Ordinul nr. 130/2011

Anexa 1 (Anexa nr. 4 la norme)

*Font 9*
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Casa de Asigurări de Sănătate .......................
Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
din
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
DECLARAȚIE
de asigurare pentru concedii și indemnizații
1. Date privind solicitantul
Nume
Prenume
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
B.I./C.I
Seria ┌──┬──┬──┬──┐
Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Eliberat de ┌──┬──┬──┬──┐
La data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Z
Z
L
L
A
A
CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Adresa:
Localitate
Str.
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Nr.
Bl.
Sc.
Ap.
Sectorul
┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Declarație cu privire la încadrarea în prevederile art. 1 alin. (2) din Ordonanța de
urgență a Guvernului nr. 158/2005:
Începând cu data de ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Z
Z
L
L
A
A
2.1 Asiguratul declară că se încadrează în categoria:
2.1.1 [] Asociat unic [] Asociați [] Comanditari [] Acționari
2.1.2 [] Membri ai asociațiilor familiale
2.1.3 [] Persoană autorizată să desfășoare activități independente
2.1.4 [] Persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanța de urgență a
Guvernului nr. 158/2005
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Indemnizație lunară pentru asociat unic la nivelul valorii înscrise în
declarația de asigurări sociale ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei
└──┴──┴──┴──┴──┘
Contribuția lunară pentru concedii și indemnizații ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei
└──┴──┴──┴──┴──┘
Se completează de asigurații de la pct. 2.1.1 - asociat unic.
3.1 Venitul lunar asigurat la nivelul valorii incluse în declarația/ ┌──┬──┬──┬──┬──┐
contractul de asigurări sociale
└──┴──┴──┴──┴──┘
Contribuția lunară pentru concedii și indemnizații ┌──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┘
Se completează de asigurații de la pct. 2.1.4.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Venitul din dividende estimat/anual
┌──┬──┬──┬──┬──┐
┌──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┘ lei, din care lunar
└──┴──┴──┴──┴──┘ lei
Contribuția lunară pentru concedii și indemnizații ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei
└──┴──┴──┴──┴──┘
Se completează de asigurații de la pct. 2.1.1 - inclusiv asociatul unic care nu se
regăsește la pct. 3.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Venitul estimat/anual supus impozitului pe venit potrivit
Legii nr. 571/2003
privind
Codul fiscal este de ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei, din care lunar ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei.
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┘
Contribuția pentru concedii și indemnizații ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei
└──┴──┴──┴──┴──┘
Se completează de asigurații de la pct. 2.1.2 și 2.1.3.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Declarația asiguratului:
- declar pe propria răspundere că datele de mai sus corespund realității;
- cunosc obligativitatea virării la bugetul FNUASS a contribuțiilor lunare pentru
concedii și indemnizații până la data de 25 a lunii următoare celei pentru care se
datorează plata, în caz contrar urmând să achit majorări de întârziere;
- cunosc obligativitatea depunerii comunicării de modificare în termen de maximum 30 de
zile de la apariția modificării respective;
- cunosc obligativitatea depunerii certificatului de concediu medical până la termenele
stabilite de
Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005 ;
- cunosc obligativitatea depunerii, la închiderea exercițiului financiar anual, a
documentelor justificative privind veniturile efectiv realizate în vederea regularizării
obligațiilor de plată, cu excepția situațiilor de la pct. 3.
Data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Semnătura asiguratului ..................
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Anexa 2 (Anexa nr. 9 la norme)

*Font 9*
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Casa de Asigurări de Sănătate ............
Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
din
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
CERERE - TIP
privind solicitarea indemnizației de asigurări sociale de sănătate
1. Date privind solicitantul
Nume
Prenume
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
B.I./C.I
Seria ┌──┬──┬──┬──┐
Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Eliberat de ┌──┬──┬──┬──┐
La data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Z
Z
L
L
A
A
CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Adresa:
Localitate
Str.
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Nr.
Bl.
Sc.
Ap.
Sectorul
┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Calitatea solicitantului
[] Asociat unic [] Asociați [] Comanditari [] Acționari
[] Membri ai asociațiilor familiale [] Persoană autorizată să desfășoare activități
independente
[] Persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanța de urgență a
Guvernului nr. 158/2005
[] Persoanele preluate în plată, prevăzute la art. 23 alin. (2) și art. 32 alin. (1) și
(2) din
Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005
Declarație/contract de asigurare pentru concedii și indemnizații
nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Plata solicitată
ACTE NECESARE:
A. Indemnizația pentru:
- Certificat de concediu medical
1) Incapacitate temporară de muncă
[] Boală obișnuită
Seria ┌──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘
[] Urgență medico-chirurgicală
Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
[] Boală infectocontagioasă de grup A
Data acordării ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
[] Boală cardiovasculară
[] Tuberculoză
[] Neoplazie
[] SIDA
2) Prevenire îmbolnăvire:
[] Reducerea timpului de muncă cu o
- Certificat de concediu medical cu
pătrime din durata normală
avizul medicului expert
[] Carantină
- Certificat eliberat de D.S.P.
3) [] Maternitate
4) [] Îngrijire copil bolnav până la
- Certificat de naștere copil
împlinirea vârstei de 7 ani sau
(copie și original)
pentru îngrijirea copilului cu handicap
- Certificat persoană cu handicap
pentru afecțiuni intercurente până la
(copie și original)
împlinirea vârstei de 18 ani
- Declarație pe propria răspundere care
atestă că celălalt părinte sau
susținător legal nu execută concomitent
dreptul
CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
5) [] Risc maternal
- Certificat de concediu medical
cu avizul medicului de medicina
muncii
B. Indemnizația cuvenită pentru luna
- Certificat de deces
în curs și neachitată asiguratului
decedat
Seria ┌──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┘
Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
- Actul de stare civilă care atestă
calitatea de soț/copil/părinte sau, în
lipsa acestora, actul de stare civilă al
persoanei care dovedește că l-a îngrijit
pe asigurat până la data decesului
Data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Semnătura solicitantului ....................
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Date privind achitarea obligațiilor de asigurări sociale de sănătate pentru concedii
și indemnizații (Se completează de către plătitorul de drepturi.)
A. Stagiul de cotizare (perioada de contribuție) realizat în ultimele 12 luni
anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical
de la ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ la ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
B. Veniturile pentru care s-a achitat contribuția individuală de asigurări sociale de
sănătate pentru concedii și indemnizații în ultimele 6 luni anterioare lunii pentru care
se acordă concediul medical
Media veniturilor lunare
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
└──┴──┴──┴──┴──┴──┘
C. Numărul de zile de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă, în
ultimele 12 luni (cu excepția concediului medical pentru tuberculoză, neoplazii, SIDA,
maternitate, îngrijire copil bolnav)
┌──┬──┬──┐zile
└──┴──┴──┘

Anexa 3 (Anexa nr. 11 la norme)

inițial

rectificativ

CENTRALIZATOR

privind certificatele de concediu medical eliberate

în luna ..... anul .........

Unitatea sanitară emitentă .............

CUI ............

Numărul convenției ........

încheiate cu CAS ...............

Nr. crt.

Tip recti- ficare*)

Serie CCM

Număr CCM

Număr duplicat

Serie CCM anulat prin duplicare

Număr CCM anulat prin duplicare

Luna CCM

An CCM

Cod urgență medico- chirur- gicală

Cod boală infecto- contagioasă

Cod indem- nizație

Tip CM amb./ int./ext.

Data acordării (eliberării)

Data început CCM amb./int.

-> continuare

Data sfârșit CM amb./int.

Data început CCM la ext.

Data sfârșit CCM la ext.

Cod diagnostic amb./int.

Cod diagnostic ext.

CNP asigurat

Cod parafă medic prescriptor

Tip CCM (inițial, conti- nuare)

Număr aviz medic expert

Data aviz medic expert

Cod parafă medic expert

Cod parafă medic șef secție

Cod parafă medic medicina muncii

CAS asi- gurat

CNP copil

__________

------------------------------------------------

Reprezentant legal al unității sanitare,

..........................................

Anexa 4 (Anexa nr. 12 la norme)

UNITATEA

..................................

Str. ................ nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...,

ap. ...., sectorul/județul ................

Codul fiscal .....................

Contul ...........................

Trezoreria/Banca .................

Nr. ........../...................

Către Casa de Asigurări de Sănătate ..........................

Unitatea ........................, cod fiscal ..........., cu sediul în localitatea ............, str. ............. nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul/județul ..................., cont ................, deschis la Trezoreria/Banca .................., vă rugăm a ne vira suma de ............ (...............) lei, reprezentând diferența dintre suma indemnizațiilor cuvenite (tip indemnizații):

- J1 ........................ lei;

- J2 ........................ lei;

- J3 ........................ lei;

- J4 ........................ lei;

- J5 ........................ lei;

și contribuția de concedii și indemnizații de asigurări sociale de sănătate datorată de angajator pe luna/perioada ................, după cum urmează:

- totalul cuantumului prestațiilor de suportat din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii și indemnizații plătite pe luna/perioada ........................, suma: ................. lei;

- totalul contribuțiilor pentru concedii și indemnizații datorat de angajator pe luna/perioada ..................., suma: ............ lei;

- totalul sumei de recuperat de la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii și indemnizații pe luna/perioada ............., suma: ............ lei.

La prezenta cerere depunem un număr de ............ certificate de concediu medical aferente lunii/perioadei pentru care se solicită restituirea sumelor.

Ne asumăm răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus și pentru corectitudinea determinării drepturilor de indemnizații sociale de sănătate.

Anexă: Centralizator privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor ................

Director,

(Administrator)

................

Director economic,

...................

Anexa 5 (Anexa nr. 18 la norme)

UNITATEA

.....................................

Str. ......... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...,

ap. ...., sectorul/județul ...................

Codul fiscal ........................

Contul ..............................

Trezoreria/Banca ....................

Nr. ........../......................

CENTRALIZATOR

privind certificatele de concediu medical

aferent lunii/lunilor ........................

Nr.

crt.

Numele și

prenumele

asiguratului

CNP

asigurat

CNP*)

copil

Seria și

numărul

certificatului

de concediu

medical

Seria și

numărul

certificatului

de concediu

medical

inițial

Codul

indemnizației

___________

*) Se înscrie CNP copil pentru certificatele de concediu medical care au codul de indemnizație 09.

Ne asumam răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus.

Director,

(Administrator)

...............

Director economic,

..................

----