Ghidul din 16 septembrie 2010
de practică medicală pentru specialitatea anatomie patologică "Tehnici orientative de lucru pentru prelucrare și colorare a preparatelor citopatologice și histopatologice" - Anexa 1
prezumat în vigoare
Legături cu alte acte
Ce face acest act
Are ca temei 1
- HG nr. 144/2010 23 februarie 2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății
----------
Anexa 10
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)
Hemoragia digestivă superioară (HDS):
hemoragia din segmentele digestive situate
între
joncțiunea
faringoesofagiană
și
cea
duodenojejunală
delimitată
de ligamentul lui Treitz.
HDS activă : sângerare acută exteriorizată prin hematemeză și/sau melenă și/sau hematochezie.
Din motive terapeutice este necesară abordarea separată a HDS:
A.
HDS NONVARICEALĂ EVALUAREA PREENDOSCOPICĂ ÎN HDS
Pacientul cu HDS ajunge la spital la serviciul de
urgentă medicală . Aici este preluat și se efectuează:
1.
accesul la 1 sau 2 linii de abord venos;
2.
prelevarea de sânge pentru explorare umoral biochimică (hemoleucogramă, uree, electroliți, teste funcționale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombină);
3.
dacă se impune, resuscitare cu restabilirea TA și volumului intravascular prin administrare de soluții cristaloide (salină și Ringer) și/sau sânge integral și masă eritrocitară (dacă este necesar cu ajutorul medicului de gardă de la
terapie intensivă ).
Criteriile stării de șoc severe
după o HDS gravă sunt: TA sistolică< 100 mmHg, puls >100/min, hemoglobina <8 g/l, pVC<2mmHg, diureză sub 40ml/min, insuficiența transfuziei de 1000-1500ml/24h.
Principalii factori clinici care influențează negativ evoluția HDS nonvariceală:
vârsta >60 ani;
comorbiditați severe;
instabilitatea hemodinamică la internare;
culoarea roșie a aspiratului nasogastric;
hematemeza sau hematochezia;
necesarul de transfuzie > 5U;
sângerare continuă sau recurentă;
nevoia de chirurgie în urgență.
După aceste manevre, sau in timpul lor, este anunțat medicul de gardă de la
clinica de gastroenterologie
care va prelua pacientul.
EVALUAREA ENDOSCOPICĂ A HDS
Ea se face
în primele 16 ore de la preluare, în functie de severitatea cazului : cazurile cu impact hemodinamic, hematemeză, hematochezie necesită o evaluare cât mai rapidă; cazurile fără anemie, fără semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie până la 16 ore (a doua zi). Dacă medicul de gardă de la gastroenterologie nu efectuează endoscopii, el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii terapeutice.
Endoscopia de urgență va fi făcută doar atunci când pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fără medic anestezist alături.
Clasificarea endoscopică a HDS nonvariceală se face după clasificarea Forrest – Anexa 10.1 Scorul Rockal reprezintă un scor util de evaluare a riscului de resângerare și deces – Anexa 10.2.
Tratamentul medicamentos
al HDS se face
cu IPP (inhibitori de pompă de protoni).
Tratamentul cu IPP se poate începe imediat după constatarea HDS, chiar înaintea efectuării EDS.
Tehnicile de
tratament endoscopic
hemostatic pot fi împărțite în 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice.
a)
Injectarea de substante variate
(soluție salină, adrenalină 1/10000, substanțe sclerozante, alcool, trombină, fibrină, cyanoacrilat) determină tamponadă locală, alterare tisulară cu tromboză și scleroză locală, iar trombina și cyanoacrilatul formează o barieră la locul injectării.
b)
Hemostaza prin coagulare
include electrocoagularea (mono, bi și multipolară) termocoagularea și cu argon plasmă (APC).
c)
Tehnicile mecanice
ale hemostazei includ clipurile și ligatura elastică și cea cu anse detașabile.
În practică, recomandăm combinarea a două metode: se începe cu injectarea de adrenalină asociat cu coagulare bipolară sau hemoclip. Dacă acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnică.
Tratamentul medicamentos
Doza recomandată: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore. După 72 h se continuă cu IPP pe cale orală.
În formele ușoare (fără sânge în stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral.
Doar în cazul în care hemostaza endoscopică nu este eficientă și pacientul este instabil hemodinamic, se decide transferul la
chirurgie , pentru o intervenție de hemostază chirurgicală.
B.
HDS VARICEALĂ
Urmează, în mare, aceleași etape, doar că, de la început, medicul din
urgenta medicală
trebuie să se orienteze către suspiciunea de ruptură de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic...), hematemeză în cantitate mare cu sânge proaspăt.
Etapa preendoscopică cuprinde aceleași etape.
Medicul
de
gardă
gastroenterolog
trebuie
anunțat
din
momentul
sosirii pacientului pentru a putea organiza cât mai rapid o endoscopie terapeutică hemostatică. Înaintea
endoscopiei,
pacientului
trebuie
să
i
se
administreze
antibioprofilaxie: norfloxacin 2x400mg/zi 7 zile.
Tratamentul farmacologic se începe, în mod ideal, înaintea endoscopiei cu
Somatostatină
250ug în bolus i.v. urmată de o perfuzie de 250ug/oră, nu mai puțin de 24 de ore. Se poate folosi și un analog sintetic al somatostatinei – octreotid – 50ug în bolus i.v. apoi în perfuzie 25-50ug/oră, 1-5 zile .
Terlipresină
în bolus( 2 mg) iar apoi în perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore.
Tratamentul
endoscopic
se
face,
la
ora
actuală,
prin
ligatură endoscopică.Alternativa scleroterapie este utilizată mai rar.
Trebuie instituit cât mai repede din momentul internării. Eșecul terapiei se consideră:
-
< 6 ore de la momentul internării: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea creșterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la � 70mmHg și/sau reducerea pulsului sub 100bătăi/minut.
-
> 6 ore de la momentul internării : apariția hematemezei, scăderea TA sistolice > 20mmHg și/sau creșterea pulsului � 20bătăi/minut față de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe unități de sânge pentru a crește Ht peste 27% sau Hb peste 9g%.
În caz de eșec de hemostază endoscopică alternativa este plasarea unei sonde cu balonaș Blackemore, care poate fi eficientă și în cazul varicelor fundice.
Anexa 10.1
SCORUL FORREST:
TIP I - SÂNGERARE ACTIVĂ
Tip I a - sângerare pulsatilă, în jet
Tip I b - sângerare continuă, în pânză
TIP II - STIGMATE DE SÂNGERARE RECENTĂ
Tip I a - vas vizibil
Tip II b - cheag aderent
Tip II c - hematină la baza ulcerului
TIP III : fără stigmate de sângerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sângera
Anexa 10.2
SCORUL ROCKALL
VARIABILA
0
1
2
3
Vârstă (ani)
< 60
60-79
� 80
Șoc hemoragic
Fără semne de
șoc,
puls<100/min, TAs>100
mmHg
Tahicardie puls>100/min, TAs>100 mmHg
Hipotermie, puls>100/min, TAs<100 mmHg
Comorbiditate
Fără comorbidități majore
Insuf cardiacă, cardiopatie ischemică,
Insuficiență renală, hepatică, malignitate diseminată
Diagnostic
Sdr. Mallory Weiss,
fără
leziuni,
fără
stigmate de sângerare recentă
Toate celelalte diagnostice
Neoplasm
cu
localizare în tractul digestiv superior
Stigmate majore de sângerare recentă
Nici
un
stigmat
sau
numai bază de culoare neagră
Sânge, cheaguri aderențe, vase vizibile nesângerânde sau sângerânde
în jet
Fiecare variabilă de mai jos, este notată și astfel un scor
3 are prognostic bun și unul
�
8 are risc crescut de deces.
Anexa 11
LITIAZA BILIARĂ
INTRODUCERE
Litiaza biliară se definește ca prezența calculilor în tractul biliar. Calculii se pot forma în orice segment al tractului biliar, dar mai frecvent în vezicula biliară.
Litiaza este semnificativ mai frecventă la femei decât la bărbați, și la vârstă avansată.
Majoritatea
persoanelor
cu
litiază
veziculară
(70-80%)
sunt asimptomatice. Litiaza devine boală propriu-zisă în prezența durerilor și a complicațiilor.
Calculii
în
calea
biliară
principală
sunt
prezenți
la
10-15%
dintre persoanele cu calculi veziculari, mai ales la vârstă avansată.
Prin prevalența sa ridicată în țările industrializate și prin morbiditate, litiaza biliară (una dintre „bolile civilizației”) are importante implicații economico-sociale.
Incidența bolii este de 0,8-0,9/100 persoane/an.
Prevalența litiazei biliare în țara noastră, ajustată după vârstă, este de
10%.
DIAGNOSTIC ȘI ISTORIE NATURALĂ
Litiaza veziculei biliare
-
Litiaza
asimptomatică ,
descoperită
întâmplător
prin
ecografie abdominală, sau mai rar intraoperator, este fie complet lipsită de simptome, fie asociată cu simptome dispeptice nespecifice (balonări, eructații, intoleranță la grăsimi,
flatulență).
Persoanele
cu
calculi
asimptomatici
rămân
ades asimptomatice: rata de dezvoltare a
simptomelor este de 1,5-2% pe an, iar a complicațiilor de 0,3-1,2% pe an.
-
Litiaza
simptomatică
se manifestă prin colică / durere biliară. Durerea biliară este simptomul definitoriu. Are sediul în epigastru sau hipocondrul drept, poate iradia în umărul drept sau spate, survine la 3-4 ore după un prânz gras, durează cel puțin 15 minute și se poate însoți de grețuri, vărsături, subfebrilități. Complicațiile apar de obicei când litiaza este simptomatică, cu o rată de 0,7-2% pe an.
-
Litiaza
complicată
se manifestă prin dureri subintrante sau continue ce durează mai mult de 6 ore, icter, febră cu frisoane, tahicardie, colecist palpabil, semne de iritație peritoneală sau de pancreatită.
-
Riscul dezvoltării cancerului de veziculă biliară este de 0,3% pe o perioadă de 30 de ani, și este mai ridicat pentru litiaza simptomatică decât pentru asimptomatică.
Diagnosticul
imagistic
de
litiază
veziculară
se
stabilește
prin
ecografie abdominală. Prezența peretelui vezicular îngroșat sau a fluidului pericolecistic sugerează complicația cea mai frecventă – colecistita.
Litiaza căii biliare principale
-
Poate
fi
asimptomatică ,
descoperită
ecografic
sau
cu
ocazia colecistectomiei.
-
Este însă mai frecvent
simptomatică
și predispune la complicații. Triada clasică în succesiunea cronologică durere - febră cu frisoane - icter obstructiv se întâlnește
doar
la
o
treime
din
pacienți.
Ceilalți
manifestă
icter,
durere abdominală, angiocolită, semne de pancreatită acută.
-
Litiaza intrahepatică poate fi asimptomatică (descoperită ecografic) sau simptomatică (febră și frisoane, icter).
Diagnosticul de litiază a căii biliare principale:
suspectat pe baza manifestărilor clinice și a modificărilor biologice (cresc enzimele de colestază, bilirubina, transaminazele). Explorările biologice pot să fie normale.
Ecografia transabdominală este explorarea imagistică tradițională de diagnostic, dar are o sensibilitate mult mai redusă decât pentru litiaza veziculară. Ecografia normală asociată cu teste biologice normale are valoare predictivă negativă foarte ridicată (95%).
Pentru
diagnostic
se
mai
utilizează
tehnici
neinvazive
–
tomografia computerizată, ecoendoscopia, RMN – sau invazive: colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP), colangiografia percutanată transhepatică (PTC).
Stratificarea pacienților în funcție de riscul de litiază a căii biliare principale are drept scop limitarea investigațiilor diagnostice extensive și minimalizarea riscului acestora. Algoritmul de investigare în cazul unei ecografii neconcludente depinde de gradul de suspiciune pentru prezența calculilor în calea biliară principală:
-
în caz de suspiciune redusă: urmărire clinică, biologică și repetarea ecografiei;
-
în caz de suspiciune moderată, sau la o persoană cu risc de morbiditate înalt: ecoendoscopie, CT spiral sau RMN-colangiografie, după accesibilitate. Dacă nu sunt accesibile, se practică ERCP;
-
în caz de suspiciune înaltă de litiază coledociană: de la început ERCP, care permite extracția calculilor;
-
la pacienții cu angiocolită sau pancreatită acută suspectată a fi biliară: ERCP de urgență.
TRATAMENT
LITIAZA BILIARĂ VEZICULARĂ
Obiectivul tratamentului: îndepărtarea calculilor și prevenirea recurenței acestora.
Litiaza biliară asimptomatică nu necesită tratament
. Se recomandă expectativa și instituirea tratamentului de îndată ce apare prima colică. Exceptate
de la această conduită sunt următoarele situații:
-
prezența unui risc de malignizare („vezicula de porțelan”, cancerul vezicular în familie);
-
pacienții transplantați ce urmează a face tratament imunosupresiv, având risc crescut de angiocolită. In plus, ciclosporina se asociază cu risc litogenetic;
-
pacienții
ce
trăiesc
în
regiuni
îndepărtate,
cu
accesibilitate problematică la un spital în caz de urgență;
-
diabeticii, care prezintă un risc crescut de complicații pe măsura progresiunii bolii.
Nu
se
recomandă
colecistectomia
profilactică
pentru
litiaza asimptomatică. Aceasta ar implica costuri foarte ridicate, dată fiind prevalența înaltă a litiazei, și ar expune la un risc de morbiditate și mortalitate.
Calculul raportului risc/beneficiu pentru colecistectomia profilactică: dintre
10.000 pacienți asimptomatici, 200 vor dezvolta complicații acute în următorii 10 ani, cu o rată a mortalității de 2,5% (5 pacienți), și 100 vor dezvolta pancreatită cu o mortalitate de 10% (10 pacienți). In total, 15 pacienți vor deceda prin complicațiile litiazei. Dacă toți cei 10.000 ar fi operați, între 10 și 50 vor deceda printr-o complicație a intervenției. Aceste decese vor surveni imediat, spre deosebire de cele prin complicații, eșalonate pe o perioadă de 10 ani.
Litiaza
biliară
simptomatică
trebuie
să
fie
întotdeauna
tratată . Tratamentul este chirurgical. Doar în condiții speciale, legate de terenul cu risc sau de refuzul intervenției, se recurge la tratament nechirurgical.
Colecistectomia
laparoscopică:
este
tratamentul
de
elecție, colecistectomia
clasică
efectuându-se
mai
rar,
de
obicei
în
prezența complicațiilor. Conversia la operația deschisă (convențională) este impusă de prezența aderențelor sau complicațiilor.
Mortalitate globală: 0,14% și 0,5% în diferitele serii de pacienți. Morbiditate postoperatorie: posibilă datorită lezării căii biliare principale.
Colecistectomia se asociază cu un risc ușor crescut de reflux gastroesofagian sau de diaree. Posibilitatea unui risc crescut pentru cancerul colorectal la femei după 15 ani de la operație este controversată.
Tratamentul nechirurgical: se aplică doar la pacienții cu calculi colesterolici puri.
Constă
din
disoluția
orală
cu
acid
ursodeoxicolic,
sau
litotripsia extracorporeală urmată de disoluție orală. Dezavantaje: cost ridicat, recurența calculilor la 50% în 5 ani (colecist lăsat pe loc).
Litiaza biliară complicată
este
tratată întotdeauna chirurgical.
Colecistectomia se practică convențional, mai rar laparoscopic, în urgență imediată sau amânată.
LITIAZA CĂII BILIARE PRINCIPALE
Litiaza căii biliare principale trebuie să fie întotdeauna îndepărtată, chiar dacă este asimptomatică, deoarece riscul său de complicații este mult mai ridicat. Tratamentul este chirurgical sau nechirurgical: extracție pe tub Kehr, percutanată transhepatic sau, mai ales, endoscopică.
Extractia endoscopică
Se practică întotdeauna dacă pacientul este colecistectomizat, și de asemenea
la
pacientul
cu
risc
operator
crescut,
chiar
dacă
nu
este colecistectomizat. Indicația s-a extins la pacienții fără risc operator, extracția fiind urmată de colecistectomie laparoscopică (abordare mini-invazivă).
Tehnică:
-
se efectuează după cateterizarea papilei și ERCP pentru vizualizarea calculilor și căilor biliare;
-
necesită ades sfincterotomie pentru extracția calculilor;
-
calculii se extrag cu sonda Dormia sau cu balonaș.
Morbiditate: 2-7% prin pancreatită acută (formă mai ades ușoară), hemoragie
sau
perforație.
Extracția
se
face
în
condiții
de
spitalizare (supraveghere după procedură).
Sfincterotomia nu se recomandă pentru calculii sunt foarte mari inclavați, la pacientul necooperant sau cu tulburări de coagulare greu controlabile.
Calculii „problematici” sunt calculii ce nu pot fi extrași din calea biliară principală după sfincterotomie endoscopică. In funcție de dotarea serviciului se practică:
-
litotripsie
de
contact
(mecanică,
electrohidraulică,
laser)
după cateterizarea papilei;
-
litotripsie extracorporeală;
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical convențional:
- coledocotomie și sfincterotomie/sfincteroplastie oddiană, urmată de extragerea calculilor;
- în caz de stenoză sau dilatare importantă a căii biliare principale se aplică tehnici de derivație internă (coledoco-duodenostomie, jejuno-hepaticostomie etc).
Morbiditate și mortalitate: mai mari decât pentru colecistectomia convențională.
Pot fi amplificate de starea pacientului (vârstă avansată, comorbidități)
Intervenția chirurgicală se poate practica și laparoscopic, concomitent cu colecistectomia, dar numai în centre cu dotare și expertiză adecvată.
Conduita în litiaza veziculară asociată cu litiaza căii biliare principale (Fig.1)
Tratamentul este :
- chirurgical convențional (operație deschisă) sau laparoscopic la pacientul fără risc;
-
mini-invaziv: colecistectomie laparoscopică precedată de extracție
endoscopică a calculilor din calea biliară principală.
-
plasare transpapilară de endoproteze (soluție temporară pentru drenaj biliar).
Anexa 12
CIROZA HEPATICĂ COMPLICAȚIILE CIROZEI HEPATICE
IMPORTANTA PROBLEMEI
În ultimele decenii se constată o tendință de creștere a frecvenței cirozelor în toată lumea deși nu peste tot aceiași factori sunt responsabili sau precumpănesc în etiologia cirozelor.Cele mai comune cauze sunt virusurile hepatice și alcoolul.Virusurile hepatitelor cronice B, D și C sunt cauzele cele mai importante care conduc la ciroză.Întrucât cronicizarea și evoluția spre ciroză este mai evidentă pentru virusul hepatitic C, predomină ca număr pacienții cirotici cu această din urmă etiologie.In România în ultimii 10 ani se constată o creștere extrem de pronunțată a numărului de ciroze internate în clinici.
DEFINIȚIE: Cirozele hepatice
reprezintă stadiu final de evoluție al tuturor hepatitelor cronice,indiferent de etiologie. Ciroza reprezintă stadiu cicatricial al hepatitelor cronice și se caracterizează printr-un proces de fibroză hepatică extinsă care delimitează nodulii
de
regenerare.
In
acest
fel
arhitectura
hepatică
normală
este bulversată.Consecințele acestui process anatomic sunt hipertensiunea portal(HP) și insuficiența hepatică (IH).
ETIOLOGIE : Cele mai frecvente cause ale cirozelor hepatice sunt:virusurile hepatice: C,B
sau
B+D,
alcoolul,
steatohepatita
nonalcoolică,
hepatita
imune
(hepatita autoimună, ciroza biliară primitivă,colangita autoimună) hepatitele medicamentoase, metabolice (hemocromatoză, boala Wilson, galactozemie, tirozinoză), vasculare (boala veno-ocluzivă), criptogenetice (fară o cauză decelabilă).
DIAGNOSTIC:
a.
Diagnosticul pozitiv
,adică diagnosticul de ciroză hepatică, trebuie să dovedească
existența
procesului
anatomic
caracteristic:
fiboza
extinsă, formarea
de
noduli,bulversarea
ahitectonicii
normale
a
ficatului
sau
consecintele
procesului anatomic:HP și/ sau IH.
Clinic
datele sunt necaracteristice.simptomele pot releva hipertensiunea portală (disconfort abdominal,balonare,creșterea în volum a abdomeniului,edeme vesperale) sau IH (astenie, gingivoragii,epistxis). Obiectiv: rubeoza palmară, aspectul
palpatoric
al
ficatului
(margine
ascuțită,fermitate), splenomegalie,circulație colaterală,ascită.
Procesul
anatomic
caracteristic de ciroză poate fi dove dit
prin:
- puntie hepatică : contraindicată în ascitele voluminoase,tulburări de coagulare
(trombocite
sub
60.000),rezultate
fals
negative
în
cirozele macronodulare:
- ecografie,CT,RMN ,
aspectul
neregulat
al
suprafeței
hepatice, inomogenitatea parenchimului.
HP: clinic : circulația colaterală,ascita,
ecografic : ascita,comportamentul venei porte, splenomegalia,endoscopic: varicele esofagiene.
IH:
laborator:
scăderea
factorilor
de
coagulare
(timp
protrombină,INR) amoniemia,
semnele
de
Encefalopatie
portală(
conexiunea
numerică, electrofizilogie, potențial de evocare)
b.
Diagnosticul diferențial : cu alte forme de fibroză hepatică:”ciroză cardiacă” sau formare de noduli: hiperplazia nodulară focală, cu alte cauze de HP sau IH (cancerul hepatic)
c.
Diagnosticul etiologic : markerii virali, consumul de alcool cu markerii consumului de alcool (gama GT,macrocitoza), markerii de autoimunitate(SMA, ANA, LKM1 etc).
d.
Diagnosticul de activitate : prezența concomitentă a procesului inflamator, a
„hepatitei”: transaminaze, ,gama globuline, VSH, bilirubină.
e.
Diagnosticul stadial
. Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive, clasificate diferit după obiectivele urmarite. Clinic sunt descrise formele
compensate ( supraviețuire 10-12 ani) și
decompensate
(supravietuire 2-3 ani). Recent, consensul Baveno IV imparte cirozele în 4 stadii:
Stadiul I: fără varice, fară ascită,stadiul II: cu varice,fără ascită, stadiul III: cu ascită cu sau fără varice, Stadiul IV: cu hemoragie variceală cu sau fără ascită. Stadiile I și II corespund cirozelor compensate, iar stadiile III și IV celor decompensate.In
aceasta
viziune
elementul
care
face
diferența
între compensat și decompensat este
ascita .
In cirozele decompensate apar deci ascita, encefalopatia hepatică,hemoragia variceală și sindromul hepatorenal. Succesiunea obișnuită este ascită-peritonită bacteriană spontană( infectarea lichidului ascitic- dovedită prin celularitatea lichidului
ascitic-neutrofile
peste
250/mmc,eventual
cultură-)
–sindrom hepatorenal(oligurie,retenție azotată,cretinină crescută).
Clasificarea Child-Pugh( tabel) își păstrează valoarea, iar cea MELD(sistem computerizat ce utilizează creatinina,INR
și bilirubina) se utilizează cu precădere pentru stabilirea priorității pe lista de transplant.
Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice
Parametri
Punctaj
1
2
3
Ascită
absentă
moderată
sub tensiune
Encefalopatia portală
absentă
gradul I-II
gradul III-IV
Albumina serică (g%)
> 3,5
2,8 - 3,5
< 2,8
Bilirubina serică (mg%)
< 2
2 - 3
>3
Timp
de
protrombină
(secunde peste normal)
< 4
4 - 6
> 6
Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte
MANAGEMENTUL PACIENȚILOR CU CIROZĂ HEPATICĂ CUPRINDE :
A)
Măsuri generale și nutritionale
B)
Tratamentul anti-fibrotic
C)
Tratamentul specific în raport cu etiologia
D)
Profilaxia și tratamentul adecvat al complicatiilor specifice: hemoragia variceală,
encefalopatia
hepatică,
ascita
și
peritonita
bacteriană spontană, hiponatremia și sindromul hepato-renal
E)
Screeningul pentru carcinomul hepatocelular
F)
Transplantul hepatic pentru pacientii în stadii terminale
A)
Măsuri generale și nutritionale
Intervențiile nutriționale în ciroza hepatică au ca scop
menținerea/ameliorarea stării de nutriție (malnutriția protein-calorică este prezentă la majoritatea pacienților cu ciroză hepatică), ameliorarea statusului imunologic și funcțiilor hepatice, stimularea regenerării hepatice, reducerea riscului de infecții, ameliorarea balanței azotate și reducerea morbidității perioperatorii, inclusiv post-transplant hepatic.
În
ciroza hepatică,
măsurile nutriționale cuprind
1) asigurarea necesarului protein-caloric, 2) asigurarea necesarului/corecțiilor deficitelor vitaminice, 3) scăderea ponderală în cazul pacienților obezi (BMI�30 kg/m 2 ), 4) restricția consumului de alcool și 5) intervenții nutriționale specifice în cazul pacienților cu encefalopatie hepatică, ascită, hepatită alcoolică.
Dieta recomandată pacienților cu ciroză hepatică trebuie să conțină un aport adecvat de calorii, proteine, vitamine și minerale pentru a asigura o balanță azotată pozitivă și corecția deficitelor.
În 1997, Grupul de Consens al Societății Europene pentru Nutriție Parenterală și Enterală (ESPEN) a stabilit următoarele
recomandări pentru managementul nutrițional al pacienților cu ciroză hepatică: la pacienții cu ciroză hepatică compensată este necesar un aport de 25-30 kcal non-protidice/kg corp plus 1.0-1.2
g
proteine/kg
corp;
la
pacienții
malnutriți
sau
cu
ciroză
hepatică decompensată, se recomandă 35-40 kcal non-protidice/kg corp plus 1.5 g proteine/kg corp.
O recomandare esențială constă în
schimbarea comportamentului alimentar:
utilizarea energiei și economia de azot sunt optim asigurate prin 6-7 mese reduse cantitativ în timpul zilei și o gustare constituită din hidrocarbonate complexe seara târziu/noaptea, astfel încât să fie evitate intervalele de post alimentar mai mari de 6 ore, iar aportul proteinelor să fie uniform distribuit în cursul zilei.
Ruta
orală trebuie preferată ori de câte ori toleranța digestivă o permite, atât pentru alimentație, cât și pentru administrarea de suplimente nutriționale. Alimentația enterală prin intermediul sondei naso-gastrice sau naso-jejunale poate înlocui ruta orală în cazul reducerii toleranței digestive. Prezența varicelor esofagiene nu reprezintă
o
contraindicație
pentru
nutriția
enterală.
Nutriția
parenterală
este recomandată în situații particulare, în care necesarul nutrițional nu poate fi asigurat pe cale orală/enterală: hemoragia digestivă, ileus, postoperator. Principalele dezavantaje ale nutriției parenterale constau în riscul hemoragic legat de plasarea unui cateter central la pacienți cu coagulopatie și trombocitopenie, riscul infecțios, aportul excesiv de lichide la pacienți cu retenție hidrosalină.
O serie de recomandări dietetice generale
cum ar fi evitarea untului, ouălor, cafelei, ciocolatei, ciupercilor sau vegetalelor cu păstăi (fasole, linte, mazăre etc.) sunt măsuri nejustificate și lipsite de eficiență.
În
ciroza hepatică decompensată,
o serie de intervenții dietetice specifice se adaugă acestor principii nutriționale. Ele se adresează pacienților cu encefalopatie hepatică și retenție de fluide (ascită, edeme).
Encefalopatia hepatică
subclinică este întâlnită la aproximativ 70% din pacienții cu ciroză hepatică și nu necesită intervenții nutriționale specifice. Majoritatea cazurilor
de
encefalopatie
hepatică
cu
manifestări
clinice
sunt
precipitate
de evenimente ca hemoragia digestivă, infecții, dezechilibrul hidro-electrolitic/acido-bazic, constipație/diaree, administrarea de sedative. Deoarece ciroza hepatică este o afecțiune hipercatabolică,
restrictia de rutină a proteinelor din dietă este nejustificată.
Peste 95% din pacienții cu ciroză hepatică tolerează o dietă cu conținut mixt de proteine (vegetale, bazate pe caseină, animale) de 1.5g/kg/zi. O minoritate de pacienți cu ciroză hepatică, prezintă episoade de encefalopatie hepatică precipitate exclusiv de aportul de proteine (îndeosebi de origine animală), fără alți factori precipitanți
asociați („encefalopatia hepatică endogenă”). Acești pacienți sunt considerați
„intoleranți la proteine”. În cazul pacienților cu intoleranță proteică severă, se recomandă
restrictia tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg corp/zi.
La acești pacienți, aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balanțe pozitive trebuie asigurat prin administrare de soluții de aminoacizi. Formulele îmbogățite (concentrație 36%) în aminoacizi cu catenă ramificată (Hepatamine) sunt preferate formulelor standard de aminoacizi.
Toleranta la proteinele din dietă variază și în raport cu sursa;
proteinele din lapte și lactate sunt mai bine tolerate decât proteinele din carne, iar proteinele vegetale sunt mai bine tolerate decât proteinele animale. Toleranța crescută la proteinele vegetale din dietă reflectă conținutul crescut de fibre alimentare și efectul acestora asupra colonului (reducerea timpului de tranzit intestinal, scăderea pH-ului intraluminal, stimularea florei bacteriene fermentative, reducerea amoniogenezei și creșterea excreției fecale de amoniu). Toleranța și acceptabilitatea pacienților cu ciroză hepatică și encefalopatie portală față de proteinele vegetale din dietă este variabilă. În țările industrializate, în care consumul de proteine vegetale este limitat, dietele care conțin peste 50 g proteine vegetale sunt greu tolerate, determinând meteorism, flatulență, diaree și sațietate. În general, fiecare pacient trebuie încurajat să consume procentul maxim de proteine vegetale pe care îl tolerează; deoarece vegetalele au un conținut intrinsec și modest de sare, dieta conținând 30-40 g proteine vegetale pe zi este relativ ușor acceptată organoleptic. O dietă bazată caseină (lapte și lactate) este benefică și ușor acceptată.
Managementul nutrițional al pacienților cu retenție de fluide
(ascită sau/și edeme) cuprinde reducerea aportului de sodiu și apă. Instituirea unei diete în care aportul de sodiu este inferior pierderilor determină eliminarea excesului de fluid. În spital, restricțiile severe de 250-500 mg Na/zi (0.63-1.3 g sare/zi) pot controla ascita chiar în cazul pacienților cu eliminare minimă de sodiu în urină. În practică, la pacienții nespitalizați, o restricție de sodiu de 2.5 g Na/zi (6.3 g sare/zi), corespunzând unei diete fără adaos de sare, este, de regulă, eficientă, relativ ușor acceptată organoleptic și nu limitează aportul protein-caloric. Restricția mai severă a aportului de sodiu la 1g Na/zi (2.5 g sare/zi) poate fi necesară ca măsură temporară la pacienții cu ascită severă dar nu se recomandă prelungirea acestui regim deoarece nu este gustos și se asociază cu reducerea semnificativă a aportului energetic și proteic. Restricția de fluide (sub 400-600 ml/zi) nu este necesară la majoritatea pacienților cu ascită dar trebuie considerată ca măsură temporară la pacienții cu hiponatremie diluțională.
În afara rolului direct hepatotoxic,
alcoolul
are un profund efect negativ asupra metabolismului protein-caloric. Alcoolul inhibă sinteza hepatică de proteine, sinteza de proteine destinate musculaturii scheletice, sinteza de proteine cu rol în apărarea imună, crește permeabilitatea intestinală și accentuează proteoliza musculară indusă de endotoxine/citokine, înlocuiește alte surse calorice din dietă, având însă eficiență energetică redusă comparativ cu acestea. Din aceste considerente (contribuția la progresia/decompensarea afecțiunii hepatice și accentuarea malnutriției protein- calorice)
aportul de alcool este interzis tuturor pacienților cu ciroză hepatică,
indiferent de stadiu și etiologie.
În cazul pacienților cu hepatită/ciroză alcoolică,
de regulă malnutriți, cele mai importante recomandări dietetice constau în abstinență și asigurarea necesarului protein-caloric (40-50 kcal/kg/zi și 1.5-1.8 g proteine/kg/zi).
Aproximativ 40% din pacienții cu ciroză hepatică non-alcoolică prezintă
deficite vitaminice
ale vitaminelor liposolubile (A, E), 20% deficit de acid folic, iar 10% deficite ale complexului vitaminic B (acid nicotinic, tiamină, riboflavină, piridoxină, vitamina B12). Aceste deficite sunt mai frecvente și mai severe la pacienții cu ciroză alcoolică. Ele se datorează insuficienței hepatice, diminuării rezervelor hepatice (acid folic, vitamina B12), restricțiilor dietetice și malabsorbției. În ciroza hepatică colestatică,
deficitul vitaminelor liposolubile trebuie tratat chiar în absența manifestărilor clinice; în formele non-colestatice, tratamentul este indicat numai în prezența manifestărilor clinice. Formulele hidrosolubile sunt preferate. Vitamina A nu trebuie administrată în exces, peste doza de 5000 UI conținută în preparatele multivitaminice. Adeseori, nivelul seric scăzut al vitaminei A se datorează deficitului de zinc ce determină reducerea transportului extrahepatic. Suplimentele de vitamine hidrosolubile se administrează sub forma preparatelor multivitaminice. Manifestări clinice asociate cu ciroza hepatică, răspund relativ bine la corectarea deficitelor vitaminice: anemia macrocitară (acid folic, vitamina B12), neuropatia (piridoxină, tiamină, vitamina B12), ataxie, confuzie (tiamina).
În cazul pacienților supraponderali și obezi
se recomandă reducerea aportului caloric cu 500-1000 kcal/zi, cu reducerea aportului de grăsimi (sub 30% aportul caloric zilnic), îndeosebi de grăsimi saturate (sub 7-8% din aportul caloric zilnic), consumul de glucide complexe din vegetale, fructe și cereale (care să asigure
�55% din aportul caloric zilnic), proteine din surse preponderent vegetale și lactate (15% din aportul caloric zilnic), consumul de fibre alimentare 20-30 g/zi (fructe și legume, cereale - orz, ovăz, secară), aport adecvat de vitamine și minerale, aportul de calciu 1000-1500 mg/zi pentru prevenirea osteoporozei, excluderea alcoolului.
B)
Tratamentul anti-fibrotic
Fibroza hepatică este un proces cronic caracterizat prin acumularea progresivă a matricei fibrilare extracelulare la nivel hepatic. Deși rata de progresie la ciroza hepatică este variabilă în raport cu etiologia, fibroza hepatică acompaniază toate afecțiunile cronice hepatice. Dezvoltarea fibrozei are un impact major asupra funcțiilor hepatice,
deoarece
modificarea
compoziției
matricei
extracelulare
determină schimbări biochimice și metabolice importante la nivel hepatic. În stadiul de ciroză hepatică, fibroza hepatică avansată se asociază cu formarea de noduli de regenerare și modificări angioarhitecturale ce duc la apariția și progresia hipertensiunii portale și complicațiilor
acesteia.
La
nivel
teoretic,
contracararea
procesului
fibrogenetic reprezintă o alternativă terapeutică aplicabilă tuturor formelor de ciroză hepatică, indiferent de etiologie. Cu toate că nu există agenți terapeutici specific destinați fibrozei hepatice aprobați pentru utilizare practică, mecanismele fibrozei hepatice și populațiile celulare implicate în acest proces sunt cunoscute în detaliu, oferind o gama largă de potențiali agenți terapeutici a căror investigare se află în curs în studii clinice.
Agenții terapeutici cu rol anti-fibrotic pot fi clasificați în:
1.
Agenți destinați tratamentului etiologic al afecțiunii hepatice
2.
Agenți care interferă cu mecanismele injuriei celulare
3.
Agenți anti-inflamatori
4.
Agenți care blochează activarea celulei stelate
5.
Agenți care stimulează apoptoza miofibroblaștilor activați
6.
Antioxidanți
1.
Agenti destinati tratamentului etiologic al afectiunii hepatice
Eliminarea factorilor cauzali ai injuriei hepatice rămâne cel mai eficient mod de limitare
a
extensiei
fibrozei
hepatice.
Acest
principiu
a
fost
demonstrat
prin
tratamentul antiviral al hepatitelor cronice virale, tratamentul imunosupresor al afectiunilor autoimune hepatice, abstinenta în cazul etiologiei etanolice sau tratamentul chelator al afectiunilor hepatice genetic-metabolice
(boala Wilson, hemocromatoza).
2.
Agenti care interferă cu mecanismele injuriei celulare
Toate afecțiunile care determină fibroză hepatică rezultă din injuria hepatocitelor sau colangiocitelor care, la rândul ei, activează miofibroblaștii fibrogenici și determină un răspuns cicatricial reparator. Un exemplu clasic de citoprotecție este limitarea
injuriei colangiocitelor și fibrozei hepatice prin
administrare de acid ursodeoxicolic în ciroza biliară primitivă.
Noi molecule cu efect hepatoprotector au fost evaluate în studii experimentale: factorul de creștere al hepatocitelor (hepatocyte growth factor) – un potent factor mitogen pentru hepatocite, exercită efecte antifibrotice remarcabile în studiile experimentale; inhibitori ai caspazei - agenți anti-apoptotici hepatocitari ce reduc fibroza în modele experimentale.
3.
Agenti anti-inflamatori
Recrutarea celulelor inflamatorii la locul injuriei este un eveniment major în procesul de reparare cicatricială tisulară, asociat cu eliberarea de mediatori solubili ai inflamației (PDGF, TGF-�) ce controlează proliferarea celulei stelate și producția matricei extracelulare. În acest sens, corticosteroizii sunt utilizați de peste 4 decenii pentru tratamentul afecțiunilor imun-mediate hepatice. O strategie similară ce reduce nivelul citokinelor proinflamatorii ca TNF-a prin administrare de pentoxifilină sau anticorpi monoclonali anti-TNF-a (infliximab) s-a dovedit eficientă în studii clinice în tratamentul hepatitei etanolice.
Chemokinele eliberate de celula stelată amplifică infiltratul inflamator local. De aceea, interferența cu sistemul chemokinelor reprezintă o strategie promițătoare pentru limitarea fibrozei.
Administrarea de citokine anti-inflamatorii ca IL-10, precum și inhibitorii lipo- și ciclooxigenazei, reprezintă strategii alternative de control al inflamației și fibrozei hepatice.
4.
Agenti care blochează activarea celulei stelate
În principiu, acești agenți blochează tranziția celulei stelate (miofibroblast) în stadiul activat, responsabil de fibrogeneza hepatică. Deși, principial, limitarea activării celulei stelate reprezintă o strategie anti-fibrotică optimă, efectul ei este limitat de stadiul avansat
al procesului de fibrogeneză și activare miofiroblastică întâlnit în practică.
Interferonul-y
inhibă activarea celulei stelate, reduce proliferarea și sinteza de colagen în studii experimentale. Studii experimentale și clinice (HALT-C, EPIC, COPILOT) ce au evaluat efectul
interferonului-a
asupra fibrozei hepatice asociate cu infecția virală C nu s-au asociat semnificativ cu prevenirea progresiei fibrozei, prevenirea complicațiilor sau creșterea supraviețuirii.
„Glitazonele”
sunt liganzi selectivi ai factorului nuclear de transcripție pentru receptorul activat al peroxizomului (PPAR-y). Expunerea miofibroblaștilor la liganzii PPAR-y inhibă fenotipul activat și limitează fibroza, observație rezultată din
utilizarea glitazonelor la pacientii cu steatohepatită non-alcoolică.
O serie de citokine sunt implicate în menținerea statusului activat al celulei stelate, reprezentând potențiale „ținte” terapeutice pentru dezvoltarea unor agenți care interferă cu fenotipul activat al miofibroblaștilor. Inhibitorii tirozin-kinazelor, inclusiv ai receptorului PDGF (imatinib mesilat), studiați și aprobați în practică pentru tratamentul tumorilor stromale gastrointestinale, au demonstrat un efect anti-fibrotic semnificativ în studiile experimentale. De asemenea, rapamicina, un imunosupresor utilizat în transplantul hepatic, inhibă activarea miofibroblaștilor și limitează fibroza hepatică. Antagoniștii receptorilor endotelinei (bosentan) sunt creditați, de asemenea, cu activitate antifibrotică. Blocada sistemului renină-angiotensină-aldosteron, ce mediază proliferarea celulei stelate, infiltratul cu celule inflamatorii și producerea de colagen, are efect anti-fibrotic în studii experimentale. Canabinoizii acționând pe receptorii CB1 au efect pro-fibrogenetic; din păcate, inhibitorii receptorilor CB1 (rimonabant) cu efecte anti-fibrotice demonstrate la pacienții cu steatohepatită non-alcoolică, nu au fost aprobați pentru utilizare practică datorită efectelor adverse psihiatrice. Inhibiția leptinei circulante sau administrarea de adiponectină recombinantă – citokine produse de țesutul adipos, au potențial antifibrogenetic în patologia umană.
5.
Agenti care stimulează apoptoza miofibroblaștilor activati
Gliotoxina, un antibiotic derivat din fungi, reduce numărul miofibroblaștilor activați. O altă strategie de inducere a apoptozei miofibroblaștilor este reprezentată de stimularea celulelor NK.
6.
Antioxidanti
Eliberarea speciilor reactive de oxigen se asociază cu o serie de evenimente tisulare și celulare ce duc la progresia fibrozei. Compușii antioxidanți ca tocoferolul (vitamina E), silimarina și-au demonstrat potențialul anti-fibrogenetic în modele experimentale. Deși eficientă în modelele experimentale, strategia antioxidantă, aplicată în practica umană datorită caracterului inofensiv și bine tolerat, nu s-a dovedit eficientă.
7.
Limitarea depunerii matricei extracelulare
Moleculele care interferă cu producerea de colagen sau alte componente ale matricei extracelulare, contracarează „direct” activitatea miofibroblaștilor. Colchicina este prototipul agenților anti-fibrotici cu acțiune directă; ea ameliorează fibroza histologică și supraviețuirea pacienților cu ciroză alcoolică.
C)
Tratamentul specific în raport cu etiologia
(aceste recomandări vor fi dezvoltate în ghidurile specifice acestor afecțiuni)
-
flebotomia pentru hemocromatoză
-
administrarea de d-penicilamină pentru boala Wilson
-
interzicerea consumului de alcool în ciroza alcoolică
-
tratamentul antiviral în cirozele secundare infecțiilor virale B și C
-
D)
Profilaxia și tratamentul adecvat al complicatiilor specifice: hemoragia variceală, encefalopatia hepatică, ascita și peritonita bacteriană spontană, sindromul hepato-renal
Anticiparea, prevenirea și managementul adecvat al complicațiilor reprezintă cea mai importantă intervenție terapeutică la pacienții cu ciroză hepatică.
1.
Profilaxia primară a hemoragiei variceale
Consensurile actuale (Baveno IV și AASLD) recomandă screeningul varicelor esofagiene în cazul tuturor pacienților cu ciroză hepatică, la momentul inițial al diagnosticului. Varicele esofagiene sunt prezente la 30-40% din pacienții cu ciroză hepatică compensată și 60% din pacienții cu ciroză hepatică decompensată în momentul diagnosticului. Scopul screeningului varicelor esofagiene este definirea pacienților în cazul cărora se recomandă tratamentul profilactic pentru prevenirea primului episod de hemoragie variceală.
La pacienții fără varice esofagiene la endoscopia inițială, riscul apariției acestora este de 5% anual, iar endoscopia de control este indicată la 2-3 ani de la examinarea precedentă. La pacienții cu varice esofagiene mici, riscul de progresie al acestora este de 10-15% pe an, iar repetarea endoscopiei este indicată la 1-2 ani interval. În cazul pacienților cu varice esofagiene mari, endoscopia este indicată numai în cazul hemoragiei variceale.
Mărimea varicelor, evaluată endoscopic, reprezintă cel mai important factor de risc asociat cu hemoragia variceală. Pacienții cu risc crescut de hemoragie variceală sunt:
1) pacienții cu varice esofagiene mari, 2) pacienții cu varice esofagiene mici și semne roșii variceale și 3) pacienții cu varice esofagiene mici și insuficiență hepatică severă (clasa Child C). Aceste categorii de pacienți necesită tratament pentru profilaxia primară a hemoragiei variceale. Prevenirea hemoragiei variceale se realizează prin tratament farmacologic, endoscopic sau combinația acestora.
Tratamentul farmacologic
se realizează cu
beta-blocante neselective (BBNS) (propranolol, nadolol).
BBNS reduc riscul de sângerare de la 24% la 15% după 2 ani. BBNS acționează prin 2 mecanisme: 1) reduc debitul cardiac prin blocada receptorilor �1 și 2) determină vasoconstricție splahnică și reduc fluxul în colateralele
porte prin blocada receptorilor �2. Răspunsul la tratament se apreciază prin modificarea gradientului de presiune hepatică (HVPG): scăderea acestuia
12 mm Hg sau cu � 20 mm Hg față de valoarea inițială sau, mult mai ușor și rapid, prin scăderea alurii ventriculare cu >25% față de valoarea bazală. Doza BBNS este crescută progresiv până la doza maximă tolerată. Tratamentul cu BBNS trebuie menținut pe termen nedefinit; în cazul întreruperii tratamentului cu BBNS, riscul hemoragic revine rapid la nivelul inițial. Controlul endoscopic al pacienților aflați în tratament cu BBNS nu este necesar. Ascocierea propranololului cu un vasodilatator (isosorbid-5-mononitrat)
pentru
creșterea
eficienței
s-a
asociat
cu
rezultate contradictorii și nu este recomandată de rutina în practică. Carvedilolul (BBNS asociat cu activitate intrinsecă anti-a1 adenergică) s-a dovedit superior propranololului și ligaturii endoscopice profilactice în prevenirea primului episod hemoragic, dar nu este inclus încă în recomandările terapeutice standard.
Aproximativ 30% dintre pacienții cu varice esofagiene mari au contraindicații sau nu
tolerează
tratamentul
cu
BBNS,
iar
alți
30%
au
un
răspuns
terapeutic nesatisfăcător apreciat prin scăderea HVPG.
Ligatura endoscopică profilactică
a varicelor esofagiene reprezintă o alternativă acceptată pentru pacienții care nu tolerează terapia farmacologică profilactică. Ligatura se realizează în 1-4 sesiuni succesive, până la obliterarea completă a varicelor.
Compararea BBNS cu ligatura endoscopică profilactică
a condus la rezultate contradictorii în ceea ce privește eficiența superioară a ligaturii în profilaxia sângerării; numărul și severitatea reacțiilor adverse au fost mai mari în grupul cu ligatură.
Combinația BBNS plus ligatură endoscopică
nu s-a dovedit superioară ligaturii în prevenirea primului episod de sângerare variceală.
Consensul Baveno IV (2005)
recomandă utilizarea
BBNS ca terapie de prima
linie
pentru profilaxia primară a hemoragiei variceale, ligatura endoscopică fiind rezervată pacienților cu contraindicații/ineficiență/intoleranță la BBNS.
Ghidul AASLD 2007
recomandă, în cazul pacienților cu varice medii/mari și risc de sângerare (semne roșii sau clasa Child C),
BBNS sau ligatura endoscopică
ca terapie de primă linie
pentru profilaxia hemoragiei variceale.
2.
Tratamentul hemoragiei acute variceale
Hemoragia variceală este o complicație majoră a hipertensiunii portale și cauza principală de deces la pacienții cu ciroză hepatică. Hemoragia variceală reprezintă 60- 70% din toate hemoragiile digestive superioare la pacientul cirotic. Hemoragia variceală se oprește spontan în 40-50% din cazuri. Mortalitatea și riscul de resângerare cresc dramatic în primele 6 săptămâni după primul episod de hemoragie variceală. În ciuda progreselor și standardizării terapiei farmacologice și endoscopice în ultimele 2 decade, mortalitatea prin hemoragie variceală rămâne de aproximativ 20% la 6 săptămâni, aproximativ 40% dintre aceste decese datorându-se hemoragiei necontrolate.
Hemoragia acută variceală reprezintă cea mai rapidă și severă formă de hemoragie digestivă superioară. Ea necesită internare, în funcție de gravitate, în serviciile de terapie intensivă/gastroenterologie, în grija unei echipe complexe, formată din gastroenterolog/endoscopist, terapeut intensiv, radiolog antrenat pentru radiologie intervențională, chirurg și personal mediu cu experiență în îngrijirea acestor cazuri.
Tratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde
A) măsuri generale
și
B) tratamentul specific.
A)
Măsuri generale
Măsurile generale au ca obiective
1) resuscitarea și echilibrarea hemodinamică
și
2) prevenirea și tratamentul complicațiilor
asociate cu hemoragia digestivă la pacientul cirotic (aspirația, encefalopatia hepatică, decompensarea afecțiunii hepatice, insuficiența renală, infecțiile bacteriene).
1) Resuscitarea pacientului
cu hemoragie variceală are
2 obiective majore :
a)
combaterea hipovolemiei
prin administrare de substanțe cristaloide, macromoleculare și sânge pentru a asigura o perfuzie sistemică adecvată și
b) corectia hematologică
prin transfuzii de sânge și preparate de sânge pentru a asigura oxigenarea tisulară adecvată și a corecta tulburările de coagulare.
Scopul acestor măsuri
este menținerea hematocritului la valori de 22-25% și a hemoglobinei la 7-8 g/dl, menținerea presiunii sistolice la valori de 100 mm Hg și a alurii ventriculare sub 110 bătăi/minut, menținerea presiunii venoase centrale peste 2 cm H 2 O și a debitului urinar peste 40 ml/h. Evitarea hipotensiunii prelungite este de o importanță particulară pentru prevenirea infecțiilor și insuficienței renale, asociate cu riscul de resângerare și deces.
Corectia hipovolemiei
trebuie instituită imediat după spitalizarea pacientului prin administrare de soluții cristaloide și plasma expanders. Se administrează soluție salină, glucozată sau Ringer lactat cu un debit ajustat în raport cu statusul cardio- respirator, cu scopul stabilizării semnelor vitale. Pot fi utilizate două linii venoase periferice mari; cateterizarea venoasă centrală nu oferă avantaje și poate întârzia resuscitarea. Perfuzia continuă pâna în momentul în care sunt disponibile sângele și
preparatele de sânge necesare corecției masei sanguine.
Transfuziile sanguine trebuie inițiate imediat ce este evident că sângerarea continuă, pacientul se află în stare de șoc sau prezintă un hematocrit sub 20%. Transfuziile de sânge integral sau masă eritrocitară trebuie continuate până când pacientul este hemodinamic stabil, iar hemoglobina atinge 7-8 g/dl (hematocrit 23- 25%). Pentru pacienții cu hemoragie variceală activă și debit crescut, vârstnici și pacienții cu afecțiuni ischemice sau respiratorii, se recomandă ca transfuziile să continue până la un hematocrit de peste 30%, pentru a preveni ischemia. Se recomandă evitarea supra-transfuziilor deoarece cresc presiunea portală și riscul de resâgerare. O unitate de masă eritrocitară crește hemoglobina cu aproximativ 1 g/dl, iar hematocritul cu 3%. Coagulopatia trebuie corectată prin administrare de plasmă prospată congelată (PPC) (1 unitate PPC masoară 200-250 ml și crește activitatea fiecărui factor al coagulării cu 2-3%). Trombocitopenia este corectată prin administrare de sânge integral (trombocitele existente într-o unitate de sânge cresc valoarea sanguină cu 5 000/mmc) sau, la valori sub 50 000/mmc, prin administrare de masă trombocitară. Administrarea de oxigen pe sondă nazală poate fi utilă la pacienții cu semne de oxigenare inadecvată. Aspirația naso-gastrică nu este obligatorie dar ea permite monitorizarea activității hemoragiei, eliminarea sângelui din tubul digestiv superior,
administrarea
medicamentelor
la
pacienții
comatoși,
prevenirea
și tratamentul encefalopatiei hepatice prin administrare de lactuloză pe sondă.
b) Prevenirea și tratamentul complicațiilor asociate cu hemoragia variceală
(pneumonia de aspirație, infecțiile bacteriene, encefalopatia hepatică, insuficiența renală) se realizează printr-o suită de intervenții specifice.
Aspiratia
sângelui/conținutului
gastric
reprezintă
o
complicație
redutabilă apărută în cursul episodului hemoragic, îndeosebi în asociere cu hematemeza, examinarea endoscopică în urgență și plasarea sondei cu balon. Ea este favorizată de severitatea hemoragiei și alterarea statusului mental al pacienților (encefalopatie hepatică, stare de șoc). Aspirația poate fi prevenită prin plasarea pacientului în decubit lateral stâng, intubație oro-traheală și aspirație naso-gastrică. Pneumonia de aspirație se tratează prin administrare de antibiotice, oxigen.
Infectiile bacteriene (peritonita bacteriană spontană, tromboflebita de cateter, infectiile urinare)
sunt întâlnite la 35- 66% dintre pacienții cu hemoragie variceală. Profilaxia cu antibiotice cu spectru larg, care să cuprindă bacilii Gram negativi și cocii Gram pozitivi
(vezi peritonita bacteriană spontană)
, reduce riscul resângerării și mortalitatea la pacienții cu hemoragie variceală. Chinolonele sunt preferate datorită eficienței, costului redus și ușurinței în administrare. La pacienții din clasa cu risc crescut (șoc hipovolemic, ascită refractară, icter, malnutriție), administrarea de cefriaxonă i.v. s-a dovedit superioară
chinolonelor. Administrarea profilactică de antibiotice reprezintă o parte integrantă a tratamentului hemoragiei digestive superioare în ciroza hepatică. Hemoragia variceală poate precipita
encefalopatia hepatică.
Profilaxia prin administrare de lactuloză oral sau pe sondă naso-gastrică este controversată, iar tratamentul este prezentat în
capitolul
Encefalopatia
hepatică
.
Insuficienta
renală
poate
fi
precipitată
de hemoragia variceală printr-o combinație de factori: necroza acută tubulară și sindromul hepato-renal, depleția de volum, sepsisul și o serie de medicamente (îndeosebi aminoglicozide și antiinflamatoriile non-steroidiene). Tratamentul constă în corecție volemică prin administrare de soluții macromoleculare, administrarea de agenți
vasoconstrictori
(terlipresină),
evitarea
medicamentelor
nefrotoxice. Monitorizarea diurezei, ionogramei și creatininei este utilizată ca indicator al perfuziei renale
(vezi sindromul hepato-renal).
Ascita voluminoasă, în tensiune, beneficiază de paracenteză evacuatorie acompaniată de administrarea de albumină 8-10 g pentru fiecare litru de ascită evacuat. Această manevră reduce hipertensiunea portală și presiunea în colateralele porto-sistemice, inclusiv în varicele esofagiene.
B)
Tratamentul specific (hemostaza)
Tratamentul specific al hemoragiei variceale are ca scop asigurarea hemostazei și este bazat pe combinația dintre
tratamentul cu agenți farmacologici vasoactivi
și
tratamentul
endoscopic.
Tamponada
cu
balon,
șuntul
porto-sistemic intrahepatic transjugular
și
intervenția chirurgicală
au indicații și
aplicabilitate limitată.
1.
Tratamentul farmacologic
Agenții farmacologici eficienți pentru tratamentul hemoragiei variceale sunt a) vasopresina și analogul ei terlipresina și b) somatostatina și analogii ei octreotide și vapreotide. Alegerea depinde de disponibilitate, resursele și experiența locală. Terlipresina reprezintă prima alegere datorită eficienței în controlul hemoragiei, reacțiilor adverse reduse și faptului că este singura terapie asociată cu creșterea supraviețuirii în studiile clinice randomizate și metaanalize. Somatostatina, octreotidul sau vapreotidul reprezintă cea de a doua alegere. Atunci când acești agenți nu sunt disponibili, se recomandă administrarea de vasopresină asociată cu nitroglicerină transdermic.
Vasopresina
determină o marcată vasoconstricție splahnică, scăderea fluxului și presiunii în portă și colateralele portale și, prin urmare, scăderea presiunii în varicele esofagiene. Ea determină însă și o marcată vasoconstricție sistemică responsabilă de reacții
adverse
severe
(aritmii,
infarct
miocardic,
accidente
cerebro-vasculare, ischemie mezenterică, insuficiență respiratorie și hiponatremie prin efectul antidiuretic) ce
impun
întreruperea
terapiei
în
aproximativ
25%
din
cazuri.
Combinația
vasopresinei
plus
nitroglicerină
reduce incidența și severitatea reacțiilor adverse și realizează un control superior al hemoragiei variceale. Vasopresina se administrează
i.v. în doză de 0.4 U/min. Nitroglicerina se administrează simultan i.v sau, preferabil, sublingual sau transdermic în doză de 20 mg/zi, cu menținerea TA sistolice peste 100 mm Hg.
Terlipresina
este analogul vasopresinei cu acțiune prelungită și reacții adverse reduse. Terlipresina realizează controlul eficient al hemoragiei și crește semnificativ supraviețuirea pacienților cu hemoragie variceală, prevenind un deces la fiecare 6 pacienți tratați. Un avantaj al utilizării terlipresinei constă în amelirarea semnificativă a funcției renale și prevenirea sindromului hepato-renal la pacienții cu ciroză hepatică și hemoragie variceală. Terlipresina se administrează în bolus i.v. inițial 2 mg la 4-6 ore timp de 48 de ore. La 24 de ore de la obținerea hemostazei, doza poate fi redusă la 1 mg la 4-6 ore timp 5 zile pentru prevenirea resângerării precoce. Eficiența terlipresinei în controlul hemoragiei acute variceale este de 75-80% la 48 de ore și de 67% la 5 zile. Nu există diferențe semnificative în ceea ce privește controlul hemoragiei variceale între terlipresină, vasopresină sau vasopresină plus nitroglicerină, dar
reacțiile adverse sunt semnificativ mai reduse și mai puțin severe în grupul pacienților tratați cu terlipresină. De asemenea, nu există diferențe semnificative în ceea ce privește eficiența între terlipresină, somatostatină sau terapia endoscopică. Reacțiile adverse
sunt
blânde
și
constau
în
crampe
abdominale,
diaree,
bradicardie, hipertensiune. În 2-4% din cazuri terlipresina determină reacții adverse severe (aritmii, angină, ischemie mezenterică, accidente cerebro-vasculare, ischemie periferică) ce impun întreruperea tratamentului.
Somatostatina
se administrează în perfuzie continuă în doză de 250
g/h după un bolus inițial de 250
g. Administrarea în bolus poate fi repetată, iar doza crescută la 500
g/h la pacienții cu risc crescut (sângerare activă, severă, în momentul endoscopiei digestive). Tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile pentru prevenirea resângerării precoce. Reacțiile adverse la administrarea de somatostatină sunt ușoare și constau în bradicardie, diaree, hiperglicemie, crampe abdominale. Somatostatina determină o rată similară a hemostazei și mortalității, dar reacții adverse mai rare și mai ușoare comparativ cu vasopresina. Nu există diferențe semnificative statistic în ceea ce privește controlul hemoragiei, rata mortalității și resângerării și reacțiile adverse (comune și majore) între sandostatină și terlipresină.
Octreotidul
este un analog sintetic al somatostatinei cu durată de acțiune prelungită. Se administrează în doza empirică de 25-50
g/h după un bolus inițial de 50
g
administrat s.c. sau i.v. Pentru prevenirea resângerării, tratamentul trebuie continuat
timp
de
5
zile.
Reacțiile
adverse
sunt
asemănătoare
cu
cele
ale somatostatinei. Dozele de octreotid utilizate empiric pentru controlul hemoragiei variceale nu determină o reducere marcată și susținută a presiunii în vena portă și colateralele porto-sistemice. În plus, administrarea i.v. a octreotidului se asociază cu o diminuare progresivă a efectului hemodinamic al acestuia. De aceea, efectul hemodinamic al octreotidului asupra circulației portale, doza și ruta de administrare, precum și eficiența în controlul hemoragiei variceale rămân controversate. În studiile clinice randomizate placebo-controlate, octreotidul s-a dovedit superior vasopresinei și echivalent terlipresinei în controlul hemoragiei variceale, cu reacții adverse mai puțin frecvente și mai ușoare, demonstrând astfel o eficiență clinică remarcabilă.
2.
Tratamentul endoscopic
Hemostaza endoscopică a hemoragiei variceale se realizează prin scleroterapie sau ligatură endoscopică variceală. Ambele metode endoscopice s-au dovedit eficiente pentru controlul hemoragiei
variceale în 80-90% din cazuri. Deși o metaanaliză recentă arată că ligatura endoscopică este superioară scleroterapiei și se asociază cu o rată mai mică de reacții adverse, numeroase studii clinice randomizate placebo-controlate nu au dovedit diferențe semnificative între cele două proceduri în ceea ce privește controlul hemoragiei și mortalitatea post-hemoragică. Scleroterapia trebuie efectuată de către un endoscopist cu experiență și se asociază cu o rată de complicații de 10-20% și o mortalitate legată de procedură de 2%. Ligatura endoscopică este mai dificil de realizat în hemoragia activă deoarece sângele și prezența ligatorului reduc vizibilitatea și plasarea eficientă a benzilor elastice variceale. Alegerea scleroterapiei sau ligaturii endoscopice pentru terapia hemoragiei acute variceale depinde de disponibilitățile și experiența locală. În momentul actual, ligatura reprezintă metoda endoscopică recomandată pentru hemostaza variceală, scleroterapia fiind rezervată situațiilor în care ligatura nu este disponibilă sau este dificil de realizat din punct de vedere tehnic.
3.
Șuntul porto-sistemic intrahepatic tranjugular
În cazul în care terapia endoscopică nu reușește să asigure hemostaza (aproximativ 10% din cazuri), hemoragia variceală poate fi controlată prin efectuarea unui șunt portosistemic transjugular (TIPS) în urgență. În ciuda hemostazei eficiente, mortalitatea la 6 săptămâni post-TIPS variază între 27% și 55%, ca urmare a agravării
insuficienței
hepatice
și
complicațiilor
post-hemoragice
(encefalopatie,
sindrom hepatorenal, infecții). TIPS poate reprezenta terapia de elecție aplicată în primele 24 de ore de la internare în cazul pacienților cu HPVG � 20 mm Hg.
4.
Tamponada cu balon
Tamponada cu balon realizează hemostaza variceală prin compresia directă a locului efracției variceale. Controlul hemoragiei se obține în 80-90% din cazuri, dar 50% dintre pacienți resâgerează la dezumflarea balonului. Complicațiile manevrei sunt frecvente (6-20% din cazuri) și uneori letale. Ele includ pneumonia de aspirație, ulcere esofagiene, ruptura esofagului, obstrucția căilor respiratorii superioare. Datorită frecvenței și severității complicațiilor asociate și ratei crescute de resângerare, se recomandă ca tamponada cu balon să fie utilizată numai în unitățile de terapie intensivă, pentru controlul temporar al hemoragiei variceale până la aplicarea terapiei definitive.
5.
Chirurgia
De la introducerea în practică a TIPS, intervențiile chirugicale decompresive (de șunt) sau de devascularizație au fost practic abandonate. Ele sunt rezervate, în mod excepțional, pacienților din clasa Child A cu hemoragie variceală necontrolată, în situația în care TIPS nu este disponibil, iar în centrul respectiv există un chirurg bine antrenat pentru acest tip de intervenții.
În ciuda acestor măsuri, în 10-20% din cazuri hemoragia nu poate fi controlată sau pacienții resângerează precoce. Mortalitatea în aceste cazuri variază între 30 și 50% în diferite studii. Numai aproximativ 20% din cauzele de deces sunt reprezentate de hemoragia activă necontrolată ce duce la exanguinare, majoritatea cazurilor de deces datorându-se decompensării afecțiunii hepatice (insuficiență hepatică, encefalopatie), sindromului hepato-renal și infecțiilor precipitate sau agravate de hemoragie, în ciuda hemostazei eficiente.
În concluzie, recomandarea actuală pentru tratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde 1) măsuri de stabilizare hemodinamică, 2) profilaxia cu antibiotice, 3) tratamentul farmacologic și 4) endoscopic. Tratamentul farmacologic vasoactiv trebuie inițiat precoce, în momentul suspicionării hemoragiei variceale, ideal în timpul transportului pacientului către spital. Ligatura/scleroterapia endoscopică se vor efectua după admiterea pacientului în spital, inițierea măsurilor de resuscitare și stabilizarea hemodinamică a pacienților. TIPS reprezintă terapia de salvare rezervată cazurilor
de
hemoragie
variceală
necontrolate
prin
tratament
farmacologic
și endoscopic. Tamponada cu balon este utila atunci cand tratamentul farmacologic si/sau endoscopic nu sunt disponibile sau esueaza, pentru a castiga timp in asteptarea unei terapii definitive. Intervenția chirurgicală are indicație limitată.
Tratamentul varicelor gastrice
Nu există măsuri specifice pentru prevenirea sângerării inițiale din varicele gastrice. Prin extrapolarea datelor din profilaxia primară a hemoragiei din varicele esofagiene, BBN sunt indicate la pacienții cu varice gastrice mari/cu risc de sângerare.
Tratamentul hemoragiei acute din varicele gastrice nu este standardizat datorită incidenței reduse a acestei condiții, ce face ca rezultatele variatelor terapii să fie dificil de
interpretat.
Tratamentul
inițial
cuprinde
agenții
farmacologici
vasoactivi
și tamponada cu balon Linton-Nachlas. Tratamentul endoscopic de obturare a varicelor gastrice prin injectare de agenți tisulari sclerozanti (cianoacrilat) s-a dovedit superior ligaturii endoscopice sau scleroterapiei cu etanolamină, asigurând hemostaza în 90% din cazuri. TIPS în urgență este destinat cazurilor în care hemostaza endoscopică este ineficientă.
Deaoarece rata de resângerare din varicele gastrice după tratamentul endoscopic este mare, se recomandă considerarea precoce a TIPS sau intervenției chirurgicale la pacienții care resângerează.
Tratamentul
hemoragiei
digestive
din
leziuni
de
gastropatie
portal- hipertensivă
Profilaxia primară a hemoragiei din gastropatia portal-hipertensivă (GPoH) nu este indicată.
Hemoragia acută din GPoH beneficiază de tratament farmacologic cu agenții farmacologici vasoactivi indicați pentru tratamentul hemoragiei acute variceale (vasopresina cu/fără nitroglicerină, terlipresina, somatostatina, octreotid). La pacienții hemodinamic stabili se inițiază tratament cu BBN (propranolol 40 mg/zi, în două doze); doza este ulterior crescută progresiv până la doza maximă tolerată.
Resângerarea este prevenită prin administrarea de BBNS în doze similare celor utilizate pentru profilaxia secundară a hemoragiei variceale.
Pacienții cu GPoH severă necesită administrarea de suplimente de fier pentru prevenirea/corecția anemiei cronice feriprive prin sângerări cronice oculte.
TIPS este rezervat pacienților cu hemoragii severe necontrolate prin terapie farmacologică sau recidivante din leziuni de GPoH.
3.
Profilaxia secundară a hemoragiei variceale
Pacienții care supraviețuiesc episodului inițial de hemoragie variceală au un risc de resângerare de aproximativ 60% în primul an.
Profilaxia resângerării
sau
profilaxia secundară
este indicată în cazul tuturor pacienților cu un episod de hemoragie variceală în antecedente. Ea trebuie inițiată precoce (la 5-7 zile) după episodul hemoragic inițial. Tratamentul include: terapia farmacologică,
terapia
endoscopică,
combinația
acestora,
șuntul
porto-sistemic transjugular (TIPS) și șunturile chirurgicale. Reducerea HVPG < 12 mm Hg sau cu � 20 mm Hg față de valoarea inițială se asociază cu reducerea semnificativă a riscului de resângerare și a mortalității.
Eficiența
BBNS (propranolol, nadolol)
în profilaxia secundară a fost demonstrată în numeroase studii controlate și randomizate. BBNS reduc semnificativ rata de resângerare (de la 63% la 42%), mortalitatea (de la 27% la 20%) și mortalitatea asociată
cu
hemoragia.
Ca
urmare,
BBNS
(propranolol,
nadolol)
reprezintă
actualmente terapia farmacologică de primă linie
pentru profilaxia secundară a hemoragiei variceale. Deși se asociază cu un răspuns hemodinamic superior, asocierea BBNS cu vasodilatatoare (isosorbid-5-mononitratul) sau prazosin (a1 blocant) nu se traduce într-un beneficiu clinic semnificativ. Lipsa răspunsului hemodinamic (scăderea HVPG < 12 mm Hg sau cu � 20 mm față de valoarea inițială), clasa Child Pugh avansată și prezența semnelor roșii variceale reprezintă factori de risc independenți asociați cu resângerarea.
În cazul pacienților fără răspuns hemodinamic, se recomandă menținerea terapiei cu BBNS la care se asociază o intervenție complementară (ligatura endoscopică sau un al doilea agent farmacologic) în scopul reducerii HVPG.
Terapia endoscopică (scleroterapia și ligatura endoscopică variceală)
are
eficiență
similară
asocierii
propranolol/nadolol
plus
isosorbid-5-mononitrat
în prevenirea resângerării și mortalității. Rata și severitatea reacțiilor adverse este superioară în grupul tratat prin ligatură. Două studii controlate și randomizate au demonstrat
superioritatea combinației BBNS plus ligatură endoscopică
comparativ cu ligatura în ceea ce privește recurența varicelor esofagiene și resângerarea.
TIPS
reduce HVPG sub pragul asociat cu creșterea riscul de hemoragie variceală. Numeroase studii randomizate au evaluat rolul TIPS versus terapie endoscopică (scleroterapie sau ligatură) în profilaxia secundară. O metaanaliză a acestor studii demonstrează că TIPS este superior terapiei endoscopice în prevenirea resângerării
variceale.
De
asemenea,
TIPS
are
eficiență
superioară
combinației propranolol/nadolol plus
isosorbid-5-mononitrat. Riscul crescut al encefalopatiei hepatice, mortalitatea similară și costurile semnificative fac ca TIPS să fie
rezervat
pacienților care nu pot fi controlați prin terapie endoscopică sau/și farmacologică.
Studiile care compară TIPS cu
șuntul chirurgical,
în particular cu șuntul spleno- renal, nu au demonstrat diferențe semnificative în ceea ce privește rata resângerării, incidența encefalopatiei hepatice și mortalitatea. TIPS cu noile proteze „acoperite” are o cost-eficiență superioară șuntului chirurgical și trebuie considerat procedura de elecție
pentru
resângerarea
variceală
refractară
la
terapia
farmacologică
și endoscopică.
3.
Encefalopatia hepatică
Tratamentul EH cuprinde următoarele măsuri, de regulă complementare: 1) identificarea și eliminarea factorilor precipitanți, 2) modificări dietetice, 3) reducerea producerii de amoniu și eliminarea compușilor azotați de la nivel intestinal, 4) modificarea neurotransmisiei cerebrale.
1.
Identificarea și eliminarea promptă a factorilor precipitanți
este esențială pentru prognosticul pacienților cu encefalopatie hepatică. Corecția diselectrolitemiei, tratamentul infecțiilor cu antibiotice, administrarea de antagoniști specifici pacienților tratați cu sedative, controlul hemoragiei digestive și eliminarea sângelui din tubul digestiv pot preveni/ameliora manifestările encefalopatiei hepatice.
2.
Modificări dietetice
Malnutriția protein-calorică este întâlnită la 70-80% din pacienții cu ciroză hepatică. O balanță azotată pozitivă ameliorează encefalopatia hepatică stimulând regenerarea hepatică și crescând capacitatea musculară de detoxifiere a amoniului. De aceea,
restrictia proteică în encefalopatia hepatică trebuie descurajată și înlocuită cu promovarea unei diete hipercalorice și hiperproteice bazate pe proteine vegetale și derivate din caseină.
Modificarea compoziției dietei cu creșterea raportului calorii/azot crește toleranța și utilizarea proteinelor din dietă. La aceeași compoziție în azot, proteinele din vegetale și lactate sunt mai bine tolerate decât carnea datorită compoziției diferite în aminoacizi, raportului crescut carbohidrați/proteine și prezenței fibrelor non-absorbabile ce antrenează eliminarea compușilor azotați în scaun. Peste 95% din pacienții cu ciroză tolerează 0.8-1.5g proteine/kg/zi provenind din surse vegetale și lactate. În cazul pacienților cu intoleranță proteică severă, se recomandă
restrictia tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg/zi.
La acești pacienți, aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balanțe pozitive trebuie asigurat prin
administrare de solutii de aminoacizi, preferabil formule îmbogătite în aminoacizi cu catenă ramificată (Hepatamine) . Ele au efect anticatabolic (cresc sinteza și diminuă degradarea
proteinelor
la
nivel
muscular),
ameliorează
funcția
hepatică
și prognosticul, fără efect semnificativ pe supraviețuire.
2. Reducerea producerii de amoniu și eliminarea compușilor azotați din intestin
Măsurile de clearence colonic
Deoarece toxinele implicate în etiopatogenia encefalopatiei hepatice iau naștere în intestin, clearence-ul colonic reprezintă o măsură terapeutică esențială. Encefalopatia hepatică însăși determină încetinirea timpului de tranzit intestinal, favorizând absorbția compușilor toxici. Clearence-ul colonic reduce încărcătura bacteriană colonică, concentrația luminală și sanguină a amoniului. Variate laxative sunt utilizate în acest scop, dar dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) sunt preferate deoarece au un efect intrinsec adițional care potențează eliminarea și reduce formarea compușilor azotați. Clismele evacuatorii sunt indicate în cazul pacienților cu alterarea severă a stării de conștiență; sunt preferate clismele care utilizează preparate ce acidifiază mediul luminal (acid acetic, lactuloză etc.).
Dizaharidele non-absorbabile
Dizaharidele non-absorbabile (lactuloza, lactilolul)
sunt considerate prima linie de tratament în encefalopatia hepatică. Lactuloza (galactozid-fructoza) nu este metabolizată la nivel intestinal deoarece intestinul uman nu conține dizaharidaza specifică. Ea ajunge intactă în colon unde bacteriile colonice o metabolizează cu producere de acid acetic și acid lactic. Acidifierea mediului intestinal inhibă pasajul amoniului în circulația portă și determină un efect catarctic. Gustul excesiv de dulce, flatulența și crampele abdominale reprezintă cele mai frecvente efecte adverse ale lactulozei. La apariția diareei, administrarea trebuie întreruptă și reluată cu doze reduse.
Dizaharidele non-absorbabile, lactuloza și lactilolul, nu sunt metabolizate în intestinul uman, sunt propulsate în colon și metabolizate de către Bacteroides fragilis și alte bacterii anaerobe colonice cu producere de acid lactic și acid acetic. Acidifierea conținutului colonic favorizează pasajul amoniului în lumenul intestinal, unde este utilizat de bacteriile colonice ca sursă de energie.
Doza de lactuloză este de 15-30 ml de 2-4 ori pe zi; doza este tatonată pentru obținerea a 2-3 scaune moi pe zi. O ameliorare evidentă se remarcă după 48-72 de ore. La pacienții comatoși, lactuloza se poate administra în clismă, 300 ml într-un litru de apă. Reacțiile adverse constau în flatulență, crampe abdominale, diaree, gust dulce indezirabil. În caz de diaree, administrarea trebuie oprită temporar și reluată după remiterea diareei. Lactilolul are eficiență similară, este mai plăcut la gust și are acțiune mai rapidă.
Antibioticele non-resobabile
Antibiotice ca
neomicina, metronidazolul, vancomicina
sau
rifaximina
inhibă producerea de amoniu și alte neurotoxine de către flora aerobă intestinală și justifică utilizarea pe scară largă a antibioticelor non-absorbabile în tratamentul encefalopatiei hepatice. Toxicitatea și selecția tulpinilor multirezistente reprezintă un important factor limitativ. Experiența clinică demonstrează că neomicina în doză de 2-4 g/zi este eficientă pentru tratamentul encefalopatiei hepatice. Tratamentul pe termen lung necesită monitorizarea funcției renale și auditive, deși numai cantități foarte mici de neomicină (<4%) sunt absorbite de la nivelul tractului gastrointestinal. Combinația lactuloză plus neomicină are, cel puțin teoretic, eficiență superioară, neomicina inhibând flora aerobă amonioformatoare, în timp ce lactuloza acidifiază conținutul colonic și inhibă absorbția amoniului. Rifaximina, un derivat non-absorbabil al rifamicinei, și-a dovedit eficiența ca terapie de primă linie, în asociere cu lactuloza, în tratamentul encefalopatiei hepatice. Doza de 1200 mg/zi este superioară dozelor mai mici, iar reacțiile adverse sunt minime datorită minimei absorbții digestive.
Un rol similar de scădere a producerii de amoniu și neurotoxine are administrarea de probiotice (specii de Lactobacillus) și fibre alimentare.
Fixarea amoniului circulant
Creșterea capacității de detoxifiere hepatică reprezintă o măsură adițională de reducere
a
nivelului
amoniului
seric.
Ornitin-aspartatul
constituie
substratul ureogenezei și sintezei de glutamină, cele două mecanisme hepatice de îndepărtare a amoniului din circulația portală.
Zincul
- un cofactor al ciclului ureogenetic, este frecvent deficitar la pacienții cu ciroză hepatică, ca urmare a malnutriției și creșterii excreției renale; administrarea de suplimente de zinc în doză de 600 mg/zi pentru reducerea nivelului amoniului seric și tratamentul encefalopatiei hepatice s-a asociat cu rezultate controversate.
Agenți terapeutici care influențează neurotransmisia cerebrală
Agenții care stimulează neurotransmisia dopaminergică (levodopa, bromocriptina) nu s-au asociat cu rezultate satisfăcătoare în practică.
Flumazenilul,
un antagonist al receptorilor centrali benzodiazepinici, este ușor de administrat, lipsit de reacții adverse și se asociază cu un efect semnificativ de „trezire”, demonstrat în mai multe studii clinice. După administrarea în bolus, efectul se instalează rapid, în câteva minute. Din păcate, eficiența sa este tranzitorie și limitată la un subset de pacienți.
4.
Tratamentul ascitei din ciroza hepatică
Ascita este o complicație întâlnită la aproximativ 10% din pacienții cu ciroză hepatică. Riscul de apariție a ascitei la pacienții cu ciroză este de 5-7% pe an, ceea ce înseamnă că la 10 ani de la diagnostic, aproximativ 60% din pacienții cu ciroză vor dezvolta ascită. Apariția ascitei marchează stadiul decompensat al cirozei hepatice și reduce semnificativ rata de supraviețuire a acestor pacienți de la 80% la 5 ani în stadiul compensat la 50% la 5 ani în stadiul decompensat. Modificările hemodinamice și circulatorii care acompaniază progresia cirozei și dezvoltarea ascitei, predispun la o serie de complicații ca hiponatremia, peritonita bacteriana spontană și sindromul hepatorenal ce reduc suplimentar supraviețuirea pacienților cu ciroză hepatică și ascită. Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului pacientului, prevenirea complicațiilor specifice (hiponatremia, peritonita bacteriană spontană, sindromul hepatorenal, hepatohidrotoraxul, hernia ombilicală), creșterea supraviețuirii și a probabilității transplantului hepatic.
4.1.
Măsuri generale
Teoretic, ortostatismul și exercițiul fizic moderat stimulează sistemul renină- angiotensină-aldosteron și activitatea sistemului nervos simpatic și agravează retenția de sodiu la pacienții cu ciroză hepatică și ascită. De aceea,
repausul relativ la pat
este util în managementul pacienților cu ascită și răspuns suboptimal la diuretice.
Identificarea
și, pe cât posibil,
îndepărtarea factorilor precipitanți
reprezintă o altă etapă esențială în managementul pacienților cu ciroză hepatică și
ascită. Aceștia pot fi: greșeli alimentare, nerespectarea tratamentului diuretic, administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene, administrarea de soluții saline perfuzabile, infecții (peritonita bacteriană spontană), hemoragia digestivă, dezvoltarea carcinomului hepatocelular, tromboza venei porte.
4.2.
Măsuri dietetice: restricția de sodiu în dietă
Retenția renală de sodiu reprezintă mecanismul fiziopatologic fundamental ce determină formarea ascitei în ciroza hepatică. De aceea, principiul terapeutic cheie pentru eliminarea ascitei este inducerea unei balanțe negative a sodiului. Aceasta se realizează prin reducerea aportului de sodiu în dietă și creșterea concomitentă a eliminării renale de sodiu prin administrare de diuretice. 1
Excreția renală de sodiu la pacienții cu ciroză hepatică și ascită, în absența tratamentului diuretic, este redusă la
< 20 mmol (mEq)/zi, iar excreția non-renală de sodiu este de aproximativ 10 mmol/zi. În cazul unei diete care conține 130-150 mmoli de sodiu pe zi, un asemenea pacient va reține minimum 100 mmoli de sodiu pe zi, ceea ce va determina acumularea a peste 10 litri de ascită în decurs de 2 săptămâni (100 mmol/zi x 14 zile : 140 mmol/litru
= 10 litri ascită). Clubul Internațional al Ascitei (International Ascites Club) recomandă aportul a
2g de sodiu (88 mmol/zi) atât la pacienții spitalizați, cât și la domiciliu. Restricția mai severă (500 mg, respectiv 22 mmol)/zi) face dieta indezirabilă și nu este, de regulă, respectată. Substituenții de sare (“sarea medicinală”) trebuie evitați deoarece au un conținut crescut de potasiu sau amoniu.
Deoarece urina reprezintă cea mai importantă rută de excreție a sodiului în absența diareei sau a hipertermiei, determinarea excreției de sodiu/24 h reprezintă un important parametru pentru balanța sodiului și tratamentul ascitei. Pe de altă parte,
1
Balanta netă a Na = aportul de Na – pierderile de Na;
aportul Na = Na dietă + Na intravenos + Na din medicație; pierderi Na = excreție urinară + perspirația insensibilă + pierderi fecale
aportul alimentar de sodiu reprezintă cea mai importantă sursă de sodiu în absența administrării iatrogene a acestuia (medicație, soluții saline perfuzabile). De aceea, aportul de sodiu și excreția urinară a acestuia sunt relativ echivalente la pacientul cu greutate staționară. Pacienții care consumă mai puțin de 88 mEq sodiu/zi și excretă peste 78 mEq sodiu/zi vor pierde ponderal progresiv. Excreția de sodiu peste 78 mEq sodiu/zi asociată cu creșterea în greutate denotă nerespectarea dietei fără sodiu. Colectarea completă a urinii în 24 de ore este esențială. Restricția de fluide la pacienții cu ascită nu este recomandată. Scăderea ponderală și diminuarea ascitei sunt controlate prin restricția de sodiu, apa urmând pasiv eliminarea de sodiu.
Eliminarea ascitei numai prin restricția de sodiu în dietă, fără administrarea concomitentă de diuretice, este posibilă în mai puțin de 10% din cazuri, de regulă în cazul pacienților cu consum crescut de sare în dietă și excreție urinară de sodiu > 78 mmol/zi.
Tratamentul diuretic
Diureticele utilizate pentru tratamentul ascitei din ciroza hepatică sunt
diuretice distale
(care acționează la nivelul tubului contort distal) și
diuretice de ansă
(care acționează la nivelul ansei lui Henle).
Ele blochează reabsorbția sodiului la diferite nivele ale nefronului, crescând excreția renală de sodiu și excreția pasivă a apei.
Spironolactona este un diuretic distal cu rol esențial în eliminarea ascitei la pacienții cu ciroză hepatică. Ea economisește potasiul și induce natriureza prin canalele de sodiu aldosteron-dependente de la nivelul tubului contort distal și tubilor colectori. Se absoarbe mai bine cu alimentele. Deoarece timpul de înjumătățire la pacientul cirotic este lung
(5-7 zile), se administrează în doză unică, după micul dejun. Doza inițială este de 100 mg/zi și poate fi crescută progresiv până la 400 mg/zi. Efectul spironolactonei se instalează lent, în aproximativ 48 de ore, iar efectul maxim se obține după aproximativ 2 săptămâni. Amiloridul poate fi utilizat în locul spironolactonei, începând cu doza de 10 mg/zi. Deși mai puțin eficient și mai scump decât spironolactona la doze echivalente, este preferat datorită instalării rapide a efectului și absenței reacțiilor adverse (ginecomastia).
Furosemidul este un diuretic de ansă eficient. Se administrează în doză inițială de 40 mg/zi, ce poate fi crescută progresiv până la 160 mg/zi. Natriureza indusă de fiecare dintre diureticele de mai sus crește prin administrarea lor concomitentă. De aceea, se preferă inițierea terapiei diuretice în regim combinat, 100 mg spironolactonă plus 40 mg furosemid zilnic. Spironolactona și furosemidul se administrează într-o singură
doză
matinală.
Raportul
100:40
este
optim
pentru
menținerea normopotasemiei.
Dacă dozele de spironolactonă de 100 mg (sau 10 mg amilorid) plus furosemid 40 mg nu duc la o diureză eficientă și scădere ponderală, dozele se cresc simultan cu păstrarea raportului între cele două diuretice (200 mg spironolactonă plus 80 mg furosemid, 300 mg spironolactonă plus 120 mg furosemid, 400 mg spironolactonă plus
160 mg furosemid). Doza maximă de spironolactonă eficientă este de 400 mg. Aproximativ 90% din pacienții cu ciroză hepatică răspund adecvat la restricția de sodiu și regimul diuretic combinat (eliminarea/diminuarea substanțială a ascitei).
Tratamentul diuretic trebuie ajustat astfel încât să se obțină o scădere ponderală optimă fără apariția complicațiilor induse de diuretice. La pacienții cu ascită și edeme nu există o limită a scăderii ponderale sub tratamentul diuretic. În absența edemelor, o pierdere în greutate de 0.5-1 kg/zi este recomandată deoarece numai 750-900 ml de lichid pot fi mobilizați zilnic din cavitatea peritoneală în circulația generală. Pacienții aflați în tratament diuretic trebuie monitorizați atent pentru prevenirea diselectrolitemiei (hiper sau hipopotasemia, >6 mmol/l sau < 3mmol/l, hiponatremia <125 mmol/l), diurezei intempestive și insuficienței renale (dublarea valorilor creatininei sau valori > 2 mg/dl).
Administrarea intravenoasă a diureticelor trebuie evitată deoarece scade rata de filtrare glomerulară. Dacă ascita este în tensiune sau este de dorit o rapidă mobilizare a acesteia, este recomandată efectuarea paracentezei terapeutice urmată de inițierea tratamentului diuretic de întreținere. În prezența encefalopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a hiponatremiei sub 120 mEq/l, se recomandă întreruperea tratamentului diuretic. Valorile anormale ale potasemiei nu contraindică terapia diuretică ci impun ajustarea raportului celor două diuretice. Pacienții cu afecțiuni renale intrinseci (nefropatie diabetică etc.) necesită, de regulă, doze mai mari de furosemid și doze mai mici de spironolactonă. Administrarea de inhibitori prostaglandinici (antiinflamatorii nonsteroidiene) trebuie evitată la pacienții cu ciroză hepatică și ascită deoarece aceștia inhibă diureza și precipită insficiența renală.
Diminuarea cantității de ascită sub tratament diuretic ameliorează disconfortul pacientului, previne apariția hidrotoraxului hepatic și a herniilor. De asemenea, diureza concentrează lichidul de ascită și potențează până la de 10 ori activitatea opsoninică a acestuia având, cel puțin teoretic, rol în profilaxia peritonitei bacteriene spontane. Pacienții stabili, responsivi la tratamentul diuretic pot fi externați cu indicații dietetice și terapeutice adecvate. Este de dorit ca ei să fie urmăriți prompt, la 7-14 zile de la externare.
Albumina
Albumina crește presiunea coloid-osmotică a plasmei și reduce hipovolemia asociată cu vasodilatația sistemică și splahnică, mecanismul principal ce duce la retenția
de
sodiu
și
apă
în
ciroza
hepatică.
Administrraea
de
albumină
25 g/săptămână în asociere cu tratamentul diuretic la pacienții cu ciroză hepatică și ascită se asociază cu un răspuns diuretic superior, reducerea probabilității de reacumulare a ascitei și re-spitalizare. Această strategie nu a fost inclusă în practică pentru tratamentul ascitei necomplicate deoarece nu crește rata supraviețuirii și nu s-a dovedit cost-eficientă.
Vasoconstrictoarele
Teoretic,
vasoconstrictoarele
(midodrina,
terlipresina)
cresc
rezistența vasculară periferică, ameliorează umplerea arterială, cresc fluxul renal și rata de perfuzie glomerulară și, ca o consecință, cresc excreția renală de sodiu. În practică, efectul natriuretic al vasoconstrictoarelor este limitat, iar tratamentul de rutină cu vasoconstrictoare la pacienții cu ascită nu este recomandat.
5.
Tratamentul ascitei refractare
Ascita refractară este ascita care nu poate fi eliminată cu ușurință (scădere ponderală <1.5 kg/săptămână) cu doze maxime de diuretice (400 mg spironolactonă sau 30 mg amilorid plus 160 mg furosemid pe zi) și prin restricție de sodiu adecvată (<90 mmol/zi timp de minimum o săptămână). O serie de factori reversibili pot determina caracterul refractar al ascitei: restricția inadecvată de sodiu, utilizarea intempestivă a diureticelor, administrarea unor medicamente nefrotoxice, peritonita bacteriană spontană, tromboza venei porte; identificarea și eliminarea acestor factori poate fi urmată de apariția răspunsului terapeutic. Ascita refractară este întâlnită la 10% din pacienții cu ciroză hepatică decompensată. Prezența ascitei refractare se asociază cu un prognostic rezervat (supraviețuire sub 50% la 2 ani). Pacienții cu ascită refractară necesită intervenții terapeutice specifice ca paracenteze evacuatorii repetate și TIPS și au indicație de transplant hepatic. Deoarece prezența ascitei refractare în ciroza hepatică se asociază cu o supraviețuire limitată, transplantul hepatic reprezintă unica modalitate terapeutică ce ameliorează supraviețuirea și calitatea vieții la pacienții cu ascită refractară.
Paracenteza terapeutică
Paracenteza terapeutică presupune evacuarea unei cantități mari de ascită sau a întregii cantități de lichid peritoneal. Ea se asociază obligatoriu cu administrarea de albumină umană intravenos, 8 g pentru fiecare litru de ascită evacuat. Maximum 5-6 litri de ascită pot fi evacuați fără administrare de albumină, fără apariția complicațiilor (disfuncție circulatorie, diselectrolitemie, disfuncție renală, encefalopatie hepatică).
Paracenteza terapeutică este indicată pacienților cu ascită refractară sau ascită voluminoasă, în tensiune, ce determină un important disconfort respirator, digestiv sau cardiovascular (dispnee, sațietate precoce, imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.) sau hernie ombilicală/inghinoscrotală cu modificări trofice cutanate sau/și risc de efracție.
Deoarece paracentezele voluminoase nu elimină/corectează mecanismele implicate în apariția ascitei, aceasta se va reacumula după paracenteză, dând pacientului
senzația
de
ineficiență.
După
evacuarea
ascitei
prin
paracenteză terapeutică, instituirea restricției de sodiu și tratamentului diuretic energic poate preveni reacumularea ascitei. Paracentezele terapeutice repetate reprezintă prima linie terapeutică în ascita refractară și sunt recomandate în cazul pacienților la care timpul de așteptare preconizat până la transplant este redus.
Șuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
TIPS reprezintă cea de a doua linie terapeutică la pacienții cu ascită refractară. El elimină necesitatea paracentezelor repetate, permite reducerea dozelor de diuretice și se asociază cu un răspuns terapeutic complet și o ameliorare a supraviețuirii comparativ cu pacienții tratați prin paracenteze terapeutice repetate. Eficiența TIPS în tratamentul ascitei refractare este de 50-80%. Principalele dezavantaje ale TIPS sunt apariția encefalopatiei hepatice (50-75% dintre pacienți), deteriorarea funcției hepatice și stenoza șuntului.
6.
Tratamentul hiponatremiei
Hiponatremia este rezultatul secreției crescute de vasopresină ca răspuns la scăderea
volumului
arterial
efectiv
din
ciroza
hepatică
sever
decompensată. Prevalența hiponatremiei la pacienții cu ciroză hepatică și ascită este estimată la 50%. Prezența
hiponatremiei
se
asociază
cu
ascita
refractară
și
creșterea
riscului complicațiilor (sindromul hepatorenal, peritonita bacteriană spontană, encefalopatia hepatică). Agenții farmacologici destinați tratamentului hiponatremiei se bazează pe fiziopatologia hiponatremiei din ciroza hepatică, cauzată de creșterea secreției de vasopresină. Acești agenți reprezintă antagoniști ai receptorilor pentru vasopresină, cunoscuți generic sub numele de “vaptani”. Ei acționează selectiv la nivelul tubilor colectori
renali,
blocând
acțiunea
vasopresinei
și
reabsorbția
apei
libere.
Administrarea de satavaptan în doză de 5 până la 25 mg/zi pe termen lung (până la 12 luni) la pacienții cu ciroză hepatică, ascită și hiponatremie, duce la corectarea hiponatremiei, cu menținerea tratamentului diuretic.
7.
Sindromul hepatorenal
Datele clinice și de patogeneză sugerează că sindromul hepatorenal (SHR) tip 1 și SHR tip 2 reprezintă entități distincte și nu expresii diferite ale aceleiași afecțiuni. De aceea, și tratamentul este individualizat în cele 2 subtipuri ale SHR.
7.
1. Tratamentul SHR tip 1
Posibilitățile terapeutice rezervate pacienților cu SHR tip 1 cuprind 1) transplantul hepatic, 2) administrarea de vasoconstrictoare și albumină, 3) TIPS și 4) dializa hepatică.
1.
Transplantul hepatic
Transplantul hepatic (TH)
reprezintă tratamentul curativ al pacienților cu ciroză hepatică în stadiu terminal, categorie ce include și pacienții cu SHR tip 1 și 2. Imediat post-transplant, rata de filtrare glomerulară crește, atingând 30-40 ml/min la 1-2 luni post-transplant, iar modificările hemodinamice și neuro-hormonale asociate cu SHR dispar în decurs de aproximativ o lună post-transplant. Un număr seminificativ mai mare
de
pacienți
cu
SHR
transplantați
necesită
hemodializă
post-transplant comparativ cu pacienții fără SHR (35% vs. 5%). Datorită nefrotoxicității recunoscute, administrarea de ciclosporină și tacrolimus se recomandă a fi temporizată până la corectarea funcției renale, de regulă la 48-96 de ore post-transplant. Un grad moderat de insuficiență renală post-transplant este întâlnit în cazul receptorilor cu SHR, datorită nefrotoxicității crescute ciclosporinei sau tacrolimusului la pacienții cu disfuncție renală pre-transplant.
Pacienții cu SHR transplantați prezintă o proporție mai mare de complicații, o durată crescută de spitalizare în terapie intensivă și o mortalitate semnificativ mai mare pe termen scurt decât receptorii fără SHR. Supraviețuirea pe termen lung este de aproximativ 60% la 3 ani, comparativ cu 70-80% în cazul receptorilor fără SHR.
Principala problemă a TH la pacientii cu SHR tip 1 este aplicabilitatea . Datorită duratei de supraviețuire reduse, majoritatea candidaților cu SHR tip 1 decedează înainte ca TH să fie posibil. Introducerea Model for End-stage Liver Disease (MELD), în calculul căreia intră creatinina, INR și bilirubina, a rezolvat parțial această problemă, prioritizând pacienții cu SHR. Tratamentul cu albumină și agenți vasoconstrictori crește supraviețuirea pacienților cu SHR (și, implicit, numărul pacienților care ajung la TH),
scade
morbiditatea
și
mortalitatea
imediată
post-transplant
și
crește supraviețuirea pe termen lung.
2.
Administrarea de agenti vasoconstrictori și albumină
Administrarea
de
agenți
vasoconstrictori
(vasopresină,
ornipresină, terlipresină, noradrenalină)
intravenos sau a combinației midodrină (a-agonist adrenergic) per os și octreotid intravenos/subcutanat timp de 1-3 săptămâni se asociază cu o rată de răspuns terapeutic (scăderea creatininei sub 1.5 mg/dl) de aproximativ 64% (12 studii, 176 de pacienți cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip 1). După
întreruperea
tratamentului,
SHR
recidivează
într-o
minoritate
de
cazuri comparativ cu pacienții tratați nespecific (corecție volemică cu soluție salină sau albumină, dopamină, octreotid). Ca o consecință, supraviețuirea pacienților cu SHR tip
1 este semnificativ mai mare în cazul pacienților tratați cu vasoconstrictoare comparativ cu cea a pacienților care au primit alt tip de tratament (41.6% și 30% la o lună, respectiv 3 luni, comparativ cu numai 3%, respectiv 0%). Aproximativ 1/3 din pacienții tratați ajung la TH.
Terlipresina
reprezintă agentul vasoconstrictor cel mai utilizat în tratamentul SHR tip 1. Experiența clinică largă, eficiența și profilul de siguranță superior, fac ca terlipresina să fie considerată prima opțiune terapeutică la pacienții cu SHR tip 1. În administrare singulară, eficiența terlipresinei în tratamentul SHR este inferioară
administrării combinate de
terlipresină plus albumină
, sugerând faptul că albumina este o componentă obligatorie în schema terapeutică. Studii recente sugerează că mecanismul de acțiune al albuminei nu se rezumă la efectul de creștere a volumului plasmatic, ci se asociază cu un efect vasoconstrictor în circulația arterială periferică. Tratamentul cu terlipresină este inițiat cu doze de 0.5-1 mg la 4-6 ore; doza se dublează dacă creatinina nu scade cu peste 30% din valoarea inițială în decurs de 3 zile. Nu există recomandări legate de doza maximă de terlipresină utilizată pentru tratamentul SHR, dar, în general, pacienții care nu au răspuns la 12 mg/zi, nu vor răspunde la creșterea adițională a dozelor. Tratamentul cu albumină se inițiază cu 1 g/kg corp/zi, urmat de 20-40 g/zi. În cazul pacienților responsivi, tratamentul trebuie continuat până când creatinina serică scade sub 1.5 mg/dl.
3.
Șuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
Pe baza rezultatelor a 3 studii pilot ce au evaluat eficiența TIPS în SHR tip 1, TIPS s-a dovedit eficient în normalizarea funcției renale (creatinina :s 1.5 mg/dl) la o proporție substanțială de pacienți (între 75 și 90%), fiind considerat o alternativă la tratamentul farmacologic cu vasoconstrictoare și albumină. Indicația este rezervată pacienților fără encefalopatie hepatică, cu bilirubina < 15 mg/dl și scor Child Pugh <
12. Rata de supraviețuire a pacienților cu SHR tip 1 la 3, 6 și 12 luni post-TIPS este de 64%, 50% și 22%, respectiv.
4.
Dializa cu albumină
Trei studii pilot au evaluat eficiența Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) la pacienții cu SHR tip 1. Procedura s-a asociat cu un efect favorabil notabil asupra valorilor creatininei, hemodinamicii sistemice și encefalopatiei hepatice. Supraviețuirea la 1 și 3 luni post-MARS a fost de 41% și, respectiv, 34%.
7. 2. Tratamentul SHR tip 2
1.
Transplantul hepatic
TH reprezintă principala modalitate terapeutică destinată pacienților cu SHR tip 2. Probabilitatea de supraviețuire superioară SHR tip 1 face ca majoritatea pacienților cu SHR tip 2 să supraviețuiască până la TH. Principala problemă a pacienților cu SHR tip 2 este ascita refractară; de aceea, în evaluarea modalităților terapeutice se ține seama nu numai de supraviețuire, ci și de controlul ascitei.
2.
Administrarea de agenti vasoconstrictori și albumină
Trei studii pilot privind administrarea de terlipresină și albumină la pacienții cu SHR tip 2 sugerează că tratamentul cu agenți vasoconstrictori este mai puțin eficient în acest subgrup clinic datorită ratei crescute de recidivă (rezoluție inițială în ~80% din cazuri, recidivă în ~100% din cazuri).
3.
Șuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)
Două studii pilot evaluează specific rolul TIPS la pacienții cu SHR tip 2. Reducerea creatininei asociată cu controlul eficient al ascitei s-a obținut la 8 din 9 pacienți post- procedură. Supraviețuirea la 1 an a fost de 70%. TIPS reprezintă o alternativă terapeutică eficientă pentru managementul SHR tip 2 și ascitei refractare. Sunt necesare
date
suplimentare
cu
privire
la
frecvența
complicațiilor
specifice (encefalopatia hepatică, disfuncția protezei).
8.
Peritonita bacteriană spontană
Peritonita bacteriană spontană (PBS) este întâlnită la 10-20% din pacienții cu ciroză hepatică și ascită. Se caracterizează prin infecția „spontană” a lichidului de ascită, în absența oricărei surse de infecție abdominală (mecanismul constă în “translocarea” bacteriilor intestinale și colonizarea lichidului de ascită cu concentrație redusă de proteine și activitate antimicrobiană endogenă redusă). Infecția este, de regulă, monobacteriană și caracterizată printr-o concentrație redusă de germeni (aproximativ 1 microorganism/ml). Agenții cauzali ai PBS sunt Escherichia coli (43%), Klebsiella pneumoniae (11%) și specii de Streptococcus (23%), dar flora bacteriană responsabilă de infecția spontană a lichidului de ascită s-a modificat dramatic în ultimii
ani ca urmare a utilizării pe scară largă a antibioticelor incluzând microorganisme ca Enterococcus, Pseudomonas sau fungi.
Cei mai importanți factori de risc pentru apariția PBS sunt: concentrația redusă a proteinelor în ascită (<1-1.5 g/dl) 2 ; hemoragia digestivă variceală (riscul este maxim la 48 de ore de la debutul hemoragiei, iar mecanismul constă în favorizarea translocării bacteriene); episoadele anterioare de PBS (2/3 din pacienții cu un episod de PBS dezvoltă recidiva infecției spontane în decurs de 1 an), valorile crescute (>3 mg/dl) ale bilirubinei serice; malnutriția.
Diagnosticul PBS este sugerat de prezența manifestărilor clinice evocatoare (dureri difuze abdominale, stare febrilă/subfebrilă, deteriorarea statusului mental, fenomene de encefalopatie hepatică) și confirmat de paracenteza exploratorie care relevă prezența a peste 250 de neutrofile/mmc și culturi pozitive din lichidul de ascită. În practică sunt descrise 3 variante PBS: 1) peritonita bacteriană spontană, definită prin ascitoculturi pozitive și polimorfonucleare > 250/mmc; 2) ascita neutrocitică, definită prin culturi microbiene negative și polimorfonucleare > 250/mmc; 3) bacterascita monomicrobiană
non-neutrocitică,
definită
prin
culturi
pozitive,
de
regulă monobacteriene și număr normal de neutrofile în lichidul de ascită
Deoarece prognosticul PBS depinde de instituirea rapidă a tratamentului, în practică se recomandă inițierea terapiei empirice în prezența ascitei neutrocitice (> 250 neutrofile/mmc), înainte ca rezultatul culturilor să fie disponibil. Episoadele asimptomatice
de
bacterascită
monobacteriană
non-neutrocitică
nu
necesită tratament. În cazul în care bacterascita monobacteriană non-neutrocitică se asociază cu manifestări clinice, tratamentul antibiotic este recomandat, indiferent de numărul de neutrofile în lichidul de ascită.
Până
la
rezultatul
antibiogramei,
regimul
terapeutic
este
fundamentat
pe administrarea parenterală de antibiotice cu spectru larg. Cefotaxim, o cefalosporină non-nefrotoxică cu spectru larg din generația a treia, acoperă aproximativ 95% din spectrul florei responsabile de PBS și reprezintă antibioticul recomandat pentru tratamentul empiric al PBS. Doza recomandată este de minimum 2g la 12 ore, în medie 2g la 8 ore, iar durata tratamentului este de minimum 5 zile. Pot fi utilizate alte cefalosporine sau asocierea amoxicilină-acid clavulanic în doze standard. Deoarece toate aceste antibiotice se excretă renal, dozele necesită ajustare la pacienții cu insuficiență renală. Datorită nefrotoxicității, aminoglicozidele sunt contraindicate în tratamentul PBS. Spectrul antibacterian poate fi restrâns ulterior în raport cu sensibilitatea indicată de antibiogramă.
Sterilizarea lichidului de ascită se obține relativ rapid. La pacienții cu răspuns terapeutic,
paracenteza
de
control
efectuată
la
48
de
ore
de
la
instituirea tratamentului, relevă culturi negative și o scădere a numărului de leucocite cu până la 80% din valoarea inițială.
Profilaxia PBS este recomandată pacienților cu hemoragie digestivă superioară (norfloxacin 400 mg per os la 12 ore, administrat timp de 7 zile începând din momentul endoscopiei digestive superioare efectuate în regim de urgență), pacienților spitalizați
cu
concentrație
redusă
(<1g/dl)
a
proteinelor
în
lichidul
de
ascită (norfloxacin 400 mg per os zilnic, administrat imediat după spitalizare) și pacienților cu PBS în antecedente (norfloxacin 400 mg per os zilnic). Regimurile alternative sunt reprezentate de ciprofloxacin, ofloxacin, amoxicilină-acid clavulanic în doze standard. Deși a condus la reducere dramatică a incidenței PBS, profilaxia cu norfloxacin nu a determinat reducerea mortalității pacienților din grupele cu risc. Pe de altă parte, costurile profilaxiei cu chinolone sunt substanțiale, iar efectele adverse nu sunt neglijabile (nefrită interstițială, greață, vărsături, diaree, candidoză orală, colită cu Clostridium difficile).
Supraviețuirea după un episod PBS este limitată, fiind estimată la 30-50% la 1 an și 25-30% la 2 ani. De aceea, pacienții cu un episod PBS sunt considerați candidați potențiali pentru transplantul hepatic.
Profilaxia SHR la pacienții cu PBS se realizează prin administrare de albumină 1.5 g/kgc în prima zi și 1 g/kgc în ziua a treia, până la o cantitate totală de 100-150 g/24 h în zilele 1 și 3. Grupul de pacienți care beneficiază în mod particular de administrarea de albumină este reprezentat de pacienții cu bilirubină peste 4 mg/dl și creatinină serică peste 1 mg/dl.
G)
Screeningul pentru carcinomul hepatocelular
(va fi dezvoltat în capitolul Screeningul si tratamentul cancerului hepatic)
H)
Transplantul hepatic pentru pacientii în stadii terminale
(managementul cirozei hepatice în stadii terminale, cu indicație de transplant hepatic, a fost prezentat anterior; problemele specifice privind indicațiile, contraindicațiile, evaluarea pacienților și prioritizarea lor pentru transplantul hepatic necesită o prezentare separată)
Anexa 13
PANCREATITA CRONICĂ (PC)
Diagnosticul
PC
este
stabilit
de
medicul
specialist
gastroenterolog. Monitorizarea terapiei este făcută de medicul de familie, care apreciază evoluția. Lipsa de răspuns la tratament, sau apariția unor complicații impune referirea către specialist. Cazurile severe trebuiesc trimise catre centrele regionale de referință (care beneficiază de ERCP, și ecoendoscopie)
DG pozitiv al PC(Tabelul I)
- Clinic
-pusee repetitive de pancreatită acută
-durere de tip pancreatic intermitentă sau continuă
-complica ț ii asupra organelor din jur
-insuficien ț ă pancreatică exocrină
ș i/sau endocrină
- Imagistic
– eco, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS)
Eco
➔
de rutina
➔
Dg ecografic (Tabelul II)
- anomalii ductale – calculi, stenoze, dilatații, ramuri
secundare
vizibile
- anomalii parenchim – calcificaăi, pseudochiste
-
CT-
cea
mai
sensibilă
pentru
diagnosticul
calcificărilor
în
lipsa tumorilor(Tabelul II)
o
Anomalii ductale- calcificări, dilata ț ii, stenoze
o
Anomalii parenchim- calcificări, pseudochiste
o
Complicații-stenoza
duoden,
stenoza
CBP,
pseudoanevrisme, tromboze
o
Utilă în suspiciunea de neoplazie
-
RMN
o
eviden ț țază modificările ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul Wirsung
o
nu eviden ț iază calculii
-
EUS
➔
accesibilitate limitata
-
➔
utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizării EUS-FNA
o
Modificări parenchimatoase și ductale (Tabelul III)
➔
0-3 criterii: dg improbabil sau formă ușoară
-
➔
4-5 criterii: dg incert (teste suplimentare utile) sau formă moderată
-
➔
�6 criterii: dg cert (chiar în absența altor teste negative)
-
ERCP
➔
o
Valoare diagnostic numai în cazurile dubitabile (Tabelul IV)
■
Modificări
ductale:
calculi,
stenoze,
dilatații,
ramuri secundare, pseudochiste comunicante
■
Modificări parenchimatoase: calcificări
■
Complicații: stenoze CBP
o
Valoare terapeutică
Histologic-
din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucția acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.
DG pozitiv al insuficientei pancreatice cronice exocrine
Clinic
– diaree, steatoree, scădere ponderală, discomfort abdominal, borborigme
- semne clinice ale malabsorbției de vitamine liposolubile A,D,E,K
Biologic :-testul cu secretină – CCK (dificil,invaziv, accesibilitate limitată)
-elastaza 1 fecală (?)
i.
< 100 mcg/g fecale
➔
insuficiența severă
ii.
>200 mcg/g fecale
➔
normal
iii.100-200 mcg/g fecale
➔
sugestiv pentru insuficiența pancreatică dacă există și alte criterii
-stimulare secretina la MRCP – pentru forme de PC ușoară
DG pozitiv al insuficientei pancreatice endocrine
Biologic- TTGO, glicemie
DG etiologic
-
Alcoolică (70-80%), ereditară, autoimună, idiopatică (10-20%), obstructivă (tumori, cicatrici, pancreas divisum, disfuncție sfincter Oddi), cauze rare: hipercalcemie, hipertrigliceridemie, medicamente, insuficiența renală
Teste
genetice - dozare
mutații gena tripsinogenului cationic PRSS1 pentru pancreatita cronică ereditară
Indicații
-
Episoade recurente de pancreatită acută fără etiologie
-
Pancreatită cronică idiopatică
-
Istoric familial de pancreatită la rudele de gradul I (părinți, copii) sau gradul II (unchi, mătuși, bunici);
-
Episod neexplicat
de pancreatită documentată,
apărută în copilărie, care a necesitat spitalizare
Pancreatita autoimună
1.
Imagistică tipică (pancreas mărit ”sausage-like” și canal pancreatic îngustat difuz, neregulat) ± teste serologice (IgG4, factor reumatoid, anticorpi antilactoferina, antianhidraza carbonică
ș i antinucleari)
2.
Histologie
specifică-
infiltrat
inflamator
limfoplasmocitic
+
fibroza interstițială cu atrofie acinară ± imunofenotipare cu IgG4-
din biopsii EUS/chirurgicale
3.
Regresia modificărilor de pancreatită cronică sub tratament cu steroizi
stadializare
- poate fi folosita clasificarea Cambridge (table II, I
TRATAMENT
1.
Tratamentul puseului acut
-
managementul pacientilor cu puseu acut de PC este identic cu cel al pacientilor cu PA de etiologie similara
-
reintroducerea
alimentatiei
se
coreleaza
cu
ameliorarea
simptomelor (normalizarea enzimelor pancreatice serice nu este un criteriu relevant). Se incepe cu alimente sarace in grasimi.
2.
Tratamentul durerii
-
este necesara evaluarea cauzei
o
puseu acut, boală cronică fără evidența de acutizare, prezența unei complicații,
prezența
unor
afecțiuni
concomitente(ulcer,
litiaza biliară)
Tratament în trepte al durerii
1.
masuri generale – eliminarea injuriei (ex. Alcool și fumat), administrarea de mese mici
2.
Analgezice- paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol± antidepresiv
3.
Tratament decompresiv canalar și al complicațiilor
4.
Simpatectomia- eficien ț a redusă în pancreatita cronică
o
Neuroliza plex celiac sau toracoscopică
5.
Rezecție chirurgicală pancreatică- indicatie- durere fara dilatare duct W , după e ș uarea treptelor anterioare de tratament
3.
Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine
3.1
– Enzimele pancreatice= pancreatina
Indicatie
➔
scaderea ponderala asociata cu steatoreea
➔
durerea cronica(?) (trial de 8 saptamani) Doza – se adapteaza la fiecare pacient
- se incepe cu 25000 UI lipaza/masa
➔
crestere doza (190000
UI/zi)
(?)
capsule protejate enteric (?), microsfere (?), asociere antisecretorii
3.2
Terapia adjuvanta
dieta – abstinența de la alcool + abstinența la tutun + mese reduse cantitativ
suplimentare
vitaminică
➔
vitamine
liposolubile
A,D,E,K
(pot
fi administrate inițial parenteral)
4.
Tratamentul insuficien ț ei pancreatice endocrine
-
Diabetul secundar PC trabuie tratat similar oricărui diabet zaharat
-
Atentie specială la faptul că în PC pacienții pot limita ingesta de alimente datorită durerii
➔
crize hipoglicemice posibile
5.
Tratamentul decompresiv canalar și al complica ț iilor
Scop-In cazul lipsei de răspuns la tratamentul medical
conservativ, tratamentul
endoscopic trebuie avut in vedere de primă intenție, datorită repetabilității acestuia;
in
caz
de
eșec
se
realizează
tratamentul chirurgical.
Cauze de esec a tratamentului conservator medical:
o
Dilatarea ductului Wirsung
o
complicații: pseudochisturi, stenoza CBP, ruptura de Wirsung, disfuncția sfincterului Oddi, stenoza duodenală
5.1.
Dilatarea ductului Wirsung
Protezarea stenozelor ductale pancreatice
-
Indicație: stenoza simptomatică (durere, dilatare de Wirsung), mai ales stenozele proximale izolate
-
Recomandare -proteze de plastic schimbate la 3 luni
-
Persistența durerii la 1 an
➔
indicație chirurgicală
Extrac ț ia calculilor de duct pancreatic
-
Indica ț ie: calculii obstructivi la pacientii simptomatici
-
Papilotomie cu extractie de calculi
-
Litotripsie
extracorporeală
ini ț ială,
urmată
de
extrac ț ie
endoscopică- calculii impactați în ducte, cu diametrul mai mare decât cel al Wirsungului sau situați în amonte de o stenoză- metodă cu accesibilitate limitată
-
Non-responderii
➔
indicatie
chirurgicala:
wirsungojejunoanasomoza latero-laterală
5.2.
Tratamentul pseudochisturilor
-
Indicatie terapeutica
-
1.absoluta
➔ pseudochistul simptomatic (durere, vărsături), complicat (compresie, infectie, hemoragie), care creste peste 5 cm
-
2.relativă
➔ Pseudochisturi asimptomatice:
o
peste 5 cm ,
o
cu dimensiuni constante peste 4 cm de peste 6 săptămâni,
o
cu complica ț ii extrapancreatice la cei cu pancreatită cronică alcoolică
-
Obligatoriu CT sau RMN anterior pentru
o
Excluderea neoplasmelor chistice pancreatice sau a leziunilor benigne cu poten ț ial malign
o
Stabilirea comunicării cu ductul Wirsung
1.
Pseudochisturi
comunicante
cu
ductul
Wirsung-
protezare pancreatică endoscopică
sau (în caz de indisponibilitate) chirurgical: chistojejunostomie pe ansa în Y à la Roux , chisto gastro – sau duodenostomie
2.
Pseudochisturi necomunicante
cu ductul Wirsung
Minim invaziv
– eficacitate limitată la conținut necrotic important al pseudochistelor
-a.
drenaj
endoscopic
transmural
(chistogastrostoma
sau chistoduodenostoma)
-endoscopic convențional- pseudochisturi compresive pe tubul digestiv,
fără semne de
hipertensiune portală
-ecoendoscopic-pseudochisturi la sub 1,5 cm de peretele tubului digestiv,
chiar în prezența hipertensiunii portale
-
b.drenaj percutan- pseudochistele uniloculare situate la nivelul cozii sau corpului pancreatic, fără posibilități endoscopice de drenaj sau cu risc la drenajul chirurgical
Tratamentul asociat de drenaj
transpapilar- transmural poate fi realizat in cazuri justificate.
Chirurgical - în caz de conținut necrotic important al pseudochistelor sau conținut purulent vâscos sau eșec al tratamentului miniinvaziv
5.3.
Stenoza caii biliare principale
Nici un tratament la dilatare CBP fără enzime de colestază crescute- monitorizare teste hepatice la 6 luni
Indicatie de tratament
1.
Daca
fosfataza
alcalină
>
2xN
timp
de1
luna
+
s-a
exclus
o neoplazie(CT, EUS)
o
Temporar (6 sapt- 3 luni)
➔
protezare endoscopica a CBP – eficacitate la 1 an de la retragere de < 10%
o
definitiv
➔
interventie chirurgicala- coledocoduodenoanastomoza
2.
Dacă sunt semne de angiocolită sau
de progresiune a stenozei
la
examinările imagistice- intervenție chirurgicală
5.4.
Disfunctia de sfincter Oddi- trebuie documentată manometric
-Sfincterotomie + protezare
5.5.
Ruptura ductului pancreatic
-
Protezare endoscopică
o
menținută 6 saptamani (?)
-
Rezecție chirurgicală în caz de eșec terapeutic
5.6.
Stenoza duodenală
Tratament chirurgical
6.
Profilaxia recaderilor
Scop – prevenirea durerii
-
ameliorarea
maldigestiei
induse
de
insuficiența
pancreatică exocrină
-
tratamentul etiologic al PC non-etanolice Metode – abstinența la alcool și tutun
-
administrarea de mese reduse cantitativ
-
tratament specific al PC non-etanolice (dacă există)
Tabelul I . Clasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice :
Pancreatita cronică definită
se bazează pe unul sau mai multe dintre următoarele criterii:
1.
Calcificări pancreatice;
2.
Dilatări ductale moderate sau severe (conform clasificării Cambridge); 3.Insuficiență
exocrină
moderată
sau
severă
definită
ca
steatoree pancreatică redusă de suplimentarea de enzime pancreatice;
4. Histologie tipică dintr-un specimen tisular adecvat.
Pancreatita cronică probabilă
se bazează pe unul sau mai multe dintre criteriile adiționale:
1.
Modificări ductale ușoare (conform clasificării Cambridge); 2.Pseudochist recurent sau persistent;
3.
teste de insuficiență pancreatică exocrină patologice (testul elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreozimină);
4.
Insuficiență endocrină (terstul de toleranță la glucoză anormal).
Pancreatita cronică borderline
se definește ca istoric clinic tipic de pancreatită cronică, dar fără criterii adiționale de pancreatită cronică definită sau probabilă. Această formă se consideră primul episod de pancreatită acută cu sau fără
1.
istoric familial de boală pancreatică (pancreatită acută sau cancer pancreatic) sau
2.
factori de risc.
Tabelul II. Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluată prin US
ș i CT
Normal- Duct pancreatic principal ‹2 mm, pancreas de dimensiuni și formă normale, parenchim omogen
Echivoc- Unul din modificările următoare:
Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm
Mărire ușoară a pancreasului (până la 2x față de normal) Parenchim heterogen
Cavități mici ‹ 10 mm Ducte neregulate Pancreatita acută focală
Creșterea ecogenității pereților ductului pancreatic principal Neregularitatea conturului capului/corpului
Modificări ușoare-� 2 din modificările de mai sus Modificări moderate – la fel ca la modificări u ș oare
Modificări severe- La fel ca anterior , plus � 1 modificare dintre următoarele: Cavități mari › 10 mm
Mărirea pancreasului ›2x față de normal Defecte de umplere intraductală sau calculi Obstrucție ductală, stenoze sau neregularități Invazia organelor vecine
Tabelul III. Criteriile EUS de pancreatită cronică:
Modificări ductale :
1.
Mărimea Wirsungului > 3 mm
2.
Canal pancreatic neregulat
3.
Imagini hiperecogene intracanalare
4.
Pereți canalari hiperecogeni
5.
Dilatare ramuri secundare canalare Modificări parenchimatoase:
1.
Puncte hiperecogene mici 1-3 mm Puncte hiperecogene mari
2.
Linii hiperecogene
3.
Cavități >5 mm transonice 4.Pseudolobularitate
Tabelul IV. CPRE în pancreatita cronică:
1.
Pancreatograma normală.
2.
Echivoc - mai puțin de 3 ramuri laterale anormale
3.
Ușor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale.
4.
Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate
5.
Severă - Oricare dintre modificările anterioare+unul sau mai multe dintre următoarele:
-
cavități >10 mm
-
defecte de umplere intraductală
-
calculi
-
stenoze
-
neregularități importante ale Wirsungului
-
interesare organe adiacente.
Când afectarea interesează < 1/3 din pancreas, modificările sunt considerate focale
Anexa 14
PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT
“Stomacul operat” reprezintă totalitatea consecințelor digestive și generale secundare intervențiilor chirurgicale care se practică pentru afecțiuni benigne sau maligne. Vom include aici și complicațiile produse de vagotomie, căci ele sunt similare, dar se produc cu incidență diferită. Trebuie menționat faptul că, în prezent, ne întâlnim din ce în ce mai rar cu această patologie.
După gastrectomie, un bolnav din patru semnalează simptome postoperatorii și un bolnav din zece necesită îngrijiri medicale. Marea majoritate a simptomelor este legată de mese, în raport cu trecerea accelerate a alimentelor în intestin și este reprezentată de dureri sau disconfort epigastric, diaree și manifestări vasomotorii. În cazurile grave se adaugă absența apetitului, sațietatea precoce și scăderea în greutate.
Când este vorba de suferințe apărute după rezecții impuse de ulcerul gastric
și duodenal, acestea pot fi clasificate după criteriile Visick:
I.
nici un simptom digestiv;
II.
simptome sporadice, controlate prin dietă;
III.
simptome moderate, cu disconfort ușor;
IV.
simptome severe, suferința interferând cu activitatea zilinică.
Complicațiile postoperatorii ale stomacului operat sunt precoce și tardive, în funcție de momentul apariției suferinței raportat la momentul intervenției.
Complicatii postoperatorii precoce
Complicațiile postoperatorii precoce survin în primele patru săptămâni de la intervenția chirurgicală. Sunt apanajul chirurgiei și se datorează deficiențelor de tehnică chirurgicală, fiind reprezentate de:
-
hemoragia postoperatorie;
-
dilacerarea zonei de sutura la nivelul anastomozei;
-
suferința țesuturilor și organelor adiacente;
-
întârzierea evacuării gastrice (insuficiența evacuatorie) și obstrucția gastrică.
Complicatii postoperatorii tardive
Apar după mai mult de patru săptămâni de la intervenția chirurgicală. Se împart în tulburări funcționale și tulburări organice.
TULBURĂRI FUNCȚIONALE
Sindromul dumping precoce
Pacienții au simptome debilitante, cum ar fi dureri sau crampe abdominale, diaree, flush, palpitații, transpirații, senzație de “cap gol”, tahicardie, hipotensiune
posturală, senzație de “sfârșeală”, diminuarea atenției, simptome ce apar la aproximativ 30 minute după masă și care se ameliorează în clinostatism. Evenimentele fiziopatologice constau în distensia jejunului de către conținutul intestinal
hypertonic,
ce
determină
influxul
rapid
al
fluidului
din
spațial extracelular, cu contracția acestuia; pe de altă parte, mai sunt eliberate și substanțe vasoactive datorita destinderii ansei jejunale. Toate acestea duc la modificarea raportului pat vascular/volemie, realizând tabloul de hipovolemie.
Atitudine practică
Diagnosticul se stabilește în principal clinic. Tranzitul baritat pune în evidență evacuarea precipitate a bontului gastric, care se golește în 10-15 minute. Testul de provocare a sindromului dumping constă în administrare de glucoză hipertonă p.o.,
urmată
de
monitorizarea
TA,
pulsului,
hematocritului,
glicemiei
și simptomelor.
Diagnosticul diferențial se face cu sindromul de ansă aferentă, atonia gastrică, gastrita de reflux alcalin, ulcerul recurent.
Tratamentul impune recomandarea unor măsuri igieno-dietetice: mese mici, fracționate; regim bogat în alimente solide și sărac în mono- și dizaharide; ingestia unor cantități mici de lichide, în special la 45-50 minute după masă. Imediat după masă, bolnavul trebuie să se culce în decubit dorsal, pentru a încetini evacuarea produsă de gravitație. În formele ce nu răspund la măsurile dietetice se recomandă utilizarea octreotidului în doza de 50-100 micrograme, de 2-3 ori pe zi, cu 30 minute înaintea meselor. Sindromul dumping are tendința naturală să diminue progresiv în cursul a câtorva luni sau ani.
Tratamentul chirurgical este indicat numai în cazurile rezistente la tratamentul medical
însoțite
de
denutriție
progresivă.
Operația
constă
în
interpoziția anizoperistaltică a unei anse jejunale și vagotomie, dacă aceasta nu a fost efectuată la operația inițială sau reconversia anastomozei.
Sindromul dumping tardiv
Pacienții experimentează simptome de hipoglicemie la 3 sau 4 ore după mese. Absorția glucozei și hiperglicemie astfel provocată determină un răspuns insulinic inadecvat care este responsabil de hipoglicemia tardivă.
Manifestările
clinice
apar
la
2-3
ore
după
o
alimentație
bogată
în hidrocarbonate, sau, adesea, după dulciuri concentrate, și constau în senzație de slăbiciune, amețeli, transpirații, tremurături, excepțional confuzie sau comă. Tulburările încetează rapid după ingestia de alimente, în special dulciuri și se pot repeta în aceleași condiții sau aparent nemotivat.
Atitudine practică
Dozarea glicemiei la intervale fixe și a glicozuriei permit evidențierea fazei hiperglicemie și a hipoglicemiei. Dozarea insulinei arată creșterea bruscă a acesteia la o oră postprandial și menținerea ei timp de 3-4 ore la un interval ridicat. Examenul radiologic arată o golire gastrică rapidă.
Diagnosticul diferențial se face cu alte cauze de hipoglicemie.
Tratamentul constă în reducerea consumului de hidrocarbonate. În formele ce nu răspund la măsurile dietetice se recomandă utilizarea octreotidului în doza de 50-100 micrograme, de 2-3 ori pe zi.
Formele invalidate,
ce nu răspund
la
tratament
conservative,
necesită intervenție chirurgicală, care are drept scop întârzierea ajungerii alimentelor în jejun și se realizează prin: transformarea operației Billroth II în Billroth I; transpoziția
ansei
eferente
la
duoden;
interpoziția
unei
anse
jejunale antiperistaltice între bontul gastric și duoden sau diminuarea calibrului gurii de anastomoză.
Sindromul de ansă aferentă
Reprezintă ansamblul simptomelor consecutive intrării conținutului gastric alimentar în ansă aferentă și stagnării lor în această cavitate împreună cu sucurile biliopancreatice. Se caracterizează prin distensia anormală a ansei aferente, ce se produce la pacienții cu rezecție gastrica și anastomoza gastro- jejunală. Apariția precoce a sindromului de ansă aferentă se datorează greșelilor de tehnică chirurgicală. Apariția tardivă are drept cauza dezvoltarea aderentelor cu angulări secundare ale ansei aferente sau cicatrice de ulcere peptice postoperatorii cu formarea gurii de anastomoză și facilitarea intrării conținutului gastric în ansă aferentă. Stagnarea conținutului alimentar împreună cu secrețiile biliopancreatice în ansă aferentă favorizează poluarea bacteriană cu crearea tuturor consecințelor sindromului de ansă oarbă.
Pacienții
acuză
postprandial
precoce,
la
20-60
minute,
senzație
de plenitudine și distensie epigastrică, dureri localizate în epigastru și hipocondrul drept, a căror intensitate creste treptat. Simptomele se însoțesc de transpirații, paloare, anxietate. După 1-2 ore apar vărsături explozive, abundente, cu conținut crescut de bilă, însoțite de cedarea promptă a simptomatologiei (datorită golirii bruște în stomac a ansei aferente).
Atitudinea terapeutică
Pe lângă anamneză, pentru diagnostic este necesar un examen radiologic baritat, care poate evidenția o ansă aferentă destinsă, cu traiect tortuous, cu peristaltica redusă, pliuri șterse, prezentând persistența opacifierii cu substanță baritată pentru mult timp și golirea ei bruscă. Endoscopia digestivă superioară poate evidenția locul de stenoză.
Diagnostic diferențial: gastrită de reflux alcalin, o suferință biliară, pancreatită acută.
Tratamentul conservativ este indicat în formele ușoare: evitarea grăsimilor, tratamentul cu prokinetice, antispastice.
Tratamentul chirurgical este indicat în formele severe, sau când măsurile igieno-dietetice eșuează. Se realizează scurt-circuitarea ansei aferente, plastia gurii eferente, suspendarea ansei aferente pe mica curbură sau schimbarea montajului anastomotic.
Sindromul de ansă oarbă
Sindromul de ansă oarbă apare atunci când o porțiune de intestin este parțial blocată, astfel încât alimentele digerate stagnează la acest nivel. Acest fapt
determină proliferare bacteriană la acest nivel, având drept consecință probleme în absorția nutrienților.
Pacienții
acuză
balonări,
dureri
epigastrice,
greață,
uneori
diaree
sau steatoree.
Cu
timpul,
pacientul
dezvoltă
anemie
hipocromă
sau
anemie megaloblastică,
tetanie,
osteomalacie,
deficit
vizual
nocturn,
tulburări
de coagulare secundare malabsorbției prin populație bacteriană.
Atitudine practică
Pentru a stabili diagnosticul sunt necesare endoscopie digestivă superioară, tranzit baritat și radiografie abdominală pe gol, cu evidențierea stazei la nivelul ansei; în acest sens, poate fi utilă și examinarea CT abdominală; investigații biologice: hemograma, sideremie, calcemie, timp Quick.
Tratamentul inițial constă în administrarea de antibiotice cu spectru larg, suplimentare cu vitamina B12, fier, calciu, vitamina K.
Daca tratamentul medicamentos eșuează în tinerea sub control a afecțiunii, se apelează la tratamentul chirurgical, care se face cu scopul de a corecta obstrucția intestinală ce provoacă staza.
Diareea postvagotomie
Apare atât în urma vagotomiei tronculare, cât și selective. în producerea ei intervin mecanisme alterate ale controlului parasimpatic al intestinului asupra peristalticii, dar sunt considerate și deficitul de lactază, ca și creșterea excreției de săruri biliare.
Cei mai mulți pacienți au episoade intermitente de diaree care pot fi ușor controlate de modificări în dieta. Diareea postvagotomie poate îmbraca una dintre cele 4 forme:
1.
diaree imediat postoperatorie, autolimitată;
2.
diaree imediat postoperatorie ce nu se rezolvă;
3.
diaree episodică, la intervale de 1-3luni;
4.
diaree intermitentă.
Forma episodică e cea mai frecventă. Diareea survine în special nocturn, este explozivă, și nu are legătura cu alimentația. Doar 10% dintre acești pacienți au simptome severe astfel încât să necesite intervenție terapeutică. Aceștia au fără excepție golire gastrică rapidă.
Atitudine practică
Diagnosticul se stabilește în urma anamnezei și a tranzitului baritat.
În
diagnosticul
diferențial
trebuie
să
intre
și
alte
cauze
de
diaree (malabsorbție, maldigestie, parazitoze intestinale).
Pacienții trebuie tratați mai întâi pe o perioadă de cel puțin 1 an cu măsuri dietetice (mese mici, repetate; consum de alimente îndeosebi solide; consum de apă între mese; excluderea alimentelor cu lactoză) și medicație, deoarece problema se poate ameliora în timp. Se pot folosi în trepte:
-
colestiramina 4 g de 2-4 ori/zi;
-
codeina fosforică 60 mg/zi;
-
loperamid 12-24 mg/zi.
Pacienții care nu răspund la măsurile conservative pot beneficia de pe urma conversiei chirurgicale la gastrojejunostomie tip Roux cu ansa în Y.
Atonia gastrică (gastropareza)
Este cea mai severă manifestare a golirii gastrice întârziate, întâlnită la unii dintre
pacienții
cu
stomac
operat.
Practic,
pacienții
își
pierd
capacitatea contractilă a stomacului/ bontului gastric în ciuda faptului ca au o gaură de anastomoză/comunicare cu duodenul largă. Suferința rezultă în urma vagotomiei tronculare. Diabeticii și cei ce au avut obstrucție îndelungată la evacuarea stomacului sunt cei mai predispuși la a face aceasta complicație.
Pacienții acuză imediat după masă, sau chiar în timpul mesei, epigastralgii, impresia mai mult sau mai puțin brutală de plenitudine epigastrică, greață, vărsături.
Atitudine practică
Este imperativ a se exclude obstrucția organică, endoscopia digestivă superioară
fiind
obligatorie.
Tranzitul
baritat
poate
ajuta
în
afirmarea diagnosticului pozitiv.
Din păcate, condiția este destul de refractara la tratament. Tratamentul cu metoclopramid sau eritromicina injectabila poate aduce beneficii, dar rezultatele sunt de cele mai multe ori modeste. În cazurile refractare, trebuie practicată gastrectomie totală cu eso-jejuno anastomoză, sau gastrectomie subtotală cu gastrojejunostomie tip Roux cu ansă în Y.
TULBURARI ORGANICE
Ulcerul recurent (peptic) postoperator
Cauzele dezvoltării unui ulcer de bont postoperator sau la nivelul gurii de anastomoză pot fi:
1.
Defecte de tehnică chirurgicală
-
vagotomie incompletă;
-
obstrucție parțială a gurii de anastomoză;
-
staza gastrică (incluzând sindromul de ansă aferentă);
-
antrul restant (responsabil de hipergastrinemie);
-
rezecția gastrică incompletă;
-material de sutura restant.
2.
Continuarea administrării de antiinflamatoare non-steroidiene.
3.
Hipersecreția acidă gastrică persistentă
-
sindromul Zollinger-Ellison;
-mastocitoză;
-hiperparatiroidism primar;
-idiopatică.
Tabloul clinic este dominat de durerea epigastrică sau periombilicală, putând fi însoțită de greață și vărsături, care răspunde mai greu la tratamentele antiulceroase.
Ulcerele
peptice
postoperatorii
reprezintă
2%
din
totalul hemoragiilor
digestive
superioare.
Aproximativ
50%
dintre
pacienți
sunt asimptomatici.
Ulcerul peptic postoperator este foarte agresiv și are o mare tendință la complicații (perforație, penetrație, hemoragie).
Atitudine practică
Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic și este confirmat de endoscopia digestivă superioară, care permite identificarea craterului ulceros și a prelevării de biopsii de la nivelul acestuia. Ar mai fi utile măsurarea gastrinemiei și calcemiei, testarea pentru Helicobacter pylori și măsurarea debitului acid gastric.
Diagnosticul diferențial se face în principal cu adenocarcinomul de bont. Tratamentul medicamentos se face cu blocanți H2 (ranitidină 150-300 mg/zi;
famotidină 20-40 mg/zi; nizatidină 150-300 mg/zi) sau inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol 20-40 mg/zi; pantoprazol 40 mg/zi; lansoprazol 30 mg/zi), care trebuie administrați pe perioade lungi. În cazul procedeelor chirurgicale care păstrează antrul, se recomandă eradicarea infecției cu Helicobacter pylori, dacă aceasta este prezentă.
În caz de eșec al tratamentului medicamentos, este necesară reintervenția chirurgicală, practicându-se (re)rezecția stomacului și revizuirea anastomozei.
Gastrita de reflux alcalin
Se produce datorită refluxului conținutului duodenal în stomac, apărând la aproape fiecare pacient operat pe stomac, deși în mod obișnuit nu este clinic semnificativă.
Totuși, la unii pacienți, condiția determină apariția de dureri epigastrice importante, și uneori vărsături bilioase.
Atitudine practică
Endoscopia
digestivă
superioară
susține
acest
diagnostic,
confirmând prezența gastritei extinsă la tot stomacul/bontul gastric, fie macroscopic, fie histopatologic (în urma practicării biopsiilor gastrice).
Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu sindromul de ansă aferentă și insuficiență evacuatorie gastrică.
Tratamentul constă în utilizarea medicamentelor prokinetice (metoclopramid 10 mg x 3-6 ori/zi; domperidon 10-20 mg x 3-6 ori/zi) și sucralfatului (1 g x4-8 ori/zi).
În cazul rezultatelor nesatisfăcătoare, se practică reintervenția chirurgicală, având
ca
obiectiv
deversarea
bilei
din
bontul
gastric,
prin
practicarea anastomozei gastrojejunale tip Roux cu ansă în Y sau prin practicarea unei derivații bilio-digestive.
Adenocarcinomul bontului gastric
Pacienții care au suferit o gastrectomie au la 15 ani postoperator un risc relativ de 2 x mai mare de a dezvolta un cancer gastric comparativ cu populația generală, iar riscul crește cu trecerea timpului. Acest fapt se datorează refluxului de conținut intestinal și bila în stomac, cu formarea de carcinogeni în lumenul gastric.
Manifestările clinice inițiale sunt nespecifice, fiind ușor trecute cu vederea. Bolnavii prezintă dureri epigastrice care cresc progresiv în intensitate, senzație de
plenitudine
epigastrică,
scădere
ponderală,
anemie.
Pacienții
mai
pot
prezenta disfagie și vărsături. Triada care sugerează diagnosticul clinic este reprezentată de:
-
istoric de intervenție chirurgicală pe stomac;
-
interval liber asimptomatic de cel puțin 5 ani;
-
apariția simptomatologiei descrise.
Atitudine practică
Examenul endoscopic cu practicarea biopsiei formațiunilor vegetante, ulcero- vegetante sau infiltrative este esențial pentru diagnostic. Examenul radiologic baritat în dublu contrast și strat subțire este mai puțin utilizat actual.
Cost-eficiență screeningului endoscopic pentru cancerul gastric la pacienții ce au fost operați pe stomac nu a fost dovedită.
Pentru stadializare și tratament, vezi cancerul gastric.
TULBURARI METABOLICE CARENTIALE
Apar tradiv, în special după rezecția gastrică tip Billroth II. Mecanismul lor de apariție este scăderea aportului caloric, maldigestia sau malabsorția diverselor principii nutritive.
Sunt descrise:
-
malnutriția;
-
anemia feriprivă;
-
anemia megaloblastică secundară deficitului de acid folic sau/și vitamina B12;
-
osteoporoză și osteomalacie.
Atitudine practică
Sunt utile: hemograma, sideremie, calcemie, fosfataza alcalina, timpi de coagulare, dozarea de vit. B12 și acid folic serice, proteine totale serice, albumine serice, endoscopie digestivă, eventual prelevarea de biopsii de la nivelul intestinului subțire, măsurarea densității minerale osoase.
Tratamentul tulburărilor metabolice carențiale constă în substituția principiilor insuficiente și în amendarea mecanismelor etiopatogenice implicate.
Anexa 15
COLECȚII INTRA-ABDOMINALE
Colecțiile
intra-abdominale
pot
fi
neinfectate
sau
infectate
(abcese intraabdominale).
Etiologia:
următoarele cauze sunt mai frecvente în etiologia colecțiilor abdominale
-
pancreatita acută necrotică cu formarea de fuzee și pseudochiste, cu posibilă evoluție spre abcese intra-abdominale
-
apendicita perforată sau diverticulita
-
bolile inflamatorii intestinale (în special boala Crohn) complicate
-
perforația de organ
-
colecistita gangrenoasă
-
colecții postoperatorii sau posttraumatice
În caz de colecții infectate din punct de vedere microbiologic avem asociere de germeni aerobi și anaerobi, cei mai comuni fiind E. Coli și Bacteroides fragilis.
Localizări posibile:
1.
Firida parietocolică dreaptă
2.
Firida paritocolică stângă
3.
Spațiile subdiafragmatice
4.
Pelvis
5.
Bursa omentală
6.
Spațiul dintre ansele de intestin subțire
7.
Retroperitoneal
Clinic
Pentru colecțiile nesuprainfectate pacientul poate fi asimptomatic, sau poate prezenta
istoricul
bolii
de
bază
(de
exemplu
pancreatită
acută
în antecedente). Clinic în caz de colecții masive acestea pot deveni palpabile.
Pentru abcesele intra-abdominale modul de prezentare poate fi variat:
-
durere abdominală persistentă ce poate fi însoțită de senzație de apărare localizată, febră, ileus paralitic.
-
antecedente de boală predispozantă (ex. pancreatită acută, boală Crohn etc.), chirurgie în antecedentele recente.
-
pacienții pot fi complet asimptomatici sau cu simptomatologie minimă de tipul febrei persistente.
-
în caz de abcese subfrenice putem avea durere în umăr, singultus, manifestări pulmonare
-
în caz de abcese pelvine pot apare tulburări urinare, diaree, tenesme rectale.
Probe biologice :
-
hemoleucogramă, sindrom inflamator
-
+/- hemoculturi pozitive
Diagnostic imagistic:
1.
Ecografia abdominală:
este metoda imagistică de primă intentie pentru acest diagnostic
fiind urmată în aceeași sesiune de puncționarea colecției sub ghidaj ecografic cu extragerea de lichid ceea ce permite diagnosticul diferențial rapid între prezența de puroi sau lichid neinfectat. Se pot efectua probe biochimice din lichid, frotiu, cultură. Există situații în care valoarea ecografiei este limitată (obezitate marcată, aerocolie marcată, plăgi chirurgicale sau traumatice), când sunt necesare metode complementare de diagnostic.
2.
Computer tomografia abdominală
are o acuratețe diagnostică de peste 95%, fiind cea mai bună metodă diagnostică. Se indică întotdeauna în suspiciunea de colecție intraabdominală pentru diagnostic.
Necesită administrarea de substanță de contrast oral și intravenos. Nu are limitările ecografiei.
3.
Radiografia
toracică
pentru eventuale modificări pleuropulmonare și
radiografia abdominală pe gol
pentru ileus.
Diagnostic diferential infectat/neinfectat:
prin puncționarea ecoghidată a colecției se extrage lichid, punându-se face astfel diagnosticul diferențial între puroi și lichid neinfectat atât vizual cât și prin probe de laborator (frotiu pentru polimorfonucleare, cultură).
Tratament:
Drenajul colectiilor
-
colecțiile purulente se drenează obligatoriu. Se preferă drenajul percutal ecoghidat ori de câte ori este posibil (folosind de preferință truse de drenaj percutan dedicate de tip pigtail, one-step, la care cateterul
este
introdus
odată
cu
trocarul).
Ameliorarea simptomatologiei în primele 48-72 de ore certifică un drenaj percutan eficient. În caz de neameliorare a simptomatologiei este necesară reevaluarea imagistică.
-
În toate situațiile în care drenajul percutan nu poate fi efectuat din motive tehnice sau este ineficient este necesar drenajul chirurgical.
-
Terapia antibiotică va fi instituită în funcție de starea pacientului, fie empiric, fie conform antibiogramei după aspirarea lichidului și cultură.
Anexa 16
GHID DE MANAGEMENT ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ACUTE
Definiție:
HDI acută
se definește ca sângerarea cu sediul distal de ligamentul lui Treitz, cu debut recent (maxim 3 zile) și care poate determina instabilitate hemodinamică, anemie și/sau necesitatea transfuziilor (1,2). Frecvent se manifestă sub forma
hematocheziei , necesitând spitalizare, evaluare și management de urgență (3).
Etiologie
Tabelul 1 Cauze de hematochezie
Leziune
Frecvența
Comentarii
Boala diverticulară
17-40%
Oprire spontană la 80% din cazuri ;
a fost necesară intervenția chirurgicală la 60% din pacienții care au necesitat
>4 unități de sânge/24 de ore (4)
Ectazie vasculară colonică
2-30%
Variabilitate mare în diferite studii a acestor leziuni;frecvența mai mare a hemoragiei în cazul ectaziilor vasculare ale colonului proximal (5)
Colita (ischemică, infecțioasă, IBD,proctita radică)
9-21%
Colita ischemică se manifestă frecvent prin durere abdominală și hematochezie autolimitate.Colita este segmentală, cel mai frecvent afectând unghiul splenic (6)
Diareea cu sânge reprezintă simptomul cel mai frecvent al colitei infecțioase și a RUH.
Neoplasm colonic/sângerare post polipectomie
11-14%
Sângerarea post polipectomie este frecvent autolimitată și poate să apară până la 14 zile după polipectomie.
Cauze anorectale (inclusiv hemoroizi, varice rectale)
4-10%
Anuscopia trebuie să facă parte din evaluarea inițială a acestor pacienți.
Hemoragie digestivă superioară ( inclusiv ulcer duodenal/gastric, varice)
0-11%
Aspiratul nazogastric negativ nu exclude HDS
Sediul hemoragiei la nivelul intestinului subțire (inclusiv ileita Crohn, ectazia vasculară, diverticulul Meckel, tumori)
2-9%
Evaluare prin enterocapsulă
/enteroscopie după remiterea episodului de hemoragie acută
Colopatie indusă de AINS
Consumul de AINS crește riscul de hemoragie diverticulară(7,8)
Poate exacerba leziunile de IBD preexistente
Fistula aortoenterică
Leziuni Dieulafoy
Ulcerații colonice
Evaluarea inițială
Evaluarea severității
episodului de HDI:
Anamneza
:
-
aspectul și durata sângerării ( inclusiv culoarea și frecvența scaunului)
-
simptomele asociate : durere abdominală, modificări recente ale tranzitului defecație imperioasă/tenesme, scădere ponderală
-
antecedente :
episoade
anterioare
de
HDI,
traumatisme,
chirurgie abdominală, boală ulceroasă în antecedente, istoric de IBD, istoric de radioterapie la nivelul abdomenului și pelvisului
-
medicație recentă (AINS, aspirina și anticoagulante)
-
prezența/absența durerilor precordiale/palpitațiilor, dispnee la repaus
Examenul clinic :
-
monitorizarea semnelor vitale (scăderea TAS cu >10 mmHg sau creșterea FC cu > 10 bătăi/min indică o pierdere sanguină de peste 800ml (3) ; iar tahicardia și tahipneea marcată asociate cu hipotensiune și alterarea stării de conștiență indică o pierdere de sânge de peste 1500 ml (3).
-
evaluare cardiopulmonară, abdominală
-
efectuarea tușeului rectal (TR).
Testele de laborator :
-
hemograma completă, ionograma serică, urea, creatinina ,
evaluarea coagulării : PT/PTT ( dacă există istoric de hepatopatie consum de anticoagulante), determinarea grupului da sânge
-
Înainte de endoscopia diagnostică și
terapeutică se va proceda la resuscitarea și reechilibrarea bolnavilor. Bolnavii șocați și cei cu risc crescut prin comorbidități severe vor fi monitorizați în secții de terapie intensivă (1,2,3).
Determinarea cauzei sângerării
Evaluarea tractului digestiv superior :
-
Este necesară efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidentiat o sursă de sângerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boală ulceroasă sau anemie(
!,2,7).
-
aceasta deoarece până la 11% din cazuri - sursa sângerării este deasupra unghiului Treitz (1,2,3)
Colonoscopia :
-
se începe cu pregătirea rectosigmoidiană cu 2-3 clisme evacuatorii pentru excluderea unei cauze rectosigmoidiene.
-
se recomandă în evaluarea precoce a bolnavilor cu HDI.
-
se efectuează după pregătirea în prealabil a colonului cu soluție de polietilenglicol (PEG) (1,2) (în administrare oral sau pe sonda nazogastrică (1l la 30-45 min). În acest mod se imbunătățește vizualizarea endoscopică și șansa unui diagnostic corect și scade riscul de perforație.
-
rata de diagnostic la colonoscopie: 48-90%
-
momentul colonoscopiei :12-48 de ore de la internare
.
-
efectuarea precoce a colonoscopiei se asociază cu durata de spitalizare mai redusă(8).
Metode diagnostice de linia a2-a
Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc
-
detectează sângerările cu
debit
scăzut , de până la 0,1 ml/min (permițând selecționarea cazurilor care beneficiază de terapie angiografică)(1,4).
Angiografia (arteriografia ) (permite și atitudine terapeutică-angioterapie)
-detectează sângerări cu debit crescut (>1 ml/min).
-indicată la bolnavii cu hemoragie masivă, în situatiile în care nu se poate efectua endoscopia sau atunci când este prezentă hematochezie persistentă/recurentă, iar colonoscopia nu a evidențiat sursa sângerării.
Modalităti de terapie în functie de cauza sângerării (1):
:
HDI de origine
diverticulară
:
-injectarea de adrenalină
-termocoagularea (heatprobe)
-electrocoagularea (bipolară)
-hemostaza mecanică (montarea de clipuri) Acestea se pot folosi independent sau asociat.
HDI prin
malformatii vasculare
:
-eficiența în oprirea sângerării la 87% din cazuri. Se pot folosi atât metodele termice cât și cele de injectare.
HDI prin
colita radică
(leziuni telangiectatice multiple la nivelul colonului distal) : poate fi tratată eficient prin termocoagulare, terapie laser sau coagulare cu plasmă cu argon (APC).
HDI
după polipectomie
:
poate apare imediat sau tardiv după efectuarea manevrei
-în majoritatea cazurilor se oprește spontan.
-terapeutică endoscopică: electrocauterizarea asociată sau nu cu injectarea de adrenalină, montarea de endoloop-uri, de clipuri metalice și APC.
HDI de cauză
anorectală
–fisuri, hemoroizi (<10% din cazurile de sângerare).
-tratamentul endoscopic: injectarea de adrenalină sau agenți sclerozanți sau ligatura elastică a hemoroizilor interni.
este obligatorie efectuarea colonoscopiei totale în vederea excluderii unei posibile
surse proximale a hemoragiei.
Tratamentul chirurgical de urgență
este indicat în caz de
-
eșec al celorlalte metode terapeutice
-
persistența sau recidiva precoce a hemoragiei (care necesită transfuzie masivă sau repetată)
Colectomia segmentară
-indicată numai dupa
evidențierea în prealabil a sediului hemoragiei
sau la pacienții cu boală diverticulară limitată la nivelul colonului stâng la care sângerarea este persistentă sau recurentă.
Colectomia totală “blind”se indică numai la bolnavii cu diverticuloză difuză a colonului
și în situația în care nu s-a putut identifica cu precizie sediul hemoragiei (7).
DE REȚINUT
-HDI se definește ca sângerarea cu localizare distală de unghiul Treitz, cu manifestări clinice variate (inclusiv pierdere sanguină fecală ocultă, anemie feriprivă, melenă, hematochezie intermitentă și sângerarea acută).
-Colonoscopia este importantă atât în diagnosticul cât și în tratamentul HDI.
-Este necesară efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidențiat o sursă de sângerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boală ulceroasă sau anemie.
-Modalitățile terapeutice endoscopice (incluzând termocoagularea, electrocoagualrea și/sau injectarea de adrenalină) pot fi utilizate în tratamentul HDI prin boala diverticulară, ectazie vasculară sau postpolipectomie.
Angiografia și/sau scintigrafia cu hematii marcate cu TC pot fi utilizate în cazul sângerărilor active ca metode diagnostice și/sau terapeutice de linia a 2-a.
-Este necesară localizarea preoperatorie a sursei sângerării înainte de intervenția chirurgicală.
-Consumul de aspirină și AINS se poate asocia cu HDI și ca urmare se indică întreruperea tratamentului la pacienții cu istoric de HDI.
Anexa 17
GHID PRIVIND
RECOMANDAREA SI MONITORIZAREA TERAPIEI BIOLOGICE IN BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE NESPECIFICE (RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA SI BOALA CROHN)
1.
INDICAȚII GENERALE
1.1.
Prescrierea terapiei cu agenti biologici în bolile inflamatorii intestinale
Prescrierea terapiei biologice în bolile inflamatorii intestinale nespecifice se va face de
către
medici
prescriptori
gastroenterologi ,
primari
sau
specialiști,
din
centre universitare care au experiența și echipamentul necesar pentru administrarea și monitorizarea terapiei, precum și pentru tratamentul prompt al reacțiilor adverse potențiale. Ulterior, administrarea medicamentelor se poate face și în alte centre în care există secții de gastroenterologie și personal calificat (medic curant gastroenterolog).
În prescrierea terapiei cu agenți biologici, medicul prescriptor va lua în considerare factori individuali (vârsta pacientului, tratamentele anterioare și efectul lor, afecțiunile co- morbide, severitatea și localizarea afecțiunii, prezența manifestărilor extraintestinale și a complicațiilor specifice), caracteristicile preparatului (calea de administrare, intervalul dintre administrări, etc.), precum și preferința pacientului.
■
Infliximab (Remicade®) este un agent anti-TNFa himeric constituit din anticorpi monoclonali de tip IgG1, 25% murini și 75% umani. Se administrează intravenos în
perfuzie lentă cu durată de 2 ore, în secții de gastroenterologie, sub atenta urmărire
a
medicului
curant
și
a
personalului
specializat
și
în
prezența echipamentului de urgență destinat tratamentului reacțiilor adverse infuzionale. Inducția remisiunii se realizează cu 3 doze administrate la 0, 2 și 6 săptămâni, iar menținerea remisiunii se realizează cu doze administrate la interval de 8 săptămâni. Pacienții necesită monitorizare în timpul perfuziei și 1-2 ore după aceasta (26).
■
Adalimumab (Humira®) este un agent anti-TNFa complet umanizat de tip IgG1. Se administrează subcutanat, de către pacientul educat în prealabil în acest scop.
Inducția remisiunii se realizează cu 2 doze, la 0 și la 2 săptămâni, iar menținerea remisiunii cu doze auto-administrate la interval de 2 săptămâni (27).
Medicul prescriptor trebuie să cunoască că anumite categorii de pacienți au răspuns limitat la agenții biologici (vârstnici, fumători, pacienții operați pentru boală Crohn, afectare ileală izolată, boala perianală) sau au un profil favorabil (tineri, nefumători, cu durată redusă a afecțiunii, naivi la agenți biologici și imunosupresoare, cu activitate inflamatorie crescută reflectată de valorile crescute ale PCR și VSH, leziuni endoscopice active). Acest fapt nu determină o limitare a prescripțiilor/aprobărilor pentru categoriile mai sus menționate, dar trebuie cuprins în informarea individuală a pacientului cu privire la eficiența terapiei și în evaluarea individuală a raportului risc/beneficiu.
1.2.
Obtinerea consimtământului informat al pacientului
Medicul prescriptor trebuie să informeze pacientul despre eficiența, dar și despre reacțiile adverse potențiale ale terapiei cu agenți biologici, despre necesitatea de a raporta orice reacție adversă și de a respecta riguros protocolul de urmărire.
Medicul prescriptor trebuie să informeze pacientul că terapia cu agenți biologici nu vindecă afecțiunea.
Medicul prescriptor este singurul în măsură să evalueze individual toate aceste date și să decidă dacă pacientul are indicație de tratament cu agenți anti-TNFa. Beneficiile și riscurile acestei terapii trebuie discutate pe larg cu pacientul, care trebuie să își exprime, în final, consimțământul informat și semnat de a urma terapia propusă.
2.
INDICAȚIILE TERAPIEI CU AGENȚI BIOLOGICI
2.1.
Indicatii comune (Infliximab și Adalimumab):
Pacienții adulți cu boală Crohn formă inflamatorie cu activitate moderată sau severă
care
nu
au
răspuns
la
tratamentul
imunosupresor
convențional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze adecvate, sau la care acest tratament
este
contraindicat
sau
a
produs
efecte
adverse
ce
au
impus întreruperea.
2.2 Indicatii aprobate doar pentru infliximab
Copiii (6-17 ani) cu boală Crohn formă inflamatorie cu activitate moderată sau severă
care
nu
au
răspuns
la
tratamentul
imunosupresor
convențional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze adecvate, sau la care acest tratament
este
contraindicat
sau
a
produs
efecte
adverse
ce
au
impus întreruperea.
Pacienții cu boală Crohn fistulizantă activă care nu au răspuns la tratamentul convențional în doze adecvate
Pacienții cu RCUH moderată/severă care nu au răspuns la tratamentul cu corticosteroizi și imunosupresoare (corticosteroizi, azatioprină, ciclosporină) în doze adecvate sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse
Pacienții cu colită severă/fulminantă, rezistentă la corticoterapia intravenoasă.
2.3. Indicatii aprobate doar pentru adalimumab
■
Pacienții cu boală Crohn activă și absența sau pierderea răspunsului la Infliximab
■
Pacienții cu boală Crohn cu indicație de terapie biologică și reacții adverse la Infliximab
3.
DEFINIREA TRATAMENTULUI CONVENȚIONAL MAXIMAL
3.1.
Tratamentul de inductie a remisiunii în boala Crohn moderată sau severă
cuprinde corticosteroizi (prednison, metil-prednisolon) oral sau intravenos (în formele severe sau care nu răspund/nu tolerează terapia orală). Dozele uzuale sunt echivalente cu 0,5-1 mg/kg/zi de prednison. În cazul afectării exclusiv sau predominant ileale, budesonidul în doză de 9mg/zi reprezintă o alternativă la corticosteroizii clasici, fiind mai bine tolerat și cu mai puține efecte adverse.
3.2.
Inducerea remisiunii în RCUH moderată sau severă
se realizează cu doze echivalente cu 40-60 mg/zi de prednison. O lună de corticoterapie este o perioadă rezonabilă înainte de a afirma că boala este corticorezistentă/corticodependentă.
3.3.
Mentinerea remisiunii.
Odată obținută remisiunea clinică sau/și cicatrizarea leziunilor endoscopice, se recomandă reducerea progresivă și oprirea corticosteroizilor.
Aceștia nu mențin remisiunea în boala Crohn și nu sunt indicați pentru menținerea remisiunii în RCUH datorită riscului de apariție a unor efecte adverse redutabile (alterarea metabolismului glucidic, osteoporoză, miopatie, sensibilitate la infecții, cataractă, efecte cosmetice etc.). Tratamentul de menținere a remisiunii în formele medii sau severe de boala inflamatorie intestinală are la bază imunosupresoarele. Azatioprina în doză de 2-2,5 mg/kcorp/zi sau 6-mercaptopurina în doză de 1-1,5 mg/kcorp/zi sunt eficiente pentru menținerea remisiunii în ambele boli inflamatorii intestinale. Efectul lor apare tardiv (după 2-6 luni de tratament) astfel încât nu sunt indicate pentru inducerea remisiunii. Metotrexatul în doză de 25 mg/săptămână, respectiv 15 mg/săptămână, parenteral, este recomandat pentru inducerea, respectiv menținerea remisiunii în boala Crohn, deoarece are acțiune imediată. Pacienții în tratament cu imunosupresoare trebuie monitorizați atent pentru riscul apariției unor reacții adverse notabile (hipersensibilitate, infecții oportuniste, supresie medulară, toxicitate hepatică, pancreatită acută, afecțiuni maligne). Metotrexatul este contraindicat în sarcină, precum și la pacienții cu afecțiuni hepatice concomitente, inclusiv
steatoza/steatohepatita
alcoolică
și
non-alcolică.
Aprecierea
eșecului imunosupresoarelor trebuie să țină cont de durata de timp necesară apariției efectului.
3.4.
În cazul bolii Crohn fistulizante, terapia conventională adecvată
include antibiotice (ciprofloxacină sau/și metronidazol) și imunosupresoare (azatioprină, 6- mercaptopurină, metotrexat) în doze uzuale, eventual tratament chirurgical.
3.5.
În colita ulcerativă, boala Crohn sau colita nedeterminată, formele severe (fulminante) terapia conventională
de primă linie este reprezentată de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dacă după 3 zile de corticoterapie intravenoasă pacienții au încă >3 scaune/zi, răspunsul la terapie este nesatisfăcător (judecat după scorurile de severitate, de ex: manifestări sistemice (febră etc.) și PCR>45mg/dl), riscul de colectomie este de 75-85%, iar prelungirea corticoterapiei este inutilă și periculoasă. Acești pacienți necesită o alternativă terapeutică (Infliximab, Ciclosporină sau intervenție chirurgicală) recomandată în regim de urgență.
4.
CRITERII PENTRU SELECȚIA PACIENȚILOR
4.1.
BOALA CROHN
4.1.1.
Boala Crohn formă inflamatorie moderat/severă
Activitatea bolii Crohn va fi evaluată utilizând scorul CDAI (Crohn’s Disease Activity
Index)
(pentru
calcularea
căruia
se
poate
folosi
adresa
de
web
www.ibdjohn.com/cdai/
sau clasificarea clinică a American College of Gastroenterology (ACG) a căror corespondență este expusă mai jos.
CDAI
Clasificarea clinică ACG
Remisiune
<150
Remisiune
Pacient asimptomatic
Ușoară-moderată 150-220
Ușoară-moderată
Pacient ambulator
Toleranță alimentară bună pentru lichide, solide, fără semne de deshidratare
3-4 scaune/zi, cu/fără produse patologice Scădere ponderală <10% din greutatea inițială Fără anemie, fără febră, frisoane sau mase abdominale palpabile
Moderat-severă
Moderat-severă
220-450
>4 scaune/zi, cu/fără produse patologice Durere abdominală
Greață/vărsături intermitent
Scădere ponderală >10% din greutatea inițială
Anemie, febră, frisoane sau mase abdominale palpabile
Severă-fulminantă
Severă-fulminantă
>450
Pacienții care satisfac criteriile de mai sus
devenite mai severe și persistente, asociază
alterarea
stării
generale,
cașexie,
nu
răspund la terapia convențională maximală
și, în opinia medicului curant, necesită
intervenție chirurgicală sau au risc vital
Localizarea și forma clinico-evolutivă a bolii Crohn vor fi încadrate conform clasificării Montreal.
Vârsta pacientului la debutul bolii
A1: <16 ani
A2: 17-40 de ani
A3: >40 de ani
Localizarea bolii
L1: ileală
L2: colonică
L3: ileocolonică
L4: tub digestiv superior (se adăugă la L1-L3 când afectările coexistă)
Forma clinico- evolutivă (fenotipul) bolii
B1: nestricturizantă, nepenetrantă
B2: stricturizantă
B3: penetrantă
p: se adaugă formelor B1-B3 atunci când coexistă boala perianală
4.1.2.
Boala Crohn fistulizantă
Vor fi considerate pentru tratamentul cu agenți biologici doar formele fistulizante active (cu drenaj permanent/intermitent la nivelul fistulei) care nu au răspuns la terapia adecvată convențională. Înaintea administrării terapiei biologice, se recomandă evaluarea anatomiei fistulei (examen chirugical sub anestezie, ecografie endorectală, RMN) pentru a exclude prezența unui abces. Prezența unui abces contraindică tratamentul cu infliximab. Abcesele trebuie drenate adecvat anterior tratamentului cu agenți biologici.
4.2.
RCUH
Activitatea RCUH va fi apreciată prin utilizarea scorului Mayo (sau UCDAI) sau a clasificării Truelove și Witts, expuse mai jos.
Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activitătii colitei ulcerative:
Numărul de scaune/24 de ore (perioada anterioară declanșării bolii folosește drept comparator)
0 : numărul obișnuit de scaune
1 : 1-2 scaune mai mult ca de obicei
2 : 3-4 scaune mai mult ca de obicei
3 : 5 sau mai multe scaune ca de obicei
Prezența sângelui în scaune
0 : fără sânge
1 : urme de sânge la unele scaune
2 : sânge evident la majoritatea scaunelor
3 : scaune care conțin numai sânge
Aspectul endoscopic
0 : mucoasă normală
1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate
2: la fel ca anterior, în plus având eroziuni și dispariția desenului vascular
3: la fel ca mai sus, în plus având ulcerații și sângerări spontane
Aprecierea medicului curant
0 : boală în remisiune (pacient asimptomatic)
1 : boală ușoară, simptome discrete; se corelează cu subscoruri 0/1 la celelalte criterii
2: boală moderată, simptomatologie mai pronunțată, subscoruri de ½
3: boală severă; pacientul necesită internare; majoritatea subscorurilor sunt 3
Clasificarea Truelove și Witts:
Remisiune
Scaune formate, fără produse patologice (în afara tratamentului cortizonic)
RCUH ușoară
1-3 scaune/zi, prezența sângelui intermitent în scaun Fără febră, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h
RCUH moderată
Criterii intermediare între forma ușoară și severă
RCUH severă
>6 scaune/zi, prezența sângelui la majoritatea emisiilor de fecale, temperatura >37.5°C, AV>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% față de normal, VSH>30 mm/h
RCUH fulminantă
>10 scaune/zi, prezența sângelui la toate emisiile de fecale, temperatura >37.5°C, AV>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% față de normal, VSH>30 mm/h,
pacienți care au necesitat transfuzii de sânge
4.3.
Manifestările extraintestinale
În absența criteriilor de eligibilitate pentru tratament pentru boala intestinală, manifesările extraintestinale ale bolilor inflamatorii nu reprezintă o indicație aprobată pentru terapia cu agenți biologici deși există numeroase raportări de caz și serii de pacienți în literatură care sugerează eficiența terapiei biologice în aceste cazuri (eritem nodos,
pyoderma
gangrenosum,
uveite,
episclerite,
artropatia
colitică
centrală
și periferică, stomatita aftoasă etc.).
5.
CRITERII DE EXCLUDERE
Sunt reprezentate de contraindicațiile terapiei cu agenți anti-TNFa: reacții severe de hipersensibilitate în antecedente (se poate schimba cu alt agent), infecții latente sau active
(TBC,
abcese
nedrenate,
infecții
intercurente
sau
oportuniste
cu
virusul herpes/zoster, CMV, Pneumocystis jiroveci etc.), tumori maligne actuale sau recente, limfom malign, afecțiuni demielinizante, nevrita optică, insuficiență cardiacă clasa III/IV (în cazurile litigioase se cere avizul specialistului respectiv). Stenozele colonice fibroase care nu pot fi depășite endoscopic reprezintă o indicație pentru dilatare endoscopică sau pentru rezecție chirurgicală.
6.
REGIMUL TERAPEUTIC
6.1.
Terapia de inductie a remisiunii
Terapia de inducție se va face cu:
■
Infliximab 5 mg/kg, în perfuzie lentă cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicații (la 0, 2
și 6 săptămâni). Același regim de inducție este indicat atât în formele inflamatorii,
cât și în formele fistulizante de boală Crohn, precum și în formele moderat-severe
și fulminante de RCUH.
■
Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial, urmat de 80mg (sau 40 mg la 2 săptămâni, la decizia medicului prescriptor, în raport cu severitatea puseului și
raportul individual risc:beneficiu (efectul apare mai rapid, dar riscul apariției reacțiilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg). La inițierea tratamentului, adalimumab trebuie utilizat concomitent cu corticosteroizi. Adalimumab poate fi utilizat în monoterapie în cazul intoleranței la corticosteroizi sau atunci când continuarea tratamentului cu corticosteroizi nu este recomandată
Obținerea remisiunii clinice cu agenți biologici reprezintă o indicație pentru reducerea progresivă a dozelor și întreruperea corticosteroizilor.
Tratamentul imunosupresor anterior/concomitent cu administrarea de infliximab reduce formarea anticorpilor anti-infliximab.
În
cazul
terapiei
episodice
cu
agenți
biologici
se
recomandă
premedicația
cu corticosteroizi: hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg i.v. anterior re-administrării terapiei biologice sau prednison per os 1-3 zile anterior re-administrării.
6.2.
Terapia de mentinere a remisiunii
Terapia de menținere a remisunii se va face cu:
■
Infliximab 5 mg/kgc în perfuzie lentă timp de 2 ore, la interval de 8 săptămâni
■
Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 săptămâni
7.
APRECIEREA RĂSPUNSULUI TERAPEUTIC
Răspunsul terapeutic va fi apreciat inițial după completarea perioadei de inducție la infliximab și după 12 săptămâni la adalimumab. În timpul terapiei de menținere, răspunsul terapeutic va fi evaluat, in cazul ambilor agenti biologici, la interval de 6 luni.
7.1.
Boala Crohn forma inflamatorie
Răspunsul
terapeutic
va
fi
apreciat
prin
modificarea
scorului
CDAI
și ameliorarea/rezoluția leziunilor endoscopice; ierarhizarea răspunsurilor terapeutice este următoarea:
1
Răspuns clinic (criteriu minimal
de răspuns)
Scăderea CDAI cu � 70 puncte
2
Remisiune
clinică
CDAI <150puncte
3
Răspuns
endoscopic
Ameliorarea/cicatrizarea leziunilor mucosale
7.2.
Boala Crohn fistulizantă
1
Răspuns clinic
Scăderea drenajului fistulei cu �50%
2
Remisiune
clinică
Închiderea completă a fistulei
7.3.
RCUH
Răspunsul terapeutic este definit ca reducerea cu peste 50% a scorului inițial (UCDAI), instalarea remisiunii sau trecerea în forma ușoară (în clasificarea Truelove, Witts).
8.
SOLUȚII IN CAZUL RĂSPUNSULUI PARȚIAL SAU PIERDERII RĂSPUNSULUI.
CONDIȚII PENTRU ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI
Pacienții cu răspuns suboptimal la terapia cu agenți biologici pot fi clasificați în 1) nonresponderi primari și 2) pacienți cu pierderea secundară a răspunsului. Un factor important în apariția lipsei primare a răspunsului terapeutic este expunerea anterioară la un alt agent biologic. Această situație va trebui atent considerată de către medicul prescriptor și explicată pacientului. Pierderea secundară a răspunsului terapeutic este întâlnită la aproximativ 1/3 dintre pacienți după 6-12 luni de terapie biologică.
În toate aceste cazuri, evaluare a inițială trebuie să aibă în vedere
excluderea altor cauze
care determină simptomatologia (colite infecțioase: CMV, Clostridium difficile etc.; apariția unui abces perirectal prin închiderea rapidă a unei fistule sub tratament, dezvoltarea unei stenoze intestinale, coexistența unor tulburări funcționale etc.) și
stabilirea existentei activitătii bolii
.
În cazul lipsei/pierderii răspunsului terapeutic, se recomadă optimizarea schemei terapeutice astfel:
8.1.
INFLIXIMAB
■
În cazul pacienților cu boală Crohn inflamatorie sau fistulizantă care nu răspund la terapia de inducție cu 3 perfuzii la 0, 2 și 6 săptămâni, se recomandă întreruperea
tratamentului.
■
În cazul pierderii răspunsului terapeutic la infliximab la pacienții cu formă inflamatorie de boală Crohn
se poate crește doza la 10 mg/kgc
(dacă
simptomatologia apare imediat după administrarea precedentă) sau
se poate scurta intervalul dintre administrări la 6-4 săptămâni
(dacă simptomatologia apare înainte de următoarea administrare).
■
În cazul pacienților cu boală Crohn fistulizantă care pierd răspunsul la Infliximab în cursul terapiei de menținere, se recomandă inițial scurtarea intrevalului dintre
administrări la 6-4 săptămâni, iar ulterior creșterea dozei la 10 mg/kg cu o frecvență maximă a administrărilor de 4 săptămâni.
■
Scurtarea intervalului de administrare sub 4 săptămâni nu este recomandată, preferându-se conversia la adalimumab.
8.2.
ADALIMUMAB
■
În cazul răspunsului parțial sau pierderii răspunsului terapeutic la Adalimumab, se poate crește doza la 160/80 mg la 0/2 săptămâni în terapia de inducție sau scurta
intervalul administrărilor la 40 mg săptămânal în terapia de menținere. În cazul pacienților la care prima terapie biologică este
adalimumab, iar răspunsul la
acesta nu a apărut sau s-a pierdut (sub o săptămână de la administrare), se recomandă conversia la infliximab.
■
Evaluarea inițială a răspunsului terapeutic în terapia cu Adalimumab se va face la 12 săptămâni.
Dacă optimizarea schemei terapeutice nu dă rezultate, va putea fi folosit un alt preparat după un interval minim de 2 luni (perioadă de wash-out).
Medicul curant care va aplica aceste scheme de optimizare a terapiei va avea în atenție creșterea riscului reacțiilor adverse odată cu creșterea dozelor și scurtarea intervalului de administrare și va evalua și discuta cu pacientul raportul beneficiu:risc rezultat din aceste situații.
9.
BILANȚ ȘI RECOMANDĂRI PRETERAPEUTICE
9.1.
Riscul de infectii intercurente și tuberculoză
Toți agenții anti-TNFa se asociază cu un risc crescut de infecții.
Prescriptorii trebuie să cunoască acest lucru și să excludă existența unei infecții active (respiratorii, urinare etc.) sau abces anterior inițierii terapiei cu agenți biologici.
În mod particular în țara noastră, pacienții trebuie antent evaluați pre-terapeutic pentru
riscul
tuberculozei
pulmonare
active
sau
latente
(anamneză,
tratamente tuberculostatice anterioare, expunere/contact bacilar recent, radiografie pulmonară sau tomografie computerizată în cazurile litigioase, IDR la tuberculină, QUANTIFERON TB GOLD Test®). Posibilitatea inițierii terapiei biologice trebuie atestată de un specialist pneumolog avizat asupra riscurilor asociate cu terapia biologică. Trebuie avut în vedere că reactivitatea imună redusă a acestor pacienți, tratați anterior cu imunosupresoare sau cu corticosteroizi, modifică tehnica și interpretarea testului tuberculinic, care este preferabil să fie efectuat și interpretat de către specialistul pneumo-ftiziolog. În cazul unei infecții tuberculoase latente, cu avizul pneumologului, se poate iniția terapia biologică, dacă aceasta este precedată de cel puțin o lună de chimioprofilaxie antibacilară, iar chimioprofilaxia continuă, sub supravegherea pneumologului, timp de 6-9 luni, în asociere cu terapia biologică.
Înaintea inițierii terapiei biologice, se recomandă screeningul pacienților eligibili, pentru infecția VHB (AgHBs, anti-HBc), VHC (anti-VHC), HIV și cu Clostridium difficile și excluderea celor infectați. Opțional, la indicația medicului curant, pacienții pot fi screenați și pentru citomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), virusul varicelozosterian (VZV),
precum
și
pentru
infecția
cu
Yersinia
enterocolitica.
În
cazul
pacienților seronegativi se recomandă vaccinarea anti VHA și VHB. De asemenea, înainte sau în cursul terapiei cu agenți biologici, se recomandă vaccinarea anti-gripală anuală, anti- pneumococică la 3-5 ani interval, iar pentru femeile tinere, testarea și vaccinarea anti HPV (human papiloma virus).
9.2.
Riscul afectiunilor maligne
În cazul tuturor pacienților propuși pentru terapie biologică vor fi excluse afecțiunile neoplazice curente sau recente. Deși se consideră că terapiile înalt eficiente pentru controlul simptomatologiei și inflamației intestinale se asociază cu reducerea riscului de cancer colorectal asociat, pacienții cu RCUH sau boală Crohn extinsă, cu evoluție de peste 8-10 ani, trebuie supuși supravegherii colonoscopice anuale în conformitate cu recomandările actuale. În cazul pacienților cu cancere tratate curativ în antecedente se va cere avizul specialistului/oncologului.
9.3.
Alte conditii:
În cadrul bilanțului inițial se vor efectua toate testele considerate de către medicul curant a fi necesare pentru excluderea unei condiții care ar contraindica terapia biologică ( exemplu: afecțiuni cardiace, citopenii etc.).
Sarcina nu este o contraindicație pentru terapia biologică (studiile experimentale la animale de laborator și raportările incidentale la om nu au evidențiat efecte teratogene, embriotoxice, creșterea numărului de avorturi/nașteri premature). Totuși, în lipsa studiilor la om, se recomandă evitarea sarcinii și a alăptării în perioada tratamentului.
10.
MONITORIZAREA TERAPIEI
Reacțiile adverse apărute în cursul terapiei cu agenți biologici pot fi clasificate în câteva
mari
categorii:
reacții
infuzionale,
reacții
de
hipersensibilitate
întârziată, dezvoltarea de autoanticorpi/lupus iatrogen, infecții, afecțiuni maligne și limfoproliferative.
Majoritatea reactiilor infuzionale
apar după prima administrare și pot fi controlate prin diminuarea ritmului de administrare sau oprirea temporară a administrării. Se pot asocia corticosteroizi, antihistaminice sau/și paracetamol. Deși eficiența nu este bine documentată, această medicație se poate administra profilactic înaintea administrărilor ulterioare ale agentului biologic. Apariția unei reacții severe de hipersensibilitate contraindică continuarea terapiei cu agentul respectiv.
Monitorizarea tratamentului cu agenți biologici va pune accentul pe
riscul infectios și pe cel oncologic.
Pacientul trebuie informat în această privință și instruit să semnaleze rapid apariția oricăror manifestări clinice sugestive. Apariția unor simptome ca febra importantă și prelungită, tuse etc. trebuie să genereze o explorare atentă pentru diagnosticul unor infecții intercurente (respiratorii, urinare, colita psudomembranoasă etc.) sau oportuniste (P. jiroveci, Legionella, Histoplama, CMV etc.).
Este indicată actualizarea vaccinărilor înainte de inițierea terapiei biologice, fiind permise vaccinurile cu patogeni inactivați (antigripal, antipneumococic, antihepatită B), dar fiind interzise cele cu patogeni atenuați (antivaricelozosterian, BCG etc.).
În cazul existenței unor leziuni displazice ale altor organe (piele, col uterin etc), colaborarea cu specialiștii respectivi este obligatorie.
Riscul reactivării tuberculozei poate fi redus prin menținerea unui index crescut de suspiciune în cursul terapiei cu agenți biologici. Pacienții în tratament cu agenți biologici vor fi reevaluați periodic de către specialistul pneumolog, cel mai târziu la 6 luni sau la nevoie.
Anexa 18
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI MANAGEMENT AL PANCREATITEI ACUTE
PA reprezintă o urgentă gastroenterologică Diagnostic
1.
Simptome clinice:-
durere
în etajul abdominal superior
2.
Investigatii paraclinice:-
lipază
(valoare diagnostica
>3 x VN ) -
singura enzimă cu specificitate și sensibilitate crescută pentru diagnosticul de PA.
- actualmente se consideră că amilazemia și amilazuria au sensibilitate și specificitate redusă în diagnosticul de PA.
3.
Imagistic :
Ecografia abdominală:- utilă pentru evaluarea prezenței dilatărilor de căi biliare intrahepatice, a litiazei biliare și a formelor severe de PA (chiste, colecții intraabdominală)
Tomografia computerizata (CT) cu SDC:- reprezintă metoda cea mai utilă în diagnosticul imagistic al pancreasului
o
indicată în situațiile când pancreasul nu este evaluabil ecografic sau în formele severe de PA - persistentă MOSF, semne de sepsă sau alterarea stării generale la 6-10 zile de la internare.
o
permite evidențierea ariilor de necroză - pacienții care au > 50% necroză au risc crescut de suprainfecție și evoluție gravă
- la acești bolnavi este importantă examinarea CT în dinamică.
Momentul examinării CT în PA: cel puțin 4 zile de la debutul procesului pancreatitic (când extinderea ariei de necroză este maximă).
- Se indică evaluarea modificărilor CT conform cu CT Severity Index (scorul Balthasar)
Radiografia abdominală pe gol:
-
semne nespecifice de ileus generalizat sau localizat (ansă santinelă)
-
permite eliminarea unei perforații viscerale.
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP): - metodă de elecție pentru extracția calculilor coledocieni
Indicații:
-
pacienții cu litiază coledociană, complicată cu PA,
-
în cazul prezenței icterului obstructiv sau angiocolitei.
Colangiografia RMN: - metodă neinvazivă pentru investigarea căilor biliopancreatice; nu necesită administrarea de SDC. Se utilizează când nu se poate folosi ERCP sau acesta a eșuat.
Stabilirea etiologiei PA
(are importanță în luarea deciziei terapeutice)
-
Pancreatită biliară: 45% (apare cel mai frecvent la femei (raport F:B = 3:1)
-
Pancreatită etanolică: 35%
-
Pancreatită idiopatică: 10- 20%
Stabilirea severitătii
se recomandă utilizarea
clasificării Atlanta a PA :
PA severă : formă asociată cu disfuncții multiple de organe și/sau complicații locale (necroză cu suprainfecție, pseudochiste sau abcese). Cel mai frecvent este expresia dezvoltării necrozei pancreatice. Apare în 10- 20% din cazuri
PA ușoară
modificări pancreatice minime și evoluție fără probleme spre restitutio. 80% din PA sunt ușoare și autolimitate cu rezoluție în 3-5 zile, cu mortalitate < 1%.
Elementele care prezic severitatea puseului de PA
Determinarea proteinei C reactive
(PCR
)
la 48 h după instalarea simptomelor este un element important în stabilirea severității puseului PA, valoare > 150 mg/l
sugerând
puseu sever .
Managementul bolnavilor cu PA:
Managementul formelor severe de PA, cu una sau mai multe insuficiențe de organ (circulatorie, pulmonara sau renala) se face în unități de terapie intensivă.
Obiectivele tratamentului:
1.
Terapia suportivă :
-
reechilibrarea hidroelectrolitică corespunzătoare
-
menținerea diurezei > 0,5 ml/kgc
-
suplimentarea cu oxigen (cu menținerea SaO2 >95%)
-
sondă nazogastrică numai în caz de vărsături incoercibile
2.
Reducerea secretiei pancreatice : prin repausul digestiv. Realimentarea pacienților este posibila după 48 h de la încetarea durerii
-
formele severe de PA: suportul nutrițional prin sondă enterală iar în caz de ileus paralitic - nutriția parenterală.
3.
Ameliorarea durerii
4.
Prevenirea aparitiei complicatiilor .
Nu există terapii specifice în PA de tip antiproteaze sau antisecretorii (octreotid).
Administrarea de antibiotic
NU
se face în scop profilactic.
Pancreatita acută biliară și tratamentul litiazei biliare:
Sfincterotomia endoscopică
Se indică efectuarea ERCP terapeutic de urgență:
-
la pacienții la care se suspicionează etiologia
biliară
a PA,
formă severă
-
în caz de
angiocolită, icter, sau dilatări de căi biliare
. ERCP se va efectua până în maxim
72 de ore de la debutul durerii
.
Indiferent de evidențierea sau nu la ERCP a calculilor în calea biliară principală la toți pacienții cu PA biliară formă severă se va efectua sfincterotomie endoscopică.
Pacienții cu angiocolită necesită sfincterotomie endoscopică sau drenaj biliar prin montarea de stent pentru asigurarea unui flux biliar corespunzător.
Colecistectomia
se efectuează după stingerea procesului pancreatitic, în cursul aceleiași spitalizări a pacientului sau nu mai târziu de 3 săptămâni.
Bibliografie selectivă
1.
Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, September 11 - 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586- 590.
2.
British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54;1- 9.
3.
Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565–73.
4.
Baker S.Special review:Dignosis and managemnet of acute pancreatitis Critical Care and Resuscitation 2004; 6: 17- 27.
5.
Varghese JC, Farrell MA, Courtney G, Osborne H, Murray FE, Lee MJ. Role of MR cholangiopancreatography în patients with failed or inadequate ERCP. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1527- 33.
6.
Yousaf M, McCallion K, Diamond T. Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2003;90:407- 420.
7.
Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997;336:237- 242.
8.
Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM. Acute pancreatitis: prognostic value of CT.Radiology,1985;156:767- 772.
9.
Toouli J, Brook- Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002;(Suppl 17):S15–39.
10.
Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999;340:1412- 1417.
11.
Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment în patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo- controlled, double- blind trial. Gastroenterology 2004;126:997–1004.
Anexa 19
Tumorile gastrice benigne
După potențialul de invazie locală și capacitatea de a metastaza se clasifică în:
-
benigne
-
maligne
Tumorile benigne, după origine se împart în:
-
epiteliale
- protruzive (polipi)
- plane
-
nonepiteliale (submucoase)
Polipii pot fi:
-
adenom
-
adenocarcinom (vezi tumorile maligne)
-
carcinoid (vezi tumorile maligne)
-
hamartom
2.
nonneoplazici (80-90% din totalul polipilor gastrici):
-
cu origine în epiteliu (40% din tumorile benigne gastrice): hiperplazici, glandulochistici (ai glandelor fundice), polipi asociați sdr. Peutz-Jeghers (PJ), sdr. Cronkhite-Canada și polipozei juvenile
-
cu origine submucoasă: leiomiom, adenomiom, lipom, pancreas ectopic
Polipii mici sunt asimptomatici, fiind descoperiți întâmplător, cu ocazia unei endoscopii sau a unui tranzit esogastroduodenal. Rar, mai ales cei de mari dimensiuni, se pot manifesta prin sângerare, anemie feriprivă, durere sau disconfort abdominal și fenomene ocluzive.
Adenomul gastric
poate fi protruziv (polip în 25-40% din cazuri) sau neprotruziv (plan, în 60-75% din cazuri). Se consideră protruziv atunci când, la examenul adenomatos reprezintă 5-10% din totalul polipilor gastrici. De obicei este univ, situat în antru, sesil, mai mic de 20 mm, și are histologie viloasă, iar mucoasa înconjurătoare este frecvent atrofică. Are risc de transformare în adenocarcinom (10%), cu atât mai mare cu cât polipul adenomatos are:
-
dimensiunea peste 20 mm
-
histologia viloasă sau tubuloviloasă
-
eroziuni sau ulcerații la suprafață
Atitudine practică . Diagnosticul se face prin examen histologic. Șansa depistării adenoamelor
plane
(leziunile
plane
au
importanță
mai
mare
în
apariția
adenocarcinomului gastric decât a celui colonic) crește dacă, în caz de suspiciune, se utilizează cromoendoscopia. Existența unui risc de evoluție către adenocarcinom impune exereza adenoamelor. Biopsiile luate din adenom pot scăpa un focar de adenocarcinom coexistent, de aceea, duupă rezecție, întreaga piesă trebuie analizată histologic. Utilizarea cromoendoscopiei, a ecoendoscopiei și observarea lipsei de decolare a mucoasei după injectarea de ser fiziologic în submucoasă pot atrage atenția asupra existenței unui adenom transformat în adenocarcinom. Tehnicile endoscopice (polipectomia, mucosectomia) trebuie privilegiate, exereza chirurgicală fiind rezervată cazurilor inaccesibile rezecției endoscopice. Testarea pentru H. Pylori este indicată, căci eradicarea bacteriei reduc riscul de degenerare și de recidivă după exereză. Se recomandă supravegherea endoscopică la 1 an și apoi la fiecare 3 ani după rezecție, întrucât riscul de cancer gastric este mai mare ca în populația martor.
Polipii hiperplazici
reprezintă între 30-90% dintre polipii gastrici. Variază ca localizare și număr. Frecvent au sub 20 mm. Nu au potențial malign, dar în polipii mai mari de 5 mm pot coexista focare de adenom sau adenocarcinom. Frecvent se asociază cu gastrită antrală și/sau fundică, atrofică sau neatrofică. Diagnosticul se face prin examenul histologic al fragmentului bioptic, recoltat în cursul endoscopiei.
Atitudinea practică.
Polipii hiperplazici peste 5 mm vor fi rezecați endoscopic. În cazul coexistenței gastritei fundice atrofice (leziune cu potențial premalign) se va face doar dacă există gastrită fundică atrofică.
Polipii glandelor fundice (glandulochistici)
sunt unici sau multipli (zeci-sute), localizați exclusiv la nivelul regiunii fundice, de dimensiuni infracentimetrice. Conțin glande fundice dilatate și celule foveolare. Apar sporadic sau asociați sdr. PJ și polipozei adenomatoase familiale (PAF). Prezența lor este invers legată de prezența H. pylori: tind să dispară când se produce infecția. Diagnosticul este sugerat de aspectul endoscopic și de tendința polipilor de a se detașa atunci când sunt apucați cu pensa. Nu au potențial malign.
Atitudine
practică.
Nu
necesită
exereză
sau
supraveghere.
Se
indică efectuarea unei colonoscopii pentru excluderea unui sdr. polipozic.
Mucocelul sau chistul intramucos
se formează pirn obstrucția glandelor secretoare de mucus. Nu au potențial malign. Diagnosticul este histologic.
Atitudine practică . Puncționare endoscopică și prelevare de material pentru examenul histologic.
Polipii nonneoplazici cu origine submucoasă au uneori un aspect ușor de recunoscut endosocpic, dar alteori nu pot fi diferențiați. Fiind situați profund, sunt greu accesibili bipsiei endoscopice standard. O contribuție importantă la diagnostic îl joacă ecoendoscopia care poate preciza cărui strat al peretelui gastric aparțin, raporturile lor cu vasele sanguine și permite ghidarea puncției aspirative cu ac fin, care asigură materialul pentru diagnosticul endoscopic.
Carcinoidul
reprezintă (1-2%) din polipii gastrici. De obicei este unic, sesil, cu o ulcerație/depresiune centrală, înconjurat de mucoasă de aspect normal. Este alcătuit din celule enterochromaffin-like. Când carcinoidele sunt multiple, proliferarea lor se poate datora unei hipergastrinemii de origine autoimună (gastrită fundică atrofică) sau tumorală (sdr. Zollinger-Ellison (ZE) sau MEN I). Rar sunt simptomatice, dar când dimensiunea lor depășește 20 mm (cazul celor din ZE sau MEN I) pot da un sindrom carcinoid
(atacuri
de
vasodilatație
facială,
crampe
abdominale,
diaree
motorie, bronhospasm) și au un risc crescut de a metastaza în ficat. Diagnosticul este sugerat de clinică și necesită confirmare histologică pe fragmentul obținut prin biopsie endoscopică, prin puncție aspirativă ghidată ecoendoscopic sau pe cale chirurgicală.
Atitudine practică.
Bilanț de extensie în profunzime (ecoendoscopie) și la distanță (ecoendoscopie, tomografie computerizată). Când potențialul malign al tumorii este apreciat ca fiind mic (carcinoid apărut în cadrul gastritei atrofice fundice, tumoră mai mică de 20 mm), dat fiind evoluția lentă și riscul redus de a influența speranță de viață, se recomandă supraveghere endoscopică la pacienții peste 70 de ani și exereză endoscopică sau chirurgicală la cei mai tineri. Tumorile cu potențial malign crescut sunt discutate în cadrul secțiunii de tumori maligne.
Polipii fibroinflamatori
reprezintă 3% din polipii gastrici. De obicei sesili, situați în antru sau prepiloric, sunt acoperiți de mucoasă normală sau erodată. Nu au potențial malign dar pot provoca ocluzie când au dimensiuni mari.
Atitudine practică . Când au dimensiuni mari sau când sunt simptomatici se recomandă rezecția lor, de obicei chirurgicală.
Leiomiomul
este cea mai frecventă tumoră submucoasă din stomac. Are dimensiuni mici (< 10-20 mm) și o depresiune/ulcerație centrală. Este descoperit endoscopic întâmplător, fiind asimptomatic, dar uneori poate fi cauza unei hemoragii digestive
importante.
Ecoendoscopia
poate
fi
utilă,
uneori
în
a-l
diferenția
de leiomiosarcom care are caractere maligne. Multe tumori mezenchimale considerate inițial ca leiomioame (sau leiomiosarcoame) sunt reclasificate astăzi ca tumroi stromale (GIST) cu origine în celulele Cajal.
Atitudine practică:
excizie chirurgicală atunci când este simptomatic.
Adenomiomul
se prezintă ca un polip sesil de 10-20 mm, format din țesut ductal pancreatic și fibre musculare netede. Dacă nu conține țesut pancreatic se numește
hamartom . Apare în polipoza juvenilă și sdr. PJ.
Lipomul
este o tumoră rară, uneori ușor de recunoscut datorită culorii gălbui, dimensiunilor mari și consistenței gelatinoase la atingerea cu pensa. Alteori numai ecoendoscopia și puncția aspirativă îl pot deosebi de GIST.
Atitudine practică : rezecția chirurgicală este indicată pentru formațiunile care produc simptomatologie sau pentru diagnostic.
Pancreasul ectopic
este o formațiune polipoidă sesilă, ombilicată central (uneori se poate observa și un orificiu ductal), localizată mai frecvent în stomacul distal, pe marea curbură. Diagnosticul este histologic.
Atitudine practică . Tumorile asimptomatice nu necesită tratament. Numai excizia chirurgicală completă este adecvată în caz de hemoragie sau de obstrucție pilorică.
Chistele de duplicare
sunt leziuni congenitale care au un perete comun cu stomacul dar nu comunică cu lumenul. Se măresc ca urmare a acumulării de secreții și pot
fenomene
compresive
pe
lumenul
digestiv.
Diagnosticul
se
face
prin ecoendoscopie.
Atitudine practică : puncție ghidată ecoendoscopic sau excizie chirurgicală.
Tumorile gastrointestinale stromale (GIST) : vezi secțiunea de tumori maligne.
Anexa 20
ULCER GASTRIC ȘI DUODENAL – ALGORITM DIAGNOSTIC ȘI TERAPEUTIC
Cadru nosologic
Boală
ulceroasă
cu
localizare
gastrică
sau
duodenală
este
o
afecțiune plurifactorială, cronică, cu perioade de acutizări, caracterizată prin prezența craterului ulceros.
Date epidemiologice
Prevalența ulcerului în decursul vieții a fost estimată la 5-10%. În populația HP- pozitivă, prevalența ulcerului este de aprox. de 4-10 ori mai mare decât în populația HP- negativă, fiind estimată la 10-20 %.
Etiologie
Infecția cu Helicobacter pylori
UD - peste 90 % sunt HP pozitive UG – peste 70% sunt HP pozitive
AINS
o
Reprezintă cauza cea mai fecventă de ulcer la pacienții HP-negativi
o
Aproximativ 25% dintre pacienții care consuma cronic AINS dezvoltă UD sau UG
o
Corticosteroizii administrați singular nu cresc riscul de UG
o
Asocierea corticosteroizi + AINS cresc riscul de UG
Status hipersecretor
o
Frecvența de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor
o
Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison )
o
Neoplazia multiplă endocrină (MEN-I )
o
Hiperplazia antrală a celulelor G
o
Mastocitoza sistemică
o
Leucemia bazofilică
Ulcer de stres
o
Arsuri
o
Traumatisme cranio-cerebrale
o
Postchirurgicale
Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatică, BPOC, transplant de organ
Cauze rare: radioterapie abdominală, chimioterapie, consum de cocaină
Diagnostic
Diagnosticul ulcerului este fundamentat pe următoarele metode :
Anamneza și examenul clinic
Examenul radiologic
Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii
Endoscopia
digestivă
superioară
cu
prelevare
de
biopsii
(gastroscopia) reprezintă „standardul de aur”, fiind o metodă cu sensibilitate/specificitate superioară examenului radiologic.
Permite prelevare de endobiopsii și teste rapide pentru detecția infecției cu HP
ULCERUL REFRACTAR /RECIDIVANT
Ulcerele (UG, UD ) sunt refractare atunci când vindecarea nu este evidentă după 8-12 săpt. de tratament .
Complicatii
Hemoragia digestivă - cea mai frecventă, 15% dintre pacienți
Perforația: prevalența - 7 %
Stenoza : prevalența - 2 %
Tratament
Obiective:
Dispariția și ameliorarea simptomatologiei
Prevenirea complicațiilor
Profilaxia recidivelor
Posibilități terapeutice:
Medicamentoasă
Endoscopică – destinată complicațiilor
Chirurgicală – în caz de ulcer refractar sau complicații
Tratamentul medicamentos cuprinde următoarele etape :
Terapia antisecretoare
Eradicarea infecției cu H. pylori
Tratamentul ulcerului indus de AINs
Tratamentul asociat sindromului Zollinger – Ellison
1.
Terapia antisecretorie
Inhibiția secreției acide joacă un rol decisiv în terapia ulcerului, indiferent de etiologia acestuia.
Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase
Terapia de atac
Recomandările terapeutice actuale:
Clase medicamentoasae
Doza
Administrare
Perioada
Inhibitorii pompei de protoni
40 mg
40 mg
40 mg
30 mg
Optim: doză unică dimineața înainte de masă
UD = 4
săpt UG= 8
săpt.
Blocanti ai receptorilor H2
300 mg
400 mg
40 mg
Optim: doză unică seara
UD = 4
săpt UG= 8
săpt.
Omeprazol
Pantoprazol
Esomeprazol
Lansoprazol
Ranitidina
Nizatidina
Famotidina
Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezintă terapia de elecție, optimă pentru terapia UD și UG, indiferent de etiologie
IPP determină cicatrizarea mai rapidă și în proporție mai mare a UG (cu 20 % la 4 săpt și 40 % la 8 săpt ) comparativ cu antagoniștii receptorilor H2.
Rata de cicatrizare a UD la 4 săpt de terapie cu PPI este de 85-90 %.
Terapia de întretinere
Recomandările terapeutice actuale:
Clase medicamentoasae
Doza
Administrare
Inhibitorii pompei de protoni
Optim: doză unică
20 mg
dimineața înainte
20 mg
20 mg
30 mg
de masă
Blocanti ai receptorilor H2
Optim: doză unică
150 mg
seara
200 mg
20 mg
Sucralfat
2-3X1 gr
Omeprazol
Pantoprazol
Esomeprazol
Lansoprazol
Ranitidina
Nizatidina
Famotidina
Rolul terapiei de întreținere în UD și UG a fost reconsiderat în ultimii ani deoarece în contextual eradicării eficiente a infecției cu HP, recidiva este rară.
2.
Terapia de eradicare a infectiei HP
Toți pacienții cu UD sau UG la care s-a pus în evidență infecția cu H. pylori trebuie supuși terapiei de eradicare.
Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a infecției cu HP prevede următorul regim terapeutic :
Tripla terapie ;
IPP (Omeprazol 2x20 mg, Pantoprazol 2x40 mg, Lansoprazol 2x30 mg, Esomeprazol 40mg)
asociat cu :
Amoxicilină 2x1 g/zi + Claritromicină 2x500 mg/zi
Metronidazol 2x500 mg /zi + Claritromicină 2x500 mg/zi Durata: 7-10 zile
Cvadrupla terapie :
Citrat coloidal de bismut 4x120 mg /zi + Metronidazol 3x500 mg/zi + Tetraciclina 4x500 mg/zi + IPP
Este indicată în cazul eșecului triplei terapii
3.
Terapia ulcerului Indus de AINS
Terapie antisecretorie – preparate și doze ca în terapia de atac a UD și UG
Întreruperea tratamentului cu AINS
Asocierea Misoprostol 3x200 mg/zi
Profilaxia; utilizarea agenților antiinflamatori selectivi anti-COX2
4.
Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison
PPI în doze duble până la obținerea inhibiției acide complete când se poate reduce doza cu 50%
Pacienții trebuie evaluați la 6 luni cu ajustarea corespunzătoare a dozelor
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
ORDIN
privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea anatomie patologică*)
Văzând Referatul de aprobare al Direcției asistență medicală nr. 9.132 din 27 august 2010,
având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A „Regulament de organizare și funcționare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății” la Ordinul ministrului sănătății nr. 326/2009 privind înființarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății și a Comisiei naționale de transparență, cu modificările și completările ulterioare,
în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,
ministrul sănătății
emite următorul ordin:
*) Aprobat prin
Ordinul nr. 1.217 din 16 septembrie 2010 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.
Articolul 1
— Se aprobă ghidurile de practică medicală pentru specialitatea anatomie patologică prevăzute în anexele nr. 1—3, după cum urmează:
a)
Tehnici orientative de lucru pentru prelucrare și colorare a preparatelor citopatologice și histopatologice — anexa nr. 1;
b)
Tehnica necropsiei anatomopatologice — anexa nr. 2;
c)
Tehnici de prelevare, fixare, transport și punere în lucru a biopsiilor și pieselor chirurgicale — anexa nr. 3.
Articolul 2
— Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sănătății, la adresa
www.ms.ro, rubrica „Ghiduri clinice”.
Articolul 3
— Anexele nr. 1—3 fac parte integrantă din prezentul ordin.
Articolul 4
— Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății, direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Articolul 5
— Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătății, Cseke Attila București, 16 septembrie 2010. Nr. 1.217. *) Ordinul nr. 1.217/2010 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010 și este reprodus și în acest număr bis.
Anexa 1
TEHNICI ORIENTATIVE DE LUCRU PENTRU PRELUCRARE SI COLORARE A PREPARATELOR CITOPATOLOGICE SI HISTOPATOLOGICE
PRINCIPII GENERALE DE TEHNICA HISTOPATOLOGICA
Principiul tehnicii histopatologice impune transformarea unui prelevat dintr- un organ sau țesut dintr-o masa tisulară opacă într-un preparat fin, translucid care permite vizualizarea microscopica a detaliilor structurale tisulare. Pentru a realiza aceasta prelevatul suferă transformări succesive:
1.
Fixarea - previne alterarea si autoliza țesutului
2.
prelucrarea
histopatologică
(deshidratare,
clarificare
și
impregnare
cu parafină)
3.
Includerea in bloc de parafina
4.
Secționarea la microtom a prelevatului inclus in parafina
5.
Etalarea secțiunilor pe lame (obținerea preparatului histopatologic necolorat)
6.
Colorarea lamelor
7.
Montarea lamelor - permite protecția si conservarea preparatului histopatologic colorat
Produs final - preparatul histopatologic permanent care permite interpretarea corecta in vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic.
Protocoalele de lucru histopatologie sunt orientative; pot fi folosiți reactivi diferiți, timpul de acțiune și concentrațiile menționate în rețete sunt orientative și se adaptează în funcție de condițiile locale (temperatură ambientală, duritatea și pH-ul apei de robinet etc). Tehnica folosită este considerată corectă dacă se obțin rezultatele preconizate prin colorația respectivă. La rețetele de colorații recomandate sunt admise variații, în funcție de structura care se dorește evidențiată;
de
asemenea,
pot
fi
folosite
alte
colorații
speciale
pentru evidențierea aceleiași structuri (de exemplu colorație pentru colagen Roșu Sirius, colorație
mixtă
uzuală
și
pentru
colagen
–
Hematoxilină
eozină
safran, mucicarmin
pentru
mucopolizaharide
acide,
auramină
pentru
bacili
acid alcoolorezistenți și altele asemenea) sau colorații speciale pentru substanțe care nu pot fi identificate prin procedeele recomandate (de exemplu colorație von Kossa pentru calciu, colorație Scharlach, Sudan III, negru Sudan sau roșu ulei O pentru lipide, colorație cu rodanină pentru depozite de cupru și altele asemenea). Pentru tehnicile de imunohistochimie timpul de expunere la anticorpi primari și secundari poate fi modificat în funcție de diluția anticorpului; de asemenea metodele de pretratament pot fi modificate față de recomandarea producătorului
(de
exemplu
fierbere
în
tampon
citrat
în
loc
de
tratament enzimatic pentru pancitokeratina AE1-AE3) cu condiția obținerii de rezultate
concordante cu structurile evidențiate pe lame martor.
PROTOCOL DE LUCRU
prelucrarea
pieselor
anatomo-patologice
(piese
chirurgicale,
biopsii, fragmente tisulare recoltate la necropsii)
1.
Verificarea documentelor de insotire a materialului bioptic; se va verifica daca pe fisa de insotire sunt trecute corect numele si prenumele pacientului, varsta, numarul
foii
de
observatie,
sectia
care
solicita
examenul
histopatologic, diagnosticul
clinic
prezumptiv,
denumirea
materialului
bioptic
trimis,
data recoltarii, fixatorul utilizat, semnatura si parafa medicului care solicita diagnosticul histopatologic, numele si semnatura celui care a adus materialul bioptic/citologic
2.
Verificarea materialului bioptic. Se va verifica daca materialul bioptic/citologic este in recipient. Se va verifica daca materialul bioptic este adus fixat (in formol sau alta substanta fixatoare) sau este proaspat. Se va verifica daca din punct de vedere calitativ materialul bioptic/citologic nu este corespunzator (dimensiuni foarte mici si/sau cu arii intinse de necroza).se va verifica concordanța ei documentelor de insotire a materialului bioptic – recipient material bioptic
3.
Inregistrare - acordarea de numar/caz; unui caz se poate acorda unul sau mai multe numere; dacă unui caz i se acordă un singur număr și în cursul orientării macroscopice se recoltează mai multe fragmente, acestea vor fi etichetate individual cu numere sau litere suplimentare (de exemplu număr caz 1000 din care se prelevează 3 fragmente cu numărul 1000/1, 1000/2 și 1000/3 sau 1000/A, 1000/B și 1000/C); înregistrarea cazului se poate face înainte sau în cursul orientării macroscopice
4.
Orientare macroscopică / fasonare - descrierea pieselor, secționarea lor și recoltarea de fragmente pentru prelucrare histopatologică în concordanță cu particularitățile fiecărui caz; orientarea macroscopică se poate face fie pe piese proaspete (nefixate), fie după o fixare prealabilă de 24-72 ore
5.
Fixare - în formol 10% tamponat, minimum 24h; timpul de fixare poate fi redus în funcție de timpul de fixare prealabilă (anterioară orientării macroscopice) a fragmentelor tisulare
6.
Decalcifiere – dacă se recoltează fragmente osoase sau calcificate
7.
Prelucrare histopatologică pe baterie manuală sau procesare automată (histochinetă, histoprocesor, autotehnicon); etapele prelucrării histopatologice diferă în funcție de tipul de țesut prelucrat, reactivii preferați și de aparatura existentă; cel mai frecvent se folosesc agenți de deshidratare (alcool etilic, eventual
acetonă,
alte
substanțe
asemenea),
agenți
de
clarificare
(alcool izopropilic, alcool amilic, benzen, toluen, xilen sau alte substanțe asemenea), impregnare cu parafină; perioada de procesare variază între 17 ore (procesare automată) și 5 zile lucrătoare (procesare manuală)
8.
Includere in parafină; dacă se formează blocuri de parafină, acestea vor fi fasonate și etichetate; dacă se include pe casete, casetele vor fi fasonate și se va verifica etichetarea acestora
9.
Sectionarea blocurilor de parafina la microtom.
10.
Etalarea secțiunilor pe lame
11.
Deparafinarea și rehidratarea lamelor; se va efectua prin treceri prin băi succesive de agent de deparafinare (benzen, toluen, xilen sau alte substanțe asemenea), alcool etilic și apă de robinet; numărul băilor și timpul de expunere variază în funcție de desfășurarea manuală sau automată a procesului (minimum 25 de minute – automat, 1 oră – manual)
16.
Colorare după rețeta colorației respective
17.
Deshidratare (eventual uscare), clarificare (benzen, toluen, xilen sau alte substanțe asemenea),
18.
Montare (cu mediu de montare) 19.Etichetare.
PROTOCOL DE LUCRU / CITOLOGII
- Material primit: broșaj, puncție mamara, puncție tiroidiana, lichid ascitic, lichid pleural, lichid sinovial, urina, frotiuri cervicovaginale.
Frotiu gata intins :1.Uscare
2.Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic 3.Uscare
4.Colorare Giemsa, HE, Papanicolaou
Recipient cu produs patologic:1.Centrifugare
2.Intindere frotiuri 3.Uscare
4.Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic 5.Uscare
6.Colorare Giemsa, HE
COLORAȚII : se pot folosi reactivi preparați din pulberi sau kit-uri gata preparate. Timpii și concentrațiile menționate în rețete sunt orientative și se adaptează în funcție de condițiile locale (temperatură ambientală, duritatea și pH-ul apei de robinet
etc).
Colorația este considerată
corectă dacă
se obțin
rezultatele preconizate
1.
COLORATII UZUALE
1.1.
Coloratia hematoxilina-eozina
I.
Deparafinare
II.
Hematoxilină Mayer –
2-5 minute
III.
Spălare
IV.
Diferențiere
rapidă în alcool-acid clorhidric
V.
Spălare
VI.
Eozină
10-15 secunde
VII.
Deshidratare
trei bai de alcool etilic (70°, 96°, absolut)
VIII.
Clarificare –
3-5 bai toluen
IX.
Montare.
Reactivi:
Hematoxilina Mayer: hematoxilina 1.5 g+alaun de potasiu 75g+iodat de sodiu 0.3g+apa distilata 1 litru.
Eozina: eozina galbena 6g+eozina albastra 6g+orange G 0.4g+alcool etilic 70° 700 ml+solutia carbonat de litiu 80 ml+acid acetic glacial 3 ml.
Alcool-acid clorhdric: 99 ml alcool etilic 70°+1 ml acid clorhidric 1N
Rezultate : nucleii-albastru, citoplasma-rosu.
2.
COLORATII SPECIALE
2.1
Coloratia Van Gieson
I.
Deparafinare
II.
Hidratare
III.
Spalare
IV.
Colorare
cu hematoxilină Weigert (2 părți hematoxilină + 1 parte mordant) - 5 minute
V.
Spalare
VI.
Diferentiere rapida
in alcool-acid clorhidric.
VII.
Spalare
VIII.
Contrastare în
solutie saturata de Li 2 CO 3
IX.
Spalare
X.
Colorare
cu picrofucsină - 2-5 minute
XI.
Spalare
XII.
Deshidratare
XIII.
Clarificare
XIV.
Montare
Reactivi:
Hematoxilină Weigert: 99ml alcool 96 o C+ 1g hematoxilină la termostat timp de 24 ore
Mordant: 4 ml solutie hexaclorohidrat de fier trivalent 29%+1 ml acid clorhidric 1N+95 ml apa distilata
Picrofucsină: 100 ml acid picric solutie suprasaturata+10 ml fucsină acidă 1%
rezultat
:nucleii-negri, citoplasma-galben, colagen-rosu
2.2. Coloratia Periodic Acid Schiff (PAS)
I.
Deparafinare
II.
Hidratare
III.
Apă distilată
IV.
Oxidare
cu acid periodic 0,5-1% - 5 -10minute
V.
Apă distilată
VI.
Reactiv Schiff
- 5-15 minute
VII.
Apă robinet
– 10 minute
XI.
Hematoxilină Mayer –
2-5 minute
XII.
Apă robinet
XIII.
Contrastare în
solutie saturata de Li 2 CO 3
XIV.
Apă robinet
XV.
Deshidratare
XVI.
Clarificare
XVII.
Montare
Reactivi:
Reactiv Schiff
- se aduc 100ml apă distilată la fierbere. Se dizolvă 0,5g fuxină bazică mojarată (diamant fuxină). Se răcește la 50 o C și se adaugă 10ml acid clorhidric 1N. Se răcește la 25 o C și se adaugă 0,5g metabisulfit de natriu sau potasiu. Se etanșează vasul, se învelește în hârtie neagră și se păstrează 24h la întuneric (la temperatura camerei sau la frigider la 4 o C). A doua zi se adaugă 0,5-1 g cărbune activ, se agită și se lasă 2 minute în repaus. Se filtrează. Se păstrează în sticle brune la frigider. Culoarea reactivului trebuie să fie de la galben pai la incolor.
* Vasele trebuie sa fie clătite cu apă distilată și perfect uscate; nu se lucrează în atmosferă de formol.
Rezultate: nuclei-albastru, polizaharide sau complex de polizaharide – magenta, membrane bazale - roșu
2.3 Coloratia Giemsa
I.
Deparafinare
II.
Hidratare
III.
Apă distilată
IV.
Giemsa
(1 parte Giemsa - KIT/ 4 părți apă)
- 20-30 minute
V.
Spălare
în apă distilată în care se pun 7-8 picături de acid acetic glacial la 100 ml apă distilată
VI.
Diferențiere
cu alcool 96% (până preparatul devine roz)
VII.
Deshidratare si clarificare
in alcool izopropilic
IX.
Clarificare
în toluen
X.
Montare
Rezultate : nuclei - violet, citoplasma bazofilă - albastru, citoplasma acidofila - roșu, mastocite – violet, Helicobacter pilori – albastru închis
2.4 Coloratia Perls
I.
Deparafinare
II.
Hidratare
III.
Apă distilată
IV.
Imersie în soluție:
- sol. ferocianură de potasiu 2%
- sol. acid clorhidric 2%
(raport sol. = 1/1 incubare timp de 30 minute, 56-60 grade C)
V.
Apă distilată
10 minute
VI.
Supracolorare
cu Kernechtrot - 3 minute sau
fuxină acidă 1% - 1 minut sau roșu neutru 1% - 5 minute
VII.
Spălare
VIII.
Deshidratare
IX.
Clarificare
X.
Montare
Reactivi
Se prepară extemporaneu 1,5g ferocianură de potasiu în 75 ml apă distilată și 48ml acid clorhidric 1N cu 27ml apă distilată.
Rezultate : depozite de fier – albastru, nuclei - rosu
2.5. Coloratia Ziehl-Nielsen
I.
Deparafinare /Imersia frotiului în apă distilată
I.
Carbolfucsină -
10-20 minute (incalzire la intervale de timp egale pana la emisia de vapori)
II.
Spălare
III.
Tratare
cu decolorant acid-alcool 3 minute
IV.
Spălare
V.
Contracolorare
cu solutie albastru de metilen 1% sau verde lumină 30-60 secunde
VI.
Spalare
VII.
Deshidratare
VIII.
Clarificare
IX.
Montare.
Rezultate : bacili alcoolo-rezistenti-rosii, fond – albastru sau verde
2.6 Coloratia Masson
I.
Deparafinare
II.
Apă distilată
III.
Hematoxilină Weigert –
7-10 minute
IV.
Spălare -
în apă , Li 2 CO 3
– 5 secunde
V.
Ponceau fucsină
– 4 minute
(2 părți Ponceau 1%, 1 parte fuxină acidă 1%, 1 parte acid acetic glacial)
VI.
Spălare ( în apă distilată)
VI.
Acoperire cu acid fosfomolibdenic 1%-
10 minute
VII.
Anilină orange sau verde lumină
- 5 minute (lama nu se spală înainte)
VIII.
Spălare
(în apă distilată)
IX.
Deshidratare -
rapidă (în alcool absolut 1%)
X.
Clarificare
XI.
Montare
Reactivi:
Ponceau 1%: Roșu Ponceau 1 g în 99 ml apă distilată Fucsină acidă 1%: 1 g fucsină acidă în 99 ml apă distilată
Acid fosfomolibdenic 1%: 1 g acid fosfomolibdenic în 99 ml apă distilată
Anilin orange: 0,5g anilină blue, 2g orange G, 2,5 ml acid acetic glacial, 95 ml apă distilată
verde lumina: 0,1g.verde lumina in 100ml.acid acetic 1%.
Rezultate
:
nucleii
–
albaștri
(negri),
colagen,
mucus
–
albastru
/verde, citoplasma – roșu-cărămiziu, eritrocite – roșu-portocaliu
2.7.
Coloratia Gömöri
I.
Deparafinare
II.
Hidratare
III.
Apă
IV.
Oxidare –
cu permanganat de potasiu 1% (se filtrează)
V.
Spălare
VI.
Decolorare rapida –
cu metabisulfit de natriu sau potasiu 2%
VII.
Spălare
VIII.
Mordansare –
cu alaun feriamoniacal 2%- 2 minute
IX.
Spălare
X.
Impregnare –
cu soluție argento- amoniacală (Tollens)
XI.
Apă distilată -
2 băi rapide
XII.
Reducere -
formol neutru 10%
XIII.
Apă
XIV.
Reducere -
cu metabisulfit de natriu/potasiu 2%- 1 minut - facultativ
XV.
Apă
XVI.
Fixare -
tiosulfat de natriu 1%- 1 minut
XVII.
Spălare
XVIII.
Deshidratare
XIX.
Clarificare
XX.
Montare
Reactivi:
Soluția
extemporaneu
argento-amoniacală
(Tollens):
se
cântăresc
500mg AgNO 3 + 5ml apă distilată+ 1 ml hidroxid de natriu 10%+ sol. amoniac (picătură cu picătură) până la dizolvarea completă a precipitatului. Se dublează volumul soluției cu apă distilată.
Rezultate : fibrele de reticulina – negru-brun
2.8.
Coloratia Rosu de Congo
I.
Deparafinare
II.
Hidratare
III.
Spălare
IV.
Colorare cu soluție Roșu de Congo 0,5%
- 10-30 minute
V.
Spălare în apă distilată
VI.
Diferențiere
în soluție KOH/ NaOH 0,2%
VII.
Spălare apă distilată
VIII.
Hematoxilină –
2-5 minute
IX.
Spălare
X.
Contrastare
în soluție suprasaturată de Li 2 CO 3
XI.
Spălare
XII.
Deshidratare
XIII.
Clarificare
XIV.
Montare
Reactivi:
Soluție Roșu de Congo 0,5%: 0,5g Roșu de Congo în 100 ml alcool etilic 50%
Rezultate : nuclei – albaștri, amiloid - roșu cărămiziu (birefringență verde în lumină polarizată)
2.9.
Coloratia Van Gieson elastic
I.
Deparafinare
II.
Hidratare
III.
Imersie rapida
in alcool etilic 96
o
IV.
Imersie
– sol rezorcină- fucsină (30 minute - 1h)
V.
Spălare apă distilată
VI.
Diferențiere
(alcool 96 o )
VII.
Colorația Van Gieson
Rezultate : fibre elastice – negru, nuclei – negru, colagen – roșu, muschi – galben
2.10 Coloratia Albastru Alcian
I.
Deparafinare
II.
Hidratare
III.
Solutie Albastru alcian
– 20 minute
IV.
Spalare
V.
Contracolorare
cu Hematoxilina Mayer – 2-5 minute
VI.
Spalare
VII.
Diferentiere rapida
cu alcool-acid clorhidric
VIII.
Spalare
IX.
Deshidratare
X.
Clarificare
XI.
Montare Reactivi:
Solutie
Albastru
alcian
pH
1: Albastru
alcian
8GX
1g+99
ml
apa distilata+acid clorhidric 1N pana la pH 1.
Solutie Albastru alcian pH 2,5:
Albastru alcian 8GX 1g+50 ml alcool etilic absolut+50 ml apa distilata+ acid acetic glacial pana la pH 2,5
Rezultate : nuclei – albastru, polizaharide acide – albastru
2.11.
Coloratia Papanicolaou
I.
Hidratare
II.
Spalare
III.
Hematoxilina Harris
– 1-5 minute
IV.
Spalare
V.
Diferentiere
– acid clorhidric 0,25% (10-20 secunde)
VI.
Spalare
VII.
Orange G
– 30 secunde – 4 minute
VIII.
Alcool etilic 96
o
– 2 minute
IX.
EA50
sau
EA51 – 1-15 minute
X.
Alcool 96
o
– doua bai de 3, respective 2 minute
XI.
Alcool etilic absolut
2 minute
XII.
Clarificare
XIII.
Montare
2.12.
Coloratia Masson-Fontana
I.
Deparafinare
II.
Hidratare.
III.
Spalare
IV.
Imersie
timp de 8-24 h la intuneric in solutie argento-amoniacala
V.
Spalare
VI.
Fixare
cu tiosulfat de sodiu 0,5-1% 50-60 secunde
VII.
Spalare.
VIII.
Contracolorare
cu solutie fucsina acida 0,1% 30-60 secunde
`
IX. Uscare
X.
Clarificare
XI.
Montare
Reactivi:
solutie
argento-amoniacala:
5
ml
solutie
azotat
de
argint 10%+hidroxid de amoniu 25% pana la disparitia precipitatului de oxid de argint+azotat de argint 10% pana la opalescenta. Se aduce la 50 ml cu apa distilata.
Rezultate : pigment melanic, hemosiderină - negru
2.13.
Coloratia Gram
I.
Deparafinare
II.
Hidratare.
III.
Violet de gentiana 1%
- 1 minut.
IV.
Spalare
V.
Solutie Lugol
– 2 minute
VI.
Decolorare
cu alcool-acetona.
VII.
Contracolorare
cu solutie fucsina bazica 0,1% - 1 minut
VIII.
Uscare
IX.
Clarificare
X.
Montare Reactivi:
Kit de colorare.
Preparare:
Violet de gentiana
1g.+100ml.apa distilata
Solutie Lugol :iodura de potasiu 1g+iod 1g.+300ml.apa distilata
solutie fucsina bazica :carbofuxina 1ml.+alcool absolut 10ml.+apa distilata 50ml.
Rezultate: bacterii gram negative – rosu, bacterii gram pozitive - albastru
PROTOCOL DE LUCRU EXAMENUL EXTEMPORANEU
1.
Se verifică documentele de insotire a fragmentului tisular și fragmentul tisular similar protocolului de lucru pentru prelucrare histopatologică. În plus se verifica daca fragmentul tisular este de dimensiuni suficiente examenului extemporaneu
2.
se înregistrează cazul
3.
se orientează macroscopic piesa; se dimensioneaza si se descrie fragmentul tisular; se preleveaza fragmente tisulare pentru examenul extemporaneu
4.
se congelează fragmentului tisular - se monteaza fragmentul tisular pe suportul metalic și se îngheață în criostat la temperatură sub minus 40 C până devine perfect opac
5.
se secționează la criomicrotom - se niveleaza blocul tisular înghețat, efectuandu-se sectiuni la 2-10µ
6.
Sectiunile obtinute se etalează pe lame de sticla cu ajutorul unui port-ac sau direct cu ajutorul plăcței anti-rol
7.
Lamele cu material histopatologic sectionat la gheata se coloreaza cu hematoxilină-eozină sau solutie de albastru de toluidina (coloratii uzuale) sau Scharlach (coloratie speciala pentru lipide).
8.
Se monteaza în apă, glicerină sau medii de montare solubile în solvenți organici
PROTOCOL DE LUCRU IMUNOHISTOCHIMIE
(METODA TRISTADIALĂ INDIRECTĂ, EVIDENȚIERE CU DAB)
1.
deparafinare
2.
spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)
3.
pretratamente - în funcție de specificațiile fiecărui anticorp primar.
4.
spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)
5.
inhibarea peroxidazei endogene (Hydrogen Peroxide 3%), timp de 15 min
6.
spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)
7.
blocarea antigenicității nespecifice cu protein block după recomandările producătorului
8.
spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)
9.
anticorp primar în cameră umedă la temperatura camerei - în funcție de specificațiile fiecărui anticorp primar.
10.
spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)
11.
anticorp secundar biotinilat antispecie după recomandările producătorului
12.
spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)
13.
streptavidin
complex
(streptavidin
peroxidase),
după
recomandările producătorului
14.
spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)
15.
developare cu diaminobenzidină DAB 5-15 minute în funcție de virarea culorii
16.
spălare apă de robinet
17.
contracolorare cu hemalaun Meyer, urmată de deshidratare și uscare
18.
montare.
Anexa 2
TEHNICA NECROPSIEI ANATOMOPATOLOGICE
Sub redacția Prof. Dr. J. Jung UMF Târgu Mureș
Autori
I. Egyed Zs., Simona Gurzu, L. Hecser, J. Jung,
T. Mezei, Z. Pávai, G. Simu
PROSECTURA
Serviciul de anatomie patologică este un serviciu de specialitate a spitalului clinic, teritorial
sau
orășenesc
care
execută
toate
examinările
anatomopatologice (necropsii, examinări histopatologice, și citrologice) cerute de secțiile spitalului și de unitățile sanitare de pe teritoriul arondat, care nu au asemenea servicii.
Serviciul de anatomie patologică se compune din:
-
laboratoare, în care se execută examinările histopatologice și citologice
-
un compartiment în care se execută necropsiile
Activitatea prosecturală este reglementată de Legea 104/2003.
Compartimentul în care se execută necropsiile se compune din: sală de necropsie, cameră frigorifică pentru păstrarea cadavrelor, cameră pentru depozitarea pieselor macroscopice, cameră pentru îmbrăcarea și predarea cadavrelor, sală de așteptare, încăperi și grup sanitar pentru personalul acestui compartiment.
Sala de necropsie
Sala de necropsie trebuie să fie o încăpere spațioasă, luminoasă, cu pereții și pardoseala acoperiți cu o rășină, cu sifoane de scurgere. Trebiue asigurată încălzirea și ventilația corespunzătoare. Ferestrele se vor proteja cu sită (de sârmă sau material plastic), pentru împiedicarea pătrunderii muștelor.
Pentru executarea necropsiilor cea mai corespunzătoatre este lumina naturală sau cea a tuburilor fluorescente. În lumina gălbuie a becurilor electrice obișnuite aprecierea culorilor nu este întotdeauna posibilă, respectiv corespunzătoare.
Pentru menținerea curățeniei în sala de necropsie, mobilierul cuprinde numai strictul necesar: masă de necropsie, dulap pentru instrumente, etuvă pentru sterilizarea lor, măsuță pentru balanță, măsuță pentru borcane, reactivi, medii de cultură și instrumente acccesorii, masă de birou cu registrul de necropsii, 1-2 scaune, dulăpior de perete pentru prosoape, masă cu dispozitivul de fotografiere, reflectoare, grătare de lemn în jurul mesei de necropsii.
Masa de necropsie este confecționată din tablă inox, placă de marmură, faianță sau material plastic.
Masa are 2-2,10 m lungime, 0,9-1 m lățime și aproximativ 1 m înălțime. Marginile mesei sunt ridicate, suprafața ei este ușor înclinată spre capătul unde se găsețte orificiul de scurgere (capătul dinspre piciorul cadavrului). Tot la acest capăt al mesei se află un rezervor și conductele de apă rece și caldă și un furtun de cauciuc pentru spălarea organelor.
În timpul necropsiei, pe masă se așează o măsuță pentru instrumente și o placă de lemn sau plastic pentru secționarea organelor, iar o tavă smălțuită servește la păstrarea organelor până la terminarea necropsiei.
După coaserea și îmbălsămarea cadavrelor ele sunt transportate cu ajutorul unui cărucior în camera frigorifică, unde se păstrează până la eliberare.
În camera pentru depozitarea pieselor macroscopice organele se păstrează în formol pentru preparate de muzeu, prelucrarea histologică sau demonstrarea la lucrările practice cu studenții și ședințele anatomo-clinice.
Instrumentar
Cu'ite
În cursul necropsiei sunt folosite diferite tipuri de cuțite, destiante pentru secționarea țesuturilor moi și semidure (cartilaje). Secționarea se realizează nu prin apăsarea perpendiculară a cuțitului, ci prin mișcarea tangențială a tăișului, folosind întreaga lungime a acestuia. Secționarea este mult ușurată dacă țesuturile, care urmează să fie secționate, sunt întinse și lama cuțitului este orientată perpendicular pe ele. În timpul secționării cuțitele se țin cu toată palma și numai la disecțiile fine sunt prinse ca un toc. Tipurile de cuțite utilizate sunt:
-
Cuțitul mic de autopsie: utulizat pentru secționarea țesuturilor semidure (cartilaj, tendoane) și a țesuturilor moi care se găsesc pe un plan dur, osos
-
Cuțitul mare de autopsie (cuțit de amputație), se utilizează pentru secționarea tuturor organelor scoase, independent de mșrimea acestora (ficat, limfonoduli, hipofiza)
-
Cuțitul cu două tăișuri, se utilizează la scoaterea creierului și a organelor gâtului
-
Cuțitul pentru creier, are lamă subțire și două tăișuri, se utilizează la secționarea creierului
-
Bisturiul: se utilizează mai rar, la disecțiile fine
-
Foarfeci
-
Foarfeca butonată, (enterotom), se utilizează la secționarea organelor cavitare și tubulare mari (aortă, trahea, intestine, esofag)
-
Foarfecele chirurgicale de diferite mărimi și forme (dreptă, curbă) cu care se secționează vase sanguine de calibru mijlociu (carotida, a.renală, vene, etc.) bronhiile, ureterul, etc.
-
Foarfecă mică pentru vase
-
Foarfecă specială pentru cartilaj și coaste (costotom)
Pense
-
pense anatomice, chirurgicale, pense hemostatice (tip Pean)
-
pensă inelară pentru prins limba (Collin)
Instrumente pentru oase
-
Ferăstrău cu arc și lamelar simplu, pentru ferăstruirea craniului și a altor oase
-
Ferăstrău dublu (rahiotom Luer), pentru deschiderea canalului rahidian
-
Dălți de diferite forme și mărimi, daltă dreaptă simplă și canelată, daltă cu mâner în formă de T, daltă pentru deschiderea coloanei vertebrale
-
Alte instrumente: răzușă, ciocan cu mâner în formă de cârlig, clește pentru oase
Instrumente de explorat și măsurat
-
stilete de diferite grosimi și lungimi
-
sondă canelată, pentru explorarea diferitelor formațiuni canaliculare (căi biliare, ureter, uretră etc.)
-
catetere uretrale din metal și cauciuc
-
depărtător chirurgical
-
lupă de mână
-
instrumente pentru măsurat dimensiuni: centimetru panglică, riglă metalică (30-50 cm), compas pentru măsurarea diametrelor (craniene, pelviene)
-
cântare: balanțe pentru organe, cântar pentru cadavre
-
vase gradate de 100, 500 și 1000 ml capacitate
Instrumente acesorii
-
măsuță pentru instrumente și măsuță (placă) pentru secționarea organelor
-
suport triunghiular de lemn sau din placă de aluminiu care este așezat sub ceafa sau regiunea scapulară a cadavrului
-
lingură cu coadă (polonic)
-
tăvi smălțuite (inox)
-
diferite seringi
-
dispozitiv pentru fotografierea organelor
-
diferite recipiente cu soluții fixatoare (formol) pentru păstrarea organelor și fragmentelor de organe
-
Instrumentar pentru examinări bacteriologice: ansă de secreție și spatulă metalică sterilizabile prin încălzire la bec Teclu sau cu spirt, diferite medii de cultură
În timpul necropsiei instrumentele necesare sunt așezate pe măsuța de instrumente, care se găsește lângă cadavru, pe masa de necropsie.
Măsuri de protecție contra infecțiilor
Sala de necropsie este un mediu infectat. Intrarea este permisă numai în haină de protecție, iar la părăsirea săliii este necesară spălarea și dezinfectarea mâinilor, chiar dacă nu s-au atins organele sau instrumentele. Se evită strîngerea de mână cu persoanele care vin în sala de necropsie. Fumatul este interzis.
Medicul, autopsierul și studenții care execută necropsia voe purta haine de protecție speciale:
-
halat chirurgical
-
sorț de cauciuc, mușama sau material plastic
-
mănuși de cauciuc și de ață
-
bonetă
-
galoși de cauciuc
-
în cazuri excepționale, ca de ex. la necropsia cazurilor de turbare, se utilizează mască și ochelari de protecție.
În cursul necropsiei se menține curățenia perfectă pe masa de necropsie și măsuța pentru instrumentar. Sîngele și diferitele secreții se îndepărtează permanent, prin spălare de pe masă, instrumente și mănuși. Transportul organelor la o altă masă sau la cântar se face numai cu o tavă, pentru evitarea picurării de sânge.
În cazul necropsiei celor decedați în boli infecțioase, măsurile preventive sunt mai severe. În cursul necropsiei masa, instrumentarul și mănușile vor fi dezinfectate permanent cu ajutorul unei soluții de cloramină (1 tabletă la 1 litru de apă), sau de bromocet (soluție apoasă de 1%). Studenții nu participă efectiv la necropsia acestor cazuri.
Dacă în cursul necropsiei mănușa de cauciuc se găurește, se întrerupe necropsia, se schimbă mănușa, după ce prealabil mâna a fost spălată și dezinfectată.
După necropsie, masa și instrumentarul se vor spăla și dezinfecta cu soluții puternic dezinfectante. După necropsia cazurilor de boli infecțioase, instrumentarul se va steriliza în etuvă sau prin fierbere timp de 20-30 minute.
În caz de rănire necropsia se întrerupe, se spală mâna și prin comprimarea în jurul rănii se elimină cât mai mult sânge pentru îndepărtarea eventualelor impurități. Rana se dezinfectează și se pansează. În cazul rănirilor mai mari este necesară toaleta chirurgicală a plăgii, eventual administrarea de antibiotice, ser antitetanic, etc.
Principiile de bază ale necropsiei
Necropsia se efectuează la 24 ore de la constatarea morții. Cînd există un interes științific sau urmează șă fie recoltate organe pentru transplantare necropsia va fi efectuată la 1-2 ore după deces.
Unele date demonstrează posibilitatea efectuării culturilor de țesuturi din rinichi, splină, ficat, mușchi etc. chiar după 24-96 ore de la instalarea morții. Astfel cadavrul nu trebuie privit ca un material degradat, inapt pentru metodele moderne de investigații (Ambrose).
Necropsia anatomopatologică trebuie să fie sistematică și completă, cuprinzând examinarea celor trei cavități mari ale organismului: craniul, cavitatea toracică și abdominală. Membrele, articulațiile, oasele, coloana vertebrală etc. se examinează numai atunci , cînd particularitățile cazului impun aceasta.
Lucrând ordonat, sistematic, fără omisiuni ireparabile, necropsia se poate face complet în circa două ore.
Necropsia propriu-zisă este precedată de examenul extern prin inspecție și palpare. După deschiderea unei cavități (torace, abdomen) se examinează poziția, limitele, respectiv raporturile anatomice ale organelor (situs toracic, situs abdominal) după care se trece la scoaterea lor.
La scoaterea organelor se poate proceda în două feluri:
-
Păstrând legăturile anatomice dintre ele (metoda Rokitansky) sau
-
Întrerupând legăturile anatomice și scoaterea izolată a organelor (metoda Wirchow)
Metoda corectă urmărită urmărește ambele procedee. Unele organe se scot separat, altele în bloc (de ex. organele gâtului, ale micului bazin, etc). Tehnica de necropsie este numai o metodă care servește un scop bine definit, și anume evidențierea modificărilor patologice. Din acest motiv ea nu trebuie aplicată mecanicist, ci individualizat, luându-se în considerare particularitățile fiecărui caz. Metodologia se poate modifica oricând pe parcursul necropsiei, dacă situația impune aceasta.
Organele scoase- izolat sau în bloc se examinează cu ochiul liber și prin palpare, iar la nevoie se poate utiliza și lupa. Numai după acest examen macroscopic se trece la secționarea lor, urmărind obținerea suprafețelor cât mai mari. Organele cavitare sau tubulare se deschid cu foarfeca, întotdeauna în direcția circulației, respectiv înaintării conținutului lor.
Secționarea și examinarea complexelor de organe (organele gâtului, abdomenului și micului bazin) se face după următoarea succesiune:
-
organele aparatului circulator
-
organele aparatului respirator
-
organele aparatului digestiv
-
organele aparatului excretor, secretor
-
organele genitale
În cazul organelor pereche, din motiv mnemotehnic, se recomandă scoaterea și examinarea mai întâi a celui stâng, apoi a celui din partea dreaptă.
Rezultatele necropsiei depind în primul rând de aplicarea corectă și adecvată
a tehnicii. Orice scăpare sau greșeală de tehnică este ireparabilă, deoarece necropsia nu poate fi reluată de la început. Cine minimalizează tehnica, minimalizează implicit rezultatele necropsiei, adică interpretarea cazului. (Crăciun). Este foarte important, ca orice manoperă din cursul necropsiei șă fie executată sub control vizual și palpator direct.
Din motive estetice (cadavrele se predau aparținătorilor) se vor evita acele secțiuni sau intervenții care produc diferite deformări, mai ales în acele părți care rămân descoperite după îmbrăcarea cadavrului.
Descrierea organelor
Descrierea macroscopică a organelor și leziunilor trebuie să fie copletă, exactă și amănunțită. Descrierea se face într-un limbaj simplu și clar, se vor evita interpretările și diagnosticele.
Atunci când există posibilitatea dictării protocolului chiar în timpul necropsiei, descrierea se va face în ordinea în care s-a executat necropsia. Dacă protocolul se redactează ulterior, descrierea se face pe sisteme, respectiv aparate (sistemul nervos, endocrin, aparatul cardio-circulator, respirator, digestiv etc.)
În cazul organelor pereche, dacă cele două organe sunt asemănătoare, se descrie numai unul (de obicei cel stâng), la celălaltul se menționează doar că are aspect identic.
Caracterele macroscopice ale organelor și ale diferitelor leziuni se descriu în următoarea succesiune:
-
poziția (raporturile anatomice)
-
dimensiunile, greutatea în grame
-
suprafața: seroasa, capsula, marginile, mucoasa
-
culoarea, luciul, transparența
-
consistența
-
elasticitatea, friabilitatea
-
conținutul
-
structuri particulare: desen lobular, fascicular, folicular, schelet conjunctiv, etc Descrierea acestor caractere se face într-o anumită ordine: de sus în jos, dinainte spre înapoi, de la suprafață spre profunzime.
Se descrie mai întâi suprafața organului, apoi suprafața de secțiune, respectiv straturile peretelui și suprafața internă în cazul organelor cavitare.
Poziția și raporturile anatomice ale organelor se descriu la examinarea situsului toracic și abdominal.
Dimensiunile se dau în centimetri (milimetri) sau comparându-le cu: boabe de linte, mazăre, fasole, alună, nucă, ouă, măr, palma, cap de copil etc.
Consitența organelor se detrmină prin palpare, iar în cazul rinichiului prin ruperea parenchimului.
Culoarea organelor depinde de: culoarea lor proprie, conținutul de sânge și prezența unor substanțe care au culoare proprie (pigmenți, grăsime).
În descriere se indică de obicei mai multe culori care intră în componența culorii
țesutului (de ex. cenușiu-galben, roșu-maroniu, brun-gălbui, etc).
Conținutul unui organ parenchimatos (ex. plămân) se examinează prin comprimarea suprafeței de secțiune între muchia cuțitului și mâna, respectiv prin raderea suprafeței de secțiune cu tăișul cuțitului, în cazul splinei.
În cazul organelor cavitare se descrie organul în întregime, aspectul peretelui, cavitatea și conținutul.
Caracterle conținutului se descriu în următoarea ordine:
Conținutul cavităților seroase și a organelor cavitare se scoate cu lingura cu coadă și se adună într-un vas gradat, pentru determinarea cantității și caracterului.
Ca reguli general valabile în descriere trebuie să reținem următoarele:
-
aspectul și structura normală se descriu sumar
-
modificările patologice se descriu amănunțit și exact
-
se descriu numai constatările pozitive și numai excepțional cele negative. Astfel dacă în diagnosticul clinic figurează o leziune, care la necropsie nu a fost găsită, este bine ca în protocolul de necropsie să fie consemnată acest lucru.
Protocolul de necropsie
Protocolul de necropsie este un document medical fundamental, având în valoare stiințifică deosebită.
Protocolul de necropsie se compune din 4 părți principale:
1.
preambul
2.
partea descriptivă
3.
diagnosticul anatomopatologic
4.
concluzii
Preambulul
conține datele personale ale decedatului
Numele, vârsta, sexul. Ocupația de bază, domiciliul
Data internării, data și ora decesului, data necropsiei și diagnosticul clinic
Partea descriptivă
Conține descrierea macroscopică a organelor, respectiv modificările patologice și rezultatele
examinărilor
complementare:
histopatologice,
bacteriologice, parazitologice, serologice, biochimice etc.
Partea descriptivă poate fi întregită la nevoie cu schițe, desene și fotografii
Diagnosticul anatomopatologic
Rezumă datele consemnate în partea descriptivă. În diagnostic trebuie să figureze toate leziunile, dar în ordinea importanței lor și a legăturilor patogenetice dintre ele.
Diagnosticul anatomopatologic se formulează ăn următoarea succesiune:
a.
diagnosticul bolii de bază (leziune care în mod nemijlocit sau prin urmările ei a dus la evoluția letală)
b.
diagnosticul bolilor secundare (enumerate în ordinea importanței lor sau pe sisteme)
c.
alte modificări
Concluzii
Pe baza datelor clinice și anatomopatologice, se face o sinteză (epicriză) cu privire la evoluția bolii, apariția complicațiilor și mecanismului morții (tanatogeneză). În această parte a protocolului se pot sublinia și unele constatări negative și se pot face chiar presupuneri.
Pe baza legislației și a dispozițiilor Ministrului Sănătății, la sfârșitul protocolului se face o confruntare a diagnosticului clinic, cu cel anatomopatologic. Neconcordanțele pot fi de natură:
-
nozologică (de ex. în loc de tuberculoză pulmonară, carcinom bronhopulmonar)
-
etiologică (de ex. în loc de meningită tuberculoasă, meningită pneumococică)
-
de
localizare
(de
ex
în
loc
de
tumoră
a
capului
pancreasului,
tumoră retroperitoneală)
-
a complicațiilor finale (de ex. în loc de infarct miocardic, trombembolie pulmonară)
Schema privind formularea concluziilor se poate rezuma astfel:
1.
scurt istoric al bolii
2.
boala de bază (etiologie, evoluție, complicații)
3.
boli secundare (legătura lor cu boala de bază)
4.
cauza directă a morții (tanatogeneza)
5.
confruntarea
anatomoclinică
(concordant,
neconcordant,
natura neconcordanțelor)
Partea specială
A.
Examenul extern General
Special
B.
Examenul intern
Necropsia capului
Necropsia coloanei vertebrale Deschiderea toracelui și abdomenului Necropsia organelor toracelui Necropsia organelor abdominale Necropsia extremităților
Necropsia nou-născuților
C.
Examinări complementare
Anexă:
Tabele cu greutatea și dimensiunile organelor Formular pentru cerere de necropsie
Modele de protocoale de necropsie
Pregătirea necropsiei
Înainte de necropsie se va identifica cadavrul, și în mod obligatoriu se vor studia datele din foaia de observație clinică, respectiv din cererea de necropsie complectată de medicul curant.
Identificarea urmărește stabilirea datelor personale ale cadavrului, confruntând datele din cererea de necropsie cu cele de pe biletul care se găsește pe cadavru (numele, prnumele și serviciul de unde provine). Această verificare este necesară pentru a se evite posibilitatea necropsierii, din eroare, a unui alt cadavru
Studierea foii de observație clinică permite ca, pe baza datelor clinice, de laborator și a evoluției bolii, medicul anatomopatolog, înaintea executării necropsiei, să se orienteze asupra unor diagnostice clinice, respectiv asupra căror organe și leziuni trebuie concentrată atenția și ce fel de examinări complementare trebuiesc făcute.
Datele referitoare la identitatea cadavrului și datele clinice se înregistrează în registrul de necropsie înainte de începerea autopsiei. Rubricile privind leziunile care se pun în evidență în timpul necropsiei se completează după efectuarea ei.
Necropsia antomo-patologică se compune din două părți princioale: examenul extern
și examenul intern.
A.
Examenul extern
Examenul extern are drept scop identificarea cadavrului și descrierea tuturor modificărilor intravitale și postmortale, vizibile cu ochiul liber și palpabile. Examenul extern cuprinde: examenul extern general și special.
Examenul extern general
Se vor descrie datele generale ale cadavrului:
-
sexul, talia
-
starea de nutriție
-
culoarea și aspectul tegumentului
-
semnele morții (modificările postmortale)
Semnele mor'ii Paloarea cadaverică (pallor mortis)
După oprirea circulației sanguine, sub acțiunea forței de gravitație, sângele se acumulează în părțile declive ale organismului (lividități cadaverice), cele situate mai sus devin palide.
Petele (lividită'ile) cadaverice (livores mortis)
Apar datorită acumulării sângelui în părțile declive. Sunt de două feluri:
pete hipostatice și de imbibiție . Cele hipostatice apar la 3-5 ore de la moarte și se prezintă ca pete confluente de culoare violacee, ce dispar la presiune și reapar după încetarea presiunii. Localizarea lor variază după poziția cadavrului. În decubit dorsal ele apar pe fața posterioară și părțile laterale ale trunchiului, gâtului și membrelor, cu excepția zonelor de sprijin, unde pielea este apăsată prin contactul cu planul dur al mesei. La secționare, din vasele dermului și hipodermului se elimină picături de sânge, care dispar la spălare.
Petelede imbibiție apar în urma imbibării țesuturilor cu hemoglobină, care rezultă din descompunerea hematiilor (hemoliză postmortală). Ele apar după 1-2 zile, au contur șters, culoare violacee și nu dispar la presiune, iar la secționare țesuturile apar colorate difuz în roz. Dacă imbibiția este mai exprimată în peretele vaselor mari și mijlocii se realizează un desen vascular bine vizibil. Apariția lor depinde de temperatura mediului înconjurător.
Petele cadaverice trebuie diferențiate de hemoragii, respectiv echimoze și sufuziuni. Acestea au contur net, culoare violacee închisă, nu dispar la presiune, iar la secționare țesuturile conțin sânge coagulat, care nu se spală.
Răceala cadaverică (algor mortis)
În condiții obișnuite, răcirea se face treptat, temperatura cadavrului scăuând în medie cu 1 grad pe oră, până ce ajunge la temperatura mediului ambiant. Există însă factori carte încetinesc sau accelerează răcirea cadavrului.
Rigiditatea și relaxarea cadavrului (rigor et relaxatio mortis)
Rigiditatea apare după o perioadă scurtă (2-4 ore) de la relaxarea postmortală a mușchilor și începe de la mușchii masticatori, extinzându-se apoi treptat la muăchii cefei,
membrelor
superioare,
toracelui,
abdomenului,
membrelor
inferioare. Rigiditatea se generalizează după 12-24 ore de la deces. Rigiditatea cadaverică învinsă prin forță nu se mai restabilește. Dispariția rigidității respectiv relaxarea se produce după 48-72 ore de la deces în aceeași ordine în care s-a instalat rigiditatea (legea NYSTEN).
Pete de putrefac'ie (putrefactio)
Apar după 24-48 ore de la moarte, în părțile inferioare ale abdomenului, în fosele iliace, acolo unde intestinele sunt mai apropiate de tegumente. Ele au culoare verzui- murdară, verzui-brună. Pe secțiune miros de putrefacție. Culoarea lor se datorează formării sulfmethemoglobinei în țesuturi.
Pete de exica'ie
Se văd pe buze, scleră, cornee, pe scrot sau în teritoriile expuse unei traumatizări postmortale. Apar sub forma unor zone pergamentate, bine delimitate de culoare cafenie, cu margini nete, netumefiate și lipsite de semne vitale.
Examenul extern special (sistematic)
După descrierea celor de mai sus, se trece la examinarea amănunțită, prin inspecție și palpare, a tuturor modificărilor patologice ale capului, gâtului, toracelui, abdomenului, organelor genitale, membrelor. Examinarea se face de sus în jos, din exterior spre interior, consemnând localizarea și caracterele tuturor leziunilor, urmelor de intervenții medicale (injecții, plăgi chirurgicale, etc) și ale eventualelor leziuni traumatice.
Succesiunea examinării și descriereii
Capul: părul, fruntea, ochii ( conjunctiva bulbară și palpebrală, sclera, pupilele, irisul), sprâncenele, nasul: nările, gura: buzele, mucoasa bucală, dantura, limba, fața, urechea externă: pavilionul urechii, conductul auditiv extern
Gâtul: simetria, limfonoduli, tiroida
Toracele: forma, unghiul rebordului costal, spațiile supra și infraclaviculare, glanda mamară,
Fosele axilare: limfonoduli
Abdomenul: nivelul față de torace, flexura inghinală, (limfonoduli, hernii), pilozitatea pubiană
Organele genitale externe: penisul, scrotul (testicolele), orificiul uretral, vulva, vestibulul vaginal: mucoasa, secreție
Perineul: orificiul anal Spatele: coloana vertebrală
Membrele superioare și inferioare, modificări patologice, urme de injecții
Leziunile vor fi descrise în următoarea ordine
Numărul : unice, multiple, conglomerate, etc
Localizarea : regiunea anatomică, distanța leziunii de la una sau două puncte anatomice fixe.
Forma , precum și
alte caracteristici , cum ar fi:
direcția, mărimea, marginea, vecinătatea leziunii, nivelul ei față de vecinătate, suprafața, culoarea, consistența șiaspectul pe suprafața de secțiune
Denumiri utilizate pentru leziunile elementare ale pielii
Modificări de culoare
Hiperemie localizată: erupție, eritem, exantem, halou Hiperemie generalizată: eritrodermie
Hemoragii: peteșii, purpură, sufuziune, echimoză, hematom
Tulburări de pigmentație
Hiperpigmentări localizate: efelide, nev pigmentar Hiperpigmentări generalizate: melanoză, melanodermie Hipopigmentări localizate: leucodermie, vitiligo Hipopigmentări generalizate: albinismî
Surplus de țesuturi
papulă, micropapulă, lichen, papilom, verucozitate, tuber, tubercul, nodozitate, tumoare
Exsudație
veziculă, bulă, flictenă, pustulă, crustă, chist, pseudochist, edem, anasarcă
Întreruperi de continuitate
:
excoriație, rană, plagă, contuzie, eroziune, ulcer, fisură
Descuamare patologică
:
scuamă, scuamă pitiriaziformă, scuamă lamelară, keratoză
Modificări în țesutul conjunctiv
:
cicatrici, atrofie cicatriformă
B.
Examenul intern
Examenul intern constă, de obicei, din examinarea și necropsia organelor din cutia craniană, cavitatea toracică și abdominală. Necropsia membrelor și a coloanei vertebrale se face numai în cazuri excepționale.
I.
Necropsia capului
1. Deschiderea craniului Secționarea și decolarea pielii
Secționarea mușchilor temporali Ferestruirea și decolarea boltei craniene Necropsia durei mater
2 Scoaterea creierului
3.
Necropsia bazei craniului Secționarea sinusurilor venoase Scoaterea și necropsia hipofizei Deschiderea cavității timpanice
(deschiderea cavităților paranazale)
4.
Necropsia creierului
examinarea leptomeningelui și a vaselor de la baza creierului secționarea creierului:
metoda Fischer-Pitres
metoda Virchow
1.
Deschiderea craniului
Sec'ionarea pielii capului și decolarea ei
Poziție: cadavrul este în decubit dorsal, sub regiunea cervico-nuchală se introduce un suport de lemn sau aluminiu triunghiular.
Tehnică:
-
Cu ajutorul unui piaptăn sau cu dosul cuțitului mic se departajeză părul, urmărind linia de secționare viitoare.
-
Secționarea pielii se începe de la procesul mastoidian stâng, trece prin vertex (creștet) și se continuă până la procesul mastoidian drept. Cuțitul mic cu care se secționează este puternic strâns în palmă și se secționează în întreaga lor grosime toate țesuturile moi (pielea, galea aponeurotică, pericraniul) până la os
-
Urmărind marginile de secționare - mai ales cea posterioară în dreptul liniilor temporale, unde aderența tegumentară este mai pronunțată- se eliberază lamboul cutanat, prin introducerea progresivă a lamei cuțitului
-
Se prinde cu ajutorul unui tifon lamboul anterior parțial decolat și se răsucește prin întoarcere peste degete. Printr-o mișcare energică în direcția frontală se trage până la decolarea totală. La nivelul conductului auditiv extern (urechea externă) arcadele sprâncenoase și glabela, decolarea va fi completată cu ajutorul cuțitului mijlociu
-
Lamboul posterior (care este mai aderent) se apucă cu mîna stângă (cu tifonul) și decolarea se efectuează cu ajutorul cuțitului mijlociu până la nivelul protuberanței occipitale externe. Lamboul astfel decolat, va fi răsfrânt în regiunea nuchală și fixat de suportul de lemn.
-
Linia de secționare va ocoli leziunile cutanate existente.
-
grosimea tegumentelor, conținutul lor sangvin
-
leziunile patologice ale tegumentelor și ale părților moi (hemoragii, edem, inflamație)
Se descriu:
Tegumentele au grosime medie, țesutul conjunctiv dermal anterior este palid, în regiunea nuchală este de culoare palid-violacee, bogat în sânge.
În condiții obișnuite se constată:
Sec'ionarea mușchilor temporali
Tehnică:
-
mușchii temporali sunt secționați până la os prin incizii ce urmăresc linia de ferăstruire a oaselor craniene. Lambourile musculare se decolează, în sus și jos, de pe suprafața osoasă cu ajutorul cuțitului mijlociu.
-
Decolarea mușchiilor temporali se poate efectua și sub forma unui lambou unic.
Lamboul muscular va fi decolat înspre jos, până la arcul zigomatic.
-
gradul de dezvoltare al mușchilor, simetria, consistența și culoarea lor
-
conținutul sangvin și de lichid interstițial
Se descriu:
Mușchii temporali au grad obișnuit de dezvoltare, sunt simetrici, au o culoare roșiatică cu conținut sangvin
și interstițial redus.
În condiții obișnuite se constată:
Ferestruirea și decolarea boltei craniene
Tehnică:
-
linia de ferestruire urmărește planul orizontal ce trece cu 1 lat de deget deasupra arcadelor sprâncenoase, lateral și paralel cu arcurile zigomatice, iar posterior prin protuberanța occipitală externă. Scuama osului frontal va fi ferestruită înaintea suturii coronare urmărind un plan oblic. Cele două planuri se întâlnesc la nivelul scuamei osului temporal formând un unghi obtuz. Această tehnică facilitează montarea craniului după necropsie și împiedică modificările ulterioare (deplasarea osului). Se recomandă creionarea liniei de ferestruire.
-
Bolta craniului se fixează cu mâna stângă învelită în prosop sau prin apucarea lambourilor cutanate. Ferestruirea începe la nivelul osului frontal (anterior) continuându-se lateral spre stânga și dreapta. Cele două direcții și linii se întâlnesc posterior. Ferăstrăul va fi manevrat cu o intensitate uniformă, fără apăsarea excesivă, folosind întreaga suprafață a lamei.
-
Prima dată se urmărește o linie superficială, care realizează un șanț și care va servi pentru ferestruirea profundă interesând în totalitatea grosimea oaselor craniene. Ferestreul trece prin lama osoasă externă, apoi prin spongioasa- medulară osoasă (apar fragmente roșiatice moi de măduvă osoasă roșie), ulterior prin lamina vitrea (oase diploice). Scăderea rezistenței la ferestruire, schimbarea
tonalității zgomotului semnalează secționarea osului.
În teritoriile laterale și posterioare feresterul va fi ținut în așa numită poziție de baionetă. Este de recomandat orientarea pânzei ferestreului cu ajutorul degetului mare al mâinii stîngi. Se va evita pătrunderea profundă cu ferestreul (ceea ce poate provoca rupturi durale, dilacerare cerebrală și meningiană.
-
Se introduce lama daltei în T în breșa osoasă ferestruită la nivelul osului frontal și occipital (pe linia mediană). Se răsucește mânerul, ca o cheie, se îndepărtează calota și se eliberează dura mater. Se va evita forțarea osului neferestruit (fisurile ce apar pot crea dificultăți de interpretare, fiind greu diferențiabile de leziunile intravitale).
-
Calota se prinde cu ajutorul tifonului la nivelul polului frontal și se decolează în întregime de dură în direcție occipitală.
-
Există stări particulare care necesită tehnică specială:
-
Dacă dura mater aderă puternic de suprafața endoosoasă (mai ales la copii și în unele stări patologice) ea va fi îndepărtată împreună cu osul. Dura va fi secționată cu foarfeca urmărind linia de ferestruire. Anterior și posterior pe linia mediană se secționează coasa creierului (falx cerebri).
-
Dacă există aderențe între substanța cerebrală, dură sau suprafața endostală, creierul va fi scos din cavitatea craniană împreună cu bolta, nervii cranieni fiind secționați conform tehnici descrise la autopsia creierului.
-
La nou-născuți ruptura coasei creierului și a cortului cerebelos este frecventă, în urma lor se produc hemoragii intracraniene. Din aceste considerente se evită secționarea acestor formațiuni, precum și a sinusurilor venoase (vezi autopsia nou-născutului).
-
forma craniului (lung, scurt), datele metrice: circumferința 50-60 cm, lungimea 18 cm, diametrul transversal 13-15 cm.
-
Grosimea oaselor craniene: frontal 3-6 mm, temporal 2-3 mm, occipital 8-10 mm
-
Transparența osoasă (îngroșări subțieri)
-
Grosimea, culoarea densitatea măduvei osoase
-
Aderența durei mater de suprafața endostală
Se descriu:
Linia de ferestruire a oaselor craniene În condiții obișnuite se constată:
Circumferința craniului este de ... cm, lungimea de ... cm, diametrul transvers de ... cm. Grosimea oaselor craniene este de ... mm frontal, ... mm temporal și de ... mm occipital. Diploe proporțională de culoare roșiatică. Dura mater aderă ușor de suprafața endostală.
Necropsia durei mater
Tehnică:
-
cu ajutorul unui bisturiu se secționează sinusul sagital superior
-
în regiunea temporală, corespunzător liniei de ferestruire se ridică dura mater cu ajutorul unei pense. Se face o breșă prin care se secționează cu ajutorul unui foarfeci până la punctul median anterior și posterior (atât pe partea stângă cât și pe cea dreaptă)
-
Dura este ridicată de pe emisferele cerebrale. Cu o foarfecă se pătrunde în șanțul interemisferic frontal și se secționează coasa creierului întinsă
-
Dura este decolată prin tracțiune antero-posterioară, venele emisare sinusului sagital superior se rup ușor în timpul acestei manevre
Se abordează o tehnică specială în următoarele cazuri:
-
Dacă dura este foarte aderentă de substanța cerebrală se secționează doar părțile libere ale durei, restul rămâne împreună cu creierul
-
Dacă se constată tromboza sinusului sagital superior, sau există un hematom subdural, se recomandă secționarea durei pe linia paramediană (la 2 cm lateral de sinusul sagital superior). Ridicarea lamboului secționat permite o examinare bună a vaselor venoase afluente.
-
dimensiunile sinusului sagital superior și conținutul său
-
grosimea, aspectul, culoarea durei mater, aderența ei de suprafața endostală sau de creier.
Se descriu:
Sinusul sagital superior este proporțional dimensionat, are conținut sangvin lichid, precum și mici cheaguri postmortale de culoare roșie. Grosimea durei este obișnuită și este ușor aderentă de oase și creier.
În condiții obișnuite se constată:
2.
Scoaterea creierului
Tehnică:
-
cu mâna stângă se ridică ușor lobii frontali, se rup filetele orfactiv și se ridică bulbii olfactivi
-
Sub control vizual se secționează cât mai aproape de suprafața osoasă următoarele
formațiuni:
nervii
optici,
arterele
carotide
interne,
infundibulul hipofizar și nervii oculomotori
-
Creierul este ținut în palma stângă și se trage spre înapoi și jos. În urma acestei manevre corturile cerebeloase se întind și vor fi secționate cât mai aproape de marginea stâncii temporalului (secționarea se execută bilateral)
-
Creierul se lasă și mai mult în jos și se secționează următoarele formațiuni: nervii trochelar, trigemen, abducens, facial, acustico-vestibular, glosofaringian, vag, accesor. Aceste formațiuni se află sub tensiune și se întind ca niște coarde albicioase
-
În acest moment creierul este fixat doar de nervul hipoglos, arterele vertebrale și măduva spinării. Aceste formațiuni se secționează cu cuțitul introdus cât mai profund prin gaura occipitală spre canalul rahidian.
-
Cu ajutorul degetelor arătător și mijlociu ale mâinii drepte se luxează cerebelul din fosa cerebelară și întregul creier se prinde în palma mâinii stângi. Creierul este așezat cu baza în jos pe o tavă de lemn. Se evită dilacerarea substanței cerebrale
-
Secționarea sinusului sagital superior (A) și secționarea circulară a durei mater (B)
Scoaterea creierului
3.
Necropsia bazei craniului
Sec'ionarea sinusurilor venoase
Tehnica:
-
sinusul cavernos este abordat prin secționarea la nivelul părților laterale ale șeii turcești, folosindu-se un bisturiu. Cu acestă deschidere se evidențiază și ganglionul trigeminal (Gasser). Cu ajutorul vârfului de bisturiu se deschid în continuare sinusurile petroase superior și inferior, sinusul sigmid și sinusul transvers.
-
Cu ajutorul unui tifon, prin smulgere, se decolează dura mater de pe suprafața bazei craniului (teritoriul anterior, posterior precum și suprafețele laterale), rămănând fixată numai pe linia mediană, la nivelul cristei galli, șeii turcești și a găurii occipitale.
-
dimensionarea și conținutul sinusurilor venoase
-
gradul de aderență a durei la endocraniu
-
depresiunile și proeminențele endobazei
Se descriu:
Sinusurile venoase de la endobază au dimensiuni obișnuite, în lumenul lor se găsește sânge și chiaguri sangvine postmortale. Dura mater aderă ușor de suprafața endostală.
În condiții obișnuite se constată:
Necropsia hipofizei
Tehnică:
-
cu ajutorul unei pense cu dinți se prinde diafragmul șeii turcești care se secționează circular cât mai aproape de inserția sa de suprafața osoasă.
-
Procesele clinoide posterioare se rup cu ajutorul unei dălți orientate antero- postrior
-
Hipofiza se enuclează cu ajutorul unui vârf de bisturiu. Se evită manevrele brutale, care determină alterarea hipofizei.
Hipofiza poate fi scoasă și odată cu creierul: mai întâi se secționează țesutul conjunctiv perihipofizar, apoi cu ajutorul unei sonde butonate se mobilizează glanda
-
Dimensiunile, greutatea hipofizei (la adult 0,5- 1 g)
-
forma, aspectul macroscopic pe suprafața de secțiune.
Se descriu:
Hipofiza este de dimensiuni și greutate obișnuită.
În condiții obișnuite se constată:
Necropsia cavită'ilor timpanice
Tehnică:
-
lama unei dălți este așezată imediat lateral de eminența arcuată sub un unghi de 45 o . Tegmenul timpanic se rupe în urma unei lovituri cu ciocanul de fier
-
-
dimensiunile și conținutul cavităților timpanice
-
grosimea și vascularizația mucoasei timpanice
-
descrierea oscioarelor și membranei timpanice
Se descriu:
Cavitățile timpanice proporțional dimensionate, conțin aer, mucoasa este subțire, lucioasă, roz-palidă. Oscioarele și membrana timpanică indemne.
În condiții obițnuite se constată:
Necropsia sinusurilor paranazale și a orbitei
Se face numai în cazuri excepționale, când se suspectează leziuni cu aceste localizări.
Tehnica:
-
sinusurile frontale se deschid dinspre cavitatea craniană (au dimensiuni variabile, la copii de obicei lipsesc)
-
sinusul sfenoidal se deschide prin dăltuirea șeii turcești.
-
Sinusul etmoidal se deschide prin îndepărtarea lamei cribriforme
Cavitățile orbitale se deschid prin îndepărtatrea peretelui osos superior. Globii oculari pot fi îndepărtați și pe cale anterioară
-
dimensiunile și conținutul sinusurilor paranazale
-
grosimea și vascularizația mucoasei
Se descriu:
Sinusurile sunt proporțional dimensionate, mucoasa este lucioasă, de culoare roz-palidă.
În condiții obișnuite se constată:
4.
Necropsia creierului
Examianrea leptomeningelui și a vaselor de la baza creierului
Tehnică:
-
creierul se așează cu baza în jos. Se examinează leptomeningele. Prin destindere se lărgește ușor fisura interemisferică. Cu ajutorul unei pense sau a degetelor se decolează leptomeningele. Această decolare va fi parțială și circumscrisă, pentru a permite o prelucrare și evaluare histopatologică ulterioară a leptomeningelui împreună cu creierul. Se examinează granulațiunile Pacchioni, apoi girusurile și șanțurile intergirale.
-
Creierul se întoarce cu baza în sus. Se examinează leptomeningele de la bază, apoi arterele (traiectul, ramificațiile, pertele vascular, conținutul, diametrul)
urmărind ramificațiile emisferice și lobare (anevrisme). După ridicarea lobilor temporali se urmărește șanțul sylvian. Se examinează polul lobilor temporali, tonsilele cerebeloase, precum forma și situsul trunchiului cerebral (eventuale semne de angajare)
-
grosimea, transparența, suprafața, vascularizația, aderența leptomeningelui.
-
Traiectul, diametrul, grosimea, conținutul (trombi) arterelor de la baza creierului.
Se descriu:
Leptomeningele este subțire, cu vascularizație obișnuită. Se decolează ușor fără pierdere de țesut cerebral. Traiectul arterelor de la baza creierului este obișnuit, peretele vaselor subțire, conțin sânge și cheaguri postmortale. Desenul giral este obișnuit, girusurile sunt ușor proeminente, șanțurile intergirale proporțional dimensionate.
În condiții obișnuite se constată:
Sec'ionarea creierului
Se preferă secționarea creierului după o prealabilă fixare în formol 10%, timp de 4-10 zile.
Creierul este așezat pe o tavă de lemn cu baza în sus, polul frontal fiind așezat la dreapta, trunchiul cerebral la stânga.
a.)
Metoda Fischer-Pitres
Tehnică
-
se efectuează secțiuni frontale paralele și succesive la următoarele nivele
-
imediat înapoia bulbilor olfactivi (1)
-
înaintea chiasmei optice (2)
-
prin corpii mamilari (3)
-
înaintea puntelui (4)
-
se secționează pedunculii cerebrali și se îndepărtează cerebelul cu trunchiul cerebral
-
prin mijlocul lobilor occipitali (5)
De fiecare dată secțiunile executate vor fi complecte. Feliile de creier obținute sunt așezate pe o tavă de lemn, după care urmează examinarea lor atentă (aceste macrosecțiuni vor fi fixate după caz, în funcție de alterație.)
În continuare se secționează cerebelul și trunchiul cerebral:
-
Vermisul se secționează sagital pe linia mediană (apare ventricolul IV și arbor vitae)
-
Se secționează apeductul sylvian
-
Emisfera stângă, apoi cea dreaptă a cerebelului este prinsă în palmna stângă și este secționată în plan orizontal. Se observă nucleul dințat. Se execută câteva secțiuni spre linia median
-
Cerebelul este așezat pe o tavă de lemn, având trunchiul cerebral în sus. Se decolează
artera
bazilară
și
arterele
vertebrale.
Se
efectuează
secțiuni transversale la nivelul pedunculilor cerebrali, punte și bulb
Pentru prelucrarea neurohistopatologică detaliată se preferă fixarea în întregime a creierului, înaintea secționării. După 1-3 zile se schimbă fixatorul. Secționarea este posibilă după 4-10 zile. Pentru a ușura penetrarea fixatorului se recomandă deschiderea ventriculilor cerebrali laterali printr-o breșă efectuată prin corpul calos. Pentru
urmărirea
unor
malformații
congenitale
(hidrocefalie)
se
recomandă introducerea fixatorului (50-100 ml) în ambele artere carotide interne și fixarea ulterioară a creierului.
Secționarea creierului după metoda Fischer-Pitres
b.)
Metoda Virchow
Secționarea creierului se poate efectua și după metoda recomandată de Virchow. Această tehnică are avantajul, că păstrează relațiile anatomice dintre părți.
Poziția: creierul este așezat pe o tavă de lemn cu baza în jos și cu trunchiul cerebral orientat spre autopsier.
Tehnica:
-
Fisura interemisferică se lărgește cu ajutorul degetelor. Cuțitul
mare
se manevrează ca un arcuș, se secționează corpul calos pe marginea sa superioară, deschizându-se astfel ventriculul lateral. Se evită secționarea profundă, care ar putea leza ganglionii bazali
-
Lărgind spre anterior linia de secționare se deschide cornul frontal al ventriculului lateral
-
Lărgind spre posterior linia de secționare, se deschide cornul occipital
-
La fel se procedează și cu emisfera dreaptă (prin schimbarea poziției creierului, sau a mâinii)
-
Cu mâna stângă se ridică corpul calos. Cuțitul orientat cu tăișul în sus se trece prin gaura interventriculară Monroe, și se secționează fornixul și corpul calos. Columnele fornicale și partea anterioră a corpului calos se răsfrânge spre anterior, partea posterioară spre posterior. În urma cestor manevre apar corpii cuadrigemeni și epifiza
-
Se introduce cuțitul mare în linia de secționare inițială, orientată spre exterior și inferior sub un unghi de 45 o . Emisfera cerebrală se secționează până la insulă (prin ganglionii bazali) păstrând legăturile corticale în zona marginală. Manevra se execută de ambele părți. Creierul, datorită inerției se deschide ca o carte.
-
Se efectuează secționări laterale paralele cu prima linie, păstrând de asemenea legăturile corticale periferice.
-
Cornurile Ammon se descoperă prin secționarea substanței albe în direcția cornului inferior al ventricolului lateral. Manevra se execută bilateral.
-
La nivelul ganglionilor bazali se execută secțiuni longitudinale, paralele la 0,5 cm una de alta. Mâna stângă se plasează sub creier și prin ridicarea ei se vizualizează suprafețele de secțiune
-
Secționarea cerebelului și a trunchiului cerebral se execută ca și în tehnica Fischer-Pitres
-
Dacă există leziuni traumatice speciale (împușcare, corpuri străine) secționarea creierului urmărește linia traumatică
-
greutatea creierului (greutate medie la bărbați 1400 g, la femei 1300 g), dimensiunile (valori medii 16 x 13 x10 cm), simetria emisferelor
-
grosimea corticalei (în medie 2 mm), uniformitatea ei, delimitarea dintre corticală și substanță albă, consistența, conținutul sangvin și de lichid interstițial.
-
Dimensiunile cavităților ventriculare cerebrale, conținutul lor, suprafața internă, plexurile choroide
-
Descrierea exactă a leziunilor constatate (localizarea, întinderea, culoarea, delimitarea, consistența, structura, conținutul).
Se descriu:
Creierul este de 1400 g, cu emisfere simetrice, de consistența oului fiert, cu conținut sangvin proporțional (sângele se prelinge pe suprafața de secțiune). Corticala este net delimitată de substanța albă, uniformă, palidă de 2 mm grosime. Substanța albă cerebrală este uniformă. Ventriculii cerebrali proporțional dimensionați, cu conținut de LCR limpede în cantitate obișnuită. Plexurile coroide de culoare violacee, bine reprezentate. Ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul cu structură asemănătoare.
În condiții obișnuite se constată:
Edemul cerebral se traduce prin consistența mai moale a creierului, suprafața de secțiune accentuat luciosă, desenul vascular șters. Consistența creierului la nou- născut este moale (de consistența terciului).
II.
Necropsia coloanei vertebrale și a măduvei spinării
Se face numai în cazurile când există modificări patologice la acest nivel. Abordarea necroptică a coloanei vertebrale se poate face pe cale ventrală (anterioară) sau dorsală (posterioară).
a.)
Necropsia coloanei vertebrale pe cale anterioară
Această cale de abordare are avantajul că nu necesită secționarea tegumentului în regiunea dorsală și permite un acces mai ușor pentru ganglionii intervertebrali și nervii spinali. Dezavantajul constă în faptul că există posibilitatea lezării a măduvei spinale.
Poziția: după autopsia trunchiului, coloana lombo-sacrată va fi săltată anterior cu ajutorul unui suport de lemn.
Tehnica:
-
pentru
crearea
unui
spațiu
de
acces
se
secționează
transversal
discul intervertebral L3-L4
-
cu ajutorul dălții se secționează arcurile vertebrei L3, după care se secționează transversal
următorul
disc
intervertebral,
după
care
se
eliberează
și
se îndepărtează corpul vertebral
-
Această manoperă se continuă succesiv în direcție craniană, fiecare corp vertebral fiind îndepărtat separat.
-
Coada de cal se secționează transversal și se ridică în sus, secționând succesiv rădăcinile nervilor spinali Ganglionii intervertebrali pot fi preparați anatomic. Se pot elibera sau secționa nervii inercostali. Se evită manevrarea manuală sau cu pensa a măduvei spinării
-
O altă tehnică abordează anterior pe linia mediană corpurile vertebrale cu ajutorul unui ferestreu circular. În spațiile create după ferestruire se intruduce lama daltei și hemicorpurile vertebrale sunt rupte prin forțare laterală
b.)
Necropsia coloanei vertebrale pe cale posterioară
În cazul acestei tehnici se recomandă necropsia coloanei vertebrale înaintea necropsiei trunchiului, imediat după deschiderea craniului.
Poziția: cadavrul este în decubit ventral. Tehnica:
-
se secționează pielea pe linia mediană de la regiunea nucală până în dreptul sacrului, urmărind linia apofizelor spinoase ale vertebrelor
-
Se decolează părțile moi (țesut conjunctiv-adipos subcutanat, mușchi) lateral dreapta și stânga pe o întindere de 6-8 cm.
-
Cu ajutorul rahiotomului se secționează arcurile vertebrale. Mobilitatea apofizelor spinoase marchează degajarea vertebrelor
-
Arcurile secționate sunt îndepărtate cu ajutorul pensei vertebrale. Această manevră se începe la nivelul regiunii lombare și se continuă în direcția cranială
-
Se scoate măduva spinării, secționând succesiv nervii spinali
Necropsia măduvei spinării
-
măduva spinării se așează pe o tavă de lemn cu suprafața dorsală spre necropsier.
-
Cu ajutorul unei foarfeci dura se secționează în linia mediană
-
Măduva se secționează transversal la diferite nivele succesive, păstrând legăturile cu dura mater
-
țesutul adipos subcutanat, musculatura jgheaburilor vertebrale
-
dimensiunile canalului vertebral
-
grosimea, culoarea, suprafața durei marer spinale
-
leptomeningele spinal (grosimea transparența, vascularizația)
-
măduva spinării (forma, dimensiunile, consistența, aspectul suprafeței de secțiune)
Se descriu:
În regiunea dorsală țesutul adipos subcutanat este redus. Musculatura proporțional reprezentată, bogată în sânge și lichid interstițial. Arcurile vertebrale indemne. Canalul vertebral proporțional dimensionat. Dura mater de grosime obișnuită. Leptomeningele spinal este subțire, având suprafața lucioasă și transparentă, cu vascularizație bine vizibilă. Măduva spinării are forma anatomică păstrată, este de consistența oului fiert, pe suprafața de secțiune structura bine conturată.
În condiții obișniuite se constată:
III.
Deschiderea cavității toracice și abdominale
Tehnica deschiderii
-
incizii cutanate: incizia în formă de T
incizia submento-pubiană
-
deschiderea cavității abdominale: butoniera epigastrică
secționarea peretelui abdominal secționarea mușchilor drepți abdominali
-
deschiderea cavității toracice:
decolarea lambourilor musculo-cutanate
executarea plastronului sterno-costal
-
manopere speciale
Examinarea peretelui toracic și abdominal
Examinarea situsului (poziției) organelor toracice și abdominale
Tehnica deschiderii
Cadavrul este în decubit dorsal. Sub regiunea scapulară se așează un suport de lemn, care imprimă toracelui o curbură cu convexitatea în sus. Capul și gâtul atârnă în spate. Mâinile cadavrului se așează sub regiunea gluteală, asigurându-se astfel o poziție stabilă a cadavrului. Medicul se plasează în dreapta cadavrului.
Incizii cutanate
a.)
Incizia cutanată în forma de T
Constă dintr-o secțiune transversală și una mediană.
Incizia transversală leagă vârful umerilor de-a lungul unei linii arcuate, cu concavitatea în sus, care trece deasupra manubriului sternal.
Incizia mediană pornește de la mijlocul liniei transversale, adică de la nivelul manubriului sternal, având un traiect descendent în linia mediană anterioară a cutiei toracice, respectiv abdominale după cum urmează: deasupra corpului sternal, a procesului xifoid, a regiunii epigastrice și hipogastrice, ocolind umbilicul spre sânga, până la simfiza pubiană.
b.)
Incizia submento-pubiană
Pornește la 4-6 cm sub procesul mentonier și are un traiect descendent în linia mediană anterioară a gâtului, toracelui și abdomenului, ocolește umbilicul spre stânga și se termină deasupra simfizei pubiene.
Pentru secționarea pielii se folosește cuțitul mic de autopsie, care se ține puternic în palmă și se secționează cu întreaga lamă, nu cu vârful cuțitului. Cu degetele mâinii opuse pielea se ține întinsă pe tot parcursul secționării. La nivelul umerilor, gâtului și a sternului cuțitul se apasă puternic în așa fel încât incizia să cuprindă atât pielea cât și țesutul adipos subcutanat și mușchii până la os. La nivelul abdomenului cuțitul se mânuiește cu multă atenție, secționând doar pielea și țesutul adipos subcutanat până la aponevroză.
Liniile de incizie ale tegumentului
Deschiderea cavită'ii abdominale
-
Se începe cu o butoniera epigastrică, care se face sub procesul xifoid. Cu vârful cuțitului mic de autopsie se face o breșă în peretele abdominal pe o porțiune de 2-3 cm, în direcția inciziei cutanate
-
Secționarea peretelui abdominal se începe prin introducerea degetelui arătător și mijlociu al mâinii stângi, ținut în supinație, în butoniera epigastrică, cu vârful spre simfiza pubiană. Peretele abdominal anterior (fascia, mușchiul și peritoneul) se secționează cu cuțitul mic de autopsie, între degetele îndepărtate, care ridică din înăuntru planul abdominal
-
Se evită lezarea stomacului, a intestinelor și a vezicii urinare. Dacă intestinele sunt puternic destinse, peretele abdominal se poate secționa și cu foarfeca mare butonată
-
Secționarea mușchilor drepți abdominali:
-
Se face în partea stângă și apoi partea dreaptă, din înăuntru spre afară la nivelul inserției pe osul pubis. La indivizii obezi se incizează și țesutul adipos subcutanat, păstrând însă integritatea pielii. Prin această manevră se obține o relaxare bună a peretelui abdominal, și un acces mai larg spre organele interne.
Deschiderea cavită'ii toracice
Decolarea lambourilor musculocutanate de pe torace
-
La nivelul intersecției dintre incizia cutanată transversală și cea mediană, deasupra manubriului sternal se
prinde cu mâna stângă marginea secționată a pielii și se trage puternic spre latral și în jos
-
În același timp, cu cuțitul mic de autopsie orientat cu tăișul spre planul osos, se execută secțiuni lungi, prin care se decolează toate țesuturile moi de pe stern și coaste, inclusiv mușchii pectorali. Țesuturile se țin în permanență sub tensiune, ținând lamboul cutanat puternic în mâna stângă, cu degetele 2-4 așezate pe suprafața externă a pielii, iar policele pe fața internă de secțiune. Țesuturile moi se decolează lateral până la linia axilară mediană, respectiv vârful coastelor flotante.
-
De-a lungul rebordului costal se secționează și peritoneul, iar în dreapta sub control vizual ligamentul rotund al ficatului.
-
Decolarea lamboului cutanat cervical se face începând de la nivelul inciziei transversale de pe torace, în sus și lateral, până la marginea inferioară a mandibulei. Musculatura cervicală nu se decolează.
Executarea plastronului sternocostal
-
.Se folosește cuțitul mic de autopsie, care se ține puternic în palmă
-
Se începe cu secționarea cartilajelor costale. Începând de la primul spațiu intercostal se secționează în stânga și apoi în dreapta cartilajele costale, la circa 1 cm medial de linia articulațiilor condro-costale, precum și mușchii intercostali până la nivelul diafragmei
-
Mai întâi se străpunge cu vârful cuțitului ținut vertical musculatura din primul spațiu intercostal, după care printr-o mișcare de apăsare în jos a mânerului, se taie cartilajul coastei a doua
-
Prin ridicarea mânerului, cuțitul se readuce în poziție verticală, secționând totodată mușchiul intercostal din spațiul următor. În cursul acesor manevre repetate de ridicare și apăsare a mânerului, lama cuțitului este orientat cât se poate de paralel cu suprafața internă a peretelui toracic, pentru a evita lezarea plămânilor. Manopera necesită effort, motiv pentru care se pot utiliza ambele mâini, cea stângă ajutând-o pe cea dreaptă în cursul apăsării mânerului în jos
-
Pentru decolarea diafragmului și a mediastinului anterior de pe stern, se ridică cu mâna stângă rebordul costal stâng și se străpunge mușchiul în dreptul cartilajeor costale secționate, dinspre cavitatea abdominală înspre torace (din înăuntru spre afară), după care cu cuțitul orientat oblic pe coaste se secționează inserția anterioară a diafragmului
-
La fel se procedează și în partea dreaptă, străpungând însă diafragmul dinspre torace spre abdomen (din afară spre înăuntru). Cu mâna stângă se ridică plastronul
sternocostal
și
cu
tăișul
cuțitului
îndreptat
oblic
pe
suprafața posterioară a sternului se decolează sub control vizual țesutul conjunctiv lax retrosternal
-
Plastronul sternal se ridică cu atenție și se trage ușor spre dreapta, evitând ruperea manubriului, după care se secționează cartilajul primei coaste și articulația sterno-claviculară. Cuțitul mic de autopsie se introduce sub stern, cu tăișul orientat în sus și înainte. Se execută o secțiune în direcția umărului omolateral, și se taie cartilajul primei coaste în partea stângă respectiv dreaptă
-
Pentru dezarticularea sternului, se pătrunde dinspre fața anterioară a sternului, cu vârful cuțitului mic de autopsie în articulația sternoclaviculară stângă, și se execută o secțiune arcuată, cu convexitatea spre linia mediană, separând astfel clavicula de stern. La fel se procedează și în partea dreaptă.
-
Articulația sternoclaviculară se poate secționa și dinspre fața posterioară a sternului, când se execută câte o secțiune, în partea stângă respectiv dreaptă, de la mijlocul cartilajului primei coaste spre linia mediană a furculiței sternale
Liniile de secționare a cartilajelor costale și a diafragmului
Manopere speciale
Incizia cutanată toraco-abdominală poate fi modificată în funcție de particularitățile cazului necropsiat:
-
În cazul leziunilor localizate la nivelul gâtului secțiunea pornește de la bărbie sau de
la
apofiza
mastoidă
stângă,
trecând
de-a
lungul
mușchiului sternocleidomastoidian stâng la manubriul sternal
-
La nou-născuți, pentru studiul leziunilor localizate în cavitatea bucală, odată cu incizia mediană, se secționează și buza inferioară și mandibula cu ajutorul foarfecii pentru cartilaj
-
Alteori incizia cutanată poate fi limitată asupra unei părți a abdomenului (ca o laparotomie mediană superioară), a abdomenului întreg sau asupra abdomenului și a părții inferioare a toraceluli.
-
Plăgile de toate tipurile, cicatricele, fistulele, etc., localizate în pielea toracelui sau abdomenului, se ocolesc spre stânga și eventual se secționează de jur împrejur, păstrând legătura cu țesuturile mai profunde
-
Deschiderea toracelui întâmpină greutăți mai ales la cadavrele de vârstă înaintată din cauza osificării cartilajelor costale. În astfel de situații coastele și clavicula se vor tăia cu ferăstrăul pentru os, dealungul liniei axilare anterioare
-
La nou-născuți și sugari, pentru a avea un acces mai larg la organelor toracice, coastele și clavicula se vor secționa cu costotomul de-a lungul liniei axilare anterioare
-
Colecțiile patologice ce apar cu ocazia deschiderii cavității abdominale sau toracice se scot cu ajutorul polonicului și se măsoară cantitatea într-un vas gradat
-
Pneumoperitoneul se poate decela dacă pielea din regiunea epigastrică se decolează în așa fel încât să formeze un mic buzunar. În aceasta se toarnă apă și butoniera peretelui abdominal se execută sub apă, urmărind apariția bulelor de gaze
-
Pneumortoracele se poate demonstra în așa fel încât din lambourile musculo- cutanate se formează câte un buzunar care se umple cu apă. Mușchii intercostali se străpung sub apă
Examinarea peretelui toracic și abdominal
-
Țesutul adipos subcutanat : grosimea pe torace și pe abdomen, calitatea, culoarea, conținutul sangvin, gradul de hidratare
-
Mușchii abdominali și pectorali
: gradul de dezvoltare, starea de contracție, culoarea, conținutul de sânge, gradul de hidratare
-
Glanda mamară : dimensiuni, consistența, raport glandă- țesut adipos, etc.
-
Fosele axilare : dispoziția, numărul, dimensiunile, consistența limfonodulilor
-
Cutia toracică : dimensiuni, formă, simetrie
-
Coaste și cartilagii : traiect, simetria, elasticitalea, eventuale fracturi prin resusacitare
-
Sternul : dimensiuni, raportul cu coastele, țesutul conjunctiv retrosternal, eventuale fracturi prin resusacitare
-
Arterele mamare interne : traiect
După efectuarea inciziilor cutanate, deschiderea abdomenului și toracelui se examinează:
Țesutul adipos subcutanat la nivelul toracelui este de 1 cm iar cea abdominală de 1,5 cm grosime, de structură lobulară, galben, anemic. Muscualtura bine dezvoltată, relaxată, roșie deschisă, anemică. Glanda mamară de mărime
, este consistentă, cu structură lobulară, conținând o cantitate variabilă de țesut
adipos. Limfonodulii din fosele axilare nu depășesc 0,5 cm în diametru. Sunt consistenți, elastici, albicioși. Cutia toracică este simetrică. Coastele prezintă traiect oblic în jos și sunt elastice. Limita condrocostală este netă, bine vizibilă. Cartilajele se secționează ușor. Sternul este simetric, de formă caracteristică și conține măduvă osoasă păstoasă de culoare roșie. Țesutul conjunctiv retrosternal este de cantitate redusă, de structură laxă și conține arterele mamare interne.
În condiții obișnuite :
Situsul organelor toracice și abdominale
-
Raportul plămânilor:
În condiții obișnuite, după deschiderea toracelui, plămânii colabează, în așa fel, încât fața anterioară a sacului pericardic rămâne descoperit, pe o extindere de 4-5 cm
-
Mediastinul anterior:
conținutul de țesut conjunctiv și grăsos. Timusul sau corpul adipos timic
-
Sacul pericardic : dimensiuni, forma, raporturi, gradul de tensiune
-
Hemitoracele stâng și drept , se examinează prin alunecarea prudentă a mâinii, paralel cu suprafața internă a peretelui toracic, pătrunzând mai întâi în hemitoracele stâng și apoi în hemitoracele drept
-
Se inspectează pleura viscerală și conținutul cavității pleurale, apoi
-
Plămânii se ridică și se trag înspre linia mediană, urmărind poziția, mărimea, forma lor
-
Grosimea, luciul, transparența și umiditatea pleurei viscerale
-
Cu această ocazie se examinează și
conținutul mediastinului posterior:
esofag, trahea, aorta, etc
-
Peritoneul parietal și visceral : culoarea, luciul, eventuale depozite, etc
-
Loja splenică și splina:
se examinează manual
-
Ficatul : suprafața diafragmatică și viscerală, vezica biliară
-
Stomacul : forma, dimensiunile, raporturile și gradul de plenitudine
-
Duodenul ,
hiatul Winslow
-
Dispoziția și raporturile colonului transvers
-
Epiplonul mare:
se ridică se examinează și se secționează la nivelul inserției pe colonul transvers
-
Intestinul subțire : poziția anselor, gradul de plenitudine, aspectul peretelui și a mezenterului
-
Unghiul ileo-cecal : poziția apendicelui și aspectul cecului
-
Intestinul gros
pe întregul său traiect
-
Organele retroperitoneale
Înaintea scoaterii organelor se examinează raporturile lor anatomice. Se urmărește
Organele micului bazin
-
vezica urinară : poziția, gradul de umplere
-
uteru l împreună cu trompele și ovarele
-
orificiile interne ale
canalului inghinal și femoral
-
rectul și peritoneul
din fosa recto-vezicală, respectiv recto-uterină
Se examinează după ridicarea anselor intestinului subțire și eventual a colonului sigmoid. Se controlează:
Nivelul diafragmului, raportat la spațiile intercostale, se stabilește (după îndepărtarea suportului de lemn de sub cadavru), cu mâna dreapta introdusă în supinație sub rebordul costal stâng și drept în linia medioclaviculară.
Necropsia organelor toracelui
Necropsia inimii
-
deschiderea sacului pericardic
-
deschiderea arterei pulmonare
-
scoaterea inimii
-
secționarea inimii
-
secțiunea transversală principală
-
secționarea conului, orificiului și trunchiului pulmonar
-
secționarea orificiului aortic și a aortei ascendente
-
secționarea arterelor coronare
-
secționarea atriului drept și a orificiului atrioventricular drept
-
secționarea atriului stâng și a orificiului atrioventricular stâng
-
secțiunile transversale secundare
-
necropsia inimii prin secțiuni longitudinale de reper
-
manopere speciale
-
exameîinarea și descrierea inimii.
Necropsia plămânilor
-
scoaterea plămânilor
-
secționarea plămânului stâng și drept
-
manopere speciale
-
examinarea și descrierea plămânilor
Necropsia organelor gâtului și mediastinului
-
scoaterea organelor gâtului și mediastinului
-
secționarea organelor gâtului și mediastinului
-
secționarea aortei și ale ramurilor principale
-
secționarea fagingelui și esofagului
-
secționarea laringelui și traheei
-
secționarea istmului faringian
-
secționarea limbii
-
secționarea glandelor salivare
-
secționarea limfonodulilor
-
secționarea tiroidei și a paratiroidelor
-
manopere speciale
-
examinarea și descrierea organelor gâtului și ale mediastinului
Scoaterea și necropsia organelor gâtului și ale toracelui în comlexitatea lor (în bloc).
Necropsia inimii
Deschiderea sacului pericardic
Pericardul se deschide pe fața sa anterioară. Aproximativ la mijlocul marginii stângi, pe fața anterioară, se ridică cu o pensă chirurgicală foița parietală a pericardului, și cu o foarfecă dreaptă se face o butonieră. Pornind din aceasta se execută trei secțiuni în formă de Y întors (vezi figura de mai jos):
-
Prima se face în sus în direcția vaselor mari. Este paralelă cu marginea stângă și ține până la nivelul inserției pericardului pe artera pulmonară
-
A doua se face în jos, dealungul marginii stângi a sacului pericardic, pânâ la vârful inimii
-
A treia se execută tot în jos dar spre marginea dreaptă a inimii
Deschiderea arterei pulmonare
Fixând cu o pensă chirurgicală peretele arterei pulmonare pe fața anterioară, folosind o foarfecă dreaptă, se va inciza peretele de-a lungul axului. Această incizie se prelungește în sus, până la nivelul bifurcației. Nu se secționează conul trunchiului pulmonar și nici valvele semilunare. Scopul acestei manopere este identificarea unor trombi în artera pulmonară.
Liniile de incizie ale sacului pericardic și ridicarea inimii
Scoaterea inimii
În mod obișnuit inima se scoate separat din cavitatea toracică, dar când natura cazului necesită păstrarea conexiunilor anatomice (malformații cardiace și/sau vasculare, tromboză, embolie), inima se va scoate împreună cu celelalte organe toracice, în complexitatea lor.
Pentru scoaterea izolată a inimii:
-
se prinde vârful cu policele și indexul mâinii stângi și se ridică în sus (vezi figura de mai sus)
-
se vizualizează vena cavă inferioară, care se secționează transversal cu ajutorul cuțitului mic de autopsie, imediat în vecinătatea pericardului parietal
-
se așează cuțitul mare de autopsie la baza inimii, în partea stângă, cu vârful cuțitului înspre claviculă, și tăișul orientat înspre autopsier
-
se trage inima în sus și spre stânga și se execută mișcări de ferestruire, secționând venele pulmonare, aorta, artera pulmonară și vena cavă superioară
Sec'ionarea inimii
Inima se așează cu fața dorsală pe măsuța de autopsie în așa fel încât baza inimii să fie spre mâna stângă, iar vârful spre mâna dreaptă a autopsierului.
Se fac următoarele manopere succesive:
Sec'iunea transversală principală (1)
-
Se execută cu ajutorul cuțitului mare de autopsie
-
Linia de secționare va fi la circa 2 cm sub șanțul atrio- ventricular.
-
Cu o singură mișcare se scționează peretele anterior și lateral al inimii, respectiv septul interventricular
-
Peretele posterior nu va fi complet secționat, asigurând astfel legătura între părți
Sec'ionarea conului, orificiului și trunchiului pulmonar (2)
-
Se face cu foarfeca mare butonată
-
Se introduce cu vârful butonat în orificiul arterei pulmonare dinspre ventricolul drept de-a lungul septului interventricular
-
După secționarea conului și orificiului pulmonar, se continuă cu secționarea trunchiului pulmonar pe fața sa anterioară
Sec'ionarea orificiului aortic și a aortei ascendente (3)
-
Se execută tot cu foarfeca mare butonată
-
De această dată se pătrunde din ventriculul stâng în orificiul aortic, care se secționează între trunchiul pulmonar și urechiușa stângă
-
În continuare se secționează aorta ascendentă pe fața anterioară.
Sec'ionarea arterelor coronare
Se face în această etapă deoarece continuitatea lor este încă, în mare parte, păstrată
-
Mai întâi se deschide artera coronară stângă
-
Orificiul său este situat în buzunărașul valvei aortice, imediat în vecinătatea liniei de secționare
-
Folosind o pensă chirurgicală și o foarfecă dreaptă mijlocie sau mică, se deschide lumenul vasului până la nivelul secțiunii transversale, după care se continuă secționarea în direcția vârfului inimii
-
Ramurile mai mici se pot examina prin secțiuni transversale, executate cu bisturiul
-
Se pătrunde cu o sondă butonată în orificiul arterei coronare drepte, se caută vârful sondei în țesutul adipos pericardic, imediat în vecinătatea aortei se incizează vasul și se secționează pe tot traiectul său
Sec'ionarea atriului drept (5)
-
Se execută cu foarfeca mare butonată
-
Linia de secțiune unește cele două orificii ale venelor cave (superior și inferior)
-
În cursul acestei manopere cordul se întarce cu vârful distal și baza spre autopsier
Sec'ionarea orificiului atrioventricular drept
-
se execută cu foarfeca mare butonată
-
care se introduce în orificiu dinspre atriu spre ventricul, după care se execută secționarea
-
linia de secțiune este paralelă cu marginea dreaptă a inimii, la circa 1 cm medial de aceasta
Sec'ionarea atriului stâng (6)
-
se face prin introducerea foarfecii în orificiile venelor pulmonare și unirea lor printr-o secțiune
Sec'ionarea orificiului atrioventricular stâng
-
Se face cu ajutorul foarfecii butonate
-
Foarfeca se introduce dinspre atriu în ventricul
-
Linia de secțiune trece pe marginea stângă a inimii, până la nivelul secțiunii transversale principale
-
Ca urmare în partea superioară al peretelui anterior al ventricolului stâng se formează un lambou miocardic pătrat, care rămâne în legătură cu vălul anterior al valvei bicuspidale
Sec'iunile transversale secundare (7-10)
-
Se execută cu cuțitul mare de autopsie
-
Inima se așează în poziția inițială (cu baza la stânga și vârful spre dreapta autopsierului
-
Se execută 3-4 secțiuni paralele cu secțiunea principală la circa 1-2 cm distanță una de alta
Necropsia inimii prin sec'iuni longitudinale
Metoda preconizată de Virchow, constă din deschiderea in situ a inimii, folosind incizii de reper:
-
Mâna stângă se introduce în supinație sub inimă și se prinde inima în așa fel încât degetele II-IV să fie pe fața sa posterioară, iar policele pe fața anterioară
-
Inima se ridică și se rotește spre dreapta, vizualizând cele două vene pulmonare stângi.
-
Posterior de urechiușa stângă, cu ajutorul cuțitului mic de autopsie, se execută o incizie între aceste două vene (prima incizie de reper)
-
Lăsând inima în aceeași poziție, se execută o incizie longitudinală pe marginea stângă, până la vârf, pentru deschiderea ventricolului sâng. (a doua incizie de reper)
-
Degetele II-IV se introduc în incizia de pe ventricolul stâng, fixând inima, care se rotește ușor spre stânga, și se vizualizează cele două vene cave
-
Se incizează longitudinal peretele atriului drept între vena cavă superioară și inferioară (a treia incizie de reper)
-
Menținând inima în aceeași poziție, se incizează ventricolul drept, la circa 1 cm medial de marginea dreaptă (a patra incizie de reper)
Manopere speciale
Pentru decelarea pneumopericardului se umple cu apă cavitatea toracică, iar pericardul se deschide sub nivelul apei, urmărindu-se evacuarea bulelor de gaze.
În caz de colecții patologice în cavitatea pericardică, acestea se adună încă la executarea butonierei și se măsoară în cilindru gradat.
Aderențele laxe și izolate situate între foițele pericardului se desfac cu mâna. În caz de concrețiuni extinse care nu se pot decola, inima se scoate împreună cu pericardul.
În cazurile când se bănuiește o embolie aeriană sau gazoasă necropsia începe în mod obligatoriu cu deschiderea cutiei toracice ( NU a cutiei craniene)
-
incizia cutanată începe la nivelul manubriului sternal
-
NU se secționează cartilajul primei coaste
-
NU se dezarticulează clavicula
-
Se va ridica numai plastronul sterno-costal, evitând astfel posibilitatea deschiderii venelor mari ale gâtului și pătrunderea aerului în cavitățile inimii
-
După deschiderea sacului pericardic se toarnă apă în cavitate. În caz de embolie masivă inima plutește în apă
-
Sub apă se va secționa ventricolul drept și apoi pentru confruntare și cel stâng, urmărind evacuarea bulelor de gaze. Gazele din cavitățile cordului se pot aduna pentru analize chimice.
Examinarea și descrierea inimii
După deschiderea sacului pericardic se vor examina:
-
Pericardul:
grosime, luciu
-
Conținutul cavității pericardice : cantitatea calitatea, densitatea, culoarea
-
Suprafața seroasă a pericardului : aspectul, luciul, transparența, depozite și formțiuni patologice
-
Poziția
și
configurația
cordului
in
situ :
forma,
dimensiunile
cavităților ventriculare și atriale, a urechiușelor și a vaselor mari
-
Dimensiunile cordului : se stabilesc pe inima neautopsiată. Lățimea la bază, lungimea
de
la
bază
la
vârf,
grosimea
(înălțimea)
antero-posterioară, circumferința la bază
-
Configurația inimii : starea de dilatare a cavităților, cavitățile care participă la formarea vârfului
-
Epicardul : cantitatea, repartizarea, calitatea țesutului adipos subepicardic și gradul de penetrare a acestuia între fibrele miocardice
-
Grosimea miocardului : se măsoară grosimea peretelui ventricular drept și stâng pe o secțiune perpendiculară pe perete. Nu se iau în considerare grosimea țesutului adipos subepicardic și nici cea a mușchilor papilari
-
Miocardul : consistența, gradul de contracție (dur, moale, flasc), friabilitatea, desenul tisular, vascularizația, culoarea
-
Mușchii papilari : dimensiune, număr, formă
-
Atriile : dimensiunea lor, gradul de umplere, calitatea sângelui (lichid, închegat)
-
Ventriculele : dimensiunea lor, starea de contracție, conținut
-
Orficiile atrioventriculare : circumferința
-
Septul interatrial și interventricular : integritatea
-
Endocardul parietal : luciul, transparența, grosimea și eventualele depozite
-
Valvele tuturor orificiilor : număr, formă, grosime,
marginile, mobilitatea, consistența, culoarea
-
Corzile tendinoase : dispoziția, grosimea, integritatea
-
Arterele coronare : dispoziția orificiilor, calibrul, traiectul, grosimea peretelui, elasticitatea, aspectul intimei
-
Trunchiul pulmonar : traiect, calibru, intima
Pericardul are grosimea de 1 mm. Cavitatea pericardică conține circa 15 ml de lichid clar, sero-citrin. Foițele pericardice sunt netede, lucioase, transparente, umede.
Inima este de 250-320 g, cu lățimea de 9-10 cm, lungimea de 8-9 cm, și grosimea de 3-4 cm, cu circumferința la bază de 25-26 cm.
Țesutul adipos subepicardic este de cantitate redusă.
Grosimea miocardului în ventricolul stâng este de 10-12 mm, în cel drept de 4-6 mm. Miocardul este de consistență fermă, contractat, puțin friabil, de culoare roșie închisă cu desen tisular caracteristic.
Mușchii papilari sunt de formă conică. Ventriculul stâng este contractat, gol. Ventriculul drepr și cavitățile ventriculare în stare de umplere medie conțin sânge de culoare roșie, în parte lichid în parte coagulat postmortal.
Orificiul atrioventricular stâng are circumferința de 10 cm, cel drept de 12 cm.
Aripile valvulare ale valvei bicuspide și tricuspide sunt libere, de formă obișnuită, triunghiulară, moi, subțiri, mobile.
Corzile tendinoase sunt subțiri.
Circumferința aortei este de 8 cm, cea a pulmonarei 9 cm, prezentând valve sigmoide de formă obișnuită, subțiri, moi, mobile.
Arterele coronare au traiect obișnuit. Pertele lor este subțire, elastic. Intima este netedă, lucioasă de culoare palidă albicioasă. Lumenul vascular este proporțional, conține o mică cantitate de sînge.
-
Aorta : traiect, calibru, intima În condiții obișnuite:
Necropsia plămânilor
Scoaterea plămânilor
-
Pentru scoaterea plămânului stâng se pătrunde, cu mâna stângă, în cavitatea toracică și se prinde vârful plămânului în palmă
-
Se fixează hilul pulmonar între degetele III-IV, în așa fel încât să fie prinse bronhiile și vasele din hil, iar vârful plămânului să intre în palmă
-
Plămânul se trage în jos și spre linia mediană, după care sub control vizual, folosind cuțitul mic de autopsie, se secționează pedunculul pulmonar, cât mai aproape de plămân
-
Plămânul drept se va scoate în mod identic
Sec'ionarea plămânilor Plămânul stâng
-
Plămănul stâng se așează pe măsuța de necropsie cu fața mediastinală în jos, cu baza spre autopsier și vârful distal
-
Cu mâna stângă se fixează plămânul în așa fel încât degetul IV să fie întrodus în bronhia principală
-
Folosind cuțitul mare de autopsie se execută o secțiune pe convexitatea cea mai mare a plămânului, în direcția hilului, respectiv al degetului din hil (în cursul secționării acesta se scoate din bronhie)
-
Dacă secțiunea s-a efectuat în mod corect, hilul pulmonar și bronhia se secționează împreună cu parenchimul pulmonar
-
Se introduce foarfeca buronată în bronhia principală, și se secționează complet lobul superior în direcția vârfului pulmonar
-
Plămânul se întoarce cu lobul superior secționat spre autopsier, formașiunile din hil devenind mai accesibile
-
Folosind foarfeca draptă mijlocie și pensa chirurgicală, se deschid mai întâi ramurile arterei pulmonare, apoi ramurile bronhiilor lobare și segmentare în direcție centrifugă
Observație: bronhiile se pot secționapână în mijlocul parenchimului pulmonar, după care lumenul lor devine foarte îngust, nepermițând pătrunderea foarfecii în ele. În caz de bronșiectazie ele pot fi secționate până aproape de pleură.
Plămânul drept
-
Pentru o mai bună manipulare, acest plămân se așeza invers pe măsuță, cu vârful spre autopsier și baza distal
-
În continuare tehnica este identică cu cea descrisă mai sus
Manopere speciale
-
În caz de pneumotorace, pentru stabilirea locului de perforație, plămânii nu se vor mobiliza. Cavitatea pleurală se umple cu apă și prin trahee se suflă aer în plămâni, urmărind locul unde apar bulele de aer.
Secționarea plămânului stâng și drept
Examinarea și descrierea plămânilor
-
Pleura viscerală:
luciul, transparența, depozitel, aderențele, îngroșări, etc
-
Plămânii : forma, mărimea, greutatea, consistența, elasticitatea, friabilitatea, gradul de aerisire, conținutul în sînge, culoarea, docimazia hidrostatică (fragmente mici de parenchim pulmonar sănătos plutesc, cele cu parenchimul condensat se scufundă în apă)
-
Arterele și venele pulmonare : calibrul, conținutul, peretele, intima
-
Bronhiile : calibrul, conținutul, mucoasa (grosime, culoare, vascularizație, etc)
-
Limfonodulii peribronșici : mărime, consistența, friabilitatea, vascularizația, raporturile cu țesuturile învecinate, culoare, etc
După scoaterea plămânilor se vor urmări.
Pleura viscerală este subțire, netedă, lucioasă.
Plămânii sunt colabați, au consistență moale-spongioasă, culoare roșie. La apăsare, de pe suprafața de secțiune se obține puțin ser spumos și sânge. Arterele pulmonare cu calibru normal, prezintă intimă netedă. Bronhiile au calibru normal, prezintă mucoasă subțire, palidă, acoperită de puțină mucozitate. Limfonodulii peribronșici sunt de 5-8 mm mărime, au consistență elastică, culoare palidă.
În condiții obișnuite:
Organele gâtului și mediastinului
Scoaterea organelor gâtului și ale mediastinului
-
Se folosețte cuțitul cu două tăișuri
-
Se străpunge planșeul cavității bucale, posterior de procesul mentonier, în așa fel încât vârful cuțitului să ajungă în gură
-
Prin mișcări de ferestruire se secționează musculatura planșeului bucal de-a lungul marginilor interne ale corpului mandibulei, spre stânga apoi spre dreapta
-
Cu degetul arătător al mâinii stângi se scoate vârful limbii din cavitatea bucală și se trage în jos (se poate înveli într-un tifon sau se poate folosi pensa pentru limbă)
-
Se introduce cuțitul în cavitatea bucală, în așa fel ca vârful să atingă palatul dur
-
În linia mediană se palpează cu vârful cuțitului limita dintre palatul dur și moale și se străpunge vălul imediat în vecinătatea osului palatin
-
Cu tâișul cuțitului îndreptat oblic spre os, și prin mișcări de ferestruire se decolează vălul palatin, prin două secțiuni executate spre stânga respectiv dreapta, sub formă de V răsturnat
-
Lateral, secțiunea se continuă până la fața internă a ramurei mandibulare
-
Prin secțiunea vălului palatin se introduce cuțitul în profunzime, până la nivelul coloanei vertebrale
-
Se secționează transversal peretele posterior al faringelui, artera carotidă, vena jugulară internă și nervii din această regiune
-
Limba se trage în jos, țesutul conjunctiv al spațiului retrofaringean este decolat cu ajutorul cuțitului mic de autopsie
-
La nivelul claviculei se secționează artera și vena subclavia și nervii plexului brachial
-
Organele mediastinului se decolează de pe coloana vertebrală fără ajutorul cuțitului. Dacă este necesar, decolarea se poate înlesni cu secțiuni în formă de V răsturnat, efectuate cu cuțitul mic de autopsie pe fața anterioară a coloanei vertebrale
-
Esofagul aorta ți țesutul conjunctiv înconjurător se vor secționa deasupra diafragmului, folosind tot cuțitul mic de autopsie.
Secționarea planșeului bucal și scoaterea organelor gâtului
Sec'ionarea organelor gâtului și ale mediastinului
Organele gâtului se așează pe măsuță cu suprafața posterioară în jos și cu limba spre autopsier. Succesiunea secționării este următoarea:
Sec'ionarea aortei și ramurilor ei principale
-
Se efectuează cu foarfeca mare butonată
-
Vârful butonat se introduce în aorta ascendentă și se secționează crosa și aorta toracică, de-a lungul feței anterioare
-
Pornind de la orificiile de emergență se secționează trunchiul brahiocefalis, carotidele externe și arterele subclaviculare
Sec'ionarea fagingelui și a esofagului
Organele gâtului se așează cu fața dorsală în sus și limba spre autopsier
-
Se folosește tot foarfeca mare butonată
-
Se introduce în faringe, respectiv esofag, secționând peretele posterior în linia mediană
Sec'ionarea laringelui și traheei
-
Se folosește foarfeca butonată
-
Din aceeași poziție în linia mediană se secționează peretele posterior al laringelui
-
Esofagul se trage în stânga și se secționează peretele postero-lateral al traheeei, până la nivelul bifurcației
Sec'ionarea istmului faringian
-
Se începe prin secționarea palatului moale în stânga uvulei
-
Amigdalele se fixează între două degete și se secționează de-a lungul axului mare, folosind cuțitul mare de autopsie
Sec'ionarea limbii
-
constă din 3-4 secțiuni transversale, perpendiculare pe suprafața limbii, executate cu cuțitul mare de autopsie
Sec'ionarea glandelor salivare
-
Se face cu cuțitul mare de autopsie, în axul lor longitudinal
-
Glandele submandibulare și sublinguale se scot împreună cu limba și se vor secționa aici
-
Glanda parotidă se scoate separat
Sec'ionarea nodulilor limfatici cervicali superficiali și profunzi
-
se face cu cuțitul mare de autopsie fixându-le între două degete
Sec'ionarea glandei tiroide și a paratiroidelor
-
organele gîtului se țin în palmă, în așa fel încât fasciile de la nivelul laringelui să fie destinse, vizualizând astfel lobii tiroidieni
-
Cu cuțitul mare de autopsie se execută o secțiune în axul lung al lobului stâng, apoi a celui drept
-
Glandele paratiroide se pot găsi pe fața dorsală a glandei tiroide, prin mai multe secțiuni superficiale executate în axul lung al glandei
-
Secționarea organelor gâtului
Manopere speciale
-
În toate cazurile când se indică examenul amănunțit al organelor cervicale, incizia cutanată mediană poate fi prelungită până la procesul mentonier, pentru a înlesni scoaterea organelor gâtului
-
În
cazul
intoxicațiilor
cu
substanțe
caustice,
suspiciunea
corpilor
străini intraesofagieni, hemoragiilor din venele esofagiene se păstrază continuitatea esofagului cu stomacul și ele se vor autopsia împreună
-
Pentru examinarea leziunilor de pe peretele dorsal al laringelui foarfeca butonată se introduce din jos în sus în bronhia principală și se secționează traheea respectiv laringele în linia mediană anterioară
Examinarea și descrierea organelor gâtului și mediastinului
-
Aorta:
calibrul, circumferința, peretele, intima, elasticitatea precum și ramurile ei
-
Venele : vena cavă superioară, venele jugulare și subclaviculare (grosimie peretelui, conținutul)
-
Laringele : forma și starea epiglotei, mucoasa laringiană, corzile vocale
-
Trahea : dimensiuni, grosime, vascularizația, culoarea mucoasei, conținutul
-
Limba:
formă, consistența, vascularizația, aspectul mucoasei
-
Glandele salivare : dimensiuni, consistență, vascularizația, culoare
-
Palatul moale : mucoasa
-
Amigdalele : dimensiuni, forma, suprafața, consistența, conținutul criptelor, culoarea
-
Faringele : culoarea mucoasei, conținut
-
Esofagul : dimensiuni (lungime), calibru, mucoasa, submucoasa, grosimea peretelui, conținutul
-
Nodulii limfatici : localizare, raportul cu țesuturile învecinate, numărul, dimensiunea, forma, consistența,
Glanda tiroidă : dimensiuni, simetria lobilor, forma, consistența, culoarea
-
Glandele paratiroide : numărul, localizarea, poziția, mărimea, consistența.
După necropsia organelor gâtului și ale mediastinului se vor descrie:
Circumferința aortei ascendente este de 5 cm având peretele gros de 1 mm. Peretele este elastic, cu intima netedă, de culoare albă.
Laringele și trahea prezintă mucoasă subțire, netedă, palidă. Esofagul prezintă mucoasă palid-roșiatică.
Amigdalele sunt de 2x2x0,5 cm sau mai mici. La apăsare din ele se obține o cantitate mică de material granular.
Nodulii limfatici cervicali sunt de 1 cm diametru, de consistență elastică și culoare palidă. Glandele salivare de consistență dură, structură lobulată caracteristică, culoare palidă.
Glanda tiroidă de 30g având lobii de 4x2x15 cm, de consistență fermă elastică, culoare brun-roșiatică sau palidă, pe suprafața de secțiune cu aspect coloidal.
În condiții obișnuite:
Scoaterea și necropsia organelor gâtului și ale toracelui în complexitatea lor (în bloc)
Se recurge la această metodă când natura leziunilor cere păstrarea conexiunilor anatomice dintre organe (vezi necropsia nou-născutului).
Necropsia organelor abdomianle
Scoaterea și examinarea splinei
-
scoaterea și secționarea splinei
-
examinarea și descrierea splinei Scoaterea și examinarea intestinelor
-
scoaterea intestinelor
-
secționarea intestinelor
-
examinarea și descrierea intestinelor Scoaterea și examinarea rinichilor
Scoaterea și examinarea restului organelor abdominale Secționarea și examinarea vaselor mari
Secționarea și examinarea stomacului și a duodenului Secționarea și examinarea ficatului și a căilor biliare Secționarea și examinarea pancreasului
Examinarea organelor abdominale in situ (tehnici speciale) Scoaterea și examinarea organelor din micul bazin
-
la bărbat
-
la femeie
Necropsia splinei
Scoaterea splinei
Tehnica:
-
se secționează diafragmul cu foarfeca mare în partea stângă până la coloana vertebrală, și în partea dreaptă până la nivelul ligamentului falciform al ficatului, pentru facilitarea accesului în zonele subdiafragmatice
-
Se prinde splina în mâna stângă și se dislocă în sus și spre dreapta. Aderențele organului în lojă se desprind cu mâna sau în caz de rezistență se secționează cu cuțitul mic
-
Structurile care formează hilul splinei, artera și vena splenică, se secționează cu cuțitul mic sub control vizual
-
Dacă splina aderă de diafragm, porțiunea respectivă de mușchi se va secționa și se va scoate împreună cu organul. În cazul unor aderențe puternice cu stomacul sau colonul transvers, splina se va extrage și se va examina împreună cu aceste organe
Sec'ionarea splinei
-
Se așează pe măsuța de lemn cu fața convexă în sus și se secționează printr-o singură incizie cu cuțitul mare de necropsie, de-a lungul axului lung
-
Se examinează suprafața de secțiune, care se rade ușor cu tăișul cuțitului, observând cantitatea și calitatea pulpei de pe cuțit
-
Splinele supranumerare, atunci când există, se scot, se măsoară, se secționează și se examinează, după ce în prealabil s-a notat cu exactitate localizarea lor
Examinarea și descrierea splinei
-
Greutatea și dimensiunile splinei
-
Aspectul exterior: capsula și hilul
-
Artera și vena splenică: diametru, lumen, pereți
-
Suprafața de secțiune: consistența, culoarea, pulpa albă și roșie. Cantitatea de sânge.
-
Cantitatea și calitatea pulpei obținute prin raderea suprafeței de secțiune
După secționare se vor descrie:
Splina are 150 g și diametrele de 10x7x3 cm.. Marginea anterioraă prezintă incizuri caracteristice. Este învelită cu peritoneu transparent, capsula este translucidă, netedă.
Pe suprafața de secțiuneare are culoare roșie închisă, observându-se pulpa albă sub forma unor noduli albicioși, rotunzi, cu diametrul de 1 mm. Se scurge o cantitate moderată de sînge. Prin radere se obține o cantitate redusă de pulpă consistentă N .
ecropsia intestinelor
În condiții obișnuite:
Scoaterea intestinelor
-
Se ridică colonul transvers și se caută prima ansă jejunală, porțiunea inițială liberă a intestinului subțire
-
În mezenterul acesteia se realizează o butonieră care permite executarea a două ligaturi, între care se secționează intestinul. Ligaturile pot fi înlocuite cu două pense hemostatice
-
Se trage în jos, cu mâna stângă, bontul intestinal distal și cu cuțitul mare ținut în mâna dreaptă ca un arcuș de vioară se secționeză mezenterul cât mai aproape de intestin, până la cec
-
Secțiunea se execută sub greutatea cuțitului, manevrat asemenea unui arcuș de vioară, fără să fie apăsat Cuțitul se ține perpendicular pe vasele mezenterice, evitând deschiderea intestinului
-
Intestinul eliberat se pune într-o tavă sau între picioarele cadavrului
-
Se luxează cecul din loja sa prin tracțiune spre stânga și cu cuțitul mic se secționează peritoneul la dreapta cecului și a colonului ascendent
-
Colonul transvers se trage în jos și se secționează ligamentul gastrocolic și mezocolonul tarnsvers
-
Colonul descendent se trage spre dreapta și se secționează peritoneul în stânga intestinului, apoi se secționează mezosigmoidul. În felul acesta se eliberează intestinul gros până la nivelul rectului, unde se secționează între două ligaturi
Scoaterea intestinului subțire prin secționarea mezenterului
Sec'ionarea intestinelor
-
Se face cu foarfeca butonată (enterotomul)
-
Se introduce vîrful bont în lumenul jejunului secționat (proximal). Pentru a se menaja plăcile Peyer, secțiunea se execută de-a lungul liniei de inserție a mezenterului
-
Intestinul se trage cu mâna stângă pe tăișul foarfecii desfăcute, ținute în mâna dreaptă. Manopera se realizează ușor, dacă mezenterul a fost secționat corect
-
Conținutul intestinal obținut în timpul acestei manevre se recoltează într-o tavă
-
Se
examinează
dimensiunile
și
consistența
apendicelui,
după
care
se secționează pe întreaga sa lungime Dacă lumenul nu este permeabil, se execută secțiuni transversale multiple
-
Se continuă cu secționarea colonului
Examenul mucoasei intestinale
-
Se face prin întinderea organului secționat între degetele II și III ale mâinii stângi, începând de la capătul proximal. Trăgând progresiv intestinul cu mâna dreaptă sub controlul degetului mare al mâinii stângi, aplicat pe index, se îndepărtează conținutul și se examinează mucoasa, spălându-se ușor cuun jet de apă
-
În cazul unor leziuni ale mucoasei se controlează corespondența lor pe suprafața peritoneală
Manopere speciale
-
În caz de intoxicație, conținutul intestinal se va recolta în recipiente pentru examenul toxicologic
-
În caz de aderențe intestinale, ele se vor desprinde cu mâna când sunt recente sau se vor secționa când sunt extinse și fibroase. În caz de aderențe extinse și ferme între ansele intestinale sau între intestin și alte organe se va extrtage intestinul în bloc, izolat sau cu alte organe, în fucție de împrejurări
-
Când deschiderea în sens longitudinal al intestinului nu este posibilă, se vor executa cu cuțitul mare secțiuni transversale asupra blocului intestinal, ceea ce permite examenul conținutului și al structurii organului
-
Când există anastomoze și fistule, ansele respective nu se vor separa de organele de care aderă ci se vor scoate împreună cu acestea
-
În gastroenteroanastomoze eliberarea intestinului se face distal de porțiunea interesată
-
Prezența unor leziuni importante, care interesează concomitent intestinul și mezenterul, se recomandă scoaterea în bloc, fără desprinderea mezenterului sau a
altor
organe
abdominale
aderente.
Ulterior
intestinul
se
va
deschide secționându-l puțin lateral de linia de inserție a mezenterului
Examinarea și descrierea intestinului
Examinarea trebuie să stabilească anumite modificări patologice apărute în legătură cu dimensiunile, raporturile sau integritatea diferitelor segmente, existența unor ptoze Se examinează cu atenție integritatea și starea peretelui intestinal la nivelul eventualelor suturi chirurgicale
Se apreciază starea de plenitudine și distensie, precum și aspectul mucoasei
Se caută existența unor ulcerații sau depozite la nivelul mucoasei, modificări la nivelul plăcilor Peyer și a foliculilor limfoizi.
Intestinul subțire are o lungime de 6 metri și un perimetru de 7 cm. Peritoneul este neted, lucios, transparent.
Mucoasa prezintă valvule conivente și vilozități care îi conferă un aspect catifelat. Culoarea este roz- palidă. Plăcile Peyer sunt ușor proeminente.
În intestinul subțire se găsește o cantitate moderată de conținut semilichid de culoare gălbuie. Apendicele de 8 cm lungime și 0,6 cm grosime prezintă un lumen îngust și gol.
Intestinul gros de 150-170 cm, cu mucoasa netedă, conținut format din materii fecale care se mulează pe suprafața sa interioară. Seroasa este bogată în țesut adipos.
În condiții obișnuite
Necropsia glandei suprarenale stângi
Scoaterea glandei
-
Se palpează rinichiul stâng și la polul său superior se identifică atât prin palpare, cât și vizual. loja glandei suprarenale
-
Cu cuțitul mic de autopsie se disecă țesutul adipos perirenal și se scoate glanda
Sec'ionarea glandei
-
Glanda se așează pe masa de lemn, se curăță de învelișul celuloadipos
-
Se cântărește, se măsoară dimensiunile
-
Se secționeză perpendicular pe axul longitudinal în feli de 0,5-1 cm grosime
Examinarea și descrierea glandei
-
dimensiunile, greutatea, suprafața glandei
-
suprafața de secțiune, grosimea, culoarea și aspectul corticalei și medularei
Se descriu:
Glanda suprarenală cântărește 5-8 g, având dimensiuni de 5 x 3 x 0,5 cm.
Pe secțiune corticala are 2 mm grosime, culoare galbenă închisă omogenă, medulara de 3 mm are o culoare roșiatică.
Necropsia rinichilor
În condiții obișnuite:
Scoaterea rinichilor
-
După controlul vizual și manual al lojei renale, rinichiul se trage ușor spre linia medială (mai întâi cel stâng, apoi cel drept)
-
La 2-3 cm lateral, paralel cu marginea laterală, convexă se execută, cu cuțitul mic, o secțiune semicirculară, care interesează peritoneul și țesutul adipos perirenal
-
După această secțiune rinichiul este ușor dislocat spre lateral, prin care devin accesibile formațiunile din hil
-
Artera și vena renală se secționează oblic de sus în jos, dinafară spre înăuntru, de la polul superior spre coloana vertebrală, menajând ureterul situat mai dorsal
-
Rinichiul, cu țesutul adipos perirenal, se ține în mâna stângă și se trage în jos, evitând ruperea ureterului care se eliberează prin disecție cu cuțitul mic până la intrarea în micul bazin
-
Sec'ionarea rinichilor
-
Rinichiul se ține în palma mâinii stângi în așa fel ca ureterul să se găsească între degetele III și IV, asigurând o fixare bună a organului
-
În acestă poziție, cu cuțitul mare, se execută o incizie pe marginea convexă a organului, care interesează capsula renală și un strat de 2-3 mm din corticală
-
Se îndepărtează manual grăsimea perirenală, apoi la nivelul secțiunii se prinde cu pensa sau cu degetele capsula și se decapsulează toată suprafață a rinichiului
-
Reluând rinichiul în poziția descrisă anterior, prima secțiune se completează până în apropierea hilului. Astfel rinichiul se separă în două jumătăți care la nivelul hilului rămân legate între ele printr-o bandă subțire de parenchim
-
Se controlează friabilitatea rinichiului rupând parenchimul la nivelul polului inferior
-
Elasticitatea se apreciază prin îndoirea unei jumătăți de rinichi
-
Cu ajutorul unei foarfeci mici se deschide bazinetul și ureterul până în micul bazin
-
(Pentru identificarea ulterioară a celor doi rinichi, ureterul stâng se secționează mai lung)
-
Se secționează artera și vena renală
-
În caz de malformații sau inflamații ale aparatului urogenital, pentru o mai bună vizualizare a modificărilor, cei doi rinichi se scot în bloc, împreună cu aorta abdominală, vena cava inferioară și vezica urinară
Scoaterea și secționarea rinichiului stâng
Examinarea și descrierea rinichilor
-
Rinichii : greutatea, dimensiunea, forma, consistența, suprafața
-
Capsula adipoasă : grosimea
-
Capsula fibroasă , grosimea, transparența, aderența de parenchimul renal (în timpul decapsulării)
-
Suprafața de secțiune : grosimea și culoarea corticalei și medularei
-
Bazinetul : forma, dimensiunile, conținutul, mucoasa
-
Ureterele : dimensiunile, forma, traiectul, conținutul
În condiții obișnuite:
După examinare se descriu:
Rinichiul cântărește 150 g, are dimensiuni de 12x6x3 cm, este înconjurat de o capsulă adipoasă de 1 cm. Capsula renală este subțire transparentă, și se îndepărtează ușor de pe suprafața parenchimului renal. Suprafața rinichiului este netedă de culoare brun-roșcată. Consistența este fermă-elastică.
Pe secțiune apare substanța corticală de culoare cenușie-palidă de 6 mm grosime. Piramidele medulare au culoare roșie-maronie..
Bazinetul are mucoasa netedă, albicioasă. Ureterele au un diametru de 6 mm, lumenul liber.
Scoaterea restului organelor abdominale
Tehnica:
-
la nivelul promontoriului sacral se secționează, cu cuțitul mic, aorta și vena cava inferioară, respectiv arterele și venele iliace comune, împreună cu țesutul conjunctiv din jur
-
Se decolează aceste vase de pe coloana vertebrală, trăgându-le în sus
-
Decolarea se face până la nivelul diafragmului
-
Se secționează inserția diafragmului pe coaste, eliberând complet organele abdominale rămase, care se scot din cavitaea abdominală și se așează pe măsuța de autopsie
-
Se examinează succesiv vasele mari, stomacul și duodenul, pancreasul, căile biliare, colecistul, glanda suprarenală dreaptă, ficatul
Sec'ionarea și examinarea vaselor mari
Complexul de organe abdominale se așează pe măsuța de autopsie cu fața dorsală în sus și capătul proximal spre autopsier.
-
se secționează aorta cu foarfeca mare butonată de-a lungul liniei mediane dorsale, continuând cu arterele iliace comune
-
Prin îndepărtarea marginilor secțiunii se examinează aspectul intimei
-
În funcție de interes se deschid și ramurile emergente (trunchiul celiac, ramurile mezenterice, splenice, gastrice, artera mezenterică inferioară, arterele renale)
-
Se deschide vena cavă inferioară pe fața dorsală, pe linia mediană, precum și unele ramuri ale sale
-
Se examinează limfonodulii paraaortici.
Sec'ionarea și examinarea stomacului și a duodenului
Se așează complexul de organe abdominale cu fața anterioară în sus, cu partea diafragmatică spre examinator.
-
Se folosește foarfeca mare butonată
-
Plecând de la bontul esofagian distal sau de la cardie se deschide stomacul pe fața anterioară la 1 cm de curbura mare. Secțiunea menajeasă arterele gastrice de pe curbura mare
-
Conținutul stomacului se recoltează într-un vas gradat
-
După traversarea pilorului, se continuă secționarea de-a lungul peretelui anterior al duodenului, deschizând cele patru porțiuni ale sale până la nivelul extremității distale secționate și ligaturate anterior
-
Mezenterul se menajează prin tracțiunea sa în sus
În cursul acestor manevre se apreciază aspectul mucoasei, a peretelui, existența unor fistule sau dehiscențe, respectiv permeabilitatea unor anastomoze și suture,
-
Pe
piesa
gastroduodenală
deschisă,
se
examinează
aspectul
mucoasei proeminența plicilor sau existența și caracterul unor ulcerații, ținând seama că după deces mucoasa gastrică se ramolește relativ repede printr-un proces de autoliză
-
Se apreciază de asemenea cantitatea și calitatea conținutului gastric
-
Se notează aspectul seroasei și a vaselor
Sec'ionarea și examinarea pancreasului
Pancreasul se pune în evidență în complexul de organe, după ce stomacul se trage spre dreapta, și capul glandei se reperează la nivelul porțiunii descendente a duodenului. Corpul încrucișează anterior vasele mari.
-
Se fixează pancreasul cu mâna stângă și se secționează în sens longitudinal
-
Se examinează suprafața de secțiune
-
Se eliberază de legăturile cu organele învecinate și se cântărește
-
În cazuri speciale, cu ajutorul unei foarfece fine, se deschide canalul Wirsung, ca și canalul accesor, plecînd de la papila Vater spre coada organului. În aceste cazuri se examinează și raporturile canalelor pancreatice cu canalul coledoc
Pancreasul are greutate de 120 g, și dimensiuni de 22 x 4 x 2 cm. Are structură lobulată, culoare gălbuie cenușie și consistență fermă.
În condiții obișnuite:
Sec'ionarea și examinarea ficatului și a căilor biliare
Complexul
de
organe
se
menține
în
poziția
precedentă
și
se
controlează permeabilitatea căilor biliare prin comprimarea vezicii, urmărind scurgerea bilei prin papila lui Vater
În același scop se poate comprima ligamentul hepatoduodenal corspunzător canalului hepatic și coledoc
-
în cazul în care în urma acestei manopere nu se scurge bilă se introduce o sondă canelată în papila Vater și se vor deschide căile biliare
-
Se dechid succesiv canalul coledoc, hepatic și cistic, ultimul până la vezica biliară
-
Dacă căile biliare sunt permeabile și deschiderea lor nu mai este necesară, cu cuțitul mic se secționează ligamentul hepatoduodenal până la nivelul hiatusului Winslow.
Se
urmărește
aspectul
canalului
coledoc,
al
venei
porte
și
al limfonoduluilor din hilul hepatic
-
În caz de modificări patologice, fiecare element se va diseca cu atenție
-
În continuare se secționează toate țesuturile care leagă ficatul de restul organelor abdominale: ligamentul hepatogastric, vena cavă inferioară, diafragmul.
Ficatul astfel eliberat se așează pe măsuța de autopsie cu hilul în sus
-
Pe fața inferioară a lobului drept se observă glanda suprarenală dreaptă învelită de obicei în țesut adipos. Se secționează pe ficat și se examinează după criteriile menționate la necropsia glandei suprarenale stângi
-
Vezica biliară se deschide prin străpungerea peretelui inferior dinspre col spre fundul ei, după care se secționează acest prete
-
După spălare se examinează cavitatea, peretele și mucoasa vezicii biliare
-
După aceste manopere ficatul este așezat cu fața inferioră în jos și, cu cuțitul mare, se fac câteva secțiuni dinspre convexitate, interesând ambii lobi.
-
Ficatul are greutatea de 1500 g și dimensiuni de 25x20x8 cm, fiind acoperit de peritoneu și capsula transparentă. Suprafața este netedă, de culoare brună, marginea ascuțită.
Pe suprafața de secțiune, de pe care se scurge o cantitate moderetă de sânge, La palpare parenchimul prezintă consistență fermă, dar este friabil.
Vezica biliară are pereți subțiri și conține bilă fluidă, de culoare brun-verzuie. Suprafața mucoasei este catifelată și impregnată cu bilă. Căile biliare sunt permeabile.
În condiții obișnuite
Examenul organelor abdominale in situ (tehnici speciale)
După scoaterea splinei, intestinelor și rinichilor se execută următoarele manopere pentru examinarea in situ a restului organelor abdominale:
-
se efectuează o butonieră la nivelul porțiunii descendente a duodenului, de la care se deschide acest segment intestinal până la extremitatea distală secționată
-
De la aceeași butonieră se deschide și segmentul proximal al duodenului, apoi stomacul pe fața anterioară, de-a lungul curburii mari
-
Se controlează permeabilitatea căilor biliare prin comprimarea vezicii. Dacă nu curge bilă prin deschiderea canlului coledoc la nivelul papilei Vater, se deschide cu foarfeca canalul coledoc, hepatic și cistic, urmărind evidențierea obstacolului
-
În continuare sub control vizual se secționează ligamentul hepatoduodenal și se deschide fără a secționa complet vena cavă inferioară
-
Se introduce policele mâinii stângi de jos în sus în vena cavă superioară, se prinde în această mână ficatul
-
Se examinează ficatul și vezica biliară, implicit glanda suprarenală dreaptă după procedeul anterior
-
Pancreasul se fixează cu mâna stângă de peretele posterior al abdomenului și se secționează în sens longitudinal
-
Se secționează vasele mari la nivelul promontoriului și se deschide aorta cu foarfeca butonată mergând în sens proximal
-
După
toate
aceste
manopere
se
scot
organele
din
abdomen,
prinzând extremitatea distală a aortei și decolându-le progresiv pe planul prevertebral
Necropsia organelor micului bazin
Scoaterea organelor micului bazin
-
Se folosește cuțitul mic de autopsie
-
Cu degetele de la mâna dreaptă se decolează țesutul conjunctiv prevezical de pe fața internă a simfizei pubiene, mergând până la prostată, respectiv uretră, iar lateral până la cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund
-
De-a lungul liniei terminale stângi se prinde și se trage în sus cordonul spermatic, prin acesta se ridică testiculul
-
Cu ajutorul cuțitului de autopsie se secționează peritoneul și țesutul subperitoneal corespunzător orificiului intern al canalului inguinal. Prin tracțiunea cordonului spermatic testiculul ajunge în acest orificiu de unde se va elibera cu cuțitul. Trăgând în sus cordonul spermatic, cu mâna stângă, iar prin apăsarea scrotului cu mâna dreaptă, ajutăm scoaterea testiculilor
-
La fel se procedează ți pe partea dreaptă
-
Mîna stîngă prinde capătul secționat al rectului și fundul vezicii urinare, în așa fel încât rectul să fie prin între degetele 4-5 și vezica între degetele 1-2
-
Trăgând în sus rectul și vezica urinară de-a lungul liniei terminale, se secționează peritoneul pe partea stângă, apoi pe partea dreaptă
-
Cu cuțitul mic se decolează rectul de pe sacru
-
Organele micului bazin se trag puternic în sus și se secționează imediat deasupra diafragmului urogenital
-
Piesa scoasă conține: la bărbați rectul, vezica urinară cu prostata, cordonul spermatic și testiculele
la femei: rectul, vezica urinară, vaginul, uterul, trompele și
ovarele
Manopere speciale
-
Dacă vezica urinară este plină, ea se va goli cu ajutorul unui cateter metalic, urina fiind adunată într-un vas gradat
-
Golirea vezicii se poate face și printr-o butonieră făcută în fundul ei
-
Dacă există leziuni patologice în jurul cordonului spermatic, se va decola pielea până la orificiul extern al canalului inghinal.
-
Autopsia organelor micului bazin la bărba'i
-
instrumente folosite: foarfeca butonată, cuțitul mare de autopsie
-
poziția organelor este cu fața dorsală în sus și cu capătul secționat al rectului spre autopsier
-
Se introduce foarfeca dinspre capătul proximal în rect și se secționează peretele dorsal. Mateiile fecale se vor scoate și mucoasa se spală
-
Se așează organele cu vezica urinară în sus și cu fundul vezicii spre prosector
-
Deschiderea vezicii urinare se face dinspre fundul ei, unde se face o butonieră, prin care se introduce foarfeca și de-a lungul liniei mediane anterioare se secționează peretele anterior. În continuare se deschide și uretra
-
Deschiderea ureterelor: Se caută orificiile vezicale ale ureterelor, care se găsesc la colțurile trigonului vezical. Se introduce o sondă canelată subțire și de-a lungul ei se va deschide ureterul, secționând totodată și partea corespunzătoare a peretelui vezical
-
Prostata se secționează pe fața dorsală, pentru a nu se leza uretra. În planul orizontal, deci transversal pe axul uretrei se execută mai multe secțiuni paralele
-
Veziculele seminale se găsesc pe peretele posterior al vezicei urinare, la dreapta
și stânga prostatei. Veziculele seminale se vor secționa longitudinal
-
Plexul venos periprostatic se examinează pe secțiuni transversale, eventual executând și secțiuni complementare
-
Cordonul spermatic se examinează pe secțiuni transverzale multiple
-
Testiculele se vor secționa de-a lungul axului mare pe fața anterioară. La început se execută incizii superficiale pentru a deschide capsula seroasă, prin care devine vizibilă albuginea și epididimul. În același plan se va secționa și testicolul împreună cu epididimul
Descrierea macroscopică
-
Se vor descrie amănunțit următoarele organe: rectul, vezica urinară, prostata, veziculele seminale, canalele deferente, capsula testiculară, testiculul, epididimul
-
Pentru organele respective se vor consemna: dimensiunile, lunguimea, grosimea, circumferința, starea mucoaselor, suprafața, culoarea, conținutul, consistența etc..
.
Rectul de 15 cm lungime, conține materii fecale consistente, fine formate, de culoare brună. Mucoasa are grosime normală, cu vascularizația medie.
Vezica urinară puțin contractată, conține 50 ml de urină clară, gălbuie. Mucoasa are grosime medie, este palidă, lucioasă. Trigonul vezical este puțin hiperemic.
Prostata de 4x3x2 cm mărime, fermă, albă cenușie, anemică, pe suprafața de secțiune se văd concremente punctiforme, brune-negricioase.
Vezicula seminală de 4x1,5x1 cm, conține secreție consistentă, mucoasă, clară.
Învelișurile testiculului sunt normale, albuginea este netedă, lucioasă. Testiculul este de 4x3x2 cm, elastic, cu suprafața de secțiune galben-brună, fin granulară, canaliculele se pot desprinde ușor.
Epididimul cu dimensiuni și caractere normale
În condiții obișnuite:
Autopsia organelor genitale masculine externe
Procedeul se execută în caz de : strictură uretrală, leziuni ale penisului sau ale teritoriului anal și perianal.
Se folosesc cuțitul mic de autopsie, cuțitul cu două tăișuri
-
se așează un suport sub bazin și se îndepărtează coapsele
-
se realizează decolarea organelor din micul bazin după procedeul de mai sus, însă nu se secționează organele la nivelul diafragmului urogenital. Testiculele eliberate se vor trage în bazin
-
Incizia tegumentelor: Incizia abdominală mediană se va prelungi în jos. Pornind de la simfiză se ocolesc spre stânga penisul și scrotul și se secționează jur împrejur orificiul anal
-
Penisul se prinde la rădăcina lui și corpul cavernos este scos din pielea înconjurătoare. Penisul se secționează transversal imediat proximal de șanțul balano-prepuțial
-
Se secționează ligamentul suspensor al penisului, care astfel se poate decola de pe os
-
Se introduce cuțitul cu două tăișuri sub simfiza pubiană, și se străpunge musculatura fundului micului bazin. Organele miculuibazin (rect,vezica urinară) se trag în sus, și se secționează diafragmul pelvian și urogenital, ocolind penisul și anusul
-
Organele micului bazin, cât și cele astfel scoase se vor autopsia cu metoda mai sus menționată. Pornind de la vezică se deschide uretra de-a lungul feței dorsale a penisului, secționând totodată și corpul cavernos. Se pot executa și secțiuni transversale
Secționarea organelor genitale la bărbat și femeie
Autopsia organelor micului bazin la femei
-
se folosesc foarfeca butonată, foarfecă pentru vase, cuțitul mare de autopsie
-
Rectul și vezica urinară se vor autopsia la fel ca și la bărbați. Vezica urinară se desprinde de uter și vagin și se răsfrânge spre stânga
-
Organele micului bazin se vor așeza cu uterul în sus și cu capătul inferior secționat al vaginului spre autopsier
-
Cu ajutorul foarfecii butonate se va secționa peretele anterior al vaginului de-a lungul liniei mediane până la fundul de sac anterior
-
Se măsoară dimensiunile uterului și se examinează cu atenție porțiunea vaginală a uterului
-
Uterul se va secționa pe fața anterioară, de-a lungul liniei mediane. Având în vedere fermitatea miometrului, secționarea se face cu cuțitul mare de autopsie, fără a se inciza și peretele posterior. Incizia poate fi completată cu foarfeca
-
La nivelul fundului uterin, de la capătul inciziei longitudinale, se secționează în formă de T spre cele două trompe uterine. Astfel se deschide cavitatea uterină, care se măsoară și se examinează
-
Trompa uterină se examinează pe secțiuni transversale paralele sau se secționează longitudinal cu ajutorul unei foarfeci fine
-
Ovarele se prind între degetele mâinii stângi și se secționează corespunzător planului principal
Descrierea macroscopică
Se vor descrie: rectul, vezica urinară, vaginul, colul uterin, canalul cervical, uterul, miometrul, endometrul, cavitatea uterină, trompele uterine, ovarele și parametrul.
Se vor consemna toate caracterele organelor ca la bărbați.
În caz de graviditate se va stabili lungimea fătului stabilindu-se astfel și vârsta sarcinei. Autopsia fătului se face separat. Se va descrie: placenta, cordonul ombilical, sacul
amniotic,
lichidul
amniotic,
decidua,
reziduri
după
avort
sau
sarcină, endometrită puerperală, rupturi, perforații ale miometrului sau ale colului.
Vaginul de 12 cm lungime, perimetrul de 8 cm, mucoasa uniformă, puțin încrețită, de culoare cianotică- palidă. Orificiul extern al canalului cervical de 0,8 x0,3 cm, cu mucoasă netedă.
Lungimea canalului cervical de 2 cm, conține mucus consistent, mucoasa este palidă.
Uterul în anteversie-flexie de 8x5x3 cm. Perimetriul este neted, lucios, transparent. Miometrul de 1,5 cm grosime, de consistență fermă și culoare roz deschisă.
Endometrul de 2 mm grosime, neted, moale, roșiatic. Cavitatea uterină este triunghiulară. Trompele uterine în poziție normală de 12 cm lungime, 3 mm grosime, mucoasă regulată.
Ovarele cu suprafața netedă, consistență elastică, culoare roșie deschisă, cu cîteva focare albicioase.
În codiții obișnuite:
Autopsia completă a organelor genitale la femei
În caz de procese patologice legate de graviditate, avort, nașteri, precum și de leziuni ale organelor genitale externe sau ale peritoneului, se indică autopsia completă a organelor genitale externe și interne.
Se folosesc cuțitul mic de autopsie, cuțitul cu două tăișuri.
-
Se așează un suport sub bazin și se îndepărtează coapsele
-
Se realizează decolarea organelor din micul bazin, după procedeul mai sus descris, dar ele nu se vor secționa la nivelul diafragmului urogenital
-
Incizia tegumentelor: În continuarea inciziei mediane abdominale, se secționează tegumentul corespunzător simfizei pubiene. La nivelul comisurei anterioare a buzelor mari, incizia se bifurcă și înconjoară buzele mari și anusul
-
Cu cuțitul cu două tăișuri se străpung țesuturile moi, imediat sub simfiza pubiană. Organele micului bazin, rectul și vezica urinară sunt trase în sus, cu cuțitul se secționează în jur musculatura din fundul micului bazin, de-a lungul inciziei cutanate
-
Organele micului bazin și organele genitale astfel scoase, se vor autopsia după metoda de mai sus.
VI.
Necropsia extremităților
Necropsia articulațiilor
Examinarea vaselor sanguine ale membrelor Examinarea oaselor și măduvei osoase
Necropsia membrelor
se face numai în cazuri speciale în funcție de natura și extinderea proceselor patologice.
Necropsia articulațiilor
Articulațiile se deschid, de obicei, după metodele aplicate în chirurgia ortopedică, prin efectuarea secțiunilor transversale cu ajutorul cuțitului mic de autopsie.
Deschiderea articula'iei umărului
-
Se face prin prelungirea inciziei transversale care s-a efectuat pentru deschiderea toracelui și abdomenului (incizia în T)
-
Prin răsucirea membrului superior spre afară, se secționează capsula articulară și tendonul mușchiului biceps
Deschiderea articula'iei cotului
-
Se face printr-o incizie care trece în jurul olecranului, cotul fiind îndoit
Deschiderea articula'iei carpale
-
Se face pe suprafața palmară, printr-o incizie transversală ușor convexă în sus, efectuată printre cele două procese stiloide
Articula'iile degetelor
-
Se deschid pe fața dorsală, printr-o secțiune transversală
Deschiderea articula'iei coxo-femorale
-
Se face printr-o incizie longitudinală profundă sub ligamentul inghinal.
-
După rotirea spre afară a membrului inferior se deschide capsula articulară și se secționează ligamentul rotund
Deschiderea articula'iei genunchiului
-
Se face printr-o incizie în formă de U, care leagă cei doi epicondili femorali și trece sub rotulă
-
În continuare se secționează ligamentul rotund, ligamentele laterale și cele cruciate ale articulației
Deschiderea articula'iei maleolare
-
Se face pe fața anterioară a gleznei, printr-o incizie transversală, după care se răsucește piciorul în jos
Deschiderea articula'iei policelui
-
Forma și mobilitatea articulației
-
Țesuturile periarticulare
-
Capsula articulară,
-
Lichidul articular, respectiv conținutul patologic
-
Cartilajele articulare
-
Se face printr-o incizie transversală pe fața dorsală Se descriu:
Examinarea vaselor sanguine
Membrul superior
-
pornind de la secțiunea transversală până la articulația cotului, se secționează tegumentul de-a lungul șanțului bicipital
-
Se disecă vasele și se deschid longitudinal sau prin secțiuni transversale
Membrul inferior
-
se secționează tegumentul și țesutul subcutanat pe fața antero-medială a coapsei, pornind de la capătul inferior al inciziei mediane până la epicondilul medial al femurului
-
Se disecă arterele și venele , începând cu vasele iliace
-
Țesutul perivascular
-
Adventiția
-
Dimensiunile vasului
-
Grosimea peretelui
-
Intima
-
Conținutul
-
Artera și vena poplitee se disecă dinspre spațiul poplitean Se descriu:
Examinarea oaselor și a măduvei osoase
Scoaterea și examinarea femurului
-
După o secțiune pe fața anterioară a coapsei se dezarticulează genunchiul și articulația coxo-femorală și se îndepărtează osul
-
Măduva osoasă se examinează după ferestruirea longitudinală a femurului
Examinarea sternului
-
Se face după ce acesta a fost ferestruit în linia mediană
Examianrea măduvei din osul iliac
-
Se decolează țesuturile moi, și prin ferestruiri paralele se obțin fragmente osoase, care se pot utiliza și pentru examenul microscopic al măduvei
VII.
Necropsia nou-născutului
Examenul extern Necropsia capului
Deschiderea toracelui și abdomenului Necropsia organelor toracelui și a gâtului Necropsia organelor abdominale Examinarea oaselor
Examinarea placentei
După necropsia unui făt, respectiv nou-născut trebuie să răspundem la următoarele întrebări:
-
fătul a fost matur ?
-
fătul a fost viabil sau nu ?
-
a trăit în timpul nașterii ?
-
cît timp a trăit după naștere ?
-
care este cauza morții ?
Pentru a putea răspunde la aceste întrebări, în cursul necropsiei se va da atenție deosebită greutății și taliei fătului, unor dimensiuni și structuri anatomice particulare, precum și existenței unor malformații externe sau interne.
Examenul extern
Lungimea fătului
Fătul matur are la naștere lungimea de 49-51 cm. Cunoscând lungimea, se poate aprecia cu aproximație și vârsta fătului. În primele 5 luni ale sarcinii lungimea fătului este egală cu numărul lunilor ridicate la pătrat, iar în lunile 6-10 este egală cu numărul lunilor înmulțit cu 5. Astfel:
1 cm
1 lună
30 cm
6 luni
4 cm
2 luni
35 cm
7 luni
9 cm
3 luni
40 cm
8 luni
16 cm
4 luni
45 cm
9 luni
25 cm
5 luni
50 cm
10 luni
Greutatea fătului
Fătul matur are la naștere greutatea de peste 2500 g (normal 3000-3500g).
-
între 1500- 2500 g fătul este prematur
-
între 1000- 1500 g fătul este imatur
Dimensiunile capului
Circumferința se determină cu centimetrul panglică, iar diametrele cu ajutorul unui compas de măsurat (craniometru, pelvimetru). La fătul matur găsim următoarele valori:
Circumferința
32 cm
Diametrul mento-occipital
12,5
cm
Diametrul fronto-occipital
11,0
cm
Diametrul bitemporal
8 cm
Diametrul biparietal
9 cm
Dimensiunile trunchiului
La nou-nșscutul matur dimensiunile trunchiului sunt:
Circumferința toracelui
32 cm
Distanța interumerală
12,5 cm
Distanța bicreastă (între crestele iliace)
8 cm
Tegumentul
-
la fătul matur este bogat în țesut adipos, fața și membrele sunt rotunjite, la nivelul articulațiilor și pe coapse apar cute
-
la feți prematuri întreaga suprafață a tegumentului este acoperită cu lanugo și cu cantități mai însemnate de vernix cazeos
-
la fătul imatur țesutul adipos subcutanat este slab reprezentat sau lipsește, tegumentul este roșiatic albăstrui
-
Examenul extern pe regiuni
-
La ochi se caută persistența membranei pupilare, care dispare în luna a 8-a a sarcinii. Este o membrană vascularizată la nivelul pupilei
-
La examenul nasului și urechilor se vor căuta insulele cartilaginoase, care sunt prezente la feții maturi și lipsesc la prematuri
-
La feți maturi ombilicul se găsește la jumătatea distanței dintre procesul xifoid și simfiza pubiană; la prematuri se găsește mai jos
-
Cordonul ombilical:
-
Se măsoară lungimea (50 cm) și grosimea (1-2 cm)
-
se examinează capătul bontului: secționat sau rupt
-
ligatura cordonului ombilical, reacția inflamatoare de demarcare, respectiv procesul de cicatrizare după căderea bontului ombilicali (în condiții obișnuite cordonul ombilical se desprinde la 6-10 zile după naștere)
-
La feți prematuri testiculele nu au coborât în scrot, respectiv labiile mici proemină între labiile mari ale vulvei
-
Starea regiunii perineale, existența și permeabilitatea orificiului anal
-
Eliminarea de meconiu pledează pentru starea de asfixie a fătului.
-
La nou-născutul matur unghiile de la mâini depășesc vârful degetelor, iar la picioare au acelaș nivel
Necropsia capului
Se examinează atent:
-
modificările de formă ale capului, locul bosei serosanguine, dimensiunile și starea fontanelelor
-
Starea oaselor: gradul de osificare, elasticitatea, dislocarea lor, eventualele fracturi, înfundări
-
Prezența hematoamelor subperiostale: cefalhematom extern
-
Deschiderea craniului și autopsia creierului
Se face după metoda Beneke, adică de-a lungul suturilor, cu ajutorul unei foarfece, evitând lezarea coasei cerebrale și a cortului cerebelos.
-
După deschiderea craniului se secționează corpul calos și se scot separat cele două emisfere cerebrale, secționând fiecare peduncul
-
După
examinarea
atentă
a
coasei
cerebrale
și
a
cortului
cerebelos
se secționează aceste formațiuni și se scoate cerebelul, împreună cu puntea și bulbul
-
Prin emisferele cerebrale se fac secțiuni transversale, iar cerebelul, puntea și bulbul se secționează în mod obișnuit
-
La nou-născutul matur căile motorii sunt mielinizate, astfel corespunzător capsulei interne și a căilor piramidale din bulb se observă bine substanța albă
-
În rest creierul are o culoare roz-albicioasă uniformă, substanța albă și cenușie nu sunt net delimitate, datorită lipsei de mielinizare
-
După decolarea durei mater, cu vârful cuțitului mic se deschid cavitățile timpanice. La un nou-născut mort ele conțin un lichid gelatinos. Aerul pătrunde în cavitățile timpanice în timpul primelor mișcări respiratorii și după primele înghițituri (proba Wreden-Wendt)
Diametrele capului: 1. mento-occipital, 2. fronto-occipital, 3. bitemporal, 4. biparietal
Deschiderea craniului la sugar
Deschiderea toracelui și abdomenului
-
Toracele și abdomenul se deschid fie prin incizia tegumentului în formă de T, ca la adult fie
-
printr-o singură incizie mediană, care începe în regiunea submentonieră și coboară în linia mediană a gâtului, toracelui și abdomenului, până deasupra ombilicului, unde se desparte în două în formă de Y întors, și fiecare se îndreaptă spre mijlocul flexurii inghinale
-
Astfel după secționarea completă a peretelui abdominal se obține un lambou triunghiular, având pe suprafața internă vasele ombilicale și uraca. Aceste formațiuni anatomice se examinează atent cu ajutorul stiletului și prin secțiuni transversale
-
La examinarea situsului abdominal se controlează conținutul în aer al stomacului
și intestinelor
-
După îndepărtarea plastronului costosternal se examinează imediat poziția plămânilor
Liniile de incizie ale tegumentului
Necropsia organelor toracelui și gâtului
-
După deschiderea toracelui se examinează poziția și dimensiunile timusului, apoi se îndepărtează, se cântărește și se secționează
-
Inima se scoate împreună cu organele toracelui și gâtului, deoarece astfel se pot identifica mai ușor eventualele malformații cardio-vasculare
-
Manopera începe cu scoaterea organelor gâtului după metoda descrisă la adult
-
Deasupra diafragmului, după ligaturare prealabilă, se secționează esofagul
-
Inima se secționează după metoda Virchow, astfel se examinează mai ușor septul interventricular și interatrial (gaura ovală a lui Botall)
-
Se examinează atent canalul arterial Botall, care se găsește în continuarea directă a trunchiului arterei pulmonare și se deschide în aortă
-
La nou-născut gaura ovală și canalul arterial sunt permeabile
-
Importanță deosebită are examinarea plămânilor, care la un nou-născut decedat intrauterin sunt atelectatici, iar la un nou-născutul viu sunt aerați.
-
Pentru determinarea conținutului în aer a plămânilorse face proba docimaziei hidrostatice. Metoda a fost introdusă în 1670 de K. Rayger (dokimazein, gr.=a examina). Plămânul atelectatic se scufundă în apă, cel respirat plutește. Această probă se execută cu întregul plămân și cu mici fragmente recoltate din diferite zone ale parenchimului pulmonar.
-
Plămânul respirat are culoare roz-deschisă și acoperă în parte sacul pericardic. Plămânul atelectatic este flasc, are consistența mușchiului relaxat, culoare violacee și se găsește colabat, paravertebral.
-
Se examinează atent conținutul căilor respiratorii (laringe, trachee, bronhii). În caz de aspirație ele conțin mucozități, sânge, meconiu, vernix cazeos.
Recomandare: Necropsia și examinarea inimii malformate este descrisă amânunțit într-un studiu publicat în Jurnalul Român de Patologie.
Egyed-Zs. I.: Examinarea patologică a inimii malformate. Roumanian J. Path.. 1999, vol. 3, nr. 3-4, p.261-267
Necropsia organelor abdominale
-
Uneori se controlează conținutul de aer al stomacului (proba Breslau). În acest scop se ligaturează esofagul și prima ansă jejunală, iar stomacul scos se pune într-un vas cu apă. Aerul ajunge în stomac după primele deglutiții.
-
Se examinează conținutul intestinelor. La un nou născut care a trăit câteva ore, aerul ajunge în intestinul subțire. La nou-născutul mort colonul este umplut în întregime de meconiu. După naștere meconiul se elimină treptat. În caz de asfixie meconiul și urina se elimină chiar intrauterin.
-
Se examinează atent rinichii. Prezența infarctului uratic (striații galben cenușii la nivelul piramidelor) pledează pentru viață extrauterină.
Examinarea oaselor
Se examinează:
-
nucleul de osificare din epifiza distală a femurului (nucleul Beclard). După deschiderea articulației genunchiului, cartilajul epifizar se va secționa în felii de 1 mm grosime. La fătul matur acest nucleu de osificare are diametrul de 5-6 mm, la prematuri lipsește.
-
joncțiunea condro-oseală la coaste și la epifiza proximală a tibiei. În condiții normale acesta este liniară, albicioasă. În sifilisul congenital se observă un strat gălbui de 1-2 mm grosime, de aspect neregulat. În rahitism limita este neregulată, îngroșată și prezintă calcifiere redusă.
Examinarea placentei
Se examinează :
-
Greutatea: placenta matură are 500 g
-
Dimensiunile, marginea, inserția și integritatea membranelor fetale
-
Integritatea, culoarea și consistența cotiledoanelor
-
Modul și locul de inserție a cordonului ombilical
-
Eventualele modificări patologice, ca teritorii trombozate, infarcte etc.
VIII.
Reconstituirea cadavrului
Cadavrul necropsiat se va reconstitui în așa fel, încât după îmbrăcare să nu se observe urmele acestei intervenții.
-
se elimină toate lichidele din cavitatea craniană, toracică și abdominală, după care organele sunt reașezate în cavitatea toraco-abdominală
-
Cavitatea craniană se umple cu rumeguș
-
După reașezarea calotei craniene și a plastronului sternocostal se suturază pielea capului și trunchiului cu sfoară subțire de cânepă
-
Acul se introduce dinspre țesutul subcutanat spre suprafață, la circ 1 cm de la marginea secțiunii și la distanțe de 1-2 cm între împunsături. Dacă se procedează corect, marginile pielii se așează cap la cap și se obține o închidere completă, care nu permite scurgerea sângelui din cadavru. Uneori este necesară și suturarea orificiului anal.
-
Părțile din scheletul osos care au fost îndepărtate se înlocuiesc cu bucăți de scândură sau modele de ipsos.
-
După reconstituire, întregul cadavru este spălat cu un jet de apă și șters cu un prosop.
-
Pentru o mai bună conservare a cadavrului, după reașezarea organelor în cavități peste ele se toarnă mici cantități de formol concentrat, respectiv se face îmbălsămarea cadavrului.
Examinări complementare Examenul histopatologic
În cursul necropsiei se recoltează mici fragmente din fiecare organ și în special din cele cu leziuni macroscopice, care se fixează în formol neutru 4%. Neutralizarea formolului este necesarră pentru evitarea precipitării pigmenților de formalină în piesele fizate. În acest csop se adaugă la soluția concentrată de formol carbonat de calciu sau magneziu.
Pentru o fixare corespunzătoare volumul soluției trebuie să depășească de 5-10 ori volumul pieselor.
Creierul se fixează frecvent în întregime, așezându-l într-un vas care conține 300- 350 ml formol concentrat, după care se toarnă apă până când organul începe să plutească. Astfel secționarea creierului, evidențierea leziunilor macroscopice și recoltarea pieselor pentru examenul histopatologic se fac după 7-10 zile.
Diagnosticul anatomopatologic definitiv se formulează numai după terminarea examenului histopatologic.
Examenul bacteriologic
Pentru examenul bacteriologic se pot recolta sânge, diferite lichide, exudate și conținutul organelor.
Recoltarea se face în condiții sterile.
În cazul organelor se procedează în felul următor: suprafața organului se arde cu o spatulă încinsă la bec Teclu, apoi se execută o secțiune în acest teritoriu cu un bisturiu steril (flambat).
Prin această incizie se pătrunde în interiorul organului cu o ansă de secreție flambată și răcită și se recoltază conținutul care va fi însămânțată pe diferite medii de culturi. În scop orientativ se pot executa și frotiuri.
Pentru examinările virusologice se recoltează fragmente din organele lezate.
Examenul toxicologic
În cazul suspiciunii unei intoxicații se recoltează în borcane separate: stomacul și conținutul gastric, intestinul subțire (0,5-1 m lungime), intestinul gros, fragmente de ficat (aproximativ 500 g), un rinichi, plîmân, creier, sânge, urină. Aceste piese sau lichide nu se fixează. Ele se trimit în borcane sau sticluțe sigilate la laboratorul de toxicologie.
Alte examinări complementare
În cursul necropsiei se pot executa unele reacții speciale pentru evidențierea amiloidului, a grăsimilor, fierului și a azotemiei.
Reac'ia pentru amiloid
Pe o secțiune din organul afectat se picură soluție Lugol, la care amiloidul se colorează în brun. Se spală soluția Lugol și se picură acid sulfuric 10%, la care culoarea brună virează în albastru închis.
Reac'ia pentru azotemie
Un mic fragment din mucoasa gastrică este așezat într-o cutie Petri și se picură pe suprafața lui 1-2 picături de soluție NaOH 20%. Cutia se închide imediat cu o sticlă de ceas care are la suprafața inferioară o picătură de reactiv Nessler. Sub acțiunea soluției de NaOH se eliberază amoniac, care produce un precipitat gălbui în reactivul Nessler.
Putrefacția dă rezultate fals pozitive, din care motiv reacția poate fi aplicată numai în primele ore după moarte.
199
Greutatea organelor la diferite vârste
Organul
Vârsta
Nou- născ ut
1
an
3
ani
5
ani
10
ani
15
ani
adult
M
F
M
F
M
F
Creier
380
910
1080
1250
1400
1260
1470
1235
1375
1250
Inimă
24
37
62
82
128
230
204
310
280
2 plămâni
54
150
260
290
500
715
670
Stg: 410
480
DR:460
570
Splina
11
20
43
52
69
115
120
150
180
Ficat
150
300
460
560
830
1220
1360
1650
1525
Rinichi
12
32
50
54
82
110
120
150
Testicul
0,4
12
18
Gl. Tiroidă
5
3
8
8
20
23
37
35
10-20
3
Timus
13
17
25
25
26
suprarenal a
3
1
4
3
SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN - TÂRGU MURE,
SERVICIUL CENTRAL DE ANATOMIE PATOLOGICĂ
Protocol de necropsie nr.....................
Clinica, secția:
Numele și prenumele
Vârsta
Sex:
Ocupația de bază:
Ultimul domiciliu(R/U):
Data internării:
Data și ora decesului:
Data și ora necropsiei:
Medicul: Au participat la necropsie:
DIAGNOSTIC CLINIC
DIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC ,I CONCLUZII
EPICRIZA
CONFRUNTARE ANATOMO-CLINICĂ. DIAGNOSTICUL DE BAZĂ
concordant (nozologic, etiologic, localizare, complicații finale)neconcordant (nozologic, etiologic, localizare, complicații finale)
Data încheierii protocolului ........................................
Văzut de
Autopsiat de
Dimensiuni
Greutat e
Talia
Greutatea
Creier
Cord
Ventricul stg
Ventricul dr
Aorta ascendentă
Trunchi a. pulmonara
Plămân stâng
Plămân drept
Ficat
Rinichi stg
Rinichi dr
Splină
EXAMENUL EXTERN
EXAMENUL INTERN
I.
CAP, CUTIA CRANIANĂ
Pielea și oasele capului: Dura mater: Leptomeninge:
Vasele bazei creierului: Emisferele cerebrale:
Cerebel, punte, bulb: Ventriculele cerebrale:
Baza craniului:
II.
SITUS TORACIC
SITUS ABDOMINAL
III.
APARATUL CARDIO-CIRCULATOR
Sacul pericardic :
Miocardul:
Endocard și valve :
Cavitățile inimii:
Artere coronare:
Aorta:
A. pulmonară:
Sistemul arterial și venos
IV.
APARATUL RESPIRATOR
Nas, laringe, trahee:
Plămânul stâng:
Plămânul drept:
V.
APARATUL DIGESTIV:
Gura, faringe, esofag:
Stomac:
Intestin subțire și gros:
Ficat, vezica și căile biliare:
Pancreas:
VI.
RINICHII ,I CĂILE URINARE
VII.
ORGANELE GENITALE
VIII.
SISTEMUL ENDOCRIN
IX.
SISTEMUL LIMFATIC
X APARATUL OSTEO-ARTICULAR
Examen histopatologic :
Anexa 3
TEHNICI DE PRELEVARE, FIXARE, TRANSPORT SI PUNERE IN LUCRU A BIOPSIILOR SI
PIESELOR CHIRURGICALE
Anatomia patologică este prin definiție o disciplină situată în centrul medicinii umane, cunoștințele acesteia având la bază studiul macroscopic și microscopic al maladiilor. Este foarte important
diagnosticul macroscopic atât al pieselor operatorii
cât și al organelor prelevate la
necropsie
pentru sintezele anatomo-clinice și pentru un diagnostic complet.
1.
Studiul macroscopic al biopsiilor.
Prin biopsie se înțelege ansamblul de fragmente tisulare sau de organe prelevate fie prin
puncție
cu ac sau cu trocare, fie prin
metode endoscopice,
fie de chirurg prin
intervenții laparascopice,
pentru obținerea unui diagnostic histologic, care constituie proba formală că o intervenție chirurgicală a fost bine efectuată, că sub tratament s-a obținut ameliorarea bolii, etc.
2.
Alfabetul și gramatica anatomiei patologice sunt reprezentate de tehnica și interpretarea necropsiei.
Necropsia
constituie încă cea mai importantă metodă de diagnostic, fiind ultimul control al actului medical. Efectuarea necropsiei arată: cât de complet a fost diagnosticul clinic (prezența unor afecțiuni mute clinic cum ar fi reactivarea tuberculozei la bolnavii în stadii terminale sau tumori maligne latente), cum a răspuns organismul la tratament, informații originale privind etiopatogenia bolii, eventuale leziuni importante pentru aparținători (boli contagioase, ereditare sau iatrogene).
Partea I
PROTOCOALE ORIENTATIVE DE MACROSCOPIE
Tehnicile de macroscopie vor fi adaptate particularităților fiecărei piese în parte cu condiția respectării următoarelor cerințe:
1.
descrierea macroscopică a piesei și a tuturor leziunilor macroscopice
2.
prelevarea de fragmente din toate leziunile identificate macroscopic, pe cât posibil cu includerea în același fragment atât a țesutului cu aspect macroscopic patologic cât și normal
3.
prelevarea tuturor ganglionilor limfatici identificați în piesă
4.
prelevarea de fragmente de la nivelul marginilor de rezecție
3.1.
dacă leziunea identificată macroscopic se află la distanță mare de limita de rezecție (nu se poate include simultan, în același fragment, atât a leziunii cât și a marginii de rezecție), limita de rezecție se poate recolta paralel cu planul inciziei
dacă leziunea este localizată în apropierea marginii de rezecție se recomandă recoltare perpendiculară pe planul inciziei așa încât, în urma examinării microscopice să se poate măsura distanța dintre leziune și marginea de rezecție – în cazul patologiei tumorale, acest tip de abordare permite stabilirea integralității rezecției în limite de siguranță oncologică
1.
AMPRENTE
1.
Se taie un fragment tisular de 10/10/3 mm;
2.
Se ține cu pensa în așa fel încât suprafața proaspăt tăiată să fie în sus;
3.
Cu cealaltă mână se atinge ușor o lamă (curățată cu alcool) de suprafața tăiată, în mai multe locuri. Nu se comprimă țesutul. Dacă suprafața atinsă este excesiv de udă și sângerândă, se aruncă lama și se repetă cu o alta până când amprentele sunt opace. Se prepară patru lame.
4.
Lamele se usucă rapid în aer fără a se încălzi. Uscatul fiecărei lame durează aproximativ 30 – 60 secunde; dacă durata este mai mare înseamnă că amprentele sunt prea umede iar rezultatele nu vor fi satisfăcătoare;
5.
În scop de standardizare se fixează, după uscare, cu alcool metilic și se colorează cu: hematoxilină-eozină, Papanicolaou, Giemsa sau Wright;
6.
După pregătirea amprentelor, se fixează și se trimite la histologie blocul de țesut folosit pentru a corela datele obtinute.
2.
APENDICE
Apendicectomie
Apendicectomia constă în extirparea întregului apendice după secționarea mezoului și ligaturarea bazei apendicelui care îl leagă de cec.
Orientarea piesei:
1.
Se măsoară apendicele (lungime, grosime);
2.
Printr-o secțiune transversală efectuată la 2 cm de apex se împarte apendicele în două fragmente;
3.
Fragmentul proximal se secționeaza transversal din 5 în 5 cm;
4.
Fragmentul distal se împarte în jumătate printr-o secțiune longitudinală;
Descrierea piesei:
1.
Lungimea și diametrul maxim;
2.
Suprafața externă: se precizează prezența de fibrină, puroi, hiperemie, perforație, starea mezenterului;
3.
Peretele: leziuni difuze sau localizate;
4.
Mucoasa: hiperemică, ulcerată, etc.;
5.
Lumenul: obliterat, dilatat, conținut: coproliți, calculi, etc.;
Fig. 1. Apendice. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie:
1.
O secțiune transversală în 1/3 proximală, în apropiere de limita chirurgicală; dacă există tumoră se marchează limita chirurgicală cu tuș de China și se mai face o secțiune din ea;
2.
O secțiune transversală în 2/3 mijlocie;
3.
O secțiune longitudinală în 1/3 distală.
3.
ANALIZA CROMOZOMIALĂ
Recoltarea probelor
Analiza cromozomială a țesuturilor excizate chirurgical (folosind tehnici directe sau indirecte) poate fi utilă în diagnosticul diferențial dintre procesele reactive și cele neoplazice. Ea poate demonstra defectele cromozomiale specifice asociate cu tipuri particulare de tumori. Se secționeaza o piesă de țesut viabil în stare proaspătă, cât mai curând posibil după excizia chirurgicală în condiții sterile, și se introduce într-o sticlă ce conține mediu de cultură: RPMI sau DMEM; se trimite la laboratorul de genetică. Piesa trebuie să aibă 0,5 – 1 cm în diametru sau cât de mult ne permite mostra; dacă nu se poate trimite imediat la laborator se păstrează la frigider la 4 0 C.
4.
ANALIZA PRIN
FLOW CYTOMETRY
A PROLIFERĂRII CELULARE ,I A CANTITĂȚII DE ADN
Se secționeaza țesutul viabil în cuburi de 0,5 cm 3
cât mai curând posibil după excizie și se introduce într-o sticlă ce conține mediu de cultură (RPMI sau DMEM) și se trimite la laborator; dacă transportul imediat nu este posibil se păstreaza temporar în frigider la 4 0 C.
5.
ANALIZA RECEPTORILOR HORMONALI
Determinarea receptorilor pentru diferiți hormoni steroizi (estrogeni, progesteron, androgeni) a devenit o tehnică bine conturată pentru evaluarea unor țesuturi excizate chirurgical, în special pentru carcinomul mamar. Se corelează cu răspunsul clinic la terapia hormonală și, după unii autori, cu răspunsul clinic la agenți chimioterapici. In unele cazuri de cancer metastatic poate da indicații privind locul de origine al tumorii primare. Probele trebuie luate din carcinomul recurent sau metastatic, chiar dacă tumora de origine a fost analizată anterior, pentru a stabili prezența sau absența în continuare a receptorilor.
Sunt disponibile două metode: biochimică și imunohistochimică pentru determinarea receptorilor hormonali tisulari. Prima, bazata pe analiza cu charcoal-dextran, utilizată timp de mulți ani, a fost progresiv înlocuită de metoda imunohistochimică. Procedeul de procurare al țesutului pentru analiza imunohistochimică este următorul:
1.
Examinarea țesutului proaspăt, imediat după excizie; selectarea cu grijă a unei mostre, cu evitarea ariilor de necroză, țesut adipos sau alte arii greu de examinat;
2.
Se ia o mostră de 1 cm în diametrul maxim sau cât de mare este posibil. Instrumentele trebuie să fie curate dar pot să nu fie sterile;
3.
Se îngheață rapid în azot lichid (– 70
0 C), în izopentan sau cu spray de freon;
4.
Se stochează în congelator până la trimiterea la laboratorul de analiză;
5.
În scop de control se face examenul histologic al piesei din țesutul apropiat celui recoltat pentru statusul hormonal;
6.
BIOPSIA
Interpretarea biopsiilor este una dintre cele mai importante îndatoriri ale anatomo- patologului. In biopsiile prin incizie, numai o porțiune a leziunii este luată și de aceea manopera este strict pentru punerea diagnosticului. In biopsiile prin excizie, întreaga leziune este îndepărtată, de obicei cu o porțiune de țesut normal și de aceea procedeul servește atât pentru diagnostic cât și ca tratament. Decizia pentru procedeul ales pentru biopsie depinde de mărimea leziunii; cu cât este mai mică, este mai logic să fie scoasă complet. Pericolul diseminării metastatice prin puncția- biopsie (îndelung dezbătut în trecut) s-a dovedit a fi inconstant. Biopsiile se clasifică de asemenea după instrumentul folosit ca să le obținem: bisturiu, cauter, ac sau endoscop. Dintre acestea cel mai puțin corespunzător pentru interpretarea microscopică este acela obținut cu un cauter, deoarece acest instrument prăjește și deformează țesutul și impiedică colorarea corespunzatoare.
1.
Cu cât leziunea e mai mare, cu atât vor fi luate mai multe biopsii: sunt incluse mai multe structuri deoarece uneori leziunile pot fi prezente numai focal.
2.
În tumorile ulcerate, biopsia din zona centrală ulcerată poate arăta numai necroză și inflamație.
Cea mai bună biopsie
este cea luată
de la periferie , deoarece include atât țesut normal cât și țesut bolnav; totuși biopsia nu trebuie să fie prea periferică pentru a nu se obține numai țesut normal.
3.
Biopsia va fi destul de adâncă pentru ca relația dintre tumoră și stromă să fie corect evaluată. Epiteliul afectat de carcinom are tendința să se detașeze de stroma subiacentă. Aceasta va fi evitată oricând este posibil prin manevrarea cu atenție a țesutului.
4.
Leziunile profunde sunt uneori însoțite de o reacție importantă a țesutului vecin, care poate fi caracterizată de: inflamație cronică, hiperemie, fibroză, calcificare, metaplazie osoasă. Dacă biopsia este prea periferică acesta poate fi singurul țesut obținut. Asemănător, într-o masă de ganglioni limfatici, un ganglion profund poate fi afectat de tumora malignă, în timp ce un ganglion superficial poate arăta numai hiperplazie nespecifică.
5.
Când se obțin mai multe fragmente de țesut, toate se vor trimite la laboratorul de anatomie patologică și toate vor fi examinate microscopic. Uneori cel mai mic sau mai putin expresiv fragment poate conține elementele de diagnostic.
6.
Zdrobirea sau stoarcerea țesutului cu pensa în momentul biopsierii, al examinării macroscopice de către patologist, sau în timpul includerii, vor fi cu grijă evitate. Artefactele rezultate fac adeseori imposibilă interpretarea biopsiei.
7.
Odată biopsia obținută va fi pusă imediat într-un container, cu o cantitate potrivită de fixator.
8.
În funcție de natura cunoscută sau nu a leziunii se va avea în vedere necesitatea unor studii speciale prin: amprentă, microscopie electronică, citogenetică, patologie moleculară, citometrie în flux și altele.
7.
BIOPSIA CU AC
Orientarea piesei:
1.
Se scoate țesutul din fixator fără a-l stoarce, cu o pensă (nu se folosesc pense cu dinți); se manevrează țesutul în așa fel pentru a fi păstrat intact; nu se taie transversal, ci mai degrabă se rulează (eventual în casetă) dacă este prea lung.
2.
Căutați întotdeauna pe container, inclusiv pe interiorul capacului, să nu rămînă uitate mici fragmente tisulare.
3.
Dacă partea centrală a fragmentului tisular permite (fragment peste 1 cm lungime sau două fragmente tisulare) și dacă se anticipează a fi utilă o colorare a grăsimii, se păstrează o porțiune de 3 – 5 mm în formol 10% .
Descrierea piesei:
1.
Lungimea și diametrul porțiunii centrale; numărul fragmentelor; culoarea.
2.
Prezența omogenității sau lipsa ei.
Secțiuni pentru histologie:
Toate
fragmentele primite (cu excepția celui pentru colorații specifice).
8.
BUZA
Excizia cuneiformă (în “V”)
Orientarea piesei:
1.
Fixarea piesei pentru câteva ore în formol 10%;
2.
Se marchează marginile cu tuș de China;
3.
Se taie piesa (ca în desen);
Descrierea piesei:
1.
Mărimea piesei;
2.
Caracteristicile tumorii: mărime, formă (ulcerată, polipoidă), localizare (la nivelul joncțiunii roșului buzelor cu pielea sau la nivelul pielii), distanța față de margini.
Fig. 2. Rezecție buză. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie:
1.
Secțiune transversală prin centru;
2.
Marginile laterale, fără a le aranja (tunde).
9.
CULTURI BACTERIENE, VIRALE și FUNGICE
De câte ori un fragment proaspăt este primit la laborator și aspectul macroscopic, secțiunile la gheață și evoluția clinică sugerează un proces infecțios, trebuiesc efectuate culturi (dacă acest lucru nu a fost făcut în sala de operații).
Fragmentele mari :
Tehnici utilizate pentru fragmentele operatorii mari (plămân, splină, etc.) primite intacte, în stare proaspătă:
Tehnica nr. 1:
-
cu o spatulă încinsă se arde o suprafață limitată la aria de unde se recoltează;
-
cu o lamă sterilă se face o secțiune adâncă prin această suprafață sterilă;
-
cu un bisturiu, forceps sau cu o foarfecă se secționeaza o porțiune de țesut din interior;
-
fragmentul obținut se așează într-un vas steril. Tehnica nr. 2:
-
cu spatula încinsă se arde o suprafață limitată la aria de unde se recoltează;
-
prin această suprafață sterilă cu o lamă se efectuează o secțiune adâncă;
-
prin deschizătura obtinută se introduce un bețisor cu material steril la un capăt; acesta se împinge dincolo de secțiune, în țesut, se recoltează și se așează apoi în mediul adecvat pentru a fi transportat;
3.
Pentru procesele chistice care necesită culturi de germeni anaerobi se aspiră 1 – 4 ml cu o seringă sterilă cu ac; se elimină bulele de aer din seringă și se injectează proba într-un mediu anaerob; dacă un astfel de mediu nu este disponibil se pune un dop de cauciuc la capătul acului.
Fragmentele mici:
Tehnica nr. 1:
-
dacă fragmentele sunt primite proaspete într-un vas steril cu cererea de a se efectua un examen bacteriologic:
-
se deschide vasul, se secționează o porțiune de țesut cu instrumente sterile și piesa obținută se așează într-un vas steril;
-
restul fragmentului se foloseste pentru examenul histopatologic; Tehnica nr. 2:
-
dacă necesitatea efectuarii unei culturi devine evidentă după ce fragmentul proaspăt a fost manipulat într-un mediu nesteril, se procedează după cum urmează:
-
se taie cu o lamă sterilă un fragment de 1/1/1 cm;
-
se sterilizează o pereche de forcepsuri prin spălare în etanol și apoi prin flambare;
-
se ține fragmentul cu forcepsul sterilizat și se spală în soluție salină sterilă;
-
se așează fragmentul într-un vas steril; forcepsul se sterilizează din nou și se ridică fragmentul dintr-o altă porțiune;
-
se repetă spălarea cu soluție salină;
-
se așează fragmentul într-un vas steril.
Toate fragmentele:
1.
Fragmentele se trimit laboratorului de microbiologie cât mai curând posibil, după ce au fost obținute și identificate cu numele pacientului și numărul buletinului de analiză; dacă fragmentul nu poate fi trimis imediat se păstrează în frigider la 4 0 C.
2.
Se specifică culturile dorite și organismele suspectate; Cererile uzuale sunt următoarele:
obișnuit: includ germeni aerobi;
mai rar anaerobi, germeni acido-rezistenți, fungi sau virusuri.
3.
După ce a fost luată mostra pentru culturi, se recomandă efectuarea unui frotiu dintr-o arie adiacentă, se fixează în alcool și se efectuează colorații pentru microorganismele suspectate (Ziehl-Neelsen, Gram).
10.
DIAGNOSTICUL MOLECULAR
Prelevarea probelor
Evaluarea țesutului folosind tehnici moleculare a devenit rapid un procedeu foarte important de diagnostic, în special pentru evaluarea cancerelor limfo-hematice și ale copilului, precum sarcomul Ewing/ PNET și neuroblastomul.
Se prelevează
1 cm 3
de țesut tumoral proaspăt (sau cât există la dispoziție) se pune în vase Petri care au pe fund hârtie de filtru umedă (nu prea îmbibată) cu soluție salină și se trimite imediat celui mai apropiat laborator. Dacă nu este fezabil trensportul imediat, se îngheață la – 70 0 C până la utilizare.
11.
ESOFAG
Esofagectomia
Întinderea
esofagectomiei
depinde
de
tipul
și
localizarea
leziunii.
Majoritatea esofagectomiilor constau în extirparea porțiunii distale a organului urmată de anastomoza eso - gastrică.
Orientarea piesei:
Două opțiuni sunt valabile. Prima este utilizată în majoritatea cazurilor.
1.
Disecția fragmentului în stare proaspătă; se deschide longitudinal de la un capăt la altul după marcarea cu tuș de China a marginilor, secționând de partea opusă a tumorii; dacă este inclusă și o porțiune de stomac, se deschide de-a lungul marii curburi în continuitate cu linia de secțiune a esofagului.
a.
se disecă grăsimea periesofagiană și se caută ganglionii limfatici;
b.
prelevatul se divide în 3 porțiuni: adiacentă, proximală și distală de tumoră (ultima poate include limfoganglionii cardio - esofagieni);
c.
fragmentul disecat se fixează cu ace pe un suport de plută, cu mucoasa în sus și se așează într-un vas larg ce conține formol 10% , cu piesa în jos, pentru o noapte;
d.
se efectuează 2 fotografii tip Polaroid și se identifică pe ele locul secțiunilor care au fost efectuate;
e.
după fixarea fragmentelor se marchează cu tuș de China, ambele capete ale mucoasei și țesutul moale din jurul tumorii;
2.
Se umple lumenul cu vată sau tifon impregnate în formol 10%. Se fixează o noapte: cu o foarfecă se efectuează secțiuni în partea opusă tumorii, apoi se completează divizarea prin secțiuni cu un cutit lung în partea opusă.
Descrierea piesei:
1.
lungimea și diametrul sau circumferința fragmentului; dacă este inclus și stomacul proximal se indică lungimea de-a lungul marii și micii curburi;
2.
tumora: mărime, aspect (vegetantă, nodulară, infiltrantă, ulcerată, etc.); dacă este implicat circumferențial întregul organ; profunzimea invaziei; extensia în stomac sau în organele vecine; distanța față de ambele linii de rezecție și față de cardia;
3.
mucoasa: aspectul mucoasei non-neoplazice; distal de tumoră se poate recunoaște mucoasa esofagiană; dacă se evidențiază esofag Barrett se descrie lungimea segmentului și aspectul mucoasei; se notează dacă lumenul este dilatat proximal de tumoră;
4.
perete: îngroșat, varice, etc.;
5.
stomacul, dacă este prezent: caracteristicile joncțiunii cardio - esofagiene și ale mucoasei gastrice;
6.
ganglionii limfatici: numărul celor găsiți, mărimea celui mai mare; dacă macroscopic apar invadați de tumoră;
Secțiuni pentru histologie:
1.
tumoră: 4 secțiuni longitudinale care să includă obligatoriu, o porțiune de mucoasa non – neoplazică, proximal de tumoară și o alta, distal față de tumoră;
2.
mucoasa non-neoplazică: 2 – 3 secțiuni transversale, la diferite distanțe de marginile tumorii, proximal sau distal în funcție de localizarea tumorii;
3.
stomacul, dacă este prezent: 2 secțiuni, una prin joncțiunea gastro – esofagiană;
4.
linia proximală de rezecție: o secțiune;
5.
linia distală de rezecție: o secțiune;
6.
ganglionii limfatici: adiacenți, proximali sau distali de tumoră.
Fig. 3. Esofagectomie. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
12.
EXTREMITĂȚI
12.1
Amputa'ia în boala ocluzivă vasculară
Orientarea piesei:
1.
Extirparea mănunchiurilor vasculo – nervoase: femural, popliteu, tibial posterior și a vaselor peroniere:
a.
se așează extremitatea pe masa de disecție cu suprafața posterioară în sus. Disecția se efectuează mai repede dacă un asistent ține fragmentul și ajută la retracția lambourilor;
b.
incizia longitudinală a pielii la nivelul liniei mijlocii a regiunii poplitee și în cele 2/3 superioare ale regiunii tibiale posterioare;
c.
incizia oblică a pielii de la capătul de jos al primei incizii până la 2 cm sub limita posterioară a maleolei mediale;
d.
cu un bisturiu sau cuțit se secționează pe întreaga linie de incizie țesutul subcutanat și fascia superficială;
e.
în regiunile femurală posterioară și poplitee, separat, se face o disecție fină și atentă a mușchilor: semitendinos, semimembranos și a capului medial al gastrocnemianului separându-i de bicepsul femural și de capul lateral al gastrocnemianului; acestă manevră va expune
nervii sciatic
și tibial posterior precum și vasele femurale și poplitee;
f.
adâncind inciziile descrise la punctele "b" și "c" în regiunea tibială posterioară, secționăm mușchii gastrocnemian și solear și tendonul calcaneului. Așa cum am văzut, sub septul fascial intermuscular se află
mănunchiul vasculo - nervos tibial posterior și vasele peroniere.
g.
începând de la capătul lor superior se face disecția și excizia nervilor sciatic și tibial posterior până la locul unde ultimul nerv se alătură vaselor poplitee;
h.
începând de la capătul lor superior se face disecția și excizia vaselor femurale și poplitee până la locul unde ultimele dintre ele se alătură nervului tibial posterior;
i.
excizia
în bloc
a vaselor poplitee și a nervului tibial posterior;
j.
se continuă cu extirparea întregului mănunchi vasculo - nervos tibial posterior până la porțiunea cea mai joasă a inciziei pielii și se face o secțiune transversală la acest nivel. Manunchiul poate fi excizat împreună cu porțiunile fasciale și musculare învecinate.
k.
în final, se face excizia vaselor peroniere împreună cu fibrele musculare invecinate; aceste vase sunt localizate în spatele peroneului și al membranei interosoase, în interiorul fibrelor musculare ale flexorului lung al halucelui.
2.
Extirparea mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior:
a.
se așează extremitatea cu suprafața ei anterioară în sus;
b.
incizia longitudinală a pielii de la nivelul unui punct localizat între capul peroneului și tuberozitatea tibiei la o distanță egală între cele două maleole;
c.
cu un bisturiu sau cuțit, pe întrega linie de incizie, se secționează țesutul subcutanat și fascia superficială;
d.
în porțiunea de mijloc a inciziei se secționeaza cu o foarfeca sau cu un cuțit, fibrele mușchiului tibial anterior până la membrana interosoasă; se descoperă o parte a mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior;
e.
printr-o disecție fină sau mai puțin fină se separă masele musculare regionale în porțiunea superioară și tendoanele în partea inferioară, astfel încât se evidențiază toată lungimea mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior;
f.
se secționează transversal prin porțiunea inferioară a mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior; se trage mănunchiul în jos și se secționează împreună cu o porțiune din mușchii adiacenți și membrana interosoasă; capătul superior al mănunchiului vasculo - nervos devine liber și se trage în jos;
3.
Extirparea blocului tisular împreună cu vasele dorsale ale piciorului:
a.
se trasează un dreptunghi de 3 – 4 cm lărgime în partea dorsală a piciorului, extinzându- se de la partea inferioară a inciziei tibiale anterioare, până în porțiunea proximală a primului spatiu interosos;
b.
la nivelul dreptunghiului se secționează pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială, tendoanele și mușchii din regiune precum și fascia profundă. Mai nou, se secționează până la fața dorsală a oaselor regiunii;
c.
cu un bisturiu sau cuțit se excizează întregul bloc tisular, se îndepărtează toate țesuturile moi de pe linia osoasă; vasele se află în profunzimea acestei regiuni;
4.
Extirparea blocului tisular ce conține vasele plantare mediale și laterale:
a.
se așează extremitatea cu fața posterioară în sus;
b.
se trasează pe plantă un dreptunghi folosind următoarele repere anatomice: linia posterioară a maleolei mediale, partea medială a piciorului, baza oaselor metatarsiene și partea laterală a piciorului. Limita transversală poate fi determinată aproximativ, împărțind planta în cinci;
c.
la nivelul dreptunghiului se secționează pielea, țesutul subcutanat, aponevroza plantară și fascia, mușchii regionali și tendoanele. De fapt se taie până la suprafața oaselor din regiunea plantară;
d.
cu o disecție fină se îndepărtează întregul bloc tisular pentru a se realiza expunerea în întregime a oaselor și a ligamentelor;
e.
blocul tisular se împarte printr-o secțiune longitudinală: jumătatea medială reprezintă blocul tisular al vaselor plantare mediale iar jumătatea laterală reprezintă blocul tisular al vaselor plantare laterale;
5.
Recoltarea fragmentelor de piele, țesut moale și os (dacă este cazul), cu arii de ulcerație, necroză sau infecție;
6.
Toate țesuturile excizate se fixează în
formol 10%
o noapte. Mănunchiurile vasculo - nervoase se prind în ace pe o placă de plută;
7.
După ce mănunchiurile vasculo - nervoase au fost fixate bine, se secționează transversal la fiecare 4 – 5 mm și se examinează cu atenție peretele și lumenul vaselor;
Descrierea piesei:
1.
tipul amputației; mărimea extremității;
2.
lungimea și circumferința;
3.
aspectul pielii: ulcere (localizare, mărime, extindere), hemoragie, dermatită de stază;
4.
țesutul subcutanat; mușchi; oase și articulații;
5.
aspectul arterelor și venelor mari; prezența aterosclerozei (gradul), trombozei, etc;
Fig. 4. Amputații pentru boli vasculare ocluzive. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie:
1.
piele: o secțiune;
2.
arterele și venele mari, nervii, o secțiune de la fiecare nivel;
3.
mușchii scheletici, o secțiune de la fiecare nivel;
4.
oase și articulații, o secțiune de la fiecare nivel.
12.2
Amputa'ia pentru tumori osoase
Orientarea piesei:
1.
Înainte de amputație se studiază radiografiile;
2.
Se măsoară lungimea și circumferința (inclusiv măsura circumferinței la nivelul tumorii, dacă aceasta este vizibilă sau cunoscută);
3.
Determinarea prezenței, poziției și dimensiunilor biopsiei;
4.
Se cercetează grupele majore de ganglioni limfatici, se identifică și se asează în vase separate;
5.
Cu un fierăstrău electric se secționează transversal marginea proximală a osului;
6.
Se înlătură toate țesuturile moi (până la periost) din jurul osului implicat cu un bisturiu, forceps și foarfeci. Înainte de a acționa se trec în revistă datele clinice și radiografiile. Dacă pe radiografii sau în timpul disecției se observă extensia tumorală în țesuturile moi se disecă în jurul acestor arii și se menține aceasta în continuitate cu osul. Dacă, din studiul radiografiei, tumora nu pare să implice articulația, se secționează prin ea; dacă implică articulația, aceasta se lasă intactă și cu un fierăstrău (electric) se face o secțiune transversală în osul adiacent neimplicat, la aproape 5-10 cm de articulație. Dacă există o incizie anterioară se iau mostre pentru examenul histologic de-a lungul întregii linii de incizie;
7.
Se secționează longitudinal cu un fierăstrău (electric) fragmentul de os obținut. În cele mai multe cazuri se preferă împărțirea fragmentului într-o jumătate anterioară și una posterioară; în alte cazuri se recomandă secțiuni sagitale, laterale și oblice. Tipul de os implicat și localizarea tumorii pot determina care plan de secțiune dă cele mai multe informații;
8.
Se examinează secțiunile, se efectuează două seturi de fotografii Polaroid; pe unul din ele se identifică locul secțiunilor care au fost făcute;
9.
Se examinează în lumină fluorescentă dacă înainte de amputație a fost administrată tetraciclină (pentru a descoperi focare satelite);
10.
Se fac secțiuni paralele cu fierăstrăul (electric), tăind felii de aprox. 5 mm grosime; se efectuează radiografii ale secțiunilor; din piesele osoase rămase se efectuează secțiuni adiționale care se fotografiază;
11.
Se disecă repede țesuturile moi care au fost detașate de osul implicat. Se secționează sagital cu un fierastrău toate oasele mari care se află în porțiunea stângă a fragmentului și se examinează cu atenție căutând alte leziuni sau focare tumorale. Se deschid articulațiile mari și se examinează atent;
Descrierea piesei:
1.
Tipul amputației; dimensiunile extremității;
2.
Lungimea și circumferința extremității, inclusiv circumferința la nivelul tumorii;
3.
Aspectul, poziția și dimensiunile locului de biopsie;
4.
Caracteristicile tumorii:
a.
localizare; osul implicat: diafiza, metafiza sau epifiza; medulara, corticala sau periostul; dacă este prezentă linia epifizară și dacă tumora trece de ea; dacă tumora afectează cartilajul articular și cavitatea articulară; dacă se extinde în țesuturile moi; dacă tumora ridică periostul; dacă incizia anterioară este prezentă și dacă se evidențiază extensia tumorii de-a lungul ei;
b.
trăsăturile tumorale: mărime, formă, culoare, limite, consistentă; dacă pare a fi formată din os, cartilaj, țesut fibros sau mixoid, cu modificări chistice, hemoragice sau necroză;
c.
distanța tumorii față de marginea osoasă a rezecției;
5.
Aspectul la distanță de tumoră: eventuale leziuni satelite observate ca focare fluorescente la examinarea anterioră;
6.
Aspectul extremității restante dacă este anormal: piele, țesut adipos subcutanat, mușchi, vase și nervi mari, alte oase, articulații;
7.
Numărul ganglionilor limfatici găsiți și aspectul lor;
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: 4 secțiuni sau mai multe în funcție de mărime și extensie. Se recoltează din toate ariile care macroscopic au aspect diferit. Pe cât posibil, secțiunile efectuate trebuie să includă periferia tumorii, cortexul adiacent, măduva, linia epifizară, cartilajul articular, periostul și țesuturile moi;
2.
Locul inciziei anterioare (dacă este prezent): se fac secțiuni pe tot parcursul lui;
3.
Secțiuni din osul macroscopic neafectat, la jumătatea distanței dintre tumoră și marginea rezecției. Dacă tumora prinde capătul superior al osului se efectuează secțiuni din porțiunea mijlocie a osului proximal;
4.
Marginea osoasă a rezecției, un fragment;
5.
Se recoltează din orice arie de aspect anormal, oriunde în os, țesut moale sau piele;
6.
Ganglionii limfatici: dacă macroscopic sunt normali se iau numai cei reprezentativi; dacă macroscopic sunt anormali sau dacă există suspiciuni clinice de metastazare ganglionară se pun toți în lucru.
12.3
Amputa'ia pentru tumori de 'esuturi moi
Orientarea piesei:
1.
Se trec în revistă studiile imagistice (CT, RMN) efectuate anterior amputației;
2.
Se măsoară lungimea și circumferința extremității inclusiv la nivelul tumorii;
3.
Se determină aspectul, poziția și dimensiunile locului biopsiei anterioare;
4.
Se cercetează grupul major de ganglioni limfatici, se identifică și se așează în vase separate.
5.
Se secționează pielea și se incizează cu atenție țesutul adipos subcutanat, mușchii, arterele și venele majore, nervii
din jurul
tumorii evitând secționarea ultimilor. Dacă este necesar se folosește drept ghid un atlas de anatomie. Se determină cât mai clar posibil relația tumorii cu următoarele structuri: piele, țesut adipos subcutanat, mușchi, artere, vene, nervi, periost, os. Dacă este cazul se aplică marcaje pe piesele anatomice majore.
6.
După ce toate marginile tumorale au fost determinate se excizează întreaga arie cu un bisturiu sau cu o foarfecă, lăsând o margine de țesut normal;
7.
Se conturează două
opțiuni, ele fiind valabile pentru fragmentul astfel obținut: prima este utilizată în majoritatea cazurilor. În ambele opțiuni, dacă este prezent locul inciziei anterioare, se iau mostre pentru examenul histologic.
a.
se împarte tumora în felii cu un cuțit lat și ascuțit; se continuă disecția cu bisturiul, foarfeca sau forcepsul pentru a determina interacțiunile tumorii cu structurile menționate anterior; se așează în
formol 10%
fragmentele recoltate din arii diferite, 24 ore;
b.
se așează întregul fragment într-un vas larg ce contine formol 10%, se acoperă cu un prosop, se lasă în frigider la 4 0 C o noapte; cu un cuțit mare și ascuțit se efectuează secțiuni paralele; se fac 2 fotografii Polaroid și pe una din ele se identifică locul secțiunilor;
8.
La nivelul extremităților restante se secționează rapid țesuturile moi, căutând alte focare tumorale sau alte leziuni;
9.
Cu fierăstraul se secționează longitudinal oasele principale; se practică o secțiune prin aria în care osul este în contact cu țesutul moale tumoral; se examinează extensia tumorală sau alte leziuni;
10.
Se deschid articulațiile principale și se examinează.
Descrierea piesei:
1.
Tipul amputației; dimensiunile extremității;
2.
Lungimea și circumferința extremității, inclusiv circumferința la nivelul tumorii;
3.
Aspectul, poziția și dimensiunile locului biopsiei anteriore;
4.
Caracteristicile tumorale:
a.
localizarea primară: țesutul adipos subcutanat; compartimentele musculare (care anume);
fascii;
b.
extensia tumorală în relație cu pielea, țesutul adipos subcutanat, fascia profundă,
mușchiul, periostul, osul, articulația, vasele și nervii (specificându-se care); prinderea vaselor sau nervilor de către tumoră;
c.
dacă incizia anterioară este prezentă, și dacă este evidențiată o extensie tumorală de-a lungul ei;
d.
mărimea (în trei dimensiuni), forma, culoarea, margini (încapsulată, nodulară, infiltrativă), consistența, modificări secundare (chisturi, necroză, hemoragie);
e.
prezența de modificări mixoide, focare de calcificare, cartilaj sau os;
f.
distanța cea mai scurtă de la tumoră la marginea rezecției;
5.
Aspectul extremității restante, dacă este anormal; pielea, țesutul adipos subcutanat, mușchii, vasele mari și nervii, osul (invazie tumorală, osteoporoză, măduva osoasă), articulațiile (osteoartrita);
6.
Aspectul și numărul ganglionilor limfatici găsiți.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: 4 secțiuni sau mai multe în funcție de mărime și extindere. Se recoltează din toate ariile care macroscopic sunt diferite; pe cât posibil secțiunile efectuate trebuie să includă periferia tumorii și țesutul adipos din jur, pielea, periostul, vasele și/sau nervii.
2.
Locul inciziei anterioare, dacă există, se pune în lucru pe toată lungimea;
3.
Ganglionii limfatici: dacă macroscopic sunt normali, se recoltează cei mai reprezentativi; dacă macroscopic sunt anormali sau dacă există suspiciune clinică de metastaze ganglionare, se pun toți în lucru;
4.
Marginile proximale ale rezecției, câte o secțiune din țesutul adipos subcutanat și mușchi (pielea
și osul, dacă este necesar).
13.
FETUS -- avorton.
Descrierea piesei:
1.
Sex, greutate, perimetrul cranian, toracic și lungimea piciorului.
2.
Luna aproximativă de gestație - după lungimea fătului.
3.
Condiții generale: bine păstrat, macerat.
4.
Anomalii interne și externe.
5.
Cordonul ombilical: aspect, numărul vaselor.
6.
Placenta - vezi descrierea anterioară.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Embrion mic: secțiune sagitală în funcție de talie (1/2).
2.
Făt mare: un fragment din pulmon, stomac (inclusiv conținut gastric), rinichi, etc.
3.
Placenta - vezi descrierea anterioară.
14.
FICAT
Operațiile făcute pe ficat includ: rezecția în "V", rezecția segmentală, lobectomia dreaptă extinsă și formală și lobectomia stângă, trisegmentectomia (rezecția ambelor segmente lobare drepte și a segmentului medial al lobului stâng) și hepatectomia totală, urmată de transplant hepatic.Delimitarea segmentelor hepatice este dificilă în piesa de excizie și uneori este necesară consultarea cu chirurgul pentru orientarea piesei.
Orientarea piesei:
1.
Se măsoară și se cântărește piesa;
2.
Pentru tumorile parenchimului hepatic: se colorează cu tuș de China marginile chirurgicale și se taie secțiuni paralele, de 1 cm, într-un plan ce corespunde în mare secțiunilor făcute la CT, dacă a fost folosită investigația;
3.
Pentru tumorile ductelor biliare mari: se identifică toate ductele biliare și marginile chirurgicale vasculare (cu ajutorul chirurgului, când este necesar); se palpează ductele biliare pentru zonele indurate; se deschid ductele mari longitudinal cu foarfeca; după ce se fac fotografii se secționează ductele perpendicular pe axul lung; se caută limfoganglionii biliari.
Descrierea piesei:
1.
Mărimea și greutatea piesei;
2.
Aspectul suprafeței capsulare;
3.
Pentru tumori ale parenchimului hepatic: mărimea, culoarea, consistența, marginile, relația cu suprafața capsulară, vasele mari (vena portă și hepatică) și arborele biliar; distanța față de marginile chirurgicale; dacă sunt multiple; aspectul ficatului non-tumoral (congestie, semne de obstrucție biliară, ciroză);
4.
Pentru tumori ale ductelor biliare mari: la fel ca la punctul 2., urmărindu-se în plus: existența componentei papilare intraductale, a ariilor de stenoză sau dilatație ductală, prezența de litiază biliară;
5.
Vezica biliară: dacă este prezentă (vezi instructiunile de la colecistectomie); relația cu parenchimul hepatic sau cu tumora de ducte biliare;
6.
Limfoganglionii biliari: număr, mărime și aspect.
Sectiuni pentru histologie:
1.
Tumora: 4 secțiuni sau mai multe în funcție de mărime. Se prelucrează din toate zonele macroscopic diferite. Dacă sunt prezenți noduli se iau fragmente din fiecare (maxim 5). Dacă nu este foarte mare tumora de ducte biliare se pune în lucru în întregime;
2.
Marginile chirurgicale: se iau din zonele ce par macroscopic cele mai apropiate de tumoră. In cazul tumorii de ducte biliare mari, una din secțiuni trebuie să conțină ductele biliare și vasele din marginea chirurgicală;
3.
Ficatul non-neolplazic: câte o secțiune din porțiunea distală și proximală față de tumoră;
4.
Vezica biliară: o secțiune (când este prezentă);
5.
Limfoganglionii în întregime (când sunt prezenți).
15.
GANGLION LIMFATIC
15.1
Biopsie
Orientarea piesei:
1.
Dacă ganglionul este primit în stare proaspătă, se taie secțiuni perpendiculare de la 2 la 3 mm în axul lung și:
a.
se ia o porțiune mică pentru cultură dacă suspectăm o boală infecțioasă;
b.
se fac patru amprente de pe suprafața de secțiune pe lame curățate cu alcool; se fixează cu metanol și se colorează cu Giemsa, Papanicolau, hematoxilină- eozină și Wright.
c.
dacă se suspectează boli limfohematice se trimite țesutul pentru markeri celulari ( flow cytometry ), citogenetică și genetică moleculară (vezi instrucțiunile).
d.
restul de țesut, se fixează în formol 10% pentru examen histologic.
2.
Dacă proba este primită deja fixată în formol 10% , se taie în secțiuni de 3mm.
Descrierea piesei:
1.
Se precizează dacă limfoganglionul primit a fost adus proaspăt sau fixat.
2.
Dimensiunile limfoganglionului și aspectul capsulei.
3.
Aspectul suprafeței de secțiune: culoare, nodularitate, hemoragie sau necroză.
Secțiuni pentru histologie:
1 – 3 secțiuni transversale, în funcție de talia limfoganglionului, incluzând cel puțin capsula.
15.2
Disec'ia limfoganglionilor – instruc'iuni generale
Orientarea piesei:
1.
Se disecă ganglionul conținut în grăsimea organului aflat în stare proaspătă, folosind pense și foarfeci ascuțite. Se disecă grăsimea cât mai aproape de peretele organului; aici este locul unde sunt localizați ganglionii. Aceștia se împart în grupe în funcție de indicațiile specifice.
2.
Sunt posibile două opțiuni:
a.
se caută în grăsime ganglionii în piesa proaspătă, sub o lumină puternică, cu ajutorul foarfecelor, penselor și bisturiului. Se evită zdrobirea ganglionilor prin palpare dură. Dacă nu sunt identificați destui ganglioni se ia legătura cu anatomo - patologul șef sau cu chirurgul;
b.
se fixează în formol 10% sau soluție Carnoy pe timpul nopții și se caută ganglionii a doua zi. Este de preferat cel de-al doilea fixator, întrucât el îndepărtează grăsimea într-o oarecare măsură.
Descrierea piesei:
1.
Numărul ganglionilor din fiecare grup.
2.
Dimensiunea celui mai mare ganglion din fiecare grup.
3.
Aspect, dacă este în mod evident afectat de o tumoră.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Toți ganglionii
vor fi trimiși pentru examen histo - patologic.
2.
Limfoganglionii mici (pînă la 3 mm grosime, după îndepărtarea grăsimii) sunt trimiși ca un singur bloc.
3.
Mai multe grupe de ganglioni mici pot fi trimise în același bloc (casetă).
4.
Ganglionii mai mari sunt secționați în două sau trei felii dacă este necesar. O secțiune trebuie trimisă pentru fiecare din ganglionii mai mari.
5.
Restul se păstrează în formol 10%, identificat corespunzător ca aparținând grupului ganglionar.
15.3
Limfoganglioni axilari
Vezi mastectomia.
15.4
Limfoganglioni inghinali
1.
Toți ganglionii limfatici sunt trimiși ca un singur grup, dacă chirurgul nu i-a trimis separați pe cei superficiali de cei profunzi. Trebuie găsiți minimum 12 ganglioni limfatici.
2.
O secțiune transversă a venei safene interne va fi trimisă pentru examen histologic.
15.5
Limfoganglioni cervicali
Disecția standard radicală include îndepărtarea ganglionilor limfatici cervicali, mușchiul sterno – cleido – mastoidian (m. scm), vena jugulară internă, nervul spinal accesor și glanda submaxilară; coada parotidei este uneori inclusă.
În disecția radicală modificată (cunoscută ca disecția Bocca), m. scm, nervul spinal accesor
și vena jugulară internă sunt omise.
În disecția radicală extinsă a gâtului, în afară de structurile îndepărtate în operația standard, se excizează și ganglionii retrofaringieni, paratraheali, parotidieni, suboccipitali și ganglionii mediastinali superiori.
În disecția regională a gâtului (parțială sau selectivă) se îndepărtează numai stația ganglionară bănuită a fi prima metastazată.
Instrucțiunile ce urmează se referă la disecția standard radicală a gâtului și trebuiesc modificate pentru celelalte trei. Din cauza lipsei delimitărilor anatomice în procedurile modificate și regionale, încadrarea ganglionilor limfatici în anumite grupe va fi făcută de chirurg. Același lucru se aplică și în cazul ganglionilor limfatici din afara grupelor, îndepărtați prin operații extinse.
Orientarea piesei:
1.
Se orientează proba și se împarte în grupul submaxilar, platisma, m. scm, vena jugulară internă și ganglionul conținut în grăsime.
2.
Se împart ganglionii limfatici în 6 grupe în funcție de apartenența lor la partea superioară sau inferioară a probei și de relația lor cu m. scm. Trebuie găsiți un minimum de 40 de ganglioni limfatici*.
Descrierea piesei:
1.
Locul și tipul primului neoplasm.
2.
Lungimea m. scm.
3.
Se precizează dacă este inclusă vena jugulară, lungimea ei și dacă este invadată de tumoră.
4.
Prezența tumorii în ganglionii limfatici, glanda submaxilară, țesut moale ori mușchi.
5.
Dimensiunea celui mai mare ganglion.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Ganglionii limfatici cervicali supero - anteriori, cel puțin un fragment.
2.
Ganglionii limfatici cervicali jugulari superiori, cel puțin un fragment.
3.
Ganglioni limfatici cervicali supero - posteriori, cel puțin un fragment.
4.
Ganglioni limfatici cervicali infero - anteriori, cel puțin un fragment.
5.
Ganglioni limfatici cervicali jugulari inferiori, cel puțin un fragment.
6.
Ganglioni limfatici cervicali infero - posteriori, cel puțin un fragment.
7.
Glandă submaxilară, cel puțin un fragment.
8.
Venă jugulară, cel puțin un fragment.
9.
Mușchi sterno- cleido- mastoidian, cel puțin un fragment.
10.
Glandă tiroidă dacă este prezentă, cel puțin un fragment.
*Alți anatomo- patologi folosesc o schemă alternativă în care ganglionii limfatici sunt împărțiți în 5 regiuni: anterioară( submentală și submandibulară), jugulară superioară, jugulară medie, jugulară inferioară și posterioară ( triunghiul posterior).
Fig. 5. Disecția radicală a limfoganglionilor cervicali (adaptat după Ackermann).
15.6
Limfoganglioni retroperitoneali
1.
Pentru evaluarea cât mai corectă a acestei probe este esențial ca chirurgul să împartă ganglionii limfatici pe grupe în timpul disecției și să le trimită la laborator în containere separate. În cele mai multe spitale, chirurgii urologi împart ganglionii limfatici după cum urmează:
-
suprahilari (deasupra arterei renale);
-
inter - aorto - cavi superiori;
-
pericavi;
-
periaortici;
-
iliaci comuni (excizați de obicei numai cei de pe partea tumorii);
2.
Dacă proba este trimisă ca o singură piesă, este necesar să se identifice cu ajutorul chirurgului marginile superioare și inferioare
și regiunile peri - aortice și pericave. Când acest lucru este stabilit, ganglionii limfatici pot fi împărțiți în următoarele grupe:
-
periaortici superiori;
-
periaortici medii;
-
periaortici inferiori;
-
pericavi superiori;
-
pericavi mijlocii;
-
pericavi inferiori;
-
iliaci comuni ( se specifică partea);
3.
Dacă chirurgul nu este prezent sau nu poate orienta piesa, toți ganglionii limfatici sunt trimiși ca un singur grup. Trebuie găsiți cel puțin 25 ganglioni limfatici.
Fig. 6. Disecția limfoganglionilor retroperitoneali (adaptat după Ackermann).
16.
GLANDA MAMARĂ
16.1
Biopsia și excizia locală a unei mase palpabile
Se descrie după o incizie circumareolară (de preferat pentru motive estetice) sau după o incizie radială cu prelevarea parțială a leziunii (biopsie incizională) sau a întregii formațiuni cu
limita periferică de țesut normal (biopsie excizională sau lumpectomie), ultima putând fi asociată cu prelevare de ganglioni axilari.
Orientarea piesei:
1.
Se măsoara talia formațiunii prelevate; dacă depășește 50g se precizează și greutatea;
2.
Se usucă folosind o hârtie de filtru, se aplică tuș deChina pe suprafață și se usucă, din nou, cu o hârtie de filtru;
3.
Dacă este necesar, se radiografiază piesa;
4.
Se fac secțiuni de 3 – 4 mm grosime (fragment de maximum 3 cm; dacă fragmentul prelevat este mai mare, se taie în două, se fixează 1 – 2 ore în formol 10% și așezându-se cu suprafața de secțiune în jos, se fac secțiuni sagitale;
5.
Dacă este necesar, se prelevează un fragment pentru studiul receptorilor hormonali.
Descrierea piesei:
Talie în trei dimensiuni, consistența piesei, aspectul suprafeței de secțiune (fibroză, chisturi, talie, număr conținut) calcificări, mase tumorale, (talie în trei dimensiuni, colorație, margini, consistență, necroză, distanță de marginile chirurgicale).
Secțiuni pentru histologie:
1.
Piesele mici - în totalitate;
2.
Piesele mai mari - cel puțin 2/3 din țesutul mamar (fără țesut adipos), incluzându-se orice leziune vizibilă macroscopic și marginile chirurgicale date cu tuș de China.
16.2
Excizia direc'ionată mamografic a glandei mamare
Orientarea piesei:
1.
Radiografierea întregii piese;
2.
Măsurarea piesei;
3.
Aplicarea tușului de China (vezi anterior);
4.
Secționarea prin planul ecuatorial la interval de 3 – 4 mm;
5.
Radiografierea fragmentelor și etichetarea acestor radiografii;
6.
Dacă tumora este suficient de vizibilă sau are talie suficientă se prelevează un fragment pentru studiul receptorilor hormonali (dacă tumora nu se vede cu ochiul liber, nu se trimite un fragment pentru analiza receptorilor).
Descrierea piesei:
1.
Talie în trei dimensiuni, consistența piesei;
2.
Aspectul suprafeței de secțiune (fibroză, chisturi, talie, număr, conținut) calcificări, mase tumorale, (talie în trei dimensiuni, colorație, margini, consistență, prezența de necroză, distanță de marginile chirurgicale).
Fig. 7. Excizie direcționată mamografic. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie :
1.
Se pune în lucru în totaliate și se numerotează ca în cazul radiografiilor.
16.3
Mastectomie
Există mai multe proceduri. Mastectomia radicală Halsted este aproape abandonată; constă în îndepărtarea completă a parechimului glandular mamar, a țestului adipos înconjurător și subiacent, a mușchilor pectorali mici și mari și a conținutului axilar în continuitate și în bloc.
Mastectomia radicală modificată (mastectomia extinsă simplă și mastectomia totală) constă în îndepărtarea țesutului mamar inclusiv prelungirea axilară, împreună cu mamelonul, a pielii înconjurătoare și de cantități variabile din țesutul adipos de susținere din axila profundă, împreună cu limfoganglionii prezenți. Mușchii pectorali sunt păstrați.
Mastectomia simplă constă în îndepărtarea în întregime (sau aproape în întregime) a
țesutului mamar, a mamelonului și de cantități variabile de piele înconjurătoare.
Mastectomia subcutanată include țesut mamar fără a fi acoperit de piele sau de mamelon și frecvent, fără prelungirea axilară.
In cadranectomie se îndepărtează o porțiune a sânului corespunzătoare unuia dintre cele patru cadrane, asociată frecvent cu îndepărtarea conținutului axilar.
Tilectomia (biopsie excizională) constă în îndepărtarea unei mase tumorale în totalitate, împreună cu cantități variabile de țesut mamar înconjurător.
In sfârșit, mastectomia supraradicală (doar cu o valoare istorică) constă dintr-o mastectomie radicală asociată cu rezecarea de fragmente din peretele toracic: stern, coastele nr. 2, 3, 4, 5,
țesut conjunctiv subpleural care conține vasele mamare interne și limfoganglioni. Pleura poate fi prezentă în prelevat.
Orientare: prima zi.
1.
Cântărirea prelevatului;
2.
Orientarea: pentru mastectomia radicală se utilizează grăsimea axilară ca marker al părții laterale și secționarea chirurgicală a mușchilor ca marker al părții superioare. Se așează pe masa de disecție cu partea posterioară în sus, cu punctul cel mai inferior spre medic, astfel încât medicul să fie așezat în spatele piesei. De notat că la joncțiunea dintre treimea superioară și treimea medie a mușchiului pectoral mare fibrele musculare merg în direcție orizontală.
3.
Disecția grupului de ganglioni este în funcție de intervenția chirurgicală:
Mastectomia
radicală
(rar practicată dar inclusă din motive istorice și pentru că este completă).
a.
Aranjarea mușchiului pectoral și a conținutului axilar în poziție anatomică utilizează ca ghid fibrele musculare ale pectoralului mic. Conținutul axilar care este, uneori, parțial detașat de mușchi în timpul operației când sunt aranjate cu grijă, vor forma o margine liniară de masa adipoasă care se extinde în sus și lateral încrucișând suprafața mușchiului micul pectoral;
b.
Utilizând mușchiul pectoral minor ca ghid se împarte axila în trei segmente:
-
nivelul I (inferior), până la marginea inferioară a mușchiului;
-
nivelul II (mediu), între marginea superioară și inferioară a mușchiului;
-
nivelul III (superior), deasupra marginii superioare a mușchiului.
Se prelevează separat și se fixează o noapte în soluție Carnoy, preferată deoarece pe lângă fixare dizolvă și grăsimea;
c.
Se îndepărtează mușchiul micul pectoral și se caută limfoganglionul interpectoral Rotter, găsibil, de obicei, lângă marginea laterală a suprafeței posterioare a mușchiului marele pectoral. Dacă limfoganglionul nu apare se prelevează testul adipos de la acest nivel;
d.
Se îndepărtează mușchiul marele pectoral și se caută o invazie tumorală la acest nivel.
Mastectomia radicală modificată.
a.
Se separă țesutul axilar de sân;
b.
Se împarte țesutul axilar într-o jumătate superioară și una inferioară și se fixează peste noapte în containere separate.
4.
Se așează prelevatul cu pielea în sus și cu poziția orei 6 cât mai aproape de anatomopatolog ( ca și cum ar fi față în față cu pacientul).
5.
Se evaluează aspectul suprafeței externe și se măsoară; se palpează masele tumorale sau nodularitățile; cu un creion marker rezistent la apă, se trasează o linie verticală care trece prin mamelon și o alta perpendiculară pe ea, tot prin mamelon, împărțind astfel sânul în patru cadrane: supero-extern, infero-extern, infero-intern și supero-intern.
6.
Se îndepărtează mamelonul și areola utilizând foarfecele, scalpelul, forcepsul, etc. și se fixează separat peste noapte.
7.
Cu un cuțit cu lama lungă se taie longitudinal sânul în felii de 2 cm grosime; una dintre secțiuni va trece exact prin linia mediană desenată anterior (care separă cele două jumătăți: medială și laterală). Se etalează fragmentele în ordine pe suprafața plană, menținând orientarea: se examinează fiecare fragment cu atenție; se fotografiază sau se examinează radiologic dacă este cazul; se iau fragmentele pentru studiul receptorilor hormonali, dacă este cazul; se fixează toate fragmentele peste noapte păstrând orientarea prin așezarea părților plane într-un vas lung (preferabil) sau înșirându-le împreună.
Orientare: a doua zi.
Fig. 8. Schema limfoganglionilor glandei mamare. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
1.
Limfoganglionii (de la mastectomia radicală sau radical modificată): din țesutul axilar se disecă și se prelevează toți nodulii albi; se găsesc minim 20 de limfoganglioni în mastectomia radicală uzuală.
2.
Mamelonul, dacă este ridicat după fixare, se fac secțiuni transversale cu pielea; dacă este retractat sau invertit se fac mai multe secțiuni perpendiculare pe suprafața pielii prin mamelon și areolă, paralele, de 2 – 3 mm grosime.
3.
Secțiunile glandei mamare se reexaminează și se fac noi secțiuni dacă este necesar.
Descrierea piesei:
(este preferabil să se facă note în timpul examinării piesei din prima zi și să se dicteze cazul în întregime a doua zi).
1.
Partea (dreapta sau stânga) și tipul de mastectomie;
2.
Structurile incluse în prelevat și enumerarea lor: piele, mamelon, sân, mușchiul marele și micul pectoral, țesut axilar, și structuri ale peretelui toracic;
3.
Greutate și dimensiuni (lungimea cea mai mare a pielii și lungimea perpendiculară pe ea);
4.
Aspectul suprafeței externe. Se vor urmări:
a.
forma și culoarea pielii;
b.
localizarea și extinderea modificărilor cutanate;
c.
aspectul mamelonului și areolei (eroziuni, ulcerații, retracții, inversii);
d.
localizarea leziunii și alte trăsături care trebuiesc desemnate prin stabilirea distanței de la mamelon și cordon, cu numerotare în direcția acelor de ceasornic;
e.
descrierea anomaliilor (la palpare, etc.).
5.
Aspecte ale suprafețelor de secțiune. Se urmăresc:
a.
relativa cantitate de grăsime și parenchim;
b.
ducte chistice și dilatate: talie, număr, localizare, conținut;
c.
mase tumorale: cadranul și distanța de la mamelon, profunzimea prin piele, talie, formă, consistență, culoare, eventuală necroză sau hemoragie, calcificări, atașarea lor la piele, mușchi, fascie, mamelon;
d.
limfoganglionii prezenți, numărul din fiecare grup, talia fiecărui limfoganglion din grup, talia și localizarea limfoganglionilor care conțin macroscopic tumora evidentă.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Sân. Se iau trei secțiuni din tumoră; se prelevează fragmente din toate leziunile notate macroscopic sau radiografic; se ia cel puțin o secțiune din fiecare cadran (se utilizează drept ghid liniile marcate cu o zi înainte la nivel cutanat), în următoarea ordine: cadran superior extern, cadran inferior extern, cadran inferior intern, cadran superior intern.
2.
Mamelon. - vezi mai sus.
3.
Mușchiul marele pectoral (în mastectomii radicale). Se ia o secțiune din orice zonă anormală macroscopic sau dacă nu se găsește, din aria cea mai apropiată de tumoră.
4.
Limfoganglioni: toți limfoganglionii trebuiesc prelevați; limfoganglionii mici sunt puși în totalitate; limfoganglionii peste 5 mm în diametru sunt secționați; dacă țesutul adipos axilar este modificat macroscopic se prelevează și de aici fragmente; ordinea numerelor va fi următoarea:
-
mastectomia radicală:
nivel 1 (axilar inferior), nivel 2 (axilar mediu), nivel 3 (axilar înalt), limfoganglionul interpectoral (Rotter) sau dacă nu se evidențiază, țesutul adipos de la acest nivel.
-
mastectomia
radicală
modificată:
jumătatea
inferioară,
jumătatea
superioară
(se recomandă a nu se folosi termenele utilizate la mastectomia radicală).
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ANATOMO – PATOLOGIC:
UNITATEA SANITARA LOCALITATEA
BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC
NR: ---------------------------------------------- din DATA: ------------------------------------------
Nume:
Prenume:
Varsta---------- Sex------- CNP----------------------------------------------------------------------------
Nr. Foaie de Observatie
Localitatea
Diagnostic clinic---------------------------------------------------------------------------------------------
Alte informatii clinice relevante---------------------------------------------------------------------------
Sectia
EXAMEN MACROSCOPIC
Numar de piese: ------------------------
fix
cti
e
Fixat
ne
at
se
onat
n sectionat Tipul:
Tumorectomie Sectorectomie Mastectomie Alt tip Nespecificat
Prelevarea limfoganglionilor: (ggl limfatici neprelevati, doar limfogangl santinela, limfoggl santinela si disectia axilei, disectia axilei)
Dimensiunea piesei: ---------------------------------
Dimensiunea tumorii: cea mai mare
Lxl-
--------------
Unica
multipla
Relatia cu marginea profunda---------------------
----------------
Localizarea
Dreapta
cadranul supero-extern
Stanga
cadranul infero-extern
Bilaterala
cadranul supero-intern
Nespecificata
cadranul infero-intern
cadranul central
nespecificat
Aspectul tumorii: --------------------------------------
----
Culoare ----------------------- Consistenta ---------
-
Gradul de delimitare fata de
tesuturile adiacente----------------------------------- Relatia cu marginile chirurgicale------------------
Ganglioni limfatici:
Numarul: -------------------------
Localizarea(daca este specificata de chirurg):
EXAMEN MICROSCOPIC
Tipul histologic in conformitate cu clasificarea OMS 2003
Tumorile epiteliale
- Carcinomul mucoepidermoid
-
Adenomul ductal
Carcinomul ductal infiltrativ,
- Carcinomul metaplazic mixt epitelia L l/ eziunile mioepiteliale
NOS
mezenchimal
Mioepitelioza
- Carcinomul mixt
Carcinomul cu conținut abundent Adenoza adenomioepitelială
- Carcinomul pleomorf
- Carcinomul cu celule gigante de tip osteoclastic
- Carcinomul cu trăsături coriocarcinomatoase
în lipide
Carcinomul secretor
Carcinomul oncocitar
Carcinomul adenoid-chistic
Carcinomul cu celule acinare
Adenomioepiteliomul Mioepiteliomul malign
Tumorile mezenchimale
Hemangiomul Angiomatoza
- Carcinomul cu trăsături melanocitare
Carcinomul cu celule clare cu Hemangiopericitomul
conținut
abundent
în Hiperplazia
stromală
Carcinomul lobular infiltrativ
Carcinomul tubular
glicogen
Carcinomul sebaceu
pseudoangiomatoasă
Miofibroblastomul
Carcinomul cribriform infiltrativ
Carcinomul inflamator
Fibromatoza (agresivă)
Carcinomul medular
Neoplazia lobulară – carcinom Tumora
miofibroblastică
Carcinomul mucinos și alte tumori cu mucină abundentă:
- Carcinomul mucinos
-Chistadenocarcinomul și carcinomul mucinos cu celule
columnare
lobular is
Leziuni proliferative intraductale:
-
Hiperplazia ductală fără atipii
-
Atipia epitelială plată
-
Hiperplazia ductală atipică
-
Carcinomul ductal în situ
Carcinomul microinvaziv
inflamatorie Lipomul Angiolipomul
Tumora cu celule granulare Neurofibromul Schwanomul Angiosarcomul
- Carcinomul cu celule în ,,inel
Liposarcomul
Neoplasmele
papilare
cu pecete”
Tumorile neuroendocrine:
- Carcinomul neuroedocrin solid
- Tumora carcinoidă atipică
- Carcinomul cu celule mici/cu celule în ,,bob de ovăz”
- Carcinomul neuroendocrin cu celule mari.
Carcinomul papilar infiltrativ
Carcinomul micropapilar infiltrativ
Carcinomul apocrin infiltrativ
Carcinomul metaplazic:
- Carcinomul metaplazic pur epitelial
- Carcinomul scuamos infiltrativ
- Adenocarcinomul cu metaplazie cu celule fusiforme
- Carcinomul adenoscuamos
intraductale:
-
Papilomul central
-
Papilomul periferic
-
Papilomul atipic
-
Carcinomul papilar intraductal
-
Carcinomul papilar intrachistic
Proliferările epiteliale benigne
-
Adenozele
-
Adenoza sclerozantă
-
Adenoza apocrină
-
Blunct duct adenosis
-
Adenoza microglandulară
-
Adenoza adenomioepitelială
-
Cicatricea radiară sclerozantă
-
Adenoamele
-
Adenomul tubular
-
Adenomul de lactație
-
Adenomul apocrin
-
Adenomul pleomorf
Rabdomiosarcomul Osteosarcomul Leiomiomul Leiomiosarcomul
Tumorile fibroepiteliale
Fibroadenomul
Tumora phyllodes
Tumora phyllodes benignă Tumora phyllodes borderline Tumoră phyllodes malignă Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate Hamartomul mamar
Tumorile mamelonare
Adenomul mamelonar Adenomul siringomatos Boala Paget a mamelonului
Gradul histologic :
Formare de tubi
predominant, peste 75 %
1 punct
moderat, între 10 – 75 %
2 puncte
scăzut, sub 10 % sau absent
3 puncte
Pleomorfism nuclear
discretă variație în talie și formă
1 punct
moderată variație în talie și formă
2 puncte
marcată variație în talie și formă
3 puncte
Mitoze
0 - 5 mitoze / 10 câmpuri mărite de 400x
1 punct
6 - 10 mitoze / 10 câmpuri mărite de 400x
2 puncte
peste 11 mitoze / 10 câmpuri mărite de 400x
3 puncte
TOTAL
Grad I: 3-5 pcte/
Grad II: 6-7 puncte/ Grad III: 8-9 puncte/
Scorul nu poate fi determinat
Dimensiunea componentei invasive:
cea mai mare dimensiune in cm
dimens aditionale in cm nu poate fi determinata
Asocierea carcinomului ductal in situ
dimensiunea
pattern-ul architectural grad nuclear
necroza
Asocierea carcinomului lobular in situ
prezent neidentificat
Stadializarea TNM
Tumora primară (T)
Tx - tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - nu există dovezi ale unei tumori primare Tis - carcinom
in situ
Tis (DCIS) - carcinom ductal
in situ
Tis (LCIS) - carcinom lobular
in situ
Tis (Paget) - boala Paget a mamelonului, fără tumoră ( Boala Paget a mamelonului asociată cu tumoră mamară se clasifică în funcție de diametrul tumorii)
T1 - tumoră cu diametrul maxim :s 2 cm
T1mic - microinvazie :s 0,1 cm în cea mai mare dimensiune
T1a - tumoră cu diametrul > 0,1 cm și :s 0,5 cm, în cea mai mare dimensiune T1b - tumoră cu diametrul > 0,5 cm și :s 1 cm, în cea mai mare dimensiune T1c - tumoră cu diametrul > 1 cm și :s 2 cm, în cea mai mare dimensiune
T2 - tumoră cu diametrul >2 cm și :s 5 cm, în cea mai mare dimensiune T3 - tumoră cu diametrul > 5 cm, în cea mai mare dimensiune
T4 - tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la peretele toracic, piele: T4a - extensie la peretele toracic, fără să includă mușchiul pectoral
T4b - edem (inclusiv ’’pielea în coajă de portocală’’) sau ulcerația tegumentelor sânului, sau noduli cutanați sateliți localizați la nivelul aceluiași sân.
T4c - atât T4a cât și T4b T4d - carcinom inflamator
Ganglioni limfatici regionali (N)
Nx - ganglionii limfatici nu pot fi evaluați (de exemplu, excizați într-o intervenție anterioară) N0 - fără adenopatii regionale metastatice
N1 - metastaze mobile în ganglionul(ii) axilar(i) ipsilateral(i)
N2 - metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali fixați sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticați clinic și/sau imagistic) în absența unei metastaze evidente în ganglionii axilari
N2a - metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali fixați unul de altul sau de alte structuri N2b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticați clinic și/sau imagistic) în absența unei metastaze evidente în ganglionii axilari
N3 - metastaze în ganglionii infraclaviculari ipsilaterali sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticați clinic și/sau imagistic) în prezența unei metastaze evidente în ganglionii axilari; sau metastază în ganglionii supraclaviculari ipsilaterali cu sau fără implicarea ganglionilor axilari sau mamari interni:
N3a - metastaze în ganglionii infraclaviculari ipsilaterali și în ganglionii axilari N3b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali și în ganglionii axilari N3c - metastaze în ganglionii supraclaviculari ipsilaterali
Ganglioni limfatici regionali (pN)
pNx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi clasificați (excizați într-o intervenție anterioară / nu au fost prelevați pentru examen histopatologic)
pN0 - nu s-au evidențiat metastaze histologic, nu s-au realizat teste suplimentare pentru identificarea celulelor tumorale izolate
pN0(i-) - nu s-au evidențiat metastaze histologic, imunomarcaj negativ
pN0(i+) – celule tumorale izolate identificate histologic sau cu imunomarcaj pozitiv, nici un focar > 0,2 mm
pN0(mol-) - - nu s-au evidențiat metastaze histologic, teste moleculare negative ( RT-PCR) pN0(mol+) - - nu s-au evidențiat metastaze histologic, teste moleculare pozitive ( RT-PCR)
pN1– metastaze în 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali sau/și în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic
pN1mi – micrometastaze (> 0,2 mm și < 2 mm) pN1a - metastaze în 1-3 ganglioni axilari
pN1b - metastaze în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic
pN1c - metastaze în 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali și în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic
pN2 – metastaze în 4-9 ganglioni axilari ipsilaterali sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în absența metastazelor în ganglionii axilari
pN2a – metastaze în 4-9 ganglioni axilari, cel puțin una > 2 mm
pN2b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în absența metastazelor în ganglionii axilari
pN3 – metastaze în 10 sau mai mulți ganglioni axilari sau în ganglionii infraclaviculari sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în prezența a 1 sau mai mulți ganglioni axilari pozitivi, sau în peste 3 ganglioni axilari cu metastaze microscopice clinic negative în ganglionii mamari interni; sau în ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali
pN3a - metastaze în 10 sau mai mulți ganglioni axilari, cel puțin una > 2 mm sau metastaze în ganglionii infraclaviculari
pN3b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în prezența a 1 sau mai mulți ganglioni axilari pozitivi, sau în peste 3 ganglioni axilari și în ganglionii mamari interni cu metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic
pN3 - metastaze în ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali
Metastaze la distanta (M)
Mx - metastazele la distanta nu pot fi evaluate M0 - fără metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta
Stadiu 0 -
Tis N0 M0
Stadiu I -
T1N0M0
Stadiu IIA -
T0N1M0, T1N1M0,T2N0M0
Stadiu IIB -
T2N1M0, T3N0M0
Stadiu IIIA -
T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0
Stadiu IIIB -
T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0
Stadiu IIIC -
orice T N3M0
Stadiu IV -
orice T orice NM1
M argini de rezectie chirurgicale:
Se specifica marginea si distanta in mm a leziunii fata de marginea cea mai apropiata.
marginile nu pot fi evaluate
margini neinteresate de carcinom invaziv margini neinteresate de carcinom ductal in situ margini interesate de carcinom invaziv
margini interesate de carcinom ductal in situ
Invazia vaselor limfatice/ venoase
Absenta Prezenta Nedeterminata
Microcalcificari
neidentificate
prezente in carcinomul in situ in carcinomul invaziv
in tesutul non-neoplazic
Invazia perineurala
Absenta Prezenta Nedeterminata
Invazia altor tesuturi
Tegument Perete toracic
prezente atat in tumora cat si in tesutul neoplazic
Alte leziuni histopatologice aditionale :
ExamenIHC
ER
(nr lamei pe care s-a realizat)
Pozitiv (% nuclei pozitivi) Negativ
PR
(nr lamei pe care s-a realizat)
Pozitiv (% nuclei pozitivi) Negativ
Her2/neu
(nr lamei pe care s- a realizat)
Scor IHC ISH
Diagnostic final
Medic anatomopatolog:
17.
GLANDELE PARATIROIDE
Paratiroidectomia
Îndepărtarea glandelor paratiroide afectate se face de obicei complet, dar în caz de hiperplazie, o porțiune (aproximativ o jumătate) din glandă este reținută
in situ
sau implantată în antebraț.
Orientarea piesei:
1.
Se cântărește cu grijă fiecare glandă pe o balanță de mare precizie, după îndepărtarea grăsimii din jur, dar
înaintea
îndepărtării oricărui țesut paratiroidian prelevat pentru înghețare sau pentru alte secțiuni.
2.
Se etichetează cu grijă fiecare glandă paratiroidă.
Descrierea piesei:
Greutate, culoare, consistență și aspect exterior al fiecărei glande.
Secțiuni pentru histologie:
Tot
țesutul paratiroidian (cu excepția glandei mărite în exces, din care vor fi luate minimum trei secțiuni); se va marca cu atenție locul de prelevare.
18.
GLANDA PAROTIDĂ
Rezec'ie pentru tumori
Cel mai obișnuit tip de operație este parotidectomia superficială (cunoscută și ca lobectomie laterală: îndepărtarea lobului superficial al parotidei cu păstrarea de nerv facial), parotidectomia totală (îndepărtarea atât a lobilor superficiali cât și profunzi, cu sacrificarea nervului facial) și submaxilectomia totală.
Orientarea piesei:
1.
Se badijonează marginile chirurgicale cu tuș de China.
2.
Se fixează în totalitate sau după secționare, în funcție de talia prelevatului.
3.
Se fac secțiuni paralele.
4.
Se verifică prezența de limfoganglioni intraparotidieni și prezența de nervi în parotidectomiile totale.
5.
Dacă prelevatul include disecția radicală cervicală se urmăresc instrucțiunile din capitolul de disecție radicală a limfoganglionilor.
Descrierea piesei:
1.
Tipul de prelevat: parotidectomia superficială, parotidectomia totală fără nerv facial, parotidectomia totală cu nerv facial, submaxilectomia totală, precizându-se partea operatorie.
2.
Tumora: talie, localizare, formă, distanța față de marginea operatorie; poate fi solitară sau multiplă, chistică sau solidă, încapsulată, circumscrisă sau prost delimitată,
cu
zone
de
hemoragie
sau
necroză;
se
va
preciza
extensia extraglandulară.
3.
Aspectul glandei nonneoplazice .
4.
Aspectul limfoganglionilor intraparotidieni și extraparotidieni;
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: 4 sau mai multe fragmente în funcție de talie; capsula sau marginile tumorale vor fi incluse obligatoriu.
2.
Glanda non-neoplazică: 1 fragment.
3.
Margini chirurgicale: vezi mai sus.
4.
Marginile nervului facial, dacă este inclus: 1 fragment.
5.
Limfoganglionii: dacă sunt incluși.
19.
INJECTAREA PIESELOR: GHID GENERAL
Injectarea pieselor chirurgicale poate fi folosită pentru a ilustra macroscopia ca și pentru a asigura o bună fixare. Procedeul este foarte util pentru lobectomii, pneumectomii, cistectomii, colectomii și eviscerații pelvice.
1.
Se umple parțial cu fixator (formol 10%) un vas mare;
2.
Se pregătește în mod specific fiecare piesă (vezi instrucțiunile de la fiecare organ);
3.
Se pun în vas și se injecteaza cu formol 10%;
4.
Se adaugă fixator în vas în așa fel ca nivelul său să acopere piesa;
5.
Pe suprafața piesei se pun greutăți adiționale;
6.
Se acoperă vasul;
7.
Se fixează 24 de ore înainte de disecție.
20.
INTESTIN GROS
20.1
Colectomie pentru afec'iuni non-tumorale
Orientarea piesei:
1.
Se scot câțiva limfoganglioni și se detașează mezenterul cât timp piesa este încă proaspată;
2.
Sunt două posibilități în studiul intestinului, depinzând de tipul afecțiunii prezente și de starea în care se află piesa la primirea în laborator:
a.
se deschide intestinul longitudinal, se fixează pe o placă și se lasă o noapte în formol 10% ;
b.
injectarea piesei (vezi ghidul general pentru injectare). Se evacuează materiile fecale prin masaj extern ușor. Se continuă curățarea cu un jet ușor de formol 10%
sau de ser fiziologic (nu cu apă) îndreptat spre lumenul intestinal. Un capăt al piesei se închide, se injectează formol 10% apoi se închide și celălalt capăt; dacă este o leziune stenozantă asigurați-vă că fixatorul trece de partea îngustată. Dacă nu trece, piesa nu va fi bine fixată; în acest caz se deschide lumenul și se procedează ca la punctul 2.a. Injectarea este utilă în cazul diverticulozei.
3.
Se fac două fotografii tip Polaroid și se marchează pe una din ele locul secțiunilor;
4.
În general se iau secțiunile
perpendicular
pe direcția pliurilor mucoasei.
Descrierea piesei:
1.
Zona de intestin rezecată, lungimea și cantitatea de mezenter;
2.
Mucoasa: tipul leziunilor, extinderea, ulcerații (liniare sau transverse), adâncimea, pseudopolipi, hemoragii, fisuri etc.
3.
Pereți: îngroșare (focală sau difuză), atrofie, fibroză, necroză;
4.
Seroasa: fibrină, puroi, fibroză, aderența de mezenter;
5.
Diverticuli: număr, mărime, localizarea în relație cu teniile, conținut, prezența inflamației, hemoragiei sau a perforației.
Sectiuni pentru histologie:
1.
Din masa anormală se preleveaza secțiuni reprezentative (la latitudinea anatomo- patologului);
2.
Limitele de rezecție proximală și distală în caz de colită (cel puțin o secțiune);
3.
Apendicele, dacă este inclus în piesă.
20.2
Colectomie pentru afec'iuni tumorale
Principalele tipuri de rezecție a intestinului gros sunt: colectomia totală, hemicolectomia dreaptă (care include colonul mai sus de flexura hepatică, cecul, valva
ileocecală,
o
parte
din
ileonul
terminal
și
mezenterul
corespunzător), colectomia transversă (de la flexura hepatică la cea splenică), hemicolectomia stângă (de la flexura splenică la colonul sigmoid), cea anterioară joasă (rectosigmoid) și rezecția abdomino - perineală (sigmoid, colon, rect și anus).
Orientarea piesei:
1.
se disecă limfoganglionii și se îndepărtează mezoul cât timp piesa este proaspătă;
2.
sunt două posibilități pentru studiul intestinului, depinzând de mărimea și localizarea tumorii și de starea piesei la primirea în laborator:
a.
se deschide intestinul longitudinal pe toată lungimea, încercând să nu se taie prin tumoră; se fixează pe o placă și se pune în formol 10% ;
b.
injectarea piesei.
3.
se fac două fotografii tip Polaroid și se marchează pe una din ele locul secțiunilor făcute;
4.
în cazul în care tumora este adânc penetrantă se disecă venele cu atenție căutând invazia tumorală;
5.
în general, secțiunile se iau
perpendicular
pe direcția pliurilor mucoasei.
Descrierea piesei:
1.
partea de intestin rezecată, lungimea, cantitatea de mezou;
2.a. caracteristicile tumorale: mărimea (inclusiv grosimea); extinderea în jurul intestinului;
forma (plată, conopidiformă, ulcerată); prezența de necroză sau hemoragii; extinderea în peretele intestinal; afectarea seroasei, limfoganglionilor sateliți; evidențierea invaziei în vasele sanguine și în organele din jur;
b. distanța tumorii față de linia pectinată, reflecția peritoneală, fiecare capăt de rezecție;
3.
alte leziuni ale intestinului și aspectul mucoasei neinvadate; se menționează absența polipilor;
4.
numărul de ganglioni găsiți; dacă ei par să fie invadați sau nu de tumoră; mărimea celui mai mare limfoganglion.
Fig. 9. Schema colectomiei tumorale. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: cel puțin 3 secțiuni (extinse în tot peretele);
2.
Secțiuni reprezentative din țesutul conjunctiv subseros, din grăsime și din vasele sanguine din jurul tumorii, cel puțin o secțiune;
3.
Alte leziuni ale intestinului, cel puțin o secțiune;
4.
Limita proximală de rezecție, cel puțin o secțiune;
5.
Limita distală de rezecție, cel puțin o secțiune;
6.
Intestinul dintre tumoră și limita distală de rezecție (la jumătate sau la 5 cm, după caz), cel puțin o secțiune;
7.
Apendicele, dacă este inclus în piesă, cel puțin o secțiune;
8.
Limfoganglionii, în funcție de numărul lor:
a.
din jurul tumorii;
b.
distal de tumoră;
c.
proximal de tumoră;
d.
de la cel mai îndepărtat punct al rezecției (zonele din jurul vaselor ligaturate); cel puțin o secțiune;
9.
În rezecțiile abdomino - perineale: joncțiunea anorectală, cel puțin o secțiune.
20.3
Polipectomia
Orientarea piesei:
1.
Se fixează piesa intactă în formol 10% câteva ore;
2.
Se măsoară diametrul capului și lungimea pediculului;
3.
Pentru polipii cu pedicul scurt (sau fără pedicul) se identifică secțiunea chirurgicală și se secționează longitudinal;
4.
Pentru polipii cu pedicul lung (> 1 cm.) se taie o secțiune transversală din pedicul langă marginea de rezecție și apoi se taie polipul longitudinal, lăsând atât de mult pedicul cât intră în blocul (caseta) de includere;
5.
Dacă jumătate din capul polipului are peste 3 mm, se secționează din partea convexă a acestuia până se aduce la acesată dimensiune.
Descrierea piesei:
1.
Dimensiunile polipului, diametrul capului și lungimea pediculului;
2.
Polip sesil/pediculat, ulcerat sau nu, cu suprafața netedă sau papilară, dacă există chisturi la secționare transversală, dacă pediculul are particularități.
Fig. 10. Secționarea piesei de polipectomie. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie:
1.
O secțiune longitudinală (inclusiv cu marginile chirurgicale ale polipului fără pedicul sau cu pedicul subtire);
2.
O secțiune transversală a bazei pediculului (dacă este lung);
3.
Apendicele, dacă este inclus în piesă (cel puțin un fragment).
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
CARCINOM COLORECTAL
EXAMEN SI DIAGNOSTIC ANATOMOPATOLOGIC
Nume pacient
..........................................................
CNP .......................................
Nr. AP
.........................
Medic anatomopatolog
.................................................................................................................................
DATE CLINICE
or
te
r
pi
Tratament anteri
:
chimio
rapie
chimioterapie + adiotera e absent
neprecizat
Tipul interventiei chirurgicale
Colectomie :
segmentara
sal
s
g
o-
dreapta
transver
a
tanga
si moidiana
rect
sigmoidiana totala
Rezectie rectala
:
anterioara
amputatie abdomino-perineala
a
tumorectomie trans-anala
rezectie cu coborare trans-anal
neprecizata
alte tipuri ......................................................................
EXAMEN MACROSCOPIC
t
Localizare tumorala :
multifocalita e:
da nu
cec
colon stang
nu se observa tumora
colon drept
sigmoid
macroscopic
unghi colonic drept
recto-sigmoid
alta localizare ...............
colon transvers
rect
......................................
unghi colonic stang
neprecizata
Lungimea piesei : .........................cm, din care
cm intestin subtire
Dimensiunile tumorii : lungime .....................cm, latime
cm, grosime
.
cm
% invaziei tumorale circumferentiale :
䱵䰓
½
¾
4/4
neprecizabil
Limitele chirurgicale :
intre tumora si limita de rezectie longitudinala cea mai apropiata:
.
cm
pentru cancer colonic drept: distanta tumora-valva Bauhin:
.
cm
pentru cancer rectal:
-
distanta tumora – linie pectinee:
cm
-
situarea tumorii fata de insertia peritoneala:
ns
i
neprecizata
sub i
ertie
la nivelul nsertiei deasupra insertiei
Aspect tumoral :
ra
vegetant
ulcerat
infilt
nt
plan
Perforatia peretelui :
absenta
prezenta in zona tumorala (T4)
prezenta in zona netumorala
neprecizabila
Alte date macroscopice :
EXAMEN HISTOLOGIC
Tipul histologic (OMS 2000):
nu exista tumora reziduala post -
adenocarcinom lieberkhunian
tratament
8480/3 adenocarcinom mucinos (coloid)
grad scazut – bine sau moderat
8490/3 carcinom cu celule “ inel cu pecete”
diferentiat
8041/3carcinom cu celule mici
grad inalt – slab diferentiat (< 50%
8070/3 carcinom scuamos
diferentiere glandulara)
8510/3 carcinom medular
negradabil (carcinom mucinos si cu
8560/3 carcinom adenoscuamos
celularitate
scazuta)
8020/3 carcinom nediferentiat
altele .......................................................
componenta coloida tumorala este evaluata la
%
Invazia tumorala parietala
tumora primitiva nu poate fi evaluata (Tx)
tumora primitiva nu este detectata (T0)
intramucoasa (TIS)
limitata la submucoasa (T1) limitata la musculara (T2)
limitata la submucoasa + noduli adventiciali < 3 mm (T3)
limitata la musculara + noduli adventiciali < 3 mm (T3)
limitata la subseroasa (T3)
invadanta in tesutul adipos perirectal (T3)
invadanta in organele de vecinatate (T4):
................................................................................................
invadanta in seroasa peritoneala (T4) care prezinta o reactie inflamatorie si/sau hiperplazica mezoteliala asociata tumorii
perforatie in regiunea tumorala (T4)
Ganglioni limfatici regionali : nr. total
din care cu invazie tumorala
........................................
ri:
i
nv
ganglioni limfatici pedicula
fara nvazie
cu i
azie
nu sunt prelevati
Noduli tumorali adventiciali :
absenti
nu pot fi evidentiati
sunt prezenti: numar ............, din care
>3 mm (sunt considerati drept
ganglioni linfatici regionali metastatici)
Invazie tumorala vasculara :
absenta
prezenta
nu poate fi precizata
Invazie tumorala nervoasa :
absenta
prezenta
nu poate fi precizata
Invazie tumorala la nivelul limitelor chirurgicale longitudinale :
absenta
prezenta
nu poate fi precizata
Invazie tumorala la nivelul marginii laterale:
er
e
pentru colon: marginea mezent
ica:
abs nta
prezenta
nu
poate fi precizata
pentru rect: marginea circumferentiala:
mm
Alte date histologice :
METASTAZE
neprecizate
absente
prezente (inclusiv in ganglionii extre-regionali), localizare:
.....................................................................
c:
examen histologi
da
nu
STADIUL
pTMN
Tx
T3
N1 (1-3 gg)
T0
T4
N2 (> 3 gg)
T1
Nx
Mx
T2
N0
M1
pentru rect : tumora reziduala post-tratament:
Rx
R0
R1 (margine < 1 mm)
R2 (tumora vizibila macroscopic in regiunea tumorii primitive sau a metastazei)
y
post-tratament
r
recidiva tumorala
Medic anatomopatolog
COMENTARII
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
UNITATEA SANITARA LOCALITATEA
BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER CANAL ANAL
NR: ---------------------------------------------- din DATA: ------------------------------------------
Nume:
Prenume:
--
Varsta---------- Sex------- CNP--------------------------------------------------------------------------
--
Nr. Foaie de Observatie
---
Localitatea
-
Diagnostic clinic
--
Alte informatii clinice relevante------------------------------------------------------------------------
---
Sectia
EXAMEN MACROSCOPIC
fix
cti
Numar de piese: -----------------
Fixat
ne
at
se
onat
nesectionat
Dimensiuni-------------------------------------
Organe sau tesuturi incluse: -------------- Dimensiuni:
Tipul interventiei chirurgicale : rezectie abdomino-perineala alta
nespecificata
Marcaj/orientare indicate de chirurg: ---
L ocalizarea tumorii
perete anterior margine anala nespecificata
Aspectul tumorii
Exofitica
plana, infiltrativa,
ulcerata/perforata, stenozanta Culoare
consistenta
Dimensiunea tumorii
diametrul cel mai mare dimensiuni aditionale nu poate fi determinata
Distanta fata de marginile de rezectie chirurgicale
proximal distal radial
Ganglioni limfatici:
perirectali iliaci interni inghinali
Alte leziuni prezente/ aspectul mucoasei neinvadate:--------------------------------------
EXAMEN MICROSCOPIC
T ipul histologic OMS 2000
Neoplazie intraepiteliala
Epiteliu scuamos sau tranzitional Glandular
boala Paget Carcinom
Carcinom cu celule scuamoase Adenocarcinom Adenocarcinom mucinos Carcinom cu celule mici Carcinom nediferentiat
Altele
Gradul histologic
nu poate fi evaluat ;
G1(bine diferentiat);
G2 (moderat diferentiat); G3 (slab diferentiat); G4 (nediferentiat).
STADIALIZARE
pTNM: ----------------------
Tumora primara (pT)
pTx – tumora primara nu poate fi evaluata pT0 - tumora primara neevidentiata
pTis- carcinom in situ
pT1 – tumora de 2 cm sau mai putin in dimensiunea maxima
pT2- tumora mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 5 cm in dimensiunea maxima
pT3- tumora mai mare de 5 cm in dimensiunea maxima
pT4- tumora de orice dimensiune ce invadeaza organe adiacente.
Ganglioni limfatici regionali(pN)
pNx- ggl limf regionali nu pot fi evaluati pN0-fara metastaze in ggl limfatici regionali pN1-metastaze in ggl limfatici perirectali
pN2-metastaze in ggl limfatici iliaci interni unilateral si/sau inghinali unilateral pN3- metastaze in ggl limfatici inghinali si perirectali si/sau iliaci interni bilateral
si/sau ggl limfatici inghinali bilateral.
Numar ggl limfatici examinati/ Numar ggl limfatici cu metastaza ----------------------
Metastaze la distanta(pM)
Mx- prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata M0- fara metastaze la distanta
M1- metastaze la distanta
Stadiu 0
Tis
N0
M0
Stadiu I
T1
N0
M0
Stadiu II
T2
N0
M0
T3
N0
M0
Stadiu IIIA
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
Stadiu IIIB
T4
N1
M0
Orice T
N2
M0
Orice T
N3
M0
Stadiu IV
Orice T
Orice N
M1
Margini de rezectie chirurgicale Marginea proximala:
nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral
leziuni de carcinom in situ absente sau prezente
Marginea distala:
nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral
leziuni de carcinom in situ absente sau prezente
Marginea laterala/ radiala
nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral
Invazia vaselor limfatice/ venoase
Absenta Prezenta :
Nedeterminata
Invazia perineurala
Absenta
Prezenta Nedeterminata
Reactie inflamatorie intra/peritumorala
absenta
usoara pana la moderata marcata
Alte leziuni histopatologice:
nu au fost identificate displazie
boala Crohn condilom acuminat altele(specificare)
Studii suplimentare :
Medic anatomopatolog
COMENTARII:
21.
INTESTIN SUBȚIRE.
21.1
Biopsie
Orientarea piesei:
1.
Prelevatul este adus de obicei într-un recipient care conține formol 10%.
2.
Se examinează atent pentru a determina mucoasa fără a o traumatiza, pentru ca secțiunea histologică să conțină toate straturile tubului digestiv.
Descrierea piesei:
1.
Talia și culoarea prelevatului.
2.
Modelul mucoasei, când există microscop de disecție: aspect digitiform, foliat, cerebriform sau complet turtit al vilozităților intestinale.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Prelevatul este în întregime inclus păstrându-se poziția de la orientare.
21.2
Piesa de excizie
Rezecția de intestin subțire variază foarte mult în lungime fiind localizată în funcție de caracteristicile leziunii; operația include mezenterectomie regională urmată de anastomoză termino-terminală.
Orientarea piesei:
1.
Există două posibilități în funcție de lungimea și patologia intestinului subțire:
a.
Secțiuni în lungimea intestinului pe marginea antimezenterică și prinderea piesei cu ace pe o plăcuță de plută, după care se fixează în formol 10% peste noapte.
b.
Se spală delicat conținutul intestinului subțire cu formol 10% sau soluție salină (niciodată cu apă), după care se umple lumenul cu formol 10%, legându- se pe rând capetele intestinului. Se lasă la fixat peste noapte și a doua zi se deschide longitudinal de-a lungul marginii antimezenterice.
Descrierea piesei:
1.
Lungimea și diametrul fragmentului prelevat.
2.
La nivelul mucoasei se descrie aspectul menționând prezența edemului, hemoragiilor, ulcerațiilor, tumorilor (talie, localizare, aspect circumferențial și profunzimea invaziei).
3.
Peretele intestinului: grosimea, anomalii.
4.
Seroasa: prezența de fibroză, de aderențe sau de peritonită.
5.
Limfoganglioni: număr, talie și aspect.
6.
Mezenter: aspectul vaselor mezenterice.
Secțiuni pentru histologie:
1.
In funcție de patologia prezentă (vezi intestinul gros).
2.
In caz de infarct: mai multe secțiuni transversale ale vaselor mezenterice.
22.
LARINGE
Laringectomia
Se
fac
3
tipuri
de
laringectomii:
hemilaringectomia,
laringectomia supraglotică și totală. Hemilaringectomia constă în diviziunea cartilajului tiroidian pe linia mediană și în rezecția cartilajului tiroidian cu corzile vocale adevărate și false și ventriculul corespunzator. Laringectomia supraglotică constă în incizia jumătății superioare a laringelui, orizontal prin ventricul. Laringectomia totală constă în îndepărtarea intregului laringe, inclusiv inelele laringiene superioare.
Orientarea piesei:
1.
Se separă laringele din blocul de rezecție al gâtului;
2.
În piesele de laringectomie totală sau supraglotică, se deschide laringele pe linia mediană posterioara și se fixează cu ace, deschis, pe o placă de plută;
3.
Dacă este necesar se fac fotografii;
4.
Se fixează o noapte în formol 10%;
5.
Se scoate osul hioid, cartilajul tiroidian și cricoid, încercând păstrarea țesutului moale într-un bloc unitar chiar dacă osul și cartilajul au fost fragmentate;
6.
Se fac 2 fotografii tip Polaroid și pe una dintre ele se marchează secțiunile făcute;
7.
Se marchează marginile chirurgicale cu tuș de China (linguală, faringeană și traheală);
8.
Se orientează în ax supero-inferior și antero-posterior;
9.
Se face disecția piesei de rezecție radicale a gâtului (vezi instrucțiunile din disecția limfoganglionului).
Descrierea piesei:
1.
Tipul laringectomiei: totală, hemilaringectomie, supraglotică, prezența sinusului piriform, a osului hioid, a inelelor tiroidiene și a altor organe.
2.
Caracteristicile
tumorii:
localizare
(glotică,
supraglotică,
infraglotică
sau transglotică), locul afectat (total, unilateral sau depaseste linia de mijloc), mărime, model de creștere (exofitică/endofitică), ulcerație, adâncimea inciziei, prezența diseminării extralaringiene, aspectele mucoasei non – neoplazice (in special a corzilor vocale adevărate);
a.
Pentru tumori glotice: lungimea corzilor afectate; invazia comisurilor anterioare
sau
posterioare,
extinderea
spre
ventricul
și
gradul
extensiei subglotice măsurat de la marginea superioară a corzii adevărate.
b.
Pentru tumori supraglotice: dacă osul hioid este prezent; localizarea tumorală este supra–
sau infrahioidian; dacă tumora afectează corzile vocale false, faldurile ariepiglotice, sinusul piriform (dacă este prezent) sau spațiul pre – epiglotic;
c.
Dacă este inclusă tiroida: greutate, marime și aspect: dacă este invadată de tumoră; dacă sunt prezente glandele paratiroide sau limfoganglionul perilaringeal (delfian); dacă exista o traheostomă; dacă da, se precizează eventuala invazie tumorală.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Toată tumora în fragmente longitudinale (dacă nu este masivă); dacă tumora este masivă se iau secțiuni din zonele reprezentative);
2.
Secțiune reprezentativă din laringe, incluzând epiglota;
3.
Cartilajul tiroidian (cel puțin un fragment) la locul invaziei tumorale maxime, dacă există;
4.
Tiroida, paratiroida, locul de traheostomie (dacă există), cel puțin un fragment;
5.
Limfoganglioni (vezi disecția radicală a limfoganglionilor gâtului).
23.
MANDIBULA
Mandibulectomie
Orientarea piesei:
1.Se fixează toată piesa în formol 10% timp de o noapte, în frigider la 4 0 C; 2, Se marchează marginile chirurgicale cu tuș de China;
3.
Pentru tumori osoase: se fac secțiuni paralele multiple prin os și țesutul moale cu o pânză de fierăstrău, se fixează în formol 10% și apoi se decalcifică;
4.
Pentru tumori de părți moi sau mucoase: se separă țesutul moale de mandibulă cu un bisturiu. Direcția de disecție trebuie să fie de la partea inferioară spre cea superioară și de la partea posterioară spre cea anterioară;
5.
Se fac două fotografii tip Polaroid și se marchează pe una din ele locul secțiunilor care se vor face;
6.
Dacă piesa include o disecție radicală a gâtului se va proceda ca la instrucțiunile privind disecția limfoganglionilor (vezi rezecția radicală a gâtului).
Descrierea piesei:
1.
Tipul de rezecție (parțiala sau totală) și locul ei;
2.
Tumora: mărime, culoare, aspect, capete; dacă se evidențiază o invazie osoasă;
3.
Mucoasa non-neoplazică: prezența de leucoplazie;
4.
Aspectul pe secțiune;
5.
Dinții: număr și aspect.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: 3 secțiuni;
2.
Mucoasa non-neoplazică (cel puțin o secțiune);
3.
Marginile chirurgicale ale mucoasei (cel puțin o secțiune);
4.
Marginile chirurgicale ale țesuturilor moi (cel puțin o secțiune);
5.
Marginile chirurgicale osoase (cel puțin o secțiune);
6.
Marginile chirurgicale ale nervului mandibular (cel puțin o secțiune);
7.
Osul, dacă există suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie (cel puțin o secțiune).
24.
MARKERI CELULARI DE SUPRAFAȚĂ
Recoltarea probelor
Aceasta
tehnică
a
devenit
esențială
pentru
evaluarea
proliferărilor limfoide. Este utilă în identificarea proliferărilor limfoide în comparatie cu o forma reactivă a procesului și în identificarea tipului specific de celulă. Datorita performanțelor și facilităților pe care le oferă acest test trebuie utilizat în:
-
toate fragmentele de noduli limfatici, splină, timus în care posibilitatea existentei unui proces proliferativ limfoid este considerabilă;
-
toate tumorile care clinic și macroscopic sugereaza un limfom malign;
-
toate țesuturile afectate ale pacienților cu limfom malign diagnosticat sau cu leucemie;
Markerii
celulari
de
suprafață,
detectați
cu
ajutorul
reactivilor imunocitochimici, pot fi evaluați cantitativ prin
flow cytometry
sau prin examinarea microscopică a secțiunilor la gheață; în ambele cazuri preparatul trebuie primit proaspăt (nefixat). Pentru
flow cytometry
este suficientă o piesă de 0,5 cm 3
de țesut. Piesa trebuie trimisă într-un recipient de sticlă ce conține un mediu de cultură: RPMI sau DMEM. Dacă transportul nu este posibil imediat se păstrează temporar la frigider la 4 0 C. Secțiunile la gheață presupun piese de
2×2×1 cm 3 . Piesa este așezatș într-un vas Petri care are la partea inferioară un strat de hârtie de filtru umezită cu o soluție salină și este expediată rapid la laborator. Dacă fragmentul nu este suficient de mare se ia fragmentul atât cât este el.
25.
MAXILAR
Maxilectomie
Orientarea piesei:
1.
Fixarea piesei în formol 10% și păstrarea o noapte în frigider la 4 0 C;
2.
Marcarea marginlor chirurgicale cu tuș de China;
3.
Se iau marginile chirurgicale (anterioară, posterioară, externă și superioară); se taie piesa cu un cuțit în secțiuni paralele în grosime de 0,5 cm;
4.
Se fac două fotografii tip Polaroid și pe una din ele se marchează locul secțiunilor făcute.
Descrierea piesei:
1.
Extinderea rezecției;
2.
Prezența următoarelor structuri: palatul dur sau moale; proeminențe osoase superioare, mijlocii și inferioare; porțiunea pterigoidă al osului sfenoid medial și lateral; sinusurile etmoidale; planșeul osos al orbitei; conținutul orbital; mușchiul zigomatic, maseter, temporal extern și intern;
3.
Caracteristicile tumorale: localizare, extindere, mărime; dacă este limitată la sinusul maxilar; descrierea prezenței tumorale intrasinuzale localizate în partea superioară, medială, laterală, anterioară, posterioară sau inferioară a sinusului; extinderea tumorii în: fosa intratemporală, cavitatea nazală, sinusurile etmoidale sau în alte structuri; precizarea prezenței tumorii în marginile chirurgicale.
4.
Aspectul ostiumului sinusului maxilar sau a altor sinusuri prezente; prezența de fistule.
Sectiuni pentru histologie:
1.
Tumora: câte secțiuni sunt necesare (minimum trei);
2.
Marginile chirurgicale (cel puțin o secțiune).
26.
MĂDUVA OSOASĂ
26.1
Fragmente ob'inute prin aspira'ie
Orientarea piesei:
1.
Materialul obtinut prin aspirare coagulează frecvent înainte de fixare.
2.
Particulele de măduvă pot fi concentrate prin "ejectia" aspiratului, înainte de a coagula, pe o lamă înclinată, direct în soluția fixatoare. Soluția fixatoare este filtrată rapid și produsul obținut se prelucrează prin tehnici histologice uzuale.
Descrierea piesei:
1.
Se aproximează cantitatea de material.
2.
Se compară aspectul și cantitatea de măduvă în raport cu cheagul de sânge.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Se folosește tot materialul dacă cheagul de sânge nu este mare.
2.
Dacă cheagul este mare, se selectează ariile care conțin mai multe particule de maduvă.
3.
In general acest tip de material nu necesită decalcifiere.
26.2
Biopsia cu ac
Orientarea piesei:
1.
Biopsia cu ac trebuie fixată imediat ce a fost obținută. Se preferă fixatorii Zenker și formol 10%.
Descrierea piesei:
1.
Numărul, lungimea și diametrul fragmentelor.
2.
Culoarea, consistența, precizându-se omogenitatea.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Se folosește tot materialul.
2.
Dacă se fac biopsii bilaterale, ele se pun separat.
3.
Decalcifiere (de scurtă durată) numai dupa ce țesutul a fost bine fixat și spălat.
26.3
Coastă prin toracotomie
Orientarea piesei:
Uneori o coastă este adusă împreuna cu un fragment rezultat dintr-o pneumectomie sau lobectomie. Dacă nu se observă nimic suspect se face numai examenul macroscopic; oportunitatea de a studia starea maduvei osoase a pacientului nu trebuie pierdută. Se procedează după cum urmează:
1.
Se măsoară lungimea și diametrul coastei.
2.
Cu un fierăstrău, din fragmentul proaspăt, se taie o piesă de 2 cm lungime, care are maduvă osoasă la ambele capete.
3.
Cu un clește se strânge la jumătatea piesei și maduva osoasă este exprimată la ambele capete. Se lasa maduva să cadă sau se rade (se scobește) cu o lamă și se introduce în fixator.
4.
Se fixează și se expune la microscop; decalcifierea nu este necesară.
5.
Se secționează restul de coastă longitudinal pe întreaga ei lungime și se examinează secțiunile.
Descrierea piesei:
1.
Identificarea numărului coastei și a mărimii ei;
2.
Lungimea și diametrul cel mai mare;
3.
Aspectul maduvei osoase pe secțiune: culoare, cantitate, orice modificări focale;
Secțiuni pentru histologie:
1.
Dacă nu se observ macroscopic nimic anormal, se face un preparat numai din maduva osoasă (nu necesită decalcifiere);
2.
Dacă sunt prezente modificari macroscopice, se secționează blocurile, se fixează, se decalcifică și se examinează histologic.
27.
MICROSCOPIA ELECTRONICA
Recoltarea probelor
Fixare: câțiva fixatori sunt disponibili în microscopia electronică. Cel mai frecvent utilizat este 2,5% glutaraldehidă în soluție tampon fosfat Millonig, în cantitate de 3/4 ml/fiolă, care se păstrează la frigider la 4 0 C. Soluția de lucru se poate păstra aproximativ o lună.
Recoltarea probelor de țesut proaspăt: țesutul proaspăt este preferat celui fixat. Acest țesut trebuie manipulat imediat după excizie.
1.
Se așează fragmentul pe o suprafață de plastic și se secționează felii de 1 mm grosime cu o lamă ascuțită;
2.
Se aplică apoi câteva picături de fixator folosit în microscopia electronică în altă zonă a suportului de plastic;
3.
Se taie felia în cuburi de 1 mm cu o lamă subțire și se acoperă cu fixator la 4
0 C. Sunt suficiente 5 – 15 fragmente de țesut; dacă fragmentele prezintă macroscopic zone diferite, se trimit pentru microscopie electronică în vase separate;
4.
Se prezintă la laboratorul de microscopie electronică pentru prelucrare; țesutul restant poate rămâne în fixatorul folosit în microscopia electronică câteva zile la 4
0 C.
Recoltarea probelor de țesut în fixatori obisnuiți.
La țesutul fixat cu fixatori obișnuiți se observă, frecvent, artefacte, dar în timp se recunosc caracteristicile electronomicroscopice necesare diagnosticului (desmozomi, granule neurosecretoare, melanozomi);
1.
Se secționează felii de 1 mm din marginea piesei care a fost în contact direct cu fixatorul;
2.
Se procedează la fel pentru țesuturile proaspete.
28.
MU,CHI SCHELETIC
Biopsie
Orientarea piesei
Evaluarea biopsiei include pe lângă procedeele histologice de rutină, examinarea histochimică enzimatică și de microscopie electronică:
1.
Pentru procedeele histologice de rutină se fixează prelevatul în pensa de biopsie în care a fost adus, în formol 10%, peste noapte; dacă fragmentul a fost primit proaspăt, fără pensa de mușchi, acesta se fixează în ace pe o plăcuță de plută care se introduce în formol 10%.
2.
Pentru examinarea histochimică enzimatică se folosesc fragmente proaspete care se introduc în azot lichid pentru transport;
3.
Pentru microscopie electronică vezi instrucțiunile din capitolul de microscopie electronică.
Descrierea piesei:
1.
Dimensiunile biopsiei
2.
Trebuie precizate culoarea, consistența, prezența de fibroză, edem sau necroză.
Fig. 11. Secționarea biopsiei de mușchi striat. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie:
1.
O secțiune longitudinală;
2.
O secțiune transversală, evitându-se zonele în care mușchiul a fost strivit în timpul fixării.
29.
NERVI PERIFERICI
Biopsie
Orientarea piesei
1.
Biopsia acestui material trebuie făcută la pat sau
imediat
după ce piesa este primită în laboratorul de anatomie patologică. Se va avea grijă să se evite întinderea sau strivirea piesei.
2.
Se măsoară lungimea și diametrul (biopsiile nervului gambei – nerv sural – măsoară, de obicei, între 3 și 6 cm).
3.
Pentru includerea în parafină se taie o porțiune de 2 – 4 mm lungime de la oricare din capete, se fixează în fixatori speciali și se post – fixează în formol 10%. Se împarte piesa în așa fel încît să se obțină o secțiune transversală și una longitudinală.
4.
Pentru “secțiunile groase” și microscopie electronică se fixează o porțiune în glutaraldehidă
2,5%, cacodilat (0,05 M)
tamponat la pH 7,4 (osmolaritate
�
340). După 2 ore de fixare nervul este pus sub un microscop de disecție și împărțit în segmente de 3 – 4 mm. Patru - cinci din aceste fragmente vor fi înglobate într-un singur bloc în timp ce celelalte sunt secționate de-a lungul unui plan longitudinal. Se obțin astfel 20 – 30 de piese, care au fiecare 2 – 3 fascicule. Pentru microscopia electronică, vor fi trimise fragmente de 1 – 2 mm 3 .
5.
Dacă există dotări pentru prepararea filamentelor, un segment de nerv de 1 – 2 cm va fi disecat și imediat după biopsie, fixat în formol 10%, post – fixat în soluție tampon Millonig cu pH 7,4, timp de 3 – 5 ore la temperatura camerei și trecut prin glicerină pură, unde poate fi ținut pînă în momentul analizei.
6.
Dacă este indicat, un mic fragment de nerv proaspăt va fi inghețat rapid pentru studii biochimice, colorare pentru grăsimi și tehnici imunofluorescente.
Descrierea piesei:
1.
Lungime și diametru.
2.
Culoare.
3.
Neregularități.
Secțiuni pentru histologie
1.
O secțiune transversală și una longitudinală pentru includerea în parafină;
2.
Pentru alte porțiuni de biopsie, vezi mai sus capitolul de orientare a piesei.
30.
OCHIUL
Enucleere
Orientarea piesei:
1.
Inainte de secționare se fixează întregul glob ocular în formol 10% timp de 24 ore; nu se recomandă deschiderea ochiului la nivelul sclerei și nici injectarea de fixator în corpul vitros;
2.
Se spală la jet de apă timp de una sau mai multe ore și opțional, se menține în alcool etilic de 60% câteva ore;
3.
Inainte de secționare se studiază istoricul clinic și rezultatele examinării oftalmologice;
4.
Se masoară dimensiunile antero – posterioară, orizontală și verticală ale globului ocular, lungimea nervului optic și a porțiunii orizontale a corneei;
5.
Se caută locul accidentului sau al intervenției chirurgicale;
6.
Transiluminarea globului înainte de deschidere într-o cameră întunecată: se rotește globul în jurul sursei de lumină; dacă există umbre anormale se marchează acestea la nivelul sclerei cu un marker.
7.
Examinarea globului ocular cu obiectivul 7× al microscopului chirurgical care poate să descopere leziuni minime;
8.
Dacă este suspectat un corp străin sau un retinoblastom, se efectuează o radiografie înainte de a fi deschis globul ocular;
9.
Dacă este suspectat un melanom malign coroidal, se recoltează cel puțin una din venele vortexului din toate cele patru cadrane. Planul secțiunii începe lângă nervul optic și se sfârșește la nivelul corneei;
10.
Globul ocular așezat cu corneea în jos, se prinde cu mâna stângă iar lama se ține între degetele mare și mijlociu de la mâna dreaptă. Se deschide ochiul cu o mișcare de fierăstrău din partea posterioară spre cea anterioarâ. Planul secțiunii depinde de locul unde a fost detectată leziunea. dacă leziunea nu a fost depistată, se secționează globul ocular de-a lungul unui plan orizontal, utilizând ca
repere
inserțiile
mușchilor
oblic
superior,
oblic
inferior
și
vena
lungă postciliară. Dacă leziunea a fost depistată, se modifică planul de secțiune astfel încât să fie inclusă în materialul prelevat;
11.
Se examinează interiorul globului ocular;
12.
Se așează suprafața turtită a ochiului pe suprafața de secțiune și se face o a doua secțiune plană, paralelă cu prima, tăind din nou dinspre posterior spre anterior;
13.
Se examinează cu atenție fragmentele obținute care au formă discoidală de aprox. 8 mm și care trebuie sa conțină cornee, pupilă, cristalin și nerv optic; dacă este cazul se efectuează fotografii Polaroid.
Descrierea piesei:
Ochiul intact
1.
Marimea globului: dimensiunile antero – posterioară, orizontală și verticală;
2.
Lungimea nervului optic;
3.
Dimensiunile orizontale și verticale ale corneei;
4.
Segmentul
anterior,
menționându-se:
inciziile
chirurgicale,
opacifierea corneană, anomaliile iriene, prezența cristalinului;
5.
Constatările ce au fost făcute la transiluminare.
Ochiul secționat
1.
Grosimea corneei; adâncimea camerei anterioare, configurația unghiului camerei anterioare;
2.
Starea: irisului, corpului ciliar și a cristalinului;
3.
Starea coroidei, retinei, corpului vitros și a cristalinului pe fața posterioară;
4.
Dacă tumora este prezentă se precizează localizarea, mărimea, culoarea, marginile, consistența, prezența hemoragiei sau necrozei, structurile oculare implicate, extensia la nivelul nervului optic.
Fig. 12. Enucleere. Secțiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).
Sectiuni pentru histologie:
1.
Intregul bloc ocular;
2.
Alte arii anormale;
3.
In
tumori,
particular
retinoblastomul:
secțiune
transversală
a
marginii chirurgicale a nervului optic
4.
In suspiciunea de melanom malign: se pune în lucru cel puțin o venă a vortexului din fiecare din cele patru cadrane.
31.
ORBITĂ
Eviscerare
Orientarea piesei
1.
Se fixează bucata de piele peri-orbiculară și se fixează în formol 10% peste noapte la 4 0 C;
2.
Se colorează marginile chirurgicale cu tuș de China;
3.
Se recoltează marginile chirurgicale: cutanate, țesut moale, nerv optic;
4.
Se disecă pielea, țesutul moale și globul ocular.
Descrierea piesei
1.
Pielea: formă și lungime, aspect, dacă prezintă leziuni: dimensiuni, formă, adîncimea invaziei, culoare.
2.
Țesutul moale: aspect, dimensiuni;
3.
Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi Ochiul – Enucleerea).
Secțiuni pentru histologie
Pentru tumorile pielii
1.
Tumora: trei secțiuni.
2.
Margini chirurgicale cutanate: cel puțin o secțiune din zonele: superioară, inferioară, internă și externă;
3.
Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi enucleerea).
Pentru tumorile oculare
1.
Globul cu tumora, cel puțin o secțiune;
2.
Țesutul moale orbital adiacent tumorii – în totalitate.
3.
Marginea chirurgicală a nervului optic, cel puțin o secțiune.
32.
ORIENTAREA PIESELOR ÎN MEDIUL AGAR
Utilizare pentru biopsiile de câțiva milimetri, procesate automat
Se prepară dinainte o soluție 3% de Agar “bacteriologic”, se împarte în probe de 1 – 2 ml și se pun în mici eprubete. Aceste probe se țin în frigider, la 4 0 C, până în momentul utilizării.
Se încălzește eprubeta pe o placă specială până ce mediul Agar devine semivâscos. Temperatura trebuie să fie în jur de 60 0 C și este important ca ea să fie menținută pe cît posibil aproape de această valoare (altfel, mediul Agar nu se topește sau devine prea fluid). Topirea mediului Agar nu va trebui să dureze mai mult de 1 – 2 minute. Este convenabil să fie încălzite dimineața câte eprubete sunt necesare pe durata întregii zile. Cu toate acestea, se recomandă să nu se țină mediul Agar la 60 0 C mai mult de 24 – 48 ore.
Se ia fragmentul, ușor, cu o pensă mică și se așeată în poziția dorită (“pe muchie”) pe o lamă.
În timp ce se ține proba în această poziție cu o mână, se folosește cealaltă mână pentru a turna o cantitate mică de mediu Agar topit pe probă cu o pipetă Pasteur. Nu se folosește o cantitate excesivă. Procesul de solidificare poate fi grăbit suflând ușor în mediul Agar. Cînd mediul s-a solidificat îndeajuns ca țesutul să rămână în poziția dorită fără sprijin (nu trebuie să dureze mai mult de un minut) se îndepărtează pensa și se așteaptă încă 1 – 2 minute.
Se detașează țesutul înconjurat de mediul Agar de pe lamă prin alunecare, introducând un bisturiu sub el și se mută materialul într-o casetă.
33.
OS
31.1 Biopsie
Orientarea piesei:
1.
Biopsia se face cu un ac gros sau cu un trocar; dacă fragmentul este mai mare de
5 mm în diametru se împarte longitudinal cu un fierăstrău cu dinți fini. Se caută fragmentele de țesut moale, se separă de restul piesei și se prelucrează separat.
Descrierea piesei:
1.
Numărul și mărimea fragmentelor.
2.
Consistența, calcificarea, culoarea, modificările chistice, necroza.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Se folosește tot materialul primit, excepție fac fragmentele mari. Se trimite separat materialul care trebuie decalcifiat.
33.2 Excizia capului humeral
Orientarea piesei:
1.
Se examinează suprafețele articulare și cele de secțiune.
2.
Se măsoară diametrul și grosimea.
3.
Dacă este cazul se fotografiază.
4.
Se ține fragmentul cu o pensă specială (clește de strâns) sau cu o menghină și se secționează prin centrul suprafeței articulare (fovea) cu un cuțit puternic.
5.
Fragmentul se menține în aceeși poziție și se efectuează o secțiune paralelă la
3 mm de prima.
6.
Se examinează felia obținută; se fotografiază; dacă este cazul se efectuează secțiuni paralele prin piesa rămasă.
Descrierea piesei:
1.
Tipul exciziei și localizarea, dacă se cunoaște.
2.
Diametrul și grosimea.
3.
Suprafața articulară: netedă sau neregulată; formare de osteofite (exofite) la periferie;
4.
Membrana sinovială la margini: hipertrofică, papilară, etc.
5.
Suprafața de secțiune: grosimea cartilajului; afectarea osului, eburnație subcondrală, chisturi, (mărimea și aspectul lor); arii de necroză (mărimea și
aspectul lor); aspectul osului la distanță de suprafața articulară; existența unei fracturi anterioare;
Secțiuni pentru histologie:
1.
Se efectuează două secțiuni prin ariile cele mai suspecte, cel puțin una trebuie să includă suprafața articulară și sinovială.
2.
Există două posibilități de a obține aceste secțiuni. Prima este mai rapidă și se folosește în majoritatea cazurilor. A două necesită timp mai mult și o atenție sporită dar furnizează rezultate ceva mai bune:
a.
Din fragmentul proaspăt, în funcție de cantitatea și duritatea osului, se fac secțiuni cu un cuțit puternic sau cu un fierăstrău. Se fixează în formol 10% și se decalcific.
b.
Întregul fragment se fixează în formol 10% câteva ore sau se menține o noapte. Se decalcifică în totalitate. Se taie fragmentul dorit cu un bisturiu sau se folosește tot, dacă acest lucru este necesar.
34.
OVAR
Ovarectomia
Ovarectomia poate fi totală sau parțială. Cel mai obișnuit este tipul de operație conservativă, doar cu îndepărtarea chistelor ovariene și păstrarea parenchimului nemodificat.
Orientarea piesei:
1.
Se măsoară piesa și se cântărește dacă este anormală.
2.
Când preparatul este proaspăt:
a.
Ovarul de talie normală sau puțin modificat: se secționează circular și se fixează în formol 10% pentru câteva ore.
b.
Ovarul mărit se secționează în mai multe părți care se fixează pentru mai multe ore.
Descriere piesei.
1.
Talie și formă: greutate dacă este necesar.
2.
Capsula: grosime, aderențe, hemoragie, rupturi, aspectul suprafeței externe (netedă sau neregulată).
3.
Suprafața de secțiune: caracterul corticalei, medularei și hilului, eventuali chiști (talie și conținut), corpi luteali, calcificări, hemoragii, etc.
4.
Tumori: talie, aspect extern (neted sau papilar), solid sau chistic, conținutul masei chistice, hemoragii, necroză sau calcificări.
Prelevare pentru histologie.
1.
Pentru ovarectomia incidentală: o secțiune sagitală din fiecare ovar cu înregistrarea părții de unde provine (dreapta sau stânga).
2.
Pentru chisturi: minimum trei secțiuni din peretele chistului, în special din ariile cu aparență papilară.
3.
Pentru tumori: trei secțiuni sau câte o secțiune din fiecare centimetru de tumoră, oricât ar fi de mare; de asemenea o secțiune din ovarul nontumoral, dacă se identifică.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
BULETIN DE DIAHNOSTIC HISTOPATOLOGIC: TUMORI OVARIENE EPITELIALE
Nume si Prenume :………………………………………………….... Varsta …………..
Sectia/Medic:………….……………… Diagnostic:..............................
........................
Nr.foaie de observatie.:……………….…...
Numar inregistrare:……………………...
Data primirii:………….………. Data diagnosticului………..….....
EXAMEN EXTEMPORANEU:
……………………………………………………..
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa:: …………………………………………….
Ovare:
Drept :
dimensiuni: …… x …… x .…. mm
Tumora prezenta:
da
□
nu
□
Capsula: intacta □
rupta
□
nu poate fi apreciata
□
Suprafata ovariana: implicata da/nu
Stang:
dimensiuni: …… x …… x .…. mm
Tumora prezenta:
da
□
nu
□
Capsula: intacta □
rupta
□
nu poate fi apreciata
□
Suprafata ovariana: implicata da/nu
Salpinge:
Drept:
dimensiuni:
………mm
normal
□
anormal
□
descriere: ……..…………………………..………..
Stang:
dimensiuni:
………mm
normal
□
anormal
□
descriere: ……..…………………………..………..
Uter : prezent □ ,
absent
□
Dimensiuni:
lungime…….mm,
transvers……mm,
anteroposterior…
mm
Normal
□
anormal
□ descriere: …….………………………….………… Col uterin: prezent □ ,
absent
□
Dimensiuni:
lungime…….mm,
transvers……mm,
anteroposterior…
mm
Normal
□
anormal
□ descriere: …….………………………….…………
Epiploon:
Biopsie
□
Omentectomie
□
Dimensiuni ……x…… x.
mm
Neinvadat de tumora
□
Invadat de tumora
□
Dimensiunea celui mai mare nodul tumoral.
mm
descriere……………………………………………………………………
Biopsii peritoneale:
nu s-au primit
□
prezente
□
Limfoganglioni:
nu s-au prmit
□
prezenti
□
EXAMEN MICROSCOPIC:
OVARUL DREPT:
Tumora borderline: absena
□
Tip seros
□
Tip mucinos □
Tip endometrioid
□
Altele
□
……..…… Microinvazie: absenta
□
prezenta □
Carcinom invaziv: absent
□
prezent
□
Subtip tumoral
Grad de diferentiere:
Seros
□
HG(grad inalt)
□
LG(grad scazut)
□
Mucinos
□
Endometrioid
□
Cu celule clare ( grad 3)
□
bine diferentiat /Grad 1
□
Tranzitional
□
moderat diferentiat/Grad 2
□
Carcinosarcom (grad 3)
□
slab diferentiat/Grad 3
□
Nediferentiat (grad 3)
□
Tipuri epiteliale mixte
□
Altele………………….………
□
OVARUL STANG:
Tumora borderline: absena
□
Tip seros
□
Tip mucinos □
Tip endometrioid
□
Altele
□
……..…… Microinvazie: absenta
□
prezenta □
Carcinom invaziv: absent
□
prezent
□
Subtip tumoral
Grad de diferentiere:
Seros
□
HG(grad inalt)
□
LG(grad scazut)
□
Mucinos
□
Endometrioid
□
Cu celule clare ( grad 3)
□
bine diferentiat /Grad 1
□
Tranzitional
□
moderat diferentiat/Grad 2
□
Carcinosarcom (grad 3)
□
slab diferentiat/Grad 3
□
Nediferentiat (grad 3)
□
Tipuri epiteliale mixte
□
Altele………………….………
Salpinge:
Drept:
neinvadat
□
invadat
□
Stang:
invadat
□
invadat
□
Endometru:
normal
□
anormal
□
Descriere:…………………………
Miometru:
normal
□
anormal
□
Descriere: …………………………
Seroasa uterina:
invadata
□
implante borderline noninvazive
□
carcinom invaziv/implante invazive
□
Epiploon :
invadat
□
implante borderline noninvazive
□
carcinom invaziv/implante invazive
□
Biopsii peritoneale:
Localizare: ……………. invadate
□
implante borderline noninvazive
□
carcinom invaziv/implante invazive □
Limfoganglioni:
examinati:
invadati: Localizare:
……………………
□
□
……………………
□
□
Citologie peritoneala:
nu s-a primit □
prezenta
□
Prezenta de celule tumorale
□
celule tumorale absente
□
nu se poate preciza prezenta/absenta cel tumorale
□
Comentarii :………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Stadializare: FIGO
…………………………………….. pTNM
……………………………………..
Code
Medic anatomopatolog:………………………………………………..
Data: …………………….
35.
PANCREAS
Pancreatectomia
Procedura Whipple constă în pancreatectomie parțială, plus gastrectomie
și duodenectomie parțială.
Pancreatectomia totală constă în îndepărtarea întregului pancreas, plus gastrectomie, duodenectomie și splenectomie parțială.
Pancreatectomia regională tip 1 constă în pancreatectomie totală, plus gastrectomie, colecistectomie, duodenectomie, splenectomie parțială și rezecția venei porte. Poate deasemenea include colectomia transversului și îndepărtarea mezocolonului, a omentului mare și a ganglionilor limfatici regionali.
Pancreatectomia regională tip II include, în plus față de procedurile prezentate la tipul I, rezecția vaselor mezenterice, a vaselor axiale celiace și/sau a unui segment al venei cave și al aortei.
Pancreatectomia distală constă în rezecția cozii pancreasului, (adesea cu o porțiune a corpului) plus splenectomia.
Orientarea piesei
1.
Disecția ganglionillor limfatici în timp ce piesa este proaspătă și împărțirea lor pe grupe.
2.
Se umple stomacul și duodenul cu tifon impregnat cu formol 10%.
3.
Se fixează în ace întreaga piesă pe o placă de plută, încercînd să se păstreze raporturile anatomice.
4.
Piesa se pune într-un container mare, se acoperă cu formol 10%
și se păstrează peste noapte la 4 0 C.
5.
Se colorează cu tuș de China marginea chirurgicală a ductului biliar comun, ca
și marginea chirurgicală pancreatică, în procedura Whipple.
6.
Se împarte proba într-o jumătate anterioară și posterioară, după cum urmează: cu foarfeca se taie pe curbura mică a stomacului și pe marginea liberă a duodenului; apoi se taie curbura mare a stomacului până la pancreas ca și a patra porțiune a duodenului; cu un cuțit mare și ascuțit se taie marginea peripancreatică a duodenului și pancreasul. Orientarea celei din urmă tăieturi poate fi mai bine controlată prin introducerea unui cateter prin ductul biliar comun și tăierea lui în partea anterioară. Poate fi necesară o postfixare cu formol 10% peste noapte a celor două jumătăți înaintea continuării disecției.
Descrierea piesei
1.
Tipul operației: procedura Whipple, pancreatectomie totală, pancreatectomie regională tip I sau II, pancreatectomie distală.
2.
Organele prezente în piesa de rezecție și dimensiunile lor; precizarea greutății splinei.
3.
Caracteristicile
tumorii:
afectarea
ampulei,
a
mucoasei
duodenale,
a stomacului, a ductului biliar comun, a ductului pancreatic și a pancreasului; pentru tumoră se precizează: mărimea, forma (papilară, plată sau ulcerată), culoarea și consistența; dacă tumora este în ampulă: intra – sau peri – ampulară sau mixtă;
4.
Ductul biliar comun, ductul pancreatic principal și ductul pancreatic accesor: localizare și relația dintre ele (dilatații, calculi, tumoră);
5.
Pancreasul: prezența invaziei tumorale, a atrofiei, a fibrozei sau dilatarea ductelor;
6.
Splina: prezența invaziei tumorale sau alte caracteristici.
7.
Localizare, număr și aspect al ganglionilor limfatici regionali.
Fig. 13. Limfoganglioni din pancreatectomie (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie
1.
Tumora: până la trei secțiuni.
2.
Pancreasul: trei secțiuni, una de la marginea distală a rezecției (sau proximală, depinzînd de tipul piesei).
3.
Ductul biliar comun: două secțiuni transversale, una de la marginea chirurgicală.
4.
Duodenul neafectat: două secțiuni, una de la marginea distală a rezecției.
5.
Stomacul: două secțiuni, incluzînd marginea proximală a rezecției .
6.
Ganglionii limfatici (se prelevează toți ganglionii în următoarea ordine care este precizată):
-
peripancreatici (superior și inferior)
-
pancreatico- duodenali (anterior și posterior)
-
ductul biliar comun și pericistic
-
mica curbură
-
marea curbură
-
splenici
-
alte grupe, dacă sunt prezente (jejunali, colici, omentali)
7.
Alte organe, dacă sunt prezente (vezica biliară, splină, vena portă, colon, omentum mare);
Unii autori împart acești ganglioni limfatici în următoarele 5 grupe majore:
1.
Superiori: marginea superioară a capului și corpului pancreasului, ductul biliar comun și stomac (marea, mica curbură și pilorul);
2.
Inferiori: marginea inferioară a capului și corpului pancreasului, în jurul vaselor mezenterice, jejunali, în ligamentele gastrocolice, pericolonici și periaortici.
3.
Anteriori (pancreatico – duodenali anteriori): de-a lungul feței anterioare a capului pancreasului.
4.
Posteriori (pancreatico – duodenali posteriori): de-a lungul feței posterioare a capului pancreasului.
5.
Splenici: hilul splenic.
36.
PELVIS
Eviscerare
Cele mai multe eviscerații pelviene sunt efectuate la femei din cauza post
- iradierii persistente a cancerului colului uterin.
Eviscerarea pelviană anterioară constă în îndepărtarea vaginului, uterului
și a anexelor, vezicii urinare, ureterelor distale și uretrei.
Eviscerarea
pelviană
posterioară
constă
în
indepărtarea
vaginului, uterului, anexelor și rectului.
Eviscerarea pelviană totală este o combinație a celor două procedee.
Operația include de asemenea îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvieni.
Orientarea piesei
1.
Se goleste ușor recto- sigmoidul, se spală cu formol 10% sau soluție salină și se umple cu vată sau tifon impregnate cu formol 10% .
2.
Se umple vaginul cu aceleași materiale.
3.
Se injectează vezica urinară cu formol 10% , pe un cateter Foley sau seringă după legarea uretrei.
4.
Se suspendă piesa în poziție anatomică într-un container mare, cu fixator din abundență.
5.
Se injectează formol 10% în cavitatea uterină cu o seringă, la nivelul fundului uterului.
6.
Se fixează în formol 10%, 24 de ore.
7.
Se îndepărtează vata sau tifonul și se taie sagital în părți egale. Secționarea intestinului gros, a vezicii urinare și a vaginului
se face cu foarfeca; cea a uterului se face cu bisturiul sau cu un cuțit mare.
8.
Se fac două fotografii Polaroid și se identifică într-una din ele locul unde au fost efectuate secționările.
9.
Se îndepărtează ganglionii limfatici în următoarele grupe: parametriali dreapta, parametriali stînga, retrorectali și mezo - sigmoidieni.
10.
Se colorează marginile chirurgicale cu tuș de China.
Descrierea piesei
1.
Tipul eviscerării: totală, anterioară, posterioară; organe incluse; lungimea ureterelor.
2.
Cracteristicile tumorii: localizare, invazia altor structuri, dimensiuni, culoare, consistență, prezența de fistule, modificări post- iradiere;
3.
Numărul și aspectul ganglionilor limfatici.
Secțiuni pentru histologie
1.
Tumora: trei secțiuni sau o secțiune pe centimetru de tumoră (când este mai mare).
2.
Colul uterin și vagina (cel puțin o secțiune din fiecare);
3.
Colul uterin și vezica urinară (cel puțin o secțiune din fiecare);
4.
Colul uterin și rectul (cel puțin o secțiune din fiecare);
5.
Margini chirurgicale: parametriale, vaginale, vezicale și rectale, (cel puțin o secțiune din fiecare);
6.
La femei: vulva, vagina, colul uterin, endometrul, salpingele, ovarele în afară de secțiunile din tumoră (cel puțin o secțiune din fiecare);
7.
La bărbați: prostata (cel puțin o secțiune);
8.
Ganglionii limfatici (se prelevează toți ganglionii în următoarea ordine care este precizată):
-
parametriali dreapta
-
parametriali stînga
-
retrorectali
-
mezo- sigmoidieni
37.
PENIS
Penectomia
Orientarea piesei
1.
Dacă piesa este însoțită de disecția ganglionilor inghinali, ei se separă și se manevrează în conformitate cu instrucțiunile specifice.
2.
Se introduce un cateter pe uretră.
3.
Se fixează în formol 10% peste noapte la 4 0 C.
4.
Se colorează marginile chirurgicale (inclusiv uretra) cu tuș de China.
5.
Se taie longitudinal prin centru; secțiunea trebuie să taie uretra în două.
6.
Se fac două fotografii Polaroid și se identifică într-una din ele locul unde au fost efectuate secțiunile.
Descrierea piesei
1.
Tipul operației: parțială, totală,cu sau fără scrot, testicule, ganglioni inghinali.
2.
Lungimea și diametrul piesei de rezecție;
3.
Tumora: localizarea în funcție de gland, prepuț, piele și uretră; mărime, culoare, margini, adîncimea invaziei.
4.
Glandul penisului menționându-se eventuala: balanită, atrofie, leucoplazie;
5.
Uretra; se menționează invazia tumorală;
Secțiuni pentru histologie
1.
Tumora: trei secțiuni.
2.
Glandul și uretra (cel puțin o secțiune).
3.
Margini chirurgicale incluzînd uretra (cel puțin o secțiune).
38.
PIELE
38.1
Excizie pentru leziuni benigne
Orientarea piesei:
1.
Nevi pigmentari, keratoze seboreice, alte leziuni benigne ca și carcinoamele bazocelulare de dimensiuni mici sunt de obicei îndepărtate cu o margine de siguranță, talia prelevatului depinzând, în special, de dimensiunile leziunii.
2.
Fixare în formol 10%, 24 ore cel puțin (în funcție de dimensiunile piesei).
3.
In eventualitatea unei indicații clinice sau a aspectului macroscopic de malignitate se badijonează marginile piesei cu tuș de China.
Descrierea piesei:
1.
Talia și forma prelevatului; leziunii prezente i se descriu talia, culoarea, marginile aspectul suprafeței.
2.
Prelevatul este secționat și se descrie aspectul suprafeței de secțiune.
Fig. 14. Secțiuni pentru histologie în leziunile benigne cutanate (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie:
Dacă prelevatele au formă veziculară acestea vor fi secționate în funcție de mărime:
1.
Prelevatele sub 3 mm vor face un bloc în totalitate, fără a fi secționate.
2.
Prelevatele între 4 – 6 mm vor fi secționate și ambele suprafețe din zona centrală vor fi făcute blocuri;
3.
Prelevatele de peste 7 mm vor fi secționate în fragmente de 2 – 3 mm grosime și zona centrală va fi transformată în bloc, restul fiind păstrat în formol 10% până la diagnosticul histologic.
4.
Se verifică faptul că piesa a fost inclusă în totalitate.
38.2
Excizia pentru tumori maligne
Orientarea piesei:
1.
Badijonarea marginilor de excizie cu tuș de China.
2.
Se fac 2 fotografii Polaroide în cazurile de tumoră mare, în una din ele identificându-se locul de unde s-au prelevat secțiunile pentru histologie.
Descrierea piesei:
1.
Forma și dimensiunile prelevatului.
2.
Caracteristicile leziunii: talie, formă, culoare sau culori, configurație, tumora este sesilă, indurată, ulcerată, cu margini bine sau prost definite, turtite sau ridicate; distanța până la marginea de rezecție; prezența de noduli sateliți.
Fig. 15. Secțiuni pentru histologie în tumorile maligne cutanate (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie:
1.
Pentru prelevatele de maxim 5 cm în diametrul cel mai lung, se fac secțiuni paralele de 3 mm grosime, punând în lucru secțiunea inițială, secțiunea din centrul leziunii sau cele cu modificări macroscopice și cele din vecinătatea marginilor tumorale.
2.
Pentru tumorile mai mari: se fac secțiuni de 3 mm grosime, paralele, din toată masa tumorală și se pun în lucru toate secțiunile din tumoră; pentru marginile chirurgicale se fac secțiuni tangențiale de jur împrejurul tumorii.
38.3
Punc'ie biopsie cutanată
Orientarea piesei:
1.
Pentru fragmentele sub 4 mm în diametru se pune totul în lucru. Pentru fragmentele mai mari de 5 mm, acestea sunt secționate în două și se pun ambele în lucru.
2.
Pentru bolile veziculare: vezi mai sus
Descrierea piesei:
1.
Diametrul și grosimea biopsiei
2.
Aspectul suprafeței; se precizează dacă este inclus și țesut subcutanat.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Biopsia în întregime (vezi la descrierea piesei).
2.
Fragmentele secționate vor avea centrul cel mai aproape de procesare.
38.4
Biopsie cutanată prin răzuire
Orientarea piesei:
Se fac prelevate din keratoze sau carcinoame bazocelulare care pot fi destul de subțiri, de formă rotundă sau ovală.
Descrierea piesei:
1.
Talia prelevatelor
2.
Numărul de fragmente
3.
Aspectul suprafeței fragmentelor
Secțiuni pentru histologie:
1.
Dacă fragmentele au sub 3 mm vor fi așezate într-un singur bloc.
2.
Fragmentele de peste 4 mm sunt secționate paralel, la 2 – 3 mm grosime, fiecare reprezentând un bloc.
3.
Toate fragmentele prelevate vor fi puse în lucru.
39.
PLACENTA
Orientarea și descrierea piesei.
1.
După naștere se examinează cât mai repede posibil în stare proaspătă, cu mare grijă pentru a evita dilacerările.
2.
Se notează cantitatea de sânge și cheaguri aduse cu placenta și se separă cordonul și membranele placentare.
3.
Se examinează în această ordine: membrane, cordon, suprafață fetală și suprafață maternă.
4.
Se măsoară distanța de la marginea placentei până în apropierea punctului de ruptură (zero -- placenta marginală).
5.
Se examinează membranele pentru a evidenția inserția cordonului, necroza deciduală,
edemul,
sarcina
extra-amniotică,
hemoragii
retromembranoase, impregnare meconială, culoare și transparență.
6.
Se prelevează fragmentele de 2 – 3 cm grosime, de lungime variabilă de membrane, pornind de la porțiunea marginală a placentei. Se rulează cu suprafața amniotică în interior, se fixează 24 de ore și se prelevează o secțiune de 3 mm din centru pentru histologie. Se prelevează secțiuni din membrane conținând amnios, corion și deciduă de la limita de ruptură a membranelor.
7.
Se îndepărtează membranele de marginea placentară.
8.
Se măsoară lungimea cordonului și distanța de la inserția cordonului la marginea placentei.
9.
Se examinează cordonul: inserția (non-membranoasă sau membranoasă cu vasele intacte, numărul de vase ombilicale (secțiunea transversală evidențiază două vene și o arteră), culoare, noduri adevărate, torsiuni, stricturi, hematoame, tromboză.
10.
Se îndepărtează cordonul de placenta la 3 cm de inserția proximală și se ia un segment de 2 – 4 cm care se fixează 24 de ore. Apoi se prelevează o secțiune de
3 mm pentru examenul histologic.
11.
Se examinează suprafața fetală: culoare, opacitate, fibrina subcorionică, chisturi (număr și talie), amnios nodosum, metaplazie scuamoasă, tromboză a vaselor fetale superficiale, angioame.
12.
Se examinează suprafața maternă: fisuri normale, arii depresate, hemoragii retroplacentare (talie și distanță de margini).
13.
Se măsoară diamentrul maxim, grosimea în centru, greutatea (după îndepărtarea membranelor și a cordonului), forma.
14.
Ținând în mână placenta cu fața maternă superior, se fac secțiuni paralele cu un cuțit cu lama lungă la intervale de 10 cm. Suprafața fetală nu va fi tăiată.
15.
Se prelevează patru fragmente de 2 cm care includ suprafața fetală și suprafața maternă de la 2 cm de marginea placentei. Acestea trebuie sa conțina vase perpendiculare pe axul lung. Se fixează 24 de ore, se prelevează fragmente de 3 mm grosime și se trimit la histologie. O secțiune va include placa corionică cu fibrina subcorionică minimă. Alte secțiuni vor include suprafața maternă. Se fac secțiuni similare pentru orice leziune macroscopică.
16.
Se examinează secțiunile transversale prin infarcte (localizare, talie, număr), trombi interviloși (număr), depozite de fibrină laminate periviloase, consistență, calcificări, chisturi, tumori. Se descriu leziunile locale (central, lateral sau marginal), profunzimea (parabazal, intemediar sau subcorionic) și vârsta (recent sau vechi).
Secțiuni pentru histologie.
1.
Placenta - vezi indicațiile anterioare.
2.
Membrane (vezi indicațiile anterioare, cel puțin o secțiune).
3.
Cordon (cel puțin o secțiune).
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
EXAMEN MACROSCOPIC AL PLACENTEI
Nume:
Prenume:
Varsta
Sex
CNP
Nr. Foaie de Observatie
Istoric
matern:
_ Istoric
fetal:
GENERAL:
Greutate(doar placenta):
g
Fixata in formol
Nefixata
Dimensiuni
x
x
cm
CORDON OMBILICAL
Insertia: central
excentric
marginal
bifurcat
interpozitional
Vilamentos
cm de la margine
Vasele cordonului: 3
2
4
tromboza: da
nu
noduri: da
nu
Lungime:
cm Diametru:
cm Spirala: stanga
dreapta
nu sau minima
marcata
Decolorare: verde
galben
opac
maro
altele
Alte leziuni:
MEMBRANE:
marginal
circumvalate
circummarginate
Culoare: verde
opaca
normala
altele
Punctul de rupere de la margine:
cm Amnion nodosum
metaplazie scuamoasa
Altele
VASELE
DE
SUPRAFATA
GEMENI: da_ nu
multiplu mai mare:
Uniti: da
nu
DiDi
DiMo
MoMo
Anastomoze
SUPRAFATA MATERNA:
Intacta: da
nu
Calcificari: marcate
normal
Culoare normal
palida
congestiva
Hematom
retroplacental :
Dimensiuni
cm
%din
suprafata
vechi
recent
SUPRAFATA DE SECTIUNE
Infarct(e) da
nu
numar
dimensiunea cea mai mare (cm)
% din placenta
vechi
recent
Trombi intervilosi
fibrina crescuta
alte leziuni
Fotografii da
nu
Studii
speciale
ALTELE
DIAGNOSTIC
MEDIC
ANATOMO-PATOLOG
40.
PLĂMÂN
40.1
Biopsie
Orientarea piesei:
1.
Se iau culturi din leziunile ce par a fi infecțioase;
2.
Se iau probe pentru microscopia electronică și pentru înghețare profundă, dacă este necesar;
3.
Biopsiile deschise de la un pacient la care se suspectează o boală interstițială pulmonară sunt mai bine evaluate microscopic dacă piesa a fost fixată în statusul "insuflat". Acest lucru se poate face prin una din cele trei metode de mai jos:
a.
Chirurgul va lua biopsia dintr-un plămân ce a fost "insuflat" și va menține această stare prin clamparea porțiunii pulmonare ce va fi biopsiată; piesa se pune imdiat în formol 10% .
b.
Căile aeriene mici si/sau vasele sunt canulate sub un microscop de disecție (este un procedeu complicat).
c.
Piesa este "insuflata" lent cu formol 10% sau alt fixator (cu ajutorul unei seringi mici cu ac de diametrul 25 (prin introducerea acului prin pleura și introducând fixatorul lent până ce piesa este bine expandată). Daca piesa este mare, se fac câteva astfel de puncții. După aceea piesa este introdusă în formol 10% , pentru cel puțin o oră și apoi se secționează în felii paralele.
Descrierea piesei:
1.
Dimensiuni: greutate, dacă piesa este mare;
2.
Pleura: grosime; prezența de: fibroză, fibrină sau alte modificari;
3.
Parenchimul pulmonar: condensat (consolidat), fibroza difuză interstițială sau noduli bine delimitați;
Secțiuni pentru histologie:
1.
Se pune în lucru toată biopsia.
40.2
Rezec'ie pentru afec'iuni non-tumorale
Rezecțiile de plămân includ segmentectomia (se scot unul sau mai multe din cele 18 segmente în care sunt divizați lobii pulmonari), lobectomia (se scot unul sau mai mulți din cei 5 lobi pulmonari) și pneumectomia (se scoate un plămân întreg).
Orientarea piesei:
1.
Se iau culturi din leziunile ce par infectate;
2.
Greutatea piesei;
3.
Două modalități sunt posibile în funcție de tipul anomaliei prezente și de modul de conservare al organului primit în laborator:
a.
Se deschid bronhiile longitudinal cu foarfecele și se taie parenchimul pulmonar (inclusiv leziunea) în secțiuni cu un cuțit ascuțit.
b.
Se injectează formol 10% prin bronhia principală, se ligaturează apoi bronhia,se fixează o noapte și se secționează la intervale de 0,5 – 1 cm cu un cuțit ascuțit. Secțiunile trebuie să fie frontale, perpendiculare pe hilul pulmonar. Secțiunile făcute pot fi ținute în ordine grupându-le două câte două.
4.
Pentru plămânii cu tbc sau alte boli contagioase (dovedite sau suspectate): se fixează în formol 10% pentru 48 de ore; se ține piesa în același vas în timpul tăierii secțiunilor; se trimit instrumentele contaminate la sterilizare; materialul contaminat se pune într-un sac închis pentru a fi aruncat;
5.
Pentru plămânii suspectați de asbestoză se curăța de pe suprafața de secțiune, cu ajutorul unui bisturiu, cam 20 de secțiuni pe o lamă de sticla; se lasă să se usuce, se colorează cu albastru de toluidină (sau se lasă necolorat), se aplică o lamelă și balsam de Canada și se examinează la microscopul optic;
6.
Dacă toracotomia a inclus și o coastă, se examinează după instrucțiunile de la măduva osoasă-coasta (din toracotomie).
Descrierea piesei:
1.
Greutatea piesei și tipul rezecției (pneumectomie, lobectomie, rezecție în "V");
2.
Pleura: grosime; prezența de: fibroză, fibrină sau alte modificări;
3.
Bronhiile: mucoasa, lumenul (diametru și conținut);
4.
Parenchimul: aspectul: dacă sunt prezente leziuni localizate și aspectul lor; lobul și dacă este posibil, segmentul bronhopulmonar al localizării; relația cu bronhia, vasele, pleura și limfoganglionii;
5.
Limfoganglionii: număr, mărime și aspect.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Leziunea principală: 3 secțiuni;
2.
Plămânul neinvadat: o secțiune pe lob;
3.
Bronhia: o secțiune pe lob;
4.
Limfoganglionii: cel puțin o secțiune.
40.3
Rezec'ie pentru afec'iuni tumorale
Orientarea piesei:
1.
Se disecă limfoganglionii hilari ca un grup unitar și se face o secțiune transversală prin linia branhială de rezecție cât timp piesa este proaspătă;
2.
Sunt două opțiuni în funcție de localizarea tumorii și de starea organului primit în laborator:
a.
Se deschid bronhiile mari și ramurile lor longitudinale cu foarfecele; se taie secțiuni paralele prin plămân, inclusiv prin tumoră.
b.
Se injecteaza formol 10%
prin bronhia principală, se închide bronhia, se lasă peste noapte și se secționează la interval de 0,5 – 1 cm cu un cuțit bine ascuțit. Secțiunile vor fi frontale, perpendiculare pe hil. Ele vor fi puse în ordine prin gruparea lor în duct.
3.
Dacă în plămânul non-neoplazic se suspectează tbc, alte infecții sau asbestoza se va proceda ca în instrucțiunile de la rezecția pulmonară pentru condiții non-tumorale.
4.
Dacă este prezentă o coastă în urma toracotomiei se va proceda ca la instrucțiunile pentru maduva osoasă – coasta din toracotomie.
Descrierea piesei:
1.
Greutatea piesei proaspete și tipul de rezecție (pneumectomie, lobectomie);
2.
Pleura: fibroza, fibrina, invazia tumorala; prezența pleurei parietale (identificare prin prezența grăsimii);
3.
Caracteristicile tumorale: mărime, localizare în lob sau segment, relația cu bronhia, hemoragie, necroză, invazie în vasele sanguine, extensia spre pleura; distanța fața de linia bronhială de rezecție și de pleură;
4.
Aspectul plămanului non-tumoral;
5.
Numărul și aspectul limfoganglionilor regionali.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: trei secțiuni, inclusiv una care arată relația cu bronhia (daca există);
2.
Plămânul non-neoplazic, inclusiv pleura: trei secțiuni, cel puțin una din plămânul distal de tumoră;
3.
Linia bronhială de rezecție: o secțiune transversală ce cuprinde toată circumferința;
4.
Limfoganglionii: bronhopulmonari (hilari) și mediastinali (cel puțin o secțiune);
5.
Dacă este prezentă o coastă vezi instrucțiunile de la maduva osoasă - coasta (din toracotomie).
41.
PROSTATA
41.1
Prostatectomie radicală pentru tumori
Această procedură poate să fie realizată pe cale retro-pubiană sau perineală.
Orientarea piesei:
1.
Se fixează prelevatul în totalitate în formol 10% la 4 0 C, peste noapte.
2.
Se badijonează marginile chirurgicale cu tuș de China.
3.
Se amputează distal 5 mm din glandă și se divide colul obținut astfel într-o parte dreaptă și una stângă care apoi sunt secționate seriat.
4.
Se nivelează la exterior aria colului vezicii urinare.
5.
Se fac secțiuni paralele transversale cu o grosime de 3 mm și se examinează cu atenție suprafața de secțiune.
6.
Se fac 2 fotografii tip Polaroid ale secțiunilor care vor fi investigate histologic și se precizează locul de unde au fost prelevate.
Descrierea piesei
1.
Se precizează dimensiunile și greutatea prelevatului.
2.
Se precizează organele prelevate: dacă prostata a fost prelevată în totalitate; dacă uretra a fost prelevată precizându-se lungimea ei; prezența de vezicule seminale, vase, limfoganglioni.
3.
a. Prostata tumorală: localizarea în lobi, talie, culoare, margini, extensie capsulară și periprostatică;
b. Prostata nonneoplazică – hiperplazie nodulară.
4.
Uretra: dimensiuni, modificări date de tumoră.
5.
Vezicule seminale: dimensiuni, atingere tumorală.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: minim 3 secțiuni, incluzând capsula și uretra.
2.
Prostata nonneoplazică: minim 2 secțiuni din fiecare cadran.
3.
Vezicule seminale: pentru fiecare parte fragmente din porțiunea proximală, mijlocie și distală.
4.
Uretra apicală la nivelul marginii chirurgicale: distal, la 5 mm de prostată se secționează orizontal și se împarte conul obținut astfel într-o parte dreaptă și una stângă care apoi sunt secționate seriat.
5.
Gâtul vezicii urinare: se nivelează aria gâtului vezicii urinare și se dă în întregime la analiză histologică.
41.2
Prostatectomie suprapubiană pentru hiperplazie nodulară
Orientarea piesei:
1.
Secțiuni seriate la 3 mm distanță atât în preparat proaspăt cât și după fixare în formol 10%.
2.
Se examinează fiecare secțiune cu atenție pentru a elimina suspiciunea de cancer (arii sau focare gălbui mai ferme sau mai moi decât restul preparatului).
Descrierea piesei:
1.
Greutate, formă, culoare, consistență.
2.
Prezența de noduli hiperplazici, chisturi, calculi, arii suspecte de cancer.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Lobul drept: 3 secțiuni
2.
Lobul stâng: 3 secțiuni
3.
Lobul mijlociu: minim o secțiune.
41.3
Rezec'ie transuretrală de prostată
Orientarea piesei:
1.
Cântărire cu balanță.
2.
Examinare atentă a tuturor fragmentelor; carcinomul de prostată este frecvent galben și/sau consistent; se păstrează pentru histologie toate fragmentele cu aceste caracteristici.
Descrierea piesei:
1.
Greutatea totală a fragmentelor
2.
Talia, forma și culoarea fragmentelor.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Dacă toate fragmentele sunt primite într-un singur recipient: toate fragmentele sunt așezate pentru un singur bloc; dacă fragmentele sunt de peste 10 g se fac secționări ca fiecare bloc să conțină aproximativ 2 g țesut.
2.
Dacă fragmentele primite sunt identificate în funcție de lobul prostatei din care au fost recoltate, fie se fac 4 blocuri cu toate fragmentele (dacă țesutul adus are peste 10 g se fac blocuri care să conțină aproximativ 2 g), fie în fiecare bloc se identifică locul de unde a fost prelevat: lob anterior, lob mijlociu, lob posterior, lob lateral stâng și lob lateral drept.
Identificării microscopice a cancerului i se va preciza mai ușor locul de origine.
42.
RINICHI
42.1
Punc'ie biopsie
Orientarea piesei:
Examinarea și punerea în lucru a acestui material trebuie făcută imediat ce piesa este primită în laboratorul de anatomie patologică.
1.
Se măsoară lungimea și diametrul;
2.
Se încearcă identificarea macroscopică a prezenței cortexului prin identificarea glomerulilor
la
un
microscop
de
disecție
sau
cu
o
lupă.
Un
observator experimentat o poate face cu ochiul liber pe baza culorii.
3.
Dacă este identificat cortexul:
a.
Se iau trei piese (de 1 mm grosime fiecare) din această arie și se fixează în glutaraldehidă pentru microscopie electronică;
b.
Se mai ia o piesă (de 2 mm) din aceasta zona și se îngheață în izopentan răcit cu azot lichid pentru imunofluorescența;
c.
Restul se pune în fixator pentru microscopie optică (uzual fixator Zenker).
4.
Dacă cortexul nu poate fi identificat cu precizie, operatorul poate decide să facă altă puncție biopsică. Cu piesa astfel obținută se fac urmatoarele:
a.
Se prelevează două piese (1 mm fiecare) din fiecare capăt și se fixează pentru microscopie electronică;
b.
Se prelevează alte două piese (2 mm fiecare) din fiecare capăt și se îngheață pentru imunofluorescență;
c.
Restul se fixează pentru histologia de rutină.
5.
Dacă țesutul este în cantitate insuficientă pentru toate studiile, au prioritate microscopia
electronică
și
imunofluorescența,
o
varianta
modificată
a microscopiei optice putându-se obține din acestea;
6.
Dacă piesa este o biopsie prin laparascopie, se aplică aceleași reguli, cu excepția faptului ca se identifică ușor cortexul și nu este necesar o dublă secționare.
Descrierea piesei:
1.
Număr de fragmente: lungime și diametru;
2.
Culoare: omogenă sau nu;
3.
Se recunoaște cortexul cu glomerulii: mărime, culoare, gradul de proeminență.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Vezi punctele de la orientare;
2.
Biopsiile renale sunt uzual colorate cu: hematoxilina-eozina, alcian blue – PAS, metenamină argentică Jones, tricrom Masson.
42.2
Nefrectomie pentru leziuni non-tumorale
Orientarea piesei:
1.
Se măsoară și se cântărește organul;
2.
In funcție de tipul anomaliei prezente și de starea organului primit în laborator există două posibilități:
a.
Se taie rinichiul longitudinal, se decapsulează și se deschide cu atenție pelvisul, calicele și ureterul;
b.
Se injectează formol 10%
prin ureter și, dacă este posibil, prin artera renală; se ligaturează ureterul (și artera) și se lasă în formol 10% peste noapte. Se taie longitudinal, în ziua următoare, se decapsulează, se deschide pelvisul, calicele și ureterul. Această tehnică este utila în special în hidronefroze.
3.
Se fac două fotografii tip Polaroid și pe una din ele se marchează locul de prelevare al secțiunilor;
4.
Dacă este prezentă litiaza, se trimite pentru analiza chimică.
Descrierea piesei:
1.
Greutatea și mărimea rinichiului;
2.
Capsulă: cantitatea de țesut pericapsular, grosimea capsulei, aderența de cortex;
3.
Suprafața externă: netedă, cicatricială - număr, mărimi, formă (plata sau în "V"), chisturi - număr, mărime, localizare, conținut;
4.
Cortex: culoare, grosime, dacă sunt vizibili glomerulii, dacă sunt vizibile striații, dacă acestea sunt ordonate;
5.
Medulară: culoare, grosime, piramide medulare vizibile și ordonate;
6.
Pelvis: mărime, dilatația calicelor, grosime, hemoragii, depozite cristalite, litiază - număr, mărime, formă (vezi la vezica urinară); cantitatea de țesut adipos peripelvică;
7.
Ureter: diametru, lungime, evidențierea dilatațiilor sau stricturilor;
8.
Artera și vena renală: aspect.
Fig. 16. Secțiuni pentru histologie în leziunile non-tumorale renale (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie:
1.
Rinichi: trei secțiuni, fiecare incluzând cortexul și medulara;
2.
Pelvisul: două secțiuni;
3.
Ureterul (cel puțin o secțiune).
42.3
Nefrectomie pentru afec'iuni tumorale
Orientarea piesei:
1.
Se caută și se disecă orice limfoganglion perirenal;
2.
Se caută și se deschide longitudinal vena renală;
3.
Se taie rinichiul longitudinal și se deschide pelvisul, calicele și ureterul;
4.
Se decapsulează și se caută extensia tumorală capsulară și perirenală;
5.
Dacă este prezentă litiaza se trimite la analiza chimică;
6.
Se fac două fotografii tip Polaroid și pe una din ele se marchează locurile de recoltare;
7.
Se taie rinichiul în secțiuni subțiri căutându-se leziuni adiționale corticale sau medulare.
Descrierea piesei:
1.
Greutatea și dimensiunile piesei; lungimea și diametrul ureterului;
2.
Caracteristicile tumorale; mărime, formă, localizare, extensie, omogenitate, necroză, hemoragie; invazie în capsulă, țesut perirenal, calice, pelvis, vena renală;
3.
Rinichiul neinvadat: suprafața externă, cortexul, medulara; dacă sunt prezente alte leziuni focale;
4.
Pelvisul: dacă există dilatație, aplatizarea calicelor, litiază;
5.
Prezența, numărul, mărimea și aspectul limfoganglionilor perirenali.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: din carcinomul renal: minim 3 secțiuni (incluzând una cu rinichi din jurul tumorii); din tumori pediatrice: minim o secțiune din fiecare centimetru din diametrul tumoral; din carcinomul de pelvis renal: minim 3 secțiuni cu pelvis si/sau parenchim renal adiacent;
2.
Rinichiul neinvadat de tumora: 2 secțiuni;
3.
Pelvis: o secțiune în cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice; două secțiuni în cazul carcinomului de pelvis renal;
4.
Aretera și vena renală (cel puțin o secțiune);
5.
Ureter: o secțiune în cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice; câte o secțiune pentru fiecare centimetru de ureter rezecat (sau pentru orice arie cu aspect anormal) în cazul carcinomului de pelvis renal;
6.
Limfoganglionii dacă sunt prezenți.
43.
SPLINA
43.1
Splenectomie
Splenectomia definește îndepărtarea în întregime a splinei după ligaturarea pediculului splenic.
Orientarea piesei:
1.
Măsurarea dimensiunilor și a greutății.
2.
Secțiuni paralele, cât mai subțiri posibile, cu un cuțit ascuțit; când splina este proaspătă și examinarea fiecărei secțiuni pentru depistarea leziunilor focale; secțiunile nu se spală cu apă. Fiecare secțiune este fixată într-un container mare.
3.
Se iau culturi dacă se suspectează leziuni inflamatorii.
4.
Se iau 4 frotiuri pentru orice leziune suspectată; se colorează cu hematoxilină- eozină, Papanicolaou, Giemsa și Wright.
5.
Dacă se suspectează talasemia se fixează fragmentul, prelevat din interiorul organului,
imediat
în formol 10%.
6.
Se verifică prezența în hilul splinei de limfoganglioni și spline accesorii.
7.
Pentru evaluarea pulpei roșii, în bolile asociate cu hipersplenism, se va injecta splina cu formol 10% prin artera splenică, pentru a se face o distincție clară între sinusuri și cordoane în preparatele microscopice.
8.
Pentru splinele îndepărtate datorită limfoamelor maligne: vezi capitolul de laparatomie stadială pentru limfoame maligne.
Descrierea piesei:
1.
Se precizează greutatea și dimensiunile.
2.
Hilul: natura vaselor, prezența de limfoganglioni și spline accesorii.
3.
Capsula: culoare, grosime, modificări focale, aderențe, dilacerări (localizare, lungime și profunzime).
4.
Suprafața de secțiune: culoare, consistență, prezența de corpi malpighieni (talie,
culoare,
delimitare,
consistență),
travee
fibroase,
noduli
sau
mase tumorale, prezența de infiltrate.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Pentru splenectomii incidentale: o secțiune care să includă capsula.
2.
Pentru rupturi splenice post-traumatice: o secțiune prin zona dilacerată și o secțiune la distanță de aceasta.
3.
Pentru leziuni splenice: cel puțin 3 secțiuni, una include hilul și două de la nivelul capsulei.
43.2
Laparatomie stadială pentru limfoamele maligne
Orientarea piesei:
1.
Aspectele splinei sunt descrise la capitolul de splenectomie. Când aceasta este secționată la 3 – 4 mm în întregime și se evidențiază prezența de noduli oricât de mici, care diferă de corpusculii malpighieni normali, aceștia vor fi prelevați în întregime pentru examenul histologic. Fragmentele
care au fost astfel prelevate vor fi fixate separat în formol 10% peste noapte.
2.
Limfoganglionii: sunt incluși cei hilari splenici, cei paraaortici și cei mezenterici (este necesară o disecție ingrijită a hilului splenic pentru a-i depista).
3.
Puncția biopsie hepatică din lobul drept și stâng va fi procesată separat.
4.
Puncția biopsie din creasta iliacă va fi fixată, decalcifiată și procesată separat.
Descrierea piesei:
1.
Se procedează ca la instrucțiunile precedente.
2.
Prezența sau absența de limfoganglioni în hilul splenic trebuie notată.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Splina: din toate ariile anormale macroscopic sau suspecte; dacă nu există anomalii macroscopice se iau 4 fragmente la întâmplare.
2.
Limfoganglioni: toți care au fost identificați, precizându-se localizarea lor.
3.
Ficat: prelevatul complet, identificându-se cărui lob aparține.
4.
Măduva osoasă: în întregime.
44.
STOMACUL
44.1
Gastrectomie pentru tumori
Gastrectomia poate fi totală (incluzând cardia și pilorul), subtotală (incluzând pilorul) sau proximală (subtotal inversată, incluzând cardia).
Orientarea piesei:
1.
Se deschide prelevatul de-a lungul marii curburi (excepție se face pentru leziunile localizate la acest nivel, când prelevatul se deschide de-a lungul micii curburi).
2.
Disecția limfoganglionilor și descrierea lor în funcție de localizarea lor și îndepărtarea epiploonului mare.
3.
Dacă este asociată splenectomia se disecă limfoganglionii hilari, se măsoară greutatea splinei și se fac secțiuni la nivelul ei de 1 cm grosime.
4.
Stomacul rezecat este prins cu ace pe o plăcuță de plută și se fixează în formol 10% peste noapte.
5.
Se fac 2 fotografii Polaroid identificându-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.
6.
Se badijonează marginile chirurgicale cu tuș de China.
7.
In general, secțiunile prelevate se fac perpendicular pe direcția faldurilor mucoasei.
8.
O altă cale de orientare a piesei este să se injecteze stomacul cu formol 10% (în cazurile de gastrectomie totală) sau să se umple cu vată impregnată cu formol 10% (în gastrectomiile parțiale), se fixează peste noapte și a doua zi se secționează stomacul pe partea opusă tumorii.
Descrierea piesei:
1.
Tipul de rezecție (totală, subtotală); lungimea curburii mari, a curburii mici și a eventualului fragment duodenal.
2.
Caracteristici tumorale: localizare, talie, grosime, formă (aspect vegetant, indurat, ulcerat, difuz), profunzimea invaziei, prezența atingerii seroasei, invazia vaselor de sânge, extensia în duoden, distanța față de ambele limite de rezecție.
3.
Aspectul mucoasei non-tumorale.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: 4 secțiuni prin perete incluzând marginile tumorale și mucoasa adiacentă.
2.
Mucoasa non-tumorală: 2 secțiuni din zona mijlocie dintre tumoră și marginea rezecției.
3.
Linia proximală de rezecție de-a lungul micii curburi: 2 secțiuni.
4.
Linia proximală de rezecție de-a lungul marii curburi: 2 secțiuni.
5.
Limita distală de rezecție (de-a lungul pilorului și duodenului dacă este prezent): 2 secțiuni.
6.
Splina, dacă este prezentă (vezi macroscopia splinei).
7.
Pancreas, dacă este prezent (vezi macroscopia pancreasului).
8.
Limfoganglioni: toți de la nivel piloric, ai marii și micii curburi, ai epiploonului și cei perisplenici.
Fig. 17. Schema limfoganglionilor și a secțiunilor pentru histologie în tumorile maligne gastrice (adaptat după Ackermann).
44.2
Gastrectomie pentru ulcer
Rezecția gastrică pentru ulcer peptic include îndepărtarea antrului piloric cu pilor și o mică porțiune din bulbul duodenal. Pentru ulcerele peptice duodenale a intrat în rutină asocierea cu vagotomia.
Orientarea piesei:
1.
Examinarea prelevatului în stare proaspătă.
2.
Deschiderea piesei chirurgicale de-a lungul marii curburi (excepția se face pentru leziunile localizate la acest nivel, când prelevatul se deschide de-a lungul micii curburi).
3.
Disecția limfoganglionilor și îndepărtarea marelui epiploon.
4.
Se caută cu atenție mici eroziuni ale mucoasei și neregularități cu evidențierea de noduli intramurali sau subseroși.
5.
Se prinde în ace stomacul pe o plăcuță de plută și se fixează în formol 10% până a doua zi.
6.
Se fac 2 fotografii Polaroid, identificându-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.
7.
Se badijonează linia de rezecție proximală și distală cu tuș de China
Descrierea piesei:
1.
Tipul de rezecție; lungimea marii și micii curburi și a bulbului duodenal.
2.
Caracteristicile ulcerului: localizare, talie, profunzimea penetrației, forma și culoarea vilozităților mucoasei gastrice, prezența de vase mari și/sau perforarea lor în baza ulcerului; aspectul seroasei (dacă ulcerul nu este identificat la nivelul piesei macroscopice se ia legătura cu serviciul de chirurgie precizând că ulcerul nu a fost rezecat, precizare care apare și în protocolul final).
3.
Aspectul mucoasei de vecinătate: atrofie, edem, hemoragie.
Fig. 18. Secțiuni pentru histologie în rezecța gastrică pentru ulcer peptic (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie:
1.
Ulcer: cel puțin 4 secțiuni.
2.
Mica curbură: 2 secțiuni din marginea proximală a exciziei.
3.
Marea curbură: 2 secțiuni din marginea proximală a exciziei.
4.
Pilor și duoden: 2 secțiuni din marginea distală a exciziei.
5.
Alte leziuni dacă sunt prezente.
6.
Limfoganglioni: până la 3 secțiuni.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
UNITATEA SANITARA LOCALITATEA
BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER GASTRIC
NR: ---------------------------------------------- din DATA: ---------------------------------------
---
Nume:
Prenume:
Varsta
Sex
CNP
Nr. Foaie de Observatie
Localitatea
Diagnostic clinic
Alte informatii clinice relevante-------------------------------------------------------------------
Sectia
---
DATE CLINICE
TNM preoperator: T
N
M
Tratament preoperator :
chimioterapie
radioterapie
absent
Tipul interventiei chirurgicale :
gastrectomie totala
Santy-Lewis (polara superioara)
gastrectomie subtotala (4/5)
esofagogastrectomie totala
operatii asociate (omentectomie,
splenectomie, rez. Segmentara colon)
EXAMEN MACROSCOPIC
Dimensiunile piesei
cm
Dimensiunile tumorii
cm
% invaziei tumorale circumferentiale :
¼
½
¾
4/4
neprecizabil
Localizarea tumorii :
1/3 superioara
marea curbura
elu
ul p
1/3 mijlocie
la niv
l cardiei
1/3 inferioara
la nivel
ilorului
mica curbura
Invazia tumorala esofagiana :
absenta
prezenta
.
mm
Invazia tumorala duodenala :
absenta
prezenta
.
mm
Marginea proximala
mm
Aspect tumoral :
n
u
a
vegeta
t
lcerat
infiltr nt
plan
Leziuni asociate :
.................................................................................................................................
...........
TIPUL HISTOLOGIC
-
cod : 8144/3 adenocarcinom: 1. de tip intestinal
-
cod : 8145/3
2. tipul difuz
-
cod : 8260/3 adenocarcinom papilar
-
cod : 8211/3 adenocarcinom tubular (G1)
-
cod : 8480/3 adenocarcinom mucinos(mai mult de 50% mucina)
-
cod : 8490/3 carcinom cu celule in “inel cu pecete”( mai mult de 50% celule in inel cu pecete)(G3)
-
cod : 8560/3 carcinom adenoscuamos
-
cod : 8070/3 carcinom cu celule scuamoase(G1,2,3)
-
cod : 8041/3 carcinom cu celule mici
-
cod : 8020/3 carcinom nediferentiat(G4)
-
cod : 8020/3 carcinom, tipul nu poate fi determinat
e :
nti
e
Diferentier
bine difere
at
moderat dif rentiat
slab diferentiat
n :
Clasificare Laure
intestinal
difuz
mixt
Nediferentiat (solid)
Alte tipuri
:
............................................................................................................................
STADIALIZARE
pTNM:
Tumora primara- pTX – nu poate fi evaluata
-pTO _ tumora primara neevidentiata
-pTis _ carcinoma in situ
pT1 - tumora invadeaza lamina propria sau submucoasa
-
pT1a , tumora invadeaza lamina propria
-
pT1b, tumora invadeaza submucoasa
pT2- tumora invadeaza musculara propria sau subseroasa
-
pT2a, tumora invadeaza musculara propria
-
pT2b, tumora invadeaza subseroasa
pT3- tumora penetreaza seroasa(peritoneul visceral) fara invazia structurilor adiacente
pT4- tumora invadeaza structurile adiacente Ganglioni limfatici regionali(pN)
pNX, nu pot fi evaluati
pNO, nu exista metastaze in ggl limfatici regionali pN1-metastaze in 1 pina la 6 ggl limfatici perigastrici pN2-metastaze in 7pina la15 ggl limfatici perigastrici
pN3-metastaze in mai mult de 15 ggl limfatici perigastrici
Numar ggl limfatici examinati --------------------------------------------------------------------
Numar ggl limfatici cu metastaza
METASTAZE LA DISTANTA
MX- prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata MO – metastaze la distanta absente
M1- metastaze la distanta
MARGINI DE REZECTIE CHIRURGICALE
Marginea proximala:
-
nu poate fi evaluata/neinvadata tumoral/invadata tumoral/carcinom in situ/ adenom absente sau/carcinom in situ/ adenom prezente
Marginea distala:
-
nu poate fi evaluata/neinvadata tumoral/invadata tumoral/carcinom in situ/ adenom absente sau/carcinom in situ/ adenom prezente
Marginea radiala
Epiploonul:
-
nu poate fi evaluat/neinvadat tumoral/micul epiploon invadat tumoral/marele epiploon invadat tumoral
a
Invazie tumorala esof giana :
absenta
prezenta
.
mm
de
Invazie tumorala duo
nala :
absenta
prezenta
.
mm
Invazia tumorala a ganglionilor limfatici :
D1
– perigastrici (mica si marea curbura), nr. examinati
, nr.
invadati .......................
din care cu ruptura capsulei
, micrometastaze
................................................
D2
– la distanta (hepatici, splenici, celiaci), nr. examinati
,
nr. invadati .................
din care cu ruptura capsulara
, micrometastaze
.................................................
D3
– metastaze (gg mediastinal, intrabdominali), nr. examinati
,
nr. invadati .................
din care cu ruptura capsulei
, micrometastaze
or
en
r
nt
nt
nt
................................................
Invazie tumorala vasculara :
absenta
prezenta
Invazie tumorala nervoasa :
absenta
prezenta
Inflamatia stromei tum
ale :
abs
ta
p ezenta
( usoara
medie
severa)
Leziuni asociate :
abse
a
prezenta
abse
a
prezenta
abse
a
prezenta
Metaplazie intestinala
Helicobacter pylori
Displazie de grad inalt
Medic anatomopatolog
COMENTARII
45.
TESTICUL
Orhiectomia
Orientarea piesei:
1.
Se deschide tunica vaginală și se măsoară dimensiunile și greutatea testiculului.
2.
Se taie testiculul sagital în stare proaspătă și se fixează în formol 10% până a doua zi.
3.
Se fac 2 fotografii Polaroid, identificându-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.
4.
Se secționează seriat fiecare jumătate a testiculului, la 3 mm grosime, perpendicular pe secțiunea originală, până la nivelul tunicii albuginee și se examinează cu atenție fiecare fragment.
5.
Se secționează longitudinal epididimul pe toată lungimea.
6.
Se fac mai multe secțiuni transversale la diferite nivele ale cordonului spermatic.
Descrierea piesei:
1.
Greutatea și dimensiunile testiculului.
2.
Lungimea cordonului spermatic.
3.
Aspectul tumorii, dacă este prezentă: talie, culoare, consistență, omogenitate sau nu, prezența de chisturi, de necroză, hemoragii, zone de cartilaj sau de os; extensia tumorală în tunica albuginee, în epididim, în cordonul spermatic sau alte structuri.
4.
Aspectul testiculului non-neoplazic: atrofie, fibroză sau noduli.
5.
Aspect
rete testis
sau epididim.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumoră: cel puțin 3 secțiuni sau o secțiune din fiecare centimetru al tumorii și când este mai mare, cel puțin o secțiune care să includă testiculul netumoral. Majoritatea secțiunilor vor include tunica albuginee (deasemeni se fac secțiuni din zonele hemoragice, necrotice, solide sau mai moi).
2.
Testiculul aprent normal: 2 secțiuni.
3.
Epididim: 1 secțiune.
4.
Cordonul spermatic și țesutul moale înconjurător la 1 cm de testicul: 1 secțiune transversală.
5.
Cordonul spermatic și țesutul moale inconjurător la nivelul liniei de rezecție: 1 secțiune.
46.
TIMUS
Timectomia
Orientarea piesei:
1.
Se cântărește în totalitate organul; se fac secțiuni paralele, fie în preparat proaspăt, fie după fixarea în formol 10%.
2.
Se disecă cu atenție limfoganglionii din jurul timusului.
Descrierea piesei:
1.
Greutate și dimensiuni, cu identificarea celor 2 lobi.
2.
Precizarea raportului dintre parenchimul timic și țesutul adipos.
3.
Tumora: talie, formă, aspect extern (lobulat sau neted), suprafața de secțiune, culoare, necroză, hemoragii, benzi de fibroză, calcificări, chisturi (talie și conținut).
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: 3 sau mai multe secțiuni; cel puțin 2 vor include și capsula.
2.
Timus non-tumoral: 2 secțiuni.
3.
Alte organe, când sunt prezente (plămân, limfoganglioni - cel puțin o secțiune).
47.
TIROIDA
Tiroidectomie
Operația de tiroidă include: nodulectomia (procedeu abandonat care constă în enucleări ale nodulilor tiroidieni), lobectomia (frecvent se asociază , din motive cosmetice, cu indepărtarea istmului tiroidian), tiroidectomia subtotală (capsula posterioară și o mică porțiune din glanda tiroidă, de 1 – 2 g, sunt îndepărtate fiind pe partea opusă a leziunii) și tiroidectomie parțială (glanda în întregime, inclusiv capsula posterioară sunt îndepărtate).
Orientarea piesei:
1.
Măsurarea greutății și dimensiunilor prelevatului.
2.
Orientarea prelevatului în poziție anatomică și secționarea seriată, la 5 mm, longitudinal, fie în stare proaspătă, fie după fixarea în formol 10%.
3.
Disecția țesutului adipos periferic pentru identificarea glandelor paratiroide.
Descrierea piesei:
1.
Tipul de intervenție chirurgicală: lobectomie, istmectomie, tiroidectomie subtotală sau tiroidectomie totală.
2.
Evaluarea greutății, formei, culorii și consistenței.
3.
Suprafața de secțiune poate fi netedă sau nodulară (numărul, talia și aspectul nodulilor care pot fi calcificați, chistici, hemoragici sau necrotici, încapsulați sau nu, precizându-se distanța până la linia de rezecție).
Secțiuni pentru histologie:
1.
Pentru leziunile difuze și/sau inflamatorii: 3 secțiuni din fiecare lob și una din istm.
2.
Pentru noduli încapsulați, solitari, măsurând până la 5 cm: circumferința va fi pusă în lucru în totalitate; se fac secțiuni adiționale pentru fiecare centimetru din diametru; majoritatea secțiunilor vor include capsula tumorală și țesut tiroidian adiacent, când este prezent.
3.
Pentru glanda tiroidă multinodulară: o secțiune din fiecare nodul, incluzând limita și glanda normală adiacentă; cel puțin o secțiune din nodulul cel mai mare.
4.
Pentru carcinomul papilar: se pune în lucru glanda tiroidă în totalitate și separat, linia de rezecție.
5.
Pentru carcinoamele invazive macroscopic (altele decât cele papilare): 3 secțiuni din tumoră, 3 secțiuni din glanda non-tumorală și una din linia de rezecție.
6.
Pentru toate cazurile: glandele paratiroide, dacă se găsesc la examenul macroscopic.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
UNITATEA SANITARA LOCALITATEA
BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER TIROIDA
NR: ---------------------------------------------- din DATA: ---------------------------------------
---
Nume:
Prenume:
Varsta
Sex
CNP
Nr. Foaie de Observatie
Localitatea
Diagnostic clinic
Alte informatii clinice relevante-------------------------------------------------------------------
Sectia
---
EXAMEN MACROSCOPIC
Numar de piese: ------------------------
fix
ec
Fixat
ne
at
s
tionat
nesectionat
Tipul interventiei chirurgicale:
Lobectomie
Tiroidectomie partiala Hemitiroidectomie (lob+istm) Tiroidectomie totala
Alt tip Nespecificat
Localizarea :
Dreapta Stanga
Dimensiunea piesei (3 dimensiuni) :
Lob drept
Lob stang Istm
Informatii suplimentare Unica
multipla
Aspectul tumorii: --------------------------
-----------
Culoare -----------------------
Consistenta ---------------------
Gradul de delimitare fata de tesuturile adiacente-----------------------
-------------------------------------
Relatia cu marginile chirurgicale-------
-------------
EXAMEN MICROSCOPIC
Tipul histologic in conformitate cu clasificarea OMS 2004
Carcinoame tiroidiene
Carcinom papilar –
varianta
Carcinom folicular - varianta
Carcinom slab diferentiat Carcinom nediferentiat
(anaplazic)
Carcinom cu celule scuamoase
Carcinom mucoepidermoid sclerozant cu eozinofilie
Carcinom mucinos Carcinom medular Carcinom mixt medular si
folicular
Carcinom cu celule fuziforme si diferentiere timus-like(SETTLE)
Carcinom cu diferentiere timus-like (CASTLE)
Adenoame si tumori inrudite
Adenom folicular
Tumora trabeculara hialinizanta
Alte tumori tiroidiene
Teratom
Limfom primar si plasmocitom Timom ectopic
Angiosarcom Tumori de muschi
neted
Tumori de teaca de nerv periferic Paraganglioma
Tumora fibroasa solitara
Tumora foliculara cu celule dendritice
Histiocitoza cu celule Langerhans Tumori secundare ale tiroidei
Grad histologic:
Nu se aplica
G1: bine diferentiat G2: moderat diferentiat G3: slab diferentiat
M argini de rezectie chirurgicale:
Se specifica marginea si distanta in mm a leziunii fata de marginea cea mai apropiata.
marginile nu pot fi evaluate
margini neinteresate de carcinom invaziv margini interesate de carcinom invaziv
Extensie extratiroidiana
Nu poate fi identificata Absenta
Prezenta
–
minim
–
extensiv
Capsula tumorala
Nu poate fi evaluata Total încapsulata Parțial încapsulata
Invazia vaselor limfatice/ venoase
Absenta Prezenta :
-
focal – sub 4 vase
-
extins – peste 4 vase Nedeterminata
Invazia capsulei
Nu poate fi evaluat
Nu poate fi identificata
Prezenta
minim
extensiv
Invazia perineurala
Absenta Prezenta Nedeterminata
Categori
Cl
Sub 45 ani
Peste 45 ani
Tumoră
T x -necunoscut
Stadiul I
Stadiul I
T 0 -nu se palpează tumora
orice T, N,
T 1 , N 0 , M 0
T 1
< 2cm, limitata la tiroida
T 2 -2 – 4cm
Stadiul II
T 3
> 4cm, fără extensie
T 2 , N 0 , M 0
T 4 -cu invazie cervicală
T 3 , N 0 , M 0
Noduli
N x -necunoscut
N 0 -nu se palpează
Stadiul II
Stadiul III
N 1 -ipsilateral cervical
orice T, N,
T 4 , N 0 , M 0
N 2 -contralateral sau
orice T, N 1 , M 0
N 3 -ganglioni imobili cervical
Metasta ze
M x -necunoscut
Stadiul IV
M 0 -nu există metastaze
orice T, N, M 1
M 1 -metastaze prezente
Stadializarea TNM
Tumora primară (T)
Alte leziuni histopatologice aditionale :
Teste suplimentare efectuate:
--
Medic anatomopatolog
Comentarii
48.
TRANSPLANT DE VALVE CARDIACE
Clasic, operațiile de înlocuire a valvelor cardiace privesc valva bolnavă în întregime. Totuși există o tendință actuală, în cazul bolii de mitrală, de a înlocui numai buza anterioară a valvei și/sau numai porțiuni de valvă (de obicei buza posterioară) în timpul proceselor reparative.
Orientarea piesei:
1.
Fixarea piesei înainte de secționare;
2.
In fiecare caz se fac fotografii tip Polaroid și radiografii. Pentru valvele atrioventriculare se fac fotografii ale aspectelor atriale și ventriculare. Pentru valvele aortice se fac fotografii ale aspectelor aortice și ventriculare.
Descrierea piesei:
Valve atrioventriculare
1.
Valvele sunt: fibrozate, calcificate sau normale;
2.
Fibroza sau calcificarea sunt focale sau difuze;
3.
Modul de distribuție al fibrozei/calcificării pe valve (numai pe margini, pe una din suprafețe sau pe ambele);
4.
Valve cu componente imobile, scurtate, unite sau normale;
5.
Unirea comisurilor sau lipsa fuziunii (dacă există, ce marime are);
6.
Cordaje tendinoase intacte, rupte, scurtate, alungite, unite sau normale;
7.
Mușchii papilari normali ca număr, cicatriciali, hipertrofiați sau alungiți;
8.
Valve incompetente, stenotice sau ambele;
9.
Dacă sunt incompetente: este din cauza țesutului valvular sărac, inel dilatat, rupturii cordajelor sau din cauza mușchilor papilari rupți, scurtați sau cicatriciali.
Valve semilunare:
aceleași criterii ca la valvele atrioventriculare, plus:
1.
Numărul de cuspide prezente;
2.
Cuspide de mărime egală sau inegală.
Secțiuni pentru histologie:
câteva secțiuni, inclusiv capetele libere; decalcifiere dacă este necesară.
49.
TROMPA UTERINĂ
Ligaturată sau salpingectomie, cu sau fară histerectomie.
49.1
Ligaturi trompe
Orientarea piesei.
1.
Se identifică trompa dreaptă și stângă.
2.
Se măsoară lungimea și diametrul fiecăreia.
Descrierea piesei
Se precizează lungimea și diametrul fiecăreia; dacă sunt toate segmentele trompei; dacă lumenul se evidențiază.
Prelevare pentru histologie . Din fragmentele primite (cu identificarea părții drepte sau stângi) și cu precizarea dacă a fost necesar să fie secționat țesutul primit.
49.2
Salpingectomie
Orientarea piesei
1.
Se fixează înaintea secționării; dacă trompele sunt atașate la uter vor fi fixate împreună cu acesta.
2.
Se măsoară lungimea și grosimea cea mai mare.
3.
Dacă trompa este normală în talie se secționează la 5 mm grosime și se examinează. Se efectuează secțiuni incomplete astfel încât piesele să rămână atașate prin seroasă.
4.
Dacă trompa se îngroașă difuz, se face o secțiune longitudinală completă și chiar secțiuni paralele dacă este necesar.
Descrierea piesei.
1.
Lungimea și diametrul maxim.
2.
Seroasa: fibrină , hemoragie , aderențe fibroase la ovar sau la alte organe.
3.
Perete: grosime anormală, eventuale rupturi.
4.
Mucoasa: atrofică, hiperplazică, aspectul fimbriilor, invaginări.
5.
Lumen: evident, dilatat, diametrul (dacă este anormal de larg), conținut.
6.
Mase tumorale: talie, aspect, invazie.
7.
Chisturi în regiunea paraovariană: diametrul, grosimea peretelui, conținut, aspect sesil sau pedunculat.
8.
In cazurile de sarcină ectopică, identificarea embrionului sau placentei, aprecierea cantitativă a hemoragiilor și a rupturilor.
Fig. 19. Secțiuni pentru histologie în salpingectomie (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie .
1.
Pentru trompe incidentale (fară anomalii macroscopice): câte trei secțiuni de fiecare trompă: porțiunea proximală, medie și distală în aceeași casetă.
2.
Pentru trompe suspectate de sarcină ectopică: orice țesut cu aspect macroscopic de sarcină; dacă nu se identifică macroscopic se fac mai multe secțiuni din peretele cu zona de hemoragie (cheag intraluminal). Dacă produsul de concepție nu se identifică microscopic se fac secțiuni adiacente.
3.
Pentru trompe cu alte leziunii se examinează orice arie anormală. Dacă este prezentă o tumoră se practică cel puțin trei secțiuni incluzând și mucoasa cu aspect normal din vecinătate.
50.
URECHE
Rezec'ia osului temporal
Rezecția subtotală sau totală a osului temporal se realizează în caz de carcinom al conductului auditiv extern, al urechii medii sau al mastoidei.
Orientarea piesei
1.
Se studiază atent radiografiile existente;
2.
Se orientează fragmentul în plan: anteroposterior, superoinferior, mediolateral;
3.
Se marchează marginile cu tuș de China;
4.
Se secționează longitudinal în jumătate sau se efectuează secțiuni paralele în funcție de localizarea și marimea tumorii.
Descrierea piesei:
1.
Tipul de rezecție: subtotală sau totală;
2.
Tumora: mărime, aspect macroscopic și localizare: ureche externă, conductul auditiv, urechea medie; dacă este localizată la nivelul conductului se precizează dacă implică 1/3 externă cartilaginoasă sau cele 2/3 interne osoase;
3.
Localizare în interiorul conductului: planșeu, pereți, plafon, circumferință; prezența invaziei anterioare spre glanda parotidă sau eventuala invazie superioară spre cavitatea craniană;
4.
Starea membranei timpanice;
5.
Glanda parotidă, dacă este prezentă și dacă este invadată de tumoră;
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: în întregime;
2.
Marginile chirurgicale (cel puțin o secțiune);
3.
Glanda parotidă, dacă este prezentă (cel puțin o secțiune).
51.
UTER
51.1
Biopsie cervicală
Orientarea piesei
1.
Nu se taie fragmentele prelevate în piese individuale mai mici de 4 mm în diametru.
2.
Este obligatorie procesarea tuturor fragmentelor indiferent cât sunt de mici.
Descrierea piesei.
1.
Numărul pieselor primite, forma și culoarea.
2.
Dimensiunile pieselor primite.
3.
Prezența sau absența epiteliului: eroziuni epiteliale sau ulcerații, neregularități în grosimea epiteliului.
4.
Evidențe tumorale sau chistice.
Secțiuni pentru histologie .
1.
Materialul este procesat în totalitate.
2.
Dacă fragmentul este trimis cu o identificare clară: buza anterioară, buza posterioară, de menționat separat.
3.
Dacă fragmentul provine din endocol se identifică separat și este în întregime pregătit pentru histologie (inclusiv mucusul endocervical).
51.2
Coniza'ia colului uterin
Fragmentul prelevat (obișnuit prin electroincizie) este mai mic decât cel prelevat prin chirurgie convențională; orientarea fragmentului este la fel de dificilă dar la fel de importantă.
Orientarea piesei.
1.
Ideal. fragmentul este primit intact, în stare proaspătă cu un fir de sutură (sau alt material ) pus la ora 12.
2.
Se deschide fragmentul cu ajutorul unei foarfece prin canalul cervical și se secționează longitudinal, de-a lungul axului de la ora 12. dacă fragmentul nu este orientat ca poziție se deschide pe oriunde.
3.
Se fixează cu ace marginile cu tot cu mucoasă pe o placă de plută și se lasă la fixat câteva ore.
4.
Se impregnează marginile chirurgicale cu tuș de China.
5.
Se secționează în intregime colul uterin facând secțiuni paralele la 2 – 3 mm de-a lungul canalului endocervical (devenit plan) pornind de la marginea stângă a orei 12 în sensul acelor de ceasornic astfel încât fiecare fragment să conțină și joncțiunea scuamo – cilindrică; unele corecții ale stromei sunt necesare (vezi fragmentele impregnate cu tuș).
Descrierea piesei
1.
Talia (diametru și profunzime) și forma de con (cervicalectomie completă) sau fragmente.
2.
Epiteliu: culoare, prezența de neregularități, eroziuni, leziuni recente sau vindecate (talie, formă, localizare), chisturi (talie, conținut), localizarea biopsiilor anterioare.
Fig. 20. Secțiuni pentru histologie în conizația colului uterin (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie.
1.
Se pune în lucru intregul fragment.
2.
Dacă fragmentul a fost orientat pe la ora 12, se identifica separat secțiuni între orele 12 – 3 (patru fragmente), secțiuni între orele 3 – 6 (patru fragmente), secțiuni între orele 6 – 9 (patru fragmente), secțiuni între orele 9 – 12 (patru fragmente).
3.
Pentru o corectă descriere este necesar ca fiecare fragment să primească un număr pornind de la ora 12.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
CARCINOM COL BIOPSIE EXCIZIONALA
Nume si Prenume:……………………………………CNP……………................Varsta……… Sectia/Medic:…………. Diagnostic clinic:
Examene
citologice………………..Nr.foaie de observatie.:………
Numar inregistrare
anat.pat:…………...Data primirii:………….…… Data diagnosticului………..….....
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa : Biopsie
□
conizatie □
Dimensiuni:………...mm x ……..mm
mm
Numar si dimensiuni fragmente:………………………
……………………………………………………...……………………………...……
EXAMEN MICROSCOPIC:
- Tip histologic
: carcinom scuamos
□
carcinom adenoscuamos
□
adenocarcinom
□
carcinom neuroendocrin
□ alt tip
□
:……………………….....
-Gradul de diferentiere :bine diferentiat/grad 1
□
moderat diferentiat/grad 2
□
slab diferentiat/grad 3
□
nu se aplica
□
- Distributia componentei invazive :
unifocala
□
multifocala
□
- Dimensiunile tumorii : dimensiune orizontala maxima.
mm,
profunzime maxima a invaziei
mm,
focare invazive pe >3 sectiuni seriate (a 3-a dimensiune >7 mm, stadiul IA2): da
□
nu
□
Alte aspecte:
CIN (neoplazie cervicala intraepiteliala): presenta
□
absenta
□
CIN 1
□
CIN 2
□
CIN 3
□
CIS
□
CGIN (neoplazie cervicala glandulara intraepiteliala): presenta
□
absenta
□
grad: LG(scazut)
□
HG(inalt)
□
Altele:…………………………………………………………………………
Margini de excizie:
Exocervicale:
libere □
invadate
□
………....................
Endocervilale:
libere
□
invadate
□ ….………………… Profunde laterale/radiale: libere
□
invadate
□ ...…………………..
Invazia spatiului limfovascular:
presenta
□
absenta
□
Stadiul FIGO………………pTNM:
pT………pN………M…. Code:
Semnatura medic anatomopatolog: …………………………. Data……………………..
51.3
Biopsia sau curetajul endometrial
Orientarea piesei.
1.
Se utilizează o sită metalică sau o hârtie de filtru pentru a colecta prelevatele.
2.
In cazurile de suspiciune de avort se caută vilii corionici chiar cu ajutorul unei lupe.
3.
In cazuri de avort recurent se păstrează un fragment pentru evaluare citogenetică.
4.
Se curăță instrumentele și masa cu atenție pentru orientarea următorului caz.
Descrierea piesei.
1.
Se măsoară fragmentele.
2.
Culoare și consistentă; cheaguri prezente; proporția cheagului în raport cu întregul specimen; fragmente ferme cu dimensiuni mari; fragmente globulare, necroză, țesut sugestiv pentru produs de concepție. Dacă sunt descriși vili corionici, prezența de vase, forma vililor (tubulară, chistică, hidatiformă).
Secțiunile pentru histologie.
1.
Pentru biopsia endometrială, sau curetaj, se pune tot țesutul.
2.
Pentru curetajul endometrial pentru avort incomplet, se păstrează țesut cu aspect de placentă, părți fetale, decidua în trei fragmente; dacă fragmentele nu au arătat produs de concepție, din materialul păstrat se pune din nou în lucru.
51.4
Histerectomia
Histerectomia este realizată atât pe cale abdominală cât și pe cale vaginală (ultima doar în situații clare de benignitate) și constă în îndepărtarea întregului organ.
Histerectomia supracervicală
(corpul uterin este prelevat, colul uterin rămânând pe loc) se practică foarte rar. In funcție de vârsta bolnavei și de natura bolii, histerectomia abdominală poate fi însoțită de anexectomie unilaterală sau bilaterală și de îndepartarea limfoganglionilor. Histerectomia abdominală poate fi
simplă sau radicală .
Histerectomia radicală include îndepărtarea treimei superioare a vaginei și parametre asociate cu excizia limfoganglionilor regionali.
Orientarea piesei.
1.
Pentru operațiile pentru hiperplazie endometrială, carcinom endometrial sau cervical ( in situ
sau invaziv) exista instrucțiuni specifice.
2.
Măsurarea taliei și greutății uterului și a colului uterin.
3.
Dacă uterul este primit proaspăt și intact
a.
Se deschide, prin secționare cu o foarfecă, de-a lungul pereților laterali de la col până la cornul uterin;
b.
Se marchează jumătatea anterioară și se completează separarea celor două fragmente secționând cu un cuțit orizontal prin fundul uterului. Orientarea uterului este ajutată de reflectarea nivelului peritoneal (inferior pe fața posterioară) și, dacă trompele sunt atașate, prin faptul că inserția lor este anterioară față de ligamentul rotund;
c.
Se fac secțiuni adiționale prin orice masă tumorală mare din peretele uterin;
d.
Se lasă câteva ore la fixare;
e.
Se fac secțiuni paralele transversale prin fiecare jumătate cu grosimi de 1 cm pornind de la partea superioară a canalului cervical și terminând cu fundul uterului; se examinează cu atenție fiecare fragment;
f.
Se fac mai multe secțiuni paralele cu canalul cervical la nivelul colului uterin;
g.
Se face cel puțin o secțiune în cruce la nivelul fiecărui miom și se examinează cu atenție; mioamele mari au nevoie de secțiuni adiționale;
h.
Dacă există trompe și/sau ovare se urmează instrucțiunile pentru aceste organe.
Descrierea piesei.
1.
Tipul de histerectomie: totală; radicală; cu salpingoovarectomie.
2.
Forma uterului: deformări; tumori subseroase.
3.
Seroasa: aderențe fibroase.
4.
Perete uterin: îngroșat; anormali.
5.
Endometrul: aspect, îngroșare, polipi (talie, forma), chisturi.
6.
Colul uterin: aspectul exocolului, joncțiuni scuamocilindrice, canal endocervical, eroziuni, polipi, chisturi.
7.
Mioame: număr, localizare (subseroasă, intramurală, submucoasă), talie, sesili sau pedunculați,
hemoragie,
necroză,
calcificare,
ulcerații,
ulcerații
ale
endometrului supraiacent.
Secțiunile pentru histologie.
1.
Colul uterin: o secțiune din jumătatea anterioară și una din jumătatea posterioară.
2.
Corpul uterin: cel puțin două secțiuni luate din apropierea fundului uterin incluzând endometrul, miometrul și, dacă grosimea permite, seroasa; se prelevează fragmente adiționale din orice arie anormală macroscopic.
3.
Mioame: una până la trei secțiuni de miom; secțiuni din orice arie anormală macroscopic (zona necrotică, moale, cu aspect roșietic sau chistic).
4.
Polipi cervicali sau endometriali puși în lucru în totalitate sau cel puțin extremitatea largă.
51.5
Histerectomie pentru carcinom cervical (in situ sau invaziv)
Orientarea piesei.
1.
Dacă limfoganglionii sunt incluși (histerectomie radicală) disecția se face pe preparat proaspăt și se separă în grupe drepte și stângi de limfoganglioni obturatori, interiliaci și iliac drept și stâng (nu toate aceste grupuri sunt obligatoriu prezente).
2.
Se măsoară și se cântărește uterul și colul uterin; se orientează în partea anterioară și posterioară (vezi histerectomia).
3.
Se amputează colul de corpul uterin la 2,5 cm de orificiul extern cu un cuțit ascuțit.
4.
Se orientează uterul, trompele și ovarul dacă sunt prezente, conform instrucțiunilor pentru aceste organe.
5.
Se deschide colul uterin cu o foarfecă prin pătrunderea în canalul endocervical în dreptul orei 12 (poziție aleasă cu ajutorul unui fir director pus de chirurg) și urmăriți instrucțiunile descrise la orientarea colului uterin având grijă să se evite afectarea suprafeței epiteliale lezate.
6.
Se fixează cu ace marginile cu tot cu mucoasa pe o placă de plută și se lasă la fixat câteva ore.
7.
Se impregnează marginile chirurgicale cu tuș de China.
8.
Se secționează în întregime colul uterin făcând secțiuni paralele la 2 – 3 mm de-a lungul canalului endocervical (devenit plan) pornind de la marginea stângă a orei 12 în sensul acelor de ceasornic astfel încât fiecare fragment sa conțină și joncțiunea scuamocilindrică; unele corecții ale stromei sunt necesare (vezi fragmentele impregnate cu tuș).
Descrierea piesei.
1.
Colul uterin: culoarea epiteliului, prezența de neregularități, eroziuni, cicatrici sau dilacerări recente, mase tumorale (talie, formă, localizare), chisturi (talie, conținut), descrierea locului biopsiilor anterioare sau conizație.
2.
Corp uterin: vezi histerectomie.
3.
Ovare și trompe: vezi instrucțiunile la aceste organe.
4.
Limfoganglioni, dacă sunt prezenți: număr aproximativ, aspect macroscopic, prindere tumorală macroscopică.
Secțiunile pentru histologie.
1.
Colul uterin: se pune în lucru întregul fragment; dacă fragmentul a fost orientat de la ora 12, se identifică separat secțiuni între orele 12 – 3 (patru fragmente), secțiuni între orele 3 – 6 (patru fragmente), secțiuni între orele 6 – 9 (patru fragmente), secțiuni între orele 9 – 12 (patru fragmente). Pentru o corectă descriere este necesar ca fiecare fragment să primească un număr pornind de la ora 12.
2.
Pliul vaginal (în întregime linia de rezecție).
3.
Țesut moale din dreapta (pentru tumori invazive).
4.
Țesut moale din stânga (pentru tumori invazive).
5.
Corp uterin, trompe și ovare, conform instrucțiunilor de organ.
6.
Limfoganglioni puși în lucru conform stațiilor.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
CARCINOM CERVICAL HISTERECTOMIE
Nume si Prenume:…………………………………………………....Varsta………….. Sectia/Medic:………….……………… Diagnostic:.............................. ........................
Examinari anterioare: Citologie:..................................... Biopsie:..................................
Nr.foaie de observatie.:……………….…...
Numar inregistrare:……………………... Data primirii:………….………. Data diagnosticului………..….....
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa de rezectie:…………………………………………………………….. Rezectie vaginala: presenta
□
absenta
□
dimensiuni:
mm
Uter-dimensiuni:
lungime…….mm,
transvers……mm,
anteroposterior… mm
Col-dimensiuni:
lungime…….mm, transvers……mm,
anteroposterior…
mm
Anexe:
presente
□
absente
□
normale
□
abnormale:…………………………….
Tumora nu este vizibila
□
Tumora vizibila: dimensiuni maxime: …………mm x
mm
Localizare tumora cervicala: anterior
□
posterior
□
dreapta
□
stanga
□
circumferentiala
□
exocervical
□
endocervical
□
Invazie macroscopica vagin:
da
□
nu
□
Invazie macroscopica parametre:
da
□
nu
□
Invazie macroscopica tesuturi paracervicale: da
□
nu
□
EXAMEN MICROSCOPIC:
Tip histologic:
carcinom scuamos
□
carcinom adenoscuamos □
adenocarcinom
□
carcinom neuroendocrin
□
alt tip:
□ ……………………..… Grad de diferentiere: bine diferentiat/grad 1
□
moderat diferentiat/grad 2
□
slab diferentiat/grad 3
□
nu se aplica
□
Dimensiunile tumorii:
dimensiune orizontala maxima…
mm
grosime/profunzimea invaziei…
mm
Grosime minima a stromei cervicale neinvadate:
mm
Invazie vagin: da
□ no
□
distanta de la marginea epiteliala distala:
mm
localizare:……………………...................................................
Invazie paracervicala:
Invazie parametriala: Invazie limfovasculara:
da
□
da
□
da
□
nu
□
nu
□
nu
□
dreapta □
dreapta
□
stanga
□
stanga
□
CIN:
present
□
absent
□
CIN1/CIN2/CIN3/CIS
CGIN:
present
□
absent
□
LG (grad scazut)/HG(grad inalt)
Altele:…………………………………………………………………………………………
Limfoganglioni:
obturatori
□
, iliaci interni □ , iliaci externi
□
Limfoganglio
obturatori
obturatori
iliaci
iliaci
iliaci
iliaci
total
ni(localizare
interni
interni
externi
externi
si numar)
Examinati: Invadati:
dreapta
stanga
dreapta
stanga
drapta
stanga
Diseminare extraganglionara:
da
□
nu
□
Limfoganglioni para-aortici: positivi
□
negativi
□
nu au fost examinati
□
Numar total
de limfoganglioni examinati :….. invadati :…….
Alte tesuturi si organe:
Endometrul: normal
□
anormal
□ : descriere:………………………………………………… Miometrul: normal
□
anormal
□ : descriere:…………………………………………………
Anexa dreapta: normala
□
anormala
□ : descriere:…………………………………………………
Anexa stanga: normala
□
anormala
□ : descriere:…………………………………………………
Stadializare :FIGO………………
pTNM :
pT………pN………M…….
Codes:
Medic anatomopatolog: ………………………….
Data:……………………..
51.6
Histerectomie
pentru
hiperplazia
endometrială
sau
carcinomul endometrial
Orientarea piesei.
1.
Dacă limfoganglionii sunt incluși (histerectomie radicală, se disecă preparatul proaspăt și se separă în grup drept și stâng de limfoganglioni obturatori interiliac, iliac drept și stâng (nu toate grupurile sunt prezente).
2.
Se deschide și se fixează uterul, ovarele și trompele conform instrucțiunilor de organ.
Descrierea piesei.
1.
Tipul de operație: radicală, totală, cu salpingectomie, cu ovarectomie.
2.
Tumora: localizare exactă, talie, aspect (solid, papilar, ulcerat, necrotic, hemoragic), culoare, extindere în endometru, prezența de extindere în miometru, seroasă, parametre (țesut moale), în vene, în colul uterin sau în trompe.
3.
Restul de uter: vezi histerectomie.
4.
Ovare și trompe: vezi instrucțiunile.
5.
Limfoganglioni, dacă sunt prezenți, număr, aspect macroscopic, pierdere tumoră macroscopică.
Fig. 21. Secțiuni pentru histologie în histerectomie pentru hiperplazie de endometru sau tumori maligne (adaptat după Ackermann).
Secțiuni pentru histologie.
1.
Dacă tumora este prezentă: trei secțiuni, una fiind prin aria cea mai profundă de invazie și poate fi completată cu secțiuni din suprafața endometrului spre seroasă (una sau două fragmente identificabile); două fragmente din endometrul non-neoplazic - nu este necesar să cuprindă întregul perete.
2.
Tesutul moale din parametrul drept și stâng.
3.
Dacă tumora nu este prezentă (iradiere anterioară, carcinom superficial, hiperplazie de endometru) se secționează endometrul în întregime făcând secțiuni transversale paralele la 2 – 3 mm distanță a ambelor jumătăți uterine (vezi histerectomia). Ovare, trompe și ganglioni, dacă sunt prezenți, vezi instrucțiunile anterioare.
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
CARCINOM ENDOMETRIAL HISTERECTOMIE
Nume si Prenume:………………………CNP…………………………....Varsta………….. Sectia/Medic:………….……………… Diagnostic:
Biopsie
endometriala :..............................................................................
Nr.foaie de observatie.:……………….…...
Numar inregistrare:……………………... Data primirii:………….………. Data diagnosticului………..….....
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa:…………………………………………………………………………… Col uterin: dimensiuni: lungime: ……..mm
, transvers:………mm,
antero-posterior:………mm
Corp uterin :dimensiuni: lungime: ……..mm
, transvers:………mm antero-posterior:………mm
Dimensiunea maxima atumorii:
mm
Localizare tumora: Fundic
□
Corp
□
Istm
□
Corn
□
Invazie miometru: da
□
nu
□
Invaziea seroasei: da
□
nu
□
Ovare dimensiuni:drept: ……mm Stang:……mm Epiploon:dimensiuni
mm
Noduli tumorali macroscopici: prezenti □
absenti
□
Altele:…………………………………………………..
EXAMEN MICROSCOPIC:
Tip histologic:
Endometrioid
□
Mucinos
□
Seros
□
Cu celule clare
□
Carcinosarcom
□
Nediferentiat
□
Altele: ……………………………………
Invazie miometriala: absenta □
<50%
□
�50%
□
Distanta minima tumora-seroasa:
mm
Invazia microscopica a:
Suprafata endocervicala/epiteliul criptelor:
prezenta
□
absenta □
Stroma cervicala:
prezenta
□
absenta □
Ovar drept:
prezenta
□
absenta □
Ovar stang
prezenta
□
absenta □
Salpinge drept
prezenta
□
absenta □
Salpinge stang
prezenta
□
absenta □
Seroasa uterina
prezenta
□
absenta □
Parametre
prezenta
□
absenta □
Invazie limfovasculara:
prezenta
□
absenta □
Endometrul restant:
normal
□
anormal
□
:…………………………….
Lichid de lavaj peritoneal:
nu s-a primit
□
pozitiv
□
negativ
□
Limfoganglioni:
Pelvici
dreapta:
stanga:
Total examinati/invadati: Para-aortici
dreapta:
stanga:
Total examinati/invadati:
……………
…………….
Epiploon:
nu s-a primit
□
invadat tumoral □
neinvadat
□
Comentarii:……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Stadializare: FIGO
pTNM :
Cod:
Medic anatomopatolog :....................……………………………….. Data……......…….......…….…..
52.
VEZICA URINARĂ
52.1
Cistectomia
Cistectomia constă în extirparea vezicii urinare. In majoritatea cazurilor este extirpat întregul organ (cistectomie totală). La bărbați cistectomia poate fi însoțită de extirparea prostatei și a veziculelor seminale (cisto – prostatectectomie). Intreaga lungime a uretrei poate fi de asemenea excizată (cisto – ureterectomie). In prezent nu se mai efectuează cistectomie parțială în caz de carcinom.
Orientarea piesei:
1.
Se marchează cu tuș de China toată suprafața externă (inclusiv prostata, dacă este prezentă).
2.
Disecția se poate realiza în două variante, în functie de tipul de leziune prezent și de starea organului când este primit la laborator:
a.
Se deschide în Y peretele anterior al vezicii cu o foarfecă, se prinde în ace pe o placă de plută și se lasă o noapte în formol 10% .
b.
Se umple cu formol 10%; se păstrează o noapte și se împarte în două jumătăți (anterioară și posterioară) printr-o secțiune la nivelul peretelui lateral al vezicii cu o foarfecă și apoi se secționează prostata cu un cuțit ascuțit, începând de la gâtul vezicii, având grijă ca secțiunea să treacă prin uretră.
Observație!
Injectarea cu formol 10% se poate face cu o sondă Foley, cu o seringă de 50 ml cu un ac cu lumenul larg ce pătrunde prin domul vezicii, după ce uretra a fost clampată sau ligaturată sau prin umplerea vezicii cu vată îmbibată în formol 10% .
3.
Se efectueaza două fotografii Polaroid și se identifică pe una din ele locul unde au fost efectuate secțiunile.
Descrierea piesei:
1.
Marimea vezicii urinare; lungimea ureterelor; alte organe prezente.
2.
Caracteristicile tumorii: mărime (inclusiv grosime), localizare, extensia invaziei, forma (papilară, ulcerată); leziuni multifocale;
3.
Aspectul mucoasei non-neoplazice; grosimea peretelui vezicii urinare la distanță de tumoră.
Secțiuni pentru histologie:
1.
Tumora: cel putin trei secțiuni, prin peretele vezicii.
2.
Gatul vezicii: o secțiune.
3.
Trigonul vezical: două secțiuni.
4.
Peretele anterior: două secțiuni.
5.
Peretele porterior: două secțiuni.
6.
Domul vezical: două secțiuni.
7.
Orice arie de aspect anormal la nivelul mucoasei vezicii care nu a fost inclusa în secțiunile anterioare.
8.
Orificiile ureterale, inclusiv porțiunea intramurală.
9.
Marginile ureterale proximale.
10.
La bărbați: prostata(două secțiuni prin fiecare lob) și veziculele
seminale(o secțiune prin fiecare). Dacă este identificat un carcinom prostatic, vezi instrucțiunile pentru glanda prostatică – prostatectomie radicală.
11.
Alte organe prezente (cel puțin o secțiune).
12.
Ganglionii limfatici perivezicali, dacă există.
Fig. 22. Orientare și secțiuni pentru histologie în cistectomii (adaptat după Ackermann).
52.2
Extirparea calculilor
Orientarea piesei:
1.
Se efectuează fotografii ale tuturor calculilor primiți.
2.
Se trimit 1 – 2 g pentru analiza cristalografică.
Observație!
Fragmentele se spală foarte bine cu apă și apoi se usucă; formolul 10% se evită deoarece acidul uric este solubil în el. Căldura nu se utilizează pentru uscare. Fragmentele trebuie transportate în vase protectoare, mai bine decât în plicuri.
3.
Aceeași procedură se aplică tuturor calculilor extirpați și din alte părți ale tractului urinar, cum ar fi pelvisul renal sau ureterul.
Descrierea piesei:
1.
Numărul calculilor, forma, culoarea și consistența. Calculii care conțin fosfați sunt gri sau alb-cenusii și pot fi duri sau moi și friabili. Calculii ce conțin oxalați sunt frecvent duri și netezi, rotunzi sau nodulari sau neregulați. Calculii ce conțin urați sunt netezi, galbeni sau bruni, având forma rotundă sau ovalară. Calculii cisteinici sunt duri, netezi, galbeni, cu aspect de ceară. Calculii asociați cu sângerări locale se pot impregna cu sânge și dobândesc o culoare brun-închis sau neagră.
Secțiuni pentru histologie:
nu se efectuează.
53.
VEZICULA BILIARA
Colecistectomia
Orientarea piesei:
1.
Se deschide longitudinal intregul organ cât mai curând după excizia acestuia, dacă nu, mucoasa suferă modificări autolitice;
2.
Dacă sunt prezenți calculi, aceștia se spală, se numără, cel mai mare se măsoară. Cu un bisturiu se secționează câțiva dintre ei;
3.
Se cercetează ganglionii limfatici de-a lungul gâtului colecistului;
4.
În caz de carcinom, organul poate fi studiat prin extracția bilei cu o seringă și umplerea lumenului cu formol 10%, fixându-l o noapte la 4 0 C și secționând fragmentul cu o foarfecă și cu un bisturiu.
Descrierea piesei:
1.
Lungimea și diametrul cel mai mare al vezicii biliare;
2.
Seroasa: îngroșată, adeziuni fibroase, fibrina;
3.
Peretele: îngroșat, dacă da, focal sau difuz; hemoragie;
4.
Mucoasa: culoare, aspect, ulcerații, hiperplastică, colesteatoză;
5.
Cisticul: dilatat, calculi, ganglioni limfatici prezenți, mărimea și aspectul lor;
6.
Se aproximează volumul, culoarea, consistența bilei;
7.
Calculi: număr, formă, mărime, culoarea și aspectul pe secțiunile transversale efectuate; tipul de calcul;
8.
Dacă tumora este prezentă: localizarea, distanța față de fundul și gâtul colecistului, mărime; aspect polipoid, ulcerat, infiltrativ, dacă implică seroasa;
Secțiuni pentru histologie:
1.
Trei secțiuni ce includ întregul perete, la nivelul fundului, corpului și gâtului; alte secțiuni dacă apar arii macroscopic anormale;
2.
Bila poate fi decantată într-un recipient sau centrifugată și studiată din punct de vedere citologic;
2. Cisticul și ganglionii limfatici, dacă macroscopic sunt anormali sau dacă vezica biliară conține o tumoră.
303
TIPURI DE CALCULI
Tipul calculului
Incidența
Compoziția
Aspectul
Pur
10 %
Solitari: suprafața cristalina; Multipli: cristalini/amorfi; Albi-gri: amorfi.
Mixt
80 %
Multipli: fațetați sau lobulați, laminați, cristalini pe suprafața de secțiune;
Colorație:
Combinat
10 %
Calculul unic este mare;
Culoarea depinde de compoziția învelișului exterior.
Colesterol;
Bilirubinat de calciu;
Carbonat de calciu;
Colesterol și bilirubinat de calciu;
Colesterol și carbonat de calciu;
Bilirubinat de calciu și carbonat de calciu;
Colesterol, bilirubinat de calciu și carbonat de calciu.
-
colesterolul – galbenă;
-
bilirubinatul de calciu – negru;
-
carbonatul de calciu – alb.
Nucleul calculului este pur cu învelișul exterior mixt;
Nucleul calculului este mixt cu învelișul exterior pur.
54.
VULVA
Vulvectomie
Orientarea piesei.
1.
Se măsoară talia prelevatului, inclusiv marginea inghinală dacă este prezentă.
2.
In vulvectomia radicală se separă limfoganglionii în grupuri și se fixează separat în fluid Carnoy.
3.
Se prind în ace pe o plăcuța de plută marginile extreme ale vaginei și pentru o mai bună păstrare se plasează o bucata de plută în introit și se lasă la fixat în formol 10% peste noapte.
4.
Se fac fotografii Polaroid dintre care una pentru a identifica locul secțiunilor pentru diagnostic.
Descrierea piesei.
1.
Tipul de vulvectomie: simplă, subcutanată, radicală; prezența grupelor limfoganglionare.
2.
Talia fragmentului.
3.
Leziunea: talie, localizare, extindere, invazie în structurile adiacente sau în vase, culoare, suprafață (verucoasă, ulcerată), margini (distincte, rulate), profunzimea invaziei în stromă.
4.
Aspectul suprafeței non-neoplazice: atrofie, cheratoză, ulcerație.
5.
Limfoganglioni: talie, aspect macroscopic al celor mai mari.
Secțiuni pentru histologie:
Din toate structurile descrise mai sus (cel puțin o secțiune).
ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
CARCINOM VULVAR
Nume si Prenume:…………………………………………………....Varsta………….. Sectia/Medic:………….……………… Diagnostic:.............................. ........................ Nr.foaie de observatie.:……………….…...
Numar inregistrare:……………………... Data primirii:………….………. Data diagnosticului………..….....
EXAMEN MACROSCOPIC:
Tip piesa de rezectie:
radicala □
simpla
□
anterioara □
posteriooara □
½ stanga □
ganglioni stanga
□
½ dreapta
□
ganglioni dreapta
□
2/3 cu ganglioni
□
excizie in Y cu ganglioni
□
excizie locala
□
Altele:……………..
Dimensiunile piesei de rezectie: lungime..........mm, latime ...…...mm, grosime
mm
Dimensiunile tumorii: lungime..........mm, latime ...…...mm, grosime.
mm
Localizare tumora: ……………………………… Fara tumora reziduala vizibila macroscopic:
□
EXAMEN MICROSCOPIC:
Tip histologic:
carcinom scuamos(comun)
□
verucos □
adenocarcinom
□
carcinom bazocelular
□
Altele: □ ……………………………………………………
Grad de diferentiere:
bine □
moderat
□
slab
□
Dimensiunile tumorii: dimensiuni orizontale maxime
(mm)
grosime/profinzimea invaziei…
(mm)
Invazie limfovasculara:
presenta
□
absenta
□
Margini de rezectie:
Piele/epiteliu……….(mm)
normala □
invadata
□
localizare……… uretra..…………… ...(mm)
normala □
invadata □
vaginala……....…......(mm)
normala □
invadata □
anala ………….. ......(mm)
normala □
invadata □
tesuturi moi ………....(mm)
normala □
invadata □
VIN 1
□
VIN 2 □
VIN 3
□
Boala Paget
□
Margini de rezectie:
Piele/epiteliu…
(mm)
normala □
invadata
□
localizare………
uretra.
(mm)
normala □
invadata □
vaginala…
(mm)
normala □
invadata □
anala
(mm)
normala □
invadata □
Leziuni epiteliale non-neoplazice:
Lichen screros
□
lichen plan
□
hiperplazie scuamoasa
□
aspecte asociate HPV
□
Limfoganglioni:
Nodul santinela-
dreapta
prezent
□
nu s-a trimis
□
positiv
□
-stanga:
prezent
□
nu s-a trimis
□
positiv
□
Numar total limfoganglioni examinati: dreapta ….…
stanga………
Numar total limfoganglioni invadati:
dreapta ….…
stanga……… Extensie extraganglionara: da
□
nu
□
Stadializare: FIGO:………………, pTNM……pT…… N…….M……
Comentarii:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Medic anatomopatolog: ....................………………………………………… Data:………………………………………….
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
ORDIN
privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea dermatovenerologie*)
Văzând Referatul de aprobare al Direcției asistență medicală nr. 9.125 din 27 august 2010,
având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A „Regulament de organizare și funcționare al Comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății” la Ordinul ministrului sănătății nr. 326/2009 privind înființarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății și a Comisiei naționale de transparență, cu modificările și completările ulterioare,
în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,
ministrul sănătății
emite următorul ordin:
Articolul 1
— Se aprobă ghidurile de practică medicală pentru specialitatea dermatovenerologie prevăzute în anexele nr. 1—29, după cum urmează:
a)
Ghid de tratament cu agenți biologici în psoriazis — anexa nr. 1;
b)
Ghid de diagnostic și tratament pentru acnee — anexa nr. 2;
c)
Ghid de diagnostic și tratament pentru alopecii — anexa nr. 3;
d)
Ghid de diagnostic și tratament în candidozele cutaneo- mucoase — anexa nr. 4;
e)
Ghid de diagnostic și tratament pentru carcinomul bazocelular — anexa nr. 5;
f)
Declarație de consimțământ informat pentru pacientul adult — anexa nr. 6;
g)
Consimțământ pentru pacientul copil — anexa nr. 7;
h)
Ghid de diagnostic și tratament pentru dermatita atopică — anexa nr. 8;
i)
Ghid de diagnostic și tratament pentru dermatita herpetiformă — anexa nr. 9;
j)
Ghid privind administrarea dermatocorticoizilor — anexa nr. 10;
k)
Ghid de diagnostic și tratament pentru dermatofiții — anexa nr. 11;
l)
Ghid de diagnostic și tratament pentru dermatomiozită — anexa nr. 12;
m)
Ghid de diagnostic si tratament pentru eritemul nodos — anexa nr. 13;
n)
Ghid de diagnostic și tratament pentru eritemul polimorf — anexa nr. 14;
o)
Ghid de diagnostic și tratament pentru erizipel și celulită — anexa nr. 15;
p)
Fișa de evaluare a pacienților 8—17 ani cu psoriazis în plăci cronic moderat sau sever în vederea inițierii/continuării tratamentului cu etanercept — anexa nr. 16;
q)
Ghid de tratament insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare — anexa nr. 17;
r)
Ghid de diagnostic și tratament pentru lichen plan — anexa nr. 18;
s)
Ghid de diagnostic și tratament pentru lupusul eritematos acut/sistemic — anexa nr. 19;
t)
Ghid de diagnostic și tratament pentru lupusul eritematos cronic — anexa nr. 20;
u)
Ghid de diagnostic și tratament pentru melanom — anexa nr. 21;
v)
Ghid de diagnostic și tratament pentru pediculoză — anexa nr. 22;
w)
Ghid de diagnostic și tratament pentru pemfigoidul bulos — anexa nr. 23;
x)
Ghid de diagnostic și tratament pentru pemfigus — anexa nr. 24;
y)
Ghid de diagnostic și tratament pentru psoriasis — anexa nr. 25;
``)
Ghid de diagnostic și tratament pentru rozacee — anexa nr. 26;
aa)
Ghid de diagnostic și tratament pentru scabie — anexa nr. 27;
bb)
Ghid de diagnostic și tratament pentru condiloame acuminate (vegetații veneriene) — anexa nr. 28;
cc)
Ghid de diagnostic și tratament pentru verucile vulgare — anexa nr. 29.
Articolul 2
— Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sănătății, la adresa
www.ms.ro, rubrica „Ghiduri clinice”.
Articolul 3
— Anexele nr. 1—29 fac parte integrantă din prezentul ordin.
Articolul 4
— Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății, direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Articolul 5
— Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătății,
Cseke Attila
București, 16 septembrie 2010.
Nr. 1.218.
*) Ordinul nr. 1.218/2010 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010 și este reprodus și în acest număr bis.
Anexa 1
PROGRAM TERAPEUTIC
PRIVIND ACCESUL PACIENȚILOR CU PSORIAZIS LA TRATAMENTUL ACTUAL TOPIC ȘI SISTEMIC
1.
Denumirea programului : Program
national
pentru
tratamentul
pacientilor
cu
psoriazis vulgar de severitate medie și gravă
2.
Notă de fundamentare
Acordarea unor servicii medicale de calitate constituie unul din obiectivele prioritare ale Ministerului Sănătății. Îngrijirea pacientului în conformitate cu nevoile sale de sănătate reprezintă un drept consfințit prin lege:
Articolul 35
Pacientul are dreptul la îngrijiri medicale continue pâna la ameliorarea starii sale de sanatate sau până la vindecare.
Legea nr. 46 din 21/01/2003, Publicată în Monitorul Oficial, Partea I nr. 51 din 29/01/2003.
Accesul pacientului în mod liber și echilibrat la servicii medicale și medicamente, fără discriminare și în conformitate cu resursele de care dispune societatea reprezintă o recomandare a Organizației Mondiale a Sănătății (Amsterdam, 30 martie 1994) adoptată de Ministerul Sănătății ca obiectiv strategic. Realizarea acestui deziderat include accesul pacienților la scheme terapeutice moderne si eficiente, recomandate de asociațiile medicale de specialitate și bazate pe studii economice concrete.
Cu ocazia Conferințelor Anuale Naționale de Dermatologie desfășurate în 23 - 25 septembrie 2004 la Sinaia, în 22 - 24 septembrie 2005 la Gura Humorului, în 19 - 21 noiembrie 2006 la București și în 31 octombrie – 02 noiembrie 2007 la Sinaia au fost prezentate lucrări referitoare la tratamentul actual al pacienților cu psoriazis. Comentariile și dezbaterile științifice colegiale au relevat dificultatea realizării unui tratament eficient pentru pacienții internați folosind numai medicația acceptată pe criteriul costului redus. De asemenea, continuarea terapiei post-spitalizare implică deseori costuri ridicate pe care pacienții nu le pot suporta.
Având
în
vedere
situația
existentă
la
nivel
național
în
Secțiile
de Dermatovenerologie se impune ca Ministerul Sănătății Publice să adopte un Program de tratament pentru pacienții cu psoriazis. Considerăm că experiența favorabilă rezultată din derularea unor programe similare (scleroză multiplă, hepatită virală, poliartrită reumatoidă, infecție HIV / SIDA etc.) coroborată cu reintegrarea în societate și în producție a pacienților cu psoriazis va sensibiliza pozitiv factorii de decizie. Costurile directe necesare pentru dezvoltarea
acestui
Program
sunt,
în
cazul
pacienților
afectați
sever
de
psoriazis,
comparabile cu cele existente în programele similare. Eficiența beneficiu / cost este însă superioară
prin
recuperarea
și
reintroducerea
pacienților
în
societate,
reducerea considerabilă a zilelor de spitalizare și de concediu medical precum și scăderea utilizării altei medicații pentru întreținerea remisiunii.
Psoriazis. Generalități
Psoriazisul este o afecțiune cutanată cronică, determinată genetic, a cărei frecvență în populația generală este de 1-2%. Frecvența reală a afecțiunii poate fi mai mare deoarece pacienții cu manifestări clinice reduse nu se adresează medicului ci se autotratează. Debutul bolii survine frecvent în jurul vârstei de 20 ani sau în jurul vârstei de 40 ani, fiind de subliniat consecințele negative pe care le determină apariția psoriazisului: la tinerii aflați la debutul carierei determinând deseori subcalificarea acestora iar la adulții aflați în plină activitate determinând deseori pensionarea prematură. Diagnosticul psoriazisului se bazează pe tabloul clinic și realizarea unui examen histopatologic. Investigațiile de laborator sunt rareori necesare. Există mai multe forme clinice de psoriazis. Un pacient cu psoriazis poate dezvolta în timpul vieții mai multe forme ale afecțiunii cutanate. Extinderea leziunilor și severitatea acestora poate varia de la un puseu evolutiv la altul, de la leziuni minime la leziuni intens keratozice sau pustuloase, de la acoperire cutanată discretă până la erupție generalizată (psoriazis eritrodermic). Psoriazisul poate evolua stabil, cu leziuni în plăci eritemato- scuamoase sau se poate modifica într-un psoriazis instabil, caracterizat de leziuni eruptive, inflamatorii, dificil responsive la tratamentul topic.
În România datele epidemiologice existente indică un număr de 12220 cazuri pentru anul 2003 raportate de medicul de familie (sursa: Institutul de Statistică al MS). În primul semestru al anului 2004 au fost internate în spitale 4732 cazuri de psoriasis (sursa: Institutul Național pentru Cercetare Dezvoltare în Sănătate). Se estimează că numărul pacienților cu psoriazis din România este de 400000.
Psoriazis – clasificare
Clasificarea severității psoriazisului are în vedere indicatori clinici (suprafața tegumentului afectat de psoriazis) dar și elemente referitoare la calitatea vieții pacientului (scorul DLQI – vezi descriere în Anexa 1). Pentru calculul suprafeței tegumentare afectate se consideră că suprafața unei palme a pacientului reprezintă 1% din suprafața sa corporală (S corp).
•
PSO cu afectare ușoară - afectare sub 2% din S corp
•
PSO cu afectare medie
-
afectare 2 - 10% din S corp
sau
-
DLQI > 10
sau
-
rezistență terapeutică
•
PSO cu afectare severă - afectare peste 10% din S corp
Psoriazis – cuantificare rezultate terapeutice obținute
Aprecierea evoluției psoriazisului vulgar este realizată prin calcularea scorului PASI.
cap
trunchi
m. superioare
m. inferioare
Eritem
Indurație
Descuamare
subtotal partial
factorul A
factor corectie
0,1 x
0,3 x
0,2 x
0,4 x
subtotal
PASI
leziuni
fără
marcate
E
eritem
0
1
2
3
4
I
indurație
0
1
2
3
4
D
descuamare
0
1
2
3
4
factorul A corespunzător ariei afectate
1
pentru 10%
2
pentru 10 - 30%
3
pentru 30 - 50%
4
pentru 50 - 70%
5
pentru 70 - 90%
6
pentru 90 - 100%
Impactul economic al psoriazisului
Costul direct al afecțiunii afectează atât sistemul de sănătate cât și pacienții. În țările Uniunii Europene costul medicației anti-psoriatice este suportat de sistemul de sănătate și parțial de către pacienți. În Marea Britanie costul mediu anual pentru fiecare pacient cu psoriazis care urmează tratament topic și UV este de 2815 GBP, iar pentru fiecare pacient cu psoriazis care urmează tratament sistemic este de 1473 GBP. În Italia costul mediu anual de pacient pentru tratamentul intra-spitalicesc al psoriazisului este estimat la 905 Euro. Costul anual al tratamentului pentru pacienți cu psoriazis moderat în Germania este de 1426 Euro.
Absența de la locul de muncă reprezintă componenta majoră a costului social al psoriazisului, afectând productivitatea precum și capacitatea de câștig a pacienților cu
psoriazis. Fiecare pacient cu psoriazis pierde anual din cauza afecțiunii circa 26 zile lucrătoare.
Sistemul de co-plată al medicației pentru psoriazis funcționează și în România dar eficiența sa este grevată de următorii factori:
-
tratamentul intra-spitalicesc se realizează cu medicația de cost minim, astfel că la finalul celor 7 zile de internare, recomandate de normativele în vigoare, ameliorarea leziunilor este redusă;
-
tratamentul intra-spitalicesc pentru pacienții cu forme severe de psoriazis nu poate fi realizat în cură completă (nici chiar în secțiile clinice universitare);
-
tratamentul ambulator nu este continuat de către pacient în conformitate cu recomandările medicului datorită costului tratamentului sau datorită perioadei îndelungate pe care trebuie administrat tratamentul cu cost minim și eficiență corespunzător limitată.
Se constată faptul ca psoriazisul generează un impact economic care nu poate fi neglijat nici chiar de țările cu standarde economice ridicate. Cu atât mai mult considerăm necesară introducerea unui Program terapeutic adresat pacienților cu psoriazis în vederea reducerii costurilor sociale determinate de afecțiune (tratament eficient adaptat formei clinice, continuarea în tratamentul ambulator a schemei terapeutice inițiate în spital).
Impactul afectiv și psiho-social al psoriazisului
Impactul social al psoriazisului este mare, atât în ceea ce privește costul suportat de societate, cât și în ceea ce privește afectarea calității vieții pacienților cu psoriazis. Psoriazisul are un impact negativ major asupra calității vieții pacienților. Deseori impactul asupra calității vieții pacientului este subestimat iar consecința imediată este reprezentată de tratamentul sub-optimal. Psoriazisul are un impact negativ asupra unei game variate de parametri, așa cum a rezultat din numeroasele studii realizate:
-
locul de muncă / școala. S-a observat că interacțiunea la locul de muncă sau la școală este afectată semnificativ de boala de piele, de exemplu formele grave de psoriazis îi pot împiedica pe pacienți să lucreze / să studieze;
-
activitățile zilnice. Pacienții suferinzi de psoriazis sunt deseori excluși de la facilitățile publice (de exemplu: piscine publice, cluburile de sănătate) datorită concepțiilor eronate existente în legătură cu această afecțiune (psoriazisul este deseori considerat în mod greșit drept o afecțiune contagioasă)
-
activitatea sexuală. Pacienții cu psoriazis, în special femeile, întâmpină dificultăți în începerea de relații sexuale;
-
stigmatizarea include mai multe sentimente negative grave observate la pacienții cu psoriazis: anticiparea respingerii, sentimentul de a fi viciat, sentimentul de vinovăție și rușine, sensibilitatea exagerată la atitudinea celorlalți;
-
idei de suicid. Aproximativ 10% din pacienții cu psoriazis au avut gânduri de sinucidere;
-
familia. Psoriazisul poate afecta calitatea vieții de familie. Durata tratamentului, împotrivirea față de ideea de a părăsi casa sau evitarea locurilor publice precum piscinele, plajele și facilitățile sportive pot afecta modul de petrecere a timpului liber în familie. Tratamentul pentru formele grave de psoriazis poate fi considerat periculos, iar costul tratamentului poate fi o povară în plus pentru familia pacientului.
Psoriazisul
se
numără
printre
primele
3
afecțiuni,
după
insuficiența
cardiacă
și hipertensiunea artrerială, care afectează funcția fizică a individului și este a doua afecțiune, după depresie, în afectarea funcției psihice. Dintre afecțiunile dermatologice, psoriazisul se află pe primul loc în ceea ce privește deteriorarea indicelui de calitate a vieții, devansând afecțiunile maligne cutanate. Psoriazisul are deci o influență debilitantă atât din punct de vedere fizic cât și psihic asupra vieții de zi cu zi a pacientului.
Diagnosticul pacienților cu psoriazis
-
diagnosticul pacientului suferind de psoriazis vulgar se realizeaza pe baza examenului clinic cu obiectivare prin scorul PASI (eventual si alte scoruri: BSA, PGA etc.)
-
pentru diagnosticul de certitudine in cazurile selectabile tratamentului biologic este necesară confirmarea prin examen histopatologic
-
altele: radiografie osoasă
Tratamentul pacienților cu psoriazis
Nu există tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite în prezent realizează tratament supresiv, inducând remisiunea leziunilor sau reducându-le manifestările clinice până la a pragul de torelabilitate al pacientului. Psoriazisul este o afecțiune cu evoluție cronică, odată declanșată afecțiunea bolnavul se va confrunta cu ea toată viața. Tratamentul pacientului este realizat pe o perioadă lungă de timp. Apariția puseelor evolutive nu este previzibilă și nu poate fi prevenită prin administrarea unei terapii topice.
Medicația utilizată în psoriasis trebuie să fie eficientă și sigură în administrarea pe termen lung. Terapia topică cu preparate combinate constituie o modaliatate modernă de tratament a psoriazisului vulgar. Eficiența acestor medicamente a fost dovedită de numeroase studii internaționale
(de
exemplu
terapia
cu
calcipotriol
/
betametazonă,
acid
salicilic
/ mometazonă, acid salicilic / betametazonă) iar continuarea terapiei în ambulator cu medicamente similare asigură succesul terapeutic (de exemplu terapia cu calcipotriol, mometazonă, metilprednisolon, fluticazonă, hidrocortizon butirat). Acest tip de tratament este disponibil asiguraților prin contribuție parțială. Tratamentul topic al psoriazisului vulgar se
adaptează regiunilor topografice afectate: pentru tegumentul cu păr (ex. scalp) se recomandă formele farmaceutice: gel (combinații calcipotriol și dermatocorticoid) sau loțiuni / soluții (calcipotriol, dermatocorticoizi). Tratamentul psoriazisului cu raze ultraviolete și-a dovedit pe deplin eficacitatea. Numeroase secții de dermatologie din țară având în dotare astfel de dispozitive. Accesul pacienților la o cură completă de PUVA-terapie necesită pe de o parte disponibilitatea medicației (8-metoxi psoralen) iar pe de altă parte posibilitatea continuării din ambulator a terapiei inițiate pe durata spitalizării. Terapia sistemică cu retinoizi (acitretin) induce rapid remisiunea leziunilor de psoriazis exudativ
iar administrarea de etanercept, infliximab sau adalimumab induce remisiuni de lungă durată pacienților cu forme moderate sau severe de psoriazis.
3.
Program national de tratament al pacientilor cu psoriazis vulgar – populatie tintă
Pacienți cu psoriazis vulgar forme de severitate moderată sau gravă.
4.
Scopul programul national de tratament al pacientilor cu psoriazis vulgar
Îmbunătățirea stării de sănătate a bolnavilor cu psoriazis vulgar.
5.
Obiectivele programului national de tratament al pacientilor cu psoriazis vulgar
O1. Realizarea Registrului Național al pacienților cu psoriazis vulgar. (Rezultat așteptat: realizarea Registrului cu includerea a 1000 de pacienți anual.)
O2. Ameliorarea cu 75% a leziunilor de psoriazis vulgar la 80% din pacienții cu psoriazis vulgar tratați prin Programul Național (Rezultat așteptat: atingerea PASI 75 la 80% din pacienții incluși în Program.)
O3. Realizarera de acțiuni științifice de informare a medicilor de familie și a medicilor dermato-venerologi despre funcționarea Programului Național de tratament al pacienților cu psoriazis vulgar (Rezultat așteptat: realizarea a 16 simpozioane tematice, câte unul de primăvară și unul de toamnă în București, Timișoara, Iași, Craiova, Constanța, Cluj, Târgu- Mureș, Bacău.)
6.
Activităti
O1. Realizarea Registrului Național al pacienților cu psoriazis vulgar
O1.1. Realizarea „Fișei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar” (variantă electronică și variantă pe suport de hârtie).
-
responsabil: Comisia de Dermatologie a MSP
O1.2. Distribuirea în teritoriu la medicii dermato-venerologi a „Fișei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar”.
-
responsabil: Societatea Română de Dermatologie
O1.3. Colectarea lunară a „Fișei de raportare a pacientului suferind de psoriazis vulgar”.
-
responsabil: Comisia de Dermatologie a MSP
O1.4. Realizarea unui Raport anual de monitorizare în România a pacienților suferinzi de psoriazis vulgar”.
-
responsabil: Comisia de Dermatologie a MSP
O2. Ameliorarea cu 75% a leziunilor de psoriazis vulgar la 80% din pacienții cu psoriazis
vulgar tratați prin Programul Național
Asigurarea tratamentului optim cu produse biologice (adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab), recomandat în formele moderate și severe de psoriazis sau la pacienții care nu au răspuns la terapia standard a bolii.
Datorita faptului ca la momentul actual exista un grad foarte mare de insatisfactie legat de rezultatele tratamentelor standard in psoriazis, cererea de noi terapii este foarte mare. Acest Program Național este realizat pentru a introduce terapiile biologice într-un mod sistematic și planificat, în așa fel încât să se realizeze un beneficiu maxim pentru pacienții cu psoriazis și să se faciliteze prescripțiile într-un mod eficient și sigur. Programul include toate terapiile biologice înregistrate în România cu indicație pe psoriazis (efalizumab, etanercept, infliximab). Este de asemenea înregistrat în România din anul 2009 medicamentul ustekinumab.
Etape în realizarea Programului National:
O2.1. Precizarea diagnosticului de psoriazis vulgar formă medie sau severă. Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.2. Precizarea gradului de severitate al bolii și leziunilor existente prin evaluarea scorului PASI si DLQI
Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.3. Identificarea criteriilor de includere și eliminarea criteriilor de excludere Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.4. Alegerea agentului terapeutic
Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.5. Alcătuirea documentației pentru discutarea pacientului în „Comisia Națională pentru tratamentul cu biologice în psoriazis”
Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.6. Avizul „Comisiei Naționale pentru tratamentul cu biologice în psoriazis” Responsabil: „Comisia Națională pentru tratamentul cu biologice în psoriazis”
O2.7. Începerea tratamentului cu biologice (în cazul avizului favorabil al Comisiei) Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
O2.8. Monitorizarea periodică a pacientului
Responsabil: medicul specialist dermato-venerolog din teritoriu.
Terapiile biologice disponibile în România
Adalimumab - este un anticorp monoclonal uman recombinant exprimat pe celulele ovariene de hamster chinezesc. Doza recomandată de Humira pentru pacienții adulți este o doză inițială de 80 mg administrată subcutanat, urmată după o săptămână de la doza inițială, de o doză de 40 mg administrată subcutanat la două săptămâni.
Continuarea tratamentului peste 16 săptămâni trebuie reconsiderată cu atenție la pacienții care nu au răspuns în timpul acestei perioade.
Etanercept - este o proteină de fuziune formată prin cuplarea receptorului uman p75 al factorului de necroză tumorală cu un fragment Fc, obținută prin tehnologie de recombinare ADN.
Doza recomandată este de 25 mg etanercept administrată de două ori pe săptămână. În mod alternativ, poate fi utilizată o doză de 50 mg, administrată de două ori pe săptămână, timp de maximum 12 săptămâni, urmată, dacă este necesar, de o doză de 25 mg administrată de două ori pe săptămână. Tratamentul cu etanercept trebuie continuat până la remisia bolii, timp de maximum 24 de săptămâni. Tratamentul va fi întrerupt la pacienții care nu prezintă nici un răspuns după 12 săptămâni de tratament. Se poate întrerupe terapia cu etanercept, iar la reluarea tratamentului se menține eficacitatea. În cazul în care se indică reluarea tratamentului cu etanercept, trebuie să fie respectate îndrumările de mai sus privind durata tratamentului. Se va administra o doză de 25 mg, de două ori pe săptămână.
Infliximab - este un anticorp monoclonal chimeric uman-murin.
Doza recomandată este de 5 mg/kg administrată sub formă de perfuzie intravenoasă, timp de 2 ore, urmată de perfuzii suplimentare a câte 5 mg/kg la intervale de 2 și 6 săptămâni după prima perfuzie și apoi la fiecare 8 săptămâni. Dacă pacientul nu prezintă răspuns terapeutic după 14 săptămâni (adică după administrarea a 4 doze), nu trebuie continuat tratamentul cu infliximab.
Ustekinumab – este un anticorp monoclonal complet IgG1 k uman care se leagă cu afinitate și specificitate înaltă de subunitatea proteică p40 a citokinelor umane IL-12 și IL-23, inhibă activitatea acestora împiedicând legarea lor de receptorul lor proteic IL-12R�1 exprimat pe suprafața celulelor imune. Posologia recomandată este formata din o doză inițială de 45 mg administrată subcutanat, urmată de o doză de 45 mg 4 săptămâni mai târziu, și apoi la fiecare 12 săptămâni. La pacienții care nu au răspuns după 28 săptămâni de tratament trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului. Pentru pacienții cu greutatea >100 kg doza inițială este de 90 mg administrată subcutanat, urmată de o
doză de 90 mg 4 săptămâni mai târziu, și apoi la fiecare 12 săptămâni. De asemenea, la acești pacienți, o doză de 45 mg a fost eficace.
Criterii de includere in tratament
Criterii de eligibilitate ale pacienților pentru tratamentul cu agenti biologici:
-
pacientul suferă de psoriazis moderat sau sever
și
-
pacientul îndeplinește criteriile clinice
-
psoriazis sever de peste 6 luni
-
eșec la tratamentul standard administrat anterior, incluzand methrotexat si PUVA (psoraleni si terapia UV) sau intoleranță, respectiv contraindicație pentru astfel de terapii
și
-
pacientul sa fie un candidat eligibil pentru terapie biologică
și
-
îndeplinirea a cel putin unul din urmatoarele criterii:
-să dezvolte sau să fie la un risc foarte înalt să dezvolte toxicitate la terapiile folosite
și terapiile standard alternative nu pot fi folosite, sau
-a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitrecin, methrotexat, UVB,UVA, PUVA)
sau
-a devenit ne-responsiv la terapiile standard (răspuns clinic nesatisfăcător reprezentat de sub 50% îmbunătățire a scorului PASI și sub 5 puncte îmbunătățire a scorului DLQI, după cel putin 3 luni de tratament la doze terapeutice:
-
methrotexat 15 mg, max 25-30 mg, o singură doză săptămânal (oral, subcutan sau im),
-
acitrecin 25-50mg zilnic
-
UVB cu banda ingusta sau psoralen fototerapie (pacient ne-responsiv, recadere rapidă, sau depășirea dozei maxime recomandate); 150-200 cure pentru PUVA, 350 pentru UVB cu banda ingustă
sau
-are o boală ce nu poate fi controlată decât prin spitalizări repetate sau
-are
comorbidități
care
exclud
folosirea
terapiei
sistemice
(ca
de
exemplu methotrexatul)
sau
-pacientul suferă de o boala severă, instabilă, critică (psoriazis eritrodermic sau psoriazis pustulos).
Criterii de alegere a terapiei biologice
Nu există studii comparative privind eficacitatea terapiei cu adalimumab, efalizumab, etanercept sau infliximab. Alegerea agentului biologic se va face în funcție de caracteristicile clinice ale bolii, de comorbiditățile pre-existente, de preferința pacientului, de preferința prescriptorului și de facilitățile locale.
Consimtământul pacientului
Pacientul trebuie să fie informat în detaliu despre riscurile și beneficiile terapiei biologice. Informații scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie să aiba la dispoziție timpul necesar pentru a lua o decizie.
Criterii de excludere a pacientilor din tratamentul cu agenti biologici :
Toți pacienții trebuie să aibă o anamneză completă, examen fizic și investigațiile cerute înainte de inițierea terapiei biologice.
Se vor exclude:
1.
pacienți cu infecții severe active precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă (în cazul blocantilor TNFa, inhibitor de IL-12/23), infecții oportuniste;
2.
pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV) (în cazul blocantilor TNFa);
3.
antecedente de hipersensibilitate la adalimumab, efalizumab, la etanercept, la infliximab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienții produsului folosit;
4.
readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul infliximabum-ului);
5.
administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
6.
sarcina / alăptarea;
7.
copii cu vârstă între 0-17 ani;
8.
afecțiuni maligne sau premaligne, excluzând cancerul de piele non-melanom tratat adecvat, malignitățile diagnosticate și tratate mai mult de 10 ani (în care probabilitatea vindecării este foarte mare);
9.
demielinizare (în cazul blocanților TNFa);
10.
orice contraindicații recunoscute ale blocanților de TNFa.
Contraindicatii relative:
-
PUVA-terapie peste 200 ședințe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporina
-
HIV pozitiv sau SIDA
-
virusul hepatitei B sau C pozitiv
Monitorizarea și evaluarea pacientilor
Pacientul trebuie evaluat la 12 saptămâni inițial, apoi la 3-6 luni interval pentru a hotărâ dacă terapia trebuie continuată. Necesitatea monitorizării de laborator este mai puțin evidentă decât în cazul terapiei convenționale, cu excepția numărătorii leucocitelor în cazul terapiei cu
efalizumab. Aceste vizite regulate cu evaluarea statusului clinic al pacientului, sunt esențiale pentru detectarea cat mai rapidă a apariției unor efecte adverse sau infecții.
Recomandari pentru pre-tratament și monitorizare
Pre tratament
Monitorizare
Severitatea bolii
PASI / DLQI
da
la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni
Stare generală (simptomatologie și examen clinic)
infecții demielinizare
insuficiență cardiacă
malignități
da
da pentru anti TNF da pentru anti TNF da
la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni
Infecție TBC
da
Teste de sânge
-HLG
-creatinina, ureea, electroliți, funcțiile hepatice
-hepatita B și C, HIV
da
da
-da (se va testa la cei aflați la risc)
-anti TNF: la 3 luni inițial, apoi la 6 luni
-la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni
Urina
analiza urinii
da
-la 3 luni, apoi la fiecare 6 luni
Radiologie
RX
da
Criterii de evaluare a răspunsului la tratament:
-evaluarea raspunsului la tratament se face la 3 luni Răspunsul adecvat se definește prin:
-scăderea cu 50% a scorului PASI față de momentul inițial
și
-scăderea cu 5 puncte a scorului DLQI față de momentul inițial.
Întreruperea tratamentului cu un biologic se face atunci cand la 3 luni nu s-a obtinut un raspuns adecvat. Intreruperea tratamentului este de asemenea indicată în cazul apariției unei reactii adverse severe. Printre reactiile adverse severe ce justifica intreruperea tratamentului sant incluse: malignitatile (excluzand cancerul de piele non-melanom),toxicitate la agentii biologici, starea de graviditate (intrerupere temporara), infectii intercurente severe (intrerupere temporara),operatii chirurgicale (intrerupere temporara).
B. PROCEDURI DE APROBARE
Medicul specialist dermatolog
- completează Fișa pacientului (anexată) care conține date despre:
-Diagnosticul cert de psoriazis
-Istoricul bolii (debut, evoluție, scheme terapeutice anterioare – preparate, doze, evoluție sub tratament, data inițierii și data opririi tratamentului)
-Recomandarea tratamentului cu agenți biologici (justificare)
-Starea clinică si paraclinica a pacientului
-Scorurile PASI și DLQI
Medicul curant care întocmește dosarul poartă întreaga răspundere pentru corectitudinea informațiilor medicale furnizate, având obligația de a păstra copii după documentele sursă ale pacientului și a le pune la dispoziția Comisiei de specialitate la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidențial al informației despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declarație de consimțământ (anexată) privind tratamentul aplicat și prelucrarea datelor sale medicale în scopuri științifice și medicale.
Dosarul este înaintat Comisiei de specialitate organizate la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate de catre Casele de Asigurari de Sanatate teritoriale prin poștă sau prin depunere la registratura generală a CNAS.
Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, numită: COMISIA
PENTRU
APROBAREA
TRATAMENTULUI
PSORIAZISULUI
CU
AGENȚI
BIOLOGICI evaluează și aprobă dosarul în conformitate cu criteriile de includere / excludere, trimite aprobarea de tratament către Casa de Asigurări de Sănătate cu care medicul care a făcut recomandarea de tratament (ca furnizor de servicii medicale) se află în relație contractuală.
Aprobarea dosarului este necesară la inițierea terapiei. La 12 saptamani de la inițierea tratamentului se va face o reevaluare a dosarului pentru a urmari aparitia sau nu a unui raspuns adecvat
Medicul curant dermatolog pe baza recomandării aprobate de Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, prescrie medicamentul sub formă de rețetă fără contribuție personală.
În sarcina exclusivă a medicului curant dermatolog cade urmărirea ulterioară a eficienței și toleranței tratamentului (urmărind la fiecare control cel puțin datele prevăzute în fișa ulterioară și condiționând continuarea tratamentului).
Fișele de evaluare de monitorizare vor fi trimise Comisiei de Specialitate Dermatologie a
C.N.A.S. la fiecare 12 saptamani în primul an, apoi la 6 luni.
Pacientul prezintă prescripția medicală la una dintre farmaciile care au contract cu Casa de asigurări de sănătate.
Casa de Asigurări de Sănătate teritoriala onoreaza dosarele aprobate de Comisia de specialitate de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate în limita fondurilor destinate medicamentelor pentru Programul national pentru psoriazis, controlează și monitorizează întregul mecanism de eliberare al medicamentelor, informând comisia de specialitate asupra consumului mediu realizat.
O3.
Realizarera
de
acțiuni
științifice
de
informare
a
medicilor
de
familie
și
a
medicilor
dermato-venerologi despre funcționarea Programului Național de tratament al pacienților cu
psoriazis vulgar
O3.1. Realizarea Simpozioanelor de primăvară RO-PSO
-Responsabil: Societatea Română de Dermatologie, MSP O3.2. Realizarea Simpozioanelor de toamnă RO-PSO
-Responsabil: Societatea Română de Dermatologie, MSP
7.
Indicatori
Indicatori specifici:
Indicatori fizici: numărul de bolnavi tratați 1500 prin terapie biologică
Indicatori de eficientă:
Cost mediu/bolnav tratat prin terapie sistemică / an – 63000 RON;
Natura cheltuielilor:
Cheltuieli pentru materiale sanitare dermatologice specifice.
Durata programului:
-
ianuarie 2008 – decembrie 2008
-
analiza rezultatelor în luna octombrie 2008
Total cheltuieli 126 000 000 RON (36 000 000 euro)
Modalitatea de lucru :
-
selectarea pacienților pentru includerea în Programul Național va fi propusă de medicul dermato-venerolog unei Comisii Naționale prin alcătuirea unui dosar de evidență a evoluției bolii. Acest dosar va urmării criteriile clinico-evolutive conform Ghidului de diagnostic și tratament pentru psoriazis;
-
inițierea tratamentului cu medicament anti-psoriazic și metodologia de administrare a tratamentului anti-psoriazic se va face conform Ghidului de diagnostic și tratament pentru psoriazis.
Anexa 1.1 Scorul DLQI
Scorul DLQI – Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru orice afecțiune cutanată.
Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experiența sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul:
Dermatology Life Quality Index
Spital nr:
Data:
Nume:
Diagnostic:
Adresa:
Scor:
Scopul acestui chestionar este de a masura cat de mult v-a afectat viata IN ULTIMA SAPTAMANA problema dvs. de piele. Va rugam sa bifati cate o casuta pentru fiecare intrebare.
1.
În ultima saptamana, cat de mult ati simtit
senzatii de mancarime, intepaturi, dureri sau rana
la nivelul pielii?
Foarte mult /Mult /Putin / Deloc
2.
In ultima saptamana, cat ati fost
de jenat sau constient
de boala datorita pielii dvs.? Foarte mult / Mult / Putin/ Deloc
3.
In ultima saptamana, cat de mult a interferat boala dvs. De piele cu mersul la
cumparaturi
sau cu
ingrijirea casei si a gradinii?
Foarte mult/ Mult /Putin / Deloc
Nerelevant
4.
In ultima saptamana, cat de mult a influentat problema dvs de piele
alegerea hainelor
cu care v-ati imbracat?
Foarte mult /Mult /Putin /Deloc
Nerelevant
5.
In ultima saptamana, cat de mult v-a afectat problema dvs. de piele
activitatile sociale
sau cele
de relaxare ?
Foarte mult /Mult /Putin / Deloc
Nerelevant
6.
In ultima saptamana, cat de mult v-a impiedicat pielea dvs. sa practicati un
sport?
Foarte mult /Mult /Putin /Deloc
Nerelevant
7.
In ultima saptamana v-a impiedicat pielea dvs. la
serviciu
sau
studiu ? Da /Nu
Nerelevant
Daca
“nu”,
in ultima saptamana cat de mult a fost pielea dvs. o problema pentru serviciu sau studii?
Mult/ Putin /Deloc
8.
In ultima saptamana, cat de mult v-a creat pielea dvs. dificultati cu
partenerul sau oricare din prietenii apropiati
sau
rude ?
Foarte mult / Mult/ Putin/ Deloc
Nerelevant
9.
In ultima saptamana, cat de mult v-a creat pielea dvs.
dificultati sexuale?
Foarte mult /Mult /Putin /Deloc
Nerelevant
10.
In ultima saptamana, cat de mult a fost o problema
tratamentul pentru afectiunea dvs.,
de ex. pentru ca v-a murdarit casa sau a durat mult timp?
Foarte mult /Mult /Putin /Deloc
Nerelevant
Va rugam sa verificati daca ati raspuns la toate intrebarile. Va multumesc.
AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992.
Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor:
-
0 pentru „deloc”, „nerelevant” sau lipsa răspunsului
-
1 pentru „puțin”
-
2 pentru „mult”
-
3 pentru „foarte mult” și pentru răspunsul „Da” la întrebarea 7.
Se va obține un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieții pacientului este mai afectată de boală.
Interpreterea scorului:
0-1 = fără efect asupra calității vieții pacientului
2-5 = efect scăzut asupra calității vieții pacientului
6-10 = efect moderat asupra calității vieții pacientului 11-20 = efect important asupra calității vieții pacientului
21- 30 = efect foarte important asupra calității vieții pacientului.
Anexa 1.2
Programul Național de tratament al psoriazisului vulgar
Comisia pentru aprobarea tratamentului psoriazisului cu agenti biologici
- Din partea CNAS
Spitalul Clinic Elias - Prof. Dr. Călin Giurcăneanu
Spitalul Clinic Colentina
Prof. Dr. George Sorin Țiplica
Dr. Maria Magdalena Constantin
-
Din partea OPSNAJ
Centrul de Diagnostic și Tratament „Roma” - Dr. Alin Nicolescu
-
Din partea CNAS
Secretar Comisie Dr. Dan Moraru
Anexa 2
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU ACNEE
1.
Introducere:
1.1.
Definitie:
acneea este o afecțiune inflamatorie cronică a foliculului pilosebeceu, localizată la nivelul feței, gâtului, toracelui anterior și spatelui (toracele posterior), caracterizată prin apariția leziunilor non-inflamatorii (microcomedoane, comedoane deschise, comedoane închise) și inflamatorii (papule, pustule, noduli).¹
1.2.
Importantă medico-socială:
Afectează peste 85% dintre adolescenți, dar se întâlnește și la vârsta adultă²
Acneea este mai frecventă la bărbați în adolescență, dar la adulți, femeile prezintă o incidență mai mare a acneei
Acneea nodulo-chistică are o prevalență mai mare la persoanele cu pielea mai deschisă la culoare decât la cei cu tegumentul mai închis la culoare;
Acneea are un puternic impact psiho-social, prin afectarea emoțională (depresie,
anxietate
etc),
psihologică
și
socială
(reducerea
activităților interpersonale etc) mai ales a persoanelor cu acnee de lungă durată, rezistentă la tratament.³
2.
Diagnostic:
Diagnosticul acneei vulgare este unul clinic. Diagnosticul acneei vulgare cuprinde și:
2.1
Evaluarea factorilor de risc :
Vârsta (12-24 ani)
Factorii genetici
Secreție de sebum crescută
Tulburări endocrine (sindromul ovarului polichistic, hiperandrogenism, puberatate precoce)
2.2
Explorări diagnostice
(cazuri selectate)
Evaluare hormonală
Culturi bacteriene.
Culturile cu germeni de la nivelul leziunilor cutanate sunt indicate doar in absenta raspunsului la tratament sau a recidivelor frecvente
2.3
Determinarea severitătii bolii
(ușoară, moderată, severă), în funcție de numărul leziunilor prezente:
Acneea ușoară -
< 20 comedoane sau < 15 leziuni inflamatorii sau < 30 leziuni în total
Acneea moderată
- 20 - 100 comedoane sau 15 - 50 leziuni inflamatorii sau 30-125 leziuni în total
Acneea severă
- > 5 chisturi sau > 100 comedoane (în total) sau > 50 leziuni inflamatorii (în total) sau > 125 leziuni în total
2.4
Evaluarea impactului psiho-social
(formular DLQI)
2.3.2. Complicatiile acneei:
Cicatrici.
3.
Atitudine terapeutică:
Obiective
Limitarea duratei bolii
Prevenirea cicatricilor
Reducerea impactului psihologic
3.1.
Principii generale:
alegerea metodei optime de tratament depinde de severitatea acneei
3.2.
Tratament ambulator:
3.2.1.
TRATAMENT LOCAL
5,6,7,8
Tratamentul local este procedura de bază în acnee. Aceasta este suficientă la ~60% din bolnavi.
Recomandări
Terapia topică este un standard de îngrijire în tratamentul acneei.
Retinoizii topici sunt importanți în tratamentul acneei.
Peroxidul de benzoil și combinațiile cu eritromicină sau clindamicină sunt tratamente antiacneice eficiente.
Antibioticele topice (de ex. eritromicină și clindamicină) sunt tratamente antiacneice
eficiente.
Utilizarea
acestor
agenți
singuri
poate
duce
la dezvoltarea rezistenței bacteriene.
Acidul salicilic are o eficiență moderată în tratamentul acneei.
Acidul azelaic s-a dovedit a fi eficient în tratamentul acneei vulgare ușoare sau moderate.
Actiunea medicamentelor locale in acnee
Medicament
Actiune anti-
comedoane
-bacteriană -inflamatoare
Tretinoin
+ +
+/-
-
Izotretinoin
+ +
+/-
+/-
Peroxid de
+
+ +
+/-
benzoil
Antibiotice
+/-
+ +
+
Acid azelaic
+
+
+
Acid saliciclic
+/-
_
+/-
1 Alfa-
+
-
hidoxiacizi
{acid glicolic)
1.
Retinoizii topici
Acești agenți lucrează pentru reducerea obstrucției din interiorul foliculului și deci sunt utili în tratamentul acneei comedoniene cât și al acneei inflamatorii (tretinoin, isotretinoin). Se administreaza 1-2 ori/zi.
2.
Peroxidul de benzoil
Peroxidul de benzoil este un medicament unic în tratamentul local al acneei. Acționează în două direcții – antibacterian și anti-comedonian. Preparatul are o acțiune kerotilitică mai redusă decât retinoizii, dar avantajul acestuia este în același timp acțiunea antibacteriană specifică.
Influențând reducerea populației
P.acnes
prin creearea unor condiții mai proaste pentru dezvoltarea acestora nu provoacă apariția rezistenței la medicament. Preparatele peroxidului de benzoil se folosesc în concentrație de 4% sub formă de gel, aplicații de 2 ori pe zi.
3.
Acidul azelaic
În acnee se folosește acidul azelaic sub forma de
cremă
sau gel 15%. Medicamentul are o acțiune keratolitică slabă, antibacteriană (atât față de
P. acnes
cât și față de
S. epidermidis ), antiinflamatoare și antiseboreeică (reduce lipogeneza inhibând pătrunderea testosteronului în dihidrotestosteron). În plus, un efect benefic al acțiunii acestuia este reducerea hiperpigmentării postinflamatorii datorită inhibării melanogenezei. Este caracterizat de o toleranță relativ bună. Se aplică de 2 ori pe zi
.
4.
Antibioticele topice
Eritromicina și-a demonstrat eficiența și este bine tolerată. Sensiblitatea scăzută a
P. acnes
la acest antibiotic poate limita utilizarea lui ca agent terapeutic individual. Preparatele accesibile în Romania conțin 4% eritromicină sub formă de lichid. Preparatele cu antibiotic aplicate local sunt foarte bine tolerate, conțin minimum de
reacții adverse. Administrarea poate fi limitată de posibilitatea dezvoltării rezistenței la medicament. Se aplică de 2 ori/zi.
5.
Preparatele combinate
Aceste medicamente conțin combinații de antibiotice, retinoid, peroxid de benzoil sau zinc. Astfel de combinații, cresc nu numai eficiența terapiei, având o acțiune complexă asupra tuturor sau aproape asupra tuturor factorilor care duc la apariția modificărilor acneice dar și previn dezvoltarea rezistenței la medicament, și în plus sunt caracterizate de o bună tolerabilitate.
În Romania sunt disponibile:
preparat care conține 4% eritromicină și 1,2% octan de zinc;
preparat care conține 0.2% eritromicină și 0,05% izotretinoin
preparat care conține 1% clindamicină cu 5% peroxid de benzoil
3.2.2 TRATAMENTE LOCALE AUXILIARE
7
Tratamentele auxiliare în terapia locală a acneei sunt preparate pe bază de 1-2% acid salicilic având o slabă acțiune keratolitică și antibateriană. O acțiunea auxiliară, în special la formele comedoniene, o au de asemenea preparatele cu a – hidroxiacizi
- acidul glicolic și retinaldehida.
3.2.3. TRATAMENTUL SISTEMIC
6,7
1.
Tratamentul hormonal
Medicamentele hormonale se recomandă la femeile cu vârsta peste 20 de ani, cu acnee vulgară ușoară, medie și în special în forma severă, eventual în prezența caracteristicilor de hirsutism. Se întrebuințează
acetat de ciproteron combinat cu etinilestradiol. De regulă această terapie este combinată cu aplicarea preparatelor locale.
Spironolactona inhibă activitatea 5a reductazei și blochează receptorii androgenici și are o acțiune benefică în acnee. Totuși, la femei poate provoca dereglări menstruale iar la bărbați dezvoltarea ginecomastiei. Din aceste motive, se aplică numai în cazuri selectate (după vârsta de 30 de ani, pacienți cu dereglări ale metabolismului androgen demonstrate). Medicamentul se administrează în doze de la 50 până la 200 mg/zi
2.
Antibioticele
7,8
■
Tetraciclină 500 mg 4-2x/zi
■
Doxiciclină 100 mg 2x/zi
■
Eritromicină 500 mg 4-2x/zi bd
■
Trimetoprim 100 mg 2x/zi
■
Minociclină MR 100 mg 1x/zi
■
Azitromicina 500 mg 2x/zi
■
+/- topic keratolitic +/- hormoni
Recomandări
Antibioticele sistemice sunt un standard de îngrijire în gestionarea acneei moderate și severe și pentru formele rezistente la tratament ale acneei inflamatorii.
Doxiciclina și minociclina sunt mai eficiente decât tetraciclina
Deși eritromicina este eficientă, utilizarea ar trebui limitată la persoanele care nu pot utiliza tetraciclinele (de ex. femeile însărcinate sau copiii sub 8 ani).
Trimetoprim-sulfametoxazolul și trimetoprimul singur sunt de asemenea eficiente în cazurile în care nu se pot folosi alte antibiotice.
Rezistența bacteriană la antibiotice este o problemă din ce în ce mai mare.
3.
Izotretinoinul
Izotretinoinul este un retinoid care se alege în formele severe de acnee, în cazurile cu seboree accentuată sau cu tendințe semnificative de cicatrizare.
Rezultatul favorabil pe termen lung al primei cure de tratament se menține la > de 60% din pacienți, care au primit o doză totală de izotretinoin – 120 mg/kg greutate sau administrând 1 mg/kg/zi timp de 16-20 de săptămâni.
Reacțiile adverse pe care le poate dezvolta izitretinoinul impun monitorizarea parametrilor hepatici, lipidelor, glicemiei, colesterolului, trigliceridelor. Aceste analize trebuie refăcute după 4-6 săptămâni de tratament. Medicamentul este contraindicat în sarcină avțnd potențial teratogen. Se vor urmări recomandările specifice de administrare și monitorizare.
3.2.4. Tratamentul dermato-cosmetic și chirurgical
-
incizii și drenaj chirurgical al chistelor; excizia cicatricilor
-
tratament laser neablativ în acneea de severitate medie
-
tratament IPL în acneea de severitate medie
-
peeling chimic / abraziv în acneea de severitate ușoară și medie
3.3.
Criterii de internare și dirijare
Acneea severă nodulo-chistică.
Acneea rezistentă la tratamentul ambulatory.
Suport psihologic în cazul în care se produce o afectare pihică semnificativă.
3.4.
Măsuri profilactice:
Profilaxia primară
Nu au fost identificate strategii preventive primare.
Profilaxia secundară
Pacienții trebuie sfătuiți în legătură cu măsurile generale de îngrijire a pielii. Pacienților li se va recomanda să utilizeze numai produse non-comedogenice, să nu traumatizeze leziunile acnice, să evite atingerea feței cu produsele utilizate pentru păr.
1.
Andreas. D. Katsambas-Guidelines for Treating Acne
Clinics in Dermatology 2004;22:439–444
2.
Christin N. Collier - The prevalence of acne in adults 20 years and older . J AM ACAD DERMATOL , volume 58, number 1
3.
M.M.S. Mulder - Psychosocial Impact of Acne vulgaris. Dermatology 2001;203:124–130
4.
The MERK manual, 2008
5.
Gollnick H: Current conceps of the pathogenesis of acne. Drugs 2003, 63, 1579-1596
6.
John S. Strauss, MD, Chair,a Daniel P. Krowchuk, MD,b James J. Leyden . J Am Acad
Dermatol 2007;56:651-63.
7.
Hanna Wolska, Wiestaw Glinski, Waldemar Placek, PRZEGL\D DERMATOLOGICZNY 2/94/2007
8.
Kings College Hospital Dermatology Interest Group – Acne guideline, 2003 march
Anexa 3
Ghid de diagnostic și tratament pentru alopecii
1.
Introducere
1.1.
Definitie . Alopecia este definită ca fiind reducerea cantității de păr la nivelul zonelor în care acesta se găsește în mod normal. Termenul de alopecie trebuie diferențiat de cel de atrichie care înseamnă lipsa congenitală a părului prin lipsa foliculilor pilari și de cel de hipotricoză care se referă la reducerea cantității de păr în cadrul unor afecțiuni congenitale.
1.2.
Importanta medico-socială
Prezența alopeciei crează probleme de ordin estetic, psihologic iar uneori alopecia
sau hipotricoza fac parte din ansamblul unui sindrom congenital alături de alte alterări cutanate sau ale anexelor.
Alopeciile temporare / reversibile / necicatriciale
sunt rezultatul unor procese endogene sau exogene, cu acțiune temporară. Ele pot fi difuze (alopecia androgenetică, effluvium telogen, effluvium anagen) sau circumscrise (alopecia areata, traumatice, postinfecțioase, din dermatoze cronice ca eczema sau psoriazisul.
-
alopecia androgenentică
afectează 50% din bărbații cu vârsta de 50 de ani, 13% din femeile înainte de menopauză și 37% dintre femeile la menopauză.
-
Alopecia areata : prevalență de 0,1% în rândul populației, de două ori mai frecventă la femei.
-
Effuvium telogen : este vizibil când cantitatea de păr care cade reprezintă 20- 25% din părul scalpului
Alopeciile permanente / nereversibile
crează probleme medicale serioase dat fiind
caracterul definitiv al alopeciei consecutiv distrucției ireversibile a foliculilor pilari sau absenței lor: necicatriciale congenitale și cicatriciale (dobândite sau genetice).
2.
Diagnostic
2.1.
Clinic
Alopecia androgenetică.
Reprezintă 95% din totalul cazurilor de alopecie și reprezintă căderea progresivă a
părului, genetic determinată, care apare la majoritatea bărbaților și la o parte din femei cu retragerea marginii fronto-parietale de inserție a părului.
Se caracterizează prin:
-
debut la nivelul regiunii fronto-temporale sau la nivelul vertexului
-
reducerea diametrului firului de păr (de 10 ori)
-
variații ale diametrelor firelor de păr
-
la bărbați: istoric familial de alopecie androgenetică la rude de gradul I sau II
-
la femei asociere posibilă cu dereglări menstruale (amenoree sau oligomenoree) și ovar polichistic, acnee, hirsutism sau virilizare, istoric de
infertilitate.
-
Evoluție progresivă fără a putea fi previzibil ritmul de evoluție.
Alopecia areata
Reprezintă o cădere focală a părului, de natură inflamatorie, de cauză necunoscută și
cu o evoluție imprevizibilă. Se poate asocia cu afecțiuni autoimune, dereglări imunologice cu prezența unor factori indicând autoimunitatea bolii.
Se caracterizează prin:
-
căderea părului în plăci rotunde, bine delimitate, cu extindere radiară a acestora, uneori în formă circulară
-
peri „în semn de exclamație” la periferia plăcii alopecice
-
peri „cadaverizați” – semn de evolutivitate
-
eventual_ hiperkeratoză pilară
-
piele lucioasă, elastică apoi în timp atrofică
-
asocierea alopeciei sprâncenelor, genelor, perilor axilari, pubieni
Effluvium telogen
Reprezintă o cădere difuză, temporară a părului, în care intervine o scurtare a ciclului
pilar și o creștere a proporției firelor telogene. Se caracterizează prin:
-
reducerea densității firelor de păr la nivelul scalpului, cu caracter difuz sau, uneori, mai ales la nivelul zonei parietale.
-
apariția alopeciei difuze după intervenția unuia dintre următorii posibili factori: anemie feriprivă, hiper sau hipotiroidism, postpartum, dietă inadecvată, contracepție orală sau stoparea ei, postmedicamentos (hormoni, hipolipemiante, anticonvulsivante, citostatice, antihipertensive, psihotrope etc.), expunere accidentală la substanțe toxice, insuficiență renală cronică, alterare a funcției hepatice, sifilis secundar.
2.2.
Explorări diagnostice
2.2.1.
Minimale
Alopecia androgenetică :
-
consult endocrinologic obligatoriu pentru femei și opțional pentru bărbați
-
dozări hormonale: testosteron liber, DHEA-S, prolactina, LH (opțional,numai la femei )
-
ecografie ovariană și de glandă suprarenală ( opțional, numai la femei )
-
testarea funcției tiroidiene: TSH, T3, T4 ( opțional, numai la femei )
-
fierul seric și,opțional, feritina
-
hemogramă completă
Alopecia areata
-
dozări hormonale și imunologice pentru depistarea unei eventuale tiroidopatii autoimune
-
testări pentru depistarea unei atopii asociate
-
control oftalmologic
Effluvium telogen
-
examen hematologic
-
sideremie
-
magneziemie
-
teste hepatice ( opțional )
-
teste renale ( opțional )
-
teste tiroidiene ( opțional )
2.2.2.
Optionale Alopecia androgenetică
-
biopsie din piele scalpului
-
tricoscanare
-
fototricogramă
Alopecia areata:
-
determinare de autoanticorpi: AAN, anticorpi antitiroidieni, anticelulă parietală, antiendoteliali
Effluvium telogen
-
tricogramă
-
tricoscanare
2.3.
Forme clinice – Alopecia areata
-
forma în plăci cu varianta
ofiazică
( localizată la ceafă )
-
forma decalvantă
-
forma universală
3.
Atitudine terapeutică
3.1.
Principii generale
a)
Maximale
Alopecia androgenetică :
-
regenerare parțială a părului
Alopecia areata:
-
regenerarea completă a părului
Effluvium telogen
-
stoparea căderii părului
-
regenerarea părului prin identificarea și îndepărtarea cauzei
b)
minimale
-
stoparea căderii părului și extinderii alopeciei
-
regenerare cu un efect cosmetic acceptabil
3.2.
Tratamentul prespitalicesc
3.2.1
Măsuri generale
-
Suport psihologic până la obținerea efectelor terapiei
-
Identificarea posibilelor cauze care pot induce effluvium telogen și îndepărtarea lor
3.2.2. Tratament medicamentos Alopecia androgenetică
tratament local:
-
minoxidil soluție 2% sau 5%
-
asociere minoxidil și tretinoin tratament sistemic:
-
la bărbați: finasterid 1 mg/zi
-
la femei: ciproteron acetat, spironolactonă, flutamid, estrogeni sisteme pilare: peruci, meșe
Alopecia areata
-
nu se instituie tratament decât după evaluarea completă de către dermatolog, care
stabilește conduita terapeutică
-
tratament
local:
imunoterapie
topică,
infiltrații
cu cortizonice,
minoxidil, crioterapie
Effluvium telogen:
-
tratament sistemic:
produse cu zinc, biotină, cisteină, acizi grași esențiali
-
tratament topic:
produse cu aceleași substanțe active de mai sus
3.3.
Criterii de internare și dirijare Pentru toate formele de alopecie:
-
pentru stabilirea diagnosticului de tip clinic de alopecie
-
pentru investigarea alopeciei
-
pentru investigarea patologiei posibile asociate
-
pentru stabilirea conduitei terapeutice
-
pentru evaluarea eficienței terapeutice
3.4.
Tratamentul în serviciile spitalicești Alopecia androgenetică
-
inițierea tratamentului local și general recomandat la tratament prespitalicesc pentru testarea toleranței la produs
Alopecia areata
tratament local:
-
imunoterapie locală: diphenciprone, DBEAS, DNCB
-
corticoterapie: infiltrații intralezionale sau aplicații topice;
-
PUVA terapie cu psoraleni aplicați local
-
Minoxidil
-
Crioterapie cu azot lichid tratament sistemic:
-
corticoterapie generală per os
-
puls-terapie cortizonică i.v.
-
fototerapie PUVA cu psoraleni per os
-
ciclosporina A
-
dapsonă
-
isoprinosin
3.5.
Dispensarizare
- controlul clinic postterapeutic și aprecierea eficienței terapeutice
Anexa 4
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CANDIDOZELE CUTANEO-MUCOASE
1.
Introducere
1.1.
Definiție:
Candidozele sunt infecții micotice acute, subacute, mai rar cronice, provocate de specii de ciuperci din genul Candida, cu localizare pe piele, unghii sau pe mucoase (gură, tubul digestiv, vagin, bronhii, plămâni). Terenul este factorul de bază în apariția manifestărilor determinate de infecția micotică.
1.2.
Importanța medico-socială
■
Reprezintă aproximativ 25% din totalul infecțiilor micotice,
■
Cu răspândire largă, la persoane de toate vârstele.
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome și semne clinice esențiale:
►
leziunie
►
existența la nivelul leziunilor de depozite alb cremoase
►
leziunile sunt acompaniate de prurit și senzație de arsură
2.2.
Explorări diagnostice
2.2.1.
Minimale:
►
Examen micologic direct.
►
Însămânțarea pe mediu de cultură selectiv (m. Sabouraud)
►
Glicemia
2.2.2.
Opționale:
►
Antifungigrama ( pentru formele cronice și rezistente)
►
Testarea terenului individual
Glicemia
Dozări hormonale, test sarcină
Testul HIV
Rx pulmonar
IDR – PPD
Teste imunologice,
2.2.3.
Forme clinice și complicații:
►
Candidoze cutanate
►
Candidoze ale mucoaselor
Cheilita angulară
Stomatita candidozică
Vulvovaginita candidozică
Candidoza perianală
Balanita și balanopostita
►
Granulomul candidozic
►
Onichia si paronichia candidozică
►
Candidoze mucoase și cutanate cronice
►
Candidoze sistemice
Complicații:
O
Suprainfectare bacteriană
O
Eczematizare
O
Eczematide, leziuni secundare la distanță
3.
Tratamentul
3.1.
Principii generale:
■
Tratarea și/sau eliminarea factorilor favorizanți: diabet, tratamente antibiotice și imunosupresoare, etc.
Tratamentul sistemic se recomandă în candidozele cutaneo-mucoase cronice și în septicemia cu candida. În restul situațiilor tratamentul local poate fi suficient.
3.2.
Tratamentul medicamentos:
Local_
►
Antibiotice: Nistatin, Amphotericin B, Pimafucin
►
Fenosept
►
Derivați azolici: Clotrimazol, Ketoconazol, Itraconazol, Fluoconazol Econazol, Isoconazol, Bifonazol, fenticonazol etc.
►
Alte antifungice: 5-Fluorocitozina , Terbinafina și Natamicina
Derivați azolici utilizați în micozele sistemice: Fluoconazol și Itraconazol
3.3.
Tratamentul ambulator
se pretează pentru toate formele de candidoză simplă.
3.4.
Tratamentul în spital
se face pentru cazurile cronice, cazurile complicate, cazurile asociate unor afecțiuni grave, cazurile de candidoză sistemică
3.5.
Dispensarizarea:
►
Depistarea infecțiilor micotice
►
Supraveghrea bolilor asociate infecției micotice
►
Profilaxia infecției micotice.
Anexa 5
Ghid de diagnostic și tratamnent pentru carcinomul bazocelular
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Cancerul cutanat a devenit cel mai frecvent cancer la om. Carcinomul bazocelular și carcinomul spinocelular reprezintă carcinomul epitelial cutanat factorul de risc principal fiind radiația ultravioletă, fie naturală/actinică fie artificială.
Carcinomul bazocelular
reprezintă forma de carcinom epitelial cutanat cu grad de malignitate foarte redus care se caracterizează prin următoarele:
-
nodul tumoral sau placă infiltrată sau ulcerată care prezintă la periferie un chenar format din „perle epiteliomatoase”
-
creștere foarte lentă în timp a tumorii
-
nu metastazează sau metastazează foarte rar
-
nu are localizări la nivelul mucoaselor
1.2.
Importanta medico-socială
-
O treime din totalitatea cancerelor sunt cancere cutanate iar 97% dintre acestea sunt cancere nemelanomatoase.
Carcinomul bazocelular:
-
incidența este evaluată la 150/ 100 000 per an în Europa și are valori mai mari in SUA (300/100 000) și Australia (1600/100 000). Incidența s-a dublat în ultimii 15 ani.
-
Sunt factori de risc pentru carcinomul bazocelular:
o
Fototipul deschis la culoare (I, II)
o
Expunerea la soare
o
Factor geografic: populații care trăiesc la altitudini mai mari, zone apropiate de ecuator)
o
Expunerea la arsenic, radiații ionizante, gudroane
o
Este mai frecvent la persoane în vârstă, la femei
o
Activități cu expunere la factorii de risc sus-menționați
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome și semne clinice esentiale:
-
papule și plăci infiltrate eritematoase, cu suprafața netedă, lucioasă care cresc lent în dimensiuni; plăcile pot fi delimitate de chenar de papule lucioase (perle epiteliomatoase), noduli, ulcerații, tumori
-
localizare: predominant în cele 2/3 superioare ale feței (80%) dar și pe trunchi
și extremități.
-
Leziunile sunt de obicei asimptomatice
-
Dezvoltare lentă, în ani de zile cu excepția formelor ulcerate, terebrante
2.2.
Explorări diagnostice
2.2.1.
Minimale:
-
istoric personal și examinarea tegumentului
-
biopsie cutanată în scop diagnostic
-
examinare histopatologică a tumorilor excizate, cu controlul marginilor și bazei tumorilor
2.2.2.
Optionale:
-
dermatoscopie pentru formele pigmentare
2.3.
Forme clinice și complicatii:
Forme clinice:
•
Carcinom
bazocelular
nodular:
tumoră
nodulară
cu
margine
perlată, telangiectazii pe suprafață
•
Carcinom bazocelular perlat, perlat-ulcerat, plan cicatricial
•
Carcinom bazocelular ulcerat: tumoră ulcerată, cu margine perlată; poate invada
și distruge structurile profunde (forma terebrantă, ulcus rodens)
•
Carcinom bazocelular pigmentar
•
Carcinom bazocelular sclerotizant / morfeiform
•
Carcinom bazocelular chistic: papulă sau nodul moale, translucid, situat adesea periocular
•
Carcinom bazocelular superficial/ pagetoid
Complicatii
-
distrucția structurilor profunde osoase și cartilaginoase în cazul formelor ulcerate, terebrante
-
sângerare, suprainfecție
3.
Atitudine terapeutică
3.1.
Principii generale
Obiective terapeutice:
•
vindecarea prin îndepărtarea completă a tumorii
3.2.
Tratament prespitalicesc
3.2.1.
Măsuri generale profilactice:
-
educarea pacienților în sensul cunoașterii și evitării factorilor de risc
-
fotoprotecție
-
examen medical periodic al întregului tegument
3.3.
Tratament în servicii dermatologice specializate
Alegerea metodei de tratament este în funcție de mărimea, localizarea și tipul tumorii.
•
tratament chirurgical: excizia tumorii cu o margine de siguranță oncologică
-
Este necesar control histologic al tumorilor excizate, al marginilor și bazei tumorii.
-
variantă: chirurgia micrografică Mohs
•
electrocauterizare, inclusiv cu aparat de radiofrecvență
•
în formele de carcinom bazocelular superficial se recomandă
-
crioterapie cu azot lichid: profundă, a întregii tumori
-
terapie fotodinamică cu derivați porfirinici și sub eventuală anestezie locală
•
fotocoagulare Laser
Când tratamentul chirurgical nu este posibil se pot alege alte forme de terapie:
•
tratament cu radiații ionizante când nu este posibil tratamentul chirurgical
•
terapia fotodinamică cu derivați porfirinici
•
injecții intratumorale cu agenți biologici (interferon)
•
tratament cu Imiquimod rezervat formelor cu leziuni multiple și superficiale
•
chimioterapie topică
•
tratament cu retinoizi sistemici (neotigason) la pacienții cu sindrom nevoid bazocelular, xeroderma pigmetosum
3.4.
Dispensarizare
În serviciul de specialitate:
-
cazurile tratate care sunt supuse controlului oncologic după tratament, la 3,6,12 luni, în funcție de evoluția cazului.
Medicul de familie:
-
Depistează cazurile noi: control periodic, anual al întregului tegument pentru a constata apariția eventualelor tumori cutanate
-
Depistează recidivele:control al pacienților cu carcinoame tratate; aplică indicațiile medicului specialist dermatolog din scrisoarea medicală
-
Educarea pacienților pentru profilaxia carcinoamelor de piele: evitarea expunerii la soare, la surse artificiale de UV, fotoprotecție
-
Trimite cazurile nou-depistate sau cu recidivă către medicul dermatolog
Anexa 6
DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT
Subsemnatul/Subsemnata................……………………………................ menționez că mi-a fost explicat pe înțelesul meu diagnosticul, planul de tratament și mi s-au comunicat informații cu privire la gravitatea bolilor, precum și posibilele reacții adverse sau implicații pe termen lung asupra stării de sănătate ale terapiilor administrate și
îmi asum și însușesc tratamentele propuse și voi respecta indicatiile date .
Am luat la cunoștință că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată confidențialitatea deplină asupra datelor mele personale și medicale, eventuala prelucrare a acestora făcându-se în mod anonim. Colectarea datelor solicitate va contribui atât la îmbunătățirea îngrijirii mele medicale, cât și la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienților.
Am înțeles informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr.
….………………………..................................................................................
Pacient: (completați cu MAJUSCULE)
NUME ......................................................PRENUME..........................................
Semnătura:
Data: _ _ / _ _ / _ _ _ _
COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI
Anexa 7
CONSIMȚĂMÂNT PACIENT
Copilul
,
CNP
copil:
Subsemnații
,
CNP
:
CNP
:
(se completează CNP-urile părinților sau aparținătorilor)
Domiciliați în str…………………………………………., nr. …, bl. …, sc. …, et. ….., ap.
,
sector.….., localitatea.………………………., județul.……………………., telefon…
,
în calitate de reprezentant legal al copilului
,
diagnosticat cu ......…….........................................................................................................................
sunt de acord să urmeze tratamentul cu .................................................................................................
Am fost informați asupra importanței, efectelor și consecințelor administrării acestei terapii cu produse biologice.
Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum și a tuturor examenelor clinice
și de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente.
Ne declarăm de acord să urmeze instrucțiunile medicului curant, să răspundem la întrebări și să semnalăm în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei.
Medicul specialist care a recomandat tratamentul:
………………………………………………………………………………………………………… Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului
…………………………………………………………………………………………………………
Data
Semnătura pacientului / părinților sau aparținătorilor
Anexa 8
Ghid de diagnostic și tratament pentru dermatita atopică
Cuprins
1.
Introducere
2.
Dermatita atopică - definiție
3.
Dermatita atopică - etape clinice
4.
Dermatita atopică - diagnostic
5.
Dermatita atopică - tratament
6.
Algoritm terapeutic
7.
Bibliografie
1.
Introducere
■
ultimele decade au înregistrat o prevalență în continuă creștere pentru dermatita atopică (DA) [1]
■
în Europa de Vest 20% din copii dezvoltă DA, dintre care 15% au afectare severă [2]
■
prezența DA crește riscul de a dezvolta astm bronșic [3]
■
DA afectează sever calitatea vieții, impactul fiind mai sever decât cel determinat de prezența psoriazisului și egal cu cel determinat de instalarea diabetului zaharat
[4].
2.
Dermatita atopică - definitie
■
DA este o afecțiune cutanată inflamatorie, pruriginoasă, cronică ce apare la persoane cu teren atopic. Se manifestă prin papule intens pruriginoase cu evoluție spre
lichenificare. Pacienții cu DA pot asocia și alte manifestări de atopie (rinită alergică, astm bronșic) [5], [6].
3.
Dermatita atopică - etape clinice
[5], [7]
■
DA infantilă (leziuni la nivelul feței și pe zonele convexe, frecvent leziuni infectate)
■
DA la copil (leziuni flexurale, frecvent leziuni lichenificate)
■
DA la adult (leziuni simetrice: pliuri, mâini, perimamelonar; leziuni lichenificate)
4.
Dermatita atopică - diagnostic
■
criteriile Grupului britanic de studiu al dermatitei atopice - diagnosticul este pozitiv în prezența criteriului major acompaniat de 3 criterii minore [5], [8], [9], [10].
A)
criteriu major
(1)
afecțiune cutanată pruriginoasă
B)
criterii minore
(1)
debut sub vârsta de 2 ani (nu se aplică la copii a căror vârstă este sub 4 ani)
(2)
istoric de leziuni flexurale (inclusiv obrajii la copii a căror vârstă este sub 10 ani)
(3)
istoric de xeroză cutanată generalizată
(4)
antecedente personale ce cuprind alte boli atopice (sau antecedente heredocolaterale de boală atopică la rudele de gradul 1 la copiii sub 4 ani)
(5)
dermatită flexurală manifestă (sau a obrajilor/frunții și a porțiunii distale a membrelor la copiii sub 4 ani)
■
criteriile Hanifin și Rajka s-au dovedit dificil de aplicat în practică iar unele criterii de diagnostic au fost identificate drept nespecifice (ex. eczema mamelonului, cheilită,
keratoconus, cataractă subcapsulară anterioară) [11]
■
investigațiile paraclinice sunt uneori necesare pentru sprijinirea/completarea diagnosticului de DA [7]
■
biopsie cutanată (examen histopatologic)
■
hemogramă (numărătoare eozinofile)
■
confirmarea terenului atopic (IgE seric total crescut, Ig E specifice cu teste RAST)
■
examen bacteriologic (examen direct secreție, cultură, antibiogramă)
■
examen micologic (examen direct, cultură)
■
testarea sensibilității la pneumalergeni ( 70% din pacienți prezintă sensibilitate la praful de casă)
■
testarea sensibilității la alergeni alimentari - prick test (pozitiv, papulă cu diametru minim de 2 mm, sau eritem cu diametru minim de 3 mm)
■
teste de provocare (alergeni ingerați sau aplicați la nivelul mucoasei nazale)
5.
Dermatita atopică - tratament
[6], [12], [13]
5.1.
Măsuri generale
■
depistare și excludere factori declanșatori
■
copil: alergeni alimentari, infecții, alergeni casnici
■
adult: alergeni/iritanți de contact, infecții, alergeni casnici, stress
■
umidifiere aer
■
dietă (supliment de acizi grași esențiali)
■
îmbrăcăminte din fibre naturale (bumbac, mătase)
■
igienă adecvată
■
psiho-terapie
5.2.
Tratament de fond
■
tratament local
■
tratament de atac (7 zile)
■
DA infantilă: dermatocorticoid nefluorurat clasa III, formă farmaceutică cremă
■
DA la copil: dermatocorticoid nefluorurat clasa III, formă farmaceutică cremă
■
DA la adult: dermatocorticoid clasa III, formă farmaceutică cremă/unguent
■
tratament de întreținere (până la remiterea episodului)
■
dermatocorticoid nefluorurat, formă farmaceutică cremă/unguent
■
topic inhibitor de calcineurină
■
emolient / hidratant
■
tratament local inițiat de medicul dermatolog pentru cazuri selectate: tacrolimus, pimecrolimus
■
antihistaminic anti H1
■
tratament adaptat lezional
■
leziuni suprainfectate: antibiotice topice (acid fusidic, gentamicina, mupirocin, retapamulin etc.) sau sistemice
■
erupție diseminată / dermatită atopică formă moderată
-
terapie locală
-
asociații dermatocorticoizi-antibiotic maxim 2 saptamani
-
dermocorticoid nefluorurat clasa III, cremă timp de 7-14 zile, aplicat zilnic, apoi discontinu, înlocuit apoi cu clasa I sau dermatocorticoizi de noua generatie
-
pimecrolimus cremă, tacrolimus unguent
-
emoliente – tratament de întreținere
-
terapie sistemică
-
antibiotic sistemic antistafilococic 3-7 zile
-
antihistaminice anti H1 generație II sau generație I în funcție de caz
■
cazuri severe-refractare la tratament (neremise după 6 săptămâni de terapie) suplimentar față de cele anterioare (tratament intraspitalicesc):
-
dermatocorticoid clasa IV
-
corticoterapie sistemică
-
ciclosporină
-
UVA, UVB bandă îngustă
-
micofenolat mofetil
-
metotrexat
■
tratamentul pro-activ de întreținere a dermatitei atopice cu tacrolimus [15], [16],
[17] cazuri moderate și severe pentru prevenirea apariției recurențelor și pentru
prelungirea intervalului de timp între două recurențe va fi recomandat pacienților la care apariția episoadelor de exacerbare se înregistrează cu o frecvență crescută (de 4 ori sau mai mult pe an). La pacienții cu vârsta de 16 ani și peste se recomandă utilizarea de tacrolimus unguent 0.1% [18], iar la copii și adolescenți, cu vârsta de 2 ani și peste se recomandă utilizarea de tacrolimus unguent 0.03% [19]. Evaluarea stării de sănătate se efectuează după 12 luni.
5.3.
Criterii de internare și dirijare
-
cazurile nou depistate pentru explorări inițiale și instituirea programului terapeutic
-
cazurile severe și refractare la tratament
-
cazurile complicate
5.4.
Dispensarizare
-
depistarea cazurilor noi și dirijarea spre medicul specialist dermatolog pentru confirmarea diagnosticului și stabilirea programului terapeutic
-
depistarea recidivelor
-
tratament ambulator complex in colaborare cu medicul pediatru (pentru copii), eventual cu un psiholog
-
măsuri pentru reinserția socio-profesională
-
monitorizarea tratamentului și al efectelor adverse
tratament de atac
măsuri generale
dermatită atopică
formă recalcitrantă
tratament de întreținere
remisiune
6.
Algoritm terapeutic
centre universitare de referință
remisiune
formă recalcitrantă
terapie pro-activă, fototerapie, dermatocorticoid clasa IV, corticoterapie sistemică, micofenolat mofetil, ciclosporină, metotrexat
- exclusiv medic specialist dermato-venerolog
7.
Bibliografie
[1]
Hanifin JM. Epidemiology of Atopic Dermatitis. Immunol Allergy Clin NA 2002; 22: 1-24
[2]
European Dermatology Forum. White Book - Dermatology in Europe. Editor Peter Fritsch. Innsbruck, 2000.
[3]
Brinkman L, Raaijmakers JA et al. Bronchical ans skin reactivity in asthmatic patients with and without atopic dermatitis. Eur Respir J 1997; 10: 1033-40
[4]
Su JC, Kemp AS et al. Atopic eczema: its impact on the family and financial cost. Arch Dis Child 1997; 76:159-62
[5]
Forsea D et al. Compendiu de dermatologie și venerologie. Editura tehnică, București 1996.
[6]
Ellis C, Luger T et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003; 148 (Suppl. 63): 3-10.
[7]
Champion RH, Burton JL et al. Textbook of dermatology. 6 Ed, Blackwell Science.
[8]
Williams HC, Burney PG, Hay RJ et al. The UK working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. I. Derivation of a minimum set of discriminators for atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131: 383-96.
[9]
Williams HC, Burney PG, Strachan D, Hay RJ. The UK working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. II. Observer variation of clinical diagnosis and signs of atopic dermatitis. Br J Dermatol 1994; 131: 397-405.
[10]
Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The UK working party's diagnostic criteria for atopic dermatitis. III. Independent hospital validation. Br J Dermatol 1994; 131: 406-16.
[11]
Nagaraja KAM, Dhar S et al. Frequency and significance of minor clinical features in various age-related subgrups of of atopic dermatitis in children, Pediatr Dermatol 13: 10- 13, 1996.
[12]
Cerio R. Therapy of atopic dermatitis. JEADV 8 (Suppl. 1) (1997) S6-S10.
[13]
***. Consensul Național de Utilizare a Dermatocorticoizilor. Dermato-venerologie, 1997; LXIV (1): 5b.
[14]
Vinereanu D. Ghiduri de practică medicală: metodologie de elaborare, Infomedica, București, 2000.
[15]
Leung DYM, Boguniewicz M, Howell MD et al. New insights into atopic dermatitis. The J Clin Invest 2004; 113; 5: 651-657.
[16]
Cork MJ. The importance of skin barrier function. Journal of Dermatological Treatment 1997; 7-13.
[17]
Wollenberg A, Bieber T. Proactive therapy of atopic dermatitis – an emerging concept. Allergy 2009; 64: 276-278.
[18]
Wollenberg A, Reitamo S, Girolomoni G, Ruzicka T et al. Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0.1% tacrolimus ointment. Allergy 2008; 63: 742-750.
[19]
Thaci D, Reitamo S, Ruzicka T et al. Proactive disease management with 0.03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study. Br J Dermatol 2008; 159: 1348-1356.
Anexa 9
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU DERMATITA
HERPETIFORMĂ (DH)
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Boală autoimună caracterizată :
clinic prin erupție veziculoasă și pruriginoasă depozite granulare de IgA în dermul papilar asociere frecventă cu enteropatia glutenică determinism genetic
-
Asocieri cu alte afecțiuni autoimune:
boli endocrine: afecțiuni tiroidiene, DZ insulino-dependent, boala Addison
colagenoze: sindrom Sjögren, lupus eritematos sistemic boli cutanate: vitiligo, alopecia areata
1.2.
Importantă medico-socială
prevalența : 39 – 66 la 100 000 de locuitori
debut la vârsta productivității maxime ( 40-50 de ani ) predispoziție genetică : 4,5-6,5 % din pacienții cu DH au rude de
grad I cu DH și
un procent mai mare cu enteropatie glutenică.
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome și semne clinice esentiale
erupții polimorfe de vezicule, papule, eroziuni, cruste situate frecvent pe suprafețele
extensorii ale marilor articulații, scalp, față sau trunchi. Frecvent grupare herpetiformă
a leziunilor.
rar – eroziuni orale prurit intens
enteropatia glutenică: diaree cronică, scădere ponderală ( rar manifestă clinic, mai frecvent ocultă )
2.2.
Explorări diagnostice
2.2.1
Minimale
citodiagnostic Tzanck: absența celulelor acantolitice, frecvente neutrofile
examen histopatologic: microabcese papilare cu neutrofile, bulă subepidermică
imunofluorescența directă: depozite granulare cu IgA în papilele dermice
2.2.2. Optionale
endoscopie cu biopsie jejunală : atrofia vilozităților intestinale ELISA: anticorpi serici pentru
transglutaminaza epidermică
( Ac- antiendomisium ),
anticorpi anti-gliadină, și anti-reticulină
investigații suplimentare în cazul suspiciunii unei malignități sau alte boli interne asociate
2.3.
Prognostic
Risc crescut de a dezvolta un limfom, în special la pacienții care nu respectă
regimul fără gluten.
3.
Atitudine terapeutică
3.1.
Principii generale
Este necesară internarea inițială în spital pentru investigații, confirmarea diagnosticului și
evaluarea completă a bolii și a asocierilor morbide posibile, inițierea tratamentului.
Ulterior boala poate fi urmărită și în regim de internare de zi sau ambulator
Obiective terapeutice: Remisiune completă Prevenirea recidivelor
Evitarea efectelor secundare ale terapiei
Regim fără gluten
-
are un efect tardiv asupra erupției, după luni sau ani de regim
-
permite reducerea dozelor de sulfone sau chiar renunțarea la medicație
Sulfone :
Disulone sau Dapsona
-
200 mg/zi - 50 mg/zi
-
Contraindicații: deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza
-
Monitorizare: dozare inițială de G-6-PDH, hemoleucograma – săptămânal în prima lună, apoi la 2 săptămâni în următoarele 2 luni, ulterior la 3 luni.
Sulfapiridina – 1 – 1,5 g/zi - la pacienții care nu tolerează dapsona sau disulone
3.2.
Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)
Dirijarea spre medicul dermatolog a cazurilor cu suspiciune clinică de DH
Monitorizarea
tratamentului ambulatoriu, a reacțiilor adverse ale tratamentului și supravegherea regimului fără gluten
Măsuri pentru (re)încadrarea bolnavului în profesie, familie și societate.
Anexa 10
Ghid privind administrarea dermatocorticoizilor
Cuprins
1.
Introducere
2.
Clasificarea dermatocorticoizilor
3.
Dermatocorticoizi cu potență scăzută (clasa I)
4.
Dermatocorticoizi cu potență medie (clasa II)
5.
Dermatocorticoizi cu potență mare (clasa III)
6.
Dermatocorticoizi superpotenți (clasa IV)
7.
Selecția dermatocorticoidului
8.
Bibliografie
1.
Introducere
■
dermatocorticoizii reprezintă cea mai utilizată clasă de medicamente în dermatologie fiind indicați în majoritatea dermatozelor inflamatorii acute, subacute sau cronice.
■
dermatocorticoizii sunt glucocorticoizi formulați farmacologic pentru administrare topică. Au în comun structura cortizolului. Anumite modificări structurale aduse moleculei de cortizol
determină apariția unui efect terapeutic antiinflamator.
■
testul de vasoconstricție permite clasificarea dermatocorticoizilor în funcție de potență [1]
■
dezvoltarea industriei farmaceutice a condus la apariția a numeroase preparate cortizonice de uz topic, diferite atât ca potență (patru clase de potență) cât și ca formă de
prezentare (soluție, cremă, unguent). Accesibilitatea nelimitată de prescripția dermatologică și efectele imediate spectaculoase au determinat utilizarea abuzivă, nejudicioasă, mai ales a dermatocorticoizilor superpotenți. Pe termen lung consecințele acestei abordări terapeutice s-au dovedit defavorabile prin reacțiile adverse locale și/sau sistemice ale topicelor cortizonice (ex. atrofie, telangiectazii).
■
diversitatea dermatocorticoizilor comercializați la ora actuală precum și riscurile majore pe care le implică folosirea lor neadecvată fac necesară stabilirea unor principii generale
de utilizare a acestei clase de medicamente.
■
prezentul ghid are la bază "Consensul național privind utilizarea dermatocorticoizilor" elaborat de liderii de opinie ai dermatologiei românești [2]
2.
Clasificarea dermatocorticoizilor
(după Societatea Română de Dermatologie)
■
clasa I - dermatocorticoizi cu potență scăzută
■
hidrocortizon acetat
■
clasa II - dermatocorticoizi cu potență medie
■
flumetazon pivalat
■
fluocortolon caproat
■
triamcinolon acetonid
■
clasa III - dermatocorticoizi cu potență mare
■
fluocinolon acetonid
■
halometazon monohidrat
■
budesonid
■
betametazon dipropionat
■
hidrocortizon butirat
■
fluticazon propionat
■
metilprednisolon aceponat
■
mometazon furoat
■
clasa IV - dermatocorticoizi superpotenți
■
clobetazol propionat
3.
Dermatocorticoizi cu potentă scăzută (clasa I)
■
indicați în tratamentul afectărilor cutanate cu componentă inflamatorie discretă, pentru aplicații pe zone extrem de sensibile sau pe suprafețe corporale întinse.
■
reacțiile adverse sunt minore dar și efectul lor terapeutic este modest.
4.
Dermatocorticoizi cu potentă medie (clasa II)
■
sunt reprezentați în principal de substanțe cu moleculă fluorurată.
■
diferența de potență semnificativă între topicele cortizonice de clasă III și II le face pe acestea din urmă inferioare din punct de vedere al eficacității terapeutice, în condițiile în care
prezența atomilor de fluor determină frecvent reacții adverse locale ireversibile [3],[4].
5.
Dermatocorticoizi cu potentă mare (clasa III)
■
reprezintă indicația de elecție în tratamentul majorității dermatozelor inflamatorii.
■
pot fi utilizați în monoterapie, chiar de la debutul tratamentului sau în continuarea aplicațiilor de dermatocorticoizi superpotenți.
■
este recomandată folosirea preparatelor de clasă III fără moleculă fluorurată (mometazon furoat, metilprednisolon aceponat, hidrocortizon butirat) care prezintă reacții adverse
minime.
■
raportul eficiență / reacții adverse este maxim în cazul dermatocorticoizilor de nouă generație (mometazon furoat , fluticazon propionat, metilprednisolon aceponat)
6.
Dermatocorticoizi superpotenti (clasa IV)
■
se administrează de către medicul de specialitate dermato-venerologie în tratamentul dermatozelor severe doar pe perioade foarte scurte de timp (maxim 10 zile, pe suprafețe
corporale relativ reduse și în special pentru zonele recalcitrante la terapie).
■
după amorsarea efectelor inflamatorii inițiale este recomandabilă folosirea dermatocorticoizilor nefluorurați de potență III sau I pentru evitarea apariției reacțiilor
adverse.
■
utilizarea îndelungată, pe suprafețe corporale întinse a dermatocorticoizilor superpotenți determină efecte secundare negative importante, atât sistemice (secundare absorbției
transcutanate: supresia glandelor suprarenale, depresia imunitară, afectarea oculară, încetinirea creșterii și favorizarea infecțiilor secundare), cât și cutanate (atrofie, vergeturi, telangiectazii, acnee, foliculite). Acestea din urmă, adesea ireversibile, sunt din ce în ce mai des întâlnite, deoarece pacienții nu sunt corect informați sau achiziționează preparatele fără prescripție medicală.
■
pacienții trebuie să fie corect informați despre riscurile aplicării abuzive ale acestor medicamente.
7.
Selectia dermatocorticoidului
■
alegerea vehiculului
■
unguentul - eficacitate mare, se administrează pentru tratamentul leziunilor cronice (hiperkeratozice, lichenificate, fisurate). Greu acceptat cosmetic.
■
crema - se administrează pentru tratamentul leziunilor subacute și acute. Este acceptată cosmetic. Are în compoziție conservanți posibil sensibilizanți.
■
loțiunea, spray-ul, gelul - acceptabilitate cosmetică maximă, indicate pentru tratamentul leziunilor acute și al zonelor păroase. Conțin alcool sau propilen glicol
care pot determina senzație de arsură la aplicare.
■
tipul leziunii
■
leziuni acute, tegumente subțiri - se preferă dermatocorticoizi nefluorurați clasa (III)
■
leziuni cronice, tegumente groase - se preferă dermatocorticoizi clasa III eventual IV
■
tegumentele sensibile (față, pliuri) necesită administrarea de dermatocorticoizi cu profil de siguranță ridicat (clasa III nefluorurați)
8.
Administrarea dermatocorticoidului
■
dermatocorticoidul se administrează topic singur și nu în combinație cu un alt preparat cortizonic (pe o rețetă nu se pot afla 2 preparate cortizonice de clasă III fără moleculă
fluorurată)
■
cantitatea de dermatocorticoid administreată este în conformitate cu sistemul „unității falangiene”) - Anexă
■
suprafața maximă pe care poate fi administrat dermatocorticoidul este de 30%.
9.
Bibliografie
[1]
McKenzie AW, Stoughton RB. Method for comparing percutaneous absorption of steroids.
Arch Dermatol 1962; 86 : 608 - 610
[2]
***. Consensul Național de Utilizare a Dermatocorticoizilor. Dermato-venerologie, 1997;
LXIV (1): 5b
[3]
Hein R, Bosserhoff A, Wach F et al. Effect of a newly synthesized glucocorticosteroid - mometasone furoate: on human keratinocytes and fibroblasts in vitro [abstract]. In: International Meeting Skin Therapy Update 94: 1994: 256
[4]
Koivukangas
V,
Karvonen
J,
Risteli
J
et
al.
Topical
mometasone
furoate
and betamethasone-17-valerate decrease collagen synthesis to a similar extent in human skin
in vivo . Br J Dermatol 1995 Jan; 132: 66-8
Anexa 10.1
Sistemul unității falangiene
O unitate falangiană echivalează cu aproximativ 2,5 cm sau 0,5 g de preparat topic (cremă sau unguent). Pentru tratamentul corect se recomandă următoarele cantități, suficiente pentru acoperirea diferitelor regiuni ale corpului
regiunea
3–6 luni 1–2 ani
3–5 ani
6–10 ani
adult
față și gât
1 FTU
1,5 FTU
1,5 FTU
2 FTU
2,5 FTU
torace anterior
1 FTU
2 FTU
3 FTU
3,5 FTU
7 FTU
torace posterior (+fese)
1,5 FTU
3 FTU
3,5 FTU
5 FTU
7 FTU
membru superior
1 FTU
1,5 FTU
2 FTU
2,5 FTU
3 FTU
- mână
1 FTU
membru inferior
1,5 FTU
2 FTU
3 FTU
4,5 FTU
6 FTU
- picior
2 FTU
N.B. Cantitatea maximă de dermatocorticoizi administrată corect – 30% din suprafața corporală – este de 2 tuburi de medicament săptămânal.
Anexa 11
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU DERMATOFIȚII
1.
Introducere
1.1.
Definiție
Dermatofițiile sunt dermatomicoze produse de un grup de fungi paraziți, caracterizat prin Keratinofilie ce afectează omul și animalele care pot produce leziuni inflamatorii cu aspect clinic variat putând fi superficiale sau profunde cu posibilă afectare a anexelor cutanate.
1.2.
Importanța medico-socială
Epidermofițiile se întâlnesc în 15-30% din populația adultă, în special cea urbană, iar în unele colectivități sportive sau în internate afectează până la 50% din persoane.
Factori favorizanți: ciorapii și lenjeria sintetică, încălțămintea sintetică și de cauciuc, utilizarea detergenților și nu a săpunului, viața în colectivități, cămine, etc.
Ultimele studii scot în evidență tendința scăderii masive a pilomicozelor și creșterea însemnată a micozelor determinate de T. rubrum (aproximativ 45% din totalul micozelor).
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome și semne clinice esențiale vor fi abordate ulterior la forme clinice.
2.2.
Explorări diagnostice:
2.2.1.
– minimale : examenul direct a produsului patologic (scuame, fir de păr, raclaj unghial)
2.2.2.
– opționale :
Însămânțare pe medii de cultură selective (ex. mediu
Sabouraud)
IDR cu extracte de cultură de ciuperci
Antibiograma anitfungică
Examinare lampa Wood
2.3.
Forme clinice (și complicații)
a)
Tinea cruris: prurit inghino-genital, zonă congestivă și/sau madidantă cu un chenar de vezicule sau scuamo-curste la periferie.
b)
Tinea pedis: prurit de intensitate mare interdigitoplantar, macerare albă, fisurare și veziculația spațiilor interdigitale (mai ales IV), descuamație lamelară, vezicule dishidrotice.
c)
Tinea faciei: plăci circinate, cu margini elevate, leziuni eritemato- scuamoase sau leziuni papuloase, prurit prezent
d)
Tinea manuum: formă hiperkeratozică sau formă veziculoasă exudativă de obicei unilaterală
e)
Pilomicozele sunt localizate la nivelul scalpului și a bărbii,
f)
Tinea capitis : afectează regiunea scalpului și are următoarele variante clinico-etiologice:
■
Microsporia: apare la copii școlari și produce mici epidemii în colectivități, fiind foarte contagioasă. Clinic: plăci mari
scuamoase la nivelul scalpului cu fire de păr rupte egal la 3-4mm de la emergență, cu aspect îngroșat de un depozit pulverulent
în
manșon,
evidențiearea
dermatofitului
la examenul firului de păr tip ectotrix, la lampa Wood apare fluorescență verzuie:
■
Tricofiția forma uscată: plăci scuamoase în pielea păroasă a scalpului de talie mică, numeroase cu fire de păr rupte la
diferite nivele: parazitate endotrix
■
Tricofiția
forma
profundă
inflamatorie:
leziuni
papulo- nodulare
pustuloase,
intens
inflamatorii,
grupate
sau
confluente tumoral în pielea scalpului, la copii (Kerion Celsi) sau pielea bărbii la adult (Sicozis); epilarea este lejeră; examen micotic – parazitare ectotrix.
■
Favusul: alopecie atrofo-cicatricială progresivă, excentrică, cu alterarea elasticității și luciului firului de păr, apariția
godeului favic, decelarea parazitului prin examen micologic endotrix cu aspect de băț de bambus
■
Tinea
unguium:
deformare
și
friabilitate
unghială, îngălbenirea
unui sector din lama unghială, detașarea
lamei unghiale de patul unghial.
Complicații : pot apărea
complicații infecțioase – piodermită stafilococică sau erizipel în cazul micozelor plantare sau chiar și altă localizare. Eczematizarea este destul de frecventă. Limfangită cu adenopatie locoregională în cazul pilomicozelor inflamatorii.
3.
Atitudine terapeutică.
3.1.
Principii generale:
■
Pentru formele de micoză superficială – tratament concomitent cu evitarea factorilor favorizanți și a
autocontagiunii sau a contagiunii în familie și colectivitate.
■
Pentru pilomicoze – izolarea cazurilor cu anchetă epidemiologică și controlul copiilor din colectivități,
spitalizarea celor bolnavi, dezinfecția obiectelor cu care a venit în contact bolnavul;
■
Pentru micozele zoofilice se va efectua controlul veterinar al animalelor din anturajul bolnavului.
3.2.
Tratamentul ambulator se pretează la toate formele de micoză superficială.
3.2.1.
►
Educația pacientului
►
Protecția persoanelor din anturajul bolnavului
►
Supravegherea tratamentului
3.2.2.
Tratamentul medicamentos:
►
Produși
topici
:derivați
imidazolici
(clotirmazol,
miconazol, econazol, ketoconazol, bifonazol, fenticonazol etc.), terbinafină,
ciclopiroxolamina
►
produși de uz general : terbinafină, itraconazol, fluconazol
Tratamentul dermatofițiilor se poate face numai topic și/sau sistemic în funcție de:
■
Localizarea la nivelul unghiilor și părului necesită și tratament sistemic
■
Micozele inflamatorii necesită tratament sistemic
■
Leziunile localizate extinse necesită și tratament
local și sistemic
Tratamentul antimicotic topic se aplică 1-8 săptămâni.
În cazul pilomicozelor inflamatorii se indică și epilarea mecanică. Onicomicozele pot fi tratate:
a)
sistemic 4-12 luni
b)
chirurgical plus tratament antimicotic sistemic (itraconazol, fluconazol, terbinafina)
c)
local: avulsie chimică plus tratament antimicotic local și sistemic
3.3.
Criterii de internare:
✓
Micozele superficiale extinse și complicate cu infecția bacteriană (erizipel) și eczemă
✓
Micozele profunde
✓
Pilomicozele uscate și inflamatorii.
3.4.
Tratamentul spitalicesc
– conform formei clinice și complicațiilor
coexistente.
3.5.
Dispensarizarea :
✓
Supravegherea tratamentului până la vindecare
✓
Prevenirea recidivelor
✓
Controlul colectivităților (anchetă, depistare, tratament)
✓
Control al mediului profesional favorizant.
DERMATOMIOZITA
Anexa 12
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Dermatomiozita este o boala autoimuna in care exista afectare cutanata si musculara.
Clasificarea BOHAN
1.
Polimiozita
2.
Dermatomiozita
3.
Polimiozita sau dermatomiozita paraneoplazica
4.
Dermatomiozita copilului
5.
Polimiozita sau dermatomiozita asociata cu o alta colagenoza
1.2.
Importanta medico-sociala
-
afectarea cutanata apare la 30-40 % dintre adulti si respectiv 95 % dintre copii cu dermatomiozita
-
frecventa 5,5 cazuri la 1 milion
-
raportul femei : barbati este de 2 : 1
-
frecventa maxima de aparitie intre 50-60 de ani
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome si semne clinice esentiale
-
eritem violaceu periorbital, asociat sau nu de edem
-
papulele Gottron – pe fata dorso-laterala a articulatiilor mai ales metacarpo- falangiene, interfalangiene
-
scaderea fortei musculare simetric la musculatura proximala, centurile scapulo-humerale și coxo-femurale
2.2.
Explorari diagnostice
-
dozarea enzimelor musculare (creatin kinaza, aldolaza serica, transaminazele ASAT,
ALAT, lactic dehidrogenaza), creatinurie
-
teste inflamatorii
-
electromiograma
-
biopsie musculara
-
creatinurie
-
anticorpii antinucleari, anti-Jo
3.
Atitudine terapeutica
3.1.
Principii generale
Obiective terapeutice
-
ameliorarea fortei musculare
-
ameliorarea manifestarilor cutanate
-
normalizarea nivelului seric al enzimelor musculare
3.2.
Tratament
3.2.1.
Masuri generale
-
evitarea expunerii la soare
-
utilizarea de fotoprotectoare
-
repaus
3.2.2.
Tratament medicamentos TOPIC
-
corticosteroizi topici (clasa I-III) dacă sunt prezente leziuni cutanate
SISTEMIC
-
corticosteroizi
-
de electie
-
administrarea precoce imbunatateste prognosticul
-
prednison (prednisolon) la adult 1-1,5 mg/kgc/zi ; la copil 1-2 mg/kgc/zi – dupa ameliorarea simptomatologiei doza se reduce progresiv
-
tratamentul se mentine 12 luni pentru prevenirea recidivelor
-
in formele acute – terapie puls cu metilprednisolon intravenos
-
imunosupresive
-
in caz de esec al corticoterapiei sistemice (nu apare raspuns terapeutic la glucocorticoizi, dozele de glucocorticoizi sunt prea mari, efecte secundare importante)
azathioprina 1-2 mg/kgc/zi,
ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi,
methotrexat 10-25 mg/sapt,
clorambucil 2-6 mg/zi,
ciclosporina 5 mg/kgc/zi
3.3.
Criterii de internare
NOTA: Internarea este obligatorie
-
internarea este necesara :
-
la debut pentru stabilirea diagnosticului
-
in terapia de atac
-
in cazul aparitiei efectelor secundare ale terapiei
-
pentru monitorizarea tratamentului si a efectelor adverse
3.4.
Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)
depistarea cazurilor noi si dirijarea pentru internare
supraveghere terapeutică
Anexa 13
GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT PENTRU ERITEMUL NODOS
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Eritemul nodos este o paniculita septală caracterizată prin:
etiologie multiplă
eruptie nodulara eritematoasa cu evolutie de tip contuziform
vindecare fară cicatrici, fară atrofie
Notă: etiologia eritemului nodos- infecții - bacteriene-streptococ,Yersinia,Salmonella,
- virale- HVB, HVC
-
Chlamydia psittaci
-micoze-
Trichophyton verrucosum ,blastomicoza
-
specifice- bacil Koch, lepra
-
sarcoidoza
-
medicamente – contraceptive orale, sulfonamide
-
enteropatii- colita ulcerativă
-
neoplazică- leucemii, limfoame
1.2.
Importantă medico-socială
-
afectează toate vârstele, preponderent între 20-45ani
-
preponderent la femei, sex ratio 6:1
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome și semne clinice
stadiu prodromal – doar în formele de etiologie infecțioasă
-
febră, frison, maleză
-
rinoree, disfagie, tuse seacă
-
diaree, dureri abdominale difuze
perioada de stare – noduli subcutanați, rău delimitați, eritematoși, dureroși
-
cresc lent pîna la diametre de 4-5cm, progresiv apar
leziuni noi
superficiali verzui Löfgren
-
localizați inițial pretibial se exind pe coapse
-
pot apare și pe brațe dar sunt mai mici și mai
-
din a doua săptămană devin purpurici apoi galben-
-
asocierea artritei și manifestări respiratorii = sindrom
vindecarea - în 3-6 săptămani, fară ulcerare, fară atrofie, fară cicatrici
- hiperpigmentare reziduală
2.2.
Explorări diagnostice
teste de inflamație: VSH, proteina C reactivă, fibrinogen, hemogramă, a2 globulina
RX toracic: infiltrate tbc, adenopatii hilare bilaterale( sarcoidoză)
Teste imunologice: titru ALSO (streptococ)
teste imunologice: - anticorpi antiYersinia
-
anticorpi antiChlamidia
-
anticorpi antiHVC
teste cutanate: IDR la tuberculina
biopsie cutanată – profundă, nu punch-biopsie
-
paniculită fară vasculită, infiltrat mixt septal
-
leziunile vechi prezintă infiltrat granulomatos
3.
Atitudine terapeutică
3.1.
Principii generale
Obiective terapeutice: Remisia completă a leziunilor
Tratamenul etiologic Prevenirea recidivelor
3.2.
Masuri generale
- repaus
- intreruperea altor medicații( contraceptive orale,
sulfonamide)
3.2.2. Tratament medicamentos
Tratament etiologic
Antiinflamatoare nesteroide - Aspirină 2g/zi, sau Indometacin 75mg/zi
Iodură de potasiu – 360-900mg/zi, 3-4 sapt.
Local – dermocorticoizi (clasa III, nefluorurați)
3.3
Criterii de internare
-
forme necontrolabile cu tratament ambulator
-
forme cu etiologie incertă
3.4
Tratamenul în spital
-
tratament etiologic dupa stabilirea cauzei eritemului nodos
-
corticoterapie sistemică – Prednison 40mg/zi, 10zile
-
numai in cazuri refractare
3.5
Dispensarizare
( sarcinile medicului de familie )
-
dirijarea pentru internare a cazurilor cu etiologie incertă
-
monitorizare tratamentului
Anexa 14
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU ERITEMUL POLIMORF
1.
Introducere
1.
Definitie
: este o boală cutaneo-mucoasă plurietiologică, caracterizată prin erupții cutanate eritemato-papuloase, uneori și veziculoase, pe extremități în forma minoră și respectiv
erupții
eritemato-papulo-buloase
cutanate
diseminate
și
coafectarea mucoaselor prin eroziuni în forma majoră.
2.
Importantă medico-socială
: vârf de incidență între 15 – 30 ani; mai frecventă primăvara și toamna; forma minoră se corelează mai frecvent cu infecția herpetică, este spontan rezolutivă în 3 – 6 săptămâni, dar de regulă recidivează; forma majoră se corelează mai frecvent cu pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae, cu stare generală gravă și potențial letal în circa 5 – 15% din cazuri.
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome și semne clinice esentiale
-
Forma minoră: papule eritematoase mari ( de 5 – 15 mm diametru ) cu aspect caracteristic „ în cocardă „ dispuse topografic de elecție pe extremități ( mâini, picioare, antebrațe, gambe ) cu senzația de prurit, arsură sau parestezii. Variante ale formei minore: papule eritematoase cu vezicule sau bule în centrul lor sau tipul „herpes iris” constând dintr-o bulă în centru, o periferie cu vezicule și o zonă intermediară eritematoasă sau/și purpurică; leziunile sunt numeroase și localizate de asemenea pe extremități.
-
Forma majoră (Sindrom Stevens–Johnson ) : erupție buloasă generalizată asociată cu papule eritematoase „ în cocardă „ sau grupate în plăci policiclice și întotdeauna eroziuni sângerânde ce se acoperă cu pseudomembrane pe mucoase fiind afectare în ordinea frecvenței mucoasa bucală, buzele, genitală, nazală, oculară, perianală, rar faringiană, laringiană, esofagiană.Bolnavii sunt febrili cu stare generală alterată.
2.2.
Explorări diagnostice : sunt în funcție de etiologia probabilă, care poate fi :
-
virală (herpes simplex – pentru 50% din cazurile de EP minor -, adenovirusuri, virusuri gripale, coxsackie, hepatitice, etc)
-
mycoplasma pneumoniae – pentru circa 50% din cazurile de EP major
-
infecții streptococice ale căilor aeriene superioare sau enterocolite cu Yersinia
-
medicamente ( AINS, sulfamide, barbiturice, fenotiazine, anticoncepționale, etc). Observație : postmedicamentos pot să apară atât EP minor cât și EP major
-
boli generale : neoplazii, colagenoze, panarterită nodoasă, boala Crohn
Minimale : VSH, hemoleucogramă, ex.sumar de urină ( posibilă hematurie ) Observație : valori normale – probabilă etiologie postmedicamentoasă; VSH crescută și leucocitoză – probabilă etiologie bacteriană.
Optime : funcție de etiologia probabilă, de la Rx pulmonar la screening oncologic.
3.
Forme clinice și complicatii (unde este cazul)
a)
Forma minoră: când se formează veziculo-bule poate apare și o minimă coafectare prin eroziuni a mucoasei bucale; practic spontan rezolutivă, fără complicații;
b)
Forma majoră – complicații :
-
pneumonie interstițială cu mycoplasma în circa 50% din cazuri ( probabil cauza bolii )
-
conjunctivită catarală sau purulentă ( în 90% din cazuri ), uneori keratite, ulcerații corneene și sinechii, leucoame sau cecitate după regresia bolii
-
tulburări digestive cu diaree și/sau vărsături, cauzatoare de dezechilibru hidro- electrolitic la copii
-
renal : hematurie și rar insuficiență renală acută prin necroză tubulară
-
neurologic : meningoencefalită, reacție meningeală, hemoragii cerebrale cu plegii diverse, poliradiculonevrită
-
cardiac: sufluri valvulare, modificări nespecifice pe EKG
-
poliartralgii
4.
Atitudine terapeutică
4.1.
Principii generale
Obiective terapeutice
Maximale : vindecare
Minimale : reducerea frecvenței recidivelor
4.2.
Tratament ambulator
4.2.1.
Măsuri generale Tratament medicamentos
-topic : dermatocorticoizi (clasa III nefluorurați, clasa I)
-general : corticoterapie generală 0,5 - 1 mg/kg corp ( echivalent Predison ) cu sevraj după remisiunea erupției cutaneo - mucoase
4.2.2.
Criterii de internare și dirijare
Formele minore de Eritem polimorf se tratează ambulatoriu după indicația medicului specialist Formele majore de Eritem polimorf și toate situațiile cu complicații se internează de urgență sub coordonarea medicului dermatolog.
4.3.
Tratamentul în spital
medicația etiologică: antibiotice dacă este cazul medicația remisivă (patogenetică, modificatoare de boală)
-
corticoterapia generală 0,5 mg/kg corp echivalent Predison sub protecție de antibiotice de spectru larg până la remisiunea erupției cutaneo-mucoase, re- echilibrare hidro-electrolitică în funcție de caz
-
tratamentul specific al complicațiilor renale, oculare, neurologice; medicația simptomatică: antitermice
medicația topică: dermatocorticoizi (clasa III nefluorurați, clasa I), badijonări bucale cu soluții antiseptice (soluție Castellani, albastru de metilen)
4.4.
Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)
-
depistarea cazurilor noi sau recidivate și îndrumarea către specialist
-
supravegherea terapeutică și evolutivă după externare
-
profilaxia infecției herpetice recurente cu 2 ori 400 mg Acyclovir/zi timp de 9 - 12 luni, la recomandarea medicului specialist.
Anexa 15
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU ERIZIPEL ȘI CELULITĂ
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Erizipelul și celulita sunt infecții ale țesutului celular subcutanat caracterizate prin inflamație acută difuză, edematoasă a dermului și țesutului subcutanat frecvent asociată cu semne generale.
Particularităti:
Erizipelul este o infecție a țesutului subcutanat superficial/ celulită superficială cu prinderea vaselor limfatice produsă de streptococi ß-hemolitic de grup A și rar de stafilococul aureu.
Celulita este o infecție mai profundă a țesutului celular subcutanat produsă de stafilococul
aureu,
streptococi
de
grup
A,
pneumococi,
bacili
gram-negativi, criptococi.
1.2.
Importanta medico-socială:
infecție sporadică
apare la orice vârstă
distribuție egală pe sexe
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome și semne clinice esențiale
antecedente de leziune cu soluție de continuitate
debut brusc cu semne generale: febră, frison, stare generală alterată
local: placard eritematos, dureros cu următoarele particularități:
Erizipel
Celulită
Placard
bine
delimitat
cu
burelet
Placard flu delimitat
marginal
Frecvent apar bule, eroziuni
Placard cald, edematos, eritematos
Adenopatie loco-regională sensibilă
Adenopatie loco-regională sensibilă
Vindecare
cu
descuamare
fină,
Vindecare
cu
descuamare
fină,
superficială
superficială
2.2.
Explorări diagnostice
2.2.1.
Minimale
teste de inflamație: VSH, leucocitoză cu neutrofilie, proteina C-reactivă
explorarea funcției renale
examen bacteriologic direct și cultură din leziunea soluției de continuitate
serodiagnostic: pentru erizipel: ASLO
2.2.2.
Optionale
hemocultura
biopsie profundă
examen bacteriologic prin aspirat tisular: examen direct colorat Gram, cultură
serodiagnostic: pentru erizipel: antistreptokinaze, antistreptodornaze B
2.2.3.
Forme clinice și complicate
celulita la copii cu localizare facială- periorbitară- produsă de haemophilus influenzae
perianală – produsă de streptococi de grup A
- eritem perianal, fisuri radiale
- durere la defecație, prurit.
infecții ale plăgilor chirurgicale
celulita după mușcătura de animale și înțepătura de insecte
infecții produse de cateter
Complicatii:
acute – locale: abces, necroză, hemoragie
- sistemice: bacteriemii, sepsis, glomerulonefrită poststreptococică, sindrom
de șoc streptococic, SSSS, toxidermie medicamentosă.
tardive: erizipel recidivant, limfedem cronic, elefantiazis
3.
Atitudine terapeutică
3.1.
Principii generale
Obiective terapeutice
remisia completă a infecției
prevenirea recidivelor
tratamentul factorilor favorizanți (ulcer de gambă, plagi traumatice, escare, intertrigo interdigital)
3.2.
Tratament prespitalicesc
3.2.1.
Măsuri generale
repaus
drenaj decliv
local: comprese sterile reci
3.2.2.
Tratament medicamentos
antibiotice antistreptococice: penicilină G 4 mil. U/zi im. sau eritromicină 2g/zi sau macrolid echivalent
clindamicină 900 mg/zi sau fluorochinolone
antibiotice antistreptostafilococice: roxitromicină, josamicina etc.
combinații antibiotice (gentamicină + penicilină G)
3.3.
Criterii de internare
de primă intenție – tablou clinic sever, placard bulos, purpuric, necrotic
-
localizări cefalice
-
teren tarat
secundare – evoluție nefavorabilă după 48 h de tratament ambulatoriu
3.4.
Tratament în spital
antibiotic – conform antibiogramei, injectabil
Stafilococ:
Stafilococ
De primă intenție
Alternativă
Penicilazo – negativ
Penicilazo – pozitiv Meticilino - rezistenți
Penicilina G
Amoxiclină/acid clavulanic Ampicilină/sulbactam Imipenem Vancomicină
Cefalosporine Clindamicina Fluorochinolone Fluorochinolone
Teichoplanină Rifampicină
Streptococ:
Streptococ
De primă intenție
Alternativă
Grup A,B,C,D
Peniciclină
G
6-12
mil.
Eritromicină
u./zi
Josamicină
Cefalosporine
Claritromicină
Azitromicină
debridare chirurgicală
3.5.
Dispensarizare / sarcinile medicului de familie
tratamentul formelor ușoare de boală
tratamentul factorilor favorizanți și a porții de intrare (ex. tinea pedis)
profilaxia recidivelor (benzathin-penicilină).
Anexa 16
FIȘA DE EVALUARE A PACIENȚILOR 8-17 ANI CU PSORIAZIS ÎN PLĂCI CRONIC MODERAT SAU SEVER ÎN VEDEREA INIȚIERII / CONTINUĂRII TRATAMENTULUI CU ETANERCEPT
PACIENT
Nume ...................................
Prenume .......................................
Data nașterii:
CNP:
Adresa
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
..........
Telefon ...........................
Casa de Asigurări de Sănătate ..................
Diagnostic cert de Pso:
anul ………… luna ……………
Data debutului Pso:
anul ………… luna ……………
La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau
copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog.
MEDIC CURANT
Nume ....................................................... Prenume .................................................
Unitatea sanitară .........................................................................................................
Parafa..................................
Semnătura.....................................
COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI
SINTEZA TERAPEUTICĂ
TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR
Medicament
Doza
Data începerii
Data întreruperii
Observatii (motivul întreruperii,reactii adverse,ineficientă sau a fost bine tolerat)
TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE
Doza actuală
Din data de
1. Methotrexat (MTX)
Puteți confirma că pacientul folosește continuu această doză de MTX ? DA/NU - bifați
2. În caz de intoleranță MAJORĂ /
CONFIRMATĂ (anexați documente medicale) la MTX, furnizați detalii privitor la altă terapie de fond actuală.
....................................
....................................
Puteți confirma că pacientul folosește continuu această doză de terapie de fond?
DA/NU - bifați
ALTE TRATAMENTE ACTUALE
Medicament
Doza
Data începerii
Data întreruperii
Observatii (motivul întreruperii,reactii adverse,ineficientă sau a fost bine tolerat)
COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI
Criterii de eligibilitate
pentru tratamentul cu
ETANERCEPT :
1.
Pacientul a urmat tratament cu methotrexat în ultimele …….. luni cu doza de
mg/săptămână.
Tratamentul
cu
methotrexat
la
doza
mai
sus
menționată
a
determinat următoarele
reacții
adverse
inacceptabile
……………………………….……………………..
după
.…….
săptămâni
de administrare sau a fost bine tolerat.
Notă:
Simptomele
“dispeptice”
nu
vor
fi
menționate
ca
reacții
adverse inacceptabile decât dacă sunt severe și nu cedează la antiemetice.
sau
2.
Pacientul a urmat tratament cu acitretin în ultimele …….. luni cu doza de ……….. Tratamentul cu acitretin la doza mai sus menționată a determinat următoarele reacții
adverse
inacceptabile
……………………………….……………………... după
săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat.
3.
Pacientul a efectuat………ședințe de fototerapie în ultimele…
luni, după cum
urmează
…….………………………………………………………………………… Fototerapia efectuată ca mai sus a produs (sau nu) următoarele reacții adverse:
…………………………………………………………………………………………..
EVALUARE CLINICĂ
Data (zi, lună, an):
.
.
Inițial
Actual
Scor
PASI : Scor
CDLQI :
GREUTATE (Kg): _ _ _
TALIE (cm): _ _ _
CONDUITA TERAPEUTICĂ:
Doza de etanerceptum pentru acest pacient este de.
(0.8mg/kg), administrat
subcutanat o dată pe săptămână
COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI
EVALUAREA TRATAMENTULUI
Evidenta efectului
Evaluare
Initială
La 6 luni
La 12 luni
La 18 luni
La 24 luni
Scor
%*
Scor
%*
Scor
%*
Scor
%*
Scor
%*
PASI
CDLQI
* Procentul ameliorării (-) sau agravării (+) față de scorul evaluării inițiale.
Data _ _ / _ _ / _ _ _ _
Reactii adverse înregistrate:
............................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
..........
Complianta la tratament:
Bună
Necorespunzătoare
Concluzii, observatii, recomandări:
............................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
..........
............................................................................................................................................
..........
Medic curant dermatolog:
Nume................................................................Prenume....................................................
Unitatea sanitară.................................................................................................................
Adresa de corespondență...................................................................................................
COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI
Telefon: ............................................Fax.............................E-mail....................................
Parafa:
Semnătura:
Data _ _ / _ _ / _ _ _ _
NOTĂ:
Fișa se completează citeț, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare și precizând detalii acolo unde sunt solicitate.
Fișele incomplete nu vor fi analizate.
Completarea fișei se face la inițierea terapiei, la 3 luni și apoi în principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea Comisiei). Odată cu propunerea de inițiere a terapiei, medicul curant semnatar al fișei își asumă responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate și acceptă să prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care să le justifice, de asemenea acceptă și obligația de a administra corect terapia și de a face monitorizarea corespunzătoare a pacientului, în vederea evaluării eficienței și siguranței tratamentului.
La
evaluările
de
control
vor
fi
completate
cu
date
suplimentare
rubricile corespunzătoare privind evoluția bolii, terapia administrată, eventualele reacții adverse și co-morbidități.
Se consideră implicită semnalarea oricăror reacții adverse semnificative, precum și efectuarea unei evaluări finale în cazul întreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).
După întreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toți pacienții care au fost supuși tratamentului cu agenți biologici. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fișe ambulator, analize medicale, etc) la medicul curant semnatar al fișei pentru eventuala solicitare a acestuia de către Comisie.
COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENȚI BIOLOGICI
Anexa 17
Insuficienta venoasă cronică a membrelor inferioare Ghid de tratament
în conformitate cu
Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs: Guidelines according to Scientific Evidence
(International Angiology, vol 27, febr. 2008)
Acute and chronic Venous Disease: current status and future directions ( Journal of Vascular Surgery, vol 45, suppl 3, December 2007)
DEFINIȚIE ȘI EPIDEMIOLOGIE
Insuficienta Venoasă Cronică
este caracterizată de simptome și semne instalate ca rezultat al alterărilor structurale și funcționale ale venelor.
Simptomele caracteristice sunt senzația de picior greu, senzația de picior obosit, crampele predominant nocturne, durerea, pruritul, senzația de arsură sau senzația de picior umflat.
Semnele includ telangiectazii, vene reticulare, vene varicoase, edemul, modificările trofice cutanate cum ar fi: lipodermatoscleroza, dermatita, pigmentarea și în stadiile evolutive finale - ulcerația.
Epidemiologie:
La nivel mondial 10-33% din femeile adulte și 10-20% din bărbați au Insuficiență Venoasă Cronică. În statele europene prevalența este chiar mai mare de 20 până la 50%.
În Romania studii epidemiologice recente cu relevanță națională au arătat o prevalență a IVC de 32%.
TRATAMENT
Tratamentul Insuficienței Venoase Cronice este complex, se face în funcție de stadiul bolii și include terapia medicamentoasă (sistemică sau locală), terapia compresivă, terapia locală a ulcerului venos, scleroterapia, terapia endovasculară și tratamentul chirurgical.
Tratamentul Insuficienței Venoase Cronice se stabilește funcție de stadiul bolii, după următorul protocol, tratamentul sistemic putând fi inițiat inclusiv de către medicul de familie.
1.
Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP COs Descrierea stadiului conform clasificării CEAP revizuite:
-
pacienți fără semne palpabile sau vizibile de Insuficiență Venoasă Cronică dar cu simptome caracteristice: durere, senzație de picior greu, senzație de picior umflat,
crampe
musculare,
prurit,
iritații
cutanate
și
oricare
alte
simptome
atribuabile Insuficiență Venoasă Cronică.
Modalităti terapeutice:
-
schimbarea stilului de viață;
-
tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
-
contenție elastică în funcție de fiecare caz în parte – ciorap elastic adaptat pacientului.
2.
Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C1 Descrierea stadiului conform clasificării CEAP revizuite:
-
pacienți cu telangiectazii (venule intradermice confluate și dilatate cu diametrul mai mic de 1 mm) sau vene reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul între 1 și 3 mm, tortuoase).
Modalități terapeutice:
-
schimbarea stilului de viață;
-
tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
-
contenție elastică - în funcție de fiecare caz în parte;
-
scleroterapie.
3.
Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C2 Descrierea pacientilor conform clasificării CEAP revizuite:
-
pacienți cu vene varicoase - dilatații venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru în ortostatism. Acestea pot să implice vena safenă, venele tributare safenei sau venele nonsafeniene. Au cel mai frecvent un aspect tortuos.
Modalităti terapeutice:
-
schimbarea stilului de viață;
-
tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
-
contenție elastică - în funcție de fiecare caz în parte;
-
scleroterapie;
-
tratament chirurgical*).
*) Tehnica va fi selectată în funcție de fiecare caz în parte și în funcție de dotarea și experiența centrului medical.
4.
Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C3 Descrierea pacientului în conformitate cu clasificarea CEAP revizuită:
-
pacienți cu edeme - definite ca și creșterea perceptibilă a volumului de fluide la nivelul pielii și țesutului celular subcutanat, evidențiabil clinic prin semnul godeului. De cele mai multe ori edemul apare în regiunea gleznei dar se poate extinde la picior și ulterior la nivelul întregului membru inferior.
Modalităti terapeutice:
-
schimbarea stilului de viață;
-
tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) mieronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
-
contenție elastică - în funcție de fiecare caz în parte.
5.
Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C4 Descrierea pacientului conform clasificării CEAP revizuite:
C4a - pacienți care prezintă:
-
pigmentația - colorarea brun închis a pielii datorită extravazării hematiilor. Apare cel mai frecvent în regiunea gleznei dar se poate extinde către picior, gambă și ulterior coapsă.
-
Eczema: dermatita eritematoasă care se poate extinde la nivelul întregului membru inferior. De cele mai multe ori este localizată în apropierea varicelor dar poate apărea oriunde la nivelul membrului inferior.
Este
cel
mai
frecvent
consecința
Insuficienței
Venoase Cronice, dar poate să fie și secundară tratamentelor locale aplicate.
C4b - pacienți care prezintă:
-
Lipodermatoscleroza: fibroza postinflamatorie cronică localizată a pielii și țesutului celular subcutanat, asociată în unele cazuri cu contractură a tendonului Ahilean. Uneori este precedată de edem inflamator
difuz,
dureros.
În
acest
stadiu
pretează
la
diagnostic diferențial cu limfangita, erizipelul sau celulita. Este un semn al Insuficienței Venoase Cronice foarte avansate.
-
Atrofia albă: zone circumscrise de tegument atrofie, uneori cu evoluție circumferențială, înconjurate de capilare dilatate și uneori de hiperpigmentare.
Modalităti terapeutice:
-
schimbarea stilului de viață;
-
tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
-
contenție elastică - în funcție de fiecare caz în parte.
6.
Pacienti cu Insuficientă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C5, 6 Definirea tipului de pacient conform cu clasificarea CEAP revizuită:
C5 - ulcer venos vindecat
C6 - ulcer venos activ - leziune ce afectează tegumentul în totalitate, cu substanța care nu se vindecă spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei.
Modalităti terapeutice:
-
schimbarea stilului de viață;
-
tratament sistemic: diosmina (450 mg) + hesperidina (50 mg) micronizată - 2 tablete zilnic, tratament cronic;
-
contenție elastică - în funcție de fiecare caz în parte;
-
tratament topic local*;
-
tratament antibiotic sistemic**.
*) Tratamentul topic local va fi ales în concordanță cu fiecare caz în parte.
**) Tratamentul antibiotic local este de evitat datorită riscului de selectare a unei flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomandă administrarea de antibiotice sistemice în prezența unor dovezi bacteriologice de infecție tisulară cu streptococ beta-hemolitic.
Anexa 18
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU LICHEN PLAN
1.
Introducere
1.1.
Definitie:
boală de etiologie neprecizată, de regulă a adultului, constând dintr-o erupție tegumentară papulo-scuamoasă cu elemente predominant izolate, pruriginoase, care poate prezenta asociat modificări ale mucoaselor bucală și genitală, spontan rezolutivă cu excepția formei de lichen plan hipertrofic, care persistă cronic indefinit
1.2.
Importantă medico-socială
-
boală relativ frecventă la adulți cu meserii solicitante psihic ( stres zilnic )
-
asociere posibilă cu hepatite cronice cu virus C sau cu situația de purtător asimptomatic de virus hepatitic C
-
pruritul intens poate
induce insomnie, neurastenie și nevroze de situație cu alterarea calității vieții
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome și semne clinice esentiale
-
papule poligonale, plate, violacee, unele ombilicate patognomonic, lucioase privite din lateral, acoperite de o scuamă albă, aderentă, unistratificată, localizate simetric și caracteristic pe fețele de extensie ale membrelor și fața anterioară a articulației radio-carpiene;
-
unele papule confluează în plăci psoriaziforme care relevă rețeaua albă licheniană Wickham, patognomonică, după badijonare cu ulei de parafină;
-
în circa 50% din cazuri asociază modificări caracteristice ale mucoasei bucale sau / și genitale, constând din striuri albe cu aspect de rețea ( bucal predominant pe linia de ocluzie dentară ) și uneori eroziuni;
-
erupția cutanată poate fi pruriginoasă ( modificările albe ale mucoaselor sunt asimptomatice, cele erozive sunt dureroase ).
2.2.
Explorări diagnostice
2.2.1.
Minimale :
fără ( diagnostic clinic )
2.2.2.
Optionale :
-
examen histopatologic
-
imunofluorescență directă în lichenul bulos pentru diferențierea de un pemfigoid bulos
-
determinarea anticorpilor anti- HCV
2.3.
Forme clinice și complicatii ( unde este cazul )
-
lichen plan acut diseminat
-
lichen plan actinic : debut după expunere intempestivă la soare, localizare pe zonele de maximă expunere;
-
lichen plan al scalpului cu alopecie cicatricială definitivă
-
lichen plan psoriaziform
-
lichen plan bulos : impune efectuarea imunofluorescenței cutanate directe pentru
a fi deosebit de pemfigoidul de tip lichen plan;
-
lichen plan hipertrofic : papule puține și deosebit de mari, cu suprafață netedă sau verucoasă, situate pe gambe și fața dorsală a picioarelor, intens pruriginoase și persistente indefinit, relativ rezistente la tratament;
-
lichen plan eroziv al mucoasei bucale : striuri albe și/sau eroziuni persistente și dureroase
pe
mucoasa
cavității
bucale,
cu
sau
fără
asocierea
erupției tegumentare
tipice.
Impune
efectuarea
examenului
histopatologic
pentru diagnostic;
-
lichen plan eroziv al degetelor cu onicoliză definitivă
3.
Atitudine terapeutică
3.1.
Principii generale
Obiective terapeutice
. Maximale : vindecare
. Minimale : controlul pruritului
3.2.
Tratament ambulator
3.2.1.
Măsuri generale :
evitarea stresului, regim igieno-dietetic cu evitarea excitantelor ( cafea, alcool, etc ) și condimentelor
3.2.2.
Tratament medicamentos topic
:
-
dermatocorticosteroizi potenți (clasa III) și superpotenți (clasa IV)
-
retinoizi topici
-
general
:
-
corticoterapie generală 0,25 – 0,5 mg/kg ( echivalent Predison ) după excluderea eventualei infecții cu HCV
-PUVA – terapie
-
antihistaminice, psihotrope
3.3.
Criterii de internare și dirijare :
-
toate formele atipice de lichen plan pentru precizarea diagnosticului
-
formele clinice de lichen plan neresponsive la tratamentul ambulator
-
contraindicații pentru corticoterapia generală
3.4.
Tratamentul în spital terapia etiologică
: nu există
terapia fiziopatogenică
:
-
corticoterapie generală 0,5 - 1 mg/kg/zi ( echivalent Prednison ), cu excepția contraindicațiilor majore
-
retinoizi (acitretin, neotiganon) în forme rezistente la corticoterapie generală, cu contraindicații la corticoterapia generală sau cu eroziuni extinse ale mucoaselor, în doze de 0,25 – 1 mg/kg corp/zi
-
ciclosporină 1 – 5 mg/kg/zi (tratament de rezervă)
-
sulfone (Disulone, Dapsone) în lichenul bulos
-
antipaludice de sinteză în lichenul actinic
-afectările mucoaselor pot fi tratate cu infiltrații intralezionale cu cortizonice retard
-
protopic în cazuri selectate de lichen plan eroziv
-
topice cortizonice de potență înaltă medicația simptomatică :
-
antihistaminice, psihotrope
3.5.
Dispensarizare ( sarcinile medicului de familie )
-
depistarea cazurilor noi cu îndrumarea lor la medicul specialist dermato- venerolog
-
continuarea tratamentului inițiat în spital, supravegherea bolnavului pentru eventuale efecte adverse ale medicației
-
internarea formelor atipice sau rezistente la tratamentul de ambulatoriu
Anexa 19
LUPUSUL ERITEMATOS ACUT / SISTEMIC
Ghid de diagnostic și tratament
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Colagenoza
majora,
de
etiologie
necunoscuta,
cu
patogenie
autoimuna, caracterizata prin afectare cutanata si afectare sistemica grava, ce poate sa conduca la deces.
1.2.
Importanta medico-sociala
-
incidenta intre 1-10 cazuri la 1 milion de locuitori
-
raportul femei : barbati este de 8 : 1
-
85 % din cazuri apar la femei in perioada fertila
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome si semne clinice esentiale
-
manifestari cutanate precipitate sau exacerbate de expunerea la soare (ultraviolete)
-
rash malar (eritem al fetei in forma de aripi de fluture)
-
eritem periunghial
-
teleangiectazii
-
macule si papule eritematoase diseminate
-
dureri articulare
-
subfebrilitati
2.2.
Explorari diagnostice
2.2.1.
Minimale
-
teste de inflamatie – VSH, proteina C reactiva, proteinograma
-
teste imunologice: AAN, AA-ADN, anticorpi anti Sm, antifosfolipidici, anti Ro, anti La, crioglobuline, crioaglutinine, C3, C4, celule lupice
-
teste hematologice – hemoglobina, hematocrit, leucocite, trombocite
-
examen complet de urina, proteinurie cantitativa, Addis
-
examinari biochimice – uree, creatinina
-
examen nefrologic
-
examen cardiologic
-
examen neurologic
-
examen radiologic pulmonar
-
ex. histopatologic
2.2.2.
Optionale
-
imunofluorescenta directa
Nota: dupa American College of Rheumatology diagnosticul de lupus eritematos sistemic este pozitiv daca sunt prezente cel putin 4 dintre urmatoarele criterii
Rash malar Rash discoid Fotosensibilitate Ulceratii orale Artita
Serozita Afectare renala
Afectare neurologica Tulburari hematologice Tulburari imunologice Anticorpi antinucleari
3.
Atitudine terapeutica
3.1.
Principii generale
-
evitarea expunerii la ultraviolete artificiale si la soare
-
utilizarea de fotoprotectoare cu spectru larg anti UVA si UVB, cu factor de protectie peste 15 - 30
-
evitarea factorilor de agravare (medicamente)
-
repaus
3.2.
Tratament medicamentos SISTEMIC
-
corticoizi sistemici
- doza de atac de 1 mg/kgc/zi
- se scade doza progresiv, in functie de raspunsul clinic si paraclinic
-
imunosupresoare - in forme grave, rezistente
la tratamentul cu corticoizi sistemici
-
in forme cu complicatii renale
-
daca apar efecte secundare ale corticoterapiei
-
se utilizeaza: ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi
methotrexat 25 mg/saptamana ciclosporina A 3 mg/kgc/zi
-
antimalarice de sinteza
-
utile in perioada de scadere a dozei de corticoizi sistemici
-
Hidroxiclorochin (Plaquenil) 200 mg/zi in 2 prize
-
efecte secundare: afectarea retinei – se recomanda control oftalmologic initial si la fiecare 6 luni
TOPIC
-
fotoprotectoare
-
corticoizi topici (clasa I, clasa III)
3.3.
Criterii de internare
-
internarea este obligatorie:
-
la debut pentru stabilirea diagnosticului
-
in cazurile cu complicatii viscerale
-
in cazul aparitiei efectelor secundare ale terapiei
-
pentru monitorizarea tratamentului (evaluarea clinica si paraclinica)
3.4.
Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)
depistarea cazurilor noi si dirijarea pentru internare
supravegherea terapeutică
Anexa 20
LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC (LEC)
Ghid de diagnostic si tratament
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Afectiune cutanata cronica de etiologie necunoscuta, localizata pe zone fotoexpuse si declansata sau agravata de expunerea la soare.
1.2.
Importanta medico-sociala
frecventa maxima de aparitie 20-40 de ani
raportul barbati : femei este de 3 : 2 pana la 3 : 1
5 % dintre pacientii cu LEC vor dezvolta lupus eritematos sistemic
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome si semne clinice esentiale
Placi eritemato-papulo-scuamoase localizate pe zone fotoexpuse, care se vindeca cu cicatrici atrofice
Placi
eritemato-papulo-scuamoase si alopecice pe pielea paroasa a capului
2.2.
Explorari pentru diagnostic
2.2.1.
Minimale
exa men histopatologic
ex. hematologice
probe inflamatorii
ex. sumar de urina
teste imunologice : AAN, AA-ADN, anticorpi anti Ro, anti La, C3, C4
2.2.2.
Optionale
imunof luorescenta directa
3.
Atitudine terapeutica
3.1.
Principii generale
-
evitarea expunerii la ultraviolete artificiale si la soare
-
utilizarea de fotoprotectoare cu spectru larg anti UVA si UVB, cu factor de protectie peste 15 - 30
3.2.
Tratament medicamentos TO
PIC
-
corticosteroizi topici - de prima intentie in toate formele de lupus eritematos; clasa 1-111 in functie de raspunsul terapeutic
-
corticosteroizi administrati intralezional - pentru leziunile rezistente la corticosteroizii topici (sol. Triamcinolone acetonide)
SISTEMIC
-
antimalarice - prima optiune
-
Hidroxiclorochin (Plaquenil) 200 mg/zi in 2 prize timp de 12 saptamani cu reevaluare clinica si biologica
-
se pastreaza doza pana la remisiunea leziunilor, apoi se scade treptat
-
efecte secundare - afectarea retinei - se recomanda control oftalmologic initial si la fiecare 6 luni
-
cortizonice sistemice
-
dapsona
- tratament alternativ, dupa corticosteroizii topici si antimalarice
- doza initiala 100 mg/zi - se ajusteaza in functie de raspunsul terapeutic si efectele secundare
-
alte tratamente (pentru cazurile severe, rezistente la tratamentele anterioare)
-
azathioprina
-
thalidomida
-
acitretin
-
izotretinoin
3.3.
Criterii de internare
-
internarea este necesara :
-
la debutul bolii pentru stabilirea diagnosticului
-
in cazurile rezistente la tratamentele obisnuite
3.4.
Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)
depistarea cazurilor noi si dirijarea catre medicul specialist
monitorizarea tratamentului indicat de medicul specialist si a efectelor adverse
Anexa 21
Ghid de diagnostic și tratament pentru melanom
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Melanomul (M) este o tumora care se dezvoltă din celulele pigmentare ale epidermului, cu malignitate ridicată și rată crescută de mortalitate. Factorul genetic și expunerea la radiația solară / ultravioletă reprezintă principalii factori de risc.
1.2.
Importantă medico-socială
]
Incidența în continuă creștere; incidența melanomului în Europa este de 12/100 000
iar prevalența de 1%.
Afectează adulții de vârstă medie
Femeile sunt afectate mai fecvent dar cu un prognostic mai bun.
Apare mai frecvent:
-
la persoane care au au istoric de expunere îndelungată la soare și de arsuri solare, mai ales în copilărie.
-
în familii cu istoric de melanom malign (5% din MM)
-
la persoane cu nevi atipici, cu fototip I, II
-
deși apare pe leziuni nevice preexistente, în 60% din cazuri apare pe tegument indemn.
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome și semne clinice esentiale
criteriile clinice ABCDE: Asimetrie
Bordură indentată
Culoare neuniformă / mozaic coloristic Dimensiuni > 6mm
Evoluție
nodul sau tumoră de culoare maro- sau neagră cu creștere rapidă
pată pigmentară cu contur neregulat, extindere lentă, devine după un timp proeminentă, apare la persoane vârstnice, cel mai frecvent pe față
pată pigmentară neregulată, cu creștere lentă, localizată pe degete, palmar, plantar
tumoră nepigmentată, proeminentă sau ulcerată
Orice leziune pigmentară care se modifică în scurt timp este suspectă de malignitate.
2.2.
Explorări diagnostice 2.2.1.Minimale
examen clinic
dermoscopie
examen histopatologic al leziunii (biopsie excizională). Se indică biopsie incizională numai în cazurile în care nu se poate realiza excizia terapeutică.
-
determinarea parametrilor de microstadializare histopatologică: nivel Clark, indice Breslow
Melanom confirmat histopatologic:
teste de sânge: hemoleucogramă, LDH, TGO, TGP,
palparea ariei ganglionare regionale:
-
ganglioni palpabili: biopsie ganglionară și examen histopatologic
-
ganglioni nepalpabili: biopsia ganglionului santinelă pentru melanoame cu grosime Breslow peste 1 mm (în centre dotate pentru aceasta).
ecografia grupului sau grupurilor de ganglioni regionali pentru melanom > in situ
ecografia abdominală pentru melanom > in situ
examen radiologic toracic: pentru tumori cu grosime Breslow > 1 mm
analiză imunohistologică – Proteină S100, HMB-45 pentru situațiile în care examenul histopatologic este neconcludent.
2.2.2.
Optionale
tomografie computerizată, tomografie computerizată cu emisie de pozitroni
Rezonanță electromagnetică
PET scan
microscopie confocală
ecografie cutanată
2.2.3.
Forme clinice și complicatii
Forme clinice:
-
M extensiv în suprafață
-
M nodular
-
M acral
-
M lentigo malign
-
M acrom
-
M lentiginos acral
Complicații:
-
Metastaze: cutanate și profunde (cerebrale, pulmonare, hepatice ș.a.)
2.2.4.
Stadializare TNM:
Stadiu clinic
Stadiu histopatologic
0
Tis
No
Mo
Tis
No
Mo
IA
T1a
“
“
T1a /< 1 mm
“
“
IB
T1b
“
“
T1b
“
“
T2a
“
“
T2a / 1-2
mm
“
“
IIA
T2b
“
“
T2b
“
“
T3a
“
“
T3a /2- 4 mm
“
“
IIB
T3b
“
“
T3b
“
“
T4a
“
“
T4a /> 4 mm
“
“
IIC
T4b
“
“
T4b
“
“
III
Orice T
N1,N2,N3
“
IIIA
T1-4a
N1a,2a
IIIb
T1-4b
N1a,2a
T1-.4a
N1b,2b,2c
IIIc
T1-4b
N1b-2b
IV
Orice T
Orice N
Orice M
Orice T
Orice N
Orice M
3.
Atitudine terapeutică
3.1.
Tratament profilactic
se supraveghează clinic periodic tegumentul în totalitate și dermoscopic nevii atipici, mai ales la persoane care au istoric personal sau familial de melanom.
se excizează orice leziune suspectă de a fi melanom
se examinează histopatologic obligatoriu orice leziune excizată pentru suspiciune de melanom
educarea pacienților pentru autoexaminare lunară a tegumentului
leziunile suspecte de a fi melanom nu se temporizează: se trimit pentru examen dermatoscopic sau biopsie excizională
3.2.
Criterii de internare
leziune pigmentară tumorală sau netumorală apărută de scurt timp, cu evoluție rapidă
nev melanocitar care s-a modificat în ultimul timp, a crescut
3.3.
Tratamentul în servicii dermatologice specializate
tratament chirurgical; marginile de excizie recomandate sunt în funcție de grosimea tumorii:
Dimensiuni tumoră
margini libere excizie
-
Melanom in situ:
0,5 cm
-
1 mm:
1 cm
-
> 1 până la
2 mm
2 cm
-
> 2 mm
3 cm
În cazul în care s-a practicat tehnica ganglionului santinelă se procedează la:
supraveghere: ganglionul santinelă negativ
limfadenectomie regională: ganglion santinelă pozitiv
imunoterapie adjuvantă:
-
interferon
2b conform protocoalelor internaționale
-
interleukina-2 Melanom metastatic:
-
chimioterapie: dacarbazina, vindesin, fotemustin
-
interleukina-2
Supraveghere : melanom cunoscut, tratat chirurgical, pentru control clinic și paraclinic:
Rx toracic
Ecografie abdominală Ecografie ganglionară
Tomografie computerizată, rezonanță electromagnetică
-
o dată pe an pentru melanom < 1 mm
-
2 ori / an pentru melanom < 1 mm și nevi numeroși
-
2 ori / an pentru melanom > 1 mm
-
Factori de prognostic:
o
Gradul de afectare limfonodală / GgS
o
pentru M > 1 mm
o
Corelat cu grosimea verticală a tumorii
o
HP: grosime Breslow, nivel Clark, indice mitotic, infiltrat limfo-histiocitar intratumoral
o
Ulcerația
o
Localizare
o
Vârsta
o
Tip clinic
3.4.
Dispensarizare
în serviciul dermatologic:
la 3-6 luni timp de 5 ani; anual după 5 ani
sarcinile medicului de familie
-
supraveghere clinică între controalele anuale sau bianuale efectuate în spital
-
îndrumă către dermatolog pacientul cu leziuni suspecte de melanom
Anexa 22
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU PEDICULOZĂ
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Pediculoza este o dermatită, produsă de ectoparaziți strict umani.
•
Parazitul își exercită acțiunea nocivă asupra pielii, în cursul nutriției sale prin înțepare și sucțiune;
•
În etiologie sunt menționați:
-
Pediculus humanus
cu două subspecii
-
P. h. capitis
(păduchele capului) – localizare la tija firelor de
păr
-
P. h. corporis
(păduchele corpului și hainelor) – fixare pe haine și lenjerie
-
Phtirius pubis
(păduchele lat)
-
afectează preferențial zona genitală
-
poate coloniza și alte zone: axile, sprâncene, gene, bărbie,
părul de pe trunchi și membre
1.2.
Importanta medico-socială
•
Se întâlnește la orice vârstă;
•
E mai frecvent la copii, femei, persoane cu igienă precară;
•
Prevalența
pediculozei
capului
la
populația
școlară,
maximă susceptibilitate o au copii sănătoși între 3-10 ani;
•
Parazitarea se face de obicei prin:
-
contact
direct
cu părul parazitat și mai rar
indirect
prin piepteni sau perii ( P. h. capitis );
-
contact
corporal
direct
sau
haine
infestate
( P.
h. corporis );
-
contact fizic strâns (de obicei contact sexual) ( P. pubis ).
2.
Criterii diagnostice
2.1.
Simptome și semne clinice esentiale
I. Pe ariile parazitate:
•
Prurit intens;
•
Papule, escoriații, leziuni impetiginizate;
•
Paraziți și ouă atașate firelor de păr.
2.2.
Explorări diagnostice
2.2.1.
Minimale:
•
Evidențierea paraziților adulți și/sau ouălelor prin examen direct;
2.2.2.
Forme clinice
I
– Pediculoza capului:
-
prurit, predominant la ceafă
-
ouă (lindini) aderentă pe firele de păr
-
rar: paraziți adulți pe firele de păr
Complicatii!
În formele extinse, în special la adolescente poate apărea pe pomeți o erupție tip vespertillo foarte asemănătoare LES
II
– Pediculoza corpului:
Localizare pe gât, ceafă, regiune interscapulară:
escoriații post- grataj, pete eritemato-purpurice, papulo-vezicule, leucomelanodermii, cruste, prurit chinuitor
III
– Pediculoza pubiană:
În
regiunea
genitală:
prurit
intens,
puncte
purpurice
sau eritematoase, escoriațiuni post-grataj, foliculite, ± macule cerulee (pete albăstrui secundare alterării hemoglobinei de către enzimele din saliva parazitului)
Complicații:
-
Consecutiv gratajului se produc suprainfecții ce pot determina: piodermite, lichenificări, adenite latero-cervicale
3.
Atitudine terapeutică
3.1.
Principii generale
În formele cu:
-
P. h. corporis
circuitul rufăriei (se țin în sac închis timp de 5
zile
cu
aplicații
de
DDT)
,
sau
incinerarea vestimentației;
-
P. pubis
fierberea lenjeriei intime
Obiective terapeutice:
•
maximale: remisiune completă
•
minimale:
prevenirea
reinfestărilor,
tratamentul contacțiilor/partenerilor sexuali, circuitul rufăriei
3.2.
Tratament prespitalicesc – ambulator
3.2.1.
Măsuri generale:
educația pacientului, igiena corporală, circuitul rufăriei, igiena și tratamentul contacțiilor
3.2.2.
Tratament medicamentos
A)
Local:
a)
Pediculoza capului:
-
cremă lavabilă cu Permethrină 1%, aplicație unică
-
Lindan 1% (șampon, pudră sau loțiune)
-
mixtură de Pyrethrine naturale sinergizate cu
piperonyl
butoxid
Observatie
În localizăriile pe gene, tratament mai delicat:
-
îndepărtarea mecanică a ouălor
-
epliarea genelor sau aplicare de Lindan sau Malation în
soluție apoasă
b)
Pediculoza corpului:
Baie caldă cu șampon Lindan 1%.
c)
Pediculoza pubiană:
-
Unguent Lindan 1%
-
Cremă lavabilă de Permetrină 5% urmată de spălare cu apă și săpun
B)
General:
- se recomandă în caz de piodermite eczematizate
3.3.
Criterii de internare și dirijare
•
Se vor interna cazurile cronice sau suprainfectate pentru diagnostic și tratament
•
Se
administrează
medicația
corespunzătoare
formei
clinice; prezenței/absenței complicațiilor, etiologiei.
3.4.
Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)
•
Urmărirea eficienței tratamentului recomandat în timpul internării sau de medicul specialist
•
Monitorizarea evoluției tratamentului sau a reacțiilor adverse terapeutice
Urmărirea contacților
Anexa 23
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU PEMFIGOIDUL BULOS
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Grup de boli autoimune caracterizat:
clinic prin erupție veziculo-buloasă pruriginoasă
histologic prin bulă subepidermică și infiltrat inflamator dermic bogat în eozinofile
depozit liniar de IgG și C3 la nivelul membranei bazale.
1.2.
Importan ță
medico-social ă
apare mai frecvent la vârstnici, complicând patologia existentă. incidență de 6-7 cazuri la 1 milion de locuitori pe an.
- asociere posibilă cu boli neoplazice
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome și semne clinice esentiale ale pemfigoidului bulos :
leziunile inițiale sunt frecvent urticariene și intens pruriginoase. Ulterior pot apare
vezicule și bule pe aceste plăci sau pe pielea normală rar sunt interesate mucoasele
2.1.2. Variante clinice din grupul pemfigoid bulos ( PB )
2.1.1.
Pemfigoidul cicatricial
afectează mucoasele cu sau fără interesare cutanată are tendință de formare a cicatricilor și a aderențelor
la imunfluorescența indirectă se evidențiază prezența autoanticorpilor IgG atât pe
versantul epidermic cât și pe cel dermic
imunoblot și imunoprecipitare: caracterizarea antigenelor țintă – laminina 5,
BP180, �4
integrina.
2.1.2.
Herpes gestationis (pemfigoid gestationis)
erupție asemănătoare cu cea din PB, ce debutează în al doilea sau al treilea trimestru
de sarcină
antigenul țintă evidențiat în această boală este BP180
2.1.3.
Lichen plan pemfigoid
asociază leziuni de lichen plan cu leziuni de PB
2.1.4.
Pemfigoid bulos paraneoplazic
2.1.5.
Pemfigoid bulos postmedicamentos
2.2.
Explorări diagnostice
2.2.1
Minimale
citodiagnostic Tzanck : absența celulelor acantolitice, frecvente eozinofile examen histopatologic: bulă subepidermică, infiltrat dermic inflamator format
din
limfocite, eozinofile și histiocite
2.2.2
Optionale
imunfluorescență directă: depozit liniar de IgG și C3 de-a lungul membranei bazale
imunfluorescență indirectă pe esofag de maimuță cu monotorizarea titrului de anticorpi
- imunfluorescență directă pe piele clivată : depozitele de IgG și C3 apar pe versantul epidermic
Exceptie: În cazul pemfigoidului cicatricial anti-laminină 5, IgG apare pe partea dermică a clivajului.
imunoblot
și
imunoprecipitare:
identificarea
antigenelor
țintă
ale autoanticorpilor din
pemfigoidul bulos – BP 180 (180kD) și BP 230 ( 230kD )
ELISA: evidențierea reactivității anticorpilor din serul pacienților cu PB față de BP180. Această reactivitate se corelează cu severitatea bolii.
2.4. Prognostic
- determinat de bolile asociate și complicațiile terapiei cortizonice sistemice
3.
Atitudine terapeutică
3.1.
Principii generale
Este necesară internarea inițială în spital pentru confirmarea diagnosticului, investigații și inițierea tratamentului
Ulterior, monitorizarea tratamentului poate fi realizată și ambulator.
Obiective terapeutice:
-
supresia activității bolii cu doza minimă de medicație necesară
3.2.
Terapia generală :
Corticoterapia:
pentru formele ușoare și medii se preferă administrarea topică a unui corticosteroid potent.
pentru formele severe: corticosteroizi sistemici – 0,5 - 2 mg/kg corp/zi (echivalent prednison) per os.
în cazul formelor rezistente: terapie puls cu glucocorticoizi administrați intravenos
(1 g/zi i.v., 3 zile / lună)
Monitorizare : TA și glicemie, lunar
Azatioprina
100-200 mg/zi
Monitorizare:
hemoleucogramă, funcția hepatică și renală, lunar.
Ciclofosfamidă
- 2-2,5 mg / kg corp / zi
Monitorizare: :
hemoleucogramă, funcția hepatică și renală, lunar.
Ciclosporina
- 2,5 - 5 mg / kg corp / zi
Monitorizare:
TA, hemoleucograma, funcția hepatică și renală, lunar
Plasmafereza
:
pentru
formele
rezistente
la
tratamentele
de
mai
sus,
cu contraindicații pentru acestea sau cu efecte adverse la acestea
Contraindicațiile plasmaferezei : insuficiența renală, insuficiența hepatică și sindroamele hemoragipare
Sulfone : Disulone sau Dapsona 50-150 mg, singure sau eventual în combinație cu corticosteroizii.
Contraindicație pentru sulfone: deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază
Monitorizare:
dozare inițială de G-6-PDH ( daca este posibil ) și hemoleucograma
Tetraciclina
2 g/zi și
niacinamid a 1,5-2,5 g/zi
4.
Prognostic
- determinat de bolile asociate și complicațiile terapiei sistemice
5.
Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)
dirijarea spre medicul dermatolog a cazurilor cu suspiciune clinică de PB monitorizarea terapiei
monitorizarea celorlalte afecțiuni specifice vârstei, care s-ar putea agrava din cauza
terapiei PB.
Anexa 24
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU PEMFIGUS
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Grup de boli autoimune caracterizate:
clinic prin vezicule și bule ce apar pe piele și mucoase
histologic prin acantoliză care determină apariția de bule intraepidermice imunologic prin autoanticorpi orientați împotriva unor structuri desmozomale,
prezenți atât în epiderm cât și în circulație.
1.2.
Importantă medico-socială
incidența bolii 0,5-1,6 la 100 000 de locuitori
debut la vârsta productivității maxime (40-60 de ani) mortalitate semnificativă (10% din pacienți în 10 ani)
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome și semne clinice esentiale
eroziuni dureroase la nivelul mucoaselor bule pe tegument
2.2.
Forme clinice
#Pemfigus vulgar - cea mai frecventă formă,varianta clinică clasică
-
histologic: bula situată profund,suprabazal, în epiderm
-
ELISA : anticorpi împotriva desmogleinei 1 și 3
#Pemfigus vegetant: clinic - eroziuni în pliuri cu exces de țesut de granulație histologic – acantoză, papilomatoză, abcese
intraepidermice cu eozinofile
# Pemfigus foliaceu: clinic: bule flasce și eroziuni acoperite de scuame și cruste histologic: bule situate superficial, sub stratul cornos al epidermului
ELISA: anticorpi împotriva desmogleinei 1
#Pemfigus eritematos: asociază și criterii de diagnostic pentru lupusul eritematos #Pemfigus cu IgA – 2 subtipuri:
-
dermatoza pustuloasă subcornoasă
-
dermatoza intraepidermică neutrofilică cu IgA Imunfluorescență directă : depuneri intercelulare de IgA
Pemfigus paraneoplazic Pemfigus postmedicamentos
3.
Explorări diagnostice
3.1.
Minimale
Citodiagnostic Tzanck: celule acantolitice
Examen histopatologic: bulă situată intraepidermic
3.2.
Optionale
Imunfluorescență directă: depunerea de imunglobuline (IgG) și componenta C3 a complementului în spațiul intercelular epidermic (aspect “de rețea”).
Imunfluorescența indirectă: titrul se corelează cu activitatea clinică a bolii și permite
monitorizarea terapiei
ELISA : permite detectarea anticorpilor împotriva desmogleinei 1 și 3, asigurând
diferențierea dintre pemfigusul vulgar și foliaceu
4.
Atitudine terapeutică
4.1.
Principii generale
Este necesară internarea inițială în spital pentru confirmarea diagnosticului, investigații și inițierea terapiei.Ulterior, monitorizarea terapiei poate fi realizată și ambulator.
Obiective terapeutice remisiune sau ameliorare prevenirea recidivelor
-
prevenirea și tratamentul complicațiilor ( suprainfecția eroziunilor, tulburările hidro-electrolitice )
monitorizarea efectelor secundare ale terapiei Terapie generală :
corticosteroizii
– reprezintă terapia de elecție ( 0,5 – 3 mg/kg corp/zi ), continuă per os, cu doza de inițiere de 1 – 3 mg / kg corp /zi, cu menținere până la stoparea apariției de noi leziuni buloase și sevraj lent cu tataonarea dozei individualizate de întreținere ( doza de întreținere poate fi administrată oral sau i.m. sub forma de cortizon depot ).Este indicată administrarea lunară a unui derivat
de
ACTH
pentru
prevenirea
atrofiei
de
glandă
corticosuprarenală.
Monitorizare : TA, glicemie - lunar
azatioprina
100-200 mg/zi
Monitorizare:
hemoleucogramă, funcția hepatică și renală, lunar
ciclofosfamidă oral
- 2-2,5 mg/kg/zi
Monitorizare: :
hemoleucogramă, funcția hepatică și renală, lunar
ciclosporina
2,5 - 5 mg/kg corp/zi
Monitorizare:
TA, hemoleucograma, funcția hepatică și renală, lunar Pentru forme rezistente la tratament:
corticosteroizi - puls terapie
: 1g/zi iv metilprednisolon , 5 zile.
plasmafereza
:
pentru
formele
rezistente
la
tratamentele
uzuale,
cu contraindicații sau cu efecte adverse
Contraindicațiile plasmaferezei : insuficiența renală, insuficiența hepatică, sindroamele hemoragipare
imunglobuline intravenos
5.
Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)
dirijarea spre internare a cazurilor de pemfigus
monitorizarea efectului cât și a reacțiilor adverse ale tratamentului
măsuri pentru (re)încadrarea bolnavului în profesie, familie și societate
Anexa 25
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU PSORIAZIS
1.
Introducere
1.1.
Defini ț ie
Psoriazisul este o dermatoz ă
inflamatorie cronic ă , care apare pe un
teren predispozant determinat genetic, cu perturbări imunologice, frecvent sub ac ț iunea unor factori declan ș atori de mediu cât și interni, caracterizat ă
prin :
-
pl ă ci eritemato-scuamoase bine delimitate, cu localizarea topografic ă
cea mai tipic ă
pe coate, genunchi
ș i scalp;
-
erup ț ia odat ă
ap ă rut ă
evolueaz ă
cronic recurent toat ă
via ț a; pl ă cile eruptive se pot remite spontan sau sub tratament; odat ă
cu înaintarea în vârst ă
perioadele de remisiune complet ă
se scurteaz ă
pân ă
la dispari ț ie
-
se asociaz ă
frecvent cu reumatisme cronice ( artropatia psoriazic ă
)
1.2.
Importan ță
medico-social ă
-
prevalen ță
între 1 – 2% în popula ț ia României ( estimativ )
-
debut în majoritatea cazurilor la vârsta de maxim ă
activitate, între 20 – 40 ani, cu importanta consecințe economice, sociale și psihologice pentru persoanele afectate
-
boala are un impact major asupra calității vieții, comparabil cu cel produs de diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, artrită, cancer, depresie
2.
Criterii de diagnostic
2.1.
Simptome
ș i semne clinice esen ț iale
-
pl ă ci eritematoase de dimensiuni
ș i forme variate, bine delimitate, acoperite de scuame abundente, albe, lamelare, multistratificate, care se deta ș eaz ă
cu u ș urin ță
spontan sau prin grataj
-
topografia : primele erup ț ii apar tipic pe zone de extensie ( coate, genunchi, scalp ) dar alte erup ț ii pot continua s ă
apar ă
în orice alt ă
zon ă
corporal ă , inclusiv marile pliuri, palmo-plantar, rar pe față
ș i excep ț ional pe mucoasa genital ă sau bucală
-
subiectiv , erup ț ia poate fi asimptomatic ă
sau înso ț it ă
de prurit de la moderat la insuportabil, de la caz la caz
-
factori declan ș atori / agravanți : stres psihic major, abuz de alcool sau/ ș i fumat, boli infec ț ioase intercurente ( la copii în special angina acut ă
streptococic ă
), traumatisme cutanate ( pl ă gi, arsuri,etc ), factori iatrogeni ( beta-blocantele, preparatele cu Litiu, indometacina, etc ), infecția HIV / SIDA, agravarea unor boli interne ( diabet zaharat, ciroză hepatică, insuficiență cardiacă, etc ) și pentru 10% din cazuri expunerea solar ă
( psoriazisul fotoagravabil )
Observa ț ie : diagnosticul pozitiv este pus în principal pe baza aspectului clinic
2.2.
Explor a ri diagnostice
2.2.1.
Minimale
-
VSH, hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, TGO, TGP, acid uric, colesterol, lipide, trigliceride, ASLO
-
exudat faringian
-
examen sumar de urină
-
examen micologic pentru unghiile distrofice
-
2.2.2. Op ț ionale
-
biopsie cutanată pentru cazurile atipice sau inițiere tratament cu agenți biologici
-
in vederea inițierii terapiilor biologice de rezervă : teste HIV ( SIDA ), teste serologice pentru sifilis (VDRL si TPHA), markeri pentru hepatitele cronice cu virus hepatitic B ( AgHBs ) și virus hepatitic C (Ac anti – HCV), pentru excluderea unei eventuale tuberculoze asociate i.d.r. la PPD și Rx-grafie pulmonara
-
pentru psoriazisul artropatic : factorul reumatoid (reacțiile Waaler-Rose si Latex) și Rx-grafii ale articulațiilor afectate
2.3.
Forme clinice
ș i complica ț ii
1)
Psoriazis vulgar : prezint ă
erup ț ii cutanate tipice
2)
Psoriazis ungheal : prezintă modificări distrofice ale unghiilor
3)
Psoriazis artropatic : prezintă aspect cutanat de psoriazis vulgar sau psoriazis pustulos sau psoriazis ungheal la care se asociaz ă
una sau mai multe din urm ă toarele forme de artrită :
-
a micilor articula ț ii, de tip poliartrită reumatoid ă , în mod constant seronegativ ă
pentru factorul reumatoid;
-
a marilor articula ț ii ( um ă r, coate, genunchi sau articula ț iile sacro-iliace
ș i intervertebrale,
ultimele
dou ă
situa ț ii
imitând
o
spondilit ă
anchilopoietic ă , caracteristic ă
fiind afectarea articular ă
asimetric ă ș i meteorosensibilitatea)
Observa ț ie : psoriazisul artropatic necesit ă
colaborarea terapeutic ă
cu specialistul reumatolog.
4)
Psoriazis eritrodermic : reprezint ă
orice form ă clinică
de psoriazis extins peste 90% din aria corporal ă, cu posibila alterare a stării generale .
5)
Psoriazis pustulos : se manifest ă
prin pete, mai rar pl ă ci eritematoase difuz delimitate cu numeroase pustule sterile pe suprafa ț a lor, pustule cu tendin ț a de agregare.În func ț ie de extensia cutanat ă
se descriu mai multe variante :
-
acrodermatita continu ă
Hallopeau – numai la degetele mâinilor
-
palmo-plantar Barber – pe mâini
ș i picioare
-
inelar Bloch-Lapiere – pe trunchi sau membre, cu dispozi ț ie aproximativ inelara
-
generalizat Zumbush – echivalent cu o eritrodermie cu pustule generalizată pe tot corpul, asociată cu alterarea grava a starii generale
3.
Atitudine terapeutic ă
3.1.
Principii generale
Obiective terapeutice : remisiunea sau ameliorarea erup ț iei cutanate pe o perioad ă
cât mai lung ă
de timp
Observație : este necesara colaborarea interdisciplinară (reumatologie, interne, psihiatrie, consiliere psihologică, etc) în funcție de particularitățile cazului, de complicațiile psoriazisului și de bolile asociate
3.2.
Tratament prespitalicesc / ambulator
-
numai la recomandarea medicului specialist dermatolog
3.2.1.
M
ă
suri generale :
educa ț ia bolnavului, evitarea factorilor declan ș atori / agravanți, asisten ță
psihologic ă
dac ă
este necesar
3.2.2.
Tratament medicamentos topic (local) :
este tratamentul de prim ă
inten ț ie în formele simple de psoriazis vulgar, aplicat în ambulatoriu conform indicațiilor medicului specialist dermatolog :
-
keratolitice : produse salicilat e
5 – 10%, cu uree, cu gudroane, etc
-
dermatocorticoizi de clas ă
III; NB: Clobetasolul propionat (DCT clasa IV) poate fi folosit numai ca tratament de atac pe o perioad ă
limitat ă
de maximum 3 s ăptămân i și numai la adult; se continu ă
cu un dermatocorticoid de clas ă
inferioar ă , preferabil din grupul celor poten ț i
ș i cu efecte secundare minime.
-
analogi de vitamina D 3
simpli sau în combinație cu dermatocorticoizi
-
reductoare : gudroane naturale și sintetice
-
inhibitori de calcineurină topici (protopic)
-
combinații terapeutice topice ( asocieri tipizate ale unora din clasele terapeutice de mai sus )
3.2.3.
Fototerapia
: PUVA, RE-PUVA, UVB, laser-terapia sau IPL
3.2.4.
Terapii asociate în funcție de particularitățile cazului : antibioterapie, antihistaminice, psihotrope
3.3.
Criterii de internare
ș i dirijare
-
urgențele medicale reprezentate de psoriazisul eritrodermic și de psoriazisul pustulos generalizat
-
cazurile cu psoriazis artropatic și cazurile cu psoriazis pustulos
-
cazurile noi ( prima erup ț ie de psoriazis ) complicate
-
formele de psoriazis vulgar rezistente la tratamentul topic corect administrat în ambulator
-
administrarea de tratament general pentru monitorizarea efectelor adverse poten ț ial grave, inclusiv inițierea terapiilor biologice
3.4.
Tratamentul în spital
terapie etiologic ă
: nu exist ă
terapia fiziopatogenică :
-
terapia topic ă
: vezi paragrafele 3.2.2., 3.2.3., si 3.2.4.
-
terapia generală
(se începe în spital
ș i se continu ă
sub supravegherea medicului de familie sau a specialistului dermatolog din ambulatoriu ) :
terapia generală este de prim ă
inten ț ie pentru psoriazisul artropatic, eritrodermic
ș i pustulos
ș i de secund ă
inten ț ie în cazul psoriazisului vulgar rezistent la tratamentul topic corect efectuat cel puțin o lună.
Medicatia generală :
a)
Methotrexat :
între 10 mg – 25 mg / s ă pt ă mân ă , cel puțin timp de 4-6 s ă pt ă mâni, cu monitorizarea func ț iei hematopoietice
ș i a celei hepatice.Interzis la gravide și în perioada de alăptare.
b)
Retinoizi
– Acitretin : 0,5 – 2 mg / kg corp / zi, 2 – 4 luni.
Necesit ă
m ă suri anticoncep ț ionale la femei în perioad a
fertil ă cu o lună înainte de începerea tratamentului,
pe durata tratamentului
ș i un an ulterior, fiind intens teratogen.
c)
Ciclosporina A
în doz ă
de 2,5 - 5 mg / kg corp / zi pân ă
la remisiunea erup ț iei sau maxim 12 s ă pt ă mâni.Necesit ă
monitorizarea TA ( efect hipertensiv )
ș i a func ț iei renale ( efect nefrotoxic ).
Observa ț ie : se va evita corticoterapia general ă
în psoriazis deoarece favorizeaz ă
recidivele
ș i eritrodermizarea )
d)
Fototerapii
: PUVA-terapia ( psoraleni plus UVA ). Asocierea de acitretin per os zilnic cu PUVA-terapia constituie RE-PUVA.Alte fototerapii : UVB ( preferabil cu bandă îngustă ), laser-terapia, terapia cu IPL ( lumină intens pulsată ).
e)
terapii asociate
: antibioterapie, antihistaminice, psihotrope
f)
terapii biologice
: Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Ustekinumab – vezi Ghid de tratament cu agenți biologici în psoriazisul vulgar sever
Observație : în cazul pacienților cu psoriazis artropatic, medicul specialist dermato-venerolog
este
abilitat
să
indice
și
să
inițieze
terapia
biologică corespunzătoare.
3.5.
Dispensarizare ( sarcinile medicului de familie )
-
depistarea cazurilor noi și îndrumarea lor către medicul specialist dermato- venerolog
-
depistarea recidivelor și îndrumarea lor către medicul specialist dermato- venerolog
-
monitorizarea tratamentelor generale dup ă
externarea bolnavului, urmărirea aplicării corecte a tratamentelor locale conform schemei indicate de medicul specialist dermato-venerolog
-
consilierea pacienților asupra măsurilor generale cu efect preventiv pentru evoluția bolii.
Anexa 26
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU ROZACEE
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Rozacea este o dermatoză inflamatorie cronică a feței, caracterizată prin:
•
asocierea clinică: eritem difuz al feței (inițial episodic, apoi permanent); telangiectazii; erupție papulo-pustuloasă;
•
localizare la nivelul nasului, obrajilor, partea centrală a frunții și bărbie;
•
etiopatogeneză insuficient elucidată cu incriminarea următoarelor: 1. predispoziție genetică, 2. Demodex folliculorum, 3. infecții cu
Helicobacter pylori ,
4.
deficit de riboflavină.
1.2.
Importanta medico-socială
•
Reprezintă
aprox.
1-3%
din
consultațiile
efectuate
în
clinicile dermatologice
•
Afectează persoanele adulte între 40-50 ani
•
Este mai
frecventă la persoanele cu pielea mai deschisă la culoare decât la cei cu tegumentul mai închisă la culoare;
•
Afectează
mai
frecvent
sexul
feminin
decât
cel
masculin,
dar complicațiile de tip rinofima sunt mai frecvent întâlnite la sexul masculin;
•
Fără tratament boala se agravează, în evoluție putând descrie perioade de remisiune ce alternează cu perioade de exacerbare a simptomatologiei.
2.
Criterii diagnostice
2.1.
Simptome și semne clinice esentiale
Rozacee gradul I:
•
Eritroza facială-flushing:
- Episoade
temporare de
congestie
facială:
prerozacee, favorizate de alcool, bauturi calde, tahifagie sau emoții;
•
Cuperoza (eritem persistent)
•
Teleangiectazii
•
Manifestări oculare
Notă! Obiceiuri alimentare favorizante
Rozacee gradul II:
•
Rozaceea papulo-pustuloasă: apare după ani de zile de evoluție și prezintă elemente papuloase și pustuloase mai puține decît acneea juvenilă; prezintă elemente pustuloase; nu apar comedoanele; sunt atinse conjunctivele: bulbară și palpebrală, care devin congestionate și prezintă teleangiectazii.
Rrozacee gradul III:
•
Stadiul de noduli și plăci hipertrofice (fime – rinofima, gnatofima,
etc.)
2.2.
Explorări diagnostice
feței
•
depistarea artropodului
Dermodex folliculorum
in pustulele de la nivelul
•
explorări gastrointestinale:
-
gastroscopie cu biopsie de mucoasă gastrică, pentru identificarea
infecției cu
Helicobacter pilori ;
•
biopsie cutanată pentru excluderea lupusului eritematos, sarcoidozei și demodecidozei.
2.2.3. Forme clinice
Gradul : 1 – eritem permanent si telangiectazii
2 – Rozaceea papulo-pustuloasă
3 – Rinofima
4 – Alte forme clinice:
a)
Rozaceea granulomatoasă cu edem persistent al rozaceei
b)
Rozaceea steroidă (iatrogenă)
c)
Rozaceea oculară: keratită, conjunctivită (58% din cazuri)
d)
Rozaceea fulminans
Complicații:
- oculare: blefarită, irită, cecitate;
3.
Atitudine terapeutică
- Regim igieno-dietetic: evitarea consumului de alimente calde și a băuturilor ce determină congestia feței;
3.1.
Obiective terapeutice:
•
maximale: remisiune completă (rară)
•
minimale:
remisiune
parțială
(dezirabilă,
posibilă,
frecvent obținută)
3.2.
Tratament prespitalicesc – ambulator
3.2.1.
Măsuri generale
1.
Protecție
alimentară,
dietă
(evitarea
alcoolului, condimentelor, tahifagiei, băuturilor calde)
2.
Protecție solară prin evitarea expunerilor la soare sau prin folosirea de creme foto-protectoare
3.
Se caută suprainfecția microbiană cu gram negativi sau cu Dermodex Foliculorum
3.2.2.
Tratament medicamentos
A)
Tratament sistemic:
1.
cicline – tetraciclina, doxiciclină, minociclină;
2.
macrolide: eritromicină, roxitromicină, claritromicină;
3.
metronidazol în formele cu Dermodex Foliculorum;
4.
izotretinoin în doze mici;
5.
glucocorticoizi în varianta fulminans.
B)
Local:
1.
creme fotoprotectoare în perioada caldă
2.
loțiuni, creme, geluri - metronidazol local
3.
alicații cu antibiotice: tetraciclină, eritromicină, clindamicină
4.
aplicații topice de acid azelaic
5.
pentru teleangiectazii: electrocoagulare fină, laser terapie
6.
pentru rinofimă: electrocoagulare, dermabraziune, laser-CO 2
3.3.
Criterii de internare și dirijare
•
Cazurile nou depistate se internează pentru explorări inițiale și instituirea programului terapeutic. (cele cu tablou atipic și diagnostic incert)
•
Se administrează medicația corespunzătoare formei clinice.
3.4.
Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)
•
Urmărirea tratamentului recomandat în timpul internării sau de medicul specialist
•
Urmărirea remisiunilor și schimbărilor de tratament în funcție de fazele evolutive
•
Monitorizarea efectului sau a reacțiilor adverse terapeutice
Anexa 27
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU SCABIE
1.
Introducere
1.1.
Definitie
Scabia este o dermatoză contagioasă, produsă de
Sarcopetes scabie varietas hominis .
1.2.
Importanta medico-socială
•
Sursa de infecție este omul bolnav.
•
Apare la orice vârstă și are o incidență egală pe sexe.
•
Contaminarea se face prin contact direct (frecvent sexual), sau indirect (prin folosirea unei lenjerii de pat sau de corp infectată).
•
Factori ce contribuie la extinderea epidemiilor: libertinajul sexual, turismul, igiena personală corporală și vestimentară insuficientă, promiscuitatea.
2.
Criterii diagnostice
2.1.
Simptome și semne clinice esentiale
I.
Eruptia cutanată:
•
Distribuție simetrică;
•
Zone predilecte: spații interdigitale, fața flexorie a articulațiilor radio-carpiene, fața anterioară a axilelor, aria perimamelonară, periombilicală, zona centurii, scrot, teaca penisului, șanțul fesier, genunchi, marginile externe ale picioarelor, zone de regula respectate la adult: spatele, fața, scalpul, palmele, plantele.
•
Caracter polimorf:
-
leziune elementară patognomonică pentru scabie =
șantul acarian și vezicula perlată
-
leziuni cutanate nespecifice
■
papulo vezicule de tip prurigo
■
leziuni de grataj
Observație!
La copii, leziunile pot avea dispoziții particulare: palme, plante, față, scalp; apar în plus veziculo-bule palmo-plantare
II.
Simptomatologia subiectivă:
•
Prurit – cu exacerbare nocturnă;
III.
Context epidemiologic:
•
Anamneza atentă relevă:
-
existența și a altor cazuri în familie sau în colectivitate;
-
debutul erupției după un contact sexual ocazional;
2.2.
Explorări diagnostice
2.2.1.
Minimale:
•
descoperirea șanțurilor acariene;
2.2.2.
Opționale
•
Examen parazitologic, care decelează prezența paraziților, fragmentelor lor, ouălelor, sau a excrementelor paraziților.
2.2.3.
Forme clinice
I – Normoergice:
A)
Clasică: șanț acarian, vezicule perlate, papulo-vezicule de tip prurigo, leziuni de grataj, plăci urticariene;
B)
Incognita (la cei tratați cu dermato-corticoizi):
aspecte clinice atipice, distribuție modificată;
C)
Forma atenuată (la persoanele cu igienă foarte bună):
prurit sever, leziuni cutanate minime
II – Hiperergice:
Scabia nodulară:
-
în cazurile cu evoluție îndelungată sau după aplicarea de
corticoizi fluorinați
-
noduli roșii bruni infiltrați pruriginoși, acoperiți de cruste
hematice apărute post grataj
-
localizare pe fese, flancuri, organe genitale externe,
coapse
III – Hipoanergice:
Scabia norvegiană:
la
persoane
tarate,
pe
un
teren
imuno- compromis, la deficienți mintali, la persoanele tratate greșit cu dermato- corticoizi, leziuni eritematoscuamoase extinse crustoase.
Complicații:
-
cele mai frecvente:
o
suprainfecția locală strepto-stafilococică (consecutivă gratajului)
o
glomerulonefrită poststreptococică
o
eczematizarea primară sau secundară posterapeutică
3.
Atitudine terapeutică
3.1.
Principii generale
Obiective terapeutice:
•
maximale: remisiune completă (distrugerea acarienilor adulți și a nimfelor de pe tegumentele bolnavilor, contacțiilor acestora, de pe lenjeria de pat și corp a acestora)
•
minimale: prevenirea recidivelor
3.2.
Tratament prespitalicesc – ambulator
3.2.1.
Măsuri generale
1.
Educația pacientului: protecția în vederea reinfectării; tratarea obligatorie și a contacțiilor familiali și sexuali; precedarea obligatorie a tratamentului de baie, spălare cu săpun urmată de ștergere cu un prosop aspru
2.
Igiena,
circuitul
rufăriei:
deparazitarea
lenjeriei
prin spălare și fierbere; articolele ce nu pot fi fierte se închid în saci cu DDT timp de 7 zile.
3.2.2.
Tratament medicamentos
A)
Local:
-
în funcție de: extinderea leziunilor;
prezența sau absența complicațiilor; vârsta pacienților
I)
Permetrină 5%; O aplicație: se îndepărtează după 8-12 ore cu posibila repetare după 7 zile
II)
Lindan 1%; Contraindicat: copii mici, gravide, suprafețe erodate mari = toxic neurologic
III)
Benzoat de benzil 25%; Indicat la copii în concentrație de 10-
15%
IV)
Crotamiton 10%;
Poate fi folosit la copiii
V)
Malathion max 0-5%; Contraindicat copii, gravide
Observatii:
1)
Pentru cuparea pruritului și a eczematizării se pot folosi creme simple anti-pruriginoase sau dermatocorticoizi
2)
În
scabia
nodulară
rezistentă
la
tratamentul
anti-scabios,
după terminarea curei scabicide se practică aplicații de dermatocorticoizi, infiltrări intra- lezionale cu cortico-steroizi în suspensie micro-cristalină; în caz de rezistență folosim crio-terapie cu zăpadă carbonică; azot lichid
B)
General:
-
antibiotice în formele suprainfectate timp de 7-10 zile
-
antihistamice pentru cuparea pruritului
3.3.
Criterii de internare și dirijare
•
Se vor interna formele rezistente la tratament, scabia norvegiană, formele cu complicații
•
Se
administrează
medicația
corespunzătoare
formei
clinice; prezenței/absenței complicațiilor.
3.4.
Dispensarizare (sarcinile medicului de familie)
•
Urmărirea tratamentului recomandat în timpul internării sau de medicul specialist
•
Urmărirea remisiunilor și tratamentului asociat
•
Monitorizarea efectului tratamentului sau a reacțiilor adverse terapeutice
•
Măsuri pentru reîncadrarea bolnavului în profesie, familie și societate
•
Supravegherea contacților
Anexa 28
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU CONDILOAME ACUMINATE (VEGETAȚII VENERIENE)
1.
Introducere:
1.1.
Definitie:
Verucile genitale sunt manifestarea clinică a unei infecții active cutaneo-mucoase a regiunii genitale, perigenitale și perianale masculine și feminine cu anumite tipuri de papiloma virusuri umane(HPV).
Transmiterea este sexuală dar și nesexuală (mâini infectate, iatrogen, transmitere prenatală sau perinatală la copii).
1.2.
Importantă medico-socială:
·
Contagiozitate mare
·
Este considerată cea mai frecventă boală sexual transmisă în unele țări
·
Se asociază frecvent cu alte boli sexual transmise
2.
Criterii de diagnostic:
2.1.
Diagnostic clinic:
·
Condiloame acuminate:
leziuni tumorale de mici dimensiuni cu aspect conopidiform, albicioase, moi, multifocale, cu tendință de grupare în placarde
·
Condiloame
plane:
la
femei
la
nivelul
cervixului
sau
a
mucoasei intravaginale ( mai rar la bărbați la nivelul tecii peniene).Evidențiabile colposcopic sub formă de leziuni exofitice plate (puncte albicioase) sau endofitice erozive.
·
Condiloame acuminate gigante:
forme extinse, exofitice localizate la bărbat la nivelul glandului sau perianal (mai rar la femei). Produse de tipurile 6,11 de HPV.
2.2.
Explor ă ri diagnostice:
2.2.1.
Obligatorii:
-
Teste pentru depistarea prezentei concomitente a altor boli sexual transmise
(sifilis, infecție HIV)
2.2.2.
Optionale:
-
Testul de badijonaj cu sol.acid acetic 5%
care în cazul reacțiilor pozitive evidențiază o rețea albicioasă (se practică pentru depistarea formelor subclinice, a formelor necaracteristice eritematoase și pentru evidențierea zonei de extindere a infecției în jurul unei leziuni clinic evidente)
-
Examenul histopatologic:
evidențierea celulelor cu aspect koilocitar.Nu se indică decât în cazurile ce nu răspund sau se agravează sub terapie (posibilă displazie), în caz de leziuni pigmentate, infiltrate,sau în caz de diagnostic incert.
-
Identificare virală
ș i tipizări virale cu tehnica PCR
2.3.
Forme clinice și complicatii:
2.3.1.
Forme clinice necaracteristice:
-
Balanite cronice maculo-eritematoase sau eritemato-papuloase
-
Forme subclinice (aprox.14% din cazuri)
2.3.2.
Complicatii:
-
Suprainfecții microbiene, micotice
-
Degenerare malignă: în infecția cu tipurile 11,16,18 HPV ( condiloamele plane ale colului uterin neoplazia cervical intraepidermică CIN, condiloamele gigante ale penisului carcinom spinocelular)
3.
Atitudine terapeutică:
Obiective - minimale:
vindecarea leziunilor clinice
- maximale:
eradicarea infecției cu HPV (poate avea loc spontan în 1-2
ani)
3.1.
Principii generale:
alegerea metodei optime de tratament depinde de numeroși factori: localizarea condiloamelor, vechimea lor, infecția concomitentă a partenerului, statusul imun, subtipul HPV, alte infecții genitale concomitente, etc.
3.2.
Tratament ambulator:
·
Acidul tricloracetic(TCA) : badijonale cu sol.80-90% o dată la 1-2 săptămâni
·
Podofilina:
badijonaje locale cu sol. alcoolice/creme 20-33% (se spală la 3-4 ore de la aplicare) 1-2 ori/săptămână, maximum 5 săptămâni). Indicate în condiloamele acuminate genitale la bărbați, condiloamele perianale. La femei, în condiloamele
mucoasei
genitale
riscul
de
absorbție
sistemică
e
mai
mare, contraindicația în sarcină e absolută, iar aspectul histopatologic al leziunilor se schimbă pe perioade de luni de zile făcând dificilă depistarea
evoluției spre displazie.
·
Podofilotoxina:
badijonaje locale cu sol.0,5% sau cremă 0,15%, cu efecte locale iritative mai reduse decât ale Podofilinei. Aplicabile la domiciliu de către pacient. Se practică 2 aplicații pe zi (dimineața și seara), timp de 3 zile, urmate de 4 zile de pauză, se continuă aplicațiile 2 săptămâni după vindecarea clinică. Indicații identice cu ale Podofilinei.
·
Crioterapia:
cu azot lichid o dată la 1-2 săptămâni
–
se poate aplica și la gravide și pe leziunile de CIN cu grad redus.
Electrocauterizarea
·
Excizia chirurgicală
·
Excizia cu laser CO2
·
5 Fluorouracilul:
aplicații locale periodice(1-2 ori/săptămână).Indicat în leziunile vaginale și vulvare extinse.
·
Imiquimod:
imunomodulator topic, cremă 5%, aplicații de 3 ori/săptămână, maximum 16 săptămâni. Aplicabilă la domiciliu de către pacient.
·
Cidofovir:
antiviral cu aplicație topică sau în injecții intralezionale
·
Terapii locale de utilitate redusă:
sol.acid salicilic 4-5%, glutaraldehidă 10- 20%, injecții intralezionale cu Bleomicină, Interferon a_.
·
Terapii generale:
-
pentru leziuni extinse, recidivante,pe teren de imunodepresie severă, pentru tratamentului infecției latente cu HP
-
Isoprinosine,
retinoizi,
Interferon
a,
imunostimulare
nespecifică
cu Levamisol, BCG.
3.3.
Măsuri profilactice: -
prezervativele: indiferent de metoda de tratament se va recomanda pacienților utilizarea lor la contactul sexual 3-6 luni de la vindecarea clinică. Prezervativele nu asigură o protecție totală, infecția putându-se produce prin contactul cutanat cu zona perigenitală. Ele asigură totuși protecția împotriva infecției cervixului uterin cu tipurile HPV oncogene.
- în curs de dezvoltare vaccinoterapia cu scop profilactic și terapeutic (în special cu HPV tipul 16, cel mai frecvent asociat cu cancerul de col uterin)
3.4.
Criterii de internare și dirijare:
· Formele clinice gigante, forme rezistente la terapiile aplicate,forme apărute pe teren de imunodepresie.
Anexa 29
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT PENTRU VERUCILE VULGARE
1.
Introducere:
1.1.
Definitie:
Verucile vulgare sunt manifestarea clinică a unei infecții active cutanate cu anumite tipuri de papiloma virusuri umane (HPV).
1.2.
Importanta medico-socială:
·
Contagiozitate mare
·
Frecvență de 7-10% în populația generală, frecvența cea mai mare la școlari și adolescenți
·
Transmitere favorizată de microtraumatisme, de frecventarea piscinelor (verucile plantare).
·
Pot regresa spontan
2.
Criterii de diagnostic:
2.1.
Diagnostic clinic:
1.
Verucile plantare:
2 aspecte clinice:
-
Veruci endofitice profunde – leziuni discoide circumscrise de un inel keratozic cu suprafața albicioasă pe care apar uneori leziuni punctiforme negricioase dureroase.
-
Veruci mozaicate – veruci superficiale, de obicei multiple, confluate într-un placard keratozic albicios.
2.
Verucile vulgare: -
localizate pe suprafața dorsală a mâinilor, palmar
-aspect exofitic sesil cu suprafața parcursă de vilozități keratozice și scuame
-localizările periunghiale pot determina distrofii unghiale
3.
Verucile filiforme:
localizate de obicei pe extremitatea cefalică
4.
Verucile plane:
- localizate de obicei pe față, dorsopalmar
- papule mici gălbui, suprafața netedă, dispuse adesea liniar
2.2.
Explorări diagnostice:
2.2.1
Optionale:
·
Examenul histopatologic:
evidențierea celulelor cu aspect koilocitar.Nu se indică decât în cazurile ce nu răspund sau se agravează sub terapie sau în caz de diagnostic incert.
·
Identificare virală și tipizări virale cu tehnica PCR
2.3.
Forme clinice și complicatii:
2.3.1.
Complicatii:
- Suprainfecții microbiene, micotice
3.
Atitudine terapeutică:
Obiective -
vindecarea leziunilor clinice
3.1.
Principii generale:
alegerea metodei optime de tratament depinde de numeroși factori: localizarea verucilor, forma clinică, vechimea lor, statusul imun, etc.
3.2.
Tratament ambulator:
·
Crioterapia:
cu azot lichid 1-2ori/ săptămână – considerată metodă de
elecție
·
Electrocauterizarea
·
Acidul salicilic,acid lactic
15-40% în diverși excipienți, aplicații zilnice timp de maximum 3 luni, eficient în verucile mâinilor și cele plantare.Penetranța crește prin aplicare ocluzivă cu plasturi adezivi.
·
Agenti caustici: acid tricloracetic, acid azotic fumans, nitrat de argint –
eficiență discutabilă, reacții iritative frecvente.
·
Podofilina:
sol. alcoolice/creme 15-33% se pot utiliza în badijonaje locale pentru verucile plane și cele plantare.
·
Terapii locale de utilitate redusă: 5 Fluorouracilul,acidul retinoic aplicatii topice
(eficiente uneori în verucile plane), glutaraldehidă 10-20%, injecții intralezionale cu Bleomicină, Interferon a.
·
Terapii generale:
-
pentru leziuni extinse, recidivante, rezistente la tratament, pe teren de imunodepresie.
-
Isoprinosine,
retinoizi,
Interferon
a,
imunostimulare
nespecifică
cu
Levamisol, BCG.
3.3.
Criterii de internare și dirijare:
· Formele clinice foarte extise, forme rezistente la terapiile aplicate, forme apărute pe teren de imunodepresie.
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
ORDIN
privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea chirurgie cardiacă*)
Văzând Referatul de aprobare al Direcției asistență medicală nr. 9.123 din 27 august 2010,
având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A „Regulament de organizare și funcționare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății” la Ordinul ministrului sănătății nr. 326/2009 privind înființarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății și a Comisiei naționale de transparență, cu modificările și completările ulterioare,
în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,
ministrul sănătății
emite următorul ordin:
Articolul 1
— Se aprobă ghidul de practică medicală pentru specialitatea chirurgie cardiacă „Ghid de diagnostic și tratament în stenoza mitrală”, prevăzut în anexă.
Articolul 2
— Anexa va putea fi accesată pe site-ul Ministerului Sănătății, la adresa
www.ms.ro, rubrica „Ghiduri clinice”.
Articolul 3
— Anexa face parte integrantă din prezentul ordin. Art. 4. — Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății,
direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului
București, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Articolul 5
— Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătății,
Cseke Attila
București, 16 septembrie 2010.
Nr. 1.219.
*) Ordinul nr. 1.219/2010 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010 și este reprodus și în acest număr bis.
Anexa
Comisia de chirurgie cardiovasculară a Minsterului Sănătății
GHID DE DIAGNOSTIC ȘI TRATATMENT ÎN STENOZA MITRALĂ
Valva mitrală
(VM)
In ciuda unei aparențe de simplă supapă cu rol hidrodinamic de dirijare a fluxului sanguin din inima stîngă prin
închiderea și deschiderea orificiului dintre AS și VS, VM (Fig. 1) este o structură complexă la care contribuie mai multe elemente anatomice (AS, VS, inelul mitral atrio-ventricular, valvulele mitrale anterioară și
posterioară, cordajele tendinoase, mușchii pilieri ai VS). Acestea ac ț ionează „ în concert „ pentru îndeplinirea funcției valvei mitrale. In structura sa se întîlnesc elemente nervoase, fibre de
colagen, fibroblaști, fibre muscular netede și endoteliu
diferit pe fața atrială și pe fața ventriculară. Nici structura și nici funcția VM nu au fost încă complet elucidate.
Fig 1 Anatomia valvei mitrale
Inchiderea valvei mitrale depinde în principal de integritatea anatomică a celor 2 valvule (anterioară
ș i posterioară, aceasta din urmă cu 3 porțiuni, P1, P2, P3
după cum au fost descrise de Carpentier). Prin
apoziția lor, prin coaptare realizează închiderea, competența orificiului mitral. Aria orificiului mitral a fost apreciată
la
5 – 7 cm2 (mai mic la femei, mai mare la bărba ț i). Suprafața sumată a celor 2 valvule este de 14 cm2., deci dublul orificiului mitral normal. La sfîrșitul diastolei, după umplerea ventriculară, cele 2 valvule sunt mobilizate una către cealaltă pînă la apropiere, pentru ca apoi sistola ventriculară să le pună în tensiune pentru închiderea etanșă a orificiului mitral. Contracția mușchilor pilieri (anterior
ș i posterior), care se scurtează cu pînă la 20 %, contribuie de asemenea la competența valvei mitrale. Deschiderea valvei mitrale are loc prin mobilitatea valvulelor
mitrale legată de pliabilitatea intrinsecă
și contribuția fluxului sanguin din inima stîngă, realizată de contracția atrială stîngă, relaxarea diastolică a VS (“ aspirația” VS) și mobilizarea valvulelor mitrale în direcții opuse. Incizurile dintre P1, P2 și P3 ale valvulei posterioare precum și comisurile dintre cele 2 valvule (antero-laterală
ș i postero-medială) favorizează deschiderea largă
ș i rapidă a valvei mitrale la începutul diastolei.
Contrac ț ia sistolică a peretelui VS posterior
condi ț ionat de o circula ț ie coronara adecvată
prin artera circmflexă stîngă contribuie la mic ș orarea orificiului mitral în sistolă cu pînă la 36%, astfel ca celelate elemente anatomice descrise să poată asigura închiderea etan ș ă a orificiului mitral. Leziuni stenotice ale arterei circomflexe stîngi cu ischemie
ș i diminuarea contractilită ț ii peretelui posterior al VS modifică echilibrul complex al func ț iei valvei mitrale
ș i conduce la apari ț ia insuficien ț ei mitrale ischemice.
Cauze care interferează cu structura
ș i func ț ia valvei mitrale generează apari ț ia unor boli valvulare: stenoza și insuficiența mitra-lă, ca leziuni izolate sau asociate,
mixte.
Malformații
congenitale
(cum
sunt
cele
din
canalul atrioventricular comun, ”parachute mitral valve”), leziuni produse de reumatismul poliarticular acut
(stenoza mitrală,
insuficien ț a mitrală, leziuni mixte), tumori – mixoame atriale stîngi, edocardita acută bacteriană sunt cauze de reducere a orificiului mitral
ș i în consecin ț ă produc semne de SM.
De ș i bolile valvulare de origine reumatică au scăzut ca inciden- ț ă în
ț ările dezvoltate, ele continuă să fie cauza unor morbidită ț i
ș i mortalită ț i semnificative în întrega lume (2). In
ț ările în curs de dez-voltare se întîlnesc stenoze mitrale la adolescen ț i
ș i adul ț i cu toată profilaxia reumatismului poliarticular acut practicată de mai multe decenii în aceste
ț ări.
Stenoza valvei mitrale constă în reducerea suprafeșei orificiului
la valori sub 2,5 cm2
(fa ț ă de 4 – 6 cm2 valoare normală) prin îngro- ș area valvulelor, sudarea comisurilor, scurtarea, fuzionarea
ș i îngro- ș area cordajelor tendinoase
;i a pilierilor, ascensionarea pilierilor spre marginea liberă a valvulelor. SM împiedică umplerea VS.
Leziunile subvalvulare realizează un al 2-lea nivel de stenoză, pe lîngă cel de la nivelul orificiului mitral. Fibroza
ș i calcificarea valvulelor interferea-ză cu func ț ia valvulară. Modificările de
mai sus reduc pliabilitatea
ș i mobilitatea valvulelor concomitent cu scăderea ariei orificiului mitral
ș i apari ț ia unei diferen ț e de presiune între AS
ș i VS – gradient.
Frecven ț a SM este mai mare la femei decît la bărba ț i – raport F/B 2:1. SM izolată se întîlne ș te la 40% din pacien ț ii post cardită reumatică, iar 60% dintre bolnavii cu SM au în evolu ț ie reumatism poliarticular acut (3).
Limitarea
orificiului valvei
mitrale
ș i prezen ț a
gradientului
transmitral conduc la cre ș tera presiunii în AS
ș i a presiunii venoase pulmonare (congestie) care
se
răsfrînge
asupra
circulației
pulmonare.
Cînd
presiunea
venoasă pulmonară depă ș e ș te presiunea oncotică plasmatică apare edemul pulmonar (3). Apare o vasoconstric ț ie compensatorie
ș i o hipertrofie a
intimei arteriolelor pulmonare, ceea ce conduce la aparti ț ia hipertensiunii pulmonare. Pe măsură ce stenoza progresează, debitul cardiac se reduce. Travaliul
ventri-colului drept cre ș te cu încărcarea VD secundară vasoconstric ț iei pulmonare. VD trebuie să genereze suficientă forță să depășească
rezistența generată de valva mitrală stenotică și
să propage fluxul sanguin prin circulația arterială pulmonară în vasoconstricție. (1). Presiunea arterială pulmonară cre ș te de 3 – 5 ori peste normal, în cele din urmă conducînd la insuficien ț a VD. In repaus leziunile de SM pot trece neobservate, de ș i incapacitatea func ț ională este prezentă cu o scădere progresivă a activită ț ii (2). Cre ș terea fluxului sanguin transmitral la efort
ș i reducerea perioadei de umplere ventriculară în tahicardie cresc gradientul
de presiune transmitral
ș i conduc la apari ț ia dispneei (3).
Simptome
Primele simptome de dispnee apar obi ș nuit precipitate de efort, emo ț ii, stress, activitate sexuală, infec ț ie, sarcină sau fibrila ț ie atrială rapidă datorită cre ș terii
gradientului
transmitral
(3).
Infec ț iile
respira-torii
repetate
sunt caracteristice.
Hemoptizia
a
fost
atribuită
infec ț iilor
pulmonare,
infarctelor pulmonare, edemului pulmonar acut
ș i rupturii unor vase pulmonare mici. Embolismul sistemic este frecvent în special în prezența fibrila ț iei atriale (3). In tabloul clinic al stenozei mitrale apar:
-
Insuficiența ventriculară stîngă
- dispneea de efort, orto-pneea, dispneea paroxistică nocturnă, care se datoresc scă-derii debitului VS și creșterii presiunii AS. Simptomele de insuficiență ventriculară stîngă în mod obișnuit nu se dato-resc disfuncției ventriculare stîngi, ci mai degrabă SM propriu zise cu consecin ț ele sale (1). In plus, în timp,VS scade în dimensiuni datorită fluxului sanguin
diminuat
prin valva mitrală.
-
Insuficien ț a ventriculară dreaptă
apare în cadrul hiperten-siunii pulmonare când VD devine insuficient
producînd
he-patomegalie, turgescen
ț
ă jugulară, edeme periferice, ascită, oboseală (1).
Semnele stenozei mitrale au fost descrise ca:
-
scăderea amplitudinii pulsului, fibrilația atrială,șoc apexian vizibil,
-
zgomotul I (S1) accentuat
- stenoza limitează închiderea spontană a valvei mitrale, valva rămîne deschisă pînă la închiderea
for ț ată a acesteia de către sistola ventriculară ; tardiv progresiunea stenozei impiedecă funcționarea valvei și intensitatea S1 scade- (1),
-
clacment de deschidere accentuat la marginea inferioară stîngă a sternului, după S2 (zgomotul 2), cînd valva mitrală se deschide for ț at în diastolă prin presiunea crescută din AS. Intervalul S2 – clacment de deschidere poate indica nivelul presiunii în AS
ș i gradul stenozei mitrale (1)
-
suflu presistolic, uruitură diastolică audibilă după efort, în decubit lateral stîng, la focarul mitral, după clacmentul de deschidere
componenta
pulmonară
a
S2
este
crescută
în
intensitate
în
prezen ț a hipertensiuniii pulmonare
-
raluri
pulmonare
bilateral
sunt
secundare
cre ș terii
presiunii
AS
ș i
a presiunii venoase pulmonare
-
embolism sistemic cu origine în AS dilatat,în prezența fibrilației a- triale cu semne de ischemie acută periferică.
-
mărirea VD produce o mi ș care sistolică a sternului
Evaluare, diagnostic
Istoricul bolii, examenul obiectiv,
radiografia toracică
ș i electrocar- diograma
sunt
completate
de
ecocardiografie
ș i
eventual
explorare hemodinamică prin cateterism cardiac în stabilirea diagnosticului
ș i a severită ț ii stenozei mitrale.
Electrocardiografia indică semne de dilatare a AS, semne de HVD.
-
Radiografia
toracică
indică
rectilinizarea
marginii
stîngi
a
cordului
prin bombarea arterei pulmonare,
proeminența urechiușii stăngi, scă-derea în dimensiuni a VS ; contur dublu al marginii drepte a cor-dului la nivel atrial - dilatarea AS ; circulație pulmonară accentuată de tip arterial și venos – creșterea presiunii arteriale pulmonare conturează artere pulmonare principale accentuate dinspre hili precum și semne de hipertensiune pulmonară venoasă – accentua- rea imaginii vasculare pulmonare cu convergență spre hili ; linii limfatice Kerley pot fi prezente; scăderea transparenței retrosternale în cazul HVD
Ecocardiografia este metoda de elecție în evaluarea bolnavilor cu stenoză mitrală. Vizualizează excelent valva mitrală și extinderea leziunilor anatomice (reducerea mobilității, îngroșări, fibroză, focare de calcificare), dimensiunile cavităților stîngi în sistolă și diastolă, contractilitatea și performanța VS, aria orificiului mitral
(metode: 2D planimetric sau „pressure half time”)
precum
și gradientul transmitral (calculat Doppler). Sunt de asemenea evaluate presiunea pulmonară
și
leziunile
valvulare
asociate
(mai
ales
insuficien ț ă
aortică, insuficien ț ă tricuspidă).
Ecografia transesofagiană (TEE) poate pune în evidență trombi AS și detaliază caracteristici morfologice ale valvei mitrale utile în deciziile terapeutice. Ecografia de efort
aduce informa ț ii despre evolu ț ia gradientului mitral
ș i a presiunii pulmonare (2). Leziunile anatomice ale aparatului valvular mitral au fost
gradate în vederea indica ț iilor terapeutice – în special pentru
valvotomia percutană. Astfel cele mai importante sunt:
-
Scorul
Wilkins al morfologiei valvei mitrale (4) descrie 4 grade privind mobilitatea, îngroșarea subvalvulară, îngroșarea valvulelor și calcificarea
-
Scorul Cormier al anatomiei valvei mitrale (5) descrie 3 grupe ecocardiografice privind pliabilitatea valulelor, aparatului subvalvular și prezența calcificării
Cateterismul cardiac
- importan ț a acestuia a diminuat avînd în vedere datele oferite de ecocardiografie neinvaziv, dar î ș i men ț ine importan ț a în evaluarea
leziunilor
concomitente
ale
vaselor
coronare,
a
hipertensiuniii pulmonare, și a leziunilor asociate.
Evolu ț ie
Intre episodul de reumatism poliarticular acut și apariția simp-tomelor de stenoză mitrală poate exista un interval variabil, care se poate extinde pe 20 - 40 de ani, iar de la apariția simptomelor la inca-pacitate, intervalul poate fi de pînă la 10 ani. La bolnavii asimptoma-tici durata de via ț ă a fost apreciată ca bună pînă la 10 ani. La bolna-vii minim simptomatici, 80% au o durată de viață de 10 ani. Când simptomele devin limitante, procentul scade la 10 -15 %. In prezența hipertensiunii pulmonare severe supraviețuirea medie scade la sub 3 ani. Cauzele de mortalitate la stenoza mitrală netratată sunt
insufi-ciență cardiacă 60-70 %, embolism sistemic 20-30 %, embolism pul-monar 10 % și infecție 1- 5
%. Evolu ț ia poate fi foarte variabilă
cu
deteriorare
bruscă precipitată de complica ț iile
de mai sus. Bolnavii simptomatici netratați au un prognostic nefavorabil (2).
Tratament
Terapia medicală este indicată pentru pacien ț i cu simptome u ș oare – moderate de insuficien ț ă ventriculară stîngă.
-
Diureticele
ș i nitra ț ii cu ac ț iune îndelungată (controlul congestiei pulmonare) limitează dispneea și ortopneea.
-
Beta blocan ț ii
ș i blocan ț ii de canale de calciu reduc frecven ț a car-diacă
ș i pot ameliora considerabil toleran ț a de efort prin prelun-girea diastolei
ș i prin aceasta timpul disponibil de umplere a VS prin valva stenotică (2).
-
Digitala este indicată la bolnavii cu fibrilație atrială pentru controlul frecvenței cardiace. La bolnavii în ritm sinusal, pe un VS cu perfor-manță normală nu a dovedit eficiență.
-
Anticoagulantele (trombostop, sintrom) cu un INR 2 – 3, sunt
indicate la bolnavii în fibrilație atrială cronică sau paroxistică, cu risc de embolism (AS >50 mm, tromb AS) (1,2).
-
Profilaxia endocarditei bacteriene
cu antibiotice este recomandată înainte, în timpul
ș i după procedee invazive cu poten ț ial bacteriemic.
-
Profliaxia puseelor reumatice este indicată
la bolnavii
tineri cu antecedente reumatice
ș i la cei cu evolutivitatea reumatică.
Convertirea fibrilației atriale (cardioversie) recente – sub 12 luni, tolerată hemodinamic,
la un AS moderat mărit, poate fi efec-tuată electric sau medicamentos
ș i este indicată postoperator la un interval de cîteva saptămîni. Perioperator,
fibrila ț ia
atrială
cu
alură
ventriculară
rapidă
ș i
toleran ț ă
hemodinamică scăzută poate fi con-vertită de urgen ț ă sub anticoagulare. In cazul fibrilației atriale cronice, dacă SM are indicație chirugicală se poate asocia procedeului mitral, intraoperator un procedeu de tratament
al FA (ablație intraatrială cu radiofrecven ț ă, crioabla ț ie)
sau procedeul Maze (interceptare chirur-gicală intratrială)
Indica ț ii de tratament
Alegerea tipului de tratament
ș i a momentului de aplicare se bazează pe:
-
caracteristicile clinice,
-
anatomia valvei mitrale
-
evaluarea riscului de interven ț ie
-
disponibilitatea tipului de tratament (2).
La bolnavii cu SM simptomatici, care au o arie valvulară mitrală sub 1,5 cm2 și se află în clasa funcțională NYHA
II-IV
se stabile ș te indicația chirurgicală. De asemenea, bolnavii simptomatici în clasa NYHA I - II, cu o arie mitrală sub 1 cm2
și
hipertensiune
pulmonară severă (presiune arterială pulmonară >60/80 mmHg) beneficiază de tratamentul chirurgical (3)
Indicațiile de tratament chirurgical
constau în:
-
Contraindicații ale valvotomiei mitrale percutane și eșecul acesteia
-
SM semnificativă (avm <1,5 cm2; NYHA III; HTP >60 mmHg)
-
Bolnavi simptomatici NYHA II – IV
-
SM cu risc de tromb-embolism (FA, trombAS, embolii antece-dente)
-
Leziuni valvulare
ș i coronariene asociate
-
Hipertensiune pulmonară severă, Insuficien ț ă cardiacă în antecedente
-
Contraindicații ale valvotomiei mitrale percutane și eșecul acesteia Tratamentul chirurgical este eficient în:
-
eliminarea simptomelor
ș i
-
prelungirea duratei de via ț ă la bolnavii simptomatici.
Acesta constă în -
valvuloplastie mitrală pe cord-deschis
sau
-
înlocuire valvulară mitrală .
Valvotomia mitrală pe cord închis cu dilatator transventricular poate fi indicată la bolnavi
tineri cu valve suple, fără
fibroză sau calcificări. In era valvotomiei mitrale
percutane,
valvotomia
chirurgicală
pe
cord
închis,
dar
mai
ale comisuroliza digitală nu- ș i mai are justificare, de ș i în trecut a produs ameliorarea simptomelor la mul ț i bolnavi.
In prezen ț a unor detalii ecocardiografice privind morfologia valvei mitrale, singurul procedeu acceptabil care poate restabili morfologia
ș i func ț ia valvei mitrale „la vedere” este
valvuloplastia mitrală pe cord-deschis.
Nici un alt procedeu nu se poate adresa concomitent
tuturor leziunilor aparatului valvular mitral (îngroșări uniforme sau localizate, comisuri sudate, aparat subvalvular îngro ș at, scurtat, ascensionat la nivelul valvelor, calcificări localizate).
Procedeul chirurgical realizează:
1.
Deschiderea la vedere a comisurilor păstrînd integritatea valvu-lelor și cordaje tendinoase pe ambele versante ale valvulelor,
2.
Separarea cordajelor fuzionate, incizarea pilierilor aglutinați și as-censionați, rezecția în suprafață a zonelor îngroșate,
3.
Aplicarea unor fire comisurale izolate - procedeul Wooler - sau aplicarea unui inel mitral de anuloplastie,
4.
Testarea competenței valvei intraoperator.
Valvuloplastia
mitrală
pe
cord-deschis
în
prezența
unor
modifi-cări morfologice corectabile poare oferi o durată de funcționare înde-lungată a valvei mitrale.
Cu
acest
procedeu
chirurgical,
în
serii
selec ț ionate
din
centre
cu experien ț ă
incluzînd
ș i bolnavi tineri, durata de via ț ă a fost de 15 ani în 96%, fără complica ț ii valvulare în 92% din cazuri (3). Leziunile reumatice, mai ales cele evolutive, pot avea rezultate mai pu ț in du-rabile.
In
cazul
neconcordanței
datelor
ecografice
cu
leziunile
cons-tatate intraoperator și simptomatologia
bolnavului, procedeul proiec-tat preoperator poate fi convertit în
înlocuire valvulară mitrală
(Fig. 2,3).
Fig.2 a. Proteză valvulară cu bilă (Starr Edwards) în poziție mitrală b. Bioproteză porcină în poziție mitrală (desene reproduse)
Fig.3 Înlocuirea valvei mitrale: a. raporturi anatomice ale valvei mitrale, b.excizia valvei mitrale, c. menținerea unor porțiuni de valvă pentru păstrarea continuității la pilieri, d. înlocuirea valvei mitrale cu proteză cu 2 valvule, e. bioproteză porcină pentru înlocuirea valvei mitrale.
Acest procedeu asigură eliminarea stenozei și dispariția simptomelor. Un studiu relativ recent (Euro Heart Survey, 2003) afirmă că în practica curentă în Europa,
chirurgia valvei mitrale constă mai ales în înlocuire valvulară, iar comisurotomia pe cord-deschis este rareori efectuată (6 cit. de 2).
Principiile chirurgiei mitrale pe cord-deschis
Calea
de
acces
este
aleasă
de
operator
(sternotomie
mediană, toracotomie dreaptă sau stîngă). In bypass cardiopulmonar total – circula ț ie extracorporeală - cu hipotermie 33 grade Celsius, cu drenaj
pe ambele vene cave
ș i
reinjectarea
arterială
aortică
se
opre ș te
circu-la ț ia
coronară
prin clamparea
aortei
ascendente.
Se
administrează
sub
presiune
solu ț ia
de cardioplegie (cristaloidă sau cu sînge) pentru oprirea cordului
ș i protec ț ia miocardului
în
timpul
stopului
cardioplegic
(decuplare
electro-mecanică
cu potasiu, răcire moderată, stabilizare de membrană). Administrarea se face intraaortic sau direct în artere-le coronare. Drenajul cavita ț ilor stîngi este asigurat de un cateter sub aspira ț ie plasat în VS. Pe cord oprit se deschide AS orizontal la ni-velul
ș an ț ului interatrial drept. Un acces mai facil este ob ț inut în unele cazuri de
accesul
transeptal
biatrial
sau
cel
superior.
In
prezen ț a
aderen ț elor pericardice mai ales posterioare, eliberarea acestora „la vedere”
facilitează mobilizarea valvei mitrale intraatrial stîng, spre operator.
Explorarea valvei mitrale este un moment
crucial
pentru deci-zia intraoperatorie de reconstrucție sau înlocuire a avalvei. Se
exa-minează și apreciază dimensiunile inelului mitral, aria valvulară, di-mensiunile și pliabilitatea valvulelor
anterioară
și
posterioară,
starea
comisurilor
valvulare,
cordajele tendinoase, pilierii mitrali - lungime, grosime, integritate anatomică. Decizia pentru
reconstrucție
conduce
la
aplicare
manevrelor
descrise
mai
sus
la vavuloplastia
mitrală pe cord -deschis pentru SM, la care se pot adăuga manevrele de valvu-loplastie utilizate la reconstrucția mitrală pentru insuficiență mitrală (Fig. 8, 9,10,11, și 12).
Procedeul operator se încheie cu verificarea dimensiunilor orifi-ciului mitral
ș i a deschiderii valvei (permeabilitate pentru 2 degete ale operatorului, >3,5 – 4 cm2),
precum
ș i testarea competen ț ei val-vei mitrale cu lichid sub presiune în VS, urmînd a fi verificată eco-cardiografic TEE după suprimarea circula ț iei extracorporeale în stabilitate hemodinamică.
Dacă decizia este în favoarea înlocuirii valvulare
(Fig. 10,11, 12), atunci se excizează cele 2 valvule mitrale la 5 mm de inserție, se secționează cordajele tendinoase imediat deasupra mușchilor pilieri și se inseră o valvă artificială – proteză mecanică sau valvă biologică – prin sutură cu fir continuu întrerupt în 4 puncte
cardinale
cu
fire
izolate
armate.
Dimensionarea
valvei
precum
și poziționarea acesteia
sunt de asemenea momente operatorii importante ale procedeului. Manevre suplimentare pot fi necesare pentru asigurarea implantării valvei artificale în condiții de funcționare adecvată în funcție de par-ticularitățile anatomice ale cazului. Verificarea funcționalității valvei este de asemena crucială pentru
terminarea
procedeului
operator.
Se
închide
AS
prin
sutură,
se evacuează
aerul
din
cavitățile
cardiace,
se
suprimă
clampajul
aortic,
se
restabilește circulația coronară, se desăvîrșește evacuare aerului din cavitățile caridace și după asigura-rea reperfuziei adecvate a cordului (50% din perioada de stop car-diac sub drenajul cavită ț ilor stîngi - ventul VS) se suprimă CEC
ș i se reintroduce cordul în sarcină progresiv cu sau fără suport inotropic pentru stimularea contractilită ț ii.
Mortalitatea operatorie variază înre 3
ș i 10%
ș i se corelează cu vîrsta, clasa func ț ională
NYHA, hipertensiunea pulmonară
ș i
pre-zen ț a de leziuni coronariene. Durata de via ț ă
îndelungată
este lega-tă de vîrstă, clasa func ț ională, fibrila ț ia atrială, hipertensiunea pulmo-nară, func ț ia VS preoperator
ș i complica ț iile legate de valvele artifi-ciale utilizate - complica ț ii trombo-embolice sau hemoragie, deterio-rare structurală (2).
Grupul de lucru pentru tratamentul bolilor valvulare al Societă ț ii Europene de Cardiologie (2007) consideră valvotomia mitrală per-cutană – procedeu de cardiologie interven ț ională în care orificiul mi-tral stenozat este deschis cu balon de dilatare introdus percutanat, neoperator – ca procedeul de elec ț ie la bolnavii simptomatici, cu SM semnificativă (arie valvulară >1,5 cm2) la care interven ț ia chi-rurgicală este contraindicată sau cu risc mare. Caracteristici anatomi-ce favorabile ale valvei mitrale sunt necesare pentru reușita proce-deului (2). Vîrsta înaintată se adaugă factorilor de risc, iar calificarea cardiologului interven ț ionist și a instituției din care face parte trebuie luate în considerare. Contraindica ț iile acestui
procedeu
constau
în
anatomie
mitrală
nefavorabilă,
bolnavi asimptomatici, risc de tromb-embolism (tromb AS, FA), calcificare valvulară, insuficiență mitrală asociată, leziuni valvulare și coronariene asociate.
Bolnavii asimptomatici cu semne de SM necesită evalure perio-dică clinic
ș i ecocardiografic pentru observarea evolu ț iei bolii
ș i pre-venirea complica ț iilor.
Bibliografie
1.
Myers J.: Valvular Heart Disease în cartea „Medicine”.The National Medical Series for Independent Study. John Wiley & Sons, New York, Harval Publ. Co., Media, Pennsylvania,USA, 1986,p.28 – 31.
2.
The Task Force on the Management of Valvular Heart Diseases of the European Society of Crdiology: Guidelines on the management of valvular heart diseases. Europ. Heart J. 2007, 28,230-268.
3.
Chikwe Joanna, Beddow Emma, Glenville B., “Cardiothoracic Surgery. Oxford Specialist Handbooks in Surgery. Oxford University Press, 2006, 416-425 .
4.
Wilkins
GT.,Weyman
AE.,
Abascal
VM.,Palacios
IF.,:
Percutaneous baloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables realted to outcome and the mechanism of dilatation Br. Heart J., 1988;60: 299-308.
5.
Iung B., Cormier B.,Ducimetier P.,Porte JM., Nallet O., Michel PL>, Acar J.,Vahanian
A.,:
Immediate
results
of
percutaneous
mitral commissurotomy. A prediction model on a series of 1514 patients. Circulation 1996; 94: 2124-2130.
6.
Iung B., Baron G., Butchard EG., Delahaye F., Gohlke-Barwolf C., Levang OW., Tornos P., Vanoverschelde JL.,Vermeer F., Boersma E., Ravaud P., Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular diseases in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart diseases. Eur Heart J. 2003, 24, 1231-1242.
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
ORDIN
privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea medicina muncii*)
Văzând Referatul de aprobare al Direcției asistență medicală nr. 9.131 din 27 august 2010,
având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A „Regulament de organizare și funcționare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății” la Ordinul ministrului sănătății nr. 326/2009 privind înființarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății și a Comisiei naționale de transparență, cu modificările și completările ulterioare,
în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,
ministrul sănătății
emite următorul ordin:
Articolul 1
— Se aprobă ghidul de practică medicală pentru specialitatea medicina muncii „Silicoza — ghid de practică medicală”, prevăzut în anexă.
Articolul 2
— Anexa va putea fi accesată pe site-ul Ministerului Sănătății, la adresa
www.ms.ro, rubrica „Ghiduri clinice”.
Articolul 3
— Anexa face parte integrantă din prezentul ordin. Art. 4. — Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății,
direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului
București, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Articolul 5
— Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
București, 16 septembrie 2010.
Nr. 1.220.
Ministrul sănătății,
Cseke Attila
*) Ordinul nr. 1.220/2010 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010 și este reprodus și în acest număr bis.
Anexa
“ SILICOZA-GHID DE PRACTICA MEDICALA ”
-elaborat de
Comisia de Medicina Muncii a Ministerului Sanatatii
si
Societatea Romana de Medicina Muncii
-grup de lucru:
Agripina Rascu, Eugenia Naghi, Claudia Handra, Adriana Todea, Carmen Artenie, Letitia Bucur, Stelian Ioan Morariu, Ion Toma, Marius Bunescu, Elena Ana Pauncu, Damian Fotache.
SILICOZA
–
GHID
DE
PRACTICA
MEDICALA
1.
DATE
GENERALE
Silicoza este una dintre cele mai vechi boli profesionale, cunoscuta inca din vremea lui Hipocrate, fiind o boala de o gravitate deosebită, provocată de inhalarea pulberilor cu conținut de dioxid de siliciu liber cristalin (SiO 2
l.c.). Este ireversibilă și progresează chiar și după încetarea expunerii.
Datele statistice privind incidenta silicozei in România o situează pe locul 2 după afecțiunile prin suprasolicitarea aparatului locomotor, ceea ce reprezinta aproximativ un sfert din totalul bolilor profesionale declarate în ultimii ani.
Cazuri noi de îmbolnăviri profesionale declarate în ultimii unsprezece ani
(Sursa: Institutul National de Sanatate Publica Registrul Operativ National Informatizat al Bolilor Profesionale)
ANUL
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
TOTAL CAZURI BOLI
PROFESIONALE
1802
1576
2238
2508
1376
990
1002
910
1353
1286
1366
SILICOZĂ
649
530
501
411
428
269
209
268
268
308
282
2.
DEFINIȚIE
Silicoza este o pneumoconioza colagena cauzata de inhalarea timp indelungat de pulberi anorganice care au in compozitie concentratii crescute de SiO
l.c., fiind incadrata in categoria fibrozelor pulmonare nodulare.
Acumularea pulberilor cu conținut de dioxid de siliciu liber cristalin in plaman determina reactia fibrogena de tip colagen a interstitiului pulmonar.
3.
ETIOLOGIE
Dioxidul de siliciu
este un mineral cu larga raspandire care intra in constitutia scoartei terestre. Se formeaza din siliciu si oxigen in conditii de presiune si temperatura crescute si se prezinta sub doua forme:
-
formele cristaline
de dioxid de siliciu reprezentate de:
cuart, tridimit, cristobalit . Cristobalitul si tridimitul se gasesc in mod natural in lava vulcanica sau se formeaza prin incalzirea la temperaturi inalte a cuartului sau a dioxidului de siliciu amorf. Aceste forme alomorfe sunt mai nocive pentru structura pulmonara comparativ cu cuartul.
-
formele amorfe
sunt relativ netoxice pentru tesutul pulmonar. Din aceasta categorie fac parte:
diatomita
si
silicea amorfa
(vitroasa). Prin calcinarea (tratarea cu alcali la temperaturi inalte) a pamantului de diatomita care are un continut foarte redus (0,3%) de cristobalit, se obtin pulberi cu continut de cristobalit de aproximativ 35%, conditie in care creste considerabil riscul de imbolnavire. Exista varietati artificiale de silice amorfa (silicea coloidala) care au potential fibrogen la nivel pulmonar, dar mult mai redus decat al cuartului.
4.
PRINCIPALELE LOCURI DE MUNCA, PROCESE INDUSTRIALE, PROFESII EXPUSE LA SiO
2
l.c.
-
minerit;
-
carierele de materiale silicioase (cuart, gresie, granit, cvartit);
-
taierea, fasonarea granitului;
-
constructii de drumuri si imobile;
-
fabricarea si utilizarea materialelor abrazive;
-
fabricarea sticlei (preparare, sablare);
-
sablare cu nisip;
-
hobby-uri
(sculptor, suflator in sticla);
-
mineri, artificieri, vagonetari din minele de feroase si neferoase, de carbuni, de silicati, ardezie, spatfluor;
-
lucratorii de la prelucrarea minereurilor, prospectiuni geologice, statii de flotatie, cariere de materiale silicoase (cuart, gresie, granit);
-
constructii de tuneluri, cai ferate, hidrocentrale, drumuri;
-
metalurgie si constructii de masini (sablatori, curatitori, dezbatatori, polizatori, macaragii, sudori);
-
constructia, repararea, demolarea cuptoarelor captusite cu caramizi refractare acide, semiacide (zidari samotori);
-
fabricarea caramizilor refractare acide si semiacide, materiale abrazive (lucratori la masini de polizat, rectificat, slefuitori metale, frezori, strungari);
-
industria sticlei, portelanului si faiantei (preparare, sablare, fasonarea sticlei topite prin suflare, turnarea manuala a sticlei incalzite, indoire, turnare si presare a sticlei optice pentru fabricarea lentilelor, polizarea marginilor sticlei si a lentilelor);
-
industria care prelucreaza mecanic rocile cuartoase (spargatori, cioplitori in piatra si marmura, restauratori);
-
industria vopselelor si a materialelor plastice, industria cosmetica (fabricarea fainii de siliciu ca aditiv);
-
lucratorii din oricare alt loc de munca unde exista expunere la pulberi cu continut de SiO 2
l.c.
5.
FORME
CLINICE
Silicoza clasica
(„cronica”, „obisnuita”, „nodulara”) apare in mod obisnuit dupa expuneri prelungite (10-20 ani) la concentratii mari de pulberi silicogene. Poate fi:
silicoza simpla
cu opacitati mici (cu diametrul < 10 mm), rotunde sau
fibroza masiva progresiva
care rezulta din coalescenta opacitatilor mici cu formare de opacitati mari (cu diametrul > 20 mm).
Formele particulare ale silicozei sunt: silicoza accelerata si silicoza acuta.
Silicoza accelerata
este forma care apare dupa cativa ani de la initierea expunerii la SiO 2
l.c; slicoza simpla duce la fibroza masiva progresiva in mai putin de 10 ani.
Silicoza acuta
este o silicoproteinoza care apare dupa inhalarea unor concentratii mari de SiO
2
l.c. intr-o perioada scurta de timp: de la cateva saptamani pana la 2-4 ani.
5.
DIAGNOSTICUL
POZITIV
Diagnosticul de “silicoza” se stabileste numai de catre
comisiile de pneumoconioze
organizate la nivelul clinicilor de boli profesionale
Diagnosticul pozitiv
de silicoza coroboreaza:
1)
expunerea profesionala la SiO 2
l.c.
2)
tabloul clinic
3)
examenele de laborator si paraclinice cu
4)
excluderea altor cauze de fibroza pulmonara prin diagnostic diferential
1)
Expunerea profesionala la SiO 2
l.c.
2)
Tabloul clinic
Simptomatologia in silicoza nu este specifica. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta:
1)
dispnee progresiva de efort,
2)
tuse seaca sau productiva daca apar afectiuni concomitente respiratorii,
3)
durere toracica,
4)
hemoptizie.
Examenul obiectiv poate fi normal in situatia de debut sau in cazul afectarii usoare a functiei pulmonare.
3)
Examenele de laborator si paraclinice
Radiografia pulmonara standard:
modificarile radiologice ale parenchimului sunt de tipul:
1)
opacitatilor mici, rotunde, localizate bilateral, cu posibila extindere la nivelul intregului plaman;
2)
opacitatilor mari.
Clasificarea opacitatilor se face conform Clasificarii internationale a radiografiilor de silicoza a International Labour Office (ILO). Radiografia pulmonara standard poate sa nu arate modificari in stadiile incipiente de fibroza. In aceasta situatie, tomografia computerizata (CT) se dovedeste utila.
Tomografia computerizata de inalta rezolutie (HRCT)
este o metoda mai sensibila comparativ cu tomografia computerizata conventionala (CT), in diagnosticarea silicozei, a complicatilor si a bolilor asociate cu aceasta.
Tabloul functional respirator
in formele initiale ale bolii poate fi
normal . Anomalia caracteristica a functiei respiratorii la pacientii cu silicoza este
de tip restrictiv . In formele avansate de boala disfunctia ventilatorie poate sa fie de tip mixt. Alte anomalii decelabile chiar in stadii precoce inainte de instalarea disfunctiei restrictive sunt:
1)
scaderea transfererului alveolocapilar (TLCO, KCO);
2)
reducerea presiunii partiale a O 2
initial la efort, apoi si in repaus in stadiile avansate ale bolii (gazometrie; determinarea saturatiei hemoglobinei in oxigen-SaO 2,
testul de mers );
3)
modificari de elasticitate si de complianta pulmonara (pletismografie: modificari de recul, de complianta statica si dinamica).
Modificarile functionale respiratorii singulare nu pot pune diagnosticul de boala, dar ele reprezinta un criteriu obiectiv de urmarire a evolutiei bolii.
Lavajul bronhoalveolar
(BAL) poate fi utilizat ca procedura de diagnostic etiologic si ca element de apreciere a evolutiei silicozei la pacienti cu modificari radiologice de tip interstitial.
Biopsia pulmonara.
Examenul histopatologic al fragmentelor de tesut recoltate prin biopsie (transbronsica, transtoracica, chirurgicala) se poate practica in stadiile incipiente ale bolii, cand datele imagistice si functionale nu reusesc sa stabileasca diagnosticul. Caracteristica din punct de vedere histopatologic este prezenta nodulilor silicotici localizati in vecinatatea bronhiolelor respiratorii.
Alte investigatii:
bronhoscopia, mediastinoscopia, bronhografia sunt investigații necesare de obicei pentru diagnosticul complicațiilor sau al unor asociații morbide.
4)
Diagnosticul diferential
al silicozei se face cu: alte pneumoconioze, sarcoidoza, cancer bronhopulmonar, carcinomatoza pulmonara, colagenoze, tuberculoza pulmonara, hemosideroza (posttraumatica, idiopatica sau din stenoza mitrala), histiocitoza cu celule Langerhans s.a.
Silicoza acuta
Tabloul clinic
al silicozei acute se caracterizeaza prin dispnee care se agraveaza rapid, casexie, semne de cord pulmonar cronic, iar histopatologic prin prezenta proteinozei alveolare. In formele acute de silicoza nu e obligatorie prezenta fibrozei pulmonare.
Radiologic
se constata o umplere a spatiului aerian in grade diferite, realizand imagini de “ condensare” sau de “ sticla mata” care se preteaza la diagnostic diferential radiologic cu proteinoza alveolara idiopatica, alveolita hemoragica, pneumonia, edemul pulmonar acut.
Functia pulmonara:
disfunctie restrictiva, alterarea transferului alveolocapilar.
Diagnosticul diferential
al silicozei acute se face cu: proteinoza alveolara idiopatica, alveolita hemoragica, pneumonia, edemul pulmonar acut.
6. PROCEDURA DE DIAGNOSTIC IN SILICOZA, SILICOZA ASOCIATA CU TUBERCULOZA, BRONHOPNEUMPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA, BRONSITA ACUTA SI CRONICA
CRITERII OBLIGATORII = Criterii strict necesare și suficiente care trebuie îndeplinite concomitent pentru confirmarea diagnosticului pozitiv și declararea cazului de boală profesională.
CRITERII COMPLEMENTARE = Criterii care pot fi utilizate opțional în sprijinul diagnosticului pozitiv, pentru diagnostice diferențiale, precizarea unor forme clinice, stadializare, evoluție, complicații.
Silicoză
Criterii obligatorii
1.-Expunere profesională la dioxid de siliciu liber cristalin: anamneză profesională sugestivă, document de obiectivizare a rutei profesonale și expunerii
2.-Radiografie pulmonară standard
3.-Diagnostic de boală confirmat de Comisia de pneumoconioze
4.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinină, colesterol, examen sumar de urină și sediment urinar
Criterii complementare
1.-CT pulmonar
2.-Probe funcționale ventilatorii cu teste bronhomotorii 3.-Gazometrie
4.-Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar 5.-Transfer alveolocapilar
6.-Examen pneumologie 7.-Electrocardiograma
Silicoză asociată cu tuberculoza: Silico- tuberculoză
Criterii obligatorii
1.-Expunere profesională la dioxid de siliciu liber cristalin și/sau bacilul Koch: anamneză profesională sugestivă, document de obiectivizare a rutei profesonale și expunerii
2.-Diagnostic de silicoză confirmat de Comisia de pneumoconioze 3.-Diagnostic de tuberculoză
4.-Radiografie pulmonară standard
5.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinină, colesterol, examen sumar de urină și sediment urinar
Criterii complementare
1.-CT pulmonar
2.-Probe funcționale ventilatorii cu teste bronhomotorii 3.-Gazometrie
4.-Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar 5.-Transfer alveolocapilar
6.-BK în spută - examen direct 7.-BK în spută - culturi
8.-BK în lichidul de lavaj bronhoalveolar
9.-Examen pneumologie 10.-Electrocardiograma
BPOC
Criterii obligatorii
1.-Expunere profesională la pulberi organice și anorganice, gaze, fumuri și vapori: anamneză profesională sugestivă, document de obiectivizare a rutei profesonale și expunerii
2.-Diagnostic de boală
3.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinină, colesterol, examen sumar de urină și sediment urinar
Criterii complementare
1.-Radiografie pulmonară standard
2.-Probe funcționale ventilatorii cu teste bronhomotorii
3.-CT pulmonar
4.-Puncție biopsie pulmonară 5.-Gazometrie
6.-Examen citologic al sputei
7.-Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar 8.-Transfer alveolocapilar
9.-Examen pneumologie 10.-Electrocardiograma
Bronșita acută și cronică
Criterii obligatorii
1.-Expunere profesională la noxa profesională incriminată:
*
azbest
*
dioxid de siliciu liber cristalin
*
pulberi organice
*
substanțe chimice (gaze, fumuri, vapori):
anamneză profesională sugestivă, document de obiectivizare a rutei profesonale și expunerii
2.-Diagnostic de boală
3.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinină, colesterol, examen sumar de urină și sediment urinar
Criterii complementar e
1.-Examen de spută
2.-Radiografie pulmonară standard
3.-Probe funcționale ventilatorii
4.-Teste biotoxicologice specifice
5.-Examen pneumologie 6.-Electrocardiograma
7.
BOLI
ASOCIATE
- Tuberculoza
pulmonara .
Asocierea
silicoza-tuberculoza
(silicotuberculoza)
presupune existenta unui proces tuberculos activ.
- Bronhopneumopatia cronica obstructiva .
- Bolile
autoimune .
Asocierea
cea
mai
frecventa
este
cea
dintre
silicoza
si
poliartrita reumatoida, asociere ce defineste
sindromul Caplan .
Sindromul Erasmus
este reprezentat de asocierea silicoza-sclerodermie. S-au descris de asemenea incidente crescute ale
sindromului Sjögren, sindromului Raynaud
(în afara celui secundar expunerii la vibratii),
bolii Wegener ,
anemiilor hemolitice autoimune , precum si a
lupusului eritematos sistemic .
-Afectarea
renala
-
cresterea
albuminuriei,
a
retinol-binding
proteinei
si
a
b-N-acetil- glucozaminidazei urinare.
- Neoplasmul pulmonar.
Agentia Internationala pentru Cercetari în Domeniul Cancerului a inclus dioxidul de siliciu l.c. in grupa I a substantelor oncogene.
8.
COMPLICATII
Complicatiile silicozei sunt: complicatiile infectioase respiratorii, bronsita cronica, emfizemul, pneumotoraxul, insuficienta respiratorie, cordul pulmonar cronic.
9.
PRINCIPII DE PREVENIRE SI DE TRATAMENT
PRINCIPII DE PREVENIRE
Masurile medicale de prevenire a aparitiei silicozei sunt deosebit de importante in contextul in care silicoza este o afectiune ireversibilă care progresează chiar și după încetarea expunerii. Supravegherea expusului profesional la SiO 2
l.c. se realizeaza de catre
medicul specialist de medicina muncii prin: examenele medicale la angajare, periodice, la reluarea muncii, spontane, in cadrul carora se efectueaza: monitorizarea clinica, spirometria si radiografia pulmonara standard. Interpretarea radiografiilor pulmonare standard se face obligatoriu de comisiile de pneumoconioze organizate la nivelul clinicilor de boli profesionale.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul etiologic:
intreruperea expunerii profesionale la pulberi silicogene.
Tratamentul patogenic de modulare a
fibrozei:
sunt in desfasurare cercetari privind tratamentul de modulare a procesului de fibroza.
Tratamentul simptomatic:
manifestarile clinice sunt absente in stadiile initiale, astfel incat tratamentul simptomatic se utilizeaza in formele tardive, complicate si cuprinde tratamentul cu: antibiotice,
bronhodilatatoare,
corticosteroizi,
fluidifiante
si
mucolitice
de
sputa,
expectorante, antituberculoase, diuretice, anticoagulante, agenti inotropi si digitalice, blocanti de canale de calciu, vasodilatatoare. Pacientii cu silicoza si insuficienta respiratorie necesita oxigenoterapie pe termen lung, in timpul spitalizarii si la domiciliu cel putin 15 ore/zi.
Prevenirea complicatiilor infectioase:
tratamentul prompt al infectiilor respiratorii acute; chimioprofilaxia antituberculoasa este utila pentru prevenirea tuberculozei si prevenirea recidivelor tuberculozei la pacientii silicotici; imunizare antigripala si antipneumococica.
Reabilitare respiratorie.
Supravegherea bolnavilor cu silicoza se face anual, prin spitalizare in clinicile de boli profesionale/medicina muncii.
Alte masuri
utile sunt :
cure balneare ,
contraindicatia pentru fumat, reducerea aportului de sare, regim hiperproteic.
*
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1)
Banks E.D.
(sub redactia Rosenstock L., Cullen R.M., Brodkin A.C., Redlinch A.C.) -
“Silicosis” , in
“Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine” , Elsevier Saunders, Second Ed., 2005, 380-392.
2)
Clasificarea Ocupatiilor din Romania
- Culegere de Acte Normative dupa documente oficiale, Ed. METEOR PRESS, 2003, 187-189, 194, 198, 204, 205, 222.
3)
Cocarla A . (sub redactia Cocarla A.) -
“Silicoza”,
in
“Medicina ocupationala ”, vol I, Ed. Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj- Napoca, 2009, 590- 630.
4)
European Commision, Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, F4 Unit -
“Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis”- “Silicosis and Silicosis combined with pulmonary tuberculosis” , Annex I 301.11& 301.12,Manuscript completed in January 2009, 167- 169.
5)
Hotararea de Guvern nr. 355/11/04/2007
privind
Supravegherea Sanatatii Lucratorilor , publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr. 332 din 17/05/2007
6)
Hotararea de Guvern nr. 1093 din 16/08/2006
privind
Stabilirea cerintelor minime de securitate si sanatate pentru protectia lucratorilor impotriva riscurilor legate de expunerea la agenti cancerigeni sau mutageni la locul de munca , publicata in Monitorul Oficial, partea I, nr. 757 din 06/09/2006.
7)
International Agency for Cancer Research (IARC) - Summaries & Evaluations
-
“Silica”
-
“Crystalline silica - inhaled in the form of quartz or cristobalite from occupational sources (Group 1) - Amorphous silica (Group 3)” , Vol. 68, 1997, p. 41.
8)
Ministerul Sanatatii, Programul National de Sanatate
-
“Repere ale morbiditatii profesionale la nivel national in anul 2009 - incidenta, tendinte, aprecieri”
(sinteză nationala).
9)
Morariu S.I.
- “ Silicoza”
in
“Notiuni de medicina muncii – curs ”, Ed. Vasile Goldis University Press, Arad – 2008, pag 63-71
10)
Naghi E.
-
“Locuri de munca, procese tehnologice, profesiuni expuse” , in
“Silicoza” , Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2004, 21-27.
11)
Naghi E.
-
“Silicoza” , in
“Pneumoconiozele” , Ed. Punct, Bucuresti, 2002, 13.
12)
Naghi E., Rascu A.
(sub redactia Bogdan M.A.) -
“Pneumoconioze” , in
“Pneumologie” , Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2009, 294-297.
13)
Niculescu T., Ghise O.
(sub redactia Niculescu T.) -
“Silicoza” , in
“Manual de patologie profesionala” , vol I, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995, 83.
14)
Oarga Marilena
(sub redactia Oarga M.) -
“Silicoza” , in
“Medicina muncii” , Ed. Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2006, 191-208.
15)
Rascu A.
-
“Silicoza: diagnostic” , in
“Silicoza” , Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2004, 27-47.
16)
Rascu A.
-
“Silicoza: principii terapeutice”
in
“Silicoza” , Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2004, 57-65.
17)
Parker
E.J.,
Wagner
R.G.
-
“Silicosis” ,
in
“Chapter
10.-Respiratory
System”
din
“Encyclopaedia of Occupational Health and Safety” , from the International Labour Office”, 4th edition, 2007.
18)
Pilat L.
(sub redactia Pilat L., Gavrilescu N.) -
“Silicoza” , in
“Bolile profesionale” , Ed. Medicala, Bucuresti, 1966, 312-346.
19)
Seaton A.
(sub redactia Morgan W.K., Seaton A.) -
“Silicosis” , in
“Occupational Lung Diseases” , 3 rd
Edn, London WB Saunders, 1995, 222-267.
20)
Silion I. ,
Cordoneanu C. -
“Silicoza”,
in “Bazele Medicinii muncii - Teorie si practica”, Ed. Moldogrup, Iasi, 2000, 226-234
21)
Stanescu-Dumitru R., Artenie R.C., Tat M.
-
“Evaluarea expuneri.i profesionale la pulberi - Ghid Practic” , Ed. Viata Medicala Romaneasca, 2002.
22)
,erbescu A.
-
“Lavajul bronhoalveolar (LBA) - ATLAS” , Ed. Curtea Veche, Bucuresti, 2000.
23)
Todea A.
-
“Boli profesionale in actualitate” , in Ed. Viața Medicala Romaneasca, 2000, 11-18.
24)
Todea A.
-
“Ghidul medicului de medicina muncii privind stabilirea aptitudinii in munca” , Ed. Fundatiei Romania de Maine, 2007, 247-250.
25)
Toma I.
- “Silicoza”
in “ Medicina Muncii” , Ed. Sitech, Craiova, 2008, 53-65.
26)
Toma I. ,
Enescu-Bieru T., Patrascu A., Mustafa E., Toma F., Toma I.R.
-
“Dificultati in supravegherea personalului expus riscului silicogen in conditiile actuale ”, in Revista Română de Medicina Muncii, vol. 49, nr. 3-4, 1999, 1197-1198.
27)
Toma I. Mustafa E., Ecobici C., Zamfir G., Popa B., Bendescu N., Toma I.R., Bieru- Enescu D.
-
“Aspecte privind evoluția silicozei dupa incetarea expunerii profesionale”, in
Revista Română de Medicina Muncii, vol. 53, nr. 5-6, 2002, 1651-1656.
***
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
ORDIN
privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea oncologie medicală*)
Văzând Referatul de aprobare al Direcției asistență medicală nr. 9.130 din 27 august 2010,
având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A „Regulament de organizare și funcționare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății” la Ordinul ministrului sănătății nr. 326/2009 privind înființarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății și a Comisiei naționale de transparență, cu modificările și completările ulterioare,
în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,
ministrul sănătății
emite următorul ordin:
Articolul 1
— Se aprobă ghidul de practică medicală pentru specialitatea oncologie medicală „Recomandările Societății Europene de Oncologie Medicală (ESMO) pentru diagnosticul, tratamentul
și
urmărirea
postterapeutică
în
afecțiunile oncologice”, prevăzut în anexă.
Articolul 2
— Anexa va putea fi accesată pe site-ul Ministerului Sănătății, la adresa
www.ms.ro, rubrica „Ghiduri clinice”.
Articolul 3
— Anexa face parte integrantă din prezentul ordin.
Articolul 4
— Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății, direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Articolul 5
— Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
București, 16 septembrie 2010.
Nr. 1.221.
Ministrul sănătății,
Cseke Attila
*) Ordinul nr. 1.221/2010 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010 și este reprodus și în acest număr bis.
Anexa
Recomandările Societății Europene de Oncologie Medicală (ESMO) pentru diagnosticul, tratamentul și urmărirea post terapeutică, în afecțiunile oncologice.
Actualizare după ediția Annals of Oncology 2009; Vol 20, Suppliment 4.
Revista oficială a Societații Europene de Oncologie Medicală și a societății Japoneze de Oncologie Medicală
Revista Publicată de Oxford University Press, Great Clarendon Street Oxford OX2 6DP, UK
Comitetul de Traducere Ciprian Aldea
Rodica Anghel Tudor Ciuleanu Adina Croitoru Stefan Curascu Mircea Dediu
Alexandru Grigorescu Anca Lupu
Laurentia Minea Viorica Nagy Gabriela Rahnea
Membri ai Comisiei Nationale de Oncologie a Ministerului Sănătății
Traducere efectuată cu permisiunea
Oxford University Press, Great Clarendon Street Oxford OX2 6DP, UK
si
European Society of Medical Oncology, Education Department, Via L. Taddei 4, CH-6962 Lugano, Switzerland
Recomandări clinice
Cancerul mamar
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și urmărire Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv10–iv14, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp114
V.
Kataja 1
& M. Castiglione 2
Din partea grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1 Departmentul de Oncologie, Vaasa Central Hospital, Vaasa and Kuopio University, Kuopio, Finland;
2 Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of Geneva, Geneva, Switzerland
Epidemiologie
În 2006, incidența anuală ajustată în funcție de vârstă a cancerului mamar în Uniunea Europeană (date din 25 de țări) a fost de 110,3/100.000 femei, iar mortalitatea anuală prin cancer mamar a fost de 25/100.000 femei. Incidența crește din cauza introducerii screening-ului prin mamografie și creșterii speranței de viață a populației. Rata mortalității a scăzut, mai ales în subgrupul pacientelor tinere, datorită depistării precoce și îmbunătățirii opțiunilor terapeutice. Cu toate acestea, la femeile europene cancerul mamar este încă principala cauză de mortalitate prin cancer.
Diagnosticare
Stabilirea diagnosticului se bazează pe trei componente majore: examinarea clinică, imagistică și anatomopatologică. Examinarea clinică include palparea bimanuală a sânilor și a limfoganglionilor locoregionali. Examinarea imagistică implică efectuarea mamografiei bilaterale și a ecografiei ambilor sâni și a limfoganglionilor locoregionali. Rezonanța magnetică nucleară nu este o procedură de rutină, dar poate fi luată în considerare în cazul în care există incertitudini privind diagnosticul, ca de exemplu în cazul investigării unui țesut mamar cu densitate mare, sau atunci când există ganglioni axilari dar nu se poate obiectiva tumora primară de la nivelul sânului. Diagnosticul anatomopatologic trebuie să se bazeze pe biopsia obținută sub ghidaj manual sau preferabil ultrasonografic sau stereotactic.
Înainte de orice intervenție chirurgicală trebuie efectuată biopsia sau, dacă acesta nu este posibilă, măcar aspirația citologică cu ac subțire, pentru confirmarea diagnosticului de carcinom.
Diagnosticul patologic final ar trebui stabilit în conformitate cu clasificarea WHO și TNM, după examinarea completă a tuturor specimenelor tisulare prelevate.
Stadializare și evaluarea riscului
Stadializarea clinică a bolii include obținerea unei anamneze complete, a antecedentelor familiale de cancer mamar, ovarian sau cu altă localizare, examenul fizic complet, evaluarea statusului de performanță, hemoleucograma completă, teste funcționale hepatice și renale, fosfataza alcalină, calcemia. Determinarea prezenței/absenței menopauzei este deosebit de importantă; dacă există incertitudini, se recomandă efectuarea dozărilor hormonale.
Stadializarea
preoperatorie
a
bolii
include
clasificarea
clinică
TNM,
examinarea anatomopatologică a biopsiei, care include tipul histopatologic, gradul de diferențiere, și trebuie să cuprindă suficient țesut cât să permită determinarea receptorilor estrogenici (ER), progesteronici (PgR) și statusul HER2 prin IHC sau FISH/CISH [III, B].
Când se preconizează inițierea unui tratament sistemic preoperatoriu (neoadjuvant) trebuie să se excludă prezența bolii metastatice, prin investigații suplimentare cum ar fi radiografia toracică, ecografia abdominală, scintigrafia osoasă. Aceste investigații sunt recomandate de asemenea la pacienții cu stadiu clinic avansat (tumori mari sau ganglioni limfatici decelabili la palpare) sau atunci când valorile analizelor sau simptomatologia indică prezența metastazelor chiar și atunci când nu este preconizat tratamentul neoadjuvant [III, B].
După intervenția chirurgicală, raportul anatomopatologic trebuie să includă: numărul de tumori decelate în țesutul mamar rezecat, diametrul maxim al celei mai mari tumori (adică T), tipul și gradul histologic al tumorii evaluarea marginilor de rezecție, inclusiv marginea minimă exprimată în milimetri și direcția anatomică a acesteia; numărul total de limfoganglioni extirpați, numărul limfoganglionilor pozitivi, extinderea invaziei ganglionare (ITC, micrometastaze, metastaze) (adică N). Efectuarea biopsiei ganglionului santinelă este indicată pentru stadializarea ganglionilor axilari la paciente cu tumori stadiu clinic I sau II. Raportul anatomopatologic trebuie să includă și evaluarea imunohistochimică a ER și PgR folosind metodologia standard (de exemplu Allred sau scorul H) și determinarea prin IHC a expresiei HER2. Determinarea gradului de amplificare al genei care codifică HER2 se poate face direct din orice tumoră folosind tehnica hibridizării in situ (FISH sau CISH) sau atunci când rezultatul imunohistochimic este incert (2+). Trebuie raportată de asemenea și invazia limfovasculară sau vasculară.
Există trei grupe de risc – scăzut, intermediar și crescut – bazate pe calcularea riscului de recurență; acesta ține cont de vârstă, dimensiunea tumorii, gradul histologic, invazia vasculară, invadarea limfoganglionilor axilari, statusul ER/PgR și HER2 (Tabelul 1).
Rolul profilului genetic/molecular pare promițător, dar necesită validări prospective înainte de a fi implementat în utilizarea de rutină.
Planificarea tratamentului
Discuțiile în comisii multidisciplinare formate din oncolog medical, chirurg specializat în chirurgia sânului, radioterapeut și anatomopatolog trebuie să ducă la o strategie terapeutică care să integreze tratamentul local și terapia sistemică și să stabilească secvența optimă a acestora [III, B].
Trebuie luată în considerare și componenta ereditară a cancerului mamar, iar unde este cazul trebuie discutate măsurile profilactice ce decurg în urma sfatului genetic și testării genetice a pacientei [IV, B].
Tratamentul local Carcinomul non-invaziv
Carcinomul intraductal (carcinomul ductal
in situ
DCIS) poate fi tratat prin excizie limitată (intervenție chirurgicală conservatoare) dacă se pot obține margini de siguranță cu țesut sănătos. Nu există consens în ceea ce privește noțiunea de margini negative sigure. Cu toate acestea, marginile > 10 mm sunt considerate adecvate, iar cele
<1mm sunt considerate inadecvate. Radioterapia adjuvantă după intervenția chirurgicală conservatoare scade rata recurențelor locale, dar nu are impact pe supraviețuire [I, A]. Această reducere a riscului de recurență locală este evidentă la toate subtipurile de DCIS. Unele paciente cu DCIS, încadrate în grupa de risc scăzut (tumoră < 10 mm, grad nuclear scăzut sau intermediar, margini de rezecție adecvate) au riscul de recurență locală după excizie atât de scăzut încât la aceste paciente omiterea radioterapiei poate fi o obține terapeutică. Mai ales în cazul pacientelor DCIS ER+ se poate lua în considerare tratamentul cu tamoxifen după intervenția chirurgicală conservatoare (cu sau fără radioterapie) [II, A]. Mastectomia radicală cu margini de siguranță este curativă pentru pacientele cu DCIS, iar în această situație nu se recomandă radioterapie. La aceste paciente se poate administra tamoxifen profilactic cu scopul de a reduce riscul de cancer la sânul controlateral [II, B]. Carcinomul lobular
in situ
(LCIS) este un factor de risc pentru apariția carcinomului invaziv în ambii sâni (RR 5,4-12).
Carcinomul invaziv
Intervenția chirurgicală în cazul carcinomului invaziv constă în excizie limitată (chirurgie conservatoare) sau mastectomie, ambele combinate cu biopsia limfoganglionului santinelă (BGS) ca unică modalitate de intervenție sau urmată de disecția ganglionilor axilari sau doar de disecția ganglionilor axilari fără BGS, în funcție de stadiul clinic al boli. BGS nu este indicată – decât în cadrul studiilor clinice – atunci când clinic se decelează adenopatii axilare, în caz de tumori mari T2-T4 (> 3-4 cm), tumori multicentrice, la paciente cu antecedente de intervenții chirurgicale în axilă sau biopsii axilare extinse, după reconstrucție mamară sau implanturi protetice, în timpul sarcinii sau alăptării, sau după tratament neoadjuvant. Contraindicații ale intervenției limitate sunt tumorile multicentrice, tumorile relativ voluminoase (> 3-4 cm, la femei cu sâni mici, mai ales când pacienta nu a urmat chimioterapie neoadjuvantă), când există margini pozitive după rezecție, în cazul cancerului mamar cu fenomene inflamatorii, sau dacă pacienta dorește mastectomie radicală.
Radioterapia postoperatorie este clar indicată la pacientele care au suferit intervenții limitate [I, A]. Radioterapia reduce cu două treimi riscul recurențelor locale și crește supraviețuirea. La pacientele cu vârsta peste 70 ani cu tumori ER pozitive, pT1N0, cu margini de siguranță libere radioterapia poate fi substituită de tratamentul cu tamoxifen [II, B].
Tabelul 1.
Definiția categoriilor de risc pentru pacienții cu cancer mamar operat
Risc scăzut
Fără invazie limfoganglionară și îndeplinirea tuturor criteriilor de mai jos:
Riscul de recurență estimat la 10 ani (%)
<10
pT :s 2 cm
Grad 1
Absența invaziei vaselor peritumorale
ER și PgR pozitivi
HER2 negativ
Vârstă � 35 ani
Risc
Fără invazie limfoganglionară și îndeplinirea a cel intermediar
puțin unul din criteriile de mai jos:
10-50%
SAU
pT> 2 cm
Grad 2 sau 3
Prezența invaziei vaselor peritumorale
ER și PgR absent
HER2 supraexprimat sau amplificat
Vârstă < 35 ani
Invazia a 1-3 limfoganglioni
,I
HER2 negativ
,I
ER și/sau PgR prezenți
Risc crescut
Invazie a 1-3 limfoganglioni și HER2 pozitiv
,I
ER și PgR absenți
SAU
HER2 supraexprimat sau amplificat
SAU
> 50
Invazie a � 4 limfoganglioni
Radioterapia post-mastectomie este recomandată întotdeauna pacienților cu patru sau mai mulți ganglioni axilari invadați [II, B], sau cu tumori T3-T4 indiferent de statusul ganglionar [III, B].
Radioterapia post-mastectomie poate fi luată în considerare și în caz de tumoră T1 și 1-3 limfoganglioni invadați la pacienți tineri, tumoră T2 sau mai mare, tumori situate central, care prezintă semne de agresivitate (ER/PgR negative, G3, HER2 pozitive, cu activitate de proliferare crescută, ex. Ki-67 crescut).
Tratamentul sistemic neoadjuvant (primar)
Tratamentul sistemic neoadjuvant este indicat în cazul tumorilor mamare local avansate (stadiile IIIA-B), inclusiv boala inflamatorie [III, B], sau la pacientele cu tumori de dimensiuni mari, operabile per primam, în scopul reducerii dimensiunilor tumorale pentru a permite rezecția limitată [I,A]. Înainte de inițierea tratamentului sistemic neoadjuvant se recomandă efectuarea unei biopsii pentru a determina tipul histologic și a putea evalua factorii predictivi. Mai mult, la această categorie de paciente, la care riscul este mai mare, este necesară efectuarea stadializării clinice complete pentru a exclude prezența leziunilor metastatice. Poate consta în chimioterapie sau tratament hormonal, alegerea bazându-se pe factorii predictivi precum în cazul tratamentului adjuvant. Trastuzumabul trebuie să fie luat în considerare pentru pacientele cu tumori HER2 pozitive. Dacă este posibil, acest tratament ar trebui urmat de operație, radioterapie și tratament sistemic adjuvant.
Tratamentul sistemic adjuvant
Tratamentul este inițiat cu scopul de a obține o reducere a riscului de recurență calculat, care poate fi obținută cu toxicități legate de tratament acceptabile. Expresia receptorilor hormonali și a HER2 reprezintă cei mai relevanți factori predictivi în ceea ce privește diferitele strategii terapeutice. Tumorile cu grad înalt sau intermediar de expresie a ER și/sau PgR sunt considerate responsive la tratamentul hormonal. Pacienții la care nu se poate detecta expresia ER sau PgR sunt considerați rezistenți la acest tratament. Responsivitatea la tratamentul hormonal este considerată incertă atunci când nivelul de expresie al ER și PgR este redus, PgR nu sunt exprimați, tumora este G3, markerii de proliferare (ex. Ki 67) sunt crescuți, există supraexpresie HER2, sau există expresie de uPA și PAI-1.
La pacientele cu tumori sensibile la tratamentul hormonal se poate administra numai acest tip de tratament (Tabelul 2), sau acesta poate fi asociat cu chimioterapia. Tumorile cu responsivitate incertă se tratează de obicei prin ambele metode. Pacientele ale căror tumori sunt neresponsive obțin beneficii mai mari de la chimioterapie și nu ar trebui să primească tratament hormonal. Pe lângă aceste două tipuri de tratament, la pacientele cu tumori care exprimă HER2 (supraexpresie sau amplificare genică) ar trebui luat în considerare tratamentul adjuvant cu trastuzumab (vezi mai jos).
Tabelul 2 . Alegerea modalităților terapeutice în conformitate cu Consensul de la St Gallen 2007 (Goldhirsch A et al., 2007)
Statusul HER2
Receptori pozitivi
Rezultat incert
Receptori negativi
Negativ
HT a (se poate lua în considerare asocierea CT în funcție de categoria de risc) b
HT (se poate lua în considerare asocierea CT în funcție de categoria de risc)
CT
Pozitiv
HT + Trastuzumab + CT
HT + Trastuzumab + CT
Trastuzumab+ CT
a
Hormonoterapia este eficace pentru prevenția carcinomului ductal in situ și de aceea poate fi luat în considerare la pacientele cu neoplasm mamar invaziv cu risc foarte scăzut
b La pacientele hormonoresponsive sau cu răspuns incert, necesitatea asocierii chimioterapiei se face în funcție de expresia receptorilor steroidieni, și de categoria de risc în care este încadrată pacienta
HT , tratament hormonal;
CT , chimioterapie.
În fiecare caz, la alegerea tratamentului adjuvant trebuie ținut cont de beneficiile potențiale, efectele secundare posibile și preferințele pacientei. Pentru facilitarea comunicării între medic și pacient, în vederea alegerii tratamentului adjuvant, au fost puse la punct mai multe instrumente specializate.
Tratamentul hormonal
De acest tratament ar trebui să beneficieze pacientele cu tumori hormono-sensibile sau cu sensibilitate incertă (Tabelul 2). .
La femeile în premenopauză este indicată asocierea dintre ablația funcției ovariene și tamoxifen, sau numai tratament cu tamoxifen (20 mg/zi timp de 5 ani). Extirparea sau iradierea ovarelor reprezintă metode de ablație ireversibilă a funcției ovariene. Analogii hormonului eliberator de gonadodropină (analogi GnRH) produc de obicei supresie ovariană reversibilă. Aceștia ar trebui administrați cel puțin 2 ani, însă durata optimă pentru acest tip de tratament nu a fost stabilită [III, D]. În prezent nu se recomandă folosirea ca tratament adjuvant a asocierii între analogi GnRH și inhibitori de aromatază (AI) sau a inhibitorilor de aromatază ca monoterapie. La femeile în premenopauză analogii de GnRH pot fi inițiați concomitent cu chimioterapia, ceea ce conduce la o instalare rapidă a amenoreei.
În postmenopauză, tratamentul timp de 5 ani cu tamoxifen încă reprezintă o alternativă viabilă la anumite categorii de pacienți. În ceea ce privește inhibitorii de aromatază, cele mai utilizate strategii sunt introducerea acestora după 2-3 ani de tamoxifen sau chiar de la început [I, A]. Inițierea tratamentului cu AI este opțiunea preferabilă la pacientele cu risc crescut de recidivă (tumori de dimensiuni mari, ganglioni pozitivi, tumori HER2 pozitive). Pentru pacientele care au încheiat 5 ani de tratament cu tamoxifen, se poate lua în considerare administrarea AI încă 2-3 ani, în special la cele cu limfoganglioni invadați [I, A]. Durata totală optimă a tratamentului hormonal este de 5 până la 10 ani, 5 ani de tratament cu tamoxifen fiind considerat tratamentul standard. Hormonoterapia trebuie administrată mai curând secvențial decât concomitent cu chimioterapia [II, A]. Nu este clar dacă AI trebuie inițiați concomitent sau secvențial chimioterapiei.
Trebuie luate în considerare efectele secundare osteoarticulare pe termen lung ale inhibitorilor de aromatază. Femeile tratate cu inhibitori de aromatază ar trebui să primească suplimente cu vitamina D și calciu. Nu există dovezi clare care să susțină utilizarea bisfosfonaților ca tratament adjuvant, concomitent cu inhibitorii de aromatază. În acest sens, există în derulare câteva studii randomizate care urmează să comunice rezultatele. Înaintea inițierii tratamentului cu AI ar trebui determinată densitatea minerală osoasă (BMD) prin DEXA și să primească tratament cu bisfosfonați dacă scorul T este mai mic de -2,5 SD, ceea ce semnifică osteoporoză.
Chimioterapia
Chimioterapia adjuvantă este în general indicată pacientelor cu risc intermediar sau crescut. Există o multitudine de regimuri terapeutice acceptate pentru tratamentul chimioterapic adjuvant (tabelul 3). Se recomandă administrarea antraciclinelor tuturor pacienților dar mai ales pacienților cu HER2 amplificat. Cu toate acestea, la unii pacienți (vârstnici, cu contraindicații cardiace) se pot administra regimuri care nu conțin antracicline (CMF). Durata optimă a tratamentului nu este cunoscută. Cu toate acestea trebuie administrare cel puțin patru cicluri (16 săptămâni), țintindu-se spre administrarea a 6-8
cicluri (18-24 săptămâni). Folosirea taxanilor poate fi limitată numai la pacientele cu risc crescut. Folosirea chimioterapiei cu densificare de doză și administrare profilactică de G-CSF este controversată, în timp ce folosirea terapiei în doze mari ce necesită administrarea de celule stem periferice nu este recomandată. Chimioterapia cu
durată mai scurtă (12-16 săptămâni) poate fi administrată pacienților vârstnici, la care rolul chimioterapiei nu este clar stabilit. Pacientele în premenopauză pot beneficia în timpul primului an de tratament de administrarea la 3-6 luni a unei perfuzii cu bisfosfonați, pentru combate scăderea densității osoase asociată cu modificările hormonale definitive sau temporare din timpul tratamentului adjuvant [II, B].
Tabelul 4.
Regimuri de chimioterapie adjuvantă
Tipul regimului
Număr de cicluri
Durata unui ciclu (săptămâni)
CMF
6
4
A
➔
CMF
4
➔
4 (-8)
3
➔
4
CEF
6
4
CAF
6
4
AC
➔
T
4
➔
4
3
➔
3
AC
➔
T (G-CSF)
4
➔
4
2
➔
2
DAC
6
3
FEC
➔
D
3
➔
3
3
➔
3
FEC100
6
3
A
➔
D
➔
CMF
3
➔
3
➔
3
3
➔
3
➔
4
DC
4
3
A , doxorubicină;
C , ciclofosfamidă;
D , docetaxel;
E , epirubicină;
F , fluorouracil;
G-CSF , filgrastim;
M , metotrexat;
T , paclitaxel.
Trastuzumabul
Pacientele ale căror tumori supraexprimă HER2 (3+) sau prezintă amplificare a genei HER2 pot obține beneficii în urma tratamentului adjuvant cu trastuzumab. Nu există dovezi referitoare la eficacitatea trastuzumabului la pacientele fără invazie limfoganglionară și cu tumori mici (cp < 1 cm) HER2 pozitive, mai ales în cazul tumorilor responsive la tratamentul hormonal. Pe baza analizelor de farmacocinetică, administrarea o dată la 3 săptămâni (6 mg/kg) este considerată echivalentă cu administrarea săptămânală (2 mg/kg). Durata standard a tratamentului cu trastuzumab nu a fost încă stabilită, în prezent fiind acceptat intervalul de 1 an.
Administrarea de trastuzumab poate fi începută concomitent cu cea de taxani, dar nu se recomandă asocierea cu antracicline. Chiar și atunci când se administrează după regimuri care includ antracicline trastuzumabul are efecte cardiotoxice, astfel încât funcția cardiacă ar trebui monitorizată de rutină. Administrarea trastuzumabului în asociere cu hormonoterapia, fără chimioterapie nu este susținută de dovezi din studiile clinice. Este important să se evite administrarea trastuzumabului la pacienți cu fracție de ejecție a ventriculului stâng scăzută (<50%)
Monitorizare
Nu există dovezi din studii randomizate care să stabilească secvența optimă și protocolul monitorizării pacienților. Scopurile monitorizării sunt diagnosticarea precoce a recurențelor locale sau la sânul controlateral, evaluarea posibilelor complicații legate de tratament (cum ar fi simptomele produse de menopauză sau osteoporoză) și tratarea lor, precum și oferirea suportului psihologic și a informațiilor necesare reîntoarcerii la o viață normală după cancerul mamar. Indiferent de conținutul protocolului de monitorizare sau de frecvența vizitelor, la fiecare control periodic trebuie medicul trebuie să efectueze anamneză completă, interogarea simptomelor cele mai frecvente și examen fizic. De asemenea, se recomandă efectuarea mamografiei ipsilaterale (după practicarea exciziei limitate) și controlaterale la intervale de 1 an în cazul femeilor în premenopauză și la 1-2 ani la femeile în postmenopauză [D].
Nu există date care să susțină că efectuarea de rutină a următoarelor investigații, în cazul pacienților asimptomatici: hemogramă, biochimie, radiografie toracică, scintigrafie osoasă, ecografie hepatică, tomografie toracică și abdominală, dozarea markerilor tumorali (ex. CA15-3, CEA) produce un avantaj în supraviețuire [I, A].
Trebuie efectuată DEXA la femeile la care menopauza se instalează prematur (înaintea vârstei de 45 ani) și la cele care urmează tratament cu AI având scorul T < -1 SD; evaluarea BMD trebuie repetată la 2 ani.
[A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
Bibliografie
1.
Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581–592.
2.
Veronesi U, Paganelli G, Viale G et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 2003; 349: 546–553.
3.
Goldhirsch A, Wood WC, Gelber RD et al. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer
2007. Ann Oncol 2007; 18: 1133–1144.
4.
Hughes L, Wong M, Page D et al. Five year results of Intergroup study E5194: local excision alone (without radiation treatment) for selected patients with ductal carcinoma in situ (DCIS). San Antonio Breast Cancer Symposium; 2006 Abstr 29
5.
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 365: 1687–1717.
6.
Howell A, Cuzick J, Baum M et al. Results of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years’ adjuvant treatment for breast cancer. Lancet 2005; 365: 60–62.
7.
The Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 2747–2757.
8.
Jakesz R, Kaufmann M, Gnant M et al. Switching of postmenopausal women with endocrine-responsive early breast cancer to anastrozole after 2 years’ adjuvant tamoxifen: combined results of ABCSG trial 8 and the ARNO 95 trial. Lancet 2005; 366: 455–462.
9.
Coombes RC, Hall E, Gibson LJ et al. A randomized trial of exemestane after two to three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary
breast cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1081–1092 [erratum, N Engl J Med 2004; 351: 2641].
10.
Goss PE, Ingle JN, Margino S et al. Randomized trial of letrozole following tamoxifen as extended adjuvant therapy in receptor-positive breast cancer: updated findings from NCIC CTG Ma.17. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 1262–1271.
11.
Winer EP, Hudis C, Burstein HJ et al. American Society of Clinical Oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer: status
report 2004. J Clin Oncol 2005; 23: 619–629.
12.
https//www.adjuvantonline.com/breast.jsp.
13.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Breast Cancer. http://
www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf.
14.
Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353: 1659–1672.
15.
Romond EH, Perez EA, Bryant J et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353:
1673–1684.
16.
Joensuu H, Kellokumpu-Lehtinen P-L, Bono P et al. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer. N Engl J Med 2006; 354: 809–820.
17.
Reid DM, Doughty J, Eastell R et al. Guidance for the management of breast cancer treatment-induced bone loss: A consensus position statement from a UK Expert Group. Cancer Treat Rev 2008; 34 (Suppl 1): S3–S18.
18.
Hershman DL, McMahon DJ, Crew KD et al. Zoledronic acid prevents bone loss in premenopausal women undergoing adjuvant chemotherapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 4739–4745.
Cancerul mamar recurent local sau metastatic Recomandări clinice pentru diagnosticare, tratament și urmărire
Annals of Oncology
20 (Supplement 4): iv15–iv18, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp115
F. Cardoso 1
& M. Castiglione 2
Din partea grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1 Department of Medical Oncology, Jules Bordet Institute, Brussels, Belgium;
2 Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of Geneva, Geneva, Switzerland
Incidență
În multe țări, neoplasmul mamar este cea mai frecventă neoplazie la femei. Incidența anuală a cancerului mamar în Uniunea Europeană este 109,9/100.000 femei, iar mortalitatea anuală prin cancer mamar este 38,4/100.000 femei. Din 1990, incidența neoplasmului mamar a crescut anual cu 1,5% . Datorită progreselor înregistrate atât în depistarea precoce cât și în tratamentul adjuvant, rata mortalității prin neoplasm mamar a scăzut constant în cele mai multe țări vest europene, încă de la începutul anilor 1990. Cu toate acestea, reprezintă încă principala cauză de mortalitate prin cancer în rândul femeilor. Aproximativ 6% dintre femeiile cu neoplasm mamar se prezintă la medic în stadiul metastatic, iar rata de supraviețuirea la 5 ani în rândul acestora este de 21%. După cel mai sumbru scenariu, în funcție de factorii de pronostic, 30% din pacienții fără invazie ganglionară și 70% din pacientele cu invazie ganglionară vor avea recăderi. Prevalența bolii metastatice este mare, deoarece multe femei supraviețuiesc timp îndelungat după diagnosticarea bolii.
Diagnostic
În caz de suspiciune clinică a prezenței unei metastaze ar trebui obținută confirmarea prin evaluări imagistice, scintigrafie și analize sanguine.
Când este posibil este bine a se obține confirmare histopatologică, mai ales în situația în care nu există decât o singură leziune metastatică. Markerii biologici importanți în luarea deciziilor terapeutice cum ar fi statusul receptorilor, statusul HER2, trebuie evaluați de fiecare dată când este posibil.
Stadializare și evaluarea riscului
Trebuie realizată o anamneză detaliată, cu determinarea prezenței/absenței menopauzei și a comorbidităților; trebuie obținut istoricul tumorii primare, caracteristicile biologice ale acesteia, tratamentul utilizat și date despre ultima monitorizare înainte de progresie. (Tabelul 1).
Trebuie realizată o examinare fizică completă și determinat statusul de performanță.
Analizele recomandate sunt hemogramă, teste funcționale hepatice și renale, FAL, calcemie, markeri tumorali (CA 15-3).
Pentru identificarea leziunilor secundare de la nivel visceral se utilizează radiografia sau tomografia computerizată toracică și ecografia sau tomografia computerizată abdominală.
Leziunile identificate prin scintigrafie osoasă ar trebui confirmate prin TC sau RMN.
Evaluarea SNC prin TC sau RMN este indicată numai în caz de simptomatologie specifică.
PET/PET-CT se poate dovedi util pentru identificarea recidivelor,
mai ales atunci când metodele imagistice convenționale sunt echivoce sau discordante. Poate fi de asemenea utilă în cazul pacienților cu leziuni metastatice izolate, acești pacienți beneficiind de un tratament mai agresiv, multidisciplinar.
Atunci când este posibil este indicată determinarea expresiei ER, PgR și HER2, precum și a markerilor de proliferare la nivelul leziunilor secundare, în special dacă această determinare nu s-a realizat pentru tumora primară.
Tabelul 1.
Factori care trebuie luați în considerare pentru stabilirea riscului și stabilirea deciziilor terapeutice la pacientele cu cancer mamar metastatic
Factori care țin de boala
Factori care țin de pacientă
Interval liber de boală lung
Preferințele pacientei
Tipul și răspunsul la tratamentul utilizat anterior
Vârsta biologică
Factori biologici (Statusul receptorilor hormonali și
Statusul menopauzal
HER2)
Comorbiditățile
asociate
și
statusul
de
Încărcarea
tumorală
(numărul
și
localizarea
performanță
metastazelor)
Factori socio-economici și sociali
Necesitatea inițierii rapide a unui tratament adresat
bolii sau simptomatologiei
Terapiile disponibile în țara pacientului
Tratament
Recurențele loco-regionale izolate ar trebui tratate la fel ca și tumorile primare, cu intenție curativă, utilizându-se inclusiv tratamentul adjuvant (atunci când este cazul) [II, B].
Tratamentul cancerului mamar metastatic (CMM) trebuie să fie decis de o echipă multidisciplinară (medic specialist de medicină internă, radioterapeut, chirurg, imagist, oncolog, specialist în îngrijiri paliative, psiholog), iar pacientul trebui să primească sprijin psihosocial adecvat și tratament adecvat în funcție de simptomatologie.
Există puține standarde de tratament în managementul CMM, ceea ce face ca studiile bine concepute, independente, prospective, randomizate, să fie o prioritate.
Marea majoritate a CMM sunt incurabile, ceea ce face ca scopul principal al tratamentului să fie paliația pentru păstrarea/ameliorarea calității vieții, și posibil pentru prelungirea supraviețuirii.
Scopurile realiste ale tratamentului trebuie discutate de la început cu pacienta și cu familia acesteia, iar pacienta trebuie încurajată să participe activ la luarea tuturor deciziilor. Trebuie ținut cont mereu de preferința pacientei.
Opțiunile terapeutice sistemice pentru CMM sunt tratamentul hormonal, chimioterapia și tratamentul cu agenți biologici cum ar fi trastuzumabul sau lapatinibul [I, A].
Radioterapia reprezintă o componentă integrală a tratamentului paliativ.
În caz de leziuni secundare în număr mic, bine localizate, se poate lua în considerare tratamentul chirurgical.
Bifosfonații
sunt
eficace
pentru
tratamentul
hipercalcemiei
și
pentru
ameliorarea simptomatologiei, reducând totodată riscul de apariție al evenimentelor produse de metastazele osoase clinic manifeste [I, A]. Momentul și durata optime ale administrării de bifosfonați nu sunt clar stabilite.
Pacientele cu neoplasm mamar tip luminal (cancerul mamar cu receptori pozitivi)
Tratamentul hormonal este opțiunea terapeutică preferabilă, cu excepția situațiilor în care evoluția agresivă a bolii impune obținerea rapidă a unui răspuns terapeutic sau există dubii
privind eficacitatea tratamentului hormonal. Clasele de medicamente disponibile sunt prezentate în Tabelul 2.
Alegerea agentului terapeutic utilizat trebuie să fie individualizată, în funcție de profilul de siguranță, comorbidițățile asociate și caracteristicile biologice ale tumorii.
Tratamentul hormonal de întreținere după chimioterapie nu este standardizat, dar reprezintă o abordare rezonabilă.
Nu este recomandată administrarea concomitentă a chimioterapiei și hormonoterapie
Tabelul 2.
Tratamente hormonale utilizate la pacientele cu cancer mamar metastatic
Clasele de medicamente
Modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici
Tamoxifen, toremifen
Agenți care scad expresia receptorilor estrogenici (down-regulator)
Fulvestrant
Analogi al luteinizant
hormonului
eliberator
de
hormon
Goserelin, leuprorelin,
Inhibitori de aromatază de generația a treia
Progestine
Medroxiprogesteron acetat, megestrol acetat
Androgeni
Steroizi anabolici (nandrolone, decanoat)
-
Nesteroidieni
-
Steroidieni
-
Anastrozol, letrozol
-
Exemestane
Pacientele în premenopauză.
Dacă nu au primit anterior tamoxifen, sau administrarea acestuia a fost întreruptă în urmă cu > 12 luni, se poate administra din nou tamoxifen:acesta în asociere cu ablație ovariană (realizată prin administrarea de analogi ai hormonului eliberator de hormon luteinizant sau intervenție chirurgicală) reprezintă cea mai bună opțiune [I, B] . În caz contrar pot fi luați în considerare inhibitori de aromatază de generația a treia, după sau concomitent cu ablația ovariană.
Pacientele în postmenopauză .
Dacă nu s-au administrat inhibitori de aromatază de generația a treia (anastrozol, letrozol, exemestan), aceștia reprezintă opțiunea terapeutică preferată atunci când sunt utilizați în prima linie de tratament, deoarece sunt superiori față de tamoxifen în ceea ce privește rata de răspuns, timpul până la progresia bolii și în cazul letrozolului supraviețuirea globale la 2 ani [II, A]. În cazuri selectate tamoxifenul rămâne o alternativă acceptabilă ca tratament de primă linie.
Tratamentul hormonal de linia a doua poate include tamoxifen, anastrozol, letrozol, exemestan, fulvestrant, megestrol acetat și androgeni. Nu pot fi oferite recomandări clare referitoare la ordinea optimă de utilizare a diferitelor clase de medicamente hormonale și mai ales nu se cunoaște care este cea mai bună opțiune terapeutică în cazul progresiei după inhibitori de aromatază.
La pacientele la care tumora pare a fi rezistentă la tratamentul hormonal ar trebui inițiată chimioterapia sau aceste ar trebui înrolate în studii clinice.
Pacientele cu neoplasm mamar tipul bazal (cancer mamar cu receptori negativi)
Pacientele ale căror tumori nu exprimă receptori hormonali sunt candidate pentru chimioterapie citotoxică. Agenții și regimurile disponibile sunt prezentate în Tabelul 3.
Singurul standard terapeutic cu nivel de evidență I este folosirea regimurilor terapeutice care includ taxani, ca tratament de primă linie la pacientele care progresează după tratamentul adjuvant cu antracicline [I, A]. Alegerea regimului și a agentului chimioterapic trebuie individualizată și trebuie ținut cont de factorii listați în Tabelul 1.
Pentru marea majoritate a pacienților, supraviețuirea după utilizarea secvențială a unui singur agent chimioterapic este echivalentă cu cea după utilizarea unei combinații, dar este asociată cu toxicitate mai redusă și calitate mai bună a vieții pacientei. Așadar, în absența necesității obținerii rapide a unui răspuns semnificativ așa cum se impune pentru controlul simptomatologiei
sau
în
situații
amenințătoare
de
viață,
se
preferă
administrarea secvențială a unui singur agent citotoxic. Cu toate acestea, foarte puține studii clinice au tratat corect această problemă, ceea ce face să fie necesară apariția unor studii clinice, prospective, randomizate pentru a compara tratamentul monochimioterapic secvențial, cu combinațiile de chimioterapice în prima linie de tratament la pacientele cu CMM.
Nu există o abordare standard pentru pacientele care necesită linia a doua de tratament din moment ce nu există date care să ateste superioritatea vreunui regim.
Durata fiecărui regim și numărul de regimuri care pot fi utilizate trebuie individualizate în cazul fiecărui pacient. Continuarea după linia a treia de tratament poate fi justificată la pacienți cu status bun de performanță și care au beneficiat de chimioterapia anterioară.
Nu se recomandă administrarea de regimuri în doză mare (high-dose chemotherapy).
Tabelul 3.
Câteva din regimurile/agenții chimioterapici utilizați la pacientele cu cancer mamar metastatic
Regimuri care nu conțin antracicline
-
Ciclofosfamidă/metotrexat/fluorouracil (CMF)
-
Combinații pe bază de săruri de platină (ex Cisplatin + 5Fluorouracil)
-
Capecitabină
-
Vinorelbină
-
Capecitabină+vinorelbină
-
Vinorelbină±Gemcitabină
-
Ciclofosfamidă orală cu sau fără metotrexat (chimioterapie metronomică)
Regimuri care conțin antracicline
-
Epirubicină monochimioterapie (săptămânal sau la 3 săptămâni)
-
Doxorubicină/ciclofosfamidă sau epirubicină/ciclofosfamidă
-
Doxorubicină lipozomală cu sau fără ciclofosfamidă
-
Fluorouracil/doxorubicină/ciclofosfamidă
-
Fluorouracil/epirubicină/ciclofosfamidă
Regimuri care conțin taxani
-
Paclitaxel săptămânal (monochimioterapie)
-
Docetaxel la 3 săptămâni sau săptămânal (monochimioterapie)
-
Doxorubicină/taxan (paclitaxel sau docetaxel)
-
Epirubicină/taxan (paclitaxel sau docetaxel)
-
Docetaxel/capecitabină
-
Paclitaxel/gemcitabină
-
Paclitaxel/vinorelbină
-
Paclitaxel/carboplatib
Noi agenți citotoxici
-
Ixabepilone
-
Abraxane (nab-paclitaxel)
Pacientele ale căror tumori supraexprimă HER2/neu
Pacientele cu cancer mamar metastatic care supraexprimă HER2 ar trebui să primească trastuzumab ca monoterapie sau în asociere cu un regim de chimioterapie.
Trastuzumabul
trebuie
oferit
cât
mai
devreme
tuturor
pacientelor
cu
CMM
care supraexprimă HER2.
Pacienții trebuie să-și monitorizeze funcția cardiacă înainte și în timpul tratamentului cu trastuzumab.
Administrarea trastuzumabului în asociere cu hormonoterapia este în curs de evaluare, iar studiul EGF 30008 care investighează asocierea lapatinib±letrozol
tocmai a terminat înrolările.
Datele retrospective și rezultatele obținute din studiul de fază III, randomizat Trial Beyond Progression au arătat că continuarea administrării trastuzumabului în asociere cu un alt agent chimioterapic, după progresia inițială a bolii, este superioară față de discontinuarea acestuia. Odată cu aprobarea lapatinibului în tratamentul bolii metastatice, rămâne deschisă problema continuării trastuzumabului sau a schimbării terapiei, folosind lapatinib.
Lapatinibul în combinație cu xeloda a dovedit o creștere semnificativă a timpului până la progresia bolii, la pacienții care au prezentat progresia bolii după tratamentul cu trastuzumab.
Alți agenți îndreptați împotriva HER2 sau a tuturor receptorilor familiei HER cum ar fi pertuzumab și HKI-272 sunt în curs de investigare, ca și combinațiile dintre trastuzumab și alți agenți biologici cu sau fără chimioterapie, în încercarea de a rezolva problema rezistenței la trastuzumab.
Utilizarea altor agenți biologici
Câțiva agenți biologici sau molecule țintite sunt în acest moment în curs de investigare în monoterapie sau în combinații.
Bevacizumabul, un agent antiangiogenic, a fost aprobat de FDA și de EMEA pentru a fi utilizat în asociere cu paclitaxel ca primă linie de tratament pentru CMM. Cu toate acestea, un al doilea studiu randomizat de fază III nu a confirmat valoarea bevacizumabului la populații neselectate cu cancer mamar și trebuie efectuate eforturi pentru a identifica clar cine poate beneficia după aceste terapii costisitoare. Sunitinibul, un inhibitor potent al mai multor tirozin kinaze, cu efect antiangiogenic și antiproliferativ este în curs de investigare în studii de fază III, la paciente HER2 negative și pozitive.
Evaluarea răspunsului
Se recomandă ca după 3 luni de tratament hormonal sau după două/trei cicluri de chimioterapie răspunsul la tratament să fie evaluat clinic, subiectiv (de către pacient, prin descrierea simptomelor), prin analize și prin repetarea investigațiilor imagistice care inițial au pus în evidență leziuni secundare. Cu toate acestea, intervalul dintre reevaluări trebuie să fie individualizat în funcție de necesitățile clinice ale pacienților și de agresivitatea bolii.
La monitorizarea răspunsului, în cazul leziunilor secundare dificil de măsurat, poate contribui dozarea markerilor tumorali (CA 15-3), dar această analiză nu ar trebui utilizată ca justificare unică pentru deciziile terapeutice.
Rolul PET/PET-CT în evaluarea răspunsului nu este încă clar stabilit.
Urmărire
Urmărirea după finalizarea tratamentului recurențelor loco-regionale se face la fel ca pentru tumorile mamare primare. Pacientele trebuie evaluate suficient de frecvent pentru a asigura un tratament paliativ optim și o calitate a vieții cât mai bună, ceea ce înseamnă la 2-3 luni, în medie, în cazul hormonoterapiei, și după 1-2 cicluri în cazul chimioterapiei.
[A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
Bibliografie
1.
ESO-MBC Task Force. Metastatic breast cancer. Recommendations proposal from the European School of Oncology (ESO)-MBC Task Force. Breast 2007; 16: 9–10.
2.
Kataja V, Castiglione M. Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii11–ii13.
3.
Network NCC. 2008. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer, Version 2. In Edition 2008.
4.
Colozza M, de Azambuja E, Personeni N et al. Achievements in systemic therapies in the pre-genomic era in metastatic breast cancer. Oncologist 2007; 12: 253–270.
5.
Chan S, Friedrichs K, Noel D et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus doxorubicin in patients with metastatic breast cancer. J Clin Oncol 1999; 17: 2341–2354.
6.
O’Shaughnessy J, Miles D, Vukelja S et al. Superior survival with capecitabine plus docetaxel combination therapy in anthracycline-pretreated patients with advanced breast cancer: phase III trial results. J Clin Oncol 2002; 20: 2812–2823.
7.
Albain KS, Nag SM, Calderillo-Ruiz G et al. Gemcitabine plus paclitaxel versus paclitaxel monotherapy in patients with metastatic breast cancer and prior anthracycline treatment: final results of a global phase III study. J Clin Oncol 2008; 26: 3950–3957.
8.
Burstein HJ, Kuter I, Campos SM et al. Clinical activity of trastuzumab and vinorelbine in women with HER2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 2722–2730.
9.
Miller K, Wang M, Gralow J et al. Paclitaxel pus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer. N Engl J Med 2007; 357: 2666–2676.
10.
Gennari A, Amadori D, De Lena M et al. Lack of benefit of maintenance paclitaxel in first-line chemotherapy in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 3912–3918.
11.
Ghersi D, Wilcken N, Simes J et al. Taxane containing regimens for metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD003366.
Cancerul ovarian epitelial
Recomandările ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire
S. Aebi 1
& M. Castiglione 2
Din partea grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
Breast/Gynecologic Cancer Center and Department of Medical Oncology, Inselspital, Bern, Switzerland; Bern, Switzerland
Annals of Oncology
20 (Supplement 4): iv21–iv23, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp117
Incidență
Incidența cancerului ovarian în Uniunea Europeană este de 18/100.000, iar mortalitatea este de 12/100.000 femei/an. Vârsta medie la momentul diagnosticului este de 63 de ani. Incidența crește cu vârsta, fiind maximă în decada a opta.
Diagnostic
Diagnosticul
definitiv
al
carcinomului
ovarian
se
stabilește
pe
baza
examenului histopatologic al piesei chirurgicale. Diagnosticul anatomo-patologic trebuie să fie în concordanță cu clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății. Subtipurile stabilite sunt: carcinom seros, mucinos, endometrioid, cu celule clare, cu celule tranziționale, mixt și nediferențiat.
Stadializare și evaluarea riscului
Stadializarea chirurgicală impune o laparotomie exploratorie, efectuată pe linia mediană a abdomenului, cu examinarea minuțioasă a întregii cavități abdominale, realizată în conformitate cu ghidul de clasificare al Federației Internaționale de Obstetrică și Ginecologie (FIGO). Dacă boala apare limitată la nivelul ovarului, în afară de lavajul peritoneal sunt necesare biopsierea peritoneului diafragmatic, a receselor paracolice, a peritoneului pelvin, omentectomia infracolică, și efectuarea de biopsii sau disecția ganglionilor paraaortici și pelvini.
Intervenția chirurgicală trebuie efectuată de un ginecolog oncolog cu instruire adecvată și experiență în tratamentul cancerului ovarian [III, B].
Stadializarea corectă utilizează clasificarea FIGO și AJCC așa cum se arată în Tabelul 1.
Tabelul 1.
Stadializarea cencerului ovarian folosind Clasificarea Federație Internaționale de Ginecologie și Obstetrică (FIGO) și American Joint Committee on Cancer (AJCC).
Stadiu I
Boală limitată la nivelul ovarului
Ia
Boală limitată la un ovar
Ib
Boală limitată la ambele ovare
Ic
Capsulă ruptă,invadată de tumoră sau lavaj peritoneal pozitiv a
Stadiu II
Extensie pelvină
IIa
Invadează uterul sau trompele
IIb
Invadează alte țesuturi pelvine,
IIc
Lavaj peritoneal pozitiv, ascită
Stadiu III
Extensie abdominală și/sau limfoganglioni locoregionali
IIIa
Metastaze peritoneale microscopice
IIIb
Metastaze peritoneale macroscopice :s2cm
IIIc
Metastaze peritoneale macroscopice
Stadiul IV
Metastaze la distanță, în afara cavității peritoneale
a
Pentru estimarea prognosticului, incluzând inclusiv ruptura iatrogenă a capsulei
În afară de stadiu obțint în urma intervenției chirurgicale, alți factori de prognostic favorabil stabiliți sunt: volumul tumoral mic (înainte și după operație), vârsta tânără, statusul de performanță bun, tip celular altul decât cel mucinos sau cu celule clare, tumoră bine diferențiată și absența ascitei. Pentru pacientele în stadiu I de boală, gradul de diferențiere scăzut, absența aderențelor, ascita în cantitate minimă, subgrupele a/b versus c și tipul celular altul decât cu celule clare sunt considerate factori de prognostic bun.
Înainte de intervenția chirurgicală și/sau chimioterapie, pacientelor li se recomandă efectuarea unei tomografii computerizată (CT) abdomino-pelvină, radiografie toracică, CA125 seric, o hemoleucogramă completă și teste biochimice pentru evaluarea funcției hepatice și renală. Nu se recomandă utilizarea de rutină a FDG-PET-CT pentru stadializarea inițială a bolii.
Plan de tratament
Alegerea
tipului
de
intervenție
chirurgicală
și
stabilirea
necesității
chimioterapiei postoperatorii depind de stadiu și de alți factori de prognostic clinico-patologici.
Stadiul incipient de boală; FIGO I și IIa
Intervenția chirurgicală constă în practicarea histerectomiei totale abdominale, salpingo- ooforectomiei bilaterale, omentectomie, biopsii peritoneale incluzând recesurile paracolice și cel puțin biosierea ganglionilor pelvini/paraaortici. La pacientele tinere, care doresc păstrarea fertilității, în cazul localizării unilaterale a tumorii (stadiu I) cu histologie favorabilă, salpingo- ooforectomia unilaterală poate să nu se asocieze cu un risc mare de recurență. Dacă ovarul controlateral nu apare normal la inspecție trebuie efectuată biopsia în pană a acestuia. Tumorile în stadiul I FIGO, cu aderențe dense la alte structuri pelvine, trebuie “suprastadializate” și tratate ca tumori în stadiul II FIGO întrucât rata recurențelor este similară.
Pentru stadiul FIGO Ia/b, tumori bine diferențiate, cu altă histologie decât cu celule clare, este acceptată intervenția chirugicală ca unică modalitate terapeutică [I, A]. Pentru stadiul FIGO I a/b, slab diferențiat, cu aderențe dense, histologia cu celule clare și pentru stadiile FIGO, Ic și IIa toate gradele se indică intervenția chirurgicală și după stadializarea chirurgicală optimă se recomandă chimioterapie adjuvantă [I, A].
Dacă se optează pentru polichimioterapie, se recomandă trei cicluri de carboplatin [aria de sub curbă (AUC) 5-7 mg/ml/min] + paclitaxel 175 mg/m 2 /3 h pentru cancerul ovarian incipient [II, B]. În toate celelalte situații se recomandă utilizarea a șase cicluri de carboplatin±paclitaxel.
Boala avansată; stadiile IIb-IIIc FIGO
Intervenția chirurgicală trebui să includă histerectomia abdominală totală și salpingo- ooforectomia bilaterală cu omentectomie, cu biopsii de stadializare după tehnica descrisă. Efortul chirurgical inițial maximal va fi îndreptat pentru realizarea unei citoreducții optimale cu scopul de a nu lăsa pe loc boală reziduală.
Chimioterapia standard recomandată pentru cancerul ovarian avansat, stadiile IIb-IIIc, este reprezentată de admisitrarea a 6 cicluri cu carboplatin AUC 5-7 mg/ml/min ± paclitaxel 175 mg/m 2
la interval de 3 săptămâni. Pacienții trebuie să primească dozele optime de chimioterapie, în funcție de rata filtrării glomerulare (RFG) și greutatea corporală; este descurajată reducerea dozelor la persoanele cu obezitate [III].
Dacă citoreducția maximală inițială nu a fost făcută, va fi luată în considerare chirurgia de citoreducție de interval (interval debulking surgery) la pacientele care răspund la chimioterapie sau prezintă boală staționară [II, B]. Această intervenție va fi în mod ideal realizată după trei cicluri de chimioterapie și va fi urmată de alte trei cicluri de chimioterapie.
Nu există dovada unui beneficiu de supraviețuire pentru chirurgia “second look” la încheierea chimioterapiei la pacienții la care s-a obținut remisiunea completă. Această procedură trebuie luată în considerare doar ca parte a unui studiu clinic. Valoarea citoreducției secundare în cazul unei laparotomii “second look” nu este dovedită.
Chimioterapia intraperitoneală trebuie considerată o opțiune pentru paciente selectate, în centrele care au experiență în acest domeniu.
Chimioterapia
neoadjuvantă
este
o
alternativă
terapeutică
viabilă
pentru
paciente considerate inițial ca având boală nerezecabilă optimal din cauza unor factori legați fie de tumoră fie de pacientă; totuși, datele existente sugerează că beneficiul de supraviețuire pare a fi inferior celui obținut după o intervenție chirurgicală inițială optimală urmată de chimioterapie adjuvantă.
Boala avansată; stadiul IV FIGO
Pacientele cu neoplasm ovarian stadiu IV pot obține un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea, în urma citoreducției chirurgicale maximale realizată în timpul laparotomiei inițiale [III, B], deși nu există studii randomizate care să clarifice acest lucru.
Pacientele tinere cu status de performanță bun, având ca unică localizare a bolii extra- abdominale prezența revărsatului pleural, metastaze de volum mic și nici o disfuncție majoră de organ, ar trebui luate în discuție pentru intervenția chirurgicală la fel ca pacientele cu stadiu IIb-III FIGO.
Dacă nu este planificată realizarea unei intervenții chirurgicale, diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie, iar chimioterapia trebuie administrată conform recomandărilor de mai sus pentru stadiile FIGO IIb-IIIc.
Evaluarea răspunsului
Nivelurile CA125 în timpul chimioterapiei
se corelează cu răspunsul tumoral și supraviețuirea [III, A]. Nivelul CA125 va fi determinat la intervale regulate în timpul chimioterapiei (de ex. înaintea fiecărui ciclu de chimioterapie).
Pacientelor care prezentau anomalii pe TC, li se va repeta examinarea după al șaselea ciclu, în afara cazurilor în care există dovezi că boala este refractară; în acest caz examenul CT va fi indicat mai devreme.
Pacientele cu CT normal inițial, nu au nevoie de examinări CT suplimentare dacă nu există semne clinice sau biochimice de progresie a bolii. O examinare CT intermediară după trei cicluri de chimioterapie trebuie considerată la pacientele cu serologia CA125 negativă sau pentru cele la care se are în vedere chirurgia citoreductivă de interval.
Datele curente nu susțin recomandarea de rutină a Tratamentului de întreținere după 6 cicluri; totuși, datele pentru 12 luni de întreținere cu paclitaxel trebuie discutate cu pacientele, având în vedere ameliorarea semnificativă a supraviețuirii fără progresia bolii [II, C], în special la pacientele cu concentrații scăzute ale CA125 [III, B]. La pacientele cu răspuns parțial (sau CA125 crescut) după șase cicluri, dar la care scăderea CA125 mai continuă, va fi considerată administrarea suplimentară a trei cicluri din aceeași chimioterapie [V, D].
Monitorizare
Urmărirea pacienților cu cancer ovarian presupune realizarea de către medic a unei anamneze detaliată, examen clinic obiectiv incluzând examinarea pelvisului la fiecare 3 luni, în primii 2 ani, la fiecare 4 luni în al treilea an și la 6 luni în al patrulea și al cincilea an sau până când este documentată progresia bolii.
CA125 poate prezice cu acuratețe recurența tumorii [I, A] și trebuie efectuat la fiecare din examinările ulterioare. Nu este clar dacă, diagnosticul precoce al recidivelor pe baza creșterilor valorilor CA125 aduce vreun beneficiu. CT trebuie efectuată în cazul în care există dovezi clinice sau biochimice (CA125) privind progresia bolii.
Boala recurentă
Pacientele care au un interval lung (>1 an) de la tratamentul chirurgical inițial vor fi evaluate pentru rezecția chirurgicală a recidivei [III, A]. Pacientelor cu un interval lung (>6 luni) de la chimioterapia inițială li se va propune o chimioterapie pe bază de platină (carboplatin+paclitaxel, carboplatin+gemcitabină) [I, A]. Pentru pacientele cu un interval liber scurt de la ultima
administrare de chimioterapie și cu a doua recădere sau recăderi ulterioare, va fi considerată chimioterapia paliativă cu doxorubicină lipozomală peghilată, gemcitabină sau topotecan [II,B].
Bibliografie
1.
Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med 2006; 354: 34–43.
2.
Bell J, Brady MF, Young RC et al. Randomized phase III trial of three versus six cycles of adjuvant carboplatin and paclitaxel in early stage epithelial ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2006; 102:432–439.
3.
Bristow RE, Eisenhauer EL, Santillan A, Chi DS. Delaying the primary surgical effort for advanced ovarian cancer: a systematic review of neoadjuvantchemotherapy and interval cytoreduction. Gynecol Oncol 2007; 104: 480–490.
4.
Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK et al. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era:a meta-analysis. J Clin Oncol 2002; 20: 1248–1259.
5.
du Bois A, Luck H-J, Meier W et al. A randomized clinical trial of cisplatin/paclitaxel versus carboplatin/paclitaxel as first-line treatment of ovarian cancer.JNCI Cancer Spectrum 2003; 95: 1320–1329.
6.
Fader AN, Rose PG. Role of surgery in ovarian carcinoma. J Clin Oncol 2007; 25:2873–2883.
7.
Goonewardene TI, Hall MR, Rustin GJ. Management of asymptomatic patients on follow-up for ovarian cancer with rising CA-125 concentrations. Lancet Oncol 2007; 8: 813–821.
8.
Gordon AN, Tonda M, Sun S, Rackoff W. Long-term survival advantage for women treated with pegylated liposomal doxorubicin compared with topotecan in a phase 3 randomized study of recurrent and refractory epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004; 95: 1–8.
9.
ICON Collaborators. Paclitaxel plus carboplatin versus standard chemotherapy with either single-agent carboplatin or cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in women with ovarian cancer: the ICON3 randomised trial. Lancet 2002; 360: 505–515.
10.
Kavanagh JJ, Pecorelli S, Benedet JL et al. Cancer of the ovary. In Pecorelli S, Ngan HYS, Hacker NF (eds): Staging Classifications and Clinical Practice.Guidelines for Gynaecological Cancers, 3rd edition. International Federation of Gynecology and Obstetrics 2000; 95–121;
http://www.figo.org/docs/
staging_booklet.pdf.
11.
Markman M, Liu PY, Rothenberg ML et al. Pretreatment CA-125 and risk of relapse in advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 1454–1458.
12.
Markman M, Liu PY, Wilczynski S et al. Phase III randomized trial of 12 versus 3 months of maintenance paclitaxel in patients with advanced ovarian cancer after complete response to platinum and paclitaxel-based chemotherapy: a Southwest Oncology Group and Gynecologic Oncology Group trial. J Clin Oncol 2003; 21: 2460–2465.
13.
McGuire WP, Hoskins WJ, Brady ME et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IVovarian cancer. N Engl J Med 1996; 334: 1–6.
14.
Ozols RF, Bundy BN, Greer BE et al. Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2003; 21:3194–3200.
15.
Pfisterer J, Plante M, Vergote I et al. Gemcitabine plus carboplatin compared with carboplatin in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: an intergroup trial of the AGO-OVAR, the NCIC CTG, and the EORTC GCG. J ClinOncol 2006; 24: 4699–4707.
16.
Piccart MJ, Bertelsen K, James K et al. Randomized intergroup trial of cisplatin–paclitaxel versus cisplatin–cyclophosphamide in women with advanced epithelial ovarian cancer: three-year results. J Natl Cancer Inst 2000; 92:699–708.
17.
Rose PG, Nerenstone S, Brady MF et al. Secondary surgical cytoreduction for advanced ovarian carcinoma. N Engl J Med 2004; 351: 2489–2497.
18.
Rustin GJ, Bast RC, Jr., Kelloff GJ et al. Use of CA-125 in clinical trial evaluation of new therapeutic drugs for ovarian cancer. Clin Cancer Res 2004; 10:3919–3926.
19.
Rustin GJS, Nelstrop AE, McClean P et al. Defining response of ovarian carcinoma to initial chemotherapy according to serum CA 125. J Clin Oncol 1996; 14: 1545–1551.
20.
Trimbos JB, Parmar M, Vergote I et al. International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1 and Adjuvant ChemoTherapy In Ovarian Neoplasm trial: two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with early-stage ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 105–112.
21.
van der Burg ME, van Lent M, Buyse M et al. The effect of debulking surgery after induction chemotherapy on the prognosis in advanced epithelial ovarian cancer. Gynecological Cancer Cooperative Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. N Engl J Med 1995; 332:629–634.
22.
Vergote I, De Brabanter J, Fyles A et al. Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Lancet 2001; 357: 176–182.
Cancerul ovarian non-epitelial
Recomandările clinice ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire
N. Colombo 1 , M. Peiretti 1
& M. Castiglione 2
Din partea Grupului de lucru ESMO pentru întocmirea ghidurilor terapeutice
1 Departamentul de ginecologie oncologică, Institutul European de Oncologie, Milano, Italia;
2 Institutul de Medicină Socială și Preventivă (ISPM), Universitatea Geneva, Elveția
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv24-iv26, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp118
Incidență
Tumorile non-epiteliale reprezintă aproximativ 10% din toate cancerele ovariene. Tumorile cu celule germinale (TCG) sunt diagnosticate în principal la subiecte tinere în timp ce tumorile stromale de cordoane sexuale (TSCS) sunt mai frecvente la femeile adulte. TCG reprezintă 5% din totalitatea neoplaziilor ovariene și 80% din tumorile maligne ovariene în preadolescență. Tumorile stromale sunt neoplazii rare care reprezintă aproximativ 3-5% din tumorile maligne ovariene și majoritatea sunt tumori funcționale cu manifestări clinice. Incidența anuală ajustată este 3.7/1000000 și 2.1/1000000 femei pentru TCG și, respectiv, TSCS.
Diagnostic
Simptomele și semnele inițiale ale cancerelor ovariene non-epiteliale sunt de obicei caracterizate de durere pelvină subacută, senzația de presiune pelvină datorată prezenței unei mase pelvine sau neregularități ale ciclului menstrual. Procedurile de diagnostic vor include ultrasonografia pelvină, tomografia computerizată abdomino-pelvină (CT scan), RX toracic și PET-scan pentru cazuri selectate. La pacientele tinere vor fi determinate gonadotropina corionică umană serică (hCG), titrul alfa-fetoproteinei (AFP) și lactat dehidrogenaza (LDH), o hemoleucogramă completă, funcțiile hepatice și renale. Inhibina este secretată de tumorile cu celule de granuloasă și este un marker util pentru această afecțiune. În cazul suspiciunii de gonadoblastom, se va obține un cariotip preoperator la toate fetele înainte de menarhă datorită predilecției acestor tumori de a apare în gonade cu disgenezii.
Diagnosticul definitiv de cancer ovarian non-epitelial necesită un specimen chirurgical. Diagnosticul anatomo-patologic va fi făcut de un anatomopatolog cu pregătire în cancerul ovarian, în acord cu clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (WHO).
Subtipurile histologice sunt listate în tabelele 1 și 2.
Tabel 1. Clasificarea tumorilor ovariene cu celule germinale Disgerminom
Teratom
Imatur Matur
Monodermal și înalt specializat Tumoră de sinus endodermal Carcinom embrionar
Poliembriom Coriocarcinom Forme mixte
Tabel 2. Clasificarea tumorilor stromale ovariene de cordoane sexuale Tumora cu celule stromale-de granuloasă
Tumori cu celule de granuloasă Tip adult
Tip juvenil
Tumori din grupul tecom-fibrom Tecom
Fibrom-fibrosarcom
Tumora stromală sclerozantă
Tumori cu celule Sertoli-Leydig (androblastoame) Tumori cu celule Sertoli
Tumori cu celule Leydig Tumori cu celule Sertoli-Leydig
Ginandroblastom
Tumoră de cordoane sexuale cu tubuli inelari Neclasificate
Stadializare și evaluarea riscului
Sistemul de stadializare pentru tumorile non-epiteliale ovariene este în general adoptat după cel utilizat pentru cancerele ovariene epiteliale așa cum a fost inițial definit de Federația Internațională de Obstetrică și Ginecologie (FIGO). Chirurgia poate fi făcută prin laparatomie sau, în cazuri selectate, prin laparoscopie. Este necesară o examinare atentă a cavității abdominale. Procedura de stadializare include omentectomia infracolică, biopsia peritoneului diafragmatic, a gutierelor paracolice, a peritoneului pelvin, și lavaje peritoneale. Limfadenectomia sistematică nu este cerută; nu există un consens asupra acesteia. Disecția ganglionilor limfatici este cerută doar în cazul că se constată ganglioni patologici. O stadializare chirurgicală minuțioasă pentru tumorile de sinus endodermal nu este indicată întrucât toți pacienții necesită chimioterapie. Pentru tumorile stromale evaluarea retroperitoneală nu este obligatorie datorită incidenței foarte reduse a metastazelor retroperitoneale în stadii precoce [III, A]. La pacientele cu celule de granuloasă trebuie practicat un curetaj endometrial pentru a exclude un cancer uterin concomitent. Tumorile cu celule Sertoli-Leydig sunt cel mai adesea cu grad redus de malignitate, deși ocazional o
variantă puțin diferențiată poate să se comporte mai agresiv. În mod tipic tumorile produc androgeni, și virilizarea clinică este notată la 70-85% dintre paciente.
Salpingo-ooforectomia unilaterală cu păstrarea ovarului contralateral și a uterului este acum considerată drept tratamentul chirurgical adecvat la pacientele cu TCG, chiar în cazurile cu boala avansată, datorită sensibilității acestor tumori la chimioterapie, și nu este necesară biopsia sistematică ovariană unde ovarul contralateral este macroscopic normal. Chirurgia conservatoare pare de asemenea adecvată la pacientele tinere cu tumori stromale în stadiul I. La pacientele în postmenopauză și la pacientele cu boala în stadiu avansat sau interesare ovariană bilaterală, vor fi efectuate histerectomia abdominală și salpingo-ooforectomia bilaterală cu o stadializare chirurgicală atentă.
Stadiul este cel mai important factor de prognostic stabilit până în prezent pentru TSCS și diferite articole au raportat că pacientele cu boala avansată au o rată de supraviețuire semnificativ mai redusă.
Pentru TCG stadiul este de asemenea un factor de prognostic important, deși datorită chimiosensibilității chiar stadiile avansate pot avea un prognostic bun.
Plan de tratament
Stadiul precoce de boală; FIGO I-IIa
Tumori cu celule germinale . Majoritatea TCG (60-70%) sunt diagnosticate într-un stadiu precoce. Pacientele în stadiul I au un prognostic excelent (supraviețuire pe termen lung fără semne de boală la aproximativ 90%) și, după stadializare chirurgicală adecvată, foarte adesea un tratament adjuvant ulterior nu este necesar. De aceea, pacientele cu teratom imatur stadiul Ia sau disgerminom pur stadiul I pot fi tratate prin chirurgie singură. Toate pacientele cu tumoră de sinus endodermal stadiul I sunt tratate cu chimioterapie adjuvantă. Datele din literatura de limbă engleză arată că cea mai utilizată combinație de chimioterapie este bleomicină, etoposid și cisplatin (BEP) [III, A].
Tumori stromale de cordoane sexuale.
Majoritatea TSCS (60-95%) sunt în stadiul I în momentul diagnosticului. Pacientele în stadiul I au un prognostic excelent (supraviețuire pe termen lung fără semne de boală la aproximativ 90%). Selecția pacientelor cu TSCS în stadiu precoce pentru orice tratament postoperator este controversată. În prezent beneficiul relativ al chimioterapiei adjuvante trebuie încă demonstrat. Unii autori sugerează terapia adjuvantă pentru pacientele cu TSCS stadiul Ic cu index mitotic înalt. În această situație, chimioterapia bazată pe platină este tratamentul de elecție [II-III].
Boala avansată; stadiile IIb-IV FIGO
Tumori cu celule germinale . Pacientele cu boală avansată vor fi supuse unei chirurgii de citoreducție (debulking) care să îndepărteze cît mai mult posibil din tumora macroscopică, dar fără proceduri extensive având în vedere gradul înalt de chimiosensibilitate al acestor tumori. Regimurile bazate pe platină au fost tratamentul de elecție în ultima decadă pentru TCG, și regimul BEP a devenit cel mai larg utilizat. Durata optimă a terapiei este încă dezbătută, însă în general mulți investigatori recomandă trei cicluri de BEP pentru boala complet rezecată și patru cicluri la pacientele cu boală reziduală macroscopică [III, A]. Deși disgerminoamele sunt foarte sensibile la radioterapie, nu există dovezi care să susțină utilizarea radioterapiei adjuvante la TCG în stadii avansate.
Tumori stromale de cordoane sexuale.
Chirurgia de citoreducție (debulking), ori de câte ori poate fi făcută, rămâne cel mai eficient tratament pentru tumorile cu celule de granuloasă metastatice sau recurente. Chimioterapia pe bază de platină este în mod curent utilizată pentru pacienții cu TSCS avansate sau recidivate, cu o rată globală de răspuns de 63-80%. Există date limitate privind utilitatea chimioterapiei la paciente cu tumori Sertoli-Leydig persistente, dar au fost raportate răspunsuri la paciente cu boala măsurabilă. Regimul BEP 3-6 cicluri este recomandat pentru chimioterapia adjuvantă postoperatorie și la pacienții cu TSCS recurente. Taxanii au demonstrat o activitate interesantă în TSCS cu un profil de toxicitate favorabil [III, A]. Combinațiile între taxani și
platină constituie un candidat rațional pentru trialurile viitoare. Există puține dovezi pentru utilizarea hormonoterapiei și a radioterapiei și aceste modalități vor fi restrânse la cazuri selectate.
Evaluarea răspunsului
Markerii tumorali serici (hCG, AFP, LDH, CA 125 și inhibina) pot fi corelați cu acuratețe cu răspunsul tumoral în cursul chimioterapiei. Cele mai comune și utile modalități de evaluare a răspunsului la chimioterapie la pacientele cu boală măsurabilă sunt tomografia computerizată pentru abdomen, pelvis și torace (în cazuri de suspiciune de metastaze pulmonare) și ultrasonografia pelvină.
Urmărire
Aproximativ 75% din recurențele TCG apar în primul an după tratamentul inițial; cel mai comun sediu este cavitatea peritoneală și mai rar ganglionii limfatici retroperitoneali.
În contrast, natura indolentă a TSCS cu o tendință de recurență tardivă (timp median până la reșută se aproximativ 4-6 ani), nercesită urmărire îndelungată. Unele raportări au descris recăderi la >20 ani (până la 37 ani) după diagnostic. Sedii comune de recurență sunt abdomenul superior (55-70%) și pelvisul (30-45%).
Vizitele de urmărire trebuie să includă anamneza, examenul fizic cu examinarea pelvisului și markeri tumorali la fiecare 3 luni pentru primii 2 ani, și la fiecare 6 luni în anii 3-5 sau până când este documentată progresia. Ultrasonografia pelvină va fi făcută la fiecare 6 luni la pacientele care au avut o chirurgie conservatoare de păstrare a fertilității, în timp ce examenul CT al abdomenului și pelvisului este de obicei făcut anual.
Bibliografie
1.
Young RC, Knapp RC et al. Cap 33 cancer de ovario: cancer, principios y practica de oncologia. In Vincent T (ed.), Devita, 2nd edition. Barcelona: Salvat 1988; 1008–1018.
2.
Merino MJ, Jaffe G. Age contrast in ovarian pathology. Cancer 1993; 71 (Suppl): 537–544.
3.
Horn-Ross PL, Whittemore AS et al. Collaborative Ovarian Cancer Group, 1992 characteristics relating to ovarian cancer risk. Collaborative analysis of 12 US case–control studies. VI. Nonepithelial cancers among adults. Epidemiology
1992; 3: 490–495.
4.
Evans AT, Gaffey TA, Malkasian GD et al. Clinicopathologic review of 118 granulosa and 82 theca cells tumors. Obstet Gynecol 1980; 55: 231–238.
5.
Bjorkholm E, Silfversward C. Prognostic factors in granulosa-cell tumors. Gynecol Oncol 1981; 11: 261–274.
6.
Gershenson DM. Update on malignant ovarian germ cell tumors. Cancer 1993; 71: 1581–1590.
7.
Zhang M, Cheung MK, Shin JY et al. Prognostic factors responsible for survival in sex cord stromal tumors of the ovary—an analysis of 376 women. Gynecol
Oncol 2007; 104: 396–400.
8.
Kurman RJ, Scardino PT, Waldmann TA et al. Malignant germ cell tumors of the ovary and testis: an immunohistologic study of 69 cases. Ann Clin Lab Sci 1979; 9: 462–466.
9.
Obata NH, Nakashima N, Kawai M et al. Gonadoblastoma with dysgerminoma in one ovary and gonadoblastoma with dysgerminoma and yolk sac tumor in the contralateral ovary in a girl with 46XX karyotype. Gynecol Oncol 1995; 58:
124–128.
10.
Hildebrandt RH, Rouse RV, Longacre TA. Value of inhibin in the identification of granulosa cell tumors of the ovary. Hum Pathol 1997; 28: 1387–1395.
11.
Malmstrom H, Hogberg T, Risberg B et al. Granulosa cell tumor of the ovary: prognostic factors and outcome. Gynecol Oncol 1994; 52: 50–55.
12.
Gershenson DM. Management of early ovarian cancer: germ cell and sex-cord stromal tumors. Gynecol Oncol 1994; 55: S62–S72.
13.
Bajorin DF, Sarosdy MF, Pfister GD et al. Randomized trial of etoposide and cisplatin versus etoposide and carboplatin in patients with good-risk germ cell tumors: a multi-institutional study. J Clin Oncol 1993; 11: 598–606.
14.
Homesley HD, Bundy BN, Hurteau JA et al. Bleomycin, etoposide, and cisplatin combination therapy of ovarian granulosa cell tumors and other stromal malignancies: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999; 72: 131–137.
15.
Williams SD, Blessing JA, Hatch KHomesley HD. Chemotherapy of advanced ovarian dysgerminoma: trials of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1991; 9: 1950–1955.
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv24-iv26, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp118
Cancerul de col uterin
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
C. Haie-Meder 1 , P. Morice 2
& M. Castiglione 3
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice *
1 Department of Radiology,
2 Surgery Service, Institut Gustave Roussy, Villejuif, France
3 Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of Geneva, Geneva, Switzerland
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail:
clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Ianuarie 2008. Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv27–iv28, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp119
Incidență
Incidența anuală a cancerului de col uterin (cancer cervical) în Uniunea Europeană este 13,2/100.000, iar mortalitatea este 5,9/100.000.
Diagnostic
Diagnosticul patologic ar trebui bazat pe examinarea unei biopsii chirurgicale și raportat în conformitate cu clasificarea WHO.
Stadializare
Procedurile utilizate pentru stadializare includ examinare ginecologică, hemogramă și analize biochimice (inclusiv teste funcționale renale și hepatice). IRM este superioară față de TC în ceea ce privește evaluarea extensiei tumorale, dar cele două metode sunt echivalente în ceea ce privește evaluarea invaziei limfoganglionare. Ca urmare, IRM abdominală și pelviană este preferabilă tomografiei computerizate [III, A]. Pentru depistarea leziunilor metastatice se poate face și TC toracică. Dozarea SCC poate fi utilă pentru monitorizarea pacientelor cu carcinom epidermoid, atunci când valoarea este crescută înainte de inițierea tratamentului. Evaluarea invaziei limfoganglionare prin limfadenectomie pelviană și paraaortică este opțională, iar utilitatea PET este în curs de investigare.
Cel mai frecvent se folosește clasificarea FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstrétique), bazată pe examinarea clinică.
Tratament
Este obligatorie stabilirea strategiei terapeutice de către o echipă multidisciplinară, în funcție de volumul și extensia tumorii.
Stadiul FIGO IA1
Tratamentul standard constă în conizație cu margini libere sau histerectomie simplă (metoda se alege în funcție de vârsta pacientei) [III, B]. În caz de invazie limfovasculară se recomandă practicarea limfadenectomiei pelviene [III, B]. La pacientele cu afectare nodală tratamentul standard include și chimioradioterapie concomitentă [I, B].
Stadiul FIGO IA2
Tratamentul chirurgical este standard. Opțiunile sunt conizație sau trahelectomie (la pacientele tinere) și histerectomie simplă/radicală în restul cazurilor [III, B]. Este obligatorie limfadenectomia pelviană [III, B]. În caz de invazie a limfoganglionilor pelvieni tratamentul standard include și chimioradioterapie concomitentă [I, B].
Stadiul FIGO IB1
Pentru aceste paciente nu există tratament standard. Opțiunile sunt intervenția chirurgicală, iradierea externă asociată cu brahiterapie, sau tratament combinat (operație și iradiere) [III, B].
Intervenția
chirurgicală
standard
presupune
efectuarea
histerectomiei
radicale, ooforectomiei bilaterale (opțional) și limfadenectomiei pelviene. În caz de tumoră cu prognostic excelent se poate lua în considerare intervenția conservatoare. Tratamentul combinat constă de obicei din brahiterapie preoperatorie urmată după 6-8 săptămâni de intervenție chirurgicală. La pacientele cu invazie limfoganglionară tratate chirurgical sau cu tratament combinat, tratamentul standard presupune adăugarea chimioradioterapiei concomitente [I, B].
Stadiul FIGO IB2-IVA
Tratamentul standard este chimioradioterapia concomitentă [I, A]. Această modalitate terapeutică este superioară radioterapiei singure în ceea ce privește controlul local al bolii, rata de recurențe
metastatice,
intervalul
liber
de
boală
și
supraviețuirea,
având
însă
toxicitate (gastrointestinală și hematologică) mai mare [I, A]. Beneficiile par a fi mai mici la pacientele cu
boală avansată, stadiul III și IVA, comparativ cu pacientele cu boală stadiul IB2-IIA/B. În cadrul regimurilor de chimioradioterapie, folosirea asocierilor pe bază de săruri de platină rămâne standard. Iradierea externă se combină cu brahiterapia, iar durata totală a tratamentului nu ar trebui să depășească 55 zile [III, B]. Practicarea histerectomiei extrafasciale este opțională.
Folosirea chimioterapiei neoadjuvante rămâne controversată, fiind în curs de investigare în cadrul unui studiu condus de EORTC (55994).
Stadiul FIGO IVB
Este posibilă obținerea unor beneficii în urma folosirii unor regimuri de chimioterapie pe bază de săruri de platină [III, B].
Tratamentul bolii recurente (local sau la distanță)
Pentru majoritatea pacientelor opțiunea standard este chimioterapia paliativă. În cazuri selectate se poate face excizie chirurgicală largă (de obicei exentrație) și radioterapie.
Monitorizare
Se recomandă examinare clinică, examinare ginecologică și efectuarea de frotiuri Papanicolau (atenție la modificările specifice care apar la pacientele iradiate) la intervale de 3 luni în primii 2 ani, 6 luni în următorii 3 ani și ulterior anual [III, C].
Bibliografie
1.
Arbyn M, Raifu AO, Autier P et al. Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004. Ann Oncol 2007; 18: 1708–1715.
2.
Bipat S, Glas AS, van der Velden J et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003; 91: 59–66.
3.
Bolli JA, Salvat J, Sarrazin R et al. Squamous cell carcinoma antigen: clinical utility in squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 1994; 55: 169–173.
4.
Winter R. Conservative surgery for microinvasive carcinoma of the cervix. J Obstet Gynaecol Res 1998; 24: 433–436.
5.
Benedet JL, Anderson GH. Stage IA carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87: 1052–1059.
6.
Gaducci A, Sartori E, Maggino T et al. The clinical outcome of patients with stage Ia1 and Ia2 squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a Cooperation Task Force (CTF) study. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24: 513–516.
7.
Landoni F, Maneo A, Colombo A et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib–IIa cervical cancer. Lancet 1997; 350: 535–540.
8.
Dargent D. Radical abdominal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent pregnancy in the treatment of early invasive cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 370–374.
9.
Green JA, Kirwan JM, Tierney JF et al. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta- analysis. Lancet 2001; 358: 781–786.
10.
Haie-Meder
C,
Fervers
B,
Fondrinier
E
et
al.
SOR
guidelines
for
concomitant chemoradiotherapy for patients with uterine cervical cancers: evidence update bulletin 2004. Ann Oncol 2005; 16: 1600–1608.
11.
Lukka H, Hirte H, Fyles A et al. Concurrent cisplatin-based chemotherapy plus radiotherapy for cervical cancer—a meta-analysis. Clin Oncol 2002; 14: 203–212.
12.
Girinsky T, Rey A, Roche B et al. Overall treatment time in advanced cervical carcinomas: a critical parameter in treatment outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27: 1051–1056.
13.
Keys HM, Bundy TM, Stehman FB et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol 2003; 89: 343–353.
14.
Timotheadou E, Gore ME. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer. Eur J Cancer 2003; 39: 2419–2421.
15.
Tzioras S, Pavlidis N, Paraskevaidis E et al. Effects of different chemotherapy regimens on survival for advanced cervical cancer: systematic review and metaanalysis. Cancer Treat Rev 2007; 33: 24–38.
16.
Kew FM, Roberts AP, Cruickshank DJ. The role of routine follow-up after gynaecological malignancy. Int J Gynecol Cancer 2005; 15: 413–419.
17.
Kew FM, Cruickshank DJ. Routine follow-up after treatment for a gynaecological cancer: a survey of practice. Int J Gynecol Cancer 2006; 16: 380–384.
Carcinomul endometrial
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și urmărire
M. M. Baekelandt1 & M. Castiglione2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice *
1 Department of Gynecological Oncology, The Norwegian Radium Hospital, Oslo, Norway;
2 Institute of Social and Preventive Medicine (ISPM), University of Geneva, Geneva, Switzerland
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail:
clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Octombrie 2007, ultima actualizare Octombrie 2008. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii19–ii20.
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv29–iv31, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp120
Incidență
Incidența anuală a carcinomului endometrial în Uniunea Europeană este 16/100.000 femei (interval 13-24). Mortalitatea este 4-5/100.000. Riscul de a dezvolta carcinom endometrial la un moment dat în cursul vieții este 1,7-2%, iar în majoritatea țărilor dezvoltate incidențele ajustate în funcție de vârstă continuă să crească.
Diagnostic
Stabilirea diagnosticului de carcinom endometrial necesită confirmare histopatologică. Raportarea trebuie realizată în conformitate cu clasificarea patologică WHO. Aproximativ 80% din cancerele endometriale sunt de subtip endometroid. Alte subtipuri sunt carcinomul seros (5-10%), cu celule clare (1-5%), mucinos, mixt, epidermoid, cu celule tranziționale și nediferențiat. Carcinosarcomul endometrial este considerat un subtip aparte, cu prognostic rezervat, al carcinomului endometrial.
Stadializare și evaluarea riscului
Stadializarea carcinomului endometrial este chirurgicală. Manevrele absolut necesare pentru o stadializare corectă sunt prelevarea de lichid peritoneal sau lichid de lavaj în vederea evaluării citologice, explorarea atentă a întregii cavități abdominale și a limfoganglionilor pelvieni și paraaortici, precum și efectuarea histerectomiei totale cu salpingo-ooforectomie bilaterală. În cazurile cu risc crescut se recomandă adeseori limfadenectomie retroperitoneală și omentectomie (pentru carcinoamele seroase), cu toate că influența acestor manevre asupra supraviețuirii este controversată [III, B].
Cel mai utilizat sistem de stadializare este cel adoptat de Federația Internațională de Ginecologie și Obstetrică (FIGO), prezentat în Tabelul 1.
Tabelul 1. Stadializarea cancerului endometrial conform sistemului FIGO.
Stadiul I
Tumoră nu depășește uterul
Ia
Tumora nu depășește endometrul
Ib
Tumora invadează mai puțin de jumătate din grosimea miometrului
Ic
Tumora invadează mai mult de jumătate din grosimea miometrului
Stadiul II
Tumora invadează colul uterin
IIa
Este invadată numai porțiunea glandulară a endocolului
IIb
Este invadată stroma colului uterin
Stadiul III
Tumora depășește uterul
IIIa
Tumora invadează seroasa și/sau anexele și/sau citologia peritoneală este pozitivă
IIIb
Tumora invadează vaginul
IIIc
Tumora diseminează la nivelul limfoganglionilor pelvieni sau paraaortici
Stadiul IV
Tumora invadează organele din vecinătate sau metastazează
IVa
Tumora invadează vezica urinară și/sau mucoasa intestinală
IVb
Metastaze (inclusiv diseminare la nivelul limfoganglionilor intraabdominali sau inghinali)
Gradul de diferen'iere
În caz de carcinom endometrial ar trebui precizat gradul de diferențiere histologică, după cum urmează:
-
G1, :s 5% din volumul tumoral este reprezentat de proliferare solidă non-epidermoidă, fără organizare sub formă de morulă
-
G2, 5-50% din volumul tumoral este reprezentat de proliferare solidă non-epidermoidă, fără organizare sub formă de morulă
-
G3, > 50% din volumul tumoral este reprezentat de proliferare solidă non-epidermoidă, fără organizare sub formă de morulă
Identificarea unor atipii nucleare evidente, neconcordante cu gradul structural, conduce la creșterea gradului cu 1 (G1 ➔ G2 sau G2 ➔ G3).
Înainte de intervenția chirurgicală pacientele trebuie investigate prin examinare ginecologică
(inclusiv ecografie transvaginală), hemoleucogramă și teste funcționale hepatice și renale. Pentru identificarea diseminării extrauterine se poate face TC de evaluare a abdomenului și limfoganglionilor retroperitoneali. Cea mai bună modalitate de diagnosticare a extensiei locale și locoregionale a bolii este IRM cu substanță de contrast [I, A]. Nu există însă o metodă optimă, preoperatorie sau intraoperatorie (secțiune la gheață), de determinare a riscului individual. În până la 25% din cazuri diagnosticul histologic stabilit preoperatoriu prin biopsie endometrială (subtipul și gradul tumorii) este diferit de diagnosticul stabilit în urma evaluării histologice finale.
Factori independenți de prognostic sunt stadiul chirurgical FIGO, gradul histologic, profunzimea
invaziei
în
miometru,
subtipul
histologic,
diametrul
tumoral,
invazia limfovasculară, invazia stromei endocervicale și vârsta pacientei.
Aproximativ 75% din paciente au boală stadiul I în momentul diagnosticului și pot fi încadrate în trei categorii de risc (în funcție de probabilitatea de recurență și de supraviețuire):
o
Risc scăzut – stadiu Ia/Ib, grad 1 sau 2, subtip histologic endometroid
o
Risc intermediar:
■
stadiu Ic, grad 1 sau 2, subtip histologic endometroid
■
stadiu Ia/Ib, grad 3, subtip histologic endometroid
o
Risc crescut:
■
stadiu Ic, grad 3, subtip histologic endometroid
■
stadiu Ia/Ib/Ic, carcinom seros, cu celule clare, microcelular, sau nediferențiat.
Strategie terapeutică
Tipul intervenției chirurgicale și al tratamentului postoperatoriu depinde de stadiul bolii și de alți factori de risc clinico-patologici.
Stadiul I
(i)
Risc scăzut: nu este necesar tratament adjuvant.
(ii)
Risc intermediar: radioterapia pelviană adjuvantă reduce semnificativ riscul de recurență pelviană/vaginală, însă nu influențează supraviețuirea (OS) [I, A]. La pacientele cu vârsta � 60 ani, tumoră G1/G2 cu invazie profundă, sau tumoră G3 cu invazie superficială, rata de recurență locoregională este > 15%, astfel încât se recomandă efectuarea radioterapiei adjuvante [II, B].
(iii)
Risc crescut: pentru un control locoregional mai bun al bolii se recomandă radioterapie pelviană. Comparativ cu radioterapia adjuvant, chimioterapia adjuvantă pe bază de săruri de platină crește semnificativ supraviețuirea (OS) și intervalul fără progresia bolii (PFS) [I, A].
Stadiul II
Stadiul IIa: tratamentul este similar cu cel pentru stadiul I.
Stadiul
IIb:
histerectomie
radicală
extinsă,
salpingo-ooforectomie
bilaterală
și limfadenectomie. La pacientele tratate prin histerectomie extrafascială, sau la cele cu risc crescut (definit conform criteriilor prezentate la stadiul I) se recomandă radioterapie pelviană adjuvantă (cu sau fără radioterapie intravaginală).
Tratamentul adjuvant cu progestative la pacientele cu cancer endometrial stadiu incipient nu crește supraviețuirea, astfel încât nu este recomandat [I, A].
Stadiile III și IV
La pacientele cu status de performanță bun se poate face tratament chirurgical de citoreducție maximală.
Tratamentul pacientelor cu boală stadiul III diagnosticată numai prin citologie peritoneală pozitivă este similar cu cel al pacientelor cu boală stadiul I sau II, fiind individualizat în funcție de datele clinico-patologice.
Radioterapia pelviană crește controlul local al bolii.
Agenți cu eficacitate dovedită în monochimioterapie sunt cisplatin, carboplatin, antracicline
și paclitaxel.
Combinația cisplatin/doxorubicină/paclitaxel (administrată cu suport hematologic) crește semnificativ PFS și OS comparativ cu asocierea cisplatin/doxorubicină, dar totodată are toxicitate mai mare, astfel încât este mai greu acceptată de paciente [I, A].
Combinația cisplatin/doxorubicină crește semnificativ PFS și OS la pacientele cu boală reziduală
stadiul
III/IV
comparativ
cu
iradierea
întregului
abdomen
asociată
cu administrarea unei doze mai mari la nivel pelvian (en. pelvic boost) [I, A].
Când toxicitatea tratamentului reprezintă o problemă, se poate lua în considerare combinația carboplatin/paclitaxel [III, B].
Dozele, numărul de cicluri de chimioterapie și evaluarea răspunsului sunt similare cu cele recomandate în cazul cancerului ovarian avansat.
Progestativele (ex. medroxiprogesteron acetat 200 mg/zi) sunt active împotriva tumorilor care exprimă receptori steroidieni (de obicei leziunile G1 sau G2) [III, B].
Monitorizare
Majoritatea recurențelor se produc în primii 3 ani după finalizarea tratamentului, astfel încât de obicei se recomandă evaluări la intervale de 3-4 luni prin anamneză, examinare fizică și examinare ginecologică. În cursul anilor 4 și 5 se recomandă monitorizare la intervale de 6 luni, iar ulterior anual. Monitorizarea nu pare a influența supraviețuirea. Însă dat fiind faptul că un număr
semnificativ de recurențe sunt izolate la nivelul vaginului sau pelvisului, scopul principal al monitorizării ar trebui să fie depistarea precoce și când este posibil tratamentul curativ al acestora. Nu s-a dovedit că folosirea de rutină a investigațiilor imagistice sau efectuarea periodică a frotiurilor Papanicolau ar aduce vreun beneficiu.
Bibliografie
1.
Kinkel K, Kaji Y, Yu KK et al. Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta- analysis. Radiology 1999; 212: 711–718.
2.
Chan JK, Wu H, Cheung MK et al. The outcomes of 27 063 women with unstaged endometrioid uterine cancer. Gynecol Oncol 2007; 106: 282–288.
3.
Frumovitz M, Singh DK, Meyer L et al. Predictors of final histology in patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol 2004; 95: 463–468.
4.
Chan JK, Urban R, Cheung MK et al. Lymphadenectomy in endometrioid uterine cancer staging: how many lymph nodes are enough? A study of 11 433 patients. Cancer 2007; 109: 2454–2460.
5.
Mariani A, Webb MJ, Keeney GL et al. Low-risk corpus cancer: is lymphadenectomy or radiotherapy necessary? Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1506–1519.
6.
Scholten AN, van Putten WLJ, Beerman H et al. Postoperative radiotherapy for stage 1 endometrial carcinoma: long-term outcome of the randomized PORTEC trial with central pathology review. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2005; 63: 834–838.
7.
Lukka H, Chambers A, Fyles A et al. Adjuvant radiotherapy in women with stage I endometrial cancer: a systematic review. Gynecol Oncol 2006; 102: 361–368.
8.
Høgberg T, Rosenberg P, Kristensen G et al. A randomized phase III study on adjuvant treatment with radiation
6
chemotherapy in early stage high-risk endometrial cancer (NSGO-EC- 9501/EORTC 55991). J Clin Oncol 2007; 25(18S): Abstr 5503.
9.
Martin-Hirsch PPL, Jarvis GG, Kitchener HC. Lilford. Progestagens for endometrial cancer (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 1999 (Issue 4); CD001040.
10.
Lambrou NC, Go´ mez-Mari´n O, Mirhashemi R et al. Optimal surgical cytoreduction in patients with stage III and stage IV endometrial carcinoma: a study of morbidity and survival. Gynecol Oncol 2004; 93: 653–658.
11.
Aapro MS, van Wijk FH, Bolis G et al. Doxorubicin versus doxorubicin and cisplatin in endometrial carcinoma: definitive results of a randomised study (55872) by the EORTC Gynaecological Cancer Group. Ann Oncol 2003; 14: 441–448.
12.
Fleming GF, Brunetto VL, Cella D et al. Phase III trial of doxorubicin plus cisplatin with or without paclitaxel plus filgastrim in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2004; 22: 2159–2166.
13.
Randall ME, Brunetto G, Muss HB et al. Whole abdominal radiotherapy versus combination doxorubicin–cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a randomized phase III trial of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 2006; 24: 36–44.
Cancerul esofagian
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și urmărire
M. Stahl 1
& J. Oliveira 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice *
1 Department of Medical Oncology and Centre of Palliative Care, Kliniken Essen-Mitte, Essen, Germany;
2 Service of Medical Oncology, Portuguese Institute of Oncology, Lisbon, Portugal
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: August 2003, ultima actualizare Septembrie 2008. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii21–ii22.
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv32–iv33, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp121
Incidență
Incidența anuală a cancerului esofagian în Uniunea Europeană este de =4,5 cazuri/100.000 (în total =43.700 cazuri), iar mortalitatea este =3,5/100.000 (în total =39.500 cazuri).
Diagnostic
Diagnosticul ar trebui stabilit după efectuarea unei biopsii endoscopice, iar rezultatele evaluării histologice ar trebui raportate în conformitate cu criteriile WHO. Carcinoamele cu celule mici ar trebui diferențiate de carcinoamele epidermoide/adenocarcinoame și tratate corespunzător.
Stadializare
Procedurile de stadializare ar trebui să includă examinare clinică, hemogramă, teste funcționale hepatice și renale, endoscopie (inclusiv evaluarea porțiunii superioare a tractului digestiv și a tractului respirator, în caz de carcinom epidermoid) și TC toracică și abdominală. La candidații pentru tratament chirurgical ar trebui efectuată esofagograma și ecografia endoscopică, cu ajutorul cărora se evaluează stadiul T (și N) al tumorii și se obțin informațiile necesare pentru planificarea intervenției chirurgicale [II, B]. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET), atunci când este disponibilă, poate fi utilă pentru identificarea metastazelor oculte și pentru clarificarea diagnosticului în cazul suspiciunilor de recurență [II, B].
În cazul adenocarcinoamelor local-avansate (T3/T4) ale joncțiunii eso-gastrice, care infiltrează cardia, efectuarea unei laparotomii ajută la excluderea prezenței metastazelor peritoneale [II, B].
Pentru a putea alege tratamentul local este important localizarea tumorii să fie clar specificată: esofag cervical, esofag intratoracic, joncțiune eso-gastrică (EGJ) [IV, C].
Stadiul se stabilește în conformitate cu sistemul TNM-AJCC.
Tratament
Este obligatorie planificarea de la început a tratamentului în cadrul unei echipe interdisciplinare.
Intervenția chirurgicală este considerată tratament standard numai la pacienți operabili atent selecționați, cu tumori localizate. Pentru carcinomul epidermoid localizat la nivel intratoracic se recomandă esofagectomia transtoracică cu două câmpuri de rezecție [III, C]. Pentru tumorile localizate la nivelul esofagului cervical nu există tratament standard. În cazul adenocarcinoamelor, extensia intervenției chirurgicale reprezintă încă subiect de dezbatere.
Comparativ cu tratamentul chirurgical singur, adăugarea radioterapiei preoperatorii (cu sau fără radioterapie postoperatorie) nu conduce la creșterea supraviețuirii [I, A]. Ca urmare, această strategie terapeutică nu este recomandată.
Deși o metaanaliză și un studiu clinic recent de fază III au indicat faptul că administrarea chimioradioterapiei înainte de operație conferă un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea, nu este clar care pacienți (în funcție de stadiul bolii, localizarea tumorii, tipul histologic al tumorii) beneficiază de această strategie terapeutică [I, B], iar metoda pare a crește mortalitatea postoperatorie.
Pentru toate tipurile de cancer esofagian există dovezi care indică obținerea unui beneficiu clinic atunci când pacienților li se administrează chimioterapie neoadjuvantă, cele mai bune rezultate obținându-se în caz de adenocarcinom. Pacienții cu adenocarcinom al esofagului inferior/EGJ pot fi tratați cu chimioterapie neoadjuvantă și adjuvantă [I, B].
Despre eficacitatea chimioradioterapiei adjuvante există date limitate, cu excepția adenocarcinoamelor esofagului inferior/EGJ tratate prin excizie limitată.
Tratamentul bolii limitate (Tis-T2 N0-1 M0)
În stadiile incipiente de cancer (Tis-T1a N0) tratamentul de elecție este intervenția chirurgicală. Rezecția endoscopică a mucoasei esofagiene este în curs de evaluare.
Tratamentul chirurgical este considerat standard pentru cancerele esofagiene epidermoide localizate (T1-2 N0-1), cu toate că în caz de invazie a limfoganglionilor regionali supraviețuirea pe termen lung nu depășește 25%.
În cazul pacienților inoperabili sau care nu doresc operația, chimioradioterapia este superioară radioterapiei singure [I, A].
Pentru
adenocarcinoamele
localizate
tratamentul
standard
este
chimioterapia neoadjuvantă.
Tratamentul bolii extinse (T3-T4 N0-1 M0 sau T1-4 N0-1 M1)
În aceste stadii intervenția chirurgicală singură nu reprezintă tratamentul standard deoarece chiar și în cazurile M0 rezecția tumorală completă nu este posibilă în =30% din tumorile pT3 și
=50% din tumorile pT4. Mai mult, chiar și după rezecție tumorală completă supraviețuirea depășește rareori 20%.
Carcinomul epidermoid
Pacienții cu boală local-avansată beneficiază de chimioterapie neoadjuvantă și mai ales de chimioradioterapie neoadjuvantă, studii clinice de fază III arătând că ambele modalități terapeutice cresc ratele de rezecție tumorală completă, ameliorează controlul local al bolii și astfel cresc supraviețuirea
[II,
B].
Chimioradioterapia
preoperatorie
pare
însă
a
crește
mortalitatea postoperatorie. Dată fiind rata înaltă de remisiune completă, chimioradioterapia definitivă cu
monitorizare atentă și intervenție chirurgicală de salvare în caz de recurență poate fi luată în considerare ca tratament definitiv pentru tumorile esofagiene local-avansate (în special pentru cele situate în treimea superioară a esofagului), această abordare fiind susținută de rezultatele recente ale unui studiu clinic franțuzesc (FFCD 9102) și ale unui studiu german (Stahl 2005) [I, B].
Adenocarcinomul
În prezent nu este clar dacă asocierea radioterapiei conduce la creșterea supraviețuirii comparativ cu chimioterapia neoadjuvantă singură și nici cum pot fi identificați pacienții care nu obțin beneficii în urma intervenției chirurgicale.
Cu toate acestea, la pacienții cu astfel de tumori o strategie terapeutică ce poate fi luată în considerare constă în chimioradioterapie (cisplatin/5-FU și RT 50 Gy) urmată de tratament chirurgical [II, B].
În funcție de starea clinică, la pacienții cu cancer esofagian metastatic pot fi luate în considerare diferite opțiuni de tratament paliativ. O variantă preferabilă este brahiterapia în doză unică, deoarece aceasta ameliorează pe termen lung disfagia mai bine și cu mai puține complicații decât montarea unui stent metalic la nivelul zonei de stenoză [I, B].
Chimioterapia este indicată ca și tratament paliativ numai la pacienți selectați [III, B].
Evaluarea răspunsului la tratament
Răspunsul se evaluează de obicei prin monitorizarea simptomatologiei, esofagogramă, endoscopie (cu prelevare de biopsii) și tomografie computerizată.
În centrele cu experiență obținerea răspunsului la tratament poate fi prezisă devreme prin utilizarea PET.
Monitorizare
Cu excepția pacienților care ar putea fi candidați pentru intervenție chirurgicală de salvare după efectuarea chimioradioterapiei definitive, nu există dovezi că monitorizarea periodică influențează prognosticul. În timpul vizitelor de monitorizare ar trebui discutate problemele legate de simptomatologie, nutriție, sau diferite aspecte psihosociale [IV, D].
Bibliografie
1.
Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann Oncol 2005; 16: 481– 488.
2.
Juweid ME, Cheson BD. Positron-emission tomography and assessment of cancer therapy. N Engl J Med 2006; 354: 496–507.
3.
Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard- dose radiation therapy. J Clin Oncol 2002; 20: 1167–1174.
4.
Fiorca F, Di Bona D, Schepis F et al. Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: a systematic review and meta-analysis. Gut 2004; 53: 925–930.
5.
Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11–20.
6.
Stahl M, Stuschke M, Lehmann N et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 2005; 23: 2310– 2317.
7.
Sumpter K, Harper-Wynne C, Cunningham D et al. Report of two protocol planned interim analyses in a randomised multicentre phase III study comparing capecitabine with fluorouracil and oxaliplatin with cisplatin in patients with advanced oesophagogastric cancer receiving ECF. Br J Cancer 2005; 92: 1976–1983.
8.
Gebski
V,
Burmeister
B,
Smithers
BM
et
al.
Survival
benefits
from
neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in esophageal carcinoma: a meta-analysis. Lancet Oncol 2007; 8: 226–234.
9.
Bedenne L, Michel P, Bouche O et al. Randomized phase III trial in locally advanced esophageal cancer: radiochemotherapy followed by surgery versus radiochemotherapy alone (FFCD 9102). Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: 130a (Abstr 519).
Cancerul gastric
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
C. Jackson 1 , D. Cunningham 1
& J. Oliveira 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1 Gastrointestinal Unit, Royal Marsden Hospital, Sutton, UK;
2 Service of Medical Oncology, Portuguese Institute of Oncology, Lisbon, Portugal
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: August 2003, ultima actualizare Noiembrie 2008. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii23–ii24.
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv34–iv36, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp122
Incidență
Deși incidența cancerului gastric este în scădere, în anul 2006 în Europa s-au înregistrat totuși 159.900 cazuri noi și =118.200 decese cauzate de cancerul gastric, care ocupă astfel locul 5 ca incidență și locul patru ca și cauză de mortalitate prin cancer. Incidența maximă este în a șaptea decadă de viață, iar raportul bărbați: femei depășește 1,5. Distribuția cazurilor prezintă o puternică variație geografică. Factorii de risc sunt genul masculin, fumatul, infecția cu Helicobacter pylori și factori genetici precum cancerul colorectal ereditar non-polipozic, polipoza adenomatoasă familială, cancerul gastric ereditar difuz și sindromul Peutz-Jeghers.
Diagnostic
Stabilirea diagnosticului se trebui să se realizeze prin prelevarea endoscopică sau chirurgicală de biopsii, care să fie examinate de un medic patolog cu experiență, iar rezultatele examinării ar trebui raportate în conformitate cu criteriile WHO [IV, C].
Stadializare
Pentru stadializare este necesar a se efectua examinare fizică, hemoleucogramă, teste funcționale hepatice și renale, endoscopie digestivă superioară, TC abdominală și pelviană și radiografie/TC toracică. Ecografia endoscopică este utilă pentru determinarea extensiei proximale și distale a tumorii, precum și pentru stadializarea T exactă, dar utilitatea acestei metode este relativ redusă în cazul tumorilor antrale [III, B]. La toți pacienții la care tumora primară este rezecabilă ar trebui efectuată o evaluare laparoscopică a cavității abdominale (cu sau fără lavaj peritoneal), pentru a exclude boala metastatică [III, B]. Evaluarea PET/TC, dacă este disponibilă, conduce uneori la creșterea stadiului bolii, dar aceasta poate fi negativă (în special la pacienții cu tumori mucinoase) [III, B].
Stadiul trebuie raportat în conformitate cu sistemul AJCC-TNM din 2002 [IV, C].
Strategie terapeutică
Este obligatorie planificarea tratamentului în cadrul unei echipe multidisciplinare alcătuite din specialiști în chirurgie, oncologie medicală, radioterapie, gastroenterologie, imagistică medicală și patologie [IV, C].
Singura modalitate terapeutică cu potențial curativ este rezecția chirurgicală, aceasta fiind recomandată pentru stadiile I-IV M0. Există controverse referitoare la extensia optimă a limfadenectomiei regionale. Mai multe studii clinice au arătat că limfadenectomia extinsă (D2-3) nu este superioară limfadenectomiei limitate (D1), de obicei din cauza morbidității crescute asociate cu efectuarea splenectomiei și pancreatectomiei distale. Se recomandă practicarea unei limfadenectomii D2, fără splenectomie și pancreatectomie distală [II, B]. Chiar dacă nu se practică limfadenectomie D2, ar trebui extirpați minim 14 și optim � 25 limfoganglioni [III, B].
Tratamentul bolii localizate
Un studiu clinic randomizat (UK MRC) că administrarea preoperatorie și postoperatorie a câte trei cicluri tip epirubicină 50 mg/m2, cisplatin 60 mg/m2 și 5-fluorouracil (5-FU) perfuzie continuă 200 mg/m2/zi (schema ECF) conduce la creșterea semnificativă a supraviețuirii la 5 ani de la 23% (numai cu tratament chirurgical) la 36,3%. Principalele reacții toxice non-hematologice au fost alopecia, senzația de greață și voma. Aceste rezultate sunt susținute și de rezultatele unui studiu FFCD, publicat ca abstract [Ib, A]. Ca urmare, chimioterapia perioperatorie a fost adoptată ca tratament standard în cea mai mare parte din UK și în multe țări din Europa. Deoarece în formele avansate de boală capecitabina nu este inferioară față de 5-FU și această substituție elimină necesitatea perfuziei continue, multe centre utilizează schema epirubicină-cisplatin- capecitabină (ECX) [IV, C].
Un studiul clinic randomizat condus de North American Intergroup a demonstrat că administrarea a cinci cicluri de chimioterapie adjuvantă tip 5-FU/leucovorin (LV) înainte, în timpul și după radioterapie (45 Gy în 25 fracții, timp de 5 săptămâni) a condus la o creștere cu =15% a supraviețuirii la 5 ani. Deși acest tratament este considerat standard în S.U.A., nu a fost larg acceptat în Europa din cauza problemelor legate de toxicitatea asociată cu chimioradioterapia abdominală și cu tipul intervenției chirurgicale utilizate. În 54% din cazuri limfadenectomia a fost mai limitată decât D1, dar nu a fost identificată nici o asociere semnificativă între extensia limfadenectomiei și supraviețuire [Ib, A].
Metaanalizele au arătat că administrarea chimioterapiei adjuvante conduce la o creștere ușoară a supraviețuirii [Ia, A]. În cadrul unui studiu clinic japonez în care au fost înrolați 1059 pacienți cu cancer gastric stadiul II/III (clasificarea japoneză) complet rezecat și la care s-a practicat limfadenectomie D2 sau mai extinsă, participanții au fost randomizați pentru a fi ținuți sub observație sau a primi timp de 12 luni tratament oral cu S-1 (o fluoropirimidină). Din cauza reacțiilor adverse, 27% din pacienți nu au finalizat cele 12 luni de tratament. Supraviețuirea la trei ani a fost 70,1% la pacienții tratați numai chirurgical și 81,1% la cei care au primit tratament adjuvant.
Se
pare
că
tratamentul
adjuvant
previne
în
principal
recurențele
la
nivelul limfoganglionilor și peritoneului [Ib, A]. Pentru a putea fi generalizate, aceste rezultate trebuie confirmate și la populația caucaziană.
La pacienții cu tumoră incomplet rezecată caracterul tratamentului rămâne paliativ.
Tratamentul bolii metastatice
Pacienții cu boală stadiul IV ar trebui luați în considerare pentru chimioterapie paliativă. În general
se
utilizează
asocieri
medicamentoase
care
includ
un
derivat
de
platină
și
o fluoropirimidină [Ia, A]. Există controverse în legătură cu necesitatea utilizării unui regim cu trei medicamente. O metaanaliză a arătat însă o creștere semnificativă a beneficiului terapeutic în urma adăugării unei antracicline la dubletul derivat de platină – fluoropirimidină [Ia, A], iar ECF este unul din cele mai active și mai
bine tolerate regimuri terapeutice. Docetaxelul crește activitatea dubletului 5-FU/cisplatin, dar totodată crește și toxicitatea. Irinotecanul în asociere cu combinația 5-FU/LV are eficacitate similară cu regimul 5-FU/cisplatin, astfel încât poate fi luat în considerare la anumiți pacienți [Ib, A].
Substituirea 5-FU (F) cu capecitabină (X) și a cisplatinului (C) cu oxaliplatin (O) în cadrul regimului ECF a fost evaluată într-un studiu clinic recent condus de UK NCRI. Acest studiu de tip
2x2 a evaluat non-inferioritatea regimurilor ECX, EOF și EOX față de ECF. Eficacitatea și toxicitatea au fost comparabile pentru cele patru brațe, iar obiectivul primar de non-inferioritate a fost atins. Regimul EOX a condus la supraviețuire mai mare comparativ cu regimul de referință ECF (11,2 vs 9,9 luni, HR 0,80, interval de încredere 95% 0,66-0,97, p = 0,02), iar înlocuirea cisplatinului cu oxaliplatin a scăzut semnificativ incidența episoadelor tromboembolice de la 15,1% pentru ECX/ECF la 7,6% pentru EOX/EOF (p = 0,0003). Rezultatele acestui studiu au condus la adoptarea EOX ca regim terapeutic preferat în multe din centrele care utilizau regimul ECF, datorită faptului că această asociere are eficacitate superioară, reduce riscul de trombembolism și se administrează relativ ușor, fără a necesita perfuzie continuă [IIb]. O altă alternativă terapeutică este regimul ECX. Alte studii au arătat că inclusiv în cadrul dubletelor oxaliplatinul poate înlocui cisplatinul [Ia] și capecitabina poate substitui 5-FU [Ia] cu păstrarea eficacității și reducerea ușoară a toxicității. Mai mult, o metaanaliză recentă a arătat că folosirea capecitabinei în loc de perfuzia continuă cu 5-FU în cadrul dubletelor sau tripletelor terapeutice conduce la o supraviețuire globală mai mare [Ia, A].
Utilizarea cetuximabului, panitumumabului, bevacizumabului și trastuzumabului în asociere cu chimioterapia este evaluată în cadrul mai multor studii clinice, în prezent având numai caracter experimental.
Pentru linia a doua de chimioterapie nu există un regim standard, astfel încât ar trebui luată în considerare includerea pacienților într-un studiu clinic. Studii de fază II au arătat că se poate obține răspuns dacă se utilizează regimuri care includ taxani și irinotecan, rezultatele fiind încurajatoare, dar deocamdată nu există date obținute din studii clinice de fază III [IIb, B].
La pacienții cu recidivă tumorală apărută la > 3 luni de la finalizarea chimioterapiei de primă linie ar trebui luată în considerare posibilitatea de readministrare a regimului utilizat inițial [IV, C].
Monitorizare
Nu există dovezi care să arate că monitorizarea intensivă conduce la ameliorarea prognosticului. În majoritatea cazurilor se recomandă ca evaluarea să se realizeze în caz de simptomatologie sugestivă [III, B].
În aceste situații ar trebui să se efectueze anamneză, examinare fizică și analize sanguine. Evaluările imagistice sunt indicate în cazul pacienților candidați pentru chimioterapie/radioterapie paliativă [IV, C].
Bibliografie
1.
Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581–592.
2.
Meluch
AA,
Greco
FA,
Gray
JR
et
al.
Preoperative
therapy
with
concurrent paclitaxel/carboplatin/infusional 5-FU and radiation therapy in locoregional esophageal cancer: final results of a Minnie Pearl Cancer Research Network phase II trial. Cancer J 2003; 9: 251–260.
3.
Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11–20.
4.
Boige V, Pignon J, Saint-Aubert B et al. Final results of a randomized trial comparing preoperative 5-fluorouracil (F)/cisplatin (P) to surgery alone in adenocarcinoma of stomach and
lower esophagus (ASLE): FNLCC ACCORD07-FFCD 9703 trial. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2007; 25: 4510.
5.
MacDonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725–730.
6.
MacDonald
J,
Smalley
S,
Benedetti
J
et
al.
Postoperative
combined
radiation
and chemotherapy improves disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) in resected adenocarcinoma of the stomach and gastroesophageal junction: Update of the results of Intergroup Study INT-0116 (SWOG 9008). In ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium, Edition 2004; Abstr 6.
7.
Liu TS, Wang Y, Chen SY, Sun YH. An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2008; 34: 1208–1216.
8.
Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T et al. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S- 1, an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med 2007; 357: 1810–1820.
9.
Wagner AD, Grothe W, Haerting J et al. Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data. J Clin Oncol 2006; 24: 2903–2909.
10.
Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S et al. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol 2006; 24: 4991–4997.
11.
Dank M, Zaluski J, Barone C et al. Randomized phase III study comparing irinotecan combined with 5-fluorouracil and folinic acid to cisplatin combined with 5-fluorouracil in chemotherapy naive patients with advanced adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction. Ann Oncol 2008; 19: 1450–1457.
12.
Cunningham D, Starling N, Rao S et al. Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 2008; 358: 36–46.
13.
Kang Y, Kang WK, Shin DB et al. Randomized phase III trial of capecitabine/cisplatin (XP) vs. continuous infusion of 5-FU/cisplatin (FP) as first-line therapy in patients (pts) with advanced gastric cancer (AGC): Efficacy and safety results. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2006; 24: LBA4018.
14.
Al-Batran S-E, Hartmann JT, Probst S et al. Phase III trial in metastatic gastroesophageal adenocarcinoma with fluorouracil, leucovorin plus either oxaliplatin or cisplatin: a study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie. J Clin Oncol 2008; 26: 1435–1442.
15.
Okines AFC NA, McCloud P, Kang Y-K, Cunningham D. Meta-analysis of the REAL-2 and ML17032 trials comparing capecitabine with 5-fluorouracil (5-FU) in advanced oesophago-gastric cancer. Annals of Oncology 2008; 19 (Suppl 8): viii169 (Abstr 513PD).
16.
Lee JL, Ryu MH, Chang HM et al. A phase II study of docetaxel as salvage chemotherapy in advanced gastric cancer after failure of fluoropyrimidine and platinum combination chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol 2008; 61: 631–637.
17.
Assersohn L, Brown G, Cunningham D et al. Phase II study of irinotecan and 5- fluorouracil/leucovorin in patients with primary refractory or relapsed advanced oesophageal and gastric carcinoma. Ann Oncol 2004; 15: 64–69.
Cancerul pancreatic
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
S. Cascinu 1
& S. Jelic 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1 Department of Medical Oncology, Università Politecnica delle Marche, Ancona, Italy;
2 Internal Medicine Service, Institute of Oncology and Radiology, Belgrade, Serbia
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail:
clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: August 2003, ultima actualizare August 2008. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii25–ii26.
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv37–iv40, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp123
Incidență
În Europa, cancerul pancreatic este pe locul 10 ca frecvență, reprezentând =2,6% din toate cazurile de cancer și pe locul 8 ca și cauză de mortalitate prin cancer, cu =65.000 decese anual. La bărbați, incidența anuală variază între 8,7 (est) și 7,3 (nord și vest) la 100.000 locuitori, iar la femei între 5,7 (nord) și 4,5 (est). Incidența ajustată în funcție de vârstă este cu =50% mai mare la bărbați decât la femei. Incidența crește brusc odată cu vârsta, de la 1,5/100.000 pentru intervalul 15-44 ani la 55/100.000 pentru populația > 65 ani. Cancerul pancreatic este unul din cancerele cu mortalitatea cea mai mare, decesul prin această boală înregistrându-se la >95% din persoanele afectate.
Diagnostic
Există trei subtipuri histologice de cancer pancreatic. Adenocarcinomul ductal infiltrativ reprezintă 90%, iar restul de 10% este reprezentat de carcinomul cu celule acinare (în cazul acestui subtip producția excesivă de lipază poate conduce la apariția sindromului de liponecroză metastatică, care include zone de necroză la nivelul țesutului adipos periferic, eozinofilie și poliartralgii) și pancreatoblastomul (întâlnit predominant la copii). În > 90% din cancerele pancreatice există mutații ale oncogenei K-ras, fapt care împiedică utilizarea terapeutică a agenților care blochează EGFR.
Cancerul pancreatic este rareori depistat precoce. Ca urmare, nu există programe adecvate de screening.
Prezentarea clinică este cu icter în cazul tumorilor localizate la nivelul capului pancreasului și cu durere în cazul celor localizate la nivelul corpului sau cozii pancreasului. În până la 10% din cazuri prima manifestare clinică este debutul recent al diabetului zaharat. Un alt prim semn de neoplasm pancreatic poate fi apariția pancreatitei, în special la pacienții vârstnici la care nu există o cauză evidentă a acestei boli (ex. litiază biliară, abuz de alcool). O altă manifestare importantă a cancerului pancreatic este scăderea ponderală.
În
prezent,
modalitatea
imagistică
standard
pentru
diagnosticarea
și
stadializarea cancerului pancreatic este TC spirală. Pe lângă evaluarea tumorii primare, metoda se utilizează pentru a identifica invazia tumorală sau tromboza în segmentele peripancreatice ale vaselor mari, precum și pentru depistarea metastazelor hepatice sau la distanță, a hipertrofiei limfoganglionilor peripancreatici
sau
regionali,
a
invaziei
structurilor
retroperitoneale
și
a
diseminării
intraperitoneale. În anumite situații pot fi obținute informații suplimentare prin IRM sau laparoscopie.
În cazul în care se suspectează prezența cancerului pancreatic, diagnosticul poate fi stabilit și prin colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP). De exemplu, dacă un pacient prezintă icter obstructiv și la evaluarea TC nu se evidențiază o formațiune tumorală, utilizarea ERCP are atât rol diagnostic cât și terapeutic. Colangio-pancreatografia prin rezonanță magnetică (MRCP)
oferă
în
plus
detalii
anatomice
tridimensionale
ale
zonei
și
informații
despre prezența/absența invaziei vasculare.
În prezent, rolul PET/TC în evaluarea pacienților cu cancer pancreatic este în curs de evaluare. În cazul tumorilor de mici dimensiuni, ecografia endoscopică (EUS) s-a dovedit superioară față de TC, motiv pentru care această metodă poate fi utilizată în cazul programelor de screening familial. De asemenea, EUS se poate folosi pentru a realiza aspirația cu ac subțire de la nivelul regiunilor suspecte, urmată de evaluarea citologică a materialului recoltat. Utilitatea diagnostică a markerilor tumorali precum CA19-9 este limitată (acest marker nu este specific pentru cancerul pancreatic, iar persoanele care nu exprimă antigenul Lewis nu pot sintetiza CA19- 9), însă aceștia se dozează adeseori la început pentru a putea fi utilizați în cursul tratamentului și monitorizării ulterioare. În caz de tumoră nerezecabilă sau când este planificat un tratament preoperatoriu este obligatorie confirmarea patologică a diagnosticului de cancer. La pacienții care pot fi operați nu este necesară efectuarea de biopsii, recomandarea fiind a se evita inclusiv biopsia transcutanată preoperatorie. Sub ghidaj ecografic sau TC se pot preleva biopsii de la nivelul leziunilor metastatice.
Stadializare și evaluarea riscului
Riscul de apariție a cancerului pancreatic este crescut semnificativ (de 18 ori) la persoanele care au o rudă de gradul I cu această boală. Cancerul pancreatic este asociat cu mai multe sindroame genetice, cu sunt sindromul de pancreatită ereditară, cancerul colorectal ereditar non- polipozic, melanomul ereditar atipic cu mole multiple, mutațiile BRCA2 (responsabile în principal pentru cancer ovarian/mamar) și sindromul Peutz-Jeghers.
Cel mai frecvent se utilizează sistemul TNM dezvoltat de AJCC-UICC (Tabelul 1). Stadiile cancerului pancreatice sunt prezentate în Tabelul 2.
Tabelul 1. Sistemul TNM elaborat de AJCC (American Joint Committee on Cancer) pentru stadializarea cancerului pancreatic.
Categoriile T
Tx
Tumora primară nu poate fi evaluată
T0
Tumora primară nu a fost identificată
Tis
Carcinom in situ (foarte puține tumori sunt depistate în acest stadiu)
T1
Tumora are diametrul :s 2 cm și nu depășește pancreasul
T2
Tumora are diametrul > 2 cm și nu depășește pancreasul
T3
Tumora a invadat țesuturile peripancreatice, fără a invada vasele mari
T4
Tumora invadează vasele mari
Categoriile N
Nx
Limfoganglionii regionali nu pot fi evaluați
N0
Nu există invazie a limfoganglionilor regionali (limfoganglionii din vecinătatea pancreasului)
N1
Există invazie a limfoganglionilor regionali
Categoriile M
Mx
Prezența metastazelor nu poate fi evaluată
M0
Tumora nu a diseminat la nivelul limfoganglionilor aflați la distanță sau la alte organe
M1
Există metastaze
Tabelul 2. Stadiile cancerului pancreatic.
Stadiul 0 (Tis, N0, M0)
Tumora este limitată la straturile superficiale de celule ductale pancreatice și nu a invadat țesuturile mai profunde. Nu există diseminare extrapancreatică.
Stadiul IA (T1, N0, M0)
Tumora are diametrul :s 2 cm și nu depășește pancreasul. Nu există invazie a limfoganglionilor regionali sau aflați la distanță.
Stadiul IB (T2, N0, M0)
Tumora are diametrul > 2 cm și nu depășește pancreasul. Nu există invazie a limfoganglionilor regionali sau aflați la distanță.
Stadiul IIA (T3, N0, M0)
Tumora depășește pancreasul, fără a invada vasele mari. Nu există invazie a limfoganglionilor regionali sau aflați la distanță.
Stadiul IIB (1-3, N0, M1)
Tumora este în totalitate intrapancreatică sau depășește pancreasul, fără a invada vasele mari. Există invazie a limfoganglionilor regionali.
Stadiul III (T4, orice N, M0)
Tumora depășește pancreasul și invadează vasele mari. Poate exista sau nu invazie a limfoganglionilor regionali.
Stadiul IV (orice T, orice N, M1)
Există metastaze.
Tabelul 3. Clasificarea cancerului pancreatic în funcție de rezecabilitate.
Rezecabil
Tumora este localizată la nivelul pancreasului (sau a invadat numai imediata vecinătate a acestuia) și poate fi extirpată în totalitate.
Local-avansat nerezecabil
Tumora a invadat extensiv vasele mari sau țesuturile peripancreatice, astfel încât rezecția chirurgicală completă a acesteia nu este posibilă, deși nu există metastaze. Ar trebui intervenit chirurgical numai pentru ameliorarea simptomelor sau a complicațiilor precum obstrucția ductului biliar sau ocluzia intestinală.
Metastatic
Tumora a diseminat la alte organe, astfel încât intervenția chirurgicală este indicată numai pentru ameliorarea simptomelor sau a complicațiilor precum obstrucția ductului biliar sau ocluzia intestinală.
Modalitatea imagistică preferată pentru stadializare este tomografia computerizată. IRM nu este superioară TC, iar PET este în curs de evaluare și în prezent nu ar trebui recomandată ca metodă de stadializare.
De obicei se recomandă și efectuarea unei radiografii toracice, însă scintigrafia osoasă nu este necesară deoarece incidența metastazelor osoase în momentul diagnosticului este foarte redusă.
În =25% din cazuri efectuarea laparoscopiei poate conduce la depistarea unor metastaze peritoneale și hepatice de mici dimensiuni, fapt care modifică strategia terapeutică. Această abordare poate fi recomandată în cazul tumorilor voluminoase localizate în hemiabdomenul stâng, sau atunci când se dorește administrarea unui tratament neoadjuvant.
Însă din punct de vedere practic extensia cancerului pancreatic se poate determina cu precizie numai în timpul operației. Ca urmare, se preferă de obicei utilizarea unui sistem mai simplu de stadializare, care să precizeze dacă tumora pare a fi sau nu rezecabilă.
La pacienții operați radical prognosticul depinde de extensia intervenției și de statusul marginilor de rezecție. Stadializarea patologică are rol prognostic major. Alți factori de prognostic, cu rol mai puțin definit, sunt caracteristicile biologice ale tumorii (ex. gradul de ploidie). De mare importanță este experiența centrului medical în cadrul căruia se administrează tratamentul.
Strategie terapeutică
Există două abordări terapeutice ale cancerului pancreatic. Prima este cu caracter curativ și constă în intervenție chirurgicală radicală la pacienții cu boală precoce, în principal stadiul I și uneori stadiul II. A doua are caracter paliativ, de ameliorare a numeroaselor manifestări neplăcute cauzate de acest tip de cancer. Este posibil a se defini strategii terapeutice în funcție de stadiul bolii.
Stadiul I
Tratamentul standard pentru acești pacienți este rezecția pancreatică radicală. Procedura de elecție în caz de tumoră a capului pancreatic este reprezentată de pancreato-duodenectomie cu conservarea pilorului; o alternativă este procedura Whipple modificată, care conservă atât pilorul cât și porțiunea distală a stomacului. Metoda chirurgicală folosită cel mai frecvent în cazul tumorilor localizate la corpul/coada pancreasului este pancreatectomia distală, asociată de obicei cu splenectomie. Pe baza rezultatelor a două studii clinice randomizate se pot recomanda 6 cicluri de monochimioterapie adjuvantă cu 5-fluorouracil (5-FU) sau gemcitabină. Date oferite de o metaanaliză recentă (care a inclus studii clinice randomizate ce au evaluat diferite tipuri de tratament adjuvant) arată radioterapia în combinație cu 5-FU poate fi recomandată în caz de rezecție R1.
Stadiul IIA
Majoritatea tumorilor în stadiul IIA sunt nerezecabile; totuși, pancreatectomia poate fi considerată tratament standard atunci când este fezabilă, iar în caz contrar pacienții pot beneficia de bypass paliativ al obstrucției tractului biliar (pentru tumorile capului de pancreas) și/sau bypass paliativ al ocluziei intestinale (pentru tumorile corpului/cozii pancreasului). Acești pacienți ar trebui încurajați să participe la studii clinice care evaluează diferite tipuri de tratament neoadjuvant.
Indicațiile de chimioterapie sigură sau în combinație cu radioterapie sunt similare cu cele pentru stadiul I.
Stadiul IIB și III
Majoritatea tumorilor în stadiul IIB sau III sunt nerezecabile din cauza invaziei vaselor mari. În aceste situații s-a utilizat de obicei chimioradioterapia. O alternativă terapeutică a fost sugerată de analiza retrospectivă a 181 pacienți incluși în studii GERCOR. De fapt, la pacienții cu status de performanță bun tratați cu gemcitabină la care boala nu a progresat după 3 luni de tratament s-a obținut o creștere a supraviețuirii dacă s-a folosit chimioradioterapia.
Stadiul IV
O alegere bună este reprezentată de tratamentul cu gemcitabină. Asocierea gemcitabinei cu alți agenți citotoxici, cum ar fi 5-FU, irinotecan, cisplatin și oxaliplatin, nu conduce la o creștere a supraviețuirii; un studiu clinic a arătat o ameliorare a supraviețuirii când s-a administrat gemcitabină în asociere cu capecitabină, dar rezultatul nu a fost confirmat ulterior. La pacienții tineri cu status de performanță bun se poate opta pentru tratamentul cu gemcitabină și derivați de platină, pe baza unei metaanalize ce a inclus studii randomizate în care au fost utilizate aceste medicamente. O altă posibilitate terapeutică este asocierea dintre gemcitabină și erlotinib, medicament aprobat recent de FDA și EMEA pe baza unui studiu clinic randomizat condus de NCI Canada. Însă rolul acestei combinații în tratamentul cancerului pancreatic metastatic este discutabil, având în vedere creșterea foarte redusă a supraviețuirii (cu aproximativ 2 săptămâni) și
costurile ridicate ale medicației. În prezent nu există dovezi care să susțină utilizarea cetuximabului sau bevacizumabului la pacienții cu cancer pancreatic.
Pentru pacienții care progresează după linia întâi de tratament nu există un regim standard de chimioterapie. În cazul celor cu status de performanță bun ar trebui luată în considerare includerea într-un studiu clinic.
Tratamentul paliativ
Icterul este o manifestare clinică frecventă (70-80%) când cancerul este localizat la capul pancreasului. În cazul tumorilor nerezecabile procedura recomandată este plasarea endoscopică a unui stent, aceasta având o rată mai redusă a complicațiilor comparativ cu montarea transcutanată și o rată de succes similară, însă cu durată mai mică a spitalizării. La pacienții cu speranță de viață > 3 luni sunt preferabile stenturile metalice, care produc mai rar complicații (obstrucția stentului) decât stenturile din material plastic. Obstrucția duodenală este întâlnită la < 5% din pacienții cu cancer pancreatic, în timp ce obstrucția porțiunii distale a stomacului este ceva mai frecventă în evoluția bolii. În acest context chimioterapia și radioterapia nu sunt eficace. Uneori, obstrucția proximală poate fi tratată prin folosirea unui stent metalic expandabil. Rolul gastroenterostomiei profilactice rămâne controversat. De fapt, numai 13-15% din pacienți ajung să necesite gastroenterostomie; aceasta nu este o procedură standard, dar reprezintă o opțiune rezonabilă în cazuri selectate. Durerea severă trebuie tratată cu opioide. În general se administrează morfină. De obicei se preferă calea orală. Căile parenterale de administrare trebuie luate în considerare la cei care prezintă tulburări de deglutiție sau obstrucție gastrointestinală. Uneori este indicată blocada plexului celiac, în special la pacienții care nu tolerează analgezicele opioide. Rata de răspuns la tratamentul antalgic este 50-90% și durata răspunsului este cuprinsă între 1 lună și 1 an.
Evaluarea răspunsului la tratament și monitorizarea
La fiecare ciclu de chimioterapie trebuie urmărită toxicitatea tratamentului, iar răspunsul la tratament ar trebui evaluat la intervale de 2 luni. În caz de boală metastatică, obiectivarea beneficiului clinic și dozarea CA19-9 sunt metode utile de monitorizare a evoluției bolii. Investigațiile imagistice (ex. TC) sunt indicate în principal în caz de boală local-avansată, pentru a exclude prezența metastazelor și a permite includerea radioterapiei în planul terapeutic.
Vindecarea nu este posibilă nici chiar dacă recurențele sunt diagnosticate precoce, astfel încât trebuie discutat cu pacienții și pus la punct un program de monitorizare care să evite stresul emoțional și costurile inutile. Când înainte de operație nivelul CA19-9 este crescut, acest marker poate fi dozat la fiecare 3 luni în primii 2 ani, iar la fiecare 6 luni se poate face o tomografie computerizată. Este însă important de reținut că depistarea precoce a recurențelor nu oferă nici un avantaj în ceea ce privește supraviețuirea.
Bibliografie
1.
Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581–592.
2.
Gold EB, Goldin SB. Epidemiology of and risk factors for pancreatic cancer. Surg Oncol Clin N Am 1998; 7: 67–91.
3.
IchiKawa T, Haradome H. Hachiya et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma: preoperative assessment with helical CT versus dynamic MR imaging. Radiology 1997; 202: 655–662.
4.
Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1200–1210.
5.
Oettle H, Post S, Neuhaus P, Gellert K et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2007; 297: 267–277.
6.
Stocken DD, Buchler MW, Dervenis C et al. Meta-analysis of randomised adjuvant therapy trials for pancreatic cancer. Br J Cancer 2005; 92: 1372–1381.
7.
Huguet F, Andre T, Hammel P et al. Impact of chemoradiotherapy after disease control with chemotherapy in locally advanced pancreatic adenocarcinoma in GERCOR phase II and III studies. J Clin Oncol 2007; 25: 326–331.
8.
Burris HA, Moore MJ, Andersen J et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1997; 15: 2403–2413.
9.
Cunningham D, Chau I, Stocken C et al. Phase III randomised comparison of gemcitabine versus gemcitabine plus capecitabine in patients with advanced pancreatic cancer. Eur J Cancer 2005; 3 (4 Suppl): 312.
10.
Hermann R, Bodoky G, Ruhstaller T et al. Gemcitabine plus capecitabine versus gemcitabine alone in advanced pancreatic cancer. A randomized phase III study of the Swiss Group for Clinical Cancer Research and the Central European Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2007; 25: 2212–2217.
11.
Heinemann V, Boeck S, Hinke A et al. Meta-analysis of randomized trials: evaluation of benefit from gemcitabine-based combination chemotherapy applied in advanced pancreatic cancer. BMC Cancer 2008; 28: 8–82.
12.
Moore MJ, Goldstein D, Hamm J et al. Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 2007; 25: 1960–1966.
13.
Rykowski JJ, Hilgier M. Efficacy of neurolytic celiac plexus block in varying locations of pancreatic cancer: influence on pain relief. Anesthesiology 2000; 92: 347–354.
Carcinomul hepatocelular
Recomandări ESMO pentru diagnostic,tratament si urmărire
S. Jelic 1
Internal Medicine Service, Institute of Oncology and Radiology, Belgrade, Serbia
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv41–iv45, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp124
Incidența
Carcinomul hepatocelular (CHC) reprezintă a cincia neoplazie ca frecvență la sexul masculin și a opt neoplazie ca frecvență în rândul femeilor. Incidența în UE este de 8,29/100.000 locuitori. Zonele geografice ca Asia sau Africa Sub-Sahariană în care se înregistrează o rată crescută a infecției cu virusuri hepatitice înregistrează incidențe ale carcinomului hepatocelular de până la 120/100.000 locuitori. Carcinomul hepatocelular este de 4-8 ori mai frecvent în rândul bărbaților, mai ales în rândul celor cu afectare hepatică (hepatită B, hepatită C, ciroză alcoolică). Infecția cronică cu virus hepatitic B la un pacient cu ciroză, crește de 1000 de ori riscul de carcinom hepatocelular. 5-30% din pacienții purtători de infecție cu HCV dezvoltă hepatopatie cronică, aproximativ 30% progresează spre ciroză, iar din aceștia 1-2% pe an dezvoltă carcinom hepatocelular. Coinfecția cu HBV crește în plus riscul. Consumul de alcool dublează riscul de CHC la pacienții cu infecție HCV. Vârsta media la diagnostic este între 50-60 de ani. În Asia și Africa vârsta la diagnostic este substanțial mai mică, boala apărând în a patra și a cincia decadă de viață.
Supraveghere
Pacienții cu risc crescut de apariție a carcinomului hepatocelular trebuie să fie referiți pentru a intra în programe de supraveghere. Pacienții cu risc crescut sunt toți pacienții care suferă de ciroză hepatică și infecție cu HBV, pacienții cu HBV care nu au ciroză hepatică, dar prezintă concentrații crescute de ADN viral, pacienții cu hepatită cu virus C și ciroză alcoolică, precum și alți pacienți cu afecțiuni mai rare. Supravegherea constă în efectuarea ecografiei hepatice la interval de 6-12 luni, asociată sau nu cu dozarea AFP, cu scopul de a depista precoce CHC, atunci când sancțiunea terapeutică este reprezentă de intervenția chirurgicală cu intenție curativă [II, B]. În ciuda urmăririi corecte a acestor pacienți, nu sunt date care să ateste că acest diagnostic precoce al leziunilor se traduce într-o ameliorare a supraviețuirii, iar pacienții cu ciroză hepatică au opțiuni terapeutice limitate.
Diagnostic
În 75% din cazuri tumorile sunt multifocale în momentul diagnosticului. Diagnosticul este de obicei stabilit în urma anamnezei, examenului fizic, metodelor imagistice (ultrasonografie , RMN, CT care evidențiază
masa tumorală cu aspect sugestiv pentru hepatocarcinom) și
eventual valorilor crescute ale AFP (AFP �400ng/ml); aceasta este crescută în numai 50-75% din cazuri. Dacă ecografic este descoperită o formațiune care ridică suspiciunea de CHC, se recomandă efectuarea altor investigații imagistice pentru a stadializa leziunea, dar sensibilitatea de detecție a leziunilor mici este încă scăzută. Adăugarea la TC standard a încă unei faze arteriale crește numărul de noduli diagnosticați, dar la pacienții cu noduli de ciroză hepatică sensibilitatea de depistare a HCH este scăzută. Sensibilitatea generală a IRM este similară cu cea a TC trifazic, dar la pacienții cu noduli de ciroză hepatică, specificitatea și sensibilitatea IRM este mai bună. Confirmarea diagnosticului se face prin examen bioptic sau examen citologic după aspirație cu ac subțire. Valoarea crescută a AFP > 400ng/ml poate fi utilizată în locul examenului citologic pentru diagnosticul hepatocarcinomului în cazul pacienților cu ciroza hepatica si leziune hepatică focala hipervasculară (>2 cm) obiectivată prin cel puțin o metoda imagistica. În cazul pacienților
cu
formațiuni tumorale hepatice potențial rezecabile și AFP >400ng/ml se va indica intervenția chirurgicala și fără confirmare histopatologică preoperatorie. Orice deteriorare a funcției hepatice la pacienții suferinzi de ciroză hepatică de orice etiologie, trebuie să ridice suspiciunea de CHC.
Dimensiunea leziunilor și prezența sau nu a cirozei hepatice pot influența secvențialitatea testelor utilizate pentru diagnosticul CHC. Leziunile suspecte mai mici de 1 cm, trebui monitorizate ecografic la 3-6 luni. Nodulii cu dimensiuni între 1-2 cm apăruți la pacienți cu ciroză hepatică, trebuie investigați prin cel puțin 2 metode imagistice (CT trifazic, ecografie sau MRI cu substanță de contrast). Dacă două metode
imagistice arată imagini tipice de CHC, nodulul trebuie interpretat ca leziune neoplazică; dacă nu leziunea trebuie fie biopsiată, fie
extirpată, alegerea fiind la latitudinea medicului. Nodulii mai mari de 2 cm, cu caracteristici clare de CHC, ca și orice leziune
asociată cu valori crescute
> 400ng/ml ale AFP, sau creșterea în dinamică a AFP nu necesită biopsiere ci ar trebui considerate ca și CHC confirmat.
Stadializare și evaluarea riscului
Stadializarea necesită efectuarea unei radiografii pulmonare (eventual TC torace) și a unui examen TC abdominal (eventual RMN). Necesitatea altor investigații imagistice, în scopul localizării altor tumori trebuie efectuate în funcție de contextul clinic. Tumora trebuie stadializată conform criteriilor sistemului AJCC / TNM, deși aceasta pare a avea o valoare prognostică mai scăzută decât
clasificarea CLIP (Cancer of the Liver Italian Program) și clasificarea BCLC. Varianta fibrolamelară nu este asociata cu ciroza și are un prognostic mai bun.
La pacienții care sunt candidați pentru transplant hepatic, este utilă determinarea scorului MELD.
Pacienții cu ciroza hepatică Child-Pugh C sunt candidați doar pentru tratament simptomatic. Pacienții cu ciroză hepatică stadiul Child-Pugh A și stadiu B cu caracteristici favorabile, trebuie evaluați pentru a beneficia de modalitățile specifice de tratament ale CHC. Pentru varianta de CHC fibrolameral se recomandă tratamentul local deoarece nu este documentat nici un regim chimioterapic sau nici un agent biologic care să se dovedească activ.
Planul de tratament
Planul de tratament trebuie conceput în funcție de extensia bolii, pattern-ul de creștere tumoral, rezerva funcțională hepatică și statusul de performanță al pacientului.
Tumorile localizate, rezecabile
( T1, T2,T3 chiar și unele din tumorile T4; N0; M0)
Tratamentul standard este reprezentat de rezecția chirurgicală (hepatectomie parțială) în cazul pacienților
fără ciroza hepatica [II, A]. Ulterior nu este indicată efectuarea chimioterapiei adjuvante. Cu toate acestea, rezecția este posibilă doar la 5% dintre pacienții diagnosticați cu CHC și în absența unor criterii dimensionale clare se recomandă ca dimensiunea tumorii până la care se poate practica rezecția să fie de 5 cm.
În cazul pacienților care suferă de ciroză hepatică, rezecția chirurgicală sau transplantul pot fi indicate în funcție de rezerva funcțională hepatică și de existența unui donator de la care se poate preleva un volum hepatic adecvat. Numai 5% dintre pacienții cu CHC sunt candidați pentru transplant hepatic. La acești pacienți supraviețuirea la 5 ani este de 75%. Transplantul hepatic trebuie să se efectueze în conformitate cu Criteriile Standard de la Milano, iar actualmente nu există recomandări definitive în ceea ce privește extinderea criteriilor originale, dar acest subiect este în continuă dezbatere.
Tumorile localizate,dar nerezecabile
(unele din tumorile T2, T3 și T4; N0; M0)
La acești pacienți trebuie luată în considerare hepatectomia totală urmată de transplant hepatic [II, A] Ablația locală poate fi folosită ca unică modalitate de tratament sau ca punte până la realizarea transplantului hepatic.
Opțiunile în ceea ce privește ablația locală includ:
chemoembolizare transarterială (TACE) pentru pacienții cu rezervă funcțională adecvată și CHC multifocal ce nu prezintă invazie intravasculară, sau răspândire extrahepatică. Principiul metodei TACE presupune injectarea intraarterială a unor agenți citotoxici ca Doxorubicina și/sau Cisplatin și/sau Mitomicin în artera hepatică, urmată de introducerea locală de Lipiodol, spumă hemostatică și microsfere degradabile [II, A].
alcoolizarea percutană (PEI) pentru pacienții cu mai puțin de 3-4 noduli tumorali cu dimensiuni de maxim 5cm [III, B].
ablația prin radiofrecvență percutană, de asemenea pentru tumori < 5cm și/sau mai puțin de 4 noduli. Eficiența acesteia este superioară alcoolizării percutane.
Alte opțiuni sunt reprezentate de:
Studii de fază II au dovedit că sorafenibul induce răspuns la 8% și determină boală stabilă la 41% dintre pacienți. Următorul studiu de faza III, care a inclus pacienți cu ciroză hepatică Child-Pugh A a arătat o creșterea a supraviețuirii cu 2,8 pentru tratamentul cu sorafenib comparativ cu placebo [II, A] ceea ce face ca sorafenibul să reprezinte prima opțiune în ceea ce privește tratamentul sistemic
includerea intr-un trial clinic
BSC
Chimioterapia sistemică nu trebuie inclusă în standardul de tratament dar poate fi luată în discuție, în colaborare cu pacientul, dacă local nu sunt disponibile alte opțiuni terapeutice. Regimurile chimioterapice conținând antracicline au o rată de răspuns de 10% și nu aduc beneficii în ceea ce privește supraviețuirea. Se pot administra dacă valoare bilirubinei este normală și există rezervă funcțională adecvată. Combinațiile cu Cisplatin, îmbunătățesc rata de răspuns dar nu aduc beneficii în ceea ce privește supraviețuirea în comparație cu tratamentul suportiv [III, C]. Regimul PIAF (Cisplatin, Interferon alfa, Doxorubicină și 5 fluorouracil) este grefat de toxicitate substanțială. Combinația cisplatin/doxorubicin va dispărea fiind înlocuită de administrarea de sorafenib.
Inhibitori de tirozinkinază ca Sunitinib sau Erlotinib (ultimul în momoterapie sau în asociere cu bevacizumab) s-au dovedit activi, dar pentru moment utilitatea lor este rezervată studiilor clinice prospective. Nu este recomandat a se utiliza alți agenți împotriva CHC în afara studiilor clinice.
Tumorile avansate (orice T; N+; M1)
Pentru tumorile avansate nu există un standard terapeutic, iar posibilitățile terapeutice trebuie individualizate la fiecare pacient în parte. Sorafenibul, includerea în studii clinice, chimioterapia sistemică, sau BSC sunt opțiuni terapeutice de luat în considerare. Singura opțiune terapeutică pentru pacienții cu ciroză hepatică Child B/C este tratamentul suportiv.
Evaluarea răspunsului
La unii pacienți poate fi dificilă evaluarea răspunsului după tratamentul sistemic din cauza faptului că frecvent CHC este o boală multifocală din momentul diagnosticării. Răspunsuri clare, în conformitate cu criteriile RECIST sunt rare. Studiile publicate privind răspunsul la diferite regimuri chimioterapice trebuie interpretate cu atenție. Endpoint-uri ca DFS și OS pot fi obținute numai prin studii randomizate. Evaluarea răspunsului după terapiile locale este încă în stadiul de discuții. Controlul tumorii trebuie evaluat atât imagistic cât și prin estimarea beneficiului clinic.
Prevenție
Studii recente au arătat că tratamentul antiviral împotriva HCV poate reduce semnificativ riscul de apariție a CHC. Este anticipat că prin implementarea pe scară largă a vaccinării împotriva hepatitei B, incidența CHC va scădea.
Urmărire
Pacienții la care s-a practicat rezecția cu scop curativ trebuie monitorizați la fiecare 3-6 luni prin determinarea AFP și metode imagistice timp de 2 ani, deoarece o minoritate din pacienți mai poate beneficia de tratament curativ în momentul recidivei. Indicația administrării tratamentului antiviral/tratament cu IFN pentru pacienții cu hepatita cronica C sau B, se realizează în funcție de gradul afectării hepatice(hepatită/ciroză), precum și de statusul replicativ viral. Pentru restul pacienților, se urmărește prevenirea și/sau tratamentul decompensării hepatice.
Pacienții
la care s-a practicat transplant renal, trebuie monitorizați în centre specializate. Tratamentul post-transplant include administrarea de corticosteroizi, ciclosporină și tacrolimus. Pacienții trebuie urmăriți lunar în primele 6 luni, apoi o dată la 3 luni până la 1 an, apoi la 6 luni în următorul an, iar ulterior anual. Investigațiile imagistice trebuie repetate atunci când este necesar. Monitorizările au scopul de a ajusta dozele de medicamente, de a diagnostica precoce eventualele infecții produse de imunosupresiei, de a diagnostica precoce rejecția de organ sau disfuncționalitatea transplantului, precum și a unei eventuale a doua neoplazii legate de administrarea medicației imunosupresoare. Dacă a fost inițiată, terapia antivirala ar trebui continuată.
Tabelul 1. Stadializarea TNM
T1
Tumora solitară fără invazie vasculară
T2
Tumora solitară cu invazie vasculară sau multiple tumori <5cm
T3
Multiple tumori mai mari de 5cm sau tumoră care invadează un ram principal al VP sau Vene hepatice
T4
Tumoră cu invazie directă în structurile adiacente, altele decât vezica biliară sau cu perforația peritoneului visceral
N0
Fără invazie ganglionară
N1
Invazia limfoganglionilor regionali
M0
Fără metastaze la distanță
M1
Metastaze extrahepatice
Grupare pe stadii
Std I
T1 N0 M0
Std II
T2 N0 M0
Std IIIA
T3 N0 M0
Std IIIB
T4 N0 M0
Std IIIC
Tx N1 M0
Std IVB
Tx Nx M1
Sistemele de clasificare ca CLIP și BCLC
care includ stadializarea cirozei hepatice pot avea valoare predictivă și prognostică la pacienții cu CHC. Sistemul BCLC (Barcelona clinic liver cancer) care include și stadializarea Okuda poate fi mai util decât clasificarea TNM în ceea ce privește mamagementul pacienților, deoarece ține cont de stadiul tumorii, de funcția hepatică și de starea general a bolnavului.
Tabelul 2 Clasificarea CLIP
Parametrul Child - Pugh
Scor
A
0
B
1
C
2
Morfologia tumorala
Nodul solitar și extensie tumorală <50% din parenchim
0
Multinodular și extensie tumorală <50% din parenchim
1
Masivă si extensie tumorala >50% din parenchim
2
AFP
<400ng/ml
0
>400ng/ml
1
Macroinvazie vasculara
absentă
0
prezentă
1
Scorul CLIP este între 0 și 6 (Clip 0-0puncte, Clip 1-1 punct.
)
Tabelul 3 Clasificarea Child-Pugh a severității bolii hepatice
Parametru
Puncte acordate
1
2
3
Ascita
absentă
usoară
moderată
Bilirubina, mg/ dl
:s2
2-3
>3
Albumină, g/ dl
>3,5
2,8 - 3,5
<2,8
Timpul
de
protrombina (sec)
1-3
4-6
>6
INR
<1,8
1,8-2,3
>2,3
Encefalopatie
absentă
Gradul 1-2
Gradul 3-4
Un scor de 5-6 este considerat grad A (boala compensată); un scor de 7-9 puncte indică un grad B (funcție hepatică semnificativ alterata); un scor de 10-15 puncte
indică un grad C (boală decompensată)
Tabelul 4.
Sistemul de Stadializare BCLC (Barcelona clinic liver cancer) pentru carcinomul hepatocelular.
Stadiul BCLC
PST
Statusul tumoral
Statusul funcțional hepatic
Stadializarea Tumorii
Stadializare a Okuda
Stadiu incipient
A
CHC
0
A1
0
Tumoare cm
unică<5
I
Nu există hipertensiune portală, valori normale ale bilirubinei
A2
0
Tumoră cm
unică<5
I
Hipertensiune portală, valorile normale ale bilirubinei
A3
0
Tumoră cm
unică<5
I
Hipertensiune portală anormale ale bilirubinei
și
valori
A4
0
3 tumori <3 cm
I-II
Child-Pugh A-B
Stadiu B
0
Boală
I-II
Child-Pugh A-B
CHC Intermediar
multinodulară de dimensiuni mari
Stadiul C CHC Avansat
1-2*
Invazie vasculară sau răspândire extrahepatică
I-II
Child-Pugh A-B
Stadiu D CHC terminal
3-4†
Oricare
III†
Child-Pugh C†
Stadiul A și B: Trebuie îndeplinite toate criteriile
Stadiul C: Cel puțin unul dintre criterii, *PST 1-2, sau invazie vasculară sau răspândire extrahepatică
Puncte acordate
0
1
Dimensiunea tumorii
<50% din parenchimul hepatic
>50% din parenchimul hepatic
Ascită
Nu
Da
Albumină (g/dl)
�3
<3
Bilirubină
<3
�3
Stadiul D: Cel puțin unul dintre criterii, PST 3-4 sau stadiul III Okuda /child-Pugh C Tabelul 5. Stadializarea sistemică Okuda a carcinomului hepatocelular
Stadiu I Okuda 0 puncte, Stadiu II 1-2 puncte, Stadiu III 3-4 puncte
Bibliografie
1.
Tanaka H, Tsukuma H, Kasahara A et al. Effect of interferon therapy on the incidence of hepatocellular carcinoma and mortality of patients with chronic hepatitis C: a retrospective cohort study of 738 patients. Int J Cancer 2000; 87: 741–749.
2.
Nishiguchi S, Kuroki T, Nakatani S et al. Randomised trial of effects of interferonalpha on incidence of hepatocellular carcinoma in chronic active hepatitis C with cirrhosis. Lancet 1995; 346: 1051–1055.
3.
Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334: 693–699.
4.
Llovet JM, Bruix J, Gores GJ. Surgical resection versus transplantation for early hepatocellular carcinoma: clues for the best strategy. Hepatology 2000; 31: 1019–1021.
5.
Leung TWT, Patt YZ, Lau W-Y et al. Complete pathological remission is possible with systemic combination chemotherapy for inoperable hepatocellular
carcinoma. Clin Cancer Res 1999; 5: 1676–1681.
6.
Bergsland EK, Venook AP. Hepatocellular carcinoma. Curr Opin Oncol 2000; 12: 357–361.
7.
El-Serag HB, Mason AC. Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med 1999; 340: 745–750.
8.
Simonetti RG, Camma C, Fiorello F et al. Hepatocellular carcinoma: a worldwide problem and the major risk factors. Dig Dis Sci 1991; 36: 962–972.
9.
Sitzmann JV, Abrams R. Improved survival for hepatocellular cancer with combination surgery and multimodality treatment. Ann Surg 1993; 217:149–154.
10.
Mathurin P, Rixe O, Carbonell N et al. Review article: overview of medical treatments in unresectable hepatocellular carcinoma – an impossible metaanalysis? Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 11–126.
11.
Tanaka K, Nakamura S, Numata K et al. The long term efficacy of combined transcatheter arterial embolization and percutaneous ethanol injection in the treatment of patients with large hepatocellular carcinoma and cirrhosis. Cancer 1998; 82: 8–85.
12.
Fong Y, Sun RL, Jarnagin W et al. An analysis of 412 cases of hepatocellular carcinoma at a Western center. Ann Surg 1999; 229: 790–799.
13.
Hemming AW, Cattral MS, Reed AI et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2001; 233: 652–659.
14.
Pichlmayr R, Weimann A, Oldhafer KJ et al. Appraisal of transplantation for malignant tumors of the liver with special reference to early stage hepatocellular carcinoma. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 60–67.
15.
Zhou XD, Tang ZY. Cryotherapy for primary liver cancer. Semin Surg Oncol 1998; 14: 171–174.
16.
Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V et al. for the SHARP Investigators Study Group. Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. New Engl J Med 2008; 359(4): 378–390.
17.
Yeo W, Mok TS, Zee B et al. A randomized phase III study of doxorubicin vs cisplatin/interferonalpha-2b/doxorubicin/fluorouracil (PIAF) combination chemotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma. J Natl Cancer Inst 2005; 97(20): 1532–1538.
18.
Lo CM, Ngan H, Tso WK et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002;
35: 1164–1171.
19.
Vogl T, Zangos S, Balzer J et al. Transarterial chemoembolization (TACE) in hepatocellular carcinoma: technique, indication and results. Rofo 2007; 179(11): 1113–1126.
20.
Livraghi T, Bolondi L, Lazzaroni S et al. Percutaneous ethanol injection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. A study on 207 patients. Cancer 1992; 69: 925–929.
21.
Curley SA, Izzo F, Ellis LM et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular cancer in 110 patients with cirrhosis. Ann Surg 2000; 232:
381–391.
Cancerul de colon
Recomandări ESMO pentru diagnostic, tratament adjuvant și monitorizare
E. J. D. Van Cutsem 1
& J. Oliveira 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice*
1 Digestive Oncology Unit, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium;
2 Service of Medical Oncology, Portuguese Institute of Oncology, Lisbon, Portugal
Annals of Oncology
20 (Supplement 4): iv49–iv50, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp126
Incidența
În anul 2006, în Europa s-au înregistrat 412.000 cazuri noi de cancer colorectal, ceea ce reprezintă 12,9% din totalul neoplaziilor. Cancerul colorectal a fost responsabil pentru 217.400 decese, reprezentând 12,2% din decesele prin cancer.
Diagnostic
Diagnosticul adenocarcinomului colonic necesită confirmare histopatologică obținută cu ajutorul colonoscopiei/sigmoidoscopiei. Trebuie specificați factorii de risc, inclusiv predispoziția familială sau ereditară, localizarea și evaluarea histologică a tumorii.
Stadiul bolii si evaluarea riscului
Stadializarea furnizează informații importante, cu valoare prognostică, relevante pentru alegerea terapiei adecvate și identificarea pacienților cu metastaze rezecabile.
Stadializarea preoperatorie necesită examen clinic complet, hemogramă, teste funcționale hepatice și renale, dozarea antigenului carcino-embrionar (CEA), radiografie pulmonară sau preferabil TC torace, TC abdominal și colonoscopia întregului intestin gros (este necesară repetarea postoperatorie a colonoscopiei în cazul în care părțile proximale ale colonului nu au fost accesibile vizualizării preoperatorie).
Stadializarea patologică trebuie efectuată în conformitate cu cerințele
sistemului TNM 2002, cu adăugarea opționala a stadializării Dukes modificată.
Factorii de risc pentru cancerul colorectal sunt reprezentați de antecedentele familiale, polipoza adenomatoasă familiala (FAP), FAP atenuată (AFAP), cancerul colorectal ereditar non- polipozic (HNPCC), antecedentele personale de cancer sau adenom colorectal, colita ulcerativă cronică și boala Crohn.
Pronostic
Ratele de supraviețuirea au fost publicate folosind date din Registrul Național de Cancer SEER US; au fost urmăriți 199.363 pacienți diagnosticați în perioada 1 ianuarie 1991-31 decembrie 2000, stadializați conform AJCC ediția 6. Supraviețuirea la 5 ani (luând în considerare numai mortalitatea prin cancer colorectal) a fost de 65,2%, iar datele pentru fiecare stadiu în parte sunt următoarele: stadiu I 93,2%, stadiu IIa 84,7%, stadiu IIb 72,2%, stadiu IIIa 83,6%, stadiu IIIb 64,1%, stadiu IIIc 44,3%, stadiu IV 8,1%. O altă analiză, bazată pe datele din US Cancer Center, incluzând 50.042 pacienți diagnosticați între 1987 și 1993 arată o supraviețuire de 59,8% pentru stadiul IIIa, 42% pentru stadiul IIIb și 27,3% pentru stadiul IIIc.
Tratament
Intervenția chirurgicală reprezintă principala modalitate de tratament la pacienții cu cancer de colon. Scopul principal al acesteia este rezecția largă a tumorii primare și a tuturor limfoganglionilor locoregionali. Este obligatorie realizarea unei intervenții chirurgicale optime, de
către un chirurg experimentat, specializat în operații la nivelul colonic. Trebuie să se realizeze disecția unui număr adecvat de limfoganglioni (cel puțin 12), iar marginile de rezecție trebuie să fie libere. Rezecțiile laparoscopice oferă aceleași rezultate comparativ cu laparotomia și sunt grefate de mai puține morbidități postoperatorii, dar trebuie efectuate de chirurgi experimentați în acest tip de intervenții.
Chimioterapia adjuvantă este recomandată pentru stadiile T1-4, N1-2, M0 (adică stadiul III, C1-3 Dukes modificat). Tratamentul chimioterapic adjuvant la pacienții cu stadiul III, prelungește semnificativ intervalul liber de boală (DFS) și supraviețuirea (OS) [I, A]; beneficiul absolut în ceea ce privește supraviețuirea este de 15%. Chimioterapia adjuvanta trebuie luată în considerare în cazuri selectate la pacienți cu N0, și anume la cei cu risc crescut de recidivă. Studiul Quasar efectuat în Marea Britanie, a randomizat postoperatoriu pacienți neselecționați (mai ales stadiul II) care fie au primit chimioterapie pe bază de 5 fluorouracil (5-FU) -cel mai frecvent în asociere cu leucovorin - sau nu au primit nici un tratament; s-a obținut un beneficiu mic, dar semnificativ statistic în ceea ce privește supraviețuirea la cei care au urmat tratament adjuvant.
Analiza pe subgrupe, în studii randomizate, pentru pacienți stadiul II,
care au primit 5- FU/leucovorin sau 5-FU/leucovorin/oxaliplatin (FOLFOX) a arătat de asemenea un beneficiu în ceea ce privește DFS la pacienții cu risc crescut. Printre cei mai cunoscuți factori de risc pentru pacienții cu cancer de colon stadiul II se numără: T4, adenocarcinomul slab diferențiat/carcinom nediferențiat, invazia vasculară, invazia vasculară limfatică, invazia perineurală, obstrucția sau perforația tumorală la prezentare, mai puțin de 12 ganglioni regionali examinați și valoarea crescută a antigenului carcino-embrionar la prezentare [II, B].
Date recente arată posibilul efect detrimental al chimioterapiei cu 5-FU la pacienții cu neoplasm de colon stadiu II cu instabilitate a microsateliților (MSI). De aceea este important să se determine statusul MSI la pacienții cu stadiu II. Pacienții cu stadiul II, fără factori de risc supraadăugați nu trebuie să primească tratament adjuvant chimioterapic.
Chimioterapia adjuvantă standard constând în administrarea de fluoropirimidine, a demonstrat beneficiu semnificativ statistic în ceea ce privește supraviețuirea [I, A].
Opțiuni de tratament adjuvant sunt regimurile infuzionale cu 5FU/LV, cu sau fără oxaliplatin și capecitabina cu sau fără oxaliplatin. Capecitabina s-a dovedit cel puțin la fel de eficientă și mai puțin toxică decât 5FU/LV administrat în bolus [I, A].
Combinația 5-FU/LV cu oxaliplatin ameliorează semnificativ DFS-ul la pacienții cu stadiul II si III și risc crescut, și de asemenea, îmbunătățește supraviețuirea globală în stadiul III comparativ cu 5FU/LV [I].
Combinația dintre fluoropiridine și oxaliplatin a devenit standardul terapeutic pentru pacienții cu neoplasm de colon stadiul III, apți să tolereze această schemă terapeutică [A]. Durata recomandată a tratamentului adjuvant este de 6 luni, iar tratamentul trebuie început de îndată ce pacientul s-a refăcut după intervenția chirurgicală (optim, în primele 6 săptămâni de la intervenția chirurgicală).
Tratamentul adjuvant după rezecția completă a neoplasmului de colon stadiu metastatic este o situație aparte, tratată în recomandările ESMO pentru neoplasmul de colon avansat.
S-a arătat că există o bună corelație între DFS la 3 ani și supraviețuirea globală la 5 ani. De aceea DFS la 3 ani este un endpoint adecvat în studiile privind tratamentul adjuvant al cancerului de colon [III].
Monitorizare
Nu există dovezi clare care să arate că o urmărire periodică după tratamentul cu succes a cancerului colonic ameliorează evoluția acestor pacienți. Cu toate acestea poate fi benefică depistarea recidivele cancerului colonic la momentul în care diagnosticul are implicații terapeutice: de exemplu intervenția chirurgicală pentru boala metastatică sau pentru recurența locală.
În absența unui standard bazat pe evidențe clinice, recomandările provizorii pentru identificarea pacienților care necesită intervenție chirurgicală de salvare, sau pentru a diagnostica precoce al doilea neoplasm colonic sunt următoarele:
Anamneză, examen clinic complet și determinarea CEA (dacă acesta a fost inițial crescut) la fiecare 3-6 luni timp de 3 ani, și la fiecare 6-12 luni după 4-5 ani de la intervenția chirurgicală. Se recomandă colonoscopie după 1 an de la intervenția chirurgicală și apoi la 3 ani, pentru a diagnostica adenoamele și adenocarcinoamele metacrone.
Poate fi luată în considerare efectuare CT torace și abdomen la fiecare 6 luni primii 3 ani de la intervenția chirurgicală la pacienții care au risc crescut de recidivă.
Alte investigații de laborator sau imagistice nu au dovedit nici un beneficiu, și indicația lor ar trebui limitată la pacienții care prezintă simptome sugestive.
Tabelul 1. Clasificarea TNM 2002
TNM
Stadiul
Extensie
Supraviețuire la 5 ani
Tis N0 M0
0
Carcinom in situ
Apropiata de normal
T1 N0 M0
I
Mucoasa sau submucoasă
>90%
T2 N0 M0
I
Muscularis propria
>85%
T3 N0 M0
IIa
Subseroasă/țesut pericolic
>80%
T4 N0 M0
IIb
Perforația peritoneului visceral sau invazia în alte organe
72%
T1-2 N1 M0
IIIa
:s3 ggl invadați
60-83%
T3-4 N1 M0
IIIb
:s3 ggl invadați
42-64%
T1-4 N2 M0
IIIc
�4 ggl invadați
27-44%
Orice T orice N M1
IV
Metastaze la distanță
<10%
Notă Bibliografie
1.
Ferlay J, Autier P, Moniol M et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581–592.
2.
O’Connell J, Maggard M, Ko C. Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer Sixth Edition Staging. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 1420–1425.
3.
Greene F, Stewart A, Norton H. A new TNM staging strategy for node-positive (stage III) colon cancer: an analysis of 50042 patients. Ann Surg 2003; 236: 416–421.
4.
Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS et al. Fluorouracil plus levamisole as effective adjuvant therapy after resection of stage III colon carcinoma: a final report. Ann Intern Med 1995; 122: 321–326.
5.
Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L et al. Oxaliplatin, fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2343–2351.
6.
Benson A, Schrag D, Somerfield M et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 1–12.
7.
Twelves C, Wong A, Nowacki M et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005; 352: 2696–2704.
8.
Van Cutsem E, Tejpar S, Verslype C, Laurent S. Challenges in the adjuvant
treatment for patients with stages II and III colon cancer. ASCO Educational Book 2006: 179–186.
9.
Quasar Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007; 370: 2020–2029.
10.
Sargent DJ, Patiyil S, Yothers G et al. End points for colon cancer adjuvant trials: observations and recommendations based on individual patient data from
20 898 patients enrolled onto 18 randomized trials from the ACCENT Group. J Clin Oncol 2007; 25: 4569–4574.
11.
Pfister D, Benson A, Somerfield M. Surveillance strategies after curative treatment of colorectal cancer. New Engl J Med 2004; 350: 2375–2382.
12.
Desch C, Benson A, Somerfield M et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology Practise Guideline. J Clin Oncol. 23. 2005; 8512–8519
Cancerul rectal
Recomandări ESMO pentru diagnostic,tratament și monitorizare
B. Glimelius 1
& J. Oliveira 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice*
1. Department of Oncology, Radiology and Clinical Immunology, University Hospital, Uppsala and Department of Oncology and Pathology, Karolinska institute, Stockholm,Sweden;
2. Service of Medical Oncology, Portuguese Institute of Oncology, Lisbon, Portugal
Annals of Oncology
20 (Supplement 4): iv54–iv56, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp128
Incidența
Incidența cancerului rectal în UE reprezintă aproximativ 35% din cea a cancerul colorectal, și anume 15-25/100.000 locuitori/an. Mortalitatea este de 4-10/100000locuitori/an, o rată mai mică a mortalității înregistrându-se la femei.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe examenul clinic rectal, inclusiv proctoscopia rigidă cu biopsie pentru examenul histopatologic. Tumorile cu extensie distală la mai puțin de 15cm de orificiul anal sunt clasificate ca tumori rectale.
Stadializarea si evaluarea riscului
Pentru stadializarea și evaluarea riscului sunt necesare efectuarea unei anamneze complete, examen fizic, hemograma, testele funcționale hepatice și renale, determinarea antigenul carcinoembrionar (CEA), efectuarea unei radiografii pulmonare sau a unei TC torace
și efectuarea unei tomografii computerizate sau RMN sau ecografie hepatice.
Eco-endoscopia pentru tumorile cT1-T2 sau examenul RMN pentru toate celelalte tumori sunt recomandate pentru a selecta pacienții pentru tratamentul preoperatoriu optim. Colonoscopia completă este necesară pre sau postoperatoriu.
Examenul histopatologic trebuie sa vizeze specimenul chirurgical cu marginile proximală, distală și circumferențială, precum și ganglionii regionali (trebuie examinați minim 12 ganglioni), să determine gradul de diferențiere și prezența sau absența invaziei venoase extramurale. Se recomandă utilizarea sistemul de clasificare TNM publicat în 2002 (Tabelul 1).
Tratament Boala localizată
Strategia globală .
Unul din scopurile principale este acela de a trata pacientul astfel încât riscul de boală reziduală pelvină, cauza frecventă a recurentei locale invalidante, sa fie cât mai mic (de preferat mai mic de 5% în cazul populației la care se intenționează tratament curativ), cu o morbiditate imediată si tardivă
cât mai mică. Aceasta ar trebui sa fie posibil în cazul tuturor tumorilor, dar 10% dintre pacienți se prezintă cu tumori fixate care fac ca organul să nu poată fi rezecat. Alt scop important este prezervarea funcției sfincteriene la cât mai mulți pacienți.
Necesitatea asigurării calită'ii și controlului tratamentului.
Tratamentul în cazul cancerului renal este solicitantă și necesită experiența vastă a tuturor membrilor comisiei multidisciplinare. Pentru controlul calității este necesar un raport patologic bun precum și monitorizarea pe termen lung a pacientului, în special în ceea ce privește aspecte funcționale ale vieții pacientului.
Tratamentul adaptat în func'ie de risc
Pentru tumorile incipiente (T1-T2 , unele T3, N0( T3a pe RMN pelvis ) situate deasupra mușchilor levatori, unicul tratament poate fi intervenția chirurgicală sau o procedură locală – de exemplu microdisecția endoscopica transanala (TEM) în cazuri selectate (T1, N0)[III, A]
sau disecția radicala utilizând tehnica exciziei totale a mezorectului (TME) [II, A].
Pentru tumorile mai avansate local: majoritatea T3 (T3b pe examenul RMN pelvis), unele T4 (de ex. invazie vaginala sau peritoneala) sau ganglioni invadați (N+),
se recomandă radioterapia preoperatorie, urmată
de excizie totală a mezorectului deoarece aceasta strategie terapeutică duce la scăderea ratelor de recurență
locală [I, A]. Administrarea timp de o săptămână a 25Gy, cu 5Gy/fracție, urmată imediat de intervenție chirurgicală, reprezintă o modalitate de tratament simpla, convenabilă și cu toxicitate scăzuta [I, A]. Alternative mai complexe, dar nu și mai eficiente, sunt reprezentate de administrarea a 46-50Gy cu 1,8-2Gy pe fracție cu sau fără administrarea concomitentă de 5 fluorouracil (bolus, perfuzie continua sau oral) [III, A]. Oricând este posibil, tratamentul preoperatoriu este de preferat, fiind mai eficient și mai puțin toxic decât tratamentul postoperator.
În cazul
tumorilor
local avansate, frecvent cazuri non-rezecabile (T3 cu margine circumferențială pozitivă sau T4 cu invazie în organele din jur, nerezecabile) este recomandata radiochimioterapia preoperatorie (RT in DT de 50Gy cu 1,8Gy pe fracție concomitent cu CHT pe baza de
5-Fluorouracil) [II, A] urmată la 6-8 săptămâni de intervenția chirurgicala radicala. La pacienții foarte vârstnici
(peste 80-85 ani) sau la pacienții care au statusul de performanță modificat se recomandă efectuarea radiochimioterapiei 5*5 Gy urmată de o pauză înaintea intervenției chirurgicale[IV, A].
Tratamentul postoperatoriu
Chimioradioterapia postoperatorie, de ex. RT în DT de 50Gy, cu 1,8-2Gy/ fracție concomitent cu chimioterapia pe bază de 5-Fluorouracil
nu
mai este recomandata, dar poate fi utilizata în cazul pacienților cu margini circumferentiale pozitive, perforație în aria tumorii sau în alte cazuri cu risc crescut de recurență
locală, dacă radioterapia
preoperatorie nu a fost efectuată.
Similar neoplasmului de colon in stadiu III sau II cu factori de risc prezenți, chimioterapia adjuvanta este recomandata, deși suportul științific eficacitatea CHT adjuvante este mai puțin convingător [II, A]. Se pare că eficiența tratamentuli adjuvant este mai mică dacă tumora nu a răspuns la (chimio)radioterapie [IV, A].
Recurentele locale
Pacienții
care
se
prezintă
cu
boală
recurentă
trebuie
să
primească
radioterapie preoperatorie asociată cu chimioterapie dacă radioterapia nu a fost indicată pentru tumora primară)[II, A].
În cazul pacienților preradiotratati se va încerca suplimentarea dozei de radioterapie, utilizând fie RT externa, fie brahiterapia, fie RT intraoperatorie în funcție de dozele tolerate de țesuturile normale. Intervenția chirurgicală se va tenta la 6-8 săptămâni după radioterapie.
În cazul pacienților preradiotratati la care chirurgia de salvare nu este posibila, CHT sistemica trebuie considerata o opțiune [I, A].
Boala diseminata
Modalitatea optimă de tratament pentru
pacienții cu boala diseminată de la început (metastaze sincrone) - inițial tratament loco-regional și apoi tratament sistemic
sau invers - nu este încă deplin stabilită [IV, D]. Vârsta, co-morbiditățile, preferința pacientului, extensia tumorii primare și a bolii metastatice sunt factori care trebuie avuți în vedere la alegerea modalității inițiale terapeutice.
Pentru
cazuri
selectate
tratamentul
presupune
rezecția
metastazelor
hepatice
sau pulmonare [III, A]. Alte proceduri chirurgicale, stentare sau radioterapie trebuie considerate ca proceduri paliative [II, A].
Chimioterapia linia I trebuie inițiată precoce și consta in 5FU/ leucovorin sau variate regimuri cu oxaliplatin si irinotecan, cu sau fără bevacizumab [I, A] sau cetuximab la pacienții fără mutații K-ras [I, A], dar are rol paliativ.
Linia a II a, respectiv a III a de CHT trebuie indicate pacienților care-și mențin un status de performanță bun [II, A].
Urmărire
Urmărirea vizează identificarea pacienților care necesita chirurgie de salvare, îngrijiri paliative sau prevenirea celui de al II-lea cancer colorectal. Nu exista dovezi puternice pentru a demonstra ca monitorizarea riguroasă după tratamentul primar curativ ameliorează prognosticul pacienților cu cancer rectal.
Recomandările provizorii sunt reprezentate de :
-
Anamneza și rectosigmoidoscopia (dacă este posibilă) la fiecare 6 luni în primii 2 ani [V,D]; colonoscopia completa daca nu a fost efectuata la momentul diagnosticului inițial ar trebui de asemeni efectuata în primul an.
-
Anamneza și colonoscopia cu rezecția polipilor colonici la fiecare 5 ani [I, B].
-
Examenul clinic, de laborator și examinările radiologice sunt cu eficacitate nedovedita, motiv pentru care ar trebui restrânse doar la pacienții cu simptome sugestive.
Tabelul 1. Clasificarea TNM
TNM
Stadiu
Extensia
Tis N0 M0
0
Carcinom in situ
T1 N0 M0
I
Submucoasă
T2 N0 M0
I
Muscularis propria
T3 N0 M0
II A
Subseroasă/ tesut perirectal
T3a
Mai puțin de 1 mm
T3b
1-5 mm
T3c
5-15 mm
T3d
15+ mm
T4 N0 M0
IIB
Perforație în țesutul perirectal sau invazia altor organe
T1-2 N1 M0
IIIA
1-3 limfoganglioni invadați
T3-4 N1 M0
IIIB
1-3 limfoganglioni invadați
T1-4 N2 M0
IIIC
4 sau mai mulți limfoganglioni invadați
T1-4N1-2 M1
IV
Metastaze la distanță
Bibliografie
1.
MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993; 341: 457–460.
2.
Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy in combination with total mesorectal excision improves local control in resectable rectal cancer. Report from a multicenter randomized trial. For the Dutch Colo Rectal Cancer Group and other cooperative investigators. New Engl J Med 2001; 345: 638–646.
3.
Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001; 358: 1291–1304.
4.
Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for nonmetastatic colorectal cancer. Cochrane Database Systematic Review 2002; 1:
CD002200.
5.
Smith N, Brown G. Preoperative staging in rectal cancer. Acta Oncol 2008; 47:
20–31.
6.
Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al. German Rectal Cancer Study Group Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl
J Med 2004; 351: 1731–1740.
7.
Folkesson J, Birgisson H, Pa° hlman L et al. Swedish Rectal Cancer Trial: Long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005; 23: 5644–5650.
8.
Bipat S, Glas AS, Slors FJ et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging–a metaanalysis. Radiology 2004; 232: 773–783.
9.
Sebag-Montefiore-D for the NCRI colorectal cancer study group and CR0, Steele R, Quirke P et al. Routine short course pre-op radiotherapy or selective post-op chemotherapy for resectable rectal cancer? Preliminary results of the MRC CR07 randomised trial. ASCO Ann Meeting Proc Part 1 2006; vol. 24: No 18S, abstr 3511.
10.
Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A et al. Long-term results of a randomised trial comparing preoperative short-course radiotherapy vs preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 2006; 93: 1215–1223.
11.
Collette L, Bosset JF, den Dulk M et al. Patients with curative resection of cT3-4 rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemotherapy: does
anybody benefit from adjuvant fluorouracil-based chemotherapy? J Clin Oncol 2007; 25: 4379–4386.
12.
Radu C, Berglund A°
Pa° hlman L, Glimelius B. Short course preoperative
radiotherapy with delayed surgery in rectal cancer – a retrospective study. Radiother Oncol 2008; 87: 343–349.
Cancerul colorectal avansat:
Recomandări ESMO pentru diagnostic,tratament și monitorizare
E. J. D. Van Cutsem 1
& J. Oliveira 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice*
1 Digestive Oncology Unit, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, Belgium;
2 Service of Medical Oncology, Portuguese Institute of Oncology, Lisbon, Portugal
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv61–iv63, 2009
doi:10.1093/annonc/mdp130
Incidența
În anul 2006, în Europa s-au înregistrat 412.000 cazuri noi de cancer colorectal, ceea ce reprezintă 12,9% din totalul neoplaziilor. Cancerul colorectal a fost responsabil pentru 217.400 decese, reprezentând 12,2% din decesele prin cancer. Aproximativ 25% din pacienți se prezintă de la debut cu metastaze și aproximativ 50%
din pacienții cu neoplasm de colon vor dezvolta ulterior metastaze.
Diagnostic
Suspiciunea clinică de boală metastatică trebuie întotdeauna confirmată prin examene radiologice imagistice adecvate (de obicei prin CT abdomen) si/sau ecografie hepatică și radiografie toracică.
În general, prima apariție a unei metastaze trebuie confirmată citologic sau histopatologic. Acest examen poate fi omis doar în cazul în care originea leziunilor este clară (imaginea este compatibilă cu metastaze hepatice sau pulmonare, a apărut după 2-3 ani de la diagnosticarea tumorii primare, la pacienți cu risc crescut). Evaluarea stării generale, a funcției diferitelor organe și a patologiei asociate sunt factori determinanți ai strategiei terapeutice la pacienții cu neoplasm de colon, stadiul metastatic.
Stadializare si strategia terapeutica
Pentru identificarea pacienților care pot beneficia de intervenția chirurgicală cu viza potențial curativa sunt necesare efectuarea examenului clinic, hemogramă, teste funcționale hepatice și renale, determinarea valorii antigenului carcinoembrionar, evaluare tomografică a toracelui și abdomenului. Starea generală a pacientului (inclusiv statusul de performanță) este un important factor pronostic și predictiv. Se recomandă efectuarea suplimentară a altor evaluări necesare a fi făcute înaintea unor intervenții chirurgicale ample toracice sau abdominale cu intenție curativă. Examinarea FDG-PET poate furniza informații suplimentare valoroase în cazul leziunilor cu aspect incert și poate identifica noi leziuni în cazul în care se planifică rezecția metastazelor.
Alegerea
opțiunii
terapeutice
optime
trebui
dezbătută
în
cadrul
unei
comisii multidisciplinare, mai ales dacă sunt diagnosticate metastaze potențial rezecabile.
Tratament
Intervenția chirurgicală trebuie luată în considerare la pacienții cu metastaze unice hepatice sau pulmonare.
După rezecția completă a metastazelor hepatice sau pulmonare (R0) supraviețuirea la 5 ani este în jur de 25-35% [II,A]. Rezecția parțială paliativă a leziunilor nu pare a aduce beneficii. Este în curs de evaluare utilitatea ablația cu radiofrecvență în asociere cu tratamentul sistemic, ca o terapie alternativă sau complementară rezecției chirurgicale a metastazelor hepatice, în cazul în care aceasta nu este posibilă sau completă.
În cazul pacienților cu metastaze hepatice rezecabile, chimioterapia preoperatorie cu 5- Fluorouracil(5FU)/Leucovorin(LV)/oxaliplatin (regimul FOLFOX) prelungește supraviețuirea fără progresie (DFS) cu 7-8% la 3 ani [I, B]. Chimioterapia perioperatorie trebuie administrată 3 luni (șase cicluri) înainte și 3 luni după rezecția chirurgicală a metastazelor.
Metastazele
hepatice
inițial
nerezecabile
pot
fi
convertite
la
rezecabilitate
după chimioterapie, iar în această situație trebuie luată în discuție intervenția chirurgicală de către o echipă multidisciplinară
(diminuarea doar a numărului de metastaze nu poate fi luată în considerare, deoarece majoritatea metastazelor care apar imagistic în remisiune completă conțin încă celule tumorale viabile). Combinațiile de chimioterapice sunt recomandate la pacienții cu metastaze potențial rezecabile. Există puține date referitoare la combinația de trei medicamente citotoxice, dar acestea susțin o creștere a ratei de rezecabilitate după utilizarea combinației 5-FU, oxaliplatin, irinotecan, deși preocuparea privind toxicitățile limitează utilizarea acestui regim la cazuri atent selecționate. Combinația dintre doua medicamente citotoxice asociate cu cetuximab la pacienții fără mutații KRAS (wild-type) sau cu bevacizumab pare să crească rata de rezecabilitate a metastazelor hepatice inițial nerezecabile.
Chimioterapia paliativă de linia I trebuie aplicată precoce și constă din fluoropirimidine (5- Fluorouracil administrat intravenos sau fluoropirimidine orale) în variate combinații si regimuri terapeutice. Fluoropirimidinele orale, capecitabină și uracil-tegafur (UFT)/LV în monochimioterapie reprezintă o alternativă la administrarea intravenoasă de 5-FU/leucovorin, dar nu se cunoaște încă profilul lor de siguranță și eficiența față de 5-FU.
Combinația
chimioterapică
dintre
5-FU/LV/oxaliplatin
(regimul
FOLFOX)
sau 5FU/LV/irinotecan (regimul FOLFIRI) determină rate de supraviețuire superioară față de 5FU/LV(I, B). FOLFOX si FOLFIRI au eficiență similara, dar diferă în ceea ce privește profilul de toxicitate: alopecia și neutropenia apar mai frecvent la pacienții tratați cu irinotecan, în schimb neuropatia apare mai frecvent după oxaliplatin (I, B). Doua studii (FOCUS și CAIRO) au arătat că combinația de chimioterapice nu a fost superioară tratamentului secvențial, astfel încât inițierea cu fluoropirimidine monoterapie rămâne un tratament viabil la pacienți selecționați, cu status de performanță modificat (I, B). Cu toate acestea, atunci când se dorește obținerea unui răspuns obiectiv (ca de exemplu atunci când se are în vedere rezecția chirurgicală a metastazelor) combinația de agenți chimioterapici rămâne opțiunea terapeutică cea mai bună (IV). Expunerea la toate cele trei medicamente (fluoropirimidine, oxaliplatin, irinotecan) în diferite secvențe, conduce la cea mai lungă supraviețuire.
Combinația capecitabina+oxaliplatin (CAPOX) este o alternativă cu eficiență echivalentă la regimul 5FU/LV/oxaliplatin (FOLFOX) [I, A]. Combinația capecitabina/irinotecan (2000mg/m 2 /zi și 250 mg/m 2
administrată la 3 săptămâni) este mai toxică decât 5FU/LV/irinotecan. Din acest motiv acest regim este mai rar utilizat în forma sa originală. Un regim cu doze mai mici, pare a fi mai puțin toxic, menținându-și totuși eficiența.
Durata optimă a chimioterapiei în cancerul colorectal metastatic rămâne controversată. Există două opțiuni: chimioterapia se administrează o durată fixă de timp, fie se administrează până la progresie sau până la toxicități intolerabile. Dacă apar toxicității cumulative sau dacă s-a obținut controlul bolii, combinațiile de chimioterapice se pot întrerupe, sau se pot ajusta dozele utilizate. Tratamentul de întreținere cu fluoropirimidină în monochimioterapie după administrarea unei combinații chimioterapice prelungește DFS [I, B]. Reintroducerea regimurilor combinate se indică de obicei la momentul progresiei.
Chimioterapia de linia a II-a este indicată pacienților cu status de performanță bun. La pacienții care progresează după monoterapia cu fluoropirimidine, linia a doua de tratament constă din asociere de oxaliplatin sau irinotecan. Progresia după tratament cu FOLFOX impune pentru linia a doua de tratament administrarea unui regim cu irinotecan, iar după progresia sub tratament cu FOLFIRI se recomandă FOLFOX ca a doua linie de tratament.
La pacienții cu neoplasm de colon stadiul metastatic trebuie luată în considerare administrarea de bevacizumab, un anticorp monoclonal anti VEGF, deoarece acesta crește supraviețuirea și DFS în prima linie de tratament, în asociere cu 5-FU/LV și irinotecan și în combinație cu 5-FU/LV[I, B]. Bevacizumabul crește supraviețuirea și DFS în combinație cu
FOLFOX în a doua linie de tratament[I, B]. Bevacizumabul crește supraviețuirea fără semne de progresie în combinație cu o fluoropirimidină plus oxaliplatin în prima linie de tratament a cancerului colorectal metastatic [I, B]. Tratamentul cu bevacizumab este grefat de câteva efecte adverse de clasă și anume hipertensiune, proteinurie, tromboze arteriale, sângerări ale mucoasei, perforații ale mucoasei și scăderea capacității de vindecare a rănilor. Pacienții cu vârsta peste 65 de ani, cu antecedente de evenimente trombotice au un risc și mai mare de a face
tromboze arteriale în timpul tratamentului cu bevacizumab. Nu există markeri moleculari validați, predictivi pentru răspunsul la tratamentul cu bevacizumab.
Cetuximabul și panitumumabul, anticorpii anti-EGFR, sunt eficienți ca monoterapie în cancerul colorectal metastatic, refractar la chimioterapie. S-a arătat că cetuximabul crește supraviețuirea pacienților chemorezistenți, în comparație cu tratamentul suportiv (BSC) [I, B]. Studiul care a utilizat panitumumab nu a arătat o diferență în ceea ce privește supraviețuirea, deoarece designul studiului a permis trecerea de pe un braț pe altul. Combinația cetuximab irinotecan este mai activă decât monoterapia cu cetuximab la pacienții chimiorezistenți. Nu există studii privind asocierea panitumumabului cu alte chimioterapice. Eficacitatea cetuximabului și panitumumabului este confirmată la pacienții fără mutații KRAS [II, A]. Anticorpii anti EGFR nu trebuie utilizați la pacienții cu tumori care prezintă mutații KRAS. Combinația cetuximab-irinotecan a devenit tratamentul de referință la pacienții cu tumori chimiorezistente, fără mutații KRAS, care pot tolera acest tratament.
Eficacitatea combinației FOLFIRI este crescută în prima linie de tratament atunci când cetuximabul se asociază cu FOLFIRI sau FOLFOX la pacienții fără mutații KRAS.
Anticorpii
anti
EGFR
induc
la
majoritatea
pacienților
tratați
un
rash
acneiform. Hipomagnesiemia este un alt efect advers al acestei clase. Cetuximabul este un anticorp chimeric care produce mai frecvent reacții alergice decât anticorpul monoclonal umanizat panitumumab.
Evaluarea răspunsului
Se recomandă anamneză, examen fizic, determinarea valorii antigenului carcinoembionar dacă inițial valoarea acestuia a fost crescută și examen CT al regiunii afectate după 2-3 luni de chimioterapie paliativă [IV].
Bibliografie
1.
Douillard JY, Cunningham D, Roth AD et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2000; 355:
1041–1047.
2.
de Gramont A, Figer A, Seymour M et al. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J ClinOncol 2000; 18: 2938–2947.
3.
Tournigand C, Andre T, Achille E et al. FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study.J Clin Oncol 2004; 22: 229–237.
4.
Van Cutsem E, Hoff PM, Harper P et al. Oral capecitabine vs intravenous 5-fluorouracil and leucovorin: integrated efficacy data and novel analyses from two large, randomised phase III trials. Br J Cancer 2004; 90: 1190–1197.
5.
Rougier P, Van Cutsem E, Bajetta E et al. Randomised trial of irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998; 352: 1407–1412.
8.
Van Cutsem E, Nordlinger B, Adam R et al. Towards a pan-European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases. Eur J Cancer 2006; 42: 2212–2221.
9.
Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2335–2342.
10.
Cunningham D, Humblet Y, Siena S et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 337–345.
11.
Tournigand C, Cervantes A, Figer A et al. FOLFOX4 or FOLFOX7 with oxaliplatin stop-and-go in advanced colorectal cancer. Optimox1, a randomised GERCOR study. J Clin Oncol 2006; 24: 394–400.
12.
Cassidy Clarke S, Diaz-Rubio E et al. Randomized phase III study of capecitabina plus oxaliplatin compared with fluorouracil/folinic acid plus oxaliplatin as first-line therapy for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 2006–2012.
13.
Arkenau H-T, Arnold D, Cassidy J et al. Efficacy of oxaliplatin plus capecitabina or infusional fluorouracil/leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: a pooled analysis of randomized trials. Clin Oncol 2008; 26: 5910–5917.
14.
Saltz LB, Clarke S, Di´az-Rubio E et al. Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol 2008; 26: 2013–2019.
15.
Cunningham D, Humblet Y, Siena S et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 337–345.
16.
Jonker D, O’Callaghan C, Karapetis C et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357: 2040–2048.
17.
Van Cutsem E, Peeters M, Siena S et al. Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive carealone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer. J
Clin Oncol 2007; 25: 1658–1664.
18.
Amado RG, Wolf M, Peeters M, Van Cutsem E et al. Wild-type KRAS is required for panitumumab efficacy in patients with metastatic colorectal cancer. J ClinOncol 2008; 26: 1626– 1634.
Tumorile stromale gastrointestinale
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
P. G. Casali 1 , L. Jost 2 , P. Reichardt 3 , M. Schlemmer 4
& J.-Y. Blay 5
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice *
1 Department of Cancer Medicine, Istituto Nazionale dei Tumori, Milan, Italy;
2 Department of Oncology, Kantonsspital, Bruderholz, Switzerland;
3 Department of Hematology, Oncology and Palliative Care, Helios Klinikum, Bad Saarow, Germany;
4 III Medical Clinic and Polyclinic, Munich, Germany;
5 INSERM U590, Claude Bernard University and Department of Oncology, Edouard Herriot Hospital, Lyon, France
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail:
clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Decembrie 2006, ultima actualizare Februarie 2009. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii35–ii38.
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv64–iv67, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp131
Incidență
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sunt tumori rare, incidența anuală fiind estimată la 1,5/100.000.
Diagnostic
Când prezentarea GIST este sub forma unui nodul eso-gastric sau duodenal cu diametrul :s 2 cm biopsierea poate fi dificilă, iar singura modalitate de a stabili un diagnostic histologic este excizia prin laparoscopie/laparotomie. În multe din aceste cazuri este vorba de forme GIST cu risc scăzut sau de tipuri histologice a căror semnificație clinică rămâne incertă.
Ca urmare, la acești pacienți abordarea standard constă în evaluare inițială prin ecografie endoscopică și ulterior monitorizare periodică, excizia fiind rezervată pentru cazurile în care dimensiunile tumorale cresc. Ca alternativă, se poate discuta cu pacientul despre obținerea unei evaluări histologice. Pe de altă parte, abordarea standard în caz de noduli > 2 cm este biopsia/excizia, deoarece în aceste situații diagnosticul de GIST implică un risc mai mare. Abordarea standard în cazul nodulilor rectali (sau localizați în spațiul recto-vaginal) este biopsia/excizia după evaluare ecografică, indiferent de dimensiunile tumorii, deoarece riscul este mai mare și localizarea pune probleme mai mari de tratament chirurgical. Însă în cazul leziunilor de mici dimensiuni se poate discuta cu pacientul și se poate alege ca alternativă monitorizarea periodică. Când există un nodul intraabdominal care nu poate fi evaluat endoscopic, abordarea standard este excizia prin laparoscopie/laparotomie. Dacă formațiunea tumorală este mai mare, în special dacă excizia chirurgicală preconizată constă în rezecție multiviscerală, ar trebui practicate multiple biopsii excizionale. Această abordare îi permite chirurgului să determine cea mai bună abordare a cazului în conformitate cu diagnosticul histologic, iar uneori permite evitarea operației (ex. limfom, fibromatoză mezenterică, tumori cu celule germinative). Dacă procedura este realizată cu atenție, riscul de contaminare peritoneală este neglijabil. Leziunile cu risc crescut în această privință (ex. formațiunile chistice) ar trebui biopsiate în centre specializate. În cazuri individuale se poate practica excizie imediată prin laparoscopie/laparotomie, în special dacă rezecția este limitată. Dacă pacientul se prezintă cu boală metastatică, biopsierea unei leziuni secundare este suficientă pentru confirmarea diagnosticului, fără a fi necesară laparotomia. Mostra tumorală ar trebui fixată în formalină (metoda Bouin de fixare ar trebui evitată, deoarece aceasta afectează negativ fezabilitatea analizelor moleculare). Este încurajată realizarea de arhive tisulare la gheață, deoarece în viitor pot deveni disponibile teste moleculare noi de care pacientul
ar putea beneficia. Ar trebui obținut în avans consimțământul informat pentru efectuarea analizelor ulterioare, atât timp cât această abordare este permisă de contextul legislativ local și național.
Diagnosticul patologic de GIST are la bază teste morfologice și imunohistochimice. În general tumorile sunt pozitive pentru CD117, dar o parte din tumorile GIST (=5%) sunt CD117 negative. Folosirea metodelor de restaurare a antigenicității poate conduce la rezultate fals- pozitive pentru CD117. Numărul de mitoze are valoare prognostică și ar trebui exprimat ca număr de mitoze per 50 câmpuri microscopice la amplificare înaltă. În caz de incertitudine, diagnosticul de GIST poate fi confirmat prin depistarea unor mutații cunoscute ale genelor care codifică KIT și PDGFRA (în special în cazurile CD117 negative). Mai mult, analiza mutațională are atât valoare predictivă pentru sensibilitatea tumorii la tratamentul cu imatinib cât și valoare prognostică, astfel încât este recomandată pentru toate formele de GIST. Efectuarea centralizată a acestor teste în cadrul unui program de asigurare externă a calității, care folosește un laborator cu expertiză în diagnosticarea GIST, reprezintă o modalitate de creștere a disponibilității analizei mutaționale.
Stadializare și evaluarea riscului
Riscul de recădere poate fi estimat pe baza unor factori de prognostic, a căror analiză ar trebui să facă parte din abordarea standard: numărul de mitoze, volumul tumorii, localizarea tumorii, marginile de rezecție (precizându-se inclusiv dacă în cursul operației tumora a fost perforată). Volumul tumoral și numărul de mitoze sunt luate în considerare în cadrul determinării riscului pe baza Consensului din 2002. Corelația dintre acești factori și prognostic a fost dovedită de un studiu epidemiologic ce a arătat că pacienții incluși în categoria „risc înalt” au prognostic mult mai rezervat decât ceilalți pacienți. Prognosticul este foarte favorabil în cazul categoriilor
„Risc foarte scăzut” și „Risc scăzut”. În majoritatea studiilor categoria „Risc intermediar” nu și-a dovedit utilitatea în ceea ce privește identificarea pacienților cu prognostic nefavorabil.
O metodă de evaluare a riscului propusă mai recent include și localizarea tumorii alături de numărul mitozelor și volumul tumoral. În particular, această metodă arată că GIST cu localizare gastrică au prognostic mai bun decât GIST cu localizare la nivelul intestinului subțire sau rectului. Noul sistem diferențiază mai bine diferitele niveluri de risc. Perforația tumorală, spontană sau produsă în momentul rezecției chirurgicale, ar trebui înregistrată deoarece are înaltă valoare prognostică negativă din cauza contaminării peritoneale. Nu este însă clar dacă acești pacienți trebuie considerați a avea boală metastatică. În caz de perforație tumorală intraoperatorie se poate lua în considerare lavajul abdominal. De mare importanță este explorarea chirurgicală în vederea depistării nodulilor tumorali de mici dimensiuni.
Investigațiile efectuate pentru stadializare sunt alese ținând cont de faptul că majoritatea recurențelor tumorale afectează peritoneul și ficatul. TC abdominală și pelviană cu substanță de contrast este modalitatea imagistică de elecție pentru stadializare și monitorizare ulterioară. Ca alternativă se poate folosi IRM. În cazul GIST rectale IRM oferă informații mai bune pentru stadializarea preoperatorie. Investigațiile de stadializare utilizate la pacienții asimptomatici mai includ TC/radiografie toracică și analize sanguine de rutină. Evaluarea captării FDG folosind PET sau PET-TC/IRM este indicată în principal atunci când se dorește identificarea precoce a răspunsului la tratamentul cu imatinib.
Tratament
Este necesară planificarea interdisciplinară a strategiei terapeutice (cu participarea specialiștilor în patologie, imagistică, chirurgie și oncologie medicală), așa cum se întâmplă în cazul centrelor de referință pentru tratamentul sarcoamelor și GIST și în rețelele de expertiză multidisciplinară în acest domeniu.
Tratamentul bolii limitate
Tratamentul standard pentru GIST localizate constă în rezecția chirurgicală completă, cu sau fără extirparea limfoganglionilor clinic negativi [IV, A]. Când se utilizează abordarea laparoscopică trebuie respectate principiile chirurgiei oncologice. În cazul pacienților cu tumori voluminoase metoda laparoscopică nu este recomandată. Scopul intervenției este excizia R0. În caz de excizie R1 se poate reinterveni, cu condiția ca patul tumoral inițial să poată fi identificat și să nu existe riscul de apariție a unor sechele funcționale majore. Când realizarea rezecției R0 implică sechele funcționale majore, iar tratamentul neoadjuvant nu este disponibil sau este ineficace, se poate discuta cu pacientul despre posibilitatea unei excizii R1, în special în cazul tumorilor cu risc scăzut, dată fiind absența confirmării formale a faptului că rezecția R1 conduce la supraviețuire mai mică. Ar trebui luată în considerare îndrumarea pacientului către un centru specializat, iar rezecția R0 ar trebui considerată standardul de referință. Când aceasta nu este fezabilă, sau poate fi realizată printr-o intervenție mai puțin mutilantă în caz de citoreducție, se recomandă tratamentul neoadjuvant cu imatinib [IV, A]. Această abordare este indicată când medicul chirurg consideră că tratamentul chirurgical este mai sigur după citoreducție (ex. scade riscul de sângerare sau de perforație tumorală). Se așteaptă obținerea răspunsului maximal, în general după 6-12 luni de tratament, după care se intervine chirurgical. Analiza mutațională este utilă pentru a evita administrarea de imatinib pacienților cu mutații care conferă rezistență. Evaluarea prin PET sau PET-TC/IRM se folosește pentru identificarea rapidă a răspunsului la tratament (în primele câteva săptămâni), astfel încât la pacienții care nu răspund operația să nu fie amânată prea mult.
Riscul de recădere poate fi substanțial, în funcție de numărul de mitoze, volumul tumoral și localizarea bolii. Dată fiind eficacitatea imatinibului împotriva acestui tip de tumori, au fost conduse studii de evaluare a tratamentului adjuvant. Datele despre supraviețuire nu sunt încă disponibile, dar un studiu clinic randomizat în cadrul căruia pacienții din brațul de control au primit placebo a arătat că administrarea de imatinib timp de 1 an prelungește supraviețuirea fără recurență a bolii în cazul GIST localizate cu diametrul > 3 cm și complet rezecate. Este necesară o monitorizare cu durată mai lungă pentru a putea trage concluzii definitive referitoare la rata absolută de recurență după un interval de timp suficient de lung, timpul până la apariția recurențelor și timpul până la instalarea rezistenței secundare la tratamentul cu imatinib administrat pacienților cu recurență. În prezent nu este deschis nici un studiu clinic care să evalueze tratamentul adjuvant cu imatinib. Pe plan global nu există consens în ceea ce privește adoptarea ca standard terapeutic a tratamentului adjuvant cu imatinib la pacienții cu forme localizate de GIST. Fiind aprobat de EMEA și FDA, tratament adjuvant cu imatinib poate fi propus ca opțiune terapeutică la pacienții cu risc crescut de recurență, însă dată fiind absența datelor clare referitoare la eficacitate decizia trebuie luată împreună cu pacientul [II, C]. Pe lângă evaluarea riscului, analiza mutațională ajută la selectarea pacienților cu șansele cele mai mari de a răspunde la tratament. Dacă se decide inițierea tratamentului adjuvant cu imatinib, datele disponibile în prezent susțin administrarea timp de maxim un an. Se așteaptă rezultatele unui studiu clinic care compară un an cu trei ani de tratament adjuvant.
Tratamentul bolii extensive
Imatinibul este tratamentul standard pentru pacienții cu GIST local-avansate inoperabile și cu boală metastatică [IV, A]. Această abordare este valabilă și la pacienții cu boală metastatică descoperită după extirparea completă a tumorii primare. Doza standard de imatinib este 400 mg/zi [I, A]. Există date care arată că evoluția pacienților care au tumori cu mutații la nivelul exonului 9 al genei KIT au supraviețuire fără progresia bolii mai bună dacă se administrează o doză mai mare, adică 800 mg/zi, acesta fiind tratamentul standard la acest subgrup [III, A]. Tratamentul ar trebui continuat indefinit, deoarece întreruperea conduce în general de progresia relativ rapidă a tumorii, chiar și în cazurile tratate chirurgical [II, B]. Efectele secundare trebuie tratate cât mai bine, astfel încât intensitatea dozei să poată fi menținută, iar pentru cazurile de toxicitate excesivă trebuie să existe un plan adecvat de reducere a dozelor sau de întrerupere a tratamentului. Pe tot parcursul
tratamentului ar trebui continuată monitorizarea atentă a răspunsului, deoarece există întotdeauna riscul de progresie secundară a bolii.
S-a dovedit că excizia completă a leziunilor metastatice reziduale se asociază cu prognostic favorabil, cu condiția ca pacientul să răspundă la tratamentul cu imatinib, dar nu este clar dacă acest aspect se datorează intervenției chirurgicale sau unei erori sistematice legate de selecția pacienților evaluați. Ca urmare, tratamentul chirurgical al leziunilor metastatice la pacienții care răspund la tratament este considerat în prezent în curs de evaluare.
Abordarea standard în caz de progresie tumorală constă în creșterea dozei de imatinib la 800 mg/zi [III, B]. Aceasta poate fi utilă în următoarele situații: GIST cu mutații la nivelul exonului 9 al genei KIT, dacă pacientul a primit inițial 400 mg/zi; modificări de farmacocinetică produse în cursul tratamentului (care pot fi evaluate și constituie obiectivul unor studii în curs); sau posibil în cazul unor modificări moleculare secundare. De asemenea, ar trebui exclusă contribuția pacientului la ineficacitatea tratamentului, precum și diferitele interacțiuni medicamentoase. În caz de progresie a bolii sau intoleranță la imatinib, tratamentul standard de linia a doua constă în administrarea de sunitinib [II, B]. Administrat conform unui regim tip „4 săptămâni tratament, 2 săptămâni pauză”, acest medicament s-a dovedit eficace în ceea ce privește supraviețuirea fără progresia bolii. Există date care arată că tratamentul oral continuu prin administrarea zilnică a unor doze mai mici este eficace și bine tolerat, însă nu au fost realizate evaluări comparative în cadrul unor studii clinice. Ca urmare, acest regim poate fi ales numai în cazuri selectate.
După eșecul terapiei cu sunitinib ar trebui luată în considerare includerea pacienților cu GIST metastatice într-un studiu clinic care evaluează agenți sau combinații terapeutice noi. Datele publicate arată că extirparea chirurgicală a leziunilor care progresează nu conduce la rezultate mai bune, dar tratamentul chirurgical în caz de progresie limitată (ex. apariția unui nodul în cadrul unei mase tumorale) pare a crește intervalul fără progresia bolii la fel ca și tratamentul de linia a doua cu sunitinib. Ca urmare, în cazurile de progresie limitată această abordare poate fi o opțiune adecvată de tratament paliativ. Se pot folosi și metode non-chirurgicale (ex. tratamente locale, cum sunt ablațiile). Ocazional este posibil ca la pacienții care au progresat sub tratament cu imatinib să se obțină un beneficiu dacă se reia administrarea acestui medicament. În mod similar, dacă nu există alte opțiuni, continuarea tratamentului cu un agent anti-tirozin-kinazic chiar dacă s- a produs progresia bolii poate conduce la o evoluție mai lentă comparativ cu oprirea tratamentului. Ca urmare, reluarea sau continuarea tratamentului cu un agent anti-tirozin-kinazic pe care pacientul l-a mai primit poate fi uneori luată în considerare. Pe de altă parte, utilizarea în combinație a medicamentelor cu acest mecanism de acțiune nu este recomandată în afara studiilor clinice, din cauza riscului de apariție a reacțiilor toxice severe.
Evaluarea răspunsului la tratament
La majoritatea pacienților activitatea antitumorală se manifestă prin reducerea dimensiunilor tumorii, dar unii pacienți prezintă numai modificări ale densității tumorale obiectivate tomografic, sau apariția acestor modificări precede reducerea dimensiunilor tumorale. Aceste schimbări ale aspectului imagistic tumoral trebuie considerate răspuns la tratament. În particular, chiar și în prezența creșterii tumorii se poate considera că există răspuns la tratament, cu condiția ca densitatea tumorală să scadă. Uneori, apariția de leziuni „noi” este condiționată de faptul că acestea devin mai vizibile atunci când densitatea lor scade. Ca urmare, criterii de răspuns tumoral ar trebui considerate atât dimensiunile cât și densitatea tumorală la evaluarea TC, precum și modificările persistente identificate prin IRM. Evaluarea prin FDG-PET s-a dovedit a avea sensibilitate înaltă pentru evaluarea precoce a răspunsului și poate fi utilizată în cazurile incerte sau când este utilă decelarea rapidă a răspunsului (ex. în caz de tratament preoperatoriu cu scop citoreductiv). De asemenea, se consideră că tumora răspunde la tratament dacă nu progresează timp de câteva luni. Pe de altă parte, este posibil ca progresia tumorală să nu fie însoțită de creșterea volumului tumoral. De fapt, creșterea densității tumorale pare a fi un indicator de progresie. Un aspect tipic pentru evoluție este cel de „nodul apărut în cadrul altui nodul”, care corespunde creșterii densității tumorale într-o porțiune a tumorii inițial responsive.
Monitorizare
Pentru pacienții cu boală localizată tratați chirurgical nu există un program standard de monitorizare. Recurențele tumorale afectează de obicei peritoneul sau ficatul. Intervalul până la apariția recurențelor depinde în mare măsură de intensitatea diviziunilor mitotice. Pentru stabilirea unui program adecvat de monitorizare este utilă evaluarea riscului pe baza numărului de mitoze, volumului tumoral și localizării tumorii primare. În general, la pacienții cu risc crescut recurențele apar după 2-3 ani, iar la cei cu risc scăzut apar mai tardiv și sunt mai puțin probabile. Ca urmare, programele de monitorizare diferă de la o instituție la alta. De exemplu, unele instituții recomandă ca pacienții cu risc intermediar sau crescut să fie evaluați prin TC la fiecare 3-4 luni timp de 3 ani, apoi la 6 luni până la 5 ani, iar ulterior anual; în cazul tumorilor cu risc scăzut se efectuează evaluări TC la intervale de 6 luni timp de 5 ani. Probabil că pentru formele de GIST cu risc foarte scăzut monitorizarea nu este necesară, deși trebuie avut în vedere că riscul nu este nul.
Note
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
Aceste recomandări clinice reprezintă actualizări ale celor formulate în 2008 în urma unui consens stabilit la Lugano în octombrie 2007, în cadrul unei întâlniri organizată de ESMO. Aceste actualizări efectuate la începutul anului 2009 au fost realizate de aceiași specialiști membri ai grupurilor europene de cercetare a sarcoamelor sau afiliați unor centre de referință pentru tratamentul sarcomului localizate în afara Europei. Numele acestora sunt trecute la finalul acestei note. Acest document reflectă consensul general între acești specialiști, dar pot exista discrepanțe față de atitudinile terapeutice individuale. Acest proces a fost susținut de rețeaua de excelență CONTICANET (Rețeaua pentru Cancerele Țesutului Conjunctiv), finanțată de UE.
Membrii comitetului care a stabilit acest consens
Paolo G. Casali, Milano, Italy (Coordinating author) Jean-Yves Blay, Lyon, France (Coordinating author) Massimo Aglietta, Torino, Italy
Thor Alvegard, Lund, Sweden Larry Baker, Ann Arbor, USA Robert Benjamin, Houston, USA Martin Blackstein, Toronto, Canada Sylvie Bonvalot, Paris, France
Ioannis Boukovinas, Thessaloniki, Greece Binh Bui, Bordeaux, France
Angela Buonadonna, Aviano, Italy Paola Collini, Milano, Italy Alessandro Comandone, Torino, Italy Enrique de Alava, Salamanca, Spain
Maria Debiec-Rychter, Leuven, Belgium Angelo Paolo Dei Tos, Treviso, Italy George D. Demetri, Boston, USA Palma Dileo, Milano, Italy
Mikael Eriksson, Lund, Sweden Andrea Ferrari, Milano, Italy
Stefano Ferrari, Bologna, Italy Sergio Frustaci, Aviano, Italy
Xavier Garcia-Del-Muro, Barcelona, Spain Robert Grimer, Birmingham, UK Alessandro Gronchi, Milano, Italy Federica Grosso, Milano, Italy
Pancras Hogendoorn, Leiden, Netherlands Peter Hohenberger, Mannheim, Germany Rolf Issels, Munich, Germany
Svetlana Jezdic, Lugano, Switzerland Heikki Joensuu, Helsinki, Finland Lorenz Jost, Bruderholz, Switzerland Ian Judson, London, UK
Michael Leahy, London, UK
Serge Leyvraz, Lausanne, Switzerland Axel Le Cesne, Paris, France
Robert Maki, New York, USA Javier Martin, Mallorca, Spain Joan Maurel, Barcelona, Spain Pierre Meeus, Lyon, France
Michael Montemurro, Lausanne, Switzerland Patrizia Olmi, Milano, Italy
Shreyas Patel, Houston, USA Piero Picci, Bologna, Italy Andres Poveda, Valencia, Spain Peter Reichardt, Berlin, Germany
Martin H. Robinson, Sheffield, UK Piotr Rutkowski, Warsaw, Poland
Marcus Schlemmer, Mu¨nchen, Germany Patrick Schoffski, Leuven, Belgium Stefan Sleijfer, Rotterdam, Netherlands Kirsten Sundby Hall, Oslo, Norway
Elena Tamborini, Milano, Italy Jonathan Trent, Houston, USA
Frits Van Coevorden, Amsterdam, Netherlands Martine Van Glabbeke, Brussels, Belgium Allan Van Oosterom, Leuven, Belgium
Jaap Verweij, Rotterdam, Netherlands Eva Wardelmann, Bonn, Germany John Zalcberg, Melbourne, Australia
Bibliografie
1.
Benjamin RS, Choi H, Macapinlac HA et al. We should desist using RECIST, at least in GIST. J Clin Oncol 2007; 25: 1760–1764.
2.
Blanke CD, Demetri GD, von Mehren M et al. Long-term results from a randomized phase II trial of standard- versus higher-dose imatinib mesylate for patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumours expressing KIT. J Clin Oncol 2008; 26: 620–625.
3.
Blanke CD, Rankin C, Demetri GD et al. Phase III randomized, intergroup trial assessing imatinib mesylate at two dose levels in patients with unresectable or metastatic gastrointestinal
stromal tumours expressing the kit receptor tyrosine kinase: S0033. J Clin Oncol 2008; 26: 626– 632.
4.
Blay JY, Le Cesne A, Ray-Coquard I et al. Prospective multicentric randomized phase III study of imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours comparing interruption versus continuation of treatment beyond 1 year: the French Sarcoma Group. J Clin Oncol 2007; 25: 1107–1113.
5.
Debiec-Rychter M, Sciot R, Le Cesne A et al. KIT mutations and dose selection for imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours. Eur J Cancer 2006; 42: 1093–1103.
6.
DeMatteo RP, Gold JS, Saran L et al. Tumour mitotic rate, size, and location independently predict recurrence after resection of primary gastrointestinal stromal tumour (GIST). Cancer 2008; 112: 608–615.
7.
DeMatteo RK, Owzar KR, Maki R et al. Adjuvant imatinib mesylate increases recurrence free survival (RFS) in patients with completely resected localized primary gastrointestinal stromal tumour (GIST): North American intergroup phase III trial ACOSOG Z9001. ASCO Annual Meetings Proceedings Part I. J Clin Oncol 2007; 25 (18 Suppl): 10079.
8.
Demetri GD, van Oosterom AT, Garrett CR et al. Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumour after failure of imatinib: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1329–1338.
9.
Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumours. N Engl J Med 2002; 347: 472–480.
10.
Eisenberg BL, Harris J, Blanke CD et al. Phase II trial of neoadjuvant/adjuvant imatinib mesylate (IM) for advanced primary and metastatic/recurrent operable gastrointestinal stromal tumour (GIST): Early results of RTOG 0132/ACRIN 6665. J Surg Oncol 2008 Oct 21 [Epub ahead of print].
11.
Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumours: a consensus approach. Human Pathol 2002; 33: 459–465.
12.
Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumours: review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med 2006; 130: 1466–1478.
13.
Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT. Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumours. Ann Surg 2006; 243: 738–745.
14.
Raut CP, Posner M, Desai J et al. Surgical management of advanced gastrointestinal stromal tumours after treatment with targeted systemic therapy using kinase inhibitors. J Clin Oncol 2006; 24: 2325–2331.
15.
Van Glabbeke M, Verveij J, Casali PG et al. Initial and late resistance to imatinib in advanced gastrointestinal stromal tumours are predicted by different prognostic factors: a European Organization for Research and Treatment of Cancer – Italian Sarcoma Group – Australasian Gastrointestinal Trials Group study. J Clin Oncol 2005; 23: 5795–5804.
16.
Verweij J, Casali PG, Zalcberg J et al. Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatininb: randomized trial. Lancet 2004; 364: 1127–1134.
17.
Zalcberg JR, Verveij J, Casali PG et al. Outcome of patients with advanced gastro-intestinal stromal tumours crossing over to a daily imatinib dose of 800 mg after progression on 400 mg. Eur J Cancer 2005; 41: 1751–1757.
Cancerul pulmonar non-microcelular
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
G. D’Addario 1
& E. Felip 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1 Onkologie Schaffhausen, Schaffausen, Switzerland;
2 Medical Oncology Service, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Spain
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Februarie 2002, ultima actualizare August 2008. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii39–ii40.
Conflict de interese: Autorii nu au raportat nici un conflict de interese
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv68–iv70, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp132
Incidență
În Uniunea Europeană incidența anuală a cancerului pulmonar este 52,5/100.000, iar mortalitatea anuală este 48,7/100.000. Valorile pentru bărbați sunt 82,5 și respectiv 77/100.000, iar pentru femei 23,9 și respectiv 22,3/100.000. NSCLC reprezintă 80% din totalul cazurilor de cancer pulmonar. Mortalitatea prin cancer pulmonar poate fi atribuită fumatului în 90% din cazurile care afectează sexul masculin și în 80% din cazurile care afectează sexul feminin.
Diagnostic
Stabilirea diagnosticului patologic ar trebui realizată în conformitate cu clasificarea WHO. Principalele subtipuri histologice de NSCLC sunt adenocarcinomul, carcinomul epidermoid (cu celule scuamoase) și carcinomul macrocelular (cu celule mari). Specimene histologice sau citologice pot fi obținute de la nivelul tumorii primare, limfoganglionilor regionali, leziunilor metastatice, sau din efuziunile maligne. Se recomandă alegerea procedurii cu invazivitatea cea mai mică.
Stadializare și evaluarea riscului
Anamneză și examinare fizică complete; TC torace și abdomen superior.
În caz de manifestări neurologice sugestive se recomandă IRM cerebrală (dacă IRM nu este disponibilă se poate face TC cerebrală).
În caz de dureri osoase, hipercalcemie, sau creșterea fosfatazei alcaline se recomandă scintigrafie osoasă.
Recomandări în caz de tumoră poten'ial curabilă
PET/TC, dacă este disponibilă. În caz de hiperfixare la nivelul limfoganglionilor mediastinali se recomandă biopsierea unui limfoganglion anormal (manevra este obligatorie în cazul în care confirmarea invaziei tumorale ar exclude tratamentul curativ, ex. limfoganglion N 3 ).
Dacă PET/TC nu este disponibilă, sau rezultatul este neconcludent, se recomandă biopsierea limfoganglionilor mediastinali al căror diametru minim este � 1 cm.
Biopsierea limfoganglionilor mediastinali se poate realiza prin mediastinoscopie, aspirație transbronșică, aspirație cu ac subțire prin bronhoscopie efectuată sub ghidaj ecografic și/sau endoscopie și aspirație cu ac subțire ghidată prin ecografie esofagiană.
La pacienții cu boală stadiul III, la care se dorește efectuarea unui tratament local definitiv, se recomandă IRM cerebrală (dacă IRM nu este disponibilă, în locul acesteia se poate face TC cerebrală).
La pacienții cu boală stadiul III, la care se dorește efectuarea unui tratament local definitiv, se recomandă efectuarea unei scintigrafii osoase (numai dacă PET/TC nu este disponibilă).
Dacă tumora primară este potențial curabilă, dar studiile imagistice pun în evidență o leziune secundară unică, este indicată biopsierea acesteia pentru a confirma caracterul metastatic.
La pacienții cu efuziuni pleurale/pericardice și tumoră primară potențial curabilă se recomandă examinarea citologică a lichidului.
Stadializarea NSCLC se realizează în conformitate cu sistemul UICC 6, pacienții fiind incluși în categoriile de risc prezentate în Tabelul 1.
Tabelul 1.
Carcinom ocult
TxN0M0
Stadiul 0
Tis N0 M0
Stadiul IA
T1 N0 M0
Stadiul IB
T2 N0 M0
Stadiul IIA
T1 N1 M0
Stadiul IIB
T2 N1 M0 T3 N0 M0
Stadiul IIIA
T1/T2 N2 M0 T3 N1/N2 M0
Stadiul IIIB
Orice T, N3, M0 T4, Orice N, M0
Stadiul IV
Orice T, orice N, M1
Tratamentul bolii locoregionale
Tratament chirurgical la pacienții cu status de performanță bun (lobectomie / pneumectomie
+ biopsiere sistematică a limfoganglionilor mediastinali / limfadenectomie mediastinală).
Chimioterapia adjuvantă pe bază de cisplatin este indicată la pacienții cu boală stadiul II sau IIIA [I, A] și poate fi luată în considerare la anumiți pacienți cu boală stadiul IB (T > 4 cm).
La pacienții cu boală stadiul IIIA (N2) poate fi luată în considerare chimioterapia neoadjuvantă pe bază de cisplatin [II, B].
Când nu se realizează rezecție radicală poate fi luată în considerare radioterapia postoperatorie.
Nu se recomandă radioterapie postoperatorie la pacienții cu boală stadiul I sau II și rezecție radicală [I, A], dar aceasta poate fi luată în considerare la pacienții cu boală stadiul IIIA operată.
Radioterapia conformațională cu intenție curativă poate fi luată în considerare ca modalitate terapeutică locală unică la pacienții care nu pot fi operați standard.
Tratamentul standard pentru anumiți pacienți cu boală local-avansată nerezecabilă (stadiul III) și funcție pulmonară normală este reprezentat de chimioterapia pe bază de săruri de platină, preferabil administrată concomitent cu radioterapia toracică.
Tratamentul bolii metastatice
Tratamentul standard de primă linie pentru pacienții cu status de performanță bun este chimioterapia de asociere care include săruri de platină și un alt agent citostatic ci eficacitate dovedită (vinorelbină, gemcitabină, taxani, sau pemetrexed la pacienții cu tumori al căror subtip histologic este predominant non-epidermoid) [I, A]. Ca tratamente alternative pot fi luate în considerare combinații de medicamente cu eficacitate dovedită, dar care nu includ săruri de platină.
Un studiul clinic randomizat în care au fost incluși pacienți selectați cu NSCLC non- epidermoid avansat a arătat că asocierea bevacizumabului la combinația paclitaxel- carboplatin conduce la creșterea supraviețuirii fără progresia bolii (PFS) și a supraviețuirii globale (OS) comparativ cu chimioterapia singură. Un alt studiu clinic randomizat a arăt că asocierea gemcitabină-cisplatin-bevacizumab conduce la creșterea PFS, dar fără creșterea supraviețuirii mediane (MS), comparativ cu asocierea gemcitabină-cisplatin.
Un studiu clinic randomizat în care au fost incluși pacienți cu tumori EGFR pozitive (IHC) a arătat că adăugarea cetuximabului la combinația cisplatin-vinorelbină ca tratament de primă linie conduce la creșterea ușoară a OS, însă nu și a PFS.
La pacienții cu tumori care prezintă mutații ale genei EGFR poate fi luat în considerare tratamentul cu inhibitori ai domeniului tirozin-kinazic al EGFR (utilitatea acestei abordări va fi clarificată în momentul finalizării studiilor clinice care evaluează acest aspect).
În cazul pacienților cu stare generală alterată și la cei cu status de performanță 2 poate fi luată în considerare monochimioterapia [II, B].
Momentul inițierii și durata tratamentului paliativ de primă linie: chimioterapia ar trebui inițiată când pacientul are încă status de performanță bun.
Durata tratamentului cu un dublet al platinei va fi limitata la 4-6 cicluri.
Studii de faza a III-a au demonstrat un beneficiu de supravietuire pentru monoterapia de intretinere cu pemetrexed (la pacientii cu histologie non-scuamoasa cu raspuns sau boala stationara dupa 4 cicluri de chimioterapie de linia intai) sau erlotinib (la pacientii cu boala stationara dupa 4 cicluri de chimioterapie de linia intai).
În cazuri selectate poate fi luată în considerare posibilitatea de rezecție a leziunilor metastatice unice [III, B].
Ca tratament paliativ al metastazelor cerebrale multiple se recomandă iradierea întregului creier (en. whole brain radiotherapy).
Tratamentul de linia a doua
La pacienți bine selecționați ar trebui luat în considerare tratamentul sistemic de linia a doua (docetaxel, erlotinib, sau pemetrexed la pacienții cu tumori al căror subtip histologic este predominant non-epidermoid) [I, A].
Evaluarea răspunsului la tratament
Se recomandă ca evaluarea răspunsului să se realizeze după administrarea de două sau trei cicluri de chimioterapie, prin repetarea investigațiilor imagistice care au evidențiat inițial leziunile tumorale.
Monitorizare
Abordarea optimă în ceea ce privește urmărirea pacienților cu NSCLC după finalizarea tratamentului, inclusiv rolul evaluărilor imagistice, rămâne controversată. La pacienții tratați cu intenție curativă ar trebui să se efectueze anamneză, examinare fizică și evaluare imagistică la intervale de 3-6 luni în primii 2 ani și de 6-12 luni ulterior.
Bibliografie
1.
Travis WD, Brambilla E, Müller-Hermelink HK et al. World Health OrganizationClassification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Lung, Pleura,Thymus and Heart, 4th edition. Geneva: WHO, 2004, p1.
2.
Mountain CF. Revisions in the International System for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1486–1487.
3.
Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML et al. American College of Chest Physicians. The noninvasive staging of non-small cell lung cancer: the guidelines. Chest 2003 Jan; 123: 147S– 156S.
4.
Stewart LA, Pignon JP. Chemotherapy in non-small-cell lung cancer: a metaanalysis using updated data on individual patients from 52 randomized clinical trials. Br Med J 1995; 311: 899– 909.
5.
Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D et al. French Thoracic Cooperative Group. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II, and IIIa non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 247–253.
6.
The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004; 350: 351–360.
7.
Winton T, Livingston R, Johnson D et al. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group; National Cancer Institute of the United States Intergroup JBR.10 Trial Investigators. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med.
352. 2005; 2589–2597.
8.
Douillard JY, Rosell R, De Lena M et al. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006; 7: 719–27. Erratum in: Lancet Oncol. 2006 7:797.
9.
Burdett S. Stewart L on behalf of the PORT Meta-analysis Group. Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: update of an individual patient data meta-analysis. Lung Cancer 2005; 47: 81–83.
10.
Shepherd FA, Dancey J, Ramlau R et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus best supportive care in patients with non-small cell lung cancer previously treated with platinum- based chemotherapy. J Clin Oncol 2000; 18: 2095–2103.
11.
Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV et al. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 2004; 22: 1589–1597.
12.
Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T et al. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005; 353: 123–132.
13.
Auperin A, Le Pechoux C, Pignon JP et al. Meta-analysis of Cisplatin/carboplatin based Concomitant Chemotherapy in non-small cell Lung Cancer (MAC3-LC) Group. Concomitant radio- chemotherapy based on platin compounds in patients with locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): a meta-analysis of individual data from 1764 patients. Ann Oncol 2006; 17: 473– 483.
14.
Furuse K, Fukuoka M, Kawahara M et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesine, and cisplatin in unresectable stage III non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1999; 17: 2692–2699.
15.
Sandler A, Gray R, Perry MC et al. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non- small-cell lung cancer. N Engl J Med 2006; 355: 2542–2550.
16.
Reck M, von Paul J, Zatloukal P et al. Phase III study of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as firstline therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAIL. J Clin Oncol 2009; 27: 1227–1234.
17.
Pirker R, Pereira JR, Szczesna A et al. Cetuximab plus chemotherapy in patients with non- small-cell lung cancer (FLEX): an open-label randomized phase III trial. Lancet 2009; 373: 1525– 1531.
Cancerul pulmonar microcelular
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
M. Sørensen 1
& E. Felip 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1 Department of Oncology, Unit for Experimental Cancer Treatment, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark;
2 Medical Oncology Service, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Spain
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Februarie 2002, ultima actualizare August 2008. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii41–ii42.
Conflict de interese: Autorii nu au raportat nici un conflict de interese
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv71–iv72, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp133
Incidență
În anul 2002, incidența globală a cancerului pulmonar în Uniunea Europeană a fost 55,5/100.000, iar mortalitatea 50,6/100.000. Valorile pentru bărbați sunt 87,7 și respectiv 80,1/100.000, iar pentru femei 24,8 și respectiv 22,4/100.000 (GLOBOCAN 2002,
http://www-
dep.iarc.fr ). SCLC reprezintă 15-18% din totalul cazurilor de cancer pulmonar. În ultimii ani incidența SCLC a scăzut. Există o puternică asociere între SCLC și fumat.
Diagnostic
Stabilirea diagnosticului patologic ar trebui realizată în conformitate cu clasificarea WHO. În funcție de localizarea tumorii, pot fi obținute biopsii prin bronhoscopie, mediastinoscopie, puncție sub ghidaj ecografic, aspirație transtoracică, sau toracoscopie. În locul biopsierii tumorii primare se poate utiliza biopsierea unei leziuni metastatice. Se recomandă
alegerea
procedurii
cu invazivitatea cea mai mică.
Stadializare și evaluarea riscului
Procedurile de stadializare ar trebui să includă anamneză, examinare fizică, radiografie toracică,
hemogramă
completă
(inclusiv
formulă
leucocitară),
teste
funcționale
hepatice, pulmonare și renale, dozarea LDH și a natremiei, precum și TC toracică și de abdomen superior (care să includă ficatul și glandele suprarenale).
La pacienții cu manifestări sugestive pentru existența leziunilor secundare se pot recomanda investigații suplimentare, precum scintigrafie osoasă, TC/IRM cerebrală cu substanță de contrast, sau aspirat/biopsiere a măduvei hematogene. Când prin una din aceste metode se pune în evidență prezența bolii extinse, se poate renunța la efectuarea celorlalte investigații [V, D]. Când se ia în considerare administrarea chimioradioterapiei cu intenție curativă se recomandă efectuarea unei TC/IRM cerebrale cu substanță de contrast. Rolul PET/TC în acest
context nu este clar definit.
Stadializarea se efectuează în conformitate cu sistemul bistadial (stadiu limitat/extins) dezvoltat de Veteran’s Administration Lung Cancer Study Group (US), sau în conformitate cu sistemul TNM.
Stadiul limitat
Tumorile SCLC sunt considerate în stadiu limitat dacă pot fi incluse complet într-un câmp de iradiere. Din această categorie fac parte tumorile limitate la un singur hemitorace, chiar dacă acestea
au
diseminat
la
nivelul
limfoganglionilor
regionali
(hilari
ipsilaterali/controlaterali, mediastinali, supraclaviculari ipsilaterali).
Stadiul extins
Tumorile SCLC sunt considerate în stadiu extins dacă nu pot fi incluse complet într-un singur câmp de iradiere. Din această categorie fac parte pacienții cu metastaze pulmonare ipsilaterale, efuziuni maligne la nivel pleural/pericardic, sau metastaze la distanță.
Tratamentul bolii limitate
Pacienții cu boală limitată ar trebui tratați prin administrarea a patru-șase cicluri tip etoposid/derivat de platină (preferabil etoposid/cisplatin), în combinație cu radioterapie toracică [I, A].
La această categorie de pacienți radioterapia toracică ameliorează controlul local al bolii și crește supraviețuirea [I, A]. O metaanaliză sugerează că cele mai bune rezultate se obțin atunci când radioterapia toracică se administrează devreme în cursul tratamentului, concomitent cu chimioterapia. Nu au fost stabilite încă dozele optime și modalitățile optime de fracționare a radioterapiei, nici rolul iradierii elective a limfoganglionilor mediastinali. Ca urmare, tratamentul standard pentru pacienții cu boală limitată care pot tolera această abordare este reprezentat de combinația etoposid/cisplatin administrată concomitent cu radioterapia precoce [II, B].
Pacienților cu boală limitată la care se obține răspuns clinic major ar trebui să li se ofere posibilitatea de a efectua iradiere craniană profilactică, deoarece această abordare reduce riscul de apariție a metastazelor cerebrale și crește supraviețuirea [I, A].
La pacienții cu boală foarte limitată (T1-2, N0) poate fi luat în considerare tratamentul chirurgical urmat de chimioterapie adjuvantă și iradiere craniană profilactică [III, D].
Tratamentul bolii extinse
La pacienții cu boală extinsă se recomandă administrarea a patru-șase cicluri de chimioterapie tip cisplatin/carboplatin în asociere cu etoposid [II, A].
Pacienților la care se obține răspuns după chimioterapie ar trebui să li se ofere posibilitatea de a efectua iradiere craniană profilactică, deoarece această abordare reduce riscul de apariție a metastazelor cerebrale și crește supraviețuirea [II, B].
Chimioterapia de linia a doua
Pacienții cu status de performanță bun care prezintă recidivă după obținerea răspunsului la chimioterapia de primă linie ar trebui considerați candidați pentru chimioterapia de linia a doua, deoarece acest tratament conduce la creșterea supraviețuirii [II, B]. Pentru linia a doua nici un regim de chimioterapie nu s-a dovedit superior celorlalte.
Evaluarea răspunsului la tratament
Se recomandă ca răspunsul la tratament să fie evaluat în timpul și după finalizarea tratamentului. Ar trebui utilizate metodele imagistice prin care a fost diagnosticată tumora inițial.
Monitorizare
Deși modalitatea optimă de urmărire este controversată, această abordare ar trebui luată în considerare deoarece astfel pot fi identificați pacienții cărora li se poate oferi linia a doua de chimioterapie. În cazul pacienților care supraviețuiesc timp îndelungat poate fi avută în vedere monitorizarea pentru depistarea unei a doua tumori primare. Se recomandă renunțarea la fumat.
Bibliografie
1.
Shepherd FA, Crowley J, van Houtte P et al. The International Association for the Study of Lung Cancer Staging Project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the Tumor, Node, Metastasis Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007; 3: 1067–1077.
2.
Sundstrom S, Bremnes RM, Kaasas S et al. Cisplatin and etoposide regimen is superior to cyclophosphanide, epirubicin, and vincristine regimen in small cell lung cancer: results form a randomized phase III trial with 5 years’ follow-up.J Clin Oncol 2002; 20: 4665–4672.
3.
Pujol JL, Carestia L, Daures JP. Is there a case for cisplatin in the treatment of small-cell lung cancer? A meta-analysis of randomized trials of a cisplatincontaining regimen versus a regimen without this alkylating agent. Br J Cancer 2000; 83: 8–15.
4.
Mascaux C, Paesmans M, Berghmans T et al. A systematic review of the role of etoposide and cisplatin in the chemotherapy of small cell lung cancer with methodology assessment and meta- analysis. European Lung Cancer Working Party (ELCWP). Lung Cancer 2000; 30: 23–26.
5.
Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small cell lung cancer. N Engl J Med 1992; 327: 1618–1624.
6.
Spiro SG, James LE, Rudd RM et al. Early compared with late radiotherapy in combined modality treatment for limited disease small-cell lung cancer: A London Lung Cancer Group Multicenter Randomized Clinical Trials and Metaanalysis. J Clin Oncol 2006; 24: 3823–3830.
7.
De Ruysscher D, Pijls-Johannesma M, Bentzen SM et al. Time between the first day of chemotherapy and the last day of chest radiation is the most important predictor of survival in limited-disease small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 1057–1063.
8.
Pijls-Johannesma MC, De Ruysscher D, Lambin P et al. Early versus late chest radiotherapy for limited stage small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD004700.
9.
Fried DB, Morris DE, Poole C et al. Systematic review evaluating the timing of thoracic radiation therapy in combined modality therapy for limited-stage smallcell lung cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 4837–4845.
10.
Auperin A, Arriagada R, Pignon JP et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small- cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 1999; 341: 476–484.
11.
Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G et al. Prophylactic cranial irradiation in extensive small- cell lung cancer. N Engl J Med 2007; 357: 664–672.
12.
Thatcher N, Faivre-Finn C, Lorigan P. Management of small-cell lung cancer. Ann Oncol 2005; 16 (suppl 2): 235–239.
13.
Kosmidis
PA,
Samantas
E,
Fountzilas
G
et
al.
Cisplatin/etoposide
versus carboplatin/etoposide chemotherapy and irradiation in small cell lung cancer: a randomized phase III study. Semin Oncol 1994; 21 (suppl 6): 23–30.
14.
O’Brien ME, Ciuleanu TE, Tsekov H et al. Phase III trial comparing supportive care alone with supportive care with oral topotecan in patients with relapsed small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006; 24: 5441–5447.
Mezoteliomul pleural malign
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
R. Stahel 1 , W. Wedre 2
& E. Felip 3
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice *
1 Clinic and Policlinic of Oncology;
2 Department of Thoracic Surgery, University Hospital of Zürich, Zürich, Switzerland;
3 Medical Oncology Service, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Spain
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Februarie 2002, ultima actualizare August 2008. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii43–ii44.
Conflict de interese: Autorii nu au raportat nici un conflict de interese
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv73–iv75, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp134
Incidență
Mezoteliomul malign pleural (MMP) este o tumoră rară. Incidența acestuia în Marea Britanie este 1,25/100.000, iar în Germania 1,1/100.000. Se estimează că în următorii 20 de ani incidența MMP se va dubla în multe țări. Expunerea la azbest este un factor etiologic bine cunoscut, expunerea ocupațională fiind documentată în 70-80% din cazuri.
Diagnostic
Pacienții se prezintă de obicei cu dispnee cauzată de revărsatul pleural sau, în cazurile mai avansate, cu durere toracică. Diagnosticul este sugerat de investigațiile imagistice (îngroșarea unilaterală a pleurei, prezența revărsatului pleural). Trebuie efectuată o anamneză amănunțită pentru aflarea condițiilor de viață și muncă.
Citologia lichidului pleural poate fi diagnostică, dar de multe ori rezultatele sunt echivoce. Din acest motiv standardul de aur este reprezentat de examenul histopatologic (inclusiv IHC). Toracoscopia video-asistată sau biopsia deschisă pleurală sunt necesare pentru a obține material celular
suficient
pentru
realizarea
unui
diagnostic
histopatologic
exact.
Există
trei
tipuri histopatologice principale (epitelial, sarcomatos și mixt). În 60% din cazuri tipul histologic este epitelial.
Studii recente indică rolul unor proteine serice înrudite cu mezotelina și al osteopontinei ca markeri tumorali cu rol în susținerea diagnosticului de mezoteliom, însă rolul acestor markeri nu este clar definit.
Stadializare și evaluarea riscului
Stadializarea clinică se bazează pe tomografia computerizată toracică. Cu toate acestea, stadializarea TNM pe baza TC este adeseori dificil de realizat. Mediastinoscopia și toracoscopia video-asistată pot fi utile în stadializarea corectă a acestor pacienți. Stadializarea inițială exactă
este esențială pentru obținerea informațiilor prognostice adecvate și pentru alegerea strategiei terapeutice optime. Există mai multe sisteme de stadializare; printre acestea este inclus și sistemul internațional de stadializare pentru MMP (TNM), care pune accentul pe extensia bolii după intervenția chirurgicală și stratifică pacienții în categorii prognostice (Tabelul 1).
Se poate utiliza și scorul prognostic propus de CALGB-EORTC. Acesta include statusul de performanță, vârsta, tipul histologic, scăderea ponderală și numărul leucocitelor.
MMP metastazează rar la distanță, dar majoritatea pacienților se prezintă cu boală local avansată. Folosirea PET pentru a exclude metastazele extra-toracice este în curs de evaluare, iar rezultatele sunt promițătoare.
Tratament
Interven'ia chirurgicală
Diferite proceduri chirurgicale au fost utilizate cu diferite grade de succes.
Pneumectomia extra-pleurală (PEP) cu rezecția hemidiafragmului și a pericardului are potențialul de a fi tratament radical; intervenția chirurgicală se asociază cu chimioterapia și/sau radioterapia adjuvantă. Utilitatea intervenției chirurgicale este încă în stadiul de investigare și trebuie recomandată numai unor pacienți atent selecționați, fiind important a fi efectuată de către chirurgi toracici experimentați, care fac parte dintr-o echipă multidisciplinară (preferabil în cadrul unui studiu clinic) [IIIA]. Criteriile de selecție pentru PEP includ status de performanță bun, boală în stadiu incipient (cel mult invadarea localizată a peretelui toracic) și funcție cardio-pulmonară adecvată.
Includerea
pacienților
cu
N2
sau
formă
sarcomatoasă
este
controversată. Pleurectomia/decolarea pleurei poate fi indicată la pacienții vârstnici, în cazurile incipiente, sau atunci când PEP ar lăsa pe loc boală vizibilă macroscopic.
Procedurile terapeutice paliative prin care se poate încerca ameliorarea dispneei și durerii includ pleurectomia parietală și pleurodeza cu talc, aceste metode prevenind apariția revărsatului pleural.
Radioterapia
Utilitatea radioterapiei la nivelul hemitoracelui afectat este limitată din cauza efectelor secundare severe asupra parenchimului pulmonar adiacent. Ca măsură paliativă de control a sindromului algic, se pot administra local doze convenționale de radiații. Tehnicile moderne de radioterapie oferă posibilitatea administrării unor doze mari de radioterapie în încercarea de a ameliora controlul local al bolii după PEP. Trebuie evitată pe cât posibil expunerea plămânului controlateral la doze mici de radiații. Mezoteliomul invadează traiectele instrumentarului utilizat în cursul operației. Utilizarea radioterapiei profilactice pentru a reduce incidența focarelor metastatice la acest nivel este controversată și nu se recomandă de rutină.
Chimioterapia
Analogii de platină, doxorubicina și unii antimetaboliți (metotrexat, raltitrexed, pemetrexed) produc rate scăzute de răspuns atunci când se utilizează ca monoterapie [III,B].
Studii randomizate au arătat că asocierile pemetrexed/cisplatin și raltitrexed/cisplatin cresc supraviețuirea, ameliorează funcția respiratorie și controlează simptomele, în comparație cu monochimioterapia cu cisplatin (IIA). Asocierea pemetrexed/carboplatin este un regim terapeutic alternativ eficace [III, A].
Un studiu de fază III care a comparat pemetrexed în linia II (administrat la pacienți care nu au mai primit acest medicament) cu tratamentul suportiv optim (best suportive care) a arătat un timp până la progresia bolii mai lung pentru pemetrexed.
În cazul în care se preconizează utilizarea PEP, chimioterapia neoadjuvantă/adjuvantă pe bază de săruri de platină ar trebui luată în considerare.
Evaluarea răspunsului la tratament
Se recomandă ca după 2-3 cicluri de chimioterapia să fie evaluat răspunsului la tratament utilizând tomografia computerizată în concordanță cu criteriile modificate RECIST.
Monitorizare
Monitorizarea constă în evaluarea clinică a pacienților, o importanță aparte oferindu-se simptomelor și recurențelor la nivelul peretelui toracic, iar la nevoie se recomandă tomografie computerizată.
Tabelul 1. Sistemul internațional de stadializare pentru mezoteliomul pleural malign.
Stadiul
TNM
Comentarii
Ia
T1aN0M0
Tumora primară este limitată la pleura parietală ipsilaterală
Ib
T1bN0M0
La fel ca la Ia plus afectarea focală a pleurei viscerale
II
T2N0M0
La fel ca stadiul Ia și Ib plus afectarea confluentă a diafragmului sau pleurei viscerale sau afectarea parenchimului pulmonar
III
Orice T3N0 Orice N1M0 Orice N2M0
Tumoră avansată local, potențial rezecabilă
Invazia limfoganglionilorbronhopulmonari sau hilari ipsilaterali Invazia limfoganglionilor subcarinali sau mediastinali ipsilaterali
IV
Orice T4 Orice N3
Orice M1
Tumoră local avansată, inoperabilă
Invazia limfoganglionilor mediastinali controlaterali, mamari interni
și supraclaviculari ipsi sau controlaterali Metastaze la distanță
Bibliografie
1.
Peto J, Decarli A, La Vecchia C et al. The European mesothelioma epidemic. Br J Cancer 1999; 86: 1970–1971.
2.
Pelucchi C, Malvezzi M, La Vecchia C et al. The mesothelioma epidemic in Western Europe: an update. Br J Cancer 2004; 90: 1022–1024.
3.
Robinson BW, Creaney J, Lake R et al. Mesothelin-family proteins and diagnosis of mesothelioma. Lancet 2003; 362: 1612–1616.
4.
Sugarbaker DJ, Flores RM, Jaklitsch MT et al. Resection margins, extrapleural nodal status, and cell type determine postoperative long-term survival in trimodality therapy of malignant pleural mesothelioma: results in 183 patients.
J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 17: 54–63.
5.
Waller DA. The role of surgery in diagnosis and treatment of malignant pleural mesothelioma. Curr Opin Oncol 2003; 15: 139–143.
6.
Weder W, Stahel RA, Bernhard J et al. Multicenter trial of neoadjuvant chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol 2007; 18: 1196– 1202.
7.
Rice DC, Smythe WR, Liao Z et al. Dose-dependent pulmonary toxicity after postoperative intensity-modulated radiotherapy for malignant pleural mesothelioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 69: 350–357.
8.
O’Rourke N, Garcia JC, Paul J et al. A randomized controlled trial of intervention site radiotherapy in malignant pleural mesothelioma. Radiother Oncol 2007; 84: 18–22.
9.
Ellis P, Davies AM, Evans WK et al. The use of chemotherapy in patients with advanced malignant pleural mesothelioma: a systematic review and practice guideline. J Thorac Oncol 2006; 1: 591–601.
10.
Steele JP, Klabatsa A. Chemotherapy options and new advances in malignant mesothelioma. Ann Oncol 2005; 16: 345–351.
11.
Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 2003; 21: 2636–2644.
12.
van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C et al. Randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an intergroup study of the European Organisation for Research
and Treatment of Cancer Lung Cancer Group and the National Cancer Institute of Canada. J Clin Oncol 2005; 23: 6881–6889.
13.
Bottomley A, Gaafar R, Manegold C et al. Short-term treatment-related symptoms and quality of life: results from an international randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural
mesothelioma: an EORTC Lung-Cancer Group and Natioanl Cancer Institute, Canada. Intergroup Study. J Clin Oncol 2006; 24: 1435–1442.
14.
Jassem J, Ramlau R, Santoro A et al. A randomised phase III trial comparing pemetrexed plus best supportive care vs best supportive care in previously treated patients with advanced malignant mesothelioma. Ann Oncol 2006; 17
(Suppl 9): Abstr 7150.
15.
Byrne MJ, Nowak AK. Modified RECIST criteria for assessment of response in malignant pleural mesothelioma. Ann Oncol 2004; 15: 257–260.
Cancerul de prostată
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
A.
Horwich 1 , C. Parker 1
& V. Kataja 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1 Department of Clinical Oncology, Royal Marsden Hospital, Sutton, UK;
2 Department of Oncology, Vaasa Central Hospital, Vaasa and Kuopio University, Kuopio, Finland
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail:
clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Februarie 2002, ultima actualizare Octombrie 2008. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii45–ii46.
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv77–iv78, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp135
Incidență și mortalitate
Incidența anuală a cancerului de prostată în Uniunea Europeană (UE) este 78.9/100.000 bărbați. Este cel mai frecvent cancer la bărbați. În UE mortalitatea anuală este 30.6/100.000 bărbați. Deși incidența și supraviețuirea variază larg între diferitele state ale UE, ratele de mortalitate sunt similare.
Formele subclinice de cancer prostatic sunt frecvente la bărbații > 50 ani. Screeningul bărbaților sănătoși prin dozarea antigenului specific prostatic (PSA) conduce la supradiagnosticare și la creșterea incidenței. Conform rezultatelor a două studii randomizate publicate recent, efectul screeningului și al tratamentului precoce asupra mortalității rămâne controversat, astfel încât la momentul actual implementarea screeningului populațional nu poate fi susținută.
Diagnostic
La pacienții în cazul cărora există suspiciunea de cancer prostatic ar trebui dozat PSA-ul seric și efectuat un tușeu rectal (TR).
Decizia de biopsiere prostatică trebuie luată în funcție de nivelul PSA, rezultatele TR, dimensiunile prostatei, etnie, vârstă, comorbidități, dorințele pacientului și eventual rezultatele obținute la biopsii anterioare. Biopsia prostatică ar trebui efectuată sub ghidaj ecografic transrectal și ar trebui prelevate cel puțin opt mostre tisulare. În buletinul histopatologic trebuie precizată extensia afectării și scorul Gleason pentru fiecare mostră analizată.
Stadializare și evaluarea riscului
Ar trebui evaluate starea generală de sănătate și comorbiditățile pacientului. Stadiul T se determină prin TR. Pentru cancerul prostatic aparent localizat ar trebui precizat nivelul de risc, unde risc redus înseamnă prezența concomitentă a T1/2a, scorului Gleason < 7 și valorii PSA < 10, în timp ce risc înalt înseamnă prezența a cel puțin unul din următorii factori de risc: T3/4, scor Gleason > 7, valoare PSA > 20.
Tratament
Tratamentul bolii localizate (T1-2 N0/X M0/X)
Nu există un consens general în ceea ce privește cel mai bun tratament. Pacienții trebuie informații de beneficiile și reacțiile adverse potențiale asociate cu fiecare variantă terapeutică.
Pentru cazurile cu risc redus opțiunile terapeutice includ prostatectomie radicală, iradiere externă, brahiterapie prin montarea de implanturi permanente și supraveghere activă urmată de intervenție ulterioară la momentul adecvat. Opțiunile de tratament paliativ includ monitorizarea activă și tratamentul antihormonal.
Supraviețuirea specifică pentru cancerul prostatic în cazul formelor de boală cu risc redus tratate numai prin monitorizare activă este 99% la 8 ani [III, B].
Până în prezent au fost raportate rezultatele unui singur studiu clinic randomizat, care a arătat că prostatectomia crește supraviețuirea la 10 ani cu 5% comparativ cu monitorizarea activă (73% vs 68%, p = 0,04) [II], dar aceste rezultate nu sunt generalizabile pentru cazurile de cancer prostatic identificate prin screening.
La pacienții înrolați în acest studiu prostatectomia radicală a crescut rata disfuncției erectile cu 35% (80% vs 45%) și a incontinenței urinare cu 28% (49% vs 21%) [II], dar aceste rezultate nu pot fi generalizate și pentru centrele chirurgicale specializate.
Iradierea externă ar trebui administrată folosind tehnici conformaționale, preferabil sub ghidaj imagistic, doza țintă minimă fiind 74 Gy în fracții a câte 2 Gy, sau o doză echivalentă [II, B].
Studii prospective nerandomizate au arătat că brahiterapia prin montarea de implanturi permanente conduce la supraviețuire pe termen lung similară cea oferită de prostatectomia radicală, însă cu incidență mai mică a incontinenței urinare și a disfuncției erectile [III, B].
După prostatectomie radicală pacienții ar trebui monitorizați folosind un test cu sensibilitate înaltă pentru dozarea PSA, iar în caz de creștere a acestui marker se recomandă iradierea de salvare a regiunii prostatice [III, B].
Comparativ cu radioterapia de salvare administrată în cazul creșterii PSA, nu s-a dovedit că radioterapia adjuvantă administrată imediat după prostatectomia radicală conduce la creșterea supraviețuirii sau a intervalului liber de boală.
Tratamentul bolii local-avansate (T3-4 N0/X M0/X)
Standardul este tratamentul antihormonal pe termen lung (supresie androgenică sau monoterapie cu bicalutamidă).
La pacienții care tratați prin iradiere externă ar trebui realizată supresia androgenică cu un agonist al hormonului eliberator de hormon luteinizant (agonist LHRH) atât înainte și în timpul radioterapiei, cât și după radioterapie timp de cel puțin 6 luni [II, A]. Nu se cunoaște durata optimă a tratamentului antihormonal.
Pacienților tratați pe termen lung cu bicalutamidă monoterapie ar trebui să li se ofere posibilitatea de iradiere a mugurilor mamari (o doză de 8-10 Gy într-o singură fracție), pentru a preveni ginecomastia dureroasă [II, A].
Tratamentul bolii metastatice
Prima linie terapeutică ar trebui să fie supresia androgenică prin orhiectomie bilaterală sau administrarea unui agonist LHRH [I, A]. Pentru a preveni acutizarea bolii la începutul administrării agonistului de LHRH ar trebui efectuat o tratament de scurtă durată cu antiandrogeni.
La pacienții cu boală refractară la castrare supresia androgenică ar trebui continuată. De asemenea, în aceste situații ar trebui administrat tratament de linia a doua (ex. antiandrogeni), a treia (ex. corticosteroizi) și pentru linia a patra ar trebui luat în considerare tratamentul hormonal
(ex. estrogen). În formele simptomatice de boală rezistentă la castrare poate fi avută în vedere chimioterapia cu docetaxel administrat la intervale de 3 săptămâni [II, A].
Metastazele osoase dureroase prezente la pacienții cu boală rezistentă la castrare pot fi tratate prin iradiere externă (o doză unică de 8 Gy este la fel de eficace ca și regimurile multifracționate) [II, A].
La pacienții cu metastaze osoase dureroase în caz de boală rezistentă la castrare ar trebui luat în considerare tratamentul cu stronțiu 89 [II, A]. Durerea osoasă rezistentă la radioterapie paliativă și la analgezice convenționale se tratează prin administrarea intravenoasă de bifosfonați [III, B]. La bărbații cu cancer prostatic rezistent la castrare, cu metastaze vertebrale și dureri de spate, se recomandă efectuarea IRM de coloană vertebrală pentru a detecta comprimarea subclinică a măduvei spinării [III].
Pacienții cu boală refractară trebuie tratați în colaborare cu centre specializate în îngrijiri paliative.
Bibliografie
1.
Schro¨ der FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 13: 360.
2.
Andriole GL, Grupp RL III, Buys SS et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 13: 360.
3.
Thompson IM et al. Assessing prostate cancer risk: results from the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst 2006; 98: 529–534.
4.
Gleave ME, Coupland D, Drachenberg D et al. Ability of serum prostate-specific antigen levels to predict normal bone scans in patients with newly diagnosed prostate cancer. Urology 1996; 47: 708–712.
5.
O’Sullivan J et al. Broadening the criteria for avoiding staging bone scans in prostate cancer: a retrospective study of patients at the Royal Marsden Hospital. BJU Int 2003; 92: 685–689.
6.
Partin AW et al. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001; 58: 843–848.
7.
Lu Yao GL, Yao SL. Population-based study of long-term survival in patients with clinically localised prostate cancer. Lancet 1997; 349: 906–910.
8.
Bill-Axelson A et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005; 352: 1977–1984.
9.
Steineck G. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002; 347: 790–796.
10.
Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history to guide treatment in good risk prostate cancer. J Urol 2004; 172(5 Pt 2): S48–S51.
11.
Dearnaley DP et al. Phase III pilot study of dose escalation using conformal radiotherapy in prostate cancer: PSA control and side effects. Br J Cancer 2005; 92: 488–498.
12.
Dearnaley DP et al. Escalated dose versus standard dose conformal radiotherapy in prostate cancer: first results from the MRC RT01 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2007; 8: 475– 487.
13.
Bolla M et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet 2005; 366: 572–578.
14.
Lawton CA, Winter K, Murray K et al. Updated results of the phase III Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) trial 85–31 evaluating the potential benefit of androgen suppression following standard radiation therapy for unfavourable prognosis carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49: 937–946.
15.
Pilepich MV, Winter K, John MJ et al. Phase III Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) trial 86–10 of androgen deprivation adjunct to definitive radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: 1243–1252.
16.
D’Amico et al. 6-Month androgen suppression plus radiation therapy vs radiation therapy alone for patients with clinically localized prostate cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292: 821–827.
17.
Denham JW et al. Short-term androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: results from the Trans-Tasman Radiation Oncology Group 96.01 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2005; 6: 841–850.
18.
Widmark A et al. Does prophylactic breast irradiation prevent antiandrogeninduced gynecomastia? Evaluation of 253 patients in the randomized Scandinavian trial SPCG-7/SFUO-3. Urology 2003; 61: 145–151.
19.
Tannock IF, de Witt R, Berry WR et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1502–1512.
20.
Petrylak DP, Tangen C, Hussain M et al. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1513–1520.
21.
Porter AT et al. Results of a randomized phase-III trial to evaluate the efficacy of strontium-89 adjuvant to local field external beam irradiation in the management of endocrine resistant metastatic prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 25: 805–813.
22.
Quilty P et al. A comparison of the palliative effects of strontium-89 and external beam radiotherapy in metastatic prostate cancer. Radiother Oncol 1994; 31: 33–40.
23.
Saad F et al. Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 879– 882.
24.
Autier et al. Cancer survival statistics should be viewed with caution. Lancet Oncol 2007; 8: 1050–1052.
Cancerul invaziv de vezică urinară:
Recomandările clinice ESMO de diagnostic, tratament și urmărire
posterapeutică
J. Bellmunt 1,2 , S. Albiol 2 , V. Kataja 3
and On behalf of the ESMO Guidelines Working Group *
1
Department of Medical Oncology, University Hospital del Mar
2
Department of Medical Oncology, Instituto Oncológico Teknon, Barcelona, Spain
3
Department of Oncology, Vaasa Central Hospital, Vaasa and Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland
Annals of Oncology
2009; 20 (Supplement 4): iv79- iv80 ( doi:10, 1093/annonc/mdp136)
Incidența
Incidența brută a cancerului invaziv de vezică urinară în Uniunea Europeană este de 19,5/100.000/an, mortalitatea este de 7,9/100 000 an; 70% din pacienții cu cancer de vezică urinară sunt cu vârste >65 ani.
Diagnostic
Diagnosticul histopatologic se va efectua conform clasificării OMS (Tabel 1) după o biopsie obținută în urma rezecției transuretrale (TUR) a tumorii primare. 90% din carcinoamele vezicii urinare sunt carcinoame tranziționale.
Tabel 1 . Consensul WHO/ISUP 1998, Consensul WHO, 2004 Papilloma
Neoplasm urotelial papilar cu potențial redus de malignitate Carcinom urotelial de grad redus
Carcinom urotelial de grad crescut
WHO, World Health Organisation,; ISUP, International Society of Urologic Pathology.
Stadializare și evaluarea riscului
Pentru stadializare sunt necesare anamneza completă, examenul fizic, hemoleucograma, creatinina, radiografia toracică (sau examenul CT), examenul CT a abdomenului și pelvisului și citologia urinară. Examenele diagnostice suplimentare precum scintigrafia osoasă se recomandă dacă există simptomatologie clinică sugestivă.
Trebuie efectuate examinarea cistoscopică și TUR cu examinarea bimanuală sub anestezie (EUR), cu biopsie și determinarea mărimii tumorii și prezența extensiei extravezicale sau invazia la organe adiacente.
Tratamentul cancerului de vezică urinară este bazat pe datele examenului patologic după biopsie, cu atenție la histologie, gradul de diferențiere tumorală și profunzimea invaziei. Pacienții cu neoplasm invaziv de vezică urinară trebuie stadializați conform sistemului de stadializare TNM și grupat în categoriile menționate în tabelul 2.
Tabel 2.
Stadiile cancerelor invazive de vezică urinară
Stadiul I
T1
No
Mo
Stadiul II
T2a- T2b
No
Mo
Stadiul III
T3-4a, T4a
No
Mo
Stadiul IV
T4b
No
Mo
orice T
N1-3
Mo
orice T
orice N
M1
Tratamentul stadiului I de boală
TUR este tratamentul de elecție urmat de terapia intravezicală sau de supravegherea atentă la pacienții cu boală de risc scăzut (
low risk ). O instilație imediată de chimioterapie după TUR scade riscul relativ de recidivă cu 40% [I, A].
Pacienții cu boală cu risc crescut (tumori recidivate, mari, multifocale, profund-invazive, slab diferențiate sau carcinom
in situ ) trebuie tratate cu bacil Calmette-Gueriin (BCG) intravezical după UR inițial [I, A] sau cistectomie radicală. Dacă nu există nici un răspuns la BCG, cistectomia trebuie considerată datorită riscului crescut de progresie a bolii. Dacă nu există nici un răspuns la BCG se va recurge la cistectomie datorită riscului de progresie.
Tratamentul stadiilor II și III de boală
Cistectomia radicală este tratamentul standard al pacienților cu cancere invazive de vezică urinară. Procedurile de conservare a vezicii urinare cu TUR și radioterapie singură sau concomitet cu chimioterapia sunt alternative rezonabile la cistectomie pentru pacienții care nu sunt capabili să suporte intervenția chirurgicală și pentru pacienții cu comorbidități [II, A].
Două studii mari randomizate și o meta-analiză susțin utilizarea chimioterapiei neoadjuvante înaintea cistectomiei în tumorile T2-T3 (cu invazie musculară).
Beneficiul de supraviețuire demonstrat
( 5% la 5 ani) încurajează utilizarea chimioterapiei pe bază de săruri de platină la pacienții cu cancere vezicale invazive înainte cistectomiei radicale sau radioterapia definitivă [I, A].
Tratamentul stadiilor IV de boală
Chimioterapia cu asociații de platină cu metotrexat-vinblastină-doxorubicin-cisplatin sau gemcitabină-cisplatin ( GC) prelungește supraviețuirea [I, A].
Ambele combinații sunt egal-eficace, deși GC este mai puțin toxică. Pacienții la care starea generală nu permite chimioterapia pot fi tratați paliativ cu regimuri cu carboplatin sau monochimioterapie cu taxani sau gemcitabină.
Pacienți selecționați cu boală local avansată (T4bN1) pot fi candidați pentru cistectomie și limfadenectomie pelvină sau radioterapie definitivă după tratamentul sistemic.
Rolul terapiei antiangiogenetice este în curs de studiu în linia I-a și II-a de tratament. Vinflumina pare să reprezinte o opțiune în linia II-a de tratament la pacienții în progresie după chimioterapia de linia I-a cu săruri de platină [I, B]. Radioterapia paliativă poate fi utilizată pentru reduce simptomele.
Evaluarea răspunsului
Evaluarea răspunsului prin cistoscopie și citologie este obligatorie la pacienții tratați cu BCG și la pacienții cu intervenții chirurgicale cu păstrarea vezicii urinare. În stadiul I, este necesară efectuarea unei biopsii pentru certificarea recidivei și evaluarea răspunsului complet (CR) în carcinoamele
in situ
( CIS).
Este necesară evaluarea răspunsului în cursul chimioterapiei prin teste radiografice. Criteriile RECIST trebuie utilizate pentru evaluarea răspunsului la chimioterapia sistemică.
Urmărire
Nu există un protocol general-acceptat de urmărire periodică a pacienților cu cancere vezicale, motiv pentru care alternative posibile pot fi: (i) pacienții tratați prin chirurgie conservativă cu păstrarea vezicii urinare se vor supraveghea prin cistoscopie și citologia urinară la fiecare 3 luni în primii 2 ani și la fiecare 6 luni, ulterior; (ii) după cistectomie, controlul clinic la fiecare 3 luni în primii 2 ani și, la fiecare 6 luni timp de 5 ani.
Recomandările fără cotație sunt considerate ca justificate în practica clinică de către experții și corpul profesoral ESMO.
Bibliografie
1.
Epstein JI, Amen MD, Reuter UR, et al. The World Health Organization International Society of Urologic Pathology (ISUP) consensus classification of urothelial (transitional cell) lesions, neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee.
Am J
Surg Pathol 1998; 22:1435–1448.
2.
Smith JA, Labasky RF, Cockett K, et al. Bladder cancer clinical guidelines panel summary report on the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and TIS).
J Urol
1999;162:1697–1701.
3.
Sylvester R, Oosterlinck W, van der Meijden A. A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a metaanalysis of published results of randomized clinical trials.
J Urol
2004; 171:2186–2190.
4.
Skinner DG, Stein JP, Lieskovsky G, et al. Twenty-five-year experience in the management of invasive bladder cancer by radical cystectomy.
Eur Urol
1998; 33(Suppl):25–26.
5.
Stien JP, Lieskovsky G, Cote R, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients.
J Clin Oncol
2001; 19:666–675.
6.
Herr HW. Transurethral resection of muscle-invasive bladder cancer: 10-year outcome.
J Clin Oncol
2001; 19:89–93.
7.
Rodel C, Grabenbauer GG, Kuhn R, et al. Combined modality treatment and selective organ preservation in invasive bladder cancer: long-term results.
J Clin Oncol
2002; 20:3061–3071.
8.
Shipley WU, Kaufman DS, Zehr EM, et al. Selective bladder preservation by combined modality protocol treatment: long-term outcomes of 190 patients with invasive bladder cancer.
Urology
2002; 60:62–67.
9.
Hussain SA, Stocken DD, Peake DR, et al. Long-term results of a phase II study of synchronous chemoradiotherapy in advanced muscle invasive bladder cancer.
Br J Cancer
2004; 90:2106–2111.
10.
Sternberg CN. Neo-adjuvant and adjuvant chemotherapy of bladder cancer. Is there a role? Ann Oncol 2002; 13(Suppl 4):273–279.
11.
Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al. Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer.
N Engl J Med
2003; 349:859–866.
12.
Sherif A, Holmberg L, Rintala E, et al. Neoadjuvant cisplatinum based combination chemotherapy in patients with invasive bladder cancer: a combined analysis of two Nordic studies.
Eur Urol
2004; 45:297–303.
13.
Winquist E, Kirchner TS, Segal R, et al. Neoadjuvant chemotherapy for transitional cell carcinoma of the bladder: a systematic review and meta-analysis. J Urol (2004) 171:561–569.
14.
Advanced Bladder Cancer Overview Collaboration. Neoadjuvant cisplatin for advanced bladder cancer.
Cochrane Database Syst Rev
2006); issue 2.
15.
Advanced Bladder Cancer Overview Collaboration. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer.
Cochrane Database Syst Rev
2006; issue 2.
16.
Sternberg CN, Calabro F. Adjuvant chemotherapy for bladder cancer.
Expert Rev Anticancer Ther
2005; 5:987–992.
17.
Bellmunt J, de Wit R, Albiol S. New drugs and new approaches in metastatic bladder cancer.
Crit Rev Oncol Hematol
(2003) 47:195–206.
18.
von der Maase H, Hansen SW, Roberts JT, et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, cisplatin vinblastine, doxorubicin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large randomized, multinational, phase III study.
J Clin Oncol
2000; 17:3068–3077.
19.
von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al. Long-term survival results of a randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer.
J Clin Oncol
2005; 23:4602–4608.
20.
Sternberg CN, Donat SM, Bellmunt J, et al. Chemotherapy for bladder cancer: treatment guidelines for neoadjuvant chemotherapy, bladder preservation, adjuvant chemotherapy, and metastatic cancer.
Urology
2007; 69 (1 Suppl):62–79.
21.
Bellmunt J, von der Maase H, Mead GM, et al. Randomized phase III study comparing paclitaxel/cisplatin/gemcitabine (PCG) and gemcitabine/cisplatin (GC) in patients with locally advanced (LA) or metastatic (M) urothelial cancer without prior systemic therapy. EORTC30987/Intergroup Study. In:
J Clin Oncol . 2007; ASCO Annual Meeting Proceedings part I, vol. 25, no. 18S.
22.
Bellmunt J, Maroto P, Mellado B, et al. Phase II study of sunitinib as first line treatment in patients with advanced urothelial cancer ineligible for cisplatin-based chemotherapy. Proc 2008;
ASCO Genitourinary Cancers Symposium
(Abstr 291).
23.
Bellmunt J, von der Maase H, Theodore C, et al. Randomized phase III trial of vinflunine (VFL) plus best supportive care (BSC) versus BSC alone as 2nd line therapy after a platinum-containing regimen, in advanced transitional cell carcinoma of the urothelium (TCCU). In:
J Clin Oncol . 2008; ASCO
Annual Meeting Proceedings
part I, vol. 26.
Carcinomul renal:
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
B.
Escudier 1
& V. Kataja 2
Din partea grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1 Institut Gustave Roussy, Villejuif, France;
2 Department of Oncology, Vaasa Central Hospital, Vaasa and Kuopio University, Kuopio, Finland
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv81–iv82, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp137
Incidență
Carcinomul renal (RCC) este responsabil pentru 2-3% din totalul neoplaziilor la adulți, reprezentând a șaptea cauză de cancer la bărbați și a noua cauză de cancer la femei. Anual în lume sunt diagnosticate aproximativ 209.000 de cazuri noi de carcinom renal și se înregistrează
102.000 de decese.
Diagnostic și stadializare
RCC este o boală care afectează predominant sexul masculin (2:1), care debutează cel mai frecvent în a șasea sau a șaptea decadă de viață (vârsta mediană la debut fiind de aproximativ 60 ani).
Pacienții cu RCC se pot prezenta la debut cu simptome locale sau sistemice, deși de cele mai multe ori, boala este descoperită întâmplător datorită răspândirii pe scară largă a investigațiilor imagistice abdominale. Semnele și simptomele locale sunt reprezentate de hematurie, durere în flancul respectiv, sau decelarea unei mase abdominale palpabile, toate aceste simptome fiind grefate de pronostic negativ. Simptomele sistemice ca hipercalcemia, febră de etiologie neprecizată, eritrocitoză, sindromul consumptiv pot fi determinate de metastaze sau de fenomene paraneoplazice.
Utilizarea ultrasonografiei și a altor mijloace imagistice ce vizualizează secțiuni transversale, a condus la descoperirea întâmplătoare a multor tumori renale asimptomatice, ceea ce a făcut să crească incidența tumorilor depistate în stadii incipiente în defavoarea bolii metastatice.
Diagnosticul este sugerat de obicei de ultrasonografie și confirmat de tomografia computerizată care permite evaluarea invaziei locale, invazia limfoganglionilor locoregionali sau prezența metastazelor. Examenul histopatologic al leziunii primare renale sau a unei metastaze confirmă diagnosticul și permite clasificarea patologică a bolii. Cele mai frecvente subtipuri histopatologic sunt carcinomul renal cu celule clare, urmat de cancerul papilar (tipul 1 sau 2) și apoi tumori rare ca cele cromofobe, tumori ale ductelor colectoare,
ale medulare sau tumori neclasificabile.
Fuhrman a propus un sistem de clasificare cu patru grade, pe baza morfologiei nucleare, care are o importantă valoare prognostică în cazul RCC cu celule clare. Diferențierea sarcomatoidă nu reprezintă un subtip histologic aparte, dar caracterizează un tipar de creștere care poate apărea la toate subtipurile , sugerând boală agresivă. Au fost create mai multe modele de evaluare a riscului cu scopul determinării eligibilității, stratificării pacienților înrolați în studii de fază III și aprecierii evoluției pacienților.
Date centralizate la Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC, New York, NY) au condus la crearea unui sistem care a fost ulterior validat de cercetătorii de la Cleveland Clinic Foundation (Cleveland,OH) și este acum utilizat pe scară largă. Acest sistem include cinci variabile care sunt considerate factori de prognostic negativ: status de performanță Karnofsky scăzut (<70%), valori crescute ale lactatdehidrogenazei, valori scăzute ale hemoglobinei, valori
crescute ale calciului seric corectat și intervalul scurt (<1 an) de la diagnostic până la necesitatea introducerii tratamentului.
În funcție de aceste caracteristici, înainte de tratament pacienții sunt împărțiți în trei categorii de risc: scăzut (nu există nici unul dintre factorii de risc, supraviețuirea mediană aproximativ 30 de luni), intermediar (unul sau doi factori de risc, supraviețuirea mediană 14 luni), crescut (trei sau mai mulți factori de risc, supraviețuirea mediană 6 luni).
Se recomandă utilizarea sistemului TNM 2002 (Tabelul 1)
Tratament
Boala localizată
Tratamentul actual al bolii localizate este intervenția chirurgicală. Standardul terapeutic este nefrectomia parțială sau completă în funcție de dimensiunea tumorii. Tehnicile invazive minimale cum ar fi RFA și crioterapia, precum și tratamentul adjuvant sunt încă în stadiul investigațional.
Boala metastatică
Interven'ia chirurgicală . Nefrectomia în scop citoreductiv
pare a fi benefică în cazul pacienților cu RCC stadiu metastatic și trebuie considerată standard terapeutic ; cu toate acestea nu trebuie efectuată fără discriminare. Rezecția metastazelor poate fi o opțiune mai ales în cazul pacienților care se prezintă cu o singură leziune.
Radioterapia poate fi utilizată în scop paliativ, mai ales pentru ameliorarea simptomelor produse de metastazele osoase.
Terapia sistemică . Până în momentul de față au fost aprobate șase medicamente pentru tratamentul
RCC
avansat:
Interleukina
2
(IL-2),
Interferon
(IFN)
a,
sorafenib,
sunitinib, temsirolimus și bevacizumab în combinație cu IFN (IFN și bevacizumab este un regim aprobat doar în Europa) (Tabelul 2).
Carcinomul cu celule clare : majoritatea studiilor au inclus pacienți cu această histologie.
Prima linie de tratament la pacienții cu pronostic bun și intermediar trebuie să fie sunitinib sau bevacizumab cu IFN, iar la cei cu prognostic rezervat (risc crescut) se recomandă administrarea de temsirolimus. Nu este pe deplin clarificat rolul IL-2, iar aceasta rămâne o opțiune la pacienți cu risc scăzut.
Tratamentul de linia a doua pentru pacienții care au eșuat după tratamentul cu citokine trebuie să fie reprezentat de sorafenib, sunitinibul putând fi o obține dacă luăm în considerare eficacitatea promițătoare a acestuia arătată în studiile de fază II.
De curând everolimus s-a dovedit a fi activ la pacienții care au eșuat după tratamentul cu inhibitori de tirozin-kinază. Acest medicament nu este încă aprobat.
Carcinomul cu celule non-clare.
Există puține date în ceea ce privește eficacitatea terapiei în cazul acestui tip de cancer. Sunitinib și sorafenib sunt considerate opțiuni posibile, în ciuda eficienței limitate, dar pe baza unor date provenite dintr-un studiu de fază III, temsirolimus poate fi o alternativă. Studii prospective sunt în desfășurare pentru a stabili dacă aceste terapii sunt eficiente în cancerul cu celule non-clare.
Monitorizare
Nu există nici un protocol de monitorizare care să influențeze evoluția pacienților cu RCC în stadiul incipient. Nu se pot oferi recomandări nici în cazul urmăriri pacienților cu RCC stadiul avansat. Investigațiile radiologice și de altă natură trebuie să fie dictate de simptomatologia pacientului și depind de situația clinică a acestuia.
Tabelul 1. Stadializarea Carcinomului renal
T: Tumora primară
T1a
Tumoră :s 4 cm, limitată la nivelul rinichiului
T1b
Tumoră>4 cm și :s7 cm limitată la nivelul rinichiului
T2
Tumoră >7cm limitată la nivelul rinichiului
T3a
Tumora invadează glanda suprarenală sau grăsimea perirenală, dar nu depășește fascia Gerota
T3b
Tumora invadează vena renală (sau ramurile ei segmentare) sau vena cavă, porțiunea subdiafragmatică
T3c
Tumora invadează vena cavă, porțiunea supradiafragmatică sau invadează peretele venei cave
T4
Tumora depășește fascia Gerota
N: limfoganglionii locoregionali
N1
Metastază într-un singur limfoganglion
N2
Metastaze în mai mulți limfoganglioni
M: metastaze la distanță
M1
Prezența metastazelor la distanță
Tabelul 2.
Algoritm al tratamentului sistemic pentru carcinomul renal
Histologie tratament
și linie de
Grup de risc
Standard terapeutic
Opțiuni
Carcinom cu celule clare
Prima linie de tratament
Scăzut intermediar
sau
Sunitinib sau BEV+IFN
Citokine(inclusiv IL-2 în doze mari
Crescut
Temsirolimus
Sunitinib
Carcinom clare
A doua tratament
cu
celule
linie
de
După citokine
Sorafenib
Sunitinib
După TKI
Everolimus
Carcinom clare
celule non-
Temsirolimus Sunitinib Sorafenib
IFN, Interferon; IL, interleukină
Note Bibliografie
1.
Gupta K, Miller JD, Li JZ, Russell MW, Charbonneau C. Epidemiologic and socioeconomic burden of metastatic renal cell carcinoma (mRCC): a literature review. Cancer Treatment Rev 2008; 34: 193–205.
2.
Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6: 655–663.
3.
Rini BI, Campbell SC. The evolving role of surgery for advanced renal cell carcinoma in the era of molecular targeted therapy. J Urol 2007; 177: 1978–1984.
4.
Motzer R, Hutson TE, Tomczak P et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356: 115–124.
5.
Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P et al. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind
phase III trial. Lancet 2007; 370: 2103–2111.
6.
Hudes G, Carducci M, Tomczak P et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356: 2271–2281.
7.
Motzer RJ, Bacik J, Schwartz LH et al. Prognostic factors for survival in previously treated patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol
2004; 22: 454–463.
8.
Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA et al. Results of treatment of 255 patients with metastatic renal cell carcinoma who received high-dose recombinant interleukin-
2 therapy. J Clin Oncol 1995; 13: 688–696.
9.
Escudier B, Eisen T, Stadler WM et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356: 125–134.
10.
Motzer RJ, Rini BI, Bukowski RM et al. Sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma. JAMA 2006; 295: 2516–2524.
11.
Motzer RJ, Escudier B, Oudard S et al. Everolimus for advanced renal cell carcinoma. Lancet 2008; 372: 449–456.
12.
Choueri T, Plantade A, Elson P et al. Efficacy of sunitinib and sorafenib in metastatic papillary and chromophobe renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2008; 26: 127–131.
13.
Snyder S, Pendergraph B. Detection and evaluation of chronic kidney disease. Am Fam Physician 2005; 72: 1723–1732.
Tumorile germinale testiculare seminomatoase: Recomandările clinice ESMO privind diagnosticul, tratamentul și urmărirea
H.-J. Schmoll 1 , K. Jordan 1 , R. Huddart 2 , M. P. Laguna 3 , A. Horwich 2 , K. Fizazi 4 , V. Kataja 5
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1
Department of Oncology/Haematology/Haemostaseology, University Hospital Halle, Halle, Germany
2
Department of Academic Radiotherapy, Institute of Cancer Research, Royal Marsden Hospital, Sutton Hospital, UK
3
Department of Urology, AMC University Hospital, Amsterdam, The Netherlands
4
Department of Medicine, Institute Gustave Roussy, Villejuif, France
5
Department of Oncology, Kuopio University Hospital, Kuopio and Vaasa Central Hospital, Vaasa, Finland
Annals of Oncology
2009; 29 (Supplement 4):iv83-iv88;doi:10.1093/annoc/mdp138
Incidența
Incidența cancerului testicular în Europa este în creștere, dublându-se la fiecare 20 de ani. Incidența actuală este de 63/100 000/an, cea mai înaltă rată fiind în țările nordice ale Europei (68/100 000/an). Mortalitatea este redusă (3,8 cazuri/100 000/an). Aproximativ 40% dintre aceste cancere testiculare sunt seminoame și 60% non-seminoame. Cancerul testicular invaziv se dezvoltă din carcinomul in situ (CIS)/ neoplasmul testicular intraepitelial (TIN), adesea descoperit în țesuturile testiculare nonmaligne reziduale. Biopsii randomizate au identificat că
2-5% dintre pacienții cu cancer testicular prezintă CIS în testiculul controlateral. Aceasta este în concordanță cu rata de 2-3% de incidență a cancerului testicular controlateral sincron sau metacron.
Diagnostic
Diagnosticul se bazează pe histologia masei testiculare înlăturată prin orhiectomie inghinală sau prin chirurgie conservatoare[IV, B].
Biopsia sau valori crescute ale gonadotrofinei umane corionice beta (�-HCG) fără biopsie la pacienții care se prezintă cu sindrom tumoral extragonadal (pacienții cu HCG>200 trebuie considerați ca non-seminoame) [IV, B].
În cazul tumorile avansate și cu boală rapid progresivă ce necesită administrarea urgentă a chimioterapiei, diagnosticul poate fi bazat pe tabloul clinic tipic și prin evaluarea markerilor.
Tumorile germinale se pot prezenta ca boală extragonadală în retroperitoneu și mediastin într-un număr limitat de cazuri. La o treime dintre acești pacienți există CIS în testicul și o treime prezintă țesut cicatriceal (tumoră „burned out”), rămânând o treime dintre pacienți care prezintă boală germinală primară extragonadală, fără afectare testiculară. Acești pacienți se prezintă cu (adeno-
)carcinom nediferențiat cu punct de plecare neprecizat, majoritatea cu markeri crescuți tipic și/sau cu număr crescut de copii ale izocromozomului i12p, care este specific în celulele tumorilor germinale.
Stadializarea și evaluarea riscului
Trebuie obținute: hemoleucogramă completă, creatinină, electroliți și enzime hepatice. Markerii tumorali [a-fetoproteina (AFP), �HCG și lactatdehidrogenaza (LDH)] sunt necesari pentru confirmare seminomului pur și pentru stabilirea riscului conform stadializării UICC/IGCCCG și indicelui prognostic. Markerii sunt recoltați înainte de orhiectomie și repetați la minim 7 zile după orhiectomie.
Seminomul pur, clasic, nu secretă AFP; totuși, în unele cazuri pot fi prezente valori crescute ale HCG. Pacienții cu valori crescute ale AFP trebuie tratați ca non-seminoame, chiar dacă histologia este de seminom pur.
Ecografia testiculară (transductor de 7,5 MHz) ar trebui efectuată, notând dimensiunea testiculului controlateral. Examenul CT toracic (nu este necesar pentru seminom în stadiul I), abdominal și pelvin [III, B]. Examenul RMN al sistemului nervos central este necesar numai în stadiile avansate sau în cazurile cu simptome. Scintigrafia osoasă ar trebui efectuată în situațiile în care există indicatori indirecți de afectare osoasă (ex. simptome).
Examenul PET-ul nu are o contribuție în stadiile inițiale ale seminomului [I, B], dar este o opțiune în stadiile II/III, în particular pentru a defini strategia terapeutică în cazul tumorilor reziduale.
Dacă fertilitatea reprezintă o problemă, trebuie efectuate: dozarea testosteronului total, a hormonului luteinizant (LH) și a hormonului stimulator foliculinic (FSH) (determinări preoperatorii), analiza spermei și prelevarea spermei pentru conservare (înainte de operație și chimioterapie).
În cazurile ganglioni retroperitoneali cu dimensiuni imagistic la limităcu (normal <1cm), examenul CT-ul trebuie repetat la 6 săptămâni mai târziu, înainte de definitivarea strategiei terapeutice.
Dacă imagistica este normală, scăderea valorilor markerilor tumorali trebuie monitorizată până la normalizare pentru a difernția stadiul I și boala diseminată.
Definirea stadiului și stabilirea riscului trebuie efectuate conform UICC/American Joint Committee on Cancer (AJCC) și clasificării IGCCCG (Tabel 1).
Tabel 1. Stadializarea seminomului conform UICC/AJCC și clasificării IGCCCG
Stadiul clinic
categorie TNM (UICC/AJC)
Markeri tumorali serici (S)
Grup prognos tic IGCCC
G c
T
N
M
S
LD
H a
�-HCG
(mUI/ ml) b
AFP
(ng- ml)
0
pTis
Tumoră germinală intraepitelială
N0
M0
-
-
-
-
NA
IA
pT1
Limitat
la
testicul și epididim, fără invazie vasculară/limf atică; tumora poate invada tunica albuginee dar nu și tunica vaginală
N0
M0
S oric
are
Ori ce niv el
Orice nivel
Nor mal
NA
IB
pT2
Limitat
la
testicul
și
epididim, cu invazie vasculară/limf atică sau tumoră extinsă prin tunica albuginee cu implicarea tunicii vaginale
N0
M0
S oric
are
Ori ce niv el
Orice nivel
Nor mal
NA
pT3
Invazia cordonului spermatic
pT4
invazia scrotului
IIA
T oricare
N1 (:s2
cm)
M0
S oric
are
Ori ce niv el
Orice nivel
Nor mal
NA
IIB
T oricare
N2 (>2-
5
cm)
M0
S oric
are
Ori ce niv el
Orice nivel
Nor mal
NA
IIC
T oricare
N3 (>5
cm)
M0
S oric
are
Ori ce niv el
Orice nivel
Nor mal
Bun
IIIA/B/ C
T oricare
N oric
are
M1a (ganglioni limfatici non- regionali și/sau metastaze pulmonare)
S oric
are
Ori ce niv el
Orice nivel
Nor mal
Bun
IIIC
T oricare
N oric
are
M1b (metastaze hepatice, osoase, SNC sau
alte
metastaze viscerale, ex. Intestinale sau cutanate;±meta
staze pulmonare)
S oric
are
Ori ce niv el
Orice nivel
Nor mal
Interme diar
IIIC
Tumoră primară mediasti nală
N oric
are
M oricare
S oric
are
Ori ce niv el
Orice nivel
Nor mal
Interme diar
a N indică limita superioară a normalului pentru dozarea LDH
b Cave: nivelul �-HCG este redat în mUI/ml; pentru a converti în ng/ml, divizați prin 5
c Prognosticul negativ nu se aplică în seminom
LDH, lactat dehidrogeanază; HCG, gonadotropină corionică umană; SNC, sistem nervos central; NA, nu poate fi aplicat.
Pentru încadrarea histologică se va utiliza clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și buletinul histologic trebuie să specifice localizarea tumorii, dimensiunea, multicentricitatea, extensia tumorii (ex. în
rete testis
sau alte țesuturi), categoria pT (UICC), tipul histopatologic (OMS)
și
prezența
sincițiotrofoblastului.
În
tumorile
pluriforme,
trebuie
descrise
fiecare componentă individuală, cu prezența procentuală sau absența invației vasculare (venoasă sau limfatică) și prezența TIN.
Tratamentul tumorii primare
Orhiectomia reprezintă standardul de îngrijire și orhiectomia parțială poate fi efectuată în situații specifice [II, B].
Chirurgia tumorii primare ar trebui efectuată înaintea oricărui tratament ulterior, cu excepția bolii metastatice ce amenință viața pacientului și a diagnosticului clinic evident de tumoră germinală prin creșterea markerilor ce necesită chimioterapie imediată.
Analiza markerilor tumorali ar trebui efectuată înainte de chirurgie și, dacă valorile sunt crescute, la 7 zile după chirurgie pentru a determina timpul de înjumătățire. Markerii tumorali ar trebui monitorizați până la normalizare. Markerii ar trebui dozați după chirurgie, chiar dacă sunt normali.
Orhiectomia radicală
Orhiectomia radicală este efectuată printr-o incizie inghinală [II, A]. Orice violare a scrotului pentru biopsiere sau chirurgie deschisă trebuie cu hotărâre evitată. Testiculul afectat este rezecat alături de cordonul spermatic la nivelului inelului intern inghinal.
Un examen extemporaneu la gheață este recomandată în cazurile cu dubiu (tumori mici) înainte de chirurgia definitivă [II, B], pentru a permite chirurgia cu prezervarea organului.
Chirurgia conservatorie/orhiectomia parțială
Orhiectomia radicală poate fi evitată și înlocuită de chirurgia de prezervare a organului; totuși, numai în centrele cu experiență mare și, în particular, la cazurile cu tumori sincrone bilaterale, metancrone controlaterale testiculare (secundare), tumorile pe testicul unic și funcție endocrină suficientă și testicul controlateral atrofic.
După rezecția locală, țesutul testicular restant conține, întotdeauna, TIN care poate fi distrus prin radioterapie adjuvantă. Radioterapia poati fi și ar trebui amânată la pacienții care doresc copii, dar pe o perioadă cât se poate de scurtă.
Biopsia controlaterală pentru diagnosticul TINI
Aproximativ 3-5% dintre pacienții cu cancerele testiculare prezintă TIN în testiculul controlateral cu risc foarte crescut de recidivă
(�34%) cu atrofie testiculară (volum <12 ml), vârstă <40 ani și tumoră germinală extragonadică înainte de chimioterapie (�33%), dar numai la 10% post- chimioterapie. Dacă nu este tratat, se dezvoltă tumorile invazive testiculare la 70% dintre cei cu TIN- pozitiv în decurs de 7 ani de la diagnostic.
Sensibilitatea și specificitatea unei biopsii aleatorii pentru a detecta TIN este foarte crescută. Prin urmare, pacienții trebuie informați de riscul potențial al TIN și se ar trebui propusă o biopsie în testicolul controlateral. Totuși, pacienților trebuie să li se ofere oportunitatea de a decide dacă trebuie efectuată o biopsie sau numai efectuată supravegherea periodică,- presupunând aceeași rată de supraviețuire (aproape 100%), indiferent de strategia aleasă.
Dacă pacientul a efectuat chimioterapie, biopsia nu trebuie efectuată mai devreme de 2 ani de la tratament.
Tratamentul TIN
Dacă
pacientul
a
fost
diagnosticat
cu
TIN,
opțiunile
includ:
tratament
imediat
definitiv, supravegherea cu tratament activ temporizat sau nici un tratament. Strategia ar trebui aleasă de către pacient în funcție de necesitățile individuale, în special dacă fertilitatea reprezintă o problemă. Totuși, potențialul de fertilitate este, adesea, foarte scăzut la acest grup de pacienți. Dacă fertilitatea trebuie menținută, tratamentul definitiv ar trebui termporizat și substituit cu supraveghere activă până la concepție, urmat apoi de tratament activ sau supraveghere periodică ulterioară. Dacă fertilitatea nu este relevantă, se va efectua iradierea cu 16-20Gy (2 Gy pe fracție, 5x/săptămână) [III] (ce mai puternică dovadă este pentru 20 Gy).
La pacienții cu TIN și fără tumoră gonadală (diagnostic incidental, ex.: biopsie pentru infertilitate sau tumori germinale extragonadale), orhiectomia este preferată iradierii, datorită afectării potențiale a testiculului controlateral, neafectat de iradierea prin disipație.
Pentru TIN la pacienții care primesc chimioterapie, chimioterapia determină eradicarea TIN la două treimi dintre pacienți. Prin urmare, tratamentul TINI este indicat doar dacă se ia în considerae re-biopsierea după chimioterapie; totuși, nu mai devreme de 2 ani după chimioterapie. În loc de tratamentul definitiv al TIN, este puternic recomandată urmărirea pacientului doar prin monitorizare, incluzând posibilitatea unei (re)biopsii.
Tratamentul stadiului I
Aproximativ 75% dintre pacienți cu seminom prezintă boala în stadiul I, cu o supraviețuire >99%, independent de strategia aleasă. Cel mai important, este minimalizarea efectelor secundare ale tratamentului, în măsura posibilităților. Tratamentul activ (adjuvant) ar trebui evitat și substituit cu supravegherea activă independent de riscul de recidivă (Tabel 2).
Rata recidivei la 5 ani este de 12%, 16% și 32% la pacienții fără factori de risc, cu un factor de risc și cu doi factori de risc (tumori �4 cm; invazia rete testis), respectiv [II, B]. La 97%, recidiva apare la nivel retroperitoneal sau la nivelul ganglionilor limfatici iliaci proximali. Recidiva tardivă este posibilă chiar și după 10 ani, în cazuri foarte rare.
O strategie adaptată riscului, cu selecatarea tratamentului adjuvant în funcție de riscul individual este, actual în curs de studiu și, încă, experimentală.
Cu strategia de supraveghere singură ca abordare standard, până la 88% dintre pacienții din populația standard, nu necesită tratament după ablația tumorii locale. Numai dacă supravegherea nu este posibilă, alternativele precum: adjuvanța cu carboplatin (un ciclu, AUC 7) [I, A] sau radioterapia adjuvantă (20 Gy cu 2 Gy pe fracție; câmpuri para-aortice) (pentru descrierea câmpurilor vezi Tabelul 3) sunt echivalente ca eficacitate.
Ambele opțiuni oferă toxicitatea secundară a unui tratament activ local sau sistemic la 100% dintre pacienți și, asociază și toxicitatea chimioterapiei complete cu BEP la cei 3-5% dintre pacienții cu recidivă după tratamentul adjuvant. Prin urmare, supravegherea oferă cea mai redusă toxicitate dintre toate tratamentele.
Tratamentul stadiilor IIA (ganglioni limfatici 1-2 cm)/ borderline IIB (ganglioni limfatici 2-2,5 cm)
Stadiul clinic IIA ar trebui verificat, nu numai prin imagistica standard, ex.: biopsie cu ac, înainte de începerea chimioterapiei sistemice.
Tratamentul standard este radioterapia pe ganglionii para-aortici și iliaci ipsilaterali până la 30 Gy cu 2 Gy pe fracție (Tabel 3).
Chimioterapia (3 cicluri BEP sau EP 4 cicluri, dacă există argumente împotriva bleomicinei) este o opțiune echivalentă cu toxicitatea diferită și mai acută, dar, probabil, cu risc mai redus de apariție a neoplaziilor secundare.
Tratamentul stadiului IIB (ganglioni limfatici 2,5-5 cm)
Trei cicluri de BEP reprezintă standardul (schemă de 3 sau 5 zile). Dacă există argumente împotriva bleomicinei [reducerea capacității pulmonare, emfizem, mari (ex)fumători, etc.], atunci se recomandă patru cicluri de EP (Tabel 2).
Pentru pacienții care refuză sau nu sunt candidați la chimioterapie, radioterapia pe câmpurile para-aortic și iliac ipsilateral până la 36 Gy cu 2 Gy pe fracție este standard (Tabel 3).
Tratamentul seminomului avansat, stadiile IIC/III
Chimioterapia cu BEP este tratamentul standard (Tabel 2): trei cicluri pentru pacienții din categoria cu prognostic favorabil (schemă de 3 sau 5 zile) și patru cicluri pentru cei din categoria cu prognostic intermediar (schemă de 5 zile) (vezi mai jos).
Tabel 2. Algoritm de tratament pentru seminoame
Stadiu clinic
Tratament standard
Doar dacă tratamentul standard nu poate fi aplicat
Status după tratament
Management ulterior
Managementul recidivei/progresi ei
I
Supravegher e
Tratament adjuvant Carboplatin AUC 7, un ciclu Radioterapie a
Fără tumoră
Urmărire
Chimioterapie ca pentru stadiile IIC/III
IIA
(1-2
cm) IIB
‘borderlin e’
(2-
2,5cm)
Radioterapie
Chimioterapie
BEP x 3 cicluri
Argumente împotriva bleomicinei
EP x 4 cicluri
RC
Tumoră reziduală
Urmărire
Urmărire
Dacă a efectuat radioterapie: chimioterapie ca pentru stadiile IIC/III
IIB (2,5 –
5 cm)
Chimioterapi e
BEP
x
3
cicluri Argumente împotriva bleomicinei BE x 4 cicluri
Radioterapie
RC
Urmărire
Dacă a efectuat chimioterapie: chimioterapie de salvare; considerați radioterapia pentru recidiva locală
IIC/III
Chimioterapi e
Prognostic bun (IGCCCG):
BEP
x
3
cicluri (3 sau
5 zile)
Chimioterapie EP x 4 cicluri
RC
Tumoră reziduală:
< 3cm: PET
opțional
Urmărire
Fără PET: urmărire
PET negative: urmărire
PET pozitiv: Rezecție sau alernativă Urmărire
Recădere după RC/NED
Chimioterapie standard de salvare
Recidivă mică localizată: consider radioterapie Progresie sub urmărire, boală reziduală,
Prognostic intermediar (IGCCCG): BEP
x
4
cicluri
>3 cm: PET
recomandat
Fără
PET:
urmărire sau rezecție
PET negative: urmărire
PET pozitiv: consider rezecția
nerezecabilă Chimioterapie de salvare Excepțional: (re)iradiere locală
a Vezi Tabel 3 radioterapie AUC, area under the curve
În cazul unui risc crescut de toxicitate pulmonară indusă de bleomicină, trei cicluri de BEP, la pacienții cu prognostic bun, pot fi substituite cu patru cicluri EP. La pacienții cu prognostic intermediar, substituirea bleomicinei cu ifosfamida, fără a crește numărul de cicluri, pare a fi o opțiune adecvată [I, B].
Chimioterapia constă în BEP administrat ca o schemă de 5 sau 3 zile pentru pacienții cu prognostic bun și ca o schemă de 5 zile pentru pacienții cu prognostic intermediar [I,B]. Shema de 5 zile este: cisplatin 20 mg/m 2
(30-60 min), zilele 1-5; etoposid 100 mg/m 2
(30-60 min), zilele 1-5;
bleomicină 30 mg (absolut) bolus, zilele 1,8 și 15. Protocolul de 3 zile este: cisplatin 50 mg/m 2
(30-
60 min), zilele 1-2; etoposid 165 mg/m 2
(30-60 min), zilele 1-3; bleomicină 30 mg (absolut) bolus,
zilele 1, 8 și 15.
Tabel 3. Dozele de iradiere și cîmpurile pentru seminomul în stadiu inițial Stadiu clinic
Câmpul de iradiere
Doză/fracție/timp
20Gy/10
fracții/2
I
Câmp para-aortic Limita superioară a T11 Limita inferioară L5
Extensie laterală: hilul renal ipsilateral Contolateral:
procesul
transvers
al vertebrelor lombare
IIA/'B
borderline'
Para-aortic + câmp iliac ipsilateral
Limita superioară a T11
Limita
inferioară
a
acetabulumului ipsilateral
Extensie laterală ca la stadiul I
IIB
Para-aortic + câmp iliac ipsilateral Limita superioară a T11
Limita
inferioară
a
acetabulumului ipsilateral
Extensie laterală: modificat individual conform extensiei ganglionilor limfatici + margină adițională de siguranță de 1- 1,5 cm
Tabel 4. Urmărirea în seminom
săptămâni
30
Gy/15
fracții/3 săptămâni
30
Gy/18
fracții/3,5 săptămâni
Stadiu clinic
Strategie
Investigații (anul)
a
1
2 a
3
4
5 a
6-
10
I
Supraveghere
Examen
4x
4x
3x
2x
2x
1x
Carboplatin
Radioterapie
IIA/B
Radioterapie
fizic/merkeri b
Radiografie torace
2x
2x
1x
1x
1x
- CT abdominal
2x
2x
1x
1x
1x
-
b
Examen
4x
3x
2x
2x
2x
(1x)? fizic/merkeri
Radiografie torace
2x
2x
2x
1x
1x
(1x)? CT abdominal
2x
2x
1x
-
1x
(1x)?
b
Examen
4x
3x
2x
2x
2x
- fizic/merkeri
Radiografie torace
2x
2x
2x
1x
1x
- CT abdominal/pelvis
2x
2x
1x
-
1x
-
b
Examen
4x
3x
2x
2x
2x
- fizic/merkeri
Radiografie torace
3x
1x
1x
1x
1x
-
Chimioterapie
CT abdominal/pelvis
2x
1x
-
-
1x
- Examen
IIC/III bun
Chimioterapie
IIC/III
fizic/merkeri b
6x
3x
2x
2x
2x
-
Radiografie torace
3x
3x
1x
1x
1x
-
CT 1-4x până la RC cu sau
intermediar
CT abdominal/pelvis
fără chirurgie, ulterior în funcție
de radigrafiile toracice
În cazul răspunsului complet, numai supravegherea periodică este necesară. În cazul tumorilor reziduale >3 cm, PET-ul (la minim 6 săptămâni după chimioterapie) este recomandat și este opțional în leziunile reziduale <3 cm (în leziunile <3 cm, valoarea predictivă este mai puțin demonstrată).
Dacă PET-ul este pozitiv, aceasta reprezintă o dovadă importantă pentru tumoră activă reziduală și rezecția trebuie luată în considerare. Dacă PET-ul este negativ, doar urmărirea, fără tratament activ este necesară. Dacă nu se efectuează PET, leziunile >3 cm pot fi rezecate sau urmărite până la rezoluție sau progresie.
Tratamentul de salvare
Recăderea după radioterapia stadiilor inițiale de seminom
Chimioterapia este tratamentul ales (chimioterapie standard ca în stadiile IIC/III).
În cazurile cu recidivă locală cu volum redus, (re-) iradierea poate fi considerată în loc de chimioterapie, în particular dacă intervalul a fost lung și recidiva nu este diseminată.
Recidiva după chimioterapia primară
Chimioterapia de salvare . Recăderea după o perioadă mai lungă de timp (>3 luni) după
un
răspuns
inițial
favorabil
nu
reprezintă
întotdeauna
o
situație
de chimiorezistență la sărurile de platină. Cisplatinul reprezintă o componentă a protoalelor de salvare, preferabil împreună cu alți agenți care nu au fost utilizați în prima linie de tratament. După a doua linie de tratament și, în anumite situații, chiar și după a treia linie de tratament, chimiosensibilitatea poate fi încă prezentă.
Chimioterapia standard de salvare de primă linie este reprezentată de doze standard de VIP, TIP sau VeIP. Nu există nici un beneficiu demonstrat al chimioterapiei „ high dose ” în prima sau a doua linie de tratament de salvare.
La pacienții refractari, ex. acei care nu ajung niciodată la un răspuns complet al markerilor după prima linie de tratament sau nu au răspuns favorabil după terapia de salvare, nu poate fi recomandat niciun tratament standard. Gemcitabină/paclitaxel poate fi considerată o opțiune. Chimioterapia
high dose
în această situație este experimentală și trebuie efectuată în cadrul studiilor clinice. Chirurgia trebuie să fie o componentă a strategiei, în special la pacienții cu boală localizată sau recidivă tardivă cu răspuns nesatisfăcător la chimioterapie. Pacienții ar trebui incluși în trialuri clinice și direcționați către centre specializate, oricând este posibil.
Evaluarea răspunsului în boala metastatică
Efectul tratamentului trebuie monitorizat prin măsurători (radiografie torace, CT și markeri) la o lună după terminarea tratamentului [IV, B]. În cazul existenței unei mase de țesut rezidual, examenul PET este recomandat [II].
Urmărire
Programele de urmărire recomandate sunt foarte pragmatice și nu au fost niciodată validate. Tabelul 4 reprezintă un exemplu pentru un astfel de program
experți și conferințele de consens.
Bibliografie
1.
Stephenson
AJ,
Bosl
GJ,
Motzer
RJ,
et al.
Nonrandomized
comparison
of
primary chemotherapy
and
retroperitoneal
lymph
node
dissection
for
clinical
stage
IIA
and
IIB nonseminomatous germ cell testicular cancer.
J Clin Oncol
2007; 25:5597–5602.
2.
Saxman SB, Finch D, Gonin R, Einhorn LH. Long-term follow-up of a phase III study of three versus four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin in favorable-prognosis germ-cell tumors: the Indian University experience.
J Clin Oncol
1998; 16:702–706.
3.
International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group.
J Clin Oncol
1997; 15:594–603.
4.
Schmoll HJ, Souchon R, Krege S, et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG).
Ann Oncol
2004; 15:1377–1399.
5.
Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I.
Eur Urol
2008; 53:478–496.
6.
Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): part II.
Eur Urol
2008; 53:497–513.
7.
van As NJ, Gilbert DC, Money-Kyrle J, et al. Evidence-based pragmatic guidelines for the follow-up of testicular cancer: optimising the detection of relapse.
Br J Cancer
2008; 98:1894– 1902.
8.
Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic review of testicular germ cell tumor surveillance.
Crit Rev Oncol Hematol
2007; 64:182–197.
9.
Read G, Stenning SP, Cullen MH, et al. Medical Research Council prospective study of surveillance for stage I testicular teratoma. Medical Research Council Testicular Tumors Working Party.
J Clin Oncol
1992; 10:1762–1768.
10.
Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, et al. Short-course adjuvant chemotherapy in high- risk stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report.
J Clin Oncol
1996; 14:1106–1113.
11.
de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al. Equivalence of three or four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5-day schedule in good-prognosis germ cell cancer: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council.
J Clin Oncol
(2001) 19:1629–1640.
12.
Nichols CR, Catalano PJ, Crawford ED, et al. Randomized comparison of cisplatin and etoposide and either bleomycin or ifosfamide in treatment of advanced disseminated germ cell tumors: an Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest Oncology Group, and Cancer and Leukemia Group B Study.
J Clin Oncol
(1998) 16:1287–1293.
13.
Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, et al. Randomized trial of two or five computed tomography scans in the surveillance of patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council Trial TE08, ISRCTN56475197—The National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group.
J Clin Oncol
(2007) 25:1310–1315.
14.
de Wit R, Fizazi K. Controversies in the management of clinical stage I testis cancer. J
Clin Oncol
(2006) 24:5482–5492.
15.
Huddart R, Kataja V. Mixed or non-seminomatous germ-cell tumors: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol
(2008) 19(Suppl 2):ii52–ii54.
16.
Pico JL, Rosti G, Kramar A, et al. A randomised trial of high-dose chemotherapy in the salvage treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumours.
Ann Oncol
(2005) 16:1152–1159.
Tumorile germinale testiculare non-seminomatoase: Recomandările ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire
H.-J. Schmoll 1 , K. Jordan 1 , R. Huddart 2 , M. P. Laguna 3 , A. Horwich 2 , K. Fizazi 4 , V. Kataja 5
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1
Department
of
Oncology/Haematology/Haemostaseology,
University
Hospital
Halle,
Halle,
Germany
2
Department of Academic Radiotherapy, Institute of Cancer Research, Royal Marsden Hospital, Sutton Hospital, UK
3
Department
of
Urology,
AMC
University
Hospital,
Amsterdam,
The
Netherlands
4
Department
of
Medicine,
Institute
Gustave
Roussy,
Villejuif,
France
5
Department of Oncology, Kuopio University Hospital, Kuopio and Vaasa Central Hospital, Vaasa, Finland
Annals of Oncology
2009; 20(Supplement 4): iv89- iv96 ( doi:10.1093/annonc/mdp139)
Incidența
Incidența cancerului testicular în Europa este în creștere, dublându-se la fiecare 20 de ani. Incidența actuală este de 63/100 000/an, cea mai înaltă rată fiind în țările nordice ale Europei (68/100 000/an). Mortalitatea este redusă (3,8 cazuri/100 000/an). Dintre tumorile testiculare, 40% sunt seminoame și 60% non-seminoame. Cancerul testicular invaziv se dezvoltă din carcinomul
in situ
(CIS)/ neoplazia testiculară intraepitelială (TIN), adesea descoperită în țesuturile testiculare non-maligne reziduale. Prin biopsiere randomizată, 2-5% dintre pacienții cu cancer testicular prezintă CIS în testiculul controlateral. Această rată este în concordanță cu rata de 2-3% de incidență a cancerului testicular controlateral sincron sau metacron.
Diagnostic
Diagnosticul este bazat pe histologia masei testiculare prelevată prin orhiectomie inghinală sau prin chirurgia conservatoare [IV, B].
Biopsia sau în locul acesteia, valorile crescute de a-fetoproteină (AFP) și/sau gonadotropina corionică umană (HCG) fără biopsie la pacienții care se prezintă cu sindrom tumoral extragonadal [IV,B].
În cazul tumorilor avansate cu progresie rapidă care necesită administrarea urgentă a chimioterapiei, diagnosticul poate fi realizat numai pe baza tabloului clinic tipic și
creșterea markerilor singură.
Tumorile germinale se pot prezenta ca boală extragonadală retroperitoneală sau mediastinală într- un număr limitat de cazuri.
Stadializare și stabilirea prognosticului
Trebuie obținute: hemoleucogramă completă, creatinină, electroliți și enzime hepatice. Markerii tumorali (aFP, �HCG și LDH) sunt necesari pentru stabilirea riscului conform stadializării UICC/IGCCCG și indicelui prognostic. Markerii sunt determinați înainte de orhiectomie și repetați la minim 7 zile după orhiectomie (pentru diferențierea stadiilor și a grupului prognostic IGCCCG). HCG trebui monitorizat până la normalizare.
Ecografia testiculară (transductor de 7,5 MHz) ar trebui efectuată, de asemenea consemnând și dimensiunea testiculului controlateral. Examenul CT toracic, abdominal și pelvin trebuie efectuat [III,B]. Examenul RMN al sistemului nervos central este necesar doar în stadiile avansate sau în cazurile cu simptome. Scintigrafia osoasă ar trebui efectuată în situațiile în care există indicatori indirecți ai afectării osoase (ex. simptome).
Examenul PET nu este necesar și utilizarea sa de rutină nu este recomandată [I, B].
Dacă fertilitate este o problemă, trebuie efectuate: dozarea testosteronului total, a hormonului luteinizant (LH) și a hormonului stimulator folicular (FSH) preoperator, spermograma și prelevarea de spermă pentru conservare (înainte de chimioterapie).
În cazurile cu dimensiuni borderline în imagistică ale ganglionilor limfatici
(normal <1cm), examenul CT trebuie repetat la 6 săptămâni înainte de definitivarea strategiei terapeutice.
Dacă imagistica este normală, scăderea valorilor markerilor tumorali trebuie monitorizată până la normalizare pentru a diferenția stadiul I și boala diseminată.
Consultarea precoce a unui oncolog este obligatorie.
Definirea stadiului de boală și a categoriei de risc trebuie efectuate conform stadializării UICC/American Joint Committee on Cancer (AJCC) și clasificării IGCCCG (Tabel 1).
Pentru histologie, se va utiliza clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (WHO)
utilizată și raportul histologic trebuie să specifice: localizarea tumorii, dimensiunea, multicentricitatea, extensia tumorii (ex. invazia în
rete testis
sau alte țesuturi), categoria pT (UICC), tipul histopatologic (WHO) și prezența sincițiotrofoblastului. În tumorile pluriforme, fiecare componentă individuală ar trebui descrisă, cu raportarea procentului sau absența invaziei vasculare (venoasă sau limfatică) și prezența TIN.
Tabel 1. Stadializarea non-seminomului conform clasificării UICC/AJCC și IGCCCG
St adi u
cli nic
TNM (UICC/AJCC)
Markeri tumorali serici (S) determinați după orhiectomie
Clasificarea clinică a prognosticu
lui
T
N
M
S
LDH a
�- HCG b
AFP
(ng/ml)
0
pTis
Neoplazie germinal
intratubulară
N0
M0
S0 c
/SX
d
Norm al
Normal
Normal
NA
IA
T1
Limitat la testicul și epididim, fără Invazie vasculară/limfati că; tumora poate invada tunica albuginee dar nu
și vaginala
N0
M0
S0
Norm al
Normal
Normal
Risc redus (:s20%)
IB
T2
Limitat la testicul și epididim, cu invazie vasculară/limfati că sau tumoră extinsă
prin
albuginee cu implicarea tunicii vaginale
N0
M0
S0
Norm al
Normal
Normal
Risc crescut (�50%)
T3
Invazia cordonului
spermatic
T4
Invazia scrotului
IS
T oricar
e
N0
M0
S1
<1,5 x N
și
<5000
și
<1000
Bun
S2
1,5-10
x N
sa u
5000-
50 000
s a
u
1000-
10 000
Intermediar
S3
>10 x N
sa u
>50
000
s
a u
>10
000
Negativ
IIA
T oricar
e
N1
M0
S0
Norm al
Normal
Normal
NA
(:s2cm)
S1
<1,5 x N
și
<5000
și
<1000
IIB
T oricar
e
N2
M0
S0
Norm al
Normal
Normal
Bun
(>2-
5cm)
S1
<1,5 x N
și
<5000
și
<1000
IIC
T oricar
e
N3
M0
S0
Norm al
Normal
Normal
Bun
(>5cm)
S1
<1,5 x
N
și
<5000
și
<1000
III A
T oricar
e
N oricare
M1a (ganglioni non-regionali și/sau
metastaze pulmonare)
S0
Norm al
Normal
Normal
Bun
S1
<1,5 x
N
și
<5000
și
<1000
III B
T oricar
e
N1-3
M0
S2
1,5-10
x N
sa u
5000-
50 000
s
a u
1000-
10 000
Intermediar
N Oricare
M1a
III C
T oricar
e
N1-3
M0
S3
>10 x N
sa u
>50
000
a s
u
>10
000
Negativ
N oricare
M1a
S3
>10 x N
sa u
>50
000
s
a u
>10
000
Negativ
T oricar
e
M1b (ficat, os, CNS sau alte metastaze viscerale, ex. intestin, piele ±
pulmonare)
Orice nivel
Orice nivel
Orice nivel
Negativ
III C
Tumoră primară mediastinală
N oricare
M Oricare
S ori
care
Orice nivel
Orice nivel
Orice nivel
Negativ
Tratamentul tumorii primare
Orhiectomia reprezintă standardul de îngrijire și orhiectomia parțială poate fi efectuată în situații specifice [II, B].
Chirurgia tumorii primare ar trebui efectuată înaintea oricărui tratament ulterior, cu excepția bolii metastatice ce amenință viața pacientului și a diagnosticului clinic evident de tumoră germinală prin creșterea markerilor ce necesită chimioterapie imediată.
Analiza markerilor tumorali ar trebui efectuată înainte de chirurgie și, dacă valorile sunt crescute, la 7 zile după chirurgie pentru a determina timpul de înjumătățire. Markerii tumorali ar trebui monitorizați până la normalizare. Markerii ar trebui dozați după chirurgie, chiar dacă sunt normali.
Orhiectomia radicală
Orhiectomia radicală este efectuată printr-o incizie inghinală [II, A]. Orice violare a scrotului pentru biopsiere sau chirurgie deschisă trebuie cu hotărâre evitată. Testiculul afectat este rezecat alături de cordonul spermatic la nivelului inelului intern inghinal.
Un examen extemporaneu la gheață este recomandată în cazurile cu dubiu (tumori mici) înainte de chirurgia definitivă [II, B], pentru a permite chirurgia cu prezervarea organului.
Chirurgia conservatorie/orhiectomia parțială
Orhiectomia radicală poate fi evitată și înlocuită de chirurgia de prezervare a organului; totuși, numai în centrele cu experiență mare și, în particular, la cazurile cu tumori sincrone bilaterale, metacrone controlaterale testiculare (secundare), tumorile pe testicul unic și funcție endocrină suficientă și testicul controlateral atrofic.
După rezecția locală, țesutul testicular restant conține, întotdeauna, TIN care poate fi distrus prin radioterapie adjuvantă. Radioterapia poate fi și ar trebui amânată la pacienții care doresc copii, dar pe o perioadă cât se poate de scurtă.
Biopsia controlaterală pentru diagnosticul TINI
Aproximativ 3-5% dintre pacienții cu cancerele testiculare prezintă TIN în testiculul controlateral cu risc foarte crescut de recidivă
(�34%) cu atrofie testiculară (volum <12 ml), vârstă <40 ani și tumoră germinală extragonadică înainte de chimioterapie (�33%), dar numai la 10% post- chimioterapie. Dacă nu este tratat, se dezvoltă tumorile invazive testiculare la 70% dintre cei cu TIN- pozitiv în decurs de 7 ani de la diagnostic.
Sensibilitatea și specificitatea unei biopsii aleatorii pentru a detecta TIN este foarte crescută. Prin urmare, pacienții trebuie informați de riscul potențial al TIN și se ar trebui propusă o biopsie în testiculul controlateral. Totuși, pacienților trebuie să li se ofere oportunitatea de a decide dacă trebuie efectuată o biopsie sau numai efectuată supravegherea periodică, presupunând aceeași rată de supraviețuire (aproape 100%), indiferent de strategia aleasă.
Dacă pacientul a efectuat chimioterapie, biopsia nu trebuie efectuată mai devreme de 2 ani de la tratament.
Tratamentul TIN
Dacă
pacientul
a
fost
diagnosticat
cu
TIN,
opțiunile
includ:
tratament
imediat
definitiv, supravegherea cu tratament activ temporizat sau nici un tratament. Strategia ar trebui aleasă de către pacient în funcție de necesitățile individuale, în special dacă fertilitatea reprezintă o problemă. Totuși, potențialul de fertilitate este, adesea, foarte scăzut la acest grup de pacienți. Dacă fertilitatea trebuie menținută, tratamentul definitiv ar trebui temporizat și substituit cu supraveghere activă până la concepție, urmat apoi de tratament activ sau supraveghere periodică ulterioară. Dacă fertilitatea nu este relevantă, se va efectua iradierea cu 16-20 Gy (2 Gy pe fracție, 5x/săptămână) [III] (cea mai puternică dovadă este pentru 20 Gy).
La pacienții cu TIN și fără tumoră gonadală (diagnostic incidental, ex.: biopsie pentru infertilitate sau tumori germinale extragonadale), orhiectomia este preferată iradierii, datorită afectării potențiale a testiculului controlateral, neafectat de iradierea prin disipație.
Pentru TIN la pacienții care primesc chimioterapie, chimioterapia determină eradicarea TIN la două treimi dintre pacienți. Prin urmare, tratamentul TINI este indicat doar dacă se ia în considerare re-biopsierea după chimioterapie; totuși, nu mai devreme de 2 ani după chimioterapie. În loc de tratamentul definitiv al TIN, este puternic recomandată urmărirea pacientului doar prin monitorizare, incluzând posibilitatea unei (re)biopsii.
Tratamentul postoperator
Pacienții trebuie tratați de către un oncolog cu experiență în managementul cancerului testicular. În stadiile precoce de cancer testicular non-seminomatos sunt mai multe opțiuni terapeutice cu diferite inconveniente și toxicități. Pacientul trebuie să fie ine informat despre modalitățile terapeutice diferite, toxicitățile acute și tardive și rezultatele generale.
Dacă
tratamentul
este
aplicat
corect,
rata
de
vindecare
a
pacienților
cu
tumori
non- seminomatoase în stadiul I este de~99%, stadiul IIA/B 98% și în stadiile avansate u prognostic favorabil de 90%, intermediar de 80% și nefavorabil de 60%.
Tratamentul tumorilor non-seminomatoase în stadiul I
Pacienții în stadiul I sunt împărțiți în categoria de risc scăzut (rată de recidivă de 20%) sau de risc crescut (cu rată de recidivă de 40-50%) în funcție de prezența sau absența invaziei vasculare (limfatice sau venoase). Prognosticul este excelent (98%-100%), cu oricare din opțiunile de tratament
alese.
Alegerea
trebuie
efectuată
în
funcție
de
toxicitățile
acute
și
tardive, inconvenientul general al tratamentului și preferințele personale, incluzând preocupările pentru
fertilitate asociate cu planurile familiale. Conservarea spermei ar putea fi oferită dacă este ales tratamentul activ. Totuși, două sau chiar patru cicluri BEP sunt asociate cu fertilitate reziduală după refacerea leziunilor asociate chimioterapiei.
Numărul ciclurilor de chimioterapie adjuvantă este un subiect actual de cercetare. Opțiunea administrării unui singur ciclu de chimioterapie BEP este comparată prospectiv cu standardul actual de două cicluri BEP, datele preliminare indicând că un singur ciclu ar fi suficient [II A].
Tratamentul cancerului testicular non-seminomatos stadiul I cu risc scăzut
Opțiunea standard pentru categoria de risc scăzut fără invazie vasculară este supravegherea periodică (tabel 2). Dacă supravegherea nu este aplicabilă (ex. fără posibilitate de urmărire a markerilor tumorali și imagistică) chimioterapia adjuvantă cu două cicluri BEP este recomandată.
Tratamentul cancerului testicular non-seminomatos stadiu I cu risc crescut
Există două opțiuni terapeutice: supravegherea și chimioterapia adjuvantă (două cicluri BEP).
Riscuri și beneficii . Ambele opțiuni trebuie discutate, incluzând informații detaliate despre riscuri și beneficii. Supraviețuirea este aceeași (99%) indiferent de opțiunea aleasă.
-
supraveghere: Rată de recidivă ~40-50%; astfel, chimioterapia (trei cicluri de BEP) este eventual necesară pentru numai 50% dintre pacienți.
-
chimioterapia adjuvantă. Rata de recidivă ~3-4%, dar chimioterapia (două cicluri BEP) este folosită la 100% dintre pacienți.
Rolul limfadenectomiei retroperitoneale în stadiul I la pacienții cu risc redus-/înalt
Doar pentru anumite cazuri, numai
când supravegherea sau chimioterapia adjuvantă sunt refuzate de către pacient datorită unor motive foarte specifice, limfadenectomia retroperitoneală (RPLND) utilizând o tehnică de prezervare a nervilor ( nerve-sparing
RPLND) poate fi luată în considerare. Acest tratament determină cel mai mare inconvenient cu cea mai redusă eficacitate și trebuie efectuat numai de către chirurgi specializați, pentru a minimaliza complicațiile, incluzând pierderea funcției ejaculatorii. Riscul de recidivă este scăzut dar nu eliminat (ex. metastaze pulmonare).
Tratamentul non-seminoamelor în stadiile IIA/B
Aceste stadii aparțin categoriei de prognostic favorabil în clasificarea IGCCCG.
Stadiul IIA, markeri negativi
Există două strategii echivalente.
-
strategia 1 . Doar urmărire la fiecare 6 săptămâni până la regresia/normalizarea sau progresia bolii și tratament în consecință (Tabel 3)
-
strategia 2 . Tratament activ cu, fie biopsie, fie limfadenectomie retroperitoneală (RPLND) cu procedură de conservare a nervilor.
Ambele opțiuni determină aceleași
rezultate generale. Managementul ulterior depinde de rezultatele supravegherii periodice sau a limfadenectomiei retroperitoneale (Tabel 4).
Tabel 2. Algoritm de tratament în non-seminom stadiul I
Stadi
Clasificarea
Tratament
u clinic
clinică a prognosticul
Prima opțiune
A doua opțiune
A treia opțiune
ui
IA
Risc
redus
Supraveghere
Chimioterapie
Doar în anumite situații
(fără invazie
adjuvantă (BEP x 2
(ex.
Dacă
vasculară)
cicluri)
chimioterapia
sau
IB
Risc crescut
Două opțiuni comparabile
Supraveghere
sau
supravegherea au fost
(invazie
cu
aceleași
rezultate
chimioterapie
refuzate de pacient):
vasculară)
(>98%supraviețuire)
cu
adjuvantă (BEP x 2
RPLND
cu
cruțarea
toxicitate
diferită:
cicluri)
nervilor
chimioterapia
adjuvantă
(BEP
x
2
cicluri)
sau
supraveghere
Tabel 3. Algoritm de tratament în non-seminom stadiile IIA/B
Stadiu clinic
Tratament
Rezultate
Management ulterior
IIA
markeri
+
Chimioterapie
standard BEP x 3 cicluri
opțional: EP x 4 cicluri
RC
Tumoră reziduală (>1cm)
BP și markeri + BP și markeri – RP
Regresie
Stadiu patologic I Stadiu patologic IIA/B
Urmărire
Rezecție și urmărire BEP x 3 cicluri (EP x 4 cicluri, în caz de tumoră reziduală (>1 cm): rezecție
BEP x 3 cicluri (sau EP x 4 cicluri) sau a
RPLND cu cruțarea nervilor RPLND cu cruțarea nervilor Urmărire
Supraveghere (independent de invazia vasculară)
Urmărire sau a
BEP x 2 cicluri sau a
EP x 2 cicluri
IIB
markeri
±
IIA
markeri
-
Strategia 1 a
urmărire doar la 6 săptămâni
Strategia 2 a
tratament activ: biopsie sau RPLND cu cruțarea nervilor
a Opțiuni echivalente
RC-răspuns complet, RP-răspuns parțial, BP-boală progresivă
Tabel 4. Algoritm de tratament pentru non-seminomul avansat, stadiile CS IIC-III
Grupul prognostic IGCCG
Su pra vieț uir e
Tratament
Rezultate
Rezultatele următorului pas
Managem ent ulterior
Bun
-Testicul /primar retroperitoneal și
- Fără metastaze heppatice/osoase
/SNC și
-Markeri buni:
-LDH <1,5 N a
și
-�-HCG
<5000
mUI/ml b
și
-AFP
<1000
ng/ml
90
%
BEP x 3 ciluri (schemă de 3
sau 5 zile) Dacă există argumente împotriva bleomicinei: PEI/~VIP x 3 cicluri
Dacă markerii s-au normalizat și nu există tumoră reziduală
Dacă markerii s-au normalizat și există tumoră reziduală dar rezecabilă
Urmărire fără recădere Rezecție
R½ ---
R0, fără tumoră viabilă ---
R0, tumoră viabilă prezentă<10
% ---
R0, teratom
---
Urmărire
Chimiotera pie
de
salvare Urmărire
Urmărire Urmărire
Intermediar
-Testicul/primară
80
%
BEP x 4 cicluri Argumente împotriva
R0, tumoră viabilă prezentă
Chimiotera pie
de
consolidar
retroperitoneală și
Metastaze ganglionare non- regionale și/sau pulmonare
-Markeri intermediari:
-LDH >1,5-10 x N
și/sau
-�-HCG
>5000-
50 000 mUI/ml b
și/sau
-AFP
>1000-10
000 ng/ml
bleomicinei: PEI/~VIP x 4 cicluri
>10%,
sau
---
R?
margini
de rezecție neclare
e (ex. VIP x 2 cicluri)
Negativ
-Primar mediastinal și/sau
-Metastaze hepatice/osoase/ SNC sau alte metastaze viscerale ± pulmonare și/sau
-Markeri crescuți – oricare dintre:
-LDH >10 x N
și/sau
-�-HCG >50 000
mUI/ml b
și/sau
-AFP
>10
000
ng/ml
60
%
Dacă markerii nu s-au normalizat și există tumoră reziduală, potențial rezecabilă
Dacă markerii s-au normalizat
dar tumora este nerezecabilă și/sau multiple tumori reziduale c
Urmărire la 4-12
săptămâni markeri normalizați sau platou markeri crescuți
Urmărire
în
caz
de
progresie:
la
8
săptămâni
>12
săptămâni
<12
săptămâni
Rezecție
Chimiotera pie
de
salvare d
Chimiotera pie
de
salvare e
Experimen tal (chimiotera pie high- dose)
a N indică limita superioară a valorii LDH
b Cave: nivelul �-HCG este dat în mUI/ml, pentru a converti în ng/ml divide prin 5
c Consideră PET pentru pacienți în vederea planificării prognosticului și a managementului
d Consideră chimioterapia experimentală pentru pacienții refractari (ex. noi medicamente)
e Considera, deasemenea, radioterapia locală, dacă este adecvată/aplicabilă
Stadiile IIA, markeri pozitivi sau IIB, markeri pozitivi sau negativi
Tratamentul standard este chimioterapia cu BEP trei cicluri (Tabel 3). EP patru cicluri poate fi folosit dacă există argumente împotriva bleomicinei.
În cazurile cu răspuns complet niciun alt tratament ulterior nu mai este necesar. În cazul prezenței unei tumori reziduale (ganglioni limfatici >1 cm în diametru) rezecția acestei leziuni reziduale ar trebui efectuată, urmată de monitorizarea de rutină (independent de rezultatele rezecției).
Tratamentul formelor non-seminomatoase în stadiul IS/IIC/ III
Opțiunile terapeutice în formele avansate non-seminomatoase din grupa de risc favorabil, intermediar și nefavorabil este prezentat în tabelul 4. Acest tabel indică, de asemenea, etapele
individuale pentru managementul ulterior în funcție de rezultatele chimioterapiei primare incluzând chirurgia secundară după chimioterapie și tratamentul de salvare.
La pacienții din grupa de prognostic favorabil, se recomandă 3 cicluri de chimioterapie BEP. BEP poate fi administrat în protocolul clasic, în 5- sau -3 zile
[I, B]. Dacă sunt argumente contra utilizării bleomicinei, ex. factori care predispun la toxicitatea acută sau cumulativă indusă de bleomicină (pneumonită/fibroză), BEP poate fi substituit prin PEI (~VIP), 4 cicluri.
Ciclurile de chimioterapie trebuie repetate la fiecare 3 săptămâni, independent de valorile leucocitelor dar când valorile trombocitelor să fie mai mari de 100 000/mm3 (în ziua 22); numai în caz de trombocitopenie și infecție în ziua 22, ciclul următor va fi administrat în momentul refacerii hematologice.
Se recomandă tratament suportiv cu utilizarea G-CSF sau antibiotice și terapia antiemetică (antagonist 5HT3 + corticosteroid + antagonist NK-1).
Managementul după chimioterapia primară
Dacă la momentul bilanțului, la 4 săptămâni după ultimul ciclu de chimioterapie persistă valori crescute ale markerilor și/sau tumoră reziduală, pasul următor depinde de situația individuală a pacientului.
În principiu, orice tumoră reziduală trebuie rezecată dacă nu există nici o creștere a valorii unui marker în cursul primelor săptămână după terminarea chimioterapiei.
În cazul aspectului de platou a valorilor unui marker, rezecția trebuie amânată câtă vreme există o șansă ca aceasta să reprezinte „ un pseudomarker în platou ” rezultat prin necroza tumorală încă în resorbție și eliberarea markerilor în sânge după chimioterapie.
Acești pacienți trebuie urmăriți, perioade scurte de timp până ce valorile markerilor se normalizează sau decizia finală vai în favoarea rezecției retroperitoneale.
Managementul ulterior depinde de rezultatul tratamentului inițial și a chirurgiei secundare. În cazul răspunsului complet sau rezecției - R0 numai cu țesut cicatricial sau teratom diferențiat sau în
>10% celule viabile în specimenul de rezecție se va administra chimioterapia de consolidare cu, de exemplu, 2 cicluri de chimioterapie cu regimul VIP [III].
În cazul rezecției incomplete a tumorii viabile și/sau a tumorii reziduale, se va administra chimioterapia de salvare ca și în cazul recidivei după remisiunea completă (RC) sau a progresiei după normalizarea markerilor în cazul leziunilor reziduale nerezecabile.
Monitorizarea în timpul și după tratament
Markerii tumorali trebuie determinați înaintea fiecărui ciclu de chimioterapie. La patru săptămâni după ultimul ciclu se vor determina markerii tumorali ca și imagistica (radiografia toracică, examenul CT sau IRM pe sediul inițial de boală)
Examenul PET scan este considerat ca experimental (nu se intreprinde în afara studiilor clinice). Chimioterapia de salvare
Recidiva după o perioadă mai lungă (> 3 luni) după răspunsul inițial favorabil nu semnifică întotdeauna o situație de chimiorezistență la cisplatin. Cisplatin face parte din protocoalele de salvare, de preferat împreună cu alți agenți care nu au fost utilizați în prima linie de tratament. După tratamentul de linia II-a și, în unele cazuri, chiar după linia III-a, chimiosensibilitatea poate fi încă prezentă.
Chimioterapia de salvare standard de primă linie este regimul VIP, TIP sau VeIP în doze standard. Nu există nici un beneficiu demonstrat după tratamentul de salvare cu doze foarte mari
(high dose ) de chimioterapie fie în linia I-a, fie în linia II-a, la nici un subgrup de pacienți.
La pacienții refractari, ex. pacienți la care nu s-a obținut niciodată un răspuns complet prin negativarea completă a markerilor după prima linie de tratament sau la cei fără răspuns favorabil după
tratamentul
de
salvare
nu
se
poate
recomanda
un
tratament
standard.
Gemcitabina/paclitaxel poate fi considerată o opțiune. Chimioterapia
high dose
la acest subgrup este experimentală și trebuie utilizată în studiile clinice. Chirurgia trebuie să facă parte din strategia de tratament, particular la acei pacienți cu recidiva localizată sau tardivă și la cei cu răspuns
redus la chimioterapie. Pacienții trebuie incluși în studiile clinice și tratați în centre cu experiență ori de câte ori este posibil.
Recidiva tardivă
Dacă este tehnic fezabilă, se va întreprinde rezecția chirurgicală
a tuturor leziunilor tumorale indiferent de valorile markerilor tumorali, particular la acei pacienți care sunt puțin responsivi la chimioterapie. Dacă leziunile nu sunt complet rezecate, se va efectua cel puțin o biopsie pentru evaluarea histologică. Chimioterapia de salvare ar trebui începută.
Recidivele tardive (când chimioterapia a fost utilizată în management) vor răspunde mai puțin satisfăcător la o nouă chimioterapie (adesea tumorile
yolk sac , AFP pozitive, teratoamele cu creștere lentă). Dacă pacientul răspunde la chimioterapia de salvare, se va preconiza chirurgia secundară ori de câte ori este posibil.
Toxicitatea tardivă
Există un risc de 3% de apariție a tumorii în testiculul controlateral în cursul primilor 15 ani (dacă TIN nu a fost diagnosticat sau diagnosticat și tratat prin radioterapie profilactică). Există un risc de cancere secundare incluzând leucemii, carcinomul gastro-intestinal, cancerul genitourinar, cancerul bronho-pulmonar și sarcoamele particular la nivelul zonelor prealabil iradiate.
Toxicitatea tardivă asociată chimioterapiei inclde boala cardiovasculară și sindromul metabolic (hipercolesteronemie, hipertensiunea și diabetul), hipogonadismul, neurotoxicitatea persistentă, sindromul Raynaud și ototoxicitatea.
Tabel 5. Urmărirea non-seminomului
Stadiu clinic
Strategie
Rata recăderilor
An
1
2 a
3
4
5 a
6-
10 a
I
Supravegh ere
Risc redus:
:s20%
Examen/mark eri b
12x
4x
3x
2x
2x
?
Radiografie torace
7x
4x
3x
2x
2x
?
Risc crescut:
�50%
CT abdominal
2x
1x
-
-
-
?
Chimiotera pie
Examen/mark eri b
5x
3x
2x
2x
2x
?
:s3%
Radiografie torace
3x
1x
1x
1x
1x
?
CT abdominal
1x
-
-
-
-
?
IIA/B, IIC
+ III
Bun: 10%
Examen/mark eri b
6x
3x
2x
2x
2x
-
Chimiotera pie
Intermediar: 20%
Radiografie torace
3x
3x
1x
1x
1x
-
Negativ: 40%
CT
abdominal/pel vin
CT 1-4x până la RC cu sau fără chirurgie, ulterior conform planului de radiografii toracice
a Efecte tardive> uree și electroliți, colesterol a-jeun (HDL, LDL), trigliceride, glicemie a-jeun, FSH, LH, testosteron.
b AFP, �-HCG, LDH.
Urmărirea
Recidivele sunt cel mai frecvent diagnosticate prin creșterea valorilor markerilor tumorali.
Un număr redus de examinări CT în cursul urmăririi periodice este la fel de eficace ca cele cu frecvență mai mare [I, B] ( nivel de evidență numai pentru stadiul I).
Toate alte recomandări nu sunt probate prin studii prospective dar servesc ca o bază pentru practica clinică (tabel 5). Urmărirea periodică o perioadă mai lungă de 5 ani este probabil relevantă pentru a detecta toxicitatea tardivă sau cancerul secundar cât mai precoce.
unui standard al practicii clinice de către experți și conferințele de consens.
Bibliografie
1.
Stephenson
AJ,
Bosl
GJ,
Motzer
RJ,
et al.
Nonrandomized
comparison
of
primary chemotherapy
and
retroperitoneal
lymph
node
dissection
for
clinical
stage
IIA
and
IIB nonseminomatous germ cell testicular cancer.
J Clin Oncol
2007; 25:5597–5602.
2.
Saxman SB, Finch D, Gonin R, Einhorn LH. Long-term follow-up of a phase III study of three versus four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin in favorable-prognosis germ-cell tumors: the Indian University experience.
J Clin Oncol
1998; 16:702–706.
3.
International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group.
J Clin Oncol
1997; 15:594–603.
4.
Schmoll HJ, Souchon R, Krege S, et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG).
Ann Oncol
2004; 15:1377–1399.
5.
Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I. Eur Urol 2008; 53:478–496.
6.
Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): part II.
Eur Urol
2008; 53:497–513.
7.
van As NJ, Gilbert DC, Money-Kyrle J, et al. Evidence-based pragmatic guidelines for the follow-up of testicular cancer: optimising the detection of relapse.
Br J Cancer
2008; 98:1894– 1902.
8.
Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic review of testicular germ cell tumor surveillance.
Crit Rev Oncol Hematol
2007; 64:182–197
9.
Read G, Stenning SP, Cullen MH, et al. Medical Research Council prospective study of surveillance for stage I testicular teratoma. Medical Research Council Testicular Tumors Working Party.
J Clin Oncol
(1992) 10:1762–1768.
10.
Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, et al. Short-course adjuvant chemotherapy in high- risk stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report.
J Clin Oncol
1996; 14:1106–1113.
11.
de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al. Equivalence of three or four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5-day schedule in good-prognosis germ cell cancer: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer
Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council . J Clin Oncol
2001; 19:1629–1640.
12.
Nichols CR, Catalano PJ, Crawford ED, et al. Randomized comparison of cisplatin and etoposide and either bleomycin or ifosfamide in treatment of advanced disseminated germ cell tumors: an Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest Oncology Group, and Cancer and Leukemia Group B Study.
J Clin Oncol
(1998) 16:1287–1293.
13.
Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, et al. Randomized trial of two or five computed tomography scans in the surveillance of patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council Trial TE08, ISRCTN56475197—The National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group . J Clin Oncol
2007; 25:1310–1315.
14.
de Wit R, Fizazi K. Controversies in the management of clinical stage I testis cancer.
J Clin Oncol
2006; 24:5482–5492.
15.
Huddart R, Kataja V. Mixed or non-seminomatous germ-cell tumors: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol
2008; 19(Suppl 2) :ii52–ii54.
16.
Pico JL, Rosti G, Kramar A, et al. A randomised trial of high-dose chemotherapy in the salvage treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumours.
Ann Oncol
2005; 16:1152–1159.
MIELOMUL MULTIPLU
RECOMANDARILE CLINICE ESMO PENTRU DIAGNOSTIC, TRATAMENT SI MONITORIZARE
J.-L. Harousseau1 & M. Dreyling2
1Department of Hematology, University Hospital Hotel-Dieu, Nantes, France; 2Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, LMU Munich, Germany Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv97–iv99, 2009
doi:10.1093/annonc/mdp140
Incidența
Incidenta mielomului multiplu (MM) este de 6.0/100.000/an in Europa cu o varsta medie de diagnosticare intre 63 si 70 ani; mortalitatea este de 4.1/100.000/an
Diagnostic:
Diagnosticul trebuie bazat pe următoarele teste:
Detecîia și evaluarea componentei monoclonale (M) prin electroforeza proteinelor serice și urinare ( urina pe 24 ore); cuantificarea imunoglobulinelor IgG, IgA si IgM; caracteristicile lanțurilor grele si usoare
prin
imunofixare;
determinarea
lanțurilor
libere
serice
pentru
monitorizarea
MM nonsecretor.
Evaluarea
funcției medulare și infiltratului plasmocitar. Medulograma și biopsie osoasă sunt optiunile standard în detectarea cantitativă și/sau calitativă a celulelor plasmocitare medulare.
Evaluarea leziunilor litice osoase. Radiografierea întregului sistem osos este recomandată. Imaginile de rezonanță magnetică (MRI) aduc detalii importante și sunt recomandate dacă se suspicionează compresie medulară.
Evaluarea biologică indicată în diferențierea MM simptomatice și asimptomatice : hemoglobina (hemograma completă), creatinina serică, calcemia ( clasificarea CRAB)
Aceste teste permit diferentierea dintre MM simptomatic, MM smoldering (sau indolent) și gamapatia monoclonală de semnificație nedeterminată.
Stadializare si factori de risc
Cel mai comun sistem de stadializare utilizat a fost clasificarea Durie-Salmon (Tabelul 1) .
Un numar de parametri biologici au importanta in prognosticul bolii (beta 2 microglobulinemia, proteina C reactivă, lactat dehidrogenaza și albumina serică)
Tabelul 1.Clasificarea Durie-Salmon
Parametru
Stadiul I : toate criteriile de mai jos
Stadiul II: unul sau mai multe din criteriile de mai jos
Stadiul III unul sau mai multe si criteriile de mai jos
Hemoglobina
►
10 g/dl
8,5-10.0 g/dl
< 8,5 g/l
Calciu
< 3.0 mmol/l
<3.0 mmol/l
►
3.0 mmol/l
M-protein IgA
IgG
Lanturi usoare urinare
< 30 g/l
<50g/l
< 4 g/24h
30-50 g/l
50-70g/l
4-12 g/24 h
>50 g/l
>70g/l
>12 g/24 ore
Radiografie osoasa
normala
-
Trei leziuni litice
Subclasificare:
Stadiul A
Creatinina serica < 177 micromol/l
Stadiul B
Creatinina serica >/= 177 micromoli/l
Nivelul de beta 2 microglobulina este utilizata cel mai frecvent. Asocierea ei cu albumina serica a condus la aparitia Sistemului de Stadializare International ( International Staging System – ISS) care este o clasificare mai usor de utilizat. ( Tabel 2).
Tabelul 2. Sistemul international de stadializare
IPI Grup I
Beta 2 M < 3.5 mg/l si albuminele serice > 3.5 g/dl
IPI Grup II
Beta 2 M < 3.5 mg/l si albumina serica > 3.5 g/dl sau beta 2M 3.5-5.5 mg/l
IPI grup III
Beta 2 M > 5.5 mg/l
Beta 2 M = beta 2 microglobulina
Citogenetica reprezinta factorul de prognostic major si ar trebui efectuată fie prin cariotiparea conventională sau analiza FISH. Cele mai relevante anormalitati sunt del (13q), t(4;14) și del (17p) care sunt asociate cu un prognostic rezervat..
Tratament
Stadiul I sau mielomul asimptomatic
Tratamentul imediat nu este recomandat pentru pacienții cu mielom indolent Stadiu avansat sau mielom simptomatic (CRAB) (II sau III)
Pacienți vârstnici . Combinatie orală de melfalan ( 9 mg/mp/zi timp de 4 zile) și prednison (30 mg/mp/zi timp de 4 zile) a fost terapia standard anterioară pentru pacienții ce nu au indicație de chimioterapie în doza mare urmată de transplant de celule stem.(I,A) Ciclurile terapeutice se repetă la fiecare 4-6 săptămâni pâna când se obține un răspuns stabil.
Polichimioterapia nu s-a dovedit a fi superioară și uneori a fost chiar inferioară în tratamentul pacienților vârstnici.(I,A)
Recent , doua studii randomizate au arătat că asocierea de melfalan-prednison cu talidomida (100 mg/zi) este superioara tratamentului cu melfalan-prednison.(I,A)
Bortezomib in combinatie cu melfalan-prednison de asemenea a adus creșterea semnificativă a supraviețuirii.(I,A) Un alt agent nou ( lenalidomida) este în prezent testat în asociere cu doze mici de dexametazona la pacienții de peste 65 de ani.
Pacienți tineri. (<65 ani)
. Pentru pacienții cu stare generală bună, chimioterapia în doză mare cu transplant autolog de celule stem este tratamentul standard.(II,B)
Incercările de a crește rata remisiuniilor complete înainte de transplant sunt în desfășurare. În prezent terapia de inducție ar trebui să fie bazată pe dexametazona pentru a evita distrugerea
celulei stem produsă de agenții alkilanți. In studii randomizate, combinațiile de agenți noi (talidomida sau bortezomib) cu dexametazona sunt superioare regimului clasic VAD ( vincristin, adriamicina si doza mare de dexametazona).
Melfalan 200 mg/mp i.v. este regimul preparator înainte de transplantul autolog. Celulele progenitoare din sângele periferic ar trebui folosite ca sursă de celule stem mai curând decât maduva osoasa.(III,B)
Dublu transplantul autolog de celule stem: trei studii randomizate au arătat superioritatea dublu transplantului față de efectuarea unui singur transplant autolog de celule stem. Cu toate ca studiile efectuate în Franța (IFM 94) și Italia sugerează că dublu transplantul autolog de celule stem nu aduce avantaje pacienților aflati în remisie completă dupa
o singura procedură de transplant autolog.
Asocierea pe termen lung de bisfosfonați (oral sau iv) reduce incidența fracturilor și ar trebui administrată pacienților cu stadii III sau recăzuți după chimioterapia standard. (II,A).
Consolidare
Nu exista nici o evidenta convingatoare ca terepia cu interferon post-transplant este utila, dar bazându-ne pe 3 studii randomizate, intreținerea cu Talidomida crește rata remisiunii complete și prelungește perioada de supravietuire fara semne de boala si supravietuirea totala.Cu toate ca sunt date încurajatoare legate de dublu transplant/ condiționarea de intensitate redusa a allotransplantului au fost publicate , această strategie nu ar trebui propusă pentru pacienții cu risc standard ca primă linie de tretament datorită mortalității legate de transplant de 10-15% și riscului de sindrom grefă contra gazdă cronic.
In pacientii cu risc crescut, inainte de transplantul allogenic ar trebui practicat in studii clinice.
Tratamentul mielomului recăzut/refractar
Regimuri similare celor folosite initial pot induce o a doua remisiune. VAD nu mai este considerat optiunea standard pentru pacientii recazuti.
Talidomida este folosită mai mult in combinatie cu dexametazona și/sau chimioterapie ( initial doza de 100-200 mg/zi)
si poate duce la cresterea riscului de tromboză venoasă profundă, cu toate acestea, cel putin la pacientii cu risc inalt ( sindrom de liză tumorală, istoric de tromboză), ar trebui administrat tratament anticoagulant profilactic.
Bortezomib este folosit fie ca agent unic fie in combinatie cu dexametazona sau chimioterapia, in special fiind activ la pacientii cu citogenetica nefavorabilă. Un trial randomizat recent finalizat arată că regimul terapeutic bortezomib in combinatie cu doxorubicina pegylat lipozomala este superior administrării de bortezomib în monoterapie.
Lenalidomida (in combinatie cu dexametazona) este superioară regimului cu dexametazona în monoterapie si pare a fi utilă în cazurile cu citogenetica nefavorabila.
Evaluarea raspunsului
Evaluarea răspunsului se bazează pe electroforeza proteinelor serice și urinare.
La pacienții fără componenta M în ser sau urină, evaluarea remisiunii complete necesită efectuarea medulogramei ( < 5% plasmocite) și imunofixare. Evaluarea lanțurilor libere și/sau cuantificarea lor poate fi utilă.
Remisiunea parțială foarte bună este acum acceptată ca raspuns relevant și este definită de dispariția componentei M ( sau > 90% reducerea componentei M serice) dar cu imunofixare pozitivă.
Remisiunea parțială este definită de > 50% reducerea componentei M in ser si > 90% reducere în urina pe 24 ore.
Monitorizarea.
Hemograma completa, electroforeza serica si urinara si/sau determinarea lanturilor libere in ser sau urina, creatinina, calciu si beta 2 microglobulina ar trebui sa fie urmarite la fiecare 3-6 luni. In cazul durerilor osoase , radiografia sau RMN ar trebui efectuate pentru a evidentia noile leziuni osoase.
Bibliografie
The International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders. Br J Haematol 2002; 121: 749–757.
2.
Attal M, Harousseau JL. A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med 1996; 335: 91–97.
3.
Attal M, Harousseau JL, Facon T et al. Single versus double autologous stem cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2003; 349: 2495–2502.
4.
Attal M, Harousseau JL, Leyvraz S et al. Maintenance therapy with thalidomide improves survival in multiple myeloma patients. Blood 2006; 108: 3289–3294.
5.
Barlogie B, Shaughnessy J, Tricot G et al. Treatment of multiple myeloma. Blood 2004; 103: 20–32.
6.
Child JA, Morgan GJ, Davies FE et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 2003; 348: 1875–1883.
7.
Dimopoulos M, Spencer A, Attal M et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med 2007; 357: 2123–2132.
8.
Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006; 20: 1467–1473.
9.
Facon T, Mary JY, Hulin C et al. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99–06):
a randomized trial. Lancet 2007; 370: 1209–1218.
10.
Greipp PR, San Miguel J, Durie BG et al. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005; 23: 3412–3420.
11.
Harousseau JL. Role of stem cell transplantation. Hematol Oncol Clin N Am 2007; 21: 1157–1174.
12.
Mead GP, Carr-Smith HD, Drayson MT et al. Serum free light chains for monitoring multiple myeloma. Br J Haematol 2004; 126: 348–354.
13.
Palumbo A, Bringhen S, Caravita T et al. Oral melphalan and prednisone chemotherapy plus thalidomide compared with melphalan and prednisone alone in elderly patients with multiple myeloma: randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 825–831.
14.
Palumbo A, Facon T, Sonneveld P et al. Thalidomide for multiple myeloma: 10 years later. Blood 2008; 112: 3107–3114.
15.
Richardson PG, Sonneveld P, Schuster MW et al. Assessment of proteasome inhibition for extending remissions (APEX) investigators. Bortezomib or high dose dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 2005; 352: 2487–2498.
16.
San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008; 359:
906–917.
17.
Singhal S, Mehta J, Desikan R et al. Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma. N Engl J Med 1999; 341: 1565–1571.
18.
Weber DM, Chen C, Nievisky R et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med 2007; 357: 2133–2142.
LEUCEMIA ACUTA MIELOBLASTICA LA PACIENTII ADULTI RECOMANDARILE CLINICE ESMO PENTRU DIAGNOSTIC, TRATAMENT SI MONITORIZARE
M. Fey 1
& M. Dreyling 2
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Department ofMedical Oncology, Inselspital and University of Bern, Bern, Switzerland; 2Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, LMU Munich, Germany
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv100–iv101, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp141
Incidența
Incidenta leucemiei acute mieloblastice (LAM) la adultii din Europa este de 5-6 cazuri/100.000/an. Mortalitatea este de 4-6 cazuri/100/000/an.
Diagnostic
Diagnosticul in LAM presupune examinarea sangelui periferic si medulogramei. Investigatiile ulterioare trebuie sa contina examinarea morfologica, citochimica, imunofenotipare si genetic molecular.
Evaluarea riscului
Evaluarea riscului in LAM include varsta pacientului, numarul initial de leucocite, subtipul LAM, datele cariotipice si markerii molecular. LAM cu translocatia t (15;17) ( leucemie acuta promielocitara) t(8;21) si t(16;16) ( incluzand leucemia acuta mieloblastica cu preponderenta granulocitelor eozinofile) sunt considerate la fel de favorabile, ca si LAM cu mutatiile in C/EBP alfa, si gena nucleoplasminei. In sindroamele mielodisplazice antecedente sau concomitente sau un cariotip aberant, modificari ale genei FLT3 sunt factori de prognostic negativ.
Comorbiditati ca diabet, boala coronariana, ar putea afecta fezabilitatea chimioterapiei intensive. Pacientii peste 60 de ani sunt mai susceptibili la complicatiile tratamentului si de asemenea au un prognostic nefavorabil datorita elementelor citogenetice.
Daca se suspicioneaza o infectie o tomografie computerizata si o ecografie abdominal sau CT ar putea fi luate in vedere pentru investigarea plamanilor, ficatului, splinei , ganglionilor limfatici si rinichilor .Examinarea cardiaca incluzand ecocardiografia este recomandata pentru pacientii cu factori de risc cardiac, istoric de afectiune coronariana.
In completarea testelor hematologice si biochimice , testele de coagulare trebuiesc efectuate inainte de insertia unui cateter venos central si de detectia coagulopatiilor legate de tipul leucemiei ( in particular daca morfologia sugereaza diagnosticul de LAP). Tiparea HLA a pacientului si a
familiei se efectueaza in cazurile pacientilor candidate la transplantul allogenic de maduva osoasa sau transplantului de cellule stem.
Planul de tratament
Tratamentul este impartit in chimioterapie deinductie si
de consolidare. De cate ori este posibil trebuie avuta in vedere intentia curative. Candidatii la transplant allogenic de cellule stem ar trebui identificati cat mai devreme in timpul curelor de inductie. Pacientii cu status de performanta scazut si comorbiditati considerabile, cat si pacientii varstnici neeligibili pentru tratament curative, pot beneficia de tratament suportiv. De cate ori este posibil tratamentul LAM ar trebui efectuat in centre cu posibilitatea consulturilor interdisciplinare. Centre ce pot asigura o infrastructura adecvata, incluzand un serviciu complet hemato-oncologic, legaturi stranse cu serviciul de transplant medular, cat si un expert in boli infectioase, efectuarea tranfuziilor si servicii de consiliere psiho-oncologica.
Chimioterapia de inductie
Chimioterapia poate fi amanaa pana cand toate informatiile necesare diagnosticarii cat mai complete au fost obtinute. Pacientii cu hiperleucocitoza la prezentare pot necesita leucafereza inaintea terapiei de inductie.
Terapia de inductie trebuie sa include
o antraciclina si cytosin arabinosida. Pacientii care nu raspund dupa unul sau doua cicluri de inductie sunt considerati refractari. Chimioterapia de inductie in leucemia acuta promielocitara trebuie completata cu acid all-trans retinoic (ATRA) Factorii de crestere leucocitari sunt optionali in chimioterapia intensiva rolul lor in timpul chimioterapiei ramanand a fi confirmat.
Terapia de consolidare
Pacientii ce au obtinut remisiunea clinica si hematologica trebuie sa primeasca unul sau mai multe cicluri de terapie post-remisiune. Nu exista un consens in ceea ce priveste “ cea mai buna” stategie terapeutica post remisie.
Pacientii cu factori de risc inalti ar trebui sa primeasca doar chimioterapie, de preferat cu doze mari de cytarabina.
Toti ceilalti pacienti cu donator HLA compatibil sunt candidati pentru transplant de celule stem allogenic in prima remisiune. Recent, regimuri terapeutice de consolidare cu doze reduse sunt din ce in ce mai mult aplicate, in special la pacientii >40-50 ani. Pacientii cu un numar dedus de factori de risc si fara donator membru al familiei, pot fi luati in calcul pentru un transplant allogenic de la donator neinrudit. In situatia unei necompatibilitati KIR, transplantul haploidentic poate fi luat in calcul. Pacientii care nu obtin remisiunea complete dupa terapia de inductie au risc crescut de recadere si pot fi considerate candidate la transplantul allogenic.
Rolul chimiterapiei in doze mari in consolidare cu transplant autolog de celule stem periferice in LAM este controversat. Terapia de intretinere si ATRA aduc beneficii doar in tratamentul leucemiei acute promielocitare .
Terapia pacientilor refractari sau recazuti
Pacientii aflati in a doua sau la mai mult de a doua remisie pot fi luati in calcul pentru transplant allogenic cu donator neinrudit HLA compatibil. In leucemia acuta promielocitara recazuta trioxidul de arsenic poate induce remisiunea chiar daca pacientul a devenit refractar la ATRA.
Evaluarea raspunsului
Raspunsul la terapia de inductie este monitorizat prin examinarea clinica, hemograme si medulograme repetate.
In timpul aplaziei post chimioterapie de inductie efectarea unui aspirat medular este utila pentru a monitoriza raspunsul medular timpuriu sau persistenta celulelor blastice. Parametrii de evaluare a remisiunii complete ce trebuie monitorizati sunt celularitatea
medulară normală cu un procent de blaști < 5% ,din punct de vedere morfologic hematopoieza normală.
Urmărirea
Pacientii sunt urmariti clinic si hematologic pentru depistarea recaderilor precoce. Medulogramele repetate au o valoare incerta in monitorizarea pacientilor aflati in remisie completa fara nici un semn clinic sau hematologic evident de recadere.
Bibliografie
1.
Cheson BD, Cassileth PA, Head DR et al. Report on the National Cancer Institutesponsored workshop on definitions of diagnosis and response in acute myeloid
leukemia. J Clin Oncol 1990; 8: 813–819.
2.
Jabbour EJ, Estey E, Kantarjian HM. Adult acute myeloid leukaemia. Mayo Clin Proc 2006; 81: 247–260.
3.
Estey E, Do¨ hner H. Acute myeloid leukaemia. Lancet 2006; 368: 1894–1907.
4.
Appelbaum FR, Pearce SF. Hematopoietic cell transplantation in first complete remission versus early relapse. Best Pract Res Clin Haematol 2006; 19: 333–339.
5.
Stone RM, O’Donnell MR, Sekeres MA. Acute myeloid leukemia. Hematology 2004: 98–117.
6.
Smith M, Barnett M, Bassan R et al. Acute myeloid leukemia. Crit Rev Oncol Hematol 2004; 50: 197–222.
LEUCEMIA LIMFATICĂ CRONICĂ: ESMO –MINIME RECOMANDĂRI CLINICE PENTRU DIAGNOSTIC, TRATAMENT ,I MONITORIZARE
B. Eichhorst 1 , M. Hallek 1 & M. Dreylin 2
In concordanta cu Grupul de lucru ESMO PENTRU GHIDURI TERAPEUTICE
1 .Deparatmenul de medicina interna I, Universitatea din Koln;
2. Departamentul de Medicina III, Spitalul Universitar Grosshadem, LMU Munich, Germania Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv102–iv104, 2009
doi:10.1093/annonc/mdp142
Incidența
Leucemia limfatică cronică are o incidență de 4/100.000/an în emisfera vestică. Incidența crește pina la 50/100000/an dupa vârsta de 70 de ani, dar numai 11% din pacientii cu leucemie limfatică cronică sunt mai tineri de 55 de ani. Leucemia limfatică cronică reprezintă cea mai frecvetă formă de leucemie la adult.
Diagnostic
Dignosticul in Leucemia limfatică cronică este stabilit de o crestere sistematică a limfocitelor B periferice CD5+ ( >/5x10
9 celule/l) neexplicată de alte afecțiuni clinice și cu
predominanța limfocitelor mici, mature morphologic pe frotiul de sânge periferic.
Imunofenotiparea: CD5+, CD19+, CD20+ (scăzut), CD23+, sIg scăzut, CD79b scăzut, FMC7- permite în cele mai multe cazuri diagnosticul diferential al leucemiei limfatice cornice cu alte forme de limfoame cu celula B CD5+. Din motive de prognostic si tratament, trebuie depuse toate eforturile pentru un diagnostic diferential adecvat, pentru a exclude Limfomul de manta, Limfomul marginal splenic etc, cu ajuotul morfologieie, imunofenotipării si FISH si/sau tehnici de biologie molecular pentru detecția translocației t( 11;14).
In cazurile cu creștere tumorală rapidă trebuie efectuată biopsie pentru excluderea unui sindrom Richter.
Urmatoarele examinari sunt recomandate înainte de începerea tratamentului [III,B]: istoricul si examenul fizic include o examinare atentă a tuturor ariilor ganglionare; hemoleucograma completă și formula leucocitară; biochimie, inclusiv lacticdehidrogenaza ( LDH), bilirubina, imunoglobuline serice, test COOMBS; radiografie toracică; statusul afecțiunilor infecțioase, mai ales hepatita virală, CMV.
Este de dorit și efectuarea următoarelor examinări înaintea inițierii tratamentului [III,C]: biopsia osteomedulară nu este necesară pentru diagnostic, dar e recomandată înaintea începerii tratamentului în cazurile cu citopenie.
Deoarece detectarea anomaliior citogenetice cu FISH are valoare prognostică și predictivă , această examinare ar trebui efectuată înaintea începerii tratamentului.
Factori noi de prognostic, cum ar fi CD 38, ZAP 70 și mutația IgVH, pot prezice timpul trecerii de la un stadiu precoce la boala avansată, dar nu ar trebui utilizați ca indicație de tratament in leukemia limfatică cronică. Tomografia computerizată e recomandată doar în trialurile clinice pentru a urmări răspunsul la tratament[III,c].
STADIALIZAREA ,I GRUPELE DE RISC
Rata medie de supraviețuire la diagnostic variza intre 1 si > 10 ani in functie de stadiul de boală. Sunt
folosite
doua
sisteme
de
clasificare.
In
Europa
este
acceptata
clasificarea
Binet SistemulBinet separă trei grupe de prognostic diferit. (Tabelul 1 )
TRATAMENTUL BOLII PRECOCE
Acesta include stadiile A si B din clasificarea Binet fara semne de boală, și stadiile 0,I si II din clasificarea Rai tot fără semne de boală.
Tratamentul standard al pacienților cu boală precoce constă în tactica “ watch and wait”- “ așteaptă și privește”, cu control periodic la 3-6 luni al hemogramei și examenclinic [I,A]. Pacienții cu boală activă, cu progresie rapidă a bolii ( de exemplu:dublarea numărului de limfocite în mai puțin de 6 luni) ar trebui tratați ca cei cu boală avansată.
TRATAMENTUL BOLII AVANSATE
Acesta include stadiile Binet A si B cu semne de boală, stadiul C Binet, atadiile Rai 0, I,II cu semne de boală, stadiile III-IV. Doar pacienții cu semne B de boală importante, pancitopenie necauzată de fenomene autoimune, simptome sau complicații date de adenopatii, splenomegalie sau hepatomegalie, ca și anemia autoimună și trombocitopenia cu răspuns slab la corticoterapie au nevoie de chimioterapie.
Tabel 1: Stadiile de prognostic în LLC
Clasificarea Binet
Frecventa(%)
Media
de
supravietuire
A
63
>10 ani
B
30
5 ani
C
7
1,53 ani
Clasificarea RAI
Frecventa(%)
Media
de
supravietuire
0
scazut
30
>10 ani
I
Intermediary
60
7ani
II
III
inalt
10
1,5 ani
IV
Tabel 1: Stadiile de prognostic in LLC
Optiunile terapeutice includ analogi purinici ( fludarabina, cladribin, pentostatin), combinatii ca fludarabina, ciclofosfamida plus Rituximab (FCR) la pacientii cu stare generala buna sau clorambucil la pacientii cu comorbiditati. Trialurile randomizate nu au demonstrat un beneficu din punct de vedere al supravietuirii pentru nici una din optiunile terapeutice.
La pacientii cu stare general buna ( activi fizic, fara probleme de sanatate majore) combinatia FCR este recomandata ca si tratament initial, pentru ca are o rata mai crescuta de inducere a remisiunii complete decit clorambucilul, monoterapia cu analogi purinici sau fludarabina plus ciclofosfamida ( FC).
In trialurile randomizate ( Fc versus FCR) , FCR a realizat o supravietuire fara progresie a bolii semnificativ prelungita fata de folosirea doar a curei tip FC.
La pacientii cu co-morbiditati relevante ( mai ales insuficienta renala) nu este stability un protocol;l standard. Chlorambucilul, o doza redusa de fludara – in monoterapie sau combinatii ca in cura FC pot fi folosite ca prima linie de tratament [III,B.
Pacientii cu deletia del (17p), frecvent, nu raspund la chimioterapia conventional cu fludara sau cure tip FC. Acesti pacienti trebuie sa fie tratati initial cu alemtuzumab in monoterapie sau in terapii combinate. Transplantul alogenic poate fi considerat ca prima linie de tratament la acesti pacienti doar in cadrul trialurilor[III,B]
In special pentru regimurile terapeutice cu alemtuzumab, cresterea frecventei infectiilor oportuniste (
Pneumocistis carinii,
herpes, infectii fungice, reactivari ale CMV) trebuie atent monitorizata si trebuie luate masuri de profilaxie.
A DOUA LINIE DE TRATAMENT
Prima linie de tratament poate fi repetata, daca boala recade ori progreseaza > 12 luni dupa terapia initiala [III,B].
Daca recaderea apare mai repede de 12 luni sau boala nu raspunde la prima linie de tratament, urmatoarele optiuni terapeutice sunt recomandate, depinzind de administrarea primei linii teraputice [III,B]: fludara,sau FC sau FCR dupa clorambucil; fludara in combinatii terapeutice ( cu ciclofosfamida FCsi/sau mitoxantrona ( FCM) si/sau anticorp monoclonal ( FR, FCR, Fa)] la pacientii refractari la fludarabina sau la cei care recad dupa fludara in monoterapie; anticorp monoclonal ( alemtuzumab), fie singur sau in combinatii cu analogi purinici la pacientii refractari la chimioterpie si la pacientii cu del ( 17p); bendamustine ca monoterapie sau in terapie combinata ( cu mitoxantron ( BM) si/sau rituximab (BR, BMR0] dupa clorambucil sau analogi purinici.
Doze crescute d tratament la pacienti dupa alo sau auto transplant ramine de investigat.
Totusi transplantul alogenic este singura terapie curative pina in present si este indicata la pacientii cu risc inalt [del917p0, del911q)} si/sau boala refractara. Desi transplantul autolog nu pare a aduce rezulate mai bune decit imunochimioterapia moderna, alogenic transplant are potential de eradicare al bolii dar este impiedicata de morbiditati substantiale si de restrictii de virsta.
EVOLUTIA RASPUNSULUI
Raspunsul la tratament include o examinare fizica atenta si a hemoleucogramei. O biopsie de maduva osoasa este necesara doar la pacientii cu remisiune hematologica complete. Radiografia de toraco-pulmonara si ecografia abdominal sau tomografia computerizata pot fi utilizate pentru evaluarea raspunsului, daca apar modificari inainte de tratament.[V,D].
URMĂRIREA
Urmarirea pacientilor asimptomatici trebuie sa includa hemoleucograma complete la fiecare 3-6 luni, la fel ca si examinarea ariilor ganglionare, a splinei si a ficatului. O atentie deosebita trebuie acordata
aparitiei
pancitopeniilor
de
cauza
autoimuna(
anemie
hemolitica
autoimuna, trombocitopenie autoimuna) ce poate apare la 10-15% din cazurile pacientilor cu leucemie limfatica conica si boala transformata ( Sindrom Richter) ce este sugerata de cresterea rapida a ganglionilor si/sau nivele crescute de LDH.[V,D].
NOTĂ
Stadiile [I-V] si gradele recomandate [A-D] a fi utilizate de catre Societatea Americana de Oncologie Clinica sunt date in parantezele drepte. Gradele afirmate sunt considerate a fi utile in practica clinica conform comisiei de experti ESMO.
BIBLIOGRAFIE
1.
Morton LM, Wang SS, Devesa SS et al. Lymphoma incidence patterns by WHO. subtype in the United States, 1992–2001. Blood 2006; 107: 265–276.
2.
Hallek M, Cheson BD, Catovsky D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report for the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia (IWCLL) updating the National Cancer Institute Working Group (NCI-WG) 1996 guidelines. Blood 2008; 111: 5446–5456.
3.
Do¨ hner H, Stilgenbauer S, Benner A et al. Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000; 343: 1910–1916.
4.
Rai KR, Peterson BL, Appelbaum FR et al. Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2000; 343: 1750–1757.
5.
CLL Trialists’ Collaborative Group. Chemotherapeutic options in chronic lymphocytic leukemia: a meta-analysis of the randomized trials. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 861–868.
6.
Dighiero G, Maloum K, Desablens B et al. Chlorambucil in indolent chronic lymphocytic leukemia. French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 1998; 338: 1506–1514.
7.
Eichhorst BF, Busch R, Hopfinger G et al. Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine alone in first line therapy of younger patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood 2006; 107: 885–891.
8.
Flinn IW, Neuberg DS, Grever MR et al. Phase III trial of fludarabine plus cyclophosphamide compared with fludarabine for patients with previously untreated chronic lymphocytic leukemia: US Intergroup Trial E2997. JCO 2007; 25: 793–798.
9.
Byrd JC, Rai K, Peterson BL et al. Addition of rituximab to fludarabine may
prolong progression-free survival and overall survival in patients with previously untreated chronic lymphocytic leukemia: an updated retrospective
comparative analysis of CALGB 9712 and CALGB 901. Blood 2005; 105:
49–53.
10.
Binet JL, Caligaris-Cappio F, Catovsky D et al. Perspectives on the use of new diagnostic tools in the treatment of chronic lymphocytic leukemia. Blood 2006; 107: 859–861.
11.
Robak T, Blonski JZ, Gora-Tybor J et al. and the Polish Leukemia Group (PALG CLL2). Cladribine alone and in combination with cyclophosphamide or cyclophosphamide plus mitoxantrone in the treatment of progressive chronic lymphocytic leukemia: report of a prospective, multicenter, randomized trial of
the Polish Adult Leukemia Group (PALG CLL2). Blood 2006; 108: 473–479.
12.
Dreger P, Corradini P, Kimby E et al. on behalf of the Chronic Leukemia Working Party of the EBMT. Indications for allogeneic stem cell transplantation in chronic lymphocytic leukemia: the EBMT transplant consensus. Leukemia 2007; 21:
12–17.
13.
Catovsky D, Richards S, Matutes E et al. Assessment of fludarabine plus cyclophosphamide for patients with chronic lymphocytic leukaemia (the LRF CLL4 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 230–239.
LIMFOMUL HODGKIN
RECOMANDARILE CLINICE ESMO PENTRU DIAGNOSTIC, TRATAMENT SI MONITORIZARE
A. Engert1, D. A. Eichenauer1 & M. Dreyling2
In numele ESMO Guidelines Working Group*
1Department of Internal Medicine I, University Hospital Ko¨ln and German Hodgkin Study Group (GHSG), Ko¨ln; 2Department of Medicine III, University Hospital
Grosshadern, LMU Munich, Germany
Incidența:
-în Uniunea Europeană este de 2,2 cazuri/100000locuitori/an Mortalitatea: 0,7cazuri/100000locuitori/an
Diagnostic :
Diagnosticul patologic trebuie făcut în concordanță cu clasificarea WHO prin examinarea biopsiei de ganglion sau alt tesut afectat dupa inghetarea si includere la parafina.
Limfomul Hodgkin clasic (LHc)
reprezintă 95 % din cazurile de limfoame Hodgkin și include subtipurile:
scleroza nodulară celularitate mixtă bogat limfocitar depleție limfocitară
Limfomul Hodgkin predominant limfocitar nodular (LHPLN)
este o categorie distincta care reprezinta 5% din cazuri.
Stadializare și factori de risc:
Investigații obligatorii :
-
investigații imagistice (radiografie, computer tomografie) de cap, gât, torace, abdomen
-biopsie osteo-medulară cu examen histopatologic și imunohistochimic
-
hemoleucograma completă, VSH, PCR, fosfataza alcalină, LDH, transaminazele, albumina Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) trebuie avută în vedere conform criteriilor de răspuns. Stadializarea prin laparotomie exploratorie nu este recomandată.
Stadializarea
se face conform sistemului Ann Arbor tinand cont de simptomele B si factorii de risc din Tabelul 1(II-III, A):
FACTORI DE RISC
STADIU CLINIC(SC) IA, IB, IIA
SC IIB
SC IIIA
SC IIIB, IVA, IVB
FARA
SCĂZUT
SCAZUT
CEL
PUTIN
TREI ARII GANGLIONARE AFECTATE
INTERMEDIAR
INTERMEDIAR
CRESCUT
CRESCUT
VSH CRESCUT
INTERMEDIAR
INTERMEDIAR
CRESCUT
CRESCUT
MASA TUMORALA MEDIASTINALA
INTERMEDIAR
CRESCUT
CRESCUT
CRESCUT
DETERMINARE EXTRANODALA
INTERMEDIAR
CRESCUT
CRESCUT
CRESCUT
Definiții:
VSH crescut
= >50mm/h în absența simptomelor B
= >30mm/h în prezența simptomelor B
Masa tumorală mediastinala = mai mult de o treime din diametrul orizontal toracic
Simptome B
: febră, transpirații, scădere ponderală
Tratamentul se alege în funcție de încadrarea în grupele de prognostic.
Plan de tratament :
LHc, stadiu limitat:
două cicluri ABVD in combinație cu radioterapie țintită ( 30Gy)(I,A) La adulții tineri folosirea doar a chimioterapiei se insoțește de o rată mai mare de recăderi, dar de o toxicitate mai scăzută pe termen lung.
LHc, stadiu intermediar:
4 cicluri ABVD in combinție cu radioterapie țintită (30Gy)(I, A)
LHc,stadiu avansat
Pacienti cu
vârsta <60ani : 8 cicluri ABVD sau 8 cicluri BEACOPP escaladat urmat de iradiere 30 Gy pe boală reziduală >1,5cm (I-II, A)
Pacienții cu
vârsta > 60
ani trebuie să urmeze cure ABVD datorită toxicității crescute legate de tratament care apare la acest grup de vârstă.
In LHc recăzut
La prima recădere, regimuri de salvare : DHAP, IGEV urmate de regimuri cu doze mari de chimioterapie și transplant autolog de celule stem (I, A)
Transplantul alogenic de celule stem cu regim de condiționare cu doze scăzute trebuie avut în vedere la pacienții tineri, cu boală chimiosensibilă, intr-o condiție clinică bună, recăzuți după chimioterapie agresivă și transplant autolog (II-III, B).
Tratamentul paliativ constă în chimioterapie cu gemcitabină cu rata acceptabilă de remisiune, o calitate a vieții satisfăcătoare și o supraviețuire prelungită. Se pot lua în considerare noi agenți terapeutici și radioterapie regională.
LHPLN, stadiul IA, fara factori de risc
Radioterapie țintită (30Gy) este tratamentul standard pentru pacieții din această categorie.(III, A)
LHPLN, alte stadii
Tratamentul este identic cu cel din cazurile de LHc în toate stadiile, cu excepția stadiului IA fără factori de risc
LHPLN – recădere
-
în caz de recădere localizată: Rituximab monoterapie(III,B)
-
recădere în stadii avansate : chimioterapie agresivă de salvare în combinație cu Rituximab
Evaluarea răspunsului:
Evaluarea răspunsului trebuie făcuta după 4 cicluri de terapie și la sfârsiul tratamentului chimioterapic sau chimio/radioterapic.Examinarea fizică, investigațiile imagistice și testele de laborator sunt esentiale.In studille cu pacieți în stadii avansate PET scan-ul efectuat după 3 sau 4 cicluri de de tratament identifica pacientii cu risc nefavorabil. Viitoarea abordare terapeutică după efectuarea whole body PET scan trebuie adaptată la profilul de risc al pacientului. După terminarea terapiei un PET scan pozitiv poate identifica boala reziduală dar trebuie excluse cazurile cu PET scan fals pozitiv.
Monitorizare :
Anamneza, examinarea fizică și testele de laborator inclusiv hemograma completă cu formula leucocitară, VSH și biochimia trebuie efectuate la fiecare 3 luni în primul an, apoi la 6 luni până la 4 ani , ulterior o data pe an.(V, D)
Evaluarea funcției tioidiene (TSH, T3, T4) după iradiere în zona cevicală trebuie făcută la 1, 2 și 5ani.
Investigațiile imagistice trebuie efectuate pentru confirmarea remisiunii.După aceasta sunt recomandate doar dacă există suspiciunea clinică de recădere a bolii.
note
Levels of evidence [I–V] and grades of recommendation [A–D] as used by the American Society of Clinical Oncology are given in square brackets. Statements without grading were
considered justified standard clinical practice by the experts and the ESMO faculty.
Bibliografie :
1.
Canellos GP, Niedzwiecki D. Long-term follow-up of Hodgkin’s disease trial. N Engl J Med 2002; 346: 1417–1418.
2.
Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M et al. Standard and increased-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP–ABVD for advanced Hodgkin’s disease. N Engl J Med 2003; 348: 2386–2395.
3.
Horning SJ, Risk, cure and complications in advanced Hodgkin disease . Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2007; 2007: 197–203.
4.
Santoro A, Magagnoli M, Spina M et al. Ifosfamide, gemcitabine, and vinorelbine: a new induction regimen for refractory and relapsed Hodgkin’s lymphoma. Haematologica 2007; 92: 35–41.
5.
Schmitz N, Pfistner B, Sextro M et al. Aggressive conventional chemotherapy compared with high-dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem-cell transplantation for relapsed chemosensitive Hodgkin’s disease: a randomised trial. Lancet 2002; 359: 2065–2071.
6.
Sureda A, Robinson S, Canals C et al. Reduced-intensity conditioning compared with conventional allogeneic stem-cell transplantation in relapsed or refractory Hodgkin’s lymphoma: an analysis from the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol 2008; 26: 455–462.
7.
Sureda A. Autologous and allogeneic stem cell transplantation in Hodgkin’s lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am 2007; 21: 943–960.
8.
David KA, Mauro L, Evens AM. Relapsed and refractory Hodgkin lymphoma: transplantation strategies and novel therapeutic options. Curr Treat Options Oncol 2007; 8: 352–374.
9.
Schulz H, Rehwald U, Morschhauser F et al. Rituximab in relapsed lymphocytepredominant Hodgkin lymphoma: long-term results of a phase 2 trial by
the German Hodgkin Lymphoma Study Group (GHSG). Blood 2008; 111: 109–111.
10.
Dann EJ, Bar-Shalom R, Tamir A et al. Risk-adapted BEACOPP regimen can reduce the cumulative dose of chemotherapy for standard and high-risk Hodgkin lymphoma with no impairment of outcome. Blood 2007; 109: 905–909.
11.
Kasamon YL, Wahl RL. FDG PET and risk-adapted therapy in Hodgkin’s and nonHodgkin’s lymphoma. Curr Opin Oncol 2008; 20: 206–219.
Recomandari clinice ESMO
Leucemia graulocitara cronica: recomandari clinice ESMOpentru diagnostic, tratament si urmarire
M. Baccarani 1 , M. Dreyling 2
and On behalf of the ESMO Guidelines Working Group *
1
Department of Hematology and Oncology ‘L. and A. Seràgnoli’, University of Bologna, S. Orsola–Malpighi Hospital, Bologna, Italy
2
Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, LMU Munich, Germany
*
Correspondence to:
ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello- Lugano, Switzerland; E-mail:
clinicalrecommendations@esmo.org
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv105–iv107, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp143
Incidența:
Incidenta LGC este raportată undeva intre 1-2 cazuri/100000/an fara diferente geografice majore. Virsta mediana de diagnostic se apropie de 60 ani.
Diagnosticul:
Diagnosticul se bazeaza pe numaratoarea din sângele periferic (leucocitoză, frecvent și trombocitoză)
cu formula leucocitară deviată la stânga ( granulocite imature, de la metamielocit până la mieloblast, precum și bazofilie). Splenomegalia este prezentă în >50% din cazurile de LGC în faza cronică inițială, dar aproximativ 50% dintre pacienți sunt asimptomatici.
Dovada diagnosticului este obținută prin demonstrarea prezentei crs Philadelphia (22q-) rezultând din translocația echilibrată t(9; 22) (q34;q11), si/sau în urma rearanjamentelor BCR-ABL în periferie sau la nivelul celulelor medulare. In unele cazuri (5%) cromozomul Ph nu poate fidetectat si confirmarea diagnosticului se face prin metodele genetice moleculare,ex FISH sau RT – PCR. Screening-ul pentru mutația BCR-ABL KD este în special recomandat pentru accelerarea și/sau criza blastică.
Stadializarea si stabilirea riscului:
Mai mult de 90% din pacienti sunt diagnosticati in faza cronică. Cursul clinic tipic este trifazic: faza cronică, faza de accelerație și criza blastică. Cea mai acceptată definiție pentru faza accelerată este între 15-29%blaști in sânge sau măduva osoasă, >20% bazofile în sânge, trombocitoza sau trombociopenie nelegată de terapie, sau evoluție clonală citogenetică. Similar, faza blastică/criza blastică a bolii este caracterizata de
30%blaști in sânge sau măduva osoasă sau infiltrare blastică extramedulară.
Scorul prognostic bazat pe vârstă, dimensiunea splinei, numărătoarea celulelor din sânge și deviația la stânga a formulei leucocitare a fost stabilit în era pre-imatinib și permite diferențierea grupelor de risc cu rata de răspuns diferit, evoluția bolii fără progresie si supraviețuirea globală.
Gradul si timpul raspunsului hematologic, citogenetic și molecular aduc informații prognostice foarte importante ca variabile dependente de timp.
Tratament:
Imatinibul reprezintă tratamentul standard. In baza trialulior randomizate cu imatinib, un inhibitor selectiv de tirozinkinaza, versus IFN-
si doze reduse de Cytozar (IRIS study), Imatinib 400mg/zi a fost stabilit ca tratament de primă linie pentru toți pacientii in faza cronică de LGC. Reactualizarea studiului IRIS a raportat o supraviețuire fără progresia bolii de 84% și o supraviețuire globală de 88% după 6 ani. Alte comparații ale imatinibului cu IFN-
aduc evidențe clare ale superiorității imatinibului în ceea ce privește supraviețuirea.
Rezultatele după transplantul de cellule stem alogenice ca terapie de primă linie este inferior datorită mortalității ridicate legate de transplant, de aceea transplantul medular ca prima linie de tratament nu poate fi recomandat.
IFN-
este în prezent testat in combinație cu imatinibul în faza a 3a a studiilor prospective. Hydroxiureea este recomandată doar pentru citoreducția inițială sau ca terapie paleativă, în timp ce imatinibul este superior la virstnici.
Evaluarea raspunsului:
Răspunsul la imatinib (doza standard 400mg/zi) poate fi impărțit in 3 categorii: optimal, suboptimal si inefficient.
In cazul raspunsului optimal, imatinibul trebuie continuat pe durată nedefinită. Pacienîii care au un răspuns molecular complet (BCR-ABL nedetectabil prin RT-Q-PCR) pot fi eligibili pentru trialuri prospective de întrerupere a tratamentului sau imunoterapie cu IFN-
sau vaccinuri, pt a elimina boala minima reziduală.
In caz de răspuns suboptimal la imatinib, opțiunea terapeutică cea mai bună este încă o problemă de investigat. Pacientul poate continua tratamentul cu imatinib în doză mare, dar este de asemenea eligibil pentru tratamentul cu inhibitori de TK de a doua generație.
In cazul lipsei de răspuns, a doua linie de tratament este bazată pe a doua generație de TKI numite: Dasatinib si Nilotinib. Aproape 50% din pacientii rezistenti sau cu intoleranță la imatinib aflați in faza cronică prezintă un răspuns citogenetic complet cu fiecare din ei, dar ambii agenți sunt ineficienți în cazul prezenței mutației T315I BCR–ABL. Răspunsul la fiecare dintre agenți este de obicei rapid și în 6 luni poate fi posibilă luarea deciziei de a continua cu a doua generație de TKI sau de a fi indrumați spre transplant allogenic de cellule stem dacă pacientii sunt eligibili. In prezent, criteriile de eligibilitate pentru transplant au fost lărgite de utilizarea extinsă a dozelor reduse de condiționare pretransplant sau a procedurilor non-mieloablative și de disponibilitatea surselor alternative de cellule stem, incluzând sânge din cordonul ombilical.
Odată ce pacientul a progresat spre faza accelerată sau blastică, tratamentul depinde de tratamentul anterior și poate include alți TKI, alti agenti experimentali (de ex homoharringtonine) sau chimioterapie citotoxică. Consolidarea prin transplant medular allogeneic ar trebui făcută de fiecare dată când e posibil.
Monitorizarea:
Monitorizarea este esențială pentru optimizarea tratamentului si a costului. In primele 3 luni monitorizarea clinică, biochimică și hematologică este recomandată la 2 săptămâni. Din luna a 3a, examenul citogenetic (analiza prin bandare cromozomială a metafazelor din celulele medulare) este recomandată la cel puțin 6 luni pâna remisiunea citogenetica completă este obtinută și confirmată.
RT-Q-PCR (procentul de BCR–ABL:ABL in celulele sanguine) este recomandat la fiecare 3 luni până când un raspuns molecular major este obținut și confirmat.
Odată ce răspunsul citogenetic complet și molecular major a fost obținut si confirmat , examenele citogenetice se pot efectua la fiecare 12 luni iar RT-Q-PCR la fiecare 6 luni. Dacă pacienții au risc Sokal crescut sau au avut răspuns suboptimal, monitorizarea mai frecventă este recomandabilă.
Screening-ul pentru mutatia BCR–ABL KD este recomandat doar în cazul lipsei de răspuns sau a răspunsului suboptimal.
Determinarea concentrației sanguine a imatinibului poate fi importantp la toti pacienții și este recomandată în cazul răspunsului suboptimal, al lipsei de răspuns, atingerii dozei toxice limite sau a apariției efectelor adverse. In Europa se incearcă standardizarea monitorizării moleculare a concentrației imatinibului în sânge în baza unui proiect al European Leukemia Network (The European Treatment and Outcome Study of CML).
Bibliografie
1.
Baccarani M, Saglio G, Goldman J, et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European Leukemia Net. Blood (2006) 108:1809–1820.
2.
Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, et al. Prognostic discrimination in ‘good-risk’ chronic granulocytic leukemia. Blood (1984) 63:789–799.
3.
Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R, et al. A new prognostic score for survival of patients with chronic myeloid leukemia treated with interferon alfa. Writing Committee for the Collaborative CML Prognostic Factors Project Group. J Natl Cancer Inst (1998) 90:850–858.
4.
Druker BJ, Guilhot F, O'Brien SG, et al. Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med (2006) 355:2408–2417.
5.
Hehlmann R, Berger U, Pfirrmann M, et al. Drug treatment is superior to allografting as first-line therapy in chronic myeloid leukemia. Blood (2007) 109:4686–4692.
6.
Roy L, Guilhot J, Krahnke T, et al. Survival advantage from imatinib compared with the combination interferon-alpha plus cytarabine in chronic-phase chronic myelogenous leukemia: historical comparison between two phase 3 trials. Blood (2006) 108:1478–1484.
7.
Hochhaus A, Druker B, Sawyers C, et al. Favorable long-term follow-up results over 6 years for response, survival, and safety with imatinib mesylate therapy in chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of interferon-alpha treatment. Blood (2008) 111:1039–1043.
8.
Rousselot P, Huguet F, Rea D, et al. Imatinib mesylate discontinuation in patients with chronic myelogenous leukemia in complete molecular remission for more than 2 years. Blood (2007) 109:58–60
9.
Talpaz M, Shah NP, Kantarjian H, et al. Dasatinib in imatinib-resistant Philadelphia chromosome-positive leukemias. N Engl J Med (2006) 354:2531–2541.
10.
Hochhaus A, Kantarjian HM, Baccarani M, et al. Dasatinib induces notable hematologic and cytogenetic responses in chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of imatinib therapy. Blood (2007) 109:2303–2309.
11.
Kantarjian H, Giles F, Wunderle L, et al. Nilotinib in imatinib-resistant CML and Philadelphia chromosome-positive ALL. N Engl J Med (2006) 354:2542–2551.
12.
Kantarjian HM, Giles F, Gattermann N, et al. Nilotinib (formerly AMN107), a highly selective BCR–ABL tyrosine kinase inhibitor, is effective in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib resistance and intolerance. Blood (2007) 110:3540–3546.
13.
Gratwohl A, Brand R, Apperley J, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia in Europe 2006: transplant activity, long-term data and current results. An analysis by the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Haematologica (2006) 91:513–521.
14.
Heaney NB, Copland M, Stewart K, et al. Complete molecular responses are achieved after reduced intensity stem cell transplantation and donor lymphocyte infusion in chronic myeloid leukemia. Blood (2008) 111:5252–5255.
15.
Hughes T, Deininger M, Hochhaus A, et al. Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR–ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood (2006) 108:28–37. 16. Baccarani M, Pane F, Saglio G. Monitoring treatment of chronic myeloid leukemia. Haematologica (2008) 93:161–169.
LIMFOMUL NONHODGKIN DIFUZ CU CELULA MARE B
Recomandări pentru diagnostic, tratament și monitorizare
Recomandari clinice ESMO pentru diagnostic, tratament si monitorizare
H. Tilly1 & M. Dreyling2
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Department of Hematology, Centre Henry Bcquerel, Rouen, France; 2Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, LMU Munich, Germany
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv110–iv112, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp145
Limfomul difuz cu celula mare B nou diagnosticat
INCIDENȚA
Limfomul difuz cu celula mare B ( DLBCL ) constituie 30 – 58 % din totalul limfoamelor. Incidența reala in Uniunea europeana este de 5-6 cazuri/100 000 / an. Incidenta creste cu varsta de la 0,3/100 000/an pentru grupa de varsta 35-39 ani, pâna la 26,6/100 000/an pentru grupa de narsta 80-84 ani.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul ar trebui sustinut pe examenul histopatologic al piesei de biopsie post excizie ganglionară sau de tesut extranodal care să furnizeze material suficient pentru mostre formolizate. Biopsiile ar putea fi potrivite la pacienții care necesită tratament de urgență. O minimă imunohistochimie ( CD45, CD20 si CD3 ) este absolut necesară. Colectarea materialului inghețat pentru analiza moleculară este recomandată, deși profilul expresiei genelor este in curs de investigatie. Pentru a asigura calitatea adecvata, ar trebui sa fie garantată procesarea făcuta de un institut experimentat de patologie, .
Examenul histopatologic ar trebui sa furnizeze diagnosticul conform clasificarii OMS.
STADIALIZARE SI FACTORI DE RISC
Hemoleucograma completa, biochimia de rutina, cu LDH si acid uric, ca si teste screening pentru HIV si hepatita B si C, sunt necesare. Electroforeza proteinelor este recomandată. Pacienții cu
terapie cu intenție curativă ar trebui sa aiba macar o tomografie computerizată toraco- abdominală precum si o puncție aspirat medular, dar și o biopsie osteo-medulară. O puncție lombară diagnostică, impreună cu administrare intratecală profilactică de Methotrexat si / sau Cytarabina, ar trebui considerată la pacienții cu risc crescut. Tomografia PET scan este recomandata pentru a contura extinderea bolii si pentru a evalua raspunsul la tratament conform criteriilor revizuite. Statusul de performanță si funcția cardiacă ( fracția de ejecție ventricul stang ) ar trebui evaluate inainte de tratament.
Stadializarea este stabilită potrivit clasificării Ann Arbor. Pentru factorii de prognostic, IPI si IPI adaptat la vârstă ar trebui calculate.
TRATAMENT
Strategiile de tratament ar trebui organizate dupa vârstă, IPI adaptat dupa vârstă, si posibilitatea abordarii dose-intensified. De câte ori este posibil, se va avea in vedere includerea intr-un trial clinic.
In cazurile cu masă tumorală mare, sunt necesare precauții speciale pentru a evita sindromul de liză tumorală. Reducerea dozelor, datorită toxicității hematologice, ar trebui evitată.
Neutropenia febrilă justifică folosirea profilactică a factorilor de creătere granulocitară la pacienții la care se urmarește vindecarea (remisiunea).
Pacientii tineri cu factori de risc scăzut
,ase
cicluri
de
chimioterapie
cu
Ciclofosmamida,
Doxorubicina,
Vincristin
si Prednison(CHOP) , combinate cu 8 administrări de Rituximab la fiecare 14 zile este tratamentul standard pentru limfomul difuz cu celulă mare B CD 20 + , toate stadiile. Alternativ, pacientii in stadiile incipiente ( I , II ) ar putea fi tratați cu trei cicluri R-CHOP și cu radioterapie țintită. Regimurile dose-dense/dose-intensive rămân experimentale. Tratamentul de consolidare prin radioterapie nu s-a dovedit a fi de un real beneficiu.
Pacientii tineri cu factor de risc crescut
Nu exista inca un standard de tratament suficient de eficace. De aceea, acesti pacienti, ar trebui tratati , de preferat, in cadrul unui trial clinic. In orice caz , Rituximab si cu 6-8 cicluri de chimioterapie combinată dose-dense (R-CHOP-14) , împreuna cu 8 administrari de Rytuximab la fiecare 14 zile, sau regimuri cu doze intensive (R-ACVBP) sunt cel mai frecvent aplicate. Chimioterapia in doze mari impreună cu trasplantul de celule stem rămân experimentale ca terapie de prima linie. Profilaxia determinarilor SNC ar putea fi recomandată la acești pacienți pe baza datelor de dinainte de “ era Rituximab’’. Consolidarea prin radioterapie în zonele cu “ bulky disease” nu s-a dovedit eficace.
Pacientii cu varsta peste 60 ani
Opt cicluri de chimioterapie combinată cu Ciclofosfamida , Doxorubicina, Vincristin si Prednison (CHOP) , împreună cu 8 administrări de Rituximab la fiecare 21 de zile, este tratamentul standard. Daca Rituximab-CHOP este administrat la fiecare 14 zile, 6 cicluri sunt suficiente.
EVALUAREA RĂSPUNSULUI
Testele radiologice efectuate la inceput ar trebui repetate dupa 3 sau 4 cicluri de tratament si după ultimul ciclu. Puncția aspirat medular și biopsia osteo-medulară ar trebui repetate la finalul tratamentului doar dacă s-au efectuat inițial.
PET este recomandată cu precădere pentru evaluarea post-tratament , pentru a evidenția remisiunea completă, potrivit criteriilor revizuite de răspuns. In caz de consecințe terapeutice, o confirmare histologică a pozitivării PET este absolut necesară.
PET realizat incipient, dupa unul sau patru cicluri de tratament, poate sa prezică răspunsul final la tratament , dar ar trebui restricționat la trialurile clinice.
MONITORIZARE
Anamneza si examen obiectiv la fiecare 3 luni timp de 1 an, la fiecare 6 luni pentru următorii 2 ani, si apoi o data pe an, cu precauție în ceea ce priveste aparitia de neoplazii secundare sau alte efecte secundare pe termen lung ale chimioterapiei.
Hemoleucograma completa si LDH la 3, 6, 12 si 24 de luni, iar apoi doar in caz de simptome suspecte sau noutați clinice, la pacienții potriviti, pentru terapie ulterioară.
Este indicată o minima examinare radiologică cu CT la 6, 12 si 24 de luni de la terminarea tratamentului. Supravegherea de rutina cu PET scan nu este recomandată.
Pacientii cu risc crescut, la care s-ar putea obtine remisiunea, ar trebui sa faca controale mai frecvente.
LIMFOMUL DIFUZ CU CELULA MARE B, RECAZUT SI REFRACTAR INCIDENȚA
Până la urmă, peste 30 % din limfoamele cu celula mare B vor recădea. In Uniunea Europeana , incidența este estimată la 1 / 100 000 / an.
DIAGNOSTIC
Verificarea histologica a diagnosticului ar trebui realizată de câte ori este posibil, si este absolut necesară în recăderile survenite la mai mult de 12 luni, dupa diagnosticul initial, în special pentru a reconfirma prezența CD20. Biopsia ghidată imagistic ar putea fi potrivită în acest context.
STADIALIZARE SI FACTOR DE RISC
La pacienții la care se urmărește incă obtinerea remisiunii ar trebui sa se efectueze aceeași examinare ca la diagnosticul initial.
TRATAMENT
Urmatoarele recomandari se aplica pacientilor care au primit terapie de prima linie , respectiv Rituximab si chimioterapie cu antraciclină.
La pacientii eligibili, cu un status de performanță adecvat ( fără nicio disfuncție organică majoră, cu vârsta mai mică de 65-70 de ani ), terapie de salvare (Rituximab si chimioterapie) urmată, la pacientii responsivi, de tratament in doze mari impreună cu transplant cu celule stem, este recomandat. Oricare dintre terapiile de salvare ca R-DHAP, R-ESHAP, R-ICE ar putea fi potrivita până ce rezultatele studiilor vor fi disponibile. Alegerea curelor de salvare depinde de experienta fiecarui clinician cu BEAM (carmustin, etoposide, cytozin-arabinozida si alkeran) , care este cea mai des utilizata schema.
Radioterapia țintită poate fi folosită, în special în cazurile cu boală limitantă
dar acest tratament nu a fost niciodată evaluat în studiile clinice. Pacienții care nu sunt eligibili pentru terapiile agresive, ar putea fi tratați cu scheme similare, sau cu alte cure de salvare ( R-GEMOX ), care ar putea fi combinate cu radioterapie țintită.
EVALUAREA RĂSPUNSULUI
Criteriile de răspuns sunt identice cu cele folosite la evaluarea răspunsului la tratamentul de prima linie. O evaluare ar trebui sa fie efectuată dupa 3-4 cicluri de terapie de salvare ( inainte de tratamentul high-dose) si după finalizarea tratamentului. Rezultatele PET scan, înainte de tratamentul high-dose, sunt corelate cu evoluția pacienților.
MONITORIZARE
Monitorizarea pacientilor cu răspuns la a doua linie de tratament ar putea fi aceeași cu monitorizarea răspunsului la tratamentul de prima linie.
Bibliografie
1.
Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC 2001.
2.
Shipp M, Harrington D, Anderson J et al. A predictive model for aggressive non- Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1993; 329: 987–994.
3.
Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME et al. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007; 25: 1–8.
4.
Reyes F, Lepage E, Ganem G et al. ACVBP versus CHOP plus radiotherapy in localized aggresive lymphoma. N Engl J Med 2005; 352: 1197–1205.
5.
Coiffier B, Lepage E, Briere J et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002; 346: 235–242.
6.
Bonnet C, Fillet G, Mounier N et al. CHOP alone compared with CHOP plus radiotherapy for localized aggressive lymphoma in elderly patients: a study of the Groupe d’Etudes des Lymphomes de l’Adulte. J Clin Oncol 2007; 25: 1–6.
7.
Pfreundschuh M, Trumper L, Kloess M et al. German High-Grade Non-Hodgkin’s Lymphoma Study Group. Two-weekly or 3-weekly CHOP chemotherapy with or without etoposide for the treatment of elderly patients with aggressive
lymphomas: results of the NHL-B2 trial of the DSHNHL. Blood 2004; 104: 634–641.
8.
Pfreundschuh MG, Trumper L, Osterborg A et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with goodprognosis
diffuse large B-cell lymphoma—a randomized controlled trial by the Mab Thera International Trial (MinT) Group. Early stopping after the first interim
analysis. Lancet Oncol 2006; 7: 379–391.
9.
Pfreundschuh M, Schubert J, Ziepert M et al. Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ Bcell lymphomas: a randomised controlled trial (RICOVER-60). Lancet Oncol 2008;
9: 105–116.
10.
Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 1995; 333: 1540–1545.
11.
Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD et al. Rituximab and ICE as secondline therapy before autologous stem cell transplantation for relapsed or primary refractory diffuse large B cell lymphoma. Blood 2004; 103: 3684–3688.
12.
Khouri IF, Saliba RM, Hosing C et al. Concurrent administration of high-dose rituximab before and after autologous stem-cell transplantation for relapsed aggressive B-cell non-Hodgkin’s lymphomas. J Clin Oncol 2005; 23: 2240–2247.
13.
Horwitz SM, Negrin RS, Blume KG et al. Rituximab as adjuvant to high-dose therapy and autologous hematopoietic cell transplantation for aggressive non- Hodgkin lymphoma. Blood 2004; 103: 777–783.
Limfomul gastric de zona marginala tip MALT Recomandari clinice si monitorizarea ESMO de diagnostic,tratament și
follow-up
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv113–iv114, 2009
E. Zucca1 & M. Dreyling2
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Lymphoma Unit, Oncology Institute of Southern Switzerland, Bellinzona, Switzerland; 2Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, LMU Munich,
Germany
Incidenta
Limfoamele MALT reprezinta aproximativ 7% din toate limfoamele non – Hodgkin si pot apare cu orice localizare extranodala.; cu toate acestea, cel putin o treime din limfoamele MALT se prezinta ca si limfoame gastrice primare.
Diagnostic
Cele mai uzuale simptome ale limfomului gastric tip MALT sunt reprezentate de acuze nespecifice ale tractului gastrointestinal superior care determina frecvent efectuarea unei endoscopii ce ilustreaza gastrita nespecifica sau ulcer peptic cu leziuni de masa neobisnuite.
Diagnosticul se bazeaza pe examenul histopatologic al biopsiei gastrice [III, A]. Prezenta infectiei active
cu Helicobacter pylori trebuie sa fie determinata prin biochimie sau, alternativ, prin determinarea ureei la nivel respirator. In completarea examenului histopatologic de rutina si a imunohistochimiei, analiza FISH sau PCR pentru decelarea t(11;18) poate fi utila pentru identificarea pacientilor la care raspunsul la antibioterapie este putin probabil [III, B].
Stadializare si evaluarea riscului
Procedurile utilizate in stadializarea initiala includ endoscopia gastroduodenala cu biopsii multiple efectuate din fiecare regiune a stomacului, duoden, jonctiunea gastro esofagiana si de la oricare nivel care pare anormal. Examinarea endoscopică, cu ultrasunete este recomandată pentru a evalua nodulii limfatici regionali si infiltratia peretelui gastric [III, A]. Examinarea trebuie sa includa hemoleucograma completă, examinarea biochimică de bază care include determinarea lactat- dehidrogenazei si beta 2-microglobulinei, computer tomografie (CT) la nivel toracic, abdominal si pelvin, precum si examinarea aspiratului
de măduvă osoasă și biopsia osteo-medulara[IV, C]. Valoarea tomografiei cu emisie positronică (PET) este controversată si are utilitate clinică minoră [IV, D].
Planul de tratament
Eradicarea medicamentoasa a H. pylori trebuie considerată singurul tratament initial al limfomului MALT localizat (i.e.localizat la nivelul stomacului) cu H. Pylori pozitiv [II, A]. Oricare dintre antibioticele anti helicobacter foarte eficiente si cunoscute pot fi utilizate. In cazul insuccesului in eradicarea H. Pylori, o terapie secundară poate fi inițiată cu asocieri triple sau cvadruple ale inhibitorilor de pompă de protoni plus antibiotice.
Eradicarea Helicobacter pylori poate induce regresia limfomului si controlul pe termen lung al bolii la majoritatea pacientilor. Durata de timp necesara pentru a obtine remisiunea poate varia de la cateva luni la cel putin 12 luni inaintea inceperii unui alt tratament la pacientii care ating remisie clinica si endoscopica o data cu eradicarea H. Pylori, desi se mentine imaginea histologica de limfom persistent [III, B]. Examinarile follow-up ului post antibiotic molecular au aratat presistenta celulelor B monoclonale dupa regresia histologica a limfomului. In aceste cazuri, este recomadata expectativa cu atentie sporita.
In cazurile H. pylori negative
sau la pacientii la care nu se obtin rezultate in urma terapiei cu antibiotice, iradierea si terapiile sistemice trebuie demarate in functie de stadiul bolii; in diferite studii, nu s-a demonstrat obtinerea de rezultate
superioare prin interventii chirurgicale in comparatie cu abordarile mai conservatoare. Diferite institutii au raportat controlul excelent al bolii utilizand
numai
terapia
prin
iradiere,
demonstrand
utilizarea
dozelor
modeste
in
cursul radioterapiei (30–40 Gy administrat prin iradiere in timp de 4 saptamani la nivelul nodulilor stomacului si perigastric) pentru pacientii aflati in stadiile I-II al limfomului MALT al stomacului fara prezenta infectiei cu H. Pylori sau limfomul persistent dupa eradicarea cu antibiotice [III, B].
Pacientii cu afectare sistemica trebuie luati in considerare pentru chimioterapie sistemica
[III] si/sau
imunoterapie
cu
anticorpi
monoclonali
anti
CD-20
numai
daca
apar
concomitent simptome[III].
Numai o parte dintre componente si loturi au fost testate specific in limfoamele MALT. Agentii alchilanti cu administrare orala (fie ciclofosfamida sau clorambucilul sau analogi ai nucleozidelor purinice (fludarabina, cladribina) pot determina o rata mare de control a bolii. Activitatea anticorpilor monoclonali anti-CD20 rituximab a fst demonstrata in studiile de faza II. Limfomul cu inflitratie difuza a celulelor mari trebuie tratat in concordanta cu recomandarile pentru limfomul cu celule difuze mari.
Evaluarea raspunsului terapeutic si follow-up
Evaluarea histologica a biopsiilor repetate ramane o procedura esentiala de follow-up. Din pacate, interpretarea infiltratului limfoid rezidual la nivelul biposiilor gastrice efectuate post tratament poate fi foarte dificila si nu exista criterii comune pentru definirea remisiei histologice. Se recomanda efectuarea follow-up endoscopic cu multiple biopsii la 2-3 luni dupa tratamentul pentru eradicarea
H. pylori si, consecutiv, cel putin de doua ori pe an pentru o perioada de 2 ani consecutiv in scopul monitorizarii regresiei histologice a limfomului.
Limfoamele gastrice MALT au o tendinta limitata la raspandire la distanta si la transformare histologica. Recaderile locale histologic tranzitorii sunt posibile, dar au tendinta de autolimitare in special in absenta reinfectiei cu H. Pylori. In caz de boala reziduala persistenta dar stabila sau a recaderilor histologice (fara diseminare la distanta si/sau tumora mare endoscopica) se pare ca este sigura aplicarea unei politici de urmarire si asteptare [IV, C], dar se recomanda follow-up atent endoscopic si sistemic (hemoleucograma si examinarile radiologice sau cu ultrasunete) o data pe an.
[I–V] si gradele de recomandare [A–D] sunt utilizate de Societatea Americana de Oncologie Clinica si sunt formulate in paranteze patrate. Afirmatiile fara stadializare sunt considerate practici clinice standard justificate de catre experti si de facultatea ESMO.
LITERATURA
1.
Ferrucci PF, Zucca E. Primary gastric lymphoma pathogenesis and treatment: what has changed over the past 10 years? Br J Haematol 2007; 136: 521–538.
2.
Ferreri AJ, Zucca E. Marginal-zone lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol 2007; 63:245–256.
3.
Bertoni F, Zucca E. State-of-the-art therapeutics: marginal-zone lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 6415–6420.
4.
Levy M, Copie-Bergman C, Traulle C et al. Conservative treatment of primary gastric low-grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue:predictive factors of response and outcome. Am J Gastroenterol 2002; 97:
292–297.
5.
Koch P, Probst A, Berdel WE et al. Treatment results in localized primary gastric lymphoma: data of patients registered within the German multicenter study (GIT NHL 02/96). J Clin Oncol 2005; 23: 7050–7059.
6.
Martinelli G, Laszlo D, Ferreri AJ et al. Clinical activity of rituximab in gastric marginal zone non- Hodgkin’s lymphoma resistant to or not eligible for anti-
Helicobacter pylori Therapy. J Clin Oncol 2005; 23: 1979–1983. 7. Fischbach W, Goebeler ME, Ruskone-Fourmestraux A et al. Most patients with minimal histological residuals of gastric MALT lymphoma after successful eradication of elicobacter pylori can be managed safely by a watch and wait strategy: experience from a large international series. Gut 2007; 56: 1685–1687.
LIMFOMUL PRIMITIV CUTANAT: Recomandările clinice ESMO pentru diagnostic, tratament si perioada de dupa tratament
R. Willemze1 & M. Dreyling2
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Department of Dermatology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands; 2Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern,
LMU Munich, Germany
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv115–iv118, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp147
Epidemiologie
Limfomul primitiv cutanat (PCL) este definită ca un limfom non-Hodgkin care nu prezintă
o dovadă de boală extracutanata la momentul diagnosticului. După limfomul gastro-intestinal, PCL este al doilea mare grup comun de limfom non-Hodgkin extranodal cu o incidență anuală exprimată de 1/100 000. PCL trebuie să fie distinsă de limfomul malign care implică pielea in plan secund, care deobicei arată alte comportamente clinice, are o altă prognoză și necesită o altă abordare terapeutică. În recentele clasificări ale limfomelor, PCL sunt incluse ca entități separate. În grupul PCL tipuri distincte de T-cell lymphoma cutanat (CTCL) și B-cell lymphoma cutanat (CBCL) pot fi distinse. În Europa, CTCL are un procent de 75-80% din totalul PCL, CBCL 20-25%, dar diferite alte împărțiri au fost observate în alte părți ale lumii.
Diagnosticul
Diagnosticul și clasificarea PCL trebuie întotdeauna să fie bazate pe o combinație de date clinice, histologice și imunofenotipice. Demonstrația clonei TCR sau rearanjamentele genelor Ig în pielea lezată sau sângele periferic pot fi un ajutor valoros în cazurile selectate. Oricum, caracteristicile clinice sunt cei mai importanți factori de decizie pentru planificarea terapeutică. PCL trebuie
clasificată în acord cu criteriile Organizației Mondiale a Sănătății – Organizația Europeană pentru Cercetare și Tratamentul Cancerului (WHO-EORTC) de clasificare.
Stadiile
În toate cazurile, cu excepția pacienților cu mycosis fungoides (MF) în stadiu incipient sau variantele sale și pacienți cu papuloza limfomatoasa, stadii adecvate ar trebui utilizate pntru a exclude
prezența
bolii
extracutanate.
Stadiile
adecvate
includ
examinări
fizice
complete, hemoleucograma si date biochimice, tehnici de imagistica și opțional biopsie osteo-medulara și punctie medulara. Prognoza este extrem de variată depinzând de tipul de PCL și de stadiul bolii. Pentru stadializarea clinica a MF și sindromului Sézary (SS) și a revizuitei TNM, un sistem de stadializare ar trebui folosit. Pentru alte PCL înafară de MF/SS un sistem separat TNM de clasificare a fost recent publicat. Acest sistem de stadializare este în primul rând menit să aducă o documentație extinsă asupra bolii și nu poate fi utilizat ca un ghid de prognostic.
Terapia
Alegerea tratamentului depinde de tipul de PCL și de stadiul bolii. Datorită heterogenității și rarității, experiențe clinice controlate în PCL
sunt aproape inexistente, cu câteva excepții care privesc în primul rând medicamentele de pe piață.
Recomandările sunt astfel bazate cel mai mult pe studiile anterioare (retrospective) și pe opiniile experților discutate în timpul întâlnirilor consensuale ale EORTC Cutaneous Lymphoma Grup și ale Societății Internaționale pentru Limfoame Cutanate (ISCL).
Mycosis fungoides și variante
De vreme ce chimioterapia agresivă este asociată cu efecte secundare considerabile, dar nu îmbunătățește gradul de supraviețuire, o abordare terapeutică conservatoare adaptată pe stadii, este recomandată pentru MF și variantele sale. În pacienții cu leziuni limitate steroizi sau chiar o politică de privește și așteaptă poate fi dată ca sfat. La pacienții cu mai multe leziuni extensive și plaques (stagiul IB) terapii aplicate direct pe piele incluzând steroizi, PUVA (psoralens + UVA), banda îngustă de UVB (doar pentru leziuni) și agenți citostatici , ca mechlorethamina sau carmustina (BCNU), pot fi folosite. La pacienții care dezvoltă una sau câteva tumori (stagiul 2) radioterapia locală adițională este suficientă. Radioterapia locală poate fi curativă la pacienții cu boala localizată și la pacienții cu reticuloza pagetoida. La pacienții cu mai multe placi extensive sau tumori sau pacienții refractari la terapiile aplicate direct pe piele, o combinație de PUVA și interferon sau PUVA și retinoizi, incluzând bexarotene, sau iradiere totala a pielii cu electron beam poate fi considerată.
Tabelul 1 ClasificareaWHO-EORTC
Cutaneous T-cell lymphoma
Cutaneous B-cell lymphoma
Mycosis fungoides (MF)
Primary cutaneous marginal zone B-cell lymphoma
Variants of MF
Primary cutaneous follicle centre lymphoma
Folliculotropic MF
Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type
Pagetoid reticulosis
Granulomatous slack skin
Se´zary syndrome
Primary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disorders
Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma
Lymphomatoid papulosis
Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma
Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal-type
Primary cutaneous peripheral T-cell lymphoma, NOS
Aggressive epidermotropic CD8+ CTCLa
Cutaneous c/d T-cell lymphomaa
CD4+ small/medium-sized pleomorphic CTCLa
aProvisional entities.
NOS, not otherwise specified; CTCL, cutaneous T-cell lymphoma.
În
bolile
care
revin,
abordări
alternative
(denileukin
diftitox,
varinostat)
pot
fi
aplicate. Chimioterapia multiagent este indicată doar la pacientii cu determinare nodala sau
viscerala (stadiul 4), sau la pacienții cu o tumora răspândită care nu poate fi controlată cu terapii pentru piele si terapii imunomodulatoare.
Sindromul Sezary
Fiind o boală sistematică (leucemia) prin definiție, un tratament sistematic este necesar. Terapiile aplicate direct pe piele ca PUVA sau potențiali steroizi tropicali pot fi uilizați ca terapie ajutătoare. Fotoforeza extracorporeala (ECP), singura sau în combinație cu alte tratamente, au fost sugerate ca tratamentul indicat în SS și MF eritrodermic, cu o rata de răspuns în mare de 30-80% și o rată completă de răspuns de 14-25%. Oricum, superioritatea sugerată a ECP asupra tradiționalului regim cu
doze mici de chimioterapie, nu a fost încă dovedită complet prin procese aleatorii. Tratamentul prelungit cu o combinație de doze mici de chlorambucil și prednison este deseori eficient în controlarea bolii, dar este puțin probabil să dea raspunsuri complete. Doze mici de methotrexate, bexarotene, polichimioterapie și alemtuzumab au fost recomandate ca a doua linie de tratament pentru SS. Abordările alternative includ varinostat și histon deacetylase inhibitors (în special în stadiile eritrodermice). Ar trebui accentuat că, comparația rezultatelor tratamentelor în diferite studii este aprope imposibiă, datorită diferențelor dintre criteriile de diagnostic folosite pentru SS.
Grupul limfoproliferarilor cutanate primitive CD30-pozitive (LPD) include limfomul primitiv cutanat anaplastic (C-ALCL) și papuloza limfomatoasa (LyP0.
Pacienții cu C-ALCL se prezintă în general cu tumori (ulcerate) sau noduli solitari sau localizați și ar trebui tratați cu radioterapie si excizie chirurgicala.Pacienții care prezintă leziuni multifocale ale pielii pot fi cel mai bine tratați cu radioterapie, în cazul a câtorva leziuni, sau cu doze mici de methotrexat ca pentru LyP. Polichimioterapia este indicata doar pentru pacienții care prezintă sau care dezvoltă boli extracutanate și rar pacienții cu un progres rapid al bolii de piele.
Subcutaneous panniculitis/like T-cell lymphoma (SPTL)
Termenul SPTL este astăzi folosit doar pentru cazurile cu fenotip a/� T, care are o prognoză excelentă, în special dacă nu este asociată cu un sindrom hemofagocitic, care este frecvent un sindrom clinic extrem de agresiv și care cere o intervenție imediată. Un studiu recent raportează pentru 5 ani o rată de supraviețuire de 91% și de 46% pentru pacienții cu SPL fără/cu HPS. Pentru SPTL fără asocierea unui HPS steroizi sistemici sau alți agenți imunosupresivi sunt recomandati, acolo unde pentru leziuni singulare pe piele se recomanda radioterapia. Doar pentru boala progresivă care nu răspunde la terapia cu imunosupresive sau cu HPS, polichimioterapia ar trebui considerată.
Extranodal NK/T-cell lymphoma, tip nazal
Limfomul extranodal cu celulaNK/T, tip nazal este aproape întotdeauna cu virus Epstein-Barr pozitiv ,care în mod caracteristic se prezintă cu o tumora midfacial ulceronecrotica și rar la alte părți ale pielii. Aceste limfoame au un parcurs clinic agresiv și ar trebui tratate cu chimioterapie combinată. Pentru pacienții care prezintă leziuni izolate ale pielii și nu sunt eligibili pentru chimioterapia sistemică, radioterapia ar trebui folosită.
Table 2. Recomandarile pentru managementul initial al limfoamelor cutanate cu celula B
Extent
Prima linie de terapie
Terapii alternative
PCMZL
Solitar/localizat
Radioterapie locala Excizie
IFN alpha i.l. Rituximab i.l. (Antibiotics)a steroizi intralezional
Multifocal
Wait-and-see Radioterapie locala Chlorambucilb Rituximab i.v
IFN alpha i.l. Rituximab i.l. Steroizi local sau intralezional
PCFCL
Solitar/localizat
Radioterapie locala Excizie
(Antibiotics)a IFN alpha i.l. Rituximab i.l.
Multifocal
Wait-and-see Radioterapie locala Rituximab i.v.
R-CVP/CHOPc
PCLBCL,LT
Solitar/localizat
Multifocal
R-CHOP
6
IFRT
R-CHOP
Radioterapie locala Rituximab i.v.
Rituximab i.v.
Limfom primitiv cutanat cu celula T periferica, fără alte specificații (PTL, NOS)
În grupul PTL, NOS trei subgrupuri au fost incluse ca entități provizorii (vezi tabelul 1). Oricum, toate cazurile au ca punct comun un curs clinic în general agresiv și o rată scăzută de supraviețuire
și
trebuie
deci
tratată
cu
polichimioterapie.
Cum
rezultatele
sunt
deseori dezamăgitoare, transplant allogenic cu celule stem precoce trebuie luat în considerare. Singura excepție este grupul CD4-pozitiv mic-mediu pleomorfic CTCL. Acești pacienți prezintă deobicei o singură tumoră, de regulă pe cap, trebuie tratată cu radioterapie locală sau excizie și are un prognostic excelent.
Limfoame cutanate cu celula B
În clasificarea WHO-EORTC sunt distinse trei mari tipuri de CBCL: limfom primitiv cutanat de zona marginala (PCMZL), limfom cutanat primitiv de centru folicular (PCFCL) și limfom cutanat primitiv difuz cu celula mare (PCLBCL-LT). PCMZL și PCFCL sunt tipuri indolente ale CBCL care pentru o boală de 10 ani rata de supraviețuire excede 90%, în timp ce PCLBCL-LT are un prognostic mai puțin favorabil (pe o perioadă de 5 ani de boală rata de supraviețuire e de aproximativ 50%).Recent, recomandări consensuale ale EORT/ISCL pentru gestionarea acestor trei tipuri de CBCL au fost formulate, și sunt cuprinse în tabelul 2. Opțiunile de tratament variază semnificativ în intensitate și ar trebui aplicate în funcție de statusul de performanță și de comorbiditati.
Literatura
1.
Willemze R, Jaffe ES, Burg G et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105: 3768–3785.
2.
Olsen EA, Vonderheid E, Pimpinelli N et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Se´ zary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Study Group of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110: 1713–1722.
3.
Kim YH, Willemze R, Pimpinelli N et al. TNM classification system for primary cutaneous lymphomas other than mycosis fungoides and Se´ zary syndrome. A proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Study Group of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110: 479–484.
4.
Kaye FJ, Bunn PA, Steinberg SM et al. A randomized trial comparing combination electron beam radiation and chemotherapy with topical therapy in the initial treatment of mycosis fungoides. N Engl J Med 1989; 321: 784–790.
5.
Whittaker SJ, Marsden JR, Spittle M, Russell Jones R. Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for themanagement of primary cutaneous T-cell lymphomas. Br J Dermatol 2003; 149: 1095–1107.
6.
Trautinger F, Knobler R, Willemze R et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Se´ zary syndrome. Eur J Cancer 2006;
42: 1014–1030.
7.
Russell-Jones R. Extracorporeal photopheresis in cutaneous T-cell lymphoma. Inconsistent data underline the need for randomized studies. Br J Dermatol 2000; 142: 16–21.
8.
Bekkenk M, Geelen FAMJ, van Voorst Vader PC et al. Primary and secondary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disorders: long term
follow-up data of 219 patients and guidelines for diagnosis and treatment. A report from the Dutch Cutaneous Lymphoma Group. Blood 2000; 95: 3653–3661.
9.
Willemze R, Jansen PM, Cerroni L et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: definition, classification and prognostic factors. An EORTC Cutaneous Lymphoma Group study of 83 cases. Blood 2008; 111: 838–845.
10.
Senff NJ, Noordijk EM, Kim YH et al. EORTC/ISCL consensus recommendations for the management of cutaneous B-cell lymphomas. Blood 2008; 112:
1600–1609.
11.
Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110: 1713–1722.
clinical recommendations Annals of Oncology iv118
Limfoame foliculare nou diagnosticate si recazute: Recomandari clinice ESMO pentru diagnostic, tratament si monitorizare
M. Dreyling and On behalf of the ESMO Guidelines Working Group *
Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, LMU Munich, Germany
*
Correspondence to:
ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello- Lugano, Switzerland;
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv119–iv120, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp148
Incidenta:
Limfoamele foliculare reprezinta al doilea cel mja frecvent subtip de malignitate limfoida nodala in Europa de Vest.
Incidenta anuala a cestei boli a crescut accelerat in timpul ultimelor decade de la 2-3 cazuri/100000 in anii ’50 pina la 5-7 cazuri/100000 in prezent.
Diagnosticul:
Diagnosticul ar trebui intotdeauna sa se bazeze pe biopsia ganglionara sau pe biopsia de tesut extranodal. Biopsiile de tesuturi extraganglionare ar trebui efectuate doar la pacientii care nu au abord ganglionar facil. Punctia aspirativa ganglionara nu va fi luata in considerare ca metoda diagnostica.
Rezultatul
histo-patologic
ar
trebui
sa
furnizeze
un
diagnostic
potrivit
clasificarii
WHO. Stadializarea se face potrivit numarului de celule maligne/ cimp studiat ( grd 1-2:
15 celule maligne ; grd 3 : >15 celule maligne). Gradul 3-4 de limfoame foliculare ( cu cuiburi de celule maligne) este considerat a fi un limfom agresiv si tratat ca atare (vezi recom clinice DLCL).
Atunci când este posibila, biopsia de material ar trebui sa fie depozitată sub formă congelată pentru a permite analize moleculare adiționale.
Stadializarea si stabilirea riscului:
De când tratamentul depinde substantial de stadiul bolii, stadializarea inițială ar trebui
sa fie corect făcută, în particular în stadiile incipiente de boală I si II (15-20%). Stadializarea inițială ar trebui să includă o tomografie computerizată a gâtului, toracelui, abdomenului și pelvisului și o puncție aspirat medular plus biopsie osteo-medulară. Un PET scan nu e in concordanță cu noile reglementări.
O hemoleucogramă completă, biochimia de rutină cu LDH și acid uric si, de asemenea, testele screening pt HIV si hepatita B si C sunt necesare. Stadializarea se face conform clasificării Ann Arbor cu menționarea de “bulky disease”. In scopuri prognostice, un index Internațional Prognostic specific pentru limfoame foliculare ar trebui determinat. Acesta este FLIPI: >4 situri ganglionare implicate, creșterea LDH, vârsta>60 ani, stadiile avansate 3-4, Hb<12g%.
Tratament:
Prima linie de tratament, stadiile I-II
La o mică proportie de pacienti cu stadii inițiale I-II, radioterapia cu 30-40Gy pe câmp țintit sau extensiv este tratamentul de elecție, cu un potential curativ înalt. La pacientii cu importantă proliferare tumorală terapia sistemică, așa cum este ea indicată în stadiile avansate de boală, se recomandă a fi aplicată înaintea radioterapiei.
Stadiile III-IV, inducție
La majoritatea pacientilor cu stadii avansate de boală III-IV nici o terpie curativă nu s-a stabilit incă. In timp ce evolutia naturala a bolii este caracterizata de regresie spontana până la 25% din cazuri si variază important de la caz la caz, chimioterapia ar trebui sa fie inițiată numai la apariția simptomelor de boală, degradării hematopoietice, bolii mediastinale sau progresiei rapide limfomatoase. Dacă se urmărește obținerea remisiunii complete sau a supraviețuirii fără progresie pe termen lung a bolii atunci ar trebui folosit Rituximabul in combinație cu chimioterapia (CHOP, CVP, scheme bazate pe analogi purinici: FC(M) sau bendamustin). Monoterapia cu anticorpi (anticorpi monoclonali rituximab, radioimunoterapie) sau terapia unică cu agenți alkilanți rămân o alternativă la pacienții profil de risc scăzut sau cu contraindicații pentru imuno-chimioterapie intensivă.
Stadiile III-IV, consolidare
Meta-analizele sugereaza ca terapia de întretinere cu interferon are un beneficiu limitat care ar trebui pus in balanță cu toxicitatea acestuia. Terapia de întreținere cu Rituximab este în mod curent
testată
ca
terapie
de
primă
linie.
Consolidarea
folosind
radioimunoterapie
după chimioterapie prelungește supraviețuirea fără progresie, dar beneficiile folosirii acesteia după combinarea
Rituximabului
cu
chimioterapia
nu
au
fost
încă
stabilite.
Radiochimioterapia mieloablativă urmată de transplant autolog de celule stem prelungește supraviețuirea fără progresie, dar este in curs de investigație ca terapie de primă linie.
Boala refractara
Biopsia repetată este recomandată pentru a exclude o transformare intr-un limfom agresiv.
Modul in care se alege tratamentul de salvare depinde de cât de eficace au fost schemele anterioare de tratament .In recăderile incipiente (<12 luni) este de preferat folosirea unei scheme de tratament “non cross-resistant” ( Fludarabina dupa CHOP). Rituximabul ar trebui să fie adăugat doar dacă schema anterioară cu anticopri monoclonali s-a soldat cu o remisiune >12 luni. Terapia de întretinere cu Rituximab este net favorabila din punctul de vedere al efectelor secundare si prelungeste supravietuirea fără progresie cu o tendință importanta în a imbunatati supravietuirea globală
in
boală
refractară
chiar
după
inducția
cu
anticorpi
monoclonali.
Consolidarea mieloablativă urmată de transplant autolog de celule stem prelungesșe supraviețuirea fara progresie, dar rolul său ar trebui redefinit în era Rituximabului. Radio imunoterapia ( preferabil ca si consolidare) si transplantul autolog de celule stem potential curativ ( optional cu conditionare cu doze scazute) ar trebui să se pună in discutie în bolile refractare.
Evaluarea raspunsului:
Teste radiologice potrivite ar trebui să fie efectuate la jumătatea și după terminarea chimioterapiei. Pacienții cu răspuns insuficient sau fără răspuns ar trebui să fie evaluati pentru regimuri de salvare incipiente.
Monitorizare:
Anamneza si examenul obiectiv la fiecare 3 luni timp de 2 ani, la fiecare 4-6 luni suplimentare pentru 3 ani și, ulterior, o dată pe an, cu o atenție deosebită la transformare și la neoplazii secundare, inclusiv leucemie.
Hemoleucograma si biochimia de rutină, la fiecare 6 luni timp de 2 ani, apoi doar ca necesitate pentru evaluarea simptomelor suspecte.
Evaluarea funcției tiroidiene la pacienții cu iradiere in zona gâtului, de la 1, 2 și 5 ani.
Minime examene radiologice sau ecografice sau la fiecare 6 luni timp de 2 ani și, ulterior, anual.
MRD screening pot fi efectuate în cadrul studiilor clinice, dar nu ar trebui să ghideze strategiile terapeutice.
Bibliografie
1.
Solal-Celigny P, Roy P, Colombat P, et al. Follicular lymphoma international prognostic index. Blood (2004) 104:1258–1265. [Abstract/Free Full Text]
2.
Buske C, Hoster E, Dreyling M, Hasford J, et al. The Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI) separates high risk from intermediate or low risk patients with advanced stage
follicular
lymphoma
treated
front-line
with
Rituximab
and
the
combination
of Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine and Prednisone (R-CHOP) with respect to treatment outcome. Blood (2006) 108:1504–1508. [Abstract/Free Full Text]
3.
Dave SS, Wright G, Tan B, et al. Prediction of survival in follicular lymphoma based on molecular
features
of
tumor-infiltrating
immune
cells.
N
Engl
J
Med
(2004)
351:2159– 2169. [Abstract/Free Full Text]
4.
Cheson B, Pfistner B, Juweid ME, et al. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol (2007) 25:579–586. [Abstract/Free Full Text]
5.
MacManus PM, Hoppe RT. Is radiotherapy curative for stage I and II low grade follicular lymphoma? Results of a long term follow-up study of patients treated at Stanford University. J Clin Oncol (1996) 14:1282–1290. [Abstract/Free Full Text]
6.
Marcus R, Imrie K, Belch A, et al. CVP chemotherapy plus Rituximab compared with CVP as first-line
treatment
for
advanced
follicular
lymphoma.
Blood
(2005)
105:1417– 1423. [Abstract/Free Full Text]
7.
Hiddemann W, Kneba M, Dreyling M, et al. Front-line therapy with Rituximab added to the combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone (CHOP) significantly improves the outcome of patients with advanced stage follicular lymphomas as compared to CHOP alone—results of a prospective randomized study of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). Blood (2005) 106:3725–3732. [Abstract/Free Full Text]
8.
Ghielmini M, Schmitz SF, Cogliatti SB, et al. Prolonged treatment with rituximab in patients with follicular lymphoma significantly increases event-free survival and response duration compared with the standard weekly x4 schedule. Blood (2004) 103:4416–4423. [Abstract/Free Full Text]
9.
Schouten HC, Qian W, Kvaloy S, et al. High-dose therapy improves progression-free survival and survival in relapsed follicular non-Hodgkin's lymphoma: results from the randomized European CUP trial. J Clin Oncol (2003) 21:3918–3927. [Abstract/Free Full Text]
10.
Morschhauser F, Radford J, Van Hoof A, et al. Phase III randomized study of consolidation therapy with
90 Y-Ibritumomab Tiuxetan after first remission in advanced follicular lymphoma. J Clin Oncol (2008) 26:5156–5164. [Abstract/Free Full Text]
11.
Dreyling M, Trumper L, von Schilling C, et al. Results of a national consensus workshop: therapeutic algorithm in patients with follicular lymphoma-role of radioimmunotherapy. Ann Hematol (2007) 86:81–87. [CrossRef][ISI][Medline]
12.
van Oers MH, Klasa R, Marcus RE, et al. Rituximab maintenance improves clinical outcome of relapsed/resistant follicular non-Hodgkin lymphoma in patients both with and without rituximab during induction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood (2006) 108:3295–3301. [Abstract/Free Full Text]
13.
Forstpointner R, Unterhalt M, Dreyling M, et al. Maintenance therapy with rituximab leads to a significant prolongation of response duration after salvage therapy with a combination of rituximab, fludarabine, cyclophosphamide and mitoxantrone (R-FCM) in patients with relapsed and refractory follicular and mantle cell lymphomas: results of a prospective randomized study of the German Low
Grade
Lymphoma
Study
Group
(GLSG).
Blood
(2006)
108:4003– 4008. [Abstract/Free Full Text]
Carcinomul epidermoid al capului și gâtului Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și urmărire
L. Licitra 1
& E. Felip 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1 Department of Medical Oncology, Isituto Nazionale dei Tumori, Milan, Italy;
2 Medical Oncology Service, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Spain
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Iunie 2002, ultima actualizare Septembrie 2008. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii79–ii80.
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv121–iv122, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp149
Incidență
Pentru anul 2002, incidența carcinomului epidermoid al capului și gâtului (SCCHN) în Europa a fost 36/100.000 la populația masculină și 7/100.000 la populația feminină, iar mortalitatea a fost 18 și respectiv 3/100.000.
Peste 90% din neoplasmele capului și gâtului sunt carcinoame epidermoide.
Diagnostic
Diagnosticul patologic ar trebui stabilit prin biopsie și raportat conform clasificării WHO.
Stadializare și evaluarea riscului
Investigațiile de rutină folosire pentru stadializare includ examinare fizică, radiografie toracică, endoscopie ORL și evaluare TC/IRM a capului și gâtului. Pentru excluderea metastazelor ar trebui efectuată o tomografie computerizată toracică. Rolul FDG-PET ca metodă de stadializare este în curs de investigare.
Carcinomul epidermoid al capului și gâtului ar trebui stadializat conform sistemului TNM, folosind categoriile prezentate în Tabelul 1.
Tumorile T4 sunt subîmpărțite în T4a (rezecabile) și T4b (nerezecabile). Ca urmare, stadiul IV este subîmpărțit în stadiile IVa și IVb, iar stadiul IVc semnifică prezența bolii metastatice.
Tabelul 1. Categoriile TNM pentru carcinomul epidermoid al capului și gâtului.
Stadiul I
T1, N0, M0
Stadiul II
T2, N0, M0
Stadiul III
T3, N0, M0 T1-3, N1, M0
Stadiul IV
T4, N0-1, M0 Orice T, N2-3, M0
Orice T, orice N, M1
Strategie terapeutică
În
toate
situațiile
strategia
terapeutică
ar
trebui
stabilită
în
cadrul
unei
echipe multidisciplinare. Starea de nutriție a pacientului trebuie corectată și menținută la un nivel adecvat. Se recomandă corectarea problemelor stomatologice înainte de inițierea radioterapiei.
Alegerea tratamentului depinde de localizarea și extensia tumorii primare. Cazurile rare de carcinom epidermoid cu originea la nivelul sinusurilor paranazale și nazofaringelui sunt de obicei excluse din studiile clinice, astfel încât pentru aceste situații recomandările prezentate aici nu se aplică.
În
stadiile
precoce
(I-II)
se
poate
face
intervenție
chirurgicală
conservatoare
sau radioterapie (iradiere externă sau brahiterapie), cele două metode având eficacitate similară în ceea ce privește controlul locoregional al bolii. Comparația este însă bazată numai pe studii retrospective, deoarece nu au fost conduse studii clinice randomizate care să evalueze acest aspect. Când este posibil, ar trebui folosită radioterapia conformațională 3D și/sau radioterapia cu modularea intensității (IMRT).
Opțiunile terapeutice standard pentru tumorile stadiul III și IV sunt: intervenție chirurgicală (cu reconstrucție) și radioterapie postoperatorie, iar la pacienții cu risc crescut (extensie extracapsulară a tumorii și/sau rezecție R1) se recomandă chimioradioterapie adjuvantă folosind numai monochimioterapie cu cisplatin [I, A]. Totuși, la pacienții cu tumori operabile la care se anticipează un rezultat funcțional postoperatoriu inadecvat, este preferabil tratamentul prin chimioradioterapie combinată. La pacienții cu tumori nerezecabile tratamentul standard est chimioradioterapia concomitentă [I, A]. Comparativ cu radioterapia singură, s-a demonstrat că efectuarea radioterapiei concomitent cu administrarea de cetuximab conduce la creșterea ratei de răspuns, a intervalului fără progresia bolii și a supraviețuirii [I, A].
Introducerea combinațiilor de tip taxan/derivat de platină, care s-au dovedit superioare combinațiilor fluorouracil/derivat de platină (PF) la pacienții cu boală locoregional avansată, a condus la reconsiderarea rolului chimioterapiei neoadjuvante [I, A]. În prezent însă acest tratament nu este considerat standard la pacienții cu boală avansată.
La pacienții cu tumori avansate ale laringelui și hipofaringelui, care inițial necesită laringectomie totală, folosirea chimioterapiei neoadjuvante urmată de radioterapie în caz de răspuns permite uneori evitarea intervenției radicale [I, A]. Această strategie terapeutică nu afectează negativ intervalul liber de boală sau supraviețuirea, dar pacienții tratați astfel par a avea o tendință nesemnificativă de creștere a ratei de recurență locoregională și de scădere a ratei de recidivă la distanță (metastaze) [I, A]. Un studiu clinic randomizat a arătat că folosirea chimioradioterapiei concomitente crește rata de conservare a laringelui. Acest rezultat nu s-a asociat însă cu creșterea supraviețuirii comparativ cu chimioterapia neoadjuvantă urmată de iradiere la pacienții care au răspuns, sau cu radioterapia singură [I, A].
Tratamentul recuren'elor locale, regionale, sau metastatice
În cazuri selectate de recurență localizată, se poate lua în considerare reintervenția chirurgicală
(dacă
rezecția
este
posibilă)
sau
repetarea
radioterapiei.
Pentru
majoritatea pacienților opțiunea standard este chimioterapia paliativă. Tratamentul acceptat constă în administrarea săptămânală de metotrexat [I, B]. Deși asocierile chimioterapice (cisplatin, 5- fluorouracil, sau taxani) produc rate de răspuns mai mari și cresc timpul până la progresia bolii comparativ cu metotrexatul în monochimioterapie, nu a fost demonstrată o creștere a supraviețuirii [II, B]. Un studiu recent care a inclus pacienți cărora nu li s-a putut administra tratament local a arătat că asocierea cetuximabului la combinația cisplatin/carboplatin + 5-fluorouracil conduce la creșterea supraviețuirii [I, A].
Monitorizare
În funcție de metoda imagistică folosită pentru evaluarea inițială, răspunsul la tratament ar trebui documentat prin efectuarea unei TC/IRM a capului și gâtului. Scopul monitorizării este detectarea precoce a recurențelor loco-regionale și a tumorilor secundare potențial curabile. Alături de evaluarea imagistică, în cursul monitorizării trebuie efectuată și examinarea fizică a pacientului. Când rezultatele investigațiilor imagistice sunt incerte poate fi utilă folosirea FDG-PET, în special la pacienții tratați cu chimioradioterapie combinată. În aceste situații valoarea predictivă negativă a metodei este mai mare decât valoarea predictivă pozitivă. În cursul monitorizării trebuie acordată atenție deosebită tratamentului complicațiilor terapeutice, cum ar fi tulburările de deglutiție și cele respiratorii. Se pot face și radiografii toracice. La pacienții iradiați la nivelul gâtului se recomandă evaluarea funcției tiroidiene (dozarea TSH) după 1, 2 și 5 ani de la finalizarea tratamentului.
Bibliografie
1.
Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARC Press 2004.
2.
Pignon JP, Le Maitre A, Bourhis J et al. Metanalysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update. Int J Radiat Oncol Biol Physics 69; 2 (Suppl): S112–S114.
3.
Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004; 350: 1937–1944.
4.
Bernier J, Domenge C, Ozsahin M et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1945–1952.
5.
Forastiere AA, Goepfert H, Maor M et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2091–2098.
6.
Forastiere AA, Metch B, Schuller DE et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1992; 10: 1245–1251.
7.
Bonner JA, Harari PM, Giralt J et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamouscell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006; 354: 567–578.
8.
Hitt R, Lopez-Pousa A, Martinez-Trufero J et al. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil
to
paclitaxel,
cisplatin,
and
fluorouracil
induction
chemotherapy
followed
by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8636–8645.
9.
Posner MR, Hershock DM, Blajman CR et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357: 1705–1715.
10.
Vermorken JB, Remener E, van Herpen C et al. Cisplatin, fluorouracil and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357: 1695–1704.
11.
Vermorken JB, Mesia R, Rivera F et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 2008; 359: 1116–1127.
Cancerul nazofaringian
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
A. T. C. Chan 1
& E. Felip 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1 Department of Clinical Oncology, Prince of Wales Hospital, Chinese University, Hong Kong;
2 Medical Oncology Service, Vall d’Hebron University Hospital, Barcelona, Spain
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: Decembrie 2006, ultima actualizare Septembrie 2008. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii81–ii82.
Conflict de interese: autorii nu au raportat nici un conflict de interese
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv123–iv125, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp150
Incidență
În Europa, incidența standardizată în funcție de vârstă (exprimată la 100.000) a cancerului nazofaringian (NPC) este cuprinsă între 0,1 și 2,2. În zonele endemice, precum regiunea sudică a Chinei, incidența este mult mai mare, ajungând la 26,9. La populațiile din bazinul mediteranean incidența este intermediară.
Diagnostic
Diagnosticul definitiv se stabilește după biopsierea endoscopică a tumorii nazofaringiene primare. Subtipul histologic ar trebui raportat conform clasificării WHO.
Stadializare și evaluarea riscului
NPC se stadializează în conformitate cu sistemul creat de Uniunea Internațională Împotriva Cancerului (UICC) și Comitetul Central American pentru Cancer (AJCC), prezentat în Tabelul 1.
Tabelul 1. Ediția a șasea (2002) a sistemului UICC/AJCC pentru stadializarea NPC.
Tumora nazofaringiană primară (T)
T1
Tumora nu depășește nazofaringele
T2
Tumora invadează țesuturile moi
T2a
Tumora invadează orofaringele extensie parafaringiană
și/sau
cavitatea nazală, fără
T2b
Tumora prezintă extensie parafaringiană
T3
Tumora invadează structurile sinusurile paranazale
osoase
din vecinătate și/sau
T4
Tumora prezintă extensie intracraniană și/sau invadează nervii cranieni, fosa infratemporală, hipofaringele, orbita, sau spațiul masticator
Limfoganglionii regionali (N)
N1
Diseminare unilaterală în cel puțin un limfoganglion situat superior
de fosa supraclaviculară, având diametrul maxim :s 6 cm
N2
Diseminare bilaterală în limfoganglioni situați superior de fosa supraclaviculară, având diametrul maxim :s 6 cm
N3
Diseminare în cel puțin un limfoganglion, având diametrul maxim > 6 cm (N3a) sau fiind situat în fosa supraclaviculară (N3b)
Metastazele (M)
M0
Nu există metastaze
M1
Există metastaze
Grupare pe stadii
Stadiul 0
T in situ
N0
M0
Stadiul I
T1
N0
M0
Stadiul IIA
T2a
N0
M0
Stadiul IIB
T2b
N0
M0
T1, T2a, T2b
N1
M0
Stadiul III
T3
N0, N1
M0
T1, T2, T3
N2
M0
Stadiul IVA
T4
N0, N1, N2
M0
Stadiul IVB
Orice T
N3
M0
Stadiul IVC
Orice T
Orice N
M1
Procedurile folosite pentru stadializare includ anamneză, examinare fizică (inclusiv evaluarea nervilor cranieni), hemoleucogramă, analize biochimice (inclusiv teste funcționale hepatice), radiografie toracică, nazofaringoscopie, TC/IRM de nazofaringe, bază de craniu și gât. Când este posibil, este preferabilă utilizarea IRM [III, B].
Investigațiile imagistice pentru depistarea metastazelor sunt scintigrafia osoasă și TC toracică și abdominală superioară; acestea trebuie luate în considerare la pacienții cu risc crescut (cu invazie limfoganglionară, în special N3) și când se depistează modificări clinice sau biochimice sugestive [III, B]. Utilizarea tomografiei cu emisie de pozitroni este în curs de investigare, iar rezultatele par promițătoare.
S-a dovedit că măsurarea nivelului de ADN al virusului Epstein-Barr în plasmă sau ser (atât înainte cât și după efectuarea tratamentului) are valoare prognostică [III, B].
Tratament
Tratamentul are la bază radioterapia (RT), care este o componentă esențială a terapiei cu intenție curativă pentru NPC localizat. Stadiile I și IIA se tratează numai cu RT, iar pentru stadiile
III și IVA/B se folosește RT combinată cu chimioterapie concomitentă [I, A]. De asemenea, chimioradioterapia concomitentă poate fi luată în considerare și pentru stadiul IIB [III, B].
Se iradiază atât tumora primară cât și regiunile peritumorale bilaterale considerate la risc pentru diseminare tumorală microscopică. La pacienții cu boală N0 se recomandă iradierea selectivă a limfoganglionilor. Conform consensului actual, pentru eradicarea tumorii primare este necesară aplicarea unei doze totale de 70 Gy, iar pentru tratamentul electiv al zonelor la risc doza este de 50 Gy. Pentru a reduce la minimum riscul toxicității tardive (în special afectarea structurilor nervoase din vecinătate), se recomandă evitarea dozelor > 2 Gy per fracție zilnică și accelerarea excesivă a iradierii folosind fracții multiple cu > 1,9 Gy per fracție [III, A]. În stadiile incipiente, radioterapia cu modularea intensității pare a ameliora controlul local al bolii [III, B], reducând totodată incidența xerostomiei de iradiere [II, B].
Pentru chimioradioterapia concomitentă se folosește de obicei cisplatinul [I, A].
Chiar dacă nu există dovezi conform cărora tratamentul adjuvant singur conduce la creșterea supraviețuirii, se pare că pot fi obținute beneficii când chimioradioterapia concomitentă (pe bază de cisplatin) se asociază cu chimioterapie adjuvantă de tip cisplatin/fluorouracil.
Deși nu este considerată tratament standard, chimioterapia neoadjuvantă s-a dovedit a crește intervalul liber de boală și poate fi luată în considerare la pacienții cu boală local avansată.
Monitorizare
Monitorizarea pacienților constă în examinarea periodică a nazofaringelui și gâtului, evaluarea funcțională a nervilor cranieni și efectuarea de investigații în funcție de simptomatologie pentru a identifica eventualele metastaze. La pacienții iradiați la nivelul gâtului se recomandă și evaluarea funcției tiroidiene.
Tratamentul recurențelor locale sau metastatice
Recurențele locale de mici dimensiuni sunt potențial curabile, principala problemă fiind alegerea
tratamentului
optim
(nazofaringectomie,
brahiterapie,
radiochirurgie,
radioterapie stereotactică, radioterapie cu modularea intensității, sau asocierea dintre tratamentul chirurgical și radioterapie, cu sau fără chimioterapie concomitentă). Deciziile terapeutice sunt individualizate, luându-se în considerare volumul, localizarea și extensia tumorii recurente [III, B].
Recurențele regionale rezecabile se tratează prin excizie radicală [III, B].
În caz de NPC metastatic, la pacienții cu status de performanță bun ar trebui luată în considerare chimioterapia paliativă. Ca tratament de primă linie se folosesc de obicei regimuri pe bază de săruri de platină/5-fluorouracil. Alți agenți eficace sunt paclitaxel, docetaxel, gemcitabină, capecitabină, irinotecan, vinorelbină, ifosfamidă, doxorubicină și oxaliplatin; aceștia pot fi utilizați ca monochimioterapie sau în combinații [III, C].
Autorii coordonatori ai Grupului de Lucru la Recomandările ESMO: A. T. C. Chan, E. P. Hui,
S. F. Leung, Department of Clinical Oncology, State Key Laboratory in Oncology in South China, Sir YK Pao Centre for Cancer, Hong Kong Cancer Institute, Prince of Wales Hospital, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong, People’s Republic of China.
Bibliografie
1.
Curado MP, Edwards B, Shin HR et al. (eds). Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160. Lyon: IARC 2007.
2.
Shanmugaratnam K, Sobin LH. The World Health Organization histological classification of tumours of the upper respiratory tract and ear. A commentary on the second edition. Cancer 1993; 71: 2689–2697.
3.
Lo YM, Chan LY, Lo KW et al. Quantitative analysis of cell-free Epstein–Barr virus DNA in plasma of patients with nasopharyngeal carcinoma. Cancer Res 1999; 59: 1188–1191.
4.
Chan AT, Lo YM, Zee B et al. Plasma Epstein–Barr virus DNA and residual disease after radiotherapy for undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1614– 1619.
5.
Leung SF, Zee B, Ma BB et al. Plasma Epstein–Barr viral deoxyribonucleic acid quantitation complements TNM staging in nasopharyngeal carcinoma prognostication. J Clin Oncol 2006; 34: 5414–5418.
6.
Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup study 0099. J Clin Oncol 1998; 16: 1310–1317.
7.
Chan AT, Leung SF, Ngan RK et al. Overall survival after concurrent cisplatin-radiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 536–539.
8.
Lin JC, Jan JS, Hsu CY et al. Phase III study of concurrent chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for advanced nasopharyngeal carcinoma: positive effect on overall and progression-free survival. J Clin Oncol 2003; 21: 631–637.
9.
Kwong DL, Sham JS, Au GK et al. Concurrent and adjuvant chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a factorial study. J Clin Oncol 2004; 22: 2643–2653.
10.
Wee J, Tan EH, Tai BC et al. Randomized trial of radiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy followed by adjuvant chemotherapy in patients with American Joint Committee on Cancer/International Union against cancer stage III and IV nasopharyngeal cancer of the endemic variety. J Clin Oncol 2005; 23: 6730–6738.
11.
Lee AWM, Lau WH, Tung SY et al. Preliminary results of a randomized study on therapeutic gain by concurrent chemotherapy for regionally-advanced nasopharyngeal carcinoma: NPC-9901 Trial by the Hong Kong Nasopharyngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 2005; 23: 6966–6975.
12.
Baujat B, Audry H, Bourhis J et al. Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma: an individual patient data meta-analysis of eight randomized trials and 1753 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64: 47–56.
13.
Chua DT, Ma J, Sham JS et al. Long-term survival after cisplatin-based induction chemotherapy and radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a pooled data analysis of two phase III trials. J Clin Oncol 2005; 23: 1118–1124.
14.
Kam MK, Leung SF, Zee B et al. Prospective randomized study of intensitymodulated radiotherapy on salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J Clin Oncol 2007; 25: 4873–4879.
15.
Ma BB, Chan AT. Recent perspectives in the role of chemotherapy in the management of advanced nasopharyngeal carcinoma. Cancer 2005; 103: 22–31.
Gliomul malign
Recomandările ESMO pentru diagnosticare, tratament și monitorizare
R. Stupp 1
& F. Roila 2
Din partea Grupului de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
1 Multidisciplinary Oncology Center, University of Lausanne Hospital, Lausanne, Switzerland;
2 Department of Medical Oncology, S. Maria Hospital, Terni, Italy
*Corespondența se trimite la: ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice: decembrie 2004, ultima actualizare octombrie 2008. Această publicație înlocuiește versiunea publicată anterior–Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 2): ii83–ii85.
Conflict de interese: autorii nu au raportat nici un conflict de interese
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv126–iv128, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp151
Incidență
Incidența gliomului malign este =5/100.000. Acest tip de tumoră poate apărea la orice vârstă, incidența maximă fiind în decadele a cincia și a șasea de viață.
Diagnostic
Categoria gliom malign include glioblastomul (WHO grad IV), astrocitomul anaplazic (WHO grad III), oligoastrocitomul mixt anaplazic (WHO grad III) și oligodendrogliomul anaplazic (WHO grad III). Diagnosticul se stabilește după biopsie sau rezecție tumorală, conform clasificării revizuite elaborată de WHO. Prognosticul depinde de subtipul histologic și de gradul de diferențiere. Glioblastomul are cel mai rezervat prognostic, în timp ce oligodendrogliomul pur are prognostic mai bun și răspunde mai bine la tratament. Oligoastrocitomul mixt anaplazic și astrocitomul anaplazic au prognostic intermediar.
Markeri moleculari
Se pare că pierderea de material genetic de la nivelul cromozomului 1p/19q [pierderea stării de heterozigot (LOH = loss of heterozygosity) 1p/19q], descoperită recent a fi cauzată de o translocație cromozomială, este un factor predictiv pentru obținerea răspunsului la chimioterapie. Această mutație corespunde însă unui tip tumoral cu evoluție naturală prelungită indiferent de tratamentului administrat, iar responsivitatea la tratamentul citostatic se poate datora cu corelației strânse cu metilarea promotorului genei care codifică metil-guanin metil transferaza (MGMT). Identificarea LOH 1p/19q contribuie la susținerea diagnosticului de oligodendrogliom.
Inactivarea epigenetică prin metilare a promotorului genei MGMT indică incapacitatea parțială a celulelor tumorale de a repara leziunile ADN produse de chimioterapie. Studii retrospective au indicat o corelație strânsă a acestei modificări cu răspunsul la tratamentul cu agenți
alchilanți
[II,
B].
Ca
alternativă
a
fost
propusă
evaluarea
expresiei
MGMT
prin imunohistochimie, dar această metodă nu este standardizată și reproductibilă, iar rezultatul determinării nu se corelează cu răspunsul la tratament [III, C]. În absența unor tratamente alternative și a repercusiunilor clinice, determinarea de rutină a MGMT nu face parte din strategia terapeutică [V, D].
Stadializare și evaluarea riscului
Stadializarea se realizează prin evaluare imagistică a creierului, în mod ideal folosind imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Extensia rezecției și identificarea bolii reziduale ar trebui realizate în primele 24-48 ore după tratamentul chirurgical. În general nu este necesară efectuarea unei puncții lombare și nici evaluarea altor organe.
Factorii asociați cu prognosticul cel mai favorabil sunt gradul de diferențiere înalt (G1), rezecția tumorii, vârsta tânără (< 50 ani), statusul de performanță bun și absența afectării funcțiilor neurologice.
Strategie terapeutică
Pacienții ar trebui evaluați de către o echipă multidisciplinară. O atenție deosebită se acordă statusului de performanță și funcțiilor neurologice. Administrarea de corticosteroizi în doză mare (de obicei dexametazonă 8-16 mg/zi) conduce la ameliorarea rapidă a edemului peritumoral și a simptomelor. Glicemia trebuie monitorizată. Tratamentul cu corticosteroizi nu trebuie prelungit după rezecția chirurgicală și nu se administrează profilactic în cursul radioterapiei. La pacienții care au prezentat crize convulsive este indicată administrarea de antiepileptice, dar la pacienții asimptomatici acest tratament nu este necesar în scop profilactic nici înainte și nici după operație [III, C]. După rezecția tumorii indicația pentru tratament anticonvulsivant ar trebui reevaluată. Antiepilepticele de primă generație (fenitoină, carbamazepină, fenobarbital și derivate ale acestora) sunt inductoare puternice ale metabolismului hepatic și pot interacționa cu multe alte medicamente
administrate
concomitent,
inclusiv
cu
numeroase
citostatice
(însă
nu
cu temozolomid).
Tratamentul bolii primare
De obicei manevra terapeutică inițială este intervenția chirurgicală, în acest fel realizându- se citoreducție tumorală și fiind obținut material în vederea stabilirii diagnosticului histologic. Extensia rezecției tumorale are valoare prognostică; este indicat a se încerca o rezecție cât mai bună, cu condiția ca amploarea intervenției să nu afecteze funcțiile neurologice [II, C]. S-a dovedit că implantarea unor polimeri impregnați cu chimioterapice (ex. carmustină) la nivelul patului tumoral înainte de administrarea radioterapiei conduce la creșterea ușoară a supraviețuirii mediane comparativ cu radioterapia singură [II, B], însă nu există date de comparație între această abordare și tratamentul standard cu temozolomid/radioterapie (TMZ/RT, vezi mai jos).
Tratamentul standard după rezecție sau biopsie este radioterapia focală fracționată (60 Gy, 30-33 fracții a 1,8-2 Gy, sau alt regim echivalent) [I, A]. Creșterea dozei dincolo de 60 Gy nu și-a dovedit utilitatea. La pacienții vârstnici și la cei cu status de performanță modificat se folosește de obicei un regim hipofracționat cu durată mai scurtă (ex. 40 Gy în 15 fracții) [II, B]. Un studiu clinic randomizat de fază III în care au fost incluși pacienți în vârstă > 70 ani a arătat că radioterapia (28 x 1,8 Gy, 50 Gy) este superioară celui mai bun tratament suportiv [II, B]. Pentru pacienții foarte bătrâni a fost propusă numai chimioterapia (de obicei cu temozolomid), dar în prezent nu există date obținute din studii randomizate [IV, B].
Glioblastomul (grad IV WHO) . Un studiu clinic randomizat în care au fost incluși mulți pacienți a arătat că administrarea de temozolomid (TMZ) concomitent cu radioterapia și ca tratament adjuvant conduce la creșterea supraviețuirii mediane și a supraviețuirii la 2 și 5 ani, astfel încât această abordare reprezintă tratamentul standard actual pentru glioblastom la pacienții
< 70 ani [I, A]. Pentru pacienții > 70 ani cu status de performanță bun nu există date provenite din studii clinice randomizate. Temozolomidul se administrează zilnic în cursul radioterapiei și timp de 5 zile consecutiv o dată la patru săptămâni, pentru 6 cicluri, ca tratament adjuvant după finalizarea radioterapiei. A fost propusă determinarea metilării promotorului genei MGMT pentru a selecta pacienții cu probabilitatea cea mai mare de a răspunde la tratament [II, B], fiind deja finalizată înrolarea în studiile prospective care evaluează acest aspect.
Studii prospective randomizate au arătat că administrarea de chimioterapie adjuvantă cu procarbazină, lomustină și vincristină (regimul PCV) nu crește supraviețuirea în cazul tumorilor gradul III sau IV [I, A]. Cu toate acestea, o metaanaliză amplă [I, A] a arătat că tratamentul chimioterapic pe bază de nitrozouree crește marginal supraviețuirea la anumiți pacienți.
Astrocitomul anaplazic, oligoastrocitomul și oligodendrogliomul (grad III WHO) . Evoluția naturală a astrocitomului anaplazic și a oligoastrocitomului este mai lentă. Tratamentul standard constă în intervenție chirurgicală urmată de radioterapie adjuvantă în doză totală până la 60 Gy. Eficacitatea chimioterapiei concomitente și/sau de întreținere cu temozolomid nu a fost încă evaluată prospectiv [V, D]. Studii clinice randomizate nu au arătat o creștere a supraviețuirii în cazurile
nou-diagnosticate
de
oligoastrocitom
anaplazic
și
oligodendrogliom
tratate neoadjuvant/adjuvant cu regimul PCV [procarbazină, lomustină (CCNU)] [I, B], cu toate că supraviețuirea fără progresia bolii a fost mai mare. Evoluția naturală a oligodendroglioamelor care prezintă LOH 1p/19q este mult mai favorabilă. Inițierea precoce a chimioterapiei adjuvante înainte sau
după
radioterapie
nu
influențează
supraviețuirea,
în
ciuda
responsivității
înalte
la chimioterapie a acestor tumori [II, B]. Un studiu clinic randomizat a arătat că timpul până la eșecul chimioterapiei și radioterapiei este similar indiferent dacă pacienții primesc inițial chimioterapie (și RT la progresia bolii), sau sunt tratați inițial cu RT (și chimioterapie la progresia bolii) [II, B]. Nu au existat diferențe de eficacitate între tratamentul cu PCV și cel cu temozolomid [III, B].
Tratamentul bolii recurente
S-a dovedit că la pacienții cu status de performanță adecvat cărora nu li s-a administrat anterior tratament citotoxic adjuvant pot fi obținute beneficii limitate în urma tratamentului chimioterapic. Astrocitomul anaplazic răspunde mai bine decât glioblastomul la administrarea de temozolomid
[III, B]. Pentru pacienții cu progresia bolii după tratament adjuvant nu există un regim standard de chimioterapie, fiind recomandată înrolarea acestora în studii clinice care evaluează protocoale terapeutice noi. La unii pacienți controlul bolii poate fi ameliorat prin monochimioterapie cu nitrozouree; studii clinice randomizate desfășurate la populații neselectate de pacienți au arătat că blocarea EGFR cu erlotinib sau a PDGFR cu imatinib nu are efect antitumoral măsurabil [II, C]. După tratament cu bevacizumab (± irinotecan) s-a observat o rată înaltă de răspuns și diminuarea necesarului de corticosteroizi, însă acest efect este de scurtă durată, poate fi datorat numai modificărilor de permeabilitate vasculară și nu conduce cu certitudine la creșterea supraviețuirii [III, C].
În cazuri selectate supraviețuirea poate fi prelungită prin repetarea intervenției chirurgicale
și implantarea de polimeri impregnați cu agenți citotoxici [II, B].
Evaluarea răspunsului la tratament
Monitorizarea constă în evaluare clinică, o atenție deosebită fiind acordată funcțiilor neurologice, crizelor convulsive sau manifestărilor echivalente, precum și folosirii corticosteroizilor. Începerea reducerii dozelor de corticosteroizi trebuie realizată cât mai devreme posibil. La pacienții cu tumori nerezecate sau recurente sunt frecvente episoadele de tromboză venoasă.
Analizele de laborator sunt indicate numai la pacienții care primesc chimioterapie (hemogramă), corticosteroizi (glicemie), sau antiepileptice (hemogramă și teste funcționale hepatice).
Ca metodă de evaluare imagistică se recomandă IRM. Practica standard în afara studiilor clinice constă în examinări repetate la intervale de 3-4 luni, cu excepția situațiilor în care este indicată monitorizarea mai frecventă.
Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
Bibliografie
1.
Wen PY, Kesari S. Malignant gliomas in adults. N Engl J Med 2008; 359: 492–507.
2.
Louis D, Ohgaki H, Wiestler O, Cavenee WK. WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Lyon: IARC 2007.
3.
Stupp R, Hegi ME, Gilbert MR, Chakravarti A. Chemoradiotherapy in malignant glioma: standard of care and future directions. J Clin Oncol 2007; 25: 4127–4136.
4.
Stupp R, Hottiner AF, vand den Bent MJ et al. Frequently asked questions in the medical management of high-grade glioma: a short guide with practical answers ESMO Educational Book 2008. Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 7): vii209–vii216.
5.
Stummer W, Pichlmeier U, Meinel T et al. Fluorescence-guided surgery with 5aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial. Lancet Oncol 2006; 7: 392–401.
6.
Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR et al. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. J Neurosurg 2001; 95: 190– 198.
7.
Westphal M, Hilt DC, Bortey E et al. A phase 3 trial of local chemotherapy with biodegradable carmustine (BCNU) wafers (Gliadel wafers) in patients with primary malignant glioma. Neuro- Oncol 2003; 5: 79–88.
8.
Westphal M, Ram Z, Riddle V et al. Gliadel wafer in initial surgery for malignant glioma: long- term follow-up of a multicenter controlled trial. Acta Neurochir (Wien) 2006; 148: 269–275.
9.
Stewart LA. Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials. Lancet 2002; 359: 1011–1018.
10.
Medical Research Council Brain Tumor Working Party. Randomized trial of procarbazine, lomustine and vincristine in the adjuvant treatment of high-grade astrocytomaa Medical Research Council trial. J Clin Oncol 2001; 19: 509–518.
11.
Roa W, Brasher PM, Bauman G et al. Abbreviated course of radiation therapy in older patients with glioblastoma multiforme: a prospective randomized clinical trial. J Clin Oncol 2004; 22: 1583– 1588.
12.
Stupp R, Mason WP. van den Bent MJ et al. Concomitant and adjuvant temozolomide and radiotherapy for newly diagnosed glioblastoma multiforme. N Engl J Med 2005; 352: 987–996.
13.
Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T et al. MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med 2005; 352: 997–1003.
14.
Keime-Guibert F, Chinot O, Taillandier L et al. Radiotherapy for glioblastoma in the elderly. N Engl J Med 2007; 356: 1527–1535.
15.
Brandes AA, Franceschi E, Tosoni A et al. MGMT promoter methylation status can predict the incidence and outcome of pseudoprogression after concomitant
radiochemotherapy in newly diagnosed glioblastoma patients. J Clin Oncol 2008; 26: 2192–2197.
16.
Brandsma D, Stalpers L, Taal W et al. Clinical features, mechanisms, and management of pseudoprogression in malignant gliomas. Lancet Oncol 2008; 9: 453–461.
17.
van den Bent MJ, Carpentier AF, Brandes AA et al. Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine improves progression-free survival but not overall survival in newly diagnosed anaplastic oligodendrogliomas and oligoastrocytomas: a randomized European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial. J Clin Oncol 2006; 24: 2715–2722.
18.
Cairncross G, Berkey B, Shaw E et al. Phase III trial of chemotherapy plus radiotherapy compared with radiotherapy alone for pure and mixed anaplastic oligodendroglioma: Intergroup Radiation Therapy Oncology Group Trial 9402. J Clin Oncol 2006; 24: 2707–2714.
19.
Wick W, Weller M. for the Neurooncology Working Group of the German Cancer Society. Randomized phase III study of sequential radiochemotherapy of oligoastrocytic tumors of WHO- grade III with PCV or temozolomide: NOA-04. Proc Am Soc Clin Oncol J Clin Oncol. 26. 2008 LBA 2007.
20.
Jaeckle KA, Ballman KV, Rao RD et al. Current strategies in treatment of oligodendroglioma: evolution of molecular signatures of response. J Clin Oncol 2006; 24: 1246–1252.
21.
van den Bent MJ, Taphoorn MJ, Brandes AA et al. Phase II study of first-line chemotherapy with temozolomide in recurrent oligodendroglial tumors: the European Organization for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor Group Study 26971. J Clin Oncol 2003; 21: 2525–2528.
22.
Yung WK, Albright RE, Olson J et al. A phase II study of temozolomide vs. procarbazine in patients with glioblastoma multiforme at first relapse. Br J Cancer 2000; 83: 588–593.
23.
Brandes AA, Tosoni A, Basso U et al. Second-line chemotherapy with irinotecan plus carmustine in glioblastoma recurrent or progressive after first-line temozolomide chemotherapy: a phase II study of the Gruppo Italiano Cooperativo di Neuro-Oncologia (GICNO). J Clin Oncol 2004; 22: 4727–4734.
24.
Cloughesy T, Prados M, Wen P et al. A phase II, randomized, non-comparative clinical trial of the effect of bevacizumab (BV) alone or in combination with irinotecan (CPT) on 6-month progression free survival (PFS6) in recurrent, treatment-refractory glioblastoma (GBM). Proc Am Soc Clin Oncol J Clin Oncol 2008: 26 abstr 2010b.
25.
Dresemann G, Mark Rosenthal M, Klaus Ho¨ ffken K et al. Imatinib plus hydroyurea versus hydroxyurea monotherapy in progressive glioblastoma—an international open label randomised phase III study (AMBROSIA-study). Neuro-Oncology 2007; 9: 519 abstr MA-17.
26.
van den Bent M, Brandes A, Rampling R et al. Randomized phase II trial of erlotinib (E) versus temozolomide (TMZ) or BCNU in recurrent glioblastoma multiforme: EORTC 26034. ASCO Ann Meet Proc Part I. J Clin Oncol. 25. 2007; 76S–Abstr 2004.
27.
Macdonald DR, Cascino TL, Schold SC Jr, Cairncross JG. Response criteria for phase II studies of supratentorial malignant glioma. J Clin Oncol 1990; 8: 1277–1280.
28.
Wong ET, Hess KR, Gleason MJ et al. Outcomes and prognostic factors in recurrent glioma patients enrolled onto phase II clinical trials. J Clin Oncol 1999; 17: 2572.
Melanomul malign cutanat
Recomandările clinice ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire
R. Dummer 1 , A. Hauschild 1
& G. Pentheroudakis 2
1 Departmentul de dermatologie, Universitatea Kiel, Germania;
2 Departamentul de oncologie medicală, Universitatea Ioannina, Grecia
Annals of Oncology
clinical recommendations
Volume 20 | Supplement 4 | May 2009 doi:10.1093/annonc/mdp152 | iv131
Incidența
Incidența melanomului malign variază de la 3-5/100000/an în țările Mediteraneene la 12- 20/100000 în țările Nordice. Rata mortalității este de 2/100000/an pentru femei și 3/100000/an pentru bărbați cu o mică variație geografică. Mortalitatea prin melanom la bărbați s-a dublat în ultimii 25 de ani, timp în care a apărut o tendință de declin al incidenței și mortalității în țările nordice cu risc crescut combinată cu o creștere continuă în Europa de Sud [1]. Expunerea crescută la radiații ultraviolete-B a unei populații cu predispoziție genetică pare responsabilă de creșterea continuă a incidenței în ultimele decade [2].
Diagnostic
Leziunile suspecte sunt caracterizate de asimetrie, margini neregulate, culoare heterogenă, dinamică (dinamică a coloritului, elevației sau mărimii) (regula “ABCD”, Assymetry, Border, Color, Dynamics) [3]. Astăzi, multe melanoame primare au un diametru <5 mm [4] [B].
Diagnosticul va fi bazat pe o biopsie excizională pe toată grosimea, cu o mică margine în jurul leziunii. Dermoscopia efectuată de un examinator cu experiență poate îmbunătăți acuratețea diagnostică.
E obligatoriu ca procesarea șă fie făcută într-un serviciu anatomopatologic cu experiență.
Raportul histologic trebuie să urmeze clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (WHO) și include grosimea maximă în milimetri (Breslow), nivelul de invazie (Clark, nivel I-V), prezența ulcerației, prezența și extinderea regresiei și aspectul marginilor chirurgicale (dacă sunt libere de tumoră).
Stadializare
Este obligatoriu examenul obiectiv cu atenție specială asupra altor leziuni cutanate pigmentate suspecte, tumorilor satelite, metastazelor în-tranzit și semnelor și simptomelor sugestive pentru metastazele în ganglionii limfatici regionali și sistemice.
În melanoamele cu risc redus (grosimea tumorii <1 mm) nu sunt necesare alte investigații. În stadiile mai mari, pentru o stadializare corectă sunt recomandate metode de diagnostic imagistic ale bazinului ganglionar, și pentru torace/abdomen/ pelvis.
Sistemul de clasificare de elecție este versiunea revăzută a American Joint Comittee on Cancer (AJCC) de stadializare și clasificare, care include stadializarea ganglionilor limfatici pozitivi microscopic [5].
Tratamentul bolii localizate
Este recomandată excizia largă a tumorii primare cu o margine de tegument normal de 0.5 cm pentru melanoamele
in situ , de 1 cm pentru tumorile cu grosimea Breslow până la 2 mm și 2 cm pentru tumorile mai groase [6,7] [IIB]. Pot fi necesare modificări pentru păstrarea funcției în melanoamele degetelor și călcâielor, sau ale urechii.
Limfadenectomia electivă de rutină sau iradierea electivă a ganglionilor limfatici regionali nu este recomandată [II, B].
Biopsia ganglionului santinelă în melanomul cu o grosime >1mm oferă o informație de stadializare de mai mare acuratețe, în special pentru leziunile de grosime intermediară (1-4 mm) dar nu are valoare terapeutică întrucât nu a adus și un beneficiu de supraviețuire globală. Poate fi urmată de
îndepărtarea completă a ganglionilor limfatici regionali, dacă ganglionul santinelă a fost găsit pozitiv pentru micro-metastaze [C]. Totuși, această procedură nu are un efect dovedit asupra supraviețuirii globale [8,9]. Biopsia ganglionului santinelă va fi efectuată doar de echipe antrenate în centre cu experiență, luând în considerare morbiditatea potențială versus beneficiu.
Nu există în prezent o terapie adjuvantă general acceptată pentru pacienții cu melanom malign cu risc crescut sau metastaze ganglionare complet rezecate (stadiul III). Datorită absenței unui beneficiu consistent, semnificativ de supraviețuire globală al oricărei forme de terapie, înrolarea pacienților în studii clinice va fi încurajată. Imunoterapia adjuvantă cu interferon alfa (IFN-alfa) duce la o prelungire semnificativă a supraviețuirii fără semne de boală în unele, dar nu în toate studiile randomizate. Câteva studii independente pe scară largă utilizând doze intermediare (sau interferon pegilat) au demonstrat un efect pozitiv asupra supraviețuirii fără semne de boală și fără metastaze la distanță la pacienți cu micrometastaze (N1a) [10]. Tratamentul adjuvant la pacienții cu ganglioni excizați cu interesare macroscopică (N1b) este de preferință aplicat în contextul studiilor clinice randomizate în centre specializate.
Chimioterapia adjuvantă, extractele de vâsc, viscum album, și terapiile hormonale nu sunt benefice [11,12]. Imunoterapia adjuvantă cu alte citokine inclusiv interleukina-2, vaccinarea tumorală și imunochimioterapia sunt experimentale și nu sunt recomandate în afara unor studii clinice controlate.
Radioterapia pentru control tumoral local va fi luată în considerare în caz de margini de rezecție inadecvate ale melanomului tip lentigo malign[13] sau rezecții R1 ale metastazelor de melanom când re-excizia nu este fezabilă [B].
Tratamentul bolii metastatice locoregionale
În
cazul
metastazelor
ganglionare
locoregionale
izolate,
este
indicată
îndepărtarea chirurgicală, care să includă și regiunea ganglionară înconjurătoare; excizia limitată la ganglionii invadați nu este suficientă [14]. Intervenția chirurgicală este de asemenea recomandată în cazul unei metastaze izolate într-un organ parenchimatos, inclusiv în sistemul nervos central. Totuși, înainte de inițierea unor tratamente adiționale chirurgicale locale agresive, sunt necesare investigații detaliate de stadializare, incluzând tehnici ca tomografia computerizată (CT) sau tomografia cu emisie de pozitroni (PET) care sunt necesare pentru a exclude prezența altor metastaze [3] [B].
Metastazele “în transit” nerezecabile sau tumorile primare inoperabile ale membrelor fără alte metastaze pot fi tratate cu perfuzia izolată a membrului, folosind de exemplu melfalan și factorul de necroză tumorală [II-III, C]. Totuși, un asemenea tratament implică chirurgie majoră și trebuie restricționat la câteva centre experimentate. Radioterapia poate fi utilizată în loc [V,D], deși nu există date care să arate efectul pozitiv asupra nici unui parametru de eficacitate clinică.
AJCC
TNM
Supraviețuirea la 10 ani (%)
Criteriile pentru stadializare
IA
T1a N0 M0
87.9
T1a
= Breslow :s1 mm, fără ulcerație
(U-)și nivel Clark :sIII
IB
T1b N0 M0
83.1
T1b
= Breslow :s1 mm cu ulcerație
(U+) sau nivel Clark �IV
T2a N0 M0
79.2
T2a
= Breslow 1.01-2.0 mm U-
IIA
T2b/T3a N0 M0
64.4/63.8
T2b
= Breslow 1.01-2.0 mm, U+/
T3a
= 2.01-4.0mm U-
IIB
T3b/T4a N0 M0
53.9/50.8
T3b
= Breslow 2.01-4.0 mm, U+/
T4a
>4.0mm U-
IIC
T4b N0 M0
32.3
T4b
= Breslow >4.0 mm U+
IIIA
Orice Ta N1a/N2a
63.0/56.9
U-, N1a
= 1 ganglion limfatic
M0
microscopic +/
Terapia adjuvantă sistemică după rezecția completă așa cum a fost menționată mai sus. Tabel 1.
N2
= 2-3 ganglioni
IIIB
Orice Tb N1a/N2a
47.7/35.9
U+,
N1a
=
1
ganglion
limfatic
M0
microscopic +/
N2
= 2-3 ganglioni
IIIC
Orice Tb N1b/N2b
24.4/15.0
U+,
N1b
=
1
ganglion
limfatic
M0
macroscopic +/ N2
= 2-3 ganglioni
18.4
U- or U+, N3
�4 ganglioni, sateliți
Orice T N3 M0
sau metastaze în tranzit
IV
Orice T orice N
15.7
M1a
= metastaze ganglionare cu
M1a
LDH normal, cutanate la distanță,
2.5
metastaze
subcutanate
cu
LDH
Orice T orice N
6.0
normal
M1b
M1b
= metastaze pulmonare cu LDH
Orice T orice N
normal
M1c
M1c
= LDH crescut și/sau orice
metastaze viscerale nonpulmonare
Tratamentul bolii metastatice sistemice (stadiul IV AJCC)
Terapia paliativă pentru boala avansată cu câteva metastaze în diferite regiuni anatomice va utiliza inițial citostatice bine tolerate în monoterapie, ca dacarbazină, temozolomidă, întrucât nici o terapie sistemică nu a dus la prelungirea supraviețuirii ci doar la palierea simptomelor [15, 16] [C]. Pacienții cu status de performanță bun cu boală metastatică viscerală cu volum mare care necesită o paliere rapidă a simptomelor pot fi tratați cu regimuri de polichimioterapie sau combinații ale chimioterapiei cu citokine având în vedere rata de răspuns superioară raportată în unele trialuri. Totuși, această activitate vine cu prețul unei toxicități crescute și nu este asociată cu prelungirea supraviețuirii [17]. Întrucât nu există un impact global al terapiei sistemice asupra supraviețuirii pacienților cu melanom avansat, aceștia vor fi tratați preferențial în studii clinice controlate care să evalueze terapii novatoare combinații de chimioterapie cu agenți noi, citokine, terapie țintită, imunoterapie). Chirurgia metastazelor viscerale poate fi potrivită pentru cazuri selecționate cu status de performanță bun și manifestări tumorale izolate. La toți pacienții tratați prin chirurgie, scopul trebuie să fie rezecțiile R0.
Radioterapia paliativă trebuie considerată în special pentru metastazele cerebrale simptomatice sau metastazele osoase localizate.
Informarea pacientului și urmărire
Pacientul va fi instruit să evite arsurile solare, expunerile extinse neprotejate la soare sau expunerea la radiații ultraviolete artificiale și va fi sfătuit pentru autoexaminarea periodică a tegumentului și a ganglionilor limfatici periferici pe toată perioada vieții. Pacientul trebuie să fie făcut conștient că membrii familiei au un risc crescut de melanom [B].
În cursul perioadei de urmărire pentru melanom, pacienții sunt monitorizați clinic pentru a detecta cât mai precoce posibil o recidivă și a recunoaște tumori cutanate adiționale, în special un al doilea melanom [3] [B]. Un al doilea melanom se dezvoltă la 8% din pacienții cu melanom, în 2 ani de la diagnosticul inițial [18]. Pacienții cu melanom au de asemenea un risc crescut pntru alte tumori cutanate. La pacienții cu melanom de tip lentigo malign, 35% din pacienți au dezvoltat un alt cancer cutanat în decurs de 5 ani [14].
Totuși, în acest moment nu există un consens în ceea ce privește frecvența vizitelor de urmărire și utilizarea tehnicilor de imagistică. Tipic pacienții vor fi văzuți la fiecare 3-6 luni în timpul primilor 3 ani și la fiecare 6-12 luni ulterior. Această recomandare se bazează pe profilul riscului de reșută în funcție de timp, cu vizite mai puțin frecvente la pacienții cu melanoame localizate mai subțiri.
Urmărirea va fi orientată de prognostic și va include îngrijirea psihologică a pacienților. Întrucât pacienții cu un melanom primar subțire au doar un risc redus de recădere, tehnicile de imagistică nu sunt necesare la această populație de pacienți. Ultrasonografia ganglionilor limfatici, CT sau PET/PET-CT pot fi utilizate pentru urmărirea pacienților cu tumori primare groase sau după
tratamentul metastazelor. Totuși, întrucât în prezent nu este disponibilă o terapie de salvare eficientă, aceste investigații doar arareori duc la diagnosticul precoce și chirurgia de salvare a pacienților ocazionali cu metastaze solitare, cu excepția participării la studii clinice cu terapii experimentale.
Americană de Oncologie Clinică sunt date în paranteze pătrate. Enunțurile fără gradare au fost considerate practică clinică standard de către autori și experții ESMO.
Bibliografie
1.
MacKie RM, Bray C, Vestey J et al. Melanoma incidence and mortality in Scotland 1979–2003. Br J Cancer 2007; 96: 1772–1777.
2.
de Vries E, Bray FI, Coebergh JW, Parkin DM. Changing epidemiology of malignant cutaneous melanoma in Europe 1953–1997: rising trends in incidence and mortality but recent stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia. Int J Cancer 2003; 107: 119–126.
3.
Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M et al. Evidence-based and interdisciplinary consensus-based German guidelines: systemic medical treatment of melanoma
in the adjuvant and palliative setting. Melanoma Res 2008; 18: 152–160.
4.
Bono A, Tolomio E, Trincone S et al. Micro-melanoma detection: a clinical study on 206 consecutive cases of pigmented skin lesions with a diameter £3 mm. Br
J Dermatol 2006; 155: 570–573.
5.
Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001; 19: 3635–3648.
6.
Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M et al. Brief guidelines: malignant melanoma of the skin. J Dtsch Dermatol Ges 2006; 4: 344–349.
7.
Thompson JF, Scolyer RA, Kefford RF. Cutaneous melanoma. Lancet 2005; 365: 687–701.
8.
Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006; 355: 1307–1317.
9.
Rosenberg SA. Why perform sentinel-lymph-node biopsy in patients with melanoma? Nat Clin Pract Oncol 2008; 5: 1.
10.
Eggermont AM, M. SS, Santinami M, Kruit W et al. EORTC Melanoma Group. Adjuvant therapy with pegylated interferon a-2b versus observation in resected stage III melanoma: final results of EORTC 18991, a randomised phase 3 trial. Lancet 2008; 372: 117–126.
11.
Kleeberg UR, Suciu S, Broecker EB et al. Final results of the EORTC 18871/DKG 80–1 randomised phase III trial: rIFN-alpha 2b versus rIFN-gamma versus
ISCADOR M versus observation after surgery in melanoma patients with either high-risk primary (thickness >3 mm) or regional lymph node metastasis. Eur
J Cancer 2004; 40: 390–402.
12.
Eigentler TK, Radny P, Hauschild A et al. German Dermatologic Cooperative Oncology Group. Adjuvant treatment with vindesine in comparison to observation alone in patients with metastasized melanoma after complete metastasectomy:
a randomized multicenter trial of the German Dermatologic Cooperative Oncology Group. Melanoma Res 2008; 18: 353–358.
13.
Farshad A, Burg G, Panizzon R, Dummer R. A retrospective study of 150 patients with lentigo maligna and lentigo maligna melanoma and the efficacy of
radiotherapy using Grenz or soft X-rays. Br J Dermatol 2002; 146: 1042–1046.
14.
AustralianCancerNetwork. Guidelines for the management of cutaneous melanoma. Sydney: Stone Press 1997.
15.
Huncharek M, Caubet JF, McGarry R. Single-agent DTIC versus combination chemotherapy with or without immunotherapy in metastatic melanoma: a metaanalysis of 3273 patients from 20 randomized trials. Melanoma Res 2001; 11:
75–81.
16.
Kaufmann R, Spieth K, Leiter U et al. Temozolomide in combination with interferon-alfa versus temozolomide alone in patients with advanced metastatic melanoma: a randomized, phase III, multicenter study from the Dermatologic Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 2005; 23: 9001–9007.
17.
Verma S, Petrella T, Hamm C et al. the members of the Melanoma Disease Site Group of Cancer Care Ontario’s Program in Evidence-based Care. Biochemotherapy for the treatment of metastatic malignant melanoma: a clinical practice guideline. Curr Oncol 2008; 15: 85–89.
18.
Titus-Ernstoff L, Perry AE, Spencer SK et al. Multiple primary melanoma: twoyear results from a population-based study. Arch Dermatol 2006; 142:
433–438.
Annals of Oncology
clinical recommendations
Volume 20 | Supplement 4 | May 2009 doi:10.1093/annonc/mdp152 | iv131
Sarcoamele de țesuturi moi: Recomandări ESMO pentru diagnostic, tratament si urmări r e
P.G. Casali
– Department of Cancer Medicine, Instituto Nazionale dei Tumori, Milan, Italy
L. Jost
– Department on Oncology, Kantonsspital, Bruderholz, Switzerland
J. Verweij
– Department of Clinical Oncology, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, The Netherlands
J,-Y. Blay
– INSERM U590, Claude Benard University and Department of Oncology, Edouard Herriot Hospital, Lyon, France
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv132–iv136, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp153
INTRODUCERE
Urmatoarele recomandări sunt valabile pentru sarcoamele de tip “adult” ale țesuturilor moi dezvoltate la nivelul membrelor si a trunchiului superficial. Recomandările pentru
sarcoamele retroperitoneale, fibromatoza de tip desmoid si sarcoamele uterine sunt tratate separat la sfârșitul capitolului, menționându-se aspectele specifice prin care acestea diferă de sarcoamele de țesuturi moi mai frecvente. Principiile fundamentale de diagnostic si tratament sunt aplicabile tuturor sarcoamelor de țesturi moi, inclusiv celor mai rare forme de prezentare (tumori stromale gastrointestinale, sarcoame ale capului si gâtului), care, din acest motiv, nu vor mai fi tratate separat. Anumite tipuri histologice merita insa o abordare separata, care nu poate fi realizata aici, având
in
vedere
obiectivul
acestor
recomandari.
Tumorile
Ewing
extrascheletale, rabdomiosarcomul embrionar si cel alveolar vor fi acoperite în alte recomandări clinice ESMO, ele necesitănd abordari complet diferite. Aceleași considerente se aplică si in cazul GIST-urilor.
INCIDENȚA
Sarcoamele de tip adult ale țesuturilor moi sunt tumori rare, cu o incidență de aproximativ 4/100.000/an în Europa.
DIAGNOSTIC
Abordarea standard pentru diagnostic constă în multiple puncții biopsii histologice(de tip “core- needle”). Totusi, o biopsie excizională poate reprezenta cea mai practică opțiune pentru tumorile superficiale mai mici de 5cm. O biopsie deschisă poate in fi ,in cazuri selectionate, optiunea corecta. Biopsia trebuie efectuata de un chirurg cu experientă in domeniu, dupa discutia prealabila cu radiologul. Ea ar trebui planificată astfel incât traiectul de biopsie si cicatricea să poată fi excizata la interventia chirurgicala definitivă si trbuie precedată de examene imagistice (RMN cu substanță de contrast fiind metoda de elecție pentru tumorile de membre si superficiale
ale trunchiului).
Diagnosticul histologic trebuie făcut conform clasificării Organizaței Mondiale a
Sănătății. Gradul de malignitate (G) trebuie stabilit în toate cazurile în care este posibil. În Europa este folosit de obicei sistemul de grading al Federației Naționale a Centrelor de Luptă Împotriva Cancerului, care distinge trei grade de malignitate. O puncție biopsie poate subestima gradul de malignitate; atunci când tratamentul preoperator reprezintă o opțiune, examenele imagistice pot oferi clinicianului informatii utile in estimarea gradului de malignitate. Diagnosticul anatomo-patologic se bazează pe histologie si imunohistochimie. Acesta ar trebui completat cu histologie moleculara (FISH, RT-PCR), efectuate într-un laborator cu program extern de verificare a calității (mai ales atunci când forma histologica este rar intalnita sau diagnosticul histologic este in dubiu). Piesa trebuie fixată cu formol (fixarea cu soluție Bouin ar trebui evitată, aceasta putând diminua fezabilitatea analizei moleculare). Colectarea mostrelor de țesut congelate sau a amprentelor tumorale este încurajată, deoarece pot apărea noi metode de analiză histopatologică, ce ar putea fi utilizate în folosul pacientului. Trebuie obtinut consimțământul informat al pacientului pentru stocarea probelor in vederea analizei ulterioare și al cercetării, acolo unde legislația și ghidurile naționale o permit.
Localizarea, dimensiunile și adâncimea tumorii (în raport cu fascia musculară) ar trebui notate, ele avand, alături de gradul de malignitate, valoare prognostică,.
STADIALIZARE ,I EVALUAREA RISCULUI
Examenul histopatologic trebuie să includă o descriere adecvată a limitelor de rezecție (statusul marginilor marcate cu cerneal si distanța dintre tumoră si cea mai apropiată margine marcata cu cerneala). Aceasta permite evaluarea statusului marginilor (daca marginea este intralezionala, minima sau larga si distanta de tesuturile din jur). Evaluarea histopatologică trebuie realizată in colaborare cu chirurgul.
Protocolul operator trebuie să furnizeze detalii legate de inteventia chirurgicala, cu privire la o posibilă inseminare tumoral (ex. Trebuie sa mentioneze dacă tumora a fost deschisa, etc.).
Dacă pacientul a urmat tratament preoperator, raportul histopatologic trebuie să includă o evaluare a răspunsului tumoral. Totusi, spre deosebire de osteosarcom și tumorile Ewing, in prezent nu dispunem de un
sistem de evaluare validat. Nu afost stabilit un procent de celule reziduale viabile care sa aiba o valoare prognostica specifica. Aceasta depinde de mai mulți factori, incluzând prezența necrozei si sângerării nelegate de tratament si de heterogenitatea modificărilor post-terapeutice..O evaluare multidisciplinara (anatomopatolog si radiolog) este recomandata.
O tomografie computerizată de torace este obligatorie în vederea stadializării. In funcție de tipul histologic si de alte aspecte clinice, stadializarea poate necesita si alte evaluari (ex. evaluarea adenopatiilor regionale pentru sarcomul sinovial sau sarcomul epitelioid, CT-ul abdominal pentru
liposarcomul mixoid, etc.). Sistemul de clasificare al American Joint Committee on Cancer (AJCC)/International Union against Cancer (UICC) subliniază importanța gradului de malignitate pntru sarcom. Utilizarea sa in practica clinica este totusi limitata. Pe langa grading alti factori prognostici sunt dimensiunea si profunzimea tumorii. Rezecabilitatea/nerezecabilitatea tumorii este desemenea importanta.
TRATAMENT
Sarcoamele de țesuturi moi sunt omniprezente ubicuitare și saant adesea tratate multimodal. Planning-ul multidisciplinar (implicând anatomopatologul, radiologul, radioterapeutul, oncologul medical si oncologul pediatru acolo unde este cazul) al tratamentului este obligatoriu.
Aceasta trebuie să aibă loc în centre specializate pentru sarcoame si/sau în cadrul unei rețele dispunand de expertiză multidisciplinară. Aceste centre sunt implicate în studii clinice în care înrolarea pacienților cu sarcoame este puternic incurajata.. Indrumarea catre aceste centre de refernta ar trebui facuta chiar din momentul aparitiei suspiciunii diagnostice de sarcom. Practic aceasta presupune trimiterea tuturor pacienților cu tumori profunde de țesuturi moi sau cu leziuni superficiale avand diametrul mai mare de 5cm.
Boala limitată
Rezecția chirurgicală este tratamentul standard pentru pacientii avand boală localizată. Intervenția trebuie efectuată de un chirurg specializat in tratamentul acestei afecțiuni. Procedeul standard este excizia largă, urmată de radioterapie ca tratament standard pentru tumorile profunde de grad mediu-înalt, cu diametrul mai mic de 5cm [II,A]. Aceasta implică excizia tumorii cu o zonă de țesut normal in jur. In unele studii a fost stabilită o limită de siguranță de 1cm; este important insa de realizat ca aceasta poate fi minimă in cazul existentei unor bariere anatomice anatomice precum fascii musculare, periost sau perinerv. O excizie marginală poate fi acceptabilă in cazuri selectate, in special pentru tumorile lipomatoase atipice extracompartimentale.
Deși radioterapia ca tratament adjuvant inaintea intervenției chirurgicale reprezină un standard pentru tumorile profunde de grad mediu-înalt, cu diametrul mai mare de 5cm, ea este o opțune si in cazuri selectionate cu leziuni profunde mai mici sau egale de 5cm sau cu tumori avand grad scazut de diferențiere. Rezecția compartimentală în cazul tumorilor intracompartimentale, atunci când este realizată, nu necesită radioterapie adjuvantă. Radioterapia trebuie administrată postoperator , cu cele mai bune echipamente disponibile, doza fiind de 50-60Gy, cu fracțiuni de 1,8-2 Gy, eventual cu boost de până la 66 Gy, în funcție de prezentare si calitatea chirurgiei. Ca alternativă, radioterapia se poate efectua preoperator, de obicei cu o doză de 50 Gy. Radioterapia intraoperatorie (IORT) si brachyterapia pot reprezenta opțiuni terpeutice in cazuri selecționate.
Au fost prezentate date conform cărora chimioterapia adjuvantă poate reduce (sau cel puțin intarzia aparitia…) riscul recidivei locale si la distanță la pacienții cu risc crescut. O meta-analiză recentă a evidențiat un beneficiu limitat atât in termeni de supreviețuire si de supravietuire liberă de recidiva. Studiile sunt totusi contradictorii; o demonstratie irefutabila a eficientei chimioterapiei nu este inca disponibila. Deasemenea nu se cunosc beneficii specifice unor subgrupuri terapeutice.
Ca urmare, chimioterapia adjuvantă nu reprezintă un standard terapeuticin
sarcoamelor de țesuturi moi de tip adult; poate fi propusa ca opțiune pacienților cu risc înalt (tumoră G2-3, profunda, cu diametrul mai mare de 5cm), pentru decizie comuna (medic-pacient) în condiții de incertitudine [IIC]. Tipul histologic poate fi luat în considerație în luarea deciziei, unele tipuri fiind mai chimiosensibile decât altele. Daca se decide pentru chimioterapie, aceasta ar trebui efectuată, măcar în parte, preoperator. Ar putea fi obtinut un beneficiu local, care sa usureze intervenția chirurgicală. Îintr-un amplu studiu randomizat de faza a III-a (pentru pacienți cu sarcoame G2-3,
profunde cu diametrul mai mare de 5 cm), hipertermia locală în asociere cu chimioterapia sistemică a fost asociată cu o îmbunătățire a supraviețuirii totale.
Reintervenția chirurgicală ar trebui luată în consedarare, dacă limitele de siguranță pot fi realizate fără morbiditati majore, luând în considerație extensia tumorală si bilogia tumorală (de exemplu,
poate
fi
omisa
in
tumorile
lipomatoase
atipice
intracompartimentale).
În
cazul interventiilor R2, reintervenția este obligatorie, eventual cu tratament preoperator dacă limitele de siguranță nu pot fi obținute sau dacă intervenția chirurgicală ar fi prea mutilantă. În acest ultimul caz,
utilizarea tratamentului multimodal, urmat de
intervenție chirurgicală mai puțin radicală necesită luarea unei decizii commune(medic-pacient) in conditii de incertitudine. Cand sunt necesare chirurgia plastică si grefele vasculare trebuie utilizate, pacientul trebuie îndrumat catre specialiști de domeniu dacă este nevoie. Radioterapia va urma exciziilor marginale R1-R2, dacă acestea nu pot fi corectate prin reintervenție.
În cazul tumorilor nerezecabile sau acelora excizabile doar prin intervenții mutilante (caz în care decizia trebuie luată împreună cu pacientul), opțiunile sunt reprezentate de chimioterapie +/- radioterapie sau perfuzii hipertermice izolate ale membrelor (daca boala este limitată la un membru) cu factor de necroză tumorală alfa (TNFa) + melphalan, sau chimioterapie combinată cu hipertermie regionala.
Metastazele limfoganglionare regionale trebuie diferențiate de metastazele de țesuturi moi implicând limfoganglionii. Sunt rare și reprezintă un factor de prognostic negativ pentru sarcoamele adult-type de țesuturi moi. Exista perceptia ca la acesti pacienti ar trebui planificat un tratament mai agresiv, deși nu există dovezi care să arate ca aceasta ar ameliora rezultatele. Pentru histologiile sensibile, intervenția chirurgicală cu excizie largă (intervențiile mutilante sunt foarte rar indicate ținând cont de prognosticul acestor pacienți) trebuie asociată cu radioterapia adjuvantă și chimioterapia adjuvantă (standard de tratament). Chimioterapia poate fi administrată preoperator cel puțin în parte. Aceste metode de tratament nu ar trebui privite ca “adjuvante”, contextul fiind în realitate cel al unei boli sistemice. Într-un amplu studiu radomizat de faza a III-a (incluzând pacienți tumorile profunde de grad mediu-înalt, cu diametrul mai mare de 5 cm), hipertermia regională adăugată chimoterapiei a fost asociată cu ameliorarea controlui local si a supraviețuirii libere de boală. Perfuzia izolata a membrelor pote fi o opțiune pentru această populație în asociere cu chimioterapia și radioterapia.
Abordarea standard pentru redcidiva locală este asemănătoare cu abordarea bolii ințiale, exceptând o mai mare utilizare a radioterapiei pre- sau postoperatorie (dacă aceasta nu a fost deja efectuată).
Boala extinsă
În cazul metastazelor pulmonare sincrone fara afectare extrapulmonară, tratamentul standard este reprezentat de chimioterapie [IV,B]. Excizia metastazelor pulmonare complet rezecabile trebuie propusa pacientilor, mai ales la cei chimioresponsivi. Cazurile cu metastazele pulmonare metacrone rezecabile si cu extensie rezonabilă sunt tratate prin excizia tuturor leziunilor vizibile (standard de tratament) [IV,B]. Chimioterapia poate fi adăugată ca opțiune, ținând seama de factorii de prognostic (un interval scurt până la recădere si un numar mare de leziuni sunt factori de prognostic negativi, incurajând introducerea chimioterapiei), desi nu exista inca o demonstratie concludenta a beneficiului acestei abordari. Chimioterapia se administreaza de prefeinta preoperator, pentru a evalua raspunsul terapeutic si asfel să permita modularea duratei tratamentului.
Afectarea extrapulmonară este tratată cu chimioterapie ca tratament standard [I,A]. In cazuri inalt selectionate, rezectia metastazelor responsive, pulmonare sau extrapulmonare, poate fi propusa, luind in considerare localizarea lor si evolutia naturalaa bolii in cazul respectiv.
Chimioterapia standard este bazată pe antracicline în prima linie de tratament [I,A]. Nu există date clare care să ateste superioritatea asocierilor medicamentoase fara de monochimioerapia cu doxorubicin. Totusi, conform mai multor studii, deși nu toate randomizate, pentru anumite tipuri histologice rata de raspuns este mai mare.
Astfel, polichimioterapia cu doxorubicin si ifosfamidă ar putea fi tratamentul de elecție, mai ales atunci când un răspuns tumoral poate oferi un avantaj si statusul de performanță este bun. Dacarbazina poate fi adăugată la această schemă de tratament. În cazul angiosarcoamelor taxanii pot reprezenta o opțiune alternativă, ținând cont de activitatea antitumorală mai mare în acest tip histologic [IV,B]. Evident, taxanii pot reprezenta o opțiune pentru a doua linie de tratament in acest subtip. Imatinib –ul reprezintă terapia standard pentru acele rare cazuri de dermatomiofibrosarcom protuberans care nu sunt rezecabile sau cu metastaze ce necesită tratament [IV,B].
Pacienții care au primit deja chimioterapie pot fi tratați cu ifosfamidă, dacă nu a fost inclusă în tratamentul anterior. Doze mari de ifosfamidă reprezintă o alternativă pentru pacienții care au primit anterior doze standard [IV,C]. Trabectedin-ul este o opțiune pentru linia a 2-a de tratament. S-a dovedit eficient în tratamentul leiomiosarcomului si liposarcomului. În liposarcomul mixoid a fost raportat un pattern specific de raspuns, cu o fază inițială de modificări tisulare ce precede scăderea masei tumorale. S-au obținut răspunsuri și în alte tipuri histologice, inclusiv in sarcomul sinovial. Studii randomizate au arătat că asocierea gemcitabină + docetaxel este mai eficientă decât monoterapia cu gemcitabină în a doua linie de chimioterapie [II,D]. Gemcitabina a dovedit actiune antitumorală în monoterapie și în tratamentul leiomiosarcomului. Dacarbazinul prezintă oarecare acțiunr antitumorală ca tratament de linia a doua
în special in leiomiosarcoame). Tratamentul paleativ reprezintă o opțiune pentru pacienții pretratați cu boală avansată, in special candanterior au fost încercate mai multe linii de tratament.
URMĂRIREA PACINTULUI
Nu există date publicate care să sprijine anumite strategii pentru urmărirea pacinților cu boala localizată tratați chirurgical. Cele mai frecvente recidive apar la nivel pulmonar.
Gradul de malignitate influențează viteza cu care apare recidiva. Evaluarea riscului de recidivă, bazată pe gradul de diferențiere, dimensiunile si localizarea tumorii poate ghida alegerea strategiei de urmarire. Pacienții cu risc înalt recidivează în genaral în primii 2-3 ani, în timp ce pacienții cu risc scăzut pot recidiva mult mai târziu, deși este puțin probabil.
Descoperirea precoce a recidivei pulmonare poate avea implicații prognostice, metastazele pulmonare fiind asimptomatice în stadiile in care sunt rezecabile. Astfel, investigațiile de control se pot concentra pe aceste situsuri de recidiva. Nu a fost stabilită cea mai bună metodă de urmărire. Desi utilizarea RMN-ului (pentru detectarea recidivei locale) și a CT-ului (pentru metastazelor pulmonare)
pot depista recidivele mai devreme, ramane inca de demonstrat beneficiul clinic si in termeni de raport cost/eficienta comparativ cu evaluarea clinică a situsului primar si radiografiile pulmonare periodice.
Pacienții cu grad mediu/înalt tratați chirurgical pot fi urmariți prin controale periodice la 3-4 luni în primii 2-3 ani, apoi de două ori pe an până la 5 ani și o dată pe an după aceea. Pacienții cu sarcom cu grad scăzut pot fi verificați pentru recidivă locală la 4-6 luni, cu radiografii pulmonare sau CT toracic la intervale mai lungi timp de 3-5 ani, apoi anual.
PREZENTARI ,I ENTITĂȚI SPECIALE
Sarcoame retroperitoneale
Procedura standard de diagnostic este reprezentată de biopsia de tip „core-needle”. O biopsie deschisă poate reprezenta o opțiune in anumite cazuri. În ambele cazuri traiectul biopsiei trebuie atent planificat pentru a evita contaminarea si complicațiile. Totuși, investigațiile imagistice pot fi suficiente pentru diagnosticarea tumorilor lipomatoase, daca se ia ăn discuție tratament preoperator. Tratamentul standard pentru boala localizată este reprezentat de intervenția chirurgicală, care este cel mai bine realizata printr-o rezecție compartimetală retroperitoneală (excizia completă a tumorii, împreună cu rezectie viscerala in bloc) [IV.D]. Tratamentul preoperator poate reprezenta o opțiune, incuzând radioterapia, chimioterapia, radiochimioterapia, hipertermia regională in asociere cu chimioterapia.
Chimioterapia adjuvantă reprezintă o opțiune de tratament pentru pacienții cu formă localizată cu risc înalt de sarcoame de tesuturi moi ale membrelor și tumorilor superficiale ale trunchiului.
Sarcoamele uterine
Acest
grup
include
leiomiosarcoamele,
sarcoamele
stromale
endometriale,
sarcoamele endometriale nediferențiate si sarcoamele heterologe pure. Carcinosarcoamele (tumorile maligne Mulleriene mixte) sunt neoplasme mixte epiteliale și mezenchimale, al caror tratament trebuie sa tina seama de natura lor in principal epiteliala.
Tratamentul standard pentru toate aceste tumori, atunci când sunt localizate, este reprezintat de
histerectomia
totală,
deși,
pentru
sarcoamele
stromale
endometriale
se
practică salpingooforectomia
bilaterală
(dat
fiind
hormomosensibilitatea
acestor
tumori),
iar limfadenectomia
poate
reprezenta
o
opțiune,
datorită
probabilității
crescute
de
afectare ganglionară [IV,D]. În ceea ce privește leiomiosarcomul și sarcoamele nediferențiate anexectomia bilaterală, mai ales la femeile în premenopauză, precum și limfadenectomia nu si-au demonstrat eficiență în lipsa invaziei macroscopice. Radioterapia nu a influențat supraviețuirea totala sau supravietuirea liberă de boală in studiile randomizate, deși unele studii retrospective au sugerat o posibilă diminuare a recidivelor locale. Astfel, radioterapia adjuvantă poate reprezenta o opțiune numai in cazuri selcționate, ca decizie luată împreună cu pacientul [III,C]. Tratamentul sistemic al bolii metastatice se bazeză pe sensibilitatea hormonală a acestora [V,D]. De aceea în general sunt utilizate progestativele, împreună cu un analog Gn-RH si inhibitori de aromatază. Sunt contraindicate tamoxifenul si tratamentul hormonal de substituție cu estrogeni. Tratamentul chirurgical al metastazelor pulmonare reprezintă o opțiune, ținând cont de evoluția naturală a bolii. Tratamentul sistemic al leiomiosarcomului, sarcomului endometrial nediferențiat și al sarcomului heterolog pur este asemănător celui al sarcomelor de țesuturi moi.de tip adult.
Fibromatoza agresivă de tip desmoid
Tratamentul standard pentru boala primară este excizia largă, atunci câns aceasta poate fi efectuată fără pierderi funcționale semnificative. În acele cazuri în care se poate realiza numai o excizie marginală, radioterapia postoperatorie este o opțiune, după o consultare cu pacientul, ținând cont de posibila aparitie a sarcoamelor cu grad inalt radioinduse,
în conditii de boala nemetastatică. Simpla supraveghere poate reprezenta o opțiune in anumite cazuri, ținând cont de evoluția natural a bolii.
În cazul în care intervenția chirurgicală at putea provoca lezări funcționale semnificative opțiunile terapeutice sunt reprezentate de excizie largă, alături de radioterapie, observație, perfuzia izolată a unui membru -ILP (în cazul în care boala este limitată la un membru) sau tratamentsistemic [V,D].
Aceleași considerente se aplică și în cazul recidivelor. În cazul bolii irezecabile radioterapia, ILP si terapia sistemică pot fi luate în considerație, alături de supraveghere [V,D]. Terapia sistemică include:
tratament
hormonal
(Tamoxifen,
Toremifene,
analogi
de
Gn-RH);
antiinflamatorii nesteroidiene; chimioterapia cu doze mici, precum methotrexat + vinblastin sau methotrexat + vinorelbine; interferon în doze mici; imatinib; chmioterapia cu doze complete (scheme active în sarcoame). Este recomandabilă utilizarea tratamentelor mai puțin toxice înaintea celor cu toxicitate mai ridicată, într-un tratament în trepte.
NOTE
Nivelurile de evidenta [I-V] si Gradul de recomandare [A-D] așa cum sunt utilizate de American Society of Clinical Oncology sunt trecute în paranteze pătrate. Afirmațiile fara gradări sunt considerate standarde de practică clinică de către experti și de Facultatea ESMO.
Aceste recomandări clinice le completează pe cele din 2008 în urma unui eveniment comun organizat de ESMO în Lugano în octombrie 2007. Update-ul din 2009 si evenimentul precedent au implicat aceeași experți din Comunitatea Europeană a grupurilor de cercetare a sarcomului și din unele centre de cercetare din afara Europei. Acest text reflectă un consens intre aceștia, deși fiecare poate sa nu îl considere in deplin acord cu propriile opinii.
Lista de consens
Paolo G. Casali, Milano, Italy (coordinating author); Jean-Yves Blay, Lyon, France (autor coordinator).
Massimo Aglietta, Torino, Italy; Thor Alvegard, Lund, Sweden; Larry Baker, Ann Arbor, USA; Robert Benjamin, Houston, USA; Martin Blackstein, Toronto, Canada; Sylvie Bonvalot, Paris, France;
Ioannis
Boukovinas,
Thessaloniki,
Greece;
Binh
Bui, Bordeaux,
France;
Angela Buonadonna, Aviano, Italy; Paola Collini, Milano, Italy; Alessandro Comandone, Torino, Italy; Enrique de Alava, Salamanca, Spain; Maria Debiec-Rychter, Leuven, Belgium; Angelo Paolo Dei Tos, Treviso, Italy; George D. Demetri, Boston, USA; Palma Dileo, Milano, Italy; Mikael Eriksson, Lund, Sweden; Andrea Ferrari, Milano, Italy; Stefano Ferrari, Bologna, Italy; Sergio Frustaci, Aviano, Italy; Xavier Garcia-Del-Muro, Barcelona, Spain; Robert Grimer, Birmingham, UK; Alessandro Gronchi, Milano, Italy; Federica Grosso, Milano, Italy; Pancras Hogendoorn, Leiden, the Netherlands; Peter Hohenberger, Mannheim, Germany; Rolf Issels, Munich, Germany; Svetlana Jezdic, Lugano, Switzerland; Heikki Joensuu, Helsinki, Finland; Lorenz Jost, Bruderholz, Switzerland; Ian Judson, London, UK; Michael Leahy, London, UK; Serge Leyvraz, Lausanne, Switzerland;
Axel Le Cesne, Paris, France; Robert Maki, New York, USA; Javier Martin, Mallorca, Spain; Joan Maurel, Barcelona, Spain; Pierre Meeus, Lyon, France; Michael Montemurro, Lausanne, Switzerland; Patrizia Olmi, Milano, Italy; Shreyas Patel, Houston, USA; Piero Picci, Bologna, Italy; Andres Poveda, Valencia, Spain; Peter Reichardt, Berlin, Germany; Martin H. Robinson, Sheffield, UK; Piotr Rutkowski, Warsaw, Poland; Marcus Schlemmer, München, Germany; Patrick Schoffski, Leuven, Belgium; Stefan Sleijfer, Rotterdam, the Netherlands; Kirsten Sundby Hall, Oslo, Norway; Elena Tamborini, Milano, Italy; Jonathan Trent, Houston, USA; Frits Van Coevorden, Amsterdam, the Netherlands; Martine Van Glabbeke, Brussels, Belgium; Allan Van Oosterom, Leuven, Belgium; Jaap Verweij, Rotterdam, the Netherlands; Eva Wardelmann, Bonn, Germany; John Zalcberg, Melbourne, Australia.
BIBLIOGRAFIE
1.
Antman K, Crowley J, Balcerzak SP, et al. An intergroup phase III randomized study of doxorubicin and dacarbazine with or without ifosfamide and mesna in advanced soft tissue and bone sarcomas. J Clin Oncol (1993) 11:1276–1285. [Abstract/Free Full Text]
2.
Bonvalot S, Rivoire M, Castaing M, et al. Primary retroperitoneal sarcomas: a multivariate analysis
of
surgical
factors
associated
with
local
control.
J
Clin
Oncol
(2009)
27:31– 37. [Abstract/Free Full Text]
3.
Eggermont AMM. Isolated limb perfusion in the management of locally advanced extremity soft tissue sarcoma. Surg Oncol Clin N Am (2003) 12:469–483. [CrossRef][Medline]
4.
Fata F, O'Reilly E, Ilson D, et al. Paclitaxel in the treatment of patients with angiosarcoma of the scalp or face. Cancer (1999) 86:2034–2037. [CrossRef][ISI][Medline]
5.
Garcia-Carbonero R, Supko JG, Manola J, et al. Phase II and pharmacokinetic study of ecteinascidin 743 in patients with progressive sarcomas of soft tissues refractory to chemotherapy. J Clin Oncol (2004) 22:1480–1490. [Abstract/Free Full Text]
6.
Gronchi A, Lo Vullo S, Fiore M, et al. Aggressive surgical policies in a retrospectively reviewed single-institution case series of retroperitoneal soft tissue sarcoma patients. J Clin Oncol (2009) 27:24–30. [Abstract/Free Full Text]
7.
Grosso F, Jones RL, Demetri GD, et al. Efficacy of trabectedin (ecteinascidin-743) in advanced pretreated
myxoid
liposarcomas:
a
retrospective
study.
Lancet
Oncol
(2007)
8:595– 602. [CrossRef][ISI][Medline]
8.
Hensley ML, Maki R, Venkatraman E, et al. Gemcitabine and docetaxel in patients with unresectable leiomyosarcoma: results of a phase II trial. J Clin Oncol (2002) 20:2824– 2831. [Abstract/Free Full Text]
9.
Hensley ML, Blessing JA, Mannel R, Rose PG. Fixed-dose rate gemcitabine plus docetaxel as first-line therapy for metastatic uterine leiomyosarcoma: a Gynecologic Oncology Group phase II trial. Gynecol Oncol (2008) 109:329–334. [CrossRef][ISI][Medline]
10.
Issels RD, Lindner LH, Wust P, et al. Regional hyperthermia (RHT) improves response and survival when combined with systemic chemotherapy in the management of locally advanced, high grade soft tissue sarcomas (STS) of the extremities, the body wall and the abdomen: A phase III randomised prospective trial (EORTC-ESHO Intergroup trial) ASCO Ann Meet Proc Part I. J Clin Oncol (2007) 25(Suppl 18). 10009.
11.
Janinis J, Patriki M, Vini L, et al. The pharmacological treatment of aggressive fibromatosis: a systematic review. Ann Oncol (2003) 14:181–190. [Abstract/Free Full Text]
12.
Kanjeekal S, Chambers A, Fung MF, Verma S. Systemic therapy for advanced uterine sarcoma:
a
systematic
review
of
the
literature.
Gynecol
Oncol
(2005)
97:624– 637. [CrossRef][ISI][Medline]
13.
Le Cesne A, Antoine E, Spielmann M, et al. High-dose ifosfamide: circumvention of resistance to standard-dose ifosfamide in advanced soft tissue sarcomas. J Clin Oncol (1995) 13:1600– 1608. [Abstract/Free Full Text]
14.
Maki RG, Wathen JK, Patel SR, et al. Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002. J Clin Oncol (2007) 25:2755–2763. [Abstract/Free Full Text]
15.
Pastorino U, McCormack PM, Ginsberg RJ. A new staging proposal for pulmonary metastases. The results of analysis of 5206 cases of resected pulmonary metastases. Chest Surg Clin N Am (1998) 8:197–202. [Medline]
16.
Penel N, Bui BN, Bay JO, et al. Phase II trial of weekly paclitaxel for unresectable angiosarcoma: the ANGIOTAX Study. J Clin Oncol (2008) 26:5269–5274. [Abstract/Free Full Text]
17.
Pervaiz N, Colterjohn N, Farrokhyar F, et al. A systematic meta-analysis of randomized controlled trials of adjuvant chemotherapy for localized resectable soft-tissue sarcoma. Cancer (2008) 113:573–581. [CrossRef][ISI][Medline]
18. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults: metaanalysis of individual data. Lancet (1997) 350:1647–1654. [CrossRef][ISI][Medline]
OSTEOSARCOMUL
Recomandări clinice ESMO pentru diagnostic tratament și urmărire
S. Bielack1, D. Carrle2 & L. Jost3
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1,2
Cooperative Osteosarcoma Study Group, Klinikum Stuttgart, Olgahospital, Pediatrics 5 (Oncology, Hematology, Immunology), Stuttgart, Germany;
3 Department of Oncology, Kantonsspital, Bruderholz, Switzerland
Annals of Oncology 19 (Supplement 2): ii94–ii96, 2008 doi:10.1093/annonc/mdn102
Incidența
Osteosarcomul este cel mai frecvent cancer osos (incidenta 2-3/ 1000 000/ an) . Incidența este mai ridicata la adolescenti (8-11 / 1000 000 / an intre 15-19 ani) , unde reprezinta > 10% din toate cancerele solide. Raportul femei / barbati este aproximativ 1.4 . De obicei ia nastere din metafiza oaselor lungi , cel mai frecvent în jurul genunchiului. Implicarea scheletului axial sau a oaselor cranio-faciale este observată in primul rand la adulti. In jur de 30% apare dupa 40 ani, iradierea sau boala Paget in antecedente sunt asociate cu un risc mai mare de a dezvolta această boală.
Diagnostic
Semnele si simptomele tipice sunt : pusee dureroase mai ales in repaus si in timpul noptii, urmate de inflamatie (umflătura) locală , limitarea mișcărilor articulației
și imagini tipice pe radiografie. Diagnosticul definitiv necesită examenul histologic
al tumorii , care poate fi obtinut cu ajutorul trocartului Jamshidi sau prin biopsie
deschisa. Pacientii
la care se suspicioneaza acest diagnostic ar trebui indrumati catre centre specializate in tratamentul sarcoamelor osoase inainte de biopsie, din cauza ca o tehnica necorespunzatoare de efectuare a biopsiei poate compromite irevocabil sansele de a salva membrul respectiv sau chiar curabilitatea.
Prin definitie , populatia de celule maligne trebuie sa produca osteoid pentru a putea fi clasificata ca osteosarcom.
Osteosarcoamele conventionale (tipice) , cu grad inalt de malignitate , reprezinta 80-90% din toate osteosarcoamele.
Cele mai frecvente subtipuri
sunt: osteoblastic, condroblastic si fibroblastic. Subtipuri mai rare
sunt intalnite in sindroame neoplazice genetice. Se recomanda confirmarea diagnosticului de catre un patolog cu experienta in tumori osoase.
Stadializare și evaluarea riscului
Tumora primară trebuie evaluata prin radiografii in doua planuri , care sunt necesare in special pentru a putea descrie modificarile osoase. Stadializarii locale i se adauga imagistica sectionala , de electie fiind rezonanta magnetica , ambele investigatii necesitand sa fie efectuate inainte de efectuarea biopsiei. Rezonanta magnetica este considerata cea mai utila investigatie pentru evaluarea extensiei intramedulare si de tesuturi moi, precum si raportul cu vasele si nervii. Aceasta trebuie sa includa osul implicat in intregime , articulatiile vecine, astfel incat sa nu se piarda
din vedere posibile alte leziuni ( tumora intramedulara fara contact direct cu leziunea primara).
Stadializarea sistemica trebuie sa se focalizeze, in primul rand pe plamani si schelet , unde apar majoritatea metastazelor si trebuie sa includa radiografii de torace, un CT de torace (preferabil de rezolutie inalta / spirala)
si o scintigrama osoasa, completat de o radiografie si o rezonanta magnetica a zonei afectate. Investigatiile imagistice trebuie repetate inainte de chirurgia tumorii primare sau a metastazelor cunoscute.
Timp de multi ani, sistemul de stadializare al Societatii Tumorilor Musculoscheletice, care facea distinctia intre doua grade de malignitate (scazut si inalt) si extensie intra /extra compartimentala, a fost unul dintre cele mai folosite sisteme de stadializare. Acesta este motivul pentru care majoritatea ostosarcoamelor sunt stadializate ca fiind IIB. Cea de a VI editie a UICC-TNM reprezinta un progres al acestui sistem
Nu exista teste specifice de laborator pentru osteosarcom. Nivele ridicate ale fosfatazei alcaline (ALKP) si lactat dehidrogenazei (LDH) sunt corelate cu prognostic mai prost.
O mare varietate de teste de laborator sunt necesare inainte de inceperea tratamentului interdisciplinar. Acestea au ca scop
evaluarea functiilor organelor si a starii generale a pacientului. Testele recomandate include hemoleucograma completa, grupul sanguin, probe de coagulare, electroliti inclusiv magneziu si fosfati, teste renale si hepatice , inclusiv teste
de hepatite virale sau HIV . Deoarece tratamentul chimioterapic pentru osteosarcom poate duce la disfunctii cardiace si auditive, bilantul initial trebuie sa cuprinda
o ecocardiograma sau o ventriculografie cu radionuclizi si o audiograma. Prelevarea de spermă este recomandata pentru pacientii de vârstă reproductivă .
Factori de prognostic negativ sunt: localizara tumorii la nivelul extremității proximale sau axială , volum tumoral mare, , valori ridicate ale fosfatazei alcaline sau a LDH-ului, metastaze la distanță din momentul diagnosicului tumorii, răspuns slab la chimioterapia preoperatorie .
Planul de tratament
Tumori localizate
Pacientii cu osteosarcoame ar trebui tratati in centre specializate
capabile sa ofere acces la intregul spectru de ingrijiri. In aceste centre tratamentul este efectuat intr-un cadru prospectiv, de multe ori in trialuri multi-institutionale.
Tratamentul curativ pentru osteosarcomul de grad inalt consta in chirurgie si chimioterapie. In comparatie cu chirurgia ca unic tratament, tratamentul multimodal al osteosarcomului de grad inalt creste probabilitatea supraviețuirii fără boală (disease –free survival) de la 10-20% la > 60% .
Scopul chirurgiei este de a extirpa tumora si de a pastra, in acelasi timp, cât mai mult posibil din functionalitatea osului. Majoritatea pacienților ar trebui considerati candidati pentru păstrarea membrului interesat de tumora. Marginile de rezecție, cel putin largi,după definiția lui Enneking, implică rezectia completă a tumorii cât și o zonă de țesut normal in jurul tumorii, deoarece limitele reduse sunt asociate cu un risc crescut de recidivă locală. Radioterapia are un rol limitat in osteosarcoamele extremităților și ar trebui să fie folosită doar în cazul tumorilor inoperabile sau a localizărilor axiale, unde chirurgia radicală s-ar putea să nu fie fezabilă uneori.
In prezent, doxorubicin-ul, cisplatin-ul, doze mari de metotrexat cu leucovorin și ifosfamida sunt considerați cei mai activi agenți , dar combinatța ideală rămâne a fi definită. Regimurile efective de
chimioterapie implică chimioterapicele mai sus mentionate , de obicei pe o perioadă de 6-12 luni. Folosirea factorilor de creștere pentru a putea administra doze maximale de chimioterapice nu pare sa creasca supravietuirea. Toxicitatea potentiala a dozelor mari de metotrexat necesita aderenta la recomandari specifice a respectivelor protocoale. Majoritatea protocoalelor includ o perioada de chimioterapie preopratorie, desi nu s-a dovedit ca ar creste supreavietuirea mai mult decat in cazul chimioterapiei postoperatorii exclusive. Cu toate acestea, raspunsul histologic la chimioterapia preoperatorie ofera informatii prognostice importante. Trialurile prospective curente evalueaza
daca
schimbarea chimioterapiei postoperatorii la pacientii care nu raspund bine la chimioterapie
modifica
supravietuirea . Pana in prezent beneficiul unei asemenea abordari ramane sa fie demonstrat.
Principiile tratamentului multimodal
au fost generate
de copii , adolescenti si adulti tineri cu osteosarcom de grad inalt, dar si de adulti
cu vârste pana la 60 ani sau de variante rare de osteosarcom de grad înalt ca osteosarcoamele extraosoase. Osteosarcoamele de grad scăzut centrale sau periostale sunt variante cu potential malign mai scazut ce pot fi tratate doar chirurgical. Rolul exact al chimioterapiei nu a fost definit pentru sarcoamele periostale sau cranio- faciale, dar în funțtie de experienta clinică , se efectuează în cazul osteosarcoamelor craniofaciale agresive.
Boala metastatică și recurențele
Tratamentul curativ in cazul osteosarcmului metastatic este similar sau chiar identic cu cel pentru boala localizata, la care se adauga obligatoriu rezectia tuturor metastazelor, de obicei prin toracotomie exploratorie incluzand palaprea ulmonului. Aproximativ 30% din pacientii cu boala metastatica in momentul diagnosticului si >40% din cei ce au obtinut o remisie chirurgicala completa devin suprevietuitori de lunga durata.
Tratamentul pentru boala recurentă este în primul rând chirurgical. Prognosticul este slab, cu o supravietuire
de
lungă
durată
post
recurență
<20%.
Trebuie
incercată
rezectia
tuturor metastazelor , pentru ca altfel boala este invariabil fatală, in timp ce mai mult de o treime din pacientii cu remisie chirurgicala secundara supravietuiesc >5 ani. Chiar si pacientii cu recidive multiple
pot fi vindecați atata timp cât recidivele sunt operabile, toracotomiile repetate fiind justificate.
In general, CT-ul tinde să subestimeze numarul metastazelor pulmonare si chiar sa nu detecteze invazia controlaterala in cazul pacienților cu aparente metastaze pulmonare
unilaterale. Explorarea bilaterală
prin toracotomie deschisă, incluzând palparea ambilor plămâni, este de elecție.
Rolul chimioterapie de linia a doua pentru osteosarcom recurent este mult mai putin bine definita decat
chirurgia
si deci, nu exista un regim standard acceptat. In cele mai mari două serii raportate, chimioterapia de linia a doua pare a fi corelată cu o prelungire a supraviețuirii limitată în cazul pacientțlor cu boală metastatică recurentă inoperabilă, in timp ce o corelatie pozitivă pare a fi în cazul bolii recurente operabile, insă doar în unul din cele două serii.
Radioterapia, in cazul localizărilor inoperabile, poate fi indicată cu scop paliativ si poate fi asociată cu o prelungire limitată a supravietuirii.
Evaluarea răspunsului
Cea mai bună metoda radiologică folosita pentru stadializarea locală ar trebui repetata dupa chimioterapia paliativă sau neoadjuvantă si dupa terapia locală definitiva. Rezonanța magnetică poate oferi cea mai exacta evaluare a răspunsului la tratament. In cazul chimioterapiei adjuvante răspunsul histologic ar trebui evaluat în piesa de rezectțe. Gradul de necroză oferă informații prognostice.
Urmarirea (follow-up)
Nu exista studii randomizate in ceea ce priveste frecventa si complexitatea investigatiilor in cazul pacientilor ce nu au fost inclusi intr-un protocol. Intervalele de urmarire recomandate in trialurile multinationale curente sunt intre 6 saptamani si 3 luni in primii 1-2 ani de la diagnostic , la 2-4 luni in urmatorii 3-4 ani , la 6 luni
in anii 5-10 si la 6-12 luni dupa 10 ani. Fiecare vizita trebuie sa includa o examinare fizica si o radiografie de torace. Radiografia tumorii primare trebuie efectuata la fiecare 4 luni in primii 4 ani . Metastaze pot apare si la mai mult de 10 ani de la diagnostic , motiv pentru care
nu exista un termen limita al supreavegherii bolii.
Tratamentul multimodal al osteosarcomului poate fi asociat cu alterari permanente ale functiilor cardiace, renale , auditive si reproductive, probleme ortopedice si alte efecte terdive inclusiv neoplasme secundare , astfel incat investigatii adecvate trebuie incluse in protocolul de urmarire al acestor bolnavi.
Bibliografie
1.
Stiller CA, Craft AW, Corazziari I. Survival of children with bone sarcoma in Europe since 1978: results from the EUROCARE study. Eur J Cancer 2001; 37: 760–766.
2.
Arndt CA, Crist WM. Common musculoskeletal tumors of childhood and adolescence. N Engl J Med 1999; 341: 342–352.
3.
Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F (eds). WHO classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone. Lyon: IARC Press 2002.
4.
Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop 1980; 153: 106–120.
5.
Sobin LH, Wittekind C. UICC TNM Classification of malignant tumors, 6th Edition. New York: Wiley 2002.
6.
Bielack SS, Machatschek JN, Flege S, Ju¨ rgens H. Delaying surgery with chemotherapy for osteosarcoma of the extremities. Expert Opin Pharmacother 2004; 5: 1243–1256.
7.
Picci P, Sangiorgi L, Rougraff BT et al. Relationship of chemotherapy-induced necrosis and surgical margins to local recurrence in osteosarcoma. J Clin Oncol 1994; 12: 2699–2705.
8.
Ferrari S, Smeland S, Mercuri M et al. Neoadjuvant chemotherapy with highdose ifosfamide, high-dose methotrexate, cisplatin, and doxorubicin for patients
with localized osteosarcoma of the extremity: a joint study by the Italian and Scandinavian Sarcoma Groups. J Clin Oncol 2005; 23: 8845–8852.
9.
Lewis IJ, Nooij MA, Whelan J et al. Improvement in histologic response but not survival in osteosarcoma patients treated with intensified chemotherapy:
a randomized phase III trial of the European Osteosarcoma Intergroup. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 112–128.
10.
Goorin AM, Schwartzentruber DJ, Devidas M et al. Presurgical chemotherapy compared with immediate surgery and adjuvant chemotherapy for nonmetastatic osteosarcoma: Pediatric Oncology Group Study POG-8651. J Clin Oncol 2003; 21: 1574–1580.
11.
Bielack SS, Kempf-Bielack B et al. Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities or trunk: an analysis of 1,702 patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study group protocols. J Clin Oncol 2002; 20: 776–790.
12.
Grimer RJ, Cannon SR, Taminiau AM et al. Osteosarcoma over the age of forty. Eur J Cancer 2003; 39: 157–163.
13.
Carrle D, Bielack SS. Current strategies of chemotherapy in osteosarcoma. Int Orthop 2006; 30: 445–451.
14.
Kager L, Zoubek A, Potschger U et al. Primary metastatic osteosarcoma: presentation and outcome of patients treated on neoadjuvant
Cooperative Osteosarcoma Study Group protocols. J Clin Oncol 2003; 21: 2011–2018.
15.
Ferrari S, Briccoli A, Mercuri M et al. Postrelapse survival in osteosarcoma of the extremities: prognostic factors for long-term survival. J Clin Oncol 2003; 21: 710–715.
16.
Kempf-Bielack B, Bielack SS, Ju¨ rgens H et al. Osteosarcoma relapse after combined modality therapy: an analysis of unselected patients in the Cooperative Osteosarcoma Study Group (COSS). J Clin Oncol 2005; 23: 559–568.
17.
Picci P, Vanel D, Briccoli A et al. Computed tomography of pulmonary metastases from osteosarcoma: the less poor technique. A study of 51 patients with histological correlation. Ann Oncol 2001; 12: 1601–1604.
18.
Meyers PA, Heller G, Healey J et al. Chemotherapy for nonmetastatic osteogenic sarcoma: the Memorial Sloan-Kettering experience. J Clin Oncol 1992; 10:
5–15.
Sarcomul Ewing :
Recomandarile Clinice ESMO pentru diagnostic, tratament si urmarire
M. Paulussen1, S. Bielack2, H. Jurgens3 & L. Jost4 On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Department of Pediatric Oncology/Hematology, University Children’s Hospital Basel (UKBB), Basel, Switzerland; 2Department of Pediatric Oncology and Hemaology,
Olgahospital, Stuttgart, Germany; 3Department of Pediatric Hematology and Oncology, University Children’s Hospital Munster, Munster, Germany; 4Department of
Oncology, Kantonsspital, Bruderholz, Germany Annals of Oncology 19 (Supplement 2): ii97–ii98, 2008 doi:10.1093/annonc/mdn103
Incidența
Tumorile Ewing sunt, ca frecventa, pe locul al doilea in randul cancerelor osoase la copii si adolescenti, dar poate aparea si la adulti. Varsta medie la diagnostic este de 15 ani cu o predilectie masculina de 1.5/1. Sarcomul Ewing (ES)
/ tumorile periferice neuroectodermale (PNET) sunt diagnosticate la caucazienii cu o incidenta de 3 la un milion dar sunt foarte rare in populatia africana sau asiatica.
Diagnostic
Primul simptom este de obicei durerea – de multe ori atribuita eronat unei traume. Radiografiile in doua planuri, completate de computer tomograf (CT) si/sau rezonanta magnetica (MRI) indica o tumora maligna. Pacientii cu suspiciune de tumora osoasa ar trebui trimisi in centre cu experienta in sarcoame osoase inainte de efectuarea biopsiei. Diagnosticul de certitudine
este dat de biopsie, care furnizeaza material suficient atat pentru histologia conventionala cat si pentru biologia moleculara (material proaspat, nefixat). Sarcomul Ewing / PNET este reprezentat de celule albastre, rotunjite, PAS- si CD99(MIC2) pozitive.Se recomanda confirmarea diagnosticului de catre un medic anatomopatolog cu experienta in tumorile osoase. Toate tumorile Ewing/PNET sunt tumori de grad inalt. In timp ce gradul de diferentiere neurologica era folosit
pentru a diferentia tumorile Ewing clasice de PNET, noile studii de biologie moleculara au aratat ca toate ES (Ewing Sarcoma) /PNET au suferit rearanjarea aceeasi gene ce implica gena EWS pe
cromozomul 22. In majoritatea cazurilor , o translocatie reciproca t(11;22)(q24;q12) a fost gasita, dar t(21;22)(q22;12) precum si altele pot fi ,de asemeni, gasite.
Stadializarea și evaluarea riscului
Inainte de biopsie, descrierea extensiei locale a tumorii necesita rediografia si CT/IRM a intregului os implicat, inclusiv articulatiile adiacente si tesuturile moi. Pentru planificarea terapiei locale
,trebuie specificate :
invazia exacta a osului, maduvei osoase si a tesuturilor moi inclusiv raporturile cu structurile critice cum ar fi nervii sau vasele. Un computer tomograf (CT) de torace este
necesar
pentru
a
putea
exclude
metastazele
pulmonare
sau
pleurale.
Evaluarea metastazelor osoase si a maduvei osoase trebuie sa includa o scintigrama osoasa cu Tc99 si o examinare microscopica a aspiratelor de maduva osoasa si a biopsiilor osoase prelevate
la distanta de tumora primara. Tomograful cu emisie de pozitroni (PET-CT) pentru metastazele osoase si tehnicile PCR pentru investigarea metastazelor maduvei osoase sunt metode sensibile
,in prezent, in curs de evaluare. Datorita faptului ca stadializarea initiala exacta are impact asupra tratamentului si a supravietuirii, se recomanda prelevarea de biopsii din toate zonele ce ridica suspiciuni .
Aproximativ 20% din pacienti au ES/PNET la nivelul oaselor pelvine, 50% la nivelul extremitatilor. ES/PNET pot aparea la nivelul oricarui os si (foarte rar) la nivelul tesuturilor moi. 20-25% din pacienti sunt diagnosticati cu boala metastatica (10% plaman, 10% os, 5% combinatii sau altele) Rata de supravietuire doar cu tratament chirurgical sau radioterapie este <10%. In trialurile multimodale prezente, ce includ si chimioterapie, supravietuirea este de 60-70% in cazul tumorilor localizate si de 20-30% pentru boala metastatica. Metastazele osoase confera un prognostic mai prost decat cele pulmonare/pleurale (<20% versus 20-40% supravietuire la 5 ani) . Alti factori de prognostic cunoscuti sunt:
dimensiunea /volumul tumorii, valorile LDH, localizare axiala sau varsta >15 ani. Sub tratament, un raspuns histologic slab
la chimioterapia preoperatorie si chirurgia incompleta sau lipsa acesteia sunt factori de prognostic negativ.
Planul de tratament
Tumorile Ewing/PNET sunt tumori rare astfel incat standardul acceptat este tratarea acestora in centre specializate in cadrul unor trilaluri clinice.
Boala localizată
Abordarea multimodala in cadrul unor trialuri clinice , ce consta in combinarea chimioterapiei cu chirurgia si/sau radioterapia , a crescut rata de supravietuire la 5 ani de la <10% la >60%. In toate trialurile prezente dupa biopsie urmeaza chimioterapie (3-6 cicluri) , urmata de terapie locala si alte 6-10 cicluri de chimioterapie, de obicei la intervale de 3 saptamani. Durata tratamentului este deci intre 8 si 12 luni. Agentii considerati cei mai activi sunt: doxorubicin, ciclofosfamida, ifosfamida, vincristin , dactinomycin si etoposide. Virtual, toate protocoalele active se bazeaza pe o combinatie de 4-6 chimioterapice din aceste substante. Protocoalele ce s-au dovedit a fi cele mai eficace includ cel putin un agent alchilant (ifosfamida sau ciclofosfamida) si doxorubicin. Introducerea Ifosfamidei si
a Etoposidului in schemele de tratament a crescut semnificativ supravietuirea pacientilor in trialurile randomizate.
In ciuda controverselor, chirurgia radicala, atunci cand este fezabila, reprezinta cea mai buna modalitate de control local. Radioterapia ar trebui efectuat daca chirurgia radicala nu este posibila si ar trebui discutata in cazul pacientilor cu raspuns histologic mai slab (>10% celule viabile).Intr- un studiu de dimensiuni mari s-a observat ca chirurgia incompleta urmata de radioterapie nu a fost superioara radioterapiei simple.
Radioterapia consta in doze de 40-45 Gy pentru reziduu microscopic si 50-60% in cazul bolii macroscopice.
Boala metastatică si recurenta
In afara trialurilor clinice specifice, pacientii cu boala metastatica ar trebui sa efectueze acelasi tip de terapie ca cei cu boala localizata, la care se adauga tratamentul local adecvat al metastazelor, de obicei radioterapia. Mai multe studii nerandomizate au estimat valoarea unui tratamen mai intesiv, cu doze mai mari de chimioterapie, urmate de transplant de celule stem autologe, dar trialuri randomizate nu au demonstrat pana acum nici un beneficiu. Folosirea lor poate fi justificata in cazul unor pacienti selectati cu metastaze pulmonare isolate sau pe baze individuale. In cazul pacientilor cu metastaze pulmonare, rezectia metastazelor reziduale dupa chimioterapie si iradirea pulmonara totala pot conferi o crestere a supravietuirii. Pacientii cu metastaze osoase sau metastaze ale maduvei osoase, precum si cei cu boala recurenta au un prognostic slab, cu o rata de supravietuire la 5 ani <20%.
Singurul factor de prognostic identificat in recurente pare a fi timpul pana la recadere : pacientii a caror boala recidiveaza dupa mai mult de 2 ani din momentul diagnosticului initial au un prognostic mai bun. Regimurile chimioterapice in cazul recidivelor nu sunt standardizate si se bazeaza de obicei pe agenti alchilanti (ciclofosfamida, ifosfamida) in combinatie cu inhibitori de topoizomeraza (etoposide, topotecan). Doxorubicinul nu mai este fezabil datorita dozelor cumulative anterioare.
Evaluarea raspunsului
Cea mai buna metoda radiologica folosita in stadializarea locala ar trebui sa fie repetata dupa chimioterapia adjuvanta sau paliativa si dupa terapia locala definitiva. IRM confera cea mai buna evaluare a raspunsului. In cazul chimioterapiei adjuvante, raspunsul histologic trebuie evaluat in piesa de rezectie. Proportia de celule viabile confera informatii prognostice si poate ghida planul terapeutic inclusiv radioterapia in cazul bolii localizate.
Urmarirea (follow-up)
Majoritatea recidivelor apar in primii trei ani de urmarire; recidivele tardive au fost observate foarte rar chiar si dupa 15 ani sau mai mult.. In afara de detectarea recidivelor, sechele de termen lung ale tratamentului sunt principala problema in urmarirea pacientilor. Functia renala alterata poate fi observata in urmarirea timpurie, in timp ce
disfunctiile cardiace sau pulmonare pot deveni aparente mai tarziu. Neoplasme secundare pot apare in zonele iradiate. Leucemie secundara , in particular leucemie mieloida acuta, poate fi observata foarte rar la 2-5 ani dupa tratament , independent de iradire anterioara. Intervalele de urmarire sunt la 2-3 luni in primii trei ani, la 6 luni pana la 5 ani si cel putin o data pe an dupa aceea.
Corespondenta cu : ESMO Guidelines Working Group, ESMO Head Office, Via L. Taddei 4, CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland
Aprobat de ESMO Guidelines Working Group: August 2002, last update January 2008. Aceasta publicatie urmeaza versiunii anterioare publicate—Ann Oncol 2007; 18 (Suppl 2): ii79–ii80.
Conflict de interese: autorii nu au raportat nici un conflict de interese.
ª
2008 European Society for Medical Oncology
Bibliografie
1.
Bacci G, Ferrari S, Bertoni F et al. Prognostic factors in nonmetastatic Ewing’s sarcoma of bone treated with adjuvant chemotherapy: Analysis of 359 patients at the Istituto Ortopedico Rizzoli. J Clin Oncol 2000; 18: 4–11.
2.
Bernstein ML, Devidas M, Lafreniere D et al. Intensive therapy with growth factor support for patients with Ewing tumor metastatic at diagnosis: Pediatric Oncology
Group/Children’s Cancer Group Phase II Study 9457—a report from the Children’s Oncology Group. J Clin Oncol 2006; 24: 152–159.
3.
Pinkerton CR, Bataillard A, Guillo S et al. Treatment strategies for metastatic Ewing’s sarcoma. Eur J Cancer 2001; 37: 1338–1344.
4.
Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M et al. Prognostic factors in Ewing’s tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing’s Sarcoma Study Group. J Clin Oncol 2000; 18: 3108–3114.
5.
Nesbit ME Jr, Gehan EA, Burgert EO et al. Multimodal therapy for the management of primary, nonmetastatic Ewing’s sarcoma of bone: a longterm follow-up of the first intergroup study. J Clin Oncol 1990; 8: 1664–1674.
6.
Burgert EO Jr, Nesbit ME, Garnsey LA et al. Multimodal therapy for the management of nonpelvic, localized Ewing’s sarcoma of bone: intergroup study IESS-II. J Clin Oncol 1990; 8: 1514–1524.
7.
Grier HE, Krailo MD, Tarbell NJ et al. Addition of ifosfamide and etoposide to standard chemotherapy for Ewing’s sarcoma and primitive neuroectodermal tumor of bone. N Engl J Med 2003; 348: 694–701.
8.
Schuck A, Ahrens S, Paulussen M et al. Local therapy in localized Ewing tumors: results of 1058 patients treated in the CESS 81, CESS 86, and EICESS 92 trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55: 168–177.
9.
Bacci G, Forni C, Longhi A et al. Long-term outcome for patients with nonmetastatic Ewing’s sarcoma treated with adjuvant and neoadjuvant
chemotherapies. 402 patients treated at Rizzoli between 1972 and 1992. Eur J Cancer 2004; 40: 73–83.
10.
Paulussen M, Ahrens S, Craft AW. Ewing’s tumors with primary lung metastases. Survival analysis of 114 (European Intergroup) Cooperative Ewing’s Sarcoma
Study patients. J Clin Oncol 1998; 16: 3044–3052.
11.
Cangir A, Vietti TJ, Gehan EA et al. Ewing’s sarcoma metastatic at diagnosis. Results and comparisons of two intergroup Ewing’s sarcoma studies. Cancer 1990; 66: 887–893.
12.
EURO-E.W.I.N.G. 99 treatment manual.
http://euro-ewing.klinikum.uni-muenster. de/ (last accessed 2007-03-14).
GREAȚA ,I VĂRSĂTURILE INDUSE DE CHIMIOTERAPIE: RECOMANDĂRILE CLINICE ESMO PENTRU PROFILAXIE
J. Herrstedt1 & F. Roila2
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Department of Oncology, Odense University Hospital, Odense, Denmark; 2Department of Medical Oncology, S. Maria Hospital, Terni, Italy
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv156–iv158, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp160
Alte cauze ale grețurilor și vărsăturilor vor fi luate în considerare
Radioterapia, radiosensitivi, infecții, tulburări metabolice, tulburări electrolitice, constapatia, obstrucția gastrointestinală, cașexia, metastazele (creier, ficat, oase), paraneoplaziile, alte medicații emetogene (ex. opioizi, antibiotice, antifungice, amifostina) și psihologice.
Antiemetice
Antagoniștii de serotonină, corticosteroizii și aprepitanții se administrează odată pe zi. Pentru emeza întîrziată, corticosteroizii se administrează de 2 ori pe zi. Antagoniștii dopaminei se administrează de 3 – 4 ori pe zi. De rutină, serecomandă dozele orale (I, A). Palonosetronul este disponibil numai sub formă intravenoasă. Substanțele din aceeași clasă sunt comparabile ca eficacitate.
Administrarea antiemeticelor
Antiemeticele se administrează profilactic cu 30 – 60 minute înainte de începutul chimioterapiei. Dacă un pacient are greață și vărsături, tratamentul se administrează intravenos. Recomandările se adresează pacienților chimio–naivi. Agenții orali sunt cei cu cel mai scăzut risc emetic. Un singur antiemetic este adesea suficient pentru profilaxie. Agenții orali induc rar greață și vărsături întîrziate. Nu se recomandă profilaxie de rutină după ziua 1.
Definiții
Greața și vărsăturile acute: în primele 24 de ore după chimioterapie Greața și vărsăturile întîrziate: la mai mult de 24 de ore după chimioterapie Greața și vărsăturile anticipatorii: zile pînă la ore înainte de chimioterapie
Potențialul emetogenic al chimioterapiei (dacă nu se folosesc antiemetice profilactic)
Înalt (risc emetogen de 90% sau mai mult) Agenți intravenoși
Cispaltin Mecloretamina Streptozotocina Carmustin
Ciclofosfamida > 1500 mg/mp Dacarbazina
Agenți orali Hexametilmelamină Procarbazina
Moderat (risc emetogen între 30 – 90%) Agenți intravenoși
Oxaliplatin Cytarabină > 1 g/mp Carboplatin Ifosfamida
Ciclofosfamida < 1500 mg/mp Doxorubicina
Epirubicina Daunorubicina Idarubicina Irinotecan
Agenți orali Ciclofosfamida Etoposid Temozolomid Vinorelbina Imatinib
Scăzut (risc emetogen între 10 – 30%) Agenți intravenoși
Topotecan Gemcitabina
Doxorubicina lipozomală Mitoxantrona
Docetaxel Paclitaxel Etoposid Teniposid Pemetrexed Metotrexat Nitomicina Fluorooracil
Cytarabina < 100 mg/mp Bortezomib
Cetuximab Trastuzumab
Agenți orali Capecitabina Fludarabina
Minimal (risc emetogen < 10%)
Agenți intravenoși Bleomicina
Busulfan (nu pentru terapia high-dose) 2-clorodeoxiadenozina
Fludarabina Vincristina Vinblastina Vinorelbina Bevacizumab
Agenți orali Clorambucil Hidroxiureea
L-fenilalanin mustard 6-tioguanina Metotrexat
Gefitinib Erlotinib
Medicamente antiemetice
Doza orală (mg)
Antagoniști serotonină (o dată pe zi)
Ondansetron
a
16 – 24
Granisetron
b
2
Tropisetron
c
5
Dolasetron
d
100
Palonosetron
0,25 mg i.v. (nu există formulă orală disponibilă) Antagoniști dopamină
(3 – 4 ori pe zi)
Metoclopramid
20 – 30
Proclorperazin
10 – 20
Domperidon
e
20
Metopimazin
f
15 – 30
Corticosteroizi
(o dată pe zi)
Dexametazona
g
20
Prednisolon
100 – 150
Metilprednisolon
h
100
Antagoniști neurochinine
125 mg în ziua 1, urmat de 80 mg în zilele (aprepitant – o dată pe zi)
i
2 și 3 după chimioterapie
Altele
(1 – 4 ori pe zi)
Lorazepam
1 – 2
a
doza i.v.de ondansetron este de 8 mg
b
doza i.v.de granisetron este de 1 mg
c
doza i.v.de tropisetron este de 5 mg
d
doza i.v.de dolasetron este de 100 mg
e
nu se folosește i.v.
f
administrare i.v. doar ca infuzie continuă
g
doza este doar pentru dexametazona i.v. pentru emeza indusă de cisplatin se folosește o doză unică de 20 mg i.v., iar pentru chimioterapia pe bază de ciclofosfamidă/ antracicline o doză unică de 8 mg i.v. este recomandată în ziua 1 înainte de chimioterapie. Corticosteroizii de 2 ori pe zi pentru emeza întîrziată.
h
doar pentru uz i.v.
i
aprepitantul este metabolizat via CYP3A4 și poate influența diverse medicamente. Cînd corticosteroizii sunt combinați cu aprepitant, doza de corticosteroizi oral/i.v. trebuie redusă cu 50% – 75%.
Greață și vărsături acute
Potențial emetogen
Antiemetice
Înalt
Antagonist serotonină + corticosteroid
+ aprepitant (I, A)
Antracicline + ciclofosfamida
Antagonist serotonină + corticosteroid
+ aprepitant (II, A)
Moderat
a
altele decît antracicline
Antagonist serotonină + corticosteroid (I, A)
și ciclofosfamide
Scăzut
Un singur agent, de ex. corticosteroid (III, IV, D)
Minimal
Fără profilaxie de rutină (V, D)
Greață și vărsături întîrziate
Potențial emetogen
Antiemetice
Înalt
Corticosteroid + aprepitant (II, A) Antracicline + ciclofosfamida
Corticosteroid sau aprepitant (II, A)
Moderat altele decît antracicline
Corticosteroid
(I,
A)
sau
antagonist serotonină (II, B)
și ciclofosfamide
Scăzut
Fără profilaxie de rutină
Minimal
Fără profilaxie de rutină
Recomandări pentru probleme specifice
Chimioterapie de mai multe ori pe zi
Ca la greața și vărsăturile acute în zilele
de chimioterapie
Ca la greața și vărsăturile acute întîrziate la 1 – 2 zile după chimioterapie Aprepitant și palonosetron nu au fost investigate (II, A)
Greață și vărsături refractare
Se adaugă antagonist dopamină la antagonist serotonină și corticosteroizi (V, D)
Greață și vărsături anticipatorii
Lorazepam sau medicamente similare
Terapii comportamentale (V, D)
Chimioterapia high-dose
Corticosteroizi, antagoniști de serotonină și dopamină în doze mari i.v. (III, C)
UTILIZAREA ERITROPOETINELOR LA PACIENȚII CU CANCER
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv159–iv161, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp161
D. Scrijvers1 & F. Roila2
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Department of Medical Oncology, Ziekenhuis Antwerpen Middelheim, Antwerp, Belgium; 2Department of Medical Oncology, S. Maria Hospital, Terni, Italy
Definiția anemiei
Anemia în cancer este definită ca o scădere a hemoglobinei (Hb) sub limita inferioară acceptată, datorită bolii sau a terapiei aplicate.
Anemia ușoară se defineste la valori ale Hb �10g/dL și :s11,9g/dL , anemia moderată se definește la valori ale Hb �8g/dL și :s9,9g/dL, iar anemia severă este definită la valori ale Hb sub 8 g/dL.
Anemia la pacienții cu tumori nonmieloide
Anemia canceroasă este prezentă la 40% pacienți cu cancer. Anemia este ușoară în 30% cazuri medie în 9% și severă lșa 1% din pacienți.Rata globală de apariție a anemiei la pacienții cu cancer este de 54%.(39%ușoară, moderată 14% și ușoară 1%).Cea mai mare incidență se întâlnește în cancerul bronhopulmonar (71%) și cancerele ginecologice (65%). Încidența crește cu numărul de cicluri de chimioterapie efectuate.
Cauzele anemiei în cancer pot fi legate de pacient (hemoglobinopatii, talasemia, diminuarea statusului nutricional); datorită bolii (infiltrarea măduvei osoase,sângerări, hipersplenism, anemia din bolile cronice) sau anemia poate fi datorită tratamentului bolii (radioterapia extensivă, toxicitate a măduvei osoase, toxicitate renală secundară chimioterapiei; hemoliză indusă de medicamente).
Tratamentul anemiei este în acord cu criteriile de toxicitate ale National Cancer Institute (“Common Toxicity Criteria of Adverse Events -CTCAE v3) (Hb grad 0: în limite normale, gradul 1: sub limita normală până la 10g/dl: grad2: de la 8 la <10g/dl: grad 3: 6,5 până la < 8g/dl: grad 4:
<6,5 g/dl.
La pacienții cu anemia este necesară o anamneză AM cu accentul pus pe expunerea la medicamente: se vor revedla lamele de sânge periferic, num. Eritrocitelor și dacă este necesar un examen al măduvei osoase; se va evalua fierul, folații și vitamina B12; se va verifica
existența sângerărilor oculte și insuficienței renale. Testul Coombs se va face la pacienții cu leucemia limfatică cronică, limfoamele nonHodgkin și la pacienții cu istoric de boală autoimună; concentrația eritropoetinei endogene (EPO) poate fi factor de predicție în anemia pacienților cu mielodisplazie. Toate cauzele de anemia trebuie luate în considerație și dacă este posibil trebuie să fie corectate înainte de a utiliza agenții de stimulare ai eritropoiezei (ASE) [A].
Anemia are un impact negativ asupra calității vieții. (QoL) și este un factor important al fatigabilității din cancer.
Anemia reprezintă de asemenea un factor prognostic important pentru supraviețuirea globală în multe tipuri de cancer[I].
Indicațiile pentru utilizarea ASE
Pacienții anemici cu malignități nonmieloide. Indicațiile ASE sunt reprezentate de anemia simptomatică indusă de chimioterapie la adulți cu malignități nonmieloide. Scopul este de a preveni transfuziile și complicațiile lor posibile (creșterea concentrației fierului, transmiterea de infecții, supresia imună) și posibila îmbunătățire a calității vieții (Health related quality of life : HRQoL) prin cresterea Hb.
La pacienții în curs de chimioterapie și Hb :s10g/dl, tratamentul cu ASE pot fi luați în considerație pentru a crește Hb la 12 g/dl sau pentru a preveni continuarea declinului Hb [I, A].
La pacienții în curs de chimioterapie și Hb 10-12 g/dl tratamentul cu ASE poate fi luat în considerație dacă apar simptome sau pentru a preveni continuarea declinului. Totuși aceasta este o indicație nestandardizată.
Pacienții care un sunt în curs de chimioterapie, nu au indicație de tratament cu ASE deoarece ei pot avea un risc crescut de deces când ASE este administrată pentru a ajunge la o valoare a Hb de 12 g/dl [I, A].
La pacienții tratați cu intenție curativă ASE poate fi utilizat cu precauție[D].
Tabel 1. Recomandările terapeutice în acord cu indicația [European Medicine Agency (EMEA)]
Epoetin a
Epoetin �
Darbepoetin
Tratament inițial
150 UI/kg sc. DTS
450 UI/kc OS
30000 sc. OS
2.25 lg/kg s.c. OS 500 lg (6.75 lg/kg)
s.c. LTS
Creșterea dozei
300 UI/kc sc. DTS
60000UI OS
Nu
este
recomandată
Reducerea dozei
Dacărezultatul este realizat: 25 – 50%
Dacă Hb >12g/dl: 25-50%
Dacă creșterea>2g/dl/4
săpt.: 25-50%
Dacărezultatul este realizat: 25 – 50%
Dacă Hb >12g/dl: 25-50%
Dacă creșterea>2g/dl/4
săpt.: 25-50%
Dacărezultatul este realizat: 25 – 50%
Dacă Hb >12g/dl: 25-50%
Dacă creșterea>2g/dl/4
săpt.: 25-50%
Oprirea dozei
Dacă Hb>13g/dl
Dacă Hb>13g/dl
Dacă Hb>13g/dl
Sc.= subcutanat, DTS= de trei ori pe saptamana, OS= o data pe saptamana, LTS= la trei săptămâni.
Dacă Hb creste cu cel puțin 1 g/dl față de începutul tratamentului, în a patra săptămână doza poate rămâne aceeași sau poate fi scăzută cu 25- 50%.
În caz de răspuns, tratamentul cu ASE trebuie întrerupt la 4 săptămâni de la întreruperea chimioterapiei.
Dacă creșterea Hb este < 1g/dl peste valoarea de la care s-a început tratamentul după 8-9 săptămâni de tratament, răspunsul la ASE este improbabil și tratamentul trebuie discontinuat.
Dacă Hb crește cu 2g>/dL la 4 săptămâni sau dacă Hb crește peste 12g/dl, doza trebuie redusă cu 25-50%.
Dacă Hb are valori peste 12g/dl, terapia trebuie discontinuată până ce Hb coboară sub 12g/dl și apoi se reia cu o doză redusă cu 25% față de doza anterioară.
Tratamentul cu ASE la pacienții la care anemia a fost indusă de chimioterapie crește nivelul Hb cu o medie cu o valoare de 1,63g/dl [95% interval de confidență (IC): 1.46–1.80g/dl] (I).
HRQoL măsurată cu diferite instrumente de evaluare este îmbunătățită de ASE în unele studii[II], totuși nu este clar cum acest rezultat se transferă într-un cîștig util.
Tratamentulcu ASE continuat peste 6-8 săptămâni în absența răspunsului definit ca o creștere a concentrației Hb la < 1.2 g/dl sau nediminuarea numărului de transfuzii necesare nu aduce beneficiu [I,A].
Concentrația Hb nu trebuie șă treacă de 12g/dl.
Sindroamele mielodisplazice
La pacienții cu risc scăzut de sindrom mielodisplazic bazat pe procentul de blaști al măduvei osoase, numărul de citopenii și analiza citogenetică, ASE induce un răspun bun al Hb [+/_factorul de stimulare al coloniilor de granulocite (G-CSF)] pote fi utilizat pentru a îmbunătăți anemia (indicație în afara standardului). În studii randomizate ASE a indus rezultate mai bune în creșterea Hb (27,3%) decât în grupul de control (6,7) (odds
ratio: 5.2; 95% CI: 2.5–10.8) [II]. Pacienții cu un nivel crescut al mediei concentrației de eritropoietină (�500 u/l) au o schimbare redusă a Hb [II] și o rată scăzută a răspunsului Hb (27,3%) față de grupul cu nivel scăzut al eritropoetinei serice la debutul tratamentului (34,9%)
Comparația între ASE
Nu există diferențe între diferiții ASE în ceea ce privește eficacitatea și siguranța administrării. [I]
Recomandările referitoare la fier
Fierul se determină înainte de începerea tratamentul și se monitorizează periodic, capacitatea totală de legare a fierului, saturația transferinei sau nivelul feritinei sunt necesare[B]. La pacienții anemici cu deficit de fier substituția intravenoasă de fier duce la o creștere mai mare a nivelului Hb comparativ cu administrarea orală a fierului sau dacă nu se administrează fier.[II,A].
Suplimentarea de fier pare de asemenea să reducă numărul pacienților care necesită ransfuzii de masă eritrocitară. [I]
Rezultatul terapiei cancerului
Influența ASE asupra răspunsului tumoral și supraviețuirea globală la pacienții anemici cu cancer rămâne neclară. Mai multe studii clinice au demonstrat o scădere a supraviețuirii și un control locoregional slab sau o scădere a intervalului liber de boală dar design-ul acestor studii aveau ca scop creșterea Hb >12g/dl și includerea pacienților cu o Hb de bază >10 g/dl [II].
Siguranță și tolerabilitate
ASE nu trebuie utilizați la pacienții care au hipersensibilitate la acești agenți sau la excipienți și de asemenea la cei cu hipertensiune arterială rău controlată. [B] Efectul lor asupra pacienților cu deficiențe ale funcției hepatice este necunoscut și trebuie utilizați cu precauție la pacienții cu boli hepatice. [D]
Riscul relativ pentru evenimente trombotice este crecut cu 67% la cei tratați cu ASE comparativ cu placebo. (RR 1.67; 95%CI: 1.35–2.06) [I]. Utilizarea ASE trebuie reconsiderată la pacienții cu risc tromboembolic crescut cum sunt cei cu antecedente de tromboză, postchirurgical sau cei îndelung imobilizați, sau la pacienții cu mielom multiplu tratați cu talidomidă în cobinație cu doxorubicină și corticosteroizi. Nu sunt date care să susțină tratamentul preventiv cu anticoagulante sau aspirină. Aplazia pură a globulelor roșii cauzată de anticorpii anti eritropoietină neutralizanți a fost observată împreună cu ASE la pacienții cu insuficiență renalăcronică [V]. Totuși nu a fost raportată nici o aplazie pură a globulelor roșii în cancer [II, B].
Alte efecte secundare sunt rare reacții alergice incluzând dispnee , rash -ul cutanat, urticaria: artralgia: edemul periferic: durerea moderată și tranzitorie la locul injecției.
Considerații farmaco-economice
Utilizarea ASE crește mult costurile îngrijirilor medicale [I] costul pe “qualitz –asjusted life –year (QALY) care este estimată la 208000 Euro în timp ce se pare că nu există nici un beneficiu în supraviețuire.[II]
Bibliografie:
1.
Blanc B, Finch CA, Hallberg L et al. Nutritional anaemias. Report of a WHO Scientific Group. WHO Tech Rep Ser 1968; 405: 1–40.
2.
Groopman JE, Itri LM. Chemotherapy-induced anemia in adults: incidence and treatment. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1616–1634.
3.
Ludwig H, Van Belle S, Barrett-Lee et al. The European Cancer Anaemia Survey
(ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur J Cancer 2004; 40: 2293–2306.
4.
Mercadante S, Gebbia V, Marrazzo A et al. Anemia in cancer: pathophysiology and treatment. Cancer Treat Rev 2000; 26: 303–311.
5.
Wilson J, Yao GL, Raftery J et al. A systematic review and economic evaluation of epoetin alpha, epoetin beta and darbepoetin alpha in anaemia associated with cancer, especially that attributable to cancer treatment. Health Technol Assess 2007; 11: 1–202.
6.
http://ctep.info.nih.gov/reporting/ctc_archive.html(16 March 2008, date last accessed).
7.
Harper P, Littlewood T. Anaemia of cancer: impact on patient fatigue and longterm outcome. Oncology 2005; 69 (Suppl 2): 2–7.
8.
Ryan JL, Carroll JK, Ryan EP et al. Mechanisms of cancer-related fatigue. Oncologist 2007; 12 (Suppl 1): 22–34.
9.
Caro JJ, Salas M, Ward A et al. Anemia as an independent prognostic factor for survival in patients with cancer: a systematic, quantitative review. Cancer 2002; 94: 2793–2796.
10.
http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR(17 March 2008, date last accessed.
11.
Smith RE, Aapro M, Ludwig H et al. Darbepoetin alfa for the treatment of anemia in patients with active cancer not receiving chemotherapy or radiotherapy:
results of a phase III, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol 2008; 26: 1040–1050.
12.
Bohlius J, Wilson J, Seidenfeld J et al. Erythropoetin or darbepoetin for patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD003407.
13.
Ross SD, Allen IE, Probst CA et al. Efficacy and safety of erythropoiesisstimulating proteins in myelodysplastic syndrome: a systematic review and metaanalysis. Oncologist 2007; 12: 1264–1273.
14.
Auerbach M, Ballard H, Trout JR et al. Intravenous iron optimizes the response to recombinant human erythropoietin in cancer patients with chemotherapy-related anemia: a multicenter, open-label, randomized trial. J Clin Oncol 2004; 22: 1301–1307.
15.
Bastit L, Vandebroek A, Altintas S et al. Randomized, multicenter, controlled trial comparing the efficacy and safety of darbepoetin alpha administered every 3
weeks with or without intravenous iron in patients with chemotherapy-induced
anemia. J Clin Oncol 2008; 26: 1611–1618.
16.
Bennett CL, Luminari S, Nissenson AR et al. Pure red cell aplasia and epoetin therapy. N Engl J Med 2004; 351: 1403–1408.
Factori de crestere hematopoetici: recomandarile ESMO
J. Crawford1, C. Caserta2 & F. Roila2
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Division of Medical Oncology, Department of Medicine, Duke University Medical Center, Durham, USA; 2Department of Medical Oncology, S. Maria Hospital, Terni, Italy
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv162–iv165, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp162
definiția neutropeniei febrile
Neutropenia febrilă (FN) este definită ca o creștere a temperaturii axilare >38,5°C pentru o durată
>1 oră, în timp ce există un număr absolut de neutrofile (ANC) < 0,5 * 10 9
/l.
Incidența neutropeniei febrile, complicații și mortalitate:
In ciuda raatei crescute relative al numarului scazut de neutrofile, in regimurile de chimioterapie cu doze standard pentru afectiuni maligne, altele decat leucemiile acute, ratele de FN, alte complicatii sdi ratele de mortalitate sunt relativ scazute pentru cele mai multe scheme de chimioterapie standard (tabel 1).
Aceste rate nu justifica folosirea sistematica a factorilor de crestere hematopoetici (hGFs) ca factorul de stimulare al coloniilor granulocitare (G-CSF) sau forma sa peghilata (pegfilgrastim) in profilaxxia neutropeniei indusa de chimioterapie, mai putin daca riscul de FN depaseste 20 % sau daca sunt circumstante speciale ca cele descrise mai jos. Factorii de crestere ai coloniilor granulocitare trebuie evitati la pacientii care nu au crisc crescut de FN sau de complicatii neutropenice. Folosirea hGFs pentru tratamentul FN, de asemenea nu este recomandata, exceptand situatiile cu cresterea morbiditatii si a mortalitatii, incluzand septicemia, infectiile tisulare si neutropenia prelungita.aacesti agenti trebuie evitati la pacientii cu infectii fara legatura cu neutropenia, ca de exemplu pneumonia comunitară sau cea dobândită in spital ( IA)
Indicatiile pentru prifilaxia primara a FN prin hGFs
Tabelul 2 descrie indicatiile pentru profilaxia primară a NF cu hGFs, iar tabelul 3 exemplifica regimurile chimioterapice cu risc de NF de ~ 20%.
Situații speciale pentru utilizarea hGFs în terapia standard
Tabelul 4 prezintă situațiile speciale pentru utilizarea hGFs în terapia standard.
Doze, căi de administrare a G-CSF si pegfilgrastim
Utilizarea a 5 µg/kg/zi de G-CSF sc la 24-72 de ore dupa ultima zi de chimioterapie până când se obține o refacere stabilă/suficientă a ANC (obtinerea ANC > 10x10 9 /l nu este necesară).
Pegfilgrastim injectat sc in doză unică, atât de 100 µg/kg (individualizat) sau în doza totală de 6 mg (abordarea generală) sunt considerate având aceeași eficacitate (IA).
Exista de asemenea un risc de trombocitopenie severa amenintatoare cand hGFs sunt administrati imediat inainte sau simultan cu chimioterapia.
Exista un posibil risc de leucemie acuta mieloida (AML) sau sindrom mielodisplazic (MDS) la femeile ce primesc chimioterapie adjuvanta pentru cancerul mamar si hGFs.
Oricum, aceasta este gasita mai frecvent la doze mari de chimioterapie primite de pacientele ce primesc hGFs comparativ cu dozele standard. Urmarirea pe termen lung a chimioterapiei adjuvante “dose dense” in timp ce doza totala este aceeasi nu ademonstrat nicio diferenta in riscul leucemic. Daca se confirma un risc crescut in anumite situatii, riscul absolut este scazut (1,8% comparativ cu 0,7% la 48 de luni dupa diagnosticul de cancer) si, de aceea, beneficiile hGFs sunt mai mari decat riscurile.
Folosirea G-CSF si a pegfilgrastim in situatii cu risc crescut
terapia leucemiei acute, a transplantului cu celule stem autolog si allogenic conduc la un risc crescut de FN si la complicații potential letale.
Tabelul 1. Incidența neutropeniei febrile
Leucopenia gradul IV OMS
2-28% Neutropenia febrilă
pana la 10-57%
Infecții gradul III sau IV OMS
pana la 16% Deces prin FN
0-7%
Tabelul 2. Indicații pentru profilaxia primară a FN prin factori de creștere hematopoetici Rezonabil doar dacă
Parametrii
probabilitatea de FN de ~20%
Afectate; refacerea ANC (I), febra (I), datorata chimioterapiei si/sau
rata infecțiilor (I), folosirea antibioticelor iv (II), situetiilor speciale (Tabel 4) sau
spitalizare (I)
Reducerea dozelor poate fi în
Controverse: mortalitatea prin infecții (I), detrimentul rezultatelor (A)
mortalitatea precoce
Nu este afectată: supraviețuirea (I)
Tabelul 3. Exemple de regimuri cu risc de FN de aproximativ 20%
Cancer vezică urinară
MVAC (metotrexat, vinblastina, doxorubicin,cisplatin)
TC (paclitaxel, cisplatin)
Cancer mamar
TAC (docetaxel, doxorubicina, ciclofosfamida)
“Dose dense” AC--- T (doxorubicin, ciclofosfamida, paclitaxel)
Cancer col uterin
TC (paclitaxel, cisplatin)
Cancer gastric
DCF (docetaxel, cisplatin, fluorouracil) Cancer cap si gât
Paclitaxel, ifosfamida, mesna, cisplatin Limfom non Hodgkin
CHOP-14
ICE RICE
DHAP (dexametazona, cisplatin, cytarabina) Cancer pulmonar non-small cell
DP (docetaxel, carboplatin)
Cancer ovarian
Topotecan
Sarcom
MAID (mesna, doxorubicin, ifosfamida, etoposid) Doxorubicin, Ifosfamida
Cancer pulmonar small cell
CAE (ciclofosfamida, doxorubicina, etoposid)
Topotecan
Cancer testicular
VIP (vinblastina, ifosfamida, cisplatin)
Incidența FN în situații cu risc crescut: de regula in timpul transplantului cu celule stem din sângele periferic autolog sau alogen și al transplantului medular, în timpul rejetului de grefă, în 35-48% din cazurile AML la diagnostic și în 13-30% din leucemiile acute limfoblastice (ALL) în timpul chimioterapiei de inductie.
Tabelul 4. Situatii speciale pentru folosirea factorilor de creștere hematopoetici în terapia standard Indicatii
Situații speciale
Folosirea hGF
Profilaxia primară
Reducerea rezervelor medulare
Da (III,C)
(ex, ANC< 1,5x10 9 /l) datorita radioterapiei pe > 20% din maduva
HIV
Da (II,B)
Pacientii cu :s 65 ani tratati cu
Da regimuri curative (CHOP sua regimuri
mai intensive pentru pacientii cu limfom nonHodgkin agresiv)
Profilaxia secundară
Infecții ulterioare in ciclurile de tratament
Da
urmatoare considerate amenintatoare de viata
Reducerea dozei sub minim
Da Intarzierea chimioterapiei
Da
Lipsa aderenței la protocol dacă
Da este compromisă rata de vindecare
si timpul de supravietuire sau intervalul liber de boală.
Terapia neutropeniei
-
Nu (II,D)
afebrila
Terapia FN
General
Nu (C)
Terapia FN cu risc
FN prelungită (>7zile),
Da
inalt
hipotensiune, septicemia, pneumonia
sau infecțile fungice
Mortalitatea: 0-10% în transplantul autolog, foarte variabil în transplantul allogenic, 80% în timpul rejetului de grefă, 20-26% în timpul primelor 2 luni in AML si 2-10% în timpul inducției din ALL. Indicațiile factorilor de creștere ai coloniilor granulocitare in situațiile cu risc înalt:
Sunt descrise in tabelul 5:
Tabelul 5.
Indicații
Folosirea hGFs
Parametrii
Transplant medular
Da
ANC (I), febra (I,C), infectii (I,C)
autolog
antibiotice iv (I,C)
Neafectate: mortalitatea prin infectii
(I,A), supravietuirea generala (I,A)
Transplant autolog cu celule
Controverse
ANC (I)
stem din sângele periferic hGF
Nu sunt afectate consistent: febra,
utilizarea antibioticelor iv
Nu sunt afectate: mortalitatea prin
infectii (I,A), supravietuirea generala
(I,A)
Transplant medular allogenic
Da
ANC (I,A)
Alti parametrii inconstanti
Rejet de grefă
Da
Mortalitate (III-IV, B)
AML
Nu (trialuri)
ANC (I,A)
Nu sunt afectate: mortalitatea prin
infectii (I,C), supravietuirea generală (I, C)
MDS
Nu
Mortalitatea poate fi crescuta (II,B),
in ciuda absentei unei transformări
cu risc inalt in AML
ALL
Controverse
ANC (I,A),
Nu sunt afectate consistent: infectii
severe, mortalitatea prin infecții,
spitalizarea, supraviețuirea.
Cresterea ratelor de leucemie
secundara a fost raportată la copii cu
ALL tratati cu G-CSF +/-
radioterapie (III, C)
G-CSF dupa transplantul autolog cu celule stem
Transplantul medular: inceperea hGF. Administrarea poate fi facuta in conditii sigure intre zilele 5- 7 (I). Doza recomandata de G-CSF este de 5 µg/Kg/zilnic.
Transplant cu celule stem din sangele periferic: accelerarea scurta a refacerii ANC
(I). Nu se traduce consistent intr-un beneficiu clinic relevant. La pacientii cu risc standard, in afara trialurilor, nu este recomandat.
G-CSF dupa transplantul allogenic
Rezonabil dupa transplantul medular. Beneficiu clinic restrictionat la refacerea ANC. Inceperea dupa 5-7 zile dupa transplant este suficienta (I,A).
Date insuficiente pentru transplantul allogenic cu celule stem din sangele periferic. Tabelul 6. Doze letale ale radioterapiei corporeale totale (accidental sau intentionat)
Indicatii
Rezultate clinice
Folosirea CSFs
Doze de 3-10 Gy
Moarte probabila sau sigura
Da prin insuficienta medulara
Doze < 3 Gy
Supravietuire prin “nursing care” Nu excelenta
Doze > 10 Gy
Moartea datorata afectarii altor
Nu ca tractul gastrointestinal.
Mobilizarea celulelor stem din sângele periferic
Celulele stem din sângele periferic autologhGFs ± chimoterapia sunt eficace. Doza recomandata de G-CSF este de 10 µg/kg zilnic timp de 7-10 zile inainte de afereza, cu sau fara chimioterapie. Celulele stem din sangele periferic mobilizate de hGF sunt superioare in terenii refacerii ANC fata de celulele stem medulare plus hGFs post-infuzie (I,A).
Celulele stem din sangele periferic allogenic
compatibilitatea donatorului, refacerea ANC nu creste rata de rejet acut grefa contra gazda. Refacerea rapida a ANC dupa celulele stem din sangele periferic este comparabila cu celulele stem medulare. Doza recomandata de G-CSF este de 7-10 zile inainte de afereza, cu sau fara chimioterapie.
Comentarii speciale a CSFs ca tratament pentru leziunile post iradiere Sunt aratate in tabelul 6
BIBLIOGRAFIE
1.
Vogel CL, Wojtukiewicz MZ, Carroll RR et al. First and subsequent cycle use of pegfilgrastim prevents febrile neutropenia in patients with breast cancer:
a multicenter, double-blind, placebo-controlled phase III study. J Clin Oncol 2005; 23: 1178–1184.
2.
Timmer-Bonte JN, de Boo TM, Smith HJ et al. Prevention of chemotherapyinduced febrile neutropenia by prophylactic antibiotics plus or minus granulocyte
colony-stimulating factor in small cell lung cancer: a Dutch randomized phase III study. J Clin Oncol 2005; 23: 7974–7984.
3.
ASCO Recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1994; 12: 2471–2508.
4.
Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH et al. 2006 update of recommendations for the use of white blood cell growth factors: an evidence-based clinical practice guideline. J Clin Oncol 2006; 24: 3187–3205.
5.
Cheng AC, Stephens DP, Currie BJ. Granulocyte colony stimulating factor (GCSF) as an adjunct to antibiotics in the treatment of pneumonia in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD004400.
6.
Sung L, Nathan PC, Alibhai SMH et al. Meta-analysis: effect of prophylactic hematopoietic colony-stimulating factors on mortality and outcomes of infections. Ann Intern Med 2007; 147: 400–411.
7.
Kuderer NM, Dale DC, Crawford J et al. Impact of primary prophylaxis with granulocyte colony-stimulating factor in febrile neutropenia and mortality in adult cancer patients receiving chemotherapy: a systematic review. J Clin Oncol 2007; 25: 3158–3167.
8.
Hershman D, Neugut AI, Jacobson JS et al. Acute myeloid leukemia or myelodysplastic syndrome following use of granulocyte colony-stimulating factors during breast cancer adjuvant chemotherapy. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 196–205.
9.
Schmitz N, Ljungman P, Cordonnier C et al. Lenograstim after autologous peripheral blood progenitor cell transplantation: results of a double-blind, randomized trial. Bone Marrow Transplant 2004; 34: 955–962.
10.
Green MD, Koelbl H, Baselga J et al. International Pegfilgrastim 749
Study Group. A randomized double-blind multicenter phase III study of fixeddose single-administration pegfilgrastim versus daily filgrastim in patients
receiving myelosuppressive chemotherapy. Ann Oncol 2003; 14: 29–35.
11.
Holmes FA, O’Shaughnessy JA, Vukelja S et al. Blinded, randomized, multicenter study to evaluate single administration pegfilgrastim once per
cycle versus daily filgrastim as an adjunct to chemotherapy in patients with high-risk stage II or stage III/IV breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20:
727–731.
12.
Relling MV, Boyett JM, Blanco JG et al. Granulocyte colony-stimulating factor and the risk of secondary myeloid malignancy after etoposide treatment. Blood 2003; 101: 3862–3867.
13.
Coiffier B, Lepage E, Briere J et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002; 346: 235–242.
14.
Waselenko JK, MacVittie TJ, Blakely WF et al. Medical management of the acute radiation syndrome: recommendations of the Strategic National Stockpile
Radiation Working Group. Ann Intern Med 2004; 140: 1037–1051.
15.
Kouroukis CT, Chia S, Verma S et al. Canadian supportive care recommendations for the management of neutropenia in patients with cancer. Curr Oncol 2008;
15: 9–23.
16.
Zielinski CC, Awada A, Cameron DA et al. The impact of new European Organisation for Research and Treatment of Cancer guidelines on the use of granulocyte colony-stimulating factor on the management of breast cancer patients. Eur J Cancer 2008; 44: 353–365.
17.
Liu MC, Demetri GD, Berry DA et al. Dose-escalation of filgrastim does not improve efficacy: clinical tolerability and long-term follow-up on CALGB study 9141 adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer patients using dose-intensified doxorubicin plus cyclophosphamide followed by paclitaxel. Cancer Treat Rev 2008; 34: 223–230.
Ghid de tratament al durerii în oncologia medicală
L. Jost1 & F. Roila2
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Department of Oncology, Kantonsspital, Bruderholz, Switzerland; 2Department of Medical Oncology, S. Maria Hospital, Terni, Italy
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv170–iv173, 2009, doi:10.1093/annonc/mdp164
Incidență
Aproximativ 80% din pacienții cu cancer metastatic suferă de durere cauzată de infiltrația tumorală.Durerea influențează calitatea vieții pacienților oncologici și poate fi și un important indicator al progresiei bolii. Durerea poate fi acută sau cronică și trebuie abordată ca atare.
20% din durerea care apare în cancer poate fi atribuită tratamentului chirurgical, radioterapiei sau chimioterapiei.
Evaluare și management
Toți pacienții trebuie evaluați pentru durere la fiecare vizită. Intensitatea durerii este apreciată din datele anamnestice obținute de la pacienți și prin utilizare unei scale vizuale analoge (VAS), scală numerică de evaluare (NRS). Investigațiile care s-ar ptea efectua trebuie să țină cont de statusul de performanță al pacientului și de scopul tratamentului. Durerea trebuie tratată din momentul când se face evaluarea diagnostică.
Mulți pacienți prezintă o ameliorare a durerii o dată cu începerea tratamentului antitumoral, tratamentul antalgic sistemic sau unele intervenții noninvazive cum ar fi intervențiile psihologice sau de reabilitare.
Terapia analgezică este condusă după „treptele” descrise de OMS.
Tratamentul durerii ușoare (treapta I OMS)
Durerea ușoară nu necesită analgetice de tip morfinic. Se folosesc analgetice cum ar fi acetaminofenul-paracetamol sau antiinflamatorii nesteroidiene.
Inhibitorii selectivi de COX -2 se pot folosi pentru cei cu o patologie gastică preexistentă deși nu sunt foarte bine ficxate efectele secundare și nici eficiența acestor medicamente.
Tratamentul durerii moderate (treapta II OMS )
Pentru durerea moderată se pot utiliza opioizii slabi dacă tratamentul cu analgetice nonopioide condus corect nu dă rezultate.
Dozele mici de morfină sau echivalente sunt o alternativă rezonabilă mai ales dacă se așteaptă ca durerea să fie progresivă.
Opioizii ușori pot fi cobinați cu analgeticele nonopioide dar nu și cu opioidele majore.
Tratamentul durerii severe (treapta III OMS)
Pentru această treaptă a intensității durerii se preferă morfina. Se preferă preparatele de morfină orală. Dacă se administrează parenteral doza utilizată este o treime din doza orală. Hidromorfona și oxicodona în formr cu eliberare normală sau prelungită sunt alternative viabile la morfină. Metadona este și ea o alternativă la morfină dar datorită particularităților individuale de metabolism, timp de înjumătățire, este greu de manipulat.
Fentanilul administrat transdermal este rezervat pacienților care au un necesar de morfină stabil egal sau mai mare de 60 mg-zi.
Schema de administrare și titrarea
Doza de opioid trebui titrată rapid pentru obținerea analgeziei. Toți pacienții trebuie să ia morfina după
o schemă orară fixă cu furnizarea unei doze pentru o eventuală durere ‘breakthrough” (exacerbare tranzitorie a durerii). Această doză este de obinei cel puțin 10% din doza necesară pentru o zi. Dacă sunt necesare mai mult de 4 doze de ‘breakthrough’ atunci este necesară administrarea de morfinice cu eliberare prelungită.
Managementul efectelor secundare produse de opioizi
Mulți paciențitratați cu morfinice dezvoltă: constipație, greață și vărsături și toxicitate la nivelul SNC manifestată prin somnolență, tulburări cognitive, halucinații, contracții mioclonice. În unele cazuri reducerea dozeise însoțește de ameliorarea acestor efecte secundare. Această scădere de doză poate fi realizată dacă se face o analgezie concomitentă prin blocaj nerural sau radioterapie. O altă altermativă de tratament al acestor efecte secundare este folosirea continuă de laxative, antiemetice,
tranchilizante
majre
pentru
combaterea
confuziei
și
psihostimulante
pentru combaterea somnolenței.
O alternativă la acest tratament este rotarea către un alt opioid agonist sau utilizarea altei căi de administrare care va permite titrarea dozei analgetice fără să mai determine efectele secundare amintite.
Naloxanul este un opioid antagonist cu acțiune scurtă cu utilizare intravenoasă care poate să reducă simptomele induse de administrarea unei supradoze de morfină.
Radioterapia
Radioterapia are rol primordial în tratamentul durerii din metastazele osoase, compresiunile neurale tumorale, metastazele cerebrale. Radioterapia este esențială în tratametul durerii radiculare.
Chirurgia
Chirurgia este importantă în tratamentul fracturilor sau iminențelor de fractură. Chirurgia este de asemenea cel mai important tratament în cazul durerii cauzate de obstrucția organelor cavitare.
Tratamentul durerii rezistente și al durerii neuropate
Unii pacienți care nu au o ameliorare a durerii prin tratament analgezic conservativ pot beneficia de intervenții neurochirurgicale sau anestezie invazivă. Ocazional pentru pacienții cu durere refractară sau stare terminală este de luat în considerare sedarea. Doze subanestezice de ketamină și antagoniști de NMDA pot fi încercate în durerea refractară.
Durerea neuropată
cauzată fie de infiltrarea tumorală, sindoroame paraneoplazice sau diverse tratamente anticanceroase care duc la polineuropatii răspunde prost la opioizi. Combinația cu unele co-analgetice poate fi utilă. Durerea persistentă și durerea neuropată pot produce perturbări psihologice care trebuie tratate corespunzător.
Co-analgeticele
Analgeticele opioide sau nonopioide pot fi combinate cu antidepresive, neuroleptice, antiepileptice în cazul durerii neuropete. Steroizii trebuie avuți în vedere în cazul unei dureri cauzate de o compresiune nervoasă. Nu sunt dovezi certe pentru utilizare bisfosfonaților în tratamentuil durerii din metastazele osoase.
Literature
1.
Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R et al. The Steering Committee of the EAPC Research Network. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 239–255.
2.
Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A et al. Episodic (breakthrough) pain. Consensus Conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer 2002; 94: 832–839.
3.
Fallon M, Hanks G, Cherny N. Principles of control of cancer pain. BMJ 2006; 332: 1022–1024.
4.
Cherny NI. How to deal with difficult pain problems. Ann Oncol 2005; 16 (Suppl 2): ii79–87.
5.
Wool MS, Mor V. A multidimentional model for understanding cancer pain. Cancer Invest 2005; 23: 727–734.
6.
Quigley C. The role of opioids in cancer pain. BMJ 2005; 331: 825–829.
7.
Cherny NI. The pharmacologic management of cancer pain. Oncology 2004; 18: 1499–1515discussion 1516, 1520–1, 1522, 1524.
8.
Luger NM, Mach DB, Sevcik MA, Mantyh PW. Bone cancer pain: from model to mechanism to therapy. J Pain Symptom Manage 2005; 29 (5 Suppl): S32–S46.
9.
Cherny N, Ripamonti C, Pereira J et al. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine. An evidence-based report. J Clin Oncol 2001; 19:
2542–2554.
10.
Hanks GW, De Conno F, Ripamonti C et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: clinical recommendations. Expert Working group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. Br J Cancer 2001; 84: 587–593.
11.
Portenoy RK, Conn M. Cancer pain syndromes. In Bruera E, Portenoy RK (eds): Cancer pain: Assessment and Management. Cambridge: Cambridge University Press 2003; 89–110.
12.
Mercadante S, Ferrera P, Villari P. Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Preliminary data in cancer patients. Support Care Cancer 2007; 15: 441–444.
13.
Angst MS, Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology 2006; 104: 570–587.
14.
Cherny NI. Sedation for the care of patients with advanced cancer. Nat Clin Pract Oncol 2006; 3: 492–500.
Managementul mucozitei orale si gastrointestinale: recomandari clinice ESMO
D. E. Peterson1, R.-J. Bensadoun2 & F. Roila3
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Department of Oral Health and Diagnostic Sciences, School of Dental Medicine, Head and Neck/Oral Oncology Program, Neag Comprehensive Cancer Center,
Farmington, USA; 2Department of Radiation Oncology, Centre Antoine-Lacassagne, France; 3Department of Medical Oncology, S. Maria Hospital, Terni, Italy
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv174–iv177, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp165
Definiția mucozitei
Mucozita este definită ca o leziune inflamatorie a tractului oral sau/si gastrointestinal, cauzată de terapiile anticanceroase (high – dose). Mucozita tractului alimentar se referă la expresia agresiunii mucoasei de-a lungul mucoasei orale si gastrointestinale, de la gură pînă la anus.
Incidența mucozitei si complicațiile asociate
Incidenta mucozitei orale la pacientii ce primesc radioterapie high – dose pentru cap si gât. Această incident de gradul 3 sau 4, conform OMS, atinge 100%. Mucozita este unul dintre primii factori limitativi ai chimioradioterapiei pentru carcinomul avansat de cap si gât, conducând frecvent la support nutritional enteral si la folosirea morfinomimeticelor cu obiectivul de a mentine intensitatea dozei de-a lungul întregului regim de radioterapie.
Incidența mucozitei orale și gastrointestinale la pacienții cu transplant de celule stem hematopoetice (HSCT)
Această incidență de gradul 3 sau 4 (conform OMS) depinde de intensitatea regimului folosit și de folosirea profilactică a metotrexatului pentru prevenirea respingerii grefă – gazdă.
Managementul mucozitei orale și gastrointestinale este unul din principalele provocări în perioada aplaziei, cu riscul septicemiei datorat ruperii barierei mucoasei și supresiei medulare.
Incidența mucozitei asociată cu seriile de chimioterapie (cu sau fără radioterapie) pentru limfoamele non – Hodgkin si cancerele mamar, pulmonary si colorectal
Riscul de a dezvolta mocozită orală si diaree de gradul 3 sau 4 este prezentat în tabelul 1
Tabel 1. Riscul de mucozită orală și diaree gradul 3–4 oral prin regimuri de chimioterapie Regim
Nr. Studii
Nr. Pacienti Risc de mucozită
Risc de
orală gradul 3-4 (%)
diaree
gradul 3-4 (%)
NHL ALL
19
1444
6.55
1.23
NHL-15: non-Hodgkin limfom regim 15
1
100
3.00
0.50
CHOP-14: cyclophosphamide +adriamycin
+ vincristine + prednison
9
623
4.82
1.04
CHOP-DI-14: cyclophosphamide
+ adriamycin + vincristine + prednison,
doze intensificate
4
231
7.85
2.36
CHOEP-14: cyclophosphamide + adriamycin + vincristine + etoposide +
prednisone
2
346
10.40
0.29
CEOP/IMVP-Dexa: cyclophosphamide + etoposide + vincristine + prednison/
ifosfamide + methotrexate- dexamethasone
3
144
4.17
2.78
Sân ALL
21
2766
4.08
3.41
A/T/C adriamycin, taxane, cyclophosphamide
administrate secvential
4
594
2.29
2.53
AC/T adriamycin + cyclophosphamide,
taxane administrate secvential
2.80
1.07
2
515
A/CT adriamycin, cyclophosphamide +
taxane administrate secvential
1
19
5.26
5.26
A/T adriamycin, taxane
administrate secvential
2
60
4.17
9.17
AT adriamycin + taxane
1
36
8.33
1.39
FAC (săpămânal): 5-FU + adriamycin
+ cyclophosphamide
1
30
3.33
1.67
AC (săpămânal): adriamycin +
cyclophosphamide
1
22
13.64
2.27
Taxol (paclitaxel) (săpămânal)
2
87
2.87
1.15
TAC: docetaxel +adriamycin
+ cyclophosphamide
7
1403
4.92
4.38
Plămân ALL (fără XRT)
49
4750
0.79
1.38
Platinum + paclitaxel
16
2009
0.49
1.59
Platinum + paclitaxel (low dose)
1
49
1.02
1.02
Platinum + docetaxel
1
38
1.32
1.32
Platinum + paclitaxel + altele
7
451
1.47
2.80
Platinum + docetaxel + altele
1
83
0.60
0.60
Plămân ALL (fără XRT)
49
4750
0.79
1.38
Gemcitabine + platinum
18
1476
1.08
1.08
Gemcitabine + paclitaxel
2
109
1.84
3.69
Gemcitabine + vinorelbine
1
67
0.75
2.99
Vinorelbine + paclitaxel
1
175
0.29
0.29
Vinorelbine + platinum
1
203
0.25
0.25
Colon ALL
10
898
1.67
15.42
FOLFOX: 5-FU + leucovorin + oxaliplatin
5
482
1.35
10.06
FOLFIRI: 5-FU + leucovorin + irinotecan
2
79
4.43
IROX: irinotecan + oxaliplatin 1.48
10.13
24.33
3
337
Taxane este paclitaxel sau docetaxel. 5-FU, 5-fluorouracil.
Pentru toate localizările tumorale, chimioterapia cu 5-fluorouracil (5-FU), capecitabină sau tegafur conduc la o rată inaltă (20-50 %) de mucozită a tractului alimentar. Modele de faza I a dozei de medicamente si a secventei, recent raportate, pot fi benefice în viitor. Chimioterapia cu metotrexat si alti antimetaboliti duce la o mucozită a tractului alimentar de 20-60 % în concordanta cu doza de medicament administrată pe ciclu.
Progresele înregistrate în managementul pacientilor cu cancer, incluzând terapiile cu molecule tintite vor redefine ratele de vindecare si reactiile adverse în anii viitori. De aceea, impactul acestor agenti asupra riscului de mucozită si diaree trebuie încă să fie descris.
Ghiduri de management al mucozitei
Ghidurile mucozitei orale
Îngrijirea orală de bază si practica clinică bună
-
dezvoltarea multidisciplinară si evaluarea protocoalelor de îngrijire orală, precum si educarea pacientilor si a staff-ului în folosirea acestor protocoale sunt recomandate pentru reducerea severitătii mucozitei orale datorată chimioterapiei sau/si radioterapiei (III,B).
-
dezvoltarea interdisciplinară a protocoalelor de îngrijire orală sistematică este sugerată. Ca parte a protocoalelor, folosirea unei periute de dinti moi este sugerată.
-
analgesia cu morfină controlată de pacient este recomandată ca tratament de ales pentru durerea determinate de mucozita orală la pacientii sub HSCT (I, A). Evaluarea regulată a durerii orale folosind instrumente validate pentru autoraportare este esentială
-
ca adăugare la recomandările bazate pe evidente si la sugestiile publicate de către ASOCIATIA MULTINATIONALĂ
PENTRU
SUPORTIVE
CARE
ÎN
CANCER
si
de
SOCIETATEA
INTERNATIONALĂ DE ONCOLOGIE ORALĂ (MASCC/ISOO), este relevant să notăm că anestezicele topice pot oferi o ameliorare de scurtă durată a durerii determinate de mucozita orală pe o bază empirică.
Radioterapia: preventia
-
folosirea blocurilor de radioterapie de linie medie si a radioterapiei tridimensionale este recomandata pentru a reduce agresiunea mucoasei (II,B)
-
benzidamina este recomandată pentru prevenirea mucozitei induse de radioterapie la pacientii cu cancer al capului si gâtului ce primesc radioterapie în doze moderate (I,A)
-
clorhexidina nu este recomandată pentru prevenirea mucozitei orale la pacientii cu tumori solide ale capului si gâtului care fac radioterapie (II, B)
-
sucralfat nu este recomandat pentru prevenirea mucozitei orale induse de radioterapie (II,A)
-
pastilele antimicrobiene nu sunt recomandate pentru prevenirea mucozitei orale induse de radioterapie (II, B)
Chimioterapia cu doze standard: preventie
-
30 minute de crioterapie orală sunt recomandate pentru prevenirea mucozitei orale la pacientii ce primesc chimioterapie în bolus cu 5-FU (II, A)
-
20-30 minute de crioterapie orală scad mucozita la pacientii tratati în bolus cu doze de edatrexat (IV, B)
-
acyclovir si analogii săi nu sunt recomandati pentru a preveni mucozita determinată de chimioterapia cu doze standard (II, B)
-
pe lângă ghidurile publicate de către MASCC/ISOO în martie 2007, un studiu recent sugerează că factorul 1 de crestere al cheratinocitelor poate fi folositor în doză de 40 µg/Kg pe zit imp de 3 zile pentru prevenirea mucozitei orale la pacientii ce primesc în bolus 5-FU + leucovorin (II, B)
Chimioterapia cu doze standard: tratament
-
clorhexidina nu este recomandată pentru a trata mucozita orală (II, A)
Chimioterapia high – dose cu sau fără iradiere corporeală totală + HSCT: preventia
-
palifermin este recomandat în doză de 60 µg/Kg pe zi timp de 3 zile înainte de începerea tratamentului sit imp de 3 zile după transplant pentru prevenirea mucozitei orale la pacientii cu boli hematologice maligne ce primesc chimioterapie high – dose si iradiere corporeală totală cu transplant de celule stem autologe (I, A)
-
crioterapia previne mucozita orală la pacientii ce primesc doze mari de melfalan (II, A)
-
pentoxifilin nu este recomandat pentru prevenirea mucozitei la pacientii sub HSCT (II, B)
-
apa de gură cu factorul stimulator al coloniilor de granulocite – macrofage (GM – CSF) nu previne mucozita orală la pacientii sub HSCT (II, C)
-
terapia cu laser cu nivel scăzut (LLLT) reduce incidenta mucozitei orale si durerea asociată la pacientii ce primesc chimioterapie high – dose sau chimioterapie înainte de HSCT dacă centrul de tratament are tehnologia si pregătirea necesară (II, B). LLLT poate fi folositor în managementul mucozitei determinate de radioterapia high – dose pentru cap si gât
Ghidurile mucozitei gastrointestinale
Îngrijirea de bază a colonului si practica clinică bună
-
îngrijirea de bază a colonului include mentinerea unei hidratări adecvate. Se ia în considerare si intoleranta tranzitorie la lactoză si prezenta bacteriilor patogene
Radioterapia: preventie
-
folosirea a 500 mg de sulfasalazină oral, de 2 ori pe zi, reduce incidenta si severitatea enteropatiei induse de radioterapia externă la nivelul pelvisului (II, B)
-
amifosfina în doză de cel putin 340 mg/mp previne proctita radică la cei ce primesc doze standard de radioterapie pentru cancerul rectal (III, B)
-
sucralfatul oral nu este recomandat pentru a reduce efectele adverse datorate radioterapiei. Nu previne diareea acută la pacientii cu tumori maligne pelvine ce fac radioterapie externă, si, comparative cu placebo, se asociază cu mai multe efecte adverse gastrointestinale, incluzând sângerarea rectală (I, A)
-
acidul 5-aminosalicilic si compusii săi mesalazina si olsalazina nu sunt recomandati pentru a preveni mucozita gastrointestinală (I, A)
Radioterapia: tratament
-
supozitoarele cu sucralfat sunt de ajutor în proctita indusă de radioterapie la pacientii cu sângerări rectale (III, B)
Chimioterapia cu dose standard si high – dose: preventie
-
atât ranitidine, cât si omeprazolul sunt recomandate pentru prevenirea durerii epigastrice datorate tratamentului cu ciclofosfamidă, metotrexat si 5-FU sau chimioterapiei cu 5-FU cu sau fără acid folinic (II, A)
-
glutamina sistemică nu este recomandată pentru prevenirea mucozitei gastrointestinale (II, C)
Chimioterapia cu dose standard si high – dose: tratament
-
octreotid este recomandat în doză de cel putin 100 µg s.c. de 2 ori pe zi, în timp ce loperamid nu are efect în diareea indusă de chimioterapia cu doze standard sau high-dose associate cu HSCT (II, A)
Chimioterapia si radioterapia combinate: preventie
-
amifostina reduce esofagita indusă de chimioterapia si radioterapia concomitente la pacientii cu cancer pulmonar non-small-cell (III, C)
Sursa materialului
Acest rezumat este bazat pe studiul Grupului de Studiu al Mucozitei al MASCC/ISOO
Bibliografie
1.
Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 2004; 100 (9 Suppl): 2026–2046.
2.
Peterson DE, Keefe DM, Hutchins RD et al. Alimentary tract mucositis in cancer patients: impact of terminology and assessment on research and clinical
practice. Support Care Cancer 2006; 14: 499–504.
3.
Sonis ST. Pathobiology of oral mucositis: Novel insights and opportunities. J Support Oncol 2007; 5 (9 Suppl 4): 3–11.
4.
Keefe DM, Schubert MM, Elting LS et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007; 109: 820–831.
5.
Sonis ST, Elting LS, Keefe D et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury. Cancer 2004; 100 (9 Suppl): 1995–2025.
6.
Thyss A, Milano G, Rene´ e N et al. Clinical pharmacokinetic study of 5-FU in continuous 5-day infusions for head and neck cancer. Cancer Chemother Pharmacol 1986; 16: 64–66.
7.
Schneider M, Etienne MC, Milano G et al. Phase II trial of cisplatin, fluorouracil, and pure folinic acid for locally advanced head and neck cancer:
a pharmacokinetic and clinical survey. J Clin Oncol 1995; 13: 1656–1662.
8.
Passardi A, Maltoni R, Milandri C et al. Phase I study of paclitaxel and uracil plus tegafur combination in patients with pretreated metastatic breast cancer: DRUG sequencing based on clinical modelling studies. Oncol 2007; 72: 118–124.
9.
Rask C, Albertioni F, Bentzen SM et al. Clinical and pharmacokinetic risk factors for high-dose methotrexate-induced toxicity in children with acute lymphoblastic
leukemia-a logistic regression analysis. Acta Oncol 1998; 37: 277–284.
10.
Ruiz-Argu¨ elles GJ, Coconi-Linares LN, Garce´ s-Eisele J et al. Methotrexateinduced mucositis in acute leukemia patients is not associated with the MTHFR
677T allele in Mexico. Hematology 2007; 12: 387–391.
11.
Clark JW. Molecular targeted drugs and growth factor receptor inhibitors. In Chabner BA, Longo DL (eds): Cancer Chemotherapy and Biotherapy: Principles and Practice, 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkin 2006; 641–665.
12.
Keefe DM, Gibson RJ. Mucosal injury from targeted anti-cancer therapy. Support Care Cancer 2007; 15: 483–490.
13.
Jones JA, Avritscher EB, Cooksley CD et al. Epidemiology of treatmentassociated mucosal injury after treatment with newer regimens for lymphoma,
breast, lung, or colorectal cancer. Support Care Cancer 2006; 14: 505–515.
14.
Rosen LS, Abdi E, Davis ID et al. Palifermin reduces the incidence of oral mucositis in patients with metastatic colorectal cancer treated with fluorouracilbased chemotherapy. J Clin Oncol 2006; 24: 5194–5200.
Managementul tromboemboliei la pacienții cu cancer
M. Mandala` 1, A. Falanga2 & F. Roila3
On behalf of the ESMO Guidelines Working Group*
1Division of Medical Oncology, Ospedali Riuniti; 2Haemostasis and thrombosis Center, Division Immunohaematology and Transfusion Medicine, Ospedali Riuniti,
Bergamo; 3Department of Medical Oncology, S. Maria Hospital, Terni, Italy
Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv182–iv184, 2009 doi:10.1093/annonc/mdp165
Tromboembolismul venos (TEV) este una din cele mai importante cauze ale morbidității și mortalității în cancer. În concordanță cu studiile populaționale caz-control incidența cumulativă la 2 ani a TEV este de 0,8-8%. Pacienții cu cea mai mare incidență anuală a TEV sunt aceea cu boală avansată a creerului, plămânului, uterului, vezicii urinare, pancreasului, stomacului sau rinichiului. Pentru aceste tipuri histologice, rata de TEV este de 4-13 ori mai mare printer pacienții cu boală metastatică comparativ cu cei care au boală localizată.
Factori de risc
Riscul absolute depinde de tipul de tumoră, stadiul bolii, administrarea chimioterapiei și sau a hormonoterapiei, intervențiilor chirurgicale, prezența unui cateter venos central, vârstă, imobilizare și prezența anterioară a unui TEV. Numărul de trombocite prechimioterapie mai mare de 350 x 10 9 /l, utilizarea de factori de stimulare a eritropoiezei, numărul de leucocite peste valoarea de 11x10 9
și indexul de masă corporală mai mare sau egal cu 35kg/m2 sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta TEV la pacienții cu cancer ambulatori. Rolul trombofiliei ereditare rămâne neclar. De aceea screenig-ul pentru cel mai comun polimorfism nu este indicat.
Diagnosticul TEV în cancerul occult
Există un consens general asupra faptului că pacienții cu troboză idiopatică au un mare risc de cancer occult. O parte din tumorile maligne de însoțire se pot identifica prin examene de rutină la momentul producerii evenimentului trobotic. Actualmente în afara datelor care să demonstreze un avantaj în termini de supraviețuire globală utilizând mijloace invasive de diagnostic și o supraveghere intensivă, pacienții trebuie să fie supuși doar examinare fizică, test de sângerare ocultă
în
fecale,
radiografie
toracică,
examinare
urologică
pentru
bărbați,
și
examinare ginecologică pentru femei. Examinări mai costisitoare cum ar fi tomografia computerizată, endoscopia digestivă sau markerii tumorali trebuie efectuate când există o suspiciune foarte mare asupra existenței unui cancer occult.
Prevenția TEV
Chirurgia: Prevenția pentru pacienții chirurgicali. La pacienții cu cancer care vor suferi intervenții chirurgicale majore, se va recomanda profilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică , heparină nefracționată, sau fondaparinux. Metodele mecanice cum ar fi compresia pneumatică pot fi aplicate darn u trebuie utilizate singure fără protecție în afara cazului când profilaxia farmacologică este contraindicată datorită sângerărilor active. [I, A].
Doza in perioperator. În pacienții cu cancer chirurgicali heparinele cu greutate moleculară mică (HGMM) (enoxaparina 4000 u cu activitate anti X o dată pe zi, heparină nefracționată (H) 5000 u de trei ori pe zi , fondaparinux 2,5mg o dată pe zi sunt recomandate [I, A].
Durata profilaxiei . Pentru pacienții care au suferit o laparoscopie, toracoscopie, sau toracotomie care a durat peste 30 minute se consideră administrarea de heparine cu greutate moleculară mică 10 zile.
Pacienții cu cancer care suferă o intervenție chirurgicală majoră abdominală sau pelvică trebuie să primescă din spital și la externare pentru o lună un astfel de tratament..
Tratamentul medical
Profilaxia pentru pacienții spitalizați Profilaxia cu HGMM sau H sau fondaparinux pentru pacienții cu cancer spitalizați care stau la pat datorită unor complicații acute, este recomandată.
Profilaxia pacienților ambulatory care fac chimioterapie pentru boală avansată. Profilaxia extinsă pentru acești pacienți nu este recomandată. Se poate lua în considerație profilaxia la pacienții cu mielom multiplu tratați cu talidomidă plus chimioterapie la care se administrează HGMM sau warfarină menținându-se un INR de 1,5.
Profilaxia la pacienții cu cancer care primesc chimioterapie adjuvantă sau hormonoterapie nu este recomandată[I, A]..
Profilaxia în cazul utilizării cateterelor venoase centrale nu este recomandată. [I, A].
Tratamentul TEV
Tratamentul acut cu HGMM și H
Tratamentul standard inițial al unui episode acut de TEV in cancer și noncancer consistă în administrarea de HGMM subcutanaz în doză ajustată după greutatea corporală 200 U/kg o dată pe zi. (200 unități de anti –Xa pe kg/c o dată pe zi) (dalteparin) sau 100 U/Kg (100 unități anti- Xa/Kgc) de două ori pe zi (enoxaparin) sau H intravenous în perfuzie continuă. H se administrează mai întâi în bolus 5000 UI urmat de perfuzie continuă de 30000 UI în 24 ore încât să se ajungă la o activitate a tromboplastinei parțiale (PTT) de 1,5 -2,5 ori mai mare decât valoare de bază.La pacienții cu insuficiență renală severă (creatinine clereance mai mic de 25-30 ml) H iv sau HGMM cu activitae anti Xa monitorizată este de recomandat. [IA].
Tratamentul trombolitic acut
Tratamentu trombolitic trebuie luat în considerație pentru subgrupe specifice de pacienți cu sunt cei cu embolie pulmonară care se prezintă cu disfuncții ventriculare drepte și pentru pacienți cu tromboză masivă iliofemurală cu risc de gangrenă a piciorului la care decompresia rapidă și reluarea fluxului sunt de așteptat. Urokinaza, streptokinaza și activatorul de plasminogenul tisular sunt capabili să determine o liză rapidă a emboliilor pulmonare recente.IIA.
Tratamentul de lungă durată. În concordanță cu tratamentul standard tratamentul inițial expus mai sus se continuă cu anticoagulante orale cu antagoniști de vitamina K care se administrează 3-6 luni la o rată terapeutică a INR de 2-3. antagoniștii de vitamina K se administrează în 24 ore de la inițierea tratamentului cu heparine. O doză întragă de heparină se continuă 5 zile și se suspendă când se obține efectul anticoagulant optim prin antagoniștii de vitamina K. (INR mai mare ca 2 pentru cel puțin 2 zile).
Totuși anticoagularea produsă de anticoagulantele orale poate fi problematică în cancer. Interacțiunile medicamentoase, malnutriția și disfuncția hepatică, pot duce la fluctuații mari ale INR. Pacienții cu cancer au o rată mare a recurenței tromboemboliilor în timpul tratamentului anticoagulant oral și un mare risc hemoragic față de pacienții care nu au cancer.
Rezultatele
trialurilor
recente
randomizate
demonstrează
că
acețti
pacienți
cu
tratament îndelungat de 6 luni cu 75-80% (150U/kg o.d.) din doza inițială a heparinei cu greutate moleculară mică este sigură și mai eficientă decât tratamentul cu antagoniști de vitamina K.Schema de tratament recomandată este cea de anticoagulante pentru termen lung în cancer. [I, A].
Durata terapiei. Este recomandat să se continue terapia anticoagulantă atăta timp cât există evidențe clinic a bolii maligne active (boală cronică metastatică) [III, C].
Terapia anticoagulantă la pacienții cu recurențe ale TEV. Pacienții cu tratament anticoagulant adecvat care prezintă o recurență a TEV când INR este sub valoarea terapeutică pot fi retratați cu hGMM sau H până când antagoniștii de vitamina K ajung să realizeze un INR stabil între 2 și 3. Dacă recurența TEV apare când INR este în cadrul valorilor terapeutice există două opțiuni: fie se schimbă tratamentul anticoagulant cum ar fi H subcutanat menținându-se o valoare terapeutică a PTT (1,5- 2,5) sau HGMM ajustată după greutatea pacientului sau se crește INR la 3,5. Doza întreagă de HGMM (200U/kg o dată pe zi) poate fi aplicată la pacienții cu TEV recurentă în timp ce primesc o doză scăzută de HGMM pe o perioadă îndelungată.Alternativ pacienții pot fi trecuți pe antagoniști de vitamina K. IIB
Utilizarea filtrului venei cave. Utilizarea unui filtru al venei cave inferioare poate fi luată în vedere la pacienții cu tromboembolism pulmonary recurrent în ciuda tratamentului anticoagulant correct sau datorită contraindicației tratamentului anticoagulant (sângerare acută, trombocitopenie prelungită). O dată contraindicația depășită, pacienții trebuie să primească tratament anticoagulant. [I, A].
Anticoagulantele și prognosticul pacienților cu cancer
Informațiile
curente
sunt
prea
limitate
pentru
pentru
a
recomanda
sau
nu
utilizarea anticoagulantelor pentru a influența prognosticul în cancer. [I, B].
Bibliografie
1.
Chew HK, Wun T, Harvey D et al. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med 2006; 166: 458–464.
2.
Falanga A, Zacharski L. Deep vein thrombosis in cancer: the scale of the problem and approaches to management. Ann Oncol 2005; 16: 696–701.
3.
Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E et al. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008; 15:
4902–4907.
Volume 20 | Supplement 4 | May 2009 doi:10.1093/annonc/mdp167 | iv183
4.
Mandala M, Falanga A, Piccioli A et al. Venous thromboembolism and cancer: guidelines of the Italian Association of Medical Oncology (AIOM). Crit Rev Oncol Hematol 2006; 59: 194–204.
5.
Lyman GH, Khorana AA, Falanga A et al. American Society of Clinical Oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncol 2007; 25: 5490–5505.
6.
Lee A, Levine M, Baker RI et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146–153.
7.
Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J et al. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med 2002; 162: 1729–1735.
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
ORDIN
privind aprobarea ghidului de practică medicală pentru specialitatea recuperare, medicină fizică și balneologie*)
Văzând Referatul de aprobare al Direcției asistență medicală nr. 9.121 din 27 august 2010,
având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A „Regulament de organizare și funcționare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății” la Ordinul ministrului sănătății nr. 326/2009 privind înființarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății și a Comisiei naționale de transparență, cu modificările și completările ulterioare,
în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,
ministrul sănătății
emite următorul ordin:
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
Nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A, D] utilizate de Societatea Americană de Oncologie Clinică sunt date în paranteze pătrate. Enunțurile fără notă sunt considerate ca practica clinică standard de experții ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
Nivelele de evidență [I- V] și gradele de recomandare [A-D] conform utilizării de către Societatea Americană de Oncologie Clinică sunt menționate între paranteze.
Nivelul de evidență [I-IV] și gradele de recomandare [A-D] așa cum sunt folosite de American Society of Cinical Oncology sunt indicate în paranteze pătrate. Afirmațiile fără cotație au fost considerate ca aplicabile unui standard de practica clinică oncologică de către
Nivelele de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D] conform utilizării de către Societatea Americană de Oncologie Clinică sunt menționate între parantezele pătrate. Recomandările fără cotație sunt considerate ca aplicabile
Nivelurile de evidenta (I-V) si gradele de recomandare (A-D) așa cum sunt utilizate de către Societatea Americana de Oncologie Clinica sunt notate in paranteze. Afirmațiile fără adnotare sunt considerate standarde în practica clinică de către experți și corpul profesoral ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
Nivelurile
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO). Recomandările în dreptul cărora nu este trecut un grad de recomandare au fost considerate adecvate pentru practica clinică de către autorii experți și membrii consiliului director al ESMO.
În parantezele pătrate sunt trecute nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A-D], așa cum sunt utilizate în cadrul Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO).
Nivelurile de evidență [I-V] și gradele de recomandare [A, D] utilizate de Societatea
Nivelurile de evidență (I – V) și gradele de recomandare (A – D), așa cum sunt folosite de ASCO sunt date în paranteze. Cele care sunt fără paranteze sunt considerate ca practică clinică standard de către autorii experți și de către ESMO.
Nivelele de evidență I-V și gradele de recomandare A-Dutilizate de Societatea Americană de Oncologie Clinică sunt date în paranteze drepte. Exprimările fără gradele amintite au fost cosiderate ca justificate pentru tratamentul standard de autori și de experții ESMO.
Profilaxia primară cu G-CSF nu este indicată in timpul chimioradioterapiei toracice datorita cresterii ratei de supresie medulara asociata cu cresterea riscului de complicatii si deces (IA).
Nivelurile de evidență (I – V) și gradele de recomandare (A – D), așa cum sunt folosite de ASCO sunt date în paranteze. Cele care sunt fără paranteze sunt considerate ca practică clinică standard de către autorii experți și de către ESMO.#
Nivelurile de evidență (I – V) și gradele de recomandare (A – D), așa cum sunt folosite de ASCO sunt date în paranteze. Cele care sunt fără paranteze sunt considerate ca practică clinică standard de către autorii experți și de către ESMO.
Articolul 1
— Se aprobă ghidul de practică medicală pentru specialitatea recuperare, medicină fizică și balneologie „Ghidul de practică în specialitatea recuperare (reabilitare), medicină fizică și balneologie” prevăzut în anexă.
Articolul 2
— Anexa va putea fi accesată pe site-ul Ministerului Sănătății, la adresa
www.ms.ro, rubrica „Ghiduri clinice”.
Articolul 3
— Anexa face parte integrantă din prezentul ordin. Art. 4. — Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății,
direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului
București, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Articolul 5
— Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătății,
Cseke Attila
București, 16 septembrie 2010.
Nr. 1.222.
*) Ordinul nr. 1.222/2010 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010 și este reprodus și în acest număr bis.
Anexa
Ministerul Sănătății
Comisia de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie
Spitalul Universitar de Urgență Elias, Bdul Mărăști nr.17, sector 1, București, Tel:021/316.16.29, Fax:021/311.81.41
GHIDUL de PRACTICĂ în SPECIALITATEA
Recuperare (Reabilitare), Medicină Fizică și Balneologie
MARTIE 2010
1.
DEFINIȚII
1.1.
Reabilitarea
Reabilitarea a fost definită de OMS ca ”Utilizarea tuturor mijloacelor de reducere a impactului condițiilor dizabilitante și handicapante și oferirea posibilității integrării sociale optime a persoane- lor cu dizabilități” 2
Această definiție include reabilitarea clinică dar de asemenea, important, susține conceptul de participare socială care necesită adaptarea mediului social la nevoile persoanelor cu dizabilități, pentru a elimina barierele sociale sau profesionale pentru participare.
În contextul sănătății, reabilitarea a fost definită în mod specific ca fiind “un proces de schimbare activă prin care o persoană cu dizabilități dobândește cunoștințele și abilitățile necesare pentru o funcționare optimă din punct de vedere fizic, psihologic și social” 3 . Această definiție furnizează o indicație explicită a procesului prin care trec persoanele cu dizabilități pentru dezvoltarea propriilor capacități, domeniu promovat eficient de reabilitarea medicală.
1.2.
Recuperare (Reabilitare), Medicina Fizica si Balneologie
Recuperare (Reabilitare), Medicina Fizica si Balneologie în Europa este o specialitate medicală individuală și a fost definită de UEMS secțiunea RMFB după cum urmează:
RMFB este o specialitate medicală independentă preocupată de promovarea funcționării fizice și cognitive, a activităților (inclusiv comportamentul), a participării (inclusiv calitatea vieții) și modifi- carea factorilor personali și de mediu. Astfel este responsabilă de prevenirea, diagnosticarea, tra- tarea și managementul reabilitării persoanelor cu afecțiuni dizabilitante și co-morbidități la toate vârstele.
Specialiștii RMFB abordează holistic persoanele cu stări acute sau cronice, spre exemplu afecți- uni musculo-scheletice și neurologice, amputații, disfuncții de organe pelvine, insuficiență cardio respiratorie și dizabilitate datorată durerii cronice și cancerului.
Specialiștii de RMFB lucrează în diferite unității de la servicii de urgență la locații comunitare. Ei folosesc instrumente specifice de evaluare a diagnosticului și efectuează tratamente inclusiv far- macologice, fizicale, tehnice, și intervenții educaționale și profesionale. Datorită pregătirii comple- xe ei sunt cei mai în măsură să răspundă de activitățile echipelor multi-profesionale pentru a obți- ne rezultate optime
4 .
Explicația celor două părți ale denumirii specialității de Recuperare (Reabilitare), Mediciai Fizica si Balneologie Medicală se găsește în Anexa 1.
2.
RELEVANȚA REABILITĂRII PENTRU PERSOANELE CU DIZABILITĂȚI ,I PENTRU SOCI- ETATE
2.1.
Modelul de funcționare al Organizației Mondiale a Sănătății , Dizabilitățile și sănătatea
în Reabilitare
OMS a publicat Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății în 2001 20 . Aceas- ta a avut o importanță fundamentală pentru o mai bună analiză a consecințelor bolilor și pentru practica Recuperarii (Reabilitari), Medicinii Fizice si Balneologiei.
Evaluarea impactului bolii asupra unui individ diferă când este privit din perspectivă medicală sau de reabilitare. Din punctual de vedere medical sau al bolii, capacitatea de funcționare, dizabilitatea și sănătatea pacientului sunt privite în primul rând ca și consecințe sau ca impact al unei boli sau a unei stări de sănătate. Intervențiile medicale sunt orientate spre procesul bolii, iar scopul final al acestor intervenții este de a evita consecințele asupra individului. Pentru a evalua rezultatele in- tervenției relevante pentru pacientul respectiv
21 , atât gradul de funcționare cât și sănătatea trebu- ie măsurate.
Condiția de Sănătate (Tulburare sau Boală)
Factori
Personali
Factori de Mediu
Funcții și structuri
ale organismului
Activități
Participare
Figura 1
: Cadrul actual al funcționării și dizabilității – Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății OMS - CIF (WHO - ICF) 20
Din perspectiva RMFB, funcționarea și sănătatea pacientului este privită ca fiind asociată cu, și nu doar o consecință a stării de sănătate sau a bolii. În plus, funcționarea nu reprezintă doar un re- zultat, ci și punctul de pornire al evaluării clinice și al intervenției, ceea ce este de asemenea im- portant pentru managementul calității. Mai mult, funcționarea trebuie privită ca interacționând
strâns atât cu caracteristicile persoanei cât și cu mediul 22 . Astfel, procesul de reabilitare țintește funcționarea, mediul și factori personali care se pot schimba 11 . În consecință, reabilitarea începe cu o înțelegere profundă a factorilor care determină funcționarea și interacțiunea acesteia cu fac- torii personali și de mediu indiferent de afecțiune. Componentele modelului bio-psiho-social al funcționătii și dizabilității 13,
14
precum și înțelegerea interacțiunilor dintre acestea pot fi observate în
Figura 1 .
Ar tr oza , Ar tr ita Re umat oid a sa u afe ctiu ne musc ulo -sc he letic a
Par ticipar e :
a ctivitati p rofe sionale r elatii d e fam ilie
r ecre ere si petr ecer ea timpu lui lib er
via ta soci ala
p articip are la activit ati politice si r eligioas e
F actor i per sona li:
co mpo rtam entu l fata de p roble mele de sa nata te str ateg ii de a face fata m ultimo rbidit ate
vâ rsta si sexul
F actor i de
med iu :
locu l de mun ca
fa cilti atile d e locuit si de trans por t fa milie si p riete ni
se rvicii de sana tate si asigu rare at itudini sociale
O bază utilă pentru această înțelegere este modelul bio-psiho-social al funcționării, dizabilității și sănătății furnizat de Organizația Mondială a Sănătății - OMS (WHO) 20 . Pe baza acestui model, funcționarea cu componentele sale,
Funcțiile și Structurile Organismului
și
Activitățile
și
Participa- rea , este privită în raport cu starea de sănătate analizată, precum și cu
factorii personali
și
de me- diu
(Figura 1) 25,
26 . “Funcționarea” este un termen mai pozitiv decât “dizabilitatea” în descrierea interacțiunii dintre un individ cu o anumită stare de sănătate și factorii contextuali (factorii de me- diu și personali) ai individului respectiv. Dizabilitatea este adesea utilizat ca termen umbrelă pen- tru deteriorare (engl.: impairment), limitarea activității și restricția participării.
Recunoașterea acestor termeni poate ajuta la parcurgerea literaturii de specialitate.
Din perspectiva bio-psiho- socială prezentată aici, se face implicit referire la funcționare când se studiază dizabilitatea și vice versa. (Un exemplu pentru pacienți cu afecțiuni musculare și osoase este furnizat în Figura 2
Fu nctiile o rgan ismulu i:
Activit ati :
du rere
mob ilita te: o rto statism , me rs,
inter val d e misca re
utilizare a m ijlo acelor de
slabiciu ne m uscular a
tran spor t; pr inder ea si
def ic ti de co ord onar e
man evra rea de ob iecte
tulb urar i de somn
activitati ale viet i cotidien e:
mo tivatie, ener gie
spalat , îmb raca t, cum par atu ri, prep ara rea mes elor
Figura 2 : Exemplu de aplicare a modelului CIF (ICF) pentru afecțiuni musculo-scheletice.
Condiția de sănătate este termenul umbrelă pentru o boală, tulburare, accident sau traumă și poate include de asemenea alte circumstanțe, cum ar fi îmbătrânirea, stresul, anomalii conge- nitale, sau predispoziție genetică. Aceasta poate include de asemenea informații privind pato-
geneza și/sau etiologia. Există posibile interacțiuni cu toate componentele funcționării, funcții- lor și structurilor organismului, activitatea și participarea.
Funcțiile organismului sunt definite ca funcții fiziologice ale sistemelor organismului, inclusiv funcțiile mentale, cognitive și psihologice. Structurile organismului sunt părțile anatomice ale organismului, cum ar fi organele, membrele și componentele lor. Anomaliile funcției, precum și cele ale structurii sunt denumite deteriorări, care sunt definite ca abateri semnificative sau pierderi (ex. deformare) a structurilor (e.x. articulații) sau/și funcții (e.x. interval de mișcare limi- tat, slăbiciune musculară, durere și fatigabilitate).
Activitatea înseamnă executarea unei sarcini sau a unei acțiuni de către un individ și reprezin- tă perspectiva individuală a funcționării.
Participarea se referă la implicarea unei persoane într-o situație de viață și reprezintă perspec- tiva funcționării din punct de vedere al societății. Dificultățile la nivelul activității sunt denumite limitări ale activității (e.x. limitări de mobilitate cum ar fi mersul, urcarea treptelor, prinderea sau ridicarea). Problemele pe care o persoană le poate resimți în implicarea sa în situații de viață, sunt denumite restricții ale participare (e.x. restricții ale vieții în comunitate, recreere și hobby- uri, dar se poate referi și la mers, dacă acesta este un aspect de participare din punct de vede- re al situației de viață).
Factorii de mediu reprezintă fundalul vieții unei persoane și a situației de viață a acesteia. În cadrul factorilor contextuali, factorii de mediu formează mediul fizic, social și de atitudine, în care persoanele trăiesc și își desfășoară viața. Acești factori sunt exteriori individului și pot avea o influență pozitivă sau negativă, adică, pot reprezenta un mijloc de facilitare sau o barie- ră pentru persoana respectivă.
Factorii personali reprezintă fundalul particular al vieții unei persoane și a situației de viață a acesteia și cuprinde trăsături care nu fac parte din starea de sănătate, adică. sex, vârstă, rasă, condiție fizică, stil de viață, obiceiuri, și fundal social. Astfel, factorii de risc pot fi descriși atât ca factori personali (e.x. stil de viață, bagaj genetic) cât și ca factori de mediu (e.x. bariere de construcție, condiții de viață și muncă). Factorii de risc nu sunt asociați numai cu debutul pro- cesului generator de dizabilitate, ci interacționează cu acesta în fiecare stadiu.
Recuperarea (Reabilitarea), Medicina Fizica si Balneologia se ocupă de promovarea multi- profesională a funcționării persoanei 27,
28
și depinde de evaluarea integrală și înțelegerea funcțio- nării persoanei.
2.2.
Dreptul la Reabilitare
Consiliul Europei a propus o legislație privind drepturile pentru dizabilitate, care cuprinde următoa-
rele 37, 38 :
Prevenirea dizabilităților și a educației în domeniul sănătății;
Identificare și diagnosticare;
Tratament și ajutoare terapeutice;
Învățământ;
Îndrumare profesională și instruire;
Angajare;
Integrare socială și în mediu;
Protecție socială, economică și juridică;
Instruirea persoanelor implicate în reabilitare și în integrarea socială a persoanelor cu dizabilități;
Informare;
Statistică și cercetare.
Regula 3 a Standardului Națiunilor Unite 39
afirmă că “guvernele trebuie să își dezvolte propriile programe de reabilitare pentru toate grupurile de persoane cu dizabilități. Astfel de programe tre- buie să se bazeze pe necesitățile persoanelor cu dizabilități și pe principiile de participare deplină și egalitate. Toți cei care au nevoie de reabilitare trebuie să aibă acces la acestea. Acest lucru este valabil pentru persoanele cu dizabilități majore sau multiple. Guvernele trebuie să utilizeze experiența organizațiilor pentru persoanele cu dizabilități când dezvoltă sau evaluează astfel de programe de reabilitare”. Din păcate, s-a aderat numai parțial la acest standard în majoritatea țări- lor Europene, fapt ce reprezintă o provocare atât pentru medici RMFB cât și pentru societate în general. Practica RMFB nu se bazează pe modelul medical monolitic, ci ține cont de aspectele sociale și are o viziune holistică. Se bazează pe un model bio-psiho-social în cadrul unei îngrijiri continue, având în vedere atât factorii personali cât și cei de mediu. Acest model asigură împuter- nicirea personală a utilizatorilor, contribuind la participarea integrală la toate aspectele vieții.
În ciuda confirmării drepturilor omului atât de către Anul Internațional pentru Persoane Dizabilitate (1981) cât și de către Anul European pentru Persoane cu Dizabilități (2003), accesul la serviciilr de Reabilitare după accidente sau boli rămâne o problemă. Acest aspect se datorează în parte lipsei de resurse, de informare a persoanelor cu dizabilități și unei proaste organizări a serviciilor, ceea ce duce la neconcordanță intre ofertă și nevoi. Participarea multor persoane cu dizabilități este îngreunată de atitudinile tradiționale în Societate, dar îmbunătățirea sănătății și a educației
persoanelor cu dizabilități în vederea creșterii nevoilor lor de participare necesită atenție suplimen- tară, iar RMFB joacă aici un rol esențial.
2.3.
Scopurile și rezultatele recuperării
Potențialul de reabilitare al unei persoane (i.e. capacitatea de a beneficia de reabilitare) nu poate fi formulat fără a cunoaște istoricul afecțiunii pacientului. Unii își revin spontan, astfel încât o inter- venție timpurie poate da impresia că tratamentul a fost eficace 40,
41 . Pe de altă parte, pentru cei mai mulți, lipsa reabilitării le va reduce gradul de independență și calitatea vieții 42 . Studiile contro- late, în care acești factori au fost luați în considerare, arată că intervenția precoce tinde să fie asociată cu un rezultat final îmbunătățit, fie că reabilitarea totală apare sau nu; chiar și intervenția mai târzie poate conferi beneficii utile 43,
44 .
Scopul principal al reabilitării constă în a permite persoanelor cu dizabilități să ducă viața pe care și-o doresc, cu toate restricțiile inevitabile impuse asupra activităților lor de deteriorările ce rezultă din boală sau leziune. În fapt, acest lucru se realizează cel mai bine printr-o combinație de măsuri pentru a:
depăși sau ameliora aceste deteriorări,
elimina sau reduce barierele în calea participării în mediul ales de persoană și
susține reintegrarea lor în societate.
Întrucât este un proces centrat pe pacient, este corect să optimizăm atât activitatea cât și partici- parea.
Astfel, un plan de reabilitare trebuie să țină cont de dorințele și resursele individului, de prognosti- cul afecțiunii generatoare de dizabilitate, de natura deteriorărilor fizice și cognitive și de capacita- tea acestuia de a dobândi noi cunoștințe și abilități care i-ar permite să-și îmbunătățească gradul de activitate și participare. În plus, este necesară evaluarea gradului în care barierele din mediu în calea participării ar putea fi coborâte (fie că rezultă din mediul fizic sau din comportamentul altor persoane). În final, trebuie stabilit dacă resursele pentru implementarea proiectului sunt disponibi- le. Demonstrarea stării de bine și a participării sociale a unei persoane este o caracteristică impor- tantă a rezultatului reabilitării centrate pe pacient 44 .
Starea de bine este probabil un indicator mai sigur al succesului decât calitatea vieții, deoarece obiectivele recuperării trebuie să reflecte dorințele persoanei în mod individual, fiindcă diferiți oa- meni ce se găsesc în fața unor situații similare pot avea obiective diferite. Multe scale de evaluare pentru calitatea vieții iau în considerare relevanța unor factori obiectivi specifici cum este abilitatea de a urca scările, care poate să nu fie percepută ca fiind la fel de importantă pentru toate persoa- nele cu dizabilități.
Reabilitarea are capacitatea de a reduce povara ca urmare a dizabilității atât pentru indivizi cât și pentru societate. Este eficientă în ameliorarea funcționării individuale și a vieții independente prin realizarea unei sănătăți mai bune, creșterea activității și prin reducerea complicațiilor și efectelor co-morbiditățiilor. O autonomie personală mai mare, oportunități sporite pentru angajare și alte activități ocupaționale aduc beneficii atât individului cât și societății. Întrucât mulți factori sociali sunt implicați în reîntoarcerea individului la viața independentă și la activitatea profesională, RMFB poate pregăti individul și familia (sau persoana care se ocupă de ingrijire) să profite la ma- ximum de oportunitățile disponibile.
Reabilitarea s-a dovedit a fi eficientă nu numai în ameliorarea funcționării individuale și a vieții in- dependente ci și în reducerea costurilor create de dependență 45 . S-a arătat că banii economisiți cu reabilitarea sunt recuperați prin economii de până la șaptesprezece ori 46,
47 .
La nivel individual este esențial să se măsoare rezultatele pentru a evalua eficiența anumitor in- tervenții și servicii de reabilitare. Rezultatele acestor măsurători trebuie să se coreleze direct cu obiectivele abordate în planul de reabilitare. Evaluarea recuperării este fundamental diferită față de evaluarea tratamentelor medicale orientate pe boală și care își propun să limiteze patologia sau să vindece boala. Reabilitarea se poate realiza cu succes în condiții în care nu există reface- re biologică și chiar în condiții de deteriorare intermitentă sau constantă. În cazul ultimei situații, reabilitarea trebuie făcută printr-un program continuu ce permite persoanei să mențină un nivel de participare și o stare de bine care altfel nu ar fi fost obținute. Auditarea serviciilor de reabilitare ar trebui să fie o practica obligatorie.
3.
PRINCIPIILE RECUPERARII (REABILITARI), MEDICINII FIZICE SI BALNEOLOGIEI
3.1.
Procesele de învățare ca principiu de bază al Recuperarii (Reabilitari), Medicinii Fizice
si Balneologiei
Învățarea este o parte modernă a procesului de Reabilitare. Specialistul RMFB este un profesor, în special când noile concepte de adaptare (ex. plasticitate) și învățare motorie trebuie să susțină programele de reabilitare. Specialiștii RMFB trebuie să cunoască principiile adaptării și plasticității și să înțeleagă bazele teoretice ale principiilor de predare și învățare 48 .
Cunoașterea acestor principii poate ajuta la elaborarea strategiilor pentru a ameliora rezultatele și a evita proasta adaptare. Conceptele moderne eficiente ale învățării motorii și refacerii sunt dez- voltate cu scopul de a induce dobândirea de abilități relevante pentru viața cotidiană a pacientului. O astfel de abordare este benefică în prevenirea fenomenului de ne-utililizare și pentru restabilirea funcției. Totuși, un program prea intens poate fi vătămător 49 . Învățarea obișnuită cuprinde instruc-
țiuni privitoare la “cum să facem” sau “cum să îndeplinim o sarcină”. Totuși, chiar fără o instrucți- une explicită, o persoană are capacitatea de a înțelege cum să facă ceva prin utilizarea învățării implicite.
Învățarea explicită și implicită este considerată a utiliza diferite căi neurale. Procesul de învățare implicită este mai rezistent la leziunile neurologice, în special când memoria a fost sever deterio- rată. Deși prima abordare este mult mai utilizată, procedurile de învățare explicită și implicită au potențial în toate aspectele Recuperarii (Reabilitari), Medicinii Fizice si Balneologiei 50 .
3.2.
Scopurile Recuperarii (Reabilitari), Medicinii Fizice si Balneologiei
Scopurile principale ale Recuperarii (Reabilitari), Medicinii Fizice si Balneologiei sunt optimizarea participării sociale și a calității vieții. Aceasta implică a ajuta la împuternicirea individului în a deci- de și a atinge gradul de autonomie și independență pe care dorește să le aibă, inclusiv participa- rea în activități profesionale, sociale și recreaționale potrivit drepturilor omului 50 .
Recuperare (Reabilitare), Medicina Fizica si Balneologie este eficientă în cinci moduri.
tratarea afecțiunii de bază;
reducerea deteriorării și/sau dizabilității;
prevenirea și tratarea complicațiilor;
ameliorarea funcționării și activității;
permite participarea.
Toate aceste activități iau in considerare contextul personal, cultural și ambiental al individului ur- mând principiile CIF (OMS).
Reabilitarea este un proces continuu și coordonat care începe odată cu declanșarea unei boli sau leyiuni și continuă până când individul obține un rol în societate potrivit cu aspirațiile și dorințele sale.
3.3.
Echipa de Reabilitare
3.3.1.
Munca în echipa în Reabilitare
Reabilitarea este o activitate multi-profesională 4 , care depinde de buna comunicare dintre perso- nal și abilitățile individuale ale profesioniștilor implicați. Pentru a putea lucra, echipa trebuie să aibă niște obiective de reabilitare clare pentru pacient, la care acesta împreună cu ceilalți membri ai familiei sale trebuie să participe deplin. Valoarea muncii în echipă în această situație este ace- ea că rezultatul echipei este mai bun decât suma rezultatelor individuale ale specialiștilor implicați. Munca în echipă este mai eficientă prin împărtășirea experienței și împărțirea sarcinilor. Nu se disting granițele între rolul membrilor echipei, iar echipele de succes reușesc prin contribuția fiecă-
ruia în ciuda granițelor profesionale. Cele mai multe echipe de reabilitare pentru dizabilități fizice cuprind un nucleu de profesioniști și alte persoane responsabile pentru nevoi speciale.
3.3.2.
Echipa Multi-profesională de Reabilitare
Echipele specializate de reabilitare medicală sunt conduse de un specialist în RMFB.
Ele sunt mai mult decât un ansamblu de diferiți specialiști în sănătate, iar indivizii lucrează ca parte a unei echipe multi-profesionale ce înțelege rolurile și valorile colegilor lor. Echipa lucrează împreună cu persoana cu dizabilități și cu familia acesteia în stabilirea unor scopuri corecte, realiste și oportune ale tratamentului în cadrul unui program coordonat de reabilitare. Scopurile sunt planificate în timp și conforme cu evoluția. Ele sunt centrate pe pacient și nu pe diferitele discipline. Echipa nu tre- buie să întrebe: „Care sunt scopurile terapeutului ocupațional în această săptămână?” ci ar trebui să întrebe „Care sunt scopurile pacientului în această săptămână și cum îl poate ajuta terapeutu- lui ocupațional să le realizeze?”. În acest mod, reabilitarea reușește să amelioreze funcționarea și participarea pacientului prin asigurarea unei surse coordonate de informații, sfaturi și tratament pentru persoana cu dizabilități și familia acesteia, echipa funcționând ca un furnizor și catalizator. Cooperarea în interiorul echipei de reabilitare este asigurată prin comunicarea organizată și întâl- niri regulate ale acesteia. Diagnosticul, impactul funcțional asupra funcționării și activităților ca și abilitatea pacientului de a participa în societate sunt discutate sistematic, odată cu comunicarea posibilelor riscuri și a prognosticului bolii. Se stabilesc obiectivele pe termen scurt și lung ale pro- cesului de reabilitare, împreună cu planificarea intervențiilor adecvate. Evaluările membrilor echi- pei sunt cuprinse în planul scris de reabilitare. Planul de reabilitare va fi revizuit regulat.
3.3.3.
Cooperarea Multi-disciplinară în Reabilitare
Cooperarea strânsă între specialitățile medicale poate fi necesară în Reabilitarea specializată acolo unde trebuie abordate multiple deteriorări cu consecințele lor funcționale. Specialiștii trebuie să cadă de acord asupra unei strategii comune care să încorporeze toate intervențiile la momentul potrivit, în loc să aplice niște tratamente izolate în mod ad-hoc. Contactul direct permanent între medicii specialiști este necesar pentru stabilirea unei abordări comune pentru strategia generală de tratament.
Specialiștii RMFB trebuie implicați cât mai repede în reabilitarea de urgență, chiar din secția de terapie intensivă 51 . În mod similar, poate fi necesară contribuția permanentă a altor specialiști în saloanele de reabilitare acută care vor contribui la procesul de reabilitare prin propriile lor inter- venții (ex. închiderea traheotomiei la pacienții ce-și revin din ventilația asistată). În reabilitarea ul-
terioară și în reabilitarea persoanelor cu dizabilități de lungă durată, este necesară cooperarea cu medicul de familie și cu alți specialiști.
Trebuie luată o decizie rapidă referitor la persoana care conduce procesul de asistență medicală al pacientului. Aceasta se va schimba pe parcurs ce pacientul progresează de la o fază la alta, dar acolo unde accentul se pune mai mult pe reabilitare decât pe resuscitare sau tratament medi- cal/chirurgical acut, specialistul RMFB este cel ce trebuie să conducă procesul de luare a decizii- lor.
3.4.
Recuperare (Reabilitare), Medicina Fizica si Balneologie în diferitele faze ale procesului
de Reabilitare
3.4.1.
Recuperare (Reabilitare), Medicina Fizica si Balneologie în faza acută și post-acută
Reabilitarea în fazele de început ale refacerii după o boală sau leziune severă este mult sprijinită de un mediu adecvat, în care sunt abordate temerile și anxietățile pacientului. În primele săptă- mâni abilitatea de a acorda atenție unui program de antrenament sau de a efectua exerciții tera- peutice poate fi relativ limitată. Totuși, s-a observat că simplul transfer al unui pacient cu trauma- tism cranio-cerebral dintr-o secție aglomerată de chirurgie sau neurochirurgie într-un salon de re- abilitare mai liniștit și cu o atmosferă mai relaxantă are deseori un efect terapeutic ce constă în îmbunătățirea atenției, percepției și reducerea agitației. Acestea sunt beneficii importante în sine, precum și premise esențiale pentru un răspuns optim la reabilitare 52 . Presiunile serviciilor de ur- gență pot face dificilă tratarea pacienților cu nevoi complexe de către echipele de reabilitare multi- profesionale, iar în absența unui astfel de tratament, încercările de a diminua cu medicamente simptome precum anxietatea și neliniștea pot produce o ameliorare pe termen scurt a simptome- lor și o întârziere în refacerea funcțiilor cognitive necesare recuperării.
3.4.2.
Reabilitarea de întreținere în stările stabile, cronice de dizabilitate și de deteriorare
progresivă
Alte preocupări majore ale specialiștilor RMFB sunt menținerea și îmbunătățirea funcției și evita- rea complicațiilor previzibile și care pot fi prevenite în stările stabile, cronice, de dizabilitate și de deteriorare progresivă. În unele țări europene (Austria, Germania, Italia, Polonia), reabilitarea prin internare sau „de zi” joacă un rol important în managementul stărilor cronice, ex. afecțiuni cronice musculo-scheletice sau neuromusculare, boli cronice vasculare, respiratorii și metabolice, ca și boli de piele și afecțiuni urologice sau ginecologice. Se pot folosi reprize intermitente de reabilitare intensivă pentru combaterea degradării funcției chiar și la mai mulți ani de la evenimentul acut 17 .
Scopurile principale ale măsurilor de reabilitare pentru întreținere în stările cronice constau în îm- bunătățirea funcțiilor organismului și creșterea activităților. Asemenea măsuri implică și chestiuni de participare cum ar fi întoarcerea la locul de muncă sau evitarea unei pensionări timpurii datora- tă problemelor de sănătate. Metodele utilizate includ terapiile fizicale, antrenamentul, dieta, inter- vențiile psihologice și educația pentru sănătate. Eficacitatea clinică și efectele pozitive socio- economice sunt prezentate în studii de urmărire (follow-up) ca și în studii controlate 52 . Programe- le de educație sanitară multi-profesională s-au dovedit de asemenea a fi eficiente.
3.5.
Efectele lipsei Reabilitării
Potențialul de reabilitare al unei persoane nu poate fi considerat separat de rezultatul care ar fi fost fără reabilitare. Întrebarea pe care specialistul în reabilitare încearcă să o adreseze este „Va beneficia pacientul de programul de reabilitare într-un mod diferit de cel în care refacerea ar fi fost lăsată la voia întâmplării?” Evoluția naturală a deteriorărilor și dizabilităților și a dezavantajelor ce rezultă din acestea, joacă un rol major în rezultatul final al reabilitării. În unele situații revenirea este spontană, astfel încât o intervenție timpurie poate da impresia falsă că terapia a fost efica- ce 40,
41 . Pe de altă parte, intervenția timpurie poate fi asociată cu un rezultat mai bun chiar și aco- lo unde refacerea totală nu are loc 54 .
Viețile oamenilor cu dizabilități persistente și a familiilor lor pot fi ameliorate prin reabilitare, dar ceea ce este și mai important, lipsa reabilitării poate duce la reducerea funcționării independente și a calității vieții 55 . În spitalul de urgență multe probleme ce pot fi corectate, cum ar fi nutriția, de- glutiția, mobilitatea și cele legate de echipamente e posibil să nu fie abordate, întrucât accentul se pune pe tratarea de urgență a deteriorării. Acesta este locul în care specialiștii RMFB pot asista la prevenirea complicațiilor și la asigurarea unui nivel optim de funcționare 56 . În absența recupe- rării pot apărea complicații și pierderi ale funcției, iar externarea poate fi întârziată. Totuși serviciile de sănătate au o obligație statutară de a oferi servicii de reabilitare care să satisfacă nevoile tutu- ror pacienților 57,
58 .
Următoarele probleme pot apărea în cazul absenței reabilitării:
imobilitate inclusiv slăbiciune, deteriorare cardio-respiratorie, atrofie musculară, escare, spasticitate contracturi și osteoporoză
durere
probleme de nutriție
probleme de deglutiție
probleme ale vezicii urinare și intestinelor (constipație și incontinență)
probleme de comunicare
probleme cognitive și incapacitatea de a beneficia de învățare
probleme de dispoziție și comportament
boli sistemice de cauze variate, ex. probleme de tract urinar, probleme cardio-respiratorii, dia- bet zaharat
complicații ale stărilor de bază.
Recuperare (Reabilitare), Medicina Fizica si Balneologie trebuie să continue urmărirea pacienților când aceștia revin la viața în comunitate, pentru a preveni:
problemele secundare de sănătate și izolarea socială
însoțitorii să devină epuizați de activitatea de îngrijire și astfel să întrerupă îngrijirea la domici- liu
ca medicii de familie sau asistenții sociali să fie chemați inutil
reinternarea de urgență în spital; și;
plasarea inutilă în unități de îngrijire cronică 8
recomandarea incorectă și inoportună a echipamentului pentru dizabilitate
incapacitatea de a actualiza echipamentul pentru dizabilitate în contextul progresului tehnolo- gic, ex. neuroproteze.
Consecința generală lipsei reabilitării poate fi că persoana rămâne cu o capacitate funcțională și o calitate a vieții mai redusă. În comunitate acesta va însemna o risipă de resurse.
3.6.
Prevenția
3.6.1.
Promovarea sănătății
Promovarea sănătății este principiul de bază al tuturor sistemelor de ingrijire a sănătății, și astfel prevenirea bolilor și al impactului și complicațiilor acestora reprezintă un element esențial al profe- siei de medic. În contextul reabilitării, prevenirea bolilor nu se oprește doar la a împiedica apariția și impactul stării, ci se încearcă reducerea impactul bolii asupra tuturor aspectelor vieții individului. Prevenția bolilor este clasificată astfel: primară, secundară sau terțiară iar principiile sunt următoa- rele.
Tabelul 1
:
Principiile prevenției
Prevenția
Caracteristici
Cadrul în care se iau măsuri preventive
Exemple
Primară
Evitarea bolii sau leziunii
Arene politice și sociale Asistență primară
Reducerea vitezei pentru preveni- rea accidentelor rutiere Reducerea factorilor de risc pen- tru bolile cardiace și cerebrovasculare
Secundară
Evitarea efectelor și complicațiilor bolilor sau leziunilor
Spital de urgență și sec-
ția de reabilitare acută
Prevenirea hipertensiunii intra- craniene în cazul traumatismelor cranio-cerebrale
Prevenirea accidentului vascular cerebral după infarctul de miocard Prevenirea imobilității și a pro- blemelor de viabilitate a țesuturilor Prevenirea contracturilor
Terțiară
Evitarea efectelor bolilor sau leziunilor asupra vieții indivi- dului, ex. limitarea activităților și/sau restricția participării
Secția de Reabilitare post-acută și de întreți- nere
Tratamentul problemelor de com- portament ca urmare a trauma- tismelor cranio-cerebrale Prevenirea dificultăților financiare și a șomajului după boală sau leziune
Specialiștii RMFB pot fi implicați la toate nivelurile în prevenția bolilor sau leziunilor. Principiile ge- nerale ale antrenamentului fizic, inclusiv performanțele cardio-vasculare, musculo-scheletie și de coordonare trebuie luate în considerare. Aceasta poate contribui la de ex. la prevenirea hiperten- siunii, a infarctului de miocard, a durerilor lombosacrate și a căderilor.
3.6.2.
Prevenirea complicațiilor secundare
Există complicații secundare generale ce apar în urma bolilor sau traumelor. Acestea includ pne- umonie, tromboză, escare, decondiționare circulatorie și musculară, osteoporoză și o status nutri- țional precar. Există complicații specifice diferitelor stărilor, cum sunt disfagia după accidentul vascular cerebral și disfuncția urinară după traumatismele vertebro-medulare. Toate aceste pro- bleme vor fi abordate cu succes în serviciul RMFB.
3.6.3.
Efecte ale prevenției terțiare
Există acum dovezi importante că reabilitarea aduce beneficii reale 59-62
,
performanță funcțională și participare îmbunătățite și că, chiar dacă este aplicată mai târziu, ea tot aduce beneficii 63 . Este mai puțin probabil ca cei care au beneficiat de reabilitare să moară sau să trăiască instituționali- zați ca urmare a bolii sau leziunii. Acest efect se regăsește în multe grupe de afecțiuni și la toate vârstele, cu toate că tinerii au tendința de se reface mai bine. Majoritatea studiilor confirmă valoa-
rea a două aspecte diferite ale reabilitării. Mai întâi, majoritatea ameliorărilor documentate sunt rezultatele funcționale și în al doilea rând, oamenii cu dizabilități care au trecut prin servicii de re- abilitare au mai puține complicații evitabile. Există mai puține probleme fizice (cum ar fi cele aso- ciate cu imobilizarea: contracturile și escarele) și mai puține probleme psihologice cum ar fi de- presia netratată. Deși există dovezi clare că o perioadă intensă de reabilitare după un eveniment acut cum ar fi traumtismul cranio-cerebral sau cel vertebro-medular produce câștiguri funcționale clare pe termen scurt 44 , există de asemenea dovezi că aceste câștiguri pe termen scurt sunt pier- dute dacă nu se oferă un sprijin pe termen mai lung 51,64 . Chiar și acolo unde eficiența modalităților terapeutice individuale lipsește, dovezile susțin eficiența reabilitării multi-profesionale 65,66 . Astfel, este important contactul pe termen lung cu persoana cu dizabilități pentru a asigura reabilitarea, până când refacerea naturală este completă, și pentru a preveni apariția ulterioară a complicațiilor evitabile.
4.
SPECIALITATEA DE RECUPERARE (REABILITARE), MEDICIAI FIZICA SI BALNEO- LOGIE
4.1.
Contribuția specialistului de Recuperare (Reabilitare), Medicina Fizica si Balneologie la
procesul de Reabilitare
RMFB oferă cadrul unei reabilitări organizate. Aceasta s-a dovedit a fi mai eficientă și nu mai cos- tisitoare decât cea oferită într-o manieră ad-hoc 19 . Specialiștii RMFB recunosc de asemenea im- portanța urmăririi pe termen lung. Ameliorările în funcționarea fizică și cognitivă, de ex. după un traumatism cranio-cerebral, pot apare după mulți ani, iar specialiștii RMFB se asigură nu numai că pacienții sunt optim plasați pentru a beneficia de ameliorarea funcțională, dar ei lucrează pe peri- oade prelungite, dacă este necesar, pentru a întări funcționarea personală și participarea în socie- tate.
Specialistul RMFB are un rol important în reabilitare atunci când:
există o combinație complexă de deteriorări, ex. cognitive, comportamentale și fizice, în care medicii sunt pregătiți să facă o analiză generală a situației și să pună la un loc evaluările oferi- te de colegii care nu sunt medici;
există o deteriorare semnificativă ce duce la pierderea activității și/sau participării în urma unui eveniment brusc, de ex. un accident vascular cereral, traumatism vertebro-medular sau alte traume;
este posibilă o repetare sau recidivă a afecțiunii de bază, ex. scleroză multiplă, artrită reumato- idă;
sunt disponibile măsurile medicale ce ameliorează direct deteriorările sau cresc starea-de-bine
și activitatea, ex. medicația pentru spasticitate, incontinență sau durere;
tratamentul medical al afecțiunii de bază și complicațiile sale prezintă riscuri de dizabilitate ce necesită monitorizarea;
riscurile medicale ale stărilor dizabilitante s-au intensificat prin schimbări în stilul de viață al persoanei, de exemplu în tranziția de la adolescență la maturitate, în tranziția de la procesul de învățământ la statutul de angajat și în procesele de îmbătrânire.
Specialiștii în RMFB se preocupă exclusiv de acest domeniu astfel încât munca lor nu este afecta- tă de cerințele asistenței medicale de urgență. Existența RMFB ca specialitate separată este în beneficiul pacienților 18 . Pacienții merită specialiști competenți care sunt pregătiți în acest scop și dedicați în totalitate acestei sarcini. Pacienții cu dizabilități fizice majore, și în particular cei cu ne- voi complexe, necesită atenția unei echipe multi-profesionale condusă de un specialist în RMFB. Capitolul 4 definește natura activității, care necesită o abordare medicală a reabilitării și nu doar un input terapeutic.
4.2.
Specialitatea de Recuperare (Reabilitare), Mediciai Fizica si Balneologie în Europa
Specialiștii RMFB sunt doctori pregătiți în domeniul lor timp de 5 sau mai mulți ani 67
conform re- glementărilor naționale referitor la pregătirea medicală postuniversitară. Ei nu sunt specializați în managementul unui organ sau a unei stări medicale particulare, ci se concentrează mai degrabă pe problemele funcționale ce apar în urma multor bolilor. Ei oferă asistență medicală persoanelor cu dizabilități ce rezultă din boli cronice și traume sau alte stări grave ale sănătății. Scopul princi- pal al intervențiilor RMFB este ameliorarea funcționării fizice și mentale pentru a da șansa pacien- ților să fie activi și să aibă o calitate a vieții mai bună pentru a se putea angaja în viața socială. Ei tratează și boala de bază atunci când este necesar, conform ghidurilor terapeutice pentru boala de bază. Dacă apar simptome persistente și probleme, funcționarea, activitatea și participarea pot fi încă promovate prin metodele și tehnicile de reabilitare specializată. Ei sunt astfel capabili să amelioreze stările medicale ce au condus la deficite funcționale, ex. afecțiuni neurologice, muscu- lo-scheletice, amputații, afecțiuni ale cordului și plămânilor etc.
4.3.
A fecțiuni și stări în Recuperare (Reabilitare), Medicina Fizica si Balneologie
Specialiștii RMFB se ocupă de managementul pacienților cu o multitudine de diferite afecțiuni ( Anexa 2 ). Ei sunt preocupați de impactul acestora asupra funcționării și participării personale. Doctorii de RMFB caută să aducă beneficii indiferent de diagnosticul de bază. Totuși, diagnosticul servește în prognosticarea rezultatelor și a potențialului de ameliorare.
Există un număr de probleme generale în contextul multor stări de sănătate cu care doctorii RMFB se întâlnesc zilnic. Acestea includ:
repausul prelungit la pat și imobilizarea, duce la decondiționarea pacienților și la reducerea funcționării fizice și psihologice;
deficitele motorii produc slăbiciune și pierderea funcționării personale;
spasticitatea conduce la deformarea membrelor și probleme de imagine personală;
disfuncții ale vezicii și intestinelor, des întâlnite la pacienții cu dizabilități;
escarele, complicație în cazul traumatismelor vertebro-medulare, a pacienților diabetici sau bătrâni;
disfagia – persoane cu probleme de deglutiție, pierd bucuria de a mânca și prezintă riscul pne- umoniei de aspirație sau malnutriției;
sindroame algice;
dificultăți de comunicare;
disfuncțiile sexuale și de sexualitate modifică imaginea de sine și funcționarea organelor;
schimbări de dispoziție, comportament și personalitate; și
schimbări în dinamica familiei, relațiile personale, oportunitățile de carieră și siguranța financia- ră.
În plus, specialiștii RMFB pot fi implicați în reabilitarea pacienților cu stări psihosomatice, gineco- logice și dermatologice.
4.4.
Diagnostic și evaluare
Doctorii RMFB recunosc nevoia unui diagnostic definitiv înaintea tratamentului și recuperării orien- tate pe problemă. În plus, ei se preocupă de aspectele funcționării și participării care contribuie la evaluarea completă a pacientului în determinarea scopurilor tratamentului 68 . Acestea se fac îm- preună cu persoana cu dizabilități, familia acesteia și membrii echipei de reabilitare.
Diagnosticul și evaluarea în RMFB cuprinde toate dimensiunile funcțiilor și structurilor corpului, activitățile și aspectele de participare relevante pentru procesul de reabilitare. În plus, sunt evalu- ați și factorii contextuali relevanți. Anamneza în RMFB trebuie să includă analizarea problemelor în toate dimensiunile CIF.
Pentru a obține un diagnostic al deficitelor structurale relevante pentru boală și pentru procesul de reabilitare, pe lângă examinarea clinică se folosesc investigații și tehnici standard. Acestea includ analize de laborator ale sângelui, imagistică, etc.
Evaluarea clinică și măsurarea restricțiilor funcționale și a potențialului funcțional cu privire la pro- cesul de reabilitare constituie o parte majoră a diagnosticului în RMFB. Acestea includ evaluarea clinică a forței musculare, intervalul de mișcare, funcțiile cardiace și respiratorii. Măsurătorile teh-
nice pot include testarea musculară (forță, activitate electrică și altele), testarea funcțiilor circulato- rii (tensiunea arterială, frecvența cardiacă, EKG în repaos și efort), funcția respiratorie și altele. Specialiștii RMFB pot utiliza măsurători standardizate ale performanței ca analiza mersului, testa- rea musculară izokinetică, etc. În reabilitarea pacienților cu anumite stări sunt necesare măsuri de diagnostic
specializate, ex. evaluarea disfagiei la pacienții cu atac cerebral, măsurători urodinamice la pacienții cu traumatism vertebro-medular, sau analiza funcțiilor de execuție la pa- cienții cu traumatisme cranio-cerebrale 69-70 .
Activitățile pacienților sunt apreciate în multiple moduri. Exemple de două metode importante sunt:
Activitățile standardizate ale funcțiilor singulare efectuate de pacient (e.g. testul mersului, teste de apucare sau mânuire a instrumentelor, performanțe în situații ocupaționale standardizate). Aceste teste pot fi evaluate calitativ (evaluate de doctorii RMFB sau terapeuți) sau cantitativ (timpul de execuție, capacitatea de a ridica greutăți și altele).
Aprecierile unor activități mai complexe, cum ar fi cele ale vieții cotidiene (spălarea, îmbrăca- rea, utilizarea toaletei și altele) și performanțe în viața obișnuită (mersul, așezatul, etc.). Aceste evaluări pot fi efectuare de specialiștii în Reabilitare sau se pot face autoevaluări de către per- soana în cauză prin chestionare standardizate.
Participarea este analizată în principial prin interviuri cu pacienții utilizând chestionare standardi- zate. Parametrii socio-economici (ex. zilele de concediu medical) sunt folosiți pentru a evalua pro- blemele de participare socială și ocupațională.
Multe instrumente de apreciere în RMFB combină parametrii funcțiilor organismului, activităților și participării. Acestea pot fi folosite pentru a decide asupra recomandării măsurilor de reabilitare (desemnare) sau a aprecia rezultatul intervenției (evaluare). Instrumentele adecvate trebuie alese în concordanță cu problema funcțională a individului și a fazei din procesul de reabilitare 71 .
Factorii contextuali relevanți privitori la mediul social și fizic sunt evaluați prin interviuri sau liste de verificare CIF standardizate. Pentru diagnosticul factorilor personali, (ex. strategii pentru pacient de „a face față”), se utilizează chestionare standardizate.
Multe instrumente sunt folosite pentru a evalua atât capacitatea funcțională globală și specifică cât și procesul de reabilitare 72 ; unele se intersectează cu componentele CIF individuale. De exemplu, Măsura Independenței Funcționale (MIF) 73
și Indexul Barthel 74
încorporează aspecte ale funcțiilor organismului și a activităților ca și co-morbidități relevante și dimensiunea sprijinului extern nece- sar. Alegerea măsurătorilor depinde de faza și scopurile procesului de reabilitare și de capacitatea funcțională a individului.
O listă cu metodele de diagnostic se găsește în Anexa 3.
4.5.
Planul de Reabilitare
RMFB concepe și utilizează un plan de reabilitare pentru fiecare individ pentru a dirija reabilitarea acestuia orientată pe problemă. (Tabelul 2). Pacienții participă activ la elaborarea acestuia împre- ună cu ceilalți membri ai echipei de reabilitare care este centrată pe pacient. Punctul de interes al planului variază în funcție de problemele particulare întâlnite, dar elementele esențiale au un for- mat de bază similar. Planul trebuie să fie revizuit și actualizat regulat de către echipa de reabilitare și formează baza de comunicare a membrilor echipei asupra progresului pacientului pe parcursul reabilitării.
Specialiștii RMFB sunt responsabili cu elaborarea planului de reabilitare și stabilirea duratei în care acesta trebuie aplicat. Planul trebuie să includă următoarele informații:
diagnostic;
problemele cu care se prezintă și funcțiile păstrate (conform cadrului CIF, vezi capitolul 3.2.);
scopurile individului;
scopurile insoțitorului/familiei;
scopurile specialiștilor;
Tabelul 2
: Exemplificarea câtorva probleme cuprinse în planul de Reabilitare
Problema
Scopuri
Intervenții posibile
FUNCȚIILE ,I ACTIVITĂȚILE ORGANISMULUI
Activitate fizică
Realizarea unor transferuri sigure
Creșterea mobilității în casă și în afara ei (realiza- rea/ameliorarea mersului, urcarea scărilor, utilizarea transportului public și privat)
Antrenarea posturii și a mișcării folosind echipamentul necesar
Antrenarea posturii și a mișcării Explorarea și instruirea pentru utilizarea dispozitivelor de asistare pentru mobilita- te
Comunicare
Ameliorarea comunicării, a vorbirii și înțelegerii
Antrenamentul este centrat pe terapia de limbaj și vorbire pentru ameliorarea lim- bajului și a articulării
Explorarea și instruirea pentru utilizare a tehnologiei de asistare, după caz
Comportament și dispoziție
Îmbunătățirea comporta- mentului
Normalizarea dispoziției
Medicație, psihoterapie, terapie compor- tamentală și cognitivă
Reducerea depresiei și anxietății prin consiliere și medicație
Durere
Reducerea durerilor
Medicație analgezică, terapii fizicale, ma- nagementul stresului, confruntare, alte strategii
Incontinență
Promovarea continenței vezicii și a intestinului
Reantrenarea vezicii, exerciții de planșeu pelvian, medicație, utilizarea cateterelor și stomelor
Incapacitatea de auto-îngrijire
Realizarea capacității de a se spăla, pieptăna, îmbrăca și a-și face toaleta
Analiza părților componente ale activității, refacerea abilității folosind metode alter- native și/sau echipamente și/sau reantre- nare
PARTICIPARE
Incapacitatea de a se descurca inde- pendent acasă
Instruire asupra pregătirii meselor și efectuării activi- tăților casnice
Analiza părților componente ale activității, refacerea abilității folosind metode alter- native sau surse de ajutor și/sau echipa- ment și/sau reantrenare
Pierderea locului de muncă
Întoarcerea la locul de mun- că
Analiza părților componente ale activității și întoarcerii la locul de muncă, refacerea abilităților, adaptarea la meserie, recalifi- care, adaptări la locul de muncă și echi- pamente, ameliorarea accesului și spriji- nului la locul de muncă
4.6.
Intervenții în Recuperare (Reabilitare), Medicina Fizica si Balneologie
RMFB utilizează diverse intervenții. Specialiștii RMFB elaborează un plan de intervenții bazat pe diagnostic și limitarea funcțională a pacientului. Pe urmă, specialistul fie face intervenția cu scopul de a rezolva problemele, fie un alt membru al echipei face acest lucru. În alte unități specialistul RMFB va prescrie terapia. Intervențiile includ:
Intervenții medicale
Medicația ce are ca scop refacerea sau ameliorarea structurii corpului și/sau funcției, ex. terapia durerii, terapia inflamației, reglarea tonusului muscular, ameliorarea percepției, ameliorarea performanței fizice, tratamentul depresiei.
Proceduri practice, inclusiv injecții și alte tehnici de administrare a medica- mentelor;
Evaluarea și revizuirea intervențiilor;
Prognosticarea.
Agenți fizici (Tratamente fizicale)
o
Electrostimulare; electrostimulare funcțională
o
Electroterapie;
o
Altele inclusiv ultrasunete, aplicații termo- și crioterapie, fototerapie (ex. terapie La- ser), hidroterapie și balneoterapie, diatermie, masoterapie și limfterapia (drenaj lim- fatic manual),
o
Unde de șoc extracorporeale
o
Utilizarea de factori naturali terapeutic (balneoterapie)
Alte intervenții
o
Tehnici de terapie manuală pentru articulații cu limitare reversibilă de mobilitate și pentru disfuncții ale țesutului moale;
o
Kinetoterapie și exerciții terapeutice
o
Terapia ocupațională pentru: a) analiza activităților, vieții cotidiene și de ocupație, sprijinirea structurilor deteriorate ale organismului (ex. atele), b) a învăța pacientul cu anumite deprinderi prin care să depășească barierele în activitatea cotidiană, c) ameliorarea deteriorării funcției și a percepțieii și d) întărea motivației
o
Terapia limbajului și vorbirii în cadrul unor programe complexe de reabilitare specia- lizate;
o
Biofeedback
o
Managementul disfagiei;
o
Intervenții neuropsihologice;
o
Evaluarea și intervenții psihologice, inclusiv consiliere;
o
Terapiea nutrițională;
o
Echipamente pentru dizabilitate, tehnologie de asistare, proteze, orteze, supot teh- nic;
o
Educarea pacientului;
o
Nursing de reabilitare
4.7.
Practica Recuperarii (Reabilitari), Medicinii Fizice si Balneologiei – Activități clinice și
cadrul de desfășurare
Specialiștii RMFB sunt implicați în toate fazele procesului de reabilitare și de refacere ca și în în- grijirea pacienților cu stări cronice. Ei acționează într-o varietate de unități clinice de la secții de asistență de urgență, centre de reabilitare de sine stătătoare, departamente în spitale, până la clinici comunitare și cabinete de practică individuală. Activitățile lor variază în funcție de tipul de unitate clinică, dar ei adoptă în toate aceleași principii generale ale RMFB.
Unitățile de reabilitare specializate sunt esențiale în spitalele de acuți. Acolo trebuie să existe pa- turi speciale sub supravegherea unui specialist RMFB împreună cu o echipă mobilă de reabilitare
ce oferă sfaturi și tratamente pacienților din terapie intensivă și din alte secții de acuți. RMFB fur- nizează diagnostice, evaluări și intervenții atât pentru pacienții din propria secție cât și pentru cei din alte secții. Rolul consultativ al specialistului RMFB constă în asigurarea că reabilitarea, reface- rea funcțională și prevenirea pierderilor secundare ale funcțiilor, ex. după imobilizare (contractură, pneumonie sau tromboză) începe cât mai curând posibil. Reabilitarea specializată precoce previ- ne și/sau reduce restricțiile de funcționare pe termen lung 61-63 .
În perioada imediat următoare leziunii, se știe că simplul transfer al unui pacient cu traumatism cranio-cerebral dintr-o secție aglomerată de chirurgie sau neurochirurgie într-un salon de reabilita- re mai liniștit și cu o atmosferă mai relaxantă are deseori un efect terapeutic în sine, ce constă în îmbunătățirea atenției, percepției și reducerea iritabilității și agitației 55 . Secțiile de acuți nu permit practica recuperării multi-profesionale pentru pacienții cu nevoi complexe.
În centrele de reabilitare (inclusiv în asistența “de zi”) și secțiile de Reabilitare din spitalele de ur- gență toți pacienții sunt văzuți de un specialist RMFB. El investighează pacientul, face evaluări funcționale și explorează influența factorilor contextuali asupra funcționării. Sunt alese intervențiile necesare, ex. terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupațională, logopedia, pregătire neuropsi- hologică, medicamente sau intervenții sociale. De asemenea, terapeuții evaluează pacientul înain- tea aplicării intervențiilor. Rezultatele investigațiilor specialistului RMFB și evaluările terapeuților formează baza pentru planul de reabilitare și deciziile luate de echipa de reabilitare.
Deciziila de externare a pacienților aparține specialistului RMFB pe baza unei reuniuni a echipei la care persoana cu dizabilități și membrii familiei participă activ. Specialiștii RMFB pun la dispoziție un raport cuprinzător de externare, alcătuit pe baza investigațiilor și informațiilor oferite de membrii echipei. Acest raport oferă informații asupra situației la prezentare, stării funcționale a pacientului, a activitatății și participării la momentul externării ca și date despre prognostic și recomandările pentru îngrijirea, tratamentul și reabilitarea ulterioare.
În serviciile ambulatorii și practici private, se pune un accent diferit pe practica RMFB, și anume pe evaluarea diagnosticului și inițierea tratamentului. După investigație și evaluare funcțională, pacienților li se recomandă fie o singură serie de terapii (FT, TO sau altele) fie, dacă reabilitarea multiprofesională este necesară, se adoptă o abordare în echipă. După tratament, specialistul RMFB reevaluează pacientul și decide asupra investigațiilor suplimentare sau trimiterea la medi- cul de familie, după caz.
Specialiștii RMFB cooperează strâns cu pacientul și familia acestuia și intenționează să comunice bine cu medicul de familie al pacientului și cu alți specialiști, în special atunci când trebuie solicita-
te de la alte specialități pentru diagnostic sau tratament, ex. neurologie, cardiologie, chirurgie or- topedică etc.
Specialiștii RMFB pot să lucreze și cu echipe de reabilitare din comunitate (cum ar fi cele pentru traumatismele cranio-cerebrale, bolile neurologice cronice, afecțiunile musculo-scheletice) și de asemenea să consilieze echipe diverse din comunitate.
5.
BIBLIOGRAFIE:
1.
White Book on Phhysical and Rehabilitation Medicine in Europe,Christoph Gutenbrunner, An- thony Ward, M.Anne Chamberlain. vol II, Dec 2006
2.
European Academy of Rehabilitation Medicine, European Federation of Physical and Rehabilitation Medicine, European Union of Medical Specialists (Physical and Rehabilitation Medicine Section): White Book on Physical and Rehabilitation Medicine. Universidad Complutense de Madrid; 1989
3.
Martin J, Meltzer H, Eliot D. Report 1; The Prevalence of Disability among Adults. Office of Population, Census and Surveys, Social Survey Division. OPCS Surveys of Disability in Great Britain, 1988-89. London: HMSO; 1988.
4.
Bax MCO, Smythe DPL, Thomas AP. Health care for physically handicapped young adults. British Medical Journal 1988; 296: 1153-1155.
5.
UEMS-RMFB-Section: Definition of Physical and Rehabilitation Medicine.
www.euro-prm.org . 2005.
6.
Ward AB, Chamberlain MA. Disabled Young Adults. In Rehabilitation of the Physically Disabled Adult, 2 nd
Ed. Evans CD, Goodwill J, Chamberlain MA Eds. London: Chapman & Hall; 1996.
7.
Dennis M. Langhorne P. So stroke units save lives: where do we go from here? British Medical Journal 1994; 309: 1273-7.
8.
Beyer HM, Beyer L, Ewert Th, Gadomski M, Gutenbrunner Chr, Kröling P, Pages HI, Sidel E, Smolenski U, Stucki G: Weißbuch Physikalische Medizin und Rehabilitation. Physikalische Medizin: Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin; 2002; 12: M 1-M 30.
9.
Deutscher
Bundestag
(2004):
Unterrichtung
durch
die
Bundesregierung:
Bericht
der Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe. Drucksache 15/4575: Bundesdruckerei, Berlin; 2005; p 146.
10.
Rice-Oxley
M,
Turner-Stokes
L:
Effectiveness
of
brain
injury
rehabilitation.
Clinical Rehabilitation. 1999; 13 (Suppl 1): 7-24.
11.
Redmond AD. Johnstone S. Maryosh J. Templeton J. A trauma centre in the UK. Annals of the Royal College of Surgeons of England.1993; 75(5): 3173-20.
12.
Templeton, J. Organising the management of life-threatening injuries. Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume. 1994; 76 (1): 3-5.
13.
Kaste M. Skyhoj Olsen T. Orgogozo J. Bogousslavsky J. Hacke W. Organization of stroke ca- re:
education,
stroke
units
and
rehabilitation.
European
Stroke
Initiative
(EUSI). Cerebrovascular Diseases. 2000; 10 (Suppl 3): 1-11.
14.
Anonymous.
Organised
inpatient
(stroke
unit)
care
for
stroke.
Stroke
Unit
Trialists' Collaboration. [update in Cochrane Database of Systematic Reviews]. 2002; Cochrane Database of Systematic Reviews.
15.
National Clinical Guidelines for Stroke, 2nd Edition. Clinical Effectiveness and Evaluation Unit, Royal College of Physicians. London. 2004. Royal College of Physicians of London.
16.
Turner-Stokes L, Nyein K, Halliwell D. The Northwick Park care needs assessment (NPCNA): a directly costable outcome meaure in rehabilitation. Clinical Rehabilitation. 1999; 13: 253-267.
17.
Livingston MG. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 1985; 48: 876-881.
18.
British Society of Rehabilitation Medicine Working Party Report on Traumatic Brain Injury. Bri- tish Society of Rehabilitation Medicine: London; 1998.
19.
McLellan DL. Rehabilitation. British Medical Journal 1991; 303: 355-357.
20.
Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286.
21.
World Health Organisation. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF: Geneva: WHO; 2001. (Tradus în limba română în anul 2004).
22.
Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disability & Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8.
23.
Brandt, E. & Pope, A. (Eds.) Enabling America: Assessing the Role of Rehabilitation Science and Engineering. Washington, DC: National Academy Press 1977.
24.
Stucki G. Rehabilitation medicine in rheumatic diseases. Current Opinion in Rheumatology 2003; 15:132-133.
25.
Stucki G, Kroeling P. Principles of rehabilitation. In: Rheumatology 3rd Edition, Vol. 1. Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weisman (Eds.). Mosby of Elsevier Ltd, 2003: 517-530.
26.
Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF in rehabilitation medicine. Disability & Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8.
27.
Stucki G, Sigl T. Assessment of the impact of disease on the individual. Best Practice & Research in Clinical Rheumatology. 2003; 17 (3): 451-73.
28.
Stucki G, Sangha O. Principles of rehabilitation. In: Rheumatology. 2nd Edn, Chapter 3: Klippel JH, Dieppe PA, Eds. London: Mosby; 1997. pp 11.1-11.14.
29.
Medical Rehabilitation for people with physical and complex disabilities. Report of a working party. Journal of Royal College of Physicians of London 2000.
30.
Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, Stucki G. Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool in physical therapy and rehabilitation medicine. Physical Therapy 2002 Nov; 82 (11): 1098-107.
31.
Cieza A, Ewert T, Ustun TB, Chatterji S, Kostanjsek N, Stucki G. Development of ICF Core Sets for patients with chronic conditions. Journal of Rehabilitation Medicine 2004 July (44 Suppl): 9-11.
32.
Stucki G, Grimby G. Applying the ICF in medicine. Journal Rehabilitation Medicine. 2004 Jul (44 Suppl): 5-6.
33.
Ustun B, Chatterji S, Kostanjsek N. Comments from WHO for the Journal of Rehabilitation Medicine Special Supplement on ICF Core Sets. Journal of Rehabilitation Medicine. 2004 Jul (44 Suppl): 7-8.
34.
Stucki G, Cieza A. Understanding functioning, disability and health in rheumatoid arthritis – the basis for rehabilitation care. Current Opinion in Rheumatology. 2005;17(2):183-9
35.
UN Standard Rules to provide persons with disability full participation and equality. New York: United Nations; 1994.
36.
EU Council of Ministers Meeting, Malaga: European Union: 2003.
37.
Rehabilitation and integration of people with disabilities: policy and integration. Strasbourg: Council of Europe Publishing, 7th edition: 2003; p 369.
38.
A coherent policy for people with disabilities. 1992. Recommendation R (92) 6. Council of Eu- rope. Strasbourg.
39.
The Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities (approved by UNO, 20 December 1993). New York: United Nations; 1994.
40.
Legh Smith, JA, Denis R, Enderby PM. Selection of aphasic stroke patients for intensive spe- ech therapy. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 1987; 50: 1488-1492.
41.
Warner R. Stroke rehabilitation: benefits of educational initiatives. British Journal of Nursing 2000; 9 (20): 2155 - 62.
42.
Grahn BE. Borgquist LA. Ekdahl CS. Rehabilitation benefits highly motivated patients: a six- year prospective cost-effectiveness study. International Journal of Technology Assessment in Health Care 2004; 20 (2): 214 - 21.
43.
Turner-Stokes L. Disler PB. Nair A. Wade DT. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD004170: 2005.
44.
Wade DT. Community rehabilitation, or rehabilitation in the community? Disability & Rehabilitation. 2003; 25 (15): 875-81.
45.
Turner-Stokes L. The evidence for the cost-effectiveness of rehabilitation following acquired brain injury. Clinical Medicine 2004; 4 (1): 10-2
46.
Melin R. Fugl-Meyer AR. On prediction of vocational rehabilitation outcome at a Swedish employability institute. Journal of Rehabilitation Medicine 2003; 35 (6): 284-9.
47.
Didier JP: La plasticité de la fonction motrice. Collection de l’Académie européenne de Médecine de Réadaptation. Springer Verlag; 2004. p476. Paris: p 476.
48.
Krauth C, Hessel F, Klingelhöfer HE, Schwelkert B, Hansmeier T, Wasem J: Gesundheitsökonomische Evaluation von Rehabilitationsprogrammen im Förderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften (Health Economic Evaluation of Rehabilitation Programmes in the "Rehabilitation Science" Research Funding Programme in Germania). Rehabilitation 2005; 44: pp e46-e56.
49.
Boyd LA, Winstein CJ. Impact of explicit information on implicit motor-sequence learning following cerebral artery stroke. Physical Therapy 2003; 83 (11): 976-89.
50.
Friberg F, Scherman MH: Can a teaching and learning perspective deepen understanding of the concept of compliance? A theoretical discussion. Scandinavian Journal Caring Sciences 2005; 19 (3): 274-9.
51.
André JMF. Fondements,stratégies et méthodes en médecine physique et de réadaptation. In: Traité de médicine physique et de réadaptation. Held JP, Dizien O (Eds.). Paris: Flammarion; 1999, pp 3-13.
52.
SGB IX (9 th
Social law): Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. Beck-Texte. Dt. München: Taschenbuch-Verlag; 2001.
53.
Garraway G.M., Akhtar AJ, Prescott R.J, Hockey L. Management of acute stroke in the elderly: follow-up of a controlled trial. British Medical Journal; 1980; 1, 281: 827-9.
54.
Mazaux JM. De Seze M. Joseph PA. Barat M. Early rehabilitation after severe brain injury: a French perspective. Journal of Rehabilitation Medicine 2001; 33 (3): 99-109.
55.
Wade D. Investigating the effectiveness of rehabilitation professions--a misguided enterprise? Clinical Rehabilitation 2005; 19(1): 1-3.
56.
Quintard B. Croze P. Mazaux JM. Rouxel L. Joseph PA. Richer E. Debelleix X. Barat M. Life satisfaction and psychosocial outcome in severe traumatic brain injuries in Aquitaine. Annales de Readaptation et de Medecine Physique 2002; 45 (8): 456-65.
57.
McLellan DL. Targets for Rehabilitation. British Medical Journal 1985; 290: 1514.
58.
Nybo T, Sainio M, Muller K. Stability of vocational outcome in adulthood after moderate to se- vere pre-school brain injury. Journal of International Psychological Society. 2004; 10 (5): 719-
723.
59.
Association of British Neurologists, NeuroConcern Group of Medical Charities, British Society of Rehabilitation Medicine. Neurological Rehabilitation in the Regatul Unit. Report of a Working Party. London. British Society of Rehabilitation Medicine; 1992.
60.
NHS and Community Care Act 1990. London: HMSO; 1990.
61.
Hall, K.M. and Cope, N. The benefits of rehabilitation in traumatic brain injury: a literature review. Journal of Head Trauma 1995; 10: 1-13.
62.
Verplancke D, Snape S, Salisbury CF, Jones PW, Ward AB. A randomised controlled trial of the management of early lower limb spasticity following acute acquired severe brain injury. Clinical Rehabilitation 2005; 19: 117-125.
63.
Stucki G, Stier-Jarmer M, Gadomski M, Berleth B, Smolenski U: Indikationsübergreifende Frührehabilitation (General early rehabilitation). Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2002; 12: 146—156.
Anexa 1
Descrierea specialității Recuperare (Reabiltiare), Medicină Fizică și BalneologieMFB
Medicina de Reabilitare (Recuperare)
se concentrează nu numai pe funcționarea fizică, dar și pe capacitatea de a permite persoanelor să participe activ în cadrul societății. Acesta reprezintă mai mult decât definiția stabilită pentru Reabilitare, care este
“un proces activ, prin intermediul căruia cei care au dizabilități ca urmare a leziunilor sau a bolilor își revin complet sau, dacă nu este posibil să-și revină complet, ajung la potențialul fizic, mental sau social optim și sunt integrați în mediul care le este cel mai potrivit”
2 . Ambele se referă la persoanele cu boli cronice, după tra- ume și dizabilități congenitale. Pentru a se ajunge la cele menționate, în centrele de reabilitare vor fi antrenate activități precum auto-îngrijirea, mersul, condusul autovehiculelor, cumpărăturile, învățatul și multe altele. În Clasificarea Internaționala a Funcționării, Dizabilității și Sănătății (CIF) 9
sunt enumerate toate activitățile posibile (vezi Capitolul 3)
Medicina Fizică
este disciplina medicală care, pe baze științifice, se ocupă cu intervențiile al că- ror scop este acela de a îmbunătăți funcționarea fiziologică și mentală, prin folosirea unor meca- nisme fiziologice (precum reflexele, adaptabilitatea funcțională și neuroplasticitatea), ca și prin folosirea pregătirii fizice și mentale. Toate acestea sunt posibile după ce s-a pus un diagnostic funcțional corect prin testare funcțională, ceea ce reprezintă competența specializată a RMFB. Medicina Fizică se face frecvent prin munca în echipa multi-profesională, inclusiv fizioterapeuți, terapeuți ocupaționali și alți profesioniști din domeniul sănătății, asistenți sociali, personal educativ și ingineri. (Vezi Capitolul 5).
Balneologia
este știința care se ocupă cu descoperirea, studiul complex și aplicarea în practica medicală a factorilor naturali terapeutici (FNT).
FNT
- ansamblul elementelor fizice/chimice terapeutice, sanogene naturale. Sunt considerați factori naturali terapeutici: apele minerale terapeutice, lacurile și nămolurile terapeutice, gazele terapeutice, ansamblul elementelor fizico/chimice ale climatului, inclusiv microclimatul de saline și peșteri, avizate de Ministerul Sănătății conform Legislației în vigoare
Anexa 2 Exemple de condiții de dizabilitate întâlnite în mod obișnuit de specialiștii RMFB
Traumatisme
Traumatisme cranio-cerebrale; Traumatisme vertebro-medulare; Politraumatisme;
Leziuni ale plexului brahial și ale nervilor periferici; Leziuni cauzate de activitatile sportive;
Leziuni asociate cu boli cronice ce creează dizabilitate; Leziuni ocupaționale.
Afecțiuni neurologice
Accidente vasculare cerebrale– inclusiv hemoragii subarahnoide;
Afecțiuni neurologice cronice care creează dizabilitate, de exemplu scleroza multiplă, boala Parkinson;
Infecții și abcese ale sistemului nervos central; Tumori ale sistemului nervos central;
Paralizie spinală;
Afecțiuni neuromusculare și miopatii;
Neuropatii periferice, inclusiv sindromul Guillain Barré și sindroame de încarcerare a nervilor; Boala Alzheimer;
Afecțiuni congenitale – paralizie cerebrală (IMC), spina bifida, etc; Afecțiuni congenitale rare.
Durerea acute și cronice
Amputatii (post-traumatice și vasculare și în cazul bolilor maligne);
Afecțiuni post-operatorii (inclusiv transplant de organe), post interventii de terapie intensiva (inclu- siv polineuropatii grave și sindroame de imobilizare (decondiționare) și insuficiență multi- organe.
Afecțiuni musculo-scheletice
Afecțiuni vertebrale: Lombosacralgia acută și cronică; Sindroame vertebrale cervicale; Afecțiuni ale coloanei dorsale;
Afecțiuni articulare degenerative și inflamatorii: Mono și poliartrite;
Reumatismul țesutului moale (inclusiv fibromialgia); Afecțiuni complexe ale membrelor;
Osteoporoză;
Sindroame dureroase cronice (musculo-scheletice): Sindroame dureroase profesionale;
Sindroame de oboseală cronică și fibromialgia.
Tulburări cardio-vasculare
Boli coronariene; Insuficiență cardiacă; Boli valvulare; Cardiomiopatii;
Boli vasculare periferice, inclusiv amputatii; Hipertensiunea arterială;
Afecțiuni respiratorii
Astm bronsic;
Boli pulmonare cronice obstructive; Fibroză pulmonară;
Pneumoconioza, inclusiv azbestoza și alte boli profesionale.
Obezitatea și alte afecțiuni metabolice
Diabet zaharat;
Sindroame metabolice, hiperlipidemie și hiperuricemie.
Afecțiuni ale tractului urinar
Insuficiență renală cronică; Tumori ale tractului urinar;
Prostatism (hipertrofie prostatică benigna sau maligna);
Incontinență - de exemplu incontinență de stres și incontinență post-operatorie.
Afecțiuni ale tractului gastrointestinal
Boala Crohn, rectocolită ulcero-hemoragica; Tulburări gastrointestinale funcționale.
Disfuncții sexuale (altele decât cele neurologice)
Probleme de sexualitate; Disfuncții erectile.
Boli infecțioase și imunologice
Transplant de măduvă osoasă; Consecințele infecției cu HIV.
Cancerul și consecințele lui, inclusiv tratamentul sechelelor și paliația Afecțiuni legate de vârstă
Afecțiuni pediatrice, inclusiv malformații congenitale, scolioză idiopatică, boala Perthes, spina bifida, etc;
Probleme legate de vârsta înaintată.
Anexa 3
Instrumente de diagnostic și evaluare în Recuperare (Reabilitare), Medicina Fizica si Balneologie (RMFB)
Diagnosticul și evaluarea în RMFB include cele menționate în următoarea listă.
Diagnosticul bolii
Istoric;
examinare clinică;
instrumente de diagnostic clinic, diagnostic paraclinic- imagistic, etc.
Evaluări funcționale
examinări funcționale clinice (de exemplu testarea musculară, bilantul articular, al coordo- nării, echilibrului, mersului si abilitatii);
teste standardizate / teste clinice (ex. - testul „Up& go”; mersul pe distanța de 10 metrii, și altele)
teste tehnice (dinamometrie: forța și rezistența musculară, testare electro-fiziologică, etc); scale de evaluare și chestionare, măsurători ale rezultatelor (outcome measures);
teste somato-senzitive (sensibilitate tactila, termica si dureroasa, etc);
evaluarea posturii și mobilitatii: posibilitatea de a atinge, de a prinde și de a manipula; testarea senzațiilor și a simțurilor speciale;
deglutiția și nutriția; sexualitatea; continența;
viabilitatea țesutului (probleme ale pielii și escarele); funcționarea vezicii/ intestinului;
comunicarea (vorbirea, limbajul, comunicarea non-verbală); dispoziția, comportamentul, personalitatea;
parametri generali de sănătate, etc;
teste neuro-psihologice (percepție, memorie, funcții de executie, atenție și altele).
Evaluări ale activității și participării
istoric / anamneză, liste de verificare și chestionare; factori de mediu relevanți;
situația socială, familia și prietenii, comunitatea;
ocupația și angajatorul, bunuri financiare și de altă natură; nevoi de îngrijire;
nevoi de echipament (de exemplu fotolii rulante); adaptări ale mediului (ex. domiciliu).
Evaluări funcționale speciale
Laboratoare de analiză a mersului, care conțin instrumente pentru
măsurări kinematice – modele de mișcare incluzând parametri temporali și spațiali (gonio- metrie / electrogoniometrie, accelerometrie, sisteme optoelectronice, camere video digitale cu softurile dedicate, etc);
măsurări kinetice – forțe de reacție (platforme dinamometrice, platforme pentru podo- barografie, sisteme cu senzori plantari, sisteme portabile pentru mers, etc);
activitate EMG de suprafață pentru mușchii țintă
evaluare energetică
Cuantificarea altor tulburari de echilibru și mobilitate (posturografie statică și dinamică, monitoriza- rea pe termen lung a activității, etc).
Performanța ocupațională: activitățile vieții cotidiene și management la domiciliu, activități produc- tive și profesionale (inclusiv evaluarea funcțională a capacității și analiza făcută la locul de mun- că), evaluare terapeutică a șofatului, activități în timpul liber.
Evaluare RMF
Reevaluare
Reevaluare
Instituționalizare
Ameliorare
Outcome
Alte
intervenții
Agenți fizici
Medicație
Ameliorare Medicală Maximală
Condiția de sănătate
+/- dizabilitate
Anexa 4 Planul de Recuperare (Reabilitare), Medicină Fizică și Balneologie
Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.