Ghid · Ministerul Sănătății

Ghidul din 11 noiembrie 2013

privind distocia umerală

prezumat în vigoare

Data actului: 11 noiembrie 2013
Emitent: Ministerul Sănătății
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 775 bis din 12 decembrie 2013
Citează: 2 acte
Structură: 0 articole · 159.005 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Textul nu are o structură pe articole recunoscută și este afișat ca atare.

ORDINUL nr. 1347 din 11 noiembrie 2013 , publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 775 din 12 decembrie 2013.

Inversiunea uterină Cuprins

Anexa nr. 1

(Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1.524/2009)

Introducere

Scop

Metodologie de elaborare

3.1

Etapele procesului de elaborare

3.2

Principii

3.3

Data reviziei

Structură

Evaluare și diagnostic

5.1

Clasificare

5.2

Factori de risc

5.3

Diagnosticul formelor acute

5.4

Diagnosticul formelor cronice

Conduită

6.1

Profilaxia IU

6.2

Obiectivele tratamentului

6.3

Măsuri generale

6.3.1

Măsuri medicale generale

6.4

Măsuri specifice de tratament a IU acute și subacute

6.5

Măsuri ulterioare repoziționării uterine în IU acute

6.6

Situații particulare

6.6.1

Inversiunea uterină acută survenită în cursul operației cezariene

6.6.2

Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei

6.7

Manevre controversate

Urmărire și monitorizare

Aspecte administrative

Bibliografie

Anexe

10.1

Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la București, 13 – 15 Decembrie 2012

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

10.3

Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale

10.4

Anexa 4. Medicația menționată în textul ghidului

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de

celelalte

cadre

medicale

implicate

în

îngrijirea

pacientelor

afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri

sunt

modificate,

abaterile

semnificative

ghiduri

trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică

succesul

oricărui

regim

terapeutic

detaliat

în

acest

ghid,

pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea

nici

pentru

informațiile

referitoare

produsele

farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să

confirme

că

informația

conținută

în

recomandări,

în

special

dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa

www.sogr.ro

www.ghiduriclinice.ro

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Prof. Dr. Szabó Béla

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Prof. Dr. Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București Conf. Dr. Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator

Prof. Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Conf. Dr. Gheorghe Cruciat

Membri

Conf. Dr. Daniel Mureșan Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs

Integrator:

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori:

Profesor Dr. Decebal Hudiță

Profesor Dr. Szabó Béla Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Asistență tehnică în elaborarea ghidurilor Dr. Michaela Nanu

Ec. Valentina Donici Elena Drăghici Alexandra Cișmașu

Abrevieri

AGREE

Appraisal

Guidelines

for

Research

Evaluation

(Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

ATI

Anestezie terapie intensivă

Fiole

Hemoglobină

HGP 3-4

Hemoragie în periodul 3 sau 4 Ht

Hematocrit

HTAIS

Hipertensiune arterială indusă de sarcină

i.m.

intramuscular

I.O.M.C.

Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București

IOT

Intubație orotraheală

i.v.

intravenos

Inversiunea uterină

kilogram

KUI

kilounități internaționale

μg

micrograme

mcg

milicentigrame

miligrame

MgSO4

Sulfat de magneziu

min

minut

mililitri

mUI

miliunități internaționale

μg

micrograme

Obstetrică Ginecologie

ONU

Organizația Națiunilor Unite

p.e.v.

perfuzie endovenoasă

Pic

picături

p.o.

Per os

Rhesus

unități internaționale

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

Introducere

Definiție: IU reprezintă inversiunea parțială sau completă a uterului survenită în perioada de delivrență (inversiunea acută) sau, mult mai rar, în lăuzie (inversiunea subacută și cronică) sau după aceasta (IU cronică).

Incidența: Este o complicație rară a nașterii: 1/2000-1/20.000

(1,2) , dar cu potențial letal. Supraviețuirea maternă este de 85% (1) . Cauzele de deces matern sunt șocul și hemoragia.

Clasificare (3) :

În funcție de gravitate IU prezintă mai multe grade:



inversiunea intrauterină: când fundul uterin rămâne intracavitar, dar în regiunea fundică se palpează un șant



inversiunea intravaginală: când fundul uterin ajunge în lumenul vaginului



inversiune totală: fundul uterin prolabează prin fanta vulvară



inversiunea totală a uterului și a vaginului prin fanta vulvară

În funcție de momentul producerii IU poate fi:



Acută, dacă apare în primele 24 de ore după naștere



Subacută, dacă se petrece între 24 ore și 4 săptămâni de la naștere



Cronică, după 4 săptămâni de la naștere

S COP

Obiectivul ghidului „Inversiunea uterină” este acela de a standardiza diagnosticul și conduita în cazurile de inversiune uterină, în special în formele acute care prezintă risc letal pentru parturientă.

Prezentul Ghid clinic pentru conduită în cazurile de inversiune uterină, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (anestezie terapie intensivă, medici de alte specialități care asistă nașteri: chirurgi generaliști, etc.) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul

Ghid

clinic

pentru

obstetrică

și

ginecologie

este

elaborat

pentru satisfacerea următoarelor deziderate:



creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale



referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific



reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)



reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice



aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice



integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)



creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical



ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni



ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului



ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente



ghidul permite structurarea documentației medicale



ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații



armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie, pe tema „Inversiunea uterină”, este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie, pe tema „Inversiunea uterină”, precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

Metodologie de elaborare

3.1

Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor

clinice

pentru

obstetrică-ginecologie,

Fondul

ONU

pentru

Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare al ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la București în perioada 13 – 15 Decembrie 2012. Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS).

3.2

Principii

Ghidul clinic „Inversiunea uterină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va întelege medicul de specialitate obstetrică și ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s- a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

3.3

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

Structură

Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:



Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic



Conduită



Urmărire și monitorizare



Aspecte administrative

Evaluare ,i diagnostic

5.1

Clasificare

Standard

Medicul trebuie să cunoscă și să diagnosticheze corect

E formele de inversiune uterină (1) :



acută: la naștere sau în primele 24 de

(7) ore după aceasta



subacută: după 24 ore postpartum, dar în primele 28 de zile după naștere



cronică: peste intervalul de 28 de zile după naștere

Argumentare

Frecvența diverselor forme prezentate este următorea:

(2)

83.4% pentru forma acută, 2,62% pentru forma subacută și 13,9% pentru forma cronică. Medicul trebuie să aibă în vedere că cele mai frecvente cazuri de IU sunt cele acute, ele survenind în majoritatea lor în perioada de delivrență.

5.2

Factori de risc

Standard

Medicul trebuie să evalueze prezența factorilor de risc pentru

E apariția inversiunii uterine:



dirijarea incorectă a delivrenței



tracțiunea excesivă pe cordonul ombilical în timpul delivrenței, produsă de către cel ce asistă nașterea

(2,



manevra Créde (presiune pe fundul uterin)



placenta cu aderență anormală (accreta etc.)



manevre brutale de extracție manuală a placentei



multiparitatea



travalii prelungite



travalii precipitate



utilizarea medicamentelor care au și acțiune miorelaxantă (MgSO4) în timpul travaliului



tocoliza acută (pentru facilitarea manevrelor obstetricale la naștere)



cordonul ombilical scurt



macrosomia fetală



endometrita cronică în antecedente



slăbiciuni constituționale ale miometrului



factori idiopatici (în aprox. 40% din cazuri)

(4)

5.3

Diagnosticul formelor acute

Standard

Medicul trebuie să stabilească rapid diagnosticul inversiunii

E acute uterine.

Argumentare

Un diagnostic rapid permite o intervenție precoce și implicit

salvarea vieții sau a integrității uterului parturientei.

>Recomandare

>>Standard

>>Argumentare

Standard

Opțiune Argumentare

Standard

recomandă

medicului

să

stabilească

diagnosticul inversiunii uterine acute în special prin mijloace clinice.

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută pe baza semnelor considerate clasice apărute în perioadele III sau IV ale nașterii:

(1,



hemoragie postpartum



apariția unei mase tumorale la nivel vaginal sau vulvo- perineal



durere pelviană violentă



șoc cardio-vascular de intensitate variabilă



la palparea transabdominală, nu se palpează uterul

Șocul

are

origine

reflexele

peritoneale,

durerea

și pierderea de sânge. Hemoragia este în relație directă cu durata inversiunii uterine și este mai mare dacă s-a produs deja delivrența.

(6)

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută la apariția la nivel cervical, vaginal sau vulvo- perineal a unei mase tumorale polipoide de culoare roșu închis în timpul delivrenței, concomitent sau după apariția placentei.

Medicul

poate

efectua

examinarea

ultrasonografică transabdominală pentru confirmarea diagnosticului de IU.

În

secțiune

transversă

observă

examinarea ultrasonografică

transabdominală

uterului,

masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de ,,H”, hipoecogenă situată central.

(8)

Medicul trebuie să stabilească pe baza examenului clinic și ecografic severitatea (gradul) inversiunii uterine:



gradul I: fundul uterin este inversat dar nu depășește canalul cervical



gradul II: uterul este inversat trecând de col, dar rămâne în vagin



gradul III: uterul inversat este exteriorizat în afara vaginului



gradul IV : vaginul este inversat și exteriorizat împreună cu uterul

III

B III

Recomandare

recomandă

medicului

să

efectueze

următoarele

diagnostice diferențiale:



prolabarea unei tumori uterine (fibrom)



polipi cervicali voluminoși



boala trofoblastică gestațională



dilacerări vaginale cu hematoame paravaginale



atonie uterină severă



nașterea celui de-al doilea geamăn (sarcina gemelară necunoscută)



corpi străini intravaginali (meșe, tampoane)

Recomandare

Argumentare

Recomandare

Argumentare

Standard

Se recomandă medicului a avea în vedere urmatoarele dificultăți de diagnostic clinic:



inversiunea parțială uterină în care fundul uterin nu depășește nivelul colului



obezitatea maternă

În

cazul

inversiunii

parțiale

uterine

diagnosticul

se efectuează la examinarea cu valvele. Obezitatea maternă poate crea probleme în palparea uterului transabdominal. Diagnosticul se precizează coroborând celelalte semne cu examenul ecografic.

recomandă

medicului

să

efectueze

diagnosticul diferențial al IU pe baza examenului clinic și a celui ecografic transabdominal.

Vizualizarea ecografică a conturului caracteristic, convex superior al uterului trebuie să excludă diagnosticul de inversiune uterină.

(8)

Medicul trebuie să indice în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute determinarea probelor biologice materne: Hb, Ht, probe de coagulare, grup sangvin, Rh.

III

5.4

Diagnosticul formelor cronice

Recomandare

Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul de

E inversiune uterină cronică la o pacientă care a născut cu mai

mult de 28 de zile înainte în prezența următoarelor simptome:



sângerare vaginală în cantitate redusă, persistentă



scurgeri vaginale patologice



presiune perineală



dureri pelvine moderate



subfebrilități

Standard

Recomandare

Medicul trebuie să efectueze clinic diagnosticul de inversiune

E uterină cronică prin următoarele semne:



vizualizarea inversiunii uterului și a



lipsei de vizualizare a canalului cervical

recomandă

medicul

să

utilizeze

examinarea

E ultrasonografică

pentru

stabilirea

diagnosticului

IU cronică.

Conduită

6.1

Profilaxia IU

Standard

Medicul trebuie să prevină apariția IU prin următoarele măsuri:



evitarea tracțiunii excesive pe cordonul ombilical în timpul delivrenței



evitarea efectuării brutale a manevrei Créde



evitarea manevrelor brutale de extracție manuală a placentei

6.2

Obiectivele tratamentului

Standard

Pentru tratarea IU medicul trebuie să urmărească rezolvarea

E următoarelor obiective:

(1)



tratamentul șocului



limitarea pierderilor de sânge



refacerea volumului sanguin



în IU acută sau subacută:



repoziționarea de urgență a uterului inversat



histerectomia

totală

urgență

în

cazul

eșecului mijloacelor conservative



în IU cronică: histerectomia totală

Recomandare

>Standard

În cazul IU acute sau subacute se recomandă medicului să

E efectueze

procedurile

prevenire

recidivelor

IU, ulterioare repoziționării uterului (vezi cap 6.5 și 6.7).

Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice

E timp de 24 de ore post repoziționarea IU acute sau subacute.



Methylergometrinum



Oxytocinum



Misoprostolum

>Argumentare

Medicația uterotonă este indicată în scopul prevenirii recidivelor IU.

6.3

Măsuri generale

6.3.1

Măsuri medicale generale

Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea următoarelor măsuri în

E momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute sau subacute:



abord venos multiplu



determinarea probelor biologice (vezi cap. Evaluare și diagnostic)



sondaj vezical

Standard

Tratamentul șocului trebuie efectuat conform protocoalelor și

E include:



administrare de soluții cristaloide



administrare de sânge, preparate de sânge



administrare de analgetice, sedative etc.

6.4

Măsuri specifice de tratament a IU acute și subacute Standard

Medicul trebuie să efectueze de urgență în cazul inversiunii

uterine acute sau subacute manoperele de repoziționare ale uterului.

Recomandare

Argumentare

Recomandare

Se recomandă medicului să indice administrarea de tocolitice pentru obținerea relaxării uterine:



Nitroglicerynum 100μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500μg



Terbutalinum 0,100- 0,250mg i.v. lent, în doză unică



MgSO4 4-6g i.v. în 5-10 min., repetat la 20 minute dacă nu s- a realizat repoziționarea uterului



Isofluranum

Administrarea de tocolitice permite la unele cazuri de IU acută sau subacută repoziționarea manuală a uterului fără efectuarea anesteziei generale.

(1,

11,

12)

Adminstrarea de terbutalinum nu se va efectua la pacientele cu hipotensiune marcată sau în stare de șoc.

(8)

Se recomandă medicului să indice efectuarea anesteziei generale, în cazul eșecului repoziționării uterului fără aceasta și repetarea manoperelor de repoziționare.

III

Argumentare

Anestezia generală permite o relaxare optimă a uterului și un

III

control mai eficient al funcțiilor vitale ale pacientei.

(9)

Anestezia locală nu este eficientă pentru repoziționarea uterului.

Recomandare

Standard

Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

Recomandare

Se recomandă medicului să aplice principul: „ultima parte iesită,

E prima parte repusă” în cadrul tentativei de repozitionare manuală a uterului (manevra Johnson).

Medicul trebuie să efectueze manevrele de repozitionare

E uterină sub controlul permanent transabdominal al fundului uterului.

Pentru a preveni desinserția uterului de pe vagin. Șansele de repoziționare imediată a uterului sunt de 22-43%.

(7,

9).

În cazul eșecului manevrelor de repoziționare manuală uterină

E în IU acută sau subacută, medicul trebuie să efectueze laparotomia de urgență sub anestezie generală pentru a:



repoziționa sau



a efectua histerectomia totală, în funcție de vitalitatea uterului Procedeul Huntington presupune tracționarea cu ajutorul unor pense Allis a ligamentelor rotunde de la aproximativ 2 cm spre

interiorul zonei prolabate după care se repoziționează pensele

în același fel și se tracționează în continuare până când pas cu pas se repoziționează uterul (14) . Procedeul Haultain presupune incizia inițială a inelului de inversiune în partea posterioară a segmentului

și

apoi

repoziționarea

după

procedeul Huntington (15)

În caz de IU acută cu placenta accreta medicul trebuie să

E efectueze histerectomia totală.

recomandă

medicului

să

decidă

intraoperator

pentru

E conservarea anexelor, în funcție de aspectul acestora.

6.5

Măsuri ulterioare repoziționării uterine în IU acute Standard

În

cazul

acute

medicul

trebuie

să

efectueze

după

repoziționarea

uterului

și

stabilizarea

hemodinamică

a pacientei, extragerea manuală a placentei (dacă aceasta nu a fost efectuată).

Standard

Argumentare

În cazul în care delivrența s-a produs, medicul trebuie să

E efectueze

după

repoziționarea

uterului

și

stabilizarea hemodinamică a pacientei, controlul manual uterin.

Pentru aprecierea și asigurarea vacuității și integrității uterine.

Standard

Argumentare

Standard Argumentare

Medicul trebuie să evalueze leziunile de părți moi (examen cu

E valve și tact vaginal) și să efectueze sutura leziunilor canalului

de naștere.

Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice

E timp de 24 de ore post repoziționarea IU acute:



Methylergometrinum



Oxytocinum



Misoprostolum

Medicația uterotonă este indicată în scopul prevenirii recidivelor IU acute.

Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice cu

E spectru larg.

Pentru profilaxia infecțiilor puerperale (vezi ghidul „Profilaxia antibiotică în obstetrică și ginecologie”)

Standard

Medicul trebuie să indice ca în continuare reechilibrărea

E pacientei și monitorizarea ei complexă interdisciplinară să se desfășoare în cadrul secției ATI.

6.6

Situații particulare

6.6.1

Inversiunea uterină acută survenită în cursul operației cezariene

Standard

Medicul trebuie să efectueze repoziționarea imediată a uterului,

E extragerea manuală a placentei, controlul uterin apoi sutura tranșei uterine și administrarea de uterotone.

>Standard

Medicul trebuie să efectueze histerectomia totală în cazul în

E care este vorba de o placentă accreta.

6.6.2

Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei Recomandare

Se recomandă medicului repoziționarea uterului urmată de

extracție manuală a placentei, în inversiunile uterine de gradul I și II.

Argumentare

Repoziționarea uterului înaintea extracției manuale a placentei reduce cantitatea de sânge pierdută.

(2,

6.7

Manevre controversate

Opțiune

În cazul IU acute medicul poate să instileze soluție izotonă caldă în vagin prin intermediul unui tub steril (Metoda O ,

Sullivan)

III

Argumentare

Presiunea hidrostatică exercitată asupra fundului uterin ajută repoziționarea acestuia.

Opțiune Argumentare

Medicul poate să aplice pense Museaux sau fire pe col pentru a

E preveni repetarea IU acute sau subacute.

Pensele Museaux sau firele aplicate pe col pentru 24 de ore, concomitent cu administrarea de ocitocice, previn repetarea IU, până la asigurarea unui uter ferm retractat.

Urmărire ,i monitorizare

Standard

Medicul trebuie să indice monitorizarea pacientei cu IU tratată, în

E serviciul ATI.

Standard

Medicul trebuie să indice pacientei cu IU tratată:



monitorizarea complexă a parametrilor vitali:



puls



temperatură



tensiune arterială



diureză,



saturație în oxigen (pulsoximetria)



monitorizarea pierderilor de sânge pe cale vaginală:



clinică și



paraclinică (hemograma)

Aspecte administrative

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează

E tratamentul inversiunii uterine, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard

Recomandare Argumentare

Medicul trebuie să considere inversiunea uterină o urgență

E majoră medico – chirurgicală și să acționeze în consecință.

Medicul curânt trebuie să contacteze și să informeze de urgență

E șeful secției.

Se recomandă medicului să efectueze tratamentul inversiunii

E uterine acute în sala de operații.

Tratamentul are caracter de urgență. Transferul în sala de operații se va efectua în condițiile în care se estimează că timpul necesar pentru mutarea pacientei nu complică starea acesteia.

Bibliografie

Introducere

Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 261–74.

Gerber S. Uterine inversion. Rev Med Suisse Romande 1996; 116: 277–83.

Turrentine J.E. Clinical Protocols

in Obstetrics and Gynecology, second edition,The Parthenon Publishing Group, 2003, 350–351.

Evaluare și diagnostic

Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22:261–74.

Dali SM, Rajbhandari S, Shrestha S. Puerperal inversion of the uterus in Nepal: case reports and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 319–25.

Hostetler DR, Bosworth MF. Uterine inversion: a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Pract 2000; 13: 120–3.

Das P. Inversion of the uterus. Br J Obstet Gynaecol 1940;47: 525–47.

Lago J. Presentation of acute uterine inversion in the emergency departement. Am J Emerg Med 1991; 9: 239–42.

Gerber S. Uterine inversion. Rev Med Suisse Romande 1996; 116: 277–83.

Malposition of the uterus John P O'Grady, MD last update June 05, 2006,

www.emedicine.com/med/topic3473.htm

Hsieh TT, Lee JD. Sonographic findings in acute puerperal uterine inversion. J Clin Ultrasound 1991; 19: 306–9.

Conduită

Wendel PJ, Cox SM. Emergency obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 261–74.

Baskett TF. Acute uterine inversion. Review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 953–956.

Turrentine J.E. Clinical Protocols

in Obstetrics and Gynecology, second edition,The Parthenon Publishing Group, 2003, 350–351.

Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth , 1995; 75: 486±7

Momani AW, Hassan A. Treatment of puerperal uterine inversion by the hydrostatic method: reports of five cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 32: 281–5.

Kochenour NK. Intrapartum obstetric emergencies. Crit Care Clin 1991; 7(4): 8516–4.

Platt LD, Druzin ML. Acute puerperal inversion of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 187±90

Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute puerperal uterine inversion. New Approaches to to Management. J Repro Med1989; 34: 173±7

Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of

acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth 1995; 75: 486±7

10.

Beringer R. M., Patteril M. Puerperal uterine inversion and shock British Journal of Anaesthesia 92 (3): 439±41 (2004)

11.

Catanzarite VA, Mofatt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubrigh KF, Perkins RP. New approaches to the management of acute puerperal uterine inversion. Obstet Gynecol 1986; 68: 7S±10S

12.

Dayan SS, Schwalbe SS. The use of small-dose intravenous nitroglycerine in a case of uterine inversion. Anesth Analg 1996; 82: 1091±3.

A NEXE

Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la București, 13 – 15 Decembrie 2012

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale Anexa 4. Medicația menționată în textul ghidului

10.1

Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la București, 13-15 Decembrie 2012

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgență "Sf. Pantelimon" București

Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu" București

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie IV, Maternitatea “Cuza Voda” Iași

Dr. Mihaela Bot, Spitalul Universitar de Urgență Elias, București

Prof Dr. Ștefan Buțureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna" Iași

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Județean Universitar de Urgență Cluj- Napoca

Dr. Maxim Călărași, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chișinău Rep. Moldova

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" București

Șef de lucrări Dr. Iuliana Ceaușu, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică-Ginecologie, București

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea

Dr. Adriana Ciuvică, IOMC,Maternitatea "Polizu" București

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" București

Conf. Dr. Nadejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N. Testemiteanu” Chișinău

Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic

„Sf. Ioan”- Maternitatea Bucur, București

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătății

Conf. Dr. Marius Crainea, UMF „V. Babeș” Timișoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie

Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuț, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Județean Universitar de Urgență Cluj- Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF

„Nicolae Testemiteanu”- Chișinău Rep. Moldova

Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon”, București

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu" București

Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea „Polizu”, București

Dr. Ion Eremia, Spitalul Județean de Urgență Slatina- jud. Olt

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraș, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie "Dr.

Dumitru Popescu" Timișoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar București

Prof. Dr. Decebal Hudiță, Coordonator Ghid 14 și Ghid 41/ Expert Ghid 22 și Ghid 24/ Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu" București

Dr. Constantin Laurian Ioniță, Spitalul Județean de Urgență Călărași

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătății

Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" București

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" București

Dr. Claudia Mehedințu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" București

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență "Elias" București

Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Județean de Urgență Pitești, jud. Argeș

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" București

Dr. Șerban Nastasia, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică- Ginecologie, București

Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic „Panait Sârbu”, București

Dr. Dorin Neacșu, Spitalul Județean de Urgență Buzău

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Dr. Horia Olah, Spitalul Județean Clinic Oradea

Conf. Dr. Anca Pătrașcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică-ginecologie Ploiești

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" București

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III

„Elena-Doamna" Iași

Conf. Dr. Lucian Pușcașiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu-Mureș

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" București

Dr. Maria Stamate, Spitalul Județean de Urgență Giurgiu

Prof. Dr. Florin Stamatian, Societatea de OG România/ Coordonator ghid 22 și Ghid 24/ Spitalul Județean Universitar de Urgență Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenta „Sf Ioan” Bucuresti

Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea

Prof. Dr. Maria Stoicescu, Spitalul IOMC, București

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Coordonator Ghid 30/ Expert Ghid 41/ IOMC, Maternitatea "Polizu" București

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu" București

Prof. Dr. Bela Szabó, Comisia de OG din Ministerul Sănătății/ Expert Ghid 22 și Ghid 24/ Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș

Dr. Elisabeta Șerban, Spitalul Județean de Urgență Galați-OG II

Dr. Alma Ștefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" București

Dr. Roxana Șucu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" București

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență Constanța

Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu" București

Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF

„Nicolae Testemitanu”- Chișinău Rep. Moldova

Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Județean Universitar de Urgență Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică-Ginecologie I

Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Județean de Urgență Piatra Neamț

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" București

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.

Opțiune

Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

Grad A

Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.

Nivel Ib

Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.

Nivel IIa

Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.

Nivel IIb

Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

10.3

Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale

Tocolitice:

Diagnosticul inversiunii uterine

Tentarea repoziționării manuale a uterului*concomitent cu

Corectarea hipovolemiei sau a

șocului (prezente în 1/3 din cazuri)

Eșec



MgSO 4

4-6g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute sau



Terbutalinum 0,100- 0,250mg i.v. lent, în doză unică (de evitat în șoc sau hipotensiune arterială)



Nitroglicerynum 100μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500μg

Tentarea repoziționării manuale (tehnica Johnson)

Reușită

Eșec

Reușită

Anestezie generală IOT Tentarea repoziționării manuale

Extracție manuală de placentă

Control manual al cavității uterine

Masaj uterin Uterotone Antibiotice (+/-)

TEHNICI CHIRURGICALE*:

Spinelli: abord transvaginal cu incizia inelului cervical anterior

Haultain: abord abdominal cu incizia inelului cervical posterior, repoziționarea uterului și sutura inciziei

Huntington: abord abdominal cu tracțiunea ligamentelor rotunde și a fundului uterin pentru refacerea anatomiei uterine

*Se va încerca de primă intenție tehnica Huntington; în caz de eșec se va aplica tehnica Haultain.

Denumirea medicamentului

OXYTOCINUM

Indicații

Produce contracții ritmice ale uterului gravid, cu efect progresiv pe măsura creșterii vârstei gestaționale și a apariției de receptori ocitocici la nivelul uterului; În doze mici determină creșterea frecvenței și intensității contracțiilor uterine, în doze mari determină contractura tetanică a uterului; vasopresor și antidiuretic;

f de 2ml/2 UI sau 1ml/ 5 UI

Doza pentru adulți

Inițial pev 1-2mUI/min, se crește cu 1-2mUI/min la fiecare 30 min până la contractilitate uterină adecvată sau maxim 20 mUI/min (10 UI la 1000ml soluție cristaloidă); administrare în travaliu doar în pev!

2 UI i.v. = doza administrată pentru dirijarea Perioadei III

2 UI i.v. = doza administrată profilactic pacientei cu antecedente de hemoragie în delivrența sau cu factori de risc pentru hemoragie în Perioada III sau IV sau HGP3-4, dacă se efectuează control uterin

2 UI i.v. = doza administrată în Perioada IV

10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) în p.e.v. 1000ml glucoza 5% în ritm de 10-15 pic/min timp de 4 ore dacă există un risc major de hemoragie în postpartum

10 UI în p.e.v. 500 ml ser fiziologic în ritm de 10-20 pic/min timp de 4 ore dacă există atonie uterină

10 UI i.m. = doza în postpartum în caz de atonie uterină și colaps circulator

Contraindicații

Hipersensibilitate documentată, HTAIS severă, hiperdinamică uterină, prezentații distocice, travalii în care nașterea pe cale vaginală trebuie evitată (neoplasm cervical, prolabare de cordon, placenta praevia totală, vase praevia)

Interacțiuni

Crește efectul hipertensiv al simpatomimeticelor

Sarcină și alăptare

Categoria X - contraindicat în sarcină; precauție în alăptare

Atenție!

Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la injectare bolus; intoxicație cu apă la aport oral hidric; monitorizare fetală

10.4

Anexa 4. Medicația menționată în textul ghidului OXITOCICE

Denumirea medicamentului

METHYLERGOMETRINUM

Indicații

Alcaloid care produce contracția tetanică a uterului; fiole de 1ml/0.2mg

Doza pentru adulți

0.2ml i.v. = doza administrată pentru dirijarea Periodului III 0.2ml i.m. = doza administrată în primul minut în postpartum

În atonia uterină: 0.2ml i.v. lent (efectul apare în 10 secunde), repetabilă la 30 min, sau 0.2ml diluat în 500ml ser fiziologic și administrat în debitul necesar efectului uteroton, sau 0.2ml i.m. (efectul apare în 7 minute)

0.2ml intracervical în caz de atonie uterină și colaps circulator

Contraindicații

Medicul nu trebuie să indice niciodată administrarea de methylergometrinum la parturiente și lăuze cu:

Interacțiuni

Nu se asociază cu vasoconstrictoarele

Sarcină și alăptare

Categoria X - contraindicat în sarcină și travaliu pâna la degajarea umărului

Atenție!

Efecte secundare: grețuri, vărsături

hipertensiune indusă de sarcină

eclampsie

hipertensiune preexistentă sarcinii

angina pectorală

boli vasculare obliterante periferice

Denumirea medicamentului

MISOPROSTOLUM

Indicații

HGP3-4 severe; determina contractia tetanica a uterului la doze mari;

tablete de 200mcg

Doza pentru adulți

În HGP3-4 severe = doze de 200mcg p.o. și 400mcg sublingual, sau 800-1000mcg intrarectal, pentru a obține efect rapid

400-600 micrograme p.o. în primul minut în postpartum

Contraindicații

Sarcina, paciente cu intoleranță la prostaglandine

Interacțiuni

Poate crește efectul oxytocinum-ului (trebuie așteptat 6-12 ore după administrarea misoprostolului pentru a se administra oxytocinum), fără interacțiuni cu antiinflamatoriile nesteroidiene

Sarcină și alăptare

Categoria X - contraindicat în sarcină

Atenție!

Determină contracția tetanică a uterului la doze mari; efecte secundare: grețuri, vărsături, cefalee, bronhospasm, diaree, hipertermie și hipertensiune

Denumirea medicamentului

MAGNESII SULFAS

Indicații

Sulfatul de magneziu are acțiune spasmolitică, antianafilactică, anticonvulsivantă și sedativă (de scurtă durată). Are acțiune spasmolitică asupra asupra tetaniei uterului. Acționează asupra musculaturii bronșice. Exercită în același timp acțiune antiemetizantă și antișoc

Doza pentru adulți

Adulți :

1-3 fiole zilnic, în injecții intravenoase (lente), în cazuri grave (eclampsie, tetanos), 0,2ml/kg corp la 3-4 ore

4-6g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute pentru tocoliză acută

Contraindicații

Boala Addison, intoxicații cu barbiturice, insuficiență renală

Interacțiuni

Potențarea efectului său de către nifedipinum. Toxicitatea sa este crescută de aminoglicozide. Depresia sistemului nervos central este crescută la asocierea de sedative. Cardiotoxicitatea sa este crescută de ritodrinum. Asocierea cu betamethasonum poate duce la edem pulmonar acut.

Sarcină și alăptare

Categoria B - deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile

Atenție!

Monitorizarea tensiunii arteriale; magnezemia trebuie monitorizată pentru evitarea supradozării; diaree, aritmii, hipotensiune, depresie respiratorie și nervoasă la administrare rapidă i.v.

Denumirea

medicamentului

TERBUTALINUM

Indicații

Astm bronșic. Bronșita cronică, emfizem sau alte afecțiuni pulmonare în care bronhospasmul constituie un factor agravant. Relaxant al musculaturii netede uterine.

Doza pentru adulți

0,100-0,250mg iv lent, în doză unică

Contraindicații

Hipersensibilitate la oricare dintre ingrediente

Interacțiuni

Blocantele receptorilor beta și în special cele neselective pot inhiba total sau parțial actiunea beta-agoniștilor

Sarcină și alăptare

Categoria B - deobicei sigur, dar beneficiile trebuie să depășească riscurile

Nu s-au observat efecte teratogene la oameni sau la animale. Totuși, se recomandă administrarea atentă în primul trimestru de sarcină. Terbutalinum trece în laptele matern, însa influența asupra copilului este improbabilă în limitele dozelor terapeutice.

Atenție!

Risc de edem pulmonar acut, la hiperhidratare concomitentă

Denumirea

medicamentului

NITROGLICERYNUM

Indicații

Tratamentul crizelor de angină pectorală, tratamentul preventiv pe termen foarte scurt (sau precritic) al crizelor anginoase. Relaxant al musculaturii netede uterine.

Doza pentru adulți

100μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doza totală de 250- 500μg

Contraindicații

Insuficiență cardiacă, glaucom, tromboză coronariană acută, ramolisment cerebral, hipotensiune posturală, hipertensiune intracraniană, idiosincrazie; stări de șoc și colaps, anemii grave.

Interacțiuni

Asocierea cu derivații de ergot poate duce la hipertensiune, de evitat. Administrarea la mai puțin de o ora de la ingestia de etanol poate cauza hipotensiune. Poate diminua efectul heparinumului.

Sarcină și alăptare

Categoria C - siguranță incertă a utilizării în sarcină. Nu s-au observat efecte teratogene la oameni sau la animale. Totuși, se recomandă administrarea atentă în primul trimestru de sarcină.

Atenție!

Monitorizarea tensiunii arteriale și a pulsului

Distocia umerală Cuprins

Anexa nr. 2

(Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1.524/2009)

Introducere

Scop

Metodologie de elaborare

3.1

Etapele procesului de elaborare

3.2

Principii

3.3

Data reviziei

Structură

Evaluare Și Diagnostic Riscului

5.1

Evaluarea și aprecierea riscului

5.2

Diagnostic

Management

6.1

Prevenție

6.1.1

Suspiciunea de macrosomie fetală

6.2

Conduita în DU

Urmărire și monitorizare

7.1

Postpartumul imediat

7.1.1

Evaluarea parturientei

7.2

Consecințele pe termen lung

Aspecte administrative

8.1

Aprecierea riscului

8.1.1

Calificarea personalului

8.1.1.1

Recomandări privind instruirea personalului

Bibliografie

Anexe

10.1

Anexa 1. Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la București, 13-15 Decembrie 2012

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

10.3

Anexa 3. Algoritm în managementul DU

10.4

Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU Precizări

clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

circumstanțele

individuale

și

opțiunea

pacientei,

precum

și

resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa

www.sogr.ro

www.ghiduriclinice.ro

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Prof. Dr. Szabó Béla

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Prof. Dr. Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București Conf. Dr. Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator

Conf. Dr. Anca Daniela Stănescu

Scriitor

Prep.univ. Dr.Ileana-Maria Conea

Membri

Dr. Denise Diaconescu Dr. Gabriel Olaru

Dr. Mircea Poenaru

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori

Profesor Dr. Mihai Georgescu Brăila Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Asistență tehnică în elaborarea ghidurilor: Dr. Michaela Nanu

Ec. Valentina Donici Elena Drăghici Alexandra Cișmașu

Abrevieri

AGREE

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare)

ATI

Anestezie și terapie intensivă

CESDI

The Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy –Studiu confidențial privind decesele antepartum și neonatale

DG/ DZG

Diabet gestațional

Distocia umerală

Diabet zaharat

Grame

GTE

Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice) IMC

Indice de masă corporală

I.O.M.C.

Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București

Kilograme

Miligrame

Mililitru

Milimetri

NICE

The National Institute for Health and Clinical Excellence OC

Operație cezariană

Obstetrică Ginecologie

OMS

Organizația Mondială a Sănătății

ONU

Organizația Națiunilor Unite

PPB

Paralizie de plex brahial

"pondus hydrogenii" - logaritmul zecimal cu semn schimbat al concentrației ionilor de hidrogen

UNFPA

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

Introducere

Distocia umerală (DU) este definită ca:

Incapacitatea de degajare a umerilor fetali, după ce capul fetal a fost născut

(2) .

O naștere vaginală în prezentație craniană, care necesită manevre obstetricale suplimentare pentru nașterea fătului după ce a fost degajat capul fetal și tracțiunea fetală blândă a eșuat

(1) .

Distocia umerală apare atunci când, fie umărul fetal anterior, fie, mai puțin frecvent, cel posterior se blochează la nivelul simfizei pubiene materne sau la nivelul promontoriului.

Mecanismul normal al nașterii spontane pe cale vaginală presupune ca, după expulzia capului fetal, să se realizeze rotația externă a acestuia, astfel încât se obține un unghi drept între cap și linia umerilor fetali. Umerii coboară în filiera pelvi-genitală, angajându-se într-unul din diametrele oblice ale bazinului osos matern. În momentul rotației externe a craniului fetal, diametrul biacromial – diametrul de angajare al toracelui fetal - va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare.

DU este consecința unei disproporții între umerii fetali și bazinul osos matern – torace fetal de dimensiuni mari sau absența rotației trunchiului (travaliu precipitat) sau în mod obișnuit în situația în care degajarea umărului anterior este blocată de simfiza pubiană, mai rar prin impactarea umărului posterior la nivelul promontoriului. Frecvența distociei umerale este similară la primipare și multipare, având incidență mai mare la gravidele cu diabet zaharat/gestațional

(3,4) .

Caracterul de maximă urgență al DU se datorează compresiei cordonului ombilical între corpul fătului și pelvisul matern. Studii efectuate au estimat că pH-ul fetal scade cu 0,14 pe minut pe parcursul nașterii trunchiului fetal

(5-7) . Nu există însă un consens privind relația între intervalul de timp dintre nașterea capului și cea a trunchiului și echilibrul acido-bazic fetal

(8)

Incidența la nivel global a DU variază între 0.58 și 3%

(9-14) .

Complicațiile perinatale materne și fetale asociate cu distocia umerală sunt importante (Tabel 1). Morbiditatea maternă este crescută, fiind reprezentată de hemoragii în postpartum (11%) și lacerații vaginale de grad III sau IV (3,8%). Incidența acestor complicații rămâne neschimbată indiferent de numărul sau tipul manevrelor obstetricale folosite

(15) .

Materne

Fetale

Hemoragii postpartum

Paralizie de plex brahial (PPB)

Lacerații vaginale de grad III/IV

Fractură de claviculă

Ruptură uterină

Fractură de humerus

Diastazis de simfiză pubiană

cu/fără

Hipoxie

fetală

cu/fără

afectare

nuropatie femurală temporară

neurologică permanentă

Fistule recto-vaginale

Deces fetal

Tabel 1. Complicații ale DU

PPB este cea mai frecventă complicație fetală, fiind întâlnită în cca 2,3-16% din nașterile cu DU

(11,15-17) . Această incidență nu depinde de experiența profesională a medicului. Datele existente în literatură sugerează că greutatea la naștere a nou-născutului influențează

direct

frecvența

apariției

(18,19) .

În

majoritatea

cazurilor

leziunile intrapartum ale plexului brahial sunt reversibile, peste 90% vindecându-se fără disfuncții neurologice permanente într-un interval de 12 luni

(15,17,20,21) .

Deși atât DU, cât și manevrele obstetricale indicate pentru degajarea umerilor au fost considerate cauze ale PPB, trebuie luați în considerare și alți factori etiologici – poziția fătului in utero, precipitarea timpului 2 al nașterii, forța expulzivă maternă

(21,22,23) . În plus, studii efectuate au demonstrat că, un procent semnificativ de cazuri de PPB apar în absența DU și, uneori, chiar la nașteri prin operație cezariană

(24-28) .

S COP

Scopul acestui ghid este de a revizui datele existente privind prevenția, diagnosticul, complicațiile ce pot apărea în cazul distociei umerale și de a stabili o conduită clinică adecvată.

Toate cadrele medicale ce pot fi puse în situația de a asista o naștere pe cale vaginală trebuie pregătite pentru situații de urgență obstetricală ce impun cunoașterea manevrelor necesare pentru degajarea umerilor fetali în cazul unei distocii umerale.

Prezentul ghid clinic pentru distocia umerală se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități care se confruntă cu problematica abordată (medici de familie, medicină de urgență, neonatologi, medici de specialitate anestezie-terapie intensivă - ATI).

Prezentul ghid va descrie un protocol de manevre utilizat cel mai frecvent și bazat pe experiența personală a autorilor, precum și pe date existente în literatura de specialitate.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:



creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale



referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific



reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)



reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice



aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice



integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)



creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical



ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni



ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului



ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente



ghidul permite structurarea documentației medicale



ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații



armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Metodologie de elaborare

3.1

Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare al ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la București în perioada 13 – 15 decembrie 2012. Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS).

3.2

Principii

Ghidul clinic pe tema „Distocia umerală” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va întelege medicul de specialitate obstetrică și ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

3.3

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

Structură

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:



Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic



Conduită (prevenție și tratament)



Urmărire și monitorizare



Aspecte administrative

Evaluare ,i Diagnostic Riscului

5.1

Evaluarea și aprecierea riscului

Standard

Medicul trebuie să evalueze prezența factorilor de risc pentru DU

A (tabel 2).

Argumenta re

Literatura de specialitate menționează o serie de factori de risc

Ib pentru DU

(1-4) .

Materni

Fetali

Intrapartum

Anomalii ale bazinului osos

Macrosomie fetală

Naștere vaginală asistată

(forceps/vacuum)

Diabet gestațional

Prelungirea fazei active a travaliului

Distocie umerală în antecedente

Stimularea ocitocică

Statură mică – IMC matern

<30kg/m 2

Travaliul indus

Tabel 2. Factori de risc pentru DU evaluați pentru a anticipa posibilitatea/ probabilitatea apariției acestei complicații în timpul nașterii.

În același timp, medicul trebuie să fie conștient că factorii de risc cunoscuți pentru DU nu au o valoare predictivă pozitivă suficientă pentru a permite prevenția DU pe scară largă

(5) .

Factorii de risc menționați anterior au fost identificați numai în 16% din cazurile de DU soldate cu morbiditate neo-natală (6) . Estimarea ecografică a greutății fetale, de exemplu, este un parametru luat în calcul în aprecierea riscului de DU

(7) . Totuși, nu este considerată a avea o valoare predictivă înaltă din mai multe motive – nu poate fi determinată cu certitudine (estimare), majoritatea nou-născuților cu greutate>4500g nu dezvoltă DU, iar datele statistice sugerează că aproape jumătate (48%) din cazurile de DU se întâlnesc la copii cu greutate la naștere < 4000g

(8) .

5.2

Diagnostic

Standard

Medicul trebuie să caute de rutină semnele de distocie umerală:



dificultate de degajare a feței și a bărbiei

Argumentare



capul blocat la nivelul vulvei sau chiar retragerea sa (semnul gât de broască țestoasă)



eșecul mișcării de rotație externă a capului fetal eșecul de coborâre a umerilor pentru a diagnostica rapid DU.

DU este o urgență obstetricală, intervenția medicală necesitând

Ib promptitudine și gestionarea sistematică a situației. Timpul scurs între momentul diagnosticului și terminarea nașterii este direct proporțional cu prognosticul fetal. Cercetări efectuate de foruri specializate au relevat faptul că 47% dintre decesele neo-natale înregistrate s-au produs în primele 5 minute după nașterea capului

(9) , menționând însă că o mare parte din aceste cazuri au prezentat înainte de naștere un traseu cardio-tocografic patologic.

Un studiu de la Hong Kong a raportat recent că există o rată foarte scăzută de leziune hipoxic-ischemică, în cazul în care timpul de degajare între cap și corp a fost de mai puțin de cinci minute

(10) .

Este importantă, prin urmare, o gestionare cât mai eficientă a situației pentru a evita acidoza hipoxică și pentru a evita traumatismele inutile.

Management

6.1

Prevenție

6.1.1

Suspiciunea de macrosomie fetală

6.1.1.1

Operația cezariană

Recomandare

Argumentare

Opțiune

Argumentare

Se recomandă medicului să nu efectueze operația cezariană în scop profilactic, pentru a preveni complicațiile nașterii la pacientele nondiabetice cu suspiciune ecografică de făt macrosom.

Estimarea greutății fetale nu este certă, iar marea majoritate a nou- născuților cu greutate >4500g nu prezintă DU

(1) .

Operația cezariană electivă poate fi luată în considerare pentru reducerea morbidității materno-fetale în cazul sarcinilor complicate cu DZ preexistent, sau DZG, în condițiile estimării ecografice a unei greutăți fetale de >4500g.

Nou-născuții proveniți din mame cu DZ/DZG au un risc de două până la patru ori mai mare de a dezvolta DU

(2,3) .

IV B

III

6.1.2

Conduita în sarcinile consecutive unei DU

Standard

În sarcinile consecutive unei DU, medicul trebuie să decidă asupra modalității de naștere împreună cu pacienta și familia acesteia, ținând cont și de greutatea fetală estimată ecografic.

Argumentare

Atât nașterea pe cale vaginală, cât și operația cezariană sunt modalități de naștere acceptate la o pacientă cu antecedente de DU. Incidența DU este de 10 ori mai mare la femeile cu antecedente de DU decât în

III

populația generală

(4) , rata de recurență variind între 1 și 25 %

(4-11) . Modalitatea nașterii la o pacientă cu antecedente de DU va fi dictată de particularitățile materne și fetale ale cazului.

6.2

Conduita în DU

Standard

>Argumentare

Standard

>Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare

>Argumentare

Medicul trebuie să utilizeze următoarele manevre în DU:

Manevra McRoberts

Tracțiunea axială

Presiune suprapubiană

Manevra Gaskin

Manevre obstetricale intravaginale (Woods și Rubin)

Degajarea brațului posterior

Imediat după diagnosticarea DU, medicul trebuie să solicite ajutoare suplimentare. Situația de urgență trebuie specificată clar celorlalți membri ai echipei medicale - de maniera "ESTE DISTOCIE UMERALĂ

!", la sosirea echipei

Gestionarea DU în echipă, respectând protocoalele a fost asociată cu rezultate bune perinatale

(12) . Un ajutor ar trebui chemat imediat. Într-un spital, acest lucru ar trebui să includă în continuare o moașă cu experiență, un obstetrician cu experiență, o echipă de resuscitare neonatală și un anestezist. (vezi Anexa 3)

Imediat după recunoașterea DU medicul trebuie să îi solicite pacientei:



să înceteze efortul expulziv apoi



să reia efortul expulziv după angajarea diametrului biacromial în unul din diametrele oblice ale bazinului.

Presiunea exercitată de mamă asupra mobilului fetal nu face decât să agraveze situația prin accentuarea impactării umerilor fetali

(13) .

Medicul trebuie să specifice în rubrica partogramei momentul în care a fost diagnosticată DU, inițierea manevrelor obstetricale și cât au durat.

Timpul scurs între momentul diagnosticului și terminarea nașterii este direct proporțional cu prognosticul fetal. În momentul apariției DU cordonul ombilical este comprimat între corpul fetal și bazinul osos matern. În aceste condiții s-a estimat că pH-ul fetal va avea o rată de scădere de

0.14/minut, până la terminarea nașterii, reprezentând un pericol pentru prognosticul fetal

(14-16) .

Se recomandă medicului să încerce ca managementul distociei umerale să nu depășească 5 minute.

Este

dificil

recomanda

limită

timp

absolută

pentru managementul DU, deoarece nu sunt disponibile date concludente, dar

B III

se pare că există o rată mai mică de leziuni hipoxic-ischemice în primele cinci minute

(17) .

Opțiune

Recomandare

>Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare

Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare

Medicul poate să

adapteze succesiunea manevrelor aplicate DU, fiecărui caz în parte.

Se recomandă medicului să efectueze de primă intenție Manevra Mc Roberts pentru degajarea umerilor fetali.(vezi Anexa 4)

Manevra McRoberts este o intervenție simplă, rapidă și eficientă, cu rate de succes de peste 90%

(18-21) . Datorită ratei scăzute de complicații și faptului că este una din cele mai puțin invazive manevre,

trebuie să fie folosită de primă intenție.

Medicul trebuie să exercite tracțiunea de rutină aplicată la nivelul capului fetal (în timpul unei nașteri normale), în direcție axială.

Tracțiunea de rutină într-o direcție axială poate fi folosită pentru a diagnostica distocia umerală

(22)

și pentru a evalua dacă au fost eliberați umerii.

Dovezile din studiile efectuate pe cadavre sugerează că tracțiunea laterală și în jos, și tracțiunea aplicată rapid, sunt mult mai susceptibile de a provoca leziuni nervoase. Studii efectuate sugerează că, tracțiunea în jos a capului fetal s-a asociat cu leziuni de plex brahial (23) . Prin urmare, tracțiunea în jos pe capul fetal ar trebui evitată în toate nașterile.

În scopul profilaxiei DU, se recomandă ca medicul să nu efectueze manevra McRoberts pentru poziționarea parturientei înainte de nașterea capul fetal.

Nu există suficiente dovezi care să susțină faptul că utilizarea manevrei McRoberts înainte de degajarea capului fetal previne distocia umerală

(24) .

Medicul trebuie să nu dispună exercitarea unei presiuni la nivelul fundului uterin.

Presiunea exercitată la nivelul fundului uterin se asociază cu cu o rată mare a complicațiilor neonatale precum și cu ruptura uterină

(22,25,26) .

Se recomandă medicului să dispună / să efectueze exercitarea unei presiuni

suprapubiane

pentru

îmbunătăți

eficacitatea

manevrei McRoberts. ( vezi Anexa 4.)

C IV

IIb

III

C IV

Argumentare

Presiunea suprapubiană reduce diametrul biacromial fetal.

Recomandare

În

cazurile

în

care

manevra

McRoberts

și

aplicarea

presiunii

E suprapubiene

eșuează,

recomandă

medicul

să

efectueze manevre obstetricale intravaginale:



rotația internă descrisă de Rubin și Woods



degajarea umărului posterior, și/sau



adoptarea poziției genu-cubitale de către parturientă – manevra Gaskin. (vezi Anexa 4)

Recomandare

Argumentare

Recomandare Argumentare

Opțiune Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

Se recomandă ca în cursul efectuării manevrelor obstetricale intravaginale medicul să introducă întreaga mâna în vagin spre posterior după o epiziotomie largă.

Întrucât partea cea mai spațioasă din pelvis este la nivelul curburii sacrale, pentru a efectua rotația internă sau degajarea brațului posterior, întreaga mână trebuie să fie introdusă posterior.

Dacă presiunea pe umărul posterior eșuează, se recomandă ca medicul să aplice presiune la nivelul feței posterioare al umărului anterior.

Pentru adducția și rotația umerilor fetali în diametrul oblic al bazinului matern.

Medicul poate lua în considerare manevra Gaskin în caz de eșec al celorlalte manevre.

Este o manevră eficientă folosită pentru rezolvarea DU

(1) , având o rată de reușită de 83%

(27) . Studii radiologice au demonstrat că, prin adoptarea poziției genu-cubitale de către parturientă, diametrele bazinului osos cresc cu până la 10 mm în cazul diametrului util și 20 mm în cazul diametrului antero-posterior al strâmtorii inferioare

(28) .

Medicul trebuie să aleagă manevra terapeutică bazându-și decizia pe formarea și experiența clinică personală, precum și pe particularitățile cazului.

Nu există studii randomizate comparative între degajarea brațului posterior și rotația internă. Unii autori sunt în favoarea degajării brațului posterior față de alte manevre,

în special în cazul în care mama este supraponderală. Alții au raportat că metodele de rotație și de degajare al brațului posterior sunt la fel de eficiente, dar manevrele de rotație au fost asociate cu o rată mai mică a leziunilor de plex brahial și fracturi humerale, comparativ cu degajarea brațului posterior (21,29-31) .

Medicul trebuie să decidă oportunitatea și beneficiile aduse de folosirea manevrelor considerate de linia a treia în rezolvarea DU:



cleidotomia,



fractura voluntară de claviculă,



degajarea umărului posterior cu ajutorul unui laț,



simfizotomia,



manevra Zavanelli

IIb

Argumentare

Manevrele considerate de linia a treia sunt foarte rar folosite în practica

IV medicală

curentă.

Trebuie

efectuate

judicios,

pentru

evita morbiditatea și mortalitatea materne, în special de către personalul mai puțin experimentat

(32-35) .

Urmărire ,i monitorizare

7.1

Postpartumul imediat

7.1.1

Evaluarea parturientei

Standard

Medicul

trebuie

să

evalueze

posibilitatea

hemoragie postpartum si de leziuni uterine, cervicale, vaginale, perineale, vezicale și osoase.

Argumentare

Morbiditatea

maternă

asociată

distocia

umerală

este semnificativă - hemoragie postpartum (11%) și rupturi perineale de gradul trei și patru (3,8%)

(1) . Alți autori au raportat complicații ce includ lacerații vaginale, rupturi de col uterin,

ruptura vezicii urinare, rupturi uterine, dislocarea simfizei, dislocarea articulației sacroiliace și neuropatie cutanată femurală laterală

(2-4) .

IIb

7.1.2

Evaluarea nou-născutului

Standard

Medicul neonatolog prezent în sala de expulzie, trebuie să examineze

nounăscutul

pentru

depistarea

eventualelor traumatisme obstetricale.

Argumentare

Leziunea plexului brahial este una dintre complicațiile cele mai importante ale distociei

umerale, complicând 2,3% la 16% din astfel de nașteri

(1,5-7) . Alte leziuni fetale raportate asociate cu

distocia

umerală

includ fracturi ale humerusului și claviculei, pneumotorax și leziuni cerebrale hipoxice

(8-10) .

7.2

Consecințele pe termen lung

III

Standard

Argumentare

Medicul trebuie să explice părinților implicațiile nașterii cu DU,

E complicațiile

survenite

și

să

discute

aceștia

posibilele consecințe pe termen lung.

În momentul diagnosticării și după naștere, părinților li se vor comunica eventualele complicații survenite, astfel încât, împreună cu o echipă pluridisciplinară calitatea vieții copilului să fie îmbunătățită, putând beneficia de înscrierea în diverse programe de supraveghere și monitorizare a evoluției ulterioare pe termen lung

Aspecte administrative

8.1

Aprecierea riscului

8.1.1

Calificarea personalului

8.1.1.1

Recomandări privind instruirea personalului

ecomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală, în care se efectuează

E asistență la naștere, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Se recomandă ca în fiecare unitate medicală în care se

E efectuează asistență la naștere să fie organizate cursuri

de instruire în mod individual.

Opțiune Argumentare

Recomandare Argumentare

Standard

Toate cadrele medicale calificate din maternitate pot să participe la cursuri de instruire privind distocia umerală, cel puțin anual.

Instruirea cel puțin anuală a personalului medical (medici, moașe, asistente) a demonstrat îmbunătățirea rezultatelor neonatale

(1) .

Se recomandă ca medicul să demonstreze practic manevrele aplicate în cazul DU.

Deoarece manevrele sunt complexe și dificil de înțeles printr-o simplă descriere, practica de instruire folosind manechine, desene, exemplificări video, a fost asociată cu îmbunătățirea administrării situațiilor de urgență atât în cazul simulărilor cât și în viața reală

(1-

Medicul trebuie să întocmească documentația cazului în mod exact și complet în situația nașterilor complicate cu DU. Este important să se înregistreze în cadrul nașterii:



timp de naștere al capului și timpul de naștere a corpului



timp de naștere al umărului anterior din momentul identificării distociei



manevrele efectuate, sincronizarea acestora și secvențialitatea lor



examinarea uterină, perineală și vaginală maternă



estimarea pierderilor de sânge



personalul prezent și momentul în care a ajuns



starea generală a copilului (scorul Apgar)

B III

Argumentare

Recomandare Argumentare



măsurătorile acido-bazice din sângele din cordonul ombilical (în măsura posibilității)



evaluarea neonatală a copilului.

Al șaselea raport anual CESDI a subliniat documentații inadecvate, în obstetrică, cu posibile consecințe medico-legale (5)

Se recomandă medicului utilizarea unui protocol sau scheme de acțiune în cazul DU.

Utilizarea unui protocol sau scheme de acțiune s-a asociat cu îmbunătățirea rezultatelor, precum și cu o creștere a acurateței în evidența cazurilor.

IIa E

Bibliografie

Introducere

Resnick R. Management of shoulder dystocia girdle. Clin Obstet Gynecol 1980;23:559-64.

Robert Gherman, Shoulder Dystocia in Protocols for High Risk Pregnancies, fifth edition, 2010

Sokol

RJ,

Blackwell

SC,

for

the

American

College

Obstetricians

and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92.

Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes of babies weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:229-33.

Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:289-94.

Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time— an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:295-300.

Beer E, Folghera MG. Time for resolving shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1376-7.

Stallings SP, Edwards RK, Johnson JW. Correlation of head-to-body delivery intervals in shoulder dystocia and umbilical artery acidosis. Am J Obstet Gynecol 2001;185:268-74.

McFarland M, Hod M, Piper JM, Xenakis EM, Langer O. Are labor abnormalities more common in shoulder dystocia? Am J Obstet Gynecol 1995;173:1211–4.

10.

Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.

11.

Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1126-30.

12.

McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and

number

maneuvers

shoulder

dystocia.

Int

Gynaecol

Obstet 1996;55:219–24.

13.

Ouzounian JG, Gherman RB. Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1933–5; discussion 1935–8.

14.

Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol 1994;101:713–15.

15.

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656-61.

16.

Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.

17.

Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.

18.

Gherman RB, Ouzounian JG, Satin AJ, Goodwin TM, Phelan JP. A comparison of shoulder dystocia-associated transient and permanent brachial plexus palsies. Obstet Gynecol 2003;102:544–8.

19.

Pondaag W, Allen RH, Malessy MJ. Correlating birthweight with neurological severity of obstetric brachial plexus lesions. BJOG 2011; 118:1098–103.

20.

Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:1480-6.

21.

Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb’s palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7.

22.

Gherman RB. Shoulder dystocia: an evidence-based evaluation of the obstetric nightmare. Clin Obstet Gynecol 2002;45:345–62.

23.

Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.

24.

Sandmire HF, DeMott RK. Erb’s palsy: concepts of causation. Obstet Gynecol 2000;95(6 pt 1):941-2.

25.

Gherman RB, Goodwin TM, Ouzounian JG, Miller DA, Paul RH. Brachial plexus palsy associated with cesarean section: an in utero injury? Am J Obstet Gynecol 1997;177:1162-4.

26.

Sandmire HF, DeMott RK. Erb’s palsy without shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:253–6.

27.

Allen RH, Gurewitsch ED. Temporary Erb-Duchenne palsy without shoulder dystocia or traction to the fetal head. Obstet Gynecol 2005;105:1210–2.

28.

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999;93:536–40

Evaluare și diagnostic

Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury.

Am J Obstet Gynecol

2006;195:1544-9.

RCOG – Green –Top Guideline No. 42 – Shoulder Dystocia, Second Edition, March 2012

ELIZABETH G. BAXLEY, ROBERT W. GOBBO, M.D. – Shoulder Dystocia,

Fam Physician.

2004 Apr 1;69(7):1707-1714.

Sokol

RJ,

Blackwell

SC,

for

the

American

College

Obstetricians

Geary M, McParland P, Johnson H, Stronge J. Shoulder dystocia—is it predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:15-8.

Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California.

Am J Obstet Gynecol

1998;179:476–80.

Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.

Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.

Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.

10.

Leung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT. Head-tobody delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011;118:474–9.

Management

Naef RW 3rd, Martin JN Jr. Emergent management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:247–59.

Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.

Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:476–80.

Mehta SH, Blackwell SC, Chadha R, Sokol RJ. Shoulder dystocia and the next delivery: outcomes and management. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:729– 33.

Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.

Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol 1994;101:713–15.

Bahar AM. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries of a similar birthweight. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:868– 72.

Usta IM, Hayek S, Yahya F, Abu-Musa A, Nassar AH. Shoulder dystocia: what is the risk of recurrence? Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:992–7.

Lewis DF, Raymond RC, Perkins MB, Brooks GG, Heymann AR. Recurrence rate of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1369–71.

10.

Ginsberg NA Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1427–30.

11.

Lewis DF, Edwards MS, Asrat T, Adair CD, Brooks G, London S. Can shoulder dystocia be predicted? Preconceptive and prenatal factors.

J Reprod Med

1998;43:654–8.

12.

RCOG – Green-Top Guidelines No. 42- Shoulder Dystocia, Second Edition, March 2012.

13.

Gonik B, Zhang N, Grimm MJ. Defining forces that are associated with shoulder dystocia:the use of a mathematic dynamic computer model.

Am J Obstet Gynecol

2003;188:1068–72.

14.

Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:289-94.

15.

Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time—an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:295-300.

16.

Beer E, Folghera MG. Time for resolving shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1376-7.

17.

Loung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT, Head to body delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011; 118:474-9.

18.

McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and

number

maneuvers

shoulder

dystocia.

Int

Gynaecol

Obstet 1996;55:219–24.

19.

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

20.

Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20:195–7.

21.

O’Leary JA, Leonetti HB. Shoulder dystocia: prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 1990;162:5–9.

22.

Metaizeau JP, Gayet C, Plenat F. Les Lesions Obstetricales du Plexus Brachial. Chir Pediatr 1979;20:159–63.

23.

Mollberg M, Wennergren M, Bager B, Ladfors L, Hagberg H. Obstetric brachial plexus palsy: a prospective study on risk factors related to manual assistance during the second stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:198–204.

24.

Poggi SH, Allen RH, Patel CR, Ghidini A, Pezzullo JC, Spong CY. Randomized trial of McRoberts versus lithotomy positioning to decrease the force that is applied to the fetus during delivery. Am J Obstet Gynecol 2004;191:874–8.

25.

Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.

26.

Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1408–18.

27.

Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med 1998;43:439–43.

28.

Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1544-9.

29.

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, et al. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2011;117:1272–8.

30.

Poggi SH, Spong CY, Allen RH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003;101:1068–72.

31.

Leung TY, Stuart O, Suen SS, Sahota DS, Lau TK, Lao TT. Comparison of perinatal outcomes of shoulder dystocia alleviated by different type and sequence of manoeuvres: a retrospective review. BJOG 2011;118:985-90.

32.

Sandberg EC. The Zavanelli maneuver: a potentially revolutionary method for the resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1985;152:479–84.

33.

Vaithilingam N, Davies D. Cephalic replacement for shoulder dystocia: three cases. BJOG 2005;112:674–5

34.

Spellacy WN. The Zavanelli maneuver for fetal shoulder dystocia. Three cases with poor outcomes. J Reprod Med 1995;40:543–4.

35.

Gherman RB, Ouzounian JG, Chauhan S. Posterior arm shoulder dystocia alleviated by the Zavanelli maneuver. Am J Perinatol 2010;27:749–51.

Urmărire și monitorizare

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzouian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

Sheiner E, Levy A, Hershkovitz R, Hallak M, Hammel RD, Katz M, Mazor M. Determining factors associated with shoulder dystocia: a population-based study. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2006;126:11–5.

Gherman RB. Shoulder dystocia: prevention and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:297–305.

Heath T, Gherman RB. Symphyseal separation, sacroiliac joint dislocation and transient

lateral

femoral

cutaneous

neuropathy

associated

with

McRoberts' maneuver. A case report. J Reprod Med 1999;44:902–4.

Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1126-30.

Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.

Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.

Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb’s palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423– 7.

Ouzounian JG, Korst LM, Phelan JP. Permanent Erb palsy: a traction-related injury? Obstet Gynecol 1997;89:139–41.

10.

Nocon JJ, McKenzie DK, Thomas LJ, Hansell RS. Shoulder dystocia: an analysis of risks and obstetric maneuvers. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1732–9.

Aspecte administrative

Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fox R, Draycott TJ. Training for shoulder dystocia: a trial of simulation using low-fidelity and high-fidelity mannequins. Obstet Gynecol 2006;108:1477–85.

Goffman D, Heo H, Pardanani S, Merkatz IR, Bernstein PS. Improving shoulder dystocia management among resident and attending physicians using simulations. Am J Obstet Gynecol 2008;199:294.e1–5.

Crofts JF, Attilakos G, Read M, Sibanda T, Draycott TJ. Shoulder dystocia training using a new birth training mannequin. BJOG 2005;112:997–9.

Deering S, Poggi S, Macedonia C, Gherman R, Satin AJ. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol 2004;103:1224–8.

Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy.

Fifth Annual Report . London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.

Anexa 4

Gonik B, Stringer CA, Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1983;145:882–4.

Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow A, Weiner CP. Use of McRoberts’ position during delivery and increase in pushing efficiency. Lancet 2001;358:470–1.

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20:195–7.

Rubin A. Management of shoulder dystocia. JAMA 1964;189:835–7.

Woods CE, Westbury NYA. A principle of physics as applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol 1943;45:796-804.

Hinshaw K. Shoulder dystocia. In: Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C (Eds). Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual. London: RCOG Press; 2003. p. 165–74.

Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.

Mother-Baby University The Perinatal Outreach Website Shoulder Dystocia

http://www.capefearvalley.com/outreach/outreach/peapods/obemergencies/shoulde rdystocia.htm

10.

Shoulder

Dystocia

Facts

Evidemce

and

Conclusions,

Henry

Lerner

MD,

http://shoulderdystociainfo.com/resolvedwithoutfetal.htm

A NEXE

Anexa 1.

Lista participanților la Întâlnirea de Consens de la București, 13-15 Decembrie 2012

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor Anexa 3. Algoritm în managementul DU

Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU