HG nr. 1373/2004
pentru aprobarea formularelor-tip privind comunicările cu privire la datele ce urmează a fi înscrise în cazierul judiciar sau notate provizoriu în evidența unităților de poliție, precum și a celor privind cererile pentru obținerea certificatelor și copiilor de pe cazierul judiciar
prezumat în vigoare
Legături cu alte acte
Ce face acest act
Are ca temei 1
- Legea nr. 290/2004 24 iunie 2004 (prevederi anume) privind cazierul judiciar
În temeiul art. 108 din Constituție, republicată, și al
art. 26 alin. (1) din Legea nr. 290/2004
privind cazierul judiciar,
Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.
Articolul 1
Modelele formularelor-tip pentru comunicările cu privire la datele ce urmează a fi înscrise în cazierul judiciar sau notate provizoriu în evidența unităților de poliție, precum și a celor privind cererile pentru obținerea certificatelor și copiilor de pe cazierul judiciar sunt prevăzute în anexele nr. 1-16, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.
Articolul 2
Tipărirea formularelor prevăzute în anexele nr. 1-16 se face pe hârtie ofset.
Articolul 3
Prezenta hotărâre intră în vigoare la data de 15 septembrie 2004.
PRIM-MINISTRU ADRIAN NĂSTASE Contrasemnează: p. Ministrul de stat, ministrul administrației și internelor, Toma Zaharia, secretar de stat București, 26 august 2004. Nr. 1.373.
Anexa 1 Comunicare cu privire la punerea în
mișcare a acțiunii penale
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara. ........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
s-a pus în mișcare acțiunea penală la data de ..... în dosar nr. ../P/....
pentru infracțiunea de ...................................................
prevăzută și pedepsită de ...............................................
(descrierea pe scurt a faptei și data comiterii .........................
......................................................................
......................................................................)
L.S.
...........
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
Anexa 2 Comunicare cu privire la scoaterea de sub
urmărire penală sau încetarea urmăririi penale Emitent.............. Nr. ..... din ....... Jurnal nr. .......... data de primire ......... CĂTRE Inspectoratul de Politie al județului ......... - Cazier Judiciar - În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele date, privind pe: Numele de familie: .................................................. Prenumele: .......................................................... Nume anterior: ...................................................... Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ............................... Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| în: localitatea .......... județul ...... țara ......... Cetățenie: ............... Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ................... nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. ..... județ / sector ............... Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ...... Porecle și nume false: ............. de profesie ......................... Prin ordonanța nr. ..... din data de ..... în dosarul nr. ...... din data de ....... s-a dispus scoaterea de sub urmărire penală/încetarea urmăririi penale cf. art. ........................................................ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── pentru infracțiunea de ................................................... prevăzută și pedepsită de ............................................... și s-a dispus ........................................................... L.S. ........... Luat în evidență Data ........... Semnătura ......
Anexa 3 Extras de pe hotărâri judecătorești definitive
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
Prin sentința penală nr. ..... din data de ...... pronunțată în dosarul
nr. ...... al Judecătoriei/Tribunalului ......., rechizitoriul nr. ....
/P/...... al ........., rămasă definitivă prin decizia penală/nerecurare/
neapelare nr. ........ din ....... a .......... în baza art. ...........
s-a dispus*1) .........................................................
.......................................................................
deoarece*2) ............................................................
conform art. ...........................................................
se face vinovat(ă) de .......................
S-a dispus/anulat arestarea în baza mandatului nr. .... din data de .....
emis de ............ .
L.S.
...........
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
-------------
*1) În caz de mai multe infracțiuni să se înscrie pentru fiecare pedeapsa și în caz de aplicare a concursului de infracțiuni să se înscrie sporul aplicat și pedeapsa finală
*2) Descrierea pe scurt a faptei
Anexa 4 Extras de pe hotărâri de achitare/incetare a
procesului penal
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
Prin sentința penală nr. ..... din data de ...... pronunțată în dosarul
nr. ...... al Judecătoriei/Tribunalului ......., rechizitoriul nr. ....
/P/...... al ........., rămasă definitivă prin decizia penală/nerecurare/
neapelare nr. ........ din ....... a .......... în baza art. ...........
S-a dispus achitarea/încetarea procesului penal pentru infractiunea de
.......................................................................
deoarece*1) ...........................................................)
prevăzută și pedepsita de art. ........................................ .
L.S.
...........
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
------------
*1) Descrierea pe scurt a faptei
Anexa 5 Extras de pe hotărâri judecătorești de amanare
a executarii pedepsei
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
Prin sentința penală nr. ..... din data de ...... pronunțată în dosarul
nr. ...... al Judecătoriei/Tribunalului ......., rechizitoriul nr. ....
/P/...... al ........., rămasă definitivă prin decizia penală/nerecurare/
neapelare nr. ........ din ....... a .......... în baza art. ...........
s-a dispus amanarea/intreruperea executarii pedepsei de ................
aplicate prin: sentința penală nr. .......... din ........... a ........,
definitivă prin decizia penală nr. ........ din ........ a .............
pentru infracțiunea de .................. prevăzută și pedepsită de art.
............ pe o perioadă de .......................................
L.S.
...........
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
Anexa 6 Comunicare cu privire la intervenirea
amnistiei sau gratierii
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
a fost AMNISTIAT/GRAȚIAT cf. ...........................................
fapta/pedeapsa .......................................................
aplicată prin sentința penală nr. ...... din ......... a ...............
rămasă definitivă prin decizia penală nr. ....... din ........ a ........
L.S.
...........
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
Anexa 7 Comunicare cu privire la achitarea
amenzii penale
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
conform chitanței nr. ....... din ...... eliberată de ...................
a fost achitată amenda penală de .......... lei aplicată prin sentința
penală nr. ....... din ......... a ..........., rămasă definitivă prin
decizia penală nr. ........ din ....... a ............ pentru fapta
prevăzută și pedepsită de art. .........................................
L.S.
...........
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
Anexa 8 Extras de pe hotărâri judecătorești de
constatare a prescripției executării pedepsei
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
Prin sentința penală nr. ....... din data de ....... pronunțată în dosarul
nr. .......... al Judecătoriei/Tribunalului .........., rămasă definitivă
prin decizia penală/nerecurare, / neapelare nr. ........ din ..........
a .......... în baza art. ................................. s-a constatat
prescripția executării pedepsei de .................... aplicate prin:
sentința penală nr. ........ din ...... a ....... definitivă prin decizia
penală nr. ........ din .......... a ............. pentru infracțiunea de
................. prevăzută și pedepsită de art. .....................
L.S.
...........
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
Anexa 9 Extras de pe hotărâri judecătorești de
reabilitare
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe:
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
Prin sentința penală nr. ....... din data de ....... pronunțată în dosarul
nr. .......... al Judecătoriei/Tribunalului .........., rămasă definitivă
prin decizia penală/nerecurare, / neapelare nr. ........ din ..........
a .......... în baza art. ................................. s-a dispus
reabilitarea ................... pedepsei/pedepselor aplicate prin:
- sentința penală nr. ......... din ....... a ..................,
- sentința penală nr. ......... din ....... a ..................,
- sentința penală nr. ......... din ....... a ..................,
- sentința penală nr. ......... din ....... a ................. .
L.S.
...........
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
Anexa 10 Comunicare cu privire la:
- arestarea preventivă; - începerea executării pedepsei închisorii; - internarea într-un centru de reeducare; - internarea într-un institut medical - educativ; - începerea executării pedepsei la locul de muncă. Emitent.............. Nr. ..... din ....... Jurnal nr. .......... data de primire ......... CĂTRE Inspectoratul de Politie al județului ......... - Cazier Judiciar - În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm că: a fost arestat(ă) preventiv/a început executarea pedepsei închisorii/ a fost internat(ă) într-un centru de reeducare/a fost internat(ă) într-un institut medical - educativ / a început executarea pedepsei la locul de muncă: Numele ............................................................ Prenumele: .......................................................... Nume anterior: ...................................................... Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ............................... Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| în: localitatea .......... județul ...... țara ......... Cetățenie: ............... Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ................... nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. ..... județ / sector ............... Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ...... Porecle și nume false: ............. de profesie ......................... La data de ......... a fost arestat în baza mandatului de arestare preventivă /executare a pedepsei nr. ..../ an ..... emis de parchetul/ instanța .................... urmărire penala *1) în dosarul de ----------------------------- nr. ......./an ...... extindere a procesului penal al parchetului/instanței ............................................ *2) prin sentința penală nr. ...... din data de ...... a instanței ...... pentru infracțiunea de .................................................. prevăzută și pedepsită de art. .......................................... a fost condamnat la ..................................................... Punerea în mișcare a acțiunii penale / Extinderea procesului penal a fost făcută de parchetul/instanța ............. în dosarul (rechizitoriul) nr. .......... din data de ......... . Formule dactiloscopice: Identificat dactiloscopic: ──────┼───────┼──────── .......................... Luat în evidență Data ........... Semnătura ...... ------------- *1) Se completează în cazul arestării preventive/extinderii procesului penal. *2) Se completează numai în cazul arestării în vederea executării pedepsei.
Anexa 11 Comunicare cu privire la:
- întreruperea ori încetarea
executării pedepsei sau a
măsurii de siguranță.
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu
art. 11 din Legea nr. 290/2004
vă comunicăm că
în ziua de ........................................................
(a fost pus în libertate, evadat, decedat. etc.)
Numele: ............................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
La data de ........ a fost arestat în baza mandatului de arestare
preventivă nr. ........ din ........ emis de .......................
prin sentința/decizia penală nr. ...... din data de ........ a ........
fost condamnat la / internat pe timp de ...............................
pentru infracțiunea de ................................................
prevăzută și pedepsită de art. ........................................
S-a liberat
.........................................................
cf. art. ..............................................................
Rest rămas neexecutat din pedeapsă ........ zile. Conform art. ........
i se interzice de a se afla în localitățile: .........................
pe timp de ...............................
A declarat că își va stabili domiciliul în: localitatea: .............
strada .............. nr. ....... județul ...........
Degetul arătător
Degetul arătător
stâng
drept
COMANDANT/DIRECTOR
ȘEF BIROU EVIDENȚĂ
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
Anexa 12 Comunicare cu privire la:
- întreruperea ori încetarea
executării internării într-un
centru de reeducare sau
institut medical educativ.
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu
art. 11 din Legea nr. 290/2004
vă comunicăm că
în ziua de ........................................................
(a fost pus în libertate, a intrerupt executarea, etc., minorul)
Numele: ............................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
La data de ........ a fost internat în baza sentinței penale nr. .......
din data de ........ a ........ rămasă definitivă prin decizia penală nr.
............ din data de .......... a ......... fiind internat pe timp de
.............. pentru infracțiunea de ..................................
prevăzută și pedepsită de art. ........................................
S-a liberat
.........................................................
cf. art. ..............................................................
A declarat că își va stabili domiciliul în: localitatea: .............
strada .............. nr. ....... județul ...........
Degetul arătător
Degetul arătător
stâng
drept
COMANDANT/DIRECTOR
ȘEF BIROU EVIDENȚĂ
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
Anexa 13 Comunicare cu privire la:
- încetarea executării pedepsei
într-o închisoare militară.
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu
art. 11 din Legea nr. 290/2004
vă comunicăm că
în ziua de ........................................................
(a fost pus în libertate, a intrerupt executarea, etc.,)
Numele: ............................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
La data de ........ a început executarea pedepsei de ................
aplicată prin sentința/decizia penală nr. ..... din data de .... a ....
fiind condamnat la ............................... ..................
pentru infracțiunea de ...............................................
prevăzută și pedepsită de art. ........................................
S-a liberat
.........................................................
cf. art. ..............................................................
A declarat că își va stabili domiciliul în: localitatea: .............
strada .............. nr. ....... județul ...........
Degetul arătător
Degetul arătător
stâng
drept
COMANDANT / DIRECTOR
ȘEF BIROU EVIDENȚĂ
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
Anexa 14 Extras de pe ordonanța / sentința penală
privind încetarea măsurii de
siguranță a internării medicale
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm
urmatoarele date, privind pe:
Numele de familie: .................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
Prin ordonanța/sentința penală nr. ......... din data de ...........
pronunțată în dosarul nr. ........ al ........, rămasă definitivă prin
decizia penală / nerecurare, neapelare nr. ........ din ..... a .........
în baza art. .......................... s-a dispus încetarea măsurii de
siguranță a internării medicale în institutul de specialitate ..........
dispusă prin ordonanța /sentința penală nr. ........ din ....... a .........
ca urmare a comiterii infracțiuni de ......... prevăzută și pedepsită de
art. .............
L.S.
.................
Luat în evidență
Data ...........
Semnătura ......
Anexa 15 Cerere pentru eliberarea copiei de pe
cazierul judiciar
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al județului .........*)
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu
art. 17 din Legea nr. 290/2004
rugăm dispuneți
verificarea și eliberarea copiei de pe cazierul judiciar privind pe:
Numele: ............................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... și al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... județul ...... țara .........
Cetățenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
județ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle și nume false: ............. de profesie .........................
Motivul verificării ....................................
-----------
* cererea va fi înaintată la Inspectoratul de Poliției de pe raza
administrativ-teritorială în care s-a născut persoana (conform
prevederilor
art. 19 aliniat 2 din Legea nr. 290/2004
privind cazierul
judiciar).
L.S.
.................
Anexa 16 "FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE"
│ │ ┌────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │Timbru fiscal│ └────────────────────┘ └──────────────────────┘ │ de │ (nr. și data înregistrării (nr. și data înregistrării │ │ la unitatea care la unitatea │ (matcă) │ primește cererea) competentă a elibera │ │ certificatul) └─────────────┘ S-a eliberat certificatul de cazier judiciar Seria: .... numărul: ..... CERERE pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar Subsemnatul (numele de familie): .............................. prenumele .............. numele anterior ........... fiul/fiica lui ...... și .............. născut(ă) în anul .... luna .... ziua .... în .......... județul (sectorul) ........... cu domiciliul în ........... județul (sectorul) ........... str. ........ nr. ........... bl ............ ap. ........ Posed actul de identitate seria .. nr. ... C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| S A A L L Z Z N N N N N C Solicit eliberarea în regim: *) ........... a unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru ............................ Declar pe proprie răspundere că nu am avut și nici nu am folosit alte nume și date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere. Rezultatul verificării Semnătura, ............ Data ............. ---------- *) de URGENȚĂ NORMAL ------------
Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.