Anexa din 11 iulie 2008

Anexa 1

NR.ANEXA

COD PROTOCOL

TIP

DENUMIRE

1.

1

A001E

DCI

ORLISTATUM

1.

2

A002C

DCI

PALONOSETRONUM

1.

3

A003E

DCI

SIBUTRAMINUM

1.

4

A004C

DCI

ONDASETRONUM, GRANISETRONUM, PALONOSETRONUM

1.

5

A005E

DCI

PARICALCITOLUM

1.

6

A006E

DCI

CALCITRIOLUM

1.

7

A007E

DCI

ALFACALCIDOLUM

1.

8

A008E

DCI

IMIGLUCERASUM

1.

9

A010N

DCI

COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZĂ

1.

10

A014E

DCI

AGALSIDASUM BETA

1.

11

A015E

DCI

INSULINUM LISPRO

1.

12

A016E

DCI

INSULINUM ASPART

1.

13

A017E

DCI

INSULINUM LISPRO

1.

14

A018E

DCI

INSULINUM ASPART

1.

15

A020E

DCI

TIAZOLINDIONE

1.

16

A021E

DCI

ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)

1.

17

A022E

DCI

SITAGLIPTINUM

1.

18

A023E

DCI

INSULINUM DETEMIR

1.

19

A024E

DCI

INSULINUM GLARGINE

1.

20

A025E

DCI

COMBINATII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN)

1.

21

A026E

DCI

COMBINATII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN)

1.

22

A027E

DCI

COMBINATII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM)

1.

23

A028E

DCI

EXENATIDUM

1.

24

A029E

DCI

INSULINUM LISPRO

1.

25

A030Q

DCI

AGLUCOSIDASUM ALFA

1.

26

A031E

DCI

RIMONABANTUM

1.

27

AE01E

PROTOCOL TERAPEUTIC IN DIABETUL ZAHARAT

1.

28

B008D

PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA ȘI TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS ÎN AMBULATOR

1.

29

B009I

DCI

CLOPIDOGRELUM

1.

30

B009N

DCI

EPOETINUM BETA

1.

31

B010N

DCI

EPOETINUM ALFA

1.

32

B010I

DCI

PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC IN PREVENTIASECUNDARA DUPA AVC ISCHEMICE

1.

33

B011N

DCI

DARBEPOETINUM ALFA

1.

34

B013K

MEDICA'IA ADJUVANTĂ TERAPIEI ANTIVIRALE IN HEPATITE CRONICE

1.

35

B014I

DCI

SULODEXIDUM

1.

36

B015D

DCI

EPTACOG ALFA ACTIVATUM

1.

37

B016I

DCI

DIOSMINUM

1.

38

BB01I

DCI

TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC PENTRU PROTEZE VALVULARE

1.

39

BD01D

DCI

HEMOFILIE

1.

40

C001I

DCI

GINGKO BILOBA

1.

41

C002I

DCI

ALPROSTADILUM

1.

42

C003I

DCI

IVABRADINUM

1.

43

C004I

DCI

ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI

1.

44

C005I

DCI

SARTANI IN INSUFICIENTA CARDIACA

1.

45

C008N

DCI

IRBESARTANUM

1.

46

CE01E

PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR HIPOLIPEMIANTE

1.

47

CI01I

DCI

SILDENAFILUM, BOSENTANUM

1.

48

D001L

DCI

DERMATOCORTICOIZI

1.

49

G001C

DCI

CABERGOLINUM

1.

50

G002N

DCI

ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST

1.

51

G003N

DCI

FOLLITROPINUM ALFA

1.

52

G004N

DCI

GANIRELIXUM

1.

53

G005N

DCI

LEVONORGESTRELUM

1.

54

G006N

DCI

LUTROPINA ALFA

1.

55

G007N

DCI

TIBOLONUM

1.

56

G008N

DCI

FOLLITROPINUM BETA

1.

57

G009N

DCI

SOLIFENACINUM SUCCINAT

1.

58

G010N

DCI

TOLTERODINUM / SOLIFENACINUM

1.

59

H002N

DCI

PREDNISONUM

1.

60

H003N

DCI

CINACALCET HIDROCLORID

1.

61

H004E

DCI

CETRORELIXUM

1.

62

H005E

DCI

LANREOTIDUM

1.

63

H006C

DCI

LANREOTIDUM

1.

64

H008E

DCI

OCTREOTIDUM

1.

65

H009E

DCI

SOMATROPINUM

1.

66

H010C

DCI

OCTREOTIDUM

1.

67

H011Q

DCI

SOMATROPINUM

1.

68

H012E

DCI

PEGVISOMANT

1.

69

J001G

DCI

IMUNOGLOBULINA NORMALA PENTRU ADMINISTRARE INTRAVASCULARA

1.

70

J002N

DCI

RIBAVIRINUM

1.

71

J003N

DCI

PEGINTERFERONUM ALFA 2B

1.

72

J004N

DCI

PEGINTERFERONUM ALFA 2A

1.

73

J005N

DCI

LAMIVUDINUM

1.

74

J006N

DCI

INTERFERONUM ALFA 2B

1.

75

J007N

DCI

INTERFERONUM ALFA 2A

1.

76

J008N

DCI

ENTECAVIRUM

1.

77

J009N

DCI

ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM

1.

78

J010D

DCI

CASPOFUNGINUM

1.

79

J012B

DCI

VORICONAZOLUM

1.

80

L001G

DCI

MITOXANTRONUM

1.

81

L002G

DCI

TRATAMENT IMUNOMODULATOR - SCLEROZA MULTIPLA

1.

82

L003C

DCI

FULVESTRANTUM

1.

83

L004C

DCI

BEVACIZUMABUM

1.

84

L008C

DCI

IMATINIBUM-CML

1.

85

L012C

DCI

BORTEZOMIBUM

1.

86

L013E

DCI

TRIPTORELINUM

1.

87

L014C

DCI

RITUXIMABUM

1.

88

L015D

DCI

ANAGRELIDUM

1.

89

L016C

DCI

INTERFERON ALFA 2B

1.

90

L022B

DCI

EPOETINUM IN ANEMIA ONCOLOGICA

1.

91

L024C

DCI

ALEMTUZUMABUM

1.

92

L025C

DCI

CIPROTERONUM

1.

93

L026C

DCI

TRASTUZUMABUMUM

1.

94

L027N

DCI

CYCLOPHOSPHAMIDUM

1.

95

L028N

DCI

CICLOSPORINUM

1.

96

L029N

DCI

AZATHIOPRINUM

1.

97

L031C

DCI

ERLOTINIBUM

1.

98

L032C

DCI

FILGRASTIMUM / PEGFILGRASTIMUM

1.

99

L033C

DCI

TRASTUZUMABUM

1.

100

L034K

BOALA CRONICA INFLAMATORIE INTESTINALA

1.

101

L035C

DCI

DASATINIBUM

1.

102

L037C

DCI

CETUXIMABUM

1.

103

L038C

DCI

SORAFENIBUM

1.

104

L039M

PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTRITA IDIOPATICĂ JUVENILĂ PRIVIND UTILIZAREA AGEN'ILOR BIOLOGICI

****ETANERCEPTUM

1.

105

L040M

PROTOCOL TERAPEUTIC IN ARTRITA PSORIAZICA PRIVIND

UTILIZAREA AGENTILOR BIOLOGICI ****Infliximabum,

****Adalimumabum, ****Etanerceptum

1.

106

L041M

PROTOCOL TERAPEUTIC IN SPONDILITA ANCHILOZANTA - AGENTI BIOLOGICI

1.

107

L042C

DCI

SUNITINIBUM

1.

108

L043M

PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ PRIVIND UTILIZAREA AGEN'ILOR BIOLOGICI

****INFLIXIMABUM, ****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM,

****RITUXIMAB

1.

109

L044L

PROTOCOL TERAPEUTIC IN PSORIAZIS - AGENTI BIOLOGICI

1.

110

L045M

PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COLAGENOZELE MAJORE (LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC, SCLERODERMIESISTEMICA, DERMATO/POLIMIOZITE, VASCULITE SISTEMICE)

1.

111

L046C

DCI

TEMOZOLOMIDUM

1.

112

L047C

DCI

PEMETREXEDUM

1.

113

L048C

DCI

FLUDARABINUM

1.

114

L049C

DCI

DOCETAXELUM

1.

115

L050C

DCI

INTERFERONUM ALFA 2A

1.

116

LB01B

DCI

HEPATITA CRONICA VIRALA COPIL

1.

117

LB02B

DCI

HEPATITA CRONICA VIRALA / CIROZA HEPATICA ADULTI

1.

118

M001M

DCI

ACIDUM ZOLENDRONICUM

1.

119

M002Q

DCI

ACIDUM PAMIDRONICUM

1.

120

M003M

DCI

TERIPARATIDUM; ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM IBANDRONICUM; ACIDUM RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM; COMBINATII (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM)

1.

121

N001F

DCI

MEMANTINUM

1.

122

N002F

DCI

MILNACIPRANUM

1.

123

N003F

DCI

OLANZAPINUM

1.

124

N004F

DCI

RISPERIDONUM

1.

125

N005F

DCI

QUETIAPINUM

1.

126

N006F

DCI

AMISULPRIDUM

1.

127

N007F

DCI

ARIPIPRAZOLUM

1.

128

N008F

DCI

CITALOPRAMUM

1.

129

N009F

DCI

ESCITALOPRAMUM

1.

130

N010F

DCI

TRAZODONUM

1.

131

N011F

DCI

TIANEPTINUM

1.

132

N012F

DCI

LAMOTRIGINUM

1.

133

N013F

DCI

VENLAFAXINUM

1.

134

N014F

DCI

DULOXETINUM

1.

135

N015F

DCI

FLUPENTIXOLUM

1.

136

N016F

DCI

CLOZAPINUM

1.

137

N017F

DCI

SERTINDOLUM

1.

138

N018F

DCI

ZIPRASIDONUM

1.

139

N019F

DCI

ZUCLOPENTIXOLUM

1.

140

N020G

DCI

DONEPEZILUM

1.

141

N021G

DCI

RIVASTIGMINUM

1.

142

N022G

DCI

GALANTAMINUM

1.

143

N024G

DCI

RILUZOLUM

1.

144

N025G

PROTCOL DE TRATAMENT IN DUREREA NEUROPATA

1.

145

N026F

DCI

HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCINA

1.

146

N028F

DCI

PALIPERIDONUM

1.

147

N030C

DURERE CRONICĂ DIN CANCER

1.

148

N032G

DCI

PREGABALINUM

1.

149

NG01G

PROTOCOL PENTRU TERAPIA MEDICAMENTOASA CORNICA A EPILEPSIEI

1.

150

V001D

DCI

DEFEROXAMINUM

1.

151

V002D

DCI

DEFERASIROXUM

1.

152

V003D

DCI

SEVELAMER

1.

153

V004N

DCI

AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINA'II CU POLIPEPTIDE

DCI: ORLISTATUM

CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ȘI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIEN'II CU OBEZITATE

Obezitatea este cea mai frecventă tulburare de nutriție ce afectează copiii, adolescenții și adulții, indiferente de sex, rasă sa stare socio-economică. Este o epidemie globală, cu o prevalență în continuă creștere, România ocupând locul 3 printre țările europeene. Se estimează că în lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze.

Obezitatea prezintă o problemă de sănătate publică nu numai prin prevalența sa la toate categoriile de vârstă, ci și prin implicațiile socio-economice și mai ales prin comorbiditățile asociate care cresc riscul relativ al mortalității la 1,5- 2,7: diabetul zaharat, dislipidemia, complicațiile cardio- vasculare, cancerul.

Obezitatea este o boală multifactorială, caracterizată printr-un dezechilibru între aportul de energie și consumul de energie ale organismului.

În

consecință,

reducerea

aportului

energetic

prin

modificarea

dietei,

schimbarea comportamentului alimentar reprezintă alături de creșterea activității fizice mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal.

Orlistatul acționează prin inhibarea specifică și de lungă durată a lipazelor gastro- intestinale, scăzând astfel absorbția lipidelor cu cca 30%.

Datorită mecanismului de acțiune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa terapeutică care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee, amețeli, anxietate, depresie, uscăciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panică, parestezii) și nici asupra sistemului cardio-vascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterială).

Comparativ cu simpla modificare a stilului de viață, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienții obezi și contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienții diabetici. Orlistatul ameliorează și multiple alte afecțiuni asociate obezității, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei și sindromului metabolic.

Cele mai frecvente reacții adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidența acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă.

I.

CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ORLISTAT

1.

Categorii de pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 26 ani eligibili pentru tratamentul cu orlistat

Pacienții cu vârste cuprinse între 18 și 26 ani care nu realizează venituri vor primi tratament cu orlistat doar dacă:

A.

Au un indice de masă corporală (IMC) �

30 Kg/mp cu prezența a cel puțin uneia din următoarele comorbidități: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boală coronariană ischemică, HTA controlată terapeutic, steatoză hepatică, steato-hepatită, apnee de somn, artroze,osteoartrite, hipercorticism reactiv, tulburare gonadică; medicația se va administra acestor pacienți doar dacă nu au contraindicații de tratament cu orlistat.

B.

Au un IMC � 35 Kg/mp, cu sau fără comorbidități asociate, dacă nu au contraindicațiile tratamentului cu orlistat.

C.

S-a dovedit eșecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% și/sau nu s-au îmbunătățit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică.

C.

Tratamentul trebuie inițiat numai după excluderea disfuncțiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice

tumorale.

D.

Nu se vor exclude de la tratament pacienții care iau medicație specifică pentru comorbiditățile asociate.

E.

Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienții cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbție) sau pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).

F.

Nu se va administra Orlistat pacientelor însărcinate sau care alăptează.

2.

Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 8 săptămâni) :

A.

Caracteristici antropometrice și date clinice generale:

a.

Vârstă

b.

Dovada includerii într-un program de învățământ și dovada nerealizării de venituri

b. Măsurare talie, greutate corporală, circumferință abdominală, circumferința șoldului și raportul talie/șold

B.

Sinteza istoricului bolii cu precizarea:

-

etapelor și ritmului de creștere în greutate;

-

rezultatelor eventualei

terapii

urmate (terapie standard comportamentală - dietă și activitate fizică sau terapie medicamentoasă;

-

antecedentelor fiziologice și patologice;

-

apariției și evoluției comorbidităților asociate.

3.

Evaluări complementare (nu mai vechi de 8 săptămâni) obligatoriu prezente in dosarul pacientului pentru inițierea tratamentului cu orlistat :

Biochimie generală: glicemie, test de toleranță la glucoză oral sau hemoglobină glicozilată la pacienții cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL - colesterol, trigliceride, TGO, TGP, markeri de hepatită virală la pacienții cu valori crescute ale transaminazelor, uree, creatinină;

EKG, consult cardiologic;

Dozări hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliții lor la pacienții cu HTA controlată terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglările ciclului menstrual, testosteron plasmatic și prolactină la bărbați;

Ecografie utero-ovariană la femeile cu dereglări ale ciclului menstrual.

II.

CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT AL PACIEN'ILOR OBEZI

Pacienții eligibili vor fi prioritizați in funcție de vârstă, IMC, topografia țesutului adipos și prezența complicațiilor specifice obezității (metabolice, cardio-vasculare, respiratorii, endocrine, osteo- articulare) documentate:

1.

IMC � 30 Kg/mp cu

mai mult de o

comorbiditate asociată;

2.

IMC � 35 Kg/mp cu

o

comorbiditate asociată;

3.

IMC � 40 Kg/mp cu sau fără comorbidități asociate;

4.

Topografia abdominală a țesutului adipos (raport talei/șold > 1 la bărbat și 0,8 la femeie), topografie asociată cu un risc crescut de complicații metabolice și cardio-vasculare;

5.

Probleme psihologice privind stima de sine și integrarea socială (consult psihologic de specialitate).

III.

SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT

Terapia cu Orlistat se administrează pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul I.1. de către medicul specialist endocrinolog sau diabetolog.

Medicul curant este obligat sa informeze pacientul și aparținătorii asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.

Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă, modificarea comportamentului alimentar și creșterea activității fizice.

Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale ;

dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conține lipide, doza de orlistat poate fi omisă.

În timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care să conțină vitamine

liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar și vitaminele A, K, E.

Pacientele cu viață sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive și vor anunța medicul curant imediat după eventuala pozitivare a unui test de sarcină.

IV.

CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂ'II TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIEN'ILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT (XENICAL)

Reevaluările pentru monitorizarea pacienților din programul terapeutic cu orlistat vor fi efectuate de un

medic specialist endocrinolog sau diabetolog

, numit mai jos

medic evaluator.

1.

Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

A.

La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariției reacțiilor adverse. Evaluările vor cuprinde

caracteristicile

antropometrice

(greutate

corporală,

circumferință

talie, circumferință șolduri, raport talie/șold), glicemia bazală, testul oral de toleranță la glucoză sau hemoglobină glicozilată la pacienții diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL- colesterolul, trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologic. Dozările hormonale și ecografia utero-ovariană vor fi repetate numai dacă evaluarea inițială pentru includerea în Programul terapeutic au fost modificate.

2.

Criterii de eficacitate terapeutică:

Criterii de control terapeutic optim:

■

Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament și cu minim 10% după 6 luni de tratament.

■

Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie

■

Controlul optim al complicațiilor cardio-respiratorii sau ortopedice

3.

Criterii de ineficiență terapeutică (necesită reevaluarea complianței la tratamentul medicamentos și la modificarea stilului de viață)

■

Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2)

■

Evoluția complicațiilor

4.

Procedura de avizare a terapiei:

La inițierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Județene de Asigurări de Sănătate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize.

A.

Medicul evaluator este obligat să transmită CJAS pentru informare după primele 6 luni de tratament evaluările de la 3 și 6 luni, iar la sfârșitul primului an de tratament evaluările de la 9 luni și 12 luni.

B.

Dacă medicul evaluator constată apariția unor

reacții adverse majore

la tratamentul cu orlistat,

ineficiența

acestuia

(punctul

IV.3)

sau

lipsa

de

complianță

a

pacientului

la

terapieimonitorizare

va transmite

imediat

Comisiei CJAS decizia de întrerupere a terapiei.

C.

În cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu orlistat, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament.

V.

CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIEN'ILOR CU OBEZITATE

1.

Pacienții care au contraindicație la tratamentul cu orlistat:

-

afectare renală;

-

afectare hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică);

-

afectare gastrointestinală (sindroame de malabsorbție);

-

afectare pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).

-

pacientele însărcinate sau care alăptează.

2.

Pacienți care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficiență terapeutică de la punctul IV.2

3.

Apariția reacțiilor adverse sau contraindicațiilor la tratamentul cu orlistat documentate

4.

Apariția sarcinii în cursul tratamentului

5.

Complianța scăzută la tratament si monitorizare

6.

Încheierea a 12 luni de tratament.

CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ȘI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIEN'II CU OBEZITATE TRATA'I CU ORLISTATUM, CU VARSTA CUPRINSA INTRE 12 SI 18 ANI

Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient și sigur la grupa de vârstă cuprinsă între 12 și 16 ani.

Comparativ cu simpla modificare a stilului de viață, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienții obezi și contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienții diabetici. Orlistatul ameliorează și multiple alte afecțiuni asociate obezității, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei și sindromului metabolic.

Cele mai frecvente reacții adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidența acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă.

I.

CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT

1.

Categorii de pacienți - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat

Copiii cu

vârste mai mari de 12 ani

vor primi tratament cu orlistat doar dacă:

A.

Au un indice de masă corporală (IMC) � 5 unități peste percentila 95 sau un IMC � 3 unități peste percentila 95 dar cu comorbidități semnificative persistente în pofida terapiei standard (dietă și activitate fizică): diabet zaharat sau intoleranță la glucoză, dislipidemie, hipertensiune arterială, steatoză, apnee de somn, complicații ortopedice.

B.

S-a dovedit eșecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% sau nu s-au îmbunătățit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică.

C.

Tratamentul trebuie inițiat numai după excluderea disfuncțiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice

tumorale.

D.

Nu se vor exclude de la tratament pacienții care iau medicație specifică pentru comorbiditățile asociate.

E.

Nu se va asocia terapia cu orlistat la altă medicație utilizată pentru controlul obezității.

F.

Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienții cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbție) sau pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).

G.

Nu se va administra Orlistat adolescentelor însărcinate sau care alăptează.

H.

Tratamentul trebuie început la indicația și sub supravegherea unor medici specialiști cu experiență în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă.

2.

Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu orlistat ( evaluări nu mai vechi de 1 luna) :

A.

Caracteristici antropometrice și date clinice generale:

a.

Vârstă

b.

Măsurare talie, greutate corporală, circumferință abdominală

c.

Calcularea indicelui de masă corporală (IMC) și înscrierea acestuia pe nomogramele de creștere

d.

Măsurarea tensiunii arteriale și compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare categorie de vârstă.

B.

Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei

terapii

urmate (terapie standard comportamentală - dietă și activitate fizică sau terapie medicamentoasă), a

complicațiilor

(susținute prin documente anexate), a

contraindicațiilor terapeutice

(susținute prin documente anexate).

3.

Evaluări complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente in dosarul pacientului pentru inițierea tratamentului cu orlistat :

Biochimie generală: glicemie, test de toleranță la glucoză oral sau insulinemie a jeun, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina

Explorarea unei eventuale disfuncții endocrine (atunci când aceasta este sugerată de contextul clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice

II.

CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT

Pacienții eligibili vor fi prioritizați in funcție de:

A.

Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.2. A.;

B.

Prezența comorbidităților sau a complicațiilor:

1.

diabet zaharat sau toleranță inadecvată la glucoză sau rezistență la insulină (apreciate prin glicemia a jeun, testul de toleranță la glucoză oral sau dozarea insulinemiei a jeun - insulinemia bazală mai mare de 15 mIU/mL );

2.

coexistența dislipidemiei (profil lipidic: colesterolul total > 200 mg/dl, LDL-colesterolul > 129 mg/ dl, trigliceride serice > 200 mg/dl);

3.

steatoza hepatică (citoliză hepatică cu markeri de hepatită infecțioasă negativi);

4.

prezența hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vârstă);

5.

existența apneei de somn;

6.

probleme ortopedice;

7.

probleme psihologice privind stima de sine și integrarea socială.

C.

Dorința pacienților de a urma tratamentul medicamentos (documentată în scris de el însuși și de aparținători),

D.

Eșecul dovedit al dietei izolate asupra scăderii ponderale - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 5% după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică (punctul II. 1. B).

III.

SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT

Terapia cu Orlistat se administrează pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical).

Tratamentul trebuie început la indicația și sub supravegherea unor medici specialiști cu experiență în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă (diabetologi, nutritionisti, pediatri, endocrinologi).

Medicul curant este obligat sa informeze pacientul și aparținătorii asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.

Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă și activitate fizică.

Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale ;

dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conține lipide, doza de orlistat trebuie omisă.

În timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care să conțină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar și vitaminele A, K, E.

Pacientele adolescente cu viață sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive și vor anunța medicul curant imediat după eventuala pozitivizare a unui test de sarcină.

IV.

CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂ'II TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIEN'ILOR IN TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL)

Reevaluările pentru monitorizarea pacienților in tratament cu orlistat vor fi efectuate de un

medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutritionist sau pediatru

,

numiti mai jos

medic evaluator.

1.

Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

A.

La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariției reacțiilor adverse

2.

Criterii de eficacitate terapeutică:

Criterii de control terapeutic optim:

■

Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament și cu minim 10% după 6 luni de tratament.

■

Revenirea la normal a parametrilor metabolici

■

Controlul optim al complicațiilor cardio-respiratorii sau ortopedice

3.

Criterii de ineficienta terapeutică (necesită reevaluarea complianței la tratamentul medicamentos și la modificarea stilului de viață)

■

Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2)

■

Evoluția complicațiilor

4.

Procedura de avizare a terapiei:

La inițierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize.

Dacă medicul evaluator constată apariția unor

reacții adverse majore

la tratamentul cu orlistat, ineficiența acestuia (punctul IV.3) sau

lipsa de complianță a pacientului la terapieimonitorizare

va transmite

imediat

Comisiei CNAS decizia de intrerupere a terapiei.

V.

CRITERIILE DE EXCLUDERE (INTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIEN'ILOR - COPII CU OBEZITATE

Pacienți care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficiență terapeutică de la punctul IV.2

Apariția reacțiilor adverse sau contraindicațiilor la tratamentul cu orlistat documentate

Apariția sarcinii la adolescente

Complianța scăzută la tratament si monitorizare

În mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni.

COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

DCI: PALONOSETRONUM

I.

Definitia afectiunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de greata si varsatura asociate chimioterapiei inalt si moderat emetogene

II.

Stadializarea afectiunii:

EMESIS-UL



Anticipator (inainte de instituirea chimioterapiei)



Acut (aparut in primele 24h postchimioterapie)



Cu debut tardiv (aparut intre 24h si 120h postchimioterapie)

III.

Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc)

varsta: peste 18 ani

tratamentul poate fi administrat oricarui pacient care se afla in regim terapeutic cu antineoplazice/ chimioterapice inalt si moderat emetogene

IV.

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

-

doza: administrare unica - o doza de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, in bolus, cu 30 de minute inainte de inceperea chimioterpiei

nu este necesara ajustarea sau scaderea dozelor

studiile clinice au demonstrat siguranta utilizarii pana la 9 cicluri de chimioterapie

V.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

- parametrii clinici:



raspuns complet (fara emeza si fara medicatie de urgenta)



control complet (raspuns complet si nu mai mult de greata usoara)



fara greata ( conform Scala Likert)

-

parametrii paraclinici:

In timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au inregistrat modificari ale testelor de laborator, semnelor vitale si EKG.

-

periodicitate : respecta periodicitatea chimioterapiei instituite

VI.

Criterii de excludere din tratament :

Reactii adverse severe

Co-morbiditati- nu este cazul

Non-responder: nu exista criterii de excludere/ renuntare la medicatie antiemetica la pacientii care prezinta emeza refractara la tratament si necesita medicatie de urgenta

Non-compliant - nu se aplica

VII.

Reluare tratament (conditii) - NA

VIII.

Prescriptori: Medici din specialitatile oncologie medicala si oncologie hematologica

DCI: SIBUTRAMINUM

CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA IN TRATAMENTUL

SPECIFIC SI

ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENTII CU OBEZITATE

Obezitatea

este cea mai frecventa tulburare de nutritie ce afecteaza copiii, adolescentii si adultii, indiferent de sex, rasa sau stare socioeconomica. Este o epidemie globala, cu o prevalenta in continua crestere, Romania ocupand locul trei intre tarile europene. ln lume se estimeaza ca 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze.

Obezitatea reprezinta o problema de sanatate publica, nu numai prin prevalenta la toate categoriile de varsta, ci si prin implicatiile socio-economice si mai ales prin comorbiditatile asociate care cresc riscul relativ al mortalitatii la 1,5-2,7: diabetul zaharat tip 2, dislipidemie, complicatiile cardiovasculare, cancerul.

Obezitatea este o boala multifactoriala caracterizata printr-un dezechilibru intre aportul de energie si consumul de energie al organismului. ln consecinta, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezinta mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal.

Sibutramina reduce aportul alimentar prin actiune la nivelul sistemului nervos central, cu favorizarea senzatiei de satietate si in mai mica masura creste rata metabolismului de repaus, amplificand scaderea ponderala asociata schimbarii stilului de viata, permitand un control mai eficient al comorbiditatilor asociate si in acelasi timp favorizand, dupa utilizarea timp de minim 6 luni, mentinerea pe termen lung a noii greutati.

Sibutramina nu creeaza dependenta, efectele adverse usoare si tranzitorii fiind previzibile si bine cunoscute din farmacologia medicamentului.

I.

CRITERII DE INCLUDERE IN TRATAMENTUL CU SIBUTRAMINA

1.

Categorii de pacienti eligibili pentru tratamentul cu sibutraminum

A.

lMC� 30 cu prezenta a cel putin uneia din urmatoarele comorbiditati: diabet zaharat tip 2, dislipidemie , boala coronariana ischemica, HTA controlata terapeutic, steatoza hepatica, steatohepatita, apnee de somn, hipercorticism reactiv, tulburari gonadice, artroze, osteoartrita, daca nu au contraindicatii pentru tratament cu Sibutraminum.

B.

lMC� 35, cu sau fara comorbiditati asociate, daca nu au contraindicatii pentru tratament cu Sibutraminum

C.

Esecul reducerii greutatii cu minim 3 % si/sau imbunatatirea parametrilor metabilici dupa 12 saptamani de dieta si activitate fizica.

D.

Pacienti cu varsta cuprinsa intre 18-65 de ani.

2.

Parametrii de evaluare minima si obligatorie pentru initierea tratamentului cu sibu- tramina

(evaluari nu mai vechi de 8 saptamani) :

A.

Caracteristici antropometrice si date clinice generale:

a.

Varsta

b.

Dovada includerii intr-un program de invatamant si dovada nerealizarii de venituri

c.

Greutatea corporala, circumferinta taliei , circumferinta soldului, raport talie/sold.

B.

Sinteza istoricului bolii cu precizarea etapelor si ritmului de crestere in greutate, rezultate- le eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentala- dieta si activitate fizica sau terapie medicamentoasa), antecedentele fiziologice si patologice (aparitia si evolutia comorbiditatilor asociate).

3.

Evaluari complementare

(nu mai vechi de 8 saptamani)

obligatoriu prezente in dosa- rul pacientului pentru initierea tratamentului cu Sibutraminum:

Biochimie generala: glicemie bazala, test oral de toleranta la glucoza sau hemoglobina gli- cozilata la pacientii cu diabet zaharat, colesterol total, HDL-colesterol, LDL- colesterol, trigli- ceride, uree, creatinina, NA, K la pacientii cu HTA controlata terapeutic, ALT, AST, markeri de hepatita virala la pacientii cu valori crescute ale ALT, AST.

EKG, consult cardiologic

Dozari hormonale: TSH, FT4, catecolamine plasmatice sau metaboliti la pacientii cu HTA controlata terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglari ale ciclului menstrual, Testosteron plasmatic si PRL la barbati.

Ecografie utero-ovariana la femeile cu dereglari ale ciclului menstrual.

II.

CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBU-

TRAMINUM

Pacientii vor fi prioritizati in functie de varsta, lMC, topografia tesutului adipos si prezenta complicatiilor specifice obezitatii (metabolice, cardiovasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate:

1.

lMC� 30 cu mai mult de o comorbiditate asociata

2.

lMC� 35 cu o comorbiditate asociata

3.

lMC� 40, cu sau fara comorbiditati asociate

4.

Topografia abdominala a tesutului adipos (raport talie/sold >1 la barbat si >0,8 la femeie), topografie asociata cu un risc crescut de complicatii metabolice si cardiovasculare.

5.

Probleme psihologice privind stima de sine si integrarea sociala (consult psihologic de spe- cialitate).

III.

SCHEMA TERAPEUTICA A PACIENTULUI CU OBEZITATE IN TRATAMENT CU SI-

BUTRAMINUM

Terapia cu Sibutramina gratuit se prescrie pacientilor care indeplinesc criteriile de includere in Programul terapeutic expuse la punctul l.1. de catre medicul specialist endocrinolog sau diabetolog, concomitent cu un plan de modificare a dietei, schimbare a comportamentului alimentar si cresterea activitatii fizice.

lnitierea si mentinerea unei diete cu continut energetic redus si compozitie corespunzatoare a macronutrientilor, schimbarea durabila a obiceiurilor si obisnuintelor alimentare, schimbarea stilului de viata privind orarul meselor si activitatea fizica sunt elemente esentiale nu numai pentru scaderea in greutate, ci si pentru mentinerea greutatii corporale pe termen lung, dupa intreruperea tratamentului cu Sibutraminum.

Doza initiala este de 10 mg de sibutramina o data pe zi. ln conditii de eficienta scazute la aceasta doza (definita ca pierdere in greutate mai mica de 2 Kg in 4 saptamani), doza poate fi crescuta la 15 mg o data pe zi.

IV.

CRITERII DE EVALUARE A EFICACITATII TERAPEUTICE IN MONITORIZAREA PA- CIENTILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU SIBUTRAMINA

Reevaluarile pentru monitorizarea pacientilor din programul terapeutic cu Sibutraminum vor fi efectuate de un

medic specialist endocrinolog sau diabetolog , numit mai jos

medic evaluator .

1.

Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament)

A.

ln primele 3 luni de tratament trebuie masurata tensiunea arteriala si frecventa car- diaca la fiecare 2 saptamani. lntre luna a 4 a si a 6 a de tratament acesti parame- trii trebuie verificati lunar, apoi, in urmatoarele 6 luni de tratament, la fiecare 3 luni.

B.

Dupa prima luna de tratament se evalueaza scaderea in greutate pentru stabilirea dozei eficace de tratament. ln caz de ineficienta terapeutica se creste doza de Si- butraminum la 15 mg pe zi (vezi punctul lV.2.)

C.

Evaluarile privind indeplinirea criteriilor de eficacitate terapeutica a dozei stabilite la evaluarea de 1 luna se fac la 3 luni, 6 luni si 12 luni.

Evaluarile de la 3, 6 si 12 luni vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutatea corporala, circumferinta taliei, circumferinta soldurilor, raportul talie/sold), glicemia bazala, testul oral de toleranta la glucoza sau hemoglobina glicozilata la pacientii diabetici, colesterol total, HDL- colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, AST, ALT, EKG, consult cardiologic. Dozarile hormonale si ecografia utero-ovariana vor fi repetate numai daca evaluarea initiala pentru includerea in Programul terapeutic au fost modificate.

2.

Criterii de eficacitate terapeutica:

A.

Criterii de control terapeutic optim:



Scaderea in greutate minim 2 Kg in prima luna de tratament cu Sibutra- minum 10 mg



Scaderea in greutate cu minim 5% la fiecare 3 luni de tratament cu Si- butraminum in doza stabilita la evaluarea dupa prima luna



Ameliorarea comorbiditatilor asociate: diabet zaharat, dislipidemie



Controlul optim al complicatiilor cardio-respiratorii sau ortopedice.

3.

Criterii de ineficienta terapeutica:



Lipsa scaderii ponderale sau scadere ponderala insuficienta (vezi punctul lV.2.)



Evolutia complicatiilor.

4.

Procedura de avizare a terapiei:

La initerea terapiei cu Sibutraminum avizul de principiu al Comisiei de la nivelul Casei Judetene de Asigurari de Sanatate (CJAS) va fi dat pentru 1 an de tratament cu doza de 10 mg Sibutraminum zilnic.

A.

Daca medicul evaluator constata dupa evaluarea de 1 luna necesitatea cresterii dozei de Sibutraminum la 15 mg pe zi, el are obligatia de a transmite

imediat

do- cumentatia justificatoare catre CJAS care, dupa analiza acestora, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Pana la obtinerea aprobarii CJAS pa- cientul va ramane pe schema anterioara de tratament.

B.

Medicul evaluator este obligat sa trimita CJAS pentru informare

dupa primele 6 luni de tratament evaluarile pacientului de la 1 luna, 3 luni si 6 luni,

iar

la sfarsitul anului de tratament evaluarile de la 9 luni si 12 luni.

C.

Daca medicul evaluator constata aparitia unor

reactii adverse majore

la tratamen- tul cu Sibutraminum, ineficienta acestuia (punctul lV.3) sau

lipsa de complianta a

pacientului la terapie / monitorizare,

va transmite

imediat

comisiei CJAS decizia de intrerupere a terapiei.

D.

ln cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu Sibutrami- num, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament.

V.

CRITERIILE DE EXCLUDERE (INTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM A PACIENTILOR TINERI CU VARSTE CUPRINSE INTRE 18-65

ANI

1.

Pacientii care au contraindicatii pentru tratamentul cu Sibutraminum:



Obezitatea de cauza tumorala hipotalamica



Tulburari majore de alimentare in antecedente (anorexia nervoasa sau bu- limia nervoasa)



Boli psihice majore: depresia, tendinta la suicid, sindrom maniaco-depre- siv, sindrom discordant



Sindromul Gilles de la Tourette



HTA necontrolata terapeutic (TA>145/90mmHg)



Tulburari de ritm (tahicardie, aritmie extrasistolica)



Afectiuni ocluzive ale arterelor periferice



AVC ischemic sau cerebral



Valvulopatii severe



Hipertiroidie



Feocromocitom sau alte tumori secretante de catecolamine



lnsuficienta hepatica severa



lnsuficienta renala severa



Glaucom cu unghi inchis



Dependenta de droguri, alcool sau medicamente in antecedente



Administrare concomitenta de inhibitori de MAO, antidepresive din grupa inhibitorilor selectivi ai recaptarii de serotonina, antipsihotice, triptofan, simpatomimetice, ketoconazol, itraconazol, ciclosporina



Hiperplazie, adenom de prostata cu reziduu vizical postmictional



Sarcina si alaptare



lntoleranta la lactoza

2.

Pacientii care nu indeplinesc criteriile de eficienta terapeutica de la punctul lV.2.

3.

Aparitia reactiilor adverse

4.

Aparitia sarcinii

5.

Complianta scazuta la tratament si monitorizare.

DCI: ONDASETRONUM, GRANISETRONUM

GREATA

Definitie : senzatia neplacuta a nevoii de a vomita, adesea insotita de simptome autonome, ex: paloare, transpiratie rece, salivatie, tahicardie, diaree.

VOMA

Definitie : expulzarea fortata a continutului gastric prin gura.

1.

Evaluati greata / varsaturile - care sunt cele mai probabile cauze?

2.

Tratati potentialele cauze reversibile / factori ce pot agrava greata ex. constipatie severa, durere severa, infectie, tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina), etc.

3.

Prescrieti cel mai potrivit antiemetic - de prima linie pentru fiecare situatie in parte.

4.

Prescrieti medicatie regulat si ,, la nevoie".

5.

Daca greata persista / varsaturile sunt frecvente - prescrieti SC ( pe fluturas / seringa automata) sau PR.

6.

Nu schimbati calea de administrare pana cand greata nu dispare.

7.

Evaluati regulat raspunsul la antiemetic.

8.

Optimizati doza de antiemetic. Daca aveti un beneficiu mic/nu aveti beneficiu dupa 24-48h, reevaluati posibilele cauze ale senzatiei de greata.

Ati gasit cauza reala ?

0

Daca NU - schimbati pe un antiemetic alternativ.

0

Daca DA - schimbati pe un antiemetic de linia a-II-a.

NOTA: 1/3 dintre pacienti au nevoie de mai mult de un antiemetic ( etiologie multifactoriala ).

CAUZA

Medicament I alegere

Medicament a II - a alegere

Medicamentos indusa

(opioide, antibiotice, anticonvulsivante,

digitalice,

Haloperidol

1.5mg.-3mg.

seara/bd.

sau

2.5-5mg./24h. SA

Levomepromazina 6,25 - 25 mg po/sc seara

teofiline, estrogeni, etc)

Metoclopramid 10-20mg. tds.po/sc

Chimioterapie

Ondasetron 8mg. bd/tds./po Granisetron 1-2 mg.po.sc/zi Haloperidol 1.5-3mg. bd.

Metoclopramid

10-20mg. tds 30-60mg./24h SA.

po/sc

sau

Radioterapie

Ondasetron 8mg. bd/tds./po sau Dexametazona 16 mg/zi po/sc od/bd

Haloperidol 1.5-3mg. bd.

Hipertensiune intracraniana

Dexametazona 16 mg/zi

po/sc

Levomepromazina 6,25 - 25

od/bd

Ciclizina 50 mg tds sc

mg po/sc seara

Dereglari metabolice

( hipercalcemie, uremie )

Haloperidol seara/bd.

2.5-5mg./24h. SA

1.5mg.-3mg.

sau

Levomepromazina 6,25 - 25 mg po/sc seara

Staza gastrica

Ileus dinamic functionala )

(ocluzie

Metoclopramid

10-20mg. tds.po/sc

Domperidone 10-20 mg qds po/sl ( Motilium- tb 10 mg )

Ocluzie gastro-intestinala

Ciclizina 100 - 150 mg./zi sc. - utila in ocluzii inalte

SAU

Haloperidol 3 - 5 mg./zi sc. - util in ocluzii joase;

+/- Dexametazona 8 mg./zi

sc.

Levomepromazin 6.25 - 25 mg./24h SA +/- Dexametazona 8 mg./zi sc

Frica/Anxietate(Greata

Lorazepam 0,5-2 mg bd /tds po/sl

Haloperidol

1.5mg.-3mg.

anticipatorie )

seara/bd

Levomepromazina 6,25 - 25

mg po/sc seara

Greata la miscare

Ciclizina 100 - 150 mg./zi sc,po

Emetostop = Meclozinum tb30mg- 1 tb inainte cu 1 h la

nevoie se repeta dupa 24 h

DCI: PARICALCITOLUM

lndica'ii

Paricalcitolum este recomandat:

1.

BCR

stadiile

3-5

pre-dializă

(eRFG<60ml/min)

ca

terapie

de

linia

a

treia

a hiperparatiroidismului sever, în cazuri selecționate: cu iPTH crescut peste limita corespunzătoare stadiului bolii [>?0pg/ml, BCR3; >110pg/ml, BCR4; >190pg/ml, BCR 5] după corectarea carenței/deficienței de vitamină D [25(OH)D serică >30ng/ml], dacă administrarea calcitriolum/alfacalcidolum a produs hipercalcemie și/sau hiperfosfatemie repetate, chiar în condițiile reducerii corespunzătoare a dozelor, la bolnavi care au fosfatemie (S4,6mg/dl) și calcemie normale (S10,5mg/dl), spontan sau după intervenție terapeutică.

2.

BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia a doua a hiperparatiroidismului sever, în cazuri selecționate:

iPTH seric persistent >300pg/ml (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) și episoade repetate de hipercalcemie (calcemie totală corectată

>10,2mg/dl), hiperfosfatemie (>5,5mg/dl) și/sau produs fosfo-calcic crescut (>55mg 2 /dl 2 ) sub tratament corect condus cu calcidolum/alfacalcidolum, chiar după reducerea concentrației calciului în dializant și optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali), în absența intoxicației cu aluminiu (aluminemie

<20µg/l sau între 20-60µg/l, dacă testul la desferioxamină este negativ).

Tratament

'inta tratamentului

Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) și a valorilor calciului și fosfaților serici (vezi mai sus).

Doze

Doza de inițiere :

1.

BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG<60ml/min)

a.

iPTH >500pg/ml: 2µg/zi sau 4µg x3/săptămână;

b.

iPTH S500pg/ml: 1µg/zi sau 2µg x3/săptămână.

2.

BCR stadiul 5 hemodializă, pe cale intravenoasă (bolus, la ședința de hemodializă):

a.

raportat la greutatea corporală: 0,04-0,1µg/kg x 3/săptămână, sau

b.

raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza în µg) x 3 pe săptămână. Doza iPTH/120 este preferabilă, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale parathormonului (>500pg/ml sau >8 x limita superioară a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariției hipercalcemiei și hiperfosfatemiei;

3.

BCR stadiul 5 dializă peritoneală, pe cale orală:

a.

raportat la greutatea corporală: 0,04-0,1µg/kg x 3/săptămână, sau

b.

raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza în µg) x 3/săptămână.

Ajustarea dozei ,

1.

BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG<60ml/min), la 2-4 săptămâni interval în faza de inițiere a terapiei și, apoi, trimestrial în funcție de iPTH seric:

a.

dacă scade cu 30-60% din valoarea precedentă inițierii terapiei - se menține aceeași doză;

b.

dacă scade cu <30% - se crește doza cu 1µg;

c.

dacă scade cu >60% - se reduce doza cu 1µg;

d.

dacă scade sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe temporar administrarea paricalcitolum și se repetă dozarea iPTH peste 4 săptămâni. Paricalcitolum poate fi reluat în doză redusă cu 30% dacă iPTH crește din nou. la bolnavii care erau pe doza minimă, este indicată creșterea frecvenței între administrări (aceeași doză la două zile interval).

2.

BCR stadiul 5 dializă, în funcție de nivelul iPTH seric:

a.

dacă scade cu 30-60% din valoarea precedentă inițierii terapiei - se menține aceeași doză;

b.

dacă scade cu <30% - se crește doza cu 0,04µg/kg la fiecare administrare;

c.

dacă scade cu >60% - se reduce doza cu 0,04µg/kg la fiecare administrare;

d.

dacă scade sub 200pg/ml (sub 3-4 x limita superioară a valorii normale a laboratorului)

- se întrerupe administrarea paricalcitol. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste 300pg/ml, terapia cu paricalcitol va fi reluată în doză redusă cu 50%.

Întreruperea administrării

Este recomandată când:

1.

BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG<60ml/min):

a.

iPTH seric sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 x limita superioară a valorii normale a laboratorului);

b.

calcemie totală corectată >10,5mg/dl (>2,62mmol/l) sau calciu ionic seric >5,4mg/dl;

c.

fosfatemie >4,6mg/dl (>1,5mmol/l);

d.

produs fosfo-calcic >55mg 2 /dl 2 ;

e.

atingerea obiectivului terapeutic definită drept menținerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).

2.

BCR stadiul 5 dializă:

a.

iPTH seric sub 200pg/ml (sub 3-3,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului);

b.

calcemie totală corectată >10,2mg/dl sau calciu ionic seric >5,4mg/dl;

c.

fosfatemie >5,5mg/dl asociată cu calciu ionic seric >5,4mg/dl;

d.

produs fosfo-calcic >55mg 2 /dl 2 ;

e.

aluminemie >60µg/l;

f.

absența răspunsului terapeutic definită prin:

i)

persistența iPTH peste 500-800pg/ml (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de paricalcitol și utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate;

ii)

apariția complicațiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului mușchiului cvadriceps, calcificări metastatice).

Monitorizare

1.

BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG<60ml/min)

a.

Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, trimestrial;

b.

Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;

c.

iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;

2.

BCR stadiul 5

a.

Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, trimestrial;

b.

Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;

c.

iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;

d.

Aluminemie semestrial.

Prescriptori

Prescrierea și monitorizarea tratamentului cu paricalcitolum va fi efectuată de către medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS. Bolnavilor dializați nu li se pot prescrie și elibera rețete prin farmacii cu circuit deschis pentru paricalcitolum, deoarece tratamentul tulburărilor metabolismului mineral este inclus în serviciul de dializă.

DCI: CALCITRIOLUM

lndica'ii

Calcitriolum este indicat în:

1.

BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG<60ml/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persistă peste limita țintă recomandată pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [>?0pg/ml, BCR3; >110pg/ml, BCR4;

>190pg/ml, BCR 5] după corectarea deficitului nutrițional de vitamină D cu colecalciferol

[25(OH)D serică >30ng/ml; 1,25(OH) 2 D serică <22pg/ml], care au fosfatemie (�4,6mg/dl)

și calcemie normale (�10,5mg/dl), spontan sau după intervenție terapeutică.

2.

BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric >300pg/ml (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (�5,5mg/dl) și calcemie normale (�10,2mg/dl), spontan sau după intervenție terapeutică și nu au semne de intoxicație cu aluminiu (aluminemie <20µg/l sau între 20-60µg/l, dacă testul la desferioxamină este negativ).

Tratament

'inta tratamentului

Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) și a valorilor calciului și fosfaților serici (vezi mai sus).

Doze

Doza de inițiere :

1.

în BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG<60ml/min): calcitriol 0,125-0,25µg/zi pe cale orală;

2.

în BCR stadiul 5 dializă - doza este divizată fie în ? prize zilnice, fie în 3 prize la ședințele de hemodializă, în funcție de nivelul iPTH:

a.

1,5-4,5µg/săptămână pentru iPTH 300-600pg/ml;

b.

3-12µg/săptămână pentru iPTH 600-1000pg/ml;

c.

9-21µg/săptămână per os pentru iPTH >1000pg/ml.

Ajustarea dozei ,

1.

în BCR stadiile 3-5 pre-dializă este recomandată la 1-3 luni interval în funcție de iPTH seric:se face la 1-3 luni, în funcție de în funcție de iPTH seric:

a.

dacă iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedentă inițierii terapiei - se menține aceeași doză;

b.

dacă iPTH scade cu <30% - se crește doza cu 25-30%;

c.

dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 25-30%;

d.

dacă iPTH scade sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.

2.

2. în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2-4 săptămâni interval în funcție de iPTH seric:

a.

dacă iPTH scade cu 30-60% - se menține aceeași doză;

b.

dacă iPTH scade cu <30% - se crește doza cu 0,5-1µg/ședința de hemodializă, fără a depăși doza de 4µg la o administrare;

c.

dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 0,5-1µg/ședința de hemodializă;

d.

dacă iPTH scade sub 300pg/ml (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii >300pg/ml, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.

Întreruperea administrării

Este recomandată:

1.

în BCR stadiile 3-5 pre-dializă când:

a.

Calcemia totală corectată este peste >10,5mg/dl (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile țintă);

b.

Fosfatemia este peste 4,6mg/dl (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile țintă);

c.

iPTH scade sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;

d.

este atins obiectivul terapeutic definit drept menținerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).

2.

în BCR stadiul 5 dializă când:

a.

calcemia totală corectată este peste10,2mg/dl (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menține peste 300pg/ml);

b.

fosfatemia este peste 5,5mg/dl (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menține peste 300pg/ml);

c.

iPTH seric scade sub 300pg/ml (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii >300pg/ml, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;

d.

aluminemia crește este peste 60µg/l;

e.

nu este obținut răspunsul terapeutic, situație definită drept persistența iPTH peste 500-800pg/ml (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de VDRAn și utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfați) sau apariția complicațiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului mușchiului cvadriceps, calcificări metastatice).

Monitorizare

1.

în BCR stadiile 3-5 pre-dializă:

a.

Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu

ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;

b.

Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;

c.

iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;

2.

în BCR stadiul 5 dializă:

a.

calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectată) - săptămânal în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, lunar;

b.

fosfatemie - săptămânal în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, lunar;

c.

iPTH - lunar în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor până la obținerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie și calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreținere, dacă doza de VDRAn și concentrația iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial;

d.

aluminemie - semestrial.

Prescriptori

Prescrierea și monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuată de către medicii nefrologi.

DCI: ALFACALCIDOLUM

lndica'ii

1.

BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG<60ml/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persistă peste limita țintă recomandată pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [>?0pg/ml, BCR3; >110pg/ml, BCR4;

>190pg/ml, BCR 5] după corectarea deficitului nutrițional de vitamină D cu colecalciferol

[25(OH)D serică >30ng/ml; 1,25(OH) 2 D serică <22pg/ml], care au fosfatemie (�4,6mg/dl)

și calcemie normale (�10,5mg/dl), spontan sau după intervenție terapeutică.

2.

BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric >300pg/ml (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (�5,5mg/dl) și calcemie normale (�10,2mg/dl), spontan sau după intervenție terapeutică și nu au semne de intoxicație cu aluminiu (aluminemie <20µg/l sau între 20-60µg/l, dacă testul la desferioxamină este negativ).

Tratament

'inta tratamentului

Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) și a valorilor calciului și fosfaților serici (vezi mai sus).

Doze

Doza de inițiere :

1.

în BCR stadiile 3-5 pre-dializă alfacalcidolum: 0,25-0,5µg/zi pe cale orală, administrate în priză zilnică unică, seara la culcare;

2.

în BCR stadiul 5 dializă - 0,25µg/zi pe cale orală, de 3 ori/săptămână.

Ajustarea dozei ,

1.

în BCR stadiile 3-5 pre-dializă se face la 1-3 luni, în funcție de iPTH seric:

a.

dacă iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedentă inițierii terapiei - se menține aceeași doză;

b.

dacă iPTH scade cu <30% - se crește doza cu 25-30%;

c.

dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 25-30%;

d.

dacă iPTH scade sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.

2.

în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2-4 săptămâni interval în funcție de iPTH seric:

a.

dacă iPTH scade cu 30-60% - se menține aceeași doză;

b.

dacă iPTH scade cu <30% - se crește doza cu 1Dg/săptămână, fără a depăși doza de 4µg/ședința de hemodializă;

c.

dacă iPTH scade cu >60% - se reduce doza cu 1Dg/săptămână;

d.

dacă iPTH scade sub 300pg/ml (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii >300pg/ml, terapia cu alpha-calcidol va fi reluată în doză redusă cu 50%.

Întreruperea administrării

Este recomandată

1.

în BCR stadiile 3-5 pre-dializă când:

a.

calcemia totală corectată este peste >10,5mg/dl (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile țintă);

b.

fosfatemia este peste 4,6mg/dl (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile țintă);

c.

iPTH scade sub 40-?0pg/ml (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;

d.

este atins obiectivul terapeutic definit drept menținerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).

2.

în BCR stadiul 5 dializă când:

a.

calcemia totală corectată este peste10,2mg/dl (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menține peste 300pg/ml);

b.

fosfatemia este peste 5,5mg/dl (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menține peste 300pg/ml);

c.

iPTH seric scade sub 300pg/ml (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii >300pg/ml, terapia cu alpha-calcidol va fi reluată în doză redusă cu 50%;

d.

aluminemia crește este peste 60µg/l;

e.

nu este obținut răspunsul terapeutic, situație definită drept persistența iPTH peste 500-800pg/ml (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de VDRAn și utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfați) sau apariția complicațiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului mușchiului cvadriceps, calcificări metastatice).

Monitorizare

1.

în BCR stadiile 3-5 pre-dializă:

a.

Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu

ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;

b.

Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;

c.

iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;

2.

în BCR stadiul 5 dializă:

a.

calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectată) - săptămânal în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, lunar;

b.

fosfatemie - săptămânal în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, lunar;

c.

iPTH - lunar în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor până la obținerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie și calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreținere, dacă doza de VDRAn și concentrația iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial;

d.

aluminemie - semestrial.

Prescriptori

Prescrierea și monitorizarea tratamentului cu lfacalcidolum va fi efectuată de către medicii nefrologi.

DCI: IMIGLUCERASUM

DEFINIȚIE: Boala Gaucher

este o boală monogenică autozomal recesivă, cauzată de deficitul unei enzime numită �-glucocerebrozidază, deficit datorat unor mutații la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerbrozidului, substanță de natură lipidică care se acumulează în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sănătoase din ficat, splină și oase.

A.

CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENT

Manifestările bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasă (crize osoase, fracturi patologice) și retard de creștere, dacă debutul clinic survine în copilărie.

Boala Gaucher are 3 forme:

1.

tip 1- nonneuronopat

2.

tip 2- forma acută neuronopată

3.

tip 3 - forma cronică neuronopată.

La pacienții cu tipul 2 sau tipul 3 de boală, la tabloul clinic menționat se adaugă semne și simptome care indică suferința neurologică. Pacienții cu boala Gaucher au o scădere semnificativă a calității vieții, abilitățile sociale și fizice putând fi grav afectate. În absența tratamentului, boala prezintă consecințe patologice ireversibile.

Sunt eligibili pentru includerea în tratament pacienții cu diagnostic cert de boală Gaucher.

Criteriile de includere în tratament sunt următoarele:

I.

Criterii de includere în tratament pentru pacientii sub 18 ani

-

prezența a cel puțin unuia dintre următoarele criterii:

1.

Retard de creștere

2.

Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic

3.

Citopenie severă:

a.

Hb < 10g/dl (datorată bolii Gaucher)

b.

Trombocite < 60.000/mmc sau

c.

Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecție

2.

Boală osoasă simptomatică

3.

Prezența formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existența în fratrie a unui pacient cu această formă de boală

II.

Criterii de includere în tratament pentru adulți - prezența a cel puțin unuia dintre următoarele criterii:

1.

Creștere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte

2.

Citopenie severă:

a.

Hb < 9g/dl (datorată bolii Gaucher și nu unor alte cauze)

b.

Trombocite < 60.000/mmc sau

c.

Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecție

2. Boală osoasă activă definită prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroză avasculară.

Tratamentul se aprobă numai pentru pacienții la care diagnosticul a fost confirmat specific (valori scăzute ale �-glucocerebrozidazei sub 1/3 din valoarea martor în cadrul testării).

B.

STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENȚILOR CU BOALĂ GAUCHER

Terapia de substitutie enzimtica

Tratamentul se face cu medicamentul

Imiglucerasum

care se administrează în perfuzie intravenoasă la fiecare două săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 60 U/kgcorp pentru tipul 1 de boală Gaucher și 100 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală Gaucher. Pentru tipul 1 de boală Gaucher, în cazul în care boala are o evoluție mai puțin gravă sau în cazul în care a survenit o ameliorare notabilă sub tratament cu 60 U/kgcorp, doza se poate reduce la 30 U/kgcorp.

ln cazul bolii Gaucher de tip l , forma usoara pana la moderata , tratamentul se poate face cu medicamentul

Zavesca

, numai in cazul pacientilor care nu pot fi supusi terapiei de substitutie enzimatica .

Doza la adulti : 100 mg de trei ori pe zi , poate fi redusa la 100 mg o data sau de doua ori pe zi , din cauza diareei .

Nu exista experienta privind utilizarea Zavesca la pacientii sub 18 ani si peste 70 ani

C.

CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENȚILOR DIN TRATAMENT:

1.

Lipsă de complianță la tratament;

2.

Eventuale efecte adverse ale terapiei: prurit și/sau urticarie (2,5%), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepțional);

3.

Absența unui răspuns terapeutic semnificativ după 12 luni de tratament (cu 60U/kg corp la 2 săptămâni interval) este evidentă din lipsa de ameliorare sau chiar agravarea acelor semne clinice și parametri de laborator în baza cărora s-a indicat tratamentul:

a.

splenomegalia;

b.

hepatomegalia;

c.

boala osoasă (clinic, radiografic, DEXA, RMN);

d.

valoarea hemoglobinei (g/dl);

e.

valoarea trombocitelor (mii/mmc).

D.

MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALĂ GAUCHER

În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere următoarele obiective:

D.1.

La copii:

a.

normalizarea hemoglobinei;

b.

creșterea numărului trombocitelor peste valorile de risc pentru un sindrom hemoragipar;

c.

regresia splenomegaliei, pacientul devenind asimptomatic;

d.

regresia hepatomegalei, pacientul devenind asimptomatic;

e.

boala osoasă: dispariția crizelor și fracturilor osoase; atingerea masei osoase normale; creșterea densității minerale osoase - cortical și trabecular;

f.

creșterea: reluarea ritmului de creștere normal; atingerea unei talii normale;

g.

pubertate: normală;

h.

calitatea vieții: net ameliorată.

D.2.

La adult:

a.

hemoglobina: > 11 g/dl (femei); > 12 g/dl (bărbați);

b.

numărul trombocitelelor:

b.1.

la pacienții splenectomizați: normalizare;

b.2.

la cei nesplenectomizați:

b.2.1.

în cazul pacienților cu trombocitopenie moderată: numărul trombocitelor trebuie să crească de 1,5 - 2 ori în decurs de 1 an și să se normalizeze în decurs de 2 ani;

b.2.2.

în cazul pacienților cu trombocitopenie severă: numărul trombocitelor trebuie să crească de 1,5 ori în decurs de 1 an și să se normalizeze în decurs de 2 ani;

c.

splenomegalia: dispariția disconfortului, durerii și hipersplenismului hematologic; reducerea cu aproximativ 50% a volumului după 2 ani și cu 60% la 5 ani;

d.

hepatomegalia: dispariția disconfortului; reducerea volumului cu 1/3 în primii 2 - 3 ani și cu 40% la 5 ani;

e.

boala osoasă: dispariția crizelor osoase și a osteonecrozei în 1 - 2 ani; dispariția sau ameliorarea netă a durerilor osoase și creșterea densității minerale osoase la nivel trabecular în 3 - 5 ani;

f.

boala pulmonară: prevenirea dependenței de O2 și a morții subite; ameliorarea HTP și a capacității de efort;

g.

calitatea vieții: net ameliorată.

D.3. MONITORIZAREA PACIENȚILOR FĂRĂ TRATAMENT ENZIMATIC

1.

La interval de 12 luni:

1.1.

examen fizic;

1.2.

short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);

1.3.

hemoglobina;

1.4.

trombocite;

1.5.

chitotriozidaza.

2.

La interval de 24 luni:

2.1.

Evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic;

2.2.

Evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 și T2), radiografic, DXA;

D.4. MONITORIZAREA PACIENȚILOR SUB TRATAMENT ENZIMATIC

1.

Pacienți sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice

nerealizate

:

1.1.

la interval de 3 luni:

1.1.1.

examen fizic;

1.1.2.

hemoglobina;

1.1.3.

trombocite;

1.1.4.

chitotriozidaza.

1.2.

la interval de 12 luni:

1.2.1.

examen fizic;

1.2.2.

short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);

1.2.3.

evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic;

1.2.4.

evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 și T2), radiografic, DXA.

2.

Pacienți sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice

realizate

la 12-24 luni:

2.1.

examen fizic;

2.2.

short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);

2.3.

evaluare hematologică: hemoglobina, trombocite;

2.4.

evaluare biochimică: chitotriozidaza;

2.5.

evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic;

2.6.

evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 și T2), radiografic, DXA.

3.

Pacienților sub tratament enzimatic la

schimbarea dozei

sau

În prezența unei complicații

clinice semnificative:

3.1.

examen fizic;

3.2.

short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);

3.3.

evaluare hematologică: hemoglobina, trombocite;

3.4.

evaluare biochimică: chitotriozidaza;

3.5.

evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic;

3.6.

evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 și T2), radiografic, DXA.

NOTĂ:

1.

La 12- 24 luni se face evaluarea bolii pulmonare la pacienții cu presiune pulmonară normală, indiferent dacă sunt sau nu sub tratament enzimatic.

2.

Ecografia trebuie să precizeze, în mod obligatoriu, volumul (în cmc) al ficatului și al splinei.

3.

RMN trebuie interpretat de un același medic, special instruit în această patologie (cu încadrarea în clasa de severitate și stadii Dusseldorf).

DCI: COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZĂ

lndica'ii

Tratamentul deficitului absolut (feritină serică <100 ng/ml) sau funcțional de fier (feritină serică

>100 ng/ml și saturarea transferinei <20%) din anemia (hemoglobină sub 11g/dl) la pacienți cu Boala cronică de rinichi (eRFG<30ml/min), tratați sau nu cu agenți stimulatori ai eritropoiezei (ASE), dacă au fost excluse alte cauze ale anemiei.

Tratament

'inta tratamentului

Ținta tratamentului este menținerea hemoglobinei pacientului între 11 și 12g/dl, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% și a feritinei serice între 200-500ng/ml.

Doze, cale de administrare

1.

Bolnavi cu BCR stadiile 4 și 5 nedializați, dializați peritoneal sau transplantați, cu deficit relativ sau absolut de fier, dacă tratamentul pe cale orală (200mg fier elemental/zi) nu realizează corectarea deficitului funcțional sau relativ de fier (feritinemie mai mică de 200ng/ml), se inițiază administrarea intravenoasă, cu complex de hidroxid de fier (111) sucroză, în doză de 100mg/2 săptămâni, timp de 10 săptămâni (1000 mg în total).

2.

Bolnavi cu BCR stadiul 5 hemodializați, cu deficit relativ sau absolut de fier:

a.

Doza inițială

este de 100-200mg de complex de hidroxid de fier (111) sucroză pe sătăpmână, timp de 5-10 săptămâni (1000mg în total) administrat lent pe cale intravenoasă în ultimele 2 ore ale ședinței HD.

b.

Doza de întreținere

este în funcție de valorile hemoglobinei și ale feritinei serice, respectiv ale indicelui de saturare a transferinei:

1.

Dacă hemoglobina crește �11g/dl sau cu 0,5-1g/lună, iar deficitul relativ sau absolut de fier persistă, se continuă cu doza de 100mg/săptămână;

11.

Dacă hemoglobina crește �11g/dl sau cu 0,5-1g/lună, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuă cu doza de 100mg la 2 săptămâni;

111.

Dacă hemoglobina se menține sub 10g/dl, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuă cu doza de 100mg la 2 săptămâni și se începe administrarea de agenți stimulatori ai eritropoiezei.

1v.

Dacă feritina serică crește peste 500micrograme/l și indice de saturare a transferinei peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie întrerupt pentru un interval de până la 3 luni, atât timp cât nu există semne ale deficitului funcțional de fier (indice de saturare a transferinei mai mic 20%). la sfârșitul acestui interval, trebuie reevaluați parametrii metabolismului fierului.

v.

Dacă feritinemia a scăzut sub 500micrograme/l și indicele de saturare a transferinei sub 50%, administrarea intravenoasă a fierului poate fi reluată, dar cu doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza inițială.

Monitorizare

1.

Hemoglobina trebuie monitorizată la două săptămâni până la atingerea dozei de întreținere și apoi lunar, pe toată durata tratamentului.

2.

1ndicele de saturare transferinei și feritina serică trebuie monitorizate lunar până la stabilirea dozei de întreținere și apoi la trei luni, pe toată durata tratamentului cu complex de hidroxid de fier (111) sucroză.

Prescriptori

Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializați nu li se pot prescrie și elibera rețete prin farmacii cu circuit deschis pentru complex de hidroxid de fier (111) sucroză, deoarece tratamentul anemiei este inclus în serviciul de dializă.

DCI: AGALSIDASUM BETA

DEFINIȚIE: Boala Fabry

este o afecțiune genetică X-lincată caracterizată prin deficit de a- galactozidază A ce antrenează acumularea de glicosfingolipide, în principal globotriaozilceramidă, în lizozomi. Acumularea de glicosfingolipide afectează îndeosebi celulele endoteliale vasculare, neuroni aparținînd sistemului nervos periferic (somatic și autonom) și central, cardiomiocitele, toate tipurile de celule renale, ducând la disfuncții celulare, remodelare tisulară (fibroză/scleroză), ischemie și, în final, la leziuni severe în organele țintă. Pacienții de sex masculin sunt hemizigoți, au activitate enzimatică reziduală mult redusă și dezvoltă forme severe de boală . ln varianta fenotipică clasică, cea mai frecventă,

debutul clinic are loc în copilărie cu acroparestezii și angiokeratoame, iar leziunile și manifestările severe de organ (renale, cardiace și cerebrale) devin evidente la vârsta adultă. ln variantele cardiacă sau renală, afectarea organelor respective este dominantă. Femeile sunt heterozigote, au activitate enzimatică și manifestări clinice variabile, de la forme asimptomatice până la forme severe, asemănătoare cu cele întâlnite la bărbați.

A.

CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL DE SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ

1.

Principalele manifestări din boala Fabry sunt:

Renale:

proteinurie, disfuncții tubulare, insuficiență renală cronică până la stadiul de uremie (decadele 4-5);

Cardiace:

cardiomiopatie hipertrofică, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficiență cardiacă;

Neurologice:

acroparestezii, hipo sau anhidroză, intoleranță la frig/căldură, accidente vasculare cerebrale ischemice;

Gastrointestinale:

crize dureroase abdominale, diaree, grețuri, vomă, sațietate precoce;

ORL:

hipoacuzie neurosenzorială progresivă, surditate unilaterală busc instalată, acufene, vertij

Pulmonare:

tuse, disfuncție ventilatorie obstructivă;

Cutanate:

angiokeratoame;

Oculare:

opacități corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificări vasculare retininene;

Osoase:

osteopenie, osteoporoză.

2.

Criterii de confirmare a diagnosticului de boală Fabry:

-

subiecți de sex masculin: nivel scăzut al activității a-galactozidazei A în plasmă

și leucocite.

-

subiecți de sex feminin: nivel scăzut al activității a-galactozidazei A în plasmă și

leucocite și / sau mutație la nivelul genei GLA ce codifică a-galactozidaza A.

Sunt eligibili pentru includerea în tratamentul de substituție enzimatică pacienții cu diagnostic cert de boală Fabry.

3.

Indicațiile terapiei de substituție enzimatică în boala Fabry:

bărbați (> 16 ani) : după confirmarea diagnosticului de boală Fabry;

băieți : în prezența de manifestări semnificative* sau la asimptomatici, după vârsta de 10-13 ani;

subiecți de sex feminin (toate vârstele): monitorizare; se instituie terapia în prezența de manifestări semnificative* sau dacă este documentată progresia afectărilor de organ.

* manifestări semnificative sunt considerate:

acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convențional, proteinurie persistentă peste 300 mg/ 24 ore, filtrare glomerulară

scăzută sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiacă semnificativă clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificări ischemice cerebrale la RMN.

4.

Obiectivele terapiei de substituție enzimatică: ameliorarea simptomatologiei și prevenirea complicațiilor tardive ale bolii Fabry.

B.

STABILIREA SCHEMEI DE TRATAMENT PRIN SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ LA PACIENȚII CU BOALĂ FABRY

Tratamentul se face cu medicamentul

agalzidază beta

care se administrază în perfuzie intravenoasă lentă la fiecare 2 săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 1 mg/Kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu trebuie să depășească 15 mg agalzidază beta / oră.

Durata tratamentului de substituție enzimatică este indefinită, în principiu, pe tot parcursul vieții.

C.

CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ

1.

Lipsa de complianță la tratament sau la evaluarea periodică

2.

Reacții adverse severe la medicament

D.

EVALUAREA ȘI MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALA FABRY LA INIȚIEREA ȘI PE PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ

Evaluare

Obiective, criterii și mijloace

Periodicitatea evaluării, recomandări

Generală

Date demografice Activitatea enzimatică Genotip (opțional)

Anamneza și ex. clinic obiectiv (greutate, înălțime)

Pedigree-ul clinic

inițial inițial

inițial sau pe parcurs inițial, la fiecare 6 luni* inițial, actualizat la fiecare 6 luni

Renală

Creatinină, uree serică

lnițial, la fiecare 6 luni* Proteinurie și creatininurie /24 ore

lnițial, la fiecare 6 luni* Rata filtrarii glomerulare (cl.creatininic)

lnițial, la fiecare 6 luni* Dializă, transplant (da/nu)

lnițial, la fiecare 6 luni*

Cardiovasculară

Tensiunea arterială

ECG, echocardiografie

lnițial, la fiecare 6 luni* lnițial, la fiecare 24 luni la pacienti

s

35

ani,

la fiecare 12 luni la pacienți> 35 ani*

Monotorizare Holter, coronarografie

Suspiciune aritmii, respectiv, angor

Aritmii (da/nu) Angor (da/nu)

lnfarct miocardic (da/nu)

lnsuficiență cardiacă congestivă (da/nu) lnvestigații / intervenții cardiace semnificative (da/nu)

lnițial, la fiecare 6 luni* lnițial, la fiecare 6 luni* lnițial, la fiecare 6 luni* lnițial, la fiecare 6 luni*

lnițial, la fiecare 6 luni*

Neurologică

Perspirație (normală, hipohidroză, anhidroză)

lnițial, la fiecare 6 luni

Toleranța la căldură/ frig

Durere cronică/acută (da/nu), tratament Depresie (da/nu)

lnițial, la fiecare 6 luni lnițial, la fiecare 6 luni lnițial, la fiecare 6 luni

Accident vascular cerebral ischemic (da/nu)

lnițial, la fiecare 6 luni*

Atac ischemic cerebral tranzitor (da/nu) Examinare imagistică cerebrală (da/nu)

lnițial, la fiecare 6 luni* lnițial, la fiecare 6 luni

ORL

Hipoacuzie, acufene, vertij (da/nu) Audiograma

lnițial, la fiecare 6 luni lnițial, la fiecare 12 luni

Gastroenterologică

Dureri abdominale, diaree (da/nu)

lnițial, la fiecare 6 luni Dermatologică

Angiokeratoame (prezență, evoluție)

lnițial, la fiecare 6 luni Respiratorie

Tuse, sindrom de obstrucție bronșică (da/nu)

lnițial, la fiecare 6 luni Fumat (da/nu)

lnițial, la fiecare 6 luni

Spirometrie

lnițial, la fiecare 12-24 luni

Oftalmologică

Acuitate vizuală, oftalmoscopie,

ex. biomicroscopic

lnițial, la fiecare 12-24 luni*

Durere/calitatea vieții

Efecte adverse ale terapiei

lnițial, la fiecare 6 luni* lnițial, la fiecare 6 luni* lnițial, la fiecare 6 luni* Monitorizare continuă

* Evaluare necesară la modificare schemei terapeutice sau la apariția unor complicații / evenimente renale, cardiovasculare sau cerebrovasculare

E.

EVALUAREA ȘI MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALĂ FABRY CE NU

BENEFICIAZĂ DE TRATAMENT DE SUBSTITUTIE ENZIMATICĂ se face conform criteriilor și mijloacelor expuse la punctul D, dar cu periodicitate anuală.

F.

MĂSURI TERAPEUTICE ADJUVANTE ȘI PREVENTIVE PENTRU CELE MAI IMPORTANTE MANIFESTĂRI ALE BOLII FABRY

Domeniu

de patologie

Manifestări

Tratment adjuvant și profilactic

Renală

Proteinurie Uremie

Cardiovasculară

Hipertensiune arterială

Hiperlipidemie

Bloc A-V de grad înalt, bradicardie sau tahiaritmii severe

Stenoze coronariene semnificative lnsuficiență cardiacă severă

Neurologică

Crize dureroase și acroparestezii

Profilaxia accidentelor vasculocerebrale

Depresie, anxietate, abuz de medicamente

lnhibitori ai ECA sau blocanți ai receptoprilor de angiotensină; Dializă

sau

transplant

renal (donator cu boală Fabry exclus);

lnhibitori

ai

ECA,

blocanți

ai canalelor

de

calciu

pentru combaterea disfuncției endoteliale și a vasospasmului;

Statine;

Cardiostimulare permanentă;

PTCA

sau

by-pass aortocoronarian;

Transplant cardiac;

Evitarea efortului fizic, a circumstanțelor care provocă crizele; fenitoin, carbamazepin, gabapentin;

Aspirină 80 mg/zi la bărbați >30 ani și femei >35 ani; Clopidogrel dacă aspirina nu este tolerată; ambele după accident vasculocerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor.

Aport adecvat de vit.B12, 6,C,folat. Ex.psihiatric, inhibitori ai recaptării

ORL

Vertij

Hipoacuzie Surditate

serotoninei;

Trimetobenzamidă, proclorperazină; Protezare auditivă; lmplant cohlear;

Dermatologică

Angiokeratoame

Terapie cu laser;

Respiratorie

Abandonarea fumatului,

bronhodilatatoare;

Gastrointestinală

Stază gastrică

Mese mici, fracționate; metoclopramid

Anexa 2

REFERAT DE JUSTIFICARE

În atenția Comisiei Naționale pentru aprobarea tratamentului în boala Fabry BOALA FABRY -

FO nr.

Aflat în evidență din... Număr dosar /

Pacient

Nume.......................... Prenume..................

Data nașterii.................CNP............................. Adresa........................

Telefon......................

Casa de Asigurări de Sănătate.................................

Medic curant

Nume................................ Prenume..............................CNP........................

Parafa și semnătura.....................

Specialitatea..........................

Unitatea sanitară..........................

1.

Solicitare:

lnițială : Da

Nu

În continuare: Da

Nu

Doza de agalzidază beta recomandată..............................

2.

Date clinice

Talia

(cm) Greutatea.

(Kg)

Data debutului clinic........................

Data confirmării diagnosticului................. Metoda de diagnostic utilizată:

determinarea activității a-galactozidazei plasmatice și leucocitare- valori..................../(valori de referință ale laboratorului

)

(Se anexează în copie buletinul de analiză)

Analiza ADN: mutația identificată..............

(Se anexează în copie buletinul de analiză)

3.

Evaluarea renală

Data..............

Creatinina serică..... Uree serică...........

Proteinurie..........

Creatininurie...........

Clearance creatininic.......... Dializă

Da Nu

Transplant renal

Da

Nu

4.

Evaluarea cardiovasculară

Data............

Tensiunea arterială........... Cardiomiopatie hipertrofică Da Nu Aritmii

Da Nu

Angor

Da Nu

lnfarct miocardic Da Nu

lnsuficiență cadiacă congestivă Da Nu Electrocardiogramă Da Nu Ecocardiografie Da Nu

lnvestigații/intervenții cardiace semnificative Da Nu

5.

Evaluarea neurologică

Data....................

Perspirație (normală, hipohidroză, anhidroză)........... Toleranța la caldură/ frig....................

Durere cronică/acută..................

Tratament antialgic................ Depresie Da Nu

Accident vascular cerebral Da Nu Atac ischemic cerebral tranzitor Da Nu Exminare imagistică cerebrală Da Nu

6.

Evaluare ORL

Data....................

Hipoacuzie/ Surditate Da Nu Acufene Da Nu

Vertij Da Nu Audiograma Da Nu

7.

Evaluare gastroenterologică

Data.......................

Dureri abdominale Da Nu Diaree Da Nu

8.

Evaluare dermatologică

Data......................

Angiokeratoame (prezență, evoluție)

9.

Evaluare respiratorie

Data....................

Tuse Da Nu

Sindrom de obstrucție bonșică Da Nu Spirometrie Da Nu

10.

Evaluare oftalmologică

Data.........................

Acuitate vizuală Da Nu Oftalmoscopie

Da Nu Ex.biomicroscopic

Da Nu

11.

Durere/calitatea vieții (chestionare)

Data completării.................... Chestionar „lnventar sumar al durerii" Chestionar de sănătate mos-36 (SF-36) Chestionar PedsQL (copii)

12.

Efecte adverse ale terapiei cu agalzidază beta (până la data actualei evaluări).........................

13.

Alte afecțiuni (înafară de boala Fabry).........................................................

............................................................................................................................

14.

Scurtă prezentare de către medicul curant a aspectelor esențiale privind istoricul și evoluția bolii la pacientul respectiv

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

........................................................

15.

Tratamentul recomandat în boala Fabry:

Agalzidază beta

Doza recomandată: 1 mg/kgcorp, la fiecare 2 săptămâni Perioada de tratament recomandată: 26 săptămâni

Nr.total

de

flacoane

AGALZIDAZĂ

BETA

a

35

mg...................pentru

perioada recomandată.

16.

Alte observații referitoare la tratament

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.............................................................................................

Semnătura și parafa medicului curant

Anexa 3

CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

Subsemnatul......................................................, CNP................................, . domiciliat

în........................., telefon...........suferind de boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de.

, am fost pe deplin informat în legătură cu manifestările și complicațiile posibile ale bolii.

Am fost pe deplin informat asupra benficiilor tratamentului cu agalzidază beta privind ameliorarea simptomelor actuale și prevenirea complicațiilor ulterioare.

De asemenea, am fost informat în legătură cu necesitatea administrării în perfuzie a tratamentului cu agalzidază beta tot la două săptămîni pe termen nelimitat, precum și în legătură cu riscurile acestui tratament.

Mă angajez să respect cu strictețe toate prescripțiile medicale legate de tratamentul cu agalzidază beta și măsurile adjuvante și profilactice.

Mă angajez să respect cu strictețe recomandările privind evaluările medicale periodice necesare pe tot parcursul administrării tratamentului cu agalzidază beta.

Sunt de acord să mi se aplice tratamentul cu agalzidază beta, pecum și cu condiționările aferente menționate mai sus.

Nume prenume pacient,

Semnătura,

Nume prenume medic curant,

Semnătura, Data..................

DCI: INSULINUM LISPRO

Definitie

- Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din soluție de insulină lispro 25% și suspensie de protamină a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din soluție de insulină lispro 50% și suspensie de protamină a insulinei lispro 50%.

Un ml conține 100U (echivalent cu 3,5mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E. coli).

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro

Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menținerea homeostaziei glucozei.

Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidențiază nici o reacție adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătății fătului/nou-născutului.

Doze si mod de administrare:

Doza de Humalog este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului.

Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. După administrarea subcutanată a Humalog Mix25, Mix50 se observă debutul rapid și atingerea precoce a activității maxime. Aceasta permite ca Humalog Mix25, Mix50 să poată fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de acțiune a componentei suspensie de protamină a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similară cu aceea a unei insuline bazale (NPH). Acțiunea în timp a oricărei insuline poate să varieze considerabil la persoane diferite sau în diferite perioade de timp la aceeași persoană. Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acțiunii Humalog Mix este în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura și activitatea fizică.

Monitorizarea tratamentului

În

primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină lispro.

Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.

O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.

Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă

Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se așteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obișnuită.

Reacții adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.

Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin frecventă

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

DCI: INSULINUM ASPART

Definitie

- NovoRapid este un analog de insulină cu acțiune scurta. O unitate de insulină aspart (obținută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina apart

Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. NovoRapid (insulină aspart) poate fi utilizat în timpul sarcinii. În timpul alăptării nu există restricții privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil.

Doze si mod de administrare:

Doza de NovoRapid este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului. De regulă, NovoRapid trebuie utilizat în asociere cu insuline cu acțiune intermediară sau prelungită injectate cel puțin o dată pe zi. În mod obișnuit, necesarul individual de insulină pentru adulți și copii este de 0,5-1,0 U/kg și zi. În tratamentul corelat cu mesele, 50-70% din necesarul de insulină poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulină cu acțiune intermediară sau prelungită. NovoRapid are un debut mai rapid și o durată mai scurtă a acțiunii decât insulina umană solubilă. Datorită debutului său rapid, NovoRapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar, NovoRapid poate fi administrat imediat după masă.

NovoRapid se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotație în cadrul aceleiași regiuni anatomice. Atunci când se injectează subcutanat în peretele abdominal, debutul acțiunii va fi la 10-20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifestă între 1 și 3 ore de la administrare. Durata acțiunii este de 3-5 ore. Ca și în cazul celorlalte insuline, durata acțiunii variază în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură și activitatea fizică. Ca și în cazul altor insuline, administrarea subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbție mai rapidă decât din alte locuri de injectare. Totuși, indiferent de locul injectării, debutul acțiunii este mai rapid decât pentru insulina umană solubilă. NovoRapid poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. PCSI trebuie administrată în peretele abdominal.

De asemenea, dacă este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de către personal medical de specialitate.

Monitorizarea tratamentului

În

primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină aspart.

Contraindica'ii

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienti

Aten'ionări și precau'ii speciale pentru utilizare

Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.

O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.

Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă La pacienții care utilizează NovoRapid poate fi necesară creșterea frecvenței administrărilor sau o modificare a dozelor față de insulinele folosite obișnuit. Dacă este necesară ajustarea dozelor, aceasta poate fi făcută la primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament.

Nu au fost efectuate studii la copii cu vârsta sub 2 ani.

Reac'ii adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează NovoRapid sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.

Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

Prescriptori:

medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

DCI: INSULINUM LISPRO

Definitie -

Humalog este un analog de insulină cu acțiune scurta. Un ml conține 100U (echivalent cu 3,5mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E. coli).

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro

Adulți, copii, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. De asemenea, Humalog este indicat pentru stabilizarea inițială a diabetului zaharat.

Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidențiază nici o reacție adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătății fătului/nou-născutului.

Doze si mod de administrare:

Doza de Humalog este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului.

Humalog se administreaza subcutanat, la nivelul brațelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească același loc mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună. Administrat subcutanat, Humalog își exercită efectul rapid și are o durată mai mică de acțiune (2 până la 5 ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al acțiunii permite ca o injecție de Humalog să se administreze foarte aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acțiunii în comparație cu insulina umană solubilă se menține indiferent de locul injectării. Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acțiunii Humalog este în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura și activitatea fizică. Humalog poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină.

Humalog poate să fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei în timpul cetoacidozei, bolilor acute sau în perioadele intra- și postoperatorii.

Monitorizarea tratamentului

În primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină lispro.

Contraindica'ii

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia

Aten'ionări și precau'ii speciale pentru utilizare

Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.

O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.

Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă

Reac'ii adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.

Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin frecventă

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

Prescriptori:

medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

DCI: INSULINUM ASPART

Definitie:

NovoMix 30

este un analog premixat de insulia ce contine insulină aspart solubilă și protamin insulină aspart cristalizată în raport de 30/70. O unitate de insulină aspart (obținută prin tehnologie ADN recombinant in Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.

Criterii de includere

Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.

Doze si mod de administrare:

NovoMix 30 poate fi administrat în monoterapie la pacienții cu diabet zaharat tip 2 sau în asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobată asocierea cu insulină, atunci când acele medicamente antidiabetice orale în monoterapie nu realizează un control glicemic satisfăcător. Pentru pacienții cu diabet zaharat tip 2, doza inițială recomandată de NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun si 6 U la cină (masa de seară). De asemenea, pentru administrarea NovoMix 30 o dată pe zi, tratamentul poate fi inițiat cu 12 U la cină (masa de seară). Cînd NovoMix 30 se administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unități, în general este recomandat sa se împartă doza în două părți și să se efectueze două administrări.

Având la bază rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat următorul ghid. În cazul unei administrări de două ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cină trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea micului dejun , iar pentru evaluarea dozei de dimineață, trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei.

Valoarea glicemiei pre-prandial

Ajustarea dozei

de NovoMix 30

< 4,4 mmol/l

< 80 mg/dL

- 2 U

4,4 - 6,1 mmol/ l

80 - 110 mg/dL

0

6,2 - 7,8 mmol/ l

111

-

140 mg/dL

+ 2 U

7,9 - 10 mmol/l

141

-

180 mg/dL

+ 4 U

+ 6 U

>

10 mmol/l

>

180 mg/dL

Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie crescută dacă a survenit hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi facută o dată pe săptămână

până când este atinsă valoarea țintă HbA 1c .

La pacienții cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este cuprins obișnuit între 0,5 și 1,0 Unități/kg și zi și poate fi asigurat total sau parțial de NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabilește individual, în concordanță cu nevoile pacientului.

NovoMix 30 poate fi administrat pacienților vârstnici. Totuși există o experiență limitată privind utilizarea NovoMix 30 în asociere cu ADO la pacienți cu vârsta peste 75 de ani.

NovoMix 30 prezintă un debut al acțiunii mai rapid decât insulina umană bifazică și trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Când este necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp după masă.

NovoMix 30 se administrează subcutanat în coapsă sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, în regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotație în cadrul aceleiași regiuni. Ca și în cazul celorlalte insuline, durata acțiunii variază în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură și activitatea fizică. NovoMix 30 nu se administrează niciodată intravenos.

Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacientului.

NovoMix 30 poate fi utilizat la copii și adolescenți începând de la vârsta de 10 ani în cazul în care insulina premixată este preferată. Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vîrsta sub 6 ani.

Monitorizarea tratamentului

În

primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie .

Contraindicații -

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Posologia inadecvată sau întreruperea tratamentului, îndeosebi în diabetul de tip 1 (diabet zaharat insulino-dependent) duce la hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, condiții potențial letale.

Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina umană bifazică, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunțat de scădere a glicemiei până la 6 ore după injectare. În funcție de pacient, poate fi necesară compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulină și/sau a aportului alimentar.

NovoMix 30 se administrează strict în funcție de orarul meselor. De aceea, la pacienții cu afecțiuni concomitente sau tratați cu alte medicamente care pot întârzia absorbția alimentelor, trebuie avut în vedere debutul rapid al acțiunii.

Modificări ale concentrației, mărcii (producătorul), tipului, speciei și/sau metodei de fabricație) pot face necesară modificarea dozei. La pacienții tratați cu NovoMix 30 poate fi necesară modificarea posologiei folosită în cazul insulinei lor uzuale. Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doză sau în timpul primelor săptămâni sau luni de tratament.

Sarcina și alăptarea. Experiența clinică privind folosirea insulinei aspart în timpul sarcinii este limitată. Studiile privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evidențiat nici o diferență între insulina aspart și insulina umană în ceea ce privește embriotoxicitatea sau teratogenitatea. În timpul alăptării nu există restricții privind tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. Totuși, poate fi necesară ajustarea dozei de NovoMix 30.

Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazonă trebuie avută în vedere numai după o evaluare clinică a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenția de lichide. Tratamentul cu NovoMix 30 trebuie inițiat cu atenție prin stabilirea treptată a celei mai mici doze necesare atingerii controlului glicemic.

Reacții adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează NovoMix sunt în principal dependente de doză

și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină și de aceea, pe durata intensificării dozajului, este necesară o atenție specială

Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

Prescriptori:

medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

DCI: TIAZOLINDIONE

Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum si Pioglitazonum

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

1.

În monoterapie:

-

la pacienții cu OZ tip2 si insulinorezistență importantă, care nu tolereaza metforminul sau la care este containdicat, și la care valoarea HbA1c este � 7%, deși măsurile de respectare a stilului de viata au fost aplicate și respectate de cel putin 3 luni

Insulinorezistența importantă este sugerată de:

-

IMC (indice de masă corporală) �30 kg/m 2

-

CA (circumferința abdominală) >94 cm la bărbați si >80 cm la femei

-

alte elemente ale sindromului metabolic

2.

În terapie orală dublă,

în asociere cu:

-

metformin, la pacienții cu glicemia insuficient controlată, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c �7%)

-

un derivat de sulfoniluree la pacienții care prezintă intoleranță la metformin sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlată, deși măsurile de respectare a stilului de viata și administrarea unui derivat de sulfoniluree, in doză maximă tolerată, au fost aplicate de cel puțin 3 luni. (valoarea HbA1c � 7%).

3.

În terapiae orală triplă

-la pacienții cu OZ tip 2 și insulinorezistență importantă la care, după cel puțin 3 luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de administrare a metforminului în asociere cu derivați de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c �7%.

4 Pioglitazona este, de asemenea, indicată în combinație cu insulina, la pacienții cu OZ tip2 și insulinorezistență importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este containdicat și la care HbA1c este �7%, în ciuda măsurilor de modificare a stilului de viață și a administrării unei insulinoterapii în doze adecvate, pe o perioadă de minim 3 luni. Insulina poate fi adaugata terapiei cu rosiglitazona doar in cazuri exceptionale si sub monitorizare atenta.

5. În orice alt caz în care, în opinia medicului curant, starea clinică a pacientului impune administrarea de tiazolidindione.

II.

Doze

Rosiglitazona: 4 mg/zi si , in caz de neatingere a tintei (HbA1c< 7%), dupa 3 luni doza se poate creste la 8 mg/zi.

Pioglitazona: 15-30 mg/zi si, in caz de neatingere a tintei dupa 3 luni (HbA1c< 7%), doza se poate creste la 45 mg/zi.

III.

Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice

1.

Pacientul va fi monitorizat . Eficiența terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 - 3 luni.

2.

Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandiale (acolo unde este posibil, și a HbA1c).

3.

Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse). La rezultate similare

(în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiență cât mai bun.

4.

Oupă atingerea și menținerea ținelor terapeutice se va testa posibilitatea menținerii acestora în condițiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.

IV.

Contraindicatii

1.

hipersensibilitate cunoscută la rosiglitazonă, pioglitazonă sau la oricare dintre excipienții comprimatului

2.

insuficiență cardiacă NYHA I-IV

3.

insuficiență hepatică

4.

afecțiuni hepatice active cu transaminaze >2,5 X valorile normale

5.

sarcină și alăptare

6.

cetoacidoză diabetică, acidoză lactică, comă diabetică hiprosmolară

V.

Precautii

Boala cardiacă ischemică. Rosiglitazona impune prudență la

pacienții cu boala cardiaca ishemică..Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacientii cu boala cardiaca ischemica si/sau boala arteriala periferica.Oe aceea, ca masura de precautie, nu este recomandata utilizarea rosiglitazonei la acesti pacienti, in special la cei cu simptome de ischemie cardiaca putând crește riscul de accidente coronariene acute.

Retenția hidrică și insuficiența cardiacă

TZO (tiazolindionele) pot determina retenție hidrică care poate exacerba sau declanșa semnele sau simptomele de insuficiență cardiacă congestivă Tratamentul cu TZO trebuie întrerupt dacă survine orice deteriorare a funcției cardiace. La pacienții cu risc de insuficiență cardiacă (infarct în antecedente, CIC) se va începe tratamentul cu doze minime și se va urmări retenția de lichide.

Monitorizarea funcției hepatice

La toți pacienții trebuie măsurate valorile serice ale enzimelor hepatice înaintea începerii tratamentului cu TZO și ulterior periodic, în funcție de considerentele clinice. Tratamentul cu TZO nu trebuie inițiat la pacienții cu o valoare serică inițială crescută a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita superioară a valorilor normale) sau cu oricare altă manifestare de boală hepatică. Oacă în timpul tratamentului cu TZO ALT este crescut > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolată cât mai curând posibil. În cazul în care valoarea ALT rămâne > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt.

Tulburări oculare

Există posibilitatea apariției edemului macular la TZO; dacă pacienții raportează tulburări de vedere se impune consult de specialitate.

Creșterea greutății corporale : greutatea pacientului trebuie determinată periodic.

Anemia Tratamentul cu TZO este asociat cu scăderea hemoglobinei în funcție de doză. La pacienții cu valori mici ale hemoglobinei înaintea începerii tratamentului cu TZO, există risc crescut de anemie în timpul administrării medicamentului.

Hipoglicemia

La pacienții cărora li se administrează TZO în terapie dublă sau triplă cu un derivat de sulfoniluree sau cu insulină există riscul de hipoglicemie în funcție de doză și este necesară reducerea dozei de sulfoniluree sau de insulină.

Tulburări osoase : incidență crescută a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii și brațului) la pacienții de sex feminin tratați cu tiazolindione.

Altele

La pacientele cu anovulație, datorită scăderii rezistenței la insulină de TZO este posibilă reluarea ovulației, cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizată cu precauție la pacienții cu insuficiență renală severă (clearance-ul creatininei <30 ml/min). Pioglitazona nu impune scăderea dozelor dacă clearance-ul la creatinină este > 4 ml/min). Nu se vor folosi

TZO la pacienții dializați. Comprimatele AVANOIA ȘI ACTOS conțin lactoză și de aceea nu trebuie administrate la pacienții cu

afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază sau sindrom de malabsorbție la glucoză - galactoză.

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

DCI: ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)

Substanta activa: un comprimat filmat conține acid alfa - lipoic 600 mg.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Thiogamma 600 oral este indicat pentru tratamentul tulburărilor senzitive din polineuropatia diabetică.

II.

Doze și mod de administrare

La adulți, în cazul tulburărilor senzitive din polineuropatie diabetică, doza recomandată este de 600 mg acid alfa - lipoic (un comprimat filmat Thiogamma 600 oral) pe zi.

Modul și durata de administrare

Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.

(Deoarece acidul alfa - lipoic interacționează cu alimentele, se recomandă administrarea medicamentului a-jeun, pentru a îmbunătăți absorbția).

Deoarece polineuropatia diabetică este o boală cronică, poate fi necesar tratament cronic.Decizia asupra fiecărui caz trebuie să aparțină medicului care tratează pacientul.

III.

Contraindica'ii

Thiogamma 600 oral este contraindicat la pacienții cu hipersensibilitate cunoscută la acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienții produsului.

IV.

Aten'ionări și precau'ii speciale

La copii și adolescenți nu se recomandă tratamentul cu Thiogamma 600 oral, deoarece nu există experiență clinică pentru aceste grupe de vârstă. Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la siguranța administrării Thiogamma 600 oral în timpul sarcinii, se recomandă ca pacienta, după apariția sarcinii, să nu continue să utilizeze Thiogamma 600 oral decât la recomandarea medicului. Nu se cunoaște dacă acidul alfa-lipoic se excretă în laptele matern. De aceea, Thiogamma 600 oral nu trebuie administrat niciodată în timpul alăptării.

Interacțiuni cu alte produse medicamentoase, alte interacțiuni

Nu se poate exclude faptul că administrarea concomitentă a Thiogamma 600 oral poate diminua efectului cisplatinei.Efectul insulinei și antidiabeticelor orale de scădere a glicemiei crescute, poate fi potențat. De aceea, se recomandă un control glicemic repetat, mai ales la începutul terapiei cu acid alfa-lipoic. În cazuri izolate, poate fi necesară scăderea dozei de insulină, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariția hipoglicemiilor.

În timpul tratamentului cu Thiogamma 600 oral este contraindicat consumul de alcool etilic, deoarece alcoolul etilic și metaboliții acestuia scad efectul terapeutic al acidului alfa-lipoic.

V.

Reac'ii adverse

Până în prezent nu s-au raportat reacții adverse după administrarea de preparate medicamentoase care conțin acid alfa - lipoic.Totuși, reacțiile adverse care sunt cunoscute că apar după administrare intravenoasă nu poate fi exclusă cu certitudine în relația administrării acestor comprimate filmate. Ocazional, după administrarea rapidă în perfuzie pot să apară cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncție sau sistemic, pot să apară reacții alergice cu urticarie și erupții cutanate locale sau chiar șoc. În cazuri izolate, după administrarea intravenoasă a medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpură și trombocitopatii. In cazuri izolate, datorită creșterii utilizării glucozei, pot să apară hipoglicemii.

DCI: SITAGLIPTINUM

Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind mentionate atat in consensul ADA/EASD din 2008, cat si in recomandarile ADA 2008. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF in 2007 include sitagliptina in lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale. Avand in vedere absenta efectelor

adverse

cardiovasculare,

se

recomanda

utilizarea

incretinelor

in

tratamentul antihiperglicemiant al pacientilor cu DZ tip 2 si boala coronariana sau insuficienta cardiaca.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) Sunt indicati în tratamentul diabetului zaharat de tip 2:

-la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului glicemic, în asociere cu metformin, când dieta și exercițiul fizic plus metforminul doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat

-la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree, când dieta și exercițiul fizic plus sulfonilureea în monoterapie la doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat și când metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicațiilor sau intoleranței.

-la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree și metformin, când dieta și exercițiul fizic plus terapia duală cu aceste medicamente nu realizează un control glicemic adecvat.

-la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, în asociere cu agoniști PPARy când dieta și exercițiul fizic plus agoniștii PPARy în monoterapie nu realizează un control glicemic adecvat.

II.

Doze și mod de administrare

Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dată pe zi. Se menține doza de metformin sau de agonist PPAR  , iar sitagliptinul se administrează concomitent.În cazul în care sitagliptina este administrat în asociere cu o sulfoniluree, trebuie avută în vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. În cazul în care este omisă o doză de sitagliptina, aceasta trebuie administrată imediat după ce pacientul își amintește. Nu trebuie administrată o doză dublă în aceeași zi.

III.

Monitorizarea tratamentului:

de catre specialist diabetolog, in functie de fiecare caz in parte, pe baza unor parametri clinici si paraclinici;

clinic: toleranta individuala, indici antropometrici, semne/simptome de reactie alergica, semne/ simptome de hipoglicemie, examen clinic complet;

paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a jeun si postprandiala in functie de fiecare caz in parte, HbA1c la initierea tratamentului si la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii lipidici), parametrii functiei renale inainte de initierea tratamentului si periodic ulterior.

IV.

Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

1.

Generale

Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizati la pacienți cu diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.

2.

Hipoglicemia în cazul utilizării în asociere cu un alt antidiabetic oral

În studiile clinice în care s-au administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 în monoterapie și în asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinând hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazonă), frecvența apariției hipoglicemiilor a fost similara cu cele raportate la pacienții la care s-a administrat placebo. În cazul asocierii inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree .

3.

Pacienți cu insuficiență renală

Nu este necesară ajustarea dozei de sitagliptina la pacienții cu insuficiență renală ușoară (clearance al creatininei [ClCr]

 50 ml/min). La pacienții cu insuficiență renală moderată sau severă, experiența din studiile clinice cu sitagliptina este limitată. De aceea, nu este recomandată utilizarea sitagliptinei la acest grup de pacienți.

4.

Pacienți cu insuficiență hepatică

Nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată. Sitagliptina nu a fost evaluata la pacienții cu insuficiență hepatică severă.

5.

Copii și adolescenți

Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani datorită lipsei datelor privind siguranța și eficacitatea medicamentului.

6.

Sarcina și alăptarea

Nu există date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 la femeile gravide si in cursul alaptarii.

VI.

Efecte adverse:

cefalee;

susceptibilitate crescuta pentru infectii la nivelul cailor aeriene superioare.

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului cu gliptine va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Medici prescriptori

:

specialisti in Diabet, Nutritie si Boli Metabolice.

DCI: INSULINUM DETEMIR

Levemir este un analog de insulină cu acțiune prelungită utilizat ca insulină bazală.O unitate de insulină detemir(obținută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) conține 0,142 mg insulină detemir anhidră. O unitate (U) de insulină detemir corespunde la o unitate internațională (Ul) de insulină umană. Studiile la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 tratați cu insulină

bazală în asociere cu antidiabetice orale au demonstrat că, controlul glicemic (HbA 1c ) cu Levemir este

comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o creștere în greutate mai mică.

I.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir

Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.

II.

Doze si mod de administrare:

1.

Tratamentul cu Levemir în asociere cu antidiabetice orale se recomandă a fi inițiat cu o doză de 10 U sau 0,1-0,2 U/kg, administrată o dată pe zi. Doza de Levemir trebuie ajustată în concordanță cu necesitățile pacientului. Pe baza rezultatelor obținute din studii, se recomandă următoarea schemă de tratament:

Valorile medii autodeterminate ale glicemiei ă jeun

Ajustarea dozei de Levemir

> 10,0 mmol/l (180 mg/dl)

+ 8

9,1-10,0 mmol/l (163-180 mg/dl)

+ 6

8,1-9,0 mmol/l (145-162 mg/dl)

+ 4

7,1-8,0 mmol/l (127-144 mg/dl)

+ 2

6,1-7,0 mmol/l (109-126 mg/dl)

+ 2

Pentru o singură determinare a glicemiei

3,1-4,0 mmol/l (56-72 mg/dl)

- 2

<3,1 mmol/l (<56 mg/dl)

- 4

2.

Când se utilizează ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir trebuie administrat o dată sau de două ori pe zi, în concordanță cu necesitățile pacientului. Dozele Levemir trebuie ajustate individual. La pacienții care necesită două doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de seară poate fi administrată seara sau înainte de culcare.

3.

Înlocuirea altor insuline cu acțiune prelungită sau intermediară cu Levemir, poate necesita ajustarea dozei și a momentului administrării. Ca în cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atentă a glicemiei este recomandată în timpul înlocuirii și în timpul primelor săptămâni după aceasta.

4.

Poate fi necesară ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza și/sau momentul administrării antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu acțiune scurtă/rapidă asociate).

5.

Ca în cazul tuturor insulinelor, la vârstnici și la pacienții cu afectare renală sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie intensificată și dozele de insulină detemir ajustate în funcție de necesitațile individuale.

6.

Levemir se administrează subcutanat prin injectare la nivelul coapsei, peretelui abdominal sau regiunii deltoidiene. Ca în cazul insulinelor umane, viteza și nivelul absorbției insulinei detemir pot fi mai mari atunci când se administrează s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii deltoidiene, decât atunci când este administrată la nivelul coapsei. Prin urmare, locurile de injectare trebuie schimbate în cadrul aceleiași regiuni anatomice.

III.

Monitorizarea tratamentului

În primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina detemir, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie .

IV.

Contraindica'ii

Hipersensibilitate la insulină detemir sau la oricare dintre excipienți

V.

Aten'ionări și precau'ii speciale pentru utilizare

1.

Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe.Trebuie evitată administrarea intramusculară.

2.

Dacă Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de acțiune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi de insulină cu acțiune rapidă, de exemplu insulină aspart, are ca rezultat un profil de acțiune cu un efect maxim mai scăzut și mai întârziat comparativ cu cel al injectării separate. De aceea, amestecarea insulinei cu acțiune rapidă și a Levemir trebuie evitată.

3.

Sarcina și alăptarea. Nu există experiență clinică în ceea ce privește administrarea de insulină detemir în timpul sarcinii si alaptarii.

VI.

Reac'ii adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Levemir sunt în principal dependente de doză și datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacție adversă frecventă. Poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.

Reacțiile la locul de injectare sunt întâlnite mai frecvent în timpul tratamentului cu Levemir, decât în timpul tratamentului cu insulină umană. Aceste reacții includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori:

medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

DCI: INSULINUM GLARGINE

Insulina glargin (Lantus ® ) este un analog de insulina umana cu durata lunga de actiune produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml contine insulina glargin 100 Unitati (echivalent cu 3,64 mg insulina).

I.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina -

Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.

II.

Doze si mod de administrare

1.

Lantus ®

trebuie administrat o dată pe zi, oricând în timpul zilei, însă la aceeași oră în fiecare zi.

2.

La copii cu varsta de 6 ani sau peste, eficacitatea și siguranța Lantus ®

au fost demonstrate numai în cazul în care se administrează seara.

3.

În caz de control insuficient al glicemiei sau de tendință la episoade hiper- sau hipoglicemice, înainte de a lua în considerare ajustarea dozei, trebuie verificate complianța pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de injectare, corectitudinea tehnicii de injectare și toți ceilalți factori relevanți.

4.

Nu există diferențe relevante clinic ale concentrației plasmatice a insulinei sau ale valorilor glicemiei după injectarea Lantus ®

în regiunea abdominală, deltoidiană sau a coapsei. În cadrul aceleiași regiuni, locurile injectării trebuie alternate de la o injecție la alta.

5.

Lantus ®

se administrează pe cale subcutanată.

6.

Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungită de acțiune a Lantus ®

este dependentă de injectarea sa în țesutul subcutanat. Administrarea intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie severă.

7.

Dozele și momentul administrării Lantus ®

trebuie adaptate individual . La pacienții cu diabet zaharat tip 2, Lantus poate fi administrat și în asociere cu antidiabetice orale.

Stabilirea dozei de insulina si a algoritmului de ajustarea a acesteia se va face de catre medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient in parte in fuctie de necesarul de insulina stabilit pe baza evaluarii clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite si a prezentei concomitente si a altor masuri terapeutice.

Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate in diabetul zaharat tip 2 au evidentiat doua modalitati practice si eficiente de ajustare a dozei si anume:

Algoritmul Treat-To-Target

: Doza de start pentru Lantus ®

(insulina glargina) este de 10 Ul/zi si se ajusteaza saptamanal in functie de media valorilor glicemiei din ultimele 3 zile, obiectivul fiind obtinerea unei glicemii bazale mai mici sau egale cu

100 mg/dL. Ajustarea dozelor se va face conform recomandarilor din tabelul atasat:

Media glicemiilor bazale determinate prin automonitorizare

Ajustarea dozei de Lantus ®

>180 mg/dL

+ 8 UI

140-180 mg/dL

+ 6 UI

120-140 mg/dL

+ 4 UI

100-120 mg/dL

+ 2 UI

Algoritmul LANMET

: Doza de start pentru Lantus ®

(insulina glargina) este de 10 Ul/zi si se ajusteaza la fiecare 3 zile, crescand doza cu 2 Ul de insulina glargina (+ 2 Ul) daca media glicemiilor din ultimele 3 zile este mai mare de 100 mg/dL.

8.

Când se schimbă un regim terapeutic care conține o insulină cu acțiune intermediară sau de lungă durată cu un regim terapeutic care conține Lantus ® , pot fi necesare modificarea dozei de insulină bazală și ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza și momentul administrării suplimentare de insuline regular sau analogi de insulină cu acțiune rapidă sau doza de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturnă sau matinală precoce, pacienții care au schimbat un regim terapeutic de insulină bazală cu insulină NPH de două ori pe zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dată pe zi, trebuie să reducă doza zilnică de insulină bazală cu 20-30% în primele săptămâni de tratament. În timpul primelor săptămâni, această reducere trebuie compensată, cel puțin parțial, prin creșterea dozei de insulină injectată la ora mesei, după această perioadă regimul terapeutic trebuie adaptat în mod individualizat. Ca și în cazul altor analogi de insulină, pacienții care necesită doze mari de insulină datorită prezenței anticorpilor anti-insulină umană pot să manifeste un răspuns la insulină mai bun cu Lantus ® .

III.

Monitorizarea tratamentului

În primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina glargin, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie .

IV.

Contraindicații

Hipersensibilitate la insulină glargin sau la oricare dintre excipienți .

IV.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Datorită experienței limitate, eficacitatea și siguranța Lantus nu au putut fi stabilite la copii cu vârsta sub 6 ani, la pacienții cu insuficiență hepatică sau la pacienții cu insuficiență renală moderată/severă .

Sarcina și alăptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea sa la in cursul sarcinii si alaptarii.

VI.

Reacții adverse

Hipoglicemia, în general cea mai frecventă reacție adversă la tratamentul cu insulină, poate să apară dacă doza de insulină este prea mare în raport cu necesarul de insulină. Momentul apariției hipoglicemiei depinde de profilul de acțiune al insulinelor utilizate și, de aceea, se modifică atunci când se schimbă regimul terapeutic. Datorită furnizării mai prelungite de insulină bazală de către Lantus, este mai puțin de așteptat o hipoglicemie nocturnă și mai mult de așteptat o hipoglicemie matinală precoce.Se recomandă prudență deosebită și sporirea supravegherii glicemiei la pacienții la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevanță clinică particulară, cum sunt cei cu stenoză semnificativă a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale (risc de complicații cardiace sau cerebrale ale hipoglicemiei), precum și la cei cu retinopatie proliferativă, mai ales dacă nu au fost tratați prin fotocoagulare (risc de amauroză tranzitorie consecutivă hipoglicemiei)

Reacții la locul injectării. Aceste reacții includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamație. Cele mai multe reacții minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regulă, în decurs de câteva zile până la câteva săptămâni.

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori:

medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet sau medici desemnati.

DCI: COMBINATII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN)

Substanta activa: fiecare comprimat conține pioglitazonă 15 mg (sub formă de clorhidrat) și clorhidrat de metformină 850 mg.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Competact este indicat pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al celor supraponderali, care nu pot obține un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim tolerată de metformină administrată pe cale orală.

II.

Doze și mod de administrare

1.

Doza obișnuită de Competact este de 30 mg/zi pioglitazonă plus 1700 mg/zi clorhidrat de metformină (această doză se obține cu un comprimat de Competact 15 mg/850 mg, administrat de două ori pe zi).Înainte ca pacientului să i se administreze Competact trebuie luată în considerare creșterea treptată a dozei de pioglitazonă (adăugată dozei optime de metformină).Dacă este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua în considerare trecerea directă de la monoterapia cu metformină la Competact.

2.

Administrarea de Competact în timpul mesei sau imediat după aceea poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu metformina.

III.

Contraindicații

Competact este contraindicat la pacienții cu:

-

Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienți

-

Insuficiență cardiacă sau antecedente de insuficiență cardiacă (stadiile NYHA de la I la IV)

-

Boală cronică sau acută , care ar putea determina hipoxie tisulară, cum ar fi insuficiență cardiacă sau respiratorie, infarct miocardic recent, șoc

-

Insuficiență hepatică

-

Intoxicație acută cu alcool, alcoolism

-

Cetoacidoză diabetică sau precomă diabetică

-

Insuficiență sau disfuncție renală (clearance-ul creatininei < 60 ml/min).

-

Afecțiuni acute cu potențial de deteriorare a funcției renale, cum ar fi:

-

Deshidratare

-

Infecție severă

-

Șoc

-

Administrare intravasculară de substanțe de contrast cu iod

-

Alăptare

IV.

Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice

1.

Pacientul va fi monitorizat. Eficienta terapiei trebuie probata la intervale regulate de 1 - 3 luni.

2.

Ori de câte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficienta acestora trebuie probata prin determinarea glicemiei a jeun si postprandiala (acolo unde este posibil si a HbA1c).

3.

Schemele terapeutice instituite vor fi mentinute doar daca demonstreaza un avantaj terapeutic si sunt de folos la obtinerea si mentinerea echilibrului metabolic în tintele propuse). La rezultate similare (în termenii tintelor terapeutice si ai calitatii vietii pacientului) vor fi mentinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienta cât mai bun.

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

1.

Acidoza lactică : acidoza lactică este o complicație metabolică foarte rară, dar gravă, care poate apărea în urma acumulării de metformină.

2.

Funcția renală : deoarece metformina este excretată prin rinichi, concentrațiile serice de creatinină trebuie determinate periodic:

-

cel puțin o dată pe an la pacienții cu funcție renală normală

-

cel puțin de două până la patru ori pe an la pacienții cu concentrații serice de creatinină la limita superioară a valorilor normale și la persoanele vârstnice

3.

Intervenția chirurgicală : Deoarece Competact conține clorhidrat de metformină, tratamentul trebuie întrerupt cu 48 de ore înainte de o intervenție chirurgicală la alegerea pacientului, cu anestezie generală, și de regulă nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore după aceea.

4.

Administrarea unei substanțe de contrast care conține iod:

Administrarea intravasculară a unor substanțe de contrast care conțin iod, în cadrul investigațiilor radiologice, poate determina insuficiență renală. De aceea, datorită substanței active metformina, administrarea de Competact trebuie întreruptă înainte de efectuarea analizei respective, sau la momentul efectuării analizei, și nu trebuie reluată mai devreme de 48 de ore după aceea și numai după ce funcția renală a fost reevaluată și s-a constatat că este normală .

5.

Retenția de lichide și insuficiența cardiacă : pioglitazona poate determina retenție de lichide, care poate exacerba sau precipita insuficiența cardiacă. Când sunt tratați pacienți care au cel puțin un factor de risc pentru dezvoltarea insuficienței cardiace congestive (de exemplu infarct miocardic în antecedente sau boală arterială coronariană simptomatică), medicii trebuie să inițieze tratamentul cu cea mai mică doză disponibilă și să crească doza gradat. Deoarece insulina și pioglitazona sunt asociate cu retenția de lichide, administrarea concomitentă de insulină și Competact poate crește riscul de edem. Administrarea de Competact trebuie întreruptă dacă apar orice semne de deteriorare a statusului cardiac.

6.

Monitorizarea funcției hepatice : se recomandă ca pacienții tratați cu Competact să fie periodic monitorizați din punct de vedere a valorilor enzimelor hepatice. La toți pacienții, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate înainte de începerea tratamentului cu Competact. Tratamentul cu Competact nu trebuie început la pacienții cu valori inițiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 X limita superioară a valorilor normale) sau care prezintă oricare alte semne de boală hepatică. După începerea tratamentului cu Competact, se recomandă ca valorile enzimelor hepatice să fie monitorizate periodic, în funcție de recomandarea medicului. În cazul în care în timpul tratamentului cu Competact valorile ALAT sunt de 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate din nou cât mai curând posibil. Dacă valorile ALAT rămân > 3 X limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. În cazul în care se observă apariția icterului, tratamentul medicamentos trebuie întrerupt.

7.

Creșterea în greutate: În cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazonă, au existat dovezi de creștere în greutate dependentă de doză, care poate fi datorată acumulării de țesut adipos și în unele cazuri asociată cu retenția de fluide. În unele cazuri creșterea în greutate poate fi un simptom al insuficienței cardiace; prin urmare, greutatea trebuie ținută sub supraveghere atentă.

8.

Hipoglicemia:

Pacienții cărora li se administrează pioglitazonă în dublă asociere cu o sulfoniluree pot prezenta risc de hipogligemie dependentă de doză și, o scădere a dozei de sulfoniluree poate fi necesară.

9.

Tulburările oculare : S-au raportat cazuri de primă apariție sau de agravare a edemului macular diabetic cu scăderea acuității vizuale la tiazolidinedione, inclusiv pioglitazonă.

10.

Ovarele polichistice : Ca urmare a îmbunătățirii acțiunii insulinei, tratamentul cu pioglitazonă la pacientele cu ovare polichistice poate determina reluarea ovulației.

11.

Altele :Riscul de fractură trebuie avut în vedere în cazul femeilor cărora li se administrează pioglitazonă în cadrul unui tratament pe perioadă îndelungată. Competact nu trebuie utilizat în timpul sarcinii și la femeile aflate în perioada fertilă care nu folosesc metode de contracepție. Nu se cunoaște dacă alăptarea determină expunerea copilului mic la medicament. De aceea, Competact nu trebuie utilizat de către femeile care alăptează.

VI.

Reacții adverse

Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate acestea, s-a demonstrate bioechivalența Competact, constând din administrarea concomitentă de pioglitazonă și metformină. Reacțiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravității: tulburări hematologice și limfatice (anemie), tulburări oculare, tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice și

de nutriție ( creștere în greutate) tulburări musculo-scheletice și ale țesutului conjunctiv (artralgie) tulburări renale și ale căilor urinare (hematurie)

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

DCI: COMBINATII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN)

Substanta activa: fiecare comprimat conține rosiglitazonă 1, 2 sau 4 mg (sub formă de maleat de rosiglitazonă) și clorhidrat de metformină 500 mg (corespunzător la metformină 390 mg) sau 1000mg.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific :

AVANDAMET este indicat în tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2, în special al pacienților supraponderali:

-

la care nu poate fi controlată adecvat glicemia prin administrarea de metformină în monoterapie în doză maximă tolerată pe cale orală;

-

în terapie orală triplă cu derivați de sulfoniluree, la pacienții cu control glicemic insuficient în ciuda terapiei orale duble cu doza maximă tolerată de metformină și un derivat de sulfoniluree .

II.

Doze și mod de administrare

Doza uzuală inițială de AVANDAMET este de 4 mg pe zi rosiglitazonă plus 2000 mg pe zi clorhidrat de metformină.După 8 săptămâni de tratament, doza de rosiglitazonă poate fi crescută la 8 mg pe zi, dacă este necesar un control mai bun al glicemiei. Doza maximă zilnică recomandată de AVANDAMET este de 8 mg rosiglitazonă plus 2000 mg clorhidrat de metformină.

În cazul în care este considerat adecvat clinic, tratamentul cu AVANDAMET poate fi început imediat după tratamentul cu metformină în monoterapie.

Terapia orala triplă (rosiglitazonă, metformină, sulfoniluree)

Pacienții tratați cu metformină și sulfoniluree: când este cazul, tratamentul cu AVANDAMET poate fi inițiat la o doză de 4 mg pe zi de rosiglitazonă, cu doza de metformină care să substituie doza deja administrată. Creșterea dozei de rosiglitazonă la 8 mg pe zi trebuie efectuată cu prudență, după o evaluare clinică adecvată în scopul determinării riscului pacientului de a dezvolta reacții adverse corelate cu retenția hidrică

Pacienții care utilizează tripla terapie: când este cazul, AVANDAMET poate substitui rosiglitazona și metformina deja administrate.

Administrarea AVANDAMET în timpul mesei sau imediat după masă poate reduce simptomele gastro- intestinale asociate cu administrarea metforminei.

III.

Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice

1.

Pacientul va fi monitorizat . Eficiența terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 - 3 luni.

2.

Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandiale (acolo unde este posibil, și a HbA1c).

3.

Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse). La rezultate similare (în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiență cât mai bun.

4.

După atingerea și menținerea ținelor terapeutice se va testa posibilitatea menținerii acestora în condițiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.

IV.

Contraindica'ii

AVANDAMET este contraindicat la pacienții cu:

hipersensibilitate la rosiglitazonă, clorhidrat de metformină sau la oricare dintre excipien'i

insuficiență cardiacă sau antecedente de insuficiență cardiacă (stadii NYHA I-IV)

un sindrom coronarian acut (angină instabilă, IMA NonST și IMA ST)

afecțiuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisulară cum sunt:

1.

insuficiență cardiacă sau respiratorie

2.

infarct miocardic recent

3.

șoc

insuficiență hepatică

intoxicație acută cu alcool, alcoolism

cetoacidoză diabetică sau pre-comă diabetică

insuficiență renală sau disfuncție renală, de exemplu valori ale creatininemiei >135 µmol/l la bărbați și > 110 µmol/l la femei și/sau clearance al creatininei <70 ml/min

afecțiuni acute care au potențialul de a altera funcția renală, cum sunt:

1.

deshidratare

2.

infecție severă

3.

șoc

-

administrare intravasculară a substanțelor de contrast iodate

-

alăptare.

V.

Aten'ionări și precau'ii speciale pentru utilizare

1.

Acidoza lactică . Acidoza lactică este o complicație metabolică foarte rară, dar severă, care poate să apară datorită acumulării metforminei.

2.

Func'ia renală.

Deoarece metformina este excretată prin rinichi, valorile creatininemiei trebuie măsurate periodic:

- cel puțin o dată pe an la pacienții cu funcție renală normală

- cel puțin de două sau patru ori pe an la pacienții cu valori ale creatininemiei

3.

Interven'ii chirurgicale

Deoarece AVANDAMET conține clorhidrat de metformină, tratamentul trebuie întrerupt cu 48 ore înaintea unei intervenții chirurgicale programate cu anestezie generală și, de obicei, nu trebuie reluat mai devreme de 48 ore după aceasta.

4.

Administrarea substan'elor de contrast iodate.

Administrarea intravasculară a substanțelor de contrast iodate în cadrul examinărilor radiologice poate determina insuficiență renală. Astfel, datorită substanței active, metformina, tratamentul cu AVANDAMET trebuie întrerupt înainte de sau la momentul testului și nu va fi reluat mai devreme de 48 ore, numai după ce funcția renală a fost reevaluată și în cazul în care aceasta rămâne normală .

5.

Reten'ia hidrică și insuficien'a cardiacă

Tiazolidindionele pot determina retenție hidrică care poate exacerba sau declanșa semne sau simptome de insuficiență cardiacă congestivă. Rosiglitazona poate determina retenție hidrică dependentă de doză. Toți pacienții, îndeosebi cei cărora li se administrează concomitent terapie cu insulină, dar și cu sulfoniluree, cei cu risc de insuficiență cardiacă și cei cu rezervă cardiacă mică, trebuie monitorizați cu privire la semnele și simptomele de reacții adverse corelate cu retenția hidrică, inclusiv creșterea greutății corporale și insuficiența cardiacă. Tratamentul cu AVANDAMET trebuie întrerupt dacă survine orice deteriorare a funcției cardiace.Utilizarea AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree sau insulină poate determina creșterea riscului de retenție hidrică și insuficiență cardiacă

În luarea deciziei de a începe administrarea AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree trebuie să se ia în considerare terapii alternative. Se recomandă creșterea monitorizării pacientului dacă AVANDAMET este administrat în asociere în special cu insulină, dar și cu o sulfoniluree.

6.

Cardiopatia ischemică

Datele disponibile indică faptul că tratamentul cu rosiglitazonă poate fi asociat cu un risc crescut de apariție a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienții cu boală cardiacă ischemică și/sau boală arterială periferică. De aceea, ca măsură de precauție, nu este recomandată utilizarea rosiglitazonei la acești pacienți, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă.

7.

Monitorizarea func'iei hepatice

La toți pacienții, trebuie măsurate enzimele hepatice, înainte de începerea tratamentului cu AVANDAMET și ulterior, periodic, în funcție de considerentele clinice. Tratamentul cu AVANDAMET nu trebuie inițiat la pacienții cu o valoare inițială crescută a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori limita superioară a valorilor normale) sau cu oricare altă manifestare de boală hepatică. Dacă în timpul tratamentului cu AVANDAMET, ALT este crescut până la > 3 ori limita superioară a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie controlată din nou cât mai curând posibil. În cazul în care valoarea ALT rămâne > 3 ori limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. Dacă la oricare dintre pacienți apar simptome sugestive de disfuncție hepatică, cum sunt greață ce nu poate fi explicată prin alte cauze, vărsături, dureri abdominale, fatigabilitate, anorexie și/sau urină închisă la culoare, trebuie controlate enzimele hepatice. Decizia privind continuarea tratamentului cu AVANDAMET trebuie luată în funcție de examenul clinic, în așteptarea rezultatelor analizelor de laborator. Dacă apare icter, tratamentul trebuie întrerupt.

8.

Tulburări oculare

Există posibilitatea apariției edemului macular la TZD; dacă pacienții raportează tulburări de vedere se impune consult de specialitate.

9.

Creșterea greută'ii corporale

În cadrul studiilor clinice cu rosiglitazonă s-a observat creștere în greutate corelată cu doza, care a fost mai mare atunci când s-a utilizat în asociere cu insulina. De aceea greutatea corporală trebuie monitorizată atent, dat fiind că aceasta poate fi atribuită retenției hidrice, care se poate asocia cu insuficiență cardiacă.

10.

Anemia Tratamentul cu rosiglitazonă este asociat cu scăderea valorii hemoglobinei corelată cu doza. La pacienții cu valori mici ale hemoglobinei înaintea începerii tratamentului, există risc crescut de anemie în timpul administrării AVANDAMET.

11.

Hipoglicemia

Pacienții cărora li se administrează AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree sau insulină pot prezenta risc de hipoglicemie corelată cu doza. Poate fi necesară creșterea monitorizării pacientului și reducerea dozei medicamentului asociat.

12.

Tulburări

osoase

Riscul de fractură (la nivelul piciorului, mâinii și brațului)trebuie luat în considerare în îngrijirea pacienților tratați cu rosiglitazonă, în special al celor de sex feminin.

13.

Alte precau'ii

Ca urmare a ameliorării reactivității la insulină, la pacientele cu anovulație datorită rezistenței la insulină, este posibilă reluarea ovulației. Pacientele trebuie avertizate asupra riscului de apariție a sarcinii. Deoarece comprimatele AVANDAMET conțin lactoză nu trebuie utilizate de pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază Lapp sau sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză.

VI.

Reac'ii adverse

În continuare, sunt prezentate reacțiile adverse pentru fiecare componentă a AVANDAMET.

Reacții adverse asociate cu metformina: tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice și de nutriție (acidoză lactică, deficit de vitamina 812), tulburări ale sistemului nervos (gust metallic), tulburări hepatobiliare (tulburări ale funcției hepatice,hepatită) afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat (urticarie eritem prurit)

Reacții adverse asociate cu rosiglitaona : tulburări hematologice și limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie,

granulocitopenie)

tulburări

metabolice

și

de

nutriție

(hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, creștere în greutate, creșterea apetitului), hipoglicemie, tulburări ale sistemului nervos (amețeală cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburări cardiace (insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică),tulburări musculo-scheletice ( fracturi frecvente).

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

DCI: COMBINATII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM)

Substanta activa:

fiecare comprimat conține conține maleat de rosiglitazonă, echivalent cu rosiglitazonă 4 mg și glimepiridă 4 mg.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

AVAGLIM este indicat pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2, care nu pot obține un control glicemic suficient cu ajutorul dozelor optime de sulfoniluree administrată în monoterapie, și pentru care metformina nu este adecvată, datorită contraindicațiilor sau intoleranței.

II.

Doze și mod de administrare

1.

Tratamentul cu AVAGLIM trebuie individualizat pentru fiecare pacient. Înainte de inițierea tratamentului cu AVAGLIM trebuie efectuată o evaluare clinică adecvată pentru a stabili riscul pacientului de apariție a hipoglicemiei. AVAGLIM trebuie administrat o dată pe zi, cu puțin înaintea sau în timpul mesei (de obicei, prima masă principală a zilei). Dacă administrarea unei doze este omisă, următoarea doză nu trebuie mărită.

2.

Dacă este necesar, doza de rosiglitazonă poate fi mărită după 8 săptămâni. Doza zilnică maximă recomandată este de 8 mg rosiglitazonă și 4 mg glimepiridă (administrată sub forma unui comprimat de AVAGLIM 8 mg/4 mg, o dată pe zi). 3.Creșterea dozei de rosiglitazonă la 8 mg pe zi trebuie efectuată cu prudență, după o evaluare clinică adecvată în scopul determinării riscului pacientului de a dezvolta reacții adverse corelate cu retenția hidrice.

4. În cazul în care apar simptome de hipoglicemie, pacientul trebuie să revină la terapia asociată și să ajusteze doza de glimepiridă în funcție de necesități.

III.

Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice

1.

Pacientul va fi monitorizat . Eficiența terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 - 3 luni.

2.

Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandiale (acolo unde este posibil, și a HbA1c).

3.

Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse). La rezultate similare (în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiență cât mai bun.

4.

După atingerea și menținerea ținelor terapeutice se va testa posibilitatea menținerii acestora în condițiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.

IV.

Contraindica'ii

Utilizarea AVAGLIM este contraindicată în cazul pacienților care prezintă:

■

hipersensibilitate la rosiglitazonă, glimepiridă, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la oricare dintre excipienți

■

insuficiență cardiacă sau antecedente de insuficiență cardiacă (clasele NYHA I-IV)

■

un sindrom coronarian acut (angină instabilă, IMA NonST și IMA ST)

■

insuficiență hepatică

■

insuficiență renală severă, și anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv dializă renală)

■

diabet zaharat insulino-dependent

■

cetoacidoză diabetică sau comă diabetică.

V.

Aten'ionări și precau'ii speciale pentru utilizare

1.

Deoarece nu este indicată utilizarea AVAGLIM în asociere cu metformina, nu trebuie folosit în cadrul triplei terapii orale a diabetului zaharat.

2.

Hipoglicemia

Pacienții tratați cu AVAGLIM pot avea un risc crescut de apariție a hipoglicemiei dependente de doză.

3.

Reten'ia hidrică și insuficien'a cardiacă

Tiazolidindionele pot determina retenție hidrică care poate agrava sau precipita semnele sau simptomele de insuficiență cardiacă congestivă. Rosiglitazona poate determina retenție hidrică dependentă de doză. Toți pacienții, în special cei cărora li se administrează concomitent terapie cu insulină, cei cu risc de insuficiență cardiacă și cei cu rezervă cardiacă redusă, trebuie monitorizați în privința semnelor și simptomelor de reacții adverse corelate cu retenția hidrică, inclusiv creșterea în greutate și insuficiența cardiacă. Dacă apare o deteriorare a statusului cardiac, administrarea rosiglitazonei trebuie întreruptă.

4.

Asocierea cu insulină

În studiile clinice a fost observată o incidență crescută a insuficienței cardiace atunci când rosiglitazona este utilizată în asociere cu insulina. Insulina trebuie adăugată terapiei cu rosiglitazonă doar în cazuri excepționale și sub monitorizare atentă.

5.

Cardiopatia ischemică

Datele disponibile indică faptul că tratamentul cu rosiglitazonă poate fi asociat cu un risc crescut de apariție a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienții cu boală cardiacă ischemică și/sau boală arterială periferică. De aceea, ca măsură de precauție, nu este recomandată utilizarea rosiglitazonei la acești pacienți, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă.

6.

Monitorizarea func'iei hepatice

In cazul tuturor pacienților, valoarea enzimelor hepatice trebuie verificată înainte de începerea tratamentului cu AVAGLIM și apoi periodic, conform raționamentului medical. Tratamentul cu AVAGLIM nu trebuie instituit la pacienții care prezintă valori inițiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 ori limita superioară a valorilor normale) sau orice alt semn de afecțiune hepatică. Dacă în cursul tratamentului cu rosiglitazonă, valorile ALAT sunt >3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie reevaluate cât mai curând posibil. Dacă valorile ALAT se mențin la valori >3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. Dacă se observă apariția icterului, tratamentul medicamentos trebuie întrerupt.

7.

Tulburări oculare

După punerea pe piață, au fost raportate apariții sau agravări ale edemului macular diabetic, cu scăderea acuității vizuale, după folosirea tiazolidindionelor, inclusiv a rosiglitazonei.

8

. Pacien'ii cu insuficien'ă renală

Pacienții cu insuficiență renală ușoară sau moderată (clearance al creatininei cuprins între 30 și 80 ml/min) pot avea un risc crescut de apariție a hipoglicemiei . Se recomandă monitorizarea atentă.

9.

Femeile cu cicluri anovulatorii, în perioada de premenopauză

Ca urmare a creșterii sensibilității la insulină, reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce la pacientele ale căror cicluri anovulatorii sunt determinate de rezistența la insulină.

10.

Creșterea în greutate

În cursul studiilor clinice efectuate cu rosiglitazonă s-a evidențiat creșterea în greutate dependentă de doză, care a fost mai mare atunci când s-a utilizat în asociere cu insulina. De aceea, greutatea corporală trebuie monitorizată periodic, dat fiind că aceasta poate fi atribuită retenției hidrice, care se poate asocia cu insuficiență cardiacă.

11.

Monitorizarea hematologică

Tratamentul cu rosiglitazonă se asociază cu scăderea dependentă de doză a valorilor hemoglobinei. În cazul pacienților care prezintă valori mici ale hemoglobinei înainte de începerea terapiei, în timpul tratamentului cu Avaglim există un risc crescut de apariție a anemiei.În cursul tratamentului cu AVAGLIM este necesară monitorizarea hematologică periodică (în special a numărului leucocitelor și trombocitelor).

12.

Tulburări osoase

Riscul de fractură (la nivelul piciorului, mânii și brațului)trebuie

luat în considerare în îngrijirea pacienților tratați cu rosiglitazonă, în special al celor de sex feminin.

13.

Intoleran'a la lactosa

Deoarece comprimatele AVAGLIM conțin lactoză, pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază Lapp sau sindrom de malabsorbție de glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

14.

Sarcina și alăptarea

Pentru AVAGLIM nu sunt disponibile date clinice sau preclinice privind utilizarea sa la femeile gravide sau în perioada alăptării.De aceea, AVAGLIM nu trebuie utilizat în timpul sarcinii si alaptarii.

VI.

Reac'ii adverse

Reacțiile adverse sunt prezentate mai jos pentru fiecare substanță activă, componentă a Avaglim. Reacții adverse asociate cu rosiglitaona : tulburări hematologice și limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie,

granulocitopenie)

tulburări

metabolice

și

de

nutriție

(hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, creștere în greutate, creșterea apetitului), hipoglicemie, tulburări ale sistemului nervos (amețeală cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburări cardiace (insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică),tulburări musculo-scheletice ( fracturi frecvente).

Reacții adverse asociate cu glimepirida: tulburări hematologice și limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice și de nutriție (hipoglicemie), tulburări hepatobiliare (tulburări ale funcției hepatice,hepatită) afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat (hipersensibilitate cutanata la lumina)

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

DCI: EXENATIDUM

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Exenatida este indicata în tratamentul diabetului zaharat tip 2, în asociere cu metformină și/sau cu derivați de sulfoniluree, la pacienții care nu au realizat control glicemic adecvat.

1.

în terapia dubla în asociere cu:

-

metformina, la pacientii cu glicemia insuficient controlata, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicatiilor de modificare a stilului de viata si de administrare a metforminului in doza maxima tolerata (valoarea HbA1c > 7%)

-

un derivat de sulfonilure la pacientii care prezinta intoleranta la metformina sau pentru care metformina este contraindicata, glicemia fiind insuficient controlata desi masurile de respectare a stilului de viata si administrarea unui derivate de sulfoniluree, in doza maxima tolerata au fost aplicate de cel putin 3 luni. ( valoarea HbA1c > 7%).

2.

în terapia tripla

-la pacienti cu DZ tip2 la care, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicatiilor de modificare a stilului de viata si de administrare a metforminului in asociere cu derivati de sulfoniluree, in doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.

3.

In orice alt caz in care , in opinia medicului curant, starea clinica a pacientului impune administrarea de exenatida.

II.

Doze si mod de administrare

Tratamentul cu EXENATIDUM trebuie inițiat cu 5 µg exenatidă per doză, administrate de două ori pe zi (BID) timp de cel puțin o lună, pentru a îmbunătăți tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatidă poate fi crescută la 10 µg BID pentru a îmbunătăți și mai mult controlul glicemic.

Dozele mai mari de 10 µg BID nu sunt recomandate.

EXENATIDUM se poate administra oricând în perioada de 60 minute dinaintea mesei de dimineață și de seară (sau a celor două mese principale ale zilei, separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).

EXENATIDUM nu trebuie administrat după mese. Dacă o injecție a fost omisă, tratamentul trebuie continuat cu următoarea doză programată.

Fiecare doză trebuie administrată ca injecție subcutanată în coapsă, abdomen sau partea superioară a brațului.

III.

Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice

1.

Pacientul va fi monitorizat . Eficienta terapiei trebuie probata la intervale regulate de 1- 3 luni.

2.

Ori de câte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficienta acestora trebuie probata prin determinarea glicemiei a jeun si postprandiala (acolo unde este posibil si a HbA1c).

3.

Schemele terapeutice instituite vor fi mentinute doar daca demonstreaza un avantaj terapeutic si sunt de folos la obtinerea si mentinerea echilibrului metabolic în tintele propuse). La rezultate similare (în termenii tintelor terapeutice si ai calitatii vietii pacientului) vor fi mentinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienta cât mai bun.

IV.

Contraindicatii

1 Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.

2.

EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.

V.

Precautii

1.

La pacienții cu insuficiență renală ușoară (clearance al creatininei 50 - 80 ml/min), nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienții cu insuficiență renală moderată (clearance al creatininei: 30 - 50 ml/min), creșterea dozei de la 5 µg la 10 µg trebuie aplicată conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienții cu nefropatii în stadiu terminal sau cu insuficiență renală severă (clearance al creatininei <30 ml/min)

2.

Pacienți cu insuficiență hepatică - La pacienții cu insuficiență hepatică nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA

3.

Copii și adolescenți - Nu există experiență la copii și la adolescenți sub 18 ani.

4.

Nu există date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide

5.

Hipoglicemia Atunci când se adaugă exenatida la terapia existentă cu metformină, poate fi continuată administrarea dozei curente de metformină, deoarece nu se anticipează risc crescut de hipoglicemie, în comparație cu administrarea metforminei în monoterapie. Atunci când exenatida se adaugă la terapia cu sulfoniluree, trebuie luată în considerare reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie

6.

Doza de EXENATIDA nu necesită ajustări de la o zi la alta în funcție de glicemia auto-monitorizată. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesară, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.

7.

EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat tip 2 care necesită insulinoterapie din cauza insuficienței celulelor beta.

8.

Injectarea intravenoasă sau intramusculară a EXENATIDA nu este recomandată.

VI.

Reactii adverse

Tulburari gastro-intestinale. Reacția adversă cea mai frecvent raportată a fost greața. Odată cu continuarea tratamentului, frecvența și severitatea tulburarilor gastrointestinale au scăzut la majoritatea pacienților.

Reacțiile la locul injectării. De regulă, aceste reacții au fost de ușoare și nu au dus la întreruperea administrării EXENATIDEI

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

DCI: INSULINUM LISPRO

Humalog NPL este un analog de insulină cu profil al activității care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore Humalog NPL este constituit din suspensie de protamină a insulinei lispro. Un ml conține 100U (echivalent cu 3,5mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli)

I.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro

Humalog NPL este indicat în tratamentul pacienților cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menținerea homeostaziei glucozei.

Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidențiază nici o reacție adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătății fătului/nou-născutului.

II.

Doze si mod de administrare:

1.

Doza de Humalog NPL este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului.

2.

Humalog NPL se poate administra în asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos.

3.

Administrarea subcutanată trebuie făcută la nivelul brațelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât același loc să nu fie folosit mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună.

4.

Humalog NPL are un profil al activității care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore. Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acțiunii Humalog NPL este în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura și activitatea fizică.

VIII.

Monitorizarea tratamentului

În primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină lispro.

IV.

Contraindica'ii

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia

V.

Aten'ionări și precau'ii speciale pentru utilizare

Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.

O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.

Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă

Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se așteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obișnuită.

VI.

Reac'ii adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.

Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin frecventă

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet,

medici desemnati.

DCI: ALGLUCOSIDASUM ALFA

I.

Defini'ie

Boala Pompe (glicogenoza tip 11) este o boală monogenică (cu transmitere autozomal recesivă) a metabolismului glicogenului, datorată deficitului unei hidrolaze acide lizozomale, a- glucozidaza, care determină acumulare consecutivă de glicogen în toate țesuturile indivizilor afectați. A fost descrisă în urmă cu 50 ani.

Frecvența este diferit raportată în diferite zone geografice, estimarea medie fiind de 1/40.000.

II.

Forme clinice

Boala se manifestă printr-un spectru clinic, care are în comun miopatia, de severitate variabilă, dar diferă prin vârsta de debut, implicarea altor organe și severitatea evoluției.

Cea mai severă este forma clasică (generalizată, infantilă), cu debut precoce la varsta de sugar, caracterizată prin: cardiomegalie, hepatomegalie, hipotonie, cu evoluție infaustă înaintea vârstei de 2 ani, prin insuficiență cardio-respiratorie.

Boala Pompe poate debuta și după vârsta de sugar ("late-onset"), în copilărie, adolescență (forma juvenilă) sau chiar la vârsta de adult (din a doua până în a șasea decadă de vârstă) - forma adultă, în care este afectată, în mod esențial, musculatura scheletică, deobicei fără suferință cardiacă. Evoluția este, în general, lent progresivă (mai rapidă la cei cu debut la vârsta mai mică), conducând la invaliditate și - prin afectare musculară proximală - la insuficiență respiratorie.

Acumularea de glicogen este masivă la nivelul cordului, musculaturii scheletice și în ficat în forma generalizată și este mai redusă și limitată deobicei la musculatura scheletică în forma cu debut tardiv.

Criteriile diagnostice sunt nespecifice și specifice.



Criteriile nespecifice:

-

clinic:



pentru forma infantilă: hipotonie musculară extremă, cardiomegalie, hepatomegalie și macroglosie (raportate la: 96%; 95%; 82% și respectiv 62% dintre pacienți), cu debut la sugar sau cel târziu până la 2 ani;



pentru forma juvenilă: hipotonie musculară, cardiomegalie, hepatomegalie și macroglosie (raportate la: 100%; 6%; 29% și respectiv 8% dintre pacienți, cu debut

între 1 - 15 ani;



pentru forma adultă: miopatia, hepatomegalia și macroglosia (raportate la: 100%; 4% și respectiv 4% dintre pacienți), cu debut după vârsta de 15 ani.

-

EMG : traseu de tip miogen;

-

Ecocardiografie; EKG ;

-

ecografie hepatică

(volum hepatic);

-

probe funcționale respiratorii

(la vârsta la care este posibil);

-

enzime serice : PCK, TGP, TGO cu valori crescute;

-

biopsia musculară : conținut crescut de glicogen.



Criterii specifice

-

enzimatic : dozarea a-glucozidazei în leucocite (sau: fibroblaști, țesut muscular). Valoarea acesteia la pacienții cu forma infantilă este practic nulă; la cei cu debut tardiv, se situează deobicei sub 20% din valoarea martorilor;

-

molecular : analiza ADN pentru decelarea mutațiilor la nivelul genei a-glucozidazei (localizată pe 17q; 20 exoni). Criteriul molecular nu este obligatoriu pentru diagnostic.

III.

Tratamentul specific

al bolii Pompe, recent disponibil, este un tratament de substituție enzimatică cu aglucosidasum alfa (preparat comercial Myozyme).

Posologia recomandată este de 20 mg/kg/doză, în perfuzie i.v., la 2 săptămâni interval.

IV.

Criteriul de includere în tratament:

-

pacienți simptomatici cu diagnostic confirmat specific (enzimatic); acesta nefiind posibil deocamdată în țara noastră, se stabilește prin colaborarea cu laboratoare de profil din străinătate.

V.

Monitorizarea tratamentului

-

examen fizic;

-

enzime musculare;

-

ecocardiografie, EKG, ecografie hepatică;

-

probe funcționale respiratorii (la vârsta la care este posibilă efectuarea acestora);

-

chestionare de autoevaluare a calității vieții (la vârsta la care este posibil sau prin informații furnizate de părinți).

Singurul pacient din țara noastră cu glicogenoză tip 11 (late-onset), diagnosticat specific, este monitorizat în Centrul de Patologie Genetică din Clinica Pediatrie 1 Cluj.

VI.

Criterii de excludere din tratament

-

efecte adverse severe ale terapiei: dispnee, tahicardie, dureri precordiale (foarte rare de altfel) sau angioedem (excepțional semnalat);

-

lipsa de complianță la tratament.

VII.

Prescriptori : medici în specialitatea: Pediatrie, Genetică Medicală, Medicină 1nternă.

DCI:RIMONABANTUM

I.

Definitia afec'iunii

Riscul cardiometabolic este definit ca riscul global de a dezvolta DZ tip 2 și boli cardiovasculare, inclusiv /MA și accident vascular cerebral.

II.

Stadializarea afectiunii

Criteriile ATP III pentru factorii de risc cardiometabolici:

FACTORI DE RISC CV

circumferința abdominală crescută

Bărbați

PARAMETRII

� 102cm

Trigliceride crescute

Femei

�

88cm

�

150 mg/dL ( � 1.7 mmol/L)

HDL-colesterol scăzut

Bărbați

<40 mg/dL(<1.03 mmol/L)

Hipertensiune

femei

TA

<50 mg/dL (<1.30 mmol/L)

� 130/85 mm Hg

Glicemie a jeun crescută

�

110 mg/dL( �

6.1 mmol/L)

Pacienții supraponderali/obezi cu obezitate abdominală și diabet zaharat de tip 2, necontrolați adecvat cu monoterapie cu metformin (sau sulfoniluree) și cu dislipidemie aterogenă, reprezinta categoria cu cel mai mare risc cardiometabolic.

III.

Criterii de includere

(vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc)

Pacienții cu vârstă de peste 18 ani, care au

cumulativ

următorii factori majori de risc cardiometabolic:



Diabet zaharat tip 2;



Control glicemic inadecvat sub tratament antidiabetic în monoterapie cu metformin sau sulfoniluree



Supraponderalitate/obezitate (IMC> 27 kg/m 2 ) cu obezitate abdominală (obiectivată prin circumferința taliei de > 88 cm la femei, respectiv >102 cm la bărbați);



Dislipidemie aterogenă (HDL colesterol scăzut < 40mg/dl la bărbați si < 50mg/ dl la femei; trigliceride crescute �150 mg/dl).

IV.

Tratament (doze, condi'iile de scădere a dozelor, perioada de tratament)

La pacienții care întrunesc condițiile de mai sus se inițiază și se continuă tratamentul cu Rimonabant 20 mg/zi. Doza de 20 mg/zi se menține pe tot parcursul tratamentului.

Efectul maximal apare după 6 luni de tratament continuu.

Întrucat este o condiție metabolică efectele benefice se mențin pe perioada tratamentului și se reduc progresiv la oprirea acestuia, până la nivelul inițial.

Durata maximă de urmărire în studii a fost de 2 ani.

V.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate)

Control clinic:

-

la

o lună

(anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinței taliei si a greutății corporale; în funcție de aprecierea medicului curant, se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)

-

la

3 luni

(anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinței taliei si a greutății corporale; în funcție de aprecierea medicului curant se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)

-

la

6 luni

(anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinței taliei si a greutății corporale; în funcție de aprecierea medicului curant se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)

-

apoi

semestrial

(anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinței taliei si a greutății corporale)

Control biologic :

-

la

fiecare 6 luni

(control glicemic, trigliceride, HDL-colesterol, ±

proteina C reactivă).

VI.

Criterii de excludere din tratament :



pacienții cu boală depresivă majoră în curs și/sau cu tratament

cu antidepresive în curs



pacientii supraponderali / obezi fără factori de risc asociați

VII.

Reluare tratament (condi'ii) - doar pentru afec'iunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatita cronică virală)

Nu se aplică.

VIII.

Prescriptori

Tratamentul va fi inițiat numai de medicii specialisti endocrinologi, diabetologi, cardiologi, specialiști în medicină internă.

Prescripția poate fi continuată de medicii de familie.

PROTOCOL TERAPEUTIC IN DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat definește o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic și proteic, rezultate din deficiența în insulinosecreție, insulinorezistență sau ambele și care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).

Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)

Diabet Zaharat tip1

Diabet Zaharat tip2

Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)

Diabet Gestațional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

•

autoimun

•

idiopatic

•

cu predominanța insulinorezistentei asociată cu deficit relativ de insulină

•

cu predominanța deficitului secretor asociat cu insulinorezistență

CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ ȘI STADIALĂ A DIABETULUI

Stadii evolutive

Normoglicemie

Hiperglicemie

Tipuri de diabet

Glicoreglare normală

Alterarea toleranței la gluc. Glicemie bazală modificată

Diabet zaharat

Nu necesită insulină

Necesită insulină pentru control

Necesită insulină pentru supraviețuire

DZ tip 1

DZ tip 2

Alte tipuri specifice

Diabet gestațional

Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viață, îmbătrânirii populației, urbanizării, care au drept consecințe modificări ale alimentației, adoptarea unui stil de viață sedentar și dezvoltarea obezității.Prevalenta DZ diferă semnificativ în funcție de populația studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic și stilul de viață. Predicțiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare și conform aprecierilor ADA, prevalența DZ va atinge 9%.

Obiectivul protocolului este de a recomanda diabetologilor criteriile cele mai avantajoase din punct de vedere financiar și care păstrează în același timp calitatea îngrijirii persoanelor cu diabet zaharat (DZ). Deoarece insulina este utilizată în tratamentul ambelor tipuri de DZ, în cuprinsul protocolului se fac referințe la utilizarea insulinei atât în DZ de tip 2, cât și în DZ de tip 1.

DZ tip 2 este caracterizat prin insuficiența beta-celulară progresivă, rezistență la insulină si cresterea productiei hepatice de glucoza. Diferitele modalități terapeutice reflectă atât acest caracter progresiv cât și heterogenitatea bolii rezultată, între altele, din asocierea în cote-părți diferite ale acestor defecte patogenetice principale.

Protocolul sugerează modalități generale de abordare terapeutică (farmacologice și nefarmacologice) în DZ nou descoperit, precum și pe parcursul istoriei naturale a bolii.

Tintele terapeutice sunt cele menționate în ghidurile IDF, ADA si EASD. Aplicarea lor va fi însă individualizată în functie de situația clinică, vârstă, prezența comorbidităților și de speranța de viață.

Tratamentul nefarmacologic

Scop: modificarea stilului de viață.

Se bazează pe educație medicală terapeutică, vizând în principal dietoterapia și efortul fizic. Tratamentul nefarmacologic este menținut obligatoriu pe tot parcursul bolii.

Poate fi incercat, ca unica modalitate terapeutica, doar la pacientii cu forme usoare de DZ (de exemplu la pacientii la care dupa 3 luni de terapie cu metformin, in doze minime, se ating tintele terapeutice).

Tratamentul farmacologic Antidiabetice orale:

-

în monoterapie

-

în terapie combinată Insulinoterapia

Antidiabeticele orale

1.

Monoterapia

Biguanidele sunt prima opțiune terapeutica, de la dg. DZ.

In cazul în care pacientul prezintă intoleranță la biguanide si are IMC < 30 kg/m2 se indica monoterapie cu sulfonilureice.

Inițial dozele de biguanide vor fi mici, cu posibilitatea creșterii ulterioare, în funcție de toleranță și răspuns.

Eficiența tratamentului se evaluează la 1-3 luni.

Dacă nu se obțin țintele terapeutice, în condițiile complianței la tratament si regim alimentar, se poate trece la terapie combinată. In privința acesteia, prima opțiune este un sulfonilureic.

2.

Terapia orală combinată Se instituie cand:

a.

monoterapia orală este ineficientă

b.

la pacienți cu DZ tip 2 nou descoperit, cu glicemie a jeun � 240 mg/dL, dar < 300 mg/dL (corpi cetonici urinari absenți) și/sau HbA1c � 9,0% dar < 10,5%:

-BMI � 25 Kg/m 2

:

biguanide asociate cu sulfonilureice sau tiazolidindione. Dozele vor fi titrate, în funcție de răspunsul glicemic, eventual până la atingerea dozelor"maximale".

In cazul în care, sub tratament cu doze maximale în terapie combinată dubla, țintele glicemice nu pot fi atinse sau menținute (la pacient compliant), este indicată instituirea insulinoterapiei sau asocierea tripla de ADO.

-BMI < 25 Kg/m 2

:

daca simptomatologia nu este pregnantă, se poate institui tratamentul combinat: Sulfonilureic + biguanid până la atingerea dozelor maximale.

Dacă simptomatologia hiperglicemică este pregnantă (sete, poliurie) și se însoțește de scădere ponderală, se poate opta pentru insulinoterapie (de preferat, dar nu obligator, insulină rapidă în trei prize, inițial). Ulterior, pe parcursul spitalizării tratamentul se poate individualiza prin adoptarea schemei de tratament cu insulină care servește cel mai bine sănătatea și calitatea vieții pacientului, sau se poate tenta farmacoterapia orală, daca sunt premise de succes.

In funcție de comorbidități, contraidicatii sau intoleranta la ADO, se poate opta de la început pentru tratament cu insulină.

c.

glicemia a jeun � 300 mg/dL și/ sau HbA1c � 10,5%. In această situație de obicei spitalizarea este necesară și, cel puțin inițial, se impune tratamentul cu insulină. In funcție de evoluția ulterioară (echilibrare metabolică rapidă, necesar de insulină în scădere) se poate încerca înlocuirea insulinoterapiei cu farmacoterapie orală.

3.

Insulinoterapia

Conform UKPDS, în momentul diagnosticului, pacienții cu DZ tip 2 prezintă o reducere cu 50% a funcției beta-celulară. Ulterior, funcția beta-celulara continuă să scadă progresiv cu o rată de aproximativ 4% pe an. In consecință, mai devreme sau mai târziu, un procent important al bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulinonecesitanți.

In funcție de anumite stări sau comorbidități, insulinoterapia este indicată în:

-

sarcină și lactație, intervenții chirurgicale, boli hepatice sau renale într-o fază evolutivă avansată, stări acute severe.

-

pacientii care nu tolereaza ADO sau au contraindicatii la ADO

-

la pacienții cu terapie orală în doze maximale care, în pofida complianței la tratament, nu pot atinge țintele terapeutice.

-

la pacienții cu DZ tip 2 nou descoperit cu glicemia a jeun � 300 mg/dL și/sau HbA1c > 10,5%.

-

la pacienții care, în lipsa altor comorbidități, prezintă scădere ponderală progresivă.

-

cand medicul curant considera oportun acest lucru

Inițierea insulinoterapiei

Opțiunile obișnuite sunt:

-

insulină bazală: se folosește insulina intermediară sau cu durată de acțiune prelungită (24

ore)

-

insulină bifazică.

-

asciere de insulina bazala cu insulina prandiala (cu actiune rapida sau scurta)

La pacienții cu insuficiență secundară a terapiei cu ADO, deobicei vârstnici, schema cea mai

des utilizată constă în insulină bazală (insulină intermediară sau insulină cu durată lungă de acțiune) administrată la culcare (8 - 10 unități inițial) asociată cu ADO în cursul zilei. Dozele de insulină se titrează pentru obținerea unei glicemii a jeun <110 mg/dL în sângele capilar sau < 125 mg/dL în plasma venoasă.

In cazul în care pacientul nu are o secreție suficientă de insulină endogenă pentru a menține euglicemia în cursul zilei, se trece la tratament cu 2 injecții pe zi de insulină intermediară bazală sau premixată (bifazică) sau la o schemă cu injecții multiple de insulină.

Tintele terapeutice vor fi adaptate în funcție de speranța de viață, de comorbidități, de posibilitațile pacientului de automonitorizare și control.

TINTELE GLICEMICE

IDF

Risc scăzut

Risc arterial

Risc microvascular

HbA1c

:: 6,5%

>6,5%

>7,5%

Glicemia a jeun

și preprandial:

< 110

� 110

> 125 (plasma venoasă)

mg/dl

Glicemia în sânge

Capilar (mg/dl)

a jeun:

< 100

� 100

� 110

postprandial:

ADA

< 135

� 135

>160

HbA1c (similar DCCT):

< 7,0% Glicemie capilară preprandială: 90 - 130 mg/dl Glicemie capilară postprandială: < 180 mg/dl

RECOMANDARI

1.

Pacientul va fi monitorizat. Eficiența terapiei trebuie urmarita la intervale regulate, prin determinarea glicemiei bazale, glicemiei postprandiale, HbA1c.

2.

Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandială (acolo unde este posibil și a HbA1c).

3.

Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse.

4.

La rezultate similare (în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport eficiență-cost cât mai bun.

5.

După atingerea și menținerea ținelor terapeutice se va testa posibilitatea menținerii acestora în condițiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.

6.

De regula, tratamentul DZ tip 2 trebuie inceput cu metformin.

7.

Tripla asociere de ADO se va folosi doar in cazuri bine selectate, preferandu-se introducerea, in caz de esec al dublei associeri de ADO, precoce a insulinoterapiei.

8.

Beneficiile specifice ale sulfonilureicelor se datorează si altor efecte, independente de puterea lor hipoglicemiantă. Deoarece hipoglicemia este mai puțin frecventă în cursul tratamentului cu gliquidona, glipizid, gliclazid sau glimepirid (comparativ cu tratamentul cu glibenclamid), acestea prezintă un avantaj terapeutic la

pacienții vârstnici, vulnerabili la hipoglicemie, cu insuficiență renală moderată (clearance la creatinină > 60 mg/dl) și cu risc cardiovascular crescut (nu împiedică precondiționarea ischemică).

9.

Gliquidona, fiind lipsită de eliminare renală, si glipizida pot fi administrate la pacienții cu insuficiență renală cronică moderata.

10.

Tratamentul cu sulfonilureice va fi nuanțat în funcție de situațiile în care preparate specifice oferă anumite avantaje terapeutice. Daca criteriul efectului hipoglicemiant este determinant în alegerea sulfonilureicului, atunci se va opta pentru preparatul care, la aceeași potență, are prețul cel mai redus.

11.

Repaglinida, fiind un regulator al glicemiei postprandiale, este indicat la persoanele cu HbA1c

< 8.5%- 9,0% deoarece la această categorie de pacienți hiperglicemia postprandială este principalul contributor la creșterea HbA1c. In cadrul acestei categorii vor fi selectați cei la care modul de viață nu le permite un număr fix de mese zilnice și un orar regulat al lor.

12.

Tiazolidindionele (TZD): în monoterapie pot fi administrate în terapia persoanelor cu DZ tip 2, supraponderali, cu stigmatele sindromului metabolic, care au intoleranță la biguanide (sau contraindicații) și la care nu există contraindicații pentru TZD. Deasemenea, pot fi administrate în asociere cu biguanide dacă monoterapia cu biguanide nu duce la atingerea țintelor terapeutice, în cazurile indicate. Prezentam protocol separat.

13.

Inhibitorii

dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) amelioreaza controlul glicemic

prin medierea creșterii valorilor hormonilor endogeni activi. Hormonii endogeni, care includ peptidul 1 glucagon-like (PGL-1) și polipeptidul insulinotrop dependent de glucoză (PIG), sunt eliberați din intestin pe tot parcursul zilei, iar concentrațiile lor cresc ca răspuns la ingestia de alimente. Acești hormoni fac parte dintr-un sistem endogen implicat în reglarea fiziologică a homeostaziei glucozei. Când concentrațiile glucozei în sânge sunt normale sau crescute, PGL-1 și PIG cresc sinteza și eliberarea insulinei din celulele beta pancreatice, prin căi de semnalizare intracelulară care implică AMP-ul ciclic. Tratamentul cu PGL-1 sau cu inhibitori ai DPP-4 pe modele animale de diabet zaharat tip 2 a demonstrat îmbunătățirea răspunsului celulelor beta la glucoză și stimularea biosintezei și eliberării insulinei. În cazul unor concentrații mai mari de insulină, preluarea glucozei în țesuturi este crescută. În plus, PGL-1 reduce secreția de glucagon din celulele alfa pancreatice. Concentrațiile reduse de glucagon, împreună cu concentrațiile mai mari de insulină, duc la o producție hepatică mai redusă de glucoză, determinând scăderea glicemiei. Efectele PGL-1 și PIG sunt dependente de glucoză, astfel încât atunci când concentrațiile glucozei în sânge sunt mici nu se observă stimularea eliberării de insulină și supresia secreției de glucagon de către PGL-1. Atât pentru PGL-1 cât și pentru PIG, stimularea eliberării de insulină este intensificată atunci când glucoza crește peste concentrațiile normale. În plus, PGL-1 nu afectează răspunsul normal al glucagonului la hipoglicemie. Activitatea PGL-1 și PIG este limitată de enzima DPP-4, care hidrolizează rapid hormonii endogeni în metaboliți inactivi. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 împiedică hidroliza hormonilor endogeni de către DPP-4, crescând astfel concentrațiile plasmatice ale formelor active de PGL-1 și PIG. Prin creșterea valorilor hormonilor endogeni activi, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 crește eliberarea de insulină și scade valorile de glucagon, într-un mod dependent de glucoză. La pacienții cu diabet zaharat tip 2 cu hiperglicemie, aceste modificări ale valorilor

insulinei și glucagonului determină scăderea hemoglobinei A 1c

(HbA 1c ) și scăderea glicemiei a

jeun și postprandiale. Prezentam protocol separat.

14.

Exenatida este un mimetic al incretinei care manifestă câteva acțiuni antihiperglicemice ale peptidei 1 asemănătoare glucagonului (GLP-1). Secvența de aminoacizi a exenatidei se suprapune parțial cu cea a GLP-1 uman. S-a demonstrat

că exenatida activează in vitro receptorul uman GLP-1mecanismul de acțiune fiind mediat de AMP ciclic și/sau de alte căi intracelulare de semnalizare.Exenatida crește, în mod dependent de glucoză, secreția de insulină din celulele pancreatice beta. Pe măsură ce concentrațiile sanguine ale glucozei scad, secreția de insulină se reduce. Atunci când exenatida a fost utilizată în asociere numai cu metformina, nu s-a observat creșterea incidenței hipoglicemiei față de asocierea placebo cu metformină, ceea ce s-ar putea datora acestui mechanism insulinotrop dependent de glucoză. Exenatida suprimă secreția de glucagon, despre care se știe că este inadecvat crescută în diabetul tip 2.Concentrațiile de glucagon mai mici duc la scăderea producției hepatice de glucoză. Cu toate acestea,exenatida nu alterează răspunsul glucagonic normal și alte răspunsuri hormonale la hipoglicemie. Exenatida încetinește golirea stomacului, reducând, astfel, rata cu care apare în circulație glucoza derivată din alimentele ingerate.Prezentam protocol separat.

Analogii de insulina

Tratamentul diabetului zaharat cu insuline umane este nefiziologic atât datorită profilului farmacocinetic al acestor insuline cât și datorită căii de administrare a insulinei (subcutanat). Astfel, toate preparatele de insulină umană presupun administrare preprandială de la minim cu 15 minute - 45 minute în funcție de preparat, interval adesea nerespectat de către pacient, fapt ce diminuează conveniența și complianța la tratament, cu consecințe negative asupra controlului metabolic. De

asemenea, variabilitatea, riscul crescut de hipoglicemie (în special nocturnă) și câștigul ponderal sunt neajunsuri ale tratamentului cu insulină umană, care împiedică tratamentul 'agresiv' în vederea obținerii țintelor glicemice.

Cu scopul depășirii acestor limitări ale insulinelor umane, au fost dezvoltați și lansați analogii de insulină, care după profilul lor de acțiune sunt: rapizi (prandiali), bazali și premixați (cu acțiune duală).

Analogii de insulină cu acțiune rapidă

(Humalog, NovoRapid, Apidra), indiferent de locul injectării subcutanate au o absorbție mai rapidă, o concentrație maximă crescută instalată rapid și o durată de acțiune mai scurtă în comparatie cu insulina rapidă umană.

Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă, iar atunci când este necesar, administrarea poate fi imediat după masă.

De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este îmbunătățit cu risc săzut de hipoglicemie (in special severă și nocturnă).

Analogii de insulină bazală

(Lantus, Levemir) oferă controlul glicemiei bazale pe o durată de 24 de ore, fără vârf pronunțat de acțiune. Vriaabilitatea și riscul de hipoglicemie sunt scăzute în comparație cu insulinele umane bazale. Ambii analogi bazali pot fi folosiți atât în tipul 1 de diabet cît și în tipul 2 (atât în combinație cu ADO cît și ca parte a unei scheme bazal-bolus).Pentru insulina Levemir, avantajul asupra câștigului ponderal a fost demonstrat constant în studiile din diabetul zaharat tip 1 cât și 2.

Analogii premixați de insulină, cu acțiune duală

(Humalog Mix 25, 50 și NovoMix 30) conțin atât analogul rapid (lispro și respectiv aspart) în amestecuri fixe de 25, 50 și respectiv 30% alături de insulina cu acțiune prelungită. Prezența analogului rapid (lispro și respectiv aspart) determină debutul rapid, cu concentrația maximă atinsă rapid, permițând administrarea mai aproape de masă (între 0 și 10 minute înainte/după masă) iar componenta prelungită asigură o durată de acțiune de 24 de ore, mimând cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. Și acești analogi premixați pot fi folosiți atât în tipul 1 de diabet cît și în tipul 2 (cu sau fără ADO în combinație).

Inițierea insulinoterapiei cu analogi de insulină

Inițierea insulinoterapiei cu analogi de insulină atât în diabetul zaharat tip 1 cât și cel tip 2 de face de către medicul diabetolog în urma deciziei acestuia, bazată pe evaluarea complexă a persoanei cu diabet zaharat.

Schimbarea tratamentului insulinic cu insulină umană cu analog de insulină

se face de către medicul diabetolog si este recomandat a se realiza în următoarele situații:

1.

Orice persoană cu diabet zaharat la care

echilibrul metabolic

nu este obținut, în ciuda unui stil de viață adecvat (dietă, exercițiu fizic) și a unei complianțe crescute la tratament.

2.

Variabilitate glicemică

crescută în pofida unui stil de viață adecvat și constant.

3.

Hipoglicemii

recurente sau asimptomatice în ciuda unui stil de viață adecvat (dietă, exercițiu fizic).

4.

Stil de viață activ, neregulat:

copii, adolescenți, adulți care prin natura activității lor au acest stil de viță activ, neregulat.

Indicații specifice (conform RCP) ale analogilor de insulină la grupuri populaționale speciale sau la anumite grupe de vârstă

1.

Copii, adolescenți: NovoRapid de la � 2 ani, Humalog, Lantus, Levemir de la � 6 ani, Humalog NPL � 12 an In cazul în care este preferată mixtura de analog, NovoMix 30 � 10 ani Humalog Mix 25, Humalog Mix %0 � 12 ani

2.

Sarcina: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL

3.

Alăptare: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL NovoMix 30

4.

Obezitate: Levemir

5.

Insuficiență renală, insuficiență hepatică asociată: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25, 50, Humalog NPL

ALTE RECOMANDARI

1.

Eficienta terapiei va fi evaluata periodic, la 3 luni sau ori de cate ori este nevoie. Dacă după 3 luni nu există ameliorări semnificative, se evaluează stilul de viață și, dacă este necesar, se trece la o etapă superioară de tratament. Dacă la 3 luni există o tendință de ameliorare a controlului metabolic, se întărește educația și se continuă etapa terapeutică.

2.

Schemele terapeutice vor fi mentinute numai daca-si demonstreaza superioritatea (cost- eficienta, calitatea vietii).

Protocoale terapeutice pentru analogii de insulina cu actiune rapida

Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPRO (Humalog)

Humalog este un analog de insulină cu acțiune scurta. Un ml conține 100U (echivalent cu 3,5mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E. coli).

I.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro

Adulți, copii, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. De asemenea, Humalog este indicat pentru stabilizarea inițială a diabetului zaharat.

Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidențiază nici o reacție adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătății fătului/nou-născutului.

II.

Doze si mod de administrare:

1.

Doza de Humalog este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului.

2.

Humalog se administreaza subcutanat, la nivelul brațelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească același loc mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună. Administrat subcutanat, Humalog își exercită efectul rapid și are o durată mai mică de acțiune (2 până la 5 ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al acțiunii permite ca o injecție de Humalog să se administreze foarte aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acțiunii în comparație cu insulina umană solubilă se menține indiferent de locul injectării. Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acțiunii Humalog este în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura și activitatea fizică. Humalog poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină.

3.

Humalog poate să fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei în timpul cetoacidozei, bolilor acute sau în perioadele intra- și postoperatorii.

III.

Monitorizarea tratamentului

În

primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale,

ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină lispro.

IV.

Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.

O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.

Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă

VI.

Reacții adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.

Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin frecventă

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori:

medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet,

medici desemnati.

Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART (NovoRapid)

NovoRapid este un analog de insulină cu acțiune scurta. O unitate de insulină aspart (obținută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.

I.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina apart

Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. NovoRapid (insulină aspart) poate fi utilizat în timpul sarcinii. În timpul alăptării nu există restricții privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil.

II.

Doze si mod de administrare:

1.

Doza de NovoRapid este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului. De regulă, NovoRapid trebuie utilizat în asociere cu insuline cu acțiune

intermediară sau prelungită injectate cel puțin o dată pe zi. În mod obișnuit, necesarul individual de insulină pentru adulți și copii este de 0,5-1,0 U/kg și zi. În tratamentul corelat cu mesele, 50-70% din necesarul de insulină poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulină cu acțiune intermediară sau prelungită.

2.

NovoRapid are un debut mai rapid și o durată mai scurtă a acțiunii decât insulina umană solubilă. Datorită debutului său rapid, NovoRapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar, NovoRapid poate fi administrat imediat după masă.

3.

NovoRapid se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotație în cadrul aceleiași regiuni anatomice. Atunci când se injectează subcutanat în peretele abdominal, debutul acțiunii va fi la 10-20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifestă între 1 și 3 ore de la administrare. Durata acțiunii este de 3-5 ore. Ca și în cazul celorlalte insuline, durata acțiunii variază în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură și activitatea fizică. Ca și în cazul altor insuline, administrarea subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbție mai rapidă decât din alte locuri de injectare. Totuși, indiferent de locul injectării, debutul acțiunii este mai rapid decât pentru insulina umană solubilă. NovoRapid poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. PCSI trebuie administrată în peretele abdominal.

4.

De asemenea, dacă este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de către personal medical de specialitate.

IV.

Monitorizarea tratamentului

În

primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină aspart.

IV.

Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienti

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.

O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.

Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă La pacienții care utilizează NovoRapid poate fi necesară creșterea frecvenței administrărilor sau o modificare a dozelor față de insulinele folosite obișnuit. Dacă este necesară ajustarea dozelor, aceasta poate fi făcută la primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament.

Nu au fost efectuate studii la copii cu vârsta sub 2 ani.

VI.

Reacții adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează NovoRapid sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia

este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.

Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori:

medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet,

medici desemnati.

Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINA ( Apidra

® )

Insulina glulizina (Apidra ® ) este un analog de insulina umana cu actiune rapida produs prin tehnologia ADN-ului recombinant utilizand tuplpini de Escherichia coli. Fiecare ml conține insulină glulizină 100 Unități (echivalent cu 3,49 mg)

.

I.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina - Apidra ®

Adulți cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.

II.

Doze si mod de administrare

1.

Regimul de doze de Apidra trebuie ajustat individual.

2.

Apidra ®

trebuie utilizat în regimuri terapeutice care includ o insulină cu durată de acțiune intermediară sau lungă sau analogi de insulină bazală și poate fi utilizat în asociere cu antidiabetice orale.

3.

Apidra trebuie administrat cu puțin timp (0-15 min) înainte de masă sau imediat după masă.

4.

Apidra trebuie administrată subcutanat în peretele abdominal, coapsă sau mușchiul deltoid sau în perfuzie continuă în peretele abdominal. În cadrul aceleiași regiuni (abdomen, coapsă sau mușchi deltoid), locurile injectării și ale perfuzării trebuie alternate de la o injecție la alta. Viteza absorbției și, consecutiv, debutul și durata acțiunii, pot fi influențate de locul injectării, exercițiul fizic și alți factori. Injectarea subcutanată în peretele abdominal asigură o absorbție puțin mai rapidă decât de la nivelul altor locuri de injectare.

II.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

În timpul tratamentului cu insulina se recomanda determinari repetate ale glicemiei prin automonitorizare cu scopul de a evita atat hiperglicemia cat si hipoglicemia. Hipoglicemia poate să apară ca rezultat al unui exces de activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar și consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu privire la supradozajul cu insulină glulizină.

IV. Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienti

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.

O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.

Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o altă marcă de insulină trebuie facută sub supraveghere medicală strictă. Modificări în ceea ce privește concentrația, marca (producătorul), tipul (normală, NPH, lentă etc), și/sau metoda de fabricație pot determina modificări ale regimului de doze. Poate fi necesară și ajustarea tratamentului antidiabetic oral asociat.

Nu există date adecvate cu privire la utilizarea insulinei glulizină la femeile gravide. Este necesară prudență atunci când medicamentul se prescrie la femei gravide. Este esențială monitorizarea atentă a glicemiei.Nu se cunoaște dacă insulina glulizină se excretă în laptele uman, dar, în general, insulina nu se elimină în laptele matern și nu se absoarbe după administrare orală. Mamele care alaptează pot necesita ajustarea dozei de insulină și a dietei.

VI.

Reacții adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Apidra sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.

Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet sau medici desemnati.

Protocoale terapeutice pentru analogii premixati Protocol terapeutic Humalog Mix 25, Humalog Mix 50

Humalog Mix25 este un analog premixat de insulia constituit din soluție de insulină lispro 25% și

suspensie de protamină a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din soluție de insulină lispro 50% și suspensie de protamină a insulinei lispro 50%.

Un ml conține 100U (echivalent cu 3,5mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E. coli).

I.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro

Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menținerea homeostaziei glucozei.

Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidențiază nici o reacție adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătății fătului/nou-născutului.

II.

Doze si mod de administrare:

1.

Doza de Humalog este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului.

2.

Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. După administrarea subcutanată a Humalog Mix25, Mix50 se observă debutul rapid și atingerea precoce a activității maxime. Aceasta permite ca Humalog Mix25, Mix50 să poată fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de acțiune a componentei suspensie de protamină a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similară cu aceea a unei insuline bazale (NPH). Acțiunea în timp a oricărei insuline

poate să varieze considerabil la persoane diferite sau în diferite perioade de timp la aceeași persoană. Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acțiunii Humalog Mix este în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura și activitatea fizică.

V.

Monitorizarea tratamentului

În

primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină lispro.

IV.

Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.

O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.

Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă

Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se așteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obișnuită.

VI.

Reacții adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.

Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin frecventă

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet,

medici desemnati.

Protocol terapeutic pentru INSULINA NovoMix 30

NovoMix 30 este un analog premixat de insulia ce contine insulină aspart solubilă și protamin insulină aspart cristalizată în raport de 30/70. O unitate de insulină aspart (obținută prin tehnologie ADN recombinant in Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.

I.

Criterii de includere

Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.

II.

Doze si mod de administrare:

1.

NovoMix 30 poate fi administrat în monoterapie la pacienții cu diabet zaharat tip 2 sau în asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobată asocierea cu insulină, atunci când acele medicamente antidiabetice orale în monoterapie nu realizează un control glicemic satisfăcător. Pentru pacienții cu diabet zaharat tip 2, doza inițială recomandată de NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun si 6 U la cină (masa de seară). De asemenea, pentru administrarea NovoMix 30 o dată pe zi, tratamentul poate fi inițiat cu 12 U la cină (masa de seară). Cînd NovoMix 30 se administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unități, în general este recomandat sa se împartă doza în două părți și să se efectueze două administrări.

2.

Având la bază rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat următorul ghid. În cazul unei administrări de două ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cină trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea micului dejun , iar pentru evaluarea dozei de dimineață, trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei.

Valoarea glicemiei pre-prandial

Ajustarea dozei

de NovoMix 30

< 4,4 mmol/l

< 80 mg/dL

- 2 U

4,4 - 6,1 mmol/ l

80 - 110 mg/dL

0

6,2 - 7,8 mmol/ l

111

-

140 mg/dL

+ 2 U

7,9 - 10 mmol/l

141

-

180 mg/dL

+ 4 U

+ 6 U

>

10 mmol/l

>

180 mg/dL

Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie crescută dacă a survenit hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi facută o dată pe săptămână

până când este atinsă valoarea țintă HbA 1c .

3.

La pacienții cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este cuprins obișnuit între 0,5 și 1,0 Unități/kg și zi și poate fi asigurat total sau parțial de NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabilește individual, în concordanță cu nevoile pacientului.

4.

NovoMix 30 poate fi administrat pacienților vârstnici. Totuși există o experiență limitată privind utilizarea NovoMix 30 în asociere cu ADO la pacienți cu vârsta peste 75 de ani.

5.

NovoMix 30 prezintă un debut al acțiunii mai rapid decât insulina umană bifazică și trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Când este necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp după masă.

6.

NovoMix 30 se administrează subcutanat în coapsă sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, în regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotație în cadrul aceleiași regiuni. Ca și în cazul celorlalte insuline, durata acțiunii variază în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură și activitatea fizică. NovoMix 30 nu se administrează niciodată intravenos.

7.

Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacientului.

8.

NovoMix 30 poate fi utilizat la copii și adolescenți începând de la vârsta de 10 ani în cazul în care insulina premixată este preferată. Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vîrsta sub 6 ani.

III.

Monitorizarea tratamentului

În

primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie .

IV.

Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Posologia inadecvată sau întreruperea tratamentului, îndeosebi în diabetul de tip 1 (diabet zaharat insulino-dependent) duce la hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, condiții potențial letale.

Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina umană bifazică, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunțat de scădere a glicemiei până la 6 ore după injectare. În funcție de pacient, poate fi necesară compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulină și/sau a aportului alimentar.

NovoMix 30 se administrează strict în funcție de orarul meselor. De aceea, la pacienții cu afecțiuni concomitente sau tratați cu alte medicamente care pot întârzia absorbția alimentelor, trebuie avut în vedere debutul rapid al acțiunii.

Modificări ale concentrației, mărcii (producătorul), tipului, speciei și/sau metodei de fabricație) pot face necesară modificarea dozei. La pacienții tratați cu NovoMix 30 poate fi necesară modificarea posologiei folosită în cazul insulinei lor uzuale. Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doză sau în timpul primelor săptămâni sau luni de tratament.

Sarcina și alăptarea. Experiența clinică privind folosirea insulinei aspart în timpul sarcinii este limitată. Studiile privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evidențiat nici o diferență între insulina aspart și insulina umană în ceea ce privește embriotoxicitatea sau teratogenitatea. În timpul alăptării nu există restricții privind tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. Totuși, poate fi necesară ajustarea dozei de NovoMix 30.

Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazonă trebuie avută în vedere numai după o evaluare clinică a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenția de lichide. Tratamentul cu NovoMix 30 trebuie inițiat cu atenție prin stabilirea treptată a celei mai mici doze necesare atingerii controlului glicemic.

VI.

Reacții adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează NovoMix sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină și de aceea, pe durata intensificării dozajului, este necesară o atenție specială

Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori:

medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

Protocoale terapeutice pentru analogii bazali de insulina

Protocol terapeutic pentru INSULINA GLARGIN (LANTUS ® )

Insulina glargin (Lantus ® ) este un analog de insulina umana cu durata lunga de actiune produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml contine insulina glargin 100 Unitati (echivalent cu 3,64 mg insulina).

I.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina -

Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.

II.

Doze si mod de administrare

1.

Lantus ®

trebuie administrat o dată pe zi, oricând în timpul zilei, însă la aceeași oră în fiecare zi.

2.

La copii cu varsta de 6 ani sau peste, eficacitatea și siguranța Lantus ®

au fost demonstrate numai în cazul în care se administrează seara.

3.

În caz de control insuficient al glicemiei sau de tendință la episoade hiper- sau hipoglicemice, înainte de a lua în considerare ajustarea dozei, trebuie verificate complianța pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de injectare, corectitudinea tehnicii de injectare și toți ceilalți factori relevanți.

4.

Nu există diferențe relevante clinic ale concentrației plasmatice a insulinei sau ale valorilor glicemiei după injectarea Lantus ®

în regiunea abdominală,

deltoidiană sau a coapsei. În cadrul aceleiași regiuni, locurile injectării trebuie alternate de la o injecție la alta.

5.

Lantus ®

se administrează pe cale subcutanată.

6.

Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungită de acțiune a Lantus ®

este dependentă de injectarea sa în țesutul subcutanat. Administrarea intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie severă.

7.

Dozele și momentul administrării Lantus ®

trebuie adaptate individual . La pacienții cu diabet zaharat tip 2, Lantus poate fi administrat și în asociere cu antidiabetice orale.

Stabilirea dozei de insulina si a algoritmului de ajustarea a acesteia se va face de catre medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient in parte in fuctie de necesarul de insulina stabilit pe baza evaluarii clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite si a prezentei concomitente si a altor masuri terapeutice.

Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate in diabetul zaharat tip 2 au evidentiat doua modalitati practice si eficiente de ajustare a dozei si anume:

Algoritmul Treat-To-Target

: Doza de start pentru Lantus ®

(insulina glargina) este de 10 UI/zi si se ajusteaza saptamanal in functie de media valorilor glicemiei din ultimele 3 zile, obiectivul fiind obtinerea unei glicemii bazale mai mici sau egale cu

100 mg/dL. Ajustarea dozelor se va face conform recomandarilor din tabelul atasat:

Media glicemiilor bazale determinate prin automonitorizare

Ajustarea dozei de Lantus ®

>180 mg/dL

+ 8 UI

140-180 mg/dL

+ 6 UI

120-140 mg/dL

+ 4 UI

100-120 mg/dL

+ 2 UI

Algoritmul LANMET

: Doza de start pentru Lantus ®

(insulina glargina) este de 10 UI/zi si se ajusteaza la fiecare 3 zile, crescand doza cu 2 UI de insulina glargina (+ 2 UI) daca media glicemiilor din ultimele 3 zile este mai mare de 100 mg/dL.

8.

Când se schimbă un regim terapeutic care conține o insulină cu acțiune intermediară sau de lungă durată cu un regim terapeutic care conține Lantus ® , pot fi necesare modificarea dozei de insulină bazală și ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza și momentul administrării suplimentare de insuline regular sau analogi de insulină cu acțiune rapidă sau doza de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturnă sau matinală precoce, pacienții care au schimbat un regim terapeutic de insulină bazală cu insulină NPH de două ori pe zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dată pe zi, trebuie să reducă doza zilnică de insulină bazală cu 20-30% în primele săptămâni de tratament. În timpul primelor săptămâni, această reducere trebuie compensată, cel puțin parțial, prin creșterea dozei de insulină injectată

la ora mesei, după această perioadă regimul terapeutic trebuie adaptat în mod individualizat. Ca și în cazul altor analogi de insulină, pacienții care necesită doze mari de insulină datorită prezenței anticorpilor anti-insulină umană pot să manifeste un răspuns la insulină mai bun cu Lantus ® .

III.

Monitorizarea tratamentului

În primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina glargin, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie .

IV.

Contraindicații

Hipersensibilitate la insulină glargin sau la oricare dintre excipienți .

IV.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Datorită experienței limitate, eficacitatea și siguranța Lantus nu au putut fi stabilite la copii cu vârsta sub 6 ani, la pacienții cu insuficiență hepatică sau la pacienții cu insuficiență renală moderată/severă .

Sarcina și alăptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea sa la in cursul sarcinii si alaptarii.

VI.

Reacții adverse

Hipoglicemia, în general cea mai frecventă reacție adversă la tratamentul cu insulină, poate să apară dacă doza de insulină este prea mare în raport cu necesarul de insulină. Momentul apariției hipoglicemiei depinde de profilul de acțiune al insulinelor utilizate și, de aceea, se modifică atunci când se schimbă regimul terapeutic. Datorită furnizării mai prelungite de insulină bazală de către Lantus, este mai puțin de așteptat o hipoglicemie nocturnă și mai mult de așteptat o hipoglicemie matinală precoce.Se recomandă prudență deosebită și sporirea supravegherii glicemiei la pacienții la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevanță clinică particulară, cum sunt cei cu stenoză semnificativă a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale (risc de complicații cardiace sau cerebrale ale hipoglicemiei), precum și la cei cu retinopatie proliferativă, mai ales dacă nu au fost tratați prin fotocoagulare (risc de amauroză tranzitorie consecutivă hipoglicemiei)

Reacții la locul injectării. Aceste reacții includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamație. Cele mai multe reacții minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regulă, în decurs de câteva zile până la câteva săptămâni.

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori:

medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet sau medici desemnati.

Protocol terapeutic pentru INSULINA DETEMIR (LEVEMIR)

Levemir este un analog de insulină cu acțiune prelungită utilizat ca insulină bazală.O unitate de insulină detemir(obținută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) conține 0,142 mg insulină detemir anhidră. O unitate (U) de insulină detemir corespunde la o unitate internațională (UI) de insulină umană. Studiile la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 tratați cu insulină

bazală în asociere cu antidiabetice orale au demonstrat că, controlul glicemic (HbA 1c ) cu Levemir este

comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o creștere în greutate mai mică.

I.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir

Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.

II.

Doze si mod de administrare:

1.

Tratamentul cu Levemir în asociere cu antidiabetice orale se recomandă a fi inițiat cu o doză de 10 U sau 0,1-0,2 U/kg, administrată o dată pe zi. Doza de Levemir trebuie ajustată în concordanță cu necesitățile pacientului. Pe baza rezultatelor obținute din studii, se recomandă următoarea schemă de tratament:

Valorile medii autodeterminate ale glicemiei ă jeun

Ajustarea dozei de Levemir

> 10,0 mmol/l (180 mg/dl)

+ 8

9,1-10,0 mmol/l (163-180 mg/dl)

+ 6

8,1-9,0 mmol/l (145-162 mg/dl)

+ 4

7,1-8,0 mmol/l (127-144 mg/dl)

+ 2

6,1-7,0 mmol/l (109-126 mg/dl)

+ 2

Pentru o singură determinare a glicemiei

3,1-4,0 mmol/l (56-72 mg/dl)

- 2

<3,1 mmol/l (<56 mg/dl)

- 4

2.

Când se utilizează ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir trebuie administrat o dată sau de două ori pe zi, în concordanță cu necesitățile pacientului. Dozele Levemir trebuie ajustate individual. La pacienții care necesită două doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de seară poate fi administrată seara sau înainte de culcare.

3.

Înlocuirea altor insuline cu acțiune prelungită sau intermediară cu Levemir, poate necesita ajustarea dozei și a momentului administrării. Ca în cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atentă a glicemiei este recomandată în timpul înlocuirii și în timpul primelor săptămâni după aceasta.

4.

Poate fi necesară ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza și/sau momentul administrării antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu acțiune scurtă/rapidă asociate).

5.

Ca în cazul tuturor insulinelor, la vârstnici și la pacienții cu afectare renală sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie intensificată și dozele de insulină detemir ajustate în funcție de necesitațile individuale.

6.

Levemir se administrează subcutanat prin injectare la nivelul coapsei, peretelui abdominal sau regiunii deltoidiene. Ca în cazul insulinelor umane, viteza și nivelul absorbției insulinei detemir pot fi mai mari atunci când se administrează s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii deltoidiene, decât atunci când este administrată la nivelul coapsei. Prin urmare, locurile de injectare trebuie schimbate în cadrul aceleiași regiuni anatomice.

III.

Monitorizarea tratamentului

În primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina detemir, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale,

ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie .

IV.

Contraindicații

Hipersensibilitate la insulină detemir sau la oricare dintre excipienți

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

1.

Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe.Trebuie evitată administrarea intramusculară.

2.

Dacă Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de acțiune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi de insulină cu acțiune rapidă, de exemplu insulină aspart, are ca rezultat un profil de acțiune cu un efect maxim mai scăzut și mai întârziat comparativ cu cel al injectării separate. De aceea, amestecarea insulinei cu acțiune rapidă și a Levemir trebuie evitată.

3.

Sarcina și alăptarea. Nu există experiență clinică în ceea ce privește administrarea de insulină detemir în timpul sarcinii si alaptarii.

VI.

Reacții adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Levemir sunt în principal dependente de doză și datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacție adversă frecventă. Poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.

Reacțiile la locul de injectare sunt întâlnite mai frecvent în timpul tratamentului cu Levemir, decât în timpul tratamentului cu insulină umană. Aceste reacții includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori:

medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet, medici desemnati.

Protocol Terapeutic Humalog NPL

Humalog NPL este un analog de insulină cu profil al activității care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore Humalog NPL este constituit din suspensie de protamină a insulinei lispro. Un ml conține 100U (echivalent cu 3,5mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli)

I.

Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro

Humalog NPL este indicat în tratamentul pacienților cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menținerea homeostaziei glucozei.

Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidențiază nici o reacție adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătății fătului/nou-născutului.

II.

Doze si mod de administrare:

1.

Doza de Humalog NPL este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului.

2.

Humalog NPL se poate administra în asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos.

3.

Administrarea subcutanată trebuie făcută la nivelul brațelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât același loc să nu fie folosit mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună.

4.

Humalog NPL are un profil al activității care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore. Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acțiunii Humalog NPL este în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura și activitatea fizică.

IX.

Monitorizarea tratamentului

În primele săptămâni după initierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.

Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină lispro.

IV.

Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienti Hipoglicemia

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino- dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.

O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.

Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă

Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se așteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obișnuită.

VI.

Reacții adverse

Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.

Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin frecventă

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet,

medici desemnati.

PROTOCOALE TERAPEUTICE TIAZOLINDIONE

Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum si Pioglitazonum

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

1.

În monoterapie:

-

la pacienții cu DZ tip2 si insulinorezistență importantă, care nu tolereaza metforminul sau la care este containdicat, și la care valoarea HbA1c este � 7%, deși măsurile de respectare a stilului de viata au fost aplicate și respectate de cel putin 3 luni

Insulinorezistența importantă este sugerată de:

-

IMC (indice de masă corporală) �30 kg/m 2

-

CA (circumferința abdominală) >94 cm la bărbați si >80 cm la femei

-

alte elemente ale sindromului metabolic

2.

În terapie orală dublă,

în asociere cu:

-

metformin, la pacienții cu glicemia insuficient controlată, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c �7%)

-

un derivat de sulfoniluree la pacienții care prezintă intoleranță la metformin sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlată, deși măsurile de respectare a stilului de viata și administrarea unui derivat de sulfoniluree, in doză maximă tolerată, au fost aplicate de cel puțin 3 luni. (valoarea HbA1c � 7%).

3.

În terapiae orală triplă

-la pacienții cu DZ tip 2 și insulinorezistență importantă la care, după cel puțin 3 luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de administrare a metforminului în asociere cu derivați de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c �7%.

4 Pioglitazona este, de asemenea, indicată în combinație cu insulina, la pacienții cu DZ tip2 și insulinorezistență importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este containdicat și la care HbA1c este �7%, în ciuda măsurilor de modificare a stilului de viață și a administrării unei insulinoterapii în doze adecvate, pe o perioadă de minim 3 luni. Insulina poate fi adaugata terapiei cu rosiglitazona doar in cazuri exceptionale si sub monitorizare atenta.

5. În orice alt caz în care, în opinia medicului curant, starea clinică a pacientului impune administrarea de tiazolidindione.

II.

Doze

Rosiglitazona: 4 mg/zi si , in caz de neatingere a tintei (HbA1c< 7%), dupa 3 luni doza se poate creste la 8 mg/zi.

Pioglitazona: 15-30 mg/zi si, in caz de neatingere a tintei dupa 3 luni (HbA1c< 7%), doza se poate creste la 45 mg/zi.

III.

Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice

1.

Pacientul va fi monitorizat . Eficiența terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 - 3 luni.

2.

Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandiale (acolo unde este posibil, și a HbA1c).

3.

Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse). La rezultate similare

(în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiență cât mai bun.

4.

După atingerea și menținerea ținelor terapeutice se va testa posibilitatea menținerii acestora în condițiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.

IV.

Contraindicatii

1.

hipersensibilitate cunoscută la rosiglitazonă, pioglitazonă sau la oricare dintre excipienții comprimatului

2.

insuficiență cardiacă NYHA I-IV

3.

insuficiență hepatică

4.

afecțiuni hepatice active cu transaminaze >2,5 X valorile normale

5.

sarcină și alăptare

6.

cetoacidoză diabetică, acidoză lactică, comă diabetică hiprosmolară

V.

Precautii

Boala cardiacă ischemică. Rosiglitazona impune prudență la

pacienții cu boala cardiaca ishemică..Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacientii cu boala cardiaca ischemica si/sau boala arteriala periferica.De aceea, ca masura de precautie, nu este recomandata utilizarea rosiglitazonei la acesti pacienti, in special la cei cu simptome de ischemie cardiaca putând crește riscul de accidente coronariene acute.

Retenția hidrică și insuficiența cardiacă

TZD (tiazolindionele) pot determina retenție hidrică care poate exacerba sau declanșa semnele sau simptomele de insuficiență cardiacă congestivă Tratamentul cu TZD trebuie întrerupt dacă survine orice deteriorare a funcției cardiace. La pacienții cu risc de insuficiență cardiacă (infarct în antecedente, CIC) se va începe tratamentul cu doze minime și se va urmări retenția de lichide.

Monitorizarea funcției hepatice

La toți pacienții trebuie măsurate valorile serice ale enzimelor hepatice înaintea începerii tratamentului cu TZD și ulterior periodic, în funcție de considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu trebuie inițiat la pacienții cu o valoare serică inițială crescută a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita superioară a valorilor normale) sau cu oricare altă manifestare de boală hepatică. Dacă în timpul tratamentului cu TZD ALT este crescut > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolată cât mai curând posibil. În cazul în care valoarea ALT rămâne > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt.

Tulburări oculare

Există posibilitatea apariției edemului macular la TZD; dacă pacienții raportează tulburări de vedere se impune consult de specialitate.

Creșterea greutății corporale : greutatea pacientului trebuie determinată periodic.

Anemia Tratamentul cu TZD este asociat cu scăderea hemoglobinei în funcție de doză. La pacienții cu valori mici ale hemoglobinei înaintea începerii tratamentului cu TZD, există risc crescut de anemie în timpul administrării medicamentului.

Hipoglicemia

La pacienții cărora li se administrează TZD în terapie dublă sau triplă cu un derivat de sulfoniluree sau cu insulină există riscul de hipoglicemie în funcție de doză și este necesară reducerea dozei de sulfoniluree sau de insulină.

Tulburări osoase : incidență crescută a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii și brațului) la pacienții de sex feminin tratați cu tiazolindione.

Altele

La pacientele cu anovulație, datorită scăderii rezistenței la insulină de TZD este posibilă reluarea ovulației, cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizată cu precauție la pacienții cu insuficiență renală severă (clearance-ul creatininei <30 ml/min). Pioglitazona nu impune scăderea dozelor dacă clearance-ul la creatinină este > 4 ml/min). Nu se vor folosi

TZD la pacienții dializați. Comprimatele AVANDIA ȘI ACTOS conțin lactoză și de aceea nu trebuie administrate la pacienții cu

afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază sau sindrom de malabsorbție la glucoză - galactoză.

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

Protocol terapeutic pentru AVANDAMET

Substanta activa: fiecare comprimat conține rosiglitazonă 1, 2 sau 4 mg (sub formă de maleat de rosiglitazonă) și clorhidrat de metformină 500 mg (corespunzător la metformină 390 mg) sau 1000mg.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific :

AVANDAMET este indicat în tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2, în special al pacienților supraponderali:

-

la care nu poate fi controlată adecvat glicemia prin administrarea de metformină în monoterapie în doză maximă tolerată pe cale orală;

-

în terapie orală triplă cu derivați de sulfoniluree, la pacienții cu control glicemic insuficient în ciuda terapiei orale duble cu doza maximă tolerată de metformină și un derivat de sulfoniluree .

II.

Doze și mod de administrare

Doza uzuală inițială de AVANDAMET este de 4 mg pe zi rosiglitazonă plus 2000 mg pe zi clorhidrat de metformină.După 8 săptămâni de tratament, doza de rosiglitazonă poate fi crescută la 8 mg pe zi, dacă este necesar un control mai bun al glicemiei. Doza maximă zilnică recomandată de AVANDAMET este de 8 mg rosiglitazonă plus 2000 mg clorhidrat de metformină.

În cazul în care este considerat adecvat clinic, tratamentul cu AVANDAMET poate fi început imediat după tratamentul cu metformină în monoterapie.

Terapia orala triplă (rosiglitazonă, metformină, sulfoniluree)

Pacienții tratați cu metformină și sulfoniluree: când este cazul, tratamentul cu AVANDAMET poate fi inițiat la o doză de 4 mg pe zi de rosiglitazonă, cu doza de metformină care să substituie doza deja administrată. Creșterea dozei de rosiglitazonă la 8 mg pe zi trebuie efectuată cu prudență, după o evaluare clinică adecvată în scopul determinării riscului pacientului de a dezvolta reacții adverse corelate cu retenția hidrică

Pacienții care utilizează tripla terapie: când este cazul, AVANDAMET poate substitui rosiglitazona și metformina deja administrate.

Administrarea AVANDAMET în timpul mesei sau imediat după masă poate reduce simptomele gastro- intestinale asociate cu administrarea metforminei.

III.

Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice

1.

Pacientul va fi monitorizat . Eficiența terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 - 3 luni.

2.

Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandiale (acolo unde este posibil, și a HbA1c).

3.

Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse). La rezultate similare

(în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiență cât mai bun.

4.

După atingerea și menținerea ținelor terapeutice se va testa posibilitatea menținerii acestora în condițiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.

IV.

Contraindicații

AVANDAMET este contraindicat la pacienții cu:

-

hipersensibilitate la rosiglitazonă, clorhidrat de metformină sau la oricare dintre excipienți

-

insuficiență cardiacă sau antecedente de insuficiență cardiacă (stadii NYHA I-IV)

-

un sindrom coronarian acut (angină instabilă, IMA NonST și IMA ST)

-

afecțiuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisulară cum sunt:

-

insuficiență cardiacă sau respiratorie

-

infarct miocardic recent

-

șoc

-

insuficiență hepatică

-

intoxicație acută cu alcool, alcoolism

-

cetoacidoză diabetică sau pre-comă diabetică

-

insuficiență renală sau disfuncție renală, de exemplu valori ale creatininemiei >135 µmol/l la bărbați și

>

110 µmol/l la femei și/sau clearance al creatininei <70 ml/min

-

afecțiuni acute care au potențialul de a altera funcția renală, cum sunt:

-

deshidratare

-

infecție severă

-

șoc

-

administrare intravasculară a substanțelor de contrast iodate

-

alăptare.

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

1.

Acidoza lactică . Acidoza lactică este o complicație metabolică foarte rară, dar severă, care poate să apară datorită acumulării metforminei.

2.

Funcția renală.

Deoarece metformina este excretată prin rinichi, valorile creatininemiei trebuie măsurate periodic:

- cel puțin o dată pe an la pacienții cu funcție renală normală

- cel puțin de două sau patru ori pe an la pacienții cu valori ale creatininemiei

3.

Intervenții chirurgicale

Deoarece AVANDAMET conține clorhidrat de metformină, tratamentul trebuie întrerupt cu 48 ore înaintea unei intervenții chirurgicale programate cu anestezie generală și, de obicei, nu trebuie reluat mai devreme de 48 ore după aceasta.

4.

Administrarea substanțelor de contrast iodate.

Administrarea intravasculară a substanțelor de contrast iodate în cadrul examinărilor radiologice poate determina insuficiență renală. Astfel, datorită substanței active, metformina, tratamentul cu AVANDAMET trebuie întrerupt înainte de sau la momentul testului și nu va fi reluat mai devreme de 48 ore, numai după ce funcția renală a fost reevaluată și în cazul în care aceasta rămâne normală .

5.

Retenția hidrică și insuficiența cardiacă

Tiazolidindionele pot determina retenție hidrică care poate exacerba sau declanșa semne sau simptome de insuficiență cardiacă congestivă. Rosiglitazona poate determina retenție hidrică dependentă de doză. Toți pacienții, îndeosebi cei cărora li se administrează concomitent terapie cu insulină, dar și cu sulfoniluree, cei cu risc de insuficiență cardiacă și cei cu rezervă cardiacă mică, trebuie monitorizați cu privire la semnele și simptomele de reacții adverse corelate cu retenția hidrică, inclusiv creșterea greutății corporale și insuficiența cardiacă. Tratamentul cu AVANDAMET trebuie întrerupt dacă survine orice deteriorare a funcției cardiace.Utilizarea AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree sau insulină poate determina creșterea riscului de retenție hidrică și insuficiență cardiacă

În luarea deciziei de a începe administrarea AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree trebuie să se ia în considerare terapii alternative. Se recomandă creșterea monitorizării pacientului dacă AVANDAMET este administrat în asociere în special cu insulină, dar și cu o sulfoniluree.

6.

Cardiopatia ischemică

Datele disponibile indică faptul că tratamentul cu rosiglitazonă poate fi asociat cu un risc crescut de apariție a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienții cu boală cardiacă ischemică și/sau boală arterială periferică. De aceea, ca măsură de precauție, nu este recomandată utilizarea rosiglitazonei la acești pacienți, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă.

7.

Monitorizarea funcției hepatice

La toți pacienții, trebuie măsurate enzimele hepatice, înainte de începerea tratamentului cu AVANDAMET și ulterior, periodic, în funcție de considerentele clinice. Tratamentul cu AVANDAMET nu trebuie inițiat la pacienții cu o valoare inițială crescută a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori limita superioară a valorilor normale) sau cu oricare altă manifestare de boală hepatică. Dacă în timpul tratamentului cu AVANDAMET, ALT este crescut până la > 3 ori limita superioară a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie controlată din nou cât mai curând posibil. În cazul în care valoarea ALT rămâne > 3 ori limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. Dacă la oricare dintre pacienți apar simptome sugestive de disfuncție hepatică, cum sunt greață ce nu poate fi explicată prin alte cauze, vărsături, dureri abdominale, fatigabilitate, anorexie și/sau urină închisă la culoare, trebuie controlate enzimele hepatice. Decizia privind continuarea tratamentului cu AVANDAMET trebuie luată în funcție de examenul clinic, în așteptarea rezultatelor analizelor de laborator. Dacă apare icter, tratamentul trebuie întrerupt.

8.

Tulburări oculare

Există posibilitatea apariției edemului macular la TZD; dacă pacienții raportează tulburări de vedere se impune consult de specialitate.

9.

Creșterea greutății corporale

În cadrul studiilor clinice cu rosiglitazonă s-a observat creștere în greutate corelată cu doza, care a fost mai mare atunci când s-a utilizat în asociere cu insulina. De aceea greutatea corporală trebuie monitorizată atent, dat fiind că aceasta poate fi atribuită retenției hidrice, care se poate asocia cu insuficiență cardiacă.

10.

Anemia Tratamentul cu rosiglitazonă este asociat cu scăderea valorii hemoglobinei corelată cu doza. La pacienții cu valori mici ale hemoglobinei înaintea începerii tratamentului, există risc crescut de anemie în timpul administrării AVANDAMET.

11.

Hipoglicemia

Pacienții cărora li se administrează AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree sau insulină pot prezenta risc de hipoglicemie corelată cu doza. Poate fi necesară creșterea monitorizării pacientului și reducerea dozei medicamentului asociat.

12.

Tulburări

osoase

Riscul de fractură (la nivelul piciorului, mâinii și brațului)trebuie luat în considerare în îngrijirea pacienților tratați cu rosiglitazonă, în special al celor de sex feminin.

13.

Alte precauții

Ca urmare a ameliorării reactivității la insulină, la pacientele cu anovulație datorită rezistenței la insulină, este posibilă reluarea ovulației. Pacientele trebuie avertizate asupra riscului de apariție a sarcinii. Deoarece comprimatele AVANDAMET conțin lactoză nu trebuie utilizate de pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază Lapp sau sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză.

VI.

Reacții adverse

În continuare, sunt prezentate reacțiile adverse pentru fiecare componentă a AVANDAMET.

Reacții adverse asociate cu metformina: tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice și de nutriție (acidoză lactică, deficit de vitamina B12), tulburări ale sistemului nervos (gust metallic), tulburări hepatobiliare (tulburări ale funcției hepatice,hepatită) afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat (urticarie eritem prurit)

Reacții adverse asociate cu rosiglitaona : tulburări hematologice și limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie,

granulocitopenie)

tulburări

metabolice

și

de

nutriție

(hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, creștere în greutate, creșterea apetitului), hipoglicemie, tulburări ale sistemului nervos (amețeală cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburări cardiace (insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică),tulburări musculo-scheletice ( fracturi frecvente).

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

Protocol terapeutic pentru AVAGLIM

Substanta activa:

fiecare comprimat conține conține maleat de rosiglitazonă, echivalent cu rosiglitazonă 4 mg și glimepiridă 4 mg.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

AVAGLIM este indicat pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2, care nu pot obține un control glicemic suficient cu ajutorul dozelor optime de sulfoniluree administrată în monoterapie, și pentru care metformina nu este adecvată, datorită contraindicațiilor sau intoleranței.

II.

Doze și mod de administrare

1.

Tratamentul cu AVAGLIM trebuie individualizat pentru fiecare pacient. Înainte de inițierea tratamentului cu AVAGLIM trebuie efectuată o evaluare clinică adecvată pentru a stabili riscul pacientului de apariție a hipoglicemiei. AVAGLIM trebuie administrat o dată pe zi, cu puțin înaintea sau în timpul mesei (de obicei, prima masă principală a zilei). Dacă administrarea unei doze este omisă, următoarea doză nu trebuie mărită.

2.

Dacă este necesar, doza de rosiglitazonă poate fi mărită după 8 săptămâni. Doza zilnică maximă recomandată este de 8 mg rosiglitazonă și 4 mg glimepiridă (administrată sub forma unui comprimat de AVAGLIM 8 mg/4 mg, o dată pe zi). 3.Creșterea dozei de rosiglitazonă la 8 mg pe zi trebuie efectuată cu prudență, după o evaluare clinică adecvată în scopul determinării riscului pacientului de a dezvolta reacții adverse corelate cu retenția hidrice.

4. În cazul în care apar simptome de hipoglicemie, pacientul trebuie să revină la terapia asociată și să ajusteze doza de glimepiridă în funcție de necesități.

III.

Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice

1.

Pacientul va fi monitorizat . Eficiența terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1 - 3 luni.

2.

Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandiale (acolo unde este posibil, și a HbA1c).

3.

Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse). La rezultate similare (în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiență cât mai bun.

4.

După atingerea și menținerea ținelor terapeutice se va testa posibilitatea menținerii acestora în condițiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.

IV.

Contraindicații

Utilizarea AVAGLIM este contraindicată în cazul pacienților care prezintă:



hipersensibilitate la rosiglitazonă, glimepiridă, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la oricare dintre excipienți



insuficiență cardiacă sau antecedente de insuficiență cardiacă (clasele NYHA I-IV)



un sindrom coronarian acut (angină instabilă, IMA NonST și IMA ST)



insuficiență hepatică



insuficiență renală severă, și anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv dializă renală)



diabet zaharat insulino-dependent



cetoacidoză diabetică sau comă diabetică.

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

1.

Deoarece nu este indicată utilizarea AVAGLIM în asociere cu metformina, nu trebuie folosit în cadrul triplei terapii orale a diabetului zaharat.

2.

Hipoglicemia

Pacienții tratați cu AVAGLIM pot avea un risc crescut de apariție a hipoglicemiei dependente de doză.

3.

Retenția hidrică și insuficiența cardiacă

Tiazolidindionele pot determina retenție hidrică care poate agrava sau precipita semnele sau simptomele de insuficiență cardiacă congestivă. Rosiglitazona poate determina retenție hidrică dependentă de doză. Toți pacienții, în special cei cărora li se administrează concomitent terapie cu insulină, cei cu risc de insuficiență cardiacă și cei cu rezervă cardiacă redusă, trebuie monitorizați în privința semnelor și simptomelor de reacții adverse corelate cu retenția hidrică, inclusiv creșterea în greutate și insuficiența cardiacă. Dacă apare o deteriorare a statusului cardiac, administrarea rosiglitazonei trebuie întreruptă.

4.

Asocierea cu insulină

În studiile clinice a fost observată o incidență crescută a insuficienței cardiace atunci când rosiglitazona este utilizată în asociere cu insulina. Insulina trebuie adăugată terapiei cu rosiglitazonă doar în cazuri excepționale și sub monitorizare atentă.

5.

Cardiopatia ischemică

Datele disponibile indică faptul că tratamentul cu rosiglitazonă poate fi asociat cu un risc crescut de apariție a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienții cu boală cardiacă ischemică și/sau boală arterială periferică. De aceea, ca măsură de precauție, nu este recomandată utilizarea rosiglitazonei la acești pacienți, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă.

6.

Monitorizarea funcției hepatice

In cazul tuturor pacienților, valoarea enzimelor hepatice trebuie verificată înainte de începerea tratamentului cu AVAGLIM și apoi periodic, conform raționamentului medical. Tratamentul cu AVAGLIM nu trebuie instituit la pacienții care prezintă valori inițiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 ori limita superioară a valorilor normale) sau orice alt semn de afecțiune hepatică. Dacă în cursul tratamentului cu rosiglitazonă, valorile ALAT sunt >3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie reevaluate cât mai curând posibil. Dacă valorile ALAT se mențin la valori >3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. Dacă se observă apariția icterului, tratamentul medicamentos trebuie întrerupt.

7.

Tulburări oculare

După punerea pe piață, au fost raportate apariții sau agravări ale edemului macular diabetic, cu scăderea acuității vizuale, după folosirea tiazolidindionelor, inclusiv a rosiglitazonei.

8.

Pacienții cu insuficiență renală

Pacienții cu insuficiență renală ușoară sau moderată (clearance al creatininei cuprins între 30 și 80 ml/min) pot avea un risc crescut de apariție a hipoglicemiei . Se recomandă monitorizarea atentă.

9.

Femeile cu cicluri anovulatorii, în perioada de premenopauză

Ca urmare a creșterii sensibilității la insulină, reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce la pacientele ale căror cicluri anovulatorii sunt determinate de rezistența la insulină.

10.

Creșterea în greutate

În cursul studiilor clinice efectuate cu rosiglitazonă s-a evidențiat creșterea în greutate dependentă de doză, care a fost mai mare atunci când s-a utilizat în asociere cu insulina. De aceea, greutatea corporală trebuie monitorizată periodic, dat fiind că aceasta poate fi atribuită retenției hidrice, care se poate asocia cu insuficiență cardiacă.

11.

Monitorizarea hematologică

Tratamentul cu rosiglitazonă se asociază cu scăderea dependentă de doză a valorilor hemoglobinei. În cazul pacienților care prezintă valori mici ale hemoglobinei înainte de începerea terapiei, în timpul tratamentului cu Avaglim există un risc crescut de apariție a anemiei.În cursul tratamentului cu AVAGLIM este necesară monitorizarea hematologică periodică (în special a numărului leucocitelor și trombocitelor).

12.

Tulburări osoase

Riscul de fractură (la nivelul piciorului, mânii și brațului)trebuie

luat în considerare în îngrijirea pacienților tratați cu rosiglitazonă, în special al celor de sex feminin.

13.

Intoleranța la lactosa

Deoarece comprimatele AVAGLIM conțin lactoză, pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază Lapp sau sindrom de malabsorbție de glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

14.

Sarcina și alăptarea

Pentru AVAGLIM nu sunt disponibile date clinice sau preclinice privind utilizarea sa la femeile gravide sau în perioada alăptării.De aceea, AVAGLIM nu trebuie utilizat în timpul sarcinii si alaptarii.

VI.

Reacții adverse

Reacțiile adverse sunt prezentate mai jos pentru fiecare substanță activă, componentă a Avaglim. Reacții adverse asociate cu rosiglitaona : tulburări hematologice și limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie,

granulocitopenie)

tulburări

metabolice

și

de

nutriție

(hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, creștere în greutate, creșterea apetitului), hipoglicemie, tulburări ale sistemului nervos (amețeală cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburări cardiace (insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică),tulburări musculo-scheletice ( fracturi frecvente).

Reacții adverse asociate cu glimepirida: tulburări hematologice și limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice și de nutriție (hipoglicemie), tulburări hepatobiliare (tulburări ale funcției hepatice,hepatită) afecțiuni cutanate și ale țesutului subcutanat (hipersensibilitate cutanata la lumina)

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

Protocol terapeutic pentru COMPETACT

Substanta activa: fiecare comprimat conține pioglitazonă 15 mg (sub formă de clorhidrat) și clorhidrat de metformină 850 mg.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Competact este indicat pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al celor supraponderali, care nu pot obține un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim tolerată de metformină administrată pe cale orală.

II.

Doze și mod de administrare

1.

Doza obișnuită de Competact este de 30 mg/zi pioglitazonă plus 1700 mg/zi clorhidrat de metformină (această doză se obține cu un comprimat de Competact 15 mg/850 mg, administrat de două ori pe zi).Înainte ca pacientului să i se administreze Competact trebuie luată în considerare creșterea treptată a dozei de pioglitazonă (adăugată dozei optime de metformină).Dacă este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua în considerare trecerea directă de la monoterapia cu metformină la Competact.

2.

Administrarea de Competact în timpul mesei sau imediat după aceea poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu metformina.

III.

Contraindicații

Competact este contraindicat la pacienții cu:

-

Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienți

-

Insuficiență cardiacă sau antecedente de insuficiență cardiacă (stadiile NYHA de la I la IV)

-

Boală cronică sau acută , care ar putea determina hipoxie tisulară, cum ar fi insuficiență cardiacă sau respiratorie, infarct miocardic recent, șoc

-

Insuficiență hepatică

-

Intoxicație acută cu alcool, alcoolism

-

Cetoacidoză diabetică sau precomă diabetică

-

Insuficiență sau disfuncție renală (clearance-ul creatininei < 60 ml/min).

-

Afecțiuni acute cu potențial de deteriorare a funcției renale, cum ar fi:

-

Deshidratare

-

Infecție severă

-

Șoc

-

Administrare intravasculară de substanțe de contrast cu iod

-

Alăptare

IV.

Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice

1.

Pacientul va fi monitorizat . Eficienta terapiei trebuie probata la intervale regulate de 1 - 3 luni.

2.

Ori de câte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficienta acestora trebuie probata prin determinarea glicemiei a jeun si postprandiala (acolo unde este posibil si a HbA1c).

3.

Schemele terapeutice instituite vor fi mentinute doar daca demonstreaza un avantaj terapeutic si sunt de folos la obtinerea si mentinerea echilibrului metabolic în tintele propuse). La rezultate similare (în termenii tintelor terapeutice si ai calitatii vietii pacientului) vor fi mentinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienta cât mai bun.

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

1.

Acidoza lactică : acidoza lactică este o complicație metabolică foarte rară, dar gravă, care poate apărea în urma acumulării de metformină.

2.

Funcția renală : deoarece metformina este excretată prin rinichi, concentrațiile serice de creatinină trebuie determinate periodic:

-

cel puțin o dată pe an la pacienții cu funcție renală normală

-

cel puțin de două până la patru ori pe an la pacienții cu concentrații serice de creatinină la limita superioară a valorilor normale și la persoanele vârstnice

3.

Intervenția chirurgicală : Deoarece Competact conține clorhidrat de metformină, tratamentul trebuie întrerupt cu 48 de ore înainte de o intervenție chirurgicală la alegerea pacientului, cu anestezie generală, și de regulă nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore după aceea.

4.

Administrarea unei substanțe de contrast care conține iod:

Administrarea intravasculară a unor substanțe de contrast care conțin iod, în cadrul investigațiilor radiologice, poate determina insuficiență renală. De aceea, datorită substanței active metformina, administrarea de Competact trebuie întreruptă înainte de efectuarea analizei respective, sau la momentul efectuării analizei, și nu trebuie reluată mai devreme de 48 de ore după aceea și numai după ce funcția renală a fost reevaluată și s-a constatat că este normală .

5.

Retenția de lichide și insuficiența cardiacă : pioglitazona poate determina retenție de lichide, care poate exacerba sau precipita insuficiența cardiacă. Când sunt tratați pacienți care au cel puțin un factor de risc pentru dezvoltarea insuficienței cardiace congestive (de exemplu infarct miocardic în antecedente sau boală arterială coronariană simptomatică), medicii trebuie să inițieze tratamentul cu cea mai mică doză disponibilă și să crească doza gradat. Deoarece insulina și pioglitazona sunt asociate cu retenția de lichide, administrarea concomitentă de insulină și Competact poate crește riscul de edem. Administrarea de Competact trebuie întreruptă dacă apar orice semne de deteriorare a statusului cardiac.

6.

Monitorizarea funcției hepatice : se recomandă ca pacienții tratați cu Competact să fie periodic monitorizați din punct de vedere a valorilor enzimelor hepatice. La toți pacienții, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate înainte de începerea tratamentului cu Competact. Tratamentul cu Competact nu trebuie început la pacienții cu valori inițiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 X limita superioară a valorilor normale) sau care prezintă oricare alte semne de boală hepatică. După începerea tratamentului cu Competact, se recomandă ca valorile enzimelor hepatice să fie monitorizate periodic, în funcție de recomandarea medicului. În cazul în care în timpul tratamentului cu Competact valorile ALAT sunt de 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate din nou cât mai curând posibil. Dacă valorile ALAT rămân > 3 X limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. În cazul în care se observă apariția icterului, tratamentul medicamentos trebuie întrerupt.

7.

Creșterea în greutate: În cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazonă, au existat dovezi de creștere în greutate dependentă de doză, care poate fi datorată acumulării de țesut adipos și în unele cazuri asociată cu retenția de fluide. În unele cazuri creșterea în greutate poate fi un simptom al insuficienței cardiace; prin urmare, greutatea trebuie ținută sub supraveghere atentă.

8.

Hipoglicemia:

Pacienții cărora li se administrează pioglitazonă în dublă asociere cu o sulfoniluree pot prezenta risc de hipogligemie dependentă de doză și, o scădere a dozei de sulfoniluree poate fi necesară.

9.

Tulburările oculare : S-au raportat cazuri de primă apariție sau de agravare a edemului macular diabetic cu scăderea acuității vizuale la tiazolidinedione, inclusiv pioglitazonă.

10.

Ovarele polichistice : Ca urmare a îmbunătățirii acțiunii insulinei, tratamentul cu pioglitazonă la pacientele cu ovare polichistice poate determina reluarea ovulației.

11.

Altele :Riscul de fractură trebuie avut în vedere în cazul femeilor cărora li se administrează pioglitazonă în cadrul unui tratament pe perioadă îndelungată. Competact nu trebuie utilizat în timpul sarcinii și la femeile aflate în perioada fertilă care nu folosesc metode de contracepție. Nu se cunoaște dacă alăptarea determină expunerea copilului mic la medicament. De aceea, Competact nu trebuie utilizat de către femeile care alăptează.

VI.

Reacții adverse

Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate acestea, s-a demonstrate bioechivalența Competact, constând din administrarea concomitentă de pioglitazonă și metformină. Reacțiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravității: tulburări hematologice și limfatice (anemie), tulburări oculare, tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice și de nutriție ( creștere în greutate) tulburări musculo-scheletice și ale țesutului conjunctiv (artralgie) tulburări renale și ale căilor urinare (hematurie)

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

Protocol terapeutic pentru SITAGLIPTINA (inhibitor dipeptidil-peptidazei 4)

Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind mentionate atat in consensul ADA/EASD din 2008, cat si in recomandarile ADA 2008. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF in 2007 include sitagliptina in lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale. Avand in vedere absenta efectelor

adverse

cardiovasculare,

se

recomanda

utilizarea

incretinelor

in

tratamentul antihiperglicemiant al pacientilor cu DZ tip 2 si boala coronariana sau insuficienta cardiaca.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) Sunt indicati în tratamentul diabetului zaharat de tip 2:

-la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului glicemic, în asociere cu metformin, când dieta și exercițiul fizic plus metforminul doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat

-la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree, când dieta și exercițiul fizic plus sulfonilureea în monoterapie la doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat și când metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicațiilor sau intoleranței.

-la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree și metformin, când dieta și exercițiul fizic plus terapia duală cu aceste medicamente nu realizează un control glicemic adecvat.

-la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, în asociere cu agoniști PPARy când dieta și exercițiul fizic plus agoniștii PPARy în monoterapie nu realizează un control glicemic adecvat.

II.

Doze și mod de administrare

Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dată pe zi. Se menține doza de metformin sau de agonist PPAR  , iar sitagliptinul se administrează concomitent.În cazul în care sitagliptina este administrat în asociere cu o sulfoniluree, trebuie avută în vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. În cazul în care este omisă o doză de sitagliptina, aceasta trebuie administrată imediat după ce pacientul își amintește. Nu trebuie administrată o doză dublă în aceeași zi.

III.

Monitorizarea tratamentului:

de catre specialist diabetolog, in functie de fiecare caz in parte, pe baza unor parametri clinici si paraclinici;

clinic: toleranta individuala, indici antropometrici, semne/simptome de reactie alergica, semne/ simptome de hipoglicemie, examen clinic complet;

paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a jeun si postprandiala in functie de fiecare caz in parte, HbA1c la initierea tratamentului si la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii lipidici), parametrii functiei renale inainte de initierea tratamentului si periodic ulterior.

IV.

Contraindicații

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.

V.

Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

1.

Generale

Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizati la pacienți cu diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.

2.

Hipoglicemia în cazul utilizării în asociere cu un alt antidiabetic oral

În studiile clinice în care s-au administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 în monoterapie și în asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinând hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazonă), frecvența apariției hipoglicemiilor a fost similara cu cele raportate la pacienții la care s-a administrat placebo. În cazul asocierii inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree .

3.

Pacienți cu insuficiență renală

Nu este necesară ajustarea dozei de sitagliptina la pacienții cu insuficiență renală ușoară (clearance al creatininei [ClCr]

 50 ml/min). La pacienții cu insuficiență renală moderată sau severă, experiența din studiile clinice cu sitagliptina este limitată. De aceea, nu este recomandată utilizarea sitagliptinei la acest grup de pacienți.

4.

Pacienți cu insuficiență hepatică

Nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată. Sitagliptina nu a fost evaluata la pacienții cu insuficiență hepatică severă.

5.

Copii și adolescenți

Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani datorită lipsei datelor privind siguranța și eficacitatea medicamentului.

6.

Sarcina și alăptarea

Nu există date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 la femeile gravide si in cursul alaptarii.

VI.

Efecte adverse:

cefalee;

susceptibilitate crescuta pentru infectii la nivelul cailor aeriene superioare.

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului cu gliptine va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Medici prescriptori

:

specialisti in Diabet, Nutritie si Boli Metabolice.

Protocol terapeutic pentru Exenatida

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Exenatida este indicata în tratamentul diabetului zaharat tip 2, în asociere cu metformină și/sau cu derivați de sulfoniluree, la pacienții care nu au realizat control glicemic adecvat.

1.

în terapia dubla în asociere cu:

-

metformina, la pacientii cu glicemia insuficient controlata, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicatiilor de modificare a stilului de viata si de administrare a metforminului in doza maxima tolerata (valoarea HbA1c > 7%)

-

un derivat de sulfonilure la pacientii care prezinta intoleranta la metformina sau pentru care metformina este contraindicata, glicemia fiind insuficient controlata desi masurile de respectare a stilului de viata si administrarea unui derivate de sulfoniluree, in doza maxima tolerata au fost aplicate de cel putin 3 luni. ( valoarea HbA1c > 7%).

2.

în terapia tripla

-la pacienti cu DZ tip2 la care, dupa cel putin 3 luni de respectare a indicatiilor de modificare a stilului de viata si de administrare a metforminului in asociere cu derivati de sulfoniluree, in doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.

3.

In orice alt caz in care , in opinia medicului curant, starea clinica a pacientului impune administrarea de exenatida.

II.

Doze si mod de administrare

Tratamentul cu EXENATIDA trebuie inițiat cu 5 µg exenatidă per doză, administrate de două ori pe zi (BID) timp de cel puțin o lună, pentru a îmbunătăți tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatidă poate fi crescută la 10 µg BID pentru a îmbunătăți și mai mult controlul glicemic.

Dozele mai mari de 10 µg BID nu sunt recomandate.

EXENATIDA se poate administra oricând în perioada de 60 minute dinaintea mesei de dimineață și de seară (sau a celor două mese principale ale zilei, separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).

EXENATIDA nu trebuie administrat după mese. Dacă o injecție a fost omisă, tratamentul trebuie continuat cu următoarea doză programată.

Fiecare doză trebuie administrată ca injecție subcutanată în coapsă, abdomen sau partea superioară a brațului.

III.

Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice

1.

Pacientul va fi monitorizat . Eficienta terapiei trebuie probata la intervale regulate de 1- 3 luni.

2.

Ori de câte ori se produc modificari ale schemei terapeutice, eficienta acestora trebuie probata prin determinarea glicemiei a jeun si postprandiala (acolo unde este posibil si a HbA1c).

3.

Schemele terapeutice instituite vor fi mentinute doar daca demonstreaza un avantaj terapeutic si sunt de folos la obtinerea si mentinerea echilibrului metabolic în tintele propuse). La rezultate similare (în termenii tintelor terapeutice si ai calitatii vietii pacientului) vor fi mentinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienta cât mai bun.

IV.

Contraindicatii

1 Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.

2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.

V.

Precautii

1.

La pacienții cu insuficiență renală ușoară (clearance al creatininei 50 - 80 ml/min), nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienții cu insuficiență renală moderată (clearance al creatininei: 30 - 50 ml/min), creșterea dozei de la 5 µg la 10 µg trebuie aplicată conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienții cu nefropatii în stadiu terminal sau cu insuficiență renală severă (clearance al creatininei <30 ml/min)

2.

Pacienți cu insuficiență hepatică - La pacienții cu insuficiență hepatică nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA

3.

Copii și adolescenți - Nu există experiență la copii și la adolescenți sub 18 ani.

4.

Nu există date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide

5.

Hipoglicemia Atunci când se adaugă exenatida la terapia existentă cu metformină, poate fi continuată administrarea dozei curente de metformină, deoarece nu se anticipează risc crescut de hipoglicemie, în comparație cu administrarea metforminei în monoterapie. Atunci când exenatida se adaugă la terapia cu sulfoniluree, trebuie luată în considerare reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie

6.

Doza de EXENATIDA nu necesită ajustări de la o zi la alta în funcție de glicemia auto-monitorizată. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesară, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.

7.

EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat tip 2 care necesită insulinoterapie din cauza insuficienței celulelor beta.

8.

Injectarea intravenoasă sau intramusculară a EXENATIDA nu este recomandată.

VI.

Reactii adverse

Tulburari gastro-intestinale. Reacția adversă cea mai frecvent raportată a fost greața. Odată cu continuarea tratamentului, frecvența și severitatea tulburarilor gastrointestinale au scăzut la majoritatea pacienților.

Reacțiile la locul injectării. De regulă, aceste reacții au fost de ușoare și nu au dus la întreruperea administrării EXENATIDEI

VII.

Retratament :

decizia de intrerupere temporara sau definitiva a tratamentului va fi luata in functie de indicatii si contraindicatii de catre specialist diabetolog, la fiecare caz in parte.

VIII.

Prescriptori : medici diabetologi, alti medici specialisti cu competenta in diabet.

Tratamentul complicațiilor cronice

Complicațiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat și apar ca urmare a expunerii îndelungate la hiperglicemie dar și a unor factori genetici recunoscuți. Aceste complicații includ retinopatia, nefropatia și neuropatia diabetică. Complicațiile microvasculare pot apărea atât la pacienții cu DZ 1 cât și la cei cu DZ 2, deși aceștia au în principal, afectare macrovasculară, cauza principală de deces fiind infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral. Durata de evoluție a diabetului zaharat și nivelul controlului glicemic sunt elementele determinante în apariția și progresia complicațiilor cronice.

Protocol terapeutic pentru MILGAMMA N

Substanta activa: o capsulă moale conține benfotiamină 40 mg, clorhidrat de piridoxină 90 mg, cianocobalamină 250 µg.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Afecțiuni de diferite etiologii ale sistemului nervos periferic, de exemplu afecțiuni inflamatorii și dureroase ale nervilor periferici, polineuropatie diabetică și alcoolică, paralizie de nerv facial, nevralgie de trigemen, sindroame radiculare, sindrom cervico-brahial, erizipel și altele. Se recomandă și în cazurile de convalescență prelungită și în geriatrie.

II.

Doze și mod de administrare

Doza recomandată este de o capsulă moale de 3-4 ori. În cazuri mai puțin severe și în cazul unei ameliorări semnificative se recomandă reducerea dozei la 1-2 capsule moi zilnic. Capsulele moi se administreaza întregi, după mese, cu puțin lichid.

III.

Contraindicații

Hipersensibilitate la oricare dintre componenții produsului. Tumori maligne.

IV.

Atenționări și precauții speciale

Utilizarea la pacienții cu psoriazis trebuie să fie bine întemeiată deoarece vitamina B 12

poate agrava

manifestările cutanate.

Interacțiuni cu alte produse medicamentoase. Dozele terapeutice de vitamină B 6

pot reduce eficacitatea

L-Dopa. Alte interacțiuni au fost observate cu izoniazida, D-penicilamina și cicloserina.

Sarcina și alăptarea.Administrarea unor doze zilnice de până la 25 mg vitamină B 6

în timpul sarcinii și

alăptării nu determină reacții adverse. Datorită faptului că o capsulă moale Milgamma N conține de 90 mg se recomandă evitarea utilizarii acestuia în sarcină și în timpul alăptării.

V.

Reacții adverse

În cazuri izolate, pot să apară reacții de hipersensibilitate (erupții cutanate, urticarie, șoc).Datorită conținutului mare de glicerol pot să apară cefalee, iritație gastrică și diaree.

Protocol terapeutic pentru THIOGAMMA ®

600 oral

Substanta activa: un comprimat filmat conține acid alfa - lipoic 600 mg.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Thiogamma 600 oral este indicat pentru tratamentul tulburărilor senzitive din polineuropatia diabetică.

II.

Doze și mod de administrare

La adulți, în cazul tulburărilor senzitive din polineuropatie diabetică, doza recomandată este de 600 mg acid alfa - lipoic (un comprimat filmat Thiogamma 600 oral) pe zi.

Modul și durata de administrare

Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.

(Deoarece acidul alfa - lipoic interacționează cu alimentele, se recomandă administrarea medicamentului a-jeun, pentru a îmbunătăți absorbția).

Deoarece polineuropatia diabetică este o boală cronică, poate fi necesar tratament cronic.Decizia asupra fiecărui caz trebuie să aparțină medicului care tratează pacientul.

III.

Contraindicații

Thiogamma 600 oral este contraindicat la pacienții cu hipersensibilitate cunoscută la acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienții produsului.

IV.

Atenționări și precauții speciale

La copii și adolescenți nu se recomandă tratamentul cu Thiogamma 600 oral, deoarece nu există experiență clinică pentru aceste grupe de vârstă. Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la siguranța administrării Thiogamma 600 oral în timpul sarcinii, se recomandă ca pacienta, după apariția sarcinii, să nu continue să utilizeze Thiogamma 600 oral decât la recomandarea medicului. Nu se cunoaște dacă acidul alfa-lipoic se excretă în laptele matern. De aceea, Thiogamma 600 oral nu trebuie administrat niciodată în timpul alăptării.

Interacțiuni cu alte produse medicamentoase, alte interacțiuni

Nu se poate exclude faptul că administrarea concomitentă a Thiogamma 600 oral poate diminua efectului cisplatinei.Efectul insulinei și antidiabeticelor orale de scădere a glicemiei crescute, poate fi potențat. De aceea, se recomandă un control glicemic repetat, mai ales la începutul terapiei cu acid alfa-lipoic. În cazuri izolate, poate fi necesară scăderea dozei de insulină, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariția hipoglicemiilor.

În timpul tratamentului cu Thiogamma 600 oral este contraindicat consumul de alcool etilic, deoarece alcoolul etilic și metaboliții acestuia scad efectul terapeutic al acidului alfa-lipoic.

V.

Reacții adverse

Până în prezent nu s-au raportat reacții adverse după administrarea de preparate medicamentoase care conțin acid alfa - lipoic.Totuși, reacțiile adverse care sunt cunoscute că apar după administrare intravenoasă nu poate fi exclusă cu certitudine în relația administrării acestor comprimate filmate. Ocazional, după administrarea rapidă în perfuzie pot să apară cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncție sau sistemic, pot să apară reacții alergice cu urticarie și erupții cutanate locale sau chiar șoc. În cazuri izolate, după administrarea intravenoasă a medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpură și trombocitopatii. In cazuri izolate, datorită creșterii utilizării glucozei, pot să apară hipoglicemii.

Protocol terapeutic Pregabalin (Lyrica)

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Lyrica este indicată pentru tratamentul durerii neuropate periferice și centrale la adulți.

II.

Doze și mod de administrare

Doza variază între 150 și 600 mg pe zi administrată în 2 sau 3 prize. Lyrica poate fi administrată cu sau fără alimente.Tratamentul cu pregabalin se initiaza cu 150 mg pe zi. În funcție de răspunsul individual și de tolerabilitatea pacientului, doza poate fi crescută la 300 mg pe zi după un interval de 3 până la 7 zile și, dacă este necesar, până la doza maximă de 600 mg pe zi, după încă un interval de 7 zile.

III.

Atenționări și precauții speciale

1.

Administrarea la pacienți cu insuficiență renală: Reducerea dozei la pacienții cu afectarea funcției renale trebuie individualizată în concordanță cu clearance-ul creatininei Pregabalinul se elimină în mod eficace din plasmă prin hemodializă (50% din medicament în 4 ore). Pentru pacienții hemodializați, doza zilnică de pregabalin trebuie ajustată pe baza funcției renale. În completarea dozei zilnice, trebuie administrată o doză suplimentară imediat după fiecare 4 ore de ședință de hemodializă (vezi Tabelul 1).

Tabelul 1. Ajustarea dozării pregabalinului pe baza funcției renale

Clearance-ul

creatininei (CL cr )

(ml/min)

Doza totală de pregabalin*

Regimul de dozare

Doza de inițiere (mg/zi)

Doza maximă (mg/zi)

= 60

150

600

BID sau TID

=30 - <60

75

300

BID sau TID

=15 - <30

25 - 50

150

O dată pe zi sau BID

< 15

25

75

O dată pe zi

Suplimentarea dozei după hemodializă (mg)

25

100

Doza unică +

TID = divizată în trei prize, BID = divizată în două prize * Doza totală de pregabalin (mg/zi) trebuie divizată în funcție de regimul de administrare, exprimat în mg/doză

+

Doza suplimentară este unică

2.

Administrare la pacienți cu insuficiență hepatică: Nu este necesară ajustarea dozelor la pacienții cu insuficiență hepatică

3.

Administrare la copii și adolescenți: Lyrica nu se recomandă copiilor cu vârsta sub 12 ani și adolescenților (cu vârste cuprinse între 12-17 ani), deoarece datele disponibile privind siguranța și eficacitatea sunt insuficiente

4.

Administrare la vârstnici (cu vârsta peste 65 ani): La pacienții vârstnici este necesară reducerea dozei de pragabalin din cauza scăderii funcției renale

IV.

Reactii adverse

Cele mai frecvente reacții adverse raportate au fost amețeală și somnolență. Reacțiile adverse au fost, de obicei, de intensitate ușoară până la moderată.

V.

Criterii de limitare a tratamentului :

Pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază Lapp sau malabsorbție la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament. Deoarece există date limitate la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, pregabalin trebuie utilizat cu precauție la acești pacienți. Nu sunt disponibile date suficiente privind întreruperea tratamentului cu medicamente

antiepileptice administrate concomitent atunci când s-a realizat controlul convulsiilor cu pregabalin, și care să susțină monoterapia cu pregabalin.

În conformitate cu practica clinică actuală, unii pacienți diabetici care au câștigat în greutate în timpul tratamentului cu pregabalin pot necesita ajustarea medicației hipoglicemiante.

Nu sunt disponibile date adecvate privind utilizarea pregabalinului de către femeile gravide.

Protocol terapeutic Sulodexid (Vessel Due F)

Sulodexidul prezintă o actiune antitrombotica marcanta atât la nivel arterial cat si venos. Aceasta actiune este datorata inhibarii dependente de doza a unor factori ai coagularii, in principal factorul X activat. Interferenta cu trombina ramâne insa la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influentata. De asemenea, actiunea antitrombotica este susinuta de inhibarea aderarii plachetare si de activarea sistemului fibrinolitic tisular si circulator.Sulodexide normalizează parametrii alterati ai vâscozitatii sanguine, aceasta actiune se manifesta in special prin scaderea concentratiilor plasmatice ale fibrinogenului.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Sulodexide este indicat in:

-

preventia si stoparea

complicatiilor diabetului:

nefropatia diabetica, retinopatia diabetica si piciorul diabetic. Prin administrarea de sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic și se poate opri evoluția retinopatiei și nefropatiei diabetice,

TVP (tromboza venoasa profunda) si in preventia recurentei trombozei,

ameliorarea semnificativa a factorilor de risc pentru afectiunile vasculare si progresia bolii vasculare, recurenta unor episoade ischemice fatale si nonfatale,

tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP, eng. PAOD), si in alte patologii care pot fi considerate ca o consecinta a unui proces aterosclerotic,

tratamentul simptomatic al claudicatiei intermitente sau in tratamentul durerii de repaus, cat si in tratamentul unei leziuni ischemice,

tratamentul insuficientei cronice venoase si ulcerelor ale picioarelor. Sulodexide este capabil sa amelioreze semnele clinice si simptomele si, in particular, este capabil sa accelereze vindecarea ulcerului, cand se combina cu terapia compresiva.

Nu exista date disponibile in literatura de specialitate, privind variatia eficacitatii sulodexide in relatie cu profiluri specifice de pacient. Din studiile existente rezulta ca eficacitatea sulodexide nu depinde de varsta, sexul pacientului si nici de severitatea bolii, administrarea sulodexide fiind benefica pentru toate aceste categorii de pacienti.

II.

Doze și mod de administrare

Capsule moi: doza recomandată este de 250 ULS (o capsulă moale Vessel Due F) de 2 ori pe zi. Capsulele moi se administrează oral, la distanță de mese.

Soluție injectabilă: doza recomandată este de 600 ULS (o fiolă soluție injectabilă Vessel Due F) pe zi, administrată intramuscular sau intravenos.

În general, este indicat să se înceapă tratamentul cu soluția injectabilă Vessel Due F și, după 15 - 20 zile de tratament, să se continue cu capsule moi Vessel Due F timp de 30 - 40 zile. Ciclul terapeutic complet se va repeta cel puțin de două ori pe an.

Posologia și frecvența administrării dozelor pot fi modificate la indicațiile medicului.

Datorita tolerantei deosebite si a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scaderea dozelor, fata de dozele recomandate uzual.

Tratamentul cu sulodexide este un tratament de lunga durata, fiind destinat unor afectiuni cornice si de preventie a complicatiilor diabetului.

III.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Sulodexide-ul prezintă acțiune antitrombotică marcantă, atât la nivel arterial, cât și venos. Această acțiune este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferența cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influențată. Astfel ca, in ciuda proprietatilor antitrombotice, Sulodexide nu prezinta efecte secundare hemoragice, cand este administrat oral si are un risc hemoragic redus comparativ cu alti glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina si heparina cu greutate moleculara mica) cand se administreaza pe cale parenterala, probabil ca o consecinta a unei interactiuni mai reduse cu antitrombina III si a inhibitiei simultane a cofactorului II al heparinei, obtinandu-se o inhibitie semnificativa a trombinei cu o anti-coagulare sistemica minima.

Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagularii nu este necesara la dozele sugerate si terapia combinata cu medicamente potential hemoragice (ca acidul acetilsalicilic, NSAIDS etc.) este mult mai sigura.

IV.

Contraindicatii

Hipersensibilitate la sulodexide, heparină, alte produse de tip heparinic sau la oricare dintre excipienții produsului.

Diateză și boli hemoragice.

V.

Reactii adverse

Conform sumarului caracteristicilor produsului reactiile adverse apar ocazional: Capsule moi: tulburări gastro-intestinale cum sunt greață, vărsături și epigastralgii.

Soluție injectabilă: durere, senzatie de arsură și hematom la locul injecțării. De asemenea, în cazuri rare, pot să apară fenomene de sensibilizare cu manifestări cutanate sau la alte nivele.

VI.

Prescriptori

Deoarece se adreseaza unei patologii vaste (patologie vasculara cu risc de tromboza), prescriptorii sunt: diabetologi (piciorul diabetic, nefropatia diabetica, retinopatia diabetica, arteriopatia diabetica) internisti (preventia recurentei trombozei venoase profunde, insuficienta venoasa cronica, ulcere de gamba) nefrologi (nefropatia diabetica) cardiologi (boala ocluziva arteriala periferica, TVP) dermatologi (ulcerul de gamba, piciorul diabetic) chirurgie vasculara -angiologi, flebologi (ulceratii gambiere) ortopezi- arteripatie diabetica oftalmologi (tromboza vaselor retiniene- retinopatie diabetica) hematologi (monitorizarea reologiei sangelui si hemodinamica, factorilor de risc pentru afectiunile vasculare si progresia bolii vasculare).

PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA ȘI TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS ÎN

AMBULATOR

Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboză venoasă profundă (TVP) și embolie pulmonară (EP), reprezintă o complicație frecventă atât la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale majore (orice intervenție chirurgicală cu durata de peste 30 minute) cât și la cei cu afecțiuni medicale cu un grad redus de imobilizare.

I.

Pacienții eligibili pentru profilaxia si tratamentul TEV sunt:

1.

Pacienții cu chirurgie ortopedică majoră

Chirurgia ortopedică majoră (artroplastiile de șold și de genunchi, chirurgia fracturilor șoldului, chirurgia tumorală, politraumatismele, intervențiile prelungite cu bandă hemostatică, imobilizările ghipsate ale membrelor inferioare etc) este grevată de un risc important de complicații tromboembolice.

Profilaxia complicațiilor tromboembolice este obligatorie:

a.

după artroplastia de șold;

b.

după artroplastia de genunchi;

c.

după fracturi de șold (de col femural, pertrohanteriene, subtrohanteriene etc.) operate;

d.

după chirurgia spinală în cazul utilizării abordului anterior sau a coexistenței altor factori de risc (vârstă, neoplazie, deficite neurologice, tromboembolism în antecedente etc) stabiliți de medicul specialist;

e.

în leziunile traumatice izolate ale membrelor, mai ales a celor inferioare, imobilizate, dacă coexistă alți factori de risc (evaluare individuală);

f.

în chirurgia artroscopică, la pacienți cu factori de risc suplimentari sau după intervenții prelungite sau complicate;

g.

în chirurgia tumorală.

2.

Pacienții oncologici

supuși intervențiilor chirurgicale, cu risc foarte mare după chirurgie abdominală /pelvină majoră, în perioada de după externare (volum tumoral rezidual mare, istoric de tromboembolism în antecedente, obezitate), precum și pacienții neoplazici care au recurență de tromboembolie venoasă.

3.

Pacienții cu boli neurologice

care asociază paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durată prelungită reprezintă (accidentul vascular ischemic acut este principala afecțiune neurologică care produce deficite motorii prelungite), faza de recuperare după traumatisme medulare acute

4.

Alte situații : gravide cu trombofilii si istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic și antecedente de avort recurent-patologie ginecologică, contraindicații la anticoagulante orale, tratament TEV ambulator etc.

II.

Tratament (doze, perioada de tratament) :

Tip HGMM

Indicatii autorizate in

trombo-profilaxie

Doze

recomandate

Durata

Dalteparinum

Profilaxia bolii trombo-

embolice venoase în chirurgia generala

2500 Ul/zi - risc

moderat; 5000 Ul/ zi - risc mare

Durata medie e de 5 - 7 zile;

până când pacientul se poate mobiliza

Profilaxia bolii trombo- embolice venoase în

chirurgia ortopedica.

5000 Ul/zi

Durata medie e de 5 - 7 zile;

Profilaxia trombozelor la pacienții constrânși la limitarea mobilizării datorită unor afecțiuni

medicale acute.

5000 Ul/zi

Durata medie este de 12 până la 14 zile în cazul pacienților cu mobilitate restricționată

Enoxaparinum

Profilaxia bolii trombo- embolice venoase în

chirurgia generala

20 mg/zi - risc moderat; 40 mg/zi

- risc mare

Durata medie e de 7 -10 zile;

Profilaxia bolii trombo-

embolice venoase în chirurgia ortopedica.

40 mg/zi

Durata medie e de 7 -10 zile;

Profilaxia trombo- embolismului venos la pacientii imobilizati la pat datorita unor afecțiuni

medicale

acute, inclusiv insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie, infectiile

severe

și

bolile reumatismale.

40 mg/zi

Minimum 6 zile si va fi continuat pana la mobilizarea completa a pacientului

Nadroparinum

Profilaxia bolii trombo- embolice venoase în

chirurgia generala

0,3 ml/zi

Durata medie e de 7 - 10 zile;

Profilaxia bolii trombo- embolice venoase în chirurgia ortopedica.

0,3 ml si/sau 0,4 ml si/sau 0,6 ml/zi in functie de greutatea pacientului si de

momentul operator

Durata medie e de 7 - 10 zile;

Reviparinum

Profilaxia bolii trombo-

embolice venoase în chirurgia generala

0,25 ml/zi - risc moderat;

Durata medie e de 7 -14 zile;

Profilaxia bolii trombo- embolice venoase în

chirurgia ortopedica.

0,6 ml/zi

Durata medie e de 7 -14 zile;

Tinzaparinum

Profilaxia bolii trombo-

3500 Ul/zi

Durata medie 7 -10 zile

Durata tromboprofilaxiei prelungite

este următoarea:

1.

Pacienții cu chirurgie ortopedică majoră

Pentru pacienții la care s-a efectuat o artroplastie de șold, de genunchi sau o intervenție pentru o fractură de șold se recomandă continuarea profilaxiei ambulator (profilaxie prelungită), până la

28-35 zile . Tratamentul profilactic început postoperator în spital, trebuie continuat și ambulatoriu, după externarea pacientului, până la 35 de zile de la operație. De asemenea, în toate cazurile cu indicație de profilaxie a complicațiilor tromboembolice, chiar dacă se internează o zi sau nu se internează, se va face tratamentul profilactic ambulator.

2.

Pacienții oncologici:

a.

La pacienții cu risc foarte înalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi

până la 40 de zile

după operație;

b.

În tratamentul pacienților cu TEV confirmat pentru a preveni recurența, se preferă HGMM anticoagulantelor orale, pentru

minim 6 luni.

3.

Pacienții cu boli neurologice imobilizați

a.

La pacienții cu factori de risc pentru TEV și mobilitate restricționată se recomandă doze profilactice de HGMM atâta timp cât riscul persistă;

b.

În timpul fazei de recuperare după traumatismele medulare

acu te se recomandă profilaxie prelungită cu HGMM ( 2-4 săptămâni minim).

4.

Alte situații:

a.

gravide cu trombofilii si istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic și antecedente de avort recurent- patologie

ginecologică

vezi

Boala

tromboembolica

in

sarcina

si

lehuzie ( www.ghiduriclinice.ro)

b.

Pentru

pacienții cu tromboză venoasă profundă

ghidurile recomandă tratament cu HGMM în ambulator (5 zile), urmat de tratament anticoagulant oral.

III.

Monitorizarea tratamentului

Heparinele cu greutate moleculară mică nu au nevoie de monitorizarea factorilor de coagulare în cursul tratamentului. În caz de complicație hemoragică medicul de familie va întrerupe tratamentul și va trimite

de urgență

pacientul la medicul specialist.

IV.

Criterii de excludere din tratament:

a.

stări hemoragice;

b.

insuficiență renală severă, definită printr-un clearance al creatininei <20 ml/min.

V Reluarea tratamentului

Dacă în cursul tratamentului sau după oprirea lui apar semne clinice de tromboflebită profundă sau de embolie pulmonară tratamentul va fi reluat de urgență, în spital, cu doze terapeutice (nu profilactice).

VI.

Prescriptori

Medicamentele vor fi prescrise initial de catre medicul specialist, urmand ca acolo unde este cazul prescrierea sa fie continuata de catre medicul de familie.

DCI: CLOPIDOGRELUM

Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc):

Pacienți cu varsta > 18 ani, cu una din urmatoarele conditii patologice:

Pacienți cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST;

Pacienți cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (angină pectorală instabilă sau infarct miocardic non-Q);

Pacienti care fac o recidiva de AVC ischemic sau AIT, fiind deja sub tratament cu aspirina;

Pacienti cu AVC ischemic/AIT in antecedente care au avut si un sindrom coronarian acut in ultimul an;

Pacienti cu AVC ischemic/AIT care concomitent au cel putin si boala coronariana documentata clinic si/sau boala arteriala periferica documentata clinic - situatie in care tratamentul cu Clopidogrel este indicat de prima intentie indiferent daca pacientul era sau nu cu tratament cu aspirina;

Pacienti cu stenoza carotidiana seminificativa cu embolii multiple (obiectivate clinic si/sau prin examen Doppler) preinterventional sau daca o procedura interventionala nu este posibil de efectuat;

Pacientii cu alergie/intoleranta la aspirina.

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) -

Clopidogrelul trebuie administrat în doză de 75 mg zilnic, în priză unică, cu sau fără alimente.

La pacienții cu sindrom coronarian acut:

Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (angină pectorală instabilă sau infarct miocardic non-Q), tratamentul cu clopidogrel trebuie inițiat cu o doză de încărcare unică, de 300 mg și apoi continuat cu o doză de 75 mg o dată pe zi (în asociere cu acid acetilsalicilic (AAS) 75 - 325 mg pe zi);

Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST: clopidogrelul trebuie administrat în doză unică de 75 mg pe zi, pentru început sub formă de doză de încărcare, în asociere cu AAS și cu sau fără trombolitice. La pacienții cu vârsta peste 75 de ani, tratamentul cu clopidogrel trebuie inițiat fără doză de încărcare.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) -

Tratamentul cu clopidogrel nu necesita monitorizare.

Criterii de excludere din tratament

Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții medicamentului.

Insuficiență hepatică severă.

Leziune hemoragică evolutivă, cum sunt ulcerul gastro-duodenal sau hemoragia intracraniană.

Alăptare

Prescriptori -

Medicamentele vor fi prescrise initial de catre medicul specialist (cardiologie, medicina interna), ulterior prescrierea va fi continuata de catre medicul de familie, in doza si pe durata indicate de catre medicul specialist.

DCI: EPOETINUM BETA

lndica'ii

Tratamentul anemiei (hemoglobină sub 11g/dl) din Boala cronică de rinichi (eRFG<30ml/min), dacă au fost excluse alte cauze ale anemiei și a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoieză (feritină serică peste 200 ng/ml și indice de saturare a transferinei peste 20%).

Tratament

'inta tratamentului

Ținta tratamentului este menținerea hemoglobinei pacientului între 11 și 12g/dl, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% și a feritinei serice între 200-500ng/ml.

Doze, cale de administrare

1.

Doza inițială

este de 150UI/kg pe săptămână, dacă Hb este mai mică de ?g/dl și de 100UI/ kg pe săptămână, dacă Hb este mai mare de ?g/dl (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrată subcutanat sau intravenos, de trei ori pe săptămână.

2.

Ajustarea dozei

se face în funcție de valorile hemoglobinei determinate din două în două săptămâni, până la atingerea hemoglobinei țintă:

a.

dacă Hb crește cu mai mult de 1g/dl la 2 săptămâni, se reduce doza cu 25%;

b.

dacă Hb crește cu mai puțin de 0,5g/dl la 2 săptămâni, se crește doza cu 25%;

c.

dacă Hb crește cu 0,5-1g/dl la 2 săptămâni, doza de ASE nu se modifică.

3.

După atingerea Hb țintă, doza de ASE trebuie redusă cu 25% pe lună până la

doza de în-

treținere , respectiv doza minimă care asigură menținerea nivelului țintă al Hb (de regulă 30-50% din doza de inițiere). Administrarea se face de preferință pe cale subcutantată, de 1-3 ori pe săptămână.

4.

Doza de întreținere

este continuată nedefinit, atât timp cât hemoglobina se menține între 11-12g/dl. Tratamentul cu epoetinum este întrerupt dacă:

a.

media ultimelor trei determinări lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratați cu epoetinum este mai mare de 13.5g/dl, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;

b.

este diagnosticată anemie aplazică asociată epoetin: anemie severă (scăderea bruscă a hemoglobinei 0,5-1g/dl pe săptămână, neexplicată, în pofida continuării tratamentului cu ASE sau necesitatea administrării a 1-2 unități de masă eritrocitară pentru menținerea nivelului Hb), hiporegenerativă (scăderea numărului de reticulocite sub 10 x 10 9 /l) și hipoplazie sau aplazie exclusivă a seriei roșii (sub 5% eritroblaști, fără infiltrare la examenul măduvei osoase, celularitate medulară normală, cu dovada blocării maturării precursorilor seriei roșii) și evidențierea anticorpilor serici blocanți anti-eritropoietină.

Monitorizare

1.

Hemoglobina trebuie monitorizată la două săptămâni până la atingerea dozei de întreținere și lunar după stabilirea dozei de întreținere.

2.

Indicele de saturare transferinei și feritina serică trebuie monitorizate la trei luni, pe toată durata tratamentului cu epoetin.

Prescriptori

Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializați nu li se pot prescrie și elibera rețete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece tratamentul anemiei este inclus în serviciul de dializă.

PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC IN PREVENTIA

SECUNDARA DUPA AVC ISCHEMICE

ln

preventia primară

singurul antitrombotic recomandat, numai la femei în vărstă de peste 45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie cerebrală și au o toleranță bună gastrointestinală, este

acid acetil salicilic

cu doze cuprinse între 100 - 300 mg/zi. Ea este contraindicată la barbați peste 45 de ani datorită riscului de AVC hemoragice.

Se recomandă deasemenea

acid acetil salicilic

în doze antigregante la paceinții cu fibrilație atriala în vârsță de peste 65 de ani, dacă nu au indicație de anticoagulant oral sau anticoagularea orală este contraindicată

In

prevenția secundară

se recomandă ca toți acientii care au avut un AIT sau AVC ischemic constituit să primească tratament antitrombotic (clasa I nivel A)

Tratamentul antitrombotic este antiagregant sau anticoagulant in funcție de afectiunea de bază

a)

tratamentul anticoagulant oral ( cu INR 2.0-3.0) este recomandat pentru AVC cardioembolic asociat cu fibrilație atrială sau nu

b)

tratamentul anticoagulant oral după un AVC ischemic noncardioembolic este recomandat în urmatoarele situații specifice:



ateroame de crosă aortică, anevrisme fusiforme de arteră bazilară, disecții de artere cervicale, prezența foramenului ovale patent asociat fie cu tromboza de vene profunde fie cu anevrisme de sept atrial (indicatie clasa IV si buna practica clinica)



in

situațiile

de

mai

sus

dacă

anticoagularea

orală

este contraindicată se recomandă asocierea de acid acetil salicilic în doză mică cu dipiridamol cu eliberare prelungită (AGGRENOX) (indicatie clasa IV si buna practica clinica)

c)

în toate situațiile in care nu este indicată anticoagularea orala, este indicată terapia antiagregantă plachetară (evidenta nivel I clasa A):



acid acetil salicilic

75 -325 mg/zi sau



atunci cand este disponibila, poate fi prescrisa ca medicatie de prima alegere pentru reducerea riscului de recurenta a accidetului vascular

cerebral combinatia ( acid acetil salicilic 50 mg + dipiridamol ER 200

) x 2/zi (evidente nivel I clasa A) sau



clopidogrel

75 mg/zi

o

la pacientii cu scor de risc vascular crescut ( cu dovezi de afectare vasculara in teritoriul cerebral și cel putin un alt teritoriu vascular noncerebral) indicatia de prima intentie este de clopidogrel 75 mg/zi

■

in cazul unei recurente vasculare (cerebrale sau nu) sub

tratament cu acid acetil salicilic se recomanda clopidogrel 75 mg/zi

o

la pacientii care au angina instabila sau IMA non Q in ultimul an asociat cu AVC ischemic se recomandă asociere acid acetil salicilic + clopidogrel 75 mg/zi timp de 9 luni după care continuă pe termen indelungat clopidogrel 75 mg/zi in terapie unica (clasa I nivel A)

o

la pacientii cu angioplastie cu stenting recent pe arterele cervicocerebrale se recomandă asociere acid acetil salicilic

+ clopidogrel 75 mg/zi timp de 9 luni după care continuă pe termen indelungat clopidogrel 75 mg/zi in terapie unica (clasa I nivel A)

o

pacientii cu stenoze semnificative hemodinamic de artere cervicocerebrale trebuie sa primeasca asociere acid acetil salicilic

+ clopidogrel 75 mg/zi și imediat inainte de angioplastie cu stentare

* Desi nici unul dintre ghidurile mentionate nu are o indicatie specifică, la pacientii cu AVC ischemice care din diferite motive nu pot primi nici unul din regimurile terapeutice antitrombotice mentionate mai sus, se poate utiliza SULODEXIDUM in doza de 250 ULS de 2 ori pe zi in administrare orala

** Se recomandă ca la toți toti pacientii cu sechele motorii severe dupa un AVC ischemic, cu risc crescut de tromboza venoasa profunda sau TEP să se administreze o heparină cu greutate moleculara mică (evidente nivel I clasa A)

DCI: EPOETINUM ALFA

lndica'ii

Tratamentul anemiei (hemoglobină sub 11g/dl) din Boala cronică de rinichi (eRFG<30ml/min), dacă au fost excluse alte cauze ale anemiei și a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoieză (feritină serică peste 200 ng/ml și indice de saturare a transferinei peste 20%).

Tratament

Ținta tratamentului

Ținta tratamentului este menținerea hemoglobinei pacientului între 11 și 12g/dl, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% și a feritinei serice între 200-500ng/ml.

Doze, cale de administrare

1.

Doza inițială

este de 150UI/kg pe săptămână, dacă Hb este mai mică de ?g/dl și de 100UI/ kg pe săptămână, dacă Hb este mai mare de ?g/dl (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrată subcutanat sau intravenos, de trei ori pe săptămână.

2.

Ajustarea dozei

se face în funcție de valorile hemoglobinei determinate din două în două săptămâni, până la atingerea hemoglobinei țintă:

a.

dacă Hb crește cu mai mult de 1g/dl la 2 săptămâni, se reduce doza cu 25%;

b.

dacă Hb crește cu mai puțin de 0,5g/dl la 2 săptămâni, se crește doza cu 25%;

c.

dacă Hb crește cu 0,5-1g/dl la 2 săptămâni, doza de ASE nu se modifică.

3.

După atingerea Hb țintă, doza de ASE trebuie redusă cu 25% pe lună până la

doza de în-

treținere , respectiv doza minimă care asigură menținerea nivelului țintă al Hb (de regulă 30-50% din doza de inițiere). Administrarea se face de preferință pe cale subcutantată, de 1-3 ori pe săptămână.

4.

Doza de întreținere

este continuată nedefinit, atât timp cât hemoglobina se menține între 11-12g/dl. Tratamentul cu epoetinum este întrerupt dacă:

a.

media ultimelor trei determinări lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratați cu epoetinum este mai mare de 13.5g/dl, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;

b.

este diagnosticată anemie aplazică asociată epoetin: anemie severă (scăderea bruscă a hemoglobinei 0,5-1g/dl pe săptămână, neexplicată, în pofida continuării tratamentului cu ASE sau necesitatea administrării a 1-2 unități de masă eritrocitară pentru menținerea nivelului Hb), hiporegenerativă (scăderea numărului de reticulocite sub 10 x 10 9 /l) și hipoplazie sau aplazie exclusivă a seriei roșii (sub 5% eritroblaști, fără infiltrare la examenul măduvei osoase, celularitate medulară normală, cu dovada blocării maturării precursorilor seriei roșii) și evidențierea anticorpilor serici blocanți anti-eritropoietină.

Monitorizare

1.

Hemoglobina trebuie monitorizată la două săptămâni până la atingerea dozei de întreținere

și lunar după stabilirea dozei de întreținere.

2.

Indicele de saturare transferinei și feritina serică trebuie monitorizate la trei luni, pe toată

durata tratamentului cu epoetin.

Prescriptori

Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializați nu li se pot prescrie și elibera rețete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece tratamentul anemiei este inclus în serviciul de dializă.

DCI: DARBEPOETINUM ALFA

lndica'ii

Tratamentul anemiei (hemoglobină sub 11g/dl) din Boala cronică de rinichi (eRFG<30ml/min), dacă au fost excluse alte cauze ale anemiei și a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoieză (feritină serică peste 200 ng/ml și indice de saturare a transferinei peste 20%).

Tratament

'inta tratamentului

Ținta tratamentului este menținerea hemoglobinei pacientului între 11 și 12g/dl, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% și a feritinei serice între 200-500ng/ml.

Doze, cale de administrare

1.

Doza inițială

este de 0,45 mcg/kg pe săptămână, dacă Hb >?g/dl și 0,6 mcg/kg pe săptămână, dacă Hb <?g/dl (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrată subcutanat sau intravenos, odată pe săptămână.

2.

Ajustarea dozei

se face în funcție de valorile hemoglobinei determinate din două în două săptămâni, până la atingerea hemoglobinei țintă:

a.

dacă Hb crește cu mai mult de 1g/dl la 2 săptămâni, se reduce doza cu 25%;

b.

dacă Hb crește cu mai puțin de 0,5g/dl la 2 săptămâni, se crește doza cu 25%;

c.

dacă Hb crește cu 0,5-1g/dl la 2 săptămâni, doza de ASE nu se modifică.

3.

După atingerea Hb țintă, doza de darbepoetinum alfa trebuie redusă cu 25% pe lună până la

doza de întreținere , respectiv doza minimă care asigură menținerea nivelului țintă al Hb (de regulă 30-50% din doza de inițiere). Administrarea se face pe cale subcutantată sau intravenoasă, odată la două săptămâni.

4.

Doza de întreținere

este continuată nedefinit, atât timp cât hemoglobina se menține între 11-12g/dl. Tratamentul cu darbepoetinum alfa este întrerupt dacă:

a.

media ultimelor trei determinări lunare ale hemoglobinei la bolnavi tratați cu epoetinum este mai mare de 13.5g/dl, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;

b.

este diagnosticată anemie aplazică asociată epoetin: anemie severă (scăderea bruscă a hemoglobinei 0,5-1g/dl pe săptămână, neexplicată, în pofida continuării tratamentului cu ASE sau necesitatea administrării a 1-2 unități de masă eritrocitară pentru menținerea nivelului Hb), hiporegenerativă (scăderea numărului de reticulocite sub 10 x 10 9 /l) și hipoplazie sau aplazie exclusivă a seriei roșii (sub 5% eritroblaști, fără infiltrare la examenul măduvei osoase, celularitate medulară normală, cu dovada blocării maturării precursorilor seriei roșii) și evidențierea anticorpilor serici blocanți anti-eritropoietină.

Monitorizare

1.

Hemoglobina trebuie monitorizată la două săptămâni până la atingerea dozei de întreținere

și lunar după stabilirea dozei de întreținere.

2.

Indicele de saturare transferinei și feritina serică trebuie monitorizate la trei luni, pe toată

durata tratamentului cu darbepoetin alfa.

Prescriptori

Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializați nu li se pot prescrie și elibera rețete prin farmacii cu circuit deschis pentru darbepoetinum alfa, deoarece tratamentul anemiei este inclus în serviciul de dializă.

MEDICA'IA ADJUVANTĂ TERAPIEI ANTIVIRALE IN HEPATITE CRONICE

I.

DCI Epoetinum ALFA si Epoetinum BETA Indicatii

■

Utilizarea de Epoetinum ALFA si BETA pentru susținerea terapiei antivirale optime.

■

se administrează dacă Hb scade



10g/dl (sau scădere cu mai mult de 2 g în decursul

unei săptămâni - de la o administrare la alta) pentru a preveni scăderea Hb sub 10g/dl și în consecință modificarea dozelor de ribavirină.

Anemie secundară ribavirinei

Hb<10g/dl (bărbați /femei)

Inițierea terapiei cu epoetinum

40.000 Ul/sc/săptămână

Se reîncepe epoetinum dacă Hb este:

<10g/dl (bărbați/femei)

Fără epoetinum dacă Hb

este:

� 12g/dl (bărbați/femei);

Creșterea dozei de epoetinum

la 60.000 ui/sc/săptămână dacă Hb nu a crescut cu 1g/dl după 4 săptămâni, sau

< 12g/dl (bărbați/ femei)

Stoparea epoetinum

dacă Hb nu crește după 4 săptămâni

Modificarea dozei de epoietinum

cu 5.000- 10.000 Ul pentru menținerea Hb

Tratament Doze

II.

DCI - Filgrastim Indicatii

■

utilizarea filgrastim pentru susținerea terapiei antivirale la doze optime.

Tratament Doze

■

se începe administrarea de filgrastim 5µg/kgc/zi timp de 3 zile consecutiv dacă granulocitele scad la 1.000 mm 3 .

■

Gr: 750-1.000 mm 3

:

■

filgrastim 5µg/kgc/zi timp de 3 zile;

■

doză întreagă de interferon.

■

Gr: 500-750 mm 3

■

<500/ mm 3

Monitorizare

■

filgrastim 5µg/kgc/zi timp de 3 zile;

■

reducerea dozei de interferon conform protocolului.

■

filgrastim 5µg/kgc/zi timp de 3 zile;

■

întreruperea interferonului conform protocolului.

Monitorizarea se realizeaza prin identificarea săptămânală a numărului de granulocite.

DCI: SULODEXIDUM

Sulodexidul prezintă o actiune antitrombotica marcanta atât la nivel arterial cat si venos. Aceasta actiune este datorata inhibarii dependente de doza a unor factori ai coagularii, in principal factorul X activat. Interferenta cu trombina ramâne insa la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influentata. De asemenea, actiunea antitrombotica este susinuta de inhibarea aderarii plachetare si de activarea sistemului fibrinolitic tisular si circulator.Sulodexide normalizează parametrii alterati ai vâscozitatii sanguine, aceasta actiune se manifesta in special prin scaderea concentratiilor plasmatice ale fibrinogenului.

I.

Criterii de includere in tratamentul specific:

Sulodexide este indicat in:

-

preventia si stoparea

complicatiilor diabetului:

nefropatia diabetica, retinopatia diabetica si piciorul diabetic. Prin administrarea de sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic și se poate opri evoluția retinopatiei și nefropatiei diabetice,

TVP (tromboza venoasa profunda) si in preventia recurentei trombozei,

ameliorarea semnificativa a factorilor de risc pentru afectiunile vasculare si progresia bolii vasculare, recurenta unor episoade ischemice fatale si nonfatale,

tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP, eng. PAOD), si in alte patologii care pot fi considerate ca o consecinta a unui proces aterosclerotic,

tratamentul simptomatic al claudicatiei intermitente sau in tratamentul durerii de repaus, cat si in tratamentul unei leziuni ischemice,

tratamentul insuficientei cronice venoase si ulcerelor ale picioarelor. Sulodexide este capabil sa amelioreze semnele clinice si simptomele si, in particular, este capabil sa accelereze vindecarea ulcerului, cand se combina cu terapia compresiva.

Nu exista date disponibile in literatura de specialitate, privind variatia eficacitatii sulodexide in relatie cu

profiluri specifice de pacient. Din studiile existente rezulta ca eficacitatea sulodexide nu depinde de varsta, sexul pacientului si nici de severitatea bolii, administrarea sulodexide fiind benefica pentru toate aceste categorii de pacienti.

II.

Doze și mod de administrare

Capsule moi: doza recomandată este de 250 ULS (o capsulă moale Vessel Due F) de 2 ori pe zi. Capsulele moi se administrează oral, la distanță de mese.

Soluție injectabilă: doza recomandată este de 600 ULS (o fiolă soluție injectabilă Vessel Due F) pe zi, administrată intramuscular sau intravenos.

În general, este indicat să se înceapă tratamentul cu soluția injectabilă Vessel Due F și, după 15 - 20 zile de tratament, să se continue cu capsule moi Vessel Due F timp de 30 - 40 zile. Ciclul terapeutic complet se va repeta cel puțin de două ori pe an.

Posologia și frecvența administrării dozelor pot fi modificate la indicațiile medicului.

Datorita tolerantei deosebite si a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scaderea dozelor, fata de dozele recomandate uzual.

Tratamentul cu sulodexide este un tratament de lunga durata, fiind destinat unor afectiuni cornice si de preventie a complicatiilor diabetului.

III.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Sulodexide-ul prezintă acțiune antitrombotică marcantă, atât la nivel arterial, cât și venos. Această acțiune este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferența cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influențată. Astfel ca, in ciuda proprietatilor antitrombotice, Sulodexide nu prezinta efecte secundare hemoragice, cand este administrat oral si are un

risc hemoragic redus comparativ cu alti glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina si heparina cu greutate moleculara mica) cand se administreaza pe cale parenterala, probabil ca o consecinta a unei interactiuni mai reduse cu antitrombina III si a inhibitiei simultane a cofactorului II al heparinei, obtinandu-se o inhibitie semnificativa a trombinei cu o anti-coagulare sistemica minima.

Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagularii nu este necesara la dozele sugerate si terapia combinata cu medicamente potential hemoragice (ca acidul acetilsalicilic, NSAIDS etc.) este mult mai sigura.

IV.

Contraindicatii

Hipersensibilitate la sulodexide, heparină, alte produse de tip heparinic sau la oricare dintre excipienții produsului.

Diateză și boli hemoragice.

V.

Reactii adverse

Conform sumarului caracteristicilor produsului reactiile adverse apar ocazional: Capsule moi: tulburări gastro-intestinale cum sunt greață, vărsături și epigastralgii.

Soluție injectabilă: durere, senzatie de arsură și hematom la locul injecțării. De asemenea, în cazuri rare, pot să apară fenomene de sensibilizare cu manifestări cutanate sau la alte nivele.

VI.

Prescriptori

Deoarece se adreseaza unei patologii vaste (patologie vasculara cu risc de tromboza), prescriptorii sunt: diabetologi (piciorul diabetic, nefropatia diabetica, retinopatia diabetica, arteriopatia diabetica) internisti (preventia recurentei trombozei venoase profunde, insuficienta venoasa cronica, ulcere de gamba) nefrologi (nefropatia diabetica) cardiologi (boala ocluziva arteriala periferica, TVP) dermatologi (ulcerul de gamba, piciorul diabetic) chirurgie vasculara - angiologi, flebologi (ulceratii gambiere) ortopezi- arteripatie diabetica oftalmologi (tromboza vaselor retiniene- retinopatie diabetica) hematologi (monitorizarea reologiei sangelui si hemodinamica, factorilor de risc pentru afectiunile vasculare si progresia bolii vasculare).

DCI: EPTACOG ALFA ACTIVATUM

I.

Defini'ia afec'iunii:

Hemofilia congenitală este o afecțiune hematologică, caracterizată prin absența unuia dintre factorii coagulării: FVIII (hemofilie A) sau FIX (hemofilie B). Afectează aproape în exclusivitate numai sexul masculin și este întâlnită în toate clasele socio-economice, demografice sau etnice. În aproape o treime din cazurile de hemofilie nu există un istoric familial al bolii și se presupune că este datorată unei mutații genetice spontane.

Incidența hemofiliei congenitale este de 1:5,000 băieți nou-născuți și se estimează că în lume sunt aproximativ 350,000 persoane cu hemofilie severă sau moderată, de tip A sau B.

Apari'ia anticorpilor

este una dintre

cele mai serioase complica'ii

ale terapiei de substituție la pacienții cu hemofilie congenitală.

Inhibitorii sunt anticorpi anti FVIII sau FIX, care reduc dramatic efectul hemostatic al concentratelor de FVIII sau FIX, astfel încât tratamentul devine ineficient.

Inhibitorii apar cel mai frecvent la pacienții cu forme severe de boală și duc la creșterea mortalității și morbidității.

II.

Stadializarea afec'iunii:

Incidența inhibitorilor este de aproximatv 15-30% la pacienții cu hemofilie A., iar în hemofilia B incidența inhibitorilor este mai scăzută (aproximativ 5%). Într-un studiu danez, mortalitatea pacienților cu hemofilie și inhibitori a fost de 5,3 ori mai mare decât cea a pacienților fără inhibitori.

Fără acces la tratament, hemofilia este o afec'iune letală.

III.

Criterii de includere:

(vârsta, sex, parametrii clinico-biologici, etc)

NovoSeven® este indicat pentru tratamentul episoadelor de sângerare și pentru prevenirea sângerării legată de proceduri invazive sau intervenții chirurgicale la următoarele grupuri de pacienți:



pacienți cu hemofilie ereditară și valori ale inhibitorilor factorilor de coagulare VIII sau IX într-un titru > 5 UB



pacienți cu hemofilie ereditară la care se așteaptă un răspuns anamnestic intens la administrarea de factor VIII sau IX



pacienți cu hemofilie dobândită

indiferent de vârstă sau sex (în cazul hemofiliei dobândite).

IV.

Tratament:

(doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)

a.

Hemofilia A sau B cu inhibitori sau cu răspuns anamnestic crescut

Episoade de sângerări ușoare sau moderate (inclusiv tratamentul la domiciliu)

Inițierea precoce a tratamentului s-a dovedit eficace în tratarea sângerărilor articulare ușoare sau moderate, musculare și cutaneo-mucoase. Se pot recomanda două regimuri de dozaj:

-

două până la trei injec'ii a câte 90

 g/kg

administrate la intervale de trei ore; dacă este necesară continuarea tratamentului, poate fi administrată o doză suplimentară de 90



g/kg;

-

o singură injec'ie cu 270

 g/kg.

Durata tratamentului la domiciliu nu trebuie să depășească 24 de ore.

Episoade de sângerări severe

Doza inițială recomandată este de 90

 g/kg și poate fi administrată în drum spre spital în cazul pacienților tratați în mod uzual. Dozele următoare variază în funcție de tipul și severitatea hemoragiei. Un episod hemoragic major poate fi tratat timp de 2-3 săptămâni sau mai mult, dacă se justifică din punct de vedere clinic.

Proceduri invazive/intervenții chirurgicale

Imediat înainte de intervenție trebuie administrată o doza inițială de 90

 g/kg. Doza trebuie repetată după 2 ore și apoi la intervale de 2-3 ore în primele 24-48 ore, în funcție de tipul intervenției efectuate și de starea clinică a pacientului. Pacienții supuși unor intervenții chirurgicale majore pot fi tratați timp de 2-3 săptămâni până la obținerea vindecării.

Dozajul la copii:

Copiii au clearance-ul mai rapid decât adulții, de aceea pot fi necesare doze mai mari de FVIIa r pentru a se obține concentrații plasmatice similare celor de la adulți.

b.

Hemofilia dobândită

Doze și intervalul dintre doze

NovoSeven trebuie administrat cât mai curând posibil după debutul sângerării. Doza inițială recomandată, administrată injectabil intravenos în bolus, este de 90

 g/kg. Intervalul inițial dintre doze trebuie să fie de 2-3 ore. Odată obținută hemostaza, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv, la fiecare 4, 6, 8 sau 12 ore pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar.

V.

Monitorizarea tratamentului:

(parametrii clinico-paraclinici, periodicitate)

Nu este necesară monitorizarea tratamentului cu NovoSeven. Severitatea sângerării și răspunsul clinic la administrarea de NovoSeven trebuie să orienteze dozele necesare. S-a dovedit că după administrarea de rFVIIa timpul de protrombină (TP) și timpul de tromboplastină parțial activată (aPTT) se scurtează, însă nu s-a demonstrat o corelație între TP, aPTT și eficacitatea clinică a rFVIIa.

VI.

Criterii de excludere din tratament:

Pacienții cu afecțiuni ereditare rare, cum sunt intoleranța la fructoză, sindromul de malabsorbție a glucozei sau insuficiența zaharazei-izomaltazei, nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Hipersensibilitatea cunoscută la substanța activă, la excipienți, sau la proteine de șoarece, hamster sau bovine poate fi o contraindicație la utilizarea NovoSeven.

-

reac'ii adverse:

Din experiența acumulată după punerea pe piață a medicamentului, reacțiile adverse

sunt rare

(<1/1000 doze standard). După analiza pe clase de organe, aparate și sisteme, frecvența raportărilor reacțiilor adverse după punerea pe piață a medicamentului, incluzând reacțiile grave și mai puțin grave au inclus: reacții alergice, evenimente trombotice arteriale, evenimente trombotice venoase, (la pacienții predispuși la asemenea afecțiuni), etc.

-

co-morbidită'i

În stări patologice în care factorul tisular poate fi exprimat mai mult decât se consideră a fi normal, tratamentul cu NovoSeven ar putea asocia un risc potențial de dezvoltare a evenimentelor trombotice sau de inducere a coagulării intravasculare diseminate (CID). Astfel de situații pot include pacienți cu boală aterosclerotică avansată, sindrom de zdrobire, septicemie sau CID.

-

non-responderi

NovoSeven este tratamentul de elecție pentru persoanele cu hemofilie congenitală cu inhibitori datorită eficacității sale crescute, debutului rapid de acțiune și siguranței virale. Studiile au demonstrat o eficacitate de 92% în primele 9 ore de la administrare pentru doza de 90

 g/kg și de 90.5% pentru doza unică de 270

 g/kg.

Inițierea precoce a tratamentului crește eficacitatea NovoSeven.

-

non-compliant - nu este cazul

Doza unică de NovoSeven ®

de 270mcg/kg

crește complian'a la tratament , scade necesitatea administrărilor intravenoase multiple, duce la conservarea patului venos. Reducerea numărului de injecții duce și la îmbunătățirea calității vieții pacienților.

VII.

Reluare tratament:

(condiții)

-

doar pentru afecțiunile în care exista prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatita cronica virală)

-

nu este cazul

VIII.

Prescriptori:

-

medici hematologi

-

medici specialiști cu competență în hematologie

-

medici de terapie intensivă

COMISIA DE HEMATOLOGIE SI TRANSFUZII A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

DCI: DIOSMINUM

DEFINITIE SI EPIDEMIOLOGIE

Insuficienta Venoasa Cronica

este caracterizata de simptome si semne instalate ca rezultat al alterarilor structurale si functionale ale venelor.

Simptomele caracteristice sunt senzatia de picior greu, senzatia de picior obosit, crampele

predominant nocturne, durerea, pruritul, senzatia de arsura sau senzatia de picior umflat.

Semnele includ telangiectazii, vene reticulare, vene varicoase, edemul, modificarile trofice cutanate cum ar fi: lipodermatoscleroza, dermatita, pigmentarea si in stadiile evolutive finale - ulceratia.

TRATAMENT

Tratamentul Insuficientei Venoase Cronice este complex, se face in functie de stadiul bolii si include terapia medicamentoasa (sistemica sau locala), terapia compresiva, terapia locala a ulcerului venos, scleroterapia, terapia endovasculara si tratamentul chirurgical.

Tratamentul lnsuficientei Venoase Cronice se stabileste functie de stadiul bolii, dupa urmatorul

protocol:

1.

Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP COs Descrierea stadiului conform clasificarii CEAP revizuite:

-

pacienti fara semne palpabile sau vizibile de Insuficienla Venoasa Cronica dar cu simptome caracteristice: durere, senzalie de picior greu, senzalie de picior umflat, crampe musculare, prurit, iritatii cutanate si oricare alte simptome atribuabile Insuficienta Venoasa Cronica.

Modalitati terapeutice:

-

schimbarea stilului de viata;

-

tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic;

-

contentie elastica in functie de fiecare caz in parte.

2.

Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP C1 Descrierea stadiului conform clasificarii CEAP revizuite:

-

pacienti cu telangiectazii (venule intradermice confluate si dilatate cu diametrul mai mic de 1 mm) sau vene reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul intre 1 si 3 mm, tortuoase) .

Modalitati terapeutice:

-

schimbarea stilului de viata;

-

tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic;

-

contentie elastica - in funclie de fiecare caz in parte;

-

scleroterapie.

3.

Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP C2 Descrierea pacientilor conform clasificarii CEAP revizuite:

-

pacienti cu vene varicoase - dilatatii venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru in ortostatism. Acestea pot sa implice vena safena, venele tributare safenei sau venele nonsafeniene. Au cel mai frecvent un aspect tortuos.

Modalitati terapeutice:

-

schimbarea stilului de viala;

-

tratament sistemic: diosmina (450 mg)+ hesperidina (50 mg) micronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic;

-

contentie elastica - in functie de fiecare caz in parte;

-

scleroterapie;

-

tratament chirurgical*.

* Tehnica va fi selectata in functie de fiecare caz in parte si in functie de dotarea si experienta centrului medical.

4.

Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP C3 Descrierea pacientului in conformitate cu clasificarea CEAP revizuita:

-

pacienti cu edeme - definite ca si cresterea perceptibila a volumului de fluide la nivelul pielii si tesutului celular subcutanat, evidentiabil clinic prin semnul godeului. De cele mai multe ori edemul apare in regiunea gleznei dar se poate extinde la picior si ulterior la nivelul intregului membru inferior.

Modalitati terapeutice:

-

schimbarea stilului de viata;

-

tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) mieronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic;

-

contentie elastica - in functie de fiecare caz in parte.

5.

Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP C4 Descrierea pacientului conform clasificarii CEAP revizuite:

C4a - pacienti care prezinta:

-

pigmentatia - colorarea brun inchis a pielii datorita extravazarii hematiilor. Apare cel mai frecvent in regiunea gleznei dar se poate extinde catre picior, gamba si ulterior coapsa.

-

Eczema: dermatita eritematoasa care se poate extinde la nivelul intregului membru inferior. De cele mai multe ori este localizata in apropierea varicelor dar poate aparea oriunde la nivelul membrului inferior. Este cel mai frecvent consecinta Insuficientei Venoase Cronice, dar poate sa fie si secundara tratamentelor locale aplicate.

C4b - pacienti care prezinta:

-

Lipodermatoscleroza: fibroza postinflamatorie cronica localizata a pielii si tesutului celular subcutanat, asociata in unele cazuri cu contractura a tendonului Ahilean. Uneori este precedata de edem inflamator difuz, dureros. In acest stadiu preteaza la diagnostic diferential cu limfangita, erizipelul sau celulita. Este un semn al lnsuficientei Venoase Cronice foarte avansate.

-

Atrofia alba: zone circumscrise de tegument atrofic, uneori cu evolutie circumferentiala, inconjurate de capilare dilatate si uneori de hiperpigmentare.

Modalitati terapeutice:

-

schimbarea stilului de viata;

-

tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic;

-

contentie elastica - in functie de fiecare caz in parte.

6.

Pacienti cu Insuficienta Venoasa Cronica in stadiul CEAP C5,6 Definirea tipului de pacient conform cu clasificarea CEAP revizuita:

C5 - ulcer venos vindecat

C6 - ulcer venos activ - leziune ce afecteaza tegumentul in totalitate, cu substanta care nu se vindeca spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei.

Modalitati terapeutice:

-

schimbarea stilului de viata;

-

tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizata - 2 tablete zilnic, tratament cronic;

-

contentie elastica - in functie de fiecare caz in parte;

-

tratament topic local*;

-

tratament antibiotic sistemic**.

* Tratamentul topic local va fi ales in concordanta cu fiecare caz in parte

** Tratamentul antibiotic local este de evitat datarita riscului de selectare a unei flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomanda administrarea de antibiotice sistemice in prezenta unor dovezi bacterilogice de infectie tisulara cu streptococ beta-hemolitic.

TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC PENTRU PROTEZELE VALVULARE

Toti pacientii cu proteza valvulara mecanica necesita tratament anticoagulant cronic, in doza diferita in functie de locul protezei si da alti factori de risc pentru trombembolism prezenti. Se recomanda asocierea aspirinei in doza mica 80 - 100 mg/zi atat pentru a scadea si mai mult riscul de trombembolism cat si pentru a scadea mortalitatea prin alte boli cardiovasculare.

Tratamentul anticoagulant la

pacientii cu

proteza valvulara mecanica

Acenocumarolum INR 2-3

Acenocumarolum INR 2,5 - 3,5

Aspirină 50 - 100 mg

Primele 3 luni după

+

+

inserția

protezei

După primele 3 luni

Valvă aortică

+

+

Valvă aortică + risc *

+

+

Valvă mitrală

+

+

Valvă mitrală + risc *

+

+

fibrilatie atriala cronica, disfunctie VS severa, antecedente de trombembolism, status hipercoagulabil

Tratamentul anticoagulant

la

pacientii

cu

proteza

valvulara

biologica

Acenocumarolum INR 2-3

Acenocumarolum INR 2,5 - 3,5

Aspirină 50 - 100 mg

Primele 3 luni după

+

+

inserția

protezei

După primele 3 luni

Valvă aortică

+

Valvă aortică + risc *

+

Valvă mitrală

+

Valvă mitrală + risc *

+

+

fibrilatie atriala cronica, disfunctie VS severa, antecedente de trombembolism, status hipercoagulabil

Tratamentul complicatiilor embolice in cursul unei terapii cronice anticoagulante adecvate 1

Se va creste doza de tratament antitrombotic:

INR 2-3

se creste doza anticoagulantului la INR 2,5 - 3,5

INR 2,5 - 3,5

se creste doza anticoagulantului la INR 3,5 - 4,5

Nu este Aspirina in tratament

se initiaza Aspirina 80 - 100 mg/zi

Anticoagulant + Aspirina

80-100 mg/zi

se creste doza de Aspirina la 325 mg/zi

Aspirina 80 - 100 mg/zi

se creste doza de Aspirina la 325 mg/zi si/sau se initiaza anticoagulantul oral cu INR 2-3

DCI: HEMOFILIE

I.

Defini'ia afec'iunii

Hemofilia A

se definește ca o stare patologică congenitală, transmisă ereditar X-linkat, caracterizată prin sinteza cantitativ diminuată sau calitativ alterată a factorului VIII (f VIII).

Hemofilia B

(boala Christmans)

este o afecțiune congenitală, transmisă ereditar X-linkat, caracterizată prin sinteza scăzută sau anormală a factorului IX. Se deosebesc 3 variante principale: CRM +

sau B +

, în care anticorpii autologi identifică antigenul f IX, CRM -

sau B -

(antigenul fIX absent) și CRM-R (în care reducerea antigenului este proporțională cu reducerea activității f IX).

Boala von Willebrand

este o afecțiune congenitală transmisă autosomal dominant, foarte rar autosomal recesiv, cu expresivitate variată a genei, caracterizată prin deficitul cantitativ sau calitativ al factorului von Willebrand (FvW), glicoproteină cu greutate moleculară (GM) mare, ce joacă un rol esențial în faza precoce a hemostazei, dar și în procesul de coagulare.

II.

Stadializarea afec'iunii

6-30% sau 0,06-0,24 UI - hemofilie ușoară 1-5% sau 0,01-0,05UI - hemofilie moderată

 1% sau

 0,01 UI - hemofilie severă

III.

Criterii de includere (vârsta, sex, parametri clinico-paraclinici, etc.)

Nu există criterii de vârstă, sex sau parametri clinico-paraclinici. Toți bolnavii care sângerează necesită tratament și în conformitate cu datele actuale, toți ar necesita o substituție profilactică.

Conform datelor Federației Mondiale de Hemofilie (WFH) și ale Consorțiului European de Hemofilie (EHC), nu există diferențe notabile ale incidenței hemofiliei, legate de zona geografică, rasă sau de nivelul socio-economic. Incidența bolii este de 20-25 bolnavi la 100.000 persoane de sex masculin, respectiv 1 bolnav la 10.000 persoane din populația totală. În medie, 80% din cazuri sunt reprezentate de hemofilia A, iar 20% de hemofilia B. Proporția formelor severe (FVIII/IX sub 1%) este pentru hemofilia A de 50-70%, iar pentru hemofilia B, de 30-50%. Înrudită cu ele este boala von Willebrand, cu o prevalență de



1% din populație. Deci, în România ar trebui să existe aproximativ 2000-2200 bolnavi cu hemofilie și un număr de cel puțin 4000-6000 de bolnavi cu boală von Willebrand.

Pentru a putea aprecia mai exact dimensiunea problemei în România, s-a realizat Registrul Național de Hemofilie, datele înregistrate până în prezent nefiind definitive. Totuși, plecând de la idea că bolnavii înregistrați până la ora actuală reprezintă majoritatea bolnavilor care necesită tratament, se pot folosi aceste date preliminare pentru stabilirea necesităților de moment. Conform datelor înregistrate în până în prezent, în țara noastră sunt:

1266 de bolnavi cu

hemofilie , din care 1114 cu hemofilie A (HA) - reprezentând 88,05% din cazuri, iar 152 cu hemofilie B (HB); dintre aceștia, 729 bolnavi au

forme severe de hemofilie , 668 bolnavi cu HA (60%) și 61 cu HB (40%)

253 bolnavi cu

boală von Willebrand

(BvW); dintre aceștia, 45 au forme severe de BvW (FVIII sub 1%)

numărul bolnavilor cu vârsta cuprinsă între 1-18 ani este de 262 bolnavi cu hemofilie (20,71%) și 73 cu BvW (28,71%)

numărul

bolnavilor cu hemofilie severă și vârsta cuprinsă Între 1-18 ani, care necesită profilaxie primară a accidentelor hemoragice

este de 183, respectiv 168 cu HA și 16 cu HA

numărul real al bolnavilor cu

HA severă cu inhibitori În titru mare

nu este cunoscut la scară națională, numărul estimat fiind de circa 80.

IV.

Tratament (doze, condi'ii de scădere a dozelor, perioada de tratament)

Tratamentul accidentelor hemoragice:

a).

la bolnavii fără inhibitori:

-hemofilie A - FVIII - 25-80 UI/kg/zi, deci, asigurând un minimum de 2.500 UI/bolnav/an

-hemofilie B - FIX - 25-80 UI/kg/zi

-boala von Willebrand - FVIII îmbogățit cu FvW (25-50 UI/kg/zi)



acid tranexamic



DDAVP

b).

la bolnavii cu inhibitori:

-

rFVII - 70-98  g/kg doză, repetat la 2-3 ore sau

-

complex activat protrombinic 75UI/kg la 12 ore.

Asistența ortopedică



chirurgicală și recuperatorie în cazul artropatiilor cronice invalidante sau cu risc invalidant.

c).

Prevenția primară a accidentelor hemoragice la bolnavii cu forme severe de hemofilie cu vârsta cuprinsă între 1-18 ani - 183 bolnavi, 168 cu hemofilie A și 16 cu hemofilie B

-pentru HA - FVIII 25 UI/kg/administrare, de 3 ori /săptămână

-pentru HB - FIX 25 UI/kg/administrare, de 2 ori /săptămână

La o greutate medie de 30 kg, necesarul anual de concentrate de factori ai coagulării este de:

-pentru HA (25 UI x 30 kg x 3 administrări/săptămână x 54 săptămâni) = 120.000 UI/bolnav/an

= 20.160.000 UI/an FVIII

-pentru HB (25 UI x 30 kg x 2 administrări/săptămână x 54 săptămâni) = 80.000/bolnav/an

= 1.280.000 UI/an FIX

d).Necesarul substitutiv in caz de interventii chirurgicale si ortopedice Principii ale terapiei substitutive în chirurgia bolnavilor cu hemofilie

Necesar/zi de operație

Hemofilia

A

Hemofilia

B

Chirurgie mare

Chirurgie mică

Chirurgie mare

Chirurgie mică

prima zi

nivel dorit (%VIII)

50-150

40-50

50-150

40-50

doză inițială (UI/kg)

50-60

25-40

60-70

30-40

doză de întreținere (UI/kg)

25-30

20-30

30-40

20-30

interval (h)

4-6

4-8

8-12

8-12

a 2-7-a zi postoperator

nivel dorit (%VIII)

40-60

30-50

40-60

30-50

doză de întreținere (UI/kg)

20-40

15-20

30-40

15-20

interval (h)

4-8

6-12

12-24

24

a 8-a zi postoperator

nivel dorit (%VIII)

15-25

15-25

doză de întreținere (UI/kg)

10-15

10-20

interval (h)

12-24

24-48

e).

Necesarul de substitutie specifica pentrtu recuperarea loco-motorie

Având în vedere statusul de handicap locomotor al persoanelor cu hemofilie, acestea au nevoie de recuperare locomotorie.

Terapia substitutivă este obligatorie în toată perioada recuperării cu 25-50 UI/kg/zi de F VIII/ respectiv IX.

f).

Alegerea preparatelor substitutive pentru hemofilia A, hemofilia B si boala von Willebrand Preparatele recomandate în condițiile optime de cost-eficiență sunt:

-produse (FVIII/IX) derivate plasmatice -la majoritatea bolnavilor

-produse recombinante

*la copiii anterior netratați (PUPs)



*la cei anterior netratați cu plasmă /crioprecipitat



la cei care deși au făcut tratament cu produse native de plasmă sau produse derivate din plasmă nu au fost infectați cu virusuri hepatitice, HIV, CMV

*în regimul acestora de profilaxie

V.

Monitorizarea tratamentului (parametri clinico-paraclinici și periodicitate)

Monitorizarea clinico-biologică și radiologică a bolnavilor, în conformitate cu recomandările Comisiei de Experți a Comunității Europene:

-control anual al concentrației de FVIII/ IX, vW

-control anual al inhibitorilor sau de mai multe ori în caz de schimbarea produsului de substituție sau a unei situații clinice sugestive

-

odată/an în absența complicațiilor (HCV, HBV -Ag, Ac, AcHBc, HIV 1,2, inhibitori, ALAT, bilirubina, factor VIII/IX, infecții);

-

multianual în funcție de necesități, pentru cazurile cu complicații

VI.

Criterii de excludere din tratament:

-reac'ii adverse

-co-morbidită'i

-non-responder

-non-compliant

nu este cazul

VII.

Reluare tratament (condi'ii) -doar pentru afec'iunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatita cronică virală)

-nu este cazul

VIII.

Prescriptori

Medici hematologi -acreditați de Centrul Clinic de Hemofilie din Centrele Universitare (București, Timișoara, Craiova, Constanța, Iași, Cluj, Tg.Mureș, Oradea, Arad, Sibiu, Brașov, Galați).

DCI: GINGKO BILOBA

Indica'ii

:



Tulburări cognitive patologice (tulburări de atenție, memorie, tulburare cognitivă ușoară, demențe de toate tipurile), inclusive tulburarea cognitive usoara/ moderata ( MC )



Deficitul neurosezorial cronic la vârstnici



Scăderea acuității auditive și sindroamele vertiginoase și sau acufenele presupuse a fi de cauză vasculară



Scaderea acuitătii vizuale și tulburările de câmp vizual pesupuse a fi de cauză vasculară

Deoarece

acest

medicament

are

o

actiune

sistemica

vasotropa

si

de

protectie cardiovasculara,

avand beneficiu clinic demonstrat si la pacientii cu

arteriopatie obliteranta periferica asociata cu claudicatie intermitenta

si la cei cu

sindrom Raynaud,

iar recent s-a demonstrat in studii de cohorta cu durata de cca. 10 ani si urmarire medicala sistematica, ca tratamentul cronic cu EGb761 la

pacientii varstnici cu tulburari cognitive

scade semnificativ

mortalitatea generala de cauza vasculara ( nu numai cerebrala ), acest medicament este indicat in tratament cronic si pentru acest tip de afectiuni.

Doze și mod de administrare:



Doza obișnuită este de 120 mg extract standardizat de Gingko biloba (3 comprimate/zi) în timpul mesei



Picături orale soluție - 1 doza de 1ml/40 mg de extract de Gingko de 3 ori/zi diluat în apă în timpul meselor

Tratamentul nu necesită monitorizare, dar în cazul soluției orale trebuie avută în vedere posibila interacțiune cu medicamentele deprimante ale SNC și cu medicamentele cu efect de disulfiram la alcool.

DCI: ALPROSTADILUM

I.

Definitia afectiunii:

Arteriopatia obliteranta cronica a membrelor inferioare - evolutia progresiva către obliterarea arterelor cu constituirea sindromului de ischemie cronica periferica, determinată de diferite boli de sistem, variate din punct de vedere etiopatogenic, morfopatologic si clinic.

ARTERIOPATII DE TIP DEGENERATIV:

arteriopatia aterosclerotica- dezvoltarea de leziuni ateromatoase la nivelul intimei, segmentare, necircumferentiala

arteriopatia senile- predomina scleroza si depunerile de calciu, fiind circumferentiale

arteriopatia diabetica- macroangiopatia asociata des cu mediocalcinoza

microangiopatia- afecteaza venule, capilare, arteriole ARTERIOPATII DE TIP INFLAMATOR:

Trombangeita Obliteranta ( BOALA Buerger )

panvasculita de etiologie necunoscuta

intereseaza arterele si venele la indivizi tineri 20-40 ani

apare la mari fumatori, de sex masculine

evolueaza inexorabil spre necroza extremitatilor

II.

Stadializarea afectiunii:

Stadiul I: alterarea perfuziei tisulare fara semen clinice sau acuze subiective

Stadiul II: alterarea perfuziei insotita de claudicatie intermitenta;

Stadiul III: durere ischemica de repaus;

Stadiul IV: ulceratie ischemica, necroza, gangrene.

III.

Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc), pentru tratamentul medical vasodilatator:

Pacientii diagnosticati cu Arteriopatie obliteranta cronica a membrelor inferioare, stadiile II-IV dupa clasificarea Fontaine, care au membrul inferior viabil si la care procedeele de revascularizare sunt imposibile, au sanse de succes reduse, au esuat anterior sau, mai ales, cand singura optiune ramasa este amputatia.

IV.

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament) medical vasodilatator prostaglandine (Alprostadil)

NOTĂ:

Administrarea se face în spital, sub supraveghere medicală. Solutia trebuie administrată imediat după reconstituire.

Administrare intravenoasă:

Doza recomandată este de 40 □g alprostadil (2 fiole Vasaprostan 20), diluată în 50-250 ml soluție salină izotonă, administrată în perfuzie intravenoasă pe o perioadă de 2 ore. Această doză se administrează de două ori pe zi, în perfuzie intravenoasă.

Alternativ, se poate administra o doză de 60 □g alprostadil (3 fiole Vasaprostan 20), diluată în 50-250 ml soluție salină izotonă,

La pacienții cu insuficiență renală (clearance-ul creatininei >1,5 mg/dl), tratamentul trebuie început cu o doză de 10 □g alprostadil (½ fiolă Vasaprostan 20), diluată în 50 ml soluție salină izotonă, administrată în perfuzie intravenoasă pe o perioadă de 2 ore, de două ori pe zi. În funcție de evoluția clinică, doza poate fi crescută în 2-3 zile la doza uzuală recomandată (40 □g alprostadil).

Administrare intraarterială: (de exceptie)!

Doza recomandată este de 10 □g alprostadil (½ fiolă Vasaprostan 20), diluată în 50 ml soluție salină izotonă, administrată în perfuzie intraarterială pe o perioadă de 60-120 minute, cu ajutorul unei pompe de perfuzat. Dacă este necesar, mai ales în prezența necrozelor, doza poate fi crescută la 20 □g alprostadil (o fiolă Vasaprostan 20), atât timp cât toleranța pacientului este satisfăcătoare. Această doză se administrează o dată pe zi, în perfuzie intraarterială.

Dacă perfuzarea intraarterială se va realiza printr-un cateter a demeure, se recomandă o doză de 0,1-0,6 ng/kg și minut, administrată cu pompa de perfuzare pe o perioadă de 12 ore (echivalentul a

¼-1½ fiole de Vasaprostan), în funcție de toleranță și de gravitatea afecțiunii. Administrare intravenoasă și intraarterială:

Volumul lichidian perfuzat pacienților cu insuficiență renală și celor care datorită unei afecțiuni cardiace prezintă riscuri, trebuie restricționat la 50-100 ml pe zi, iar perfuzia trebuie realizată prin pompă de perfuzare.

După 3 săptămâni de tratament, trebuie evaluat beneficiul tratamentului cu Vasaprostan 20. Dacă pacientul nu răspunde la tratament, administrarea de Vasaprostan 20 trebuie întreruptă. Durata tratamentului nu trebuie să depășească 4 săptămâni.

V.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Pacienții care primesc Vasaprostan 20, în special cei cu tendință la dureri intense, insuficiență cardiacă, edeme periferice sau insuficiență renală (clearance-ul creatininei >1,5 mg/dl) trebuie atent monitorizați pe durata fiecărei administrări. Trebuie efectuat frecvent controlul funcției cardiace (monitorizarea tensiunii arteriale, a frecvenței cardiace și a echilibrului hidric) și, dacă este necesar, monitorizarea greutății, măsurarea presiunii centrale venoase și monitorizare ecocardiografică. Pentru a evita apariția simptomelor de hiperhidratare, volumul de Vasaprostan 20 perfuzat nu trebuie să depășească 50-100 ml pe zi (pompă de perfuzat), iar timpul de perfuzat trebuie respectat întocmai. Înainte de externarea pacientului trebuie stabilizată funcția cardiovasculară.

Vasaprostan 20 trebuie administrat de către medici cu experiență în tratarea arteriopatiei obliterante cronice a membrelor inferioare și care sunt familiarizați cu monitorizarea funcției cardiovasculare,

în unități specializate.

În caz de apariție a reacțiilor adverse se recomandă scăderea ratei de perfuzie sau întreruperea administrării.

Vasaprostan 20 conține lactoză. Pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.

Prudență la pacienții care utilizează concomitent alte vasodilatatoare sau anticoagulante.

VI.

Criterii de excludere din tratament :

Hipersensibilitate la alprostadil sau la oricare dintre excipienți.

Disfuncții cardiace cum sunt insuficiență cardiacă clasa III și IV (conform clasificării NYHA), aritmie cu modificări hemodinamice relevante, boală coronariană insuficient controlată, stenoză și/sau insuficiență mitrală și/sau aortică. Istoric de infarct miocardic în ultimele șase luni.

Edem pulmonar acut sau istoric de edem pulmonar la pacienții cu insuficiență cardiacă. Boală pulmonară cronică obstructivă severă (BPCO) sau boală pulmonară veno-ocluzivă (BPVO). Infiltrat pulmonar diseminat.

Insuficiență hepatică.

Tendință la sângerare cum este cea existentă la pacienții cu ulcer gastric și/sau duodenal activ sau la cei cu politraumatisme.

Vasaprostan 20 nu trebuie administrat femeilor gravide sau celor care alăptează.

VII.

Reluare tratament (conditii) - doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala)

Dupa prima cura de 3-4 saptamani, conform studiilor, 46% dintre pacienti au conversie de la stadiile III-IV la stadiul II. Se recomanda monitorizarea pacientilor la fiecare 6 luni sau mai repede daca este nevoie. Pentru acei pacienti care avanseaza din nou spre stadiile III-IV se recomanda reluarea terapiei de 3-4 saptamani. Exista evidente clinice foarte bune pentru repetarea curelor de 3-4 saptamani de pana la 4 ori.

VIII.

Prescriptori -

inițierea se face de către medici de specialitate din Clinică universitara .

DCI: IVABRADINUM

Ivabradina, ca medicament bradicardizant pur fără alte efecte, este indicat în prezent în toate stările cu tahicardie sinusală simplă și în angina pectorală de efort stabilă la pacienți care au contraindicații sau reacții adverse la terapia cu beta-blocante sau care răspund nesatisfăcător la această terapie. Protocoalele sunt identice în ambele situații.

Tratamentul se începe cu doza de 2 x 5 mg/zi și în funcție de efectul clinic și cel asupra frecvenței cardiace (care se recomandă a nu se scădea sub 50 bătăi/min.) doza se crește la 2 x 7,5 mg/zi. Pacienții hipertiroidieni pot primi de la început această doză. lvabradina se poate asocia cu medicația beta-blocantă cu aceeași observație ca frecvența cardiacă să nu scadă sub 50 bătăi/ min.

ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI (OMACOR)

INDICATIE

-

post-infarct pentru scăderea riscului de moarte subită și în dislipidemiile cu hipertrigliceridemie.

Post-Infarct Miocardic : 1 g/zi (o capsulă) pe termen nedefinit

In hipertrigliceridemii : 2-4 g/zi pe termen nedefinit

DCI: VALSARTAN / CANDESARTAN CILEXETIL

Definitia afectiunii:

Diagnosticul de Insuficienta Cardiaca Cronica (ICC) se bazeaza pe evaluarea clinica, ce pleaca de la antecedentele pacientului, examenul fizic si investigatiile paraclinice adecvate. Conform Ghidului European de Diagnostic si Tratament al Insuficientei Cardiace Cronice (2005), componentele esentiale ale ICC sunt reprezentate de un sindrom in care pacientii trebuie sa prezinte: simptome de IC, in special dispnee si astenie, in repaus sau in timpul activitatii fizice si edeme gambiere, precum si semne obiective de disfunctie cardiaca in repaus (preferabil ecocardiografice); daca exista dubii, diagnosticul este sprijinit de aparitia unui raspuns la tratamentul adecvat.

Insuficienta cardiaca poate fi descrisa prin referire la ventriculul interesat (stanga sau dreapta) sau la faza afectata a ciclului cardiac (sistolica sau diastolica).

Clasificarea in IC stanga sau dreapta tine cont de ventriculul afectat initial. In IC stanga, produsa de obicei de hipertensiune arteriala sau de un infarct miocardic in ventriculul stang (VS), simptomatologia legata de congestia pulmonara poate predomina la inceput. In IC stanga, simptomatologia legata de staza in circulatia sistemica (edeme periferice, hepatomegalie, ascita, efuziuni pleurale) predomina in faza initiala. Deoarece sistemul circulator este unul inchis, IC ce afecteza un ventricul il va interesa si pe celalalt in final. De fapt, cea mai frecventa cauza de IC dreapta este IC stanga.

Cea mai frecvent utilizata este clasificarea in IC sistolica si diastolica. In IC sistolica, este afectata ejectia sangelui. In timpul sistolei, ventriculii nu se contracta cu o forta suficienta pentru a invinge presiunea arteriala (presarcina mare). Ca urmare, volumul de sange pompat este prea mic, iar fractia de ejectie este redusa. Deseori, IC sistolica duce la cardiomiopatie dilatativa. In IC diastolica, nu se realizeaza o umplere normala a ventriculilor in diastola, fie din cauza relaxarii prea lente, ca in cardiomiopatia restrictiva, fie din cauza ingrosarii anormale a peretilor ventriculari, ca in hipertrofia ventriculara. In cele mai multe cazuri, IC sistolica si diastolica coexista la acelasi pacient.

Stadializarea afectiunii:

New York Heart Association (NYHA) a realizat un sistem de clasificare functionala, pe baza simptomatologiei si a nivelului activitatii fizice, in relatie cu calitatea vietii pacientului:



Clasa I: pacientii au boala cardiaca, dar nu prezinta niciun disconfort in timpul activitatilor fizice obisnuite;



Clasa a II-a: pacientii prezinta o usoara limitare a activitatilor fizice;



Clasa a III-a: pacientii prezinta o limitare marcata a activitatilor fizice, din cauza bolii;



Clasa a IV-a: pacientii nu pot efectua nicio activitate fizica fara un anume grad de disconfort. Acestia prezinta simptomatologie de disfunctie cardiaca, inclusiv in repaus.

I.

Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc):

Ghidul European de Diagnostic si Tratament al Insuficientei Cardiace Cronice (2005) recomanda administrarea Blocantilor Receptorilor Angiotensinei II (BRA) la urmatoarele categorii de pacienti:



disfunctie asimptomatica a VS: BRA indicati in caz de intoleranta la inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA);



ICC simptomatica (NYHA II): BRA indicati cu sau fara IECA;



ICC agravata (NYHA III-IV): BRA indicati cu sau fara IECA;



ICC in stadiu terminal (NYHA IV): BRA indicati cu sau fara IECA.

In Romania, informatiile de prescriere ale BRA autorizati pentru tratamentul pacientilor cu ICC prevad administrarea la urmatoarele categorii:

Candesartan cilexetil:

Pacienti cu IC si insuficienta functionala sistolica a VS (fractie de ejectie a VS � 40%), ca tratament adjuvant la tratamentul cu IECA sau atunci cand tratamentul cu IECA nu

este tolerat.

Valsartan:

Tratament simptomatic la pacienti cu IC, cand nu pot fi utilizati IECA, sau ca tratament adjuvant al IECA, cand nu pot fi utilizate beta-blocante.

II.

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament):

Candesartan cilexetil:

Doza initiala recomandata de candesartan cilexetil este de 4 mg, o data pe zi. Cresterea treptata a acestei doze pana la atingerea dozei tinta de 32 mg, o data pe zi, sau a celei mai mari doze tolerate se efectueaza prin dublarea dozei la intervale de cel putin 2 saptamani.

Nu este necesara ajustarea dozei initiale la pacientii varstnici sau la pacientii cu hipovolemie, insuficienta renala sau insuficienta hepatica usoara pana la moderata.

Tratament asociat

Se poate administra candesartan cilexetil in asociere cu alte tratamente ale insuficientei cardiace, inclusiv cu IECA, beta-blocante, diuretice sau glicozide digitalice sau cu asocieri ale acestor medicamente.

Valsartan:

Doza initiala recomandata de valsartan este de 40 mg, administrata de 2 ori pe zi. Cresteri ale dozei la 80 mg si 160 mg de 2 ori pe zi trebuie facute la intervale de cel putin 2 saptamani, pana la administrarea celei mai mari doze tolerate de catre pacient. Trebuie avuta in vedere reducerea dozelor diureticelor administrate in asociere. Doza zilnica maxima administrata in cadrul studiilor clinice este de 320 mg, administrata fractionat.

Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii varstnici sau la pacientii cu insuficienta renala (clearance al creatininei > 10 ml/min).

La pacientii cu insuficienta hepatica usoara pana la moderata, fara colestaza, doza de valsartan nu trebuie sa depaseasca 80 mg.

Tratament asociat

Valsartan poate fi administrat in asociere cu alte medicamente pentru insuficienta cardiaca. Cu toate acestea, administrarea concomitenta cu un IECA si un beta-blocant nu este recomandata.

III.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Ghidul European de Diagnostic si Tratament al Insuficientei Cardiace Cronice (2005) recomanda urmatoarele masuri pentru monitorizarea pacientilor cu ICC:



folosirea unei echipe pluri-disciplinare;



urmarire atenta, prima evaluare la 10 zile dupa externare;



stabilirea planului de tratament la externare;



cresterea accesului la ingrijirile de sanatate;



optimizarea tratamentului cu ajutorul ghidurilor;



evaluare precoce a semnelor si simptomelor (de ex. prin monitorizare la distanta);



regim diuretic flexibil;



educatie si consiliere intensive;



urmarire in spital sau in ambulator;



atentie la strategiile comportamentale;



cresterea compliantei.

IV.

Criterii de excludere din tratament:

Candesartan cilexetil:



hipersensibilitate la candesartan cilexetil sau la oricare dintre excipientii

Atacand ;



sarcina si alaptare;



insuficienta hepatica severa si/sau colestaza;



copii si adolescenti cu varsta mai mica de 18 ani.

Valsartan:



hipersensibilitate la valsartan sau la oricare dintre excipientii

Diovan ;



insuficienta hepatica severa, ciroza biliara si colestaza;



insuficienta renala severa (clearance creatinina < 10 ml/min) si pacienti care efectueaza dializa;



sarcina si alaptare;



eficacitatea si siguranta nu au fost stabilite la copii si adolescenti (<18 ani).

V.

Reluare tratament (conditii) -

neaplicabil.

VI.

Prescriptori:

Initierea tratamentului se efectueaza de catre medici specialisti cardiologi.

DCI: IRBESARTANUM

Defini,ii

1)

Boala cronică de rinichi diabetică

este definită ca:

a.

Microalbuminurie sau macroalbuminurie (>300mg albumină/24 ore sau mg albumină/g creatinină) + retinopatie diabetică (± HTA ± reducerea eRFG);

sau

b.

Microalbuminurie + durată a diabetului zaharat (OZ) de tip 1 mai mare de 10 ani (± HTA

± reducerea eRFG).

2)

Microalbuminuria

este definită prin eliminarea de albumină între 30-300mg/24 ore sau 20-200 micrograme/minut sau între 20-200 mg/g creatinină la bărbat și 30-300 mg/g creatinină la femeie, dacă 2 determinări din 3 sunt pozitive în interval de 6 luni, în absența infecțiilor urinare, a OZ dezechilibrat, HTA necontrolate și a insuficienței cardiace.

lndica,ii

lrbesartanum este indicat în tratamentul de primă linie al Boalii cronice de rinichi diabetice cu: microalbuminurie asociată sau nu cu HTA și eRFG >60ml/min sau macroalbuminurie asociată cu HTA și eRFG >30ml/min.

Tratament

Obiective

a.

Oispariția/reducerea/reducerea progresiei microalbuminuriei spre macroalbuminurie;

b.

Reducerea macroalbuminuriei cu 50% după 6 luni;

c.

Reducerea degradării funcției renale.

Doze

300mg/zi, în priză unică.

Întreruperea tratamentului

Este indicată numai în caz de efecte adverse:

creșterea cu >30% a creatininei serice față de valoarea bazală, în absența altor cauze de hipoperfuzie renală, este sugestivă probabil de stenoză semnificativă de arteră renală și impune evaluare și tendința la hiperkaliemie, necorectată prin regim sau medicații asociate.

lipsa de răspuns a microalbuminuriei (lipsa normalizării sau evoluția spre macroalbuminurie) sau a macroalbuminuriei (scăderea cu 50% a proteinuriei la 6 luni) nu impune oprirea terapiei ci asocierea altor mijloace antiproteinurice (inhibitori ai enzimei de conversie a angioteninei, antialdosteronice).

Monitorizare

la bolnavii aflați sub tratament vor fi monitorizate lunar, în primele trei luni și apoi trimestrial: microalbuminuria (determinare în spot urinar: raport albumină/creatinină urinară) sau macroalbuminuria (determinare cantitativa), eRFG (determinarea creatininei serice) și potasiul seric.

Prescriptori

Medici nefrologi și diabetologi.

Evaluarea riscului cardiovascular global si managementul riscului - Algoritm

1. S creening de FR CV:

Fumat manifes ta, DZ,

Evaluează anamnes tic următoarele ș i măsoară TA:

V#, HTA,

D is l, AHC CV,

BC V-

Fără

FR

RCV global

<

5%

RCV

g lobal

□

HCst T

� 320

mg

%

□

LDL � 240

mg% izolat

□

HTA

;: 180/ 110

mmHg

□

Boli cardiace :

IMA, AP, Revasc. C oronar, IC C

□

Boli renale :

Nefrop.D Z,

IR C : Cr > 1,4mg/dl (□ ),

>1,5 mg/dl (□ ),

Purie>300 mg/24h

□

Boli vas culare periferice

□

Retinopatie HTA avansată :

□

Boli cerebrovasc .:

AVC is chemic, Hemoragie cerebrală

Is toric Dis L s au Me anti L

AHC: B CV la

□ <55,

Vârs tă

□ ;: 45, □ ;: 55

HTA

confirmată- Me aHTA

'inte:

Fumat 0

Dietă tip mediteranean Exercițiu fizic: 5x30-45 min/Sapt

Aspirină Statină IECA

Control glicemic

optim

< *7 %

Glicemie a jeune <126 mg% TA <140/90 mmHg *130/80 mmHg

Afectare de organe tinta?

□

HVS

ECG

: I.Sokolov-lyon >38mm, I.Cornell

>2440mm*ms

Ecografie cord

: I.masa VS la B � 125 g/m2, F � 110 g/m2

□

Creatinina plasmatică

□

>1,3 - 1,5 mg/dl, □ >1.2 - 1.4 mg/dl

□

Microalbuminurie

(30 - 300 mg/24h)

□

Plăci de aterom la Echo vase:

Managementul RCV crescut

+ HTA

Determinare laborator a jeune:

Cst. Total și Glicemie

Determinarea RCV harta SCORE Risc de BCV fatală la 10 ani

Fumat

;: 1 țig ară-zi

Managementul RCV

moderat

'inte:

Fumat 0

Dietă tip mediteranean Exercițiu fizic: 5x30 min/Sapt TA < 140/90 mmHg

IMC < 25 kg/m2

Managementul RCV mic

'inte:

Fumat 0

Stil de viață sănătos

Numele pacientului

Sex

Vârsta

Protocol de prescriere a medicamentelor hipolipemiante

Justificare:

Exista o relatie directa intre reducerea nivelului colesterolului plasmatic si a riscului cardiovascular

-

O reducere cu 10% a Cst T se insoteste de o reducere cu 25 % a incidentei bolii coronariene dupa 5 ani

-

O reducere cu 40 mg a Cst lDl determina o reducere de 20 % a evenimentelor cardiovasculare

-

Scaderea lDl Cst se coreleaza cu un risc scazut de AVC ischemice

Managementul dislipidemiilor

Principiul de baza

in managementul dislipidemiilor- nevoia de a lua decizii in functie de

Riscul Cardiovascular Global - RCVG

(utilizand hartile

SCORE

) si de a interveni asupra tuturor factorilor de risc cardiovascular: fumat, exercitiu fizic, dieta, controlul TA.

Tintele tratamentului

Populatia generala

Subiecti cu risc foarte inalt

Bolnavi cu

boala cardiovasculara aterosclerotica manifesta DZ

Asimptomaticii

+ FR multipli pt a dezvolta boala cardiovasculara cu RCV>5 %

Cei cu 1 FR la nivel inalt

HCst familiala- Cst T>320, lDl Cst >240

Optim

Ideal

Cst T

< 190 mg/dl

<(5 mmol/l)

<175 mg/dl (4.5 mmol/l)

< 155 mg/dl (4 mmol/l)

lDl Cst

< 115 mg/dl

(3 mmol/l)

<100 mg/dl (2.5 mmol/l)

<80 mg/dl (2 mmol/l)

Chiar daca aceste tinte nu pot fi atinse, se are in vedere reducerea RCVG prin toate caile amintite.

Valorile HDl respectiv ale TG trebuie folosite in alegerea strategiei terapeutice

Mijloacele terapeutice medicamentoase

Statinele

sunt medicamente sigure si usor de manuit. Cel mai sever efect advers este miopatia si extrem de rar, rabdomioliza, situatii in acre administrarea medicamentelor trebuie oprita.

Fibratii

scad trigliceridele si cresc HDl colesterolul, si intr-o mai mica masura decat statinele, reduc Cst T si lDl Cst. Sunt utile in tratamentul dislipidemiei la pacientii cu HDl Cst scazut, TG crescute.

Monoterapia cu fibrati nu poate fi sustinuta ca terapie de prima linie la pacientii cu diabet, dar pot fi administrati la cei cu HDl scazut in mod persistent, sau la cei cu nivele foarte inalte de TG, pentru diminuarea riscului de pancreatita.

Ezetimibul,

un inhibitor al absorbtiei colesterolului din intestinul subtire, are efect redus de scadere a HDlCst, dar pot fi administrati la pacientii cu BCV sau RCV inalt si boala activa de ficat, cand statinele si fibratii sunt contraindicati sau la pacientii cu intoleranta la statine.

Principala indicatie a ezetimibului ramane administrarea in tratament combinat cu statine, la pacientii cu risc CV foarte inalt si la care tratamentul cu statine sau statine si fibrati, concomitent cu dieta si exercitiul fizic, nu asigura atingerea nivelelor tinta.

Chiar si la cei la care terapia medicamentoasa se initiaza de la inceput, interventiile privind optimizarea stilului de viata (OSV) - dieta si exercitiul fizic, trebuie sustinute, pe tot parcursul monitorizarii pacientului.

Algoritm

BCV

manifes

DZ

HCst

famili ala

R is c

SCOR E

> 5%

R is c

SCO RE

Sfat privind dieta si exercitiul fizic +

abordarea concomitenta a tuturor celorlalti FR

Tinte cat mai joase (vezi tabelul) Cst T <175 mg/dl

LDL Cst <100 mg/dl

Statine ca prima optiune , indiferent de nivelul Cst bazal

Fibrati a doua optiune

sau in asociere cu statine, la cei la care HDl f scazut (B <40 mg/ dl, F< 45 mg/dl) , TG f crescute

Ezetimib

la cei cu intoleranta la statine sau la cei cu boala hepatica active la care statinele

sunt contraindicate

SCO

RE

> 5%

Cs t T<

190

LDL Cst <

115

Cst T < 190 mg/dl LDL C <

115 mg/dl

Sfat privind OSV

Dieta Ex fizic

Sfat pentru OSV Abordarea FR Reevaluare SCORE si lDlCst dupa 3 luni

Reevaluare la 5 ani

Reevaluare anuala

Pacientii cu

boala cardiovasculara manifesta ,

DZ tip 1 sau 2 sau dislipidemie severa

(ex cei cu Hipercolesterolemie familiala) au deja risc inalt. Pentru toti ceilalti, estimarea RCVG se face utilizand hartile de ric SCORE.

Reevaluare la 6-12 luni

Sursa bibliografica

European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007- European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Fourth Joint Task Force

DCI: SILDENAFILUM, BOSENTANUM

Hipertensiunea pulmonara la copil este o problema importanta de sanatate publica in prezent, in Romania, iar subgrupul hipertensiunii pulmonare secundare bolilor cardiace congenitale

este potential curabil in majoritatea cazurilor. Datorita diagnosticarii tardive a bolilor cardiace congenitale (care adesea se insotesc in evolutie de hipertensiune pulmonara), incidenta hipertensiunii pulmonare in populatia pediatrica este extrem de mare, insa exista inca, pana la un anume moment in decursul evolutiei, posibilitatea operarii malformatiei cardiace si, in consecinta, de disparitie/ameliorare a hipertensiunii pulmonare. Avand in vedere durata evolutiei acestei hipertensiuni pulmonare, este necesara terapia ei medicamentoasa, inainte si o perioada dupa operatie, pentru a face posibile aceste corectii chirurgicale tardive .

Etiologia

sa este multipla:

A. secundara

(malformatii cardiace congenitale sau dobandite, colagenoze, etc)

B. idiopatica

(hipertensiunea pulmonara idiopatica)

A.

Din categoria pacientilor cu

malformatii cardiace congenitale si care dezvolta hipertensiune pulmonara secundara

deosebim trei categorii aparte:

1.

Malformatiile cardiace congenitale simple

cu sunt stanga-dreapta care evolueaza spre hipertensiune pulmonara (defect septal atrial, defect septal ventricular, canal arterial persistent, etc)

Deoarece nu exista o retea de cardiologie pediatrica, numerosi copii raman nediagnosticati si nu sunt operati la timp, dezvoltand hipertensiune pulmonara.

Hipertensiunea pulmonara fixa, ireversibila, face imposibila corectia chirurgicala a acestor copii.

Pentru a aprecia posibilitatea efectuarii corectiei chirurgicale la un copil cu malformatie cardiaca congenitala si hipertensiune pulmonara, acesti copii trebuie testati invaziv, prin cateterism cardiac, pentru a aprecia rezistentele lor pulmonare (test care se realizeaza in laboratoarele de angiografie specializate din tara), utilizand vasolidatatoare de tipul oxidului nitric sau ilomedin. Ulterior, daca testele arata ca sunt inca operabili (rezistente vasculare pulmonare RVP, valori moderat crescute), necesita tratament vasodilatator pulmonar, in vederea scaderii rezistentelor pulmonare, pentru a asigura postoperator o evolutie buna. ln perioada postoperatorie, unii dintre ei necesita continuarea terapiei vasodilatatoare pulmonare, in conditiile in care rezistentele pulmonare se mentin crescute pe o perioada de timp. Medicamentele care exista pe piata farmaceutica romaneasca si au proprietati vasodilatatoare pulmonare sunt: Sildenafilum si Bosentanum. Terapia pregatitoare preoperatorie se administreaza pe o perioada de 2-3 luni, in timp ce in postoperator se mentine tratamentul maximum 6 luni, - total 8-9 luni de terapie vasodilatatoare pre-si postoperatorie, pentru a putea beneficia de tratament chirurgical in bune conditii si a fi complet vindecati la finele acestui tratament.

2.

Malformatii cardiace congenitale

la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonara fixa, ireversibila.

Pacientii la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonara ireversibila, cu rezistente vasculare pulmonare prohibitive, nereactive la testul vasodilatator, pacienti cianotici, cu sunt dreapta-stanga, cunoscuti ca avand sindromul Eisenmenger, sunt pacienti care au doua optiuni terapeutice: transplantul cord-plaman (interventie care nu se practica in Romania inca, este extrem de costisitoare si leaga practic pacientul de spital asigurand o supravietuire in medie de 10 ani, conform datelor din literatura) si terapia vasodilatatoare care amelioreaza conditiile de viata si asigura o supravietuire de aproximativ 20-30 de ani fara interventii invazive.

3.

O a treia categorie de pacienti o constituie copiii cu malformatii cardiace congenitale complexe: transpozitia de mari vase, trunchiul arterial comun si cei cu fiziologie a

malformatiilor cardiace tip ventricul unic, anastomoze cavo-pulmonare.

Aceasta

categorie abia incepe sa devina o problema, in conditiile in care in Romania asemenea operatii de corectie a acestor leziuni se fac de cel mult 5-6 ani. ln urmatorii ani ne vom confrunta cu problemele ridicate de acesti pacienti, atat in patologia pediatrica, dar mai ales in cea a adultului (pentru ca acesti copii, operati pentru malformatii cardiace congenitale complexe vor deveni adolescenti sau adulti cu necesitati particulare de ingrijire, dar mai ales de urmarire).

4.

Pacientii cu

hipertensiune pulmonara idiopatica

sunt mult mai rari in perioada copilariei decat la varsta adulta. Evolutia si prognosticul lor este mult mai sever decat al pacientilor cu sindrom Eisenmenger; necesita terapie continua, iar speranta de viata este sub 2 ani.

A.

PENTRU COPII :

CRITERII DE INCLUDERE SI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

Grupa de varsta 0-18 ani;

Malformatii cardiace congenitale cu sunt stanga-dreapta care evolueaza spre hipertensiune pulmonara cu rezistente pulmonare vasculare crescute, reactive la testul vasodilatator;

Sindrom Eisenmenger;

Malformatiile cardiace congenitale complexe de tip ventricul unic si anastomozele cavo- pulmonare, cu cresterea presiunii in circulatia pulmonara;

Hipertensiunea pulmonara idiopatica.

se estimeaza un numar de aproximativ 15 bolnavi cu malformatie cardiaca congenitala si hipertensiune pulmonara secundara, operabili si care necesita tratament vasodilatator de pregatire a patului vascular si un numar de aproximativ 10 pacienti care necesita tratament timp indelungat;

durata tratamentului este de 8-9 luni: 2-3 luni preoperator si 6 luni postoperator, cu reexplorare hemodinamica la 6 luni postoperator;

in cazul sindromului Eisenmenger sau a hipertensiunii pulmonare idiopatice: terapie pe toata durata vietii; estimam un numar de 10 bolnavi pediatrici cu necesitate de terapie vasodilatatoare pe durata nelimitata.

necesitatea dispensarizarii acestor pacienti.

■

TRATAMENTUL CU SILDENAFILUM:



lnitierea tratamentului: urmarirea functiei renale, hepatice, testul de mers de 6 minute (la pacientii care se preteaza la efectuarea acestul test avand in vedere grupa de varsta, afectiunea cardiaca), examen fund de ochi pentru depistarea retinitei pigmentare (administrat cu precautie);



Pacientii sunt reevaluati lunar din punct de vedere clinic, biologic, ecocardiografic si terapeutic in vederea cresterii progresive a dozei de Sildenafilum si pentru depistarea eventualelor efecte adverse;



Dupa 2-3 luni de tratament se repeta explorarea hemodinamica invaziva in vederea determinarii rezistentelor vasculare pulmonare si stabilirii indicatiei de corectie chirurgicala;



La pacientii cu indicatie de corectie chirurgicala se va continua in perioada postoperatorie tratamentul cu Sildenafilum timp de 6 luni dupa care pacientul se reexploreaza hemodinamic. ln cazul in care rezistentele vasculare pulmonare sunt normale, se va sista tratamentul. Persistenta RVP crescute impune continuarea tratamentului vasodilatator pulmonar pe toata durata vietii.

■

TRATAMENT CU BOSENTANUM:



lnitierea tratamentului cu Bosentanum : doza terapeutica in functie de greutatea corporala, se va administra in 2 prize.



Evaluarea periodica clinica, biologica, ecocardiografica: se urmaresc probele hepatice (hepatotoxicitatea

- efectul advers cel mai frecvent raportat), hemoglobina, hematocrit

DURATA TRATAMENTULUI SI DOZELE TERAPEUTICE:



Tratamentul cu Sildenafilum :

o

Durata tratamentului preoperator in vederea pregatirii patului vascular pulmonar : 2-3 luni, urmat de explorare hemodinamica invaziva. Doza initiala este de 0.25mg/kg/doza in 4 prize, cu cresterea progresiva a dozei la 0.5mg/kc/doza si ulterior la 1 mg/kg/doza in 4 prize ;

o

La pacientii cu indicatie de corectie chirurgicala, se va continua tratamentul cu Sildenafilum in medie 6 luni postoperator, cu repetarea explorarii hemodinamice invazive, doza de administrare fiind de 1mg/kg/doza in 4 prize. Daca la 6 luni postoperator RVP determinate invaziv sunt normale se va sista tratamentul. Daca leziunile vasculare pulmonare progreseaza in ciuda tratamentului chirurgical si vasodilatator pulmonar (dupa cele 6 luni de tratament postoperator) pacientul necesita tratament vasodilatator pulmonar (Bosentanum) pe toata durata vietii.



Tratament cu Bosentanum

:

o

La pacientii cu malformatii cardiace congenitale si hipertensiune pulmonara secundara, durata tratamentului este in functie de reactivitatea patului vascular pulmonar, in medie intre 9-12 luni;

o

La pacientii cu malformatii cardiace congenitale si hipertensiune pulmonara secundara, la care dupa tratamentul vasodilatator pulmonar in vederea pregatirii patului vascular pulmonar, rezistentele vasculare pulmonare sunt crescute, contraindicand corectia chirurgicala - tratament pe toata durata vietii ;

o

La pacientii la care postoperator rezistentele vasculare pulmonare se mentin crescute,

se va continua

tratamentul pe toata

durata

vietii

- terapie vasodilatatoare pulmonara unica sau asociata ;

o

La pacientii cu sindrom Eisenmenger si hipertensiune pulmonara idiopatica tramentul se va administra pe toata durata vietii ;

o

Avand in vedere grupa de varsta pediatrica, administrarea Bosentanumului se face raportat la greutatea corporala. La pacientii cu greutate sub 20 kg, doza este de 31.25mg in 2 prize ; intre 20-40kg doza este de 62,5 mg in 2 prize ; la copiii cu greutate peste 40kg doza este de 125mg in 2 prize ;

o

La pacientii cu rezistente vasculare pulmonare prohibitive se va continua tratamentul vasodilatator pulmonar pe toate durata vietii.

CONTRAINDICATII AL TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR:

Hipersensibilitatea la unul din componentele produsului

Sarcina

Administrarea concomitenta cu ciclosporina (Bosentanum)

lnsuficienta hepatica (Bosentanum)

Boala pulmonara veno-ocluziva

ADMINISTRARE CU PRECAUTIE A TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR :

Hipertensiunea arteriala sistemica

Retinita pigmentara (Sildenafilum)

lschemie miocardica, aritmii

Malformatii ale penisului sau patologii care predispun la priapism (leucemie, milelom multiplu, siclemie)(Sildenafilum)

Administrare concomitenta de nitrati, vasodilatatoare sistemice

MEDICI PRESCRIPTORI :

Prescierea medicatiei precum si dispensarizarea se recomanda a fi facute in urmatoarele centre :

lnstitutul de Boli Cardiovasculare si Transplant Tg. Mures - Clinica Cardiologie Pediatrica : Prof. Univ. Dr. Rodica Toganel

Centrul lnimii Cluj Napoca - Clinica Chirurgie Cardiovasculara, Sectia Cardiologie Pediatrica : Dr. Simona Oprita

Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii « Louis Turcanu » Timisoara : Conf. Dr. Gabriela Dor

B.

PENTRU ADULTI :

CRlTERll DE lNCLUDERE

Vor fi eligibile pentru program urmatoarele categorii de bolnavi cu HTAP:

1)

idiopatica/familiala

2)

asociata cu colagenoze

3)

asociata cu defecte cardiace cu sunt stanga dreapta de tipul defect septal ventricular (DSV), defect septal atrial (DSA), canal arterial persistent (PCA).

o

Conditii suplimentare obligatorii fata de bolnavii din lista de mai sus:

1)

varsta intre 18 si 70 ani;

2)

pacienti cu HTAP aflati in clasa functionala ll - lV NYHA;

3)

pacientii la care cateterismul cardiac drept evidentiaza o PAPm > 35 mm Hg si PAPs > 45 mmHg, presiune capilara pulmonara <15 mmHg;

4)

pacientii a caror distanta la testul de mers de 6 minute efectuat initial este > 100 metri si

< de 450 metri;

5)

pacientii trebuie sa fie inclusi in Registrul National de Hipertensiune Arteriala Pulmonara.

CRlTERll DE EXCLUDERE :

pacientii cu HTAP secundara unor entitati nespecificate in criteriile de includere si in indicatiile ghidului de tratament.

pacientii cu boli cardiace congenitale altele decat cele precizate la criteriile de includere.

pacientii cu boli ale cordului stang (cardiopatii stangi, valvulopatii stangi) care se insotesc de hipertensiune venoasa pulmonara.

pacienti care prezinta patologii asociate severe, cu speranta de supravietuire mica (neoplasme, insuficienta renala cronica severa, insuficienta hepatica severa).

pacientii care prezinta contraindicatii legate de medicamentele vasodilatatoare utilizate.

pacientii cu alergie sau intoleranta cunoscuta la medicamentele vasodilatatore utilizate.

DURATA TRATAMENTULUl

Tratamentul se administreaza pe termen nelimitat, pe toata durata vietii pacientului sau pana la indeplinirea conditiilor de intrerupere a tratamentului.

MODALlTATEA DE ADMlNlSTRARE A TRATAMENTULUl CU SlLDENAFlLUM

Pacient, 20mg x 3 / zi

Din totalul de 100 pacienti tratati estimam un numar de 60 pacienti cu Sildenafilum in monoterapie si 15 pacienti cu biterapie orala cu Bosentanum, finantati anual in total 75 pacienti sub terapie cu Sildenafil.

CRlTERll DE MODlFlCARE A TRATAMENTULUl CU SlLDENAFlLUM:

a.

lnitierea tratamentului cu Sildenafilum

Tratamentul cu Sildenafilum se initiaza in doze terapeutice, (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fara crestere progresiva a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesita monitorizare biologica.

b.

Cresterea dozelor de Sildenafilum cu 33 % (pacient adult, 20 mg x 4/zi) in cazul absentei ameliorarii sau agravarii clinice.

c.

Terapie asociata cu Bosentanum, in cazul absentei ameliorarii sau a agravarii clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum.

d.

Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:

i.

Decesul pacientului.

ii.

Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar indicatiei medicale.

iii.

Decizie medicala de intrerupere a tratamentului cu Sildenafilum in cazul intolerantei la tratament.

MODALlTATEA DE ADMlNlSTRARE A TRATAMENTULUl CU BOSENTANUM

pacient adult, 125 mg x 2/zi

Din totalul de 100 pacienti adulti tratati estimam un numar de 25 pacienti cu Bosentanum in monoterapie si 15 pacienti cu biterapie orala finantati anual, in total 40 pacienti adulti sub terapie cu Bosentanum.

CRlTERll DE MODlFlCARE A TRATAMENTULUl CU BOSENTANUM

lnitierea tratamentului cu Bosentanum

i.

Tratamentul cu Bosentanum se initiaza in doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore) fata de doza recomandata pentru tratamentul de lunga durata, pentru o perioada de 1 luna, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). ln cazul tolerantei hepatice bune se creste doza de Bosentan la doza recomandata pentru tratamentul de lunga durata (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 saptamani pentru primele 6 saptamani si ulterior o data pe luna pe toata durata tratamentului cu Bosentan.

Bosentanum si functia hepatica

i.

Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) intre 3 si 5 ori fata de valoarea maxima normala a testului; se monitorizeaza apoi ALAT si ASAT la 2 saptamani. Daca valorile revin la normal, se poate reveni la doza initiala de administrare a Bosentan.

ii.

lntreruperea temporara a administrarii Bosentanum -

in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) intre 5 si 8 ori fata de maxima normala a testului; se monitorizeaza apoi ALAT si ASAT la 2 saptamani. Daca valorile revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentan.

iii.

lntreruperea definitiva a administrarii Bosentanum -

in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) la peste 8 ori fata de maxima normala a testului.

Terapie asociata cu Sildenafilum, in cazul absentei ameliorarii sau a agravarii clinice, sub monoterapie cu Bosentanum.

Oprirea tratamentului cu Bosentanum:

i.

Decesul pacientului

ii.

Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar indicatiei medicale

iii.

Decizie medicala de intrerupere a tratamentului cu Bosentanum in cazul intolerantei la tratament

iv.

Nu este recomandata oprirea brusca a tratamentului cu Bosentanum datorita unui posibil efect de rebound. Se recomanda reducerea treptata a dozelor intr-un interval de 3-7 zile.

MODALlTATEA DE ADMlNlSTRARE A TRATAMENTULUl CU SlLDENAFlLUM Sl

BOSENTANUM lN ASOClERE

pacient adult: sildenafilum 20mg x 3/zi si bosentanum 125 mg x 2/zi

anual.

Din totalul de 100 pacienti tratati estimam un numar de 15 pacienti cu biterapie orala finantati

CRlTERll DE MODlFlCARE A TRATAMENTULUl CU SlLDENAFlLUM Sl BOSENTANUM

lnitierea tratamentului cu Bosentanum

i.

Tratamentul cu Bosentanum se initiaza in doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore) fata de doza recomandata pentru tratamentul de lunga durata, pentru o perioada de 1 luna, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). ln cazul tolerantei hepatice bune se creste doza de Bosentan la doza recomandata pentru tratamentul de lunga durata (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 saptamani pentru primele 6 saptamani si ulterior o data pe luna pe toata durata tratamentului cu Bosentanum.

Bosentanum si functia hepatica

i.

Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) intre 3 si 5 ori fata de valoarea maxima normala a testului; se monitorizeaza apoi ALAT si ASAT la 2 saptamani. Daca valorile revin la normal, se poate reveni la doza initiala de administrare a Bosentanum.

ii.

lntreruperea temporara a administrarii Bosentanum - in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) intre 5 si 8 ori fata de maxima normala a testului; se monitorizeaza apoi ALAT si ASAT la 2 saptamani. Daca valorile revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentanum.

iii.

lntreruperea definitiva a administrarii Bosentanum -

in cazul cresterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinari succesive) la peste 8 ori fata de maxima normala a testului.

Oprirea tratamentului Bosentanum

i.

Decesul pacientului

ii.

Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Bosentan, contrar indicatiei medicale

iii.

Decizie medicala de intrerupere a tratamentului cu Bosentan in cazul intolerantei la tratament sau rezolutia criteriilor de indicatie a tratamentului.

iv.

Nu este recomandata oprirea brusca a tratamentului cu Bosentan datorita unui posibil efect de rebound. Se recomanda reducerea treptata a dozelor intr-un interval de 3-7 zile.

lnitierea tratamentului cu Sildenafilum

i.

Tratamentul cu Sildenafilum se initiaza in doze terapeutica, (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fara crestere progresiva a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesita monitorizare biologica.

Cresterea dozelor de Sildenafilum cu 33 % (pacient adult, 20 mg x 4/zi) in cazul absentei ameliorarii sau agravarii clinice.

Terapie asociata cu Bosentanum, in cazul absentei ameliorarii sau a agravarii clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum.

Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:

i.

Decesul pacientului.

ii.

Decizia pacientului de a intrerupe tratamentul cu Sildenafil, contrar indicatiei medicale.

iii.

Decizie medicala de intrerupere a tratamentului cu Sildenafilum in cazul intolerantei la tratament

MEDlCl PRESCRlPTORl

Medicamentul poate fi prescris de catre una din cele 4 Comisii formate din medici pneumologi, cardiologi, reumatologi, sub auspiciile Programului National de Tratament al Hipertensiunii Arteriale Pulmonare din cadrul Programului National de Boli Rare, in 4 centre importante medicale din tara: Bucuresti, lasi, Cluj si Timisoara.

DCI: DERMATOCORTICOIZI

1.

Introducere

■

dermatocorticoizii reprezintă cea mai utilizată clasă de medicamente în dermatologie fiind indicați în majoritatea dermatozelor inflamatorii acute, subacute sau cronice.

■

dermatocorticoizii sunt glucocorticoizi formulați farmacologic pentru administrare topică. Au în comun structura cortizolului. Anumite modificări structurale aduse moleculei de cortizol determină apariția unui efect terapeutic antiinflamator.

■

testul de vasoconstricție permite clasificarea dermatocorticoizilor în funcție de potență [1]

■

dezvoltarea industriei farmaceutice a condus la apariția a numeroase preparate cortizonice de uz topic, diferite atât ca potență (patru clase de potență) cât și ca formă de prezentare (soluție, cremă, unguent). Accesibilitatea nelimitată de prescripția dermatologică și efectele imediate spectaculoase au determinat utilizarea abuzivă, nejudicioasă, mai ales a dermatocorticoizilor superpotenți. Pe termen lung consecințele acestei abordări terapeutice s-au dovedit defavorabile prin reacțiile adverse locale și/sau sistemice ale topicelor cortizonice (ex. atrofie, telangiectazii).

■

diversitatea dermatocorticoizilor comercializați la ora actuală precum și riscurile majore pe care le implică folosirea lor neadecvată fac necesară stabilirea unor principii generale de utilizare a acestei clase de medicamente.

■

prezentul ghid are la bază "Consensul național privind utilizarea dermatocorticoizilor" elaborat de liderii de opinie ai dermatologiei românești [2]

2.

Clasificarea dermatocorticoizilor

(după Societatea Română de Dermatologie)

■

clasa I - dermatocorticoizi cu potență scăzută

■

hidrocortizon acetat

■

clasa II - dermatocorticoizi cu potență medie

■

flumetazon pivalat

■

fluocortolon caproat

■

triamcinolon acetonid

■

clasa III - dermatocorticoizi cu potență mare

■

fluocinolon acetonid

■

halometazon monohidrat

■

budesonid

■

betametazon dipropionat

■

hidrocortizon butirat

■

fluticazon propionat

■

metilprednisolon aceponat

■

mometazon furoat

■

clasa IV - dermatocorticoizi superpotenți

■

clobetazol propionat

3.

Dermatocorticoizi cu potență scăzută (clasa I)

■

indicați în tratamentul afectărilor cutanate cu componentă inflamatorie discretă, pentru aplicații pe zone extrem de sensibile sau pe suprafețe corporale întinse.

■

reacțiile adverse sunt minore dar și efectul lor terapeutic este modest.

4.

Dermatocorticoizi cu potență medie (clasa II)

■

sunt reprezentați în principal de substanțe cu moleculă fluorurată.

■

diferența de potență semnificativă între topicele cortizonice de clasă III și II le face pe acestea din urmă inferioare din punct de vedere al eficacității terapeutice, în condițiile în care prezența atomilor de fluor determină frecvent reacții adverse locale ireversibile [3],[4].

5.

Dermatocorticoizi cu potență mare (clasa III)

■

reprezintă indicația de elecție în tratamentul majorității dermatozelor inflamatorii.

■

pot fi utilizați în monoterapie, chiar de la debutul tratamentului sau în continuarea aplicațiilor de dermatocorticoizi superpotenți.

■

este recomandată folosirea preparatelor de clasă III fără moleculă fluorurată (mometazon furoat, metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat) care prezintă reacții adverse minime.

■

raportul eficiență / reacții adverse este maxim în cazul dermatocorticoizilor de nouă generație (mometazon furoat , fluticazon propionat, metilprednisolon aceponat)

6.

Dermatocorticoizi superpotenți (clasa IV)

■

se administrează de către medicul de specialitate dermato-venerologie în tratamentul dermatozelor severe doar pe perioade foarte scurte de timp (maxim 1O zile, pe suprafețe corporale relativ reduse și în special pentru zonele recalcitrante la terapie).

■

după amorsarea efectelor inflamatorii inițiale este recomandabilă folosirea dermatocorticoizilor nefluorurați de potență III sau I pentru evitarea apariției reacțiilor adverse.

■

utilizarea îndelungată, pe suprafețe corporale întinse a dermatocorticoizilor superpotenți determină efecte secundare negative importante, atât sistemice (secundare absorbției transcutanate: supresia glandelor suprarenale, depresia imunitară, afectarea oculară, încetinirea creșterii și favorizarea infecțiilor secundare), cât și cutanate (atrofie, vergeturi, telangiectazii, acnee, foliculite). Acestea din urmă, adesea ireversibile, sunt din ce în ce mai des întâlnite, deoarece pacienții nu sunt corect informați sau achiziționează preparatele fără prescripție medicală.

■

pacienții trebuie să fie corect informați despre riscurile aplicării abuzive ale acestor medicamente.

7.

Selecția dermatocorticoidului

■

alegerea vehiculului

■

unguentul - eficacitate mare, se administrează pentru tratamentul leziunilor cronice (hiperkeratozice, lichenificate, fisurate). Greu acceptat cosmetic.

■

crema - se administrează pentru tratamentul leziunilor subacute și acute. Este acceptată cosmetic. Are în compoziție conservanți posibil sensibilizanți.

■

loțiunea, spray-ul, gelul - acceptabilitate cosmetică maximă, indicate pentru

tratamentul leziunilor acute și al zonelor păroase. Conțin alcool sau propilen glicol care pot determina senzație de arsură la aplicare.

■

tipul leziunii

■

leziuni acute, tegumente subțiri - se preferă dermatocorticoizi nefluorurați clasa (III)

■

leziuni cronice, tegumente groase - se preferă dermatocorticoizi clasa III eventual IV

■

tegumentele sensibile (față, pliuri) necesită administrarea de dermatocorticoizi cu profil de siguranță ridicat (clasa III nefluorurați)

8.

Administrarea dermatocorticoidului

■

dermatocorticoidul se administrează topic singur și nu în combinație cu un alt preparat cortizonic (pe o rețetă nu se pot afla 2 preparate cortizonice de clasă III fără moleculă fluorurată)

■

cantitatea de dermatocorticoid administreată este în conformitate cu sistemul „unității falangiene") - Anexă

■

suprafața maximă pe care poate fi administrat dermatocorticoidul este de 3O%.

Anexă

Sistemul unității falangiene

O unitate falangiană echivalează cu aproximativ 2,5 cm sau O,5 g de preparat topic (cremă sau unguent). Pentru tratamentul corect se recomandă următoarele cantități, suficiente pentru acoperirea diferitelor regiuni ale corpului

u a

lu

a

a

a adult

față și gât

1 FTU

1,5 FTU

1,5 FTU

2 FTU

2,5 FTU

torace anterior

1 FTU

2 FTU

3 FTU

3,5 FTU

7 FTU

torace posterior

(+fese) 1,5 FTU

3 FTU

3,5 FTU

5 FTU

7 FTU

membru superior

1 FTU

1,5 FTU

2 FTU

2,5 FTU

3 FTU

-

mână

1 FTU

membru inferior

1,5 FTU

2 FTU

3 FTU

4,5 FTU

6 FTU

-

picior

2 FTU

N.B. Cantitatea maximă de dermatocorticoizi administrată corect - 3O% din suprafața corporală - este de 2 tuburi de medicament săptămânal.

DCI: CABERGOLINUM

Prolactinoamele reprezintă cele mai frecvente adenoame secretante hipofizare, având o

incidență de 6 la 100 000 cazuri; reprezintă o cauză importantă de hipogonadism și infertilitate. Raportul pe sexe este 20:1 în favoarea femeilor în cazul microprolactinoamelor și de 1:1 în cazul macroprolactinoamelor.

Cel mai frecvent prolactinoamele au o evoluție lentă, sunt monoclonale și apar ca leziune hipofizară singulară.

Scopul principal al terapiei prolactinoamelor este obținerea unei funcții gonadice normale prin normalizarea valorilor prolactinei și controlul masei tumorale. De primă intenție se utilizează terapia medicamentoasă (cu agoniști dopaminergici D2), chirurgia și radioterapia hipofizară rămânând ca alternative terapeutice în cazul eșecului terapiei medicamentoase.

Cabergolinum este un derivat de ergot provenit din secara cornută cu afinitate crescută pentru receptorii dopaminergici D2. Afinitatea sa in vivo pentru acești receptori este crescută datorită timpului de înjumătățire lung (de cca 65 ore) și datorită unei localizări prelungite la nivel hipofizar. Are o bună eficiență atât în normalizarea valorilor prolactinei, cât și în scăderea dimensiunilor tumorale, mai ales a macroprolactinoamelor.

I.

CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU CABERGOLINUM

1.

Categorii de pacienți eligibili pentru tratamentul cu cabergolinum

A.

Pacienți cu

macro

prolactinoame certificate prin următoarele două criterii: adenoame hipofizare

cu

diametrul

maxim

�

1

cm

la

evaluarea

CT

sau

RMN și valori ale prolactinei serice � 100 ng/ml (2120 mUl/ml).

B.

Pacienți cu prolactinoame

indiferent de dimensiuni rezistente la tratamentul cu bromocriptină

- rezistența fiind definită ca lipsa normalizării valorilor prolactinei și/sau lipsa scăderii diametrului tumoral maxim cu peste 30% sub tratament cu bromocriptină în doze de maxim 20 mg/zi, administrate timp de 6 luni.

C.

Pacienți cu prolactinoame indiferent de dimensiuni care au dovedit intoleranță (datorită

reacțiilor adverse) la terapia cu bromocriptină.

D.

Paciente cu prolactinoame indiferent de dimensiuni care doresc o sarcină, până la obținerea acesteia.

E.

Adenoamele cu secreție mixtă de GH și prolactină, dovedită prin imunohistochimie sau prin valori crescute ale prolactinei seric preoperator, dar care răspund pozitiv după 6 luni de terapie cu cabergolină în doze maxime de 4 mg/săptămână.

F.

Pacienți cu acromegalie care nu răspund la dozele maxime de analogi de somatostatin, ca

terapie adjuvantă la aceștia.

2.

Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu cabergolină (

evaluări nu mai vechi de 6 luni )

:

A.

Caracteristici clinice prolactinom (manifestări de hipogonadism, eventuale semne de

compresie tumorală sau de insuficiență hipofizară), certificate obligatoriu de următoarele două criterii:

a.

Valori ale prolactinei serice bazale

� 100 ng/ml sau valori ale prolactinei serice mai mari decât limita superioară a laboratorului

dar mai mici de 100 ng/ml, cu

excluderea

altor

cauze

de

hiperprolactinemie funcțională :

-

sarcina: anamneză, test de sarcină/dozarea hCG

-

medicamentoasă - prin anamneză completă; întreruperea administrării medicației timp de 72 ore

ar trebui să se asocieze cu normalizarea valorilor PRL

-

insuficiența tiroidiană sau sindromul ovarelor polichistice (prin dozări hormonale specifice);

-

insuficiența hepatică sau renală severe;

-

prezența macroprolactinei (dozare PRL după prealabila precipitare cu polietilenglicol);

-

sindromul de izolare hipofizară prin leziuni infiltrative, tumorale, postradioterapie, postchirurgie etc.

b.

Confirmarea masei tumorale hipofizare : diagnostic CT sau MRl, pentru localizare (intraselară/cu

expansiune extraselară), dimensiuni: diametre maxime - cranial, transversal.

B.

Sinteza istoricului bolii cu precizarea

complicațiilor

(susținute prin documente anexate), a

terapiei urmate

și a

contraindicațiilor terapeutice

(susținute prin documente anexate).

3.

Evaluări complementare ( nu mai vechi de 6 luni ) obligatoriu prezente in dosarul pacientului pentru inițierea tratamentului cu cabergolinum :

Biochimie generală: glicemie, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina

-

Dozări hormonale: gonadotropi + Estradiol (sex feminin) sau gonadotropi + Testosteron 8-9

a.m. (sex masculin).

-

Ecografie utero-ovariană cu sondă endovaginală/transabdominală (în funcție de caz) la

femeile de vârstă fertilă pentru aprecierea statusului reproductiv.

-

În cazul macroprolactinoamelor:

o

GH bazal sau lGF1, cortizol plasmatic bazal 8 - 9 a.m., fT4, TSH

o

Ex. oftalmologic: ex. FO, câmp vizual

II.

CRITERII

DE

PRIORITIZARE

PENTRU

PROTOCOLUL

TRATAMENTULUI

CU CABERGOLINUM

Pacienții eligibili vor fi prioritizați în funcție de vârstă (având prioritate cei tineri) si de:

a)

dimensiunile adenomului și eventuala compresie exercitată asupra structurilor adiacente cu

apariția complicațiilor neurooftalmice (apreciate prin CT sau RMN și examen oftalmologic)

b)

existența insuficienței hipofizare asociate;

c)

dorința de concepție în cazul pacientelor de vârstă reproductivă.

III.

SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU PROLACTINOM ÎN TRATAMENT CU CABERGOLINUM

Tratamentul cu cabergolinum se va administra pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în

Programul terapeutic cu cabergolinum(a se vedea punctul l.1).

Medicația va fi prescrisă de medicul specialist endocrinolog. Medicul curant este obligat sa informeze

pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.

Acest preparat se administrează pe cale orală în două prize pe săptămână, la interval de 3 zile, cu creșterea progresivă a dozelor până la obținerea unui răspuns terapeutic adecvat sau până la apariția reacțiilor de intoleranță.

Doza inițială este de 0,5 mg (1 comprimat) /săptămână, administrat în două prize la interval de 3zile, urmând să se crească progresiv în funcție de controlul simptomatologiei și al secreției tumorale până la o doză maximă de 4 mg/săptămână administrată în două prize.

Durata tratamentului va fi de minim 1 an în cazul răspunsului terapeutic adecvat.

Tratamentul cabergolinum poate fi întrerupt după minim 2 ani în care valorile prolactinei au fost în mod repetat normale cu condiția ca examenul RMN să constate dispariția completă a adenomului hipofizar; după întreruperea tratamentului se va continua monitorizarea valorilor prolactinei - dacă apar valori patologice se va reface imagistica hipotalamo-hipofizară.

IV.

CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂ'II TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIEN'ILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU CABERGOLINUM

Reevaluările pentru monitorizarea pacienților din programul terapeutic cu cabergolină vor fi efectuate

de un

medic specialist endocrinolog,

numit mai jos

medic evaluator.

1.

Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

A.

În primul an de tratament la 3, 6 și 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie și

monitorizarea reacțiilor adverse la tratament.

Evaluările vor cuprinde evaluarea simptomatologiei, dozarea valorilor prolactinei și în funcție de caz a

celorlalți tropi hipofizari, ecografia utero-ovariană pentru aprecierea funcției reproductive.

Evaluarea imagistică se va face în funcție de dimensiuni și de prezența complicațiilor neurooftalmice

fie la interval de 6 luni, fie la interval de 1 an.

B.

După stabilirea dozei minime de cabergolină care mențin în limite normale valorile prolactinei serice evaluările hormonale se pot face la intervale de 6 luni, iar cele imagistice la interval de 1 an (cu excepția adenoamelor cu complicații neurooftalmice care pot fi evaluate prin CT sau RMN la intervale de 6 luni).

2.

Criterii de eficacitate terapeutică:

A.

Criterii de control terapeutic optim:

■

Simptomatologie controlată

■

Valori normale ale prolactinei

■

Scăderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu peste 50% din dimensiunile inițiale

B.

Criterii de control terapeutic satisfăcător:

■

Simptomatologie controlată

■

Valori normale ale prolactinei

■

Scăderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu maxim 30% din dimensiunile inițiale

C.

Criterii de control terapeutic minim:

■

Simptomatologie controlată

■

Scăderea valorilor prolactinei dar fără normalizarea lor (cu menținerea lor < 2 x

normal)

■

Dimensiuni constante sau în regresie ale adenomului hipofizar

3.

Criterii de ineficiență terapeutică:

■

Menținerea insuficienței gonadice

■

Valori ale PRL > 2 x normal

■

Dimensiuni constante sau evolutive ale adenomului hipofizar

4.

Procedura de avizare a terapiei:

La inițierea terapiei cu cabergolină avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Județene de Asigurări de Sănătate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 2 mg/săptămână, administrate în câte 2 prize la interval de 3 zile.

A.

În funcție de evaluările efectuate la fiecare 3 luni medicul evaluator poate cere CJAS modificarea dozei, atât în sensul creșterii, cât și în sensul scăderii sale, astfel încât să se administreze doza minim eficace

B.

Medicul evaluator este obligat să transmită CJAS pentru informare după primele 6 luni de tratament evaluările de la 3 și 6 luni, iar la sfârșitul primului an de tratament evaluările de la 9 luni și 12 luni.

C.

Dacă medicul evaluator constată apariția unor

reacții adverse majore

la tratamentul cu cabergolină, ineficiența acestuia (punctul lV.3) sau

lipsa

de

complianță

a

pacientului

la

terapieimonitorizare

va transmite

imediat

Comisiei CJAS decizia de întrerupere a terapiei.

V.

CRITERIILE DE EXLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM

-

Pacienți cu contraindicații la tratamentul cu cabergolinum: pacienții cu valvulopatii moderat-

severe demonstrate ecografic înainte de inițierea tratamentului;

-

Pacienți cu prolactinoame care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică A, B sau C după o perioadă de tratament de 6 luni cu o doză maximă de 4 mg cabergolinum/ săptămână;

-

Adenoamele hipofizare cu secreție mixtă de GH și PRL care nu au răspuns prin normalizarea valorilor PRL după 6 luni de tratament cu cabergolină în doză maximă de 4 mg/săptămână;

-

Sarcina apărută în timpul tratamentului, cu excepția pacientelor cu macroprolactinoame care au dovedit intoleranță severă la tratamentul cu bromocriptină; tratamentul se va întrerupe în momentul pozitivării testului de sarcină, cabergolina fiind înlocuită cu bromocriptină;

-

Apariția reacțiilor adverse la tratament;

-

Valvulopatiile moderate-severe constatate în timpul terapiei cu cabergolină;

-

Hiperprolactinemia la pacientele cu cicluri menstruale normale sau la menopauză, cu condiția să aibă microprolactinom;

-

Complianța scăzută la tratament și monitorizare.

Prescriptori : medici endocrinologi, cu respectarea prevederilor prezentului protocol, iar la recomandarea acestora pot continua prescriptia si medicii de familie pentru perioada stabilita de catre medicul specialist.

COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

DCI: ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST / COMBINATII

Combinatii

Menopauza , etapa fiziologica a procesului de sexualizare , a fost definita de Organizatia Mondiala a Sanatatii ca fiind acel moment in timp in care apare oprirea definitiva a menstrelor ca urmare a pierderii activitatii foliculare ovariene; este practic un diagnostic retrospectiv , confirmat conventional dupa un an de amenoree, iar o valoare a FSH peste 40 mUl/ml este diagnostica. Varsta medie de instalare se situeaza la 50 de ani, variabila in functie de factori multipli, desi simptomele ce reflecta declinul activitatii ovariene incep de obicei cu 5 ani anterior menopauzei.

Simptomatologia menopauzei consta in amenoree secundara definitiva, manifestari vaso-motorii , modificari involutive si de troficitate la nivelul pielii, mucoaselor, sanului si aparatului urinar, diminuarea masei osoase cu aparitia osteoporozei, boli cardio-vasculare, modificari psihice si alte fenomene asociate.

Obiectivele terapiei constau in ameliorarea sau amendarea fenomenelor vegetative, magnitudinea raspunsului fiind direct proportionala cu doza agentului terapeutic utilizat, ameliorarea simptomelor determinate de fenomenele de atrofie si preventia / tratarea osteoporozei si reducerea riscului de fractura.

Terapia cu preparate estrogenice constituie cel mai eficient tratament pentru simptomatologia de tip vasomotor; se pot utiliza in acest scop toate formele de preparate estrogenice si pe orice cale de administrare.

ln cazul simptomelor vulvo-vaginale sau urinare, terapia locala este cea mai potrivita; sunt disponibile creme sau ovule cu estrogeni care au un grad de absorbtie sistemica insa aceasta este de aproximativ o patrime din cel care corespunde administrarii orale a unei doze similare.

De asemenea, administrarea estrogenilor scade in mod cert turnoverul osos si previne pierderea de masa osoasa, reducand riscul de osteoporoza si de fractura.

I.

CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU AGENTI TERAPEUTICI ESTROGENICI

- REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE

1.

Categorii de pacienți eligibili pentru tratamentul cu agenti terapeutici estrogenici - regimuri terapeutice combinate

A.

Paciente cu menopauza timpurie ( sub 40 de ani ) indusa chirurgical, medicamentos sau radic;

B.

Femeia in perioada de postmenopauza care survine unei menopauze normal instalate in primii 5 ani dupa instalare pentru :

-

tratarea simptomelor vaso-motorii moderate/severe asociate menopauzei care nu raspund la alte tipuri de terapie;

-

simptome moderate /severe de atrofie vulvo-vaginala; se utilizeaza preparate intravaginale daca tratamentul este tintit pentru simptome vulvo-vaginale;

-

preventia osteoporozei de postmenopauza ; daca indicatia este strict doar pentru osteoporoza se utilizeaza preparatele nonestrogenice.

2.

Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului

cu agenti terapeutici estrogenici - regimuri terapeutice combinate

(

evaluări nu mai vechi de 6 luni ) :

A.

anamneza si examen clinic;

B.

examen ginecologic;

C.

investigatii paraclinice :

-

examene biochimice incluzand obligatoriu glicemie, transaminaze, profil lipidic;

-

examen Babes- Papanicolau;

-

mamografie bilaterala;

-

evaluarea densitatii minerale osoase - examen DXA - in prezenta factorilor de

risc pentru osteoporoza sau la cele cu fracturi de fragilitate .

-

evaluare endometriala prin ecografie transvaginala;

-

investigarea tulburarilor de coagulare .

3.

Evaluări complementare ( nu mai vechi de 6 luni ) obligatoriu prezente in dosarul pacientului pentru initierea tratamentului cu agenti terapeutici estrogenici - regimuri terapeutice combinate:

-

determinarea nivelului de FSH; o valoare peste 40 mUl/ml este diagnostica pentru menopauza; o valoare de peste 10-12 mUl/ml in ziua 3 a ciclului menstrual la femei in perimenopauza indica o rezerva ovariana diminuata.

-

consult cardiologic cu EKG.

II.

CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A TRATAMENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE

Pacienții eligibili vor fi prioritizați în funcție de vârstă (având prioritate cei co menopauza precoce de diverse cauze ) si de intensitatea simptomelor vasomotorii, la pacientele fara raspuns la terapiile alternative nonestrogenice.

III.

SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ESTROGENICI -

REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE

Tratamentul cu agenti terapeutici estrogenici - terapia combinata se va administra pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic (a se vedea punctul l.1). Medicația va fi prescrisă de medicul specialist endocrinolog. Medicul curant este obligat sa informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.

Cand se foloseste terapia combinata , medicul poate opta pentru administrarea secventiala sau continua a progestativului; cea mai obisnuita schema terapeutica este cea

secventiala

de mimare a secretiei si a raportului estro-progesteronic normal , care consta in administrarea a 0.625 mg de Estrogeni Conjugati sau Estradiol micronizat sau valerat 1mg ( sau doze echivalente din alti produsi ) cu Medroxiprogesteron acetat 5mg 14 zile/luna. Se mai pot administra in acelasi regim de 14 zile/luna - Progesteron micronizat 200mg/zi sau Norethindronul 0.7mg/zi.

Regimurile terapeutice

continue

constau in administrarea zilnica a unei combinatii estro-progestative fara pauza caracteristica regimurilor secventiale. Dozele de estrogeni sunt aceleasi cu cele mentionate anterior , in timp ce administrarea continua a progestativelor permite si utilizarea unor doze mai mici ( 2.5mg Medroxiprogesteron, 100mg Progesteron micronizat, 0.35 mg Norethindrone, Ciproteron acetat 1mg ). Beneficiul major al acestui tip de administrare este absenta sangerarilor lunare, datorita atrofiei endometriale indusa de efectul continuu al progesteronului.

IV.

CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂ'II TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIEN'ILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU AGENTI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE

Reevaluările pentru monitorizarea pacienților din programul terapeutic cu agenti terapeutici estrogenici vor fi efectuate de un

medic specialist endocrinolog.

Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

-

clinica - in cazul tulburarilor vaso-motorii - prima vizita la 3 luni , apoi bianual;

examen ginecologic - bianual;

examene de laborator - examene biochimice incluzand obligatoriu glicemie, transaminaze, profil lipidic

- initial la 3 luni , apoi bianual;

DXA in cazul osteoporozei - la minim 2 ani de tratament;

mamografie bilaterala - anual;

evaluare endometriala prin ecografie transvaginala - bianual.

examen Babes- Papanicolau - anual.

2.

Criterii de eficacitate terapeutică:

-

ameliorarea tulburarilor de tip vasomotor si de troficitate

3.

Criterii de ineficiență terapeutică:

-

mentinerea simptomatologiei de tip vegetativ si atrofic

-

scaderea densitatii minerale osoase sau aparitia de fracturi de fragilitate

V.

CRITERIILE DE EXLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE

-

Pacienți cu contraindicații la tratamentul cu agenti terapeutici estrogenici :

cancer de san prezent, trecut, suspect;

alte boli maligne estrogen-sensibile cunoscute/suspecte;

sangerare genitala nediagnosticata;

hiperplazie endometriala netratata;

trombo-embolism venos - tromboza venoasa sau embolie pulmonara sau AHC de boli trombo- embolice;

boala trombo-embolica arteriala recenta sau activa - angina, infarct miocardic;

HTA netratata;

Boala hepatica activa;

Dislipidemie severa;

Hipersensibilitate cunoscuta la substanta activa sau excipienti;

Porfiria cutanea tarda.

Litiaza biliara - poate fi agravata de terapie;

Migrena cu aura.

-

Paciente la mai mult de 5 ani de la instalarea menopauzei.

-

Durata terapiei peste 5 ani .

-

lnterventiile chirurgicale , mai ales cele care presupun o imobilizare prelungita necesita intreruperea terapiei cu 4 saptamani anterior interventiei.

-

Apariția reacțiilor adverse la tratament;

-

Complianța scăzută la tratament și monitorizare .

Prescriptori : Medici endocrinologi si ginecologi, cu respectarea protocolului actual

COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

DCI: FOLLITROPINUM ALFA

I.

Definitia afectiunii:

Infertilitate:

absenta conceptiei dupa un an de raporturi sexuale neprotejate.

Aceasta limita se bazeaza pe constatarea faptului ca rata fecunditatii lunare in populatia generala este de 15 -20%, iar in decursul unui an se asteapta ca 86-94% dintre cupluri sa obtina o sarcina.

INDICATII ALE ADMINISTRARII DE GONADOTROPI IN FUNCTIE DE CLASIFICAREA DISFUNCTIILOR OVULATORII (OMS)

OMS Grup I:

Disfunctii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fara productie de estrogeni endogeni. Nivel de prolactina normal. Nivel

FSH scazut, nivel LH scazut (hipogonadism hiopogonadotrop) lndicatie terapeutica: administrarea de prima intentie de FSH si LH

OMS Grup II:

Disfunctii hipotalamo-hipofizare, disfunctii ale ciclului menstrual, deficiente ale fazei luteale. Productie endogena de estrogeni adecvata. Nivel de prolactina normal. Nivele de FSH normal sau scazut.

lndicatie terapeutica: Administrarea de FSH este indicata daca nu raspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat .

II.

Stadializarea afectiunii:

Afectiune cronica

Indicatiile tratamentului:

1.

Disfunctii ovulatorii:

-

Oligoovulatia (ovulatii rare, neregulate)

-

Anovulatia (ovulatie absenta, inclusiv boala ovarului polichistic)

-

Deficiente ale fazei luteale

2.

lnfertilitate de cauza neexplicata

3.

Stimularea dezvoltarii foliculare la femei cu deficit sever de FSH si LH. Administrarea concomitenta de FSH si LH, tratament de prima intentie.

III.

Criterii de includere

(varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc)

-

Varsta: minima18 ani

-

Sex: feminin si masculin

Parametri clinico-paraclinici:

-

Absenta afectiunilor care contraindica sarcina

-

Absenta infectiilor genitale acute in momentul inceperii tratamentului

-

Frotiu PapaNicolau - normal

-

Culturi sterile din col si sperma partenerului

-

Uter si cel putin o trompa permeabile

-

FSH bazal < 10 ml/ml

-

Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili

IV.

Tratament

(doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

Femei care nu au ovulație și au cicluri menstruale neregulate sau nu au menstruație deloc

Follitropinum alfa se administrează zilnic. Dacă există ciclu menstrual, tratamentul trebuie să înceapă în primele 7 zile ale ciclului.

Un protocol obișnuit începe cu 75 - 150 Ul FSH în fiecare zi. Aceste doze pot fi crescute cu 37,5 - 75 Ul la 7 sau, mai bine, la 14 zile, dacă este necesar, pentru a obține un răspuns adecvat, dar nu excesiv. Doza maximă zilnică nu trebuie să depășească 225 Ul FSH. Dacă nu se va observa un răspuns după 4 săptămâni de tratament, acest ciclu trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se va prescrie un tratament cu doze inițiale mai mari decât în ciclul abandonat.

Când a fost obținut un răspuns optim, se administrează o singură injecție cu alt medicament (hCG) la 24 - 48 ore după ultima injecție cu folitopinum alfa. Se recomandă contact sexual în ziua respectivă și în ziua următoare administrării de hCG.

Dacă se obține un răspuns excesiv, se întrerupe tratamentul și nu se mai administrează hCG. Pentru ciclul următor se va prescrie o doză mai mică decât în ciclul anterior.

Femei care nu au ovulație, nu au menstruație deloc și au fost diagnosticate cu deficit de FSH/LH

Follitropinum alfa se administrează zilnic simultan cu lutropina alfa injectabilă. Un protocol comun de administrare începe cu 75 - 150 Ul lutropina alfa împreună cu 75 Ul de lutropina alfa.

În funcție de răspunsul individual, se poate crește doza de Folitropinum alfa cu 37,5 - 75 Ul la un interval de 7 - 14 zile.

Dacă nu se observă un răspuns ovarian, ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se poate prescrie un tratament care să înceapă cu o doză mai mare de follitropinum alfa decât în ciclul abandonat.

Când răspunsul optim a fost obținut, trebuie administrată o singură injecție de hCG la 24 - 48 ore după ultima injecție de follitropinum alfa și lutropina alfa. Pacienta trebuie să aibă contact sexual în ziua respectivă și în ziua următoare administrării de hCG.

Dacă se obține un răspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit și hCG nu se va mai administra. Tratamentul poate reîncepe în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât în cel precedent

Bărbați infertili cu deficite hormonale

Folitropinum alfa se prescrie, de obicei, în doze de 150 Ul de 3 ori pe săptămână în combinație cu hCG timp de minimum 4 luni. Dacă nu răspund la tratament după această perioadă, tratamentul poate continua cel puțin 18 luni.

SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA FEMEI:

1.

Administrare de FSH 75 -150 Ul in zilelele: 3,4,5,6,7 ale ciclului

2.

Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm)

ln cazul unui raspuns prezent:

3.

Se mentine doza de 75-150 Ul FSH in zilele 8,9 ale ciclului

4.

Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominanat ~ 17 mm)

5.

Administrare hCG 5000 - 10000 Ul in ziua a 10 a ciclului

ln cazul unui raspuns absent:

Se creste doza de FSH cu 37,5 - 75 Ul in zilele 8,9,10 ale ciclului

ln cazul unui raspuns prezent:

Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominanat ~ 17 mm)

Administrare hCG 5000 - 10000 Ul in ziua a 11 a ciclului

ln cazul unui raspuns absent:

Se creste doza de FSH cu 37,5 - 75 Ul in zilelele 11,12,13 ale ciclului

ln cazul unui raspuns prezent:

Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)

Administrare hCG 5000 - 10000 Ul in ziua a 15 a ciclului

ln cazul unui raspuns absent:

Poate fi acceptata extinderea duratei de tratament in orice ciclu pana la 4 saptamani.

Daca nu s-a obtinut un raspuns optim, tratamentul poate fi intrerupt. Tratamentul trebuie reinceput in ciclul urmator cu o doza mai mare de FSH.

ln cazul obtinerii unui raspuns excesiv:

Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administreaza hCG.

Tratamentul trebuie reinceput in ciclul urmator la o doza de FSH mai mica decat cel anterior

V.

Monitorizarea tratamentului

(parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Parametrii clinici:

Evaluarea cuplului:

a.

Anamneza ambilor parteneri:

1.

Varsta, greutate, stare civila, durata infertilitatii, metode de contraceptie utilizate si durata de timp, stil de viata (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slabire), obiceiuri alimentare, conditie fizica, animale de casa, riscuri legate de profesie, expunere la radiatii sau toxice, traume, stres.

2.

Antecedente medicale familiale: afectiuni genetice, afectiuni maligne

3.

Antecedente medicale personale: sarcini anterioare si evolutia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infectii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vietii sexuale

(disfunctii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secretie de mucus, conizatie, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree, etc), alergii, boli cu transmitere sexuala, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculara, varicocel, boli infectioase si vaccinari.

4.

Anamneza specifica partenerului masculin: ocupatia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infectii (orhite, epididimite, tuberculoza, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive,

sulfasalazina,

alcool,

nicotina),

functia

sexuala

(frecventa

coitului, erectie/ejaculare)

b.

Depistarea factorilor de risc care reduc sansele de succes ale tratamentului

c.

Depistarea aparitiei situatiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament

Parametrii paraclinici:

1.

lnvestigatii paraclinice ce trebuiesc efectuate inaintea inceperii tratamentului:

INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ

A. Investigatii generale:

Examen clinic general: inaltime, greutate, palpare sani, palpare abdomen, examenul pelvisului Hemoleucograma

Grupa sanguina

Screening pentru Hepatita B si HlV Frotiu cervico-vaginal

Mamografie dupa varsta de 35-40 ani

Testarea imunitatii la rubeola, eventual varicela

Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol in ziua a 3-a a ciclului Monitorizarea ovulatiei

Ecografie genitala

B. Investigatii suplimentare in functie de patologia individuala:

Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, lnhibina B Testari: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria Histerosalpingografia

Laparascopie lnvestigatii imunologice lnvestigatii genetice

Biopsie de endometru in ziua 21 a ciclului

Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici in sange sau secretie vaginala

INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:

A. Ecografie transvaginala

Periodicitate:

in ziua 2, 7, 10, 14 a ciculului

Se recomanda monitorizare ecografica zilnica la un diametru al folicului > 14 mm.



Cand foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administreaza hCG sau r- hCG, pentru declansarea ovulatiei



Se recomanda raport sexual la 24 si 48 ore dupa administrarea de hCG

* Ecografia transvaginala este suficienta pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament in 88% din cazuri

Se urmareste ecografic:

a.

evaluarea dezvoltarii endometrului ( se estimeaza o grosime minima de 8 mm la momentul ovulatiei)

b.

evaluarea numarului si marimii foliculilor ovarieni

2.

Analize hormonale:

-

Dozare de Estradiol in ziua 2, 7 si 14: se estimeaza 150 - 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv

-

Dozare de Progesteron in ziua 21-23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650-3300 pmol/l)

Analize hormonale suplimentare:

-

Determinarea pick-ului LH de seric/urinar in ziua 8-9 (daca LH > 10 Ul/l sansa de succes este redusa)

-

Temperatura bazala

EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA:

Estradiolul plasmatic normal > 1100 pmol/l (250-300 pg/ml)

daca > 3000 pmol/l (> 9 00 pg/ml) exista

risc de hiperstimulare

Prezenta mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.

SCADEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA:

-

reducerea dozei de FSH

-

amanarea administrarii de hCG (coasting)

-

anularea ciclului inainte de administrarea de hCG, daca exista peste 3 foliculi cu diametru mai mare de

16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau daca nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomanda inlocuirea hCG cu Progesteron pentru sustinerea luteala)

-

se poate face reductie foliculara

EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANA :

Debut:

imediat postovulator

Forma usoara:

-

discomfort abdominal

-

crestere in greutate

-

distensie abdominala usoara

-

ovare de 5-8 cm diametru

Conduita terapeutica:

-

tratament conservator, simptomatic, ambulator

-

hidratare, masurarea greutatii si urmarirea diurezei

-

evitarea eforturilor si a raportului sexual

-

administrare de analgetice orale

Forma medie:

-

greata, voma, durere abdominala

-

dispnee

-

distensie abdominala, ascita moderata

-

ovare <12 cm diametru

Conduita terapeutica:

-

tratament conservator, simptomatic, ambulator

-

hidratare, masurarea greutatii si urmarirea diurezei

-

evitarea eforturilor si a raportului sexual

-

administrare de analgetice orale

Forma severa:

-

ascita, hidrotorax, distensie abdominala marcata

-

hemoconcentratie, hipovolemie, oligurie

-

insuficienta renala, tromboembolism, ruptura ovariana

Conduita terapeutica:

-

spitalizare, monitorizare clinica si paraclinica

-

reechilibrare hidroelectrolitica

-

administrare de albumina si heparina

-

prudenta deosebita in administrarea de diuretice

-

paracenteza, toracocenteza

3.

Criterii de eficienta a tratamentului (criterii de maturare foliculara):

Foliculul dominant > 17 mm sau 2-3 foliculi > 15 mm Estradiol > 150 pg/ml/ folicul

4.

Factori de risc:

varsta tanara

masa corporala redusa

sindromul ovarelor polichistice

valoare mare sau rapid crescatoare a estradiolului > 2500 pg/ml

dezvoltarea a numerosi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 -14 mm

antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariana

VI.

Criterii de excludere din tratament:

1.

Reactii adverse:

Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienti Sindrom de Hiperstimulare Ovariana

2.

Co-morbiditati:

carcinom ovarian, uterin sau mamar

tumori ale hipotalamusului si hipofizei

cresterea dimensiunilor ovarului sau aparitia chisturilor nedatorata bolii ovariene polichistice

hemoragii in sfera genitala de etiologie necunoscuta

malformatii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina

insuficienta primara ovariana

3.

Sarcina si alaptarea

4.

Menopauza

VII.

Reluare tratament (conditii) -

doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata

ln cazul lipsei de raspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui raspuns excesiv sau a intreruperii tratamentului de catre medicul specialist in cazul aparitiei unei reactii adverse, tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la urmatorul ciclu de tratament.

Numarul de cicluri de tratament este stabilit de catre medicul specialist in functie de raspunsul individual al pacientei.

VIII.

Prescriptori

Medici specialisti ginecologi si endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

DCI: GANIRELIXUM

I.

Definitia afectiunii

lnfertilitate: absenta conceptiei dupa un an de raporturi sexuale neprotejate.

Aceasta limita se bazeaza pe constatarea faptului ca rata fecunditatii lunare in populatia generala este de 15 -20%, iar in decursul unui an se asteapta ca 86-94% dintre cupluri sa obtina o sarcina.

II.

Tip de tratament

Inseminare Intrauterina cu Stimulare Ovariana

III.

Criterii de includere (varsta, sex, parametri clinico-paraclinici etc)

Conditia esentiala - integritate anatomica si functionala a trompelor uterine.

Ganirelixum se foloseste impreuna cu FSH - hormon foliculostimulant uman recombinant pentru prevenirea descarcarilor premature de hormon luteinizant (LH) la femeile la care se efectueaza stimulare ovarina.

Infertilitate neexplicata

Infertilitate datorate ostilitatii cervicale Endometrioza usoara

Infertilitate datorata anticorpilor antispermatici

IV.

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

Ganirelixum este folosit pentru a preveni varful secretor ( descarcarea prematura de LH) la pacientele la care se efectueaza stimularea ovariana.

Stimularea ovariana cu FSH poate incepe in ziua 2 a sau a 3-a a ciclului. Ganirelixum (0.25 mg) se injecteaza subcutanat o data pe zi, incepand cu ziua a 6-a a administrarii de FSH.

Inceperea administrarii de ganirelixum poate fi amanata in absenta maturarii foliculare, totusi experienta clinica se bazeaza pe inceperea tratamentului cu ganirelixum in ziua a 6-a administrarii de FSH. Ganirelixum si FSH trebuie administrate aproximativ in acelasi timp. Cu toate acestea, produsele nu trebuie amestecate si folosite locuri diferite de injectare.

Ajustarile dozei de FSH trebuie sa se faca pe baza numarului si marimii de foliculi in curs de maturare, si nu bazat pe valorile estradiolului circulant .

Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat pina in ziua in care sunt prezenti suficienti folicului de marime adecvata. Maturarea foliculara finala poate fi indusa prin administrare de gonadotropina corionica umana. Din cauza timpului de injumatatire a produsului ganirelixum, intervalul dintre 2 injectii precum si intervalul intre ultima injectie si injectia de hCG nu trebuie sa depaseasca 30 de ore, astfel poate aparea o descarcare prematura de LH. Prin urmare, atunci cand se injecteaza ganirelixum dimineata, tratamentul trebuie continuat de-a lungul perioadei cu gonadotropina, inclusiv in ziua declansarii ovulatiei. Cand se injecteaza

ganirelixum dupa masa, ultima injectie trebuie administrata in dupa amiaza anterioara zilei declansarii ovulatiei.

V.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Recomandam o doza de 5 fioleiluna, cu posibilitatea compensarii a 3 cicluri lunare

Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat pina in ziua in care sunt prezenti suficienti folicului de marime adecvata. Maturarea foliculara finala poate fi indusa prin administrare de gonadotropina corionica umana.

VI.

Criterii de excludere din tratament :

Hipersensibilitate la substanta activa. Tumori de ovar

Hemoragii vaginale nediagnosticate Insuficienta ovariana primara

Chisturi ovariene sau ovare marite, fara legatura cu boala ovarelor polichisice Malformatii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina

Fibroame uterine incompatibile cu sarcina.

Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti Hipersensibilitate de hormonul GnRH

Insuficienta moderata sau severa a functiei hepatice Sarcina sau alaptare.

Co-morbiditati:

Reactii adverse:

Ganirelixum poate provoca o reactie cutanata locala la locul injectarii ( in principal eritem, cu sau fara edem).

In studii clinice, la o ora dupa injectare, incidenta a cel putin o reactie locala cutanata, moderata sau severa, pe ciclu de tratament, a fost de 12% la pacientele tratate cu ganirelixum si 25% la pacientele tratate cu un agonist de GnRH administrat subcutanat. Reactiile locale dispar in general in 4 ore dupa administrare. Starea de rau a fost raportata la 0.3% din pacienti.

Profil Non-responder :

Varsta > 40 ani

Istoric de raspuns ovarian slab anterior

Istoric de chirurgie ovariana

AFC redus , volum ovarain redus Estradiol scazut E2 sub 50 pg/mol

Nivel inalt de FSH in ziua 3 a cm( peste 20 IU/L) Nivel saczut de inhibina B ( sub 45 PG/Ml)

Nivel scazut de AMH - anticorpi antimulerieni ( 0.2 - 0.5ng/ml)

Non-compliant :

Nu este cazul.

VII.

Reluare tratament (conditii) - doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe

o durata de timp limitata

4 cicluri de tratament

VIII.

Prescriptori

Medicii specialisti ginecologi cu competenta in tratamentul infertilitatii. Tratamentul necesita aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judetene de Asigurari de Sanatate.

COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

DCI: LEVONORGESTRELUM

I.

Definitia afectiunii

Indicații Mirena: menoragie idiopatică

II.

Stadializarea afectiunii

Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum este recomandat în cazul în care cavitatea uterină nu este deformată, astfel încât inserția sistemului intrauterin să se facă în condiții optime iar posibilitatea expulziei sistemului să fie diminuată la minimum.

III.

Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc)

Femei cu menoragie idiopatică: femei care prezintă sângerări menstruale funcționale care depășesc 80 de ml cantitativ și 7 zile ca durată.

IV.

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum necesită o singură administare la 5 ani. Acesta eliberează în mod constant din rezervorul de pe brațul vertical al sistemului intrauterin 20 micrograme de levonorgestrelum, care asigură timp de cinci ani efectul terapeutic antimenoragie.

V.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Menoragia se poate monitoriza prin numarul de tampoane utilizate (un tampon normal reține 5 ml sânge) și prin nivelurile hemoglobinei serice la intervale de 3 - 4 luni.

VI.

Criterii de excludere din tratament :

Reactii adverse:

Reacțiile adverse sunt mai dese în timpul primei luni de la inserare și se răresc cu timpul. Reacțiile adverse cel mai frecvent raportate sunt tulburările menstruale. Următoarele reacții adverse raportate în ordinea frecvenței au fost: cefalee (rar migrenă), dureri în etajul abdominal inferior, dureri de spate, afectări cutanate (de exemplu, acnee, rash și prurit), secreții vaginale, dureri ale sânilor, vaginite, depresii sau alte modificări ale dispoziției, greață și edeme. Ocazional s-au raportat alte reacții adverse: creștere în greutate, alopecie sau seboree, hirsutism, meteorism. Reacții adverse similare au fost raportate când sistemul intrauterin cu levonorgestrelum a fost folosit pentru terapia de substituție hormonală în combinație cu preparate estrogenice.

Cele mai frecvente reacții adverse la sistemul intrauterin cu levonorgestrelum constau în modificări ale sângerării menstruale cum sunt: mici sângerări, scurtarea sau prelungirea

perioadei menstruale, sângerări neregulate, oligomenoree, amenoree, hemoragii abundente, dureri de spate și dismenoree.

Media zilelor cu sângerări mici scade gradat de la 9 la 4 zile în timpul primelor 6 luni de folosire. Procentajul femeilor care prezintă sângerare prelungită (>8 zile) scade de la 20 % la 3 % în timpul primelor 3 luni de utilizare. În studiile clinice, în timpul primului an de utilizare, 17 % dintre femei au prezentat amenoree cu durată de cel puțin 3 luni.

Când este folosit în combinație cu terapia de substituție hormonală cu preparate estrogenice, pacientele aflate în perioada de instalare a menopauzei prezintă sângerări mici sau neregulate în primele luni de tratament. Sângerările scad în intensitate devenind minime în timpul primului an și 30 - 60 % din paciente nu prezintă deloc sângerări.

ln cazul eșecului tratamentului contraceptiv, se poate instala o sarcină ectopică. Afecțiuni inflamatorii pelvine, care pot fi grave, pot să apară la pacientele care utilizează sistemul intrauterin cu levonorgestrelum, dar incidența acestora este mică. Dispozitivul sau părți din el pot perfora peretele uterin. Se pot dezvolta foliculi măriți (chisturi ovariene funcționale), care pot fi diagnosticați la aproximativ 12% din femeile care folosesc sistemul intrauterine cu levonorgestrelum.

Co-morbiditati/Contraindica'ii

Hipersensibilitate la levonorgestrelum sau la oricare dintre componenții produsului; sarcină sau suspiciune de sarcină; afecțiuni inflamatorii pelvine acute sau cronice; infecții ale tractului genital inferior; endometrită postpartum; avort septic în ultimele 3 luni; cervicită; displazie

cervicală;

cancer

cervical

sau

uterin;

hemoragie

uterină

de

etiologie nediagnosticată; anomalii uterine congenitale sau dobândite incluzând fibroame care deformează cavitatea uterină; condiții asociate cu creșterea sensibilității la infecții; afecțiuni hepatice acute sau tumori hepatice.

Non-responder

Nu este cazul

Non-compliant

Vedeți reacții adverse

VII.

Reluare tratament (conditii) - doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala)

Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum se administrează o dată la cinci ani. Se poate repeta inserția imediat după extragerea celui anterior.

VIII.

Prescriptori

Medicul specialist de obstetrică - ginecologie, cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judetene de Asigurari de Sanatate.

DCI: LUTROPINA ALFA

I.

Definitia afectiunii:

Infertilitate:

absenta conceptiei dupa un an de raporturi sexuale neprotejate.

Aceasta limita se bazeaza pe constatarea faptului ca rata fecunditatii lunare in populatia generala este de 15 -20%, iar in decursul unui an se asteapta ca 86-94% dintre cupluri sa obtina o sarcina.

Indicatii ale stimulatii ovariene in infertilitate:

1.

Disfunctii ovulatorii:

-

Oligoovulatia (ovulatii rare, neregulate)

-

Anovulatia (ovulatie absenta, inclusiv boala ovarului polichistic)

-

Deficiente ale fazei luteale

2.

lnfertilitate de cauza neexplicata

3.

Stimularea dezvoltarii foliculare la femei cu deficit de FSH si LH. Administrarea concomitenta de

FSH si LH, tratament de prima intentie.

INDICATII DE ADMINISTRARE DE GONADOTROPI IN FUNCTIE DE CLASIFICAREA DISFUNCTIILOR OVULATORII (OMS)

OMS Grup I:

Disfunctii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fara productie de estrogeni endogeni.

Nivel de prolactina normal. Nivel

FSH scazut, nivel LH scazut (hipogonadism hiopogonadotrop) lndicatie terapeutica: administrarea de prima intentie de FSH si LH

OMS Grup II:

Disfunctii hipotalamo-hipofizare, disfunctii ale ciclului menstrual, deficiente ale fazei luteale. Productie endogena de estrogeni adecvata. Nivel de prolactina normal. Nivele de FSH normal sau scazut.

lndicatie terapeutica: Administrarea de FSH este indicata daca nu raspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat .

II.

Stadializarea afectiunii:

Afectiune cronica

Indicatiile tratamentului:

Lutropina alfa, în asociere cu hormon foliculostimulant (FSH), este recomandat pentru stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficiențe de LH și FSH.

III.

Criterii de includere

(varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc)

-

Varsta: minima18 ani

-

Sex: feminin

Parametri clinico-paraclinici:

-

Absenta afectiunilor care contraindica sarcina

-

Absenta infectiilor genitale acute in momentul inceperii tratamentului

-

Frotiu PapaNicolau - normal

-

Culturi sterile din col si sperma partenerului

-

Uter si cel putin o trompa permeabile

-

FSH bazal < 10 ml/ml

-

Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili

IV.

Tratament

(doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

La femeile cu deficiență de LH și FSH, obiectivul tratamentului cu lutropina alfa în asociere cu FSH este de a dezvolta un singur folicul de Graaf matur, din care ovulul va fi eliberat după administrarea de gonadotropină umană corionică (hCG). Lutropina alfa trebuie administrata sub forma unor injecții zilnice, concomitent cu FSH. Pentru această indicație, toată experiența clinică de până acum cu lutropina alfa a fost obținută în administrare concomitentă cu folitropină alfa.

Lutropina alfa se administrează subcutanat. Pulberea trebuie reconstituită imediat înainte de administrare, prin dizolvare cu solvent.

Tratamentul trebuie adaptat la răspunsul individual al pacientei, prin măsurarea dimensiunilor foliculului prin ecografie și a răspunsului estrogenic. Regimul terapeutic recomandat începe cu 75 Ul lutropină alfa (un flacon) zilnic, împreună cu 75 - 150 Ul FSH.

Dacă se consideră adecvată creșterea dozei de FSH, doza trebuie ajustată preferabil, la intervale de 7 - 14 zile, prin creșteri de 37,5 - 75 Ul. Este posibilă extinderea duratei stimulării în orice ciclu de tratament până la 5 săptămâni.

După obținerea răspunsului optim, după 24 - 48 ore de la ultima injecție cu lutropina alfa și FSH trebuie administrată o injecție unică cu 5000-10000 Ul hCG. Se recomandă ca pacienta să aibă raport sexual în ziua respectivă și în ziua următoare administrării de hCG.

Deoarece lipsa substanțelor cu activitate luteotropă (LH/hCG) după ovulație poate duce la o insuficiență prematură a corpului galben, poate fi luată în considerare și susținerea fazei luteale.

Dacă se obține un răspuns excesiv, tratamentul trebuie întrerupt, iar hCG nu se va administra. În ciclul următor, tratamentul trebuie reînceput cu o doză mai mică de FSH decât în ciclul anterior.

SCHEMA DE TRATAMENT CU LUTROPINA ALFA

1.

Administrare de FSH 75 -150 Ul si 75 Ul lutropina alfa in zilelele: 3,4,5,6,7 ale ciclului

2.

Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant ~ 14 mm)

ln cazul unui raspuns prezent:

3.

Se mentine doza de 75-150 Ul FSH si 75 Ul lutropina alfa in zilelele 8,9 ale ciclului

4.

Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)

5.

Administrare hCG 5000 - 10000 Ul in ziua a 10 a ciclului

ln cazul unui raspuns absent:

Se creste doza de FSH cu 37,5 - 75 Ul si se mentine doza de 75 Ul de lutropina alfa in zilele 8,9,10 ale ciclului

ln cazul unui raspuns prezent:

Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominanat ~ 17 mm)

Administrare hCG 5000 - 10000 Ul in ziua a 11 a ciclului

ln cazul unui raspuns absent:

Se creste doza de FSH cu 37,5 - 75 Ul si se mentine doza de 75 Ul de lutropina alfa in zilele 11,12,13 ale ciclului

ln cazul unui raspuns prezent:

Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ~ 17 mm)

Administrare hCG 5000 - 10000 Ul in ziua a 15 a ciclului

ln cazul unui raspuns absent:

Poate fi acceptata extinderea duratei de tratament in orice ciclu pana la 5 saptamani.

Daca nu s-a obtinut un raspuns optim, tratamentul poate fi intrerupt.

Tratamentul trebuie reinceput in ciclul urmator cu o doza mai mare de FSH.

ln cazul obtinerii unui raspuns excesiv:

Tratamentul trebuie oprit, ne se mai administreaza hCG.

Tratamentul trebuie reinceput in ciclul urmator la o doza de FSH mai mica decat cel anterior

V.

Monitorizarea tratamentului

(parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Parametrii clinici:

Evaluarea cuplului:

a.

Anamneza ambilor parteneri:

1.

Varsta, greutate, stare civila, durata infertilitatii, metode de contraceptie utilizate si durata de timp, stil de viata (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slabire), obiceiuri alimentare, conditie fizica, animale de casa, riscuri legate de profesie, expunere la radiatii sau toxice, traume, stres.

2.

Antecedente medicale familiale: afectiuni genetice, afectiuni maligne

3.

Antecedente medicale personale: sarcini anterioare si evolutia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infectii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vietii sexuale (disfunctii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secretie de mucus, conizatie, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree, etc), alergii, boli cu transmitere sexuala, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculara, varicocel, boli infectioase si vaccinari.

4.

Anamneza specifica partenerului masculin: ocupatia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infectii (orhite, epididimite, tuberculoza, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive,

sulfasalazina,

alcool,

nicotina),

functia

sexuala

(frecventa

coitului, erectie/ejaculare)

b.

Depistarea factorilor de risc care reduc sansele de succes ale tratamentului

c.

Depistarea aparitiei situatiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament

Parametrii paraclinici:

1.

lnvestigatii paraclinice ce trebuiesc efectuate inaintea inceperii tratamentului:

INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ

A. Investigatii generale:

Examen clinic general: inaltime, greutate, palpare sani, palpare abdomen, examenul pelvisului

Hemoleucograma

Grupa sanguina

Screening pentru Hepatita B si HlV

Frotiu cervico-vaginal

Mamografie dupa varsta de 35-40 ani

Testarea imunitatii la rubeola, eventual varicela

Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol in ziua a 3-a a ciclului

Monitorizarea ovulatiei

Ecografie genitala

B. Investigatii suplimentare in functie de patologia individuala:

Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, lnhibina B Testari: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria Histerosalpingografia

Laparascopie lnvestigatii imunologice lnvestigatii genetice

Biopsie de endometru in ziua 21 a ciclului

Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici in sange sau secretie vaginala

INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:

A. Ecografie transvaginala

Periodicitate:

in ziua 2, 7, 10, 14 a ciculului

Se recomanda monitorizare ecografica zilnica la un diametru al folicului > 14 mm.



Cand foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administreaza

hCG sau r- hCG pentru declansarea ovulatiei



Se recomanda raport sexual la 24 si 48 ore dupa administrarea de hCG

* Ecografia transvaginala este suficienta pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament in 88% din cazuri

Se urmareste ecografic:

a.

evaluarea dezvoltarii endometrului (se estimeaza o grosime minima de 8 mm la momentul ovulatiei)

b.

evaluarea numarului si marimii foliculilor ovarieni:

2.

Analize hormonale:

-

Dozare de Estradiol in ziua 2, 7 si 14: se estimeaza 150 - 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv

-

Dozare de Progesteron in ziua 21-23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650-3300 pmol/l)

Analize hormonale suplimentare:

-

Determinarea pick-ului LH de seric/urinar in ziua 8-9 (daca LH > 10 Ul/l sansa de succes este redusa)

-

Temperatura bazala

EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA:

Estradiolul plasmatic normal > 1100 pmol/l (250-300 pg/ml)

daca > 3000 pmol/l (> 9 00 pg/ml) exista

risc de hiperstimulare

Prezenta mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.

SCADEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA:

-

reducerea dozei de FSH

-

amanarea administrarii de hCG (coasting)

-

anularea ciclului inainte de administrarea de hCG, daca exista peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau daca nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomanda inlocuirea hCG cu Progesteron pentru sustinerea luteala)

-

se poate face reductie foliculara

EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANA :

Debut:

imediat postovulator

Forma usoara:

-

discomfort abdominal

-

crestere in greutate

-

distensie abdominala usoara

-

ovare de 5-8 cm diametru

Conduita terapeutica:

-

tratament conservator, simptomatic, ambulator

-

hidratare, masurarea greutatii si urmarirea diurezei

-

evitarea eforturilor si a raportului sexual

-

administrare de analgetice orale

Forma medie:

-

greata, voma, durere abdominala

-

dispnee

-

distensie abdominala, ascita moderata

-

ovare <12 cm diametru

Conduita terapeutica:

-

tratament conservator, simptomatic, ambulator

-

hidratare, masurarea greutatii si urmarirea diurezei

-

evitarea eforturilor si a raportului sexual

-

administrare de analgetice orale

Forma severa:

-

ascita, hidrotorax, distensie abdominala marcata

-

hemoconcentratie, hipovolemie, oligurie

-

insuficienta renala, tromboembolism, ruptura ovariana

Conduita terapeutica:

-

spitalizare, monitorizare clinica si paraclinica

-

reechilibrare hidroelectrolitica

-

administrare de albumina si heparina

-

prudenta deosebita in administrarea de diuretice

-

paracenteza, toracocenteza

3.

Criterii de eficienta a tratamentului (criterii de maturare foliculara):

Foliculul dominant > 17 mm sau 2-3 foliculi > 15 mm

Estradiol > 150 pg/ml/ folicul

4.

Factori de risc:

varsta tanara

masa corporala redusa

sindromul ovarelor polichistice

valoare mare sau rapid crescatoare a estradiolului > 2500 pg/ml

dezvoltarea a numerosi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10 -14 mm

antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariana

VI.

Criterii de excludere din tratament:

1.

Reactii adverse:

Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienti

Sindrom de Hiperstimulare Ovariana

2.

Co-morbiditati:

carcinom ovarian, uterin sau mamar

tumori active, netratate ale hipotalamusului si hipofizei

cresterea dimensiunilor ovarului sau aparitia chisturilor nedatorata bolii ovarelor polichistice

hemoragii in sfera genitala de etiologie necunoscuta

malformatii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina

3.

Sarcina si alaptarea

4.

Menopauza

VII.

Reluare tratament (conditii) -

doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata

ln cazul lipsei de raspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui raspuns excesiv sau a intreruperii tratamentului de catre medicul specialist in cazul aparitiei unei reactii adverse, tratamentul cu lutropin alfa este reluat la urmatorul ciclu de tratament.

Numarul de cicluri de tratament este stabilit de catre medicul specialist in functie de raspunsul individual al pacientei.

VIII.

Prescriptori

Medici specialisti ginecologi si endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

DCI: TIBOLONUM

Menopauza reprezinta incetarea ciclurilor menstruale si simptomatologia ei este consecinta

deficitului estrogenic prin declinul functiei hormonale ovariene.

Varsta de aparitie a menopauzei este de 47 -55 ani (in medie 51 de ani). Simptomatologia menopazei cuprinde:

simptome vasomotorii (apar la cca 75% dintre femei): valuri de caldura, palpitatii, tulburari de somn, cefalee

simptome

neuropsihice:

astenie,

iritabilitate,

depresie,

dificultate

de concentrare

simptome urogenitale: uscaciune vaginala, dispareunie, scaderea libido, infectii recurente de tract urinar, incontinenta urinara

simptome cardiovasculare:cresterea incidentei bolii coronariene,alterarea profilului lipidic cu cresterea colesterolului total si a LDL colesterolului si scaderea HDL cholesterol

osteoporoza si fracturi de fragilitate

Cel mai important factor de risc pentru pierderea de masa osoasa este menopauza care prin deficitul estrogenic duce la cresterea resorbtiei osoase; femeile pierd in cursul vietii cca 50% din osul trabecular si 30% din osul cortical, iar jumatate se pierde in primii 10 ani de menopauza. Fracturile osteoporotice (radius, vertebre, sold) reprezinta o cauza importanta de mortalitate si morbiditate.

Indicatii terapeutice :

tulburari vasomotorii de menopauza (climax simptomatic)

profilaxia tulburarilor trofice genito-urinare

prevenirea osteoporozei

Se administreaza femeilor cu menopauza recent instalata (1-4 ani), durata tratamentului este de 1-2 ani.

Tibolonum se administreaza oral, in doza de 2,5 mg/zi (un comprimat pe zi).

Evaluarea initiala

include:

-

istoric familial/personal de: neoplasm mamar, hiperplazie endometriala, tromboflebita

-

examen clinic

-

TA

-

Glicemie, TGO, TGP

-

examen ginecologic

-

mamografie

-

ecografie utero-ovariana (endometru)

-

EKG, examen cardiologic

Monitorizarea tratamentului

se va face anual cu: mamografie, examen ginecologic, ecografie endometru (grosime endometru).

Criterii de excludere

din tratament: istoric familial/personal de neoplazii estrogeno-dependente (san, endometru), icter, hipertensiune arteriala, migrene-cefalee severa, tromboembolism, sangerari vaginale.

Contraindicatiile

terapiei cu tibolonum:

tumori estrogeno-dependente (san, endometru)

HTA

Diabet zaharat

Astm bronsic

Lupus eritematos systemic

Epilepsie

Migrena/cefalee severa

Otoscleroza

Sechele AVC, BCI

Boli hepatice

Prescriptori : medici endocrinologi si ginecologi, iar la recomandarea acestora pot continua prescriptia si medicii de familie pentru perioada stabilita de catre medicul specialist.

COMISIA DE DIABET SI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

DCI: FOLLITROPINUM BETA

I.

Definitia afectiunii

Anovulatie cronica (inclusiv sindromul ovarelor polichistice)

II.

Stadializarea afectiunii

Nu e cazul.

III.

Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc)

Disfunctii hipotalamo-pituitare OMS - 2

Amenoree/oligomenoree

FSH prezent/scazut

Prolactina normala

Ovar polichistic

IV.

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

Exista mari variantii inter si intraindividuale ale raspunsului ovarelor la gonadotropinele exogene. Acest lucru face imposibila stabilirea unei scheme uniforme de dozare. Stabilirea unei scheme de dozare necesita ecografie foliculara si monitorizarea concentratiilor plasmatice de estradiol.

Trebuie avut in vedere ca in medie doza de FSH eliberata de catre stilou este cu 18% mai mare comparativ cu o seringa conventionala, de aceea cand se schimba de la seringa la stilou, pot fi necesare mici ajustari ale dozei pentru a preveni administrarea unei doze prea mari.

O schema de tratament secvential se recomanda sa inceapa cu administrarea zilnica de

50 IU Puregon, cel putin 7 zile, pana la 14 zile.

Recomandam 14 fioleiluna, maxim 3 cicluri lunare

V.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate) Anovulatia cronica :

Daca nu exista nici un raspuns ovarian dupa 7 zile, doza zilnica este crescuta treptat pina cand cresterea foliculara si/sau concentratiile plasmatice de estradiol indica un raspuns farmacodinamic adecvat. Este considerata optima o crestere zilnica a concentratiilor plasmatice de estradiol de 40 - 100%. Apoi se mentine doza zilnica pina cand se obtin conditiile preovulatorii.

Conditiile preovulatorii se obtin atunci cand exista dovada ultrasonografica a unui folicul dominant de cel putin 18 mm diametru si/sau sunt atinse concentratiile plasmatice de estradiol de 300 - 900 picograme /ml ( 1000 - 3000 pmol/l)

De obicei sunt suficiente 7-14 zile de tratament pentru atingerea acestui stadiu.ln acest moment se intrerupe administrarea de follitropinum beta si ovulatia poate fi indusa prin administrarea de gonadotropina corionica umana (HCG).

Doza zilnica trebuie scazuta daca numarul foliculilor care raspund la tratament este prea mare sau concentratiile plasmatice de estradiol cresc prea repede, de exemplu mai mult decat dublarea zilnica a concentratiilor plasmatice de estradiol timp de 2 sau 3 zile. Deoarece foliculii de peste 14 mm pot duce la sarcina, prezenta unor foliculi preovulatori multipli care depasesc

14 mm semnaleaza riscul unei sarcini multiple. ln acest caz, administrarea de HCG trebuie intrerupta, iar sarcina trebuie evitata pentru a preveni o sarcina multipla.

VI.

Criterii de excludere din tratament :

Hipersensibilitate la substanta activa. Tumori de ovar

Hemoragii vaginale nediagnosticate lnsuficienta ovariana primara

Chisturi ovariene sau ovare marite, fara legatura cu boala ovarelor polichisice Malformatii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina

Fibroame uterine incompatibile cu sarcina

Co-morbiditati: Reactii adverse:

Reactii locale la locul injectarii, cum ar fi hematom, roseata, edem local, mancarime, majoritatea fiind usoare si trecatoare. S-au remarcat foarte rar, reactii generalizate incluzand eritem, urticarie, eruptie cutanata si prurit. ln cazuri foarte rare, ca si la alte gonadotrofine tratamentul poate fi asociat cu trombembolii.

3% din femei pot dezvolta OHSS.

Profil Non-responder :

Varsta > 40 ani

lstoric de raspuns ovarian slab anterior lstoric de chirurgie ovariana

AFC redus , volum ovarain redus Estradiol scazut E2 sub 50 pg/mol

Nivel inalt de FSH in ziua 3 a cm( peste 20 lU/L) Nivel saczut de inhibina B ( sub 45 PG/Ml)

Nivel scazut de AMH - anticorpi antimulerieni ( 0.2 - 0.5ng/Ml)

Non-compliant :

Nu este cazul.

VII.

Reluare tratament (conditii) - doar pentru afectiunile in care exista prescriere pe o durata de timp limitata

4 cicluri de tratament

VIII.

Prescriptori

Medici specialisti ginecologi si endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.

COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

DCI: SOLIFENACINUM SUCCINAT

I.

Definitia afectiunii

Vezica hiperactivă (OAB-overactive bladder)

este o afecțiune complexă caracterizată prin imperiozitate mictională însoțită sau nu de incontinență urinară, asociată de obicei cu polachiurie si nocturie, in absenta infecției sau a altei patologii dovedite (definiție ICS - Societatea Internațională de Continență).

II.

Stadializarea afectiunii

TIP

SIMPTOME PREZENTE

Vezica hiperactivă "uscată"

Imperiozitate micțională , de obicei asociată cu

polachiurie

și/sau

nocturie

Vezica hiperactivă "umedă"

Imperiozitate micțională , de obicei asociată cu

polachiurie

și/sau

nocturie ,

plus

Incontinență urinară

Vezica hiperactivă cu incontinență urinară predominant prin urgență

Imperiozitate mictionala,

de obicei asociata cu

polachiurie

si/sau

nocturie,

plus

Incontinență mixtă

având ca și componentă principală

incontinența urinară prin urgență

Vezica hiperactivă cu incontinență urinară predominant prin stress

Imperiozitate micțională,

de obicei asociată cu

polachiurie

și/sau

nocturie,

plus

Incontinență mixtă

având ca și componentă principală

incontinența urinară de stress

Incontinența urinară de stress

Incontinența urinară la efort , sau dupa strănut sau tuse

Abrams & Wein. Urology 2000; 55 (5 Suppl): 1  2

III.

Criterii de includere (varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc)

Tratamentul simptomatic al incontinenței de urgență și/sau frecvenței crescute si urgenței micțiunilor, așa cum pot apărea la pacienții de sex feminin si masculin cu sindromul vezicii urinare hiperactive.

IV.

Tratament (doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

Doze si mod de administrare Doze

Adulți inclusiv vârstnici

Doza recomandată este de 5 mg solifenacinum succinat o data pe zi. La nevoie, doza poate fi mărita la 1O mg solifenacinum succinat o dată pe zi.

Copii si adolescenti

Siguranța și eficacitatea la copii nu au fost încă stabilite. Din acest motiv, solifenacinum succinat nu trebuie utilizat la copii.

Populații speciale

Pacienti cu insuficienta renală

Nu este necesara ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala usoara pana la moderata (clearance al creatininei > 3O ml/min). Pacientii cu insuficienta renala severa trebuie tratati cu prudenta (clearance creatinina s 3O ml/min) si nu vor primi mai mult de 5 mg o data pe zi.

Pacienti cu insuficienta hepatica

La pacientii cu insuficienta hepatica usoara nu este necesara ajustarea dozei. Pacientii cu insuficienta hepatica moderata (scorul Child-Pugh de 7 - 9) vor fi tratati cu precautie fara a depasi 5 mg o data pe zi.

Inhibitori potenti ai citocromilor P450 3A4

Doza maxima de solifenacinum succinat se limiteaza la 5 mg pe zi in cazul tratamentului simultan cu ketoconazol sau alti inhibitori potenti ai CYP3A4 in doze terapeutice, de exemplu ritonavir, nelfinavir, itraconazol.

V.

Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat după cel puțin 4 săptămâni. Rezultatele studiilor clinice au arătat un raport favorabil de eficacitate si tolerabilitate pentru

Solifenacinum atât în tratamentul pe termen scurt, cât și în tratamentul de lungă durată. (ref Con

Keller, LindaCardozo, Christopher Chapple, Francois Haab, Arwin Ridder :

lmproved Quality of life in patients with overactive bladder symptoms treated with solifenacin, 2005 BJU lnternational/95, 81-85.)

VI.

Criterii de excludere din tratament :

- Contraindicatii

Solifenacinum este contraindicat la

- Pacientii cu retentie urinara, tulburari severe gastro-intestinale (incluzand megacolonul toxic), miastenia gravis, glaucomul cu unghi ingust si la pacienti cu risc pentru afectiunile de mai sus.



Pacienti cu hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipientii medicamentului.



Pacienti sub hemodializa



Pacienti cu insuficienta hepatica severa

Pacienti cu insuficienta renala severa sau cu insuficienta hepatica moderata, aflati in tratament cu un inhibitor potent ai CYP3A4, de exemplu: ketoconazol

- Reactii adverse

Ca urmare a efectului farmacologic al solifenacinului, acesta poate produce reactii adverse anticolinergice, in general usoare pana la moderate. Frecventa reactiilor adverse anticolinergice este dependenta de doza.

Cea mai frecventa reactie adversa raportata este uscaciunea gurii. Acesta a aparut la 11% din pacientii tratati cu 5 mg o data pe zi si la 22% din pacientii tratati cu 1O mg o data pe zi,

comparativ cu 4% in cazul pacientilor tratati cu placebo. Severitatea reactiei a fost in general usoara si nu a dus decat ocazional la oprirea tratamentului. In general, complianta la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) si aproximativ 9O% din pacientii tratati cu

Vesicare

au incheiat perioada de 12 saptamani de tratament incluse in studiu.

Tabelul de mai jos indică informatiile obtinute cu solifenacinum succinat in studii clinice.

Clasificarea MedDRA pe sisteme și organe

Comune

>1/100, <1/10

Neobisnuite

>1/1000, <1/100

Rare

> 1/10000,

<1/1000

Gastro-intestinale

Constipatie Greata Dispepsie Durere

abdominala

Reflux gastro- esofagian Uscaciunea gatului

Obstructia colonului Impastarea fecalelor

Infectii si infestari

Infectii de tract urinar

Cistite

Sistem nervos

Somnolenta Disgeuzie

Tulburari oculare

Vedere incetosata

Uscaciune oculara

Tulburari generale si la locul de administrare

Oboseala

Edemul membrului inferior

Tulburari toracice, respiratorii si

mediastinale

Uscaciune nazala

Tulburari dermatologice si subcutanate

Piele uscata

Tulburari renale si urinare

Dificultati

mictionale

Retentie urinara

Pe parcursul dezvoltarii clinice nu au fost observate reactii alergice. Totusi, aparitia reactiilor alergice nu poate fi exclusa.

- Co-morbiditati

Atentionari si precautii speciale

Inainte de inceperea tratamentului cu solifenacinum succinat, trebuie evaluate alte cauze ale mictiunilor frecvente (insuficienta cardiaca sau afectiune renala). In cazul infectiei urinare, se va initia un tratament antibacterian adecvat.

Solifenacinum succinat se administreaza cu precautie la pacientii cu:



risc crescut de retentie urinara prin obstructie subvezicala semnificativa clinic.



tulburari obstructive gastro-intestinale.



risc de motilitate gastro-intestinala scazuta.



insuficienta renala severa (clearance al creatininei s 3O ml/min), dozele nu vor depasi 5 mg la acesti pacienti.



insuficienta hepatica moderata (scorul Child-Pugh de 7 la 9), dozele nu vor depasi 5 mg la acesti pacienti.



administrarea concomitenta a unui inhibitor potent al CYP3A4, de exemplu ketoconazol.



hernie hiatala/reflux gastroesofagian, pacienti sub tratament cu medicamente care exacerbeaza esofagita (cum ar fi bifosfonati)



neuropatie autonoma.

Siguranta si eficacitatea nu au fost inca stabilite la pacienti cu etiologie neurogenica a hiperactivitatii detrusorului.

Pacientilor cu probleme de intoleranta ereditara la galactoza, deficit de Lapp lactaza sau tulburari in absorbtia glucozei-galactozei nu li se va indica acest produs.

Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat dupa cel putin 4 saptamani.

Sarcina si alaptarea Sarcina

Nu exista date disponibile de la femei insarcinate in timpul tratamentului cu solifenacinum. Studiile la animale nu indica efecte directe nocive asupra fertilitatii, dezvoltarii embrionare si fetale sau asupra nasterii. Riscul potential la om este necunoscut. Ca urmare, se recomanda precautie in administrarea la gravide.

Alaptare

Nu exista date despre excretia Solifenacinului in laptele matern. La soareci, solifenacinum si/ sau metabolitii sai au fost excretati in lapte, determinand o incapacitate de a supravietui dependenta de doza. Ca urmare, utilizarea solifenacinum succinat se evita in timpul alaptarii.

Non - respondenti

Nu existe date clinice.

Non-complianti

In general, complianța la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) si aproximativ 9O% din pacientii tratati cu

Vesicare

au incheiat perioada de 12 săptămâni de tratament incluse in studiu.

Referință: Rezumatul Caracteristicilor Produsului Vesicare 5mg și 10mg

VII.

Prescriptori

Medicii specialisti ginecologi, urologi si uroginecologi cu respectarea protocolului actual, iar la recomandarea acestora pot continua prescriptia si medicii de familie pentru perioada stabilita de catre medicul specialist.

COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SANATATII PUBLICE

DCI: TOLTERODINUM / SOLIFENACINUM SUCCINAT

Indicații

Tolterodina

și

Solifenacin

fac parte

din arsenalul terapeutic de primă linie , folosit

în tratamentul medicamentos în caz de

vezică urinară hiperactivă

cu simptome de

incontinență urinară ,

frecvență crescută a micțiunilor

și

incontinență prin imperiozitate . De asemenea sunt indicate ca și terapie complementară în tratamenul vezicii neurologice și enurezis nocturn.

Tratament Doze



Tolterodinum

Pentru comprimatele cu eliberare rapidă se administrează oral 2 mg de două ori pe zi. Doza poate fi redusă la 1 mg de două ori pe zi funcție de răspunsul individual și toleranță. Pentru capsulele cu eliberare prelungită se administrează oral 4 mg o dată pe zi, doză ce poate fi redusă la 2 mg o dată pe zi. Capsulele se înghit întregi asociate cu lichide. În caz de reducere semnificativă a funcției renale sau hepatice nu se administrează mai mult de 1 mg de două ori pe zi în cazul comprimatelor cu eliberare rapidă și nu mai mult de 2 mg o dată pe zi pentru capsulele cu eliberare prelungită.



Solifenacinum

Doza zilnică recomandată este de 5 mg/zi. Dacă această doză este bine tolerată, aceasta poate fi crescută până la 10 mg/zi. Comprimatele de solifenacin se înghit întregi, asociate cu lichide. Pentru pacienții cu insuficiență renală sau hepatică, doza zilnică nu trebuie să depășească 5mg/zi.

DCI: PREDNISONUM

lndica'ii

Prednisonum

este recomandat ca:

1.

terapie de linia I

în sindromul nefrotic primitiv (proteinurie >3.5g/24 ore; albumine serice

<3g/dl), eRFG >30ml/min și diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerulară membranoasă (GM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NlGM), glomerulocleroza focală și segmentară (GSFS) sau glomerulonefrita membrano- proliferativă (GNMP)].

2.

terapie medicamentoasă de linia I

în sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioară leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloși) ± reducerea eRFG ± HTA ± edeme] din:

a.

Glomerulonefrite rapid progresive

(GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapidă a eRFG �50% în trei luni) și anatomopatologic (formare de semilune >60% dintre glomerulii examinați) și:

i.

Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membrană bazală glomerulară circulanți (EllSA �2Ul/ml) sau imunofluorescență indirectă;

ii.

Vasculite pauciimune - anticorpi circulanți anti-mieloperoxidază (�6 Ul/ml) și sau anti-proteinaza C (�9 Ul/ml).

iii.

Glomerulonefrite prin complexe imune: NlgA, nefropatie lupică; glomerulonefrită crioglobulinemică.

b.

Nefropatie cu depozite mezangiale de lgA (NglgA)

documentată histologic, cu:

1.

proteinurie >1g/24 ore și eRFG >60ml/min, în ciuda terapiei antiproteinurice sau

ii.

degradare rapidă a funcției renale (reducerea eRFG >15% pe an).

c.

Nefropatie glomerulară lupică

[(cel puțin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi anti- nucleari �1:80 și/sau anti-dsDNA �30Ul/ml) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele lll, lV sau V [documentate histopatologic, conform clasificării lSN/RPS].

d.

Glomerulonefrită membrano-proliferativă

(documentată histopatologic - tip l) crioglobulinemică (crioglobuline ±; factor reumatoid � 30Ul/ml; C4 <0.2g/dl) asociată infecției cu virusul hepatitei C (titruri >100 ARN VHC copii/ml anticorpi anti-VHC) cu:

i.

degradare rapidă a funcției renale (reducerea eRFG >15% pe an) sau

ii.

sindrom nefrotic.

Tratament

'inta tratamentului

1.

În funcție de răspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea completă (proteinuria scade la <0.2 g/24 ore și albumina serică crește >3.5g/dl); remisiunea parțială (proteinuria rămâne între 0.2-3.4 gr/24 ore sau scade cu >50% față de valoarea inițială); recăderea (reapariția proteinuriei după ce remisia completă a durat >1 lună); recăderi frecvente (mai mult de 2 recăderi în 6 luni); corticorezistența (persistența proteinuriei după 4 luni administrarea de prednison, în doză de 1mg/kg corp-zi) și corticodependența (reapariția proteinuriei nefrotice la scăderea sau oprirea tratamentului cortizonic).

Ținta tratamentului este remisiunea completă sau parțială.

2.

Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei și stoparea reducerii

/redresarea eRFG.

Doze

1.A) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime

Prednisonum

1mg/kg corp zi (greutate „uscată"), po, 8 săptămâni ( terapie de linia I ). Dacă se obține remisiune completă, doza se reduce cu 0.2-0.5mg/kg corp lună, până la oprire.

În caz de lipsă de răspuns (fără remisiune sau remisiune parțială), corticodependență sau recăderi frecvente sau contraindicații (sau reacții adverse) pentru corticoizi, se adaugă

cyclophosphamidum

2-3mg/kg corp zi (greutate „uscată"), po, 3 luni ( terapie de linia a II-a ). Dacă se obține remisiune, se oprește.

În caz de lipsă de răspuns (fără remisiune sau remisiune parțială), corticodependență sau recăderi frecvente sau contraindicații (sau reacții adverse) pentru corticoizi sau cyclophosphamidum, se adaugă

ciclosporinum

maximum 5mg/kg corp zi (greutate „uscată"), po, 3 luni ( terapie de linia a III-a ). Dacă se obține răspuns, scade doza de ciclosporinum după 3 luni și continuă cu doza redusă 12-24 luni (poate fi necesară biopsie renală la 12 luni pentru excuderea nefrotoxicității ciclosporinei, dacă există creșteri ale creatininei serice >30% față de valoarea de bază). lipsa de răspuns la 6 luni impune întreruperea administrării (ciclosporinum și predisonum).

1.8) Nefropatia glomerulară membranoasă

Prednisonum

0.5mg/kg corp zi, po, 27 zile, în lunile 1, 3 și 5 asociat cu

cyclophosphamidum

2-3mg/kg corp zi, 30 zile, în lunile 2, 4, 6 ( terapie de linia a II-a ), indicată dacă proteinuria este 4-8g/24 ore și eRFG>60ml/min stabil la 6 și 12 luni, în ciuda

terapiei de linia I

[inhibitori ai enzimei de conversie ± blocanți ai receptorilor angiotensinei, diuretice (saluretice ± anti-

aldosteronice), inhibitori ai HMGT, 6 luni)] sau proteinurie >8g/24 ore și/sau scăderea eRFG, la 6 și 12 luni. Dacă se obține răspuns, se oprește.

În cazul lipsei de răspuns, de recăderi frecvente sau contraindicații (corticoizi sau cyclophosphamidum), se adaugă

ciclosporinum

3-4mg/kg corp zi, po, 6 luni ( terapie de linia a III- a ). Dacă nu exisă răspuns (reducerea proteinuriei cu mai puțin de 50%), se întrerupe ciclosporinum și se administrează terapie de linia l. Dacă se obține remisiune completă, se continuă ciclosporinum 3-4 luni, apoi se oprește. Dacă se obține remisiune parțială (reducerea proteinuriei cu >50%) se continuă ciclosporinum 12-24 luni sau nedefinit, în funcție de răspuns.

1.C) Glomeruloscleroză focală și segmentară

Prednisonum

1 mg/kg corp zi (greutate „uscată"), po, 16 săptămâni ( terapie de linia I ). Dacă se obține remisiune completă, doza se reduce cu 0.2-0.5mg/kg corp lună, până la oprire.

În caz de lipsă de răspuns, corticodependență sau corticointoleranță, se adaugă

cyclophosphamidum , 2-3mg/kg corp zi, po, 3 luni ( terapie de linia a II-a ). Dacă se obține răspuns, se continuă 6 luni.

În caz de lipsă de răspuns, corticodependență sau intoleranță (corticoizi, ciclofosfamidă), se adaugă ciclosporinum maximum 5mg/kg corp zi (greutate „uscată"), po, 3 luni ( terapie de linia a III-a ). Dacă se obține răspuns, se scade doza de ciclosporină după 3 luni și continuă cu doza redusă 12-24 luni (poate fi necesară biopsie renală la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicității ciclosporinei, dacă există creșteri ale creatininei serice >30% față de valoarea de bază). lipsa de răspuns la 6 luni impune întreruperea administrării.

2.A) Sindrom Goodpasture

Prednisonum

1mg/kg corp-zi (greutate „uscată"), durată totală 6 luni, asociat cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate „uscată"), 3 luni.

2.8) Vasculite pauciimune

Terapie de linia I :

(i) Atac:

Prednisonum

1mg/kg corp-zi (greutate „uscată"), cu scădere progresivă pînă la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate „uscată"), 3 luni.

(ii)

Întreținere:

Prednisonum

10mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate „uscată"), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.

Terapie de linia a II-a

(în cazul lipsei de răspuns, recăderi, efecte adverse ale corticoterapiei sau citotoxicelor):

Prednisonum

1mg/kg corp-zi (greutate „uscată"), cu scădere progresivă pînă la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu Rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 săptămâni, 2 prize.

2.C)

Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluție subacută

Terapie de linia I :

(i) Atac:

Prednisonum

1mg/kg corp-zi (greutate „uscată"), cu scădere progresivă pînă la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi (greutate „uscată"), 3 luni.

(ii)

Întreținere:

Prednisonum

10mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3mg/kg corp-zi (greutate „uscată"), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.

2.D)

Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NIgA)

Terapie de linia I

(indicată în NlgA + eRFG>60ml + proteinurie >0.5g/24 ore): inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei ± blocanți receptori angiotensină 1 ± diuretice, cu monitorizare [(dacă proteinuria scade sub 0.5g/24 ore, se continuă nedefinit, cu monitorizare trimestrială (PA, eRFG; proteinurie; sediment urinar)].

Terapie de linia a II-a

(indicată dacă proteinuria nu scade sub 1g/24 ore, după 3 luni de terapie de linia l și în NlgA + eRFG>60ml + proteinurie >1.0g/24 ore): metilprednisolon 1g iv/zi, 3 zile, în lunile 1, 3, 5 +

prednisonum

0.5mg/kg corp în zile alterne, 6 luni.

Terapia de linia a III-a

(indicată dacă proteinuria nu scade sub 1g/24 ore, după 6 luni de

terapie de linia a II-a

sau la scăderea eRFG): prednisonum 0.5mg/kg corp-zi, în asociere cu cyclophosphamidum 2mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2mg/kg corp zi, 2 ani.

2.E)

Nefropatie lupică clasele III și IV

Terapie de linia I :

prednisonum

1mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scădere treptată până la 6 luni în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi, 3 luni sau puls iv 500mg la 2 săptămâni, 3 luni.

Terapie de linia a II-a

[indicată de lipsă de răspuns (persistența activității nefropatiei: hematurie microscopică, proteinurie >1g/24 ore) la

Terapia de linia I ) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]:

prednisonum

1mg/kg corp-zi (greutate „uscată"), cu scădere progresivă pînă la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 săptămâni, 2 prize.

2.F)

Glomeruloferită crioglobulinemică secundară infecției cu virusul hepatitei C Terapie de linia I :

prednisonum

0.5mg/kg corp-zi (precedat de puls cu metilprednisolon), cu

scădere treptată până la 3-6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3mg/kg corp-zi, 3-6 luni, urmat de tratament antiviral (vezi Tratamentul infecției cu virusul hepatitei C).

Terapie de linia a II-a

[indicată de lipsă de răspuns (persistența activității nefropatiei: hematurie microscopică, proteinurie >1g/24 ore) la

Terapia de linia I ) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]:

prednisonum

1mg/kg corp zi (greutate „uscată"), cu scădere progresivă pînă la 10mg/zi la 6 luni, în asociere cu rituximabum, 1000mg, perfuzie iv, la 2 săptămâni, 2 prize.

Monitorizare

la bolnavii aflați sub tratament vor fi monitorizate lunar:

1.

proteinuria (determinare cantitativă);

2.

sedimentul urinar (hematurie);

3.

eRFG (determinarea creatininei serice);

4.

albuminele serice;

5.

hemogramă;

6.

glicemie;

7.

± nivelurile serice ale ciclosporinum.

Prescriptori

Prescrierea și monitorizarea tratamentului cu prednisonum va fi efectuată de către medicii nefrologi.

DCI: CINACALCET HIDROCLORID

lndica'ii

Cinacalacet hidroclorid este recomandat în BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia a treia a hiperparatiroidismului sever, în cazuri selecționate:

1.

iPTH peste 300pg/ml (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive în interval de 3 luni;

2.

absența corectării iPTH sub tratamentul cu calcitriolum/alfacalcidolum sau imposibilitatea continuării terapiei cu aceștia datorită hipercalcemiei (calcemie totală corectată >10.2mg/dl) și hiperfosfatemiei (>5.5mg/dl) recurente chiar după reducerea calciului în dializant, optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei și reducerea dozelor;

3.

calcemie totală corectată �8,4mg/dl;

4.

aluminemie <20µg/l sau între 20-60µg/l, dacă testul la desferioxamină este negativ.

Tratament

'inta tratamentului

Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) și a valorilor calciului și fosfaților serici (vezi mai sus).

Doze

Doza de inițiere : 30mg, o dată pe zi, pe cale orală, în timpul meselor sau imediat după masă.

Doza de întreținere : între 30-180mg/zi și trebuie individualizată (uzual 60-90mg/zi).

Ajustarea dozei : se face la 2-4 săptămâni prin creșterea secvențială a dozei cu câte 30mg până la atingerea valorilor recomandate ale iPTH (150-300pg/ml), fără apariția hipocalcemiei:

30mg/zi ---- 30mg x 2/zi ---- 90mg/zi ---- 60mg x 2/zi

---- 90mg x 2/zi, în funcție de:

1.

în funcție de calcemie (clinic și paraclinic):

a.

calcemie totală corectată >8,4mg/dl - doza de cinacalcet este menținută sau crescută pentru a atinge obiectivul terapeutic de reducere a iPTH;

b.

calcemie totală corectată între 7,5-8,4mg/dl și/sau apariția semnelor clinice de hipocalcemie - se reduce doza cinacalcet cu 30mg/zi, se adaugă sau se cresc dozele sărurilor de calciu, se crește concentrația calciului în dializant la 3,5mEq/l (1,75mmol/l), se adaugă sau se cresc dozele derivaților vitaminei D (dacă fosfatemia este <5,5mg/dl și produsul fosfo-calcic <55mg 2 /dl 2 ). Dacă persistă semnele clinice de hipocalcemie și reducerea calcemiei totale corectate după aceste măsuri terapeutice, va fi întreruptă temporar administrarea cinacalcet;

c.

calcemie totală corectată sub 7,5mg/dl - se întrerupe temporar administrarea cinacalcet. După creșterea calcemiei >8,4mg/dl și dispariția semnelor clinice de hipocalcemie, administrarea cinacalcet poate fi reluată cu doza imediat inferioară celei pe care o urma bolnavul în momentul incidentului.

2.

în funcție de nivelul iPTH seric:

a.

între 150-300pg/ml - se menține aceeași doză;

b.

peste 300pg/ml - se crește doza cinacalcet treptat, cu câte 30mg/zi la 2-4 săptămâni interval, până la atingerea obiectivului terapeutic, fără apariția hipocalcemiei;

c.

sub 150pg/ml - se întrerupe administrarea cinacalcet.

Întreruperea administrării

Este recomandată în caz de:

1.

Hipocalcemie (calcemia totală corectată sub 7,5mg/dl).

2.

Hipocalcemie (calcemie totală corectată între 7,5-8,4mg/dl) cu semne clinice persistente de hipocalcemie.

3.

iPTH sub 150pg/ml.

4.

Neresponsivitate la cinacalcet:

a.

persistența iPTH peste 500-800pg/ml (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de cinacalcet și utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate;

b.

apariția complicațiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului mușchiului cvadriceps, calcificări metastatice).

Monitorizare

1.

Calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia totală corectată)

- săptămânal în fazele de inițiere și ajustare a dozei, apoi lunar;

2.

Fosfatemie și produs fosfo-calcic - săptămânal în fazele de inițiere și ajustare a dozei, apoi lunar;

3.

iPTH - lunar în fazele de inițiere și ajustare a dozei, apoi trimestrial;

4.

Aluminemie - anual.

Prescriptori

Prescrierea și monitorizarea tratamentului cu cinacalcet hidrocloric va fi efectuată de către medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS. Bolnavilor dializați nu li se pot prescrie și elibera rețete prin farmacii cu circuit deschis pentru cinacalcet hidrocloric, deoarece tratamentul tulburărilor metabolismului mineral este inclus în serviciul de dializă

DCI: CETRORELIXUM

I.

Definitia afectiunii:

Infertilitate:

absenta conceptiei dupa un an de raporturi sexuale neprotejate.

Aceasta limita se bazeaza pe constatarea faptului ca rata fecunditatii lunare in populatia generala este de 15 -20%, iar in decursul unui an se asteapta ca 86-94% dintre cupluri sa obtina o sarcina.

Indicatii ale stimulatii ovariene in infertilitate:

1.

Disfunctii ovulatorii:

-

Oligoovulatia (ovulatii rare, neregulate)

-

Anovulatia (ovulatie absenta, inclusiv boala ovarului polichistic)

-

Deficiente ale fazei luteale

2.

lnfertilitate de cauza neexplicata

3.

Stimularea dezvoltarii foliculare la femei cu deficit sever de FSH si LH. Administrarea concomitenta de FSH si LH, tratament de prima intentie.

CLASlFlCAREA DlSFUNCTllLOR OVULATORll (OMS)

OMS Grup I:

Disfunctii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fara productie de estrogeni endogeni.

Nivel de prolactina normal. Nivel

FSH scazut, nivel LH scazut (hipogonadism hiopogonadotrop) lndicatie terapeutica: administrarea de prima intentie de FSH si LH

OMS Grup II:

Disfunctii hipotalamo-hipofizare, disfunctii ale ciclului menstrual, deficiente ale fazei luteale. Productie endogena de estrogeni adecvata. Nivel de prolactina normal. Nivele de FSH normal sau scazut.

II.

Stadializarea afectiunii:

Afectiune cronica

Indicatiile tratamentului:

Prevenirea ovulatiei premature la pacientele aflate in perioada stimularii ovariene.

III.

Criterii de includere

(varsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc)

-

Varsta: minima18 ani

-

Sex: feminin

Parametri clinico-paraclinici:

-

Absenta afectiunilor care contraindica sarcina

-

Absenta infectiilor genitale acute in momentul inceperii tratamentului

-

Frotiu PapaNicolau - normal

-

Culturi sterile din col si sperma partenerului

-

Uter si cel putin o trompa permeabile

-

FSH bazal < 10 ml/ml

-

Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili

IV.

Tratament

(doze, conditiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)

Cetrorelixum 0,25 mg se administrează injectabil subcutanat în peretele abdominal inferior.

Prima administrare de cetrorelixum 0,25 mg trebuie efectuată sub supravegherea unui medic și în condiții

ce

permit

instituirea

de

urgență

a

tratamentului

în

cazul

apariției

reacțiilor alergice/pseudoalergice. Următoarea injecție poate fi autoadministrată dacă pacienta este avertizată asupra semnelor și simptomelor care pot indica hipersensibilitatea, consecințele acesteia și necesitatea unei intervenții medicale imediate.

Conținutul unui flacon (0,25 mg cetrorelixum) se administrează injectabil o dată pe zi, la interval de 24 ore, fie dimineața, fie seara. După prima administrare se recomandă ținerea sub observație a pacientei timp de 30 minute pentru siguranța că nu apar reacții alergice/pseudoalergice. Măsurile de tratament în cazul unor astfel de situații trebuie să fie disponibile urgent.

Administrarea matinală : Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie început în ziua a 5-a sau a 6- a a stimulării ovariene (aproximativ la 96 până la 120 ore după inițierea stimulării ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante și se continuă pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine inclusiv în ziua de inducere a ovulației.

Administrarea de seară : Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie început în ziua a 5-a a stimulării ovariene (aproximativ la 96 ore până la 108 ore după inițierea stimulării ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante și se continuă pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine până în seara precedentă zilei de inducere a ovulației.

Numarul de cicluri de tratament este variabil in functie de raspunsul individual la tratament al pacientei.

SCHEMA DE TRATAMENT CU ANTAGONISTI GnRH (CETRORELIXUM):

1.

Administrare de FSH 150 UI in zilele: 2,3,4,5,6 ale ciclului

2.

Administrare de antagonist GnRH (Cetrorelixum): 0,25 mg in ziua 5 sau 6 a ciclului (in functie de ora administrarii)

3.

Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 7 a ciclului ( endometru trilaminar 8

mm, foliculul dominant ~ 14 mm)

4.

Administrare de FSH 225 UI si 0,25 mg Cetrorelixum/zi in zilele (5), 6,7,8,9 ale ciclului

5.

Monitorizare: ecografie transvaginala in ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 10

mm, foliculul dominant > 17 mm)

6.

Administrare hCG 10000 UI in ziua a 10 a ciclului

V.

Monitorizarea tratamentului

(parametrii clinico-paraclinici si periodicitate)

Parametrii clinici:

Evaluarea cuplului:

a.

Anamneza ambilor parteneri:

1.

Varsta, greutate, stare civila, durata infertilitatii, metode de contraceptie utilizate si durata de timp, stil de viata (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slabire), obiceiuri alimentare, conditie fizica, animale de casa, riscuri legate de profesie, expunere la radiatii sau toxice, traume, stres.

2.

Antecedente medicale familiale: afectiuni genetice, afectiuni maligne

3.

Antecedente medicale personale: sarcini anterioare si evolutia lor (antecedente obstetricale: sepsis puerperal, avorturi repetate), antecedente genitale: infectii pelvine, BTS, dismenoree, antecedente genitale chirurgicale), caracteristicile ciclului menstrual, aspecte ale vietii sexuale (disfunctii sexuale: dispareunie, vaginism), factori cervicali: secretie de mucus, conizatie, elecrocauterizare), factori endocrini: pattern menstrual, hirsutism, galactoree, etc), alergii, boli cu transmitere sexuala, boli cronice sau maligne, antecedente chirurgicale, ectopie testiculara, varicocel, boli infectioase si vaccinari.

4.

Anamneza specifica partenerului masculin: ocupatia (sedentarism, iradiere, mediu toxic), infectii (orhite, epididimite, tuberculoza, boli venerice), consum de medicamente (chimioterapie, antihipertensive,

sulfasalazina,

alcool,

nicotina),

functia

sexuala

(frecventa

coitului, erectie/ejaculare)

b.

Depistarea factorilor de risc care reduc sansele de succes ale tratamentului

c.

Depistarea aparitiei situatiilor care pot afecta negativ utilizarea unei anumite scheme de tratament

Parametrii paraclinici:

1.

lnvestigatii paraclinice ce trebuiesc efectuate inaintea inceperii tratamentului:

INVESTIGAREA PARTENERULUI FEMININ

A. Investigatii generale:

Examen clinic general: inaltime, greutate, palpare sani, palpare abdomen, examenul pelvisului

Hemoleucograma Grupa sanguina

Screening pentru Hepatita B si HlV Frotiu cervico-vaginal

Mamografie dupa varsta de 35-40 ani

Testarea imunitatii la rubeola, eventual varicela

Profil hormonal bazal: FSH, Estradiol in ziua a 3-a a ciclului Monitorizarea ovulatiei

Ecografie genitala

B. Investigatii suplimentare in functie de patologia individuala:

Analize hormonale: TSH. Prolactina, LH, Progesteron, Androgeni, lnhibina B Testari: Chlamydia, Mycoplasme, Toxoplasma, Listeria Histerosalpingografia

Laparascopie lnvestigatii imunologice lnvestigatii genetice

Biopsie de endometru in ziua 21 a ciclului

Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici in sange sau secretie vaginala

INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:

A. Ecografie transvaginala

Periodicitate:

in ziua 2, 7, 10, 14 a ciculului

Se recomanda monitorizare ecografica zilnica la un diametru al folicului > 14 mm.



Cand foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administreaza

hCG sau r- hCG, pentru declansarea ovulatiei



Se recomanda raport sexual a doua zi dupa administrarea de hCG

* Ecografia transvaginala este suficienta pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament

in 88% din cazuri

Se urmareste ecografic:

a.

evaluarea dezvoltarii endometrului (se estimeaza o grosime minima de 8 mm la momentul

ovulatiei)

b.

evaluarea numarului si marimii foliculilor ovarieni

2.

Analize hormonale:

-

Dozare de Estradiol in ziua 2, 7 si 14: se estimeaza 150 - 200 pg/ml pentru un folicul evolutiv

-

Dozare de Progesteron in ziua 21-23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650-3300 pmol/l)

Analize hormonale suplimentare:

-

Determinarea pick-ului de LH seric/urinar in ziua 8-9 (daca LH > 10 Ul/l sansa de succes este redusa)

-

Temperatura bazala

EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA:

Estradiolul plasmatic normal > 1100 pmol/l (250-300 pg/ml)

daca > 3000 pmol/l (> 9 00 pg/ml) exista

risc de hiperstimulare

Prezenta mai mult de 3 foliculi preovulatori cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.

SCADEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA:

-

reducerea dozei de FSH

-

amanarea administrarii de hCG (coasting)

-

anularea ciclului inainte de administrarea de hCG, daca exista peste 3 foliculi cu diametru mai mare de16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau daca nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomanda inlocuirea hCG cu Progesteron pentru sustinerea luteala)

-

se poate face reductie foliculara

EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANA :

Debut:

imediat postovulator

Forma usoara:

-

discomfort abdominal

-

crestere in greutate

-

distensie abdominala usoara

-

ovare de 5-8 cm diametru

Conduita terapeutica:

-