Standard din 4 ianuarie 2018

Ordinul nr. 6 din 4 ianuarie 2018 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 30 ianuarie 2018

ANEXA II

GHIDUL PENTRU MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TB LA COPII 2017

AUTORI:

Marilena Umbrița CRIȘAN

Medic primar pediatru Medic specialst pneumolog Doctor în Științe Medicale

Asist. Univ. Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea

Coordonator tehnic județean Bihor- Program Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei

Elena BARBU

Medic primar pneumologie peditrică

Consultant Organizația Mondială a Sănătății -

Mauro Occhi

Anexa 1 - Efectuarea și interpretarea testului la tuberculină

Anexa 2 - Recoltarea produselor biologice (Ghid metodologic-2015) Anexa 3 - Diagnosticul de laborator al tuberculozei

Anexa 4 - Diagnosticul diferențial al opacităților hilare (după Ghidul 2006) Anexa 5 - Investigații în diagnosticul tuberculozei extrapulmonare la copil Anexa 6 - Diagnosticul diferențial al meningitelor cu lichid clar

Anexa 7 - Diagnosticul diferențial al pleureziei cu exudat

Anexa 8 - Medicamentele anti-tuberculoase de prima linie, forme de prezentare, cale de administrare, reacții adverse, interacțiunea medicamentoasă, formule pediatrice combinate Anexa 9 - Reacții adverse la medicamentele antituberculoase de linia I și managementul lor Anexa 10 - Reacțiile adverse ale medicației antituberculoase și managementul lor

Anexa 10-b - Noua clasificare OMS (aprilie 2016) a medicamentelor de linia a doua Anexa 11 - Fișa de tratament a tuberculozei

Anexa 12 - Fișa de evaluare a tratamentului

Anexa 13 - Fișa de tratament pentru cazul cu MDR TB Anexa 14 - Circuitul informațional RAPI

Anexa 15 - Fișa de monitorizare MDR Anexa 16 - Anunțarea cazului de tuberculoză Anexa 17 - Fișa de declarare a cazului TB Anexa 18 - Fișa anunțării infirmării din spital Anexa 19 - Fișa anunțării decesului în spital Anexa 20 - Fișa de transfer a cazului TB Anexa 21 - Fișa de chimioprofilaxie

Anexa 22 - Fișa pentru ancheta epidemiologică

Abrevieri

ABG - Antibiogramă

ADA - Adenozin deaminază

AINS - Antiinflamatoarele nesteroidiene AK - Amikacină

ARV - Antiretroviral

ART - Tratament antiretroviral

AST - Aminotransferaza aspartat (transaminaza glutamică oxaloacetică) ATI - Anestezie terapie intensivă

BAAR - Bacili acid-alcoolo-rezistenți BCG - Vaccin antituberculos

BK - Bacilul Koch CFZ - Clofazimină CLR - Claritromicină

CNSCBT - Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile CPM - Capreomicină

CS - Cicloserină

CT - Computer tomograf

CT-HR - tomograf computerizat de rezoluție înaltă Dg - Diagnostic

DOT - Tratament direct observat

DPF - Dispensar de Pneumoftiziologie

DSPJ - Direcția de Sănătate Publică Județeană

DSPMB - Direcția de Sănătate Publică a Municipiului București E - Etambutol

ECDC - Centrul European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Cronice EDTA - Acid etilen-diamino-tetra-acetic

ETM - Etionamidă

FID - Fibroză interstițială difuză FQ - Fluorochiuinolonă

H - Izoniazidă

HIV - Virusul imunodeficienței umane HTP - Hipertensiune arterială pulmonară

IGRAs - Teste de detectare a interferonului gama INSP - Institutul Național de Sănătate Publică IP - Inhibitori ai proteazei

IRIS - Sindromul de reconstrucție inflamatorie imună ITBL - Infecția tuberculoasă latentă

KM - Kanamicină

LBA - Lavaj bronho-alveolar LCR - Lichid cefalorahidian LDH - Lactat dehidrogenază LES - Lupus eritematos sistemic

LJ - Mediul de cultură Lowenstein Jensen LNR - Laborator Național de Referință

LPA - Line Probe Assay (metodă de hibridizare pe suport de nitroceluloză) Mt - Mycobacterium tuberculosis

NPI - Neuropsihiatrie infantilă NTB - Micobacterii atipice

NTM - Micobacterii non-tuberculoase OFX - Ofloxacină

OMS - Organizația Mondială a Sănătății PAS - Acid Para-aminosalicylic

PCR - Reacția de polimerizare în lanț PF - Pneumoftiziologie

PMN - Polimorfonucleare

PNPSCT - Programul Național de Prevenire, Supreveghere și Control al Tuberculozei PPD - Derivat proteic purificat (tuberculina)

PTM - Protionamidă QFT - Test Quantiferon R - Rifampicină

RAA - Reumatism articular acut RAI - Riscul anual de infecție RFB - Rifabutină

RMN - Rezonanță magnetică nucleară RMP - Rifampicină

S - Streptomicină

SIDA - Sindromul imunodeficienței umane dobândite TB - Tuberculoză

TBP - TB pulmonară TBEP - TB extrapulmonară

TB/HIV - TB și coinfecție HIV TB DR - TB cu germeni rezistenți

TB DS - TB cu germeni chimiosensibili

TB MDR - TB cu microorganisme rezistente cel puțin la H și R

TB XDR - TB cu rezistență cel puțin la H, R, Q și injectabil de linia a II-a TCT - Test cutanat la tuberculină

THA - Thionamida THZ - Thiocetazonă

TPI - Terapie preventivă cu izoniazdă TSH - Hormonul de stimulare tiroidiană TZD - Terizidonă

UATM - Unitatea de Asistență Tehnică și Management UV - Radiație ultra-violet

WHO - Organizatia Mondială a Sănătăți Z - Pirazinamidă

Cuvânt înainte

În România, tuberculoza reprezintă o problemă importantă de sănătate publică. Incidența globală, deși în scădere continuă începând cu 2002 și până în prezent, rămâne cea mai ridicată din Uniunea Europeană.

Tuberculoza copilului, deși urmează trendul descendent al incidenței globale, înregistrează aproximativ 600 de cazuri anual. Diagnosticul este laborios din cauza dificultăților legate de obținerea specimenului necesar examenului bacteriologic, specificității joase a examenului radiologic, limitelelor testului cutanat la tuberculină. Din acest punct de vedere, ne confruntăm încă cu supradiagnostic sau subdiagnostic. Perioada îndelungată a tratamentului, formulele pediatrice și datele de farmacocinetică puține sunt câteva din elementele care afectează încă complianța la tratament.

Posibilitățile moderne imagistice (CT, CT-HR, RMN), accesul, acolo unde se impune, la testul Quantiferon, utilizarea mediilor de cultură lichide precum și a metodelor moleculare în diagnosticul bacteriologic, prezența unor combinații medicamentoase pediatrice mai ușor de adaptat greutății corporale a copilului sunt câteva din elementele care aduc un plus în diagnosticul și tratamentul actual al tuberculozei copilului. Aceste motive ne-au determinat să inițiem reactualizarea ghidului pentru diagnosticul și tratamentul tuberculozei la copil editat în 2006 , care rămâne o lucrare de referință în domeniul tuberculozei copilului.

Sperăm că această lucrare să ofere rețelei de pneumologie informațiile necesare stabilirii diagnosticului, tratamentului și managementului tuberculozei copilului.

I Diagnosticul tuberculozei la copil

În practică, problema diagnosticului tuberculozei copilului se pune de obicei în două circumstanțe:

•

copii cu simptome respiratorii cronice ridicând suspiciunea etiologiei tuberculoase

•

copii contacți cu bolnavi de tuberculoză .

Elementele necesare stabilirii diagnosticului tuberculozei la copil

•

context epidemiologic;

•

manifestări clinice;

•

TCT /IGRAs

•

examen imagistic;

•

examen bacteriologic;

•

teste de laborator și investigații suplimentare;

1.1

Contextul epidemiologic

Contactul de tuberculoză

este persoana

care stă în apropierea unui bolnav cu tuberculoză la distanța necesară unei conversații pe o durată de minim 4 ore într-o zi.

Contactul intradomiciliar:

Adulții bolnavi pot fi: părinții, alți membri ai familiei, alte persoane care îngrijesc copilul. Factori de risc:

•

vârsta mică (sugarii și copiii sub 5 ani în primul an de la expunere/infecție)

•

copil mic cu intercurențe respiratorii frecvente/stări patologice asociate (diabet zaharat, neoplazii,

malnutriție

protein-calorică,

insuficiență

renală)/simptome

respiratorii sugestive tuberculozei

•

copilul cu HIV (necesitând și verificarea coexistenței TB), boli imunosupresive

•

copil contact cu bolnavul sursă cu tuberculoză pulmonară intens baciliferă

•

intimitatea, intensitatea și durata contactului cu bolnavul caz index cu tuberculoză

•

copil contact cu pacient suspect/confirmat cu tuberculoză rezistentă/MDR

•

copii expuși adulților din categoriile considerate la risc (condiții socio-economice precare, consum excesiv de alcool, consum de droguri)

•

copii instituționalizați

Contactul extradomiciliar :

Este definit ca fiind reprezentat de persoana care a avut contact cu copilul mai mult de patru ore/zi în ultimele 3 luni anterioare diagnosticului. Adeseori, sursa poate fi adultul cu tuberculoză din colectivitatea frecventată de copil.

Indiferent de relația intra/extradomiciliară a copilului cu bolnavul caz indez cu tuberculoză, acesta trebuie investigat în cadrul Anchetei Epidemiologice.

În zonele cu prevalență crescută HIV toți contacții intradomiciliari/apropiați ai cazului index cu TB vor fi consiliați si testați HIV.

În zonele cu prevalență medie/joasă HIV toți contacții intradomiciliari/apropiați ai cazului index, contacți cu simptome sugestive de tuberculoză, pot fi consiliați și testați HIV.

1.2

Manifestări clinice sugestive

În tuberculoză simptomatologia pulmonară este nespecifică și dificil de diferențiat de cea din infecțiile respiratorii non-tuberculoase. Simptomele se instalează progresiv, durează mai mult de 3-4 săptămâni și nu cedează la medicația nespecifică.

Modificări clinice comune:

•

tuse persistentă de peste trei săptămâni (fără altă etiologie confirmată/cu răspuns terapeutic nesatisfăcător la antibioterapia administrată)

•

scădere ponderală importantă

•

sindrom febril (subfebril) prelungit

•

inapetență/astenie/diminuarea activității de joacă

•

sugarul/copilul

mic

care

prezintă

semne

ale

compresiei

ganglio-bronșice, hepatosplenomegalie,

convulsii

sau

alte

semne

meningo-encefalitice

sugestive diseminărilor miliare

La copiii mari și în funcție de forma de tuberculoză pot fi prezente și alte simptome: hemoptizia, junghiul toracic, dispneea.

În majoritatea cazurilor

examenul fizic pulmonar

este nespecific. În funcție de vârsta copilului și de gravitatea leziunilor bronșice/parenchimatoase pot fi puse în evidență: semne de condensare (modificări percutorii și stetacustice sugestive proceselor de condensare), emfizem obstructiv, revărsat pleural, stenoze bronșice, detresă respiratorie.

Uneori examenul fizic pulmonar este normal, deși radiografia pulmonară evidențiază prezența leziunilor sugestive primoinfecției (discordanța radio-clinică).

Modificările clinice în tuberculoza extrapulmonară

interesează organele și aparatele afectate:

•

tumefierea ganglionilor (mai frecvent latero-cervicali) cu adenomegalii confluente, trenante care pot fistuliza

•

deformări ale coloanei vertebrale: gibus, cifoscolioză (în special la copiii mari)

•

sindrom meningo-encefalitic cu instalare bruscă și risc sechelar/vital mai ales în depistarea tardivă (cel mai frecvent la sugar și copilul mic)

•

prezența exudatului pleural/pericardic/ascită (de obicei nedureroasă)

•

tumefierea articulară, fără semne celsiene la nivelul unei articulații mari. Poate genera impotență funcțională și sechele motorii, mai ales în depistarea tardivă.

Apariția eritemului nodos, kerato-conjunctivitei flictenulare sau a tuberculilor coroidieni ridică suspiciunea etiologiei tuberculoase indiferent de vârsta copilului.

Aspectele clinice trebuie încadrate în contextul epidemiologic și coroborate cu celelalte elemente de diagnostic ale tuberculozei.

1.3.1

Testul cutanat la tuberculină (TCT)

Reprezintă metoda convențională curentă de evidențiere a infecției cu Mt într-un organism. Se efectuează prin intradermoreacția după metoda Mantoux și constă în injectarea unei cantități de antigene din Mt (derivat de proteină purificată - PPD din tuberculina brută). Se produce la locul injectării o reacție inflamatorie în cazul în care organismul este infectat cu Mt. Testul este standardizat pentru fiecare țară, utilizând 5 UI/0,1 ml de PPD-S sau 2 UI/0,1 ml de PPD RT 23, ambele determinând răspunsuri similare la copiii infectați cu Mt. Reacția relevă hiperreactivitatea tuberculinică (hiperreactivitate de tip întârziat) evidențiată în 6-8 săptămâni (excepțional în 3 luni) de la momentul infectării inițiale și care uneori se păstrează

toată

viața.

Testul

cutanat

la

tuberculină

măsoară

răspunsul

imun

și

nu prezența/absența Mt în organism.

Reacția pozitivă

Este considerată indurația dermică 2 10 mm la locul inoculării, care apare până la 72 ore de la injectare. Ea poate semnifica nu numai infecția cu Mt, dar și cu M. bovis vaccinal sau natural. Interpretarea testului cutanat la 2 și 5 U.I. PPD:

•

Reacția :S 9 mm semnifică alergie post-vaccinală BCG în primii ani după naștere sau infecție cu micobacterii netuberculoase (excepție: copilul infectat cu HIV/tratamentul cu anti alfa TNF);

•

Reacția moderată, de 10-14 mm, sugerează infecția naturală cu Mt;

•

Reacția intensă, peste 15 mm (hiperergia), semnifică infecția cu Mt, nu neapărat tuberculoză activă, probabil risc crescut de evolutivitate lezională.

Reacții fals-pozitive:

•

vaccinarea BCG

•

tehnică/interpretarea incorectă a TCT

•

copil alergic la proteine

•

infecțiile cu mycobacterii atipice

•

efect booster

•

tuberculină inactivată prin depozitare.

Reacția pozitivă la tuberculină este marker al infecției tuberculoase, fără corelație cu tuberculoza activă .

Reacția negativă

sugerează:

•

lipsa infecției organismului testat

•

organismul este infectat și se află în faza ante-alergică (dacă există suspiciunea unei tuberculoze, testarea se poate repeta la 6-8 săptămâni)

•

infecția există, dar testul s-a efectuat în timpul sau imediat după o boală anergizantă;

•

negativarea unei reacții Mantoux anterior pozitive spontan sau după tratament.

Reacții fals-negative:

•

forme severe de tuberculoză la sugar și copilul mic

•

infecție HIV, infecții virale (varicelă, rujeolă)

•

medicație imunosupresivă (corticoizi , anti alfa TNF)

•

afecțiuni limfatice: limfom Hodgkin/ non-Hodgkin, leucemie, sarcoidoză

•

imunodeficiență primară

•

vaccinări recente cu virusuri vii

•

malnutriție/hipoproteinemie

•

stare de șoc

•

tuberculina inactivată prin depozitare și utilizare improprie

•

tehnică/citire incorectă.

TCT negativ nu exclude diagnosticul de tuberculoză.

Contraindicații:

în principal TCT nu are contraindicații. Se recomandă amânarea în următoarele situații:

•

stare febrilă/boală acută

•

boli eruptive

•

tratament cu corticosteroizi.

Incidente/accidente mai frecvent întâlnite: edem marcat, inflamație prin introducerea subcutanată a tuberculinei.

Toți copiii seropozitivi HIV vor efectua TCT. Administrarea, citirea TCT sunt redate în Anexa 1.

1.3.2.Testele IGRAs

IGRAs utilizează proteine specifice Mt: ESAT 6 și CTP 10 codificate de gene situate la nivelul secvenței RD-1 din genomul Mt.

Rezultatele posibile sunt:

•

pozitiv, negativ sau nedeterminant pentru Quantiferon-TB

•

pozitiv, negativ, la limită și nedeterminant pentru T-Spot. TB.

În România testele Interferon Gamma Releasing Assays (IGRAs) sunt reprezentate de Quantiferon-TB (Cellestis). Este un test modern care detectează imunitatea mediată celular și este utilizat în diagnosticul infecției tuberculoase latente.

Comparativ cu testul cutanat la tuberculină, acest test poate diferenția între rezultatul TCT fals pozitiv, urmare a vaccinării BCG și infecția actuală cu Mt precum și între infecția cu Mt și Mycobacterii netuberculoase.

Nu permit diferențierea infecției tuberculoase de tuberculoza boală, determinând dificultăți în interpreterea și monitorizarea cazurilor cu rezultate discordante: IGRAs pozitiv - TCT negativ

Recomandări:

Se pot efectua în aceeași zi cu TCT/la citirea TCT/la 3 luni de la efectuarea TCT

Limite :

-

nu este recomandat în evaluarea tratamentului ITBL

-

un test negativ nu se repetă

-

nu este recomandat copilului cu HIV-TB (rezultat nedeterminat)

Inconvenietul financiar este deosebit de important, fiind necesară stabilirea unor grupuri țintă cu risc crescut la tuberculoză.

De reținut :

•

testele IGRAs nu înlocuiesc TCT ca investigație în diagnosticul ITBL sau în cel de tuberculoză, indiferent de statusul HIV.

1.4. Examenul bacteriologic

Deși dificil de efectuat la copil, identitificarea Mt în examenul bacteriologic reprezintă standardul de aur al diagnosticului. Confirmarea nu depășește 10-15%, produsele biologice fiind nu doar mai greu de obținut dar și paucibacilare.

Efectuarea examenului bacteriologic la copil respectă aceleași procedee ca și la adult: modul de prelevare, transportul produselor recoltate, timpul scurs de la recoltare până la prelucrare al aspiratului/lavajului gastric, protocolul de instruire al copilului mare/cadrului mediu (Anexa 2).

Sputa emisă spontan

•

Se recoltează în camera de recoltare sub stricta supraveghere a personalului medical, cu respectarea protocolului de recoltare și a măsurilor de control al infecției tuberculoase.

•

Este recomandată copiilor mai mari de șase ani.

Sputa indusă:

•

Recoltarea se face în camera de recoltare cu respectarea măsurilor de control al infecției tuberculoase.

•

Metoda se utilizează la copiii mai mari de 6 ani, sub supravegherea personalului medical.

•

Inducerea sputei prin nebulizarea soluției saline cu o concentrație de 6-10% este o metodă eficientă și bine tolerată. Sensibilitatea metodei este de 90%.

Copiii excluși acestui procedeu:

•

Copiii intubați

•

Copiii cu astm bronșic în exacerbare/criză de astm

•

Copiii cu afecțiuni hemoragice/trombocitopenii. Incidente/accidente:

•

epistaxis

•

wheezing.

Aspiratul gastric/lavajul gastric:

•

Produsul se recoltează copiilor cu vârsta între 0-6 ani cu suspiciune de tuberculoză, în condiții de spitalizare, în două dimineți consecutive, cu pauză de cel puțin 4-6 ore de la ultima masă.

•

Copiii cu trombocitopenie sunt excluși de la această procedură.

•

Pe solicitarea examenului bacteriologic se completează obligatoriu ora recoltării pentru a putea fi prelucrat de personalul din laborator în maxim 4 ore de la recoltare.

Aspiratul bronșic / lavajul bronhoalveolar

•

Se recoltează prin fibro- endoscopie bronșică, manevră cu indicație specială și mai puțin utilizată la copil. Confirmarea bacteriologică din lavajul bronhoalveolar nu este superioară aspiratului gastric (33-40%).

Aspirarea secrețiilor laringo-traheale

•

Se efectuează copiilor care, deși au secreții, nu le pot expectora.

•

Sensibilitatea metodei este de 30-33%.

Prelevarea

prin

biopsie

și

prelucrarea

fragmentelor

tisulare

pentru

investigația bacteriologică reprezintă metoda cu cea mai mare sensibilitate în diagnosticul tuberculozei extrapulmonare (ajungând până la 80%, în adenopatiile mediastinale)

•

Prelevarea se efectuează în soluții nesaline, contraindicată fiind utilizarea formolului sau al altor fixatori.

•

Examinarea prelevatului bioptic se face prin amprentare, triturare, însămânțare. Produsele obținute

prin puncție : lichid cefalorahidian/lichid pleural/lichid pericardic / lichid ascitic/lichid articular. Necesită tehnici și condiții speciale pentru prelucrare (Anexa 2). Testele comerciale pentru sero-diagnostic nu se utilizează în diagnosticul tuberculozei copilului, indiferent de statusul HIV al acestuia.

Examenul microscopic

de evidențiere a BK (colorația Ziehl Neelsen) în produse biologice și patologice este simplu, rapid și ieftin. Metoda microscopiei oferă avantaje epidemiologice prin detectarea surselor intens bacilifere, contagioase.

Rezultatul este pozitiv dacă produsul recoltat conține peste 5000 bacili/ml. Dezavantaje:

•

are sensibilitate redusă pentru produsele paucibacilare

•

nu identifică tipul de mycobacterii

•

nu identifică viabilitatea mycobacteriilor.

Rezultatul depinde de calitatea recoltării, experiența personalului din laborator și nivelul endemiei din teritoriul din care provine pacientul.

Prin comparație, microscopia cu fluorescență (auramină, rodamină) reduce timpul de examinare a frotiului și prezintă sensibilitate mai mare.

Un rezultat pozitiv al frotiului nu certifică tuberculoza. Un rezultat negativ al frotiului nu excude tuberculoza activă .

Cultura BK

este standardul de aur al diagnosticului. Are o sensibilitate mai mare dacât microscopia. Deși majoritatea produselor sunt paucibacilare, permite genotiparea și testarea chimio-sensibilității. Rezultatul este pozitiv dacă sputa conține mai mult de 10 bacili/ml. Examinarea unui număr mai mare de probe din produsul examinat crește sensibilitatea metodei.

Dezavantajul major al examinării prin cultură pe

mediu solid

(cel mai utilizat este mediul Lowenstein-Jensen) este întârzierea rezultatelor (3-8 săptămâni). La copil, sensibilitatea

culturii este aproximativ 30%. Utilizarea

mediilor lichide

scurtează mult timpul până la rezultat (1-2 săptămâni) și crește rata confirmării.

O singură cultură pozitivă, în coroborare cu elementele clinice și imagistice sugestive este suficientă pentru a susține diagnosticul de boală activă.

Microscopia pozitivă-cultura negativă se poate întâlni în următoarele situații:

•

eliminarea de Mt morți după tratamentul antituberculos

•

tehnica de decontaminare prea agresivă care alterează viabilitatea Mt

•

medii de cultură necorespunzătoare, de calitate necontrolată

•

deficiențe de recoltare,păstrare și transport ale produselor biologice.

Cultivarea pe mediu lichid

constituie actualul standard de aur al diagnosticului tuberculozei copilului. Rezultatele sunt obținute mai repede și cu o creștere a pozitivității cu 10% față de cultivarea pe mediu solid. OMS recomandă utilizarea acestora pentru cultivare, alături de testele imunocromatografice pentru identificarea Mt dar și pentru antibiograma rapidă. Cultivarea simultană pe mediu solid/mediu lichid în sistem automat permite creșterea tulpinilor cu exigențe nutritive particulare în cel puțin unul dintre medii.

Sistemul

BACTEC MGIT 960

(actualul standard) utilizează mediul lichid Middlenbrook 7H9

modificat.

Se

bazează

pe

principiul

fluorometric

pentru

a

evidenția

scăderea concentrației oxigenului din mediul de cultură, eliminând dezavantajul radiometric al altor sisteme. Fluorescența este măsurată automat, fiind evidențiată prin iluminarea cu raze ultraviolet. Sistemul permite și testarea sensibilității la antibioticele antituberculoase a tulpinilor de Mt. izolate.

Versa TREK

este alt sistem de cultivare în mediu lichid Middlebrook 7H9 modificat, complet automatizat. Măsoară scăderea concentrației de oxigen datorată metabolismului microbian și modificarea presiunii parțiale a bioxidului de carbon si azotului din mediul de cultură. Permite și testarea sensibilității la antibioticele antituberculoase a tulpinilor de Mt. izolate.

Pentru ambele sisteme de cultivare este necesară suplimentarea mediului de cultură cu factori de creștere pentru mycobacterii și antibiotice care să limiteze contaminarea cu floră cu creștere rapidă.

Complexă și costisitoare, cultura în mediu lichid necesită personal instruit. Este o metodă calitativă (nu oferă informații asupra numărului de colonii) și are o rată mai mare de contaminare decât cultura în mediu solid.

Etapele de identificare după creșterea microbiană sunt:

•

confirmarea microscopică a prezenței BAAR (colorația Ziehl-Neelsen)

•

confirmarea apartenenței Mycobacteriilor izolate la Complexul Mt utilizând teste rapide - imunocromatografice sau teste de biologie moleculară

•

testarea sensibilității la medicația antituberculoasă (antibiograma).

Metoda culturii în mediu lichid este indicată pentru diagnostic în următoarele situații:

•

copil cu suspiciune de tuberculoză

•

copil infectat HIV suspect de tuberculoză

•

copil contact cu sursa - caz index cu tuberculoză rezistență/MDR.

Din fiecare produs recoltat se recomandă a se efectua examen microscopic, cultura în mediu lichid și solid. Pentru culturile pozitive se efectuează și antibiograma (ABG de linia I sau de linia I și II la suspiciunea de TB-MDR). La eșantioanele prelucrate care indică modificări sugestive pentru rezistență la R se efectuează testele moleculare (GeneXpert MTB/Rif) respectiv rezistență R și H (GenoTypeMTBDR plus).

Testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile de tuberculoză confirmate în cultură. Antibiogramele serie lungă pentru medicația de linia II se efectuează la LNR.

Din prima cultură pozitivă a unui caz cu suspiciune de TB-MDR/XDR se va efectua antibiograma la medicamentele de linia a II-a în LNR. Se repetă ABG pentru culturile pozitive la T4 .

Metode rapide de identificare a Mycobacteriilor

a)

Metodele de amplificare

ale acizilor nucleici utilizează tehnica PCR. Acuratețea și sensibilitatea lor diferă în funcție de secvența genomică pe care o vizează precum și de produsul prelucrat. Cele mai cunoscute sunt: GenProbe și Amplicor dar nu pot diferenția speciile din cadrul Complexului Mycobacterium tuberculosis. Sensibilitatea este de 92% iar specificitatea de 99%.

Limite: - nu identifică culturile mixte

- nu discriminează între speciile Complexului Mycobacterium tuberculosis.

b)

Metode de amplificare genică în lanț și hibridizare liniară

Reduc timpul de confirmare al tuberculozei/TB-MDR la 24-48 de ore. Aprobate de OMS în 2008 pentru detectarea TB-MDR la cazurile pozitive în microscopie sau doar în cultură, nu înlocuiesc metodele actuale standardizate pentru detectarea Complexului Mt și nici a profilului de rezistență, ci doar completează prin diagnosticul precoce.

1)

Reacția de

amplificare în lanț în timp real , cantitativ, măsoară amplificarea PCR în timp real fiind utilizată în: genotipare, detecția germenilor patogeni, validarea țintei medicamentelor.

Din acest grup face parte

GeneXpert MTB/Rif

care detectează simultan atât Complexul Mt cât și rezistența la Rifampicină. Este un sistem închis, complet automatizat (cartușe de unică folosință și platformă specifică) și analizează fragmentele de ADN amplificat în aproximativ 2 ore. Recomandat de OMS în zonele în care prevalența MDR este de peste 15%.

În zonele în care prevalența MDR este sub 5%, necesită confirmarea prin orice alt test al diagnosticului definitiv de rezistență la Rifampicină.

Poate fi utilizat cu prioritate, în următoarele situații:

•

ca test de diagnostic inițial la copiii cu suspiciune de tuberculoză rezistentă/ MDR sau de coinfecție HIV

•

ca test inițial la copiii cu forme severe, extinse de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară (meningita) care necesită diagnostic rapid.

Dacă resursele financiare permit, poate fi utilizat ca test inițial de diagnostic al tuberculozei copilului.

Copiii suspecți de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară cu un singur test GeneXpert MTB/Rif negativ vor fi investigați în continuare coroborând și criteriile clinice, astfel:

•

cei cu suspiciune clinică înaltă de tuberculoză vor primi tratament chiar dacă rezultatul testului este negativ sau dacă testul nu este disponibil

•

recomandările nu se aplică următoarelor produse biologice: sânge, urină, materii fecale, sau produselor patologice care conțin resturi alimentare.

2)

Testele Line Probe Assay (LPA) utilizează tehnologia revers hibridizării cu diferite sonde ADN specifice. Cuprind două metode:

Inno-Lipa și GenoType . Line Probe Assay testează și rezistența la H (izoniazidă). Kitul

Inno-Lipa Rif.TB

detectează mutațiile în gena rpoB a Complexului Mycobacterium tuberculosis aplicabil atât pe culturi din mediu lichid/solid dar și direct din produsul patologic, evidențiind și rezistența la R (rifampicină). Testul

GenoType MTBDRplus v 2

aplicabil direct sau culturilor din produse patologice detectează alături de Complexul Mt și rezistența la Hidrazidă și Rifampicină.

3)

Din 2009, OMS recomandă și testul

GenoType MDRDRsl

care detectează prin test direct sau indirect și rezistența la chinolonă și aminoglicozid, contribuind astfel la urgentarea diagnosticului tuberculozei XDR.

Metoda de

hibridizare liniară

detectează și identifică simultan Complexul Mt și rezistența la R, H, Aminoglicozide și Fluorochinolone. În funcție de kitul utilizat, este posibilă identificarea speciilor în cadrul Complexului Mt sau a altor specii mycobacteriene mai frecvent izolate la om. GenoType Mycobacteria Hain Lifescience GmbH Nehren, Germany efectuează un ansamblu de teste bazate pe tehnologia hibridizării ADN pe stripuri (benzi).

Etapele de lucru includ extracția de ADN urmată de denaturare, amplificare, hibridizare pe suport și evaluarea testului.

Deși cultivarea pe medii lichide și metodele de hibridizare sunt considerate de către OMS un standard internațional, nu se poate renunța la cultivarea pe mediul solid și efectuarea antibiogramei convenționale.

Algoritmul pentru diagnosticul de laborator al TBP este detaliat în Anexa 3.

1.5 Modificările radiologice sugestive pentru tuberculoza copilului

Modificările radiologice,

deși nespecifice, ocupă un loc important în diagnosticului tuberculozei copilului.

Metoda cea mai des invocată în diagnostic este radiografia toraco-pulmonară în două incidențe (postero-anterioară și laterală). Efectuarea presupune condiții tehnice și de expunere corecte/adecvate vârstei și greutății copilului. Interpretarea radiografiei necesită colaborare radiolog - pneumolog. Ideală este lectura separată a imaginilor de către cei doi specialiști și coroborarea rezultatului cu datele epidemiologice, clinice, bacteriologice și biologice.

În tuberculoză, modificările radiologice au dinamică lentă (pot persista până la 3 ani) și nu dau relații despre activitatea leziunilor.

Limitele examinării radiologice pulmonare sunt date de:

•

dificultatea asigurării condițiilor tehnice necesare unui examen de calitate

•

posibilitatea confundării elementelor vasculare ale hilului cu adenopatiile

•

supradiagnostic/subdiagnostic

Metode imagistice suplimentare:

•

Ecografia toracică

pentru formațiunile mediastinale superioare, patologia pleurală și pericardică

•

Ecografia trans-esofagiană

câștigă teren în diagnosticul formațiunilor mediastinale

•

Ecografia Doppler cardiacă

este utilizată pentru patologia pericardică

•

Tomografia computerizată (CT ) este metoda de diagnostic deosebit de importantă în tuberculoza copilului, net superioară radiografiei standard pentru că:

-

localizează leziunile cu precizarea dimensiunilor, diferențiindu-le de reperele anatomice

-

evidențiază atât modificările bronșice consecutive stenozelor/erodării peretelui bronșic, îngroșării pereților cât și modificările parenchimatoase/pleurale.

•

Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

permite explorarea mediastinului, a craniului și sistemului osos.

Poate discrimina între adenopatii și structurile vasculare fără a necesita utilizarea substanței de contrast.

Modificări radiologice sugestive

tuberculozei pulmonare:

•

Adenopatiile hilare, mediastinale și paratraheale, unice sau multiple, sunt situate cel mai frecvent în dreapta. Radiologic, adenopatia (mult mai frecventă, comparativ cu afectul primar) apare ca o formațiune ovalară, bine conturată, evidențiată mai bine pe radiografia de profil.

•

Modificările parenchimatoase pulmonare (opacități) pot fi de sine stătătoare sau pot însoți adenopatiile (omogene, sistematizate/nesistematizate, multifocale).

•

Leziunile

datorate

adenopatiilor

complicate:

opacități

pneumonice

sau bronhopneumonice, atelectazii/ hiperinflație (prin compresiunea bronhiilor), caverne ganglionare (consecința deversării cazeumului în bronhie).

•

Opacitățile lichidiene: pleureziile tuberculoase, majoritatea unilaterale, cu revărsat liber/închistat în marea cavitate (linia Damoiseau - limita superioară), au aspect omogen și intensitate mare.

•

Leziunile cu aspect miliar care pot fi evidențiate precoce la examenul CT toracic. Micronodulii omogeni, uniformi, bine conturați și diseminați în ambele arii pulmonare sunt evidențiați mai ales la nivelul lobilor superiori.

•

Pneumonia și bronhopneumonia cazeoasă cu opacități parenchimatoase, neomogene, cu pierderi de substanță.

Deși invocată cel mai fecvent în diagnosticul tuberculozei copilului, modificarea radiologică, oricât de sugestivă ar fi, trebuie interpretată în contextul celorlalte criterii de diagnostic.

Radiografia toracică este rareori normală în primoinfecția copilului. Diferențierea între boala activă și cea inactivă se poate efectua numai urmărind evoluția în timp a leziunilor.

Diagnosticul diferențial radiologic este complex și dificil de făcut (Anexa 4).

1.6. Teste complementare pentru tuberculoza pulmonară/extrapulmonară Endoscopia bronșică

Este o metodă de investigație specială, care necesită o echipă medicală specializată, cu experiență. La copil, efectuarea bronhoscopiei rămâne dificilă și nu este recomandată de rutină, necesitând anestezie generală (mai ales pentru sugar și copil mic).

Indicații:

•

Stenoze, compresii, sechele bronșice parțiale/totale

•

Fistule ganglio-bronșice

•

Bronșiectazii

•

Infecții bronhopulmonare

•

Pneumopatii interstițiale difuze

•

Suspiciune de polipi endobronșici

•

Recoltarea de probe pentru ex. bacteriologic (deși proporția confirmării bacteriologice din aspiratul bronșic nu este superioară aspiratului gastric)

•

Identificarea modificărilor endobronșice (compresii, fistule, sechele)

•

Diferențiază între tumori, atelectazii prin corpi străini.

În scop terapeutic endoscopia bronșică este utilă în: extracția corpilor străini, tratament, bronhoaspirație, electrocoagulare, fotochimioterapie, laserterapie, brahiterapie și crioterapie.

Accidente/incidente:

•

spasm glotic/bronhospasm

•

somnolență prelungită

•

diploplie.

În pneumologia pediatrică, investigația endobronșică este utilă în precizarea diagnosticului, localizarea leziunilor și stabilirea tratamentului.

Investigația funcțională pulmonară

Este indicată copiilor mai mari (peste 6-7 ani) și adolescenților care prezentă complianță la efectuarea explorărilor funcționale respiratorii speciale.

Indicații:

•

în pleurezia tuberculoasă pentru monitorizarea terapeutică

•

în formele asociate cu bronhospasm,

•

în modificări de cifoscolioză/ sechele de rahitism.

Investigațiile biochimice și serologice

Nu sunt specifice diagnosticului de tuberculoză.

•

Reactanții de fază acută (VSH, fibrinogenul seric, proteina C reactivă) pot avea valori de la moderat crescute la foarte mari în formele de tuberculoză complicate, extinse sau asociate cu alte afecțiuni. Scad și se normalizează sub tratament, exprimând și eficiența terapeutică.

•

Dozarea anticorpilor anti-mycobacterieni de tip IgG și IgM cu utilitate în aprecierea caracterului evolutiv al tuberculozei.

Investigațiile pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmopnare

la copil se regăsesc în Anexa 5.

II

Algoritm de diagnostic în tuberculoza copilului Suspiciune de tuberculoză

•

copil simptomatic contact cu un caz confirmat de tuberculoză

•

copil cu tuse cronică neinfluențată de antibioterapia nespecifică

•

copil cu imunodepresie prin HIV, boli anergizante, tratament imunosupresiv

•

copil cu scădere în greutate/falimentul creșterii, malnutriție

•

copil cu adenopatie periferică nedureroasă.

Diagnostic probabil de TB

Un caz suspect la care se adaugă:

•

TCT/IGRAs pozitiv

•

modificare imagistică sugestivă

•

modificare histologică sugestivă

•

Evidențierea unui acid nucleic care să aparțină complexului Mt.

Diagnostic de certitudine al tuberculozei

•

Identificarea Mt în cultură

•

Evidențierea unui acid nucleic care să aparțină complexului Mt + Rezultat BAAR pozitiv la examenul microscopic.

Algoritm de diagnostic în tuberculoza copilului

III

Forme clinice de tuberculoză ale copilului

3.1 Definiții

Infecția

tuberculoasă (infecție tuberculoasă latentă) este definită prin răspunsul pozitiv la tuberculină, în absența manifestărilor clinice, imagistice, bacteriologice.

Tuberculoza

este boala activă din punct de vedere clinic, bacteriologic (histologic) și/sau imagistic.

Tuberculoza primară

apare consecutiv infecției, la copilul neinfectat anterior, însumând modificările: clinice, anatomo-radiologice, bacteriologice și imunologice apărute ca urmare a contactului cu Mt.

La copil, tuberculoza primară poate avea forme diferite de severitate în funcție de:



vârstă



starea de imunizare (vaccin BCG)



starea nutrițională



asocierea altor afecțiuni cu risc (bolile infecțioase ale copilăriei, bolile imunosupresive, infecția HIV/SIDA, corticoterapia de durată)



importanța/durata contactului infectant.

Tuberculoza secundară

apare la distanță de momentul infecției fiind rezultatul fie al reactivării germenilor care au produs infecția inițială, fie al suprainfecției exogene de la o altă sursă cu tuberculoză.

Tuberculoza primo-secundară

apare ca urmare a deplasării momentului primoinfecției spre vârsta adolescenței.

Tuberculoza este o boală sistemică și nu una strict pulmonară. Ea depinde pe de o parte de patogenitatea microorganismului și pe de altă parte de capacitatea organismului de a elimina Mt.

Diagnosticul tuberculozei, încadrarea cazurilor, tratamentul, monitorizarea și evaluarea aparțin serviciilor specializate în controlul tuberculozei.

3.2. Infecția tuberculoasă latentă (Primoinfecția ocultă)

Consecință a interacțiunii dintre organismul indemn și Mt, infecția tuberculoasă latentă (ITBL) este definită prin răspunsul pozitiv la tuberculină neînsoțit de manifestări clinice, radiologice sau bacteriologice. Diagnosticul este de obicei retrospectiv, ITLB reprezentând rezervorul principal al viitoarelor cazuri de tuberculoză activă ale adultului.

Diagnosticul se bazează pe

TCT

(standardul actual). TCT este utilizat în următoarele situații:

•

În

scop diagnostic

este reprezentat de IDR la tuberculină (PPD) prin tehnica Mantoux în următoarele situații:

-

copiii contacți cu un caz index / focar de tuberculoză

-

copiii cu infecție HIV

-

copiii aflați în tratament imunosupresor (corticoterapie îndelungată, chimioterapie, medicație anti-TNFalfa)

-

copiii la intrarea în colectivitățile cu risc (centre de plasament, școli ajutătoare, școli de corecție, etc.)

•

Pentru

aprecierea vaccinării BCG

•

Ca metodă de investigație epidemiologică pentru

calculul prevalenței infecției

și

a riscului anual de infecție (RAI).

Aproximativ 90% din copiii infectați rămân în stadiul de infecție latentă și nu se vor îmbolnăvi în următorii ani (majoritatea îmbolnăvirilor au loc în primii 2 ani de la infecție).

Riscul crescut de transformare a infecției în boală este prezent la următoarele categorii:

•

Copii sub 5 ani

•

Copii contacți de tuberculoză prin expunere repetată și masivă la sursa TB

•

Copii cu afecțiuni clinice asociate cu progresie la tuberculoza activă (diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, boli anergizante, neoplasm, transplant de organe)

•

Copii expuși unor factori precari socio-economici, ecologici de habitat și alimentari.

În cazul apariției

virajului tuberculinic,

nu putem ști dacă acest caz va rămâne biologic ocult sau va evolua spre o formă primară sau secundară de tuberculoză activă.

Reacția pozitivă la TCT este marker al infecției tuberculoase dar nu certifică tuberculoza activă.

Reacția negativă la TCT nu infirmă tuberculoza activă.

Diagnosticul utilizează și testele

IGRAs , teste de detecție a interferonului gamma. În România utilizăm Quantiferon TB Gold. Rezultatele posibile sunt: pozitiv, negativ sau nedeterminat. Se recomandă efectuarea lor în ziua citirii TCT, la cel mult 3 zile de la interpretarea acestuia sau după 3 luni de la efectuarea TCT.

Avantaje:

•

Diferențiază între Mt versus mycobacterii non-tuberculoase

•

Diferențiază între Mt versus vaccinarea BCG

Limite:

•

Nu se efectuează copilului sub 5 ani

•

Nu este recomandată repetarea lor dacă rezultatul este negativ

•

Nu sunt recomandate în monitorizarea/evaluarea tratamentului ITBL

•

Nu înlocuiesc TCT ca test de investigație al ITBL.

Algor itm

de diagnost i c

ff

BL

l a oo;p i

:

i

i

oontacț i

rn

M D R/TB XDR

Ge n e Xp e rt

N e gat i v

R eee valua r e

t

i mp

de

2 an i

-

l a 3

l un i -

E xam i na r

e

cl

i

n

i

c ă

La

6

l

u

ni

-

rad

i o g

raf

i

e

torace+

lCT

(dacă

ini ț

i

a

l

n eg a t

i v)

î ra ta m e ntTB

T CT I

l a 6- 8

s ă pt ăm â n

i

S i

m p t

om e

T

B

sau

rad i o g

r a fie

t

ora c e cu

m o d

i

f

i că r

i

Norm a l

E xam

i

na

r e

cl

i

n

i c ă R

a

d

i o g ra fi e to r ace

Cop

i

i

cont a cți

îB

M

D R /XDR

An a m11 e ·

z

ă

,

e xam e n cl

i

n

i c , ra d io g r af i e

t orace

3.3

Primoinfecția tuberculoasă manifestă benignă Primoinfecția necomplicată

Manifestări clinice : nu există o simptomatologie specifică, putând fi prezentă o subfebrilitate asociată cu semne de infecție respiratorie nespecifică. Persistența tusei și a altor manifestări clinice

(adinamie,

transpirații,

scădere

ponderală)

impun

efectuarea

unei

radiografii pulmonare. De cele mai multe ori însă, copilul poate fi asimptomatic. Prezența kerato- conjunctivitei

flictenulare

sau

a

eritemului

nodos

pot

fi

argumente

în

diagnosticul tuberculozei primare.

Radiografia toracică

rămâne principala investigație de depistare a tuberculozei primare prin evidențierea elementelor

complexului primar Ranke

(adenopatie, traiect de limfangită, complex primar).

Adenopatia

hilară și paratraheală, de obicei unilaterale, cu ganglioni de mărimi variabile, sunt cele mai frecvent întâlnite forme ale primoinfecției tuberculoase.

TCT

este de cele mai multe ori pozitiv.

Reacția negativă la un copil simptomatic impune repetarea lui după 4-6 săptămâni, când poate surveni

virajul tuberculinic,

ceea ce confirmă prezența infecției recente cu Mt. Interpretarea însă va ține cont de posibilitatea reacției postvaccinale BCG.

Testul

IGRAs

- Quantiferon poate tranșa între infecția cu Mt actuală versus reacția postvaccinală BCG /infecție cu Mycobacterii atipice (NTB) - dar nu se efectuează de rutină.

Confirmarea bacteriologică

rară (10-15% din cazuri) din aspirat/lavaj gastric, aspirat bronșic (endoscopie bronșică), spută indusă sau spontană este îmbunătățită prin cultivarea pe medii lichide (MGIT 90). Utilizarea metodelor genetice GeneXpert MTB/Rif va aduce un plus în rapiditatea și confirmarea diagnostică.

Ancheta epidemiologică

poate identifica sursa cu tuberculoză pulmonară activă.

3.4

Primoinfecția cu complicații benigne

Congestia perifocală

(epituberculoza/proces inflamatoriu extensiv benign). Este o reacție a organismului în perioada de hipersensiblitate la Mt, produs fie prin fistulizarea bronhiei, fie prin compresie extrinsecă ganglio-bronșică. Rezultă infiltrate tuberculoase fără cazeificare în conexiune cu elementele complexului Ranke. Diagnosticul este: clinic, imagistic, endoscopic.

Pleurezia serofibrinoasă

- este o reacție de hipersensibilitate interpretată ca o complicație a complexului primar subpleural, cu evoluție benignă și resorbție rapidă chiar și fără tratament.

Compresia gangliobronșică

- datorată comprimării lumenului bronșic prin fenomene de stenoză se manifestată cu tuse iritativă, tiraj, cornaj, dispnee, wheezing. Evoluția poate fi fie spre emfizem obstructiv, fie spre atelectazie. Diagnosticul este: clinic, imagistic, endoscopic.

Fistula ganglio-bronșică

- este reprezentată de complicația pornită de la ganglionul cazeificat și fistulizat spre bronhie, cu evacuarea cazeumului. Diagnosticul de elecție este endoscopia bronșică. Fistulizarea poate produce

emfizem de subocluzie .

Fistule: ganglio-esofagiene, ganglio-pericardice, ganglio-pleurale, ganglio-arteriale și ganglio-venoase

sunt produse prin însămânțare bronhogenă din ganglionul fistulizat.

Caverna primară,

deși extrem de rară, este o complicație care apare în zona infiltratului parenchimatos.

Deși majoritatea primoinfecțiilor cu complicații benigne au o evoluție favorabilă cu restabilire deplină, complicațiile tardive rezultate în urma instalării sechelelor pot induce apariția bronșiectaziilor, comprimării / stenozării unei bronhii lobare / segmentare, sindromului de lob mediu.

3.5

Primoinfecția cu complicații grave

La vârste mici, primoinfecția masivă cu Mt poate fi urmată de diseminare pe cale hematogenă sau bronhogenă, determinând forme severe de tuberculoză.

a)

Tuberculoza cazeos-extensivă,

produsă prin diseminarea bronhogenă de la nivelul complexului primar, determină apariția unui tablou clinic grav cu stare generală manifestată prin: febră, astenie, inapetență, pierdere ponderală, asociind sindrom funcțional (tuse productivă cu secreții mucopurulente orofaringiene) și fizic respirator (sindrom de condensare cu raluri crepitante/ subcrepitante). Imagistic, opacitățile parenchimatoase au aspect pneumonic sau bronhopneumonic (aspect de miez de pâine).

b)

Tuberculoza miliară

și

meningita tuberculoasă , apanajul sugarului și copilului mic, sunt produse prin diseminarea hematogenă de la nivelul elementelor complexului primar reprezentând principala cauză de mortalitate prin tuberculoză la aceste vârste.

Tuberculoza miliară

Este o boală sistemică produsă prin diseminarea limfhematogenă de la elementele complexului primar în diferite organe: plamân, ficat, splină. Există două forme clinice:

•

Diseminare limfhematogenă ocultă

asimptomatică de obicei, cu dezvoltarea leziunilor metastatice după luni/ani de la momentul infecției

•

Tuberculoza miliară

cu un tablou clinic care variază în funcție de vârstă, importanța contactului cu sursa și factorii de risc (malnutriția protein-calorică, varicelă, rujeolă, infecție

HIV,

corticoterapie

de

durată/terapia

imunosupresoare,

standard

socio- economic scăzut) este cel mai frecvent întâlnită în primii 3 ani de viață.

Diagnosticul este

suspectat

în următoarele condiții:

•

copil cu sindrom febril prelungit, tuse persistentă nonresponsivă la tratament, sindrom fizic și funcțional respirator sugestiv unui proces acut pneumonic/bronhopneumonic, staționare/scădere ponderală

•

uneori debutul este insidios cu subfebrilități, tuse persistentă, asociind ulterior febră, fenomene de detresă respiratorie (cianoză perioronazală, dispnee expiratorie cu balans toraco-abdominal), hepatosplenomegalie, ileus dinamic, meningism, sepsis

•

context epidemiologic sugestiv

•

TCT - negativ inițial (37 - 74% ), dar cu pozitivare pe parcursul terapiei

•

examen imagistic - microopacități nodulare, omogene, bine conturate, de aceeași dimensiune, diseminate bilateral (radiografie toracică/CT toracic)

•

examen bacteriologic (mai fidel la copil pe medii lichide) care poate pune în evidență prezența Mt din lavaj/aspirat gastric, aspirat bronșic, LCR

•

examenul fundului de ochi care poate pune în evidența prezența tuberculilor coroidieni

•

biopsia hepatică/ganglionară.

Diagnosticul de

certitudine :

•

identificarea în cultură a Mt din lavaj/aspirat gastric; lavaj bronho-alveolar; spută indusă/spontană

•

culturi pozitive din fragmente bioptice.

Factori de risc

ai tuberculozei miliare:

•

vârsta (nou-născut, sugar mic)

•

absența vaccinării

•

malnutriția protein-calorică

•

bolile infecto-contagioase ale copilăriei

•

infecția HIV/SIDA/corticoterapia de durată/terapia imunosupresoare

•

standard socio-economic scăzut.

Diagnosticul

tuberculozei

miliare

este

laborios

necesitând

coroborarea

datelor: epidemiologice, clinice, imagistice, bateriologice / histologice și imunologice.

TCT la tuberculină negativ nu exclude diagnosticul de tuberculoză miliară.

3.6

Meningita tuberculoasă (meningoencefalita tuberculoasă)

Este produsă prin diseminarea limfhematogenă a elementelor complexului primar la nivelul meningelui, straturilor cerebrale superficiale și a plexurilor coroide.

Indicele meningitic corelat cu prevalența surselor de infecție bacilară este un important indicator al evoluției endemiei tuberculoase.

Simptomatologia sugarului și copilului mic este nespecifică/necaracteristică. Diagnosticul se pune prin

coroborarea următoarelor elemente :

•

context epidemiologic sugestiv

•

examen clinic: febră, cefalee, vărsături, hiperestezie cutanată, fotofobie, redoarea cefei, Kernig și Brudzinsky pozitiv. Uneori asociază paralizii de nervi cranieni și/sau manifestări encefalitice

•

examenul LCR (Pandy pozitiv, celularitate 200-500/mm 3 , predominanță limfocitară, glicorahie scăzută, albuminorahie crescută, clorurorahie scăzută)

•

examenul bacteriologic poate pune în evidență prezența Mt

•

TCT de obicei negativ, dar cu pozitivare la 3-4 săptămâni de la inițierea terapiei specifice

•

examen imagistic (radiografie pulomnară, CT/RMN cranian)

•

examenul fundului de ochi (prezența tuberculilor coroidieni, hipertensiune intracraniană).

Prognosticul se apreciază în funcție de:

•

vârstă

•

starea generală la internare

•

precocitatea diagnosticului (inițierea terapiei specifice)

•

starea de nutriție

•

alte localizări/comorbidități.

Formele diseminate, cazeificante precum și orice formă de tuberculoză care evoluează sub tratament cu sindrom febril se însoțesc mai frecvent de meningită.

Diagnosticul diferențial al meningitelor cu lichid clar este prezentat în Anexa 6.

3.7

Tuberculoza extrapulmonară

Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare este dificil, necesitând de cele mai multe ori excluderea altor etiologii. Include toate formele în care leziunile specifice tuberculoase se dezvoltă (și) în afara plămânului. Necesită colaborarea între medicul de organ și pneumolog. Manifestările clinice care sugerează tuberculoza extrapulmonară:

•

adenopatie laterocervicală/periferică cu evoluție spre fistulizare

•

tumefiere articulară fără prezența semnelor celsiene

•

meningită/meningoencefalită nonresponsivă la antibioticoterapie

•

revărsat pleural cu lichid clar

•

revărsat pericardic, ascită

•

eritem nodos, keratoconjunctivită flictenulară.

a)

Limfadenopatia tuberculoasă periferică

afectează cel mai frecvent ganglionii cervicali. Deși inițial ganglionul/lanțul ganglionar afectat nu asociază semne celsiene, în timp, prin creșterea în volum și inflamație, ganglionul poate fistuliza. Supurația poate deveni persistentă, neinfluențată de antibioterapia nespecifică. TCT este de obicei pozitiv, iar contextul epidemiologic prezent (contact cu caz index de tuberculoză).

Examenul bacteriologic din aspiratul ganglionar/examenul histopatologic al țesutului ganglionar precizează diagnosticul.

Examenul diferențial se face cu:

•

adenite infecțioase de altă etiologie (stafilococică, streptococică, mycobacterioze atipice, boala ghearelor de pisică, infecția HIV)

•

limfoame

•

sarcoidoză.

b)

Pleurezia tuberculoasă

Rar întâlnită sub vârsta de 5 ani, pleurezia reprezintă, ca frecvență, a doua formă de tuberculoză extrapulmonară a copilului după adenopatia traheo-bronșică, survenind frecvent la 6-12 săptămâni după infecția primară.

Pleurezia exudativă

apare precoce în evoluția infecției tuberculoase, fiind de obicei asimptomatică, diagnosticul punându-se pe criterii imagistice și de laborator (prezența exudatului și creșterea ADA pleurală).

Criterii de diagnostic:

•

clince: febră, tuse spastică / iritativă, jungi toracic, sindrom fizic pulmonar cu matitate/submatitate și abolire / iminuare a murmurului vezicular. Revărsatul pleural este de obicei unilateral ocupând marea cavitate pulmonară.

•

radiologic (opacifiere omogenă / îngroșarea pleurei / infiltrare parenchimatoasă / atelectazie)

•

pozitivarea TCT (peste 75%)

•

prezența exudatului (lichid serocitrin, predominanță limfocitară, glicopleurie scăzută, valori crescute ale ADA - peste 40 U/l, creșterea interferonului gamma în lichidul pleural cu sensibilitate 89-90%)

•

examen bacteriologic pentru BK (rezultate pozitive < 25%).

Empiemul tuberculos

apărut tardiv în evoluția infecției specifice se întâlnește rar și la vârste mai mari.

Diagnosticul diferențial al pleureziei exudative este prezentat în Anexa 7.

c)

Tuberculoza osteoarticulară:

1.

Tuberculoza coloanei vertebrale

(morbul Pott) este cea mai frecventă formă de tuberculoză osteo-articulară a copilului mare. Debutând la nivelul unui disc intervertebral poate difuza spre corpii vertebrali adiacenți (abcesul rece paravertebral) sau spre regiunea mediastinală/retroperitoneală.

Examenul imagistic (radiografie/CT/RMN) are un rol esențial în diagnostic, necesitând excluderea spondilitelor de altă etiologie, a bolilor degenerative ale coloanei vertebrale, metastazelor.

2.

Tuberculoza articulară

afectează de obicei o singură articulație mare (șold, genunchi, cot) dezvoltându-se cel mai des în primii 3 ani de la momentul infecției primare. Debutul se manifestă prin limitarea mobilității articulației (în absența semnelor celsiene), dar evoluează spre impotența funcțională a articulației cu leziuni osoase extinse, fistulizare și compromiterea definitivă a articulației.

Examenul imagistic (radiografie/CT/RMN) pune în evidență prezența leziunilor epifizare, afectarea regiunii subcondrale cu invazia cartilajului de creștere, sinovialei, îngustarea spațiilor articulare, impunând diagnosticul diferențial cu artritele infecțioase de altă etiologie, septicemii sau boli articulare degenerative.

3.

Tuberculoza oaselor mici

- spina-ventoza este un pseudochist osos cu metaplazie periostală. Poate evolua spre fistulizare cu elemente de sechestru.

d)

Tuberculomul cerebral

întâlnit extrem de rar, reflectă un răspuns imunologic activ.

Se prezintă sub forma uneia sau mai multor leziuni înlocuitoare de spațiu care determină crize convulsive generale/focale.

CT cranian pune în evidență prezența leziunilor inelare ce fixează substanța de contrast. RMN cranian relevă prezența modificărilor meningeene bazilare, de infarctizare, edem cerebral cu hipertensiune intracraniană care induce apariția hidrocefaliei. Biopsia este elementul care certifică diagnosticul.

e)

Tuberculoza abdominală:

-

Tuberculoza peritoneală

Recunoaște ca punct de plecare limfadenita tuberculoasă retroperitoneală sau mezenterică. Diagnosticul se confirmă de obicei prin examenul bacteriologic al lichidului de ascită/examen histopatologic peritoneal sau laparoscopic.

-

Tuberculoza intestinală

este o formă rară la copil afectând în principal zona ileocecală. Mecanismele patogene incriminate sunt diseminarea hematogenă/însămânțarea directă din sputa înghițită. Diagnosticul pozitiv se pune pe urmatoarele criterii:

•

Clinice: febră, transpirații, adinamie, meteorism, diaree cronică, dureri abdominale nesistematizate

•

examen imagistic: radiologic/CT

•

endoscopie intestinală

•

examen bacteriologic: lichid intraperitoneal/puroi din pustule

•

examen histo-patologic: biopsie ganglionară/mucoasă intestinală/peritoneală.

f)

Tuberculoza cutanată,

formă foarte rară la copil (frecvent la cel sub 5 ani) apare prin inoculare directă / soluție de contiguitate / diseminare limfhematogenă. Debutează sub forma unei papule/pustule care prin erodarea tegumentului

obrazului

se transformă într-o ulcerație neregulată. La 3-4 săptămâni asociază adenopatie satelită care poate evolua cu abcedare. Interesează de obicei fața dar și membrele inferioare și superioare.

TCT de obicei negativ se poate pozitiva la 6-8 săptămâni. Diagnosticul diferențial se face cu boala ghearelor de pisică, sporotricoză, tularemie, șancru sifilitic.

Tuberculoza

periorificială

se produce prin propagarea soluției de contiguitate de la nivelul joncțiunii cutaneo-mucoase adiacentă organelor infectate, cel mai frecvent cavitate bucală, orofaringe,

palatul

moale/tare,

laringe.

Ulcerația

este

dureroasă

cu

prezența

unei pseudomembrane fibroase bazale și asocierea tumefierii ganglionilor sateliți.

Tuberculoza cutanată miliară, goma tuberculoasă, tuberculoza verucoasă, tuberculidele și lupusul tuberculos

sunt forme extrem de rare la copil.

g)

Tuberculoza uro-genitală

apare ca urmare a diseminării limfohematogene sau prin diseminarea unui proces tuberculos de la structurile de vecinătate (coloană vertebrală, abces paravertebral) spre aparatul uro-genital.

Diagnosticul se pune pe următoarele criterii:

•

clinic - sindrom de impregnare bacliară

-

manifestări renale (hematurie, polakiurie, disurie, dureri lombare)

-

afectare genitală (metroanexită/epididimită)

•

paraclinic - uroculturi negative pentru flora nespecifică (dar pozitive pentru BK)

-

examen sumar de urină

•

TCT - de obicei pozitiv

•

Investigații imagisitice: radiografie pulmonară, radiogarafie reno-vezicală, urografie, ultrasonografie, cistoscopie, CT renal, RMN.

Diagnosticul diferențial se face cu: pielonefrita, cistita interstițială, epididimita (post urliană/ altă etiologie), papilita necrozantă.

h)

Tuberculoza otică

apare fie prin diseminare pe cale limfhematogenă, fie prin propagare limfatică prin intermediul trompei lui Eustachio. Este o otită cronică supurată cu multiple perforații ale membranei timpanice, țesut de granulație extins, hipoacuzie. Nediagnosticată la timp, se poate complica cu osteită (distrugerea labirintului osos și afectarea nervului facial) sau otomastoidită.

Diagnosticul diferențial se face cu: histoplasmocitoza, histiocitoza X, sifilis, limfom, nocardioză.

IV

Tuberculoza și infecția HIV/SIDA la copil Introducere

Infecția HIV, prin deprimarea mecanismelor imune de apărare, reprezintă cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea tuberculozei la un copil infectat cu Mt. Pe de altă parte, tuberculoza accelerează și influențează nefavorabil infecția HIV.

4.1

Diagnostic

Diagnosticul de tuberculoză la un copil infectat HIV este dificil deoarece:

•

există semne și simptome comune ale celor două boli: sindrom febril, scădere ponderală, tuse persistentă

•

confirmarea bacteriologică este scăzută deoarece leziunile tuberculoase se dezvoltă foarte rapid înainte ca Mycobacteriile tuberculoase să poată fi eliminate și, prin urmare, evidențiate la examenul bacteriologic

•

TCT este mai puțin sensibil decât la copiii seronegativi. Diametrul indurației 2 5 mm este semnificativ. Testul Quantiferon este de evitat datorită rezultatelor nedeterminate

•

majoritatea copiilor HIV seropozitivi prezintă în evoluție manifestări clinico-radiologice pulmonare ale unor boli cu evoluție cronică de altă etiologie decât tuberculoza

•

tuberculoza la copilul infectat HIV are evoluție particulară prin asocierea frecventă cu alte coinfecții care pot masca răspunsul terapeutic

•

scaderea importantă a limfocitelor CD4 favorizează formele diseminate de tuberculoză. Cu cât gradul imunosupresiei este mai mare cu atât modificările radiologice pulmonare sugerează mai puțin tuberculoza.

4.2

Prevenția tuberculozei copilului infectat HIV

În România, conform protocolului de colaborare dintre PNPSCT și Programul Național HIV/SIDA, toți copiii cu tuberculoză pulmonară/extrapulmonară sunt testați HIV (după consilierea și avizul favorabil al aparținătorilor). Totodată, indiferent de vârstă, toți copiii cu infecție HIV/SIDA sunt investigați pentru depistarea precoce a tuberculozei (detalii la capitolul Prevenție).

Toți contacții unui caz index de TB ce asociază coinfecție HIV vor fi consiliați și testați HIV.

•

Copiii infectați HIV nu se vaccinează BCG (detalii la capitolul Vaccinare BCG)

•

Tratamentul ITBL cu H - 10 mg/kg corp, maxim 300 mg/zi timp de 6 luni se adresează:

-

tuturor copiilor infectați HIV contacți cu un caz index de tuberculoză, chiar dacă sunt asimptomatici

-

tuturor copiilor infectați HIV cu TCT 2 5 mm

Copiii cu infecție HIV efectuează TCT anual. Conform Ghidului Metodologic 2015, tratamentul ITBL se poate prelungi până la 9-12 luni.

4.3

Tratamentul copilului cu infecție HIV/SIDA

Tratamentul antituberculos al copilului infectat HIV, indiferent de forma de tuberculoză, va fi zilnic pe întreaga perioadă prescrisă, sub DOT (vezi detalii la capitolul Tratamentul formelor speciale de tuberculoză)

Tratamentul

ARV

va

fi

instituit

în

primele

8

săptămâni

de

la

inițierea

terapiei antituberculoase.

Vârsta

Inițiere tratament ARV

Sugari

Tratament indiferent de nivelul CD4

Copil 1-5 ani

Prioritari copii sub 2 ani aflați în stadiul OMS 3 sau 4 sau cu CD4 :S 750 celule/mm 3

Copil peste 5 ani

Copii în stadiul OMS 3 sau 4 sau cu CD4 :S 500 celule/mm3 (prioritari, copii cu CD4 :S 350 celule/mm 3 )

Alegerea medicației ARV aparține medicului infecționist (detalii în Ghidul coinfecției HIV/TB).

IRIS-TB și IRIS-BCG la copiii infectați HIV nu sunt asociate cu creșterea riscului mortalității.

A

l

g oritm

a

l

sc

r

ee fl i rigiu l u i i

tuber

rn

l

oze i

ș

i

tr a t a m e ntu l

u

i

I

T

B l l a

co p i

l

u

l

i nf ecta t

H

I

V

In

v

es

t

iga

t

p

e

ntru

TB

avâ nd

or i

ca

r e

d

i

n

t re

urm

ă

t oare l e .si m

pt

om e:

-

scăde r e

ponde ra i l ă

-

s

i n dro m f eb

r i l

-t us,e

- co n t

act

rn

un

caz

.

i n de

x

d e

TB

Cop

i

l

p es

t

e 1

a n H I V

p o zit

i

v

Cu

si m pto m e

sugest

i

v e

N egat

i

v

< 5mm

Fă ră s

im

pt

om

e

sug es tive

TCT

I

E v

a

l

u a r e

rn

a

c

t

i

v

H 3

l

uni

A!lt

dg

,

T

B

î r

at

T B

U r

mă

ri

r

,

e

*

t ra t a m e nt

I

TBL

Ge ri

eX

p

e rt

R a d i

ogra

fi

e

S

to

p

H*

S

urs

a

n ega t i v ă

l

luni

7

t

H9

t:l

T r

at

T B

Ex

,

b

a

d

H 6

l uri i

7

"'Eva

l

uar e

di

n

i

i

că

,

i

m ag i

st

i

că

,

î C

î

l

a

6

l uni

dacă

sur

sa

r ă m â n e

p oz it

i

vă

Preluat din Adriana Socaci - "Infecția tuberculoasă latentă"

V

Tratamentul tuberculozei la copil

5.1

Tratamentul tuberculozei sensibile

5.1.1

Obiectivele tratamentului tuberculozei copilului

sunt aceleași ca și ale tratamentului tuberculozei adultului:

•

vindecarea

•

reducerea riscului de recidive

•

prevenirea complicațiilor

•

prevenirea deceselor

•

prevenirea apariției TB rezistente

•

reducerea transmiterii bolii la contacți.

Principiile tratamentului:

•

terapia standardizată

•

terapia etapizată: fază de atac (intensivă) și faza de continuare

•

asocierea a cel puțin 3 medicamente antituberculoase

•

regularitatea și continuitatea administrării

•

individualizarea terapiei acolo unde se impune.

Particularitățile tratamentului

tuberculozei la copil:

•

formele cele mai frecvente de boală sunt cele paucibacilare, cu leziuni cazeoase închise.

•

copilul tolerează bine medicamentele antituberculoase și dezvoltă mult mai rar reacții adverse decât adultul. Rata succesului terapeutic este mai mare decât a adultului.

•

la sugar și copilul mic, dozarea medicamentului este dificil de adaptat greutății (formule pediatrice puține, iar combinațiile fixe sunt mai greu adaptabile). Pe parcursul tratamentului dozele trebuie permanent ajustate greutății copilului, mai ales în primul an de viață.

•

copilul dezvoltă tuberculoză extrapulmonară mai frecvent decât adultul.

•

îmbolnăvirile copilului cu Mt rezistente se produc de obicei cu tulpinile dobândite de la adult.

Regimurile

terapeutice

respectă

regimurile

adultului

cu

specificația

că

pentru tuberculoza

extrapulmonară

-

adenopatii

traheobronșice

necomplicate/adenopatii ganglionare periferice - se utilizează regimul III (HRZ).

5. 1.2. Medicamente antituberculoase de prima linie

Medicamentele anti-tuberculoase esențiale utilizate în terapia copilului sunt aceleași cu ale adultului.

Medicamente anti-tuberculoase de prima linie, mod de acțiune, doze zilnice recomandate la copil

Medicamentul

Mod de acțiune

Doza mg/kg

Doza maximă (mg)

Izoniazida (H)

bactericid

10 (7-15)

300

Rifampicina (R)

bactericid

15 (10-20)

600

Pirazinamida (Z)

bactericid

35 (30-40)

2000

Etambutol (E)

bacteriostatic

20 (15-25)

1600

Streptomicina (S)

bactericid

15 (12-18)

1 g

Medicamentele anti-tuberculoase de prima linie, formele de prezentare, calea de administrare, influența medicamentelor antituberculoase asupra concentrației serice a altor medicamente sunt prezentate în Anexa 8.

Pe parcursul tratamentului dozele trebuie

permanent ajustate

în funcție de creșterea în greutate a copilului. Studiile de farmacocinetică efectuate susțin și recomandă dozajul revizuit ca având profil de siguranță excelent și fără creșterea riscului de toxicitate.

Copilul cu infecție HIV primește aceleași medicamente antituberculoase conform categoriei de încadrare cu mențiunea administrării lor zilnice și în faza de continuare.

5.1.3. Regimuri terapeutice recomandate:

Regimurile terapeutice recomandate sunt aceleași cu ale adultului (asociere și ritm)

Este obligatorie administrarea sub directă observație în spital/dispensar antituberculos precum și identificarea / instruirea persoanei care supraveghează administrarea medicația copilului (medic de familie /asistent social/ aparținător) după externare, dacă domiciliul se află la distanță mare de dispensarul TB.

Regimuri de tratament în funcție de forma de boală

Diagnostic

Regimuri terapeutice anti-TB

Faza intensivă

Faza de continuare

Copil cu TB HIV-negativ din zonele cu prevalență scăzută HIV sau cu prevalență scăzută a rezistenței la Izoniazidă

Limfadenopatie intratoracică/TB ganglionară periferică

2HRZ 7/7

4HR 3/7

TBP cu BAAR negativ

TBP BAAR pozitiv

2HRZE 7/7

TBP cu leziuni extinse

TBEP forme severe (altele decât TB meningeală/osteoarticulară)

Copil cu TB HIV-negativ din zonele cu prevalență crescută HIV sau cu prevalență crescută a rezistenței la Izoniazidă

TBP cu BAAR negativ

2HRZE 7/7

4HR 3/7

TB ganglionară periferică/limfadenopatie intratoracică

TBP cu leziuni extinse

TBP BAAR pozitiv

TBEP forme severe (altele decât TB meningeală/osteoarticulară)

Copil cu tuberculoză HIV-negativ locuind în zone indiferent de prevalența HIV și rezistența la Izoniazidă

Meningită, Tuberculoză osteoarticulară

2HRZE 7/7

10HR 3/7

Retratament

2HRZES 7/7

1HRZE 7/7

5HRE 3/7

Tuberculoză rezistentă MDR/XDR

Regim individualizat

Recomandări:

•

Streptomicina nu este recomandată de OMS în tratamentul tuberculozei pulmonare sau ganglionare periferice

•

În formele severe de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară Ghidul metodologic 2015 recomandă utilizarea regimului 2HRZES 7/7

urmat de 9-12HR 3/7

•

Etambutolul nu este recomandat la vârstele mici (sub 5 ani - conform prospectului medical) datorită posibilității instalării discromatopsiei. Decizia administrării aparține pneumologului, doza recomandată fiind de 15 mg/kg corp/zi cu examen oftalmologic înaintea instituirii terapiei și la încheierea fazei intensive.

Medicamentele anti-tuberculoase esențiale - doze la administrare intermitentă - 3/7 sunt prezentate în Anexa 8.

Dintre formulele pediatrice, OMS recomandă (ianuarie 2016) următoarea combinație: H 50 , R 75 , Z 150

pentru faza intensivă și H 50 , R 75

pentru faza de continuare (confom tabelului din Anexa 8). Aceste combinații sunt dispersabile, putându-se dizolva în 50 ml apă, cu administrare în maxim 10 minute de la dizolvare pe stomacul gol. Gustul este de portocală. Dezavantajul constă în faptul că sunt mai dificil de adaptat greutății reale a copilului. De aceea, în ceea ce privește formula de administrare în faza continuă, uneori trebuie completată doza de pirazinamidă pentru ajustarea dozajului calculat/ kg.corp, iar pentru formula din faza de continuare uneori trebuie completată doza de izoniazidă (Anexa 8).

5.1.4

Tratamentul adjuvant în tuberculoza copilului Corticosteroizii

Indicații:



meningita tuberculoasă - reduc mortalitatea și influențează favorabil evoluția pe termen lung a complicațiilor neurologice



miliara severă/ formele diseminate de tuberculoză



pericardita, pleurezia



adenopatia bronșică complicată.

Doze: 1-2 mg/kg/zi, nu se vor depăși 60 mg/zi, timp de 4-6 săptămâni, cu sevraj al dozelor (1-0,5 mg/kg timp de 2-3 săptămâni).

Tratamentul corticosteroid nu este indicat copilului HIV pozitiv deoarece favorizează infecțiile oportuniste.

Piridoxina

Indicații: pentru profilaxia nevritei periferice mai ales la copiii malnutriți, copiii HIV pozitivi. Piridoxina se administrează în doze de 5-10 mg/kg/zi.

Alimentația

Se recomandă alimentație hipercalorică, adecvată vârstei.

Se insistă pentru alimentația naturală a sugarilor și, eventual, pentru suportul nutrițional acordat mamelor care alăptează.

Kinetoterapia

Este indicată în pleurezia tuberculoasă și tuberculoza osteoarticulară (prevenirea viciilor de postură).

5.1.5

Tratamentul unor forme de tuberculoză extrapulmonară la copil Meningita tuberculoasă

•

Etambutolul și Streptomicina au penetrabilitatea bună în cazul meningelui inflamat. Ghidul Metodologic 2015 recomandă utilizarea schemei: 2HRZS 7/7

și 9-12HR 3/7 .

•

Se utilizează doze mari mai ales în faza intensivă pentru asigurarea concentrațiilor eficiente în LCR: H- 15 mg/kg/zi, R- 20 mg/kg/zi, Z- 40 mg/kg/zi, E- 25 mg/kg/zi, S- 25 mg/kg/zi (fără a se depăși doza maximă).

•

Ca medicație adjuvantă se recomandă de rutină corticoterapia: Prednison- 2mg/kg/zi, max. 60 mg/zi. Tratamentul durează 3-4 săptămâni, cu sevrajul treptat al dozelor în 2-3 săptămâni. Tratamentul include și măsuri complexe de îngrijire pe durată lungă, cu asocierea medicației pentru reducerea hipertensiunii intracraniene, prevenția/stoparea convulsiilor, tratament roborant, hidratare și nutriție adecvată.

•

Monitorizarea

tratamentului

impune

consult

interdisciplinar

cu

departamentele specializate de pediatrie și neurologie pediatrică.

Tuberculoza generalizată, inclusiv miliară

•

Copilul cu tuberculoză prin diseminare hematogenă urmează un regim terapeutic similar cu cel din tuberculoza meningelui. Durata de tratament este de 12 luni.

•

Corticoterapia se efectuează în aceeași schemă.

Pericardita TB

•

Regimul terapeutic este cel menționat în tabel (forme severe) cu mențiunea asocierii corticoterapiei.

•

În caz de tamponadă se recomandă drenajul cavității pericardice.

•

Se efectuează controlul și monitorizarea EKG, ecografică doppler.

TB osteoarticulară

•

Durata totală 12 luni

•

Se asociază tratament ortopedic, consilierea personalului medical/ familiei/ pentru supravegherea, creșterea aderenței la tratament și managementul sechelelor motorii / neurologice.

Tuberculoza ganglionară periferică

•

Ca urmare a penetrației dificile a medicației antituberculoase la nivelul maselor ganglionare (cazeoase), tratamentul se poate prelungi 9-12 luni cu administrare zilnică și în faza de continuare (acolo unde examenul clinic/bacteriologic impune).

Fișa de tratament este prezentată în Anexa 11.

5.1.6

Tratamentul anti-tuberculos în situații speciale

Tratamentul în tuberculoza

congenitală

se instituie rapid, cu aceeași schemă ca și în meningita tuberculoasă. Investigațiile bacteriologice și imagistice se fac în paralel mamei și nou născutului. Dozele se vor ajusta în funcție de modificarea greutății coroporale.

Separarea nou născutului de mamă nu este obligatorie, alăptarea este permisă (cu mască, pentru cazurile pozitive), deoarece riscul de transmitere a tuberculozei la copil prin laptele matern este neglijabil și toate medicamentele anti-tuberculoase sunt compatibile cu alăptarea. Medicamentele anti-tuberculoase regăsite în laptele matern sunt în cantitate prea mică pentru a induce chimiorezistența.

Excepția o constituie mama diagnosticată cu tuberculoză MDR, pentru care alăptarea nu este permisă.

Adolescentul cu TB

Regimurile de tratament sunt aceleași ca și ale adultului.Toleranța la medicamentele antituberculoase, dozele necesare, riscul apariției MDR-TB sunt similare cu cele ale adultului. Complianța la terapia TB este mai scăzută la vârsta adolescenței necesitând preocupare continuă pentru înțelegerea informațiilor medicale legate de boală, tratament, monitorizare, suport moral și psihologic.

Tuberculoza la copilul cu infecție HIV

Tratamentul antituberculos al pacientului HIV se stabilește de către medicul pneumolog și se instituie în colaborare cu medicul specialist infecționist. Regimul terapeutic antituberculos este cel standard, zilnic, cu durata de până la 12 luni, în funcție de forma clinică, de rezultatul examenului bacteriologic și complianța la tratament.

Sub tratament, copilul este monitorizat clinic în primele două săptămâni, apoi lunar: simptome, curba ponderală (cu ajustarea dozei), reacțiile adverse, complianța la tratament. În general, copiii cu tuberculoză sensibilă și infecție HIV răspund bine la tratament.

Factorii de risc care influențează răspunsul la tratament sunt:

•

malnutriția severă

•

încărcătura virală înaltă

•

infecțiile severe asociate

•

tuberculoza rezistentă

•

lipsa complianței la terapie.

Dacă medicația antiretrovirală aleasă de medicul infecționist interferează cu Rifampicina, se va amâna pe cât posibil inițierea terapiei ARV. Dacă acest lucru nu este posibil se vor utiliza inhibitori de protează, inhibitori ai reverstranscriptazei non-nucleozidice, iar Rifampicina va fi înlocuită cu Rifabutină 10-20 mg/kg corp/zi.

Aderența copilului cu TB-HIV la medicația antituberculoasă este deosebit de importantă. Numărul mare de medicamente, numărul redus al formulelor pediatrice, efectele adverse posibile recomandă administrare și supraveghere medicală atentă.

Reacția de deteriorare clinică temporară - IRIS poate să apară în primele 3 luni, cel mai frecvent în prima lună de la inițierea terapiei ARV. Astfel forma de tuberculoză care apare poate fi mascată, iar evoluția cazului va fi influențată de înârzierea instituirii tratamentului antituberculos.

Tuberculoza și sarcina

Tinerele gravide diagnosticate cu tuberculoză pot urma regimul terapeutic de linia I exceptând Streptomicina (teratogenă pentru făt). Se va asocia obligatoriu Piridoxina. În general, instituirea tratamentului antituberculos nu reprezintă indicație pentru avortul terapeutic, dar fiecare caz trebuie analizat minuțios.

Tuberculoza și contracepția

Este bine cunoscut faptul că Rifampicina interacționează cu medicația contraceptivă orală, scăzând

nivelul

protecției.

Din

acest

motiv,

tinerele

cu

tuberculoză

care

asociază tratamentului antituberculos și contraceptive orale trebuie să adauge acestora și alte metode contraceptive pentru creșterea siguranței.

5.1.7

Managementul reacțiilor adverse la medicația anti-tuberculoasă de linia I

La copil, reacțiile adverse ale terapiei antituberculoase apar mai rar decât la adult, toleranța fiind mult mai bună. Reacțiile adverse la medicația antituberculoasă de linia I sunt prezentate în Anexa 9.

5.1.8

Monitorizarea tratamentului anti-TB

Monitorizarea tratamentului tuberculozei copilului respectă același protocol ca și în cazul tuberculozei adultului.

•

controlul

clinic : simptome, eventuale reacții adverse, controlul curbei ponderale, obligatoriu în primele două săptămâni de la inițierea tratamentului, apoi în funcție de categoria de încadrare a cazului.

•

examenul

bacteriologic

al sputei va fi monitorizat în funcție de categoria de încadrare a cazului (CN-T2, T5, T6, iar pentru R- T3, T5,T8).

•

controlul

radiologic

nu se recomandă de rutină drept criteriu de monitorizare, cunoscută fiind involuția lentă radiologică a tuberculozei și persistența de durată a leziunilor (mai ales în formele complicate și cu leziuni parenchimatoase extinse). Radiografiile de control se pot efectua la 2-3 luni de la inițierea medicației și la finalul terapiei.

Monitorizarea este efectuată de către medicul pneumolog din dispensarul antituberculos. Datele controlului sunt consemnate în fișa copilului, iar controalele bacteriologice și în baza de date electronică.

Majoritatea copiilor prezintă evoluție bună sub tratament, răspunsul favorabil la tratament fiind condiționat de: aderență/infecția HIV/tuberculoza rezistentă (MDR).

5.1.9

Evaluarea rezultatului tratamentului

Evaluarea cazurilor de tuberculoză se efectuează cu încadrarea în aceleași categorii ca ale adultului: Vindecat, Tratament complet, Eșec, Abandon, Pierdut, Decedat, Continuă tratamentul (Ghid metodologic 2015). Cea mai frecventă situație a copiilor cu TB o reprezintă

tratamentul complet .

Fișa de evaluare a tratamentului este prezentată în anexa 12

5.1.10

Spitalizarea

Copilul bolnav cu tuberculoză necesită internare din următoarele motive:

•

recoltarea specimenelor pentru examenul bacteriologic

•

forme de tuberculoză cu bacteriologie pozitivă/forme severe

•

inițierea terapiei cu monitorizarea toleranței și a eventualelor reacții adverse

•

malnutriția sau alte comorbidități importante care impun asocierea unui tratament special

•

cazurile cu probleme sociale deosebite

Criterii de externare

•

Clinice:

-

ameliorarea simptomatologiei

-

creșterea în greutate (indică și răspunsul favorabil la terapie)

-

toleranță bună fără reacții adverse

•

Bacteriologice:

-

negativarea examenului microscopic BAAR

Se recomandă scurtarea perioadei de internare ținand cont insa de gradul de severitate, reacțiile adverse, evoluție și rezultatul examenului bacteriologic.

5.2.

Tratamentul tuberculozei rezistente (TB DR)

5.2.1

Medicamentele antituberculoase de linia a II-a și dozele acestora

Metodele moderne de testare genotipică și fenotipică sunt destinate atât diagnosticului rapid cât și ameliorării managementului tuberculozei MDR/XDR la adult și copil. La copil, tuberculoza rezistentă este mai frecventă acolo unde sursa cu rezistență/ MDR este în anturajul său intim.

Principiile terapeutice, regimurile și medicamentele administrate copiilor cu tuberculoză rezistentă sunt aceleași ca și ale adultului. Dozele utilizate vor fi maximale, ritmul de administrare va fi zilnic pe întreaga durată a tratamentului. În tabel sunt prezentate grupurile de medicamente recomandate cazurilor cu tuberculoză rezistentă.

Dozele de medicamente la copii

Medicamente de linia a II-a

Doze zilnice mg/kg corp

Doza zilnică maximă mg

Frecvența zilnică

Aminoglicozide GRUP 2 Inj

Streptomicina

20

1000

1

Kanamicina

15-30

1000

1

Amikacina

15-22

1000

1

Polipeptide ciclice

Capreomicina

15-30

1000

1

Fluoroquinolone - GRUP 3

Ofloxacina

15-20

800

2

Levofloxacina

7,5-10

750

1

Moxifloxacina

7,5-10

400

1

Gatifloxacina

Nu sunt date privind siguranța administrării sub 18 ani

Medicamente de linia

a II-a

Doze zilnice

mg/kg corp

Doza zilnică maximă

mg

Frecvența zilnică

GRUP 4

Etionamida/Protionamida

15-20

1000

2

Cicloserina/Terizidona

10-20

1000

1-2

PAS

150

12000

2-3

GRUP 5

Bedaquilina, Delamanid

Nu sunt date privind siguranța administrării sub 18 ani

Clofazimina

1

200

1

Linezolid

10

600

2

Imipenem/Cilastatin

Amoxicilină-Clavulanat

15 amoxicilină

4000/500

3

Meropenem

20-40/8 ore

6000

3

Claritromicină

7,5 - 15

1000

2

Thiocetazonă

3-4

150

1

Izoniazidă

15-20

400

1

Regimuri terapeutice

•

Tratamentul tuberculozei rezistente trebuie

adaptat

rezultatului antibiogramei acolo unde cultura este pozitivă.

•

Ori de câte ori ABG din cultură

nu este disponibilă

, tratamentul trebuie să țină seama de ABG cazului sursă.

•

Dacă ABG nu este disponibilă iar copilul aflat în tratament are frotiu pozitiv la T2 sau mai târziu, cu agravarea simptomelor și scădere ponderală continuă,

decizia schemei terapeutice trebuie să se bazeze pe sensibilitatea ABG a tulpinilor de TB MDR predominante în regiune.

•

Schema recomandată

combină cel puțin 4 medicamente de linia a II-a (la care probabilitatea sensibilității Mt este mare), din care unul injectabil, o fluorochinolonă, cu menținerea acelor medicamente de linia I (doze mari) la care tulpina a rămas sensibilă.

•

Dintre aminoglicozide :

-

Amikacina este preferată în comparație cu Kanamicina datorită unei concentrații minime inhibitorii mai reduse.

-

Capreomicina este de obicei rezervată pentru tratamentul TB XDR.

•

Dintre Fluorochinolone :

-

Levofloxacina și Moxifloxacina sunt superioare Ofloxacinei

-

Levofloxacina

-

se regăsește și sub formă de suspensie (25mg/ml)

-

se administrează de 2 ori/zi copilului sub 5 ani (rata de metabolizare crescută) și o dată /zi copilului peste 5 ani

-

Moxifloxacina

-

se poate prepara sub formă de suspensie - 20mg/ml.

•

Tionamidele și PAS

- nu se asociază, având în vedere riscul crescut de hipotiroidism

-

Etionamida - este greu tolerată din cauza reacțiilor adverse severe

•

Cicloserina

- capsula poate fi dizolvată în 10 ml de apă

-

foarte greu de tolerat din cauza reacțiilor adverse

•

Grupul 5

- nu este recomandat de rutină, eficacitatea nu este clar definită iar reacțiile adverse severe necesită consultarea unui expert TB-MDR.

Dozarea medicamentului constituie o problemă la copii deoarece sunt disponibile puține formule pediatrice și puține date despre farmacokinetica medicamentelor, iar capsulele trebuie dizolvate în apă pentru a fi administrate.

Din aceste motive, pot exista probleme de

subdozare/supradozare

și noncomplianță.

Divizarea tabletelor, administrarea dozelor divizate în mai multe prize zilnice sunt măsuri menite creșterii toleranței și complianței la medicație.

Spitalizarea copilului se face cel puțin în perioada administrării medicamentelor injectabile. Ca și la adult, tratamentul ambulatoriu este recomandat bolnavilor negativați și sub DOT, pe toată durata administrării medicamentelor.

Monorezistența, polichimiorezistența, tuberculoza MDR/XDR

recunosc aceleași scheme terapeutice cu același ritm de administrare și aceeași durată ca în tuberculoza adultului (Ghid Metodologic 2015).

În faza intensivă a tuberculozei MDR care durează 6-8 luni se vor utiliza 4-6 medicamente eficiente, din care unul injectabil. În faza de continuare se vor administra 4 medicamente la care există sensibilite păstrată. Durata va fi de 18 luni de la conversia în cultură. Durata totală a tratamentului este de 20-24 de luni.

În aprilie 2016 OMS a elaborat un nou ghid privind clasificarea și tratamentul tuberculozei MDR, ghid care prevede și utilizarea la copil a unui regim scurt de 12 luni. (Anexa 10-b)

De asemenea, există recomandarea pentru cazurile rezistente la R, de a utiliza H în doze mari și E sau fluorochinolonă.

Fișa de monitorizare a tratamentului este prezentată în Anexa 13.

Tipul chimiorezistenței

Regim terapeutic

Durata minimă a tratamentului (luni)

Comentarii

H (±S)

R, Z, E

6-9

În formele extinse de boală se poate asocia FQ

H, Z

R, E, FQ

9-12

La pacienții cu forme extinse de boală, durata trebuie prelungită

H, E

R, Z, FQ

9-12

La pacienții cu forme extinse de boală, durata trebuie prelungită

R (mono; MDR/XDR)

Z ±E + FQ + injectabil (8 luni) + medicamente orale de linia a II-a

20

Se tratează ca TB MDR/XDR

H, E, Z (±S)

R, FQ + medicament oral de linia a II-a + injectabil (cel puțin 2-3 luni)

18

La pacienții cu boală extinsă se poate prelungi administrarea injectabilului la 6 luni

WHO Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2008.

5.2.2

Managementul reacțiilor adverse

Monitorizarea

copilului cu tuberculoză rezistentă are în vedere: răspunsul la tratament, apariția și tratarea reacțiilor adverse, menținerea aderenței la terapie.

Urmărirea evoluției sub tratament se efectuează prin monitorizarea bacteriologică, clinică, radiologică, biologică.

Ca și la adult, anunțarea, declararea și înregistrarea copiilor cu tuberculoză rezistentă se face atât în registrul de TB cât și în aplicația electronică.

•

Monitorizarea unui pacient cu tratament de linia a II-a este esențială nu numai pentru răspunsul terapeutic, dar si pentru managementul reacțiilor adverse.

•

Creatinina serică, potasiul și auzul trebuie monitorizate lunar atunci când se administrează un medicament injectabil.

•

Testele funcției tiroidiene (TSH -hormon tireostimulant și T4-tiroxina) trebuie monitorizate în cazul administrării de acid paraaminosalicilic sau thionamide.

•

Testele funcției hepatice trebuie atent și repetat monitorizate la pacienții cu Z, H, R, THA, CFZ.

•

Suspiciunea unui sindrom mielosupresiv ar trebui evaluată pentru pacienții aflați sub Linezolid.

•

Examenul oftalmologic este obligatoriu pentru pacienții tratați cu Etambutol. Fișa de monitorizare este prezentată în Anexa 15.

5.3 Dispensarizarea

Dispensarizarea cazurilor de tuberculoză la copil este integrată în strategia PNPSCT și se efectuează la fel ca pentru cazurile de tuberculoză ale adultului.

5.4 Metodologia DOTS. Consilierea

Consilierea se inițiază în momentul stabilirii diagnosticului și are un rol determinant în succesul terapeutic.

Caracterul stigmatizant, tratamentul de durată, cu schemă de medicație încărcată și controale periodice obligatorii, riscul apariției tuberculozei MDR la copil, impun informarea repetată a familiei și copilului.

Consilierea se adresează de altfel tuturor persoanelor din anturajul copilului care dețin un rol important în tratamentul antituberculos. În cadrul consilierii pot fi incluși și copiii cu vârste peste 7 ani pentru a înțelege manifestările bolii, reacțiile adverse posibile, importanța administrării tratamentului în ritmul și pe durata indicată de medic. Copilul trebuie să devină partener activ al succesului terapeutic și trebuie să înțeleagă că boala nu este o stigmă iar reintegrarea școlară și socială va avea loc la momentul indicat de medicul pneumolog.

Persoanele responsabile pentru administrarea efectivă a dozei de medicație în cadrul DOT pot fi: cadrele medicale, părinții, rudele, educatorii, asistenții comunitari, mediatorii sanitari sau voluntarii desemnați.

Corectarea informațiilor neînțelese/greșite despre boală, reacții adverse, tratament, vindecare și riscul apariției tuberculozei rezistente se fac periodic adresându-se familiei, copilului, colectivității în care este inclus copilul (educatori/profesori/colegi).

Este bine cunoscut faptul că membrii familiei sunt cei mai susceptibili la a renunța la tratament când copilul se simte bine sau prezintă reacții adverse. Din acest punct de vedere, suportul psihologic al copilului și familiei este extrem de important.

Pe lângă aceste informații, familia sau copilul mare sunt consiliați pre- și post- testare HIV.

VI

Managementul cazurilor de tuberculoză

Conform definiției,

cazul de tuberculoză

este:



bolnavul cu tuberculoză confirmat bacteriologic / histopatologic



bolnavul fără confirmare, dar pentru care medicul pneumolog a decis inițierea tratamentului antituberculos (în urma discuției în colectivul medical)

Anunțarea -

Orice caz de tuberculoză pulmonară/extrapulmonară pentru care medicul pneumolog decide inițierea terapiei antituberculoase va fi anunțat prin completarea "Fișei de anunțare a cazului de tuberculoză" (Anexa 16 ) în maximum 48 de ore de la inițierea terapiei. Această fișă va fi transmisă prin fax sau poștă Dispensarului de Pneumoftiziologie pe teritoriul căruia locuiește efectiv bolnavul (indiferent de adresa trecută în documentul de identitate). Pentru cazul TB MDR / XDR se completează "Fișa de anamneză terapeutică" împreună cu toate datele clinice, imagistice și bacteriologice relevante. Aceasta este trimisă coordonatorului județean TB MDR și Centrului de Excelență TB MDR (Centru care va aviza tratamentul acestei categorii de pacienți).

Declararea și înregistrarea

- după primirea Fișei de anunțare a cazului de tuberculoză, Dispensarul de Pneumoftiziologie va înregistra cazul atât în Registrul de tuberculoză cât și în baza de date electronică. Cazul, odată înscris, va apărea atât în Unitatea Județeană cât și în serverul de la UATM - PNPSCT. Cazul declarat este definit în funcție de: localizare, confirmare bacteriologică/histopatologică și istoricul terapeutic, utilizând cele 2 tipuri de definiții OMS și ECDC.

În funcție de

istoricul terapeutic,

cazul de TB poate fi:



Caz Nou (N)

- definind pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicație antituberculoasă în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile. Tratamentul ITBL nu este luat în considerare.



Caz cu retratament -

poate fi inclus într-una din următoarele categorii:

-

Recidivă (R) -

pacientul evaluat vindecat/tratament complet în urma unui tratament antituberculos

și

care

prezintă

un

nou

episod

de

tuberculoză

confirmată bacteriologic/histopatologic. Cazurile neconfirmate bacteriologic/histopatologic pot fi înregistrate numai în urma discuției colectivului medical.

-

Retratament pentru eșec (E) -

pacientul care începe retratamentul după ce a fost evaluat "eșec" al unui tratament anterior.

-

Retratament pentru abandon (A) -

pacientul care începe retratamentul după ce a fost evaluat "abandon"/"pierdut" al unui tratament anterior.

-

Cronic (Cr) -

pacient care începe un nou retratament după ce a fost evaluat "eșec" al unui retratament anterior.

Din punct de vedere epidemiologic,

ECDC

recomandă

următoarele criterii privind încadrarea

cazurilor de tuberculoză :



Criterii clinice :

a.

semne/simptome sugestive

b.

modificări imagistice sugestive

c.

decizia clinicianului/colectivului medical de a trata

d.

caz

diagnosticat

post

mortem

prin

modificărui

histopatologice

sugestive tuberculozei



Criterii de laborator :

a)

microscopie cu prezența BAAR pe frotiu

b)

evidențierea de acizi nucleici care să aparțină Complexului Mt

c)

aspect histopatologic de granulom tuberculos

d)

izolarea complexului Mt în cultură

Astfel, ECDC recomandă următoarele încadrări:



Confirmat:

unul sau două din următoarele criterii de laborator:

-

izolarea complexului Mt în cultură

-

depistarea acidului nucleic aparținând complexului Mt



Probabil:

prezența criteriilor clinice și a celor bacteriologice sugestive:

-

microscopie cu prezența BAAR pe frotiu

-

evidențierea unui acid nucleic care să aparțină Complexului Mt

-

aspect histopatologic de granulom tuberculos



Posibil : prezența criteriilor clinice

În termen de 3 zile de la declararea și înregistrarea cazului se declanșează Ancheta Epidemiologică coordonată de medicul din Dispensarul de Pneumoftiziologie pe teritoriul căruia locuiește pacientul.

Fișa de declarare a cazului de TB

semnată și parafată se trimite la sfârșitul lunii respective către DSPJ/DSPMB până cel târziu în primele 10 zile ale lunii următoare. Pacientul care nu locuiește la adresa indicată și al cărui domiciliu real nu poate fi identificat va fi înregistrat de către Dispensarul de Pneumoftiziologie în raza căruia declară că locuiește. Detaliile privind Anunțarea, Înregistrarea și Declararea cazului de tuberculoză se pot consulta în Anexa 17.

Infirmarea -

în cazul în care după înregistrarea cazului de tuberculoză medicul pneumolog deține elementele infirmării acestuia (având alt diagnostic prin confirmarea altei etiologii), acest caz se poate opera în "Fișa de anunțare a infirmării diagnosticului de tuberculoză" (Anexa 18), infirmarea fiind echivalentă cu categoria de evaluare finală.

Decesul (D) -

această categorie de evaluare poat fi întâlnită în două situații:

•

Dacă decesul pacientului diagnosticat cu tuberculoză survine în spital, se completează în maxim 48 de ore "Fișa de anunțare a decesului în spital" și se anunță Dispensarul de Pneumoftiziologie pe raza căruia locuia pacientul (Anexa 19).

•

Dacă diagnosticul de tuberculoză este pus urmare a necropsiei se completează "Fișa de anunțare a cazului de tuberculoză" și se transmite Dispensarului de Pneumoftiziologie în raza căruia locuia decedatul în vederea declanșării anchetei epidemiologice și a declarării post-mortem.

Transferul (T) -

în cazul în care pacientul își schimbă domiciliul în perioada tratamentului antituberculos, va fi evaluat "Transferat" de către Dispensarul de Pneumoftiziologie din care pleacă, după primirea confirmării preluării sale de către Dispensarul de Pneumoftiziologie pe raza căruia s-a mutat. În cazul în care pacientul nu apare la noua adresă în maximum 2 luni,

Dispensarul de Pneumoftiziologie care l-a înregistrat și declarat îl va evalua "Pierdut" (P) (Anexa 20).

Cazurile de TB MDR / XDR

vor fi înregistrate atât într-o categorie din cazurile de tuberculoză enumerate mai sus cât și într-una din următoarele categorii (ținând cont de anamneza terapeutică):

•

Caz nou de TB MDR : pacientul care nu a luat niciodată medicație antituberculoasă în asociere pe o perioadă mai mare de o lună.

•

Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicație de linia I:

pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos cu medicație de linia I, mai mult de o lună.

•

Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a : pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos cu medicație de linia a II-a, indiferent dacă a utilizat și medicație de linia I.

Cazul de TB MDR suspect (copiii contacți cu caz index TB MDR) pot primi tratament antituberculos individualizat numai cu acordul Comisiei MDR, urmând a fi reevaluat la obținerea antibiogramei fenotipice. Evaluarea pacienților cu TB MDR /XDR se va efectua din 12 în 12 luni în categoria "Continuă tratamentul". Evaluarea finală va avea loc la 22-24 de luni de la instituirea tratamentului pentru TB MDR și la 36 de luni pentru TB XDR, sau în oricare din următoarele situații: abandon, eșec, pacient pierdut, deces.

VII

Controlul infecției tuberculoase

Controlul infecției tuberculoase prevede toate măsurile necesare limitării transmiterii tuberculozei de la sursele contagioase la persoanele care inhalează aerul contaminat cu aerosoli infectanți.

Diagnosticul precoce și tratamentul sunt cele mai eficiente metode de control al transmisiei tuberculozei.

7.1.

Profilaxia vaccinală BCG

Vaccinarea BCG

(vaccin viu, atenuat) realizează o profilaxie antituberculoasă relativă, protejând împotriva transformării infecției în boală. Vaccinarea nici nu întrerupe lanțul epidemiologic, nici nu împiedică infectarea cu Mt.

Vaccinarea:

•

previne diseminarea hematogenă

•

previne metastazele postprimare

•

crește rezistența la suprainfecțiile exogene Gradul diferit al protecției este variabil:

•

reduce riscul de îmbolnăvire cu 46 - 100% în meningita și miliara TB

•

reduce riscul de îmbolnăvire cu 53 - 74% la contacții sursei index

•

scade mortalitatea totală cu 6% Variabilitatea protecției se datorează:

•

tulpinilor vaccinale diferite

•

diferențelor genetice și nutriționale ale populației vaccinate

•

expunerii la Mycobacterii atipice

•

păstrării defectuase a vaccinului.

În România, deși nivelul endemiei tuberculoase este în scădere continuă,

se impune vaccinarea

tuturor nou născuților în primele 2-5 zile de la naștere (o singură doză vaccinală).

Tehnica vaccinării BCG.

Vaccinul se păstrează între 2 - 8 C, conținând 2 flacoane (unul cu mediul de diluție Sauton SSI). Seringa utilizată este de 1 ml. - uz intradermic, ac scurt cu bizoul tăiat oblic la 25 0 . Reconstituirea vaccinului se face prin transferarea unui ml din mediul de diluție Sauton în flaconul cu vaccin, fără a scoate dopul de cauciuc al acestuia. Se omogenizează suspensia cu mișcări blânde prin întoarcerea flaconului în sus și în jos de câteva ori (se evită scuturarea). Suspensia rezultată va fi omogenă, ușor opacă.

Injectarea este recomandată

strict intradermic

în regiunea deltoidiană a brațului stâng, deasupra inserției mușchiului deltoid astfel: - pentru nou-născut și sugar 0,05 ml din vaccinul reconstituit

-

pentru copilul > 12 luni 0,1 ml din vaccinul reconstituit

Acul se introduce stric intradermic iar injectarea se efectuează încet până la apariția unei mici papule.

Papula va dispărea după 10 - 15 minute. Dacă nu a apărut papula,

NU

se va administra a doua doză de vaccin. Vaccinul se utilizează în maxim 4 ore de la reconstituire.

Vaccinarea BCG se poate efectua în aceeași zi cu alte vaccinări sau se păstrează intervalul liber de 30 de zile între vaccinarea BCG și alte vaccinări.

Vaccinarea se efectuează numai de către medic/personalul mediu special instruit sub responsabilitatea medicului.

Contraindicațiile relative :

•

febra

•

leziunile tegumentare eruptive

•

imunodeficiențe congenitale/dobândite

•

tratamente imunosupresoare.

Prematuritatea/dismaturitatea și malnutriția proteincalorică nu mai reprezintă contraindicații, dar este prudent ca vaccinarea să fie temporizată până la atingerea greutății de 2500 g.

Contraindicații definitive :

•

antecedente bacilare confirmate

•

TCT pozitiv

•

copiii infectați HIV

Vaccinarea respectă protocolul prevăzut în prospectul vaccinului.

Controlul cicatricei BCG se va efectua după vârsta de 6 luni a sugarului. Studiile efectuate au pus în evidență faptul că nu există nici o corelație între diametrul cicatricei postvaccinale 2 3 mm și puterea protectivă vaccinală. Din acest punct de vedere,

revaccinarea nu se justifică .

Recuperarea sugarilor

nevaccinați la naștere se va efectua până la vârsta de 1 an astfel:

•

până la vârsta de 3 luni fără TCT

•

după vârsta de 3 luni cu TCT

Recuperarea copiilor născuți în străinătate

nevaccinați BCG se va face până la vârsta de 4 ani,

deoarece

în

România

majoritatea

formelor

diseminate

de

tuberculoză pulmonară/extrapulmonară aparțin categoriei de vârstă 0 - 4 ani.

Copiii al căror status HIV nu este cunoscut, fără simptome sugestive pentru HIV, deși provin din mame seropozitive HIV, pot fi vaccinați după o laborioasă analiză a factorilor locali de risc. Vaccinarea BCG poate induce sindromul IRIS-BCG copiilor seropozitivi HIV cărora terapia ARV le-a fost inițiată precoce. Deși acest sindrom poate induce forme diseminate de tuberculoză, mortalitatea este scăzută.

În teritoriile cu prevalență crescută a infecției HIV, copiii seronegativi, fără manifestări clinice sugestive, pot fi vaccinați BCG după o atentă și minuțioasă analiză a riscului.

Reacțiile adverse postvaccinale

(RAPI) sunt definite ca fiind incidentul medical care se produce după vaccinare, fiind considerat a se datora acesteia :

•

ulcerații trenante cu durata de peste 3 luni

•

adenopatie axilară (de aceeași parte cu inocularea vaccinului), supraclaviculară, laterocervicală, cu cel puțin un ganglion cu diametrul



1,5 cm

•

adeoflegmon

și/sau

limfadenita

supurată

sau

abcedantă

și/sau

limfadenita necrozantă, care durează mai mult de 2-3 luni

•

semne și simptome respiratorii (tuse, dispnee), radiografie toracică anormală, semne și

simptome

generale

(scădere

în

greutate,

febră),

sindrom

meningeal, limfadenopatii, hepatosplenomegalii, sugestive unui proces specific activ.

Din punct de vedere al severității, reacțiile postvaccinale sunt astfel standardizate:

•

ușoare:

reacții postvaccinale locale și/sau adenopatia regională necomplicată

•

moderate:

abcese locale mari persistente/limfadenite supurate, limfadenite mari, fluctuente/ noduli cu creștere rapidă ce determină fistule/infiltrarea pielii, masă reziduală solidă > 2cm, masă ganglionară masivă >3cm, masă ganglionară masivă cu creștere rapidă și herniere, ganglioni multiloculari/infiltrativi, adenita ce se dezvoltă rapid (sub 2 luni de la vaccinare)

•

severe:

BCG-ita sistemică, osteita/osteomielita, determinări grave pulmonare, meningită, lupus vulgar, eritem nodos.

Tratament:



reacții postvaccinale locale și/sau adenopatia regională necomplicată :

-

supraveghere 3-6 luni

-

eventual tratament local cu soluție Rivanol

-

nu necesită tratament chirurgical

-

nu necesită tratament antituberculos



abcese locale mari persistente/limfadenite supurate:

-

puncție aspirativă

-

antibioterapie conform antibiogramei

-

nu necesită tratament antituberculos

-

Izoniazida

NU

și-a dovedit utilitatea nici în scurtarea duratei de vindecare nici în evoluția adenitei către supurație



limfadenite

mari,

fluctuente/noduli

cu

creștere

rapidă

ce

determină fistule/infiltrarea pielii:

-

puncție aspirativă care va scurta durata de vindecare, va evita fistulizarea necontrolată.

-

se va evita intervenția chirurgicală.

-

 eritromicina 40 mg/kg/zi timp de 14 zile



masă reziduală solidă > 2cm, masă ganglionară masivă > 3cm, masă ganglionară masivă cu creștere rapidă și herniere, ganglioni multiloculari/infiltrativi, adenita ce se dezvoltă rapid (sub 2 luni de la vaccinare):

-

tratament chirurgical hotărât de Comisia Locală TBC și chirurgul pediatru

-

nu se recomandă incizie pentru drenaj



BCG-ita sistemică, osteita/osteomielita, determinări grave pulmonare, meningită, lupus vulgar, eritem nodos:

- tratament 3HRE(S) 7/7 + 4 HR 3/7. În formele osoase sau cu determinări grave schema se poate prelungi (până la 10-12 luni).

Diagnosticul obligă la izolarea în cultură a Mycobacteriei vaccinale (laboratorul național de referință). Totodată, copilul nu provine din focar TB, iar intervalul dintre vaccinare și apariția complicațiilor exclude infecția cu Mt.

Circuitul informațional al RAPI este prezentat în Anexa 17.

Deoarece cazurile de RAPI la BCG nu sunt cazuri de tuberculoză activă, nu vor fi luate în evidenJă în Registrul TB. Monoterapia cu izoniazidă nu este recomandată de către OMS și ECDC .

7.2.

Profilaxia medicamentoasă

Profilaxia primară

se adresează copiilor sub 5 ani, fără simptome clinico-radiologice, cu TCT negativ, dar expuși unui caz index de tuberculoză (pagina 15).

Profilaxia secundară

vizează prevenirea evoluției infecției spre boală și se adresează copiilor deja infectați. Gradul protecției este variabil, ajungând până la 65 - 70%. Tratamentul profilactic are în vedere: criteriile de interpretarea ale TCT, vârsta copilului, starea de imunitate.

Opțiuni profilactice:



nou-născutul

în focar TB

1)

Caz netratat, descoperit odată cu nașterea

a)

dacă cazul sursă (mama) și nou-născutul se pot izola

b)

dacă cazul sursă și nou-născutul nu pot fi izolați

2)

Caz TB cunoscut aflat sub DOTS de minim 6 săptămâni



copii

cu expunere la TB

(vezi algoritm pag 15)



copii și adolescenți

din focar TB : - cei cu TCT pozitiv - vor efectua tratamentul profilactic 6 luni

- cei cu TCT negativ - vor efectua tratamentul profilactic 3 luni. Se repetă TCT. Dacă acesta este negativ se întrerupe tratamentul ITBL (dacă sursa s-a negativat). Dacă apare virajul tuberculinic se continuă tratamentul ITBL zilnic până la 6 luni.



copii cu

terapie biologică

imunosupresoare tip anti -TNFalfa și infecție tuberculoasă latentă.

A

l go r

i

tm

de

diag

os

ti

c

1T

B

l

a

co p

iii

s up

ș i

te

r a p

i

e i

b

i

o

l

ogic

e

Pa

d en t

în a in

te

d

e

inițierea

t era pi e i

bi olog i c e

Istor

i

c

m

e dica l

-t

E x:ame n

c li n ic

Ra

di og r a fi

e t orace

N

s

i m pt ome

ș

i

r

a

d iogra fi e

to rc 1 c ic

ă

t lormalăi

S ir

pto m

e

ș i

/ sa u

ra

d

iografie

to

ace

CL

I

mo dl

ifi

cări

îr

at :a m

Bflt

rn ra t i v """"

E v a lu are

p

e

ntru

TB

a ,

ct

i

v ă

* l sfo ri

ic

m

e

clic

al

: în

tr eb a.i

d

acă

B

î

n

ainteced

e

t

e

,

co n

t

a

c t. HI

rec :

e

t,

t r aitame r , t

cu r

e n t

im

omo d

ul

ator

(co rt

i ms t

ero

i

z

i

)

s;au

i

m

n osu p reso r ,

i s t o r

i c

d

e

d rog m

i

I V/ d e t e nț

i e / I-I I

V

-

da că

da ,

r

i

sc

cr es cu t

p

e n t

ru

1

TB

.s a u

re acti v

a

r

e

lB.

* 'OF

-

în

c

azu

l în

ca r

,

e s

c c e de

Cîse

r,

e rn r

;

•

a

nd

ă

a

se

ef e ct u a

în

ziL r

, a

i

nt

e

r

pr

e tă rii

testu I u

i

sa

l a c e

l

m

ul t

3

zil e

e la

in

t e r

p r et

a

r

e ,

p en

rn

a

m

.1

fi

i

nf

I

ue

nț

ate rezul

t

ate

l e

(p osihiI

rez

u l

ate

fa ls pioz"

i ve) .

*

·

'*

Luaț

i

î

co n

tinu a r

e

i

i ț ie

r

ea

t erap

i e i

b

iologice

l a 1-

2

lu n

i

du

ă

î

ncepe

r

ea t ra

a m e n tului

I TBL (

dacă este

p

o s i

b

il

a mâ

area

până ce t

r

,

atame

nt

u

I

1 TB L

e ste cornp

,

l

et)

*

·

***

În

ca

,

z de

B a ct

i

v ă

te

r a p

i

a

bio log i

că

s e

p oate

i

iț

ia

/ re i

n·r_

a

după f ir ,ali za rna

.

r atament ul

u i

TB

și

evaI

u

are ai fin a l ă .

E v

a

lu

are

p e

ntrn IT B-L

P

ozit

i v

2'5m m

Negativ

<'Smm

Negati v

CT

la

5-8

:s.ă pt ăr

ân

i

Pozit iv

2'5 ,

m

m

Ne g ati v

<Smm

H

10 rng/kg c ,

d ozam a

i:!:

.i mă 300

m g/ z

i ,

adm

i

i

strarezilni

c

ă

Schema terapeutică

Profilaxia medicamentoasă este reprezentată de monoterapia cu izoniazidă ( H ) 7 - 15 mg/kg maxim 300 mg/zi. Se adresează următoarelor categorii de contacți:

-

contacților cazului de TB sensibilă

- monoterapie zilnică cu H -10 mg/kg max 300 mg/zi

-

6 luni. Pentru imunodeprimați se poate administra (conform Ghidului Metodologic 2015) timp de 9-12 luni. Se asociază piridoxina (vitamina B6) 5-10 mg/kgc/zi.

În ceea ce privește copilul infectat HIV cu vârsta de peste 1 an, care nu prezintă simptome sugestive pentru tuberculoză/care nu este contact cu un caz index de tuberculoză, OMS recomandă următoarele atitudini:

•

necesită tratament cu H - 10 mg/kgc/zi (max. 300 mg/zi), timp de 6 luni, dacă locuiește într-un teritoriu cu prevalență crescută a tuberculozei

•

poate primi tratament cu H - 10 mg/kgc/zi (max. 300 mg/zi), timp de 6 luni, dacă locuiește într-un teritoriu cu prevalență medie /joasă a tuberculozei

-

contacților cazului de TB H

-

rezistentă

pot fi tratați cu R 10-20 mg/kg/zi maxim 600 mg/zi pe o perioadă de 4-6 luni

-

contacților cazului TB MDR

- deoarece nu există consens internațional, decizia va fi luată de colectivul medical de specialitate astfel:

•

în cazul contacților imunocompetenți - supraveghere clinică și imagistică timp de 2 ani

•

în cazul contacților cu risc mare de progresie al infecției latente spre boală (status imun deficitar) se pot administra timp de 12 luni unul dintre regimurile zilnice:

Z (25-30 mg/ kg/zi) împreună cu E (15-25 mg/kg/zi)

Z (25-30 mg/ kg/zi) împreună cu fluorochinolonă (Ofloxin-15-20 mg/kg corp/zi/Levofloxacin - 7,5-10 mg/kg corp/zi).

Tratamentul preventiv se administrează o singură dată în viață. Dacă există dovada infecției cu o tulpină nouă la copiii infectați HIV/copiii contacți apropiați cu un nou caz de tuberculoză microscopic pozitiv, se poate repeta tratamentul profilactic.

Fișa de profilaxie medicamentoasă este prezentată în Anexa 21.

7.3 Controlul infecției tuberculoase în unitățile sanitare

În Planul de Control al Infecției Tuberculoase, fiecare unitate sanitară/secție/compartiment va evalua

riscul de transmitere,

ținând cont de prezența surselor și de procedurile efectuate în fiecare din spațiile în care se desfășoară activitate medicală.

Controlul infecției tuberculoase cuprinde un set de măsuri manageriale, administrative, inginerești și de protecție respiratorie.

Activitățile mangeriale

cuprind:

•

evaluarea riscului

•

elaborarea planului specific unității sanitare

•

reorganizarea/amenajarea spațiilor, a circuitelor epidemiologice

•

numirea personalului responsabil pentru implementarea Controlului Infecției Tuberculoase, cu stabilirea responsabilităților

•

instruirea personalului privind controlul transmiterii tuberculoase

•

supravegherea apariției cazurilor de tuberculoză în rândul personalului angajat

•

monitorizarea și evaluarea activităților de control al infecției tuberculoase

•

accesul la cercetare operațională

Măsurile administrative

cuprind:

•

triajul pacienților

•

izolarea/separarea suspecților, pacientului TB negativ, TB pozitiv în microscopie cu sensibilitate, TB microscopic pozitiv cu rezistență

•

scurtarea timpului până la stabilirea diagnosticului (utilizarea metodelor rapide de depistare)

•

reducerea perioadei de spitalizare până la negativarea microscopiei și monitorizarea efectelor adverse ale terapiei

•

recoltarea corespunzătoare a produselor de spută în spațiile cu această destinație și cu respectarea protocoalelor

•

educația aparținătorilor/copiilor mai mari și vizitatorilor

•

stabilirea unei politici pentru vizitatori

Măsuri inginerești:

se recomandă utilizarea

ventilației naturale

cu stabilirea unui program zilnic, specific fiecărui spațiu.

Ventilația mecanică

va fi utilizată în spațiile și zonele cu risc mare de transmitere a tuberculozei (secții cu pacienți contagioși cu TB rezistentă, laboratoare de bacteriologie, servicii de endoscopie bronșică, servicii de probe funcționale respiratorii, ATI).

Adițional, în spațiile unde pot exista aerosoli infectanți se vor utiliza

lămpile cu UV

(cele cu scut fiind cele recomandate deoarece pot fi utilizate cu pacienți/personal medical prezent). Indiferent de tipul de lampă UV utilizat (cele indicate fiind lampa UV cu iradiere spre partea superioară a încăperii și lampa UV cu flux orizontal de radiație), se va ține seama de faptul că o lampă UV de 30 W acoperă în medie 18 m 2

din încăpere.

Se va întocmi un plan de funcționare pentru fiecare lampă.

Protecția respiratorie

constă în utilizarea de către pacienți în spațiile închise a

măștilor chirurgicale.

Măștile cu

filtru FFP2

vor fi utilizate de personalul medical în spațiile în care există aerosoli infectanți. Cei mai mulți dintre copiii cu tuberculoză pulmonară nu sunt contagioși și nu reprezintă un pericol pentru unitățile sanitare. De aceea, este foarte importantă efectuarea

triajului adulților

care însoțesc/vizitează copiii, pentru că aceștia ar putea fi sursa index a cazului de tuberculoză. Dacă copilul este pozitiv, va urma aceleași măsuri de izolare și controlul infecției ca și adultul pozitiv. Anchetele epidemiologice au un rol determinant în identificarea cazului index de tuberculoză.

7.4. Ancheta epidemiologică

Ancheta epidemiologică de filiație este definită drept complexul de măsuri/acțiuni care au scopul depistării persoanelor care fac parte dintr-un lanț de transmitere a infecției/bolii și a relațiilor de cauzalitate dintre ele. Este unul din elementele cheie ale Strategiei de Control a Tuberculozei.

Obiective:

•

depistarea persoanelor infectate/simptomatice respiratorii, contacți cu un caz index

•

investigarea și instituirea tratamentului (preventiv /curativ)

•

descoperirea precoce a cazurilor adiționale unui caz index de tuberculoză pentru întreruperea lanțului epidemiologic.

Ancheta epidemiologică poate fi:



ascendentă -

pornind de la un copil cu tuberculoză și vizează găsirea sursei.

Pentru

sugar și copilul mic sursa este cel mai frecvent intrafamilială / intradomiciliară. Uneori însă, găsirea sursei este dificilă, ea putând exista și extradomilciliar.



descendentă

- declanșată de diagnosticarea unui caz de tuberculoză vizând depistarea persoanelor îmbolnăvite/infectate de cazul index.

Cele

două

tipuri

ale

anchetei

epidemiologice

sunt

intricate.

Astfel,

dacă

ancheta epidemiologică ascendentă descoperă sursa, aceasta, tratată ca un caz nou, va declanșa o anchetă descendentă pentru a identifica și alte cazuri infectate/îmbolnăvite (Anexa 22 ).

Metodologia respectă aceiași parametri ca și ancheta epidemiologică pentru un caz de tuberculoză a adultului:

•

se declanșează la maxim 72 de ore de la anunțarea unui caz de tuberculoză

•

respectă cele maximum 30 de zile până la finalizare (excepția anchetei epidemiologice din focar)

•

utilizează date anamnestice, TCT, examene imagistice, bacteriologice pentru a putea stabili cronologia și filiațiunea îmbolnăvirilor.

•

este efectuată de rețeaua de medicină primară (medic de familie, medicină școlară, medicina muncii) în colaborare cu medicul pneumolog din teritoriu și medicul epidemiolog.

Noțiunea de

contact

al unui bolnav cu tuberculoză definește persoana care stă în preajma acestuia, la distanța necesară unei conversații, pe durata a cel puțin 4 ore. Contactul poate fi

intradomiciliar sau extradomiciliar.

Riscul de infecție este cu atât mai mare cu cât contactul a fost mai intim și mai prelungit. Riscul transformării infecției în boală este mult mai mare la sugar și copilul mic decât la copiii mari.

În ceea ce privește contagiozitatea, menționăm binecunoscuta corelație între aceasta și concentrația de bacili viabili din secrețiile respiratorii.

Deoarece majoritatea copiilor dezvoltă tuberculoză primară, care apare ca o complicație directă a infecției inițiale, ei sunt rar contagioși pentru anturaj. Puținii copii cu tuberculoză cavitară/infiltrativ - extinsă sunt potențial contagioși, necesitând aplicarea acelorași măsuri de control ca și în cazul adulților cu tuberculoză. În plus, în unitățile sanitare care îngrijesc copii cu tuberculoză, triajul vizitatorilor adulți este obligatoriu pentru evitarea transmiterii Mt.

Indicatorii utilizați în evaluarea anchetelor epidemiologice:

•

de

promptitudine

(intervalul

de

timp

între

diagnostic

și

declanșarea

anchetei epidemiologice)

•

numărul mediu de contacți

•

procentul contacților examinați dintre cei identificați

•

procentul surselor identificate în cadrul anchetei epidemiologice ascendente efectuate la copii.

7.5. Educația pacientului cu tuberculoză

Educația pacientului cu tuberculoză are un rol extrem de important în succesul terapeutic. În procesul educațional trebuie implicată atât familia cât și colectivitatea copilului. Pentru copii mici, părinții își vor asuma responsabilitatea îngrijirii copilului. Copii mari, însă, trebuie să primească toate informațiile legate de boală, tratament, monitorizare. Ei trebuie să devină parteneri activi în toate acțiunile îndreptate spre succesul terapeutic și să învingă prejudecățile legate de tuberculoză. De asemnea școala trebuie informată privind riscul de îmbolnăvire pentru a lua măsurile preventive ce se impun și a participa la desfășurarea anchetei epidemiologice.

Cadrele

didactice

trebuie

informate

privind

boala,

tratamentul, monitorizarea, pentru a integra copilul cu tuberculoză în colectivitate la momentul indicat de medicul pneumolog.

Obiective:

•

informații legate de boală

•

informații legate de tratament și monitorizare

•

înlăturarea prejudecăților

•

implicarea aparținătorilor /copilului tratat ca parteneri ai succesului terapeutic

Cui se adresează:

•

medicilor (pneumologi, medici de familie, medici școlari ,medici de medicina muncii)

•

asistentelor medicale și îngrijitoarelor

•

asistenților comunitari/mediatorilor sanitari

•

părinților/educatorilor/cadrelor didactice/colegilor copilului bolnav

Când se face:

•

la inițierea tratamentului

•

în timpul derulării Anchetei Epidemiologice

•

în timpul monitorizării

•

la solicitare

Ce informații trebuie transmise :

•

despre boală:

-

care este agentul cauzal

-

care sunt organele care pot fi afectate

-

care sunt condițiile vindecării

•

despre calea de transmitere

-

de la cine se transmite

-

cum se transmite

-

importanța igienei tusei

-

importanța Anchetei Epidemiologice

•

despre diagnostic

-

care sunt simptomele

-

care sunt probele biologice/patologice care trebuie recoltate

-

care sunt examenele paraclinice necesare punerii diagnosticului

•

despre tratament

-

asociere medicamentoasă

-

durată, ritm de administrare

-

importanța tratamentului sub directă observație

-

reacții adverse posibile și abordarea lor

-

monitorizare

•

informații despre prognosticul bolii

-

boala vindecabilă prin tratament

-

consecințele întreruperii tratamentului

-

consecințele tratamentului incorect

-

importanța controlului contacților.

Este foarte important ca informațiile să fie corecte, accesibile ca înțelegere și repetate pentru a verifica însușirea corectă. Atitudinea celui care face educația trebuie să fie prietenoasă, respectuoasă, permisivă. Spitalizarea de lungă durată nu este recomandată, având în vedere implicațiile psihologice care pot apărea la scoaterea din familie a copilului pe o perioadă îndelungată.

Suportul psihologic din spital trebuie să fie continuat și la nivelul dispensarului antituberculos și la domiciliul copilului pentru a-l ajuta pe acesta să se adapteze cât mai bine bolii și să devină partener activ al succesului terapeutic. Copiii, familiile acestora, colegii, cadrele didactice trebuie să elimine noțiunea de stigmă privind tuberculoza pentru o reinserție socială ușoară și fără repercursiuni asupra vieții copilului.

Bibliografie

1.

Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. Policy statemnet, Geneva, WHO 2011

2.

Barbara S. Reisner, Alice M. Gatson, Gail L. Woods. Use of gen-Probe AccuProbes to Identify Mycobacterium Avium Complex, Mycobacterium Tuberculosis Complex, Mycobacterium kansasii and Mycobacterium gordonae Directly from BACTEC TB broth cultures. J Clin Microbiol 1994 32(12): 2995-2998

3.

Bercea O, Panghea P., - Breviar de tuberculoză: Prevenirea și combaterea tuberculozei, p. 141-145. Tuberculoza primară p 35-47 Ed. Medicală București, 1999

4.

Center for Disease Control and Prevention - Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers 2011

5.

ECDC GUIDANCE, Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients 2012

6.

Claudio Scarparo, Paola Piccoli, Alessandra Rigon, Giuliana Ruggiero, Domenico Nista, Claudio Piersimoni. Direct Identification of Mycobacteria from MB/Bact Alerd 3D Bottles: Comparative Evaluation of Two Commercial Probe Assays. J Clin Microbiol 2001; 39(9):3222-3227

7.

Enrico Tortoli, Alessandro Mariuottini, Gianna Mazzarelli. Evaluation of INNO-Lipa Mycobacteria v2: Improved Reverse Hybridisation Multiple DNA Probe Assay of Mycobacterial Identification. J. Clin Microbiol 2003 41(9):4418-20

8.

Ghidul pentru diagnosticul și tratamentul tuberculozei la copil. INCDS. Public H Press București 2006

9.

Ghid medotologic privind aplicarea PNSCT 2015

10.

Ginsberg M ANN - What's new in tuberculosis vaccines? Bull WHO 2002; 80: 483-488

11.

Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children - 2nd edition WHO 2014

12.

Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis WHO/HTM/TB/2008. 402

13.

Homorodean D., Moldovan O., Diculencu D., Chiriac D., Muntean I. - Îndrumar de tehnici de laborator de bacteriologie BK, București 2005: 5-12; 19-22; 32-33; 41-54

14.

A. Lancoma, N. Garcia-Sierra, C. Prat, J. Maldonado dJRuiz-Manzano, L. Haba, P.Gavin, S.Samper, V. Ausina, J.Domingueza. GenoType MTBDRsl for Molecular detection of second line drugs and Ethambutol-resistance in Mycobacterium tuberculosi Strain and Clinical Samples. Journal of Clinical Microbiology, Jan 2012, vol. 50. nr 1, 30-36

15.

Managementul cazurilor de tuberculoză multidrug rezistentă TB MDR. Ministerul Sănătății, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, 2005, București

16.

Marius Barnard, Heidi Albert, Jerry Coetze, Richard O'Brian and Marlene E. Bosman. Rapid Molecular Screening for Multidrug Resistant Tuberculosis in a High-Volume Public Health Laboratory in South Africa. Am. J Respir Crit care Med Vol 177, pp 787-792, 2008

17.

Maureen Morgan, Shriprakash Kalantri, Laura Flores, Madhukar Pai. A commercial line probe assay for the rapid detection of Riffampicin resistance in Mycobacterium tuberculosis: a sistematic review and metanalysis. BMS Infect Disease 2005; 5:62

18.

Ravglione M.C., O' Brien R.J.-Tuberculosis Chap 169 in- Harrison's Principles of Internal Medicine, vol. 1, 15 th

edition 2001 Mc Graw Hill Med Publishing Division N.Y. USA p 1024-1035

19.

Recomandation for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle -income countries. Geneva, WHO 2012.

20.

Socaci Adriana, Popescu Georgeta Gilda, Marica Constantin, Infectia tuberculoasă latentă - Întrebări și răsopunsuri - Ed. Partoș, Timișoara 2014, ISBN 978-606-8427-74-4

21.

WHO. BCG vaccine. WHO position paper. Weekly epidemiological record 2004; 79: 27-38

22.

WHO policy guidance on drug susceptibility testing (DST) of second untituberculosis drugs, Geneva 2008. WHO/HTM/TB/2008. 392

23.

WHO/HTM/TB/ 2011.9. Non-commercial culture and drug-susceptibility testing methods of screening patients at risk of multidrug-resistant tuberculosis: policy statement

ANEXA 1 EFECTUAREA ȘI INTERPRETAREA TESTULUI LA TUBERCULINĂ

După „Ghidul pentru diagnosticul

ș i tratamentul tuberculozei la copil", 2006 Materiale necesare efectuării testului tuberculinic (metoda Mantoux):



produsul biologic - tuberculina (se verifică valabilitatea și calitatea macroscopică ale produsului biologic)



seringă etanșă de unică folosință de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injecții intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt)



Soluție antiseptică - alcool de 75%



Vată

Locul inoculării : de preferat fața anterioară a antebrațului stâng, la intâlnirea 1/3 superioare cu cea medie, în tegumentul sănătos.

Tehnica administrării trebuie să fie riguroasă, cu efectuarea pașilor următori :



verificarea valabilității și calității macroscopice ale produsului biologic



dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar



întinderea pielii prin plierea tegumentelor de pe fața dorsală a antebrațului pentru a facilita introducerea strict intradermică a tuberculinei



se injectează ID 0,1 ml PPD care realizează de obicei o papulă ischemică de 5-6 mm cu aspect de „coajă de portocală"; aceasta nu trebuie tamponată după ce s-a extras acul.

IDR corectă este confirmată de lipsa sângerării și de obținerea papulei.

Evoluția intradermoreacției

La locul inoculării antigenului se dezvoltă o reacție inflamatorie cu vasodilatație, edem și o infiltrație de limfocite, monocite și neutrofile. Procesul inflamator este generat de eliberarea unor limfokine de către limfocitele T sensibilizate în contact cu antigenul (tuberculina).

Reacția la tuberculină poate fi locală, generală sau focală.

Reacția locală : inițial poate apare o reacție

nespecifică , care dispare sau nu în 24-48 de ore.

La cei la care testul este pozitiv, în 72 de ore se formează o papulă dermică dură, în relief față de planul dermic, de culoare roz-palidă până la roșu închis, care se diminuează în 4-7 zile, lăsând în loc o ușoară pigmentare și descuamare furfuracee.

Reacțiile imediate (24 h) nu au importanță epidemiologică și nu indică infecția tuberculoasă.

Uneori pot apărea: reacții locale veziculare, ulcerații, adenopatie regională sau limfangită (rar).

Reacție generală : foarte rar, febră, astenie, curbatură. Fenomenele dispar în 1-2 zile.

Reacțiile focale

sunt excepționale și se manifestă prin: congestia sau necroza leziunilor tuberculoase existente în organism în momentul testării.

Citirea testului

este

cantitativă .

Citirea rezultatului se face între 48 și 72 de ore (ideal 72 h) de la administrare, când indurația este maximă și reacția nespecifică dispare.

Se măsoară diametrul transversal al zonei de indurație cu ajutorul unei rigle transparente Eventual se marchează limitele, după ce au fost palpate și delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal . Se recomandă ca citirea să nu se facă după 72 de ore, întrucât se subestimează rezultatul.

Interpretarea calitativă (tipurile Palmer) și-a pierdut din actualitate.

Vaccinarea BCG induce obișnuit, pentru 3-4 ani o reacție care de obicei nu depășește 10 mm. O reacție mai intensă traduce foarte probabil infecția naturală cu

Mt

.

Citirea și interpretarea trebuie făcute de

personal cu experiență

care notează mărimea diametrului indurației și data citirii.

Interpretarea testului

Interpretarea TCT la 2 U.I. PPD, respectiv la 5 U.I. PPD se regăsește în textul paginii 7.

Virajul tuberculinic

constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat negativ și dacă nu este consecința unei vaccinări BCG, traduce o infecție de dată recentă.

Efectul booster

- s-a constatat că repetarea IDR la intervale scurte poate genera creșterea intensității reacției. Fenomenul apare dacă testul se repetă într-un interval de până la 12 luni și este întâlnit în special la persoanele în vârstă la care diametrul reacției poate să crească cu 3-8 mm față de reacția anterioară.

Convertorii

sunt subiecții la care se constată o creștere a reacției cu peste 10 mm la o retestare, într- un interval de 2 ani. Se apreciază că fenomenul semnifică progresia infecției TB spre boală activă.

ANEXA 2 RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE (GHID METODOLOGIC-2015)

Investigația bacteriologică are o poziție centrală atât în diagnosticul și monitorizarea cazurilor de TB, cât și în evaluarea PNPSCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregătirea pacientului și recoltarea produsului patologic până la citirea și interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebită atenție.

Aspecte generale

Calitatea produselor patologice este esențială pentru obținerea unor rezultate de încredere. În acest sens, trebuie să se țină seama de următoarele:

1.

Recoltarea și manipularea produselor patologice se fac astfel încât:

a.

să se evite contaminarea cu bacterii și fungi a produsului patologic

b.

să se evite diseminarea germenilor în mediul ambiant

c.

să se evite infectarea personalului medical implicat.

2.

Recoltarea și manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie să se asigure că s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat și în cantitate suficientă pentru prelucrare în laborator.

3.

Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE și anume:

□

În cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recoltează înainte de începerea tratamentului antituberculos.

□

Repetarea examenului bacteriologic în zile succesive (la suspecții de TB pulmonară se pot recolta până la 4 spute, în cazul în care primele examinări au fost negative iar suspiciunea de TB se menține).

□

Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:



confecționate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea și calitatea produsului patologic fără a deschide recipientul



cu deschidere largă (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminării pereților exteriori ai recipientului



capacitate de 30-50 ml pentru spută și adaptată pentru fiecare tip de produs patologic



cu capac cu filet care închide etanș recipientul



cu posibilitatea de a fi marcate cu ușurință.

Recoltarea sputei expectorate spontan, în sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obținerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:

□

Se efectuează ori de câte ori se suspectează diagnosticul de TB pulmonară

□

Se efectuează în spații special destinate

□

Se face după instruirea prealabilă a bolnavului

□

Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare)

□

Se respectă măsurile de control al infecțiilor și condițiile optime de păstrare a produselor patologice: ventilație corespunzătore (fereastră), lămpi U.V., măști, frigider pentru păstrarea probelor (până la maximum 4 zile), ușa cu geam pentru supravegherea recoltării.

Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltării înaintea acesteia:

□

Clătirea gurii cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare și a bacteriilor contaminante

□

Efectuarea a 2 inspirații profunde urmate de reținerea respirației după fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspirație profundă, urmată de un expir forțat. Se declanșează tusea care va ușura expectorația

□

Depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ține sub buza inferioară.

Cadrul mediu trebuie să verifice după recoltare calitatea sputei. Sputa de bună calitate este: în cantitate de 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vâscoasă și mucoidă; poate fi fluidă, dar să conțină fragmente de țesut necrozat; poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde.

•

Dacă sputa este insuficientă cantitativ, pacientul trebuie încurajat să expectoreze din nou până la obținerea rezultatului dorit (la unii pacienți este nevoie de timp mai îndelungat pentru această manevră)

•

Dacă nu obțineți nici o expectorație, considerați recipientul deșeu infecțios și îndepărtați-l ca atare

•

Dacă s-a recoltat corect, asigurați-vă că recipientul este bine închis și etichetați-l clar ( pe corp, nu pe capac)

•

Spălați-vă mâinile cu apă și săpun

•

Dați un alt recipient pacientului și asigurați-vă că acesta a înțeles că a doua zi va recolta un nou produs imediat după trezirea de dimineață (în caz de recoltare nesupravegheată, la domiciliu)

•

Arătați pacientului cum se închide etanș recipientul.

□

Se recoltează 2 probe pentru fiecare examinare bacteriologică, ambele sub supraveghere medicală sau una prin autorecoltare din prima spută emisă spontan dimineața.

În cazul persoanelor care nu tușesc și nu expectorează spontan sau care înghit expectorația (de ex. femeile) se vor aplica

tehnici speciale de provocare și recoltare a sputei :

□

Aerosoli expectoranți cu soluție de NaCl 10%

□

Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril

□

Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn

□

Aspiratul bronșic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

Trimiterea probelor la laborator se face:

□

Împreună cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile; un singur formular pentru toate probele, cu date de identificare identice pe recipient și pe formular.

□

Etichetarea flacoanelor cu numele și prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capacul acestuia.

□

De către persoana desemnată, instruită, în cutii speciale din plastic, prevăzute cu compartimente pentru separarea și fixarea flacoanelor cu spută.

□

Transportul probelor către laborator trebuie realizat imediat după recoltare sau, dacă nu este posibil, acestea se păstrează la frigider (40C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociație).

FACTORII

care pot influența viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuți pentru a fi evitați și anume:

□

Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos: Rifampicină, Streptomicină, Kanamicină, Amikacină,

Ciprofloxacină,

Ofloxacină,

Claritromicină,

Amoxicilină

+

Acid

clavulanic, Azitromicina, Imipenem, Clofazimin, tetracicline, sulfonamide, Minociclina.

□

Conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA

□

Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore)

□

Păstrarea probelor la căldură sau lumină

□

Întârzierea prelucrării produselor patologice (peste 5 zile)

□

Congelarea prelevatelor.

Metode speciale de recoltare în caz de suspiciune de tuberculoză pulmonară

Se folosesc în cazul pacienților care nu expectorează, dar sunt suspecți de tuberculoză pulmonară activă. Pe buletinul de solicitare se menționează metoda de recoltare.

Sputa indusă

Inhalarea de aerosoli calzi salini-hipertoni (soluție de NaCl 5-10%) irită căile respiratorii și determină tuse cu expectorarea unui produs apos, cu aspect asemănător salivei, din profunzimea arborelui bronșic.

Recoltarea:

□

se începe cu o primă ședință de aerosoli cu durata de 10 minute

□

dacă nu este provocată tusea, se recomandă bolnavului să facă efort de tuse voluntară în următoarele 10 minute

□

în caz de insucces, se reia aerosolizarea cu durata de încă 10-20 minute sau se recurge la altă procedură de recoltare.

Lavajul laringo-traheal

□

pacientul face gargară cu xilină 1%, repetat de 2 ori;

□

cu o seringă cu canulă curbă, sub controlul oglinzii laringiene se introduc 5-10 ml ser fiziologic steril

□

tusea productivă apare în cursul manevrei sau după dispariția anesteziei

□

se recoltează sputa, se verifică volumul și calitatea ei (aspect grunjos, tulbure)

□

se va recolta și sputa eliminată spontan în următoarele 24 ore.

Aspiratul bronșic și lavajul bronho-alveolar

□

Se efectueauă numai în unitățile care au instrumentarul necesar (bronhoscop) și personal cu competență în acest domeniu. Produsul se recoltează direct în recipiente sterile, în timpul manevrei de lavaj prin bronhoscop

□

Se va recolta și sputa eliminată spontan în următoarele 24 de ore.

Lavajul laringo-traheal (spălătura bronșică), lavajul bronho-alveolar și aspiratul bronșic au avantajul că ulterior acestora este posibil să se elimine spută de bună calitate.

Lavajul gastric / aspiratul gastric

este recomandat atunci când niciuna dintre metodele menționate anterior nu este posibilă, pentru următoarele categorii de pacienți:

□

imagine radiologică sugestivă pentru tuberculoză, fără confirmare bacteriologică după examinarea unor produse patologice obținute prin alte metode de recoltare

□

pacienți necooperanți sau care își înghit sputa

□

pacienți care nu expectorează din cauza unor afecțiuni coexistente: comă, boli neurologice etc.

□

copiii mici care nu știu să expectoreze. Sensibilitatea metodei scade cu creșterea vârstei.

Recoltarea se face dimineața la trezire, după repaus alimentar de 8-10 ore, înainte ca pacientul să mănânce. Prelucrarea acestui tip de produs se face în primele 4 ore de la recoltare.

Recoltarea:

□

se aspiră conținutul stomacului dimineața la trezirea din somn (aspirat gastric) cu sonde de unică folosință adaptate la seringă (sonde Nelaton la copii sau sonde Einhorn la adulți)

□

dacă volumul de lichid recoltat este redus, se introduc pe sondă 5-10 ml ser fiziologic la copii, respectiv 20-30 ml la adulți

□

se aspiră conținutul gastric cu o seringă sterilă de 50 ml

□

lichidul aspirat se colectează în recipient steril, cu capac filetat, cu capacitate adecvată.

Proba trebuie prelucrată cât mai curând după recoltare, deoarece micobacteriile sunt distruse rapid ca efect al acidității gastrice. Dacă nu se poate prelucra în primele 4 ore, se ajustează pH-ul fluidului la valori neutre cu bicarbonat de sodiu sau fosfat disodic. Neutralizarea se face prin amestec în părți egale de aspirat gastric și fosfat disodic 15 % steril sau bicarbonat de sodiu 10%, steril, în prezența unui indicator de pH.

Combinarea inducerii sputei prin folosirea de aerosoli urmată în 30 de minute de lavaj/aspirat gastric crește procentul de culturi pozitive, comparativ cu utilizarea fiecăreia dintre cele două metode separat.

Recoltarea de produse biologice pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

Laboratorul poate să primească spre prelucrare pentru examen bacteriologic o varietate de produse biologice. Acestea se pot împărți în 2 categorii:

□

produse biologice din colecții închise - de obicei fără microorganisme de contaminare

□

produse biologice care conțin floră normală de contaminare sau produse care nu au fost recoltate aseptic.

ColecJiile închise

Fluidele (cefalorahidian, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, sânge), precum și alte produse (puroi, măduvă osoasă), sunt recoltate de către medic, utilizând tehnici de aspirație sau proceduri chirurgicale. În majoritatea cazurilor de TB extrapulmonară numărul micobacteriilor din leziuni este mic, dar însămânțarea pe medii de cultură cu calități nutritive diferite poate crește șansa izolării acestora. Se folosesc mediul solid Lowenstein - Jensen și, în funcție de dotarea laboratorului, mediul lichid în sistem automat de cultivare.

Dacă produsele patologice cu consistență lichidă nu pot fi însămânțate imediat pe medii de cultură, pentru a preveni formarea flocoanelor de fibrină, la 10 ml lichid biologic se va adăuga o picătură de citrat de sodiu 20% steril sau 0,2 mg/ml heparină. Nu se va folosi EDTA, care inhibă creșterea micobacteriilor. Transportul la laborator trebuie făcut cât mai repede. Dacă nu se poate asigura transportul imediat către laborator sau se întârzie prelucrarea, se va păstra la frigider la 4-80 C, dar nu se va congela.

Fragmente tisulare (piese de biopsie)

Produsul recoltat trebuie pus după recoltare în recipient steril, fără soluție de fixare sau conservare. Pentru a preveni deshidratarea în cazul fragmentelor mici, se admite adăugarea unei cantități reduse de ser fiziologic steril, cu menținerea la temperatură sub 100 C.

Urina

Examinarea mai multor eșantioane crește șansa evidențierii micobacteriilor. Recoltarea urinei pentru suspiciunea de TB uro-genitală trebuie să fie precedată de:

□

Excluderea unei infecții urinare netuberculoase prin efectuarea de uroculturi pentru micobacterii cu creștere rapidă.

□

Cu 24-48 ore înaintea recoltării se recomandă regim hiposodat, reducerea cantității de lichide ingerate și suspendarea administrării de produse care influențează viabilitatea MT (vitamina C, aspirină, streptomicină, amikacină, kanamicină, chinolone, rifampicină, claritromicină, amoxicilină- clavulanat, imipenem).

Recoltarea urinei:

□

se face toaleta riguroasă a organelor genitale externe prin spălare cu apă și săpun;

□

se recoltează prima urină de dimineață, în 2-3 zile succesive

□

se aruncă primul jet de urină, apoi se colectează într-un recipient steril de 120 ml restul urinii eliminate

□

se transportă imediat la laborator pentru a fi prelucrat

□

dacă nu se poate prelucra imediat se admite păstrarea urinei la frigider (-4 -80 C) cel mult 24 ore.

ANEXA 3

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TUBERCULOZEI

LEGENDA LPA - Geno Type, Line Probe Assay, Xpert - GeneXpertMTB/RIF, LJ - cultura pe mediul solid Lowenstein-Jensen, MGIT - sistem automat de cultivare in mediul lichid, Linia 1 - medicamente antituberculoase de linia I, Linia 2 - medicamente antituberculoase de linia II

În funcție de dotarea laboratorului, experiența personalului și solicitarea clinicianului, ținând seama de categoria de caz, se va selecta calea de urmat pentru fiecare situație:

a.

Produsele provenite de la toate cazurile (cazuri noi, recidive, monitorizare) se prelucrează obligatoriu pentru microscopie și cultură pe mediul Lowenstein - Jensen, indiferent ce alte metode se pot folosi într-un laborator. Se prelucrează și se însămânțează pe acest mediu toate tipurile de produse patologice, cu excepția sângelui pentru hemoculturi, care necesită sistem special de cultivare (centrifugare-liză).

b.

Dacă este un caz eligibil pentru cultivare în mediul lichid, respectiv

suspect de TB cu rezistență

(contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost),

pacient infectat HIV suspect de TB, copil suspect de TB,

unul dintre produsele prelucrate se va însămânța pe două tuburi cu mediul Lowenstein - Jensen și un tub cu mediul lichid, celălalt produs însămânțându-se doar pe mediul Lowenstein - Jensen.

c.

Produsele extrapulmonare, sputele hemoptoice și sângele nu se prelucrează folosind versiunile actuale ale testelor genetice, indiferent de rezultatul examenului microscopic. Ele vor fi prelucrate în funcție de sediul leziunii, tehnica de recoltare și de gradul de contaminare inițială și se însămânțează obligatoriu pe mediul Lowenstein - Jensen (mai puțin sângele).

d.

Se exclud de la însămânțarea pe mediul lichid urina și sângele (pentru acesta din urmă se folosesc sisteme speciale).

e.

Produsele pozitiv BAAR se pot testa genetic prin test direct pentru confirmarea MT și evidențierea modificărilor indicatoare de rezistență la RMP sau RMP/H (GeneXpertRif TB, respectiv GenoType- LPA). Cazuri eligibile:

suspect de tuberculoză cu rezistență

(contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost),

pacient infectat HIV suspect de tuberculoză, copil suspect de tuberculoză . Pentru cazurile cu rezultat direct preliminar care indică modificări sugestive pentru rezistență, imediat după pozitivarea culturii (preferabil mediul lichid), aceasta se trimite la LNR pentru a se va face test genetic indirect GenoType (linia a doua) și antibiogramă fenotipică completă (linia I, linia a II-a).

f.

Culturile de

M. tuberculosis

izolate de la toți bolnavii cazuri noi și retratamente se testează la RMP- H prin metoda convențională sau folosind sistemul automat din dotare.

g.

În caz de suspiciune de TB cu rezistență se poate folosi metodă fenotipică rapidă directă (mediul lichid, în sistem automat) pentru sputa pozitivă BAAR la examenul microscopic. Trebuie ținut seama de faptul că rata de contaminare este comparabilă cu a culturilor, deci este necesară experiență în folosirea sistemului automat de cultivare când se decide folosirea ABG directe.

h.

În cazurile HIV pozitiv sau spută prelevată de la copii, se pot testa genetic (folosind GeneXpert RifTB) și cazuri negative BAAR la microscopie.

i.

Culturile pozitive după 4 luni de la începerea tratamentului și toate culturile izolate după fiecare 6 luni de la ABG anterioară se testează genetic pentru detectarea rezistenței RMP/H și prin metodă fenotipică rapidă în mediul lichid, urmată de metoda convențională, față de substanțe de linia I și linia a II-a.

j.

Nu se face test genetic direct pentru produsele recoltate în cursul monitorizării, indiferent de rezultatul examenului microscopic, rezultatele nefiind concludente. Pentru aceste cazuri se poate face test genetic indirect (i), urmat de teste fenotipice.

k.

Cultura de la T0 pentru cazul nou contact cu MDR se va testa prin metodă convențională față de substanțele antiTB de linia I și linia a II-a imediat după pozitivare.

75

l.

Culturile izolate de la pacienții MDR cunoscuți se testează față de medicamentele de linia I și linia a II-a prin metodă convențională și test genetic indirect pentru aminoglicozide/polipeptide și fluorochinolone).

m.

Orice cultură pozitivă (mai mult de 10 colonii) crescută după conversia bacteriologică se va testa prin metodă fenotipică rapidă - mediul lichid, pentru substanțe de linia I.

n.

Pentru supravegherea dinamicii prevalenței MDR se vor efectua teste fenotipice de sensibilitate la

H și RMP la toate culturile pozitive cu mai mult de 10 colonii, obținute înainte de începerea tratamentului , chiar dacă testul genetic direct efectuat nu a pus în evidență modificări sugestive de rezistență. Antibiograma se efectuează în laboratoarele de nivel III care au implementat sistemul de management al calității, care au obținut rezultate excelente și foarte bune la controlul extern al calității cel puțin pentru RH.

ANEXA 4

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL OPACITĂȚILOR HILARE (DUPĂ GHIDUL 2006)

Substrat morfologic

Afecțiune

Elemente de diferențiere

Vasculare

anevrismul arterei pulmonare principale

Ganglionare

(adenopatiile hilare)

Boli infecțioase: bacteriene, virale, bacterii atipice, micotice și parazitare

Examen bacteriologic

Remitere rapidă sub tratament etiologic

Tumorale: brohopulmonare primitive, metastatice, boala Hodgkin, leucemii

Bronhoscopie, examen histopatologic, examen hematologic

CT toracic

Sarcoidoză

Afectare concomitentă cutanată, oculară,

osteoarticulară, neurologică Angiotensin covertază, biopsii diverse

Fibroză interstițială difuză (FID) prin tracțiunea hilurilor și dilatare de arteră pulmonară (HTP)

Clinic: dispnee progresivă și febră Sindrom funcțional respirator restrictiv Biopsia pulmonară și lavajul bronho -

alveolar (LBA) au un aspect caracteristic

Hemosideroza pulmonară idiopatică (Același mecanism ca la FID)

Hemoptizii repetate, anemie feriprivă cronică și fibroză interstițială difuză

În spută și în lichidul de LBA se evidențiază

siderofage

Infecții bronho - pulmonare

Pneumonii cu localizare hilară și perihilară

Examen bacteriologic

Remitere rapidă sub tratament etiologic

Opacități proiectate în hil prin suprapunerea unor structuri anatomice

de vecinatate

Tumori mediastinale Hipertrofie de timus Anevrism de aortă ascendentă Deformări vertebrale

Brohhoscopie Echo Doppler

Radiografie toracică de profil CT toracic



Variante anormale ale arterei sau venei pulmonare principale



Vase pulmonare ectatice



Șunturi stânga dreapta (DSV/DSA)



Hipoplazia pulmonară cu



Radioscopie pulmonară



Echografie Doppler



CT toracic

ANEXA 5

INVESTIGAȚII ÎN DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI EXTRAPULMONARE LA COPIL

Forme de tuberculoză extrapulmonară

Investigație

TB ganglionară periferică

Biopsie / aspirat ganglionar Ecografie

TB miliară

Radiografie toracică / CT toracic Puncție lombară

Meningita TB

Puncție lombară

CT / RMN craniu; cultură și Xpert

Pleurezie TB

Radiografie toracică / ecografie toracică Punctie pleurală; cultură și Xpert

TB peritoneală (abdominală)

Ecografie abdominală / CT abdominal cu substanță de contrast Puncție peritoneală; cultură și Xpert

TB osteoarticulară

Radiografie osoasă / articulară CT / RMN osos / articular Puncție biopsie osoasă / articulară

TB pericardică

Ecografie Doppler cardiacă Puncție pericardică Puncție biopsie pericardică

TB cutanată

Biopsie (examen histopatologic)

TB otică

Puncție aspirativă / examen bacteriologic Audiogramă

RMN craniu

TB oculară

Examen fund de ochi

TB urogenitală

Examen sumar de urină Urocultură

Radiografie reno-vezicală, urografie, ultrasonografie, cistoscopie, CT renal/RMN renal

Etiologie

Presiune

mm H2O

Celule/mm 3

Proteine

mg%

Glico-rahie

mg%/ml

Examen

bacteriologic

LCR normal

70-200

0-5 limf.

20-45

50-75

Tuberculoză

Crescută

50-500 limf.

45-500

0-45

Examen direct negativ

Culturi pozitive

la 12-30%

Virale

Normală sau crescută

0-2000 limf.

Normale

sau crescute

45-100

Negativ

Bacteriene

insuficient tratate

Crescută

500-2000 limf.

Polinucleare alterate

50-1000

0-45

Germeni la

examen direct și cultură

Meningococ

Crescută

200-500

polinucleare alterate

Normale

Normală

Sediment meningococ intra

și extracelular

Meningite aseptice, traumatisme, abcese și

tromboză

Normală

Crescute

Normale sau crescute

Normală

Negativ

Toxoplasmoză

congenitală

Crescută

50-500

monocite

Crescute

Normală sau

crescută

Serologie

pozitivă

Comă diabetică

Normală

Normale sau

crescute

Normale

Crescută

-

Meningism

Normală

Normale

Normale

sau crescute

Normală

Negativ

Sifilis

Crescută

10-500 limf.

45-400

15-75

Serologie

pozitivă

Scleroză

multiplă

Normală/

crescută

Normale/cresc

ute

Normale/

crescute

Normală

Gamaglobuline

crescute

ANEXA 6 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL MENINGITELOR CU LICHID CLAR

ANEXA 7 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL PLEUREZIEI CU EXUDAT

Exudat

Elemente de diagnostic diferențial

Citologie

Bacteriologie

Examene speciale

Proteine > 3 g/dl Prot pl/prot sg > 0,5

Glicopleurie < 0,60 g/l Nr leucocite > 1000/mm3 LDH pl > 200 u/l

LDH pl/LDH sg > 0,6

Tuberculoză

> 50% Ly

identif

Mt

ADA pl > 40 u/l

Para-pneumonic

predominant

PMN

± floră nespecifică

Examen bacteriologic spută

Viral

predominant Ly

lichid steril

Serologie pozitivă

Supurații subdiafragm.

predominant PMN

lichid steril

Echo abdomen, CT abdomen

Boli colagen

Nespecifică

lichid steril

serologie pozitivă (RAA, LES)

Pleurezie neoplazică

citologie tumorală

lichid steril

markeri tumorali

ANEXA 8 MEDICAMENTELE ANTI-TUBERCULOASE DE PRIMA LINIE,

FORME DE PREZENTARE, CALE DE ADMINISTRARE, REACȚII ADVERSE, INTERACȚIUNEA MEDICAMENTOASĂ, FORMULE PEDIATRICE COMBINATE

Medicamentul

Forma de prezentare/ Cale de administrare

Reacții adverse posibile

Izoniazida (H)

tablete de 100 mg, 300 mg/ oral sirop 20mg/ml/oral - 100 ml/flacon

soluție 100 mg/ml/iv

Creștere moderată a enzimelor hepatice, grețuri, vărsături, hepatită, nevrită periferică, rush

Rifampicina (R)

capsule de 150, 300 mg/oral soluție injectabilă 50mg/ml

Colorarea în oranj a secrețiilor, vărsături, reacții flu-like, hepatită, trombocitopenie,

hipersensibilizare

Pirazinamida (Z)

tablete 500 mg /oral

Hepatotoxicitate, hiperuricemie, artralgii,

tulburări gastro-intestinale

Etambutol (E)

tablete 100mg/ 250 mg, 400 mg

/oral

soluție injectabilă 100 mg/ml i.v.

Nevrită optică potențial reversibilă, discromatopsie, tulburări gastro-intestinale

Streptomicina (S)

soluție flacon 1 g/ im

Nevrită optică, nefrotoxicitate

Influența medicamentelor antituberculoase asupra concentrației serice a altor medicamente

Medicamentul

Interacțiunea medicamentoasă

Izoniazida (H)

Rifampicina (R)



Influențează metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoina, carbamazepina



Crește activitatea toxică a acetaminofenului, teofilinei



Crește concentrația serică a diazepamului.



Scade activitatea unor antibiotice (doxiciclina, cloramfenicol) și a levotiroxinei



Reduce concentrația serică a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei, digoxinei, nifedipinei, propanololului, endoprilului, teofilinei



Scade eficacitatea anticoncepționalelor orale



Poate interacționa cu unele medicamente antiretrovirale, compromițând atât tratamentul anti-TB cât și pe cel antiretroviral.

Medicamentele anti-tuberculoase esențiale - doze la administrare intermitentă- 3/7*

Medicamentul

Ritm de administrare 3/7

Doza

Doza maximă

Izoniazida Rifampicina Pirazinamida*

10-15 mg/kg

10-20 mg/kg

35-40 mg/kg

600 mg

600 mg

2000 mg

Administrarea intermitentă 3/7 nu se aplică copilului infectat HIV, acesta primind tratament zilnic pe întreaga durată a terapiei.

*Pirazinamida se administrează numai în cazul monorezistenței la izoniazidă sau la rifampicină.

Formule pediatrice combinate recomandate de OMS

Interval de greutate

Număr de comprimate

Fază intensivă

Fază de continuare

RZH

E

RH

75/50/150

100

75/50

4-7 kg

1

1

1

8-11 kg

2

2

2

12-15 kg

3

3

3

16-24 kg

4

4

4

Peste 25 kg

Se utilizează medicația și dozele caracteristice adultului

ANEXA 9 REACȚII ADVERSE LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE

DE LINIA I ȘI MANAGEMENTUL LOR

Efecte adverse

Medicație

Atitudine

MINORE

Se continuă tratamentul, se verifică dozele.

Anorexie, greață, dureri abdominale

Z, R

Se va efectua controlul funcției hepatice. Se administrează tratamentul în timpul prânzului sau la culcare.

Dureri articulare

Z

Aspirina / AINS; se monitorizează acidul uric și, dacă nivelurile sunt mari, se administrează Allopurinol.

Senzația de arsură - membrele inferioare

H

Piridoxină 50-75 mg/zi (5-10 mg/kg).

Colorarea în portocaliu a urinei

R

Se asigură pacientul că este un fenomen normal.

Flu syndrom

R

Doze intermitente.

Schimbarea ritmului de administrare din intermitent în zilnic.

MAJORE

Se întrerupe medicamentul responsabil.

Prurit, rash cutanat, peteșii

S, H, R, Z

Dacă nu este intens, se vor administra antihistaminice.

Dacă este generalizat, se sistează medicamentele responsabile și se reintroduc după remisiune, la 2-3 zile, în ordinea următoare: R, H, E și Z.

În cazul apariției rash-ului peteșial, se face controlul trombocitelor și, dacă asociază trombocitopenie , se întrerupe administrarea Rifampicinei.

Surditate

S

Se întrerupe S și se înlocuiește cu E.

Vertij sau nistagmus

S

Se întrerupe S și se înlocuiește cu E.

Icter, hepatită (excluderea altor cauze)

H, Z, R

Hepatita medicamentoasă este atestată de creșterea AST de 3 ori în cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau când AST crește de 5 ori la pacientul asimptomatic.

Se întrerupe medicamentul cauzator și se utilizează medicamente cu hepatotoxicitate mică.

Confuzie (suspiciune de insuficiență hepatică acută)

Majoritatea medicamentelor anti TB

Se întrerupe tratamentul, se investighează funcția hepatică și protrombina.

Alterarea acuității vizuale

E

Se întrerupe E.

Șoc, purpură, insuficiență renală acută

R

Se întrerupe R.

ANEXA 10 REACȚIILE ADVERSE ALE MEDICAȚIEI ANTITUBERCULOASE ȘI

MANAGEMENTUL LOR

Reacții adverse

Medicamente implicate

Sugestii pentru managementul reacției adverse

Comentarii

Reacții anafilactice

TOATE MEDICAMENTELE

se exclud alte cauze tratament: epinefrina 0,2-0,5 1:1000 sc, repetat/ hidratare/ corticoizi/ antihistaminice

Reacțiile apar în interval de minute de la administrarea medicamentului

Simptome: dispnee, elemente maculo-papuloase, angioedem, hipotensiune, febră, șoc

Simptome neuro- psihice

CS, H, TZD, OFX

se exclud alte cauze

-se verifică doza din schemă

-se reduce doza

-dacă simptomele persistă/severe se întrerupe administrarea medicamentului suspicionat

- se crește doza de piridoxină la 300 mg/zi

Consult de specialitate NPI obligatoriu

Istoricul medical cu antecedente de convulsii nu constituie contraindicație pentru a primi aceste medicamente dar poate fi factor de risc în apariția

convulsiilor pe perioada tratament TB DR

Neuropatia periferică

H, S, KM, AK, ETM, OFX

Neuropatia este, în general, reversibilă

Simptome psihotice

CS, OFX, H, ETM, PTM

-se exclude altă etiologie

-consult NPI

-se întrerupe agentul cauzal pentru o perioadă scurtă (1-4 săptămâni) până la controlul simptomelor, apoi se reintroduce medicamentul în doze mici

-se crește doza de piridoxină

-dacă simptomele revin/persistă se înlocuiește antituberculostaticul

Reacții moderate: iritabilitate, anxietate, tulburări de comportament

Reacții severe: psihoze, depresii, tendințe de suicid Unii pacienți necesită medicație antipsihotică pentru întreaga perioadă a tratamentului pentru tuberculoză.

Istoricul cu antecedente de afecțiuni psihiatrice nu constituie contraindicație în administrarea schemei terapeutice.

Simptomele sunt, de obicei, reversibile

Hepato- toxicitate

H, R, Z, ETM, OFX, CFZ

se sistează administrarea medicamentelor suspicionate

-se asteaptă revenirea la valori fiziologice a funcției hepatice și se reintoduc treptat, secvențial,

Dacă se diagnostichează hepatită toxică post medicamentoasă se întrerupe administrarea medicamentului incriminat

-

se crește doza de piridoxină

-

kinetofizioterapie

-

vitamine

-

dacă persistă/severă se întrerupe administrarea medicamentului

cu monitorizarea funcției hepatice

-vitamine, hepatoprotectoare

-se crește doza de piridoxină

Reacții adverse

Medicamente implicate

Sugestii pentru managementul reacției adverse

Comentarii

Grețuri Vărsături Diaree

PAS, H, E ,Z, PTM, ETM, CLR, THA

-rehidratare conform pierderilor (Astrup) și a necesarului fiziologic

-Tratament antispastic, antiemetic (atenție la indicarea și dozarea Metoclopramidului) se scad dozele medicamentelor implicate

administrare PAS în 3 prize/zi (dacă este posibil plicurile cu granule) sau administrare seara

Simptomele sunt comune în timpul primei luni de tratament și de obicei dispar la administrarea medicației adjuvante.

Monitorizarea nivelului de electroliți (Astrup/ionograma, uree, creatinina, teste hepatice)

Simptomele sunt reversibile după întreruperea agentului cauzal

Gastrite

PAS, PTM, H, E, Z, THZ

- se administrează tratamentul în timpul mesei sau după masă

-se evită administrarea alimentelor iritante

-se scade doza medicamentului implicat sau întreruperea acestuia (1-7 zile)

-se administrează antiacide

-se efectuează în scop diagnostic examen imagistic abdominal, endoscopia digestivă

Simptomele sunt reversibile la întreruperea medicamentului suspectat Atenție la administrarea antiacidelor pentru a nu interfera cu absorbția medicației anti-TB

- PTM se poate administra seara, în doze scăzute, doze ce pot crește treptat (2 săpt.) până la atingerea dozei optime

Insuficiență renală

S, KM, AK, CPM, E

-se elimină alte cauze

-se monitorizează funcția renală și nivelul electroliților (atentie la K)

-se întrerupe agentul cauzal

-se înlocuiește SM cu CPM

-după normalizarea funcției renale se reintroduce noul anti- TB în doze reduse /discontinuu (3x/săptămână)

De obicei reversibilă la oprirea tratamentului. Factori de risc:

Durere la locul injectării

S, KM, AK

-se adaugă anestezic local în seringă

-se alternează locul injecției

-se împarte doza și se administrează în locuri diferite

Nevrita optică

E

-se întrerupe EMB

- se înlocuiște cu un

-Reversibilă la întreruperea EMB

-

PAS: de la 12 g la 8 g

-

PTM de la 1g la 0,75g la 0,5g PAS se administrează după celelalte medicamente cu lapte, iaurt

-

dozele și durata tratamentului

-

hipokaliemia

-

afecțiunile hepatice și renale

Discroma- topsie

antituberculos substitutiv

-Administrarea EMB sub 5 ani este contraindicată conform indexului de

farmaco-vigilență

Reacții adverse

Medicamente implicate

Sugestii pentru managementul reacției adverse

Comentarii

Artralgii

Z, OFX

-se verifică dozajul

-se reduce /sistează doza medicamentului.

-se tratează cu AINS

-fizioterapie

-Allopurinol

Simptomele se atenuează în timp chiar fără nici o intervenție

Nivelul acidului uric poate fi crescut, dar are relevanță terapeutică redusă, iar terapia antigută nu a dovedit

beneficii la acești pacienți

Dermatite alergice

Toate medicamentele antiTB

Ușoare : prurit, rash

-trat.: antihistaminice, corticosteroizi topici

Severe:

-se întrerup medicamentele antituberculoase

-se admin. antihistaminice, corticosteroizi, iar când simptomele dispar se reintroduc treptat antiTB unul cate unul la 2 zile interval, cu monitorizare clinică

Sindrom Stevens Johnson:

se întrerupe tratamentul

Hipotiroi- dism

PAS, ETM,THA mai

ales în combinații

se trat. cu levothyroxine și se crește doza cu0,05mg/zi la dg. clinic, sau când creste TSH si scade T4.Dacă TSH crește dar T4este cu valori fiziologice se repetă testele peste o lună dacă simptomele nu se ameliorează se reduc dozele de PAS, ETM sau se întrerupe

administrarea lor.

Normalizarea TSH după 2-3 luni când se întrerupe levothyroxin-ul

Complet reversibil la întreruperea PAS sau ETM

Hipoacuzia

S, KM, AK, CPM, CLR

audiograma la inceperea terapiei.

se înlocuiește SM, KM cu CPM. se reduc/întrerup dozele medicamentelor antituberculoase

se monitorizează: audiograma

Influențează aderența pacientului la tratament Pacientul trebuie informat asupra posibilității apariției hipoacuziei pe parcursul tratamentului.

Hipoacuzia este ireversibilă, dar progresia ei poate fi prevenită

ANEXA 10-b NOUA CLASIFICARE OMS (APRILIE 2016) A MEDICAMENTELOR

DE LINIA A DOUA

Medicines recommended for the treatment of rifampicin-resistant and multidrug-resistant TB 1

A.

Fluoroquinolones 2

Levofloxacin Moxifloxacin Gatifloxacin

B.

Second-line injectable agents

Amikacin

Capreomycin Kanamycin (Streptomycin) 3

Lfx Mfx Gfx Am Cm Km (S)

C.

Other core second-line agents 2

D.

Add-on agents

(not part of the core MDR- TB regimen)

Ethionamide / Prothionamide Cycloserine / Terizidone Linezolid

Clofazimine

D1

Pyrazinamide

Ethambutol

High-dose isoniazid

D2

Bedaquiline Delamanid

D3

p-aminosalicylic acid

Imipenem-cilastatin4 Meropenem 4

Amoxicillin-clavulanate4 (Thioacetazone) 5

Eto / Pto Cs / Trd Lzd

Cfz Z E

Hh Bdq Dlm PAS

Ipm Mpm Amx-Clv (T)

1

This regrouping is intended to guide the design of conventional regimens; for shorter regimens lasting 9-12 months the composition is usually standardised (See Section A)

2

Medicines in Groups A and C are shown by decreasing order of usual preference for use (subject to other considerations; see text)

3

Refer to the text for the conditions under which streptomycin may substitute other injectable agents. Resistance to streptomycin alone does not qualify for the definition of extensively drug-resistant TB (XDR-TB) (26)

4

Carbapenems and clavulanate are meant to be used together; clavulanate is only available in formulations combined with amoxicillin

5

HIV-status must be tested and confirmed to be negative before thioacetazone is started

ANEXA 11

FIȘA DE TRATAMENT A TUBERCULOZEI

ANEXA 12

FIȘA DE EVALUARE A TRATAMENTULUI

ANEXA 13

FIȘA DE TRATAMENT PENTRU CAZUL CU MDR TB

ANEXA 14

CIRCUITUL INFORMAȚIONAL RAPI

Toate semnele și simptomele interpretate drept RAPI vor fi obligatoriu anunțate telefonic medicului epidemiolog din DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcționează unitatea sanitară care a depistat cazul. Raportarea se face conform HG 589/2007 și Ordinul MS nr. 1466/2008 art 7, litera a.

DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcționează unitatea sanitară care a depistat cazul de RAPI va completa fișa de supraveghere, după caz, împreună cu DSP din județul de domiciliu și per/sau județul unde a fost vaccinat copilul. Codul de caz va fi alocat de DSPJ al județului care depistează cazul.

Formularul de Fișă de supraveghere a cazului RAPI, anexa metodologiei de supraveghere RAPI aflată pe site-ul INSP poate fi descărcat de pe site-ul web al INSP:

http://www.insp.gov.ro/

.

Acest formular va fi completat cu date preliminare de către medicul curant care a depistat cazul, va fi semnat de acesta și va fi trimis în cel mai scurt timp la DSPJ/DSPMB pe teritoriul căruia funcționează unitatea sanitară care a depistat cazul de RAPI. Actualizarea datelor (completări/modificări la orice rubrică a fișei) se va face imediat după ce acestea sunt disponibile.

DSPJ/DSPMB care a depistat cazul va trimite fișa de supraveghere în cel mai scurt timp la CRSP la care este arondat și la CNSCBT.

ANEXA 15

FIȘA DE MONITORIZARE MDR

ANEXA 16

ANUNȚAREA CAZULUI DE TUBERCULOZĂ

Spitalul............................................

Județul.............................................

Către:

DISPENSATUL PNF.............................................

JUDEȚUL..............................................................

FIȘA DE ANUNȚARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ

Nume ...................................Prenume.....................................Cod pacient..........................................

CNP....................................Sex M F Data nașterii (zz/ll/aaaa).....................................................

Localitatea/Județul/Țara nașterii.......................................................................................................

Domiciliul real..................................................................................................................................

Domiciliul legal................................................................................................................................ Asigurat Da Nu Medic de familie ............................................Adresa MF.................................

Data internării (zz/ll/aaaa)

Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE

Diagnostic principal TB....................................................................................................................

Diagnostice secundare TB................................................................................................................

Boli asociate.....................................................................................................................................

Examen histopatologic......................................................................................................................

Examen bacteriologic la internare:

Produsul patologic.............................

Data intrării produsului în laborator

Laboratorul

Nr. registru laborator

Rezultat microscopie

Rezultat cultură

Test genetic EFECTUAT: DA/NU

Tip Test/Rezultat

Identificare Genetică a Complexului M. tuberculosis

Identificare Genetică a indicatorilor de rezistență

GenoType

NU

DA

NU

R

H

Q

Agl/Cap

Data

Nr. Lab.

Xpert/MTB/RIF

Data

Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate.................................rezistență..............................................................

Data începerii tramentului actual (zz/ll/aaaa).................................................................................. Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat

medicamente/doze (mg)................................

Ritm de administrare

/

Anunț post-mortem Data decesului (zz/ll/aaaa).........................................

Data completării.............................

MEDIC (semnătura și parafa)...................................

*N - caz nou; R - recidivă; E - retratament după eșec; A - retratament după abandon; C-cronic

**P- pulmonară; E - extrapulmonară.

SCRISOARE MEDICALĂ

ANEXA 17

FIȘA DE DECLARARE A CAZULUI TB

ANEXA 18

FIȘA ANUNȚĂRII INFIRMĂRII CAZULUI

Spitalul............................................

Județul.............................................

Către:

DISPENSATUL PNF.............................................

JUDEȚUL..............................................................

FIȘA DE ANUNȚARE A INFIRMĂRII DIAGNOSTICULUI DE TUBERCULOZĂ ÎN SPITAL* Nume ...................................Prenume.....................................Cod pacient......................................

CNP....................................Sex M F Data nașterii (zz/ll/aaaa)..................................................

Domiciliul real.............................................................................................................................

Data internării (zz/ll/aaaa)

Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE

Diagnostic principal TB............................................................................................................

Diagnostice secundare TB.........................................................................................................

Examen histopatologic...................................................................................................................

Examen bacteriologic la internare:

Produsul patologic.......................... Rezultat microscopie ................................................. Rezultat cultură.......................................

Tip Test/Rezultat

Identificare Genetică a Complexului M. tuberculosis

Identificare Genetică a indicatorilor de rezistență

GenoType

NU

DA

NU

R

H

Q

Agl/Cap

Data

Nr. Lab.

Xpert/MTB/RIF

Data

Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate......................................rezistență..........................................................

Data începerii trtamentului actual (zz/ll/aaaa).............................................................................. Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat

Data trimiterii fișei de anunțare a cazului.................................................................................. Diagnostic final........................................................................................................................

Motivele infirmării.................................................................................................................

Data completării.............................

MEDIC (semnătura și parafa)...................................

*Se completează de către medicul din spital în cazul în care un pacient cu tuberculoză anunțat anterior este infirmat în cursul internării

**N - caz nou; R - recidivă; E - retratament după eșec; A - retratament după abandon; C-cronic

***P- pulmonară; E - extrapulmonară.

ANEXA 19

FIȘA ANUNȚĂRII DECESULUI ÎN SPITAL

Spitalul............................................

Județul.............................................

Către:

DISPENSATUL PNF .............................................

JUDEȚUL ..............................................................

FIȘA DE ANUNȚARE A DECESULUI PACIENTULUI CU TUBERCULOZĂ ÎN SPITAL*

Nume ...................................Prenume.....................................Cod pacient.....................................

CNP....................................Sex M F Data nașterii (zz/ll/aaaa)...........................................

Domiciliul real..................................................................................................................

Data internării (zz/ll/aaaa)

Categorie caz*N R E A C Localizare ** PE

Diagnostic principal TB............................................................................................................

Diagnostice secundare TB.....................................................................................................

Boli asociate...........................................................................................................................

Examen histopatologic....................................................................................................

Examen bacteriologic la internare:

Produsul patologic..................... Rezultat microscopie ........................................................... Rezultat cultură..............................

Test genetic EFECTUAT: DA/NU

Tip Test/Rezultat

Identificare Genetică a

Complexului M. tuberculosis

Identificare Genetică a indicatorilor de rezistență

GenoType

NU

DA

NU

R

H

Q

Agl/Cap

Data

Nr. Lab.

Xpert/MTB/RIF

Data

Nr. Lab.

Antibiograma: sensibilitate......................................rezistență....................................................

Data începerii trtamentului actual (zz/ll/aaaa)........................................................................ Regim terapeutic: 1 2 3 individualizat

Data trimiterii fișei de anunțare a cazului..................................................................................

Data decesului...................................................... Cauza decesului: TB □

altă cazuză □

Data completării.............................

MEDIC (semnătura și parafa)...................................

*Se completează de către medicul din spital în cazul în care un pacient cu tuberculoză anunțat anterior decedează în cursul internării

**N - caz nou; R - recidivă; E - retratament după eșec; A - retratament după abandon; C-cronic

***P- pulmonară; E - extrapulmonară.

ANEXA 20

FIȘA DE TRANSFER A CAZULUI TB

ANEXA 21

FIȘA DE CHIMIOPROFILAXIE

ANEXA 22

FIȘA PENTRU ANCHETA EPIDEMIOLOGICĂ

ANEXA III

GHID NAȚIONAL MANAGEMENTUL CAZURILOR TB-HIV

2017

AUTORI:

Adriana SOCACI

Medic primar pneumolog Doctor în Științe Medicale

Coordonator tehnic județean Timiș - Program Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei

Coordonator Ambulatoriul de Specialitate - Dispensar TB, Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie "Dr. Victor Babeș" Timișoara

Formator în domeniul pneumologiei - prevenirea și terapia TB

Președinte Secțiunea de Tuberculoză -Societatea Română de Pneumologie

Adriana HRISTEA

Conf. Univ. Universitatea de Medicină și Farmacie " Carol Davila" București

Medic primar boli infecțioase Institutul Național de Boli Infecțioase " Prof. Dr. Matei Balș" București

Doctor în Științe Medicale

Mulțumiri speciale domnului Dr.

Alberto MATTEELLI,

Consultant tehnic din partea Organizației Mondiale a Sănătății pentru sprijinul acordat în realizarea acestui material.

Anexa nr. 1 Managementul colaborativ TB-HIV Anexa nr. 2 Fișa de anunțare a cazului TB

Anexa nr. 3 Testul cutanat la tuberculină - tehnică și interpretare Anexa nr. 4 Măsuri de control al infecției tuberculoase

Anexa nr. 5 Clasificarea zonelor de risc infecțios

Anexa nr. 6 Algoritm diagnostic meningită/meningoencefalită TB la PIHIV Anexa nr. 7 Definirea cazului de TB, notificarea, înregistrarea și raportarea Anexa nr. 8 Fișe consiliere pre/post-test HIV

Anexa nr. 9 Medicamente anti TB de linia I Anexa nr. 10. Fișa de tratament anti TB

Anexa nr.11.a Grupurile de medicamente utilizate în tratamentul TB DR

Anexa nr.11.b Medicamente anti TB de linia a II-a utilizate la adulți și copii în prezent în cadrul PNPSCT

Anexa nr. 12. Fișa de tratament/de monitorizare a evoluției sub tratament a pacientului cu TB MDR/XDR

Anexa nr. 13 Doze ARV

Anexa nr. 14. Reacții adverse la medicamentele antituberculoase de linia I și linia a-II-a Anexa nr. 15. Reacții adverse ale medicației antiretrovirale

Anexa nr. 16 Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului pentru cazul de TB DS Anexa nr.17 Categoriile de evaluare finală a pacienților cu MDR-TB

Listă abrevieri:

3TC = Lamivudina ABC = Abacavir ATV = Atazanavir

ATV/r =Atazanavir/Ritonavir ARV = Antiretroviral

ART = Tratament antiretroviral BAAR = Bacili acid-alcoolo-rezistenți BCG = Bacil Calmette Guerin

CNLAS = Comisia Națională de Luptă Anti-SIDA DAA= Antivirale cu acțiune directă

d4T = Stavudina ddI = Didanozina

DOT = Tratament direct observat DPF = Dispensar de Pneumoftiziologie DRV = Darunavir

DRV/r = Darunavir/Ritonavir DTG = Dolutegravir

E = Etambutol EFV = Efavirenz ETR = Etravirina

FPV = Fosamprenavir

FPV/r = Fosamprenavir/Ritonavir FTC = Emtricitabina

H = Izoniazidă

HAART = Highly active antiretroviral therapy HIV = Virusul imunodeficienței umane

IDV = Indinavir

IGRA = Teste de detectare a interferonului gama IP = Inhibitori ai proteazei

IRIS = Immune reconstitution inflamatory syndrome (Sindromul de reconstrucție inflamatorie imună) ITBL = Infecția tuberculoasă latentă

LNR = Laborator Național de Referință MT = Mycobacterium tuberculosis

MVC = Maraviroc NFV = Nelfinavir

NTM = Micobacterii non-tuberculoase NVP = Nevirapina

PCR = Reacția de polimerizare în lanț PIHIV = Persoane infectate cu HIV PF = Pneumoftiziologie

PPD = Derivat proteic purificat (tuberculina)

PNPSCT = Programul Național de Prevenire, Supreveghere și Control al Tuberculozei PNPSCHS = Programul Național de Prevenire, Supreveghere și Control al infecției HIV/SIDA R = Rifampicină

RFB = Rifabutină RAL = Raltegravir RTV = Ritonavir S = Streptomicină

SIDA = Sindromul imunodeficienței umane dobândite SQV = Saquinavir

SQV/r = Saquinavir/Ritonavir TB = Tuberculoză

TBP = TB pulmonară TBEP = TB extrapulmonară

TB/HIV = TB și coinfecție HIV TB DR = TB cu germeni rezistenți

TB DS = TB cu germeni chimiosensibili

TB MDR = TB cu microorganisme rezistente cel puțin la INH și RMP

TB XDR = TB cu rezistență cel puțin la HIN, RMP, Q și injectabil de linia a II-a TCT = Test cutanat la tuberculină

TDF = Tenofovir

TPI = Terapie preventivă cu izoniazdă TPV = Tipranavir

TPV/r = Tipranavir/Ritonavir

UDI = Utilizatorii de droguri injectabile ZDV = Zidovudina

Z = Pirazinamidă

1

Introducere

Tuberculoza (TB) și infecția HIV sunt probleme majore de sănătate publică în lume, cu o interacțiune mutuală considerabilă. La nivel mondial se constată o emergență a ambelor infecții, infecția HIV reprezentând o provocare pentru programul de control al tuberculozei. La persoanele infectate cu HIV (PIHIV), probabilitatea de a dezvolta TB este de peste 29 de ori mai mare față de subiecții neinfectați din aceeași țară. HIV favorizează progresia infecției cu

M. tuberculosis

la TB activă, atât la pacienții recent infectați, cât și la cei cu infecție latentă. Infecția HIV crește numărul pacienților cu TB prin creșterea transmiterii TB atât în comunitate, cât și la nivel nozocomial. În plus, crește și riscul de transmitere a TB multirezistente (MDR-TB), dacă nu se asigură măsuri eficiente și continue pentru controlul infecției. Anumite grupuri populaționale sunt în mod particular expuse, cum ar fi persoanele private de libertate, din cauza factorilor de mediu (aglomeratie, cu condiții de ventilație proaste, iluminare inadecvată și expunere la pacienți bolnavi de TB), sau persoanele cu comportament la risc din cauza utilizării de droguri, tatuaje, sex neprotejat. TB este responsabilă de o treime din decesele în rândul PIHIV și un sfert din toate decesele prin TB. Pe de altă parte, TB reprezintă o cauză de deces prevenibilă. Aceste date subliniază necesitatea unui diagnostic precoce și a unui tratament adecvat al TB la toți pacienții infectați cu HIV.

Epidemiologia coinfecției TB/HIV în Europa și în România

În 2014, se estimează că 1.2 milioane de oameni (12%) din 9.6 milioane care au dezvoltat TB în întreaga lume erau infectați cu HIV. Cele mai multe cazuri (74%) au fost diagnosticate în Africa. În 2004 au decedat 570.000 de pacienți coinfectați HIV/TB, acest număr scăzând în 2014 la 390.000 (o scădere cu 32%). Global, în 2014, 51% din pacienții cu TB aveau un test HIV pozitiv, ceea ce a reprezentat a mică creștere de la 49% în 2013.

Situația epidemiologică a coinfecției HIV/TB nu este bine cunoscută în Europa, deoarece nu toate țările raportează aceste date, iar în cele care raportează situația coinfecției este parțial cunoscută. În 2012, în EU/EEA, 16 țări raportau 60,6% cazuri de TB cu status pentru infecția HIV cunoscut, proporția cazurilor cu coinfecție HIV fiind de 5,5%. În 2013, erau raportate 64 844 cazuri de TB în 30 EU/EEA țări, dintre care 4,9% cu coinfecție HIV. În cele mai multe din țările Europei, epidemiile HIV/SIDA și TB sunt independente și majoritatea pacienților cu TB nu sunt infectați cu HIV. În România, în 2014 proporția cazurilor de TB cu status HIV cunoscut era 69,5% (11046/15899) cazuri cu 2,8% (311) cazuri de coinfecție HIV/TB între cele cu status HIV cunoscut.

Comunitatea internațională recunoaște importanța luptei împotriva epidemiilor de TB și HIV/SIDA și recomandă o colaborare mai strânsă între programele de control TB și HIV/SIDA. Consolidarea aspectelor de management comun al serviciilor de TB și HIV la nivel de prevenire, diagnostic și tratament, precum și buna organizare a acestor servicii contribuie la atingerea obiectivelor de dezvoltare ale mileniului precum și a obiectivelor OMS referitoare la strategia END-TB.

2

Organizarea serviciilor pentru persoanele cu coinfecție TB/HIV

Scopul

managementului colaborativ TB/HIV este de a consolida capacitatea de răspuns a programelor TB și HIV pentru prevenirea și controlul coinfecției TB-HIV în România.

Cadrul de lucru pentru colaborarea între cele două programe naționale de sănătate

(Anexa nr.1)

La nivel național , activitățile comune TB/HIV vor fi coordonate de o

comisie națională comună PNPSCT-PNPSCHS , formată din specialiști din cele două programe și din reprezentanți ai factorilor de decizie (Ministerul Sănătății, Casa Națională de Asigurări de Sănătate etc.) precum și din reprezentanți ai organizațiilor neguvernamentele și asociații de pacienți. Principalele responsabilități ale comisiei vor fi planificarea, coordonarea, colaborarea intersectorială/intrasectorială și integrarea activităților comune TB-HIV în programele de luptă împotriva TB și respectiv HIV/SIDA.

La nivel județean,

responsabilii pentru implementarea planului de activități comune TB/HIV vor fi coordonatorii tehnici județeni ai

PNPSCT

și respectiv coordonatorii județeni ai

PNPSCHS .

La nivelul îngrijirilor locale TB/HIV,

activitățile comune TB/HIV vor fi derulate prin unitățile medicale din rețelele celor două programe de sănătate, respectiv de pneumologie (spitalele/secțiile de pneumoftiziologie (PF) și dispensare de PF (DPF) și de boli infecțioase (spitale/secții de boli infecțioase și secții de zi).

Mod de colaborare : trimestrială, telefonic sau prin email și întâlniri comune, trimestriale.



Comunicare trimestrială telefonic sau prin email pentru:

-

confruntarea listelor de cazuri noi HIV cu cele de cazuri noi TB

-

confruntarea listelor de cazuri noi de TB la pacienți cunoscuți cu infecție HIV

-

confruntarea listelor de cazuri noi de HIV la pacienții aflați în supravegherea rețelei de pneumologie

-

stabilirea cazurilor noi de co-infecții TB-HIV

-

înregistrarea eșecurilor terapeutice ale TB la PIHIV

•

Întâlniri comune trimestriale și oricând este nevoie pentru:

-

analiza datelor colectate trimestrial și raportarea lor numeric către eșalonul superior (pentru PNPSCHS la Centrele Regionale HIV/SIDA, iar pentru PNPSCT la Institutul Marius Nasta)

-

analiza eșecurilor terapeutice TB și HIV

-

verificarea raportărilor pe fișele tipizate pentru cele două infecții în parte.

Diagnosticul/confirmarea infecție HIV vezi capitolul 5.2. Anunțarea cazului HIV

•

La externarea pacientului cu TB din spitalul de PF, medicul pneumolog va scrie pe biletul de ieșire al acestuia dacă a fost testat HIV și rezultatul testului (dacă a fost testat): "HIV negativ", dacă rezultatul a fost negativ și "infecție H/S" (HIV/SIDA - pentru respectarea confldențialității), dacă rezultatul a fost pozitiv.

•

Medicul pneumolog din DPF în care este înregistrat pacientul va completa atât în fișa acestuia, cât și în Registrul TB al dispensarului și în baza electronică națională TB, statusul HIV al cazului (indiferent dacă acesta este pozitiv, negativ sau netestat).

•

Dacă infecția HIV este confirmată la pacientul TB, pacientul va fi evaluat în cel mai scurt timp de medicul infecționist în cadrul secției/spitalului TB unde este internat. Medicul infecționist va stabili cât mai repede tratamentul antiretroviral pentru pacient și va completa fișa de declarare a cazului HIV, care va fi transmisă atât la Centrul Regional HIV/SIDA căruia îi este arondat, cât și la DSPJ.

•

Centrele Regionale HIV/SIDA vor lua în evidență regional pacientul și vor trimite fișele completate către Compartimentul pentru Monitorizarea și Evaluarea Infecției HIV/SIDA, din cadrul Institutului Național de Boli lnfecțioase "Matei Balș", iar DSPJ vor trimite datele la direcția de specialitate din Ministerul Sănătății.

•

Nurnărul de testări efectuate la pacienții cu TB de către cele două spitale de boli infecțioase din București și rezultatele testărilor vor fi comunicate lunar la DSP București.

•

Direcțiile de Sănătate Publică Județene și a Municipiului București vor raporta la direcția de specialitate din Ministerul Sănătății, la Compartimentul pentru Monitorizarea și Evaluarea Infecției HIV/SIDA și la Unitatea Centrală de Coordonare a PNPSCT, trimestrial, urnătoarele date:

-

Nr. total testări HIV efectuate la pacienți TB;

-

Nr. total pacienți TB testați:

-

Nr. teste HIV pozitive la pacienți TB;

-

Nr. total pacienți TB cu un test HIV pozitiv.

Aceste informații se raportează trimestrial și la Unitatea de Asistență Tehnică și Management (UATM) UATM - HIV.

Buget, materiale consumabile, teste

•

Materialele consumabile pentru recoltarea probelor de sânge în unitățile de PF (mănuși, vacutainere, criotuburi etc.) vor fi achiziționate din fondurile "Programul Național de Prevenire, Supreveghere și Control al Tuberculozei" - secțiunea "Transferuri".

•

Testele ELISA pentru efectuarea testărilor HIV vor fi achiziționate centralizat din fondurile "Programul Național de Prevenire, Supreveghere și Control al infecției HIV/SIDA" și vor fi repartizate către laboratoarele acreditate de program, respectiv laboratoarele specializate din cadrul DSPJ, Institutul "Ion Cantacuzino", Institutul Național de Boli Infecțioase "Matei Balș", Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale "Victor Babeș" (de la DSPJ vor fi distribuite unităților sanitare

-

spitalele/secțiile de PF și DPF, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare pentru a efectua teste ELISA).



Testele Western Blot nu se achiziționează centralizat. Contravaloarea acestor teste lucrate la Institutul "Ion Cantacuzino" va fi solicitată lunar la decontare de la PNPSCHS de către DSPJ-ul care a trimis proba la Institutul "Ion Cantacuzino".

Diagnosticul TB vezi capitolul 5.1

Anunțarea cazului TB:

•

Anunțarea cazului de tuberculoză pulmonară (TBP) la PIHIV se face de către medicul pneumolog care a stabilit diagnosticul și tratamentul anti TB, la DPF pe teritoriul caruia se află domiciliul real al pacientului, prin fișa de anunțare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convențional, se va marca "HS" (HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la confidențialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primește ART sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol.

•

Anunțarea cazului de tuberculoză extrapulmonară (TBEP) (ex. meningită, ganglionară etc.) la un pacient cu HIV/SIDA se face de către medicul infecționist care îngrijește pacientul, împreună cu medicul pneumolog cu care s-a efectuat consultul, acolo unde este posibil, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, prin fișa de anunțare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convențional, se va marca "HS" (HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la confidențialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primește tratament antiretroviral sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol.

•

La un pacient seropozitiv HIV cu TBP, TBEP, îngrijit într-un spital de boli infecțioase, instituirea tratamentului anti TB va fi anunțată de către medicul infecționist, împreună cu medicul penumolog care a efectuat consultul, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, prin fișa de anunțare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convențional, se va marca

"HS"

(HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la condifențialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primește tratament antiretroviral (ART) sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol.

•

Fișa de anunțare a cazului TB (Anexa nr.2) se va transmite la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, în termen de 7 zile de la inițierea tratamentului anti TB, prin fax sau poștă.

În baza anunțării cazului, DPF va înregistra cazul și va completa datele despre infecția HIV, ART și chimioprofilaxia cu Cotrimoxazol atât în fișa pacientului, cât și în Registrul TB al dispensarului și în baza de date electronică națională TB.

Managementul cazurilor cu co-infecție TB-HIV

i.

Tratamentul, monitorizarea și evaluarea TB:

•

În cazul confirmării TB la un pacient cu infecție HIV, instituirea tratamentului anti TB are prioritate față de ART.

•

Tratamentul bolnavilor cu infecție HIV și TBP frotiu pozitiv se va face în secțiile de PF din orașele în care există Centre Regionale HIV/SIDA (București, Brașov, Craiova, Constanța, Cluj, Tg. Mureș, Iași, Timișoara), unde se va iniția și asigura în timp util ART.

•

Pacienții HIV pozitivi cu TBP cu frotiu negativ sau cu TBEP vor putea fi tratați în secțiile de boli infecțioase din orașele în care există Centre Regionale HIV/SIDA.

•

Pacienții cu TB DR (MDR/XDR) vor fi tratați în Centrul MDR București pentru a li se putea face evaluarea necesară inițierii ART în Institutul Național de Boli Infecțioase "Prof. Dr. Matei Balș" și Spitalul de Boli Infecțioase și Tropicale „Dr Victor Babeș".

•

Pentru PIHIV internați în spitalele de BI, specialistul de boli infecțioase va solicita consult de PF, ca urmare va iniția tratamentul anti TB, cu monitorizare ulterioară la externare la DPF teritorial unde cazul a fost înregistrat.

•

Orice tratament anti TB va fi monitorizat pe fișa de tratament anti TB tipizată (Anexa nr. 10 pentru TB DS/Anexa nr. 12 pentru TB MDR/DXR), întocmită odată cu stabilirea schemei terapeutice de către/împreună cu medicul pneumolog. Dacă inițierea tratamentului anti TB s-a facut în serviciul de boli infecțioase, cei doi specialiști - de boli infecțioase și pneumoftiziolog - vor semna fișa de monitorizare a tratamentului anti TB.

•

În cazul în care secțiile de boli infecțioase nu sunt în același spital cu serviciul de pneumoftiziologie, medicația anti TB se va obține, pe toată perioada internării pacientului, de la DPF din localitatea în care se află spitalul/secția de boli infecțioase, unde este internat pacientul cu coinfecție TB-HIV.

•

Tratamentul va fi administrat zilnic și în faza de continuare, iar durata tratamentului va fi în funcție de categoria de caz tratată: TBDS sau TB DR (MDR/XDR).

•

Externarea pacientului se va face atunci când acesta devine negativ la examenul microscopic al sputei, sau, în cazul pacientului cu TBP negativă la examenul microscopic al sputei, la decizia medicului care îl îngrijește, în urma consultului cu medicul pneumolog care a stabilit schema terapeutică.

•

La externare pacientului



i se vor înmâna biletul de ieșire și fișa de tratament anti TB,



va fi îndrumat la DPF teritorial la care a fost anunțat în prealabil existența cazului TB, pentru continuarea tratamentului, monitorizare și evaluare,



tratamentul

anti

TB,

monitorizarea

evoluției

bacteriologice

și

evaluarea

rezultatului tratamentului vor fi asigurate de către DPF teritoriale, conform recornandărilor PNPSCT,



va fi îndrumat pentru luarea în evidență la Centrul Regional HIV/SIDA, evaluare monitorizare și tratament.

ii.

Tratamentul, monitorizarea și evaluarea infecției HIV:

•

Conduita de tratament și gestionarea acestor cazuri va respecta protocoalele clinice stabilite prin ghidul național de tratament HIV/SIDA.

•

ART și urmărirea evoluției infecției HIV se vor asigura de către secțiile de boli infecțioase teritoriale, coordonate de Centrele Regionale HIV/SIDA.

•

Medicația ARV va fi ridicată lunar pe semnătură de către pacienți din secțiile de boli infecțioase teritoriale.

•

Centrele Regionale HIV/SIDA vor asigură evaluarea clinică, irnunologică și virusologică a pacientului la un interval de 6 luni sau ori de câte ori este nevoie.

iii.

Chimioprofilaxia

•

Chimioprofilaxia anti TB

la PIHIV se asigură conform ghidului național PNPSCT și va fi monitorizată de medicul infecționist care îngrijește pacientul în colaborare cu medicul pneumolog.

•

Chimioprofilaxia cu Cotrimoxazol

este recomandată și monitorizată conform ghidului național de tratament HIV/SIDA, de către medicul infecționist care îngrijește pacientul.

Legătura între cele două sisteme naționale de înregistrare și raportare a cazurilor cu TB și respectiv HIV/SIDA

•

La nivelul sistemelor naționale electronice de înregistrare a cazurilor cu TB și respectiv a cazurilor cu HIV/SIDA se va verifica trimestrial raportarea tuturor pacienților cu dublă infecție în ambele baze de date. Verificarea se va face în cursul lunii următoare trimestrului care s-a încheiat, cu identificarea (CNP) pentru fiecare caz în parte și precizarea formei clinice de TB.

•

În cazul lipsei unor pacienți sau a unor informații privind unii pacienți dintr-una din cele două baze de date, aceasta va fi completată cu informațiile din baza de date parteneră.

•

În primul trimestru al anului, rapoartele extrase din bazele de date pentru anul precedent vor fi de asemenea confruntate, iar toate diferențele vor fi identificate și cauzele lor remediate.

•

Rezultatele agreate de către ambele Comisii de specialitate vor fi publicate pe website-rile comisiilor și în revistele de specialitate și vor constitui baza calculării indicatorilor recomandați de OMS pentru monitorizarea și evaluarea activităților TB/HIV.

3

Managementul infecției tuberculoase latente (ITBL) la persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA

3.1

Diagnosticarea ITBL

Infecția HIV este unul dintre cei mai importanți factori de risc cunoscuți ai reactivării tuberculozei latente. Riscul de progresie a ITBL la boală TB este de

7- 10% în fiecare an

pentru persoanele infectate HIV și cu ITBL în absența ARV, în timp ce persoanele cu ITBL și HIV negativ au un risc de boală TB de 10% pe parcusrul vieții.

Adulții infectați cu HIV trebuie

investigați

pentru TB cu un algoritm clinic. Cei care nu au nici un simptom ca: tuse, febră, scădere în greutate sau transpirații nocturne nu este probabil să aibă TB și trebuie să fie testați pentru ITBL. Cei care au cel puțin un simptom trebuie investigați pentru posibilitatea existenței TB sau a altei infecții.

Copiii infectați cu HIV care au oricare din următoarele simptome: absența creșterii în greutate, febră, tuse sau contact cu TB, ar putea avea TB și trebuie investigați pentru TB sau altă boală. Dacă evaluarea infirmă TB, acestor copii trebuie să li se ofere terapie preventivă cu izoniazidă (TPI) .

Testele pentru diagnosticarea ITBL sunt testul cutanat la tuberculină (TCT) și testele de detectare a interferonului gama (IGRA).

TCT

este utilizat ca instrument de screening (în scop diagnostic și epidemiologic) pentru depistarea infecției cu

M. tuberculosis ; singurul test acceptat este IDR la tuberculină prin tehnica Mantoux, produsul biologic utilizat fiind derivatul proteic purificat (PPD) - tuberculina (Anexa nr. 3).

TCT la persoanele infectate HIV este considerat pozitiv dacă diametrul indurației este 2 5mm.

Testele IGRA

au aceleași recomandări și semnificație ca și TCT, dar permit excluderea rezultatelor tuberculinice

fals

pozitive

postvaccinale

BCG

și

a

micobacteriilor

non-tuberculoase

(NTM); investigația nu se efectuează de rutină.

PNPSCT recomandă utilizarea unui algoritm de screening al ITBL bazat pe simptome clinice, radiografie toracică și TCT ca test uzual (în funcție de posibilitățile financiare se poate utiliza și IGRA) pentru diagnosticul ITBL

la persoanle care trăiesc cu infecție HIV, inclusiv la copii HIV pozitiv (figura 1).

Testarea anuală

ar trebui luată în considerare pentru persoanele infectate HIV care au avut ințial TCT negativ și care sunt sau rămân în categoria "risc ridicat" de expunere la MT (contacți ai bolnavilor TB, persoane private de libertate, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, imigranți, persoane cu diabet); de asemenea, copiii infectați HIV ar trebui testați TCT anual, începând de la vârsta de 12 luni.

Adulți și adolescenți:

tuse persistenă febră (subfebrilități) scădere în greutate transpirații nocturne

Copii peste 12 luni :

absențacreșterii în greutate* febră

tuse persistentă istoric de contact TB

Figura 1 Algoritm pentru diagnostic ITBL la persoanele care trăiesc cu HIV

Persoane care trăiesc cu HIV

Unități PNF-DPF

Simptome TB

oricare din:

DA

NU

TCT/IGRA

Pozitiv

Radiografie torace

Investigare pentru TB și alte boli ***

Modificări

Normală

ITBL

Tratament

DPF

Anunțare BI

Reevaluare anuală

Negativ **

*absența creșterii în greutate este definită ca: scădere în greutate sau greutate mică în raport cu vârsta (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică decât -3z scor) sau subponderal (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică decât -2z scor) sau scădere în greutate (>5%) de la ultima vizită, sau aplatizarea curbei creșterii în greutate

** Persoanele pentru care tratamentul ITBL nu este indicat ar trebui să primească informații cu privire la TB, inclusiv importanța de a solicita îngrijire dacă simptomele TB se dezvoltă.

*** Investigațiile pentru TB ar trebui să fie efectuate în conformitate cu recomandările PNPSCT

3.2

Tratamentul ITBL

TPI este o intervenție importantă pentru prevenirea și reducerea riscului de TB activă la PIHIV. TPI ar trebui să se acorde PIHIV și care prezintă ITBL indiferent de gradul de imunosupresie.

Nu există dovezi că TPI crește riscul dezvoltării rezistenței la izoniazidă, de asemenea TPI este sigură și la persoanele care au primit/primesc ART.

Contraindicațiile tratamentului ITBL

includ:

✓

copilul peste 12 luni cu hepatită activă (acută sau cronică) și simptome de neuropatie periferică;

✓

adolescentul și adultul cu consum regulat de alcool, hepatită activă (acută sau cronică) și simptome de neuropatie periferică.

Conform PNPSCT, în acord cu recomandările OMS, pentru PIHIV, în funcție de vârstă, TPI se administrează astfel:



Adulți și adolescenți , care au TCT pozitiv și care nu este probabil să aibă TB activă - Izoniazidă (H), 5 mg/Kgc/zi, administrată zilnic timp de 6 luni (maxim 300 mg/zi). TPI trebuie considerată indiferent de gradul de imunosupresie și, de asemenea, pacienților cu ART.



Copii cu vârsta de peste 12 luni

și care este improbabil să aibă TB activă pe baza screeningului de simptome și care nu au contact cu caz de TB - Izoniazidă (H), 10 mg/kgc/zi, administrată zilnic timp de 9 luni (10 mg/Kgc/zi, maxim 300 mg/zi).

4

Controlul infecției TB în secțiile în care se tratează PIHIV

Măsuri de control al infecțiilor ar trebui să fie o prioritate pentru a reduce transmiterea TB în toate unitățile care oferă îngrijiri de sănătate.

Măsurile de prevenire a transmiterii TB urmăresc limitarea transmiterii bolii de la surse cu potențial de contagiozitate (pacienți cu examen microscopic pozitiv, ce elimină aerosoli care conțin particule infectante) la persoanele care inhalează aerul contaminat cu aerosolii infectanți.

Cea mai eficientă metodă de control al transmiterii nozocomiale a TB este reprezentată de diagnosticul precoce și tratamentul prompt și eficient al cazurilor de TB la pacienții internați.

În fiecare unitate sanitară și specific pentru fiecare departament trebuie evaluat

riscul de transmitere a TB ; acesta este dat de prezența surselor și de procedurile efectuate în zona respectivă. În funcție de gradul de risc, se stabilesc măsurile de control al transmiterii TB ce vor fi aplicate, acestea fiind prevăzute într-un

plan de control al transmiterii TB în unitate.

Plan de control al transmiterii TB

cuprinde un set de activități manageriale, administrative și măsuri de control al mediului precum și măsuri de protecție individuală (Anexa nr. 4):



activități mangeriale

sunt utilizate de către conducerea unității

-

identificarea și nominalizarea unei persoane responsabile cu controlul transmiterii TB în unitate/departament

-

evaluarea riscului de transmitere a TB în unitate și separat pentru fiecare departament

-

reorganizarea sau amenajarea (dacă este cazul) a spațiilor, circuitelor epidemiologice în funcție de riscul de transmitere a TB

-

monitorizarea și evaluarea activității de control al transmiterii infecției TB



activități administrative

o

triajul pacienților

o

stabilirea circuitului pacienților contagioși în unitate/departament

o

scurtarea timpului pentru diagnostic

o

educația pacienților și a vizitatorilor

o

recoltarea corespunzătoare a probelor biologice

o

izolarea pacienților contagioși

o

încurajarea pecienților să cunoască statusul HIV



măsuri de control al mediului

numite uneori și "inginerești" au drept scop reducerea concentrației de particule infectante din aer:

-

ventilație naturală

-

ventilație mecanică cu presiune negativă

-

radiația UV



protecția respiratorie

se aplică întotdeauna în spitalele în care sunt îngrijiți pacienți cu TB

-

măști respiratorii pentru personal medical, vizitatori

-

măști chirurgicale pentru pacienți.

Clasificarea riscului de transmitere a TB pentru fiecare zonă și procedură se face în funcție de

probabilitatea de a întâlni sau de a se produce aerosoli infectanți ce conțin

M. tuberculosis

în

zonă

sau în timpul procedurii respective. Gradul de risc depinde și de măsurile de control a transmiterii TB deja instituite. Conform PNPSCT, riscul de îmbolnăvire prin TB se clasifică în următoarele categorii (Anexa nr.5):

Risc scăzut

(verde):

o zonă sau o procedură dintr-o unitate sanitară cu probabilitate scăzută de expunere a personalului, vizitatorilor sau pacienților deserviți la suspecți sau pacienți cu TB contagioasă sau probe de la astfel de pacienți. Riscul în aceste zone este expunerea întâmplătoare și foarte rară a unui angajat, pacient sau vizitator la TB.

Risc mediu

(galben) :

o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu probabilitate medie de expunere a personalului, vizitatorilor, pacienților la suspecți sau pacienți cu TB sau la nuclei infectanți ce conțin

M. tuberculosis

proveniți de la pacienți sau probe de la pacienți cu TB contagioasă.

Cazurile de TB sau procedurile cu risc mediu apar în aceste unități pe durate scurte de timp sau mai degrabă accidental.

Risc înalt

(portocaliu):

o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu mare probabilitate de a expune personalul la suspecți sau pacienți cu TB contagioasă sau la aerosoli infectanți produși de pacienții cu TB sau produse biologice de la aceștia. Zonele sau procedurile cu risc înalt sunt acelea unde poate fi întâlnit pacientul cu TB sau unde acesta este supus unor proceduri cu risc înalt. În aceste locații se pot întâlni suspecți sau pacienți cu TB MDR sau XDR.

Risc foarte înalt

(roșu) :

o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu o foarte mare probabilitate de expunere a personalului la suspecți sau pacienți cu TB sau la aerosoli infectanți de la pacienți cu TB contagioasă sau la probe biologice ale acestora. Zonele cu risc foarte înalt sunt acelea unde se găsesc mulți suspecți de TB contagioasă (nedetectați) sau unde pacienți cu TB sunt prezenți sau supuși unor proceduri cu risc înalt. În aceste locuri putem întâlni un mare număr de suspecți și pacienți cu TB MDR sau XDR.

Trebuie avut în vedere că această clasificare este orientativă și se bazează numai pe probabilitatea de a întâlni surse de infecție într-o unitate sanitară; riscul poate însă varia după implementarea diferitelor intervenții; de exemplu, riscul intr-un serviciu de tratament a tuberculozei MDR, care obișnuit este clasificat drept foarte înalt, poate scădea într-o categorie inferioară în cazul aplicării măsurilor de control al transmiterii infecției TB (administrative, ventilație, radiație UV).

Există și evaluări ale nivelului riscului ce au la bază criterii cantitative; PNPSCT recomandă evaluarea riscului într-o unitate spitalicească în funcție de numărul de pacienți cu TB ce pot fi întâlniți în acea unitate, de exemplu:

-Pentru o unitate sanitară cu mai mult de 200 paturi în care au fost mai puțin de 6 pacienți cu TB în anul precedent, riscul este considerat scăzut; dacă numărul de pacienți a fost mai mare de 6, unitatea va fi clasificată cu risc mediu.

-Pentru o unitate sanitară cu mai puțin de 200 paturi în care în anul precedent au fost mai puțin de

3 pacienți, ricul este considerat scăzut; dacă numărul pacienților a depășit 3, unitatea este considerată cu risc mediu.

-Pentru un serviciu ambulatoriu, o unitate cu profil medico-social sau domiciliu familial, un număr mai mic de 3 pacienți cu TB în unitate în anul precedent clasifică unitatea ca având un risc scăzut; un număr mai mare de 3 pacienți o clasifică drept unitate cu risc mediu.

-Dovedirea transmiterii TB în unitate sau apariția unui caz la personal o clasează la "risc potențial de transmitere a TB".

5

Diagnosticul TB la PIHIV și al HIV la pacienți cu TB sau suspecți de TB

Toate PIHIV trebuie evaluate pentru TB la vizita inițială și la vizitele de monitorizare a infecției HIV. Testarea HIV, de asemenea, ar trebui efectuată la toate persoanele cu TB. Cele mai importante motive pentru care trebuie facute aceste lucruri sunt următoarele:



PIHIV sunt la risc mai mare pentru a dezvolta TB activă;



TB poate fi un semn indicator al infecției HIV avansată;



TB este una dintre cele mai importante cauze de deces în rândul persoanelor HIV pozitive;



TB influențează progresia clinică a infecției HIV și tratamentul acesteia.

Probabilitatea de a obține un test HIV pozitiv este mai mare în rândul persoanelor cu TB, în special la grupurile populaționale cu "risc ridicat" (contacți ai bolnavilor TB, persoane private de libertate, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, irnigranți, persoane cu diabet).

5.1.

Diagnosticul TB la PIHIV

TB activă poate apărea în orice stadiu al infecției HIV, dar manifestările sale variază în funcție de stadiu:



în stadiile incipiente ale infecției HIV

când imunitatea celulară este doar partial compromisă,

TBP

se manifestă în cele mai multe cazuri prin aspectul tipic de infiltrate lobare superioare, cu prezența cavernelor, fără adenopatie semnificativă sau revărsat pleural.



în stadiile avansate ale infecției HIV , este mai frecvent un aspect de tip

TB primară , cu infiltrate interstițiale difuze, adenopatii intratoracice sau aspect de

miliară, prezența

cavităților este rară, revărsate pleurale - aspect de

TBEP . La persoanele sever imunodeprimate poate exista TBP cu aspect radiologic normal. TBEP este frecventă, asociată sau nu cu TBP

Aspectele clinice ale TB, la PIHIV, sunt strâns legate de deficitul imun, pe măsură ce scade nivelul limfocitelor CD4+, aspectele se modifică de la forme tipice localizate, la forme atipice diseminate.

Diagnosticul TB la PIHIV este principalul obiectiv în reducerea morbidității și mortalității în rândul acestei populații.

PIHIV ar trebui să fie testate pentru TB la fiecare viztă la o unitate sanitară.

5.1.1.

Diagnosticul TBP la adulții și adolescenții care trăiesc cu HIV

Screening-ul pentru TBP ar trebui să înceapă în primul rând de la investigarea prezenței următoarelor patru simptome:



tuse persistentă



febră (subfebrilități)



scădere în greutate



transpirații nocturne

prezența unuia sau mai multora din aceste simptome impune aplicarea algoritmului de diagnostic pentru tuberculoză pulmonară (figura 2).

Unități BI

Radiografie torece±modificări BARR negativ

XpertMTB/RIF negativ sau nedisponibil

Figura 2 Algoritm pentru diagnosticul TBP la adulții/adolescenții care trăiesc cu HIV

Adulții și adolescenți care trăiesc cu HIV cu suspiciune TB

Unități PNF-DPF

Radiografie torece

Examen bacteriologic convențional (frotiu și cultură)*

±

XpertMTB/RIF

Radiografie torece±modificări BARR pozitiv/negativ

Xpert MTB+, RIF+

Xpert MTB+, RIF-

Tratament MDR-TB

ABG linia I, II

Tratament TB

TBP probabilă

Investigații suplimentare pentru TB**

Unități BI

TBP improbabilă

NU/parțial răspuns

DA răspuns

Tratament pentru infecție bacteriană*** și sau pneumonie cu Pneumocystis jirovecii

TratamentARV Profilaxie Co-trimoxazol după caz

TPI

Investigații suplimentare pentru TB și alte boli**

DPF

TreatamentARV Profilaxie Co-trimoxazol

*Se recoltează întotdeauna 2 probe de spută separate, chiar și la suspecții la care examenul radiologic pulmonar este normal.

În cazul în care primele 2 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic și suspiciunea de TB se menține, se repetă recoltarea după manevre de provocare și examinarea bacteriologică (maxim 4 specimene)

**reevaluare clinică, CT torace, repetare BAAR/ Xpert MTB/RIF, dacă se suspectează TBEP (meningită, limfoadenopatie etc) ar trebui să se obțină specimene extrapulmonare pentu examen Xpert MTB/RIF și cultură

***antibiotic cu spectru larg 10-14 zile (cu excepția fluorochinolonelor).

TBP la PIHIV prezintă aspecte clinic-radiologice diferite în funcție de stadiul deficitului imun (tabel 1):



în stadiul precoce al deficitului imun

, când

numărul de limfocite CD4+ este mai mare de 200/mm

3 , semnele clinice și radiologice ale TBP sunt similare cu cele ale pacienților fără infecție HIV, predominând cazurile cu frotiu pozitiv (75-80%).



în stadiul avansat al deficitului imun

, când

numărul de limfocite CD4+ este mai mic de 200/mm

3 , apar alte simptome și TBP prezintă forme atipice, precum TB miliară, fără leziuni cavitare, asociată unei adenopatii mediastinale și/sau pleurezii.

Tabel 1 Manifestări clinico-radiologice-bacteriologice la pacienții TB/HIV

Manifestări

Deficit imun

Stadiu precoce

(>200CD4/mm 3 )

Stadiu avansat

(<200CD4/mm 3 )

Clinice

Tuberculoză pulmonară

Tuberculoză pulmonară severă

Radiologice

Afectare lobi superiori Cavități

Afectare interstițială, miliară, adenopatii, pleurezie

Absența cavităților

Bacteriologice

Frotiu frecvent pozitiv

Frotiu frecvent negativ

Confirmarea diagnosticului de TB la PIHIV și inițierea tratamentului se fac de către medicul

pneumolog în colaborare cu medicul infecționonist

5.1.2.

Diagnosticul TBP la copiii care trăiesc cu HIV

Sursa de transmitere a TB la copil este de obicei adultul (adesea un membru al familie) cu TBP frotiu-pozitiv. Suspiciunea de TB la copil ar trebui să ducă la investigații ale mamei pentru TBP. TB la copii este în principal cauza unor disfuncționalități în controlul TB la adulți. Un program bun de control al TB este cel mai bun mod de a preveni TB la copii.

Copiii care trăiesc cu HIV au un risc crescut de expunere la TB, infecții, progresie a bolii și morbiditate/mortalitate legate de TB, acest risc fiind influențat de gradul de supresie imună.

Abordarea diagnostică a TBP la copiii care trăiesc cu HIV este în esență aceeași ca pentru copii neinfectați HIV. Confirmarea bacteriologică a TBP la copii fiind dificilă, diagnosticul de cele mai multe ori este de excludere și se bazează pe coroborarea mai multor elemente sugestive și numai într- un număr redus de cazuri pe date microbiologice (tabel 2).

Copii care trăiesc cu HIV și care prezintă oricare din următoarele simptome: absența creșrerii în greutate, febră, tuse persistenă sau istoric de contact TB, ar putea avea TB și ar trebui evaluați în acest sens.

Tabel 2 Abordarea diagnostică a TBP la copiii care trăiesc cu HIV

1.

Istoric de contact TB

cu un adult sau un copil mai mare cu TBP cu frotiu pozitiv

De cele mai multe ori sursa de infecție este mama copilului, sau persoana care petrece cel mai mult timp cu copilul (de reținut: contactul cu sursa poate fi în urmă cu 6 luni până la 2 ani).

2.

Semne clinice

Febră

Tuse persistentă

Apetit diminuat/anorexie

Pierdere în greutate/absența creșterii în greutate*

*Absenta creșterii în greutate este definită ca: scădere în greutate sau greutate mică în raport cu vârsta (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică decât -3z scor) sau subponderal (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică decât -2z scor) sau scădere în greutate (>5%) de la ultima vizită, sau aplatizarea curbei creșterii în greutate.

Nu există caracteristici specifice ale examenului clinic, care pot confirma că boala prezentă se datoreză TBP. Simptomele respiratorii și bolile pulmonare sunt extrem de frecvente în copilărie, în special la vârsta < 5ani.

În cele mai multe cazuri de suspiciune de TBP, copilul a fost tratat cu antibiotic cu spectru larg, fără răspuns clinic.

3.

Test cutanat la tuberculină

TCT pozitiv � 5mm

TCT semnificativ - salt sau viraj tuberculinic

Un test negativ nu exclude TB

4.

Radiografie torace

Aspecte sugestive:

imagini de tipul opacifiere persistentă cu extindere hilară și aspect nodular.

O radiografie toracică normală poate fi utilă pentru a exclude TBP sau TB miliară la un copil cu simptome sugestive. Copilul care a prezentat tuse persistentă și a primit o cură de antibiotice cu spectru larg ar trebui să repete radiografia toracică după o lună.

5.

Confirmare bacteriologică ori de câte ori este posibil

Produsele recoltate pentru diagnosticul TBP la copil pot fi: sputa expectorată spontan, sputa indusă, aspiratul gastric și aspiratul bronșic. Se recoltează întotdeauna 2 probe de produs separate, chiar și la suspecții la care examenul radiologic pulmonar este normal.

În cazul în care primele 2 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic și suspiciunea de TB se menține, se repetă recoltarea și examinarea bacteriologică (maxim 4 specimene).

Xpert MTB / RIF pote fi utilizat, mai degrabă decât examenul bacteriologic convențional (microscopie și cultură convențională), ca test inițial în diagnosticul TB la copii.

5.1.3.

Diagnosticul TBEP la copiii și adulții care trăiesc cu HIV

Abordarea diagnosticului de TBEP la copii este similară cu cea la adulți și necesită investigații speciale de diagnostic.

TBEP poate apărea la orice vârstă, copiii mici și adulții HIV pozitivi sunt deosebit de sensibili, astfel că până la 25% din cazurile de TB la această categorie de pacienți pot fi TBEP. Copiii cu vârsta

< 2 ani sunt la risc de a dezvolta boală TB diseminată de tip miliară sau meningită.

Pacienții de obicei prezintă simptome generale (febră, transpirații nocturne, pierdere în greutate) și caracteristici legate de organul afectat, care sunt similare la adulți și copii.

Diagnosticul de TBEP este adesea dificil și de cele mai multe ori este un diagnostic prezumtiv sau de excludere .

Gradul de certitudine al diagnosticului depinde de disponibilitatea instrumentelor de diagnostic.

Cele mai comune forme de TBEP asociate cu infecția HIV sunt: limfadenopatiile, meningita, miliara, revărsatul pleural, pericardita și peritonita (tabel 3). Mulți pacienți cu TBEP și infecție HIV au asociată TBP sau prezintă tuberculoză diseminată, de aceea trebuie investigați și pentru forma pulmonară de TB (radiografie toracică și examen bacteriologic din spută).

Alte forme de TBEP sunt mai puțin frecvente; nu sunt informații dacă apar mai frecvent la PIHIV față de cele HIV negative.

Tabel 3 Forme comune de TBEP la PIHIV. Abordare diagnostică

Formă TBEP

Caracteristici clinice

Abordare practică a

diagnosticului

TB ganglionară periferică

(în special cervicală)

Adenopatie nedureroasă localizată (mai frecvent la nevelul ganglionilor laterocervicali și supraclaviculari), de consistență elastică sau fermă, de obicei neaderentă de țesuturile adiacente.

Evoluția este nedureroasă, cu apariția fluctuenței și ulterior fistulizare cu eliminare de cazeum.

Rareori se însoțește de manifestări generale

Radiografie torace (pentru a exclude localizarea pulmonară) Biopsie ganglionilor limfatici sau aspiratie cu ac fin

(vezi tabel 4)

Meningita TB (vezi Anexa nr.6)

Semne generale

(febră, transpirații nocturne, pierdere în greutate)

Caracteristici clinice de meningită cronică:

- debut progresiv cu cefalee și tulburări de conștiență,

- adeseori examinarea relevă redoare de ceafă și semn Kernig pozitiv,

- fotofobie, convulsii, paralizii nervi cranieni, paralizii ale membrelor

Puncție lombară

CT cerebral (dacă este disponibil)

Radiografie toracică (pentru a exclude localizarea pulmonară)

Formă TBEP

Caracteristici clinice

Abordare practică a

diagnosticului

TB miliară

Simptome generale

(febră, transpirații nocturne, pierdere în greutate) prezente mai frecvent decât simptome respiratorii

De multe ori simptomatologia clincă marcată de o

febră de origine necunoscută

Hepatosplenomegalie

Tuberculi coroidieni (identificați

fluoroscopic)

Radiografie toracică Examen spută și puncție

lombară (pentru a testa dacă nu există diseminarea bolii)

Pleurezie TB

Durere cu caracter pleural (junghi)

inițial puternică ce are tendința la diminuare odată cu acumularea lichidului

Febră

Tuse

în general uscată, se exacerbează adesea cu modificarea poziției bolnavului

Dispnee cu polipnee

în relație directă cu

volumul revărsatului pleural

Radiografie torace Puncție pleurală±biopsie

Pericardită TB

Simptomatologia sugestivă

reprezentată de semne de pericardită uscată, exudativă sau constrictivă

Coexistența altor focare de TB în organism

(exemplu TBP)

În populația cu prevalență mare a coinfecției TB/HIV, TB este cea mai probabilă cauză a pericarditei chiar dacă nu există confirmarea

bacteriologică sau histologică.

ECG

Ecocadriografie Radiografie torace Puncție pericardică

TB abdominală (peritoneală)

Semne generale

(febră, transpirații nocturne, pierdere în greutate)

Simptomatologie abdominală Ascită

Triada:

ascită

+

febră

+

TCT pozitiv , poate

sugera ca probabilă etiologia tuberculoasă a ascitei.

Ecografie abdominală CT abdominal (dacă este posibil)

Puncție abdominală

Notă:



Toate fluidele recoltate (LCR, lichid pleural, pericardic, lichid de ascită) vor fi analizate și

biochimic și citologic .



Toate produsele patologice recoltate vor fi

examinate bacteriologic pentru TB

prin metoda convențională (frotiu și cultură) și în funcție de dotarea laboratorului prin XpertMTB/RIF



În funcție de localizarea bolii se va efectua și

examen histopatologic

Tabel 4 Algoritm de investigație a limfadenopatiei la PIHIV (în caz de caracteristici ale ganglionilor limfatici altele decât LPG*)

Procedură

Test

Rezultat

Diagnostic

Aspirație cu ac fin a ganglionului limfatic

aspect macroscopic

aspirat

caseum

TB

frotiu BAAR din aspirat

BAAR pozitiv

TB

spută pentru citologie

celule maligne, limfom,

carcinom

malignitate

dacă nu s-a stabilit diagnosticul în urma aspiratului:

Biopsie ganglion limfatic

aspect macroscopic

piesă de biopsie

caseum

TB

frotiu BAAR din piesă

biopsie

BAAR pozitiv

TB

cultură TB din piesă

biopsie

cultură TB pozitivă

TB

examen histologic

granulom și BAAR

granulom fără BAAR

TB

celule maligne

malignitate

Aspectul histologic al ganglionilor limfatici în TB ganglionară la pacienții HIV pozitivi depinde de gradul de imunosupresie și se prezintă astfel:



imunosupresie redusă : ganglioni limfatici cu leziuni cazeificate cu sau fără BAAR



imunosupresie severă : ganglioni limfatici cu reacție celulară redusă cu mulți BAAR.

*LPG-limfadenopatie generalizată caracteristică infecției HIV

Confirmarea diagnosticului de TBEP se face de către medicul specialist de organ sau infecționist iar inițierea tratamentului se face de către medicul pneumolog în colaborare cu medicul infecționist dacă pacientul este internat în serviciul de boli infecțioase.

Definițiile de caz - TBP/TBEP, notificarea, înregistrarea și raportarea vezi Anexa nr.7.

5.2. Diagnosticul infecției HIV la pacienți cu TB sau suspectați a avea TB

Propunerea testării pentru infecția HIV ar trebui să fie făcută de rutină în serviciile în care sunt investigați/tratați pacienți care au TB activă sau sunt suspectați a avea TB. Pacientului trebuie să i se explice motivele pentru care se propune testarea HIV și importanța cunoașterii acestui rezultat pentru un corect management al bolii.

Testarea HIV a acestor pacienți se efectuează conform legislației în vigoare (consiliere pre și post- testare Anexa nr. 8)

Pacientul are dreptul să refuze testarea HIV, iar în această situație se consemnează refuzul pacientului.

Evaluarea inițială include (figura 3):



Consilierea pre-test HIV



Testarea serologică (ELISA și/sau test rapid, urmate în cazul unui rezultat pozitiv sau indeterminat de test de confirmare Western Blot)



Consiliere post-test

Recoltarea probelor, diagnosticul și confirmarea infecției HIV:

În județe:

•

Recoltarea pentru primul test ELISA se va efectua în spitalele/secțiile de PF/boli infecțioase/alte spitale unde este internat pacientul, iar probele de de sânge vor fi transportate și testate la laboratoarele pentru testare HIV de pe lângă Direcțiile de Sănătate Publică Județene (DSPJ) sau în laboratoarele spitalelor unde au fost recoltate, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare.

•

Rezultatele primului test vor fi comunicate medicului care acordă asistență medicală de specialitate pacientului testat, cu respectarea confidențialității și în timpul cel mai scurt posibil.

•

În cazul unui test HIV pozitiv:

-

pacientului cu TB sau suspect de TB internat și având un prim test HIV pozitiv i se vor recolta 2 eprubete cu sânge simplu (eprubete cu dop roșu), care vor fi trimise la DSPJ. O eprubetă va fi utilizată pentru test HIV ELISA. Dacă rezultatul la această determinare este pozitiv, cea de-a doua eprubetă va fi trimisă direct de către DSPJ la Institutul Cantacuzino pentru test de confirmare Western-Blot. Pacientul nu se va externa înainte de clarificarea statusului HIV.

-

pacientul suspect TB cu frotiu negativ, care nu necesită internare în rețeaua TB, se va îndruma către spitalul/secția de boli infecțioase local pentru evaluare clinică și confirmarea statusului HIV, conform protocolului de supraveghere și monitorizare a infecției HIV.

În București:

•

Probele de de sânge vor fi recoltate în spitalele/secțiile de PF și vor fi transportate pentru testare HIV în laboratoarele din Spitalul de Boli Infecțioase și Tropicale "Victor Babeș" (SBITVB) (pentru secțiile de pneumologie din acest spital), respectiv din Institutul Național de Boli lnfecțioase "Prof. Dr. Matei Balș" (INBIMB), pentru Institutul de Pneumologie "Marius Nasta" și Spitalul "Sf .

Ștefan" sau în laboratoarele spitalelor unde au fost recoltate, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare.

•

Laboratoarele din SBITVB și din INBIMB vor efectua cel de-al doilea test ELISA în cazul unui test pozitiv, iar confirmarea prin testul Western Blot va fi efectuata de către laboratorul de referință INBIMB și SBITVB. Confirmarea infecției HIV se poate face și prin viremie HIV (ARN-HIV).

•

Rezultatele testelor HIV vor fi comunicate medicului care a solicitat testarea.

•

Se va asigura comunicarea rezultatelor pacientului și consilierea post-testare, atât după primul test pozitiv, cât și după confirmarea prin Western Blot, de către personalul medical în grija căruia se află pacientul la momentul respectiv.

•

Pacientul depistat HIV pozitiv va confirma în scris că a fost informat că este infectat cu HIV și că a beneficiat de consilierea post-testare.

Trebuie subliniat faptul că durata până la instituirea tratamentului ARV trebuie să fie cât mai scurtă (2-4 săptămâni în funcție de localizarea TB, vezi capitol 9), așa încât este importantă asigurarea unui diagnostic al infecției HIV cât mai rapid.

Figura 3 Testare HIV la persoana cu TB suspect/confirmat și confirmarea diagnosticului de infecție cu HIV

Suspect TB TBP/TBEP confirmat

Unități PNF-DPF *

Consiliere pre-testare**

(Ce este infecția HIV Relația TB-HIV)

Ac-anti HIV I. Test rapid/test ELISA

(1 eprubetă sânge simplu)

Sânge trimis la DSPJ

(Rezultatul testului este trimis la solicitant)

Negativ

Pozitiv/ Indeterminat

Retestare peste 3 luni

II.T est ELISA

Test Western-Blot

(2 eprubete sânge simplu)

Sânge trimis la DSPJ

(Rezultatul testului este trimis la solicitant)

Negativ

Pozitiv/ Indeterminat

Consiliere post-testare***

Bilanț pentru încadrare clinico -imunologică Declarare HIV

Unități BI

* Valabil pentru unitățile de PF - de estimat numărul de teste HIV rapide și ELISA care ar fi necesar pentru anul următor și de anunțat la DSPJ-până la 30 iunie - anul în curs.

**/***Fișe de consiliere pre/post-testare a se vedea la anexe

6

Tratamentul

6.1

Tratamentul TB pentru PIHIV

Tratamentul TB la PIHIV este o prioritate și ar trebui să înceapă cât mai curând după ce TB activă a fost diagnosticată; tratarea promptă a TB va reduce mortalitatea legată de TB și riscul de transmitere a bolii.

Tratament anti TB pentru PIHIV, indiferent de localizarea bolii trebuie instituit de medicul

infecționist în colaborare cu medicul pneumolog

Regimurile terapeutice în funcție de forma de TB, recomandate la pacienții TB/HIV (copii și adulți) sunt regimurile standard ale PNPSCT (tabel 5), cu administrare zilnică pe toată durata tratamentului (faza intensivă și faza de continuare). Medicamentele anti TB de linia I-a sunt redate în Anexa nr. 9. Pentru fiecare pacient cu TB DS care începe un tratamentul se completează „Fișa de tratament" (Anexa nr. 10).

Tabel 5 Categorii de tratament în funcție de forma de TB la pacienții cu TB/HIV

Regimul/ Categoria

Forma de TB

Asocierea de medicamente

Faza de atac

7/7 (zilnic)

Faza de continuare

7/7 (zilnic)

I

2 HRZE

sau

2 HRZS

(se va administra la forme severe TBP și TBEP)

Obs:

la cazurile cu frotiu pozitiv la T 2 :

3 HRZE(S)

4 HR

3 HR

Obs:

faza de continuare se prelungește până la o durată totală

a tratamentului de 8-12 luni*

II

cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezistență.

2 HRZSE + 1 HRZE

Obs:

sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic și la

cazurile încă pozitive la T

3

5 HRE

Obs:

la cazurile severe, faza de continuare se prelungește până la o durată totală a tratamentului de 12 luni*

Individualizat

Pentru această categorie sunt recomandate regimuri individualizate (vezi Anexa nr. 9)

Notă: Cifra plasată înaintea fazei reprezintă durata acesteia în luni

*Prelungirea fazei de continuare peste 4 luni pentru regimul I/5 luni pentru regimul II nu se vor interpreta ca regim individualizat. Durata tratamentului pentru formele grave diseminate, hematogene (meningite, miliare) se prelungește la 10-12 luni.



TBP caz nou



TBEP caz nou



TBP / TBP la retratament

-

recidive

la cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezistență;

-

eșec

al tratamentului inițial;

-

tratament după abandon

la



Reacții adverse severe la medicamente de linia I-a



Mono-/polirezistențe

Este obligatorie administrarea tratamentului sub directă observație pe toată durata acestuia!

Recomandările de utilizare a glucocorticoizilor în coinfecția TB/HIV:

Glucocorticoizii sunt substanțe imunodepresive și pot crește riscul asocierii infecțiilor oportuniste la pacienții cu TB infectați HIV. Cu toate acestea, utilizarea lor în cazurile descrise în tabelul nr. 6 este oportună cu un efect pozitiv asupra evoluției TB, chiar și în cazul coinfecției HIV.

Tabel 6 Indicațiile de utilizare a glucocorticoizilor și dozele la pacienții TB/HIV

Indicații de utilizare a glucocorticoizilor

DOZE DE PREDNISOLON/PREDNISON:

Adulți

Copii

Meningita TB

60 mg/zi 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de câteva săptămâni.

1-2 mg la kg corp/zi 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei

în

decurs

de

câteva

săptămâni.

Pericardita TB

60 mg/zi 4 săptămâni, apoi 30 mg/zi încă 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de câteva săptămâni.

1-2 mg la kg corp/zi 4 săptămâni, apoi 0,5-1 mg la kg corp/zi încă 4 săptămâni, cu reducerea ulterioară treptată a dozei în decurs de câteva

săptămâni.

6.2. Tratamentul TB MDR/XDR pentru PIHIV

Tratamentul TB MDR/XDR are importanță practică deosebită din cauza costurilor mari pe care le implică și dificultăților provocate de durata prelungită, cu medicamente greu de tolerat.

Toate cazurile de TB MDR/XDR indiferent de statusul HIV trebuie discutate în Comisia MDR,

care funcționează în cele două centre de excelență de la București și Bisericani.

Se recomandă internarea tuturor pacienților pozitivi în unități spitalicești de profil. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente trebuie valorificate pentru tratamentul unui număr cât mai mare de pacienți în faza intensivă.

Se recomandă ca pacienții să rămână spitalizați cel puțin până la negativarea microscopică a sputei, de preferat până la conversia în cultură

(minim 2 culturi consecutive negative).

Pentru pacienții la care Comisiile Centrelor MDR nu identifică resurse terapeutice se impune luarea tuturor măsurilor necesare izolării cazurilor în scopul limitării transmiterii infecției, la domiciliu sau în unități spitalicești corespunzătoare.

Stabilirea regimului de tratament pentru TB MDR / XDR

se bazează pe ABG efectuată pentru medicamentele de linia I și a II-a într-un LNR.

În tratamentul TB MDR/XDR la pacienții cu sau fără infecție HIV se utilizează grupurile de medicamente redate în Anexele nr. 11 a și 11 b.

Pentru fiecare pacient cu TB MDR/XDR care începe un tratamentul se completează „Fișa de tratament" pentru cazul cu TB MDR/XDR și „Fișa de monitorizare a evoluției sub tratament" a pacientului cu TB MDR/XDR (Anexa nr. 12).

Schema terapeutică în cazul TB MDR/XDR la pacienții cu/fără infecție HIV se structurază astfel:



Faza intensivă

- definită prin

utilizarea preparatului injectabil , în această fază se folosesc 4 medicamente considerate a fi eficiente plus Z.

■

durata fazei intensive va fi de 8 luni de la negativarea culturii

■

schema va cuprinde medicamentele din grupul 1-5 în ordine ierarhică bazată pe eficiență:

-

se va utiliza orice medicament de linia I-a la care sensibilitatea este păstrată (Z, E)

-

se utilizează un preparat injectabil: AK, K sau CM;

NU se utilizează Streptomicina chiar dacă antibiograma arată sensibilitate, din cauza riscului crescut de rezistență

-

se va utiliza o fluorochinolonă de preferat de generație recentă (Ofloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina).

NU se va utiliza Ciprofloxacina!

-

se vor utiliza medicamente din grupul 4 pentru a completa până la 4 medicamente active, în ordinea: Etionamida/Protionamida - Cicloserina, sau PAS dacă Cicloserina nu poate fi folosită;

-

pentru regimurile care au mai puțin de 4 medicamente active, luați în considerare 1-2 medicamente din grupul 5 (Linezolid, Amoxicilina/Clavulanat, Imipenem, Claritromicina, Tiacetazona, Bedaquilina, Clofazimina, Izoniazida în doze înalte). Regimurile, în funcție de eficacitate, pot conține 5-7 medicamente.



Faza de continuare -

se administrează pe cale orală 4 medicamente la care sensibilitatea este păstrată.

■

Durata fazei de continuare este de 18 luni după conversia în cultură.

■

Conversia culturii

se înregistrează în momentul în care pacientul, inițial pozitiv în cultură, după începerea tratamentului pentru TB MDR/XDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative în cultură.

Regimul recomandat cu medicamente de linia a 2-a trebuie să conțină:

Z ± E + injectabil de linia a II-a + FQ + ETM/PTM + CS/PAS

Durata totală de tratament pentru pacienții cu TB MDR este de 24 luni, iar pentru cazurile TB XDR de până la 36 luni, putând fi modificată (redusă) în funcție de răspunsul la tratament (perioada în luni după conversia în cultură de 18 luni).

6.3 Tratamentul HIV la pacienții cu TB

Adulți

Problemele legate de utilizarea ARV la pacientul cu TB activă includ:



Când se începe tratamentul ARV



Interacțiunile între rifampicină și unele ARV



Toxicitatea cumulativă între anti TB și ARV



Apariția sindromului de reconstrucție imună (immune reconstitution inflammatory syndrome-IRIS)



Necesitatea unui suport pentru tratament, incluzând tratamentul direct supravegheat și integrarea celor două tratamente în procesul îngrijirii pacienților.

Când trebuie început tratamentul ARV

Toți pacienții cu TB activă au boala HIV avansată și sunt deci eligibili indiferent de numărul de CD4 pentru tratamentul antiretroviral (ARV), care trebuie început cât mai devreme după începerea tratamentului anti TB. Cu toate acestea, este preferabil să nu se inițieze simultan tratament pentru HIV și TB.

Tratamentul anti TB trebuie inițiat cât mai precoce:



<50 cel/mm 3

- ARV se va începe îndată ce tratamentul anti TB este tolerat.*



>50 cel/mm 3

- începerea ARV îndată ce este posibil, în primele 8 săptămâni, mai ales când sunt probleme legate de interacțiuni, aderență sau toxicitate.

*La persoanele care încep tratamentul ARV la CD4 scăzut și relativ devreme după începerea tratamentului anti TB, riscul de sindrom de reconstrucție imună (IRIS) este ridicat. (vezi capitolul 9).

Trei studii clinice înrolând pacienți cu CD4<50cel/mm 3

au arătat un beneficiu în termeni de mortalitate când tratamentul ARV a fost început precoce (2-4 săptămâni) față de tardiv (8 săptămâni) după începerea tratamentului anti TB.

În meningita TB, tratamentul ARV început în primele două săptămâni nu reduce mortalitatea față de începerea ARV la 8 săptămâni, în schimb cu tratament ARV precoce există mai multe reacții adverse de tip IRIS. Recomandăm începerea tratamentului ARV în meningita TB la 4 săptămâni după tratamentul anti TB.

Ce tratament ARV?

Factorii care trebuie luați în considerare în selectarea celui mai bun tratament ARV sunt:



Potența



Efectele adverse și toxicitatea



Aderența

și trebuie acordată atenție:



Interacțiunilor între rifampicină și unele ARV



Riscului de sindrom de reconstrucție imună (IRIS)

Regimuri HAART de prima linie:

TDF/FTC + RAL ABC/3TC + RAL ZDV/3TC +RAL

TDF/FTC +EFV ABC/3TC + EFV ZDV/3TC +EFV

Alternative:

•

TDF/FTC + DTG bid*** cu rifampicină (*** sunt disponibile numai date de farmacocinetică și nu date din studii clinice, a se utiliza cu precauție)

•

Rifampicina plus doza dublă LPV/r sau cu RTV "super boosted" (400 mg bid) + LPV.

•

Dacă rifabutina (RFB) va fi înregistrată, va fi posibilă utilizarea inhibitorilor de protează.

Copii

Când trebuie început tratamentul ARV?

Toți copiii aflați în stadiul 4 trebuie să înceapă tratament ARV indiferent de numărul de CD4.

Ce tratament ARV?

Regimurile ARV recomandate copiilor cu coinfecție HIV/TB diferă puțin de recomăndarile pentru copiii monoinfectați cu HIV. Alegerea ARV este complicată de numărul limitat al formulărilor pediatrice și/sau informațiile privind dozele ce pot fi folosite, mai ales la copiii sub 3 ani.

Considerații pentru ARV



În cazul toxicității AZT sau al intoleranței se poate folosi stavudina (d4T)



Dacă NVP este administrată concomitent cu rifampicina, potențiala toxicitate hepatică trebuie monitorizată atât clinic, cât și prin teste hepatice



EFV nu este recomandat copiilor sub 3 ani, și nici fetelor active sexual care nu folosesc o metodă de contracepție adecvată sau se află în primul trimestru de sarcină.

Tabel 7 Regimuri HAART pentru copiii coinfectați TB/HIV tratați cu rifampicină

Vârsta copilului

Clase ARV

Combinații ARV

<3 ani

2 NRTIs + 1NNRTI (preferat)

ZDV+3TC+NVP

3 NRTIs (alternativă)

ZDV+3TC+ABC

>3 ani

2 NRTIs + 1NNRTI (preferat)

ZDV+3TC+EFV

3 NNRTIs (alternativă)

ZDV+3TC+ABC

Dozele ARV sunt incluse în Anexa nr. 13.

Tabel 8 Interacțiunile medicamentoase ale ART/R/RFB

Clasa ARV

Medicație ARV

Comentarii

INRT

R/RFB:doze standard

IP/r

FPV, DRV, IDV, LPV/r, ATV

R: nerecomandată

RFB: 150mg/zi IP/r:doze standard

Monitorizare transaminaze

Clasa ARV

Medicație ARV

Comentarii

INNRT

EFV

R: doze standard RFB: 450mg/zi EFV: doze standard

NVP

R/RFB: nerecomandate

ETV

R: nerecomandată

RFB: doza standard ETV:doza standard

Inhibitori integrază

RAL

R: doza standard, cu RAL 800mg/zi

RFB: doza standard cu RAL doza standard

DTG

R: doza standard cu DTG 50mgx2/zi RFB: doza standard cu DTG doza standard

Inhibitor CCR5

MVC

R: doza standard cu MVC 600mgx2/zi RFB: doza standard cu MVC doza standard

(300mgx2/zi în absența tratamentului cu IP/r, 15mgx2/zi la pacienții sub IP/r)

Inhibitor de fuziune

T-20

R/RFB: doze standard

RFB=rifabutina

6.4. Asigurarea aderenței la tratamentul anti TB și anti HIV

Monitorizarea aderenței și a menținerii pacientului în tratament.

Nu există un "standard de aur" pentru evaluarea aderenței, dar supresia încărcăturii virale este unul din indicatorii cei mai adecvați. Când pacienții nu ating nedetectabilitatea în 6 luni trebuie evaluată posibilitatea non-aderenței, alături de alți factori potențial implicați. Aderența auto-raportată este cea mai folosită metodă de evaluare, dar aceasta trebuie atent judecată, ea depinzând de multe ori de cum este obținută. Unii experți sugerează ca întrebarea să vizeze numărul de doze uitate mai degrabă decât "V-ați luat medicamentele?". Alți experți sugerează ca pacientului să i se ceară să-și evalueze aderența din ultimele 4 săptămâni pe o scală Likert cu 5 sau 6 puncte. Strategii pentru a menține pacientul în tratament vezi tabelul 9.

Toți membrii unei echipe implicate în tratarea unui pacient (medici, asistente, asistenți sociali) au roluri în stabilirea și menținerea unei bune aderențe la tratament.

Individualizarea tratamentului ARV și implicarea pacientului sunt esențiale în planificarea tratamentului și succesul terapeutic. Primul principiu al tratamentului este stabilirea unui plan de tratament pe care pacientul să-l înțeleagă. Modalitatea de administrare trebuie să țină seama de informațiile pacientului, așa încât schema de tratament să se integreze în activitățile zilnice ale acestuia. Uneori ajutorul familiei este important în stabilirea unei bune aderențe la tratament. Pacienții naivi la ART trebuie să înțeleagă că de primele regimuri depinde succesul pe termen lung și prevenirea

rezistenței. Stabilirea unei bune relații între medic și pacient și menținerea comunicării va avea ca rezultat o bună aderență timp îndelungat. În cazul utilizatorilor de droguri, pentru a menține o aderență adecvată este necesar să fie rezolvate abordate și problemele legate de medicația de substituție și suportul social. Tratamentul ARV administrat sub directă observație (DOT) s-a dovedit eficace la utilizatorii de droguri injectabile, dar nu și la populația generală.

Spre deosebire de tratamentul ARV, tratamentul anti TB se recomandă a se administra sub directă observație pentru a consolida aderența la tratament, combinat cu sprijin centrat pe pacient. Cu toate că DOT este foarte solicitant pentru serviciile de sănătate a celor două programe, punerea în aplicare a strategiei DOT corespunzătoare ar trebui să fie prioritară și să vizeze în mod specific grupurile cu "risc ridicat" (contacți ai bolnavilor TB, deținuți, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, irnigranți, persoane cu diabet) și TB DR.

Un pacient cu terapie dublă anti TB/ARV va avea o cantitate mai mare de pastile și cel mai probabil va experimenta mai multe efecte secundare, de aceea este necesară o educație atentă a pacientului și sprijin la fiecare schimbare de tratament. Pentru a crește aderența, tratamentul anti TB se va administra dimineața iar cel ARV în cursul zilei.

Astfel, evaluarea nivelului de aderență la tratamentul anti-TB, rezultatele tratamentului precum și identificarea factorilor asociați cu non-aderența și rezultatele slabe la tratament sunt vitale pentru îmbunătățirea aderenței și rezultatele tratamentului la pacienții TB/HIV.

Astfel, evaluarea nivelului de aderență la tratamentul anti-TB, rezultatele tratamentului precum și identificarea factorilor asociați cu non-aderența și rezultatele slabe la tratament sunt vitale pentru îmbunătățirea aderenței și rezultatele tratamentului la pacienții TB/HIV.

Pentru a estima dacă sunt necesare măsuri suplimentare de creștere a aderenței trebuie evaluate de rutină încărcătura virală, medicamentele (ritmul eliberării și stocurile, dacă este posibil) și indicatori care măsoară reținerea în tratament. Pacienții cu istoric de non-aderență au un risc mai mare să aibă aderență slabă și la tratamente noi, de aceea trebuie acordată atenție motivelor de non-aderență anterioare. În tabelul nr. 9 sunt cuprinse câteva strategii și exemple de acțiuni menite să mențină pacientul în tratament.DOT ar putea fi administrat în centrele în care se supraveghează eliberarea metadonei, concomitent cu programele de schimburi de seringi.

Tabel 9 Strategii pentru a menține pacientul în tratament ARV

Strategia

Acțiuni

Implicați echipa multidisciplinară

Evaluați dorința pacientului de a începe tratamentul ARV

Evaluați cunoștințele pacientului despre HIV, prevenirea și tratamentul acesteia, și furnizați informații

Identificați facilitatori, bariere potențiale pentru aderență și abilități de management necesare înainte de a începe medicația.

medicamente).

•

Evaluarea pacientului privind competența cognitivă

•

Evaluarea comportamentală și psihosocială, inclusiv depresie, tulburări psihice, situație socială, consum problematic de alcool și/sau droguri, non-divulgare a serostatusului HIV și stigmatizarea.

•

Informații despre medicamente, abilități și provocări cu aderența (ex. efecte adverse la medicamente în tratamente anterioare, probleme de administrare a altor medicamente cronice, nevoia de memento-uri și organizatori pentru

Strategia

Acțiuni

Asigurați resursele necesare

bază, locuințe stabile, asistență socială, venituri și securitatea alimentară.

Implicați pacientul în alegerea tratamentului ARV

Evaluarea aderenței la fiecare vizită

Utilizați mesaje pozitive pentru a promova aderența

de aderență

Identificați tipul și motivul nonaderenței

•

Evaluarea problemelor structurale, inclusiv locuințe instabile, lipsa de venituri, program zilnic imprevizibil, lipsa de acces continuu la medicamente.

•

Furnizarea tratamentelor psihiatrice și/sau pentru tratarea abuzului de substanțe toxice

•

Asigurarea resurselor pentru a obține medicamentele de

•

Revizuirea potenței regimului, efecte secundare, doza, frecvența administrării, număr tablete, cerințele de stocare, cerințele de alimentare concomitentă și consecințele nonaderenței.

•

Evaluarea activităților zilnice și adaptarea regimului la evenimente previzibile și la rutina zilnică.

•

Luarea în considerare a utilizării combinațiilor.

•

Monitorizarea încărcăturii virale.

•

Folosirea unei scale simple de rating comportamental.

•

Asigurarea că ceilalți membri ai echipei de îngrijire evaluează aderența.

•

Informarea pacienților despre niveluri nedetectabile de încărcături virale HIV și creșteri în numărul de celule CD4.

•

Atunci când este necesar, luarea în considerare a furnizării de stimulente și recompense pentru a atinge un nivel ridicat

•

Eșecul de a urma prescripția

•

Eșecul de a înțelege instrucțiunile de administrare

•

Complexitatea regimului (de exemplu dimensiunea, programul de administrare, cerințele de alimentare)

•

Aversiunea pt pilule

•

Oboseala de tratament

•

Efecte adverse

•

Înțelegere inadecvată a rezistenței la medicament și relația sa cu aderarea

•

Probleme legate de depresie, consum de droguri, alcool

•

Non-divulgarea statusului HIV

•

Alte bariere potențiale (sărăcie etc)

7

Monitorizarea tratamentului pacienților cu coinfecție TB/HIV

7.1. Monitorizarea tratamentului TB

Este important să se monitorizeze toți pacienții cu TB, adulți și copii, în timpul tratamentului; acest lucru are drept scop evaluarea progresului TB individual la pacienți precum și evaluarea preformanței Programului. Monitorizarea evolutiei cazului TB sub tratament se face:



Clinic : creștere în greutate, afebrilitate, dispariția tusei;



Radiologic

(cel puțin la sfârșitul fazei intensive și la sfârșitul tratamentului, iar pentru cazurile MDR/XDR la 3 luni): reducerea cavităților, ștergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;



Bacteriologic:

la intervale bine precizate în funcție de tipul cazului TB (tabel 10), se adresează formelor de TBP;



Biologic

(funcția hepatică, funcția renală, hemoleucogramă) - la 2 săptămâni de la instituirea tratamentului și în orice moment al tratamentului în cazul apariției simptomatologiei sugestive pentru reacții adverse. Pentru pacienții care au avut inițial teste modificate și pentru cazurile TB MDR/XDR monitorizarea se face lunar.

Examenul clinic și radiologic au numai un rol orientativ în monitorizarea evoluției sub tratament, iar examinarea biologică evidențiază toleranța la tratamentul anti TB.

NB. Formele de TBEP se monitorizează clinic, radiologic și biologic.

Tabel 10

Monitorizarea evoluției sub tratament prin controlul sputei (microscopie și cultură)

Momentul controlului

Categoria I/III

Categoria a II-a

Individualizat *

La momentul diagnosticului (2 produse)

T0

T0

T0

La sfârșitul fazei inițiale (2 produse)

T2 **

T3 **

*

În faza de continuare (2 produse)

T5

T5

La sfârșitul tratamentului (2 produse)

T6

T8

*Pentru pacienții MDR/XDR și pentru cazuri cu polichimiorezistență se recomandă efectuarea lunară a examenului microscopic și culturilor în faza intensivă și la 2 luni după conversia sputei; ABG nu se va repetă decât în caz de repozitivare după conversie, dar nu mai devreme de 4 luni de la testarea precedentă. Ceilalți pacienți cu tratament individualizat (monorezistențe, reacții adverse) vor fi monitorizați bacteriologic în funcție de categoria de caz la încadrare.

**În cazul pozitivității se repetă după o lună, timp în care se continuă faza intensivă.

Evaluarea tratamentului TB.

Orice caz de TB înregistrat va fi evaluat în momentul în care se cunosc toate informațiile necesare evaluării, dar numai după sosirea rezultatului ultimei culturi recoltate (inclusiv ABG dacă a fost solicitată), dar nu mai târziu de 12 luni de la data declarării. În caz de deces sau abandon survenite anterior sosirii rezultatului ultimei culturi/ABG recoltată se va temporiza evaluarea până la sosirea rezultatelor.

În România circuitul informațional al pacienților cu TB se face electronic. În momentul evaluării se completează electronic „Fișa de evaluare a tratamentului antituberculos". Evaluarea se face de către

DPF unde a fost înregistrat pacientul și se ține cont de tipul de pacient evaluat: pacient cu TB DS și pacient cu TB DR, conform criteriilor de evluare (Anexele nr. 16 și 17)

Atitudinea de urmat în caz de abandon:



caz pozitiv în microscopie: se reînregistrează cazul ca „retratament după abandon" și se începe o nouă cură de tratament;



caz negativ la microscopie - se așteaptă rezultatul la cultură:

-

dacă este pozitiv la cultură: se reînregistrează ca „retratament după abandon" și se începe o nouă cură de tratament;

-

dacă este negativ la cultură și nu are alte criterii de activitate a bolii: se menține în observație prin control bacteriologic trimestrial timp de un an și ori de câte ori e nevoie; dacă se pozitivează în microscopie sau cultură, se reînregistrează ca „retratament după abandon" și se începe un nou tratament.

Orice pacient cu TB MDR/XDR trebuie să aibă o evaluare finală la 24 luni pentru MDR (respectiv 36 de luni pentru XDR). Până la acest termen, pacientul va trebui evaluat la fiecare 12 luni cu evaluarea intermediară "C" sau, dacă se realizează condițiile unei evaluări finale, cu alte categorii de evaluare.

Cazurile TB-MDR/XDR care continuă să fie pozitive la culturi pe parcursul a 12 luni nu vor fi

evaluate la sfârșitul acestora "Continuă tratamentul", ci "Eșec" și vor fi redeclarate.

7.2 Monitorizarea tratamentului HIV la pacienții cu coinfecție TB

Monitorizarea pacienților ce primesc ART concomitent cu tratament anti TB include: semne și simptome clinice, criterii imunologice și virusologice, toxicitatea ART, efecte adverse, apariția IRIS în asociere cu monitorizarea pentru tratamentul anti TB. Evaluările și ritmul în care trebuie realizată monitorizarea terapiei duble la pacienții TB/HIV este redată în tabelul 11.

Tabel 11 Evaluarea pacientului TB/HIV în tratament anti TB și ART

Evaluare

Săptămână

Lună

0

2

4

8

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Istoric de infecție HIV și TB

X

X

Examinare fizică

X

X

X

X

X

X

X

Comorbidități

X

X

X

X

Examinare ginecologică

X

X

X

Teste de laborator de rutină

X

X

X

X

X

X

X

X

CD4

X

(X)

(X)

(X)

(X)

X

Încărcătură virală (dacă este

posibil)

X

(X)

(X)

X

X

X

Radiografie torace

X

X

X

Test de sarcină

X

X

Exament spută*

X

X

X

X

X

X

Aderență (tratament anti TB

și tratament ARV)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

•

Hemoleucogramă completă

•

Teste funționale hepatice (ALT,AST și eventual bilirubine)

•

Creatinină

•

Uree

•

Examen de urină

X: necesar; (X): opțional

* necesar la sfărșitul lunii a-3 a și la sfârșitul lunii a 8 la un regim de tratament de 8 luni și lunar la TB DR

Testarea rezistenței și tropismul trebuie efectuate pentru selectarea regimului ART. Tropismul viral CCR5 trebuie efectuat, dacă este accesibil în momentul inițierii ART sau în cazul eșecului. Testarea pentru HLA 5701 trebuie efectuată dacă se dorește inițierea tratamentului cu ABC.

8

Identificarea și managementul reacțiilor adverse

8.1. Reacții adverse la medicație anti TB

Recunoașterea promptă și managementul adecvat al reacțiilor adverse la medicamentele anti TB reprezintă o parte importantă a programului de tratament. Este obligatoriu necesară o evaluare a reacțiilor adverse și identificarea medicamentului incriminat pentru evitarea sistării unor medicamente de linia I-a (esențiale). Reacțiile adverse la medicamentele anti TB sunt mai frecvente la pacienții TB/HIV pozitiv decât la cei HIV negativ, pericolul de reacții adverse crește cu creșterea gradului de imunosupresie. Cele mai multe reacții adverse apar în primele 2 luni de tratament anti TB.

În funcție de severitatea manifestărilor, reacțiile adverse la medicamentele anti-tuberculoase (de prima linie și de linia a-II-a) sunt grupate în

reacții adverse majore

ce impun întreruperea/înlocuirea medicamentului responsabil și

reacții adverse minore

ce permit continuarea terapiei anti TB și necesită verificarea dozelor (Anexa nr. 14).

8.2 Reacții adverse la medicația ARV

Reacții adverse au fost raporate la utilizarea tuturor medicamentelor antiretrovirale (ARV) și reprezintă cea mai frecventă cauză de modificare a regimului terapeutic, întrerupere sau non-aderență la terapie (Anexa nr 15). Din fericire, noile regimuri terapuetice sunt mai putin toxice. În general, mai puțin de 10% dintre pacienții naivi la terapia ARV dezvoltă pe parcursul tratamentului reacții adverse.

Există o serie de factori ce predispun pacienții la reacții adverse secundare utilizării medicației ARV. De exemplu, femeile (în mod particular cele naive la tratamentul ARV, cu un nivel CD4 > 250cel/mm 3 ) au un risc mai mai mare comparativ cu bărbații de a dezvolta sdr Steven-Johnson, alergodermii, hepatotoxicitate secundare terapiei cu NVP și acidoză lactică secundară administrării inhibitorilor nucleozidici de revers transcriptază.

Alți factori pot contribui la apariția reacțiilor adverse:



comorbidități ce determină o creștere/ exacerbare a riscului de reacții adverse (ex: consumul problematic de alcool sau coinfecțiile cu virusurile hepatice cresc riscul de hepatotoxicitate)



factori genetici care predispun pacienții la reacții de hipersensibilitate la ABC.

Ambele terapii, ARV și anti TB, pot determina reacții adverse similare prin suprapunere/adiție a toxicității drogurilor utilizate (tabel 12). Este importantă cunoașterea acestor reacții adverse, în special pruritul și erupțiile cutanate, și să se stabiliescă dacă acestea nu au fost prezente înainte de tratamentul pentru TB, deoarece multe persoane cu HIV suferă de leziuni ale pielii (scabie, micoze superficiale, dermatită eozinofil, etc.) sau sunt datorate altor medicamente care produc aceste reacții cutanate (trimetoprim/ sulfametoxazol, pirimetamină etc.).

Atunci când medicamentul responsabil pentru reacția adversă nu este cunoscut, abordarea standard pentru reintroducerea medicamentelor anti TB de linia- I, în scopul de a găsi medicamentul responsabil, este cea redată în tabelul nr. 13.

Tabel 12 Suprapunerea/adiția toxicității ARV și anti TB

Reacția adversă

Anti TB

ARV

Hepatotoxicitate

-hiperbilirubinemie izolată

-

ATV

-citoliză hepatică cu/sau fără icter

Z, R, H, RFB

ART excepție 3TC, ABC

Neurologice

-neuropatie periferică

H, E, ETM, CS

ddI, D4T, ABC

-amețeli și vertij

Aminoglicozide

EFV

-convulsii

H, CS

-

-parestezii circumorale

SM

Amprenavir, RTV

Psihiatrice

-depresie

CS

EFV

-pierderea memoriei, psihoză

CS, H

EFV

Gastrointestinale

-greață, vărsături,

ETM, H, Z, R

ZDV, ABC, TDF, ddI, IP

-pancreatită

-

ddI, D4T

-diaree

OFX, MFX, PTM

IP

Acidoză lactică

-

ZDV, D4T, TDF

Cutanate

-rash

Z, H, R, ETM

NVP, ABC, EFV

-dermatită exfoliantă

Aminoglicozide

NVP, ABC

-erupții acneiforme

R

-

-hiperpigmentare

-

ZDV

Hematologice

-anemie

-

ZDV

-leucopenie

-

ZDF, 3TC

-trombocitopenie

R

-

Musculoscheletice

-creșterea CPK

-

ZDV, RAL

-hiperuricemie/Gută

Z, E

-

-hipofosfatemie

TDF

-mialgii/artralgii/artropatie

R, Z, FQ

ZDV, ABC, RAL, RTV,

Renale

-insuficiență renală acută

R, Aminoglicozide

-

-nefrolitiază

-

ATV

-sindrom Fanconi

-

TDF

Endocrine

-rezistență la insulină, diabet și anomalii lipidice

-

IP, D4T, ABC

-lipodistrofie

-

D4T, ZDV, IP

-tiroida

PAS, ETM

-

Oculare

-nevrită retrobulbară

E

-

Diverse

-sindrom pseudogripal

RMP

-

-afectare de nerv acustico-vestibular

SM, Aminoglicozide

-ginecomastia

H

EFV, ddI

Tabel 13 Reintroducerea secvențială a medicamentelor anti TB de linia I după reacții cutanate

Medicament

Probabilitatea pentru cauza reacției

Doza de încercare

Ziua 1

Ziua 2

Ziua 3

Izoniazidă

Mai puțin probabil

50 mg

300 mg

300 mg

Rifampicină

75 mg

300 mg

Doză completă

Pirazinamidă

250 mg

1000 mg

Doză completă

Etambutol

100 mg

500 mg

Doză completă

Streptomicină

Mai probabil

125 mg

500 mg

Doză completă

9

Identificarea și managementul sindromului de reconstrucție inflamatorie imună (IRIS)

Definiție și epidemiologie.

Sindromul inflamator de reconstrucție imună reprezintă un răspuns inflamator exagerat la

M. tuberculosis,

când există o trecere de la un status de imunodepresie, în care răspunsul inflamator este supresat, la o stare proinflamatorie ca rezultat al dispariției sau scăderii factorilor ce promovează imunosupresia. IRIS apare mai frecvent la pacienții infectați cu HIV. Mediana duratei până la apariția IRIS a fost variabilă, între 56 zile, 86 de zile și 107 zile. În 2007 a fost publicată o definiție de consens, adaptată utilizării atât în țările dezvoltate cât și în cele cu resurse limitate, definiție a

International Network for the Study of HIV-associated IRIS . Au fost definite două tipuri de IRIS: IRIS ca reacție paradoxală și IRIS demascând o TB netratată.

Pentru

IRIS ca reacție paradoxală

definiția include:

1)

diagnostic de TB conform criteriilor OMS

2)

răspuns favorabil inițial la tratament anti TB

3)

apariția în 3 luni după inițierea tratamentului ARV

4)

excluderea altor cauze de deteriorare clinică (infecții bacteriene, fungice, limfoame, sarcom Kaposi, rezistență la anti TB, aderență inadecvată la tratament, reacții medicamentoase).

Diagnosticul clinic

constă într-un criteriu major și două criterii minore. Criteriile

majore

sunt:



Apariția de noi adenopatii sau creșterea celor existente, abcese reci sau alte afectări tisulare



Apariția sau agravarea caracteristicilor radiologice ale TB



Apariția sau agravarea simptomelor TB SNC



Apariția sau agravarea serozitelor (pleurezie, ascită sau pericardită)

Criteriile

minore

sunt:



Apariția sau agravarea simptomelor constituționale (febră, transpirații etc.)



Apariția sau agravarea simptomelor respiratorii (tuse, dispnee etc.)



Apariția

sau

agravarea

durerii

abdominale

însoțită

de

hepato-splenomegalie,

adenopatii abdominale (ecografic)



Rezoluție clinică și/sau radiologică fără modificarea tratamentului anti TB

Pentru

IRIS demascând o TB netratată

diagnosticul presupune:

1.

Absența tratamentului anti TB când se inițiază medicația ARV

2.

Apariția în 3 luni după inițierea ARV a cel puțin unui criteriu din:



Modificări clinice incluzând o componentă inflamatorie marcată (ex: limfadenită/abces cu importantă inflamație; TBP complicată cu insuficiență respiratorie, sindrom inflamator sistemic marcat)



TB complicată de o reacție paradoxală.

Pentru diagnosticul IRIS, paradoxal, este crucial să se excludă alte diagnostice alternative, în special infecții noi, TB rezistentă sau lipsa aderenței.

Factori de risc pentru IRIS la pacientul infectat cu HIV



cu cât intervalul de timp între inițierea tratamentului anti TB și inițierea tratamentului ARV este mai scurt, cu atât crește probabilitatea apariției IRIS. De aceea, chiar și la pacienții cu CD4 sub 50 începerea tratamentului ARV este amânată cu cel puțin 2 săptamâni după începerea tratamentului anti TB. Există multe dovezi care sugerează că, deși poate apărea IRIS, inițierea precoce a ART trebuie să fie luată în considerare, mai degrabă decât întârzierea acesteia, deoarece ART precoce se asociază cu scăderea riscului global al mortalității.



numărul de CD4 mic și încărcatura virală peste 5 log10/ml, asociate cu o rapidă recuperare viro- imunologică sub tratament specific sunt factori de risc majori pentru IRIS.



un alt factor de risc potențial este TB diseminată.

Aspecte clinice.

Pacienții cu IRIS pot avea diverse manifestări clinice, care interesează localizarea inițială a tuberculozei sau să aibă altă localizare. Cel mai frecvent este vorba de adenopatii, de agravarea infiltratelor pulmonare pe radiografia pulmonară, cu sau fără recurența simptomelor respiratorii. Alte manifestări clinice cum sunt cele nervos centrale, serozita, manifestări cutanate sau subcutanate, gastro-intestinale au fost descrise cu frecvențe sub 10%, în timp ce insuficiența renală acută, orhi-epididimita, hipercalcemia și manifestările oculare au fost descrise foarte rar.

Prognostic.

Cu excepția IRIS care interesează SNC prognosticul este în general bun și au fost raportate puține decese. În general IRIS TB paradoxal se asociază cu o mortalitate scăzută - 3,2% într-o meta- analiză publicată în 2010. Cu toate acestea, neuro IRIS TB paradoxal este mai frecvent asociat cu deces, mortalitatea la 6-9 luni putând atinge 30%.

Tratament.

La PIHIV în cazurile ușoare sau moderate se pot folosi AINS, în timp ce în cazurile mai severe se utilizează corticoizi. Pacienții trebuie să continue ART. Întreruperea temporară a ART poate fi considerată numai în situații amenințătoare de viață, ca afectarea persistentă și severă a conștienței, și deficiențe neurologice severe care nu răspund la tratamentul cu corticosteroizi.

Se utilizează prednison, doza de 1.5mg/Kgc timp de 2 săptămâni, urmată de 0.75mg/Kgc încă 2 săptămâni a dus la îmbunătățirea simptomatologiei și a scăzut spitalizarea. La pacienții tratați cu corticosteroizi au fost descrise hipertensiune, hiperglicemie, retenție hidrosalină.

10

Managementul TB/HIV în condiții speciale

10.1

Insuficiența renală

Tratamentul anti TB

Izoniazida, rifampicina și pirazinamida sunt eliminate aproape în întregime prin excreție biliară sau metabolizate în compuși netoxici asfel aceste medicamente pot fi administrate în doze normale la pacienții cu insuficiență renală.

Streptomicina și Etambutolul se elimină pe cale renală, motiv pentru care se vor folosi doze mici (în funcție de clearance-ul la creatinină) și se va monitoriza funcția renală pe durata tratamentului cu aceste

medicamente

(lunar

nivelul

creatininei).

În

cazul

în

care

este

necesară

administrarea streptomicinei și etambutolului, ele vor fi recomandate de 3 ori pe săptămână, dozele fiind reduse cu o treime.

Regimurile recomandate în insuficiența renală sunt prezentate în tabelul nr. 14.

Tabel 14 Regimuri de tratament anti TB recomandate la pacienții cu insuficiență renală*

Regim terapeutic

Faza de atac

Faza de continuare

Preferențial

HRZ 2luni

HR 4luni

Alternativă

HRZE 2luni

HR 4luni

* insuficiența renală este definită când nivelul creatininei crește la 130-160 micromoli/l.

La bolnavii

hemodializați,

medicația antituberculoasă se administrează imediat după ședința de hemodializă.

Terapia antiretrovirală la pacienții cu insuficiență renală

În cazul unei afectări renale și a administrării concomitente de inhibitor de CYP 3A4, Maravirocul trebuie dozat în funcție de rata filtrării glomerulare (RFG). De asemenea, Tenofovirul (FTC) trebuie evitat la pacienții cu RGF < 50ml. T-20 (Fuzeonul) poate fi administrat fără modificarea dozelor până la un clearance al creatininei de 30 ml/min/1.73 m2; nu sunt disponibile date în cazul unei afectări renale severe.

Tabel 15 Ajustarea ARV în afectarea renală

RFG

50

30-49

10-20

<10

Hemodializă

NRTI

ABC

300 mg/12h

Fără modificarea dozelor

ddI(1)

260kg

400mg/zi

200mg/zi

150mg/zi

100mg/zi

100mg/zi

<60kg

250mg/zi

125mg/zi

100mg/zi

75mg/zi

75mg/zi

d4T

260kg

30mg/12h

15mg/12

15mg/zi

15mg/zi

15mg/zi

<60kg

40mg/12h

20mg/12h

20mg/zi

20mg/zi

20mg/zi

FTC

200mg/24h

200mg/48

200mg/72

200mg/96h

200mg/96h

RFG

50

30-49

10-20

<10

Hemodializă

NRTI

3TC

300mg /24h

150mg/24

100mg/24h

(3)

50-25mg/24h

(3)

50-25mg/24h

(2,3)

TDF

245mg/24h

245mg/48

Nerecomandat

ZDV

300mg/12h

Fără modificarea dozelor

100mg/8h

100mg/8h

(2)

ABC/3TC

600/300mg/zi

Utilizare medicație individuală

ZDV/3TC

300/150mg/12h

NNRTI

EFV

600mg/24h

Fără modificarea dozelor

ETV

200mg/12h

NVP

200mg/12h

IP (4)

ATV/r

300/100mg/zi

Fără modificarea dozelor (date limitate la pacienții cu afectare renală; analiza farmacokinetică sugerează menținerea dozelor)

DRV/r

800/100mg/zi 600/100mg/12h

FPV/r

700/100mg/12h

LPV/r

40/100mg/12h

SQV/r

1000/100mg/12h

TPV/r

500/200mg/12h

INHIBITORI INTEGRAZĂ

RAL

400mg/12h

Fără modificarea dozelor (date limitate la pacienții cu afectare renală; analiza farmacokinetică sugerează menținerea dozelor)

DTG

50mg/zi

(1) Reducerea dozelor în co-administrare cu TDF, (2) După dializă., (4) Doza de încărcare de 150mg, (4) Utilizarea IP/r (boostati) se asociază cu nefrotoxicitatea.

10.2

Boala hepatică

Tratamentul anti TB la pacienții cu boală hepatică

Izoniazida, rifampicina și pirazinamida au efecte hepatotoxice fiind toate asociate cu hepatita indusă medicamentos. Dintre acestea, pirazinamida are cea mai mare activitate hepatotoxică, la pacienții cu afecțiuni hepatice cu citoliză se recomandă evitarea administrării sale. Regimurile de tratament alternativ la pacienții cu boli hepatice sunt prezentate în tabelul nr. 16.

Tabel 16 Regimuri de tratament anti TB recomandate la pacienții cu boli hepatice*

Regim terapeutic

Faza de atac

Faza de continuare

Preferențial

SHRE 2luni

HR 6luni

Prima alternativă

SHE 2luni

HE 10luni

* boala hepatică este definită de valoarea ALT de 3ori mai mare decât nivelul normal, sau prezența hepatitei cronice sau

cirozei hepatice.

Monitorizarea clinică și a probelor hepatice trebuie efectuată în mod regulat, la o frecvență care depinde de starea bolnavului. Dacă în timpul administrării tratamentului anti TB apare citoliza hepatică (cu valori ale transaminazelor de cel puțin 5 ori mai mari la pacientul asimptomatic, și de cel puțin 3 ori

mai mari la pacientul simptomatic), se întrerupe tratamentul până la normalizarea probelor hepatice (7- 10 zile) și se reia ulterior cu reintroducerea secvențială a medicației până la doza uzuală.

ART la pacienții cu boală hepatică

Tabel 17

Ajustarea ARV în afectarea hepatică

NRTI

ABC

Child-Pugh clasa A: 200mgx2/zi

Child-Pugh clasaB/C: Contraindicat

ddI

Contraindicat

d4T

Contraindicat

FTC

Fără modificarea dozelor

3TC

TDF

ZDV

Reducerea dozelor la jumătate/dublarea intervalului dintre administrări Child-Pugh clasa C

NNRTI

EFV

Fără modificarea dozelor; utilizat cu precauție la pacienții cu afectare hepatică

ETV

Child-Pugh clasa A/B: fără modificarea dozelor

Child-Pugh clasa C: fără date privind siguranța administrării

NVP

Child-Pugh clasa B/C: contraindicate

IP

ATV

Child-Pugh clasa B: 300mg/zi

Child-Pugh clasa C: nerecomandat

DRV

Child-Pugh clasa A/B: fără modificarea dozelor

Child-Pugh clasa C: nerecomandat

FPV

Pacienți naivi la terapia cu IP

Child-Pugh clasa A/B: 700mgx2/zi

Child-Pugh clasa C: 350mgx2/zi

Pacienți experimentați la terapia cu IP

Child-Pugh clasa A: 700mgx2/zi + RTV 100mg/zi

Child-Pugh clasa B: 450mgx2/zi + RTV 100mg/zi

Child-Pugh clasa C: 300mgx2/zi + RTV 100mg/zi

IDV

Child-Pugh clasa A/B: 600mg/8h

Child-Pugh clasa C: fără date privind siguranța administrării

LPV/r

Fără modificarea dozelor; utilizat cu precauție la pacienții cu afectare hepatică

SQV

Child-Pugh clasa A/B: utilizare cu precauție

Child-Pugh clasa C: nerecomandat

TPV

Child-Pugh clasa A: utilizare cu precauție

Child-Pugh clasa B/C: contraindicate

INHIBITORI FUZIUNE

ENF (T-20)

Fără modificarea dozelor

INHIBITORI CCR5

MVC

Fără recomandări privind modificarea dozelor. Concentrațiile de medicament vor crește la pacienții cu afecatre hepatică

INHIBITORI INTEGRAZĂ

RAL

Fără modificarea dozelor

DTG

Child-Pugh clasa A/B: fără modificarea dozelor

Child-Pugh clasa C: fără date privind siguranța administrării

Terapia ARV la pacienții cu hepatită cu virus B (VHB).

O mare parte din schemele terapeutice destinate infecției HIV conțin agenți activi anti-VHB (ex: Lamivudina-3TC, Emtricitabina- FTC, Tenofovir-TDF), motiv pentru care pacienții cu indicație de tratament VHB, vor fi inițiați pe terapie ARV (cu regimuri ce conțin analogi nucleozidici/nucleotidici activi), indiferent de nivelul CD4. Similar, pacienții coinfectați HIV/VHB cu indicație de terapie ARV vor primi medicație ARV incluzând agenți activi anti-VHB. Asocierea TDF/3TC sau FTC este recomandată ca terapie eficace de prima linie anti-VHB . . Tratamentul cu FTC sau 3TC ca singuri agenți activi anti-VHB în schema ARV nu este recomandat, din cauza riscului de dezvoltare a rezistenței medicamentoase VHB.

Terapia ARV la pacienții cu hepatită cu virus C (VHC).

Rata de progresie a afectării hepatice este acelerată la pacienții coinfectați HIV/VHC, în mod particular la cei cu nivel CD4 :S 350cel/mm 3 . Totuși, tratamentul ARV trebuie inițiat la toți pacienții coinfectați HIV/VHC, indiferent de nivelul CD4. Regimurile ARV inițiate la pacienții naivi terapeutic vor fi similare cu cele ale pacienților noninfectați HIV. În momentul în care se inițiază tratament, atât pentru infecția HIV cât și pentru VHC, se vor lua în considerare posibilele interacțiuni medicamentoase ( tabel 18).

Tabel 18 Utilizarea concomitentă a medicației ARV și VHC la pacienții coinfectați HIV/VHC

Antivirale cu acțiune directă (DAA)

Terapie HCV non-DAA

ARV

Inhibitor NS5B

Coformulări NS5A/IP

+ NS5B

Inhibitor protează

Sofosbuvir

Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir + Dasabuvir

Simeprevir

Ribavirina

Peg-IFNa

NRTI

3TC

✓

✓

✓

✓

✓

ABC

✓

✓

✓

✓

✓

FTC

✓

✓

✓

✓

✓

TDF

✓

✓

✓

✓

✓

ZDV

✓

✓

✓

X

X

NNRTI

EFV

✓

X

X

✓

✓

ETR

✓

X

X

✓

✓

NVP

✓

X

X

✓

✓

IP

ATV/r

✓

✓

ATV 300mg se adm în același moment cu regimul DAA; RTV va fi oprit până la completarea terapiei VHC

X

✓

✓

DRV/r

✓

X

X

✓

✓

FPV/r

✓

X

X

✓

✓

LPV/r

✓

X

X

✓

✓

SQV/r

✓

X

X

✓

✓

TPV/r

X

X

X

✓

✓

INHIBITORI INTEGRAZĂ

DTG

✓

?

✓

✓

✓

RAL

✓

✓

✓

✓

✓

INHIBITOR CCR5

MVC

✓

X

✓

✓

✓

10.3.

Femeia de vârstă fertilă/însărcinată

Terapia anti TB la femeia gravidă

Rifampicina interacționează cu medicația contraceptivă orală scăzând nivelul de protecție a anticoncepționalelor, astfel se vor lua în considerare alte metode contraceptive ceea ce va pernite administrarea unui regim standard antituberculos.

Cele mai multe medicamente antituberculoase de linia I sunt sigure pentru a fi utilizate în timpul sarcinii, excepția este streptomicina care este teratogenă/ototoxică pentru făt și nu trebuie utilizată în timpul sarcinii, regimul reomandat fiind HRZE.

Întrucât siguranța tratamentului cu anti TB de linia a-II-a în sarcină nu este suficient cunoscută, în funcție de vârsta sarcinii, se poate lua în considerație avortul terapeutic.

ART la femeia la vârstă fertilă/însărcinată

Majoritatea studiilor nu au evidențiat diferențe ale utilizării regimurilor terapeutice între femei și bărbați. Există însă diferențe între sexe, secundare administrării terapiei ARV privind frecvența, modalitatea de prezentare și severitatea reacțiilor adverse.

Efecte adverse:

-

Hepatotoxicitatea asociată utilizării Nevirapinei (NVP): Nu se recomandă administrarea NVP femeilor naive terapeutic, cu un nivel CD4>250cel/mm 3 ;

-

Acidoza lactică: Există o incidență crescută a acesteia la femeile aflate timp îndelungat sub regimuri ARV ce conțin NRTI. Acidoza lactică a fost mai frecventă la utilizarea Stavudinei (d4T), Didanozinei (ddI) și Zidovudinei (ZDV).

-

Complicații metabolice: Femeile HIV-pozitive, spre deosebire de bărbați, au un risc mai mare de a dezvolta obezitate abdominală, osteopenie/osteoporoză.

Tabel 19 ART la femeia gravidă

Femeie aflată sub ARV, ce plănuiește sarcina

Se menține schema terapeutică; excepție fac regimurile ce conțin ddI, d4t și tripla terapie cu NRTI

Femeie aflată sub ARV, însărcinată

Se menține schema terapeutică; excepție fac regimurile ce conțin ddI, d4t și tripla terapie cu NRTI

Femeie fără ARV, însărcinată

Inițiere rapidă a terapiei ARV (pe cât posibil, nu mai târziu de trimestrul II)

Femeie fără ARV, care se prezintă peste 28 săptămâni de sarcină

Inițiere imediată a terapiei ARV; dacă ARN-HIV este mare, se utilizează regimuri ce conțin inhibitori de integrază

Femeie cu ARN-HIV nedetectabil în TIII

Testarea rezistenței și adăugarea la schema terapeutică a inhibitorului de integrază

Regim ARV în sarcină

Același regim terapeutic anterior sarcinii

NVP nu se inițiază, dar utilizarea sa este posibilă dacă a fost inițiată anterior sarcinii

EFV se inițiază în lipsa altor opțiuni medicamentoase; utilizarea sa este posibilă dacă a fost inițiată anterior sarcinii

Dintre IP sunt preferați LPV/r și ATV/r

Dacă se administrează RAL, DRV/r poate fi continuat

Medicație contraindicată în sarcină

ddI, d4T, triplă asociere NRTI

ZDV iv în travaliu

Nu este necesar la ARN-HIV < 50copii/ml

Doză unică NVP în travaliu

Nerecomandată

Operație cezariană

Recomandată dacă ARN-HIV > 50copii/ml în săpt 34-36

10.4 Utilizatorii de droguri injectabile (UDI)

Un consumator de droguri injectabile care prezintă și coinfecție TB HIV urmează același circuit ca orice alt pacient. În plus, dacă pacientul e în tratament substitutiv cu metadonă, aceasta e pusă la dispoziția pacientului prin intermediul organizației/instituției care l-a inclus pe pacient în programul substitutiv. Se recomandă ca medicul specialist care îl are în evidență pe pacient să contacteze organizații neguvernamentale care oferă servicii de reducere a riscurilor sau centre ale Agenției Naționale Antidrog și să trimită pacientul către aceste servicii, după externare, dacă pacientul nu le-a accesat deja.

Tratamentul TB la UDI

UDI au un risc mare de TB, care se adaugă la riscul mare de infecție HIV și hepatită C. OMS a elaborat recomandări specifice privind furnizarea de servicii colaborative TB-HIV pentru UDI. Astfel, următorii factori necesită abordări speciale pentru managementul clinic al TB/HIV la aceste persoane:

-

selecția atentă /doze adecvate a medicamentelor anti TB și ARV și monitorizarea atentă a funcției hepatice;

-

cicloserina

provoacă o mare parte din incidența efectelor adverse la UDI și la persoanele dependente de alcool și, din acest motiv, ar trebui evitată includerea cicloserinei în schema de tratament TBMDR/XDR la aceste persoane;

o

rifampicina

reduce substanțial concentrația și efectul metadonei. Astfel, doza de metadonă trebuie să fie ajustată (crescută) pentru a menține efectul de substituție; ca alternativă, rifampicina ar putea fi înlocuită cu

rifabutina

(deoarece aceasta nu intreacționează cu metadona); Înlocuirea Rifampicinei cu Rifabutina poate permite asocierea medicației antiretrovirale ce include inhibitori de protează sau de integrază, oferind mai multe opțiuni terapeutice pacienților coinfectați HIV-TB multiexperimentați la tratamentul antiretroviral. Rifabutina se administrează astfel, în conformitate cu recomandările CDC (tabel 20):

Tabel 20 Utilizarea Rifabutinei în tratamentul pacienților coinfectați HIV-TB multieperimentați la tratamentul antiretroviral

ARV

RIFABUTINA

METADONA

OBSERVATII

Rifabutina + Metadona fara ARV

300 mg / zi

Aceeași doză

Poate fi necesară creșterea dozei de metadonă, dacă apar semne de sevraj

Monitorizare pentru sevraj 1

Dacă apar semne de sevraj, se crește doza de metadonă

Rifabutina + Metadona + ARV

Atazanavir/r

150 mg /zi

Aceeași doză

Monitorizare pentru eventual sevraj (rar) și ECG (prelungire interval QT)

Darunavir/r

150 mg /zi

Aceeași doză

Poate fi necesară creșterea dozei de metadonă, dacă apar semne de sevraj

Lopinavir

150 mg / zi

Poate fi necesară creșterea dozei de metadonă, dacă apar semne de sevraj

Monitorizare pentru sevraj și ECG (prelungire interval QT) Monitorizare toxicitate legată de

rifabutin (uveita sau neutropenie)

Raltegravir 400 x 2

300mg / zi

Aceeași doză

Dolutegravir 50

300 mg / zi

Aceeași doză

Zidovudina

300 mg / zi

Aceeași doză

Se crește doza de Zidovudină Monitorizare pentru toxicitate

Didanozina

300 mg / zi

Aceeași doză

Lamivudina

300 mg / zi

Aceeași doză

Abacavir

300 mg / zi

Aceeași doză

Poate fi necesară creșterea dozei de metadonă (eventual)

Monitorizare pentru sevraj

Tenofovir

300 mg / zi

Aceeași doză

Emtricitabina

300 mg / zi

Aceeași doză

Maraviroc 300 x 2

300 mg / zi

Aceeași doză

De evitat dacă este posibil

Co-administrarea cu rifabutină nu a fost studiată

Interacțunile cu metadona nu s-au

studiat; nu se așteaptă modificări

Maraviroc 150 x 2

+

Atazanavir/Darunavir

300 mg / zi

Aceeași doză

De evitat dacă este posibil.

Se modifică doza de Maraviroc (150 x 2)

Efavirenz 600

450 mg / zi

Se crește doza de metadonă până la dublarea dozei

De evitat dacă este posibil Interacțiuni ce necesită monitorizare

Nevirapina

Nerecomandată

Etravirina

300 mg / zi

Aceeași doză

Monitorizare pentru simptome de sevraj

Etravirina+Darunavir/ Lopinavir

Nerecomandată

1

Sevrajul la metadonă real se obiectivează prin pupile midriatice (relativ la pupilele examinatorului în aceleași condiții de lumină)

-

aderența la tratament este importantă, astfel că terapia de substituire pentru opiacee (ex: metadona) ar trebui să fie integrată în servicile de tratament pentru coinfecția TB/HIV deoarece crește aderența la tratamentul anti TB și ARV.

ART la utilizatorii de droguri

Managementul coinfecției TB/HIV la UDI este dificil și necesită un efort mai mare din cauza următorilor factori:

•

Interacțiunea între medicamentele anti TB și ARV cu drogurile consumate, care duce la creșterea hepatotoxicității la cei care primesc terapie opioidă de substituție

•

Scăderea nivelului metadonei (33-68%) sau sevraj cauzat de administrarea concomitentă a rifampicinei (doza de metadonă ar putea fi necesar să fie crescută)

•

Probabilitate mai mare de coinfecție cu hepatită B și C și, astfel, potențial de interacțiune crescut cu medicamentele utilizate în tratamentul hepatitei

•

Scăderea aderenței

•

Acces limitat la sistemul de asigurări de sănătate.

Tabel 21 Utilizarea concomitentă a terapiei de substituție și ARV la UDI

Metadona

Buprenorfina

Doza necesară prevenției sevrajului în conformitate cu gradul de dependență

10-300mg/zi

Relație de dependență lineară, max 24mg/zi

Interacțiunile cu terapia ARV

Concentrațiile plasmatice ale Metadonei sunt reduse în momentul utilizării concomitente a NNRTI și IP:

Concentrațiile plasmatice ale Buprenorfinei sunt reduse în momentul utilizării concomitente a NNRTI și crescute în asociere cu IP:

Risc supradozaj

Da

Nu, în coformulare cu Naloxona

Prelungirea intervalului QT

Da

Nu

Risc constipație

Crescut

Crescut

Mod de administrare

Tableta/sirop

Tabletă sublingual

Risc de progresie a afectării hepatice

Da

Da

-

NVP si EFV J 50%

-

ETV J<10%

-

LPV/r J 50%

-

SQV/r, DRV/r, FPV/r J15-25%

-

ATV,IDV J < 10%

-

EFV J până la 50%

-

ATV/r, IDV,SQV/r ț50- 100%

Rifampicina nu trebuie administrată cu IP pacienților care primesc metadonă ca tratament de substituție. Sunt necesare programe colaborative pentru organizarea eficientă a unor servicii în care să se realizeze educație, screening, tratament profilactic pentru TB, administrarea tratamentului anti TB ca DOT și

urmărirea recăderilor.

11

Monitorizarea și evaluarea activităților TB-HIV (indicatori)

Monitorizarea și evaluarea activităților TB-HIV se bazează pe datele colectate de cel două programe și compararea periodocă a acestora, în acest sens în cadrul activităților colaborative dintre cele două programe se colectează și raportează inidicatorii din tabelul 21. Compararea periodocă a indicatorilor colectați de cele două programe se face trimestrial iar raportarea se face anual. Indicatorii colectați de cele două programe sunt utilizați pentru monitorizarea și evoluția coinfecției TB/HIV în România.

Tabel 22 Indicatori monitorizare și evaluare a activități TB-HIV

Nr.

Indicator

PN care colectează datele

A.

Indicatori esențiali pentru monitorizarea și raportarea progresului la nivel national

A.1

Procentul cazurilor TB (noi și recidive) înregistrate cu status HIV cunoscut

PN TB/HIV

A.2

Procentul cazurilor TB (noi și recidive)înregistrate cu status HIV pozitiv

PN TB/HIV

A.3

Procentul cazurilor noi HIV înregistrate cu TB activă

PN HIV/HIV

A.4

Procentul cazurilor HIV cu coinfecție TB (cazuri noi și recidive) care se află în tratament ARV concomitant cu tratamentul anti TB.

PN HIV

A.5

Procentul cazurilor HIV nou înregistrate la serviciile de boli infecțioase care au început tratament preventiv anti TB.

PN HIV/TB

A.6

Mortalitatea în rândul pacienților HIV cu coinfecție TB (cazuri noi și recidive).

PN TB

A.7

Riscul de TB în rândul personalului medical comparativ cu populația general, pe grupe de vârstă și sex

PN TB

B

Indicatori cheie pentru monitorizarea și raportarea la nivel national

Indicatori care măsoară amploarea și intensitatea identificării cazurilor TB la PIHIV

B.1.

Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV testate pentru TB în cadrul serviciilor de boli infecțioase

PN HIV/TB

B.2

Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV care prezintă simptome de TB din totalul persoanelor evaluate

PN HIV/TB

B.3

Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV testate pentru TB din totalul celor care prezintă simptome de TB

PN HIV/TB

B.4

Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV diagnosticate cu TB activă din totalul persoanelor testate

PN HIV/TB

B.5

Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV care au început tratament TB din totalul persoanelor care trăiesc cu HIV diagnosticate cu TB activă

PN HIV/TB

B.6

Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV și care prezintă simptome de TB care sunt testate cu teste rapide moleculare ca prim test pentru TB

PN TB

B.7

Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV și care prezintă simptome TB care au fost testate cu teste de cultură ca prim test pentru TB

PN TB

Indicatori care măsoară accesul la diagnostic TB al persoanelor care trăiesc cu HIV

B.8

Procentul cazurilor HIV cu coinfecție TB (cazuri noi și recidive) care au început tratamentul ARV în maxim 8 săptămâni de la diagnosticul de TB

PN HIV

B.9

Procentul cazurilor HIV cu coinfecție TB (cazuri noi și recidive) cu imunitate scăzută (nivel CD4 < 50) care au început tratamentul ARV în maxim 2 săpămâni de la diagnosticul TB

PN HIV

Alți indicatori

B.10

Procentul cazurilor HIV cu coinfecție TB (cazuri noi și recidive) identificate și notificate din numărul estimat de cazuri de coinfecție HIV TB

PN HIV/TB

B.11

Procentul cazurilor HIV cu coinfecție TB (cazuri noi și recidive) care primesc tratament preventiv cu cotrimoxazol

PN HIV

B.12

Procentul serviciilor medicale care furnizează servicii medicale HIV și care implementează măsuri de control al infecției TB

PN HIV

B.13

Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV care au încheiat tratament profilactic anti TB

PN TB

Bibliografie selectivă

1.

A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities, WHO, ISBN: 978 92 4 150827 8, WHO reference number: WHO/HTM/TB/2015.02

2.

Accessibility and integration of HIV, TB and harm reduction services for people who inject drugs in Portugal. A rapid assessment. April 2012. World Health Organization 2012

3.

Bahr N, Boulware DR, Marais S, Scriven J, Wilkinson RJ, Meintjes G. Central Nervous System Immune

Reconstitution

Inflammatory

Syndrome.

Current

infectious

disease

reports. 2013;15(6):10.1007/s11908-013-0378-5. doi:10.1007/s11908-013-0378-5.

4.

Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2002, 29:S2-S10.

5.

Benhamou Y, Bochet M, Thibault V, et al. Long-term incidence of hepatitis B virus resistance to lamivudine

in

human

immunodeficiency

virus-infected

patients.

Hepatology.

1999 Nov;30(5):1302-6.

6.

Carvalho AC, De Iaco G, Saleri N, Pini A, Capone S, Manfrin M, et al. Paradoxical reaction during tuberculosis treatment in HIV-seronegative patients. Clin Infect Dis. 2006 Mar 15;42(6):893-5. PubMed PMID: 16477577.

7.

Center for Disease Control and Prevention (CDC)-Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers, 2011.

8.

Centers

for

Disease

Control

and

Prevention.

Guidelines

for

Prevention

and

Treatment

of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. April 10, 2009.

9.

Cheng VC, Yam WC, Woo PC, Lau SK, Hung IF, Wong SP, et al. Risk factors for development of paradoxical response during antituberculosis therapy in HIV-negative patients. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2003 Oct;22(10):597-602. PubMed PMID: 14508660.

10.

Clark RA, Squires KE. Gender-specific considerations in the antiretroviral management of HIV- infected women. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3(2):213-227.

11.

Collazos J, Asensi V, Carton JA. Sex differences in the clinical, immunological and virological parameters of HIV-infected patients treated with HAART. AIDS. 2007;21(7):835-843.

12.

Currier J, Averitt Bridge D, Hagins D, et al. Sex-based outcomes of darunavir-ritonavir therapy: a single-group trial. Ann Intern Med. 2010;153(6):349-357.

13.

EACS Guidelines 8.0, 2015

14.

European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults.Version8.0. October 2015.

15.

European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2014.

16.

Fardet L, Mary-Krause M, Heard I, Partisani M, Costagliola D. Influence of gender and HIV transmission group on initial highly active antiretroviral therapy prescription and treatment response. HIV Med. 2006;7(8):520-529.

17.

Fitzgerald D, Sterling T, Haas D. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 7th edn. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010.

18.

Fontanilla JM, Barnes A, von Reyn CF. Current diagnosis and management of peripheral tuberculous lymphadenitis. Clin Infect Dis. 2011 Sep;53(6):555-62. PubMed PMID: 21865192. Epub 2011/08/26. eng.

19.

Galli M, Veglia F, Angarano G, et al. Gender differences in antiretroviral drug-related adipose tissue alterations. Women are at higher risk than men and develop particular lipodystrophy patterns. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;34(1):58-61.

20.

Geri G, Passeron A, Heym B, Arlet JB, Pouchot J, Capron L, et al. Paradoxical reactions during treatment of tuberculosis with extrapulmonary manifestations in HIV-negative patients. Infection. 2013 Apr;41(2):537-43. PubMed PMID: 23203899.

21.

Ghid Metodologic de implementare a Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei, 2015

22.

Ghidul TARV România 2013-2014

23.

Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am Fam Physician. 2005 Nov 1;72(9):1761-8. PubMed PMID: 16300038. Epub 2005/11/23. eng.

24.

Grant PM, Komarow L, Andersen J, et al. Risk factor analyses for immune reconstitution inflammatory syndrome in a randomized study of early vs. deferred ART during an opportunistic infection. PLoS One 2010; 5:e11416.

25.

Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children - 2nd ed. World Health Organization 2014

26.

Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.

«WHO/HTM/TB/2008.402 »

27.

Guidelines on the management of latent tuberculosis infection, WHO, 2015

28.

HIV treatment and care for children. Clinical Protocol for the WHO European Region (2012 revision), World Health Organization 2012

29.

HIV/AIDS treatment and care.Clinical protocols for the WHO European Region. Cap.4. Management of tuberculosis and HIV Coinfection World Health Organization 2007

30.

Kwara A, Flanigan TP, Carter EJ. Highly active antiretroviral therapy (HAART) in adults with tuberculosis: current status. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Mar;9(3):248 57

31.

Impementing ColaborativeTB-HIV Activities. A programmatic Guide. International Union Against Tuberculosis and Lug Disease,2012

32.

Lactic Acidosis International Study Group (LAISG). Risk factors for lactic acidosis and severe hyperlactataemia

in

HIV-1-infected

adults

exposed

to

antiretroviral

therapy.

AIDS. 2007;21(18):2455-2464.

33.

Leone S, Nicastri E, Giglio S, Narciso P, Ippolito G, Acone N. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2010 Apr;14(4):e283-91. PubMed PMID: 19656712.

34.

Lorent N, Sebatunzi O, Mukeshimana G, Van den Ende J, Clerinx J. Incidence and risk factors of serious adverse events during antituberculous treatment in Rwanda: a prospective cohort study. PloS one. 2011;6(5):e19566. PubMed PMID: 21611117. Pubmed Central PMCID: 3097195.

35.

Manabe YC, Campbell JD, Sydnor E, Moore RD. Immune reconstitution inflammatory syndrome: risk factors and treatment implications. Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2007 Dec 1;46(4):456-62. PubMed PMID: 18077835.

36.

Management of tuberculosis and HIV coinfection Clinical Protocol for the WHO European Region (2013 revision), World Health Organization 2013

37.

Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, Torok ME, Misra UK, Prasad K, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010 Nov;10(11):803-12. PubMed PMID: 20822958.

38.

Marais S, Wilkinson RJ, Pepper DJ, Meintjes G Management of patients with the immune reconstitution inflammatory syndrome Curr HIV/AIDS Rep. 2009 Aug;6(3):162-71

39.

Meintjes G, Wilkinson RJ, Morroni C, et al. Randomized placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. AIDS. 2010; 24(15):2381-2390. [PubMed: 20808204]

40.

Muller M, Wandel S, Colebunders R, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010; 10:251-261. [PubMed: 20334848]

41.

Nathan Bahr, David R. Boulware, Suzaan Marais, James Scriven, Robert J. Wilkinson, Graeme Meintjes Central Nervous System Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome Curr Infect Dis Rep. 2013 December; 15(6):10.1007/s11908-013-0378-5. doi: 10.1007/s11908-013-0378-5

42.

Ordinul ministrului sănătății nr. 386/2015 privind aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate publică pentru anii 2015 și 2016

43.

Ormerod P. Clinical Tuberculosis. Chapter on non-respiratory tuberculosis. Fourth ed. Davies P, Barnes P, editors. London: Hachette UK; 2008.

44.

Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services.

Available

at

http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed [10.24.2015] [K-4, table 13]

45.

Protocol de colaborare Comisia de Luptă Anti-SIDA și Programul Național de control al Tuberculozei 2011

46.

Socaci Adriana, Nini Gheorghe, Marica Constantin, "Tuberculoza de la diagnostic la tratament" - Ed. Partoș Timișoara 2013. ISBN 978-606-8427-39-3

47.

Socaci Adriana, Popescu Georgeta Gilda, Marica Constantin, "Infecția tuberculoasă latentă- Întrebări și răspunsuri" - Ed. Partoș Timișoara 2014. ISBN 978-606-8427-74-4

48.

TB Infection Control Implementation Framework which is compiled to complement the 2009 WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities1, CongregateSettings and Households.

49.

Use of tuberculosis interferon-gamma release assays (IGRAs) in low- and middle-income countries. Policy Statement, WHO 2011

50.

WHO Global tuberculosis report 2015, available at:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/191102/1/9789241565059 eng.pdf?ua=1

51.

WHO

Management

of

tuberculosis

and

HIV

coinfection,

2014

available

at

http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/hivaids/publications/pre- 2009/hivaids-treatment-and-care2.-clinical-protocols-for-the-european-region/protocol-4.- management-of-tuberculosis-and-hiv-coinfection

52.

WHO

treatment

guidelines

for

drug-resistent

tuberculosis:

2016

update

available

at

http://www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/treatment/resources/en/

53.

Yin M, Dobkin J, Brudney K, et al. Bone mass and mineral metabolism in HIV+ postmenopausal women.Osteoporos Int. 2005;16(11):1345-1352

150

ANEXA NR. 1

MANAGEMENTUL COLABORATIV TB-HIV

MS

UATM

UATM

PNPSCT

La nivel național

PNPSCHS

Comisie Națională comună PNPSCT-PNPSCHS

Centre Regionale

La nivel județean. Coordonatori tehnici județeni

PNPSCHS

PNPSCT

PNPSCHS

La nivel local

Spitale/secții de PF și DPF

Spitale/secții de boli infecțioase

(BI) și secții de zi

Testare HIV la

Screening TB la

pacienții TB

pacienții HIV

Pacienți TB

Pacienți TB

Anunțare*

Pacienți HIV

Pacienți HIV

HIV negativi

HIV pozitivi

caz TB/HIV

cu TB

fără TB

DPF teritorial

Spitale BI

Tratament

Tratament

Monitorizare

Monitorizare

Evaluare

Evaluare

TB

HIV

*Anunțare caz TB/HIV:

-

TBP la un pacient cu HIV/SIDA se face de către medicul pneumolog care a stabilit diagnosticul și schema terapeutică anti TB,

-

TBEP (ex.meningită, ganglionară etc) la un pacient cu HIV/SIDA se face de către medicul infecționist care îngrijește pacientul, împreună cu medicul pneumolog,

-

TBP negativă și TBEP se face de către medicul infecționist, impreună cu medicul penumolog care a efectuat consultul și s-a stabilit schema terapeutică, prin fișa de anunțare a cazului de TB, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, transmisă în termen de 7 zile de la inițierea tratamentului anti TB, prin fax sau poștă.

-

Cazul HIV se anunță prin fișa specială, prin fax, la DSPJ și la Centrele Regionale HIV/SIDA teritoriale

ANEXA NR. 2

FIȘA DE ANUNȚARE A CAZULUI TB

ANEXA NR. 3 TESTUL CUTANAT LA TUBERCULINĂ - TEHNICĂ ȘI INTERPRETARE

Această anexă oferă informații despre administrarea, citirea și interpretarea testului cutanat la tuberculină(TCT). Metoda standard de identificare a persoanelor infectate cu M. tuberculosis este TCT folosind metoda Mantoux

Administrarea TCT

1)

localizați și curățați locul de inoculare



de preferat

fața anterioară a antebrațului stâng, 1/3 medie , la 5-10 cm sub cot



plasați antebrațul pe o suprafață solidă, bine luminată



selectați o zonă în tegument sănătos (fără cicatrici, răni) pentru a putea efectua testul și citi



se dezinfectează cu un tampon cu alcool

2)

pregătiți seringa



verificati valabilitatea și calitatea produsului biologic și vă asigurați că flaconul conține tuberculină PPD (5U/0,1ml)



folosiți seringă etanșă de unică folosință de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injectare intradermică (de 10 mm, cu bizou scurt)



curățați partea de sus a flaconului cu un tampon steril



introduceți în seringă 0,1ml tuberculină

3)

injectați tuberculina



se introduce acul încet, cu bizoul în sus, la 5-15 °



bizoul acului ar trebui să fie vizibil chiar sub piele



după injectare ar trebui să apară o papulă ischemică deasupra acului

4)

verificați locul de injectare



după injectare ar trebui să apară intradermic o papulă ischemică de 6-10 mm cu aspect de "coajă de portocală". TCT corect este confirmat de lipsa sângerării și de obținerea papulei.

5)

Înregistrarea informațiilor



se înregistrează : datele personale ale persoanei testate,data efectuării testului, numărul lotului de tuberculină

Citirea TCT . Citirea rezultatului estr cantitativă și se face la

72 de ore

de la administrare, când indurația este maximă și reacția nespecifică dispare, procedându-se astfel (figura nr.2):



verificare loc de inoculare

se verifică vizual la locul de injectare, sub lumină bună, mărimea diametrul transversal al zonei de indurație (îngroșarea a pielii), nu eritem (înroșirea pielii)



palpare indurație

utilizați vârfurile degetelor pentru a găsi limita de indurație



marcare indurație

utilizați vârfurile degetelor ca un ghid pentru a delimita exact punctele extreme ale diametrului transversal, marcați eventual limitele indurației



măsurare indurație folosind o riglă

se măsoară cu ajutorul unei rigle transparente diametrul transversal al zonei de indurație marcat



înregistrare diamentul indurației

nu înregistrați rezultatul ca fiind "pozitiv" sau "negativ" înregistrați rezultatul doar în "mm", notați data citirii rezultatului

în cazul în care nu găsiți nici o indurație, înregistrarea va fi de 0 mm.

Figura nr. 1.Administrare TCT folosind metoda Mantoux

1) localizați și curățați locul de inoculare

2) pregătiți seringa

3) injectați tuberculina

4) verificați locul de injectare

Figura nr.2. Citirea TCT

verificare loc de inoculare

palpare indurație

marcare indurație

măsurare indurație

Interpretarea testului.

Interpretarea TCT depinde de doi factori:



diametrul indurației (măsurat în mm)



riscul persoanei de a fi infectată și de a face boala, dacă a fost infectată

ReacJia TCT pozitivă : trei cut-offuri (recomandările OMS) definesc intervalele pentru o reacție pozitivă:

5 mm, 10 mm sau 15 mm , în funcție de riscul de infecție TB, bolile asociate sau populația testată.

Clasificarea reacției pozitive TCT, conform OMS

TCT (mm)

Grup de risc

2

5 mm

Risc înalt:



persoană infectată HIV



contact recent cu un caz TB



persoane cu modificări fibrotice pe radiografia toracică în concordanță cu TB în antecedente



beneficiarii de transplant de organe



pacienți cu medicație imunosupresoare (echivalentul a cel puțin 15 mg/zi de prednison timp de 1 lună sau mai mult, tratament cu citostatice sau antagoniști de TNF-alfa).

2

10 mm

Risc mediu:



imigranții recenți (<5 ani) din țările cu prevalență înaltă



utilizatorii de droguri injectabile



rezidenții și angajații instituțiilor cu risc înalt (penitenciare, facilități de îngrijire pentru bătrâni, spitale și alte facilități de îngrijire a sănătății, centre pentru persoane fără adăpost)



personalul din laboratoarele de microbiologie



persoanele cu condiții clinice care-i plasează la risc înalt (silicoză, diabet zaharat, insuficiență renală cronică sau hemodializă, gastrectomie, by-pass jejuno-ileal, transplant de organ, neoplasm, condiții care necesită utilizarea prelungită a corticosteroizilor sau alte imunosupresoare, cum ar fi TNF antagoniști)



copiii < 5 ani



copiii și adolescenții expuși la un risc înalt pentru TB

2

15 mm



persoanele care

nu au factori de risc cunoscuți

pentru TB

Virajul tuberculinic

constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat negativ și, dacă nu este consecința unei vaccinări BCG, traduce o infecție de dată recentă.

Saltul tuberculinic

reprezintă creșterea diametrului reacției tuberculinice cu peste 10 mm față de testarea anterioară.

ReacJia negativă

(anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea intradermică a tuberculinei și poate fi întâlnită în mai multe situații:



organismul testat este neinfectat;



organismul este infectat și se află în faza antealergică;



organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală anergizantă;



stingerea hipersensibilității după tratament sau spontan.

ReacJiile fals-negative

pot fi determinate de:



factori individuali (ex. imunodepresie);



factori legați de produsul utilizat: inactivarea produsului prin expunere la lumină și căldură, diluții improprii, denaturări biochimice, contaminare, adsorbție parțială pe pereții fiolei;



factori umani:



tehnică defectuoasă de administrare: prea puțin produs, tamponarea energică după injectare, sângerare;



erori de citire.

ReacJiile fals-pozitive

pot fi cauzate de :



tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacțiilor nespecifice, injectarea subcutanată a tuberculinei);



alte infecții micobacteriene atipice;



vaccinare BCG;



reacții încrucișate cu alți antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO în cantitate mare).

Incidente, accidente.

Testul nu este însoțit de incidente și accidente grave. Se citează frecvent edemul marcat și inflamația produsă de introducerea subcutanată a tuberculinei.

ANEXA NR. 4

MĂSURI DE CONTROL AL INFECȚIEI TUBERCULOASE

ANEXA NR. 5

CLASIFICAREA ZONELOR DE RISC INFECȚIOS

Clasificarea unităților sanitare / secțiilor, pe grupe de risc, conform categoriilor de risc OMS

Locația din unitatea medicală

Risc scăzut

Risc mediu

Risc înalt

Risc foarte înalt

Zone administrative

(fără contact cu pacienți sau suspecți - de ex. clădiri separate de zona pacienților)

Zone administrative

(cu contact limitat cu pacienți sau

suspecți sau cu posibilitate redusă de inhalare a aerului de la pacienți)

MaternităJi, secJii de pediatrie

Ambulatorii pentru pacienții cu infecție HIV

Ambulatorii

(săli de așteptare, cabinete de consultații)

Camere de primiri urgențe

Secții de terapie intensivă sau de medicină internă

Dispensare TB

Secții cu compartimente de PF

Secții de tuberculoză multidrog-rezistentă (MDR TB )

Secții cu tuberculoză XDR

Clasificarea procedurilor în funcție de gradul de risc

Procedura efectuată în unitatea sanitară

Risc scăzut

Risc mediu

Risc înalt

Risc foarte înalt

Microscopie

Chirurgie

(la pacienți netuberculoși

)

Radiologie

Spirometrie, terapie respiratorie

Intubație oro-traheală

Bronhologie

Culturi și antibiograme pentru Mycobacterium tuberculosis

Teste moleculare cu specimene de Mycobacterium tuberculosis

Colectarea sputei

Inducția sputei

ANEXA NR. 6 ALGORITM DIAGNOSTIC MENINGITĂ/MENINGOENCEFALITĂ TB LA PIHIV

Meningita/Meningoencefalita

Unități BI

Semne/simptome frecvente TB-SNC

Debut subacut febră, Redoare de ceafă

Cefalee, Vărsături, Scădere ponderală

Unități BI

Convulsii, Confuzie/Coma

Paralizie nervi cranieni, Hemipareză

Continuare ARV

Monitorizare

LCR:

BAAR+/PCR MTB+

NU

DA

Meningită TB

SIGURĂ

2 din următoarele prezente:

1 factor risc pt TBEP- SNC

Condiție imunosupresivă -cu excepția HIV Născut/reședință actuală într-o țară cu prevalență înaltă TB/Contact recent TBP

3 caracteristici sugestive pt MeningităTB

DA

Meningită TB

Debutul simptomatologiei > 5 zile,

PROBABILĂ

Leucocitoza < 15.000/mm 3 , Nr. elemente SNC 5-750,

PMN-LCR < 50% și prezența limfocitelor mici, Glicorahie < 50% glicemie,

Imagistică cerebrală: hidrocefalie, infarct cerebral, abces/tuberculom,

Dovada TBEP- SNC

Pacient cu etiologie neprecizată a meningitei,

DA

Meningită TB

cu hipoglicorahie,

POSIBILĂ

GCS <8, simptomatologie neurologică nou apărută

Anunțare DPF

Declarare Continuare tratament Monitorizare Evaluare

ANEXA NR. 7 DEFINIREA CAZULUI DE TB, NOTIFICAREA, ÎNREGISTRAREA ȘI RAPORTAREA

Cazul de TB

este

:



bolnavul cu TB confirmată bacteriologic sau histopatologic (HP) sau



bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos.

Cazul de TB este definit în funcție de: localizarea bolii, istoricul terapeutic, confirmarea bacteriologică sau histopatologică și statusul HIV:

a)

Localizarea bolii



Tuberculoză pulmonară (TBP)

- dacă leziunile sunt în parenchimul pulmonar, în arborele traheo- bronșic sau în laringe.

Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.



Tuberculoză extrapulmonară (TBEP)

-

dacă leziunile sunt în alte locuri decât cele de mai sus.

Cazul de TB

cu două sau mai multe localizări , dintre care cel puțin una pulmonară, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizării pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) al (ale) localizărilor extrapulmonare. Cazul se va înregistra ca TB pulmonară.

Dacă nici una dintre localizări nu este pulmonară, se va considera diagnostic principal cel al localizării celei mai grave, iar celelalte localizări vor fi înscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va înregistra ca TB extrapulmonară.

TB

diseminată , dacă are și localizare pulmonară, se va considera ca localizare pulmonară. Se va înscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologică pulmonară, iar la diagnostice secundare localizările extrapulmonare.

TB

copilului

va fi considerată cu localizare pulmonară dacă se evidențiază leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronșic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonară dacă nu sunt leziuni în aceste structuri (diagnostic principal cel al localizării unice sau cel al localizării celei mai grave).

Adenopatia traheo-bronșică, neînsoțită de alte determinări va fi înregistrată ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonară. Dacă însă la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din spută sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existența fistulei traheo- bronșice, chiar dacă aceasta nu a fost evidențiată, iar cazul va fi înregistrat cu localizare pulmonară.

b)

Istoricul terapeutic

Caz nou (N) -

este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate în această categorie în baza deciziei colectivului medical. La încadrarea pacientului "Caz nou" nu se ia în considerare chimioterapia preventivă.

Caz cu retratament -

este unul din următoarele categorii:



Recidivă (R)

- pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet în urma unui tratament antituberculos și care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca "recidive" în baza deciziei colectivului medical.



Retratament pentru eșec (E) -

pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat "eșec" al unui tratament anterior.



Retratament pentru abandon (A)

- pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat "abandon" sau "pierdut" la un tratament anterior și este bacteriologic pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea tratamentului.



Cronic (Cr)

- pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat "eșec" al unui retratament anterior.

c)

Confirmarea bacteriologică/histopatologică.

Conform definițiilor ECDC această calsificare se bazează pe următoarele criterii:



Criterii clinice . Orice persoană care prezintă următoarele două criterii:

-

Semne, simptome și/sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza activă care afectează orice sediu;

-

Decizia clinicianului de a trata pacientul printr-o cură completă de terapie anti TB,

sau

-

Cazul descoperit post mortem, prezentând modificări patologice comparabile cu tuberculoza activă și care ar fi necesitat tratament antituberculos, în cazul în care pacientul ar fi fost diagnosticat înainte de deces.



Criterii de laborator

■

Criterii pentru confirmarea cazului . Cel puțin una dintre următoarele situații:

-Izolarea complexului

Mycobacterium tuberculosis

(excluzând Mycobacterium bovis - BCG) dintr-o probă clinică;

-Depistarea de acid nucleic aparținând complexului

Mycobacterium tuberculosis

într-o probă clinică și microscopie pozitivă pentru BAAR.

■

Criterii de laborator pentru un caz probabil.

Cel puțin unul dintre următoarele trei:

-Microscopie pozitivă pentru BAAR;

-Depistarea de acid nucleic aparținând complexului

Mycobacterium tuberculosis

într-o probă clinică;

-Aspect histologic de granulom tuberculos.



Criterii epidemiologice

- neaplicabile

Clasificarea cazurilor:

A.

Caz posibil

Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice.

B.

Caz probabil

Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și criteriile de laborator pentru un caz probabil.

C.

Caz confirmat

Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și de laborator pentru confirmare

d)

Statusul HIV



Cazul de TB HIV- pozitiv

este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe criterii clinice și care este HIV- pozitiv la testarea efectuată cu ocazia diagnosticării TB, sau în orice altă ocazie anterioară (statusul HIV anterior trebuie susținut de documente medicale cum ar fi cele care atestă terapia ARV).



Cazul de TB HIV- negativ

este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe criterii clinice și care este HIV- negativ la testarea efectuată cu ocazia diagnosticării TB. În cazul în care la o testare ulterioară este depistat HIV- pozitiv, va fi reclasificat.

Cazurile de TB MDR

vor fi încadrate atât într-o categorie de caz de TB, conform definițiilor cazurilor la înregistrare, cât și într-una din categoriile următoare, conform anamnezei terapeutice:



Caz nou de TB MDR:

pacientul care nu a primit înainte de episodul actual tratament antituberculos în asociere mai mult de o lună;



Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I:

pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lună, dar numai cu medicamente de linia I;



Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a : pacientul care a primit în antecedente tratament antituberculos mai mult de o lună cu medicamente de linia a II-a, indiferent dacă a primit și medicație de linia I.

Suspectul TB MDR (caz MDR neconfirmat)

este pacientul la care se suspectează multidrug - rezistența, dar la care nu există temporar confirmarea prin ABG, de ex:

-

eșecul unui tratament/retratament pentru TB;

-

recidivă la un pacient care a avut în antecedente un tratament pentru TB MDR;

-

contactul apropiat al unui caz cunoscut cu TB MDR;

-

copii cu TB din focare TB MDR;

-

rezultat pozitiv cu rezistența RMP detectată GeneXpert.

Anunțarea . Pentru orice caz de TB la care se decide începerea tratamentului antituberculos se va completa "Fișa de anunțare a cazului de tuberculoză" (vezi Anexa nr.2) în cel mult 48 ore de la inițierea tratamentului. Fișa de anunțare este completată de către medicul pneumolog care a diagnosticat cazul și/sau care a inițiat tratamentul și este imediat trimisă (prin fax sau prin poștă) DPF de pe teritoriul căruia locuiește în fapt bolnavul, indiferent de adresa înscrisă în documentele sale de identitate. Pentru cazurile TB/HIV se acceptă transmiterea fișei de anunțarea a cazului de tuberculoză la DPF teritorial la 7 zile de la inițierea tratamentului anti TB.

Declararea și înregistrarea.

După depistarea/primirea fișei de anunțare a unui caz de TB (chiar decedat), dacă pacientul locuiește la adresa comunicată, DPF anunță în termen de 3 zile apariția cazului - prin scrisoare medicală - medicului de familie al teritoriului, pentru declanșarea AE. Totodată, pacientul este înregistrat atât în Registrul TB, cât și în baza de date electronică din calculatorul unității.

Infirmarea.

Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de către medicul pneumolog din DPF care a înregistrat cazul. Când infirmarea este făcută de către o altă unitate, aceasta este comunicată DPF prin

„Fișa de anunțare a infirmării diagnosticului de TB " (existentă în unitățile PNF). Infirmarea (I) se poate opera numai între momentul declarării și cel al evaluării, iar după înscrierea sa atât în Registrul de TB, cât și în bazele de date electronice, va fi echivalentă cu o categorie de evaluare finală .

Decesul.

În cazul decesului unui bolnav de TB în spital, în termen de maxim 48 ore se completează

“Fișa de anunțare a decesului în spital”

(existentă în unitățile PNF) ,

care se trimite DPF. În cazul în care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei, se completează fișa de anunțare a cazului de TB, în vederea efectuării anchetei epidemiologice și declarării post-mortem a cazului de către DPF.

ANEXA NR. 8

FIȘE CONSILIERE PRE/POST-TEST HIV

FIȘĂ DE CONSILIERE PRE TEST HIV

Cod testare voluntară confidențială anonimă ........ (ex. nr. /data)

Nume .................. Prenume ................... Vârstă ...... Adresă...................................................................................................................... Nr. telefon................................

Motiv testare HIV ...............................

Secția PNF.............Medic curant..............

Dacă solicitați sau dacă vi se propune o testare la HIV, este necesar să vă dați consimțământul după ce ați fost informat(ă) despre următoarele aspecte:

1.

Ce este infecția cu virusul HIV .

•

Este cauzată de un virus cunoscut sub numele de virusul imunodeficienței umane (HIV).

•

Oamenii infectați cu HIV pot trăi de obicei mulți ani fără nici un simptom, dar orice persoană infectată cu HIV poate transmite virusul altor persoane.

•

SIDA este ultima etapă a infecției cu HIV. Boala apare în medie după 7-10 ani de la momentul infectării. Ea nu poate fi vindecată, deși au fost obținute unele medicamente care pot prelungi și îmbunătăți calitatea vieții bolnavilor.

2.

Informații despre căile de transmitere și mijloacele de prevenire a infecției HIV

•

HIV se poate transmite de la o persoană la alta printr-un număr limitat de căi:

- calea sexuală (contacte sexuale neprotejate vaginale, anale sau orale);

- calea parenterală (transfuzii de sânge infectat, utilizarea instrumentelor medicale/nemedicale tăioase/înțepătoare nesterile;utilizarea în comun a drogurilor injectabile);

- expunerea profesională la sânge și produse din sânge, produse biologice, dacă sângele sau alte produse nu au fost testate pentru HIV

-

transmiterea virusului de la mamă la făt în timpul sarcinii, nașterii sau alăptării la sân.



ModalităJile de prevenire a infecJiei cu HIV vizează:

a)

Prevenirea transmiterii pe cale sexuală

-Fidelitatea reciprocă între partenerii neinfectați îi protejează pe ambii de infecția HIV.

-Dacă nu aveți contacte sexuale doar cu partenerul (a) D-voastră și dacă nu sunteți sigur(ă) că amândoi sunteți neinfectați, trebuie să reduceți riscul de a vă infecta cu HIV, practicând relații sexual protejate.

-Cu cât aveți mai mulți parteneri sexuali, cu atât este mai mare riscul ca unul dintre ei să vă infecteze și pe dvs. Cu cât partenerul dvs are mai mulți parteneri sexuali, cu atât crește riscul de a se infecta și de a vă infecta și pe dvs.

-Riscul de infectare cu HIV poate fi redus prin folosirea prezervativelor din latex cu spermicide. Acestea trebuie folosite corect în timpul tuturor relațiilor sexuale.

-Metodele de control al sarcinii (locale, orale) nu pot preveni transmiterea infecției HIV și a infecțiilor transmisibile sexual.

b)

Prevenirea transmiterii pe cale parenterală (injectabilă):

-

evitarea contactului direct cu sângele altei persoane;

-

folosirea seringilor și instrumentelor tăioase de unică folosință sau sterilizate corect;

-

folosirea individuală a obiectelor de igienă personală (periuța de dinți, lame de ras, trusa de unghii);

-

refuzarea tratamentelor chirurgicale, stomatologice fără să vă fi asigurat de sterilizarea corectă a instrumentarului folosit (cereți ca trusa cu instrumente chirurgicale/stomatologice să fie deschisă în fața dvs);

-practicarea unor manevre nemedicale sângerânde (găuri pentru cercei, tatuare sau acupunctură, bărbierit) poate prezenta riscuri, dacă instrumentele folosite nu sunt sterilizate;

-

evitarea transfuziilor atunci când nu există condiții de testare a sângelui folosit.

Riscul de transmitere a HIV prin utilizarea în comun a drogurilor injectabile este foarte mare. De aceea, este bine să abandonați aceste practici.

c)

Prevenirea transmiterii de la mamă la copil (verticală):

-Riscul de transmitere a infecției HIV de la mamă la făt este de aproximativ 30-40%. Transmiterea virusului se poate face în timpul sarcinii, la naștere și apoi prin alăptarea la sân. Aproape toți copii infectați cu acest virus vor muri înainte de a împlinii vârsta de 3 ani. De aceea înainte de a aduce pe lume un copil, este bine să vă testați pentru HIV. Există astăzi o serie de mijloace care pot reduce riscul de transmitere a infecției HIV (administrarea de medicamente antiretrovirale mamei în timpul sarcinii și apoi nou născutului, evitarea alăptării la sân, nașterea prin operație cezariană)

-In afară de protecția personală și a partenerului dvs, trebuie să contribuiți la protejarea copiilor dvs. împotriva HIV. Asigurațivă că știu ce este infecția HIV, cum se transmite și care sunt mijloacele de prevenire.



HIV nu se transmite prin: îmbrățișări, strângeri de mână, tuse sau strănut, folosirea grupurilor sanitare publice în condiții igienice, a telefonului, a farfuriilor, a paharelor, a tacâmurilor, a așternuturilor de pat, a bazinelor de înot sau a băilor publice.



Persoana infectată cu HIV nu prezintă un pericol public pentru sănătatea celorlalți

3.

Testarea HIV

Testul HIV cercetează prezența anticorpilor anti-HIV într-o probă de sânge. Recoltarea sângelui se face folosind ac și seringă sterile

4.

Ce reprezintă un test HIV negativ . În marea majoritate a cazurilor, un test negativ înseamnă că persoana testată nu este infectată.

5.

Ce reprezintă un test HIV pozitiv

•

Un test HIV-pozitiv arată că ați fost expus (ă) infecției cu HIV și sunteți infectat (ă). La rândul dvs. puteți infecta alte persoane prin căile prezentate mai sus.

•

Un test HIV-pozitiv nu înseamnă că aveți deja SIDA. Pentru precizarea stadiului infecției sunt necesare și alte teste și examene medicale.

6.

Tipuri de testare

•

Testarea confidenJială anonimă

- vor fi înregistrate datele dvs de identitate. Rezultatul testului va fi înscris în documentele dumneavoastră medicale și păstrat confidențial,. În cazul unui rezultat pozitiv veți fi îndrumat către servicii medicale și psiho-sociale specializate și veți putea beneficia de tratament specific gratuit.

•

Testarea anonimă confidenJială

- nu vi se cer datele de identitate, iar rezultatul nu va fi eliberat în scris (nu veți putea face dovada testării). În cazul unui rezultat pozitiv nu veți avea acces la servicii medicale și psiho-sociale.

Legislația română protejază informația HIV. Deconspirarea rezultatului pozitiv se va face cu acordul dvs. Există câteva excepții care permit medicilor care vă acordă îngrijiri medicale să-și comunice informații despre dvs. Infectarea unei alte persone cu bună știință este pedepsită prin lege

Am avut ocazia să pun orice întrebare și mi s-a răspuns înainte de a fi testat(ă). Sunt de acord sa fiu testat(ă) pentru HIV, motiv pentru care semnez.

Data................................ Semnătura persoanei consiliate..........

Numele, prenumele și funcția persoanei care a făcut consilierea și care a completat formularul pentru testare...........................

Semnătura consilierului........

Timpul acordat consilierii pre testare a fost de.

minute

Adaptare după „Fișa de consiliere pre-testare”, Ghid de consiliere în infecția HIV/SIDA, 2001 și Consilierea pre și post HIV, 2011.

FIȘĂ DE CONSILIERE POST -TEST HIV

(pentru un rezultat pozitiv)

Cod testare voluntară confidențială anonimă......... (ex. nr /data)

Nume................Prenume......... vârsta....

Adresa ..................................

Motiv testare HIV ......

Consiliat pre-test în data......recoltat sânge pentru testul HIV în data......

1.

Semnificația testului pozitiv pentru HIV

Un rezultat pozitiv al testului înseamnă :

-

că sunteți infectat cu HIV și că organismul dumneavoastră a produs anticorpi anti-HIV;

-

că sunteți contagios și puteți infecta și alte persoane prin sâinge și unele secreții Un rezultat pozitiv nu înseamnă că aveți în mod automat SIDA.

2.

Importanța unei supravegheri medicale adecvate

Este important să intrați într-o rețea medicală de îngrijire cât mai repede posibil, deoarece:



Investigațiile de laborator indică gradul de afectare a sistemului imunitar, existența unei infecții oportuniste sau a unor cancere.



Tratamentele existente pot încetini evoluția infecției cu HIV, pot preveni sau vindeca unele infecții asociate și pot rezolva o serie de alte manifestări din cadrul infecției cu HIV.

Nu există încă un tratament care să vindece complet infecția cu HIV .



Pentru a putea beneficia de o îngrijire medicală adecvată, este important să urmați sfaturile medicului dvs și să apelați la ajutorul acestuia ori de câte ori este nevoie.



Un test pozitiv înseamnă și posibilitatea infectării partenerului și chiar a copiilor. De aceea, vă sfătuim ca partenerul(a)/(partenerii) și copiii dumneavoastră să fie testați pentru HIV.



Adresați-vă celui mai apropiat serviciu de boli infecțioase. Medicii specialiști vă vor acorda asistența medicală de specialitate sau veți fi îndrumat/ă către serviciile necesare.

3.

Prevenirea transmiterii HIV la alte persoane



Chiar dacă nu prezentați semne de boală, puteți transmite infecția:

-pe cale sexuală

- prin contacte sexuale neprotejate sau prin utilizarea incorectă a prezervativului;

- pe cale parenterală

- împrumutând ace sau seringi (infectate, nesterilizate sau incorect sterilizate) altor persoane pentru a-și face injecții (cu droguri sau în scop terapeutic); prin tratamente cosmetice (manichiură, pedichiură etc.) și stomatologice în cazurile de nerespectare a regulilor de dezinfecție a instrumentarului.

-

perinatal

,

de la mama seropozitivă la copilul ei (în timpul sarcinii, nașterii sau prin alăptarea la sân;



HIV nu se transmite în cadrul relațiilor sociale obișnuite, în cursul vieții de familie, în colectivități, prin strângere de mână, prin practicarea în comun a sportului etc.



Transmiterea HIV poate fi prevenită prin abstinență: lipsa relațiilor sexuale vaginale, anale sau orale constiuie modalitatea cea mai sigură de prevenire.



Riscul de transmitere a infecției HIV în cadrul relațiilor sexuale poate fi redus în cadrul relațiilor sexual prin utilizarea corectă a prezervativelor de către parteneri (la fiecare contact sexual, corect aplicat/îndepărtat; nu se refolosește). Prezervativel reduc riscul, dar nu îl elimină 100%



Metodele de prevenire ale sarcinii (locale, orale) nu pot preveni transmiterea infecției HIV și a altor infecții cu transmitere sexuală.



Transmiterea HIV poate fi prevenită dacă se folosește corect instrumentarul cu care se fac injecții (ace și seringi) și respectiv dacă nu se împrumută.



Nu trebuie să donați sânge, țesuturi, spermă, lapte.



Nu împrumutați periuțe de dinți, aparate sau mașini de bărbierit, de epilat, instrumente de manichiură și pedichiură sau alte obiecte care pot fi contaminate (chiar dacă nu s-a demonstrate că acestea ar transmite HIV).



Sunteți sfătuit(ă) să spălați și să dezinfectați suprafețele murdărite de sânge sau de secreții care ar conține sânge sau spermă. Pentru aceasta, trebuie să folosiți cloramina sau hipocloritul.



Dacă sunteți sau doriți să deveniți gravidă, veți primi toate informațiile cu privire la riscul transmiterii infecției la copilul dumneavoastră. Veți putea decide dacă păstrați sarcina sau o întrerupeți. Dacă hotărâți să păstrați sarcina, veți primi tratament antiretroviral care reduce riscul de transmitere a infecției la copil.



Solicitați medicului dvs curant informații despre serviciile sociale din localitate, organizațiile non-guvernamentale cu programe în acest sens, numere de telefon pentru informații și suport psihologic cu respectarea confidențialității.



Puteți primi informații despre tratamentul specializat sau programe speciale pentru renunțarea la alcool sau droguri (dacă este cazul).



Este recomandabil să recomandați partenerilor sexuali pe care îi aveți de asemenea să se testeze. Este important ca partenerul (partenerii) dumneavoastră să-și cunoască statutul HIV, deoarece dacă sunt seropozitivi, pot beneficia de consult, evaluare clinică și de laborator, precum și de tratament adecvat.



Legislația română protejază informația HIV. Deconspirarea rezultatului pozitiv se face cu acordul dvs. Este obligația dvs să deconspirați sau să acceptați deconspirarea rezultaului în unele situații. Există unele exepții care permit medicilor ce vă acordă îngrijiri medicale să-și comunice informațiile despre infecția HIV pe care o aveți, fără a vi se cere consimțământul:

o

discutarea între specialiști a atitudinii terapeutice corecte, pentru a vă putea acorda îngrijirile medicale adecvate

o

medicul poate să-l informeze pe partenerul dvs. sexual fără a vă da numele, în scopul consilierii și testării acestuia.



Răspândirea infecției HIV cu bună știință(cu intenție) se pedepsește prin Codul Penal, indiferent de modalitatea de transmitere ainfecției.



Dacă refuzați să dați numele partenerilor sexuali, Departamentul de Medicină Preventivă al Poliției Sanitare va face investigații în acest sens, folosind numele dvs. fără a vă cere acordul.

Am citit și am înțeles fișa de consiliere.

Am avut ocazia să pun orice întrebare și mi s-a răspuns explicit.

Am primit rezultatul testului la HIV de la

...................................

(nume, prenume, funcția) Mi s-a explicat semnificația rezultatului la HIV - pozitiv.

Îmi asum responsabilitatea să respect măsurile de prevenire a transmiterii infecției HIV, motiv pentru care semnez.........................

Data.........Semnătura consilierului.................. Timpul acordat consilierii post-testare a fost de

minute

Adaptare după „Fișa de consiliere post-testare”, Ghid de consiliere în infecția HIV/SIDA, 2001 și Consilierea pre și post HIV, 2011.

ANEXA NR. 9

MEDICAMENTE ANTI TB DE LINIA I

Medicamentele

anti TB de linia I, utilizate în tuberculoza drogsensibilă (TB DS)

sunt: Izoniazidă (H), Rifampicină (R), Pirazinamidă (Z), Streptomicină (S) și Etambutolul (E); dozele administrate (la adult și copil) și calea de administrare sunt redate în tabel. Este recomandat un supliment de piridoxină de 250 mg/zi la adulții și 5-10 mg/Kgc/zi la copiii cu infecție HIV. Pentru fiecare pacient care începe un tratament anti TB se completează fișa de tratament (Anexa nr. 10).

Medicamente anti TB esențiale (de linia I) utilizate la pacienții TB/HIV

Medicamentul

Forma de prezentare

Modul de acțiune

Calea de administrare

Ritmul de administrare

7/7 (zilnic)

Adulți (mg/kgc/zi)

Copii* (mg/kgc/zi)

Izoniazida (H)

tb. de 100 mg și 300 mg; sol. inj (100 mg/ml fl a 5 ml);

sirop 100mg /5ml fl. a 200ml

bactericid

oral / inj

5 (4-6)

10 (7-15)

Rifampicina (R)

cps. de 150, 300 mg, sol. inj. 30mg/ml, fl. a 20ml

bactericid

oral / inj

10 (8-12)

15 (10-20)

Pirazinamida (Z)

tb. de 500 mg

bactericid

oral

25 (20-30)

35 (30-40)

Etambutol (E)

tb. de 400 mg, cps. de 250 mg

sol. inj. 100mg/ml, fl. a 10ml

bacteriostatic

oral / inj

15 (15-25)

20 (15-25)

Streptomicina (S)

sol. apoasă, fiole de 1 g

bactericid

i.m.

15 (12-18)

15

*dozele la copil trebuie ajustate în conformitate cu creșterea în greutate, la copii cu greutatea peste 25 kg se utilizează dozele recomandate la adult.

În caz de reacții adverse la medicamentele de linia I, monorezistență sau polidrogrezistență, se utilizează, conform recomandărilor PNPSCT, medicamentele redate în tabelul următor.

Regimuri pentru mono și polirezistență la pacienții TB/HIV

Tipul chimiorezistenței

Regim terapeutic

Durata minimă

a tratamentului (luni)

Comentarii

H (± S)

R, Z, E

6 - 9

FQ poate fi asociată în formele

extinse de boală

H, Z

R, E, FQ

9 - 12

Durata trebuie prelungită la

pacienții cu forme extinse de boală

H, E

R, Z, FQ

9 - 12

Durata trebuie prelungită la

pacienții cu forme extinse de boală

R

(mono;TDR/XDR)

Z ± E + FQ + injectabil

(8 luni) + medicamente orale de linia a II-a

20

Se tratează ca TB MDR/XDR

H, E, Z ( ±S)

R, FQ + medicament oral de

linia a II-a + injectabil (cel puțin 2-3 luni)

18

Se poate prelungi administrarea

injectabilului (6 luni) la pacienții cu boală extinsă

ANEXA NR. 10

FIȘA DE TRATAMENT ANTI TB

ANEXA NR.11.a GRUPURILE DE MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL TB DR

Grup

Medicamente antituberculoase

Grupul 1

Medicamente de linia întâi

Izoniazidă (H) Rifampicină (R) Pirazinamidă (Z)

Etambutol (E)

Grupul 2

Medicamente injectabile

Streptomicină (S) Kanamicină (K) Amikacină (AK)

Capreomicină (CM)

Grupul 3

Fluorochinolonele

Ofloxacină (OFX) Levofloxacină (LFX) Moxifloxacină (MFX)

Gatifloxacină

Grupul 4

Bacteriostaticele orale de linia a doua

Etionamidă / Protionamidă (ETM/PTM) Cicloserină / Terizidonă (CS/TRD)

Acid paraaminosalicilic (PAS)

Grupul 5

Medicamente nerecomandate de OMS pentru utilizarea de rutină

Bedaquilină Delamanid Linezolid (LZD) Clofazimină (CFM)

Amoxicilină / Clavulanat (AMX/CLV) Imipenem / Cilastatin (IPM / CLN) Meropenem

Izoniazidă - doze mari (H) Tiacetazonă (THZ)

Claritromicină (CLR)

ANEXA NR.11.b MEDICAMENTE ANTI TB DE LINIA A II-A UTILIZATE LA ADULȚI ȘI COPII

ÎN PREZENT ÎN CADRUL PNPSCT

Medicament

Mod de acțiune

Cale de administrare

Regim de admi istrare zilnic (7/7)

Adulți și

adolescenți (mg/kgc/zi)

Copii (mg/kgc/zi)

Aminoglicozide:

Kanamicina (K) Amikacina (AK)

Capreomicina (CM)

bactericide

Injectabilă

15-20 mg/kgc/zi

(1000 mg/zi)

15-30 mg/kgc/zi

(1000 mg/zi)

Tiamide:

Protionamida (PTM) Etionamida (ETM)

bactericide

orală

15-20 mg/kgc/zi

(750 mg-1g/zi)

15-20 mg/kgc/zi (1g/zi)

Fluoroquinolone(FQ):

Levofloxacina (LFX)

bactericide

orală

15-20 mg/kgc/zi

(500-1000 mg/zi)

15-25 mg/kgc/zi

(1000 mg/zi)

Ofloxacina (OFX)

15-20 mg/kgc/zi

(600-800 mg/zi)

15-20 mg/kgc/zi

(800 mg/zi)

Moxifloxacina (MFX)

7,5-10mg/kgc/zi (400-800 mg/zi)

7,5-10mg/kgc/zi (400 mg/zi)

Cicloserina (CS)

bacteriostatic

orală

15-20mg/kgc/zi

(750 mg/zi-1000 mg/zi)

10-20mg/kgc/zi (1000 mg/zi)

Acid paraaminosalicilic

(PAS)

bacteriostatic

orală

150 mg/kgc /zi

(10-12g/zi)

150 mg/kgc /zi

(8 g/zi)

Claritromicina (CLR)

bactericid

orală

15-20 mg/kgc/zi

1000 mg/zi

-

Bedaquilina

-

orală

2 săpt 400 mg/zi,

22 săpt 200 mg/doză, ritm 3/7; durată totală

tratament 24 săpt

-

171

ANEXA NR. 12 FIȘA DE TRATAMENT/DE MONITORIZARE A EVOLUȚIEI SUB TRATAMENT A PACIENTULUI CU TB MDR/XDR

ANEXA NR. 13

DOZE ARV

Medicament ARV

Doza/zi la adult

Doza/zi la copil

ABC

300 mgx2

600 mg

Numai peste vârsta de 3 luni 8mg/kgX2/zi

Doza adult când G> 25 kg

3TC

150 mgx2

300 mg

2mg /kg X2/zi sub vârsta de 4 săptămâni 4 mg/kgX2/zi peste vârsta de 4 săptămâni Doza adult când G> 25 kg

FTC

200 mg

Numai după vârsta de 4 luni. 3mg/kg/zi; doza adult când G> 33 kg

TDF

300 mg

Numai după vârsta de 2 ani

8 mg/kg/zi; Doza adult când G > 35 kg

ZDV

300 mgx2

Prematuri

Sub 30 săptămâni gestație

-2 mg/kgX2/zi - de la naștere până la vârsta de 4 săptămâni

-3 mg/kgX2/zi - Vârsta 4- 10 săptămâni

-12 mg/kgX2/zi după 10 săptămâni până la 9 kg

30 - 35 săptămâni gestație

2 mg/kgX2/zi - de la naștere până la vârsta de 2 săptămâni

-

3 mg/kgX2/zi - Vârsta 2-8 săptămâni

-

12 mg/kgX2/zi după 8 săptămâni până la 9 kg

Peste 35 săptămâni

-

4 mg/kg/zi - sub vârsta de 4 săptămâni

-

12mg/kgX2/zi peste vârsta de 4 săptămâni până la G= 9kg 9 mg/kgX2/zi dacă G= 9 - 30 kg

Doza adult când G > 30kg

EFV

600 mg

Numai peste 3 ani și 10 kg- 200 mg - 10- <15kg

250mg - 15- <20kg

300 mg - 20- < 25kg

350mg - 25- 32,5 kg

400 mg - 32,5- <40

600 mg >40 kg

NVP

200 mgx2

400 mg

6mg/kgX2/zi - sub vârsta de 4 săptămâni fără lead in 200mg/m2 X2 - 4 săptămâni - 8 ani maxim doza adult 150 - 200 mg/m2 X2 - peste 8 ani maxim doza adult

Peste 6 ani se poate folosi formularea cu eliberare lentă

RAL

400 mgx2

Numai dupa vârsta de 4 săptămâni 20 mgX2/zi - 3 <4kg

30mg X2/zi- 4- <6kg 40 mg x2/zi - 6- < 8kg 60mg x2/zi - 8- 11 kg

80 mgx2/zi soluție sau 75mx2/zit b masticabile - 11- <14 100mgX2/zi - soluție sau tb masticabile14-<20 kg

150 mgX2/zi 20-<28 kg tb masticabile

200 mgX2/zi 28 <40 kg tb masticabile

400 mgX2/zi >40 kg

DTG

50 mgx2

Doza adult la peste 12 ani și 40 kg

ANEXA NR. 14 REACȚII ADVERSE LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE

DE LINIA I ȘI LINIA A-II-A

REACȚII ADVERSE LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE DE LINIA I

Reacții adverse

Medicamente responsabile

Conduită

MINORE

Se continuă tratamentul, se verifică dozele

anorexie, greață, dureri abdominale

Z, R

Se va efectua controlul funcției hepatice

Se administrează tratamentul cu un prânz sau la culcare

dureri articulare

Z

Asipirină/AINS; se monitorizează acidul uric și dacă nivelurile sunt mari se administrează Allopurinol

senzația de arsură la nivelul membrelor

inferioare

H

Piridoxina 50-75 mg/zi (5-10 mg/ zi la copii)

colorarea în portocaliu a urinei

R

Se asigură pacientul că e un fenomen normal

flu syndrom

R - doze intermitente

Schimbarea ritmului de administrare din intermitent în zilnic

MAJORE

Se întrerupe medicamentul responsabil

prurit, rash cutanat, peteșii

S, H, R, Z

-

dacă nu este intens și nu influențează calitatea vieții, se va trata cu antihistaminice;

-

dacă este generalizat se oprește medicamentul responsabil și se reintroduc după remisiune la 2-3 zile în ordinea R, H, E și Z;

-

în cazul apariției rashului peteșial, se face controlul trombocitelor și dacă trombocitele sunt scăzute se întrerupe R.

surditate (fără dop de ceară)

S

Se întrerupe S, se folosește E

vertij sau nistagmus

S

Se întrerupe S, se folosește E

icter, hepatită (excluderea altor cauze)

H, Z, R

Hepatita medicamentoasă este atestată de creșterea AST de 3 ori în cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau când AST crește de 5 ori la pacientul asimptomatic.

Se întrerupe medicamentul cauzator și se utilizează medicamente cu hepatotoxicitate mică.

confuzie (suspiciune de insuficiență

hepatică acută)

majoritatea medicamentelor anti

TB

Se întrerupe tratamentul, se investighează funcția hepatică și protrombina

alterarea acuității vizuale

E

Se întrerupe E

șoc, purpură, IRA

R

Se întrerupe R

REACȚII ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE DE LINIA A-II-A

Reacții adverse

Medicamente responsabile

Conduită

MAJORE

Întreruperea/înlocuirea medicamentului responsabil

Tulburări vestibulare, auditve Nefrotoxicitaie

Șoc anafilactic

Amikacina

Oprirea amikacinei

Toxicitate SNC: iritabilitate, instabilitate afectivă, anxietate, depresie, coșmaruri, convulsii, tremor,

tulburări de vorbire

Cicloserina

-psihotereapie individuală sau de grup

-administrat asociat antidepresive

-crește doza de piridoxină la 300 mg/zi

-scădere doza de cicloserină

-dacă simptomele sunt intense se intrerupe temporar medicamentul până la ameliorarea simptomatologiei

MINORE

Continuarea terapiei anti TB, verificarea dozelor

Parestezii periorale

Amikacina

-crește doza de piridoxină la 300 mg/zi

Hipersalivație, disconfort digestiv (greață, vărsături, diaree)

anorexie

Ofloxacina Moxifloxacina Claritomicina Protionamida

Se va efectua controlul funcției hepatice

-consum de lichide > 2 litri/zi

-monitorizarea nivelului de electroliti și inlocuirea lor în vărsături severe

-tratament antiemetic cu 30 minute înainte de administrarea tratamentului anti TB

-administrarea drogului fracționat în 2-3 prize

Rash, fotosensibilitate

Ofloxacina Moxifloxacina Cicloserina

-asociat tratament cu antihistaminice

-dacă manifestările sunt severe se întrerupe tratamentul anti TB și se administrază corticosteroizi, antihistaminice,

iar

când

simptomele

dispar

se

reintroduc treptat medicamentele anti TB

Rar artralgii

Ofloxacina Moxifloxacina

Protionamida

Asociere AINS, consum de lichide > 2 litri/zi

Cefalee, vertij Amețeli

Ofloxacina Moxifloxacina Claritomicina

Asociat tratament cu AINS, analgezice

Administrarea drogurilor seara, la culcare sau în 2 prize (dimineața și seara)

Neuropatie periferică

Cicloserina

Se crește doza de piridoxină la 300 mg/zi

+vitamine

ANEXA NR. 15.

REACȚII ADVERSE ALE MEDICAȚIEI ANTIRETROVIRALE

Efecte adverse

NRTI

(Inhibitori nucleozidici de revers transcriptază)

NNRTI

(Inhibitori nonnucleozidici de revers transcriptază)

IP

(Inhibitori de protează)

II

(Inhibitori de integrază)

IF

(Inhibitori de fuziune)

Hemoragii

Sângerări spontane- hemofilici;

TPV :hemoragie intracraniană

Afectarea densității

minerale osoase (DMO)

TDF : reducerea DMO,

osteomalacie

Reducerea DMO după inițierea medicației ARV

Supresie medulară

ZDV:

anemie, neutropenie

Afectare cardiovasculară

ABC,ddI : posibil risc crescut de infarct miocardic (IM)

Asociere cu IM și AVC în unele studii.

SQV/r,ATV/r,LP

V/r:

prelungirea intervalului PR.

SQV/r,LPV/r:

prelungirea

intervalului QT.

Litiaza biliară

ATV

Rezistența la insulină/ Diabet zaharat

ZDV,d4t, ddI

IDV,LPV/r

(raportări studii)

Dislipidemie

d4T>ZDV>ABC:

țLDL-Cho, TG

EFV

țTG,LDL-

Cho,HDL-Cho

IP/r :țLDL- Cho,TG,HDL-

Cho

LPV/r=FPV/r LPV/r>DRV/r,

ATV/r:

țTG

Afectare gastrointestinală (GI)

Greață,vărsături:

ddI, ZDV>restul NRTI

Pancreatită:

ddI

Intoleranță GI Diaree:

LPV/r > DRV/r și ATV/r

Afectare hepatică

Majoritatea NRTI

Steatoză:

ZDV,d4t,ddI

ddI: Hipertensiune portala

Exacerbări acute severe ale hepatitei la persoanele cu co- infecție VHB care întrerup

3TC,FTC,TDF

NVP >

restul NNRTI

NVP :

hepatotoxicitate severă. Riscul este mai mare pt femeile cu CD4 preNVP

>250cel/mm 3

și bărbații cu CD4 preNVP

>400cel/mm 3 . Nu se administrează

pacienților cu

IP:

Hepatita post- medicamentoasă și decompensarea hepatică au fost raportate: frecvență crescută TPV/r

IDV,ATV/r :icter secundar hiperbilirubinemie indirectă

MVC:

Hepato- toxicitate

Efecte adverse

NRTI

(Inhibitori nucleozidici de

revers transcriptază)

NNRTI

(Inhibitori nonnucleozidici de

revers transcriptază)

IP

(Inhibitori de protează)

II

(Inhibitori de integrază)

IF

(Inhibitori de fuziune)

insuficiență hepatică (Child- Pugh B/C)

TPV/r:

contraindicate pacienților cu insuficiență

hepatică (Child- Pugh B/C)

Reacții de hipersensibilitate

ABC:

Contraindicat dacă HLA-B5701

pozitiv

NVP:

Sdr

hipersensibilitate cu hepatotoxicitate și alergodermie

RAL:

Alergo- dermie

DTG:

<1%

raportări în studii

MVC:

Alergo- dermie

Acidoza lactică

d4T, ZDV,ddI

Femeile și pacienții cu obezitate au risc

crescut

Lipodistrofie

Lipoatrofie:

d4T>ZDV

Lipohipertrofie:

EFV, IP, RAL

Miopatie/țCK

ZDV:

Miopatie

RAL:

țCK,

rabdo- mioliza

Afectare SNC

Neuropatie periferică:

d4T>ddI

EFV:

Somnolență, insomnie, vertij,confuzie, cefalee, tulburări de vedere, depresie, ideație suicidală

II:

Insomnie

RAL:

Depresie și ideație suicidală (rar)

Rash

FTC:

Hiperpigmentare

Toti NNRTI

ATV, DRV, FPV, LPV/r, TPV

RAL

MVC

Afectare renală/ nefrolitiază

TDF:

Insuficiență renală, sd Fanconi

ATV,LPV/r:

risc afectare

renală

cronică într-un studiu de cohortă.

IDV:

Insuficiență renală, piurie, hidronefroză.

IDV,

ATV:

nefrolitiază

Sdr Steven- Johnson/ Necroliza toxică

epidermică

ddi,ZDV: cazuri raportate

NVP>EFV, ETR

FPV, DRV, IDV,

LPV/r, ATV:

cazuri raportate

RAL

Abrevieri: 3TC = Lamivudina; ABC = Abacavir; ATV = Atazanavir; ATV/r =Aatazanavir/Ritonavir; d4T = Stavudina; ddI = Didanozina; DRV = Darunavir; DRV/r = Darunavir/Ritonavir; DTG = Dolutegravir; EFV = Efavirenz;

ETR = Etravirina; FPV = Fosamprenavir; FPV/r = Fosamprenavir/Ritonavir; FTC = Emtricitabina; IDV =Indinavir; MVC = Maraviroc; NFV = Nelfinavir; NVP = Nevirapina; RAL = Raltegravir; RTV = Ritonavir; SQV = Saquinavir; SQV/r = Saquinavir/Ritonavir; TDF = Tenofovir ; TPV = Tipranavir; TPV/r = Tipranavir/Ritonavir; ZDV = Zidovudina.

ANEXA NR. 16 CATEGORIILE DE EVALUARE A REZULTATULUI TRATAMENTULUI

PENTRU CAZUL DE TB DS

Categorie

Descriere

Vindecat (V)

Pacientul cu TBP confirmat bacteriologic, care a urmat o cură completă de tratament și care este negativ la cultură la sfârșitul tratamentului și cel puțin la încă un control

anterior.

Tratament complet (Tc)

Pacientul care a urmat o cură completă de tratament, dar care nu are criteriile pentru a fi evaluat ca vindecat (fie nu a fost confirmat bacteriologic, fie nu are două controale bacteriologice, din care unul la sfârșitul tratamentului și celălalt cu o ocazie

anterioară), sau localizarea bolii a fost extrapulmonară.

Eșec (E)

-

Cazul care rămâne pozitiv la examenul bacteriologic în cultură sau redevine pozitiv în cultură în luna a 5-a de tratament corect administrat va fi evaluat ca "Eșec".

Pacientul va continua tratamentul în fază intensivă până la reluarea schemei pentru "Eșec".

-

Pacienții care sunt identificați cu o tulpina MDR

în orice moment

în timpul respectivului episod de tratament sunt evaluați "Eșec".

-

Cazurile evaluate ca "Eșec" vor fi reînregistrate imediat ca "Retratament pentru eșec" (sau cazuri "Cronice" dacă eșecul a fost constatat în cursul sau la sfârșitul unui retratament) și vor începe o cură de retratament cu regimul II sau

individualizat în funcție de rezultatul ABG.

Abandon (A)

-

Pacientul care a întrerupt tratamentul mai mult de 2 luni consecutive sau mai mult de 20% din totalul prizelor indicate.

-

Pacienții cu întreruperi ale tratamentului mai scurte de 2 luni, dar care nu au pierdut mai mult de 20% din numărul total al prizelor recomandate, vor recupera prizele omise la sfârșitul fazei de tratament în care acestea au fost înregistrate.

Decedat (D)

-

Pacientul care decedează din orice cauză în timpul tratamentului pentru TB.

La aceste cazuri se va menționa într-o rubrică specială cauza decesului: TB sau altă cauză.

-

Cazurile declarate post-mortem vor fi evaluate ca decese prin TB.

Transferat (T)

Pacientul transferat după înregistrare și declarare, în timpul tratamentului anti TB, într-un alt DPF pentru continuarea tratamentului.

Pierdut (P)

Pacientul care a abandonat tratamentul și care nu mai este găsit la adresa cunoscută pentru a fi recuperat.

Continuă tratamentul (C)

Pacientul care are o evoluție favorabilă sub tratament , dar care trebuie să continue tratamentul peste 12 luni (TBEP, monorezistență).*

ANEXA NR.17 CATEGORIILE DE EVALUARE FINALĂ A PACIENȚILOR CU MDR-TB

Categorie

Descriere

Vindecat (V)

Un pacient MDR care:



a efectuat o cură completă de tratament conform protocolului țării (continuarea tratamentului încă 18 luni după conversie în cultură) și



a avut minimum 5 culturi negative consecutive recoltate la minim 30 de zile, în ultimele 12 luni de tratament.

Ca excepție, un pacient poate fi considerat vindecat chiar dacă are numai o cultură

pozitivă în acest interval, dar nu în ultimele trei produse recoltate.

Tratament complet (Tc)

Un pacient MDR care:



a încheiat o cură de tratament complet dar nu îndeplinește criteriile pentru a fi evaluat vindecat sau eșec ca urmare a lipsei sau numărului insuficient de rezultate bacteriologice.

Eșec (E)

Un pacient care prezintă:



mai mult de o cultură pozitivă în ultimele 12 luni de tratament, dintr-un minimum de 5 culturi efectuate în ultimele 12 luni; sau



una dintre ultimele 3 culturi finale este pozitivă; sau



absența connversiei în cultură la sfârșitul fazei intensive de tratament; sau



decizia colectivului medical pentru întreruperea definitivă a tratamentului, mai devreme decât prevede protocolul, din cauza evoluției clinico-radiologice defavorabile sau/și a intoleranțelor la medicamente, sau/și a dobândirii de noi

chimiorezistențe la fluorochinolone și/sau injectabile de linia a II-a.

Abandon (A)

Un pacient care:



a întrerupt tratamentul pentru 2 luni consecutiv sau mai mult;



este pierdut din evidență mai mult de 2 luni și care nu este transfer.

Decedat (D)

Pacientul cu TB MDR care decedează pe parcursul tratamentului, indiferent de cauză (pentru aceste cazuri se va înscrie în rubrica specială din soft cauza decesului: TB sau

altă cauză).

Transferat (T)

Pacientul cu TB MDR care se mută într-o altă unitate teritorială în timpul tratamentului.

Pierdut (P)

Pacientul cu TB MDR care întrerupe tratamentul și care nu mai poate fi recuperat,

întrucât nu mai locuiește la adresa cunoscută.

Continuă

tratamentul (C)

Pacientul având o evoluție favorabilă la tratament și care nu a îndeplinit criteriile unei

evaluări finale pe parcursul ultimelor 12 luni.

ANEXA IV

GHIDUL NAȚIONAL PENTRU REȚEAUA LABORATOARELOR TB 2017

Autori:

Daniela HOMORODEAN , medic primar microbiologie, doctor în științe medicale, coordonator al rețelei naționale a laboratoarelor de micobacteriologie, șef Laboratorul Național de Referință Cluj Napoca, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello Cluj Napoca.

Adriana MOISOIU , medic primar medicină de laborator, doctor în științe medicale, șef Laboratorul Național de Referință București, Institutul Național de Pneumoftiziologie Marius Nasta București.

Anexa 1 Prepararea reactivilor

Abrevieri

ABG: antibiogramă ADS: Apă Distilată Sterilă Ag: antigen

AS: supliment antibiotic BAAR: bacili acido-alcoolo-rezistenți CAP: Capreomicină

CC: controlul creșterii

CIC-M: control intern al calității pentru examenul microscopic CPM: Cabinet de Protecție Microbiologică

EDTA: Etilen-Diamina Tetra-Acetică EMB: Etambutol

ENC: Extraction Negative Control FRC: forță relativă de centrifugare

GS: supliment de creștere IL: instrucțiune de lucru INH: izoniazidă

LBS3: laborator cu nivel 3de biosiguranță LBS2: laborator cu nivel 2 de biosiguranță LJ: mediul de cultură Lowenstein Jensen

LPA: (Line Probe Assay), metodă de hibridizare pe suport de nitroceluloză MGIT: Mycobacterium Growth Indicator Tube

MOX: Moxifloxacină

MTB:

Mycobacterium tuberculosis

NTM: micobacterii netuberculoase

OADC: Oleic acid, Albumină, Dextroză, Catalază OFL: Ofloxacină

PANTA: Polymixin B, Amphotericin B, Nalidixic Acid, Trimethoprim, Azlocillin PCR: (Polimerase Chain Reaction) reacție de polimerizare în lanț

PNPSCT: Programul Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei RIE: RMP, INH, EMB

RMP: rifampicină

RT-PCR: (Real Time PCR) reacție de polimerizare în lanț în timp real SFS: Ser Fiziologic Steril

SIRE: SM, INH, RMP, EMB

TB: tuberculoză

TB-MDR: tuberculoză multidrog rezistentă TDD: timp de detecție

UC: unități de creștere

UFC: unități formatoare de colonii U.V.: ultra-violet VT:VersaTREK

VTM: VersaTREK Myco ZN: colorația Ziehl Neelsen

1.

Recoltarea, păstrarea și transportul probelor la laborator

Se pot obține rezultate de laborator de calitate bună doar dacă probele de la pacienți sunt de calitate bună, recoltate de personal instruit, iar pacienții au fost instruiți asupra recoltării corecte. Probele trebuie să fie corect identificate și etichetate, păstrate și apoi transportate la laborator în condiții corespunzătoare 1,2, 2b .

Recoltarea sputei de la persoanele suspecte de tuberculoză (TB) se face înainte de începerea tratamentului specific antituberculos. În cazul terapiei intermitente din faza de continuare a tratamentului, când medicația anti-TB se administrează de 2 sau 3 ori pe săptămână, se va recolta sputa în dimineața dinaintea administrării medicației anti-tuberculoase

3,4,55a .

Se recoltează câte două eșantioane de spută de la pacienții suspecți de TB atât pentru diagnostic, cât și pentru monitorizarea tratamentului, la intervale de timp stabilite pentru fiecare categorie de bolnavi 5 . Pentru recoltare vor fi respectate recomandările din Ghidul metodologic de implementare a PNPSCT 5 , prezentate în continuare.

1.

Recoltarea și mânuirea produselor patologice se fac astfel încât să fie evitată:



contaminarea cu bacterii și fungi a produsului patologic;



diseminarea germenilor în mediul ambiant;



infectarea personalului medical implicat.

2.

Recoltarea și mânuirea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit pentru practicile referitoare la Controlul infecției, care trebuie să se asigure că produsul recoltat provine de la un pacient corect identificat și corespunde recomandărilor naționale și internaționale.

3.

Respectarea

normelor generale de recoltare

și anume:



în cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recoltează înainte de începerea tratamentului antituberculos.



repetarea examenului bacteriologic în zile succesive. La suspecții de TB pulmonară, dacă primele două examinări au fost negative iar suspiciunea de TB se menține, se poate solicita recoltare și examinare pentru încă 2 eșantioane de spută (dar până la maxim 4 spute suplimentare).



caracteristicile

recipientelor

pentru recoltarea sputei:

o

confecționate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a putea aprecia cantitatea și calitatea produsului patologic fără a deschide recipientul;

o

cu deschidere largă (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminării pereților exteriori ai recipientului în timpul recoltării;

o

capacitate de 30-50 ml pentru spută și adaptată pentru fiecare tip de produs patologic;

o

cu capac cu filet care închide etanș recipientul;

o

cu posibilitatea de a fi marcate cu ușurință pe corpul recipientului.

Laboratorul poate să primească spre prelucrare pentru examen bacteriologic o varietate de produse biologice. Acestea se pot împărți în 2 categorii:



Produse biologice polimicrobiene care conțin floră normală de colonizare (spută, urină, secreții din leziuni cutanate, sau produse care nu au fost recoltate aseptic).



Material biologic steril, de obicei fără microorganisme de contaminare, provenit din colecții închise.

Factorii care pot influența viabilitatea micobacteriilor

trebuie cunoscuți și evitați, indiferent de categoria de produs care va fi recoltat:



administrarea de antibiotice cu efect antituberculos: rifampicină, streptomicină, kanamicină, amikacină, ciprofloxacină, ofloxacină, levofloxacina, moxifloxacină, claritromicină, amoxicilină + acid clavulanic, azitromicina, imipenem, clofazimina, tetracicline, sulfonamide, minociclina.



conservarea în formol sau recoltarea pe EDTA;



contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);



păstrarea probelor la căldură sau lumină;



întârzierea prelucrării produselor patologice (peste 5 zile);



congelarea prelevatelor.

Recoltarea sputei expectorate spontan



se efectuează ori de câte ori se suspectează TB pulmonară;



se efectuează în spațiu special amenajat, "camera de recoltare";



se face după instruirea prealabilă a pacientului;



se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la camera de recoltare);



se respectă măsurile de control al infecțiilor și condițiile optime de păstrare a produselor patologice: ventilație corespunzătore (fereastră), lămpi U.V., măști, frigider pentru păstrarea probelor (până la maximum 4 zile), ușă cu geam pentru supravegherea recoltării.

Pacientul trebuie instruit cu privire la etapele recoltării, înaintea acesteia:



clătirea gurii cu apă pentru îndepărtarea resturilor alimentare și a bacteriilor contaminante;



efectuarea a 2 inspirații profunde urmate de reținerea respirației după fiecare dintre ele timp de câteva secunde, apoi o a treia inspirație profundă, urmată de un expir forțat vor declanșa tusea care va ușura expectorația;



depunerea sputei în recipientul/flaconul care se ține sub buza inferioară.



spălarea mâinilor după recoltare

Cadrul mediu sau persoana instruită

care asistă recoltarea:



instruiește pacientul asupra modului de recoltare a sputei, deschiderea și închiderea flaconului;



înmânează pacientului flacon etichetat cu numele acestuia, scris clar (pe corp, nu pe capac);



dacă sputa recoltată este insuficientă cantitativ, pacientul trebuie încurajat să expectoreze din nou până la obținerea rezultatului dorit (la unii pacienți este nevoie de timp mai îndelungat pentru această manevră);



dacă nu se obține o expectorație de calitate, ci salivă, recipientul folosit va fi considerat deșeu infecțios și trebuie îndepărtat ca atare;



dacă s-a recoltat corect, asigurați-vă că recipientul este bine închis.



spălați-vă mâinile cu apă și săpun;



dați un alt recipient etichetat pacientului și asigurați-vă că acesta a înțeles că a doua zi va recolta un nou produs imediat după trezirea de dimineață (în caz de recoltare nesupravegheată, la domiciliu);



arătați pacientului cum se închide etanș recipientul.



se

recoltează

2

probe

pentru

fiecare

examinare

bacteriologică,

ambele

sub supraveghere medicală sau una dintre ele emisă spontan în dimineața zilei următoare, după instruirea pacientului suspect de TB asupra recoltării corecte. 6,7

Sputa de bună calitate este: în cantitate de 3-5 ml, cu particule purulente; este frecvent vâscoasă și mucoidă; poate fi fluidă, dar să conțină fragmente de țesut necrozat; poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde 4 .

Metode speciale de recoltare în caz de suspiciune de tuberculoză pulmonară

În cazul pacienților care nu expectorează, dar sunt suspecți de TB pulmonară activă se folosesc alte metode de recoltare:



sputa indusă cu aerosoli expectoranți;



lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril (SFS);



aspiratul gastric;



aspiratul bronșic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

Pe buletinul de solicitare se menționează metoda de recoltare/produsul biologic.

Sputa indusă

Inhalarea de aerosoli calzi salini-hipertoni (soluție de NaCl 5-10%) irită căile respiratorii și determină tuse cu expectorarea unui produs apos, cu aspect asemănător salivei, dar provenit din profunzimea arborelui bronșic.

Recoltarea:



se începe cu o primă ședință de aerosoli cu durata de 10 minute;



dacă nu este provocată tusea, se recomandă bolnavului să facă efort de tuse voluntară în următoarele 10 minute.



în caz de insucces, se reia aerosolizarea cu durata de încă 10-20 minute sau se recurge la altă procedură de recoltare.

Lavajul laringo-traheal



pacientul face gargară cu xilină 1%, repetat de 2 ori;



cu o seringă cu canulă curbă, sub controlul oglinzii laringiene se introduc 5-10 ml ser fiziologic steril;



tusea productivă apare în cursul manevrei sau după dispariția anesteziei;



se recoltează proba, se verifică volumul și calitatea ei (aspect grunjos, tulbure);



se va recolta și sputa eliminată spontan în următoarele 24 ore.

Aspiratul bronșic și lavajul bronho-alveolar

Se efectueză numai în unitățile care au instrumentarul necesar (bronhoscop) și personal cu competență în acest domeniu. Produsul se recoltează direct în recipiente sterile, în timpul manevrei de lavaj, prin bronhoscop. Se va recolta și sputa eliminată spontan în următoarele 24 de ore.

Lavajul laringo-traheal (spălătura bronșică), lavajul bronho-alveolar și aspiratul bronșic au avantajul că ulterior acestora este posibil să se elimine spontan spută de bună calitate, care se colectează pentru examinare de laborator.

Lavajul gastric / aspiratul gastric

este recomandat atunci când niciuna dintre metodele menționate anterior nu este posibilă, pentru următoarele categorii de pacienți suspecți de TB:



pacienți necooperanți sau care își înghit sputa;



pacienți care nu expectorează din cauza unor condiții coexistente: comă, boli neurologice etc.;



copiii mici care nu știu să expectoreze.

Recoltarea

se face dimineața la trezire, după repaus alimentar de 8-10 ore, înainte ca pacientul să mănânce, de către personal instruit pentru această procedură.



se aspiră conținutul stomacului dimineața la trezirea din somn (aspirat gastric) cu sondă de unică folosință adaptată la seringă (sonda Nelaton la copii sau sonda Einhorn la adulți);



dacă volumul de lichid recoltat este redus, se introduc pe sondă 5-10 ml SFS la copii, respectiv 20-30 ml la adulți;



se aspiră conținutul gastric cu o seringă sterilă de 50 ml;



lichidul aspirat se colectează în recipient steril, cu capac filetat, cu capacitate adecvată.

Proba trebuie prelucrată cât mai curînd după recoltare deoarece micobacteriile sunt distruse rapid datorită acidității gastrice. Dacă nu se poate prelucra în primele 4 ore, se ajustează pH- ul fluidului la valori neutre cu bicarbonat de sodiu sau fosfat disodic. Neutralizarea se face prin amestec în părți egale de aspirat gastric și fosfat disodic 15 % steril sau bicarbonat de sodiu 10%, steril, în prezența unui indicator de pH. Sensibilitatea metodei scade cu creșterea vârstei.

Combinarea inducerii sputei prin folosirea de aerosoli urmată în 30 de minute de lavaj/aspirat gastric crește procentul de culturi pozitive, comparativ cu utilizarea fiecăreia dintre cele două metode separat. 5a

Recoltarea de produse biologice pentru diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

ColecJiile închise

Fluidele (cefalorahidian, pleural, pericardic, sinovial, ascitic, sânge), precum și alte produse (puroi, măduvă osoasă), sunt recoltate de către medic, utilizând tehnici de aspirație sau proceduri chirurgicale.

În majoritatea cazurilor de TB extrapulmonară numărul micobacteriilor din leziuni este mic, dar însămânțarea pe medii de cultură cu calități nutritive diferite poate crește șansa izolării acestora. Se folosesc mediul solid Lowenstein - Jensen și, în funcție de dotarea laboratorului, mediul lichid Middlebrook 7H9 în sistem automat de cultivare.

Dacă produsele patologice cu consistență lichidă nu pot fi însămânțate imediat pe medii de cultură, pentru a preveni formarea flocoanelor de fibrină, la 10 ml lichid biologic se va adăuga o picătură de citrat de sodiu 20% steril sau 0,2 mg/ml heparină 2

. Nu se va folosi EDTA , care inhibă creșterea micobacteriilor.

Transportul la laborator trebuie făcut cât mai repede.

Dacă nu se poate asigura transportul imediat către laborator sau se întârzie prelucrarea, se vor păstra la frigider la 4-8 0

C, dar nu se vor congela.

Hemocultura, măduva osoasă

Izolarea micobacteriilor din sânge sau măduvă osooasă, în mod particular la cazurile cu infecție HIV, la care șansa infecției diseminate cu micobacterii este mare, se face prin prelucrare specială, folosind sisteme de recoltare și cultivare dedicate. Este vorba de sistem de centrifugare -liză, în care se realizează liza celulelor sanguine, urmată de centrifugare și însămânțarea pe medii de cultură, preferabil lichide tip Middlebrook 7H9 (dar nu în sistem MGIT 960).

Fragmente tisulare (piese de biopsie)

Produsul recoltat trebuie pus după recoltare în recipient steril, fără soluție de fixare sau conservare. Pentru a preveni deshidratarea în cazul fragmentelor mici, se admite adăugarea unei cantități de 0,5 ml ser fiziologic steril, cu menținerea la temperatură sub +10 0

C

2,2b .

Urina

Examinarea mai multor eșantioane (3-4) crește șansa izolării micobacteriilor. Recoltarea urinei pentru suspiciunea de TB uro-genitală trebuie să fie precedată de:



excluderea unei infecții urinare netuberculoase prin efectuarea de uroculturi pentru microbii cu creștere rapidă.



cu 24-48 ore înaintea recoltării se recomandă regim hiposodat, reducerea cantității de lichide ingerate și suspendarea administrării de produse care acidifiază urina și influențează viabilitatea MTB (vitamina C, aspirină, streptomicină, amikacină, kanamicină,

chinolone,

rifampicină,

claritromicină,

amoxicilină-clavulanat, imipenem).

Recoltarea urinei:



se face toaleta riguroasă a organelor genitale externe prin spălare cu apă și săpun;



se recoltează prima urină de dimineață, în 2-4 zile succesive;



se aruncă primul jet de urină, apoi se colectează într-un recipient steril de 120 ml restul urinii eliminate;



se transportă imediat la laborator pentru a fi prelucrat;



dacă nu se poate prelucra imediat se admite păstrarea urinei la frigider (+4 -8 0

C) cel mult 24 ore.

Păstrarea probelor

Dacă nu pot fi prelucrate imediat după recoltare, probele sunt păstrate la sediul recoltării (până la organizarea transportului la laborator) sau în laborator după recepționare și pâna la momentul prelucrării, în frigider special dedicat păstrării produselor biologice, la temperatura de +4-8 0

C, pentru cel mult 3-4 zile de la recoltare, în tăvi sau cutii care pot fi usor dezinfectate. Urina trebuie prelucrată cât mai curând posibil după recoltare, în aceeași zi.

Nu se folosesc nici un fel de substanțe cu rol de conservare a probelor păstrate în vederea expedierii pentru prelucrare. Pentru evitarea deshidratării pieselor mici de biopsie, acestea se pot umecta cu câteva picături de SFS.

Trimiterea probelor la laborator

se face:



împreună cu formularul de solicitare standardizat, ultima revizuire aprobată în uz (anexa 8 din Ghidul metodologic de implementare a PNPSCT

5

sau revizia comunicată ulterior), completat la toate rubricile;



un singur formular pentru toate probele, cu date de identificare identice pe recipient și pe formular.



etichetarea flacoanelor cu numele și prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capacul acestuia.



de către persoana desemnată, instruită, în cutii speciale din plastic, prevăzute cu compartimente pentru separarea și fixarea flacoanelor cu spută sau alte produse.



transportul probelor către laborator trebuie realizat imediat după recoltare sau, dacă nu este posibil, acestea se păstrează la frigider (la +4 0 -8 0 C maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociație). Face excepție urina, care trebuie recoltată și prelucrată în aceeași zi.

Transportul la distanță a probelor de la pacienți sau al culturilor

Produsele recoltate de la pacienți și culturile de

M. tuberculosis

destinate testării pentru sensibilitate se încadrează în categoria B de marfă din punctul de vedere al riscului pe care îl reprezintă, fiind necesară ambalarea în sistem triplu stratificat 8 .

La pregatirea unui transport de material categoria B este necesar să fie verificate etapele menționate în tabelul I. 8

Tabel I Verificarea ambalării corecte a materialelor din categoria B în vederea transportului

Verifică

Activitate

1

Recipientul PRIMAR, care CONȚINE PROBA (sputa, cultura etc.) este bine închis cu capac filetat

2

Fiecare capac este înfășurat cu bandă adezivă

3

Fiecare flacon este numerotat cu numărul complet din tabelul însoțitor

4

Pentru probele lichide, recipientul este incasabil și conține maxim 500 ml.

5

Pentru probele solide (ex. cu mediu de cultură solid) recipientele primare să fie rezistente, să conțină maxim 500g

6

Recipientele primare să fie învelite individual sau separat și plasate în RECIPIENTUL SECUNDAR. Acesta trebuie să fie complet închis, să nu permită scurgerea în caz de spargere accidentală sau prelingere din recipientul primar.

7

Recipientul secundar să fie certificat de producător înainte de folosire.

8

Materialul absorbant a fost plasat între recipientele primar și secundar în cantitate suficientă ca să poată absorbi tot conținutul tuturor recipientelor primare.

9

Recipientul secundar nu este prea plin (poate fi introdus un creion între recipientele primare după introducerea materialului absorbant).

10

Între ambalajul secundar și terțiar se plasează acumulatorul rece furnizat odată cu cutia.

11

Este inclusă o listă cu conținutul pentru fiecare transport. Lista (tabel) să includă și nr. de telefon, fax, adresa de e-mail a expeditorului și destinatarului

12

AMBALAJUL EXTERIOR, care conține ambalajul primar și secundar să fie robust, incasabil, rezistent, cu dimensiuni adecvate conținutului.

13

Ambalajul exterior nu trebuie să fie mai mare de 4 litri pentru transportul de lichide.

14

În cazul probelor solide, ambalajul extern să nu fie mai mare decât pentru un total de 4 kg, iar fiecare din recipientele primare să nu conțină mai mult de 500 g.

15

Pachetele se plasează în pungile de plastic oferite de transportator.

16

Se vor folosi doar ambalaje autorizate, care au inscripționată categoria B de material biologic și marca UN 3373. Nu mai este necesară adăugarea pictogramei de pericol biologic.

17

În afara ambalajului terțiar se plasează punga/plicul cu documentele însoțitoare.

Notă: Pentru situațiile în care este necesar transportul internațional, acesta se face pe cale aeriană și se consideră ca material infecțios de categorie A (UN2814), recipientul primar și secundar trebuie să reziste fără spargere, la o diferență de presiune internă de până la 95kPa (14psi), la temperaturi de la -40°C la 55°C (-40°F la 130°F).

Sistemul de bază al ambalajului triplu

Se utilizează pentru toate substanțele infecțioase și se compune din trei straturi, astfel:



Recipientul primar . Conține proba învelită într-o cantitate suficientă de material absorbant care ar putea absorbi întreaga cantitate de lichid în caz de spargere.



Ambalajul secundar . Rezistent la șocuri mecanice și înțepare, etanș, care conține si protejează recipientul (ele) primar(e). Mai multe recipiente primare protejate cu material de amortizare pot fi plasate într-un singur ambalaj secundar, cu suficient material suplimentar absorbant pentru a absorbi întreaga cantitate de lichid în caz de spargere.



Ambalajul exterior . Ambalajele secundare sunt introduse în ambalaje exterioare de transport, protejate cu material adecvat de amortizare. Ambalajele exterioare protejează conținutul lor de influențele externe, respectiv deteriorarea fizică în timpul transportului și trebuie să fie rigid. Cel puțin una dintre suprafețele exterioare trebuie să aibă dimensiunea de minim 10x10 cm.

Pe ambalajul exterior trebuie să fie scrise clar numele și adresa completă a destinatarului și expeditorului, inclusiv numerele de telefon. Trebuie să fie menționat faptul că are în interior material infecțios din categoria B 9,10,11,12 .

Refolosirea ambalajelor și expedierea ambalajelor goale

Ambalajele de transport pot fi refolosite numai după ce au fost dezinfectate corespunzător. Înainte de reutilizarea ambalajului, expeditorul trebuie să se asigure că toate marcajele și etichetele indică substanțele care sunt expediate în acel transport.

Dacă expeditorul trimite un colet gol, acesta trebuie să fie dezinfectat/sterilizat în prealabil, iar toate marcajele și etichetele care nu mai sunt necesare trebuie să fie îndepartate sau acoperite.

Transportul trebuie să fie planificat , destinatarul fiind înștiințat despre intenția de expediere a coletului, iar destinatarul trebuie să confirme primirea lui.

La recepția probelor în laborator acestea sunt verificate.

Nu vor fi prelucrate și vor fi raportate ca

neconformități

care se comunică imediat medicului solicitant, următoarele situații 2,2b :



Prezintă recipiente sparte sau fisurate, sau din care s-a scurs prelevatul clinic.



Recipientul este neetichetat sau datele de pe eticheta prelevatului nu corespund cu datele de pe buletinul de cerere de analiză.



Recipientul cu prelevat clinic nu este însoțit de buletin cu cererea de analiză.



Prelevatul clinic a fost recoltat într-un recipient neconform (tub de medicamente, tub destinat recoltării sângelui etc.).



Prelevatul clinic a fost recoltat pe formalină sau EDTA.



Cantitatea de prelevat clinic este mult prea mică pentru efectuarea analizelor solicitate sau este uscat.



Nu este corespondență între prelevatul clinic trimis și prelevatul menționat în foaia de cerere de analiză.



Timpul scurs de la recoltarea sputei până la predarea la laborator este mai mare de 4 zile.



Timpul scurs de la recoltarea urinei până la predarea la laborator este mai mare de 1 zi.



Vor fi respinse de la prelucrare doar sputele intens sanghinolente deoarece există șanse mici de a obține un rezultat de calitate.

Criterii de acceptare a produselor pentru prelucrare 2,2b



Spută în cantitate de 3-5 ml, cu aspect purulent sau muco-purulent



Produs recoltat în recipient adecvat produsului recoltat, fară conservanți



Recipient corect etichetat



Transportul s-a realizat în condiții care nu au afectat proba



Formularul de însoțire este corect completat

Se acceptă spre prelucrare proba, dar este necesară menționarea situației particulare pe formularul de solicitare 2b :



Spută cu striuri discrete de sânge - consemnată pe formular



Spută în cantitate mai mică de 2 ml, dar cu aspect purulent - menționare pe formular



Aspect apos al produsului trimis ca spută, fără particule în suspensie - când se scie pe formularul de solicitare aceasta și se solicită un eșantion corespunzător de spută sau recoltarea prin altă metodă.



Piesele de biopsie recoltate pe formalină pot fi folosite doar pentru metodele de biologie moleculară 2a



LCR în cantitate mai mică de 2 ml

2.

Măsuri de biosiguranță și controlul infecțiilor

M. tuberculosis

este inclus în grupa III de risc, care cuprinde microorganisme asociate căii aeriene de pătrundere în organism. Controlul infecției în laborator presupune ansamblul măsurilor de reducere a producerii și răspândirii aerosolilor și particulelor infecțioase (1-5 µm diametru), cu prevenirea inhalării în timpul activității profesionale 2 .

Măsurile pentru controlul infecției se pot grupa în:



Administrative: reguli, reglementări și practici pentru reducerea riscului de expunere la infecție;



Ecologice (sau inginerești): reducerea concentrației aerosolilor infecțioși prin ventilație naturală sau artificială, filtrare, iradiere;



Protecția personală folosind echipament adecvat;



Evaluarea riscului și instruirea personalului.

Fiecare unitate sanitară trebuie să aibă reguli pentru controlul infecției în conformitate cu reglementările naționale, iar acestea să fie cunoscute de către toți angajații.

La recoltarea probelor de la pacient este necesar să fie asigurate șanse maxime ca acestea să fie de bună calitate, dar în același timp să fie redus la minim riscul contaminării mediului ambiant sau al persoanelor care asistă recoltarea. Nu este acceptată recoltarea sputei în laborator 6 .

Camerele/ boxele de recoltare trebuie să fie prevăzute cu sistem de exhaustare/aerisire, lampă UV, chiuvetă cu apă curentă, fereastră pentru observarea recoltării din exterior.

Pe tot traseul probelor recoltate de la pacienți până la laborator, iar aici pe toată durata prelucrării lor până la eliminarea ca deșeu inactivat, fiecare persoană trebuie să respecte normele de protecție colectivă și individuală pentru prevenirea infecției.

Când se mânuiește material infecțios este obligatorie folosirea echipamentului de protecție individuală (halat cu mâneci lungi, mănuși, mască cu filtru HEPA- FFP2 cu supapă, capelină).

Probele care conțin sau ar putea conține micobacterii se mânuiesc exclusiv în cabinet de protecție microbiologică (CPM) de clasă II sau I 2 . Se include aici și deschiderea coletelor cu probe primite din alt laborator/spital. Nu este permis lucrul cu material potențial infecțios la masă.

Infectarea cu micobacterii se poate produce pe cale aeriană, digestivă sau cutanată 13 . Cunoscând căille posibile de infectare, personalul se poate proteja prin folosirea corectă a echipamentului adecvat de protecție individuală, prezentat în tabelul II 2b .

Infectarea pe cale aeriană în laborator

are loc atunci când se produc aerosoli infecțioși iar personalul nu are protecție respiratorie adecvată. Următoarele activități sunt generatoare de aerosoli infecțioși:



deschiderea bruscă a recipientelor cu produs patologic sau/și deschiderea lor imediat după agitare sau scoaterea din centrifugă;



etalarea produsului pe lamă (prin strivire între 2 lame, cu pipeta sau cu ansa bacteriologică);



însămânțarea cu pipeta a produsului patologic dar mai ales a suspensiei bacteriene apoase pentru antibiogramă, inclusiv realizarea diluțiilor pentru aceasta;



pipetarea eșantionului extras pentru identificarea micobacteriilor;



descărcarea flacoanelor / supernatantului în recipientul pentru colectare și autoclavare;



lucrul cu produs infecțios în fața ferestrei deschise;



centrifugarea, dar mai ales deschiderea centrifugii imediat după spargerea unui tub în interiorul centrifugii care nu are protecție anti-aerosoli;



extragerea acului seringii din dopul de cauciuc al flacoanelor de cultură în mediul lichid;



spargerea/vărsarea unui recipient cu suspensie micobacteriană apoasă;



recoltarea sputei în laborator;

Infectarea pe cale digestivă (prin inghițire)



pipetarea cu gura a suspensiei bacteriene;



ingestia de alimente și lichide în laboratorul de micobacteriologie;



răsfoirea documentelor cu degetele umezite în gură;



sugerea de bomboane sau gumă de mestecat;

Infectarea pe cale cutanată

(prin înțepare)



înțepare cu ace infectate, pipete Pasteur, cioburi de sticlă;



plăgi cutanate (ale mâinilor în mod special) neprotejate.

Tabel II. Protecția individuală a personalului din laboratorul de diagnostic al TB

Echipament

Caracteristicile echipamentului

Protejează și previne

Comentarii

Salopetele de laborator, halatele sau uniformele

Să aibă mâneci lungi, să fie încheiate la spate dacă se lucrează la CPM.

Contaminarea îmbracăminții

Purtate tot timpul cât se lucrează în laborator.

Halatul cu care se lucrează în LBS3/LBS2 nu trebuie să părăsească încăperea. Se pun în cuier diferit de cel în care se țin halatele purtate în restul laboratorului.

Șorț

Impermeabil

Contaminarea îmbracăminții

Purtate când se lucrează cu soluții și există riscul de stropire

Mănușile de protecție

Impermeabile, să acopere manșeta halatului

Contaminarea tegumentelor mâinilor, zgârierea

Purtate în timpul tuturor procedurilor care pot implica contactul direct sau accidental cu sânge, alte fluide sau materiale potențial infecțioase.

Mănușile se scot aseptic și apoi se spală mâinile.

Ochelarii de protecție, ecranele de protecție facială

Să nu distorsioneze imaginea, să aibă corecția optică necesară operatorului

Contaminarea ochilor și a feței

Purtate ori de câte ori este necesară protecția ochilor și a feței de stropi, obiecte impactante și surse artificiale de radiații ultraviolete.

Încălțăminte de laborator

Talpă flexibilă, închisă în față

Protejarea degetelor și a labei piciorului

Purtată exclusiv în laborator

Mască respiratorie

FFP2, cu filtru HEPA, cu supapă, pliantă

Purifică aerul inspirat și previne contaminarea pe cale aeriană

Purtată când se prelucrează material înfecțios în proceduri cu risc de generare de aerosoli sau stropi infecțioși.

Se recomandă:



diminuarea generării de aerosoli infecțiosi, prin manopere corecte, efectuate cu calm



lucrul în CPM.



purtarea măștilor tip HEPA - (high efficiency particulate air) - "respirator", FFP2 cu supapă. Masca obișnuită, chirurgicală, nu conferă protecție.



exhaustarea aerului (6-12 schimbări ale aerului/oră) și evitarea formării curenților turbulenți de aer în încaperea de lucru. Aerisirea încăperilor în pauzele de lucru.



folosirea perelor de cauciuc pentru aspirare / pipetare.



se va mânca și bea numai în încapere special amenajată în acest scop.



personalul trebuie să se spele pe mâini după mânuirea materialelor infecțioase și după scoaterea mănușilor de protecție, înainte de părăsirea zonei de lucru a laboratorului.



dezinfectarea meselor la sfârșitul fiecărei etape de lucru.



toate materialele (biologice, chimice, toxice) din laborator care ar putea pune în pericol sănătatea personalului trebuie să fie înregistrate în lista de inventariere, cu informații relevante despre fiecare agent în parte și pericolul pe care îl poate produce.



în laborator trebuie să existe scrise și cunoscute de tot personalul procedura și conduita în caz de accident, indiferent de natura lui.

Sunt interzise:



purtarea îmbrăcăminții protectoare de laborator în afara laboratorului (în cantine, camera pentru personal, saloane cu bolnavi, biblioteci, toalete etc) - pentru a evita eventuale contaminari ale spatiilor respective.



încălțămintea decupată în partea din față (sandale) sau cu talpă rigidă și alunecoasă - pentru protejarea degetelor în caz de accident, respectiv pentru prevenirea alunecării.



pipetarea cu gura- pentru evitarea contaminării pe cale digestivă.



consumul de alimente, băuturi, machiajul și mânuirea lentilelor de contact în zonele de lucru ale laboratorului - pentru a nu se produce contaminare pe cale digestivă sau cutanată.



depozitarea de alimente sau băuturi oriunde în zona de lucru a laboratorului - pentru evitarea contaminării acestora



mestecatul gumei, sugerea bomboanelor, a capetelor creioanelor în laborator, umezirea degetelor pe limbă - pentru evitarea contaminării digestive.



ghivece cu flori în laborator - pentru a nu constitui surse de micobacterii non- tuberculoase sau alti microbi/mucegaiuri.



folosirea cutiilor din carton ca suport de transport pentru recipientele cu material infecțios, în locul celor din material plastic deoarece acestea nu pot fi dezinfectate, iar in cazul prelingerii materialului infectios se poate contamina transportatorul sau / și mediul ambiant.



folosirea stativelor din lemn sau carton pentru incubarea culturilor deoarece acestea nu pot fi dezinfectate.



depozitarea îmbrăcăminții și încălțămintei care a fost utilizată în laborator în aceleași dulapuri cu îmbrăcămintea și încălțămintea de stradă.

Cabinetele de protecție microbiologică (CPM)

și modul de folosire a lor sunt descrise în "Standarde pentru laboratoarele de tuberculoză - condiții minime pentru asigurarea siguranței și eficienței activităților din laborator".

Accidente posibile în laborator și conduita

Îndiferent de natura accidentului, nu trebuie să se producă panică. Se oprește imediat lucrul, se anunță șeful de laborator și se aplică masurile de mai jos, în funcție de cantitatea estimată de aerosoli generați. Accidentele se notează în caietul special pentru acest tip de eveniment.

Indiferent de natura lor (chimice, infecțioase), toate accidentele se consemnează în documente destinate acestei categorii de evenimente, cu consecințele și măsurile care au fost luate, numele persoanelor expuse. Se interzice accesul în zonă până la finalizarea neutralizării infecțiozității.

Accidentele se pot produce în spațiul laboratorului sau în incinta CPM 13 .

În laborator (în afara CPM)

Accident cu producere de aerosoli în cantitate mică : spargerea unui tub cu cultură în mediul solid, vărsarea unui produs patologic.



acoperă imediat cu prosop, șervete din hârtie sau halat pentru a limita aerosolizarea.



umezește cu dezinfectantul aflat la îndemână (soluție hipoclorit de sodiu 3-5%, soluție de fenol 5% în apă).



lasă să acționeze cel puțin 2 ore, completând cu dezinfectant.



strânge materialul - folosind echipament de protecție (halat, mănuși, mască HEPA, botoșei) și pune-l în sac autoclavabil.



șterge cu dezinfectant mesele și dușumeaua.

Accident cu producere de aerosoli în cantitate mare:

spargerea unuia sau mai multor tuburi care conțin bacili în suspensie în mediul lichid în cantitate mare, spargerea unui tub în centrifugă.



părăsește încăperea,



nu deschide centrifuga mai repede de 30 de minute,



oprește exhaustarea (dacă există),



nebulizează dezinfectant - lasă să acționeze cel puțin 2 ore,



intră în încăpere cu echipament de protecție (halat, mănuși, mască HEPA, botoșei),



acoperă cu prosop de hârtie, apoi îmbibă spărturile cu dezinfectant și lasă 30 min,



strânge resturile și pune-le în sac autoclavabil,



șterge cu dezinfectant mesele și dușumeaua.

În cabinetul de protecție microbiologică

Accident cu producere de aerosoli în cantitate mică : spargerea unui tub cu cultură în mediul solid, vărsarea unui produs patologic.



NU opri funcționarea cabinetului,



acoperă imediat cu prosop, cârpă, șervete din hârtie,



îmbibă cu dezinfectant,



lasă să acționeze cel puțin 30 de minute,



strânge resturile, cu atenție la cioburi și pune-le în sac autoclavabil,



șterge interiorul cabinetului cu dezinfectant, dar și mesele și dușumeaua.

Accident cu producere de aerosoli în cantitate mare

(vărsare suspensie bacteriană, cultură în mediul lichid)



NU opri funcționarea cabinetului,



părăsește încăperea imediat și nu reveni mai repede de 4 ore,



nebulizează dezinfectant: hipoclorit de sodiu 3-5%, lasă să acționeze cel puțin 2 ore,



intră în încăpere cu echipament de protecție (mască HEPA, halat, mănuși, botoșei),



strânge resturile și pune-le în sac autoclavabil,



șterge cu dezinfectant mesele și dușumeaua,

Toate intervențiile necesare pentru anularea efectelor unui accident cu potențial infecțios în laborator se fac de către personal instruit, echipat special pentru a-i fi asigurată protecția personală.



formolizează cabinetul.

Toate materialele folosite la neutralizarea focarului, deșeurile, echipamentul de protecție folosit se autoclavează sau se dezinfectează la sfârșitul operațiunii.

Departamentul de epidemiologie al spitalului trebuie să fie informat despre producerea accidentului și să supravegheze împreună cu medicul de medicina muncii starea de sănătate a personalului expus, timp de 12 luni.

Instruirea referitoare la aspectele legate de biosiguranța și biosecuritatea în laboratorul de TB trebuie să se adreseze întregului personal din laborator și să fie organizată anual.

3.

Recepționarea și înregistrarea probelor în laborator

În laborator trebuie să fie amenajat un spațiu special pentru recepția probelor 15 .

Persoana cu calificarea și instruirea corespunzatoare, desemnată pentru recepția probelor trebuie să:



verifice buletinul de solicitare dacă este corect întocmit și cuprinde toate datele de identificare ale pacientului, probelor, solicitantului și ale locului prelevarii;



înregistreze proba în Registrul de recepție a probelor;



verifice dacă proba este corespunzătoare cantitativ și calitativ pentru analizele care se solicită;



verifice dacă proba este ambalată corespunzător și nu prezintă semne de depreciere datorate ambalării și transportului necorespunzător.



noteze ora primirii probei.

Dacă

proba nu corespunde

calitativ (ex. semne vizibile de contaminare bacteriană sau fungică, recipient fisurat, spart, produs intens hematic etc.) sau cantitate insuficientă pentru prelucrarea prin metodele solicitate, ea se respinge de la prelucrare și se menționează în registrul de recepție ca

probă neconformă , cu menționarea neconformităților constatate la receptie, se informează clientul, solicitându-se, dacă este posibil, repetarea prelevării altei probe. Nu se returnează curierului, ci se consideră deșeu infecțios și va fi gestionată ca atare de către laborator. Se acceptă spre prelucrare sputa cu striuri rare de sânge, dar nu cea intens hematică (a se vedea mai sus, pag 17-18).

Când există îndoieli referitoare la adecvarea unei probe sau atunci când aceasta nu este conformă cu descrierea furnizată pe buletinul de solicitare, ori analiza solicitată nu este descrisă cu detalii suficiente, laboratorul se consultă cu clientul pentru informații adiționale, înainte de a respinge proba.

Rezultatul discuției se va înregistra în documentele laboratorului 4,15 .

Laboratorul trebuie să aibă un

sistem pentru identificarea unică a probelor . Probele se codifică prin alocarea cronologică a numărului de ordine a comenzii din Registrul de laborator de Tuberculoză, care începe cu numărul 1 în fiecare an 5 , sau se recurge la sistemul local de identificare unică a probelor. Se acordă un indice (A;B) fiecărui eșantion provenit de la un bolnav, care este înregistrat la un anumit număr. Numărul și indicele este scris și pe ambalajul probei prin inscripționare cu marker care nu se poate șterge în timpul mânuirii și transportului.

Identificarea alocată inițial este păstrată pe toată durata existenței probei în laborator, inclusiv a culturilor pozitive rezultate și antibiogramelor efectuate.

Sistemul trebuie proiectat și aplicat astfel încât să asigure că probele nu pot fi confundate fizic sau atunci cand se face referire la acestea în înregistrări sau documente.

Păstrarea probelor și contraprobelor

Din momentul recepției până la repartizarea pentru analiză, probele se păstrează pentru maxim 1 oră în condiții care să nu afecteze rezultatele obținute (frigider, masă), să nu se deterioreze probele, sau să nu se piardă.

Dacă probele ajung târziu în laborator și nu mai pot fi prelucrate în aceeași zi, ele trebuie să fie depozitate în frigiderul destinat păstrării lor, la temperatură cuprinsă între +4 0 C și + 8 0 C, iar condițiile de păstrare trebuie menținute, monitorizate și înregistrate.

La mânuirea probelor trebuie avut în vedere că ambalajul și etichetele ar putea fi contaminate și se va evita orice diseminare în laborator a contaminării microbiene prin folosirea de suporturi/tăvi care pot fi dezinfectate, atât pentru depozitarea în frigider cât și pe masa de lucru. Este recomandabil să fie păstrate contraprobe (produsul rămas în recipientul original după preluarea porțiunii de prelucrat) pentru cel puțin pentru 24 de ore, în frigider, separat de probele neprelucrate încă. Fiecare contraprobă este identificată cu numărul din registrul de laborator de TB. Aceasta poate fi folosită pentru repetarea aceleiași analize, în cadrul CIC, sau pentru efectuarea de teste adiționale.

4.

Prelucrarea probelor pentru microscopie și cultură Examenul microscopic

Examinarea microscopică are avantajul că este simplă, rapidă, economică și contribuie la identificarea surselor de infecție 6 . Chiar dacă specificitatea este înaltă, sensibilitatea metodei este limitată, rezultatul pozitiv fiind obținut doar atunci când produsul examinat conține mai mult de 5000 bacili/ml de produs patologic. Între limite trebuie amintit faptul că identifică bacilii acido-alcoolor rezistenți dar nu identifică specia de micobacterii, nu face distincție între bacilii viabili și cei neviabili, nici între cei sensibili și cei cu rezistență 16 .

În anul 1938 Hagemann crește sensibilitatea examinării microscopice cu 10% prin colorarea fluorescentă cu auramină (și examinare la microscopul cu lumină ultravioletă-UV), cu păstrarea aceleiași specificități cu colorația ZN. Devine astfel posibilă citirea unui număr mai mare de frotiuri (peste 35/zi). Microscopia fluorescentă tradițională (examinarea în lumină ultravioletă emisă de lampi cu mercur) este scumpă, dar folosind microscoape cu LED-UV (light-emitting diodes) devine mai ieftină și este la fel de sensibilă 17 .

Principiul metodei : Conținutul bogat în acizi micolici din structura peretelui micobacterian face ca aceste bacterii să fixeze la cald compușii de anilină (fuchsina), sau substanțe fluorescente

-

fără

încălzire

(auramina,

auramina-rhodamina)

colorantul

rezistând

la decolorarea cu alcool acidulat, de aici și denumirea de bacili acido-alcoolo-rezistenți (BAAR) 18 . Pentru ușurarea examinării este necesară colorarea fondului preparatului (albastru de metilen în cazul colorației ZN). În cazul colorației fluorescente este necesară cuparea fluorescenței preparatului (cu albastru de metilen sau permanganat de potasiu).

După recepție, probele recoltate de la pacienți sunt înregistrate și identificate prin numerotare unică și predate executanților de analiză.

Indiferent dacă laboratorul folosește metoda directă sau metoda cu centrifugare /concentrare, la

pregătirea spațiului de lucru

se parcurg aceiași pași:

1.

executantul trebuie să poarte echipamentul de protecție individuală (halat cu mâneci lungi, închis la spate, mănuși, mască FFP2 cu supapă, capelină),

2.

pregătește suprafața de lucru din CPM prin ștergere cu alcool 70% și așteaptă cel puțin 3 minute, după care poate șterge cu un șervet de hârtie,

3.

așează în toată aria de lucru din interiorul CPM hârtie îmbibată cu dezinfectant tuberculicid (fără acoperirea orificiilor pentru recircularea aerului),

4.

pune în interiorul CPM strict materialele necesare, fără aglomerare inutilă,

5.

marchează lamele cu numărul complet din registru și așează-le în ordine în interiorul CPM,

6.

pornește funcționarea CPM și așteaptă stabilizarea fluxului de aer 3-5 min,

7.

nu ține mai multe tuburi deschise la un moment dat - pentru a evita contaminarea încrucișată între probe

8.

ține înclinate tuburile deschise, la cel puțin 15 cm de fanta frontală.

9.

așază la îndemână recipientul pentru colectarea deșeurilor infecțioase.

Prepararea frotiurilor pentru examinarea directă 1

1.

așează în ordinea numerelor flacoanele cu produsele de prelucrat,

2.

așează în ordine lamele numerotate,

3.

ia cu ansa bacteriologică de unică folosință sau cu pipeta de unică folosință porțiuni purulente din produs (spută), cca 100 µl și etalează cât mai uniform pe centrul lamei

pe o arie de 1x 2 cm, maxim 1x2,5 cm. Întinde produsul uniform pe lamă, în strat subțire astfel încât atunci când este uscat să permită să se vadă prin el literele unui text,

4.

pentru uscare și fixare așează lamele cu frotiuri pe plita cu termostatare (65-75 0 C) și așteaptă cel puțin 2 ore înainte de etapa următoare.

Prepararea frotiurilor pentru examinarea după concentrare/centrifugare: Petroff (NaOH/ HCl sau KH 2 PO 4 ) 1,2,16

1.

așează în ordinea numerelor flacoanele cu produsele de prelucrat în interiorul CPM,

2.

așează în interiorul CPM stativul cu tuburi de centrifugă (tip Falcon, de 50 ml) marcate cu numerele care corespund probelor de prelucrat,

3.

transferă cu pipetă Pasteur sterilă, de unică folosință, cu pară integrată o cantitate cât mai mare din produsul de prelucrat (ideal 10 ml, minim 2 ml) în tubul de centrifugă, Pentru fiecare probă folosește câte o pipetă. Este de dorit să nu fie atinsă cu pipeta gura tubului pentru centrifugă,

4.

repartizează în fiecare tub o cantitate egală cu cea a produsului, din soluția de NaOH 4% (ținută cel puțin 30 minute la temperatura camerei înainte de folosire) fără să atingi cu dispenserul gura sau peretele interior al tubului. Concentrația finală a NaOH este de 2% în această etapă,

5.

închide bine tuburile și agită manual energic sau cu vortex la 2500 rpm. 15-30 secunde, pentru lichefiere. Inversează de câteva ori tubul astfel încât soluția să vină în contact și cu produsul de pe pereții tubului. Reașează tuburile în stativ,

6.

fixează ceasul să sune la 15 minute de la adăugarea soluției decontaminante la prima probă,

7.

verifică după 10 minute dacă proba este complet lichefiată. Dacă este necesar, mai agită manual sau la vortex timp de 15-30 secunde. Trebuie ca timpul total de contact produs/decontaminant să nu depășească 20 minute,

8.

la expirarea timpului de decontaminare/lichefiere se neutralizează conținutul tuburilor cu soluție HCl 8% sau soluție de Na 2 KPO 4 , în prezența unui indicator de pH (albastru de bromtimol),

9.

completează cu tampon fosfat sau apă distilată până la 50 ml (capacitatea tubului) așează tuburile în centrifuga cu răcire setată la temperatura cuprinsă între 4-12 0

C, la FRC 3000xg și durata de 20 minute,

10.

la terminarea centrifugării scoate tuburile din centrifugă, decantează atent și complet supernatantul (în recipient cu pâlnie, care conține substanță tuberculicidă) apoi adaugă 2,5 ml apă distilată sau tampon fosfat (pH 6,8) în care resuspenzi sedimentul prin agitare ușoară și prin pipetare fără barbotare. Lucrează steril, cu pipetă nouă pentru fiecare probă. Folosește o parte din sediment pentru prepararea frotiului, iar restul pentru cultură,

11.

însămânțează mai întâi 2 tuburi cu mediul LJ și un tub cu mediul lichid, apoi, cu aceeași pipetă, efectuează frotiul,

12.

ia cu pipeta una-două picături (cca 100 µl) și dispersează lichidul pe partea centrală a lamei marcate cu numărul corespunzător al probei, pe o arie de 1x2 cm, maxim 1x2,5 cm. Suprafața pe care se usucă lamele trebuie să fie orizontală pentru a nu se prelinge lichidul,

13.

pentru uscare completă și fixare așează lamele cu frotiuri pe plita cu termostatare (65-75 0 C) și așteaptă cel puțin 2 ore înainte de etapa următoare.

Dacă laboratorul nu este dotat cu centrifugă conformă, se sare de la punctul 8 la 12.

Prepararea frotiurilor pentru examinarea după concentrare/centrifugare: NALC-NaOH 1,

16,19,20,22

1.

așează în ordinea numerelor flacoanele cu produsele de prelucrat în interiorul CPM,

2.

așează în interiorul CPM stativul cu tuburi de centrifugă marcate cu numerele care corespund probelor de prelucrat,

3.

transferă cu pipetă Pasteur sterilă, de unică folosință, cu pară integrată o cantitate cât mai mare din produsul de prelucrat (ideal 10 ml, minim 2 ml) în tubul de centrifugă. Pentru fiecare probă folosește câte o pipetă. Este de dorit să nu fie atinsă cu pipeta gura tubului pentru centrifugă,

4.

repartizează în fiecare tub o cantitate egală cu cea a produsului, din soluția de NALC- NaOH proaspăt preparată, fără să atingi gura tubului sau peretele interior al lui. Concentrația finală a NaOH este de 1% în această etapă. Închide bine tuburile și agită

manual, blând, prin inversarea tubului de 3-4 ori sau cu vortex la 60-maxim 80 rpm

(deoarece aerarea puternică determină oxidarea și pierderea calității lichefiante a NALC), timp de 15-30 secunde pentru lichefiere. Inversează de câteva ori tubul astfel încât soluția să vină în contact și cu produsul de pe pereții tubului sau de pe capac. Reașează tuburile în stativ,

5.

fixează ceasul să sune la 15 minute de la adăugarea soluției decontaminante la prima probă,

6.

verifică după 10 minute dacă proba este complet lichefiată. Dacă este necesar, mai adaugă 50 mg pudră NALC și agită la vortex 15-30 secunde. Trebuie ca timpul total de contact produs/decontaminant să nu depășească 20 minute,

7.

la expirarea timpului de decontaminare/lichefiere, la conținutul tuburilor se adaugă tampon fosfat steril (pH 6,8) până la marca de 50 ml (capacitatea tuburilor),

8.

așează tuburile în centrifuga cu răcire setată la temperatura cuprinsă între 4-12 0

C, la FRC 3000xg și durata de 20 minute,

9.

la terminarea centrifugării, scoate tuburile din centrifugă, decantează atent și complet supernatantul (în recipient cu pâlnie, care conține substanță tuberculicidă) apoi adaugă 2,5 ml tampon fosfat (pH 6,8) în care resuspenzi sedimentul prin agitare ușoară și prin pipetare fără barbotare. Lucrează steril, cu pipetă nouă pentru fiecare probă. O parte se folosește pentru prepararea frotiului, iar restul pentru cultură. Însămânțează mai întâi 2 tuburi cu mediul LJ și un tub cu mediul lichid (sau 3 tuburi LJ), apoi, cu aceeași pipetă efectuează frotiul,

10.

ia cu pipeta una-două picături (cca 100 microlitri) și dispersează lichidul pe partea centrală a lamei marcate cu numărul corespunzător al probei, pe o arie de 1x2 cm, maxim 1x2,5 cm. Suprafața pe care se usucă lamele trebuie să fie orizontală pentru a nu se prelinge lichidul, iar grosimea frotiului rezultat să fie uniformă,

11.

pentru uscare completă și fixare așează lamele cu frotiuri pe plita cu termostatare (65-75 0 C) și așteaptă cel puțin 2 ore înainte de etapa următoare.



Etapa de centrifugare este obligatorie dacă se folosește această metodă de decontaminare.



Metoda este rezervată laboratoarelor care au în dotare centrifugă conformă.



Este recomandată pentru folosire în cazul cultivării pe mediul lichid Middlebrook 7H9.



Este necesară validarea metodei în laborator înainte de folosirea de rutină.

Colorarea frotiurilor

Colorația Ziehl Neelsen 18,19

1.

pune lamele cu frotiurile fixate pe suportul de colorare fară să se atingă între ele.

2.

acoperă complet frotiurile cu soluție 0.3% de fuchsină fenicată proaspăt filtrată.

3.

treci pe sub frotiuri flacăra unui bec de gaz pâna la emiterea de vapori, fără să fiarbă colorantul. Repetă acțiunea de 3-4 ori în primele 3 minute. Completează cu fuchsină dacă aceasta s-a uscat sau s-a scurs de pe lamă. Lasă până la 10 minute.

4.

spală cu jet slab de apă de robinet și scurge apa.

5.

acoperă frotiul cu alcool-acidulat 3% și lasă-l pentru decolorare maxim 3 min. Repetă decolorarea dacă frotiul ramâne roșu.

6.

spală din nou cu jet slab de apă de robinet și scurge apa.

7.

acoperă frotiul cu albastru de metilen 0,3% timp de 30 sec., maximum 1 minut.

8.

spală blând sub jet de apă de robinet și scurge apa.

9.

șterge colornatul de pe dosul lamei cu șervet îmbibat în alcool medicinal.

10.

usucă frotiurile în pozitie înclinată în suport de lame la temperatura camerei. Nu încălzi lamele pentru grăbirea uscării.

Examinează la microscop optic: ocular 10x, obiectiv cu imersie 100x (mărire 1000x).

Colorația fluorescentă (Auramină O, sau Auramină-Rhodamină) 2,16

1.

acoperă frotiul fixat cu soluție 0,1% auramină O (sau Auramină-Rhodamină)

2.

lasă 15 minute la temperatura camerei,

fără încălzire

3.

spală blând cu

apă distilată,

apoi scurge apa de pe lamă,

4.

acoperă frotiul cu acid - alcool 3% și lasă pentru decolorare 2 minute,

5.

spală blând cu apă distilată, apoi scurge excesul de apă,

6.

acoperă frotiul cu permanganat de potasiu 0,5% sau albastru de metilen 0,3% timp de

2 minute (pentru eliminarea fluorescenței nespecifice a fondului). Prelungirea contactului cu permanganatul de potasiu peste 4 minute determină scăderea fluorescenței BAAR!

7.

spală cu apă distilată apoi scurge excesul de apă,

8.

lasă la uscat în poziție înclinată în suportul de lame, la aer. Nu forța uscarea.

Examinează la microscopul cu fluorescență (UV) imediat după uscare folosind oculare de 10x și obiective de 20-25x și 40-45x.

Note:



În toate etapele de spălare pentru colorația cu fluorocromi

se folosește numai apa distilată . Nu se folosește apa de la robinet deoarece clorul conținut de aceasta poate interfera cu fluorescența.



Indiferent de metoda de preparare a frotiurilor, ele trebuie lăsate să se usuce la aer, ferite de raze UV, pe plita cu termostatare din interiorul CPM, de unde sunt scoase pentru colorare.



Toate materialele folosite (pipete, anse, tuburi) se colectează în recipente pentru materiale infecțioase și se autoclavează înainte de îndepărtarea din laborator.



Frotiurile pozitive BAAR în fluorescență se pot recolora ZN, pentru confirmarea rezultatelor. Nu este necesară decolorare prealabilă.



Dacă nu pot fi examinate imediat, frotiurile colorate cu fluorocromi se pot păstra la întuneric, la 4-8 0

C pentru 24 ore. Fluorescența scade după 24 de ore.



Odată colorate prin metoda ZN, frotiurile nu mai pot fi recolorate fluorescent.



Se colorează zilnic frotiu de control pozitiv BAAR, iar la schimbarea lotului de colorant se colorează și frotiuri de control negativ BAAR.

Examinarea frotiurilor

La microscopul optic

•

numără BAAR (care apar ca bastonașe roșii pe fondul albastru al preparatului), din 100 câmpuri microscopice examinate (2 cm lungime).

•

grupurile compacte de mai mulți bacili se numără ca UFC și se consemnează ca atare în caietul de lucru.

•

examinează obligatoriu cu ocular 10x și obiectiv 100x, folosind ulei pentru imersie.

•

dacă nu vizualizezi nici un BAAR la 100 câmpuri examinate, consideră rezultat negativ BAAR doar după ce ai examinat 300 câmpuri microscopice.

•

rezultatele se exprimă semicantitativ. (tabelul III)

La microscopul cu fluorescență (UV)

•

numără BAAR (care apar ca bastonașe galben fluorescent pe fondul întunecat al preparatului).

•

numără grupurile compacte de mai mulți bacili ca UFC.

•

examinează cu ocular de 10x și obiectiv de 20 - 25x pentru orientare și cu obiectiv 40- 45x pentru detalii.

•

dacă nu vizualizezi nici un BAAR la 1000 câmpuri examinate (obiectiv 20-25x și o lungime de 2 cm frotiu), consideră rezultat negativ BAAR. Rezultatele se exprimă semicantitativ. (tabelul III)

Interpretarea și raportarea rezultatelor

Rezultatele se exprimă semicantitativ, conform tabelului III, iar raportarea se face pe buletinele de solictare tip PNPSCT, conform recomandărilor. Se marchează obligatoriu metoda folosită.

2,4

Tabel III. Exprimarea semicantitativă a rezultatelor examenului microscopic și raportarea rezultatelor

Scala IUATLD/ WHO

Ziehl-Neelsen, mărire 1000x:

1 lungime = 2 cm =100 CME a

Mărirea în examinarea fluorescentă

Mărire 200-250x: 1 lungime = 2 cm

= corespund la 1000 CME a

din mărirea de 1000x

Mărire 400-x: 1 lungime = 2 cm

= corespund la 400 CME a

din mărirea de 1000x

Rezultat

NEGATIV BAAR

0 BAAR/1 lungime

0 BAAR/1

lungime

0 BAAR/1

lungime

Numărul exact de BAAR

/ 1 lungime

1-9 BAAR/1 lungime

Împarte numărul BAAR observați la 10

Împarte numărul BAAR observați la 4

POZITIV BAAR 1+

10-99 BAAR / 1 lungime

POZITIV BAAR 2+

1-10 BAAR / câmp, în medie

POZITIV BAAR 3+

> 10 BAAR / câmp, în medie

a. CME: câmpuri microscopice examinate

Rezultatul cu 1-3 BAAR se va interpreta cu prudență, fiind necesară repetarea examinării dintr-un alt eșantion de spută.

La examinarea cu microscopul UV, la mărire de 200-250x, lungimea de 2 cm este acoperită de 30 câmpuri microscopice, care corespund la 1000 câmpuri examinate în microscopie optică; la mărire de 400x, lungimea de 2 cm este acoperită de 40 câmpuri microscopice, care corespund la 400 câmpuri examinate în microscopie optică. 2, 16

Pentru a nu se crea confuzii la raportarea rezultatelor, în cazul folosirii colorației fluorescente trebuie aplicat un factor de corecție, astfel: se împarte numărul BAAR citiți la 10 dacă citirea s-a făcut la mărirea 200- 250x, sau se împarte la 4, dacă citirea s-a făcut la mărire de 400-450x. 16

Pentru frotiurile intens pozitive se citesc cel puțin 25 câmpuri microscopice înainte de formularea rezultatului (la mărire de 1000x).

Toate rezultatele eliberate trebuie să aibă calitatea asigurată, dar uneori este posibil să se producă erori, începând de la momentul recoltării produselor de la bolnavi, până la eliberarea rezultatelor. Erorile posibile constituie elemente de risc pentru calitate și trebuie cunoscute de către personalul de laborator pentru a le putea preveni 2,4,16,20

(tabelul IV).

Tabel IV. Evaluarea riscului examenului microscopic pentru

evidențierea BAAR

Etapa

Sursa erorii

Prevenirea erorii

Recoltarea produsului patologic, transportul

Produs patologic necorespunzător calitativ și/sau cantitativ.

Neglijență în etichetarea recipientului cu produsul patologic.

Recipient inadecvat.

Instruirea personalului care recoltează sau supraveghează recoltarea.

Instruirea pacienților.

NU eticheta capacul. Lipește eticheta cu date de identificare pe corpul flaconului înainte de recoltare.

Completează toate rubricile din biletul de solicitare tip.

Recepție Înregistrare

Etichetă lipită pe capac. Date incomplete în biletul de solicitare.

Eticheta cu datele de identificare să fie lipită

pe corpul

flaconului.

Înregistrează datele în registrul laboratorului, și alocă fiecărui prelevat un număr unic, scris obligatoriu pe corpul flaconului.

Lama

Lamă refolosită, zgâriată, nedegresată sau cu fluorescență proprie.

Folosește lame noi, cu calitate verificată. Degresează lamele înainte de folosire.

Marcarea lamei

Cu tuș solubil în alcool- tip marker permanent, cu ștergerea în timpul colorării. Cu creion de ceară,

pe dosul lamei, cu număr incomplet sau numărul zilei.

Marcare cu creion de grafit, pe fața lamei, în porțiunea matisată de la capătul ei.

Numărul complet din registru, cu indicele prelevatului (A,B)

Prin zgârierea cu diamant a numărului.

Efectuarea frotiului

Frotiu prea subțire, prea gros.

Frotiu prea mic, prea mare. Grosime neuniformă

Selectează fragmente purulente din spută. Etalează pe o arie de 1x2 cm, maxim1x3cm, în porțiunea centrală a lamei.

Lucrează cu calm și atenție.

Fixarea

Fixarea la flacără înainte ca frotiul să fie complet uscat.

Așteaptă uscarea completă a frotiurilor înainte fixarea la flacără.

Uscarea și fixarea folosind plită termostatată, la 65-75 0 C, timp de 2 ore.

Colorarea

Lame puse lipite unele de altele pe suportul de colorare.

Colorant nefiltrat. Soluție de lucru cu

Așează distanțat lamele pe suportul de colorare, soluția de colorant să nu se prelingă de pe o lamă pe cele invecinate.

Filtrează soluția de lucru înainte de folosire. Schimbă zilnic hârtia folosită la filtrare.

Etapa

Sursa erorii

Prevenirea erorii

concentrație greșită. Capacitate colorantă slabă. Soluția de fucsină fierbe sau se usucă pe lamă (ZN).

Încălzire insuficientă a soluției de fucsină (ZN).

Încălzirea soluției fluorescente.

Balanță etalonată, verificată metrologic, sticlărie etalonată.

Respectă rețetele de preparare a soluțiilor. Folosește soluțiile în termenul de valabilitate. Folosește reactivi cu certificat de calitate, cu puritate cunoscută.

Colorează cu auramină fără încălzire.

Decolorare

Decolorant în concentrație necorespunzătoare.

Decolorare neuniformă sau insuficientă.

Scurge complet apa rămasă pe lamă după fiecare spălare.

Verifică calitatea reactivilor folosiți. Respectă rețeta de preparare a soluțiilor.

Acoperă complet lama cu soluția de decolorare.

Recolorare/ colorarea fondului

Concentrație necorespunzătoare a soluției.

Colorare prea intensă. Colorare insuficientă. Lame cu fluorescență proprie.

Scurge complet apa rămasă pe lamă după spălare. Verifică calitatea reactivilor folosiți.

Respectă rețeta de preparare și timpii de colorare. Respectă instrucțiunile de colorare furnizate de producător împreună cu chitul de colorare.

Verifică data preparării soluției și folosește în termenul de valabilitate.

Folosește reactivi cu certificat de calitate, cu puritate cunoscută.

Acoperă complet lama se cu soluția de albastru de metilen (sau permanganat).

Verifică fluorescența lamelor înainte de folosirea unui lot nou.

Spălarea între etapele de colorare și la final

Spălare energică, cu jet de apă pe mijlocul lamei, cu dezlipirea de fragmente de frotiu.

Folosirea apei de robinet în cazul colorației fluorescente.

Spală cu jet slab de apă, lăsat să se prelingă de la un capăt spre celălalt al lamei.

Folosește apă distilată pentru colorația fluorescentă.

Uscarea finală

La termostat

În suport pentru lame, în poziție înclinată, la temperatura camerei.

Examinarea la microscop

BAAR rămași pe obiectiv de la o examinare anterioară.

Uleiul de imersie conține BAAR (ZN).

Numărul de identificare șters în timpul colorării. Citirea unui număr mic de câmpuri microscopice.

Curățarea obiectivului după fiecare examinare. La aplicarea picăturii de ulei de imersie nu se atinge frotiul cu aplicatorul (ZN).

Marcarea corectă a lamei.

Pentru rezultat negativ se citesc cel puțin 300 câmpuri microscopice.

Personal instruit și verificat periodic. Sistem pentru CIC-M implementat.

Raportarea rezultatului

Transcrierea greșită a rezultatului în registru, în buletinul de analiză, în baza de date.

Lucrează cu calm și atenție.

Instruirea personalului referitoare la consecințele erorilor.

Cultivarea micobacteriilor

Cultura are sensibilitate mai mare decât microscopia (10-100 bacili/ml produs patologic) 24 , distinge bacilii viabili și este necesară pentru monitorizarea tratamentului tuturor pacienților, dar în mod particular al celor cu multirezistență (TB-MDR), oferă diagnosticul definitiv de TB, crește numărul cazurilor diagnosticate cu 30-50% (mediul LJ), permite detectarea cazurilor înainte ca ele sa devină infecțioase, oferă izolate pentru ABG 2,25 . Cultivarea micobacteriilor necesită condiții de biosiguranță de nivel 2 14,21 .

Pentru cultivare sunt folosite medii solide, pe bază de ou sau pe bază de agar, dar și medii lichide, care pot aduce un plus de pozitivitate de până la 10% față de mediul solid. Dintre mediile solide pe bază de ou amintim mediul LJ, folosit în țara nostră, iar dintre cele lichide, mediul Middlebrook 7H9, folosit în sisteme automate de cultivare Bactec MGIT 960, BacT/ALERT(MB/BacT) și mai recent la noi, VersaTREK.

Cultura în mediul lichid este complexă, costisitoare, necesită personal instruit, nu oferă informații asupra numărului de colonii precum mediul LJ, fiind calitativă, are o rată mai mare de contaminare decât cultura în mediul solid și este mai scumpă decât aceasta. 25,26

Metode de decontaminare