Ordin · Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Ordinul nr. 988/2015
privind modificarea Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activității realizate de către furnizorii de servicii medicale și medicamente - formulare unice pe țară, fără regim special
prezumat în vigoare
Legături cu alte acte
Ce face acest act
Modifică 1
- Ordinul nr. 244/2015 29 aprilie 2015 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activității realizate de că…
Având în vedere Referatul de aprobare al Direcției generale relații contractuale nr. DRC 356 din 19 octombrie 2015 și al Direcției medic șef nr. MSSM 3.609 din 19 octombrie 2015 din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,
în temeiul prevederilor:
- art. 178 din anexa nr. 2 la
Hotărârea Guvernului nr. 400/2014
pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările și completările ulterioare;
- Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
nr. 388 / 186/2015
privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a
Hotărârii Guvernului nr. 400/2014
pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările și completările ulterioare;
-
art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006
privind reforma în domeniul sănătății, republicată;
- art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 972/2006 , cu modificările și completările ulterioare,
președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
Articolul I
Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 244/2015
pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activității realizate de către furnizorii de servicii medicale și medicamente - formulare unice pe țară, fără regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 300 și 300 bis din 30 aprilie 2015, se modifică după cum urmează:
1. În anexa 2-n, titlul punctului 1 va avea următorul cuprins:
"1. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctură și de reabilitare medicală din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu."
2. Anexele 8-a, 8-b și 8-c se modifică și se înlocuiesc cu anexele nr. 1-3, care fac parte integrantă din prezentul ordin.
Articolul II
Prevederile prezentului ordin se aplică începând cu raportarea activității lunii octombrie 2015.
Articolul III
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Vasile Ciurchea București, 19 octombrie 2015. Nr. 988.
Anexa 1 (Anexa 8-a la
Ordinul nr. 244/2015 ) Societatea farmaceutică ........................... Farmacia ................ adresa ................. Nr. contract ........... încheiat cu CAS ......... Nr. ......... data ................. 1.1. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna ...... anul ....... care însoțește factura seria ........ nr. ......../data ........ *Font 7* lei ┌───┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬──────┬────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr.│ Bon │Serie și nr.│ Cod │CNP/CID │Nr. card│*)Nr. și│ Tip │**)Tip│***)│Total │ Total │Sub- │Sub- │Lista C│Lista C│Sublista│ │crt│ fiscal │prescripție │parafă│asigurat│european│ serie │formular│docu- │Țara│valoare│ valoare │lista│lista│secțiu-│secțiu-│ D │ │ ├───┬────┤ │medic │ │ │pașaport│ / │ment │ │pres- │compensare,│ A │ B │nea C1 │nea C3 │ │ │ │Nr.│Data│ │ │ │ │ │document│ │ │cripție│ din care: │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┤ │ │ │ │ │european│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ ├───┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │TO-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │TAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴──────┴────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┤ │din care │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┤ │Subtotal 1 - aferent rețetelor prescrise de medicul de familie ca urmare a │ │ │ │ │ │ │ │ │scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii (coloanele 11-17 sunt egale │ │ │ │ │ │ │ │ │cu totalul de la col. 10-16 din tabelul 1.2 din anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 2 - aferent rețetelor eliberate pentru titularii de card european │ │ │ │ │ │ │ │ │(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3 din │ │ │ │ │ │ │ │ │anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 3 - aferent rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care │ │ │ │ │ │ │ │ │România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale│ │ │ │ │ │ │ │ │cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la │ │ │ │ │ │ │ │ │col. 9-15 din tabelul 1.4 din anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 4 - aferent rețetelor eliberate pentru titularii de formulare │ │ │ │ │ │ │ │ │europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5 │ │ │ │ │ │ │ │ │din anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │Subtotalul 5 - aferent DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experți │ │ │ │ │ │ │ │ │CNAS (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6 din│ │ │ │ │ │ │ │ │anexa 8-a) │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura. Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionarii 0-700 lei. Coloanele (13)-(17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ......... Societatea farmaceutică .......................... Farmacia .......... adresa ............... Nr. contract .............. încheiat cu CAS ............... Nr. ................ Data ....... 1.2. Extras borderou centralizator rețete prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii pentru luna .................. anul ......... *Font 7* ┌───┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬──────┬────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr.│ Bon │Serie și nr.│ Cod │CNP/CID │*)Nr. și│ Tip │**)Tip│***)│Total │ Total │Sub- │Sub- │Lista C│Lista C│Sublista│ │crt│ fiscal │prescripție │parafă│asigurat│ serie │formular│docu- │Țara│valoare│ valoare │lista│lista│secțiu-│secțiu-│ D │ │ ├───┬────┤ │medic │ │pașaport│ / │ment │ │pres- │compensare,│ A │ B │nea C1 │nea C3 │ │ │ │Nr.│Data│ │ │ │ │document│ │ │cripție│ din care: │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┤ │ │ │ │european│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ ├───┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │To-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tal│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴──────┴────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloana (13) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionarii 0-700 lei. Coloanele (12)-(16) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ......... Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ...................... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. .......... data ................ 1.3. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru luna ......... anul ...... *Font 7* lei ┌────┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────────┬───────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┐ │Nr. │ Bon │Serie și │Cod │CNP/CID │Țara│Nr. card│Total │Total │Sublista│Sublista│Lista C │Lista C │Sublista│ │crt.│ fiscal │număr │parafă│asigurat│ │european│valoare │valoare │ A │ B │secțiunea│secțiunea│ D │ │ ├───┬────┤prescripție │medic │ │ │ │prescripție│compensare,│ │ │ C1 │ C3 │ │ │ │Nr.│Data│ │ │ │ │ │ │din care: │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ ├────┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┤ │To- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tal │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┴────────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloanele (10)-(14) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ....... Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. ......... data ........ 1.4. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru luna ...............anul ........ *Font 7* lei ┌───┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────────┬──────┬────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr.│ Bon │Serie și nr.│ Cod │CNP/CID │ Nr. și │*)Tip │ │Total │ Total │Sub- │Sub- │Lista C│Lista C│Sublista│ │crt│ fiscal │prescripție │parafă│asigurat│ serie │docu- │Țara│valoare│ valoare │lista│lista│secțiu-│secțiu-│ D │ │ ├───┬────┤ │medic │ │pașaport│ment │ │pres- │compensare,│ A │ B │nea C1 │nea C3 │ │ │ │Nr.│Data│ │ │ │ │ │ │cripție│ din care: │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├───┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │To-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tal│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────────┴──────┴────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloanele (11)-(15) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............ Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. ....... data ........... 1.5. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna ........ anul ...... *Font 7* ┌───┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr.│ Bon │Serie și nr.│ Cod │CNP/CID │ Nr. și │ Tip │ │Total │ Total │Sub- │Sub- │Lista C│Lista C│Sublista│ │crt│ fiscal │prescripție │parafă│asigurat│ serie │formular│Țara│valoare│ valoare │lista│lista│secțiu-│secțiu-│ D │ │ ├───┬────┤ │medic │ │pașaport│ / │ │pres- │compensare,│ A │ B │nea C1 │nea C3 │ │ │ │Nr.│Data│ │ │ │ │document│ │cripție│ din care: │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┤ │ │ │ │european│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├───┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │To-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tal│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloanele (11)-(15) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........... Societatea farmaceutică .......................... Farmacia ......... adresa .................. Nr. contract ............... CAS .................... Nr. .......... data ............... 1.6. Extras borderou centralizator DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experți CNAS pentru luna ....... anul ..... *Font 7* ┌───┬────────┬────────────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────────┬──────┬────┬───────┬───────────┬─────┬─────┬───────┬───────┬────────┐ │Nr.│ Bon │Serie și nr.│ Cod │CNP/CID │Nr. card│*)Nr. și│ Tip │**)Tip│***)│ │ │Sub- │Sub- │Lista C│Lista C│Sublista│ │crt│ fiscal │prescripție │parafă│asigurat│european│ serie │formular│docu- │Țara│Valoare│ Valoare │lista│lista│secțiu-│secțiu-│ D │ │ ├───┬────┤ │medic │ │ │pașaport│european│ment │ │pres- │compensare,│ A │ B │nea C1 │nea C3 │ │ │ │Nr.│Data│ │ │ │ │ │ / │ │ │cripție│ din care: │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┤ │ │ │ │ │document│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1│ 2.2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┴────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ ├───┼───┬────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┼────┼────────────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼───────┼───────┼────────┤ │To-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tal│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───┴────┴────────────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────────┴──────┴────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────┴───────┴────────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pe fiecare G pentru lista C1, respectiv pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de experți C.N.A.S. pentru celelalte liste, după caz. Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1 din anexa 8-a. Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor 0-700 lei. Coloanele (13)-(17) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ..........
────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────
────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (7) sau (8). ──────────
────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────
────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────
Anexa 2 (Anexa 8-b la
Ordinul nr. 244/2015 ) Societatea farmaceutică ................. Farmacia ............ adresa .......... Nr. contract ............ CAS ........ Nr. ....... data ..................... Borderou centralizator pensionari 0-700 lei pentru luna ..... anul ...... care însoțește factura seria.... nr. ....../data ...... *Font 9* ┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬───────────┬──────────┬──────────┬──────────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ fiscal │ │ │CNP/CID │ Total │ Total │ │ │ │Nr. ├────┬────┤ Serie și │ Cod │asigurat│ valoare │ valoare │ *)Valoare│*)Valoare │ │crt. │Nr. │Data│ număr │parafă│ │prescripție│compensare│compensare│compensare│ │ │ │ │prescripție│medic │ │ │sublista │CNAS 50% │ MS 40% │ │ ├────┼────┤ │ │ │ │ B, │ │ │ │ │2.1 │2.2 │ │ │ │ │din care: │ │ │ ├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ x │ x │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ x │ x │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ x │ x │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ └─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura. Coloanele (7)-(9) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum/cost- volum-rezultat. Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare DCI cu aprobarea comisiei de experți CNAS, după caz. NOTĂ: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ...........
────────── *) Se completează numai total coloană. ──────────
Anexa 3 (Anexa 8-c la
Ordinul nr. 244/2015 ) Societatea farmaceutică ............... Farmacia ............ adresa ............. Nr. contract ..... încheiat cu CAS .......... Nr. ...... data ............................ I. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ......anul ....... care însoțește factura seria ..... nr. ......./data ..... *Font 7* - lei - ┌─────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────┬────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬─────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ fiscal │ │ │ │ │ │ │**) │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤Serie │ Cod │CNP/CID │Nr. card│*)Nr. │ Tip │Tip │***)│ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sub- │ │crt. │Nr. │Data│și nr.│parafă│asigurat│european│și serie│formular/│docu-│Țara│prescripție│compensare│lista│lista│secțiunea│secțiunea│lista│ │ │ │ │pres- │medic │ │ │pașaport│document │ment │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ D │ │ ├────┼────┤crip- │ │ │ │ │european │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1 │2.2 │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ ├─────┼────┬────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴────┴────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────┴────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │Subtotal 1 - aferent rețetelor eliberate pentru titularii de card european │ │ │ │ │ │ │ │ │(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1 din │ │ │ │ │ │ │ │ │anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │Subtotalul 2 - aferent rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu │ │ │ │ │ │ │ │ │care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale │ │ │ │ │ │ │ │ │internaționale cu prevederi în domeniul sănătății │ │ │ │ │ │ │ │ │(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2 din │ │ │ │ │ │ │ │ │anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │Subtotalul 3 - aferent rețetelor eliberate pentru titularii de formulare │ │ │ │ │ │ │ │ │europene │ │ │ │ │ │ │ │ │(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3 din │ │ │ │ │ │ │ │ │anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura. NOTĂ: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........... Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS .......... Nr. ....... data ..... I.1. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ...... anul ........ *Font 7* - lei - ┌─────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬────┬────────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬─────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ fiscal │Serie │ │ │ │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤ și │ Cod │ │Țara│Nr. card│ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sub- │ │crt. │Nr. │Data│număr │parafă│CNP/CID │ │european│prescripție│compensare│lista│lista│secțiunea│secțiunea│lista│ │ │ │ │pres- │medic │asigurat│ │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ D │ │ ├────┼────┤crip- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1 │2.2 │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ ├─────┼────┬────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────┼────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴────┴──────┴──────┴────────┴────┴────────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + (14) și este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extrasului borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........... Societatea farmaceutică ................. Farmacia ............ adresa ............ Nr. contract ....... încheiat cu CAS .... Nr. ...... data ............. I.2. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ...... anul ...... *Font 7* - lei - ┌─────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬─────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ fiscal │Serie │ │ │ │ │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤ și │ Cod │ │Nr. și │ │Țara│ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sub- │ │crt. │Nr. │Data│număr │parafă│CNP/CID │ serie │*)Tip │ │prescripție│compensare│lista│lista│secțiunea│secțiunea│lista│ │ │ │ │pres- │medic │asigurat│pașaport│document│ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ D │ │ ├────┼────┤crip- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1.│2.2.│ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........... Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. ....... data ..... I.3. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna ..... anul ....... *Font 7* ┌─────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬─────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ fiscal │Serie │ │ │ │ Tip │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤ și │ Cod │ │ Nr. și │formular│Țara│ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sub- │ │crt. │Nr. │Data│număr │parafă│CNP/CID │ serie │document│ │prescripție│compensare│lista│lista│secțiunea│secțiunea│lista│ │ │ │ │pres- │medic │asigurat│pașaport│european│ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ D │ │ ├────┼────┤crip- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1.│2.2.│ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │TOTAL│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. I din anexa 8c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........... Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ............. Nr. contract ...... încheiat cu CAS ........ Nr. .......... data ......... II. Borderou centralizator medicamente compensate și gratuite în tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ...... anul ...... *Font 7* ┌─────┬─────────┬──────┬──────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────┬────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬─────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ fiscal │ │ │ │ │ │ │**) │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤Serie │ Cod │CNP/CID │Nr. card│*)Nr. │ Tip │Tip │***)│ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sub- │ │crt. │Nr. │Data│și nr.│parafă│asigurat│european│și serie│formular/│docu-│Țara│prescripție│compensare│lista│lista│secțiunea│secțiunea│lista│ │ │ │ │pres- │medic │ │ │pașaport│document │ment │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ D │ │ ├────┼────┤crip- │ │ │ │ │european │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │2.1 │2.2 │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ ├─────┼────┬────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │ n │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼──────┼──────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │Total│ 1x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴────┴────┴──────┴──────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────┴────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │Subtotal 1 - aferent rețetelor eliberate pentru titularii de card european │ │ │ │ │ │ │ │ │(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1 din │ │ │ │ │ │ │ │ │anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │Subtotalul 2 - aferent rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu │ │ │ │ │ │ │ │ │care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale │ │ │ │ │ │ │ │ │internaționale cu prevederi în domeniul sănătății │ │ │ │ │ │ │ │ │(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din │ │ │ │ │ │ │ │ │anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────┤ │Subtotalul 3 - aferent rețetelor eliberate pentru titularii de formulare │ │ │ │ │ │ │ │ │europene │ │ │ │ │ │ │ │ │(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din │ │ │ │ │ │ │ │ │anexa 8-c) │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. Total coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17). NOTĂ: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ........... Societatea farmaceutică ............. Farmacia ........ adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ...... Nr. ............. data ............. II.1. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ....... anul ........ *Font 7* lei ┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬────────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ fiscal │ │ │CNP/CID │ │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤ Serie și │ Cod │asigurat│ Țara │Nr. card │ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sublista│ │crt. │Nr. │Data│ număr │parafă│ │ │european │prescripție│compensare│lista│lista│secțiunea│secțiunea│ D │ │ ├────┼────┤prescripție│medic │ │ │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ │ │ │2.1.│2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ ├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴────────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............................ Societatea farmaceutică ........... Farmacia ........ adresa ........... Nr. contract ......... încheiat cu CAS ........ Nr. ........ data .......... II.2. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ...... anul .... *Font 7* lei ┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬─────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬────────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ fiscal │ │ │CNP/CID │ │ │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤ Serie și │ Cod │asigurat│ Nr. │*)Tip │Țara │ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sublista│ │crt. │Nr. │Data│ număr │parafă│ │și serie│document │ │prescripție│compensare│lista│lista│secțiunea│secțiunea│ D │ │ ├────┼────┤prescripție│medic │ │pașaport│ │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ │ │ │2.1.│2.2.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴─────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴────────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............................ Societatea farmaceutică ............ Farmacia .......... adresa ........... Nr. contract ........ încheiat cu CAS ...... Nr. ......... data ............ II.3. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost-volum-rezultat pentru luna ....... anul ....... *Font 7* ┌─────┬─────────┬───────────┬──────┬────────┬────────┬─────────┬─────┬───────────┬──────────┬─────┬─────┬─────────┬─────────┬────────┐ │ │ Bon │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ fiscal │ │ │CNP/CID │ │ │ │ Total │ Total │ │ │ │ │ │ │Nr. ├────┬────┤ Serie și │ Cod │asigurat│ Nr. │ Tip │Țara │ valoare │ valoare │Sub- │Sub- │ Lista C │ Lista C │Sublista│ │crt. │Nr. │Data│ număr │parafă│ │și serie│formular/│ │prescripție│compensare│lista│lista│secțiunea│secțiunea│ D │ │ ├────┼────┤prescripție│medic │ │pașaport│document │ │ │din care: │ A │ B │ C1 │ C3 │ │ │ │2.1.│2.2.│ │ │ │ │european │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┴────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ ├─────┼────┬────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼────┼───────────┼──────┼────────┼────────┼─────────┼─────┼───────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼────────┤ │Total│ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ x │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴────┴───────────┴──────┴────────┴────────┴─────────┴─────┴───────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴────────┘ Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum-rezultat. NOTĂ: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor. Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia ............................ -------
────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────
────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────
────────── *) Se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ***) Se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). ──────────
────────── *) Se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. ──────────
Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.