Metodologia din 29 decembrie 2005

Descriere generală a procesului

Înregistrările electronice transmise de spitale către INCDS sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile menționate.

Înregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specifică și motivul invalidării.

Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea și vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor către INCDS după ce le corectează și/sau cer aviz de revalidare din partea CAS.

Avizul de revalidare se poate obține numai după evaluarea cazurilor respective de către Comisia de Analiză.

În caz de litigiu se poate face apel la Comisa Centrală de Arbitraj.

Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.

Trimestrial, INCDS va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz următoarele: numărul FOCG, data internării, data externării, secția.

Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligația de a verifica dacă datele puse la dispoziție de INCDS coincid cu informațiile din deciziile de validare ale Comisiei de Analiză, respectiv hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj. În cazul constatării unor neconcordanțe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunța spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile Comisiei de Analiză / Comisiei Centrale de Arbitraj.

Aspecte tehnice

Clasificarea regulilor de validare

Regulile de validare sunt clasificate în două grupe, în funcție de posibilitatea obținerii avizului de revalidare din partea CAS:

- Grupa A - reguli pentru care nu se poate cere aviz de revalidare

- Grupa B - reguli pentru care se poate cere aviz de revalidare

Proceduri

În funcție de starea de validare a înregistrărilor spitalul poate acționa după cum urmează:

a) Pentru cazurile validate la INCDS

În mod normal, cazurile validate rămân definitive, în sensul că spitalul nu va efectua nici o modificare asupra lor și nici nu le va retransmite.

De la această regulă există două excepții:

- Când spitalul dorește anularea lor (de exemplu, când se constată că aceste cazuri nu sunt reale)

- Când în urma evaluării cazurilor respective de către Medicul Șef sau persoanele desemnate de către CJAS se decide modificarea/anularea acestora

Anularea se face prin retransmiterea cazului ca "Anulat" și nu necesită avizarea din partea CAS.

Modificarea se face însă numai cu avizul Comisiei de Analiză, și se realizează prin retransmiterea de două ori a cazului respectiv, odată ca "Anulat" și apoi ca "Modificat".

b) Pentru cazurile invalidate

Intervenția spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să țină cont de următoarele reguli:

- Datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A.

- Datele pentru care se poate cere avizul CAS pentru revalidare sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune nemodificarea datelor respective.

Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate și/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există trei situații:

1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte

În această situație se corectează datele respective și se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat"

2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte

În această situație nu se fac nici un fel de modificări și se cere avizul de revalidare.

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare"

3. Cazul invalidat are atât date incorecte cât și date corecte

În această situație se corectează datele incorecte și se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face nici un fel de modificări pe acestea).

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare".

Observații:

- Avizul de revalidare înseamnă avizarea tuturor datelor care au încălcat regulile din grupa B, ceea ce înseamnă că nu se va retransmite un caz cu "Cerere validare" dacă doar o parte din aceste date sunt corecte.

- Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se modifică un cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.

- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 și A04 se corectează eroarea referitoare la data intervenției chirurgicale principale dar nu și eroarea referitoare la duplicarea diagnosticelor (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.

- Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs și pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fără corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.

Obținerea avizului de revalidare a cazurilor invalidate la INCDS

Primul pas în obținerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a Medicului Șef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul.......................

Către: Medicul Șef al Casei de asigurări de sănătate ...............

Lista cazurilor invalidate pentru care se solicită validarea prin

Comisia de Analiză, conform Ordinului CNAS nr. .... din .........

Nr. crt.

Cod spital

Secția

Nr. FOCG

Data externării pacientului

Reguli pentru care se solicită validarea*)

Motivul pentru care se solicită validarea

*) se va nota în câte un rând separat fiecare regulă pentru care se solicită revalidarea.

Director General Semnătura și ștampila

Data

Medicul Șef din cadrul caselor de asigurări de sănătate are obligația de a organiza o întâlnire a Comisiei de Analiză în termen de maxim 10 zile de la primirea înștiințării de la spital. Comisia de Analiză include obligatoriu Medicul Șef sau persoanele desemnate de casele de asigurări de sănătate și reprezentanți ai spitalului (directorul medical, șefi de secție, etc), cu excepția medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de Analiză vor fi desemnați în scris de către cele două instituții.

Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de către Comisia de Analiză și va consta, după caz, în:

- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;

- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de către spitale (copie după dosarul medical al pacienților invalidați)

Informațiile urmărite în evaluare de către Comisia de Analiză includ:

- motivul internării

- diagnosticele principale și secundare, acordându-se atenție relației dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât și din punct de vedere al cronologiei acestora

- secția/secțiile în care a fost îngrijit și din care a fost externat pacientul

- motivul externării

- intervențiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicații

- alte informații pe care Comisia de Analiză le consideră utile

Analiza fiecărui caz în parte se încheie cu un raport scris al Comisiei de Analiză în care sunt menționate argumentele care au condus la avizarea sau neavizare a cazului, raport semnat de toți membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital și, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate - și va conține în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz în parte.

În cazul în care cele două părți care formează Comisia de Analiză nu ajung la consens în privința deciziilor de validare, se poate face apel la Comisa Centrală de Arbitraj, care va lua o decizie care rămâne definitivă.