Protocolul din 26 ianuarie 2009

I. Definiție: Mecanismul sau procedura prin care pacienții care se prezintă în UPU ori CPU sunt evaluați și clasificați, la sosire în UPU sau CPU, de către o persoană competentă (medic ori cadru sanitar mediu), luând în considerare starea lor clinică și acuzele cu care se prezintă, corelate cu vârsta și antecedentele acestora, stabilitatea funcțiilor vitale, potențialul de agravare a stării lor, necesitatea instituirii unui tratament sau a efectuării unor investigații, precum și alte date considerate relevante, astfel încât să fie stabilite prioritatea cu care un pacient este asistat și nivelul de asistență necesară acestuia. Triajul este un proces continuu, fiind necesară reevaluarea periodică a pacienților până la plecarea acestora din UPU sau CPU.
II. Unde se efectuează triajul: Triajul se efectuează în zona special amenajată pentru acest scop, conform prevederilor legale în vigoare. Aria de triaj poate avea configurări și amenajări diferite în funcție de spațiul care stă la dispoziția unității sanitare respective. Elementele definitorii ale acestui spațiu sunt: amplasarea la intrarea în acea parte a instituției care a fost desemnată pentru gestionarea urgențelor, evidența tuturor pacienților, precum și un control strict al accesului către zonele specifice de diagnostic și tratament al tuturor acelor pacienți care se prezintă pentru acordarea asistenței medicale de urgență.
III. Când este necesar triajul: Triajul se efectuează în momentul prezentării pacientului în structura de primire a urgențelor. Se definesc mai jos următorii parametri:
- momentul în care pacientul a intrat în structura de primire a urgențelor - ora preluării (de către asistentul de triaj);
- momentul preluării pacientului în una dintre zonele de tratament - ora primului consult medical.
În cazul prezentării simultane a mai multor pacienți în structura de primire a urgențelor sau în orice altă situație deosebită, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj va solicita sprijinul celui de-al doilea asistent medical cu atribuții în procedura de triaj.
Recomandare: Timpul mediu de triaj nu trebuie să fie mai mare de două minute pentru un pacient.
IV. Cine efectuează triajul: Triajul pacienților care se prezintă în structurile de primire a urgențelor este necesar tocmai în acele momente dificile în care numărul prezentărilor depășește resursele umane și materiale. Alocarea unui medic pentru a efectua această procedură este considerată ca fiind o risipă de resurse; în plus, medicul va fi întotdeauna tentat să "consulte" mai amănunțit pacientul. Aceasta duce inevitabil la prelungirea timpului în care ceilalți pacienți vor avea primul contact cu personalul medical. Din aceste motive, în majoritatea situațiilor în care s-a decis aplicarea unui protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical desemnat pentru efectuarea triajului a fost un asistent medical.
Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj este asistentul medical cu pregătire specifică, cu experiență și abilități corespunzătoare.
Rolul, abilitățile și responsabilitățile asistentului medical responsabil cu procedura de triaj:
- abilitatea de a recunoaște pacientul bolnav versus nonbolnav;
- abilitatea de a anticipa și de a avea planuri de rezolvare pentru diferite situații care pot să apară;
- abilități interpersonale și de comunicare (soluționarea conflictelor, luarea deciziilor etc.);
- îndemânarea spre prioritizare excelentă;
- capacitate de gândire critică;
- abilități de organizare;
- flexibilitate, adaptabilitate;
- capacitate de adaptare la stres;
- rolul de model;
- tact;
- răbdare;
- cunoașterea regulamentului de ordine internă.
Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să audă nu doar ce relatează pacientul, ci și informațiile primite în același timp de la alte surse.
Fiecare structură de primire a urgențelor va asigura minimum 2 asistenți medicali responsabili cu procedura de triaj pe tură; intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent în serviciul de triaj este de 6 ore. Acesta este considerat ca fiind intervalul pe durata căruia un asistent medical poate efectua triajul pacienților în condiții optime. După stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va fi preluat în zona de tratament care i-a fost alocată de către asistentul medical responsabil cu procedura de triaj. În situații deosebite (imposibilitatea încadrării într-un nivel de triaj, conflicte etc.), asistentul poate solicita sprijinul medicului responsabil de tură.
A. Algoritmul de triaj
Nivelul de triaj: Cuprinde toți pacienții care prezintă același grad de prioritate în funcție de gravitatea și/sau caracterul acut al patologiei lor și de resursele necesare.
Nivel I - RESUSCITARE (cod roșu):
● Pacientul care necesită ACUM intervenție salvatoare de viață.
● Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 0 minute.
Tabel 1. Intervenții salvatoare de viață
Intervenții salvatoare de viață
Nu se consideră inter-
venții salvatoare de viață
Căi aeriene/
respirație
Ventilație pe mască și balon
Susținere avansată a căilor aeriene
Rezolvarea chirurgicală a căii
aeriene
Ventilație de urgență CPAP
(cu presiune pozitivă continuă)
Ventilație de urgență BiPAP (cu
presiune pozitivă pe două nivele)
Manevra Heimlich
Administrarea de oxigen:
- pe mască facială
- pe canulă nazală
Terapie
electrică
Defibrilare
Cardioversie de urgență
Pacing extern
Monitorizarea cardiacă
Proceduri
Decompresia pneumotoraxului sufocant
Pericardiocenteza
Toracotomie de urgență
Compresiuni toracice externe
Testele diagnostice:
- electrocardiogramă
- teste de laborator
- ecografie
- CT sau ecografie FAST
în traumă
Intervenții
hemodinamice
Resuscitare volemică cu fluide i.v.
Administrare de sânge
Controlul sângerărilor majore
- linie i.v.
- linie i.v. pentru
administrarea medicației
Medicamente
Naloxone
Glucoză 33%
Dopamină
Atropină
Adenozin
Adrenalină
Aspirină
Nitroglicerină i.v.
Antibiotice
Heparină
Analgetice
Beta-agoniști pe cale
inhalatorie
Se încadrează la acest nivel și pacienții care prezintă una sau mai multe dintre următoarele situații clinice: pacient intubat, apneic, fără puls, detresă respiratorie severă, SaO(2)<90%, modificări acute ale statusului mental, inconștient*).
----------
și/sau
- pacientul nu răspunde la stimuli sau răspunde doar la stimuli dureroși.
Exemple de situații de nivel I:
- stopul cardiorespirator;
- insuficiența respiratorie severă;
- SpO(2)<90%;
- pacienții sever traumatizați care nu răspund la stimuli verbali;
- pacienții cu supradozaj medicamentos și FR ≤ 6 resp./min.;
- insuficiența respiratorie severă cu respirații agonice sau gasping;
- bradicardie severă sau tahicardie cu semne de hipoperfuzie;
- pacienții cu traumatisme care necesită resuscitare volemică imediată;
- pacienți cu durere toracică, palizi, cu transpirații profuze, TA<70mmHg (determinată anterior prezentării);
- puls slab filiform, FC<30;
- copil hiporeactiv, obnubilat, letargic;
- pacient areactiv cu halenă etanolică;
- hipoglicemie cu alterarea statusului mintal.
Nivel II - CRITIC (cod galben)
● Pacientul care prezintă o situație cu risc major sau status mental alterat (modificare acută) sau orice durere intensă sau disconfort major.
● Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 10 minute.
Situații cu risc major:
- starea clinică ce se poate deteriora rapid sau necesită tratament imediat;
- afectarea gravă a stării funcționale sau a structurii unui organ ori a unui segment anatomic;
- acele situații pentru care "ocupăm și ultimul pat liber".
Durere severă: apreciată clinic sau de către pacient ca fiind mai mare de 7 pe scala analog vizuală a durerii (0-10).
Status mental alterat: GCS = 6-14.
Disconfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violenței domestice, abuz etc.).
În cazul copiilor cu vârste mai mici de 36 de luni se va lua în considerare și următorul criteriu:
Vârsta
Temperatura
Nivel de triaj
1 - 28 zile
Febră peste 38°C
Cel puțin nivel 2
1 - 3 luni
Febră peste 38°C
Se consideră cel puțin nivel 2.
3 - 36 luni
Febră peste 39°C
Se consideră cel puțin nivel 3.
Tabel 2. Exemple de situații de nivel II
Sistem
Exemple/Diagnostic
Semne/Simptome
Abdomen
Durere abdominală la vârstnic
Sângerare GI
Deshidratare
Durere severă, semne vitale
stabile
Tahicardie, hematemeză,
melenă, rectoragie
Vărsături incoercibile
Cardiac
Durere toracică
Ocluzie arterială acută
Istoric de angioplastie cu durere
toracică
Revărsat pericardic
Endocardită infecțioasă
Semne vitale stabile
Durerea toracică constantă
sau intermitentă
Durere + absența pulsului
distal
Semne vitale stabile
Durere toracică și dispnee
Istoric de valvulopatii, abuz
de droguri etc.
General
Pacienți imunocompromiși:
pacienți oncologici, transplant
(posttransplant sau pe listă de
așteptare)
Pot avea sau nu febră.
Genitourinar
Torsiune testiculară
Insuficiență renală acută
Instalare bruscă a durerii
testiculare
Imposibil de dializat
Ginecologic
Sarcină ectopică
Avort spontan
Test de sarcină pozitiv,
durere severă în etajul
abdominal inferior
Sângerare genitală și
tahicardie cu tensiune
arterială stabilă
Sănătate
mintală
Combativ, ostil, isteric
Tentativă de suicid
Etilism acut cu traumă
Abuz sexual
Neurologic
Suspiciune de meningită
Accident vascular cerebral
Pacient conștient cu convulsii
recente
Cefalee, febră, letargie
Deficite motorii sau de
vorbire acut instalate
Convulsii
Pediatric
Vomă, diaree, imposibilitate
de a mânca
Criza de astm
Bronșiolita acută
Suspiciune de meningită
Turgor cutanat diminuat,
letargie, depresia fontanelei
Dispnee, bătaia aripilor
nazale și/sau tiraj inter-
costal, subcostal, balans
toraco-abdominal, mișcare de
piston a capului
Cefalee, febră, letargie,
bombarea fontanelei
Respirator
Epiglotită acută
Astm sever
Revărsate pleurale
Pneumotorax spontan
Disfagie, hipersalivație
Dispnee severă
Dispnee severă
Instalarea subită a dispneei
severe
Traumă
Accident cu pierderea tranzitorie
a conștienței
Istoric de traumatism cranian
"Al 6-lea simț": Pe baza experienței și a cunoștințelor acumulate, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj poate să prevadă agravarea stării pacientului fără să o poată documenta în acel moment!
Nivel III - URGENT (cod verde)
● Pacientul cu funcții vitale stabile, dar care necesită două sau mai multe dintre resursele definite mai jos.
● Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 30 de minute.
Înainte de clasificarea pacientului în nivelul III, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să determine semnele vitale și să decidă dacă sunt în limite normale pentru vârsta pacientului. Dacă semnele vitale sunt în afara parametrilor acceptați, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să ia în considerare reclasificarea pacientului la o categorie superioară. Semnele vitale utilizate sunt: pulsul, frecvența respiratorie, tensiunea arterială și saturația în oxigen, iar pentru orice copil cu vârsta mai mică de 3 ani, temperatura.
Tabel 3. Valorile semnelor vitale care necesită reîncadrarea pacientului într-o categorie superioară de triaj (nivel I sau II)
┌──────────────────┬─────────┬────────┬──────────┐
│
Vârsta
│
FC
│
FR
│
SaO(2)
│
├──────────────────┼─────────┼────────┼──────────┤
│
< 3 luni
│
> 180
│
> 50
│
│
├──────────────────┼─────────┼────────┤
│
│
3 luni - 3 ani
│
> 160
│
> 40
│
│
├──────────────────┼─────────┼────────┤
< 92%
│
│
3 - 8 ani
│
> 140
│
> 30
│
│
├──────────────────┼─────────┼────────┤
│
│
> 8 ani
│
> 100
│
> 20
│
│
└──────────────────┴─────────┴────────┴──────────┘
Reevaluarea pacientului
Se face în cazul în care timpul de preluare în zona de tratament este mai mare de 15 minute sau apar modificări semnificative în starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de triaj.
Definirea resurselor
Resursele sunt acele intervenții care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri ce necesită mai mult timp din partea personalului medical din urgență și/sau care implică personal din afara departamentului de urgență. Resursele ce necesită un timp îndelungat (administrarea medicației intravenos, inserția unui dren toracic etc.) sau care necesită personal ori resurse din afara departamentului de urgență (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de staționare a pacientului în departamentul de urgență și indică gradul de complexitate; de aceea categoria de triaj va fi una superioară. Esența acestei părți a algoritmului este diferențierea pacienților cu patologie mai complexă de cei cu probleme mai simple.
Din punctul de vedere al numărului de resurse contează utilizarea unor resurse diferite și nu fiecare test de laborator sau radiografie în parte (de exemplu: hemoleucograma, electroliții sau testele de coagulare reprezintă o resursă; hemoleucograma și radiografia toracică reprezintă două resurse).
Tabel 4. Exemple generale de resurse
Resurse
Nu sunt considerate resurse
Teste de laborator (sânge, urină)
EKG
Radiografii, CT, RMN, ecografie, angiografie
Anamneza sau examenul fizic
(inclusiv tușeul rectal sau
vaginal)
Fluide i.v. (reumplere volemică)
Abordul venos periferic
Administrarea medicamentelor i.v., i.m. sau
prin nebulizare
Medicație per os
Profilaxia antitetanică
Prescrierea unei rețete
Consulturi de specialitate
Consultul telefonic
Procedurile simple (de exemplu: sondajul
vezical, sutura unei plăgi etc.)
se consideră o singură resursă.
Procedurile complexe (de exemplu, care
necesită și sedarea pacientului conștient)
se consideră două resurse.
Toaleta și pansamentul simplu al
unei plăgi
Imobilizarea provizorie
Tabel 5. Exemple de apreciere a numărului de resurse*):
-----------
crt.
Denumire
Numar
de resurse
1.
Determinări sanguine și urinare
1
2.
Radiografii (inclusiv cu substanță de contrast sau incidențe
speciale)
1
3.
Ecografie
1
4.
Tomografie computerizată (inclusiv cu substanță de contrast)
1
5.
ECG
1
6.
Spirometrie
1
7.
Consult de altă specialitate
1
8.
Instituirea unei perfuzii
1
9.
Administrarea de medicamente i.v.
1
10.
Administrarea de medicamente i.m.
1
11.
Administrarea de medicamente intraosos
1
12.
Sutura plăgilor
1
13.
Pansamentul și toaleta plăgilor
1
14.
Imobilizarea unei fracturi, luxații
1
15.
Drenajul toracic
2
16.
Accesul venos central
2
17.
Lavajul peritoneal
1
18.
Sondajul urinar
1
19.
Igienizarea pacientului
1
Nivel IV - NONURGENT (cod albastru)
● Pacientul care prezintă funcții vitale stabile și necesită o singură resursă dintre cele definite anterior (la nivelul III).
● Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 60 de minute.
Reevaluarea pacientului
Se face în cazul în care timpul de preluare în zona de tratament este mai mare de 30 de minute sau apar modificări semnificative în starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de triaj.
Nivel V - CONSULT (cod alb)
● Pacientul care nu necesită asistență medicală de urgență și niciuna dintre resursele definite mai sus (la nivelul III).
● Persoane care se prezintă pentru unul dintre motivele de mai jos:
● vaccinare;
● caz social fără acuze clinice;
● probleme clinico-administrative (certificate medicale, rețete etc).
● Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 120 de minute.
În vederea evitării supraaglomerării structurii de primire a urgențelor, în zona de triaj se pot efectua anumite manevre și gesturi medicale, care să permită rezolvarea rapidă a cazurilor.
VI. Evaluarea utilizării protocolului de triaj
Parametrii de monitorizare și evaluare
● Precizia categoriilor de triaj apreciate de asistentul de triaj
● Ratele de supra- și subevaluare a nivelului de triaj
● Procentul cazurilor cu evoluție nefavorabilă datorită triajului incorect
● Timpul mediu de așteptare pentru fiecare categorie de triaj
● Procentul pacienților cu timpul de așteptare mai mare decât cel recomandat pentru fiecare categorie de triaj
● Procentul de pacienți din nivelurile 4 și 5 care sunt internați în spital.