Procedura din 29 mai 2006

1. În urma producerii unui accident major, în timpul cel mai scurt după finalizarea intervenției echipelor de răspuns la situații de urgenta, secretariatul comisiei regionale pentru investigarea accidentelor majore planifica și invita membrii și participanții acesteia pentru o intalnire în scopul analizarii aspectelor tehnice, organizatorice și manageriale ale accidentului.

2. Comisia naționala pentru investigarea accidentelor majore se întrunește numai la cererea unei comisii regionale pentru investigarea accidentelor majore, înscrisă în raportul intermediar sau final, ca urmare a hotărârii membrilor și participanților acesteia.

3. Atribuțiile Comisiei naționale pentru investigarea accidentelor majore în care sunt implicate substanțe periculoase:

- stabilește, pentru fiecare intalnire, în acord cu majoritatea membrilor și participanților, coordonatorul investigarii;

- identifica și stabilește metodele de investigare și principiile care vor sta la baza investigarii accidentului major;

- stabilește baza legislativă în vigoare având legătură cu accidentul major, identifica competentele operationale și tehnice necesare pentru desfășurarea investigatiei, din interiorul sau din exteriorul obiectivului, în funcție de caracterul accidentului;

- analizează și solicita, după caz, prin secretariat sau prin membrii comisiei, documentele necesare desfășurării analizei cauzelor accidentului major;

- efectuează expertize speciale, la solicitarea comisiilor regionale pentru investigarea accidentelor majore, pentru determinarea cauzelor, condițiilor și desfășurării accidentelor.

4. Atribuțiile comisiei regionale pentru investigarea accidentelor majore în care sunt implicate substanțe periculoase:

- stabilește, pentru fiecare intalnire, în acord cu majoritatea membrilor și participanților, coordonatorul investigarii;

- identifica și stabilește metodele de investigare și principiile care vor sta la baza investigarii accidentului;

- stabilește baza legislativă în vigoare având legătură cu accidentul major, identifica competentele operationale și tehnice necesare pentru desfășurarea investigatiei, din interiorul sau din exteriorul obiectivului, în funcție de caracterul accidentului;

- analizează și solicita, după caz, prin secretariat sau membrii comisiei, documentele necesare desfășurării analizei cauzelor accidentului;

- efectuează expertize speciale pentru determinarea cauzelor, condițiilor și desfășurării accidentelor.

5. Obiectivul investigatiei este determinarea cauzelor care au dus la declanșarea accidentului, precum și a condițiilor care au contribuit la producerea evenimentului, și nu de stabilire a vinovatiei sau a răspunderii.

6. Investigarea se desfășoară transparent și impartial, astfel încât toate părțile să poată fi ascultate și să aibă acces la rezultate.

7. În raportul final al investigarii se vor menționa obligatoriu acțiunile și măsurile necesare pentru evitarea repetarii unui accident similar.

8. Raportul final al investigarii are statut de act administrativ, permitand organismelor abilitate să-și îndeplinească atribuțiile legale.

9. Investigarea cauzelor producerii unui accident da dreptul membrilor comisiei naționale și regionale:

- să aibă acces la locul accidentului, precum și la obiectivele, instalațiile, echipamentele și utilajele implicate;

- să aibă acces la vizitarea aparatelor de înregistrare a funcționarii;

- să solicite probe și sa dispună îndepărtarea controlată a (componentelor) instalațiilor în vederea examinării sau analizei;

- să aibă acces la rezultatele declarațiilor personalului implicat și ale altor martori;

- să aibă acces la orice informații relevante sau înregistrări deținute de titularul de activitate, operatorii și/sau terțe persoane fizice ori juridice.

10. Investigarea este realizată independent de orice ancheta judiciară.

11. Elementele investigarii sunt:

- înțelegerea a ceea ce s-a întâmplat;

- determinarea motivului (cauzei) accidentului;

- dezvoltarea planurilor pentru acțiuni corective, în scopul prevenirii repetarii accidentelor similare.

12. Procedura de investigare a accidentelor va consta în mod uzual din 3 faze principale:

* înainte de cercetarea pe amplasament:

- organizarea echipei de investigații;

- studierea rapoartelor de securitate, a politicilor de prevenire a accidentelor majore, a planurilor de urgenta interna și a planurilor de urgenta externa;

- intervievarea martorilor oculari (cat mai curând posibil);

- organizarea unui sistem de informare și urmărire a evenimentelor;

- organizarea listei de factori care ar fi putut influența evenimentul;

- dezvoltarea listei preliminare de scenarii;

- coordonarea cu echipa care a răspuns situației de urgenta pentru a asigura conservarea dovezilor;

- investigații în afară zonei restrictionate;

- organizarea pentru preluarea unui volum mare de date și informații;

* pe timpul cercetării pe amplasament:

- contactarea reprezentantului titularului de activitate și a responsabilului cu problemele de siguranță;

- cercetarea zonei de desfășurare a accidentului;

- obținerea de informații/dovezi disponibile în sprijinul investigarii; dovezile vor fi adunate înainte de curatarea amplasamentului;

- verificarea, analizarea, fotografierea echipamentelor, instalațiilor și a documentelor cu relevanta în determinarea cauzelor accidentului;

- trecerea în revista pe scurt a primelor elemente ale investigarii;

* pe timpul procesului de analiza a datelor și elaborare a raportului:

- în aceasta faza se cristalizeaza înțelegerea fenomenelor, a cauzelor și condițiilor care au făcut posibila declanșarea evenimentului, a evoluției accidentului, precum și determinarea deficiențelor/punctelor tari ale sistemului de management al urgentelor, ale proceselor și tehnologiei utilizate;

- activitatea se va concentra asupra: dovezilor, analizei declarațiilor, probelor prelevate, documentațiilor, reconstituirii și analizei, testarii și simulării scenariilor, respectiv acceptării și eliminării sistematice a scenariilor;

- se va stabili dacă sunt necesare alte dovezi și dacă este necesară implicarea unui expert extern sau a unei echipe de specialiști;

- se vor stabili detaliile desfășurării examinării probelor sau privind efectuarea unor eventuale teste.

13. Ca parte a investigatiei, toate scenariile de accidente vor fi identificate pe baza dovezilor disponibile, iar echipa de investigații va lua în considerare toate aceste scenarii fără a se opri prea devreme la unul în particular.

14. Se vor utiliza modelarea, testele și alte instrumente adecvate pentru a valida scenariile probabile.

15. Rapoartele privind investigarea accidentelor majore vor fi disponibile într-un interval de timp rezonabil. Dacă intervalul de timp este prea lung se reduce valoarea raportului și se face mai dificila implementarea recomandărilor. Raportul va include desfășurarea cronologică a faptelor până la declanșarea accidentului, cu specificarea cauzelor și recomandări pentru acțiuni ce trebuie întreprinse. Raportul va argumenta și ce teorii nu sunt corecte și de ce.

16. În raport vor fi abordate toate aspectele privind evenimentul, cum ar fi:

- sursa accidentului: depozitare, proces, transfer/transport pe amplasament, altele;

- cauze: eroare umană, tehnica, uzura, funcționare defectuoasă, organizare etc.;

- analiza preliminară a cauzelor care au condus la declanșarea evenimentului (eveniment initiator - primul eveniment în succesiunea acestora care conduce la un accident major și evenimente asociate - orice alte evenimente care preceda sau succeda evenimentului major și care au o anumită relevanta în ceea ce privește evoluția accidentului);

- modul de derulare a accidentului;

- substanțe implicate;

- date privind condițiile ambientale și atmosferice;

- tipul de accident;

- efecte imediate pe amplasament și în afară acestuia;

- efecte/consecințe indelungate;

- poluare;

- impactul social și economic;

- analiza măsurilor de urgenta luate;

- date privind evaluarea eficientei măsurilor de apărare interne și externe, precum și concordanta dintre acestea;

- notificarea/raportul de securitate/informarea publicului/inspecțiile realizate;

- organizarea și pregătirea în caz de accidente;

- analiza informațiilor înainte de accident;

- analiza impactului după accident;

- date privind natura și extinderea daunelor;

- recomandări pentru restabilirea ecosistemului;

- evaluarea măsurilor de eliminare a daunelor materiale produse în afară instalației;

- evaluarea măsurilor de eliminare a ecotoxicitatii;

- concluzii privind îmbunătățirea securității instalațiilor, de exemplu: informații generale privind impunerea unor limite operationale, încetarea activității;

- măsuri legale;

- analize postaccident;

- cunoștințe noi privind:

* proprietățile substanțelor (informații privind materia prima și auxiliara, produsele intermediare și finite, datele chimice, fizice și toxicologice, reactiile cinetice sau termodinamice, datele privind funcționarea conformă sau neconforma);

* proprietățile materialelor, construirea și confecționarea părților unei instalații (coroziune, obosire, procedura de calcul a lucrărilor de construcție, date de ordin fizic în vederea efectuării unui calcul);

* modurile de funcționare a componentelor și a sistemelor (esecul dispozitivelor, respectiv al sistemelor de securitate);

* esecul sistemelor tehnologice și organizatorice (cunoștințe noi privind sistemul de management al securității);

* recunoașterea accidentului și evaluarea situației (cunoștințe de ordin tehnic și organizatoric privind recunoașterea și localizarea accidentelor și a efectelor accidentelor, metodologia și tehnica de localizare a emisiilor cauzate de accidente);

* reactii de salvare și de apărare (dotare tehnica, tactica, organizare);

* măsuri tehnice de limitare (de exemplu: instalații de stropire, bazin de strangere a apei rezultate în urma stingerii incendiilor);

* comunicare (informarea forțelor de intervenție și a terțelor persoane);

* decontaminare (identificarea și eliminarea emisiilor cauzate de accident).