Ordinul nr. 1170/2014

Anexa 1 DECLARAȚIE

Subsemnatul (Subsemnata), ......................., informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor donării de organe și/sau țesuturi și/sau celule, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare, declar că sunt de acord cu donarea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: ........................., pentru efectuarea procedurilor de transplant către primitorul ........................, care este .................. (gradul de rudenie, după caz: DA/NU).

Înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiționez această donare de obținerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terțe persoane.

Data: ..............................

Donatorul,

.........................

Primitorul,

........................

Comisia de avizare a donării de la donatorul viu - membri:

1. ............................

2. ............................

3. ............................

Anexa 2 DECLARAȚIE

Subsemnatul (Subsemnata), ........................ [(tatăl/mama/reprezentantul legal) al numitului (numitei) ........................., minor (minoră)], informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor prelevării de celule sușe (stem) hematopoietice medulare sau periferice, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar că sunt de acord cu recoltarea și donarea de celule sușe (stem) hematopoietice medulare sau periferice în beneficiul ............................ .

Înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiționez această donare de obținerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terțe persoane.

Data ..........................

Tatăl,

...............................

Mama,

...............................

Reprezentantul legal,

...............................

Președintele tribunalului*1),

...............................

-----------

*1) Președintele tribunalului în a cărui circumscripție teritorială se află sediul centrului unde se efectuează transplantul sau al tribunalului în a cărui circumscripție teritorială locuiește donatorul semnează numai pentru donatorii minori care au cel puțin 10 ani.

Anexa 3 CRITERII DE DIAGNOSTIC

pentru confirmarea morții cerebrale
Datele pe care trebuie să le conțină actul constatator
I. Diagnosticul morții cerebrale se stabilește pe baza următoarelor criterii:
1. absența reflexelor de trunchi cerebral;
2. absența ventilației spontane, confirmată de testul de apnee (la un Pa CO(2) de 60 mmHg);
3. traseu electroencefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene ori scintigrafia cerebrală cu technetiu sau angioCT cranian care să ateste lipsa circulației sanguine intracerebrale.
Setul de examinări prevăzut la pct. I, care confirmă moartea cerebrală, se repetă la un interval de cel puțin 6 ore pentru adulți. Pentru copii, intervalul este de 48 de ore pentru nou-născutul cu vârsta între 7 zile și 2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vârsta între 2 luni și 2 ani și 12 ore pentru copilul cu vârsta între 2 și 7 ani. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul este același ca la adulți. La nou-născutul cu vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală.
II. Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie să fie clar stabilită.
III. Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic, asemănător cu cel din moartea cerebrală (hipotermia, mai mică de 35°C, medicamente depresoare ale sistemului nervos central, hipotensiune arterială - presiune arterială medie mai mică de 55 mmHg).
IV. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de 2 medici primari anestezie - terapie intensivă sau de un medic primar anestezie - terapie intensivă și un medic primar neurologie sau neurochirurgie.
V. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi înregistrat în următorul protocol:
PROTOCOL DE DECLARARE A MORȚII CEREBRALE
Numele donatorului: ................, vârsta: ...., F.O. nr. ........., cauza morții cerebrale: ............., debutul comei: data: ..............., ora: .....
Criterii de diagnosticare a morții cerebrale:
┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│
EXAMEN NEUROLOGIC│Evaluare
│
│
├──────────────────┬─────────────────┤
│
│
I
│
II
│
│
├──────────────────┼─────────────────┤
│
│
│
│
│
├──────────────────┼─────────────────┤
│
Ziua []│
│
│
│
Ora []│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│1) Reflex pupilar fotomotor (a se folosi │
│
│
│lumina puternică)
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│2) Reflex cornean
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│3) Reflex de vomă
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│4) Reflex de tuse
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│5) Răspuns motor în aria nervilor
│
│
│
│cranieni (a se apăsa patul unghial,
│
│
│
│șanțul nazo-genian și zona supraciliară) │
│
│
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│6) Reflex oculo-cefalic (deviația
│
│
│
│conjugată a privirii la mișcarea bruscă a│
│
│
│capului în plan orizontal și vertical)
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│7) Reflex oculo-vestibular (deviația
│
│
│
│conjugată a privirii când se irigă
│
│
│
│conductul auditiv extern cu 50 ml, apă
│
│
│
│la 4°C; a se asigura în prealabil de
│
│
│
│integritatea timpanului)
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│8) Evaluarea respirației spontane:
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
│- prezența mișcărilor respiratorii
│
│
│
│spontane, anterior efectuării testului de│
│
│
│apnee
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────┬────────┼────────┬────────┤
│- testul de apnee:
│
│Pa CO(2)│Ph
│Pa O(2) │
│1. Se preoxigenează pacientul timp de
├────┬────┼────────┼────────┼────────┤
│10 minute cu oxigen 100%.
│0'
│I
│
│
│
│
│
│
├────┼────────┼────────┼────────┤
│
│
│II
│
│
│
│
│
├────┼────┼────────┼────────┼────────┤
│2. Se realizează gazometria: PaCO(2)
│5'
│I
│
│
│
│
│bazal trebuie să fie 36-40 mmHg.
│
├────┼────────┼────────┼────────┤
│
│
│II
│
│
│
│
│
├────┼────┼────────┼────────┼────────┤
│3. Se deconectează pacientul de la
│10' │I
│
│
│
│
│ventilator timp de 10 minute. Se menține │
│
│
│
│
│
│sonda de oxigen cu un debit de
│
├────┼────────┼────────┼────────┤
│6-12 l/min. pe sonda endotraheală.
│
│II
│
│
│
│
│
├────┼────┼────────┼────────┼────────┤
│4. Se realizează din nou gazometria:
│15' │I
│
│
│
│
│PaCO(2) trebuie să fie minimum 60 mmHg
│
├────┼────────┼────────┼────────┤
│la sfârșitul perioadei de deconectare.
│
│II
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼────┴────┴────────┼────────┴────────┤
│- prezența mișcărilor respiratorii
│
│
│
│spontane în timpul testului de apnee
│
│
│
└─────────────────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘
Electroencefalograma sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene sau
scintigrafia cerebrală cu technetiu sau angioCT cranian care să ateste lipsa
circulației sangvine intracerebrale:
A = Medic primar ATI
B = Medic primar ATI sau neurolog sau neurochirurg
Moartea cerebrală a numitului/numitei .............................. a fost
declarată la data de .............., ora ......... .

Anexa 4 DECLARAȚIE

Subsemnatul (Subsemnata), ......................., în calitate de soț/soție, părinte, copil major, frate, soră, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal al numitului (numitei).............................. - decedat (decedată), declar că sunt de acord cu recoltarea și cu donarea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: ..................................... .

Declar că înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar și nu am niciun fel de pretenții materiale sau de altă natură. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni.

Reprezentantul donatorului,

............................

(gradul de rudenie)

Data ..................

Semnătura ..................

Anexa 5 PROTOCOL DE RESUSCITARE

pentru adult și pentru copil
A. PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU ADULT
┌───────────────────────────┐
│
Nereactiv ?
│
│
│
│
Nu respiră sau ocazional │
│
respirație apneică
│
┌───────────────────┐
└────────────┬──────────────┘
│ Cheamă echipa de
│
│◄────────────────►│
resuscitare
│
▼
└───────────────────┘
┌───────────────────────────┐
│
RCP 30:2
│
│
Atașați defibrilatorul/
│
│
monitorul
│
│
│
│ Minimalizați întreruperile│
└──────────────┬────────────┘
│
▼
┌─────────────────────┐
┌───────────────────────────►│
Evaluați ritmul
│◄──────────────────────────┐
│
└──────────┬──────────┘
│
│
┌─────────────────────┐
│
┌──────────────────────┐
│
│
│
Șocabil
│
│
│
Neșocabil
│
│
│
│
│◄─────────────┼───────────►│
│
│
│
│
(FV/TV fără puls)
│
│
│(activitate electrică │
│
│
│
│
│
│ fără puls/Asistolă)
│
│
│
└──────────┬──────────┘
│
└───────────┬──────────┘
│
│
▼
▼
│
│
│
┌─────────────────────┐
┌───────────────────────┐
│
│
│
│
1 șoc
│
│ Reluarea circulației
│
│
│
│
│
│
│
spontane
│
│
│
│
└──────────┬──────────┘
└───────────┬───────────┘
│
│
│
▼
▼
▼
│
│
┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │
└──┤
Se reia imediat
│ │
TRATAMENT IMEDIAT
│ │
Se reia imediat
├─┘
│ RCP pentru 2 minute │ │
POST STOP CARDIAC
│ │ RCP pentru 2 minute│
│
Minimalizați
│ │
│ │
Minimalizați
│
│
întreruperile
│ │- folosiți abordarea ABCDE│ │
întreruperile
│
└─────────────────────┘ │- oxigenare și ventilație │ └────────────────────┘
│controlată
│
│- EKG cu 12 derivați
│
│- tratați cauza
│
│acceleratoare
│
│- controlul temperaturii/ │
│hipotermie terapeutică
│
└──────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
┌────────────────────────────┐
│ ÎN TIMPUL RCP
│
│ CAUZE REVERSIBILE
│
│
│
│
│
│- asigurați o calitate ridicată a RCR
│
│- hipoxie
│
│(rată, profunzime, recoil)
│
│- hipovolemie
│
│- planificați acțiunile înainte de
│
│- hipo/hiperkaliemie/
│
│oprirea RCR
│
│metabolice
│
│- administrați oxigen
│
│- hipotermie
│
│- luați în considerare căi aeriene
│
│- tromboză
│
│avansate și capnografia
│
│- tamponada cardiacă
│
│- compresii toracice continue când
│
│- toxine
│
│căile aeriene sunt pe loc
│
│- tensiune în pneumotorax
│
│- acces vascular (intravenos, intraosos)│
│
│
│- administrați adrenalină la fiecare
│
│
│
│3-5 minute
│
│
│
│- corectați cauzele reversibile
│
│
│
└────────────────────────────────────────┘
└────────────────────────────┘
B. PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU COPIL
┌───────────────────────────┐
│
Nu răspunde ?
│
│
│
│
Nu respiră sau are
│
│
căteva "gasp"-uri
│
┌────────────────────┐
└────────────┬──────────────┘
│ Chemați echipa de
│
│◄────────────────►│
resuscitare
│
▼
│
(Un singur
│
┌───────────────────────────┐
│resuscitator, întâi │
│
RCP(5 ventilații inițial │
│
1 minut RCP)
│
│
apoi 15:2)
│
└────────────────────┘
│
│
│
Atașați defibrilatorul/
│
│
monitorul
│
│
│
│
Cât mai puține
│
│
întreruperile
│
└──────────────┬────────────┘
│
▼
┌─────────────────────┐
┌───────────────────────────►│
Analizați ritmul
│◄──────────────────────────┐
│
└──────────┬──────────┘
│
│
┌─────────────────────┐
│
┌──────────────────────┐
│
│
│
Șocabil
│
│
│
Nonșocabil
│
│
│
│
│◄─────────────┼───────────►│
│
│
│
│
(FV/TV fără puls)
│
│
│
(AEP/Asistolă)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────┬──────────┘
│
└───────────┬──────────┘
│
│
▼
▼
│
│
│
┌─────────────────────┐
┌───────────────────────┐
│
│
│
│
1 șoc 4J-Kg
│
│ Reluarea circulației
│
│
│
│
│
│
│
spontane
│
│
│
│
└──────────┬──────────┘
└───────────┬───────────┘
│
│
│
▼
▼
▼
│
│
┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │
└──┤
Se reia imediat
│ │
Terapie postresuscitare │ │
Se reia imediat
├─┘
│ RCP pentru 2 minute │ │
│ │ RCP pentru 2 minute│
│
Minimalizați
│ │- Evaluați ABCDE
│ │
Minimalizați
│
│
întreruperile
│ │- Verificați oxigenarea
│ │
întreruperile
│
└─────────────────────┘ │și ventilația
│ └────────────────────┘
│- Evaluați prezența
│
│mișcărilor respiratorii
│
│spontane, anterior
│
│efectuării testului de
│
│apnee și în timpul
│
│testului de apnee
│
│- Tratați cauzele
│
│precipitante
│
│- Controlul temperaturii
│
│- Hipotermie terapeutică? │
└──────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────┐
┌────────────────────────────┐
│ ÎN TIMPUL RCP
│
│ CAUZE REVERSIBILE
│
│
│
│
│
│- RCP de calitate: frecvență, compresiuni,│
│- Hipoxia
│
│decompresiuni
│
│- Hipovolemia
│
│- Planificați acțiunile înainte de
│
│- Hipo/Hiperpotasemia/
│
│întreruperea RCP
│
│Dezechilibre metabolice
│
│- Administrați oxigen
│
│- Hipotermia
│
│- Acces vascular(intravenos, intraosos)
│
│- Pneumotorax în tensiune
│
│- Adrenalină la 3-5 minute
│
│- Toxice
│
│- Protejarea căilor aeriene și capnografie│
│- Tamponada cardiacă
│
│- Continuați compresiunile toracice după
│
│- Tromboembolism
│
│protejarea căii aeriene
│
│
│
│- Corectați cauzele reversibile
│
│
│
└──────────────────────────────────────────┘
└────────────────────────────┘

Anexa 6 ROMÂNIA

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

AGENȚIA NAȚIONALĂ DE TRANSPLANT

Nr. .............../Data .................

AUTORIZAȚIE DE EXPORT

Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun primitor compatibil pentru următoarele organe și/sau țesuturi și/sau celule de origine umană și/sau alte elemente ori produse ale corpului uman ............................,

în baza

art. 3 lit. k) din Ordonanța Guvernului nr. 79/2004

pentru înființarea Agenției Naționale de Transplant, aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 588/2004 , cu modificările și completările ulterioare, și în baza art. 12 lit. k) și art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare și funcționare a Agenției Naționale de Transplant, aprobat prin

Ordinul ministrului sănătății nr. 183/2005

privind aprobarea Regulamentului de organizare și funcționare, a organigramei, a componenței Consiliului științific al Agenției Naționale de Transplant, precum și atribuțiile directorului adjunct strategie-management al Agenției Naționale de Transplant, cu modificările și completările ulterioare,

se autorizează echipa de transplant ............................., condusă de dr. ................, legitimat cu pașaportul nr. ............., pentru prelevarea și transportul către ........................................ a următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane ......................., recoltate de la un donator decedat la Spitalul ................, pentru utilizare terapeutică.

Directorul executiv al Agenției Naționale de Transplant,

............................................

Persoana nominalizată în baza

Directivei 25/2012/UE

a Comisiei din 9

octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de

informare pentru schimbul, între statele

membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu

transmiterea de informații în ceea ce privește schimbul de organe,

.........................................

Avizat pentru legalitate

.........................

Anexa 7 DECIZIE

Prelevarea în scop terapeutic de la cadavrul .................. din spitalul ................. a următoarelor organe ..................., țesuturi ....................... și celule .................., în vederea efectuării procedurilor de transplant, nu afectează rezultatele autopsiei medico-legale.

Data și ora ................

Medic legist,

............................

Anexa 8 ROMÂNIA

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

AGENȚIA NAȚIONALĂ DE TRANSPLANT

Nr. ................/Data ..................

AUTORIZAȚIE DE IMPORT

Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun organ și/sau țesuturi și/sau celule și/sau alte elemente sau produse ale corpului uman compatibile și disponibile pentru pacientul ........................, cu diagnosticul ......................,

în baza

art. 3 lit. k) din Ordonanța Guvernului nr. 79/2004

pentru înființarea Agenției Naționale de Transplant, aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 588/2004 , cu modificările și completările ulterioare, și în baza art. 12 lit. k) și art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare și funcționare a Agenției Naționale de Transplant, aprobat prin

Ordinul ministrului sănătății nr. 183/2005

privind aprobarea Regulamentului de organizare și funcționare, a organigramei, a componenței Consiliului științific al Agenției Naționale de Transplant, precum și atribuțiile directorului adjunct strategie-management al Agenției Naționale de Transplant, cu modificările și completările ulterioare,

se autorizează importul de ................... (Se specifică organul, țesutul, celula sau alte elemente ori produse ale corpului uman.) de la .................. din țara ..................., pentru a fi utilizat în scop terapeutic în (secția/spitalul). .......................... .

Autorizația s-a eliberat ca urmare a cererii înaintate de către ......................... (Se specifică secția, spitalul.), înregistrată cu nr. ........... la data de .................. .

Directorul executiv al Agenției Naționale de Transplant,

....................................................

Persoana nominalizată în baza

Directivei 25/2012/UE

a Comisiei din 9

octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de

informare pentru schimbul, între statele

membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu

transmiterea de informații în ceea ce privește schimbul de organe,

..................................................................

Avizat pentru legalitate

................................

Anexa 9 I. FIȘA PRELEVARE ORGANE ȘI ȚESUTURI

*Font 7*
┌───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Numele donatorului
│Data și ora recoltării:
│Centrul donator
│
│
│
│
│
│CNP
│Centre participante:
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────────┬──────────┬────────┤
│Evaluare renală
│Evaluare pulmonară
│Evaluare hepatică
│ Internare│ Finală │
│
│
│
│
│
│
├────────────────────┬──────────────┬───────────┤
│
│
│
│
│
│
Internare
│
Finală
│Zile de intubare
│
│
│
│
├────────────────────┼──────────────┼───────────┤
│
│
│
│
│Uree
│
│
│Secreții
│
│
│
│
├────────────────────┼──────────────┼───────────┤
├────────────────────────┼──────────┼────────┤
│Creatinină
│
│
│
│Bilirubină directă
│
│
│
├────────────────────┴──────────────┴───────────┤
├────────────────────────┼──────────┼────────┤
│
│Traumatism toracic DA/NU
│Bilirubină totală
│
│
│
│
│
├────────────────────────┼──────────┼────────┤
│Sediment urinar
L ... dens. ... proteine ...
│Caracteristici
│GOT
│
│
│
│
│
├────────────────────────┼──────────┼────────┤
│gluc. ... corpi cetonici ... hematii ...
│
│GPT
│
│
│
│nitriți ....
│
├────────────────────────┼──────────┼────────┤
│
│
│LDH
│
│
│
│
│
├────────────────────────┼──────────┼────────┤
│Diureză
Ultima oră
│
│Albumine
│
│
│
│
Ultimele 24 ore
│
├────────────────────────┼──────────┼────────┤
│
│
│Proteine totale
│
│
│
│Diabet insipid DA/NU
│
├────────────────────────┼──────────┼────────┤
│
│
│Colesterol
│
│
│
│
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
│Tratament
│
Gazometrie
│Trigliceride
│
│
│
│
├───────────────────────┬────┬────┬────┬────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
│
│Data
│
│
│
│
│Evaluare pancreatică
│ Internare│ Finală │
│Urocultură
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│Ora
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
│
│pO(2)
│
│
│
│
│Amilaze
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────┼──────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│Lipaze
│
│
│
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
│Prelevare piele DA/NU
Ora
│pCO(2)
│
│
│
│
│Glicemie
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
│Zone donatoare/Suprafața
│FiO(2)
│
│
│
│
│Evaluare cardiacă
│ Internare│ Finală │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
│
│HCO(3)
│
│
│
│
│CPK
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────┼──────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│CPK MB, troponine
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
│Prelevare oase DA/NU
Ora
│pH
│
│
│
│
│TA sistolică/diastolică │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│Frecvența cardiacă
│
│
│
│Enumerare
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────┼──────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│PVC
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│Ecocardiografie
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│Coronarografie
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┴────┴────┴────┴────┼────────────────────────┴──────────┴────────┤
│Prelevare tendoane DA/NU
Ora
│Măsurători pe Rx toracic - ICT
│Hipotensiune Da/NU
│
│
│
│
│
│
│Sinus costo-frenic drept->stâng:
│Caracteristici:
│
│
│
│
│
│Enumerare
│Sinus costo-frenic la apexul pulmonar:
│
│
│
│
│
│
│
│Drept
cm
│
│
│
│
│
│
│
│Stâng
cm
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Prelevare cornee DA/NU
Ora
│Observații:
│Stop cardiac DA/NU
│
│
│
│
│
│
│
│Durata
│
│
│
│
│
│
│
│Resuscitare
│
│
│
│
│
├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Medic coordonator/telefon
│Tipizare HLA
│Observații
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└───────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
II. FIȘA PENTRU DECLARAREA DONATORULUI
(caracterizarea donatorului)
*Font 7*
┌──────────────────────────────┬────────┬───────┬─────┬──────────┬──────────────────────────┬──────┬─────────┬───────────────┬───────────┐
│
Numele donatorului
│
Grup
│Vârstă │ Kg
│ Înălțime │Perimetru abdominal
│ Data │
Ora
│ Ora clampării │
Ora
│
│
│
│
│
│
│
│
│începerii│
aortei
│ extracției│
│
│
Rh
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──────────────────────────┼──────┴─────────┴───────────────┴───────────┤
│
│
│
│
│
│Perimetru toracic
│Centrul donator
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──────────────────────────────┼────────┴───────┼─────┴──────────┴──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│
CNP
│
Sex
│Diagnostic/Cauza decesului
│Organe oferite:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│Organe prelevate:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────────┤
│
│
│
│Țesuturi oferite:
│
├───────────────────────┬──────┴────────────────┤
│
│
│
Prima declarare a
│
A doua declarare a
│
│Țesuturi recoltate:
│
│
morții cerebrale
│
morții cerebrale
│
│
│
│
data/ora
│
data/ora
│
├───────────┬──────┬──────┬───────┬──────────┤
│
│
│
│Ionogramă
│ Na
│
K
│
Ca
│
Mg
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┴───────────────────────┤
├───────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│Consimțământul familiei
Nume/telefon
│
│Internare
│
│
│
│
│
│
aparținător
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────────────────────────────┤
├───────────┼──────┼──────┼───────┼──────────┤
│Serologie
│
│Finală
│
│
│
│
│
├─────────────────┬────────────┬────────────────┼───────────────────────────────────────────┴───────────┼──────┴──────┼───────┴─┬────────┤
│Sarcina
│ Ag HBs
│
Ag HVC
│Antecedente
│Coagulare
│Internare│ Finală │
│
│
│
│
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
│
│
│
│APTT, TS, TC │
│
│
├─────────────────┼────────────┼────────────────┤
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
Ac HBc
│ Ac HBs
│
Ac Anti HVC
│Rx toracic - indice cardio-toracic
│Timp
│
│
│
│
│
│
│
│protrombină
│
│
│
├─────────────────┼────────────┼────────────────┤
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
LUES
│ Ag HIV
│
Ac HIV
│
│Indice
│
│
│
│
│
│
│
│protrombină
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────┼─────────┼────────┤
│ VDRL
TPHA
│
│
│EKG
│INR
│
│
│
├─────────────────┼────────────┼────────────────┤
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
CMV
│
Toxo
│
Ebstein-Barr
│
│Nr.trombocite│
│
│
│
│
│
│
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
IgG
IgM
│ IgG
IgM
│ IgG
IgM
│
│Fibrinogen - │
│
│
├─────────────────┴────────────┴────────────────┤
├─────────────┼─────────┼────────┤
│Medicație
│
│Hemoleuco-
│
│
│
│Dopamină
Din data de
│
│gramă
│
│
│
│Doză
│
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
│
│Hemoglobină
│
│
│
│
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┤
│
│
│Hematocrit
│
│
│
│
│
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
│
│Nr. hematii
│
│
│
│Noradrenalină
Din data de
│Ecografie
├─────────────┼─────────┼────────┤
│Doză
│Ficat: LS
LC
LD
│Leucocite
│
│
│
│
│
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
│
│Neutrofile % │
│
│
│
│
├─────────────┼─────────┼────────┤
│Antibiotice
Din data de
│Structură
colecist VP
mm
CBP
mm
│Segmentate % │
│
│
│Tipul/doza
│
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
│Pancreas
structură
│Nesegmentate%│
│
│
│
│
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
│
│Limfocite %
│
│
│
│
│Splină
structură
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
Altele
│
│Monocite %
│
│
│
│
│
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
│RD
mm,
structură
│Eozinofile % │
│
│
│
│
├─────────────┼─────────┼────────┤
│
│
│Bazofile %
│
│
│
├───────────────────────────────────────────────┤
├─────────────┴─────────┴────────┤
│Temperatură
│RS
mm,
structură
│
│
│Observații:
│
│Transfuzii DA/NU
│
│
│
│
│
│
│
│Plasmă DA/NU
│
│
│Tomografie computerizată:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│Altele
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└───────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

Anexa 10 DECLARAȚIE

Subsemnatul (Subsemnata), ..........................., informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar că sunt de acord cu primirea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane: ................... .

Data .....................................

Semnătură pacient ........................

Semnătura unui membru al familiei sau a reprezentantului legal*1) ..........

-----------

*1) În cazul în care primitorul este în imposibilitatea de a-și exprima consimțământul, acesta poate fi dat în scris de către unul dintre membrii familiei sau de către reprezentantul legal al acestuia.

Anexa 11 DECLARAȚIE-DECIZIE

Conducerea Secției .............................. din Spitalul ............................ a încercat prin toate mijloacele uzuale să ia legătura cu familia (urmașii, reprezentanții legali) numitului (numitei) ......................., aflat (aflată) pe lista de așteptare în vederea transplantului de ................... .

Întrucât acest lucru nu a fost posibil în intervalul de timp avut la dispoziție, pentru evitarea decesului primitorului, s-a hotărât începerea transplantului în ziua de ............, ora .......... .

Data ..................

Medic șef de secție,

.......................

Medic curant,

.......................

Anexa 12 DECLARAȚIE

Subsemnatul (Subsemnații), ........................, părinți (copil major, frate, soră, reprezentanți legali) ai numitului (numitei) ..................., minor (minoră) ? persoană cu dizabilități psihice ?, informat (informați) și conștient (conștienți) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar (declarăm) că sunt (suntem) de acord cu primirea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane: ..........................., pentru ....................... .

Data .................

Semnătura reprezentantului legal ...............

Medic șef de secție,

...........................

-------