Anexă · Guvernul

Anexa din 19 aprilie 2001

CRITERII SI NORME DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL SI DE EVALUARE A CAPACITĂȚII DE MUNCA

prezumat în vigoare

Data actului: 19 aprilie 2001
Emitent: Guvernul
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 251 bis din 16 mai 2001
Structură: 0 articole · 901.350 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Textul nu are o structură pe articole recunoscută și este afișat ca atare.

ANEXĂ

CRITERII SI NORME

DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC

FUNC ' TIONAL

SI DE EVALUARE A

\,,I

CAPACITAT/I DE MUNCA

Editia 2001

AFECTIUNI ALE APARATULUI C '

ARDIOVASCULAR

Bolile cardio-vasculare reprezintă afecțiunile cu cea mai largă răspândire în țara noastră determinând creșterea morbidității generale și procentul cel mai mare al mortalității atât prin evoluție în timp cât și prin moarte subită.

Ca urmare, bolile cardio-vasculare reprezintă și una din cauzele majore de invaliditate.

Gradul limitării capacității de muncă diferă în funcție de stadiul evolutiv, de starea funcțională, de complicații, de particularități (vârstă, sex, asociere de boli), precum și de felul și intensitatea solicitărilor profesionale.

În aprecierea capacității de muncă, criteriul de bază îl constituie stabilirea raportului dintre restant\11 funcțional și soljcitările caracteristic.e muncii_ profesionale.

Normele cu caract'er' general pentru aprecierea deficiențelo,r afecțiunile cardiovasculare.

determinate de

Reprezintă obiectul evaluării acele persoane cu afecțiune cardiacă care au o evoluție

clinică de cel puțin 6 luni de la stabilirea diagnosticului

și

inițierii tratamentului.

În cazul efectuării unor intervenții chirurgicale pe cord sau vase, evaluarea se va face după 6 luni de la intervenție.

În cazul transplantului cardiac, evaluarea se va face în raport de funcția reziduală și efectele tratamentului imuno-supresor.

Frecvența cu care apar episoade acute cu agravarea situației clinico-funcționale poate reprezenta un criteriu de evaluare funcțională.

În evaluarea capacității funcționale, datele explorărilor funcționale nu trebuie absolutizate, ci trebuie corelate cu starea clinică și repetate periodic.

Afectarea cordului determinată de alte afecțiuni (ex. hiper sau hipotiroidismul, afecțiuni renale, cologenozele etc.) trebuie apreciată funcțional atât prin prisma bolii de bază cât, și prin prisma efectelor cardiace produse.

În evaluarea funcțională a unui cardiac, de importanță deosebită este proba de efort cu urmărirea aspectului EKG și dacă este posibil, cu calculul consumului metabolic de repaus și efort (Watt).

Efectuarea probei de efort presupune posibilitățile dozării efortului la cicloergometru, covorul rulant sau la scăriță.

În aplicarea probei de efort trebuie eliminat orice risc potențial și să se aibă în vedere unele posibile influențe prin medicația administrată sau prin coexistența cu alte afecțiuni.

Pentru afecțiunile cordului, parametrul de luat în considerare îl reprezintă clasa funcțională NYHA (New York Heart Association: Nomenclatura și criteriile de diagnostic al bolilor cordului și vaselor mari, ed. 7 Boston: Little, Brown & Co, 1973).

Clasa funcțională 1:

pacientul prezintă afecțiune cardiacă dar nu există limitarea activității fizice.

Clasa funcțională 2:

pacientul prezintă afecțiune cardil1'Că care produce o ușoară limitare a activității fizice. El este asimptomatic în repaus sau pe durata activităților obișnuite.

Activitățile fizice superioare celor obișnuite determină oboseală, palpitații, dispnee sau durere anginoasă.

Clasa funcțională 3:

pacientul cu afecțiune cardiacă determinantă a unei limitări marcante a activității fizice. Se menține asimptomatic în repaus.

Activitățile fizice moderate determină oboseală, palpitații, dispnee sau durere anginoasă.

Pacientul în repaus sau la eforturi minime nu prezintă tulburări funcționale.

Clasa funcțională 4:

pacientul are o afecțiune cardiacă ce detennină imposibilitatea realizării activităilor fizice. Pot apărea simptomele caracteristice afecțiunii cardiace, congestie pulmonară sau sistemică, angina pectorală inclusiv în repaus. Orice tip de activitate fizică accentuează simptomatologia.

În evaluarea funcțională a bolnavului cardiovascular, efectuarea testelor de efort și fannacologice oferă infonnații mult mai complete decât cele deținute în condiții de repaus.

În aplicarea acestor probe trebuie să se aibă în vedere eliminarea oricărui risc potențial pentrn bolnav, eventualele influențe pe care le au afecțiunile

asociate sau

medicația administrată.

Evaluarea corectă clinică și funcțională a bolnavului cardiac reprezintă premiza instituirii programelor de recuperare a căror eficiență se va aprecia prin reevaluări periodice.

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ (C.I.)

C.I. - reunește un grup de afecțiuni care au în comun o suferință cardiacă de origine ischemică, produse de un dezechilibm între aportul de oxigen la miocard și necesități.

Termenul de CI este sinonim cu cel de boală cardiacă ischemică sau cu cel de boală

coronară.

O definiție mai precisă a fost dată mai recent de un grnp de experți internaționali:

Cardiopatia

ischemică

este

definită

tulburare

miocardică

datorată

unm dezechilibru

între

fluxul

sanguin

coronanan

ș1 necesitățile

miocardice,

produse

pnn modificări în circulația coronariană.

C.I. poate fi produsă de:

cauze organice (în majoritatea cazurilor de ateroscleroză);

cauze funcționale (spasm coronar);

cauze mixte.

Clasificarea C.I. (OMS - 1962)

C.I dureroasă:

Angina pectorală, cu diversele sale variante clinice.

Infarctul miocardic acut (IMA).

Angina instabilă.

II.

C.I. nedureroasă:

I. Moartea subită coronariană.

Tulburări de ritm și conducere, prezumate sau dovedite de origine ischemică.

Insuficiență cardiacă de origine ischemică.

Clasificarea C.I. - după Societatea Internațională de Cardiologie și Federația de

Cardiologie:

I. Oprirea cardiacă primară.

Angina pectorală:

- angina de efort: angina de novo, angina de efort stabilă și angina de efort agravată;

angina spontană

Infarctul miocardic: - IM acut

IM vechi - definit sau posibil;

Insuficiența cardiacă în cardiopatia ischemică.

Aritmiile cardiace (prezumate sau dovedite de origine ischemică).

În prezentarea ce urmează, prima clasificare a CI (clasificarea OMS) cu adăugirile rezultate din studiile mai recente, este larg utilizată.

Evaluarea pacienților cu CI se face prin ECG standard și eventual monitorizare Holter, precum și prin teste de încărcare de efort sau farmacodinamice când este posibil. Urmărirea evoluției clinice și electrocardiografice sub tratament intensiv poate da indicații pentm o explorare suplimentară, mai frecvent prin coronarografie sau prin probe de efort sau alte metode de identificare a ischemiei miocardice.

Testul de efort ECG are indicații în primul rând la persoanele cu episoade dureroase sugerând AP, dar cu ECG repetat-normal sau cu modificări minore.

O subdenivelare semnificativă a segm.: ST ( ;::,: I mm) să fie orizontal, descendent sau larg ascendent sau o supradenivelare cu convexitate superioară sugerează în aceste condiții prezența unei afectări coronare, iar un traseu ECG

strict normal la efort maximal pledează împotriva prezenței unei afectări coronare importante.

Testul de efort este evident contraindicat la pacienții cu dovada clinică și / sau ECG a unei ischemii miocardice (active), dar odată episoadele dureroase rezolvate, el poate

extrem de

util (ca

în

stabilă)

în

selecția

bolnavilor

pentru

coronarografie și

eventual revascularizare.

Cu semnificație în aprecierea CI sunt și modificările apămte în efort ale undei "T" până la negativarea acesteia, TR și/ sau conducere.

ANGINA PECTORALĂ (AP)

AP este definită ca o durere (disconfort) retrosternală sau în regiunile toracice adiacente și care are caractere relativ specifice:

apariția în accese de scurtă durată (3-15 min.);

producere (declanșare) cel mai adesea la efort sau emoții;

încetarea promptă la repaus sau nitroglicerină. Există mai multe tipuri clinice și fiziopatologice de AP.

Forma clasică de AP

- zisă de efort - este denumită

AP cronică stabilă

sau pur și siinplu

angina pectorală.

aceasta

s-au

adăugat

angina

instabilă,

angina

variantă

(Printzmetal

vasospastică),

angina microvasculară;

toate au în comun episoade de ischemie miocardică îns , otite de dureri

' si eventual de disfun , ctie miocardică.

Ischemia miocardică tranzitorie - rară dureri - poate produce

"ischemia silențioasă",

"echivalențe de angină",

aritmii de gravitate variată.

CRITERII DE

DIAGNOSTIC

FUNCT ,

IONAL

S '

I DE EVALUARE A CAPACITĂ ,

TII DE MUNCĂ

Intensitatea

tulburărilor

funcționale

se apreciază

ținând seama de caracteml

ș1

intensitatea durerilor, frecvența acceselor răspunsul la tratamentul adecvat, asocierea cu

. tulburările de ritm sau de conducere sau cu insuficiență cardiacă.

Severitatea și riscul în perspectivă la bolnavii cu angină pectorală depinde de:

gradul disfuncției VS;

prezența sau absența ischemiei miocardice, în repaus sau la efort, tulburările de ritm

sau de conducere.

Afecțiunea invalidantă

Deficiența funcțională

Incapacitate (în fct. de intens. efort)

Grad de invaliditate

Angina

pectorală

Fără deficiențăfimcțio11ală

crizele apar numai la efort de intensitate foarte mare (eforturiexhaustive)

cedează prompt la NTG sau repaus

fără tulb.

interaaccesuale clinice și EKG

0-19%

- nu determină tulb. de adaptare la viața cotidiană și profesională

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Necesită monitorizare cu unnărirea evoluției afecțiunii.

Deficiență fimcționall1 ușoarl1

crizele apar la eforturi mari

cedează rapid la adm. de -

nitrocompuși și la repaus

fără tulburări interaccesuale clinice și EKG

20-49%

Nu se încadrează in grad de invaliditate

nu conduce la împiedicarea

activitităti

cotidiene

•

profesionale

În raport de solicitările prof.,

se poate cere schimbarea locului de muncă

Deficiență foncțională medie

crizele anginoase apar la eforturi mari și medii

cedează ușor la repaus

și

la adm. de nitrocompu i

tulb. interaccesuale minore

50-69%

nu împiedică activități cotidiene

conduce la împiedicarea activității profesionale

Se Încadrează în gr. III de inv.

sau, dacă profesional

permite,

poate lucra pe același loc de muncă cu normă întreagă

Deficiență funcțională accentuată

crizele anginoase apar la eforturi de intensitate mică uneori și în repaus

cedează greula adm. de nitrocompuși

modificări importante EKG accesuale i interaccesuale,

modif. echo, eventual semne de IVS.

70-89%

- eforturi mici

80-89%

repaus sau eforturi minime

- împietează activ. cotidiene ce presupun eforturi minime, fără să afecteze posibilitatea de autoservire

Se Încadrează în gr. II de inv.

Se va aprecia oportunitatea efectuării de By-pass sau de repermeabilizare coronariană

Deficiență funcționa/li gravă

- crizele apar în repaus și

90-100%

sunt obiectivate de modificări - este

împiedicată

posibi-

Se încadreazli în gr. I de inv.

EKG, echo, angiografie litatea de autoservire prin Bolnavii vor

propuși pentru coronariană care evidențiază tulburări induse de IC, de efectuarea de By-pass sau multiple obstrucții importante tulburări grave de ritm

ș1

repermeabilizare

precum și de semnele de conducere insuficiență cardiacă

ANGINA INSTABILĂ (AI)

o formă de cardiopatie ischemică cu manifestări clinice de angină pectorală, modificări EKG și biologice care traduc și obiectivează ischemia miocardică, dar fără semne biologice de necroză.

Deși definiția

enunțată

apropie

mai

mult AI de angina pectorală,

totuși datele morfologice și fiziopatologice cunoscute până în prezent ca și datele clinice, EKG și de explorare

neinvazivă pem1it individualizarea ca un sindrom coronarian independent, situat între AP clasică și I.MA.

este o situație ci inică frecventă, impunând identificarea sa precisă și internarea urgentă într-o unitate coronariană.

Dacă nu este rapid recunoscută și tratată, evoluția este nefavorabilă (spre IMA sau moarte subită).

AI se caracterizează prin manifestări clinice de AP, aspecte

EKG

și biologice ce traduc o ischemie miocardică dar fără semne biologice și EKG de necroză.

Tabloul clinic al AI este bine individualizat și cuprinde câteva tipuri clinice pai1iculare:

Angina "de novo" sau angina cu debut recent:

este angina de efort sau de repaus, apărntă de câteva zile sau săptămâni (maximum 30 zile) la o persoană fără istoric coronarian;

Angină agravată sau crescendo:

este AP

cu accese dureroase mai numeroase

sau mai intense sau cu durată mai prelungită, apărând la eforturi mai mici sau în condiții psiho-emoționale speciale.

intensificarea simptomelor și răspunsul mai tardiv sau inconstant la NTG la o persoană cu AP stabilă, marchează trecerea la AI.

Angina de repaus sau angina spontană

apare la o persoană cu AP stabilă sau fără trecut coronarian;

durerile de repaus sunt adesea nocturne, sunt mai prelungite sau mai intense și nu au factor evident declanșant;

pentrn a fi considerată drept AI, angina de repaus trebuie

s."i

fie repetată, în ultimele zile și să reprezinte, la un vechi anginos, modificarea "pattem-ului" anginei.

Angina precoce post infarct:

este definită de reapariția durerilor coronariene, după câteva zile sau săptămâni (sub 30 zile) de la un IMA, stabilizat d.p.d.v. clinic și hemodinamic.

Angina variantă (angina Prinzmetal):

este încadrată de multi autori în AI, având în vedere posibile evolutii către IMA si

moarte subită.

Individualizarea celor 4-5 tipuri de AI nu este totdeauna ușoară pentru că pot exista uneori suprapuneri: angina cu debut recent (de novo) poate fi rapid progresivă sau să se prezinte cu dureri de repaus; angina de repaus marchează frecvent agravarea unei AP stabile (de efort, dar poate fi și o angină variantă).

De asemenea, mulți pacienți cu AP stabilă au variații importante în toleranța la efort, în raport cu orarul zilei, temperatură, programul de masă.

Asemenea aspecte nu trebuie privite ca manifestare de AT. Cu toate aceste elemente, orice tip de angină recentă sau orice tip de angină care agravează frecvența acceselor, durata și severitatea, trebuie apreciată ca AI.

De asemenea, în aprecierea hllburărilor funcționale se vor lua în considerare prezența în antecedente a edemului pulmonar acut, frecvența, durata și severitatea durerii anginoase, asocierea modificărilor EKG manifeste, apariția undelor Q sat1 subdenivelări ST > 1 mm, prezența factorilor de risc: diabet, ateroscleroză, HTA.

Stabilirea deficienței funcționale și a incapacității de muncă în AI nu poate fi făcută de la început, ci în raport de evoluția bolii fie spre o AP cronică stabilă, fie spre un IM aplicându se cuantificările de la aceste afecțiuni.

INFARCTUL MIOCARDIC

Infarctul miocardic acut este reprezentat de necroza zonală a muschiului cardiac datorată ischemiei acute a teritoriului respectiv. În caz de supraviețuire a

pisodului acut, necroza este înlocuită în următoarele câteva săptămâni de o cicatrice fibroasă.

Evaluarea prognosticului imediat și la distanță se face pe baza a numeroși indicatori clinici și paraclinici obținuți în faza acută sau în convalescență.

Cei mai cunoscuți factori de risc pentru prognostic nefavorabil sunt:

Indicatori de întindere a necrozei și de disfuncție de pompă.

Insuficiența cardiacă congestivă (clinic, cateterism, radiologic).

Fracția de ejecție a VS sub 40%.

Infarct întins (enzimatic, EKG, ecografic).

Infarct situat anterior sau cu anevrism ventricular.

Incapacitatea de a efectua test de efort sau semne de disfuncție de pompă în timpul efortului.

Indicatori privind starea patului coronarian:

Reinfarctare.

Angor post infarct.

Ischemie la testul de efort.

Semne de ischemie la înregistrarea Holter.

Indicatori proaritmogeni:

Fibrilație sau tahicardie ventriculară dincolo de primele 72 ore de la debut.

Extrasistolie ventriculară complexă și/sau frecvență (Holter).

Prezența potențialelor ventriculare tardive.

BAV tip Mobitz II sau gradul III.

Bloc de ramură recent instalat.

Prezența unor factori de risc ai aterosclerozei:

Diabet zaharat.

HTA

Dislipidemie

Fumat

Vârsta> 70 ani.

Dintre aceste

categorii de indicatori prognostici, cele mai importante sunt primele

două:

masa miocardică rămasă în funcție după infarct și implicit funcția de pompă a inimii

constituie indicatorul prognostic cel mai sintetic până în prezent. Ea este reprezentată de fracția de ejecție a VS (echografică, radioizotopică etc.);

starea patului coronarian și implicit, riscul unui nou eveniment ischemic major. Valoarea reală prognostică

a acestor parametri este însă greu de cuantificat. Numărul și severitatea stenozelor coronare se corelează în linii mari cu noi evenimente ischemice.

Bolnavii cu IM acut beneficiază atât în timpul spitalizării cât și în primele 3 - luni de la infarct de ITM.

Pentru bolnavii cu sechelă de IM, deficiența funcțională se stabilește în raport de: starea reziduală a miocardului, de permeabilitatea coronarelor, de fondul etiopatogenic al in,farchllui, de localizarea și extinderea zonei de necroză, de remodelarea ventriculară (modificări de formă, dimensiune și grosime ale VS după constituirea. IM), de eficiența tratamentului

coronaro - dilatator, de modificările funcționale cardiace sistolice și diastolice, de eventualele tulburări de ritm și / sau conducere și de toleranța la efort.

Afecțiunea invalidantă

Deficiența funcțională

Incapacitate (în funcție de inten

sitatea efo1tului)

Grad de invaliditate

Infarct miocardic

- stadiul sechelelor

Deficiență fimcțională oară

Menționăm că în intervalul de 6 -12 luni de la IMA undele Q dispar la circa 30% din bolnavi, de asemenea IM transmurale pot evolua fără undă Q - de aceea prezența sau absența undei Q nu prezintă un element hotărâtor dacă există documente care atestă un IMA în antecedente

20-49%

Nu se încadrează în grad de inv.

Este indicată schimbarea

locului de muncă în cond. unei solicitări fizice sau psihice intense sau a condițiilor de mediu nefavorabile

Deficiențti. funcțională medie

50-69%

Gr.

lll

de inv.

Se contraindică LM cu solicit. fizice sau psihice mari în condiții de fiictori fizici nefa vorabili.

Bolnavii vor fi monitorizați, um1ărindu se cu atenție evoluția afecțiunii

Deficiență funcțio11ală accentuată

bolnavi cu crize anginoase la eforturi mici sau medii, dispnee și palpitații

- EKG de repaus arată pe lângă sechele de

IM,

modif. de fază terminală, TR, tulb. de conducere i eventual HVS

70-79%

Gr.

de inv.

Deficiență funcțională accentuată

autoîngrijire

80-89%

Gr.

inv.

Deficiență fimcțională gravă

90-100%

Gr. I

inv.

bolnav cu sechelă IM, vindecat clinic, pacient asimptomatic;

ex. EKG, echo și Rx arată dim. normale ale cordului sau eventual un grad ușor de HVS;

EKG arată semnele unei sechele IM iară alte modificări;

bolnavul prezintă la ef. man dureri anginoase, dispnee, tulburări de ritm cardiac benigne (TS, ESV rare);

EKG de repaus arată sechele de IM ș.i posibile modificări minore de ischemie miocardică;

EKG de efort poate evidenția, la solicitări energetice mari, subdenivelarea ST, TR sau conducere;

ex. eco și Rx pot evidenția HVS

sechelar cu cri'ze anginoase la ef. minimale, semne de IC, anevnsm ventricular sau IM recidivat;

toleranța la efort este foarte mică pem1ițând doar unele activit. cotidiene de

anevrisme ventriculare post

IM;

IC ireductibilă;

tulb. de ritm și de conducere intramiocardice severe;

edeme puim acute repetitive;

bolnavii au mult limitată posibilitatea de autoservire

O mențiune aparte trebuie făcută pentru CI nedureroasă în care semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic și funcțional poate

pus numai pe investigații paraclinice (EKG, ECO, test de efort).

În raport de felul și intensitatea modificărilor, de gradul NYHA se va face o apreciere corespunzătoare a tulburărilor funcționale și a capacității de muncă.

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

Este definită ca o creștere ca o creștere persistentă a TA sistolice și diastolice peste valorile de 140/90 mmHg.

Clasificarea HTA se face pe baza a două criterii majore:

Criteriul etiologic: - HTA esențială (primară) fără o cauză cunoscută

- HTA secundară - poate avea o varietate de cauze.

Criteriul cantitativ al valorii TA sistolice și diastolice.

Din acest punct de·vedere, cel de-al V-lea raport al JNC din anul 1993 propune o nouă clasificare a HTA a adultului bazată și pe imapctul creșterii TA asupra organelor țintă.

TAS (mmHg)

TAD (mmHg)

TA normală

130

TA"high normal"

130-139

85-89

HTA st. I (ușoară)

140-159

90-99

HTA st. II (moderată)

160-179

100-109

HTA st. III (severă)

180-209

110-119

HTA st. IV (f. severă)

210

Un subcomitet al IHS (Societatea Internațională de Hipertensiune) a propus în anul 1993 o altă clasificare, bazată, de asemenea, pe nivelele TA, clasificare mult mai răspândită și acceptată în Europa.

TAS (mmHg)

TAD(mmHg)

Normotensiune HTA ușoară Subgrup: de graniță

HTA moderată și severă HTA sistolică izolată Subgrup: de graniță

140 și

140-189 și/ sau 140-160 s , i

:2:180 si / sau

140 s , i

140-160 si

90-105

90-95

:2: I05

<90

Al VI-lea raport al INC propune o altă clasificare a HTA:

TAS (mmHg)

TAD (mmHg)

TA optimă

120

TA normală

< 130

< 85

TA nonnal înaltă

130-139

85-89

HTA st. I

140-159

90-99

HTA st. II

160-179

100-109

HTA st. III

180

110

În același raport este prezentată și stratificarea bolnavilor hipertensivi în ceea ce privește riscul de a dezvolta o boală cardiovasculară:

grup de risc A:

TA normal înaltă sau HTA în diferite stadii, fără boală cardiovasculară, fără afectarea organelor "țintă";

grup de risc B:

hipetensivi ce au unul sau mai mulți factori de risc pentru ateroscleroză, mai puțin DZ;

grup de risc C:

hipertensivi care cumulează

ș1

alți factori de risc, precum și complicații ale HTA.

Factori de risc

Factori majori:

fumat, dislipidemie, DZ, vârsta> 60, sex (B sau F postmenopauză), istoric familial de boală cardiovasculară (F < 65 ani, B< 55 ani).

Afectarea organelor "țintă"

afectare cardiacă: HVS, AP sau antecedente IM, revascularizația miocardică anterioară, insuficiență cardiacă;

AVC sau AIT; nefropatie;

boală vasculară periferică; retinopatie

Clasificările prezentate au o utilitate clinică certă și sunt de real folos în aplicarea tratamentului hipotensor diferențiat.

În ceea ce prives ' te aprecierea deficientelor functionale si a capacitătii de muncă, considerăm însă clasificarea OMS care oferă elemente obiective în aprecierea stadiului HTA,

pe lângă valorile tensionale propriu-zise, ca fiind mult mai utilă. Utilizarea acestei clasificări poate

preveni

erori

determinate

lipsa

nerespectarea

tratamentului

adecvat, supraadăugarea unor factori situaționali etc.

Pentru practică se folosește frecvent o clasificare bazată pe valorile TAD:

HTA ușoară-TAO= 90-140 mmHg.

HTA moderată-TAO= 105-114 mmHg

HTA severă-TAO=> 115 mmHg.

În oricare dintre clasificările amintite, HTA accelerată sau malignă este considerată ca o formă specială de HTA, sub aspect fizio-patologic, clinic și evolutiv.

Evaluarea bolnavului hipertensiv presupune obiective multiple:

Definirea caracteristicilor de bază ale HTA : valori ale TA, labilitatea valorilor tensionale, variații nictemerale etc.

Identificarea afectării organelor țintă: creier, FO, inimă, rinichi.

Stabilirea existenței unor factori de risc cardiovascular: hiperlipemie, diabet zaharat, obezitate, alte tulburări metabolice.

Caracterizarea pacientului sub raportul vârstei, sexului, bolilor coexistente etc.

Identificarea cauzelor (eventual curabile) de HTA secundară.

Metodele de evalua e inițială cuprind:

Evaluarea clinică:

istoric, examen fizic, măsurarea corectă a TA.

II.

Evaluarea de laborator:

Explorare inițială:

examen de urină, hematocrit, creatinină și / sau uree sanguină, kaliernie, glicemie, colesterol, trigliceride, acid uric, ex. FO, rx. toracic, electrocardiogramă, ecocardiograma.

Explorări

speciale:

urografie

i.v.,

angiografie

renală,

cercetarea

în

urină

a inetanefrinelor sau AVM sau catecolaminelor sau dozarea

catecolaminelor plasmatice, cercetarea ARP, dozarea cortizolului în urina de 24 ore.

Complicațiile HTA:

I. Complicații vasculare: ateroscleroza, arteriopatia hipertensivă benignă și malignă.

Complicații cardiace: cardiopatia hipertensivă (în sensul larg al afectării cardiace), hipertrofia ventric. stg. (HVS) și consecințele acesteia (în sensul restrâns al afectării cardiace).

Complicații renale: tulburări funcționale sau organice ale circulației renale ce pot conduce la apariția insuficienței renale cronice.

Complicații

cerebrovasculare

predispun

bolnavul

hipertensiv

multiple complicații

neurologice:

encefalopatia

hipertensivă,

hemoragii

intracerebrale,

infarcte cerebrale, atacuri ischemice tranzitorii

(AIT),

infarctele lacunare.

Stadializarea

HTA esențială (OMS- 1993):

stadiul I: nu apare nici un semn obiectiv de afectare a organelor țintă;

stadiul II : prezența semnelor de HVS decelabile, ecocardiografic, EKG sau ex. radiologic; ex. FO de gradul I sau IT; eventual proteinurie minimă și / sau ușoară creștere a concentrației plasmatice a creatininei;

stadiul III: existența simptomelor și semnelor fizice apămte ca urmare a complicațiilor HTA; cord: IVS sau insuf. card. globală; FO de gradul III; creier: hemoragie intracerebrală, cerebeloasă sau în trunchiul cerebral, encefalopatie hipertensivă; rinichi: proteinurie, microhematurie, insuificiență renală aflată în diferite stadii de evoluție.

O fonnă specială de HTA, care poate apărea atât în evoluția HTAE cât și a HTA secundare, este HTA malignă sau cu evoluție accelerată care are criterii mult mai sigure de definire:

TA diastolică - 130 mmHg, insuficiență cardiacă, FO de gradul III sau IV, insuf renală progresivă, accidente vasculare cerebrale sau encefalopatie hipertensivă, rezistență relativă la tratament.

Afecțiunea invalidantă

Deficiență funcțională

Incapacitate

funcțională

Grad de invaliditate

HTA esențială

Fără deficiență fu11cțio11ală

0-19%

Nu se încadrează

în

grad de invaliditate

DeficiențlJ, funcționala ușoara

- HTA st.I

20--49%

Nu se încadrează în grad de inv. Se recomandă evitarea eforturilor

fizice și psihice intense

Deficiență funcțională medie

HTA st II

50-69%

Gr. III de inv.

Deficiențc'i. funcțională accentuată

Gr. II de inv.

Gr. II

de inv.

Deficiențtl. fimcționala grava

- HTA cu evoluție malignă cu complicații

grave ce necesită

îngrijirea de către o altă persoană

90-100%

Gr. I de inv.

cifre TA permanent ridicate

fără modificări în explorările paraclinice

acuze funcționale evidente

răspuns parțial la regim igieno- dietetic și droguri

HTA st. III.

HTA

st.

III cu complicații grave viscerale

70-79%

80-89%

În HTA secundară, aprecierea capacității de muncă are în general în vedere aceleași criterii, dar prezintă o mare importanță natura și evoluția bolii primare.

În

practică, se instituie tratamentul medical și / sau chirurgical al bolii primare și, în funcție de evoluția post terapeutică, se face arrecierea capacității de muncă.

CARDIOPATII CONGENITALE

Malformațiile congenitale cardiace vasculare sunt afecțiuni cu mare variabilitate de formă și complexitate, îmbrăcând aspecte clinice multiple.

Pentru aprecierea viciului anatomic, dar și a tulburărilor funcționale pe lângă un examen clinic competent, se impun efectuarea echocardiografiei (cu examen Doppler) a radiografiei cord-pulmon, a electrocardiogramei de repaus și dacă e posibil la efort, monitorizări ECG Holter, oximetrie, eventual cateterism cardiac, angiografie sau tehnici nucleare.

Pe lângă stabilirea corectă a diagnosticului clinic și funcțional al malformației, aceste examinări

permit și aprecierea

conduitei

terapeutice,

stabilirea

indicației

de tratament chirurgical, de valvuloplastie sau angioplastie.

În aprecierea incapacității de muncă, decisivă ·este stabilirea tipului de malformație congenitală: cianogenă sau necianogenă.

Cardiopatiile

congenitale

produc

tulburări

morfo-funcționale

pnn

următoarele mecamsme:

-supraîncărcare hemodinamică (sistolică în stenoze și diastolică în șunturi, insuficiențe valvulare sau alte cauze de creștere a fluxului cardiac într-un anumit compartiment cardiac); aceasta va duce la o hipertrofie adaptativă;

prin modificări ale masei miocardice (hipertrofii zonale, atrofii sau hipotrofii), cu modificarea rapoartelor anatomo-funcționale fiziologice;

prin tulburări de irigație coronară produse nemijlocit prin anomalii coronariene sau,

indirect, prin hipertrofie ventriculară excesivă, prin hipoxie etc.;

prin posibile alterări ale sistemului specific de conducere.

Afecțiuni cianogene

(trilogia, tetralogia sau pentalogia Fallot, transpoziția de artere mari, atrezia tricuspidiană și altele).

Aceste afecțiuni pun probleme diferite de diagnostic iar riscurile chirurgicale

în corectarea malformațiilor sunt ridicate.

În malformațiile cardiace cianogene hipoxemia existentă încă în repaus se accentuează manifest la efort conducând la o scădere importantă a saturației arteriale în oxigen și prin aceasta la limitarea marcată a posibilităților de prestație fizică.

Prin urmare, deficiența funcțională în aceste afecțiuni este accentuată și conduce la incapacitate de 70-89% justificând încadrarea în gradul II de invaliditate.

În situația complicațiilor în cardiopatiile congenitale cianogene, cu insuficiență cardiacă

severă ireversibilă sau complicațiilor cerebrale ireversibile deficiența funcțională este gravă, incapacitatea este de 90-100%, posibilitatea de autoservire este pierdută iar bolnavii vor fi încadrați în gradul I de invaliditate.

În situații particulare

în care tulburările funcționale dintr-o afecțiune congenitală cianogenă sunt de intensitate medie și se accentuează doar în condițiile unor solicitări energetice medii și mari, incapacitatea este de 50-69% bolnavii putând fi încadrați în gradul III de invaliditate. Acești bolnavi vor fi monitorizați, locurile de muncă vor fi cu solicitări energetice mici fără expunere la factori fizici de mediu nefavorabili.

Aceleași indicații se referă și la bolnavii cu cardiopatii congenitale cianogene operate la care s-au obținut rezultatele favorabile.

AFECT •

IUNI CONGENITALE NECIANOGENE

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapa

citate

Grad de invaliditate

Deficiență.funcțională 11./0ară

DSA cu șunt stânga-dreapta nesemnificativ, cu cord compensat, fără semne de mărire a cordului drept.

1 +

Deficiențafimcționala medie

DSA cu șunt stânga-dreapta moderat cu semne de supraîncărcare a inimii drepte cu tulb. funcționale (dispnee la eforturi mari și medii) sau DSA asociată cu prolaps de valvă mitrală.

Nu se încadrează în

gr. de lnv.

Necesită

orientare profesională

spre activ. cu solicitări

energ. mici și medii în

Defectul septal atrial (DSA)

este cea mai

20--49%

cond. favorabile de

frecventă

cardiopatie

congenitală

mediu. Bolnavii vor fi

observată la adult, fiind expresia unei

permanent

comunicări persistente între atrii. Fonnele

monitorizați

pentru

DSA sunt: sinus venos, ostium primum și

urmărirea

evoluției

ostium secundum (acesta reprezintă aproximativ 80% din DSA).

Diagnosticul DSA se pune pe suflu sistolic de ejecție, moderat în focatul pulmonar, clivare largă

șr

fixă a zgomotului 11, aspect EKG de BRD minor, pe aspect radiologic de hipertrofie de cord drept și circulație pulmonară

hiperkinetică, pe echocardiogramă care

------

50-69%

bolii.

Gr. II

de lnv.

Se recomandă locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fără expunere la factori fizici nefavorabili de mediu.

vizualizează comunicarea interatrială.

Asocierea

DSA

stenoza

mitrală

realizează sindromul Lutenbacher, în care

sunt amplificate semnele de șunt stânga-

dreapta.

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapa

citate

Grad de invaliditate

Deficienț/1 fimcțio11all1 accentuată

DSA cu șunt stânga-dreapta semnificativ (raport flux pulmonar/flux sistemic peste

1,5/1)

ș1 HTP; DSA cu

cardiomegalie importantă sau cu tulb. •de ritm persistente sau frecvent repetitive, cu

dispnee la eforturi minore.

70-89%

Gr. II

de inv.

DSA operat

Aprecierea se va face la 6 luni de la intervenție

Deficienț/1 fimcționa/11 ușoarlJ

DSA mic operat cu restitutio ad integrum cu dispnee numai la eforturi mari

20-49%

Nu se încadrează în grad de inv.

Necesită măsuri protective la locul de muncă și monitorizare din punct de vedere

medical.

DeficiențlJ jimcționalll medie

DSA operat cu dilatare mică a cordului, presiune pulmonară sub 21 mmHg, dispnee la eforturi mari și medii.

S0-69%

Gr. III

de inv.

Bolnavii vor fi monitorizați și pe parcursul evoluției se va unnări posibilitatea

depensionării.

DeficiențlJ fimcționa/11 accentuată

DSA operat cu persistența

cardiomegaliei, a HTP, a tulb. de ritm.

70-89%

Gr. II

de inv.

Defect septal interventricular (DSV)

Tulburările funcționale în reprezintă deschiderea anormală a septului DVS sunt dependente de interventricular

ceea

permite mărimea comunicării și starea

comunicarea directă între ventriculul stg. patului vascular pulmonar.

și ventriculul dr.

D efi_1_c-ie-,-1ț_l1_fi_u_11_c_ți_o_11_a_ll1-u-șo-a-,-.ă-1------;-N-u_e_st_e_c_a_z_u_l

DSV este printre cele mai frecvente DSV mic cu șunt stâng-drept

Va fi făcută orientarea cardiopatii congenitale atât în forma modest,

raport

flux-

profesională pe locuri izolată cât și asociat în cadrul unor pulmonar/flm

sistemic

de muncă cu solicitări cardiopatii

congenitale

cianogene (QP/QS) sub l.

20--49%

energetice

mici

și complexe.

Pacienți asimptomatici, fără

moderate în limitele Diagnosticul pe suflu holosistolic aspru, cardiomegalie, fără semne de

confortului organic. mezocardiac ș1 pe semne radiologice, încărcare pulmonară prezintă

Necesită

monito- electrocardiografice și echocardiografice dispnee la eforturi mari.

rizarea afecțiunii.

de hipertrofie biventriculară și încărcare pulmonară.

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapa citate

Grad de invaliditate

Deficicnțli. fimcționall1 111cdie

DSV moderat, pacienți simptomatici, raport QP/QS de 1,5 - 2 prin șunt stâng drept semnificativ, prezintă infecții pulmonare recidivante;:. În efort mare sau mediu, pacienții prezintă dispnee. Examenele paraclinice (eco, EKG, Rx. cord pulmonar) arată cardiomegalie

oară-

moderată s1 elemente de

hipertrofie b ' iventriculară

50-69%

Gr. III

de inv.

Bolnavii

vor

monitorizați și îndrumați spre inter venție chirurgicală.

Locuri de muncă indicate cu solicitări mici, fără expunere la factori fizici nefavo rabili de mediu.

Dcficiențll funcționa/li.

accentuatll

Bolnav cu

DSV mare

cu raport

QP/QS

mai

mare

de 2/1.

Prezintă dispnee

la eforturî

mici sau

chiar în repaus.

Obiectiv HTP arterialii,

cardiomegalie

manifestă cu

hipertrofie

biventriculară,

semne de insuficiență cardiacă NYHA

III

IH/IV,

aritmii ventriculare.

70--89%

Gr. II lnv.

Deficiențli. funcționa/li. gravă

DSV cu insunciențli cardiacă sevei;ă ireductibilă sau aritmii ventriculare grave cu risc de moarte subită, conducând la pierderea capacității de

autoservire.

90-100%

Gr.

de lnv.

DSV operat

Aprecierea tulburărilor funcționale se face la 6 luni de la interv nție.

Pentru bolnavii cu HTP preoperator sau cu semne clinice de DSV rezidual se face cateterism cardiac.

Deficiențll funcționalll ușoarll

DSV operat fără șunt rezidual

2 9%

este cazul.

Dcficicnțli.funcționalll medie

DSV operat cu șunt rezidual

moderat și IITP modemtă.

50-69%

Gr. III

de lnv.

Deficiență fimciionalll accentuată

DSV operat cu șun, t mare, IITP persistentă, dispnee la

eforturi mici si repaus.

70--89%

Gr. ll de inv.

Persistența canal arterlal (PCA)

reprezintă existența anormală a permeabilității canalului vascular fetal de comumcare dintre aortă și artera pulmonară, după naștere PCA poate fi izolată sau în asociere cu alte anomalii.

Dg.

-suflu sistolo-diastolic continuu în sp. I - II ic stg.

Ex.:

Rx. EKG și echo pot arăta HVS, biventriculară cardiomegalie sau

HTP.

Cateleni,,nuJ cardiac este necesar

mai ales pentru indicatia ooeratorie.

PCA

determină

șunt

stânga-dreapta a cărei mărime depinde de calibrul canalului și de relațiile dintre rezistența vasculară sistemică ș1 cea pulmonară.

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapa

citate

Grad de invaliditate

Flirli deficienței Jimcționa[(I

PCA mic, cu șunt nesemnificativ hemodinamic, bolnavi asimptomatici.

0-19%

Nu se încadrează.

Necesită monitorizare și OP pentru activități cu solicitări energetice mici și medii în limitele

confortului

organic.

Deficienț(I funcționaM ușoar(I

PCA mic/moderat cu șunt redus, fllră cardiomegalie, cu tulb. funcționale (dispnee) la eforturi foarte mari.

20-49%

Nu se Încadrează.

Necesită monitorizare și OP pentru activități cu solicitări energetice

mici

și 1nedii în

limitele confortului organic.

Necesit.I\ tratament chirurgical.

Deficienții funcționa/li medie

PCA moderat cu elemente de HVS sau hipertrofie biventri culară și de încărcare pulmo nară

(HTP).

Dispnee

eforturi mari și medii

50-69%

Gr. illdeinv.

Necesită corecția chirurgicală după cateterism cardiac

Deficienții funcționa/li accentuati1

PCA cu HTP majoră cu suflu continuu tipic la care se asociază rulment de flux diastolic apical, cardio megalie, dispnee la efort mic și

chiar

repaus,

insuficiență cardiacă

7 9%

Gr.

de inv.

Necesită cateterism pentru aprecierea posibilității tratamen tului chirurgical

Nu se Încadrează.

Deficienții fimcționalli ușoarl1

vor

recomanda

Bolnavi asimptomatici cu ex.

20-49%

locuri de muncă cu

PCA operat

fizic cardiac Rgr, și EKG

solicitări mici și medii,

Aprecierea se face după 6 luni prin ex. normale

în condiții de confort

fizic,

Rgr,

EKG,

echo

și

cateterism

1-------------+

;:::; o . rg . a _ n

cardiac

Deficienții fimcționalli medic

Dacă persistă o HTP

50-69%

Gr.

ill

deinv.

reziduală (prin cateterism

Necesită monitorizare.

cardiac și sunt simptomatici)

Coarctație aortică (CoA)

Flfrli

deficiențlz fimcțio11allz

(îngustare congenitală a unui segment Ao

Bolnavi

•

asimptomatici.

cel mai adeseajuxtaductal- istm Ao).

Tensiunea arterială nom1ală,

Nu se încadrează.

Clinic: TA

la membre superioare. cu

suflu sistolic moderat în sp. II

Necesit'I monitorizare

presiune și puls

la membrele pelvine,

i.c. stg., fără semne de HVS și

0-19%

și

stabilirea

oportu

suflu sistolic Ao, dezvoltarea circulației

circulație colaterală, test de

nității

intervenției

colaterale care să asigure aportul de sânge

efort nonnal

chirurgicale

sub nivelul coarctației.

Dg. pe puls femural slab

ș1

întârziat

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapa

citate

Grad de invaliditate

Deficiențc1 fimcționalil 11șoari1

Bolnavi pauci simptomatici, eventual cefalee, amețeli, pulsații craniene.

S.S. sp. II 1.c. stg.

spate tolerantă bună la efort. Elemente HVS (EKG, echo, radiologice)

20-49%

Nu se încadrează.

Necesită monitorizare s , ,

stabilirea

oportunității

inter

venției chirurgicale. Se recomandă locuri de muncă cu solicitări mici, medii, iară expunere la factori

nefavorabili de mediu

Deficienț/1 fi111cțio11all1 medie

Bolnavii prezintă simpto matologia unei HTA (cefalee, epistaxis, tinitus, scotoame, congestie cefalică), asociate senzației de răceală în membrele pelvine, chiar claudicație intermitentă sau dureri abdominale. Obiectiv TA > la m. sup.

i < la

femurală, circulația colaterală moderat dezvoltată. HVS dar cu

funcție

ventriculară

normală.

50--69%

Gr. III

de inv.

Vor fi îndrumați spre intervenții chirurgicale sau angioplastie

Deficiențli fimcțională accentuată

Bolnavii prezintă HTA sistolică peste 200 mmHg. Circulația colaterală dezvoltată, cardiomegalie, insuf. cardiacă 1\TYHA III, III/IV, tulburări de ritm cu sincope, crize anginoase, accidente vasculare cerebrale. Pot avea alte cardiopatii

congenitale asociate

70--89%

Gr. II de inv.

Deficie11țl1 fimcțională gravli

Bolnavi cu insuficiență cardiacă severă ireductibilă sau sechele după accidente vasculare cerebrale care fac

imposibilă autoservirea

90--100%

Gr.

de lnv.

Coarctația Ao operată

sau după angioplastie percutană cu balon

Tulburările funcționale vor fi apreciate în raport de: scăderea sau dispariția gradientului la nivelul coarctației; scăderea TA până la notmalizarea

P.Sy:

dispariția

fenomenelor

subiective, a tulburărilor de ritm, a crizelor anginoase

Deficie11țl1 fimcțio11all1 1Lțoa1·l1

În situația realizării dezide- ratelor mai sus enunțate

20-49%

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapa

citate

Grad de invaliditate

Deficiență fimcțio11all1 medie

În situația menținerii gradientului la nivelul coarctației, cu valori TA crescute (dominant sistolice) la nivelul membrelor toracale, cu semne subiective de HTA, cu tulburări funcționale la

eforturi mari și medii

50-69%

Gr. III

de inv.

Deficiențli fimcționalli accentuata

Bolnavii la care intervenția nu a dat rezultate sau au apărut complicații post operatorii (disecție de aortă, anevrism Ao) au deficiență funcțională accentuată prin intensitatea tulburărilor

ș1

prognostic

nefavorabil

70-90%

Gr. II

de inv.

Deficiența funcțională ușoara

Bolnavii asimptomatici sau pauci simptomatici numai la

20--49%

Nu se încadrează.

Vor fi orientați spre activități cu solicitări

energetice mici

sau man în condiții de confort organic.

Bolnavii

vor

monitorizați

ș1

dat fiind

riscul

morții

Stenoza aortică congenitală (S.Ao)

eforturi

man

(dispnee,

poate avea 3 localizări:

amețeli), cu absența HVS pe

valvulară (cca 85%) supra și subvalvulară. ex. Rgr, EKG, echo, cu test

subite, vor fi reevaluați Dg.

pe semne

subiective

(dispnee, de toleranță la effort normal.

anual.

În

caz

de oboseală, amețeli, dureri anginoase, tulb. Echo Doppler arată gradient

apariție sau agravare a de ritm).

Ao redus

unor simptome, vor fi

Ob. - suflu sistolic de ejecție în focarul

îndrumați

pentru

aortic, componentă Ao a sg. II diminuată.

cateterism,

eventuală

HVS evidențiabilă Rgr, EKG și echo. De

intervenție

chirur-

menționat că la Eco la bolnavii cu stenoză

gicală

aortică congenitală excursia valvelor

1 D - e - fi - ci - en - ță - f - im - c - țio - n - a - lă - m - e - di + e -----+-''

poate fi normală chiar la stenoză Bolnavii cu S.Ao moderată semnificativă

(gradient de presiune în jur de

40 mmhg la Eco Doppler) cu

Gr. III

de inv.

dispnee la efort mare

ș1

50--69%

În aceste cazuri, se mediu, cu amețeli, cu HVS

recomandă intervenție

ușoară sau moderată la ex.

chirurgicală Rgr, EKG, Echo, cu test de

efort normal sau ușor modificat

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapa citate

Grad de invaliditate

Deficiență f1111cțio11ală accentuatll

Bolnavii cu St. Ao severă (gradient de presiune

50 mmHg), cu crize de angină pectorală, cu sincope repetate,

cu tulburări de ritm s1 conducere în repaus sau l ' a

efort, cu cardiomegalie sau cu insuficiență cardiacă

NYHA

III.

70-89%

Gr.

de invaliditate

Deficiență jimcțională gravă

Bolnavii cu St. Ao cu insuficiență cardiacă ireduc- tibilă cu pierderea posibilității

de autoservire

90--100%

Gr.

de invaJiditate

Stenoză pulmonară valvulară

- reprezintă cca 90% din cazurile de obstrucție fixă la ieșirea din ventriculul drept.

Semne clinice - suflu sistolic de ejecție para sternal stâng, uneori cu întărire telesistolică, componența pulmonară a sg. II redusă, semne Rgr., EKG și Echo de HVD.

Durata SS este proporțională cu gradul SP iar maximul SS este cu atât mai tardiv cu cât stenoza pulmonară este mai strânsă.

Stenoza pulmonară duce la crearea unui gradient între VD și art. pulmonară care exprimă și gradul SP

La gradient > 80 mmHg apare HVD marcată și fenomene de insuficiență tricuspidă

Fără deficiență funcțională

Stenoza pulmonară valvulară minimă fără semne subiective și fără repercursiuni hemo- dinamice

0--19%

Nu se încadrează.

Necesită monitorizare. OP spre activități cu solicitări energetice mici s1 medii fără

expuner '

factori

fizici nefavorabili de mediu

Deficiență funcțională UfOară

Stenoză pulmonară valvulară

us , oară cu absen ' ta HVD (EKG, Rgr și echo) Doppler

arată gradient redus iar Rgr. o dilatare post-stenotică a arterei pulmonare.

Bolnavi

asimptomatici

excepția dispneei la eforturi man

20-49%

Idem.

V or fi reevaluați la 1 - 2 ani pentru stabilirea indicației chirurgicale

Deficiențăjimcțională medie

Stenoza pulmonară moderată, cu tulburări funcționale la eforturi mari și medii.

Cateterismul cardiac și Eco Doppler arată gradient transvalvular de 50 mrnHg sau > cu unele semne de

disfuncție de VD

50--69%

Gr. III

de inv.

Se indică valvulo plastie cu balona sau va lvulotornie

Deficiență fimcționall/ accentuată

Stenoză pulmonară valvulară severă cu HVD marcată cu insuficiență cardiacă dreaptă, cu tulburări de ritm sincope, crize anginoase, dispnee de repaus și la eforturi mici

71h 9%

Gr. II

de inv.

►

ușoară - grad. < 25 mmHg

►

medie - grad. 25-49 mmHg

►

moderată -grad. 50-79 mmHg

►

severă - grad.> 80 mrnHg

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapa- citate

Grad de invaliditate

Deficienț(l funcțională grav(l

În insuficiența cardiacă ireductibilă, sincope frecvent repetitive

pierderea

autoservirii

90-100%

Gr. I

de inv.

Stenoza valvulară operată

- aprecierea se va face la 6 luni după intervenție

Deficienț(l fimcționa/(l l!Șoarli

Asimptomatici, funcție ventriculară dreaptă nomrnlă

20--49%

Nu se încadrează.

Se contraindică efortu

rile fizice man

ex.punere la factori d ' e

mediu nefavorabili

DE;fi.cienți'l jimcționa li'l medie

Persistă unele semne de disfuncție de V.D. și tulburări fimcționale la efort mare

mediu

50-69%

Gr.

III de

inv.

Sindrom Eisenrnenger

- reprezintă orice

Deficiențl1 jimcționaltJ.

comumcare largă între inima dreaptă

și

stângă cu HTP arterială la nivele sistemice,

pnn

rezistențe

vasculare

pulmonare ridicate ca urmare a bolii

accentuată

Dispnee

în

repaus,

intensificată la eforturi minime, insuficiență cardiacă

70-89%

Gr. II

de inv.

obstructive a vaselor mici pulmonare, ce

:NYHA III sau IV, tulburări

se dezvoltă la bolnavi cu sunt stâng -

de ritm severe

dreapta mare.

A In măsura av '

ansării bolii,

untul stâng-drept scade, putând chiar să

Deficienții funcțioiială graw'1

Insuficiență cardiacă :N-YHA

se mverseze.

Semne - cianoză, semne de insuficiență

IV,

ireductibilă,

aritmii

ventriculare

grave,

90-100%

Gr. I

de inv.

cardiacă, tulburări de ritm ventricular, risc

pierderea

capacității

de moarte subită

autoservire

VALVULOPATII

În aprecierea diagnosticului funcțional într-o valvulopatie se va ține seama de: sediul leziunilor;

existența unor leziuni multiple;

starea funcțională a inimii (conform clasificării

NYHA)

și a sistemului vascular; existența factorilor ere indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut,

endocardite, miocardite, pericardite); existența complicațiilor;

- posibilitatea și rezultatele tratamentului chirnrgical specific în valvulopatii.

VALVULOPATII MITRALE

Afecțiunea

Deficiența funcțională

Incapa

citatea

Grad de invaliditate

se încadrează.

Fără deficiență funcțională

l.M.

cu semne clinice minime (suflu sistolic I

0-19%

Se va aprecia corect

dg. de IM, putând fi

Insuficiența

mitrală

sau II) tără tulburări funcționale

vorba

(reumatismală

sau pnn ,

fu _n_c ț_io_n_a_ le

, prolaps

valvă

Deficiența funcțională ușoarei

se încadrează.

mitrală).

I.M.

cu suflu sistolic gr. 11 sau HI, cu semne

Necesită

monito-

Se caracterizează prm minore de HVS, fără tulburări de ritm, fără

20-49%

rizarea

afecțiunii

și clic și suflu sistolic.

tulburări funcționale în repaus și la eforturi

unele afecțiuni și unele

Dg. de certitudine prin medii dar cu dispnee, palpitații la eforturi

măsuri protec-tive la examen

echocord. man

locul de muncă

Infom1ații utile (HVS și

1-------------------1-------+

Deficiențăfimcțională medie

eventual

HAS)

prin l.M. cu suflu sistolic gr. lII cu semne de HVS

EKG și radiografie cord. clinice,

radiologice,

echocardiografice

și

50-69%

Gr. III

de inv.

Se vor um1ări semne de EKG și eventual elemente HAS, cu tulburări

evolutivitate a infecției funcționale la eforturi medii și mari, cu reumatice (ASLO, VSH, tulburări de ritm reversibile, rare sincope

fibrinogen).

1---------------- --1-------+

;

Deficiență fimcțională accentuată

În insuficiența mitrală I.M. cu S.S. gr. III/IV, cu sincope frecvente

70-89%

Gr. Il de inv.

prm prolaps de valvă cu tulb. de ritm sau de conducere gravă, cu

mitrală importante sunt semne de insuficiență cardiacă NYHA III.

tulburările

ritm

t--D-efi-,-c-ie-n-ța--fi-,-,i-,c-ț-io_n_a la--- -a-l-,ă-------1-------+

;

cardiac

I.M.

insuficiență

card.

NYHA

IV,

ireductibilă, cu tulburări funcționale

90-100%

Gr. I de inv. importante în repaus care limitează mult sau

duc la pierderea totală a cap. de autoservire

Fclră deficiență funcțională

Nu se încadrează.

S.M. largă cu semne m1mme clinice

0-19%

Necesită

orientare

Stenoza mitrală

radiologice, echografice, EKG, fără tulb.

profesională

spre

Diagnosticul se pune pe

funcționale (dispnee) la efort

activități compatibile

1--- --

- ---------1-------+

;

suflu

presistolic,

se încadrează.

uruitura

diastolică,

Deficiență funcțională u-roarcl

Necesită

orientare

clacment

mitral S.M. largă cu tulburări funcționale numai la

20--49%

profesională

spre deschidere.

eforturi mari

activități fără eforturi

Semne

caracteristice

fizice mari în condiții

radiologice,

echo-

favorabile de mediu

1-------------------,1------+

cardiografice și EKG.

Deficiență fimcțională mcdic

S.M.

medie

(orificiul

mitralei

1-1,5),

50-59%

Gr. III

de inv.

tulburări functionale la eforturi mari si medii

determină defi ' ciență funcțională medie '

Deficienței funcțională medie

S.M. medie (orificiul mitralei 1-1,5 cm), cu HTP moderată, exprimat.'\ radiologic, echografic, EKG și tulburări funcționale la eforturi medii

60-69°/4,

Gr. III

de inv.

Activitatea se desfășoară pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fără expunere la factori

fizici nefavorabili de mediu

Afecțiunea

Deficiența funcțională

Incapa- citatea

Grad de invaliditate

Deficiență funcțională accentuată

S.M. strânsă (orificiul mitralei sub l cm), cu semne de HTP (radiologice, echografice și EKG),

tulburări

ritm,

edem

pulmonar acut în antecedente

70-79%

Gr. II de inv.

Deficie11țăfu11cțională accentuată

S.M. strânsă cu HTP manifestă i insuficiență cardiacă dreaptă cu tulbură1i de ritm severe

(FA,

flutter atrial), cu EPA repetititv, cu

biatrială

și

HVD

80-89%

Gr. II de inv.

Deficiență funcțională gravă

Post op. restenozare, accidente embolice cu sechele neurologice importante, insuficiență cardiacă severă, ireductibilă, care împiedică

posibilitatea de autoservire

90-100%

Gr. l de inv.

Deficiență funcțională gravă

S.M. complicată cu insuficiență cardiacă 0--,.'YHA IV) ireductibilă, cu EPA frecvent repetitiv, cu infarcte pulmonare sau cu accidente embolice ce conduc la tulburări motorii grave.

Posibilitatea subiecților de a se îngriji singuri este mult diminuată până la pierderea

capacității de autoservire

90-100%

Gr. I.

de inv.

Boala mitrală

Asocierea S.M cu I.M. cu semnele însumate ale

celor două afecțiuni

Aprecierea se va face în raport de gravitatea

tulburărilor funcționale, conform datelor enunțate la stenoza mitrală

insuficiența

mitrală

Afecțiuni tricuspidiene

Sunt mult mai rare, de obicei asociate leziunilor mitrale.

Aprecierea incapacității se va face conform

cu n01mele stablite în afecțiunile valvulare mitrale

AFECTIUNI AORTICE

Afecțiunea

Deficiența funcțională

Incapa-

citatea

Grad de

invaliditate

Insuficiența Ao StenozaAo Dubla leziune Ao

Semne clinice caracteristice (S.S. de ejecție

Ao în stenoza Ao, suflu diastolic în insuficiența Ao), puls săltăreț în Ins. Ao, Pdy scăzută în ins. Ao. Se vor unnă1i HVS eventual HAS (prin Rg., EKG, echo care precizează și felul și sediul leziunii aortice). Stenoza Ao și dubla leziune Ao afectează mai semnificativ și mai precoce capacitatea de muncă decât insuficiența Ao.

Fără dejiciență funcțională

Afecțiune de grad u or (mai ales insuficiența aortică), tără tulburări funcționale, cu semne clinice, m1111me

0-19%

Nu se încadrează.

Necesită moro- torizarea afec- țiunii cardiace

Afecțiunea

Deficiența funcțională

lncapa-

citatea

Grad de

invaliditate

Deficiență funcțională ușoară

Afecțiunea aortică de grad ușor, cu semne clinice minore, cu tulburări funcționale (dispnee, amețeli, palpitații) numai la eforturi mari, cedând rapid la repaus

20-49%

Nu se încadrează.

Necesită

1110111-

torizarea afec

tiunii s1 unele măsuri

protec-

tive la locul de muncă cu contraindicarea eforturilor

fizice mari

Deficiență funcțională medie

Afecțiunea Ao medie la care tulb. funcționale (dispnee, crize anginoase tulb. de ritm) apar la

eforturi fizice de intensitate medie

50---<i9%

Gr. III

de inv.

Deficiență funcțională accentuată

Afecțiune Ao severă în care tulb. funcționale sunt intense (dispnee la efort dar și de repaus, crize anginoase repetate, stări sincopale, tulb. de ritm sau conducere, insuf.

cardiacă NYHA lll sau III/IV.

70---89%

Gr. II

de inv.

În raport de intensitatea și frecvența fenomenelor descrise

Deficiență funcțională gravă

Afecțiunea Ao cu insuficiență cardiacă NYHA IV, cu tulburări funcționale grave care împiedică

autoservirea

90-100%

Gr.

de inv.

Afecțiunile Ao, asociate cu afecțiunile mitrale, vor fi apreciate în raport de datele funcționale

prezentate la capitolul afecțiunii Ao și afecțiunii mitrale.

VALVULOPATII POST INTERVENȚII CHIRURGICALE

(comisurotomii, proteze valvulare)

Afecțiunea

Deficiența funcțională

Incapa-

citatea

Grad de invaliditate

Valvulari operați pentru corectarea

viciului valvular

Deficiențll_fimcțională uțoară

Post operator, persistă dispnee la efo1turi mari, în absența altor fenomene patologice

20-49%

Nu se încadrează.

Necesită

monitorizare

atentă

pentru a suiprinde eventuale agravări sau complicații

Deficiență fimcțională medie

Gr. III

de inv.

Post operator, prezintă dispnee la eforturi

Se recomandă locuri de muncă cu

mari, tulburări de ritm trecătoare, tulburări

50-69%

solicitări energetice mici, fără

de conducere, dureri anginoase la efortw-i

expunere

factori

fizici

man

nefavorabili

Afecțiunea

Deficiența funcțională

Incapa-

citatea

Grad de invaliditate

Deficiența fu11cționala accentuata

Postoperator, dispnee la eforturi medii; tulburări de ritm, de conducere, dureri anginoase.

Sunt

prezente

semne

restenozare, disfuncții ale protezei

70-79%

Gr.

de inv.

Deficiențl1 funcționala accentuata

Post operator, dispnee la eforturi medii, tulburări de ritm, de conducere, dureri anginoase. Sunt prezente semne de restenozare, disfuncții ale protezei + procese endocarditice, restenozări, colmatări eventual fenomene bronho- embolice

80-89%

Gr. Il

deinv.

TULBURĂRI DE RITM SI CONDUCERE CARDIACĂ

În aprecierea gradului de tulburare funcțională și a incapacității pe care o determină, la pacienții cu tulburări de ritm și/sau conducere cardiacă, se vor lua în considerare:

I. În ce măsură ele determină o simptomatologie percepută de bolnav.

Dintre simptomele cele mai evocatoare sunt semnele legate de o ischemie cerebrală tranzitorie care pot varia de la amețeli, vertij, lipotimii, stări confuzionale până la sincope cu pierdere totală de conștiință, tranzitorii, cu imposibilitatea menținerii tonusului postural.

Alte simptome sunt legate de o staare hemodinamică cardiacă anormală cu hipotensiune și / sau semne de insuficiență cardiacă, precum și semne generale ca astenie pronunțată, intoleranță marcată la efort fizic, variații sugestive ale frecvenței cardiace.

Modificările electrocardiogramei de repaus, de efort sau prin înregistrare Holter.

Fondul patogenic și posibilitatea asocierii unei cardiopatii sau altor boli care pot influența prognosticul.

Tulb. de ritm și conducere cardiacă determinate de o cauză acută, tranzitorie (ischemică, inflamatorie, infecțioasă sau iatrogenă) sunt potențial reversibile și nu afectează capacitatea de muncă pe termen lung.

Tulburările de ritm și conducere din cadrul unor afecțiuni endocrine, digestive, neuropsihice ș.a. beneficiază de tratamentul specific acestora și de aprecierea deficiențelor funcționale în raport de etiologie.

Tulburările de ritm și conducere din C.1. cr., din H. T.A,

valvulopatii, afecțiuni

congenitale ale cordului, din CPC, miocardiopatii ș.a., vor

apreciate în funcție de intensittea si gravitatea modificărilor morfofunctionale ale inimii si vaselor.

4. Între factorii adiționali care

' pot influența stare ' a funcțională a pacienților cu tulburări

cronice de ritm, sunt răspunsul la tratament

ș1

prezența disfuncției ventriculare stângi (predictor al morții subite).

Afecțiunea

Deficiența funcțională

Incapacitatea

Grad de

invaliditate

Tulburări de ritm cardiac

Se vor lua în considerare:

Aritmii sinusale

(tahicardii, bradicardii, aritmii sinusale)

raport de datele consemnate mai sus, deficiența poate fi

ușoară

medie,

atunci când se ating valori mari ale FC chiar în repaus, cu valori excesive la eforturi mici și medii, ceea ce limitează capacitatea de efort, la valori scăzute ale FC din bradicardii importante cu limitarea posibilității de ef., prin lipsa sau creșterea insuficientă a FC în efort.

20- 49%

50- 69%

Nu se

încadrează.

Gr. III

de inv.

În raport de solicitările muncii profe

sionale

Aritmii extraslstollce

După originea lor, pot fi atriale, joncționale (deci ESV) sau ventriculare care pot fi VS, VD, apicale, bazale, din hemiramul stg. anterior sau posterior, hissiene.

E. atrlale

sunt bătăi premature în care unda P apare modificată, durata P-R este cel mai adesea modificată, iar QRS apare nemodificat (cu

excepția

E.A cu conducere aberant.'l) E.A. sunt urmate de o pauză decalantă (cu o durată

< decât 2 intervale R-R ale ritmului de bază)

E. joncționale

- sunt bătăi premature determinate de stimuli provenind din joncțiunea A-V, care determină o activare

retrogr_a._dă a atriilor și_ o acționare pe căi

Aprecierea deficienței funcționale în aritmia extrasistolică va ține seama atât de elementele descrise în preambul, precum și de următorii factori:

Pentru EV se vor lua în considerare:

etiologia aritmiei (pe prim plan se situează CI ischemică)

simptomatologia produsă

frecvența episoadelor aritmice

existența disfuncției ventriculare stgi. și/sau a tulb. hemodinamice

răspunsul la tratament

prezența complicațiilor induse de aritmie

tipul tulb. de ritm

tulb. de irigație C()t'onariană produse sau intensificate de aritmie.

originea E

•

precizarea mono sau pluri focalității E

tipul morfologic (mono sau polimorf)

frecvența E

sistematizarea E

existența E interpolate (plasate între 2 complexe normale)

modificări ale undei T la complexul post extrasistolic, ceea ce demonstrează suferința miocardului.

fondul patogenic

existența altor tulb. de ritm și/sau de conducere

frecvența EV (se consideră cu risc pote11țial, peste 11 EV/min (după unii 5/min.

peste 50 ani) ca și EV cuplate sau interpolate]

° N '

Afecțiunea

Deficiența funcțională

Incapacitatea

Grad de invaliditate

fiziologice a ventriculilor. Unda P apare negativă anterior QRS în E.J. superioare sau ulterior QRS în cele inf sau abs. în E.J. medii. Complexul QRS apare nemodificat,

E.J. (nodale) sunt urmate de pauză decalantă.

E.V. la R ulterior E.V. este egală cu 2 intervale R-R normale).

Morfologia E.V. diferă după origine:

Legat de severitatea și riscul unor aritmii ventriculare severe, Lown și Wolff au alcătuit următoarea clasificare:

EV cu QRS larg, cele microvoltate sau tip QS arată un substrat patogen sever

Fl'lrll ckficiențll funcționalll

E.S.V. sau EV gr. I (Lown) ce apar fl1ră legătură cu efortul, sunt foarte rare nu produc tulburări subiective, nu apar pe un fond patologic organic.

DeficiențlJ. fttncționallJ. ușoarli,

ESV rare, izolate sau EV gr. II, la care nu se evidențiază un fond patogenic cardiovascular, nu au relație cu efortul, nu au consecințe hemodinamice, răspund prompt, favorabil la medicație antiaritmică.

DeficiențlJ. ftmcționalll medie

În aritmii ESV repetitive frecvent sau EV gr. III (Lown) sau aritmii extrasistolice ce apar în cadrul unor afecțiuni cardiovasculare și care produc unele consecințe hemodinamice care împiedică efectuarea eforturilor mari și medii și care nu pot fi controlate satisfl1cător prin tratament antiaritmic.

Deficiențll funcționa/li, accentuam

Aritmii EV ce nu pot fi controlate corespunzător prin trat,, apar pe un fond de boală organică cardiacă certă, aritmii EV cu fenomen

RIT

sau QT prelungit sau

O -19%

Nuse încadrează.

20 -49%

Nu se încadrează.

50 -69%

Gr. ill

de inv.

Pacienții vor fi monitorizați, tratați

corespunzător

afecțiunii.

vor

contraindica

eforturile fizice

mari și medii

ventriculare (E.V.)

sunt generate de centrii ectopici intraventriculari (una din ramurile fascicolului Hiss, hemiramuri stângi, rețea Purkinje sau chiar miocardul ventricular).

E.V.

se caracterizează prin absența P (acoperită de QRS), complex QRS modificat sugestiv ca durată și morfologie, tulburări de repolarizare tip secundar și o pauză compensatorie post extrasistolică (R anterior

E.V. stg. - aspect BRD

E.V dr. - aspect BRS

E.V. din hemiram stg. anterior aspect HSP

E.V. din hemiram stg. posterior aspect HAS

E.V. apicală - complex QRS negativ Dl, D2, D3, V5 și V6.

E.V. bazală - complex QRS pozitiv Dl, D2, D3, VS și V6

E.V. hissiană cu QRS asemănător ritmului de bază.

sistematizarea EV (cele sistematizate, mai ales bigeminismul și în special cele cu cuplaj variabil, punând probleme de prognostic)

morfologia EV

originea EV - un prognostic mai sever au EV apicale;

E.V. cu interval QT alungit sau E.V. cu fenomen

RIT

(perioada de cuplaj este foarte scurtă, E.V. apărând pe panta ascendentă sau pe vârful undei T a complexului preextrasistolic) care pot fi precursoare ale unei aritmii ventriculare grave;

relația cu efortul: E.V. ce apar sau se intensifică în efort arată o suferință miocardo-coronariană importantă.

E.V. ce sunt urmate de modificări ST-T la complexul postextrasistolic au, de asemenea, semnificația unor suferințe miocardice;

E.V. ce apar în serii de 3 sau mai multe realizează un lambou de T.P.V.

-..J

Afecțiunea

Deficiența funcțională

Incapacitatea

Grad de

invaliditate

cu lambouri de TPV, aritmii sistematizate mai ales cu cuplaj variabil sau cu

extrasistole frecvente, care induc tulburări hemodinamice manifeste accentuate în efort.

70-79%

de muncă cu

stres psihic major, turele de noapte

Gr.Ilde inv.

Tahicardia paroxistică

poate fi considerată Aprecierea deficienței funcționale în TP trebuie să ia în considerare:

ca succesiunea cµ frecvență ridicată a unor - tipul tulburării extrasistole, pe o perioadă variabilă. TP apare - fondul etiopatogenic

brusc și dispare brusc și se caracterizează - frecvența și durata habituală a episoadelor aritmice printr-? activi:ate ectopică cu frecvența 160 -:- _ simptomatologia determinată

220/mm. cu ntm regulat sau ușor neregulat ș1

1 .

.. 1

marcată la

. .

- comp 1caț11

pro use

tendință

rec1d1vă.

T.P. pot fi

supraventrfculare

(atriale sau +---r_is_c_u_l_le_ta_

joncționale) care pot

să

apară atât din cauze

cardiace, cât și extracardiace (dezechilibre

Fll,rl1 deficiențl1 funcționa/li,

neurovegetative, tulb. digestive, endocrine,

TPSV unice sau ce apar la intervale foarte mari de timp, fiind produse în

intoxicație tabagică sau cu nicotină).

anumite condiții specifice (exces nicotinic de cofeină, stres etc.) nu alterează, în

În TPSV, în aproximativ 50% din cazuri,

afara crizelor, posibilitatea de efort fizic, se remit prompt prin manevre vagale.

manevrele vagale sau tratamentul digitalic

Deficiențl1 funcționa/li, 11șoarll,

sau antiaritmic stopează criza.

În TPSV cu episoade ce survin la mari intervale de timp, care răspund favorabil

TP ventriculare

apar întotdeauna pe un fond

la .tratament, când sunt semne de afectare_ organică a cordului și fondul

de afectare cardiacă (CI, valvulopatii,

patogenic al tulb. de ritm este neuro-vegetativ sau dismetabolic, când toleranța

miocardiopatii, IITA, displazia aritmogenă a

la ef. intercritică este bună.

ventriculului dr, stimulator cardiac).

Se caracterizează prin tahicardie 140 -

Deficienț'll funcționa/li, medie

220/min. regulată sau cu mici diferențe între 2 TPSV și în special cele ventriculare cu crize la intervale relativ mici de timp și intervale R-R, complexe QRS de tipul E.V., care necesită tratament antiaritmic susținut și continuu, la care toleranța la efort tulb. de repolarizare de tip secundar, unde P este limitată de apariția tulb. de ritm și a tulb. funcționale la eforturi de

cu morfologie normală, nu au relație cu QRS intensitate mare și medie. sau sunt negative în caz de conducere

retrogradă.

0-19%

Nu se încadrează.

20-49%

Nuse încadrează.

50-69%

Gr.illdelnv.

Acești bolnavi necesită dispen

sarizare; se vor

efectua

periodic EKG-uri

control

și

E.V. gr. I- izolate, unifocale sub 1/min.

E.V. gr. II - izolate, unifocale peste 1/min.

E.V. gr.

III-

polimorfe

E.V. gr. IV - cuplate, în salve TPV în lambou

E.V. gr. V - fenomen

RIT

Afecțiunea

Deficiența funcțională

Incapacitatea

Grad de

invaliditate

lângă TPV "clasică" mai există

tahicardia

ventriculară bidirecțională

ce apare în

tratamentul

aritmic va fi

adaptat

situației. La acești subiecți se contraindică

,-munca cu solicitări mari și

medii,

activ.

înălțime,

cele

cu risc crescut sau în condiții

mediu fizic și psihic nefavorabil.

Gr. II

de inv.

Gr. II

de lnv.

intoxicația digitalică sau leziuni cardiace

severe, în care sunt activate alternativ VS și

VD.

Se recunoaște tahicardie în jur de 150/m cu

ritm regulat în care complexe QRS de tip

BRS și BRD alternează.

Torsada vârfurilor

este o altă fonnă de TPV

ce apare

în

bradicardii pronunțate, în BAV III sau în mari alungiri de QT. Se caracterizează

prin

modificarea

progresivă

axei

complexelor QRS care se "torsionează" în

jurul liniei izoelectrice.

Deficienții. funcționalii. accentuatlJ.

La subiecții cu TPSV și în special TPV repetitive la interv. mici de timp, la TP din sindromul WPW însoțite de complexe QRS anormale, în T. ventriculară

70-89%

Tulburări de ritm din sindromul WPW pot fi supraventriculare (TPSV extrasistole SV, fibrilație atrială sau flutter atrial) sau

bidirecțională, torsada vârfului și ritmul idio-ventricular accelerat, necontrolate

suficient prin trat. De asemenea, în TP însoțite de insuf. cardiacă, fenomene de ischemie cerebrală, sincope, tulb. de irigație miocardică și hemodinamică.

ventriculare (extrasistole, TPV până la fibrilație ventriculară).

Prin substratul lor, de cele mai multe ori afecțiuni cardiace grave, tulburările de

70-89%

ritm ventricualar determină o

deficiență funcțională accentuată.

Tulburările de ritm ventricular

(tahicardii

ventriculare persistente, flutter și fibrilație

ventriculară cu oprire cardiacă și resuscitare

eficientă}.

Fibrilația atrlală, flutter-ul atrlal

sunt aritmii totale în care activitatea atrială este anarhică (FA), cu frecvența 400-600/min. sau

produsă prin stimuli patologici atriali cu ritm regulat și frecv. crescută (flutter-ul atrial).

FA și flutter, deficiența funcțională se va aprecia în raport de substratul

etiopatogenic, de caracterul pennanent sau paroxistic (în acest caz se va lua în considerare frecvența și durata episoadelor paroxistice) de alură ventriculară, de existența semnelor de insuficiență cardio-circulatorie și de toleranța la efort

(în

J)l'incieiu

mult redusă).

20-49%

Nuse încadrează.

Afecțiunea

Deficiența funcțională

Incapacitatea

Grad de invaliditate

Fondul etiopatogenic îl reprezintă valvulopatiile (în special stenoza mitrală), CI acută și cronică, malformații cardiace, tumori mediastinale, cardiopatii, CPC, pericardita constrictivă.

Din alte cauze, menționăm hipertiroidia, boli

infecțioase, intervenții chirurgicale pe cord,

DeficiențlJ. ftmcționa/lJ. 11șoarlJ.

În episod de FA paroxistic unic sau ce apare la intervale mari de timp, este declanșat de factori extracardiaci și cedează prompt, spontan sau prin medicație specifică

Intercritic, capacitatea de efort fizic nu este alterată.

stimulator cardiac, intoxicații medicamentoas.e ș.a.

În aprox. 8 - 20% FA este așa-zis "idiopatică" la acești subiecți existând semne

de hiperexcitabilitate neurovegetativă, tulb.

DeficiențlJ. fttncționa/lJ. medie

În FA paroxistică cu crize relativ frecvente de durată medie sau în FA cronică cu AV medie controlată medicamentos, t'hră semne de insuficiență cardio circulatorie, cu toleranță bună la eforturi cu solicitări energetice mici.

50-69%

Gr.illdelnv.

Bolnavii vor fi monitorizați și

va efectua periodic

EKG de control. Se

digestive, consum abuziv de tutun și cafea. FA paroxistică coinună se caracterizează prin crize paroxistice diurne sau nocturne,

precedate de obicei de EA precoce, uneori

contraindicli activit11ți cu solicitări energetice medii și mari,

munca cu expunere

repetitive alteori cu conducere intraventriculară aberantă.

la factori fizici nefavorabili

mediu, munca la

înlllțime, munca de

DeficiențlJ. ftmcționa/4 accentuatlJ

Flutter-ul atrial și FA determinate d afecțiuni cardiovasculare în care apar semne de insuficiență cardiacă, de HVS, de insuficiență coronariană.

70-89%

noapte.

Gr. Il delnv.

De asemenea, flutter-ul sau FA din cadrul sindromului WPW, ma ales când

controlul medicamentos se dovedește ineficient.

De asemenea, bolnavi cu FA, cu repetate conversii electrice în antecedente.

Deficienț4 funcționa/lJ. grav4

În situația tulburărilor produse prin accidente tromboembolice cu sechele

neurologice care_ î m_e_iedică autoservirea.

90-100%

Gr.

delnv.

l.,.)

TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Blocuri atrioventriculare și intraventriculare.

În general, blocajul conducerii poate fi funcțional (în perioadă refractară) sau organic prin leziuni în sistemul specific sau în miocard.

În raport de sediul blocajului, se disting

blocuri sinoatriale

(între nodul sinusal și atriul drept);

blocuri intraatriale,

cu blocarea stimulului de la atriul drept la cel stâng;

blocuri atrioventriculare,

cu blocarea căilor de conducere de la nodul atrioventricular până la periferia ramurilor și blocuri intraventriculare în care conducerea stimulului este blocată pe ramuri (BRS sau BRD) pe fascicule (HSA

sau HSP) sau pe rețeua Purkinje (bloc de arborizație).

Se va considera fondul etiopatogenic al tulb.,

caracterul pennanent sau tranzitoriu, existența simptomatologiei (în special legată de ischemia cerebrală, insuficiența cardiacă), răspunsul la tratament și posib. implantării unui stimulator. De asemenea, se vor lua în considerare și alte modificări patologice EKG concomitente cu blocul.

De o mare însemnătate în evaluarea funcțională (la BAV gr. III) este prezența sindromului

Adams Stokes.

Etiopatogenia tulburărilor de conducere este reprezentată de CI,

leziuni valvulare, miocardiopatii cronice, tumori maligne cardiace, stări postoperatorii pe cord, afecțiuni inflamatorii ale inimii, blocuri

congenitale sau prin efectul unor droguri ca digitalice, betablocante,

Deficiențl1funcționall1 ușoarl1

BAV gr. I sau gr. II Wenckebach de origine

hipervagotonă, care dispare la efort.

Deficiențl1funcționall1 medie

20 - 49%

50 - 69%

Nu se încadreaz!l

Necesită monitorizare

periodică a EKG.

Gr.

III

de lnv.

antiaritmice.

În general, blocurile cronice evoluează în cadrul unor boli cronice și

BAV gr. I (în raport de etiologie), BAV gr. II Wenckebach sau unele forme de BAV gr. II

Contraindicații ptr. activ. cu solicitări mari

au un caracter progresiv.

Mobitz sau BAV gr. III în care există o

și medii, munca cu risc,

toleranță la eforturi m1c1 satisflicătoare, simptomatologia clinică este redusă și nu se

tura de noapte, expunere la fact. fizici de mediu

evidențiază alte modificări patologice EKG în

nefavorabili

afara blocului A-V.

\;J

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Dintre formele mai frecvente,

blocurile AV

sunt realizate de deprimarea sau de blocarea stimulului pe parcursul său de la nodul sinusal până la joncțiunea rețelei Purkinje cu musculatura ventriculară.

Se disting:

De menționat faptul că BAV gr. I poate apărea și la subiecți normali (proba de efort este concludentă) și BAV gr. II Wenckebach care apar la hipervagotoni. BAV gr. II Mobitz apare în circumstanțe

patologice ca și BAV gr. III, dar uneori, fiind produse de afecțiuni cardiace acute, au un caracter tranzitoriu.

Deficienț4 fimcțional4 accent11at4

BAV gr. III cu centru idioventricular jos situat și AV foarte lentă, forme ce apar în contextul unor afecțiuni cardiace organice severe, forme însoțite de fenomen Adams Stokes; BAV gr. II Mobitz cu limitarea marcată a capacității de efort BAV gr. II alternând cu BAV gr. III, BAV gr. I sau II asociat cu blocuri de ramură, forme de BAV însoțite de tulb. coronariene manifeste sau BAV gr. II sau III responsabile de o bradicardie simptomatică.

70-89%

Gr.

de inv.

Se va aprecia posibilitatea implantării unui stimulator cardiac.

Blocurile intraventriculare se caracterizează prin deprimarea sau Aprecierea funcțională se va face în raport de stoparea conducerii stimulului sub bifurcația fasciculului Hiss.

substratul etiopatogenic al afecțiunii, de felul Aceste tulburări pot avea un caracter permanent sau tranzitoriu, fiind acesteia, de gradul de complexitate al determinate de cauze funcționale (cele tranzitorii) sau organice. tulburărilor d conducere, de simptomatologia După sediu, tulb. de conducere se clasifică în: bloc de ramură (drept pe care o determină, de riscul vital pe care-l sau stâng), bloc de fascicule (hemibloc stâng. antero-superior sau presupune și de răspunsul la tratamentul postero-inferior), bloc de arborizație (blocuri distale).

specific. De asemenea, se va lua în considerare După complexitate pot fi:

și pC>sibilitatea corectării prin implantare de

- monofasciculare: HSA și HSP, BRD, BRS (din porțiunea comună 1-s_ti_·m_u_l_a_to_r_c_a_rd_i_ac_.

----1

a trunchiului)

Dejicienț4 funcțional4 ușoar4

20-49%

Nu se încadrează.

Necesită monitorizarea afecțiunii

BAV gr. I- alungirea PQ peste 0,21"

BAV gr. II - tip perioade Wenckebach cu alungire progresivă a PQ până la o undă P ftră răspuns ventricular

tip Mobitz (la 2,3 sau 4, unde P apare un complex QRS)

BAV

gr.

III

forma

cea

mai

severă

bloc A-V în care nici un stimul atrial nu ajunge la ventricul, existând deci o totală necorelare între undele P și complexele QRS.

bifasciculare - asocierea BRD cu HSA sauHSP sau BRS, produs BRD incomplet sau BRD congenital sau HSA prin însumarea HSA cu HSP

ftră alte modificări morfofuncționale ale inimii,

trifasciculare - în asocierea blocurilor bifasciculare cu BAV gr. I cu menținerea în limite fiziologice a capacității sau gr. II.

de prestație fizică

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Deficiențltfrmcționa/11 medie

BRD major izolat sau asociat cu HAS, BRS asimptomatic, fără semne de altă suferință miocardo-coronariană, HSP la care bolnavii prezintă tulburări funcționale la eforturi mari și medii, dar au conservată capacitatea de prestație fizică pentru eforturi de mică intensitate

•

69%

Gr. III

de lnv.

Bolnavii vor fi monitorizați, se va efectua periodic EKG de control. Se contraindică eforturi cu solicitări energetice medii și mari, munca în condiții nefavorabile de mediu

fizic

Deficiențl1fimcționall1 accerrtuat/1

BRS major simptomatic, însoțit de tulburări coronariene, blocuri bi și trifasciculare ce apar în cadrul unei cardiopatii cronice, la care tulburările funcționale apar la eforturi de mică intensitate și chiar în repaus

70 -

89%

Gr. II

de lnv.

În cazul blocurilor bi și trifasciculare însoțite de sincope se va urmări posibilitatea stimulării pe1manente

prin

stimulator cardiac

Boala nodulul sinusal

Aprecierea tulburărilor funcționale se va face în raport de disfuncția sinusală cu bradicardie simptomatică sau de disfuncția sinusală cu episoade tahibradicardice. De asemenea, se vor lua în considerare tulburările funcționale (dispnee, astenie accentuată) produse, precum și gradul de perturbare a capacității de prestație a efortului fizic. Se vor lua de asemenea în discuție posib. implantării de stimulator cardiac, precum și existența altor modificări

pațologice cardiovasculare

Deficienții. funcționa/11 ușoar/1

BNS cu bradicardie nesimptomatică sau cu alternanță de tahi/bradicardie bine tolerată.

Capacitatea de prestație fizică nu este alterată

49%

Nu se încadrează.

Necesită monitorizare și control EKG periodic

l,J

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Deficienții funcționa/li medie

Boala nodului sinusal cu bradicardie sau sindrom bradi/tahicardic simptomatic, cu limitarea capacității de prestație fizică, cu menținerea posibilității de efectuare a muncilor cu solicitare mică

69%

Gr. III

de lnv.

Contraindicație pentru eforturi mari și medii, expunere la factori de risc sau de mediu fizic nefavorabil.

Necesită

control medical l'_eriodic

Deficienții funcționa/li accentuatli

BNS simptomatică cu fenomene sincopale sau de insuficiență cardio-circulatorie, forme asociate

alte

modificări

patologice

cardiovasculare

70 -

89%

Gr. II

de inv.

Se vor îndruma pentru implantare de stimula tor cardiac

Bolnavi purtători de stimulator cardiac (pacemaker)

Se vor lua în considerare următoarele elemente:

dispariția, ameliorarea sau persistența simptomatologiei clinice care a motivat intervenția (cu referire dominant la stările lipotimice sau sincopale);

prezența unor anomalii de puls datorate fie epuizării sursei de energie sau malfuncției de stimulare și decelare a eventualelor extrasistole;

semne EKG ale eficacității stimulării, precum și a situației patologice care a necesitat pacingul;

tipul de stimulator, cardiopatia pacientului purtător și vechimea generatorului de puls implantat;

eventuale comelicații

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Deficiențllfimcționalll ușoarll

În cardio-stimulare eficientă, cu stare clinică funcțională bună, fliră alte alterări ale funcției inimii

49%

Nu se încadrează.

Bolnavii pot lucra activități profesionale cu solicitări mici și medii, în condiții de confort organic,

fllră

risc de accidentare, fliră expunere la factori perturbatori

funcționării stimula- torului cardiac. Pacienții vor fi monitorizați și controlate periodic funcționarea stimula- torului și starea clinică

funcțională

Deficiențll fimcționalfl medie

Pacienții prezintă unele tulburări funcționale, apare dispnee la eforturi mari și medii, există modificări patologice EKG în afara celor

induse de pacing

69%

Gr. III de lnv.

Aceleași recomandări ca mai sus

Deficiențllfimcționalll accentttatll

Pacienți cu afecțiuni cardiace "de bază" severe, la

care

implantarea stimulatorului a permis doar regularizarea ritmului cardiac, dar care, prin natura și amploarea modificărilor morfo- funcționale cardio-vasculare, au capacitate funcțională mult redusă, prezintă dispnee la

eforturi mici și chiar în repaus și au risc vital crescut

70 - 89%

Gr. II

de lnv.

I.;.)

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Bolnavi după By-pass coronarian sau angloplastie coronariană

(cu balon

endo proteze, stenturi)

Aceste tehnici sunt indicate formelor severe de CI cr. care răspund

puțin la medicația uzuală, iar pe de altă parte sunt cunoscute

Aprecierea tulb. funcționale se v face în raport

de:

- evoluția simptomatologiei subiective (crize anginoase) după intervenție;

complicațiile ce pot apărea după aplicarea lor (fenomene ischemice

majore, restenozări, tromboze etc.)

Cu toate acestea, ele sunt indicate din ce în

mai mult, căci induc o mai bună performanță cardiacă, reduc riscul accidentelor coronariene majore și a mortalității, suprimă sau diminuează simptomatologia clinic! a bolnavului

- dimensiunile lumenului vascular distal și modificările parietale globale;

- funcția contractilă a miocardului;

- existența restenozărilor

DeficiențlJ, funcționa/11, medie

Dacă s-a produs o ameliorare clinică evidentă, cu stare funcțională satisfăcătoare, cu atenuarea manifestărilor patologice EKG în absența complicațiilor

50-69%

Gr. III

de inv.

Se recomandă activități profesionale cu solicitări mici/medii în absența

factorilor nefavorabili de mediu. Bolnavii vor

fi monitorizați și, în raport

evoluția

ulterioară, se va face

încadrarea funcțională (în caz de deficiență ușoară cu incapacitate 35-49%, vor fi depensionați în raport de

locul de muncă).

existența semnelor fizice ale afecțiunii generatoare de CI cr. (ateroscleroze aortice,

HT A, tulburări paroxistice de ritm, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă);

evoluția aspectului EKG după intervenție;

gradul și lungimea stenozei coronariene;

(.,J

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

Bolnavi după transplant de cord

(după 6-12 luni) Aprecierea se va face în raport de funcționalitatea noului organ și fenomenul de rejet

Deficiențliftmcționalli accent11atlJ,

În situația în care simptomatologia și tulburările funcționale accentuate persistă și după aceste tehnici, sau dacă s-au produs restenozări sau infarct miocardic acut post intervenție

70-89%

Gr. II

de inv.

Cardiomiopatllle

reprezintă afecțiunile primare ale miocardului ce se manifest'\ prin hipertrofie, dilatație sau restricție, asociate cu disfuncție cardiacă.

Cardiomiopatii hipertrofice

Dg. HVS și hipertrofia septală evidențiabile EKG, echo și Rgr. Acuze subiective variabile, nespecifice (angor, sincope, tulburări de ritm, insuficiența VS).

Boala fiind cu transmisie genetică, importante sunt AHV.

CMH se caracterizează prin HVS sau/și HVD obișnuit asimetrică, interesând în special SIV, în absența unei cauze cardiace sau sistemice.

Dacă HV se însoțește de obstrucție sistolică ventriculară dinamică este o

CMH obstructivă.

În această formă dg. se pune pe SS, modificarea caracteristică a pulsului carotidian și mișcare anterioară a valvei mitrale (SAM) evidentă echografic

....

Sunt dependente de HVS, gradientul subaortic, disfuncția ventriculară și ischemia miocardică. Ceea ce domină ca tulburare funcțională este dispneea, consecința disfuncției diastolice cu creșterea presiunii telediastolice a VS. Alte tulburări sunt angina pectorală, presincopa sau

sincopa

și

moartea subită

Deficienții f1111cționallJ, ușoarlJ,

CMH asimptomatice cu toleranță la eforturi

mici și medii. Hipertrofie ușoară (13-15 mm) a

vs.

20 -49%

Bolnavii vor fi monitorizați se va aprecia evoluția, răspunsul la tratament și, în raport de solicitările muncii prof.esionale, se va aprecia capacitatea de

muncă

Deficienții funcționa/lJ, medie

Bolnavii paucisimptomatici în repaus și la eforturi mici, dar cu dispnee la efort mediu și mare, crize anginoase rare, HVS până la 20 mm a VS.

50- 69%

--1.!

Gr. illdelnv.

Pot lucra numai pe locuri de muncă · cu solicitări energ. mici, în cond. de mediu favorabile. Bolnavii vor fi supravegheați atât ca

evol. a bolii cât și ca '!Sl .2tare la muncă

t.,.)

- J

......

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Deficiențl1 frmcționalll accent11atl1

Bolnavii simptomatici la efort mic și repaus la care apare marcată HVS (peste 20 mm) cu obstrucție evidentă a căii de ieșire a VS (echo) cu tulbir1lri de ritm grave, cu sincope sau presincope în antecedente (repetitive), cu AHC de moarte subită la mai puțin de 40 ani

70-89%

Gr. II

de inv.

Se va aprecia oportunitatea interven ției chirurgicale, mai ale în MCO (miotomie, miectomie

septal1l,

eventual

protezare

mitrală, ablația transcaronară a hiper

trofiei se_etale)

Deficiențl1 funcționall1 gr,111l1

CMH, în special CMO cu insuficienț1l cardiac1l NYHA IV, ireveresibil, tulbur1lri grave de ritm

_și

sincope frecvente care împi edic1l autoservirea

90-100%

Gr. I

de inv.

Cardiomiopatia dilatativă

(CMD) - se caracterizează printr-un Date fiind fenomenele de insuficiență cardiacă, ventricul dilatat (dimensiune internă telediastolică a VS 2,7 cm/m) și ele sunt dominate de dispnee și intoleranță la disfuncție sistolică (fracție de ejecție < 45% sau fracție de scurtare efort prin DC scăzut, scăderea perfuziei și 30%).

alterării biochimice musculare. Prognosticul

CMD se prezintă sub fom1a unei insuficiențe cardiace progresive, este rezervat prin evoluție progresivă a inițial stânga dar frecvent globală, fără cauze aparente.

insuficienței cardiace.

Deși cauza CMD este necunoscută, se acceptă rolul etiopatogenic al

infecției virale, al mecanismului imunologic și al factorilor genetici

I CMD în faza inițială pot avea

deficiența

funcționa/ll ușoar

dacă au toleranță bună la

efort

20-49%

În raport de solicitările profesionale, se va aprecia capacitatea de muncă.

Semnelor fizice obiective de insuficiență cardiacă, li se adaugă Rgr.,

Deficiențl1ftmcționall1 medie

EKG, echo, care arată cardiomegalie, circulație pulmonară încărcată, CMD cu dispnee la efort mare și mediu, crize tulburări de ritm, mărirea cavităților cu diminuarea contractilității, anginoase rare, tulburări de ritm episodice eventual tromboze intra-cavitare

50-69%

Gr. illde inv.

Pot lucra numai activ.ități cu solicitări energetice m1c1, fără expunere la factori fizici

nefavorabili

- -

l,.)

'-O

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

Deftciențli,f11ncțio11allt accentuatli

Bolnavii cu insuficiență cardiacă NYHA III, III/IV cu tulburări severe de ritm și/sau

conducere cu tromboze intracavitare

70-89%

Gr. II de inv.

Deficienții, ftmcționalli gravli,

CMD cu insuficiență cardiacă severă, ireversibilă sau cu sechele grave după accidente

embolice care împiedică autoservirea

90-100%

Gr. I de

inv.

Cardiopatia restrictivă

este foarte rară la noi în țară. Tabloul clinic este asemănător cu pericardita constrictivă

Evaluarea se va face în raport de dispnee, semne de stază periferică, creșterea mare a presiunii venoase

Pericardita croniclt

se constituie prin persistența în timp a unei pericardite lichidiene sau printr-un proces inflamator cronic cu scleroză

și

calcifiere care realizează o constricție a inimii. Dg. se pune pe dispnee, creșterea în volum a abdomenului, șoc apexian fix, zgomote cardiace asurzite, clacment sau clic pericardic, TA scăzută, turgescența jugulară, hepatomegalie, ascită - EKG, tulb. ritm, microvoltaj, ischemie difuză.

Radiografia cordului cu pulsații reduse și calcificări pericardice, jugulograma cu "a" și

"V''

ample și

"y"

adânc la cateterism, presiune diastolică crescută. Echo-cord

aspect specific de

pericardită.

Constituirea unei pericardite cronice constrictive este adesea îndelungată putând să apară la un timp variabil de la pericardita acută (luni până la ani). După apariția manifestărilor majore, evoluția bolii este rapidă

Deftcie11țli, fimcți011alli medie

Starea după pericardita acut.'\ ca și pericardita cronică constrictivă cu tulburări funcționale (dispnee) la eforturi mari și medii, fliră semne

de insuficiență cardiacă hipodiastolică

50- 69%

Gr. III de inv.

Pericardica cronică constrictivă cu semne de insuficiență cardiacă NYHA III sau IV cu tulburări de ritm sau conducere, cu dispnee de repaus sau la efort mic determină deficiență

accentuatlt

70-89%

Gr. II de lnv.

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Deficiențll fu11cțio11alll gravll.

Pericardita cronică constrictivă cu insuficiență cardiacă severă, ireversibilă.

90-100%

Gr.

de inv.

Cordul pulmonar cronic - este afecțiunea caracterizată prin HTP arterială cu afectarea consecutivă a VD ca Uimare a unor boli ce

Deficie11țllftmcțio11alll ușoarll

Afecțiunea pulmonară cronică evoluând cu

20 - 49%

Nu se încadrează în gr. de inv. Necesită măsuri

tulbură primitiv funcția și/sau structura plămânului (în lipsa unei

remisiuni frecvente, cu tulburări ventilatorii

de protecție la locul de

afecțiuni a inimii stg. sau a unei boli congenitale).

ușoare, care produce o ușoară încărcare a

muncă (lipsa expunerii

CPC poate fi consecința unor afecțiuni ale parenchimului pulmonar

cordului dr. Bolnavul nu prezintă dispnee decât

iritanți

bronho-

sau ale cutiei toracice (CPC parenchimatos) sau apare prin afectarea

la efo1turi mari sau la expunere la iritanți

pulmonari,

la temp.

primară a vaselor pulmonare (CPC vascular), situație în care HTP

bronho-pulmonari. Testul de efort arată

excesive). Bolnavul va

arterială este manifestă. În CPC parenchimatos la semnele bolii de

capacitatea de efort în limite fiziologice

monitoriza,

bază se adaugă semnele de încărcare a cordului dr. (sg. II accentuat

efectuându-se

probe

în focarul pulmonar ex. Rx. cu dilatarea art. pulmonare și mărirea

vent., oximetrie, EKG și

inimii dr.).

Rgr. pulmonară

EKG apare HAD, deviație axială QRS la dr., aspect de rS în precordiale V 1- V 6 uneori T negativ V 1 - V 3. Aspect EKG de HYD apare rar în CPC parenchimatos. Ex. echo aduce informații privitoare. la dimensiunea Ad, VD și circulației puim. În CPC

vascular, ex.

arată inima dr. mărită, dilatarea art. pulmonare și

Deficiențll f1mcțio11alll medie

Bolnavii cu dispnee la eforturi mari și medii, cu deficiență ventilatorie medie, cu semne de HAD și mai ales HVD radiologice, EKG și

Echo

50 - 69%

Gr.

III

de lnv.

Pentru locul de muncă se vor respecta recomandările mai sus

amintite

circulația periferică seve:ă.

EKG apar semne manifeste de HYD. Echo cord va exclude o stenoză mitrală sau un sindrom Eisenmenger și va arăta dimensiunile VD,

și AP. O scintigramă pulmonară poate evidenția tromboze pulmonare iar un cateterism permite măsurarea presiunilor.

Deficiențllf1mcțio11alll acce11tuatll

Bolnavii cu disfuncție ventilatorie accentuată, cu hipoxemie și hipercapnie medie, cu semne de încărcare pulmonară și HAD, HYD (Rgr., EKG și echo)

79%

Gr.

de inv.

.ț,.

Afecțiunea

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

--··----

Deficieuțli J;mcțio11alli accentuată

Bolnavii cu afecțiune pulmonară, cu disfuncție ventilatorie accentuată sau severă, cu semne de insuficiență cardiacă dr. (hepatomegalie, ed me maleolare, turgescență jugulară), cu presiunea venoasă crescută, cu semne manifeste de HVD sau CPC pe EKG, cu hipoxemie și hipcrcapnie evidentă. CPC prin tromboembolism pulmonar (embolii mici și repetate), cu semne de CPC

vascular manifest.

80 -89%

Gr. II

de inv.

Deficieuț(I J;mcțioualli gru11lJ

Bolnavii cu dispnee la eforturi minime sau cu ortopnee, cu semne de insuficiență cardiacă dr. manifestă, ireversibilă, care conduc la pierderea capacității de autoservire

90 -100%

Gr. I

de lnv.

.l,:;.

BOLILE ARTERELOR PERIFERICE

Bolile arterelor periferice reprezintă o importantă patologie cardiovasculară datorită incidenței ridicate și problemelor complexe de diagnostic și terapie pe care le ridică.

Etiologie:

►

ateroscleroza sistemică in 90% dintre cazuri;

►

arteriopatii

neaterosclerotice

rare

(trombangeită

obliterantă,

arterită temporală, alte mieri te).

Atieriopatia obliterantă a membrelor inferioare = afecțiunea arterială obstructivă care detem1ină reducerea progresivă a lumenului vascular și a fluxului sanguin spre membre.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe: descrierea simptomelor, claudicație intermitentă, durere de repaus și evidențierea lipsei pulsațiilor arteriale în teritoriile afectate, la care se asociază prezența semnelor obiective de ischemie tisulară. Dg. trebuie completat cu aprecierea stadiului arteriopatiei, a topografiei, leziunii stenozante și a precizării reversibilității leziunilor tisulare.

Clasificarea Leriche - Fontaine:

stadiul I -

absența oricărni simptom de ischemie, singurnl semn de boală este obstrucția vasculară diagnosticată clinic sau prin metode de explorare;

stadiul II - ischemie de efort cu claudicație intem1itentă; stadiul II a. - claudicație la peste 200 m de mers

stadiul II b. - claudicație la mai puțin de 200 m de mers stadiul III - ischemie de repaus, dureri în decubit

stadiul IV - ischemie de repaus: dureri în decubit și tulburări trofice cutanate cu ulcerații, necroză, gangrenă la vârful degetelor sau picior.

Explorări

paraclinice: oscilometrie,

examen

Doppler,

echografia

intravasculară, tomodensimetria - este limitată la explorarea aortei în dg. anevrismelor și disecției aortice, RMN, angiografia cu substanță de contrast, determinarea presiunii parțiale a oxigenului în țesuturi, prin transductor transcutanat (N: 70

10rnm.Hg).

Explorarea

paraclinică

trebuie

completată

investigarea

factorilor

risc metabolici pentrn ateroscleroză: OZ, dislipidemii și cu celelalte explorări paraclinice (EKG, echografie, examen Doppler pe carotide, explorarea funcției renale) pentrn identificarea altor determinări aterosclerotice: coronariene, cerebrale, mezenterice.

Afecțiunea

invalidantă

Deficiența funcțională

Incapacitate

Grad de im·aliditnte

ARTERIOPATII PERIFERICE

Fără deficiență funcțională

arteriopatii de st.

0-19%

Nu se încadrează

în gr. de inv.

Necesită monitorizare

Cil

lUTilăli

rea evoluției afecțiunii

))eficiență fi.mcțională ușoara

artc1iopatii st. II a.

20-49%

Nu se încadrează

în gr. de inv

Necesită schimbarea locului de

numcă

(dac_'\ este cazul) și um1/irirea continuă a evoluției bolii

Deficiență f1mcțională me<lie

artcri apatii

asociate

ȘI

cu alte localizări atcrosderoticc

50- 69%

Gr. III

de inv.

Monitorizarea continuă, în funcție de locul de muncă. poate lucra și cu nonnă întreagă

])clic:icnț,'I. fi.mcțioml::i accentuată

m-tcriopatii st. III și IV

7!l-79'%

80- 89% pt.

st. IV

Gr. IT de inv.

Se va aprecia opo11unitatca intervenției chirurgicale

Deficiență funcționali! gravă

m-te1iopatii

·imputații

duc

tulb.

funcționale

grave

ȘI

necesită îngrijire pc1manenlă

90 -100°/4,

Gr. I de inv.

INSUFICIENȚA VENOASĂ CRONICĂ

Bolile venelor reprezintă un capitol important de patologie cardiovasculară, pnn incidența lor deosebită și prin problemele de terapie și profilaxie pe care le ridică.

Cauzele afectării venelor - intraluminale, parietale, externe - pot modifica anatomic sau funcțional peretele venos, inclusiv valvulele, diminuă eficiența forței de propulsie sau cresc în mod critic coagulabilitatea sanguină.

Consecințele fiziopatologice și clinice ale perturbării circulației venoase pot fi ușoare și nesemnificative sau extrem de grave, în raport cu gradul, localizarea și durata modificărilor.

Tromboza venoasă profundă (TVP)

denumită și flebotromboză acută sau uneori tromboflebită profundă este o afecțiune datorată producerii unui trombus, de obieci puțin

aderent într-o venă profundă.

Stabilirea unui diagnostic precoce al TVP este deosebit de importantă, deoarece extensia trombozei este cel mai adesea rapidă, boala este potențial letală (prin embolie pulmonară) sau invalidantă (prin sindrom post-trornbotic).

Tabloul clinic

Durerea: este medie sau usoară în relatie cu gradul edemului. Edemul: poate constitui un '

ica manifest '

are a unei TVP.

Cordonul venos trombozat: poate fi palpat în zonele accesibile și este ușor sensibil. Dilatarea rețelei venoase superficiale de deviație.

Modificările tegumentelor: netede, lucioase și subțiate și cu t 0

locală ușor crescută. Manifestări generale: febră moderată, tahicardie, neliniște sau anxietate.

Manifestări de vecinătate și la distanță: hidartroză și adenopatii regionale.

Mijloace de explorare paraclinică

Venografia (flebografia) ascendentă convențională. Venografia prin prelucrare electronică (digitală) a imaginii. Venografia radioizotopică.

Rezonanță magnetică nucleară. Tomografia computerizată.

Pletismografia prin impedanță.

Ex. echografic bidimensional cu compresie. Ex. echografic Doppler-color.

Ex. bidimensional dublu.

Scintigramă.

Detenninarea radioimunologică a fibrinopeptidei

Diagnostic

Diagnosticul de TVP se face pe baze clinice: existența factotilor de risc pentrn TVP constituie un element important, atunci când datele clinice sunt incomplete.

Suspiciunea clinică de TVP trebuie confirmată sau infirmată prin mijloacele paraclin"ice.

Tromboflebitele superficiale (TFS)

Sunt afecțiuni inflamatorii, de regulă circumscrise i abacteriene ale pereților venelor subcutanate, însotite de formarea de trombusi aderenti.

Cauza:

varicele,

leziunile

intimale,

provocate

de administrarea

intravenoasă

de substanțe iritante, un proces inflamator propagat de la strncturile din vecinătate, unele boli cu tropism vascular, ocazional - fără nici o cauză decelabilă.

Tabloul clinic

vena afectată apare sub forma unui cordon fem1, dureros la presiune sau spontan

fenomenele inflamatorii dispar spontan în câteva zile sau săptămâni.

SINDROMUL POST TROMBOTIC (SPT)

►

reune te manifestările clinice ale hipertensiunii venoase cronice din sistemul venos profund, unnare a unei tromboze venoase profunde (TVP) vindecată cu sechele.

Tabloul clinic

►

edem

►

ectazia venelor subcutanate

►

modificări cutanate trofice

►

ulcerul de gambă

Diagnostic

►

Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezența edemului cronic caracteristic circulației vicariante subcutanate s , i a eventualelor modificări cutanate la bolnavi cu antecedente de TVP sau condiții favorizante pentru aceasta, pe demonstrarea

clinică sau prin investigațiile paraclinice ale unei obstrncții venoase.

Afecțiunea invaliclantă

Deficiența funcțională

Incapacitatea funcțională

Grad de invaliditate

FliriJ de.ficiențiJ fimcționaliJ:

0-19%

Nu se încadrează

în grad de invaliditate. Schimbarea locului de muncă nefavorabil prin temperaturi ridicate

ȘI

ortostatism.

DeficiențiJ .fimcționvlil ușoari!

20-39%

Nu se încadrează

în grad de invaliditate.

Schimbarea locului de

muncă.

Deficienții fimc(iona/<'1 medie

40-59%

Gr. HI de inv.

Dejiciențti fimcfionalti accentuaftl

60-79%

Gr. II

de inv.

►

varice simple

►

pachete varicoase

►

dilatații arcifonne cu hipertensiune venoasă ortostatică

►

varice gigante cu edem

►

tulburări trofice

►

impotență funcțională

►

tromboflebite profunde repetate

AFECTIUNILE RESPIRATORII

CRITERII DE EVALUARE A INCAPACITĂȚII ȘI A GRADULUI DE INVALIDITATE

îN

AFECȚIUNILE

RESPIRATORII

pe:

efort)

Stabilirea incapacității și a gradului de invaliditate în afecțiunile respiratorii se bazează

I. Elemente clinice

forma clinică

stadiul evolutiv

prezența complicațiilor

răspunsul la tratament

H. Elemente funcționale

evaluarea ventilației pulmonare prin metoda pneumotahografică sau spirografică

evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus și

aprecierea adaptării la efort a sinergiei cordeo-respiratorii prin teste de efort specifice

efectuarea de teste suplimentare de explorare funcțională pulmonară (determinarea

VR și CRF, teste de mecanică pulmonară, tesre de transfer gazos prin membrana alveolo capilară, pletismografie cu determinarea rezistenței la flux în căile aerifere - Raw, etc.)

III.

Examenul radiologic pulmonar

•

este obligatoriu în toate afecțiunile respiratorii'

•

este util pentru:

diagnosticul pozitiv și diferențial

urmărirea evoluției bolii

evidențierea complicațiilor

Elemente clinice BPOC

• vechimea bolii

•

durata și frecvența recurențelor

•

intensitatea dispneeii

•

expectorația (aspectul cantitativ și calitativ al sputei)

•

răspunsul la tratament (nivelul consumului de medicamente)

ASTMUL BRONȘIC

• frecvența crizelor

•prezența/ absența simptomelor nocturne

•

prezența / absența simptomelor intercritic

•

necesitatea corticoterapiei orale,

•

prezența consecințelor corticoterapiei îndelungate

P1D (PNEUMOPATl1 INTERSTIȚIALE FIBROZANTE DIFUZE)

•

.·intensitatea dispneei

•

toleranța la efort

SUPURAȚIILE BRONȘICE

(bronșite cronice purulente, bronșiectazii, abscesul pulmonar cronic, pioscleroza)

•

frecvența și durata acutizărilor

•

expectorația (calitativ, cantitativ)

TUBERCULOZA PULMONARĂ

•

activitatea bolii (activă, recent stabilizată, stabilizată)

•

complianța bolnavului la tratament, prezeența chimiorezistenței

•

vindecare - completă, tardivă, cu sau rară sechele morfofuncționale

II.

Elemente functionale

Evaluarea venti ' lației pulmonare prin metoda prin metoda pneumotahografică sau spirografică

1a. tipul disfuncției ventilatorii

I b. severitatea disfuncției ventilatorii pe baza reducerii ventilaței maxime (Vmu) sau a

VEMS

față de valoarea prezisă.

Tabel nr. 1

- Tipul disfuncției ventilatorii

Volume si capacităti

DVR.

DVO

DVM

SODD

,!.

N sau,!.

N sau

J..,

N sau

CRF

Nsau

J..,

N sau

CPT

,!.

N sau

J..,

pulmonare

i '

DEBITE VENTILATORU

DVR

DYO

l I

i '

;

DVM

SODD

VEMS

-+----------t------ , " !.

·- ----- J - ,

--ț i ---- -- J - , ------- - -

VEMS/CV xI00

N sau

J..

!--------+-----------------------+-------- --

--- -

FEF

N sau

MEF

N sau

,1,,

,!.

iMEF 5 c,ICV

Nsau

-J,

•

- - -------- -- -- -- - --- - - ---------+---------- --

-----------------+'--------

J:'

_a_x_·

-i

- -------_!

DVR

disfuncție ventilatorie restrictivă DVO

disfuncție ventilatorie obstructivă DVM

disfuncție ventilatorie mixtă

SODD

sindrom obstmctiv distal discret

Tabel nr. 2

Severitatea disfuncției ventilatorii

(și capacitatea

maximă

de prestație Cpmax corespunzătoare)

DISFUNCȚIE

Vmax (VEMS)¾ din valoarea prezisă

cpmax

FĂRĂ

VEMSpr.-zis

0,84 (bărbați) VEMSprais

0,62 (femei)

100 w la bărbați

80 w la femei

UȘOARĂ

< (VEMS-0.84)

60%

< (VEMS - 0.62)

60%

100-80 w

80 - 60 w la femei

MEDIE

59-40%

80 - 50 w la bărbați

60 - 50 w la femei

ACCENTUATĂ(SEVERĂ)

<40%

Test de efort contraindicat

Ventilația maximă indirectă nu este un parametrn obligatoriu pentru stabilirea severității disfuncției ventilatorii. Raportarea procentuală a VEMSacn,al la valoarea prezisă (teoretică) fumizează aceeași infonnație

max.ind.actual

O/ _

VEMSactualx30

O/ _

VEMSactual

/O -

V max ind.prezis

VEMSp,ezisx30

VEMSprezis

II.

Severitatea disfuncției ventilatorii nu conduce automat la încadrarea într-un anumit grad de invaliditate. În stabilirea deficienței funcționale se ține seama de întreg complexul de date clinice, radiologice, funcționale.

Evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus și la efort)

• •

parametrii măsurați sunt:

presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial sistemic(p,0 2

)

presiunea parțială a bioxidului de carbon în sângele arterial sistemic (p 2 CO 2

)

saturația cu oxigen a hemoglobinei din sângele arterial sistemic

pH-ul sângelui arterial sistemic

•

p.O 2

valori normale 78 -100 mmHg (valorile scad cu vârsta)

scăderea valorilor p.O 2

sub valoarea medie prezisă - 8,2 mmHg semnifică

hipoxemie

•

p.CO 2

valori normale 35-45 (medie 40 mmHg)

- creșterea valorilor peste 45 mmHg semnifică

hipercapnie

•

SaO 2

valori normale 95% - scade în cazul tulburării importante a oxigenării

nivelul plămânului

•

pH - valori normale 7,35 "'""7,45

(< 7,35 = acidoză} aceste abateri

> 7,45

alcaloză

sunt corelate cu p.CO 2

)

Tabel nr. 3

- Severitatea hipoxemiei

HIPOXEMIE

PaO 2

(mmHg)

UȘOARĂ

MEDIE

69-60

ACCENTUATĂ

59-45

SEVERĂ

44-35

GRAVĂ (risc letal)

< 35

Tabel nr. 4-

Severitatea hipercapniei

HIPERCAPNIE ·

paCO 2

(mmHg)

UȘOARĂ

45-60

MEDIE

60-70

ACCENTUATĂ (SEVERĂ)

Aprecierea adaptării la efort a sinergiei cardio-respiratorii

3a. evaluarea capacității maxime de prestație (CpmruJ pe baza parametrilor circulatori

cpmax

INTENSITATEA EFORTULUI (W)

PĂSTRATĂ

150

REDUCERE USOARĂ

150- 110

MEDIE

110- 80

ACCENTUATĂ

80-35

GRAVĂ

< 35

3b. după intensitatea efortului (în watt) care poate fi desf'așurat timp de 5'

fără

modificarea p0.

Capacitate de efort

Intensitatea eforh1lui

(watt)

Reducerea capacității de

efort(%)

PĂSTRATĂ

I 00 (bărbați)

80 (femei)

REDUCERE UȘOARĂ

100 - 80 (bărbați)

80 - 70 (femei)

MEDJE

80 - 50 (bărbați)

70 - 50 (femei)

ACCENTUATĂ

< 50

Teste suplimentare de explorare funcțională pulmonară

4a. determinarea volumului rezidual (VR) pentru evidențierea hiper inflației în sindromele obstructive.

Creșterea VR față de

valorile prezise (%)

Gradu} hiperinflației

UȘOARĂ

150- 180

MEDIE

> 180

ACCENTUATĂ

4b. teste de mecanică pulmonară

•

determinarea compleanței statice (C.i)

c. 1

> valoare medie prezisă+ 0.50 = hipercomplianță

c. 1

< valoare medie prezisă - 0.50 = hipocomplianță

•

detenninarea rezistenței la flux în căile aerifere (Raw)

•

valori normale 0.22 K.Pa/lsec

Creșterea Raw

Valori (KPa/lsec)

UȘOARĂ

0.3 -0.6

MEDIE

0.6 -0.9

ACCENTUATĂ

>0.9

4c. teste de difuziune alveolo-capilară (măsurarea factorului de transfer gazos - TLCo -

scăzut în fibrozele interstițiale difuze)

ALTERAREA DIFUZIUNII

REDUCEREA

TL,CO (%)

UȘOARĂ

MEDIE

59-40

GRAVĂ

<40

I. Cordul pulmonar cronic (cpc) documentat clinic și prin investigații de hrborator, ca și insuficiența

pulmonară

manifestă

(hipoxemie

hipercapnie

repaus)

determină incapacitate 70 - 89% (deficiență funcțională globală accentuată).

2. Insuficiența

respiratorie

decompensată

(hipoxemie

hipercapnie

și

acidoză respiratorie) detem1ina incapacitate de 90 - I 00% (deficiență funcțională globală gravă).

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)

Clinic

Funcțional

Adaptare la efort

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

forma

ușoară

cu simptome pennanente

sindrom obstrnctiv distal

disfuncție ventilatorie obstrnctivă (OVO)

usoară

păstrată

UȘOARĂ

20-49%

20-29%

30-49%

forma

moderată

cu simptome pennanente. dispnee grd. II - III

disfuncție ventilatorie obstructivă

medic,

hiperinflație pulmonară

ușoară

OVO

medie,

hiperinflație pulmonară

medie,

creștere Raw medie

se adaugă hipoxemie medie de efo1t

reducere UȘOARĂ sau MEDIE

reducere medie

MEDIE

50-69%

50-59%

60-65%

65-69%

III

fomrn

severă

cu simptome pennanente, dispnee grd. III - IV

OVO

accentuată (severă),

cu hiperin tlație pulmonară

accentuată,

hipoxemie accentuată la efort

prezența CPC și hipoxemie de repaus

Reducere accentuată

ACCENTUATĂ

70-89%

70-79%

80-89%

fonne

severe

în stadiul de insuficiență respira torie cronică sau com plicate cu insuficiență

cardiacă dreaptă

•

hipoxemie severă

•

hipercapnie severă

•

acidoză respiratorie

Necesită îngrijire pentru activități cotidiene și/ sau igienă personală

ocazional

pe1manent

GRAVĂ

90-100

90-95

95-100

ASTMUL BRONȘIC

Forma clinici'.\

Num11r de crize

Simptome intercritic și noctum

Funcțional

Tratament

Incapacitate

Deficiență funcțională

Grad

invalidi- tate

UȘOR

.:: I - 2 /săpt. (ocazional)

crize nocturne

2 /

lună

tără disfuncție ventilatorie

P 2

mimetice

inhalator în criză

1-19%

MODERAT

> I -

/săpt.

•

crize nocturne

2 /

lună

•

simptome

ușoare

intercritic, inte1mitente

disfuncție ventilatorie obstructivă

ușoară

p 2

mimetice inhalator la nevoie

corticoterapie inhalatorie

20-49%

20-29%

30-49%

UȘOARĂ

MODERAT INSUFJCIENT CONTROLAT

> I - 2 /săpt.

simptome

moderate

intercritic, zilnic și crize nocturne mai mult de I pe săptămana

DVO

medie

hipoxemie

medie

efort cu hipocapnie

•

reducere medie a capacității de efort

mimetice zilnic

corticoterapie inhalatorie zilnic

Se adaugă la tratament

bronhodilatatoare retard

50-69%

50-59%

60-69%

MEDIE

III

SEVER

/săpt.

simptomatologie

acccentuată

intercritic (dispnee de efort, tuse), continuu. Exacerbări frecvente

•

DVO

accentuată

(severă)

•

Hipoxemie repaus cu

normocapnle(!)

•

capacitate de efort accentuat redusă

Necesită corticote rapie orală

•

crize scurte

•

tratament prelungit

70-89%

70-79%

80-89%

ACCEN-

TUATĂ

GRAV

crize frecvente diurne și nocturne

Simptomatologie intercritică

invalidantă,

dispnee continuă în evoluție

CPC, ICD

•

DVO

severă

•

Hipoxemie

severă

repaus cu

hipercapnie(!

tratament complex al bolii de fond

tratamentul compli

cațiilor

necesită îngrijire ocazională

necesită îngrijire

pe1manetă

90-100%

90-95%

95-100%

GRAVĂ

PNEUMOPATII INTERSTIȚIALE FIBROZANTE DIFUZE

Stadiul evolutiv

Disfuncția venti latorie

Schimbul gazos

Adaptare la efo1t

Incapacitate

Deficienți

funcțională

Grad de

invaliditate

Stadiul I (dispnee gr. I)

DVR

ușoară

no1111al

scădere

ușoară

a factorului de

•

transfer gazos (TL,co)

hipoxemie

ușoară

la eforturi de intensitate medie

păstrată

reducere

ușoară

20-49%

20-29%

30--49%

UȘOARĂ

Stadiul li (dispnee gr. li)

DVR

medic

scădere

medie

a T L.co hipoxemie

medie

efort

hipoxemie

medie

de re paus

reducere

medie

5()-69%

50-59

60-69

MEDIE

III

Stadiul III

(dispnee gr. lll) semne de CPC

DVR

accentuată

-r

sindrom obstructiv distal sau

DVM

accentuată

(severă)

reducere

accentuată

a difuziunii alveolo - capilare

hipoxemie

accentuată

la eforturi m1c1

hipoxemie

severă

de repaus

reducere accentuată

70-89°/4,

70-79%

80-89%

ACCENTUAT

Stadiul complicat cu

în

suficiență car dio-respiratorie

ireductibilă

DVM severii

hipoxemie gravă de repaus cu hipercapnie accentuată și acido ză respiratorie

necesită îngriji re ocazională necesită îngriji re penuanetă

9()-100%

90-95%

95-100%

GRAVĂ

SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICE

Supurațiile bronhopulmonare constituie un gmp eterogen de afecțiuni caracterizate prin infecție recurentă sau persistentă - de tip supurativ și care se manifestă

clinic

prin:

•

bronhoree purulentă

- recurentă și/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depășind 50 ml/ 24 h)

•

dispnee

de efort sau repaus

•

semne generalizate de infecție

Se includ în acest gmp:

•

supurații bronșice - bronțite cronice pumlente, bronșiectazii supurate

•

supurații pulmonare - abscese pulmonare, supurații pulmonare difuze pioscleroză pulmonară

SUPURATll BRONHOPULMONARE

Clinic și funcțional

Durata

recurențelor

Control

terapeutic

Incapacitate

Deficiență funcțională

Grad de invaliditate

< 2 luni/an

complet reversibile

1-19%

puseelor supremative

< 2 luni/an

complet reversibile

20-49%

US ,

OARĂ

a) bronhoree> 70 ml/24h în timpul puseelor

supurat.

>2 luni/an

< 3 luni/an

reversibile pnn tratament

50-69%

MEDIE

III

> 3 luni/an

Parțial sau temporar reversibile

70-89%

ACCEN-

Tl.JATĂ

persistent

ineficient

90-100%

GRAVĂ

•

pusee supurative episodice

•

dispnee gr. I

•

fără disfuncție ventilatorie

•

disfuncție ventilatorie ușoară

•

bronhoree

50--60 ml/24h în cursul puseelor supurative

bronhoree peste 60 ml/24h în timpul

20--29%

30--49%

•

disfuncție ventilatorie medie

•

dispnee gr. I

•

reducere ușoară a capacității de efort

bronhoree 80 ml/24h în timpul puseelor suprem.

•

dispnee gr. II

50--59%

60-69%

•

hipoxemie medie de efort

•

reducere medie a capacității de efort

•

disfuncție ventilatorie accentuată

bronhoree> 80 ml/24h

•

hipoxemie accentuată la efo11 de intensitate medie

semne CPC

•

hipoxemie cu hipercapnie în repaus

70--79%

80--89%

•

disfunc_ție ventilatorie severă

•

bronhoree purnlentă pem,anentă > 100 ml/24h

•

insuficiență cardio-respiratorie ireductibilă

•

necesită îngrijire

ocazională

pennanentă

90--95%

95-100%

PLEUREZII PURULENTE

(emfizemele pleurale, piotorax, abces pulmonar)

Sunt afecțiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacității și a deficienței funcționale în următoarele situații:

detem1ină sechele importante (pahipleurit, calcificări pleurale)

au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie). Aprecierea incapacității și a deficienței funcționale se bazează pe:

•

evoluția clinică

•

severitatea disfuncției ventilatorii

•

gradul afectării adaptării la efort conform criteriilor enunțate în capitolul introductiv

TUBERCULOZA PULMONARĂ ACTIVĂ

Clinic

Examen bacteriologic

Examen radiologic

Incapacitate

Grad de

invaliditate

evoluție gravă, febrilitate, subfebrilitate prelungită, pierder ponderală, fistule bronho-pleuro-parietale, etc.

BK negativ în perioada de 3 luni precedând exper tizării

Imagini infiltrative sau cavitare extinse, afectarea unor zone de parenchim pulmonar

indemne anterior

70-89%

evoluție lent favorabilă, risc crescut dț reactivare

negativ

(negativat după 6 luni de

tratament)

70-89%

orice formă clinică

BK pozitiv în perioda de 3 luni precedând expertizării

89%

fom1e cronice severe, cu insuficiență cardio-respiratorie ireductibilă, ca exie, necesită asistență din partea altei persoane

ocazional

permanent

BK pozitiv

BK negativ

90- 100%

90-95%

95 -100%

TUBERCULOZA PUL1\1ONARĂ STABILIZATĂ

În cazul în care la prima revizuire (după 6-12 luni) bolnavii de tuberculoză pulmonară prezintă

leziuni stabiJjzate

incapacitatea și gradul de invaliditatese apreciază după:

•

severitatea disfuncției ventilatorii

•

severitatea afectării schimburilor gazoase în plămâni

•

capacitatea de adaptare la efort conform criteriilor stabilite în capitolul introductiv

TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂ

de:

În stabilirea incapacitătii si a gradului de invaliditate la acesti bolnavi se va tine seama

•

criteriile de activitate a tuberculozei

•

consecințele morfofuncționale ale intervenției chirurgicale

I. Bolnavii cu intervenție chirurgicală pe torace pentru tuberculoză. pulmonară prezintă

incapacitate de 70-89%

(deficiență funcțională accentuată - gradul II de invaliditate) timp de 6 luni de la prima expertizare

Bolnavii operați pentru h1berculoză pulmonară, pensionari de gradul II după perioada de 6 luni în care au evoluat favorabil se consideră că prezintă

incapacitate de 50-69% (deficiență funcțională medie

gradul

III

de invaliditate)

pentru încă 6 luni în vederea readaptării progresive la activitatea profesională și a evitării recăderilor (chiar dacă nu prezintă afectarea funcției respiratorii)

Bolnavii operați pentru tuberculoză pulmonară, încadrați în gradul 11 de invaliditate, după 12 luni de la data pensionării de invaliditatesunt încadrați în funcție de severitatea afectării funcției respiratorii, conform criteriilor din capitolul introductiv.

SJNDROAME POST TUBERCULOASE

În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfo-funcționale importante.

Caracteristici:

•

se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesuluibacilar

•

baciloscopie directă constant negativă timp de cel puțin 18 luni (cel puțin 3 culturi)

•

imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni) Stabilirea incapacității și încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:

•

severitatea afectării ventilației pulmonare

•

severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar

•

adaptarea la efort conform criteriilor stabilite în capitolul introductiv.

A.FECTIUNIL

RENALE

•

INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ

Insuficiența renală cronică (IRC) este un sindrom cronic, cu debut lent, cu etiologie-multiplă, caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a-și asigura fimcțiile normale, datorită leziunilor organice, ireversibile, localizate în ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit, având o evoluție progresivă către exitus, în ani de zile. IRC reprezintă expresia funcțională a diferitelor tipuri de leziuni ale 1inichiului (nefropatii, uropatii, malfonnații).

IRC presupune existența de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezența de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind săriătos, exclude apariția IRC, deoarece rinichiul sănătos compensează funcțiile pierdute ale rinichiului lezat.

Etiologia IRC este greu de evaluat. În România cauza cea mai frecventă a IRC este boala glomerulară

(49%),

unnată

de nefropatiile

interstițiale

(23%). Dacă se include nefropatia diabetică în categoria nefropatiilor glomerulare primare și adăugăm nefropatiile interstițiale, rezultă că 76% din pacienții cu IRC din România au una dintre aceste etiologii.

În expertiza medicală a capacității de muncă constituie elementul de referință pentru stabilirea diagnosticului funcțional și aprecierea capacității de muncă în afecțiunile rinichiului. Pacienții cu IRC trebuie evaluați periodic pentru monitorizarea progresiunii bolii.

Viteza de progresie variază în funcție de: boala care a produs IRC

asocieri morbide (HTA, diabet zaharat)

complianța la regimul igieno-dietetic și la tratamentul medicamentos

Intervalul recomandat dintre examenele periodice este de 3 luni, dar frecvența poate varia în functie de factorii mentionati anterior si de stadiul IRC.

Examen '

eie periodice treb ' uie s ' ă includă:

•

Anamneză

•

Examen clinic complet

•

Explorări de laborator

Hemogramă (hemoglobină, hematocrit, leucogramă, număr trombocite)

Electroforeză proteine serice (de două ori pe an)

lonogramă serică (Na\ K+, Ca 2 +,PO/-)

Echilibru acido-bazic

Colesterol, trigliceride, lipemie

Fosfataza alcalină serică

Uree, acid uric, creatinină sertice

Clearance uree

Clearance

creatinină endogenă

Examen sumar de urină

Examen de urină din 24 ore (densitate, proteine, Na, K, uree, creatinină)

•

Explorări imagistice:

Detenninare dimensiuni rinichi (radiologie, endoscopie) - anual

Radiografii schelet osos (mâini, clavicule, picioare) - anual

•

Explorări complementare, determinate de:

natura bolii renale primare

co-morbiditate

Examenele periodice vor urmări evaluarea manifestărilor clinice ale IRC (vezi tabel 1).

Stadializarea insuficienței renale cronice

IRC evoluează stadial, parcurgând aceleași stadii indiferent de boala renală primară. Există diverse definiții ale stadiilor. Cea mai completă este cea redată în continuare (N. Ursea)

Stadiul de deplină compensare

(suficiență funcțională, suficiență cu randament limitat)

•

funcție renală nonnală în repaus, ușor alterată în condiții de suprasolicitare;

•

masă de nefroni funcționali peste 50%;

•

homeostazie normală;

•

probe funcționale renale normale;

•

nu există anemie;

În acest stadiu capacitatea de muncă este păstrată. Poate fi necesară schimbarea locului de muncă în cazul în care solicitările energetice depășesc 700 kcal/8 h sau activitatea se desfășoară

în

condiții

microclimat

necorespunzătoare

(temperaturi

extreme, umiditate,toxice, trepidații, etc).

II.

Stadiul de insuficiența renală compensată

•

funcția renală normală în repaus prin intervenția mecanis melor compensatorii (hipertrofie funcțională a nefronilor restanți, hipertensiune, poliurie compensatorie, retenție azotată)

•

masă de nefroni funcționali 25 -50%

•

evoluează în două faze:

faza poliurică;

faza de retenție azotată fixă;

•

probe funcționale renale puțin sau moderat modificate

•

homeostazie modificată moderat în faza de retenție azotată fixă;

•

anemie ușoară sau medie

N.B. - Retenția azotată se poate menține constantă timp de mai mulți am în condițiile reducerii masei nefronice.

III.

Stadiul de insuficiență renală cronică decompensatti (preuremie)

•

funcție renală afectată în repaus;

•

masă de nefroni funcționali l O - 25%;

•

homeostazie constant alterată (vezi tabelul);

•

probe funcționale renale alterate (vezi tabelul);

•

anemie medie

N.B. - În afara manifestărilor bolii de fond apar și semnele de uremie

IV.

Stadiul de uremie (terminal)

•

funcție renală grav alterată;

•

masă de nefroni funcționali sub l 0 1 %;

•

homeostazie grav alterată prin creșterea semnificativă a produșilor de retenție azotată;

•

anemie medie sau severă

Stadiul de uremie depășită

În acest stadiu supraviețuirea este asigurată prin mijloace de substituție a funcției renale: epurare extrarenală sau transplant renal.

La unii dintre bolnavi semnele de uremie se pot ameliora, în timp ce la alții acestea se dezvoltă progresiv. Astfel deficiența funcțională poate fi de la ușoară la gravă, cu gradele de incapacitate corespunzătoare iar capacitatea de muncă se apreciază ținându-se seama de solicitările locului de muncă.

•

În aprecierea statutului medico-profesional al acestor deficienți se vor avea în vedere o serie de alți factori:

gradul de recuperare medicală

toleranța hemodializei sau a dializei peritoneale prezența patologiei induse de hemodializă

- toleranța rinichiului transplantat motivația deficientului pentrn muncă situația socio-familială a acestuia.

Nomenclatură

AZOTEMIE - creștere în ser a produșilor azotați neproteici (uree, acid uric, creatinină), prin mecanism renal sau extra renal

UREMIE

- stadiul final al I.R.C. - rezultatul acumulării de metaboliți toxici în care apar manifestări multiple datorate tulburărilor hidro-electrolitice, acido bazice, viscarale

PSEUDOUREMIA -

complex de simptome cerebrale datorate edemului cerebral (hiperosmolaritate numai la azotemie moderată)

Observație:

Acești termeni sunt frecvent folosiți incorect referitor la IRC. De aceea trebuie evitați și înlocuiți cu cel de insuficiență renală cronică, cu precizarea stadiului.

Tabel 1

- Manifestări ale insuficienței renale

I. 1\1anifestări electrolitice

hiperpotasemie (dar cu depozite

reduse)

hipematremie (prin retenție) hiponatremie

(nefropatie

pierdere de sare)

hipocalcemie cu hiperfosfatemie

li.

Manifestări cardi.o-va ·culare

hipotensiune arterială (instabili tate herriodinamică la hemodializați)

H.T.A.

pericardită uremică

arieriopatii periferice

tendință

crescută

spre arterosc1eroză

insuficiență cardiacă

aritmii

lvlanifestări respiratorii

plămân uremic

dispnee

Kiismaul,

Cheyne- Stockes

IV.

Manifestări hematologice

anemie

disfuncții leucocitare

diateze hemoragice

Osteodistrofie renală

osteomalacia osteita fibroasă ostoscleroza osteoporoza

VI.

Manifestări gastrointestinale

stomatită parotidită pareză gastrică

sângerări digestive enterocolită

VII.

Tulburi1ri neurologice

SNC -

insornnie

fatigabilitate

tulburări psihice neuropatie periferică senzitivă

Tabelul 2

- Stadiile insuficienței renale cronice

Stadiul

Nefroni

funcționali (o/c,)

Densitate urinară

Uree sanguină

(mg/dl)

Creatinină . sanguină

(mg/dl)

Clu,ee (ml/min}

Clc, (ml/min)

Număr hematii

10 6 /mm 3

Hemo- globină

g/dl

Deficiență

Incapacitate

Grad invaliditate

Deplin11 compensare

100 - 50

[025

120-70

12 - 15

Ușoar11

20-49%

Eventual schimbare loc de muncă

Compensat

Faza poliurică

5035

:5:

1022

< 50

1,5 - 2,5

70 26

7040.

3,5

12-13

Medie

50-59%

III

Faza retenție azotată fixă

25.

1017

50-100

3-4

2620

40 30

3,5 3

10-12

Medie/

Accentuată•

60-79%.

III/II*

Decompensat

I Ol 0-1011

> 100

>4,5

20-2,5

4012

32,5

8 -10

Accentuată

80-89%

Uremic

< 1 O ;

:5:

1010

300 - 500

7,5 - 1,2

< 7,5

2,5 2

Gravă

90-100%

Uremie dep11șităt

variabil:

variabilă 1

variabil 1

variabil1•1

variabilă•

în funcție de simptomatologia clinică (variații individuale de toleranță a IRC) - vezi

l\fanifestările clinice ale insuficienței renale cronice

·r

supraviețuirea este posibilă datorită mijloacelor de tratament substitutive renal

variabile, în funcție de procedeul de tratament substitutiv

•

variabile, în funcție de:

gradul de recuperare medicală prin metoda de tratament substitutiv

patologia asociată: hemodializei; dializei peritoneale; transplantului renal

INSUFICIENTA RENALĂ CRONICĂ TRATATĂ PRIN

METODE DE '

SUBSTITUTJE A FUNCTIEI RENALE

Metodele de substituție a funcției renale se clasifică astfel:

Metode de epurare extrarenală

Epurare extracorporală

hemodializa

hemofiltrarea

ultrafiltrarea secvențială

hemoperfuzia

Epurare intracorporală

dializa peritoneală

intermitentă

continuă ambulatorie

dializa intestinală

adsorbția intestinală

II.

Transplantul renal

Cel mai frecvent folosite sunt hemodializa și dializa peritoneală.

Hemodializa

Hemodializa este o metodă terapeutică prin care sângele uremic este depurat, în afara organismului, de substaQțele acumulate și reechilibrat hidro-electrolitic și acido-bazic. Depurarea se realizează prin intermediul unei membrane semipermeabile artificiale. Hemodializa este efectuată în centre specializate. Există ș1 posibilitatea efectuării hemodializei la domiciliu.

Dializa peritoneală

Dializa peritoneală este o metodă de epurare extrarenală care constă în introducerea soluției de dializă în cavitatea peritoneală iar membrana de dializă este reprezentată de peritoneu. Dializa peritoneală poate fi intermitentă sau continuă ambulatoriu.

Metodele de epurare extrarenală menționate sunt compatibile cu o suprav1e1mre îndelungată iar reintegrarea socio-profesională este optimă într-un număr mare de cazun. Astfel:

35 - 40% din bolnavii dializați în spital își continuă activitatea profesională; 40 - 50% sunt reintegrați social, dar nu desfășoară activitate profesională;

10 -25% au evoluție nefavorabilă, grevată de complicații care necesită spitalizări

repetate

Acest metode ameliorează tabloul clinic al uremiei, aducând bolnavul la manifestările corespunzătoare unei insuficiențe renale cronice cu Cler de aproximativ 20 ml/min. Funcțiile endocrino-metabolice ale rinichiului nu pot fi suplinite prin aceste tehnici.

În evaluarea clinico-funcțională a bolnavului cu insuficiență renală cronică tratată prin mijloace de epurare extrarenală se va ține seama de următorii factori:

statusul funcțional renal

stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renală care a dus la insuficiență renală cronică

prezența patologiei indusă de hemodializă sau dializa peritoneală

profilul psiho-intelectual al pacientului

nivelul responsabilităților sociale și familiale ale bolnavului motivația pentru muncă

atitudinea familiei față de caz

resurse tehnice si financiare existente

Nr. crt.

Funcția renală

Nefropatia de fond

Patologie indusă de hemodializă sau

dializă peritoneală

Deficiență

Incapacitate

Grad de invaliditate

Stabilizată clinic și paraclinic*

Staționar sau evoluție favorabilă

Absentă

Ușoară

20-49%

Este necesară schimbarea locului de muncă**

Se va ține seama și de elem .. e . ntele

tehnice

Periode de alterare evidențiate clinic și/sau funcțional

Progresiune continuă, lentă

Eventual

Medie

50-69%

50 - 59% prezente l sau două dintre criterii

60 - 69% prezente

toate 3 criteriile

III

Alterare progresivă

Progresiune accentuată cu noi elemente patologice

Prezentă

Accentuată

70-89%

70 - 79% prezente l sau două dintre criterii

80 - 89% prezente

toate 3 criteriile

Grav alterată

Gravă

90-100%

90 - 94% există complicații grave care împiedică

des surarea activit ' ății cotidiene

95 - 100% se pierde

și capacitatea de autoservire

Se va ține seama și de gradul insuficienței renale cronice

Funcție renală stabilizată

•

clinic - apetit bun

stare generală bună

tensiune alterială nomrnlă

•

paraclinic {funcțional) - Clc, ~ 20 ml/min

uree sanguină< 200 mg/dl

potasemie < 5 mEq/1

creșterea sau menținerea constantă a hemoglobinei

Activitate profesională permisă

solicitare energetică profesională

OOO kcal/8h

- poziție șezândă

condiții favorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenți de aer, trepidații, etc.)

program de muncă corespunzător (excluderea muncii în ture și a activităților secundare și ocazionale)

***

Elemente tehnice

tipul dializei

în cazul hemodializei

►

număr de s '

edint . e

►

durata s '

edi , ntelor

►

accesibilitatea centrului de dializă

PATOLOGIA INDUSĂ DE UTILIZAREA TEHNICILOR DE EPURARE EXTRARENALĂ

HEMODIALIZ4 ITERATIVĂ

Manifestări cardio-vasculare

hipertensiune alterială

hipotensiune alterială

tulburări de ritm si de conducere

cardiopatie ischem '

ică - infarct miocardic

insuficiență cardiacă pericardită uremică

patologia țuntului arterio-venos (hemoragii,_ tromboze, infecții, dilatații anevrismale)

Manifestări neurologice

polineuropatie periferică tip mixt

encefalopatie - Wernike

demența de dializă

sindromul de dezechilibru de dializă

convulsii

accidente cerebro-vasculare

Manifestări endocrine

osteodistrofia renală

disfuncții sexuale

Manifestări hematologice

leucocitoza / leucopenia

diateza hemoragică

Manifestări digestive

ulcer gastro-intestinal

diaree cronică

pancreatită cronică

ascită

Manifestări cutanate

pruritul

pigmentarea

pseudoportiria cutanată

Manifestări articulare

-gută

Tulburări ale metabolismului intermediar

hiperinsulinemie cu toleranță scăzută la glucoză

hipertrigliceridemie

hipoproteinemie

Infecții

hepatită cu virus B

infecții ale șunturilor

septicemie

tuberculoză pulmonară

II.

DIALIZA PERITONEALĂ

risc crescut de peritonită

degradarea membranei peritoneale

sângerări intraadominale

eventrații

-- hematom al peretelui abdominal

tulburări metabolice grave

HEMODIALIZA (HD)

DIALIZA PERITONEALĂ

INDICAȚII

Insuficiență renală cronică (IRC) de orice cauză în stadiul de uremie depășită dar ținându-se seama de:

transplant

AVANTAJE

asigură un nivel seric mai stabil

vârstă (15 - 49 ani)

profil psiho-intelectual

responsabilități sociale

situație familială

resurse tehnice și finan ciare

accesibilitate

când nu se poate aplica hemodializa

fără o etiologie clară (permite și investigarea invazivă)

IRC din diabetul zaharat

IRC agravată temporar

în așteptarea maturării căii de abord vascular

în așteptarea eliberării de locuri în centrul de dializă sau a rinichiului de

există experiență clinică îndelungată

eficiență mai mare pe termen lung

epurare mai eficientă pentru produșii de retenție azotată

cost redus, nu necesită aparatură specială

tehnică ușor de învățat și aplicat de către bolnavi

poate fi instituită

în

timp minim

asigură un grad mai ma re de independență

este mai fiziologică

TRANSPLANTUL RENAL

75% din candidații pentru transplant renal provm din următoarele categorii de nefropatii:

insuficiență renală cronică din diabetul zaharat

boala hipertensivă renală

glomernlonefritele

În absența complicațiilor, bolnavul poate fi externat după 30 de zile de la intervenție, urmând

a fi controlat

periodic la centrul unde

a fost efectuat

transplantul. Prezența complicațiilor poate prelungi durata de spitalizare până la câteva luni (conform legii).

Complicațiile post transplant renal sunt: rejetul

infecțiile

cardio-vasculare - infarct miocardic

accidente cerebro-vasculare

hipertensiune arterială (iatrogenă sau prin stenoza arterei renale a rinichiului transplantat

gastro-intestinale - ulcer peptic

pancreatită

diverticulită

hepatită

efectele secundare ale corticoterapiei

obezitate

cataractă

hiperglicemie

miopatie

endocrine si metabolice

- hiperparatiroidism secundar

hiperkalemie

hiperuricemie asimptomatică sau gută

tulburări psihice

Problemele majore cu care se confrtmtă pacienții și medicii imediat post transplant sunt infecția și rejetul.

Rejetul poate fi:

hiperacut - apare în primele zile de la intervenție, în caz de incompatibilitate

accelerat - la sfârșih1l primei săptămâni, mai puțin înțeles din punct de vedere imuno patologie și puțin controlat prin terapie

acut - după prima săptămână; răspunde bine la creșterea dozei de imunosupresoare

cronic - o săptămână - un an de la intervenție, mai ales în cazul grefei prelevată de la cadavru

Infecția

Infecțiile locale și generale pot complica evoluția post-transplant în primele săptămâni sau luni de la intervenție.

Pe termen lung, în cazul unei evoluții favorabile, calitatea vieții este mult mai bună decât în cazul dializei. Recuperarea profesională este posibilă.

Diagnostic funcțional

Pacienții care sunt supuși transplantului renal, în cazul când nu sunt deja pensionari de invaliditate, beneficiază de concediu medical conform legii. După o perioadă de

6-12

luni după efectuarea transplantului deficiența funcțională (incapacitatea) se apreciază astfel:

•

evoluție favorabilă - deficiență funcțională

accentuata

medie,

ținând seama de stadiul insuficienței renale cronice (vezi tabelul) da și de psihicul și cooperarea bolnavului, putând beneficia de încadrare în gradul II respectiv HI de invaliditate

•

ulterior,

odată

reinserat

bolnavul

1ș1

poate

relua

activitatea

în

condiții corespunzătoare de muncă - cu normă întreagă sau cu jumătate de normă, în cadrul gradului III de invaliditate, în funcție de adaptarea la activitatea profesională apreciată obiectiv pe baza anchetelor sociale efectuate de asistenții sociali conform legislației în vigoare.

•

restabilirea incompletă a funcției renale și / sau prezența complicațiilor generează o deficiență (incapacitate) care se evaluează conform criteriilor stabilite pentm insuficiența renală cronică la care se adaugă procentajele corespunzătoare complicațiilor existente. Se va ține seama și de efectele tratamentului imunosupresor.

GLOMERULONEFRITE (GN)

Glomerulonefritele

sunt afecțiuni

inflamatorii

glomerulare

etiologie

multiplă, produse prin mecanisme

imunitare, având o evoluție variabilă

cel

mai frecvent spre insuficiență renală terminală.

Glomerulonefritele sunt cele mai frecvente dintre afecțiunile renale și ocupă primul loc ca frecvență în etiologia insuficienței renale cronice (se apreciază că aproximativ 60% din cazurile de insuficiență renală cronică au la bază glomernlonefritele).

Glomery.1lonefritele se clasifică în funcție de mai multe criterii: etiologic, topografic, evolutiv, imunologic, morfologic.

Clasificarea glomemlonefritelor

I. Glomerulonefrite acute

Difuze - post streptococice

infecțioase nestreptococice

virale

toxic-alergice

Focale

Segmentare

Jl. Glomerulonefrite subacute (maligne, rapid progresive)

III. Glomerulonefi·ite cornice (GNC)

Primitive - GNC cu leziuni minime

Glomeruloscleroza focală și segmentară

GNC extramembranoasă

GNC membranoproliferativă

GNC cu depozite mezangiale de lgA

GNC proliferativă mezangială idiopatică

GNC inclasabile

Secundare (GNCS)

GNCS post-streptococică

Glomerulonefrita de sunt

GNCS în cadrul bolilor generale

nefropatia diabetică

amiloidoza renală

nefropatia lupică

nefropatia din periarterita nodoasă

sindrom Wegener

nefropatia din purpura Henoch-Schonlein

nefropatia din endocardită bacteriană

nefropatia gravidică

sindrom Moscowitz

sindrom hemolitic-uremic

sindrom Alport

Glomerulonefrite acute

În funcție de întinderea leziunii pot fi:

-difuze

focale (leziunea atinge câțiva glomeruli)

segmentare (leziunea atinge câteva anse capilare ale glomerulului După tabloul clinic glomerulonefritele acute se împart astfel:

forme complete - GN difuze acute (45% din cazuri)

forme minime - paucisimptomatice, mai ales în fonnele focale și segmentare

forme latente

Tabloul clinic complet cuprinde cele patru sindroame clasice:

Sindromul urinar

oligurie cu urini concentrate s , i cont , inut scăzut de sodiu

proteinurie neselectivă (rar selectivă) peste 0,15 g / 24 h până la 2-3 g / 24 h; în anumite cazuri proteinuria poate depfuji 3 g

24 h - aspect de sindrom nefrotic

hematurie

microscopică

(peste

10.000

H/min)

macroscopică

(peste l 00.000 H/min)

cilindrii eritrocitari

I. Sindromul hidropigen

edeme

Sindromul hipertensiv

Sindromul de insuficiență renală - retenție de produși azotați

sânge datorită scăderii filtrării glomerulare și hipercatabolismului proteinelor endogene

La acestea se adaugă semne inflamatorii și imunologice:

VSH crescut

ASLO crescut

complement seric scăzut

După gravitate glomerulonefritele acute se clasifică astfel:

forme fmstre - semne discrete care dispar după câteva zile

fom1e ușoare - simptomatologie ștearsă, evoluție mai lungă, tendință de cronicizare

forme medii - tablou clinic moderat

forme grave - tablou clinic complet, simptomato logie intensă, evoluție spre IRC

forme mortale - evoluează spre IRC terminală în câteva săptămâni sati luni Elementele de apreciere ale prognosticului bolii sunt:

gravitatea bolii (forum clinică histologică)

evoluția

gradul de remisiune a sindroamelor clinice

intensitatea și / sau reversibilitatea afectării funcției renale

persistența proteinureii și a hematuriei peste un an de la debut

Vindecarea nu poate fi afinnată decât după 1-2 ani, chiar și în GN acute focale ș1 segmentare existând și în aceste cazuri forme clinice recidivante cu tendință la cronicizare.

Criterii de vindecare

clinică - dispariția sindroamelor în (3 - 6 săptămâni de la debut)

morfologică - dispariția leziunilor histologice (după un an)

biologică - dispariția proteinuriei și hemah1riei (în fr--8 luni)

funcțională - normalizarea clearence-ului creatininei endogene (3-4 luni)

Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la tennen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută cuprinde:

examen clinic - edemele, tensiunea arterială, diureză

explorarea funcțională a rinichiului

examen sumar de urină

sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb)

examen de urină din 24 ore

proteinurie

densitate

uree, creatinină

sodiu, potasiu

clearence-ul creatininei și ureei plasmatice

concentrația plasmatică a creatiniuei și ureei

explorarea imunologică

titm ASLO

complement seric total, C3

fibrinogen plasmatic

Diagnosticul funcțional și incapacitatea se elaborează după expirarea perioadei legale de concediu medical conform tabelului.

Fonna clinică

Deficiența

focapacitatea

Grad de invaliditate

UȘOARĂ

FĂRĂ

US ,

OARĂ

1-19%

Este necesară schimbarea locului de muncă

20-49%

20 - 29% - evoluție lentă cu tendință spre vindecare

30 - 49% - tendință la cronicizare

.·

MEDIE

- tablou clinic mode rat

MEDIE

50- 69%

50 - 59% - semne clinice discrete proteinurie, hematurie moderată cu tendință spre ameliorare

60 - 69% - proteinurie și hematurie persistente

III

GRAVĂ

ACCENTUATĂ

70-Ș9%

70 - 79% - evoluție lentă spre lRC cu perioade de remisiune

80 - 89% - evoluție accelerată spre IRC

In formele care au evoluat spre IRC deficiența/incapacitatea se stabilesc conform criteriilor pentru IRC

simptomatologie ștearsă

evoluție mai lungă

tendință la cronicizare (uneori)

tablou clinic complet

simptomatologie intensă

evoluție spre IRC

II.

Glomemlonefrite subacute

Sunt nefropatii glomerulare cu evoluție rapidă spre exitus în majoritatea cazurilor, în câteva

luni,

maximum

2 ani. În

ultimul

timp

prognosticul

s-a ameliorat

citându-se supraviețuiri de mai mulți ani cu remisiuni uneori complete.

Aproximativ 35% din cazuri evoluează spre vindecare. În majoritatea cazurilor însă evoluția este grevată de apariția sindromului nevrotic și a hipertensiunii arteriale cu evoluție spre insuficiența renală cronică în decurs de câteva luni sau ani. Mai rar boala poate persista indefinit, menținerea în viață fiind posibilă cu ajutoml mijloacelor de substituție a funcției renale.

Diagnostic funcțional

În cazul formelor care au evoluat spre insuficiență renală cronică se vor aplica criteriile stabilite pentru această afecțiune.

În formele cu evoluție favorabilă spre vindecare deficiența funcțională se apreciază în funcție de elementele menționte la glomernlonefritele acute și de solicitările locului de muncă.

III.

Glomentlonefritele cronice

În general, indiferent de etiologie glomerulonefritele cromce evoluează spre IRC terminală. Durata supraviețuirii este variabilă în funcție de etiologie și fonna clinică iar evoluția se complică deseori cu HTA și sindrom nefrotic. Prognosticul este mai bun în cazurile cu răspuns adecvat la corticoterapia inițială. Într-un număr de cazuri există remisiuni. Evoluția spre IRC reprezintă

regula în cazul corticorezistenței, situație în care există proteinurie neselectivă, hematurie microscopică și leziuni histologice importante.

Glomerulonefritele cronice constituie o condiție patologică complexă cu afectare multiorganică, în formele primitive complicate și mai ales în fom1ele secundare..

Diagnosticul funcțional

Deficiența funcțională și incapacitatea se stabilesc în funcție de:

forma morfopatologică

etiologia (în formele secundare)

răspunsul la tratament

prezența IRC

NEFROPATII INTERSTITIALE

Nefropatiile interstițiale sunt afecțiuni acute sau cronice cu etiologie plurifactorială. Din punct de vedere

morfopatologie

se caracterizează prin leziuni interstițiale specifice, leziuni glomerulare, leziuni tubulare și leziuni vasculare minime. Din punct de vedere

etiopatogenic

nefropatiile interstițiale se clasifică în nefropatii interstițiale obstructive, nefropatii interstițiale de cauză medicală și nefropatii interstițiale de cauză necunoscută.

Clasificarea etiopatogenică a nefropatiilor interstițiale (NI)

NI obstructive (datorate unui obstacol mecanic pe tractul urinar)

litiază

proces inflamator· care evoluează spre scleroză sau fibroză (tuberculoză, uretrită nespecifică, rupturi traumatice ale uretrei, etc)

malformații congenitale

tumori (adenom de prostată, neoplasm al vezicii urinare, etc)

NI de cauză medicală

infecțioase (pielonefrite) toxic-medicamentoase metabolice

prin agenți fizici

imuno-alergice

ereditare (polichistoza renală, boala Fabry, sindrom Alport) asociate glomerulopatiilor

NI de cauză necunoscută nefropatia endemică balcanică

nefropatia interstițială xantogranulomatoasă

nefropatia interstițială primitivă (Bell)

În

NI prin uropatie obstructivă

evoluția și prognosticul sunt influențate de: localizarea obstrucției (ureteral unilateral sau pe calea urinară comună) severitatea fenomenului obstructiv (obstrucție completă sau incompletă) starea anatomo-funcțională anterioară a traiectului urinar

nah1ra obstacolului

modul de instalare a obstmcției (lent, progresiv sau bmsc)

supraadăugarea infecției

gradul de afectare a funcției renale

În raport cu gradul de afectare a fimcției renale se deosebesc mai multe situații:

NI obstructivă cu insuficiență renală acută

- • cu insuficiență renală cronică

NI obstructivă fără insuficiență renală

Ridicarea chirurgicală a obstacolului poate opri progresia bolii și funcția renală se poate ameliora (în cazul în care aceasta poate fi efectuată precoce).

În cadrul

NI de cauză medicală

cele mai frecvente sunt pielonefritele (NI infecțioase).

Din punct de vedere al evoluției pielonefritele pot

acute sau cronice.

Pielonefritele acute

au tendință marcată la cronicizare și evoluție spre insuficiență renală cronică.

Pielonefritele cronice

pot evolua variabil. Factorii de prognostic importanți

ș1

în evaluarea funcțională sunt:

agentul patogen - Proteus, Pseudomonas, Enterococ sunt cei mai agresivi prezența HTA - factor agravant care grăbește evoluția spre IRC

pusee de acutizare - durată, răspuns la tratament, durata și calitatea remisiunilor starea căilor urinare - prezența unui obstacol, reflux vezico-ureteral, o tulburare în

evacuarea urinei

gradul de afectare a funcției renale exprimată prin alterarea probelor funcționale renale

Diagnostic funcțional

Bolnavii cu nefropatii interstițiale obstructive sau de

cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade aceștia necesită expertiză medicală și evaluare funcțională numai dacă prezintă afectarea funcției renale. În acest caz deficiența

funcțională

(incapacitatea) se apreciază

conform

criteriilșor stabilite

pentru insuficiența renală cronică.

LITIAZA URINARĂ

Litiaza urinară se caracterizează prin prezența calculilor în parenchimul renal sau în căile urinare. Există două forme clinice:

Litiaza urinară latentă (asimptomatică)

apariția simptomelor este determinată

de creșterea

dimensiunilor, modificarea poziției calculilor sau supraadăugarea unei infecții

Litiaza urinară manifestă clinic

cu calculi ficși - dureri lombare, hematurie microsco

pică, febră și leucociturie (litiază suprainfectată)

cu calculi migratori - colica renală

Din punct de vedere evolutiv litiaza urinară poate fi:

benignă - calculi cu diametrnl mai mic de 5 mm situați de la calice în jos (există eliminări spontane)

bine tolerată clinic - ca1culi pielocaliceali coralifonni ficși sau ca1culi mici caliceali bine fixați în fornix

complicată Complicații

precoce

mecanice - anuria ca1culoasă, hidronefroza calculoasă

infecțioase - pieloureterocistita acută, pielonefrita acută, pionefroza ca1culoasă

2. tardive - pielonefrita litiazică, insuficiența renală cronică Evoluează spre insuficiență renală cronică:

•

litiaza bilaterală

•

litiaza pe rinichi unic (funcțional, chirurgical)

•

litiaza diagnosticată tardiv, neglijată

•

litiaza care complică alte nefropatii degenerative, congenitale sau câștigate

•

litiaza suprainfectată

•

litiaza multiplu operată

Bolnavii cu litiază urinară beneficiază de tratament medical sau chirurgical în cadrul perioadei de ITM legală. Aceștia necesită expertiză medicală a capacității de muncă numai în cazurile cu evoluție nefavorabilă· și apariția complicațiilor. Atunci când asociază IRC deficiența funcțională și incapacitatea se apreciază conforn1 criteriilor stabilite pentru aceasta.

SINDROf\-1UL NEFROTIC (SN)

Sindromul nefrotic este definit clasic prin:

proteinurie masivă 3-5 g/24 h

hipoalbuminemie

edeme

hipercolesterolemie

grade variate de insuficiență renală

În 75% din cazuri sindromul nefrotic este unnarea unei glomemlopatii și in 25% din cazuri cauza este sistemică (diabet zaharat, LES, amilordoză, infecții, neoplazii, reacții alergice).

Evaluarea funcțională a pacientului cu sindrom nefrotic va ține seama de

contextul clinic

în care a apărut și de

potențialul evolutiv y;re insuficiență renală cronică

și de apariția complicațiilor (altele decât IRC):

•

tromboze venoase și arteriale

•

complicații infecțioase

•

complicații metabolice

•

complicații ale terapiei (corticoizi, imunosupresoate) Elementele de apreciere a evoluției sunt:

examenul clinic: TA, edeme, manifestările bolii renale primitive, manifestările insuficienței renale

explorări de laborator

•

proteinuria/24 h

•

clearence-ul creatininei și ureei endogene

•

VSH

•

albumina serică

•

colesterolemia

•

fibrinogen

•

complementul seric Diflgnostic funcțional

Deficiența funcțională accentuată cu încadrare în gradul II de invaliditate. Incapacitatea: 70 - 79% - evoluție lentă

80 - 89% - evoluție rapidă spre insuficiență renală cronică

După instalarea insuficienței renale cronice deficienta funcțională (incapacitatea) se apreciază conform criteriilor stabilite pentru aceasta.

TUBERCULOZA URINARĂ

Tuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecție_.cel mai adesea pulmonar, mai rar pleural sau ganglionar. Între manifestările clinice ale focarului primar și cele ale localizării secundare renale există o latență de 1-8 ani. Vârsta de predilecție este de 30-40 ani. Se poate prezenta sub două forme clinice:

Tbc renală parenchimatoasă (,,închisă")

Tbc reno-urinară (,,deschisă" - în căile excretorii)

•

cistită tuberculoasă - cel mai frecvent

•

epididimită tbc - mai frecvent sub formă cronică

Mai rar se exprimă manifestările morfologice ale infecției tuberculoase renale:

•

proteinurie izolată (fără piurie)

•

IRC

•

HTA - secundară

Diagnosticul pozitiv

se bazează pe:

existența unui focar tuberculos pulmonar în antecedentele bolnavului

date clinice (în general sunt nespecifice)

examene paraclinice - bacteriologice

•

urografice

•

alte examinări

Esențiale pentru diagnosticul pozitiv sunt următoarele:

examenul bacteriologic al urinei emise de dimineața emise prin:

•

examinare directă - pe lamă după colorare Ziehl-Nielsen

•

culturi

•

inoculare la cobai

N.B.

Se apreciazli cli în 85% din cazuri diagnosticul se poate stabili prin examenul direct al urinei.

urografice - imagini caracteristice

•

faze incipiente - ,,rosătura de molie" - semnul cel mai precoce

•

faze tardive - prezența cavernelor

Mai pot fi utile pentru diagnostic:

•

albuminuria persistentă

•

piurie abacteriană

•

VSH crescută

•

anemia

•

hiperazotemia

Abordarea clinico-terapeutică a cazurilor de TBC urinară:

Cazurile confirmate se mențin sub supraveghere și tratament timp de un an, ca bolnavi activi (evolutivi) și încă șase luni ca bolnavi regresivi. În unele cazuri tratamentul tuberculo static este prelungit până la doi ani (în tbc unilaterală) și până la trei ani (în cazul în care infecția este bilaterală)

Cazurile suspecte vor fi tratate cu tuberculostatice timp de două luni. La sfârșitul acestei perioade:

diagnosticul se confinnă și atunci cazurile vor fi luate în evidență ș1 tratate

corespunzător.

diagnosticul nu se confim1ă și bolnavul este scos din evidență

Diagnostic funcțional

Pe toată durata tratamentului tuberculostatic se consideră deficiență funcțională accentuată (incapacitate 70-89%), încadrabil în gradul II după expirarea concediului ·medical.

Dacă evoluția este nefavorabilă, criteriile de vindecare parțial îndeplinite, se menține gradul 11 de invaliditate.

Dacă evoluția este favorabilă și sunt îndeplinite criteriile de vindecare (vezi), în funcție de solicitările energetice și condițiile ambientale ale locului de muncă, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de muncă anterior, fie pe un alt loc de muncă (cu indicație pentru afecțiuni renale caz în care se consideră deficiență medie 50 - 69%)

După reluarea activității bolnavul este urmărit o perioadă (6 - 12 luni). Dacă în această perioadă boala este stabilizată și nu sunt semne de afectare a funcției renale, nu există reactivări și adaptarea la locul de muncă este corespunzătoare se poate relua programul normal de activitate (deficiență ușoară, incapacitate 20 - 49%)

Criterii de vindecare

clinice - dispariția semnelor generale de evoluție

radiologice - remisiune completă a leziunilor morfologice sau sechele neevolutive (stabilizate)

bacteriologice - IDR-PPD negativ

•

absen ' ta

la examenul direct s , i în cultmi

Rinichiul unic chirurgical

În aprecierea incapacității (deficienței funcționale - gradului de invaliditate) pacienților cu rinichi unic chimrgical se va ține seama de următoarele:

•

un singur rinichi este capabil să asigure ·1oate funcțiile secretorii, homeostatice și endocrine ale unui adult activ în condiții normale

•.

adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele· I 5 zile, 90% în primele 3 luni și 94% în primul an; rămâne un deficit permanent de aproximativ 6%

În cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate

pacienții nefrectomizați beneficiază de concediu medical conform legii. Incapacitatea (deficiența funcțională) se

apreciază în funcție de situația rinichiului restant. După instalarea insuficienței renale cronice incapacitatea se stabilește conform criteriilor de la capitolul respectiv.

Rinichi restant

Incapacitate

Deficiență funcțională

Grad de inv.

funcție nonnală

20-49%

UȘOARA

a) infecții urinare, pusee rare, cu răspuns terapeutic bun

50-69%

a) litiaza asimptomatică sau cu simptomatologie minoră

a) 50-69%

MEDIE

l1J

b) IRC compensată

b) 60-69%

a) infecții recurente insuficient controlate medicamentos

litiază cu colici frecvente

70-89%

tuberculoza rinichiului restant

a)70-79%

ACCENTUATĂ

stenoze ale căilor urinare inferioare

b) IRC compensat .

b) 80- 89%

MALFORMAȚII RENALE

Malformațiile aparatului reno-urinar sunt alterări ale formei, poz1ț1e1 și strncturii parenchimului renal și / sau căilor urinare produse în timpul vieții intrauterine de factori variați (genetici, toxici, infecțioși, factori de mediu). Ele pot deveni manifeste în funcție de severitatea alterărilor structurale și funcționale și de complicațiile care le însoțesc.

Stabilirea incapacității (deficienței funcționale) se face după criteriile menționate pentrn:

•

pielonefrita cronică

•

litiaza renală

•

hipertensiunea alterială

•

insuficiența renală cronică

AFECTIUNI

DIGESTIVE

Bolile digestive modifică capacitatea de muncă în măsura în care este afectată starea de nutriție și echilibrul umoral al organismului, evidențiate prin probe clinice și paraclinice.

În aprecierea tulburărilor morfo-funcționale, se vor avea în vedere investigațiile adecvate, în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările biochimice induse, precum și de datele antropometrice, în raport de care se stabilește echilibrul ponderal*.

Medicii experți ai Asigurărilor Sociale în procesul de efectuare a expertizei medicale a pacienților acestui grup de boli se vor baza pe principalele funcții ale aparatului digestiv. Trebuie de precizat de asemenea că expertizarea unui deficient pleacă de la funcția variatelor segmente ale aparatului digestiv,

funcția aparatului digestiv în ansamblu, cât și corelațiile multiple a funcției aparatului digestiv sau a unor segmente ale acestuia cu alte funcții viscerale, nervoase etc.

Principalele

boli

digestive,

care se

însoțesc de tulburări

funcționale,

detennină incapacitate, ce poate conduce la reducerea sau pierderea capacității de muncă sunt:

L BOLILE ESOFAGULUI

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

Flirll deficiențli fimcționalll

0-19%

Gr.

- bolnavii cu diverticuli esofagieni, esofagite cu reflux

0-9%

Capacitatea

muncă

păstrată,

gastroesofagian de grad ușor, care prezintă semnele și simptomele bolii funcționale, regurgitații. Se află complet sub controlul tratamentului. Radiologic

dereglare ușoară a permeabilității esofagului. Deficit

ponderal neconsiderabil (până la

10%).

regresivă

indiferent de activitatea profesională

desfășurată.

Nu vor

încadrați în grad de invaliditate

- bolnavii cu

spasm

difuz al esofagului, stadiu mediu, esofag

în

tirbișon care prezint'i tulburări de nutriție, văr&'\turi alimentare, dureri retrosternale în timpul mesei, mai ales cu

10- 19%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrat.li.

Nu vor fi încadrați

în grad de

invaliditate.

alimente solide, modificări organice ale esofagului (confinnate

radiologic) și deficit ponderal între IO -

25%

din greutatea

Păstrarea deplină a posibilității de

exercitare

activitliții vieții zilnice

ideală. Respectarea strictă a dietei cât și tratamentul controlează tabloul clinic si de nutriție dar necesită repetare.

socio-profesionale.

Deficiențli de nutriție medie

50-70%

regresivă

Gr. III

- pacienții

cu stenoze esofagiene de diverse cauze,

confirmate radiologic care prezintă manifestările de mai

50-60%

regresivă

Capacitatea de muncă

50%

pierdută, vor fi încadrați

în

gradul III de invaliditate,

sus, dar mult mai accentuate și cu ecou asupra stării de

cu recomandarea de prestare a activității

nutriție (deficit ponderal

25-30%),

manifestările clinice

cu jumătate de program.

ȘI

paraclinice nu se remit complet la tratament (dilatații), necesită tratamentul chirurgical.

Contraindicații - muncă cu efort fizic

mare, variații termice.

Deficiență de nuhiție accentuată.

70-90%

Gr. II

bolnavii cu stenoze esofagiene postoperatorie cu

70-80%

Capacitatea de muncă

în

totalitate pierdută. Sunt

incapabili

de once

act1v1tate

profesională. Vor fi încadrați în gradul

de invaliditate.

gastrostomă, cu răsunet important asupra echilibrului

predomi-

nutritiv (deficit peste

30%),

fără ameliorare la tratament,

nant

necesită r_eintervenții chirurgicale (esofago-plastie)

staționară

Acm-150

•

Indicele ponderal ideal se stabilește după formula LORENCZ X

Acm - l

Acm= înălțimea

individului în cm.

II.

BOLILE STOMACULUI ȘI DUODENULUI

Ne referim în principal la

ulcerul gastric și

d11ode11a/

care reprezintă mai frecvent, cauza de incapacitate temporară de muncă și mai rar de invaliditate. Poate conduce la incapacitate de durată mai ales la bolnavii ce prezintă tulburări accentuate de nutriție sau care desfășoară profesiuni în condiții de efort fizic și psihic, ori de mediu, contraindicate, la care nu se poate asigura un loc de muncă și în prezența unor elemente de gravitate care-· impune supraveghere medicală.

Elementele de gravitate care trebuie să stea la baza evaluării incapacității sunt:

în ulcerul gastric: cicatrizare deficitară, trenantă, ulcerul gastric și stenoză gastrică, suspiciunea de malignizare;

în ulceml duodenal: stenoza pilorică confirmată radiologic;

în ulcerul gastric și duodenal: hemoragiile digestive repetate cu cifre joase de Hb, cu anemie cronică feriprivă confinµată de examenele de laborator;

ulcerul cu semne de penetrație de vecinătate;

ulcerele cu topografie particulară sau cu localizări multiple.

Criterii clinice și paraclinice:

majore:

istoric cert de evoluție dureroasă periodică, sezonieră, cel puțin 2 ani consecutiv;

nișă cu deformări radiologice caracteristice;

ulcer vizibil la gastroscopie (în servicii specializate);

hemoragii digestive superioare

minore:

tulburări secretorii gastrice, hiperaciditate și / sau debit clorhidric crescut.

Pentru diagnostic sunt necesare cel puțin 2 criterii majore c_u / sau fără asocierea celor mmore.

ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

Fl1rl1 deficiențl1funcționall1

0-9%

Gr. O

0-9%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată.

Episoadele acute din cadrul evoluției boli" justifică acordarea repausului medical pri11 ITM, de duratl! variabilă de la caz la caz.

Nu vor fi încadrați în grad de invaliditate

bolnai•ii cu ulcer gastric

(duodenal) cu evoluție latentă; cu remisiuni îndelungate, radiologic sau endoscopic micșorarea dimensiunilor ulcerului, lipsa de complicații sau cu deformări ale bulbului duodenal, periduodenită, cu manifestări dureroase și dispeptice moderate, calmate parțial de tratament, cu deficit

ponderal între lO - I

5%.

10-19%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată.

Episoadele acute din cadrul evoluției bolii justifică acordarea repausului medical priII ITM, de durată variabilă de la caz la caz.

Nu vor fi încadrați în grad de invaliditate

Deficie11țl1 de nutriție ușoaril

20-29%

Gr. O

bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal care prezi11tl1:

sindrom dureros moderat;

fenomene dispeptice de intensitate medie, vărsături rare;

episoade acute cu o durată scurtă și cu caracter sezonier;

răspuns total sau aproape total la tratament și nu necesitli repetare frecventă;

deficit ponderal până la 10%.

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

- aceleași manifestări, tratamentul și dieta strictă amendea:zc'i simptomatologia și substratul lor anatomic și funcțional. Deficit ponderal moderat (între 15 - 20%

din greutatea ideală).

20 - 29%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată indiferent de activitatea profesională desfășurată.

ITM în perioadele dureroase.

- Ulcerul gastric (duodenal) cu recidive frecvente, fără caracter sezonier, cu deficit ponderal până la 20% din greutatea ideală. Episoadele dureroase și dispeptice

sunt amendate de tratament și regimul alimentar.

30 - 39%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată. ITM în perioadele dureroase. Nu vor fi încadrați în grad de invaliditate. Contraindicații pentru

activități cu toxice digestive.

- Ulcerul duodenal (gastric) cu complicații (manifestări

40 - 49%

Capacitatea de muncă păstrată. ITM

de stenoză pilorică largă - spasi:n piloric, de ulcer

regresivă

Contraindicație pentru munca în ture,

penetrant), cu episoade dureroase nocturne, cu răspuns

munca de noapte, în mediu cu noxe

la tratamentul medical și regimul igieno - dietetic, cu

digestive. Nu vor fi încadrați în grad de

deficit ponderal între 20 - 25% din greutatea ideală.

invaliditate.

Deficiențli de nut,iție medie

69%

Gr. III

- Bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal care prezintă

50 - 59%

Capacitatea de muncă 50% pierdută

sindrom dureros accentuat, uneori cu caracter continuu,

regresivă

temporar - gradul III de invaliditate cu

fenomene dispeptice intense și de durată, care se

continuarea activității cu ½ din durata

calmează parțial prin tratamentul igieno-dietetic și medicamentos corect administrat, cu stare de nutriție

normală dacă în limitele maxime de concediu medical simptomatologia nu

alterată (între 25 - 30% din greutatea ideală).

cedează și în cazul profesiunilor care necesită effort fizic mare, tensiune psihică,

trepidații sau se desfășoar într-un mediu cu substanțe toxice (plumb, arsenic

mercur etc), temperatură ridicată. În

această situație pot fi propuși pentru

schimbarea locului de muncll sau de la ca2 la caz pentru încadrarea în gr. III de inv.

- Ulcerul gastric (duodenal) cu stenozll pilorică, cu deficit ponderal între 25 - 30% din greutatea ideală sau

ulcerul perforat, necesitll intervenție chirurgicală de

60 - 69%

regresivll

Capacitatea de muncă 500/o pierdută pentru

perioadll limitată. Gr.

invaliditate ct

indicarea profesiunilor care impun eforturi

urgențll.

fizice mici și medi în poziție șezând sau ortostatică,

cu posibilitatea

schimbllri

atitudinii corpulu care s11 pennită asigurarea unui regim de viață și alimentar adecvat

Deficie11țl1 de nuhiție acce11tuatl1

70 - 90%

Gr. II

- Bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal care prezintă complicații hemoragice repetate cu cifre joase ale Hb

(sub 7 gr%), semne de malignizare (confirmate radiologic, endoscopic), stare de nutriție alterată evident (peste 30% din greutatea ideală), manifestările cedează greu la tratamentul igieno-ditetic și medicamentos corect administrat, precum și bolnavii care necesită îngrijire pre

operatorie îndelungatll sau la care intervenția chirurgicală se temporizează datorită asocierii altor afecțiuni.

70 - 79%

regresiv!\

Capacitatea de muncll. în totalitate pierdu

- intensitatea tulburlirilor funcționale contraindică temporar exercitarea oricărei forme de activitate profesionalll.

Vor fi încadrați în gradul JI de invaliditate.

- Bolnavii cu stenoză pilorică însoțitll de dilatarea stomacului, cu vărsături incoercibile și deficit ponderal peste 300/o din greutatea idealll - sau cei cu fistula

stomacului și denutriție rapidă și progresivll.

în

ambele

situații se impune intervenție chirurgicală și o perioadă

mai îndelungată pentru restabilirea organofuncțională.

80 - 85 %

lent regresivă

Capacitatea de muncă în totalitate pierdută.

Gradul II de invaliditate.

Sindromul post rezecție gastrică

Criterii de diagnostic clinic:

l. Ulcerul peptic (post-operator).

Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice):

Episoade dureroase, ciclice, sezoniere sau intennitente, cu o durată de l an;

Modificări radiografice sau gastroscopice ale gurii de anastamoză sau ale ansei jejunale adiacente, valabile pentrn ulcer sau pentru complicațiile sale (perijejunite, stenoze, tistule digestive);

Hemoragii digestive superioare.

Pentru diagnostic sunt necesare două din aceste semne:

Sindromul post prandial precoce (sindrom Dumping).

Manifestări clinice evidente de transudare intestinală: hipotensiune arterială, lipotimii post prandiale, tahicardie care apar post prandial în ortostatism, dispar și/sau se ameliorează în clinostatism (obiectivizate de medic).

Denutriție.

Aspecte radioscopice de evacuare gastrică precipitată și tranzit intestinal accelerat.

Sindromul de ansă aferentă.

Tulburări post prandiale specifice: balonări, grețuri, vărsături, dureri de tip biliar, diaree post prandială.

Radiologice: injectarea ansei aferente pe întindere mare (peste 8 - l

cm) și staza bariului la acest nivel.

Sindromul de malabsorbție sau maldigestie.

Denutriție evidentă, diaree cronică, astenie fizică marcată.

Aspecte coprologice de malabsorbție sau maldigestie evidentă.

Obiectivarea eventuală a diferitelor manifestări ale unor carențe sau malabsorbții selective:

- steatoree (dozarea de grăsimi în materiile fecale, absorbția acizilor marcați C l 4 - în servicii specializate);

hipoproteinemie; hiposideremie, anemie feriprivă; anemie megaloblastică; hipocalcemie, osteoporoză.

Endoscopie jejunală (în unități specializate pentrn cazurile problemă).

SINDROAME POST REZECȚIE GASTRICĂ

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

Flirli dcficiențlifuncționalli

0-10%

Gr. O

Bolnavii cu stomac rezecat fără sechele marfo

funcționale sau cu sechele minore, gastrită de bont sau enterocolită gastroprivă fonnă ușoară, care au un răsunet nuttitiv mic (până la I 0% deficit ponderal).

0-10%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată. Independență în exercitarea activității profesionale.

Nu vor fi încadrați în grad de

invaliditate.

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

Bolnavii cu sindrom Dumping std. I cu acces o dată pe s.'iptămână (obiectivate de medic) după mâncăruri dulci sau lăptoase, cu senzație de febră, puls accelerat, transpirații, amețeli, palpitații, hipotensiune arterială ușoară. Accesul poate dura până la 5 min. Simptome de hipoglicemie ușoară post-prandială (0,6 - O,7 gr%o glicemie), manifestă prin slăbiciune, senzație de foame, tremur, dispar imediat după mâncare. Tranzitul baritat (radiologic) se face rapid prin intestinul subțire. Deficit ponderal până la

0% din

greutatea ideală.

Bolnavii cu Dumping std. I cu manifestările de mai sus, dar bisăptmânal. Radiologic, tranzitul bariului în intestinul subțire până la 15 mm. Deficit ponderal până la 10% din greutatea ideală.

Bolnavii cu sindrom de ansă aferentă care prezintă:

10-19%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată. Independență

în exercitarea

activității profesionale.

Nu vor fi încadrați în grad de

invaliditate.

Deficiențl:1 digestivl:1 oarl:1

20-49 %

Gr. O

Bolnavii cu enterocolită gastroprivă formă medie, ca

20-29%

Capacitatea de muncă păstrată.

și cei cu periviscerită cu sindrom algie abdominal, cu

regresivă

Nu vor fi încadrați în grade de

manifestările și dereglările funcționale specifice, cu

invaliditate.

Este

necesară

deficit ponderal între 10 - 15% din greutatea ideală.

schimbarea locului de muncă în

cadrul profesiunilor cu effort

fizic mare, a activității cu

oscilații mari de temperatură,

contact prelungit cu substanțe

toxice.

Bolnavii cu sindrom Dumping std. I cu deficit ponderal între 15 - 20% din greutatea ideală.

Bolnavii cu sindrom de ansă aferentă care prezintă manifestările menționate mai înainte de intensitate ușoară - medie, de 2 - 4 ori pe lună, dominant după unele alimente. Deficit ponderal între 10 - 15% din greutatea ideală. Injectarea ansei aferente pe întindere mare (l O cm) cu staza bariului la acest nivel.

30-39%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată. Nu vor

încadrați în grade de invaliditate. Este necesară schimbarea locului de muncă în cadrul profesiunilor cu effort fizic mare, a activității cu oscilații man de temperatură, contact prelungit cu substanțe

toxice.

Sindrom Dumping std. II cu accese bisăptămânale, cu

40-49%

Capacitatea de muncă păstrată.

tulburări neuro-vegetative și dereglări dispeptice mai accentuate, cu durata până la

O minute, dispar după

regresivă

Nu vor fi încadrați în grade de

invaliditate.

Este

necesară

repaus

și

după mâncare (semnele de hipoglicemie) cu deficit ponderal până la 25% din greutatea ideală

schimbarea locului de muncă în

cadrul profesiunilor cu effort

fizic mare, a activității cu oscilații man

temperatură,

contact prelungit cu substanțe

toxice.

Deficiență

de 1111t1iție medie

50-69%

Gr.lll

Bolnavii cu stomac rezecat care prezintă manifestări

50-59%

Capacitatea de muncă 50%

medii de sindrom de malabsorbție cu deficit ponderal

regresivă

pierdută

continuarea

durere în epigastru, grețuri, vărsături biliare, în crize de I - 2 ori/lună;

deficit ponderal până la 10%;

radiologic, injectarea ansei aferentă pe întindere mare (8 cm) cu staza bariului la acest nivel, periviscerită cu sindrom algie intermitent;

unele dereglări ușoare hepatice.

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

între 25 - 30% anemie gastrogenă (între 7 - I O gr% Hb), fără ameliorare evident.'\ în tratament.

activității cu ½ din durata

nomială în locuri de muncă cu

Bolnavii cu Dumping std. II, cu accese mai

efort fizic mic saumediu, în

accenutate, bisăptămânale, apar după 25 minute după oice mâncare, cu o durată de I oră,

postură predominant șezând

fără activități suplimentare, cu

regim de muncă adecvat (cu

pauze pentru asigurarea mesei

fracționate), în ture de z1, cu

ritm liber, într-un microclimat

fără factori toxici. Se va indica

schimbarea locului de muncă

dacă este necesar. Vor fi

încadrați în gradul III de

invaliditate.

Sindrom Dumping std. II, aceleași manifestări relatate mai sus, cu o frecvență de 3 ori pe săptămână, radiologic tranzitul bariului în intestinul subțire accelerat (5 - 7 min), deficit ponderal între 25 - 30%. Bolnavii cu sindrom de ansă aferentă cu semne dispeptice, gastrice și biliare evidente, pe fondul sindromului dureros (în epigastru ș1 hipocondrul drept) evident, după orice mâncare și fiecare masă. Deficit ponderal între 25 - 30%. Injectarea mesei aferente pe întindere mare (peste 10 cm).

60-69%

regresivă

Capacitatea de muncă 50% pierdută cu continuarea activității cu ½ din durata normală în locuri de muncă cu efort fizic mic saumediu, în postură predominant șezând fără activități suplimentare, cu regim de muncă adecvat (cu pauze pentru asigurarea mesei fracționate), în ture de zi, cu ritm liber, într-un microclimat fără factori toxici. Se va indica schimbarea locului de muncă dacă este necesar. Vor fi încadrați în gradul III de

in,validitate.

Deficiențli de nuttiție accentuatli

70-89%

Gr. II

Bolnavii cu stomac rezecat care prezintă una sau mai

multe dintre următoarele sechele: ulcer peptic (confimat endoscopic), sindrom de malabsorbție cu

70-79%

regresivă

Capacitatea de muncă în totalitate

pierdută.

Este

contraindicată orice activitate

denutriție peste 30%, anemie feriprivă gastrogenă severă (sub 7 gr% Hb), asocierea unei hepatite cronice cu semne evidente de activitate, sechele rezistente la

măsurile medicale de recuperare

profesională până la amendarea manifestărilor.

Vor fi încadrați în gradul

de invaliditate.

Sindromul Dumping std. IlI caracterizat p1in:

- tahicardie, hipotensiune arterială;

- grețuri, vărsături, diaree persistentă. Manifestările apar după 15 - 20 min. după orice mâncare, cu o

frecvență de 2 ori pe zi și durata până la o oră;

- amețeli, tulburări neuro-vegetative și nevrotice;

- deficit ponderal peste 30% din greutatea ideală.

Sindromul Dumping std. IU, cu manifestările relatate mai sus, dar mult mai accentuate. Accesele apar după orice mâncare, de 2 - 3 ori pe zi cu o durată de o oră sau mai Îi1delungate, anemie, dereglări vegetative și vasculare accentuate. Tranzitul bariului în intestin foarte rapid (1- 3 min.). Deficit ponderal peste 30%.

Gastrostomie largă pentru adnocarcinom gastric cu fenomene de malabsorbție și malasimilație progresivă și severă.

80-85%

staționară

Capacitatea de muncă • în totalitate pierdută.

Vor fi încadrați în gradul

de invaliditate.

III.

BOLILE INTESTINULUI

Boala cocliacă a adultului (Enteropatia glutcmică)

Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice): diaree cronică cu steatoree macroscopică;

răspuns favorabil la regimul fără gluten;

semne de malabsorbție globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie );

biopsie jejunală caracteristică (atrofie jejunală - în clinici universitare sau centre specializate);

Pentru diagnostic este necesară evidențierea răsptmsului favorabil la regimul tără gluten s , i un semn clinic.

Enterita regională (boala Crohn)

Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice): dureri abdominale difuze;

diaree cu sau fără rectoragii; febră episodică;

mase tumorale palpabile (eventual);

modificări radiologice (foliculi, spicuii, stenoze, fistule);

examen histopatologic (pe fragmente prelevate intraoperator sau endoscopic - clinici specializate).

Pentru diagnostic sunt necesare cel puțin 2 semne clinice și unul paraclinic.

Rectocolita ulcero-hemoragică

Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice):

istoric de diaree și/sau sângerare rectală într-un interval de 6 săptămâni sau mai mult;

denutriție (eventual);

rectosigmoidoscopie cu modificări tipice în perioada de activitate, hemoragii "en nappe", ulcerații, pseudolipi;

irigografia: dehaustrare colică, modificări de calibru;

histopatologic (eventual) modificări caracteristice (în centre specializate); coprocultură negativă pentru bacil dizenteric, amoebe.

III.

BOLILE INTESTINULUI

Boala coeliacă a adultului (enteropatia gluternică)

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

I .

Fl1rl'I deficie11țl1.fi111cțio11afl1

0-19%

Gradul O

Bolnavii cu caelache fonnă ușoară care prezintă

O- 9%

Capacitatea de muncă păstrată

diaree intermitentă cu steatoree macroscopică, cu

indiferent de munca destăsurată.

răspuns favorabil la regimul fără gluten, fără

Nu vor

încadrați în gr ' ad de

tulburări de nutriție sau cu un deficit ponderal până

invaliditate

0 l 0% din greutatea ideală

Aceleași manifestări cu deficit ponderal 10 - 15%

din greutatea ideală

IO- 19%

reversibilă

Capacitatea de mw1că păstrată

indiferent de munca desfă.surată.

Nu vor fi încadrați în gr ' ad de

invaliditate

De.ficiențli de nutriție u.roarli

20-49%

Gradul O

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

Idem sub aspectul manifestărilor (diagnostic pus

20-29%

Capacitatea de muncă păstrată

pe baza biopsiei jejunale caracteristice: atrofie

reversibilă

indiferent de munca destâsurată.

jejunală, cu semne de malabsorbție, mal-asimilație

Nu vor fi încadrați în gt ' ad de

(pierdere ponderală între

15 - 20%

din greutatea

invaliditate. Au contraindicație

ideală), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotase-

pentm locurile de muncă în

mie - ușoare.

condiții de variații tem1ice.

Aceleași manifestări cu deficit ponderal

20 - 25%

în greutatea ideală.

30-39%

reversibilă

Capacitatea de muncă ·păstrată indiferent de munca destăs , urată. Nu vor fi încadrați în grad de

invaliditate. Au contraindicație pentm locurile de muncă

în

condiții de variații termice.

Bolnavii cu pusee diareice frecvente ( 1-2

ori/lună),

40-49%

Capacitatea de muncă păstrată

semne de

malasimilație

(hipopotasemie,

reversibilă

indiferent de munca desfăsurată.

hiposideremie, hipocalcemie - medii) reversibile la

Nu vor fi încadrați în gr ' ad de

tratament și malabsorbție (deficit ponderal între

- 25%

din greutatea ideală).

invaliditate. Au contraindicație

penim locurile de muncă în

condiții de variații te1mice.

Deficiență de nutriție medie

50-69%

Gr. III inv.

Bolnavii care prezintă:

50-59%

Capacitatea de muncă

50%

pierdută.

Gr. III inv. pentru profesiunile cu effort energetic

S ,

psihic mare și până la remiterea fenomenelor.

- diaree cronică cu steatoree macroscopică;

reversibilă

- răspuns favorabil la tratament și regim fără

gluten;

- sindrom de malabsorbție globală cu pierdere

ponderală între

25 - 30%

din greutatea ideală

sindrom

malasimilație

selectivă

(hipopotasțmie, hiposideremie, hipocalcemie

- medii)

Deficiențll de 1mbiție accentuată

70-89%

Gr. II inv.

Pacienții

care

prezintă

manifestările

relatate

anterior dar de intensitate mai mare și cu răsunet

70 - 79%

reversibil

Are

temporar

limitată

poisibilitatea exercitării unei

evident

nutritiv

(deficit ponderal peste

30%),

hipocalcemie,

hiposideremie,

hipopotasemie,

activități profesionale și vor fi

încadrați în gr. II de inv. pentru

evidente și persistente la măsurile de recuperare

o perioadă limitată. Capacitatea

de.muncă în totalitate pierdută.

Enterita regională (Boala Crohn)

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

Deficiență de nutriție ușoară

20-49%

Gr. O

40-49%

reversibilă sau posibil progresivă

Capacitatea de muncă păstrată. Contraindicație pentru locurile de muncă ce se desfășoară în condiții de temperatură ridicată

și

cu toxice cu acțiune digestivă. Nu vor

încadrați în grad de invaliditate. Necesită ITM de durată variabil în funcție de episoadele active și recurente

Bolnavii care prezintă manifestări clinice și paraclinice specifice de intensitate mică, respectiv·

dureri abdominale difuze;

diaree cu/sau fl1ră rectoragii;

febră episodică;

mase tumorale palpabile (eventual);

modificări radiologice (foliculi, spicuii);

aspect histopatologic specific;

manifestările sunt ameliorate de tratament;

deficit ponderal până la

15%

din greutatea ideală.

Diagnostic funcționa 1

Incapacitate

Grad de invaliditate

Deficien/<1 de nutriție medie

5069%

Gr. III de inv.

BolnaYii care prezintă manifestările menționate mai sus dar de intensitate medie, cu episoade lunare, intluențate parțial de tratament, cu deficit ponderal între 15 - 20%.

50-59%

reversibilă sau posibil progresivă

Capacitatea de muncă

50%

pierdută. Pot fi încadrați în gr. Ul inv. cu continuarea activit. ții cu _jumătate de program, pe același loc de muncă sau altul în cond. de

confort orgamc. Necesită periodic ITM.

Bolnavii cu enterită regională cu manifestări specifice moderate, recurente (lunar) însoțite de malabsorbție selectivă sau globală medie (deficit ponderal 20 - 30% din greutatea ideală).

60-69%

persistentă sau progresivă

Capacitatea de muncă 50% pierdută. Pot fi încadrați în gr.

III inv. cu continuarea activității cu jumătate de program, pe același loc de muncă sau altul în cond. de confort

orgaruc.

Necesită

periodic ITM.

Deficienț/1 globalli accentuat/1

70-89%

Gradul II inv.

Formele de boală Crohn, cu localizări multiple,

însoțite de malabsorbție selectivă accentuată (anemie de tip macrocitar sub 7 gr%, hiposideremie sub 4 gr°/4). Deficit ponderal peste

30%.

70-79%

persistentă sau progresivă

Capacitatea de muncă limitată total. Au contraindicație pentru once activitate profesională. Pot fi încadrați în gr. II de inv.

Fonnele cu complicații enterale (fistule, stenoze) sau sistemice (oculare, articulare, hepatice)

bolnavii

operați

rezecții

intestinale

ș ' i

malabsorbție persistentă.

80-89%

persistentă sau progresivă

Capacitatea de muncă limitată total. Au contraindicație pentru orice activitate profesională. Pot fi încadrați

în gr. II de inv.

Rectocolita ulcero-hernoragică

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

Fliră deficiențli.fimcțional/1

0-19%

regresivă

Gr.

RCUH formă regresivă: bolnavi cu un singur puseu acut în antecedente, de intensitate ușoară (4 scaune diareice/zi cu câteva glere i puțin sânge, fără febră, stare generală bună, fără anemie. Rx. necaracteristic, doar cu semne funcționale, endoscopia cu modificări minime: mucoasă congestionată, edemațiată, friabilă, u or sângerândă, leziuni localizate doar la o porțiune a rectului sau sigmoidului terminal, puseu umrnt de

remisiune completă și durabilă (cel puțin 1 an).

0-10%

regresivă

Capacitatea de muncă este păstrată, indiferent de activitatea profesională desfășurată.

RCUH formă regresivă: bolnavi cu un singur puseu acut în antecedente, de intensitate medie (4 - 6 scaune/zi glerosanguinolente, uneori emisiuni afocale și tenesme rectale, inapetență, grețuri, dureri abdominale, ușoară astenie, febră moderată, stare generală bună, anemie discretă. Rx. cu tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă, endoscopia cu leziuni localizate la nivelul sigmoidului ș1 rectului: mucoasă congestionată și edemațiată,

ulcerații

acoperite

membrane

10-19%

regresivă

Măsuri profilactice pentm prevenirea recăderilor:

alimentație adecvată (cu mese mai frecvente ș1 fracționate, fără iritanți, cu alimente mai sărace în reziduri ș1 în funcție de toleranța individuală)

evitarea, pe cât posibil, a factorilor declanșatori a,

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

recidivelor (traume psihice, infecții acute digestive sau respiratorii care necesită tratament oral cu antibiotice, administrarea de la ative) tratament de întreținere intermitent ( 2- 3 săpt. / lună) cu salazopirină (1,5

- 2 g/zi), maxim 1 - 2 ani

(dacă nu mai apare nici o recădere)

- control periodic (de 3 - 4 on

pe an) clinic

ș1

endoscopic.

Dcficicnțl1

de 11ut11·ție ușoară

20 - 49%

Gr.0

- RCUH fonnli recurentă, cu pusee rare ( l - 2/an), de intensitate ușoară, cu remisiune complet.'l în perioada

intercriticli, sub tratament cu salazopirinli sau pentasa.

20 - 29%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată pentru cei care prestează munci care impun eforturi fizice mixi și medii, în poziție predominant șezândă, fără noxe, fără oscilații mari de temperatură, fără solicitări psihice intense.

Este necesară schimbarea locului de muncă în cazul profesiunilor cu effort fizic și psihic mare, ortostatism prelungit, deplasări posturale li.Jngi ș1 accelerate, oscilații mari de temperatură, contact prelungit cu substanțe toxice. Necesită ITM de durate variabile în funcție de reversibilitatea manifestărilor acute.

- RCUH formli recurentă, cu pusee rare (1 - 2/an), de intensitate medie, cu remisiune completă în perioada intercritică, sub tratament continuu, prelungit cu salazopirină sau pentasa (sau alte forme de ac.

aminosalicilic cu eliminare colonicli).

30 - 39%

regresivă

- RCUH formă recurentă, cu pusee rare (l - 2/an), de intensitate gravă (diaree profuză, mergând până la 30

- 40 scaune/zi, afocală, alcătuită din glere, puroi și sânge, cu tulburări hidroelectrolitice, consecutive, sindrom toxiinfecțios manifestat prin stare generală profund alterată, febră mare, stare de prestație, astenie tahicardie, eventual edeme declive prin hipoalbuminemie, abdomen meteorizat, sensibil, anemie si hiperleucocitoză cu neutrofilie si deviere la stâng formulei, distensia colonului evid nțiată pe radiografia simplă, irigografia și restosigmoidoscopia fiind periculoase în această formă din cauza fragilității peretelui intestinal), dar cu rem1smne completă, în perioada intercritică necesitând tratament continuu cu salazopiină sau preparate de ac. aminosalicilic cu eliminare colonică

□□□□□□□□□□□ D □□ u □ D □□ D □ DDD □ O

□u

□

40- 49%

regresivă

D'iijfcuJfițtDlllfJifilfiifM]OOw.

□□ O D

50 - 69%

Gr. III

RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1-2/an), de intensitate medie sau gravă atestate prin documente medicale), cu remisiune incompletă sub tratament cu salazopirină i prednison în doze mici, cu scădere ponderală (25 - 30%) și anemie (7 - 1O gr%) în perioada intercritică.

50-59%

regresivă persistent.'l

Capacitatea de muncă redusă. Pot lucra jumătate de normă în locuri de muncă adecvate (conform celor menționate anterior), se va indica schimbarea locului de muncă

dacă este necesar.

RCUH fonnă recurent, , cu pusee rare (l - 2/an), de intensitate medie sau gravă, cu complicații locale de tip fistulă rectovaginală, fistulă rectovezicală, stenoză recto-colonică benignă.

60-69%

persistentă

ITM în perioadele acute, recurente, de durate prelungite în formele cu complicații locale.

•

pultacee, polipi inflamatori, secreții muco-sanguino purulente în lwnen, cu răspuns prompt la tratamentul aplicat ș1 urmat de o perioadă de re1111s1une completă și durabilă (cel puțin I an).

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

RCUH formă cronică cu evoluție continuă sub tratament pem1anent cu salazopirină și eventual prednison în doze mici, cu sindrom diareic și dureros

moderat, scădere ponderală (25 - 30%) și anemie (7 -10 gr%).

Deficiență de nutriție accentuatl1

70-89%

Gr. II

RCUH fom1ă recurent.li cu frecvente episoade acute

70-79%

Capacitatea de muncă pierdută

(peste 2/an), de intensitate gravă care au necesitat internare într-o secție de reanimare, cu perioadă de

persistent progresivă

în cea mai mare parte.

Este

contraindicată

once

remisiune cu durată mai mică de 6 luni, incompletă care necesită corticoterapie continuă.

activitate profesională.

chirurgicală de amploare (colectomie totală sau

anastomoză ileo-cecală, anastamoză ileo-anală, ileostomie, proctocolectomie cu ileostomie, colectomie subtotală cu ileostomie și sigmoidotomie ).

RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie definitivă.

- RCUH formă cronică cu agravare progresivă, fără remisiuni, care necesită în permanență corticoterapie și eventual imunosupresoare, cu frecvente exacerbări de intensitate gravă care necesită internări într-o secție de reanimre cu scădere ponderală peste 30%,

cu anemie

7 gr"/o.

80-89%

progresivă

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate.

RCUH· formă cronică complicată (complicații sistemice).

RCUH în primele 6 - 12 luni după o intervenție

Rezecții intestinale post-traumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne i alte cauze

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

DeficiențiJ. de nutriție medie

Rezecții intestin subțire - sindrom intestin scurt, cu dureri abdominale, diaree sau/și fenomene suboclusive datorită perivisceritei (sindromului

aderențial), malasimilație cu denutriție medie (25 - 30% deficit ponderal)

50-60%

regresivă

Capacitatea de muncă 50% pierdută. Vor

încadrați în gradul

III

de inv. cu recomandarea continuării activității cu jumătate din durata normală a programului

de lucru.

Deficiență de nutriție accentuată

Rezecție de intestin subțire cu dereglări severe de resorbție, malabsorbție, malasimilație, cu deficit ponderal peste 30% din greutatea ideală. Anemie severă (sub 7 gr%), manifest.l!ri ameliorate parțial la

tratament.

70-79%

preponderent staționară

Capacitatea de muncă în totalitate pierdută, au contraindicație pentru orice activitate profesional.li. Vor fi încadrați n gr. II de inv.

3. Deficiențct globaliJ. accentuatct

Bolnavii cu fistule pararectale, fistule anorectale, cu incontinență de materii fecale, stare septică, denutriție progresivă, amendate sau ameliorate după

tratamentul chirurgical.

80-89%

regresivă

Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Pot

încadrați pentm o perioadă limitată în gr. II de inv.

având contraindicație pentru orice activitate profesională.

4. Deficiențli de nutriție gravli

Pacienții cu rezecții colon, pentru tumori maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis.

90-94%

staționar progresivă prognostic

rezervat

Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Vor fi încadrați în gr. I inv., în funcție de momentul operației

(stadiul

canceru lui),

rezultatul intervenției chirurgicale

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

ȘI

radio-chim io-terapie, stării

generale, evoluției ulterioare, ecoul

asupra stării generale.

5. Dejicie11ț(i globala gravi'/

Aceleași manifestări (cele de mai sus) mult mai accentuate cu agravare progresivă, cu anemie severă (sub 7 gr¾), rezistenrn la tratament, stare de

casexie.

95 -100%

prognostic advitam rezervat

(infast)

Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. !\'ecesită îngrijire permanentă din partea " altei persoane. Vor fi încadrați în gradul

I de inv.

IV.

BOLILE PANCREASULUI

Pancreatita cronică

Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice): diaree și steatoree;

episoade dureroase caracteristice;

hiperamilazemie și hiperamilazurie în perioadele dureroase;

echografia pancreatică cu modificări caracteristice (în centrele specializate); pierdere ponderală progresivă.

lV. BOLILE PANCREASULUI

Pancreatita cronică

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

Fără deficienți1f1111cționala

Forma comună recidivantă cu episoade dureroase și diaree caracteristică, rare, cu hiperamilazemie și hiperamilazurie moderate, în timpul crizelor, cu modificări echografice specifice, fără pierdere

ponderală sau până la l 0%.

0-9%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată. Pentru once activitate profesională nu vor fi încadrați în grade de invaliditate. ITM.

Deficiență de m1h·iție ușoară

Bolnavii care prezintă manifestările de mai sus, cu frecvență și durată medie care cedează la tratament, cu deficit ponderal între 10--25% din greutatea

ideală.

20- 29%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată. Nu vor fi încadrați în grad de invaliditate.

Deficiență de nutriție medie.

Forma comună recidivantă, cu episoade dureroase

și diaree (steatoree) caracteristice, cu frecvență medie,

însoțite

hiperamilazemie

hiperamilazurie

marcante

ȘI

denutriție

·'

între

25 - 30% din greutatea ideală.

50-59%

regresivă

Capacittea de muncă 50% pierdută. Vor fi încadrați în gr.

III de inv. cu recomandarea continuării activității cu jumătate din durata nom1ală a programului

lucru,

în

aceeasi muncă sau alta

Deficiență de nutriție accentuată

Bolnavii care prezintă manifestările relatate mai sus, în episoade frecvente și de intensitate mare, cu stare denutriție alterată (deficit peste 30%), cu calcifieri

intra pancreatice,

fistule

pancreatice,

formare de pseudo-chisturi (echografic) sau/si pusee recurente de edem pacnreatic (demonstra ' t

biochimic), rezecții pancreatice care cedează mai greu la tratamentul medical sau necesită intervenție

chirurgicală.

70 - 75 /o

regresivă

Capacitatea

muncă

totalitate pierdută. Pot fi temporar în gr. ll de mv. având contraindicație pentru desfășurarea oricărei activități profesionale până la reducerea manifestărilor.

BOLILE FICATULUI

Analiza structurii invalidității arată că bolile ficatului dețin un loc major printre cauzele care determină pierderea capacității de muncă. Pe primele locuri în cadrul incidenței invalidității se situează hepatitele cronice și cirozele hepatice.

Hepatite cronice și ciroze hepatice

Criterii pentru stabilirea diagnosticului clinic și al stadiilor de evoluție;

Hepatite cronice active:

Criterii clinice (majore):

ficat indurat și splenomegalie;

ficat indurat și icter sau subicter prelungit;

steluțe vasculare multiple.

Criterii morfologice (majore):

puncție bioptică heptică (efectuată în unități specializate) indicatoare de procese inflamatorii infiltrative portale și periportale cu invadarea evidentă a periferiei lobulare, cu hiperplazia

sistemului Kupfferian

eventual

noduli

inflamatori

interlobulari. Leziuni distrofice parenchimatoase variate;

echografie (efectuată în spitale sau clinici universitare) cu elemente caracteristice.

Criterii paraclinice:

electroforeza cu albumine între 35 - 45% și/sau gamaglobuline peste 30% (peste de 2 ori valoarea normală în gr. %) sau/și prezența de autoanticorpi;

transaminaze (în special TGP) cu valori repetate peste l 00 UK; indice de protrombină sub 70%;

retenție de BSP pete 10% la 45 min.; bilirubinemie peste 2 mg%.

Pentrn diagnostic sunt necesare cel puțin două semne majore (de preferat din planul clinic și morfologic) sau un semn major și două semne paraclinice.

Hepatite cronice persitente (neevolutive, fără leziuni agresive lobulare).

În această categorie se include hepatitele cronice care întrunesc minimum de semne pentrn hepatite cronice active dar care la examene repetate, nu s-au agravat, nici nu au retrocedat evident.

Hepatite cronice inactive (stahilizate, reziduale, cicatriciale):

hepatomegalie moderată sau absentă; semne subiective minime sau absente;

biologic cu probe slab pozitive sau normale.

În aceste forme clinice nu se întrunesc semnele necesare ale hepatitei cronice active la cel puțin două examinări într-un an.

Ciroze hepatice

Cfiterii clinice (majore):

ficat atrofie sau hipertrofic cu marginea interioară tăioas și suprafața neregulată;

-- splenomegalie marcată;

-- semnele de hipertensiune portală (circulație colaterală și/sau ascită). Criterii morfologice (majore):

puncție bioptică hepatică cu aspecte de scleroză perilobulară și intralobulară, cu pierderea structurii lobulare și noduli de

regenerare parenchimatoasă. Variate modificări distrofice parenchimatoase;

echografie cu semne caracteristice la nivelul ficatului și cele de hipertensiune portală. Criterii paraclinice:

cele de la hepatitele cronice active;

varice esofagiene (radiologic sau endoscopic).

Pentru diagnostic sunt necesare minimum două semne majore sau un semn majore și 3 semne paraclinice.

HEPATITE CRONICE

CIROZE HEPATICE

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

FiJriJ deficiențli fimcționaliJ

0-19%

Covalescenți hepatite virale, în special cu virus B și virus

Hepatite cronice reziduale, stabilizate (inactive, cicatriciale, neevolutive).

0-19%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată Au contraindicație pentru locurile de muncă cu noxe hepatotrope.

Nu vor fi încadrați în grade de

invaliditate

Covalescent hepatită virală cu VHB, VHC (după 6 luni de ITM), cu ușoară hepatomegalie

sindrom asteno-nevrotic persistent, fără

m '

odificări paraclinice.

0-9%

Hepatite cronice stabilizate, verificate clinic și paraclinic, ce nu întrunesc semnele necesare unei hepatite cronice active, la cel puțin 2

examinări într-un an, cu fenomene dispeptice biliare, fatigabilitate, după eforturi fizice mari.

10- 19%

De.ficiențiJ de nutriție ușoariJ

Hepatite acute virale cu persistența unor semne

paraclinice moderate de hepato-citoliză

Hepatite cronice stabilizate

Hepatite cronice persistente

Ciroze hepatice inactive, latente (compensate).

20-49%

regresivă

Capacitatea de munc păstrată. Nu vor fi încadrați în grade de invaliditate, cu recomandarea de reducere, a eforturilor fizice mari, a activității profesionale în mediu nociv (substanțe hepato-toxice).

Hepatită cronică stabiliz.'ltă cu sau fără prezența semnelor majore (hepatomegalie sau/și splenomegalie în dimensiuni moderate), cu teste biologice în limite _normale sau slab

pozitive, dominant de activare mezenchimală.

20-29%

Hepatite cronice persistente, neevolutive, fără leziuni agresive, cu semne clinice (cele majore)

și paraclinice moderat modificate.

30-39%

Ciroze

hepatice

compensate

(diagnostic

confirmai bioptic), cu modificări clinice nesemnifictive și teste biologice nom ale

40-49%

Deficiență de nutriție medie

Hepatite cronice persistente

Hepatite cronice moderat active (lent evolutive)

Ciroze hepatice compensate

50--69%

regresivă

Capacitatea

muncă

50%

pierdută.

Pot fi încadrați în gradul

III

de inv. Vor fi îndrumați pe locuri de

muncă adecvate, cu ½ din durata

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

normală a programului de lucru, în aceeași profesie sau alta, evitându-se factorii toxici, solicitarea fizică și psihică mare, munca de noapte sau în ritm impus,

precum

ș1 în

mediu

inadecvat.

- Hepatite cronice persistente cu hepatomegalie sau/și splenomegalie moderate, cu semne minore - testele biologice alterate Ia un nivel mediu și staționar la intervale repetate (din 6 în

6 luni), purtător AgHBS și VHC.

50-59%

- Hepatite cronice sau ciroze hepatice moderat active (lent evolutive), forme clinice care întrunesc minimul de semne pentru hepatita cronică activă dar care la examene repetate nu s-au agravat, nici nu au retrocedat evident. Fără

fenomene de hipertensiune portală.

60-69%

Deficienții de nutriție accentuati1

Hepatite cronice active (accentuat active, agresive morfologic, rapid evolutive, cirogene, colestatice)

Ciroze hepatice decompensate parenchimatos sau/și vasculare.

70-89%

preponderent staționară

Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Pot fi încadrați în gradul II de invaliditate

Este contraindicată orice activitate profesională.

Hepatita cronică activă, cu ficat indurat, mare sau/și splenomegalie cu fenomene de hipersplenism (total sau parțial), cu icter saU' subicter prelungit, bioptic și echografic modificări

caracteristice, cu teste biologice

alterate semnificativ si anume:

electroforeza cu a ' lbumine între 35 - 45%

gama globuline peste 30% (peste 2 ori valoarea no1mală în gr%) și prezența de autoanticorpi;

transaminaze (în special TGP) cu valori repetate peste I 00 UK;

indice de potrombină sub 70%;

retenție de BSP peste 10% la 45 min.;

bilirubinemie peste 2 mg%;

persistență de AgHBS sau VHC cu răspuns

parțial sau fără răspuns la acțiunile medicale de recuperare.

70-79%

Hepatite cronice active (progresive), rapid evolutive cu manifestările de mai sus. dar cu agravarea fenomenelor clinice

ș1

testelor paraclinice (dominant al insuficienței hepato celulare).

Ciroza hepatică decompensată parenchimntos sau/și vascular cu varice esofagiene (radiologic sau endoscopic) cu semne de hipertensiune

portală (circulație colaterală sau/și ascită cu frecvență periodic/\ reductibilă.

80- 89%

Deficiența de nutriție gravi'/

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

- Ciroze hepatice (scleroze hepatice, difuze, progresive, ciroze alcoolice, luetice, post hepatitice, nutriționale, biliare, primitive, hepato-reticulare etc.).

90-100%

persistentă progresivă

Capacitatea de muncă în totalitate

pierdută. Necesită îngrijire

permanentă din partea altei persoane. Pot fi încadrați în

gradul

de invaliditate. Este

contraindicată

orice

activitate

profesională.

Ciroze hepatice decompensate (vascular/parenchimatos) cu ficat mic (atrofie) sau hipertrofic cu suprafața neregulată, splenomegalie marcantă, cu fenomene de hipertensiune portală (ascită), ireductibilă, encefalopatie cronică hepaticl!, cu episoade de insuficienții hepatică acută, cu semne paraclinice intens modificate în funcție de

structurile morfologice predominant afectate.

90-95%

prognostic advitam rezervat

Ciroze hepatice decompensate cu hipertensiune portală ireductibilă, hemoragii digestive repetate {rupere de varice esofagiene sau prin tulburări de crază sanghină), cu fenomene de encefalopatie hepatică cronică, episoade frecvente de insuficiență hepatică acută și sindrom hepato renal.

Adenocarcinom hepatic, aceleași manifesătri, cu agravare progresivă - rapidă ș1 pierdere ponderală continuă.

95-100%

VL BOLILE VEZICII BILIARE ȘI CĂILOR BILIARE

Colecistitele cronice nelitiazice, cele litiazice, ca și suferințele post colecistectomie, chiar complicate, constituie cauze rare de invaliditte în cadrul invalidității prin boli digestive cronice, ele determină însăcreșterea morbidității cu ITM, uneori cu o durată prelungită, mai ales la femei.

Colecistitele cronice nelitiazice (complicate):

Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice):

Semne majore:

colici biliare tipice, repetate, eventual unnate de icter și de febră;

explorări biliare cumodificări patologice:

sedimentul bilei veziculare cu multiple leucocite colorate în galben, asociate, eventual, cu mult mucus;

biliculturi pozitive în bila veziculară;

aspect echografic de colecist rnalfo1mat sau de colesteroloză, aspecte de concentrație slabă la colecistografii repetate.

Semne minore:

stări subfebrile, fără alte cauze evidente;

stări subicterice - fără alte cauze evidente;

tulburări dispeptice de tip biliar.

Pentru diagnostic sunt necesare cel puțin 2 semne majore sau un semn major și două semne mmore.

Colecistite litiazice și litiaza biliară.

Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice):

Semne majore: •

colici biliare tipice, repetate, eventual urmate de icter și febră;

aspecte colecistografice sau colangiografice de litiază veziculară și/sau coledociană;

echografie abdominală cu imagini de calcul (în special în cazurile cu colecistografii negative).

Semne minore:

subicter;

stări subfebrile;

sediment biliar încărcat cu cristale de colesterină și/sau leucocite colorate în galben.

Pentru diagnostic sunt necesare cel puțin două semne majore sau un semn major și două semne mmore.

Suferințele post-colecistectomie

Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice):

►

litiaza coledociană

(calcul restant):

colici de tip biliar apărute la scurt timp după colecistectomie, urmată de frisoane, febră, icter;

tubaj duodenal: sediment biliar - mucus, leucocite colorate și/sau biliculturi pozitive;

echografia

abdominală

evidențiază

prezența

calculului

restant

(în

cazul colangiografiei negative);

colangiografie: calea biliară principală dilatată, prezența calculilor în coledoc.

►

angiocolita cronică:

dureri în hipocondrul drept și/sau frisoane, febră, icter de tip cholestatic;

tubaj duodenal - ediment cumucus, leucocite colorate și/sau biliculturi pozitive;

bilirubinemie - peste 2 mg¾;

colangiografie: calea biliară normală sau neregulat stenozată, lipsa calculilor.

►

periviscerita subhepatică dureroasă

- diagnosticată intraoperator.

COLECJSTITELE CRONICE NELITIAZICE, COLECJSTIT A LlTIAZICĂ, LITIAZA BILIARĂ

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

Fără dcjicic11țăjimcțională

Forn1ele cu colici biliare tipice, rare, rpetate și

0-5%

regresivă

Justifică incapacitate temporară de

muncă periodic, uneon chiar de

chiar persistente, necomplicate

durată prelungită, în ti.mcție de

gradul

și

durata

sindromului

dureros

ocazia

curei

chirurgicale. Necesită

uneon o

reîncadrare progresivă în muncă,

respectiv reducerea programului de

muncă în cazul persoanelor care au

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

suferit colecistectomii și în situa a

unor profesiuni cu suprasolicit.'!ri fizice și posturale.

2. Fi1rli dejicienți1 fimcțio11ali1

Formele cu colici biliare frecvente, eventual unnate de ictere tranzitorii și cu reacții

0-9%

regresivă

Incapacitate temporară de muncl! -

nu vor fi _încadrați în grade de invaliditate.

pancreatice

Capacitatea de muncă păstrată.

3. Fi1.rli deficienți1. funcțio11ali1

Colecistitele

nelitiazice

și

litiaza

biliară

(complicată) cu colici biliare repetate, cu

10- 19%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrată. Nu

vor fi încadrați în grade de invaliditate.

fenomene angiocolitice (icter, frisoane și stări

Justifică TTM prelungită.

febrile tranzitorii).

4. Deficienții. digestivii 11șoari1

Aceleași manifestări - formele trenante care

20-29%

regresivă

Capacitatea de muncă păstrat:'!, indiferent

activitatea

cedează greu la tratamentul medicamentos

profesională desfllșurată.. Nu vor fi

sau/și chirurgical.

încadrați în grade de invaliditate.

5. Deficienți1 digestivii iqoari1 spre medie

Bolnavii care prezintă colici biliare, cu reacții

40-50%

regresivă

Incapacitatea temporară de muncă (neîncadrare în gr. de inv. sau

pancreatice sau complicații biliare evidente, cu

încadrare

în

gr.

III

pentru

infecții

biliare

persistente,

fenomene

perioadă limitată - capacitatea de

colestatice, bilirubinemie crescută până la

muncă pierdută 50% pierdută)

2 mg%, însoțite sau nu de hepatită.

pentru

cazurile

care

necesită

spitalizări repetate și în situația în

care nu au fost recuperate

în

limitele

concediu

medical

prevăzute de lege.

Suferințele post-colecistectomie (sindromul post colecistectomie)

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

I. Deficiențl/ de 1111triție accentuati1

70-80%

Capacitatea de muncll pierdută

Pacienții culitiază coledociană (calcul restant),

regresivă .

în totalitate.

stenoze coledociene, obiectivate și angiocoliUI

Pot fi încadrați în gr. II de inv

cronică, când se asociază cu procese de hepatită

Este

contraindicatll

orice

colestatică sau cirozll biliarll secundară, cu alterare

activitate profesională.

funcțională hepatică, urmare stazei și infecției

biliare, în fonnele intens dureroase (colici de tip

biliar, apărute la scurt timp după colecistectomie),

febrile, icterice, bilirubinemie peste 2 mg¾, cu

denutriție

pogresivă,

fenomene

care nu sunt

ameliorate

tratamentul

medical

necesitând

reintervenții

chirurgicale,

complicații

pancreatice, demonstrate clinic și biochimic

Deficiența fi.mcțională la cazurile care au beneficiat de

Evaluarea

ln primul an după transplantul

un transplant hepatic (total sau parțial) care în fapt are

incapacitllții i

hepatic, în cazul bolnavului

drept scop p1incipal recuperarea capacitllții de muncă și

a gradului de

aflat în gr. I de inv., acest

reintegrarea socio-profesională, trebuie avute în vedere:

- vârsta bonavului;

invaliditate va

o sinteză a

statut va fi menținut maxim I an. Ulte1ior, capacitatea de

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

- nivelul de calificare;

parametrilor

muncă se va aprecia individual

bilanțul funcțional clinic și paraclinic postoperator, în dinamică;

dacă bolnavul este salariat sau se află în ITM și în acest caz numărul de zile de concediu medical

menționați particularizată la fiecare caz.

potrivit problematicii medico sociale vizându-se recuperarea

ș1

reintegrarea socio profesională.

actunulate până la intervenție, sau are deja statut de

pensionar de invaliditate și gradul în care este încadrat;

- eventualele fenomene de respingere și complicații

postoperatorii;

- afecțiuni asociate anterioare, concomitente ș1

posterioare transplantului cu tulburătile funcționale

secundare;

- starea psihică reactivă;

- obligativitatea tratamentului cu imunosupresoare și

a dispensarizării la unitățile sanitare care a efectuat

transplantul.

AFEC ,

TIUNI DE NUTRIT '

CRITERll DE DlAGNOSTiC CLINIC, FUNCȚIONAL ȘI DE EVALUARE A CAPACITĂ'fII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT DE MATURITATE (DZ TlP li)

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcțională

Incapacitate

clinică

Grad de invaliditate

Diabetul zaharat tip II nou depistat controlat cu dietă.

Diabetul zaharat tip II, controlat cu dietă și hipoglicemiante orale, necomplicat

HoA 1 C=6-7%

fără deficiență funcțională

1-19%

Diabetul zaharat tip II echilibrabil sub regim și hipoglicemiante orale complicat cu:

20-30%

retinopatie

std.

neproliferativ

a= deficiență funcțional

20-30%

(background)

fllră

afectarea

acuității

ușoară

vizuale;

b) macroangiopatie coronariană: angor

clinic, CICD cu modificări EKG ușoare la efort, HTA st.I;

deficiență

31-49%

macroangiopatie

periferică:

funcțională ușoară;

arteriopatie

st.

(claudicație

intennitentă cu indice peste 100m);

d) polineuropatie periferică senzitivă -

exprimată prin parestezii și tulb. de percepție tactilă, termică și dureroasă;

deficient,l funcțională medie

50-69%

III

e) hipercolesterolemie,

hipertrigliceridemie

dislipidemie

mixtă;

Polineuropatie

periferică

senz1t1vo-

deficiență funcțională medie

50-69%

III

motorie:

parestezii,

tulburări

tactile,

(neurologică)

termice

dureroase,

reflexe

osteotendinoa ' se absente.

Retinopatia neproliferativă: micro- anevrisme; microhemoragii; exudate moi; exudate dure; cicatrici după Lasser

terapie (cu argon); edem macular; cataractă bilaterală incipientă.

deficiență funcțională medie

(vizuală)

YAO= 2/3 - 1/8 (în combinație la ambii ochi)

sau strâmtorările concentrice

bilaterale ale câmpului vizual cu

10-20"

50 - 69%

III

Nefropatie diabetică incipientă: albuminurie între 30-300 mg/24 ore; proteinurie între 300-500 mg/24 ore; clerance creatinină

peste 90

mLimin.;

creatinină serică normală.

deficiență funcțională medie

50- 69%

Macroangiopatia coronariană documentată

conform criteriilor cunoscute:

EKG

de efort pozitiv.

deficiență funcțională medie

50 - 69%

III

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcțională

Incapacitate

clinică

Grad de

invaliditate

Macroangiopatia periferică - arteriopatie cu dureri de rapaus std. II, arteriografie cu

obstrucție ateromatoasă bilaterală.

deficiență funcțională medie

50-69%

III

Piciorul diabetic: a1tropatia diabetică Charcot fără fracturi spontane sau ulcere

plantare.

defkiență funcționaUimedie

prin tulb. de realizare a variantelor posturale și de mers

50-69%

III

Diabetul zaharat microangiopatie:

tip

complicat

- retinopatie neproliferativă cu afectarea zonei maculare

deficiență accentuatii

VAO < 1/10

sau strâmtorările concentrice

bilaterale ale câmpului vizual cu 20 - 40"

70-89%

retinopatia proliferativă: microhemo- ragii, microanevrisme, exudate capilare de neofonnație, tracțiuni fibroase vitro- retiniene etc.

deficiență vizuală accentuată

YAO <1/10

sau strâmtorările concentrice

bilaterale ale câmpului vizual cu

20 - 40"

70-89%

Neuropatia diabetică:

deficiență nccentuată

prin tulburări neurologice

70-

89%

polineuropatia periferică senz1t1vo-

motorie cu amiotrofie importantă la gambe

și coapse.

Nefropatia diabetică: albuminurie peste 300mg/24 ore, proteinurie peste 500 mg/24 ore; creatinină sericli peste

J ,5 mg/24 ore;

clerance la creatinină sub 40 ml/min., cu sau fllră HTA secundarli; pielonefritli cr.

deficientă funct ' ionaHi accentuată

70-89%

Macroangiopatia coronariană:

EKG

cu modificări repaus, cu sau fără durere.

deficiențli accentuatli - tulburări nutriție miocardicli

70 -

89%

Macroangiopatia periferică:

piciorul Charcot cu fracturi și/sau ulcerații plantare la pct. de spnJm; arteriopatie std. IV; gangrenă uscată sau

infectată umedă).

deficiență funcțională accentuatil

70-89%

Microangiopatia retinianli

retinopatie

proliferativă:

hemoftalmus cecitate practică

dezlipire de retină

cataractă matură cecitate absolută

deficiență vizuală accentuată

YAO < 1/25 - 1/200

(cecitate practică) sau

strâmtorare tubulară bilaterală a

câmpului vizual înjurul

90-95%

punctului de

95%

I însoțitor

fixație (O - I O'')

YAO< 1/200 - cecitate

absolută

(pmm, pl sau fpl)

Microangiopatia

renală:

nefropatie

Cll

insuficiență renală cronică, sub tratament cu hemodializă.

deficienți'! accentuati'i

grnvi'i deficiență renală

90<¼;

DIABETUL ZAHARAT INSULINO DEPENDENT (DZ TIP

Diagnosticu! clinic

ljÎ

parnc!inic

Deficiența funcțională

Incapacitate

de muncă

Grad de invaliditate

Diabet

zaharat

tip

disfuncție metabolică ușoară

loc de muncă corespunzător: solicitare energetică mică 650 -

l OOO

kcal, medie l

OOO -

1400 kcal; solicitare psihică redusă I sau 2 puncte; solicitare ambientală redusă l sau 2 puncte.

loc de muncă necorespunzător: solicitare energetică peste 1400 kcal (1400 - 1700 kcal, 1700 - 2500 kcal); solicitare psihică medie/mare 2 sau 3 puncte; solicitare ambientală medie/mare 2

- 3 puncte.

20-49%

O -

cu recomandarea de schimbare

locului de muncă în aceeași profesie - fără ture, cu pauze de masă, se contrai11dică munca la înălțime lângă foc, unelte în mișcare, siguranța circulației

(insulinodependent)

necomplicat

și diabet zaharat tip 2 cu necesar de

insulină:

20-30%

- echilibrare glicemică cu profil

glicemie convenabil

- Hb A 1 C

6 - 7%

- ex. oftalmologic FO fără

modificări retiniene diabetice

ex. neurologic - normal

funcția renală - normală (uree

-49%

nonnală, creatinină normală,

albumină abs.)

- ECK normal

- oscilometrie membre pelvine,

mb. toracale nomrnl

IMC

20 - 25 kg/m 2

necesarul de insulină adm. în 2

prize

Diabetul insulinodependent echilibrabil cu complicații

microangiopatice incipiente:

deficiență funcțională medie

50-69%

III

necesar de insulină

Hb A 1 C

7-8,5%

necesar de msulină repartizat în 3 prize cu obligativitatea pauzei de masă

deflclență funcțională medie

50-69%

III - cu recomandarea de schimbare a locului de muncă în aceeași profesie - fără ture, cu pauze de masă, se contramdică munca la înălțime lângă foc, unelte în mișcare, siguranța circulației

III

ex. oftalmologic: retinopatie de

fond b - g (microhemoragii și

microanevrisrne la perif retinei,

fără afectarea zonei maculare);

nefropatie

incipientă:

albuminurie/24 ore: 30 - 300mg/24

h (de repaus și accentuată la efort);

creatinină normală (sub l,5mg%);

polineuropatie

periferică

senzitivă

parestezii

ale

membrelor

inf.,

tulb.

sensibilitate

(tactilă,

termică,

50-69%

vibratorie); ROT - rotuliene și

achiliene - prezente, normale;

neuropatia autonomă: ECG de

repaus cu tahicardie, hipotensiune

arteraială ortostatică.

-- ECG - tahicardie de repaus

ECG

cu manevra Valsalva (inspir profund) scădere cu

8±3 bătăi /

mm.

- tulb. reglare simpato parasimpatică, hipotens. art. ortostatică cu

,I.

1,5 mmHg (la

I O

min) și tahicardie cu peste

15 puls/min.

deficiență funcțională medie

50- 69%

111

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcțională

Incapacitate

de muncă

Grad de invaliditate

reglare hipotonă la proba de încărcare ortostatică

oscilometre mb. plevine, mb. toracice nonnale sau tulb. de reglare neurocirculatorii

IMC 18- 20 kg/m

necesar de insulină

Diabetul insulinodependent

echilibrabil cu complicații manifeste pe un organ țintă:

necesar de insulină

Hb AlC

7 - 8,5%

deficiență funcțională vizuală medie,

VAO

2/3 - 1/8

50 - 69%

III - cu recomandarea de schimbare a locului

de muncă în aceeași

ex.

oftalmologic:

retinopatie

neproliferativă, microhemoragii, strâmtorările concentrice bilaterale microanevrisme,

exudate

mOJ,

ale câmpului vizual cu

1O -

20°

exudate dure, cicatrici după laserterapie, maculopatie edematoas..'\, cataract,'\ incipientă,

Polineuropatie

senzitivo-

motorie

parestezii

ale

deficiență

funcțională

mem b re I or

•nf

tu b l .

neurologică medie

sensibilitate tactilă, termică si vibratorie; reflexe osteotendinoa;e rotu'liene și achiliene diminuate sau absente, VCN senzitivă scăzută, VCN motorie scăzută, hipotrofii musculare.

profesie - fără ture, ci.I

pauze de masă, se

contraindică munca la

înălțime

lângă

foc,

unelte

în

mișcare,

siguranța circulației

III - cu recomandarea

50 - 69%

de schimbare a locului

de muncă în aceeasi

profesie - fără ture, Ju

pauze de masă, se

contraindică munca la

înălțime

lângă

foc,

unelte

în

mișcare,

siguranța circulației

- Nefropatie diabetică manifestă

deficiență funcțională medie

prin cu

albuminurie între

30 - 300

tulburări de filtrare glomerulară

50 - 69%

III - cu recomandarea de schimbare a locului

mg/24 ore, creatinină sub 1,5

de muncă în aceeași

mg/24 ore.

profesie - fără ture, cu

HTA std. I

Pielonefrită cronică compensată

pauze de masă, se contraindică munca la

înălțime

lângă

foc,

unelte

în

mișcare,

siguranța circulației

DZ ID dezechilibrat indiferent de

deficiență metabolică accentuată

stadiul complicațiilor, pe perioada necesară echilibrării:

70-

89%

HbAIC 8,5-10%

necesar de insulină subinsulinizare

cetoacido2<'i medie, mare

Diabetul insulinodependent

deficiență metabolică accentuată

echilibrabjl cu complicații micro și prin cumul de afecțiuni macroangiopatice avansate. Cumul

de afecțiuni cu.

retinopatie neproliferativă

p.p.s.m. vegetative nefropatie manifestă -;- HTA

70 - 89%

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcțională

Incapacitate

de muncă

Grad de invaliditate

albuminurie peste 300 mg/24

ore

proteinurie peste 500 mg/24

ore

IMC < 18 Kg/ni'

ECK ischemie de efort

Diabetul insulinodependent complicat cu:

retinopatie proliferativă: formare de neovase, tracte fibroase cu tracțiuni vitro-retiniene

hemoragii retiniene la nivel macular

deficiență vizuală accentuată VAO 1/10 și sub.

70 - 89%

- polineuropatie periferică

senzitivo-motoiie și vegetativă cu

amiotrofii musculare importante

(ROT ahilian și rotulian abolit)

deficiență neurologică accentuată

70-89%

nefropatie diabetică manifestă cu albuminurie peste 300 mg/24 ore, pielonefrită cronică (IRC std. compensat sau retenție

azotată

fixă) și HTA secundară (creatinină peste 1,5 mg%)

deficiență de secreție și excreție

urinară accentuată

70-89%

Diabetul insulinodependent complicat cu:

- retinopatie proliferativă: tracte fibroase cu tracțiuni vitroretiniene, dezlipire de retină, hemoftalmus.

cecitate practică YAO l/25 - 1/200

strâmtorările concentrice bilaterale ale câmpului vizual cu 20 - 40°

deficiență vizuală gravă

(cecitate absolută) VAO < 1/200

(p.m.m. , p.l., fp.l.) sau

strâmtorările concentrice bilaterale tubulare ale câmpului vizual la O - 10°

90-95%

95%

I - fără însoțitor

I - cu însoțitor - capacitatea de auto servire pierdută

- nefropatie diabeticii std. de insuficienții renală cronică decompensată, cu necesar de hemodializă, clearance la creatinină

sub l O ml/min.

deficiență de secreție și excreție urinară gravă

90%

AFECTIUNI ENDOCRINE

CRITERII DE DIAGNOSTIC CLL IC, FUNCȚIONAL Sl DE EVALUARE A INCAPACITĂTII DE MUNCĂ '

ÎN BOLILE ENDOCRINE

Diagnostic clinic și paraclinic

Deficiență funcțională

Incapacitate de muncă

Grad de invali

ditate

I. Patologia hipotalamo-hipofizară

Acromegalia

Tumoră hipofizară secretantă de OH

(honnon de creștere) la adult:

modificarea fizionomiei

creșterea de volum

extremităților

visceromegalie

sindrom clinic tumoral cerebral

deficiență funcțională medie

microadenoame cu tablou clinic și paraclinic incomplet în tratament simptomatic

50-69%

III

tulb. metabolismului glucidic (DZ tip II)

tulburări hormonale secundare paraclinic:

GH seric și în LCR peste 2,5 ng/ml în cursul hiperglicemiei provocate;

deficiență funcțională medie

tumoră hipofizară oprită în evoluție, spontan sau după tratament specific (roentgenterapie, honnonoterapie citolitică și antisecretorie sau interv.

chirurgicală) fără sechele neurologice sau

50 - 69%

computertomografie,

R.i\1N

sau rdg.

oftalmologice;

tulb.

echilibrate

prin

șa turcă - tumoră hipofizară în std I - IV

tratament substitutiv hormonal

(Hardy)

examen oftalmologic : tulb. CV

deficiență funcțională accentuată

70-89'%

hemianopsie, scotoame

Tumoră hipofizară evolutivă, aflată în

examen

neurologic:

semne

tratament antitumoral complex.

hipertensiune intracraniană

Tumoră hipofizară, recent stabilizată cu

investigații biochimice și hormonale ECG

tulburări hormonale secundare parțial echilibrată prin tratament substitutiv.

Tumoră hipofizară oprită în evoluție (după

tratament sau spontan) însă cu sechele

neurologice, oftalmologice sau endocrine

accentuate.

Tumoră hipofizară

cu examen

histo

patologic de malignitate în tratament

specific.

deficiență funcțională gravă

90 - 95%

Tumoră hipofizară cu:

sechele oftalmologice grave (cecitate

practică sau absolută);

sechele neurologice grave;

sechele metabolice grave (casexie

hipofizară)

apoplexie

hipofizară

(care

necesită

îngrijire din partea altei persoane)

Diagnostic clinic și paraclinic

Deficiență funcțională

l ncapacitate de muncă

Grad de

invali ditate

B PR0LACTINOM

Tumoră hipofizară secretantă de PRL.

deficiență funcțională

medie

microadenom cu tablou clinic și pMaclinic incomplet in tratament simptomatic

deficiență funcțională

medie

tumoră hipofizară oprită

în

evoluție spontan sau după tratament specific (roentgenterapie, hormonoterapie citolitică

antisecretorie sau interv. chirurgicală) fără sechele neurologice sau oftalmologice, cu tulburări echilibrate prin tratament substitutiv hom1onal

deficiență funcțională accentuată

Tumoră hipofizară evolutivă, aflată în tratament antihonnonal complex.

Tumoră hipofizară, recent stabilizată cu tulburări hormonale secundare parțial echilibrate prin tratament substitutiv.

Tumoră hipofizară oprită în evoluție (după tratament sau spontan) însă cu sechele neurologice, oftalmologice sau endocrine accentuate.

Tumoră hipofizară cu examen histopatologic de malignitate în tratament specific.

deficiență funcțională brravă

Tumoră hipofizară cu:

sechele oftalmologice grave (cecitate practică sau absolută);

sechele neurologice grave:

sechele metabolice grave (casexie hipofizară)

apoplexie hipofizară ( care necesită lngrijire din partea altei persoane).

-- sindrom tun10ral hipofizar clinic ' imagistic

(CT, RMN,

rdg. șa turcă)

tab!ou clinic honnona! specific tulb. ciclu n1enstrual. galactoree, tu!b.

dinamica sex. la bărbați,

50-69%

lll

dozara

PRL

seric peste

ngiml; dozări honnonale complementare

- 69%

1lI

examen oftalmologic

examt;n neurologic

70 - 89%

90-95%

Tumori hipofizare secretante:

deficiență funcțională

medie

\1icroadenom cu tablou clinic și paraclinic incomplet în tratament simptomatic

deficiență funcțională

medic Turnoră hipofizară oprită

111

e\·oluție spontan

după

tratament

specific ( roentgenterapie, hom1onotcrapie citolitică

și

antisecretorie sau interv chirurgicală) fără sechele neurologice sau oftalmologice cu tulb. hom1onale compensate

sub

tratament

substitutiv

hom10nal.

ACTH (corticotrot) - boala Cushig:

50-69%

III

cortizol (sau metaboliți) nesupresibil cu

dexametazon 2 mg x 2 zile i fără

bioritm circadian

50-69%

TSH (tireotrot)

LH. FSH (gonadotrot)

Diagnostic clinic și paraclinic

Deficiență funcțională

1ncapacitate de muncă

Grad de

invali ditate

deficiență funcțională accentuată

Tumoră hipofizară evolutivă, aflate în

70- 89%

tratament antitumoral complex.

Tumoră hipofizară, recent stabilizată c11

tulburări hormonale secundare parțial

echilibrate prin tratament substitutiv.

Turn oră hipofizară oprită în evoluție (după

tratament sau spontan) însă cu sechele

neurologice, oftalmologice sau endocrine

accentuate.

Tumoră

hipofizară

examen

histopatologic de malignitate în tratament

specific.

deficiență funcțională grnvă

Tumoră hipofizară cu:

90-95%

sechele oftalmologice grave (cecitate

practică sau absolută);

sechele neurologice grave;

sechele metabolice

grave (casexie

hipofizară)

apoplexia hipofizară (care necesită

îngrijire din partea altei persoane).

Tumori hipofizare nesecretante

clinic:

sindrom tumoral hipofizar

deficiență funcțională medie

50-69%

llI

- semne clinice și paraclinice de insuficiență hipofizară uni sau pluritropă

microadenom cu tablou clinic și paraclinic

incomplet , în tratament simptomatic

dozări homonale complementare examen oftalmologic

examen neurologic

investigație imagistică (rdg.

șa

turcă, CT sau RMN)

deficiență funcțională medie

Tumoră hipofizară oprită în evolu 1 ie

spontan

după

tratament

specific ( roentgenterapie,

hormonoterapie

citolitică sau interv. chirurgicală) fără

50-69%

fli

sechele neurologice sau oftalmologice și

tulburări

hormonale

compensate

sub

tratament

deficiență funcțională accentuată

70- 89%

Tumoră hipofizară evolutivă, aflată în

tratament antitumoral complex

Tumoră hipofizară, recent stabilizată cu

tulburări hormonale secundare parțial

echilibrate p1in tratament substitutiv.

Tumoră hipofizară oprită in evoluție (după

tratament sau spontan) însă cu sechele

neurologice, oftalmologice sau endocrine

accentuate.

Turnară hipofizară cu examen histopato

logic de malignitate în tratament specific

deficiență funcțională gravă

Turnară hipofizară cu·

90 - 95%

sechele oftalmologice grave (cecitate

Diagnostic clinic i paraclinic

Deficiență funcțională

Incapacitate de muncă

Grad de invali

ditate

practică sau absolută);

sechele neurologice grave;

sechele metabolice grave (casex ie hipoti7..ară)

apoplexie hipofizară

(care necesită îngrijire din partea altei persoane).

E. Insuficiența hipofizară

a adultului:

deficiență funcțională medie

Insuficiență hipofizară cu complicații compensate sub tratament substitutiv honnonal

deficiență funcțională accentuată

Insuficiență hipofizară cu tulburări endocrino

metabolice

accentuate,

necompensate clinic și biologic sub tratament substitutiv complex, asociate cu complicații metabolice, cardiovasculare și neuro-psihice

deficiențll funcționalll gra\'il

Insuficiență hipofizară severă cu tulburări endocrino-metabolice grave și complicații cardiovasculare și neuropsihice

I (necesi tând îgri

jire din partea altei persoane)

primară

(sdr.

Sheeehan)

50-69%

secundară

(după

tumori

hipofizare

tratate sau oprite spontan în evluție (Sdr.

Empty sella turcica);

- uni sau mai frecvent pluritropă, exprimate prin: tablou clinic și hom10nal

70 - 89%

specific:

•

semne clinice de hipogonadism hipogonadotrop;

•

semne clinice de hipotiroidism;

•

semrie clinice de insuficiență CSR

cronică;

•

semne clinice de hipoanabolism

(până la stări cașectice);

90 - 95%

•

insuficiență hipofizară cu nanism,

ajunsă la maturitate exprimată

prin

hipotrofie, staturală am1onică asociate

semne

clinice

insuficiență

pluritropă.

•

dozări hormonale specifice;

•

examen neurologic.

Nanismul

hipofizar

(ajuns

Nanismul hipofizar izolat conferă numai statut de persoană handicapată (conform următoarelor criterii funcționale):

deficiență funcționalll prin tulburări de gestualitate și locomoție

deficiență funcțională ușoară

Talia peste 1,50 m

deficiențll funcțională ușoară

Talia: 1,49 m - 1,40 m

deficiență funcțională medie

Talia: 1,39 m - 1,30 m

deficiență funcțională accentuată

Talia sub 1,29 m

Tulburările hormonale asociate în cadrul insuficienței hipofizare se cuantifică după criteriile

funcționale

Capitolul

maturitate)

insuficiență hipofizară de GH sau

tulburări la nivelul receptorului periferic

prin GH ineficient (Laron) în perioade

de creștere somatică,

hipotrofie

staturală armonică, prezentând un deficit

O- 19%

statuai mai mare de 3 DS

față

de media

de înălțime pentru generația respectivă

de vârstă;

20-49%

uneori

asociere

insuficiență

hipofizară

pluritropă

(pa nhipopi tui ta rism)

50-69%

III

Tablou clinic și paraclinic:

hipotrofie statuală;

70 - 80%,

antropometric am1onios;

schelet gracil;

musculatură hipotrofică;

facies infantil

Diagnostic clinic și paraclinic

Deficiență funcțională

Incapacitate de muncă

Grad de

invali ditate

perfo1111anțe intelectuale nom,ale;

deficit al honnonilor hipofizări gonadotrop - infantilism sexua

tireotrop: mixedem sec., corticotrop -

hipoTA, perfomrnnte de efort scăzută.

!11s1ificicnță hipofizară.

G. Condrodisplazia

Conferă numai statut

de persoană

handicapată.

Hipotrofie staturală disannonică prin lipsa receptorilor ptr. GH la nivelul catilajelor de creștere ale extremităților toracale

ș1

pelvine cu artropatie secundară.

Deficiență funcțională prin tulburări de realizare a variantelor posturale, a gestualității și prin algii articulare în cadrul artropatiei secundare.

Hipotrofie statutară după criteriile de înălțime.

Deficient,'\ funcțională - artropatia condrodisplazică -

conform criteriilor

locomotorii.

H. Diabetul insipid

Sindrom clinic de poliurie - polidipsie

Specificație:

fonnele de diabet insipid care cu densitate urinară sub I OI O, pnn răspund la tratamentul cu vasopresină sau deficit total/parțial de vasopresină analogi nu au scăderea capacității de (AVP) sau lipsa acțiunii tisulare a AVP. muncă

Clinic și paraclinic

deficiență funcțională medie

diureză mai mare de 3 1/24 ore

Diabetul

insipid

lezional sau tumoral,

densitate urinară sub I OIO g/1

compensat sub tratament substitutiv de

subizosterurie - osmolaritate urinară

AVP (Adiuretin)

300 m /I

deficiență

funcțională

accentuată

clearance-ul apei libere pozitiv

Posttumoral sau postoperator rezistent Ia

proba de sete cu test la vasopresină

tratamentul cu vasopresină sau analogi,

(Adiuretin) în etiologia tumorală

asociat

complicații

neurologice

și

investigații specifice pentru sindrom

hom10nale sectmdare

neurologic

50-69%

III

70-89%

II.

Patologia tiroidiană

Gușa endemică:

boală tiroidiană

distrofică cu deficit geoclimatic de iod.

deficientă functională usoară

DET (distrofie endemică tireopată)

Gușă enden ică simplă

clinic: gușă (mărirea de volum a

glandei

tiroide)

mică,

medie,

mare,

deficienții funcțională ușoară

voluminoasă;

DET cu tulburări funcționale hipo

monologic: omogenă sau

hiperfuncționale în std. subclinice multinodulară;

funcțional· hipo/hipertiroidie

deficiență funcțională medie

eutiroidie:

Gușă multinodulară cu mixedem sau gușă

paraclinic: iodemie scăzută, dozări

hipertitoidizată în tratament specific,

honnonale complementare

echilibrată hom1onal

TSH), rdg ce1vicală pentru fenomene

compresi\'e

asociate, ECG, rdg. cord

deficiență funcțională accentuată

pulmon.

Gușă multinodulară cu hipo/hiper funcție

sau/și fenomene compresive, în tratament

I - 19%

20--49%

50-69%

III

70- 89%

Diagnostic clinic și paraclinic

Deficiență funcțională

Incapacitate de muncll

Grad de

invali ditate

specific, până la echilibrare conform criteriilor de diagnostic clinic funcțional și capacitate de muncll (pct. 8 și C - Cap. Patologie tiroidianll)

Gușă endemică neuropată cu tulburări

hormonale și neuropsihice accentuate.

B. Hipertiroidia-tireotoxicoza

Sindrom clinic determinat de excesul de

honnoni tiroidieni circulanți .

deficiență funcțională ușoară

Hipertiroidism std. neurovegetativ echlibrabil prin tratament simptomatic

deficiență funcțională ușoară

Hipertiroidism fonne oligosimptomatice cu răspuns la tratament ATS în doze minime

deficiență funcțională medie

Hipertiroidism parțial echilibrat prin tratament medicamentos sau după 12 luni de la cura radicală chirurugicală sau/și izotopică, cu compensare parțială hormonală

Boala Graves - Basedow tratată, echilibrată, cu sindrom exoftalmic sechelar stabilizat

deficiență funcțională accentuată

Hipertiroidie cu visceralizări subcoinpen sată ho1monal sau în tratament specific (medicamentos, chirurgical sau izotopic până la echilibrare)

Boală Graves - Basedow cu sindrom exoftalmic evolutiv și tulburări vizuale secundare.

Hipertiroidie cu cardiotireoză (TPSV, FA, insuf cardiacă etc.) până la echilibrare.

Hipertiroidie cu sechele metabolice și neuropsihice nerecuperate.

Hipertiroidismul cu gușă mare, voluminoasă

tulb. de compresiune, până la echilibrare și/sau intervenție chirurgicală.·

deficiență funcțională gravă

Exoftalmia malignă cu cecitate.

1-19%

Forme clinice:

•

boala Graves - Basedow

•

gusă polinodulară hipertiroidizată

20-49%

•

adenom toxic (sindrom Plummer)

•

adenom hipofizar secr. TSH

•

tiroidite acute etc.

Tablou clinic:

metabolic: scădere ponderală

50-69%

cardiovascular:

cardiotireoză

(tahicardie sinusalll, tulb. ritm, FA etc.)

neuromusculare: tremurături

ale

extremităților miopatie proximală

segmentare: transpirații, termofobie

neuropsihice:

labilitate

70-89%

psihoafectivă

sindrom exoftalmic (în B. Graves)

exoftalmie uni sau bilaterală (exoftalmie

> 20 mm) asociate cu elemente de

70-89%

hipersimpaticotonie,

lacrimare,

hiperemie conjuctivală, retracția fantei

palpebrală, edem palpebral.

diplopie sau tulb. motilitate oculară

Paraclinic:

dozări hormonale specifice : T 3, T

4, PBI crescute

2. TSH scăzut

3. RIA (radioiodocaptare) crescută

sau scăzută în tiroidite ac.

Reflexograma

achilianll

valoare mult scăzută

ECG semne de cardiotireoză

Ex. oftalmologic

biochimie (colesterol scăzut)

90-95%

Hipotiroidia-Mixedemul

Sindrom clinic dete1minal de scăderea

deficiență funcțională ușoară

Hipotiroidismul subclinic evidențiat numai prin dozări hormonale TSH crescut fllră expresie clinică manifestă.

l -19%

cantității de hom10ni tiroidieni la nivelul

receptorilor celulari, încât determină

infiltrarea țesuturilor.

Forme clinice:

Diagnostic clinic și paraclinic

Deficiență funcțională

Incapacitate de muncă

Grad de

invali ditate

•

hipotiroidia benignă

deficienții funcționalii ușoarA

Hipotiroidism oligosimptomatic, forme clinice ușoare cu răspuns la substituție hormonală în doze minime

deficiență funcțională medie

Mixedem clinic manifestat

în

tratament substitutiv hormonal cu complicații cardio-vasculare și metabolice echilibrabile.

deficiență funcțională accentuată

Mixedem cu complicații persistente (cardio-vasculare și metabolice) și leziuni degenerative nervoase și osteoarticulare, neechilibrate sau sechelare decompensate în tratament specific

deficiență funcțională gravă

Mixedem sever cu viscerali zări (complicații cardio-vasculare și neurologice grave: insuficiență cardiacă congestivă, poliserozite, encefalopatie)

20-49%

•

mixedem primar: mixedem cu visceralizări,

mixedemul

congenital

(disgenezie tiroidiană)

•

mixedemul secundar: postchirurgical sau postizotopic.

Tablou clinic:

50-69%

III

metabolic:

creștere

ponderală,

infiltrare tegumentelor, anemie sec.

neuro-psihic:

lentoare

psihică,

comportamentală, frilozitate.

cardio-vascular:

cardiomiopatie

mixedematoasă, insuficiență cardiacă

70-89%

nanism dizarmonic cu întârziere

mentală (mixedem congenital la copil),

dozări hormonale specifice,

gușă

T 3, T 4, scăzute, PBI scăzut

TSH crescut (mixedemul primar).

scintigramă tiroidiană (lipsa tiroidei

în

disgenezie

tiroidiană,

imagine

90-95%

neomogenă în gușa multinodulară)

RIC scăzut sau absent

ECG (tulb. conduce, bra9icardie,

microvoltaj)

Hb, Ht scăzut (anemie sec.)

Rdg.

cord

pulmon

(indice

cardio/toracic crescut)

biochimie: hiperlipoproteinemie

Tiroidite cronice

•

Tiroidita limfocitară Hashimoto.

•

Tiroidita Riedl (lemnoasă). Tablou clinic:

gușă omogenă/nodulară, fermă, bine

delimitată cu semne clinice de hipotiroidie

Tablou paraclinic:

anticorpi antitiroidieni

serici

prezenți

(antiperoxidază,

anti-

tireoglobulină)

TSH seric crescut.

deficiență funcțională ușoară

Tiroidită cronică cu hipotiroidie clinică compensată prin tratament substitutiv,

20-49%

necomplicată.

deficiență funcțională medie Tiroidită cronică cu hipotiroidie sau

mixedem

postoperator,

în

tratament

50-69%

III

substitutiv

hormonal

complicații

cardio-vasculare

și

metabolice

echilibrabile.

deficiență funcțională accentuată

Tiroidită cronică cu hipotiroidie sau

70-89%

mixedem postoperator cu complicații

cardio-vasculare

și

metabolice

neechilibrate de tratamentul substitutiv

sau sechele decompensate.

deficiență funcțională

gravă Confo1m criteriilor Cap. Hipotiroidie -

90-100%

Mixedem.

Cancerul tiroidian

glandă tiroidă mărită, dură cu sau fără adenopatie sau nodul fenn tiroidian

ganglioni

laterocervicali,

uneori

deficienți funcțional! medie

Cancerul tiroidian operat sau/și tratat izotopic, Bră semne de recidivă loco regională după o perioadă de 5 ani de la

50-69%

III

Diagnostic clinic

și

paraclinic

Deficiență funcțională

Incapacitate de muncă

Grad de i1n-ali

ditate

palpabili

interv. chirurgicală, cu sechele metabolice și hom10nale necesitând substituție honnonală continuă

deficiență funcțională accentuată

Cancerul tiroidian în timpul tratamentului complex chirurgical și radioizotopic Cancer tiroidian operat sau/și tratat izotopic fără semne de recidivă locală însă cu sechele metabolice ș1 hormonale dezechilibrate sub tratament continuu.

deficiență foncțională graYă

Cancerul tiroidian, fom1ele inoperabile std. III - IV sau tratat chirurgical sau/și izotopic,

diseminat,

metastaze

invalidante

tablou metabolic consumptiv

uneori cu fenomene compresive

Paraclinic

scintigramă

tiroidiană

(imagine

70- 89%

neomogenă sau lacunară)

RIC: hipocaptare sau valori nomiale

dozări hom10nale complementare

(mai frecvent aspect clinic și para clinic

hipofuncțional)

puncție, biopsie tiroidiană

rdg.

pulmonar

și

osoasă

(ptr.

90-95%

formele metastatice)

III.

Patologia paratiroidiană

A. Hipop ratiroidismu\ (Tetania). Scăderea nivelului sanguin de PTH (parathonnon) în urma lezării primitive sau chirurgicale a gl. paratiroide.

Clinic:

hiperexcitabilitate neuromusculară

crize spontane de contractură musculară tetanice generalizate sau localizate pe grupuri musculare

crize de contractură musculară provocate de hiperpnee

semne mecanice de hiperexcitabilitate neuro-musculară (semnul Chowostek și Weiss etc.)

tulburări trofice (cataracta) în formele cronice, îndelungate

Paraclinic:

calciu total și/sau ionic scăzut

magneziu și/sau scăzut

EMG pozitiv (testul Alajouanin pozitiv)

deficient . ă funct . ională us ,

oară

Tetanie latentă (spasmofilie) în tratament

specific cu manifestări sporadice.

deficiență funcțională medie

Tetania cronică sau tetania paratireoprivă (postchirurgicală) cu manifestări clince și crize relativ frecvente sub tratament specific.

deficiență funcțională accentuată

Tetania cronică sau tetania paratireoprivă (posttiroidectomie) cu cnze acute frecvente, neinfluențate de tratament.

20-49%

50-69%

70-89%

B. Hiperparatiroidismul primar

(boala Recklinghausen)

Secreție excesivă și autonomă de PTH (parathormon) de către una sau mai multe gl. paratiroide (de obicei tumorale

- adenoame producând:

deficiență funcțională ușoară

Hipercalcemie serică, asimptomatică sau cu tablou clinic oligosimptomatic

deficiență funcțională medie

Hiperparatiroidism operat, cu sechele osoase sau renale neevolutive, cu tulb de locomoție și excreție medie

deficiență funcțională accentuată

Hiperparatitoidism operat, fomrn osteodistrofică cu tulb. locomotorii accentuate prin deformații osoase și forma nefrolitiazică, recidivantă, cu insuf. renală

20-49%

50-69%

III

hipercalcemie se1ică

hipofosfatemie

rezorbtie osoasă excesivă

Clinic:

leziuni schelelate (osoase) - oase lungi ș1 vertebre - fractw-i spontane, osteoporoză cu arii de demineralizare si

formare de chisturi osoase

70- 89%

tulb.

renale

poliurie

osmotică,

Diagnostic clinic și paraclinic

Deficiență funcțională

Incapacitate de muncă

Grad de

invali ditate

litiază renală (nefrocalcinoză)

azotată, neameliorate postoperator. Hiperparatiroidism familial asociat cu MEN (adenom paratiroidian, tumori pancreatice, adenom hipofizar) sau MEN

(adenom paratiroidian, feocranocitom, carcinom medular tiroidian.

deficiență funcțională gravă

Hiperparatiroidism (b. Rechlinghausen) cu fracturi multiple și deformații osoase cu defic locomotorie gravă

simptome

gastrointestinale:

constipație, anorexie, greață, vărsături,

hiperaciditate gastrică

simptome

neuropsihice:

astenie,

oboseală musculară letargie

Paraclinic:

examene de laborator.

90-95%

calcemie peste 11 mg% (repetate)

calciurie peste 400 mg¾/24 ore

fosfatemie scăzută (sub 2,5 mg%)

- fosfatoză alcalină crescută (în leziuni osoase)

PTH seric (imunodozare) cu nivel

crescut în condițiile calcemiei crescute

sau normale

ECG (scurtarea interv. QT)

examen radiologic:

geode

osoase

sau/și

lacune

diseminate

defonnliri osoase

fracturi, calusuri

osteoporoză generalizatli

litiază renalli (nefrocalcinoză)

ulcer gastric

IV. Osteoporoza

Boală scheletică, sistemică caracterizat..'i

prin masă osoasă scăzută, afectarea

deficiență funcțională medie

Osteoporoză hiperalgică cu risc crescut de

50-69%

III

microarhitecturii țesutului osos care

fracturare osoasă sau tasare vertebrală prin

favorizează creșterea fragilității osoase

profilul

profesional,

în

tratament

și susceptibilitatea la fracturi.

substitutiv compex.

Cauza:

deficit de hormoni sexoizi (singulari sau combinați): estrogeni, proge.steronă,'

deficiență funcțională accentuată

Osteoporoză

fracturi

tasări

70- 89%

androgeni.

vertebrale în tratament de stabilizare

- tulburări ale hormonilor calciotropi: exces de parathormon

(PTH),

deficit vit.

osoasă

(aparat

gipsat

tratament

ortopedic) și în

tratament substitutiv

D 3, deficit calcitonină.

hormonal complex.

- tulburări ale hormonilor de creștere: deficit de GH la adult,

deficit

deficiență funcțională gravă

90-95%

insulină, deficit de IGF

exces de hormoni tiroidieni

exces de hormoni glucocorticoizi.

Osteoporoză

fracturi

multiple

tulburări de locomoție grave care necesită îngrijire din partea altei persoane

Paraclinic:

determinarea markerilor biochimici

ai turno ărului osos (serici și urinari):

calciu, fosfor, fosfataza alcalină, 1,25

(OH)

2 D 3

PTH, osteocalcina serică,

calcitonină etc.

măsurarea masei și densității osoase:

prin absorbție duala cu raze X (DEXA),

densitometrie cu ultrasunete.

Diagnostic clinic și paraclinic

Deficiență funcțională

Incapacitate de muncă

Grad de invali

ditate

\'.

Patologia suprarenală

deficiență funcțională medie

Insuficiență CSR cronică primară compensată clinic ș1 hormonal sub tratament substitutiv.

deficiență funcțională accentuată

Insuficiență CSR cronică cu decompensliri repetate.

Insuficiență CSR cronică cu rezervă hormonală labilă, parțial echilibrată sub tratament.

Insuficiență CSR cronică dup.'\ suprarenalectomie uni sau bilaterală (boala Cushing) tratată chirurgical în tratament substitutiv continuu până la echilibrare.

deficiență funcțională gravll

Insuficiența CSR cronică decompensată, rezistentă la tratament care necesită îngrijire permanentă din partea altei persoane.

A. Insuficiența corticosuprarenală cronică primară (boala Addison)

50-69%

III

insuficiența

corticosuprarenală

primară, cronică, datorată distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%,

determinând scăderea glucocorticoizilor

70- 89%

dar

și

mineralocorticoizilor

ș1

hom1onilor androgeni adrenali Clinic.

astenie, adinamie, fatigabilitate

grețuri, vărsături, dureri musculare

scădere ponderală, deshidratare

melanodermie

hipotensiune arterială

Paraclinic:

dozări hormonale specifice:

ACTH plasmatic peste 200 pg/ml

90-95%

corticozolemie sub

ug/dl

170 H - CS și 17 KS urinari scăzuți

ionogramă Na scăzut K crescut

hipoglicemie serică

test stimulare cu ACTH (cortrosyn)

cu dozarea cortizolemiei sau/și 170 HCS este negativ

B. Sindromul Cushing

50 - 69%

III

Sindromul

Cushing

(sindrom

deficiențll funcțională medie

suprarenometabolic) caracterizat prin Hipercorticism tratat (chirurgical sau/și cortizolotoxicoză exprimată prin tablou radioterapie hipofizară sau medicamentos) clinic, visceral și metabolic indus de ftră complicații sechelare după 2 ani de la excesul de glucocorticoizi, indiferent de tratamentul complex,

în tratament sursă

substitutiv hormonal.

Forme clinice:

Hipercorticism

netumoral

stabilizat

ACTH independent prin leziuni

complicații cronice (cardio-vasculare,

primară corticosuprarenală:

metabolice, neuro-psihice) recuperate de

adenom sau adenomocarcinom

tratament.

corticosupra renaI.

hiperplazie

macronodulară

deficiență funcțională accentuati

bilateralii.

Hipercorticism în evoluție, de etiologie

Cushing iatrogen, prin administrare

tumorală sau netumorală.

exogenă prelungită de glucocorticoizi

Hipercorticism tratat operator sau

(cortizolotoxicoză

hipofuncție

medicamentos

sau/ i

radioterapie

adrenală).

hipofizară,

complicații

sechelare

ACTH dependent (leziune

hipofizare (sindrom \'elson), suprarenale,

suprarenală secundară) prin:

cardiovasculare

osoase,

metabolice,

adenom hipofizar ACTH secretant.

persistente, neechlibrate sub tratament

leziune

hipotalamică

hipersecreție de CRH și consecutiv

deficiență funcțională gravi

ACTH (sindrom ltenko-Cushing).

Hipercorticism

tratat

operator

leziune paraneoplazicii cu secreție

medicamentos cu complicații sechelare

grave,

cardiovasculare,

osoase,

70-89%

90-95%

Diagnostic clinic și paraclinic

Deficiență funcțională

Incapacitate de muncă

Grad de invali ditate

ectopică de ACTH Dg clinic:

obezitate facio-tronculară hipotrofie musclară prox.imală striuri cutanate tip vergeturi

HTA

sdr de virilizare (eventual)

osteoporoză

tulburări de glicoreglare

Dg. paraclinic:

170 HCS urinari crescuți peste 6 - 8 mg/24 h (temei), peste 8 mg/24 h (bărbați)

17 KS crescuți peste 12 ug/24 h (femei) peste 18 mg/24 h (bărbați)

cortizol liber urinar > l00 mg/24 h

test supresie la DXM (dexametazonă) l mg - negativ (over night)

ștergerea ritmului circardian al cortizolului (sau inversarea)

test supresie cu DXM 2·mg/zi x 2 zile (cu dozarea cortizolemiei și 170 HCS urinar) - negativ sau o scădere sub 50% din valorile bazale.

test supresie cu DXM 8 mg x 2 zile cu precizarea fonnei etiopatogenice:

pozitiv în boala Cushing, cu scăderea peste 50% din valorile bazale

negativ în sdr. Cushing prin adenom sau adenocarcinom suprarenalian

ex. radiologic - osteoporoză

ex. nespecifice : rdg. șa turcă, tulb. glicoreglare (OGTT), ECG, film lipidic

computer tomografie pentru evidențierea tumorii.

neurologice

ș1

dezechilibre hom1onale care necesită îngrijire permanentă din partea altei persoane.

Hiperaldosteronismul

primar

(sindrom Conn)

deficiență funcțională medie

Hiperaldosteronism primar forme oligosimptomatice (tumorale)

deficiență funcțională medie

Hiperaldosteronism primar, tratat chirurgical, cu sechele cardio-vasculare și renale echilirate sub tratament

deficiență funcțională accentuată

Hiperaldosteronism primar, în evoluție, prin tumoră inoperabilă.

Hiperaldosteronism primar în tratament, cu sechele cardio-vasculare ș1 renale

50-69%

III

reprezintă producția crescută și

necontrolată de aldosteron, ce duce la

retenție

sodică

însoțită

HTA,

suspensia

reninei

plasmatice

și

hipokaliemie,

manifestările

lor

50-69%

III

clinice.

sindrom Conn - hiperaldosteronism

primar p1:in tumoră suprarenală.

Diagnostic clinic:

hipertensiune arterială

70-89%

tulburări

musculare

astenie

marcată

- poliurie - polidipsie, predominent nocturnă

Diagnostic ci inic și paraclinic

Deficiență funețională

1ntapac1tnte

de muncă

invali-

ditate

parestezii musculare, hiperexcita- bilitate

tetanie, rareori fără edeme

Diagnostic paraclinic:

hipokaliemie sub 3 mEq/1

alcaloză hipercloremică, uneori hipematremie

activitate reninică plasmatică scăzută

aldosteronul - 18 glucuronid urinar crescut peste 20 ug/24 h

aldosteronul plasmatic crescut

investigații imagistice:CT/RMN/scintigramă cu derivați de colesterol marcați, pentru dg. tumorii

ECG QT alungit, QRS amplu, ST sub

denivelat

neechilibrate, labile sub tratament.

D. Feocromocitomul (paraganglion)

- tumoră medulosuprarenală care produce catecolamine, encefaline și alte

deficiei1ță funcțională medie

Feocromacitom

sechele

50-69%

III

peptide vasoactive, care detennină HTA

cardiovasculare,

renale,

postoperator,

paroxistică și/sau alte crize vegetative.

echilibrate sub tratament

Diagnostic clil.'lic:

paroxisme de IITA pe fond de

hipertensiune moderată sau tensiune

normală însoțite de celfalee, dureri anginoase,

paloare,

transpirații,

deficiență funcțională accentuată

Feocromocitom în evoluție, prin tumoră

70-89%

tahicardie, deblacu urinar la terminarea

nediagnosticabilă sau inoperabilă,

crizei.

complicații

cardio-vasculare

renale,

Diagnostic paraclinic:

cerebrale persistente

dozarea catecolaminelor, metane

frinelor și acidului vanilmandelic în

urină /24 h - crescute uneori

dozarea catecolaminelor plasmatice,

crescute

probe dinamice: de inhibiție cu

fentolamină (Regitină) sau cu clonidină

ECG

ex. rdg. - urografie

CT/RMN/scintigrafie

pentru

vizualizarea tun10rii

E. Sindromul adrenogenital

Reprezintă (clasic) sindroame viril izante (mai rar feminizante) datorate secreției crescute de androgeni sau alți steroizi sexuali produși de țesutul suprarenal. Clasificare:

- sindrom adrenogenital dobândit (tumoral corticosuprarenal)

adenom

sau adenocardinom.

deficiență funcționaHI medie

Fom1e hiperplazice compensate cardiovascular prin substituție continuă cu prednison, cu tablou de virilizare moderat și tulburări psihice secundare, echilibrate prin tratament.

Tulburările staturale confo,m criteriilor de

înălțime Capitolul

Nanism hipofizar.

.50-69%

III

,-------------.----------- L.

r- .

- I

(

irad

l l O

Diagnostic clinic și paraclinic

Deficiență funcțională

Incapacitate de muncă

Grad de

invali ditate

sindrom adrenogenital congenital prm defece enzimatice în sinteza cortizolului prin:

deficit de 21 - hidroxilază deficit de 11 - hidroxilază.

deficit de 3 hidroxisteroid dehidrogenază.

Tablou clinic:

La fetiție: pseudohennafroditism cu organe genitale externe ambigue.

băieți:

macrogenitosomie

pubertate precoce.

Sindrom de pierdere de sare - prin deficit de 21 - hidrozilază, cu semne de insuficiență corticosuprarenală cronică.

HTA

semne de virilizare în funcție de deficitul enzimatic (11-

hidroxilară sau 17-hidrox.ilază). La adult:

hirsutism virilizare la femei

amenoree i regresia caracterelor sexuale secundare feminine

infertilitate la bărbați.

Teste paraclinice:

test de supresie la DXM 2 mg/zi x 2 zile cu măsurarea 17 KS urinari, diferențiază forma congenitală, hiperplazică de cea tumorală (nesupresibilă).

testul de stimulare cu ACTH cu măsurarea steroizilor în amonte. computer tomograf pentru evidențierea

tumorală.

deficiență funcțională accentuată Fom1ele clinice evolutive în tratament complex de substituție, cu complicații cardio-vasculare, tulburări psihice consecutive, decompensate i sindrom de virilizare cu dificuW'lți de integrare profesională și socială.

70-89%

VI.

Patologia gonadică

A. Insuficiența gonadică.

Simptomatologie clinică variabilă în

funcție de:

tipul gonadei

vârsta installirii

intensitatea insuficienței gonadice

cauza insuficienței gonadice

Disge11ezii go11adale (maijrccve11tei:

- sindroame clinice caracterizate prin formare deficitară a testicolelor sau

ovarelor

datorate

unor

defecte

deficiență funcțională ușoară

Fom1e clinice cu tablou oligosimptomatic,

20-49%

cromozom ia le.

compensat prin substituție cu hom1oni

Sindrmrruf Klinefelter:

sexoizi, fără scăderea capacității de efort

disgenezie

tubilor

semin1feri

fizic sau

tără

tulburări psihice invalidante.

detem1inată de anomalii ale fomrnlei cromozomiale.

Tabloul clinic:

deficientă fmțcțională medie

Forme clinice cu tulburări de dezvoltarea

50-69%

III

Diagnostic clinic și paraclinic

Deficiență funcțională

Incapacitate de muncă

Grad de

invali ditate

fenotip masculin

aspect eununcoid

pubertate întârziată

OGE aspect infantiVnom1al

testicul mici, duri

ginecomastie

obezitate, deficit intelectual de intensitate variabilă

Paraclinic:

test Barr pozitiv

cariotip 47 XXY sau moiaicism

spennogramă azosperrnie

gonadotropi serici crescuți

•

testosteron plasmatic scăzut.

masei musculare - și osteoporoză sexoidoprivă, cu scăderea capacității de efort fizic și prin tulburări neuropsihice de intensitate medie.

Si11dromul Tumer

Boală determinată de un defect al cromozomului X cu cariotip 45 XO (disgenezie gonadală cu fenotip feminin).

Tabloul clinic:

•

hipotrofie staturală dizarmonică facies caracteristic

malfonnații somatice (cardiace, renale, surditate)

hipotiroidie, hipertensiune arterială, tulburări de glicoreglare

intelect liminar

Paraclinic:

testul Barr negativ (absența cromatinei sexuale)

cariotip 45 XO sau moxaicisme

estradiol plasmatic scăzut

gonadotropi (LH, FSH) crescuți

•

organe genitale externe infantile

infertilitate.

deficlențA funcționali ușoară

Forme clinice cu hiportrofie staturală de

20-49%

peste 150 cm, formă

rli

malformații

somatice invalidante.

deficiență funcțională medie

Forme clinice cu hipotrofie staturala

50-69%

III

confonn criteriilor; între 139 - 130 cm cu

tulb. locomotorii de realizare a variantelor

posturale și de prehensiune, de intensitate medie, prin tulburări funcționale somatice

(cardiovasculare renale)

și tulburări

psihice de intensitate medie.

deficienți funcțional! accentuat!

Forme clinice cu hipotrofie staturală sub

120 cm, malfom1ații cardiovasculare cu

70-89%

tulb. accentuate (confonn criteriilor Cap.

Boli cardiace) prin scăderea accentuată a

capacității de prestație fizică sau prin tulburări neuropsihice accentuate.

b1suficie11ța go11adică dobâmlită (la

20-49%

femei)

deficiență funcțională ușoară

Castrarea chirurgicală, radîcă sau Castrări chirurgicale, radice sau medicamentoasă, la vârsta activității medicamentaose cu tulburări honnonale profesionale, prin histerectomii totale cu compensate

prin

substituție anexectomii pentru tumori benigne sau estroprogestativă,

rli

complicații maligne cu constituirea tabloului clinic somatice.

de menopauză precoce.

Tabloul clinic:

deficiență funcțională medie

amenoree histeroprivă cu tulburări Forme clinice cu tulburări honnonale neurovegetative

netratate cu osteoporoză (osteopenie) de

osteoporoz..'\ (osteopenie)

hiper- asociere,

tulburari cardiovasculare

algică

hormonale și metabolice cu necesar de

complicații cardiovasculare

tratament.

obezitate, sindrom dislipidemic

Fom1ele clinice după castrari pentru

tumori maligne, deficiența funcțională se

va aprecia confonn Criteriilor oncologice

50-69%

III

AFt CT ,

ilJNI

i-iEl\'iĂTOLOGiCE

i'-iORî\·lE GENERALE DE E\'ALUARE

i. Evaiuarea capacității de muncă în afeqiuni hematoiogice cronice se face doar m situatîile in care s-au scurs rninim 6 iunî de ia diagnosticarea boiiî si înîtierea tratamentuiui.

În cazul afecțiunilor hematologice care evoluează in pusee evaluarea se va face în

perioadele intercritice, dar va lua în considerare, ca element

important, frecvența și durata episoadelor de acutizare (confim1ate prin documente medicale).

În exp_ertizarea bolnavilor cu afecțiuni hematologice se va lua în considerare obligatoriu - posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse și persistența lor în timp, reevaluarea clinico-funcțională putând fi făcută la perioade de _timp variabile.

De asemenea, bolnavnl poate solicita și în afara termenelor de revizuire, reevaluarea în situația agravărilor.

În situația tratamentului citostatic imuno-supresor și radioterapeutic evaluarea va lua în considerare atât efectele nefavorabile ale acestora cât s , i tulburările funct . ionale determinate de afecțiunea hematologică propriu-zisă.

În caz de transplant realizarea transplantului.

de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la

Aprecierea tulburărilor funcționale în afecțiuni hematologice cuprinde 5 nivele de gravitate:

fără deficiență, semne și simptome minime, fără răsunet funcțional;

deficiență ușoară, în care semnele clinice

i de laborator detennină

tulburări funcționale ușoare;

deficiență

medie -

semnele și simptomele detennină tulburări foncționale de intensitate medie;

deficiență accentu.1tă,

prin semne și simptome, care împiedică

desfașurarea activității curente zilnice;

deficiență

gravă

accentuarea

tulburărilor

clinice și de laborator

determină imposibilitatea realizării activității vitale zilnice și necesită îngrijiri din partea altei persoane.

HEMOPATII MALIGNE

.i:::..

·····-··· ........... •--···--··-·······-·-•- - ·-·-··--··1···--···--

·----·---·-------- ---·-·-·· ··-··-······· ···-··--···-··---· ··----·-··--···· ············-··

·-·- .

Afecțiunea

Deficiența

Incapacitatea

; Grad de invaliditate,

--- --------------··----·----------- ------ --------·- --------- ----·----- ---·----- - ---------------·-- ----------+---·· -----------

- -- -----··- ··----

L:ucemii

acut

-· prolifer11ri

maligne

ale

celulelor

Este determinată de caractenil malign al bolii, de anemia

Episodul

acu,t

h, matopo,:tic:e,

carncterizate

prin

oprirea

lor

în , însoțitoare, de hemoragii, de infecții precum și de alte

inițial beneficiază

difenmțiere și maturație. asociate sau nu, cu trecerea

complicații ca meningita leucemică, infiltrații craniene

concediu

cdul,. lor hlastice în sângele periferic.

sau pulmonare, leuco-staza sau nefropatia urică.

medical

în Crit<:riul <. :;ențial de dg. este prezența de celule blastice

limitele

stabilite

-··tNu„se••încad:ea·zil in·1

(imalun:) peste 30% din totalul celulelor medulare (la

de lege.

pun,:tie sau biopsie osoasă).

Def"iciență funcțională ușoar11

-··-··· ·--··-····--

·-·-··20·=·45î%-

În remisiuni durabile de 4 - 5 ani, bolnavul poate fi

grad de invaliditate.

considerat cu capacitatea de muncă păstrată, unnând a fi

verificat anual.

- -----

------

Deficiență funcțională medie

•

50 - 69'1/r)

; Gr. III

În remisiuni durabile sub 4-5 ani

contraindid\ ; efo11urile

fizice

mari și expunerea la : nox

·oeficienț11 accentuaU't

evoluție, complicații tratament.

pnn caracterul afecțiunii, prin și

r11spunsul

nesatist11c11tor la

70- 89%

Gr.

--···-

.--· ,· · -···-·-·· -·-··--· . - .. -··- -·-

···- ;. --------·-

. --- --······-

·-· . -1-···---···

Defrc1enț1\

gravă -

leucen111le acute m care pnn consecințele bolii, boala determini! țintuirea

la pat a bolnavului

conducând

pierderea

capacit11ții

de autoservire.

90 -

00%

Gr.

I I

---------·------

-----·---------·--·----------------------

----=Afe- țiuii:ea-

--- -

Deficiența

Leucemia

granulocitaril

cronică

este

boală

Se datorează caracterului malign al bolii,

precum și neoplazică

• hematologică

din

grupa

bolilor

complicațiilor

(hipersplenism,

splină

tumorală

cu mieloproliferative cronice caracterizată

prin creșterea

fenomene de compresie abdominală. infarcte splenice, excesivă a producției de granulocite. Se caracterizează

hemoragii, infecții ș.a.).

' prin 2 markeri biologici:

Incapacita :a

Grad de invaliditate;

' Nu

se încadrează. Poate

lucra

pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici

i medii, fără

citogenetic -- cromozomul pH ș1 molecular - gena bcr-abl

citochimic - scăderea P.A.L

Boala are o evoluție medie de 4 ani, dar supraviețuJrea poate atinge 15 - 20 ani. Remisiunile, în faza cronică,

;

produse de tratament au durată de luni sau ani.

Diagnosticul

clinic

splenomegalie

unemi hepatomega !ie și dureri osoase.

Examenul de laborator arată leucocitoză marcat11 cu deviere la stânga, PAL absent11, măduva osoasă hiperplazică predominent granulocitară, anemie în grad

variabil și prezența cromozomului Ph

bcr-abl

;

Deficiență ușbară L.G.C. cu remisiuni de lungă durat.'! clinice și citologice.

Deficiență medie L.G.C. cu evoluție lentă, cu remisiuni trecătoare dar repetate, cu complicații moderate (litiaz..'I renală, amenoree).

Deficiență

accentuată

în

faza

accelerată

și

de metamorfozare

blastică

complicații

severe, leucocitoz.'I care nu răspunde la trat.1ment.

20-49%

50 -

69'1/i,

70- 89%

' expunere la factori fizici

nefavorabili de mediu

Gr.111 inv. Se rec. locuri de muncă cu solicitări

energ. mici, t'ără exp. la factori nefavorabili de mediu.

Gr II inv.

În faza blastică (finală) deficiența funcțională este gravă r(ca_i_l,1_ Ie_!-!Ce i_i!:- c 1țe - u- eficiență ra văl:

Lcm:cmia limfatică cronică (LLC)

- este o boală

eficiență ușoară

primară

țesutulw

limfatic

în

care

produce

In L.L.C. de stadiu zero. acumubrea

ș1

proliferarea

unei

clone

maligne

limfocite blocate în maturație.

Dg. clinic - transpirații nocturne. astenie fizică, cădere ponderală, adenopatii, hepato-splenomegalie.

Ex.

laborator:

în

sângele

periferic

limfocitoză

> 30.000/mmc; în măduva osoasă, infiltrații limfocitare ce depășesc 30% (criteriile obligatorii de diagnostic).

'.20

-- 34%,

Nu se f1iciadrează

în-,

gr. de inv. Bolnavul va

monitorizat,

tratat

corespun zător Se vor evita expunerea la faeton fizici

nefavorabili de

mediu

și

la efo1turi

mari

la locul de muncă.

t _1:li_ t! ------

]

---

Defici

-------

--------

lncapacitate

7·-oralde invaliditate

Deficiență ușoară

35 - 49%

Idem

, În L.L.C. de std. I când apar adenopatii dar evoluția

este

staționară pe timp îndelungat și răspunsul la tratament

favorabil

-----------+-

Deficiență medie

50 - 69%

Or. III de inv. Se

În L.L.C. st. II în care apar hepatomegalie și/sau

. indică

locuri

splenomegalie

remisiuni

minim

3 ani,

sub

muncă cu solicitări /

tratament.

energetice

mici

în

limitele confortulu,i

Oeticiență accentuată

orga - n

i · c ·· .

70 - 89%

Gr. fi de inv.

--····------ ----

Policitemia Vera (boala Vaquez)

este o afecțiune

neoplazică hematologică (din bolile mielo proliferative

°'

•

cronice) caracterizată

prin

proliferarea

excesivă

a celulelor din sena roșie.

Boala evoluează în 3 faze - policitemică, în care sunt posibile remisuni clinice și citologice pân la 20 ani; faza de metaplazie mieloidă postpolicitemică (M.M.P.P.) și faza de leucemie acută post polic1temică (!Ap. PV).

În L.L.C. st. I1l și IV cu anemie < 11 gr% Hb., hematocrit

sub

33%,

tromobocitopenie

(sub 100.000/mmc) cu răspuns terapeutic slab și prognostic nefavorabil.

Deficiență ușoară

În faza policitemică remisiune clinică și citologică cu hematocrit între 40 - 45%, trombocite sub 400.000/mmc.

·+........

.. _..... ·-··--········-··----··-··---------·· ... --·.. -···-·-····-·- -··-······

. :

20 - 49%

[ Nu se încadrează.

' Necesit'\ monitorizarea afecțiunii, controale citologice repetate.

recomandă , locuri de munc1\ cu

solicitări energetice

mici și medii, t1\ră expunere la factori \ fizici

nefavorabili

de mediu.

Deficient..'\ medie

I În fazt1 policitemică fără remisiune, cu complicații moderate (HTA, hemoragii sau tromboze remise), cu Ht

de 50%. cu splenomegalie moderat11, cu saturație de

oxigen nor111al1\, cu trombocitoză peste 400.000/mmc și

leucocitoz11 peste 12000/mmc.

50 - 69°1;,

Gr. III de inv.

recomandă locuri de muncă cu solicit'\ri energetice mici în condiții de confort organic.

Afecțiunea

-·- +-·- - ····---·-.

--·

Deficiență accentuată

Deficiența

Incapacitatea

70-

89%

Grad de invaliditate Gr. li de inv.

În

faza

policitemiei'\

sechele

persistente

prin

complicații trombotice (neurologice, cardiace, hepatice) sau în faza MMPP cu splenomegalie tumorală, tibroză medulară exstinsă., tablou sanguin, leucoeritroblastic,

masa eritrocitară normală sau scă - zut - ă.

Deficiență gravă

90- 100%

Gr. I de inv.

În MMPP la post PV sau severe

neurologice

autoservirea

: -f,:<; b< dtemia hemoragi

că

(T.li)

es;1 țiain"sa 1 primarii"" -·Deficiențn" șoâi:?;-

policitemică cu complicații cardiace

care

împiedică

20-49%

----·--·· -- ••• - ·-·-·-···- .. ----·--- l

se încadrează.

--.J

este o neoplazie hematologică (din bolile m1eloprolifemtive

În

în faza de remisiune clinică și hematologică cu cronice) caracterizată prin proliferarea megacariocitelor, ceea

trombocite< 400.000/mc.

ce are ca urmare creșterea nw11ărului de trombocite în sânge. Diagosticul TH se pt.me pe:

trombocite mai mult de 600.000/mmc fl\ră

cauz,'\ identificabilă (infecții, neoplasme sau hematologice);

m1\duva

osoa&'\

hipercelular11

hiperplazie megacaric, tartl;

masa eritroc1tară nomrnl11 sub 36 ml/kg cotp la B ș1 sub 32 ml/kg cotp la F:

a b senta

. t b rozei ·

exti · ns , e

111

m x " d

uv, x ,, a cromozomu

1 u1 • Pl

1 ,

Deficiență medie.

saua

genei de fuziune·

•

cu complicații

trombotice și/sau

hemoragice

. .

remise

și

remisiune

citologică

(trombocite

prezenta sp enomega 1e1;

50- 69%

Necesită

•

: monitorizarea afecțiunii.

Pot lucra pe locuri de

muncă

cu solicitări

111ic1

și medii,

tăr11 , expunere

factori de

mediu

fizic nefavorabili.

Gr.

III

de mv.

400.000/mmc) cu splenomegahe moderată.

prezența de celule progenitoare hematologice anormale

Deficientă accentuată

---·--··-·-----------------··-· _,

70 -,89%

Gr. II

de inv.

determinată prin fo1mare de colonii endogene eritroide și!&-iu

În

' cu complicații

trombotice

și/sau

hemoragice

megacariocitare;

agregare trombocitară nonnală ca răspăuns la epinefrină. În

se pot obtine prin tratament remisiuni pe durate variabile.

severe cu sechele persistente, cu trombocitoză

peste 600.000/mmc, rezistentă la tratament.

I-

··---· . ···•·•· ·····- •.. ··--··········--··-·.··-·-· .. ..

.•···•··· .•. ---·- ··-···-····· ····-··. ··-········· .• •.•.. .. . ········•· ·-·--·.

·-·-

\ i

·iv1icl1iti

Afecțiunea

------+--

Deficiența

.. n .. c .. a . p - a . c .. i .. t - at - e . a ....... : ..+- G ·· r · a - d ··· d - e -·- in ·· v - a -· l · i · d ··· i - t · a -·· t · e ·-·

hnrzll.-Cll-·metapl_azl_e

.m_le-h,id_ă_=·· M.M. M. esteo

Defi ciențiî·m-edie- •• --·-·· ---·---·-····•·••·- ·- ······-·

bonl11

neoplazică

hematologică

din

grupa

bolilor În faza proliferativă t1'i.ră complicații mieloproliferative cronice cnracterizat11 prin coexistența a 2

procese:

hiperproducție de celule

hematopoetice

și hiperproduceție de celule stromale (fibroblaste).

În faza mieloproliterativă diagnosticul se pune pe:

·1

50 - 69'%

Gr. fII de inv.

Pot lucra pe locuri de

muncă

cu solicitări mici, fără

expunere la factori

: de

mediu

fizic

splenomegalie tumorală, anemie cu hematii în "picătură",

'------------

._.....

----······· --··f

- efa_vo_r_a i_li-

tablou leucoe1itoblastic, mielofibroză.

În faza de insuficienț'l medulară pancitopenie cu sindrom anemic, infecțios și hemoragic.

În M.M.M. supraviețuirea este în medie de 5 - 7 ani cu limite între I - 20 ani.

Sindromul mielo-displazic (S.M.D.)

este o fo1111ă de •

Deficiență accentuată

În faza de insuficiență medulară.

Deficiență ușoară.

70 - 89%

Gr. II de inv.

I '

•

49c½>

1·-N_u_s_e_încadrează.

insuficiență medulară datorită imposibilității maturării celulelor din seriile mieloide.

În S.M.D. sunt incluse stări preleucemice: ca anemia refractară simplă sau cu sideroblasti inelari sau cu exces

de blaști și leucemia mielo monocitară cronică.

Diagnosticul se pune pe:

I -

anemie

semne

hipoxie

anemică

și

I modificări morfologice, cu macrocitoză, poikilocitoză,

sideroc1te

în

sânge,

megaloblastoz11,

sideroblaști

patologici, multinuclearități.

Durata de viaț11

1 -

3 ani.

În remisiune completă refractară simplă

clinică și citologică în anemia

Bolnavii

vor

fi monitorizați i li se

' vor face periodic ' examinări

citologice.

Pot lucra pe locuri de

muncii

cu, solicitări energetice mici și medii, fl\ră expunere la noxe i toxice.

Deficiență medie.

În remisiuni parțiale de durată

medie, cu rezultate favorabile

la tratament,

în anemiile

refractare. În leucemia mielomonocitnră cronicii în faza cronică. t1'iră complicații.

50 - 69%,

Pot lucra pe locurT

muncă

cu solicitări energetice mici, fllră expunere la

factori

nefavorabili

de mediu.

r·

l---

Afecțiunea

··---------------

------

Deficiența

[

Incapacitatea

------------------- ·- --·1·--···----------

Deficiență accentuată

70 -

89%

În anemia refractară simplă sau cu exces de blaști, c4 Hb sub 8 gril cu tratament ineficient ca și în anemia cu exces de blaști în transfotmare care precede leucemia acut1l. de

Orad de invaliditate

---------·---------------. ---

---

Gr. II de inv.

asemenea,

în

leucemia

mielomonocitară cronică

în

i \An m"ii apiasti e --

perioada de acutizare a bolii.

se--c.'lracterizea-ziî

prin

citopenie

!)eficiență ușoară.

----

35 -49%

-- ------------------'

Nu se încadrează. ;

•

periferică și medular1i cu hipo sau acelularitate.

In fonne ușoare sau în remisiuni totale ale acestora. Pot avea aspect de:

anemie

eritroidă

pură

(etitroblastopenie)

cu reticulocite mai puțin de l %;

I -

aplazie

granulocitar1i

(agranulocitoz1i)

în

care

granulocitele sunt mai puțin de 500/m I;

aplazie megacoriocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/ml.

Complicații:

infecții,

hemoragii,

mielo-displazie,

leucemie acut1l în fazele tardive ale bolii, de obicei după

remisiune. hemoglobinurie paroxistică noctum1l.

În fonne cronice care necesit1l transfuzii repetate, pot apare hemosideroza cu ciroză hepatică și D.Z.

În fonne severe, mortalitatea > de 80% din care peste 50% mor în primul an de evoluție.

- e_r11i jL1T1ill! unt _ra_r ·- d r pot

ț]

par i<1ll! _s<1LJt?,t l1!.

Pot lucra pe locuri;

muncă

solicit'lri energetice

mici și medii filră : expunere la toxice• cu

acțiune

pe sistemul

hem

topoetic.

-i

Deficiență medie.

În fom1e medii f1\ră tendinț1l la evoluție, t11ră complicații

sau în fazele de

remisiune parțial11.

Deficiență accentuat1i.

••

În fonne severe, cu complicații grave, în forme ce necesit1l transfuzii repetate, atât în perioada activii a bolii,

ciit și 2 _ani dup1l obținerea unei_remisiuni

50- 69%,

70-

89%

Gr. III inv.

Aceleași

indicații

profesionale.

,-- 01:.-

îi

ae l ; --

-- ..,

ANEMII

Anemiile reprezintă bolile sistemului eritrocitar determinate de scăderea Hb -și/sau a masei eritrocitare totale care prin scăderea capacității de transport a O

de către sânge, detenuină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.

Dacă se ia ca parametru valoarea Hb se consideră:

valori normale= 14 gr% (±2) la B; 13 gr% (±2) la F; anemie ușoară la Hb între 10- 12 gr%.

anemie moderată la Hb între 8 - I

gi-°/4. anemie severă la Hb sub 7 gr%.

Diagnosticul

funcțional și incapacitatea

de muncă

vor ține seama de rapiditatea instalării, severitatea anemiei, necesitatea

transfuziilor repetate, răspunsul

la tratament, caracterele bolii primare care a generat anemia.

120

Afecțiunea

Deficiența

Incapaci

tate

Grad

Am•mia feriprivl'l

este o a11cmie hipocroml1 microcitarc1 În care tulburarea de bazl1 o repre;;;intl1 scclderea cantitl1ții de.fier din hematii.

Semne de laborator: scade Hb și Ht

CHEM

30%; YEM

Dejiciențll ușoarl1

Forme ușoare cu Hb între

10 - 12 gr% cu răspuns

20-49%

Nu se încadreazl1.

Se contraindică eforturi

munca cu expunere la

fizice mari factori fizici

și de

microni: sideremie

< 50 micrograme la

00 ml. CTIF

350

imediat și persistent la

mediu nefavorabil.

rn icrograme/J 00 ml. CS

de l 5%. Pel crescută. În mă.du vă absența

tratament corespunzător.

hemosiderinei medulare și a sideroblaștilor.

t-------

------

t------

;

Anemia mega/oblasticiJ.

este o anemie datoratl1 t11lb11riJrii diviziunii

celulare prin scl1derea sintezei de AND datoratl1 unui defect de vitamine B 1:? și/sau de acid.folie.

Ex. de laborator: Hb și Ht scăzute, trombo și leucopenie, scăderea reticulocitelor. În frotiu macrocite, în măduva osoasă, modificări tip megaloblastic pe toate seriile. Alte semne - glosita Hunter, sindrom neurologic, anaclorhidrie - histaminorezistentă, gastrită atrofică. Test Schilling cu valori scăzute (normal 8 - 25%) iar vitamina

B 12

în

sânge< 100 mg%.

Dejiciențll medie

Fmme moderate cu Hb între 8 - I 0% cu răspuns favorabil la tratament. fără complicații.

Deficiența accentuată Anemii severe cu Hb sub

50-69%

Gr. lll de inv

Se indicll locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fărll expunere la factori nefavorabili de mediu

Anemii hemolitice

- se produc prin liza excesivă a eritrocitelor. Diagnosticul: paloare, subicter

splenomegalie cu/fără hepatomegalie. Ex. de laborator - Hb și Ht scăzute, reticuloza crescută, mielograma

arată hiperplazie eritroblastică cu inversarea rapo11ului G/E.

8 gr¾, cu complicații (tromboze, hemoragii repetate. mielodisplazii),

forme

necesită

70-89%

Gr. II de inv.

Crește bilirubina în special indirectă,

urobilinogenul și stercobilina.

transfuzii frecvente.

Durata de Fiați'! a eritrocitelor scade la 80

111inore,pâ1u7 la 5-10 zile În hemolize severe.

Forme de anemii hemolitice: sferocitoza ereditară; eliptocitoza ereditară:

hemoglob111una paroxistică nocturnă: hemoglob111opatii (sicle1111a, talazemia) enzimopatii:

autoimune;

methemo lobinopatii.

90 zile

în hemolize

BOLILE SISTEIVIULUI LUVIFOID

Ai ;: .ecț1 . unea

D_ e1:Jc . 1enttt

Inc .

apa- citate

Grad de invaliditate

Boala Hodgki11

este afecțiunea d, terminat/1 de prolțjcrarea maligne/ a unei clone celulare, probabil din seria limfoid?J. cu forme dci celule gigante tip Sternberg Reed, paralel cu dezvoltarea unei reacții celulare polimo1fe, granulomatoase.

Diag11osticul

- adenopatii periferice șUsau profunde. hepatospknomegalie.

febră, prnrit, scădere în greutate.

De:fi.ciențlJ ușoari1.

În remisiuni complete.

30 - 49%

Nu se încadreaz/J.

Pot lucra pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici și medii fl\ră expunere la fr1ctori

fizici nefavorabili.

Elementul decisiv de diagnostic este biopsia ganglionară.

Evoluția cuprinde 4 stadii:

Std. I (

afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate.

Std. [I (2E) = determinarea a 2 grupe ganglionare de, aceeași parte a diafragmului cu/t'llră afectarea unui organ visceral prin contiguitate.

Std.

111 -

dete1minare de grupe ganglionare supra și subdiafragmatice.

Std. IV: dete1111in1\ri viscerale (ex. măduv11 osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogen11

Postterapeutic pot apare remisium de lung11 durat1\, care pot fi complete (dispariția ggl și a semnelor biologice) sau incomplete (dispariția sau reduceren adenopntiilor cu YSH și fibrinogen crescute).

Deficicnțc1 medie.

69%,

Gr.

/11

de inv.

În boala Hodgkin cu remisiune

Se recomandă activități incompletă.

•

solicitări

energetice mici,

în

limita

confortului

organic.

Deficicntc1 acccntuattl.

70 - 89%

Gr.

inv.

În· boala Hodkin în evoluție, în perioadele de ac:utizare (cel puțin 6 luni) de la inițierea tratamentului

fazei acute, în complicații viscerale.

DeJicicnfl1 graFtl.

- 90 -

Gr. I

im·.

Fonm:le

diseminnte

ca exie

100'1/c,

neoplazică care împiedică

autoservirea.

limfoame 11011/rodgkiniene

sunr neoplazii produse de prol(ferarea unor

D ficiențc/ ușoar/1.

În forme cu celule mici cu remisiune

durată crescută.

30-49%

Nu se încadrcaz(i.

Poate lucra în muncă cu solicitări energ. mici și medii, t1'ir11 expunere la factori de mediu fizic

nefavorabili.

cf.onc maligne de celule aparținând sistEimului imun. Ele fac parte din sindromul limfoprolțferativ cronic.

Diagnosticul pe febră, pierdere ponderală adenopatii

(70% din cazuri)

splenomegalie (30%) hepatomegalie (30 - 50%,).

Histologic se recunosc LNH cu limfoci1e mici cu evoluție k:nt/l d, c:lțiva ani.

L?\H cu malignitate medie și LNH cu malignitate mare cu prognostic sumbru.

Evolutia în 4 stadii (v.b. Hodgkin).

D ficicnț(i medic.

În remisiuni incomplete și de durată mai scurt/\ mai ales- în fo1111ele cu malignitate medie și mare.

69%

Gr. III inv.

Pot lucra activităti cu solicit11ri energetice mici în limită confortului organic.

I'-'

Afecțiunea

Deficiență

lncapa

citate

Grad

invaliditate

Dcjicienț(i acccntuatl1.

În fo1111ele cu remisiuni incomplete

scurtă durată, cele rapid evolutive (în special LNH cu malignitate mare)

în dete1111inări viscerale ale bolii.

iO-

89%

Gr li de

i11v

Deficicnțll gravll.

În· invazii medulare, hepatice, ale

sistemului nervos central care împiedică autoservirea.

90-100%

Gr. I de inv.

J1iefom

m11/tip/11

•

a/ix·ftrmea r1rodmll tic prol!ferareu malignii

,·clulclm· p/a.,·mot·itare. cm·aoerizata pm1 le=iwu osoase. 11db1.,rllrt

iÎ1

metabolisrrntl w11111oglob11/inelor, 111s11firicnlc1 111cd11/ar,1

ș,

i11s11_/ic1e11111 rcnal,i.

Elerm,nw de diagnostic:

A. Cnterii maJore:

plasmocitoză tisulară

2. pla moc1toză medulară peste 30%

J. componenta M (lgG mai marc de J,5gr% lgA, mai mare de 2 gr% elinunarea de prolemă Bence-Jones mai 1mm, de 2 gri24

h).

B. Criterii minore: plasmocito7.ă medulară intre !O-JO% component M cu valon mai scăzute decât la cntcriile majore.

Lezn1111 or;oase.

D. Scăderea 11m111oglohulindor normale.

În rcm1sm111. .-i :.trh.·

cornp1.lrh. ntn

monodonall\

"-'li

:"O

:j1 climman a pro1cinc1 B.J. în urină cu 90•%..

stahili:,..an a lez11111ii osoase ș1 normalizarea Ca scnc.

Stadiile bolii:

l lh mar marc de 12 gr%. Ca seric normal, lcziu111 osoase absente. lgG suh

.'i

gr%, lgA suh 3 gr'1/o. proteina Bcncc-.loncs in urină suh 4 gr/24 h.

III. Hemoglobină mai mică de 8 gr%, calciu seric peste 12 mg%/24 h.

Complicații: fracturi patologice. sindrom de compresiune medulară, insuficiență renal11, infecții, sindroame hemoragiparc. sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipe1vâscozitate.

Durata medic de viată la holnaviinelratati peste 7 luni.

iar

cei tratați de JO luni.

Dc.ficiențll 11.roarll.

Bolnavii în std. I în remisiune după tratament.

35 - 49%

Nu se i'ncadrcazi'J.

Se recomandă locuri de muncă cu solicitări energetice 1111ci și medii, fără risc de traumatizare (fracturi). în condiții de mediu fără expunere la

factori fizici nefavorabili.

Dc:ficiențl1 medic.

Bolnavi

în

std.

[[

fracturi

consolidate corect, cu anemie ușoară, cu afectare renaf11 incip_ient11.

50-

6i%

Gr. III inv.

Aceleași recomandări, cu

mențiunea ca solicit11rile s11 fie mici.

Dc.ficicnțl1 acccntuatl1.

Bolnavi în st. III cu complicații

osoase, renale, infecțioase etc.

iO-

89%

Gr.

inv.

Dcjicicnțll sevcrlJ.

Bolnavii cu sindrom de compresiune medulară sau paralizii sau insuficienț11 renală gravă ceea ce conduce la pierderea capacității de

autoservire.

90 -

100%

Gr. I i11v.

•

11. Jntcrmediarn (intre l -· lll).

v.J

Afecțiunea

Deficiență

lncapa- citate

Grad de invaliditate

Boala Walde11strom

este afecțiunea produs?J prin proliferarea ma/ignl1 a serici li,1!fo-plas111oc1tarc și se exprime/ prin hipetpla;ia organelor limfoide, creșterea 111onoclonall1 de lgM și fenomene de hipe,wîscozitatc sanguinl1.

Boa la apare de obicei la vârstnici.

Diagnosticul se pune pe - adenopatii, hepato-splenomegalie, fenomene hemoragipare - cutaneo-mucoase, sindrom de hipervâscozitate, tulburări de memorie și orientare, somnolență.

Ex. laborator - anemie cu prezența de rulouri de hematii pe frotiu, creiere mare a proteinemiei. a VSH, a IgM

și

a vâscozității serice.

Durata supraviețurii -· variabilă.

J?eficiențl1 medie

In perioada de remisiune, în forme cu anemie moderată, cu detenninări viscerale reduse.

50-64%

Gr. !IT inF.

Pot lucra pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fără expunere la factori fizici

nefavorabili de mediu.

DeficiențlJ accentua fli

În fonne avansate, cu sindroame hemoragice

duc la anemii pronunțate, în fonne complicate cu

insutic. renal11 sau cardiac11.

70-89%

Gr. /J inv.

.i:,..

De cauză'trombocitară

SINDROAME HEMORAGICE

Afecțiunea

Def. funcțională

Incapacitate

Gradul de invaliditate

Purpura trombocitopenică idiopatică (IT[)

- este un sindrom hemoragic prin trombocitopenie imun/I datorat/I anticorpilor antitrombocitari, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.

Forme clinice - acută (în special la copii) și cronică (mai ales la femei tinere). Diagnosticul - sângerăti cuta neo - mucoase, absența splenomegaliei.

Ex. de laborator - trombocitopenie cu număr mare de megatrombocite; rnegacariocite nonnale sau crescute în măduva osoasă. La un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări, între 30.000 - 50.000/mmc apar sângerări la traume minime iar când trombocitele sunt sub 30.000/mmc pot apare sângerări cutaneo mucoase spontane. Când trombocitele sunt sub 10.000/mmc apare sindrom hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.

Durata de viață în majoritatea cazurilor e nomrnlă., mortalitatea în general e mai

mică de 10%.

Deficiență ușoară.

20 - 49'%

Nu se încadrează. Bolnavi în remisiune completă,

Pot presta activități cu

trombocite

mai

mult

solicit11ri nergetice mici

150.000/mmc.

i medii. tară expunere la traumatisme

ș1

factori fizici nefavorabili de

mediu.

Deficiență medie.

50 - 69%

Gr. III inv.

Bolnavi

remisiune

Aceleași

indicații

incompletă, cu trombocite între

profesionale ca la cei cu

70.000 - 150.000/mmc

deficiență

ușoară

cu mențiunea

că

recomandă munci cu solicitări

energetice

1111Cl.

Deficiență accentuată.

70 -- 89%

Gr. II de inv.

Bolnavi cu tablou clinic sever cu trombocite sub 50.000/mmc, cu sânger11ri la traume minime

sau spontan.

8. Sindroame hemoragice

produse prin deficit de

factori plasmatici ai coagulării.

Hemofllia

(A+B)

est -o boală congenitală ce

aparelasexuln1a.sculi ,-produsă

Deficiență ușoarll.

30 -49%

Nu se încadreazll

prin deficit de factor VIII în 85% din cazuri (hemofilia A) sau de factor IX, în

Bolnavi

cu forme

ușoare

Necesită

locuri

15% din cazuri (hemofilia B).

boală, tară tulburări hemoragice.

muncă

tără

risc

de Forme clinice: ușoară cu factor VIII sau IX între 5 - 25'¼> medie, cu factor VIII

traumatizare fizică.

sau IX între 2 - 5% și severă cu factori VIII sau IX mai mic sau egal cu 1%. Diagnosticul - hemoragii la traumatisme, hematoame, hemartroze.

Afecțiunea

Def. funcțională

lnca_e_acitate

Gradul de invaliditate

Deficiență medie

50-69%

Gr. III inv.

Bolnav·i cu formă medie de

Au aceleeași indicații ca

boală, cu sângerări mino;-e, t1iră

mai sus.

determinări articulare

Gr. IlI inv.

Bolnavi

artropatii

60-69%,

- idem -

necomplicate,

care

necesită

tratament

periodic

antihemofilic.

Deficiență accentuată

70 -89%

Gr.

II inv.

Forme severe cu artropatii

cronice

modificări

ireversibile

ale

mecanicii

articulare,

care

necesită

administrare

repetată

preparate

antihemofilice

și

transfuzii frecvente.

Deficiență gravă.

90-

100%

inv.

În hemofilii cu anchiloze în

poziții vicioase și amiotrofii

care

împiedică

autoservirea

(vezi criteriile de profil).

cazul în care hemofilicul are și alte afecțiuni care predispun

la sângerare locală (boal:'1

ulceroasă, insuficiență hepatică.

rectocolita ulcero-hemoragică,

tumori

sângerânde

_șa.)

evaluarea funcțională va avea în

vedere acest element.

Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării:

Deficiență medie.

50-

69%

Gr. lII inv.

deficit de factor l (hipo sau afribinogenia și deficit de factor

Se vor evita locuri de

hipoprotrombinemia au de obicei evoluție benignă.

muncă cu solicit1lri fizice

b) sindrom Owren (hipoproaccelerina) în general benign.

mari .. și

risc

c) para hemofilia Alexander cu hemoragii articulare mai puțin importante.

traumatisme.

Afecțiunea

Def. funcțională

Incapacitate

Gradul de invaliditate

d) Boala von Willebrand, boala Stuart-Prower, deficiența Hageman. cu evoluție benignă.

deficiența

Rosenthal

și

Deficiență ușoară

În situația în care complicații

apar

-49%

:\'u se încadrează.

e) Deficiență de factor XIII (FSF) în general benignă, dar pot apare hemoragii intracraniene grave.

Deficient,.'\ accentuată sau gravă în situația hemoragiilor intracraniene,

în

rapo1t.

intensitatea și sechelele acestora.

70 -

89'¼,

90-100%,

Gr. II inv. Gr.l inv.

-J

Afecțiune

Deficiență

Incapacitate

Grnd de invaliditate

Bo"/a VON W/LLEBRAND (BvW)

este defi.ciența ereditarl1 a factorului vW, cu transmitere de tip autosomal și expresie fenotipicl1 variabill!, chiar și între membrii aceleia.și _/(rmilii. Factoml vW asigure/ adeziunea plachetelor la colagenul s11bcndotelia/ dezgolit .și transportul .și stabilitatea în plasmr, a fâctorului VJJ! al coagu/1.lrii

(Ylll

C). Se manijestlJ prin e1•enimente hemoragice diverse: 111uco-c11ta11ate informele ușoare ale bolii, hemartroze sau hcmatoame pro}illlde

Îl!

formele severe. Hemoragii severe apar duplJ traume sau intervenții chirurgicale. Intensitatea manifestlJrilor hemoragice poate sctldea cu vârsta sau

111

cursul sarcinii. Cazuri asimptomatice au fost citate. Clasic, diagnosticul se sprijinlr pe asocierea TS alungit, sctlderea nivelelor factorului VIII C .și a factorului vW, deficiența agrcgtlrii plachetare in prezența Ristocetinei. Tratamentul se instituie odattl cu instalarea accidentelor hemoragice sau profilactic

fn legl1turl1 cu manevre incazive de explorare, extracții dentare sau inten 1 enții chirurgicale. Hemoragiile ușoare pot fi stclpânite cu Desmopresin. fn celelalte ca:::uri. se recurge la substituție (plasma proasptltă congelatl.1, crioprccipitar. concentrate de F.VIII C sau F.1·W).

Defi.ciența funcționaltl este determinattl de frecvența .și gravitatea manifcsttlrilor hemoragice, de sechelele pc care le determină, de rllspunsul la tratament.

Deficiență ușoară în cazuri asimptomatice, cu modificări hematologice de mică intensitate.

Deficiență ușoară în situația unor evenimente hemoragice muco-cutanate ce survin rar și răspund prompt la tratament.

20-34%

35 -49%

Nu se încadrează.

Se recomandă locuri de muncă fără risc de traumatism.

Nu se încadrează în grad. de invaliditate. Bolnavii vor fi monitprizați. Se contraindică locuri de muncă cu soliciUl.ri energetice

mari,

expunere la toxice și cu

risc de traumatizare.

50-69%

Gradul

III

Deficiențll medie, în care episoadele hemoragice survin relativ frecvent dar răspund. favorabil la tratament.

70 - 89'¼,

invaliditate. Aceleași recomandări privitoare la locul de muncă cu cele mai sus menționate.

Deticiențll

accentuată

în

Gradul II de invaliditate.

hemoragii severe ce survin după

traumatisme

minore,

în

hemartroze

hematoame

profunde,

J 00

'°

Afecțiune

Deficiență

Incapa

citate

Grad de invaliditate

TROJ.\'IBOFILH EREDITARE (PRIMARE):

tromboze unice sau

Deficiența funcționa/li este determinatl1 de frecvența

și

intensitatea accidentelor trombotice, de teritoriile venoase afectate de manifestllrile clinice specifice, de tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice, de sechele induse de accidente trombotice.

Deficienț..'I medie cu tromboze

intensitate

redus.'\,

unice

recurente, care nu lasă sechele durabile.

Deficiență accentuată în accidente trombotice repetate, în cele ce implic11 teritorii venoase profunde, în forme cu necroz11 cutanată.

Deficiențe'\ gravă în accidente trombotice cu sechele durabile (în special cerebrale) care împiedică autoservirea.

recurente (venoase sau/și arteriale) sau predispoziții pentru accidente

trombotice, generate de o stare latentă și pe1manentă de hipercoagulabilitate

plasmatică de cauză ereditară. Mutațiile genetice implică:

anomalii ale unor factori de coagulare (mutația genei protrombinei la

poziția G

2021O

și a genei factorului

la poziția CGA

1691

"factorul

Leiden" și rezistența la proteina C activată);

deficiența inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S,

antitrombina

III,

cofnctorul

al heparinei, trombomodulina);

anomalii

ale

lizei

cheagului

(distibrinogenemin,

deficiența

plasminogenului și a inhibitorului său);

4) hiperhomocisteinemia. Studiile populaționale au evidențiat frecvența

ridicată

anomaliilor

protrombinei,

factorului

Leiden,

50-69 %

Gradul HI. Se contraindică

hiperhomocisteinemiei și a deficiențelor proteinei C, proteinei

și

eforturi

fizice

mari,

antitrombinei III). Transmiterea este de tip autosomnl.

expunere la toxice, la

Accidentele trombotice pot apărea din mica copilarie sau la adulți tineri

factori fizici de mediu

(<40 de ani). Ele sunt mai frecvente la homozigoți sau la dublii heterozigoți

nefavorabili,

(ex. rezistența la aPC .... deficiența de AT III) și pot afecta preponderent

traumatisme.

teritorii venoase profunde (cav inferior, mezenteric, cerebral, renal, hepatic).

Avorturile "spontane" sau moartea flitului în sunt posibile. Heteroizigoții pot

70-89 %

Gradul li.

rămâne însă aparent săn11toși. Factorii predispozanți pentru precipitarea

accidentelor

vasculare

sunt

sarcina,

111uzia,

contraceptivele orale,

traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.

Manifestări clinice particulare (purpura fulminans neonatală sau necroza

cutanată indusă de wnrfarină) au fost înregistrate în deficiențele PC și PS.

După diagnostic. pacienții trebuie anticoagulați tont.'\ viața.

90-100%

Gradul I.

Status post transplant (auto sau allo transplant),

t'llră

complicații (apreciate de medicul curant).

Medie.

50-69%

Grad Ill.

Se recomandă locuri de muncă

solicit1!ri

Afecțiune

Deficietiță

Incapa citate

Grad de invaliditate

Status post auto sau alto transplant

de celule Stern hematopoetice, în care hematopoeza post transplant este cu defect (grefare cu defect ). Se remarcă trombocitopenie (ușoară-moderatl!) sau leucopenie (ușoară-moderată) sau

anemie (ușoară-moderată) care nu necesită tratament substitutiv în condiții bazale prin hipoplazie medulară datorată unui grefon insuficient în ceea ce privește cantitatea de celule Stem conținute.

Status post auto sau allo transplant

de celule Stern hematopoetice în care exist:'\ complicații legate de regimul de condiționare:

cataracta secundară corticoterapiei și/sau iradierii corporale totale;

complicații neurologice tardive secundare iradierii craniene, chimioterapiei intratecale sau neurotoxicității unor medicamente;

disfuncții endocrine secundare condițion11rii (iradierii corporale totale): hipotiroidismul de diverse grade, tiroidita sau neoplasmul tiroidian, insuficiența gonadală (ovariană);

disfuncții pulmonare, cardiace, hepatice și/sau renale considerate a fi secundare procedurii (tratamentului și/sau regimului de condiționare);

boală malignă a cărei apariție poate fi legată de procedura de transplantare (iradierea corporalii totalii, deficiența imunii secundarii transplantării, infecțiile, imunosupresia).

Existența bolii de grefă contra gazdă, indiferent de fonna 'și/sau întinderea sa(organele interesate) în cazul allo transplantului.

Hematopoieză post transplant cu defect (grefare cu defect)

bi sau pancitopenie moderat-severă (trombocitopenie, leucopenie sau anemie care necesitil tratament substitutiv lunar) p1in hipoplazie medularii datoritll unui

grefon insuficient în ceea ce prive_ș_te cantitatea de celule Stern conținute.

Accentuată.

Gravă.

70-89%

90 - 100%

energetice

mici,

fliră ex punere la factori nefavorabili de mediu.

Grad II.

Grad I.

1.,.1

Ai- 1 'ECTiUNiLE

APARATULUI '

LOCOMOTOR

Sechcleie posttraumatice ale membrdor

coloanei vertebrale: (fracturi, luxații,

distrugeri

părți

moi):

Redori - ankiloze.

Pseudoartroze.

Sindrom algo-neurodistrofic.

Amputațiile.

:> Traumatismele vertebro-meduiare.

II.

Sechelele

post OA-TBC inclusiv Morb Pott. Anchilozele prin aitrodeză: șoid, genunchi, picior.

- Osteosinteza vertebrală.

Ill. Osteonecroza aseptică.

IV.

Osteomielita. Osteitele fistulizate.

Sindromui post hernie de disc operată.

VI.

Defonnațiîle coloanei vertebrale.

VII.

Artroplastia de șold cu proteză totală. Complicații.

VIII.

Malformațiile congenitale.

SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR:

fracturi, luxații, distrugeri părți moi.

REDORI

ANCHILOZE

PSEUDOARTROZE

S.A.N.D.

AMPUTAȚII

TRAUMA TrSMELE VERTEBRO-MEDULARE

REDORI ARTICULARE

Diagnosticul clinic

se stabilește pe baza:

examenului clinic;

testare articulară;

.examen radiologic.

Diagnosticul pozitiY:

durere spontană sau provocată la nivelul attic. sau focarnlui de fractură;

reducerea mis , cărilor active s , i pasive;

modificarea de tonus muscular;

imaginea radiologică.

l 31

MEMBRE PELVINE

Diagnostic clinic

Deficiență funcțională

lncapacitate

Grad de invaliditate

Observații

Redoare

glezriă

Deficienț.'i locomotorie ușoară

0-20

Gr. O

unilateral

Nu se încadrează

Redoare gleznă bilateral

Deficiență locomotorie ușoară

20 - 30

Gr.

Nu se încadrează

Redoare genunchi unilateral

strânsă

șold

Deficiență locomotorie medie

50%

Gr. III

Se recomandă: schimbarea locului de muncă

Redoare

strânsă

Deficiență

locomotorie

genunchi bilateral

accentuată

70%

Gr. II

Redoare strânsă de șold

Deficiență

locomotorie

bilateral

accentuată

70%

Gr. II

l\1El\1BRE TORACICE

Redoare strânsă de cot

Deficiență de manipulație

20-30 %

Gr.

ușoară

Redoare strânsă în

Deficiență de manipulație

extensie de cot

medie

50%

Gr. III

Redoare strânsă

Deficiență de manipulație

scapulo-humerală

ușoară

30-40 %

Gr.

ANCHILOZELE

Termenul de ankiloză presupune abolirea totală a mișcărilor într:..o articulație.

Termenul de ankiloză provine din grecescul: "curbat" -

deoarece în majoritatea cazurilor fixarea articulației se face prin angularea fragmentelor osoase care realizează articulația.

Termenul este parțial corect deoarece în multe cazuri asistăm la anchiloze în rectitudine (în special cele realizate operator),excepție face articulația cotului.

Simptomatologie:

pierderea mișcărilor în articulația respectivă.

Examenul radiologic

este edificator.

Diagnostic clinic

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Observații

Anchilo2<'\ gleznă

Deficient '

ă locomotorie us , oară

20%

Gr.

Schimbare loc

unilaterală

Nu se încadrează

de muncă

Anchiloză gleznă

Deficiență locomotorie medie

50%

Gr.

Schimbare loc

bilaterală

de muncă

Anchiloză genunchi

Deficiență locomotorie medie

50%

Gr. lll

unilateral

Anchiloză șold unilateral

Deficiență locomotorie medie

50%

Gr. III

Idem

Anchiloză old cu redoare

Deficiență accentuată

strânsă genunchi

70%

Gr. II

Anchiloză șold bilateral

Deficiență locomotorie gravă

90%

Gr. I

PSEUDOARTROZA

Trebuie făcută distincția între:

Întârzierea în consolidare care este o stare tranzitorie.

Pseudoartroza - care reprezintă o stare definitivă. Se pot distinge:

Pseudoartroza liberă sau flotantă.

Pseudoartroza strânsă sau fibroasă.

Pseudoartroza

fibro-sinovială

(cu

excesivă

mobilitate

fragmentelor

ce demonstrează o organizare a țesuturilor mai complexă).

Semne clinice:

mobilitate anormală

în

focarnl de fractură după

terminarea

tratamentului

de imobilizare (după 4 - 5 luni);

mișcarea este practic nedureroasă;

mobilitatea anormală este în aproximativ toate planurile.

Examenul radiologic

- semnificativ: lipsa consolidării.

MEMBRE PELVINE

Diagnostic clinic

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Observații

Pseudoartroza oaselor degetelor

Deficiență locomotorie ușoară

20%

Gr.

picior

Nu se încadrează

Pseudoartroză oase gambă sau

Deficiență locomotorie

50%

Gr.

Schimba1.:j loc d j e .

mun

coapsă (cu scurtare sub 7 cm)

medie

Pseudoactroză oase gambă sau

Deficiență locomotorie

70%

Gr. II

coapsă (cu scurtare peste 7 cm).

accentuată

MEMBRE TORACICE

Pseudoartroză strânsă oase antebraț

Deficiență de manipulație u oară

20%

Gr. O

Nu se încadrează.

Pseudoartroză largă oase antebraț

Deficiență de manipulație medie

50%

Gr. lII

Pseudoartroză humerus

Deficiență de manipulație medie

50%

Gr.

SINDROMUL ALGO-NEURODISTROFIC POST-TRAUMATIC

Descris inițial de Sudeck - 1938 ca o

"inflamație colaterală regenerativă"

și apoi de Leriche; ca

"osteoporoză algică";

factorii etiologici incriminați sunt multipli (care generează osteoporoza de diferite stadii).

Semne clinice:

durere, edeme, cianoză;

redoare algică;

modificări ale troficității cutanate.

Examenul radiologic:

osteoporoză difuză care creează aspectul de osteoporoză "în pete" a spongioasei; compacta diafizelor este cruțată un timp apoi se subțiază și ea.

Diagnosticul funcțional și incapacitatea de muncă se stabilesc în raport cu gradul deficienței afecțiunii sechelare principal invalidante.

AMPUTAȚIILE

Criterii de diagnostic clinic:

în

cazul amputațiilor, criteriile de diagnostic și încadrare în grad de invaliditate trebuie obligatoriu

să

țină seama de:

Cauza care a condus la indicația de amputație și care poate fi:

Distrugerea unui membm prin strivire.

Pierderea vascularizației - gangrenă.

Durerea severă de cauză circulatorie.

Tumora malignă la care se speră eradicarea.

Infecție incontrolabilă. Se vor consemna s , i evalua:

Starea bontului: bont scurt; bont cu cicatrici vicioase; bont cu calus vicios; bont cu

nevroame hiperalgice; bont cu leziuni trofice; bont cu fistule cronice; bont cu sechele complexe.

Nivelul amputației:

Picior: - Lisfranck - tarso-metatarsian.

- Chopart - medio-tarsiană.

Gambă: Syme - transepifizare distale tibio-peroniere 1/3 medie; 1/3 proximală. Coapsă: la diferite nivele; dezarticulație coapsă.

MEMBRELE PELVINE

Diagnostic clinic

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

Amputație totală sau parțială a degetelor

Fără deficiență

(Se vor evalua tulburările secundare)

Deficiență locomotorie ușoară Deficiență locomotorie medie

Deficienți! locomotorie medie

Deficiență locornotorie accentuată

Deficiență locomotorie accentuată

Deficiență locomotorie gravă

10 - 24 %

Gr. O

de la unul sau ambele picioare

Nu se încadrează

Amputație tip Lisfranck, Chopart

25 %

Gr. O

Nu se încadrează

Amputație gambă unilateral (la orice

50%

Gr. III

nivel)

Amputație la nivelul

prox. a coapsei

50-60 %

Gr. III

(bont minim de 7 cm) unilateral

Amputație coapsă (bont mai mic de 7 cm);

bont greu protezabil;

70%

Gr. II

Dezarticulație coxofemurală

Amputație bilaterală a membrelor pelvine

de la nivelul gambelor

70%

Gr. II

Amputație unilaterală asociată cu

anchiloze si calusuri vicioase contralateral

·'

70%

Gr. II

Lipsă prin amputație a ambelor coapse

90%

Gr. I

(imposibilitatea realizării ortostatismului

fără cârje)

Lipsă prin dezarticulație a unui membru

90%

Gr. I

pelvin asociat cu anchiloza mb. pelvin

opus

Lipsă prin dezarticulație a unui membru

90%

Gr.

pelvin asociat cu amputația sau

dezarticulația de membru toracal

MEMBRE TORACALE

Lipsă prin amputație 1 - 3 degete (în afara

Deficiență de manipulație

20%

policelui)

usoară

Deficiență de manipulație ușoară

Deficiență de manipulație medie

Deficiență de manipulație accentuată

Deficiență gravă

Nu se încadrează

Lipsa ultimelor falange de la toate degetele

25 %

Gr. O

de la o mână

Nu se încadrează

Lipsa degetelor de la o mână

50%

Gr. Ill

Dezarticulație radio-carpiană

50%

Gr. III

Amputația wmi membru toracic la diferite

50%

Gr. Il1

nivele. Dezarticulație scapulo-humerală

Amputația membrului toracic unilateral cu

70%

Gr. II

reducerea prehensiunii contralateral

Amputația ambelor membre toracice (de la

90%

Gr. l

diferite nivele) sau redori strânse ale artic.

•

Gr. O

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Traumatismele vertebro-medulare închise și deschise ocupă în tabloul generaL al patologiei aparatului locomotor o fracțiune de aproximativ O,7-1 %.

Din punct de vedere lezional există 2 mari grupe:

I. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite și mielice.

Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau amielice

(după Putti).

Din multiplele încercări de clasificare, de utilitate practică certă, este cea a Institutului "Rizzoli" prezenetată la cea de a XXXIII reuniune anuală a Societății Franceze de Ortopedie.

Această clasificare împarte leziunile în 3 grnpe mari, inițiale:

Fracturi de corp vertebral

fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme;

fracturi cominutive;

fracturi parcelare.

li.

Fracturi de arc posterior

fracturi de apofize (transverse, spinoase, articulare);

fracturi de lame;

fracturi de pediculi.

HI. Fracturi

luxații

(cu sau fără leziuni disco-ligamentare), nu au alt cuprins decât pura noțiune enunțată.

În fața unei rezultante posttraumatice se poate vorbi de o leziune traumatică a unui anumit segment, urmând a detalia aspectul anatomopatologic și aspectul clinic - urmărit în evoluția sa.

Impo1ianța atingerilor medulo-radiculare reprezintă un capitoi dominant în patoiogia traumatismelor rahidiene, prezența sau absența lor tranșează net

aspecte, 2 atitudini terapeutice și încadrări diferențiate în grade de invaliditate.

Consecintele lezării medulo-rahidiene:

Conse ința IMEDIATĂ:

șocul spinal definit ca o stare de supresmne a tuturor activităților spinale, având caracter tranzitoriu. Durează

I - 6

săptămâni.

Consecințele

PRECOCE:

sunt independente de șocul spinal, dar sub directă dependentă de leziunea medulară. Ele sunt aceleași în toate segmentele medulare:

Sindrom senzitiv și motor remanent.

Tulburări vezicale sub formă de retenție.

Tulburări intestinale și anorecta/e.

Tulburări ale fimcțiilor genitale.

Tulburări neuro-vegetative (termice, tensionale, aritmii cardio-pulmonare).

Tulburtiri trofice.

Consecințe TARDIVE:

Deficit senzitiv și motor rezidual.

Tulburări metabolice și de nutriție.

Tulburări viscerale.

Tulburări psihice.

Sistematizând sinoptic, distingem:

SINDROM NEUROLOGIC TOTAL: tetraplegie sau paraplegie.

II.

Sll\1DROAME NEUROLOGICE PARȚIALE,

între care distingem: Sindrom Brown Sequard,

sindrom

centromedular

cervical,

sindrom

radiculo-medular ac. și

sindroame neurologice particulare.

III.

SINDROM RADICULAR

care cuprinde pe lângă atingerile electiv radiculare, sindromul cozii de cal.

Diagnosticul clinic

- pozitiv se stabilește pe baza:

examen clinic neurologic;

examen radiologic: - discografie;

flebografie;

arieriografie;

examen tomografie;

examen

R.M.N.;

electromiografie;

ex. L.C.R.

Anchiloza unui segment de coloană (osteosintez.'\ posttramatică)

Deficiență Jocomotorie ușoară

25%

Gr. O

Nu se încadrează

Anchiloză_ sau redori strânse pe segmente mari (cu tulburări ventilatorii medii)

Deficiență locomotorie medie

50%

Gr III

Schimbare loc de muncă

Anchiloze cu deformări mari (cifoze - cifoscolioze cu tulburări

ventilatorii medii - accentuate)

Deficiență locomotorie accentuată

70-80%

Gr II

]37

Pentru sechelele neurologice, diagnosticul funcțional

ș1

capacitatea de muncă se vor stabili după criteriile pentru afecțiunile neurologice.

II.

SECHELELE POST OA -TBC; MORB POTT

TBC evoluează ciclic în 3 faze:

Faza de însămînțare. lI. Faza distructivă.

III.

Faza de cicatrizare și anchiloză.

Diagnosticul clinic

și

stadiul afecțiunii se stabilesc de către unitățile teritoriale ale secției anti TBC.

Diagnosticul funcțional:

se va aprecia

111

raport cu stadiul afecțiunii, respecti\' cu încadrarea în grupele de dispensarizare.

Toate afecțiunile TBC osteo-articulare în evoluție generează o deficiență funcțională accentuată și se încadrează în gradul DOI de invaliditate, indiferent de localizarea procesului tuberculos:

TBC - OA scapulo-humerală

TBC - OA cot

TBC - OA radio-carpiană

TBC - OA sacro-iliacă

TBC - OA coxo-femurală

TBC - OA genunchi

TBC - OA tibiotarsiană s , i intratarsiană.

Anchilozele

i redorile strânse pentru fiecare articulație incapacitate - vezi capitolul "Redori - Anchiloze".

deficiență funcțională

ș1

SECHELELE MORB POTT

Examen clinic.

Testarea coloanei.

Probe ventilatorii.

-E.K.G.

Examen radiologic.

Diagnostic clinic

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

Osteosinteza unui segment de coloană (2-3-4 vertebre)

Osteosinteza unui segment mare (5-6-7 vertebre)

Osteosinteză pe coloană defomrntă (cifoscoliotică cu tulburări ventilatorii)

Deficiență locomotorie u oară

Deficiență locomotorie medie

Deficiență locomotorie accentuată

25 %

50%

70%

Gr.

Nu se încadrează

Gr. JII

Gr. II

HI. OSTEONECROZA ASEPTICĂ A CAPULUI FEMURAL·

Afecțiune ce presupune alterarea până la suprimare a circulației arteriale într-un segment al osului.

Cea mai frecventă localizare este: capul femural.

Alte localizări: osul navicular carpia11, astragalul, cap humeral și fragmente izolate de

os.

Criterii pentru diagnosticul clinic:

Durere spontană și provocată.

Redoare algică a articulației șoldului.

Mers șchiopătat.

Examene de laborator neconcludente. Diagnostic de certitudine:

Examen radiologic.

Scintigrafie osoasă.

Tomografie computerizată.

-R.M.N.

Diagnostic clinic

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

Necroză aseptică de cap femural

Deficiență locomotorie medie

Deficiență locomotorie accentuată

50%

Gr. III

confinnată (unilateral)

Necroză aseptică de cap femural

70%

Gr. II

confirmat. (bilaterală)

în

evoluție

IV.

OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZA TE

Este o boală generală, cu evoluție și forme clinice diferențiate.

Termenul de Osteomielită a fost introdus de Lannelongue, care presupunea că leziunea de început este infecția măduvei osului.

Formele clinice:

Fonne acute: - forma hipertoxică;

fonna septicemică;

forma piogenă - cu modificări pravalent locale;

osteomielita cronică de la început;

osteomielită cronică.

Diagnosticul se pune: - tabloul clinic: - local;

- general;

tabloul sanguin - leucocitoză;

-VSH;

însămânțare din secreția locală;

ex. radiologic - care ne arată: distrucție osoasă eventual cu sechestni și osteoporoză perifocală.

Diagnostic clinic

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

Osteomielită cronică fistul izată

Deficiență globală accentuată

70%

Gr.

SUPURATII OSOASE POSTTRAUMATICE

Osteite post-traumatice ac. cronicizate.

Osteite post-traumatice care evoluează cronic de la început.

Diagnostic clinic:

fistule remanente unice sau multiple cu sau fără alterarea părților moi;

- examen radiologic: fistulografic - este concludent.

Diagnostic clinic

Deficiență funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

Supurații osoase fistulizate

Deficiență locomotorie accentuată

70%

Gr. II

SINDROMUL POST HERNIE DE DISC OPERATĂ

poate fi astfel definit:

Complexul simptomatologic care persistă după intervenția neuro-chirnrgicală (după înlăturarea factorului cel mai important de compresiune - discul intervertebral) din ansamblul patogenic premergător, sub formă de: spondildiscartroză, suferințe nervoase detem1inate de un tratament conservator exagerat prelungit, arahnoiditele, epiduritele; cicatricile operatorii, modificările vasculare inflamatorii și degenerative care toate explică rezultatele negative·sau parțial pozitive ale chirnrgie discului intervertebral.

Criterii pentru diagnosticul clinic:

Durerile: mers antalgic, parestezii în membre, hipoestezie dureroasă radiculară, fenomene de claudic;ație neurogenă, hipertonie dureroasă paravertebrală, poziții antalgice.

Pareze și paralizii.

Tulburări sfincteriene.

Tulburări trofice.

Tulburări psihice.

Diagnosțic clinic

Deficienț.'i funcțională

Incapacitate

Grad de invaliditate

Sindrom algie vertebral persistent postoperator

Deficiență locomotorie u oară

20%

Gr. O

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Sindrom paretic sechelar postoperator

Deficiență locomotorie medie

50%

Gr. III

Sindrom complex postoperator cu tulburări sfincteriene

Deficiență locomotorie accentuată

80%

Gr. II

VI.

DEFORMATULE COLOANEI VERTEBRALE

Scolioza, cifoscolioza

- de etiologie polimorfă ajunsă la maturitate.

Diagnosticul clinic

se stabilește pe baza:

examenului clinic;

testare mișcări coloană;

examen radiologic.

Diagnosticul pozitiv:

examen goniometric - efectuat pe o radiografie standard.

Diagnostic clinic

Diagnostic

funcțional

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Observații

Scolio711, cifoscolioză cu grad Deficiență de curbură sub 600

(

cu tulb. locomotorie ventilatorii mici)

ușoară

0-40%

Gr.

Se recoinandă schimbarea locului de muncă

Scolio711, cifoscolioză cu grad Deficiență de curbură peste 600 (cu tulb. locomotorie ventilatorii m1c1 -medii) și medie

fără tulburări neurologice

50%

Gr. III

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Scolio711, cifoscolioză cu grad Deficiență de curbură peste 600 (cu locomotorie tulburări neurologice: accentuată parapare711)

70%

Gr. II

Scolio711 cu grad

dț

curbură Deficiență peste

600

(cu

tulb. locomotorie

neurologice: paraplegie)

gravă

90%

Gr. I

VII.

ARTROPLASTIA DE ȘOLD

cu proteză totală. Complicații.

Evaluând favorabil rezultatele bune, medicul expert trebuie să; aibă în vedere și să nu subestimeze complicațiile ce pot surveni în timpul i după executarea artroplastiei.

Toate aceste elemente vor fi înregistrate pentru ca, în final, să se poată realiza o cât mai corectă apreciere a deficienței funcționale.

Complicațiile pot fi: intraoperatorii, secundare și tardive.

Complicațiile intraoperatorii, legate

tehnicfl:

Perforarea fundului cotilului.

Perforarea diafizei femurale.

Leziunea nervului sciatic sau femural.

II.

Complicațiile secundare, legate de o teh11ici:1 impe,fecti:1 (11eadaptata):

Hematomul postoperator.

Infecția postoperatorie.

Luxația -capului protezei.

Insuficiența mușchilor fesieri și abductori în statică

și

mers.

Complicații generale: tromboernboliile.

IIL Complicațiile tardive:

Osificările heterotipe

(după Brooker):

osificări insulare în părțile moi periarticular;

punți osoase incomplete;

punți osoase complete - anchiloză.

Decimentarea aseptică, mobilizarea (Loosening) sau osteoliză. Descrisă pentru prima dată de Harris (1976), această complicație se manifestă prin:

reapariția durerii la nivelul șoldului cu iradiere spre genunchi;

fenomene claudicative cu limitarea mișcărilor, Diagnosticul radiologic:

osteoliză segmentar : lizereu de radiotransparență periprotetică, progresiv;

osteoliză lacunară - când apare o geodă netafizar sau diafizar, ce crește progresiv;

Fractura femurului - poate surveni în orice moment, dar mai ales după un număr

de ani.

Degradarea pieselor femurale survine drept consecință a "oboselii" materialului, în special a pieselor de oțel în situația decimentării sau a unui defect de fabricație.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de

invaliditate

Observații

Artroplastie de șold cu redoare algică prin osificări heterotipe

Deficiență locomotorie medie

50%

Or. III

Schimbarea locului de muncă

Artroplastie de șold cu decimentare (osteoliză progresivă)

Deficient,'\ locomotorie accentuată

70%

Gr. II

Artroplastie de șold algică prin degradarea pieselor femurale

Deficiență locomotorie accentuată

70%

Gr. II

Artroplastia bilaterală de șold sau de genunchi decimentată

Deficiență locomotorie gravă

90%

Gr. l

.VIII. MALFORMAȚII CONGENITALE

Membre toracale:

Luxație congenitală a umărului.

Agenezie - degete, mână, antebraț. Sindactilie.

Membre pelvine:

Displazia luxantă a șoldului.

Coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana. Aplazii de femur.

Genu varum, genu valgus, genu recurvatum.

Picior strâmb congenital - varus - valgus - talus - cavus.

Coloană vertebrală:

Scolioză idiopatică; cifoze.

Sindrom Klippel - Feil.

Diagnosticul funcțional:

în raport cu tulburările funcționale: anchiloze, redori, scurtări.

TABEL cu mișcările, pozițiile fiziologice și pozițiile funcționale în anchiloze și redori strânse ale principalelor articulații:

Denumirea articulației

Amplitudinea fiziologic11

Deficiență medie. Mobilitate de:

Poziția funcțională în anchiloze și redori strânse

Flex.

=00-60°

30°

25°

15°

20°

15°

20°

70°

oo 40(1

30°

45°

40°

30°

40°

10°

2cm

30°

45°

0° - 300

0° - l 0°

0° - 15°

Oe' - 15°

0° - 20°

o 0

20°

0° - 15°

o 0

15°

o 0

15°

0° - 15°

o 0

20°

oo -

2,00

0° - 15°

0° - 10°

0° - 200

oo - oo oo - 100

oo -

10°

90° - 125°

00-

45°

oo -

45°

o 0

40°

0° - 30°

o 0

20°

0° - 15°

0° - 45°

0° - 10°

0° - 100

35° - 35°

ou - 45°

0° - 15°

Ext.

= 0° -50°

Încl.lat stg. =0°-40°

Coloana cervicală

Inel.lat.dr.

= 0°- 400

Rotație stg. =0°-60°

Rotație dr. =0°-60°

Flex.

= 0°- 95°

Ext.

= 0° - 35°

Coloana dorso-lombară

Încl.lat.stg. = 0° - 40°

Încl.lat.dr. = 0° -40°

Rotație stg. = o 0

60°

Rotație dr. =0° -60°

Anteduc.

170°

Retroduc. = 00- 35°

Scapulo-humerală

Abd.

= 00-

g50

Add.

= oo -

45°

Rotație int. =00- 900

Rotație ext = o 0

90°

Flex.

= o 0

140°

Cot

Pron.

a°-

90°

Supin.

= 00- 90°

Flex.

0° - 85°

Mână(pumn)

Ext.

= 0° - 85°

Inclin.uln. =00-40°

Înclin.rad. =0°-20°

Police

Flex.

= 0° - 90°

Metacarpofalangiană

Ext.

= a°-

Abd.

= 0° - 60°

Opoziție

=Ocm

Interfalangiana 1

Flex.

=0°-90°

Ext.

=00·

Index

Mediu

Flex.

=0°-90°

Inelar

Ext.

=00 -

Auricular

Metacarpofa langiană

Flex.

=a°-90°

Ext.

=Oo-oo

fntetfalangiana I

Flex.

= 0°·90°

Ext.

=00-00

lntetfalangiana 2

Flex.

0° - 130°

Denumirea articulației

Amplitudinea fiziologică

Deficiență medie.

Mobilitate de:

Poziția funcțională în anchiloze și redori strânse

Ext.

= oa - 25°

Abd.

= 0° - 45°

15°

oo - 50

oo -

10°

Coxofemurală

Add.

= 0° - 30°

oo - 50

Rotație int. = o 0

40° Rotație ext. =0° -60°

oo - 50

Genunchi

Flex.

=0°-145°

45l'

oo - 100

Flex.plantară = 0° - 50°

15°

0° - 0°

Gleznă

FIex.dorsală = oa - 20°

10°

oo -

Abd.

= 0° - 25°

Add.

= 0° - 45°

15°

10°

0° - I0°

o 0

10°

AFECTIUNI REUMATISl\1ALE

Bolile reumatismale fac parte din clasa

XIIl

din cele

clase mari de boli conform

Clasificației Statistice lnternațiunale a Maladiilor .yi Problemelor conexe de Săni'itate

(C.I.M. în română și franceză, ICD în engleză).

Clasa a XIII-a, confom1 C.I.M., este clasa din care fac parte: Bolile sistemului osteo- articular al mușchilor și sistemului conjunctiv .

Principalele

boli invalidante:

Poliartrita reumatoidă.

II.

Spondilartritele seronegative:

Spondilartrita anchilozantă.

Artritele reactive (Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy).

Artropatia psoriazică.

Spondilartritele enteropatice din Colita ulceroasă, Boala Crolm.

Boala Whiplle.

III.

Lupusul eritematos sistematic.

IV.

Sclerodermia sistemicl1.

Polimiozitele și dermatomiozita.

VI.

Vasculitele.

Poliartrita

nodoasă

și

alte

vasculite

:Angeita

alergică

și granulomatoasă (Boala Churg-Strauss), Boala Kawasaky, Arterita Takayasu, Granulomatoza Wegener , Boala Behcet.

VII.

Boala mixtl1 a țesutului conjunctiv.

VIII.

Sindromul Sjogren.

IX Artritele microcristaline și dismetabolice.

Guta.

Condrocarcinoza ( Pseudoguta).

Alte artropatii.

X. Boli articulare degenerative.

Coxartroza.

Gonartroza.

Artrozele piciorului.

Artrozele mâinii.

Spondiloza cervicală și lombară.

Spondiloza hiperostozantă.

XI. Bolile reumatismale abarticulare.

I. Bolile reumatismale abarticulare difuze.

Fibromialgia (fibrozita).

Sindromul durerii miofasciale.

Bolile reumatismale abarticulare localizate.

Periartrita scapulo-humerală (umăr blocat, pseudoparalitic)

Periartrita coxofemurală.

Distrofia simpatică reflexă.

Boala Dupuytren.

Boala Ledderhose.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

POLIARTRITA

REUMATOIDĂ

(Artrita

reumatoidă)

cod boală 628 (din lista de

999

coduri

Aprecierea capacității funcționale a bolnavilor cu PR depinde de activitatea Inflamatorie a bolii și de alterările

Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O.

Sunt necesare măsuri profilactice - evitarea frigului, umezelii, curenților de aer la nivelul locului de muncă;

dispensarizare medic de familie sau reumatologie Policlinica teritorială pentru controale periodice;

- profilaxia infecțiilor acute și tratamentu I infecțiilor cronice; Capacit;ite funcțională completă cu posibilitate de ;i executa normal profesia.

Nu se încadrează în

grad

invaliditate. GRAD O.

Acele;iși măsuri profilactice.

de boală după C.l.M.).

structurale osteo-artlculare.

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

este o boală

Există deci o incapacitate datorită inflamației (potențial

imunointlamatorie cronică

și

progre-sivă

care

reversibilă) și alta datorită alterărilor structurale consecutive

afectează

predilecție

articulații-le m!Cl

ale

(frecvent definitiv11).

membrelor. în mod simetric și distnictiv; PR face parte

din colagenoze.

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ:

Etiologia este necunoscută, dar concepțiile actuale

O - 20 %

consideră că PR este o boală la care concură 3

A. P.R. în observație.

categorii

factori:

ereditatea,

infecția

și Bolnavii prezintă redori matinale sub 15 - 30 min. la nivelul

autoimunitatea.

art. periferice ale membrelor,

nu prezintă

astenie,

-1

O %

Pentru ereditate pledează agregarea familială a bolii și prezintă dureri la mobilizarea

pasivă a articulațiilor

factorului

reumatoid

(lg

M -

FR)

precum

și periferice; starea subiectivă este foaite bună.

asocierea PR cu antigenul HLA-DR.i .

Fără semne obiective patologice.

Agenții infecțioși ca virusul Epstein-Barr, retroviruși Testarea mobilității art. membrelor nonnală.

mycobacteri, la care se adaugă și alți genneni, joacă un

rol în etiologia PR, rol care a fost periodic atim,at sau

inti1mat de alungul anilor,

După

criteriile combinate semicantitative ARA

privind

În PR ipoteza uzuală privind etiopatogenia bolii este grndul de activitate .al PR, este grndul zero, im după clasa

aceea

că

P. R.

este o afectiune cronică

mediat11 funcțională (Steinbrocker) este clasa 1; funcții numai la PR

imunitar, a cărei inițiere și perpetuare este dependentă

confirmate.

--;►""

de răspunsul celular T la un antigen necunoscut, ce

survine pe un· teren genetic predispus.Ca linnare a

stimulării celulare T se elibereaz..'\ limfokine, care

activeaz11 monocitele și m;icrofagele ce vor elibera o

8. P.R. la debut.

I O -20 %,

v;irietate ele monokine, precum și alți mediatori ai Boln;ivii prezintă redori matinale sub I h, l;i nivelul ;irt.

inflamației. Sinoviocitele sunt ;ictivate și vor fom,a periferice, ușoară astenie, fără dureri Ia mobilizarea p;isivă a

p;inusul, im celulele endotia le stimulate proliferează, art. periferice.

realizând neo-angiogeneza 13 rândul lor osteoclastele Stare generală bună.

sunt activ;ite. producând eroziunile osoase.

Testarea mobilit11ții art. periferice 1101111ală.

o--

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

CRITERIILE ARA pentru diagnosticul PR

(revizia

1987) dup:I Silman și colab. 1987)

Clasa funcțională după Steinbrocker este clasa l.

---'►..

Capacitate funcțională completă cu posibilita'te de a executa nomrnl profesia.

Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O.

Aceleași măsuri profilactice.

Capacitate funcțională completă cu posibilitate de a executa normal profesia.

Nu se încadrează în grad de invaliditate.GRAD O.

Aceleași măsuri profilactice.

Capacitate funcțională completă cu posibilitate de a executa noima! profesia.

Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD O.

Aceleași măsuri profilactice.

- schimbarea locului de muncă

Redoare matinală

= redoare articulară sau

periarticulară, cu durată mai mare de o oră, înainte de

ameliorarea maximă.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

20 - 49%

2. Artrită în 3 sau mai multe aril arti-culare

= cel

puțin 3 arii articulare (din 14 posibile:IFP, MCF,

A. P.R. la debut.

20 - 29%

pumn, coate, genunchi, glezne, MTF) tumefiate pe

Bolnavii

pot acuza redori matinale peste 1 h , ușoară

seama părților moi sau a hidartrozei.

astenie (activitate completă, cu oboseală) dureri la

Artrită a mâinilor

= cel puțin o articu-lație

mobilizarea pasivă a art. periferice. Stare generală bună.

inflamată (criteriile de mai sus) dintre următoarele:

Forța de prehensiune (măsurat'! cu ajutoml tensiometrului în

IFP, MCF sau pumni

mm) - peste 200.

Artrită simetrică

= afectarea

simultană

Nr.

articulațiilor periferice dureroase la mobilizare pasivă.

articulațiilor în ariile și în modul indicate

punctul 2,

VSH - O - 20 mm/I h.

de ambele pă11i ale liniei mediane

Hemoglobinemia peste 12,5 g/100 ml.

(afectarea bilaterală a art. IFP, MCF și MTF este

După clasa funcțională Steinbrocker este clasa l.

acceptată și fără simetrie absolută).

5. Noduli reumatoizi

noduli subcutanați la nivelul

proeminențelor osoase de pe suprafața extensoare sau

juxtaarticular, observate direct de medic.

B. P.R. Ia debut.

6. Factor reumatoid în ser

= prin oricare metodă care

Bolnavii acuză redoare matinală peste 2 h; astenie prezentă

30 - 39%,

nu dă mai mult de 5 % rezultate pozitive la persoane

(activitate completă, cu oboseală); dureri la mobilizarea

normale.

pasivă a art. periferice; dureri la presiunea art. periferice.

7. Semne radiologice

= modificări caracte-ristice

Stare generală bună.

pentni boală, observate pe radiografii standard ale

Testarea mobilității art. periferice normală.

mâinilor, care trebuie să includă eroziuni

După clasa funcțională Steinbrocker este clasa

---'►.,.

osteoporoză neechivocă în sau mai ales adiacent la

mticulațiile afectate (modificarea de tip artrozic izolat

nu satisfa-ce acest criteriu).

C. P.R. la debut.

Diagnosticul de PR este pennis atunci când sunt

Bolnavii acuză redori matinale peste 1 - 3 h; astenie

40 -

49%

satisfăcute 4 din cele 7 criterii de mai sus (criteriile I -

prezentă (trebuie să întrerupă activitatea pentru odihnă),

4 trebuie să fie prezente pentm cel puțin 6 săptămâni).

dureri la mobilizări active și pasive ale art. perife1ice și

EXPLORĂRIL_E

D_E_LABORATOR

necesare pentm

uneori dureri articulare și în repaos.

Stare generală destul de bună.

.ț...

---.J

......

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

diagnosticul de PR cât și pentru urmărirea evoluției

bolii.

VSH

este crescută în perioadele active cu valori ce depășesc 30- 60 mm/I h;

Proteina C reactiv/1

este prezent.'\ la majoritatea

bolnavilor cu PR și este corelată cu semnele clinice de activitate inflamatorie a bolii; se corelează

progresia radiologică, cu gradul de evolutivitate și are rol prognostic. Este obligatorie determinarea cantitativă.

Fibrinogenul

= este crescut în 65 % din PR activă;

Electro.foreza

arată o hipoalbuminemie, creșterea

alfa-2-globulinelor și hipergama-globulinemie. Creșterea alfa-2-globulinelor este în strânsă legătură cu intesit.-itea proce- sului inflamator indicând faza acută a PR;

lgM și lgG

= sunt crescute;

Factorii reumatoizi

FRigM se deter-tnină curent

prin 2 tehnici serologice reacția Waaler-Rose și reacția Latex, (obligatoriu prin metode cantitative) care sunt conside-rate

ti pozitive la diluția de l /64, respectiv 1/40 a serului cercetat.

Reacțiile pentru

pot fi un indicator pentru diagnostic și într-o oarecare măsură pentru prognosticul PR, dar nu pentru diagnosticul precoce de PR.

Complementul seric șiji·acțiunilc sale

(ex.

C 3

)

este no1mal sau ușor crescut.

EXAMENUL RADIOLOGIC STANDARD:

În mod curent sunt necesare:

Rg. mâini față bilateral;

Rg. antepicior fați! bilateral;

Testarea mobilității art. periferice normală.

Forța de presiune (măsuraUI cu ajutorul tensiometrului în mm)- 195 -200.

VSH - 21 - 40 mm/lh; Hb-12,4- 11 g/100 ml;

După clasa funcțională Steinbrocker este clasa 2. Aprecierea asupra bolii - minim activă.

----f>

Capacitate funcțională normală cu excepția handicapului durerii și redorii la una sau mai multe

articulații.

DEFICIENT ,

Ă FUNCT , JONALĂ MEDIE

A. P.R. stadiul

precoce

(după criteriile lui Steinbrocker) Bolnavii acuză redori matinale peste 2 - 3 h, astenie permanentă (întreruperea activității pentru odihnă), durere la mobilizarea pasivă și activă a art. periferice și dureri articulare în repaos.

Stare generală aproape bună.

Forța de prehensiune (măsurată cu ajutorul tensiometrnlui în mm) 195 - 200.

VSH - 21 - 40 mm/1 h; posibil, dar nu obligatoriu; Hb -

12,4 - 11 g/100

ml; posibil, dar nu obligatoriu;

Testarea deficitului funcțional analitic a diverselor segmente ale mâinii și pumnului arată o reducere a amplitudinii mobilit11ții cu un sfert: scor analitic : 50 - 55 % (nom1al 70

%.).

Test.-irea deficitului de efectuare a celor șase tipuri esențiale de prehensiune arată o reducere: scor sintetic - 25 % (nom,al 30 %).

Aprecierea asupra evoluției bolii - minim activă

și

arată un potențial recidivant redus.

După clasa funcțională a lui Steinbrocker este clasa 2.

50-70%

50-60%

►

Gradul

III

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea efectuării. gestualității profesionale, a ortostatismului și a mersului.

Poate urca și coborî scările, se apleacă și se ridică de pe un scaun cu sau fllră difictiltate. Linutarea activităților fizice ca ridicarea obiectelor grele

ș1

transportul lor, alergatul, mersul pl distanțe mari, ortostatismul prelungit.

Ușoară limitare a îndemânării manuale ca: răsfoitul filelor unei cărți, deschiderea sau închiderea unui robinet, sau a butonului de la arag,."lz, a răsucirii unei chei în broasdl, etc.

Mllsurl profilactice:

Schimbarea locului de mundl în munci fără eforturi profesionale,

fl\r;.i

m1ostatism preltmgit, liig, curenți de aer, umezcală,poziții vicioase

lixe·

în timpul muncii.

Capacitate funcțională normală

.ț,..

.ț:,.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de invaliditate

Semnele radiologice ale PR evidențiate pe radiografiile standard servesc la stadializarea bolii și la cuantificarea leziunilor articulare.

Semnele radiologice precoce de

PR:

tumefierea părților moi;

osteoporoză juxtaarticulară;

periostită (rezolutivă);

eroziuni de suprafață sau pseudochis-turi;

îngustarea uniformă a spațiului articu-lar;

Semnele ra<llologlce tardiYe de PR:

•

neregularitate marcată a spațiului articular ș1 eroziuni severe;

subluxații;

osteoporoză generalizată;

leziuni degenerative secundare;

anchiloză .

După radiografia convențională ,

scintigrafia

articulară

este cea mai utilă metodă de a evalua PR din punct de vedere imagistic. Scintigrafia este cel mai fidel indicator al bolii active.

Alte tehnici imagistice:

Tomografie computerizat11;

Rezonanț.11 magnetică nucleară.

Cu excepția radiografiilor osteoarticulare, restul metodelor imagistice sunt rareori folosite.

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

exsudatul

este în PR de culoare galben citrin, limpede sau tulbure, uneori neomo-gen prin prezența flocoanelor de fibrină și poate coagula spontan.

FR sunt prezenți în lichidul sinovial al bolnavilor cu PR mai ales sub forma anti-co1pilor anti IgG.

DIAGNOSTICUL GRADULUI DE

B. P.R. st.

(moderat),

după criteriile Steinbrocker). Bolnavii acl.lZ<'i redori matinale 4 - 5 ore, cu astenie prezentă ce necesită întreruperea activi-tății pentru odihnă. Dureri la mobilizarea activă și pasivă

art. membrelor periferice și dureri articulare și în repaos.

Stare generală destul de bună.

Forța de prehensiune (măsurată cu ajutorul tensiometrnlui în mm) - 115 - 70;

VSH - 41 - 70 mmHg; posibil, dar nu obligatoriu; Hb - 10,9 - 9,5 g/100 ml; posibil, dar nu obligatoriu;

Testarea deficitului funcțional analitic a diverse-lor segmente ale mâinii și pumnului arată o reducere a amplitudinii mobilității : scor analitic 40 - 50 % (nonnal 70

%).

Testarea deficitului de efectuare a celor șase tipuri esențiale de prehensiune arată o reducere cu un scor sintetic :19 - 20

% (nonnal 30 %).

Aprecierea aupra evoluției bolii - moderat activ11. Capacitatea restant11 globală n mâinii afectate

70 - 85 %

(normal 100 %).

Dup11 clasa funcțională a lui Steinbrocker este clasa 2.

60 - 69%

----1 ►--·

cu excepția handicapului durerii și redorii la una sau mai multe articulații.

Gradut'

III

de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută 50

prin reducerea efectuării gestualitățli profesionale,

ortostatismului și

mersului prelungit.

Activitatea tizică este redusă în puseu, se deplasca7.. ' . I

greu pc distanțe mai mari de 500 m; Poate urca

ș1

cobori scări cu ușoară dificultate. Limitarea activităților tizice ca: ridicarea de greutăți mai mari de 5-6 kg. Se apleac1\ și îngenunchează

ușoară dificultate. Limitarea îndemânării manuale ca închiderea și deschiderea unei uși prin răsucirea cheii

în

broască; - ridic-.area brațelor deasupra capului pentru a-și pune păl11ria; - îmbrăcarea și dezbrăcarea unei haine; închiderea și deschiderea na-,turilor și legatul șiretelor. Schimbarea locului de muncă, reorientarea profesională sau recalificarea profesională după caz, în funcție de vfirst1\ și potențialul evolutiv al bolii și de rezultatul recidivelor și frecvența lor.

Capacitate funcțională nonnală cu excepția handicapului durerii și redorii la una sau mai multe

.....

I.O

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

ACTIVITATE:

Gradul de activitate ale PR poate fi susținut printr-o serie de

parametrii clinici

(durere, redoare matinală, astenie, sensibilitate, tumefiere, grad de mobilitate, abilitate segmentară)

sau biologici

(elemente ale sindromului biologic de inflamație nespecifică).

Creșterea frecvenței și duratei perioadelor de activitate și/sau de persistența unor indicatori biologici de activitate în perioada de remisie clinică indic!\ un caracter progresiv evolutiv al bolii.

DIAGNOSTICUL

STADIULUI

ALTERĂRII

STRUCTURALE

se face pe baza criteriilor unanim acceptate, propuse de Steinbrocker.

Stadiallzarea poliartritei reumatoide (criteriile Stelnbrocker):

STADIUL

STAREA

Precoce:

Nici un semn radiologic de distrugere.

Aspectul de osteoporoză poate fi

prezent.

II.

Moderat:

1. Osteoporoză, cu sau fără ușoare leziuni cartilaginoase sau osoase.

Absența defonnărilor (limitarea mobilității poate fi prezentă).

Atrofie musculară de vecinătate;

Leziuni le extraarticulare, nodulii

sau tenosinovita poate fi prezentă.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ:

70 - 90%

articulații.

GRADUL

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spațial tl:lra ajutorul altei persoane. Bolnavii nu pot să meargă mai mult de 200 - 300 rn. fllră să se oprească și fl1ră să resimtă disconfort.Poate urca și coborî scările, cu dificultate.

Nu ponte sta în picioare mai mult de 30 min., ft1.ră să simtă nevoia de a se așeza. Nu se poate apleca sau îngenunschia ca să 1idice un obiect de pc jos. Îndetlk-'inarea manuală și dexteritatea mult diminuată (în toarcerea paginilor unei cărți, răsucirea unui robinet sau buton de aragaz, scrisul cu stiloul sau creionul, legarea șiretelor de la pantofi, încheierea nasturilor de la hain.'\, ridicarea brațelor pentru a-și pune pălăria pc cap etc).

Capacitatea funcțională limitată permițând bolnavului numai o parte din ocupațiile casnice și autoservirea.

Gradul li de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută lotal, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi. de a se mttoconduce.

de a se orienta spațial fără ajutonil altei

persoane.

Bolna,ul

A. P.R. st. II/III.

Bolnavii prezintl\ redori matinale peste 4 - 5 h cu astenie

70- 80%

marcată și oboseală în repaos.

Dureri la mobilizarea activă și pasivă a art. periferice și în

repaos, zilnic

și

uneori

și

în cursul nopții.

VSH

70 - 100

mm/ I h; în puseele evolutive;

Hb - 9,5 - 9

g/100

ml; posibil, dar nu obligatoriu;

Testarea deficitului funcțional analitic a diverselor segmente

ale mâinii și pumnului arată un scor analitic: 30 - 40 %

(nonnal

%).

Testarea deficitului funcțional sintetic arată o reducere

gravă a capacității de efectuare a celor 6 tipuri esențiale de

prehensiune: scor sintetic: 10- 18 % (normal 30 %).

Coeficientul de evolutivitate generală (clinic și biologic)

arată un potențial recidivant moderat

Capacitatea restantă globală a mâinii afectate= 40 %

(nom,al 100 %).

►

După clasa funcțională a lui Steinbrocker este clasa 3.

►

B. P.R. st.

III

(severi\)

după criteriile lui Steinbrocker. Bolnavii prezintă redori matinale peste 5 ore, astenie

80 - 90%

marcată cu oboseală și în repoas; dureri art. periferice la

mobilizare și în repaos; durerea împiedică somnul.

Starea subiectivă este rea.

o Jl

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de invaliditate

sau tenosinovi'ta poate fi prezentă.

Forța de prehensiune (măsurată cu ajutorul tensiometrului în

deplasează cu greutate în baston. Nu poate să meargă mai mult de 500 m, fără sprijin .

Nu poate urca sau coborî o scară cu trepte. Nu poate sta în picioare mai mult de 20 min. pân11

&'l

simt11 nevom de a se așeza. Nu poate îngenunchia. Se ridică cu greutate de pe un scaun și cu sprijin. Nu poate s11 1idice și să transporte grcut11\t mai mult de½ kg.

În

ceea cc plivește îndemânarea manuală ș1 dexteritatea: folo-se ic cu greutate stiloul

s..1u

creionul; își leag11 cu greutate șiretele la pantofi; închiderea și deschiderea cu mare greutate a un robinet, butonul de la aragaz, răsucirea tmci chei în broască. Greutate în ndicarca membrelor toracice pentru ptmcrea tmct pălătii pc cap sau îmbrăcarea hatnclor.

Imposibilitatea persoanei de a realiza m: joiitutca activităților vieții zilnice

ș1

reducerea capa cității efective a unor activității de autoservire.

Măsuri profilactice:

eventuale intervenții ehirur-gicale corectoare (endoproteze coxofcnnu·alc, gemmchi );

trntamentc medicamentoase,

controale periodice.

Gradul

de invaliditate.

Pierderea totală a capacită ții de munc11, a capacității de autos_ervire, de autocontrol sau de orientare

mm) sub 70 mmHg.

III.

Sever:

1. Leziuni distmctive, carti-laginoase

VSH - peste 100 mm/1 h; în puseele evolutive;

sau osoase:

Hb- sub9,5 g/100 ml; posibil, nu obligatoriu;

2. Defom1ări axiale, fără anchiloză

Gradul de activitate al PR este sever activă (după criteriile

fibroasă sau osoasă.

combinate semicantitative ARA) este gr. 3.

3. Atrofie musculară ex-tinsă.

Testarea deficitului funcțional analitic al diverselor

4. La fel ca la II 4.

segmente ale mâinii și pumnului arată o reducere cu trei

sferturi; scor analitic = 20 -30 (normal 70 %).

IV. Terminal:

Anchiloză fibroasă sau osoasă.

Testarea deficitului funcțional sintetic arată o reducere

2. Criteriile stadiului II.

gravă a capacității de a efectua cele 6 tipuri esențiale de

prehensiune; scort sintetic 7 - 10 % (normal 30 %).

Aprecierea gradului de evolutivitate al

(criteriile

Capacitate restantă (globală) a mâinii afectate= 60 %

combinate semicantitative ARA)

(nomwl

00 %).

Criteriul:

Durata redorii matinale:

Gradul O:

suh 5 min.

Gradul 1:

5 min.

2 ore

Gradul 2:

2-8 ore

Gradul 3:

peste 8 ore.

Astenia:

Clasa funcțională după Steinbrocker este 3.

----JI-

Gradul O:

lipsă;

Gradul

activitate completă, cu oboseală;

Gradul 2:

•

întreruperea activității pentru

odihnă;

Gradul 3:

oboseală în repaus.

-Durerea:

Gradul

lipsă;

Gradul

numai la mișcare;

Gradul 2:

și în repaus;

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂGRAVĂ

90 - I 00%,

Gradul

împiedică somnul.

A. P R. st. IV (terminal)

după criteriile Steinbrocker.

- Starea subiectivă:

Formele de PR st. IV sunt forme cu leziuni osteoarticulare,

90 _ 95%

Gradul O:

foarte bună;

cu defo1mări _ș_i anchiloze Î!l_J)OZiții vicioase.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

Gradul l:

•

aproape hun A;

GrULlul 2:

destul de buni\;

Gradul 3:

rea.

Clas.iticarea capacității funcționale a bolna-vilor cu

P.R. (Steinbrocker):

Clasa

Felul capac. funcționale(CF)

CF completl'I, cu posibilitatea de a exercita normal profesiunea;

CF normall'I, cu excepția handicapului durerii

redorii lâ una sau mai multe articulații;

CF limitatl'I permițând bolnavului numai o

micl'I parte din ocupațiile casnice,# autoservirea:

infirmitate importantl'I: bolnav imo-bilizat la

pat sau în fotoliu, nu se poate ocu-pa de propria IÎ1grțjire sau o.fc1ce cu mare dțficultate.

Formele de PR cu anchiloza pumnului și a degetelor, a

spațială necesttând îngiijirc sau

supraveghere pem,anentă din pai1ca 1mci alte persoane. Bobiavii stau tot timpul în pat sau în majoritatea zilei. Nu pot să meargă mai

mult

de câțiva pași ll1ră să se oprească sau fl!ră să resirntă dureri severe. Necesită sprijin cârje și ajutor din partea altei persoane pentru a merge 2 - 3 pași. Nu pot să urce și să coboare nici o treaptă. Nu pot sta confortabil pe scaun. Nu pot sta în picioare nesprijinit și ne:tjutat. Nu se pot ridica din poziția șe7iînd în poziția în picioare, iliră itjutor din partea altei persoane. Nu se pot îmbrăca, dezbrăca singur, nu-și poate 1idica brațele, nu-și poate tăia alimentele, nu-șa poate lua singur medicamentele etc.

Infinrntatc imprntantă: bolnav 1mobilizut la pat sau în fotoliu, nu se poate ocupa de propria îngrijire suu o face cu mare dificultate.

Gradul

de invaliditate.

Capacitatea de munc11 pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spațial fhră ajutorul altei persoane...

coatelor, a oldurilor, a genunchilor în semitlexie, anchiloza

tibiotarsiană în equin cu defonnații ale antepiciorului

(anchiloza MTF), bilateral.

Testarea deficitului funcțional analitic a diverselor segmente

ale mâinii și pumnului arat.'i un scor analitic sub 20 %

(normal 70 %).

Testarea deficitului funcțional sintetic arată o reducere

gravă a capacității de efectuare a celor 6 tipuri de

prehensiune: scor sintetic O - 6 %;

Capacitate restantă global1\ a mâinii afectate sub 40 %

(nom1al 100 %).

După clasa funcțională a lui Steinbrocker este clasa 4.

---►•

B. P.R. st.

(terminal)

după criteriile lui Steinbrocker.

95 -100'¼,

La toate fom1ele de PR de la punctul A, se adaugă:

formele de PR fom,ă miozitic11 în care se produce atrofia

mușchilor extremităților, cu laxitate ligamentară și

instabilitate articular!\.

- PR fonna vasculitică cu alterarea st1\rii generale;

- PR cu pierderea acuității vizuale datorită complicațiilor

oculare.

,..,.,

..)

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de Invaliditate

Testarea deficitului funcțional analitic arată o reducere foarte gravă a mobilității diverselor segmente ale mâinii și pumnului: scor analitic sub IO% (normal 70

%).

Testarea deficitului funcțional sintetic arată o reducere foarte gravă

capacității de efectuare a celor 6 tipuri esențiale de prehensiune (sau numai schițarea lor); scor sintetic: O - 3 % (nonnal 30 %).

Capacitatea restantă globală a mâinii afectate sub 20 % (normal I 00 %).

După clasa funcțională a lui Steinbrocker este clasa 4.

►

lnfornitate importantă: bolnav imobilizat la pat sau în fotoliu, nu se poate ocupa de propria îngrijire sau o face cu mare dificultate.

SPONDILARTRITA ANCHILOZANTĂ

(S.A.) Cod boalll. 469

(din lista de

999

coduri de boală după CIM).

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ:

A. S.A. centrală la debut în faza de sacroileită gr.

(vezi ex. radiologic al art. sacroiliace bilat.)

0-20%

Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O.

Sunt necesare măsuri profilactice -

evitarea frigului, umezelii, curenților de aer la nivelul locului de muncă;

dispensarizm·e medic de familie sau reumatologic Policlin1ea tentmială pentru controale periodice;

programe de kinetoterap1c la domiciliu sau policlinica teritorială;

cură balneară în stațiune cu profil reumatologic.

Nu se încadrează în grail de Invaliditate. GRAD O.

Acelea i măsuri profilactice.

S.A.

este o boală inflamatoare cronic!\ care afecteaz.'I

Bolnavii pot avea dureri lombosacrate nocturne ușoare I - 2

0-10%

predominant coloana vertebrală, procesul inflamator

zile la 2 - 3 luni cu ușoară redoare lombo-sacrată matinală.

debutând frecvent la nivelul articulațiilor sacroiliace și

Nu sunt semne clinice patologice la ex. obiectiv al

progresând ascendent.

S.A. aparține grupului de histocompati-bilitate

bolnavului.

HLA8 27

care este prezent la 80 - 90 '¼, dintre bolnavi.

Alături de factorii genetici, un rol important îl au

factorii de mediu: infecțiile cu Klebsiella pneumoniae.

etc atât în declanșarea bolii cât și a formelor evolutive

inflamatorii ce duc la invaliditate.

CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SA.

(Van de Linden, 1984):

I. CRITERII CLINICE:

Durere lombară și redoare, timp de cel puțin 3

B. S.A. centrală la debut în faza de sacrolleltă gr. 111

(vezi ex. radiologic al art. sacroiliace).

Bolnavii pot acuza dureri lombosacrate I - 2 zile pe lună,

10-20%

'Jl

'..,J

•

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de Invaliditate

luni, ușurat.'!

exercițiu și nemodl-ficatA

repaus.

Limitarea

mișdrilor

coloanei

vertebrale

lombare. atât

în

planul sagital, cât și în cel frontal.

Limitarea expansiunii toracice (corectată în funcție

de sex și

vârstA).

II.

CRITERIUL RADIOLOGIC:

I uneori cu iradieri sciatice bilat. care cedeaz11 la mobilizarea

coloanei și la mers.

Nu sunt semne clinice patologice la ex. obiectiv al bolnavului.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

20 - 49%

20-29%

Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD O.

Bolnavii pot

s1!

desfllșoare acti vități fizice, nu au probleme la mers, statul în picioare, _depla sare,urcatul și coborâtul scărilor, ridicarea de greutăți.

Pot să-și dest11șoare activitățile casnice, activit1!țile sociale, cotidiene, inclusiv profesionale (activit1!țile vieții zilnice)

Necesit..'\:

dispensarizare la medicul de

familie

sau specialist reumato logie Policlinică;

controale periodice;

cură balneară;

programe de kinetoterapie la domiciliu sau policlinică.

I Sacroi leită de grad II sau mai mare, bilaterală (de

A. S.A. centrală la debut În faza de sacroileită

gr. IV

I grad III sau IV, unilateral1!)

(vezi ex. radiologic).

l SA definită: criteriul radiologic ... cel puțin un criteriu Fără semne inflamatorii clinice și biologice evolutive.

clinic.

Mobilitatea coloanei CDL este în limitele fiziologice.

Principalul criteriu de diagnostic pozitiv

al S.A. este Bolnavii acuză dureri lombosacrate sau sciatalgii bilat. l - 2 cel rodiologic (prezența unei sacroileite bilaterale), la zile pe lună cu redoare matinală care cedează la mobilizarea

I care se pot adăuga și unele criterii clinice.

coloanei.

EXPLORĂRILE DE LABORATOR

nece-sare pentru Sciatalgia prezintă anumite particularit.'\ți: sciatica înaltă din susținerea diagnosticului de SA:

regiunea fesieră, coboară până la nivelul genunchiului, este

lnvestigatii biologice:

recidivantă,

alternantă

dreapta

și stânga:

sciatică

în"

VSH este crescut în cursul puseurilor evolutive, basculă". dar poate fi și normal chiar la bolnavii cu fonne severe

ale bolii;

electroforeza proteinelor serice pune în evidenț.'\ o hiper-alfa 2 globulinemie (alături de o creștere minimă a hipergamma-globulinen1ie);

proteina C reactivă este prezentă, fiind considerat un test de evolutivitate a bolii mai fidel1!

decât VSH;

B. S.A. formă centralA cu prinderea art. sacroiliace gr.

fibrinogenul este crescut;

și a coloanei dorso-lombare

(sindesmotite numai la

imunoglobulinele serice - creșterea în ser a lgA nivelul joncțiunii dorso-lombare și rectitudinea coloanei în timpul perioadelor de activitate a bolii;

lombare+ semnul Romannus)-vezi ex. radiologic de profil

testele de depistare a factorilor reumatoizi sunt al coloanei vertebrale lombare.

negative (criteriul de integrare a S.A. în grupul Fără semne inflamatorii clinice și biologice evolutive fllră spondilartritelor seronegative );

afectare oculară sau disfuncție ventilatorie.

dozările

enzimelor

în ser -

creșterea

I Testarea mobilit1!.ții coloanei CDL ca test obiectiv arată o

creatinfosfokinazei și a fosfatazei alcaline;

reducere cu 30 % din valorile fiziolo_g_ice ale tlexiei,

Nu se Încadrează în grad de invaliditate.GRAD

30-39%

;

'Jl

..i:::-

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

studiul lichidului sinovial - arată pre-dominanța limfocitelor, iar ex. histologic al sinovialei nu este patognomonic pentru S.A. ele fiind similare în m3joritate cu cele din PR.

antigenul HLAB, 7

este prezent la 80 - 90 % din

bolnavi, el având semnificația predispoziției față de

boală.. Prezența lui nu este suficientă pentru diagnosticul unei SA, fiind nevoie de existența altor modificll!'i și în primul rând de aspectul patologic al radiografiei art. sac roi!iace; 5 - 1O % din bolnavii cu

S.A. pot să nu aibe antigenul HLAB21-

B. EXAMENUL RADIOLOGIC:

Diagnosticul de S.A. este confirmat de ex. radiologic. El este un mijloc util pentru diagnosticul precoce al bolii.

În mod curent sunt necesare:

Rg. bazin pentru a1i. sacroiliace;

Rg. art.sacroiliace în incidența oblică;

Rg. de față

ș1

profil a joncțiunii dorso-lombare și a

coloanei lombare;

Uneori dnd ex. radiologic nu este edificator se pot

extensiei, înclinare laterală dreapta și stânga, rotației lat. dr. și stg la nivelul coloanei dorso-lombare.

Ușoară redoare dorso-lombară însoțită de dureri moderate la nivelul segmentului vertebral dorso lombar J - 2 zile pe lună.

VSH normal. Fibrinogen normal.

Proteina C reactivă normală.

C. S.A. formă centrală cu prinderea art. sacroileitel gr. IV și a coloanei dorso-lombare

(punți vertebrale între două corpuri vertebrale coloanei cervico-dorso-lombare).

Fără semne inflamatorii clinice.

Testarea mobilității coloanei CDL arată o reducere cu 40 % din valorile fiziologice ale flexie, extensiei, înclinare laterală dreapta și stânga, rotație dreapta și stânga și cu l

% la nivelul coloanei cervicale. Ca semne biologice de inflamație:

VSH ușor crescut mai mare de 25 mm/h;

Fibrinogen ușor crescut;

Proteina C reactivll absentă.

40 - 49%

Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD

Aceleași măsuri profilactice.

efectua:

Rg. altor zone interesate.

Tomografia art. sacroiliace;

Tomografia computerizată axială a artsacroiliace;

Scintigrafia osteoarticulară.

Rg.

;1rt

sacroiliace,

în proiecție frontală sau oblică este ex. radiologic cel mai important.

În evoluția artritei sacroiliace din punct de vedere radiologic se deosebesc 5 grade:

gradul O

'"' aspect radiologic nonnal;

gradul

= modificare suspectă, dar fllră modificări

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE:

A. S.A. fom1ă centrală cu prinderea coloanei CDL în puseu acut inflamator clinic și biologic cu deficiență ventilatorie ușoară, fllră deficiență vizualll sau deficiență vizuală ușoară. Radiologic rg. coloanei CDL prezintă generalizarea sindesmofitelor cu formarea de punți la un nr. important de discuri vertebrale.

Testarea mobilizării coloanei CDL arată o reducere cu 50 % din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinare

50 - 70%

50 - 60%,

Gradul

III

de Invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea efectuării gestualității profesionale, a ortostatismului și a mersului.

Poate tm:a i coborî scările, se aplcacll i se ridică de pe un scmm cu sau Iliră dificultate. Limitarea

activită1ilor fizice ca alergatul.

'...ll

I..Jl

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de Invaliditate

specifice;

gradul

sacroileită minim11:contururile osoase

apar șterse (datorită resorbției osoase subcondrale a ambelor versante, iliac și sacrat) , iar spațiul articular

pare lărgit (pseudolărgirea spațiului articular);

gradul

sacroileiUI moderată; prin scleroza

periarticulară apare o creștere a opacității osoase, o osteocondensare, pe ambele versante ale articulației. Versantele osoase apar zimțate, aspect comparat cu "marginea de timbru poștal" (S. de Seze), interliniul articular fiind diminuat.

gradul IV

anchiloză datorită numeroa-selor punți osoase care se formeaz.'\ între cele versante, spațiul articular dispare, producându-se o fuziune a articulației.

• •

Rg. de față și profil a joncțiunii dorso-lombare evidențiază osificările subligamen-tare care apar

precoce la nivelul vertebrelor D 11

D, 3

L 1

L:i

(fiind

primele modificări radiologice vertebrale) care pot

ajunge la punți între două corpuri vertebrale vecine. Rg. de profil a coloanei vertebrale lombare:

arată rectitudinea coloanei lombare cât și

semnul Romanus (aspectul pătrat al corpilor vertebrali) determinat de eroziunea unghiu-ritor vertebrale (superior și inferior) cu lipsa concavității obișnuite a conturului vertebral ant.

În fazele evolutive ale SA modificările radiologice sunt mai importante, dar diag-nosticul poate fi pus numai pe baza ex. clinic.

Generalizarea sindesmofitelor cu formarea de punți osoase la toate discurile interve1te-brale realizează aspectul de "trestie de bambus". Afectarea art.

interapofizare duce la pensarea interliniului atticular

latemH\ dreapta și stânga, rotație dreapta și stânga la nivelul

CDL cu redoare matinală persistentă.

tidicarea

obiectelor

grele

și

transpmtul lor. Nu poate sta mult timp în poziție fixă aplecată în

timpul activității profesionale. Nu poate să stea confortabil pe scaun mai mult de 2 ore, ftlră

sl!

fie

nevoie sl! se mi 1:e. Din poziția

îngenunchiat se ridică cu ușoară

greutate.

Măsmi profilactice:

Sch1mharea locului de muncă în

munci lhră efo1tun profestonale,

ltrll ortostat

ii.111

prelungit, tiig,

curenți de aer, mnezeală,poziții

vicioase

fixe

în timpul muncii.

B. S.A formă periferică la debut (forma "scandinavică" de S.A.

)

în puseu inflamator clinic și biologic.

Articulațiile periferice sunt afectate de un proces inflamator cronic de obicei asimetric, cel mai frecvent - genunchiul. Strâns legată de afectarea articulațiilor periferice este cea a inserțiilor tendinoase și capsulare pe os (entezopatia), printre cele mai frecvente entezo-patii fiind: fasciita plantară, tendinita achiliană (ambele determinând talalgiile persistente).

Mobilitatea art.periferice este redusă cu 30 - 40 % din

69 %

Gradul

III

de Invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută 50

prin reducerea efectuării gestualltățli profesionale,

ortostatismului și a mersului

prelungit.

Activitatea fizică este redusă în puseu, se deplaseazl! greu pe d istanțc mai mari de 600 m, după care resimte disconfort la nivelul

valorile fiziologice.

articulațiilor

periferice

ale

Bolnavii au dureri la nivelul art. periferice 2 - 3 zile pe săptâmână, I zi pe săptămână sau 1 - 2 zile pe lună.

membrelor pelvine.

Poate urca și cobori scări,· se apleacă și se ridică de pe scaim cu ușoară dificultate.

Limitarea activităților fizice ca:

ridicarea de greutăți mm man de 5

- 6 kg și trniisportul lor.

poate sta confortabil pc

scaun

'Jl

°'

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad <le invaliditate

cu tendință la anchiloză, cu aspect de "șină de tramvai"

mai mult de

l h, fhrt\ s/1

fie nevoie

să

miște în scaun.

Se aplcac1\ cu ușoară dificultate i cu greutate îngenunchiază.

Măsuri profilactice:

internare în secția de reumatologie în puseele acute ale bolii pentru tratament;

dispensari7_.,,re medic de familie sau specialist reumatologie pentru controale periodice;

programe de kinetoterapie la domiciliu sau policlinică;

schimbarea locului de muDc.'I în munci iliră efortmi profesionale, fără ortostatism prelungit, frig, curenți de aer, umezeală, poziții vicioase fixe în timpul muncii.

GRADUL II de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spațial,

fl\rr1

ajutorul altei persoane.

Nu poate să meargă mai mult de 200 m, fără să se oprească și filr11 s11 resimtă disconfort.

Poate urca și coborî scările, dar cu dificultate.

Nu poate sta mai mult de 30

111

in. confortabil într-un fotoliu, fără s11 simtă nevoia să se miște

în scaun.

pe rg. de față.

Rg. altor zone ale secheletului pot arăta: eroziuni și

proliferări

osoase

de tip

osteofitic

nivelul

calcaneului, ramurilor pelvine, crestei iliace, marelui

trohanter etc.

Coxita din S.a. se caracterizează pin pensarea

interliniului articular ce poate merge până la anchiloza

osoasă.

Tomografia computerizată axială a art. sacroiliace: are

o utilitate maximl:I. în stadiul precoce al SA când nu

apar modificl:lri radiologice de sacroileită pe rg.

standard.

Scintigrafia articulară cu stronțiu sau techne-țiu aratl:I o

hipercaptare

rfldiotrasomlui

înaintea

apariției

modificărilor radiologice.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ:

70 _ 90%

A. S.A. fom1ă centrală cu prinderea coloanei CDL și fixarea coloanei cervicale în tlexie, în mod ireversibil, în

70 _ 80%

puseu acut inflamator clinic și biologic; cu deficiență

ventilatorie medie de tip restrictiv și deficiență vizuală

medie prin sechele de iridociclită.

Afectarea funcției articulare a coloanei CDL cu peste 70 %

din valorile fiziologice.

Bolnavii cu aceste fo1me au dureri severe 2 - 3 zile pe

săptămână, sau zilnic la nivelul coloanei CDL, cu greutate

la mobilizarea coloanei și dureri cu iradieri sciatice bilateral.

Bolnavii acuză dureri dorsale și dureri toracice inferioare

sau toraco-abdominale și o limitare a expansiunii toracelui

în cursul mișcărilor

respiratorii ample, generată

-J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

rigiditatea cuștii toracice.

Nu poate sta în p1c1oare mai

Bolnavii

acuză

dureri

cervicale

și

redoare,

uneori

mult de 30 min. t'ără să simtă

contractură musculară de tip torticolis.

nevoia de a se așeza. Nu se

Fixarea coloanei cervicale în flexie, micșorează mult

poate

apleca

să-și

atingă

orizontul acestor bolnavi.

genunchii,

după

care

îndreaptă cu mare greutate. Nu

se poate apleca sau îngenun

chia ca s1\ ridice un obiect de pe

jos. Are un grad de dispnee la

mers, consecința disfuncției

ventilatorii de tip restrictiv.

B. S.A. formă centrală cu prinderea centurilor scapulo humerale sau coxofemurale bil., în puseu acut

Inflamator clinic și biologic,· cu deficiență ventllatorle

80-90

Gradul II de invaliditate.

Capacit.1tca ele numc!I picrdutl! total, cu posibilitatea invalidului de

medie sau accentuată de tip restrictiv, cu deficiență vizuală medie prin afectarea oculară (sechele de iridociclltă).

Afectarea funcției articulațiilor periferice până la

% din valorile fiziologice.

Bolnavii cu aceste fotme au dureri severe 2 - 3 zile pe săptămînă sau zilnic la nivelul centurilor.

a se autoservi, ele a se autoconcluce, ele a se Oiienta spațial, iliri! ,țjutornl altei persoane.

Bolnavii se cleplascaz.'\ cu greu-late în baston sau câ1je.

Nu poate

sl!

mcarg!I mai mult de 50

111,

ilir!! s!I se sp1ij ine sau

fl\r!I

s!I resimt!! disconfort.

Nu poate urca sau coborî o scară cu

trepte.

Nu poate să stea confortabil în

scaun.

Nu poate sta în picioan; mai mult

min. ptîn!I să simtă nevoia ele

a se așeza.

Nu se poate ridica din pozi\ia

șezând

în

poziția în picioare

t r!I

s!I

se sprijine de ceva.

Nu se poate apleca sau îngcnun

chia pentru a putea ridica

obiect

de jos.

Nu POll!e_s!I

ridice i

s!I transpotte

'Jl

I.O

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

mai mult de I kg.

În afectarea art. scapulo-humerală

- nu poate ridica brațele pentm a-și

pune pantalonii sau să-ș. i îmbrace haina.

Măsuri profilactice: - eventuale

intervenții chirnr-gicale corectoare

(endoprotezc

coxofemurale

și

scapulo-hume-ralc) urmate

programe de kinetoterapie în secții

de recupc-rare.

Gradul II de invaliditate.

Bolnavii stau la pat majoritatea

zilei. Se deplasează cu greutate ct1

baston sau cârje pe distanțe mai

C. S.A. forme periferice cu prinderea articulațiilor mari, coxofemurale, genunchi sau articulațiilor coatelor, pumnilor și degetelor.

Afectarea funcției articulațiilor periforice peste 80 - 85 % din valorile fiziologice.

Bolnavii au duereri severe 4 - 5 zile pe s1\ptămân/1 la nivelul a 2 - 3 articulații periferice.

mici de 20 m. Nu poate urca și cob01i scări. Nu poate îngenunchia. Se ridic.ă cu greutate de pc scaun și cu sprijin. Nu poate sta mult timp în picioare. Nu poate ridica și transpmta grcut1lți mai mici de

kg. În ceea ce privește dexteritatea: folosește cu greutate un stilou,

creion, își leagă cu greutate

șireturile la panto fi, desface cu

greutate un borcan sau nasturii de

la haină. Imposibilitatea persoanei

de a realiza majoritatea activităților

vieții

zilnice și

reducerea

capacității efectuării unor activități de autoservire.

Ml:\suri profilactice acelea i.

O. S.A. formlt centralii și periferică cu predominanța formei periferice.

Gradul li de invaliditate.

Acelea 9 i măsuri.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

llncapa citate

Grad de invaliditate

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ GRAVĂ.

A. S.A. formă centrală cu prinderea centuri-lor toracice și pelvine (forma Strumpell -Pierre - Marie):

prinderea umerilor (anchiloză în adducțle)

prinderea coxofemuralelor bilat. cu ten-dință la anchiloză în poziții vicioase.

Bolnavii au dureri severe, zilnic, l - 2 luni, consecutiv.

90-100 %

90 _ 95%

Gradul I de invaliditate.

Pierderea totală a capacității de muncă, a capacit11ții de autoservire, de autocontrol, sau de orientare spațială ncccsitlînd îngrijire sau supravt ghcre permanentă din partea altei persoane. Bolnavii stau toată ziua în pat sau în majoritatea

zilei. Nu poate &'I meargă mai mult

de câțiva pași fhră să se oprească

lăr1\ • &'!

resimtă

dureri

severe.Necesit1\ sprijin caJJe și

ajutor din pmtea altei persoane

pentru a merge 2 -- 3 pași. Nu poate

s1\ urce și s1\ coboare nici o t:reap 'I.

Nu poate sta confo1tabil pe scalll1.

Nu poate sta în picioare ncspri-jinit

și neajutat. Nu se poate ridica din

poziția

șcziînd

în

poziția

în

picioare, tăr1\

(li

utor din paitea altei

persoane. Nu se poate apleca în

Caț1\. Nu se poate îmbrăca, clczbr1\ca

singur (nu se poate închide la

nasturi. nu-și poate lega singur

șiretele la pantofi).

S.A. •

forme periferice severe, cu anchiloza pumnilor, coatelor, coxite bilat., anchiloza genunchilor în semiflexie, anchiloza tibi<,-tarsiană în equin cu

deformări accentuate ale antepiciorului.

95-100 %

Gradul I de invaliditate.

Bolnavul m1 se poate deplasa. nu își poate 1idica brațele, nu-și poate

pregăti mâncarea și nici s1\ se

2. S.A. forme periferice severe cu afectarea acuității vizuale datorită complicațiilor funcției oculare

(vezi criteriile af oculare).

autoserveasc1\.

Nu se poate duce la toalct1\, nu se poate sp1\la singur, nu-și poate face toaleta intim1\.

Din punct de vedere al dexteri-U\\ii nu poate ținc stiloul sau creionul, nu poate să seric, nu poate &'I-și

° o '

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de invaliditate

--··

ARTRITELE REACTIVE

(Sindromul Reiter

Fiessinger -Lerny)

cod boală 647 (din lista de 999 coduri de boall\ dupl\ C.I.M.).

ARTRITELE REACTIVE (A.R.)

sunt artropatii inflamatorii ,icute, nesupurative, sterile, apărute în urma unor infecții situate la distanță, la persoane cu o anumitl\ predispoziție genetică.

Sindromul Reiter - Fiessinger - Leroy este o fonnă particu!arl\ de artrită reactivl\ - asociată cu uretritl\ și/sau cervicită , conjunctivitl\. Attrita domină tabloul dinic al bolii și este secundarl\ unei infecții extraarticulare.Se dezvoltl\ pe un teren imunogenetic particular marcat de prezența antigenului de

histocornp:Hibilitate HLA

în

60-

85 % din cazuri,

, xistilncl totoclati1 o netl\ agregare familiall\. Afecteazl\ predominent sexul masculin. Raport b11rbați - femei de

5/ I •· 6/ I. Rolul

terenului și al agenților infecțioși (infecții digestive și genitale (eventual urogenitale) în etiologia A..R. e :te în prezent demonstratl\.

Dintre infecți.ile digestive cele mai frecvente sunt: infocțiile cu Shigella, Salmonella typhi-murium, Yersinia enterocolica și Yersinia pseudotuberculosis etc. Dintre infecțiile genito-urinare cele mai frecvente sunt: Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrheae și în ultimii ani de infecțiile cu HIV.

În patogen ia A.R. au fost identificate unele perturbări ale imunității mediate celular, ciit și ale imunității umornle.

S.A. forme mixte severe

(

centrale și periferice) cu predominanța formei periferice, cu Insuficiență aortică, tulburări de conducere sau afectarea gravă a acuității vizuale.

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCTIONALÂ

A.R. sau sindromul RFL Incomplet în forma incipientă de oligoartrltă subacută

la nivelul metatarsului, apărute după un episod acut digestiv sau urogenital, t1iră semne de conjunctivitți cu durata artritei de

săptâmâni și care cedează la tratament antibiotic specific și AINS.

Cu excepția oligoartritei clinice ex. obiectiv este normal, testele inflamatorii ușor pozitive care se negativează sub tratament.

Proteina C reactivă absentă.

HLA B 27

poate fi pozitiv și în fonne ușoare sau la debut.

Radiografia standard al segmentului afectat nonnală.

A.R. sau s

mdromul

RFL

m forma Incip

ientă

de I

o 1 1 • goartn • tă su b

acut11

a n1 •

ve I

u I

tarsu 1

u, •

npllrute

upă un

episod acut diareic sau o infecție urogenitală cu evoluție subacută cu durata de 3 - 4 săptllmiini , și care cedează la tratament cu antibiotic și AINS.

Testele inflamatorii ușor pozitive tranzitorii

(VSH, fibrinogen) care se nom1alizează după tratament. Proteina C reactivă absentă.

HLA 8 27

poate fi pozitiv și în forme ușoare sau la debut.

Rg. standard ale segmentului afectat nonnală.

Testarea mobilității articulare nom1ale.

O - 20

O - I O

I O - 20

'1/c I ,

încheie nasturii la haină. Imposibilitatea rcnliz11tii activi-tl1ții vieții zilnice, de autoservire și îngr jire, necesit1\ ajutor din partea altei persoane.

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

GRAD O.

Recomandări:

dispensaiizare medic de familie sau specialist reuma tologie;

investigații clinice

ș1

para clinice periodice;

. Nu se .

li încadr G e R az A ă D

în

. " o '

rad de mva 1

tate.

Sunt

necesare

urmlltoarele

măsuri profilactice: dispensarizare medic de

familie sau reumatolog Policlinica teritorială;

controale periodice;

·----------------------.--------------------------------.,------- -----------------

°'

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARA.

20 -

49 %

Nu se încadrează în grad de

AL SINDROMULUI REITER- FIESSINGER

invaliditate. GRAD O.

LEROY:

A. A.R. sau sindromul RFL la debut în faza de artrită

20 - 30 %

Aceleași măsuti profilactice.

A. SEMNE CLINICE:

- episod infecțios în unnă cu

incipientă la nivelul genunchiului ,1 gleznei,

apărute după

aproximativ

l -

4 săptămâni (infecția poate fi un episod diareic sau infecție urc-genitală, fl!ră afectare

digestivă - enterocolită acută sau genitală de tipul oculară cu durata de I - 2 luni și care cedează la tratament

uretrită) însoțit.'\ de febră.

cu antibiotice și AINS.

Manifestl'lri clinice:

reprezentate de triada: ure-trită, Testele

inflamatorii

ușor

pozitive

tranzitorii

care

artrit.'I și conjunctivită la care se pot asocia manifestări nonnalizează după tratament.

cutaneomucoase și mai rar manifes-t.'lri neurologice și HLA

B 27

poate fi pozitiv și în fom1e ușoare sau la debut.

cardiace.

Proteina C reactivă absentă.

URETRITA

- prezentă indiferent de poarta de intrare a Rg standard ale segmentelor afectate aratll o osteoporozll

germenului și poate fi prima manifes-tare a bolii. Se juxt.'larticulară.

manifest/! prin disurie și secreție uretrală mucoasll sau

mucopurulentll. Alteori uretrita poate fi însoțită și de

cistita hemora-gică, prostatită și orhiepididimită.

A.R. sau sindrom RFL în formă incipien-tă de artrită

30 - 39 %

se încadrează în grad de

ARTRITA

- debutează brusc, este asimetrică, frecvent

genunchi

bilateral,

durata

luni,

apărute

invaliditate.

GRAD

oligoarticulară și mai rar mono sau poliarticulară. Sunt deasemenea după un episod acut de infecție urogenitală fără

Aceleași măsuri profilactice.

afectate articulațiile mem-brelor inferioare (genunchi, afectare oculară și care cedează la tratament cu antibiotice

glezne. MTF și IF). Este frecvent acută, articulația și AINS.

afectat.'! fiind roșie, tumefiată și dureroasă.

Testele inflamatorii ușor pozitive (VSH, fibri-nogen ușor

CON.JUNCTIVITA

- este bilaterală, se rezolvă în crescute).

decurs de câteva zi.le sau săptâmâni.

Proteina C reactiv/! absentă.

MANIFESTĂRILE CUTANEOMUCOASE

- sub formă HLAB 27

prezent.

de mici ulcerații superficiale, indolore, sunt frecvente Rg. standard la nivelul segmentului afect.'lt evidențiază pe

observate pe mucoasa bucală, faringiană, linguală și pe lângă osteoporoza juxtaarticula-ră., tumefierea părților moi

gland (bala-nita circinată).

periarticular și îngustarea spațiului articular.

B. SEMNE RADIOLOGICE:

Testarea mobilității normale.

Radiografiile standard ale segmentelor afectate pun în

evidență:

C. A.R. sau sindrom RFL sub formă de oligoartrită și

40 -49

Nu se încadrează în grad de

- osteoporoza juxtaarticulară;

sacroileită unilaterală forme constituite

după

anumită

invaliditate. GRAD O.

- periostite (tars, pumn, zona metafizară,diafi-zară, perioadă de la debut

(aprox. 6 luni) cu prezența

Aceleași mțlsuri profilactice.

oasele mici și lungi);

entesopatiilor la nivelul calcaneului și chiar eroziuni osoase

- entezopatia (la nivelul inserțiilor tendoanelor și

° N '

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de Invaliditate

ligamentelor);''

sacroileită (uni sau bilateral);

sindesmofite.

C. SEMNE DE LABORATOR:

leucocitoză;

VSH frecvent crescut;

proteina C reactivă în concentrații crescute;

prezența agentului infecțios în scaun, urină, secreție uretrală numai în perioada de inducere a bolii;

titruri mari de anticorpi specifici în funcție de germenul incriminat în etiologia AR;

HLA B 27

prezent are valoare mare din punct de

vedere prognostic. Prezența lui arată tendin-ța la cronicizare, ii:icidența mai mare a mani-festc'!rilor oculare și riscul evoluției către o S.A.

•

lichidul sinovial - aspect inflamator nespe-cific cu polinucleare neutrofile.

Examenul radiologic are o mare utilitate pentru diagnosticul pozitiv și diferențial de AR. la care se pot adauga tomografia axială compute-rizată și rezonanța magnetică nucleară, scinti-gratia osoasă - cu rol în diagnosticul precoce al A.R. la care ex. radiologic standard poate fi nom1al.

Diagnosticul pozitiv este susținut de combina-ția a trei dintre manifestările clinice enumerate mai sus, care pot fi asincrone, sau chiar a două dintre ele, dar caracteristice.

ARA precizează că prezența oligoartritei seronegative asimetrice cu durată de cel puțin o lună în asociație cu uretrita nespecificii sau cervicita, sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului.

la nivelul inserțiilor tendonului lui Ahile, evidențiate pe rg. standard ale segmentului afectat.

Testarea mobilității articulațiilor normală.

Testele inflamatorii în afara puseelor acute negative. Proteina C reactivă- absentă.

HLA 8 27

prezent.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE.

A.R. sau sindrom RFL în forme consti-tulte

după o anumită perioadă de evoluție cu 2 - 3 pusee acute de oligoartrite, în cursul unui an cu sacroileit1i uni sau bilaterală și afectarea coloanei vertebrale lombare (prezența sindesmofitelor pe rg. standard).

Testarea mobilității coloanei CDL arată o reducere cu 20 % din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinare lateraHi dreaptă și stânga, rotație dreapta

și

stânga la nivelul coloanei lombare.

Testele de inflamație acută sunt pozitive. Proteina C reactivă - prezentă.

HLA B 27

prezent.

Bolnavii acuză dureri la nivelul art. afectate, dureri lombosacrnte

mobilizare.

A.R. sau sindrom RFL în formele constl-tulte,

după o perioadă de evoluție de 1-2 ani cu 2-3 pusee, cu sacroileit.'! uni sau bilaterală, afectarea coloanei dorso-lombare (prezența sindesmofitelor la nivelul coloanei pe rg. standard) și a calcaneului (entesopatie osifiantă).

Testele de inflamație acută sunt pozitive (VSH, fibrinogen crescute).

Proteina C reactivă crescută. HLA B 27

prezent.

50 - 70 %

50 - 60 %

60 - 69 '¼, I

GRADUL

III

de invaliditate.

Capacit.1tea de muncă 50 % pierdut'! prin reducerea efectuării gestualității profesionale, a ortostatismului și a mersului.

Schimbarea locului de muncă.

GRADUL

III

de invalidi- tate.

Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea efectuării gestualității profesionale, a ortostatismului și mersului.

.....

° w '

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de Invaliditate

Bolnavii acuză dureri calcaneu la mers, dureri coloanei CDL la mobilizare.

Testarea mobilit..'lții coloanei CDL arată reduce-rea mobilității cu 30 - 40 % din valorile fiziologice.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ.

A. A.R. sau sindrom RFL în formele cronice,

după o evoluție de aproximativ 5 ani cu 3 - 4 pusee acute pe an, cu afectare oculară, evoluând spre o S.A. formă centrală și periferică (formă.mixtă).

Rg standard ale segmentelor afectate arată sacroileită gr. IV și· afectarea coloanei CDL plus artrită periferică la nivelul genunchiului și gleznei.

Testele de inflamație în formele acute intens pozitive. Proteina C reactivă prezentă, cu titru crescut.

HLA B

prezent.

Bolnavii acuză dureri coloana CDL, talalgii cu greutate la mobilizare și mers.

8. A.R. sau sindrom RFL în forme care evolueazll elitre o S.A. formă mixtă centralii și periferică,

cu deficiență vizuală medie sau accentuată.

DEFICJENȚ Ă FUNCȚIONALĂ GRAVĂ.

Vezi Criteriile

S.A..

70 - 90 %

70 - 80 %

80 - 90

90-100 %

GRADUL

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spațial f1\ră ajutoml altei persoane.

La pierderea capacității de muncă contribuie deci în cazul

A.R.

și

a sindromului RFL:

afectarea severă a artic. membrelor inferioare (vezi S.A.);

evoluția gravă a afectării coloanei vertebrale (vezi S.A.);

tulburările de vedere (vezi af. oftalmologice)

sau prezența manifestărilor cardiace (tulburări de condu- cere atrio-ventriculare, ao1tită etc) la aproximativ I O % din bolnavii cu A.R. sau sindrom R.F.L.

Gradul

de invaliditate

Vezi criteriile

S.A.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de invaliditate

ARTRITA PSORIAZICĂ (A.P.)

cod de boală 647

(din lista de 999 coduri de boală după C.I.M.).

ARTRITA PSORIAZICĂ (A.P.)

este o artropatie inflamatorie cronică însoțită de modificări radiologice caracteristice ce apar la bolnavii care prezintă psoriazis.

În etiopatogenia A.P. un rol important îl joacă terenul (predispoziția genetică) cât și unii factori de mediu (infecții bacteriene· și virale, traumatisme) la autoîntreținerea bolii participând atât perturbările imunității umorale cât și cele ale imunității celulare.

Grupele de histocompatibilitate în cazul bolnavilor cu A.P. frecvent identlflcate sunt: HLA-B13, B 16,

B39, B 38 cât și antigenul HLA-B27.

FĂRA DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ.

A.P. în observație Ia bolnavii cu forme ușoare de psoriazis.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ:

20 %

20 _

49 %

20- 29 %

30 -

39 %

40-49 %

70 %

50-

59 %

Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD

Recomandl:wi:

dispensarizare medic de familie sau specialist reumatologie Policlinica teli torială;

- tratament de specialitate al psoriazisului;

Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD

Aceleași măsuri profilactice.

GRAI?UL

III

de lrm1li_ditate.

Capacitatea de muncă pierdută 50 %, prin reducerea efectuării gestualității

profesionale,

ortostatismului și a mersului. Aceleași măsuri profilactice.

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:

A. A.P. în formă de oligoartrltă asimetrică seronegativă

CRITERIU OBLIGATORIU pentru diagno.'iticttl

la. debut,

cu afectarea artic. mici (artrita

unei singure

A.P.:

psoriazisul evidențiat clinic pe tegumente și articulații IF distale mână sau picior) ffiră teste inflamatorii periunghial asociat cu durere, tumefacție și limitarea pozitive, survenind la bolnavii cu forme ușoare de psoriazis. mișcărilor în cel puțin o articulație, cu· durata de cel

puțin 6 săptămâni.

B. A.P. în forma de artrită lnterfalangiană distală

(

2 - 3

CRITERII CLINICE ȘI RADIOLOGICE MINORE:

articulații ale mâinii sau picior) în remisie clinică asociat cu

durere și limitarea mlșdlrilor în cel puțin o psoriazisul unghiilor.

articulație;

afectarea articulației interfalangiene dista-Ie,

C. A.P. formă de artrită interfalanglană asimetrică

{l - excluzând nodulii Heberden;

2 articulațiile de la mână și picior) în remisie clinică asociat

aspect de degete în "cârnat" la mână sau picior;

cu afectarea psoriazică a unghiilor și alte localizări ale

distribuție asimetrică a nrtritelor;

psoriazisului.

absența noduli lor subcutnnați;

negativitatea testelor de depistare a factorilor

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDI.E:

reumatoizi;

lichid sinovial inflamator cu complement normal sau

A. A.P. în formă ollgoartrita asimetrică cu afectarea

crescut, cu absenț<t ge1111enilor și a cristalelor;

unei singure articulații mari:

genunchi, șolduri, glezne,

biopsie sinovială cu hipertrofia sinoviei și infiltrat

I pumn, cu leziuni cutanate discrete de psoriazis. inflamator;

° V, '

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

examen radiologic al articulațiilor peri-ferice cu

aspect de aitrită erozivă;

examen radiologic al scheletului axial cu aspect de sacroileită și/sau sindesmofitoză și/sau osificare paravertebrală.

DIAGNOSTICUL

este sigur în prezența criteriului obligatoriu, asociat cu șase sau mai multe criterii minore, sau când criteriul obligatoriu se asociază cu 2 criterii minore.

EXPLORĂRI DE LABORATOR:

ex. hematologic arată un grad moderat de anemie;

VSh este crescut;

ac. uric în sânge crescut;

testele Latex, Waaler Rose negative (absența factorului reumatoid);

imunoglobulinele tip lgA crescute;

complexele imune circulante prezente în titruri mari;

lichidul sinovial bogat în celule polinucleare neutrofile;

complexul seric crescut.

EXAMENUL RADIOLOGIC:

aspect de osteoliz.'I la extremitățile distale ale unora dit și ale extremităților proximale ale celor adiacente, realizând aspect de "toc de călimară" sau uneori de periostită osifomtă.

B. A.P. în formll de artrltll cu afectarea a 2

3 articulații mari:

genunchi,_șolduri, glezne, pumn asociat cu localizări multiple cutanate de psoriazis ce tinde să afecteze. și artic. IF distale, sau interesarea scheletului axial sub fonnă de sacroileită și uneori bolnavii au un tablou clinic identic cu cel al S.A.

Radiologic: prezența osteolizei și sacroileitei.

DEFICIENȚĂ F:UNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ:

A.P. în forma de !ll)<>ndllitll psorlazidl.

Bolnavii prezintă afectarea axială cu prinderea coloanei CDL și a artic. sacroiliace, de obicei unilateral cu afectare oculară (irită). asociată și cu artrită periferică. HLA 827 poate fi prezent.

Bolnavii pot avea forme severe de psoriazis.

A. A.P. în forma de pollartrltll simetricii

cu afinitate pentm art. radiocubitocarpiene,

proximale și distale cu tendință la anchiloză și cu defom,area mâinii realizând aspectul de "mân11 în gheară".

60 - 69 %

70 - 90 %

70 - 79 %

80-90 %

GRADUL

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută total cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a .se autoconduce, de a se orienta spațial fără ajutorul altei persoane.

A.P. în forma de artrită mutilantll

cu leziuni osteolitice ale falangelor și MC asociate cu leziuni întinse severe de psoriazis. Sunt interesate degetele de mâini luând nspectul de degete telescopate sau de la picior.

A.P.

este mai puțin agresivă decât P.R. Existll perioade lungi de r !Uisiune

pe fondul cărora apar pusee

acute.

°'

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

SPONDILITELE ENTEROPA TICE

din Colita

ulceroasă,

Boala Croim

artrite seronegative

enteropatice; cod de boală 647 din lista de 999 coduri

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ:

A. Maladia Whipple în forma de artrite acute

migratoare

O - 20

O - JO

Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O. Recomandări:

dispensarizare medic de familie sau specialist reumatologie Policlinica teri torială;

de boală după C.I.M.

și fugacee cu durata mai mică de o săptămănă, vindecată

ARTRITELE

ENTER OPATICE

SPONDILITELE ENTEROPATICE

sunt artrite ce

fllră sechele.

însoțesc

colita ulceroaslf, boala Croim

și

by-pass-ul

ileal

și se prezintă sub fo1ma unor artrite periferice

Forme de sacroileită asociată cu HLA-B27 pozitiv

și

aspect de sacroileită la ex. radiologic.

însoțite sau nu de sacroileită.

Afectarea intestinală precede atingerea articulară.

Artritele

sunt

oligo

și

poliarticulare

atin-gând

Spondilitele din bolile intestinale inflamatorii nu diferă de

articulațiile mari: genunchi, glezne, coate, pumni, mai

cele idiopatice și criteriile de diagnostic funcțional,

puțin artic. mici ale extremităților.

incapacitate și grade de invaliditate corespund S.A. (vezi

MALADIA WHIPPLE (B.W.)

cod boală 647 din

S.A.)

lista de 999 de coduri de boală după C.I.M.

Este denumită lipodistrofia intestinală, este o jejunită

cronică ce poate avea mai multe localiz..'lri și în care

afectarea reumatismal1l este foarte frecventă și

constituie o moda-litate de debut, cu mulți ani înaintea

apariției semnelor digestive. •

CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC:

- artrita este acută, migratoare și fugace, cu durată

mai mică de o săptămână și se vindecă f1lră sechele.

-antigenul HLA B27 prezent în proporție de 30 %

Diagnosticul de ce1titudine - criteriul major prezența

de particule PAS-pozitive în macrofagele din lamina

proprie a mucoasei digestive.

Diagnosticul prezumtiv se poate stabili pe um1ătoarele

criterii minore:

- sindrom de malabsorbție intestinală - steatoree;

- afectarea stării generale;

- pigmentarea cutanată în ton ocru;

- a1trite și/sau mtralgii; - poliserozite..

,......

° -J '

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de invaliditate

LUPUSUL ERITEM ATOS SISTEMIC (L.E.S.)

cod

boală 641, din lista de 999 coduri de boală după C.I.M..

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (L.E.S.)

este o boală inflamatorie cronică cu afectare multisistemică de cauză necu-noscută cu manifestări clinice și•para-clinice extrem de variate și cu producție de anticorpi antinucleari.

Întrepătrunderea dintre factorii genetici, hormonali și imunologici cu anumiți factori de mediu ar contribui la declanșarea și întreținerea bolii.

CRITERIILE ARA

pe11tru diag11osticul LES:

(i·evizuite in 1982) sunt:

J. Eritem facial

pc suprc{(ețele malare, respectând

.șanțul 1wzo-labial:

2. Lupus di.,·coit!,

pli:1ci eritematoase cu cruste keratozice, aderente, uneori atrofie cicatriccali:1 pc leziunile i,cchi:

3. Foto.wm. il,ilitate:

4. Ulcerații

nedureroase orale sau ,wzojcwingiani:1:

5. A11ritli ueem:,ivă,

q/ecti.înd doui:1 sau mai multe articulații perzferice caracterizati:1 prin durere, tumeji:1cțic, e.xudat:

6. Serozitli:

pleuritll,pleurezic .și/sau pericardita;

7. Anomalii renule

..;.

proteineurie persistcnti:1 peste 0,5 grlzi sau mai mare de+++ (în lipsa mllsurii exacte):

cilindrii celulari:

hialini,

granuloși sau micști;

8. Anomalii neuropsihice:

convulsii sau psihoză, ambele neinduse de medicamente și în absența unor condiții metabolice cunoscute ca uremie, acidocetozl\, tulburări electrolitice;

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ:

I Nu este cazul L.E.S. fiind colagenoză majoră.

DEFICIENTĂ FUNCȚIONALĂ USOARĂ

L.E.S. în observație.

Bolnavii pot prezenta l - 2 din manifestările incluse în criteriile ARA: eritem facial fix cu respectarea șanțului nazo-labial și rash cutanat dupl\ expunerea la soare (observat de medic sau pacient); uneori artrite periferice care se remit rapid; fărll alte manifestări clinice generale.

Explorările serologice și histobiologice negative.

LUPUSUL INDUS MEDICAMENTOS

la debut.

O serie de medicamente sunt implicate fie în apariția unui sindrom lupus-like fie în exacer-barea suferinței preexistente, fie în apariția numai a anticorpilor antinucleari. Manifestările clinice ale lupusului indus medi-camentos sunt mai puțin severe decât LES idiopatic. Cele mai frecvente surit: febra, artrita serozita și uneori rash maculopapular. Determi-nările renale și neurologice lipsesc. Sunt prezenți anticorpii antifosfolipidici cu consecința tromboemboliei.

La marea majoritate a pacienților simptomatologia clinică se remite în 4-6 săpt.'lmâni, după întreruperea medicației, dar persistă 6-12 luni anticorpii antinucleari.

Manifestări biologice: citopenie, anemie și leucopenie, prezența celulelor LE, prezența de anticorpi antinucleari și de factor reumatoid.

0-20%

O- JO%

49 %

Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD O.

Recomandări:

30-39 %

dispensarizare medic de

familie

specialist

reumatologie Policlinica teri

torială;

- controale medicale periodice;

- schimbarea locului de muncti

în munci fărti eforturi fizice

mari, frig, umezeală, curenți de

aer, oscilații de temperatură.

'½

Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD

Idem.

o,.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de Invaliditate

9. Anomalii hematol<iglce:

- anemia hemolitică cu

reticulocitoz11 sau leucopenie (sub 4000 elemente/mm 1

)

la două sau mai multe determinări;

limfopenie sub 1500

limfocite/mm';

tromboci-topenie (sub 100000 plachete/mm 3

)

în absența unor medicamente ce o pot induce;

10. Anomalii imunologice:

- celule LE prezente;

anticorpi anti-ADN, în special nativ și la titruri înalte;

anticorpi anti-Sm;

reacție serologică fals pozitiv11 pentru lues persis-tent11 cel puțin 6 luni;

11. Anticorpi antinucleari

în titruri crescute, în absența unor medicamente cunoscute induce lupusul medicamentos.

Boala trebuie suspicionată când oricare din simptomele următoare apar la o femeie tânăr:'!: fehrlt neexplicată, purpură, splenomegalle, serozitate, artrit:l, erupție cutarrntli, nefriti'I.

Prezența unui singur simptom ca serozitate și prezența anticorpilor DNA medie la o femeie tân11ră poate

considerat suspiciune de lupus.

Prezența anticorpilor antinucleari este esențială pentru diagnosticul bolii lupice.

Pentru diagnosticul de LES trebuie să fie prezente simultan sau succesiv cel puțin patru din cele 11 criterii.

EXPLORĂRILE

LABORATOR:

urmăresc

perturbările imune care stau la haza anomaliilor hematologice și serologice.

Determinări hematologice -

citopenia (anemia

leucopenia cu

limfopenie și trombocitopenie) . sunt

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

50- 60 %

GRADUL

III

de invall- ditate.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC LATENT!

50-69 %

Capacitatea de muncă pier-dută

(Incomplet) la debut.

50 % prin reducerea efectuării

Bolnavii prezint11 2 - 3 din manifest11rile incluse în criteriile

gestualit11ții pro-fesionale, a

ARA (artrită, manifestări cutanate și anticorpi antinucleari).

ortostatismului și mersului.

Ele se pot asocia altor manifestări clinico-biologice care

Recomand11ri:

deși fac parte din tabloul boli ca febr11, limfadenopatiile,

- schimbarea locului de muncă

neuropatiile, prelungirea timpului de tromboplastină,

în munci f11ră efo1turi fizice,

creșterea VSH, sc1!derea complementului seric nu sunt

psihice, t'ără frig, umezeal11,

incluse în criteriile ARA.

curenți de aer;

Pacienții încadrați în aceast11 form11 de lupus latent pot fi

- controale periodice;

considerați ca LES la debut, cu o formă ușoară de boal11 fllr11

-internări

în

clinici

agrav11ri și în special fără manifest'\ri renale și afectarea

sistemului nervos central, f11ră scăderea în greutate, f11r11

reumatologie, în caz de puseu

acut a

LES latent (incomplet)

anorexie, etc.

sau a lupului indus medica

mentos.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ:

70 - 90

'1/c,

GRADUL

de invaliditate.

Capacitatea de munc11 pierdută

A. L.E.S. clasic diagnosticat după criteriile ARA,

în faza

total

posibili-tatea

cronică cu manifestări renale de tip glomerulonefrită focală

70 - 80 %

invalidului de a se autoservi, de

cu proteinurie sub

g/24 h și adesea hematurie.

a se autocon-duce,

a se

Biopsia renal11 fumizează informații utile despre tipul și

orienta spațial, fără ajutorul

severitatea afectării renale, permițând stabilirea gradului de

altei persoane.

activitate a bolii și indexul de cronicitate (vezi criteriile

Recomandări:

bolilor renale).

- controale periodice medic

Bolnavii mai pot prezenta manifest11ri neuro-logice ca

specialist reumatolog;

cefalee cu caracter migrenos, neuropatii periferice senzitive,

- intern/l.ri periodice în spital

motorii asimetrice.

pentru

investigații

privind

volutivitatea bolii;

° '° "

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad <le invaliditate

moditidlri frecvente în LES activ.

anomaliile coagulării: timp de coagulare și timp de_ protrombină prelungit, prin prezența anticorpilor față de factorii de coagulare;

Proteina C reactivă prezint valori no1male ; este crescută doar în cazul unor infecții supraadăugate bolii lupice.

Anomalii serologice

prezența mai multor tipuri de

autoanticorpi în ser. Cei mai specifici sunt anticorpii antinucleari prezent în 95

cazuri sub fom,a celulele LE.

prezența genetică: HLA DR2

sau DR3 - DR4;

prezența factorului reumatoid

în 30 %;

creșterea gama-globulinelor; complementul

seric

și

fracțiunea C 3 sunt scăzute retlectfind consumul lor, cauzat de fomiarea complexului hemolitic;

prezența crioglobu-linelor

ș1

nivel crescut de complexe imune;

Biopsiile renale, tegumentare și ganglionare sunt alte posibilitățile de susținere ale diagnosticului de LES.

B. LES diagnosticat <lupă criteriile ARA în faza acută,

manifestă cu afectarea stării generale: febră, anorexie,

pierdere

ponderală,

afectare

renală,

manifestări

80 - 90

'1/c,

neuropsihice, oculare, pulmonare, cardiace, vascular-

periferice cu sau fliră manifestări articulare osoase și

musculare.

Proteinuria între l g - 3 g/24 h însoțită de hematurie,

cilindri

hematici

în

sedimentul

urinar

orientează

diagnosticul spre glomeru-lonefrită difuză (vezi criteriile

bolilor renale).

În prezența

semnelor

de afectare renală, deficiența

funcțională este acentuată în cadrul LES, deoarece afectarea

renală este ireversibilă și rapid evolutivă.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ GRAVĂ

90-100

GRADUL

de invaliditate.

Pierderea totală a capaciUlții de

A. LES în puseu acut cu alterarea stării generale,

febră, în insuficiență renală, cu o creatinină serică mai mare

muncă,

capacității

autoservire, de autocontrol sau

de 2 mg'¼,, persistentă, cu manifestări grave neuropsihice

de orientare spațială, necesitând

de tip convulsii, accidente vasculare cerebrale cu hemiplegii

îngrijire

supraveghere

și psihoze acute, afectări oculare cu pierderea vederii

permanent?i din partea a!tei

tranzitoriu sau definitiv, manifestări cardiace de tip

personne.

miocardită, endocardită lupi că, manifestările vasculare

periferice de tip tromboze venoase și arteriale, manifestări

pulmonare, pneu 1 nii, e_mbolii pulmonare etc.

SCLERODERMIA SISTEMIC!\. (S.s.)

Cod boa/(! 642 din lista de 999 coduri de boa/(! dup{z

FARĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ:

Nu este cazul - colagenoz..) majoră.

•

DEFICIENȚA FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

A. S.s. în ohservație, în faza de sindrom Raynau<l,

făr1\ manifestări cutanate, articulare sau a altor organe.

0-20

Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD

Recomandări:

dispensn rizare medic de

,familie

specia I

i,;t

C.!.M.

SCLERODERMIA SISTEMICA

este o

oa" I

cronică multisistemic11 de etiologie necunoscută,

caracterizat1\ prin indurarea și îngroșarea tegumentelor

')O_

o;,

' 0

la nivelul feței și a extremităților membrelor și prin

modifi-c?irile de tip fibrotic, inflamator și vascular

1or organe interne ca: tubul digestiv, plămân, cord,

o -.J

Diagnostic dinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

rinichi, însoțite de anomalii imunologice celulare și umorale.

S.s.

este o colagenoză majoră, la care rolul eredității cât și factorii de mediu ocupă un loc important.

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:

A. SEMNE CLINICE:

manifestări generale:

astenie, scădere ponderală, subfebri Iitate;

fil!nomenul

Raynaml

fiind primul sindrom întâlnit la

'1/c,

dintre bolnavi;

manifestări cutanate articulare și musculare

Paloare unnat1l. de roșeaț1l a degetelor de la mami și picioare, dup1l expunere la frig sau emoții puternice.

Fenomenul Raynaud poate precede în aceast1l fonnă manifestările cutanate ale S.s. de 2 - 3 ani.

Diagnosticul fenomenului Raynaud se pune prin capilaroscopie (dilatarea și distorsionarea anselor capilare, peri ungheale).

Absența anticorpilor antinucleari specifici S.s. (nnticorpi anticentromer).

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

A. S.s. la debut formă cutanată limitată.

Sindrom Raynaud vechi de câțiva ani.

Afectare cutanat.'\ limitată la picioare, mâini sau față;

Prezența anticorpilor antinucleari.

Anse capilare dilatate (fliră alte modificări capiloscopice).

O fo1111ă clinică de S.s. limitat1l este scleroder-mia circumscrisă, care are un caracter episodic, începe în tinerețe i are tendință la involuție spontană și se manifestă clinic sub diferite aspecte: morfee în plăci, motfee în picături superficiale, motfee nodulară, și morfee circulată.

50- 70 %

50 - 60 %

60-69 %

70 - 90

'¾,

reumatologie Policlinica teri torială;

controale medicale periodice;

schimbarea locului de muncă în munci fllră eforturi. fizice mati, frig, umezeală, curenți de aer, oscilații de temperatură.

GRADUL

III

<le invali- ditatc.

Capacitatea de munci\ pierduti\ 50 % prin reducerea efectuării gestualității profesionale, a ortostatismului și mersului.

Recomandări:

schimbarea locului de muncă în munci fără efo1turi fizice, psihice, t1\ră frig, umezeală, curenți de aer;

controale periodice;

-internări în clinici de reumatologie;

GRADUL 11 de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută

afretarea cutanată prezintă 3 stadii. stadiul edematos,

stadiul se Ieros (indurat), stadiul atrofie.

Stadiul edematos - edem față și extremități difuz, moale, urmat de tegumente îngroșate, indurate și întinse la degete; tegumente lu-cioase întinse cu ulcerații; fața cu tegumente indurate cu pliuri șterse, atrofia pielii și subțierea buzelor; dificultate la mișcarea mandibulei și la deschiderea gurii (microstomie). Sunt afectate articulațiile țesutului osos și mușchii: poliartralgii, tumefacții artic. IF proximale, pumni, glezne , diminuarea mobilității degetelor, rezorbții osoase la nivelul falangelor distale (acroosteoliză), miozită cu slăbire muscu-lară, cu modificări EMG caracteristice.

manifestări digestive

: disfagie - odino-fagie,

dificultate, durere la deglutiție, piro-zis, reflux

B. S.s. formă cutanată difuză la debut,

cu prezența gastroesofagian umrnte de esofagită, hipomotilitatea sindromului Raynaud și cu afectarea cutanată a membrelor, duodenojejunală cu sindrom de malabsorbție.

feței

și

trunchiului,

fllr11

afectare

pulmonară,

renală,

manifestări respiratorii:

dispnee de efo11 datorită gastrointestinală sau miocardică.

fibrozei difuze, cu tuse și dispnee de repaos ulterior.

manifestări renale:

afectarea renală confim1ă

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ:

gravitatea bolii: oligurie, cu proteinurie, cilindrurie și

-.J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

hematurie.

S.s. formă cutanată difuză cu afectarea cutanată

70 - 80 %

total,

posibilitatea

invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spațial, fliră ajutorul altei persoane.

Recomandări:

controale periodice

medic,.

specialist reumatolog;

intemări periodice în spital pentru investigații privind evolutivitatea bolii;

tratament;

GRADUL

de invaliditate.

Pierderea totală a capacit:!ții de muncă, a capacității de autoservire, de autocontrol sau de orientare spațială, necesitând îngrijire sau supraveghere permanentă din partea altei

persoane.

manifestări cardiace:

care pot fi pericar-dite și

membrelor, feței, cu afectare pulmo11ară (pneumopatie

cardiomiopatii sclerode1111ice, cu tul-burări de ritm,

interstițială fibroasă) cu deficiență ventilatorie restrictivă

tulburări de conducere și insuficiență cardiacă.

medie, tulburări de difuziune,

reducerea

complianței

B. SEMNE RADIOLOGICE:

- Osteoliză concentrică și acro-osteoliză neînsoțită de

pulmonare.

Bolnavii prezintă dispnee de efort inițial la eforturi mari,

procese reparatorii;

ulterior la eforturi din ce în ce mai ușoare, cu limitarea

- Calcinoză subcutnm1tă, circumscrisă (calcinoză

marcată a toleranței la eforturi mari.

difuză) mai puțin conturul porțiunilor moi ale

Bolnavii mai prezintă manifestări digestive, dificultate,

degetelor în formă de "că-pățănă de zahăr";

durere la deglutiție prin afectarea esofagului, afectare

- Degete fixate în tlexie (sclerodnctilie "gheară");

musculară cu miozită și slăbiciune muscular:!.

- Unii bolnavi dezvoltă o formă cronică cu semne

radiologice tipice de P.R.;

S.s. formă cutanată difuză cu afectare cutanată

-90

- Fibroză pulmonară secundară difuză, posibil cu

membrelor, feței, trunchiului, cu:

evidențierea radiologică de leziuni pulmonare, "aspect

afectarea pulmonară mergând până la insuficiență

de fagure" în formele evolutive de S.s.

pulmonară și cord pulmonar cronic (vezi afecțiunile

- Esofagul își pierde peristaltica (dilatat, cu mobilitate

respiratorii);

redusă sau absentă);

- Semne de dilatare și afectare a intestinului ce pot fi

afectarea renală, cu criză renală sclerodermică

asemănătoare cu

HTA

malignă. Bolnavii pot avea

observate pe rad iogratii;

encefalopatie hipertensivă cu cefalee, tulbur:!ri de vedere,

C. SEMNE BIOLOGICE:

anemie;

oligurie, convulsii.

- VSH no1mală;

Îngroșarea și scleroza tegumentelor mâinii detennină o

- hipergama-globulinemie la

fixare în semiflexie a degetelor și dificultate de prehensiune.

electroforeză;

- factor reumatoid prezent;

anticorpii

antinu-cleari

prezenți și unii anticorpi antinucleari specifici, recent

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ GRAVĂ

0-100 %

identificați (anticorpii anti-Se I 70, anticentromer, și

S.s. formă cutanată difuză cu afectare

cutanată a

anti-Ro).

membrelor, feței, trunchiului, cu redori în tlexie a degetelor

Biopsia

cutanată

pun

în

evidență_

modificări

mâinii, cu îngroșarea și ocronoza tegumentelor picioarelor

caracteristice S.s.

bilateral, cu greutate la mobilizare și mers.

Probele funcționale respiratorii evidențiază disfuncția

Bolnavii prezintă manifest'lri respiratorii grave prin afectare

ventilatorie restrictivă și tulburări de difuziune,

pulmonară

mergând

până

cord

pulmon

cronic

-.J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

reducere a complianței pulmonare.

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza sindromului Raynaud, a aspectului tipic al modificărilor cutanate și

a afectării viscerale.

decompensat sau hipertensiune pulmonară, manifestări cardiace: cardiomio-patie sclerodennică cu tulburări de ritm, tulburări de conducere și insuficiență cardiacă.

Manifestările renale - insuficiență renală cronică.

POLIMIOZITA

DERMATOMIOZITA

- Cod

boală 642 din lista de

999

coduri de boală după C.I.M

POLIMIOZITELE (P.M.}

sunt boli inflamatorii ale mușchilor st1iați rar întâi-nite cu patogenie imună la care se asociază sau nu manifestări cutanante.

Concepția actuală include grupul

POLIMIOZITEI (P.M.) și DERMATOMIOZITEI (D.M.)

în cadrul

larg al miopatiilor inflamatorii idiopatice care au în etiologia bolii factorii infecțioși, autoimunitatea și ischemia vasculitică.

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:

Criterii obligatorii: deficit muscular (mialgii, amiotrofiile centurii scapularc și pelvinc, în grade diferite, de la fatigabilitate

efort până la incapacitatea completă de a ridica brațele și coapsele; durere și sensi-bi litate la nivelul mușchilor afectați;

Criterii majore:

edem al jumătății superioare a feței cu eritem

liliachiu caracteristic, eventual scuame;

creșterea valorilor serice ale enzimelor de proveniență' din fibrele musculare striate (creatino fosfo-kinaza, lactic de hidroge-noza,(hidroxibutiric dehidrogenoza), aldolaza, transaminaze;

traseu electromiografie caracteristic pentru afectarea

fibrei

musculare

(fibrilații

spontane,

salve

FĂRĂ DEF CIENȚĂ FUNCȚIONALĂ

'Nu este cazul - colageno2c'\ majoră.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

P.M./D.M. în observație,

simptome cu mialgii fogace, aste . nie, fenomen Raynaud, altralgii, t'liră semne obiective maJore.

DEFICIENȚĂ FUNCTIONALĂ MEDIE

P.M./D.M. forma idiopatică a adultului la debut.

Dureri musculare și scăderea toleranței la efort t'liră atrofie musculară, t'liră manifestări cutanate, cardiace, respiratorii sau digestive, sau formele cronice de

P.M./D.M.

remise clinic t'liră defect de mers și ortostatism.

0-20%

Nu se încadrează în grad de

invaliditate. GRAD

Recomandări:

dispensarizare medic de familie sau specialist reumatologie Policlinica teri torială;

controale medicale periodice;

schimbarea locului de muncă în munci fără eforturi fizice mari, frig, umezeală, curenți de aer, oscilații de temperatură.

Gradul

III

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pier-dută 50

'1/c,

prin reducerea efectuării gestual ității pro-fesionale, a ortostatismului și mersului.

Recomandări:

schimbarea locului de muncă în munci fără efotturi fizice, psihice, t1\ră frig, umezeală, curenți de aer;

controale periodice;

-internări în servicii de reumatologie.

49 %

1/c,

potențiale de acțiune, complexe polifazice);

D.M. limitată

cu miopatie și erupție cuatant.'\ sensibilă. la

- modificări morfologice în mușchi (biopsia din corticoterapie și cu un prognostic bun cu remisiuni fliră mușchii afectați clinic arată: necroză focală miocitară, sechele.

edem infiltrat, inflamator, interstițial perivascular cu

-..)

'-.,.)

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

sau fără degene-rescență fibrilară, semne de regenerare

miofibrilară);

Criterii minore:

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ

70 - 90 %

Gradul li de invaliditate.

- creșterea VSH;

Capacitatea de muncă pierdută

- eozinofilie și limfopenie relativă;

P.M./D.M. în forme cronice

cu atrofii musculare

total, conduce la imposibilitatea

- anemie;

membre, cu mers dificil, cu dureri la palpare maselor

invalidului de a se autose1vi, de

- electroforeză: scăderea serum albumi-nelor; creșterea

musculare, forța musculară este scăzută simetric și

a se autoconduce, de a se

gama globulinelor;

neselectiv pentru grupele musculare proximale crescând

orienta spațial fl\ră ajutorul altei

- tulburări de deglutiție pentrn solide;

progresiv în sens distal.

persoane.

- căderea părului:

Contracturile musculare, pe măsură ce boala evoluează

Mers dificil cu incapacitate de

- a1tralgii, artrite nondistructive.

atrofia se accentuează.

alergare, cu incapacitate de a

Criterii pentru stabilirea gradului de afectare

urca și coborî scările, precum și

musculară în P.M. (Bradley, 1981):

D.M. cronicll ulcerativll

cu ulcerații gastrointestinale ș1

ridicarea

de pe un scaun

1. Fără semne obiective.

cutanate.

obișnuit făr1\ supo1t brahial.

2. Idem, dar cu oboseală și scăderea toleranței la efort.

3. Atrofie minimă în unul sau mai multe grupuri

musculare, ±11.ră scăderea funcției.

4. Mers dificil: incapacitate de alergare, dar cu

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ GRAVĂ

90 - 100

Gradul

de invaliditate.

Pierderea totală a capacității de

posibilitatea de a urca scările făr11 ajutor brahial.

P.M.ID.M. ldlopaticll în faza acutll și subacutll,

cu atrofia

munc1\,

capacit1\ții

Mers foaite dificil,

lordoză

accentuată:

maselor musculare, stare febril1\, stare de rău general, cu

autose1vire, de autocontrol sau

incapacitate de urcare a scări lor sau de ridicare de pe

afectarea mușchilor striați ai hipofaringelui și ai esofagului

de orientare spațială, necesitând

un scaun obișnuit, fără suport brahial.

superior, cu disfagie proximală (în poziție culcată), disfonie

îngrijire

supraveghere

6. Incapacitatea de a merge fără ajutor.

și

voce nazalizată,

regurgitare

nazală

și fenomene

permanentă din partea altei

EXPLORĂRI DE LABORATOR:

respiratorii de aspirație., disfagie "distală".

persoane.

- VSH crescută;

Incapacitatea de a merge

tără

- Proteina C reactiv1\ este prezentă;

Formele acute și subacute de

P.M./D.M.

evoluează cu

sprijin sau ajutor din partea

- Substanțe de origine musculară sunt crescute în sânge

distrugeri mqsive a celulelor musculare ce produc dure1i

altei persoane. Imposibilitatea

și urină: creatina, creatini-nă, mioglobina și unele

mari, astenie marcată până la paralizie urmată de mioglo

abducției și ridicarea brațelor

enzime (aldoza, transaminaze, lacticodehidrogenaz11,

burie și parțial de insuficiență renală acută.

pentru pieptânat, bl\rbierit sau

crea-tinkinază)

Creatinkinaza (CK) este un indicator tidel pentru

diagnosticul i evoluția bolii.

D.M. asociatll cu cancer,

cu deficienț11 musculară grav1\ cu mortalitate ridicat11 în primul an de boall\.

așezarea obiectelor pe suporturi înalte.

Masticație. obositoare, disfagie

:\1ioglobin;,i

- mioglobulinemia ;,ire valoare de

etc.

diagnostic, grad de activitate a bolii și monitorizare

-.J

.ț,.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

evolutivă.

Depind de metoda de laborator.

EMG:

arată tulburări de denervare acută și degenerare miopatică: unități polifazice, fibrilații spontane, etc.

BIOPSIA MUSCULARĂ. CAPILAROSCOPIA PERIUNGHEALĂ.

P.M./D.M.

poate fi acută, subacută sau cronică, progresivă sau ciclică cu perioade de remisiune și exacerbare.

VASCULITELE

sunt boli inflamatorii ale peretului

vaselor sanguine.

Procesul inflamator poate afecta orice vas (arteră.,

venă, capilă) de orice calibru și cu orice topografie.

Inflamația vasculară se manifestă atât prin ischemia

țesuturilor tributare cât și prin semne și simptome

generale de inflamație.

POLIARTERITA NODOASĂ

- cod de boală 640

din lista de 999 coduri de boală după C.I.M.

FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCTIONALĂ:

Nu este cazul - colagenoză ma]oră.

O - 20 %

Nu se încadrează în grad de

invaliditate. GRAD O.

Recomandări:

Poliarterita sau periartrita nodoasă (P.A.N.)

este o

dispensarizare medic de

vasculită care afectează mterele medii și mici.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ.

20 - 49 %

familie

specialist

reumatologie Policlinica teri

Mecanismul de producere a bolii este prin complexe

Nu este cazul - colagenoz..:'\ majoră.

torial1l;

imune. Antigenul este rar identifi-cat; este descrisă

- controale medicale periodice;

implicarea virusului hepatitei B. Recent a fost asociat

- schimbarea

locului

bolii și virusul HIV, alături de cytomegalovirusuri,

muncă în munci fără eforturi

parvovirusuri etc. Se realizează invadarea celulelor

fizice mari, frig, umezeală,

endoteliale și alterarea funcțiilor lor de către vimsuri

curenți

de aer,osci lații

direct fie prin inducerea fotmării de complexe imune.

temperatur1l.

CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC:

Tabloul clinic include semne caracteristice inflamației

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE.

50 - 70

'½,

Gradul

III

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută

și

semne

suferință

ischemică

organelor

P.A.N.

în l servație.

50 % prin reducerea efectuării

.....

-.)

'JI

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de Invaliditate

circulație sanguină compro-misă.

Bolnavul prezintă manifestări cutanate, musculo-articulare și HTA oscilant11, tllră manifest11ri renale, cardiace sau neurologice.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ.

PAN cu manifestări renale, neurologice, cardiace,

cu alterarea stllrii generale, febrli, pierdere ponderală.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ GRAVĂ

gestualității profesiortale, a ortostatismului și mersului.

Recomandări:

schimbarea locului de munc în munci fl'lră eforturi fizice, psihice, thră frig, umezeală, curenți de aer;

controale periodice;

-intemll.ri în clinici de reumatologie;

GRADUL

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spațial, tllră ajutorul altei persoane.

GRADUL

de Invaliditate.

Pierderea totală a cpaacității de muncă, a capacității de autoservire, de autocontrol sau de orientare spațială, necesitând îngrijire sau supraveghere pennanentll din partea altei persoane.

Semne generale nespecifice

febră, pierdere

ponderală, alterarea stării generale, cefalee, dureri

abdominale, mialgii.

Manifestări

renale:

tip glomerulonefrită

proliferativă segmentară sau difuz.'1, cu hematurie,

HTA severă, insuficiență renală.

Manifestări rnio-artlculare:

artralgii, artrite și/sau

,mialgii.

Manifestări

neurologice:

mononeuropatie,

polineuropatie perferică, cu parestezii și durere, deficit

motor sau afectarea • sistemului nervos central cu

cefalee, convulsii, tulb 1rări de comportament cu

70 - 90 %

hemiparez11 ca·. unnare a unor accidente vasculare

cerebrale etc.

Manifestări digestive:

dureri, greaț.'I, vărsături,

hemoragie, mai rar pe1forație, hematemeză, melenă,

afectarea hepatică cu hepatomegalie cu sau t'liră icter,

etc.

Manifestări tegumentare:

pi.1rpură palpabilă, livedo

reticularis, infarcte și ulcerații la nivelul pulpei

degetelor.

Manifestări cardiace:

infarcte ele miocard t11ră

90-100 %

simptomatologie zgomotoasă, HTA cu decompensare

cardiacă și/sau insuficiență coronariană.

PAN

în

faza

Insuficiență

renali.

cardiacă

Manifestări oculare: exudate retiniene sau retinopatie

decompensată sau afectarea sistemului nervos central

cu toxică cu hemoragii și exsudate.

cefalee, convulsii, tulburări de comportament și hemipareză

Manifestări sugestive clinice de P.A.N.:

urmare a unor AVC precum și hemoragii

retiniene cu

Leziuni c11ta11are (puqmrli palpahilli, /ive,lo,

cecitate.

ulcerații ale pulpei degetelor);

Neuropatii periferice (n1011011evritlt multiplex);

-A,mmalii ale setli111e11t11/ui urinar, HTA.

.....

°'

--.J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

Criterii din '1990 pentru clasiflcarea PAN propuse de Colegiul American de Reumatologie (ACR)

10 criterii.

Un pacient cu vasculită poate avea PAN dacă are cel

puțin 3 din cele 1O criterii.

Criterii:

I.Pierdere ponderală.

Definiție:

Pierderea a 4 kg sau mai mult,

când a început boala, excluzând dieta sau alți factori.

Criterii:

Livedo reticularis.

Definiție:

Tegumente marmorate pe extremități sau torace.

Criten'i:

Durere testiculară.

Definiție:

Durerea sau Indurarea testiculului în absența infecției, traumatismelor sau altor cauze.

Criterii:

Mialgii, slăbiciune musculară.

Definiție:

Mialgii difuze și slăbiciunea mușchilor membrelor inferioare.

Criterii:

Mononeuropatii sau polineuropatii.

Definiție:

Dezvoltarea unei mononeuropatii sau pollneuropatli.

Criterii:

Creșterea TA.

Definiție:

Dezvoltarea HTA

diastolică mai mare de 90

mmH_g_.

-.J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

Criterii:

Retenție azotată.

Definiție:

Creșterea

ureei

mai mare de 40

mg%

s u

creatininei mai mare de 1,5 mg%.

Criterii:

Vlrusul hepatitei B.

Definiție:

Prezența antigenul HBs sau anticorpilor în ser.

Criterii:

Anomalii arterlografice.

De.finiție:

Arteriograma cu anevrisme sau

ocluzii a.le

arterelor

viscerale

în

absența aterosclerozel, displaziel tibromusculare sau altor cauze neinflamatoare.

Criterii:

IO.Biopsia arterelor medii și mici. Modificări histologice

evidențierea de

• granulocite sau granulocite și mononucleare în peretele arterial.

EXPLORARILE DE LABORATOR:

VSH este crescut;

Hemoleucogramll anemie, trombocitozll, leucocitozll cu hipereozi-nofilie;

Hipergamaglobulinemie;

Scăderea nivelului seric al albuminei;

Complementul seric - fracțiunile C3-C4 sunt diminuate la 25

din bolnavi;

Prezența antigenului HBs;

Examen urină - hematurie, proteinurie.

Ex. histologic: are cea mai mare valoare pentru diagnostic, când este efectuat dintr-un organ afectat (tegument, mușchi, rinichi, testicul).

- -..J

Diagnostic clinic

Diagnosticul clinic

- greu de pus datorit!\ varietății mari de semne clinice.

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

Evoluția bolii este progresivă cu durata medie de supraviețuire de aproximativ 5 ani.

ANGEITA

ALERGICĂ

ȘI

GRANlJ-1 DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

LOMATOASĂ (Boala Churg- Strauss).

Angeita alergică și granulnmatoasă (Boala Churg

50 - 70 %

Gradul

III

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută

50 %

prin reducerea efectuării

-..J

Angeita granulomatoasă

este o boală caracterizată prin

formarea

granuloame

vasculare

și extravasculare, eozinofilie și astm.

Incidența maximă

vârsta de 40 ani și raportul bărbați/femei este de 3/l- 4/1.

Boala se desflișoară în

faze:

faza

prodromală:

pacienții prezintă manifestări alergice de tipul rinitei, polipozei și astmului

faza a II -a

caracterizată prin eozinofilie sanguinii

și

tisulară

sindrom

Loffer,

pneumonie

cu eozinofilie sau gastroenterită eozinofilicll..

faza a III -a

febrll.,plerdere ponderalli, crize severe

de astm care domină tabloul clinic, apoi manifestări cutanate (noduli subcutanațl,purpură, peteșii), neuropatia periferică

Apar semne din parte altor organe

cord, tub digestiv.

Diagnosticul de certitudine al bolii este dat de

biopsia

tegumentarl:1

(granuloame extravasculare necrozate eozinofillce și vasculita necrozantă a vaselor mici).

Strauss) în faza prodromală.

Bolnavii

prezintă manifestări alergice de tipul 1initei, polipoi'I și astm.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ

Angeita alergică și granulomatoasă (Boala Churg Straus) în faza sistemică manifestă.

Bolnavii au crize severe de astm, febră, scădere ponderală,

neuropatie periferică și apar și manifestări cardiace,

gestualității

profesionale,

a ortostatismului și mersului.

Recomandări:

schimbarea locului de muncă fără noxe alergice: praf, pulberi, mediu toxic, frig, curenți de aer;

dispensarizare

medic

de familie

specialist reumatologie;

controale periodice;

trntament.

70 - 90 %

GRADUL

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută total

posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a

autoconduce,

orienta spația I, fără ajutmul

Criterii

pentru

diagnosticul

Angeitei

alergice granulomatoasă

/Boala Churg-Strauss.

(1990

Colegiul American de Reumato-logie).

și

I digestive.

altei persoane.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

Pentru diagnosticul pozitiv se pot stabili 4 din cele 6

criterii stabilite.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ GRAVĂ

90-100 %

GRADUL

de invaliditate.

Pierderea totală a capacității de

Criterii:

1. Astm bronșic.

Definiție:

Angeita alergică și granulomatoasă sistemică cu manifestări grave cardiace mergând până la Insuficiență cardiacă decompensată, stare generală alterat11, febră

prelungită, scădere ponderală marcată.

muncă, a capacității de autoservire, de autoconduc-ție, sau

de orientare

spațială,

necesitând

îngrijire

Istoric de wheezing sau raluri sibilante difuze.

Criterii:

2. Eozinofilie.

supraveghere permanentă din partea altei persoane.

Definiție:

Eozinofilie de peste l O%.

Criterii:

3. Mononeuropatil sau polineuropatlî.

Definiție:

Dezvoltarea unei mononeuropatii, polineuropatil

atribuite unei vasculite.

Criterii:

4. Infiltrate pulmonare.

Definiție:

Tranzitorii pe radiografie atribuite unei vasculite sistemice.

Criterii:

5. Anomalii ale sinusului maxilar.

Definiție:

Istoric de durere acută sau cronidt și opaci-fierea radiologică a sinusului maxilar.

Criterii:

6.Eozlnofille extravasculară.

Definiție:

Biopsie de artere, arteriole, venule evidențiind acumulare

eozinofilie în ariile extravasculare.

EXAMENE DE LABORATOR:

Caracteristica angeitei granulomatoase este prezența

o 00

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

unei hipereozini:itilii (peste I OOO elemente/mmc) la

Gradul

III

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdut1\ 50 % prin reducerea efectuării gestualit11ții profesionale, a ortostatismului și mersului.

Recoma nd11ri:

- schimbarea locului de muncă în munci făr11 frig. curenți de aer, pulberi, azbest, siliciu, ciment;

evitarea infecțiilor cu mycobacterii, mycoplasme sau trațamentul precoce al oricăror infecții virale.

Gradul

de invaliditate.

Capacitate de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spațial tură ajutorul altei persoane.

peste 80 % din bolnavi.

E crescut:

- VSH crescut în faza activă;

- Biopsie tegumentară.

GRANULO MATOZA WEGENER

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

50 - 70 %

Granulomatoza \Vegener (G.\V.)

este o boală

Granulomatoza Wegener în observație.

multisistemică de etiologie necunoscut11, caracterizată Bolnavii

prezint'\

manifest11ri

ale

tractului

respirator

clinico-histologic

prin

necroz11,

formarea

de superior cu rinoree, secreții

mucoase și purulente sau

granuloame și vasculit11 (vasculit11 granulomatoas11 sanghinolente; manifest11ri musculo-articulare (artralgii,

necrozant11) atât la nivelul tractului respirator superior artrite)

leziuni. cutanate

(noduli

subcutanați,

purpur11

și inferior, cât și la nivelul rinichiului. Procesul palpabil11.).

vasculitic afecteaz11 vasele mici în special și rar pe cele

medii.

În etiopatogenia bolii sunt implicate dou11 moduri de

hipersensibilitate: umorală (complexe imune) și

celular1\.

Criterii pentru diagnosticul clinic:

Semnele

și

simptomele

dominante

sunt

cele

ale

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ:

afect11rii tractului respirator superior și inferior,

70 - 90 %

rinichiul, sistemul nervos central sau periferic.

Granulomatoză Wegener cu manifestări clinice multiple, Manifestări generale:

febră, pierdere ponderală.

în faze acute.

Manifestări ale tractulul respirator sup.:

rinoree cu Bolnavii prezintă: manifestări generale ca febră, pierdere

secreții mucoase și pumlente sau sanguinolente, ponderală, afectare pulmonară cu dispnee, tuse, hemoptizii,

perforări ale septului nazal, semne de otit11 medie, tuse, manifestări renale mergâ11d până la. insuficiențll renală

hemoptizie, durere toracic11.

manifestă,

manifestări

oculare -conjunctivită, uveită,

Manifestări renale:

modificări ale sedimentului urinar diplopie.

- hematurie, cilindri hematici, proteinurie - merge

pân11 la insuficiență renală.

Manifestări oculare:

proptoza, conjunctivita, uveita,

......

. 0 . 0 ....

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

durerile oculare, diplopia, pierderea vede1ii, vasculita

nervului optic.

Manifestări musculoarticulare:

artralgii cu mialgii. Artritele pot simula o Poliartrită reumatoidă.

Manifestări cutanate:

noduli subcutanați, purpură palpabilă, ulcerații, vezicule, papule.

Manifestări neurologice:

mononevrita multiplex.

DEFlCIEN Ț

FUNCȚIONALĂ GRAVĂ:

G.W. în faza evolutivă cu pierderea vederii, cu afectarea sistemului nervos central (anomalii ale nervilor periferici sa11 distal mergând până la leziuni hemiplegice).

90-100 %

Gradul

de Invaliditate.

Pierderea totală a capacității de muncă, a capacității de autoservire, de autocondu-cere, sau de orientare spațială, necesitând îngrijire sau supraveghere peramentă din

partea altei persoane.

EXAMENE DE LABORATOR:

Prezența anticorpilor anticitoplasmatici (C-ANCA)

și

reacția pozitivă ELISA-pro-teinaza-3 are specificacitate pentru granulomatoza Wegener de 98

%. Titrurile anticorpilor variază cu gradul de activitate și severitate a bolii;

anemia normoc:romă normocitară;

trombocitoza (400.000/mmc);

leucocitoză;

VSH crescut - este în fi.111cție de gradul de activitate al bolii;

biopsia tegumentară sau musculară a zonelor afectate certifică diagnosticul de G.W

4. RTERITA TAKAYASU

Arterita Takayasu

- este o boală intlama-torie cronică de etiologie necunoscută care afectează cu predilecție aorta și ramurile sale majore; denumită și boala fară puls snu sindromul de arc aortic.

Boală frecvent1\ la femeile tinere sub 40 ani, raportul F/8 fiind de 9/1.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

Arterita Takayasu în faza preocluzivă.

Este uneori asimptomatică, iar uneori manifestări generale, astenie, transpirații nocturne, pierdere ponderală, însoțită de manifest1\ri articulare: artralgii, artrite sau leziuni cutanate (eritem nodos, Sindrom Raynaud).

50 _ 70%

Gradul

III

de invaliditate.

.......

Diagnostic clinic Criterii pentru diagnosticul clinic:

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

Semnele clinice sunt consecința ocluziei vasculare fi ischemiei; absența pulsului la nivelul arterei radiale, cubitale, brahiale și carotidă.

Manifestări

generale:

febră,

astenie,

transpirații nocturne, pierdere ponderală;

Manifestări articulare:

artralgii/artrite;

Manifestări

cutanate:

eritem

nodos,

fenomene Raynaud;

Manifestări cardiace:

palpitații, dispnee, HTA, cnze anginioase, insuficiență cardia-ci\.

M nlfestări neurologice:

cefalee, sincope, parestezii;

Manifestări oculare:

diplopie, amauroză fugace.

EXAMENE DE LABORATOR:

- Hemoleucogramă - anemie moderată;

- VSH crescut;

- Imunoglobuline crescute.

ARTERIOGRAFIA

- arată stenoză de diverse grade, dilatații

poststenotice,

anevrisme

sacciformc

sau fusiforme.

Sunt afectate: - arcul a01tic și ramurile sale;

- coarctație de aortă.

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL

Arteritei Takayasu

(dupll Colegiul American de Reumatologie):

Criterii:

Vârsta de debut a bolii înainte de 40 ani.

De.finiție:

Apariția semnelor și simptomelor de hoalli la vâ.rsta de 40 ani sau sub 40 ani.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ

Arterita Takayasu în faza ocluzivă.

Bolnavii

prezintă

febră,

scădere

ponderală

marcată, alterarea st.'lrii generale.

Bolnavii prezintă claudicație membrele superioare, cefalee, sincope, parestezii, tulburări vizuale, diplopie, amauroză fugace. HTA cu valori ridicate cu afectare cardiacă.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ GRAVĂ

Arterita

Takayasu

modificări

cardiace

severe:

insuficiență cardiacă decompensată; HTA cu valori ridicate; palpitații, dispnee de repaos.

70 - 90 %

Gnid11l

de invaliditate.

Tratamentul

esențial

fazei ocluzive constă

în corectarea chirurgicală

obliterărilor

și anevrismelor

(nngioplastie transluminală by-pass).

90-100 % I

Gradul

de invaliditate.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de invaliditate

Criterii:

Dcj,nițic:

Apariția și înriiut țiren it.steniei și discon-fortului m, scular în timpul efortului, în :special la nivelul m, mbrelor superioare.

Criterii:

De.finiție:

Scăderea pulsațliRor

Iii

uml sau ambele artere brahiale.

Crite1ii:

D(ferenți1:

Diferența pestti

mmflg a tensiunii arteriale sistolice între brațe.

Criterii:

Definiție:

Sufluri la auscul1tația uneia sau ambelor artere suhclavli sau a aortei abdominale.

Criterii:

Dafinițic:

Îngustări sau ocluzii la nlvdul aortei, ramurilor primare sau al arterelor mari, la nivelul extremităților superi oare sau inferioan!, observate pe arteriografie, în ahsența ateroscl.crnzei, displaziei fthromouscut!tre; modific:lriloc de regul:!l sunt focale sa1u segment:tre·.

Prezența a cel puțin 3 criterii din cele 6 pennite susținema diagnosticului de boală.

·-·

---

Clautlici,ți, a extremităților.

Sdldt rea pulsului la art1!ra brahiali\.

Diferența TA IO mmHg între brațe.

Sufluri la niv,elul arterei subdavii sau a aortei.

Anomalii arterit,grafice.

:::,o

.ț:,.

Diagni,stlc clinic

Diagnostic: fun<:țlonal

Incapa

citate

C rad

lnv1diditate

5. SINDROMUL BEHCET (S.B.)

FĂRĂ DEFICIENȚA FUNCȚIONALĂ

0-20%

Sindromul Behcet

- cod de boală 642 din lista de 999

coduri de boală după C.I.M.

Sindromul Behc-et (S.B.)

este O· vasculitll multisistemică de cauL'\ necunoscută, caracterizată prin ulcerații recurente O\"ale și genitale șii uveită care poate dete1mina frecvent orbire.

Sindromul Behcet are mecanisme patogenice multifactoriale și în special sunt implicate fenomene autoimune: pacienții prezintă autoanticorpi față de membrana mucoasei bucale, co111plexe imune circu lante și o scădere a rapm1ului limfocitelor T4/T&. Exist!l o agregare fomiliaiă a sindro-mului fiind prezentă incidența crescu ă

HLA-B51.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE,

Sindrom Behcet la debut,

cu leziuni cutooeo-muooase de tip stomatită aftoasă, ulcerațiii geni-tale i manifestări cumnate de tip: eritem nodos,

leziuni acneifonne, t1\ră afectare oculară sau nervoasă, fllră leziuni vasculare arteriale de tip anevrisme.

20 - 49 %

50- 70 %

Grad O de inva,lid,ttate.

Nu se încadre1l2:â în grad de h•validltate.

Gradul

Ul de

l:nv1dlditate,

Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea globulă a capacitl:'lții de muncă.

CRITERlI P·ENTRU DIAGNOSTICUL SINDROMULUI BEHCET:

Î11

ub erlfa

a/t.or

exp/icatii

din•ice, J'Jaciemii trebuie

slJ

prezinte:

l. Ulcerații recurente orale observate de medic sau pacient, reapărând oei puțin de 3 ori într-o perioadă de 12 luni.

și doull din urml'ltoarcie:

Criteriul clinlc con,stant este 11ftoza recurentă oralli.

Aceasteia trebuie să i se asocieze două afectări

organice.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ

Sindrom Behcet în fa,;a cutii

cu afectare oculară de tipul uveită bilaterală atât anterioară cât și posterioară,, sau afectarea nervoas1l pirin

leziuni ale nervilor cranieni, semne pframidale, sindrom de iritație· meningeal:\, cre terea presiunii intracraniene.

DEFICIENTĂ FUNCȚIONALĂ GRAVĂ

Sindrom Behcet în faza de afectare ocularll.,: ce determină

70 _ 90%

90-100 %

Gradul H de invaliditate. Capncitatea de munc11 pierdut.'\ total cu posibilitatea invalidului de a se mitoservi, de n se autoconduce, de a se orienta spațial, t1\ră ajutorul altei persoane.

Gradul

de invaliditate.

Pierderea totală a capacității de munc.ă, a capacității de autoservire, de autoconclucere,

Ulcerații genitale recurente.

Leziuni oculare: uveită postl:lrioait\, vasculită retiniană (obse1'vată de oftalmolog).

Leziuni cutanate: eritem nodos, pseudofoliculită, leziuni papulopustulare sau acneifom1e.

Patergie citită de medic la

24- 48

ore.

I)iagnostic i:lirnic

Dilagnostiic funcțional

Incapa citat !

Grad <.le hivalililitate

Diagnoșticul pozitiv este clink.

Nu se cunciașt:e o probă de laborator care să fie specific,ă.

EXAMENE DE LABORATOR:

În episo 1dele acute testelt d,e inflamaiție sunt po1:itive:

<,rbire: pri111 nevrita nervului optic sau corioretinită (vezi criteri:ile af oftahnolo-gice),sau

S.B.

cu manifestl'lri nervoase pr-in afectarea trnctului corticospinal cu hemi și tetmpare:te, pn cum și

S.R

cu leziuni vasculare .mterizile de tipul anevrii:mtdoir la nivelul carotidei. aortei abdominale ,cu mmnifosrnri cli nic:e ca urmai re a ischemiei s.-:iu rupturii acesteia.

orienta.re

$pațială,

necesit.Jind Yngrijire s,tu supr.nv :ghere permanentă din p:irt,::a nitei pers-oane.

·-•-·

,rad1'.II

de invalidita e„

Cap-11c1tatea de mund\ pierdută

50 % prin reduce,rer1 efec1uă1rii g; stualit11ții prolfesnonale,

a 01tostati:m11L1lui și mersulti:i.

Gniduil

1_1:

_<li:!

Îl!l.valic!Uta1_te.

,iapnc1

tatc:a

ic J

munci'\

pr • er i t

ută to.tal, cu posibilitatea invalidului de

s•:: autoservire, d, a s, ,1utocanduce, de a :se

orie11ta spatia!, tari:l ajutorul altei persoane.

,_.

, -,-·-·-·--

BOALA MIXTĂ A ȚESUTULUI! CONJUNCTIV

(B.M.T.C.)

cod de boală 642 din lista d,e 999 coduri de boală dup1! C.I.M.

BOALA MLXTĂ A p:SUTULUJI CONJUNCTIV\JD

(B.M.T,C.)

este un overlap - sindmm cuacteriza.t

EFICIIE:NȚA FUNCȚIONALĂ MEDIE

70 %

printr-o combinație a unor elemente clinic,e majore di111

lB.M.T.C. în ohs:eryațle,

în caire pr•.!domină manifes:tările LES, SS i PM .asociate cu prezența de ,1utoanticorpi <:utnne,o-mu 1 :oa1se de tip fenomen Raynaud asoci:nt cu unele faț11 de un antigen nuclear extrnctibil ribonudeazo-- mamifost11ri articulare de tip at1rite ftlr11 caracter particular sensibil.

i:au tenosinovită a mușchilor flexori a m&inii.

B.M.T.C.

are

mecanism patogenic p1 rturb;1rea imunoregl11rii normale fiind mediat imunologic:. Caracteristica serolo-gică a bolii esk! pre,:ența 'in ititriu mare a nnticorpilor ,111ti-U I -

RNP, prez,ențn

complex,elor imune circulante

(CIC).

IDEFICI!ENȚI. FUNCTIONALA ACCEl'fflUATA:

70 -- 90

CRITERU PENTRU DtIAGNOSTICUL POZITIV

JB.M.T.C. în perioada activă,

cu manifestl!ri musculare de

ÎN B.M,T.C.

tip miopati•e inflamatorie, asociată cu fobrrl, manifestări

Criteriu serologic.

pulmonare de tip pleurezie

cu tulburfri de difuziune Demonstrarea

unui

titru

crescut

(:J/ I ,O

000)

de pulmonară a gazel.or, c,u m;nnifest11ri cardiace de tip

,.l

Anemie moclerată;

Imunoglobulina A ușor cre:sct1tă;

Crioglobulinele preze,nte uneori în faza a,;ut:1.

Prezența antigenul HLA-B51.

......

o-,

Diagnostic di111:ic

Diagnostic fum.,țional

lncapa

citate

Grad de iHvalltlitate

auuoanitcorpi :in,i-U 1 RNP

î11

absența relativă a altor/

sp::cificități dt autonnticorpi.

11.

Crite.rii clinicrc?.

EXAMENE DE LABORATOR:

Examenek

preparatelor

bioptice -

leziuni asem nătoare celor din LES de,finit.

periicardită, miocardită, tulburări de conducere atrio- ventriculare.

DEFICIIENȚ Ă FUNCȚIONALĂ GRAV

f\.

Este

i:n

funcție de gradul afectă.rii organice (viscerale), asemănător celei observate în LES (cu apa

ție mai rară decât

în

acesta).

90-100 % /

Gradul I de invallditate.

Pierderea tot,1lă a capacității de muncă, a capacit'1ții de autoservire, de autoconduce-re, sau de orientare spațială necesitând îngrijire sau supraveghere pc1manentă din partea altei persoane.

SINDROMUiL .S.JOGREN (S.S,)

ei,te o afecțiune inflamatorie c:ronicl\, ,:arnct, ri,tatll prin prez,ența unui infiltrat i111flnmato-r limfoplasmocitar la nivelul gh1111dela-r imlivare și lacrimali:, care are drept scop co11seci!'llță s1:ăderna secreției exocrine a acestor glande.

S.S. poate fi primar (idiopatic) când nu se însoțește de ni,1i o altă suferință, s;rn sei:undar - când se as.ociiaz.'i cu o boală a țesutului ,:onjunctiv (P.R., LES, SO,

DM,

vasculitde sistemici:).

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

S.S.

<:-u

mani.festărl oculare și la nivelul glandelor salivare, la debut

(leziuni incipiente de kerato-conjuctivită S:icca, cu senzație de corp străin, fotofobie și bleforospasm) sau scăderea s.ecreției salivare cu dificultate la deglutiție, modificări de gust, senzație de arsură.

50-

70 %

Gradul Ul de Invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută

prin reducerea efectuării gestualității profesionale,

a ortostatismului și mersului. Schimbarea locului de muncă în munci fără umiditate scăzută, ai:r condiționat, fum de țigară,

v:int etc.

Edem al mâinilor;

Sin:ovita;

Miozite;

Fenomen R.aynaud;

Sclerodactilia.

Titru crnscut ( l / l O.OOO) de autoanticorpi anti-U 1

RNP (d•etenninate prin teste imunologice specifice) este pre:ient <1tât

în

p•!rioadele de a,:tivitate cât și de remisiu111e

bolii;

Leucopenie cu trombocitopenie;

VSH orei,cut;

Hipergamaglobulinemie;

Scăderea valorii complementului seric;

Prezența complexelor imune circulantt1;

Prezența factorului reumatoid;

-..J

Diagnostic clinic

Diagnosti,c funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

Etiologia - necunoscută cu implicarea probabilă a unor factori genetici cât și a celor de mediu, cu un proces patogenic de natură imunologică.

Predispoziția genetică este legată de HLA DR3/DW3 în SS primar și HLA DR4 în cel secundar.

CRITERll DE DIAGNOSTIC AL SS PRIMAR ȘI SECUNDAR:

primar:

3. Evidenți< rea unei poli sistemice autoimune:

4. Lipsa unei boli reumatice de bază (P.R., L.E.S., S.D., P.M.)

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ

S.S. primar sau secundar cu manifestări respiratorii

cu dispnee

și

scăderea capacității de difuziune cu disfuncție verntilntorie obstmc--tivă medie, cu pleurezii uscate sau lichide, fibroz.'i interstițială, infiltrarea limfoidă a interstițiului pulmonar.

S.S.

primar sau secundar cu

•

manlfcstl'iri gastrointestinale

de tip pancreatit11 cronică sau hepatite cronice evolutive, smu cu

manifestări renale

de tip nefrită interstițialii;

manifestări neurologice

atât la nivelul SNC câ.t și periferic, de tip polineuropatii senzitive cât și motorii;

cu manlfestăd musculare

de tip miopatii, polimiozite și miozite (vezi criteriile bolilor neurologice),

manifestări articulare.

70 .:_ 90 %

Gradul Ude invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdut.'i total cu posibilitatea invalidului de a se autoconduce, autoservire, de a se orienta spațial, fl\ră ajutorul altei persoane.

SS secundar:

Simptomele și semnele de mai sus

semne clinice suficiente pentru a diagnostica P.R., LES, SO,

PM;

Excluse: sarcoidoza, limfom preexistent, SIDA i alte cauze de keratită sicca sau de tumefiere a glandelor salivare.

EXPLORr\RI DE LABORATOR:

- VSH crescut în faza acut/\;

Simptome și semne ale uscăciunii oculare:

testul Schi1111er pozitiv (sub 5mm în 5 minute);

colorare excesivă cu roșu beng::i1/tluores-ceină a corneei

ș1

conjuctivei, demonstrând prezența kerntoconjunctivitei sicca;

Simptome și semne ale uscăciunii bucalie:

scăderea fluxului salivar parotidian;

biopsie pozitivă din glandele salivare mici (scor mai mare de 2, calculat la o medie de 4 lobuli evaluabili);

FR în titn.i mai mare de 1/60;

AAN în titru m::ii mare de I /60;

prezența anticorpilor anti SS-A (Ro) sau anti SS-13 (La);

'-D

Diagnostic clinic

Diagnostic f!Jm.'ționaJ

Incap:a

cltat•!

Grad de lnvalidibtte

Manifestări respiratorii, gastrointestinale, cutanate, endocrine, neurologice, articulare, musculare, hematologice și re1t1ale dau invaliditc'iți în

primar

(vezi criteriile r_ ective).

ARTRITELE

MICROCRISTALINE

ȘI

DISMETABOLICE

FĂRĂ DEFICIENȚĂ

FUNCTIONALA

DEFICIENȚĂ

FUNCȚIONALA UȘOARĂ

Guta clinic manifestă sub forma aticului acut dt! artrită

extrem ele dureroasă, monoarti-culnră

fllrn

alte simptome generale cu o durată limitată de 3 - 4

z.i

le și unnate de un interval liber fură simptome. (Artrita este frecvent localizată la nivelul art. metatarsofalangiane a halucelui).

Guta clinic

manife1,1:ă sub

forma atacului acut

arttiltă

I - 2

atticulații cu puține simptome generale, -cu o durată de l - 2 săptămfmi,urmate de interval liber, fli.r1t alte simptome. Artrita poate cuprinde halucele bilateral sau

halucele și glezna.

IGradO.

Nu se încadreazll în grad de

invaliditate.

Recomandări:

ci 1 '

spensan • zare me d' 1c 1 C' amu ·1 1 ·

medic specia !ist reumat.o- log;

- controale periodice;

GUTA

- cod de boală

630

din lista de

999

coduri de boală după C.!.M„

0-103/c

GUTA

- artrită cu prezența tisulară a unor depozite

cristaline ele urat monosodic , rezul-tate ca unnare a

- 49

1/o

unei hiperuricemii prt existE:nte și de regulă de lungă

duratrt.

'JQ _

o;,

- . o

Hiperuricemia

familială

este

poligenică

ș1

multifactorial11 , i este freicv-ent corelată cu sexul

masculin, obezitate, aport alimentar de proteine, statut

socio-profesional.

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL

GUTEI

30-40%

(Criterii ARA 1975):

I. Inflanrnțiti articularll care atinge apogeul

. I

anemie no1mocromă și normocitară;

hipergamaglobulinemie;

titru crescut de factori reumatoizi;

anticorpii antinucleari;

crioglobulinemie mixtă;

niveluri crescute de complexe imune circulante;

prezența anticorpilor anti SS-A(Ro) și anti SS-B (La), prezența anticorpii anti SS-C;

beta-2 microglobulina crescută în ser, urină și salivă.

•

regim alimentar;

tratamelilt specific;

evitarea microtraumatisme- lor, a eforturilor fizice intense,a ingestiei

di:

alcool, a unor medic:amente (diun:tice) etc.

maximun o zi;

Diagnostic clinic

Diagnostic

funcțional

Incapa

citate

Gra<l

irivaliditnte

U11t alt acces d,e același fel;

Acces monoarticular;

Ro eața articulației afectate;

Tumefacție asim1!trică a unei articulații;

Durere

tumefacție

a m1?tatarsofrdangi·ene a lnalucelui;

Afectare

unilatel'alll

a articulației falangiene a halrncdui;

Afectare umilaterală a tarsului.

Tof gutos (probabil sau demonstrat);

Guta sub formă de atac acut de artrit:ll.

localizată la 2 - 3

40 - 49 % articulații (haluce + gleznă + genunchi) însoțite de semne

generale de iltlf:1amație (leucocitoz.'1 + febră + creșterea

VSH) cu durata de 1 - 2 săptămâni și care cedează la articulației

tratament, fiind unnrută de o perioadă ,de acalmie fără nici un

s:imptQm cu durat.a de l an.

metatarso-

Guta tntercrltidli și atacuri acute recurente de gută

la 6 - 12 luni, um1ate de interval complet asimptomatic.

' o °

I O.

Hipermic<:mte;

11.

Imagini gt:odice subco11icale;

12.

Prezenra cristalelor de UMS.

13.

Negativitatea culturilor bacteriene din lichidul sinovial;

14.

Vindecarea compl,:tă a unui acces;

15.

Cel puțin dou1\ ncc,ese obseirvate de medic.

Pr,eze:nțn cristalelor dt! UMS

111

lichidul sinovial sau exisWnț1 unui tof demonstrat precizează diagnosticul. În absența acestor două criterii, diagnosticul ele gută esite aproape sigur dacii sunt întrunite cel puțin 6 din 13 criterii.

Dlag111m1ticul p<1rzit:iv

gută

este pennis numai de

evidențierea

cristalelor

intra1;elu-lare de

UMS

în leuco<:it, le li,;hidului sinovial sau la nivelul tofilor gutoși (diagnostic

certitudine).

În

absența

identificării

cristalelor

specifice

diagnosticul

prezumtiv de gută o dă triada:

- un episod de 111onoa11rit1i acutl\ 1;u debut brusc

ș1

unmat d,:

interval liber;

răspuns

dramatoe

artritei

după

inițierea

ll)EFICJ!ENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

Guta

cronică tofacee,

în •care a.tacurile aclJlte survin tot mai des ·și cu durată mai lungă însoți-te de febră, sunt poliiartriculare în specia.! mb. pelvine. Deși puseul se remite

<;onnplect, apar leziuni osoase erozive , i sunt afectate structurile periarticulare, bursele și tendoanele.

Guta

cronică

tofa<."ee

cu o durată lungă de boală activii, crize

frecvente,

hiperuricemie

și

predilecție

pentru episoadde poliarticulare.

Formarea depozitelor tofacee la nivelul pavilionului urechii, la nivelul degetelor, ole-cranului, tendonului lui Achile etc, cu evoluț:ie progresivă .

50- 70 %

50 _ 60 % I

60- 70 %

Gradul Ul

cite

invaliditate.

Capacitatea de muncă rierdută 50 %, prin reducerea efectuării gestualităiii profesiornalf!,

a orltosiatismului și mers.ulLti. Schimbarea [locului de m,uncă

---·--..I--··-·-·-

Diagn,ostic clinic

Diagnostic funt-țional

Incapu citate

Grad de invaliditate

tratar.nentu 1 1u•i cu colchicină (efect promprr în primele

48 ore);

- htipf:mrici:mi1e.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ:

70 -

90 %

Gradul

de invaliditate.

EXPLORJ\RI DE LABORATOR:

Guta în faza. cromidi, pollartlculanl,

în care lipsesc

70 -

80 %

Capncitatea de muncă pierdută

total,

posibilitatea

Exploritri biochimice:

- ac. uric cres,:ut peste 7 mg/dl jptr. B și 6 mg/dl ptr. F;

perioadele libere intercritice, cu distmc ția articulrură

marcată și ttofii subcutanați

dimensiuni importante, ce

invalidului de a se autoservi, de

a se autoconduce, de a se

- VSH crescut în at11curile acute de gută;

detem1ină defom1ații la nivelul mâinilor prin afectarea

orienta

spațial,

fl\ri'I

ajutorul

- l,euc:ocito; ă cu ineutrofilne;

membrelor toracice.

•

altei persoane.

- htipemrici:mia se aso, ia; cu hiperglicemie;

Tofii giganți și procesele degenerative articulare secundrure

creșterea

1:once11trației

lipidelor

totalle

ș1

pot limita mobilitatea articulară prin interesări atât ale

trigli< eridefor;

structurilor articulare cât și a celor periarticulare.

- factorii reumatoizii uneori prezenți în titruri mici;

- lichid1l1l sinovial extras dintr-o articulație afectatl!

Guta sub forma pseu1doflegmonoasă (guta cronică

80 -

90 %

prezi!tltă între 1.000 și 50.000 de leucocite (majoritatea

poliarticulară

în care mm,ifestările locale sune foarte

polinucleare);

accentuate, mimând o infla-mație supurativă).

- examenul lichidului sinovial pem1ite decelarea intracelulară

cristalelor de UMS, aspect caracteristic

gutei caire precizează dliagnosticul.

Guta cronică poliartkuhtdl! tofacee asociată cu diabetul zaharat, HTA, psoriazisul, nefro patie gutoasă.

Explorarea radiologică: exclude a!te tipuri de artropatiie :și identificlli depozitele tofacee osoase la

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ GRAV;\:

90 -l

% I

Gradul

de invali:dltate.

Pierderea total!! a capacității de muncă, a capacității de autoservire, de autoconduce-re sau de orientare spațială, necesitând îngriji re s:iu supra veghere permanentă din parte;i :iltei perso;ine.

bolnavii cu gută recunoscutl!i.

Eroziunile osoas•e detem,inate de depozitele de cristale

de UMS se corelează atât cn durata cât și cu

Guta cronică poliartlcu!iară

cu lipsa perioa-delor libere

severitatea bolii. Eroziunnle osoase innportante coexistă intercritice cu anchiloza osoasă așa numita artrita gutoasă

cu un sp,ați1L1 articular relaniv păstrnt

aspect de gută;

anchilozantll la nivelul membrelor toracice și pelvine, cu

defecte osoase radiotr..111:spnrente rotunde sau ovnlare tofi ulcerați suprainfectați, cu manifestări renale de tip ne

situate

î1n

rnpropi•erea extremit1\ 1 ii articu.lare a osului și fropatie prin ac. uric ce duce la insuficiență renală ;icută sau înco111jurnte de un li:zereu osteosclerotic sugerează guta. cronică.

CONDROCALCINOZA (PSEUDOGUTA)

cod

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALA.

de boali1 630 din lista dle 999 coduri de boală dupl.1

O - 20 %

Grad

Nu se încadren

111

grad de

· . '. . 0

- ...

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad

Invaliditate

C.LM.

CONDROCALCINOZA (PSEUDOGUT A)

-1

calcificări ale cartilajului articular, ale meniscurilor, ale sinovialei și ale țesuturilor periarticulare prin depozitele de cristale de pirofosfat dihidratat de calciu cu localizare în interiorul sau în jurul articulatiilor.

Condrocalcinoza (C.C.) recunoaște din punct de vedere etiologic existența • fotmelor primitive (idiopatice) și a formelor secundare, asociate altor boli. Cauza cea mai frecventă în fonnele secundare este reprezentată de hiperparatiroidismul primar. C.C. face parte din tabloul reumatismelor prin microcristale.

Condrocalclnoza în forma asimptomatică.

Prezența depozitelor de cristale de PFDC evidențiate radiologic în m:țioritatea articulațiilor, fl1ră alte simptome.

DEFICIENȚĂ

FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ.

Condrocalclnoza în forma pseudogutmm'l,

cu episoade acute de inflamație a11iculară ce dureaz1l I - 2 zile până la 3

- 4 săptămâni, cu afectare mono sau oligoarticulară și care se remite complet.

Intre episoade pacienți,i sunt complet asimptomatici, iar ex.

radiologic poate evidenția depozite de cristale de PFDC.

20 - 49

'1/c,

invaliditate.

Grad

Nu se încadreaz11 în grad de invaliditate.

EXPL0RA.Rl DE LABORATOR:

- depozitele cristaline de pirofosfnt dihidratat de calciu (PFDC) la nivelul cartilajului articular dau imagine radioopacă , inițial punctiformă, ulterior liniară. Are aspect de fin Hzereu calcic ce apare la nivelul țesutului cartilaginos (linie tras1l cu creionul).

Rg. genunchilor, bazinului, mâinilor pune în evidență condrocalcinoza. Modificările de 11.p artrozic degenerativ ale :irtic. coexistă cu un aspect distructiv (geode subcondrale, osteofitoz11 exube-rant1t).

Examenul lichidului sinovial

confirmă diagnosticul (prezența cristalelor PFDC).

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

Condrocaklnoza cu localizare I.a nivelul discurilor

1nten 1 ertebrale

(mai frecvent inelul fibros, mai rar nucleul pulpos), realizând calcinoze discale, cu simptomatologie dureroasă rahidiană.

A. Tipul pseudoreumatoid de,condrocalclnoză.

Bolnavii prezintă afectare poliarticulară cu episoade inflamatorii subacute care durează săpt1lmăni sau chiar luni. Bdlnavii prezintă tumefacții articulare cu limitarea mobilității , factorii reumatoizi prezenți în titruri 1111c1. Tabloul clinic,mimează o poliartrită reumatoidă.

50 - 70 %

50 - 60 %

60- 70

Gra.d Ul de invaliditate.

Capacitatea de muncă :pierdută 50 % · pri.n reducerea efectuării gestualității profesionale, a ortostatismului și mersului.

Rccomandt11i:

•

intemare în caz de puseu acut

și

tratament de specialitate;

control periodic;

schimbarea locului de muncă în munci fără frig, umezeală, curenți de aer

B. Tipul pseudoartrozic,de condrocalcinoză.

Bolnavii prezintă episoade acute de inflamație însoțite de modificări articulare degenerative, la nivelul art. genunchi, radiocarpiene, MCF, umeri, tibiotarsiene, coxofemurale.

Depozite calcare caracteristice vizibile radiologi _ și

' N °

·-

Diagnostic dinlc

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad d,e inv:di<lltate

modificări degenerative importante.

C. Tipuri combinate de condrocalclnoză

care pot

complica frecvent evoluție

bolii.

AILTE ARTRO.PATII:

Grad O.

Nu se încadreazri

îin

grad de invaliditate.

ARTROPATIA

CRISTALE

. .

HIDROXIAPA TITA

- sunt ma111-festăn mtlamatoni

IFĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ

articulare, uneori distructive,

produse de calcificări

Calclfidi,rl

perlarticulare

ale

umărului:

periartlită

periarticulare și depozite intraarticu)are de cristale de calcificantă a umărului.

hidroxiapatită.

Calcificări ale rahisului coloanei lombare.

Calcificările tendoanelor

fesier.

EXPLORĂRI DE LABORATOR:

Aceste calcific:lri sunt latente sau uneori au o evoluție acută

VSH crescut în puseele inflamatorii;

sau cronică, monoarticular, sunt deseori recidivante dar nu

factor reumatoid absent;

dau invaliditate.

În formele· de artrită cu microcristale de HA evolueaz.'I ca

Radi1 graflile

ev idenți_ zll calcific,ări. periart_iculare sau I _mon art te_ cute au cronice _cu evoluție ună între puseuri.

paradtafiazare, punctitonne sau ln grămezi opace cu (Vezi cnterule bolilor reumatismale abmt1culare).

dimensiuni variate.

O - 20 '%

COXARTROZA

- cod de boală 633 din lista de 999

Grad O.

Nu se 'incadrează în grad

invaliditate.

Măsuri profilactic,::

reg11n hipocaloric pentru s,;ăderea

·111

greutnte la persoanele obeze;

gimnastică medi,:al1i;

cur1\ balnearii;

coduri de boală după C.l.M.

FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCȚIONALĂ

Coxartrozele (artrozele coxofemu-rale)

- sunt

O - 20 %

artropatii

cronice

care

afectează

articulațiile

Coxartroze secundare pol:tre superioare s11u inferioare

coxofemurale caracterizate morfopatologie prin leziuni posttraumatice unilaterale t1\ră modifi-cllri clinice subiective

degenerntive

ale

carti-lajului

hialin

a1ticular,

cu și fără semne clinice patolo-gice

la ex. obiectiv

O - 1O

interesarea osului subcondrnl, sinovialei și ț.esuturilor bolnavului.

moi periarticulare și clinic prin dureri cu limitarea

mișcărilor în artic. coxofemurale și greutate la

mobilizare.

Coxartroze

polare

superioare

inferioarei

Domină patologia șoldului prin frecvența sa mare (90 posttraumatice unilaterale t1\ră semne clinice pato-logice la

10- 19

'¼,

evitarea

ortostatismului

_J.Erelungit,

rnersu!

.. pe teren,

,.o

(.>)

Diagnostic clinic

Diagno,stic f11ncțicma!

l]pcap:a

cinati!

Grad de inv:lli11itate

din artropatiile coxofemurale) și prin c::iracterul său invalidant.

Coxartrnzele afoct,ea2:ă ambele sexe (cu o ușoarn pr, domine:nță fem ininil), frecvenț,1 crescând cu vârsta.

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:

A. Simptome:

I. -

Subiectfre:

dureri iin reițiunea inghinală

cu ira.diere pe fața anterioară a coapsei, ,;ătre genunchi; alteori 1!st1 resimțită cu intensitate maxim: pe fața externă a regiunii trohanterieme (cu iradiere pe fața externă a coapsei) sau în regiunea fesi-eră (cu iradliere pe

fi*

post a coapsei);

mai rar (10

din cazu-ri) este o

durere izolată a genurn;hiului,

durere proil>ctatil.;

durere d!e tip mecanic,

agravat , de mers (în special p : scări sau pe t•!ren ac,cident), de sprijin, ele mișcare, de obos,:ală, "durere de sfarșit de 2i" și calmată de n:paus;

impoternță funcționalii

de intensitate varinbilă ,;ar<t: împiedică pe bolnav sn urce

:,că

rile sau

&.'t

alerge;

Ohiectfre:

șchiopătarea,

boJrnliVul evifind să se sprijine p.: membrul in-ferior bolnav. Când stă în picioare observăm o atitud!!ne vicioasă, cu mem-brul inferior în ușoar flexie și rotat extern. Tardiv, putem remarca

,;obo-rârn

::i

pliului fesier, o atrofie musculară.

lhn!tarea

mohilit:lltii:

bilanjul articular !ii rnuscula c idențiază limitarea precoce a rotaț1e1, extensiei și abducției în coxofomurnlă; flexia se .m, nține n01111aL1 mult timp

ex. obiectiv.

accidentat;

Nu se îm:adreaz i în grad de invalidllta,te. Grnd O.

Măsuri profilactice:

gimnastică medicală;

mrisuri igienico-dietetice pentru evitarea ob,:zitllții;

cu:ră balneari\.

Gradul 1111

lnvalfolitate.

Capacitati.,a de muncă

50 %

pierduti:! prin reducerea efr.c

tll11rii g,estua!Jității

profe-sic<nale,

IBollnavul acuzi\ dureri coxofemurale la mer,;; prelungit.

JDiaignosticul coxartrozei este unul radiologic.

DEFIClENȚĂ FUNC'flONAil..Ă

UȘOARĂ

20 - 49

Coxartroze

primare !iau $ecu111lare

p,Dsttrau-matice

20- 30'%

unilaterale i:au postmalfommții protmzive uniilaterale {coxa

profunda de gr. 1 la c:1re fundul cotilului atinge linia

ilioischiatic; ) t1\ră semne obiective patologice l.i

1!X.

obiectiv.

lDi,11gnosticul cox<1rtrozei este numai mdi-nlogic.

Bo!!navii acuză dureri inghinnle la me.rs prelungit.

cCoxartroze primare

:!,all

secundaire

posttraumatice

30 - 40 %

unilat<:rale sau post ma.lfornrnții pirotuzive unilaterale (pe o

,;ox.a profunda de gr. 2 - la care Ji.mtlul cotil1ului dep1\șe?te

linia iliioischiaticll).

Coxartroze primitiv(! sau secundare

posttrruumati1ce

40-49

unilaterale sau pe malfrimrnții protuzive (coxa profunda gr.

3 - protuzi<: acetab11lară). Bolnavii a.cu:ză du1reri inghinale,

la ridicarea de pe scaun, la1 01tostatism prelungit, la mers, la

coboriirea scări-lor și dispar în decubit..

ta ex. obiectiv ușoară limitare a mișc;1rilor de rotație.

lDiaignosticul clinic este susținut radiologic.

DEFICIENȚĂ FUNC'ȚIONAILĂ MEDIE

50 -

70' '%

Co:xartroze

prlm:Arn

st cundarc

urnilaterale!

50- 60'%

· L

' .j ° ::.

I I

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

spre deose-biie de coxite, la care se limitează rapid) I .

In formele ;1ctivate, nu poate pune "picior peste

picior", nu se poate încălța. ln coxartrozele mai avansate mecanismul șchiopătării ține de: leziu-nile osteoarticu!are dureroase, contrac-tura flexorilor, deficitul fesiernlui mijlo-ciu și atrofia cvadricepsului. Suitul, coborâtu! scărilor ca și perimetrul de mers se reduc progresiv. Mersul nu mai este posibil decât cu sprijin în baston, apoi pe două bastoane sau cârje axilare. În fom1ele foarte evoluate, cu anchiloz.'l în atitudine vicioasă (adducție, flexie și

rotație externă) și dureri petmanente, invaliditatea e gravă (nu mai poate pllr11si patul, deși starea generală este relativ bună).

B. Manifestări radiologice:

Semiologia radiologică a coxartrozelor este caracterizată prin 3 tipuri de modi-ficări:

Îngustarea interliniei articulare

(este constatată în zona articularll portantll unde se exercită presiuni maxime, de obicei supero-externe și mai rar intern sau axial).

Osteoscleroză

snhcondrală:

reacție

osteocondensare față de excesul de presiune din zona în care cartilajul s-a deteriorat (aspect de benzi opace, de o parte și de alta a interliniei articulare).

Osteofitoza

se dezvoltă în afara zonelor a1ticulare supuse presiunilor:

- cotiloidiene externe;

femurale: osteofitoză marginală a capului;- osteotitozll perifoveală;

C. Absența modificărilor biologice.

D. Stare generală bună.

posttraumatice sau secundare pe coxa retroversa (sechele de epitizioliză).

Coxartroze secundare pe coxa plana

(osteocondrită defo1mantă juvenilll).

Coxartroze secundare

unilaterale postosteonecrozei, condrocalcinozei, bolii Morquio.

Bolnavii prezintă dureri în regiunea inghinală sau în triunghiul Scarpa cu iradiare în regiunea fesieră și retrotrohanteriană sau fața anterioară a coapsei până la genunchi (uneori gonalgii izolate).

La ex. obiectiv: mers salutând cu limitarea mișcări-lor de rotație, abducție, adducție.

Diagnosticul pozitiv este clinic și radiologic.

a ortostatismului și a mersului. Bolnavul acuză dureri de tip mecanic (apar la tidicarea de pe scaun, la oitostatism prelungit, la mers, la coborârea scărilor și dispar în repaos).

- schimbarea locului de muncll în munci f:ărll ortostatism pre lungit, poziții vicioase în timpul lucrului, frigul, ume-zeala.

Coxartroze primare sau secundare

unilaterale post traumatism sau malformații congenitale, condrocalcinozei, bolii Morquio, bolii Paget, coxite infecțioase, osteomalacie etc.

La ex. obiectiv limitarea mișcărilor de rotație, abducție, adducție și limitarea tlexiei cu atitudine vicioasă a coxofemuralelor afectate (în flexum rotație externă și adducție), atrofia grupului muscular fesier și cvadricepsului. "Semnul pantofului" este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia - rotația necesară sprijinirii piciorului de coapsa opusă pentrn a încălța pantoful.

•

60 - 70 %

Bolnavul acuză dureri inghina le și triunghiul Scarpa, la ridi carea în ortostatism, la mers, la coborâtul și urcatul scărilor.

Bolnavul are un mers salutând cu instabilitnte a șoldului și bazinului la mersul pe distanțe mari.

Necesită sprijin baston.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ

Coxartroze primare sau secundare bilaterale

cu limitarea mișcărilor de rotație, abducție, adducție și tlexie cu atitudini vicioase a coxofemuralelor în t1exie, rotație externă și

adducție,

atrofia

g1upelor

musculare

fesiere

și

70 - 90

70 - 80 %

Gradul li de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută tota I, prin posibilitatea invalidului de a se autoservi, de

a se autoconduce, de a , se

' V ° ,

Diagnostic clinic

Diagnostic funcționaJ

Incapa

citate

Grad de invaliditate

E. Forme

clinice:

•· duptl criteriul topografic:

•

coxartroze polare superioare

- sunt cele mai

j cvadricepsului bilat.

80 - 90 %

orienta spațial, fără ajutorul altei persoane.

frecv,!nte,

obicei

secundare

unei

"displazii

Coxartroze primare sau secundare bilaterale

cu dureri și

co :ofemurale simple" (coxa valga și displazia instabilitate coxofemural1l cu reducerea

posibilităț.ii de cotiloidian ) sau a unei subluxații a capului femural mers.

sau anteversiei exagerate. Evoluează spre agravare, Coxartroză

rapid distructivă

bilaterală cu

reducerea marea majoritate a cazurilor având indicație accentuată până la 70 % din valorile fiziologice ale chirurgical11. ;

mobilității șoldului.

•

coxartroze interne

(centrale, axiale);

•·

dup:l criteriul etiologic:

•

coxartro;;e primare

- în jurul vârstei de 50 - 60 ani, de obicei bilaterale cu o morfologie normală a coxofemur:ilelor. cu evoluție lentll. Pot coexista cu artroze ale mâinilor, genunchilor și rahisului (boală artrozic11 vertebro-periferică) ;

•

coxartroze secundare

(60 - 65 %) debutează

·inainte de 40 ani cu o evoluție rapidll. Se disting u;·mătoarelc.: fonne clinice:

co.rarrrozc secundare 11w(!ormatiilor luxante;

•·

coxartrozc orizontale secundare c111tc-versiei crescute a colrrluife11111ml și coti/ului;

co.xartrozc secundare ma(formației protruzive.

Coxartrozele se dezvoltă rar pe un coti! profund simplu coxa pro-fundă de gradul I, la care fundul cotilului ating(: linia ilioischiaticll). Pe coxa profunda gr. 2 ( la

,;are fundul cotitului depllșește linia ilioischiatică) sau

,:oxa profunda de gr. 3 denumită și protruzia act:·tabulară (peretele intern a I cotilului proemină în interiorul bazi-nului).

•·

coxartrozcle secundare pc coxa retror-sa

(sechele de

,epifi zioliză);

··

coxortrozclc scc1.mdC1re pe coxa plana

(cap femural 1ur1tit, ovoid saLt în formă de ciupercă, pe un col

O,.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

femural scurt) Este vorba despre o dismorfie sechelară a bolii Legg - Perthes-Calve (osteocon-drită deformantă juvenilă constând din osteonecroza nucleului capului femural).

coxartroza secundar?J unei osteone-croze a capului femural;

•

coxartroza secundar{! condrocalcino-zei;

coxartroza secundar?J bolii Morquio

(tulburări de formare a epifizelor membrelor și platispondilie);

alte coxartroze secundare

după coxite reumatismale sau infecțioase; în boala Paget; în osteomalacie și în cazul sechelelor traumatice (după reducerea defectuoasă a fracturilor de cotii).

Diagnosticul pozitiv al coxartrozelor

se bazează pe 5 criterii esențiale:

l. dureri inghinofesiere de tip mecanic;

limitarea precoce a rotației, extensiei și abducției în coxofemurală, amplitudinea flexiei fiind mult timp conservată;

modific11rile radiografice: îngustarea segmentară a inteliniei articulare, osteo-scleroză subcondrală și osteofi toză;

absența modificărilor biologice;

stare general1\ bun1\.

Deci diagnosticul pozitiv de coxartroză se bazeaz1\ pe modific1\rile clinice și cele radiologice.

Explorările de laborator;

Radiografia bazinului de fațll standard

(singura realmente util1\);

Posibil, dar nu obligatoriu:

-Tomografie computerizată;

Scintigrafic osoasă;

-RMN.

'-O

--..)

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

GONARTROZA

cod de boală 634 din

liS

t a de

999

coduri de boală după C.I.M.

Gonartroza

este cea mai frecventă artroză și cea mai frecventă artropatie a genunchiului.

Frecvența mai mare de 3 - 4 ori la femei față de bărbați.

Din punct de vedere etiologic gonartro-zele sunt primitive și secundare.

Gonartrozele pri111itil'e

debutează între 40 - 50 :ini, în special la femei, de obicei obeze și cu varice la membrele pelvine.

Gonartrozele secundare

debutează precoce, sunt unilaterale și necesită frecvent intervenții chimrgicale. Dintre cauzele cele mai frecvente, în gonartrozele secundare sunt menționate:

traumatismele

(sechele de fracturi, luxații, entorse, leziuni menisc)

tulburări statice:

- dezaxarea axei femuro-tibiale cu solicitările în varus sau valgus (genu va lgum - varus);

- dezaxarea aparntuclui rotulian (displazii rotuliene, lux:iții i subluxații rotuliene);

serie

factori

generali

favorizează apariția artrozei: tulbur1\rile endocrine (insuticien,ța ovarian1\, menopauza); tul-bur1\rile metabolice (obezitatea); factorii genetici (displazii).

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:

A. Manifestări clinice:

subiective:

durerea

între puseele

• m- f1 amator „

n este

1 FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ

Artroz.'\ incipientă femuro-patelară unilaternl1\ secundară sau primitivă.

Bolnavul acuză gonalgii la mers prelungit. Ex. obiectiv clinic este normal.

Rg. genunchiului profil incidență axială 30°,60°,90° arat1\ îngustarea liniei femuro-patelare.

Artroză femuro-tiblală secundarii sau primitivă unilaterală incipientă

cu dureri de tip mecanic, fără semne inflamatorii la ex. obiectiv

și

ex. de laborator, cu deviații axiale femure-tibiale în plan frontal (genu varum sau valgum unilateral).

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

Gonartroză secundară unilaterală posttrau-maticll sau primitivă unilaterală

(de tipul artrozei femuro-patelare sau femuro-tibiale incipiente) fără limitarea mobilit1\ții, cu gonartroze reactivate remise clinic în l - 2 săpt1\mâni.

Gonartroză secundară posttraumatică sau primitivă unilaterală

(de tipul artrozei femuro-patelare incipiente) fără. limitarea mobilității, cu deviații axiale femuro-tibiale în plan frontal (genu vamm sau valgum bilateral).

Gonartroze _erimare sau secundare de tipul artrozei .

'!Io

0-10 %

19 %

. 9 "

- -

.1/c,

20- 30 '%

30 - 40

'1/ri

-49

Grad

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

Măsuri profilactice:

regim hipocaloric pentru scăderea în greutate la persoanele obeze;

gimnastică medicală;

euri\ balneară;

evitarea ortostatismului prelungit, mersul pe teren accidentat;

Nu se încadreazii în grad de m '

va I'

!' 1tate.

G ra< I

Măsuri proti lactice:

gimnastică medicală:

m1"tsuri igienico-dietetice pentru evitarea obezității;

cură balneari\.

' :: ° ,o

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

de tip mecanic

(calmate

la repaus și exacerbate la mers, cobo-râtul și urcatul scărilor, la genutlexii).

În puseul acut

durerea este de tip il1/la-mator

(persistă și în repaos).

obiective:

sindrom de instabilitate

(laterală, anteroposterioară sau rotatorie) prin laxitatea sau leziunea ligamei:itelor laterale și încrucișate, ce însoțește frec-vent gonartroza, mărind dificultatea recuperării funcționale;

ml1rirea de volum a genunchiului,

poate fi cauzată de int1a-mația sinovială; reacția lichidiană hidar-trozică; tendinite și ligamentite; hiper-trofia adipoasă; hipertrofia epitizarll. (în gonartrozele avansate).

genunchiul. dezaxat,

circa 30 % din gonartroze sunt secundare unui genu varum sau genu valgum. Dezaxația sagitală în genu flexum poate să țină de o gonm1roză avansată, de retracția ischio gambierilor sau de o gonm1roză inflamată.

limitarea mobilitllții

afectarea frecventă a rotulei prin pro-cesul artrozic diminuă forța cvaridepsu-lui încă de la debutul gonartrozei (cu extensia incompletă a genunchiului). De asemenea, gonartroza se însoțește de reducerea amplitudinii și forței rotației axiale a gambei.

Gonartrozele evoluate se însoțesc de limitarea tlexiei,

cu deficit de mers (pentru mersul pe plan orizontal sunt necesare minimum 40

de tlexie, iar pentru suitul scărilor

80 -

90° de tlexie și posibilitatea unei extensii

stabile și complete în rectitudinea genunchiului).

B. Semne radiologice:

femuro-patelare unilaterale însoțite de laxitate genunchi

Gradul

III

de Invaliditate.

Capacitatea de muncă 50 % pierdută prin reducerea efec tuării gestualității profo-sionale, a ortostatismului și a mersului.

Evitarea suprasolicitării func ționale, alternarea ortosta- tismului și mersului cu periode frecvente de repaus, evitarea mersului de distanțe mari și mai ales pe teren accidentat;

evitarea urcatului și coborâ tului scărilor;

combaterea excesului pon deral;

mers cu sprijin în baston, renunțarea la activitățile

spo11ive;

Grndul

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pier-dută total,

posibilitatea

invalidului de a se autoservi, de

a se autoconduce, de a se orienta spațial,

tilr.'I

ajutoml altei persoane.

Necesită intervenții chirurgia cale corectoare (osteotomie tibială

corecție,

care

unilateral

(leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale,

instabilitate laterală mică).

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

50 - 70

Gonartroze primare sau

secundare posttraumatice

50 - 60

unilateral cu deviații a_xlale femuro-tiblale în plan

frontal

(genu varum sau valgus) sau dezaxare în plan

sagital (genu flexum) cu limitarea mobilității genunchiului

(extensie, tlexie) decompensată algie.

Gonartroze

primare

secundare

unilateral

60 - 70

decompensate algie și funcțional

cu instabilitate a

genunchiului lateral și antero-posterior,

cu tumefacția

genunchiului în perioadele activate însoțite sau nu de chist

sinovial popliteu (chist Baker), cu dezaxare în plan sagital

(genu flexum) și limitarea mobilit..'lții (extensie, tlexie activă

și pasivă).

DEFIClENȚ

FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ

70 - 90 %

Gonartroze

hilat.

secundare

posttraumatice sau

primitive avansate

cu dezaxare în plan frontal (genu

varum) cu limitarea mobilității genunchilor progresivă

70 - 80 %

(extensia, flexia) decompensate algie și funcțional , cu

pusee inflamatorii active la intervale mici.

Gonartroze primare sau secundare bilateral cu sindrom de instabilitate a genunchiului

laterală externă și internă;

80 - 90 %

antero_p_osterioară

ilat.

dezaxarea

în

plan

frontal

și

'°

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de invaliditate

articulația fem11ro-patclarll

este prima care-prezintă sagital cu limitarea mobilității pasive (tlexie - extensie) cu modificări radiologice subcondrale (la nivelul zonelor pusee inflamatorii acute la intervale mici, cu dureri de tip cu cartilajul ulcerat) și osteofitoză (în afara zonelor de mecanic și int1amator, permanente, cu agravarea presiune maximă). Radio-gratia standard nu poate instabilității și reducerea perimetrului de mers.

evidenția decât stadiul artrozic constituit. Radiografia fernuro-patelară din incidența axială (defileul opac) pe1mite vizualizarea in-terliniei cartilaginoase și diagnosticul de debut al procesului artrozic. Defileul standard poate evidenția și o luxație rotuliană, bascularea rotulei (fără depla-sare laterală) sau o displazie femuro-patelară.

•

articulația femuro-tibialll,

prezintă modificări a1trozice ceva mai târziu, pensarea interliniei; osteofitoză mar-ginală; ascuțirea și hipertrofia spinelor tibiale, osteoscleroza subcondra lă.

C. Semne biologice:

Sunt necesare pentru precizarea unor gonartroze activate sau hidartroze recidivante:

VSH;

studiul lichidului sinovial.

Criterii de diagnostic clinic:

dureri de tip mecank;

semne clinice obiective;

modificări radiologice;

diagnosticul formelor clinice;

examinările biologice, în funcție de artrozele activate sau hidartrozele recidivante.

Ex. de laborator:

Rg. standard de față și profil a genunchiului (inclusiv cu încărcare, deci în 01tostatism);

Rg. de·protil a genunchiului incidența axială. la 3CJ 1

60°, 90°

(pentru eviden-țierea leziunilor incipiente de gonartro-z:.'1).

Artroscopia genunchiului.

restabilește axa mecanică femure-tibială și distribuția fiziologică a presiunilor.

t-->

I)iagnostic clinic

Diagnostic funcționai

Incapa

citate

Grad de invaliditate

ARTROZELE PICIORULUI

cod ,de boală

635

din I

lista de 999 coduri de boală dupi:\ C.l.M.

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ.

Artroză MTF a degetului inare

(hallux valgus) unilateral sau bilateral.

Bolnavii acuză durere în zona antero-intemă a piciorului de tip mecanic.

Artroză tarso-metatarsiană (Lisfranc) unilaterală sau bilaterală,

(leziuni degenerative la nivelul articulațiilor cuneometatarsiene, însoțite de picior plat uni sau bilateral sau picior scobit.

Bolnavii acuză dureri la mers pe teren accidentat și ortostatism prelungit.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

Artroză MTF a degetului mare în faza de hallux rlgidus

însoțite de sinovită secundari:\ și de bursiti:\ la nivelul exostozei capitometatarsiene bi lat.

Artroză MTF a degetului al

(complicație tardivi:\ a unei osteonecroze capitometatarsiene (Freiberg - Kohler) unilateral sau bilateral.

Bolnavii acuză dureri la dorsiflexia piciorului la mers.

Artroza cuplului de .torsiune (artroză subastragallană și artroză mediotarslariă) unilaterală.

Bolnavii acuză - dureri fața dorsală a piciorului, cu instabilitatea tarsului posterior cu redoare progresivă și limitarea mișcărilor de eversie și inversie.

0-20%

Gnid O. Nu se încadreazi1 în

grad

invaliditate.

Mi:\suri profilactice:

evitarea înci:\lți:\mintei nefiziologice;

tratamentul corect al traumatismelor piciorului;

talonete pentru picior plat sau ghete ortopedice;

Nu se încadrează în grad de invaliditate. Grad O.

i:\suri pr?fila tice:.

-111tcrvenț11 ch1rurg1ca le corec toare;

pantof sau ghete ortopedice.

1 - evi_tarea ortostatismului prelungit, mersul pe teren

accidentat;

- cură balneară;

Gra lul O de invAalidltate. Nu se 111cadrează m grad de invaliditate.

•

Rccomandc7ri:

- ghete ortopedice:

inte1venți

chirurgicale

Artrozele piciorului

sunt în majoritatea cazurilor

O- JO%

artroze secundare unor trauma-tisme sau tulburări

statice; zona de elecție a procesului degenerativ este

artic. MTF halucelui la nivelul ante-piciorului, iar la

nivelul

tarsului

este

cuplul

torsiune

(artic.subastragaliană și mediotarsiană).

10-19%

Cauzele artrozelor piciorului sunt:

traumatisme

(fracturi

v1c1os conso-lidate

ale

calcaneului,

ale

scafoidului

MT,

entorse

subastragaliene sau mediotarsiene.

tulburc7ri

statice:

picior scobit, plat, valg. talus

valgus,

talus varus,genu

varum,

genu

valgum,

malfo1111ații con-genitale (sinostoze, condrodisplazii),

sechele poliomielită.;

49 %

artrite

cronice:

secundare P.R., spon-dilaitritei

periferice, gutei cronice;

30 %

osteonecroze:

(ale astragalului, scafoidului, capului

MT al II și al lll);

incllltliminte nefiziologic

care acce-lereazi:\ procesul degenerativ artrozic și decompensarea funcțională;

40 %

CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC:

A. Simptome:

Subiective:·

40 49

durerea

de tip mecanic exacerbate la mers și calmate

de repaos, treptat devine permanenti:\;

2. Obiective:

- redoarea articulațiilor piciorului cu limitarea flexiei

o l'J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de invaliditate

dorsale și plantare;

Artroză

secundarii

cuplului

torsiune

prin

ortopedice;

cure balneare postoperatorii;

Gradul III de invaliditate.

Capacitatea

muncA

50 %

pierdută.

Recomandări:

schimbarea locului de muncă, flir11 mers pe teren accidentat și neregulat și ortostatism prelungit;

chioplltare la mers;

osteonecroză

aseptică a capului

astragallan

kiperkeratozl1 la nivelul capului 1 i V al MT l;

scafoldului unilateral.

-duriompefața plantar/1;

Bolnavii acuză dureri submaleolar bifat. și pe fața dorsală a

tu/burl1ri statice (picior scobit. picior plat, talus

piciorului la mers și ortostatism, cu greutate la mers pe teren

valgus, t,1/us varus, _etc.).

accidentat și neregulat prin limitarea mișcărilor de eversie și

B. Manifestări radiologice:

inversie. • Îngustarea și neregularități ale inter-liniei articulare;

osteofitoză laterală și dorsală, osteocondensare

DEFICIENȚĂ

FUNCT"IONALĂ

MEDIE.

subcondrală.

50 - 70 %

C. Absența modificărilor biologice.

A. Artroza

MTF a

degetului

doilea,

bilaterală,

D. Stare generalii bună.

secundară

unei

osteonecroze

capltometatarsicne

50 - 60 1

1/c

(Frelherg

Kohler);

dorsiflexia

limitată

jenează

dest11șurarea pasu lui.

B. Artroza cuplului de torsiune hilateralA, prin asocierea unei artroze subastragaliene cu o artroză mediotarsianli.

60 - 69

'¼,

Dureri fața dorsală a piciorului bilat. cu instabilitatea

tarsului post. (cu frecvente entorse).

Bolnavii prezint.'! redoare progresiv11 și limitarea mișcărilor

de eversie și inversie ceea ce crează dificultăți la mersul pe

teren accidentat și neregulat.

ARTROZELE MÂINII

cod de boală

635

din listai

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONAL/\

O - 20

Grad

de 999 coduri de boală după C.I.M.

Artrozele interfalangiene distale (Heberden)

cu limitarea

Artrozele m.âinii

nu cauze generale end ci·ine (care'.1țe I minimă sau moder tă a

1 bilit1lții, cu defonnarea sau

de estrogem, meno-pnuz11. acromegalie) metabolice dezaxarea lateraln

falangei distale.

O - I O %

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

(diabe-tul, hipercolesterolemia) vasculare și genetice.

Artrozele mâinii sunt secundare trnuma-tismelor sau

microtraumatismelor (frac-turi intra sau juxtaarticulară

Artroze interfalangiene proximale (Bouchard)

art. IFP

JO- 19

'!Ic,

lezarea

cartilajelor,

rupturile

întinderile este lărgită și îngroșată, nu prin tumefacția țesuturilor moi ci

aparatului ligament.ar (vezi cri_teriile ap. locomotor).

prin

reacții

hipertrofice șj osteofitice ale extremității

falangelor cu ușoară limitare a mobilității.

o t,.)

t,.)

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citare

Grad de invaliditate

CRITERH PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC:

Nu se încadrează în grad de invaliditate. Grad O.

Gradul Ul de invaliditate. Capacitatea de muncii 50

°/4,

pierdută.

Recomand1\ri:

intervenții chirurgicale corectoare (trapezectomie).

Artroze secundare posttraumatice ale degetelor mâinii

20-49 %

Semne

subiective:

dureri la mobiliza-rea artic.

unilateral, cu redoare

și dezaxări

(după fracturi art. ale

degetelor:

falangelor sau leziuni ligamentare)

Semne

obiective:

-redori cu /imitarea 111obilit<1ții,

de.formații, dezaxl1ri.

M.anlfcstări radiologice:

de amoze.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

20 - 30

Rlzartroza

pollcelul

uni

bilaterală

(artroza

30 - 40

trapezometacarpian!l).

Bolnavii acuză dureri

și

limitarea mobilit!lții policelui.

Artroza erozivă a

proximale și distale cu puseuri

40 - 49 %,

inflamatorii, cu deformația degetelor

și

dezaxări.

Radiologic: leziuni erozive și constructive.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

50 - 70

Rizartroza policelui (artroza trapezometacar-piană) cu limitarea mobilității pollcelui cu deficit de prehensiune

50 - 60

prin amlotrofla eminenței tenare și subluxația primului

MC și fixarea lui în adducțil'e și antepoziție.

Rlzartroza policelui bilateral, în faza descrisă mai sus.

60- 70

SPONDILOZELE

-· cod de boal:1 648 din lista de 999 coduri de boal11. după C.I.M.

FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCTIONALĂ

0-20%

!Grnd0.

Nu se încadreazii în grad de invaliditate.

Recomandări:

dispensarizare medic de

familie și reumatologic Policlinica teritorială:

SPONDILOZA

CERVICALĂ: Cervlcalgia cronică-

forma clinic!l cea mai frecventă.

(CERVICARTROZA

sau spondilo-discartroza Bolnavii acuză dureri cervicale exacerbate de oboseală cervicală)) indică prezența procesului artrozic fizică și intelectuală, însoțită uneori de anchiloz!l, acufene, degenerativ la nivelul coloanei cervicale; 60 % din tulbur!lri oculare și laringo-faringiene, insomnii, stări

persoanele peste 40 de ani au o acuză cervicală de depresive, dureri precordiale.

O - l O%

o N

'..,.)

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

cauza degenerativă.

Artroza vertebral;'.\ afectează articulațiile disco vertebrale și art. interapofizară posterioară; aparatul transvers, spinos și ligamentar prezintă deasemeni modifi-cări de tip hipertrofic sau calcificări cu repecursiuni clinice și funcțional.

Osteofitoza difuză (spondiloză) fl\ră răsunet radicular și medular, are ca simptom dominant durerea și limitarea mobilității coloanei vertebrale cervicale.

CRITERII PENTRU DIAGNOSTI-ClJL CLINIC AL I

SPONDILOZEI CERVICALE:

1. Subiective:

durerea coloanei cervicale:

Obiective:

ex. obiectiv este în general slirac:

modifici'1ri ale curburii fiziologice a coloanei cervicale;

contractura musc11larl1 paraverte-brall1;

afectarea 111obilitl1ții segmentare și globale (/lexic, extensie, înclinare latcrafl1, rotație).

Manifestări

radiologice:

ex. radiolo-gic este principalul mijloc de diagnostic

(Rg standard);

modificarea lordozei ce,vicale:

pensarea spațiului discal;

reacția condenscmte1 a platoului;

osteo.fitozi'/ peridiscalt1;

ii1gusrarea spațiului și reacția artrozicl1 ce poate duce la apariția de bloc ccrl'ical la nivelul apofizelor post.

Cervicalgia acută sau torticolisul acut.

Cervicalgia acută însoțită de torticolis ce poate iradia ocular, auricular sau facial. Poate apare posttraumatism, pe fondul unor malformații osoase cervicale, osteoartrite.

Redoarea coloanei cervicale cu înclinarea laterală a capului dureroasă și blocarea mișc11rilor de rotație și lateroflexie.

Cefaleea cervicală: a. forma <x:cipitală ("Nevralgia Arnold")

b. forma ocdplto-temporo-maxllară;

c. forma supraorbltară.

Cefaleea poate fi episodică sau continuă, ușoară sau severă și este declanșată de pozițiile vicioase și eforturile fizice.

Migrena cervicală

sindrom paroxisdc caracterizat prin cefalee, grețuri, vărsături, tulburări oculare și neurovegetative.

Spondiloza cervicală poate iniția și întreține și apariția unor artroze la distanță, de exemplu:

PSH-ul, sindrom uml'.\r -mână, sindromul de retracție al aponevrozei palmare (M. Dupuytren). Vezi criterii le afecțiunilor reumatismale abarticulare)

Pentru afectarea radiculară vezi criteriile neurologice.

10- 19 %

tratament medicamentos în fazele acute;

cură balneară;

t,.)

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de lnvalidib1te

B. SPONDILOZA DORSALĂ

Nu se încadrează în grad de invaliditate. Grad O.

Idem - aceleași recomand11ri.

Comportamentul 1g1enic și ergonomic va prott:ia coloana preântâmpinând progresia proceselor degenerative și apariția puseelor acute.

Grad

Nu se încadrează în grad de

Spondiloza dorsală

reprezintă localizarea procesului degenerativ la nivelul coloanei dorsale atât în sectonil disco-_somatic cât și interapofizar.

CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLJNIC:

Se remarcă sllrăcia semnelor subiective și obiective.

Ex. radiologic:

susține diagnosticul de certitudine al spondilozei dorsale.

osteofite dif11ze în special

segmentul

T9;

pensarea discului inte11 1 crtebral și

reacția condensata

aplatourilor;

calcificrrri ale

nucleului;

artroz17 intcrapojizarrr.

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ

Dorsalgia cronică.

Bolnavii acuză dureri în segmentul interscapular cel mai frecvent; apare la sexul feminin, în etapa 30 - 40 ani.

Ex. obiectiv: deviații în plan frontal sau sagital de amplitudine mică, adesea ireductibil11.

Ex. obiectiv: dureri la palparea coloanei dorsale. Contractură paravertebrală limitată.

Dorsalgia acută.

Bolnavii acuzl\ dureri acute cu prezența unor tulburări de statică vertebrală și dureri la presiunea spinoaselor T5

-T6

și T9 -TI0.

O - 20

% O - I O %

Nevralgia intercostalii.

Hiperproducțiile discoosteofitice și interapofizare pot irita nervii intercostali generând o simptomato-logie de tip nevralgic.

C. SPONDILOZA LOMBARĂ (LORDOZA).

Spondiloza lombară

reprezintă locali-zarea procesului degenerativ artrozic la nivelul coloanei lombare cu afectarea structurilor anatomice inervate ale rahisului lombar (ligamente, periost, musculatură, vase sanguine,, r:'1dăcini nervoase. sinoviala articulațiilor intera-pofizare posterioare).

FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCȚIONALĂ

O - 20

Lombalgia cronică

leziune degenerativă

a fibro-

cartilajului discal intervertebral cu fisurarea inelului fibros. Bolnavii acuz11 dLireri lombare la efort care cedeaz11 în repaus i în poziție de relaxare (în cifoză lom ba- ră). Durerea este însoțită de redoare și dificultate de redresare.

Obiectiv: contractură musculară parave1tebrall\ cu apofizele spinoase sensibile la percuție.

O - 1O %

invaliditate.

Recomand11ri:

cură balnear11;

gimnastic111m:dicaln;

corectarea pozițiilor vicioase în timpul muncii;

evitarea eforturilor fizice

mari, ridicarea de greutăți,

I I

! o '.)

'..li

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa

citate

Grad de invaliditate

CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC:

A. Simptome:

subiective:

durerea /ombarJ FariazJ în _fimcție de forma cronic/1, acutl1 .și sediul afectc1rii;

obiective:

contracturl'l paravertebralcl;

palparea dureroasi:1 a apofizelor spinoase;

bloca_; lombar cu scoliozi:1 antalgici:/;

limitarea mobiliti:lții coloanei lombare (!lexic, extensie, înclini:lri spre dr. .și stg);

dispariția lordozei ji=iologice;

Ex. radiologic:

rg, standard de față și profil arată osteofitoză difuză, artroză posterioară, malfomrnții congenitale (spina bifida, anomalii tranziționale, bloc vertebrnl) sau scolioză, hiperlor doză.

Artroza intcmpojizară:

- scleroza osului subcondral;

geode sub-condrale;

osteofitoză;

pensarea articulară;

În stadiile avansate scleroza platourilor discale, pensa_i-_e, hernii intraspongioase,

Lombalgia acută

- se produce prin fisurarea incomplectă a inelului fibros cu inclavarea parțială a nucleului pulpos.

Bolnavii acuză durere vie lombară apărută brusc cu contractura musculaturii paravertebrale, blocaj lombar și scolioză lombară,

Sindromul trofostatic

- post menopauz.:'\ apare la femei ca urmare a modificărilor tisulare și lombare și se traduce prin relaxarea musculaturii abdomi-nale și hiperlordoză, prin artroza interapofizară posterioart'\, artroză interspinoasă (sindromul Baastrup) .

Bolnavii acuz dureri lombare,

La ex, obiectiv: contractură paravertebrală, sacrospinoasă, cifoză dorsală, proiecția anterioară a corpului și stare de oboseală.

Pentru afectarea radiculară - vezi criteriile neurologice.

10- 19%

frigul, umezeala, curenții de aer;

scăderea în greutate (la persoanele obeze);

BOLILE REUMATISMALE ABARTJCULARE

BOLILE REUMATISMALE ABARTICULARE DIFUZE:

A. FIBROMIALGIA (FIBROZlTA)

- cod de boală 654 din lista de 999 coduri de boală după C.LM

Fibromialgia

este un sindrom caracteri-zat prin existența mai multor zone de dureri profunde (puncte

dureroase) prin dureri difuze cu o durată mai mare de 3

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ

Flbromialgla (fihrozita) primară la debut.

O - 20 '% O - l O%

Grad O.

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

o l'J

°'

Diagnostic clinic luni și prin tulburări ale somnului.

Afecteaz,'\ subiecții de vârstă tânără, pre-dominent femei.

În patogenia bolii sunt incriminați mai mulți factori: leziLtnile

loca-le,

fenomenele

reflexe

asociate

cu durerea

cronic11

ongmea

profundă,

factorii psihogeni, tulburări de somn, perturbarea mecanis melor de modulare a durerii.

Diagnostic funcțional

Bolnavii acuză dureri difuze întinse sau circum-scrise la nivelul mușchilor sau proeminențelor osoase însoțite de redoare și senzație de oboseală.

Durerile și redoarea sunt accentuate de frig și oboseală fizică și psihică

și

cedează la căldură sau masaj și mai puțin sau deloc la analgezice.

La ex. obiectiv: durere la palparea unor puncte trigger "puncte dureroase"; - hiperestezie cutanată și hiperemia reactivă (ce unneazl!. chiar după o palpare blândă).

Incapa citate

Grad de

Invaliditate Măsuri profilactice:

evitarea stărilor de încordare psihică și a stressului;

relaxare psihică;

CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC:

( dupl 1-1.A. Smythe 1985)

I. Durere dțjilZii, cu o duratl/ mai marc de 3 lu11i;

2. Zone dureroase caracteristice (cel puțin

din cele

/4 descrise):

3.Hiperestezic

cutanatl/

în

regiunea

scapularl1

s1.1perio11rl1;

Tulburllri ale somnului, c14 obosealiJ matinalll ți redoare:

Investigații de laborator 11or111alc (VSH, TGO.

.fc1ctori reumatoizi, anticopi antin1.1cleari_, enzime musculare, radio-grc{/'ii ale articulațiilor sacroiliace).

B. SINDROMUL DURERII MIOFASCIALE

Sindromul durt rii miofasciale

- prezența durerilor și redorii· în

muscu-latura

din

anumite

regiuni

aie corpului;

fibromialgia regională sau localizată.

Sindromul durerii miofasciale reprezintă o cauză frecventă ele durere musculosche-letală, localizată mai ales în regiunea cetei și în regiunea lombară inferioară.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

Flbromialgla (tibrozita) primară cu o durată mai mare

de 2-3 hml.

Bolnavii prezintă pe lângă durere spontană și la palparea la nivelul punctelor dureroase, o st..'lre de astenie, fatigabilitate, senzaț.ie de istovire, insomnii, tulburări digestive (colon iritabil), cefalee, anxietate, depresie psihică.

Investigațiile de laborator curente sunt normale atât ex. hematologic

și

testele de inflamație (VSH, proteina C reactivă,

fibrinogen,

electrofore7..a)

cât

și

enzimele musculare, EMO, ex. radiologic al zonelor dureroase.

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ

Sindromul durerii miofasciale din regiunea cervicală posterioară.

Bolnavii acuză dureri în punctele dureroase, "Trigger" de tipul " cefaleei tensionale", sau dureri în zona lombofesieră cu tulburări ale somnului și stare de oboseală.

20 - 49 '%

Grad O.

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

Măsuri profilactice:

evitarea stărilor de încordare psihică

și

stresurilor, relaxarea psihic11;

se recomandă activitllți fizice sub fonnll de plimbări în aer liber, exerciții fizice, sporturi (atletism).

O - 20 '%

Grad O. Nu se încadrea7,ă în grad de invaliditate.

O- 10 %

Recomandări:

cură balneară;

gimnastică medicală;

evitarea eforturilor fizice

.,_ mari, ridicarea de greutl!ți,

Diagnostic clinic

Diagnostic func..1ional

Incapa citate

Grad de invaliditate

Cauzele etiologice ale sindromului durerii miofasciale sunt: trarn1rntismele, microtraumatismele repetate, suprasolici-tări, tulburări

statică.

frigul, umezeala, curenții de aer.

2. BOLILE REUMATISMALE ABARTICULAREI LOCALIZATE:

A. PERIARTRITA SCAPULOHUMERALĂ

- cod

boal11 658 din lista de 999 coduri de boall! după C.I.M.

Perim1ritu

scapulohumerală

este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare și impotență funcțională a umărului asociate în diverse grade, detem1i11ate de procese patologice, care interesează țesuturile periarticulare (ten-doane, burse) și în unele cazuri capsula articulară.

Din punct de vedere etibpatogenic la nivelul structurilor umărului și în primul rând la nivelul tendoanelor, are loc un proces de uzură a cărui accelerare și agra-vare pot fi detem1inate de traumatisme, microtraumatisme (în special de ordin profesional), expuneri la frig etc. Un rol important în accentuarea proceselor de uzură și în apariția intlamatiei îl au factorii nervoși (afecțiuni ale S.N. și ale S.N.C. - accidente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, sindroame talamice) precum și unele afecțiuni ale organelor intratoracice (angin11 pectoral11, infarct miocardic, tuberculoz1i pulmonarii apicalii)

Ex. hematologic și testele de inflamație acută

sunt negative.

Rg. standard

a um11rului:, tendinit11 calci-fiantă, artroz11 glenohumeral11 (osteofi_tozl\, osteoscleroză)

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ

Sindromul de "împingere" unilateral ....

detenni-nat de o suferinții a tendonului supraspinosului care

este

prins între marea tuberozitate a humerusului și arcul coracoacromial.

Bolnavii acuz11 durere cu debut insidios, cu creștere gradată accentuată de eforturi, se agraveaz.'I noaptea în somn sau la schimbări de poziție.

Durerea apare la mobilizarea brațului deasupra capului (abducție pasivă la 90° și rotație internă).

La ex. obiectiv o ușoară limitare a flexiei și rotației interne. Rg. umărului poate evidenția prezența de chisturi, scleroza marii tuberozități a capului humeral, osteofite pe marginea anterioară și pe fața inferioară a acromionului sau rg. poate fi normală.

Tendinita degeneradvă ("sindromul supraspi-nosului") unilaterală.

Bolnavii pot fi asimptomatici multă vreme până la declanșarea durerii de un traumatism sau o solicitare

excesivă.

Durerea este vie în umăr, în special în timpul nopții. La ex. obiectiv limitarea mișcărilor umllrului mai ales a abducției. Ex. radiologic poate fi normal sau se pot evidenția chisturi, osteosclero7..'.I sau osteofite la nivelul marii tuberozități sau al capului humeral.

Tendinita cakiflantă și bursita unjlaterală

.'. rezultatul

O - 20

Grad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.

Recomandări:

- tratamente medicamentoase antiinflamatoare steroide

și

nesteroide urmate de reeducare funcțională.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

ruptura manșetei rotatorilor (apropierea de acromion a capului humeral):

Testarea mobilității umărului anteducția, retroducția, abducția, adducția, rotația internă și ex.ternă sunt limitate până la blocarea lor în fazele acute.

depunerii de calciu la nivelul tendoanelor umă.rului, primitiv sau secundar.

În faza acută bolnavii acuză dureri de mare intensi-tate ce apare brusc, spontan sau după un mic efort.

Impotența funcțională completl!., membrul toracic imobil în adducție, mobilitatea activă este dispărută la nivelul umărului, iar mobilitatea pasivă imposibi-lă.

Ex. radiologic evidențiază . depozite calcice, rotunde sau ovalare la nivelul tendonului supraspinosului.

În forma cronică a tendinitei calcifiante bolnavii acuz11 dureri moderate sau pot fi asimptomatici, fiind depistați întfonpl11tor la ex. radiologic al umă-rului.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

Capsulită retractUă denumită și umăr blocat unilateral

- substratul anatomic al acestei forme este reprezentat de o inflamație cronică a capsulei glenohumerale cu evoluție spre fibroză (capsulit'I retractilă).

Bolnavul acuză dureri moderate ale umărului, cu exacerbări nocturne însoțite de redoare, evolutiv duce la limitarea progresivă a mișc11rilor.

Durerea cedează treptat dar mobilitatea mticulației scapulohumerale este total abolită.

La debut rg.umămlui este nonnală, după mai multe luni de imobilizare a articulației se evidențiaz.'I osteoporoza la nivelul capului humeral și o diminuare a spațiului articular.

20 - 49 %

Grad O.

Nu se încadrează în grad de Invaliditate.

Recomandări:

reeducare funcțională intensă după

tratamente

medicamentoase;

schimbarea locului de muncă în munci care nu solicit11 ridicarea membrelor superioare deasupra capului;

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

A. Capsulita retractilă

umăr blocat bilateral.

Bolnavii acuză dureri artic. scapulohumerală cu redoare și limitarea accentuată a mobilității umărului bilateral pân11 la

abolirea

completă

mobilității

(în

pec_i.11

abducția

și

50 - 70 %

50 - 60 %

Gradul IIl de invaliditate. Capacitatea de munc11 pierdută 50%.

Bolnavul prezint.'! dificultate în efectuarea

unor

gesturi

Diagnostic clinic

Diagnostic fum.-țional

Incapa citate

Grad de invaliditate

rotația ext).

cotidiene

îmbrăcatul,

pieptănatul

etc,

dar

și

B. Umăr pseudoparalitic unilateral

- ruptura manșonului

executarea unor profesii.

rotatorilor parțial în urma unor traumatisme sau solicitări

60- 70 %

Recomandări:

mari sau datorită tulburărilor trofice ale tendoanelor prin

- schimbarea locului de muncă

leziuni

degenerative

la care se adaugă

diminuarea

în profesiile unde sunt solicitate

vascularizației,

membrele superioare (ridicarea

Bolnavii acuză dureri în umăr și reducerea mobili-trtții

lor deasupra capului);

active, mobilitatea pasivă nu este afectată (ridicarea la

verticală a brațului este imposibilă).

Obiectiv: brațul căzut, hipotrofia musculaturii.

Rg. umărului nornrnlă la tineri, și la persoanele între 50 -

60 ani - eroziuni, scleroză , pseudochisturi și osteofite la

nivelul marii tuberozități.

Artrografia umărului pune diagnosticul de certitu

dine în umărul pseudoparalitic.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ:

70 - 90 %

Gradul 111

de invaliditate. Capacitatea

muncă

Umăr pseudoparalitic bilateral

- ruptura manșonului

70 - 80 %

pierdut/I total,

cu posibilitatea

rotatorilor totală bilateral.

invalidului de a se autoservi, de

Bolnavii nu pot ridica brațul lateral; acuză dureri umeri

a se autoconduce, de

bilateral, slăbiciune musculară și spasm mus_cular.

orienta spațial fără ajutorul altei

Ex. obiectiv: reducerea importantă a mobilității active a

persoane.

brațelor bi lateral, fără ca mobilitatea pasivă să fie afectată; abducția la 90

este imposibilă bilateral.

Semnul "căderii brațului" pozitiv.

Bolnavul prezintă dificultate la efectuarea

unor

gesturi

cotidiene:

îmbrăcatul,

Rg. umărului - diminuarea spațiului dintre capul humeral și

dezbrăcatul

unor

haine,

acromion+ modificarile descrise anterior.

ridicarea

brațelor

deasupra

capului etc.

Recomandări:

intervenții

chirurgicale

:::::

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

corectoare urmate de re,educmre

funcțională intensivă;

B. PERIARTRlT A COXOFEMURALĂ

IF ĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ

O - 20 %

Grad O.

Periartrita coxofemurală

este mai rar diagnosticatl\, fiind mai rarl\ și mai puțin cunoscută.

Sindromul tensorului "fasciei lata"

(șoldul în "resort". Bolnavul acuz11 dureri datorită coexistenței unei bursite

O -20 %

Nu se încadreazll în grad de invaliditate.

Recomandări:

Simptomatologia se datorează leziunilor degenerative

trohanteriene; în lipsa bursitei bolnavul nu are dureri și

- evitarea microtraumatismelor

și inflamatorii ale țesuturilor moi periarticulare, în

poate reproduce un zgomot (pocnitu-ră) la o tlexie a

pe șold, frigul, . obezitatea,

special al burselor (bursa marelui trohanter, bursa

șoldului, coapsa aflându-se în adducție și extensie.

hiperuricemia;

iliopectineală) și tendonaelor (tendonul psoasului iliac,

tendoanele adductori lor).

]DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

20-40%

!Grad O.

Un rol important în producerea periartritei coxofemurale îl au traumati!,mele,

microtraumatismele, solicit11rile prelun-gite, expunerile

Bursita adductorilor.

Bolnavii acuză dureri pe fața intemă a șoldului și la nivelul

20 - 30 %

Nu se încadreazi\ În i rad de Invaliditate.

Aceleași recomand11ri.

la frig, obezitate, hipercolesterolemia, hiperuricemia.

plicii inghinale.

JBursita adductorilor este frecvent11 la sportivii care practic11

fotbal, rugbi și la vânători.

Inve tigațli de laborator:

Bursita ileopectlneală și tendinita psoasului iliac.

Ex. biologice sLint no1male; la fomrn acută VSH

Bolnavul acuzil dureri în regiunea inghinală.

crescut și hiper a!fa 2-globulinemie.

Ex. obiectiv dureri la palpare în regiunea inghinală

Rg. șoldului de faț11, de profil și în incidenț11 oblică

prin hiperextensia șoldului.

pune în evidență una sau mai multe calcificări

IBurslta trohanterlană

- cea mai frecvent11 cauza de

periarticulare a căror topografie mergeau pe contun·tl

periartrită coxofemurală.

extern al marelui trohanter.

Bolnavii acuză dureri pe fața ext. a șoldului, la urcatul și

Ecografia și ecotomografia pot identifica procesele

coborâtul scărilor și la decubit lateral pe partea bolnavă.

patologice a le tendoanelor și mai ales ale burselor.

Periartrita coxofemurală subacută

cronică.

Bolnavii au

dureri discrete sau moderate cu limitarea

30-40 '%

anumitor mișctl.ri (abducție, rotație ext.)

!Periartrita coxofemurală acută.

Bolnavii acuză dureri vii, impotență funcțională și stare

febrilă. Testele de inflamație sunt pozitive.

Radiografia arată prezența calcificărilor.

·-·-·

· •-·

�-)

Diagnostic clinic

Diagnostk funcțl<inal

Incapa

citate

Grad de

invaliditate

C. D1STROF'IA SIMPATICĂ REFLEXĂ.

Di!,1:rnfla simpatică reflexă (DSR)

este un sindrom clinic:, caracterizat prin dureri, tulburări vasomotorii și tulburări trofice, interesând membrele mai ales cele superioare.

Cauze principale: traumatismele, afecțiunile neurologic,e (hemiplegii) s,m cardiovasculare (infarct miocardic).

DSR este legat de o hiperactivitate a sistemului nervos simpatic și apare pe un fond de tulburăti neurovegetative.

Nume sinonime pentru Distrofia simpatică reflexă (DSR): reumatismul neurotrofic al membrului superior, sindromul umăr - mân.l\, osteodistrotia Sudeck, atrofia SU1deck, osteoporoza posttraumatică, sclerodacti !ia post infarct, distrofia reflexă, algoneurodistrofia etc.

Factorii etiologi,;i ai DSR: - traumatismele la nivelul 111,:mbrelor (fracturi, luxații etc);

afe<:țiuni ale sistemului nervos central și periferic;

afec:țiuni cardio-vasculare;

boli pulmonare etc.

CRITERI1 PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC:

(după Kozin):

I. durere într••O (!Xtremitate;

simptome sau semne de instabilitate vasomotorie: fenomene Raynaud, tegr1-111ente reci și palide (prin vasoconstricție) sau tegumente calde și eritematoase (prin varodilatație),. hiperhidroza,·

tumefierea extremitllții, cu edem care /astl sau

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ

DSR a membrului superior locallz11t la umăr sau mână, în forme ușoare post tramr,atlce, fracturi, entorse, luxații.

Bolnavul acuză dureri difuze umăr sau mână ră deficiență funcțională.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

DSR a membrului toracic sau pelvin unilateral cu localizări diverse în stadiul

de evolutivitate formă moderată.

La nivelul umărului (umăr blocat, capsulit11 retractilă), la nivelul mâinii, sau sindrom umăr - mână;

La nivelul piciorului, genunchilor (fom1e bipolare genunchi

- picior) șold etc.

Bolnavii acuză dureri; la ex. obiectiv modificări tetmice, de culoare, modificări de secreție sudorală, edem.

Radiologic nu,sunt modificări.

După 3 - 6 luni de tratament consecutiv nu rămân sechele.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

DSR la m. toracic sau pelvln unilateral st.

(d.p.v. al evoluției) cu localizări diverse.

DSR localizat la umăr (umăr blocat, capsulltă retractilă) sau sindrom umăr

mână st.

de evoluție.

O - 20 %

20- 49 %

50 - 70 % I

150 - 60 %

Grad

O. Nu se

încadrează în grad de invaliditate.

Recomandări:

tratamentul

corect

traumatismelor s1 reeducarea funcțională corect ' ă.

Grad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.

Recomandări:

tratament într-o clinică de recuperare;

schimbarea locului de muncă pentru o perioadă, fără efortu1i, ortostatism prelungit, ridicarea de greutăți, frigul, umezeala;

tratamentul corect al bolilor ce pot produce DSR.

Gradul HI de Invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută 150 %i.

Aceleași recomandări.

, . ) .

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de Invaliditate

godeu;

modijicc'1ri distrofice ale tegumentelor i fanerelor: atmfle, cruste, hipertricozll sau lipsa pllrului, modificllri ale unghiilor, îngro area aponevrozei palmare.

Prezența celor 4 criterii permite diagnos-ticul de DSR definită. Prezența primelor 3 criterii pune diagnosticul de DSR probabilă, iar prezența criteriilor 2 și 3 la cel de DSR posibilă.

Investigații de laborator:

Ex.

hematologic și VSH sunt normale. EKG-normal.

Tennografia arată o creștere a tempera-turii locale (în stadiul incipient) sau scăderea acesteia (în formele evoluate).

Radiografia zonei afectate arată o osteo-poroză "pătată". Acest aspect pătat poate fi determinat de resorbția neregulată a țesutului osos, atât a celui subperiostal și intracortical cât și a celui subcondral și marginal în acest din urmă caz realizând forma "erozivă" a afectării osoase. În fazele avansate osteoporoza este accentuată și difuzl'i, omogenă, cu aspect de "sticlă" al osului afectat.

Scintigrafia osoasă este o explorare utilă pentm diagnostic în stadiul incipient, când radiografia nu arată modificări patologice.

În evoluția DSR se descriu 3 stadii:

Stadiul

Extremitatea (de obicei mâna) prezintll o sensibilitate thiperpatie) a tegumentelor, durere la presiune, edem și spasm 111usc11/ar.

Pielea este inițial caldă,uscată, roșie, dar cu timpul devine rece, umedă și cianotică. În acest stadiu ex. radiologic nu relevează modificări patologice ale oaselor, dar scintigrafia

DSR genunchi

picior st.

de evoluție unitate-ral.

Bolnavul are dureri de intensitate mică, tulburări de trofice devin pronunțate cu edem dur, cu tegumente subțiate sticloase cu unghii fragile.

Radiologic - osteoporoză pătată care devine tot mai difuză. Diminuarea mobilității la nivelul segmentelor afecta.te cu 50

% din valorile fiziologice.

DSR la nivelul mb. toracic sau pelvin unUateral în st.

III

de evolutivitate, formă severii.

Modificările trofice accentuate ireversibile. Radiologic: atrofia osoasă difuză.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ

DSR mână

st..

III

bilateral sau șolduri bilat. sau gambe bilateral.

DSR la mb. toracic sau pelvln bilateral în st. DI de evoluție, formă severii. cu localizări diverse.

Sindrom bipolar umăr - mână bilateral. Sindrom bipolar genunchi - picior bilateral.

60- 70

70 _

90 %

70 _ 80 %

80-90 %

Gradul li de Invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoconduce, autoservi, de a se orienta spațial t1\ră ajutorul altei persoane.

. N ....

r..,.J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

osoasă cu pirofosfat de technețiu, arată o hipercaptare

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ

Boala Dupuytren în faza de debut sub forma de noduli rotunzi ·sau ovoizi în regiunea palmară,· de-a lungul tendonului flexonilui degetului IV (cel mai des), noduli nedureroși; poate să fie unilateral1\ sau bilateral1\.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

M. Dupuytren în faza de noduli în regiunea palmar1\ însoțită de o limitare a extensiei degetelor III - IV - V unilateral.

a radiotrasorului în zona afectată. Stadiul 1 durează 3 -

6 luni. Încă în acest stadiu pot apărea unele mo-dificări

trofice ale pielii și fanerelor.

Stadiul 2:

Durerea scade h·eptat în intcnsitatem, tulburllri/e trofice devin tot mai pronunțate, cu edem dur; cu pielea subțiatlt, sticloasll, cu pllr puțin și unghii .ft·agile, friabile.Examenul radiologic aratl1

osteoporoza parcelarl'l (''plUatl1'') care devine tot mai difuza.

Stadiul II dureroasă 3 - 6 luni.

Stadiul 3:

Modijicarile trofice sunt accentuate, ireversibile. Pielea, țesutul subcutanat și mușchii sunt atrofiați, tendoanele flexorilor se reh·acta (apar contracturi), mișcl1rile articulare sunt limitate, în unele cazuri apar anchiloze (prin modificllri fibroase ale țesuturilor periarticulare). Atrofia osoasl1 devine dț(l,za și marcat?/.

D. BOALA DUPUYTREN.

BOALA DUPUYTREN

cod de boală 660 din lista de

990 coduri de boa! după CIM.

o -

20 %

Grad

se mcadrează m grad de

Boala Dupuytren

(B.D.) constă în îngroșarea și

invaliditate.

retracția aponevrozei palma-re, care detennină o fixare

în

tlexie

a unuia sau mai multe degete. Ea poate fi

considerat11 o afecțiune a țesutului con-junctiv fie

regională , fie mai întins.'t , putând coexista cu leziuni

analoge ale aponevrozei plantere (boala Ledderhose)

sau ale corpilor cavernoși (boala Peyronie) formând

diateza Dupuytren.

,., 0

°/c I

Grad O. Nu se încadreaz:l în grad de invaliditate.

B.D. poate fi unilateral1\ sau bilaterală.

Afectează frecvent sexul masculin, având ca factori

20 - 30 %

etiologici predispoziția genetică, traumatismele sau

· ..)

.ț,..

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Crac.I de invaliditate

unele boli preexistente sau asecate (artrozele cervicale

Grad

III

de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută

, so%). Recomandări:

intervenții chirurgicale corectoare unnate de reeducare funcțională intensivă.

Grad II de invaliditate.

Capacitatea de muncă pierdută total,

posibilitatea

invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spațial fllră ajutorul altei persoane.

Grad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.

și distrofia simpatică reflexii a membrului superior).

M. Dupuytren în faza de aderare a aponevrozei palmare de

30-40 %

tegumente supraiacente și subiacente și limitarea accentuată

a extensiei degetelor III - IV cu redoarea lor în flexie.

M. Dupuytren unilaterală sau bilaterală în faza de redoare în

40 - 49 %

f1exie a degetelor IV - V și afectarea degetului

HI.

Păstrarea mobilității policelui și al degetului II pe1mit

prehensiunea și menținerea unei capacit'\ți funcționale

satisfăcător pentrn majoritatea bolnavilor.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE

50 - 70 % \

M. Dupuytren unilaterală în faza de fibroză retractilă cu

50 - 60 %

redoare în flexum a degetelor II - III - IV - V bilaterală,

rtereductibilă, cu fixare în flexie a policelui.

DEFICIENȚĂ FUNCTIONALA ACCENTUAT A

70 - 90 % \

M. Dupuytren bilaterală în faza de fibroză retractilă, cu

70 _ 80 '1/ci \

redoare în flexum a degetelor II - III - IV - V bilaterală,

nereductibilă, cu fixarea policelui în flexie.

M. Dupuytren bilaterală asociată cu Boala Ledderhose

80 - 90

'½,

bilaterală, în faza evolutivă, cu picior boltit bilateral, cu

greutate la mers și de port încălțăminte.

E. BOALA LEDDERHOSE.

Boala Ledderhose (D.L.)

constă în îngroșarea și

retracția aponevrozei plantare; fiind echivalentul bolii

FĂRĂ DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALA

O- 20

Dupuytren la nivelul piciorului.

B. Ledderhose în faza de debut cu în_grosarea nodular/1 a

t-...)

'J'I

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapa citate

Grad de invaliditate

---- ------•-----

aponevrozei plantare unilateral pe marginea Intern/I a

I Grad

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

Recomandări:

încălțăminte ortopedică corespunzător;

evitarea ortostatismul prelungit, mersul pe teren accidentat;

Grad III

de invaliditate. Capacitatea de muncă 50

pierdută.

Recomăndări:

- încălțăminte ortopedic1l; evitarea

ortostatismului

prelungit, mersul pe teren accidentat;

tratamente chirurgicale corectoare unnate de reedu-care funcțională intensiv1\.

Grad II

de invaliditate. Capacitatea

muncă

piciorului.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ UȘOARĂ

20 -40 %

Boala Ledderhose în faza de îngroșare nodulară a I

aponevrozei plantare bilateral.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ MEDIE.

50 - 70 %

B. Leddcrhose bilaterală în faza evolutivă cu picior

boltit

bilateral, cu greutate la mers și de port

încălțltminte.

DEFICIENȚĂ FUNCȚIONALĂ ACCENTUATĂ:

70 - 90 %

B. Ledderhose bilaterală în faza evolutivă asociată cu M.

'1/c,

pierdut/I total,

cu posibilitatea

Dupuytren vilat., în faza de fibroză retractilă cu redoare

invalidului de a se autoservi, de

în llexum a degetelor

II -

III -

V bilaterală,

autoconduce,

nereductlbllă, cu fixarea polkelul în flexie.

orienta

spațial,

t'llră

ajutorul altei persoane.

. [ . ' . > .. J .

AFECTIUNI NEUROLOGICE

INCAPACITĂTI ADAPTATIVE ÎN

BOLILE N '

EUROLOGICE

(ANEXA

NERVII

CRANIENI

Perechea I (nervul olfactiv)

Nervul olfactiv este responsabil de modificările de miros de tip anosmie, hiposmie, hiperosmie, cacosmie etc. care apar în diverse afecțiuni neurologice: procese expansive ale etajului anterior al craniului. (meningioame olfactive ale aripii mici a sfenoidului, tumori orbito-frontale, fracturi de bază de craniu, intoxicații exogene (alcool, droguri, tabagism etc.), diabet zaharat, sindrom de hipertensiune intracraniană, migrene, afecțiuni endocrine, alergii ale căilor respiratorii, epilepsii, diverse afecțiuni psihice. Tulburările de miros vor fi cuantificate în special în capitulul O.R.L. În sine, tulburările de miros nu duc la deficiențe funcționale, incapacitatea adapatativă între

0-20%

- nu se încadrează în grad de invaliditate.

Perechea II (nervul optic)

Afecțiunile nervului optic apar în cadrul la diverse entități nozologice, neurologice și somatice și vor fi tratate în principal în capitolul "afecțiuni oftalmologice" în special în ceea ce privește modificările polului anterior, acuități vizuale, modificări retiniene etc. Din punct de vedere neurologic ne vom ocupa de modificările de câmp vizual și modificările de fund de ochi.

•

Modificările câmpului vizual sunt: scotoame îngustări concentrice ale câmpului vizual, hemianopsii.

•

scotoamele

îngustări concentrice apar în nevritele optice retrobulbare de diferite etiologii (scleroză multiplă, intoxicație exogenă procese expansive intracraniene); pot fi centrale și periferice - îngustări concentrice ale câmpului vizual apar în special în glaucoame, nevrite optice etc. Deși se întâlnesc și în patologia neurologică pură scotoamele și îngustările concentrice ale câmpului vizual vor fi tratate din punct de vedere al incapacității adaptative la capitolul "oftalmologie";

•

hemianopsiile

pot fi heteronime și homonime, bitemporale sau bina.zale;

•

hemianopsiil . e bilaterale

în sine fără agnozii, conduc la o deficiență medie cu o

incapacitate adapatativă de

50-69%

și pot fi încadrate în gradul III (trei) de invaliditate sau alt grad în funcție de etiologie;

•

hemianopsiile bilaterale

în special cele homonime temporale cu agnozie m sine

•• conduc la deficiență accentuată cu incapacitate mai mare de 70% și pot fi încadrate în gradul li (doi_) de invaliditate sau alt grad în funcție de etiologie;

•

cvadreaxwnopsu.le

diverse combinații în funcție de lateralitatea și tulburări de cunoaștere se supun acelorași criterii de mai sus.

Perechea III (nervul oculomotor comun)

Modificările aduse de afecțiunile acestuia pot apărea în majoritatea afecțiunilor neurologice dar în special se întâlnesc în procese expansive intracraniene, tumori cerebrale cu sindroame de nervi cranieni complexe, accidente vasculare de trunchi cerebral (sindroamele alterne), scleroză multiplă, diabet zaharat, intoxicații exogene etc.; se manifestă prin ptoză palpebrală totală sau incompletă și laterodeviație a globului ocular.

•

pareza de oculomotor comun unilaterall:i cu ptozl:i palpebrala și strabism

ce poate avea în sine o deficiență ușoară cu o incapacitatea

20-49%

și nu se încadrează în grad de invaliditate, luând în considerare reversibilitatea fenomenelor; în funcție de unele cauze se poate încadra în gradul III sau II;

•

pareza unilaterall:i parțiala cu ptozl:i palpebrala

parțială poate avea o deficiență ușoară cu o incapacitate

20-30%,

nu se încadrează în grad de invaliditate; în funcție de unele cauze se poate încadra în gradul III sau II;

•

pareza bilaterala completa sau incompleta

este foarte rară, beneficiază de o deficiență accentuată sau gravă, incapacitate

75-100%

încadrabilă în gradul l (unu) de invaliditate.

Perechea IV (nervul patetic)

Se întâlnește mai rar și de obicei în· aceleași afecțiuni cu cele descrise mai sus. De regulă, este unilaterală și dacă se însoțește de diplopie poate conduce la o deficiență ușoară, incapacitate

10-20%

- nu se încadrează în grad de invaliditate.

Perechea V(nervul trigemen)

Nervul trigemen are două componente: senzitivă și motorie:

•

nevralgie de trigemen este esențialli și secundara

(se întâlnește în special în tumori craniene cu sindroame de nervi cranieni combinate, tumorile de unghi cerebelos neurinomul de acustic, scleroza multiplă etc.; nevralgia de trigemen esențială deci la care nu s-a stabilit etiopatogenia va fi apreciată din punct de vedere al expertizei medicale după epuizarea tuturor metodelor de tratament medicamentos și/sau chirurgical

ÎI1

urma cărora nu s-au constatat amelÎorări esențiale chiar sub continuarea tratamentului medicamentos după intervenție chirurgicală asupra nucleului nervului trigemen; în sine, poate beneficia de o deficiență medie cu o incapacitatea

50-69%

și poate fi încadrată în gradul III (trei) de invaliditate. Dacă nevralgia de trigemen esențială sau secundară se însoțește de alte leziuni ale nervuțui trigemen (leziuni ale corneei, dificultăți de masticație care afectează ramul motor al trigemenului etc.) ea poate beneficia de o deficiență în sine accentuată cu o incapacitate peste 700/ci, fiind încadrabi1ă în gradul II (doi) de invalid,tate.

Perechea VI (nervul oculomotor extern)

Din punct de vedere etiologic, afectările nervului oculomotor ex.tem se regăsesc în majoritatea tablourilor clinice descrise la nivelul perechilor 3 și 4 de nervi oculomotori.

•

pareza unilaterala totala sau parțiala de nerv oculomotor

extern nu conduce la deficiență dar poate beneficia de incapacitate

10-20%,

nu se încadrează în grad de invaliditate, având în vedere că ea este aproape întotdeauna reversibilă în totalitate;

•

pareza bilaterală de nerv VI

este foarte rară, se întâlnește în special în scleroza multiplă, tumori de bază de craniu, intoxicații exogene, beneficiază de o deficiență ușoară cu o incapacitate

20-50%,

nu se încadrează în grad de invaliditate (precizare doar: în sine, când nu se însoțește de alte semne și sindroame neurologice). În funcție de profesie și etiologie se poate încadra în gradul II.

Perechea VII (nervul facial)

Leziunile nervului facial se însoțesc în majoritatea entităților descrise mai sus; pareza facială poate fi esențială ("afrigore"), de obicei evoluează fără o etiopatogenie clară, se poate întâlni foarte rar în infecțiile cu pneumocycistis carinnii, slăbirii ale rezistenței imunitare în special și mai nou infecții cu HIV etc.

•

pareza facială tip periferic unilaterală

în funcție de afectarea gustului în cele 2/3 anterioare ale limbii, sensibilității și masticației poate beneficia de o deficiență ușoară cu incapacitate

10-30%

și nu se încadrează în grad de invaliditate fiind de obicei reversibilă

•

pareza facială unilaterală

cu lagoftalmie ireductibilă și deci subsegvent leziuni ale polului anteriOY ale ochiului caîe

pot

definitive

și

ireversibile pot beneficia de o deficiență medie cu o incapacitate între

49-69%

și poate fi încadrabilă în gradul III (trei) de invaliditate (obligatoriu examenul oftalmologic tranșează deficiența). De obicei acest tip de pareză apare rareori izolat și rareori într-un singur episod ea este de cele mai multe ori recidivantă iar diagnosticul etiopatogenic este incert;

•

pareza facială periferică bilaterală

este o entitate foarte rară, ·cel mai frecvent întâlnindu-se

în

po\iradicu\one ·rite

evoluție

ascendentă, afectează

grav masticația, deglutiția, vorbirea și conduce la leziuni grave ale globilor oculari dând un prognostic rezervat afecțiunii pe care o reprezintă, poate beneficia în sine de o deficiență accentuată, incapacitate peste

70%

și poate fi încadrată în gradul II (doi) de invaliditate;

•

parezele faciale tip central

însoțesc de regulă diverse entități neurologice cu leziune dominantă în polul frontal și fac parte din tabloul clinic al. polului respectiv, în sine nu conduc la deficiențe. În funcție de etiologie se poate încadra în gradul ID sau II.

Perechea VIII (nervul acustico-vesibular)

Leziunile nervului acustic și încadrarea tulburărilor lui în criteriile de expertiză se vor face la capitolul "afecțiuni O.R.L."

•

componenta

vestibulară are două manifestări:

sindromul vestibular central

și

sindromul vestibular periferic;

sindroamele vestibulare se manifestă prin vertij sistematizat, nestistematizat, rotator, de poziție

etc., nistagmus, ataxie, proba Romberg pozitivă, laterodeviații

și

în sine conduc la deficiențe ușoare sau medii, cu incapacitate

20-69%

fiind încadrabile și în gradu.\ ill (trei) de invaliditate atunci când este vorba despre ataxi marii cu imposibilitatea

menținerii ortostațiunii și mersului (astazoabazie). Ele vor fi tratate mai pe larg la capitolul afecțiuni O.R.L.

Perechea IX (nervul glosofaringian)

Răspunde parțial de masticație, deglutiție și fonație.

•

Pareza de glosofaringfon unilaterală

cu tulburări de masticație, deglutiție și fonație poate beneficia de o deficiență medie sau accentuată, cu o incapacitate între

50-

85%

și încadrare în gradul III (trei) sau II (doi) de invaliditate în funcție de gravitatea tulburărilor de deglutiție; se pot întâlni în sindroame alterno de trunchi cerebral ( x. sindrom Wallemberg), procese expansive intracraniene cu afectări complexe și combinate ale nervilor cranieni etc.

•

Pareza bilaterala de nerv glosofaringi,an

este foarte rară dar de o gravitate maximă afectând în totalitate deglutiția în special, poate beneficia în sine de o deficiență gravă, cu incapacitate

85-100%,

fiind încadrabilă în gradul I (unu) de invaliditate.

•

Nevralgia de nerv glosofaringian

este foarte rară și însoțește uneori celelalte manifestări din partea acestui nerv, nu beneficiază de deficiență funcțională, incapacitate

0-30%,

nu este încadrabilă în grad de invaliditate.

Perechea X (nervul vag)

Nervul vag nu dă tulburări specifice unei anumite bolii neurologice; este responsabil de tulburările de respirație care apar în sindroamele complexe de nervi cranieni și afectează cu precădere mușchii diafragmului reglând mișcările respiratorii și implicit de deglutiție și fonație.

Perechea XI (nervul spinal)

Cel mai frecvent disfuncția sa conduce la torticolis; torticolis în formele evolutive de lungă durată în care nu au fost depistați alți factori: psihici sau extrapiramidali poate beneficia de o deficiență ușoară cu o incapacitate

0-38%

și nu se încadrează în grad de invaliditate sau în formele grave în care au fost epuizate toate modalitățile de tratament medicamentos și chirurgical poate beneficia de o deficiență medie sau chiar accentuată, cu o incapacitate între

30-69%

sau peste

70%,

putându-se încadra în gradul III sau chiar II de invaliditate.

Torticolisul de cauză centrală este mai frecvent și se poate încadra în gradul II sau III.

Perechea XII (nervul hipoglos)

Anexa·1

prezentată la începutul capitolului "Afecțiuni neurologice" este doar un ghid de orientare în stabilirea incapacității adaptative, respectiv, a gradului de invaliditate; în final, de fapt, stabilirea incapacității adaptative (respectiv, a gradului de invaliditate) se va face conform celor stabilite la fiecare capitol în funcție de afecțiunea de bază în care apar sindroamele respective.

Tulburările de motilitate din paraliziile de hipoglos unilaterale se pot încadra în gradul III de invaliditate. Paraliziile .bilaterale de hipoglos se pot încadra în gradul II de invaliditate.

TULBURĂRI DE MANIPULAȚIE

•

Deficit motor minim la un membru superior care nu afectează prehensiunea, gesticulația I- ncapacitate

0-20%,

nu se încadrează în grad de invaliditate.

•

Deficit motor la un membru superior care afectează minim motilitatea, gestualitatea și prehensiunea, incapacitate

20--49%,

se încadrează în gradul III de invaliditate.

•

Deficit motor la un membru superior ce afectează motilitatea în special dar și prehensiunea - incapacitate

49-69%,

încadrabil în gradul III sau II (partea dreaptă) de invaliditate.

•

Deficit motor total al unui membru superior ce împiedică activitatea zilnică, autoservirea și activitatea profesională sau deficit motor

bilateral moderat - incapacitate

70-90%,

gradul II (doi) de invaliditate.

•

Deficit motor total ambele membre superioare și/sau asociat cu alte deficiențe (de locomoție, vorbire etc.) care fac ca bolnavul să-și piardă total capacitatea muncă și eventual de autoservire - incapacitate

90-100%,

gradul I (unu) de invaliditate.

TULBURĂRI DE LOCOMOȚIE

•

Bolnavul se deplasează cu ușoară dificultate pe distanțe lungi din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau ambelor membre inferioare, dar care nu afectează desfășurarea activității vieții cotidiene sau profesionale, incapacitate

0-49%

- se încadrează în gradul III de invaliditate.

•

Bolnavul se deplasează cu dificultate moderată și pe distanțe scurte, dar fără sprijin, datorită unui deficit motor al unui membru inferior sau ambelor, putând să desfășoare o activitate profesională normală, bineînțeles în funcție de natura profesiei, (muncă intelectuală sau fizicjj), incapacitate

49-69%,

gradul ID sau II de invaliditate, în funcție de etiologie.

•

Bolnavul se poate deplasa sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate, neputând realiza mersul normal, nici chiar pentru distanțe scurte (10-50 metri); considerăm că are o deficiență accentuată cu o incapacitate 70-90% și este încadrabil în gradul II (doi) de invaliditate.

•

Bolnavul nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici fără sprijin, fiind dependent de un mijloc de transport adecvat (cărucior, alte dispozitive) și nu își poate îndeplinii activitățile vieții cotidiene sau nu își poate câștiga existența prin activitatea pentru care era pregătit (în special munca fizică), prezintă o deficiență gravă cu incapacitate peste 90% și este încadrabil în gradul I (unu) de invaliditate.

•

Dacă bolnavul prezintă deficit de locomoție și/sau manipulație de peste

95%

și nu se poate autoservi, nu poate desfășura nici o activitate și necesită sprijin și îngrijire din partea altei persoane (este nevoit să beneficieze de un însoțitor), beneficiază de incapacitate

100%,

fiind încadrabil în gradul I (unu) cu însoțitor; uneori există situații particulare (exclusiv muncă intelectuală) în care bolnavul, beneficiind de o asistență socială activată, poate presta activită legate exclusiv de capacitatea și pregătirea intelectuală (de exemplu tetraplegii cu afectarea unor nervi cranieni); aceasta nu

înseamnă că el im beneficiază de același grad de invaliditate ca și de necesitatea prezenței însoțitorului, deoarece necesitățile lui sunt mult sporite din punct de vedere material, social, suport psihologic etc.

TULBURĂRI DE VORBIRE

•

Bolnavul prezintă tulburări de vorbire ușoare: disartrie, balbism, alte tulburări de vorbire specifice unor afecțiuni neurologice (vorbire monotonă, monocordă din boala Parkinson, vorbire explozivă din afecțiuni cerebeloase și în special leuconevraxita, vorbire nazonată, dificilă, lent11, din mjastenia gravis-), jncapacitate adaptativă

0-49%,

nu se încadrează în grad de invaliditate. Pentru anumite profesii se poate încadra în gradul III.

•

Bolnavul are 'tulburări de vorbire de tipul afazie expresivă moderate (de obicei în sechelele accidentelor vasculare cerebrale), nu poate elabora propoziții simple sau complexe, dar poate exprima prin gesturi cuvinte disparate, mimicii etc., idei, trebuințe, sau se poate exprima în scris (eventual în funcție de pregătirea profesională prin stenodactilografie sau operare P.C.), prezintă o deficiență de vorbire medie ce îi permite exercitarea activităților vieții cotidiene și eventual efectuarea unor operațiuni specifice profesiei, incapacitate

49- 70%,

este încadrabil în gradul II (doi) de i)J.validitate, iar pentru unele profesii gradul I (profesii ce presupun conținutul expresiv și receptiv al limbajului).

•

Bolnavul are tulburări de vorbire de tip afazie expresivă complexă dar și elemente de înțelegere de tipul afaziei de recepție, înțelege ordinele simple, pe cele complexe și chiar le poate executa pe cele simple - prezintă o deficiență accentuată, cu o incapacitate adaptativă

70-90%

și este încadrabil în gradul I (unu) de invaliditate.

Există și -situația cea mai gravă de afazie .mixtă. totală: bolnavul nu se poate exprima decât prin silabe, sau cuvinte simple pe care le repetă dându-le. un înțeles propriu ("da - da"; "masă - masă" etc.) fliră nici o legătură cu sensul cererii și nu înțelege nici cele mai simple ordine ("arată-mi nasul", "ridică mâna dreaptă", ,,ce este asta?" etc.), deci devine incapabil de a desflișura aproape orice fel de activitate (cu excepția automatismelor mentale, subiect ce va fi dezvoltat la capitolul psihiatrie) și nu se poate autoservi, autoconduce prin imposibilitatea comunicării, el beneficiază de o deficiență gravă, cu o incapacitate

90-100%

și

este încadrabil .în gradul I (unu) de invaliditate,. d cele mai multe ori necesitând supraveghere și îngrijire din partea altei persoane: incapacitățile de vorbire de gradul II și I trebuiesc obligatoriu expertizate și în s_erviciile psihiatrice cu ajutorul examenului psihologic.

TULBURĂRI DE COORDONARE ȘI ECHILIBRU

•

În acest capitol

se încadrează așa numitele

ataxii

•

care pot fii cerebeloase,

•

vestibulare și cele prin tulburări de sensibilitate profundă.

Ataxiile cerebeloase

bolnavul se deplasează cu dificultate, cu baza de susținere lărgită,· existând

dismetrie la probele cerebeloase.

pentru·

membrele

superioare sau/și membrele inferioare; ele pot influența în mod decisiv

motnc1tatea în cazul în care se asociază cu sindroame piramidale centrale (hemipareze ataxice din A.V.C., parapareze ataxice din diverse afecțiuni neurologice care afectează căile cerebeloase spinale). Când se asociază deficite motorii cu sindroame cerebeloase diagnosticul funcțional este dificil și nu are valoare în ceea ce privește ataxia în sine. Pentru anumite profesii care implică coordonarea se poate justifica și gradul TTT sau TT de invaliditate.

Tulburările vestibulare

pot fi diagnosticate clinic și cu ajutorul ex. O.R.L. iar capacitatea de muncă va fi apreciată în colaborare obligatorie a medicului neurolog care decelează sindromul și medicul O.R.L.-ist care obiectivează specific aceste tulburări prin probe specifice: probe vestibulare, nistagmografie etc.

•

Bolnavul se poate deplasa, mersul fiind posibil, dar cu oscilații, imprecis, având aspect specific de om beat; fatigabilitatea apare la distanțe mari iar mișcările ce impun o mare finețe și control în desfășurarea activități profesionale sunt ușor afectare - incapacitate

0-49%

care în sine nu se încadrează în grad de invaliditate; de menționat că gestualitatea sau motricitatea pot fi influențate și de deficitele motorii de tip sindrom de neuron motor central; sindroame extrapiramidale sau sindroame de neuron motor periferic; în consecință, rareori se va avea în vedere numai ataxia ce apare foarte rar izolat (uneori în sderoza multiplă, boala heredodegenerativă la debut etc.).

•

Bolnavul se poate deplasa fără sprijin pe distanțe variabile, cu dificultate, cu oscilații, având dificultăți de coordonare motrice și de manipulație, neinfluențate de deficite motorii (sindrom de neuron central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de nervi .periferici), beneficiază de o incapacitate de

49- 70%,

fiind încadrabil în gradul III (trei) de invaliditate.

•

Bolnavul se deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit dar cu mare greutate, cu baza de susținere foarte lărgită, cu tendință la latero sau postero deviații în cazul sindroamelelor vestibulare, chiar dacă nu sunt asociate deficite motorii din cele menționate mai sus, beneficiază de o incapacitate de 70-90%, neputând să desfășoare activitățile vieții cotidiene și majoritatea activităților profesionale (în special cele ce impun muncă fizică grea, muncă de finețe și coordonare) - este încadrabil în gradul II (doi) de invaliditate.

•

Bolnavul nu se poate deplasa decât cu ajutorul unei alte persoane sau a unor dispozitive specifice; în același timp, are deficiență de manipulație în sensul coordonării chiar și pentru mișcări mai puțin fine; în aceste situații el nu își poate duce la bun sfârșit activițățile cotidiene și nici obliga ile profesionale (cel mai frecvent Koreea acută sau cronică, coreoatetozele, tulburările vestibulo-cerebeloase din sclerozele multiple avansate, boala heredodegenerativă în stadiu avansat) - beneficiază de incapacitate peste

90%,

fiind încadrabil în gradul I (unu) de invaliditate. În cazul apariției incapacități de autoconducție, autoservire, orientare temporo - spațială (prin modificării psihice și/sau senzoriale), bolnavul poate beneficia de ajutorul unei alte persoane, deci beneficiază de gradul I (unu) de invaliditate cu însoțitor.

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Traumatismul extremității cefalice presupune afectarea concomitentă a craniului și a creierului.

Clasificarea traumatismelor cranio-eerebrale:

•

după criteriul evolutiv, traumatismele pot fi

recente

și

vechi;

•

în raport cu modul de evoluție sunt:

acute, subacute, cronice

și

sechelare;

•

după criteriul lezional, sunt

închise

și

deschise;

•

dup criteriul terapeutic, traumatismele sunt

neoperabile

cuprinzând: comoția, contuzia, dilacerarea și edemul cerebral și

operabile:

hematoamele intracraniene și· fracturile cramene.

•

Examenul clinic

și

paraclinic

al unui traumatizat cranio-cerebral cuprinde: anamneza care trebuie să precizeze etiologia traumatică; examen neurologic (alterarea stării de conștiență, alterările funcțiilor vegetative, redoare de ceafă, modificări tonice, pareze sau paralizii, modificări de reflexe, examenul funcției acustico-vestibulare și coordonării mișcărilor, examenul sensibilității, examenul nervilor cranieni) și examene

paraclinice (examene radiologice: radiografie craniană, angiografie cerebrală, pneumografia cerebrală, scintigrafia cerebraiă, echoencefalografia), E.E.G., examenul L.C.R. pentru precizarea naturii hemoragice sau inflamatorii.

Diagnosticul funcțional

se va aprecia în funcție de intensitatea simptomatologiei clinice dată de deficitele motorii, tulburările date de afectarea nervilor cranieni, de forma și frecvența crizelor de epilepsie, de tulburări de vorbire, de tulburări sfincteriene, precum și de tulburările psihice asociate.

Diagnosticul capacității de muncă

se va aprecia în funcție de intensitatea tulburărilor funcționale (ușoare, medii, accentuate sau grave).

Clasificarea sindroamelor

encefalice posttraumatice

utilizată în Clinica de Neurochirurgie București:

Sindroamele encefalice posttraumatice recente

•

sindromul

comoție cerebrală

(durată foarte scurtă, tranzitoriu, total reversibil), fără tratament, prognostic favorabil;

•

sindromul post-contuzionai

este de 3 grade: minor (cefalee, amețeli, redoarea de ceafă, L.C.R. sanghinolent); mediu necomplicat; mediu complicat cu fracturi, infecții (meningo-encefalită, tromboflebite); grav necomplicat, cu comă și rigiditate prin decerebrare;

•

sindromul de dilacerare

mediu, cu dilacerare directă și grav prin dilacerare indirectă de trunchi cerebral;

•

sindromul de compresiune

cu revărsate sanguine (hematomul epidural, subdural și intracerebral) și cu revărsate lichidiene (meningită seroasă);

•

plăgi

ale capului: frontale, parietale, temporale, occipitale și mixte. Clasificarea: nepenetrante (ale scalpului), plăgi penetrante de război și plăgi complexe (cranio-faciale, cranio-orbitare, fistule L.C.R.).

ENCEFALOPATIILE INFANTILE

Definiție:

sunt manifestările encefalitice ca urmare a lezării, de cauze multiple, a substanței nervoase centrale a copilului.

Factorii prenatali

- cauzatori, generând encefalopatia congenitală.

Cauze:

•

traumatice;

•

inflamatorii și toxice (alcoolul, nicotina, sifilisul);

•

incompatibilitatea sanguină dintre mamă și făt (factor Rh);

. •

naștere prematură.

Factorii postnatali

Pot acționa:

În timpul travaliului

- traumatisme obstretricale în nașteri laborioase, aplicări de forceps, prezentări distocice. Pot provoca hemoragii meningeale, subdurale, focare hemoragice în nucleii bazali.

În perioada primei copilării (fișa de sugar) Cauze:

•

tuse convulsivă, scarlatină;

•

traumatisme cerebrale.

Determină:

•

agnozia, agiria, poligiria, microgiria, megalo - encefalia;

•

porencefalia;

•

scleroza cerebrală atrofică.

POLIOMIELITA ACUTĂ

Poliomielita acută

(paralizia infantilă, boala Heine - Medin).

Este o boală acută, transmisibilă, detenninată de virusul poliomielitic din grupul "enterovirusurilor.

Clinic:

febră și semne neurologice (cefalee, amețeli, fasciculații, hipertonie urmată de hipotonie, scăderea forței musculare pe anumite grupe musculare, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase în teritoriul respectiv).

BOALA VASCULARĂ CEREBRALĂ

Diagnostic

clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate adap_tativă

Grad de invaliditate

ATACUL ISCHEMIC

TRANZITOR CAROTIDIAN (A.I.T.C.)

Fără deficiență

- nu se justifică odată pus diagnosticul clinic.

Deficiență ușoară,

se stabilește pe baza biletelor de ieșire din spital ce atestă cel puțin un A.I.T. ce nu s-a mai repetat în decurs de 1-2 ani, dar există certitudinea factorilor predispozanți favorizanți și determinanți (F.O. de aspect aterosclerotic, diabetic, H.T.A., aspect aterosclerotic la nivelul carotidelor ex. Doppler)

Deficiența medie

se stabilește pe baza atestării documentare a cel puțin 1-3 A.I.T. repetate în decurs de 1-2 ani, și demonstrarea existenței factorilor de risc predispozanți, favorizanți și determinanți (H.T.A, D.Z., dislipideinii, obezitate, fumat etc.)

Deficiența accentuată se stabilește pe baza biletelor de ieșire din spital ce atestă repetabilitatea A.I.T. sub tratament medicamentos adecvat și existența unor sechele: sindrom piramidal sindrom pseudobulbar incipient, tulburări psihice

asociate. și a existen1ei factorilor de risc

Se 'stabilește prin semne clinice:

deficite motorii, tulburări de vorbire, tulburări de vedere,

Incapacitate 0%

Incapacitate 0--49% prin demonstrarea

se încadrează în grad de

invaliditate

dar, este obligatoriu să se respecte

recomandările

medicale

(cecitate monoculară, amauroză

tranzitorie) cu durată între 24 ore, care nu lasă sechele și au

existenței unui A.I.T. în antecedente și modificării ale F.O. (de aspect A.S.S.

diabetic, hipertensiv ce pot conduce la o

privind regimul de viață și

contraindicațiile medicale legate de locul de muncă, sau,

tendința la repetabilitate.

incapacitate de 0-20%, în sine, ca și

dacă nu este posibil, eventual

Sunt necesare bilete de ieșire

din spital din care să reiasă numărul de crize, investigații de

existența factorilor de risc și țavorizanți.

schimbarea locului de muncă

și/sau reconversie profesională.

laborator (dislipidemii, diabet

zaharat) , ex.oftalmologic, ex.

Incapacitate 50-69% prin existența

Se încadrează în

gradul

III

echo-doppler pentru vasele mari

modificărilor de F.O., modifirilor ex.

(trei) de invaliditate. Se vor

pentru depistarea tulburărilor de

circulație.

Doppler carotidian, modificări ce apar la

ex _ .

C.T. cerebral: atrofie corticală,

face recomandări medicale cu

privire la regimul de viață și

Acestea din urmă ajută la

determinarea in special a factorilor

predispozanți,

hidrocefalie internă etc.

este obligatorie respectarea

contraindicațiilor profesionale: schimbarea locului de muncă,

favorizanți și determinanți.

reconversie profesională.

Între 70--90% procentul fiind cu atât mai ridicat cu cât se demonstrează existența unui

sindrom

pseudobulbar

și

tulburărilor psihice asociate. Totodată

Se încadrează în

gradul

II (doi) de invaliditate (capacitate de muncă pierdută

în totalitate)

inca,pacitatea se justifică ,i prin evoluție mediocră sub tratament medicamentos și prognostic rezervat.

Diagnostic clinic

Diagnostic functional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

favorizanți si determinanți.

Deficiența gravă

nu se justifică din punct de vedere clinic și/sau paraclinic, neconducând la invalidități permanente și ireversibile și care să facă necesară îngrijirea și supravegherea

din partea unei alte persoane.

ACCIDENTUL ISCHEMIC

TRANZITOR VERTEBRO BAZILAR (A.I.T.V.B.)

Fără deficiență

- nu este cazul deoarece a fost pus diagnosticul clinic.

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

Vor

Diagnosticul clinic se pune pel

respectate

indicațiile

și

baza documentelor medicale care

Deficiență ușoară

- se acordă respectând

Incapacitate 0-49% se acordă pe baza

contraindicațiile medicale și

atestă existența a unuia sau mai multor episoade de boală, fiecare

aceleași criterii ca și în cazul A.I.T. carotidian.

acelorași critorii ca și în cazul A.I.T.

carotidian.

specificațiile în legătură cu

locul de muncă ca și în cazul

dintre ele cu o durată de 24 ore,

A.I.T. carotidian.

cu tendință la repetabilitate.

manifestă

prin

deficite

Deficiență medie

- se acordă respectând

Incapacitate 50-69 % - se acordă în

Se încadrează în

gradul

III

motorii: hemipareze, parapareze,

aceleași criterii ca și în cazul A.I.T. carotidian.

funcție de aceleași criterii ca și în cazul

(trei).

vor

respecta

sindroame de nervii cranieni în

A.I.T. carotidian.

indicațiile și contraindicațiile

diverse combinații, tulburări de

medicale și specificațiile în

vorbire. Din punct de vedere

legătură cu locul de muncă ca

paraclinic

vor

stabili

și în cazul A.I.T. carotidian.

stigmatele organice evidențiatei

prin examen F.O. (angiopatii

Deficiență accentuată

se acordă respectând

Incapacitate

70-90%

acordă

Se încadrează în

gradul

retiniene hipertensive, diabetice),

aceleași criterii ca și în cazul A.I.T. carotidian.

respectând aceleași criterii ca și în cazul

(doi)

invaliditate

ex. Doppler, alte

paraclinice:

E.K.G.,

E.E.G.

A.I.T. carotidian.

(capacitate de muncă pierdută în totalitate).

examene de laborator.

Deficiență gravă

nu se acordă deoarece

boala în sine nu conduce la invalidități

permanente care să necesite îngrijirea și

supravegherea din partea unei alte persoane.

-.J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

ACCIDENTUL ISCHEMIC CONSTITUIT

(Infarctul cerebral)

Fără deficiență.

Nu poate fi pus în discuție odată stabilit

Nu se încadrează în grad

invaliditate.

Necesită respectarea cu strictețe a indicațiilor și contraindicațiilor medicale, în special în legătură cu solicitările locului de muncă (când este cazul) sau se recomandă schimbarea locului de muncă prin reconversie profesională.

Gradul

III (trei) de invaliditate - este obligatorie respectarea cu strictețe a indicațiilor și contra- indicațiilor medicale, efectuarea și urmărirea unui program recuperator complex; în unele cazuri se recomandă schimbarea locului de muncă dacă solicitările profesionale sunt

contraindicate

prin

reconversie .e_rofesională.

Din punct de vedere clinic, se

manifestă prin deficite motorii de diverse forme: hemipareze,

diagnosticul clinic, deoarece în majoritatea cazurilor

A.I.C. constituit evoluează cu

sechele uneori minore, dar nu de neglijat și în

hemiplegii, parapareze etc.;

general existând factorii predispozanți și

manifestări din partea nervilor

cranieni, tulburări de vorbire,

determinanți bine determinați: H.T.A., diabet

zaharat, dislipidemii, consum excesiv de

tulb. de scris, de citit ,de calcul,

alcool, fumat, obezitate, existența unor

fenomene ce durează peste 72

malformații vasculare cerebrale, colagenoze

ore, mergând spre reversibilitate

diagnosticate etc.

parțială

sau • totală,

sau,

Deficiență ușoară

se acordă entităților

Incapacitatea 20-49% pentru formele cu

dimpotrivă, uneori evoluând

nosologice

cu evoluție favorabilă spre

remisiune clinică cvasicompletă, dar cu

fără remisiune.

rem1smne, de regulă totală dar și pentru

existența

stigmate

organice

Din punct de vedere paraclinic,

formele ce lasă sechele minore: sindrom

evidențiate prin examenele paraclinice.

diagnosticul se fundamentează

piramidal, fruste hemipareze ,etc.

Incapacitatea se apreciază după cel puțin

pe baza examenelor de laborator

un an de evoluție a bolii sub tratament

uzuale, E.E.G., E.K.G., examen

medicamentos adecvat și recuperator .

oftalmologic,

ex.

O.R.L,

Procentual se apreciază incapacitatea

ecografie, ex. Doppler, ex. C.T.,

ex.

R.M.N.

între 20-49% în funcție de sechele (vezi anexa

capitol introductiv).

Deficiență medie

se acordă pentru sechelele

Incapacitate 50-69% în cazurile cu

ușor. invalidante din formele cu evoluție favorabilă: hemipareză frustă predominant

evoluție

relativ

favorabilă,

dar

persistența unor sechele: deficite motorii

crurală sau brahială , discrete semne din

manipulație

afectează

ușor

partea nervilor cranieni, uneori dizartrii,

prehensiunea sau gestualitatea; deficite

sechele ce permit bolnavului desfll.șurarea

locomotorii

afectează

moderat

unor

activități

cvazinormale,

în

funcție

deplasarea pe distanțe lungii; deficite din

bineînțeles, de solicitările locului de muncă.

partea nervilor cranienii, de vorbire,

coordonare, echilibrație sau tulburări

psihice ușoare (vezi anexa I și capitolul

bolii psihice).

Diagnostic

clinic

Diagnostic

funcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

Deficiența accentuată

se acordă bolnavilor ce au prezentat o evoluție a episodului de

Incapacitatea 70-90% prin persistența de sechele

motorii:

manipulație,

Gradul

(doi) de invaliditate.

boală prelungită, cu persistența unor sechele

prehensiune și locomoție, tulburări de

importante, de exemplu: hemiplegii în curs de

vorbire de aspect disfazie sau diverse

rem1smne, hemipareze, pareze de nervi

forme de afezii de expresie, tulburări din

oculari, tulburări de vorbire, de exemplu:

partea unor nervi cranieni (în special

afazii senzitive sau motorii, alexii sau dizlexii,

perechile II, III, VI), tulburări de

acalculii. Totodată, se va ține seama de

coordonare,

echilibru,

tulburări

etiologia accidentelor vasculare ischemice

sensibilitate de aspect talamic, disociație

constituite: H.T.A., malformații vasculare,

siringo-mielică, tulburări de sensibilitate

afecțiuni cardiace, colagenoze.

profundă și nu în ultimul rând tulburări

psihice specifice (vezi anexa 1 și capitolul

boli psihice). Se ia în considerare evoluția

spre reversibilitate a acestor sechele.

Deficiența gravă

se acordă bolnavilor ce au prezentat o formă de boală cu evoluție

Incapacitatea 90-100% prin sechele grave definitive și ireversibile: hemiplegii,

Gradul

(unu) de invaliditate; capacitatea de

prelungită fără remisiuni clinice și cu prezența

unor sechele posibil ireversibile: hemiplegii,

tulburări de vorbire de aspect afazie

motorie și senzorială, tulburări din partea

muncă pierdută în totalitate și

capacitatea de

autoservire

paralizii sau pareze de nervi oculari, tulburări de vorbire, agnozii, apraxii etc.

nervilor cranieni și tulburări psihice (vezi

anexa

și capitolul boli psihice ).

parțial

pierdută;

necesită

supraveghere

și

îngrijire

temporară din partea altei

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ

persoane.

Diagnosticul clinic se pune pe baza . următoarelor elemente:

Fără deficiență.

Nu poate fi pus în discuție odată stabilit diagnosticul clinic, deoarece în

cefalee

intensă,

semne

meningiale

intens

pozitive,

majoritatea cazurilor A.I.C. constituit evoluează cu sechele uneori minore dar nu de

fotofobie,

vărsături,

uneori

afectări din partea nervilor

neglijat și în general existând factori predispozanți

și

determinanti

bine

cranieni(în special perechea a

determinați:

H.T.A.,

diabet

zaharat,

III-a, a VI-a, a VIII-a) toată

disliJ:,_idemii, consum excesiv d alcool, fumat,

'°

Diagnostic

clinic

Dia_g_nostic functional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

această simptomatologie putând

obezitate existența unor malformații vasculare

evolua uneori spre starea de comă.

Din punct de vedere paraclinic

cerebrale, colagenoze diagnosticate etc.

Deficiență ușoară

se acordă cazurilor cu evoluție favorabilă și prognostic bun, chiar

Incapacitate 20-49% aprecierea incapacității se va face după aproximativ

Nu se încadrează în grad de invaliditate,

se recomandă

diagnosticul se fundamentează

pe baza examenului LCR., CT

dacă se semnalează sechele minime: cefalee cvasipermanentă rebelă la tratament, vertijuri,

I an

la data accidentului, după

evaluarea

rezultatelor tratamentului

respectarea

cu strictețe a

indicațiilor

și

contraindi

(cxantocrom sau sanghinolent)

astenie fizică, minime

tulburări psihice.

complex și complet. Incapacitatea se va

cațiilor medicale, în special în

E.E.G., E.K.G, ex. oftalmologic,

Totodată, trebuie avută în vedere etiologia

aprecia în special prin existența factorilor

legătură

solicitările

angiografia (pentrn depistarea malformațiilor

cerebrale

bolii: H.T.A. stadiu I/II, ex. F.O. - angiopatie

hipertensivă std. I-II, dislipidemii, consum

predispozanți,

favorizanți

și

determinanții: H.T.A., diabet zaharat,

profesionale ale locului de

muncă; eventual se indică

eventuale), ex.

C. T. cerebral, ex.

excesiv de alcool, fumat, eventual existența

dislipidemii, consum cronic de alcool,

schimbarea locului de muncă,

R.M.N.

unui diabet zaharat necomplicat.

fumat, obezitate, dar în special

prin

reconversie profeională.

Evoluția poate fi. favorabilă cu

depistarea la examenul angiografic sau

remisiunea semnelor clinice și

ex. C.T. cerebral a unor malformații

parclinice

după

aprox.

vasculare cerebrale sau diagnosticarea

săptămâni - I lună. În acest caz

foarte precisă a unei colagenoze de

prognosticul este favorabil.

exemplu.

Dacă evoluția este prelungită

Deficiența medie

se acordă cazurilor cu

Incapacitatea 50-69% se stabilește pe

Se încadrează în

gradul

peste

această

perioadă

și

evoluție prelungită peste 1 lună și pentru care

baza existenței unui episod de boală cu

(trei) de invaliditate este

împulus apar complicații (în

etiologia bolii este bine determinată și se

evoluție prelungită și depistarea factorilor

obligatorie respectarea

special starea comatoasă, semne

presupune că ar predispune la repetarea

expuși mai sus ca și persistența unor

strictețe. a

indicațiilor

și

focar

și

depistarea

episodului acut: H.T.A. std. II și III,

semne de focar minore în special din

contraindicațiilor

medicale,

malfonnații cerebrale vasculare

malformații vasculare cerebrale, colagenoze,

partea

nervilor

cranienii

(scotoame,

efectuarea și urmarea unui

prognosticul este rezervat .

diabet zaharat complicat, ex. C.T. care relevă

modificări

ale

câmpului

vizual)

și

program recuperator complex;

existența de atrofii corticale și/sau hidrocefalie

modificări ale F.O. pentrn aprecierea mai

în unele cazuri se recomandă

internă.

exactă a incapacități în funcție de aceste

schimbarea locului de muncă

elemente (vezi anexa I).

dacă solicitările profesionale

sunt

contraindicate

prin

reconversie profesională.

Se încadrează în

gradul

Deficiența accentuată

se acordă cazurilor cu [ncapacitatea

mai

mare

70%

evoluție gravă și prelungită cu persistența unor stabilește prin existența tinor sechele din

(doi) de invaliditate.

sechele, chiar minime: sindroame piramidale, partea

nervilor

cranieni

(scotoame

sindrom

vestibular

central,

sindroame tulburări de câmp vizual, modificări ale

cerebeloase,

uneori

afectări

ale

nervilor acuități

vizuale,

aspectul

examenului

Diagnostic

clinic

Diagnostic

funcțional

Incap cit

adaptativă

Grad de invaliditate

cranieni: pereche a II-a și nervii oculomotori. Totodată, etiologia bolii este .foarte importantă: H.T.A. std. Ill - IV cu aspectul corespunzător al F.O., malformații vasculare cerebrale: anevrisme, șunturi arterio-venoase etc., diagnosticate clar prin angiografie și ex.

C.T. cerebral; afecțiuni cardiace, colagenoze (de exemplu cel mai frecvent în boala Moya Moya ).

F.O.) sau existența unor sechele de aspect: sindrom piramidal, sindroame cerebeloase și vestibulare, tulburări psihice. Este importantă notificarea existenței unei malformații vasculre cerebrale atunci când a fost pusă de certitudine (prin examen angiografic și examen C.T. cerebral) dar și existența factorilor de risc și favorizanții (H.T.A., diabet zaharat, fumat, etc.) sau demonstrarea unei colagenoze. Toate aceste elemente conferă un prognostic rezervat prin tendința de repetabilitate a episoadelor de boală, ceea ce agravează prognosticul vital pentru aprecierea mai exactă a incapacități adaptative (vezi

anexa 1 și capitolul boli psihice ).

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

Se recomandă respectarea cu

strictețe a indicațiilor și contraindicațiilor medicale, în

Deficiența gravă

în general nu se acordă deoarece hemoragia subarahnoidiană în sine nu evoluează cu sechele ireversibile invalidante care să necesite supraveghere și îngrijire din partea unei alte persoane.

HEMORAGIA CEREBRALA INTRAPARENCHIMATOAS Ă CU SAU FĂRĂ INUNDAȚIA INTRA VENTRICULARĂ

Fără deficiență

nici nu se pune problema deoarece boala are întotdeauna o evoluție și un prognostic rezervat, neexistând cazuri în care evoluția să nu treneze fllră sechele .

Diagnosticul clinic se stabilește

baza unor manifestări specifice: debut brusc în stare de sănătate aparentă deplină la un bolnav

antecedente

Deficiența ușoară

se acordă rareori

în

cazul Incapacitate 20-49% în cazurile rare cu

în care diagnosticul a fost de certitudine iar evoluție favorabilă, cu persistența unor evoluția a fost favorabilă, astfel încât din sechele mm1me în special a unor punct de vedere neurologic sechelele să fie tulburări

psihice (vezi capitolul

boli

minime.

p_s_i_hice).

Diagnostic

clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

hipertensive sau consumator cronic de alcool etc., cu st111re de comă, cu respirație stertoroasă și semne de focar (hemiplegii, paralizii ale perechilor III - VI nervi cranieni) febră înaltă.

Din punct de vedere paraclinic diagnosticul se fundamentează prin aspectu] hemoragic al L.C.R., ex. C.T. cranian, E.E.G., E.K.G.

În cazul hemoragiiei cerebrale cu inundație ventriculară evoluția

.este de regulă gravă conducând aproape întotdeauna la exitms.

În cazul hemoragiilor intraparenchimatoase evolutia poate fi favorabilă, în funcție de focarul hemoragic, me.1rgâmd spre remisiuni ale semnelor clinice întotdeauna parțiale, de regulă

existând

sechele

invalidante definitive.

Deficiența medie

se acordă bolnavilor la care diagnosticul clinic a fost de certitudine etiologia bine precizată iar evoluția favorabilă cu sechele minime: deficite motorii de aspect hemi.paretic, tulburări de vedere, echilibru, coordonare, tulburări psihice de intensitate minimă, toate acestea putând permite bolnavului reluarea unor activități în special conforme cu indicațiile, contraindicațiile și solicitările locului de muncă. Se va ține cont de gravitatea factorilor etiologici H.T.A., malformații vasculare cerebrale, diabet zaharat, colagenoze, alți factori predispozanți și favorizanți.

Incapacitate 50-69% - se apreciaz.'i d1J1pă aproximativ 6 luni de la ictus, prin existența secehelor post ictale: hemipareză cu dleficiențe de locomoție și manipulație moderate, tulburări din partea nervilor cranieni (perechile II, III IV, VI, VII), tulburări de coordonare, echilibru,

vorbire și cunoaștere, tulburări psihice dar și ținând cont de existența și gravitatea factorilor favorizanti și etiologia bolii: H.T.A., diabet zaharat complicat, malformații vasculare cerebrale, etc. Pentru aprecierea mai exactă a incapacității (vezi anexa I și capitul1J1l boli psihice).

special în legătură cu solicitările profesionale ale locului de muncă, eventual se indică schimbarea locului de muncă, reconversie profesională.

Gradwl

III

(trei) de invaliditate - este obligatorie respectarea cu strictețe a indicațiilor și contra- indicațiilor medDcale, efectuarea și urmarea unm program recuperator complex, în unde cazuri se recomandă schimbarea locului de muncă dacă solicitările profesionale sunt contraindicate prin reconversie profesională.

Deficiența accentuată

se acordă bolnavilor care au prezentat o formă de boală cu debut, simptomatologie și evoluție clinică specifice, cu diagnostic clinic și paraclinic de certitudine și care prezintă sechele invalidante ce rareori sugerează remisiune definitivă: hemipareze, paralizi de nervi oculomotori, tulburări de vorbire etc. Se ia în considerație gravitatea factorilor etiologici: H.T.A., diabet zaharat complicat malformații vasculare cerebrale,

colagenoze etc.

Incapacitate 70-90% se apreciază prin existența unor sechele importante de manipulație, locomotorii,

vorbire, s"Cris, citit, calcul, sechele din partea nervilor craniieni, tulburări de coordonare și echilibru, tulburări de sensibilitate de aspect talamic, disociație siringomielică, tulburări de sensibilitate profundă, în special când se asociază și tulburări psihice se ia în considelfare evoluția și

prob'îlosticul liezervat

în legătură cu aceste

Gradu:!

Il (doi) de invaliditate

t w v N

JDiag_nostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

sechele și se apreciază foarte corect etiologia bolii (malformațiii vasculare cerebrale diagnosticate prin ex. asngiografic și ex. C.T., H.T.A., diabet zaharat complicat etc.). Pentru evaluarea mai exactă a incapacității (vezi anexa

și capitolul boli psihice).

Deficiența gravi

se acordă bolnavilor ce au prezentat o evoluție și un prognostic al bolii nefavorabil, cu sechele definitive ce nu sugerează speranța unor remisiuni: hemiplegii, paralizii de nervi oculari, tul.burări grave de vorbire, scris, calcul, citire, apraxii, agnozii și mari tulburări psihice (vezi capitolul bolilor psihice).

Incapacitate 90-100% prin existența unor sechele apreciate ca definitive și invalidante în totalitate: hemiplegii, tulburări de vorbire de aspect afazie senzorială și motorie, tulburări din partea nervilor cranieni (perechile II, III, IV, VI) și existența de tulburări psihice specifice (vezi anexa 1 și capitolul bolii psihice).

Gradul

I (unu) de invaliditate; capacitatea de autoservire parțial pierdută, necesită supraveghere temporară din partea altei persoane

ACCIDENTUL VASCULAR EMBOLIC

Incapacitate 95-100%

Capacitatea de autoservire pierdută în totalitate necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.

Din punct de vedere etiologic presupune existența unei afecțiuni de bază emboligen1ă: afecțjuni cardiace, aritmii, fibrilație atrială, valvulopatii; risc emboligen post intervenții chirurgicale pe cord deschis în special în cazul implantului de proteză valvulară metalică, intervenții chirurgicale pe micul

bazin,

alte

intervenții

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

Se va recomanda respectarea cu strictețe a regimului igieno-dietetic, control periodic în serviciile de specialitate, contraindicații în legătură cu solicitările locului de muncă, eventual schimbarea locului de mumcă.

Deficiență

ușoară se acordă în cazul A.V.C. Incapacitate 20-49% prin persistența unor

embolie remis în totalitate din punct de vedere sechele m1mme: sindrom piramidal, clinic și la care se constată remisiunea tulburări de vedere fliră modificări ale factorilor etiologici: compensare cardio- câmpului viZl!lal, tulburări de echilibrn și vasculară, dispariția sau no1malizarea coordonare

minime,

normalizarea aritmiilor în cazul fibrilației atriale, ritmului cardiac buna funcționare a decolmatarea protezelor valvulare, schimbarea protezelor valvulare metalice etc. protezelor valvulare etc.

Diagnostic

clinic

Diagnostic

funcțional

lillcapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

chirurgicale, în cazul acestora din urmă fiind obligatorie depistarea unei malformații cardiace.

Din punct de vedere clinic se manifestă prin deficite motorii de aspect hemipareză, monopafeze, deficite din partea nervilor cranieni, tulburări de vorbire, tulburări de coordonare și echilibru.

Din punct de vedere paraclinic diagnosticul trebuie să cuprindă obligatoriu: analize de laborator, E.K.G.,

E.E.G.,

ex.

oftalmologic, ecografie cardiacă, ex. C.T. cerebral, eventual angiografie cardiacă și a vaselor mari.

Deficiență medie

se acordă în cazul A.V.C. embolie la care se constată existența de sechele motorii moderate ce permit manualitate și locomoție cvasinormală sau cu sechele minime din partea nervilor cranieni: sindroame vestibulare centrale fără ataxie importantă , tulblllrări ale câmpului vizual fără agnozii, dizartrii, fruste sindroame cerebeloase.

Deficiența accentuată

se acordă în A.V.C. embolie în care sechelele sunt importante: de manipulație și locomoție necesitând sprijin unilateral pentru deplasare, sechele din partea nervilor cranieni, de exemplu hemianopsii, ataxii vestibulare, de sensibilitate profundă, sindroame cerebeloase și nu în ultimul rând existența unor tulburări psihice. Totodată, se vor avea în vedet'e tulbur:lrile etiopatogenice: fibrilație atrială, existența protezelor valvulare metalice

etc.; evoluția și prognosticul

acestora.

Incapacitate 50 - 70 % prin persistența de sechele motorii, de locomoție și/sau nnanipulație de intensitate mic:1, sechele din partea nervilor cranieni, sindroame cerebeloase, tulburări de vorbire în funcție de zona afectată este obligatorie demonstrarea existenței unui A.V.C. embolie în antecedente ca și a etiopatogeniei (pentru apreciere mai exactă vezi anexa I).

Incapacitate 70-90% prin sechelele respective (vezi anexa I).

Gradul IIl

(trei) de invaliditate. Se recomandă respectarea indicațiilor

contraindicațiilor medicale; poate lucra în condiții de protecție la același loc de muncă în funcție de activitatea deptasă șI sechelele invalidante: muncă fizică sau intelectuală, eventual se recomandă schimbarea locului de muncă și/sau reorientare profesională.

Gradul

(doi)

invaliditate.

Deficiența gravă

se acordă bolnavilor ce au Incapacitate 90-95% prin sechelele prezentat o evoluție și un prognostic al bolii neurologice și/sau existența de tulbur:lri nefavorabile, cu sechele definitive ce nu psihice (vezi anexa I).

sugerează speranța umor remisii: hemiplegii,

• pareze de nervi oculari, tulburări grave de

scris, citit, calcwl, apraxii, agnozii și mari

Incapacitate 95-100% tulburări psihice (vezi capitolul tulburărilor

psihice).

Gradul

I (unu) de invailiditate, capacitatea de autoservire parțial pierdută, necesită supraveghere temporară din partea altei persoane.

Capacitatea de autoservire pierdută în totalitate, necesită supraveghete permanentă din

partea altei .e_ersoane.

w N

.ț,,.

Diagnostic clinic

Diagnostic foncțional

Inc _<:itate ada_r_tativă

Grad de invaliditate

Se spnJmă pe date anamnestice, clinice și examene

Fără

deficiență

se consideră

paraclinice numai coroborarea acestor date pot confinna

epilepsiile cu evoluție favorabiltă și

sau infirma diagnosticul ele epilepsie.

stabilă sub tratament anticonvulsivant

Din punct de vedere anamnestic, se vor

lua în

adecvat, confirmate prin aspectul

considerație antecedentele H.C., A.P.P., ca și istoricul

E.E.G., nivelul plasmatic al drogurilor

bolii, vor fi analizate numai documentele

medicale

anticonvulsivante, frecvența foarte rară

provenind din clinici de neurologie, psihiatrie, sau

(1-2 crize pe an), absența tulburărilor

nel!lrochirurgie, iar dintre acestea numai acelea care pot

psihice.

confirma existența crizelor, aspectul lor, frecvența și

aspectul lor, confirmairea clinică și/sau E.E.G., evoluția

Nu se încadrează în grad

Deficiență

ușoară

acordă

Incapacitate I O - 49 %

bolii, în sensul numărului de crize :intr-un interval dat, și

epilepsiilor

evoluție

favorabilă • prin frecvența și aspectul

de invaliditate.

nu în utltimul rând, existența tulburărilor psihice

stabilită pe baza acelorași parametrii crizelor sau /și prezenta unor

Vor fi respectate

strict

asociate.

de mai sus, frecvernța crizelor fiirnd tulburări psihice ușoare

recomandările

medicale,

Formele de ieșire din spital sunt obligate să specifice, în

următoare: crize generalizate mai rare • I criză generalizată mai rar de

tratamentul medicamentos,

cazul epilepsiei confirmate, dias'11osticul clinic, forma de

boală, frecvența crizelor și exis:tența unor tulburări

o dată pe lună

I/lună, crize parțiale mai rare de 1 pe

• crize parțiale mari are de una

regimul de viață cu evitarea

eforturilor

fizice

mari,

psihice, dacă ele există, toate acestea conducând în cele

săptămână,

sub

tratament

pe săptămână.

stările -conflictuale, munca

din urmă la stabilirea diagnosticului funcțional.

anticonvulsivant adecvat, controlat sau

în

tura

noapte;

Examene paraclinice - E.E.G., ex. C.T. cerebral,

și prin prezenta unor tulburări psihice

interzice consumul

c.'le

angiografie carotidiană pot pune în evidență disfuncții

de aspectul instabilității dispoziționale,

alcool, cafea, alte excitante.

ale activității corticale, malformații vasculare cerebrale,

iritabilitate

etc.

(vezi

capitolul

Se recomandă ca locul de

procese expansive intracraniene. Totodată, investigațiile

afecțiuni psihice).

muncă să fie corespunzător

clinice

pot pune în evidență

situații speciale

contraindicațiilor medicale

nosologice:

specificate;

astfel

•

convulsii febrile la oopii (în special)

bolnavului îi este interzis să

•

crize convulsive raportate Ia alte situații identificabile: cornsumul de alcool, tratamentul bolnavului, hiperexcitabilitatea sistemului neurovegetativ (hipocalcemie), hiperexcitabilitate a sinusului carotidian,

lucreze la înălțime, ca șofer, în siguranța circulației, în contact cu surse de foc, în preajma

utilajelor

în

mișc11_re și în general în

EPILEPSIILE

w N

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate ad tativă

Grad de invaliditate

tulburări morfeice, asociate epilepsiei.

condiții ce îi pot periclita

Diagnosticul paraclinic - nu există metode paraclinice

viața.

Eventual

de certitudine (cu excepția activărilor medicamentoase

recomand1l

schimbarea

sau de aspect

hiperpnee, S.L.l. etc. odată cu

locului

muncă,

înregistrarea

E.E.G., dar aceste metode \au indicații

reconversie profesională.

limitate din cauza

riscului declanșării unor crize

violente prelungite sau subintrante).

Deficiență

medie

acordă

Incapacitate 50-69%

Gradul

II]

(trei)

•

E.E.G.

în 10 % din cazuri - se surprind

rareon

bolnavilor cu epilepsie ce prezintă

•

1-2 crize generalizate pe lună

invaliditate.

aspecte specifice concordante cu aspectele clinice; 70 %

crize generalizate convulsive sau nu,

•

J-2 crize parțiale

Vor fi respectate strict

din cazuri prezintă E.E.G-uri cu modificări de aspect

sub

tratament

anticonvulsivant

săptămână

recomandările

medicale,

paroxistic mai mult sau mai puțin suprapuse aspectelor

adecva , controlat prin nivelul seric_ al

•

prezența de tulburări psihice

tratamentul medicamentos,

clinice, iar între I 0-20% din cazuri avem de-a face cu aspecte E.E.G. normale, în special în faza intercritică

drogunlor, cu o frecvență de 1-2 cnze generalizate pe lună sau 1-2 crize

intercritice specifice.

regim de viață cu evitarea

eforturilor

fizice

mari,

sau în cazul unor epilepsii cu evoluție îndelungată sub

parțiale pe săptămână sau/și prezența

stările conflictuale, munca

tratament anticonvulsivant eficace.

unor

tulburări

psihice specifice

în

tura

noapte;

În cazul unor dubii clinice

foarte serioase se poate

(descrise la capitolul

respectiv);

interzice

consumul

recurge la metoda activării; respectând indicațiile

totodată se apreciază aspectul post

alcool, cafea, alte excitante.

specifice, secția clinică de neurologie,

aparatură

critic al crizei (durată, intensitate).

Se recomandă ca locul de

adecvată, și cel mai important, metode de resuscitare

muncă să fie corespunzător

adecvate, prezența unui medic A.l.T., dar și a aparaturii

contraindicațiilor medicale

necesare resuscitării.

specificate;

astfel

În stabilirea incapacității adaptative și în consecință a

bolnavului îi este interzis să

gradelor de invaliditate este obligatorie formularea

lucreze la înălțime, ca șofer,

diagnosticului clinic și a formei de boală, debutul bolii,

în siguranța circulației, în

frecvența, durata episoadelor.

contact cu surse de foc, în

Epilepsiile sunt primare sau secundare și de obicei sunt

preajma

utilajelor

în

controlate prin tratament medicamentos adecvat.

mișcare și în general în

În unele situații de obicei tranzitorii crizele de epilepsie

condiții ce îi pot periclita

devin mai frecvente fie prin inadecvarea drogurilor și

viața.

necesitatea schimbării

lor, indisciplină terapeutică,

Eventual

recomandă

interacțiuni

farmacologice, apariția

unor afecțiuni

schimbarea

locului

intercurente.

muncă,

reconversie

În alte cazuri, în ciuda tratamentului corect, crizele nu

profesiortală.

pot fi stăpânite eficient, având de-a face cu epilepsii

w t,...)

°'

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

refractare, aceste din urmă cazuri devin de obicei

Deficienți accentuată

se acordă bolnavilor ce prezintă crize convulsive generalizate cel puțin 2-3 /lună, sau crize parțiale 2-3 pe săptămână, cu stări postcritice prelungite și tratament anticonvulsivant adecvat și controlat prin nivelul seric al drogurilor, sau/și prezența de tulburări psihice specifice (descrise la capitolul respectiv).

Deficiența gravi

se acordă deficienței E,rrave, ține mai puțin de frecvența crizelor, aspectul lor, starea postcritică și mai mult de frecvența episoadelor

subintrante, dar în special de prezența unor tulburări psihice grave, diagnosticate obligatoriu de medicul psihiatru, care pun în pericol viața bolnavului sau anturajului sau interferența episoadelor subintrante frecvente, denotă un tratament medicamentos inadecvat, nesupravegheat sau agravarea bolii prin apariția unor afecțiuni intercurente, ele au un porgnostic sever și rezervat.

Incapacitate 70-90 % prin:

•

frecvența crizelor

•

crize generalizate 2-3 /lună

•

crize parțiale 2-3 pe săptămână

•

stare postcritică prelungită

•

tulburări psihice specifice, diagnosticate obligatoriu de medicul psihiatru.

Incapacitate 90-100% prin:

•

tulburări psihice grave

•

crize subintrante frecvente și severe (tulburările psihice vor

descrise la capitolul respectiv)

Gradul

(doi)

invalidante. F rmele de epilepsie ce evoluează prin crize

invaliditate - capacitate de

generalizate în special cele de aspect "grand- mall" -

muncă pierdută în totalitate.

convulsiv tonico-clonice și absențele tipice, întotdeauna

de același fel, au în general răspuns terapeutic favorabiL

Pentru a deveni operabil, acest indicator extrem de

important în apreci,era incapacităților, tratamentul

adecvat, trebuie demonstrată dozarea corectă a

drogurilor antiepileptice, prin intermediul determinării

nivelelor plasmatice ale acestor droguri.•

Totodată, se va lua în considerare debutul bolii,

Gradul

(unu)

netrecându-se la aprecierea incapacităților mai devreme

invaliditate - se acordă

de I an de la debutul bolii, timp în care boala nu a

bolnavilor

epileptici

răspuns favorabil la tratamentul adecvat, în acest sens

prezintă tulburări psihice

luându-se în considerare numărul crizelor și tipul lor

asociate grave (psihoze

astfel crizele generalizate de tip absente și parțiale

epileptice) ce pun în pericol

simple sunt mai puțin invalidante ca restul crizelor

viața bolnavului sau a

generalizate (tonice, tonico-clonice, akinetice etc.) și ca

anturajului său, necesitând

și crizele parțiale complexe.

supraveghere și îngn31re

Pentru a trece la evaluarea incapacităților, este deci

permanentă din partea altei

obligatoriu ca documentele

medicale (spitalizări,

persoane.

dispensarizări) să precizeze debutul bolii, forma de

boală

prin

descrierea

crizelor,

frecvența

lor și

comportamentul sub tratament medicamentos ce se va

controla periodic prin dozarea plasmatică a drogurilor

folosite.

În același timp trebuie precizată prezența sau absența

ariei (care amortizează bolnavul, ferindu-l de accidente

majore), dacă crizele sunt mofeice sau diurne și este

obligatoriu examenul psihic pentru a stabili existența și

tipul unor tulburări psihice ce acompaniază aproape

întotdeauna epilepsia, mai ales formele cu evoluție

îndelungată si epilepsiile

secundare.

w N

- J

v,J

ENCEFALOPATIA INFANTILĂ

Diag_nostic clinic

Dia@ostic funcțional

Incapacitate de muncă

Grad de invaliditate

Hemiplegia (hemipareza) infantilă

Aspect clinic:

•

deficit motor de tip central cu hipertonie piramidală;

•

mișcări involuntare tip coreic sau atetozic.

Alte semne neurologice:

•

atrofii optice, pareze de nervi oculomotori, semne

acustice și vestibulare;

•

crize comițiale;

•

tulburări psihice ușoare până la idioție.

Paraplegia (parapareza) spastid infantilă

Boala LITTLE

Clinic:

•

contractură piramidală a membrelor

inferioare,

picior în varns equin

și rotat

Deficiență accentuată

prin tulburări de

70-90%

Capacitatea de muncă pierdută în

manipulație,

locomoție,

mișcări

totalitate,

gradul

II (doi) de

involuntare, tulburări ale nervilor cranieni,

70 - 79% prin tulburări de manipulație și

invaliditate.

crize paroxistice de pierderea conștienței și

locomoție.

Se contraindică orice activitate

tulburări psihice.

80 - 90% prin existența

deficitului

profesională.

locomotor și de manipulație accentuat

la care se asociază deficiențe vizuale,

auditive, crize de pierderea conștienței și

tulburări psihice ușoare (vezi și anexa I).

Deficiență gravă

în cazul hemiplegiilor la

90-100%

Capacitatea de muncă pierdută în

care se adaugă și tulburări psihice grave

totalitate

și

capacitatea

(idioție).

autoservire

parțial

pierdută,

gradul

I (unu) de invaliditate.

Deficiență gravă

prin pierderea capacității

90 - 95% prin existența unui deficit

Necesită îngrijire și supraveghere

de autoservire parțială (bolnav imobilizat)

motor și de manipulație accentuat

temporară

din

partea

altei

sau totală și necesită supraveghere

persoane.

permanentă din partea altei persoane.

95 - 100% prin asocierea și a tulburărilor

Capacitatea

autoservire

psihice grave (idioție)

pierdută în totalitate.

Necesită

supraveghere

permanentă

din

partea

altei

persoane.

Deficiență

funcțională

accentuată

prin

70 - 90%

Capacitatea de muncă pierdută în

tulburări de locomoție.

cea mai mare parte,

gradul

Deficiență accentuată,

la care se adaugă

70 - 79% prin tulburări de locomoție

(doi) de invaliditate.

deficiență de vorbire, vizuală sau psihică.

(menținerea

ortostatismului

și

Se contraindică orice activitate

mersulului prelungit).

profesională.

Deficiență

funcțională

gravă

prin

80 - 90% prin tulburări de locomoție, de

Capacitatea de uncă pierdută în

pierderea

capacită1ii

autoservire

vorbire, tulburări vizuale _ș_i tulburări

totalitate

și

capacitatea

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Inca_e_acitate de muncă

Grad de invaliditate

în interior;

•

alte semne neurologice: atrofii optice, dizartrie, malformații congenitale;

•

tulburări psihice până la idioți.;:;

•

uneori și membrele superioare pot prezenta contractură în flexie;

•

când cuprinde și musculatura trunchiului stațiunea este imposibilă, stă cu truchiul flectat anterior.

Dubla atetoză

Aspect clinic:

•

mișcări involuntare ondulatorii în extremitatea membrelor care se exacerbează la emoții;

•

tulburări psihice de la fonne ușoare până la imbecilitate.

4. Hemiplegia dublă (tetraplegia)

- este congenitală sau dobândită.

•

deficit motor

inegal și mai accentuat;

•

tulburări psihice marcate.

parțială sau permanentă, deficiență de locomoție, deficiență vizuală• gravă cu cecitate.

Deficiență

funcțională

gravă

prin pierderea capacității de autoservire (bolnav imobilizat), asociat cu o deficiență manipulație, când ortostatismul este imposibil, deficiență vizuală gravă, pierderea controlului sfincterian și tulburări psihice grave.

Deficiență

funcțională

medie

prin tulburări de manipulație și tulburări psihice.

Deficiență

.funcțională

accentuată

prin mișcări involuntaro accenhiate și tulburări psihice mari.

Deficiență

funcțională

gravă

pnn pierderea capacității de autoservire (bolnav imobilizat) asociată cu tulbmări psihice importante.

psihice.

90 - 95% prin existența unui deficit motor accentuat.

95.-100%

50-70%

70 - 90% prin existența tulburărilor de coordonare a mișcărilior și tulburări psihice accentuate.

90-100'¾,

autoservire

parțial

pierdută,

gradul

I (unu) de invaliditate. Necesită supraveghere i îngrijire temporară din partea altei persoane.

Capacitatea de autoservire pierdută în totalitate.

Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.

Capacitatea de muncă pierdută 50%,

gradul

III

(trei) de invaliditate.

Poate efechia o activitate cu 4 ore, fără a executa munci ce implică ritm impus și munca cu publicul.

Capacitatea de muncă în cea mai mare parte pierdută,

gradul

II (doi) de invaliditate.

Se contraindică orice activitate profesională.

Capacitatea de muncă în totalitate pierdută,

gradul

I (unu) de invaliditate.

Necesită supraveghere parțială

sau permanentă din partea altei r_ersoane.

N w

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

lnca_eacitate de muncă

Grad de invaliditate

Aspect clinic:

Capacitatea de muncă păstrată,

nu se încadrează în grad

invaliditate,

poate presta o activitate cu program normal, f:'ără ritm impus.

Capacitatea de muncă pierdută 50%, se încadrează în

gradul

ID (trei) de invaliditate, poate presta o activitate cu program redus de 4 ore f:'ără eforturi fizice mari, f:'ără ritm impus.

Capacitatea de muncă pierdută în cea mai mare parte,

gradul

II (doi) de invaliditate.

Se contraindică orice activitate

_erofesională.

•

deficit motor de tip neuron

Deficiență

funcțională

ușoară

prin discrete

0-49%

motor

periferic,

inegal

tulburări de locomoție sau manipulație.

distribuit, asimetric;

•

-tulburări vegetative;

•

amiotrofii precoce;

•

tulburări de coordonare.

Deficiență

funcțională

medie

prin tulburări de

50-70%

Forme clinice:

•

forme abortive;

locomoție sau manipulație de intensitate medie.

•

forma spinală (cervicală,

toraco-lombară);

•

forma

bulbară,

bulbopontină cu disfonie, tulburări de deglutiție și respirație.

Deficiență

funcțională

accentuată

prin tulburări de locomoție, manipulație, tulburări de deglutiție, vorbire și respirație.

70-90% (vezi și anexa I)

SECHELELE POLIOMIELITEI

ANTERIOARE

ACUTE

AFECȚIUNILE SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL

Sistemul extrapiramidal s-a impus ca entitate nosologică unitară pe baza datelor anatomo- clinice, neurofiziologice și chimio - terapeutice. Pe baza acestor criterii, bolile care afectează structurile acestui sistem pot fi sistematizate, în prezent, pe următoarele grupe:

Sindromul de poleostriat (nigro-palidal)

determinat de leziuni ale substanței negre și parțiale ale globului palid, având drept consecință o scădere importantă a dopaminei cerebrale. În acest sindrom pot fi încadrate:

Boala Parkinson.

Sindroame Parkinsoniene: postencefalitic, medicamentos, toxic, tumoral.

Atrofii primare palidale.

II.

Sindromul de· neostriat (putamino-caudat)

determinat de leziuni la nivelul nucleilor striați putamen și caudat se caracterizează printr-o reducere a acetilcolinei și

GABA.

El cuprinde:

Coreea acută Sydenham:

Coreea cronică Hungtington.

Sindroame

coreeice:

congenitale,

metabolic-endocrine, toxice,

vasculare, traumatice și degenerative.

III.

Sindromul de panstriat

caracterizat printr-un accentuat polimorfism clinic cu leziuni ce cuprind mai multe structuri (striat, palid, substanța neagră, nucleul subtalamic și talamic).

El înglobează:

Degenerescență hepatolenticulară.

Distonia de torsiune și torticolisul spasmodic.

Sindroame atetozice.

Hemibalismul.

Datele din literatură au demonstrat că incidența afecțiunilor extrapiramidale este relativ ridicată. Ca prevalență, boala Parkinson prezintă între 1-2,6 cazuri / 1OOO locuitori; sindroamele parkinsoniene

0,15%,

coreea acută și cronică

2-5

1O.OOO

locuitori;

degenerescența hepatolenticulară

2- 7

1O.OOO locuitori.

Boala Parkinson-

"paralizia agitată".

Debut insidios cu semne puțin evocatoare: oboseală marcată, mers mai încetinit, senzație de înțepenire. Tabloul clinic este dominat de trei semne cardinale: tremurătură, rigiditatea musculară și achinezia.

Tremurătura parkinsoniană

ritm lent, apare în repaus, uneori în menținerea unei atitudini (tremor postural). Aspect caracteristic la membrele superioare de

"numărare a banilor", "rAsucirea țigării",

iar la membrele inferioare

"pedelare", "bătut tactul".

Rigiditatea musculară

varietate particulară de hipertonie ce interesează toate grupele musculare, predomină la rădăcina membrelor. Se evidențiază prin proba lui_ Noica; fenomenul de

"roată dintată".

Bradi sau achinezia

bolnavul apare imobil, cu activitatea gestuală săracă. Evid nțierea prin proba marionetelor, bătutul tactului, pensa digitală cu fiecare deget. Aspectul caracteristic al bolnavului este cu facies fijat, imobil, atitudine caracteristică a capului și trunchiului înclinate, brațe sudate, mers cu pași mici, tulburări de vorbire.

Examen obiectiv:

exagerarea R.O.T.; tulburări al motilității oculare; tulburări vegetative (sialoree, hipercrinie); tulburări psihice.

Examene paraclinice:

nu aduc informații importante pentru diagnostic. Perturbarea metabolismului monoaminelor cerebrale și în primul rând a dopaminei se reflectă prin modificarea metaboliților acestora în L.C.R. și urină (au valoare mai ales în selectarea cazurilor pentru intervenții chirurgicale).

P.E.G.

arată o atrofie corticală cu localizare general frontală și uneori o hidrocefalie generalizată, ambele însă reduse.

E.E.G.

arată modificări nesemnificative difuze exprimate prin activități theta difuze predominent în regiunea fronto-temporală.

E.M.G.

decelează caracteristicile· fiziologice ale tremorului (descărcări ritmice de 4 - 7 ciclii/secundă).

Diagnostic clinic

Diagt1_ostic funcțional

Inca_e<:'lcitate ada_JJ_tativă

Grad

invaliditate

Formele clinice la debut:

Semne

puțin

evocatoare:

dureri

Deficiență

funcțională

medie

locomotorie sau posturală, de statică și coordonare unilaterală.

50-69% prin tulburări de deplasare (deplasare

greutate);

Capacitatea de muncă 50% pierdută,

gradul

III (trei)

nesistematizate,

oboseală

rapidă,

În stabilirea deficienței funcționale se va ține

performanțele

stațiune și mers

invaffiditate.

reducerea activității, tulburări vegetative,

frecvent cu tremor cu caracter localizat la

seama de tratamentul medicamentos sau

chirurgi,cal (+/- boli asociate).

sunt scăzute ca forță și/sau precizie

și viteză.

contraindică

activitățile

profesiornale

presupun

membrul

superior

(hemi-Sindromul

deplasări

prelungite,

parkinsonian); hipertonie discretă, lipsa

ortostațiune

îndelungată,

balansului membrelor de aceeași parte,

mișcări

viteză

și

prezența semnului Noica +/- tremor

precizie.

discret evidențiat E.M.G.

Forme clinice în care predomină tremurul sau cele a,kineto

hipertone

la care simptomatc,logia subiectivă și

Deficiență

funcțională

accentuată

prin tulburări de locomoție, stațiune și mers, prin

tulburări de manipulație bilaterală și tulburări

70-90% prin tulburări

locomoție

pot deplasa cu mare dificultate prin forța proprie, nesprijiniți sau c111

Capacitatea de muncă pierdută

în

totalitate,

gradul

(doi)

modificările obiective clinice sunt cu

de masticație, deglutiție, fonație și vorbire.

sprijin unilateral: prin tulb111Tări de

invaliditate.

caracter permanent, parțial influențate de

gestualitate și prin dificuhăți în

contraindică

once

terapia medicamentoasă și la care se

alimentație, vorbire sau respirație.

activitate profesională.

adaugă întregul cortegiu de simptome

însoțitoare: tulburări vegetative, tulburări

vocbire, tulburări psihice.

Formele clinice cu evolu]ie îndelungată

- care duc la imobilizarea bolnav111lui - se însoțesc de tulburări psihice și tulburări de vorbire,

deficiențe

deglutiție

și

Deficiență

funcțională

gravă,

prin tulburări de locomoție și statică, deficiență de manipulație bilaterală totală, tulburări de

vorbire, deficiențe

deglutiție și respirație.

90-98% prin tulburări de mers, care fac bolnavul nedeplasabil prin forța proprie, fiind mobilizat numai c111

ajutorul altei persoane: prin deficite

Capacitatea de muncă pierdută

în

totalitate:

grndtd

I (unu) de invaliditate.

respirație

permanente (rezistente la

ale limbajului +/- tulburări expre

Necesită supraveghere

ș1

diverse variante terapeutice).

sive care fac imposibilă stabilirea

asistență permanentă din

relațiilor cu mediul înconjurător și

partea altei persoane.

prin tulburări de deglutiție și

respirație pe.nnanente care necesită

asistare diI1_r_artea alt i persoane.

AFECȚIUNILE SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL

Diagnostic clinic

Diag_nostic fu_pcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

Sindromul parkinsonian postencefalitic

- secbelă majoră a encefaliteu epidemice

Vim Economo.

Semiologia parkinsoniană se instalează după o perioadă de timp ce variază de la câteva săptămâni la câțiva ani.

Clinic

- debutul în jurul vârstei de 40 ani, tremurul este mai puțin constant, de regulă mixt (de repaus și de acțiune); prezenta manifstărilor oculare sub fonnă de crize oculogire; paralizia convergenței, tulburări ale vigilenței (inversarea ritmului somn - veghe); tulburări psihice; h1lburări vegetative.

Caracteristic

- după o instalal'e relativ rapidă, evoluția ulterioară este lentă.

Deficiență

funcțională

medie,

prin tu1lbt'lfări

d,e

statică, tulburări în realizarea variantelor posturale; tulburări vegetative; t1nlbll!fări psihice; tulburări episodice de vedere.

50-60% prifil scăderea performanțelor de statică, a mișcărilor de prec1z1e, prin tulbfu-ări ale vigilenței și forța de accese de narcolepsie sau insomnie nocturnă, bradipsihie și episoade delirante cu caracter oniric.

Capacitatea de rouncă pierdută;

gradul [II

(trei) de invaliditate.

Se contraindică activități profesionale ce (Presupun deplasări prelungite, ortostatosm îndelungat +/ mișcări de viteză și prec1z1e.

Sindromul parkinson ian postmedicamentos și toxic

-intoxicații (cu oxicarbon și mangan).

Este rezultatul introducerii neurolepticelor în terapia psihiatrică sau rezultatul expunerii la toxicele menționale. Principalele manifestări sunt rigiditatea (akinezia) +/- hiperkinezii intricate (facio

- buco - linguale); torticolis, spasme de torsiune. Dispar de regulă după o perioadă scurtă de la oprirea medicației.

Sindroamele parkinsoniene de etiologie vasculară și traumatică vor fi tratate la capitolele respective.

Deficiență funcțională prin tulburări de statică și variante posturale.

0-19%

Capacitatea de mmncă păstrată;

nu se încadrează în grad de invaliditate.

.i:,..

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate ada_etaitivă

Grad de invaliditate

Coreea acut

(coreea

Sydenham

coreea minor). Reprezintă o manifestare

cerebrală neostriată :a reumatismului

Deficiența funcțională

este accentl!l.ată în

generează

incapacitate

Capacitatea de muncă

articular :ncut, având o paJtogeneză

perioada de stare a bolii.

muncă.

păstrată;

nu se încadrează

inflamaor alergică post steptococică.

în grad de invaliditate.

Clinic

- debut frecvent 6 - 15 ani cu trei

După perioada de stare î i

simptome

cardinaJle:

poate relua activitatea.

hiperkinezie;

hiipotoniie;

- labilitate emo onală. Fenomenele sunt

exagerate de activități

psihice, fizice,

emoții, diminuate în repaus și dispar în

somn. Evoluția este

favorabilă;

vindecă

spontan în 4-6 săptămâni,

formele severe - l an.

Coreea cr001ică (Hungtiington).

Deficiență

funcțională

medie

când mișcările

50- 70% prin tulburări de atenție și

Capacitatea de muncă 50%

Coorea

cronică

probresivă

ereditară

involuntl:are produc tulburări locomotorii și de

memorie și tulburări în realizarea

pierdută -

gradul

III (trei)

autosomal dominantă, însoțită de tulburări

manipula e medii și nu sunt însoțite de

variantelor posturale.

de invaliditate.

psihice care evoluează spre demență.

tulburări psihi-ce.

Se contraindică activitățile

Debut de iregulă între 30 -35 ani, -cu

profesionale ce !Presupun

modificări psihice de la iritabiliitate până la

atenție

marcată,

crize de violență, tulburări de atenție, de

gestualitate -de finețe.

memorie și tulburări psihice.

Atunci când miscările coreeice cu caracter

Deficiență

!funcțională

accentuată

[Prin

70-95% priill tiulbur11ri de mers și

Capacitatea

nnuncă

atetozic și dis ' tonie se accentuează la

tulburări locomotorii, tulburări de manipulație,

statică datoriită mi cărilor voluntare

pierdută

în

totalitate;

nivelul trunchiului, gâtului, când apar

tulburări de deglutiție i vorbire i prin

de tip coreeic bruște, ample,

gradul

(doi)

grimase ale feței ce duc la tulburări de

tulburări psihi,ce.

afectând

membrele,

trunchiul,

invaliditate.

vorbiire și deglutiție când tulburăriile

capul, musculatura feței; prin

Se contraindică orice fel de

psihice devin marcate (de la deliruri

tulburări psihice ce merg de la

activitate profesională.

paranoice

până

la demență

lent

modificări de caracter până la stări

progresivă).

de agitație psihomotorice.

Dia_g_nostic clinic

Diagnostic

funcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

Formele cu evoluție progresivă ce conduc la tulburări de mers - mers cu sprijin, rigiditate, akinezie duc în final la casecsie pr:in tulburări de deglutiție accentuate de mișcările hiperkinetice. Se adaugă tulburări psihice grave - demență.

Deficiență

funcțională

:gravă

prin tulburări în realizarea mersului prin forțe proprii, mlhurrări de deglutiție E,rrave, tulburări psihice grave cu pierderea discernământului.

95- I 00% prin tulburări grave de mers, statică și manipulație ce fac bolnavul nedeplasabil prin forțe proprii (bolnav imobilizat), cu tulburări respiratorii ce necesită asistare permanentă.

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;

gradul

I (unu) de invaliditate cu necesitatea de îngrijire și supraveghere permanentă din partea altei

persoane.

Degenerescență hepatolenticulară

- afecțiune metabolică determinată genetic și cru-acterizată prin acumularea cuprului în S.N.C., ficat, cornee, rinichi.

Se descriu 2 entități anat-0mocliinice :

Boala Wilson

- debut 7- I5 ani, dominată

rigiditate extrapiramidală, facies hipomim, bradikinezie, puerilism, degradare intelectuală progresivă.

Poate genera trei tipuri de deficiență funcțională:

deficiență

funcțională

medie

prin tmlblllfări locomotorii de manipulație și tulburări psihice de intensitate medie

50- 70% !Prin tulburări în realizarea mersului și ortostatismului prelungit și a variantelor posturale.

Capacitatea de muncă pierdută 50%

gradul

(trei) de invaliditate.

Se contraindică activitățile profesionale ce !Presupun deplasări, gestualitate și

viteză de ex,ecuție.

Boala Westphall

Strumpell

- debut 25-40 ani - tablou clinic dominat de tremurătura ce declanșează spasme în musculatura opozițională de o violență coreeică mare. Tulburările psihice pornesc de la irascibilitate și ajung la degradare intelectuală.

Se asociază cu alte tulburări biochimice (cupremia poate

scăzută, ceruloplasmina scade sub 16 mg%).

deficiență

funcțională

accentuată

prin tulburări de mers și manipulație, tulburări de vorbire și tulburări psihice accentuate

deficiență

funcțională

gravă

prin tulburări de mers și manipulație ce fac imposibilă deplasarea bolnavului și prin tulburări de vorbire și psihice grave cu pierderea discernământului.

71-90%

prin

imposibilitatea

desfășurării oricărei activități profesionale, datorită mișcărilor involuntare și în special a tulburărilor psihice.

90-100% prin tulburări de mers, statică, manipulație, ce ,duc la imobilizarea bolnavului și prin tulburări psihice grave.

Capacitatea

de muncă

pierdută în totalitate;

gradul

(doi) de invaliditate.

Se contraindică once activitate profesionalii.

Capacitatea de l]llUncă pierdută în totalitate;

gradul

(unu) de invaliditate.

Necesită

îngrijire

ș1

supraveghere permanentă din partea altei persoane.

. N ;..

BOLILE DEMIELINIZANTE

Sinonime:

scleroza în plăci sau scleroza multiplă; encefalomielita diseminată cronic; encefalita periaxială difuză; boala Devie (oftalmoneuromielita)

Diagnostic clinic:

- se susține pe:

•

simptome și tulburări tranzitorii ca: oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, sindroame medulare acute, afectarea altor nervi cranieni; combinație de simptome subiective și obiective;

să cuprindă întotdeauna forma clinică de evoluție cât și sindroamele respective;

forme clinice:-

forma cu recăderi și remisiuni;

forma primar progresivă;

forma secundar progresivă.

Combinarea de sindroame este variabilă de la caz la caz, de la forme pur motorii la sindroame combinate cum ar fi: sindorm motor + ataxie prin

tulburări de sensibilitate profundă + sindrom cerebelos + sindrom vestibular.

Sindromul motor:

Sindromul paraparetic (paraplegic) - existența unui deficit motor sau cel puțin mers spastic.

Sindrom hemipaetic (hemiplegic) - existența unui deficit motor de partea respectivă, hiperreflectivitate osteoteridinoasă, sindrom Babinski sau semnul Hoffmann (toate semnele sau cel puțin două).

Monopareză sau tetrapareza.

Sindromul ataxic:

Ataxie prin tulburări cerebeloase: mers ataxic cu baza lărgită de susținere, tulburări ale probelor de coordonare (proba indice - nas și călcâi - genunchi), adiadococinezie (proba marionetelor), reflex pendular, tremor intențional.

Ataxie prin sindrom vestibular: deviații tonice statice la închiderea ochilor, proba Romberg, proba brațelor întinse.

Ataxie prin tulburări de sensibilitate profundă: abolirea reflexelor osteotendinoase + abolirea simțului mioartrokinetic și vibrator.

Semne oculare

Oftalmopareze.

Tulburările de acuitate și câmp vizual.

Modificările de fund de ochi: decolorare papilară globală sau numai temporală (mai frecventă).

Alte investigații paraclinice: - ENG, PEV auditive, vizuale și somestezice, diplopie

provocată;

IMG (în LCR și în sânge);

RMN,CT.

247

Diah'llostic clinic

Diagnostic funcționa4

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

Formele clinice in funcție de evolutivitate:

forme clinice oligosimptomatice:

Simptomatologie:

Subiectivii,

absența minimă.

Obiectivii,:

bipiramidal frust;

vestibular frust;

S. cerebelos frust;

Examinări paraclinice - diagnostic susținut in antecedente, exclusiv pe examen R.M.N. sau C.T.

Deficiență

funcțională

u oarJI

în funcție de predominența sindroamelor care intră în componența bolii, respectiv deficiență iocomotorie, echilibrn sau vizuală ușoară.

20-49% prin existența unui singur puseu de boală +/- sechele: de sindrom piramidal, modificări de fund de ochi (decolorare), sindrom cerebelos frust.

Capacitatea de mumcă păstrată,

gradul O

(zero) de invaliditate. Se

recomandă

activități, program normal în locuri de muncă ce nu impun mers prelungit sau mișciui rapide și precise.

Formele clinice în perioada de rem1s1e cu tulburări de mers ușoare și medii - deplasare posibilă fără sprijin cu menținerea semnelor obiective - S. piramidal;

S. vestibular;

S. cerebelos.

Examinările paraclinice confirmă clar diagnostricul - modificări FO + PEV + Diplopie; ENG, RMN, CT, IMG (sânge și LCR).

Formele clinice cu evoluție progresivă și frecvente pusee acute cu tulburări de mers accentuate, mers dificil, uneori cu sprijin unilateral, cu h1lbură1i de echilibru, tulburări

de coordonare, tulburări de

manipulație_ (în

Deficiență

funcțională

medie

în funcție de predominența sinckoamelor existente - putem avea deficiență de manipulație sau locomoție col mai frecvent asociat:1 cu tulburări de echilibru și 1ulburări vizuale.

Deficiența

funcțională

accentuată

în funcție de predominența sindroamelor sau combinarea lor, respectiv a deficitului motor cât și a tulburărilor ataxice care accentuează deficih1l - de la

tulburări de gestualitate ca limitare până la

50--69%

50--59% prin existența mai mult de două pusee acute în ultimii 2-3 ani și prezența sechelelor motorii: hemipareză stângă sau dreaptă sau parapareză.

59-69% prin adăugarea unui sindrom cerebelos cu ataxie frustă și/sau sindrom vestibular, tulburări de vedere (diplobie și tulburări de câmp vizual).

70-90% prin existența deficitului motor accentuat și a tulbură1ilor ataxice și/sau deficiențe de manipulație accentuate asociate cu

tulburări de coordonare.

Capacitatea de mumcă 50% pierdută

gradul

II[ (trei) de invaliditate.

Se recomandă murncă cu program redus 4 ore pe zi, activități cu solicitări m1c1 sau medii care nu alll ritm impus, nu solicită mișcări precise și rapide din partea membrelor superioare sau inferioare și au un microclimat de confort organic.

Capacitatea de mumcă pierdută în totalitate;

gradul ll

(doi) de invaliditate.

Se contraindică orice

BOLILE DEMIELINIZANTE

.i:,.

Diagnostic clinic

Diagnostic

funcționali.

Incapacitate adaptativă

·Grad dle invaliditate

fonnele combinate - parapareza + monopareza Brahială dreaptă sau stângă și/sau forme cu hemipareză dreaptă sau stângă.

Simptomatologia

obiectivii

evidențiază:

sindrom piramidal (parapareze spastice și/sau hemipareze spastice dr./stg.);

sindrom cerebelo-vestibular - evidențiază

imposibilitatea folosirii membrelor toracale, precum și de la mersul foarte dificil până la mersul posibil numai cu sprijin uni sau bilateral la care se asociază i deficiențe vizuale care merg până la cecitate practică.

70-80% prin existența deficitului motor accentuat și/sau deficit de manipulație unilateral.

80-90% prin existența deficitului locomotor și de manipulație accentuat la care se asociază deficite vizuale și de echilibru

accentuate.

activitate profesională.

tulburări de echilibru și coordonare;

- tulburări vizuale - frecvent diplopii și

modificări de câmp vizual;

- tulburări de sensibilitate.

Examinările parclinice arată modificări certe

ale FO; CV; PEV; RMN; CT; IMG; ENG.

Deficiență

funcțională

gravă

prin pierderea

90-100%

Capacitatea de mumcă

capacității

autoservire

parțială

pierdută în totalitate și

Formele clinice cu evoluție continuă fără

permanentă prin prezența unei deficiențe

capacitatea

remisiuni care să ducă la imobilizarea

locomotorii

grave

manipulație

autoservire

parțial

bolnavului tăcându-l dependent de .ajutorul altei persoane (parțial sau permanent).

Simptomatologia obiectivă indică prezenta tuturor siindroamelor:

sindromul piramidal

- !hemiplegie

dr./stg.;

accentuate bilateral și/sau o deficiență vizuală gravă cu cecitate practică.

Deficiență

funcțională

:gravă

prin pierderea capacității de amtoservire parțială, oombină

tulburări în realizarea ortostatismului și mersului, (me.rs cu sprijin bilateral dar posibil

90-95% prin existența unui deficit motor și de manipulație accentuat.

pierdută,

gradul

I (unu) de invaliditate.

Necesită supraveghere și îngrijire temporară din

partea

altei

persoane.

parapareză/paraplegie;

- +/- asocierea cu monopareze brahiale;

tetrapareză/ tetraplegie;

sindrQmul vestibulo

cerebelos

- tulburări de statică și echilibrn grave + tulburări de coordonare;

tulburări dle sensipilitate + tulburări sfincteriene (frecvent incontinență urinară);

tullburări vizualle grave pâna la cecitate practică.

încă prin forțe proprii), cu limitarea gravă a gestualității la nivelul membrelor toracale (uni sau bilatteral) până la imposibilitatea executării unei mișcări cu membrele respective.

Deficiențli

funcțională

gravli

prin pierderea capacității de autoservire permanente când a"em o deficiență locomotorie gravă (bolnav imobilizat) asociată cu deficiență de manipulație giravă, deficiență vizuală gravă și

pierderea controlului ,sfincterian.

95-100%

Capa.citatea de autoservire pierdută în totalitate.

Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.

PATOLOGIA NEUROMUSCULARĂ SI

EREDODEGENERATIVĂ

Patologia neuromusculară

Afecțiunile unității motorii corespund anatomoclinic leziunilor fibrei musculare striate, plăcii neuromusculare, nervului motor și neuronului motor spinal. Deși modalitățile spinale sunt multiple, simptomatologia clinică se rezumă la formula mai mult sau mai puțin completă a sindromului de neuron motor periferic. Din punct de vedere etiopatogenic, majoritatea acestor boli au un determinism generic. Relațiile genotip - genotip sunt numai parțial precizate dar cu certitudine esența fenomenului morbid este o enzimopatie sau dereglarea coerenței funcționale a unei linii metabolice.

Distrofiile musculare progresive (D.M.P.)

- afecțiuni degenerative ale mușchiului striat condiționate genetic, cu evoluție lent progresivă și etiopatogeneză imperfect stabilită. O clasificare a distrofiilor musculare progresive completă este aceea bazată pe fapte clinico - genetice și pe date

informaționale din domeniul

biochimiei,

electrofiziologie și histeopatologie (clasificarea modificată a D.M.P. după Waltore și Gardnen - Medwin 1968):

D.M.P. cu transmitere genetică x - recesivă: forma severă (Duchenne); forina benignă (Becker - Kiene).

D.M.P. cu transmitere genetică autosomal - recesivă: fenotip Duchenne forma centurilor.

D.M.P. cu transmitere genetică autosomal dominantă: facio - scapulo - humerală; distală; oculara; oculofaringiană.

Simptomatologie clinică generală

- simptomul care domină

tabloul clinic al distrofiilor musculare este deficitul motor. Grupele musculare interesate sunt diferite în funcție de forma clinico - genetică dar, indiferent dacă debutul este distal sau proxima1, generalizarea prin efectuarea ulterioară a altor grupe musculare este constantă. Deficitul motor este expresia amiotrofiei progresive adesea mascată de adipositate mai mult sau mai puțin evidentă a acestor bolnavi. Anumite grupe musculare sunt mai atrofice și nu există un paralelism între gradul amiotrofiei și intensitatea deficitului motor. Amiotrofiile sunt foarte simetrice. Unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii (musculatura molețiior în special dar și deltoidul, maseterii, musculatura limbii).

În cursul evoluției survin retracții tendinoase care compromit funcționalitatea segmentelor respective. Reflexele osteotendinoase diminuă progresiv până la abolire. Acești bolnavi nu prezintă tulburări de sensibilitate. În cursul evoluției se constată cardiomiopatie distrofică, aritmie, modificări E.K.G. ale complexului ventricular, fără a se ajunge decât în mod excepțional la o insuficiență cardiocirculatorie.

Simptomatologia pulmonară este expresia hipoventilației permanente, iar infecțiile căilor respiratorii sunt foarte comune.

Testele paraclinice de diagnostic

- diagnosticul de certitudine al D.M.P. este un diagnostic paraclinic bazat pe trei elemente esențiale: enzimograma serică, biopsia musculară, E.M.G.

Enzimograma serică

activitățile serice ale unor enzime glicolitice (ALD, LDH) înregistrează creșteri mai mult sau mai puțin evidente în funcție de forma clinică și momentul evoluției. Valorile cele mai înalte se înregistrează în DMP Duchenne în perioada de evoluție florida, creșteri nesemnificative în DMP oculare și în fazele terminale ale tuturor formelor clinico - genetice.

Biopsia musculară

este sugestivă pentru diagnostic· încă din perioada preclinică a bolii. În interpretarea biopsiei musculare trebuie să se țină cont că nici un element lezional nu este caracteristic procesului disforic. Modificări de tip miogen în mușchiul cronic denervat relevă aspecte sugestive pentru denervare într-o proporție importantă din biopsiile musculare ale bolnavilor distrofici: existența

"miopatiei"

în neuropatie și a "

neuropatiei"

în miopatie este observabilă în orice proces amiotrofie cronic.

E.M.G.

parametrii traseelor E.M.G. în distrofiile musculare sunt următorii:

absența

activității

bioelectrice

spontane,

excepția

fenomenelor pseudomiotonice;

reducerea duratei medii a potențialelor de unitate motorie din valorile normale;

diminuarea amplitudinii maxime a traseelor cu mai mult de 30%;

diminuarea dimensiunilor teritoriului unităților motorii cu mai mult de 30%;

creșteri ale incidenței polifazismului;

gradul de sincronizare normală.

Aceste modificări survin progresiv, având o dinamică care reflectă evoluția leziunilor mulsculare.

Miotoniile

sunt un grup de afecțiuni determinate genetic în patologia cărora este implicat un defect de membrană celulară; sunt caracterizate clinic printr-o lentoare a relaxării musculare după contractură voluntară, fenomenul diminuând progresiv, consecutiv repetării contracției voluntare (fenomenul de încălzire). Distribuția miotoniei este mai evidentă distal la membrele la nivelul musculaturii mimicii și la limbă. Celelalte grupe musculare sunt mai puțin interesate, miotonia rezumându-se la răspunsuri idiomusculare persistente. Se descriu două forme de miotone:

Miotonia congenitală Thompson.

Distrofia miotonică Steinert.

Miotonia congenitală Thompson

sau miotonia hipertrofică congenitală; afecțiune rară cu debut precoce în copilărie, cu apariția selectivă a fenomenului miotonie la flexorii degetelor, mușchilor policelui, a musculaturii orbicularului ploapelor la care se asociază o hipertrofie musculară difuză la toate grupele musculare cu predominență la membrele inferioare, aspect

întâlnit în 25% din cazuri, ce dă bolnavului un aspect de halterofil. Miotonia se accentuează la frig și la începutul actului voluntar.

Examinări paraclinice

E.M.G. -

arată o creștere progresivă a amplitudinii potențialelor cu o frecvență de 40/50 de ciclii pe secundă. Criteriul patognomonic al miotoniei este reprezentat de postdescărcări respectiv persistența aspectelor de interferența după întreruperea contracției voluntare la câteva minute și care diminuează la amplitudine până la dispariție.

Microscopia optică

arată alterări moderate de tip hipertrofic ale fibrelor, acestea alteori pot fi absente.

Distrofia miotonică Steinert

simptomatologie complexă care include, alături de simptome musculare un sindrom endocrin (manifestat prin atrofie gonadică); sindrom miotonie; cataractă; surditate prin afectarea urechii interne și tulburări psihice.

Simptomatologia

debutul la adultul tânăr (20---40 ani) prin tulburări de contracție musculară generalțzată, dificultăți de demaraj, hipersomnie, tulburări digestive, disfagie, dislalie, scăderea acuității vizuale.

tulburări trofice - amiotrofia cu topografia caracteristică interesează musculatura distală a membrelor superioare și inferioare cu tendință la proximalizare, fără fasciculații la nivelul feței, conferind un aspect de "

figură plângăreață

la nivelul mușchilor fonatori, detenninând apariția unei voci caracteristice monotone;

sindromul distrofic - calviția este evidentă de la vârste tinere;

cataracta - este un simptom ce poate anticipa cu generații miotonia, uneon hiperostoza fomtală;

afectarea mușchiului cardiac - forme de bloc atrioventricular; fibrilație atrială; extrasistola;

sistemul endocrin - tulburările endocrine sunt în esență genitale prin atrofie gonadică.

Examinări paraclinice

enzimograma serică

enzimele serice ALO; FCK; TGO; TGP sunt scăzute sau normale.

E.M.G.

se caracterizează prin descărcări spontane repetitive în salve, asociate cu modificări ale unității motorii de tip miopatic (salvele miotonice).

Microscopia optică

alternează fibre musculare atrofiate cu fibre hipertrofice, dezorganizate miofibrilelor, diminuarea densității fibrelor mielinizate.

Microscopia electronică

evidențiază afectarea arhitecturii miofibrilare, care apar șterse, cu miofilamente cu aspect grosier și anomalii structurale ale miocondrilor.

Miozitele

și

polomiozitele

se caracterizează printr-o simptomatologie dureroasă cu traseu E.M.G. polimorf și leziuni musculare de tip inflamator. În prezent, se delimitează trei tipuri de polimiozite: polimiozita primitivă incompletă, polimiozita din colagenoză și polimiozita paraneoplazică. Se întâlnesc forme acute, subacute și cronice.

Examinări paraclinice: E.M.G.

se caracterizează printr-un traseu constituit din următoarea tiradă - activitate bioelectrică spontană reprezentată de potențialele de fibrilație; potențiale polifazice care apar la contracția voluntară; activitate repetitivă cu frecvență rapidă (40

80 ciclii pe secundă) evocată de stimularea mecanică a mușchiului.

Anatomia patologică

modificările morfologice în fază acută sau reprezentate de infiltrații limfoplasmocitare iar în stadiul cronic aspectul histologic este greu de diferențiat de cel al distrofiilor musculare. Evoluția este ondulantă cu agravări și remisiuni spontane și terapeutice, fapt important pentru expertiza medicală.

Miastenia

este o boală

a sinapsei neuromusculare care se caracterizează prin oboseală excesivă și deficit al musculaturii striate ce apare la efort și se recuperează parțial sau total în repaus și sub acțiunea unor substanțe anticolinesterazice.

Simptomatologia

deficitul motor miastenie se produce prin relaxarea progresivă a mușchiului care face efortul și prin diminuarea progresivă a forței, iar repausul reface forța musculară - o caracteristică a fenomenului miastenie. Deficitul miastenie este mai accentuat

în a doua parte a zilei, reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. Absența altor semne neurologice are o valoare deosebită pentru diagnostic.

Topografia deficitului miastenie:

tulburări oculare: strabism,

diplopie,

ptoza

palpebrală,

poate sl'i

apară imposibilitatea convergenței;

tulburări de fonație: sunt caracteristice deoarece apar sau se accentuează la efort; acestea sunt: disfonie, nazonare, dizartrie;

tulburări de deglutiție: se pot manifesta peptru solide, lichide și în cazurile mai grave chiar și pentru salivă;

•

tulburări de masticație: apar mai mult sau mai puțin precoce, pot merge până la deficit total și se pot asocia cu cădere mandibulei;

atingerea musculaturii faciale: produce deformarea mimicei

"faciesul miastenie"

caracteristoc;

afectarea musculaturii cefei și trunchiului: produce o invalidare importantă - căderea capului, necesită menținerea bărbiei cu mâna. Trecerea din clinostatism la ortostatism poate fi imposibilă. sau se execută efort, interesarea membrelor inferioare se remarcă inițial la urcatul și coborâtul scărilor, iar ulterior chiar și la mersul pe teren plat;

tulburări respiratorii: exprimate prin dispnee și senzație de lipsa de aer; sunt obiectivate de reducerea capacității vitale.

Toate manifestările se ameliorează la tratament medicamentos corespunzător.

Investigații paraclinice:

proba de efort care caracterizează sau evidențiază deficitul motor (conform scalelor de evaluare);

testul cu miostin 2 fiole i.m. (1,5 miligrame) sau tensilon 10 miligrame i.v. care ameliorează deficitul după 2o de minute la miostin sau efect imediat dar de scurtă durată la tensilon.

E.M.G.:

cu stimularea nervului cubital și culegerea potențialului evocat din eminența hipotenară; după miostin arată dispariția decrementului potențialului evocat.

BOLILE DEGENERATIVE SI EREDODEGENERATIVE ALE S ' .N.C.

(boli genetice cu aspect anatomo

patologic de tip degenerativ)

Amiotrofia neurală Charcot

Marie

Tooth

maladie cu transmitere ereditară legată de sexul bărbătesc. Debutul este insidios în copilărie

sau adolescență, cu apariția progresivă de amiotrofii distale și simetrice mai ales la membrele inferioare însoțite de tulburări_ de sensibilitate de tip polinevritic.

Tabloul clinic

atrofii musculare distale și simetrice la membrele inferioare generând aspectul de

"picior de cocoș"

și în treimea inferioară a antebrațului dând aspectul de atrofie în

"mănușă".

tulburări de sensibilitate:

►

subiective:

amorțeli sau furnicături în membre cu aspect poiimorî;

►

obiective:

hipoestezie superficială cu localizare tot polinevritică.

tulburări vegetative - hipersudorație, pseudoscleridermie;

tulburări endocrine - insuficiență gonadică, acromegalie.

Examen anatomo

patologic

leziuni de aspect degenerativ cu dispariția elementelor celulare și a structuriior normale:

nervii periferici - leziuni degenerative ce afectează atât axonul cât și ț_eaca de mielină;

ganglionii sph1ali - leziuni degenerative;

mușchi - atrofii musculare de tip neuronal alternând chiar cu zone hipertrofiate.

SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ (S.L.A.)

Face parte din afecțiunile neuronului motor definită clinic printr-un complex lezional având ca rezultat simptome combinate de neuroni motori centrali și periferici (fasciculații, amiotrofii distale, semne piramidale).

În funcție de predominanța tablourilor clinice, se definesc următoarele variante de S.L.A.: paralizia bulbară progresivă cu predominanța fenomenelor bulbare; atrofia musculară progresivă cu predominanța simptomelor de neuron motor

periferic și scleroza laterală primară cu predominanța simptomelor de neuron motor central.

Simptomatologie:

amiotrofii distale, cu debut de obicei asimetric, progresive, precedate de fasciculații;

semne piramidale: spasticitate, hiperreflexie osteotendii:ioasa., semnul Babinski prezent în 50% din cazuri;

fenomene bulbare: tulburări de fonație, deglutiție, fasciculații și atrofii ale limbii, uneori atrofii simetrice ale feței și fenomene de labilitate emoțională.

Investigații paraclinice:

E.M.G.:

poate îmbrăca toate aspectele denervării (fibrilație, fasciculație, unde lente de denervare, descărcări de tip pseudomiopatic), semnalându-se uneori o reacție miastenică la frecvențe medii de stimulare;

V.C.M.

și

V.C.S.

sunt normale;

microscopia optică:

la neuronii alfa - motori apar depozite de lipofuscină, neuronii manifestă fenomene de denervare, de cromoliză centrală și leziuni axiale; degenerarea celulelor coarnelor anterioare și a tracturilor corticospinali;

microscopia electronică:

pune în evidență întreruperi mio:filamentare la nivelul miofibrileior, ștergerea arhitecturii, depozite de glicogen la nivelul sarcopiasmei; frecvent întâlniți sunt corpii membranoși, gnțsoși, laminații concentrice.

EREDOATAXIA SPINOCEREBELOASĂ FRIEDREICH

Simptomatologia - ataxia cerebeloasă este de obicei cea care atrage atenția asupra bolii, determinată fiind de tulburările de sensibilitate ca și cele de tip cerebelos. Mersul este tabetic, cerebelor cu baza de susținere lărgită, bolnavul prezintă dismetrie, vorbire lentă,

R.O.T. se abolesc precoce. Amiotrofiile sunt de regulă distale, mai accentuate ia membrele inferioare, descriindu-se aspectul

"picior de cocoș",

aspect de picior scobit.

Implicațiile cardiace sunt prezente manifestându-se de timpuriu cu extrasistole atriale, hipertrofie ventrivulvară, semne de ischemie cardiacă.

Investigații paraclinice:

E.M.G.

- aspect de denervare cronică:

V.C.M.

normală,

V.C.S.

normală sau ușor scăzută, adeseori potențialele evocate senzitive fiind absente. Biopsia musculară nu diferă esențial de cazurile cu amiotrofie peroneală. neurogene. Biopsia de nerv îmbracă aspecte de degenerescență azonală cu atingere preferențială a fibrelor mielinice mari, involuția severă a neuronilor ganglionilor spinali și pierderea fibrelor mielinice din nervii peri.ferici.

EREDOATAXIA CEREBELOASĂ PIERRE-MARIE

Este o forma diferențiată din grupul eredoataxiilor foarte asemănăoare cu eredoataxia Freidreich în care însă semnele cerebeloase și piramidale sunt predominente.

Clinic

- debutul și evoluția asemănătoare cu maladia

lfreidreich

dar predomină:

semneie cerebeloase cu ataxie, tremor intenționai și vorbire cerebeioasa.;

semnele piramidale sunt mai bine exprimate în forma

Pierre-Marie,

dar cu afectare mai mică a sensibilității profunde.

R.O.T.

pot fi vii, se poate găsi doar aspectul contracturii piramidale, mai ales i'n membrele inferioare. Tulburările de sensibilitate obiective pot fi absente și discrete; bolnavul nu prezintă atrofii sau malformații articulare (sau sunt, in general, mai puțin exprimate).

Di nostic clinic

Diagnostic functional

Incapacitate de muncă

Grad de invaliditate

'Paraliziile de plex brahial pot fi

parțiale

totale.

În paralizia parțială se întâlnesc trei tipuri:

A. TIP SUPERIOR

(Duchenn Erb) - se caracterizează prin reducerea mișcărilor de ridicare a umărului, abolirea abducției, a mișcărilor de rotație externă, membrul superior în atitudine de rotație internă și adducție, atrofia umărului (mușchiul deltoid); R.O.T. bicipital absent, tulburi de sensibilitate (teritoriu radicular C.7).

Deficiență

de manipulație

ușoară

prin

reducerea mișcărilor de ridicare și rotație internă și externă a umărului.

Deficiență

de manipulație

ușoară

pentrn paralizia parțială de nerv radial prin tulburări parțiale de extensie a mâinii pe antebraț i antebrațului pe braț, ca și a supinației.

Deficiență

de manipulație

medie

în paralizia totală de nerv radial prin imposibilitatea mișcărilor de extensie a mâinii și antebrațului, afectarea supinației și abducției mâinii.

0-20%

prin

tulburări

manipulație și p1in scăderea forței musculare a segmentului respectiv.

20--49% prin tulburări de manipulație și prin tulburări parțiale în realizarea extens1e1 antebrațului pe braț și a supinației.

50-65% prin imposibilitatea extens1e1 antebrațului pe braț și a supinației, tulburări în extensia dorsală a mâinii și abducția policelui.

Capacitate de muncă păstrată,

nu se încadrează în grad de invaliditate.

Se contraindică muncile ce

presupun activitate bimanuală în forță.

Capacitatea de muncă păstrată, nu se încadrează în grad de

invaliditate.

Se contraindică muncile ce presupun prehensiune

ș1

manipulare de greutăți bimanual.

Capacitate de muncă 50% pierdută,

gradul

III (trei) de invaliditate.

Se contraindică activitățile care implică biIȚlanualitatea.

B. TIP Min„OCIU (Remack) produce o paralizie a mușchilor inervați de nervul radical cu excepția lungului supinator care rămâne indemn și a tricepsului care este parțial paralizat.

Se caracterizează prin imposibilitatea flexie antebrațului pe braț și a supinației. Obiecitv:

R.O.T. tricipital abolit, tulburări de sensibilitate inconstante frecvent pe fața dorsală a antebrațului și porțiunea externă a feței dorsale a mâinii.

În PARALIZIA TOTALĂ de nerv radial mâna este căzută în "gât de lebădă" și bolnavul nu poate face extensia policelui, falangelor proximale degete, extensia mâinii, pumnului și antebrațului pe braț.

PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL

IJ\

Diagnostic

clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate de muncă

Grad de invaliditate

TIP

INFERIOR

(Klumpke)

caracterizează •,prin· paralizia nervului cubital

Deficiențll.

.de prehensiune și gestualitate anterior, flexorilor degetelor, interosoșii

medie

prin imposibilitatea efectuării musculaturii tenare și hipotenare; tulburarea opoziției policelui, pronației mâinii sau motorie este similară cu cea a unei paralizii gestualității de finețe.

combinate de nerv median și nerv cubital, având ca rezultat aspectul de mână simiană.

50-65% prin tulburări trofice I , motorii și de sensibilitate a mâinii.

Capacitate de muncă pierdută 50%,

gradul Ill

(trei) de invaliditate.

Se contraindică muncile ce presupun activități bimanuale în forță și de finețe.

Tulburarea de sensibilitate este de tipul hipoesteziei și se întinde pe fața internă a

brațului și antebrațului. R.O.T. tricipital abolit. Se poate adăuga leziunea simpaticului cervical

și apariția sindromului

Claud Bernard -

Homer. Semnul caracteristic al acestei paralizii

este respectarea mușchiului palmar și rotundul

pronator făcând posibilă flexia pumnului și pronația antebrațului, cu sau fără sindrom

Capacitatea de muncă pierdută

în cea mai marc parte,

gradul

Claud Bernard - Homer.

II (doi) de invaliditate.

Nu poate efectua nici o muncă

PARALIZIA TOTALĂ DE PLEX BRAHIAL

Deficiențll.

de manipulație, gestualitate și

membrul toraci.c balant

(constă în prehensiune

accentuatll.

prin

70-85%

prin tulburări motorii și de

sensibilitate.

cc presupune obligatoriu activitate bimanuală. În funcție

combinația celor trei tipuri de paralilzii) - imposibilitatea efectuării oricărei mișcări. conduce la impotență. funcțională a membrului

superior respectiv.

de profesie, se pot adapta la

activități ce nu necesită bimanualitatc.

A. PARALIZIA NERVULUI FEMURO

CUTANAT

Expresia clinică a leziunii este meralgia

Fărll. deficiențll. funcțională.

parestezică Se caracterizează prin parestezii

0-19%

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

sub formă de senzații de piele cartonată cu topografie caracteristică în formă de "rachetă"

fața externă a coapsei.

B. PARALIZIA NERVULUI FEMURAL

Deficiență

funcțională

medie

prin se caracterizează prin dificultate în flexia

dificultate în flexia coapsei pe bazin,

50-65% prin tulburări înj realizarea

ortostatismului,

Capacitate de muncă 50%

pier 11tă_,_grad!JL

II!

(trei)

-J

. V ... l ..

Diagnostic

clinic

Diagnosți<:: fut1g_ional

In acitate de muncă

Grad de invaliditate

coapsei pe bazin și imposibilitatea extensiei

rulblllfări -de ortostatism și echilibru, cu

mer.sului și tulburări de echilibru.

invaliditate.

gambei pe coapsă, a reflexiei rotuliene, anestezie în teritoriul cutanat

(față

anterioară coapsă, față internă genunchi, față antero internă gambă, maleolă tibială și jumătatea

posterioară a marginii interne a piciorului.

mers dificil și instabilitate de genunchi.

Se contraindică activitățile care presupun mers și ortostatism prelungit, mers pe teren accidentat, urcat de

trepte.

Obiectiv: hipotorfie, hipotonie cvatriceps,

rotulă flotantă.

C. PARALIZIA DE NERV

Deficiență

funcțională

medie

pnn

50-65%

prin

tulburări

în

Capacitate

muncă 50%

OBTURATOR

Însoțește de regulă paralizia de nerv femural

dificultate în tlexia coapsei pe bazin,

tulblllfări de ortostatism și echilib:ru, cu

realnzarea

ortostatismului,

mersului și tulburări de echilibru.

pierdută,

gradul 111

(trei) de

invaliditate.

și se caracterizează prin paralizia adducției și

mers dificil și instabilitate de genunchi.

Se contraindică activitățile

rotației interne și externe a coapsei, tulburări

care

presupun

mers

și

de sensibilita1e în poirțiunea mijlocie a coapsei

ortostism prelungit, mers pe

și genunchiului.

teren accidentat, urcat de

trepte.

D. PARALIZIA NERVULUI SCIATIC

Paralizia totală este destul de rară,

manifestă clinic printr-o paralizie completă a

celor două ramuri terminale (S.P.E., S.P.I.).

Paralizia de nen, sciatic popliteu extern

Clinic: deficit motor la nivelul gambei, pe gambierul anterior extensornl propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor, lungul și scurtul peronier și pediosul; tulburări

senzitive la nivelul feței antero-externe

Deficiență

locomotorie

medie

pnn

imposibilitatea flexiei dorsale a / piciorului și a degetelor și dificultate iin abducția piciomlui.

50-65%

prin tulburări 'in realizarea mersului, ortostatismului prelungit și a variantelor posturale.

Capacitate:i de muncă pierdută 50%,

gradul

III (trei) de invaliditate.

Se contraindică activitățile

care

presupun

mers

și

gambei, două treimi interne ale plantei, fața

dorsală a primelor 3 degete și jumătatea

ortostatism prehmgit, mers pe teren accidentat, urcat de

internă deget 4.

Clinic:

mers stepat, bolnavul ridică mult

trepte.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțiot1al

Incapacitate de muncă

Grad de invaliditate

genunchiul și flectează mult gamba de partea bolnavă, nu poate merge pe că1câie. R.O.T. ahilian abolit.

Paralizia

nerv

sciatic popliteu intern

- se caracterizează prin deficit motor la nivelul gambei (gastrocnemienii, popliteu, plantar subțire, solear, tibial posterior), la nivelul piciorului,

(l!lervul plantar medial, flexorul scurt

ru.

degetelor, abductorii și flexorul scurt ai halucelui și primii lombricali, nervul plantar

Deficienți

locomotorie

medie

prin imposibilitatea extensiei piciorului pe gambă, pierderea flexiei și mișcărilor de lateralitate ale degetelor, mers pe vârfuri.

50-65% prin tulburări în realizarea mersului, ortostatismului prelungit .și a variantelor posturale.

Capacitate de muncă 50% pierdută,

gradul

(trei) de invaliditate.

Se contraindică activități care presupun mers și ortostatism prelungit, mers pe teren accidentat, urcat de trepte.

lateral, pătratul plantar, abductorul degetului 5, flexor și opozant deget

il!lterosoșii dor,mli

și plantari și ultimii lombricali. Tulburări de sensibilitate la nivelul porțiunii dorso-laterale

a gambei, marginea laterală a piciorului,

plantă și degete.

Obiectiv: mers talonat, (absența desprinderii

călcâiului de pe sol), a reflexiei ahiliană.,

tulburări trofice, degete în "ciocan".

'°

PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

NEUROPATIILE PERIFERICE

Termenul de neuropatie înseamnă o perturbare funcțională a nervului periferic tără referire

asupra

etiologiei

patogeniei

(traun1atice,

toxice,

infecțioase,

metabolice, degenerative, vasculare, congenitale și neoplazice).

Diagnosticul pozitiv

al unei neuropatii începe prin încadrarea.simptomelor în tabloul clinic al leziunii nervului periferic: deficit motor selectiv, diminuarea sau abolirea R.O.T., tulburări ale sensibilității subiective și obiective, semne de disfuncție vegetativă și prezența modificărilor E.M.G. (ale V.C.M. și V.C.S., ale amplitudinii, duratei

și complexității potențialelor unităților motorii).

Simptomatologia generală a nervilor periferici este schematizată clasic în unnătoarele sindroame:

Sindromul

de iritație

(nevralgiile): dureri cu caracter nevralgic însoțite de

modificări vazomotorii și trofice.

Sindromul de compre-siune

(paralizie de nerv radial prin compresiune în șanțul de torsiune al humernsului sau când nervul trece printr-un canal strâmt, canalul carpian).

Sindromul de întrerupere

(secționare parțială sau totală).

Sindromul de regenerare

se manifestă clinic prin apariția graduală a motilității, reapariția contracției voluntare și recuperarea sensibilității.

Diagnosticul clinic

în leziunile nervilor periferici se susține prin deficitul motor aparținând teritoriului nervului respectiv, tulburări de·sensibilitate, testing-ul muscular care va stabili starea funcțională a fiecărei grupe de

mușchi din

teritoriul nervos investigat.

Dintre semnele obiective au valoare :

•

absența R.O.T.;

•

atrofiile musculare evidente în evoluții cronice;

•

examinările paraclinice importante sunt examenu! electric clastic care arată modificări ale excitabilității nervilor și mușchilor, E.M.G. care arată prezența unui sindrom de enervare, de asemenea permite determinare V.C.M. care este scăzută în leziunile nervilor periferici.

Toate aceste modificări pot fi absente în leziunile recente sau minime ale nervilor periferici.

În

stabilirea diagnosticului funcțional

și al

capacității de muncă

se vor aprecia separat paraliziile de plex brahial și paraliziile plexului lombo-sacrat care, prin modificările date, pot conduce la scăderea capacității de muncă parțial sau în cea mai mare parte.

PAR.\.L!ZIILE MEMBRULUI INFERIOR

lexu! lombo-sacrat

estP

...,

" ll. n - .. n .

.1.

n .._ .... t ..,

d . i .. n ....

n ya. n .a. m .1a.. p 1.. f a p .v

f .1..

ănă"1 v

· . n 1..• i .1..

lom A.A..1 b ..

,; -•- irp și ..

•un .a i .. r a. < .a. > .1. < .v. > _•.

, v ., v ,. „ , v ,, a .; . .

....

._" ...

\{ •

_ "'-

rădăcini lombare cu primele trei rădăcini sacrate. Ramurile terminale pentru porțiunea lombară sunt: nervul crural și nervul opturator, iar pentru porțiunea sacrată nervul sciatic.

Plexul lombar

dă ramuri colaterale senzitive cutanate pentru porțiunea inferioară a abdomenului, feselor, porțiunea externă și superioară a coapselor și organelor genitale.

Plexul sacrat

dă ramuri motorii fesierilor, pătratului lombar și ramuri senzitive pentru tegumentele perineului, fese și față posterioară a coapselor.

DISCOPATIILE

Numele bolii și sinonime:

hernia discului intervertebral, sciatică verteb,;ală, discopatie vertebrală (denumirea corectă).

Formularea diagnosticului:

diagnosticul corect al discopatiei se formulează după stadiul. evolutiv al bolii, clinic și radiologic.

De obicei este unică dar poate fi multiplă, întâlnindu-se în aceeași regiune sau în diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Cel mai frecvent apare în regiunea lombară, apoi în cea cervicală și, rareori, în regiunea dorsală. Regiunea lombară și mai ales ultimele două discuri

lombare reprezintă sediul de predilecție al bolii.

Diagnostic clinic:

Pentru stabilirea diagnosticului clinic sunt necesare: un examen

clinic complet și examenul radiologic.

Date clinice:

dureri vertebrale (cervicale, lombare, toracale) și pe traiectul nervului, spontan sau la mișcări active și/sau pasive, dureri provocate prin manevrele de elongație, deficite motorii segmentare sau globale, tulburări de reflexe, tulburări trofice, tulburări de sensibilitate obiectivă, tulburări circulatorii, tulburări sfincteriene etc.

Date radiologice:

se apreciază pensare discului intervertebral, existența artrozelor, existența osteofitelor, existența malfomațiilor coloanei, modificări ale curburilor fiziologice, radiografia fiind indispensabilă pentru stabilirea diagnosticului diferențial.

Mielografia gazoasă sau cu substanțe opace precizează ·nivelul leziunii și gradul de compresiune. În cazurile complicate cu leziuni tronculare sau radiculare, EMG și VCM sunt indispensabile pentru diagnosticul diferențial.

•

În cazul discopatiilor vertebrale operate sunt numeroase situații în care sechelele se pot aprecia numai pe baza examenului clinic neurologic când există leziuni motorii sau senzitive tronculare, radiculare sau periferice, neremise în timp (exemplu: pareze sau paralizii de SPE, SPI, nerv radial, nerv cubital, sindrom de coadă de cal cu sau

fl!.ră

tulburări sfincteriene etc.) sau sechele compresive medulare.

În prezența complicațiilor postoperatorii (arahnoidite, epidurile, cicatrici compresive etc.) examenul clinic trebuie coroborat obligatoriu cu examenul neurochirurgical, examene radiologice speciale (AMC, RMN, CT).

Diagnostic clinic

Dia_g_nostic funcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

1. Discopatie vertebrală-faza I (faza

Deficie , ntă

locomotorie

u ' soară.

Deficient , ă

locorrtotorie

u . soară.

Deficiență

de manipulație sau locomotorie

ușoară.

Deficiență

de manipulație

și

locomotorie

ușoară.

Deficiență

de manipulație sau locomotorie

accentuată

pe o perioadă limitată ( circa 6 luni) în vederea intervenției chirurgicale.

Deficiență

de manipulație sau locomotorie

medie

0-20%

20--49%

75-89%

50---60%

Nu se încadrează

în grad de

dureroasă)

invaliditate.

recomandă

dureri la nivelul coloanei

tratament recuperator complex.

vertebrale spontane sau la apăsare.

2. Discopatie vertebrală-fazall (faza

Nu se încadrează

în grad de

de blocaj)

invaliditate.

recomandă

blocaj al segmentului vertebral

contractură musculară

tratament recuperator complex.

paravertebrală

3. Discopatie vertebrală - faza III

Nu se încadrează în grad de

(faza neurologică)

invaliditate.

Se recomandă repaus

și tratament recuperator.

a) Stadiu I (algie)

Nu se încadrează în grad de

Iritație radiculară; bolnavul• prezintă

invaliditate.

Se recomandă repaus,

dureri la tuse strănut sau eforturi

tratament

și

consult

Semne de elongație pozitive

(Lasseque, Bonne)

neurochirurgi cal.

b) Stadiu

(de compresiune)

Capacitatea de muncă pierdută în

caracterizează prin :

totalitate. Se încadrează în

gradul

deficit motor moderat

diminuarea reflexelor

II de invaliditate.

osteotendinoase

tulburări de sensibilitate

obiectivă.

c) Stadiul III ( paralitic sau paretic, de întrerupere

) se caracterizează prin

Capacitatea de muncă 50% pierdută. Se încadrează în

gradul

III

de invaliditate. Se recomandă

Diagnostic clinic:

►

deficit m9to-r

►

absența reflexelor osteoten.dinoase

►

tu.lburru-i de sensibilitate obiectivă

►

sechelele postoperatorii aJe herniei

Deficit motor unilateral brahial sau crural cu tulburări de sensibilitate.

Deficit motor bilateral brahial sau I

crural cu tuilburlri de sensibilitate și tulburbi sfincteriene (sln ol'm de coaclll de cal)

Tetraplegie, tetraparezA sau pari>arezli, paraplegie însoțite de tulburltri de sensibilitate

și

tulbu.lri

sfm.cterie111,e tip incontinenți

(

cazuri extrem de rare).

Diagnostic funcțional

Deficiență

di! manipulație,. locomotorie și tulburări sfincteriene

acieentuată.

Deficiență

de manipulație,. locomotorie și sfinct.eriană

gravă.

Incapacitate adaptativă

70--89%

90-100%

Grad de invalidi.tate

tratament recuperator și în funcție de profesie și vârstă vor fi reorientați profesional în vederea recuperrtrii totale.

Capacitatea de muncă pic!rdută în totalita:te. Se încadrează în

gradul

II de invaliditate.

Capacitatea de muncă este în totalitate pierdută, deoarece prin imposibilitatea efectuării ges1:ualității bilaterale și a deplasării prin. forțe proprii sau cu sprijin, cât și prin lipsa controlului sfincterian., toate acestea. împiedică încadrarea

î:n

med.iul soci.al.

t,.)

,:,,..1

Diagnostic

clinic

Diagxio_sti

funcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

Distrofiile

musculare progresive (D.M.P.)

Formele clinice la debut când simptomatologia subiectivă și obiecitvă nu este pr.ea marcată; amiotrofiile musculare sunt la început, iar deficitul motor este moderat.

Deficient!

funcțională globală

medii

prin tulbi'.i.rări locomotorii de manipulație și tulburări respiratorii.

50-69% prin deplasarea cu greutate a bolnavului, prin scăderea performanțelor de ostostatism și mers prelungit și prin tulburări de precizie și viteză.

Capacitatea de muncă 50% pierdută,

gradul

III (trei) de invaliditate.

Se contraindică activitățile profesionale ce presupun deplasări

distanțe

mari;

deplasări cu greutate, manipulare

cu viteză și precizie.

Formele clinice cu evoluție îndelungată care conduc la deplasarea cu greutate a bolnavului și la care amiotrofiile musculare sunt marcate.

Deficienți

funcțională globall

accentuat!

prin tulburări locomotorii de stațiune și mers; tulburări de manipulație bilaterală;

70-90% prin dificultăți de deplasare

î:n

sensul că bolnavul se poate deplasa numai cu mare

dificultate

prin

forța

proprie

Capacitate de muncă pierdută în totalitate,

gradul

II (doi) de invaliditate. Se contraindică orice activitate profesională.

nesprijinit sau cu sprijin, prin

imposibilitatea efectuării eficiente a

oricărei gestualități profesionale și

prin dificultăți de respirație.

Formele clinice care au condus la imobilizarea bolnavului și se însoțesc de mai tulburări respiratorii, tulburări de deglutiție, fonație, alimentație.

Deficienți

funcțională globală

gravi

prin tulburări locomotorii de stațiune

mers, tulburări de manipulație bilaterall totală inclusiv po.sibilități de autoservire, tulburări de masticație deglutiție și respirație.

90-100% prin dificultăți în mers și ortostațiune ce fac bolnavul nedeplasabil prin forța proprie fiind deplasabil cu ajutorul altei persoane; tulburări de gestualitate bilaterală cu pierderea capacității de autoservire; tulburări mari de deglutiție și respirație.

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;

gradul

I (unu) de invaliditate cu necesitatea supravegherii

ȘI

Îngrijirii permanente din partea altei persoane.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Inc acitate adaptativă

Grad de invaliditate

Miatoniile

Formele autosomal dominante asimptomatice și ușoare care devin relevante numai în situația executării unei mișcări bruște. De regulă miotonia este limitată la câteva grupe musculare (limba, orbicularul pleoapelor, musculatura distală a membrelor). Performanțele acestor bolnavi uneori sunt chiar impresionante (pseudohipertrofii musculare în 25% din cazuri).

Deficiență

funcțională globală

ușoară

prin limitarea capacității fizice la efort.

20-49% prin tulburări în realizarea mișcărilor intenționale bruște.

Capacitatea de muncă păstrată:

nu se încadrează în grad de invaliditate.

Se contraindică activitățile profesionale ce presupun activități bimanuale cu forță și viteza de execuție.

Formele recesive - simptomatologia este întotdeauna mai severă, generalizată cu tendință de agravare progresivă în timp, cu prinderea musculahrrii flexoare distal la membre și a musculahrrii mimicii.

Distrofia miotonică Steinert

Deficiența

funcțională globală

medie

prin tulburări de gestualitate, prehensiune și tulburări de masticație.

50-65% pnn sc!lderea forței musculare distal la membrele supenoare, oboseala precoce ș1 scăderea forței și vitezei de execuție a mișcărilor.

Capacitatea de muncă 50 % pierdută:

gradul

III ( trei) de invaliditate.

Se contraindică activitățile profesionale ce presupun activități bimanuale cu forța și viteza de execuție.

Formele clinice la debut care nu au încă amiotrofii musculare sau acestea sunt discrete; în care deficitul motor este mediu, simetric distal și nu se însoțesc de complicații psihice și cardiace sau acestea sunt de intensitate medie.

Deficiență

globală

medie

prin tulburări de locomoție și manipulație.

50- 70% prin scăderea capacității fizice de prestație la efort; manipulare de greutăți.

Capacitatea de muncă 50% pierdută;

gradul

III (trei) de invaliditate.

Se recomandă asigurarea unui loc de muncă protejat, adecvat.

Formele clinice ce se însoțesc de amiotrofii musculare marcate cu scăderea forței musculare preferențial pe musculahira facială, flexorii gâtului, musculatura antebrațului, eminenței tenare,

interosoți, loja anterioară a gambei și se

Deficiență

globală

accentuată

pnn tulburări de locomoție, tulburări

manipulație, tulburări de reglare endocrină, tulburări de vedere, tulburări de vorbire, tulburări de

conducere intracardiacă.

70--85% prin tulburări de deplasare în sensul că deplasarea bolnavului se face cu greutate; tulburări de manipulație și gestualitate bilaterală, tulburări de vedere și

tulburări de vorbire.

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;

gradul

II (doi) de invaliditate.

Se contraindică orice activitate profesională.

°'

Diagnostic

clinic

Diagnostic func1ional

Incapacitate·adaptativă

Grad de invaliditate

însoțesc de complicații cardiace, endocrine, psihice, tulburări de vedere (cataractă).

Miozitele și polimiozitele

Formele acute se caracterizează prin episod febril cu algii musculare spontane dar mai ales la modificări active și pasive, modificarea consistenței musculare care capătă duritate și se tumefiază.

Deficienți

funcțională globală

ușoară

predominent prin alterarea stării generale și tulburări de locomoție.

20-49% prin faptul că generează doar ITM, iar după perioada de stare bolnavii își pot relua activitatea.

Capacitatea de muncă păstrată;

nu se încadrează în grad de invaliditate.

Formele subacute și comice se caracterizează printr-o simptomatologiece

. se instalează lent progresiv și în care sindromul muscular este pe primul plan putând merge chiar la amiotrofii rizomelice ce conturează un tablou pseudomiopatic.

Deficienți

funcțională globală

medie

prin tulburări de locomoție și tulburări de manipulație.

50-65% prin tulburări de deplasare în sensul unei deplasări mai dificile, scăderea forței musculare proxima! atât la membrele superioare cât și la membrele inferioare.

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,

gradul

Il (doi} de invaliditate.

Se contraindică activitățile profesionalece presupun și manipulație bilaterală în forță.

Formelecronice complicate în care deficitul muscular este accentuat la care se adaugă insuficiența musculaturii faringiene posterioare determinând disfagia și insuficiența musculaturii gâtului - capul balant. In aceste cazuri se poate ajunge la imobilizare și insuficiență ventilatorie extrapulmonară +/- manifestări articulare.

Deficiență

funcțională globală

accentuatll

prin tulburări locomotorii, de manipulație, tulburări în realizarea variantelor posturale și prin tulburări de deglutiție și respirație.

70-90% prin tulburări de deplasare

- deplasare dificilă prin forțe proprii uneori prin sprijin, tulburări de manipulație și gestualitate bilaterală, tulburări de deglutiție și tulburări ventilatorii.

Capacitatea de muncă pirdută

în

totalitate,

gradul

II (doi} de invaliditate. Se contraindică orice activitate profesională.

Miastenia

Formele de debut - simptomatologie săracă, diagnosticul este susținut pe probele de provocare și cu răspuns I00% Ia terapia medicamentoasă.

Deficiență

funcțională

ușoară

prin scăderea capacității de prestație la efort prelungit.

20-49%

Capacitatea de muncă păstrată;

nu se încadrează în grad de invaliditate.

•

Se contraindică muncile cu efort

°'

Diagnostic clinic

Diagnostiic funcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

fizic prelungit.

Formele cu tulburări oculare și/sau fonație,

Deficiență

funcțională globală

medie

50-69% priin tulburări în realizarea

Capacitatea de muncă 50 %

deglutiție, masticație și tulburări motorii cu ·

prin tulburări locomotorii, tulburări

mersului prelungit; tulburări de

pierdută,

gradul

IIl (trei) de

răspuns parțial la terapia medicamentoasă.

vizuale de acomodare, tulburări de

statică și variante poturale; tulburări

invaliditate.

acomodare, tulburări de deglutiție, tulburări respiratorii.

de vorbire și alimentație.

Se contraindică activitățile profesionale cu deplasări prelungite, urcatul și coborâtul

scărilor,. aictivității în forță și viteză , activități ce presuptm

efort vizual prelungit.

Formele cu tulburări oculare, de fonație,

Deficiență

funcțională

globală

70-90% prin tulburări de mers în

Capacitatea de muncă pierdută în

deglutiție, masticație și tulburări motorii cu

accentuată

prin tulburări locomotorii,

sensul că deplasarea bolnavului se

totalitate;

gradul

II (doi) de

caracter

cvaxipermanent

răspuns

tulburări de manipulație bilaterală,

face cu mare greutate prin forțe

invaliditate.

ineficient la terapia medicamentoasă.

tulburări

vorbire,

masticație,

proprii,

prin

tulburări

Se contraindică orice fel de

deglutiție.

alimentație, respirație și tulburări de

activitate profesiona]ă.

gestualitate bilaterală.

Formele bulbare ce se însoțesc de tulburări

Deficiență

funcțională globală

gravă

90-100%

prin

tulburări

în

Capacitatea de muncă pierdută în

mari de deglutiție, tulburări respfratorii,

prin tulburări de mers și statică,

realizarea mersului cu forțe proprii,

totalitate;

gradul

I (unu) de

când deficitul motor este permanent și

tulburări de manipulație bilaterală,

tulburări

gestualitate

și

invaliditate.

rezistent

terapia

medicamentoas,'i

tulburări de vorbire, tulbmări de

prehensiune, tulburări ce necesită

Necesită îngrijire și supraveghere

asociată.

alimentație și tulburări respiratorii.

prezența altor persoane pentrn

permanentă

din

partea

altei

supraveghere și îngnJ1re prin pierderea capacității de autoservire.

persoane.

BOLil..E DEGENERATIVE SI EREDODEGENERA TIVE ALE S.N.C.

Capacitatea de muncă păstrată;

n11

Formele clinice fruste cu manifestări

clinice minime, Diagnosticul se pune de regulă pe examinările paraclinice (biopsia

Deficiență

funcțională globală

ușoară

prin scăderea capacității fizice la eforturi mari și tulburări de sensibilitate

20-49%

se încadrează în grad de invaliditate.

contraindică

activitățile

musculară).

periferică minore.

profesionale cu eforturi fizice,

lucrul în frig și umezeală.

-..J

°'

Diagnostic clinic

Diagnostic fun<1!_onal

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

Formele superioare când modificările predomină la membrele superioare (tulbu

rări motorii + amiotrofii + tulburări de

Deficienții

funcțională de manipulație

medie

prin tulburări în realizarea gestualității bilaterale.

50- 70%

prin

tulburări

gestualitate

și

prehensiune forte bilaterală.

Capacitatea de muncă 50% pierdută;

gradul

(trei) de

invaliditate.

sensibilitate).

contraindică

activitățile

profesionale •

presupun

manipulație de precizie și în forță.

Forma generalizată cu atrofie globală a

Deficienții

funcțional

globală

71-90% prin tulburări de mers ce

Capacitatea de muncă pierdută în

întregii musculaturi cu mers dificil septat,

accentuată

prin tulburări locomotorii,

fac bolnavul deplasabil cu mare

totalitate;

gradlll

Il (doi) de

cu tulburări de sensibilitate tip polinevritic

prin tulburări de manipulație, prin

greutate prin forțe proprii ( de

invaliditate.

și

tulburări

vegetative

și

endocrine

tulburări de sensibilitate periferică, prin

regulă cu sprijin), prin tulburări de

Se contraindică orice activitate

asociate.

tulburări endocrine.

gestualitate și prebensiune.

profesională.

Forma generalizată cu atrofie globală a

Deficiență

funcțională globală

gravă

90-100% prin tulburări de mers ce

Capacitatea de muncă pierdută în

musculaturii care a condus în timp la

prin tulburări de statică și locomoție,

fac bolnavul nedeplasabil prin forțe

totalitate;

gradul

I (unu) de

imobilizarea bolnavului permanentă.

prin tulburări de manipulație bilterală și

proprii,

prin

tulburări

invaliditate.

prin tulburări de sensibilitate și neuro

gestualitate

și

prehensiune

Necesită prezența unei persoane

vegetative.

bilaterală ce conduc la pierderea

de supraveghere și îngrijire

capacității de autoservire.

permanentă.

Scleroza lateralii amiotroficii

(

S.L.A.)

Forma pseudopolinevritică - forma relativ atipică, simptomatologia de neuroni motori periferici domină tabloul clinic, iar

simptomatologia de tip piramidal este

Deficiență

funcțională locomotorie

medie

prin tulburări în realizarea mersului prelungit și

variantelor

posturale.

50-69% prin tulburări de mers și ortostatism prelungit.

Capacitatea de muncă . 50% pierdută;

gradul

(trei) de

invaliditate.

contraindică

activitățile

foarte discretă sau ,absentă. Debutul

profesionale ce presupun mers

periferic sugerează o pareză de SPE.

prelungit, ortostațiune îndelungată

și eforturi fizice mari.

Forma generalizată este una din cele mai

Deficiență

funcțională

globală

70-90% prin tulburări ce fac

Capacitatea

muncă

în

frecvente

evoluție

lentă,

accentuatii

prin tulburări locomotorii,

dificilă deplasarea bolnavului prin

totalitate; gradul ll (doi) de

predominanța simptomelor de neuroni

tulburări de fonație și deglutiție.

forțe proprii, tulburări de statică §i

invaliditate.

Diag_nostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

motori centrali.

tulburări respiratorii.-

Se contraindică orice activitate

profesională.

Forma bulbară - forma cu evoluție dramatică , simptomatologia fiind manifestă la musculatura inervată de nucleii motori bulbari.

Deficiență

funcțională gravă prin tulburări respiratorii, deglutiție; tulburări neurovegetative; tulburări

mers și statică.

90-100% prin tulburări ce fac dificilă deplasarea bolnavului prin forțe proprii; tulburări grave respiratorii; de fonație, deglutiție

ce necesită asistare permanentă.

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;

gradul

I (unu) de invaliditate.

Bolnavul necesită îngrijire și supraveghere permanentă.

Eredoataxia spinocerebeloasă

F'riedreich

Formele clinice la debut cu moditicAri obiective discrete mult timp la care examenul obiectiv semnalează doar abolirea R.O.T., schiță de picior scobit,

Deficiență

funcțională globală

ușoară

p,jn scăderea performanțelor fizice pentru efort susținut.

20-49%

Capacitatea de muncă păstrată,

nu se încadrează în grad de invaliditate.

Se contraindică activitățile . cu

cifoscolioză.

efort fizic susținut și deplasări pe

distanțe mari.

Formele clinice bine exprimate la care diagnosticul nu mai ridică semne de întrebare,dar a căror evoluție este lent progresivă și prezintă deficite motorii medii.

Deficiență

funcțională

medie

prin tulburări de locomoție și tulburări de manipulație.

50-69% prin tulburări de. mers în sensul că mersul devine mai dificil pe distanțe mari, iar manipulația bilaterală în forță este dificilă.

Capacitatea de muncă 50% pierdută,

gradul

ID (trei) de invaliditate.

Se contraindică activitățile ce

presupun ortostatism prelungit,

deplasări posturale și activități bimanuale în forță.

Formele clinice cu evoluție îndelungată la care s-au instalat atrofii musculare și deficite motorii accentuate însoțite de tulburări de sensibilitate +/- tulb. cardiace, endocrine, psihice.

Deficiență

funcțională globală

accentuată

prin tulburări de locomoție, manipulație, tulburări psihice și tulburări cardiace.

70-90% prin tulburări de mers, în sensul că mersul se realizează cu dificultate prin forțe proprii, uneori cu sprijin , și prin tulburări de prehensiune bilaterală.

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;

gradul

II (doi) de invaliditate.

Se contraindică orice activitate profesională.

Formele clinice care datorită amiotrofiilor

musculare și deficiențelor motorii și generalizate

conduc la imobilizarea

Deficiență

funcțională

gravă

prin tulburări locomotorii, de manipulație

90-100% prin tulburări de mers în sensul că mersul devine imposibil

Capacitatea de muncă pierdută în cea mai mare parte;

gradul

-...J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate adaptativă

Grad de invaliditate

bolnavului.

bilaterală, tulburări psihice și tulburări cardiace.

prin forțe proprii; prin tulburări de prehensiune bilaterală.

(unu) de invaliditate.

Necesită prezenta unei persoane de îngrijire permanentă.

EredQataxia cerebeloasă Pierre

Marie

Formele clinice la debut în care tulburările de coordonare și echilibru sunt moderate.

Deficiență

funcțională globală

u oară.

20-49%

Capacitatea de muncă păstrată pentru activitățile profesionale ce presupun muncă de birou.

Formele clinice cu evoluție progresivă la care ataxia cerebeloasă este accentuată însoțită de tulburări de vorbire precum și se accentuarea contracturii piramidale +/ tulburări de sensibilitate.

Deficiență

funcțională globală

medie

predominent prin tulburări de coordonare și echilibru.

50-69% prin tulburări de mers prelungit (mers cu dificultate datorită tulburărilor ataxice).

Capacitatea de muncă pierdută 50% ;

gradul

IIl (trei) de invaliditate.

Se contraindică activitățile cu deplasări pe distanțe mari.

Formele clinice după ani de la debut și care prin tulburăriule ataxice fac deplasarea bolnavului imposibilă.

Deficiență

fi.mcțională globală

accentuată

prin hilburări de statică și mers; prin tlllburări mari de echilibrn și prin tulburări de vorbire.

70-90% prin tulburări în realizarea mersului; mers prin forțe proprii dificil și cu sprijin.

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;

gradul

II (doi) de invaliditate.

Se contraindică orice activitate profesională.

Deficiență

funcțională globală

gravă

prin tulburări de statică și mers și prin tulburări de vorbire.

90-100% prin tulburări de statică și mers în sensul că bolnavul nu se poate deplasa prin forțe proprii fiindu-i necesar ajutorul altei persoane.

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate;

gradul

I (unu) de invaliditate.

Bolnavul necesită

ajutor

ș1

supraveghere temporară din partea altei persoane.

. - . . . J ..

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate de

muncă

Grad de invaliditate

SINDROAME POSTTRAUMATICE EVOLUTIVE

SINDROMUL

POST-CONTUZIONAL

REZIDUAL

- sindrom polimorf - prezintă o triadă:

•

cefalalgie

•

amețeli

•

instabilitate

psihică (iritabilitate, stări depresive, tulburări ale memoriei, insomnii).

Se pot adăuga sindroame neurologice:

diplopia, anosmia

afazia

sindrom piramidal.

2. EPILEPSIA POSTTRAUMATICĂ

La bolnavii care nu au avut epilepsie a.nterior traumatismului.

Forme după intervalul de

Capacitatea de muncă păstrată,

gradul O

(zero) de

Deficiență

funcțională

ușoară

când cuprinde

O - 49%,

invaliditate. Se recomandă activitate cu program

triada

simptomatică,

prin

tulburări

în

nonnal în locuri de muncă făr;l tură de noapte, fără

hemodinamica cerebrală de sensibililitate

conflictualitate.

generală și afectivitate.

Deficiență

funcțională

medie

când se adaugă și unul din sindroamele neurologice enumerate cu

50- 69%

Capacitatea de muncă 50% pierdută,

gradul

ID (trei) de invaliditate.

excepția afaziei.

Se recomandă muncă cu program redus - 4 ore/zi,

activitate cu solicitări mici sau medii, fără ritm

impus și solicitări ale analizornlui vizual.

Deficiență

funcțională

accentuată

când, pe lângă tulburările enumerate, se adaugă și afazia.

70-- 89%

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate - se încadrează în

gradul

II (doi) de invaliditate. Se

contraindică orice activitate profesională.

Deficiență

neuro-psihică

u oară

când frecvența crizelor generalizate este mai rară de o criză pe lună sub tratament,iar în cazul crizelor parțiale când acestea survin mai rar decât odată pe săptămână sub tratament.

O -·

29% când crizele apar cu o frecvență de 1-2 pe an

30 - 49% când frecvența crizelor este mai mare de 1-2 pe an

Capacitatea de muncă păstrată-

gradul O

(zero) de invaliditate.

Sunt contraindicate unnătoarele locuri de muncă: în siguranța circulației, în subteran, la înălțime, lângâ surse de apă sau foc, în învățământ și cu publicul.

Se recomandă schimbarea locului de muncă.

- J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate de

muncă

Grad de invaliditate

apariție:

•

imediată (câteva minute de la impact);

•

recentll (la câteva ore, zile sau săptămâni după impact).

Deficiență

neuro-psihică

medie

când frecvența crizelor generalizate convulsive și neconvulsive este de o criză pe lună sub tratament, iar starea post critică este prelungită,

iar în cazul crizelor parțiale prezența acestora este de o criză pe săptămână sub tratament.

50-69%

Capacitatea de muncă pierdută 50%,

gradul

III (trei) de invaliditate. Se 11ecomandă muncă cu program redus de 4 ore/zi, cu respectarea contraindicațiilor bolnavilbr epiteptici.

Forme

clinice -

toate

tipurile de epilepsie generalizată sau focală.

Deficiență

neuro-psihică

accentuată,

când

frecvența crizelor este de cel puțin 2 pe lună sub tratament anticonvulsivant,

iar

starea

70 79% când frecvența; crizelor este

de 2 pe lună

Capacitatea de muncă pi_erdută în totalitate -

gradul

II (doi) de invaliditate.

Se <l:Ontraindică orice activitate profesională.

postcritică este prelungită.

80 - 89% - mai mult

de 2 crize pe lună

Deficiență gravă

prin tulburări de locomoție și

95%

prin

Capacitatea de muncă și de autoservire pierdută în

manipulație.

Pierderea capacîtățji de autoservire.

existența unui deficiti de locomoție, vorbire

totalitate -

gradul

I (unu de invaliditate.

Necesită supraveghere și îngrijire permanentll din

și manipulație accentuat

partea altei persoane.

ENCEFALOPATIE

POSTTRAUMATICĂ

4. NEVROZELE

POSTTRAUMATICE

5. PSJHOZELE

POSTTRAUMATICE

- sunt descrise la capit. de

boli psihice organice.

N N

-..J

I',.)

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate de

muncă

Grad de invaliditate

II.

SINDROAMELE POSTTRAUMATICE SECHELARE

Hemiplegie (hemipareză), sindroame dischinetice, paralizie facială, afazie.

SINDROAMELE

VIZUALE

(deficite hemianopsice, ambliopii)

ANOSMIE, AGNOZIE, HIPOACUZIE

POLINEUROPATIILE TOXICE

Polineuropatia alcoolică

•

Tablou clinic :

- deficit motor (mers·stepat,

Deficiență accentuată

prin tulburări de manipulație, locomoție, coordonare masticație.

Deficiență

vizuală

medie

(vezi

CriterU oftalmologice).

Deficiență accentuată

(vezi

Criterii oftalmologice).

Deficiență ușoară

(vezi și

Criterii O.R.L.)

Deficiență medie

prin tulburări senzoriale (vezi și

Criterii O.R.L.).

Deficiență

funcțională

ușoară

prin tulburări de locomoție și tulburări de sensibilitate.

70 79% pnn tulburări

manipulație și locomoție

80 - 89% când se adaugă și afazia

50-69%

/ 70 - 89% în cazul ambliopiilor (vezi și anexa I)

0-49%

O - 69% (vezi ș1 nexa 1)

0.-49%

29% prin tulburări

locomoție

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,

gradul

II (doi) de invaliditate.

Se contraindică orice activitate profesională.

Capacitatea de muncă 50% pierdută,

gradul

III (trei) de invaliditate.

Program de 4 ore fără suprasolicitarea aparatului vizual.

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,

gradul

II (doi)

invaliditate.

Se contraindică orice activitate profesională.

Capacitatea de muncă păstrată.

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

Capacitatea de muncă 50% pierdută, se încadrează în

gradul

III (trei) de invaliditate. Se recomandă program redus de 4 ore fru-ă solicitări senzoriale

man.

Capacitatea de muncă păstrată -

gradul O

(zero) de invaliditate.

Se recomandă activități

cu program normal în

locuri de muncă ce nu

impun mers prelungit.

Diagnostic clinic abolirea ROT );

tulbur:!ri de sensibilitate mioartro-kinetică vibratorie și tactile (diminuate);

nervii și mușchii sunt sensibili la presiune;

Diagnostic funcțional

Deficiențll

funcțională

medie

prin tulburări de locomoție,

manipulație,

tulburări

trofice, tulburări de echilibru.

Incapacitate de muncă

30 - 49% când se adaugă și tulburări de sensibilitate

50-69%

50-59%

când

apar tulburări

Grad de invaliditate

Capacitatea de muncă

pierdută 50% -

gradul

ID (trei) de invaliditate.

Se recomandă munci cu program redus - 4 ore/zi,

- tulburări trofice

manipulație locomoție

activități

solicitări

mlCI

medii,

fără

și

ortostatism, mers prelungiit sau muncă la înălțime.

---.1

Alte

semne:

paralizia laterală

privirii, nistagmus., ataxie cerebeloasă, psihoza Korsakov

(confuzie, dezorientare,

tulburări

de memorie

tendință

la confabulație);

disfazie,

disfonie, surditate, semne piramidale, neuropatie pseudotabetică.

Polineuropatiile profesionale

Polineuropatia sat11rninli.

Este

Deficiență accentuată

când apar și alte semne menționate

diagnosticul

clinic

(ataxia cerebrală, ps.ihoza Korsakov).

60 - 69% când se adaugă

tulburări trofice și tulburări de echilibru

89%

prin existența defici-tului motor accentuat

și

a tulburărilor

ataxice, de

coordonare

și psihice.

prin

existența

deficitului motor accentuat (de locomoție

și manipulație).

89%

prin existența

deficitului locomotor,

manipulație,

de echilibru și tulburări psihice.

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,

gradul

II (doi) de invaliditate.

Se contraindică orice activitate porfesională.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate

muncă

Grad de invaliditate

polineuropatie motorie, afectând cu predilecție mușchii extensori ai degetelor și pumnului.

Deficitul motor de tip "radial" este simetric bilateral.

Diagnosticul clinic se stabilește:

•

anamnestic (expunerea prelungită la plumb);

•

simptomatologie caracteristică;

•

creșterea excreției urinare a plumbului și coproporfirinelor.

Polineuropatia mercurialii

•

leziuni motorii cu pareze la me.i_nbr_ le superioare, cu I

comphcațn renale și digestive.

Poli11e11ropatia arse,ricalli

•

parestezii, paralizii

•

amiotrofii tip Aran Duchenne.

Deficiență

funcțională

ușoară

prin tulburări

0-49%

69%

tulbmări manipulație

0-49%

50- 69%

0-49%

prin de

Ca,pacitatea de muncă păstrată,

gradul O

(zero) de

gastrer-intestinale, pigmentarea mucoaselor,

invaliditate.

anemie

Se recomandă scoaterea din mediu toxic cu plumb

Deficiență

funcțională

medie

prin scăderea

Ca,pl\citatea de muncă pierdută 50% -

gradul

III

forței musculare în membrele superioare.

(trei) de invaliditate.

Se recomandă munci cu program redus de 4 ore/zi,

în afara mediului toxic cu plumb, activități cu

solicitări fizice mici sau medii

Defici_ nță

funcțională

ușoară

cu deficite

motom ușoare.

Capacitatea de muncă păstrată,

gradul O

(zero) de invaliditate.

Se recomandă activități în afara

mediului cu

mercur.

Deficiență

funcționailă

medie

prin tulburări de

Ca,pacitatea de muncă pierdută 50% -

gradul

III

manipulație.

(trei) de invaliditate.

Munci cu program de 4 ore /zi în afara mediului

toxic cu mercur, activități cu solicitări mici sau

medii

Deficiență

funcțională

ușoară

prin tulburări

Capacitatea de muncă păstrată,

gradul O

(zero) de

parestezice

invaliditate.

Se recomandă activități cu program normal în

locuri de muncă ce nu impun eforturi fizice și de

manipulație

-.J

---l

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate de

muncă

Grad de invaliditate

Polineuropatiile prin insecticide

Deficiență

funcțională

medie

prin scăderea forței segmentare în membrele toracale

50-69%

50-59%

pnn

scăderea forței segmentare la membrele toracale

60-69% apar amiotrofii Aran Duchenne

Capacitatea de muncă 50% pierdută,

gradul

III ( trei) de

invaliditate.

Se recomandă munci cu program redus de 4 ore, fără eforturi fizice susținute, fără toxice (arsenic)

•

tulburări pseudomiopatice

Polineuropatiile medicamentoase

Pot fi date de:

Deficiență

funcțională

medie

prin scăderea forței segmentare în membrele toracale și pelvine

Deficiență

funcțională auditivă

gravă

și de echilibrație.

50- 69%

50-69%

(vezi și anexa 1)

Capacitatea de muncă 50% pierdută,

gradul

III (trei) de invaliditate.

Se recomandă munci cu program de 4 ore, fără toxice (insecticide), munci cu solicitări mici sau medii, fără ritm impus

Capacitatea de muncă 50% pierdută, gradul III (trei) de invaliditate sau gradul

(doi) de invaliditate.

Se recomandă munci cu program de 4 ore/zi, fără solicitări ale auzului

•

sulfamide

•

streptomicină

•

hidantoină

Streptomicina are predilecție pentru nervul acustico-vestibular, producând surditate ireversibilă și sindrom vestibular.

În celelalte poli-neuropatii medica mentoase, este o atingere simetric distală a sensibilității, atât îr membrele pelvine,

cât și îr

membrele toracale.

Deficiență

funcțională

medie

prin tulburări de sensibilitate, tulburări de locomoție și manipulație

50-69%

Capacitatea de muncă 50% pierdută -

gradul

III (trei) de invaliditate.

Se recomandă munci cn program redus de 4 ore, fără ortostatism și mers prelungit

°'

-J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate de

muncă

Grad de invaliditate

II.

POLINEUROPATII METABOLICE

Polineuropatia diabetică

În funcție de tabloul clinic se clasifică în următoarele forme:

Oftalmoplegia diabetică

(pareză

perechea a-Ula).

Mononevrite-cu

afectarea în special a sciaticului popliteu extern și a nervului crural.

Multinevrite

- cu atingerea simetrică a doi sau mai mulți nervi periferici cu evoluție acută sau cronică.

Pot fi: - proximale; - distale

Neuropatie vegetativă

- cu afectarea vezicii urinare și impotență sexuală.

Polineuropatia porfirinică

Tablou clinic:

•

paralizie de nerv radial;

•

tetrapareză senzitivo- motorie, flască;

•

tulburări trofice;

•

uneon

atingeri

Deficiență

vizuală

medie

prin tulburări de

50-69 %

Capacitatea de muncă 50% pierdută,

grfldul

III

motilitate oculară

(vezi anexa 1)

(trei) de jnvaliditaite.

Se contraindică munci ce suprasolicită analizorul

vizual

Deficiență

funcțională

ușoară

prin tulburări de

0-49%

Capacitatea de muncă păstrată,

gradul

(zero) de

sensibilitate (parestezii)

invaliditate.

Munci cu program normal, fără ortostatism și mers

prelungit

Deficiență

funcțională

medie

prin tulbur1iri de

50-69 %

Capacitatea de muncă pierdllită 50%, gradul ID

manipulație și/sau locomoție

(vezi și anexa I)

(trei) de invaliditaite.

Se contraindică mersul și ortostatismul prelungit

Deficiență

funcționalii

accentuată

prin

70- 89 %

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,

gradul

tulburări sfincteriene

(doi) de invaliditate.

Se contraindică orice activitate profesională

Deficiență

funcțională

medie

prin tulbur1iri de

50-69 %

Capacitatea de muncă pierdută 50%,

gradul

III

manipulație, locomoție

și tulburări de nervi

{vezi anexa 1)

(trei) de invaliditaJte.

cramem

Poate desfășura activitate cu 4 ore, fără eforturi

fizice mari, mers și 01iostatism prelungit

Deficiență

func1ională

accentuată

pnn

70- 89%

Capacitatea

munc pierdută în totalitate,

gradul

-J

-..J

Diagnostic clinic

Diagnostic funcțional

Incapacitate de

muncă

Grad de invaliditate

alenervilor cranieni cu ptoză palpebrală, diplopie, paralizie facială;

•

tulburări psihice (delir, comă).

Polineuropatie paraneoplazică

Apare insidios. Tablou clinic:

stare generală alterată, amiotrofie mielopatică, encefalopatie

tulburări psihice de tip:

•

depresiv

•

confuzional

•

amnestic

Probe de laborator:

V.S.H. crescut

teste de disproteinemie crescute

tulburări mari de manipulație, locomoție, tulburări de motilitate oculară și tulburări psihice

Deficiență

funcțională

medie

prin tulburări de locomoție și manipulație

Deficiență

funcțională

accentuată

prin tulburări importante de locomoție, manipulație, sfincteriene și psihice

70 79% pnn tulburări

manipulație

ȘI

locomoție

80 - 89% când se adaugă tulburări oculare și psihice

•

(vezi și anexa

50-69%

70- 89%

II (doi) de invaliditate.

Se contraindică orice activitate profesională

Capacitate de muncă pierdută 50%,

gradul III

(trei) de invaliditate.

Poate desfășura activități cu program redus de 4 ore/zi, cu solicitări fizice medii

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,

gradul

II (doi) de invaliditate.

Se contraindică orice activitate profesională.

AFECTIUNI PSIHICE

TULBURĂRI MENTALE ORGANICE, INCLUSIV TULBURĂRILE SIMPTOMATICE

Sunt tulburări mentale cu etiologie organică cunoscută, de tipul bolilor sau leziunilor cerebrale sau afecțiunilor, antrenând o disfuncție a creierului.

Disfuncția

este:

primară

leziunile sau bolile ce afectează direct sau selectiv creierul;

secundară

în cazul bolilor sau tulburărilor somatice în care creierul este atins la fel ca alte organe sau sisteme ale organismului.

DEMENȚA

Criterii de diagnostic

Pierderea abilităților intelectuale, suficient de severă pentru a interfera cu activitatea socială și profesională.

Deteriorarea memoriei.

Cel puțin unul din următoarele elemente:

deteriorarea gândirii abstracte, manifestată prin interpretarea incorectă a proverbelor, inabilitatea de a sesiza asemănările și diferențele între cuvinte apropiate, dificultăți în definirea enunțurilor și conceptelor;

judecată deteriorată;

alte tulbutări ale activității corticale superioare: afazie, apraxie, agnozie, dificultate construcțională;

modificare a personalității -

alterarea sau accentuarea unor tulburări premorbide;

Stare de conștie ță clară.

Existența factorului organic.

Forme clinice

Demența în boala Alzheimer

•

cu debut precoce

•

cu debut tardiv

•

formă atipică sau mixtă

Demența vasculară

•

cu debut acut

•

prin infarcte multiple

•

subcorticală

Demența în boala Pick

Demența

în

boala Creutzfeld - Jakob

Demența în boala Huntington

Demența în boala Parkinson Demența în boala cu lilV Demența în alte boli

Intensitatea tabloului clinic

-demența ușoară - uitarea evenimentelor recente;

necesitatea de a repeta de mai multe ori o relatare

în

vederea memorării

ezitare în răspunsurile la întrebări;

-demența medie - accentuarea semnelor de mai sus, deteriorare socială moderată, cu dificultăți în activitatea profesională;

-demența severă - uitarea numelor, numerelor de telefon, adreselor;

uitarea conversației recente, a evenimentelor curente;

sarcini neterminate pentru că nu știe de unde să le reia;

-demența gravă - uitarea numelor celor apropiați;

uitarea datelor personale;

incapacitate de memorare;

deteriorarea judecății, a controlului pulsional.

Diagnosticul funcțional

Se elaborează pe baza simptomatologiei clinice, a examinării psihologice, a investigației socio-profesionale, a investigațiilor imagistice {CT, RMN) sau electrodiagnostice (EEG).

Criterii

Dg. funcțional

Incapacit.

Capacitate de mijncă

Formă ușoară

Deficiență psiliică ușoară

20-49%

Păstrată

Formă medie

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul III de invaliditate; poate

lucra program de 4 ore cu efort intelectual redus

Formă severă

Deficiență psihică accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul II de invaliditate

Formă gravă

Deficiență psihică gravă

90-100%

Se pot încadra în gradul I de invaliditate; necesită îngrijire i supraveghere permanentă din partea altei

persoane

DELIRIUM

Elementul esențial îl constituie obnubilarea conștiinței, debutul este relativ rapid și evoluția fluctuantă.

Criterii de diagnostic clinic

Obnubilarea conștiinței cu reducerea capacității de a-și mobiliza, concentra și susține atenția asupra stimulilor ambientali.

Cel puțin 2 din următoarele elemente:

tulburări de percepție: iluzii, halucinații, interpretări eronate vorbire uneori incoerentă

tulburarea ciclului somn-veghe cu insomnie sau somnolență diurnă creșterea sau scăderea actvității motorii

Dezorientare și deteriorarea memoriei

Elementele clinice se dezvoltă după o scurtă perioadă de timp (ore sau zile) și tind să• fluctueze în cursul unei zile.

Evidența din anamneză, examen somatic sau teste de laborator a unui factor organic

specific considerat a fi etiologic.

În mod obișnuit, deliriumul se dezvoltă după o scurtă perioadă de timp, uneori apare brusc, alteori este precedat de simptome prodromale cwn ar fi neliniștea, dificultatea de a gândi clar, hiperestezie senzorială auditivă și vizuală, insomnii nocturne sau somnolență diurnă, vise terefiante, coșmaruri. Evoluția lentă este mai probabilă dacă o maladie sistemică sau un dezechilibru metabolic este subiacent deliriumului.

Diagnosticul funcțional se stabilește după investigație clinică complexă (somatică, neurologică, psihică și psihologică), analize biochimice, investigații imagistice (radiografii, CT, RMN, ecografii)

și

electrodiagnostic.

Criterii

D2. functional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Diagnostic clinic

Deficiență psihică

accentuată

75-90%

Se pot încadra în gradul II de invaliditate

Daca intensitatea tulburarilor este mare, se insoteste de deteriorare marcata, iar etiologia indica un prognostic sever cu

afectare importanta a functiilor somatice

Deficiență psihică gravă

90-100%

Se pot încadra în gradul I de invaliditate; se va aprecia, funcție de investigația socială, capacitatea de autoservire •

SINDROMUL AMNESTIC ORGANIC

Elementul esențial este deteriorarea memoriei de scurtă și de lungă durată pe fondul conștiinței clare, cu debut brusc și evoluție cronică.

Criterii de diagnostic clinic

Deteriorarea memoriei de scurtă și de lungă durată.

Nu există obnubilarea conștiinței și pierderea abillităților intelectuale.

Existența factorilor organici.

Criterii

D2. funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Tulburări moderate de memone de scurtă

lungă durată, cu

.rel!ltiva lor _conșțientizar

-·

Deficiență psihică medie

·--

-·

-·-

·-· -·-··

50-70%

----

----•-·

-·- ------

Se pot încadra în gradul III de invaliditate

-----

·-··.

-- -

·--

Tulburări man de memone de

scurtă și lungă durată, confabulații, absența criticii

Ddiciență psihică accentuată

70-90%

pot

încadrn în

gradul

de invaliditate

ALTE TULBURĂRI MENTALE ORGANICE

HALUCINOZA ORGANICĂ (NEALCOOLICĂ)

Criterii de diagnostic

Halucinații persistente sau recurente, vizuale sau auditive.

Absența obnubilării, a modificărilor de dispoziție, gândire și intelect.

Prezența factorilor organici.

Halucinațiile pot sta la originea unor elaborări delirante, dar aceste idei nu sunt pe prim plan; subiectul poate fi conștient de starea sa.

Criterii

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Individul este conștient de natura patologică a tulburărilor; evoluție de scurtă durată

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Halucinații complexe, organizate, cu

Se pot încadra în gradul III

durată mare și frecvente; evoluție

Deficiență psihică medie

50-70%

de invaliditate; pot lucra

subacută

cu program de 4 ore

Halucinații cu durată de câțiva ani, cu idei delirante restrânse la conținutul halucinațiilor, anxietate, depresie, disforie

Deficiență psihică accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul II de invaliditate

TULBURAREA DELIRANTĂORGANICĂ

Criterii de diagnostic clinic

l. Ideile delirante persistente sau recurente sunt elementul central.

Nu există obnubilare, pierderea capacităților intelectuale sau halucinații.

Prezența factorilor organici.

Aceste tulburări apar în consumul de substanțe psihoactive (amfetamine, canabis, halucinogene), epilepsia temporală, coreea Huntington, leziuni ale emisferutui nedominant.

Criterii

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Deteriorare cognitivă ușoară, stereotipii, disforie

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul

III

de invaliditate, poate lucra program de 4

ore, fără efort intelectual susținut

Gândire magică, ritualuri, disforie, perplexitate, vorbire dezlânată sau incoerentă, inhibiție psihomotorie sau

neliniște

Deficiență accentuată

psihică

70-90%

Se pot încadra invaliditate

în

gradul

Potențial periculozitate

marcat

Deficiență gravă

psihică

90-100%

Se pot încadra în gradul

de invaliditate necesitând supraveghere

și îngrijire din partea altei persoane

TULBURAREA AFECTIVĂ ORGANICĂ

Elementul esențial este o tulburare de dispoziție asemănătoare unui episod maniacal sau depresiv major, determinată de un factor organic specific.

Criterii de

diagnostic clinic

Tulburarea dispoziției cu cel puțin 2 din simptomele asociate menționate la episodul maniacal sau depresiv.

Nu există obnubilare, deteriorarea activității intelectuale, idei delirante sau• halucinații.

Prezența factorilor organici.

Diagnosticul funcțional, al incapacității și al capacității de muncă este identic cu cel indicat la capitolul tulburări de afectivitate.

TULBURAREA ANXIOASĂ ORGANICĂ

Criterii de diagnostic clinic

prezența etiologiei organice;

prezența anxietății generalizate;

prezența atacurilor de panică;

asocierea altor tulburări.

Criterii

Dia2nostic funcțional

Incapacitate

Capacitate de

muncii

Anxietate generalizată sau episoade

paroxistice. Nu interferează cu activitatea profesională

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Prezente cele două forme de anxietate care interferează cu activitatea profesională

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul l1I de invaliditate. Contraindicații de

loc de muncă cu periculozitate

Frecvente

decompensări

interferența importantă a activității

profesionale și a relațiilor sociale, izolare

Deficiență psihică accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul II de invaliditate

TULBURARE DISOCIATIVĂ ORGANICĂ

Criterii de diagnostic clinic

fondul organic prezent;

pierderea parțială sau completă a integrării normale în amintirile . din trecut, continuitatea identității și a senzațiilor mediate și controlul mișcărilor corporale.

Criterii

Dia2nostic funcțional

Incapacitatț

Capacitate de mund

Tulburări de intensitate nevrotică

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Tulburări de intensitate psihotică,

cu scăderea posibilităților compensatorii ale bolnavului •

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul IlI de

invaliditate

LABILITATE EMOȚIONALĂ ORGANICĂ

Criterii de diagnostic clinic

labilitate sau incontinență emoțională; disconfort cenestezic;

prezența

certă

a factorului organic.

Criterii

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Cele de mai sus

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Coexistența

tulburări

somatoforme imoortante

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul III

de invaliditate

TULBURARE ORGANICA DE PERSONALITATE

Criterii de diagnostic clinic

marcată modificare a personalității ș1 comportamentului care era obișnuit individului înainte de a interveni boala;

labilitate emoțională;

deteriorarea conținutului pulsional și a simțului critic; apatie marcată

și

indiferență;

suspiciozitate și ideație paranoidă.

nu există obnubilare, deteriorare intelectuală, idei delirante, tulburări ale dispoziției sau halucinații

prezența certă a factorului organic.

Criterii

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă.

Suspiciozitate, deteriorare cognitivă usoară, iritabilitate

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Comportament inacceptabil, disforie

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul III de invaliditate

Comportament impulsiv, exploziv, antisocial, periculozitate, deficit important de autocontrol

!Deficiență psihică accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul II de invaliditate

TULBURÂRI MENTALE ȘI DE COMPORTAMENT DETERMINATE DE CONSUMUL DE ALCOOL

SAU ALTE SUBSTANȚE PSIHOACTIVE

(solvenți, droguri etc.)

Termenul de intoxicație se referă la o tulburare mentală și presupune un comportament maladaptativ. Se datorește uzului recent și prezenței în corp a substanței. Tabloul clinic nu corespunde unui sindrom cerebral specific precum deliriumul, demența, sindromul delirant organic, halucinoza organică sau sindromul afectiv organic; intoxicația poate fi însă suprapusă

peste orice sindrom organic cerebral cu excepția deliriumului. Debutul și evoluția sunt rapide de ore, zile, rareori perioade mai lungi. Un individ care se intoxică de mai multe ori în interval de o lună are prin definiție dependență sau abuz de substanță.

Prin tratament adecvat, simptomatologia clinică a intoxicației se remite și nu presupune încadrarea în grad de invaliditate.

Consumul

abuziv

și complicațiile

pot determina

tulburări

psihice

care duc la invaliditate.

SINDROMUL DE DEPENDENȚĂ

Criterii de diagnostic clinic

tulburări de comportament, cognitive și fiziologice survenind în urma consumului repetat de substanță psihoactivă;

dorință puternică de a consuma substanța, dificultate în a controla acest consum, repetarea consumului deși există semne ale consecințelor nocive;

di inuarea progresivă a atenției acordate altor activități și obligații în favoarea consumului de drog, o toleranță crescută, uneori sevraj psihic;

se referă la o substanță psihoactivă, un grup de substanțe sau un ansamblu de substanțe diferite farmacologic.

Criterii

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Tulburări psihice

are

care nu

deranjează anturajul și nu interferează cu

activitatea profesională

Fără deficiență

0-19%

Păstrată

Tulburări de atenție, iritabilitate, deficit de autocontrol

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Accentuarea tulburărilor de atenție

Șl

memone, comportament inadecvat, deranjează anturajul și interferează cu

activitatea socio-profesională

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul ID de invaliditate

Apariția elementelor de deteriorare,

neliniște, imposibilitate de autocontrol și autocenzură., apariția complicațiilor

Deficență psihică accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul II de invaliditate

SINDROMUL DE SEVRAJ

Criterii de diagnostic clinic

suprimarea sau reducerea ingestiei

prelungite de alcool sau o alta substanta psihoactiva; urmata de tremor grosolan al extremitatilor, limbii sau pleoapelor si de cel putin unul din urmatoarele simptome:

greață și vomă; maleză;

hiperreactivitate (tahicardie, transpirații, creșteri ale TA); dispoziție depresivă și iritabilitate;

lipotimie ortostatică.

Criterii

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Simptomatologie clincă ară

Deficiență psihică

usoară

20-49%

Păstrată

Accentuarea

semnelor

clinice

interferarea cu activitatea profesională

Deficiență psihică

medie

50-70%

Se pot încadra în gradul III de invaliditate

Apariția consecințelor i a deliriumului

Deficiență psihică

accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul II

de invaliditate

TULBURAREA PSIHOTICA

Criterii de diagnostic cli11Jc

halucinații auditive sau polisenzoriale; • idei delirante în special de tip persecutor; agitație psihomotorie sau stupoare; anxietate marcată;

prezența unui grad de obnubilare a conștiinței, fl\ră a atinge caracterul unei confuzii grave.

Criterii

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Capacitate de munci

Elementele diagnosticului clinic

Deficiență psihică accentuată

70-90%

Se pot încadra. în gradul II de

inva - l - id - itate

----------

SINDROMUL AMNEZIC

Criterii de diagnostic clinic

tulburări cronice ale memoriei recente și de evocare;

tulburări ale percepției timpului

și

cronologiei evenÎțllentelor; dificultăți de învățare.

Criterii

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Capacitate de

munci

Semnele clinice descrise

Deficiență psihică accentu;ită

70-90%

Se pot încadra în gradul II de invaliditate

Accentuarea deteriorării, cu

-·

Se pot încadra în gradul I de

invaliditate, necesitând supraveghere

i îngrijire permanentă din partea altei persoane

afectarea

capacității

Deficiență psihică gravă

90-100%

autocontrol

. TULBURAREA PSIBOTICĂ REZIDUALĂ (DEMENȚA ALCOOLICA)

Modificările cognitive, afective, de personalitate și comportament persistă peste perioada estimată că substanța are efecte directe.

Elaborarea diagnosticului funcțional, al incapacității și I capacității de muncit se face ca pentru demență.

TULBURĂRI AFECTIVE (ALE DISPOZIȚIEI)

EPISODUL MANIACAL

Criterii de diagnostic clinic

O perioadă distinctă de dispoziție maniacală expansivă sau iritabilă, anormal de ridicată sau persistentă.

În perioada de tulburare a dispoziției, 3 din următoarele:

stima de sine exagerată sau grandoare;

scăderea necesității de somn;

c" locvace sau tendința de a vorbi continuu;

fuga de idei;

distractibilitate;

agitație psihomotorie;

implicarea excesivă în activități care produc plăcerea (cumpărături exagerate, tulburări sexuale, investiții nesăbuite).

Deteriorare marcată în activitatea profesională sau socială uzuală.

Idei delirante sau halucinații prezente maximum 2 săptămâni.

Nu este suprapus schizofreniei sau altei tulburări psihotice.

Nu are substrat organic.

Intensitatea tabloului clinic

Ușoară - minimum 3 criterii simptomatologice.

Moderată - creșterea extremă a actvității sau deteriorarea judecății.

Severă fără elemente psihotice - necesită supraveghere permanentă.

Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinații congruente cu dispoziția.

În remisiune parțială - toate criteriile au existat anterior; persistă unele semne sau simptome de remisiune completă - toate criteriile au fost satisfăcute anterior dar nu mai există semne sau simptome semnificative de cel puțin 6 luni tulburarii.

În remisiune completă - toate criteriile au fost satisfăcute anterior dar nu mai există semne sau simptome semnificative de cel pupn 6 luni.

Diagnostic funcțional

elaborează

prin

aprecierea

clinică

intensității

tulburărilor

psihice

și

a prognosticului apropiat al bolii, coroborat cu rezultatele examinării psihologice care poate aduce date privind nivelul performanțial, precum și cu investigația socială care culege date despre climatul familial și cel socio-profesional.

Criterii

Diagnostic funcțional

[ncapacitate

Capacitate de muncă

Remisiune tip 6

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată - pot fi menținuți cu program normal de lucru, în acel i loc de muncă sau în altul cu solicitări mai mici (șoferi, munci supraveghere etc.)

Remisiune tip 5

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul III de invaliditate - pot desfășura activități organizate și eficiente

Remisiuni tip 1-4

Deficiență psihică accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul II de invaliditate

EPISODUL HIPOMANIACAL

Criterii de diagnostic clinic

O perioadă distinctă în care dispoziția predominantă este expansivă sau iritabilă și există simptome asociate ale sindromului maniacal.

Tulburarea nu este suficent de severă pentru o deteriorare marcată în activitatea socială sau profesională.

În general, nu necesită spitalizarea.

Nu sunt prezente niciodată idei delirante sau halucinații.

Toate celelalte simptome asociate sunt mai puțin severe ca în episodul maniacal.

Diagnostic funcțional

Criterii

Dg. funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Intensitatea tulburărilor de mică

amploare și de scurtă durată, cu

re . m .

isiune fără tratament sau cu tratament

Fără deficiență

psihică

0-19%

Păstrată

mm1m

Păstrată -își poate relua activitatea în

Remisiune bună dar sub tratament de specialitate în regim ambulator

Deficiență psihică ușoară

20-49%

acel i loc de muncă (cu excepția locurilor de muncă cu risc) sau

într-un alt loc de muncă (cu solicitări

mai mici)

EPISODUL DEPRESIV MAJOR

Criterii de diagnostic clinic

Cel puțin 5 din simptomele de mai

JOS

prezente timp de 2 săptămâni și reprezentând schimbarea modului anterior de a funcționa; obligatoriu prezente I și 2.

l. dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, indicată fie de relatarea subiectivă, fie de observarea de către alții;

diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate, ·sau aproape toate activitățile, în cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic;

pierdere sau câștig ponderal semnificativ care nu ține de dietă, ori scăderea sau cre terea apetitului;

insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;

agitație sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observată de alții);

fatigabilitate sau pierderea energiei;

sentimente de devalorizare sau culpă excesivă sau inadecvată;

diminuarea capacității de a gândi sau de a se concentra, ori indecizie;

idei recurente de moarte, ideație suicidară recurentă fără un plan anume, sau o tentativă de suicid.

Nu există factor organic.

Nu este consecința unei psihotraume.

.3.

Nu au existat idei delirante sau halucinații pentru mai mult de 2 săptămâni.

4. Nu se suprapune peste schizofrenie.

intensitatea tabloului clinic

Ușoară - puține sau chiar nici un simptom în exces

față

de cele necesare stabilirii diagnosticului, simptome care duc la o deteriorare minoră

în

activitatera profesională.

Moderată - simptome sau deteriorare funcțională între ușoară și severă.

Severă fără elemente psihotice - simptome care interferează puternic activitatea profesională.

Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinații congruente cu dispoziția.

În remisiune parțială (între ușoară și completă),

În remisiune completli- nici un fel de semn sau simptom în ultimele 6 luni.

Diagnostic funcțional

Criterii

Diag:nostic funcțional

Incapacit.

Capacitate de muncă

Remisiuni tip 6

eficiență psihică

șoară

20-49%

Păstrată -pot fi menținuți cu program normal de lucru, în acel i loc de muncă sau în altul cu

solicitări reduse (se vor evita activitățile cu risc)

Remisiuni de tip I sî 5

Deficiență psih. medie

50-70%

Se pot încadra în gradul III de invaliditate, funcție

de prognosticul stabilit de specialist

. . .d .

3 4

peticiență psihică em1smm . e tip ,- ,

ja,

ccentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul IT de invaliditate

TULBURARILE BIPOLARE

Unul sau mai multe episoade maniacale acompaniate de unul sau mai multe episoade depresive majore.

Tulburarea bipolară mixtă

Criterii de diagnostic clinic

Episodul curent sau cel mai recent implică tabloul simptomatologic complet atât al episodului maniacal cât și pe cel al episodului depresiv major (exceptând durata de 2 săptămâni) intermitente sau alternând rapid la câteva zile.

Simptome depresive proeminente cel puțin o zi întreagă.

Tulburarea bipolară maniacală

În prezent (sau foarte recent) un episod maniacal, anterior existând cel puțin un alt episod maniacal.

TUiburarea bipolară depresivă

A avut .unul sau mai multe episoade maniacale.

În prezent (sau foaret recent) un episod depresiv major.

Intensitatea tabloului clinic

Dacă actualmente sunt satisfăcute criteriile pentru episodul maniacal sau episodul depresiv major, severitatea episodului este indicată ca fiind ușoară, moderată sau severă, fără sau cu elemente psihotîce. Dacă criteriile nu mai sunt satisfăcute actualmente, se va indica tipul de remisiune parțială sau completă.

Diagnosticul funcțional

Criterii

Dg. funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Remisiune parțială sau completă. Se va ține seama și de numărul episoadelor, frecvența lor, complianța terapeutică

interaccesuală

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul III de

invaliditate.

Contraindicații

pentru

activitățile cu risc

Episod actual cu sau fără simptome

psihotice

Deficiență psihică

accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul II de

invaliditate

CICLOTIMIA

Criterii de diagnostic clinic

I. Prezența pentru cel puțin 2 ani a numeroase episoade hipomaniacale și numeroase perioade de dispoziție depresivă ori a pierderii interesului sau plăcerii (dar nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major).

În timpul unei perioade de 2 ani de perturbare, simptomele maniacale sau depresive lipsesc pentru mai mult de 2 luni, consecutiv.

Nu există episod depresiv major sau episod maniacal în primii 2 ani ai tulburării.

Nu este suprapusă peste o tulburare psihotică (schizofrenie, tulburare delirantă).

Nu poate fi stabilit un factor organic.

Tulburarea începe în adolescență sau precoce în viața adultă.

Are evoluție cronică, persoana putând dezvolta o tulburare bipolară. Este frecvent abuzul de substanțe psihoactive.

Diagnosticul funcțional

Criterii

Dg. funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Pot exista unele dificultăți de adaptabilitate, rară a perturba activitatea

Fără deficiență psihică

0-19%

Păstrată

Episoadele depresive nu perturbă activitatea, nu se asociază cu consum de substanțe psihoactive. Pot exista dificultăți în condiții noi de activitate profesională

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Episoadele depresive induc deteriorarea activității profesionale, sau se asociază

consum cronic de substanțe psihoactive

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul IIl de invaliditate

TULBURĂRILE DEPRESIVE

DEPRESIA MAJORĂ, EPISOD UNIC

Criterii de diagnostic clinic

Un singur episod depresiv major.

Nu a avut niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal.

Diagnosticul funcțional, al incapacității și al capacității de muncă

Același ca pentru episodul depresiv major.

DEPRESIA MAJORĂ RECURENTĂ

Criterii de diagnostic

I. Două sau mai multe episoade depresive majore, fiecare separat prin cel puțin două luni de revenire la o activitate mai mult sau mai puțin uzuală.

2. Nu a prezentat niciodată un episod hipomaniacal.

Diagnosticul funcțional, al incapacității Și al capacității de muncă

Același ca pentru episodul depresiv major.

DISTIMIA (NEVROZA DEPRESIVĂ)

Criterii de diagnostic clinic

Dispoziție deP.resivă pentru cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile (fie prin relatare subiectivă, fie prin observația altora) pentru cel puțin 2 ani.

Prezența în timpul depresiei a cel puțin două din următoarele:

apetit redus sau exagerat

insomnie sau hipersomnie

energie redusă sau fatigabilitate

stimă de sine redusă

concentrare redusă sau dificultate în a lua decizii

sentimente de disperare

În timpul unei perioade de 2 ani niciodată

fliră

simptome pentru mai mult de 2 luni consecutiv.

Nu a prezentat niciodată un episod depresiv major.

Nu a prezentat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal.

Nu se suprapune peste o tulburare psihotică cronică.

Nu poate fi stabilit un factor organic.

Debutul este în adolescență sau precoce în viața adultă. Evoluția este cronică.

Diagnosticul funcțional

Criterii

Dg. functional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Nu duce la deteriorarea funcționalității profesionale mai ales la debut sau în

apropierea acestuia

Fără deficiență psihică

0-19%

Păstrată

Există în antecedente o tentativă de suicid sau există tendință la structurare

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Cronicizarea care duce la o deteriorare a activității profesionale.Tentative de suicid

.Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul

de invaliditate (uneori timp

limitat)

TULBURĂRI ANXIOASE (NEVROZE ANXIOASE ȘI FOBICE)

ATACURI DE PANICĂ FĂRĂ AGORAFOBIE

Criterii

diagnostic clinic

Unul sau mai multe atacuri de panică (perioade de frică sau disconfort intens) neașteptate (fără cauze aparente).

Patru atacuri de panică survenite în 4 săptămâni, fie unul sau mai multe atacuri au fost urmate de o perioadă de cel puțin 1 lună de teamă persistentă de a nu avea alt atac.

Cel puțin 4 din următoarele simtome apărute în cel puțin unul din atacuri:

dispnee sau sufocare

amețeală, senzație de dezechilibru sau leșin

palpitații sau tahicardie

tremurături

transpirație

greață, dureri abdominale

depersonalizare sau derealizare

amorțeli, parestezii

valuri de căldură, frisoane

10.

frica de moarte

11.

frica de a nu înnebuni sau a face ceva necugetat

Survin brusc și cresc în intensitate în decurs de 1O minute.

Nu există factor organic.

Absența agorafobiei.

Diagnostic funcțional

Criterii

Dg. funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Un singur atac de panică urmat de o teamă persistentă de a nu avea un alt atac sau zilnic dar pe o perioadă scurtă (săptămâni, luni)

Fără deficiență psihică

0-19%

Păstrată. Se contraindică locuri de muncă cu nsc (șoferi, activități prestate pe diferite

dispozitive

care

necesită reflexe deosebite etc.)

Atacurile de panică apar pentru perioade

limitate de timp

Deficiență

psihică ușoară

20-49%

Păstrată.

Aceleași

contra-

indicații de loc de muncă

Atacurile de panică durează zile, cu perioade variabile de remisiune parțială și perioade de exacerbare. Cel puțin 8 atacuri

în ultima lună

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul III de invaliditate

ATACURI DE PANICĂ CU AGORAFOBIE

Criterii de diagnostic clinic

Satisface criteriile de diagnostic pentru atacul de panică.

Prezența agorafobiei - frica de a se afla în locuri sau situații în care scăparea poate fi dificilă sau în care ajutorul nu poate fi accesibil în eventualitatea unui atac de panică. Persoana își reduce deplasările, necesită un însoțitor când se află în afara casei. Include frica de a fi în afara casei, în mijloace de transport, în intersecții, pe poduri, singur.

Diagnostic funcțional

Criterii

Dg. funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Există o oarecare evitare, dar modul de viață este

normal (se poate deplasa singur la locul de muncă sau în alte situații)

Fără deficiență psihică

0-19%

Păstrată.

contraindică unele locuri de muncă

Se poate deplasa singur dar pe distanțe scurte, poate folosi unele mijloace de transport sau remisiune completă (fară manifestări clinice în ultimele 6 luni)

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată. Contraindicații de loc de muncă

Limitare marcată a distanțelor

care se poate deplasn singur (neînsoțit), evittrrea mijloacelor de transport sau remisiune parțială, mai persistă

tulburări în ultimele 6 luni de intensitate moderată

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul·

III

de invaliditate

Nu mai părăse te deloc sau aproape deloc locuința

neînsoțit., nu-și mai poate desfășura activitatea fiind stăpânit de manifestările de boală

Deficiență

psihică accentuată

70-90%

Se pot încadra in gradul II de invaliditate

TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIVĂ

Criterii de diagnostic clinic

Fie obsesii sau compulsii.

Obsesiile sau compulsîîle cauzează o suferință marcată, sunt consumatoare de timp (peste I oră pe zi) sau interferează semnificativ cu activitatea de rutină, cu cea profesională sau socială uzuală.

Diagnostic funcțional

Criterii

Dg. functional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Domină tabloul obsesiv care permite însă desfășurarea activității profesionale

S , t

a celei

cotidiene

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Este interferată activitatea profesională în sensul deteriorării sale moderate prin scăderea marcată. a capacității de concentrare și finalizare, secundar asaltului manifestărilor obsesivo-compulsive

Deficiență. psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul

Ill

de invaliditate

Întreaga activitate a pacienților se desfășoară conform compulsiunilor și ritualurilor

Deficiență psihică

accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul II de invalid

ANXIETATEA GENERALIZATĂ

Criterii de diagnostic clinic

Anxietate și preocupare irațională sau excesivă referitoare la două sau mai multe circumstanțe de viață.

Perturbarea nu survine numai în cursul unei tulburări de dispoziție sau al unei tulburări psihotice.

Cel puțin 6 din următoarele:

tremurături, contracții

durere sau tensiune musculară

neliniște motorie

fatigabilitate rapidă

dispnee, sufocare

palpitații, tahicardie

gură uscată

amețeală

greață, diaree 1O. valuri de căldură

11.

micțiuni frecvente

12.

dificultăți de deglutiție, ,"nod în gât"

13.

transpirații

14.

surescitări

15.

reacție de alarmă exagerată

16.

dificultate în concentrare

17.

dificultate în adormire

18.

iritabilitate

D Nu poate fi stabilit un factor organic.

Diagnostic funcțional

Criterii

Dg. functi<mal

Incapacitate

Capacitate de muncă

Nu este afectată activitatea profesională

Fără deficiență •

psihică

0-19%

Păstrată

Activitatea profesională se poate desf' ura la un nivel ușor scăzut față de nivelul anterior

Deficiență psihică

ușoară

20-49%

Păstrată

TULBURĂRI DE PERSONALITATE (PSIHOPATII)

Criterii de diagnostic clinic

Elementele definitorii pentru aceste entități nosologice sunt:

l. Controlul incomplet al sferelor afectiv-voliționale și instinctive.

Nerecunoașterea deficitului structural.

Incapacitatea de integrare armonioasă și constantă în mediul social.

Descrierea lor se face pe tipuri, având

în

vedere dizarmonia majoră, dar în practică se întâlnesc de cele mai multe ori aspecte clinice polimorfe, care asociază două sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe -

tulburări de personalitate mixte (polimorfe).

Tipuri de tulburări de personalitate:

Tulburare de personalitate paranoică.

Tulburare de personalitate schizoidă.

Tulburare de personalitate antisocială.

Tulburare de personalitate instabil emoțională.

•

tip borderline

•

tip impulsiv

Tulburare de personalitate histrionică.

Tulburare de personalitate anancastă (psihastenică).

Tulburare de personalitate anxioasă (evitantă).

Tulburare de personalitate dependentă.

Altele.

TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOICĂ

Tendința de a interpreta acțiunile oamenilor ca fiind deliberat înjositoare sau amenințătoare:

se așteaptă, fără o bază suficentă, să fie exploatat sau nedreptățit de alții;

are, fără nici o justificare, dubii în legătură cu loialitatea și sinceritatea celor din jur;

vede intenții amenințătoare ascunse în cele mai banale evenimente;

poartă ranchiună sau este implacabil la insulte;

nu are încredere în alții din cauza temerii că informația va fi folosită contra sa;

este ușor de vexat;

are, fără motive, dubii în legătură cu fidelitatea partenerului.

Nu apare în cadrul schizofreniei sau tulburării delirante.

TULBURAREA DE PERONALITATE SCHIZOIDĂ

Un patern de indiferență față de relațiile sociale și o gamă restrânsă de expresie și experiență emoțională:

nici nu dorește și nici nu se bucură de relațiile strânse, inclusiv de faptul de a fi parte a unei familii;

aproape întotdeauna preferă activitățile solitare;

rar afirmă sau pare a avea emoții puternice;

manifestă puțin interes față de relațiile sexuale;

este indiferent la laudele și criticile altora;

nu are prieteni apropiați;

este rece, distant.

Nu survine în cursul evoluției schizofreniei sau unei tulburări delirante.

TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALĂ

Un patern de comportament antisocial, indicat de cel puțin 4 din unnătoarele:

este incapabil să susțină un comportament constant în muncă:

lipsa de ocupație timp de 6 luni sau mai mult în decurs de 5 ani, când este de așteptat să lucreze și are unde;

repetate absențe de la serviciu fără un motiv obiectiv;

abandonarea a diferite servicii fără a avea planuri realiste de a se angaja în altele;

incapacitatea de a se c mforma normelor sociale referitoare la comportamentul pennis, după cum indică actele antisociale care duc la arest;

este iritabil și agresiv, fapt indicat de repetate conflicte violente, maltratarea partenerului sau a copiilor;

eșecuri repetate în a-și onora obligațiile financiare (condamnare pentru datorii, capacitatea de a asigura subzistența copiilor);

este incapabil să prevadă sau este impulsiv:

călătorește din loc în loc fără serviciu sau scop;

lipsa unei adrese fixe pentru o lunăp sau mai mult;

nu are nici o considerație pentru adevăr, minte în mod repetat;

este imprudent referitor la propria sa siguranță sau a altora (conduce cu viteză excesivă în mod repetat, conduce sub influența alcoolului);

este lipsit de capacitatea de a acționa ca un părinte responsabil:

malnutriția copilului;

boli ale copiilor rezultând din lipsa unui minimum de igienă;

incapacitate sau dezinteres în a obține îngrijire medicală pentru copii;

dependența copilului de vecini sau alte rude pentru mâncare sau adăpost;

risipirea repetată a banilor necesari pentru cheltuielile casei;

nu a susținut niciodată o relație monogamă pentru mai mult de un an;

10.

lipsa de remușcări.

Comportament antisocial în afara schizofren.iei sau acceselor maniacale.

TULBURAREA DE PERSONALITATE LABIL EMOȚIONALĂ

Tip borderline

Un patern de instabilitate de dispoziție, relații interpersonale și imagine de sine:

relații interpersonale instabile și intense caracterizate prin alternarea între extremele de idealizare și depreciere;

impulsivitate

în arii ca sex, cheltuieli,

uz de substanță, furt din magazine, conducere imprudentă, mâncat excesiv etc.;

instabilitate afectivă;

mânie intensă, inoportț1nă sau lipsă de control a mâniei;

amenințări, gesturi sau comportament suicidar recurent sau automutilant;

perturbare marcată și persistentă de identitate manifestată prin incertitudine privind imaginea de sine, orientarea sexuală, scopurile pe termen lung sau alegerea carierei, prieteni etc.;

sentimentul cronic de insatisfacție și dezgust;

eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar.

TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICĂ

Patern de emoționalitate excesivă și de căutare a atenției:

caută constant sau cere asigurare, aprobare sau laudă;

este impropriu ca seducție sexuală în aspect sau comportament;

este extrem de preocupat de atracția sa fizică;

își exprimă emoțiile cu o exagerare inadecvată;

este deranjat de situațiile în care nu este centrul atenției;

schimbare rapidă și expresie superficială a emoțiilor;

acțiunile sunt orientate pentru a obține satisfacție imediată, nu are toleranță la frustrație;

stil de a vorbi lipsit de detalii și afectat.

TULBURAREA DE PERSONALITATE ANANCASTĂ (PSIHASTENI CĂ)

Patern de. perfecționism și inflexibilitate:

perfecționism care interferează cu îndeplinirea sarcinilor, incapacitate de a realiza

proiect din cauză că nu sunt satisfăcute standardele personale foarte stricte;

preocuparea pentru dețalii, reguli, liste, ordine, organizare sau orare mergând până la pierderea activității;

insistență irațională ca alții să se supună exact modului său de a face lucrurile sau opoziția sa irațională de a permite altora să facă anumite lucruri datorită convingerii sale că aceștia nu le vor face corect;

devoțiune excesivă față de muncă și productivitate mergând până la excluderea activităților recreaționale și a amicițiilor;

indecizie, luarea deciziilor este evitată, amânată, tergiversată, nu-și poate îndeplini la timp sarcinile din cauza ruminațiilor în legătură cu prioritățile;

hiperconștiinciozitate, scrupulozitate și inflexibilitate în legătură cu problemele de moralitate, etică sau valori;

exprimare restrânsă a afecțiunii;

lipsa de generozitate în a oferi timp, bani sau cadouri când este probabil că nu va rezulta un avantaj personal;

incapacitatea de a renunța la obiecte deteriorate sau inutile chiar când nu au valoare sentimentală.

TULBURAREA DE PERSONALITATE ANXIOASĂ (EVITANTA)

Patern de disconfort social, teama de aprecieri negative și timiditate:

I. este ușor de lezat prin critică sau dezaprobare;

nu are amici apropiați;

nu dorește să fie implicat cu oamenii, iară a fi sigur că este dorit;

evită acțiunile sociale și profesionale care comportă un contact social important;

este reticent în situații sociale din cauza temerii de a nu spune ceva inadecvat sau stupid, ori de a fi incapabil să răspundă la întrebări;

teama de nu fi pus în dificultate din cauza faptului de a roși sau de a prezenta semne de anxietate în prezența altora;

exagerează dificultățile potențiale, pericolele fizice sau riscurile pe care le comportă faptul de a face ceva comun dar în afara rutinei.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTĂ

Patern de comportament dependent:

este incapabil să ia deciziile de fiecare zi fără o cantitate excesivă de avize și asigurări din partea altora;

permite altora să ia cele mai multe din deciziile importante referitoare la sine;

este de acord cu oamenii chiar atunci când aceștia nu au dreptate, din cauza temerii de a fi rejectat;

are dificultăți în a iniția proiecte sau în a întreprinde ceva din propie inițiativă;

de bunăvoie face lucruri care sunt neplăcute sau înjositoare cu scopul de a determina pe ceilalți să-l placă;

se simte dezolat și neajutorat când este singur;

se simte distrus atunci când relațiile strânse se termină;

este frecvent cuprins de teama de a nu fi abandonat;

este ușor de lezat prin critică sau dezaprobare;

Diagnostic funcțional

În stabilirea diagnosticului funcțional se va ține seama de:

tipul tulburării de personalitate;

frecvența și intensitatea decompensărilor (nevrotic, psihotic);

durata decompensărilor;

răspunsul terapeutic și calitatea remisiunilor;

integrarea socio-profesională și profesională;

profesiune;

toxicofilii asociate;

alte afecțiuni somatice asociate;

vârsta în corelație cu procesele involutive și deteriorative.

Aceste date vor fi obținute printr-o anamneză minuțioasă corelată cu ancheta socială. urmărind depistarea unor date amănunțite privind atât activitatea profesională, cât și comportamentul longitudinal în familie și societate. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, cât și în evidențierea trăsăturilor dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate.

Diagnosticul funcțional trebuie apreciat cu multă rigurozitate avându-se în vedere necesitatea menținerii inserției profesionale, știindu-se că la adăpostul statutului de pensionari de invaliditate acești deficienți pot să desfașoare alte activități, uneori cu caracter antisocial.

Criterii

Dg. functional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Absența decompensărilor, date anchetă socială care

evidențiază integrare relativ bună profesională, cu conflictualitate minimă

Fără deficiență

0-19%

Păstrată. Schimbare de loc de muncă

Decompensări de scurtă durată, cu frecvență rară

(1-2 pe an), de intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontane sau sub tratament

Deficiență ușoară

20-49%

Păstrată. Schimbare de loc de muncă

Decompensări mai dese (2-3 pe an), de durată mai lungă, nevrotice, cu exacerbări comportamentale, eventual în asociere cu consum de toxice, compensate parțial terapeutic, tip paran01ac,

schizoid, antisocial, anancast

Deficiență medie

50-70%

Se pot încadra în gradul III de invalidiate

Decompensări frecvente (peste 3 pe an), de intensitate psihotică, eficiență terapeutică slabă, asociere de consum de toxice cu eventuale elemente deteriorative. Dificultăți majore de relaționare socio-profesională, conflictualitate marcată, eșecuri

repetate de schimbare a locului de muncă.

Tii: paranoiac, schizoid, anancast

Deficiență accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul II de invaliditate

TULBURĂRILE DISOCIATIVE (DE CONVERSIE)

Criterii de diagnostic

Caracterul comun al acestor tulburări este o pierdere totală sau parțială a funcției normale de integrare a amintirilor, a conștiinței identității sau a senzațiilor imediate și a • controlului mișcărilor corporale. Aceste tulburări au tendința

să

dispară după câteva zile, săptămâni sau luni, când debutul este asociat unui eveniment psihotraumatizant; stările cronice cum ar fi paraliziile, anesteziile apar legate de probleme insolubile și dificultăți interpersonale. Simptomele traduc adesea ideea pe care și-o face persoana respectivă despre tabloul clinic al unei boli fizice; examenul medical și investigațiile paraclinice nu pennit evidențierea unei tulburări somatice. Pierderea unei funcțiuni în această tulburare este expresia unui conflict sau a unei necesități psihice.

Sub această denumire sunt incluse numai tulburările care implică o perturbare a funcțiilor fizice, în mod nonnal sub controlul voinței, fie o pierdere a senzațiilor.

Amnezia psihogenă

Criterii de diagnostic clinic

incapacitate bruscă de a evoca date personale importante

extinderea tulburării este prea mare pentru a fi explicată printr-o uitare ordinară

nu se datorează unei tulburări organice mentale

evoluție rapidă spre recuperare Există 4 tipuri de tulburare de evocare:

amnezia circumscrisă

incapacitatea de a evoca toate evenimentele care au avut loc în cursul unei anumite perioade de timp;

amnezia selectivă-

incapacitatea de a evoca unele, dar nu toate, evenimentele care au avut loc într-o perioadă de timp circumscrisă;

amnezia generalizată-

incapacitatea de evocare cuprinde toată viața individului;

amnezia continuă

incapacitatea de evocare a evenimentelor începând cu un anumit moment, incluzând și prezentul.

Fuga psihogenă

Criterii de diagnostic clinic

o călătorie subită și inopinată departe de casă sau de locul de muncă, cu incapacitatea de a evoca trecutul propriu;

asumarea (parțială sau completă) a unei noi identități;

după recuperare nu are amintirea evenimentelor care s-au petrecut în timpul fugii; nu se datorează unei afecțiuni mentale organice.

Stupoare disociativă

Criterii de diagnostic clinic

diminuarea sau absența mișcărilor voluntare în prezența unei reactivitâți normale la stimuli externi;

absența unei suferințe somatice;_

prezența evenimentelor psihotraumatizante recente.

Starea de transă sau posesiune

Criterii de diagnostic clinic

pierderea tranzitorie a conștiinței propriei identități, asociată cu conservarea perfectă a conștiinței mediului înconjurător;

.. survin în afara controlului religios sau cultural al persoanei

nu sunt determinate de suferințe somatice.

Tulburări motorii disociative

Criterii de diagnostic clinic

pierderea capacității de a mișca o parte sau totalitatea unui membru sau mai multor membre;

se pot asemăna cu toate formele de atacuri, apraxie, afonie, dizartrie, dischinezie, convulsii sau paralizii;

•

nu au substrat organic.

Convulsii disociative

Criterii de diagnostic clinic

convulsii asemănătoare celor epileptice;

mușcarea limbii, rănirile prin cădere sau pierderea urinii sunt rare;

se pot asocia cu o stare de stupoare sau de transă, dar nu este însoțită de pierderea cunoștiinței;

nu are cauză organică sau epilepsia.

Anestezia disociativă și atingerile senzoriale

Criterii de diagnostic clinic

limitele teritoriilor cutanate anesteziate cuprind mai mult concepțiile personale ale pacientului privind funcționarea corpului decât cunoștiințele medicale;

atingerea unui tip de sensibilitate cu păstrarea altora, iliră a respecta teritoriile anatomice, iliră a corespunde unor leziuni neurologice cunoscute;

nu se datorează unor leziuni organice.

Diagnosticul clinic se stabilește după anamneză amănunțită, investigații paraclinice complexe și va fi completat de examenul psihologic și de ancheta socială.

Criterii

Dg. funcționa!

Incapacitat

Capacitate de

muncă

Simptomatologie nevrotică, cu caracter neconvulsional

Fără deficiență psihică

0-!9%

Păstrat;i

Tulburări nevrotice care necesită schimbarea locului de muncă, cure

sanatoriale

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Tulburări disociative care interferează cu activitatea profesională

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul III de

invaliditate

Stări cronice care interferează cu activitatea profesională, tulburări motorii, convulsii frecvente

Deficiență psihică accentlțată

70-90%

Se pot încadra în gradul II de invaliditate

TULBURARI SOMATO.FORME

Elementul esențial este reprezentat de simptome somatice sugerând o tulburare somatică pentru care nu există un substrat organic demonstrabil sau mecanisme fiziologice

cunoscute și pentru care există o probă pozitivă sau o prezumție importantă că simptomele sunt legate de factori patologici sau de conflicte; simptomele nu se află sub control voluntar.

Somatizarea

Criterii de diagnostic clinic

acuze somatice recurente și multiple, cu o durată de mai mulți ani, începând înainte de 30 ani; istoric stufos, cu multiple prezentări la medic, tratamente, operații;

nu se datorează unei tulburări somatice;

prezența acuzelor multiple, nesistematizate, polimorfe din sfera cardio-respiratorie, digestivă, genitală, neurologică;

evoluție cronică și fluctuantă, se însoțește adesea de alterarea comportamentului social, interpersonal, familial.

Tulburări somatoforme nediferențiate

prezența unor tulburări somatofonne multiple, variabile în timp, persistente, dar necorespunzătoare tabloului clinic complet și tipic al unei somatizări.

Tulbura e hipocondriacă

Criterii de diagnostic clinic

preocupare persistentă privind prezența eventuală a uneia sau mai multor tulburări somatice grave și evolutive;

interpretarea de către persoana respectivă a semnelor și senzațiilor fizice nonnale și anodine ca fiind patologice, anormale sau penibile;

atenția se concentrează asupra unuia sau a două organe sau sisteme;

prezența unei depresii și an.xietăți

importante poate justifica un diagnostic suplimentar.

Criterii

D . functional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Somatizarea

Tulburări somatoforme nediferențiate

Fără deficiență

psihică

0-19%

Păstrată

Interferează cu activitatea profesională (zile de incapacitate temporara de

muncă); forma l și 2

Deficiență psihică usoară

20-49%

Păstrată

Tulburarea hipocondriacă, ce interfereaz D fi .

. 1 •

cu actt . v1 .

tatea pro f, est . ona l

ă, m od 1 "f 1 i

căn .

e I

e 1c1ent 'd a . ps1 uc·

comportament soc1 . a l

f: am1 .

me 1e

ia,

50-70%

Se pot încadra în gradul III de invaliditate

--- -

SINDROMUL POSTCOMOȚIONAL

Survine după un traumatism cranian suficient de grav pentru a provoca pierderea conștienței.

Criterii de diagnostic clinic

Simptomatologie variata:

cefalee

-vertij

oboseală

iritabilitate

dificultate de concentrare

alterarea memoriei

diminuarea toleranței la stres, emoții sau alcool

Criterii

De:. funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Elementele clinice

Fără deficiență psihică

0-19%

Păstrată

Prezența tulburărilor timp de 6 luni -1 an

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Tulburări nevrotice persistând

1-2 ani

Defi<;:iență psihică medie

Ș0-70%

Se pot încadra în gradul III de

invaliditate

REACȚIA LA UN FACTOR DE STRES IMPORTANT ȘI TULBURĂRI DE ADAPTARE

Un eveniment în mod particular stresant determină o reacție acută sau o schimbare în mod particular marcată în viața persoanei respective, comportând consecințe dezagreabile și durabile și dezvoltând o tulburare de adaptare.

Aceste tulburări sunt consecința directă a unui factor de stres acut important sau a unui traumatism persistent, sunt răspunsuri de·neadaptare la acești factori în măsura în care ele interferează cu mecanismele adaptative eficace și împiedică astfel funcția socială.

React . ia acută la un factor de stres

Criterii de diagnostic clinic

tulburare tranzitorie la o persoană care nu prezintă tulburarea mentală manifestă;

determinată de factor de stres fizic sau psihic, disparând după câteva ore, zile;

sunt influențate de vulnerabilitatea individuală de a face față unui traumatism;

simptomatologie mixtă și variabilă:

stare de buimăcire caracterizată printr-o oarecare îngustare a câmpului conștienței și a atenției;

imposibilitatea de a integra stimuli;

dezorientare; stupoare disociativă sau agitație cu hiperactivitate (reacția de a fugi);

simptome neurovegetative de anxietate, de panică: ,tahicardie, transpirații, valuri de căldură;

apar la câteva minute după eveniment, dispar după ore,... 2-3 zile;

poate exista amnezia parțială sau completă a episodului;

persistența simptomelor determină modificări de diagnostic.

Stare de stres posttraumatic

Tulburare care se constituie ca răspuns diferit sau prelungit la o situație sau un eveniment stresant (de scurtă sau lungă durată), în mod excepțional, amenințător sau catastrofic, care ar provoca simptome evidente de disperare la cele mai multe persoane.

Criterii de diagnostic clinic

revenirea repetată a evenimentului traumatic în amintiri învadante; vise; coșmaruri; apar în context durabil de „anestezie psihică" și de stări emoționale, de detașare în raport cu ceilalți;

insensibilitate la mediu, anhedonie;

evitarea activităților sau situațiilor care pot redeștepta amintirea traumei; hiperactivitate neurovegetativă cu hipervigilență, insomnie asociată cu anxietate, depresie, idei suicidare;

perioada dintre traumă și apariția simptomelor variază de la săptămâni la câteva luni;

evoluție fluctuantă spre vindecare sau evoluție cronică pe durată mare de câțiva ani, antrenând o modificare durabilă a personalității.

Criterii

De:. functional

Incapacitate

Capacitate de muncă

I, 2 evoluție spre vindecare

Fără deficiență psihică

0-19%

Păstrată

I, 2 evoluție de aproximativ 6 luni

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

I, 2 evoluție de peste 6 luni

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradul III de invaliditate

SCHIZOFRENIA

Criterii de diagnostic clinic

Prezența de simptome psihotice caracteristice în faza activă, fie 1, 2 sau 3 pentru cel puțin o săptămână:

două din următoarele:

idei delirante

halucinații (În tot cursul zilei, timp de câteva zile sau de mai multe ori într-o săptămână, timp de câteva săptămâni)

incoerență sau relaxare marcată a asociațiilor

comportament catatonic

afect plat sau evident inadecvat

idei delirante bizare

halucinații proeminente

În timpul evoluției tulburării, activitatea (munca, relațiile sociale și autoîngrijirea) este marcată sub cel mai înalt nivel atins înaintea debutului tulburării.

Se exclud tulburarea schizoafectivă și tulburarea afectivă cu elemente psîhotice.

Semne continue ale tulburării pentru cel puțin șase luni.

Nu poate fi stabilit un factor organic care a inițiat sau menținut tulburarea.

Tipuri de evoluție

Subcronică.

Perioada de timp de la debutul tulburării, când persoana a început pentru prima dată să manifeste semne ale tulburării mai mult sau mai puțin continuu, este mai mică de doi ani, dar cel puțin de șase luni.

Cronică.

La fel ca mai sus, dar de mai mult de doi ani.

Subcronică cu exacerbare acută.

Reapariția de simptome psihotice, la o persoană cu evoluție subcronică și care se află în faza reziduală a tulburării.

Cronică cu exacerbare acută.

Reapariția de simptome psihotice la o persoană cu evoluție cronică și care se află în faza reziduală a tulburării.

În remisiune.

Când o persoană cu istoric de schizofrenie nu mai prezintă nici un semn de tulburare.

Forme clinice

Schizofrenie catatonică.

Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică).

Schizofrenie paranoidă.

Schizofrenie nediferențiată.

Schizofrenie reziduală.

Schizofrenie simplă.

Depresia postschizofrenică.

Diagnostic funcțional

Se elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului apropiat al bolii, coroborată cu rezultatele examinării psihologice care pot aduce date privind nivelul performanțial, precum și cu investigația socială, care culege date despre climatul familial și socio-profesional.

Criterii

D2. funcțional

'Incapacitatei

Capacitate de muncă

Remisiune de tip 5. Se stabilește cu prudență. Se pot remsera

SOCIO-

profesional

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată. Se poate schimba locul de muncă. Se evită profesiile cu risc

Remisiuni

dispariția

pot

încadra în gradul

III

fenomenelor

delirante

ȘI

halucinatorii, permițând reluarea

Deficiență

psihică medie

50-70%

invaliditate. Își pot relua activitatea cu

program redus la ½ în același loc sau

activității la un nivel inferior

în altul

În tipurile de remisiune 1,2,3,4

Deficiență psihică

accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul II invaliditate. Eventual încadrare

servicii de ergoterapie

de în

Cazuri de evoluție cu progrediență, cu degradare severă a personalității

ȘI

comportamentului. Potențial antisocial

Deficiență psihică gravă

90-100%

Se pot încadra în gradul 1 de invaliditate. Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane. Intemli.ri definitive în cămine spital,

tentative de ergoterapie

TULBURAREA DELIRANTĂ

Diagnostic clinic

Idei delirante cu o durată de cel puțin o lună de zile.

Halucinațiile dacă sunt prezente nu sunt proeminente.

În afară de ideile delirante, comportamentul nu este în mod evident modificat.

Nu a satisfăcut niciodată criteriul A pentru schizofrenie și nu poate fi stabilit un factor organic.

Forme clinice

Tipul erotomanie.

Tipul de grandoare.

Tipul de gelozie.

Tipul de persecuție.

Tipul somatic.

Alte (parafrenia, delirul senzitiv de relație).

Examenul psihologic poate aduce date importante despre particularitățile premorbide și actuale.

Investigația

socială

poate

obiectiva

modificările

comportamentale

psihotice, randamentul pofesional, gradul integrarii socio-familiale.

Criterii

Dg. funcțional

!Incapacitate

Capacitate de muncă

Sindrom delirant discret și circumscris la o anumită temă, fără impact social deosebit, eventual nelegat de activitatea profesională

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Preocupările delirante scad capacitatea de inserție profesională

Deficiență psihică medie

50-70%

Se pot încadra în gradlil III de

invaliditate, putând lucra ½ program. Contraindicații de loc de muncă

Grad mare de deteriorare performanțială, activitatea profesională fiind imposibilă

Deficiență

psihică accentuată

70-90%

Se pot încadra în gradul

de invaliditate

ÎNTÂRZIERI (RETARDĂRI) MENTALE (OLIGOFRENII)

Diagnostic clinic

Activitate intelectuală generală semnificativ sub medie; un QI de 70 sau sub, la un test QI administrat individual.

Deficite

deteriorări

concomitente

în

act1v1tatea

adaptativă,

adică

în eficacitatea persoanei de a satisface standardele expectate pentru vârsta sa de

grupul său cultural în arii ca aptitudinile sociale și responsabilitatea, comunicarea, aptitudinile vieții cotidiene, independența personală și independența economică.

Debut înaintea vârstei de 18 ani.

Grade de severitate

Retardare mentală ușoară

(olgofrenia grad I sau debilitate mentală) - QI 50-55 la 70. Dezvoltă de regulă aptitudini sociale și de comunicare în timpul anilor preșcolari, au o deteriorare minimă în ariile senzitivo-motorii. Pot achiziționa cunoștiințe școlare corespunzătoare nivelulw clasei a VI-a; capătă aptitudini sociale și profesionale adecvate pentru o autoîntreținere minimă, pot trăi satisflicător în societate dacă nu există o tulburare asociată. Necesită instruire în condiții speciale. Uneori asociază tulburări de comportament care pot atinge intensitatea unor acte antisociale, adiții de substanțe psihoactive.

Retardare mentală moderată (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 30-40 la 50-55. Pot vorbi sau învăța să comunice în anii preșcolari, pot profita de antrenament profesional și, cu supraveghere moderată, pot avea grijă de ei înșiși. Sunt incapabili să progreseze dincolo de nivelul clasei a II-a. Pot fi capabili

să

contribuie la propria lor întreținere prin efectuarea. unor munci necalificate sau

.gemicalificate, sub supraveghere strictă în ateliere protejate sau pe piața muncii competitive. Se adaptează b ne la viața în comunitate, dar de regulă în cămine supravegheate.

Retardare mentală severă

(oligofrenie grad II, imbecilitate)- QI 20-25 la 35-40. Au o dezvoltare psihomotorie redusă și achizțționează foarte puțin sau deloc . limbajul; pot învața să vorbească

și

pot fi antrenați în deprinderi igienice elementare. Se pot familiariza cu alfabetul și număratul simplu. Pot fi capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere strictă. Se pot adapta la viața în comunitate, în cămine sau în familiile lor, în măsura în care nu au un alt handicap care

să

necesite îngrjire specială.

Retardare mentală profundă

(oligofrenie grad III, idioție) - QI sub 20 sau 25. Au o minimă dezvoltare senzitivo-motorie, nu-și pot însuși limbajul vorbit, nu sunt capabili de autoconducție și necesită a fi asistați de o altă persoană în permanență.

În aprecierea diagnosticului funcțional, un rol hotărâtor revine examenului psihologic· care poate identifica nivelul Ql, investigația socială putând aduce date referitoare la modalitățile de inserție în școală, familie, loc de muncă.

Criterii

D2. funcțional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Retardare mentală ușoară

Deficiență psihică ușoară

20-49%

Păstrată

Retardare mentală

moderată

Deficiență psihică

medie

50-70%

Se încadreazăn gradul ID de invaliditate.

Pot lucra sub supraveghere

Retardare mentală severă

Deficiență psihică accentuată

70-90%

Se incadreaza gradul II de invaliditate

Retardare mentală profundă

Deficiență psihică gravă

90-100%

Se încadrează în gradul I. Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane sau în instituții de specialitate

AFECTIUNI OCULARE

CRITERII DE INVALIDITATE ÎN OFTALMOLOGIE

BAREM PROCENTUAL

Deficiență vizuală ușoară

- 20 - 49%

AV la AO (cu corecția cea mai bună) să fie cuprinsă între 2/3 - 1/3 (2/3, ½, 1/3) 30% pentru hemeralopie (ERG modificat)

Deficiență vizuală medie

50 - 69%

AV la ochiul cel mai bun cu corecția utilă cea mai bună să fie cuprinsă între ¼ - 1/1O.

60-69% se acordă când AV este cuprinsă între 1/8- 1/10

CV la ochiul cel mai bun redus periferic cu 1O - 20

° ( asociat cu diagnosticul clinic corespunzător)

1/20.

Deficiență vizuală accentuată

- 89%

AV la ochiul cel mai bun cu corecția utilă cea mai bună să fie cuprinsă între 1/12 -

* 80 - 89% se acordă când AV este de 1/20

CV la ochiul cel mai bun redus periferic cu 20 - 40

(asociat cu diagnosticul clinic

corespunzător)

Deficiență vizuală gravă

90 - 100%

AV la ochiul cel mai bun cu corecția utilă cea mai bună să fie mai mică de 1/20.

* 100 % se acordă când AV la AO este de pmm, pi sau fpl.

CV la AO tubular, redus la 10° față de punctul de fixație (asociat cu diagnosticul clinic corespunzător).

Fără deficiență vizuală

O - 19% Exoftalmie de 3 mm peste limita normală

unilaterală 2%

bilaterală 4%

Ectropion

10% (10% se acordă pentru eversare completă) Entropion - 5 % - 1/3 din bordul ciliar

- 10% - bordul ciliar în totalitate.

Lagoftalmia:

-paralitică

- 10% la AO

cicatricială 15 - 20% la AO.

Pterigion, bride cicatriciale conjunctivale O- 15%.

Iritații conjunctivale determinate de corpi străini multiplii între O - 10%. Ptoză - pupila nu poate fi descoperită la privire normale orizontală 5 - 15%

- corneea nu poate fi descoperită 20 %.

Epiforă (obstrucție unîaterală sau bilaterală) 3 - 5%. Hiposecreția lacrimală (sindromul ochiului uscat) O- 5%. Dacriocistite incurabile

fistulă lacrimală O - 10%.

Parametrii funcț:io111ali

Barem procentual

O- 19%

fără deficiență viuală

20-49%

deficiență viuallli ușoară

50--69%

deficiență viuaH1 medie

70-- 89%

deficiență viuală accentuată

90 - 10-0%

deficie·nță viuală gravă

(cu cc cea mai bună corecție

utiltJ

la ochi1ul cel mai bun)

I - 2/3

0,6

0,5;

1/3

0,3.

1/4 ,= 0,25;

1/5

0,2;

1/6,=0,16;

]!7,=0,14.;

1/8 '= 0,12;

1/9 ,= 1/11;

î/10

0,1

1/12

°=

0,08

]/20

0,05

< 1/20 =' < 0,05 ...

PMM AO PL

FPL

(la ochiul c:el mai bun)

noima!

normal

redus cu peste 10° până la 201)

redus cu peste 20° până la 40°

tubular -- redus la I 0° în junii punctului de fixație

*asociat cu dg. clinic corespunză.tor

CRITERII DE INV ALIDI'f ATE OCULARA - BAREM PROCENTUAL

, ' > . J .

Pierderea unui ochi duce la încadrarea în gr.

I] -

deficiență 70 - 89% timp de 6 luni dupn care se reevaluează funcția vizuală

În afecțiunile curabile chirurgical, deficiența se stabilește după criteriul acuității vizuale și al câmpului vizual timp de 3 - 6 luni., interval necesar intervențeiei chirnrgicale. Postoperator se reevaluează funcțional și clinic după 3 luni ·· pentru cataractă și glaucom, după 12 luni -· pentrn transplant de cornee, dezlipire de retină, vitrectomie posterioară.

Diplopia determinll deficiență vizuală de 50 - 69% cu reevaluare clinică și funcțională 3 -- 6 luni.

Simțul cromatic nu constituie criteriu de deficiență vizuală.

Tumorile maligne intraoculare, indiferent de acuitatea vizuală, detennină o deficiență vizuală de 70 - 89%. Hemeralopia cu traseu ERG modificat determină deficiență vizuală de 30%.

Miopia malignă, indiferent de acuitatea vizuală, determină o deficiență vizuală de 70-89%.

AFECT ,

IUNILE OTO-RINO-LARINGOLOGICE

Tulburările de auz

pot fi cauzate de diverse cauze: inflamatorii, infecțioase, toxice, vasculare, heredo-degenerative, traumatice și tumorale; în raport de cauză sunt etichetate afecțiunile respective, fiecare

beneficiind de anumite acțiuni terapeutice. și recuperatorii, având și prognostic diferit. De regulă, toate acestea se au în vedere la formularea diagnosticului clinic.

Consecința afecțiunilor otice este scăderea de auz, scădere produsă prin diferite mecanisme fiziopatologice în raport de segmentul afectat și de cauza care le-a produs:

tulburări de tip transmisie;

tulburări de tip neuro-senzorial (cohleare sau retrocohleare); tulburări de tip mixt.

Atunci când nu se poate preciza cauza generatoare, medicii formulează un diagnostic generic ca hipoacuzie sau cofoză.

Diagnosticul se bazează pe examenul ORL, examenul radiologic, examenul neurologic, examenul oftalmologic (FO, TACR), precum și pe examene funcționale - audiometrie (subiectivă - liminară și supraliminară sau audiometrie vocală și obiectivă cu potențiale evocate), impedansmetrie și otoemisiuni acustice.

Surditatea se poate instala brusc sau se constituie treptat, în timp; ea poate fi unilaterală sau bilaterală.

Surditatea congenitală sau dobândită precoce înaintea achiziționării limbajului· se însoțește de mutitate, iar când este dobândită tardiv, după achiziționarea limbajului, se constată că se pierde controlul asupra propriei voci și perceperea greșită a unor consoane.

Scăderea sau abolirea unilaterală a auzului este compensată în cea mai mare parte de către urechea controlaterală., iar deficiența funcțională generată. este practic inobservabilă în viața de toate zilele. În cazul unei asimetrii între pragurile auditive tonale ale celor două urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate deoarece nu va avea loc, practic, o stereoaudiție.

•

Diagnosticul funcțional

În evaluarea deficienței funcționale auditive care poate conduce la eventuală încadrare în grade de invaliditate, am ținut seama de sistemul complementar utilizat în activitatea de evaluare a capacității de muncă, a corespondenței între solicitare.a muncii profesionale și respectiv tulburările funcționale ale organismului uman, ierarhizat pe

trepte (de solicitare și respectiv de deficiență):

între

O -

20 dB

pierdere auditivă = fără deficiență;

între 21 - 40 dB

pierdere auditivă

deficiență ușoară;

între 41 - 70 dB

pierdere auditivă

deficiență medie; între 71 - 90 dB

pierdere auditivă. = deficiență accentuată; peste 90 - dB

pierdere auditivă.

deficiență gravă;

Calculul deficienței auditive se face după cum urmează: se calculează media aritmetică la fiecare ureche, pe curba aeriană a audiogramei tonale pentru frecvențele conversaționale (500, 1000, 2000, 4000 Hz), după care se înmulțește cu 7 deficitul de la urechea cea mai bună. și la produs se adaugă deficitul de la urechea cea mai slabă, totalul împărțindu-se la 8.

Pentru a ușura înțelegerea acestui calcul, se dă următorul exemplu:

Urechea

Frecvența

Pierderea auditivă

500Hz

·15 dB

1000 Hz

25 dB

2000 Hz

35 dB

4000 Hz

45 dB

Media aritmetica:

30 dB

500Hz

lOdB

1000 Hz

25dB

2000 Hz

40dB

4000 Hz

85 dB

Media aritmetica:

40 dB

Calculul deficitului global, după formula indicată se efectuează astfel:

(7x30)+40

= 3125 dB

Aceasta arată că în ceea ce privește auzul social urechea mai bună devin preponderentă și suplează urechea deficitară.

Pe baza deficitului auditiv, astfel stabilit, se poate formula diagnosticul funcțional, ținând seama de sistemul de referință redat mai sus.

Desigur, mult mai fidelă în aprecierea capacității funcționale ar fi audiometria vocală, dar se practică rar, numai în anumite centre.·

Deficiența funcțională auditivă determină un anumit grad de tulburare de comunicare. În comunicare intervine pe lângă factorul de recepție a mesajului și factorul de reacție, de răspuns la mesaj, care poate fi vorbit, prin limbaj mimico-gestual etc. Fiecăruia din cei doi termeni ai comunicării îi revine o parte egală.

Exprimarea incapacității generate de scăderea de auz ar reprezenta (așa cum se regăsește și în criteriile spaniole de evaluare a incapacității) în economia generală a organismului circa 40% din cpacitatea globală adaptativă, astfel:

Deficență

Gradul de incapacitate (de adaptabilitate)

Fără deficiență de auz

Deficiență ușoară

10 - 14%

Deficiență medie

15 - 20%

Deficiență accentuată

21 -30%

Deficiență gravă

31-40%

Dar așa cum am arătat comunicarea implică și limbajul vorbit care poate fi afectat în mod special la surdomuți, limbaj slab eficient cu toată încercările de reeducare a vorbirii.

Mutitatea datorită deficienței de auz se notează ca o deficiență gravă, deci incapacitate de 40%.

Prin însumarea tulburărilor de incapacitate de integrare socială se obține un procentaj de 80% ceea ce duce la posibilitatea încadrării în gr. II de invaliditate.

Prezența acufenelor

poate bruia mesajul sonor și poate marca psihicul bolnavului astfel că:

pentru acufene izolate, fără tulburare de auz se acordă O - 5%;

pentru acufene complexe + tulburare de auz se acordă 5 - 10%;

aceste procente se adaugă la deficiența funcțională, astfel încât incapacitatea generată va rezulta înglobând și aceste tulburări.

Tulburările de vorbire

se pot datora pe de o parte tulburărilor de limbaj vorbit, tulburărilor de articulare și de pronunție.

Deficientă

Grad de incapacitate

Fără deficiență (tulburări de limbaj, articulare și pronunție, viteză a discursului, greu observabile)

0-10%

Deficiență ușoară (există unele tulburări de articulare și pronunție sau afectarea

vitezei cursivității discursului, mesajul este inteligibil)

10- 14%

Deficiență medie (dificultăți în înțelegerea mesajului adresat care este mai greu inteligibil, dar prin obisnuința celor din mediu, se poate totuși integra bine )

15 - 20%

Deficiență accentuată (inteligibilitate foarte proastă - comunicarea fiind practic

greu de realizat)

21-30%

Deficiență gravă - nu poate vorbi deloc - mutitate

31-40%

Gradul de incapacitate generat de tulburarea de vorbire se adaugă incapacității determinată de deficiența de auz.

Capacitatea de muncă,

de regulă, este un raport între potențialul morfologic și funcțional, nivelul de pregătire,pe de o parte și solicitările activității profesionale, pe de altă parte.

În principiu, tulburările comunicării în anumite profesii și locuri de muncă pot fi hotărâtoare, în timp ce în altele, unde nu este absolut necesar mesajul auditiv și vorbit, munca se poate desfășura, având un alt sistem informațional (scris, vizual) în condiții bune. Surdomuții pregătiți într-o anumită meserie pot foarte bine să lucreze, muncitorii respectivi fiind chiar preferați pentru că au o productivitate mai bună. Ei rămân persoane cu handicap de integrare socială, dar pot munci.

Tulburările vestibulare

se datorează afecțiunii vestibulare, precum și căilor acestora în cadrul analizorului respectiv.

În general, tulburările periferice au caracter pasager tranzitoriu consumându-se în ITM și intervenind în timp o intercompensare, o egalizare funcțională a celor două vestibule, în timp ce tulburările de tip central, având o cauză neurologică, pot să se agraveze sau să nu se compenseze.

În evaluarea funcționalității vestibulare este necesar să se compare valența celor două vestibule pentru că, de fapt, tulburările echilibrației survin când există o diferență funcțională mai mare de 20-30% între cele două vestibule.

stfel hipo sau hiperexcitabilitatea vestibulară, bilaterală, nu este de natură să inducă dezechilibrul persoanei.

Diagnosticul funcțional

Funcția sistemului vestibular se poate investiga numai prin examinarea celor 2 componente motorii ale sistemului: reflexul vestibulo-ocular și reflexul vestibulo-spinal.

Această examinare este incompletă în cazul reflexului vestibulo-ocular, deoarece metoda utilizată (electronistagmografia) investighează doar canalul semicircular orizontal, pentru celelalte 2 canale semicirculare (superior și posterior) neexistând nici o metodă de investigare.

Mai mult, pentru sistemul otolitic (macula și sacula), responsabil de decelarea accelerațiilor orizontale, nu s-au imaginat metode de investigare.

În ceea ce privește reflexul vestibulo-spinal, acesta poate fi complet evaluat prin Posturografie Dinamică Computerizată și Cranio-Corpo-Grafie, teste care au la bază tocmai funcționarea acestui reflex.

Având în vedere cele de mai sus, putem face o cuantificare incompletă, astfel:

fără deficiență de echilibru,

dacă cauzele subiective vcestibulare nu sunt obiectivate nici prin probele spontane, nici prin cele provocate - echivalent de tulburare funcțională de O - 20%;

deficiență ușoară de echilibru,

dacă acuzele subiective de amețeală sau vertij sunt însoțite de unele modificări vestibulare spontane (deviații la probele statice sau dinamice) sau există o diferență funcțională la probele provocate, între cele două vestibule, de cel puțin 20% - tulburare funcțională de 20 - 30%;

deficiență medie de echilibru

- dacă acuzele bolnavului sunt obiectivate prin prezența unui nistagmus spontan sau deviații nete, sau la probele provocate se constată o diferență funcțională, între cele două vestibule, ce depășește 30 % - tulburare funcțională de 30- 60%;

deficiență accentuată de echilibru

- atunci când ortostatismul este încă posibil, dar dificil de menținut în care există nistagmus spontan și o mare diferență funcțională între cele două vestibule eventual și cu tulburări calitative ale traseului electronistagmografic - tulburare funcțională echivalentă cu 60 - 80%;

deficiență gravă de echilibru

- atunci când ortostatismul este imposibil, în criză, când tulburările se însoțesc de fenomene vegetative și când atât probele spontane cât și cele provocate, dacă se pot practica (de obicei în criză sunt contraindicate), sunt net pozitive - tulburare funcțională echivalentă cu 80 - 100%.

Gradul de incapacitate

în economia generală a.organismului ținând seama de faptul că în echilibrație intervin și alți factori decât vestibulul, ar reprezenta circa 40% din rezerva adaptativă a organismului, astfel:

fără incapacitate

-0-10%

incapacitate ușoară

-10-14%

incapacitate medie

-15-20%

incapacitate accentuată

- 21 - 30%

incapacitate gravă

- 31 - 40%

Desigur, gradul de incapacitate poate fi mai mare ținând seama de boala de bază care generează aceste tulburări de echilibrație. Uneori. tulburările vestibulare se complică

cu tulburări cerebeloase etc. De aceea se adaugă și procentele revenind celorlalți factori care determină dezechilibrul.

Diag,;iosticul capacității de muncă

În aprecierea gradului de incapacitate a pacientului cu tulburări vestibulare periferice, trebuie să ținem seama că procesul de compensare centrală poate să nu apară în perioada concediului medical legal sau poate să nu apară niciodată. De asemenea, compensarea centrală odată apărută, se poate decompensa. Nu putem, deci, să considerăm că într-o afectare vestibulară periferică survine în mod obligatoriu compensarea centrală.

De asemenea, trebuie să ținem cont și de etiologia afectării vestibulare (dacă aceasta poate fi stabilită), deoarece compensarea centrală depinde uneori de acest lucru - spre exemplu, o neuronitll vestibulară determină o asimetrie foarte mare la proba calorică a electronistagmografiei între cele 2 vestibule (tinde spre 100%), ceea ce ar sugera o încadrare a pacientului la deficit grav de echilibru, dar, d_e obicei, acest deficit este compensat central, foarte bine, în câteva luni.

În plus, există sindroame vestibulare centrale care se manifestă ca un deficit vestibular periferic, cazuri în care compensarea centrală este încă și mai discutabilă (sindrom Waalenberg).

În

cazul sindroamelor vestibulare centrale, compensarea poate surveni sau nu.

Tulburările vestibulare periferice, în general, pun probleme de schimbare a locului de muncă pentru cei care lucrează în condiții cte·solicitare.a echilibrului (la înălțime, în preajma unor surse de foc sau apă, de organe de mașini în mișcare sau cu substanțe oto și neuro toxice) și ori de câte ori se pun probleme de securitatea muncii.

Dat fiind caracterul• recuperabil al tulburărilor de echilibrație de origine vestibulară periferică este necesară urmărirea atentă a tratamentului recuperator al acestor bolnavi, introducându-se treptat exerciții de echilibrație, care au rol psihoterapic, de tonifiere generală și de a convinge pe cei în cauză că au redobândit echilibrul, astfel încât să se ajungă la reducerea perioadei de incapacitate de muncă.

Tulburările de echilibrație, datorită unei afecțiuni vestibulare de origine periferică conduc la încadrarea în gradul III (trei) de invaliditate, numai în cazul când nu a survenit compensarea· în perioada concediului medical legal și numai dacă probele provocate (de preferință electronistagmografia) arată diferență funcțională între cele două vestibule mai mare de 30-40% (deficiență medie respectiv o incapacitate medie), iar munca·profesională solicită un echilibru normal.

De asemenea, pot fi propuși pentru încadrarea în gradul III (trei) de invaliditate cei ale căror crize survin imprevizibil sau relativ frecvent și când prin caracterul muncii profesionale sunt predispuși la apariția acestora.

În cazurile cu crize subintrante, se face încadrarea în gradul II (doi) de invaliditate (deficiență accentuată sau gravă, respectiv o incapacitate accentuată).

Probele vestibulare provocate, în caz de propunere la pensionare, este necesar a fi efectuate numai în unitățile care dispun de electronistagmograf sau într-o clinică universitară.

Alte tulburări ale urechii

În

acest capitol sunt cuprinse tulburările morfologice, care din punct de vedere social pot avea un impact negativ, inclusiv profesional și care pot induce și tulburări funcționale,

tulburări ce se adiționează cu tulburările menționate în acest capitol. Referirea gradului de

incapacitate se face pe scala de 100% din rezerva adaptativă a organismului.

afecțiuni ale urechii exterioare fără stenoză de conduct:

►

modificări morfologice deosebite ale pavilionului:

interesând o singură ureche - deficiență ușoară estetică - echivalent în procente de incapacitate 0-2%;

interesând ambele urechi - deficiență ușoară estetică - echivalent în procente de incapacitate 2-4%;

►

absența pavilionului:

- interesând o singură ureche - deficiență ușoară estetică -

echivalent în procente de incapacitate 4- 6%;

interesând ambele urechi - deficiență ușoară estetică - echivalent în procente de incapacitate 6 - 12%;

►

afecțiuni ale urechii externe cu ștenoză de conduct:

unilateral - fără deficiență - echivalent în procente de incapacitate O - 2%;

bilateral - fără deficiență- echivalent în procente de incapacitate 2 - 4%

afecțiuni ale urechii medii:

inflamarea cronică purulentă tip mezotimpanal - fără deficiență - echivalent în procente de incapacitate O - 6%;

inflamarea cronică purulentă tip epitimpanal (eventual cu colesteatom) deficiență ușoară - cu echivalent de incapacitate de I0%.

Aceste procente de incapacitate se adaugă procentelor determinate de tulburarea auditivă sau de echilibrație produsă.

Tulburările respiratorii, fonatorii și de deglutiție

Sunt determinate de cauze infecțioase, toxice, heredodegenerative, neurologice tumorale sau traumatice inclusiv ale unor intervenții chirurgicale pe sfera ORL.

Afectarea regiunii nas@-buco-faringo-laringiene și esofagiene care prezintă o continuitate structurală și o încrucișare de căi cu inervație complexă, determină o simptomatologie clinică foarte variată și afectează în mod deosebit economia generală a organismului și capacitatea adaptativă a acestuia la mediu.

Funcția digestivă

poate fi afectată fie prin tulburările de deglutiție din diverse paralizii ale nervilor cranieni IX, X, XI și XII asociate în cadrul unor sindroame neurologice sau poate fi afectată ca urmare a secheleleor postoperatorii laringo-faringiene ca și datorită stenozelor esofagiene. Acestea din urmă pot conduce la gastrostomă permanentă efectul acestor tulburări se concretizează în tulburările de nutriție pe care le generează. Modul de cuantificare a acestora este precizat la capitolul tulburărilor digestive.

Prezența tulburărilor de deglutiție și tranzit dacă nu determină tulburări de nutriție conduc la o deficiență ușoară.

În cazul stenozelor mai importante ce necesită dilatații periodice, alimentație specială (de consistență, cantitate și intervale mici), se apreciază ca deficiență medie.

Prezența gastrostomei pennanente determină o deficiență accentuată.

În aprecierea tulburărilor funcționale se are în vedere totdeauna și efectul psihic al afecțiunii.

Incapacitatea adaptativă produsă se va alinia la sistemul general de apreciere, dar capacitatea de muncă se va aprecia și în funcție de specificul și condițiile ambientale ale locului de muncă sau profesiei.

Afecțiuni ale nasului și sinusurilor:

►

amputația piramidei nazale posttraumatic sau ca urmare a unei boli mutilante: deficiență medie / accentuată estetică - respectiv incapacitate de 14 - 28% după impactul social pe care-I poate avea;

►

stenoză unilaterală - deficiență ușoară respiratorie - echivalent de incapacitate de

()-

.1.01,..

' ,

►

stenoză bilaterală parțială - deficiență ușoară respiratorie - echivalent de incapacitate de O - 6%;

►

perforația septulw nazal, determinând o respirație zgomotoasă sau tulburări trofice ale septului - deficiență ușoară respiratorie - echivalent de incapacitate de 2 - 4%;

►

tulburări olfactive, datorate unor tulburări morfologice inflamatorii ce împiedică impresionarea petei olfactive sau leziuni nervoase - deficiență ușoară - echivalent de incapacitate de 2 - 8%;

►

fistulă nazală cu scurgere de lichid cefalorahidian - deficiență medie - echivalent de incapacitate 40- 49%;

.►

rinopatii, diverse cu caracter secretoriu și obstruant - deficiență ușoară - echiv.alent de incapacitate de O - 14%;

►

ozenă neoperată cu fetiditate - deficiență ușoară / medie -

echivalent de incapacitate 30 - 60%;

►

ozenă operată, fără fetiditate - deficiență ușoară - echivalent de incapacitate de O- 10%;

►

sinuzite anterioare purulente, cronice, cu sau fără polipoză nazală - deficiență ușoară - echivalent de incapacitate O - 8%;

►

sinuzite posterioare purulente, uni sau bilaterale, cu sau fără polipoză - deficiență ușoară - echivalent de incapacitate de O - 8%.

Afecțiuni ale faringelui

Faringele poate fi sediul unuor tulburări mecanice, inflamatorii sau neurologice (cu pareze sau paralizii de nervi cranieni). Aceste leziuni pot determina tulburări respiratori, de auz, de vorbire și de deglutiție:

tulburări de respirație nazofaringiană cu reducerea prin obstrucția huncnului fosei nazale - unilateral - deficiență ușoară - echivalent de incapacitate 0-4%; bilateral

- fară deficiență ușoară - echivalent de incapacitate de 0-6%;

tulburări ale aparatului auditiv, de tip cataral - deficiență funcțională în raport de scăderea de auz, ca și incapacitatea determinată;

tulburări de vorbire - de natură mecanică sau neurologică:

►

tulburări de vorbire, stom::itolalie - deficiență foncțională minmă - echivalent de incapacitatea 0-6%;

tulburări de deglutiție - de origine mecanică sau neurologică:

►

deficiență funcțională și incapacitatea în contextul afecțiunii cauzale.

Afecțiuni ale esofagului

Afecțiuni esofagiene, traumatice accidentale, ingerare de substanțe caustice, iradieri etc. sau de origine nervoasă (tulburări spastice):

►

tulburări funcționale, fistule, diverticule, dilatații, cu sau fără semne clinice - deficiență ușoară - respectiv echivalent de incapacitate 0---12%; se judecă în contextul afecțiunii de bază, adăugându-se incapacitatea respectivă;

►

tulburări stenozante ușoare, medii, accentuate, grave necesitând dilatații periodice sau cu gastrostomă permanentă și tulburări denutriție - deficiență ușoară - accentuată respectiv incapacitatea corespunzătoare.

În multe din aceste cazuri, se produce și un grad de denutriție, care va fi luat în calculul incapacității globale și respectiv în stabilirea gradului de invaliditate.

Funcția fonatorie

poate fi tulburată începânc cu cavitatea bucală ca în stomatolalia închisă sau deschisă și până la organul fonator principal, laringele, sub formă de voce bitonală (în paraliziile recurențiale) sau disfonie prin formațiuni tumorale ori afonie consecutivă ablației laringelui. Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii și intensitatea acesteia între ușoară, când practic vorbirea este puțin deranjată, medie· când disfonia este evidentă până la deficiența accentuată atunci când este vorba de afonie.

În cazul laringectomizaților care au deprin erigmofonația, deficiența se consideră medie, dacă vocea este inteligibilă cunoscând faptul că vocea astfel realizată nu este "de cursă lungă" și accentuată când vorbirea rămâne neinteligibilă.

Incapacitatea adaptativă se apreciază după modelul general dar în ceea ce privește capacitatea de muncă se va avea în vedere și specificul profesiei (profesioniști ai vocii) efectele terapiei și eventual recidiva unor afecțiuni (noduli ai corzilor vocale, polipi etc.)

Afecțiunile laringelui

pot antrena tulburări fonatorii determinate și/sau respiratorii de stenoze posttraumatice, procese tumorale sau inflamatorii cronice, pareze sau paralizii:

►

tulburări vocale:

disfonie izolată - deficiență funcțională ușoară/medie după caz;

tulburări de emisie vocală dar fără dispnee - deficiență funcțională ușoară.

►

tulburări respiratorii, cu caracter restrictiv:

dispnee ușoară ce nu apare decât la efortul fizic mare cu deficiență ușoară - incapacitate de 4-8%;

dispnee medie - compatibilă cu desfășurarea unei activități sedentare - deficiență funcțională medie;

dispnee permanentă împiedicând orice activitate - deficiență;

traheostomă permanentă, fără laringectomie - deficiență funcțională medie / accentuată;

traheotomie cu laringectomie determinată de formațiuni canceroase sau zdrobirea laringelui - deficiență funcțională accentuată;

ablația laringelui cu traheostomie permanentă și lipsa erigmofonației; tulburare funcțională globală accentuată.

Afecțiunile traheei

pot determina un anume grad de tulburări ventilatorii de tip restrictiv și, în funcție de acesta, de gradul stenozei, se va aprecia ca la tulburările laringiene stenozante.

Afectiunea O.R.L.

Tulburări functionale

Incapacitatea

Grad de inv.

Tulburări de auz

Tulb ările de auz pot fi de cauză

Tulburările de auz se apreciază

Se socote te că în

apreciază

inflamatorie,· degenerativă, tumorală

indiferent de afecțiune conform

economia

adăugâp.d la tulb.

nervoasă;

în raport de cauză

audiogramei pe curba aeriană la

organismului în

auditive

alte

Afecțiunea O.R.L.

Tulburări funcționale

Incapacitatea

Grad de inv.

tulburarea de

auz

poate îmbrăca

frecvențele conversaționale 500

procesul de

tulb.

conexe

caracter de:

l OOO -

2000 -

4000 Hz,

comunicare funcția

urechii

(fon.

hipoacuzie

transmisie, în

aplicând formula pentru auzul

auditivă reprezintă

inflamatorii

cazul afectării mecanismului de

binaural:

circa 40%.

cromce,

proces

transmistere al undei sonore în

(7 x UB) + US

urechea

medie (și

parțial

în

urechea internă);

în care UB = urechea mai bună hipoacuzie de neuro-senzorială, (media aritmetică pe cele 4

putând

afecta fie aparatul frecvențe conversaționale) senzorial al cohleiei (surditate de US = urechea cea mai slabă percepție de tip cohlear), fie (media aritmetica acelor i 4

căile nervoase de transmitere a

frecvențe conversaționale)

mesajului și integrare nervoasă

(hipoacuzie de percepție de tip

retrocohlear);

Astfel scăderea binaurală de hipoacuzie

mixtă

atunci

auz, cuprinsă între:

când tulburarea de tip transmisie,

în timp duce și la afectarea aparatului cohlear, afecțiunea

labirintizându-se.

•

O - 25 dB

fără deficiență

26 - 35 dB

defic. ușoară 36 - 70 dB

defic. medie

71 - 80 dB .+defic. accentuată

> 81 dB

defic. gravă

degenerativ,

acufene, amețeli,

tulburări

echilibru.

tulburări

vorbire etc.). În

cazul

surdității

brusc

instalate

dacă este vorba

de o deficiență

accentuată

gravă pentru 6-12

luni

poate

acorda gradul II,

pentru

perioada

de acomodare la

5-10%

noua situație.

10- 25%

20-30%

31-40%

Tulburări vestibulare

Aparatul vestibulr reprezintă doar o verigă a sistemului de echilibrație al organismului. Afectarea polului periferic al analizatorului se poate datora unor tulburări în dinamica lichidului endo-limfatic de cauze diverse sau distrugerea aparatului senzorial, determină tulburări vestibulare de tip periferic. Cele două vestibule se

inkrrnmp--nc:,-,n/i

în timp de 2-3 luni.

Afectarea căilor retrolabirintice de

transmisie a me jului și integrare a acestuia conduce la instalarea unor tulburări vestibulare de tip central și a căror gravitate depinde de evoluția cauzei care le produce.

Uneori tulburarea vestibulară se

însoțește și de tulb. auditivă.

Se socotește, ca la auz, că în sistemul de echilibrație vestibulul ar deține o pondere de 40% ș1 deci tulburările sale sunt apreciate în funcție de aceasta.

- Tulburări subiective de echlibru,

fără semne obiective

Fără deficiență

O -10%

- Tulburări subiective de echilibru

+ modificări la probele spontane (deviații la· probele statice sau diriainice, ce nu cedează· la tratament) sau cu o diferență funcțională la probele provocate între

cele 2. vestibule de cel puțin 20%.

Deficiență ușoară

10 -

14%

Afecțiunea O.R.L.

Tulburări funcționale

Incapacitatea

Grad de inv.

- Tulburări obiective constând într o diferență funcțională între cele 2

vestibule mai mare de 30%.

Deficiență medie

15 - 20%

- Ortostatismul

este încă posibil dar dificil de menținut situație în care găsim și nistagmus spontan și o mare diferență funcțională, precum ș1

tulburtări calitative pe traseul ENG

Deficiență accentuată

21 - 30%

III - II

- Ortostatismul este imposibil de păstrat (în criză), cu tulburări obiective certe.

Deficiență gravă

31 - 40%

La aceste procente de incapacitate se adaugă procentele datorate afecțiunii determinante:

fenomene inflamatorii

fenomene degenerative

fenomene

neurologice

Ureche

A. Urechea externD.:

Incapacitatea

o o

stenoza

conductului

auditiv

determinată se

extern:

referă, în

continuare, la

►

unilateral

Deficiență funcțională

►

bilateral

conform tulburărilor

rezerva totală

absența pavilionului urechii:

auditive

adaptativă a

►

unilateral

organismului

►

bilateral

(100%)

0-5%

6-10%

11 - 15%

16-30%

se adaugă la

incapacitatea

determinată de

deficiență auditivă

Urechea medie:

afectarea urechii medii fără fenomene de osteită:

►

unilateral

►

bilateral

afectarea urechii medii cu fenomene de osteită, colesteatom:

►

unilateral

►

bilateral

- tulburări auditive de tip transmisie.

Fără deficiență

Deficiența și incapacitatea conform datelor audiometrice

0-5%

(se

adaugă

incapacitatea

determinată

tulb. auditivă)

6-10%

(se

adaugă

incapacitatea

determinată

tulb. auditivă)

5- 10%

unilateral sau

Afecțiunea O.R.L.

Tulburări funcționale

Incapacitatea

Grad de inv.

IO - 20% bilateral (se adaugă la incapacitatea determinată de tulburările auditive) Deficiența

ȘI

incapacitatea conform

datelor

audiometrice

Urechea internii

afectarea auzului;

afectarea funcției vestibulare.

Deficiența, incapacitatea

ȘI

gradul de invaliditate conform

celor relatate în preambulul

acestui capitol (la care se

adaugă eventualele tulburări

neurologice)

Nas

sinusuri

- Stenoza sau obstrucția nazală de

diverse cauze, inclusiv rinopatiile cronice și exceptând cancerul:

►

unilateral

Fără deficiență Fără deficiență

0-5%

5-8%

►

bilateral

- Cacosmia obiectivă (în ozenă).

Fără deficiență

15-20%

Perforația septului

respirație zgomotoasă.

nazal cu

Fără deficiență

0-5%

- Tulburări olfactive cu sau fără tulburări gustative.

Fără deficiență

5-10%

- Rinoree cu lichid cefalo-rahidian

capacitatea

muncă

în

context neurologic

(se contraindică locurile

muncă ce favorizează rinopatiile

cronice)

datorată unei fistule:

►

în

perioada

stare,

Deficiență medie (def. globală

10-30%

posttraumatic;

și incapacitatea în context

neurologic)

►

în perioada de uscare, de

Deficiență ușoară (def. globală

10-20%

absență a scurgerii de lichid.

și incapacitatea în context

neurologic).

Rinopatiile cronice:

►

hipertrofică congestivă sau conjunctivă târă secreție;

►

hipertrofică cu secreții;

►

atrofică, cu sau târă cruste;

►

ozenă neoperată cu cacosmie obiectivă și marcare psihică.

Fără deficiență

0-5%

o o

Gr.

de inv.

(în

mod

excepțional) -

nu poate lucra în

colective sau în spații

m1c1

închise

Fără deficiență Fără deficiență

5- 10%

- 5%

Deficiență ușoară/medie

30-60%

Sinuzite

- Sinuzitele - reprezentând infecția

recomandă

Afecțiunea O.R.L.

Tulburări funcționale

Incapacitatea

Grad de inv.

cavităților sinuzale, ce se manifestă prin supurație constantă; examen obiectiv (secreții în meatul mijlociu sau superior), prin puncție pozitivă

+ radiografie de sinusuri anterioare sau posterioare.

Ele pot surveni pe teren alergic, diatezic etc., ceea ce conferă condiții de cronicizare. Ele se pot însoți de polipoză nazală (obstrucție).

Sinuzitele se pot complica cu afecțiuni oftalmologice, neurologi\:e și respiratorii (sindrom

sino-bronsic).

locuri de muncă fără expunere la frig, curenți de aer

rece,

umezeală.

Sinuzite/e anterioare

Sinuzitele maxilare purulente cu sau fără coafectare etmoidală:

►

unilaterale;

►

bilaterale;

►

cu polipoză nazală;

►

cu fenomene de osteită.

Fără deficiență Fără deficiență Fără deficiență Fără deficiență

O - 5%

5- 10%

se adaugă:

+1-5%

(maxim în caz de polipoză recidivantă)

+1-5%

o o o

Sinuzitele frontale purulente, cu sau fără atingere etmoidală:

►

unilaterale;

►

bilaterale;

►

cu polipoză;

►

cu fistulă.

Fără deficiență Fără deficiență Fără deficiență Fără deficiență

5- 10%

10- 15%

se adaugă:

+1-5%

Sinuzitele posterioare (etmoido sfenoidale):

•

Sinuzite posterioare purulente:

►

unilaterale;

►

bilaterale;

►

în caz de polipoz reducând pennea-bilitatea nazală;

►

în caz de fistulă sau corp

străin inclus.

Fără deficiență Fără deficiență Fără deficiență

Fără deficiență

10%

10- 15%

+1-5%

o o o

Sinuzite multiple sau pansinuzită purulentă:

►

unilaterală;

►

bilaterală;

►

pansinuzită;

►.

în caz de polipoză;

►

în caz de osteită, fistulă, corp străin inclus;

►

amputația piramidei nazale ca urmare a unui traumatism sau boli.

Fără deficiență Fără deficiență Fără deficiență Fără deficiență Fără deficiență

Deficiență ușoară/medie (estetică și respiratorie)

10- 15%

15 - 25%

25-30%

+1-5%

50- 60%

·O

Gr. III

(dacă nu poartă epiteză) se recomandă

Afectiunea O;R.L.

Tulburări funcționale

Incapacitatea

Grad de inv.

locuri de muncă fără contact cu publicul sau condiții ambientale nefavorabile (frig, umezeală,

praf).

Gât

Faringe

Faringele poate •fi sediul unor tulburări mecanice, inflamatorii, neurologice (cu pareze sau paralizii de nervi cranieni). Aceste leziuni pot determina tulburări respiratorii, de auz (prin interesarea trompelor lui Eustache), de vorbire ș1 de deglutiție:

►

tulb. de respirație nazală (prin afectarea rinofaringelui);

►

tulb. ale aparatului auditiv (de tip cataral cronic);

►

tulb. de vorbire - de na mecanică sau neurologică;

►

tulb. de deglutiție - de origine mecanicli (stenoză cicatricială, orofaringiană) sau neurologică.

Def. ară (sau în cadrul afecțiunii cauzatoare -

ex.

rinosclerom, afecțiune tumorală - se preiau datele de la afecțiuni tumorale). •

Def. funcțională și incapacitate în raport de datele audiometrice.

Deficiențli ară sau în raport de cauza neurologică Deficiențli și încap. în context neurologic și ținând seama de complicațiile pulmonare

(bronșite de aspirație)

0-6%

20-40%

Nu poate lucra în contact cu publicul

Esofal[

Esofagul poate

afectat, în

porțiunea cervicală, de traumatisme, accidente, ingerare de substanțe caustice, iradieri, de origine nervoasli (tulb. spastice):

►

tulb. funcționale, fistule, diverticule, dilatații cu sau fără semne clinice;

►

tulb. stenozante are, medii, grave.

Deficiențli ară / medie / accentuatli (ținând seama și de gradul de denutriție), de interesarea restului esofagului, necesitatea unei

gastrostome permanente).

În contextul bolii cauzale, se adaugă un procent corespunzător tulburării funcționale

50-80%

Gr. III/ II,

după caz

Laringe

Afecțiunile laringelui pot

de natură

traumatică, inflamatorie, neurologică sau tumorală (pentru aceasta din urmă, vezi capitolul afecțiunilor neoplazice). Poate antrena tulburări fonatorii și/sau respiratorii:

►

tulb. fonatorii:

•

disfonie izolată (răgușeală);

•

voce bitonală (pareză

Fără deficiență

Afecțiunea O.R.L.

Tulburări funcționale

Incapacitatea

Grad de inv.

unilaterală).

•

diplegie recurențială (în poziție de abducție sau adducție, cu păstrarea vocii dar cu dificultăți în respirație).

►

tulb. respiratorii, cu caracter restrictiv:

•

dispnee ușoară, ce nu apare decât în condiții de efort fizic mare;

•

dispnee medie - ce apare în eforturi fizice medii;

•

dispnee accentuată ce apare la eforturi mici;

•

dispnee permanentă, împiedicând orice activitate;

•

ablația laringelui cu traheostomă permanentă și lipsa erigmofonației;

•

ablația laringlui cu traheostomă permanentă dar cu deprinderea erigmo-fonației.

Fără deficiență

Deficiență medie/accentuată

Fără deficiență (în raport de tulb. ventilatorii stabilite)

Deficiență ușoarru'medie

Deficiență accentuată Deficiență accentuată

Def. accentuată (prin tulb. de ventilație, de vorbire și, eventual, de nutriție, ținând de boala de bază)

Def. accentuată prin tulb. de ventilație

ș1,

oarecum, de vorbire

O- 8%

8 -12

50-80%

În contextul bolii de bază

70-80%

80-90%

60-80%

Gr.In/Il

Grad de mv. în raport

disfuncția ventilatorie

ȘI

incapacitatea

_generată

Gr. II

Gr.

II,

la cerere poate fi încadrat

în gr.

un loc de muncă

adecvat.

Trahee

Afectarea traheei la nivel cervical poate fi consecința unor traumatisme, producându-se un grad de stenoză cu tulb. ventilatorii, restrictive și uneori de fonație, interesând în special lungimea discursului verbal. Se face aprecierea deficienței și incapacității la fel ca la afecțiunea

laringelui.

Deficiență medie-accentuată

60 -80%

Gr. III/II

BOALA CANCEROASĂ

Evaluarea capacitliții de muncă în boala canceroasă, care poate afecta orice organ sau sistem al corpului omenesc, se bazează pe un diagnostic clinic corect, examen radiologic și histopatologic și aprecierea posibilităților funcționale restante ale bolnavului, care să permită prestarea unei munci.

Neoplaziile maligne se clasifică pe stadii clinice, pe baza sistemului T.N.M. elaborat în cadrul Uniunii Internaționale contra Cancerului (U.I.C.C.) și recunoscute de Organizația Mondială a Sănătății.

Pentru

stabilirea

diagnosticului

clinic

și

satdiului

neoplaziilor,

Comitetul Internațional folosește drept criterii trei dintre elementele clinice cele mai expresive și mai ușor de apreciat obiectiv și anume:

tumora primară,

desemnată prin litera

adenopatia regională,

desemnată prin litera

(din engleză: node = ganglion);

metastazele la distanță,

desemnate prin litera

După definițiile propuse de O.M.S., se pot distinge următoarele trepte de evoluție ale tumorii:

T 1

tumora strict limitată la organul de origine și de volum relativ mic;

T 2

tumora limitată la organul de origine, dar de volum relativ mare sau cu extensie mică dincolo de organul de origine;

T 3

tumoră cu largă infiltrare, atingând organele vecine;

T 4

tumoră invadând considerabil țesuturile adiacente, care a interesat organele

vecme.

În

cazuri speciale, la care, cu toate investigațiile făcute, nu s-a putut pune în evidență

localizarea tumorii primitive, se poate folosi expresia T 0

Pentru determinarea gradului de invadare ganglionară,

test

important aJ extensiei regionale a tumorii, se stabilesc,

asemenea, trepte progresive indicate prin cifre puse alături de simbolul N.

N 0

fără adenopatie regională;

N 1

adenopatie regională palpabilă și mobilă homolaterală;

N 2

adenopatie regională palpabilă homolaterală, conglomerat ganglionar aderent la țesutul învecinat sau interganglionar;

N 3

adenopatie regională fixată;

N 4

adenopatie regională neaccesibilă și nevizibilă.

Metastazele cuprind toate diseminările neoplazice produse la distanță de organul sau regiunea interesată sau dincolo de grupele ganglionare regionale respective, fiind indicate prin simbolul

atunci când sunt prezente, sau prin M 0 atunci când metastazele sunt absente.

Operația de clasificare stadială comportă stabilirea, în cazul fiecărei localizări, a diferitelor trepte prin criteriile

T.N.M.,

separat unul de altul, stadiul clinic rezultând din combinarea judicioasă a acestor criterii diferite. Astfel, de pildă, tumora de tip T, nu corespunde în mod obligatoriu numai stadiului I, după cum adenopatia de tip N, practic, nu va fi întâlnită niciodată în primul stadiu de evoluție clinică.

În anumite localizări, în care, din cauza condițiilor locale sau a caracterelor proprii tumorilor din localizarea respectivă, nu se pot folosi toate elementele sistemului T.N.M., s-a recurs numai la unele din ele sau s-a renunțat (de exemplu, în leucemii).

Diagnosticul clinic

se face pe baza unui examen de specialitate, în funcție de localizare, examen histopatologic și examen imagistic adecvat pentru stabilirea stadiului afecțiunii și a eventualelor sechele după tratamentul chirurgical, radioterapie sau după chimioterapie. Aceste examene se pot completa, în raport cu localizarea, cu: examen citologic,

examen

bronhoscopic,

probe

funcționale

respiratorii,

examen

citoscopie, scintigramă, ecografie, examen de laborator etc. și totdeauna se va cere și avizul rețelei de onbcologie.

În general, persoanele cu cancer, odată depistat, beneficiază de tratament chirurgical,

chimioterapie sau/și radioterapie și de un concediu medical îndelungat, mergând până la un an și jumătate, conform legii.

Propunerea la pensionare se va face:

după ce au fost consumate zilele respective de ITM;

înainte de consumarea zilelor de ITM în situația sechelelor după tratamentul efectuat, a recidivelor sau metastazelor cu prognostic rezervat.

Diagnosticul funcțional și incapacitatea generată

Deficienața funcțională ușoară

se stabilește când boala canceroasă a fost depistată și tratată în primele stadii și nu se constată semne clinice sau de laborator ale unei recidive și nici sechele funcționale importante după tratamentul aplicat, care să reducă aptitudinea de muncă și nici nu există un potențial mare de diseminrae, cum ar fi unele forme ale cancerului de piele. Incapacitatea determinată este de 30-49%.

Deficiență funcțională medie

se stabilește când boala canceroasă, depistată în stadiul I sau II, a fost tratată și au rămas sechele care conduc la tulburări funcționale cum ar fi edeme cronice ușoare, radiodermite ușoare, pareze de nervi

periferici, redori articulare, stenoze, rectite, cistite, anemii cronice care pot beneficia de tratament curativ. Incapacitatea poate varia între 50-69%.

Deficiență funcțională accentuată

se stabilește când boala canceroasă a fost depistată în stadiul II sau III sau în localizările pe esofag, oase, ficat, pulmon, laringe, ovar testicol și localizări cerebrale, care au în general un prognostic grav sau în sechelele ce au rămas după tratament chirurgical, ca fistule urinare, rectale, incontinență de urină sau fecale etc., sechele și alte efecte secundare după radioterapie, chimioterapie, ca imunodepresie, depresie medulară, hematodepresie periferică sau medulară etc. Incapacitatea se situează între 70-89%.

Deficiență funcțională gravă

se stabilește când boala canceroasă este în stadiul IV cu metastaze, indiferent de localizare sau în stadiul III avansat, cu stare generală deteriorată (denutriție sau intoxicație), la care autoservirea este redusă sau pierdută. Incapacitatea se situează între 90--100%.

Capacitatea de muncă

În principiu aceasta se stabilește în raport de starea generală, severitatea tulburărilor funcționale, ca și de unele condiții nefavorabile de muncă.

În leziunile date de boala canceroasfl, care conduc Ja deficiență funcțională ușoară, respectiv o incapacitate de până la 49%, capacitatea de muncă este în general păstrată și bolnavul poate presta în continuare muncă cu program normal. Se poate recomanda schimbarea locului de muncă, pentru evitarea unor activități prelungite, în lumina soarelui în

locuri de muncă cu expunere la toxice pulmonare sau de piele ca și a altor factori cancerigeni eforturi fizice mari sau mediu ambiant stresant.

În leziunile date de boala canceroasă, care conduc la deficiență funcțională medie, ia incapacitatea se situează între 50-69%, capacitatea de muncă este pierdută pe jumătate și

poate propune pentru încadrarea în gradul III (trei) de invaliditate, în raport cu solicitărilt locului de muncă. Poate lucra în continuare cu orar redus pe vechiul loc de muncă, pe un 10< de muncă protejat, sau să schimbe locul de muncă, astfel ca să nu fie expus la factorii de risc. În leziunile date de boala canceroasă care conduc la deficiență funcțională accentuam incapacitatea se situează între 70-89%, capacitatea de muncă este pierdută și se poate propune

pentru încadrarea în gradul II (doi) de invaliditate.

În leziunile date de boala canceroasă, care conduc la deficiență funcțională gravă capacitatea de muncă ete pierdută total și se poate propune de la caz la caz, în raport cu stare, capacității de autoservire pentru încadrarea în gradul I (unu) de invaliditate, având nevoie dt: supraveghere permanentă.

Precizăm că deficiența funcțională și capacitatea de muncă după ablația unor orgarn sau părți de organe, se va stabili după criteriile privind organele respective.

poate aviza reluarea muncii cu program redus și în condiții protejate la ace bolnavi cu cancer care doresc să-și reia activitatea din considerente psihologice, chiar daci stadiul bolii ar justifica o încadrare în gradul II (doi) de invaliditate.

Diagnosticul clinic si paraclinic

Deficienta functională

Incapacitate clinică

Grad

invaliditate

Boala canceroasă

Stadiul inițial tratabil sau tratat și fără capacitate mare de diseminare (ex. unele forme de

cancer de piele).

defici nță funcțională ușoară

50%

Stadiul I sau II tratată cu sechele ca: edeme cronice, radiodermite, pareze de nervi periferici, redori articulare, stenoze, cistite, anemii

cronice etc.

deficiență funcțională medie

50-69%

III

Stadiul II sau .III

localizări: esofagiene, oase, ficat, pulmonar, laringe, ovar, testicul, localizări cerebrale cu prognostic rezervat; sechele importante

post- terapeutice: fistule unnare, rectale, incontinență de urină sau fecale etc., imunodepresie, depresie modulară sau periferică

cu anemie

deficiență funcțională accentuată

70-89%

Stadiul IV cu metastaze indiferent de localizare și stare generală alterată.

Stadiul III avansat cu stare generală_

alterată (denutriție

ȘI

intoxicație).

deficiență funcțională gravă

90-100%

AFECTIUNI DERMATOLOGICE

Diagnosticul clinic

în bolile de piele se stabilește pe baza examenuluț clinic, bacteriologic și anatomo-patologic, biochimic, alergologic, hematologic

(în funcție de boala în cauză). Boala de piele poate fi de sine stătătoare sau expresia unei afecțiuni generale.

Diagnosticul funcțional

care constituie un element indispensabil în stabilirea capacității de muncă, se bazează pe:

•

gradul de alterare al funcțiilor pielii și aspectului estetic;

•

gradul de alterare a stării generale;

•

evoluția și prognosticul afecțiunii;

•

asocierea cu alte determinări ale bolii.

Capacitatea de muncă

se stabilește ținându-se seama de starea biologică (capacitatea de prestație fizică) și solicitările muncii profesionale, după cum urmează:

Afecțiunile dermatologice care au evoluție cronică și răspuns parțial sau total la tratament și care nu determină desfigurări sau nu afectează starea generală, nu îmbracă caracter invalidant.

Afecțiunile dermatologice cronice care determină desfigurări, amputații etc.,

complicații la nivelul altor organe (de ex. ochi) sau sunt expresia unor boli cu caracter general

în

raport de severitatea bolilor respective sau atunoi când deteriorează starea generală a organismului, se pot încadra în grade de invaliditate.

DERMATOZELE BULOASE

Pemfigusul

este o boală majoră, gravă, cu evoluție cronică, uneori precipitată, alteori cu remisiuni, afectând într-o măsură mai mare sau mai mică starea generală.

În cazul localizării la ochi poate produce orbirea.

Forme de boală: pemfigusul vulgar, pemfigusul vegetant, pemfigusul foliaceu, pemfigusul seboreic.

Pemfigusul vulgar

se caracterizează prin erupția cutanată alcătuită din bule ce apar pe tegumente de aspect sănătos, interesând tegumentele în totalitate și mucoasele (afectarea inițială și predominantă a mucoasei bucale prin eroziuni multiple și confluente este caracteristică). De asemenea, se remarcă fragilitatea excesivă a epidennei. Febra este constantă fiind însoțită de astenie și anorexie.

Pentru complementarea diagnosticului se procedează la examenul citologic din bulă și biopsie cutanată.

Pemfigusul vegetant,

bulele sunt localizate efectiv la plici, iar pe eroziunile postbuloase apar vegetații.

Pemfigusul foliaceu

are caracteristic bule flasce care se generalizează rapid, dând naștere unei eritrodermii exfoliante. Fragilitatea tegumentelor este intensă.

Pemfigusul seboreic

este considerat o formă particulară și benignă a pemfigusului vulgar, care asociază clinic trei feluri de leziuni: buloase, leziuni de aspect seboreic și eritem

("în vespertilio") la nivelul feței. Tratamentul cu corticoizi a transformat evoluția bolii, pacienții supraviețuind ani de zile fiind însă corticodependenți.

Pemfigoidul bulos

(Lever) apare la adulți de peste 40 de ani. Bulele sunt mari, cu conturul clar sau hemoragic, grupate și dispuse mai ales la nivelul pliurilor inghinale, axile, zonele de flexie, antebrațe. Mucoasele sunt rar afectate. Boala are o evoluție clasică, cu remisiuni spontane de câteva luni, însă recidivele sunt de regulă. Pacienții supraviețuiesc de la câteva luni la câțiva ani.

Dermatita herpetiformă

(Boala Duhring-Brocq) - dermatoză buloasă benignă, cu

evoluție cronică și recidivantă, care apare mai frecvent la adulți. Erupția cutanată este polimorfă alcătuită din plăci eritematoase de aspect urticarian bule de dimensiuni mici, dispuse grupat (herpetiforme) sau bule mari cu conținut citric, eroziuni postbuloase acoperite de cruste, macule pigmentare reziduale. Toate acestea au o dispoziție simetrică. Mucoasele sunt foarte rar afectate.

Erupția este însoțită de prurit, senzație locală de arsură. În ciuda întinderii erupției și a

fenomenului dureros, starea generală a bolnavilor este satisfllcătoare.

Diagnosticul clinic

este confirmat prin citodiagnostic.

Pemfigoidul benign al mucoaselor.

Leziuni oculare - inițial apar- bule pe 1/3 inferioară a conjunctivei bulbare. Apare synblepharom care progresează și paralel corneea se epitelizează, suprafața devenind uscată și opacă. Se ajunge la amauroză și cecitate totală. Pot fi afectate și mucoasa bucală, vulvară, laringiană, esofagiană..

Leziunile cutanate, ce apar în 1/3 din cazuri, sunt reprezentate de bule flasce, intricate cu ulcerații, macule atrofice

Starea generală nu este alterată.

Diagnosticul funcțional

se precizează în raport de caracterul erupției buloase, stadiul de evoluție, răspunsul la tratament, afectarea mucoaselor, a vederii și alterarea stării generale.

Deficiența funcțională

în pemfigusul vulgar este de regulă ușoară/medie cu o incapacitate de 25 55% - putând determina rareori și cel mult propunerea pentru încadrare în gradul III de invaliditate pe perioadă limitată.

În pemfigusul seboreic, deficiența funcțională

este ușoară, iar incapacitatea determinată este de 20-40% și nu se încadrează

în

grade de invaliditate.

Pemfigusul vegetant în formele benigne deficiența funcțională este ușoară, cu o incapacitate ce merge până la 20%, iar în formele maligne, deficiența în raport de stadiul de evoluție și starea generală, răspunsul la tratament deficiența funcțională poate fi medie sau accentuată cu o incapacitate ce poate merge de la 50-80% deci cu încadrarea în gradul III sau gradul II de invaliditate.

Pemfigusul foliaceu - în funcție de forma de boală (ușoară, medie, severă), prezența infecțiilor secundare sau a unor leziuni renale, pulmonare, tulburări endocrine, osteoporoză, deficiența funcțională globală va fi apreciată între ușoară și accentuată determinând o incapacitate de 20-80% sau chiar mai mult, determinând neîncadrarea în grad de invaliditate sau încadrare în gradul III ori II de invaliditate.

Îp.

formele eritematoase, care au de regulă remisiuni îndelungate și nu prezintă determinări viscerală, deficiența este ușoară-medie determinând o incapacitate de 20-50%, iar în timpul acutizărilor sau prezintă erupții pemfigoide, lupoidice cu evoluție severă, forme generalizate, deficiența poate fi accentuată, cu o incapacitate de 60-80%, deci cu o încadrare în gradul III sau II de invaliditate, trebuie ținut seama ·că în cursul acutizărilor, salariații beneficiază de concediu medical, perioadă în care de regulă se stinge și puseul respectiv.

Excepție face boala Duhring-Broeq, când eficiența tratamentului conduce la vindecare și capacitatea de muncă este păstrată sau poate fi recuperată după scurt timp.

DERMATOZE ALERGICE

Eczema

este caracterizată prin placarde de diferite dimensiuni eritemato-edematoase, pruriginoase, acoperite de vezicule, pustule, eroziuni și cruste brune. Prin cronicizare, tegumentele

devin uscate, fisurate, infiltrate, gri cenușiu, cudesenul cutanat accentuat - aspect de pseudo-papule strălucitoare (eczemă lichenoidă). Pe acest placard lichenificat apar izolat sau grupat vezicule (semne de acutizare). Evoluția este torpidă și pot apare pusee în care se observăla distanță placarde de eczemă banală. Pruritul este foarte accentuat și persistă între pusee.

Eczema keratozică

localizată la palme, mai ales cea dreaptă, dar oate fi bilateral, se manifestă prin placarde nereglate cu margini difuze în pielea normală, de obicei leziunile sunt uscate cufisuri dureroase, exfoliere abundentă, uneori și cu veziculație. Pruritul este important, dar inconstant. Evoluția este marcată prin perioade de agravări bruște și perioade de vindecare;mai ales ca urmare a schimbării de mediu. Diagnosticul de precizie se pune pe leziunile tipice de eczemă pe dosul mâinilor și a degetelor sauîn alte regiuni ale tegumentului.

Eczema reprezintă o reacție epidermică saudermoepidermică produsă de factori numeroși cu rol de alergeni.

în

constituia terenului eczematos intră predispoziția adesea transmisă ereditar, mai

evidentă în·. eczema atipică, tulburări endocrine (tiroida, ovarul), insuficiența hepatică, dezechilibrul neuro-psihic și tulburări digestive. Factorii locali (substanțe care alcalinizează pielea, uscăciunea, hiperhidroza, microtraumatismele repetate mecanice și chimice), constituie cauze predispozante mai ales în eczemele de contact.

Urticaria cronică

Erupția cutanată alcătuită din plăci proeminente bine delimitate, de colorație roșie, leziunile sunt de obicei diseminate pe trunchi și membre, mai rar pe față, pielea capului, palme și plante.

Persistența erupției urticariene peste 6 - 8 săptămâni caracterizează urticaria cronică. Urticaria este un sindrom multietiologic, alergic

și prin mecanisme neimunologice de granulare a mastocitelor, prin substanțe histamino-eliberatoare, medicamente, alimente, factori fizici (eforturi, căldură, iradiații luminoase ultraviolete, frig) și psihogeni. Urticaria cronică simptomatică se întâlnește în afecțiuni maligne (cancere viscerale, hemoreticulopatii) sau în colagenoze (LED).

Prurigo-urile cronice

audebut în copilărie.

Prurigo cronic

(Hebra): pe membre, mai ales fața antero-externă pielea este gri cenușie, uscată, îngroșată, rugoasă. Este acoperită de cruste, scuame, excoriații, papule dure și profunde, cicatrici,

uneori pustule, alopecie. Ganglionii inghinali și axilari sunt foarte tumefiați, pruritul este intens. Restul tegumentelor este mai puțin afectat. Pliurile de flexie sunt indemne, palmele, plantele și trunchiul sunt aproape indemne. Fața și pielea păroasă a capului este ușor scuamoasă.

Prurigo cronk

(Besnier) - debutul în prima coilărie sau adolescență, cu prurit însoțit de erupție de tip eczemă banală, pe gât, pe față, papulo-vezicule pe trunchi și membrele superioare. La vârsta adolescenței și adultului tânăr afecțiunea evoluează ca

o eczemă recideivantă cu placarde de tip eczemă lichenificată pe față, regiunea peribucală și șanțurile naso-geniene, la plica cotului și plica poplite, mâna și articulația pumnului, organele genitale

și fața internă a ·coapselor. Leziunile pot coexista sau alterna, cu catar rino-bronșic, astenie, rinită alergică.

Prurigo-urile cronice ale adultului

se dezvoltă pe un fond de predispoziție ereditară, dar mai ales prurigo Besmer este asimilat cu eczema atrofică a adultului. Atrofia este considerată o tulburare determinată genetic, în care există o facilitate crescută de a forma anticorpi reaginici (IgEf, modificări farmacologice și vasculare la nivelul pielei, scăderea puterii histaminopexice a serului). Afecțiunea este exacerbată de factorii de climat (apare mai ales în zonele tmperate și se accentuează primăvara și toamna) cât și de factori psihici și neurologici (s-au incriminat chiar modificări EEG).

În general

deficiența funcțională

este ușoară, incapacitatea determinată este minimă astfel încât prezența leziunilor inflamatorii, a pruritului, cu eventuale leziuni de grataj necesită schimbarea locului de muncă și evitarea substanțelor ce au indus tulburările.

În cazul în care totuși tulburările se prelungesc și au cel puțin un an de evoluție răspunsul la tratament

fiind cronic necesitând eventual tratament ambulator local, au o

deficiență medie cu incapacitate de 50-60%,

pot fi propuși la încadrarea în

gradul

III de invaliditate pe o perioadă limitată de timp.

Când fenomenele de dermită și eczema sunt severe și fără nici un rezultat la tratament, aplicând inclusiv corticoizi în condiții de internare, împiedicând o integrare socială coerentă și continuă, afectând și psihic bolnavul, se consideră că deficiența este accentuată iar incapacitatea este de 70-80% și se poate eventual încadra în gradul II de invaliditate.

LEZIUNILE PAPULO-SCUAMOASE

Psoriazis

Dermatoză cu evoluție cronică și

tendință de recidive, caracterizată prin placarde eritematoase, bine circumscrise acoperite de scuame albe sidefii, uscate, lamelare, pluristratificate. Două semne sunt caracteristice: spennanțetul și semnul Auspitz (apariția unei sângerări punctiforme, după raclarea strat cu strat a scuamei).

Formele grave de psoriazis:

Psoriazisul pustulos

cu cele două forme:

Psoriazisul pustulos generalizat

în care pe leziunile unui vechi psoriazis apar pustule amicrobiene; alteori afecțiunea se manifestă printr-un eritem difuz, câteodată generalizată, pe care survin

numeroase

pustule superficiale,

urmate de dscuamare psoriazxiformă. Erupția este însoțită de febră 39-40, astenie, artralgii, poliadenopatie. Evoluează benign, dar cu recidivare. Există forme maligne, cu pusee subintrante.

Psoriazisul pustulos palmo-plantar

pustule

superficiale sterile puțin proeminente, care recidivează continuu, lăsând după uscare suprafețe keratozice.

Psoriazisul eritrodermie

Psoriazisul artropatie.

Erupția psoriazică este însoțită de:

poliartrită reumatoidă ce afectează electiv articulațiile interfalangiene distale ale mâinilor -și picioarelor, cu durere, tumefacție articulară și pe măsură ce avansează determină anchiloze și deformații permanente.

Radiologic se observă un proces distructiv osteoarticular cu eroziuni marinale ale falangelor, mici lacune osoase și imagini de distrucție cu polifonnă a suprafețelor articulare, cu mărirea interliniei articulare. Rareori, osteoliza devine intensă sau totală, cu blocarea

anarhică a degetelor. În paralel, procesul constructiv determină o periostită osifiantă, cu producție de osteofite și chiar suduri osoase.

Biologic se remarcă VSH crescut, uricemie crescută, factorul reumatoid (Waaler Rose) absent în majoritatea cazurilor.

În afară de poliartrită se observă rar oligo sau monoartrite subacute, hidrartroză recidivantă sau cronică, reumatism fibros și periartrită fibroasă sau simple forme artralgice, debut al poliartritei;

. b) reumatismul axial - asociază o afectare rahidiană, sacroileită și coxită. Localizările

rahidiene se traduc prin cervicalgii, subțierea interliniei interapofizare cervicale, lombalgii și sciatalgii.

Sindesmofitele sunt voluminoase, neregulate și asimetrice. Acest reumatism axial, simulează spondilartrita anchilozantă comună. Uneori se asociază o poliartrită cu un reumatism axial, realizând forma cea mai caracteristică a psoriazisului artropatie.

Diagnosticul funcțional și gradul de incapacitate și capacitatea de muncă

În cazul psoriazisului localizat, sensibil la tratament - incapacitatea indusă este de 5-10%. Se poate pune problema eventual a schimbării locului de muncă pentru a feri bolnavul de radiații termice, mediu prăfuit și poluant infectant, agenți chimici iritanți sau pentru evitarea ortostatismului îndelungat în cazul formelor plantare, ori pentru evitare.a manevrării unor unelte ce produc minitraumatisme plantare, în cazul formei palmare.

În cazurile de psoriazis cronic cu acutizări frecvente ce necesită tratament ambulator, deficiența poate fi considerată medie iar incapacitatea generată 50- 70% - cu eventuală încadrare în gradul III de invaliditate și respectând regulile enumerate mai sus privind locul de muncă, eventual schimbarea acestuia.

În cazurile de psoriazis generalizat sau psoriazis artiopatic neinfluențat de tratament timp de 6 luni cu întreruperi frecvente se consideră că se încadrează într-o deficiență accentuată cu o incapacitate de 70-80% deci încadrabil în gradul II de invaliditate.

În cazul formelor maligne de psoriazis pustulos cu pusee subcutanate ca și a celui artropatie cu tulburări grave de gestualitate și locomoție, se poate face propunerea de încadrare în gradul I de invaliditate

ALTE AFECȚIUNI ALE PIELII

Lupusul eritematos cronic

În această formă starea generală nu este alterată, tabloul clinic fiind dominat de manifestări cutanate, tradus prin plăci sau placarde eritematoase bine delimitate, acoperite de scuame aderente, cu evoluție spre atrofii cicatriciale.

Există două forme clinice:

Lupus eritematos fzx sau discoid,

dispus mai ales pe

față

(obraji și nas), cu dispoziție simetrică în ''vespertilio" sau în plăci izolate, clinic caracterizate prin plăci infiltrative cu scuame stratificate, dure, uscate, intrafoliculare ducând la formarea de cicatrici deprimate, inestetice și mutilante.

Lupusul eritematos centrifug,

localizat pe față, dispus în "vespertilio'; și care reprezintă forma superficială și benignă a lupusului eritematos. Leziunile sunt recidivante dar nu lasă cicatrici.

Lupusul eritematos țronic și subacut diseminat:

leziunile sunt diseminate, cu evoluție cronică subacută, pe față, regiunea prestemală, mâini, antebrațe și pielea capului. La nivelul placardelor atrofia și hiperkeratoza predomină asupra fenomenelor congestive. Fenomenele generale sunt discrete sau absente. Se pot întâlni modificări biologice caracteristice, mai ales în formele subacute.

•

Localizările variate se mai citează în porțiunea distală a membrelor superioare (mâini, articulații interfalangiene), mai rar este afectată regiunea tenară, hipotenară și pulpa degetelor sau fața extemă·a coapselor, genunchilor.

În formele difuze, exantematice, se observă pe trunchi plăci sau placarde eritematoase, infiltrate, acoperite de scuame fine.

Ca forme atipice se întâlnesc erupții de tipul eritemului polimorf sau papulo-urticarian, nepruriginoase, .ce evoluează în pusee ce se succed la intervale de câteva zile, elemente necrotice sau nodulare cu sediul pe urechi cât și membre.

O manifestare mai rar întâlnită o constituie erupțiile de tip livedoreticularis, cu sediul mai ales pe spate și membre, sub forma unei rețele arborescente, roză-violacee.

Erupția cutanată este însoțită de febră·și stare generală alterată, anemie, artralgii și afectare viscerală predominant renală.

Diagnosticul funcțional, incapacitatea și diagnosticul capacității de muncă

diferă în cele două tipuri clinice de lupus eritematos cronic.

În cazul lupusului eritematos cronic localizat strict la tegumente, deficiența generată este considerată ușoară iar incapacitatea indusă de doar 10-20%, putând eventual pune problema schimbării locului de muncă pentru a se evita expunerea la radiațiile solare.

În cazul lupusului eritematos cronic și subacut diseminat, cu leziuni multiple profunde, cu alterarea constantelor biologice (sindrom inflamator) deficiența funcțională este medie și incapacitatea generată se situează la 50- 70% putându-se face propunerea de încadrare în gradul ID de invaliditate.

Lupusul eritematos sistemic.

Erupția este diseminată interesând fața, membrele și trunchiul. La față leziunile sunt dispuse pe dosul nasului și obrajilor, simetric sub forma unui eritem cu contururi nete, cu scuame fine și telangiectazii. Alteori, erupția cuprinde fruntea, urechile, bărbia, gâtul, decolteul simulând eritemul solar.

În cazul lupusului eritematos sistemic, în funcție de atingerea viscerală (afecțiuni cardio-vasculare, cu insuficiență cardiacă

I-II,

insuficiență renală moderată, insuficiență respiratorie de gradul I/II sau alte atingeri viscerale) și stadiul clinic (febră stare generală) deficiența este accentuată, iar incapacitatea indusă poate fi de 70-80%, ceea ce ar justifica încadrarea în gradul II de invaliditate.

În cazurile de lupus cu tulburări viscerale grave, cu tulburări osteo-articulare severe de natură să împiedice și activitățile zilnice de autoservire, deficiența este gravă, iar incapacitatea indusă este de 90-100%, justificând încadrarea în gradul I de invaliditate.

Porfiria cutanată tardivă

este o fotodermatoză buloasă de natură metabolică și anwne o alterare a biosintezei hemului care duce la hiperproducția hepatică de porfirine, eliminat_e în cantitate mare prin urină și care se depun la nivelul epidermului.

Clinic, sedimentele expuse la lumină au o fragilitate deosebită la cele mai mici traumatisme. Pe aceste zone apar flictene (bule) cu conținut serosaghinolent, de dimensiuni variabile și care lasă în evoluție eroziuni sau ulcerații, care se vindecă prin apariția de macule cicatriciale.

Diagnosticul funcțional, incapacitatea și diagnosticul capacității de muncă

Porfiria cutanată beneficiază în general de tratament și poate pune problema de schimbare a locului de muncă atunci când prin natura sarcinilor bolnavul este expus la radiații solare, impregnare alcoolică și expuneri la hidrocarburi clorurate (de ex. insecticide). Deficiența funcțională în general este ușoară, iar incapacitatea îndeosebi este 10-20%.

În cazurile în care există o afectare viscerală mai importantă, deficiența va fi apreciată în raport de criteriile stabilite la bolile respective, din care se va deduce gradul de incapacitatea și de eventuala încadrare în gradul de invaliditate.

Sclerodermia

afecțiune a țesutului conjunctiv se manifestă ea:

Sclerodermia progresivă cu sclerodactilie începe de obicei cu fenomene de tip Raynaud, progresiv tegumentele ultimelor falange se subțiază, devin uscate, dure, cornoase, aderând pe planuri profunde. Se remarcă și tulburări trofice (căderea unghiilor, ulcerații, necroze). Leziunile progresează la mâini și antebrațe, tegumentele feței devin imobile, regiunea fiind inexpresivă (facies de icoană bizantină). Trunchiul și membrele inferioare sunt mai rar afectate. Leziunile se pot întinde la mușchi, care se atrofiază și se sclerozeză, tendoanele se retractă.

Sclerodermia progresivă se asociază cu tulburări viscerale multiple predominant la nivelul tubului digestiv (tulburări de deglutiție, alterări ale motilității esofagului și intestinului), dar și la nivelul parenchimului pulmonar (scleroză pulmonară) și renală (leziuni glomerulare ce pot determina chiar insuficiența renală).

Sclerodermia edematoasă cu debut acut, după un episod acut de aspect gripal, tegumentele feței, trunchiul și membrele sunt sediul unei infiltrații dure. La față pliurile sunt șterse, mișcările devinimposibile, membrele au un aspect edemațiat, cu limitarea mișcărilor. Culoarea pielii este la început roșie-violacee, apoi galbenă ceroasă. Respirație defectuoasă datorită sclerodermului tegumentelor toracice.

Diagnosticul funcțional, incapacitatea și încadrarea în grad de invaliditate

se face în raport de forma clinică și de evoluție.

În formele localizate, inițiale, deficiența funcțională este ușoară și incapacitatea ținând mai mult de proporție, se apreciază la 20-30 % nu se încadrează în grad de invaliditate.

În formele evoluate prezentând primele fenomene de tip Raynaud și tegumentele degetelor subțiate, uscate, căderea părului, deficiența funcțională este medie, iar incapacitatea determinată este de 50-70% și se poate face încadrarea în gradul III de invaliditate.

În formele în care apar și manifestări viscerale (tulburări în dinamica esofagiană, intestinală) fenomene de scleroză pulmonară, renală etc. deficiența funcțională este

_accentuată, iar incapacitatea se situează între 70-80% putând fi încadrate

în

gradul II de

invaliditate.

Când leziunile tegumentare au caracter extins (față imobilă, inepresă, la fel atrofii ale membrelor (mâini antebrațe și atrofii ale tendoanelor și mușchilor, limitări ale excursiilor toracice, agravarea tulburărilor viscerale) deficiența funcțională este gravă, incapacitatea se situează la peste 80%, bolnavul având nevoie adesea de sprijin în rezolvarea activităților zilnice - putând fi încadrat în gradul I de invaliditate.

Sclerodermia este o afecțiune care necesită tratament continuu.

Dermatomiozita

Forma acută

debut brusc, dureri musculare și impotență funcțională a mușchilor striați ai centurii scapulo-humerale și ileosacrate, mușchii intercostali și diafragm (tulburări respiratorii), mușchii faringelui

și

laringelui (tulburări de deglutiție

și

fonație).

•

Erupția cutanată caracteri tică - eritem periorbitar, cu edem pe față în vespertilio, de asemenea benzi eritematoase la nivelul metacarpienelor. Se mai pot observa leziuni eritemato scuamoase pe trunchi, spate și abdomen, sub forma unor placarde eritematoscuamoase net delimitate, neregulate. Evoluția este gravă. În caz de vindecare se instalează o scleroză musculară cronică.

Forma cronică

se caracterizează prin scleroză musculară precoce și difuză, ducând la deformații ireductivile ale membrelor. Diagnosticul se precizează mai ales cu ajutorul EMG (pontețialele polifazice, subvoltate, etalate).

dozarea creatininei urinare (valori până la 1 g/24 h);

biopsia musculară;

dozarea creatin-fosfokinazei serice, creșterea VSH;

modificări biologice tip hipergamaglobulinemie.

Dermatomiozita se poate număra cel mai frecvent printre dennatozele paraneoplazice

- asocierea cu tumoră malignă (cancer de sân, plămân, osos, rect) este citată frecvent.

Formele cu modificări cutanate alteori funcționale motrii medii datorate alterărilor musculare sau procesului de retracție tegumentară determină o deficiență funcțională medie, cu o incapacitate de 50--70% justificând încadrarea în gradul III de invaliditate.

Formele cu alterări avansate ale funcției motorii, cu sclerodermie sistemică, se consideră că au o deficiență funcțională accentuată - respectiv o incapacitate de 70-80% putând fi propuse pentru încadrare în gradul II de invaliditate.

Formele cu tulburări mari de gestualitate, cu tulburări ventilatorii retractive· severe, tulburări digestive etc. se consideră că au o deficiență funcțională gravă și o incapacitate 80 - l0% putând fi propuse pentru încadrare în. gradul I de invaliditate.

Angiosarcomatoza KAPOSI

Semnele cutanate caracteristice sunt plăci eritemato-angiomatoase de dimensiuni variabile, contur net și neregulat, suprafață netedă, uneori scuamoasă sau keratozică. Nuanța variază de la roșu viu la roșu violaceu la brun. De asemenea, tumefacții scapulonodulare pe pielea sănătoasă sau pe plăcile angiomatoase, nodulii sunt inegali ca dimensiuni sunt de colorație roșie violacee sau brună, au o suprafață netedă, lucioasă, de consistență dură, elastice sau depresibile, schimbându-se consistența în timpul evoluției, unele se pot chiar ulcera.

•

Un edem elastic sau dur al extremităților, completează tabloul clinic. Se asociază cu placarde infiltrate, cu noduli, cu plăcile papilomatoase și deformează membrul care ia un aspect pachidermie, elefantiasis kaposian. Starea generală este nealterată. Examenele sanguine - hemoleucogramă normală.

Localizările extracutanate sunt predominant:

ganglionare - adenopatii moderate superficiale sau profunde;

osoase - leziuni dureroase care se traduc-prin mărirea de volum a osului respectiv. La examenul radiologic se evidențiază alterări difuze nespecifice (decalcifieri, periostite) sau leziuni osoase geodice, erozice, ca urmare a evoluției procesului angio-sarcomatos. Oasele pot fi afectate ca urmare a propagării la planurile profunde a tumorilor cutanate sau ca urmare a metastazării la distanță;

leziuni viscerale diverse, dar localizate la un singur organ, înso nd sau precedând leziunile cutanate. Tubul digestiv este cel mai afectat (stomac sau intestin subțire).

Evoluția bolii se face în pusee de-a lungul a mai multor ani, cu faze de stabilizare sau

chiar regresie spontană sau terapeutică.

Boala Kaposi se poate asocia cu arterita membrelor, cu obezitate și mai ales cu diabet.

Diagnosticul funcțional, incapacitatea și încadrarea în grade de invaliditate

Angiosarcomtoza Kaposi beneficiază de tratament făcând posibilă continuarea activității, defîciența fiind medie, iar incapacitatea se situează între 30-50%.

În formele în care tulburările funcționale motorii determinate de deformări, amputații, ca și leziunile viscerale în special digestive determină o deficiență accentuată, incapacitatea se situează între 70-80% și pot fi propuse pentru incapacitatea și se situează între 70-80% și pot

propuse pentru încadrarea în gradul II de invaliditate când tulburările funcționale devin grave; incapacitatea depășind 80% poate face propunerea de încadrare în gradul I de invaliditate.

Epidermoliza buloasă

este o dermatoză familială care apare moderat după naștere sau mai târziu.

Epidermoliza buloasă simplă

se transmite autosomal dominant și se caracterizează

prin apariția de bule pe tegumentele aparent sănătoase din teritoriile supuse traumelor locale minime (mână, picior, cingătoare etc. coate, genunchi, umeri, fese).

Bulele au dimensiuni variabile cu conturul seros sau hemoragic și se vindecă fără cicatrice.

Mucoasa bucală poate fr sediul unor bule generate de masticație. Starea generală este bună.

Epidermoliza buloasă distrofică

se transmite recesiv și erupția este caracterizată de bule ce apar spontan sau după traumatisme, cu conturul clar, urmate de cicatrici atrofice la nivelul lor pielea fiind subțire, încrețită.

Mai pot fi atinse de asemenea, mucoasa esofagiană (stenoza cicatricială), retina (dezlipirea membranei cu cecitate) și alte distrofii - căderea unghiilor, a părului, anomalii dentare.

Evoluția bolii este gravă.

Diagnosticul functional, incapacitatea si Încadrarea în grade de invaliditate

În aprecierea capa ității de muncă treb ie reținut că afectarea este·congenitală și că forma simplă, care de obicei ajunge la vârste înaintate, putând lucra între timp, este caracterizată de fragilitatea deosebită a pielii, ceea ce necesită măsuri corespunzătoare de protecție (eventual schimbarea locului de muncă). În ceea ce privește posibilitatea înscrierii la pensie, când tulburările funcționale prin leziuni viscerale și de gestualitate devin medii, accentuate sau grave, se vor avea în vedere criteriile de la capitolele respective.

Radiodermitele cronice

Se caracterizează prin tegumente uscate, sclero-atrofice, pigmentate, cu numeroase teleangiectazii și fonnații keratozice pe care se pot dezvolta epitelioame spinocelulare sau ulcerații cronice, greu vindecabile. La primele semne necesită schimbarea locului de muncă și apoi în funcție de deficitul funcțional incapacitant încadrarea în grade de invaliditate.

Când aceste ulcerații sunt întinse, eventual mutilante, se poate face propunerea pentru încadrarea în gradul II de invaliditate, deficiența fiind accentuată.

Verucile plantare

Se localizează pe punctele osoase ale plantei și se caracterizează prin fonnații cornoase de colorație galben - cenușie, de dimensiuni variabile, intens dureros și care se diferențiază

de calozități

prin apariția

unei

hemoragii

punctiforme

după

îndepărtarea straturilor cornoase.

În funcție de gradul tulburării funcționale prin afectarea ortostatismului și mersului se poate face propunerea de schimbare a locului de muncă și în extremis eventual încadrarea în gradul III de invaliditate, atunci când tentativele terapeutice repetate au eșuat.

Calozitățile plantare

Multiple

formațiuni

cornoase,

galben-cenușii

ale

plantelor,

dureroase,

în

care îndepărtarea straturilor superficiale evidențiază leziunile cronice caracteristice, implantate profund în țesuturile plantare.

•

Formele cu elemente multiple care tulburări ortostatismul și mersul, la care tentativele terapeutice și încălțămintea adaptată nu au fost eficiente pot conduce la propunerea de încadrare în gradul III de invaliditate.

Keratodermiile palmo-plantare congenitale

Constau în îngroșarea anormală a stratului cornos la nivelul gambelor și plantelor, având debutul în copilărie și existând cazuri similare în familie.

Îmbracă diverse forme clinice - difuze, liniare, insulare și au o evoluție cronică nefiind influențate de un tratament local cu substanțe keratolitice.

Numai în cazul formelor rebele la tratament, ce afectează efectiv gestualitatea și ortostatismul, se poate face propunerea în extremis de încadrare în gradul III de invaliditate, ținându-se cont și de solicitările muncii profesionale.

Scleroza tuberoasă Bourneville

Leziuni cutanate constând din tumorete roșii gălbui sau brune în jurul nasului și orificului bucal și tumori fibroase subunghiale.

Prezintă manifestări neuro-psihice, de intelect și crize epileptice, uneori manifestări renale sub forma polikistozei cu hemoragii.

În funcție de tulburările neuro-psihice ca și de cele renale, se va aprecia capacitatea de

muncă.

Neurofibromatoza Recklinghausen

Afecțiune congenitală

transmisă în dominanță, caracterizată din punct de vedere cutanat prin tumori diseminate roșii închise, brune violacee, de consistență moale, sesile sau pediculate care se intrică cu macule galben-brune și noduli subcutanați localizați pe traiectul nervilor periferici.

Leziunile cutanate se pot asocia cu leziuni ale nervilor periferici (neurinoame de nervi cranieni) sau cerebrale (tmnori biomatoase) ce dau hemiplegii și hipertensiune intracraniană.

De asemenea, pot exista manifestări viscerale predominant digestive prin apariția de tumori gastrice sau intestinale cu hematemeză și melenă.

Uneori există leziuni osoase sub formă de osteomalacie și fracturi osoase spontane.

Capacitatea de muncă

se va aprecia în raport de tulburările clinice sprijinite pe criterii neurologice, psihice, digestive și locomotorii.

ULCERUL CRONIC DE GAMBĂ

Apare în insuficiența venoasă cronică. Apariția este precedată de dermatită pigmentară și celulită indurativă.

Este localizat predominant pe fața internă a gambei în treimea inferioară a gambei. Ulcerația este unică, mare sau ulcerații multiple, cu fundul acoperi de secreții purulente. În ulcerele vechi - caloase, care evoluează pe fondul unei indurații tegumentare importante, marginile leziunii sunt infiltrate, lemnoase. Acestea se însoțesc de dureri vii și hiperestezii, sunt torpide, lent extensive și rebele la tratament.

Factorii favorizanți ai apariției ulcerului sunt ortostatismul prelungit în frig, ca și afecțiunile generale ex.: cardio-vasculare, arterioscleroza, hipertensiunea arterială sau obezitatea, diabetul, atingerea hepatică, tulburările tiroidiene.

Diagnosticul funcțional și incapacitatea de muncă

În cazul ulcerelor cronice extinse sau multiple recidivante, rezistente la tratament, deficiență medie, ar de încadrare în gradul ill de invaliditate.

În formele de tulburări importante de întoarcere venoasă și limfatică (elefantiazis ireductivil), se pot propune pentru încadrarea în gradul II de invaliditate, în raport cu solicitările muncii profesionale.

AFECȚIUNI DERMATOLOGICE

În principiu diagnosticul funcțional se stabilește ținând seama de:

gradul de alterare a funcțiilor pielii și de aspectul estetic;

gradul de alterare a stării generale;

evoluția și prognosticul afecțiunii;

asocierea cu alte deteriorări ale pielii.

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcțională

Incapacitate clinică

Grad de invaliditate

Dermatoze buloase

Pemfigus

- boală gravă cu evoluție cronică, cu rem1smni,

deficiență foncțională medie în perioada de remisiune

deficiență funcțională accentuată în perioadă de activitate; în cazul afectării ochiului se ține seama de gradul de afectare a acestuia

deficiență funcțională medie sau accentuată după acuitatea și localizarea bulelor -

deficiență funcțională accentuată

deficiență funcțională ușoară în perioadă de remisie - deficiență funcțională medie în perioadă de activitate -

I -

deficiență funcțională ușoară în perioadă de remisiune

deficiență funcțională medie în perioadă de activitate

deficiență funcțională accentuată când se adaugă febră

și starea generală se alterează

I -

deficiență funcțională ușoară (în perioadă de remisie)

afectând starea generală, răspunde la tratament cortizonic

Forme clinice:

Pemfigusul vulgar - erupții mucoase bucale, multiple,

50-69%

III

confluente și la nivelul tegumentelor; se suprainfectează;

febră , stare generală alterată, poate afecta ochiul - se,

70-- 89%

face examen citologic pentru diagnostic.

Pemfigusul vegetant -· localizare numai la pliuri pe ele • grefându-se ulterior veruci

50- 69%

mai

rar 70- 89%

III II

Pemfigus foliaceu - cu bule flasce cu tendință rapidă la

70-- 89%

generalizare - eritrodermie exfoliantă

Pemfigus seboreic - asociază 3 feluri de leziuni; buloase,

<50%

seboreice și eritematoase la nivelul feței (in vespertilio). Evoluție favorabilă sub tratament cortizonic .

50- 69%

III

Pemfigoidul bulos (Lever) - la adulții de peste 40 ani,

<50%

bule mari cu conținut clar sau hemoragic, grupate, dispuse

în pliurile inghinale, axile și pe antebrațe. Nu afectează în J

50-- 69%

general mucoasele. Remisiuni spontane de câteva luni.

70 -- 89%

Dermatită herpetiformă (Boala Duhring,Brocq) - evoluție

<50%

'.,;.J

·-a

'.,;.J

D , • agnosti • cu I

c 1 m ·

i • c

ș1

•

parac 1 m ·

i • c

e fi 1c1 •

en ț

a f

unc t· tona

„

Incap .

a . ci x tate

•

Gr l a " d d" d tt e

•

C 1 IDIC.a

mva

I I

a e

benignă, cronică, recidivantă

- plăci eritematoase de

deficiență funcțională medie în perioadă de activitate

50 - 69%

III

aspect urticarian sau herpetifonn - cu caracter simetric, nu afectează mucoasele.

. o ::,.

Pemfigoidul benign al mucoaselor :

leziuni ale ochiului poate să apară sinblefarom -

deficiența

funcțională se apreciază

în funcție de

cel mult III cecitate

afectarea vederii

poate afecta toate mucoasele

leziunile cutanate sunt rare

Dermatoze alergice

Eczema - teren predispozant + tulb. de secreție + tulb. digestive + factori iritanți de mediu; placarde eritemato edematoase

pruriginoase

acoperite de vezicule,

pustule, eroziuni și cruste brune, prin cronicizare tegumentele devin uscate, fisurate, infiltrate, determinând un desen cutanat accentuat (eczemă lichenoidă).

În perioadele de acutizare, apare pe placardul lichenificat grupări de vezicule.

Pruritul persistă și între pusee.

Eczema keratozică - localizată la palme cu aspect de

deficiență ușoară (când beneficiază de tratament și

20 - 49%

O -

poate pune placarde neregulate cu margini difuze ce se pierd în pielea

urmează perioade de remisiune)-

problema

sănătoasă.

schimbrării

Apar leziuni

și pe dosul mîinilor și în alte zone ale

locului

corpului.

•

muncă în raport

substanțele iritante cauzatoare

Urticaria

cronică

erupția

sub

formă

plăci

deficiență funcțională medie atunci când durează cel

50 - 69%

III - pe perioade

proeminente de culoare roșie, diseminate pe față, trunchi,

puțin I an

(în condiții de ambulator sau internare)-

limitate de timp

membre și pe cap cu o durată de 6 - 8 săptămâni.

și cu schimbarea

Poate avea caracter multi etiologic, neimunologic sau

locului

simptomatic (pe fond de neoplasme, hemoretinopatii,

muncă

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcțională

Incapacitate clinică

Grad de invaliditate

colagenoze).

deficiență funcțională accentuată

rareori, când

tratamentul aplicat cu corticoizi cu internare, nu dă

rezultate împiedicând , afectând și psihicul bolnavului.

70-89%

Prurigo-urile cronice

cu debut în copiărie - la adult, se

adaugă și elmente iritante de mediu;

tulb. exacerbate

primăvara și toamna și de stres psihic

Prurigo cronic (Hebra) - prurit intens localizat pe fața ant

- ext. a membrelor, tegumente uscate, acoperite de cruste

și scuame, excoriații prin grataj, papule dure și profunde, cicatrici și uneori pustule, alopecie.

deficiență funcțională ușoară

20-49%

necesită schimbarea

locului

.de

muncă

iradiații solare, etc.

Prurigo cronic (Besnier - prurit însoțit de erupție

eczematoasă banală, pe gât, pe față, pe trunchi și membre

superioare.

Evoluează ca o eczemă lichenificată pe față, rg. peri- bucală, șanțurile nazo-geniene, la plica cotului, plica poplitee, mâna și artic. pumnului, organele genitale și fața

internă a coapselor (lez. pot coexista).

deficiență medie atunci când se adaugă și tulburări

psihice reactive sau asocieri viscerale -

deficiență accentuată, rareori, în funcție de acuitatea simpt. și mai ales de tulb. psihice și asocieri la viscere

50-69%

III cu schim- barea locului de

muncă

70- 89%

II în mod excepțional

Eritrodermii

Sunt dermatoze roșii, descuamative generalizate care persistă

luni și ani

Eritrodermiile secundare, preexistente.

apar în

cadrul

unor dermatoze

fără•deficiență funcțională

10- 20%

Lichenul plan eritrodermie acut sau cronic cu papule roșii -

violacee, netede, lucioase, translucide, ușor ombilicate +

leziuni lichenoide bucale.

deficiență funcțională medie - în perioade acute

50-(?0%

III

Psoriazisul - dermatoză cu evoluție cronică și tendință de recidivă, caracterizat prin placarde eritematoase circumscrise,

fără deficiență funcțională

5- 10%

- necesită schimbarea locului de muncă (evitarea

radiațiilor termice, praf, iritanți)

acoperite de scuame albe, sidefii, uscate, lamelare,

pluristratificate ce se descuamează prin raclaj cu aspect de

spermațet și care lasă în profunzime puncte sângerânde

(semnul Auspitz)

.ț,.

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcțională

Incapacitate clinică

Grad de invaliditate

Forme grave:

Psoriazisul pustulos generalizat caracterizat de pustule amicrobiene grefate pe vechi leziuni de psoriazis sau pe un placard eritmatos difuz, chiar generalizat + febră+astenie+artralgii+poliadenopatie, unele forme au caracter benign, cu tendință la vindecare, dar recidievează, altele însă au caracter grav și continuu, iritant, malign.

deficiență funcțională medie - în formele benigne

deficiență accentuată în formele maligne, ce nu răspund la tratament -

deficiență funcțională gravă - având stare generală alterată

50-69%

70-89%

90- 100%

III II

Psoriazisul pustulos palmo-plantar cu caracter recidivant, continuu, lăsând după uscare suprafețe keratozice.

deficiență funcțională medie

50- 69%

III cu evitarea microtraumatis- melor

palmo-

plantare

Psoriazisul artropatie - empția psoriazică este însoțită de poliartrită reumatoidă ce afectează articulațiile mICI interfalangiene distale, ale mâinilor

ȘI

picioarelor

h1mefacție, durere, determinând ankiloze și

deformări

permanente.

în prima fază distmcție a suprafețelor articulare, osteoliză, în a doua fază periostită osifiantă cu suduri osoase și osteofite. VSH, ac. uric crescute, fact. Waler- Rose absent. Psoriazisul atropatic poate fi însoțit de reumatism axial cu afectare rahidiană, sacroileită și coxită - determinând sindesmofite voluminoase, verguriate și asimetrice simulând

spondilartrite anchilozante

deficiență funcțională medie

deficiență funcțională accentuată

50- 69%

70- 89%

III - cu evitarea ortostatismului

Lupusul eritematos cronic

- plăci, placarde eritmatoase, bine delimitate, acoperite de scuame aderente, cu evoluție spre

atrofii cicatriciale.

a) Lupus eritmatos fix (discoid)- erupție "în vespertilio", cu plăci infiltrante, cu scuame stratificate, dure, uscate;

conduce la cicatrice inestetice si mutilante.

deficiență funcțională ușoară

10- 20%

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcțională

Incapacitate

clinică

Grad de

invaliditate

b) Lupus critmatos ccntrifug - apare pc față, arc caracter oarecum benign, dar se poate extinde:

-Lupusul eritematos cronic și subacut diseminat. Evoluția este cronică, subacută, iar erupția cuprinde vcruci persistente, mâini, antebrațe și pielea capului. La nivelul placardelor predomină hiperkeratoza și atrofia asupra elementelor congestive.

deficiență funcțională medie în perioada de acutizare

deficiență funcțională accentuată în perioada acutli și în funcție de acuitatea fenomenelor viscerale

50- 70%

III

- Lupusul eritematos sistemic. Erupția cutanată extinsă poate fi însoțită de febră și alterarea stării generale,

anemie, artralgii și afectări viscerale (renală, miocardică etc.)

70-89%

rareori peste 90%

. w ;i:..

BOLI PROFESIONALE

Diagnosticul de pneumoconioză se stabilește de către comisiile de pneumoconioze după următoarele criterii:

Expunere profesională la pulberi pneumoconiogene.

Radiografie pulmonară standard, utilizând clasificarea internațională a BIM 1980 conform tabelului ce urmează . În evoluție este necesar să se compare radiografiile vechi cu cele noi pentru a vedea dacă se produc modificări de mărime ale nodulilor pneumoconiotici.

Examenul clinic.

Formularea diagnosticului de pneumoconioză va trebui să cuprindă în mod obligatoriu denumirea pneumoconiozei (după agentul etiologic), stadiul bolii și exprimarea codificată a modificărilor radiologice. Se va menționa, de asemenea, tipul complicațiilor pneumoconiozei: TBC pulmonar, bronșită cronică, emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic etc.

Propunerea de pensionare se va face de către Comisiile de pneumoconioze din Clinicile de medicina muncii sau Clinicile de boli profesionale și de către Comisiile teritoriale de pneumoconioze.

344

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcționali

Incapacitate clinici

Grad de invaliditate

Silicoza

- Pneumoconioză specifică celor ce lucrează în condiții de expunere la pulberi de SiO 2, boală cu evoluție cronică, progresivă, conducând la complicații: TBC pulmonar, bronșite cronice, emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic.

Silicoza evoluează în 3 stadii Stadializarea silicozei:

Stadiul

lp,q,r

Jill

2,p,q,r

2 p,q,r

Il/lII

A,B,C

Semnificația simbolurilor:

simbol

definiții

opacități puține

opacități numeroase

opacități foarte numeroase

diametru sub 1,5 mm

diametru între 1,5 - 3 mm

diametru între 3 - 1 O

coalescența opacităților mici pneumoconiotice

o opacitate al cărei diametru mare este între 1 - 5 cm sau mai multe

opacități, fiecare cu diametrul peste l cm, suma lor nedepășind 5 cm

una sau mai multe opacități mai mari și mai multe ca cele definite ca A; suprafața lor totală nu depășește echivalentul zonei pulmonare superioare drepte.

suprafața totală a opacităților depășește zona pulmonară superioară

dreaptă.

Stadiul I , în care îmbolnăvirea s-a produs într-un interval scurt de expunere ( 5 - 6

•

luni) fară tulb. ventilatorii sau complicații, doar cu opacități pulmonare mici ( 1 pqr)

deficiență funcțională

ușoară

20-35%

O - se scot din mediu silicogen se recomandă locuri de muncă fără efort fizic mare

Stadiul I/II cu opacități relativ numeroase (2pqr)

deficiență funcțională

ușoară

36--49%

O - scoatere din mediu

de activitate fără efort fizic

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcționalli

Incapacitate clinică

Grad de invaliditate

- deficiență funcțională medie - (în caz de

complicații)

50-

60%

III - muncă în afara

mediului silicogen fără efort fizic deosebit

Stadiul

cu opacități foarte numeroase (3 p,q,r)

- deficiență funcțională medie -în raport de tulb. ventilatorii se va aprecia adăugarea unor procente până la

limita de 70%:

50-60%

III - cu schimbarea locului de muncă

deficiență funcțională ușoară/medie

ventilatorie -

50-60%

III

deficiență funcțională medie ventilatorie - fară

complicații

60-70%

Stadiul II/III - opacități foarte numeroase cu tendință la conglomerare (ax) cu tulburări ventilatorii și complicații

deficiență funcțională medie - (când nu sunt complicații)

- deficiență funcțională accentuată - (când snnt complicații și

tulburări ventilatorii_)_

60-70%

III

70-90 %

Stadiul III - opacități mari ABC cu tulburări funcționale ventilatorii și complicații

deficiență funcțională accentuată

- deficiență funcțională gravă - in stadiile foarte avansate cu cașexie, insuficiență respiratorie sau cardio-vasculară practic ireductibilă (sindrom Collinet -

Caplan)

80-

90%

90-

100%

\.,.)

.i:,.

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcțională

Incapacitate clinică

Grad de invaliditate

Asbestoza -

este o pneumoconioză colagenii produsă prin expunere profesionalii. la fibre de azbest.

Semnificația simbolurilor:

Simbol

definiție

opacitil.ti puține

opacităti numeroase

opacităti foarte numeroase

lil.time sub 1,5 mm

lățime între 1,5- 3 mm

lătime între 3

1 O mm

Stadiul inițial:

fără tulburări funcționale

fără complicații

deficiență funcțională ară

<49%

scoaterea

profilactică din mediu

asbestogen

Statiiul de afectare a ventilației:

deficiență ventilatorie medie cu reducerea rezervelor venti]atorii

deficiență ventilatorie accentuată cu reducerea rezervelor ventilatorii sub 50% din valorile teoretice + hipoxemie arterială de efort + cord pulmonar cronic cu decompensări repetate sau complicat cu cancer pulmonar

deficiență ventilatorie gravă cu reducerea rezervelor ventilatorii sub 30% din valorile teoretice+ hipoxemie severă+ cord pulmonar cronic decompensat

ireductibilsau asocierea cu un mezoteliom pleural sau peritoneal

(a)

deficiență funcțională

medie

(b)

deficiență funcțională accentuată

<O deficiență funcțională

gravă

50-60%

70-80%

90- 100%

III cu scoatere din mediu

Bisinoza

Stadiul I i Il

fhră tulburări funcționale

fără complicații

deficiență funcțională u ară

30-49%

O cu scotare din mediu

Stadiul

sau Ill

cu reducerea medie a rezervelor ventilatorii (conform spirogramei)

cu fenomene de bronsită cronică

.::.:

deficiență funcțională

medie

50-69%

III cu scoatere din mediu

Stadiul

cu tulburări ventilatorii accentuate + hipoxemie arterială + cord pulmon.ar cronic cu decompensări repetate

cu tulburări ventilat rii grave + cord pulmonar decompensat ireductibil

deficiență funcțională accentuată

deficiență funcțională

gravă

70- 89%

90- 100%

\.,J

-.J

•

Diagnosticul clinic și paraclinic

Deficiența funcțională

.Incapacitate clinică

Grad de invaliditate

Berilioza (granulomul berilic pulmonar) Stadiul inițial:

- fără tulburări funcționale sau tulburări funcționale ușoare

deficiență funcțională ușoară

30-49%

o -

cu scoaterea din

mediu

Stadiul cu reduceri funcționale ventilatorii și afectare cardiacă (cord pulmonar cronic):

deficiență funcțională medie ventilatorie

deficiență funcțională

·medie

50-69%

III

cu scotare din mediu

deficiențll. funcționalll. medie/accentuatll. + complicații

deficiență funcțională

accentuată

70-90%

deficiență gravll. + cord pulmonar cronic ireductibil

deficiență funcțională gravă

90- 100%

" 00 ""

ASTMUL BRONȘIC PROFESIONAL

Stabilirea incapacității și încadrarea în grade de invaliditate se va face în funcție de intensitatea tulburărilor ventilatorii, răspunsul la tratament și complicațiile determinate, confonn criteriilor de capitolele corespunzătoare.

Intoxicațiile acute cu gaze, vapori și aerosoli iritanți

bolnavii cu sechele bronhopulmonare (bronșită cronică, bronșectazie, stenoze bronșice, fibroze pulmonare), cu deficiență respiratorie medie (cu reducerea rezervelor ventilatorii) se pot propune pentru încadrare în gr. III de inv. (a se vedea criteriile de la bolile respiratorii);

bolnavii cu sechele bronhopulmonare (bronșită cronică, bronșectazie, stenoze bronșice, fibroze pulmonare), cu deficiență respiratorie accentuată și / sau hipoxemie arterială și / sau cord pulmonar cronic cu decompensări repetate, se pot încadra în gradul II sau I de invaliditate (a se vedea criteriile de la bolile respiratorii).

Intoxicația cronică cu plumb:

fără sechele - deficiența funcțională este cel mult ușoară, incapacitatea 20 - 30%, nu se încadrează în grad de invaliditate, se poate indica schimbarea temporară a locului de muncă;

cu sechele:

•

renale (nefropatii interstiale, insuficiență renală cronică);

•

neurologice (pareze și paralizii de nervi perifici, sechele neuro-psihice postencefalopatie satumină);

•

ateroscleroză sistemică;

•

anemie agenerativă.

În funcție de intensitatea tulburărilor funcți.onale se va stabili incapacitatea și gradul de invaliditate conform criteriilor de la capitolele respective (gradul II sau I).

În general, în cazul intoxicațiilor acute sau cronice cu diverse substanțe din mediul industrial

se va avea în vedere tropismul substanțelor respective și complicațiile pe care le determină, făcându-se alinierea la criteriile care privesc organele, aparatele sau sistemele afectate, după cum urmează:

intoxicația acută cu tetraetil de plumb sau tetrametil de plumb care determină tulb. psihice delirante, maniacale sau tulb. de tip schizofrenic;

intoxicația cronică cu mangan, determină tulb. extrapiramidale, piramidale și sindrom pseudobulbar;

intoxicația cu compuși alchilmercurici, determină ataxie motorie, ambliopie, cecitate, surditate:

intoxicația cu benzen, determină afectare medulară (anemie, neutropenie, trombopenie) și/sau hemoblastoze (leucoze șieritroleucoze);

intoxicația cu oxid de carbon, determină tulb. neurologice și psihice;

intoxicația cu sulfură de carbon (tricresilfosfat, m-hexaacrilamidă, metil-m-cetonă, dicloracetilenă, fluorofosfați, arsene, taliu, stibiu), determină de tip neuropatie cu deficit motor și/sau senzitiv;

intoxicația cu tetraclorură de carbon (tetracloretan, trinitrotoluen, clorură de vinil, dimetilsulfat, naftalen, difenil • dorați, paradiclorbenzen), determină· afectare hepatică (hepatită cronică , ciroză hepatică);

intoxicația cronică cu clorură de vinil, cu arsen, determină fibroză periportală și hipertensiune în circulația portală, hemoragii digestive;

intoxicația cronică cu cadmiu sau crom, determină nefropatie cronică (cadmiu) sau enteropatie cronică cu sindrom de malabsorbție și scădere ponderală (crom);

•intoxicația cu dimetilsulfat, dioxan, etilenglicol, fenol, hidrogen arseniat, tetraclorură de carbon, determină insuficiență renală cronică consecutivă nefrozei toxice;

În

cazul

cancerului

profesional,

surdității

profesionale,

cataractelor, opacităților corneene și ambliopiilor de natură profesională

încadrarea se va face conform criteriilor de la capitolele respective.

Boala de iradiere:

bolnavii cu insuficiență medulară moderată se pot încadra în gradul III de invaliditate, potrivit criteriilor de la bolile hematologice;

bolnavii cu insuficiență medulară manifestă și/sau hemoblastoză, se pot încadra în gradul II de invaliditate;

bolnavii cu insuficiență medulară severă și/sau hemoblastoză (leucoză mieloidă) având nevoie de îngrijire pennanentă, se încadrează în gradul

de invaliditate.

Mielomalacie prin decompresiune bruscă:

bolnavii cu paraplegie sau para.pareză, vor fi încadrați în grade de invaliditate, conform criteriilor de la bolile neurologice;

bolnavii cu osteoartroze prin decompresiune bruscă se propun pentru încadrarea în grade de invaliditate potrivit criteriilor de Ia bolile aparatului locomotor.

Boala de vibrații:

persoanele cu fenomen aynaud profesional, fără expunere la vibrați sau microclimat rece;

bolnavii cu fenomen Raynaud cu accese repetate declanșate în expunerea la temperaturi scăzute și intemperii și cu tulburări trofice, precwn și cei cu osteoporoze manifeste ale

membrelor toracice cu deficiență locomotorie acc ntuată se pot propune pentru încadrarea în gradul II de invaliditate.

Se vor avea în vedere punctajul Pyykko (conform Buletinului Ministerului Sănătății nr. 2/1980) și criteriile de la bolile aparatului circulator, locomotor și neurologic.

Factor favorabil

Nr. falange afectate

1-4

5 - 14

> 15

Timp de revenire

5 min.

5 - 15 min.

> 15 min

Nr. crize / săptămână

I -4

Influența t ambientale

frig mare

frig mediu

cald

Rezultat test provocare la rece

negativ

pozitivă l mână

pozitiv ambele mâini

Punctaj

În general, pentru toate tulburările menționate, pentru a determina gradul inc pacității se face referirea la sistemul general de corespondență cu gradul deficienței funcționale.

INFECT , IA HI ' V - SIDA

SIDA este un fenomen complex ce debutează cu problematică medicală devenind în timp o adevărată și tulburătoare problemă socială. Triunghiul epidemiologic (infecție HIV, boală SIDA, reacția și răspunsul comunitar) precum și iceberg-ul acestui fenomen demonstrează cele afirmate.

Cauzele apariției și răspândirii aces i flagel, anvergura și costurile sociale rezultate, durata și resursele legate de soluționarea acestei probleme ne determină să luăm în calcul un prognostic rezervat pe termen lung.

SIDA reprezintă una dintre problemele care nu dispar dar cercetările și int ențiile de protecție în acest sector al politicilor sociale tind spre transformarea ei îll.tr-o problemă controlată epidemiologic, clinic și terapeutic la nivel comunitar.

SIDA a căpătat în ultimul timp proporții îngrijorătoare, reprezentând pandemia mortală, apocaliptică a secolului nostru, fiind răspândită disproporționat pe întreg globul pământesc.

în

perioada 1982-1992 (timp de un deceniu) s-au raportat OMS 11.000.000 de infecții HIV la adulți și 1.000.000 la copii. Dar se estimează existența a peste 20.000.0000 de persoane infectate HIV la nivel mondial, dintre care 4.000.000 cu SIDA constituit, 40% dintre acestea fiind înregistrate după anul 1993. Se estimează însă că pentru fiecare persoană cu SIDA sunt infectat cu HIV între 25-100 de alte persoane. De reținut de asemenea

că

60% dintre adulții HIV vor avea SIDA constituit după 12-13 ani de la momentul infectării și vor supraviețuii aproximativ 1-2 ani de la data diagnosticului, durata supraviețuirii depinzând de calitatea vieții, a confortului psihic, a tratamentelor și medicamentelor antivirale.

În România sunt declarate circa 10.000 cazuri, din care marea majoritate la copii. Datorită măsurilor luate după anul 1990 a început

să

scadă numărul de cazuri la copii, să crească însă în schimb cel al adulților. De altfel, specialiștii români se așteaptă la o creștere a cazurilor de

SIDA

în rândul adulților.

Ca o concluzie finală, am putea spune că SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultima fază de evoluție, iar timp de ani devine o problemă socială, educativă cu largi implicații economice.

Strategiile ce trebuie urmate în această problemă trebuie să se desfășoare pe două direcții:

în sfera medicală - accent pe dispensarizare și clinici de zi;

în sfera socială - accent pe dezvoltarea sprijinului comunitar, pe creșterea responsabilității pe plan local, SIDA fiind o problema întregii comunități.

În cadrul evoluției infecției HIV-SIDA, este implicată și rețeaua de expertiză medicală și recuperare a capacității de muncă cu competențe stabilite de lege în evaluarea tulburărilor funcționale și aprecierea capacității de muncă.

CATEGORIILE CLINICE ALE INFECT ,

IEI HIV LA COPILUL SUB 13 ANI

Categoria N:

iliră semne și simptome.

Copii iliră semne și simptome sau care au doar una din manifestările enumerate în categoria A.

Categoria A:

cu simptomatologie ușoară.

Herpes zoster cel puțin 2 episoade distincte sau afectând mai mult de un dermatom.

Leiomiosarcom

Pneumonie limfoidă interstițială sau hiperplazie pulmonară limfoidă

Nefropatie

Copii cu două sau mai multe manifestări dintre cele

Nocardioza

de mai jos și Îară nici una din manifestările din

Febra persistentă peste 1 lună

categoria B și C:

Toxoplasmoza cu debut înaintea vârstei de 1 lună

Limfadenopatie

Varicela diseminată

Hepatomegalie

Splenomegalie

Dermatită

Parotidită

Infecție respiratorie superioară recurentă persistentă, sinuzita sau otita medie.

Categoria B:

cu simptomatologie moderată

Categoria C: Cu simptomatologie severă (SIDA propriu-zisă).

Copiii care au oricare din manifestările enumerate în definiția SIDA din anul 1987.

(PLI deși este trecută în categoria B se raportează la categoria C - SIDA propriu-zisă):

Infecții bacteriene multiple sau recurente

Copiii care au manifestări HIV dar care nu aparțin Numărul acestora nu este altele următoarele:

compatibile cu infecția categoriilor A sau C. limitat și include între

Candidoza esofagiană sau pulmonară

Coccidioidomicoza diseminată

Criptosporidiaza sau izosporidiaza cu diaree peste 1 lună.

Anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mm 3 ) sau Trombocitopenie{< 100000) care persistă peste 30 de zile.

Meningita, penumonie sau septicemie bacteriană (unic episod)

Candidoza orofaringiană persistentă {< 2 luni) la copiii peste 6 luni.

Cardiomiopatie

Infecție cu virus citomegalie cu debut înaintea vârstei de 1 lună.

Diaree recurentă sau cronică

Hepatită

Stomatita cu virus herpes simplex (HVS) recurentă (< 2 episoade/an)

Infecția citomegalică

Encefalopatie

Infecție hepetică

Histoplasmoza diseminată

Sarcom Kaposi

Limfom Burkitt sau alte forme

Tuberculoza

Infecții cu alte specii de

Mycobacterium avium intracelulare sau kansasii

Pneumonia cu

Pneumocystis carinii

L ucoencefalopatia multifocală progresivă

Septicemia salmonelozică (nontifoidică) recurentă

Toxoplasmoza cerebrală cu debut la vârsta de I lună

Bronșită, pneumonie sau esofagită cu HVS cu

- Sindromul casectizant

(Wasting syndrom).

debut sub vârsta de l lună.

Tabelul 1

Clasificarea infecției HIV pediatrice (CDC - Atlanta, 1994)

Categoria imunologică

Categorii clinice

N = Îară semne

sau simptome

A= semne sau

simptome u.șoare

B = semne sau

simptome moderate

C = semne sau

simptome severe

I. Fără dovezi de supresie imunologică

2. Supresie

imunologică moderată

3. Supresie imunologică severă

Tabelul 2

- Categoriile imunologice bazate pe numărul de limfocite CD4 și pe procentul acestora din totalul limfocitelor (CDC - Atlanta, 1994)

Categorii imunologice

Vârsta copilului

Sub 12 luni

I -

ani

6- 12 ani

CD4/µl

I. Fără supresie imunologică

1500

1000

500

2. Supresie imunologică moderată

750- 1499

15 - 24

500- 749

15 - 24

200-499

15 - 24

3. Supresie imunologică severă

< 750

< 15

< 500

< 15

<200

< 15

Tabelul 3

- Categorii clinice de infecție HIV la adulți (după Centrul de Control al bolilor - Atlanta, SUA, 1993)

Categorii după celulele cd4±µL

Asimptomatici/infecție acută/adenopatie generalizată persistentă

Simptomatic dar nu A sau C

Manifestările clinice de

SIDA

(1)

500

(2) 200-499

(3) < 200 (= indicator

celular de SIDA)

SIDA include pe toți

•

Nu trebuie să prezinte semne din categoriile B sau C

•

infecție acută sau pseudogripală

•

echivalează cu grupele I, II, III din clasificarea CDC pentru adulți

Manifestări datorate imunodepresiei:

•

Candidoze

•

Cancer cervical

•

Feb a peste o lună

•

Leucoplakie păroasă a limbii

•

Herpes-zoster recidivant

•

PTI

•

Neuropatii periferice

•

Inflamații sau abcese pelviene

•

Listerioza

Corespunde

grupei

HN+CD4<

subgrupele

C,D,

E din

200/mmc (sau 14%)

clasificarea anterioară CDC

sau cu:

TBC

Pneumonie recurentă

Cancer cervical (uterin) invaziv

pentru adulți:

•

PCP

•

Toxoplasmoza

•

Mycobacterioze

•

Limfom cerebral

•

Srcom Kaposi

•

Cryptococoza

•

CMV

•

·Herpes

•

Salmoneloze

•

Slăbire severă

•

Limfoarne neodgkiniene

•

Etc.

Criterii de evaluare

SIDA

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

1. Fărlt deficiență funcționallt

- Infecție HIV asimptomatică.

persoană

este considerată infectată HIV, atunci când

0-9%

Capacitatea de muncă păstrată.

o probă de sânge este găsită a

pozitivă

Dispensarizare, tratament

pentrn Ac HIV la testare cu 2 kituri diferite

antiretroviral.

ELISA

la care trebuie

să se

adauge

confirmarea pnn imunoblot în absența

oricăror altor cauze clinice.

Capacitatea de muncă păstrată.

Diagnostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

- Infecție

HIV

simptomatică; adenopatii persistente generalizate sau infecție

HIV

acută.

10- 19%

ITM în limita prevăzută de lege, dispensarizare, tratament

antiretroviral.

2. Deficiență globală ușoară (A 1

- Manifestări clinice datorită infecției HIV sau scăderii imlinității celulare de ex.: angiomatoză, candidoză orofaringiană, candidoză vulvovaginală, simptome constituționale (febră sau diaree mai mult de

un puseu pe lună).

20-29%

Capacitatea de muncă păstrată.

ITM

până la limita maximă, dispensarizare,

tratament anti retroviral

ș1

specific manifestărilor.

- Infecție HIV simptomatică cu Herpes Zoster (cel puțin două episoade).

30-39%

Idem.

- Infecție HIV cu manifestări de purpură trombocitopenică idiopatică; boli inflamatorii pelvine (în special dacă sunt complicate

abcese

tubo-ovariene);

neuropatie periferică.

40-49%

Idem

3. Deficiență globală medie (Ai, Bi)

- Infecție

HIV

simptomatică, candidoză esofagiană. Diagnostic de certitudine prin examen endoscopic sau microscopi dintr-un prelevat obținut direct din țesutul infectat. Dureri retrosternale la deglutiție, cu debut recurent sau candidoză orală diagnostic

clinic sau microscopic.

50-59%

Capacitatea de muncă pierdută cel puțin 50%. Dispensarizare, tratament specific și particularizat manifestărilor. ITM în perioadele de acutizare. Prestarea unei

activități cu ½ din program.

- Infecție HIV cu candidoză pulmonară (trahee, bronhii, plămâni). Diagnostic de certitudine: examen endoscopic sau microscopic dintr-un prelevat direct din

țesutul afectat.

60-69%

Gradul III de invaliditate Idem

4. Deficiență globală accentuată (A3' B 3

C 1

C 1 ,CJ

- Encefalopatie

HIV,

diagnostic

certitudine: manifestări clinice constând din tulburări cognitive sau motorii care perturbă activitatea cotidiană, cu evoluție de săptămâni la luni, în absența altor afecțiuni care ar putea induce un tablou clinic asemănător. Excluderea se face prin examenul lichidului cefalorahidian, tomografie computerizată, rezonanță magnetică;

Infecție cu virus Herpes simplex, ulcer cutaneomucos persistent (dura_tă mai mult de o lună) 5qu bronșite, pneumon11, esofagite cu orice durată;

Histoplasmoză diseminată;

Sarcomn Kaposi (cu leziuni cutanate sau mucoase).

70-79%

prognostic rezervat

80- 89%

prognostic rezervat

În totalitate pierdută - gradul

II de invaliditate, este contraindicată orice activitate profesională. Spitalizări repetate, tratament adecvat (antiretroviral și etiologic)

Idem

- Limfomul primar cerebral;

Limfomul Burkitt, imunoblastic, limfomul cu celule mari de tip B;

Infecții cu alte microbacterii sau specii neidentificate de tip diseminat;

Infecții cu microbacterium tuberculosis, cu

Dia nostic funcțional

Incapacitate

Grad de invaliditate

once localizare, pulmonară sau extrapulmonara, diagnostic de certitudine, culturi.

Pneumonie recurentă (mai mult de un

episod pe

an), cu caracter. acut, persistent, diagnosticată prin cultură sau alte metode ca.-e

să

indice etiologia și să excludă pnewnonia cu penumococ.

Este obligatoriu confirmarea de către

laborator a infecției HIV.

S. Deficienții globalii gra,•li (SIDA d'emhlee)

Leucoencefalopatia multifocală (diagnostic de certitudine: examen histologic);

Septicemie recurentă cu salmonella (netifoidică), diagnostic de certitudine: culturi;

Toxoplasmoza cerebrală cu simptomatologie neurologică, cu caracter de focali.zare sau prin modificări ale stării de conștientă, se evidențiază prin tomografii computerizate sau RMN a unei leziuni cerebrale cu efect de masă sau care se accentuează după injecatarea substanței de contrast și prezența anticorpilor, anti Toxoplasmei gondi sau răspuns terapeutic favorabil la terapia etiologică;

Sindromul de emaciere HIV cu pierdere progresivă și accentuată în greutate, diaree. cronică, astenie cronică accentuată, febră aproabe continuă (intermitentă sau constantă), se exclud alte boli care pot induce 'aceeași simptomatologie (neoplasme, tuberculoza hipercronică ș.a.). Este obligatorie confirmarea de către

laborator a infecției HIV.

90 - 1000/4

prognostic infast

Capacitatea de muncă în totalitate pierdută, gradul I de invaliditate, cu necesitatea

supravegherii

și

îngrijirii

permanente din partea altei persoane.

Spitalizări prelungite ș1 tratament adecvat pentru prelungirea duratei de viață.

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.