Metodologia din 12 iulie 2010

A. Efectuarea controlului la sesizarea casei de asigurări de sănătate de către plătitorii de indemnizații de asigurări sociale de sănătate

1. Plătitorii de indemnizații prevăzuți la

art. 36 alin. (3) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005

privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare, pot sesiza casa de asigurări de sănătate referitor la eliberarea certificatelor de concediu medical numai pentru angajații sau asigurații proprii.

2.1. Sesizarea se adresează casei de asigurări de sănătate cu care medicul are încheiată convenție pentru eliberarea certificatelor de concediu medical și va cuprinde obligatoriu: denumirea angajatorului, datele de identificare ale acestuia, descrierea punctuală a cazurilor, copie a certificatelor de concediu medical care urmează a fi controlate, istoricul acordării de concedii medicale angajatului în cauză, menționarea realizării stagiului de cotizare.

2.2. Sesizările anonime sau cele care nu cuprind datele și documentele precizate la pct. 2.1 nu se iau în considerare și se clasează.

3. Organele de control sunt formate, după caz, din personal din cadrul serviciilor specializate din structura CNAS, respectiv a caselor de asigurări de sănătate. În cazuri justificate, CNAS, respectiv casele de asigurări de sănătate, cooptează, după caz, reprezentanți ai Ministerului Sănătății sau ai direcțiilor de sănătate publică și ai direcțiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele și instituțiile din administrația publică centrală cu rețea sanitară proprie, precum și medici experți ai asigurărilor sociale.

4. Controlul la medicul care a încheiat convenția cu casa de asigurări de sănătate și care a eliberat certificatele de concediu medical care fac obiectul sesizării constă în verificarea unor documente, date, informații și are ca scop identificarea cel puțin a următoarelor elemente principale:

a) existența și valabilitatea convenției de eliberare de certificate de concediu medical;

b) documentul de achiziționare a carnetelor de certificate de concediu medical, dovada modului de gestionare și evidență a acestora; pentru unitățile sanitare care au mai mulți medici angajați, dovada pentru distribuirea și arhivarea certificatelor se face prin prezentarea tabelului centralizator nominal care conține următoarele rubrici obligatorii: numele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor; seria și numărul carnetului/carnetelor repartizate, semnătura de primire, parafa medicului;

c) existența adeverinței de la plătitor în care să se menționeze numărul de zile de incapacitate temporară de muncă avute în ultimele 12 luni, în baza căreia se poate elibera certificatul medical, cu excepția urgențelor medico-chirurgicale sau a bolilor infectocontagioase din grupa A;

d) înregistrările primare și concordanța dintre:

(i) datele menționate în fila de certificat medical supusă verificării și consemnările din registrul de consultații, respectiv fișa medicală/fișa de observație clinică generală, implicit cu conținutul din documentele-anexă care susțin diagnosticul;

(îi) recomandările medicului înregistrate în documentele medico-legale, cu privire la perioada de concediu, datele la care pacientul trebuie să revină la control, recomandările de tratament pe care trebuie să le urmeze, precum și alte indicații care țin de programul de recuperare, după caz;

(iii) data acordării certificatului de concediu medical și data eliberării acestuia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare;

(iv) numărul de zile de concediu medical acordate de medicii curanți cu respectarea prevederilor

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005 , aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare, și a normelor de aplicarea a acesteia;

e) declarația pe proprie răspundere a asiguratului potrivit art. 81 alin. (2) din Normele de aplicare a prevederilor

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005

privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 60/32/2006, cu modificările și completările ulterioare;

f) recomandările comunicate de medic bolnavului și consemnate în documentele medicale (fișa de consultație, foaie de observație, biletul de externare, scrisoare medicală etc.), precum și în declarația asiguratului la rubrica "Observațiile medicului prescriptor", cu privire la recomandările legate de procesul de recuperare și dacă este necesară efectuarea de tratamente de specialitate, investigații paraclinice și/sau alte proceduri medicale.

5. În urma verificărilor, organul de control va întocmi proces-verbal de constatare sau notă de constatare, după caz, după formularele-model prevăzute în anexele nr. 5 și 6 la Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin

Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 178/2008 .

6. În cazul constatării de către organele de control a nerespectării prevederilor

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005 , aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare, vor fi sesizate comisiile de disciplină din cadrul colegiului medicilor de la nivelul fiecărui județ, respectiv din cadrul Colegiului Medicilor București sau, după caz, din cadrul Colegiului Medicilor Dentiști din România, pe domeniul de competență, precum și unitățile cu care medicii se află în relații contractuale, pentru luarea măsurilor legale ce se impun.

7.1. În situația în care în urma controlului se constată eliberarea certificatelor de concediu medical cu nerespectarea prevederilor legale în vigoare, organele de control vor aplica sancțiunea prevăzută la

art. 48 alin. (1) lit. b) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005 , aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare.

7.2. Stabilirea și sancționarea contravenției prevăzute la

art. 47 alin. (3) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005 , aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare, se completează cu prevederile

Ordonanței Guvernului nr. 2/2001

privind regimul juridic al contravențiilor, aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 180/2002 , cu modificările și completările ulterioare.

7.3. În aplicarea prevederilor art. 47 alin. (3) și ale

art. 48 alin. (1) lit. b) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005 , aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare, se utilizează formularul-model prevăzut în anexa nr. 7 la Normele metodologice, aprobate prin

Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 178/2008 .

7.4. Procesul-verbal prevăzut la pct. 7.3 se încheie la data efectuării controlului.

B. Efectuarea controlului prin sondaj la inițiativa autorităților abilitate să realizeze controlul la medicul care eliberează certificate de concediu medical se realizează cu respectarea prevederilor lit. A pct. 3-7.4.

__________