HG nr. 127/2020

Anexa 1 CERERE

pentru eliberarea certificatului de integritate comportamentală

FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE

(nr. și data înregistrării

la unitatea care primește

cererea)

Timp necesar pentru completarea formularului:

Minim: 2ʼ00“

Mediu: 3ʼ00“

Maxim: 5ʼ00“

S-a eliberat Certificatul de integritate comportamentală

seria …………… numărul ……………………. data ………………………. .

CERERE

pentru eliberarea certificatului de integritate comportamentală

Subsemnatul (numele de familie): ......................................................,

prenumele ..............., numele anterior ..............,

fiul/fiica lui .............. și al/a ....................,

născut(ă) în anul ...... luna ............ ziua ......... în ............

județul (sectorul) ............., cu domiciliul în .............., județul (sectorul) .............,

str. …………………….. nr. ……., bl. ……., ap. ……..

Posed actul de identitate seria ..…. nr. ……...……, CNP

S

A

A

L

L

Z

Z

N

N

N

N

N

C

Solicit eliberarea unui certificat de integritate comportamentală, acesta fiindu-mi necesar pentru

.......................................................................

Declar pe propria răspundere că nu am avut și nici nu am folosit alte nume și date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere și îmi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal^1. ^1 Colectarea și prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de integritate comportamentală și al întocmirii unor situații statistice anonimizate.

Semnătura ………………………

Data …………………..

Rezultatul verificării

Anexa 2 Specimen certificat de integritate comportamentală pentru situația

în care persoana fizică nu este înscrisă în Registrul național automatizat cu privire la persoanele

care au comis infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor

ROMÂNIA

MINISTERUL AFACERILOR INTERNE

Inspectoratul General al Poliției Române

Inspectoratul de Poliție Județean ……………………..

- Cazier judiciar -

Seria …… nr. ………………

CERTIFICAT DE INTEGRITATE COMPORTAMENTALĂ

Nr. ………………. din …………………..

Numele

Prenumele

Data nașterii

C.N.P.

Locul nașterii

Ultimul domiciliu

Solicitantul nu este înscris în Registrul național automatizat cu privire la persoanele care au comis infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor.

S-a eliberat prezentul certificat spre a-i servi la: ......................

Șeful Cazierului judiciar,

Gradul, numele și prenumele

L.S.

CONFIDENȚIAL!

ATENȚIE! Document care conține date cu caracter personal protejate de prevederile legislației privind protecția datelor cu caracter personal

Anexa 3 Specimen certificat de integritate comportamentală pentru situația

în care persoana fizică este înscrisă în Registrul național automatizat cu privire la persoanele

care au comis infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor

ROMÂNIA

MINISTERUL AFACERILOR INTERNE

Inspectoratul General al Poliției Române

Inspectoratul de Poliție Județean ………………….

- Cazier judiciar -

Seria …… nr. ……….

CERTIFICAT DE INTEGRITATE COMPORTAMENTALĂ

Nr. ………………. din ……………………

Numele

Prenumele

Data nașterii

C.N.P.

Locul nașterii

Ultimul domiciliu

Solicitantul este înscris în Registrul național automatizat cu privire la persoanele care au comis infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor cu următoarele date:

S-a eliberat prezentul certificat spre a-i servi la: …………………..................................………………...

Șeful Cazierului judiciar,

Gradul, numele și prenumele

L.S.

CONFIDENȚIAL!

ATENȚIE! Document care conține date cu caracter personal protejate de prevederile legislației privind protecția datelor cu caracter personal

Anexa 4 CERERE

pentru eliberarea copiei de pe Registru

Emitent .....................

Nr. ..... din ...............

CONFIDENȚIAL (după completare)

Nr. înregistrare ............

data înregistrării ..........

CĂTRE*)

Direcția Generală de Poliție a Municipiului București/Inspectoratul

de Poliție Județean …………………. - Serviciul cazier judiciar, statistică și evidențe operative - Inspectoratul General al Poliției Române - Direcția cazier judiciar, statistică și evidențe operative

În conformitate cu

art. 17 alin. (1) / art. 17 alin. (2)

sau

art. 18 din Legea nr. 118/2019

privind Registrul național automatizat cu privire la persoanele care au comis infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor, precum și pentru completarea

Legii nr. 76/2008

privind organizarea și

funcționarea Sistemului Național de Date Genetice Judiciare și cu

art. 20 alin. (1)

și (2)/ art. 20 alin. (7)

și

art. 22 din Legea nr. 290/2004

privind cazierul judiciar, republicată, cu modificările și completările ulterioare, vă rugăm să dispuneți verificarea și eliberarea copiei de pe Registru privind pe:

Numele ..............................................................

Prenumele: ........................................................

Numele anterior: ............................

Fiul/fiica lui: ....... și al/a ..........

Născut(ă): anul ........ luna ........ ziua .......

CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

în: localitatea .........., județul ..........., țara .........

Cetățenie: ..........................................................

Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., județul/sectorul .............

Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .

Porecle și nume false: ........................, de profesie .....................

Motivul verificării ................................................................................................................................

S-a obținut consimțământul expres al persoanei pentru care se efectuează verificarea |_|**)

Funcția, numele și prenumele

L.S.

...................

*) Cererea va fi adresată unității de poliție în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana fizică pentru care se solicită comunicarea copiei de pe Registru. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naștere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcției cazier judiciar, statistică și evidențe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliției Române.

**) Necesar doar în condițiile

art. 17 alin. (2)

și

art. 18 din Legea nr. 118/2019

privind Registrul național automatizat cu privire la persoanele care au comis infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor, precum și pentru completarea

Legii nr. 76/2008

privind organizarea și funcționarea Sistemului Național de Date Genetice Judiciare.

CONFIDENȚIAL!

ATENȚIE! Document care conține date cu caracter personal protejate de prevederile legislației privind protecția datelor cu caracter personal

Anexa 5 Specimen copie de pe Registru pentru situația în care persoana fizică

nu este înscrisă în Registrul național automatizat cu privire la persoanele

care au comis infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor

ROMÂNIA

MINISTERUL AFACERILOR INTERNE

Inspectoratul General al Poliției Române

Inspectoratul de Poliție Județean ………………….

- Cazier judiciar -

...................

Către

…………………………………………

Copie de pe Registru

La adresa dumneavoastră nr. ..... din ..... privind pe:

Numele

Prenumele

Data nașterii

C.N.P.

Locul nașterii

Ultimul domiciliu

Vă comunicăm faptul că sus-numitul(a) nu este înscris(ă) în Registrul național automatizat cu privire la persoanele care au comis infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor.

Șeful Cazierului judiciar,

Gradul, numele și prenumele

L.S.

CONFIDENȚIAL!

ATENȚIE! Document care conține date cu caracter personal protejate de prevederile legislației privind protecția datelor cu caracter personal

Datele furnizate în prezentul document pot fi folosite doar în scopul pentru care au fost solicitate.

Anexa 6 Specimen copie de pe Registru pentru situația în care persoana fizică

este înscrisă în Registrul național automatizat cu privire la persoanele

care au comis infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor

ROMÂNIA

MINISTERUL AFACERILOR INTERNE

Inspectoratul General al Poliției Române

Inspectoratul de Poliție Județean ………………….

- Cazier judiciar -

...................

Către

…………………………………………

Copie de pe Registru

La adresa dumneavoastră nr. ..... din ..... privind pe:

Numele

Prenumele

Data nașterii

C.N.P.

Locul nașterii

Ultimul domiciliu

Vă comunicăm faptul că sus-numitul(a) este înscris(ă) în Registrul național automatizat cu privire la persoanele care au comis infracțiuni sexuale, de exploatare a unor persoane sau asupra minorilor cu următoarele date:

Șeful Cazierului judiciar,

Gradul, numele și prenumele

L.S.

CONFIDENȚIAL!

ATENȚIE! Document care conține date cu caracter personal protejate de prevederile legislației privind protecția datelor cu caracter personal

Datele furnizate în prezentul document pot fi folosite doar în scopul pentru care au fost solicitate.

Anexa 7 CERERE

de informații extrase din Registru

a) Informații despre statul solicitant:

Statul membru:

Autoritatea:

Persoana de contact:

Telefon (cu prefix):

Fax (cu prefix):

Adresa de e-mail:

Adresa de corespondență:

Numărul de referință al dosarului, dacă este cunoscut:

b) Informații despre identitatea persoanei care face obiectul cererii:

Numele complet (prenumele și toate numele):

Nume anterioare:

Pseudonimul și/sau numele de împrumut, dacă există:

Sex: M [] F []

Cetățenia:

Data nașterii (în cifre: zz-ll-aaaa):

Locul nașterii (orașul și țara):

Numele tatălui:

Numele mamei:

Reședința sau adresa cunoscută:

Numărul de identitate sau tipul și numărul documentului de identitate al persoanei:

Amprentele:

Alte date de identificare disponibile:

c) Scopul cererii:

Vă rugăm să bifați căsuța corespunzătoare.

1. [] procesul penal (Vă rugăm să precizați autoritatea în fața căreia se desfășoară procesul, precum și numărul dosarului, dacă este disponibil.)

.................................................................................

.................................................................................

2. [] cerere în afara contextului procesului penal (Vă rugăm să precizați autoritatea în cadrul căreia se desfășoară procedurile, precum și numărul de dosar, dacă este disponibil, și să bifați căsuța corespunzătoare.):

(i) [] din partea unei autorități judiciare

..........................................................................................................

..........................................................................................................

(ii) [] din partea unei autorități administrative competente

...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

(iii) [] din partea persoanei vizate de informațiile privind Registrul

......................................................................................................

......................................................................................................

Autoritatea solicitantă:

[] persoana vizată și-a dat consimțământul pentru divulgarea acestor informații (în cazul în care persoanei vizate i s-a cerut consimțământul în conformitate cu legislația statului membru solicitant/solicitat).

[] persoana vizată nu și-a dat consimțământul pentru divulgarea acestor informații (în cazul în care persoanei vizate i s-a cerut consimțământul în conformitate cu legislația statului membru solicitant/solicitat).

Persoana de contact pentru alte informații suplimentare necesare:

Nume:

Telefon:

Adresă de e-mail:

Alte informații (de exemplu, urgența cererii):

Semnătura și ștampila

Anexa 8 EXTRAS

din Registru

a) Informații despre statul solicitant:

Statul membru:

Autoritatea:

Persoana de contact:

Telefon (cu prefix):

Fax (cu prefix):

Adresa de e-mail:

Adresa de corespondență:

Numărul de referință al dosarului, dacă este cunoscut:

b) Informații despre identitatea persoanei care face obiectul cererii (*):

(*) Pentru a facilita identificarea persoanei, ar trebui furnizate cât mai multe informații.

Numele complet (prenume și toate numele):

Nume anterioare:

Pseudonimul și/sau numele de împrumut, dacă există:

Sex: M [] F []

Cetățenia:

Data nașterii (în cifre: zz-ll-aaaa):

Locul nașterii (orașul și țara):

Numele tatălui:

Numele mamei:

Reședința sau adresa cunoscută:

Numărul de identitate sau tipul și numărul documentului de identitate al persoanei:

Amprentele:

Alte date de identificare disponibile:

Informații legate de persoana în cauză

Vă rugăm să bifați căsuța corespunzătoare.

Autoritatea subsemnată confirmă că:

[] nu există nicio informație cu privire la condamnări în Registru (Registru);

[] există informații cu privire la condamnări înscrise în Registru pentru persoana în cauză; se anexează o listă a respectivelor condamnări;

[] există alte informații înscrise în Registru pentru persoana în cauză; se anexează respectivele informații

(facultativ);

[] există informații cu privire la condamnări înscrise în Registru pentru persoana în cauză, dar statul membru de condamnare a precizat că informațiile despre aceste condamnări nu pot fi retransmise în alt scop decât cel al procesului penal. Cererea de informații suplimentare poate fi trimisă direct către ..........................

(vă rugăm să indicați statul membru de condamnare);

[] în conformitate cu legislația națională a statului membru solicitat, nu se poate da curs cererilor formulate în alt scop decât cel al procesului penal.

Persoana de contact pentru alte informații suplimentare necesare:

Nume:

Telefon:

Adresă de e-mail:

Alte informații (limitarea utilizării datelor din cerere în afara procesului penal):

Vă rugăm să precizați numărul de pagini anexate la formularul de răspuns:

Informațiile transmise pot fi folosite numai în scopul solicitat.

Întocmit la

Data:

Semnătura și ștampila oficială (dacă este cazul):

Numele și funcția/organizația:

Condamnări/alte mențiuni:

-----