Ordinul nr. 236/2006

Anexa NORME

privind condițiile și modalitatea de decontare a serviciilor de hemodializă și dializă peritoneală în sistem ambulatoriu, contractate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate cu furnizorii din sectorul privat, câștigători ai licitației naționale pentru centrele-pilot

1. Dispoziții generale

1.1. Casele de asigurări de sănătate sunt împuternicite să reprezinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate în relația cu furnizorii din sectorul privat desemnați câștigători ai licitației naționale pentru centrele-pilot, denumiți în continuare furnizori.

1.2. În calitate de reprezentanți locali ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate sunt obligate să nominalizeze un număr suficient de persoane care vor verifica, valida și controla declarațiile de servicii lunare, precum și documentele însoțitoare privind activitatea de transport, cu respectarea confidențialității datelor [centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP a bolnavilor cu insuficiență renală cronică (IRC) în stadiu uremic, beneficiari de hemodializă (HD) și daliză peritoneală (DP) din centrele-pilot, precum și sumele aferente] ale furnizorului pentru fiecare centru-pilot, respectiv ale furnizorului de transport aflat în contract cu casa de asigurări de sănătate pentru activitățile prevăzute la pct. 1.3. Aceste persoane vor fi nominalizate prin decizie a președintelui-director general al casei de asigurări de sănătate. Persoanele responsabile vor fi comunicate Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu mențiunea ca orice modificare ulterioară a acesteia să fie comunicată Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

1.3. Transportul nemedicalizat al bolnavilor constanți, în vederea efectuării ședințelor de hemodializă de la și la domiciliu, se realizează în baza contractelor încheiate în acest sens de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de servicii de transport autorizați/evaluați.

Modalitățile de contractare și decontare sunt cele prevăzute în contractul-cadru și în normele sale în vigoare și completate cu prevederile prezentului ordin.

Pentru furnizorii noi de transport se încheie contracte pe baza modelului de contract prevăzut în contractul-cadru, iar pentru furnizorii care asigură servicii medicale de urgență și transport sanitar se pot încheia acte adiționale. Actele adiționale se adaptează conform modelelor de contract de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar.

Transportul pacienților hemodializați constanți, cu insuficiență renală cronică în stadiu uremic, se face în baza solicitărilor de transport prevăzute în anexa A, transmise de centrele-pilot, cu avizul casei de asigurări de sănătate aflate în contract cu furnizorul de servicii de transport.

1.4. La nivelul centrelor-pilot se acordă servicii de hemodializă în regim ambulatoriu atât bolnavilor aflați constant în evidență (bolnav constant), în limita a 150 de ședințe pentru tratamentul continuu/12 luni, cât și celor tratați temporar (bolnav temporar), precum și servicii de dializă peritoneală bolnavilor aflați constant în evidență.

Bolnavul constant este bolnavul tratat prin dializă pentru IRC în stadiu uremic, înregistrat în Registrul de evidență a bolnavilor dializați din centrul-pilot în care bolnavul beneficiază de ședințe de hemodializă.

Bolnavul temporar este bolnavul care necesită tratament în centrul-pilot pentru mai puțin de 6 săptămâni, respectiv:

- bolnavul cu dializă pentru IRC în stadiu uremic, înregistrat în Registrul de evidență a bolnavilor dializați al unui alt centru de dializă, tratat ca urmare a transferului temporar, realizat cu respectarea condițiilor și formalităților de transfer prevăzute în Regulamentul de organizare și funcționare a unităților de dializă publice și private, aprobat prin

Ordinul ministrului sănătății nr. 1.718/2004 ;

- bolnavul constant cu complicații ale IRC, care necesită temporar ședințe de hemodializă suplimentare.

Bolnavul nou (din lista de așteptare a centrului, cât și bolnavul nou-introdus în regim de urgență) este inclus în tratament în condițiile regulamentului aprobat prin

Ordinul ministrului sănătății nr. 1.718/2004

și avându-se în vedere încadrarea în volumul anual estimat de servicii și sumele contractate.

Bolnavul nou va fi raportat în formularul prevăzut în anexa B, la pacienți transferați temporar, dar trecând la rubrica Observații "N" și un set minim de informații ce fundamentează necesitatea introducerii în tratament, până la obținerea consimțământului pacientului de a rămâne în centru (după caz), când acesta devine pacient constant sau în cazul în care i s-a făcut doar inițierea tratamentului și se transferă la centrul unde urmează să i se efectueze în continuare ședințele de hemodializă, de preferat cel mai apropiat centru de dializă de domiciliul său.

Pacienții nou-introduși în tratament se raportează la Registrul Renal Român în termen de 48 de ore, cu obligativitatea înștiințării Registrului Renal Român despre orice modificare survenită (devine pacient constant, transfer în alt centru, deces, trecerea la alt tip de dializă, transplant etc.).

2. Raportarea serviciilor de dializă

2.1. Furnizorul va transmite caselor de asigurări de sănătate, în original (două exemplare) și în format electronic, cu respectarea confidențialității datelor, declarația de servicii lunară (centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP a bolnavilor cu IRC în stadiu uremic, beneficiari de hemodializă și dializă peritoneală din centrele-pilot, precum și sumele aferente), în formatul prevăzut în anexa B. Documentele vor fi certificate în privința realității, regularității și legalității și vor fi semnate de:

- reprezentantul legal al furnizorului;

- directorul economic al furnizorului;

- medicul-șef/coordonatorul centrului-pilot;

- persoana care întocmește documentele.

2.2. Documentele menționate la pct. 2.1 se vor realiza în baza evidențelor tehnico-operative conduse la nivelul centrelor-pilot și se vor depune la casele de asigurări de sănătate lunar, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face raportarea.

2.3. Netransmiterea de către furnizor a documentelor menționate la pct. 2.1 exonerează Casa Națională de Asigurări de Sănătate de obligația plății pentru luna respectivă.

2.4. Nerespectarea de către furnizor a termenului menționat la pct. 2.2, precum și existența unor erori în raportare vor atrage decalarea termenului de plată cu un număr de zile lucrătoare egal cu numărul zilelor cu care furnizorul a depășit termenul, respectiv până la raportarea corectă.

2.5. După verificarea și validarea declarațiilor de servicii lunare transmise de furnizor, în termen de 5 zile lucrătoare, după perioada prevăzută la pct. 2.2, ale lunii următoare celei pentru care se face raportarea, casele de asigurări de sănătate sunt obligate să transmită Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu respectarea confidențialității datelor, declarația de servicii lunară a furnizorului (centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP a bolnavilor cu IRC în stadiu uremic, beneficiari de hemodializă și dializă peritoneală din centrele-pilot, precum și sumele aferente), în original și în format electronic. Declarația de servicii lunară va fi certificată în privința realității, regularității și legalității și va fi semnată din partea casei de asigurări de sănătate de:

- președinte-director general;

- director executiv management și economic;

- medic-șef;

- persoana care verifică documentele.

2.6. Direcția programe naționale de sănătate și Serviciul medical din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate vor verifica numărul de bolnavi contractați, respectarea volumului de servicii prevăzut în contract și încadrarea în valoarea contractului pentru fiecare centru-pilot.

2.7. După aplicarea prevederilor pct. 2.6, Casa Națională de Asigurări de Sănătate va notifica în scris furnizorului observațiile sale. Notificarea se va transmite cel târziu după 5 zile lucrătoare de la primirea declarației de servicii lunare de la casele de asigurări de sănătate.

2.8. Furnizorul, în baza notificării primite de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate, emite factura fiscală, pe care o trimite în original la Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

2.9. Trimestrial, se poate realiza regularizarea care se aplică perioadei de la începutul derulării contractului până la sfârșitul trimestrului respectiv sau perioadei de la ultima regularizare până la sfârșitul trimestrului respectiv, cu încadrarea în sumele contractate.

2.10. Înaintea regularizării, Casa Națională de Asigurări de Sănătate va transmite Registrului Renal Român, pentru verificare și validare, datele legate de bolnavi, raportate lunar de furnizori.

3. Controlul raportării serviciilor de dializă

3.1. Controlul serviciilor de dializă raportate de furnizori se realizează de casele de asigurări de sănătate trimestrial, la centrele-pilot nominalizate, până la data de 15 a lunii următoare trimestrului pentru care se face controlul.

3.2. Controlul va urmări, în principal, următoarele:

a) acuratețea și validarea datelor colectate și raportate;

b) eventuale obstacole sau disfuncționalități;

c) validarea datelor legate de transport, cu respectarea solicitărilor de transport;

d) orice alte date relevante, inclusiv date prevăzute în

Ordinul ministrului sănătății nr. 1.718/2004 .

3.3. În urma fiecărui control se va întocmi un raport care va fi transmis direcțiilor coordonatoare din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate în vederea regularizării trimestriale.

3.4. Controlul anual se va efectua până la data de 15 februarie a anului următor.

4. Decontarea serviciilor de dializă

4.1. Casa Națională de Asigurări de Sănătate decontează lunar serviciile de dializă realizate în luna anterioară celei pentru care se face decontarea, în conformitate cu termenii contractuali.

4.2. Decontarea se face prin tarif/serviciu pentru bolnavii beneficiari de hemodializă, în funcție de numărul de servicii efectuate (tariful hemodializei) și, respectiv, o sumă fixă anuală per bolnav supus tratamentului de dializă peritoneală (tariful dializei peritoneale), cu excepția bolnavului tratat prin ambele proceduri (hemodializă și dializă peritoneală) și a bolnavului care începe tratamentul de dializă peritoneală în altă zi decât data de întâi a lunii, pentru care tariful dializei peritoneale devine tarif per bolnav per zi și se calculează astfel: 1/12 din tariful dializei peritoneale față de numărul de zile din lună, calculat la numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală (1/12 x tarif dializă peritoneală x numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală bolnavului/numărul de zile din lună).

4.3. Furnizorul are obligația de a nominaliza la rubrica "Cumpărător" din factura fiscală, pe lângă Casa Națională de Asigurări de Sănătate, în calitate de achizitor, și centrul-pilot, în calitate de beneficiar.

Rubrica "Contul cumpărătorului" se completează cu contul CNAS, și anume: RO02TREZ70027660520XXXXX, iar rubrica "Banca", cu ATCPMB.

Datele de identificare ale furnizorului trebuie să corespundă cu cele din contract.

Rubrica "Descrierea produselor" se va completa cu "servicii medicale de hemodializă", respectiv "servicii medicale de dializă peritoneală", valoarea serviciilor exprimată în lei la cursul euro al Băncii Naționale a României valabil la data facturării, precum și numărul contractului încheiat cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

4.4. Suma decontată lunar va corespunde cu suma transmisă prin notificare, în concordanță cu numărul ședințelor de hemodializă prestate, verificate și validate înmulțit cu tariful hemodializei, precum și cu numărul pacienților supuși dializei peritoneale, tratați continuu o lună completă, înmulțit cu 1/12 (o douăsprezecime) din tariful dializei peritoneale, cu excepția bolnavului tratat prin ambele proceduri (hemodializă și dializă peritoneală) și a bolnavului care începe tratamentul de dializă peritoneală în altă zi decât data de întâi a lunii, pentru care tariful dializei peritoneale devine tarif per bolnav per zi și care se calculează astfel: 1/12 din tariful dializei peritoneale față de numărul de zile din lună, calculat la numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală (1/12 x tarif DP x numărul de zile în care s-a efectuat DP bolnavului/ numărul de zile din lună).

4.5. În baza rapoartelor prevăzute la pct. 3.3, Casa Națională de Asigurări de Sănătate va notifica furnizorului serviciile ce fac obiectul regularizării, precum și suma aferentă. Regularizarea se va face la cursul Băncii Naționale a României valabil la data emiterii facturii corespunzătoare lunii pentru care s-a făcut regularizarea. În acest sens furnizorul emite o factură distinctă care se transmite la Casa Națională de Asigurări de Sănătate după notificare. Plățile sau reținerile se efectuează odată cu plata facturii pentru luna următoare încheierii trimestrului respectiv.

4.6. Plățile de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru serviciile furnizate conform contractelor sunt sub condiția aprobării bugetului anual al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

4.7. În cazul în care bugetul anual al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nu este aprobat în termen de 90 de zile de la începutul anului calendaristic sau Casa Națională de Asigurări de Sănătate stabilește că alocația bugetară în bugetul său anual este insuficientă pentru a finanța serviciile medicale de dializă, conform contractului, Casa Națională de Asigurări de Sănătate sau furnizorul poate înceta contractul sau poate conveni un volum mai mic de servicii.

4.8. Decontarea serviciilor de transport al bolnavilor hemodializați constanți se face în baza unei facturi emise de furnizorul de servicii de transport cu care casa de asigurări de sănătate are încheiat contract. Factura pentru luna precedentă se prezintă casei de asigurări de sănătate în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata (pentru pacienții din județul respectiv cărora li se realizează constant servicii de hemodializă la un anumit centru-pilot specificat).

Factura emisă va avea documente însoțitoare privind activitatea de transport desfășurată, prevăzute în anexa C, validate de centrul-pilot, în conformitate cu solicitarea de transport emisă de acesta pentru luna pentru care se face decontarea.

Decontarea serviciilor de transport se face cu încadrarea în sumele negociate și contractate, în limita bugetului aprobat.

5. Contabilitatea operațiunilor rezultate din executarea contractelor încheiate

5.1. Contabilitatea operațiunilor rezultate din contractele încheiate de furnizorii de servicii de hemodializă și dializă peritoneală se ține utilizându-se următoarele conturi:

- 6029 "Cheltuielile privind medicamentele și materialele sanitare";

- 401 "Furnizori";

- 7705 "Finanțarea din bugetul FNUASS".

5.2. Înregistrările contabile ocazionate de derularea operațiunilor rezultate din executarea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii de dializă peritoneală și hemodializă sunt următoarele:

a) primirea facturilor lunare și înregistrarea obligației de plată;

- 6029 "Cheltuielile privind medicamentele și materialele sanitare" = 401 "Furnizori"

b) decontarea serviciilor facturate;

- 401 "Furnizori" = 7705 "Finanțarea din bugetul FNUASS".

6. Dispoziții finale

Anexele A, B și C fac parte integrantă din prezentele norme.

Anexa A

Luna/anul .....
Județul .......
CENTRUL-PILOT .................
SOLICITARE TRANSPORT Nr. .........
Nr.
crt.
Ziua
Tura/
Ora
CNP
bolnav
Localitate
de domiciliu
adresa
Nr.km
domiciliu
centrul-pilot
și retur
Ruta*
Nr.km/
Ruta
Observatii
1
2
3
4
5
6
7
....
Total km...
Total km....
──────────────
*) se va completa gruparea bolnavilor/ruta.(Exemplu:ruta 1=1+2+7)
Medic coordonator al centrului-pilot
Avizat,
CAS
Medic Sef

Anexa B1

FURNIZOR
CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
CENTRUL-PILOT
Raportare pentru LUNA
Tabel 1 HEMODIALIZA
*Font 7*
┌──────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────┐
│
NUMAR BOLNAVI
│
NUMAR SEDINTE
│
│OB-
│
├────────┬─────────────────────────────┬───────┼─────┬─────────────────────────────────┬────────────┼──────┤SER- │
│contrac-│
realizati
│rămași │con- │
realizate
│ramase pt.
│SUMA
│VATII│
│tati
├─────────┬───────────┬───────┤pt.anul│trac-├──────────┬──────┬──────┬────────┤anul în
│DE
│
│
│
│bolnavi
│ bolnavi
│TOTAL
│în curs│tate │cumulat
│pt.
│pt.
│Total
│
curs
│DECON-│
│
│
│constanti│transferati│bolnavi│
│(cf. │de la
│paci- │paci- │ședințe │
│TAT
│
│
│
│
│ temporar
│
│
│con- │inceputul │enti
│enti
│
│
│(EURO)│
│
│
│
│
│
│
│tract│anului
│con-
│tran- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(fără luna│stanti│sfe-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de rapor- │
│rati
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tare
│
│tempo-│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│rar
│
│
│
│
│
├────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────┼─────┼──────────┼──────┼──────┼────────┼────────────┼──────┼─────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│C3=C1+ │C4=C0- │ C5
│
C6
│ C7
│
C8
│C9=C7+C8│C10=C5-C8-C9│ C11
│ C12 │
│
│
│
│C2
│C3
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼─────────┼───────────┼───────┼───────┼─────┼──────────┼──────┼──────┼────────┼────────────┼──────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└────────┴─────────┴───────────┴───────┴───────┴─────┴──────────┴──────┴──────┴────────┴────────────┴──────┴─────┘
Tabel 2 DIALIZA PERITONEALA
┌──────────────────────────────┬────────┬────────────────────┐
│
NUMAR BOLNAVI
│SUMA DE │
│
├───────────┬─────────┬────────┤DECONTAT│
OBSERVATII
│
│contractati│realizati│rămași
│ (EURO) │
│
├───────────┼─────────┼────────┼────────┼────────────────────┤
│
C0
│
C1
│C2=C0-C1│
C3
│
C4
│
├───────────┼─────────┼────────┼────────┼────────────────────┤
│
│
│
│
│
│
└───────────┴─────────┴────────┴────────┴────────────────────┘
Tabel 3 SUMA
SUMA DE DECONTAT (EURO)
hemodializa
dializa
peritoneala
TOTAL
C0
C1
C2=C0+C1
0
0
0
C0 din tabelul 3 = C11 din tabelul 1
C1 din tabelul 3 = C3 din tabelul 2
CERTIFICAT IN PRIVINTA REALITATII LEGALITATII,
REGULARITATII ȘI LEGALITATII
FURNIZOR
DIRECTOR ECONOMIC
MEDIC SEF/COORDONATOR
Întocmit
AL CENTRULUI-PILOT
CERTIFICAT IN PRIVINTA REALITATII LEGALITATII,
REGULARITATII ȘI LEGALITATII
PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL
DIRECTOR EXECUTIV MANAGEMENT ȘI ECONOMIC
MEDIC SEF
Verificat

Anexa B2

DECLARATIE DE SERVICII LUNARA
Desfasurator privind evidenta după CNP a bolnavilor cu IRC
beneficiari de hemodializa și dializa peritoneala și a
sumelor de decontat
FURNIZOR ...................
CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
CENTRUL-PILOT ..............
Raportare pentru LUNA ........
Tabel 1.A.BOLNAVI CONSTANTI
Nr.Crt.
Bolnav
CNP bolnavi
cu HD
Nr. de
înregistrare
fisa spita-
lizare de zi
(SZ____)
Nr.Ședințe
HD realizate
Tarif/
sedinta
(EURO)
SUMA DE
DECONTAT
(EURO)
OBSERVATII
C0
C1
C2
C4
C5
C6
C7
110
110
110
TOTAL
X
X
110
X
Tabel 1.B. BOLNAVI TRANSFERATI TEMPORAR
Nr.Crt.
Bolnavi
CNP bolnavi
cu HD
Nr. de
înregistrare
fisa spita-
lizare de zi
Nr.Ședințe
HD realizate
Tarif/
sedinta
(EURO)
SUMA DE
DECONTAT
(EURO)
OBSERVATII
C0
C1
C2
C4
C5
C6
C7
110
110
110
TOTAL
X
X
110
X
DECLARATIE DE SERVICII LUNARA
Desfasurator privind evidenta după CNP a bolnavilor cu
IRC beneficiari de hemodializa și dializa peritoneala și
a sumelor de decontat
Tabel 1. BOLNAVI CU HEMODIALIZA
┌─────────────────────────────────┐
│
TOTAL
│
├─────────────┬─────────┬─────────┤
│bolnavi cu HD│ ședințe │suma de
│
│
│
│decontat │
├─────────────┼─────────┼─────────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
├─────────────┼─────────┼─────────┤
└─────────────┴─────────┴─────────┘
C1 = total C4 din tabelul 1.A + total C4 din tabelul 1.B
C2 = total C8 din tabelul 1.A + total C8 din tabelul 1.B
Tabel 2. BOLNAVI CU DIALIZA PERITONEALA
Nr.Crt.
Bolnavi
CNP bolnavi
cu DP
Nr. de
înregistrare
fisa spita-
lizare de zi
(SZ____)
SUMA DE
DECONTAT
(EURO)
OBSERVATII
C0
C1
C2
C3
C4
TOTAL
X
X
X
Tabel 3. BOLNAVI DIALIZATI
TOTAL
bolnavi cu
dializa
suma de decontat
(RURO)
C0
C1
C1 = total C2 din tabel 1 + total C3 din tabel 2
CERTIFICAT IN PRIVINTA REALITATII LEGALITATII,
REGULARITATII ȘI LEGALITATII
FURNIZOR
DIRECTOR ECONOMIC
MEDIC SEF/COORDONATOR
Întocmit
AL CENTRULUI-PILOT
CERTIFICAT IN PRIVINTA REALITATII LEGALITATII,
REGULARITATII ȘI LEGALITATII
PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL
DIRECTOR EXECUTIV MANAGEMENT ȘI ECONOMIC
MEDIC SEF
Verificat

Anexa C Luna/anul .......

Județul .........
CENTRUL-PILOT ..........
DOCUMENT INSOTITOR PRIVIND ACTIVITATEA DE TRANSPORT Nr. ...
┌────┬────────┬──────────┬──────────┬────┬────────────────┬─────────┬──────────┐
│Ziua│Tura/Ora│Solicitare│CNP bolnav│Ruta│Nr.km efectuati/│Nr.inma- │Observatii│
│
│
│
Nr.
│
│
│
Ruta
│triculare│
│
├────┼────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────────┼─────────┼──────────┤
├────┼────────┼──────────┼──────────┼────┼────────────────┼─────────┼──────────┤
└────┴────────┴──────────┴──────────┴────┴────────────────┴─────────┴──────────┘
Director
Furnizor transport
Avizat,
Medic coordonator al centrului-pilot
___________