Metodologia din 5 noiembrie 2001

1. Contractarea serviciilor medicale de către casele de asigurări de sănătate cu spitalele se efectuează în baza contractului de furnizare de servicii medicale, încheiat conform prevederilor Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2001 și ale normelor metodologice de aplicare a acestuia.

2. Suma prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești se repartizează pe luni avându-se în vedere necesarul de fonduri ale spitalului.

3. Casele de asigurări de sănătate județene, Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor vor asigura spitalelor cu care au încheiat contract finanțarea lunară, cu decontarea definitivă la finele trimestrului.

3.1. Pentru prima și a doua luna din fiecare trimestru casele de asigurări de sănătate virează până la data de 10 a lunii curente o cota de până la 80% din suma lunară prevăzută în contract.

3.1.1. Spitalele vor raporta până la data de 5 a lunii curente pentru luna expirată, casei de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract indicatorii realizați, conform anexei nr. 1 la prezenta metodologie.

3.1.2. Situația prevăzută în anexa nr. 1 cuprinde indicatorii realizați în fiecare luna și se referă atât la asigurații proprii, cat și la cei care virează contribuția la alte case de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București, inclusiv la asigurații pentru care contribuția se virează la Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și la Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor, dacă spitalul are contracte cu acestea și pentru care decontarea se efectuează în mod distinct.

3.1.3. Casele de asigurări de sănătate analizează raportarile transmise de spitale și aloca, în termen de 3 zile de la primirea acestora, suma reprezentând diferența până la nivelul finanțării lunare prevăzute în contract.

3.2. Pentru ultima luna din trimestru casele de asigurări de sănătate virează până la data de 10 a lunii curente o cota de până la 80% din suma lunară prevăzută în contract, urmând ca diferența să fie alocata după analiza indicatorilor raportati de către spitale o dată cu decontarea trimestriala definitivă.

3.2.1. Spitalele vor raporta caselor de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract, până la data de 5 a lunii curente pentru trimestrul expirat, situația trimestriala privind realizarea indicatorilor, conform anexei nr. 2 la prezenta metodologie.

3.2.2. Aceasta situație cuprinde indicatorii cumulati de la începutul trimestrului până la finele acestuia, aferentă asiguraților proprii, cat și celor pentru care contribuția de asigurări de sănătate se virează la alte case de asigurări de sănătate, inclusiv asiguraților proprii pentru care contribuția se virează la Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și la Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor.

3.2.3. Casele de asigurări de sănătate, în scopul asigurării decontării definitive, au obligația sa analizeze și sa controleze riguros situația privind indicatorii realizați în trimestrul expirat, în termen de 3 zile de la data primirii indicatorilor trimestriali realizați, comparativ cu nivelul indicatorilor prevăzuți în contracte, urmând să se stabilească una dintre soluțiile de mai jos:

- în cazul în care indicatorii realizați sunt la nivelul indicatorilor contractati, iar spitalul nu a înregistrat sesizări semnificative asupra calității necorespunzătoare a serviciilor medicale furnizate, decontarea definitivă se efectuează la nivelul sumelor prevăzute în contract;

- în cazul în care indicatorii realizați sunt sub nivelul indicatorilor contractati, casele de asigurări de sănătate pot hotărî decontarea la nivelul sumelor pentru trimestrul respectiv, cu condiția ca spitalul să justifice în mod documentat oportunitatea depășirii cheltuielilor rezultate conform indicatorilor realizați și să prezinte măsurile pentru reducerea acestora în perioadele următoare; în caz contrar decontarea se efectuează proporțional cu indicatorii realizați;

- în cazul în care indicatorii realizați sunt peste cei contractati decontarea se va efectua la nivelul sumei contractate, la care se poate adauga o majorare stabilită prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

3.2.4. Sumele astfel aprobate vor fi virate până la data de 20 a primei luni a trimestrului în curs pentru trimestrul expirat în contul furnizorului respectiv.

3.2.5. Sumele necuvenite se rețin de casele de asigurări de sănătate din finanțarea lunii următoare.

4. În vederea efectuării decontării lunare și definitive trimestriale casele de asigurări de sănătate întocmesc pentru fiecare furnizor de servicii medicale spitalicești cu care sunt în relație contractuală situația obligației de plată, care va fi aprobată de ordonatorul secundar de credite și vizata pentru control financiar preventiv.