Anexa din 20 aprilie 2017

Casa de asigurări de sănătate

.............................................

Anexa 1-c

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

.................................................. .........................................................

Localitate ................................. Medic de familie .............................

Județ ........................................ (nume prenume)

CNP medic de familie .....................

I. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .................. ANUL ............... A. Intrări/Ieșiri în/din listă Nr. Crt. Numele și prenumele asiguratului Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Adresa asiguratului Vârsta împlinită *) Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă 1. 2. ... . B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie Grupa de vârstă Număr asigurați Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs 1. 2. 3. 4. 5. 0 - 3 ani - total din care: - copii încredințați sau dați în plasament 4 - 59 ani - total din care: - copii încredințați sau dați în plasament - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - persoane private de libertate aflate în custodia statului 60 ani și peste - total din care: - persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - persoane private de libertate aflate în custodia statului TOTAL La grupa de vârstă „4 - 59 ani": totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire și asistență + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului La grupa de vârstă „60 ani și peste": totalul > nr. persoanelor instituționalizate din centrele de îngrijire și asistență + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului Anexa 1-c (continuare) II. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....................... ANUL ............... A. Intrări/Ieșiri în/din listă Nr. Crt. Numele și prenumele persoanei beneficiare a Cod numeric personal/ Cod unic de Adresa Vârsta împlinită *) Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă pachetului minimal de identificare servicii medicale 1. 2. .... B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente (număr) Intrări (număr) Ieșiri (număr) Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs (număr) Anexa 1-c (continuare) III. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR

/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ,

ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .................. ANUL ...............

A. Intrări/Ieșiri în/din listă Nr. crt. Nume și prenume Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120,E121 /S1) Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Statul membru UE/ SEE/ Confederați a Elvețiană, competent Vârsta împlinită *) Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă 1. 2. B. Recapitulația persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor / documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie Grupa de vârstă Număr asigurați Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs 1. 2. 3. 4. 5. 0 - 3 ani 4 - 59 ani 60 ani și peste TOTAL NOTĂ: Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ..................................... Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4 - 59 ani) *) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017. Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. 1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic. 2. Datele din liste se vor completa cu majuscule. 3. Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG .

Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie și în format electronic, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG . Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

Casa de asigurări de sănătate

.............................................

Anexa 1-d

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

.................................................. .........................................................

Localitate ................................. Medic de familie ............................. Județ ........................................ (nume prenume)

CNP medic de familie .....................

DESFĂȘURĂTORUL

PUNCTAJULUI ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE LUNA ............ ANUL ...............

1. Numărul de puncte "per capita" Nr. Crt. Grupa de vârstă Nr. puncte*)/ pers./an Nr. persoane asigurate**) Nr. puncte realizat (col.2 x col.3) 0 1 2 3 4=2x3 1. 0-3 ani ***) 2. 0-3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) 3. 0-3 ani (copii încredințați sau dați în plasament ) 4. 4-59 ani ****) 5. 4-59 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) 6. 4-59 ani (copii încredințați sau dați în plasament) 7. 4-59 ani (pensionari de invaliditate - care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) 8. 4-59 ani (persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență) 9. 4-59 ani (persoane private de libertate aflate în custodia statului) 10. 60 ani și peste *****) 11. 60 ani și peste (persoane din statele membre UE/SEE/ Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor /documentelor europene) 12. 60 ani și peste (persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență) 13. 60 ani și peste (persoane private de libertate aflate în custodia statului) TOTAL X *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017. **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situația contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniți care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 3 luni - după încetarea convenției încheiată pentru maxim 3 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului. ***) numărul de persoane de la grupa de vârstă „0 -3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 și 3 ****) numărul de persoane de la grupa de vârstă „4 -59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupa de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 și 9 *****) numărul de persoane de la grupa de vârsta „60 de ani și peste" (de la col. 3 randul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 și 13 Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite: I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 II. a) În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, si numărul de puncte „per capita"/an depășește 18.700 puncte , plata per capita se realizează după cum urmează: a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 22.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75 a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 - 22.000) x 0,50 a.3) Dacă total col. 4 este peste 26.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (26.000 - 22.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,25 b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, care au cel puțin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează: b.1) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 b.2) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75 b.3) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 -22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50 b.4) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25 c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/ zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 1 alin. (3) de la capitolul I din Anexa 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare, se calculează după cum urmează: c.1) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 c.2) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75 c.3) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50 c.4) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000 : Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25 III. Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condițiile prevederilor art. 11 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = .......... IV. Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condițiile prevederilor art. 14 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016 cu modificările și completările ulterioare: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ............... V. Număr puncte pe lună = pct. I/12 luni ; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni. 2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea: Număr puncte"per capita" pe lună menționat la pct. 1 subpct. V din „Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie" (col. 1 = col. 2 + col. 3 ) din care: Număr de puncte „per capita": Condiții în care se desfășoară activitatea cabinetului (col. 1x procent de majorare sau col.2 x procent de majorare) Condiții în care se desfășoară activitatea pct.de lucru (col.3 x procent de majorare) Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/di minuare) Total număr de puncte lunar (col. 1 + col. 4 +/- col. 6 sau col. 2 + col. 3 + col.4 + col. 5 +/- col. 6 ) pentru cabinet (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună) pentru pct. lucru (col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună) 1. 2. 3. 4 5 6 7 În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător . 3. Recapitulație punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2) Total puncte pe lună (conform col.7 din tabelul de la pct.2.) Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x ----------------- col.1 1. 2. 3. 4. 5.

NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4.1. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 A . SERVICII MEDICALE CURATIVE X X X 1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice * 2) : X X X a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice, 2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice * 3) 3. Management de caz: X X X a) evaluarea inițială a cazului nou * 4) X X X a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) * 5) B . SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: X X X 1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *6) X X X a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului b) la 1 lună - la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; 2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei *7) : X X X a) luarea în evidență în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. 3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic X X X a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice * 8) b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt * 8) c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice *9) C. Consultații la domiciliul asiguraților * 10) X X X 1. consultații pentru situații de urgență 2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice 3. boli cronice 4. Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie X X X a) evaluarea inițială a cazului nou: X X X a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) 5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului TOTAL PACHET BAZĂ X Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr . 196/139/2017. *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 . *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 . *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017. *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 4.1 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare. 4.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi Nr. Crt. Numele și prenumele asiguratului Cod numeric personal/ Cod unic de identificare Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 4.1 .*1) Nr. Puncte /asigurat caz nouconfirmat din col. 4 *2) Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4 Specialitatea medicului din col. 6 Nr. contractului încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS (nr. contract se regăsește în scrisoarea medicală) 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 5,5 2. 5,5 3. 5,5 ... ... TOTAL X X X X X X *1) Se va completa, după caz: - cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; 4.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 4.1 Total număr de puncte pe caz nou confirmat = total col.5 din tabelul 4.2 Total număr de puncte lunar 1 2 3= 1 + 2

5. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medicochirurgicală* 2) B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemoepidemic* 3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de medicul de familie. C. Consultații de monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei: X X X a) luarea în evidență în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a *4) . c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere; D. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială *5) X X X a) consilierea persoanei privind planificarea familială b) indicarea unei metode contraceptive E. Serviciile de prevenție *6) X X X Consultația preventivă pentru persoanele în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate F . Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificat medical constatator de deces *7) TOTAL PACHET MINIMAL X Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017. *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. *5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. *6) conform lit. A - punctul 1 subpct.1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. *7) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct.1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare. 6. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană: Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical - consultație Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală* 2) B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației,) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic * 3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de medicul de familie. C. Servicii medicale curative: X X X 1. Consultația în caz de boală *4) în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice X X X a. consultație pentru afecțiuni acute b. consultație pentru afecțiuni subacute c. consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice TOTAL X Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017. *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană, numele și prenumele titularului de card, data nașterii titularului, codul de identificare al instituției care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate. 7. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiaza in asisten/a medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 și 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017):

Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical - consultație Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală* 2) B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic * 3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienicosanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de medicul de familie. TOTAL X

Precizare :

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr.

196/139/2017.

*3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la

H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare;

NOTĂ : Desfășurătorul de la punctul 7 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

8.1 Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European / Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială

Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 A. SERVICII MEDICALE CURATIVE X X X 1. Consultația în caz de boală *2 ) : X X X a) consultație pentru afecțiuni acute b) consultație pentru afecțiuni subacute c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice, 2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu

boli cronice *3) 3. Management de caz: X X X a) evaluarea inițială a cazului nou * 4) X X X a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) * 5) B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: X X X 1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *6) X X X a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului b) la 1 lună - la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; 2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei *7 ) : X X X a) luarea în evidență în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. 3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic X X X a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice *8) b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *8 ) c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice *9) C. Consultații la domiciliul asiguraților *10) X X X 1. consultații pentru situații de urgență 2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice 3. boli cronice 4. Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie X X X a) evaluarea inițială a cazului nou: X X X a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi

b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) 5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului TOTAL PACHET X

.

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 și

conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul 196/139/2017.

*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.

NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituții, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepția formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1.

Cod unic de identificare

document european

Elvețiană, competent

specialitate pentru fiecare dintre serviciile

din tabelul de la pct. 8.1 .*1)

caz nou-confirmat din col. 6 *2)

specialitate care a confirmat cazul nou din

col. 8 cu CAS (nr. Contract se regăsește în

8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. Crt. Numele și prenume Cod numeric personal/ Tipul de formular/ (E106, E109, E120,E121/S1) Statul membru UE/ SEE/ Confederația Caz nou confirmat de medicul de de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) și a3) Nr. Puncte /asigurat Codul de parafă al medicului de col. 6 Specialitatea medicului din col. 8 Nr. contractului încheiat de medicul din scrisoarea medicală) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. 5,5 2. 5,5 3. 5,5 ... ... TOTAL X X X X X X X X

*1) Se va completa, după caz:

- cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;

8.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 8.1 Total număr de puncte pe caz nou confirmat menționat în col. 7 din tabelul 8.2 Total număr de puncte lunar 1 2 3=1+2

9.1 Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiaza in asistenta medicala primara de serviciile prevazute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017):

Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 A. SERVICII MEDICALE CURATIVE X X X 1. Consultația în caz de boală *2 ) : X X X a) consultație pentru afecțiuni acute b) consultație pentru afecțiuni subacute c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice, 2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice *3) 3. Management de caz: X X X a) evaluarea inițială a cazului nou * 4) X X X a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) * 5) B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: X X X 1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *6) X X X a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului b) la 1 lună - la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; 2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei *7 ) : X X X a) luarea în evidență în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere.

3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice *8) b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *8) c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice *9) C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR *10) X X X 1. consultații pentru situații de urgență 2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice 3. boli cronice 4. Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie X X X a) evaluarea inițială a cazului nou: X X X a1) evaluarea inițială a cazului nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2, astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) 5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului TOTAL PACHET X X X X

Precizări :

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.

*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.

NOTĂ : Desfășurătorul de la punctul 9 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

Cod unic de identificare

acorduri, înțelegeri, convenții sau

prevederi în domeniul sănătății

specialitate pentru fiecare dintre

de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) din tabelul de la pct. 9.1 .*1)

caz nou-confirmat din col. 5 *2)

specialitate care a confirmat cazul nou

din col. 7 cu CAS (nr. Contract se

9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. Crt. Numele și prenume Cod numeric personal/ Statul cu care România a încheiat protocoale internaționale cu Caz nou confirmat de medicul de serviciile și a3) Nr. Puncte /asigurat Codul de parafă al medicului de din col. 5 Specialitatea medicului din col. 7 nr. contractului încheiat de medicul regăsește în scrisoarea medicală) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. 5,5 2. 5,5 3. 5,5 ... ... TOTAL X X X X X X X

*1) Se va completa, după caz:

- cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 - cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC - cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi

*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;

9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 9.1 Total număr de puncte pe caz nou confirmat menționat în col. 6 din tabelul 9.2 Total număr de puncte lunar 1 2 3=1+2

10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct.7 + total pct.8.3 + total pct.9.3

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:

Număr puncte pe serviciu pe lună menționat la pct. 10 din „Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie" Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare) Total număr de puncte lunar (col. 1 +/- col. 2) 1. 2. 3.

NOTĂ : Desfășurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

Anexa 1-e

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară în trimestrul pentru stabilirea valorii

definitive a punctului „per capita" si a unui punct pentru plata pe serviciu medical

Luna Număr puncte pe trimestru Total puncte* 1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *) Puncte* 1) pentru servicii medicale ***) 1 2 3 TOTAL Nr. puncte* 1) raportate în plus sau în minus **)

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

*) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus întrun trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

AAAAAAAAAAAAAAAA.

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE AAAAAAAAAAAAAAAA.. AAAAAAAAAAAAAAAAA

Întocmit, AAAAAAAAAA

NOTĂ : Formularul din Anexa 1-e se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-f

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă urbană și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii Număr zile lucrate Venit lunar *) Suma pentru chelt. de administrare și funcționare a cabinetului **) col.3 x 1,5 Total sume luate în calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col.1 1. 2. 3. 4. 5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

*) Conform art. 14 lit. a) din Anexa nr.2 la H.G. nr.161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2016 - 2017, cu modificările și completările ulterioare.

**) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr. 161/2016 , cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

AAAAAAAAAAAAAAAA.

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE

AAAAAAAAAAAAAAAA.. AAAAAAAAAAAAAA

Întocmit, AAAAAAAAAA

NOTĂ :

Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-g.

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă urbană, trimestrul.......

Luna Număr medici Cheltuieli de personal*) Sume pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului**) Total sume 1. 2. 3. 4. 5=3+4 TOTAL Sume raportate în plus sau in minus ***)

*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.

**) Conform art.14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare.

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, AAAAAAAAAAAAAAAA.

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE

AAAAAAAAAAAAAA. AAAAAAAAAAA

Întocmit, AAAAAAAAAA

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de asigurări de sănătate

.............

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

................................................... ........................................................

Localitate.......................... Medic de familie..............................

Județ......................................... (nume, prenume)

CNP medic de familie.......

DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*) LUNA......ANUL.......

Număr zile lucrătoare din luna.... Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*) pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 14 din Anexa nr.2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

NOTĂ:

Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

.............

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

................................................... ........................................................

Localitate.......................... Medic de familie..............................

Județ......................................... (nume, prenume)

CNP medic de familie.......

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA " PER CAPITA" LUNA......ANUL.......

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA" ȘI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

Denumirea serviciului medical* ) Persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază Beneficiari ai formularelor / documentelor europene Număr servicii medicale Nr. CNP - uri beneficiare / Coduri unice de identificare Număr servicii medicale Nr. Coduri unice de identificare - beneficiare/ numere de identificare personale I. SERVICII MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA" 1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală 2. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de medicul de familie 3. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială: x x x x a) consilierea femeii privind planificarea familială; b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc. 4. Activități de suport - eliberare de documente medicale: x x x x a) certificate de concediu medical b) bilete de trimitere c) adeverințe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri

d) acte medicale necesare copiilor aflați în plasament din cadrul sistemului de asistență socială și protecția copilului, conform Legii asistenței sociale nr. 292/2011, cu modificările și completările ulterioare e) adeverințe medicale pentru înscrierea în colectivitate - eliberate la efectuarea examenelor anuale de bilanț ale preșcolarilor și elevilor și numai la înscrierea în fiecare ciclu de învățământ, conform Ordinului ministrului educației, cercetării, tineretului și sportului și al ministrului sănătății nr. 5298/1668/2011 f) prescripții medicale g) avize epidemiologice pentru (re)intrare în colectivitate, conform Ordinului ministrului educației, cercetării, tineretului și sportului și al ministrului sănătății nr. 5298/1668/2011 5. Servicii de administrare de medicamente II. CONSULTAȚIILE prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3 și 1.3 de la litera B din Anexa 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 care depășesc limitele prevăzute la art. 1 alin. (3) lit. b) din Anexa 2 la același ordin, respectiv: x x x x A. Servicii medicale curative 1. Consultația în caz de boală : a) consultație pentru afecțiuni acute b) consultație pentru afecțiuni subacute c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice, 2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice B. Consultații la domiciliul asiguraților X X X X 1. urgență 2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice 3. boli cronice 4. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr.196/139/2017.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate

.............

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

................................................... ........................................................

Localitate.......................... Medic de familie..............................

Județ......................................... (nume, prenume)

CNP medic de familie.......

BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - A CĂROR CONTRAVALOARE SE SUPORTĂ DE CĂTRE FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR AFLAȚI ÎN RELAȚIE CONTRACTUALĂ CU CASELE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

LUNA .................... ANUL ...............

Nr. crt. Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tipul investigației paraclinice recomandate**)/ (codul) C1 C2 C3 C4 C5 . TOTAL X X X . TOTAL X X X TOTAL GENERAL X X X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.

**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-j se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului

Anexa 2-a

Furnizorul de servicii medicale...................................................... ...........................................................................

Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate/competență/

Județul ........................................................................................... atestat........ .........

(nume prenume)

CNP medic de specialitate .........

37

1.1 Desfășurător lunar al consultațiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA .................... ANUL ................... Nr. crt. Specialitatea/competență/atestat de studii complementare*) ........................... Număr consultații/ servicii pe zi Total Consultații / servicii diagnostice și terapeutice Nr. puncte**) pe tip de: consultație /serviciu diagnostic și terapeutic Nr. total puncte 1 2 . 30 31 C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5 A. Consultații**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x x 1 Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice: x 2 Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice (fără consultațiile acordate asiguraților cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultație în cadrul managementului de caz): x 3 Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice - consultații acordate asiguraților cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultație în cadrul managementului de caz: x 3.1. HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 x x x 3.2 boli respiratorii cronice: astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC) x x x 3.3. boala cronică de rinichi x x x 4. Consultație medicală de specialitate pentru situațiile de urgență medicochirurgicală: x 5. Consultație medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic (caz suspicionat și confirmat): x 6. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială x B. Servicii diagnostice și terapeutice **) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x x 7. Proceduri diagnostice simple: x 8. Proceduri diagnostice de complexitate medie: x 9. Proceduri diagnostice complexe: x 38 10. Proceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simple: x 11. Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe: x 12. Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple: x 13. Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie: x 14. Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe: x 15. Tratamente ortopedice medicale: x 16. Terapii psihiatrice: x 17. Terapii genetică medicală: x 18. Consultații**) pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lehuziei: x 18.a. Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii: x 18.b. Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lehuziei: x 39 C. Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x x 19. Servicii de sănătate conexe: x TOTAL GENERAL x 40 *) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 și 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017; **) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. - 1.5 și pct. 4. din Anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017; Tipurile de servicii diagnostice și terapeutice (procedurile diagnostice și terapeutice) și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.6.din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017; Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pctul 1, subpct. 1.7. din Anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017; Tipurile de consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lehuziei și punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.8 și pct. 4. din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............... NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-a se transmit e la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Nr. consultații medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice Nr. consultații medicale de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice (fără consultațiile acordate asiguraților cu bilet de trimitere de la MF pentru consultație în cadrul managementul ui de caz): HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 boli respiratorii cronice: astm bronșic și BPOC boala cronică de rinichi Nr. consultații medicale pentru situații de urgență medico-chirurgicală Nr. consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic (caz suspicionat și confirmat) Nr. consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială Nr. proceduri diagnostice simple Nr. proceduri diagnostice de complexitate medie Nr. proceduri diagnostice complexe Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale simple Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale simple Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe Nr. tratamente ortopedice medicale Nr. terapii psihiatrice Nr. terapii genetică medicală Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a evoluției sarcinii Consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lehuziei Nr. servicii de sănătate conexe actului medical Anexa 2-a (continuare) Casa de asigurări de sănătate......................................................... Furnizorul de servicii medicale...................................................... Localitatea...................................................................................... Județul ........................................................................................... Reprezentantul legal al furnizorului .................................................... Medic de specialitate/competență/ atestat........ (nume prenume) CNP medic de specialitate ... 1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE LUNA..... ANUL ........ de specialitate pentru afecțiuni cronice - pe baza biletului de pentru consultație în managementului de crt. Pachetul de servicii medicale de bază *) Nr. consultații pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii și lehuziei Consultația medicală asigurații cu consultații acordate trimitere de la MF cadrul caz: Nr. C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 C1 5 C16 C17 C1 8 C19 C20 C21 C22 C23 C24 C25 TOTAL 42 *) Consultațiile și serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017 . Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. " 1" din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1 Total col. C7 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1.1 Total col. C8 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1 Total col. C9 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1 Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1 Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1 Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. B. poz. "7" din tab. 1.1 Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1 Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1 Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1 Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "11 " din tab. 1.1 Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1 Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1 Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1 Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1 Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1 Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1 Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.a" din tab. 1.1 Total col. C24 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.b." din tab. 1.1 Total col. C25 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz. "19" din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ................. NOTĂ: 1. Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 43 2. Desfășurătoarele din Anexa 2-a - de la pct. 1.1 și 1.2 se completează distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate. 44 Anexa 2-b Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale....................................................... ....................................................... Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate ....................... Județul ............................................................................................. (nume prenume) CNP medic de specialitate ............... 1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ........... ANUL ........ Nr. crt. Specialitatea*) ........................... Număr consultații pe zi Total consultații Nr. puncte**) pe consultație Nr. total puncte 1 2 . 30 31 C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5 Consultații în cadrul pachetului minimal: x x x x x x x x 1. - consultație medicală pentru situații de urgentă medico-chirurgicală 2. - consultație medicală pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic (caz suspicionat și confirmat) 3. - consultații de supraveghere a evoluției sarcinii și lehuziei x x x x x x x x 3.a. - consultații de supraveghere a evoluției sarcinii 3.b. - consultație de supraveghere a lehuzei TOTAL GENERAL x *) Specialitățile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017; **) Conform lit. B pct.4 din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017; 1.2 - Desfășurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultațiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate LUNA ............... ANUL ........ Nr. crt. CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Pachetul minimal de servicii medicale*) Consultații medicale pentru situații de urgentă medicochirurgicală Consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemo - epidemic (caz suspicionat și confirmat) Consultații de supraveghere a evoluției sarcinii și lehuziei Consultații de supraveghere a evoluției sarcinii Consultații de supraveghere a lehuzei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 TOTAL *) Consultațiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017. Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1 Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, 45 ................................................... Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale....................................................... ....................................................... Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate ....................... Județul ............................................................................................. (nume prenume) CNP medic de specialitate ............... Anexa 2-b 46 (continuare) 2.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederația Elvețiană, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate LUNA ........... ANUL ........ Nr. crt. Specialitatea*) ........................... Număr consultatii pe zi Total consultații Nr. puncte**) pe consultație Nr. total puncte 1 2 . 30 31 C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5 Consultații în cadrul pachetului de servicii: x x x x x x x x 1. - consultație medicala pentru situații de urgență medico-chirurgicală 2. - consultație medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemoepidemic (caz suspicionat și confirmat) 3. - consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice TOTAL GENERAL x *) Specialitățile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017. **) Conform lit. B pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017. Anexa 2-b (continuare) 2.2 DESFĂȘURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENȚII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE LUNA..... ANUL ........ Pachetul de servicii medicale*) Nr. crt. Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Consultații medicale - pentru situații de urgență medico-chirurgicală Consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemo - epidemic (caz suspicionat și confirmat) Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice C1 C2 C3 C4 C5 C6 TOTAL *) Consultațiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017. Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1 Total col. C5 din tab.2.2 = col. C 4 randul 2 din tab. 2.1 Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 randul 3 din tab. 2.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .............. NOTĂ : 1 . Desfășurătoarele din Anexa 2-b - de la pct. 2.1 și 2.2 se completează distinct pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultației medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienții care beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1. și 1.2. din Anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017) 47 2. Desfășurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 48 Anexa 2 - c CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ............................................... Furnizor de servicii medicale................... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate.......................... .................. Județ......................................... Medic de specialitate................................ (nume prenume) CNP medic de specialitate...... Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) lit. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 196/139/2017 LUNA ........... ANUL ........ Nr. puncte/lună pentru consultații și servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*) Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea **) Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional ***) Nr. total puncte realizate pe lună Total din care : Puncte aferente consultațiilor și serviciilor medicale clinice Puncte aferente serviciilor conexe C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C1 +C4 +C5 *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b) **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială, precum și asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. Reprezentantul legal al furnizorului, ................................................. NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2 - c se întocmește lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................................................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate - Trimestrul....... Anul.......... Anexa 2 - d Luna Total puncte* 1) pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate 1. 2. I. II. III. TOTAL Nr. Puncte* 1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior *) *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0; *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată. PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE .................. ................. Întocmit, .......... NOTĂ: Formularul din Anexa 2- d se întocmește trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. 49 Se va trece în clar numele semnatarilor. 50 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ......................................... Anexa 2-e RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂȚILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCȚIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*) *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. PRECIZARE: Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, 1.1 B și1.1 C, tabelele 1.2 A, 1.2 B și 1.2 C și tabelele 1.3 A, 1.3 B și 1.3 C din Anexa 3-h și tabelul din Anexa 3-j. PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ................ NOTĂ : Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unitățile sanitare. Anexa 2-f Județul ................... Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂȚILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCȚIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*) *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. PRECIZARE : Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1 A, B și C, tabelele 1.2 A, B și C și tabelele 1.3 A, B și C din Anexa 3-i. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 51 ............. Casa de asigurări de sănătate .......................... Furnizorul de servicii medicale ...................... Localitatea ...................................................... Județul ............................................................ Anexa 2-g 1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ......................... ANUL ............... Nr. Crt. Tipul investigației paraclinice*)/(codul) Total investigații paraclinice efectuate Tarif decontat /investigație paraclinică**) Suma (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017. 2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultațiilor preventive LUNA ......................... ANUL ............... Nr. Crt. Tipul investigației paraclinice*)/(codul) Total investigații paraclinice efectuate Tarif investigație paraclinică**) Suma (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017. 3. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ......................... ANUL ............... Nr. Crt. Tipul investigației paraclinice*)/(codul) Total investigații paraclinice efectuate Tarif decontat /investigație paraclinică**) Suma (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017; Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați. 4. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA ......................... ANUL ............... Nr. Crt. Tipul investigației paraclinice*)/(codul) Total investigații paraclinice efectuate Tarif decontat /investigație paraclinică**) Suma (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017. 5. Desfășurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/ medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA ......................... ANUL ............... Nr. Crt. CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Tipul investigației paraclinice efectuate**)/(codul) Numărul investigațiilor paraclinice C1 C2 C3 C4 Subtotalul investigațiilor paraclinice efectuate pe un CNP/ Număr de identificare personal /Cod unic de identificare ... TOTAL X *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății; **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. NOTĂ: 1. În cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 - 8 ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa și semnătura medicilor cu specialitatea ATI. 2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 4 ) Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................................................... Casa de asigurări de sănătate ......................... Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea ..................................................... Județul ........................................................... ANEXA 2-g (continuare) 6. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/ medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA .................... ANUL ............... Nr. crt. Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul) Tarif/ investigație paraclinică ***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6 . . TOTAL X X X X . . TOTAL X X X X TOTAL GENERAL X X X X *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății; **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017. ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................................................... Casa de asigurări de sănătate ......................... Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea ..................................................... Județul ........................................................... ANEXA 2-g (continuare) 7. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultațiilor preventive (investigații medicale paraclinice - analize medicale de laborator care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate) LUNA .................... ANUL ............... Nr. crt. Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul) Tarif/ investigație paraclinică ***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6 . . TOTAL X X X X . . TOTAL X X X X TOTAL GENERAL X X X X *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății; **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017. ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................................................... NOTĂ: 1. Desfășurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-g se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 2. Desfășurătoarele din anexa 2- g se completează și de spitale pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigații medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncționale fără personalitate juridică din structura spitalelor 3. Desfășurătoarele din anexa 2- g se completează după caz și de: - furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) - furnizorii de servicii medicale de reumatologie și recuperare, medicină fizică și balneologie în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) - furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru radiografia dentară retroalveolară și panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) 4. Tabelele 1 și 4 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu. Casa de asigurări de sănătate............................. Reprezentant legal................................................... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist..... Medic de medicină dentară/dentist...... Localitatea............................................................ (nume prenume) (nume prenume) Județul ................................................................. Grad profesional medic....... Grad profesional medic...... CNP medic/dentist.......... CNP medic/dentist.......... DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA copii 0 - 18 ANI Anexa 2-h LUNA....... ANUL...... Nr. crt Nr. Fișa sau Registru consultații CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Cod *) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii / luna Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit.A Total sumă realizată***) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C6 x C7 TOTAL X X X *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017. **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr.14 la Ordinul nr. 196/139/2017. ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ...................... ... NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-h se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. 57 Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-h se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 58 Anexa 2-i Casa de asigurări de sănătate................................. Reprezentant legal...................................... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist.....Medic de medicină dentară/dentist....... (nume prenume) (nume prenume) Localitatea............................................................ Grad profesional medic......... Grad profesional medic............. Județul ................................................................. CNP medic/dentist.......... CNP medic/dentist................. DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI LUNA.......ANUL.... Nr. crt. Nr. Fișa sau Registru consultații CNP asigurat/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare Cod *) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii/luna Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A % decontat de CAS***) Total sumă realizată****) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 = C6 x C7 x C8 TOTAL X X X X *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017. **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017. ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017 coroborat cu precizările prevăzute la nota din subsolul tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017. ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ........................... NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-i se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-i se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Casa de asigurări de sănătate................................. Reprezentant legal...................................... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist.....Medic de medicină dentară/dentist...... Localitatea............................................................. (nume prenume) (nume prenume) Județul .................................................................. Grad profesional medic.......... Grad profesional medic........... CNP medic/dentist.......... CNP medic/dentist............... Anexa 2-j DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA BENEFICIARILOR LEGILOR SPECIALE LUNA....... ANUL...... Nr. crt Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat/ Cod unic de identificare Cod *) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii/luna Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A % decontat de CAS***) Total sumă realizată****) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 = C6xC7xC8 TOTAL X X X X *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr.14 la Ordinul nr. 196/139/2017. **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017. ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017 coroborat cu precizările de la pct. 7 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017. ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ..................... NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-j se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. 59 Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-j se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Casa de asigurări de sănătate................................ Reprezentant legal...................................... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist.....Medic de medicină dentară/dentist...... Localitatea............................................................. (nume prenume) (nume prenume) Județul .................................................................. Grad profesional medic.......... Grad profesional medic............ CNP medic/dentist.......... CNP medic/dentist............. Anexa 2-k DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ LUNA....... ANUL...... Nr. crt. Nr. Fișa sau Registru consultații CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Cod*) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii/luna Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A Total sumă realizată***) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C6 x C7 TOTAL X X *) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017. **) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017. Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la pct. 2 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017. ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ……………………………………………………………………… NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-k se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-k se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 60 Casa de asigurări de sănătate............................................... Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale............................................ ............................................................................... Localitatea.............................................................................. Medic de specialitate........... Anexa 2-l CNP medic de specialitate.............. 1.1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie - consultații din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de recuperare, medicină fizică și balneologie, în cabinete medicale 61 LUNA...ANUL...... Nr. crt. Tip consultații*) Nr. consultații medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie / zi TOTAL consultații medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie Tarif **) pe consultație Tarif ****) pe consultație majorat cu 20% Sumă *****) (lei) 1 2 .... 30 31 Tarif **) consultație care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente Tarif **) consultație care include minim două proceduri diagnostice / terapeutice/ tratamente ***) C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6= C4 x 1,2 sau C5 x 1,2 C7=C3xC4 sau C7=C3xC6 C7=C3xC5 sau C7=C3xC6 1. consultație care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente X 2. consultație care include proceduri diagnostice / terapeutice/ tratamente X TOTAL GENERAL X X X - pentru consultațiile de pe rândul 1: - pentru consultațiile de pe rândul 2: 62 T otal general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3. din anexa 2-l *) conform art. 1 alin. (2) și (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017; **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.9 din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017; ***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017; ****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 196/139/2017, pentru prestația medicului primar tariful consultației contractat se majorează cu 20% *****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 196/139/2017 1.2. Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie - zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament Luna.......Anul........ Nr. crt. CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Număr zile de tratament recomandate Număr zile de tratament efectuate Tarif *) pe zi de tratament Tarif **) pe i de tratament Sumă ***) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8=C5xC6 C9=C5xC7 1. Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal X X 2. Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal X X TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 +...) X X Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l *) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de recuperare, medicină fizică și balneologie acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1. 11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017 și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017, cu excepția pozițiilor 1, 26 - 29, 32 - 34 și 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017 ; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate/4 x tarif pe zi de tratament. **) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de recuperare, medicină fizică și balneologie acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1. 11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017 și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017, cu condiția ca cel puțin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziția 1, 26 - 29, 32 - 34 și 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017 ; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate/4 x tarif pe zi de tratament. ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 196/139/2017 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 63 Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Reprezentantul legal al furnizorului Casa de asigurări de sănătate.............................................. ............................................................................... Furnizorul de servicii medicale........................................... Medic de specialitate........... Localitatea............................................................................. CNP medic de specialitate........... Județul ................................................................................. 1.3 DESFĂȘURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE IDENTIFICARE /NUMAR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAȚII ACORDATE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU RECUPERARE, MEDICINĂ 64 FIZICĂ ȘI BALNEOLOGIE LUNA .......ANUL...... Nr. crt. CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului consultații medicale de specialitate acordate proceduri diagnostice / terapeutice / tratamente efectuate in cadrul consultației tip consultație*) Numar*) Denumire ***) Număr C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 1. consultație care nu include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente x x x x x x consultație care include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente . . . . . 2. consultație care nu include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente x x x x x x consultație care include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente . . . . . . TOTAL GENERAL X X *) conform art. 1 alin. (2) și alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017; **) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017; ***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017; NOTĂ: Desfășurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale 65 Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 66 Casa de asigurări de sănătate.............................................. Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale.......................................... ............................................................. Localitatea............................................................................ Medic de specialitate....... Județul ................................................................................ CNP medic de specialitate...... 1.4 DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ȘI BALNEOLOGIE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA .......ANUL......

Nr. crt. CNP/Număr de identificare personal/cod unic de identificare Denumire procedură *) Număr proceduri, pe zi Total proceduri realizate Total numar zile de tratament**) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C0 C1 C2 C3 C4 C5 1 x SUBTOTAL CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 2 x SUBTOTAL CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2 TOTAL GENERAL (Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2+..)

*) conform lit. A, pct. 1, pct. 1.3 din Anexa nr.10 la Ordinul nr. 196/139/2017.

**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 196/139/2017 și art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 196/139/2017.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.............................................

NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului

..................................................... ................

Furnizorul de servicii medicale Medic cu competență/atestat de studii

.............. complementare ..................................

Localitatea ........... CNP medic de specialitate

Județul .......... ...............

1.1. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultații din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie LUNA.......ANUL........ Nr. crt. CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Număr consultații de acupunctură Tarif *) pe consultație contractat Sumă **) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6=C4xC5 TOTAL GENERAL X X *) tariful/consultație pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017; 67 **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 196/139/2017; 68 1.2. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie LUNA.......ANUL........ Nr. crt. CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare asigurat Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Număr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament) Număr zile recomandate Număr zile efectuate corespunzătoare cazurilor finalizate Tarif *) pe serviciu medicalcaz Sumă **) (lei) Motivul întreruperii curei ***) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8=C4 x C7 C9 TOTAL GENERAL x x Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4) *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 ( număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărțind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate și raportate în luna respectivă. **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017; ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017; Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Casa de asigurări de sănătate ........................ Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea ....................................................... Județul ............................................................ ANEXA 2-n Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctură și de recuperare medicină fizică și balneologie din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu LUNA .................... ANUL ............... Nr. crt. Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale C1 C2 C3 C4 Secțiunea 1 Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale clinice .... ... ... .... ... ... Secțiunea 2 Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale de acupunctură .... ... ... .... ... ... Secțiunea 3 Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *) Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale de recuperare medicină fizică și balneologie ... ... ... ... ... ... *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene beneficiari de formulare/documente europene, pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății și pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale 69 .......................................................... CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...... Anexa 3-a 1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .................... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL...... Secția Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și validate *) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate C1 C2 C3 C4=C2-C3 TOTAL SPITAL *) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, ............. NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI și pe hârtie. 70 1.2.1 DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ................... PENTRU LUNA ...... ANUL....... Data externării * ( se raportează în ordine cronologică) - zz..ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secția Grupa DRG Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului Tipul de caz externat **) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 TOTAL ***) x x x x În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - „0" pentru cazul externat nevalidat - „1" pentru cazul externat validat; - „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); - „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS; 71 NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...... Anexa 3-a 1.2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI ...................

PENTRU LUNA ...... ANUL.......

Secția Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și validate *) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate -numai cazuri reinternate și transferate**) C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

**) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare;

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Președinte - Director general,

...............

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hartie.

72

1.3.1 DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...... PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL..... Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secția Grupa DRG Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului Tipul de caz externat **) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 TOTAL ***) x x x x x În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2017 și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - „0" pentru cazul invalidat; - „1" pentru cazul externat validat; - „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017; - „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); - „11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză - „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate. 73 NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...... Anexa 3-a 1.3.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI .....

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.....

Secția Nr. cazuri externate si raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și validate*) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri care au primit avizul comisiei de analiză** ) Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**) C1 C2 C3 C4 C5 C6=C2-C3-C4-C5 TOTAL SPITAL

*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

**) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Președinte - Director general

............

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie

74

Județul ...................

Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........

Anexa 3-b

1.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......

SECȚIA Nr. cazuri externate*) ICM contractat 1) Tarif pe caz ponderat 2) Suma de plată**) C0 C1 C2 C3 C4= C1 x C2 x C3 TOTAL SPITAL

1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017;

2) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017;

*) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-a.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..............

75

NOTĂ: Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Județul ...................

Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........

Anexa 3-b

1.2.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA....ANUL...... Data externării * ( se raportează în ordine cronologică) -zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secția Grupa DRG Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului Tipul de caz externat **) Tarif pe caz ponderat *1) Suma realizată****) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 TOTAL ***) x x x *****) x *1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017; În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile externate, raportate și validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10. 04.17.10:50) **) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel: - „1" pentru cazul externat validat; - „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: cu cifra „1" conform formulei : C9=C6xC8; cu cifra „3" conform formulei: C9=C6xC8x10%; 76 Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017; *****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa 3 - a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. 77 NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește lunar și se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Județul ................... Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... Anexa 3-b 1.2.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PENTRU LUNA....ANUL......

Secția Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate, raportate și validate, în limita sumei contractate*1) Tarif pe caz ponderat *2) Suma realizată*3) Fără cazuri ponderate reinternate și transferate Cazuri ponderate reinternate și transferate C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL x

*1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.

Total col. C2 + total col. C3 </= total col. C6 din desfășurătorul 1.2.1 din anexa 3-b.

*2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017;

*3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%).

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.

Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

....................................................

NOTĂ: Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

78

1.3.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......ANUL.......

Data externării * (se raportează în ordine cronologică) - zz..ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secția Grupa DRG Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului Tipul de caz externat **) Tarif pe caz ponderat *1) Suma realizată****) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 TOTAL ***) x x x *****) x

*1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017;

În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2017 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel:

- „1" pentru cazul externat validat; - „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017; - „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;

79

****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:

80

cu cifra „1" conform formulei : C9=C6xC8; cu cifra „2" conform formulei : C9=C6xC8;

cu cifra „3" conform formulei: C9=C6xC8x10%;

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;

Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa 3 - a. Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.

NOTĂ: Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

1.3.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......ANUL.......

Secția Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate și validate, în limita sumei contractate*1) Nr. total cazuri ponderate în limita sumei contractate*1) Tarif pe caz ponderat *2) Suma realizată*3) Fără cazuri ponderate reinternate și transferate Cazuri ponderate reinternate și transferate Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*) Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**) C1 C2 C3 C4 C5= C2+C3+C4 C6 C7 TOTAL SPITAL x

*) Conform art. 9 alin. (3) și (4) din anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.

**) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.

*1) Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție. Total col. C5 </= total col. C6 din desfășurătorul 1.3.1 din anexa 3-b.

*2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017;

81

*3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 xC6x10%).

82

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

....................................................

NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......

Anexa 3-c

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .... ....... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL...... Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS Raportate și validate **) Raportate și nevalidate Raportate și validate ***) Raportate și nevalidate C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 și 1333.2) Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, 83 .......... CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...... Anexa 3-c 1.2. a 1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............ PENTRU LUNA ...... ANUL....... Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și validate**) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate Fără cazuri reinternate și transferate Cazuri reinternate și transferate***) C1 C2 C3 C4 C5=C2-C3-C4 TOTAL SPITAL *) Secții/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. ***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare; 1.2. b Secția/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate C1 C2 C3 C4=C2-C3 TOTAL SPITAL *) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2) 84 **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hartie. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, 85 .......... CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...... Anexa 3-c 1.3 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ..........

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ...... ANUL.......

1.3. a

Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate, raportate și validate**) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate reinternate și transferate care au primit avizul comisiei de analiză***) Nr. cazuri externate reinternate și transferate fără avizul comisiei de analiză***) C1 C2 C3 C4 C5 C6=C2-C3-C4-C5 TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată / avizată de MS.

**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

86

Secția/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate și nevalidate C1 C2 C3 C4=C2-C3 TOTAL SPITAL

*) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2).

**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hartie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Președinte - Director general,

87

..........

88

Anexa 3-c

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......

1.4.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..... ANUL...... Secția / compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate C0 C1 C2 C3=C1-C2 TOTAL SPITAL *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hartie. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, .......... 1.4.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA............ ANUL...... Secția / compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate C0 C1 C2 C3=C1-C2 TOTAL SPITAL *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, 89 .......... 90 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...... 1.4.3 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL .....ANUL......

Secția / compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate și raportate la CAS Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate**) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și nevalidate C0 C1 C2 C3=C1-C2 TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, și numărul de cazuri externate și raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Președinte - Director general,

..........

Județul ...................

Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........

1.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN Anexa 3-d SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL...... Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate raportate și validate **) Durata de spitalizare 1) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate ***) Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment, contractat Suma realizată ****) C1 C2 C3 C4 C5 C6= C2xC3xC5 sau C6=C4 x C5 TOTAL SPITAL *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa 3-c. ***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2) ****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017; 1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 196/139/2017; Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .............. 91 NOTĂ: Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Județul ................... Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 1.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA....ANUL...... Anexa 3-d 1.2. a Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita sumei contractate*1) Durata de spitalizare*2) Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment, contractat Suma realizată**) Fără cazuri reinternate și transferate Cazuri reinternate și transferate C1 C2 C3 C4 C5 C6= C2xC4xC5 + C3xC4xC5x10%. TOTAL SPITAL *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată / avizată de MS. **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 196/139/2017; *1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c. *2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 196/139/2017 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 196/139/2017. 92 Secția/ compartimentul *) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate și validate, în limita sumei contractate**) Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment, contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 = C2xC3 TOTAL SPITAL *) în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2) **) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.b din anexa 3 - c. ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr . 196/139/2017; Suma rămasă de plată pentru luna curentă .........

Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col. C6 din tabelul 1.2.a +col. C4 din tabelul 1.2.b) cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017, din care se scade suma din coloana C6 din raportul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

93

NOTĂ: Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Județul ...................

Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........

Anexa 3-d

1.3 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL......

1.3.a

Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita sumei contractate 1) Durata de spitalizare 2) Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment contractat Suma realizată**) Nr. cazuri externate, raportate și validate (fără reinternate și transferate) Nr. cazuri externate, raportate și validate reinternate și transferate care au primit avizul comisiei de analiză Nr. cazuri externate, raportate și validate reinternate și transferate fără avizul comisiei de analiză C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7= (C2+C3)xC5xC6 +C4xC5xC6x10% TOTAL SPITAL x x

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului. aprobată / avizată de MS.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;

1) Coloana C2+coloana C3 + coloana C4 </= coloana C3 + coloana C4 + coloana C5 din tabelul 1.3.a din anexa 3 - c.

2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 196/139/2017 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 196/139/2017.

94

Secția/ compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate și validate, în limita sumei contractate**) Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 = C2xC3 TOTAL SPITAL x

*) în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2)

**) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.b din anexa 3 - c.

***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;

Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..............

95

NOTĂ: Formularul se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Județul ...................

Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........

Anexa 3-d

1.4.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..... ANUL...... Secția / compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita sumei contractate **) Tarif pe zi de spitalizare contractat Sumă realizată** *) C1 C2 C3 C4=C2xC3 TOTAL SPITAL *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.1 din anexa 3 - c. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .............. NOTĂ: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 96 Județul ................... Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 1.4.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA............ Secția / compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita sumei contractate **) Tarif pe zi de spitalizare contractat Sumă realizată** *) C1 C2 C3 C4=C2xC3 TOTAL SPITAL *) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.2 din anexa 3 - c. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b2) subpct.1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .............. 97 NOTĂ: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 98 Județul ................... Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 1.4.3 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL .....ANUL......

Secția / compartimentul*) Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate și validate în limita sumei contractate **) Tarif pe zi de spitalizare contractat Sumă realizată** *) C1 C2 C3 C4=C2xC3 TOTAL SPITAL

*) Secția/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

**) Coloana C2 </= coloana C2 din tabelul 1.4.3 din anexa 3 - c.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b2) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..............

NOTĂ: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI .................... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......

Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate raportate și validate **) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate C1 C2 C3 C4=C2-C3 TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017.

**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Președinte - Director general,

99

..........

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......

Anexa 3-e

1.2.1 DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI .................................. PENTRU LUNA ...... ANUL....... Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secția /compartimentul Tipul de caz externat **) C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL ***) x x În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate,raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru cazurile externate și raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - „0" pentru cazul invalidat; - „1" pentru cazul externat validat; - „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); - „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS. NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI. 100 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...................... 1.2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI .... ...............

PENTRU LUNA ...... ANUL.......

Secția/ compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la CAS Nr. cazuri externate, raportate și validate **) Nr. cazuri externate raportate si nevalidate Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate, reinternate și transferate***) C1 C2 C3 C4 C5=C2-C3-C4 TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017.

**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

***) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările și completările ulterioare;

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Președinte - Director general,

..........

101

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......

Anexa 3-e

1.3.1 DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI .................................. PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL....... Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secția /compartimentul Tipul de caz externat **) C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL ***) x x În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate,raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2017 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17.10:50) **) Tipul de caz externat și raportat la CAS, se completează după caz, astfel: - „0" pentru cazul invalidat; - „1" pentru cazul externat validat; - „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin.(3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017 ; - „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); - „11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză - „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat. ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate și raportate la CAS. NOTĂ: Desfășurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI. 102 CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE...... 1.3.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ....

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......

Secția/compartimentul*) Nr. cazuri externate și raportate la CAS Nr. cazuri externate, raportate și validate **) Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză***) Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză***) C1 C2 C3 C4 C5 C6=C2-C3-C4-C5 TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017.

**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

***) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Președinte - Director general,

..........

103

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.

Județul ...................

Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........

Anexa 3-f

1.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL...... Secția/compartimentul*) Nr. cazuri externate realizate**) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4= C2xC3 TOTAL SPITAL *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017. **) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate și validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-e. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului .............. NOTĂ : Formularul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsăformularul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 104 Județul ................... Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 1.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,

PENTRU LUNA....ANUL......

Anexa 3-f

Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate, raportate și validate, în limita sumei contractate *1) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată**) Fără cazuri reinternate și transferate Cazuri reinternate și transferate C1 C2 C3 C4 C5= C2xC4+ C3xC4x10% TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017.

*1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e.

**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 196/139/2017;

Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 și suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.............

NOTĂ: Raportul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

105

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Județul ...................

Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........

Anexa 3-f

1.3.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ........ PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL...... Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secția/compartimentul Tipul de caz externat **) Tarif mediu pe caz rezolvat contractat Suma realizată ****) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 TOTAL ***) x x x x În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate, raportate și validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. *) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 aprilie 2017 și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17. 10:50) **) Tipul de caz externat, raportat și validat se completează după caz, astfel: - „1" pentru cazul externat validat; - „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017; - „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); 106 ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate; ****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel: cu cifra „1" conform formulei : C7=C6; cu cifra „2" conform formulei : C7=C6; cu cifra „3" conform formulei: C7=C6x10%; Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 107 NOTĂ : Desfășurătorul se întocmește trimestrial și se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Județul ................... Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 1.3.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL......

Anexa 3-f

-

Secția/compartimentul*) Nr. cazuri externate, raportate și validate în limita sumei contractate *1) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată***) Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**) Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză**) C1 C2 C3 C4 C5 C6 TOTAL SPITAL x

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr.

196/139/2017 .

*1) Coloana C2 </= coloana C3 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C3 </= coloana C4 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C4 </= coloana C5 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e.

**) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017 ; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 =[ (C2+C3)xC5 +C4xC5x10%]

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017 ;

Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..............

NOTĂ: Raportul se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

108

Anexa 3-g

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI.....

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..../LUNA....../TRIMESTRUL......ANUL.........

Date de identificare al cazului externat invalidat *) Motivul invalidării Secția/compartimentul Cod de identificare a cazului externat Nr. de înregistrare Foaie de Observație Clinică Generală Data externării Mesaj de eroare Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS) C1 C2 C3 C4 C5 C6

*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate

109

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............

Anexa 3-h

1.1 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ................. PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL....... Denumire afecțiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL x *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **)Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, .......... NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 110 1.1 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI .................. PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL....... Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL x *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **)Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglemetărilor legale în vigoare. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, .......... 111 NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE.............. Anexa 3-h 1.1 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ............. PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL....... Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C1 C2 C3 C4 TOTAL SPITAL *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, .......... NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie 112 1.2 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ................. PENTRU LUNA ...... ANUL....... Denumire afecțiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL x *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, .......... 113 NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE.............. Anexa 3-h 1.2 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI .................. PENTRU LUNA ...... ANUL....... Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL x *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, .......... NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. 114 1.2 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ............. PENTRU LUNA ...... ANUL....... Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C1 C2 C3 C4 TOTAL SPITAL *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Președinte - Director general, .......... 115 NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie. CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE.............. Anexa 3-h 1.3 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI .................

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......

Denumire afecțiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL x

*) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.

**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Președinte - Director general,

..........

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.

116

1.3 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

AL SPITALULUI ..................

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate **) Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.

**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Președinte - Director general,

..........

117

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............

Anexa 3-h

1.3 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI .............

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate **) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C1 C2 C3 C4 TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.

**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere și confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice și medicale la nivel de pacient comunicate de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București conform prevederilor stabilite prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Președinte - Director general,

..........

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI și pe hârtie.

118

Anexa 3-i

Județul ...................

Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........

1.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL...... A. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL Denumire afecțiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi **) Tarif pe caz rezolvat medical contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4 TOTAL SPITAL x x *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 A din anexa 3-h. 119 ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. 120 B. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate**) Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4 TOTAL SPITAL x x *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 B din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**) Tarif pe serviciu medical contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 = C2xC3 TOTAL SPITAL x *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............ 121 NOTĂ : Raportul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 122 Anexa 3-i Județul ................... Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 1.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA....ANUL...... A. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL Denumire afecțiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Tarif pe caz rezolvat medical contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 C5= C3xC4 TOTAL SPITAL x x *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 A din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. B. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 C5= C3xC4 TOTAL SPITAL x x *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 B din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Tarif pe serviciu medical contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 = C2xC3 TOTAL SPITAL x 123 *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. 124 **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C din raportul 1.2 din anexa 3- i), cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017, din care se scade suma (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............ NOTĂ : Raportul se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Anexa 3-i Județul ................... Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale ......... 1.3 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL......

A. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL Denumire afecțiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Tarif pe caz rezolvat medical contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4 TOTAL SPITAL x x *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 A din anexa 3-h. 125 ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 126 B. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4 TOTAL SPITAL x x *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017. **) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 B din anexa 3-h. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate în limita sumei contractate**) Tarif pe serviciu medical contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 = C2xC3 TOTAL SPITAL x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.

**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Conform raportului 1.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

............

127

NOTĂ : Raportul se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE........

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITATII SANITARE CU PATURI.....

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..../LUNA....../TRIMESTRUL......ANUL.........

Anexa 3-j

Date de identificare al cazului/serviciului invalidat *) Motivul invalidării Cod de identificare a cazului externat Codul specific de identificare a vizitei Numărul fișei de spitalizare de zi Tip fișă ( caz / serviciu) Mesaj de eroare Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS) C1 C2 C3 C4 C5 C6

*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menționate

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Președinte - Director general,

..........

NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală , în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.

128

Anexa 3-k

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECȚIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI......

ÎN TRIMESTRUL....ANUL....

Nr. crt. Categoria majoră de diagnostic (CMD) 1) Categorie Medicală, Chirurgicala sau Altele (M/C/A) 1) Grupa de diagnostic 1) Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în secția/compartimentul de TI a spitalului*)

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

1 ) Conform Anexei nr. 23 B I și II la Ordinul nr. 196/139/2017;

*) reprezintă diferența dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic și mediana aferentă aceleiași grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B I și II la Ordinul nr. 196/139/2017.

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

129

DIRECTOR GENERAL

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale..................

................................................. Localitatea................................................. Județul ....................................................

Anexa 4-a

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE

LUNA...../TRIM. ..........................ANUL.......

Tip autovehicul Total km efectiv parcurși în mediul urban *) Total km efectiv parcurși în mediul rural *) Tarif pe km parcurs minim negociat **) Total sumă Suma decontată ***) Contractați Efectiv parcurși Contractați Efectiv realizați Contractată Realizată***) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 = C6x(C2+C4) C8=C6x(C3+C5) C9 = C7 sau C8 TOTAL X

*) numărul de km efectiv parcurși în mediul urban/mediul rural cuprinde si kilometrii parcurși aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu

**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017 și in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017.

***) Casele de asigurari de sanatate decontează suma realizata in condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

..........

130

NOTĂ:

Desfășurătorul din Anexa 4-a se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultații de urgenta la domiciliu si activități de transport sanitar neasistat

131

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 4-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

132

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale......................

................................................. Localitatea............................. Județul..............................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE

LUNA...../TRIM. .......................ANUL.........

Tip ambarcațiune Total mile *) Tarif pe milă marină minim negociat **) Total sumă Suma decontată***) Contractate Efectiv parcurse Contractată Realizată***) C1 C2 C3 C4 C5 =C2 xC4 C6 = C3 x C4 C7= (C5 sau C6) x x x x x x x x TOTAL x

*) numărul de mile cuprinde și milele marine aferente consultațiilor de urgență la domiciliu

**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017.

***) casele de asigurari de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

.........

NOTĂ :

Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultații de urgență la domiciliu și activități de transport sanitar neasistat.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 4-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale..............................

................................................. Localitatea................................... Județul...................................

1.1 DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim .......................ANUL......... Nr. crt. Autoturism transport/mijloc de intervenție / transport pe apă pentru consultații de urgență la domiciliu Tip serviciu - consultație de urgență la domiciliu conform lit.A pct.1 și lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul nr. 196/139/2017 Nr. solicitări Tarif pe solicitare minim negociat*) Total sumă Suma decontată**) Contractat Realizat Contractată Realizată**) C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3 x C5 C7=C4 x C5 C8 = (C6 sau C7 ) Subtotal 1 - solicitări pentru consultațiile de urgență la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanență x Subtotal 2 - solicitări pentru consultațiile de urgență la domiciliu acordate de medicii din unitățile medicale specializate private x TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2) X *) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017 și in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017. 133 **) casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017. 134 1.2. EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE /NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAȚII DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚILE MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim. .......................ANUL......... Nr. crt. Tip serviciu - consultație de urgenta la domiciliu conform lit.A. pct.1 și lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul nr. 196/139/2017 CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal *) beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale C1 C2 C3 C4 TOTAL X *) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de identificare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal ............ NOTĂ : 1. Desfășurătoarele din anexa 4-c se întocmesc de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de consultații de urgență la domiciliu și activități de transport sanitar neasistat. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din anexa 4-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 2. Desfășurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultațiile de urgență la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenție / transport pe apă Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu / îngrijiri paliative la domiciliu............. Localitatea........... Județul................... Anexa 5-a DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE LUNA .......ANUL...... Nr. crt. CNP asigurat/ Cod unic de identificare Număr de identificare personal Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu*) Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi Total servicii realizate Total număr zile de îngrijire **) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C0 C1 C2 C3 C4 C5 1 x ( ) SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1 2 x ( ) SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 +..) *) conform anexei nr. 30 la Ordinul nr. 196/139/2017. 135 **) conform art. 9 alin. (3) din anexa nr. 31 la Ordinul nr. 196/139/2017. NOTE : Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 136 ............................................. 1. Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu. 2. Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu 3. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din anexa 5-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la Anexa 5-b domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu................... ................................................. Localitatea................. Județul...................... DESFĂȘURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU LUNA ANUL.. Nr. crt . CNP / Numar de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal asigurat Medicul de specialitate care a făcut recomandare a Cod paraf a medic Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijir i paliative la domiciliu Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijir i paliative la domiciliu Data sfârșitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijir i paliative la domiciliu Nr. zile în care sau acordat îngrijirile medicale la domiciliu/îngrijiril e paliative la domiciliu*) Tarif **) /zi de îngrijire (lei) Sumă decontată de CAS***) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10=C8xC 9 1 Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 x 2 Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 x TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 +..) x *) Subtotal CNP / Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP / Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a Subtotal CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/ Cod unic de identificare /Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a 137 TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a 138 **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate și stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin.(2) și art. 9 alin.(3) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017. ***) Conform art. 9 alin.(3) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............. NOTĂ : 1. Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu; 2. Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din anexa 5-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale......... Localitatea............................................. Județul ................................................................ Anexa 6-a 1.1 DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ȘI BALNEOLOGIE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ȘI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL.... Nr. crt. Tipul de asistență balneară Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif pe zi de spitalizare negociat *) % decontat de CAS **) Total sumă realizată ****) C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C3xC4xC5 Servicii de 65% 1. recuperare, medicină fizică și 100% balneologie TOTAL X X *) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017. **) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017. ***) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuția personală a asiguraților, conform art.1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017. ****) Decontarea serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017; Col. C6 nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017. 1.2 DESFĂȘURĂTORUL CNP - URILOR / CODURILOR UNICE DE IDENTIFICARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ȘI BALNEOLOGIE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ȘI SECȚII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL.... Nr. crt. C.N.P. / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal Nr. zile spitalizare realizate %*) decontat de CAS C1 C2 C3 C4 TOTAL x *) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ........................................ NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din anexa 6-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 140 Anexa 6-b Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale....... Localitatea............................................. Județul ................................................................ 1.1 DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL.... Nr. crt. Secția Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tari pe zi de spitalizare negociat *) Total sumă realizată**) C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4 TOTAL X *) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) și alin. (5) din anexa nr. 34 la Ordinul 196/139/2017; **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017; 1.2 DESFĂȘURĂTORUL CNP-URILOR/ CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII ȘI SECȚII

Nr. crt. C.N.P. / Cod unic de asigurare / Numar de identificare personal Nr. zile spitalizare realizate C1 C2 C3 TOTAL

SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ȘI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL....

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.........................................

NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 6-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

141

Casa de asigurări de sănătate

.............

Furnizorul de servicii medicale

.................................................. Reprezentantul legal al furnizorului

Anexa 7

Localitate.......................... ...............................................................

Județ......................................... Medic de familie /

...............................................................

(nume prenume) CNP medic de familie/

........................................

MIȘCAREA LUNARĂ

A PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE

PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE

ÎN LUNA....................... ANUL...............

I. Intrări în evidență/Ieșiri din evidență Nr. Crt. Cod numeric personal / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal Vârsta *) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data intrării în evidența medicului de familie Data ieșirii din evidența medicului de familie A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI , AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE 1. HTA 1. 2. ... 2. DIABET ZAHARAT TIP II 1. 2. ... 3. DISLIPIDEMIE 1. 2. ... 4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) 1. 2. ... 5. ASTM BRONȘIC 1. 2. ... 6. BOALA CRONICA DE RINICHI 1. 2. ... B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***) 1. HTA 1. 2. ... 2. DIABET ZAHARAT TIP II 1. 2. ... 3. DISLIPIDEMIE 1. 2. ... 4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) 1. 2. ... 5. ASTM BRONȘIC 1. 2. ... 6. BOALA CRONICA DE RINICHI 1. 2. ... *) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B. II. Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie Lista afecțiunilor cronice pentru care se Număr persoane cu afecțiuni cronice: Rămași în Rămași în organizează evidență distinctă la nivelul medicului de familie *) evidență la sfârșitul lunii Intrări Ieșiri evidență la sfârșitul lunii precedente în curs A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE 1. HTA 2. DIABET ZAHARAT TIP II 3. DISLIPIDEMIE 4. BPOC 5. ASTM BRONȘIC 6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI SUBTOTAL 1 B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ **) 1. HTA 2. DIABET ZAHARAT TIP II 3. DISLIPIDEMIE 4. BPOC 5. ASTM BRONȘIC 6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI SUBTOTAL 2 TOTAL *) Conform anexei 2 D la Ordinul nr.196/139/2017 privind aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2017 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2016 - 2017. **) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera B. NOTE: 1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. 2. Evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate. 3. Formularele din anexa 7-a se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 4. Datele se vor completa cu majuscule. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ......................................................... Validat de casa de asigurări de sănătate ............................................. Data: .................................. Societatea Farmaceutică ………............…. Anexa 8-a Farmacia……...........……...adresa ......……….. Nr. Contract …………. încheiat cu CAS……… Nr. …............….Data ……......…….............…. 1.1. Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna anul care însoțește factura seria …….. nr…….. /data …….. 144 lei Nr. crt. Bon Fiscal Serie și nr. prescri pție Cod parafă medic CNP /CID asigurat Nr. Card european *) Nr. și serie pașaport Tip formular/ document European **) Tip document ***) Țara Total Valoare prescripție Total Valoare compensare din care : sublista A sublista B sublista C secțiunea C1 sublista C secțiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ... ..... n TOTAL x x x x x x x x x x Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă re ț etelor prescrise de medicul de familie urmare scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 10-16 din tabelul 1.2. din Anexa 8-a) Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3. din Anexa 8-a) Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4. din Anexa 8-a) Subtotalul 4 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5. din Anexa 8-a) Subtotalul 5 - Valoarea compensată aferentă DCI -uri notate cu (**) 1 potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările și completările ulterioare, (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6. din Anexa 8-a) Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura Coloana (14) nu conține valoarea compensată a prescripțiilor pentru pensionari 0-700 lei Coloanele (13) - (17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost - volum - rezultat. *) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9) **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9) Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal4 + subtotal 5 -: total coloana 12 Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara. Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. Societatea Farmaceutica ………......................…. Anexa 8-a Farmacia…..............…..adresa ……............…....... - continuare - Nr. Contract ….....…… încheiat cu CAS….........…....... Nr. …......................Data …..............................…. 1.2. Extras borderou centralizator rețete prescrise de medicul de familie urmare scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii pentru luna………………anul……… Nr. crt. Bon Fiscal Serie si număr prescri pție Cod parafa medic CNP /CID asigurat *) Nr. și serie pașaport Tip formular/ document European **) Tip document ***) Țara Total Valoare prescript ie Total Valoare compensare din care : Sublista A Sublista B Sublista C secțiunea C1 Sublista C secțiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ..... .. n Total x x x x x x x x x Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou in ordine cronologica, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) si este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloana (13) nu conține valoarea compensata a prescripțiilor pentru pensionarii 0-700 lei. Coloanele (12) - (16) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost - volum - rezultat. *) se completează numai în situația completării coloanei (7) sau (8) **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi in domeniul sănătății ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (7) sau (8) Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura 145 Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. Anexa 8-a Societatea Farmaceutica …………. - continuare - 146 Farmacia……..adresa …...........…….. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. ...……. Data …............. 1.3. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru luna …………………anul ………. lei Nr. Crt. Bon Fiscal Serie si număr prescripție Cod parafa medic CNP /CID asigurat Țara Nr. card european Total valoare prescriptie Total valoare compensare, din care : Sublista A Sublista B Sublista C sectiunea C1 Sublista C sectiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ..... . n Total x x x x x x x Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloanele (10) - (14) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat. Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia.......... Societatea Farmaceutică …………. Farmacia……..adresa ………............ Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. …..…. Data …….. 1.4. Extras borderou centralizator Anexa 8-a - continuare - rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri , înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru luna ……………anul........ lei Nr. Crt. Bon Fiscal Serie si număr prescripție Cod parafa medic CNP / CID asigurat Nr. și serie pașaport *) Tip document Țara Total Valoare prescripție Total Valoare compensare din care : sublista A sublista B Sublista C secțiunea C1 Sublista C secțiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ...... .. n Total x x x x x x x x Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) si este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloanele (11) - (15) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat. *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara. Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura 147 Reprezentant legal al S.C. Farmacia .......... 148 Societatea Farmaceutică …………. Farmacia……..adresa ……….. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. …….Data ……….. 1.5. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna ………………anul………… Anexa 8-a - continuare - Nr. Crt. Bon Fiscal Serie si număr prescr ipție Cod parafa medic CNP /CID asigurat Nr. și serie pașaport Tip formular/ document European Țara Total Valoare prescrip tie Total Valoare compensare din care : sublista A sublista B Sublista C secțiunea C1 Sublista C secțiunea C3 Sublista D Nr data 2.1. 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 .... .. n Total x x x x x x x x Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou in ordine cronologica, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloanele (11) - (15) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat. Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS pana la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor , Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia.......... S ocietatea Farmaceutica .................. Farmacia......adresa.................................... Nr. Contract....... CAS........ Nr..............data................................................. Anexa 8-a - continuare - 1.6. Extras borderou centralizator DCI – uri notate cu (**) 1 potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările și completările ulterioare pentru luna …………anul..... Nr. crt Bon Fiscal Serie si numar prescri ptie Cod parafa medic CNP /CID asigurat Nr. card european *) Nr. și serie pasaport Tip formular European/ document **) Tip document ***) Țara Valoare prescripție Valoare compensare din care : sublista A sublista B Sublista C sectiunea C1 Sublista C sectiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1. 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ... ... n Total x x x x x x x x x x Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologica, în funcție de data bonului fiscal. Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare G pentru Sublista C - secțiunea C1, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**) 1 potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările și completările ulterioare pentru celelalte liste, după caz. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) și este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloana (14) nu conține valoarea compensata a prescripțiilor 0-700 lei. Coloanele (13) - (17) nu conțin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat. *) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9) **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura 149 Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. Anexa 8-b Societatea Farmaceutica .................... Farmacia......adresa ..................................... Nr. Contract....... CAS........ Nr..................data............................................. 150 Borderou centralizator pensionari 0 - 700 lei pentru luna …………….anul......... care însoțește factura seria …..…. nr………….../data ……..….. Nr. crt Bon Fiscal Serie și număr prescripție Cod parafă medic CNP /CID asigurat Total valoare prescripție Total valoare compensare sublista B, din care : *) Valoare comp CNAS 50% *) Valoare comp.MS 40% Nr. Data 2.1 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... x x ... x x n x x Total x x x x x Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura. Coloanele (7) - (9) nu conțin valoarea compensată și a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost volum rezultat. Se va detalia in subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare DCI notat cu (**) 1 potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările și completările ulterioare, după caz. *) se completează numai total coloană. Notă: Borderoul centralizator se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara. Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. Societatea Farmaceutică................................ Farmacia….......….. adresa …...................…….. Nr Contract ……… încheiat cu CAS…….........… Nr ……..............Data …................................... I. Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite in tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum pentru luna anul care însoțește factura seria …....... nr…......./data …….. Anexa 8-c - lei – Nr. crt. Bon Fiscal Serie si nr. prescripție Cod parafa medic CNP /CID asigurat Nr. card euro pean *) Nr. și serie pașaport Tip formular/ document European **) Tip document *** ) Țara Total valoare prescripție Total valoare compensare din care : sublista A sublista B Sublista C secțiunea C1 Sublista C secțiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ... ... n TOTAL x x x x x x x x x x Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1. din Anexa 8-c) Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri , înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2 . din Anexa 8-c) Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3 . din Anexa 8-c) Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologica, în funcție de data bonului fiscal. Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17) și reprezintă suma pentru care s-a emis factura. *) se completează numai în situația completării coloanei (8) sau (9). **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri , înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi in domeniul sănătății. ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9). Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 -: total coloana 12 Nota 2: Borderoul centralizator se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara. Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura 151 Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. Societatea Farmaceutica …………. Farmacia…….. adresa ……….. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. …….Data ….. I.1. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost –volum pentru luna …………………anul ………. Anexa 8-c 152 - continuare - lei Nr. crt Bon Fiscal Serie si numar prescriptie Cod parafa medic CNP /CID asigurat Tara Nr. card european Total Valoare prescriptie Total Valoare compensare din care : Sublista A Sublista B Sublista C secțiunea C1 Sublista C secțiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1 2.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total x x x x x x x Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologica, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara.. Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. Societatea Farmaceutică …..............………. Farmacia…...........….. adresa …..........…….. Nr. Contract încheiat cu CAS…… Nr. …...........…. Data …................................. I.2. Extras borderou centralizator Anexa 8-c - continuare - rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost –volum pentru luna ……………ANUL .......... lei Nr. crt Bon Fiscal Serie si numar prescriptie Cod parafa medic CNP /CID asigurat Nr. și serie pasaport * ) Tip document Țara Total valoare prescripție Total valoare compensare, din care : Sublista A Sublista B Sublista C sectiunea C1 Sublista C sectiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1. 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 TOTAL x x x x x x x x Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c. Se va detalia in subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum. *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri , înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi in domeniul sănătății Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara. Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura 153 Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. 154 Societatea Farmaceutica …………. Farmacia …….. adresa ……….. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. …….Data ….. I.3. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum pentru luna ………………anul………… Anexa 8-c - continuare - Nr. crt Bon Fiscal Serie si numar prescri ptie Cod parafa medic CNP /CID asigurat Nr. si serie pasaport Tip formular/ document European Tara Total Valoare prescrip tie Total Valoare compensare din care : sublista A sublista B Sublista C sectiunea C1 Sublista C sectiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1. 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total x x x x x x x x Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologica, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct I. din Anexa 8-c. Se va detalia in subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum. Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara. Răspundem de exactitatea și corectitudinea datelor Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. Societatea Farmaceutică ............................ Farmacia……............ adresa ............……….. Nr Contract …...…… încheiat cu CAS……… Nr ……........................Data …........................ II. Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite in tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost - volum - rezultat pentru luna …………anul....... Anexa 8-c - continuare - - lei - Nr. crt Bon Fiscal Serie si nr.pres criptie Cod parafa medic CNP /CID asigura t Nr. card european *) Nr. și serie pasaport Tip formular/ document European **) Tip document ***) Țara Total Valoare prescripție Total valoare compensare, din care : sublista A sublista B Sublista C sectiunea C1 Sublista C sectiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ... ... n Total 1x x x x x x x x x x Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1. din Anexa 8-c) Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri , înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din Anexa 8-c) Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă rețetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din Anexa 8-c) Prescripțiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Se va detalia in subsolul borderoului valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17). *) se completează numai in situația completării coloanei (8) sau (9) **) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi in domeniul sănătății ***) se completează numai în situația completării coloanei (6), (8) sau (9) Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 -: total coloana 12 Nota 2: Borderoul centralizator se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara. Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura 155 Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. 156 Societatea Farmaceutica …………. Farmacia…….. adresa ……….. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. ......…….Data ….......... II.1. Extras borderou centralizator rețete eliberate pentru titularii de card European pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum - rezultat pentru luna …………………anul ………. Lei Anexa 8-c - continuare - Nr. crt. Bon Fiscal Serie si număr prescripție Cod parafa medic CNP /CID asigurat Țara Nr. card european Total Valoare prescripție Total Valoare compensare din care : sublista A sublista B Sublista C sectiunea C1 Sublista C sectiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1 2.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Total x x x x x x x Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou in ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat. Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioară. Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura Reprezentant legal al S.C. Farmacia………………………. Societatea Farmaceutică ……...............……. Farmacia….......….. adresa …….................….. Nr. Contract …....…… încheiat cu CAS.....…… Nr. .........……. Data ….............................. II.2. Extras borderou centralizator Anexa 8-c - continuare - rețete eliberate pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri , înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum – rezultat pentru luna ……………ANUL .......... lei Nr. crt Bon Fiscal Serie si numar prescri ptie Cod parafa medic CNP /CID asigurat Nr. si serie pasaport *) Tip document Tara Total Valoare prescrip tie Total Valoare compensare din care : sublista A sublista B Sublista C sectiunea C1 Sublista C sectiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1. 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total x x x x x x x x Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal. Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat. *) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. Notă: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară. Raspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura 157 Reprezentant legal al S.C. Farmacia ………………………. 158 Societatea Farmaceutica ……….........…. Farmacia …..........….. adresa ………........ Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. ….........….Data …............................. II.3. Extras borderou centralizator

rețete eliberate pentru titularii de formulare europene

pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum - rezultat pentru luna ………………anul…………

Anexa 8-c

- continuare -

Nr. crt Bon Fiscal Serie și număr prescripție Cod parafă medic CNP /CID asigurat Nr. și serie pașaport Tip formular/ document European Țara Total Valoare prescripție Total valoare compensare, din care : sublista A sublista B Sublista C sectiunea C1 Sublista C sectiunea C3 Sublista D Nr. data 2.1. 2.2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Total x x x x x x x x

Prescripțiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcție de data bonului fiscal.

Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) și este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia in subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.

Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara

Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura

Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….