Declarație din 26 martie 2020

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Nume, prenume: .....................................

Data nașterii: ...../...../......

Adresa locuinței: ..................................

Se va completa adresa locuinței în care persoana locuiește în fapt, indiferent dacă este identică sau nu cu cea menționată în actul de identitate.

Locul/locurile deplasării:

....................................................

Se vor menționa locurile în care persoana se deplasează, în ordinea în care aceasta intenționează să-și desfășoare traseul.

Motivul deplasării:

() 1. interes profesional, inclusiv între locuință/gospodărie și locurile de desfășurare a activității profesionale și înapoi;

() 2. asigurarea de bunuri care acoperă necesitățile de bază ale persoanelor și animalelor de companie/domestice;

() 3. asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanță;

() 4. motive justificate, precum îngrijirea/însoțirea unui minor/copilului, asistența persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilități ori deces al unui membru de familie;

() 5. activitate fizică individuală (cu excluderea oricăror activități sportive de echipă/colective) sau pentru nevoile animalelor de companie/domestice, în apropierea locuinței;

() 6. realizarea de activități agricole .................................;

() 7. donarea de sânge, la centrele de transfuzie sanguină;

() 8. scopuri umanitare sau voluntariat;

() 9. comercializarea de produse agroalimentare (în cazul producătorilor agricoli);

() 10. asigurarea de bunuri necesare desfășurării activității profesionale.

Se va bifa doar motivul/motivele deplasării dintre cele prevăzute în listă, nefiind permise deplasări realizate invocând alte motive decât cele prevăzute în

Ordonanța Militară nr. 3/2020 .

Data declarației ..................

Semnătura ..................

Persoanele care au împlinit vârsta de 65 de ani completează doar pentru motivele prevăzute în câmpurile 1-6, deplasarea fiind permisă zilnic doar în intervalul orar 11.00 - 13.00, pentru motivele prevăzute în câmpul 3, persoanele care au împlinit vârsta de 65 de ani se pot deplasa la orice oră, iar pentru motivele prevăzute în câmpul 5 în intervalul orar 20-21.