Criteriile din 19 decembrie 2022

HOTĂRÂREA nr. 1.542 din 19 decembrie 2022 , publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1243 din 22 decembrie 2022.

ANEXĂ

Criteriile și normele de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și de evaluare a capacității de muncă

pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II și III de invaliditate

PREZENTARE GENERALĂ

Criteriile de evaluare a deficienței funcționale și a incapacității adaptative, determinate de afectări variate ale funcțiilor și structurilor organismului, constituie un sistem de referință standardizat, structurat într-un mod care să ofere medicilor experți ai asigurărilor sociale o modalitate obiectivă și reproductibilă de analiză a cazurilor.

Ghidurile de diagnostic și tratament pentru diferite afecțiuni aflate în circulație, tratatele de medicină sau diferite publicații de profil, nu se pot substitui criteriilor medicale de evaluarea deficiențlor funcționale de diferite cauze. Pe de altă parte, seturile de criterii au rolul de instrumente de lucru pentru specialiștii din domeniul evaluării capacității de muncă, prin urmare, nu pot fi folosite ca ghiduri pentru beneficiarii drepturilor de asigurări sociale și nu pot servi altor scopuri, administrative sau legislative.

Se are în vedere faptul că niciun set de criterii, oricât de complet, nu poate acoperi toate situațiile care se pot ivi în practică. Oferă, însă, suficiente elemente pe baza cărora, integrând și experiența profesională proprie, medicii specializațiîn domeniul expertizei medicale a capacității de muncă, pot fi în măsură să elaboreze concluzii obiective, valide și să evite interpretările stereotipe, rigide, generatoare de disparități și erori.

Ediția actuală a criteriilor a fost alcătuiă astfel încât să corespundă recomandărilor CIF (Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății, OMS, 2007) de a fi utilizate în mod complementar ambele ramuri ale clasificărilor internaționale OMS (respectiv CIM- Clasificarea Internațională a Maladiilor - CIM 10 și CIF).

Procesul de dezvoltare

a noului set de criterii a presupus un demers laborios care a inclus:

analiza comparativă a seturilor de criterii existente pentru invaliditate cu sisteme și metodologii de evaluare din alte țări;

studierea extensivă și integrarea noilor cunoștințe și a progresului în domeniul medical;

identificarea elementelor clinice și funcționale comune diferitelor stări de sănătate și definirea acestora cu ajutorul metodelor de diagnostic standardizate, utilizate la nivel internațional;

organizarea sistematică a datelor clinice și funcționale

în conformitate cu conceptele și filosofia Clasificării Internaționale a Funcționării, Dizabilității și Sănătății (CIF, OMS,2007);

integrarea experienței acumulate în utilizarea criteriilor actuale pentru invaliditate;

sincronizarea cu legislația curentă în domeniul pensiilor.

Criteriile de evaluare clinică și funcțională a afectărilor

cuprinse în prezentul volum (respectiv, stabilirea deficienței funcționale) se bazează pe definiții, scale și metode de diagostic standardizate, aplicate la nivel internațional. Pentru evaluarea nivelului de funcționare corespunzător fiecărei stări de sănătate descrise, sunt utilizate clasificările CIF.

Limbajul și definițiile

au fost revizuite în conformitate cu recomandările CIF fără a se renunța însă, la terminologia existentă în legislația curentă.

Grupul de specialiștii

care a elaborat actualul set de criterii clinice și funcționale de evaluare a capacității de muncă a fost alcătuit din medici experți ai asigurărilor sociale cu experiență îndelungată în domeniu, cadre didactice universitare, medici specialiști și primari neurologi, psihiatrii, oftalmologi, oto- rino- laringologie, medicină internă și altele.

Deficiența funcțională

este consecința unor tulburări morfologice sau funcționale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabilă prin evaluări clinice și funcționale standardizate și se regăsește în formularea diagnosticului funcțional. Se corelează cu gradul de invaliditate.

Incapacitatea adaptativă

este generată de tulburări morfologice și funcționale diverse și exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul naturalși social. Se exprimă procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală. Nu conduce în sine la obținerea unui beneficiu de asigurări sociale. Incapacitatea adaptativă se corelează cu deficienta funcțională.

În situația existenței mai multor afecțiuni asociate, pentru a stabili diagnosticul capacității de muncă se va lua în considerare incapacitatea adaptativă determinată de deficiența funcțională cea mai mare. Incapacitățile adaptative nu se sumează.

Capacitatea de muncă

se definește prin posibilitatea desfășurării unei activități organizate, prin care persoana își asigură întreținerea sa și a familiei. Capacitatea de muncă se exprimă ca

un raport

între posibilitățile biologice individuale (evaluate din punct de vedere medical) și solicitarea profesională (ca element medico-social). Este determinată de abilitățile fizice și intelectuale, determinate genetic, și de nivelul de integrare socio- profesională, care ține de pregătireși de experiență.

Invaliditatea

este o noțiune medico-juridică care exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul public de pensii și alte drepturi de asigurări sociale, care beneficiază de drepturi conform legislației pensiilor. Invaliditatea este cuantificată în raport cu posibilitatea desfășurării activităților legate de viața profesională și/sau cotidiană, astfel:

invaliditate de gradul I,

caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, cât și a capacității de autoservire, necesitând asistență permanentă din partea altei persoane;

invaliditate de gradul II , caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, dar cu conservarea capacității de autoservire;

invaliditate de gradul III , caracterizată prin pierderea a cel puțin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activități profesionale cu program redus și încondiții adecvate de solicitare.

Condițiile de sănătate

reprezintă un termen generic care desemnează afecțiunile, tulburările, leziunile sau traumatismele. Sunt codificate cu ajutorul clasificării CIM-10.

Funcționarea

este un termen generic pentru funcțiile organismului, structurile corpului, activități și participare. El denotă aspectele pozitive ale interacțiunii dintre individ (care are o problemă de sănătate) și factorii contextuali în care se regăsește (factori de mediu și contextuali).

Limitările activității

sunt dificultăți pe care un individ le poate întâmpina în executarea unor sarcini sau acțiuni legate de activitatea profesională.

Restricțiile de participare

sunt definite ca probleme pe care un individ le poate întâmpina prin implicarea într-o activitate profesională specifică.

Capacitatea de autoservire

presupune: achiziționarea celor necesare, pregătirea hranei, efectuarea treburilor casnice, sarcini casnice, îngrijirea obiectelor de uz casnic; spălatul, îngrijirea părților corpului, toaleta intimă, îmbrăcatul, mâncatul, băutul, îngrijirea sănatății.

Tabel I. Relația deficiență funcțională - limitarea activității/restricțiile de participare

Deficiențăfuncțională

Limitări de activitate

Restricții de participare

Fără

deficiență funcțională

Fără limitarea activităților .

Pot fi efectuate activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de investigare a unor posibile recidive.

Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională ușoară

Fără limitare sau limitarea ușoară a activităților .

Pot fi efectuate activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament și prevenirea unor posibile complicații și recidive.

Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie

Limitarea moderată a activităților fizice.

Pot fi efectuate activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în unele aspectele ale muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, cu jumătate de normă, dacă acestea presupun solicitări energetice medii și dacă se desfășoară în mediu fără noxe, și în condiții corespunzătoare de microclimat.

În unele cazuri activitatea profesională se poate desfășura doar în condiții speciale* în funcție de natura afectării și tipul de raport de muncă.**

Fără restricții sau restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și recuperator.

Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată

Limitarea moderată/severă a activităților.

Pot fi efectuate activități fizice ușoare/sedentare.

În general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

În unele cazuri activitatea profesională se poate desfășura doar în condiții speciale* în funcție de natura afectării și tipul de raport de muncă.**

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă

Limitarea severă/completă a activităților: capacitate de muncă și capacitate de autoservire pierdute

Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Pot fi necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene, eventual de îngrijire personală pentru activitățile de bază .

*condiții speciale – condiții ce presupun activități cu solicitări energetice mici/medii, condiții de microclimat corespunzătoare, mecanisme funcționale compensatorii ale restantului morfo- funcțional: proteze, orteze, dispozitive de autoservire, profesionalizare specială, adaptarea locului de muncă, mijloace de locomoție adaptate.

** raport de muncă/de serviciu conform Codului muncii și Codului administrativ

Notă.

Limitările activității și restricțiile de participare la viața socială nu sunt cuantificabile în cadrul unui sistem standardizat, nu conduc în sine la obținerea unui beneficiu de asigurări sociale ci sunt elemente cu valoare orientativă privind stabilirea incapacității adaptative.

Tabel II. Relația deficiență funcțională-incapacitate adaptativă-capacitate de muncă/autoservire și gradele de invaliditate corespunzătoare

Deficiență funcțională

Incapacitate

adaptativă

Capacitate de muncă/autoservire

Grad invaliditate

Fără deficiență funcțională

0-19%

Păstrate

Nu

se

încadrează

Deficiență funcțională ușoară

20-49 %

Păstrate

Nu

se

încadrează

Deficiență funcțională medie

50-69 %

Capacitate de muncă pierdută cel puțin pe jumătate, conform criteriilor/capacitate de autoservire păstrată

Gradul III

Deficiență funcțională accentuată

70-89 %

Capacitate de muncă pierdută în totalitate, conform criteriilor/capacitate de autoservire păstrată

Gradul II

Deficiență funcțională gravă

90-100 %

Capacitate de muncă pierdută în totalitate, conform criteriilor/capacitate de autoservire pierdută

Gradul I

Relația dintre deficiența funcțională și limitările de activitate/restricțiile de participare generate.

Fară deficiență funcțională

Fără limitarea activităților.

Pot fi efectuate activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de prevenire a unor posibile complicații sau recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională ușoară

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic de până la 7 METs, activitate profesională posibilă, cu excepția muncilor grele- foarte grele (Anexa3).

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de prevenire a unor posibile complicații sau recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic <5 METs, vor fi evitate vârfurile de activitate pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de oxigen (efort intens, rapid) (Anexa 3 )

Fără restricții sau restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

<3 METs, se pot deșfășura activități profesionale doar în condiții speciale; este păstrată capacitatea de autoservire .

Restricții moderate/severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Pot fi necesare și unele servicii de suport social.

Deficiență funcțională gravă

Restricții complete de participare la viața socială .

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate.

Pot fi necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene, eventual de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

Capitolul 1 FUNCȚIILE MINTALE

FUNCȚIILE MINTALE

La elaborarea criteriilor medicale de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea funcțiilor mintale s-au avut în vedere:

Manualul de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale, Ediția a 5-a (DSM-5), Clasificarea Internațională a Maladiilor (CIM 10- CM) și Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății (CIF-CT).

Conform DSM-5 o

tulburare mintală

este definită ca un sindrom caracterizat prin perturbare semnificativă clinic în domeniile: cognitiv, al controlului emoțiilor sau al comportamentului individului care reflectă o disfuncție a proceselor psihologice, biologice sau de dezvoltare care

stau

la

baza

funcționării

mintale.

Tulburările

sunt

de

obicei

asociate

cu disconfort/suferință sau disfuncție în domeniile: social, profesional sau alte arii importante de activitate.

Elemente clinice și funcționale care definesc funcțiile mintale

Examen psihiatric, Examen neurologic, examen psihologic

Scale de evaluare psiholgică specifice fiecărui tip de tulburare mintală Analize de laborator

Explorări funcționale:EEG Examinări imagistice

: RMN, CT

Inventarul de evaluare a dizabilității (WHODAS 2.0). Investigația socială

TULBURĂRILE DE NEURODEZVOLTARE

Tulburările de neurodezvoltare reprezintă un grup de afecțiuni cu debut în perioada de dezvoltare, care se manifestă devreme în cursul vieții, deseori înainte de intrarea la școală și se caracterizează prin deficite de dezvoltare care produc afectări funcționale în sfera personală, socială, școlară sau profesională. Tulburările de neurodezvoltare apar de obicei în comorbiditate una cu alta.

Dizabilități intelectuale (Tulburare de dezvoltare intelectuală = Retard mintal), cod CIM-10 F70-F73, F78,F79

Dizabilitatea intelectuală se caracterizează prin deficite privind abilitățile mintale generale, cum ar fi raționamentul, rezolvarea problemelor, planificarea ,gândirea abstractă, judecata, învățarea în mediu școlar și învățarea din experiență ,

deficite care determină afectări ale funcției de adaptare într-unul sau mai multe aspect ale vieții cotidiene.

Elemente clinice Criterii de diagnostic

Dizabilitatea intelectuală (Tulburare de dezvoltare intelectuală) este o tulburare cu debut în perioada de dezvoltare, care include deficite ale funcționării intelectuale și adaptative în domeniile: conceptual, social și practic. Trebuie sa întrunească următoarele trei criterii:

Deficite ale funcțiilor intelectuale, precum: raționamentul, rezolvarea problemelor, planificarea, gândirea abstractă, judecata, învățarea în mediul școlar și învățarea din experiență confirmate atât prin evaluări clinice cât și prin teste de inteligență standardizate, individualizate.

Deficite ale functionării adaptative care duc la eșec în atingerea standardelor de dezvoltare și socio-culturale privind independența personală și responsabilitatea socială. Fără susținere continuă, deficitele de adaptare limitează funcționarea într-una sau mai multe activități cotidiene, cum ar fi comunicarea, participarea socială și viața independentă, în diverse medii, de exemplu acasă, la locul de muncă și în comunitate.

Debutul deficiențelor intelectuale și adaptative are loc în perioada de dezvoltare.

Elemente funcționale

Aprecierea deficientei funcționale are la bază testarea standardizată a funcției intelectuale (QI) și nivelul de afectare a funcției adaptative, asocierea comorbidităților (ex. ADHD, tulburarea depresivă și tulburarea bipolară, tulburările anxioase, tulburarea cu mișcări stereotpe, tulburări de control al impulsurilui și tulburarea neurocognitivă majoră, prezența tulburărilor de comportament cu agresivitate.

Nivelurile de severitate

ale funcției adaptative sunt:

ușor, moderat, grav și profund . Funcționarea adaptativă implică raționament adaptativ în trei domenii: conceptual, social și practic.

Severitate ușoară

În domeniul conceptual

- sunt afectate gândirea abstractă, funcția executivă (ex. planificarea, punerea la punct a unei strategii, stabilirea priorităților și flexibilitatetea congnitivă) și memoria pe termen scurt, precum și utilizarea practică a aptitudinilor dobândite (ex. cititul, administrarea banilor). Acești indivizi au o abordare mai degrabă concretă a problemelor și soluțiilor comparativ cu indivizii de aceeași varstă.

În domeniul social - Comunicarea, conversația și limbajul sunt mai concrete sau mai imature decât cele anticipate pentru vârsta respectivă. Pot fi prezente dificultăți în ceea ce privește controlul emoțiilor și al comportamentului de o manieră adecvată vârstei; aceste dificultăți sunt observate de colegi în situații sociale. Există o întelegere limitată a riscului în situații sociale, judecata socială este imatură comparativ cu vârsta, iar persoana este expusă riscului de a fi manipulată de alte persoane (credulitatea).

În domeniul practic - este necesară susținerea de obicei pentru activități precum efectuarea cumpărăturilor, transportul, organizarea locuinței și îngrijirii copilului, prepararea mesei, serviciile bancare și managementul banilor. Abilitățile recreaționale sunt similare cu cele ale persoanelor de vârstă apropiată, deși judecata privind semnificația binelui și organizarea activităților recreative necesită susținere. Adesea, adulții sunt angajați cu succes în meserii care

nu pun accentul pe abilitățile conceptuale. În general, indivizii necesită susținere pentru a lua decizii legate de sănătate și decizii legale și pentru a învăța să practice în mod competent o activitate bazată pe abilități. De regulă este necesară susținerea pentru întemeierea unei familii.

Severitate moderată

În domeniul conceptual- la adulți, dezvoltarea abilităților academice se află la un nivel elementar, aceștia având nevoie de susținere pentru folosirea lor în viața profesională și în cea personală. Indivizii au nevoie de asistență continuă, zilnică, pentru finalizarea sarcinilor conceptual uzuale, iar în unele cazuri alte persoane preiau în întregime aceste reponsabilități ale individului.

În domeniul social- c apacitatea de a dezvolta relații este evidentă în legatură cu familia și prietenii, iar individul poate avea relații de prietenie de-a lungul vieții și uneori relații afective la vârsta adultă. Totuși, indivizii pot să nu perceapă sau să nu interpreteze corect aluziile sociale. Judecata socială și capacitatea de a lua decizii sunt limitate, iar îngrijitorii trebuie să asiste aceste persoane în deciziile de viață. Prieteniile cu colegii normal dezvoltați sunt deseori afectate de limitările sociale sau de comunicare. La locul de muncă este necesară o susținere socială sau de comunicare substanțială.

În domeniul practic -individul adult se poate îngriji de nevoile personale ce includ alimentarea, îmbracarea, mersul la toaletă și menținerea igienei personale, deși este nevoie de timp și de o perioadă extinsă de învațare pentru ca individul să devină independent în aceste domenii, iar uneori pot fi necesare readucerile amintite. De asemenea, participarea la treburile casnice poate fi dobandită până la vârsta adultă, deși este nevoie de o perioadă îndelungată de învațare, iar susținerea continuă va fi necesară pentru atingerea performanțelor specifice unui adult. Indivizii pot ocupa locuri de muncă în meserii care necesită abilități conceptualeși comunicaționale limitate, dar este necesară o susținere considerabilă din partea colegilor de muncă

și

a

supervizorilor

pentru

ca

individul

să

îndeplinească

așteptările

sociale, complexitățile

slujbei

și

responsabilitățile

auxiliare

precum

planificarea,

transportul, asigurarea de sănătate și managementul financiar. Individul poate dezvolta unele abilități recreaționale, care necesită susținere și oportunități de învațare pe o perioadă îndelungată de timp.

Comportamentul inadaptat este prezent într-un procent mic de cazuri și cauzează probleme sociale.

Severitate gravă

În domeniul conceptual

–obținerea abilităților conceptuale este limitată. În general individul are o ințelegere redusă a limbajului scris sau a conceptelor ce implică numerele, cantitatea, timpul și banii. Ingrijitorii trebuie să le asigure susținere extinsă pentru rezolvarea problemelor de-a lungul întregii vieți.

În domeniul social – limbajul vorbit este destul de limitat în termeni de vocabular și de gramatică. Vorbirea poate fi formată din cuvinte și fraze izolate și poate fi îmbunătățită prin antrenament. Vorbirea și comunicarea sunt axate pe acțiunile curente din evenimentele zilnice (acum și aici). Limbajul este folosit pentru comunicarea socială, mai mult decât pentru explicații. Indivizii înțeleg vorbirea simplă și comunicarea prin gesturi. Relațiile cu membrii familiei și cu alte persoane familiare sunt o sursă de ajutor.

În domeniul practic

-Individul necesită susținere pentru toate activitățile cotidiene, pentru a se alimenta, a se îmbrăca, a se spăla și pentru a folosi toaleta. Individul necesită supraveghere

continuă. El nu poate lua decizii responsabile privind binele propriu și a altor persoane. La vârsta adultă, îndeplinirea unor sarcini acasă, în activitățile de recreere și la locul de muncă necesită susținere și asistență continuă. Dobândirea de abilități în toate domeniile necesită învățare și susținere pe termen lung. Comportamentul inadaptat, inclusiv auto-vătămarea, este prezent la un procent mic dar semnificativ de cazuri.

Severitate profundă

În domeniul conceptual

În general abilitățile conceptuale implică mai degrabă lumea fizică deâat procesele simbolice. Individul poate folosi obiecte în scopul care le este destinat pentru

, muncă și recreere. Pot fi dobândite anumite abilități spațio-vizuale, cum ar fi potrivirea și sortarea pe baza carateristicilor fizice. Totuși, tulburările motorii și senzitive concomitente pot împiedica folosirea obiectelor.

În domeniul practic

Individul are o înțelegere foarte redusă a comunicării simbolice în vorbire sau în gestică. Poate întelege unele instrucțiuni sau gesturi simple. Individul își exprimă dorințele și emoțiile mai ales prin comunicare nonverbală, nonsimbolică. Individul se bucură de relații cu persoane bine cunoscute- membrii ai familiei, îngrijitori și alte persoane familiare- și inițiază sau răspunde la interacțiunile sociale prin manifestări de gestică și emoționale. Tulburările senzoriale și fizice concomitente pot împiedica activitățile sociale.

În domeniul practic

Individul este dependent de alții în toate aspectele zilnice privind îngrijirea fizică, sănătatea și siguranța, deși poate fi în stare să participe la unele dintre aceste activități. Indivizii fără afectare fizică severă pot ajuta la unele sarcini casnice cotidiene, cum ar fi să aducă vesela la masă. Acțiunile simple cu obiecte pot fi baza participării la unele activități vocaționale, în prezența unei susțineri continue și importante. Activitățile recreative pot implica, de exemplu, plăcerea de a asculta muzică, de a urmări filme, de a ieși la plimbare sau de a participa la activități acvatice, totul cu susținerea celorlalți. Afectările fizice și senzoriale concomitente sunt bariere frecvente pentru participarea (dincolo de a privi) la activitățile casnice, recreaționale și vocaționale. Comportamentul inadaptat este prezent la un

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

procent mic dar semnificativ de cazuri

Tulburarea de dezvoltare intelectuală ușoară cu afectare ușoară a funcțiilor de adaptare și întelectuală (QI=50-69).

Deficență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Tulburarea de dezvoltare intelectuală ușoară QI=(50-69) cu tulburări de comportament semnificative, și/sau asociată cu alte tulburări mintale, somatice, senzoriale.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Tulburare de dezvoltare intelectuală de severitate moderată (QI= 35-49), cu tulburări de comportament semnificative, și/sau asociată cu alte tulburări mintale, somatice, senzoriale.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Tulburare de dezvoltare intelectuală de severitate gravă și profundă (QI<34), cu tulburări de comportament semnificative, și/sau asociată cu alte tulburări mintale, somatice, senzoriale.

TULBURĂRILE

DIN

SPECTRUL

SCHIZOFRENIEI

ȘI

ALTE TULBURĂRI PSIHOTICE

Acestea sunt definite prin anomalii în unul sau mai multe din următoarele cinci domenii: ideație delirantă, halucinații, gândire dezorganizată (discurs), comportament motor profund dezorganizat sau anormal (inclusiv catatonic) și simptome negative.

Elementele esențiale care definesc tulburările psihotice

Ideația delirantă-

constă în convingeri fixe care nu pot fi schimbate prin dovezi argumentate. Conținutul lor poate cuprinde diverse teme: idei delirante de persecuție, de referință, de grandoare, erotomane, nihiliste, somatice. Ideile delirante sunt considerate bizare dacă sunt în mod evident neplauzibile. Ideile delirante care exprimă pierderea controlului asupra gândurilor și corpului sunt în general considerate bizare (furtul gândurilor, inserția gândurilor sau idei delirante de control).

Halucinațiile-

sunt experiențe de tip perceptiv care apar în absența unui stimul extern. Au un character foarte viu și clar, având

forța și impactul percepțiilor normale și nu pot fi controlate. Pot apare în orice modalitate senzorială dar cele auditive sunt cele mai frecvente.

Gândirea (vorbirea) dezorganizată-

se deduce din discursul individului: deraiere sau pierderea asociațiilor, tangențialitate, incoerență sau ,,salata de cuvinte’’.

Comportamentul motor intens dezorganizat sau anormal (inclusiv catatonia)

se poate manifesta în diverse moduri. Comportamentul catatonic constă într-o scădere importantă a reactivității la mediu și se poate manifesta prin: negativism, mutism și stupor, agitație catatonică, mișcări repetitive stereotipe, fixarea privirii, grimase faciale, mutismul și ecoul vorbirii.

Simptomele negative –

mai evidente în schizofrenie decât în alte tulburări psihotice: diminuarea expresivității emoționale și avoliția. Alte simptome negative: alogia, anhedonia și lipsa de sociabilitate.

SCHIZOFRENIA (cod CIM-10 F20)

Elemente clinice

Simptomele caracteristice schizofreniei

sunt reprezentate de

o serie de disfuncții

cognitive, comportamentale și emoționale.

Criterii de diagnostic-DSM V

Două sau mai multe din următoarele criterii, fiecare manifestandu-se o perioadă suficientă de timp în interval de o lună (sau mai puțin dacă tratamentul este eficient). Cel puțin unul din ele trebuie să fie (1), (2) sau (3):

Idei delirante;

Halucinații;

Vorbire dezorganizată;

Comportament motor intens dezorganizat sau catatonic;

Simptome negative.

O perioadă semnificativă de timp de la debutul tulburării, nivelul de funcționare în unul sau mai multe domenii importante cum ar fi: profesional, relații interpersonale sau este mult sub nivelul atins înainte de debut (sau atunci când debutul se situează în copilărie sau adolescență, nu se atinge nivelul așteptat al funcționării interpersonale, școlare sau profesionale).

Semnele perturbării se mențin continuu timp de cel puțin 6 luni și trebuie să cuprindă cel puțin o lună de simptome care îndeplinesc criteriul A.

Au fost excluse tulburarea schizoafectivă și tulburarea depresivă și bipolară cu elemente psihotice.

Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor unei substanțe sau afecțiuni medicale.

Dacă există un istoric de tulburare din spectrul autismului sau de tulburare de comunicare cu debut în copilărie diagnosticul adițional de schizofrenie se stabilește doar dacă alături de celelalte simptome de schizofrenie sunt prezente idei delirante și halucinații semnificative pentru o perioadă de cel puțin o lună (mai puțin dacă tratamentul a fost eficient) .

Forme clinice:

Schizofrenia paranoidă.

Schizofrenia dezorganizată (hebefrenică).

Schizofrenia catatonică.

Schizofrenia nediferențiată.

Schizofrenia reziduală.

Schizofrenia simplă.

Depresia post-schizofrenie

Elemente funcționale

Schizofrenia este o boală cu evoluție cronică și se asociază cu disfuncție socială și profesională semnificativă clinic. Evaluarea funcțională se face în funcție de severitatea simptomelor psihotice, a evoluției și prognosticului bolii, a răspunsului la tratament, examinării psihologice (BPRS, SAPS, SANS, PANSS), prezența comorbidităților (tulburări legate de consumul de substanțe, tulburări anxioase, tulburarea de panică, tulburarea obsesiv compulsivă, afecțiuni medicale asociate), a suportului psiho-social.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Episod unic în remisiune completă, cu evoluție favorabilă cu afectare minimă a funcționării.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Episod unic în remisiune parțială.

Evoluție cronică cu simptome reziduale, interepisodice cu afectare moderată a funcționării.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Episoade multiple cu recăderi și remisiuni parțiale interepisodice. Forma continuă.

Prezența comorbidităților (alte tulburări mintale, consumul de substanțe, afectiunilor medicale

asociate),

tulburări

induse

de

tratament

(diabet

zaharat,

dislipidemie,

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

parkinsonism).

Evoluție cronică cu afectare severă și deteriorare funcțională progresivă, cu destructurarea personalității, cu potențial antisocial, lipsa aderenței la tratament, lipsa suportului psihosocial.

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ (cod CIM-10 F25)

Este o tulburare în care episodul afectiv și simptomele de fază activă ale schizofreniei se manifestă împreună și sunt precedate sau urmate de cel puțin 2 săptămâni de idei delirante sau halucinații, în absența unor simptome afective importante.

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

O perioadă continuă de boală pe parcursul căreia apare un episod afectiv major (depresiv major sau maniacal) simultan cu Criteriul A al schizofreniei.

Idei delirante sau halucinații prezente timp de timp de cel puțin 2 săptămâni în absența unui episod afectiv major, oricand pe parcursul bolii, pe toată durata vieții.

Simptomele care îndeplinesc criteriile pentru un episod afectiv major sunt prezente cea mai mare parte a perioadei cât durează fazele activă și reziduală ale bolii.

Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor unei substanțe sau afecțiuni medicale.

Forme clinice

Tipul bipolar

Tipul depresiv

Elemente funcționale

Tulburarea schizoafectivă se asociază cu disfuncții sociale și profesionale. Aprecierea capacității funcționale se va stabili în funcție de tipul tulburării, severitatea simptomelor, evoluție, răspunsul la tratament, prezența comorbidităților, a examinării psihologice (PANSS, HAM-D,scala Montgomery-Asberg (MADRS), Inventarul pentru depresie Beck-evaluări în dinamică), investigației sociale

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Episod unic în remisiune completă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Episod unic în remisiune parțială. Stadiul interaccesual, complianță terapeutică/răspuns terapeutic bun.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Episoade multiple cu recăderi și remisiuni parțiale interepisodice, prezența comorbidităților (alte tulburări mintale, în special cu tulburări ale consumului de substanțe, tulburări anxioase, alte afecțiuni medicale).

Forma de boală continuă cu destructurare a personalității, noncomplianță/rezistență terapeutică, cu disfuncție severă socială și profesională.

TULBURAREA DELIRANTĂ (cod CIM-10 F22)

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

Prezența uneia (sau mai multor) idei delirante cu durată de cel puțin o lună.

Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost îndeplinit niciodată.

În afară de impactul ideii (ideilor) delirante, sau al consecințelor ei funcționarea nu este afectată major iar comportamentul nu este, în mod clar, bizar sau neobișnuit,

Dacă au avut loc episoade maniacale sau depresive majore acestea au fost scurte comparativ cu durata perioadelor delirante.

Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice sau altor afecțiuni medicale și nu poate fi explicată mai bine de o altă tulburare mintală, cum ar fi tulburarea dismorfică corporală sau tulburarea obsesiv complusivă.

Forme clinice

tipul erotoman

tipul de grandoare

tipul de gelozie

tipul de persecuție

tipul somatic

tipul mixt

tip nediferențiat

Elemente funcționale

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Afectarea funcțională este de obicei mai limitată comparativ cu cea întâlnită în alte tulburări psihotice dar în unele cazuri poate fi semnificativă, conducând la funcționare profesională slabă și izolare socială. Trăsătura comună a indivizilor cu tulburare delirantă este comportamentul aparent normal atunci când nu discută și nu acționează în concordanță cu

ideile lor delirante.

Episod unic în remisiune completă , s indrom delirant discret și circumscris la o anumită temă, fără impact social deosebit, nelegat de activitatea profesională .

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Episod unic în remisiune parțială, sindrom delirant care scade capacitatea de inserție socio- profesională.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Episoade multiple cu recăderi și remisiuni parțiale interepisodice.

Forma de boală cu evoluție cronică, rezistentă la tratament, grad mare de deteriorare performanțială, cu comportament auto-, heteroagresiv, litigios și conflictual.

2.4 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ (cod CIM-10 F23.2)

Este o tulburare psihotică cu durată limitată la 1-6 luni și care respectă criteriul A pentru schizofrenie.

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

Două sau mai multe din următoarele criterii, fiecare manifestându-se o perioadă suficientă de timp în interval de o lună (sau mai puțin dacă tratamentul este eficient). Cel puțin unul din ele trebuie să fie (1),(2) sau (3):

Idei delirante;

Halucinații;

Vorbire dezorganizată;

Comportament motor intens dezorganizat sau catatonic;

Simptome negative.

Fiecare episod al tulburării durează cel puțin o lună, dar mai puțin de 6 luni.

Au fost excluse tulburarea schizoafectivă și tulburările depresivă sau bipolară cu simptome psihotice .

Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor unei substanțe sau afecțiuni medicale.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Episod unic în remisiune completă.

TULBURAREA BIPOLARĂ ȘI TULBURĂRILE ÎNRUDITE

Tulburările bipolare și tulburările înrudite cuprind: tulburarea bipolară I, tulburarea bipolară II, tulburarea ciclotimică, tulburarea bipolară și tulburările înrudite induse de substanțe sau medicamente, tulburarea bipolară și tulburările înrudite secundare unei afecțiuni medicale.

TULBURAREA BIPOLARĂ I (cod CIM-10 F31)

Pentru stabilirea diagnosticului de tulburare bipolară I este necesară prezența a cel puțin unui episod maniacal pe parcursul vieții.

Elemente clinice

Pentru a stabili diagnosticul de tulburare bipolară I este necesar să fie îndeplinite criteriile pentru episodul maniacal. Acesta poate fi precedat sau urmat de episoade hipomaniacale sau depresive majore.

Criterii de diagnostic DSM V

Au fost îndeplinite criteriile pentru cel puțin un episod maniacal

Apariția episodului (episoadelor) maniacal și depresiv major nu este mai bine explicată de tulburarea schizoafectivă, schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări din spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice.

EPISODUL MANIACAL

Criterii de diagnostic DSM V

O perioadă bine delimitată caracterizată prin dispoziție anormală și persistent euforică, expansivă sau iritabilă, precum și prin activitate direcționată către un obiectiv sau energie anormal și persistent crescută cu durată de cel puțin o săptămână și prezentă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic (sau cu orice durată dacă e necesară spitalizarea).

Pe durata alterării dispoziției și creșterii energiei sau activității, trei (sau mai multe) din următoarele simptome (patru dacă dispoziția este doar iritabilă) sunt prezente la un nivel semnificativ și reprezintă o modificare importantă față de comportamentul obișnuit:

Respect de sine exagerat sau sentiment de grandoare.

Scăderea nevoii de somn.

Mai vorbareț decât de obicei sau presiunea de a vorbi.

Fuga de idei sau sentimentul subiectiv de accelerare a gândirii.

Distractibilitatea raportată de pacient sau observată de alții.

Creșterea activității direcționate către un obiectiv sau agitația psihomotorie.

Implicare excesivă în activități cu potențial ridicat de a conduce la consecințe neplăcute. (ex. angajarea în distracții foarte costisitoare, comportament sexual necuviincios sau investiții nechibzuite în afaceri).

Alterarea dispoziței este suficient de severă pentru a provoca deteriorare semnificativă în funcționarea socială sau profesională sau pentru a necesita spitalizare, cu scopul de a împiedica individul să-și provoace auto-vătamare sau vătamarea altora, sau sunt prezente elemente psihotice.

Acest episod nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe sau ale unei afecțiuni medicale.

EPISODUL HIPOMANIACAL

Criterii de diagnostic DSM V

O perioadă bine delimitată caracterizată prin dispoziție anormal și persistent euforică, expansivă sau iritabilă, precum și prin activitate direcționată către un obiectiv sau energie anormal și persistent crescută, care durează cel puțin patru zile consecutive și este prezentă cea mai parte a zilei, aproape zilnic.

Pe durata alterării dispoziției și a creșterii energiei sau activității trei (sau mai multe) din următoarele simptome (patru dacă dispoziția este iritabilă) au persistat, reprezintă o modificare importantă față de comportamentul obișnuit și sunt prezente la un nivel semnificativ:

Respect de sine exagerat sau sentiment de grandoare.

Scăderea nevoii de somn (ex individul se simte odihnit după doar trei ore de somn).

Mai vorbăreț decât de obicei sau presiunea de a vorbi.

Fuga de idei sau sentimentul subiectiv de accelerare a gândirii.

Distractibilitatea raportată de pacient sau observată de alții.

Creșterea activității direcționate către un obiectiv sau agitația psihomotorie;

Implicare excesivă în activități cu potențial ridicat de a conduce la consecințe neplăcute (ex. angajarea în distracții foarte costisitoare, comportament sexual necuviincios sau investiții nechibzuite în afaceri).

C Episodul se asociază cu o modificare fără echivoc a funcționării, care nu este caracteristică individului atunci când nu e simptomatic.

D. Alterarea dispoziției și modificarea funcționării sunt observate de anturaj.

E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza un deficit marcat al funcționării sociale și profesionale sau pentru a necesita spitalizare. Dacă sunt prezente elemente psihotice episodul este prin definiție maniacal.

F. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe ( ex. un drog de abuz, un medicament, un alt tratament).

EPISODUL DEPRESIV MAJOR

Criterii de diagnostic DSM V

A. Cinci (sau mai multe) din următoarele simptome au fost prezente pe parcursul aceleiași perioade de două săptămâni și reprezintă o modificare față de nivelul de funcționare anterior; cel puțin unul din simptome este fie (1) dispoziție depresivă, fie (2) pierderea interesului și plăcerii:

Dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, fie raportată subiectiv de individ fie observată de anturaj;

Diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate, sau aproape toate activitățile, cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic;

Scăderea semnificativă în greutate, fără a urma o dietă sau creșterea în greutate (ex. modificarea cu peste 5% a greutății corporale în decurs de o lună), ori scăderea sau creșterea apetitului aproape zilnic.

Insomnie sau hipersomnie aproape zilnic.

Agitație sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observată de alții);

Astenie sau pierderea energiei aproape zilnic.

Sentimente de inutilitate sau vinovăție exagerată sau inadecvată (care poate ainge un nivel psihotic) aproape zilnic.

Capacitate diminuată de a gândi sau de a se concentra, sau indecizie, aproape zilnic.

Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de a muri), ideație suicidară recurentă fără un plan clar sau o tentativă de suicid ori planificarea unui suicid.

B Simptomele cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional și în alte arii importante de funcționare.

Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe sau ale unei afecțiuni medicale.

Specificatori

pentru episodul actual sau cel mai recent de manie, hipomanie sau depresie:

Cu disconfort anxios Cu elemente mixte Cu ciclicitate rapidă Cu elemente melancolice Cu elemente atipice

Cu elemente psihotice congruente cu dispoziția Cu elemente psihotice incongruente cu dispoziția. Cu catatonie

Cu debut peripartum Cu tipar sezonier

În remisiune parțială. În remisiune completă

Aprecierea

severității

are la bază numărul de simptome enunțate în criterii, severitatea acestora și gradul de deficit funcțional:

Ușoară: Sunt prezente puține sau nu sunt deloc prezente simptome în exces față de cele necesare pentru a îndeplini criteriile de diagnostic, intensitatea simptomelor este neplăcută sau controlabilă iar simptomele determină un deficit minor al funcționării sociale și profesionale.

Moderată:

Numărul simptomelor, intensitatea lor și/sau deficitul funcțional se află între cele menționate la ,,ușoară,, și ,,severă,,.

Severă: N umărul de simptome este mult mai mare decât cel necesar pentru diagntic, intensitatea simptomelor este deosebit de supărătoare și necontrolabilă, iar simptomele influențează semnificativ funcționarea socială și profesională.

Elemente funcționale

Examen psihic, examen psihologic (Scala Young de evaluare a maniei (YMRS), scale de evaluare a depresiei în funcție de episodul afectiv recent), investigație socială.

Se va ține seama de numărul, severitateași specificul episoadelor afective, de răspunsul terapeutic, suportul psiho-social, tipul remisiunilor.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Tulburarea bipolara I cel mai recent episod maniacal ușor, mediu, sever în remisiune completă răspuns bun terapeutic, disfuncționalități minore socio-profesionale.

Tulburare bipolară I cel mai recent episod depresiv major ușor, mediu, sever cu remisiune interepisodică

completă,

răspuns

bun

terapeutic,

disfuncționalități

minore

socio-

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

profesionale.

Se va ține seama de numărul (2-4), severitatea(mediu, sever) episoadelor afective, cu viraj dispozițional, cu remisiune parțială interepisodică.

Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod maniacal sever în remisiune parțială, cel puțin 2 episoade afective severe în antecedente, cu remisiune parțială interepisodică, asociate cu comorbidități psihiatrice și/sau medicale, afectează activitatea socio-profesională.

Tulburarea bipolară I cel mai recent episod depresiv sever în remisiune parțială, cel puțin 2 episoade afective severe în antecedente, cu remisiune parțială interepisodică, asociate cu comorbidități psihiatrice și/sau medicale, afectează activitatea socio-profesională.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Tulburarea bipolară I cu ciclicitate rapidă (>4 episoade afective în ultimul an), sau pattern sezonier sau episoade afective cu elemente psihotice cu rezistență terapeuticăși recuperare interepisodică parțială. Tulburarea interferă major cu activitatea socio-profesională.

3.2. TULBURAREA BIPOLARĂ II

Pentru a stabili diagnosticul de tulburare bipolară II este necesar să fie îndeplinite criteriile pentru episodul actual sau anterior hipomaniacal și criteriile pentru un episod actual sau anterior depresiv major.

Criterii de diagnostic

Au fost îndeplinite criteriile pentru cel puțin un episod hipomaniacal și cel puțin un episod depresiv major.

Nu a existat niciodată un episod maniacal.

Apariția episoadelor hipomaniacal și depresiv major nu poate fi mai bine explicată de tulburarea schizoafectivă, schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări din spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice.

Simptomele de depresie sau caracterul imprevizibil dat de alternarea frecventă a perioadelor de depresie și manie cauzează disconfort semnificativ clinic și deficit în domeniile social, profesional și în alte arii importante de funcționare.

Specificanți -episodul actual sau cel mai recent:

Hipomaniacal

Depresiv

Cu disconfort anxios. Cu elemente mixt Cu ciclicitate rapidă

Cu elemente psihotice congruente cu dispoziția. Cu elemente psihotice incongruente cu dispoziția Cu catatonie

Cu debut peripartum

Evoluția

în remisiune parțială

în remisiune completă

Severitatea:

Ușoară

Moderată

Severă

Elemente funcționale

Aprecierea deficienței se va face ținând seama de severitatea și numărul (2) episoadelor afective, evoluția, tipul de remisiune și răspunsul la tratament.

Deficiența funcționala ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Tulburarea bipolară II cel mai recent episod hipomaniacal.

Tulburarea bipolară II cel mai recent episod depresiv major ușor, mediu și sever cu remisiune completă interepisodică, cu răspuns bun terapeutic și disfuncționalități minime socio- profesionale.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Se va ține seama de numărul(2-4) și severitatea episoadelor afective anterioare.

Tulburarea bipolară II cel mai recent episod depresiv sever cu remisiune parțială interepisodică, ce interferă cu activitatea socio-profesională.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Tulburarea bipolară II cu ciclicitate rapidă, episoade depresive severe, tulburări mintale comorbide (tulburări anxioase, tulburarea legată de consumul de substanțe), rezistență terapeutică, lipsa suportului psiho-social.

3.3 TULBURAREA CICLOTIMICĂ (cod CIM-10 F34.0)

Tulburarea ciclotimică debutează de obicei în adolescență sau în perioada de adult tânar, insidios cu evoluție progresivă. Există riscul ca un individ cu această tulburare să dezvolte ulterior o tulburare bipolară I sau II.

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

A. Timp de cel puțin 2 ani au existat numeroase perioade caracterizate prin simptome hipomaniacale care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru un episod hipomaniacal, și numeroase perioade caracterizate prin simptome depresive care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru un episod depresiv major.

B Pe parcursul acestei perioade de 2 ani perioadele hipomaniacale și depresive au fost prezente cel puțin jumătate din timp, iar individul nu a fost lipsit de simptome mai mult de 2 luni consecutiv.

C. Nu au fost niciodată îndeplinite criteriile de diagnostic pentru un episod depresiv major, maniacal sau hipomaniacal.

D. Simptomele descrise la Criteriul A nu pot fi mai bine explicate de tulburarea schizoafectivă schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări din spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice.

E. Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau altei afecțiuni medicale.

F. Simptomele provoacă disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare.

Elemente funcționale

Aprecierea deficienței se va face ținând seama de severitatea și numărul (2) episoadelor afective. Se va corela cu scalele utilizate pentru evaluarea depresiei, maniei.

Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Episoadele depresive nu perturbă activitatea, nu se asociază cu consum de substanțe psihoactive. Pot exista dificultăți în condiții noi de activitate profesională.

Deficienta funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Numărul episoadelor depresive (>4) induc deteriorarea funcționării socio-profesionale sau se asociază

cu

consum

cronic

de

substanțe

psihoactive

sau

tulburări

de

deficit

de atenție/hiperactivitate.

TULBURĂRILE DEPRESIVE

TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ (cod CIM-10 F32)

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

C. Sunt îndeplinite criteriile pentru un episod depresiv major.

D. Apariția episodului depresiv major nu poate fi mai bine explicată de o tulburare schizoafectivă, schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări specificate și nespecificate din spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice.

E. Nu a existat niciun episod maniacal sau hipomaniacal.

Elemente funcționale

Aprecierea deficienței funcționale se face prin examen psihiatric, examen psihologic (scala HAM-D, scala Montgomery-Asberg, Inventarul pentru depresie Beck- evaluări în dinamică), investigație socială.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Tulburarea depresivă majoră episod unic ușor/mediu /sever în remisiune completă.

Tulburarea depresivă majoră recurentă episodul cel mai recent ușor/mediu în remisiune completă, cu răspuns terapeutic bun. Se va ține seama de severitatea și numărul episoadelor anterioare, cel puțin 2 episoade.

Simptomele determină o deteriorare minoră în funcționarea socială și profesională.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Tulburarea depresivă majoră episod unic sever în remisiune parțială, fără suport psiho-social.

Tulburarea depresivă majoră recurentă cel mai recent episod sever fără elemente psihotice/cu pattern sezonier în remisiune parțială. Se va ține seama de numărul episoadelor (3), complianța terapeutică, recuperarea interepisodică, comorbiditățile somatice și psihiatrice.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Tulburarea depresivă majoră recurentă cel mai recent episod actual sever cu elemente psihotice, și/sau cu elemente catatonice.

Simptomele afectează semnificativ funcționarea socială și profesională.

TULBURAREA

DISTIMICĂ

=

TULBURAREA

DEPRESIVĂ PERSISTENTĂ (cod CIM-10 F34.1, F34.8)

Această tulburare reprezintă o asociere într-un singur diagnostic a tulburării depresive majore cronice și a tulburării distimice. Tulburarea depresivă persistentă are adesea debut precoce și insidios și evoluție cronică.

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

Dispoziție depresivă prezentă cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile da decât nu,fie confirmată prin relatare personală, fie observată de alte persoane, cu durata de cel puțin 2 ani.

Prezența alături de starea depresivă a două sau mai multe din următoarele:

Apetit scăzut sau hiperfagie.

Insomnie sau hipersomnie.

Energie scăzută sau fatigabilitate.

Stimă de sine scăzută.

Capacitate de concentrare redusă sau dificultăți în a luarea deciziilor.

Sentimente de lipsă a speranței.

În cursul perioadei de 2 ani, simptomele de la Criteriile A și B nu au fost absente mai mult de 2 luni consecutiv.

Criteriile pentru tulburarea depresivă majoăa pot fi prezente continuu timp de 2 ani.

Nu a existat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal iar criteriile pentru tulburarea ciclotimică nu au fost întrunite niciodată.

Perturbarea nu poate fi atribuită unei tulburări schizoafective persistente, schizofreniei, tulburării delirante, altor tulburări specificate sau nespecificate din spectrul schizofreniei și altor tulburări psihotice

G Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau altei afecțiuni medicale.

Simptomele determină suferință sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare.

Specificatori

Cu disconfort anxios. Cu elemente mixte

Cu elemente melancolice. Cu elemente atipice

Cu elemente psihotice congruente cu dispoziția. Cu elemente psihotice incongruente cu dispoziția Cu debut peripartum

Evoluția

în remisiune parțială

în remisiune completă Cu debut precoce

Cu debut tardiv

În ultimii 2 ani

ai tulburării depresive persistente: Cu sindrom distimic pur Cu episod depresiv major persistent

Cu episoade depresive majore intermitente, în episod actual Cu episoade depresive majore intermitente, fără episod actual

Severitatea:

Ușoară

Moderată

Severă

Elemente funcționale

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Distimie cu disconfort anxios/ cu elemente atipice.

Simptomele determina doar o deteriorare minimă în funcționarea socială și profesională.

Deficienta functionala medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Tulburarea depresiva persistentă in remisiune partiala, prezența comorbidităților somatice și psihice, prezența factorilor de stres sever, fără suport psiho-social.

TULBURĂRI ANXIOASE

Tulburările anxioase se exprimă clinic prin simptome emoționale dominate de anxietate, echivalențe anxioase somatice și psihice, comportamente de evitare și compulsive. Manifestările psihice cuprind componenta anxioasă (teama fără motiv), dar și o componentă cognitivă importantă (scăderea capacității de concentrare, tulburarea memoriei de scurtă durată, hiperprosexie voluntară selectivă). Manifestările somatice cele mai frecvente sunt: amețeli, transpirații, diaree, hiperreflexie, palpitații, neliniște psihomotorie, hipertensiune, sincope, tahicardie, parestezii la nivelulul extremităților, tremor, dureri epigastrice, simptome urinare.

TULBURAREA DE PANICĂ (cod CIM-10 F41)

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

Atacuri de panică imprevizibile, recurente. Un atac de panică reprezintă apariția bruscă a unei frici sau a unui discoNfort intens care atinge un punct culminant în decurs de câteva minute, iarîn acest interval se manifestă patru (sau mai multe) din următoarele simptome:

Manifestarea bruscă poate apărea fie pe fondul unei stări de calm, fie anxioase.

Palpitații, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea frecvenței cardiace.

Transpirații.

Tremor sau frisoane.

Senzație de respirație dificilă (dispnee) sau de sufocare.

Senzație de asfixie.

Dureri sau disconfort precordial.

Greață sau disconfort abdominal.

Senzație de amețeală, instabilitate, cap gol sau lipotimie.

Senzație de frig sau de căldură.

Parestezii (senzații de amorțeală sau furnicături).

Derealizare (sentimentul irealității) sau depersonalizare (detașarea de sine).

Frica de a pierde controlul sau de a ,,înnebuni’’.

Frica de moarte.

Cel puțin unul din atacurile de panică a fost urmat, timp de cel puțin o lună, de una sau ambele din următoarele:

Preocupare sau îngrijorare persistentă privind apariția unui nou atac de panică sau

a consecințelor

acestuia

(ex.pierderea

controlului,

apariția

unui

infarct, posibilitatea de a

,,înnebuni’’).

O schimbare semnificativ dezadaptativă a comportamentului provocată de atac (ex. un comportament menit să evite producerea atacurilor de panică, cum ar fi evitarea efortului fizic sau a situațiilor necunoscute).

Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe sau unei afecțiuni medicale.

Perturbarea nu este mai bine explicată de o altă tulburare mintală.

AGORAFOBIA (cod CIM-10 F40)

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

Frica sau anxietatea sunt disproporționate față de pericolul actual pe care îl reprezintă.

A. Frică sau anxietate marcate privind două sau mai multe din următoarele cinci situații:

Utilizarea transportului public (ex. automobile, autobuze, vapoare, avioane).

Prezența în spații deschise (ex. parcări, piețe, poduri).

Prezența în spații închise (magazine, teatre, cinematografe).

Statul la rând sau în mulțime.

Ieșirea singur în afara casei.

Individul se teme sau evită aceste situații deoarece se gândește că poate fi dificil să scape sau poate lipsi ajutorul în eventualitatea dezvoltării unor simptome de panică sau a altor simptome care determină incapacitate sau jenă.

Situațiile agorafobice provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate.

Situațiile agorafobice sunt evitate active, necesită prezența unei companii sau sunt suportate cu frică sau anxietate intense.

Frica sau anxietatea sunt disproporționate față de pericolul actual pe care îl presupune situația agorafobică și contextul socio-cultural.

Frica, anxietatea sau evitarea sunt persistente și în mod tipic durează cel puțin 6 luni.

Frica, anxietatea sau evitarea cauzează disconfort sau deficit semnificative clinic în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare.

Chiar dacă este prezentă o altă afecțiune medicală, frica, anxietatea sau evitarea sunt clar excesive.

Frica, anxietatea sau evitarea nu pot fi mai bine explicate de simptomele altei tulburări mintale.

TULBURAREA ANXIOASĂ GENERALIZATĂ (cod CIM-10 F41.1)

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

Anxietate și îngrijorare (anticipare anxioasă) excesive, prezente majoritatea zilelor, timp de cel puțin 6 luni, cu privire la unele evenimente sau activități (ex. performanțele la serviciu).

Individului îi este dificil să-și controleze îngrijorarea.

Anxietatea și îngrijorarea se asociază cu trei (sau mai multe) din următoarele șase simptome (dintre care cel puțin câteva simptome au fost prezente majoritatea zilelor, în ultimele 6 luni):

Neliniște sau senzația de nerăbdare sa de a fi la limită.

Obosește ușor.

Dificultăți de concentrare sau senzație de golire a minții.

Iritabilitate.

Tensiune musculară.

Perturbări ale somnului.

Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele somatice cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare.

Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe sau altei afecțiuni medicale.

Perturbarea nu este mai bine explicată de altă tulburare mintală.

Elemente funcționale

Evaluarea capacității funcționale în tulburările anxioase se face în funcție de severitatea și durata simptomelor, răspunsul la tratament și prezența comorbidităților.

Deficienta functionala ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Tulburarea de panică fără agorafobie, tulburarea de anxietate generalizată, atacurile de panică cu simptomatologie limitată cu răspuns bun terapeutic.

Interferează minor cu activitatea profesională.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Tulburarea de panică cu agorafobie asociată cu un grad ridicat de disfuncții sociale, profesionale și prin limitarea semnificativă a deplasării neînsotit, evitarea mijloacelor de transport, utilizarea frecventă a serviciilor de sănătate. Cu răspuns terapeutic parțial.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Tulburarea de panică cu agorafobie în asociere cu tulburarea anxioasă socială (fobia socială), cu tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară sau cu tulburări ale consumului de substanțe psihoactive.

Atacurile de panică se asociază cu o severitate mare a simptomelor, cu comorbidități, prezintă comportament suicidar și cu răspuns slab terapeutic. Nu părăsește locuința neînsoțit, incapabil să-și desfășoare activitatea profesională cu reducerea semnificativă a calității vieții.

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (cod CIM-10 F42)

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

Prezența obsesiilor, compulsiilor sau ambelor. Obsesiile se definesc prin:

Gânduri, impulsuri sau imagini recurente și persistente care sunt resimțite la un moment dat în timpul perturbării ca fiind intruzive și nedorite și care pentru majoritatea indivizilor provoacă anxietate sau disconfort marcat.

Individul încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini ori să le neutralizeze prin alt gând sau acțiune (ex. prin realizarea unei compulsii)

Compulsiile sunt definite prin:

Comportamente repetitive (ex. spălatul mâinilor, ordonare, verificare) sau acțiuni mentale (ex. rugăciune, numărare, repetarea cuvintelor în gând) pe care individul se simte nevoit să le realizeze ca răspuns la o obsesie sau conform unor reguli care trebuie aplicate în mod rigid.

Comportamentele sau actele mentale urmăresc să prevină sau să reducă anxietatea sau disconfortul ori să prevină un eveniment sau o situație ce provoacă teamă; totuși aceste comportamente sau acte mentale nu au o legătură realistă cu ceea ce sunt destinate să prevină sau să neutralizeze, ori sunt clar excesive.

Obsesiile sau compulsiile sunt consumatoare de timp (ex. mai mult de o oră pe zi) sau cauzează un disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare

Simptomele obsesiv-compulsive nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau altei afecțiuni medicale.

Perturbarea nu poate fi explicată mai bine prin simptomele unei alte tulburări mintale.

Specificanți

Cu conștientizare bună sau parțială Cu conștientizare redusă Cu conștientizare absentă/convingeri delirante

Elemente funcționale

Se evaluează prin examen psihic (aprecierea clinică a severității tulburărilor psihice, examen psihologic (scala obsesivo-compulsivă Yale-Brown)

Investigații paraclinice Investigație socială.

Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Predomină obsesiile în tabloul clinic, permițând desfășurarea activității profesionale și a celei cotidiene, răspuns bun terapeutic.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Tulburarea determină deteriorarea moderată a funcționării prin scăderea marcată a capacității de concentrare a atenției și finalizării sarcinilor din cauza severității manifestărilor obsesiv- compulsive. Conștientizare redusă a tulburărilor.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Întreaga activitate se desfășoară conform compulsiilor, cu conștientizare absentă/convingeri delirante ale tulburărilor. Comorbiditatea cu tulburarea depresivă majoră crește riscul de comportament autolitic.

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC cod CIM-10 F43.1)

Elemente clinice

Criterii de diagnostic DSM V

Expunerea la o situație concretă sau la amenințarea cu moartea, vătămarea severă sau violența sexuală, într-unul sau mai multe din următoarele:

Individul trăiește direct evenimentul/evenimentele traumatice.

Individul asistă, ca martor, la evenimente prin care trec alte persoane.

Individul află că evenimentul(ele) a(u) afectat un prieten apropiat sau un membru al familiei. În caz de deces sau de risc de deces al unui membru apropiat al familiei, evenimentul trebuie să fi fost violent sau să fi survenit accidental.

Individul este expus în mod repetat sau la o intensitate extremă la detalii respingătoare care țin de evenimentul traumatic ( ex. echipe de descarcerare).

Notă: Criteriul A4 nu se aplică expunerilor prin intemediul mijloacelor media electronice, televiziunii, filmelor sau imaginilor decât dacă această expunere se petrece la locul de muncă.

Prezența unuia sau mai multe din următoarele simptome intruzive asociate

cu evenimentul (ele) traumatic(e), cu debut după ce evenimentul (ele) traumatic(e) A(u) avut loc:

Amintiri neplăcute recurente, involuntare și intrusive ale evenimentului traumatic.

Visuri neplăcute recurente în care conținutul și/sau efectul visului au legătură cu evenimentul (ele) traumatic(e).

Reacții disociative (ex. retrăiri) în care individul simte sau acționează ca și cum evenimentul traumatic s-ar repeta.

Disconfort psihic intens sau prelungit ca răspuns la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un aspect din evenimentul traumatic.

Reacții fiziologice semnificative la stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un aspect din evenimentul traumatic.

Evitarea persistentă a stimulilor asociați cu evenimentul traumatic, cu debut după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidențiată prin unul sau ambele elemente de mai jos:

Evitarea sau eforturilor de a evita amintirile, gândurile sau sentimentele neplăcute despre evenimentul traumatic sau care sunt strâns legate de acesta.

Evitarea sau eforturilor de a evita elementele externe (oameni, locuri, conversații, activități, obiecte, situații) care ar declanșa amintiri, gânduri sau sentimente dureroase despre evenimentul traumatic sau care sunt strâns legate de acesta.

Alterări ale cogniției și dispoziției asociate cu evenimentul traumatic, cu debut sau agravare după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidențiate prin două (sau mai multe) din următoarele:

Incapacitatea de a-și aminti un aspect important al evenimentului traumatic (în mod caracteristic din cauza amneziei disociative și nu a altor factori precum traumatismul cranian, alcoolul sau drogurile).

Convingeri și așteptări negative persistente și exagerate despre sine, despre alții și despre lume.

Interpretări persistente, distorsionate despre cauza sau consecințele evenimentului traumatic, care îl fac pe individ să se învinovățească pe sine sau pe alții.

Stare emoțională negativă persistentă (frică, groază, furie, sentiment de vinovăție sau rușine).

Scădere marcată a interesului pentru sau participării la activități importante.

Sentimente de detașare sau înstrăinare de alții.

Incapacitate persistentă de a resimți emoții pozitive.

Afectări semnificative ale excitabilității și reactivității asociate cu evenimentul traumatic, cu debut sau agravare după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidențiate prin două (sau mai multe) din următoarele:

Comportament iritabil sau răbufniri de mânie în urma provocării minime sau fără provocare exprimate la modul tipic prin agresiune fizică sau verbală direcționată către oameni sau obiecte.

Comportament nechibzuit sau autodistructiv.

Hipervigilență.

Răspuns exagerat la tresărire.

Probleme de concentrare.

Tulburări ale somnului (ex. dificultăți de a adormi sau de a rămâne adormit, ori somn agitat).

Durata perturbării este mai mare de o lună.

Perturbarea

cauzează

disconfort sau deficit semnificativ clinic în sfera social, profesională sau în alte domenii importante de funcționare.

Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice induse de o substanță sau altei afecțiuni medicale.

Tipul:

Cu simptome disociative :

Depersonalizare

Derealizare

Cu expresie întârziată.

Elemente funcționale

Tulburarea de stres posttraumatic se asociază cu niveluri ridicate de disfuncție socială, profesională și fizică precum și cu niveluri ridicate de utilizare a serviciilor medicale.

Se elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice, răspunsului la tratament și a prognosticului bolii, a examinării psihologice, paraclinice, precum și a

Deficienta funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

investigației sociale.

Formele de boală cu evoluție bună și recuperare după 3-6 luni.

Deficienta funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Formele cu evoluție de peste 6 luni, cu recurența și exacerbarea simptomelor.

TULBURĂRILE DISOCIATIVE (cod CIM-10 F44)

Tulburările disociative se caracterizează printr-o fragmentare și/sau discontinuitate în integrarea normală a conștiinței (reflectarea psihică a realității obiective), memoriei, identității,

emoțiilor,

percepției,

reprezentării

corporale,

a

controlului

motor

și

a comportamentului.

Tulburarea disociativă de identitate Criterii de diagnostic DSM V

Fragmentarea identității, caracterizată prin două sau mai multe stări de personalitate distincte, care poate fi descrisă în unele grupuri culturale ca trăirea unei stări de posedare. Fragmentarea identității implică discontinuitatea marcată a conștiinței de sine și de acțiune, însoțită de perturbări asociate ale afectului, comportamentului, conștiinței, memoriei, percepției cogniției și/sau ale funcționării senzitivo-motorii. Aceste semne și simptome pot fi observate de ceilalți sau pot fi declarate de către pacient.

Lacune recurente în rememorarea evenimentelor cotidiene, a informațiilor personale importante și/sau a evenimentelor traumatice care nu se încadrează în uitarea obișnuită.

Simptomele cauzează disconfort semnificativ clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional și în alte arii importante de funcționare.

Tulburarea nu face parte dintr-o practică religioasă sau culturală larg acceptată.

Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau unei alte afecțiuni medicale.

Amnezia disociativăCriterii de diagnostic DSM V

Incapacitatea, de obicei de natură traumatică sau stresantă, de a rememora informații autobiografice importante, care nu are legătură cu uitarea naturală.

Amnezia disociativă constă cel mai frecvent în episoade localizate sau selective de amnezie privind unul sau mai multe evenimente specifice, sau amnezie generalizată care cuprinde propria identitate și istoricul vieții.

Simptomele provoacă disconfort semnificativ clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional și în alte arii de importante de funcționare.

Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe sau unei alte afecțiuni medicale sau unei afecțiuni neurologice.

Tulburarea nu este mai bine explicată de tulburarea disociativă de identitate, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea acută de stres, tulburarea cu simptome somatice sau tulburarea neurocognitivă majoră sau ușoară.

Tulburarea de depersonalizare/derealizare Criterii de diagnostic DSM V

Prezența unor episoade persistente sau recurente de depersonalizare/derealizare sau ambele:

Depersonalizare:

Sentimentul de irealitate, detașare sau de a fi observatorul exterior al propriilor gânduri, sentimente, senzații, corp sau acțiuni (ex. alterări ale percepției, sentimentul

distorsiunii

timpului,

sentimentul

irealității

sau

absenței

sinelui, indiferență emoțională și/sau frică).

Derealizare :

Sentimentul

de

irealitate

sau

detașare

de

mediul

înconjurător (persoanele sau obiectele sunt percepute ca ireale, ca într-un vis, neclare, lipsite de viață sau distorsionate).

Pe parcursul experiențelor de depersonalizare sau derealizare, conștientizarea realității rămâne intactă.

Simptomele cauzează disconfort semnificativ clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional și în alte arii de importante de funcționare .

Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe sau unei alte afecțiuni medicale.

Perturbarea nu poate fi mai bine explicată printr-o altă tulburare mintală cum ar fi schizofrenia, tulburarea de panică, tulburarea depresivă majoră, tulburarea acută de stres, tulburarea de stres posttraumatic sau altă tulburare disociativă.

Elemente functionale

Aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice, duratei și evoluției tulburării, examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale.

Deficienta funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Formele clinice cu afectare minimă.

Deficienta funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Formele de boală cu tulburări disociative de intensitate moderate care interferă cu activitatea profesională.

Deficienta funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Formele cronice care interferă cu activitatea socio-profesională, tulburări motorii, convulsii psihogene frecvente.

TULBURAREA CU SIMPTOME SOMATICE ȘI TULBURĂRILE ÎNRUDITE

Tulburarea cu simptome somatice Criterii de diagnostic DSM V

Unul sau mai multe simptome somatice neplăcute sau care determină o perturbare semnificativă a activității cotidiene.

Gânduri, sentimente sau comportamente excesive legate de simptomele somatice sau preocupări privind starea de sănătate, manifestate prin cel puțin una din următoarele:

Gânduri disproporționate și persistente privind gravitatea simptomelor.

Nivel crescut de anxietate în legătură cu sănătatea sau simptomele.

Alocarea exagerată de timp și energie acestor simptome sau preocupări privind starea de sănătate.

Deși oricare din simptomele somatice poate fi prezent intermitent, individul este constant simptomatic (în mod tipic peste 6 luni).

Tulburarea conversivă Criterii de diagnostic DSM V

Unul sau mai multe simptome de alterare a funcției motorii sau senzoriale voluntare.

Semnele clinice oferă dovada incompatibilității dintre simptom și afecțiunile neurologice sau medicale cunoscute.

Simptomul sau deficitul nu este mai bine explicat de altă afecțiune medicală sau psihică.

Simptomul sau deficitul provoacă disconfort sau disfuncție semnificative clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare, sau justifică evaluarea medicală.

Tulburarea factice Criterii de diagnostic DSM V

Falsificarea semnelor sau simptomelor fizice sau psihologice, sau producerea deliberată de leziuni sau boli, asociată cu o minciună dovedită.

Individul se prezintă față de ceilalți ca fiind bolnav, cu dizabilități sau accidentat.

Comportamentul de falsificare a realității este evident chiar și în absența unui câștig evident sau a unei motivații exterioare.

Comportamentul nu este explicat mai bine de altă tulburare psihică, precum tulburarea delirantă sau altă tulburare psihotică.

Elemente funcționale

Evaluarea în cazul tulburărilor cu simptome somatic se face prin aprecierea clinică a intensității

tulburărilor

psihice

și

a

prognosticului

bolii,

a

examinării

psihologice, investigațiilor paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale.

Deficienta funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Nu interferă cu activitatea profesională .

Deficienta funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Formele cu manifestări ce interferă cu activitatea profesională, modificări de comportament social, familial, rezistente la tratament.

TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANȚE ȘI DEPENDENȚE

Tulburările legate de consumul de substanțe cuprind

10 clase

separate de substanțe: alcool, cafeină, canabis, substanțe halucinogene, substanțe inhalante, opioide, sedative, hipnotice și anxiolitice, substanțe stimulante, tutun.

Tulburările legate de consumul de substanțe sunt împărțite în două grupe: tulburări ale consumului de substanțe și tulburări induse de substanțe.

Tulburările consumului de substanțe

Criteriul principal al tulburărilor consumului de substanțe constă într-un ansamblu de simptome cognitive, comportamentale și fiziologice ce contribuie la consumul prelungit al unei substanțe în ciuda problemelor provocate de acea substanță.

Diagnosticul de tulburare a consumului de substanțe se bazeză pe un tipar patologic de comportamente legate de consumul substanței.

Grupuri de criterii : controlul deficitar, disfuncția socială, consumul periculos și criteriul farmacologic.

Controlul deficitar

al consumului reprezintă primul grup de Criterii (1-4):

Individul consumă substanța în cantitate mai mare sau pe o perioadă mai lungă decât și-a propus inițial;

Individul își exprimă dorința fermă de a opri consumul sau de a-l controla și declară că a făcut numeroase eforturi fără succes de a scădea sau de a opri consumul;

Individul petrece o mare parte din timp pentru a procura și consuma substanța și pentru a se recupera după efectele acesteia;

În cazurile cu tulburări mai severe practic toate activitățile zilnice ale individului gravitează în jurul substanței. Nevoia intensă (craving) se caracteriează prin dorința nestăpânită sau nevoia urgentă de a consuma substanța.

Disfuncția socială

– al doilea grup de Criterii (5-7)

Consumul recurent al substanței poate conduce la incapacitatea de a-și îndeplini obligațiile de serviciu și acasă;

Individul continuă se consume substanța în ciuda problemelor persistente sau repetate apărute în viața socială sau în relațiile interpersonale, cauzate sau amplificate de efectele substanței;

Activitățile sociale, profesionale sau recreative importante pot fi abandonate sau limitate din cauza consumului substanței.

Consumul periculos

al substanței reprezintă al treilea grup de Criterii (8-9);

Se poate manifesta sub forma consumului repetat al substanței în situații în care acest lucru implică un risc fizic;

Individul continuă să consume substanța deși stie că are o problemă persistentă sau recurentă, fizică sau psihologică, provocată sau exacerbată cu mare probabilitate de acea substanță.

Criteriul farmacologic

(Criteriile 10-11)

Toleranța

(criteriul 10) este indicată de nevoia de a crește marcat doza de substanță pentru a obține efectul dorit, sau de reducere substanțială a efectului dacă se consumă doza obișnuită.

Sevrajul

(criteriul 11) este un sindrom care apare atunci când concentrația sanguină sau tisulară a unei substanțe scade la un individ care a menținut un nivel ridicat și prelungit de consum al substanței. Simptomele de sevraj variază semnificativ în funcție de clasa de substanțe. Semnele fiziologice ale sevrajului, marcate și în general ușor de cuantificat sunt similare pentru alcool, opioide și substanțe sedative, hipnotice și anxiolitice. Semnele și simptomele sevrajului la substanțe stimulante (amfetamine și cocaină) precum și la tutun și cannabis sunt deseori prezente dar pot fi mai puțin evidente. Pentru a stabili diagnosticul de tulburare a consumui de substanțe nu sunt obligatorii nici toleranța nici sevrajul. Pentru majoritatea claselor de substanțe un istoric de sevraj se asociază cu o evoluție clinică mai severă.

Tulburări mintale induse de substanțe

Tulburările mintale induse de substanțe sunt sindroame ale sistemului nervos central potențial severe, de obicei temporare dar uneori persistente care se dezvoltă în contextul abuzului de droguri, medicamente sau alte substanțe toxice. Pot fi cauzate de cele 10 clase de substanțe care produc tulburările consumului de substanțe dar și de diverse medicamente prescrise ca tratament.

Caracteristici comune :

Tulburarea reprezintă o manifestare simptomatică, semnificativă clinic, a unei tulburări mintale principale.

Sunt prezente dovezi din anamneză, examinarea fizică sau rezultatele analizelor de laborator că sunt indeplinite ambele condiții care urmează:

Tulburarea s-a dezvoltat pe parcursul sau în interval de o lună de la intoxicația sau sevrajul la o anumită substanță sau de la administrarea unui medicament; și

Substanța sau medicamentul implicat are capacitatea de a produce tulburarea mintală respectivă.

Tulburarea nu poate fi mai bine explicată de o tulburare mintală independentă (adică o tulburare care nu este indusă de de o substanță sau un medicament). Dovezile privind o prezența unei tulburări mintale independente cuprind următoarele:

Tulburarea a precedat debutul intoxicației sau sevrajului sever, sau administrarea unui medicament; sau

Tulburarea mintală respectivă a persistat, la un nivel simptomatic, o perioadă suficient de lungă (ex. cel puțin o lună) după dispariția sevrajului acut sau a intoxicației severe sau după oprirea administrării medicamentului. Acest criteriu nu se aplică tulburărilor neurocognitive induse de substanțe și tulburării de percepție persistente indusă de consumul de halucinogene care continuă și după încetarea intoxicației acute și sevrajului.

Tulburarea nu apare exclusiv pe parcursul unui delirium.

Tulburarea provoacă disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare.

Profilul simptomatic al tulburărilor mintale induse de substanțe sau medicamente se aseamănă cu cel al tulburărilor mintale independente de substanțe (ex. idei delirante, halucinații,

psihoze,

episoade

depressive

majore,

sindroame

anxioase).

Cu toate

că simptomele pot fi identice și cu aceleași consecințe severe , majoritatea tulburărilor mintale induse de substanțe sau medicamente se ameliorează după câteva zile sau săptămâni de abstinență.

TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL (cod CIM-10 F10)

Tulburarea consumului de alcool Criterii de diagnostic DSM V

Un tipar de consum problematic de alcool care conduce la suferință sau disfuncție semnificativă clinic, manifestat prin cel puțin două din următoarele caracteristici și apărut în decursul unei perioade de 12 luni:

Alcoolul este deseori consumat în cantități mai mari sau pentru o perioadă mai lungă de timp decât se intenționa.

Individul dorește să oprească sau să limiteze consumul de alcool sau face eforturi continue dar lipsite de succes în acest scop.

Individual alocă o mare parte din timp pentru activități necesare procurării, consumului sau recuperării după efectele alcoolului.

Impuls irezistibil (craving), sau dorință intensă/nestăpânită, sau nevoie urgentă de a consuma alcool.

Consumul recurent de alcool conduce la incapacitatea de a-și îndeplini obligațiile la locul de muncă, la școală sau acasă.

Consumul de alcool este continuat în ciuda problemelor persistente sau repetate apărute în viața socială sau relațiile interpersonale, cauzate sau exacerbate de efectele alcoolului.

Activitățile importante sociale, profesionale sau recreative sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de alcool.

Consum repetat de alcool în situații de risc de vătămare fizică (ex. conducerea automobilului).

Consumul de alcool este continuat deși individul recunoaște că are o problemă persistentă sau repetată, fizică sau psihologică, cauzată sau amplificată de alcool.

Toleranță, definită de oricare din următoarele elemente:

Nevoia de a crește cantitatea de alcool consumată pentru a obține aceleași efecte sau efectul subiectiv al intoxicației.

Scăderea progresivă a efectului la consumul constant al aceleiași cantități de alcool.

Sevraj, manifestat prin oricare din următoarele elemente:

Sindrom characteristic de sevraj la alcool.

Individul consumă alcool (sau o substanță cu effect similar, cum ar fi benzodiazepinele pentru a reduce sau evita simptomele de sevraj.

Sevrajul la alcool – criterii de diagnostic

Întreruperea (sau reducerea) consumului de alcool, după un consum în cantități mari, abuziv și de lungă durată.

Prezența a două (sau mai multe) din următoarele simptome, care apar în câteva ore sau zile de la încetarea (sau reducerea) consumului de alcool descries la Criteriul A:

Hiperactivitate vegetativă (ex. Transpirații, puls peste 100 bpm).

Tremor al mâinilor.

Insomnie.

Greață sau vărsături.

Halucinații sau iluzii vizuale, tactile sau auditive, cu caracter tranzitor.

Agitație psihomotorie.

Anxietate.

Convulsii generalizate tonico-clonice.

Semnele și simptomele de la Criteriul B cauzează suferință semnificativă clinic sau disfuncție în domeniul social, professional sau în alte arii importante de funcționare.

Semnele și simptomele nu pot fi atribuite altei afecțiuni medicale și nu pot fi mai bine explicate de o altă tulburare psihică , inclusiv intoxicația sau sevrajul la alte substanțe.

Elemente funcționale

Tulburările consumului de substanțe pot avea grade foarte variate de severitate

de la ușoară la severă. Severitatea e stabilită pe baza numărului de criterii –simptom prezente. Tulburarea ușoară a consumului de substanțe este sugerată de prezența a două sau trei simptome, cea moderată de patru- cinci simptome iar cea severă de șase sau mai multe simptome.

Specificatori

:

în remisiune recentă,

în remisiune prelungită

în terapie de menținere

în mediu controlat

Elemente funcționale

Tulburările mintale și de comportament datorită utilizării substanțelor psihoactive: Sindromul amnezic

Tulburarea psihotică reziduală și cu debut tardiv Tulburarea organică de personalitate

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome ușoare și moderate, în remisiune prelungită, în mediu controlat și în terapie de menținere, fără a interfera cu activitatea social-profesională.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome moderate, istoric de 2-3 sindroame de sevraj. Accentuarea tulburărilor de atenție și memorie, comportament inadecvat, interferă cu activitatea socio-profesională.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Apariția elementelor de deteriorare, neliniște, imposibilitate de autocontrol și autocenzură, apariția complicațiilor (afecțiuni somatice invalidante) și intoxicații acute recurente.

TULBURĂRI MINTALE ORGANICE

. TULBURARILE NEUROCOGNITIVE

Sindroamele TNC majoră și TNC ușoară și subtipurile lor etiologice.

DEMENȚA (cod CIM-10 F00-F03) a fost inclusă în Tulburarea neurocognitiva majoră

Criterii de diagnostic DSM V

A Dovezi privind declinul cognitiv semnificativ al individului față de nivelul anterior de funcționare, în unul sau mai multe domenii cognitive (atenția complexă, funcția executivă, învățarea și memoria, limbajul , funcția perceptivo-motorie sau cogniția socială) bazate pe :

Acuze ale individului, ale unei persoane cunoscute sau preocuparea medicului privind deteriorarea semnificativă a funcției cognitive; și

Afectarea severă a funcțiilor cognitive, documentată prin evaluare neuropsihologică standardizată sau, în absența acesteia, printr-o metodă clinică de evaluare.

Defictele cognitive afectează independența în funcționarea zilnică (ex. are nevoie cel puțin de asistență în desfășurarea activităților complexe indispensabile ale vieții cum ar fi în plata facturilor sau administrarea medicației).

Deficitele cognitive nu apar exclusiv în cursul unui episod de delirium .

Deficitele cognitive nu sunt mai bine explicate de o altă tulburare mintală (ex. tulburarea depresivă majoră, schizofrenia).

Tipul

-.dacă apare în:

Boala Alzheimer

Degenerescența fronto-temporală

Boala cu corpi Lewy

Boala vasculară

Traumatismul cranio-cerebral

Consumul de substanțe sau medicamente

Infecția HIV

Boala prionică

Boala Parkinson

Boala Huntington

Alte afecțiuni medicale

Etiologii multiple

Nespecificată A se specifica

Fără tulburări ale comportamentului Cu tulburări ale comportamentului

Elemente funcționale

Examen psihiatric (aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive- atenția, memoria, orientarea, întelegerea, gândirea, calculul, capacitatea de a învăța, limbajul, judecata- cât și a tulburărilor non-cognitive- depresie, anxietate, delirium, idei delirante, halucinații, tulburări de comportament )

Examen psihologic (MMSE, testul ceasului, scala Hachinski și Scala Reisberg, testul cuburilor Kohs)

Investigații paraclinice (condiții medicale generale)

Electroencefalograma (arată o încetinire difuză generalizată sau arii localizate de hiperactivitate)

Inventigații neuroimagistice (CT/RMN cerebral evidențiază atrofie cerebrală predominanța la nivelul hipocampului și al lobului temporal cât și mărirea ventriculilor laterali).

Investigația socială.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Tulburarea cognitivă ușoară-declin cognitiv ușor față de nivelul anterior de funcționare, fără afectarea independenței în activitățile zilnice, fără tulburări ale comportamentului.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Stadiul ușor-deteriorarea functiei cognitive (scăderea capacității de concentrare a atenției, de învățare a unor informații noi, tulburări mnezice de fixare și evocare, elemente anomice, ritm și flux ideo-verbal ușor încetinit, latență în răspunsuri, capacitatea de judecată și raționament ușor scăzute, constientizare.

Manifestări non-cognitive (depresie, anxietate, labilitate emoțională, tulburări de comportament).

Scăderea performanțelor intelectuale în plan profesional și a activităților zilnice cu afectarea funcționalității.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Stadiul moderat - continuarea declinului cognitiv (accentuarea tulburărilor de memorie- scăderea abilității de a acumula noi informații (se rețin doar ocazional și pentru scurt timp) cu posibilitatea de a-și mai reaminti informațiile mai vechi și cele foarte familiale, bradipsihie, bradilalie,

scăderea

capacității

de

orientare

vizuo-spatială,

temporo-spațială,

rătăcire, episoade confuzionale, deteriorarea capacității de judecată și raționament.

Manifestări non-cognitive (depresie, labilitate emoțională, apatie, agitație, agresivitate, modificarea personalității, simptome psihotice).

Scăderea semnificativă a performanțelor cognitive manifestate prin afectarea funcționalității în realizarea activităților zilnice, pierderea lucrurilor, dificultăți în îmbrăcare, gătit, scris, citit, restrângerea comportamentului social.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Stadiul grav–afectarea majoră a funcției cognitive (grad sever de pierdere a memoriei – incapacitatea de a reține noi informații, iar cele vechi rămân numai fragmente de informații învățate anterior, nu mai recunoaște rudele apropiate, anomie, dezorientare temporo-spațială, auto- și allopsihică, episoade confuzionale frecvente).

Manifestări non-cognitive (agitație, agresivitate, simptome psihotice, inversarea ritmului nictemeral).

Pierderea capacității de a efectua activități zilnice uzuale (îmbrăcare, alimentare, igiena) și în consecință a posibilității de și autoservire.

Simptome neurologice (mers imposibil, incontinența urinară).

La toate celelalte tulburări neurocognitive majore evaluarea funcțională se va face similar cu cea pentru boala Alzheimer.

Se va ține seama și de evaluarea funcțională a condiției medicale etiologice.

TULBURĂRILE DE PERSONALITATE (cod CIM-10 F60-F69)

Tulburările

de

personalitate

reprezintă

un

model

persistent

de

trăiri

interioare

și comportament care se îndepartează semnificativ de la normele specifice mediului cultural din care provine individul, este pervaziv (generalizat) și rigid, debutează în adolescență sau la vârsta de adult tânăr, este stabil în timp și conduce la suferință sau disfuncție.

Tulburarea generală de personalitate Criterii

Un tipar de trăiri interioare și comportament care deviază marcat de la normele culturale ale mediului în care trăiește individul. Acest tipar se manifestă în două (sau mai multe) din următoarele domenii:

Cogniție (ex. modul

în

care e perceput și

interpretat sinele, alte persoane și evenimentele).

Afectivitate (ex. amploarea, intensitatea, labilitatea și caracterul adecvat răspunsului emoțional).

Funcționarea interpersonală.

Controlul impulsurilor.

Acest tipar persistent este rigid și generalizat la un număr mare de situații personale și sociale.

Acest tipar persistent cauzează disconfort semnificativ clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional sau în alte arii importante de funcționare.

Tiparul este stabil și de lungă durată, iar debutul are loc în adolescență sau la începutul perioadei adulte.

Acest tipar persistent nu poate fi mai bine explicat ca fiind manifestarea sau consecința unei alte tulburări mintale.

Acest tipar persistent nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe sau altei afecțiuni medicale.

TULBURĂRILE DE PERSONALITATE DIN GRUPUL A

Tulbuburarea de personalitate paranoidă Criterii de diagnostic

Suspiciunea și neîncrederea generalizată față de alții, ale căror gesturi/motive le interpretează

ca fiind răuvoitoare, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru sau mai multe din următoarele criterii:

Îi suspectează pe ceilalți, fără a avea suficiente argumente, că îl exploatează, nedreptățesc sau înșeală.

Are dubii cu privire la loialitatea sau încrederea pe care o pot acorda prietenilor sau asociaților.

Evită să facă destăinuiri altora de teama nejustificată că aceștia ar putea folosi informațiile împotriva lor.

Interpretează remarcile inocente ale altora ca fiind jigniri mascate, iar evenimentele inofensive ca fiind amenințări ascunse.

Este ranchiunos și poartă pică (nu uită și nu iartă jignirile, nedreptățile sau tachinările).

Esta gata să reacționeze cu mânie sau să contraatace ceea ce crede că sunt atacuri la persoana sau reputația sa deși alte persoane nu le percep ca fiind atacuri.

Au suspiciuni repetate în absența unui indiciu real cu privire la fidelitatea soțului/soției sau a partenerului sexual.

Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburării bipolare sau depresive cu simptome psihotice sau altei tulburări psihotice și nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei alte afecțiuni medicale.

Tulburarea

de

personalitate schizoidă Criterii de diagnostic DSM V

Un tipar pervaziv caracterizat prin lipsa de interes față de relațiile sociale și un registru restrâns de exprimare a emoțiilor în relațiile interpersonale, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru sau mai multe din următoarele criterii:

Nu își dorește și nici nu îi fac placere relațiile apropiate , nici măcar să facă parte dintr-o familie.

Aproape întotdeauna alege activitățile solitare.

Are un interes redus sau nu este interesat deloc de experiențe sexuale cu alte persoane.

Există un număr restrâns de activități pe care le agreează sau niciuna.

Nu are alți prieteni apropiați sau confidenți cu excepția rudelor de gradul întâi.

Este indiferent la lauda sau la critica altora.

Apare ca o persoană rece, distanțată emoțional, indiferentă și aplatizată afectiv.

Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburării bipolare sau depresive cu simptome psihotice, altei tulburări psihotice sau tulburărilor din spectrul autismului și nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei alte afecțiuni medicale.

Tulburarea de personalitate schizotipalăCriterii de diagnostic DSM V

Un tipar pervaziv caracterizat prin relații sociale și interpersonale deficitare, marcate de disconfort acut și capacitate redusă de a dezvolta relații apropiate, precum și prin distorsiuni cognitive și perceptive și comportament excentric, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:

Idei de referință (exclusiv idei delirante de referință).

Credințe bizare sau gândire magică ce influențează comportamentul și sunt

în dezacord cu normele culturale.

Experiențe perceptive neobișnuite, inclusiv iluzii corporale.

Gândire și limbaj bizare

Caracter suspicios sau ideație paranoidă.

Sentimente inadecvate sau limitate.

Comportament sau aspect exterior bizar, excentric sau ciudat.

Lipsa prietenilor apropiți și a confidenților, cu excepția rudelor de gradul întâi.

Anxietate socială excesivă care nu se reduce prin acomodarea la mediu și are tendința de a se asocia mai curand cu temeri paranoide decât cu aprecieri negative despre sine.

Aceste manifestări nu apar excusiv în cadrul schizofreniei, tulburării bipolare sau depresive cu simptome psihotice, altei tulburări psihotice sau tulburărilor din spectrul autismului.

TULBURĂRILE DE PERSONALITATE DIN GRUPUL B

Tulburarea de personalitate antisocialăCriterii de diagnostic DSM V

Un tipar de comportament pervaziv caracterizat prin desconsiderarea și încălcarea drepturilor celorlalți, apărut în jurul vârstei de 15 ani și care îndeplinește trei (sau mai multe) din următoarele criterii:

Incapacitatea de a se conforma normelor sociale și comportament în afara limitelor legii, caracterizat prin comiterea repetată a unor fapte care au fost motiv de arestare.

Înșelătorie, pusă în practică prin minciuni repetate, utilizarea de nume false sau escrocarea altora pentru profit personal sau amuzament.

Impulsivitate sau incapacitatea de a planifica o acțiune.

Iritabilitate și agresivitate, manifestate prin conflicte violente și repetate.

Nepăsare față de siguranța personală sau a celorlalți fără a se gândi la consecințe.

Iresponsabilitate constantă manifestată prin eșec repetat de a avea un loc de muncă stabil sau de a-și onora obligațiile financiare.

Lipsa de remușcări manifestat prin indiferența individului față de prejudiciile aduse altora și prin explicarea detașată a motivelor pentru care a agresat, maltratat sau escrocat alte persoane.

Individul are cel puțin vârsta de 18 ani.

Există un istoric de tulburare de conduită cu debut înaintea vârstei de 15 ani.

Comportamentul antisocial nu se manifestă exclusiv în cadrul schizofreniei sau tulburării bipolare.

Tulburarea

de

personalitate borderline Criterii de diagnostic DSM V

A. Un tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale, a imaginii de sine și afectivității, precum și prin impulsivitate accentuată, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci sau mai multe din următoarele criterii:

Eforturi susținute pentru a evita un abandon real sau imaginar.

Un tipar de relații interpersonale instabile și intense, caracterizat prin alternarea între extremele de idealizare și devalorizare.

Tulburări de identitate: insatabilitatea imaginii de sine sau a sentimentului de sine.

Impulsivitate, manifestată în cel puțin două situații potențial autodistructive (ex cheltuieli excesive, relații sexuale periculoase, abuz de substanțe, condus imprudent, alimentație compulsivă).

Comportament suicidar recurent, gesturi sau amenințări cu suicidul, sau comportament automutilant.

Instabilitate afectivă produsă de reactivitatea dispoziției (ex disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate, care durează de obicei câteva ore și rareori mai mult de câteva zile).

Sentimentul cronic de vid interior.

Mânie nemotivtă și intensă sau dificultatea de a o controla (ex. crize frecvete de furie, stare permanentă de iritabilitate, episoade de violență fizică).

Ideație paranoidă tranzitorie, sau simptome disociative severe, legate de stres.

Tulburarea

de

personalitate histrionicăCriterii de diagnostic DSM V

Un tipar de comportament pervaziv caracterizat prin exprimarea excesivă a emoțiilor și căutarea captării atenției celor din jur, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:

Se simte incomod în situațiile în care nu se află în centrul atenției.

Interacțiunea

individului

cu

alte

persoane

este

adesea

nepotrivită

din cauza comportamentului inadecvat, cu tentă sexuală sau provocatoare.

Afișează o trecere rapidă de la o emoție la alta și exprimă emoții superficiale.

Individul se folosește în mod regulat de aspectul său fizic pentru a atrage atenția asupra sa.

Are un stil de exprimare verbal prin care urmărește să impresioneze audiența, dar care este superficial și lipsit de detalii.

Exprimarea emoțiilor este exgerată, teatrală și dramatică.

Individul este sugestibil (poate fi foarte ușor influențat de alte persoane sau de circumstanțe).

Apreciază greșit relațiile sale cu cei din jur și consideră că aceste relații sunt mult mai apropiate decât sunt în realitate.

Tulburarea

de

personalitate narcisistă Criterii de diagnostic DSM V

Un tipar pervaziv caracterizat prin sentimente de grandoare (ex. în fanteziile proprii sau în comportamentul real), nevoie de admirație și lipsă de empatie față de ceilalți, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:

Are unsentiment exagerat al importanței de sine (ex își exagerează realizările și talentele, se așteaptă să fie recunoscut ca superior fără a avea realizări pe măsură).

Este preocupat de fantezii de succese nelimitate, putere, strălucire, frumusețe sau dragoste ideală.

Crede că este ,,special,, și unic, că poate fi înțeles numai de persoane special sau cu statut înalt și că poate fi afiliat numai cu persoane sau instituții importante.

Are nevoie constant de admirație excesivă.

Are sentimentul că este îndreptățit să obțină anumite favoruri (ex. are așteptări nejustificate să fie tratat într-un mod special, sau ca ceilalți să se conformeze automat regulilor sale).

Are tendința de a profita de relațiile interpersonale (ex. exploatează alte persoane pentru bine personal și pentru a obține avantaje).

Este lipsit de empatie: este incapabil să recunoască sau să identifice sentimentele și nevoile celorlalți.

Adesea îi invidiază pe ceilați sau crede că este invidiat de ei.

Are comportament sau atitudine arogantă, de superioritate.

TULBURARILE DE PERSONALITATE DIN GRUPUL C

Tulburarea de personalitate evitantă Criterii de diagnostic DSM V

Un tipar pervaziv caracterizat prin inhibiție socială, sentimentul de a fi inadecvat și sensibilitate exagerată la aprecierile negative, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru (sau mai multe) din următoarele criterii:

Evită activitățile profesionale care presupun contacte interpersonale semnificative din cauza fricii de a fi criticat, dezaprobat sau respins.

Nu este dispus să se implice în relații cu alte persoane decât dacă este sigur că este simpatizat.

Este rezervat în relațiile apropiate din cauza fricii de a se face de rușine, de a fi ridiculizat sau umilit.

Este preocupat de posibilitatea că ar putea fi criticat sau respins în diferite conjuncturi sociale.

Este inhibat când este confruntat cu situații interpersonale noi, deoarece are sentimente de inadecvare.

Se consideră inapt din punct de vedere social, lipsit de atractivitate, sau inferior altora.

Nu dorește să își asume riscuri sau să se angajeze în activități noi de taemă că îl pot pune într-o situație jenantă.

Tulburarea de personalitate dependentă Criterii de diagnostic DSM V

Nevoia exagerată a unei persoane ca altcineva să aibă grijă de ea, care conduce la un comportament pervaziv de supunere și dependență și la frica de separare de persoana de care depinde, și care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații, și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:

Are dificultăți majore în luarea deciziilor în probleme cotidiene dacă nu primește numeroase sfaturi și încurajări din partea celorlalți.

Are nevoie ca alții să își asume răspunderea pentru majoritatea aspectelor importante ale vieții sale.

Are dificultăți în a-și exprima dezacordul față de ceilalți de teamă să nu piardă sprijinul și aprobarea acestora.

Are dificultăți în a demara proiecte proprii în mod independent, sau în a-și planifica activități proprii (din cauza lipsei de încredere în capacitatea de judecată și abilitățile proprii, nu din cauza lipsei de motivație sau energie).

Face eforturi excesive pentru a obține sprijin și ocrotire din partea celorlalți, mergând chiar până în punctul în care se oferă voluntar pentru activități neplăcute.

Se simte incomod sau neajutorat când este singur, din cauza fricii exagerate că este incapabil să aibă grijă de el insuși.

Imediat ce a incheiat o relație apropiată, caută să stabilească alta care să îi asigure sprijin și protecție.

Este preocupat în mod nejustificat de teama că va fi lăsat să se descurce pe cont propriu.

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă Criterii de diagnostic DSM V

Un tipar pervaziv caracterizat prin preocuparea pentru ordine, perfecționism și pentru a deține controlul mental și în relațiile interpersonale în detrimentul flexibilității, receptivității și eficienței, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru (sau mai multe) din următoarele criterii:

Preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau programe în asemenea măsură încât scopul principal al activității se pierde.

Grija excesivă pentru perfecțiune în cele mai mici detalii interferă cu efectuarea proiectelor (ex. este incapabil să termine un proiect deoarece standardele sale personale excesiv de riguroase nu sunt respectate).

Este excesiv de dedicat muncii și productivității, ceea ce nu lasă timp pentru prietenii și activități relaxante (orele lungi de muncă nu pot fi explicate de nevoi financiare).

Scrupulozitate, rigiditate morală excesivă și inflexibilitate în materie de etică și valori (comportament care nu se explică prin norme culturale sau religioase).

Este incapabil să arunce obiecte uzate, stricate sau nefolositoare chiar dacă nu au nicio valoare sentimentală.

Refuză să delege altora sarcini sau să lucreze cu alte persoane dacă aceștia nu acceptă să facă lucrurile după regulile sale.

Adoptă un stil de a cheltui foarte restrictiv, atât față de sine cât și față de alții; consideră că banii trebuie economisiți pentru eventuale catastrofe.

Sunt rigizi și încăpățânați.

Elemente funcționale

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Decompensări de scurtă durată, cu frecvență rară (1-2 pe an), de intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontane sau sub tratament.

Deficienta functionala medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Decompensări mai dese (2-3 pe an), de durată mai lungă, cu tulburări de adaptare, eventual în asociere cu consum de substanțe psihoactive, compensate parțial terapeutic.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Decompensări frecvente (mai mult de 3 pe an), de intensitate psihotică, eficiență terapeutică slabă, asociere de consum de substanțe psihoactive, cu elemente deteriorative; dificultăți majore de relaționare socio-profesională, conflictualitate marcată, eșecuri repetate de integrare socio- profesională.

TULBURAREA ORGANICĂ DE PERSONALITATE (cod CIM-10 F07)

Se caracterizează printr-o alterare semnificativă a modelelor obișnuite ale comportamentului premorbid.

Criterii de diagnostic

În afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boală, leziune sau disfuncție cerebrală, un diagnostic cert necesită prezența a două sau mai multe din următoarelor caracteristici:

Capacitate constant redusă de a persevera în activități cu scop, mai ales când implică lungi perioade de timp și satisfacții amânate.

Comportament emoțional alterat.

Dezinhibarea expresiei necesităților și impulsurilor fără a lua în considerare consecințele sau convențiile sociale.

Tulburări cognitive sub forma suspiciunii sau ideație paranoidă;

Alterarea marcată a debitului și fluidității verbale(circumstanțialitate, hiperimplicare, vâscozitate și hipergrafie).

Comportament sexual alterat.

Elemente funcționale

Se evaluează prin: examen psihic (intensitatea și severitatea tulburărilor psihice). Examen psihologic

Investigații paraclinice Electroencefalogramă

Investigații imagistice (CT- cerebral ) Investigație socială

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Instabilitate afectiv-comportamentală, fără deterioarare cognitivă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Comportament impulsiv,disforie, ideație paranoidă, elemente de deteriorare cognitivă, care afectează activitatea prafesională.

Se va corela cu scalele utilizate pentru evaluarea deteriorarii cognitive.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Comportament

exploziv,

antisocial,

deficit

important

de

autocontrol

și autocenzură, periculozitate, deteriorare cognitivă certă.

Se va corela cu scalele utilizate pentru evaluarea deteriorării cognitive.

MODIFICĂRILE DE PERSONALITATE SECUNDARE UNEI UNEI LEZIUNI ȘI BOLI CEREBRALE

O tulburare stabilă a personalității care reprezintă o modificare față de modelul de personalitate anterior, caracteristic individului respectiv.

Există dovezi furnizate de istoric, examenul fizic și rezultatele analizelor de laborator că tulburarea reprezintă consecința fiziopatologică directă a unei afecțiuni medicale.

Tulburarea nu poate fi mai bine explicată de o altă tulburare mintală (inclusiv de altă tulburare mintală provocată de o afecțiune medicală).

Tulburarea nu se manifestă excusiv pe durata unui delirium.

Tulburarea determină disconfort semnificativ clinic și disfuncție în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare.

Tipuri:

De tip labil. Dezinhibat.

Agresiv

Apatic Paranoid

Alt tip

Combinat Nespecificat.

Această categorie se referă la anomaliile de personalitate și de comportament la adult, survenind în absența tulburărilor prealabile ale personalității și urmând după un factor de stres, fie catastrofic, fie excesiv și prelungit sau în urma unei boli psihiatrice severe. Acest diagnostic nu trebuie pus decât în cazurile în care există dovada unei modificări manifeste și durabile

a modului de percepție, de relații sau cognitive. Modificarea trebuie să fie semnificativă și asociată unui comportament inflexibil și maladaptat, absent înaintea apariției evenimentului patogen. Modificarea nu trebuie să fie manifestarea unei alte tulburări mintale și nici simptom rezidual al unei tulburări mintale anterioare.

Manifestările clinice trebuie să persiste cel puțin doi ani după acțiunea evenimentului patogen.

Criterii de diagnostic ICD 10

atitudine ostilă sau de neîncredere față de lume;

retragerea socială;

sentimentul de vid sau disperare;

impresia permanentă de a fi sub presiune;

detașarea;

dependență și atitudine de cerere excesivă față de alții;

imposibilitatea de a stabili sau menține relații interpersonale strânse, izolare social.

pasivitate;

pierdere de interes;

plângeri persistente legate de starea de sănătate;

asocierea ocazională a unor manifestări hipocondrice și un cmportament de bolnav;

dispoziție disforică sau labilă.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Simptomatologie clinică ușoară.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Simptomatologie clinică moderată care interfera cu activitatea socio-profesională,

cu elemente de deteriorare cognitivă.

SINDROM ORGANIC CEREBRAL POST-TRAUMATIC (Cod CIM-10 F07)

Sindromul apare după un traumatism cranian și include cel puțin trei din simptomele: cefalee, amețeală, iritabilitate, dificultăți de concentrare și performanțe intelectuale reduse, alterări ale memoriei, insomnie, toleranță redusă la stres, emotivitate crescută sau consum de alcool.Aceste simptome pot fi însoțite de depresie sau anxietate.

Elemente funcționale

Examen psihic(intensitatea și severitatea tulburărilor psihice )

Examen psihologic

Investigatii paraclinice Electroencefalograma

Investigații imagistice (CT- cerebral ) Investigație socială.

Deficienta functionala ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Cefalee, amețeală, iritabilitate, labilitate emoțională, absența leziunilor cerebrale (EEG, CT cerebral în limite normale)

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Elemente de deteriorare cognitivă, comportament impulsiv sau apatic, emotivitate crescută, prezența leziunilor cerebrale (EEG, CT, RMN cerebral-atestă modificări).

Scale utilizate pentru evaluarea funcțiilor mintale

Scale utilizate pentru evaluarea depresiei Inventarul pentru depresie Beck(BDI)

Severitatea depresiei este apreciata raportand scorul obtinut la urmatoarele intervale:

0 -13 – depresie minima

14 - 19 – depresie usoara

20 - 28 – depresie moderata

29 – 63 –depresie severa.

Scala pentru depresie Hamilton (HAM-D) S everitatea depresiei este apreciata astfel:

0 – 7 – absenta depresiei

8 - 14 – depresie usoara

15 –22 – depresie moderata

>23 – depresie severa

Scala pentru depresie Montgomery–Asberg (MADRS)

Severitatea depresiei este estimata in functie de urmatoarele intervale: 0 – 6 – absenta depresiei

7 – 19 – depresie usoara

20 – 34 – depresie medie

35 – 60 – depresie severă

Scala pentru depresie Zung

S everitatea depresiei este apreciata astfel:

<50 absența depresiei

50-59 depresie usoara

60-69 depresie moderata

>70 depresie severa

Scale utilizate pentru evaluarea tulburărilor anxioase Scala de anxietate Hamilton (HAM-A)

Severitatea simptomelor este estimată astfel: 0 – 17- anxietate ușoara

18 – 24 -anxietate moderată

25 – 30- anxietate severă

Scala de anxietate socială Liebowitz

Severitatea afecțiunii poate fi apreciată astfel: 55-65-fobie sociala moderata 65-80 – fobie sociala marcată 80-95 – fobie sociala

severă

>95 fobie sociala foarte severă

Scala

obsesivo-compulsivă Yale-Brown (Y- BOCS) Scala Young de evaluare a maniei (YMRS):

Evaluarea severitatii maniei:

<12 – absenta maniei 13-19 – manie minima 20-25 – manie usoara 26-37 – manie moderata

>38 – manie severa

Scale utilizate pentru evaluarea psihozelor Scala scurtă de evaluare psihiatrică (BPRS)

Scala de evaluare a simptomelor pozitive și negative (PANSS) Scala de evaluare a simptomelor pozitive (SAPS)

Scala de evaluare a simptomelor negative (SANS) Scale de evaluare a functiei cognitive:

MMSE

SCALA

REISBERG TESTUL CEASULUI SCALA HACHINSKI

Testul cuburilor Koch

Stadiu usor- deteriorare usoara

MMSE > 21

SCALA

REISBERG:

3/7 TESTUL

CEASULUI:

8/10 SCALA HACHINSKI : 0-2.

Stadiu moderat- deteriorare cognitiva moderata

MMSE= 11-20

SCALA DE DETIORARE GLOBALA REISBERG: 4/7-5/7 TESTUL CEASULUI: 7/10-5/10

SCALA HACHINSKI: 0-2

Stadiu sever/grav – deteriorare cognitiva severa

SCOR MMSE= 3- 10

SCALA DE DETERIORARE GLOBALA REISBERG: 6/7-7/7 TESTUL CEASULUI:4/10-2/7

SCALA HACHINSKI: 4-7

Scala de evaluare pentru tulburările de personalitate – SCID

Capitolul 2 FUNCȚIILE SENZORIALE

Funcțiile văzului

Elemente clinice și funcționale care definesc funcția vizuală

Funcții vizuale : acuitatea vizuală, câmp vizuală,vederea mono și binoculară, afectări ca: miopia, hipermetropia, astigmatismul.

Parametrii

necesari stabilirii deficienței vizuale sunt

acuitatea vizuală (AV) și câmpul vizual (CV)

Acuitatea vizuală

măsoară vederea centrală (optotip); se măsoară cu și fără corecție aeriană și se ia în considerare ochiul cel mai bun cu corecția utilă cea mai bună.

Câmpul vizual

măsoară vederea periferică; se măsoară cu perimetrul Goldman (manual) sau computerizat; se exprimă prin reducerea în număr de grade în periferie.

Observație.

Pentru evaluarea cu acuratețe a funcției vizuale se recomandă teste obiective suplimentare, în funcție de diagnostic:

afecțiuni corneene (keratoconus)- topografie corneeană

afecțiuni ale mediilor transparente(cristalin, vitros)- ecografie

afecțiuni retiniene vasculare degenerative sau ereditare- angiofluorografie (AFG), fotografie, electroretinigrafie (ERG)

afectarea nervului optic – tomografie computerizată (OCT), potențiale evocate (PEV)

Criterii de apreciere a deficienței funcționale

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

AV = 1/2 - 1/3 (0,5 – 0,3) cu corecție, la cel mai bun ochi CV redus periferic cu 5 0

maximum 10 0

Monoculus: AV= 1, fără corecție CV normal

Fără limitări de activitate Fără restricții de participare.

Necesită servicii de sănătate pentru prevenirea apariției complicațiilor

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Vedere binoculară

AV = 1/4 - 1/10 (0,25 – 0,10) cu corecție, la cel mai bun ochi CV redus periferic cu 10 0

până la 20 0

Vedere monoculară:

AV < 1 - 2/3, 1/2, 1/3 cu corecție permanentă CV = normal

ERG, PEV normal.

Activitate -Profesii care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare vizuală. Fără restricții de participare.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Vedere binoculară

AV = 1/12(0,08)(4m) - 1/20 (0,05) ( 2m), cu corecție, la cel mai bun ochi CV redus periferic cu 20 0

până la 40 0

Potențiale modificate, retina încă funcțională

Vedere monoculară

AV < 1/3- 1/9

CV redus periferic cu 10 0 - 20 0

Activități -Limitări în orientarea spațială, în acomodarea la trecerea de la lumină la întuneric și invers; Profesiuni care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare oculară

Optimizarea condițiilor de mediu (luminozitate,contrast).

Dispozitive de corecție optică.Poate necesita baston pentru deplasare; are nevoie de analizare continuă.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Vedere binoculară

AV = 1/25 - 1/50 (0,04 – 0,02) cu corecție, la cel mai bun ochi; percepe lumina, percepe mișcarea mâinii-fără a percepe lumina-mișcarea mâinii

CV redus concentric egal sau sub 20

0

"tunel" în jurul punctului de fixație. Lipsă percepție luminoasă,

traseu stins , retina nefuncțională

Vedere monoculară

AV<=1/10, cu corecție permanentă CV redus 20 - 30 grade.

Activități –Dificultăți majore de orientare în spațiu.Pot desfășura activități lucrative. Dependență parțială sau totală de asistența specializată.

Participare: trebuie să se bazeze pe bastonul lung, pe auz, pe însoțitor, pe câinele ghid, pe alte abilități de mobilitate ale persoanei cu deficiență vizuală gravă.

Adaptarea trecerilor de pietoni de pe străzile și drumurile publice conform prevederilor legale, inclusiv marcarea prin pavaj tactil.

Montarea sistemelor de semnalizare sonoră și vizuală la intersecțiile cu trafic intens.

Câinele-ghid care însoțește persoana cu handicap grav are acces liber și gratuit în toate locurile publice și în mijloacele de transport.

Sisteme informatizate adaptate, tehnologie asistivă.

Observație

. În cazul în care monoculusul rezultă în urma enucleației pentru o

tumoră malignă intraoculară

se va ține seama și de criteriile de la capitolul

Boala neoplazică .

GLAUCOMUL

(GPUD)

cod CIM H40

Elementele funcționale pe baza cărora se stabilește deficiența vizuală în cazurile de glaucom sunt:

raportul cupă/disc

(C/D), măsurat la fundul de ochi,

acuitatea vizuală

(AV) și

câmpul vizual

(CV).

Deficiență vizualămedie, incapacitate adaptativă 50-69%

Raportul cupă/disc- C/D = 0,6 AV = 1- 1/5

CV- scotom paracentral (obligatoriu)

Deficiență vizualăaccentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Raportul cupă/disc- C/D = 0, 8 AV = 1/6 - 1/12

CV- defect nazal, vedere centrală păstrată

Deficiență vizualăgravă, incapacitate adaptativă 90=100%

Raportul cupă/disc- C/D = 1< AV < 1/12

CV- insulă temporală, fără vedere centrală

DIPLOPIA

(vederea dublă)

Monoculară – se remediază prin tratamentul cauzei determinante:

astigmatism mare

tumori palpebrale mari

anomalii corneene

cataractă, subluxație de cristalin

descentrarea IOL

Binoculară – apare în cadrul unor afecțiuni generale:

paralizii de nervi cranieni

oftalmopatie tiroidiană

mastenia gravis

DEGENERESCENȚA MACULARĂ LEGATĂ DE VÂRSTĂ

(DMLV)

cod CIM-10 H35

Se întâlnește la vârste mai înaintate (peste 65 de ani) Forme clinice

Forma uscată

Forma umedă (exudativă)

Elementele funcționale pe baza cărora se stabilește deficiența vizuală în cazurile de DMLV sunt

acuitatea vizuală

(AV) și

câmpul vizual

(CV).

Deficiență vizualăaccentuată. Incapacitate adaptativă 70-89%

DMLV uscată

cu:

AV = 0,3 – 0,1

CV- scotom central, 10 0

- 15 0

Deficiență vizualăgravă, incapacitate adaptativă 90-100%

DMLV umedă (exudativă)

cu: AV < 0,1 (1/12 – 1/20- 1/50)

CV- scotom central, 10 0

- 30 0

FUNCȚIILE AUZULUI

Evaluarea deficienței funcționale auditive se va face pentru persoanele cu afecțiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecțioasă, toxică, vasculară, degenerativă, traumatică,

tumorală-însoțite

de

hipoacuzie-tip

transmisie,

neurosenzorială,

mixtă, protezabile sau neprotezabile sau cu surditate (cofoză), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate- surdo-cecitate). În procesul de comunicare intervine pe lângă recepția mesajului, și reacția de răspuns la mesaj, care poate fi: vorbit sau poate fi limbaj mimico- gestual. În cadrul acestui capitol nu sunt evaluate funcțiile care generează sunetele și vorbirea.

Hipoacuzia sau surditatea, uni- sau bilaterală se poate instala brusc sau se poate constitui treptat și poate fi dobândită tardiv, după achiziționarea limbajului. În acest caz, se constată pierderea controlului asupra propriei voci și perceperea greșită a unor consoane. Deficiența funcțională auditivă determină un anumit grad de tulburare de comunicare.

În cazul unei asimetrii între pragurile auditive tonale ale celor două urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate, deoarece nu va avea loc practic o stereoaudiție, iar înțelegerea vorbirii și audiția în mediul cu zgomot vor fi afectate.

Evaluarea complexă va fi centrată pe aprecierea capacității de comunicare și relaționare socială și identificarea tulburărilor psihice și de limbaj. În cazul deficienței auditive există atât afectare cantitativă cât și calitativă a sistemului auditiv, de aceea, protezarea auditivă are limitări în unele situații, precum cele legate de localizarea spațială sonoră sau înțelegerea vorbirii în zgomot.

De asemenea, o persoană cu handicap auditiv protezată, depinde de integritatea și funcționarea unui dispozitiv electronic, a cărui continuitate în funcționare este supusă imprevizibilului.

Elementele funcționale care definesc funcția auditivă sunt:

Acuitatea auditivă înregistrată la audiometrie tonală sau vocală.

Acumetrie fonică care studiază transmiterea sunetului pe cale aeriană prin intermediul vocii umane.

Evaluarea funcției auditive se va realiza prin următoarele etape de diagnostic:

Examen clinic ORL;

Otoscopie;

Audiometrie subiectivă- tonală liminară, audiometrie vocală, Audiometria vocală redă posibilitatea de a aprecia în mod real gradul de înțelegere al persoanei, element util în relaționarea socio-profesională.

Acumetrie subiectivă-audiograma tonală liminară și audiometria vocală pe căști aeriene și audiometria vocală cu proteză convențională sau cu implant cohlear în câmp livber, pentru fiecare ureche.Audiometria vocală evaluează posibilitatea de a aprecia în mod real gradul de

înțelegere al persoanei, element util în relaționarea socio-profesională.Testul cu vocea vorbită și cu vocea șoptită poate fi folosit pentru situațiile în care nu există posibilități tehnice de efectuare atestelor de mai sus, sau complexittaea cazului nu impune aceste teste cantitative.

Audiometrie obiectivă- potențiale evocate auditive, impedansmetrie, și otoemisiuni acustice.

Relația deficiență funcțională- capacitate de muncă și gradul de invaliditate corespunzător

Deficiență funcțională

Incapacitate adaptativă

Capacitate de muncă

Grad de invaliditate

pierderii auditive

pierdere auditivă 21-40 dB

Deficiență ușoară

20-49%

păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

pierdere auditivă41-70 dB

Deficiență ușoară

20-49%

păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

pierdere auditivă71-90 dB

Deficiență ușoară/medie

20-69%

păstrată/pierdută cel

puțin

jumătate

Neîncadrabil/Poate fi

încadrat

în

gradul III de invaliditate

dacă

sunt

asociate

tulburări

de

vorbire,

afectare

psihică

pierdere auditivăpeste 91 dB

Deficiență medie/accentuată

50-89%

pierdută cel puțin jumătate/în totalitate

Se încadrează în gradulIII/II, dacă sunt asociate tulburări

de

vorbire, afectare

psihică

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Pierdere auditivă unilaterală peste 41 dB Pierdere auditivă bilaterală de 21-40 dB.

Abilitatea de a înțelege și repeta cuvintele rostite cu voce ușoară la 1 metru. Aparatele auditive sunt de obicei recomandate.

Fără limitări de activitate.

Fără restricții de participare.

Deficiență funcțională ușoară incapacitate adaptativă20-49%

Pierdere auditivă bilaterală sau la cea mai bună ureche între 41 – 70 dB, protezabilă.

Abilitatea de a înțelege cuvinte rostite cu voce medie și tare. Aparatele auditive sunt necesare.

Limitări de activitate :

Nu sunt recomandate activități ce implică siguranța altor persoane- conducerea unor vehicule de mare tonaj, autobuze, microbuze, avioane, trenuri, etc. sau activități operative, în profesii ce necesită standarde de auz- poliție, armată, aviație etc.

Restricții de participare :

Protezare auditivă.

Deficiență funcțională ușoară/medie, incapacitate adaptativă 20-69%

Pierderea auditivă bilaterală sau la urechea cea mai bună (71-90) dB care se protezează greu (beneficiu al protezării auditive sub 70%, inteligibilitate pe audiograma vocală) asociată cu tulburări psihice și de limbaj.

Limitări de activitate :

Nu sunt recomandate activități ce implică siguranța altor persoane- conducerea unor vehicule de mare tonaj, autobuze, microbuze, avioane, trenuri etc.- sau activități operative în profesii ce necesită standarde de auz- poliție, armată, aviație etc., activități de comunicare cu publicul, telecomunicații, munca la înălțíme În caz de debut tardiv, în cazul în care protezarea este ineficientă și locul de muncă necesită standarde de auz, se recomandă evaluare vocațională și reorientare profesională, precum și angajare asistată.

Restricții de participare :

Asigurarea unor sisteme optice de semnalizare înlocuindu-le pe celesonore.

Protezare auditivă

Observații:

Tulburările psihice asociate se evaluează conform criteiilor de la capitolele respective și pot constitui eventual factor agravant.

Deficiență funcțională medie/accentuată, incapacitate adaptaivă 50-89%

Surditate congenitală bilaterală sau dobândită înaintea achiziționării limbajului însoțită de mutitate (surdomutitate cu demutizare slabă/nulă), cu pierdere peste 91 dB . Incapabil să audă și să înțeleagă chiar cuvintele rostite cu voce tare. Aparatele auditive pot ajuta uneori și foarte limitat în înțelegerea cuvintelor. Este necesară reabilitarea suplimentară. Labio-lectura și, uneori, limbajul mimico-gestual sunt esențiale.

Limitări de activitate :

Nu sunt recomandate activități ce implică siguranța altor persoane- conducerea unor vehicule de mare tonaj, autobuze, microbuze, avioane, trenuri etc.- sau activități

operative în profesii ce necesită standarde de auz- poliție, armată, aviație etc., activități de comunicare cu publicul, telecomunicații, munca la înalțime. În caz de debut tardiv, în cazul în care protezarea este ineficientă și locul de muncă necesită standarde de auz, se recomandă evaluare vocațională și reorientare profesională, precum și angajare asistată.

Restricții de participare :

Asigurarea unor sisteme optice de semnalizare înlocuindu-le pe celesonore.

Protezare auditivă.

Asigurare de interpreți mimico-gestuali in instituțiile publice și în emisiuni TV.

Observații:

Pierderile auditive (nr dB) se apreciază fără protezare și se calculează pe audiograma tonală, iar conform normelor europene se calculează după probele auditive obiective, care oferă o audiogramă similară ca aspect cu cea tonală, doar că evidențiază obiectiv pierderea auditivă (excluzând pacienții necooperanți (grad de inteligență scăzut, depresivi, simulanți, etc.), procese litigioase privind asigurări, daune post accidente sau agresiuni).

În cazul protezării neconvenționale prin proteze implantabile, urmată de reeducare auditiv- verbală, deficiența funcțională se apreciază ca fiind severă în primul an după protezare și ulterior dacă procentul de inteligibilitate a cuvintelor este sub 50%, (deficiență funcțională accentuată), între 50-70% (deficiență funcțională medie).

FUNCȚIILE VESTIBULARE

Tulburările funcției vestibulare survin atunci când există o diferență de cel puțin 20% între cele două vestibule, în contextul unor afecțiuni cronice vestibulare, precum și a căilor acestora sau în contextul unor afecțiuni neurologice. Tulburările vestibulare, în contextul unor afecțiuni neurologice, vor fi evaluate conform criteriilor de la capitolul respectiv.

Elementele funcționale care definesc funcția vestibulară sunt:

Evaluarea reflexelor prin: probe vestibulare spontane, sensibilizate și vestibulo-oculare prin ENG (ectronistagmografie) sau VNG (videonistagmografie), probă calorică sau video-HIT (head impulse test)

Evaluarea funcției vestibulare se realizează prin:

examen clinic ORL;

probe vestibulare spontane, sensibilizate;

evaluarea reflexelor: vestibuloocular prin VNG sau ENG

posturografia dinamică computerizată

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Deficiență de echilibrație, cauzele subiective vestibulare sunt obiectivate prin probele spontane și/ sau provocate, ENG.

Diferență funcțională la probele evocate între cele două vestibule de cel puțin 20%. Ușoare limitări de activitate

Fără restricții de participare.

Necesită servicii de sănătate pentru prevenirea apariției complicațiilor.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Diferența între cele doua vestibule la probele provocate depășește 30%. Nistagmus spontan/relevat sau deviații tronculare.

Limitări de activitate :

Locuri de muncă: nu pot conduce vehicule, avioane, echipamente industriale

Restricții de participare :

restricție pentru activitățile care se desfășoară la înălțime sau în mișcare.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Afectare vestibulară obiectivată prin teste.

Ortostatismul este posibil dar dificil de menținut, risc de cădere, tulburări funcționale echivalente cu 60-80 %.

Limitări de activitate :

permise activități statice

Restricții de participare: adaptarea locului de muncă, astfel încât să nu fie suprasolicitată postura ortostatică sau să o faciliteze prin mijloace suplimentare de sprijin, etc.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Afectare vestibulară obiectivată prin teste.

Ortostatismul este imposibil în criză, însoțit de tulburări vegetative. Probele spontane și provocate (dacă se pot practică) sunt pozitive. Tulburări funcționale echivalente cu 80-100%.

Pentru perioade limitate de 12 luni, în funcție de durată și reversibilitatea tulburărilor majore de echilibru la acțiunile de recuperare.

Limitări de activitate :

sprijin pentru autoservire, îngrijire și autogospodărire în activitățile de bază ale vieții de zi cu zi pentru perioada în care ortostatismul și mobilizarea nu se pot realiza.

Restricții de participare :

necesită asistență de specialitate.

Capitolul 3

Vocea și funcțiile vorbirii

Tulburări fonatorii determinate de afectarea laringelui și stucturilor adiacente

Elementele funcționale care definesc funcția de comunicare sunt:

Cuantificarea tulburărilor fonatorii în raport de inteligibilitatea vocii de la ușoară și până la accentuată, când este vorba de afonie.

Funcțiile vorbirii și vocea pot fi afectate începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) și până la organul fonator principal, laringele.

Afectarea funcției vorbirii la nivelul cavității bucale se poate întâlni în malformații congenitale, precum palato și cheilopalatoschizis, necorectabile chirurgical, rezecții de limbă ca urmare a tumorilor maligne, cicatrici postcombustionale/posttraumatice la nivelul feței și în special, la nivelul comisurii bucale.

Afectarea laringelui

poate fi cauzată de:

stenoze post traumatice,

pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurențiali),

procese tumorale benigne, maligne,

procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.

Funcția fonatorie

poate fi tulburată sub formă de:

voce bitonală în paralizie recurențială,

disfonie prin formațiuni tumorale,

dizartrie în ablația limbii;

afonie consecutivă ablației laringelui.

În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere și: specificul profesiei, tulburările respiratorii, efectul terapiei, eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau maligne).

NB Funcțiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate încercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective.

În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii și locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfășura normal.

Pentru evaluarea funcțiilor vorbirii sunt necesare:

examen clinic ORL;

laringoscopie indirectă;

endo/fibroscopie;

radiografii, tomografii;

examen histopatologic;

probe ventilatorii;

testarea limbajului vorbit.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Disfonie (răgușeală).

Tulburări de generare a sunetelor din cavitatea bucală, dar care păstrează vorbirea inteligibilă; uneori sunt solicitați să repete fraza;

Voce

bitonală

(pareză

coardă

vocală

-

recurențială, unilaterală). Fără limitări de activitate

Fără restricții de participare.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Diplegie recurențială în poziție de abducție (tulburări ventilatorii și voce bitonală) sau adducție (cu păstrarea vocii dar cu tulburări de respirație), se apreciază în funcție de specificul profesiunii, de tulburările ventilatorii și în contextul bolii de bază .Tulburări de generare a sunetelor din cavitatea bucală, cu afectarea inteligibilității vorbirii; frecvent sunt solicitați să repete fraza; asociază dificultăți ușoare de respirație și/sau masticație

Limitări de activitate:

Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiții de microclimat adecvat, fără variații termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenți de aer, umezeală. Pentru profesioniști ai vocii (profesori, avocați, soliști, cântăreți vocali s.a.), schimbarea locului de muncă fără solicitarea vocii, în condiții favorabile de microclimat - condiții ambientale la locul de muncă sau profesiei.

Restricții de participare:

asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă în condiții de

microclimat, fără variații termice, curenți de aer, prea umed. Monitorizare medicală la serviciul de ORL, tratament adecvat.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Tulburări de generare a sunetelor din cavitatea bucală, cu afectarea totală a inteligibilității

vorbirii; asociază tulburări de respirație, deglutiție și masticație, ce interferă cu calitatea vieții. Traheostomă permanentă fără laringectomie.

Traheostomă cu laringectomie, determinată de procese maligne sau zdrobirea laringelui. Traheostoma temporară, indiferent de cauză pînă la renunțarea la stoma traheală.

Ablația laringelui cu traheostomă permanentă cu sau fără erigmofonatie, proteză vocalăcu tip buton fonator, laringofon, tulburări de vorbire, de ventilație și, eventual, de nutriție, ținând seama de cauza care a determinat afectarea structurală. Traheostoma permanentă implică imposibilitatea fixarii diafragmei în efort, expunere pulmonară directă prin excluderea filtrului nazal.

Limitări de activitate:

orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiții de microclimat adecvat, fără variații termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenți de aer, umezeală.

Pentru profesioniști ai vocii (profesori, avocați, soliști, cântăreți vocali s.a.), schimbarea locului de muncă fără solicitarea vocii, în condiții favorabile de microclimat - condiții ambientale la locul de muncă sau profesiei.Au capacitatea de autoservire și conservate.

Restricții de participare : monitorizare medico-psiho-socială: la serviciul ORL, de logopedie, și psihologie teritorială. Sprijin familial și eventual comunitar pentru unele activități (de autogospodărire).

Afecțiunile nasului și sinusurilor

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Ozena operată, cu răspuns terapeutic bun, fără complicații

Radioterapia pentru tumori rinosinusale fără tulburări respiratorii(ventilatorii)

Deficiență funcțională medie , incapacitate adaptativă 50-69%

Ozena operată ineficient, cu răspuns terapeutic nesatisfăcător, cacosmie obiectivă și complicații prezente,

Radioterapia pentru tumori rinosinusale cu mucozități frecvente, cruste, hipotrofia mucoasei, tulburări respiratorii (ventilatorii), infecții frecvente localizate.

Amputația piramidei nazale ca urmare a unui traumatism sau boli, care nu beneficiază de chirurgie de corecție și asociază tulburări ventilatorii

FUNCȚIA DE LIMBAJ ȘI VORBIRE legată de funcțiile de articulare a sunetelor, funcțiile de fluență și ritm ale vorbirii, funcția de receptare a limbajului, funcția de exprimare a limbajului.

Anomaliile vorbirii pot indica disfuncții la oricare din urmatoarele niveluri:

Nivel

Disfuncție

Auzul

Hipoacuzie

Înțelegerea

Afazie

Gândirea și Limbajul

Afazie

Fonația

Disfonie

Articularea cuvintelor

Dizartrie

Tulburarea de limbaj (tulburare afazică) presupune leziuni cu localizări bine definite exclusiv cerebrale, în timp ce tulburările de vorbire (dizartrii, disfonii) pot fi determinate mai rar de leziuni în SNC dar cel mai frecvent de leziuni ale structurilor nervoase periferice (ex. o pareză facială a frigore), de leziuni ale mușchilor implicați în vorbire (de la limbă, mandibulă, buze, etc.), de leziuni ale structurilor fonatorii (n. recurent, laringe, val palatin, etc.) sau chiar ale arcadelor dentare (edentați!).

Elemente funcționale care definesc funcția limbajului :

Elemente clinice :

simptome și semne obiective: afazie expresivă, afazie de recepție, afazie mixtă, disfonie, dizartrie.

Elemente funcționale- investigații : Teste standard de evaluare a limbajului

În evaluarea tulburărilor de limbaj se folosește

Scala Goodglass & Kaplan pentru comunicare.

Scor

Comunicare

Deficiență funcțională

5

Tulburările de vorbire pot fi evidențiate cu dificultate; pacientul poate resimți dificultate subiectivă de exprimare, dar interlocutorul nu este conștient de aceasta.

Fără deficiență

4

Fluiditatea discursului este redusă sau capacitatea de înțelegere a acestuia este limitată.

Totusi, nu există dizabilități substanțiale care să afecteze forma sau conținutul vorbirii

Deficiență funcțională ușoară

3

Pacientul poate susține o conversație asupra oricărui subiect obișnuit, fără să aibă nevoie de ajutor sau cu ajutor minim, deși tulburarea de exprimare sau de înțelegere tulbură sau fac imposibilă conversația pe anumite subiecte;

Deficiență funcțională medie

2

Este posibilă conversație asupra unui subiect familiar, cu ajutorul interlocutorului; unele idei pot fi exprimate; conținutul conversației provine de la ambii parteneri de discuție

Deficiență funcțională medie

1

Comunicarea este posibilă cu ajutorul unor expresii fragmentare; partenerul de discuție are nevoie de efort suplimentar pentru a înțelege și este responsabil de cea mai mare parte a efortului de comunicare; cantitatea de informație care poate fi transmisă este limitată;

Deficiență funcțională accentuată

0

Nu există exprimare comprehensibilă și nici înțelegerea limbajului vorbit/scris;

Deficiență funcționala gravă

Relația deficiență funcțională-incapacitate adaptativă-capacitatea de muncă și gradele de invaliditate corespunzătoare:

Deficiență funcțională

Incapacitate adaptativă

Capacitate de muncă

Grad invaliditate

Fără

0-19%

păstrată

Nu se încadrează

Deficiență funcțioanlă ușoară

20-49%

păstrată

Nu se încadrează

Deficiență funcțională medie

50-69%

Pierdută cel puțin jumătate

Gradul III

Deficiență funcțională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficiență funcț. gravă

90-100%

Pierdută

în

totalitate+capacitatea de

Gradul I

Relația deficiență funcțională și limitarea activității/restricțiile de participare generate:

Deficienta functionala

Limitare activitate

Restricții de participare

Fără

Nici o dificultate în realizarea activitații

Fără restricții de participare la viața socială; necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ.

Deficiență functională ușoară

Limitare ușoară a activităților ce presupun comunicare: este în stare să îndeplinească singur sarcini obișnuite ale vieții cotidiene cu o oarecare dificultate în realizarea acestora, activitate profesională posibilă

Fără restricții de participare la viața socială; necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă

Deficiență funcțională medie

Limitare moderată a activităților care presupun comunicarea sub toate aspectele acesteia (exprimarea prin vorbire, receptarea de mesaje verbale, conversația și utilizarea instrumentelor și tehnicilor de telecomunicație) bolnavul nemaiputând îndeplini sarcini și acțiuni necesare pentru angajarea în muncă cu normă întreagă.

Sarcinile de autogospodărire sunt îndeplinite la parametrii optimi.

Restricții moderate de participare la viață sociala; necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în munca

Deficiență funcțională accentuată

Limitare marcată a activităților care presupun comunicarea sub toate aspectele acesteia (exprimarea prin

Restricții severe de participare la viața socială; necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și

vorbire, receptarea de mesaje verbale, conversația și utilizarea instrumentelor și tehnicilor de telecomunicatie), bolnavul nemaiputand realiza o parte din

sarcinile de autogospodărire, dar poate să se îngrijească singur.

prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență

Limitarea

severă/completă

a

Restricții complete de participare la

funcțională

activităților: bolnavul nu se poate

viața socială; necesită servicii de

gravă

exprima decât prin silabe, sau cuvinte simple pe care le

repetă

sănătate pentru tratament curativ și

prevenirea

complicațiilor,

dându-le un înțeles propriu, fără

servicii de îngrijire și reabilitare

nici o legătură cu sensul cererii și

pe

termen

lung,

eventual

nu înțelege

nici

cele mai simple

furnizarea

de

tehnologii

ordine, deci devine incapabil de a

ajutatoare și a altor echipamente

desfășura

aproape

orice

fel

de

adaptate. Sunt necesare servicii de

activitate

(cu

excepția

asistență socială pentru activitatile

automatismelor

mentale)

si are

instrumentale ale vieții cotidiene

nevoie de permanent ajutor pentru

+

de

îngrijire

personală

pentru

autoingrijire.

activitățile de bază.

Afecțiuni cu interesarea funcțiilor de limbaj și vorbire:

traumatisme craniene, paralizii cerebrale, procese expansive intracraniene, boala vasculară cerebrală, bolile demielinizante, boala Parkinson și sindroamele parkinsoniene, sindroame cerebeloase de diferite etiologii, scleroza laterală amiotrofică, miastenie, meningite și encefalite (infecțioase și non-infecțioase).

Capitolul 4

Funcțiile sistemelor cardiovascular, hematologic, imunitar și respirator

FUNCȚIA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

Evaluarea deficienței funcționale în afectarea funcției cardio-vasculare va fi efectuată prin metode de investigație tradiționale, la sfîrșitul perioadei de recuperare, în faza stabilă a bolii.

Elemente funționale care definesc funcția cardiovasculară

Elemente clinice-simptome, semne obiective:angină pectorală, palpitații, dispnee, fatigabilitate, tahipnee, raluri de stază, cardiomegalie galop S3/S4, tahicardie, jugulare turgescente, ascită hidrotorax, edeme, cianoză, claudicație.

Elemente funcționale- investigații: electrocardiogramă

( ECG), ecocardiografie, Test ECG de efort (TE) sau teste de stres farmacologic: ecocardiografic/scintigrafic, monitorizare ambulatorie ECG 24/48 ore (Holter ECG), examen fund de ochi (FO) - stadiul modificărilor, coronarografia, CT cu secțiuni multiple (MSCT) pentru evidențierea arterelor coronare, tomografia cu emisie de pozitroni (PET), RMN, cateterism cardiac.

Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace (Clasificarea funcțională New York Heart Association) (Anexa 1)

Aprecierea clasei funcționale a anginei pectorale (Clasificarea funcțională a Societății Cardiovasculare Canadiene) (Anexa 1)

Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate (Clasificarea Goldman) (Anexa 1)

FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de fluxul coronarian și forța de contracție a mușchilor ventriculari (funcția sistolică globală), toleranța la efort

Afecțiuni care pot afecta funcția:

Boala cardiacă ischemică stabilă. Cod CIM I25 Infactul miocardic vechi

Cod

CIM

I22

Angina pectorală

Cod CIM I20

Sindroame coronariene cronice este noutatea Ghidului Societății Europene de Cardiologie (ESC 2019) privind diagnosticul și managementul sindroamelor coronariene cronice și cuprinde 6 scenarii clinice:

Angina pectorală stabilă, IMA revascularizat, sindrom coronarian acut stabilizat, angină vasospastică sau microvasculară, boala coronariană obstructivă silențioasă. Managementul privind evaluarea și expertizarea capacității de muncă presupune aceiași pași: aprecierea

severității simptomelor (scalele clinice de severitate), testarea funcțională, determinarea impactului asupra deciziilor ulterioare-stabilirea deficienței funcíonale.

Aprecierea funcției cardiovasculare în afectarea ischemică se va realiza în principal prin următoarele teste funcționale obiective:

Electrocardiogramă ( ECG)

Ecografie cardiacă

Test de efort

Coronarografie

Se pot asocia elementele clinice de severitate oferite de principalele clasificări funcționale bazatepe simptome:

Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace (Clasificarea funcțională New York Heart Association) ( Anexa 1)

Aprecierea clasei funcționale a anginei pectorale (Clasificarea funcțională a Societății Cardiovasculare Canadiene) (Anexa1)

Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate (Clasificarea Goldman) (Anexa 1)

Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19%

Simptome/semne clinice : durerile anginoase apar la efort fizic de intensitate foarte mare peste 7 METs asociate cu următoaarele caracteristici funcționale obiective:

Investigați i: ECG normal, ecocardiac normal, funcție sistolică VS normală (FE>55%) Fără limitarea activităților.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, prevenția sau reducerea riscului cardiovascular.

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome/semne clinice : pacient asimptomatic sau cu simptomatologia dureroasă (angină pectorală tipică sau atipică) la eforturi mari (>7METs), insuficiență cardiacă NYHA I asociatăcu următoaarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații : ECG normală sau cu modificări de fază terminală, ecografia cardiacă: modificări structurale asociate cu disfuncție sistolică VS (FE=>45%), TEF**

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară:pot efectua activități fizice cu consum energetic 7METs, activitate profesională posibilă, cu excepția muncilor grele-foarte grele (Anexa3).

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului cardiovascular. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice :dureri anginoase tipice sau atipice, dispnee la efort de intensitate moderată, (5-6 METs) insuficiență cardiacă NYHA II, asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații

ECG normală sau cu modificări de fază terminală, aritmii benigne, sechela electricăa IM, eco cardiac poate releva modificări structurale (hipertrofie, dilatație, tulburări de kinetică) asociate cu disfuncție sistolică VS (FE=44-40%), TEF**

Limitarea moderată a activităților fizice : pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤5METs, vor fi evitate activitățile pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2) efort intens, rapid (Anexa 3 )

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semne clinice:

angină pectorală tipică sau atipică, dispnee, toleranță mică la efort, (3-4 METs) insuficiență cardiacă NYHA II-III, asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

ECG cu modificări de fază terminală* și/sau alte modificări electrice severe (aritmii, tulburări de conducere) ,

eco cardiac poate releva modificări structurale (hipertrofie, dilatație, tulburări de kinetică) asociate cu disfuncție sistolică VS (FE=39-25%).

Limitarea moderată/severă a activităților:pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

<3 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Simptome/semne clinice-

angină, dispnee, fatigabilitate, apar în repaus, insuficiență cardiacă NYHA III-IV asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

ECG cu modificări de fază terminală* , ± tulburări de ritm, de conducere severe, eco cardiac relevă modificări structurale asociate cu disfuncție sistolică VS (FE<25%).

Limitarea severă/completă a activităților

:

capacitatea de autoserrvie. pierdută Restricții complete de participare la viața socială .

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate.

Sunt necesare servicii de asitență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitatile de bază .

modificări cu pattern ischemic

** testul ECG de efort este un instrument important pentru concluzii privind capacitatea de muncă , prin scorurile de severitate (Scor DUKE) pe care le oferă, informațiile privind capacitatea funcțională și aprecierea profilului hemodinamic. Astfel, valoarea lui constă în:

estimarea capacității funcționale, tradusă ulterior în activități profesionale posibile;

aprecierea toleranței individuale la creșterea tensiunii arteriale și a creșterii frecvenței cardiace în cursul solicitărilor fizice.

un test de efort negativ este definit de absența anomaliilor clinice sau electrice(subdenivelare ST>1mm) înregistrate pînă la 85% din intensitatea maximă teoretică (≥7METs);

un test de efort pozitiv (modificările electrice cu pattern ischemic apar pînă la 85% din intensitatea teoretică maximă, sub 7METs) furnizează informații privind deficiența funcțională în diferitele condiții cardiovasculare. Astfel, înregistrarea unui test de efort pozitiv cu încadrarea parametrilor într-o clasa de risc înalt, poate fi asociată

cu

deficiența

funcțională

accentuată.Clasa

de

risc

intermediar- redus(necesitînd terapie și urmărire)se poate asocia cu deficiența funcțională medie- ușoară în funcție de parametrii funcționali asociați.

Observații:

Funcția sistolică a ventriculului stîng apreciată prin fracția de ejecție este un puternic parametru obiectiv, care poate rămîne independent în deciziile privind deficiența funcțională în situațiile încare simptomele se abat semnificativ de la dovezile obiective.

Aprecierea deficienței funcționale și a incapacitatii adaptative după un eveniment coronarian acut se va realiza având în vedere criteriile de mai sus.

În mod tradițional revenirea la activitatea profesională se poate realiza între 3 și 6 luni de la evenimentul acut cu revascularizare miocardică intervențională sau după by-pass aorto- coronarian(deși, după recomandările moderne această perioadă s-a scurtat la 1-3 luni).

În plus, pentru evaluarea coronarienilor investigați coronarografic, care nu au beneficiat de tratament de revascularizare miocardică, datele coronarografice care relevă extensia și severitatea bolii coronariene (numărul vaselor afectate, severitatea stenozelor) ar trebui să primeze în stabilirea deficienței funcționale, dincolo de funcția sistolică. În aceste situații datele coronarografice vor fi coroborate cu nivelul de efort la care apar limitările de activitate precum și ceilalți parametrii de evaluare cardiovasculară.

FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de funcțiile valvelor inimii , toleranța la efort

Afecțiunile care pot afecta funcția:

VALVULOPATII MITRALE Cod CIM I34,I05

Insuficiența mitrală Stenoza mitrală

Boala mitrală

Prolaps de valvă mitrală-PVM)

Aprecierea funcției cardiovasculare legată de funcția valvelor se va reazlia prin:

Evaluarea

ecocardiografică(arii

valvulare,

gradiente

transvalvulare,

diametre, severitatea hipertensiunii arteriale pulmonare, funcția sistolică globală a ventriculului stîng. (Anexa 2).

Electrocardigramă.

Rezultatele corecției chirurgicale.

Prezența complicațiilor.

Se pot asocia elementele clinice de severitate oferite de principalele clasificări funcționale bazatepe simptome:

Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace ( Clasificarea funcțională New York Heart Association)(anexa 1)

Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate( Clasificarea Goldman ) (Anexa 1).

Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19%

Simptome/semne clinice

caracteristice, fără tulburări funcționale, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigați i: ECG normal, ecocardiac: DTDVS normal, aria valvulară 1,5-2cm 2 , funcție sistolică VS normală (FE>55%),

Fără limitarea activităților.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, preventia sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome/semne clinice

caracteristice, fără tulburări funcționale în repaus și la eforturi medii dar cu dispnee, palpitații la eforturi mari, insuficiență cardiacă NYHA I, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații : ecocardiac: S.M. largă (aria valvulară >1,5cm2), gradient mediu <5 mmHg, PAP

<40mmHg, insuficiență mitrală ușoară/moderată; ECG normal sau modificări minore.

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: se pot efectua activități fizice cu consum energetic 7METs, activitatea profesională este posibilă fără restricții.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, preventia sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome clinice : caracteristice - cu tulburări funcționale la efort de intensitate medie (5-6 METs), insuficiență cardiacă NYHA II în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

eco cardiac: S.M. medie (aria valvulară 1–1,5 cm2, gradient mediu 5- 10mmHg), HTP (41-50mmHg), insuficiență moderat/severă, DTDVS=60 mm cu FEVS normală ,

EGG normal sau tulburări de ritm, conducere

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤5-6 METs, trebuie evitateactivitățile profesionale ușoare care presupun efort intens de scurtă durată (posibil declanșarea EPA sau creșterea rezistențelor pulmonare).

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome clinice/semne

caracteristice ± sincope, ± palpitații, și/sau edem pulmonar acut în antecedente, semne de insuficiență cardiacă, toleranță mică la efort, NYHA II-

III, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

Eco cardiac: S.M. strânsă (aria valvulară < 1cm2, gradient mediu >10mmHg), HTP (>50mmHg), EGG± tulburări de ritm, conducere, insuficiență mitrală (IM) severă* cu DTDVS

>60mm și/sau DTSVS>45mm, disfuncție sistolică (FEVS<50%).

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

≤3-4 METs; în general nu se pot desfășura activități profesioane; Este păstrată capacitatea de autoservire.

*IM severă organică-aria orificiului regurgitant: >40mm2, volum regurgitant >60ml Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Simptome/semne clinice:

insuficiență cardiacă ireductibilă, cu tulburări funcționale importante în repaus, NYHA III-IV, EPA frecvent, repetitiv, ± infarcte pulmonare cu accidente embolice ce conduc la tulburări motorii grave, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații : ecocardiacă- modificări structurale, disfunctie sistolică de VS severă: FE<30%, HTP >70mmHg, ECG ± modificări de fază terminală** , ±

tulburări de ritm, conducere severe.

Limitarea severă a activităților; este pierdută capacitatea de autoservire Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

VALVULOPATII AORTICE Cod CIM I35, I06

Insuficiența aortică (IA) Stenoza aortică (SA)

Boala aortică

Aprecierea funcției cardiovasculare legată de funcția valvelor aortice se va reazlia prin:

Evaluarea ecocardiografică (arii valvulare, gradiente transvalvular, diametre, funcția sistolică globală a ventriculului stîng (Anexa 2).

Electrocardigramă.

Rezultatele corecției chirurgicale.

Prezența complicațiilor

se pot asocia elementele clinice de severitate oferite de principalele clasificări funcționale bazate pe simptome:

Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace ( Clasificarea funcțională New York Heart Association)(anexa 1

Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate( Clasificarea Goldman ) (Anexa 1).

Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19%

Semne clinice : Afecțiune de grad ușor, fără tulburări funcționale, cu semne clinice minime.

Investigați i: Ecocardiac: arie valvulară 2,5-3,5cm2, gradient mediu <10mmHg, funcție sistolică de ventricul stîng normală:FE > 55%, insuficiență aortică ușoară.

Fără limitarea activităților;

activități profesionale fără restricții;

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, preventia sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome clinice : angină, dispnee, palpitații numai la eforturi mari, insuficiență cardiacă NYHA I, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații : Ecocardiac: stenoză aortică ușoară: arie valvulară >1,5cm 2 , gradient mediu

<25mmHg, Vmax 2-3m/sec, insuficiență aortică ușoară.

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic 7METs,activitatea profesională este posibilă fără restricții.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, preventia sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice : tulburări funcționale (dispnee, angină, palpitații) la efort fizic de intensitate

medie,

insuficiență

cardiacă

NYHA

II,

înconcordanță

cu

următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

Ecocardiac: stenoză aortică medie: arie valvulară = 1-1,5cm2, gradient mediu 25- 40mmHg, Vmax 3-4m/sec; insuficiență aortică moderat/severă DTDVS <70mm, DTSVS

<45mm, FE >50%.

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consumenergetic ≤5-6 METs, trebuie evitate activitățile pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2)- efort rapid și intens .

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semne clinice:

crize anginoase repetate, stări sincopale, tulburări de ritm și conducere,

capacitate

funcțíonală

redusă,

insuficiență

cardiacă

NYHA

II-III,

în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

Ecocardiac: disfuncție sistolică VS (FE <50%, velocitate maximă transvalvulară

>4 m/sec; stenoză aortică severă: arie valvulară < 1 cm2, gradient mediu > 40mmHg. Pentru regurgitare: FE≤50% sau DTDVS >70mm, sau DTSVS >45-50mm, (>25mm/m2 ASC), ECG ± modificări de fază terminală* ,± tulburări de ritm, de conducere severe.

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

≤3-4 METs; în general nu se pot desfășura activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Simptome clinice:

semne, simptome de insuficiență cardiacă, ireductibilă, tulburări funcționale importante în repaus(<3METs), insuficiență cardiacă NYHA III-IV.

Investigații : parametrii ecografici ai deficienței funcționale accentuate, la care se asociază agravarea stării clinice, documentată, risc chirurgical pentru intervenția chirurgicală.

Limitarea

severă

a

activităților

:

este

pierdută

capacitatea

de autoservire. Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială de îngrijire personală pentru activitățile de bază și/sau pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene.

VALVULOPATII PULMONARE: Cod CIM I37, I27

Insuficiența valvulară pulmonară

Stenoza pulmonară

Alte cardiopatii pulmonare

Stenoza pulmonară

cîștigată este foarte rară. Pentru evaluare funcțională se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală.

Insuficiența pulmonară

apare mai frecvent secundară hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilatației arterei pulmonare și în cadrul cardiopatiilor congenitate.

VALVULOPATII TRICUSPIDIENE: Cod CIM I36, I07

Insuficiența tricuspidiană Stenoza tricuspidiană

Afectarea tricuspidiană izolată este rară, de obicei este asociată celei mitrale

Aprecierea funcției

cardiovasculare legată de funcția valvelor tricuspide se va reazlia prin:

Evaluaea

ecocardiografică(arii

valvulare,

gradiente

transvalvulare,

diametre, funcția sistolică globală a ventriculului stîng (Anexa 2).

Electrocardigramă.

Rezultatele corecției chirurgicale.

Prezența complicațiilor.

se pot asocia elementele clinice de severitate oferite de principalele clasificări funcționale bazate pe simptome:

Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace ( Clasificarea funcțională New York Heart Association)(anexa 1

Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate( Clasificarea Goldman ) (Anexa 1).

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Semne/simptome clinice : dispnee, palpitații numai la eforturi mari, insuficiență cardiacă NYHA I, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații : Ecocardiac: afectări valvulare de grad ușor/moderat fără impact hemodinamic, fără HTP.

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic 7METs

;

activitatea profesională este posibilă fără restricții.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice : tulburări funcționale (dispnee) la efort fizic de intensitate medie, insuficiență cardiacă NYHA II, înconcordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

Ecocardiac:stenoza tricuspidiană semnificativă: gradient mediu >5mmHg, aria orificiului valvular <1cm2; insuficiență tricuspidiană severă: dilatare de inel tricuspidian

>34mm sau aria orificiului regurgitant >40mm2, volum regurgitant >45ml.

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 5-6 METs, trebuie evitate activitățile pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2);

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Semne clinice:

de insuf. cardiacă congestivă (stază în sistemul venos sistemic), toleranța mică la efort, insuficiență cardiacă NYHA II-III, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

Ecocardiac: stenoza tricuspidiană semnificativă cu presiunea în AD 10mmHg; insuficiență tricuspidiană de diferite grade de severitate cu HTP.

ECG: suprasolicitare atrială, ventriculară dreaptă, ± modificări de fază terminală** , ±

tulburări de ritm, de conducere .

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

≤3-4 METs;în general nu se pot efectua activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

VALVULOPATII (POST TRATAMENT INTERVENȚIONAL, CHIRURGICAL)

Starea funcțională cardio-vasculară este influențată de modificările persistente hemodinamice, de performanță ventriculară, precum și de prezența complicațiilor, progresia altor leziuni valvulare existând diferite grade de insuficiență cardiacă.

Aprecierea funcției cardiovasculare în afectarea valvulară post cură chirurgicală sau tratament intervențional va fi axată pe investigațiile de la capitolele valvulopatii.

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome/semne clinice : persistă dispnee, palpitații la efort, capacitate funcțională >6METs.

Investigații : funcție sistolică normală sau disfuncție sistolică VS ușoară (FE=54- 45%) ameliorarea gradientelor , ECG normal sau modificări electrice minore;

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară;activitatea profesională este posibilă cu excepția activităților profesionale grele/medii (Anexa 3)

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice : dispnee, palpitații, capacitate funcțională redusă (5-6METs)

Investigații:

modificări ecocardiografice caracteristice de severitate moderată (disfuncție sistolică ușoară/moderată), ECG ±tulburări de ritm, de conducere.

Limitarea moderată a activităților fizice; pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 5-6 METs în condițíi de microclimat corespunzătoare.(Anexa 3)

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă70-89%

Simptome/semne clinice:

palpitații, dispnee, capacitate funcțională redusă (3-4METs).

Investigații:

Ecocardiac

evidențiază

gradiente

transprotetice

patologice,

prezența complicațiilor (disfuncție protetică, endocardită, tromboză, panus, colmatare) sau progresia altor leziuni valvulare, disfuncție sistolică moderată (FE 39-30%)

ECG ± modificări ST-T, ±tulburări de ritm, schimbarea axului electric.

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

≤3-4METs (activități cotidiene); în general nu se pot desfățura activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Simptome/semen clinice:

complicații, care conduc la insuficiență cardiacă ireductibilă, accidente embolice cu sechele neurologice importante, capacitate funcțională mult redusă. (<3METs)

Investigații : disfuncție sistolică de VS severă: FE<30%, ECG ± modificări de fază terminală* ,

±

tulburări de ritm, schimbarea axului electric;

Limitarea severă a activităților :

este pierdută capacitatea de autoservire Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială de îngrijire personală pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± activitățile de bază.

TUMORILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

Evaluarea funcției cardiovasculare se va realiza în principal prin :

electrocardiogramă, ecografie cardiacă, CT, RMN cardiac

Tumorile cardiace primare sunt foarte rare (5%), dintre acestea majoritatea sunt benigne (mixoame). Cea mai mare proporție (95%) sunt tumori metastatice. Modificările funcționale determinate de tumori, depind de natura și localizarea acestora (la nivel venos, arterial, atrial, ventricular).

Simptome/semne clinice

simptomatologia este polimorfă determinată de: obstrucția valvulară, obstrucție la golirea ventriculilor, atriilor, tulburărilor de ritm, conducere, tromboembolismului venos sau sistemic, pericarditei, etc).

Investigații:

ECG aspect nespecific, aritmii, tulburări de conducere;

Eco cardiac-stabilește diagnosticul, uneori este necesar CT sau RMN cardiac.

Stabilirea deficienței funcționale se va realiza prin cuantificarea tulburărilor hemodinamice generate, conform criteriilor de la valvulopatii.

În cazul tumorilor maligne (metastatice) se vor avea în vedere și criteriile de la afecțiunile neoplazice.

FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de funcția valvelor inimii, dinamica circulației pulmonare, dinamica circulației sistemice, funcția sistolică globală, toleranța la efort

CARDIOPATII CONGENITALE Cod CIM Q20

Afecțiuni care pot afecta funcția

NECIANOGENE( necorectate/corectate chirurgical)

Cu șunt sistemico-pulmonar care asociază hipertensiune pulmonară (defect septal atrial-DSA, defect septal interventricular-DSV, persistența de canal arterial – PCA, trunchi arterial, ventricul unic)

Stenoza pulmonară valvulară

CIANOGENE (corectate chirurgical)

Tetralogia Fallot

Boala Ebstein

Transpoziția corectată de vase mari

Atrezia de tricuspidă

Sindrom Eisenmenger

Aprecierea funcției cardiovasculare se va realiza în principal prin:

Electrocardiogramă

Evaluarea ecocardiografică

Cateterism cardiac

Complicațiile

tardive

postoperatorii

(aritmii

ventriculare,

tahiaritmii supraventriculare, HTP evolutivă, etc.)

Prezența leziunilor reziduale și importanța lor hemodinamică

se pot asocia elementele de severitate clinică apreciate pe baza clasificărilor clinice:

Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace ( Clasificarea funcțională New York Heart Association) (Anexa 1)

Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate ( Clasificarea Goldman ) (Anexa 1)

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă20-49%

Simptome/semne clinice:

dispnee, fatigabilitate la eforturi fizice mari, capacitate funcțională (>7METs)

Investigații:

ECG normal, ecografie cardiacă: cavitați normale sau ușor crescute, fără gradiente intraventriculare/transvalvulare sau ușoare (25-49mmHg), HTP (PAPs<50 mmHg);

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară;activitatea profesională este posibilă, exceptând activitățile profesionale grele/medii (Anexa 3)

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice : dispnee, palpitații la eforturi fizice de intensitate medie/mare, capacitate funcțională (5-6 METs), în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

ECG: semne de supraîncărcare a cordului drept, ± supraîncărcare artială și ventriculară stângă, ± tulburări de ritm. Ecografie: cardiomagalie dreaptă/stîngă moderată, gradient transvalvular moderat, HTP moderată (PAPs=50-70mmHg), TAPSE >20mm, TM 6min

>500m.

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice cu consum energetic ≤ 6-5 METs și activități profesionale ușoare; trebuie evitate activitățile profesionale, care presupun efort intens de scurtă durată (posibil creșterea presiunilor pulmonare).

Restricții ușoare/moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semne clinice:

dispnee, palpitații, sincope, tromboze, hemoragii, toleranță mică la efort, capacitate funcțională (3-4 METs), orice activitate fizică crește disconfortul, insuficiență cardiacă NYHA II-III. asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

ecocardiac: ventricul drept, arteră pulmonară dilatate, gradient tranvalvular (VD- AP) sever, HTP severă (PAPs >70mmHg), lichid în pericard, TAPSE<1,5 cm; TM 6min

<300m; ECG: semne de supraîncărcare a cordului drept, ± tulburări de ritm, ± tulburări de conducere.

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

≤3-4 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă Incapacitatea adaptativă 90-100%

Simptome/semne clinice:

insuficiență cardiacă, (stază venoasă) ireductibilă, NYHA III-IV, tromboze, accidente vasculare, cu tulburări funcționale importante în repaus (1-2 METs), care limitează mult sau duc la pierderea totală a capacității de autoservire în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații : Ecografie cardiacă: cardiomegalie importantă, HTP severă (PAPs>70mmHg); ECG semne de încarcare ventriculară dreaptă/stîngă sau biventriculară, ± modificări de fază terminală* , ±

tulburări de ritm, de conducere.

Limitarea severă/completă a activităților: capacitatea de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială de îngrijire personală pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± activitățile de bază.

STENOZA AORTICĂ CONGENITALĂ (SAo)

Coarctația de aortă(CoA)

Aprecierea funcției cardiovasculare se va realiza pe baza investigațiile enumerate la evaluarea funcției cardiovasculare în valvulopatii

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome/semne clinice:

dispnee, amețeli la eforturi fizice mari, capacitate funcțională (>7 METs), în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

ecografie cardiacă: aria orificiului valvular 1,5-2,5 cm2, gradient transvalvular mediu <25mmHg; ECG normal sau modificari electrice minore; RMN în CoA gradient transcoarctație <20mm cu consecințe hemodinamice controlate terapeutic.

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară;activitatea profesională este posibilă, exceptând activitățile profesionale grele/medii (Anexa 3).

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice : dispnee, angină, palpitații la eforturi fizice de intensitate medie, NYHA II, capacitate funcțională (5-6 METs) în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

ecografia: aria orificiului valvular 1-1,5 cm2, gradient mediu transvalvular 25-40 mmHg, gradient transCo>20mmHg.

ECG: semne de supraîncarcare a cordului stâng (HAS, HVS), ± tulburări de ritm,

Limitarea moderată a activităților fizice; pot efectua activități fizice cu consum energetic ≤ 6-5 METs și activități profesionale ușoare; trebuie evitate activitățile profesionale pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2).

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Fără restricții de participare la viața socială

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semne clinice:

dispnee palpitații, dureri anginoase, sincope, toleranță mică la efort, NYHA II-III, capacitate funcțională (3-4 METs), în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

ecografie: aria orificiului valvular < 1, gradient mediu transvalvular >40 mmHg, CoA neoperate cu gradient transcoarctatie >20mm, HTA secundară, ischemie periferică, complicații postoperatorii CoA (stenoză reziduală sau restenoză cu consecințe hemodinamice importante, anevrism, disecție de aortă, anevrism Ao) ECG: HVS, ± tulburări de ritm, ± tulburări de conducere.

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

≤3-4; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Simptome clinice:

insuficiență cardiacă ireductibilă, NYHA III-IV cu tulburări funcționale importante în repaus (1-2 METs) în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații : ECG: semne de suprasolicitare ventriculară stîngă, ± modificări de fază terminală* ,

±

tulburări de ritm, de conducere; Ecografic: cardiomegalie, disfunctie sistolică de VS severă: FE<30%.

Limitarea severă/completă a activităților

:

este pierdută capacitatea de autoservire. Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ±de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de forța de contracție a mușchilor ventriculari (funcția sistolică globală), bătăile, ritmul inimii, toleranța la efort

CARDIOMIOPATII Cod CIM I42, I43

Spectrul clinic și funcțional poate varia de la o expresie fenotipică ușoară carecterizată prin absența

simptomelor/simptome

ușoare,

afectare

structurală

ușoară,

funcție

sistolică normală/ușor scăzută, pînă la un fenotip al bolii evident cu simptome limitative și disfuncție VS semnificativă.

Aprecierea

funcției

cardiovasculare

în

afectarea

determinată

de

anomalii anatomice și funcționale ale miocardului ventricular se va realiza în principal prin:

Electrocardiogramă

Evaluarea ecocardiografică

Cateterism cardiac

Se pot asocia elementele de severitate clinică apreciate pe baza clasificărilor clinice:

Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace ( Clasificarea funcțională New York Heart Association) (Anexa 1)

Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate ( Clasificarea Goldman ) (Anexa 1)

Afecțiuni care pot afecta funcția

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICĂ (CMH)

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome/semne clinice : absența simptomelor/simptome ușoare

Investigații: fără

modificări

structurale

cardiace/modificări

ușoare,

modificări

ECG sugestive, teste genetice pozitive

Fără limitări de activitate

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice : dureri toracice tipic anginoase sau atipice, palpitații, simptome și semne de insuficiență cardiacă NYHA II, în corelație cu modificările funcționale obiective:

Investigații:

ECG: modificări variate: HVS cu gradient electric QRS-T alterat, unde Q patologice, aritmii ;

ecografic: hipertrofie ventriculară cu pattern diferit ( sept, perete posterior, apex), fără obstrucție la nivelul tractului de ejecție.

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-5METs, de evitat activitățile ușoare pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2

);

în general nu pot fi efectuate activități profesionale, care presupun efort intens de scurtă durată (creșterea rezistențelor pulmonare), activități profesionale ce presupun risc profesional, riscul siguranței publice.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semen clinice:

dureri toracice tipic anginoase sau atipice, palpitații, sincope, toleranța mică la efort, insuficiență cardiacă NYHA II-III, în corelație cu modificări funcționaleobiective:

Investigații : ECG: modificări variate: HVS cu gradient electric QRS-T alterat, unde Q patologice, aritmii severe. Ecografie: hipertrofie ventriculară cu pattern diferit, prezența mișcării sistolice anterioare a valvei mitrale (SAM), obstrucție la nivelul tractului de ejecție al ventriculului stîng, gradient intraventricular .

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

≤3-4 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Semne /simptome clinice:

insuficiență cardiacă avansată, ireductibilă, cu tulburări funcționale importante în repaus.

Investigații:

ECG modificări variate: HVS cu gradient QRS-T alterat, unde Q patologice, aritmii severe; ecografic: hipertrofie ventriculară severă cu pattern diferit, obstrucție la nivelul tractului de ejecție, gradient presional intraventricular>30mmHg).

Limitarea severă/completă a activităților

:

capacitate de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Sunt necesare servicii de asistență socială pentruactivitățile instrumentale ale vieții cotidiene ±de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

CARDIOMIOPATII DILATATIVE ( idiopatică, familială, virală și/sau imună, alcoolică/toxică)

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome/semne clinice :absența simptomelor

Investigații: dilatare izolată a VS,funcție sistolică normală sau ușor scăzută Fără limitări de activitate

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice : dispnee, fatigabilitate, scăderea toleranței la efort, palpitatii; insuficienta cardiacă NYHA II-III, în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații : ECG: anomaliile electrice sunt de cele mai multe ori nespecifice: tahicardie sinusală, modificări T, subdenivelare ST, Q patologice, tulburări de ritm/conducere- minore etc; Ecografie: dilatație ușoară/moderată de ventricul stâng (DTD = 60-68mm bărbați, 54- 61mm femei), hipokinezie globală, disfuncție sistolică VS moderata (FE=44%- 40%);

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-5METs, de evitat activități ușoare pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2);nu pot efectua activități profesionale, grele/medii sau activități profesionale care presupun efort intens de scurtă durată (creșterea rezistanțelor pulmonare), activități profesionale ce presupun risc profesional.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semne clinice :dispnee, fatigabilitate, palpitatii ,

scăderea progresivă atoleranței la efort, insuficiență cardiacă NYHA II-III, în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații:

ECG anomaliile electrice sunt de cele mai multe ori nespecifice:tahicardie sinusală, aplatizare T, subdenivelare ST, Q patologice, tulburări de ritm, conducere severe etc.

Ecografie: dilatație severă de ventricul stâng (DTD >70mm bărbați, >62 femei) ± tromboze intracavitare, hipokinezie globală, disfuncție sistolică VS (FE=39-25%).

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

≤3-4METs;în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstrată capacitatea deautoservire.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Simptome/semne clinice:

insuficiență cardiacă, ireductibilă, cu tulburări funcționale importante în repaus,

±

sechele neurologice grave după accidente embolice.

Investigații:

ECG modificări variate: anomalii de repolarizare, prezența undelor Q, HVS, tulburări de ritm, conducere; ecografie :

dilatație severă ventricul stâng (DTD >70mm bărbați,

>62mm femei), hipokinezie globală ,

disfuncție sistolică VS severă (FE<25%). Limitarea severă/completă a activităților

:

capacitate de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE

Miocardice- neinfiltrative, infiltrative, tezaurismoze

Endomiocardice

PERICARDITA CRONICĂ CONSTRICTIVĂ

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice : fatigabilitate, dispnee, angina pectorală, polipnee, insuficiență cardiacă NYHA II, în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații:

ECG constant anormală: blocuri de ramură, blocuri AV de grade diferite, microvoltaj, unde Q patologice, tulburări de ritm, modificări ST/T.

Ecografie:modificări ale funcției diastolice(E/A> 2), cavități ventriculare nedilatate, pereținormali sau diferite grade de hipertrofie, atrii de dimensiuni crescute, presiuni de umplere crescute, (E/E’>15, HTP moderată, MAPSE, TAPSE scăzute ).

Cateterismul cardiac: confirmă diagnosticul, permite evaluarea sevetității tulburărilor hemodinamice intracardiace

Limitarea moderată a activităților fizice : pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-5METs, de evitat activități ușoare pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2);nu pot efectua activități profesionale grele/medii sau activități profesionale care presupun efort intens de scurtă sau lungă durată (creșterea rezistanțelor pulmonare), activități profesionale ce presupun risc profesional.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semne clinice : semne de congestie venoasă cronică importantă- insuficiență cardiacă NYHA II-III, în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații :ECG: constant anormală: blocuri de ramură, blocuri AV de grade diferite, microvoltaj, unde Q patologice, tulburări de ritm, modificări ST/T.

Ecografie:modificări ale funcției diastolice (E/A>2), cavități ventriculare nedilatate, diferite grade de hipertrofie ventriculară, presiune telediastolică VS crescută-Doppler tisular: strain și strain- rate scăzute, MAPSE, TAPSE scăzute, HTP moderat/severă

Cateterism cardiac: confirmă prezența tulburărilor hemodinamice intracardiace severe. Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

≤3-4 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung

Deficiență funcțională gravă Incapacitatea adaptativă 90-100%

Simptome/semne clinice:

insuficiență cardiacă decompensată, ireductibilă, cu tulburări funcționale importante în repaus în corelație cu modifcări funcționale obiective:

Investigații:

agravarea

parametrilor

funcționali

ai

deficienței accentuate. Limitarea severă/completă a activităților

:

capacitare de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± îngrijire personală pentru activitățile de bază .

CARDIOMIOPATIA ARITMOGENĂ DE VENTRICUL DREPT

Deficiența funcțională poate fi medie sau accentuată în funcție de stadiul insuficienței cardiace drepte, severitatea și controlul tulburărilor de ritm.

CARDIOMIOPATII NECLASIFICATE (Non-compactarea ventriculului stîng, cardiomiopatia Tako- Tsubo)

Deficiența funcțională

va fi apreciată în funcție de stadiul insuficienței cardiace, modificările electrice,

modificările

ecocardiografice

(severitatea

disfuncției

sistolice),

eventualele complicații, după criteriile de la funcția cardiacă în afectarea ischemică.

FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de dinamica circulației pulmonare, toleranța la efort,

Cod CIM I27,I28

Afecțiuni care pot afecta funcția

1.Hipertensiunea pulmonară arterială 2.Hipertensiunea pulmonară datorată cordului stîng

Hipertensiunea pulmonară datorată bolilor pulmonare cronice și/sau hipoxemiei

4.Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică

Aprecierea funcțíei cardiovasculare determinată de afectarea vasculară pulmonară se va realiza în principal prin:

Electrocardiogramă

Ecocardiografie

Teste funcționale respiratorii și analiza gazelor sanguine

Computer tomografie

Rezonanță magnetică

Se pot asocia elemente de severitate clinică apreciate pe baza clasificărilor clinice:

Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace ( Clasificarea funcțională New York Heart Association) (Anexa 1)

Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate (Clasificarea Goldman)(Anexa 1)

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome/semne clinicedeterminate de hipertensiunea pulmonară (dispnee, dureri toracice etc) în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații: datele obiective sunt modificate în funcție de etiologie .

ECG normală sau semne electrice de suprasolicitare a VD; Ecografie: hipertrofie și/ sau dilatare ușoară de VD, HTP ușoară (PAP sistolică 30-44mmHg),Dlco ușor scăzut 60- 80% din prezis, VEMS>60% din prezis, SaO2 >93%

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic

<7

METs;activitatea

profesională

este

posibilă,

exceptînd

activitățile

profesionale grele/foarte grele (Anexa3)

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice:

semne clinice determinate de hipertensiunea pulmonară (dispnee, dureri toracice etc) în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații : datele obiective sunt modificate în funcție de etiologie. ECG semne electrice caracteristice de HVD și/sau dilatație de VD, Ecografie: hipertrofie și/ sau dilatare de VD, HTP ușoară/moderată (PAP sistolică <70mmHg),Dlco ușor/moderat scăzută 40-80% din prezis, VEMS>40% din prezis, SaO2 90-94%

Limitarea

moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-5 METs, de evitat activități ușoare pe parcursul cărora apar perioade scurte de crestere a consumului de O2 (MVO2, VO2); nu pot efectua activități profesionale grele/medii sau activități profesionale care presupun efort intens de scurtă durată (creșterea rezistanțelor pulmonare).

Fără restricții

de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semne clinice:

semne deinsuficiență ventriculară dreaptă (CPC decompensat): turgescența

jugularelor,

hepatomegalie

dureroasă,

edeme,

eventual

ascită,

sincope, tromboembolism, în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații :

ECG : semne electrice caracteristice de HVD și/sau dilatație de VD;

Ecografie : hipertrofie și/sau dilatare de VD, HTP severă (PAP sistolică >70mmHg), TAPSE

<14, aria AD>27 mm2, presiunea atriul

drept (PAD)>15-20mmHg, deteriorare

funcțională respiratorie.(PaO2 ≥55 mmHg, SaO2 90-89%), VEMS<40% din prezis

Limitarea

moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic≤3-4 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstratăcapacitatea de autoservire

.

Fără restricții

de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Simptome/semne clinice:

insuficiență cardiacă decompensată, ireductibilă, cu tulburări funcționale importante în repaus în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații : ECG modificări variate care caracterizează HVD și dilatația VD ± tulburări de ritm complexe.

Ecografie: hipertrofie și/sau dilatare de VD, HTP severă (PAP sistolică >70mmHg), TAPSE

<14,

PAD

>20,

deteriorare

funcțională

respiratorie

severă/foarte

severă, (insuficiență respiratorie PaO2 = <55mmHg, SaO2 <89%), VEMS<30%

Limitarea

severă/completă a activităților

:

capacitate de autoservire pierdută

Restricții

complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de funcțiile bătăilor cardiace, toleranța la efort TULBURĂRILE DE RITM

Afecțiuni care pot afecta funcția

Aritmii sinusale(bradicardie sinusală, tahicardie sinusală, artimie sinusală) Cod CIM I49

Aritmii extrasistolice(supraventriculare-ESSV, ventriculare-EV) Cod CIM I49

Tahicardii paroxistice supraventriculare(TPSV) Cod CIM I47

Tahicardii ventriculare-TV Cod CIM I49

Fibrilația atrială-FA, flutterul atrial Cod CIM I48

Aperecierea funcției cardiovasculare determinată de afectarea aritmică se va realiza în principal prin :

Electrocardiogramă, Holter ECG

Ecocardiografie

Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19%

Simptome/semne clinice : toleranță bună la eforturi de intensitate mare, palpitații autolimitate sau răspund la manevre vagale, ± medicație specifică, episoade rare, în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații:

ECG , (Holter ECG) modificări caracteristice aritmiei

ESSV rare, izolate sau EV clasa I (Lown), TPSV.FiA (unice sau rare)

Ecografie cardiacă: normală sau modificări structurale și/sau funcționale minime. Fără limitarea activităților.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, preventia sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome/semne clinice

palpitații în repaus sau la efort, recurențe rare, fără consecințe hemodinamice, răspuns favorabil la medicație antiaritmică ,

în corelație cu modificări funcționale obiective ;

Investigații : ECG(Holter ECG): modificări caracteristice aritmiei, ecografie cardiacă: normală sau modificări structurale și/sau funcționale ușoare.

(Aritmii sinusale, ESSV frecvente, EV clasa II, III Lown, TPSV rare, FA paroxistică recurentă)

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic

<7

METs;activitatea

profesională

este

posibilă,

exceptînd

activitățile

profesionale grele/foarte grele (Anexa3)

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice:

palpitații neregulate/regulate, apar pe fondul unor afecțiuni organice cardiace/extracardiace (pulmonare, tiroidiene) necontrolate satisfăcător prin terapia specifică, care limitează toleranța la eforturile fizice de intensitate medie, în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații : ECG(Holter ECG) diagnosticul aritmiei ± alte modificări electrice ale bolii structurale cardiovasculare, ecografie cardiacă: normală sau modificări structurale și funcționale ale bolii cardiovasculate asociate.

( EV clasa Lown III, IV, TPSV cu recurențe frecvente, fibrilația atrială persistentă, flutterul atrialparoxistic cu recurențe frecvente, fibrilația atrială permanentă cu AV controlată).

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤6-5METs

;

nu pot efectua activități profesionale grele/medii (Anexa 3 ) sau activitățiprofesionale ce presupun risc profesional-riscul siguranței publice.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesareservicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semne clinice : palpitații regulate/neregulate, apar pe fondul unor afecțiuni organice cardiace severe, induc tulburări hemodinamice (simptome de ischemie cerebrală, miocardică etc), necontrolate de terapia specifică antiaritmică, toleranță redusă la eforturi de intensitate mică ,

în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații :ECG(Holter

ECG)-diagnosticul

aritmiei

±

modificări

electrice

ale

bolii structurale cardiovasculare, ecografie: modificări anatomice și funcționale ale bolii cardiovasculare asociate.

( EV clasa Lown IV, V, TPSV persistentă, TPSV paroxistică sau persistentă, recurente a căror etiologie este sindromul WPW permanent (risc crescut de moarte subită), tahicardia ventriculară, fibrilația persistentă sau permanentă simptomatică (risc de cardiomiopatie aritmogenă, risc tromboembolic), flutter atrial paroxistic- recurențe frecvente, flutter atrial cronic (rar)

Observații :

pacienții care beneficiază de terapia ablativă a tulburării de ritm (cateter ablație, sau implant al unor dispozitive antiaritmice-cardiodefibrilatoare implantabile), vor fi evaluați post-procedură, funcția cardiacă fiind dictată de rezultatele pe termen lung care vizează: controlul simptomelor, al aritmiei, evoluția bolii cardiace subiacente, complicațiile tardive privind funcționarea tehnică a dispozitivului

.

bradicardia sinusală severă, simptomatică (sincope), care limitează capacitatea de efort - deficiența accentuată până la controlul aritmiei și simptomelor.

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

≤3-4METs

;

în general nu pot fi desfășurate activități profesionale; este păstrată capacitatea deautoservire

;

Restricții ușoare/moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de bătăile și ritmul inimii, funcția sistolică globală,

toleranța la efort

TULBURĂRI DE CONDUCERE Cod CIM I44, I45

Afecțiuni care pot afecta funcția

Blocuri atrio-ventriculare

Blocuri intraventriculare

Aprecierea funcției cardiovasculare se va realiza prin:

Electrocardiogramă/(Holter ECG)

Ecocardiografie

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome/semne clinice: toleranță bună la eforturi mari. Investigații: ECG(Holter ECG): diagnosticul tulburării de conducere, ecografie cardiacă: normală sau modificări structurale ușoare, funcție sistolică (FE>50%)

(BAV gr. I sau gr. II tip 1 prin efect vagal, BRD complet, BFAS, BFPI, care nu necesitătratament, BRS complet nonischemic.

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic

<7 METs;activitatea profesională este posibilă, exceptând activitățile profesionale grele/foarte grele (Anexa3)

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, preventia sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice: toleranță la eforturi mici/medii, satisfăcătoare, angină, palpitații, în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații : ECG(Holter ECG) :diagnosticul tulburării de conducere

Ecografie cardiacă: normală sau modificări structurale/funcționale ale bolii cardiace subiacente, sau disfuncție sistolică (FE <50%)

(BAV gr. III congenital, care evoluează cu frecvență ventriculară de repaus peste 40bpm , BRS complet)

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-METs; nu pot efectua activități profesionale grele/medii (Anexa 3) sau activități profesionale ce presupun risc profesional.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesareservicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semne clinice : palpitații, vertij, sincope, angină pectorală, insuficiență.cardiacă în corelație cu modificări funcționale obiective:

Investigații : ECG(Holter ECG): diagnosticul tulburării de conducere ± modificări electrice ale bolii cardiace structurale, ecografie: modificări structurale/funcționale ale afecțiunii cardiace subiacente, ± disfuncție sistolică (FE <50%).

( BAV gr.II, gr. III simptomatice (necesită implantarea unui device pentru optimizarea condiției hemodinamice), blocul complet de ramură stîngă, blocurile trifasciculare).

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic≤3-4METs; în general nu pot fii efectuate activități profesionale

;

este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții ușoare/moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

BOALA DE NOD SINUSAL

Deficiența funcțională poate fi

medie

sau

accentuată

în funcție de complexitatea bradidisritmiilor sau tahidisritmiilor înregistrate (vezi criteriile de la tulburări de ritm si conducere.

DISPOZITIVELE CARDIACE IMPLANTABILE cod CIM Z96,Z97

Cardiostimularea și

implantul de

pacemaker

indicată ritmurilor bradicardice

și simptomatologiei de tip sincopal.

Cardiodefibrilatorul implantabil indicat pentru tratamentul electric al tahiaritmiilor amenințătoare de viață și prevenția morții subite.

Resincronizarea cardiacă-terapia insuficienței cardiace moderat-severe

Funcția cardiacă va fi apreciată în funcție de controlul simptomelor, al aritmiei, evoluția afecțiunii

care

a

necesitat

device-ul,

complicațiile

tardive

privind

funcționalitatea dispozitivului.

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome/semne clinice:

cardio-stimulare eficientă, stare clinică bună, controlul aritmiei, ameliorarea simptomelor.

Investigații : ECG: prezența impulsului electric generat de pacemaker (spike); ecografie cardiacă: normală, sau modificări anatomice/funcționale ușoare.

Limitarea activităților ușoară/ moderată: pot efectua activități fizice moderate (<6 METs)

.

Pot efectua activități profesionale ușoare/sedentare.(Anexa 3)

Nu sunt recomandate activități profesionale ușoare, care implică risc profesional-risc pentru siguranța publică.

Fără restricții/restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, preventia sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice : bolnavi simptomatici la eforturi fizice de intensitate medie.

Investigații : ECG : modificări electrice în afara celor induse de pacing.

Ecografie cardiacă: nornală sau modificări structurale/funcționale ale bolii cardiace subiacente. Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice cu consum energetic

≤6 METs; pot efectua unele activități profesionale ușoare/sedentare cu program redus

(Anexa3)care nu implică risc profesional-risc pentru siguranța publică Fără restricții/restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semne clinice:

bolnavi cu afecțiuni cardiace organice severe, la care implantarea device-lui a permis doar regularizarea ritmului cardiac, ameliorarea calității vieții, dar care prin natura și amploarea modificărilor morfo-funcționale cardio-vasculare, au capacitate funcțională redusă, prezintă simptome la eforturi mici, insuficiență cardiacă NYHA II-III.

Investigații : ECG :

modificări electrice variate în afara celor induse de pacing Ecografie:

modificări

severe

structurale/funcționale

ale

afecțiunii

cardiace subiacente.

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic

≤3-4METs

;

în general nu pot fii desfășurate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire;

Restricții ușoare/moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

FUNCȚIILE TENSIUNII ARTERIALE - legate de funcția tensiunii arteriale, fluxul

sanguin sistemic

Afecțiuni care pot afecta funcția

Hipertensiunea arterială esențială Cod CIM I10 Hipertensiunea arterială secundară Cod CIM I15

Aprecierea funcției vasculare se va realiză prin:

electrocardiogramă

ecografie cardiacă

rata filtratului glomerular

examen fund de ochi

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Formele clinice conform (ESC/ESH-2018*) :

HTA gradul I: TAS 140-159 mmHg și/sau TAD 90-99 mmHg

HTA gradul II: TAS 160-179 mmHg și/sau TAD 100-109 mmHg HTA gradul III: TAS ≥ 180 mmHg și/sau TAD ≥ 110 mmHg

la care nu se detectează modificări structurale sau funcționale asociate la nivelul organelor: inimă, creier, vase de sînge, ochi și rinichi cauzate de nivelul ridicat al presiunii sanguine sau asocierea de boli vasculare clinic manifeste**.

Limitarea

activităților:

activitate

fizică

fără

restricții;

fără

restricții

de

activitate profesională. Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie/accentuată Incapacitate adaptativă 50-89%

Formele clinice conform (ESC/ESH-2018*) :

HTA gradul I: TAS 140-159 mmHg și/sau TAD 90-99 mmHg

HTA gradul II: TAS 160-179 mmHg și/sau TAD 100-109 mmHg HTA gradul III: TAS ≥ 180 mmHg și/sau TAD ≥ 110 mmHg

care asociază: hipertrofie ventriculară stîngă (HVS) definită ecografic cu consecințe clinice: insuficiență cardiacă (cu fracței de ejecție redusă), tulburări de ritm (în special fibrilație atrială),

documentate

și/sau boală cronică de rinichi moderată: GFR 30-59mL/min/1,73m2 sau severă GRF<30mL/min/1.73m2.

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consumenergetic ≤6-METs; (Anexa 3)

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

* Societatea

Europeană

de

Cardiologie

(ESC)/Societatea

Europeană

de Hipertensiune(ESH) Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale-2018 .

Pentru formele clinice (ESC/ESH-2018) asociate cu diferite condiții clinice vasculare **, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă vor fi stabilite în funcție de severitatea afectiunii vasculare asociate, după criteriile de la patologia respectivă

.

** Boală coronariană ischemică, infarct miocardic, revascularizare miocardică,fibrilație atrială,

insuficiență

cardiacă,

incluzînd

insuficiența

cardiacă

cu

fracție

de

ejecție scăzută(HFpEF), boală vasculară cerebrală (accident vascular ischemic, hemoragia cerebrală,

accident

ischemic

tranzitor),

boală

vasculară

periferică,

afectare

renală (insuficiență renală, proteinurie), retinopatie avansată (hemoragii, exudate, edem)

În HTA cu evoluție accelerată și malignă , definiția OMS: TAD >130mmHg, FO cu exudate hemoragice, insuficiență renală progresivă, rezistența la tratament, deficiența funcțională (accentuată/gravă) și incapacitatea adaptativă vor fi dictate de severitatea complicațiilor.

Limitarea activităților și restricțiile de participare la viața socială sunt generate de severitatea complicațiilor.

Aceleași criterii se vor aplica și pentru evaluarea hipertensiunii arteriale secundare.

FUNCȚIILE VASELOR DE SÎNGE Cod CIM I73,I77,I79

FUNCȚIILE ARTERELOR - Legate de fluxul sanguin la nivelul arterelor

Afecțiuni care determină afectarea funcției

Boala arterelor membrelor inferioare

(boala arterială cronică aterosclerotică, boala Burger) 2. Boala arterelor membrelor superioare

Aprecierea funcției vasculare se va realiza în general prin:

măsurarea tensiunii arteriale (TA)

indice gleznă/braț(IGB)

ecografie vasculară.

CT/RMN torace /abdomen(examinarea aortei și a ramurilor sale)

Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19%

Semne clinice:

asimptomatic, absența pulsului arterial

( arteriopatii de st. I Fontaine)

Investigații : Indicele gleznă/braț(IGB) >0.9 ;

diferențe TA între cele două brațe > de 10- 15mmHg.

IGB 0,9-1,4(peste 1,4 sugerează calcificări vasculare, rigiditatea vasculară)

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Simptome/semne clinice : claudicație intermitentă, terminarea testului de efort standardizat la covor rulant)* (dacă există posibilități tehnice de realizare) (arteriopatii st. II Fontaine), claudicația brațului.

Investigații : Indicele gleznă/braț între 0,7-0,9; diferențe TA între cele două brațe > de 15mmHg, ecografia vasculară stabilește diagnosticul stenozei în afectarea arterială a membrului superior.

Fără limitare sau limitare ușoară de activitate: pot efectua activități fizice și profesionale (în condiții de confort termic), care presupun deplasare într-un perimetru mai mic decît perimetrul de apariție al claudicației; activități care nu presupun solicitarea gestualității.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, preventia sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice:

claudicație intermitentă la <200 m de mers, incapacitatea de a termina testul la covor rulant* (dacă există posibilități tehnice de realizare) - arteriopatii st. II b

Fontaine în cadrul unei boli aterosclerotice cu localizări multiple, sindrom de furt de arteră vetebrală, durere de repaus, asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații : indicele gleznă/braț 0,69 - 0,4; modificări la ecografia vasculară care stabilește gradul stenozelor**

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale (în condiții de confort termic), care presupun deplasare într-un perimetru mai mic decît perimetrul de apariție al claudicației;

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă70-89%

Simptome/semne

clinice :

sindrom de furt de arteră vertebrală cu ischemie severă, gangrena degetelor; durere ischemică de repaus -

arteriopatii st. III Fontaineasociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective:

Investigații:

indice gleznă /braț < 0,4**

Cazurile cu ulcerații sau gangrenă -arteriopatii st. IV Fontaine; amputații: amputație până la nivelul gambei unilateral + BAP st. II/III membru controlateral; amputație gambă unilateral

+ anchiloză genunchi, șold controlateral, amputație unilaterală de membru toracal.

Limitarea moderată/severă a activităților: nu pot fi efectuate activități fizice care presupun deplasare;în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire

;

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire șireabilitare pe termen lung

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Simptome/semne clinice : arteriopatii cu amputații ce duc la tulburări funcționale grave

amputație bilaterală de gambă

amputație unilaterală coapsă asociată cu BAP st. III-IV membru controlateral;

amputația ambelor coapse;

amputație coapsă unilateral asociată cu anchiloză șold controlateral

amputație coapsă asociată cu amputație membru toracic de la nivelul brațului

amputația membrului toracal asociată cu redoare/anchiloză controlaterală

amputație ambe membre toracale de la diferite niveluri asociată cu redori/anchiloze controlaterale

Limitarea severă/completă a activităților: capacitate de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitatile instrumentale ale vieții cotidiene ± ingrijire personală pentru activitățile de bază .

BOALA

ARTERIALĂ

REVASCULARIZATĂ

(ENDOVASCULAR

SAU CHIRURGICAL)

Evaluarea funcției arteriale

post revascularizare implică determinarea semnelor și simptomelor ce rezultă din rezerva de flux arterial și/sau diminuarea circulației arteriale tisulare locale.

Aprecierea insuficienței arteriale

se va face în raport de evoluția simptomelor subiective (durere de repaus, claudicație), existența semnelor fizice revelatoare de ischemie, datele obiective oferite de investigațiile paraclinice specifice (indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie).Deficientul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche- Fontaine, după care se va stabili deficiența funcțională și implicit, capacitatea de muncă. Se va ține cont de toleranța la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul.

*

Testul de efort standardizat la covor rulant

pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice = 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h și o înclinare a pantei de 10  . Terminarea testului plasează bolnavul în stadiul II A Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicației este echivalentul sadiului II B Fontaine.

**Deficiența funcțională se stabilește prin coroborarea datelor clinice cu cele paraclinice și nu exclusiv prin aplicarea parametrilor obiectivi.

Arteriopatia mezenterică cronică și stenoza hemodinamică de arteră mezenterică

Stabilirea deficienței funcționale va avea în vedere severitatea malnutriției, conform criteriilor de la afecțiunile digestive.

Boala arterelor renale: stenoza aterosclerotică de artere renale, displazia fibromusculară)

Stabilirea deficienței funcționale se va face conform criteriilor de la

Hipertensiunea arterială).

Boala arterelor carotide

Stabilirea deficienței funcționale se va face conform criteriilor de la patologia cerebrovasculară.

Bolile aortei Cod CIM I 71

Anevrismele aortei Disecția de aortă

Aprecierea funcției cardiovasculare se va realiza în general prin:

ecografie cardio-vasculară

tomografie computerizată

rezonanță magnetică

Spectrul larg al bolilor arteriale cuprinde și bolile aortei: sindroame aortice acute, hematomul intramural, ulcerul aortic penetrant, leziunea aortică traumatică, ruptura aortei, afecțiuni aterosclerotice, inflamatorii, boli genetice, congenitale. Evaluarea se bazează în principiu pe metode imagistice: ecografie, tomografie computerizată, rezonanță magnetică. Chirurgia aorteirămâne necesară în multe situații, în timp ce terapia endovasculară joacă un

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

rol important.

Simptome/semne clinice : pacienți asimptomatici, HTA controlată; anevrismele mici asimptomatice, fără manifestări asociate de boală aterosclerotică, inflamatorie; fără comorbidități; disecția de aortă operată, cu parcurs stabil, favorabil de durată.

Investigații : imagistica (ecografia, CT, RMN) nu relevă modificări morfologice și funcționale deosebite.

Fără limitare sau limitare ușoară de activitate: pot efectua activități fizice și profesionale sedentare/ușoare (în condiții de confort termic), fără creșteri energetice sporadice pe parcursul activității.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, preventia sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Simptome/semne clinice:

bolnavi asimptomatici/simptomatici, care asociază HTA sau alte condiții cardiovasculare aterosclerotice, inflamatorii sau alte comorbidități; anevrismele mici/medii, disecția de aortă post operator cu parcurs favorabil stabil.

Investigații : imagistica (ecografia, CT, RMN) nu relevă modificări morfologice, funcționaledeosebite.

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice ușoare, activități profesionale sedentare/ușoare( în condiții de confort termic) fără creșteri energetice sporadice pe parcursul activității, cu jumătate de normă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Simptome/semne

clinice :

bolnavi simptomatici la eforturi de intensitate mică sau în repaus; anevrismele de aortă cu indicație chirurgicală; disecția de aortă post operator- primul an, disecția de aortă operată cu complicații, disecția de aortă tip B-tratament medical, disecția cronică de aortă, disecția de aortă postoperator, care asociază condiții cardiovasculare necontrolate terapeutic.

Investigații:

imagistica (ecografia, CT, RMN) relevă modificări morfologice, funcționale caracteristice.

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice ușoare; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire;

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung

FUNCȚIILE VENELOR - legate de fluxul sanguin în vene și funcțiile valvelor venelor Cod CIM I83

FUNCȚIILE VASELOR CAPILARE - legate de fluxul sanguin în vasele capilare Cod CIM I89

Afecțiuni care pot afecta funcția 1.Insuficiența venoasă cronică 2.Limfedemul

Aprecierea deficienței funcționale se realizează cu ajutorul clasificării CEAP - stadializarea insuficienței

venoase

cronice

pe

baza

criteriilor

C linice,

E tiologice,

A natomice

și

P atofiziologiceși a următoarei clasificări de severitate a limfedemului: ușor - <20% creștere în volum, mediu- 20-40% creștere în volum, grav >40% creștere în volum

Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19%

Semne clinice

Insuficiența venoasă cronică CEAP C0-C2: varice simple, pachete varicoase, limfedem ușor Fără limitare de activitate: activitate fizică și profesională fără restricții

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, preventia sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Semne clinice :

Insuficiența venoasă cronică CEAP –C3, CEAP 4 unilateral, CEAP-5 unilateral

dilatații arciforme, hipertensiune venoasă ortostatică, edem moderat, modificări pigmentare.

sindrom postrombotic

limedem ușor-moderat

ulcer venos cicatrizat

Fără limitare sau limitare ușoară de activitate: activitate fizică și profesională fără restricții ( respectate mijloacele terapeutice indispensabile (bandajul elastic)

.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, preventia sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Semne clinice :

Insuficiența venoasă cronică CEAP –C4 bilateral

dilatații varicoase extinse, edem moderat-sever, hipertensiune

venoasa marcată, modificări pigmentare, eczemă, lipodermatoscleroză

Insuficiența venoasă cronică CEAP C-5 bilateral

dilatații varicoase extinse, edem moderat-sever, hipertensiune

venoasa marcată, modificări pigmentare, eczemă, lipodermatoscleroză,

ulcer venos de gambă vindecat

Limfedem moderat/grav unilateral de membru inferior sau superior

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale, care nu presupun ortostatism permanent /prelungit, deplasări posturale, manipulație amplă, în condiții de confort termic.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Semne clinice:

Insuficiența venoasă cronică CEAP –C6

dilatații varicoase extinse,

edem moderat-sever,

hipertensiune venoasa marcată,

modificări pigmentare, eczemă, lipodermatoscleroză ,

ulcer venos de gambă activ

Limfedemul

primar/secundar

moderat/grav

de

membru

superior,

inferior bilateral cu

deformări

importante

ale

membrelor

ce

determină

tulburări de gestualitate, locomoție.

Limitarea

moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice care nu presupun deplasare și ortostatism permanent/prelungit

;

în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire

;

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Semne clinice : limfedemul primar/secundar bilateral, grav de membru superior sau inferior cu deformări importante ce determină tulburări grave de manipulație sau locomoție.

Limitarea severă/completă a activităților

:

capacitate de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitatile instrumentale ale vieții cotidiene ± ingrijire personală pentru activitățile de bază

FUNCȚIA INIMII - legată de funcția de pompare a sîngelui la presiunea cerută în

întreg organismul

TRANSPLANTUL CARDIAC Cod CIM Z94

Transplantul cardiac se definește ca terapie de elecție în cazuri selecționate de boli cardio- vasculare ireversibile, care amenință viața pacientului. Indicația de transplant cardiac este limitată la un număr relativ restrîns de pacienți, la care se estimează un beneficiu real în privința creșterii duratei de supraviețuire și a calității vieții.

Sunt evaluați, de regulă, în vederea transplantului cardiac pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă clasele III, IV NYHA. Pacienții cu simptome clasificate în clasa II NYHA pot fi evaluați în vederea transplantului cardiac în cazul asocierii unor condiții severe care întunecă prognosticul bolii. Pot fi indicații de transplant cardiac:

boala cardiacă ischemică refractară la terapia medicamentoasă;

tahicardia ventriculară susținută, refractară la toate metodele terapeutice, inclusiv implantarea de defibrilatoare;

cardiomiopatia dilatativă;

cardiomiopatia restrictivă;

cardiomiopatia dilatativă;

boli cardio-vasculare congenitale, în situațiile în care riscul chirurgical este foarte mare.

Diagnostic funcțional

În aprecierea deficienței funcționale, incapacității adaptative, respectiv gradului de invaliditate se va ține seama de:

gradul afectării funcției cardio-vasculare, evaluată prin parametrii hemodinamici specifici;

evoluția post-transplant;

existența

complicațiilor

datorate

bolii

de

fond,

intervenției

operatorii

sau tratamentului imunosupresor cronic.

Pacienții cu evoluție post-operatorie favorabilă, cu funcție hemodinamică adecvată post- transplant prezintă deficiență funcțională

accentuată ,

capacitate de muncă diminuată.

Evoluția nefavorabilă cu restabilire inadecvată a parametrilor hemodinamici și/sau prezența complicațiior determină deficiență funcțională

gravă .

Complicațiile

care conduc la deficiență funcțională gravă sunt:

respingerea allogrefei

disfuncția allogrefei (datorită efectelor farmacologice sau vasculare – vasculopatia allogrefei)

boala coronariană ischemică

complicații datorate imunosupresiei cronice (insuficiență renală – nefrotoxicitatea ciclosporinei, infecții severe, neoplazii)

tulburări psihice-depresie reactivă.

Reluarea activității este posibilă numai într-un număr foarte restrâns de cazuri. Dacă pacientul dorește să își reia activitatea profesională, se vor avea în vedere:

aspectele legate de locul de muncă (solicitări energetice și neuropsihice, condiții de microclimat, securitatea muncii);

nivelul de inteligență, profilul psihologic, nivelul pregătirii profesionale, situația familială și socială.

Limitarea severă/completă a activităților

:

pot efectua sau nu activități cotidiene de autoservire; Restricții severe/complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Pot finecesare servicii de asistență socială pentru activitatile instrumentale ale vieții cotidiene ± ingrijire personală pentru activitățile de bază

Anexa 1

Tabel 1.

Aprecierea statusului cardiovascular

CClasa NYHA

Clasificarea funcționala NYHA a insuficenței cardiace

Clasificarea canadiană a anginei pectorale

Scala de activitate după Goldman

I

Activitatea fizică obișnuită nu determină oboseală, palpitații, dispnee sau angină

Activitatea fizică obișnuită nu determină angină, angina apare la eforturi mari sau prelungite 7-8METs

Pacientul poate efectua activități fizice cu consum, energetic peste 7METs

I I

Limitare moderată a activității fizice; activitatea obișnuită poate determina oboseală, palpitații, dispnee sau angină; fără simptome în repaus

Durere la activități fizice moderate 5-6METs (urcat scările sau un deal, mers în frig, stress emoțional

Pacientul poate efectua efort fizic cu un consum energetic între 5-7METs

III

Limitare marcată a activității fizice; fără simptome în repaus, dar efortul fizic minim determină dispnee.

Limitarea marcată a activității fizice prin apariția durerii la eforturi mici 3-4METs

Pacientul poate efectua efort fizic cu un consum energetic între 2-5METs

IV

Simptomele apar la orice nivel de activitate și în repaus.

Incapacitatea de a efectua efort fizic; durerea poate apare și în repaus 1-2METS

Pacientul nu poate efectua efort fizic peste 2METs

Autoservire -presupune: achiziționarea celor necesare, pregătirea hranei, efectuarea treburilor casnice, sarcini casnice, îngrijirea obiectelor de uz casnic; spălatul, îngrijirea părților corpului, toaleta intimă, îmbrăcatul, mâncatul, băutul, îngrijirea sănatății.

Anexa 2.

Tabel

1.

Evaluarea

ecografică

a

disfuncției

sistolice

a

ventriculului

stâng (BRAUNWALD Heart Disease- eight edition) :

Funcție sistolică

Fracție de ejecție

Funcție sistolică normală

FE > 55%, Disfuncție sistolică ușoară

FE = 45-54%, Disfuncție sistolică moderată

FE = 30-44%, Disfuncție sistolică severă

FE < 30%

Anexa 3.

Tabel 1. Clasificarea muncii după cerințele energetice

Munca

Intensitatea absolută(METs)

Tînăr (20-39ani)

Vărstă medie(40-64 ani)

Foarte ușoară

<2,4

<2

Ușoară

2,4-4,7

2-4

Moderată

4,8-7

4-6

Grea/f.grea

>7

>6

Adaptat după: Clasificarea muncii după cerințele energetice-Zdrenghea D Testarea de stress în cardiopatia ischemică Ed.Sincrom 1993 și Fletcher et.al.- Exercise Standards for Testing and Training, 1997);

MET=Echivalent metabolic, 3,5mlO2./Kg./min

Clasificarea activităților fizice în funcție de consumul energetic

Clasificarea activităților fizice legate de munca profesională în funcție de consumul de energie estimat se bazează pe datele preluate din Compendiul activităților fizice (Compendium of Phyiycal Activities) elaborat de către Colegiul American de Medicină Sportivă (American College of Sports Medicine) în anul 1983.

Compendiul a fost publicat pentru prima dată în 1993 și de atunci a fost revizuit și actualizat în repetate rânduri(2000,2011,2020), procesul fiind reluat pe măsura acumulării dovezilor științifice. Scopul principal al Compendiului a fost elaborarea unui sistem standardizat de clasificare a activităților fizice pe baza consumului energetic și de a pune la dispoziția cercetătorilor date care să asigure consistența și validitatea studiilor.

Compendiul cuprinde un sistem de codificare pe cinci categorii și tipuri de activități fizice asociat cu valoarea consumului energetic măsurat în echivalenți metabolici (MET). Prin datele oferite, Compendiul este deopotrivă un instrument util pentru practicieni din diverse domenii care ajută la evaluarea activităților fizice curente sau pentru recomandarea nivelului de efort corespunzător. Activitățile fizice codificate și cuantificate în Compendiu sunt clasificate în mai multe categorii,astfel: activități casnice, activități profesionale, activități de timp liber, antrenament fizic de întreținere/ condiționare, activități sportive.

Redăm în tabelele de mai jos exemple de activități profesionale grupate sistematic pe tipuri și consum energetic corespunător. Pe baza datelor oferite se pot face recomandări adecvate privind intensitatea și durata efortului profesional. 2011 Compendium of Physical Activities published manuscript and web page ( https://sites.google.com/site/compendiumofphysicalactivities )

Tabel.2

Activități sedentare (1,0-1,5 METs)

Tip activitate

Descriere

METs

Observații

Muncă de birou, operator computer

1,5

Se vor avea în vedere și alte tipuri de solicitări (senzorială, neuropsihică,etc)

Relații cu publicul

Telefon, ghișeu, recepție

1,5

Se vor avea în vedere și alte tipuri de solicitări (senzorială, neuropsihică,etc)

Laborator

Manipulare a unor instrumente mici care permit poziția șezândă

1,5

Se vor avea în vedere și alte tipuri de solicitări (senzorială, neuropsihică,etc)sau expunerea la noxe

Ceasornicărie

Reparații/asamblarepiesemici

1,5

Ordinepublică

Deplasare cu automobile sauscuter

1,3

Se vor avea în vedere și alte tipuri de solicitări și

riscul profesional

Muncitoragricol

Acționare de dispositive care permit pozițiasedentară (ex.mașina de muls )

1,5

Se vor avea în vedere condițiile ambientale ale locului de muncă

Tabel 3. Activități ușoare (1,6-2,9 METs)

*Pot implica poziție ortostatică pe durate scurte și/sau deplasări posturale cu viteză mica.

Tip activitate

Descriere

METs

Observații

Brutărie, patiserie

Supraveghere dispositive automate,sortare produse, amabalare

2,5

Se vor abvea în vedere condițiile ambientale ale locului de muncă, expunerea la noxe

Legătorie cărți

2,3

Se vor avea în vedere condițiile ambientale ale locului de muncă, expunerea la noxe

Dirijarea traficului

2

Se vor avea în vedere și alte tipuri de solicitări și riscul profesional

Curățenie, îngrijire

Cameristă, nursing (ex.aranjareapatului)

2

Curățenie, îngrijire

Șterspraf, aspiratsuprafețemici, curățeniegrupsanitar

2,5

Agricultură

Condus

utilaje

agricole, irigații, supraveghere animale,

2,5

Se vor avea în vedere condițiile ambientale ale locului de muncă, expunerea la noxe

Industrie

Supraveghere utilajemari, manipulre macarale, întreținere echipamente

2,5

Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe,alte tipuri de solicitări și riscul profesional

Ordine publică

2,5

Cizmărie

2,5

Barman, vânzător

2,5

Croitorie

Manual, utilizare mașină de cusut

2,5

Deplasare posturală cu vitezămică

2,5

Tabel 4. Activități moderate (3-5,9 METs)

Tip activitate

Descriere

METs

Observații

Activități industriale

Sudură, strungărie, asamblare piese, reparații auto, stocare mărfuri ambulate pentru transport, strungărie, sudură

3

Poziție ortostaică, cu sau fără deplasare posturală*, ocazional ridicare și purtare de greutăți (mici)

Deplasare purtare greutăți

cu de

Viteza de 3-4 km/oră, eventual cu purtare de greutăți de până la 10-11 kg

3

Poate fi deplasare spre/ de la locul de muncă sau în timpul activității

Întreținerea locului muncă

de

Așezarea în ordine curățenie de rutină

a

uneltelor,

3

Îngrijire pacienți

Igienă personală

3

Domeniul artistic

Actori de teatru, activități diverse în backstage

3

Activități industriale

Dulgherie, instalațiisanitare

3,5

Îngrijire

Aspirator, șterspraf, spălat podele (suprafețemici), lustruit podea, alteactivități menajere

3,5

Activități industriale

Asamblare de pieseînritm rapid, ridicare de greutăți (5- 10 kg)

3,5

În poziție ortostatică, dar intermitent!

Deplasare purtare greutăți

fără de

Viteza de 5-6 km/h

3,5

Poate fi deplasarespre/ de la locul de muncă sau în timpul activității

Lăcătușerie

3,5

Brutărie

Activități diverse

4

Zidărie

de

exterior sau interior, vopsit

4

Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe,alte tipuri de solicitări și riscul profesional

Agricultură

Hrănit, adăpat animale mici

4

Muncă forestieră și de grădină

Plantatplantemici, plivit,etc.

4

Activitățiindustr iale

Înfiletare - găurire

4

Ridicare purtare greutăți

și de

Ritmic, continuu

4

Agricultură

Hrănit, adăpat animale, carat apă, livadă

4,5

Poziție ortostaică, cu sau fără deplasare posturală*, ocazional ridicareși purtare de greutăți

Forestier

Tăiat cu fierăstrău electric

4,5

Blănărie

4,5

Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe

Îngrijirepacienți

Masseur

4,5

Forestier

Tăiat lemne, săpat

5

Industrie

Presă

pentru

găurire,

industria

5

metalurgică

Deplasare

cu

purtare de greutăți

Include ortostatism prelungit, coborâtul scărilor ,purtare de greutăți de 10-20 kg

5

Industrie

Industrie metalurgică, turnare, forjare

5,5

Agricultură

Treierat, vânturat cereale însilozuri

5,5

Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe

Construcții

Construcții exterioare, renovări

5,5

Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe,altetipuri de solicitări și riscul profesional

Tabel 5. Activități grele (> 6 METs)

Tip activitate

Descriere

METs

Observații

Șantie reconstrucții, Construcții de drumuri

Condus utilaje grele, îndepărtarea deșeurilor ,cioican pneumatic, freză de mare putere, turnareciment

6

Se vor avea în vedere condițiile

ambientale,

expunerea

la

noxe,altetipuri de solicitări și riscul profesional

Minerit

Activități generale

6

Se vor avea în vedere condițiile

ambientale,

expunerea

la

noxe,altetipuri de solicitări și riscul profesional

Forestier

Plantare manuală

6

Agricultură

Îngrijitor cai, vânturat cereale (:S 5kg/min )

6

Minerit

Foraj, contraforți

6,5

Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe,alte tipuri de solicitări și riscul profesional

Transport marfă

Condus camion, încărcare-descărcare camion

6,5

Deplasare cu sau fără purtare de greutăți

Inclusive coborârea scărilor, 25-30 kg.

6,5

Minerit

Încărcare vagoneți cu lopata

7

Forestier

Fierăstrău de mână

7

Deplasat, cărat mobilier

Mutat , împins obiecte grele 30-40 kg

7,5

Munci necalificate

Cărat greutăți mari, urcat scări cu greutăți

8

10-20 kg

Agricultură

Adunatul fânului, curățarea hambarelor, creșterea păsărilor

8

Pompier

Deplasarea pompelor și furtunelor de apă pe sol

8

Forestier

Doborârea copacilor, săpat

8

Industria metalurgică

Forjare, laminare

8,5

Săpat șanțuri

8,5

Elemente care definesc funcțiile sistemului hematologic

Tabel 6.Activități grele (>9METs)

Tip activitate

Descriere

METs

Observații

Pompieri

Cățărat ,salvat/ cărat personae

11-12

Se vor avea Xn vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe, altetipuri de solicitări și

riscul profesional

Forestier

Cărat bușteni

11

Scufundători profesioniști

12

Se vor avea Xn vedere alte tipuri de solicitări și riscul profesional

FUNCȚIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC

Elemente clinice și funcționale care definesc funcțiile sistemului hematologic

Clinic anamnestic : asteniefizică, fatigabilitate, dispnee de efort, infecții recurente, sindrom febril, sângerări cutaneo-mucoasee;

Examenfizic : paloare, icter, splenomegalie, adenopatii, peteșii, echimoze, hemartroze, sângerări mucoase;

Funcțional : funcția de transport a oxigenului Xn sânge (hemogramă, indici eritrocitari), hematopoieza medulară (examenul măduveiosoase), anomalii ale sistemului imun și macrocito- macrofag (examinarea leucocitelor, investigații suplimentare specifice), funcțiile hematologice ale splinei, anomalii ale hemostazei și coagulării (explorarea hemostazei și coagulării).

Relația dintre deficiența funcțională și limitările de activitate/restricțiile de participare generate.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20- 49 %

Fără limitarea activităților

:

pot efectua activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de investigare a unor posibile recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50- 69 %

Limitarea moderată a activităților fizice: nu pot efectua activități fizice grele-medii, nu pot efectua

activități

profesionale

grele/medii

(Anexa

3)

activitățile

profesionale organizate,zilnice,cu

implicare

în

toate

aspectele

muncii,

cu

finalizarea

acestora, independent șiîn grup sunt posibile cu jumătate de normă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și recuperator . Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată,incapacitate adaptativă 70- 89 %

Limitarea moderată/severă a activităților: nu pot fi efectuate activități fizice moderate (Anexa 3), nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90- 100 %

Limitarea severă/completă a activităților

:

nu pot efctua activități cotidiene de autoservire.Restricții complete de participare la viața socială .

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de ingrijire personală pentru activitățile de bază.

FUNCȚIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC- funcțiile de producere a sângelui și a măduvei osoase, funcțiile de transport al oxigenului în sânge

ANEMIILE

-

Anemii de nutriție -feriprivă, cod CIM X D50

-prin carență de vitamina B12 , cod CIM X D51

- prin carență de acid folic, cod CIM D52

Anemii hemolitice, cod CIM X D55-D59

Anemii aplastice, cod CIM X D61

Anemia este definită prin scăderea valorilor parametrilor eritrocitari. Este un sindrom cu etiologie

multiplă.

Hemograma

reprezintă

investigația

esențială

pentru

determinarea parametrilor eritrocitari.

Parametrii eritrocitari (pe baza cărora se stabilește severitatea anemiei)

Hematocrit (HT%):

-

B: 42- 52 % (anemie < 40 %)

-

F: 36- 46% (anemie< 35 %)

Anemie ușoară 30-40% Anemie medie 22-30 %

Anemie severă < 22%

Hemoglobină (g/dl):

B: 13- 17 g/dl (anemie < 12 g/dl)

F: 12-15g/dl (anemie < 11 g/dl)

Anemie ușoară

8-11 g/dl Anemie medie

6-8 g/dl Anemie severă < 6g/dl

În cazul în care se identifică o condiție patologică primară se aplică criteriile pentru afecțiunile respective, considerând anemia asociată ca factor agravant.

Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49 %

Anemia feriprivă ușoară, anemia megaloblastică formă ușoară, anemii hemoliticeereditare* sau dobândite**forme ușoare:

Hb 8-11 g/dl, semne clinice de intensitate ușoară, cu răspuns imediat și persistent la tratament.

Anemia aplastică formă ușoară

(celularitate > 50%),forme cronice cu evoluție lentă sau forme cu remisiuni complete.

*Anemii

hemolitice

ereditare:

sferocitoza

ereditară,

hemoglobinuria

paroxistică nocturnă,

hemoglobinopatia

S

(siclemia,

drepanocitoza,

anemia

falciformă), sindroamele talasemice.

**Anemii hemolitice dobândite : anemii hemolitice autoimune.

Deficiența funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Anemia feriprivă formă moderată, anemia megaloblastică formă moderată, anemii hemoliticeforme moderate( Hb 6- 8 g/dl,) semne clinice de intensitate moderată, cu răspuns favorabil la tratament, fără complicații.

Anemia aplastică formă medie

(celularitate 25-50%), forme cronice cu evoluție lentă, fără complicații sau forme cu remisiuni parțiale.

Deficiența funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

. Anemia feriprivă formă severă, anemia megaloblastică formă severă, anemii hemoliticeforme severe,(

Hb < 6 g/dl) cu complicații (tromboze, hemoragii repetate, mielodisplazii) care necesită transfuzii frecvente.

Anemia aplastică formă severă

(hipocelularitate globală medulară < 25 %), complicații grave, care necesită transfuzii repetate, atât în perioada activă a bolii cât și 2 ani după obținerea unei remisiuni.

Deficiența funcțională gravă, incapacitate adptativă 90-100 %

Anemia

aplastică

formă

gravă cu

supraviețuire

după

un

debut

fulminant, complicată cu infecții și hemoragii severe, hepatită posttransfuzională,cu risc de leucemie acută.

PROLIFERĂRI MALIGNE ALE CELULELOR STEM UNI-/ PLURIPOTENTE SINDROMUL MIELOPROLIFERATIV ACUT

LEUCEMIILE ACUTE

Leucemia acută limfoblastică(LAL)

este mai frecventă la copii și tineri, este rară după vârsta de 60 ani.

Leucemia acută mieloblastică (LAM)

apare după vârsta de 65 ani, incidența crește pe măsura înaintării în vârstă.

Deficiența funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Leucemia acută limfoblastică (LAL)

cu tablou clinic determinat de insuficiența medulară și semne și simptome datorate proliferării leucemice (sindrom tumoral) de intensitate redusă cu răspuns bun la tratament, cu factori de prognostic clinici și citologici favorabili, cu remisiune durabilă (mai mare de 4-5 ani), cu risc scăzut de recidivă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Leucemia acută limfoblastică (LAL) ,

leucemia acută mieloblastică (LAM)

cu tablou clinic determinat de insuficiența medulară și semne și simptome datorate proliferării leucemice(sindrom tumoral) de intensitate crescută, cu răspuns nesatisfăcător la tratament,cu boală reziduală minimă prezentă, cu factori de prognostic clinici și citologici nefavorabili, cu remisiune cu durată mai mică de 4-5 ani, cu risc crescut de recidivă.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adptativă 90-100 %

Leucemia acută limfoblastică(LAL) ,

leucemia acută mieloblastică (LAM)

cu tablou clinic determinat de insuficiența medulară și semne și simptome datorate proliferării leucemice(sindrom tumoral) severe, răspuns nefavorabil la tratament, cu complicații în timpul terapiei specifice (apalzie medulară, infecții severe, hemoragii) cu factori de prognostic clinici și citologici negativi, risc de recidivă foarte crescut.

SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE

Leucemia mieloidă cronică(LMC), cod CIM X C92

LMC

în faza cronică,

documentată clinic și hematologic prezintă

deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %.

În cazul

transplantului allogen de celule stem hematopoietice , în evaluarea cazului se va ține seama de evaluarea prognostică(scor Sokal, Hasford, etc.) și de criteriile precizate la capitolul respectiv.

LMC

în faza cronică

cu prognostic rezervat, risc crescut, supraviețuire<45 luni sau LMC faza cronică care prezintă criterii de progresie spre faza accelerată sau evoluție directă în faza blastică, prezintă

deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100 %

Policitemia vera(PV), cod CIM X D45

Pacienți asimptomatici, în afara complicațiilor trombotice -

deficiență funcțională medie , incapacitate adaptativă 50-69 %.

În cazul complicațiilor trombotice documentate (infarct miocardic,accidente vasculare cerebrale,tromboze arteriale periferice, tromboze venoase profunde și superficiale), evaluarea deficienței funcționale se va face conform criteriilor de la capitolele respective, considerând PV ca factor agravant.

Trombocitemia esențială (TE)

Pacienții asimptomatici, cu risc scăzut, fără antecedente trombotice,fără factori de risc cardiovascular care necesită doar monitorizare clinică și hematologică prezintă

deficiență funcțională ușoară , incapacitate adaptativă 20-49 %.

Pacienții care prezintă

simptome determinate de tulburări circulatorii

(cefalee, amețeli, sincope, dureri toracice, tulburări de vedere), cu risc intermediar, care necesită terapie de citoreducție prezintă

deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %.

Pacienții cu risc înalt, cu debut hemoragic sau antecedente trombotice, în prezența mielofibrozei însoțită de hematosplenomegalie progresivă și pancitopenie, prezintă

deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %.

În cazul complicațiilor trombotice documentate (infarct miocardic,accidente vasculare cerebrale,tromboze arteriale periferice, tromboze venoase profunde și superficiale), evaluarea deficienței funcționale se va face conform criteriilor de la capitolele respective, considerând TE ca factor agravant.

Mielofibroza

idiopatică

cronică

(metaplazia

mieloidă

cu

mielofibroză) (MFIC). Stadializare conform Criteriilor Europene Clinice și Patologice (ECP) pentru diagnosticul și stadializarea MFIC.

MFIC

stadiul

clinic

precoce

–

anemie

ușoară,

splenomegalie moderată,trombocitoză 400- 1.000x10 9

/L, fibroză reticulinică ușoară-

deficiență funcțională medieincapacitate adaptativă 50-69 %.

MFIC stadiul clinic intermediar(MFIC manifestă) - anemie medie, splenomegalie importantă,

tablou

leucoeritroblastic,

fibroză

reticulinică

importantă

+fibroză colagenică-

deficiență funcțională accentuată, , incapacitate adaptativă 70-89 %.

MFIC stadiul clinic avansat (MFIC avansată)-

anemie severă dependentă de transfuzii,tablou leucoeritroblastic sever, splenomegalie tumorală, fibroză colagenică avansată,

osteoscleroză,

complicații

prezente(insuficiență

hepatică,

coagulare intravasculară diseminată) -

deficiență funcțională gravă,, incapacitate adaptativă 90- 100 %.

SINDROAMELE MIELODISPLAZICE *, cod CIM X D46

* Grup heterogen de afecțiuni clonale caracterizate prin hematopoieză ineficiență cu citopenie și tendința de evoluție spre leucemie acută mieloidă(LAM).

Deficiența funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Manifestări clinice -anemie, infecții recurente, manifestări hemoragice, spelnomegalie- de intensitate moderată, procent de blaști în măduva osoasă sub 5%, risc de transformare în LAM scăzut.

Deficiența funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Manifestări clinice - anemie, infecții recurente, manifestări hemoragice, spelnomegalie- de intensitate crescută, procent de blaști în măduva osoasă peste 10 %, risc de transformare în LAM intermediar.

Deficiența funcțională gravă, incapacitate adptativă 90-100 %

Manifestări clinice - anemie, infecții recurente, manifestări hemoragice, spelnomegalie- severe, procent de blaști în măduva osoasă peste 20 %, risc de transformare în LAM înalt.

În cazurile de transformare în leucemie mieloidă acută și cele tratate cu transplant allogen de celule stem hematopoietice se vor aplica criteriile de la capitolele respective.

LEUCEMIA LIMFOCITARĂ CRONICĂ (LLC)*, cod CIM X C91

* Afecțiune hematologică heterogenă caracterizată atât prin infiltratea neoplazică a măduvei și a altor țesuturi cât și prin alterarea imunității celulare și umorale .

Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Leucemia limfocitară cronică stadiul 0, clasificarea RAI ,

asimptomatici, eventual limfadenopatii, splenomegalie ușoare , există doar limfocitoză, prognostic favorabil, supraviețuire îndelungată.

Deficiența funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Leucemia limfocitară cronică stadiul I

: limfocitoză + adenopatii ) și stadiul II

(limfocităză +splenomegalie ±adenopatii)

clalsificarea RAI,

risc intermediar.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Leucemia limfocitară cronică stadiul III, clasificarea RAI

: limfocitoză + anemie ca rezultat al infiltrării măduvei±adenopatii sau splenomegalie), risc crescut, rată de progresie accelerată.

Deficiența funcțională gravă,incapacitate adaptativă 90-100 %

Leucemia limfocitară cronică stadiul IV clasificarea RAI

:

limfocitoză + trombocitopenie (< 100000/mmc) și anemie ca rezultat al infiltrării măduvei, adenopatii,

splenomegalie,

sunt

prezente

complicații:

infarcte

splenice, manifestări digestive cauzate de adenopatiile mezenterice și retroperitoneale, manifestări cutanate (noduli , peteșii,echimoze) risc crescut, rată de progresie accelerată

LIMFOAME MALIGNE

BOALA HODGKIN (BH), cod CIM X C81

Elemente clinice de diagnostic și stadializare : adenopatii, splenomegalie, determinări extranodale

(pulmonare/pleurale,pericardice,osoase,

medulare,

intracraniene, digestive),semne generale de boală (febră, transpirații profuze nocturne, pierdere ponderală);

Investigații

– teste biologice (hemoleucograma completa, teste de inflamație, teste imunologice, LDH,FAL), biopsie medulară, investigații imagistice și altele (biopsie osoasă, hepatică, bronhoscopie,etc.).

Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49 %

BH remisă, stadii incipiente (stadiile I și II, Costwald, afectarea unui singur ganglion sau unei singure structuri limfoide), controlate terapeutic, fără semne de recădere, timp de 5 ani postterapeutic.

Deficiență funcțională medie , incapacitate adaptativă 50-69 %

BH stadii incipiente (stadiile I și II, Costwald, afectarea unui singur ganglion sau unei singure structure limfoide) controlate terapeutic, pentru o perioada de 5ani postterapeutic.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Orice stadiu de boală, de la diagnosticare , pe durata tratamentului; BH stadii avansate (stadiul III Costwald - afectarea structurilor limfoide de ambele părți ale diafragmului și stadiul IV Costwald - afectarea structurilor limfoide de ambele părți ale diafragmului cu determinare extraganglionară obligatorie), eșecul terapeutic primar, recăderile, prezența efectelor secundare ale tratamentului (indiferent de opțiunea terapeutică).

Deficiența funcțională gravă, incapacitate adaptatvă 90- 100 %

BH în stadiile diseminate, boală refractară, cu progresie greu de controlat terapeutic,neoplazii secundare.

În cazul

transplantului allogen de celule stem hematopoietice , în evaluarea cazului se va ține seama de evaluarea prognostică și de criteriile precizate la capitolul respectiv.

LIMFOAMELE MALIGNE NON-HODGKINIENE, cod CIM X C82-C83

Deficiența funcțională se apreciază pe baza rezultatelor monitorizării clinice, biologice și imagistice efectuată în serviciile de specialitate și în funcție de răspunsul la tratament.

Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Forme histologice, cu evoluție benignă în remisiune completă post tratament (reducerea sindromului tumoral, normalizarea parametrilor hematologici și biologici) după o perioadă de 5 ani postterapeutic.

Deficiența funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Forme histologice, cu evoluție benignă în remisiune completă post tratament (reducerea sindromului tumoral,normalizarea parametrilor hematologici și biologici) pentru o perioadă de 5 ani postterapeutic.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Forme histologice cu grad scăzut de malignitate, dar cu răspuns nesatisfăcător la tratament, cu evoluție clinică îndelungată, în remisiune parțială(reducerea cu 50 % a sindromului tumoral).

Deficiența funcțională gravă , incapacitate adaptativă 90-100 %

Limfoame agresive, limfoame indolente care se transformă spontan în limfoame agresive cu prognostic nefavorabil;

Recăderile, progresiunea bolii greu controlabilă terapeutic;

Prezența efectelor secundare ale tratamentului (indiferent de opțiunea terapeutică). Limfoame înalt agresive, cu supraviețuire redusă, limfoame în stadiile diseminate, boală refractară, cu progresie greu de controlat terapeutic, neoplazii secundare.

GAMAPATII MONOCLONALE

Mielomul multiplu, cod CIM X, C90

Deficiența funcțională se apreciază în funcție de evoluție, răspunsul la tratament, prezența complicațiilor și a efectelor secundare ale tratamentului.

Deficiență funcțională accentuată , incapacitate adaptativă 70-89 %

Forme simptomatice, progressive, cu manifestări clinice multiple- dureri osoase, manifestări neurologice,nefropatie cu evoluție spre insuficiență renală, infecții recurente, în cursul tratamentului specific, eventual prezența efectelor secundare ale tratamentului, indiferent de opțiunea terapeutică.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100 %

Forme refractare, cu evoluție gravă;

Prezența complicațiilor severe: infecțioase (imunodeficiență),neurologice, osoase (fracturi spontane),complicații prin amiloidoză în funcție de parenchimele lezate (insuficiență renală, insuficiență hepatică, insuficiență cardiacă).

Macroglobulinemia Waldenstrom

Deficiența funcțională se apreciază în funcție de evoluție, răspunsul la tratament, prezența elementelor de gravitate și a efectelor secundare ale tratamentului. Supraviețuirea în cazul răspunsului favorabil la tratament este de 4 ani, iar în cazul răspunsului nefavorabil, de 2 ani.

Deficiență funcțională accentuată,incapacitate adaptativă 70-89 %

Forme cu evoluție marcată de elemente de gravitate - anemie, sindrom hemoragic,infecții, fenomene de sensibilitate la rece, hipervâscozitate serică și răspuns favorabil la tratament.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100 %

Forme cu răspuns nefavorabil la tratament, prezența elementelor de gravitate: anemie, infiltrare limfoplasmocitară medulară masivă, sindrom hemoragic sever, infecții, sindrom de hipervâscozitate, tulburări neurologice.

SINDROAME HEMORAGIPARE DE CAUZĂ TROMBOCITARĂ, cod CIM X D69:

Purpura

trombocitopenică

idiopatică

cronică

(PTI cronică), Purpura trombotică trombocitopenică (PTT), Trombocitopatii ereditare.

Deficiența funcțională se apreciază în funcție de evoluție, de sediul și intensitatea fenomenelor hemoragice și răspunsul la tratament.

Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă20-49 %

Formele

cu

remisiune

completă,

trombopenie

ușoară

(50000-100000/mm 3 ), sindrom hemoragipar doar la traumatisme severe sau intervenții chirurgicale.

Deficiența funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Forme cu sindrom hemoragipar la traume minore, rareori sângerări spontane, trombopenie 30000-50000/mm 3 .

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Forme cronice, refractare la tratament, recăderi cu episoade frecvente, sângerări spontane, trombocitopenie severă(sub 30000/mm 3 ).

Sechelele accidentelor hemoragice

(gastrointestinale, intracraniene) sau cele rezultate prin

microangiopatie trombotică diseminată

(în teritoriul coronarian, pulmonar, mezenteric) se evaluează conform criteriilor de la capitolele respective, considerând patologia trombocitară ca factor agravant.

DEFICIT CONGENITAL SAU DOBÂNDIT DE FACTORI PLASMATICI AI COAGULĂRII

Boala von Willebrand,

Hemofilia A,B, cod CIM X D66,D67

Deficiența funcțională se apreciază în funcție de intensitatea, frecvența și

localizarea fenomenelor hemoragice.

Boala von Wilebrand ereditară

Deficiență funcționalăușoară, incapacitate adaptativă 20-49 %

Boala von Wilebrand ereditară tip I (deficit cantitativ parțial de factor von Wilebrand), cu manifestări hemoragice ocazionale, ușoare.

Deficiență funcționalămedie, incapacitate eadaptativă 50-69 %

Boala von Wilebrand ereditară tip II (deficit calitativ de factor von Wilebrand), cu manifestări hemoragice moderate: hemoragii cutaneo-mucoase prelungite după traumatisme minore, hemoragii importante, până la câteva săptămâni după intervenții chirurgicale minore (tonsilectomie, extracții dentare).

Deficiența funcțională accentuată, incapacitate adaptativă70- 89 %

Boala von Wilebrand ereditară tip III (deficit cantitativ total de factor von Wilebrand), cu manifestări hemoragice severe, deseori spontane: hemartroze, hematoame profunde.

Complicațiile musculo- scheletale

- hemartroze, fibroze articulare, necroze musculare calcificate și

complicațiile neurologice

prin compresie (hematoame voluminoase profunde) se evaluează conform criteriilor de la capitolele respective, considerând afecțiunea hematologică primară ca factor agravant.

Boala von Wilebrand dobândită

Se identifică în cadrul unor condiții clinice primare (afecțuni cardiovasculare, boli autoimmune, neoplazii). Deficiența funcțională se apreciază conform criteriilor de la capitolele respective, considerând manifestările hemoragice prin deficit de factor von Wilebrand ca factor agravant.

Hemofilia A,B.

Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49 %

Manifestări hemoragice ușoare care apar după traumatisme majore sau intervenții chirurgicale , nivel de factor VIII/IX 5-25 %.

Deficiențafuncționalămedie, incapacitate adaptativă 50-69%

Manifestări hemoragice moderate/severe care apar după traumatisme minore, nivel de factor VIII/IX 1-5%.

Deficiența funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Hemoragii majore – hemartroze, hematoame musculare profunde, hemoragii gastro- intestinale, cerebrale, nivel de factor VIII/IX sub 1%.

Complicațiile musculo- scheletale

- hemartroze, fibroze articulare, necroze musculare calcificate și

complicațiile neurologice

prin compresie (hematoame voluminoase profunde) se evaluează conform criteriilor de la capitolele respective, considerând afecțiunea hematologică primară ca factor agravant.

AFECTAREA MECANISMELOR ANTICOAGULANTE FIZIOLOGICE

Trombofiliile (stările pretrombotice)ereditare sau dobândite

Trombofiliile se caracterizează prin dezvoltarea unei predispoziții la tromboză determinată de deficiența congenitală sau dobândită a mecanismelor anticoagulante fiziologice.

Se manifestă prin trombze profunde la nivelul extremităților ,

axilar, retinian; manifestări neurologice- AIT, AVC, neuropatii periferice; manifestări cutanate: acrocianoză, necroze, gangrene, ulcerații; sindrom hemoragipar (prin trombocitopenie), anemie

hemolitică, leucopenie.

Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Tromboze cu diferite localizări, de intensitate redusă, unice sau recurente care nu lasă sechele durabile.

Deficiența funcțională medie,incapacitate adaptativă 50-69%

Trombofilia asociată cu condiții clinice vasculare de intensitate moderată, conform criteriilor de la capitolele respective.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Trombofilia asociată cu condiții clinice vasculare de severitate crescută, conform criteriilor de la capitolele respective.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100 %

Trombofilia asociată cu accidente trombotice în special cerebrale cu sechele grave, conform criteriilor de la capitolul respectiv.

STATUS POST-TRANSPLANT DE CELULE STEM HEMATOPOIETICE

Deficiență funcțională medie,incapacitate adaptativă 50-69%

Evoluție favorabilă, fără complicații.

Deficiență funcțională accentuată , incapacitate adaptativă 70-89 %

Status post auto- sau allo- transplant de celule stem hematopietice cu grefare cu defect cu trombocitopenie/ leucopenie/anemie ușoară- moderată.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100 %

Status post auto- sau allo-transplant de celule stem hematopietice în care există complicații legate de regimul de condiționare;

Complicațiile care determină deficiență funcțională gravă sunt:

cataractă secundară corticoterapiei și/sau iradierii corporale totale

complicații neurologice prin iradiere craniană, neurotoxicitate medicamentoasă

disfuncții endocrine secundare condiționării(iradiere corporală totală)

disfuncții

pulmonare,

cardiace,

hepatice,renale

secundare procedurii (tratamentul, regimul de condiționare)

boală malignă legată de procedura de transplantare( iradiere corporală totală, deficiență imună secundară transpalntării, infecții, imunosupresie)

hematopoieză post-transplant cu defect- bi/pancitopenie moderată –severă, grefon insuficient cantitativ, necesită transplant substitutiv lunar.

4.1. FUNCȚIILE SISTEMULUI IMUNITAR

SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBÂNDIT INFECȚIA HIV-SIDA, cod CIM X, B20-B24

4.1 Elemente care definesc funcțiile sistemului imunitar

Răspunsuri imunitare specifice, funcții de imunitate mediate celular, funcțiile ganglionilor limfatici

În evaluare trebuie avute în vedere: intensitatea supresiei imunologice, infecțiile specifice - intensitatea tulburărilor funcționale, infecții oportuniste grefate pe organisme cu rezistență foarte scăzută sau absentă

Sechele ale complicțiilor infecțioase sau non-infecțioase - deficiența funcțională va fi stabilită conform criteriilor de la afecțiunile respective

Relația dintre deficiența funcțională și limitările de activitate/restricțiile de participare generate

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49 %

Fără limitarea activităților

:

pot efectua activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de investigare a unor posibile recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Limitarea moderată a activităților fizice: nu pot efectua activități fizice grele-medii, nu pot efectua

activități

profesionale

grele/medii

(Anexa

3)

activitățile

profesionale organizate,zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup sunt posilile cu jumătate de normă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și recuperator . Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Limitarea moderată/severă a activităților: nu pot fi efectuate activități fizice moderate (Anexa 3), nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autogospodărire și .

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100 %

Limitarea

severă/completă

a

activităților

:

nu

pot

efectua

activități

cotidiene

de autogospodarire±autoservire.

Restricții complete de participare la viața socială .

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ±de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

Criterii de laborator în infecția HIV la adulți

Detectarea anticorpilor anti-HIV include:

două determinări pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, utilizând două tehnici diferite, la două probe de sânge prelevate separat;

necesită test de confirmare de tip Westernblot

sau

detectarea acidului nucleic prin PCR (AND sau ARN);

Categorii clinice de infecție HIV la adulți

(după Centrul de Control al Bolilor – Atlanta, SUA, 1993)

Categorii după celulele CD4  l

A

Asimptomatici/infecție acută/adenopatie generalizată persistentă

B

Simptomatic, dar nu A sau C

C

Manifestările clinice de SIDA

(1)



500 cel/mmc

A1

B1

C1

(2) 200 – 499 cel/mmc

A2

B2

C2

(3) < 200 cel/mmc (=indicator celular de SIDA)

A3

B3

C3

Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49 %

Pacienții ce au infecție HIV recent diagnosticată cu un număr al celulelor CD4

≥350 cel/mmc și se află în tratament antiretroviral

Pacienții diagnosticați cu Infecție HIV în stadii avansate ale bolii ce se află în tratament antiretroviral de cel puțin 1 an și au o evoluție clinică și imunologică bună (cu celule CD4

≥350 cel/mmc)

Pacienții fără sechele sau cei cu sechele minime după complicațiile infecțioase sau noninfecțioase survenite în cursul evoluției bolii (sechele pulmonare, neurologice,

oftalmologice, cerebrale, hematologice, etc – deficiența funcțională va fi stabilită conform criteriilor de la afecțiunile respective).

Deficiența funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Pacienții diagnosticați cu infecție HIVcu valori ale celulelor CD4 între 200-340 cel/mmc și manifestări clinice specifice infecției HIV

Pacienții care rămân cu sechele de intensitate medie după complicațiile post infecțioase sau non-infecțioase survenite în cursul evoluției bolii SIDA (sechele pulmonare, neurologice, oftalmologice, cerebrale, hematologice, etc – deficiența funcțională va fi stabilită conform criteriilor de la afecțiunile respective).

Deficiența funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Pacienții diagnosticați cu infecție HIV/SIDA cu valori ale CD4 sub 200cel/mmc și/sau cu manifestări clinice specifice SIDA

Pacienții care rămân cu sechele severe după complicațiile post infecțioase sau non- infecțioase survenite în cursul evoluției bolii SIDA (sechele pulmonare, neurologice, oftalmologice, hematologice, cerebrale, etc – deficiența funcțională va fi stabilită conform criteriilor de la afecțiunile respective).

Deficiența funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100 %

Pacienții ce au manifestări grave ale bolii SIDA și cei cu complicații post infecțioase sau non –infecțioase cu stare generală gravă, cu cașexie

Pacienții care rămân cu sechele grave dupa complicatiile post infectioase sau non- infecțioase survenite în cursul evoluției bolii SIDA (sechele pulmonare, neurologice, oftalmologice, hematologice, cerebrale, etc – deficiența funcțională va fi stabilită conform criteriilor de la afecțiunile respective).

4.4. FUNCȚIILE SISTEMULUI RESPIRATOR

Deficiența funcțională determinată de afecțiunile respiratorii cronice poate fi consecința alterării ireversibile a funcției ventilatorii a plămânului, anomaliilor schimbului gazos la nivel pulmonar, sau combinații ale celor două procese. Afectarea cronică, ireversibilă a funcției respiratorii poate fi asociată cu afectarea funcțiilor toleranței la efort.

Evaluarea deficienței funcționale în afectarea funcției respiratorii va fi efectuată prin metode de investigație specifice, la sfârșitul perioadei de recuperare, în faza stabilă a bolii.

Elemente clinice și funcționale care definesc funcția respiratorie

Simptome și semne obiective clinice comune : dispnee, tuse cu sau fără expectorație, scăderea toleranței la efort, simptome ale insuficienței respiratorii cronice (hipoxemie cronică însoțită sau nu de hipercapnie cronică), simptome cauzate de sindromul supurativ cronic;

Elemente funcționale - investigații:

dispnee, evaluarea limitării fluxului de aer la nivelul căilor aeriene superioare/inferioare și/sau a restricției pulmonare(spirometrie), explorarea schimburilor gazoase, funcțiile toleranței la efort (testele de efort), explorare imagistică(radiografii standard, CT,RMN), investigații complementare.

Afecțiunile

respiratorii

cronice

care

pot

determina

deficiență funcțională/incapacitate adaptativă, (cod CIM X J40-J47)

astmul bronșic (inclusiv astmul bronșic cu debut în copilărie și astmul bronșic profesional)

boala pulmonară obstructivă cronică

pneumopatiile interstițiale difuze (primare- congenitale, dobândite-indiferent de cauză, inclusiv cele de cauză profesională)

supurații pulmonare cronice (abces pulmonar, bronșiectazii supurate)

sindromul de apnee obstructivă de somn

sechele ale tuberculozei pulmonare

sechele ale unor traumatisme toracice

sechele postoperatorii după intervenții chirurgicale toraco- pulmonare

transplantul pulmonar

anomalii congenitale toracice, pulmonare, bronșice

Observație*

Cordul

pulmonar cronic

și

insuficiența

respiratorie

cronică

reprezintă complicații ale unor afecțiuni respiratorii cronice cu evoluție severă.

** Deficiența funcțională determinată

de cancerul bronhopulmonar

se evaluează conform criteriilor generale de la capitolul

Afecțiuni neoplazice

Scale utilizate pentru evaluarea funcției respiratorii

Evaluarea dispneei

Scala de dispnee mMRC (Modified Medical Research Council)

Grad 0 : fără dispnee sau dispnee la efort intens

Grad 1 : dispnee la mers rapid sau urcarea unei pante ușoare

sau

dispnee care determină oprirea la mers în ritm propriu

Grad 2 : dispnee la mers pe teren plat (comparativ cu persoane de aceeași vârstă)

Grad 3 : dispnee la parcurgerea unei distanțe de 100 m sau urcarea unui etaj

Grad 4 : dispnee de repaus sau la activități de îngrijire personală (spălat, îmbrăcat)

Severitatea disfuncției ventilatorii determinată spirometric

Disfuncție ventilatorie VEMS%

prezis Ușoară

80- 65

Moderată

64- 50

Severă

49- 30

Foarte severă

< 30

Evaluarea schimburilor gazoase

Presiunea parțială a oxigenului în sîngele arterial sistemic

(PaO

2

)

Hipoxemie

ușoară

70 mmHg;

Hipoxemie

moderată

69- 60 mmHg

Hipoxemie

severă

59-

45

mmHg

–

insuficiență respiratorie Hipoxemie

gravă

35 mmHg

Estimarea presiunii parțiale a oxigenului (paO 2 ) în funcție de saturația cu oxigen

(SaO

2

) a

sângelui arterial, măsurată cu pulsoximetrul

SaO 2

%

paO 2

(mmHg)

80

44

81

45

82

46

83

47

84

49

85

50

86

52

87

53

88

55

89

57

90

60

91

62

92

65

93

69

94

73

95

79

96

86

97

96

98

112

99

145

Presiunea parțială a bioxidului de carbon în sîngele arterial sistemic (PaCO 2 )

PaCO 2

> 45 mmhipercapnie

Teste de transfer gazos, T L,CO

Scădere

ușoară

60- 80 % din prezis

Scădere

moderată

60- 40 % din prezis

Scădere

severă

< 40% din prezis

Estimarea capacității funcționale prin teste de efort standardizate

(testul de mers de 6 minute, testul navetei, test de efort cardiopulmonar).

Criterii generale de evaluare funcțională în afectarea funcțiilor sistemului respirator

Fărădeficiență funcțională, incapacitate adaptativă 0-19%

Clinic:

dispnee gradul 0-1 mMRC, toleranță bună la efort, exacerbări documentate foarte rare (< 1/an), de gravitate redusă, care nu necesită spitalizare.

Funcțional:

fără disfuncție ventilatorie VEMS≥ 80% din prezis, schimburi gazoase normale, capacitate funcțională estimată > 7 METs, apreciată conform chestionarului de activitate din Anexa1.

Fără limitarea activităților.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament de specialitate și prevenirea complicațiilor.

Pot fi necesareservicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Clinic:

dispnee gradul 1 mMRC, exacerbări documentate, rare (≤ 1/an), de scurtă durată, care nu necesită spitalizare, control terapeutic bun.

Funcțional:

disfuncție ventilatorie ușoară/moderată (VEMS 80- 60 % din prezis), schimburi gazoase normale sau hipoxemie ușoară la efort (SaO 2

99-95 %) eventual reducerea ușoară a factorului de transfer gazos, reducere ușoara a capacității de efort (5-7METs), apreciată conform chestionarului de activitate din Anexa1.

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară : pot efectua activități fizice cu consum energetic de până la 7METs, activitate profesională posibilă, cu excepția muncilor grele- foarte grele (Anexa3).

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament de specialitate și prevenire a unor posibile complicații sau recidive.

Dizabilitatemedie

I.A .5 0-69%

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Clinic:

dispnee gradul 2-3 mMRC, exacerbări documentate ale căror intensitate și durată necesită tratament de specialitate, eventual spitalizare (1-2 /an), parțial controlat terapeutic.

Funcțional:

disfuncție ventilatorie moderată/severă (VEMS 59- 40 % din prezis), hipoxemie ușoară/ moderată la efort (SaO 2

90- 94 %), reducere ușoară / moderată a factorului de transfer gazos, capacitatea de efort moderat scăzută (VO 2

estimat 3 METs- 5METs ), apreciată

conform

chestionarului de activitate din Anexa1.

Limitarea moderată a activităților

mai ales în cursul exacerbărilor: pot efectua activități fizice cu consum energetic sub 5-6METs, în condiții corespunzătoare de microclimat, fără expunere la noxe respiratorii.

Restricții moderate de participare la viața socială, doar în cursul exacerbărilor.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament de specialitate și prevenirea complicațiilor.

Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă (vezi precizările din prezentarea generală).

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Clinic:

dispnee gradul 3 – 4 mMRC, agravare progresivă sau exacerbări severe care necesită spitalizări frecvente, control terapeutic nesatisfăcător. Pot fi prezente semne clinice și funcționale de cord pulmonar cronic.

CPC decompensat

(semne deinsuficiență ventriculară dreaptă): turgescența jugularelor, hepatomegalie dureroasă, edeme, eventual ascită, sincope, tromboembolism.

Funcțional:

disfuncție

ventilatorie

severă

(VEMS<

40

%

din

prezis),

hipoxemie moderată/severă la efort sau repaus, (SaO 2

93 – 89 %) reducere severă a factorului de transfer gazos (40% din prezis), reducerea accentuată a capacității de efort (VO 2

estimat < 3 METs).

Semne funcționale de CPC: ECG semne electrice caracteristice de hipertrofie ventriculară dreaptă

( HVD )

și/sau dilatație de ventricul drept (VD ).

Ecografie: hipertrofie și/sau dilatare de VD, HTP severă (PAP sistolică >70mmHg)

Limitarea moderată/severă a activităților : pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic <3 METs, doar în condiții speciale. Capacitate de autoservire păstrată.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament de specialitate și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Clinic:

simptome și semne

de insuficiență respiratorie cronică:

semne de hipoxemie cronică :

dispnee cronică, fatigabilitate, tulburări de atenție și concentrate, cianoză, hipocratism digital, semne clinice de cord pulmonar cronic (turgescență jugulare, edeme gambiere,semn Harzer prezent);

semne de hipercapnie cronică :

cefalee, amețeli, tremor muscular, asterixis; la care se adaugă insuficiență cardiacă decompensată, ireductibilă, cu tulburări funcționale importante în repaus.

Funcțional:

disfuncție ventilatorie foarte severă (VEMS< 30 % din prezis), PaO 2

< 55 mmHg, PaCO 2

> 50 mmHg,SaO 2

sub 89 %, necesită oxigenoterapie de lungă durată.

ECG

modificări

variate

care

caracterizează

HVD

și

dilatația

VD±tulburări

de ritm complexe.Ecografie: hipertrofie și/ sau dilatare de VD, HTP severă (PAP

sistolică >70mmHg

Limitarea severă/completă a activităților pot fi effectuate activități fizice cu consum energetic

<3 METs. Capacitate de muncă și de autoservire pierdute (vezi precizările din capitolul introductiv)

Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Pot fi necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene,eventual de îngrijire personală pentru activitățile de bază .

Deficiența funcțională determinată de afecțiunile respiratorii cronice se apreciază pe baza criteriilor clinice și funcționale generale luând în considerare și criteriile particulare de evaluare a severității acestora.

FUNCȚIA RESPIRATORIE - legată de limitarea fluxului de aer la nivelul căilor aeriene, hiperreactivitatea bronșică, spasmul bronșic, hipersecreția de mucus, schimbul de gaze respiratorii între plămân și sânge, funcțiile toleranței la efort

BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC), cod CIM X J40-J43

Criterii de severitate BPOC :

evaluarea simptomelor (dispnee progresivă, persistentă, agravată de efortul fizic tuse cronică cu sau fărăexpectorație)

riscul/numărul exacerbărilor

evaluarea severității limitării fluxului de aer determinate spirometric (conform criteriilor generale)

identificarea comorbidităților

Stadializarea

GOLDbazată

pe

reducerea

VEMS

post- bronhodilatator VEMS/CVF< 0,70

Clasa GOLD

Severitate

VEMS % din prezis

Gold 1

Ușor

VEMS ≥ 80 % din prezis

Gold 2

Moderat

50 % ≤ VEMS< 80 % din prezis

Gold 3

Sever

30 % ≤ VEMS< 50 % din prezis

Gold 4

Foarte sever

VEMS < 30 % din prezis

Comorbiditățile :

boli cardiovasculare,

sindrom metabolic,

disfuncții

musculo-scheletale, osteoporoză, anxietate/depresie, cancer pulmonar, constituie factori agravanți și se evaluează conform criteriilor pentru afecțiunile respective.

ASTMUL BRONȘIC, cod CIM X J45

Evaluarea funcției ventilatorii prin spirometrie este obligatori e pentru stabilirea severității, reversibilității și variabilității obstrucției la fluxul de aer care determină sau nu deficiență funcțională.

Criterii de severitate astmul bronșic :

evaluarea simptomelor (frecvență, intensitate, simptome nocturne)

riscul/numărul exacerbărilor

evaluarea

severității

limitării

fluxului

de

aer

determinate

spirometric (conform criteriilor generale)

treapta terapeutică

identificarea comorbidităților

Comorbiditățile :

rinită cronică, rinosinuzită, reflux gastro-esofagian,obezitate, sindrom de apnee obstructivă de somn, eczemă constituie factori agravanți și se evaluează conform criteriilor pentru afecțiunile respective

PNEUMOPATIILE INTERSTIȚIALE DIFUZE, cod CIM X J84

Afecțiuni

pulmonare

primitive-

fibroza

interstițială

difuză

idiopatică,

sarcoidoza, histiocitoza X, bronșiolita obliterantă, pneumonia limfocitară interstițială;

Afecțiuni reumatismale sistemice-

artrita reumatoidă, LES, sclerodermia, boala mixtă de colagen, spondilita anchilozantă, etc.

Iatrogene:

antibiotice, antitinflamatoare, antihipertensive, citostatice, etc.

Expunere profesională:

silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acțiune fibrozantă, etc.

Vasculita pulmonară -

granulomatoza Wegener;

Afecțiuni congenitale:

fibroza pulmonară idiopatică familială, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, boala Gaucher, etc.

Observație . În cazul în care condiția patologică primară este identificată, se vor aplica criteriile respective, considerînd PID asociată ca un factor agravant.

Explorarea funcțională respiratorie – spirometrie, eavluarea schimburilor gazoase în repaus și la efort

-

conform criteriilor generale ,

oferă cei mai buni indicatori ai severității, indiferent de stadiul evolutiv.

Testarea la efort

este utilă pentru evidențierea și cuantificarea dispneei, eventual evaluarea hipoxemiei de efort anomalie precoce, sensibilă.

SARCOIDOZA, cod CIM X J 84

Clinic:

simptome pulmonare -dispnee, tuse iritativă, dureri toracice

simptome determinate de extensia bolii: poliartralgii, afectare cutanată (eritem nodos), afectareoculară (uveită), afectarea glandelor salivare, splenomegalie, neurosarcoidoză

Funcțional :

funcția ventilatorie (spirometrie), funcția de transfer gazos (factorul de transfer gazos

T LCO ),

funcțiile adaptării la efort, funcțiile vederii

funcția cardiovasculară (electrocardiogramă, ecocardiografie, RMN cardiac), funcția hepatică, funcția renală, (teste de laborator), funcția vizuală(examen oftalmologic)

Criterii de stabilire deficienței funcționale

Sarcoidoza pulmonară

– explorarea funcțională pulmonară- spirometrie, evaluarea schimburilor gazoase în repaus și la efort, testarea la efort, conform criteriilor generale.

Sarcoidoza extrapulmonară

– în funcție de organul afectat, conform criteriilor de la capitolele respective, constituie factori agravanți.

Reacțiile

adverse

ale

tratamentului

cu

corticosteroizi,

imunosupresoare, antipaludice, methotrexat, constituie factori agravanți

Sarcoidoza pulmonară stadiul IV

(fibroza pulmonară avansată) cu indicație de transplant pulmonar determină

deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100 %.

FUNCȚIA RESPIRATORIE – afectări variabile în funcție de localizarea și severitatea infecției bacilare, funcțiile toleranței la efort.

FUNCȚIA SISTEMULUI IMUNITAR –răspunsul imun non- specific Funcția de menținere a greutății corporale adecvate (eventual)

TUBERCULOZA PULMONARĂ, cod CIM X B90

Evaluarea clinică și funcțională în vederea stabilirii deficienței funcționale se efectuează, atunci cînd este necesar,

după finalizarea unei cure complete de tratament

conform strategiei DOTS din cadrul Programului Național de Control al Tuberculozei. Pe durata tratamentului persoanele asigurate beneficiază de concediu medical, conform legii.

În cazurile de eșec terapeutic, cazuri cronice, recidive precoce (la mai puțin de un an de la vindecare), tuberculoza multidrog rezistentă și în cazuri de complicații cronice severe (fistule pleuro-bronșice, empiem tbc rezidual) se consideră

deficiență funcțională accentuată

,

incapacitate adaptativă 70-89 %.

Formele cronice severe însoțite de cașexie, insuficiență respiratorie cronică manifestă, insuficiență

cardiacă

ireductibilă

prezintă

deficiență

funcțională

gravă

,

incapacitate adaptativă 90-100 %.

AFECȚIUNI SECHELARE RESPIRATORII POSTTUBERCULOASE

În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele importante;

Forme clinice

mai frecvente: bronșita cronică, bronșiectazii, insuficiență respiratorie cronică cu acutizări repetate, fibrotorax, pahipleurite calcare extinse, emfizem cicatriceal.

Aprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative se bazează pe: severitatea disfuncției ventilatorii măsurată prin spirometrie, severitatea alterării schimburilor gazoase pulmonare, scăderea toleranței la efort estimată prin teste specific, conform criteriilor generale .

TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂ

În stabilirea deficienței funcționale și a incapacității adaptative se va ține seama de severitatea afectării funcțiilor respiratorii, conform criteriilor generale, de sechelele intervenției chirurgicale

- cicatrici parietale, toracoplastie, lobectomie, pneumectomie- și de starea plămânului restant.

SUPURAȚII BRONHOPULMONARE CRONICE, cod CIM X, J85-J86

Supurațiile bronhopulmonare cronice constituie un grup eterogen de afecțiuni caracterizate prin infecție recurentă sau persistentă de tip supurativ, care se manifestă clinic prin:

bronhoree purulentă

recurentă sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depășind 50 ml/ 24 h), dispnee de efort/repaus, semne generalizate de infecție.

Se includ în acest grup :

supurații bronșice

(bronșite cronice purulente, bronșiectazii supurate)

și

supurații

pulmonare

(abcese,

supurații pulmonare

difuze,

pioscleroza pulmonară);

Deficiența funcțională se apreciază pe baza criteriilor clinice și funcționale generale

PLEUREZII PURULENTE

Sunt afecțiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală.

Pun problema aprecierii deficienței funcționale în cazurile în care, fie determină sechele importante

(pahipleurită,

calcificări

pleurale)

fie

au

necesitat

tratament

chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie);

Sunt evaluate conform criteriilor generale de evaluare a funcțiilor respiratorii.

FUNCȚIA RESPIRATORIE - legată de limitarea fluxului de aer la nivelul căilor aeriene, schimbul de gaze respiratorii între plămân și sânge, funcțiile toleranței la efort

Funcțiile atenției, funcțiile memoriei, funcțiile somnului SINDROMUL DE APNEE OBSTRUCTIVĂ DE SOMN, cod CIM X J44

Sindromul de apnee obstructivă de somn, înainte de tratament și în absența complicațiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical,tratament specific CPAP/BIPAP).

Postterapeutic

deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă se evaluează în funcție de răspunsul la terapia specifică, severitatea fenomenelor reziduale, prezența complicațiilor și a asocierilor morbide.

Evaluarea complexă cuprinde:

Examen pneumologic- aprecierea severității fenomenelor reziduale (indicele apnee- hipopnee rezidual IA/H),somnolența diurnă,complicațiile respiratorii;

Test de efort- estimarea capacității de efort, răspunsul hemodinamic, stabilirea prognosticului;

Examen psihologic – evidențierea tulburărilor cognitive, de atenție/concentrare;

Examen psihiatric (eventual);

Alte investigații în funcție de prezența complicațiilor și/sau a afecțiunilor asociate;

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Clinic și funcțional:

răspuns terapeutic bun, indice apnee-hipopnee (IA/H) rezidual ≤10, deficit minor

de

atenție/concentrare,

fără

somnolență

diurnă,

disfuncție

ventilatorie ușoară/moderată (VEMS 80-60% din prezis), reducere ușoară a capacității de efort.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Clinic și funcțional:

răspuns terapeutic satisfăcător, IA/H rezidual 11-20, deficit moderat de atenție/concentrare, somnolență diurnă, disfuncție ventilatorie moderată/severă (VEMS 59- 40% din prezis), reducere moderată a capacității de efort, răspuns hemodinamic inadecvat la efort.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Clinic și funcțional:

răspuns terapeutic slab, non-complianță la tratmentul specific, IA/H rezidual >20, deficit sever de atenție/concentrare, somnolență diurnă, disfuncție ventilatorie severă (VEMS < 40% din prezis), reducere acentuată a capacițăii de efort, răspuns hemodinamic inadecvat la efort. Asociere cu

sindrom obezitate/hipoventilație

(IMC> 40 kg / m 2 , hipoxemieși hipercapnie diurnă fără alte cauze).

În prezența complicațiilor/afecțiunilor asociate

(HTA, infarct miocardic,AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficiență respiratorie, tulburări psihice) cazul se evaluează conform criteriilor pentru afecțiunile respective considerând SASO ca factor agravant.

STENOZELE TRAHEALE FIXE TRAHEOTOMIA PERMANENTĂ

Deficiența funcțională se apreciază conform criteriilor generale de evaluare a funcțiilor respiratorii luând în considerare contextul clinic.

TRANSPLANTUL PULMONAR

Aprecierea deficienței funcționale se bazează pe elemente clinice și funcționale determinate de: severitatea afectării funcției respiratorii, evaluată prin teste specifice, evoluția post- operatorie,

prezența complicațiilor cauzate de boala de fond, intervenția operatorie sau imunosupresia cronică.

Pacienții cu evoluție post-operatorie favorabilă cu funcție hemodinamică și respiratorie adecvată posttransplant se consideră că prezintă

deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Evoluția postoperatorie nefavorabilă cu restabilire inadecvată a parametrilor hemodinamici și respiratori

și

/sau

prezența

complicațiilor

(infecții,

respingerea

grefei,

edem pulmonar,complicații determinate de imunosupresia cronică), depresia reactivă determină

deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100 %

AFECȚIUNI TUMORALE TUMORI BENIGNE

Deficiența funcțională se stabilește în funcție de severitatea afectării clinice și funcționale, conform criteriilor generale menționate la începutul capitolului.

CANCERUL BRONHO- PULMONAR, cod CIM X C34

Deficiența funcțională se stabilește în funcție de severitatea afectării clinice și funcționale, conform criteriilor generale de la capitolul

Afecțiuni neoplazice .

Capitolul 5

FUNCȚII ALE SISTEMELOR DIGESTIV, METABOLIC ȘI ENDOCRIN

FUNCȚIILE SISTEMULUI DIGESTIV

Elemente funționale care definesc funcția digestivă

Evaluarea deficienței funcționale, incapacității adaptative și a capacității de muncă în afecțiunile digestive se bazează pe:

prezența și intensitatea simptomelor

starea generală și de nutriție

severitatea anemiei

evoluția, prognosticul bolii, nivelul terapeutic, răspunsul la tratament

impactul funcțional al bolii

Elemente clinice-simptome, semne obiective – specifice fiecărei patologii. Elemente funcționale- investigații:

investigații

radio-imagistice,

tranzit

baritat

esofagian,

gastric,

intestinal, ultrasonografie, echoendoscopie, CT, RMN etc;

investigații

endoscopice specifice

segmentelor de

tub

digestiv afectate – endoscopie

digestivă

superioară

/

inferioară,

videocapsula

endoscopică, echoendoscopie;

investigații specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanțe de contrast etc;

examen histopatologic a diverselor fragmente de țesut prelevat fie prin abord chirurgical, endoscopic sau puncție de organ;

examene de laborator biochimice și hematologice de uz curent și în sd. de malabsorbție, în laboratoare cu dotări speciale;

teste imunologice;

markeri virali și oncologici.

Pentru aprecierea stării de nutriție se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masă corporală - (IMC) - în funcție de parametrii antropomorfici.

IMC

– se măsoară în numărul de kilograme pe metrul pătrat de suprafață corporală. Astfel, se consideră următoarele intervale:

normal 18 - 24,9 kg/m 2

supraponderal 25 - 29,9 kg/m 2

obezitate



30 kg/m 2

deficit ponderal ușor – 17 - 18 kg/m 2

deficit ponderal mediu - 15 – 16,9 kg/m 2

deficit ponderal sever < 15 kg/m 2

Severitatea anemiei se stabilește astfel:

Valori normale:





B: 13- 17 g/dl (anemie < 12 g/dl) F: 12-15g/dl (anemie < 11 g/dl)

Anemie ușoară

Anemie medie Anemie severă

8-11 g/dl

6-8

g/dl

< 6g/dl

Funcția gastro-intestinală - legată de ingestie, peristaltism, modul de acționare al enzimelor în stomac și intestin, absorbția elementelor nutritive, toleranța la alimente.

Bolile esofaguluicod CIM K20-K23

Afecțiuni motorii ale esofagului:

primare (acalazia) și

secundare (boli neurologice – AVC, boala Parkinson; boli musculare polimiozita,

dermatomiozita,

sarcoidoza,

miastenia

gravis;

compresii extrinseci, etc)

Boala de reflux gastro-esofagian

Hernia gastrică transhiatală

Diverticuli esofagieni

Stenoze esofagiene post-caustice

Tumori esofagiene:

benigne – papilom, adenom, leiomiom, fibrom, lipom, chiste

maligne – carcinom scuamos; adenocarcinom; melanocarcinom; carcinom cu celule mici; sarcom; carcinosarcom.

Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază și tratament oncologic.

by-pass gastric substernal

by-pass gastric inversat

by-pass gastric intratoracic

tub gastric izoperistaltic

Esofagogastrostomie

Procedurile de reconstrucție după esofagectomie terapeutică, care se aplică atât în cazul tumorilor cât și al stenozelor esofagiene post-caustice, sunt:

Interpoziție colonică

stânga (antiperistaltică)

dreapta (esoperistaltică)

transvers

Interpoziție jejunală

Diagnostic clinic :

disfagie, odinofagie

dureri presternale inferioare

regurgitații

pirozis

secundare

compresiei

de

vecinătate:

voce

bitonală,

sindrom

Horner, sindrom de venă cavă superioară

Diagnosticul paraclinic se precizerază prin: ex. radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană, CT

Diagnosticul

funcțional

se

precizează

în

funcție

de

intensitatea

și

frecvența simptomatologiei, imaginea radiologică, dg. endoscopic, deficitul ponderal, complicații.

Fără deficiență funcțională, incapacitate adaptativă 0-19%

Semne funcționale/clinice:

simptomatologie de intensitate mică

episoade rare

fără deficit ponderal

Deficiență funcțională ușoară , incapacitate adaptativă 20-49%

Semne funcționale/clinice:

simptomatologie de intensitate mică

episoade frecvente

deficit ponderal ușor

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne funcționale/clinice:

simptomatologie de intensitate medie

complicații: esofagită, hemoragii medii, complicații bronhopulmonare;

deficit ponderal mediu și anemie medie (Hb 6-8g/dl)

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Semne funcționale/clinice:

simptomatologie permanentă

complicații: ulcer esofagian, hemoragii digestive importante, stenoză peptică

denutriție accentuată, anemie(Hb <6g/dl);

Tumorile maligne

vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul

Afecțiuni neoplazice.

Bolile stomacului și duodenului cod CIM K25- K31 Ulcerul gastric și duodenal

Se caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate și periodicitate caracteristice.

Este diagnosticat radiologic și endoscopic. Prezența infecției cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice și beneficiază de tratament specific.

În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic cât și tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de I.T.M.

Lipsa răspunsului terapeutic, apariția complicațiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriția), recomandă pacientul pentru intervenție chirurgicală.

Tumorile gastrice

Benigne:

-

adenom,

leiomiom,

lipom,

fibrom,

neurofibrom,

hemangiom. Diagnosticate endoscopic,

radiologic și prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală.

Capacitatea de muncă se va aprecia în funcție de rezultatele terapeutice, stare de nutriție și complicații, conform criteriilor cuprinse în capitolul “Suferințele stomacului operat”.

Maligne:

- adenocarcinom, limfom, carcinoid, sarcom

Diagnosticate prin endoscopie, ex. radiologic, biopsie, markeri tumorali în dinamică (ACE) - pot beneficia de cură chirurgicală și tratament oncologic.

Cancerul gastric

va fi încadrat conform criteriilor de la capitolul

Afecțiuni neoplazice.

Stomacul operat

Suferințele stomacului operat instalate:

precoce

– în primele 4 săptămâni post-operator - (hemoragia postoperatorie; dilacerarea zonei de sutura la nivelul anastomozei; suferința țesuturilor și organelor adiacente; întârzierea evacuării gastrice-insuficiența evacuatorie și obstrucția gastrică) beneficiază de tratament în serviciul de chirurgie în timpul I.T.M.

tardive,

instalate după 6-8 săptămîni de la intervenția chirurgicală:

Funcționale:

sindromul

dumping

precoce,

sindromul

dumping

tardiv, sindromul de ansă aferentă, sindromul de ansă oarbă, diareea postvagotomie, atonia gastrică (gastropareza),

Organice :

ulcerul recurent (peptic) postoperator, gastrita de reflux alcalin, adenocarcinomul bontului gastric și

Metabolice carențiale

după rezecția gastrică tip Billroth II) beneficiază de concediu medical conform legii.

Diagnosticul

paraclinic

utilizează: investigații biologice – hemograma, sideremie, calcemie, fosfataza alcalina, timpi de coagulare, dozarea de vit. B12 și acid folic serice, proteine totale serice, albumine serice; radiografie abdominală pe gol; examen radiologic baritat; endoscopie.

Diagnosticul funcțional

se precizează în funcție de:

intensitatea și frecvența simptomatologiei;

date imagistice (radiologic, endoscopic);

deficitul ponderal;

severitatea anemiei.

Scala Visick de evaluare a pacienților cu afecțiuni gastro-intestinale:

nici un simptom digestiv;

simptome sporadice sau minore controlate prin dietă;

simptome moderate, cu disconfort ușor, necesită tratament;

simptome severe, suferința interferând cu activitatea zilnică, frecvent necesită intervenție chirurgicală.

Fără deficiență funcțională, incapacitate adaptativă 0-19%

Stomac operat (fără rezecție de organ)

Semne funcționale / clinice:

fără simptomatologie postoperatorie (Grad I Scala Visick)

fără deficit ponderal

fără anemie

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Stomac operat (fără rezecție de organ sau cu rezecție gastrică)

Semne funcționale / clinice:

cu simptomatologie minimă (Grad II Scala Visick)

deficit ponderal ușor

anemie ușoară (Hb 8-11 g/dL)

Deficiență funcțională medie,incapacitate adaptativă 50-69%

Stomac operat (fără rezecție de organ sau cu rezecție gastrică

Semne funcționale / clininice:

cu simptomatologie moderată (Grad III Scala Visick)

deficit ponderal mediu

anemie moderată (Hb 6-8g/dl)

Deficiență funcțională accentuată,incapacitate adaptativă 70-89%

Stomacul operat : cuprinde rezecțiile gastrice de tipul:

antrectomie

hemigastrectomie

gastrectomie subtotală

Semne funcționale / clinice:

simptomatologie severă (Grad IV Scala Visick)

deficit ponderal accentuat

anemie severă (Hb<6gdl)

Bolile pancreasului cod CIM K86

Intră în discuție pancreatitele cronice forme severe, evolutive, cancerul pancreatic, precum și rezecțiile pancreatice (duodenopancreatectomia cefalică, pancreatectomii subtotale) pentru neoplazii sau alte cauze, cu insuficiență pancreatică gravă.

Clinic:

diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă;

pot apare semne clinice ale malabsorbției de vitamine liposolubile A, D, E, K sau

ale

vitaminei B 12 .

Diagnosticul

pozitiv

al

insuficienței

pancreatice

cronice exocrine Biologic:

testul la secretină -

„gold standard”

dar dificil, invaziv, accesibilitate limitată

elastaza I fecală:

< 100 mcg/g → insuficiență severă;

> 200 mcg/g → normal;

100-200 mcg/g → sugestiv pentru insufuciența pancreatică, dacă există și alte criterii;

stimulare secretina la MRCP - pentru forme de PC ușoară

determinarea grăsimilor fecale > 7 g/24h

tripsinogenul seric < 10 ng/ml

Diagnosticul

pozitiv

al

insuficienței

pancreatice endocrine Biologic:

TTGO, glicemie

Teste speciale :

Imagistic – ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);

anomalii ductale – calcificări, dilatații, stenoze;

anomalii parenchim – calcificări, pseudochisturi;

complicații – stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze;

utile în suspiciunea de neoplazie – inclusiv puncția cu ac fin FNB;

tumori.

Histologic – din biopsii sub ghidaj ecografic / CT / chirurgical: distrucția acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii / aspect neoplazic.

Markeri tumorali în cancerul pancreatic: CA 19-9, ACE

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Pancreatită cronică forme ușoare și moderate

Semne funcționale/clinice:

Absența diareei, diabetului, durere controlabilă

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Pancreatitã cronicã forme moderate și severe

Semne funcționale / clinice:

sindrom diareic moderat, fãrã scãdere ponderalã semnificativã, cu durere controlabilã

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Pancreatită cronică forme severe

Semne funcționale / clinice:

cazuri în care funcția exo și endocrină este sever afectată (diaree și denutriție severă), dureri persistente, rezistente la tratamentul medicamentos; pacienți cu rezecții pancreatice, cu diaree controlabilă

Cancerul pancreatic

va fi încadrat conform criteriilor de la capitolul

Afecțiuni neoplazice.

Bolile intestinului cod CIM K55-K63

Enteropatia

glutemică

(Boala

celiacă

a adultului) Criterii de diagnostic

(clinice și paraclinice):

diaree cronică cu steatoree macroscopică;

răspuns favorabil la regimul fără gluten;

teste

biologice

anormale,

secundare

malabsorbției

globale

(hiposideremie, hipofolatemie, hipocalcemie, hipopotasemie, hipomagnezemie);

manifestări clinice secundare malabsorbției globale (astenie fizică, fatigabilitate, pierdere ponderală, parestezii, manifestări hemoragipare, etc);

biopsie jejunală cu leziuni morfologice caracteristice –

„gold standard”

: atrofie vilozitară subtotală/totală, hiperplazia criptelor glandulare,

infiltratul inflamator cronic din lamina propria

Teste complementare:

imunologice: anticorpi anti-gliadină, anti-endomissium, anti-reticulină

videocapsula endoscopică

Pentru diagnostic este necesară evidențierea aspectului morfologic caracteristic la biopsiajejunală și răspunsul favorabil la regimul fără gluten.

Fără deficiență funcțională, incapacitate adaptativă 0-19%

Semne funcționale/clinice:

Forme asimptomatice: bolnavi care au leziuni de atrofie vilozitară dar care nu prezintă simptomatologie clinică, nu au tulburări de nutriție

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne funcționale/clinice:

Forme în care există leziuni de atrofie vilozitară la biopsia jejunală dar simptomatologia este ușoară, testele biologice sunt ușor modificate, deficitul ponderal este ușor

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne funcționale/clinice:

Forme clinice evidente, cu manifestări clinice digestive și extradigestive, asociate cu leziuni de atrofie vilozitară la biopsia jejunală

Forme monosimptomatice, specifice malabsorbției selective: tulburări hemoragice sau leziuni scheletice, etc

Simptomatologia este moderată, testele biologice sunt anormale, secundar malabsorbției globale, deficitul ponderal este mediu

Deficiență funcțională accentuată,incapacitate adaptativă 70-89%

Semne funcționale/clinice:

Forme clinice evidente, cu manifestări clinice digestive și extradigestive, refractare la tratament Forme complicate: jejuno-ileită ulcerativă sau sprue refractar

Forme asociate cu afecțiuni auto-imune: diabet zaharat tip I, afecțiuni tiroidiene auto-imune, etc

Simptomatologia este de intensitate mare, testele biologice sunt anormale, deficitul ponderal este sever.

Complicațiile maligne

vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul

Afecțiuni neoplazice.

Boala Crohn (Enterita regională) cod CIM K50

Boala Crohn (BC) reprezintă o afecțiune cronică cu etiologie necunoscută și patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicații intestinale și manifestări extraintestinale.

Metodele majore

de diagnostic sunt:

examen radiologic cu dublu contrast

endoscopia digestivă

Alte metode: videocapsula endoscopică, CT, enterografie CT, enterografie RMN

Diagnosticul pozitiv –

diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico–evolutivă, tipul de complicație.

Pentru aprecierea severității inflamației intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut este

Crohn  s Disease Activity Index (CDAI) , ce cuantifică 8 variabile – nr. de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicațiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri, fistule sau abcese anale, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezența maselor abdominale, hematocritul, procentul deviației greutății corporale față de standard.

CDAI sub 150 → remisiunea bolii;

CDAI între 200 - 450 → activitate moderată a bolii;

CDAI peste 450 → boală cu activitate severă.

În practică, se utilizează

Clasificarea clinică a American College of Gastroenterology:

Forme ușoare-moderate:

cel mult 4 scaune/zi, durere abdominală minimă sau absentă, fără mase abdominale palpabile, fără semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, fără febră, fără semne de deshidratare și toxicitate sistemică, fără complicații, fără anemie, greutate normală sau scădere ponderală < 10% din greutatea inițială, pacienți cu toleranță alimentară bună, care pot fi tratați cu succes în regim ambulatoriu.

Forme moderat-severe:

4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderată, greață, vărsături, febră, complicații, scădere ponderală > 10% din greutatea inițială, anemie sau pacienți cu forme ușoare care nu au răspuns la terapia corespunzătoare.

Formele severe-fulminante:

peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scădere ponderală > 10% din greutatea inițială, pacienți cu manifestări persistente sub tratament cu corticosteroizi, sau cei cu simptome severe ca: deshidratare, febră, frison, tahicardie, semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, cașexie, sepsis.

Remisiunea:

pacienții asimptomatici sau fără sechele inflamatorii în urma intervențiilor medicamentoase sau rezecțiilor chirurgicale.

Diagnosticul paraclinic

– utilizează în principal examen radiologic cu dublu contrast și endoscopie digestivă.

Diagnosticul funcțional –

se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, a anemiei, deficitul ponderal, evoluție, complicații, răspunsul la tratament

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne funcționale/clinice:

B.C. în remisiune

B.C. forme ușoare-moderate

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne funcționale/clinice:

B.C.forme moderat-severe , cu deficit ponderal mediu, anemie (Hb 8-7g/dl), răspuns parțial la tratament

Deficiență funcțională accentuată,incapacitate adaptativă 70-89%

Semne funcționale/clinice:

B.C. forme severe-fulminante , cu sindrom de malabsorbție, anemie (Hb 

7g/dl), deficit ponderal sever (IMC



15kg/m 2 )

B.C. cu complicații:

enterale (abcese, fistule, stenoze)

sistemice (oculare, cutanate, articulare, hepatice, reno-urinare)

B.C. care a necesitat tratament chirurgical

(rezecții intestinale, ileostomie).

Colita ulcerativă (Rectocolita ulcero-hemoragică) cod CIM K51

Rectocolita

ulcero-hemoragică

(RCUH)

reprezintă

o

afecțiune

inflamatorie

cronică idiopatică, ce interesează exclusiv colonul, limitată la mucoasă, grevată de numeroase complicații intestinale și extraintestinale.

Metodele majore de diagnostic sunt:

examen radiologic cu dublu contrast

endoscopia digestivă

Alte metode: videocapsula endoscopică, CT, enterografie CT, enterografie RMN

Diagnosticul pozitiv

– diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă – forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicațiile asociate.

Clasificarea puseelor de activitate clinică conform clasificării Truelove și Witts Remisiune

– scaune formate, fără produse patologice (în afara tratamentului cortizonic)

Forma ușoară

Paucisimptomatică: diaree blândă ( 

4 scaune/zi, în cantitate mică, cu câteva glere și sânge inconstant), stare generală bună, fără sindrom toxiinfecțios (febră, tahicardie).

Tușeul rectal - nesemnificativ.

Fără sau anemie ușoară (Hb 8-11 g/dl), VSH normal sau



30ml/1hImagine radiologică necaracteristică.

Endoscopia indică modificări minime, localizate la o porțiune a rectului sau sigmoidului terminal: (mucoasă congestionată, strălucitoare, ușor edemațiată, fragilă, ușor sângerândă).

Forma moderată

Criterii intermediare între forma ușoară și severă:

Diaree (4 – 6 scaune/zi, păstoase, glero-sanguinolente, uneori emisiuni afecale și tenesme rectale), subfebrilitate, inapetentă, grețuri, dureri abdominale și rectale, astenie discretă, stare generală bună (alteori manifestări generale mai severe: febră mare, stare toxică, anemie severă).

Tușeul rectal indică o creștere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recoltează sânge, mucus și eventual puroi, anemie

Radiologic – tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă.

Endoscopia – congestia mucoasei, edem accentuat și ulcerații acoperite de membrane pultacee și polipi inflamatorii, secreții muco-sanguino-purulente. Se pot ivi și complicații.

Forma severă

Diaree severă ( 

6 scaune/zi cu sânge în amestec), putând merge până la diaree profuză (30-40 scaune/zi, diaree afecală alcătuită din glere, puroi și sânge cu importantă deperdiție hidroelectrolitică și proteică consecutivă).

Febră



37,5 0 , minim 2 din 4 zile; tahicardie sinusală



90b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecțios (stare generală profund alterată, stare de prostație, astenie, febră mare, tahicardie, edeme declive), anemie (Hb



10 g/dl), hiperleucocitoză cu neutrofilie și deviere la stânga a formulei leucocitare, VSH



30mm/h.

Radiologic – distensia colonului (irigografia este periculoasă din cauza fragilității pereteluiintestinal).

Forma fulminantă

Diaree severă > 10 scaune/zi, cu sânge în amestec, febră > 37.5▫C, tahicardie > 90/min, scăderea hemoglobinei cu > 75% față de normal, VSH > 30 mm/h, pacienți care au necesitat transfuzii de sânge

Diagnosticul paraclinic

utilizează în principal examen radiologic cu dublu contrast și endoscopie digestivă.

Diagnosticul funcțional

– se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, anemie, deficit ponderal, evoluție, complicații, răspunsul la tratament.

Fără deficiență funcțională, incapacitate adaptativă 0-19%

Semne funcționale / clinice:

RCUH în remisiune

sau

formă regresivă , bolnavi cu un singur puseu de activitate în antecedente, de intensitate ușoară sau medie, cu răspuns prompt la tratamentul aplicat și urmat de o perioadă de remisiune completă și durabilă de cel puțin 1 an.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne funcționale / clinice:

RCUH forma ușoară

RCUH formă recurentă, cu pusee rare

(1-2/an), de intensitate ușoară sau medie, cu remisiune completă în perioada intercritică.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne funcționale/clinice:

RCUH formă medie

RCUH formă recurentă, cu pusee rare

(1-2/an), de intensitate medie sau severă (atestate prin documente medicale) sub tratament adecvat, cu deficit ponderal mediu și anemie (Hb = 8-7g/dl)

RCUH formă cronică

cu evoluție continuă sub tratament adecvat, cu sindrom diareic și dureros moderat, deficit ponderal mediu și anemie moderată (Hb=6-8 g/dl

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Semne funcționale / clinice:

RCUH formă severă și fulminantă

RCUH formă recurentă cu episoade acute frecvente

(peste 2/an), de intensitate severă, care au necesitat internare într-o secție de reanimare, cu perioada de remisiune cu durată mai mică de 6 luni, incompletă

RCUH cu complicații sistemice

RCUH

în

primele

6-12

luni

după

o

intervenție

chirurgicală

de

amploare

(colectomie totală cu anatomoză ileo-cecală sau ileo-anală)

RCUH cronică cu agravare progresivă, fără remisiuni

RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie definitivă

Rezecții intestinale post-traumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne și alte cauze cod CIM K63

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne funcționale / clinice:

Rezecție de intestin subțire

cu simptomatologie ușoară, anemie ușoară, deficit ponderal ușor.

Rezecții

colo-

rectale

pentru

afecțiuni

benigne

cu

continuitatea

tranzitului (anastomoze) cu evoluție clinico-biologică favorabilă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne funcționale/clinice:

Rezecții intestin subțire

– sindrom intestin scurt, cu dureri abdominale, diaree sau/și fenomene subocluzive datorită perivisceritei, malabsorbție cu denutriție medie (deficit ponderal mediu).

Rezecții colo-rectale pentru afecțiuni benigne cu stome permanente

evoluție

clinico- biologică favorabilă.

Rezecții colo-rectale pentru afecțiuni maligne cu stome permanente,

evoluție clinico- biologică favorabilă (remisiuni de durată).

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Semne funcționale/clinice:

Rezecție de intestin subțire cu dereglări severe:

malabsorbție, deficit ponderal sever, anemie severă(Hb<6g/dl) manifestări ameliorate parțial la tratament.

Pacienți cu fistule pararectale, fistule anorectale, cu incontinență de materii fecale, stare septică, denutriție progresivă, amendate sau ameliorate după tratamentul chirurgical.

Rezecții de colon pentru tumori maligne, cu stome permanente asociate cu deficiențe ale organelor interesate sau infecții recurente.

Rezecții de colon pentru afecțiuni benigne cu stome permanente asociate cu infecții recurente, starea clinică afectată.

Deficiențăfuncțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Semne funcționale/clinice:

Rezecții de colon pentru tumori maligne cu stome permanente, asociate stare clinică gravă, anemie severă, stare de cașexie.

Fistule pararectale, fistule anorectale, cu incontinență de materii fecale, stare septică, denutriție progresivă.

Funcția hepato-biliară legată de funcțiile de sinteză, excreție și detoxifiere Hepatita cronică cod CIM K73

Hepatita

cronică

(HC)

–

Sindrom

clinico-patologic

cu

etiologii

diferite, caracterizat de inflamație cronică, necroză hepato-celulară și adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare cel puțin 6 luni.

Diagnosticul de HC este histologic .

În evaluarea deficienței funcționale a unui pacient cu HC se vor avea în vedere:

Evidențierea simptomelor clinice și a semnelor clinice la examenul obiectiv.

Testele biochimice (TFH – teste funcționale hepatice) - care includ:

dozări de aminotransferaze (AT)

fosfataza alcalină (FA)

gama-glutamil transpeptidaza (GGT)

bilirubinemia totală și fracțiuni

serinemia

gama-globulinemia.

Bilanțul hematologic:

include o hemogramă completă și evaluarea hemostazei – indicator fidel al funcției hepatice (TP = timpul de protrombină).

Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:

teste

screening

pentru

markerii

de

infecție

cu

virusurile

B,

C

etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluție a infecției;

teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti- LKM1, anti-SLA) sau speciale (anti-ASGPR, pANCA);

dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson);

dozări de feritină în hemocromatoză;

dozări de alfa 1 -antitripsină în deficitul de alfa 1 -antitripsină;

Diagnosticul histologic pentru evaluarea fibrozei și a activității necro -inflamatorii:

teste invazive: puncția biopsia hepatică (PBH)

teste alternative, non-invazive: testul Fibromax

Alte examene:

ecografia abdominală

ecoendoscopie

CT, etc

Purtător cronic inactiv –

AgHBs este prezent la pacient asimptomatic, cu funcție hepatică normală și absența markerilor de replicare virală (AND-VHB, anti HB C -IgM).

Factori de prognostic nefavorabil în HC:

hiposerinemie, alungirea timpului de protrombină, creșterea bilirubinemiei

Fără deficiență funcțională, incapacitate adaptativă 0-19%

Purtătorii cronici inactivi de virus B, C sau HC stabilizate

Semne funcționale/clinice:

Fără semne clinico-biologice de activitate la cel puțin 2 examinări pe an

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

HC cu semne minime /moderate de activitate clinico-biologică

Semne funcționale/clinice:

Semne minime/moderate de activitate clinico-biologică, hepato- splenomegalie ușoară.



tratament antiviral



PBH care confirmă dg. (alternativ testul Fibromax)

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

HC cu semne moderate de activitate clinico-biologic ă

Semne funcționale/clinice:

Semne moderate de activitate clinico-biologică

Investigații:

Perturbarea testelor de citoliză, cifrele depășind de 3 ori valoarea normală , asociată cu

creșterea gamaglobulinelor



eventual confirmate de PBH (alternativ testul Fibromax), hepato-splenomegalie, modificări hematologice.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

HC cu evoluție severă

Semne funcționale clinice:

Evoluție severă

Investigații:

teste de citoliză depășind de 5 ori valorile normale ,

gamaglobuline serice ce depășesc 20g/l sau



30% ,

hiposerinemie ,

creșteri stabile ale bilirubinemiei



2mg/dl ,

alungirea timpului de protrombină ,

confirmare prin PBH (alternativ testul Fibromax)

Ciroza hepatică cod CIM K74

Ciroza hepatică (CH)

– boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare și a necrozei hepatocitare cu alterarea arhitecturii hepatice.

Evaluarea gradului de activitate a CH aparține morfopatologului.

CH inactivă (staționară )

– când nu există infiltrat inflamator în țesutul conjunctiv, iar la periferia insulelor de parenchim hepatic placa celulară limitantă este complet refăcută și intactă.

CH activă

– când în țesutul conjunctiv există infiltrat inflamator limfo-plasmocitar iar placa limitantă celulară de la periferia insulelor de parenchim hepatic este străpunsă de fronturi conjunctivo-inflamatorii care înaintează progresiv, necrozând hepatocitele.

Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate.

În

CH compensate , pacienții sunt frecvent asimptomatici, iar biologic există modificări minime ale transaminazelor serice.

În

CH decompensate , apar:

insuficiența hepato-celulară

cu consecințe:

icter (hiperbilirubinemie)

alterarea coagulării (creșterea timpului de protrombină)

hipoalbuminemia

hipertensiunea portală , ce determină:

varice esofagiene

ascita

peritonita bacteriană spontană

sindromul hepato-renal

encefalopatia hepatică

sindromul

hepato- pulmonar

CH

complicată

cu

hepatocarcinom

:

Markeri tumorali specifici:

 -fetoproteina > 10 ng/ml (specificitate crescută la valori ridicate



400 ng/ml, rol în dinamică)

Explorări imagistice cu aspect caracteristic (ecografic, CT, RMN)

Puncția biopsie hepatică pentru diagnostic de certitudine

Clasificarea Child-Pugh

Parametri

Punctaj

1

2

3

Ascita

Absentă

controlabilă

refractară

Encefalopatia portală

Absentă

gradul I-II

gradul III-IV

Albumina serică (g%)

>3,5

3-3,5

<3

Bilirubina serică (mg%)

<2

2-3

>3

Indice de protrombină (%)

>50

40-50

<40

Clasele A= 5-6 puncte, B=7-9 puncte, C=10-15 puncte

Factori de prognostic nefavorabil în CH:

ficatul mic

vârsta înaintată

icterul

hipotensiunea arterială persistentă (valori sub 100 mmHg pentru sistolică)

hemoragia

albuminemia sub 2,5 g/l

echimoze spontane

timp de protrombină prelungit

ascită greu/deloc controlabilă terapeutic

encefalopatie cu evoluție spre comă

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

CH compensată

Semne funcționale/clinice:

Asimptomatică sau cu semne minime clinico-biologice.

Investigații:

Albumina serică>3,5 g%, Bilirubina serică <2 mg%, Indice de protrombină

>50%; Clasa Child A (fără ascită, fără encefalopatie) .

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

CH decompensată vascular și/sau parenhimatos

Semne funcționale/clinice:

Ascită

în cantitate mică, ușor controlabilă, fără encefalopatie hepatică, varice esofagiene minime, cu risc scăzut de hemoragie digestivă

Investigații:

Clasa Child A sau B

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

CH decompensată

Semne funcționale/clinice:

Ascită

controlabilă, episod de peritonită bacteriană spontană, varice esofagiene cu risc de hemoragie digestivă. Encefalopatia hepatică gradul I-II, episodică, indusă de factori predispozanți identificabili

Investigații:

Clasa Child B sau C;

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

CH decompensată – gravă sau complicată cu adenocarcinom

Semne funcționale clinice:

episod dehemoragie acută prin ruptură de varice esofagiene, ascită greu controlabilă, semne de encefalopatie hepatică

➔

comă

Investigații:

Clasa Child C;

Adenocarcinom – diagnostic susținut de markeri tumorali specifici (  -fetoproteina), explorări imagistice (ecografic, CT, RMN), puncția biopsie hepatică

Hipertensiunea portală non-cirotică

Definiție:creșterea presiunii portale peste 15mmHg, cu gradient porto-cav peste 5-6mmHg asociată cu varice și ascită datorată unor leziuni vasculare (obstrucție venoasă extrahepatică, fibroză portală non-cirotică, schizostomiază, fibroză hepatică congenital, Sd. Budd Chiari, etc)

Stabilirea deficienței funcționale

se va axa pe documentarea complicațiilor și cuantificarea acestora: prezența ascitei, edemelor, a varicelor și a riscului de efracție al acestora, prezența hipotensiunii arteriale, a sindromului hepatorenal și hepato-pulmonar.

Funcția hepato-biliară legată de funcția de stocare, filtrare și purificare a sîngelui, inactivarea substanțelor toxice, funcția metabolică, secretorie și excretorie.

Transplantul hepatic cod CIM Z94

În aprecierea capacității de muncă la pacienții cu transplant hepatic se vor lua în considerație următoarele:

media supraviețuirii la 5 ani este de aprox. 60%;

complicațiile post operatorii;

rejetul cronic;

reacții adverse ale medicației imunosupresoare (hepatotoxicitate);

recurența bolii primare (hepatite cronice active autoimune, colangite sclerozante primare, colangiocarcinom, carcinom hepatocelular care recidivează după un an);

reinfecția grefei VHB și necesitatea retranspalntului;

apariția hepatitei colestatice fibrozante (creșterea marcată a bilirubinei și scăderea protrombinei în discordanță cu hipertransaminazemia mică, pe fondul unei insuficiențe hepatice rapid progresive);

dezvoltarea unor hepatite cronice active sau fulminante;

stări septicemice și pancreatite (mai ales în hepatitele cu virus B).

recurența infecției cu virus C.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Transplant hepatic în primul an sau în prezența complicațiilor

Dacă evoluția este favorabilă după un an de la transplant, în funcție de starea clinico-biologică și

redobândirea capacității de autoservire , pacientul cu transplant hepatic poate avea:

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Recuperarea stării funcționale și clinice

Deficiență funcțională medie , incapacitate adaptativă 50-69%

Funcția abdominală - legată de contenția organelor abdominale Eventrațiile

Eventrația

reprezintă hernierea unei părți a conținutului abdominal printr-un orificiu care se creează într-o zonă slabă a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne funcționale / clinice:

Eventrații neoperate sau operate și recidivate, cu posibilități de reintervenție

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne funcționale / clinice:

Eventrații

voluminoase

operate iterativ, recidivate, fără posibilitate de a se interveni chirurgical în prezent



tulburări de tranzit.

Incontinența anală

Incontinența anală este o afecțiune cronică, care rezultă din incapacitatea de a se restricționa în mod eficient trecerea materialului fecal prin canalul anal. Acest lucru duce la pierderea controlului asupra mișcărilor intestinale și, în cazuri severe, la defecarea involuntară.

Incontinența anală duce la afectarea severă a calității vieții, complicații medicale infecțioase frecvente, numeroase absențe de la locul de muncă și stres psihologic pentru pacient și familia sa.

Cauze:

traumatisme obstetricale,

tonus muscular slăbit,

chirurgia ano- rectală și colo-rectală, perineală

sau

pelviană

sau

iradierea

post-pelvină,

sfincterotomia

internă

și fistulotomia/fistulectomia peri-anală, chirurgia radicală a prostatei perineale și retropubice

accidente sau alte traume ale sfincterului anal, malformatii congenitale anatomice ,

boala inflamatorie

intestinală,

sindromul

intestinului

iritabil,

boli

neurologice:

accident cerebrovascular, leziuni cerebrale anoxice, paralizie cerebrală, leziuni ale măduvei spinării, scleroză multiplă, neuropatie periferică, traumatisme cerebrale.

Severitate

Severitatea este apreciată prin scoruri de incontinență generate de cele mai importante elemente ale incontinenței.

Scorul de incontinență

Jorge-Wexner

Acest sistem de notare asociază frecvența diferitelor prezentări de incontinență anală (Gazoasă/Lichidă/Solidă/Utilizarea tampoanelor/Modificarea stilului de viață) și însumează un scor total de 0–20 (unde 0 = continență perfectă și 20 = incontinență completă).

Tipul de incontinență

Frecvență

Niciodată

Rar

Uneori

De obicei

Întotdeauna

Solid

0

1

2

3

4

Lichid

0

1

2

3

4

Gaz

0

1

2

3

4

Poartă pad

0

1

2

3

4

Modificarea stilului de viață

0

1

2

3

4

Niciodată = 0; Rareori = <1/lună; Uneori = <1/săptămână, dar >1/lună; De obicei = <1/zi, dar

>1/săptămână; Întotdeauna = >1/zi.

Scorul St. Mark's (Vaizey),

publicat în 1999, este, de asemenea, utilizat în mod obișnuit în studii clinice și rapoarte și s-a bazat pe scorul Jorge-Wexner, dar a adăugat încă două elemente pentru evaluare: utilizarea medicamentelor constipante și prezența urgenței fecale.

Acest scor revizuit a fost validat, atât în raport cu evaluarea primară, precum și în estimările eficacității terapeutice și în evaluările pre- și post-chirurgicale.

Scorul St. Mark's (Vaizey)

Tipul de incontinență

Frecvență

Niciodată

Rar

Uneori

De obicei

Întotdeauna

Solid

0

1

2

3

4

Lichid

0

1

2

3

4

Gaz

0

1

2

3

4

Modificarea viață

stilului de 0

1

2

3

4

Nu

Da

Necesitatea de a purta un tampon

0

2

Administrarea de medicamente constipante

0

2

Lipsa capacității de a amâna defecarea minute

timp de 15

0

4

Niciodată = nici un episod în ultimele patru săptămâni; Rareori = 1 episod în ultimele patru săptămâni;

Uneori = >1 episod în ultimele patru săptămâni, dar <1 pe săptămână; De obicei = 1 sau mai multe episoade pe săptămână, dar <1 pe zi; Întotdeauna = 1 sau mai multe episoade pe zi.

Se adaugă un scor din fiecare rând.

Punctajul minim este 0 = continență perfectă; punctajul maxim este 24 = total incontinent.

Deficiența funcțională, incapacitatea adaptativă, capacitatea de muncă

Disfuncțiile ano-rectale pot limita semnificativ activitățile profesionale și sociale.

Pentru stabilirea deficienței funcționale se vor lua analiza: cauza disfuncției ano-rectale, severitatea acesteia(conform scorurilor), răspunsul la tratament.

În situațiile în care incontinența ano-rectală reprezintă un simptom în cadrul unei suferințe cronice (expl. neurologice), deficiența funcțională se va stabili după criteriile patologiei principale.

Evaluarea intensității tulburărilor ano-rectale în situațiile în care acestea reprezintă sechele ale unor condiții clinice neinvalidante (post traumatice, post chirurgicale, etc) impune adoptarea scorurilor de severitate

Jorge-Wexner sau Vaizey. Punctajul maxim 20 puncte, respectiv 24 puncte, implică preocuparea majoră a pacientului pentru igiena personală, reflectă afectarea statusul funcțional, și determină limitări ale activității profesionale.

Disfuncțiile ano-rectale apreciate cu 20/24 puncte vor fi corelate cu deficiența funcțională medie, incapacitate adaptativă (50-69%), respectiv capacitate de muncă pierdută cel puțin jumătate.

FUNCȚIA SISTEMULUI METABOLIC

Aprecierea funcțională

pentru stabilirea deficienței funcționale în afecțiunile metabolice va fi axată pe evaluarea complexă a tulburărilor metabolismului energetic al organismului, care afectează deopotrivă utilizarea glucidelor, lipidelor și proteinelor, precum și a celorlalte metabolisme.

Elemente clinice -simptome,semne obiective: caracteristice (1/3 din cazuri): sete, poliurie, scădere ponderală, simptome nespecifice în aproape toate cazurile (astenie, amețeli, prurit), simptome ale complicațiilor;

Elemente funcționale - investigații: determinări biologice și biochimice, investigațiifuncționale specifice diagnosticului complicațiilor(ECG, ecocardiografie, ex.oftalmologic, indice gleznă/braț(IGB), doppler vascular, ex. Neurologic

2.2 Elemente funcționale care definesc funcția metabolică

Funcția legată de metabolismul glucidelor Afecțiuni care pot afecta funcția

Diabetul zaharat tip 1 Cod CIM E10

Diabetul zaharat tip 2 Cod CIM E 11

Fără deficiență funcțională, incapacitate adaptativă 0-19%

Forme clinice :

Diabet zaharat tip 2, echilibrat/dezechilibrat cronic*(HbA1c≥7) necomplicat.

Investigați

i

:

valori

variate

ale

glicemiei,

HbA1c normală/anormală Fără limitarea activităților.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită

servicii

de

sănătate

pentru

tratament,

preventia

sau

reducerea

riscului cardiovascular. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

* se referă la dezechilibru metabolic cronic relevat de valoarea Hb glicozilate (estimare retrospectivă a statusului glicemic, proporțională cu nivelul mediu al glucozei sanguine în ultimele 2-3 luni)

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Diabet zaharat tip1(DZ1) echilibrat/dezechilibrat;

Diabet zaharat tip 2 echilibrat/dezechilibrat (HbA1≥7), complicat cu:

retinopatie neproliferativă

neuropatie predominant senzitivă ± fruste deficite motorii;

boală coronariană ischemică ușoară (conform criteriilor );

boală arterială aterosclerotică periferică:indice gleznă/brat(IGB)>0,7;diferența TA între cele două brațe >10-15mmHg( stadiul: I/II A Fontaine);

sechele ușoare ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor)

boala cronică de rinichi std.microalbuminuric G1-G2/A1-/A2

Hipertensiune arterială (HTA) cu complicații ușoare confrm criteriilor

Forme clinice :

DZ 2 echilibrat/dezechilibrat variate scheme de tratament, DZ 1 echilibrat/dezechilibrat.

Investigații : modificări variate ale valorilor glicemice, HbA1c valori normale sau crescute, modificări

ale

investigațiilor

adresate

diagnosticului

complicațiilor.(vezi

”Elemente funcționale”)

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară:pot efectua activități fizice cu consum energetic

<6METs, activitate profesională ușoară posibilă, cu excepția muncilor grele/medii (anexa3) în mod eficient, în condiții de siguranță cu normă întreagă(fără ture) cu adaptarea locului de muncă, care să permită pauze suplimentare pentru determinarea nivelului glucozei, insulinoterapie, mese frecvente.Profesiile care presupun risc, impun schimbarea locului de muncă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, preventia complicațiilor, reducerea riscului cardiovascular. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Forme clinice

Diabet zaharat tip 1 (DZ 1), echilibrat/dezechilibrat (HbA1c>7), complicat cu cel puțin o complicație de severitate moderată.

Diabet zaharat tip2 (DZ 2) echilibrat/dezechilibrat (HbA1c>7), variate scheme de tratament, complicat cu cel puțin o complicație de severitate moderată:

retinopatie preproliferativă

neuropatie senzitivo-motorie cu deficit motor predominant distal;

boală coronariană aterosclerotică (care determină deficiență funcțională medie conform criteriilor)

cardiomiopatia diabetică , diagnosticată ecografic, cu disfuncție sistolică moderată;

boală arterială periferică aterosclerotică:indice glezna/brat(IGB)<0,69-0,4;modificari la ecografia vasculara care stabilesc gradul stenozelor( stadiul II B Fontaine )(conform criteriilor);

sechele ale bolii vasculare cerebrale care determină deficiență funcțională medie conform criteriilor);

nefropatie diabetică G3a/A1/A2

boală oculară diabetică care determină deficiență funcțională medie (conform criteriilor)

Hipertensiune arterială (HTA) forme de severitate moderată, conform criteriilor

Sechele AVC de severitate moderată, conform criteriilor

Investigații:

modificări variate ale

valorilor

glicemice,

HbA1c,

modificări ale investigațiilor adresate diagnosticului complicatiilor: ECG, ecocardiac, creatinină sg, RFG,albuminurie, ex oftalmologic, indice gleznă/braț,

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice cu consum energetic ≤6- 5METs.Activitățile profesionale ușoare/sedentare sunt posibile în mod eficient, în condiții de siguranță cu normă întreagă(fără ture) sau jumătate de normă, cu adaptarea locului de muncă, care să permită pauze suplimentare pentru determinarea nivelului glucozei, insulinoterapie, mese frecvente. Profesiile care presupun risc, impun schimbarea locului de muncă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Forme clinice:

Diabet zaharat tip 1 echilibrat/dezechilibrat cronic, complicat cu cel puțin una din complicațiile cronice severe de mai jos;

Diabet zaharat tip2, echilibrat/dezechilibrat cronic, complicat cu cel puțin una din complicațiile cronice severe de mai jos;

Diabet zaharat cu istoric documentat de hipoglicemii severe recurente; Complicațiile cronice severe:

retinopatie diabetică proliferativă;

neuropatie periferică motorie (parapareză, tetrapareză, cu tulburări de sensibilitate);

boală coronariană aterosclerotică, tulburări de ritm, conducere (care determină deficință funcțională accentuată, conform criteriilor);

revascularizarea miocardică (primul an)

cardiomiopatia diabetică cu disfuncție sistolică severă;

disfuncție cardiacă autonomă manifestată prin:tahicardie fixă, ischemie miocardică silențioasă, tulburări de ritm, hipotensiune ortostatică;

boală arterială periferică aterosclerotică:indice glezna/brat (IGB)<0,4( stadiul III Fontaine) (conform criteriilor);

nefropatia diabetică manifestată prin proteinurie

și

rata filtrării glomerulare (RFG)

≤30 ml/ minut-BCR std. G3b-G4/A1/A2/A3

piciorul diabetic cu ulcere trofice;

sechele severe ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor);

boală oculară diabetică care determină deficiență funcțională accentuată(conform criteriilor)

amputaței unilaterală de gambă

Investigații:

modificări variate ale valorilor glicemice, HbA1c, investigațiilor urinare, modificări ale investigațiilor adresate diagnosticului complicatiilor: ECG, ecocardiac, IGB, creatinină sg, RFG, albuminurie,ex oftalmologic.( vezi ”Elemente funcționale”)

Limitarea

moderată/severă a activităților:pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic<3- 4METs, în general nu pot fi efectuate activități profesionale în condiții de siguranță-risc de afectare a angajatorului și a publicului; este păstrată capacitatea de autoservire.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Forme clinice

Diabet zaharat tip1, Diabet zaharat tip2, asociate cu cel puțin o

complicație cronică gravă :

boală

coronariană

aterosclerotică,

cardiomiopatie

diabetică

cu

insuficiență cardiacă și disfuncție sistolică severă (fracție de ejecție FE < 30%);

boală arterială periferică stadiul IV Fontaine (conform criteriilor);

insuficiență renală cronică terminală, proteinurie variabilă, RFG <15 ml/ minut, BCR G5,eventual dializă;

sechele grave ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor);

dezlipire de retină cu pierderea completă și definitivă a vederii;

alte entități clinice oftalmologice (boala oculară diabetică)care determină deficiență vizuală gravă (conform criteriilor)

Investigații: relevă

modificări

ale

principalelor

investigații:glicemie ,

ECG,

IGB, ecocardiografie, examen fund de ochi (FO), creatinină sangvină, RFG (vezi ”Elemente funcționale”)

Limitarea severă/completă a activităților

:

nu pot efctua activități cotidiene de autoservire. Restricții complete de participare la viața socială .

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitatile instrumentale ale vietii cotidiene ±de ingrijire personala pentru activitatile de baza

Observații

Diabetul zaharat indiferent de tip, în perioada complicațiilor acute necesită tratament de specialitate de urgență. Pentru revizuirea medicală(expertizarea medicală a capacității de muncă la termenul de revizuire sau la cerere-înaintea termenului de revizuire) după un eveniment acut

se vor aplica criteriile de mai sus, elementele de apreciere, fiind severitatea complicațiilor cronice.

Funcția legată de metabolismul grăsimilor, deficitul caloric și/sau proteic Afecțiuni care pot afecta funcția

Obezitatea (de aport și familială) Cod CIM E66

Fără deficiență funcțională, incapacitate adaptativă 0-19%

Forme clinice :

Exces ponderal (IMC* = 25 – 29.9 Kg/m

2)

Investigați i : măsurarea înălțimii, greutății, IMC, determinări biochimice

Deficiență funcțională ușoară,incapacitate adaptativă 20-49%

Forme clinice :

Obezitatea

benignă,

indiferent

de

valoarea

IMC,

fără comorbidități; Obezitate medie (IMC = 30 – 40 Kg/m 2)

Obezitate generalizată (accentuată- IMC = 40 – 50 Kg/m 2)

Asociată cu:

complicații locomotorii ușoare(conform criterilor)

complicații metabolice ușoare (conform criteriilor)

complicații cardiovasculare ușoare (conform criteriilor)

Investigații :

măsurarea

înălțimii,

greutății,

IMC,

investigații

adresate

diagnosticului complicațiilor(radiografii, testări articulare, investigații cardiovasculare, analize laborator)

Fără limitarea activităților

:

Fără restricții de participare pot efectua activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de investigare a unor posibile recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Forme clinice :

Obezitate generalizată (accentuată- IMC = 40 – 50 Kg/m 2)

Asociată cu complicații de severitate moderată apreciate după criteriile de la capitolele respective

tulburări locomotorii

tulburări ventilatorii restrictive,sindrom de apnee în somn

tulburări metabolice

complicații hepatice

insuficiență venoasă cr.

complicații cardiovasculare

Investigații : măsurarea înălțimii, greutății. IMC, investigații adresate diagnosticului

/severității

complicațiilor(radiografii,

testări

articulare,

determinari

de

laborator, spirometrie, polisonmografie,investigații cardiovasculare și ale funcției hepatice.

Limitarea moderată a activităților fizice: pot activitățile profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup cu jumătate de normă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și recuperator. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Forme clinice:

Obezitate hiperplazică hipertrofică (severă IMC > 50 Kg/m 2 )

Asociată cu complicații de severitate cel puțin medie :

tulburări locomotorii

tulburări ventilatorii, sindrom de apnee în somn

complicații cardiovasculare

tulburări metabolice

complicații hepatice

insuficiență veno-limfatică

Investigații : măsurarea înălțimii, greutății. IMC, investigații adresate diagnosticului

/severității

complicațiilor(radiografii,

testări

articulare,

determinari

de

laborator, spirometrie,polisomnografie investigații cardiovasculare și ale funcției hepatice.

Limitarea

moderată/severă

a

activităților:

pot

fi

efectuate

activități

fizice ușoare/sedentare, în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Forme clinice

:

Obezitatea morbidă ( IMC ≥ 50 kg/m 2 ) cu apnee de somn severă și/ sau alte complicații specifice, grave

Investigații:

măsurarea înălțimii, greutății. IMC, investigații adresate diagnosticului complicațiilor (polisomnografie, SaO2, spirometrie)

*IMC=indice de masă corporală, care se corelează cu cantitatea de țesut adipos din organism; se calculează prin raportul greutate (Kg) /înălțime

2 (m 2 )

Limitarea severă/completă a activităților

:

nu pot efctua activități cotidiene de autoservire. Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de ingrijire personală pentru activitățile de bază.

Denutriția

Definiție: malnutriție prin deficit caloric și/sau proteic este o stare clinică patologică caracterizată printr-un deficit ponderal datorat unei balanțe calorice nutritive

negative a organismului de cauze multiple: reducerea aportului,creșterea exagerată a consumului sau a pierderilor.

Severitatea denutriției se apreciază în funcție de indicele de masă corporală(IMC), gradul hipoalbuminemiei , valoarea limfocitelor sanguine, gradul anemiei.

În denutriția secundară unor boli cronice invalidante se va avea în vedere stadiul evolutiv al acestora; deficiența funcțională globală poate fi augmentată de deficitul ponderal.

Fără deficiență funcțională, incapacitate adaptativă 0-19%

Forme clinice

:

Denutrițíe ușoară (IMC* = 17-18 Kg/m 2 )parametrii paraclinici în limite normale.

Investigați i : măsurarea înălțimii, greutății, IMC, determinări biologice, biochimice

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Forme clinice :

Denutriție ușoară (IMC 17-18Kg/m2), hipoalbuminemie moderată, anemie ușoară, limfocite normale.

Investigații :

măsurarea

înălțimii,

greutății,

IMC,

determinări

biologice, biochimice. Fără limitarea activităților

:

Fără restricții de participare pot efectua activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în

toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de investigare a unor posibile recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Forme clinice :

Denutriție moderată (IMC=15-16,9%), hipoalbuminemie moderată, limfopenie moderată, anemie moderată.

Investigații : măsurarea înălțimii, greutății. IMC, determinări biologice, determinări biochimice

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup cu jumătate de normă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și recuperator . Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Forme clinice:

Denutriție severă, denutriție extrem de severă (IMC=10-14,9%) asociată cu hipoalbuminemie severă, limfopenie severă, anemie severă

Investigații : măsurarea înălțimii, greutății. IMC, determinări biologice, determinări biochimice

Limitarea

moderată/severă

a

activităților:

pot

fi

efectuate

activități

fizice ușoare/sedentare, în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Forme clinice:

Denutriția gravă (IMC=<10%), hipoalbuminemie severă<25g/l, limfocite sanguine<900/ mmc, anemie severă Hb<6g/dl

Investigații:

măsurarea înălțimii, greutății. IMC, investigații biologice, biochimice

*IMC=indice de masă corporală, care se corelează cu cantitatea de țesut adipos din organism; se calculează prin raportul greutate (Kg) /înălțime

2 (m 2 )

Limitarea severă/completă a activităților

:

nu pot efctua activități cotidiene de autoservire. Restricții complete de participare la viața socială .

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de ingrijire personală pentru activitățile de bază.

Severitatea denutriției în funcție de IMC(normal 18-24,9Kg/mp)

-denutriție ușoară-grd.I IMC=17-18Kg/mp

-denutriție moderată-grd.II IMC=15-16,9Kg/mp

-denutriție severă- grd.III IMC 13-14,9Kg/mp

-denutriție extrem de severă grd.IV IMC=10-12,9Kg/mp

-denutriție gravă grd. V IMC<10Kg/mp

Severitatea denutriției după gradul hipoalbuminemiei:

-denutriție moderată 30-35g/l

-denutriție severă 25-30g/l

-denutriție extrem de severă< 25g/l

Severitatea denutriției după valoarea limfocitelor sanguine(normal>2700/mmc)

-denutriție moderată-900-1500/mmc

-denutriție severă <900/mmc

Severitatea denutriției duă valoarea Hb șia Ht

-anemie ușoară Hb= 8-11g/dl, Ht= 30-40%

-anemie moderată Hb=6-8g/dl, Ht= 22-30%

-anemie severă Hb=sub 6 g/dl, Ht sub 22%

FUNCȚIA SISTEMULUI ENDOCRIN

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale în afecțiunile endocrine va fi particularizată, axată pe investigatii specifice, care identifică și cuantifică alterarea homeostaziei umorale și a proceselor metabolice,alterarea proceselor de creștere și dezvoltare a organismului.

Elemente funționale care definesc funcția endocrină

Elemente clinice

- simptome, semne obiective: simptome specifice patologiei incriminate, modificări specifice ale faciesului și morfotipului

Elemente funcționale - investigații: dozări hormonale-teste dinamice, determinări biologice, biochimice, investigații imagistice (ecografice, radiologice, CT, IRM), electrocardiograma (ECG), investigații funcționale oftalmologice, neurologice, psihologice, psihiatrice;

Relația deficință funcțională-incapacitate adaptativă- capacitate de muncă și gradul de invaliditate corespunzător

Deficiență funcțională

Incapacitate adaptativă

Capacitate de muncă

Grad de invaliditate

Fără deficiență

0-19%

păstrată

Nu se încadrează

Deficiență funcțională ușoară

20-49%

păstrată

Nu se încadrează

Deficiență funcțională medie

50-69%

Pierdută cel puțin jumătate

Gradul III

Deficiență funcțională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficiență funcțională gravă

90-100%

Pierdută în totalitate + capacitatea de autoîngrijire

Gradul I

FUNCȚIA ENDOCRINĂ - legată de secreția în exces a hormonilor tropi cu rol în stimularea creșterii oaselor lungi, a sintezei de proteine, a proceselor anabolice

Hiperfuncția hipotalamo-hipofizară, cod CIM E22

Patologia hipotalamo-hipofizară

Tumori:

secretante: de growth hormone (GH –acromegalia, gigantismul), de prolactină, de ACTH (boala Cushing),tireotropinoame

nefuncționale

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne

clinice :

tumoră

vindecată,

spontan

sau

după

tratament

specific,

intervenție chirurgicală,radioterapie sau tratament medicamentos, tumori nefuncționale cu diametrul maxim sub 2 cm,microprolactinoame controlate sub tratament medicamentos, fără sechele neurologice sau oftalmologice,fără insuficiență hipofizară sau cu insuficiență hipofizară echilibrată sub tratament de substituție, fără complicații cardiovasculare sau metabolice.

Investigați i: dozarea hormonilor hipofizari și ai glandelor țintă (IGF1, prolactina,TSH, freeT4,cortisol seric ora 8;pentru boala Cushing:cortisol după 1 mg dexametazonă), determinări biologice și biochimice valori în limite normale; CT/ RMN, ex oftalmologic (CV), examen neurologic (

modificări care duc la deficiență funcțională ușoară, conform criteriilor de la capitolele respective).

Fără limitarea activităților :

pot efectua activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de investigare a unor posibile recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne clinice : tumoră hipofizară post tratament specific cu sechele neurologice, oftalmologice sau somatice cu insuficiență hipofizară în tratament de substituție cu sindrom de chiasmă opticăsechelar.

-tumoră nefuncțională>2cm

-acromegalie responsivă la tratament

-macroprolactinom responsiv la tratament medicamentos.

Investigații:

dozarea

hormonilor

hipofizari

și

ai

glandelor

țintă(IGF1, TSH,FT4,prolactina,cortisol ora 8),CT/RMN, ex. oftalmologic,determinări biologice și biochimice normale sau modificări ușoare; ECG± modificări de AQRS, ST/ T, de durată QRS,

QT,

ecocardiac-modificări

anatomice±funcționale,modificări

ale

investigațiilor funcționale

vizuale, etc( modificări care duc la deficiență funcțională medie, conform criteriilor de la capitolele respective)

Limitarea moderată a activităților fizice:

activitățile profesionale organizate,zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup sunt posilile cu jumătate de normă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și recuperator. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Semne clinice:

tumoră hipofizară evolutivă aflată în tratament antitumoral ;

tumoră hipofizară post tratament, precoce, cu sindrom endocrin și metabolic secundare, parțial echilibrate prin tratament substitutiv; tumoră hipofizară post tratament specific cu sechele neurologice, oftalmologice sau somatice severe, care determină

deficiență funcțională accentuată

(conform

criteriilor de la capitolele respective).

Investigații:

dozarea hormonilor hipofizari și al glandelor țintă(IGF1, prolactina, TSH,fT4, cortisol ora8,CT/RMN,ex.oftalmologic,(CV), determinări biologice și biochimice confirmă dezechilibrul hormonal și metabolic; ECG modificări variate (de AQRS, ST/ T, de durată QRS,

scurtarea

QT),

ecocardiac-modificări

anatomice±funcționale,

modificări

ale investigațiilor funcționale vizuale (care conduc la

deficiență funcțională accentuată conform criteriilor de la capitolele respective).CT, RMN modificări caracteristice

Limitarea moderată/severă a activităților: nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoîngrijire

.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Semne clinice:

tumoră hipofizară cu:

Sechele oftalmologice grave

Sechele neurologice grave

Sechele

metabolice

grave

(cașexia

hipofizară,bulimia

hipotalamică, insuficiența hipofizară decompensată)

Sechele somatice grave

Apreciate după criteriile de la patologia respectivă

Investigații : modificări ale rezultatelor investigatiilor specifice diagnosticelor și de severitate Limitarea severă/completă a activităților

:

capacitate de autoservire pierdută

Restricții complete de participare la viața socială .

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

Funcția legată de deficitul sau absența mixturii hormonale hipofizare cu consecințe asupra creșterii și dezvoltării organismului, conservării apei în organism prin scăderea eliminărilor hidrice urinare

Insuficiența hipofizară a adultului cod CIM E23

Insuficiența

hipofizară

globală

a

adultului:

însumează

insuficiență

somatotropă,

tiroidiană, corticosuprarenală, gonadică .

Deficiență funcțională usoara, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne clinice :insuficiențe hipofizare selective cu sindrom endocrin și metabolic compensate hormonal, fara complicatii.

Investigații:

modificări variate ale hormonilor hipofizari și periferici, modificări variate ale determinărilor biologice și biochimice; modificări ale investigațiilor funcționale (modificări care duc la deficiență funcțională ușoară, conform criteriilor de la capitolele respective).

Fără limitarea activităților :

pot efectua activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de investigare a unor posibile recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne

clinice :insuficiențe

hipofizare

selective

cu

sindrom

endocrin

și

metabolic subcompensate hormonal, cu complicatii specifice care conduc la deficiență funcțională medie (conform criteriilor de la capitolele respective)

Investigații:

modificări variate ale hormonilor hipofizari și periferici, modificări variate ale determinărilor biologice și biochimice; modificări ale investigațiilor funcționale (modificări care duc la deficiență funcțională medie, conform criteriilor de la capitolele respective).

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice ușoare (Anexa3); pot efectua activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup cu program redus.

Restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și recuperator. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Semne clinice:

insuficiența hipofizară globală (caracterizată semiologic prin însumarea insuficienței tiriodiene, corticosuprarenaliene, gonadice, somatotrope cu predominența simptomatică a glandei țintă, forma cașectică sau fără deperdiție ponderală, insuficiențele hipofizare selective cu sindrom endocrin și metabolic secundare, parțial echilibrate prin tratament substitutiv cu complicații severe, care determină deficiență funcțională accentuată (conform criteriilor de la capitolele respective).

Investigații:

modificări variate ale hormonilor hipofizari și periferici, determinări biologice și

biochimice

care

confirmă

dezechilibrul

hormonal

și

metabolic;

modificări

ale investigațiilor funcționale specifice (care conduc la deficiență funcțională accentuată conform criteriilor de la capitolele respective).

Limitarea

moderată/severă

a

activităților:

pot

fi

efectuate

activități

fizice ușoare/sedentare (Anexa 3), în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autogospodărire și autoîngrijire .

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Semne clinice : insuficiența hipofizară severă cu sindrom endocrin și metabolic grav cu complicții cardiovasculare și neuropsihice severe.

Investigații : modificări ale rezultatelor investigatiilor adresate complicațiilor specifice (apreciate după criteriile de la patologia respectivă)

Limitarea severă/completă a activităților

:

capacitate de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială .

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

Diabetul insipid (central, nefrogen)

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne clinice : sindrom poliuricpolidipsic, forme care răspund la tratament cu vasopresină sau analogi

Investigați i: volum urinar/24ore,Na seric

Fără limitarea activităților

:

pot efectua activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de investigare a unor posibile recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne clinice:

diabetul insipid subcompensat sub tratament substitutiv hormonal cu vasopresină

( poliurie mică 2-5 litri/zi)

Investigații: volum urinar/24 ore,Naseric

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice ușoare/sedentare, pot efectua activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup cu jumătate de normă.

Restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și de prevenție a complicațiilor . Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaaptativă 70-89%

Semne clinice:

diabetul insipid rezistent la tratamentul cu vasopresină sau analogi (poliurie peste 5 litri/zi), posttumoral, postoperator cu complicații neurologice și hormonale secundare.

Investigații:

volum

urinar/24

ore,Na

seric,

dacă

este

asociat

unei

insuficiențe hipofizare:TSH,fT4, cortisol seric, determinări biologice și biochimice confirmă valori scăzute ale vasopresinei în sînge și urină și dezechilibrul metabolic.

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice ușoare/moderate (Anexa 3), nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Nanismul hipofizar

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Nanismul hipofizar pur(hipotrofie staturală și armonică, talie cuprinsă între 150-120cm) care asociază tulburări de gestualitate și locomoție de intensitate ușoară, fără afectarea performanțelor intelectuale.

Semne clinice:

talie mică, proporționat, sistem muscular normal dezvoltat, schelet gracil, dezvoltare motorie și psiho-intelectuală normale.

Investigați i: insuficiență hormonală (IGF1,GH), determinări biologice și biochimice valori în limite normale; măsurarea taliei, teste psihologice (QI), ECG, determinarea tensiunii arteriale.

Fără limitarea activităților :

pot efectua activități profesionale ușoare/sedentare, organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.

Restricții ușoare/moderate de participare la viața socială.

Sunt necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională pentru a-și dobîndi profesii adecvate statusului somatic (subiect de statură mică, proporționat, cu sistem osteoarticular, gracil, delicat).

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Nanism hipofizar asociat cu alte deficiențe hipofizare

Nanism hipofizar asociat cu hipotiroidie

Semne clinice:

talie mică, 149-120cm, proporționat, schelet gracil, dezvoltare motorie și psiho- intelectuală afectate; asociază elementele semiologice ale insuficienței tiroidiene, respectiv ale insuficienței gonadice

cu (deficiență ușoară conform criteriilor)

Investigați i:

IGF1,TSH,fT4,

cortisol,

FSH,LH,testosteron

sau

estradiol,

determinări biologice și biochimice valori în limite normale; măsurarea taliei, teste psihologice (QI), ECG, determinarea tensiunii arteriale.

Fără limitarea activităților

:

pot efectua activități profesionale ușoare, organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu jumătate de normă

Restricții ușoare/moderate de participare la viața socială.

Sunt necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională pentru a-și dobîndi profesii adecvate statusului somatic (subiect de statură mică, proporționat, cu sistem osteoarticular, gracil, delicat).

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Nanism hipofizar asociat cu alte deficiențe hipofizare

Nanism hipofizar asociat cu hipotiroidie

Semne clinice:

hipotrofie staturală marcată, talia sub 120cm, asociază elementele semiologice ale insuficienței tiroidiene, respectiv ale insuficienței gonadice, afectarea performanțelor intelectuale

(cel puțin deficiență medie conform criteriilor )

Investigați i: GH,IGF1,TSH,fT4,cortisol,FSH,LH, testosteron sau estradiol, măsurarea taliei, teste psihologice (QI), ECG, măsurare TA.

Condrodisplazia

Este o afecțiune genetică, sindrom displazic caracterizat prin multiple calcificări la nivelul marilor articulații cărora li se asociază leziuni cutanate, cardiace, dismorfism cranio- facial, etc.

Pentru evaluarea deficienței funcționale se vor avea în vedere: criteriile privind afectarea funcționalității articulare; criteriile de înălțime prezentate la insuficiența hipofizară.

Funcția legată de insuficiența biosintezei, transportului și/sau receptorului hormonilor tiroidieni cu infiltrarea țesuturilor și visceralizare

Insuficiența tiroidiană:hipotiroidie (poate îmbrăca intensități diferite de la forme fruste pînă la forma severă- mixedem)

Insuficiența tiroidiană primară (TSH crescut, fT4 scăzut)

congenitală(±gușă ):

cretinism endemic, cretinism sporadic, mixedem congenital;

dobândită(±gușă) : insuficiența tiroidiană din gușa endemică, după tratament cu antitiroidiene, tiroidite autoimune, tiroidectomie, idiopatic

Deficiență funcțională ușoară , incapacitate adaptativă 20-49%

Semne clinice : forme subclinice ,

în general formele dobîndite, fară complicații echilibrate sub tratament.

Investigații : dozarea hormonală: modificări variate ale fT4, TSH crescut (în funcție de eficacitatea tratamentului hormonal), ecografia tiroidiană±modificări morfologice;

Fără limitarea activităților

:

pot efectua activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Mixedemul cu complicații viscerale.

Semne clinice:

semne clinice specifice: (±gușă, modificări tegumentare, ale fanerelor, musculare, articulare, edeme, tulburări respiratorii, cardiovasculare, digestive,etc);

Investigații:

modificări variate hormonale (fT4, TSH) și metabolice (în funcție de eficacitatea substituției hormonale), ecografia tiroidiană-modificări morfologice, modificări variate ale investigațiilor adresate diagnosticului complicațiilor (

care determină deficiență funcțională medie la capitolele respective)

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice ușoare (Anexa 3); pot efectua activități profesionale ușoare, organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup cu jumătate de normă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Mixedemul cu insuficiență cardiacă, revărsate pleurale, tulburări neuropsihice, gușa cu compresiuni vasculare, traheale, esofagiene .

Semne clinice:

semne clinice specifice: (±gușă, modificări tegumentare, ale fanerelor, musculare, articulare, edeme, tulburări respiratorii, cardiovasculare, digestive,etc);

Investigații:

modificări variate hormonale( fT4,TSH) și metabolice (în funcție de eficacitatea terapiei hormonale), ecografia tiroidiană-modificări morfologice, modificări variate ale investigațiilor adresate diagnosticului complicațiilor (

care determină deficiență funcțională accentuată la capitolele respective)

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice ușoare/sedentare (Anexa 3), nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire

.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Cretinismul endemic, sporadic

Semne clinice : sindrom complex cu diferite grade de debilitate mintală, dizartrie, surditate, distrofii somatice, tulburări endocrine asociate.

Investigații : modificări ale rezultatelor investigațiilor adresate complicațiilor specifice ( care conduc la deficiență funcțională gravă conform criteriilor de la patologie respectivă )

Limitarea severă/completă a activităților: capacitate de autoservire pierdută. Restricții complete de participare la viața socială .

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

Funcția legată de funcția în excesul hormoni tiroidieni; se caracterizează printr-un ansamblu de simptome definit de termenul –tireotoxicoză cod CIM E05

Hiperfuncția tiroidiană

Hipertiroidia subclinică

Boala Graves- Basedow

Gușa multinodulară toxică

Adenomul toxic tiroidian

Tiroidite

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne clinice : forme clinice cu (tireotoxicoză moderată/ ușoară, evoluție lentă, oftalmopatie Graves formă ușoară - retracție palpebrală, lagoftalmie,fără tulburări de motilitate oculară.

Investigații :determinări hormonale TSH și fT4 și metabolice ușor modificate, TRAb (anticorpi antireceptor de TSH), ecografia tiroidiană ±modificări morfologice, examinare oftalmologică: exoftalmometrie, ex fund de ochi (FO), motilitate oculară, investigații cardiovasculare (

deficiență funcțională ușoară conform criteriilor)

Fără limitarea activităților

:

pot efectua activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne clinice:

forme clinice de tireotoxicoxă cu visceralizare (cardio-vasculară: tulburări paroxistice de ritm recurente, oftalmopatie Graves moderată –tulburări de motilitate oculară cu diplopie tranzitorie, edem al pleoapei, edem conjunctival, inflamația carunculei, exoftalmie.

Investigații:

modificări variate hormonale (fT4,TSH) și metabolice (în funcție de eficacitatea terapiei hormonale), TRAb (anticorpi antireceptor de TSH) se corelează cu gradul hipertiroidiei și severitatea oftalmopatiei Graves, ecografia tiroidiană-modificări morfologice, examen oftalmologic: exoftalmometrie, ex fund de ochi(FO), motilitate oculară

afectată,

investigații

cardiovasculare

(deficiența

funcțională

medie conform capitolelor respective).

Limitarea moderată a activităților fizice:pot efectua activități fizice ușoare, pot efectua activități profesionale ușoare, fără solicitare vizuală, organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup cu jumătate de normă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor . Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată , incapacitate adaptativă 70-89%

Semne clinice: forme clinice de tireotoxicoxă cu visceralizare (insuficiență cardiacă, tulburări de ritm severe necontrolate terapeutic, oftalmopatie Graves formă severă –afectarea motilității oculare, diplopie permanentă, exoftalmie progresivă și neuropatie optică cu scăderea acuității vizuale și modificări de cîmp vizual)

Investigații:

modificări

variate

hormonale(fT4,TSH)

și

metabolice

(în

funcție

de eficacitatea terapiei hormonale), TRAb(anticorpi antireceptor de TSH) se corelează cu gradul hipertiroidiei și severitatea oftalmopatiei Graves, ecografia tiroidiană-modificări morfologice, examen oftalmologic: EXO, ex fund de ochi(FO), motilitate oculară arată modificări,ECG, eccocardiografie.

CT/RMN

de

orbită

confirmă

modificările

muschilor

extraoculari,

modificări

ale investigațiilor

adresate

diagnosticului

complicațiilor

( care

caracterizează

deficiența accentuată la patologia respectivă)

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice ușoare (Anexa 3), nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă , incapacitate adaptativă 90-100%

Semne clinice :

forme clinice de tireotoxicoxă cu oftalmopatie Graves formă severă –afectarea corneană și neuropatie optică cu scăderea acuității vizuale (AV<1/20, pmm, pl,

fpl), insuficiență cardiacă clasa IV

Investigații : modificări ale rezultatelor investigatiilor oftalmologice care caracterizează deficiența funcțională gravă.

Limitarea severă/completă a activităților

:

capacitate de autoservire pierdută.Restricții complete de participare la viața socială .

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

Observații:

Deficiența funcțională, incapacitatea adaptativă, capacitatea de muncă în

cancerul tiroidian,

vor fi apreciate după criteriile de la afecțiunile neoplazice.

Funcția legată de deficitul de secreție sau de responsivitate al celulelor țintă la parathormon

Hipoparatiroidismul (postchirurgical, post iradiere, infiltrativ, idiopatic)

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne /forme clinice : complex simptomatic cronic sau acut determinat de semnele de hiperexcitabilitate neuromusculară, trofice și psihice;

tetania frustă

Investigații : modificări metabolice inconstante: calciul sanguin total valori normale sub tratament/scăzute<8mg/dl,

magneziul

sanguin

normal/scăzut,

fosfor

sanguin normal/crescut,

±modificări ECG.

Fără limitarea activităților

:

pot efectua activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Pot fi necesare servicii de educație și formare,consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne /forme clinice : tulburările trofice (domină tabloul clinic) cu manifestări frecvente detetanie acută;

tetania cronică cu dezechilibru metabolic marcat- o perioadă limitată pînă la echilibrarea sindromului umoral.

Investigații: modificări metabolice:calciul sanguin scăzut (≤8mg/dl)

Limitarea moderată a activităților fizice:pot efectua activități fizice ușoare; pot efectua activități profesionale ușoare, organizate,zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup cu program normal; aceste activități sunt posibile cu jumătate de normă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Funcția legată de secreția excesivă de parathormon cod CIM E21

Hiperparatiroidismul primar-Boala Recklinghausen (dg.hipercalcemie, hipofosfatemie, creșterea PTH-ului seric și a fosfatazei alcaline)

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne clinice : tablou clinic asimptomatic/oligosimptomatic

Investigații : modificări metabolice: hipercalcemie, creșterea PTH seric.

Fără limitarea activităților

:

pot efectua activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament . Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne /forme clinice :

hiperparatiroidism operat cu sechele osoase și/ sau renale neevolutive, care determină tulburări de locomoție și/sau excreție .

Investigații :modificări metabolice variate în funcție de eficacitatea tratamentului, modificări ale rezultatelor investigatiilor adresate complicațiilor specifice (apreciate după criteriile de la patologia respectivă, care conduc la deficiență funcțională medie).

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice ușoare, pot efectua activități profesionale ușoare, organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup cu program normal; aceste activități sunt posibile cu jumătate de normă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Forme clinice: hiperparatiroidism operat, forma osteodistrofică, cu tulburări locomotorii accentuate prin deformații osoase și forma nefrolitiazică, recidivantă, cu insuficiență renală cronică, neameliorate postoperator;

Investigații:

modificări severe ale investigațiilor adresate complicațiilor.

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice ușoare (Anexa 3), nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100%

Forme clinice:

hiperparatiroidism (boala Recklinghausen), cu fracturi multiple și deformații osoase, care determină tulburări de locomoție grave, hiperparatiroidism familial asociat cu MEN1 (kiperparatiroidism, tumori pancreatice, adenom hipofizar) sau MEN 2A

,kiperparatiroidism, feocromocitom, carcinom medular tiroidian )

Investigații : modificări ale rezultatelor investigatiilor adresate complicațiilor specifice (apreciate după criteriile de la patologia respectivă)

Limitarea severă/completă a activităților: capacitate de autoservire pierdută. Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate .

Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

Funcția legată de carența primitivă, globală, cronică de hormoni corticosuprarenali Insuficiența corticosuprarenaliană cronică primară

CSR - Boala Addison (dg.valori scazute ale cortizolului plasmatic, ACTH crescut, teste dinamice CT, RMN, hiponatremie, hiperpotasemie)

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Forme clinice : insuficiență CSR cronică primară în echilibru clinic sub tratament cronic de substituție.

Investigații : determinări metabolice și hormonale normale/variații ușoare;

Fără limitarea activităților

: pot efectua activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament . Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Forme/ clinice : insuficiență CSR cronică primară cu simptome permanente (astenie neuromusculară,

hipotonie

cardiovasculară,

tulburări

gastrointestinale

parțial controlate de tratament.

Investigații : modificări metabolice și hormonale variate în funcție de eficacitatea tratamentului, modificări ale rezultatelor investigatiilor adresate complicațiilor ( care conduc la deficiență funcțională medie, conform criteriilor )

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice ușoare, pot efectua activități profesionale ușoare, organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup cu cu jumătate de normă

.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Semne/forme clinice:

tablou clinic complex, dominat de hipotensiune cu inadaptare posturală cu consecințe hemodinamice, scădere în greutate rapidă și importantă, adinamie

-insuficiență CSR cronică cu decompensări frecvente, parțial echilibrată sub tratament;

-insuficiență CSR după suprarenalectomie uni sau bilaterală (boala Cushing tratată chirurgical), în tratament substitutiv continuu până la echilibrare

Investigații:

modificări ale determinărilor hormonale, metabolice, electrolitice;

Limitarea moderată/severă a activităților: nu pot fi efectuate activități fizice ușoare, în general în general nu pot fii efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Funcția

legată

de

excesul

de

hormoni suprarenalieni Hiperfuncția corticosuprarenală

Sindromul Cushing

(dg. semne clinice specifice, cortizolul liber urinar crescut, cortizol plasmatic crescut, teste dinamice, examen CT/RMN)

Hiperaldosteronismul

primar -Sindromul

Conn

(dg.

semne

clinice

specifice, hipokaliemie, hiperkaliurie, hipernatremie, creșterea aldosteronului plasmatic, scăderea reninei plasmatice, CT/ RMN)

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne/ forme clinice

hipercorticism tratat (chirurgical, radioterapie sau medicamentos),fără sau cu complicații ușoare

hiperaldosteronism primar, tratat chirurgical, fără sau cu complicații ușoare

Investigații: modificări

metabolice

și

hormonale

variate

în

funcție

de

eficacitatea tratamentului, modificări ale rezultatelor investigatiilor adresate complicațiilor (

care determină deficiență funcțională ușoare, apreciate conform criteriilor de la patologia respectivă)

Fără limitarea activităților

: pot efectua activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament . Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Semne/ forme clinice

hipercorticism tratat (chirurgical, radioterapie sau medicamentos), cu complicații (cardio- vasculare, osteoarticulare, neuropsihice)

hiperaldosteronism primar, tratat chirurgical, cu sindrom neuromuscular și reno- urinar

Investigații :modificări

metabolice

și

hormonale

variate

în

funcție

de

eficacitatea tratamentului, modificări ale rezultatelor investigatiilor adresate complicațiilor ( care determină deficiență funcțională medie, apreciate conform criteriilor de la patologia respectivă )

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice ușoare, pot efectua activități profesionale ușoare, organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup cu jumătate de normă.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Semne/forme clinice:

hipercorticism tratat (chirurgical, radioterapie convențională sau medicamentos), cu complicații cardio vasculare, osteoarticulare, neuropsihice severe);

hiperaldosteronism primar, în evoluție (tumoră inoperabila), hiperaldosteronism primar în tratament specific cu sindrom cardiovascular și renal (leziuni cardiace și renovasculare avansate);

Investigații:

modificări ale determinărilor hormonale și metabolice variate în funcție de controlul terapeutic, modificări ale investigațiilor specifice complicațiilor (

apreciate conformcriteriilor de la patologia respectivă)

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice ușoare, în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Feocromocitom (dg. semne clinice specifice, catecolamine/metanefrine serice/urinare crescute, ex CT, RMN, PET)

Formele benigne tratate chirurgical

au o evoluție favorabilă;persistența sindromului cardio vascular post tratament va fi investigată și evaluată conform criteriilor de la afecțiunilor cardio vasculare;

Formele

inoperabile

sau

tumorile

nediagnosticabile

cu

complicații cardiovasculare, cerebrale vor fi apreciate după criteriile de la patologiile respective.

Formele maligne -vor fi evaluate în funcție de severitatea complicațiilor cardio vasculare și evoluția procesului neoplazic după criteriile de la afecțiunile cardio vasculare și neoplazice.

Sindromul adrenogenital-congenital-prin hiperplazie

suprarenală

și

dobîndit

în special

prin

tumoră,

rar

hiperplazie(dg.exces

de

androgeni

adrenali,17

OH progesteron crescut și ACTH crescut, CT,RMN)

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Semne/forme clinice:

Formele clinice severe în tratament complex de substituție și echilibrare metabolică, cu complicații cardiovasculare, tulburări psihice și sindrom de virilizare cu dificultăți de integrare profesională și socială.

Investigații:

modificări ale determinărilor hormonale și metabolice variate în funcție de controlul terapeutic, modificări ale investigațiilor specifice complicațiilor

(apreciate conform criteriilor de la patologia respectivă)

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice ușoare, în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Funcția legată de insuficiența hormonilor sexuali cu deficit de dezvoltare al organelor genitale, gametogenezei, reproducerii, afectarea metabolismului proteic

Insuficiența gonadică

Simptomatologia clinică depinde de etiologie, intensitatea insuficienței gonadice și vîrsta la care apare. Forme clinice cu fenotip masculin, dar cu proces de masculinizare deficitar, testicule mici, ginecomastie,deficit intelectual de intensitate variabilă.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Semne/Forme clinice:

forme clinice cu tablou oligosimptomatic, compensat prin substituție cu hormoni sexoizi, fără scăderea capacității de efort fizic, fără tulburări psihice, castrări chirurgicale, radice, medicamentoase

Investigații :determinări hormonale normale/variații ușoare;

Fără limitarea activităților

:

pot efectua activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament . Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%

Forme clinice :

Sindromul

Klinefelter

-

forme

clinice

cu

tulburări

de

dezvoltare

a

masei musculare și osteoporoză sexoidoprivă, scăderea capacității de efort fizic, tulburări psihice;

Sindromul Turner- forme clinice de hiportrofie staturală (talia >120cm) cu tulburări psihice;

Investigații: modificări

metabolice

și

hormonale

variate

în

funcție

de

eficacitatea tratamentului, modificări ale rezultatelor investigatiilor adresate complicațiilor (

apreciate conform criteriilor de la patologia respectivă)

Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice ușoare, pot efectua activități profesionale ușoare, organizate,zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup cu jumătate de normă.

Restricții ușoare/ moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Forme clinice:

Sindromul Turner-

fenotip feminin, caracterizat prin hipotrofie staturală sub 120 cm și malformații cu defecte multiple;

Investigații:

modificări ale determinărilor hormonale și metabolice variate în funcție de tratament,

modificări

ale

investigațiilor

specifice

complicațiilor

(efectuate

conform criteriilor dela patologia respectivă)

Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice ușoare, în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Funcția legată de homeostazia metabolismului glucidic Hipoglicemia

Insulinom -

tumoră neuroendocrină derivată din celulele insulare ale pancreasului endocrin care produc insulină în exces și hipoglicemie

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptattivă 50-69%

Forme clinice :

hiperinsulinism cu semne și simptome de neuroglicopenie (hipoglicemie a jeun, glucoza sub 50mg/dl, dispariția rapidă a simptomelor după ingestia de glucide): cu stări hipoglicemice ușoare, cu răspuns imediat la glucoză; hiperinsulinism tratat chirurgical, cu ameliorare clinico-biologică cu extirparea verificată anatomopatologic a insulinomului (simptome și semne adrenergice ușoare)

Investigații:

hipoglicemii ușoare, ameliorarea parametrilor biochimici de diagnostic

biochimice diagnostice : insulină serică peste 10microU/ml (N <6 microU/ml), glicemie

<40mg/dl, niv peptiduluiC >2,5ng/ml (N=<2ng/ml), proinsulina >25%;

imagistica diagnostică :

ultrasonografia endoscopică, rezonanța magnetică cu gadolinium, tomografia cu emisie de pozitroni(PET)

Limitarea moderată a activităților fizice:pot efectua activități fizice ușoare, pot efectua activități profesionale ușoare, organizate, independent cu jumătate de normă, activități care nu presupun risc profesional-risc pentru siguranța publică

Restricții ușoare/ moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%

Forme clinice :

hiperinsulinism cu semne și simptome de neuroglicopenie importante, frecvente și tranzitorii sau cu rezultate insuficiente după intervenție chirurgicală (slăbiciune, transpirații, tahicardie, palpitații, tremor, confuzie, ataxie, convulsii, comă)

Investigații:

hipoglicemii frecvente

modificări biochimice diagnostice : insulină serică peste 10microU/ml (N<6 microU/ml),

glicemie

<40mg/dl,

niv

peptiduluiC

>2,5ng/ml(N=<2ng/ml), proinsulina>25%

Imagistica diagnostică

:

ultrasonografia endoscopică, rezonanța magnetică cu gadolinium, PET

Limitarea moderată/severă a activităților:

pot fii efectuate activități fizice ușoare, în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament cutrativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Funcția legată de metabolismul mineral osos

Osteoporoza-reducerea densității osoase ( dg. OMS bazată pe determinarea BMD exprimată printr-un scor T: normal +/- 1DS, osteopenie: între -1 și -2,5DS, osteoporoză: sub -2,5DS, osteoporoză severă: sub -2,5DS în prezența unei fracturi osteoporotice.

Semne/Forme clinice :

dureri osoase, antecedente personale documentate de fracturi de fragilizare;

osteoporoza severă

Investigații:

măsurarea densității osoase (DMO) cu DEXA la nivelul coloanei lombare și șoldului; evaluarea sechelelor locomotorii/de gestualitate se va face după criteriile de la afecțiunile musculoscheletice

Observații:

Stabilirea deficienței funcționale se va face după criteriile de la afecțiunile musculo- scheletale.

Capitolul 6 FUNCȚIILE UROGENITALE

FUNCȚIILE URINARE

Indicatori de afectare a structurii și funcției rinichiului și căilor urinare

Reducerea ratei filtrării glomerulare (RFG sub 60 mL/min/1.73 m 2 ), albuminurie peste 30mg/zi, anomalii ale examenelor de urină (proteinurie, albuminurie,hematurie, leucociturie), anomalii ale analizelor de sînge (retenție azotată,diselectrolitemie, acidoză metabolică), anomalii structurale ale rinichiului demonstrate imagistic (ultrasonografie, urografia intravenoasă, tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară,scintigrafia renală), leziuni histpatologice ale rinichilor la biopsia renală.

Tipuri de prezentare clinică a bolilor renale

HTA de cauză renală,insuficiență renală, insuficiență renală decompensată,sindrom nefiritic, sindrom nefrotic, sindroame tubulare, simptome ale tractului urinar asociate bolilor renale, anomalii structurale ale rinichiului demonstrate imagistic (boală polichistică, nefropatie de reflux), anomalii congenitale reno-urinare, transpalnt renal;

Observație

.Insuficiența renală acută sau cronică poate însoți oricare nefropatie adăugînd tabloului clinic al bolii manifestări dependente de gradul de reducere a filtratului glomerular.

Elemente clinice și funcționale care definesc funcțiile renourinare

Relația deficiență funcțională și limitarea activității / restricțiile de participare generate de afectarea funcțiilor de filtrare și secreție renală, de colectare și stocare a urinei în vezica urinară

Fără deficiență

Limitări de activitate : Fără limitarea activităților; pot efectua activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în echipă, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Restricții de participare : Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru monitorizarea stării de sănătate și tratament.

Deficiență funcțională ușoară

Limitări de activitate:

Limitarea ușoară a activităților: efectuează dificil activitățile grele (anexa 3); întâmpină dificultăți dar pot desfășura activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în echipă, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă

Se recomandă evitarea turelor, muncii de noapte, în mediu toxic (benzen, toluen, cadmiu, tetraclorură de carbon, arsenic, solvenți organici, clorură de vinil, hidrocarburi alifatice halogenate).

Restricții de participare: Restricții ușoare de participare la viața socială prin afectarea ușoară a mobilității (deplasări, manipulare de greutăți), consecința asteniei fizice, fatigabilității

Necesită servicii de sănătate pentru monitorizarea evoluției bolii și tratament.

192

Pot fi necesare servicii de educație, formare / reconversie profesională, consiliere vocațională și de angajare în muncă, în special pentru cei care desfășoară munci grele sau necalificate.

Deficiența funcțională medie

Limitări de activitate:

Limitarea moderată a activităților: pot efectua activități moderate; nu pot efectua activități profesionale grele (anexa 3), întâmpină dificultăți în efectuarea activităților profesionale medii sau ușoare, organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în echipă, cu program normal; aceste activități pot fi efectuate în regim de lucru cu jumătate de normă.

Poate fi prestată activitate profesională cu program redus dar trebuie evitate eforturile fizice mari, turele prelungite și de noapte, expunerea la condiții de mediu extreme.

Restricții de participare: Restricții moderate de participare la viața socială din cauza spitalizărilor repetate, regimurilor alimentare speciale, scăderii veniturilor

Necesită servicii de sănătate pentru monitorizarea evoluției bolii și tratament.

Pot fi necesare servicii de educație, formare / reconversie profesională, consiliere vocațională și de angajare în muncă, în special pentru cei care desfășoară munci necalificate/mai putin calificate.

Deficiența funcțională accentuată

Limitări de activitate : Limitarea accentuată a activităților: pot efectua activități ușoare (anexa 3); nu pot desfășura activități profesionale organizate, zilnice; este păstrată capacitatea de autogospodărire și .

Restricții de participare: Restricții importante de participare la viața socială prin: tulburări de atenție / gândire la pacienții cu comorbidități importante ale insuficienței renale cronice.

Necesită servicii de sănătate pentru monitorizarea evoluției bolii și tratament, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă

Limitări de activitate : Limitarea severă a activităților: pot efectua doar activități foarte ușoare (anexa 3); necesită ajutor din partea unei alte persoane pentru activități cotidiene de autogospodărire.

Restricții de participare: Restricții severe de participare la viața socială (dependența de anturaj). Necesită servicii de sănătate pentru monitorizarea evoluției bolii și tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asigurări sociale pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene, cu sau fără servicii de ingrijire personală pentru activitățile de bază.

193

Boala cronică de rinichi (BCR)

Boala cronică de rinichi este definită de anomaliile structurale și funcționale ale rinichiului cu durata de cel puțin 3 luni și care influențează starea de sănătate.

Cel mai bun indicator de evaluare globală a funcției renale este

rata filtrării glomerulare (RFG).

RFG nu poate fi măsurată direct. În practica clinică se recomandă estimarea RFG cu ajutorul unor ecuații de predicție bazate pe nivelul creatininei sanguine, cu ajutorul calculatoarelor online (

www.kidney.org/gfr

.)

Formula Cockcroft-

Gault

(ajustată la suprafața corporală, preferabil la vârstnici)

Clcr = {(( 140- vârsta) x G / (72 Cr ser)}x 0,85 ( pentru femei )

Cl cr=

clearance –ul creatininei plasmtice (ml/minut )

G = greutatea corporală (Kg) Vârsta (ani)

Ecuația CKD-EPI

(The Chronic Kidney Disease Epidemiology Colaboration)

e RFG= 141 x min(Cr ser /κ,1) α

x max(Cr ser /κ, 1) -1.209

x 0.993 vârsta

x1.018

[pentru femei]

x1.159

[pentru afroamericani]

Cr

ser

= creatinina serică, mg/dL

κ = 0.7 pentru femei și 0.9 pentru bărbați

α = -0.329 pentru femei și -0.411 pentru bărbați

Reducerea ratei filtrării glomerulare (RFG) în boala cronică de rinichi (BCR)* Stadiul

RFG ( mL/min/1.73 m 2 )

Terminologie

Stadiul 1

Stadiul 2 Stadiul 3a Stadiul 3b Stadiul 4

Stadiul 5

≥ 90

60-89

45-59

30-44

15-29

< 15

Normală sau crescută** Scădere

ușoară** Scădere ușoară/moderată Scădere moderată/severă Scădere severă Insuficiență renală

*

Identificarea bolii cronice de rinichi nu exclude diagnosticul bolii renale primare

**Stadiile 1 și 2 au semnificație de boală cronică de rinichi, în contextul dovezilor certe de

afectare structurală prezentă >3 luni, depistată imagistic, biochimic (urinar), anatomo-patologic (PBR).

Manifestări clinice ale BCR

HTA

Anemie

Alterarea metabolismului fosfo-calcic

Acidoza metabolică

Alte

comorbidități

cardiovasculare,retinopatie

Hb< 13g/dL la bărbați, Hb <12 g/dL la femei

Calcemie,

fosfatemie, fosfataza alcalină, PTH,

25-OH- vitamina D

Bicarbonat plasmatic

< 22mmol/L

Aprecierea deficienței funcționale determinate de boala cronică de rinichi se bazează pe manifestările/ complicațiile acesteia în funcție de stadiu, avându-se însă în vedere și particularitățile clinico-funcționale ale nefropatiilor primare, în cazul în care acestea sunt constituite.

Deficiență funcțională ușoară , incapacitate adaptativă 20-49 %

Orice

afectare

renală

primară

rinichiului

cu

funcție

renală

normală

(eRFG

≥ 90mL/min/1.73m 2 ), BCR stadiul 1;

Orice afectare renală cu căderea ușoară a RFG (60-89mL/min/1.73m 2

), BCR stadiul 2;

Orice

afectare

renală

cu

scăderea

ușoară/

moderată a

RFG(45- 59mL/min/1.73m 2

), BCR stadiul 3 a.

Pot fi prezente manifestări specifice ale bolii renale primare, HTA, comorbidități ușoare.

Limitări de activitate:

Limitarea ușoară a activităților: efectuează dificil activitățile grele (anexa 3); întâmpină dificultăți dar pot desfășura activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în echipă, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.Se recomandă evitarea turelor, muncii de noapte, în mediu toxic (benzen, toluen, cadmiu, tetraclorură de carbon, arsenic, solvenți organici, clorură de vinil, hidrocarburi alifatice halogenate).

Restricții de participare: Restricții ușoare de participare la viața socială prin afectarea ușoară a mobilității (deplasări, manipulare de greutăți), consecința asteniei fizice, fatigabilității.

Necesită servicii de sănătate pentru monitorizarea evoluției bolii și tratament.

Pot fi necesare servicii de educație, formare / reconversie profesională, consiliere vocațională și de angajare în muncă, în special pentru cei care desfășoară munci grele sau necalificate.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Orice

afectare

renală

cu

scăderea

moderată/

severă

a

RFG

(30-44 mL/min/1.73m 2

), BCR stadiul 3 b.

Sunt prezente manifestări clinice cauzate de

deficitul funcțiilor renale

: HTA, anemie renală,

eventual

semne de hipertrofie ventriculară stângă, scăderea absorbției calciului, reducerea excrețieie fosfatului anemie, reducerea nivelului vitaminei D, alterarea metabolismului lipoproteinelor.

Limitări de activitate:

Limitarea moderată a activităților: pot efectua activități moderate; nu pot efectua activități profesionale grele (anexa 3), întâmpină dificultăți în efectuarea activităților profesionale medii sau ușoare, organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în echipă, cu program normal; aceste activități pot fi efectuate în regim de lucru cu jumătate de normă.

Poate fi prestată activitate profesională cu program redus dar trebuie evitate eforturile fizice mari, turele prelungite și de noapte, expunerea la condiții de mediu extreme.

Restricții de participare: Restricții moderate de participare la viața socială din cauza spitalizărilor repetate, regimurilor alimentare speciale, scăderii veniturilor.

Necesită servicii de sănătate pentru monitorizarea evoluției bolii și tratament.

Pot fi necesare servicii de educație, formare / reconversie profesională, consiliere vocațională și de angajare în muncă, în special pentru cei care desfășoară munci necalificate sau mai putin calificate.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă70-89 %

Orice afectare renală cu scăderea severă a RFG (15 - 29 mL/min/1.73m 2

), BCR stadiul 4.

Sunt prezente manifestări clinice cauzate de deficitul funcțiilor renale din stadiul anterior, mai severe la care se adaugă acidoză metabolică, consecințe ale hiperkaliemei (tulburări de ritm, paralizie musculară, tulburări digestive).

În acest stadiu se inițiază pregătirea pentru tratamentul de substituție a funcțiilor renale.

Limitări de activitate : Limitarea accentuată a activităților: pot efectua activități ușoare (anexa 3); nu pot desfășura activități profesionale organizate, zilnice; este păstrată capacitatea de autogospodărire și .

Restricții de participare: Restricții importante de participare la viața socială prin: tulburări de atenție / gândire la pacienții cu comorbidități importante ale insuficienței renale cronice.

Necesită servicii de sănătate pentru monitorizarea evoluției bolii și tratament, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90 -100 %

BCR stadiul 5, corespunde decompensării renale(RFG< 15mL/min/1.73m 2 )

Sunt prezente manifestările clinice din stadiul precedent, foarte severe- anemie, dezechilibre fosfo-calcice, anomalii hidrolelectrolitice și acidobazice, malnutriție, la care se adaugă: anorexie, vărsături, prurit, insuficiență cardiacă .

Se instituie tratament de substituție a funcțiilor renale.

Limitări de activitate: Limitarea severă a activităților: pot efectua doar activități foarte ușoare (anexa 3); necesită ajutor din partea unei alte persoane pentru activități cotidiene de autogospodărire / .

Restricții de participare: Restricții severe de participare la viața socială (dependența de anturaj). Necesită servicii de sănătate pentru monitorizarea evoluției bolii și tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene, cu sau fără servicii de ingrijire personală pentru activitățile de bază.

Insuficiența renală cronică (IRC) în stadiul de substituție a funcțiilor renale prin mijloace de epurare extrarenală (5-HD hemodializă, 5-HDF hemodiafiltrare, 5-DP dializa peritoneală continuă ambulatorie sau automată) cod CIM X N18

Evaluarea clinico-funcțională a bolnavului cu insuficiență renală cronică tratată prin mijloace de epurare extrarenală va ține seama de următorii factori:

statusul funcțional renal;

stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renală care a dus la insuficiență renală cronică;

prezența patologiei indusă de hemodializă sau dializa peritoneală;

profilul psiho-intelectual al pacientului;

nivelul responsabilităților sociale și familiale ale bolnavului;

motivația pentru muncă a deficientului și atitudinea familiei față de caz;

resurse tehnice și financiare existente.

Observații .*Toți bolnavii cu IRC tratați prin metode de epurare extrarenală au funcția renală grav afectată, cu o rată de filtrare a rinichilor nativi sub 5mL/min.De aceea, reevaluările sunt necesare anual, deoarece sunt pacienți cu afectare cronică, gravă, ireversibilă, a funcțiilor renale, iar substituțiaprin dializă nu înseamnă vindecare.

**Există anemie renală severă (în absența tratamentului concomitent cu eritropoietină umană), iar hiperparatiroidismul secundar se agravează progresiv.

***Sunt prezente elemente clinice și paraclinice ale co-morbidităților.

Co-morbidități ale insuficienței renale cronice în stadiul terminal (sub tratament prinepurare extrarenală)

I.

Manifestări cardio-vasculare

VI.

Manifestări endocrino-metabolice

- hipertensiune arterială

- hiperparatiroidism secundar:

- hipotensiune arterială

- osteodistrofie renală

- pericardită uremică

- calcificări extraosoase

- cardiomiopatie uremică

- malnutriție

- aritmii

VIII.

Anomalii hidro-electrolitice și acido- bazice

- arteroscleroză accelerată

- hiperpotasemie (rar - hipopotasemie)

- insuficiența cardiacă

- hiponatremie/hipernatremie

II.

Manifestări respiratorii

- alterări ale izohidriei:

- plămân uremic

- mai frecvent, deshidratare extracelulară

III.

Manifestări gastro-intestinale

- hiperhidratare

- gastrită

- hipocalcemie (cu hipocalciurie)

- enterocolită

- hiperfosfatemie

- sângerări digestive

- acidoză metabolică

IV.

Manifestări hematologice

VII.

Patologie indusă de metodele de epurare extrarenală

- anemie

- sindrom de dezechilibru osmotic

- disfuncții leucocitare (disfuncție

- complicații ale căii de abord vascular

imunitară)

(cateter/fistulă)

- diateze hemoragipare

- complicații infecțioase/inflamatorii ale dializei peritoneale (peritonită acută, peritonită sclerozantă)

V.

Manifestări neurologice

- encefalopatie uremică

- complicații mecanice ale dializei peritoneale (scurgeride dializant, hernii, ileus, hemoragii de perete abdominal)

- polineuropatie periferică senzitivo- motorie

- amiloidoză beta2-microglobulinică

Deficiența funcțională a bolnavilor cu insuficiență renală cronică aflați în tratament substitutiv renal se stabilește în funcție de :

starea clinică generală

asocierea/severitatea comorbidităților

prezența patologiei indusă de metodele de tratament Sunt luate în considerare elemente tehnice precum:

metoda de tratament

facilități existente- accesibilitatea centrului de dializă- distanță, capacitate, program.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă – 50-69 %

Stare clinică/funcțională stabilizată*, comorbidități ușoare/moderate, patologie indusă de metodele de tratament absentă.

* Stare clinică/funcțională stabilizată :

Criterii clinice :

apetit bun;

stare de nutriție bună;

tensiune arterială normală (controlată terapeutic);

absența co-morbidităților manifeste clinic: polinevrită senzitivo-motorie, osteo- artropatie

renală,

boală

vasculară

aterosclerotică

(coronariană,

cerebrală, vasculară), hipotensiune arterială, malnutriție;

Criterii paraclinice (funcționale ):

asigurarea unei echivalențe de filtrare glomerulară ~ 20 mL/min (calculată ca sumă a funcției renale reziduale –

clearance -ul renal echivalent al ureei și

clearance -ul dialitic săptămânal al ureei – Kt/V);

uree sanguină < 150mg/dL și creatininemie < 8mg/dL;

potasemie < 5mEq/L;

bicarbonat seric > 20mEq/L;

creșterea sau menținerea constantă a hemoglobinei la valori >10g/dL.

Activitate profesională permisă pentru profesii sedentare, cu consum energetic scăzut, în condiții de microclimat corespunzătoare, cu progam de lucru flexibil adaptat programului de hemodializă.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Perioade de alterare a stării generale evidențiate clinic și funcțional, comorbidități severe, prezența complicațiilor determinate de metodele de tratament substitutiv renal (vezi tabel).

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90 -100 %

Stare generală grav alterată clinic și funcțional, comorbidități multiple, foarte severe, complicații grave determinate de metodele de tratament substitutiv renal(vezi tabel).

Transplantul renal

În aprecierea deficienței funcționale post-transplant renal se ține seama de:

gradul afectării funcției renale, evaluată prin parametrii specifici;

evoluția post-transplant, atât clinică, cât și paraclinică;

existența complicațiilor cauzate de boala de fond, intervenției operatorii sau tratamentului imunosupresor cronic

evaluarea se realizează anual ( nu la 6 luni), deoarece sunt pacienți cu afecțiune cronică, gravă, ireversibilă, iar substituția prin transplant nu înseamnă vindecare, oricând pot apărea complicații ce pot periclita evoluția bolnavilor.

Pacienții transplantați renal în primele

6- 12 luni după transplant, indiferent de evolutia post- operatorie, au

deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %,

deoarece pacientul necesită controale frecvente (uneori și la 2 săptămâni), de monitorizare în centrul de transplant, situat deseori la mare distanță de domiciliu, iar riscul complicațiilor secundare medicației imunsupresoare și riscul de rejet este foarte ridicat .

Dacă evoluția ulterioară (după 12 luni post transplant) este bună (grefă renală funcțională care asigură menținerea în limite normale a produșilor de retenție azotată în ser, absența comorbidităților

manifeste

clinic,

absența

complicațiilor

determinate

de

terapia imunosupresoare cronică), pacienții au

deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %.

Reluarea activității profesionale poate fi permisă dacă pacientul dorește. Se vor avea în vedere:

aspectele legate de locul de muncă (solicitări energetice și neuro-psihice, condiții de microclimat, securitatea muncii);

profilul psihologic, nivelul pregătirii profesionale, situația familială și socială.

Evoluția

nefavorabilă

cu

restabilire

inadecvată

a

funcției

renale

și/sau

prezența complicațiior și comorbidităților determină

deficiență funcțională gravă, incapacitate adptativă 90-100 %.

:

respingerea allogrefei

disfuncția allogrefei (datorită efectelor farmacologice sau vasculare – vasculopatia allogrefei)

complicații

severe

datorate

imunosupresiei

cronice

(insuficiență

renală

– nefrotoxicitatea ciclosporinei, infecții severe, neoplazii)

tulburări psihice-depresie reactivă.

complicații infecțioase;

complicații ale bolii vasculare arterosclerotice - infarct miocardic, accidente cerebro- vasculare,HTA necontrolată;

diabet zaharat post-transplant;

insuficiență hepatică;

boli maligne.

Evaluarea clinico-funcțională a bolnavului cu transplant renal va ține seama de următorii factori:

statusul funcțional renal;

stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renală care a dus la insuficiență renală cronică;

prezența patologiei indusă de hemodializă sau dializa peritoneală;

profilul psiho-intelectual al pacientului;

nivelul responsabilităților sociale și familiale ale bolnavului;

motivația pentru muncă a deficientului și atitudinea familiei față de caz;

resurse tehnice și financiare existente.

Glomerulonefritele cronice, cod CIM X N08

Deficiența funcțională se apreciază în funcție de manifestările clinice ( sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA reno-parenchimatoasă, insuficiență renală cronică sau anomalii urinare asimptomatice) ținându-se seama de :

etiologie (în formele secundare);

co-morbidități (hipertensiune arterială, boli cardio-vasculare, hiperparatiroidism secundar).

Pentru cazurile care prezintă

sindrom nefrotic

vor fi aplicate criteriile adecvate acestuia.

În cazurile care se însoțesc de declinul funcției renale ‚ deficiența funcțională se apreciază conform criteriilor stabilite pentru boala cronică de rinichi.

Observație

.

Glomerulonefrite

cronice

fără

declinul

funcției

renale

(rată

de

filtrare glomerulară peste 60mL/min/1.73m 2 ), cu proteinurie subnefrotică și fără hipertensiune arterială nu determină limitări de activitate . În funcție de solicitările specifice locului de muncă poate fi indicată schimbarea acestuia.

Nefropatii tubulo-interstițiale cronice, cod CIM N11

În cazurile însoțite de declinul funcției renale și/sau prezența co-morbidităților, deficiența funcțională

se

apreciază,

conform

criteriilor

stabilite

pentru

boala

cronică

de rinichi/insuficiența renală cronică, respectiv pentru patologia asociată.

Sindromul nefrotic, codCIM X N04

Aprecierea deficienței funcționale în

sindromul nefrotic trebuie să țină seama de contextul clinic, de declinul funcției renale, de severitatea tabloului clinico-biologic și de asocierea complicațiilor (altele decât insuficiență renală cronică):

complicații

cardio-vasculare

(hipertensiune

arterială,

insuficiență

cardiacă prin hipervolemie);

tromboze venoase și arteriale;

complicații infecțioase;

complicații metabolice;

complicații ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).

Deficiență funcțională medie , incapacitatea adaptativă 50-69%

Sindromul nefrotic în perioadele de remisiune persistentă a (proteinurie sub 1g/zi de cel puțin 6 luni) și în absența complicațiilor.

Activitate profesională permisă pentru profesii sedentare, cu consum energetic scăzut, în condiții de microclimat corespunzătoare, cu program de lucru flexibil, preferabil fără ture de noapte.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Sindrom nefrotic definit prin: edeme, proteinurie nefrotică (> 3000 mg/g creatinină urinară),hipoalbuminemie și/sau prezența complicațiilor .

Observație. După instalarea insuficienței renale cronice deficiența funcțională este apreciată în funcție de gradul alterării funcției renale și manifestările clinice și funcționale rezultate, conform criteriilor stabilite pentru BCR/insuficiența renală cronică.

Tuberculoza renourinară cod CIM X A18, B90

Cazurile confirmate de tuberculoză reno-urinară beneficiază de concediu medical conform legii.

Deficiența funcțională se apreciază în funcție de prezența și severitatea complicațiilor și sechelelor.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49 %

Cazurile de tuberculoză reno-urinară vindecate cu sechele ușoare.

Observație. Cazurile de tubeculoză reno-urinară se consideră vindecate dacă la sfîrșitul tratamentului medical examenele clinice, bilogice și radiologice indică stingerea procesului tuberculos.

Deficiență funcțională medie , incapacitate adptativă 50-69 %

Cazurile de tuberculoză reno-urinară vindecate cu sechele care determină deficiență funcțională medie conform criteriilor stabilite pentru patologia respectivă: stricturi ureterale, sechele post- operatorii moderate în cazurile tratate chirurgical prin nefrectomie parțială (polară superioară sau inferioară), uretero-calicostomie, speleotomie.

Deficiență funcțională accentuată, inapacitate adaptativă 70-89 %

1.Cazurile de tuberculoză reno-urinară complicate, tratate chirurgical cu sechele care determină deficiență funcțională accentuată conform criteriilor stabilite pentru patologia respectivă: stricturi ureterale,scehele post- operatorii în cazurile tratate chirurgical prin nefrectomie totală însoțită de ureterectomie totală, cistolplastie de mărire a vezicii urinare, derivații urinare;

2 .Recăderile.

Deficiență funcțională gravă , incapacitate adaptativă 90-100 %

Cazurile cu complicații grave determinate de extensia și de evoluția procesului tuberculos sau sechele severe care nu beneficiază de corectare chirurgicală.

Observație .

În prezența manifestărilor de insuficiență renală deficiența funcțională se stabilește conform criteriilor stabilite pentru BCR/insuficiența renală cronică.

Rinichiul unic chirurgical/ funcțional, cod CIM X N28

În aprecierea deficienței funcționale a pacienților cu rinichi unic chirurgical/funcțional se va ține seama de:

un singur rinichi este capabil să asigure toate funcțiile secretorii, homeostatice și endocrine ale unui adult activ în condiții normale;

adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele 15 zile, 90% în primele 3 luni și 94% în primul an; rămâne un deficit funcțional permanent de aproximativ 6%.

Deficiența funcțională se apreciază în funcție de situația rinichiului restant și de prezența patologiei asociate, inclusiv de apariția bolii cronice de rinichi, gradul acesteia, precum și a

Fără deficiență funcțională, incapcitate adaptativă 0-19 %

complicațiilor aferente.

Nefrectomie parțială polară superioară sau inferioară

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49 %

Nefrectomie totală cu funcția rinichiului restant normală și în absența patologiei asociate. Cicatrice lombotomie/toracofrenolaparotomie.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Nefrectomie totală în prezența oricărei afectări a rinichiului restant care determină deficiență funcțională medie conform criteriilor generale;

Comorbiditățile prezente (hipertensiune arterială, boli cardio-vasculare, hiperparatiroidism secundar) se evaluează conform criteriilor de la capitolele respective, fiind considerate ca factori agravanți .

Nefrectomie totală în prezența oricărei afectări a rinichiului restant care determină deficiență

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

funcțională accentuată conform criteriilor generale;

Comorbiditățile prezente (hipertensiune arterială, boli cardio-vasculare, hiperparatiroidism secundar) se evaluează conform criteriilor de la capitolele respective, fiind considerate ca factori agravanți .

Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90 – 100 %

Nefrectomie totală în prezența oricărei afectări a rinichiului restant care determină deficiență funcțională gravă conform criteriilor de la capitolele respective;

Comorbidități grave prezente.

Observație .

În prezența manifestărilor de insuficiență renală deficiența funcțională se stabilește conform criteriilor stabilite pentru BCR/insuficiența renală cronică.

Anomaliile congenitale ale aparatului reno-urinar, cod CIM X Q60-Q64

Malformațiile

aparatului

reno-urinar

sunt

alterări

ale

formei,

poziției

și

structurii parenchimului renal și/sau căilor urinare produse în timpul vieții intrauterine: agenezie renală unilaterală, hipoplazie renală, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, dupilcare ureterală, hidronefroză,etc . Unele dintre acestea sunt bine tolerate, anumite forme beneficiază de corecție chirurgicală în primii ani de viață, în timp ce altele pot deveni manifeste în funcție de severitatea alterărilor structurale și funcționale și de complicațiile care le însoțesc.

Stabilirea deficienței funcționale se face în funcție de sechelele și complicațiile existente, conform criteriilor menționate la capitolele respective.

Stricturile uretrale (congenitale, dobîndite, post-inflamatorii, posttraumatice, iatrogene, tumorale), cod CIM X N35

Fără deficiență funcțională, incapcitate adaptativă 0-19 %

Stricturi uretrale tratate chirurgical (ureterotomie optică internă, uretroplastie, stenturi endouretrale), în absența complicațiilor.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%

Stricturi care necesită 2-3 dilatații pe an, infecții urinare repetate.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă50-69 %

Stricturi care necesită > 6 dilatații pe an, infecții urinare înalte sau joase, repetate, sau alte complicații: litiază vezicală, diverticuli vezicali, ureterohidroneforză bilaterală.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89 %

Complicații severe determinate de dilatațiile repetate – abces periuretral, flegmon periuretral cu fistule urinare cutanate.

Observații.

În cazul obstrucției subvezicale îndelungate cu ureterohidronefroză bilaterală care conduce la insuficiență renală cronică, aprecierea deficienței funcționale se face conform criteriilor stabilite pentru BCR/insuficiența renală cronică.

Deficiența funcțională determinată de stricturile uretrale de cauză tumorală se apreciază în contextul afecțiunii etiologice.

Derivații urinare permanente

Derivațiile urinare permanente sunt intervenții pin care se asigură drenajul urinar în cazurile de distrucție a căilor urinare de cauze congenitale, traumatice (inclusiv cele iatrogene) sau tumorale.

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă20-49 %

Derivații urinare interne continente (ureterosigmoidoanastomoza), necomplicate.

Deficiență funcțională medie ,incapacitate adaptativă 50-69 %

Nefrostomia unilaterală definitivă;

Derivații urinare externe cu colector urinar permanent(ureterostomia cutanată directă cu sondă, unilaterală, ureterostomia transileală tip Bricker);

Cistostomia definitivă.

Deficiență funcțională accentuată , incapacitate adaptativă70-89 %

Nefrostomia bilaterală definitivă;

Derivații urinare externe cu colector urinar permanent, bilaterale;

Derivații urinare interne continente- neovezică rectală, derivații continente în pungă ileocecale care necesită golire intermitentă prin cateterism.

Vezica neurogenă (VN), cod CIM X N31

(VN spastică completă/incompletă, VN paralitică )

Anomaliile funcției vezicale (de continență și de golire a vezicii urinare) apar în contextul unor afecțiuni neurologice complicând tabloul acestora: leziuni medulare de cauze variate (traumatice-

inclusiv

operatorii,

infecțioase,

vasculare,

tumorale),

hernii

discale intervetebrale, stenoze de canal lombar, neuropatia diabetică, AVC, boala Parkinson, postiradiere sau după intervenții chirurgicale abdominale delabrante.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Cateterism uretro-vezical intermitent (> 2 ori

/zi). Purtător permanent de sondă urewtro- vezicală Foley.

Incontinența urinară secundară (iatrogenă, vezica neurogenă)

Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49 %

Sunt necesare cel mult două pad-uri(scutece )/zi.

Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69 %

Sunt necesare trei -patru pad-uri (scutece)/zi.

Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă70-89 %

Sunt necesare peste patru pad-uri(scutece )/zi. Fistulă vezico-vaginală nereparabilă chirurgical.

AFECȚIUNI TUMORALE

Tumorile benigne reno-urinare

Deficiența funcțională se stabilește în funcție de severitatea afectării clinice și funcționale, conform criteriilor generale menționate la începutul capitolului.

Tumorile maligne reno-urinare, cod CIM X , C64-C68

Deficiența funcțională se stabilește în funcție de severitatea afectării clinice și funcționale, conform criteriilor generale de la capitolul

Afecțiuni neoplazice .

Capitolul 7

FUNCȚIILE

NEUROMUSCULOSCHELETICE ȘI ALE MIȘCĂRILOR AFERENTE

FUNCȚIILE MUSCULOSCHELETICE

Elemente

clinice

și

funcționale

care

definesc

funcțiile

musculoscheletice

și

ale mișcărilor aferente

Bolile sau accidentele la nivelul aparatului locomotor pot determina dizabilitate prin afectarea unor funcții cum ar fi: funcțiile mobilității osteo-articulare, funcțiile stabilității articulațiilor, funcțiile mușchilor , funcțiile mișcării,senzația de durere.

În cazul bolilor reumatismale, se pot adăuga, afectări ale funcțiilor sistemelor cardiovascular, hematologic, imunitar, respirator, digestiv, urogenital, funcțiile văzului, funcțiile pielii și a altor structuri aferente pielii, etc.

Aceste afectări pot conduce la limitări ale activității și la restricții de participare, dintre care, specific și constant afectată este

mobilitatea.

Limitarea mobilității presupune dificultăți în: schimbarea și menținerea poziției corpului, ducerea, deplasarea și manipularea obiectelor, mersul (pe jos) și deplasarea, inclusiv deplasarea complexă folosind echipamente , deplasarea cu mijloace de transport, etc.

În funcție de severitatea afectării, pot fi limitate de asemenea: munca și angajarea în muncă, autoservirea și auto-gospodărirea.

Relația deficiență funcțională-incapacitate adaptativă-capacitate de muncă și gradul de invaliditate corespunzător

Deficiență funcțională

Incapacitate adaptativă

Capacitate de muncă

Grad invaliditate

Fără

0-19%

păstrată

Nu se încadrează

Deficiență funcțioanlă ușoară

20-49%

păstrată

Nu se încadrează

Deficiență funcțională medie

50-69%

Pierdută cel puțin jumătate

Gradul III

Deficiență funcțională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficiență funcțională gravă

90-100%

Pierdută

în

totalitate+capacitatea de

Gradul I

Relația deficiență funcțională - limitarea activității/ restricțiile de participare generate:

Deficiența funcțională

Limitare activitate

Restricții de participare

Fără

nici o dificultate în realizarea activitații

fără restricții de participare la viața socială; necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ.

Deficiență funcțională ușoară

Este în stare să îndeplinească singur sarcini obișnuite ale vieții cotidiene. Activitate profesionala posibila, cu evitarea celor care necesita gestualitate cu viteză și precizie și deplasări posturale prelungite.

Fără restricții de participare la viața socială;

Necesită sprijin pentru asigurarea unui loc de munca fără

efort

fizic

mare,

deplasări posturale prelungite sau, eventual, pentru schimbarea locului de munca.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și recuperator. Pot fi necesare serviciii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă

Deficiență

funcțională medie

Limitare moderată a activității fizice prin limitarea mobilității (schimbarea și menținerea poziției corpului; ducerea, deplasarea și manipularea obiectelor; mersul și deplasarea, deplasarea cu mijloacele de transport) bolnavul nemaiputând îndeplini sarcini și acțiuni necesare pentru angajarea în muncă cu normă întreagă. Bolnavul poate desfășura activități fără suprasolicitare posturală, activități preponderent statice, fără deplasări posturale, fără suprasolicitare fizică, în conditii de confort organic, Sarcinile de autogospodărire sunt îndeplinite la parametrii optimi.

Fără restricții de participare la viața socială;

Necesită servicii de sanatate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor.

Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă, eventual sprijin pentru asigurarea unui loc de muncă fără efort fizic mare, deplasăriposturale prelungite sau, eventual, pentru schimbarea locului de muncă.

Deficiență funcțională accentuată

Limitare marcată a mobilității bolnavului, care nu poate realiza o parte din sarcinile de autogospodărire, dar poate să se îngrijească singur. Poate să meargă cu dificultate, dar fără ajutor

Restricții de participare la viața socială;

Necesită asigurare unor mijloace de deplasare

(baston, cârje, cadru) sau asigurare unor dispozitive de mers (orteze).

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicaților, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Necesită sprijin familial și comunitar (în funcție de caz si situatie) pentru efectuarea unor activitati cotidiene și de îngrijire.

Deficiență funcțională gravă

Limitarea completă a activităților: nu este în stare să meargă fără asistență, imobilizat la pat: are nevoie permanent de ajutor pentru autoservire.

Restricții complete de participare la viața socială; necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung, eventual furnizarea de tehnologii ajutatoare și a altor echipamente adaptate (sprijin pentru asigurarea unor mijloace de deplasare (baston, cadru, fotoliu rulant,cărucior).). Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene

+

de îngrijire personală

pentru activitățiile de bază.

Bolile aparatului locomotor care pot determina dizabilitate sunt:

sechelele post traumatice

sechelele post OA-TBC; Morb Pott

osteomielita, osteitele fistulizate

osteonecroza aseptică a capului femural

deformațiile coloanei vertebrale

artroplatia de șold cu proteză totală – complicații

malformații congenital

bolile reumatismale (bolile sistemului osteo-articular, ale mușchilor și ale țesutului conjunctiv)

SECHELELE POSTTRAUMATICE

Traumatismele la nivelul aparatului locomotor (fracturile, luxațiile, entorsele, leziunile de medisc, rupturile musculare, capsulare, ligamentare sau alte distrugeri de părți moi) determină în mod obișnuit o invaliditate temporară. Sechelele algofuncționale post traumatice sunt cele care determină o dizabilitate de lungă durată sau chiar permanentă cu limitări importante de activitate,

inclusiv pierderea capacității de muncă. De aceea, aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale, se va realiza după aproximativ 5-6 luni de la data accidentului, spre finalul programului complex de recuperare.

Indiferent de structurile afectate, limitările activității /restricțiile de participare sunt determinate de:

sechelele algice (durerea care impiedică mobilitatea) și/sau

sechelele funcționale:

limitarea mobilității osteo-articulare,

instabilitatea articulațiilor,

afectarea funcțiilor mușchilor (amiotrofie, avulsie, rigidizare),

afectarea funcțiilor

mișcării (mers șchipătat

datorită inegalității de

membre inferioare, etc).

REDORILE, ANCHILOZELE

Limitarea de mobilitate

– presupune derularea incompletă a mișcării unui segment al aparatului locomotor; mișcarea putându-se realiza doar pe un anumit sector al amplitudinii maxime.

Prin

redoare articulară , unii autori înțeleg situația în care mișcarea unui segment se derulează cu dificultate, fiind totuși posibilă, având la bază perturbarea țesuturilor moi.

Anchiloza

presupune suprimarea totală a mișcărilor unei articulații care în mod normal este mobilă.

Artrodeza presupune de asemenea suprimarea totală a mișcărilor unei articulații dar este consecutivă unui act chirurgical (blocarea definitivă a unei articulații prin fuzionarea epifizelor celor două extremități osoase implicate, în caz de instabilitate, atitudini vicioase, infecții cronice, tuberculoză osoasă, etc).

Limitarea de mobilitate la nivelul articulațiilor poate fi dată de afectarea diferitelor structuri: capete osoase articulare (distrugeri de cartilaj, fracturi), piele (cicatrici retractile), mușchi- tendon (retracturi, contracturi), ligamente (scurtări operatorii), capsulă articulară (retracție, rezecție), spațiu articular (corp străin intraarticular).

Aprecierea funcțională pentru stabilirea dizabilității se bazează pe:

Examenul clinic : evidențiază limitarea mobilității/instabilității la nivelul articulațiilor;

Investigații :

testări articulare (bilanțul articular realizat cu ajutorul goniometrului)

investigații

imagistice:

radiografii,

echografii

articulare,

eventual

RMN,

CT, scintigrafii – utile pentru a decela care sunt structurile corpului afectate și pentru a obiectiva severitatea afectării.

Severitatea

deficieței funcționale se apreciază în funcție de: gradul de redoare/limitare a mobilității articulației afectate (anexa), importanța articulației afectate, numărul articulațiilor afectate, poziția de fixare (fiziologică sau vicioasă) în cazul anchilozelor sau redorilor strânse.

În situația anchilozelor în poziții vicioase: cot în rectitudine, șold în flexum și/sau rotație și/sau abducție/adducție, genunchi în flexum, picior equin etc., de la caz la caz, în funcție de posibilitățile de manipulare a obiectelor sau de realizare a mersului și ortostatismului, se poate ajunge la limitarea severă/completă a activității, inclusiv la pierderea posibilităților de auîngrijire și auto-gospodărire.

Deficiență funcțională ușoară

Clinic :

limitare moderată a mobilității la nivelul unui șold sau a unui genunchi (anexa 1),

limitare severă sau dispariția mobilității, în poziții fiziologice, la nivelul: unui umăr, unui cot sau a unei glezne.

Funcțional : testarea articulară indică: abducție

<

20 o

și anteducție

<

15 o

a brațului; flexia cotului

<

45 o

sau flexie plantară mai mică de 15 o ; radiografiile sau echografia articulară evidențiază o ușoară îngustare, modificare a spațiului articular.

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită tratament recuperator dacă leziunea nu este definitivă. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie

Clinic :

absența mobilității unui cot, în poziție vicioasă (rectitudine);

limitare severă sau absența mobilității la nivelul ambelor glezne, în poziție fiziologică;

redoare/limitare severă sau absența mobilității la nivelul unui genunchi sau a unui șold, în poziție fiziologică.

Funcțional : testarea articulară indică o limitare sub medie (anexa) sau absența mobilității la nivelul articulațiilor susmenționate; radiografiile sau echografia articulară evidențiază o îngustare, modificare importantă a spațiului articular.

Limitarea moderată a activităților.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită tratament recuperator dacă leziunea nu este definitivă. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuate

Clinic : redoare/limitare medie a mobilității la nivelul ambelor șolduri sau redoare strînsă/ limitare severă a mobilității ambilor genunchi sau a unui șold și a genunchiului controlateral, în poziții fiziologice.

Funcțional : testarea articulară indică: o limitare medie (anexa 1) a mobilității șoldurilor sau limitare severă a mobilității genunchilor, bilateral, în poziții fiziologice; radiografiile sau echografia articulară evidențiază o îngustare severă a spațiului articular.

Limitare moderată/severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită tratament recuperator dacă leziunea nu este definitivă, eventual furnizarea de dispozitive (cârje, cadru, etc), tehnologii ajutătoare.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă

Clinic : redoare strânsă/pierderea mobilității la nivelul ambelor șolduri sau redoare strânsă/pierderea mobilității în poziții vicioase la nivelul ambilor genunchi sau la nivelul unui șold și a genunchiului controlateral.

Funcțional : testarea articulară indică: absența mobilității șoldurilor sau genunchilor, bilateral; radiografiile sau echografia articulară evidențiază dispariția spațiului articular.

Limitare severă / completă a activităților, inclusiv a posibilităților de (d510-d599) și de auto- gospodărire (d610-d660).

Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament (dacă leziunile nu sunt definitive), eventual furnizarea de dispozitive (cârje, cadru, cărucior rulant, etc), tehnologii ajutătoare (inclusiv amenajări ale locuinței și ale căilor de acces) și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

PSEUDARTROZA

Trebuie făcută distincția între: întârzierea în consolidare care este o stare tranzitorie și pseudoartroza care reprezintă o stare definitivă. Invaliditatea în pseudartroze este de scurtă durată, până la intervenția chirurgicală corectoare.

Până la practicarea intervenției chirurgicale sau, în cazurile inoperabile ca urmare a unor complicații locale sau a bolilor somatice asociate, bolnavii pezintă un grad de invaliditate în funcție de: tipul de pseudartroză (1.liberă sau flotantă; 2.strânsă sau fibroasă; 3.fibro- sinovială –

cu excesivă mobilitate a fragmentelor ce demonstrează o organizare a țesuturilor mai complexă) și localizare (importanța funcțională a structurii osoase afectate).

Aprecierea deficienței funcționale pentru stabilirea invaliditaății se bazează pe:

Elemente clinice : mobilitate anormală, în aproximativ toate planurile, în focarul de fractură după terminarea tratamentului de imobilizare (după 4- 5 luni), mișcarea fiind practic nedureroasă;

Investigații : examen radiologic – obligatoriu: evidențiază lipsa consolidării.

Deficiență funcțională ușoară

Pseudoartroza la nivelul humerusului, oaselor antebrațului, oaselor degetelor piciorului, unilateral, fără scurtare.

Fără

limitarea

activităților

sau

limitare

ușoară

a mobilității. Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ chirurgical. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie

Pseudoartroza unilaterală a humerusului cu scurtare peste 5 cm, pseudoartroza oaselor gambei sau coapsei cu scurtare sub 7

cm. Limitarea moderată a mobilității.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, chirurgical, procurarea de ghete ortopedice cu înălțare. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată

Pseudoartroza oaselor gambei sau coapsei cu scurtare peste 7 cm. Limitare moderată / severă a activităților.

Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, chirurgical, procurarea de ghete ortopedice cu înălțare, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

AMPUTAȚIILE cod CIM T05

Cel mai frecvent amputațiile sunt consecința unor traumatisme dar există și amputații de necesitate în cadrul unor boli vasculare, metabolice, neoplazice, neurologice, congenitale, etc. Diagnosticul cliniccomplet trebuie să conțină următoarele elemente: cauza amputației; data amputației; nivelul amputației; starea bontului (cu descrierea bontului vicios atunci când e cazul); situația protezării (protezat, neprotezat, neprotezabil) cu menționarea tipului de proteză.

Invaliditatea este definitivă și severitatea ei depinde de:

nivelul amputației;

cauza care a condus la indicația de amputație;

starea bontului și eficiența protezării.

Nivelul amputației

Este criteriul cel mai important (dar nu unicul) de evaluare a severității deficienței funcționale și el va fi detaliat în continuare.

Pentru bolnavii cu amputații la nivelul membrului superior dominant (drept sau pentru bolnavii stângaci membrul superior stâng), în primele 6-12 luni există un grad mai mare al deficienței funcționale, până la preluarea sarcinilor de către membrul restant, prin reeducarea gestualității.

Cauza care a condus la indicația de amputație

În cazul amputațiilor de necesitate din arteriopatii, diabet zaharat, neoplasme, boli neurologice, etc, deficiența funcțională este determinată și de afectarea funcțiilor sistemelor respective (vascular, metabolic, etc), ținându-se cont și de faptul că aceste afectări și limitarea mobilității determinată de amputație se pot potența reciproc, accentuând gradul de deficiență funcțională.

Starea bontului și eficiența protezării:

Deficiența funcțională, limitarea mobilității/locomoției,

în cazul amputației de membru inferior se apreciază în raport cu posibilitățile bolnavului de a purta proteza. Starea bontului este deosebit de importantă pentru a evalua șansa amputatului de a fi protezat sau nu.

În cazul amputațiilor membrelor inferioare, pentru a putea fi eficient protezat,

bontul de amputație

trebuie să îndeplinească următoarele

criterii :

să aibă o lungime suficientă;

să aibă o formă cât mai regulată;

să nu prezinte proeminențe osoase și

să fie bine acoperit de mușchi;

să fie fără exces de părți moi;

să fie nedureros, fără nevroame;

să fie acoperit cu tegumente indemne, cu cicatrici vindecate, suple, neretractile, fără plastii sensibile și friabile, fără leziuni dermatologice;

să nu prezinte tulburări circulatorii.

Un bont scurt, cu cicatrici vicioase, cu calus vicios, cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, cu fistule cronice sau cu sechele complexe nu va putea fi protezat eficient, determinând un grad mai mare al deficienței funcționale.

În cazul în care pacientul nu poate fi protezat din cauza bontului vicios, va fi îndrumat către o secție de ortopedie pentru refacerea bontului. Dacă există contraindicații medicale pentru intervenția chirurgicală (afecțiuni grave cardio-respiratorii, renale etc.), bontul neprotezabil determină o agravare a deficienței funcționale, care poate justifica un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputație.

Cazurile cu amputații de membre inferioare neprotezate din motive obiective, în funcție de imposibilitatea realizării mersului și ortostatismului fără cârje sau fotoliu rulant prezintă un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputație, până la realizarea protezării.

În cazul amputațiilor recente de membre inferioare, în funcție de imposibilitatea realizării mersului și ortostatismului fără cârje sau fotoliu rulant, gradul de invaliditate este temporar superior celui determinat de nivelul de amputație, pe o perioadă de un an, timp necesar pentru achiziționarea protezelor (provizorii, ulterior definitive) și a altor dispozitive medicale necesare, precum și pentru reeducarea mersului cu aceste dispozitive.

În cazul amputațiilor de membre inferioare/superioare protezate, deficiența funcțională va fi stabilită în funcție de gradul de compensare a deficitului funcțional (realizatea mersului, ortostatismului fără dispozitive ajutătoare/ajutor parțial), gestualității, prehensiunii.

Deficiență funcțională ușoară

La nivelul membrelor superioare : lipsa prin amputație a 2-3 degete (în afara policelui), lipsa ultimelor falange de la toate degetele de la o mână, lipsa prin amputație a 4 degete de la o mână (în afara policelui), lipsa policelui unilateral, lipsa unui police cu metacarpianul respectiv, lipsa ultimelor falange de la toate degetele ambelor mâini.

La nivelul membrelor inferioare

: amputație totală sau parțială a degetelor de la unul sau de la ambele picioare, amputație unilaterală tip Lisfranck (tarso-metatarsiană), amputație unilaterală tip Chopart (intratarsiană)

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară a mobilității/locomoției sau gestualității. Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, procurare de dispozitive medicale (încălțăminte specială, proteze). Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie

La nivelul membrelor superioare : lipsa policelui bilateral, lipsa a 4 degete (în afara policelui) bilateral, lipsa degetelor de la o mână, dezarticulație radio-carpiană, amputația unilaterală de antebraț la diferite nivele.

La nivelul membrelor inferioare : amputație bilaterală tip Lisfranck, amputație bilaterală tip Chopart, amputație de gambă unilateral (la orice nivel), amputație la nivelul l/3 proximale a coapsei (bont minim de 7 cm) unilateral.

Limitarea

moderată

a

mobilității/locomoției

sau gestualității. Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, procurarea de dispozitive medicale (orteze, proteze). Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajareîn muncă.

Deficiență funcțională accentuată

La nivelul membrelor superioare

: dezarticulația de cot, amputația unilaterală de braț la diferite nivele, dezarticulație scapulo-humerală unilaterală, amputația unui membru superior

cu reducerea prehensiunii contralateral.

La nivelul membrelor inferioare

: amputația unilaterală de coapsă cu bont mai mic de 7 cm sau cu bont greu protezabil, amputația unilaterală membrul inferior asociată cu redori și calusuri vicioase la nivelul membrului controlateral, dezarticulație de șold unilaterală.

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, procurarea de dispozitive (proteze, dispozitive de autoservire), servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă

La nivelul membrelor superioare

: lipsa tuturor degetelor de la ambele mâini, amputația unui membru superior asociată cu redori strânse ale articulației membrului controlateral, amputația ambelor membre superioare (de la diferite nivele).

La nivelul membrelor inferioare

: amputația bilaterală a membrelor inferioare de la nivelul gambelor cu imposibilitatea realizării ortostatismului fără cârje, amputația gambei asociată cu amputația coapsei controlaterale, amputația transpelviană (inter-ilioabdominală) unilaterală, lipsă prin amputație a ambelor coapse, lipsă prin dezarticulație a unui membru inferior asociată cu anchiloza membrului inferior controlateral, lipsă prin dezarticulație a unui membru inferior asociată cu amputația sau dezarticulația unui membru superior.

Limitare severă/ completă a activităților.

Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, furnizarea de dispozitive (proteze, dispozitive de autoservire), tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate (amenajarea locuinței și a căilor de acces). Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Traumatismele vertebro-medulare închise și deschise ocupă în tabloul general al patologiei aparatului locomotor o fracțiune de aproximativ 0,7-1 %.

Din punct de vedere lezional, există două mari grupe:

Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite și mielice;

Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau amielice.

Severitatea deficienței funcționale este determinată de

localizarea, importanța și întinderea afectării structurilor coloanei vertebrale

fracturi de corp vertebral (fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme; fracturi cominutive; fracturi parcelare);

fracturi de arc posterior (fracturi de apofize - transverse, spinoase, articulare; fracturi de lame; fracturi de pediculi);

fracturi-luxații, cu sau fără leziuni disco-ligamentare.

importanța lezării medulo-radiculare, consecințele:

consecința imediată:

șocul spinal definit ca o stare de supresiune a tuturor activităților spinale, având caracter tranzitoriu (durează 1-6 săptămâni);

consecințele precoce :sunt independente de șocul spinal, dar în directă dependență de leziunea medulară.

Sunt aceleași în toate segmentele medulare:

sindrom senzitiv și motor remanent;

tulburări vezicale sub formă de retenție;

tulburări intestinale și anorectale;

tulburări ale funcțiilor genitale;

tulburări neuro-vegetative (termice, tensionale, aritmii);

tulburări trofice.

consecințe tardive :

deficit senzitiv și motor rezidual;

tulburări metabolice și de nutriție;

tulburări viscerale;

tulburări psihice.

Importante în instalarea unei invalidități de lungă durată sau definitive, sunt consecințele tardive ale lezărilor medulo-radiculare, care pot fi sistematizate în 3 sindroame:

Sindrom neurologic total: tetraplegie sau paraplegie

Sindroame neurologice parțiale, între care distingem: Sindromul Brown-Sequard, sindromul centromedular cervical, sindromul radiculo-medular acut și sindroame neurologice particulare.

Sindrom radicular – care cuprinde, pe lângă atingerile electiv radiculare, sindromul cozii de cal.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Examenul clinic : care evidențiază unul din sindroamele enumarate

Investigații :

investigații imagistice: examenul radiologic, IRM, CT, discografie, flebografie, arteriografie;

electromiografiei;

examenul LCR.

Deficiența funcțională generată de afectarea structurilor medulo-radiculare este evaluată în cadrul capitolului care cuprinde afecțiunile neurologice.

Din punctul de vedere al structurilor musculo-scheletice, invaliditatea poate fi determinată de limitarea mobilității la nivelul coloanei vertebrale.

Deficiență funcțională ușoară

Anchiloza unui segment de coloană (osteosinteză posttraumatică) Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie

Anchiloza sau redori strânse pe segmente mari (cu tulburări ventilatorii medii) Limitarea moderată a activităților mai ales în cursul exacerbărilor.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată

Anchiloze cu deformări mari (cifoze – cifoscolioze) cu tulburări ventilatorii medii- accentuate). Limitare moderată/severă a activităților.

Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

DISTROFIA SIMPATICĂ REFLEXĂ (DSR) – SINDROMUL ALGONEURODISTROFIC (SAND)

Sindromul algoneurodistrofic (SAND) denumit și distrofie simpatică reflexă (DSR) este, în cele mai frecvente cazuri, secundar unui traumatism. Diagnosticul pozitiv se susține după criteriile lui Kozin.

Invaliditatea, în cazul unui program recuperator precoce instituit (imediat după îndepărtarea aparatului gipsat) este de scurtă durată și se datorează durerii și limitării mobilității.

Severitatea invalidității este dată de : localizare și stadiul de evoluție (I, II, III). Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : articulație tumefiată, caldă, sensibilă la mobilizare, în faze avansate articulație blocată, acoperită cu tegumente lucioase, atrofice;

Investigații : examen radiologic, mai rar termografie, scintigrafie osoasă.

Deficiență funcțională ușoară

DSR a membrului superior sau inferior unilateral, cu localizări diverse în stadiul I de evolutivitate în formă moderată

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament tratament recuperator cât mai precoce instituit. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie

DSR la membrul superior sau pelvin unilateral stadiul II (din punct de vedere al evoluției), cu localizări diverse

DSR localizat la umăr (umăr blocat, capsulită retractilă) sau sindrom umăr – mână stadiul II de evoluție

DSR genunchi – picior stadiul II de evoluție, unilateral

DSR la nivelul membrului superior sau inferior, unilateral, în stadiul III de evoluție, formă severă

Limitarea moderată a mobilității și a altor activități. Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită

servicii de

sănătate

pentru tratament curativ, program recuperator.

Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată

DSR localizat la mână, stadiul III de evoluție, bilateral; sau la șold bilateral; sau la gambe bilateral

DSR la nivelul membrului superior sau inferior bilateral, în stadiul III de evoluție, în formă severă, cu localizări diverse

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

SUPURAȚIILE OSOASE POSTTRAUMATICE cod CIM M86

Deficiența funcțională este determinată de:

osteitele post-traumatice acute cronicizate;

osteitele post-traumatice care au evoluat cronic de la început. Aprecierea funcțională pentru stabilirea dizabilității se bazează pe:

Elemente clinice : fistule remanente unice sau multiple, cu sau fără alterarea părților moi

Investigații :

examen radiologic

fistulografie.

Deficiență funcțională accentuată

Supurațiile osoase fistulizate.

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, inclusiv chirurgical, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

SECHELELE POST TUBERCULOZĂ OSTEOARTICULARĂ; MORB POTT cod

CIM B90.2

Tuberculoza osteoarticulară (TBC OA) evoluează ciclic în trei faze: I. faza de însămânțare;

II. faza distructivă; III. faza de cicatrizare și anchiloză.

Diagnosticul clinic și stadiul afecțiunii se stabilesc de către unitățile teritoriale anti TBC.

Severitatea deficienței funcționale se apreciază în raport cu: stadiul afecțiunii (respectiv cu încadrarea în grupele de dispensarizare) și localizare.

Toate

afecțiunile

TBC

osteoarticulare

în

evoluție

generează

o

deficiență

funcțională accentuată și se încadrează în gradul II (doi) de invaliditate, indiferent de localizarea procesului tuberculos: tuberculoză osteoarticulară (TBC – OA) scapulohumerală; de cot; radiocarpiană; sacroiliacă; coxofemurală; de genunchi; tibiotarsiană și intratarsiană.

Sechelele – anchiloze și redorile strânse, se vor evalua conform criteriilor de la capitolul

Redori – Anchiloze .

Sechelele Morb Pott cod CIM M49

În cazul localizării TBC OA la nivelul coloanei vertebrale, aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Examenul clinic Investigații :

examen radiologic

testarea mobilității coloanei vertebrale;

probe ventilatorii;

Deficiență funcțională ușoară

Osteosinteza unui segment de coloană (2-3-4 vertebre) Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie

Osteosinteza unui segment mare (5-6-7 vertebre)

Limitarea moderată a activităților mai ales în cursul exacerbărilor.

Restricții moderate de participare la viața socială, mai ales în cursul exacerbărilor.

Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată

Osteosinteză pe coloană deformată (cifoscoliotică), cu tulburări ventilatorii. Limitare moderată / severă a activităților.

Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZATE cod CIM M86

Osteomielita este o boală generală, cu evoluție și forme clinice diferențiate.

Formele clinicepot fi: forme acute (forma hipertoxică); forma septicemică; forma piogenă (cu modificări prevalent locale); osteomielita cronică de la început; osteomielită acută cronicizată.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Examenul clinic : local și general;

Investigații :

teste de laborator: VSH, hemogramă;

examen radiologic

însămânțare din secreția locală.

Deficiență funcțională accentuată

Osteomielită cronică fistulizată

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, inclusiv chirurgical, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

OSTEONECROZA ASEPTICĂ A CAPULUI FEMURAL cod CIM M87

Osteonecroza aseptică este o afecțiune ce presupune alterarea până la suprimare a circulației arteriale într-un segment al osului. Cea mai frecventă localizare este capul femural. Alte localizări posibile: osul navicular carpian, astragalul, capul humeral sau fragmente izolate de os.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : durere spontană și provocată, redoare algică a articulației șoldului, mers șchiopătat.

Investigații :

radiografie bazin, eventual scintigrafie, IRM, CT

testări articulare,

Deficiență funcțională ușoară

Necroză aseptică de cap femural incipientă. Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită

servicii de

sănătate

pentru tratament

curativ.

Pot

fi necesare

servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie

Necroză aseptică de cap femural unilateral în evoluție cu distrucție coxofemurală. Limitarea moderată a activităților.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, chirurgical (osteotomie de corecție, foraj, artroplastie de șold). Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată

Necroză aseptică de cap femural confirmată, bilaterală, în evoluție. Limitare moderată / severă a activităților.

Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, chirurgical (osteotomie de corecție, foraj, artroplastie de șold), servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

DEFORMAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE cod CIM M40, M41

Deformațiile coloanei vertebrale, cum ar fi scolioza sau cifoscolioza, de etiologie polimorfă, pot determina invaliditate prin limitarea mobilității, tulburări ventilatorii, complicații neurologice.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea dizabilității se bazează pe:

Examenul clinic :

Investigații :

examenului radiologic – incluzând examenul goniometric efectuat pe o radiografie standard

testarea mobilității coloanei

probe ventilatorii.

Deficiență funcțională ușoară

Scolioză, cifoscolioză cu grad de curbură sub 60° (cu tulburări ventilatorii mici) Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie

Scolioză, cifoscolioză cu grad de curbură peste 60° (cu tulburări ventilatorii mici – medii) și fără tulburări neurologice

Limitarea moderată a activităților.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament

curativ.

Pot

fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată

Scolioză, cifoscolioză cu grad de curbură peste 60°, cu tulburări neurologice: parapareză Limitare moderată / severă a activităților.

Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă

Scolioză cu grad de curbură peste 60°, cu tulburări neurologice – paraplegie. Limitare severă/ completă a activităților.

Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive, tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

ARTROPLASTIA DE ȘOLD

Artroplastia de șold (cu endoproteză cefalică sau cu proteză totală - cimentată sau necimentată) este o intervenție chirurgicală care are drept scop diminuarea dizabilității determinate de limitarea mobilității prin distrucții coxofemurale posttraumatice, coxartroze, osteonecroze de cap femural, malformații, etc.

Există însă o serie de complicații operatorii sau postoperatorii care determină menținerea invalidității.

Complicațiile pot fi intraoperatorii, secundare și tardive:

Complicațiile intraoperatorii, legate de tehnică:

perforarea fundului cotilului;

perforarea diafizei femurale;

leziunea nervului sciatic sau femural.

Complicații secundare legate de o tehnică imperfectă(neadaptată):

hematomul postoperator;

infecția postoperatorie;

luxația capului protezei;

insuficiența mușchilor fesieri și abductori în statică și mers;

complicații generale: tromboemboliile.

Complicații tardive:

Osificările heterotope(după Brooker): osificări insulare în părțile moi periarticular; punți osoase incomplete; punți osoase complete – anchiloză.

Decimentarea aseptică, mobilizarea (Loosening) sau osteoliza – se manifestă prin: reapariția durerii la nivelul șoldului, cu iradiere spre genunchi, fenomene claudicative cu limitarea mișcărilor. Radiologic se constată: osteoliză segmentară (lizereu de radiotransparență periprotetică, progresiv) sau osteoliză lacunară (geodă metafizar sau diafizar, ce crește progresiv).

Fractura femurului– poate surveni în orice moment, dar mai ales după un număr de ani.

Degradarea pieselorfemurale survine drept consecință a „oboselii“ materialului, în special a pieselor de oțel în situația decimentării sau a unui defect de fabricație.

Deficiență funcțională ușoară incapacitate adaptativă 20%-49%

Artroplastiile de șold unilaterale/bilaterale cu evoluție favorabilă, fără complicații Limitarea ușoară a activităților

Restricții moderate de participare la viața socială. Fără restricții de particiare la viața socială

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, reintervenție chirurgicală. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă

Deficiență funcțională medie incapacitate adaptativă 50%-69%

Artroplastiile de șold, recente, pentru o perioadă – 12 luni, determină limitări ale activității Artroplastiile de șold unilaterale, complicate prin tehnicile operatorii:

perforarea fundului cotilului cu protuzia secundară sau luxația cupei;

perforarea diafizei femurale;

leziunea nervului sciatic sau femural;

infecțiile postoperatorii.

Artroplastie de șold cu redoare algică prin osificări heterotope Artroplastie

de

șold

bilaterală

cu

complicațiile

enumerate unilateral. Limitarea moderată a activităților.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, reintervenție chirurgicală. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată

Artroplastiile de șold cu complicații postoperatorii tardive de tipul:

decimentarea aseptică – osteoliza;

fractura femurului localizată în 1/3 distală a tijei protezei sau la vârful său;

degradarea pieselor femurale.

Artroplastiile de șold

bilaterale cu complicațiile enumerate unilateral Limitare moderată / severă a activităților.

Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, reintervenție chirurgicală.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

În

cazul

artroplastiilor

de

genunchi,

umăr,

stabilirea

deficienței

funcționale, incapacității adaptative, respectiv a capacității de muncă se va face conform criteriilor de la artroplastia de șold, urmărind aceleași elemente de severitate care vizează articulația sau funcționalitatea protezei evaluate.

MALFORMAȚII CONGENITALE cod CIM Q65-Q79

Malformațiile congenitale ale aparatului locomotor pot avea diverse localizări și pot afecta diverse structuri:

la nivelul membrelor superioare: luxație congenitală a umărului; agenezie de degete, mână, antebraț; sindactilie, etc.

la nivelul membrelor inferioare: displazia luxantă a șoldului; coxa-vara, coxa-valga, coxa- plana; aplazii de femur; genu varum, genu valgus, genu recurvatum; picior strâmb congenital (varus – valgus – talus – cavus).

la nivelul coloană vertebrale:

de origine medulară: siringomielie și hidromielie; malformații vasculare; chist dermoid și epidermoid.

de

origine

vertebrală:

sindrom

Klippel-Feil;

sindrom

de

coastă

cervicală; sacralizarea vertebrei L5; angiom vertebral.

mixte: spina bifida.

Gradul deficienței funcționale se evaluează în funcție de structurile și funțiile afectate, limitarea mobilității fiind determinată de: anchiloze, redori, scurtări, membre balante, tulburări neurologice.

BOLILE REUMATISMALE

Bolile reumatismale – bolile sistemului osteo-articular ,

al mușchilor și ale sistemului conjunctiv,pot determina dizabilitate prin limitarea mobilității (consecutivă durerii, inflamatiei și alterării funcțiilor musculoscheletice și ale mișcărilor aferente), dar, o mare parte parte din ele, fiind considerate boli sistemice, pot prezenta multiple afectări ale funcțiilor altor sisteme:

sistemul cardiovascular (pleurezia și pericardita lupică, etc),

hematologic (anemia secundară inflamației sau medicației, eozinofilie și limfopenie relativă în polimiozită, etc)

imunitar (producție de autoanticorpi în LES, sclerodermie, PR, etc)

respirator (disfunția ventilatorie prin rigidizarea cuștii toracice în S.A, pneumopatie fibrozantă pulmonară difuză din sclerodermie, etc)

digestiv (disfagia consecutivă infiltrării și hipomotilității esofagului în sclerodermie, gastrita hemoragică sau ulcerul gastroduodenal secundar tratamentului cu antiinflamatoare, hepatita toxică medicamentoasă, etc)

urogenital (nefropatia gutoasă, glomerulonefrita lupică, etc),

funcțiile văzului (scăderea acuității vizuale mergând până la cecitate prin uveită anterioară în boala Behcet, iridociclită din SA, etc),

funcțiile pielii și a altor structuri aferente pielii (leziunile tegumentare din artrita

Afectările funcționale ale scestor sisteme sunt analizate la capitolele respective.

psoriazică, sclerodermie, etc).

Afectările structurilor și funcțiilor în bolile reumatismale

Având in vedere caracterul heterogen al bolilor reumatismale prin afectare multisistemică, diferite stadii evolutive, variate grade de activitate, diagnosticul pozitiv se stabileste de catre medicul reumatolog care, în lipsa criteriilor diagnostice, se poate baza pe criteriile de clasificare utilizate în cercetarea clinică pentru identificarea de cohorte omogene. Dupa stabilirea diagnosticului pozitiv de boala reumatismală, medicul reumatolog utilizeaza scoruri si indici validati pentru evaluarea gradului de activitate si chiar de functionalitate a bolii reumatismale respective !!!

POLIARTRITA

REUMATOIDĂ

(P.R.)

sau

ARTRITA

REUMATOIDĂCod CIM M05

Diagnosticul de poliartrită reumatoidă se susține pe baza afectarii inflamatoare poliarticulare, în special a articulațiilor mici de la mâini și picioare, creșterea nivelului reactanților de faza acută,

prezenta

autoanticorpilor

specifici

bolii,

de

exemplu

anticorpi

anti-peptide citrulinate/ACPA cum sunt anticorpii anti-peptide ciclice citrulinate/anti-CCP sau factor reumatoid/FR,

precum

și

a

leziunilor

radiologice

caracteristice,

eroziv-distructive. Diagnosticul este sustinut prin aplicarea

criteriilor de clasificare ACR

(American College of Rheumatology)

și EULAR

(European League Against Rheumatism) (2010). Criteriile se aplică la pacienții care prezintă cel puțin o articulație tumefiată și la care sinovita nu este explicată de o altă boală. Sunt evaluate patru domenii, iar scorul rezultă din adunarea punctelor acordate pentru fiecare domeniu; pentru a clasifica un caz ca fiind PR este necesar un scor de cel puțin 6 puncte din 10.

Afectarea articulară

(1)

1 articulație mare

(2):

0 puncte

2-10 articulații mari : 1 punct

1-3 articulații mici (cu sau fără afectare de articulații mari)

(3):

2 puncte

4-10 articulații mici (cu sau fără afectare de articulații mari): 3 puncte

10 articulații (incluzând cel puțin o articulație mică): 5 puncte

Serologie (cel puțin un test necesar pentru diagnostic)

(4)

FR și anticorpi anti-CCP negative: 0 puncte

FR sau anticorpi anti-CCP pozitivi în titru mic: 2 puncte

FR sau anticorpi anti-CCP pozitivi în titru mare: 3 puncte

Reactanți de fază acută (cel puțin un test necesar pentru diagnostic)

PCR și VSH normale: 0 puncte

PCR sau VSH crescute: 1 punct

Durata simptomelor

< 6 săptămâni: 0 puncte

˃ 6 săptămâni: 1 punct

Primele

articulații

carpo-metacarpiene,

primele

articulații metatarsofalangiene și articulațiile interfalangiene distale nu se evaluează.

articulații mari sunt: umerii, coatele, șoldurile, genunchii, articulațiile tibiotarsiene.

articulații

mici

sunt:

metacarpofalangiene,

interfalangiene

proximale, metatarsofalangiene, interfalangiană a policelui, radiocubitocarpiene.

titrul mic se referă la valori mai mari decât valoarea superioară a normalului (VSN) dar mai mici sau egale cu de 3 ori VSN a laboratorului; titrul mare se referă la valori mai mari de 3 ori VSN.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : semne de inflamație la nivelul articulațiilor (redoare, durere, tumefacție, căldură, sensibilitate la presiune și mobilizare), luxații, deformări ale articulațiilor, limitarea mobilității articulare, hipotrofii musculare, prezența nodulilor reumatoizi.

Investigații :

investigații de laborator: teste de inflamație (VSH, proteina C reactivă cantitativ), teste imunologice (factorii reumatoizi/FR, anticorpi anti- proteina citrulinata/ACPA), hemogramă,

transaminaze,

creatinină

(pentru

evaluarea

efectelor

secundare medicației);

investigații

imagistice:

examen

radiologic

(al

mâinilor

și

antepicioarelor

+/- radiografiile altor articulații afectate), echografie articulară, mai rar rezonanță magnetică nucleară.

testările articulare sunt utile doar în stadiul IV Steinbrocker de evoluție, când apar anchilozele, deseori în poziții vicioase.

Severitatea deficienței funcționale depinde de:

activitatea inflamatorie a bolii (limitarea mobilității prin durere fiind proporțională cu intensitatea inflamației și frecvența puseelor inflamatorii)

alterările structurale osteo-articulare.

Există deci o dizabilitate cauzată de inflamație (potențial reversibilă) și alta determinată de alterările structurale consecutive (frecvent definitivă).

Gradul de activitate al PR poate fi evaluat printr-o serie de parametri clinici sau biologici: număr de articulații dureroase și tumefiate, redoare matinală, evaluare globală a activității bolii (VAS medic și pacient), nivelul reactanților de fază acută (VSH, CRP cantitativ), indici compoziți validați (DAS 28), factori prognostici (nivelul Ac anti CCP și nivelul seric al factorilor reumatoizi).

Severitatea alterărilor structurale se bazează pe: stadializarea Steinbrocker (care prezintă și corelație cu deficitul funcțional), scorul radiografic Sharp - în varianta modificată de Van der Heijde sau de Genant (scorul eroziunilor juxtaarticulare și a îngustărilor spațiului articular).

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Poliartrită reumatoidă la debut

(după criteriile Steinbroker). Clasa funcțională 1 – capacitate funcțională completă, cu posibilitatea de a exercita normal profesia.

Poliartrită reumatoidă st. I

(după criteriile Steinbroker). Clasa funcțională 1 – capacitate funcțională completă, cu posibilitatea de a exercita normal profesia

Poliartrită reumatoidă st. I

(după criteriile Steinbroker), moderat activă, cu pusee inflamatorii frecvente. Clasa funcțională 2 = capacitate funcțională este usor scazuta, din cauza durerii și redorii la una sau mai multe articulații.

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și încetinirea evoluției bolii. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Poliartrită reumatoidă st. II

(după criteriile Steinbrocker), Clasa funcțională 2 – capacitate funcțională redusă, prezentând handicapul durerii și redorii la una sau mai multe articulații.

Limitarea moderată a activităților mai ales în cursul puseelor inflamatorii. Restricții moderate de participare la viața socială, mai ales în cursul exacerbărilor.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și încetinirea evoluției bolii. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Poliartrită reumatoidă st. II/III, . Clasa funcțională 3 – capacitate funcțională redusă, cu

afectarea semnificativă a mobilității articulare, reducerea capacității de deplasare și/sau a gesticii uzuale

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și încetinirea evoluției bolii, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Poliartrită reumatoidă st. III

(sever) după criteriile Steinbroker. Clasa funcțională 3= capacitate funcțională mult limitată, permițând bolnavului numai o mică parte din ocupațiilecasnice și de autoservire.

Poliartrită reumatoidă st. IV

(după criteriile lui Steinbroker). Clasa funcțională 4= infirmitate importantă; bolnav imobilizat la pat sau fotoliu; se deplasează cu foarte mare dificultate, nu se poate ocupa de propria îngrijire sau o face cu mare dificultate

Limitare severă/ completă a activităților. Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive (dispozitive ajutătoare pentru autoservire, cârje, cadru, cărucioare rulante, etc), tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate (amenajarea locuinței și a căilor de acces). Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

SPONDILOARTRITELE

Spondiloartritele (SpA) sunt un grup de boliinflamatoarecronice care afecteazain principal scheletul

axial

(articulațiilesacro-iliacesicoloanavertebrala),

uneorisiarticulațiileperiferice (oligoartritaasimetricainteresand

predominant

articulațiilemembrelorinferioare), asociatefrecvent cu entezita, dactilita, manifestariextraarticulare (uveita acuta anterioara, psoriazis, boalainflamatoareintestinală), precum si un factor genetic predispozant: antigenul HLA-B27.

Clasificarea actuală a SpA in forma axiala (SpAax) si forma periferica (SpAp) se bazeaza pe manifestările clinice predominante: axiale sau periferice.

SpA sunt un grup de afecțiuni din care fac parte: spondilita anchilozantă, spondiloartrita axială

non-radiografică,

artrita

reactivă,

spondiloartrita

asociată

bolilor

inflamatoare intestinale (boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragică), artrita psoriazică, spondiloartrita nediferențiată și spondiloartrita juvenilă.

SPONDILITA ANCHILOZANTĂ (S.A.) Cod CIM M45

Spondilita anchilozantă (SA) este o boală inflamatorie cronică ce face parte din grupul spondilartritelor, fiind cea mai bine cunoscuta si reprezentativa entitate nosologica ce face parte din ApA. Este caracterizată prin afectarea scheletului axial (coloană vertebrală, articulații sacroiliace), entezelor și articulațiilor periferice, ce asociază frecvent manifestări extraarticulare oculare, cardiace, pulmonare și prezența antigenului HLA-B27.

Diagnosticul cert de spondilită anchilozantă se stabilește de catre medicul reumatolog, avand invedere criteriile New York (1984), modificate:

durere

lombară

joasă

si

redoare,

cu

durata

de

peste

3

luni,

care

se ameliorează la mobilizare și nu dispare în repaus;

limitarea mișcării coloanei lombare în plan sagital și frontal;

limitarea expansiunii cutiei toracice;

criteriul imagistic: sacroiliita unilaterală grad 3-4 sau sacroiliita bilaterală grad 2-4 radiografic.

Diagnosticul cert de SA presupune prezența criteriului imagistic asociat cel puțin un criteriu clinic.

SPONDILOARTRITA AXIALĂ NON-RADIOGRAFICĂ

Diagnosticul cert de spondilartrita axială non-radiografică se stabilește de catre medicul reumatolog, avand in vedere criteriileCriteriile de clasificare a spondiloartritelor (SpA) conform grupului ASAS:

Criteriu de intrare: un pacient cu durere lombară joasă cu durată > 3 luni și cu vârstă de debut < 45 ani va fi clasificat cu SpA axială dacă prezintă:

Sacroiliită imagistic* și cel puțin o caracteristică clinică de SpA**

sau

HLA B27 prezent și cel puțin două dintre criteriile aditionale utile pentru SpA

Sacroiliita imagistic*:

prezența inflamației active pe IRM, înalt sugestivă pentru sacroiliita asociată SpA

sacroiliită dovedită radiografic conform criteriilor New York modificate

Criterii aditionale utile pentru SpA axială**

durere lombară de tip inflamator

artrită periferică

entezită calcaneană

uveită

dactilită

psoriazis

boală inflamatoare intestinală

răspuns bun la AINS

antecedente familiale de SpA

HLA-B27 prezent

proteina C reactivă crescută

Criteriile de clasificare ASAS pentru Spondiloartrita de tip periferic sunt:

Artrită

sau

entezită

sau

dactilită

plus

≥ una dintre manifestările SpA grup A:

Uveită

Psoriazis

Boală Crohn / colita ulcerativă

Istoric de infecție cu germeni trigger

HLA-B27 +

Sacroiliită dovedită imagistic

SAU ≥ doua dintre trăsăturile SpA grup B:

Artrită

Entezită

Dactilită

Durere cu caracter inflamator a coloanei lombare (în trecut)

Antecedente familiale de SpA

Aprecierea

funcțională

in

Spondilita

anchilozantă

si

spondilartrita

axială

non- radiografică,pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : durere lombară joasă și redoare matinală de peste 3 luni care se ameliorează în condiții de efort și nu dispare în repaus, limitarea mișcării coloanei lombare în plan sagital și frontal, limitarea expansiunii cutiei toracice; semne inflamatorii, deformări și limitarea mobilității la nivelul articulațiilor periferice (in formele mixte sau periferice), prezenta manifestarilor extrascheletice.

Investigații :

Investigații biologice: teste inflamatorii (VSH; proteina C reactivă - cantitativ), teste imunologice (antigenul HLAB 27 prezent la 80-90 % dintre bolnavi, nu este obligatoriu pentru diagnostic).

investigații imagistice: examenul radiologic standard, rezonanță magnetică nucleară, eventual tomografia computerizată axială, scintigrafia osteoarticulară (de rezervă, numai în cazuri selecționate).

testări articulare la nivelul coloanei vertebrale și, eventual la nivelul altor articulații afectate;

probe ventilatorii

Evaluarea funcțională se poate realiza și cu ajutorul criteriilor

ASAS , inclusiv

BASDAI

(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Spondilită anchilozantă / spondiloartrita axială non-radiografică formă centrală în faza de sacroileită

Spondilită anchilozantă /spondiloartrita axială non-radiograficăformă centrală cu prinderea articulației sacroiliace și a coloanei dorso-lombare.

Spondilartrită anchilozantă / spondiloartrita axială non-radiograficăformă periferică la debut Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și încetinirea evoluției bolii, program de recuperare (fiziokinetoterapie). Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Spondiloartrită anchilozantă / spondilartrita axială non-radiograficăformă centrală cu prinderea coloanei cervico-dorso-lombare

Spondilită anchilozantă/ spondiloartrita axială non-radiografică formă mixtă sau periferică cu prinderea articulațiilor periferice mari –genunchi, coate, cu redoare articulară.

Limitarea moderată a activităților mai ales în cursul puseelor evolutive.

Restricții moderate de participare la viața socială, mai ales în cursul exacerbărilor.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și încetinirea evoluției bolii, program de recuperare (fiziokinetoterapie). Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Spondilită anchilozantă / spondiloartrita axială non-radiograficăformă centrală cu prinderea coloanei cervico-dorso-lombare și fixarea coloanei cervicale în flexie.

Spondilită anchilozantă / spondiloartrita axială non-radiograficăformă centrală cu prinderea centurilor scapulo-humerale sau coxo-femurale uni- sau bilateral.

Spondilită anchilozantă / spondiloartrita axială non-radiograficăformă periferică cu prinderea articulațiilor periferice mari –genunchi, coate, pumni cu tulburări severe de locomoție sau gestualitate.

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenirea complicațiilor și încetinirea evoluției bolii, program de recuperare (fiziokinetoterapie) – servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adptativă 90-100%

Spondilită anchilozantă / spondiloartrita axială non-radiograficăformă centrală cu prinderea coloanei cervicale și a centurilor scapulo-humerale și coxofemurale bilateral cu tendințe la anchiloze în poziții vicioase.

Spondilită anchilozantă / spondilartrita axială non-radiograficăforme mixte sau periferice severe cu anchiloze multiple (genunchi în flexie; anchiloză tibiotarsiană în equin, etc.).

Limitare severă/ completă a activităților. Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive (dispozitive ajutătoare pentru autoservire, cârje, cadru, cărucioare rulante, etc), tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate (amenajarea locuinței și a căilor de acces). Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

ARTRITELE REACTIVE (AR) – SINDROMUL REITER-FIESSINGER-LEROY

(RFL )

COD CIM M46

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : oligoartrită, mai rar poliartrită la nivelul membrelor inferioare, conjunctivită bilaterală, uretrită, uneori manifestări cutaneo-mucoase.

Investigații :

investigații de laborator: teste inflamatorii (VSH; proteina C reactivă), hemogramă; teste imunologice (anticorpii specifici în funcție de germenul incriminat

în declanșarea bolii, nu sunt obligatorii pentru diagnostic);

investigații imagistice: examen radiologic, eventual IRM sau scintigrama osoasă; (de rezervă, numai în cazuri selecționate).

examen bacteriologic: urocultură, coprocultură (pot fi negative dacă nu sunt surprinse la declanșarea bolii).

examenul lichidului sinovial (numai în cazuri selecționate);

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

AR – sindrom RFL la debut, în faza de artrită incipientă la una sau două articulații, sau asociat cu sacroileită unilaterală.

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

AR cu sindrom RFL în forme constituite după o perioadă de evoluție cu 2-3 pusee acute de oligoartrite în cursul unui an.

Limitarea moderată a activităților mai ales în cursul exacerbărilor.

Restricții moderate de participare la viața socială, mai ales în cursul exacerbărilor.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă

70-89%

AR sau sindrom RFL în formele cronice, după o evoluție de aproximativ 5 ani, cu 3-4 pusee acute pe an, care evoluează spre S.A. în formă mixtă centrală și

periferică. Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

ARTROPATIA PSORIAZICĂ (AP) COD CIM 07

Diagnosticul de artropatie psoriazică se susține pe criterii clinice și radiologice, criteriile de clasificare cele mai cunoscute și răspândite fiind

ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis (CASPAR) (2012)

Aceste criterii necesită prezența artritei (articulații, coloană sau enteză) cu ≥ de 3 puncte din 5 categorii. Prezența psoriazisului actual primește 2 puncte, în timp ce celelalte manifestări clinice primesc câte 1 punct:

Prezența psoriazisului actual, istoric de psoriazis sau istoric familial de psoriazis;

Psoriazis unghial cu onicoliză, depresiuni transversale și hiperkeratoză;

Prezența sau istoricul de dactilită;

Absența factorului reumatoid seric;

Modificări radiologice de tipul formarii de os nou (exceptând osteofitele) pe radiografia de mâini și picioare.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : artrita articulațiilor periferice îmbrăcând forme clinice variate (afectare interfalangiană distală, artrita mutilantă, poliartrită simetrică - asemănătoare clinic cu PR, oligoartrita

asimetrică

sau

monoartrita),

afectare

axială

(ca

element

caracteristic predominant) și leziuni de psoriazis cutanat sau/și unghial (care unori apar după instalarea artritelor).

Investigații :

Investigații de laborator: teste de inflamație (VSH; PCR - cantitativ ), hemogramă, acid uric, factor reumatoid;

investigații imagistice: examen radiologic (diferențiat pentru afectarea periferică sau axială), mai rar rezonanță magnetică nucleară (în cazuri selecționate).

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Artrită psoriazică în formă de oligoartrită asimetrică la debut, cu afectarea articulațiilor mici (articulațiile IF distale de mână sau picior) și cu forme cutanate ușoare de

psoriazis. Fără limitarea activităților sau limitare ușoară. Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Artrită psoriazică în formă de oligoartrită asimetrică, cu afectarea unei singure articulații mari (cu modificări radiologice), asociate cu leziuni cutanate de

psoriazis. Limitarea moderată a activităților mai ales în cursul exacerbărilor.

Restricții moderate de participare la viața socială, mai ales în cursul exacerbărilor.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Artropatie psoriazică în forma de spondilită psoriazică: afectare axială cu prinderea coloanei CDL, asociată cu tendință la anchiloze și deformarea mâinii (mână „în gheară“).

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

SPONDILOARTRITELE ENTEROPATICE DIN COLITA ULCEROASĂ;

BOALA CROHN COD CIM M07

Artritele enteropatice

sau

spondilitele enteropatice

sunt artrite ce însoțesc colita ulceroasă, boala Crohn și by-pass-ul ileal.

Dizabilitatea este determinată de boala de bază (digestivă) – afectarea articulară este o modalitate de debut a bolii digestive cu mulți ani înainte de apariția semnelor digestive.

MALADIA WHIPPLE (B.W.) SAU LIPODISTROFIA INTESTINALĂ

În Maladia Whipple afectarea articulară este o modalitate de debut a bolii digestive (lipodistrofia intestinală), uneori cu mulți ani înainte de apariția semnelor digestive.

Maladia Whipple care evoluează sub formă de artrite acute migratoare sau fugace, cu durată mai mică de o săptămână, cu vindecare fără sechele, generează doar o limitare temporară de mobilitate. Dizabilitatea este determinată de boala digrstivă, de bază.

Maladia Whipple poate evolua unori cu sacroileită, mai ales dacă este asociată cu HLA B27 pozitiv. Evoluția, mai rară, către forme de spondilite, în cazul unor boli intestinale inflamatorii, poate determina dizabilitate asemănător cu SA.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES) COD CIM M32

LES este o boală inflamatorie cronică cu afectare multisistemică, de cauză necunoscută cu manifestări

clinice

și

paraclinice

extrem

de

variate

și

cu

producție

de autoanticorpi(predominant autoanticorpi antinucleari). Diagnosticul clinic sestabilește de către medicul reumatolog ținând seama de criteriilr de clasificare

Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) (2012)

Aceste criterii sunt

împărțite

în criterii clinice și criterii imunologice. Pentru ca un pacient să fie clasificat ca având LES sunt necesare:

-cel puțin 4 criterii simultane sau succesive, dintre care 1 criteriu clinic și 1 criteriu imunologic

sau

-nefrita lupică documentată prin biopsie renală în prezența ANA sau a Ac anti ADN dc pozitivi.

Criterii clinice:

Lupus cutanat acut: rash malar, lupus bulos, rash maculopapular, necroliză toxică epidermală, fotosensibilitate în absența dermatomiozitei sau lupus cutanat subacut cu leziuni policiclice sau psoriaziforme ce nu lasă cicatrice, cu depigmentare postinflamatorie tranzitorie sau telangiectazii;

Lupus cutanat cronic: rash discoid (localizat sau generalizat), leziuni hipertrofice verucoase, paniculită, leziuni mucoase, lupus tumidus, vasculită pulpa degetelor;

Ulcerații orale: la nivelul cavității bucale sau nazale, în absența altor cauze cum ar fi vasculită, boală Behcet, infecții (herpesvirus), boală inflamatorie intestinală, artrită reactivă;

Alopecie (non-cicatricială): păr friabil, ce se rupe de la emergență, în absența altor cauze: medicamente, deficit de fier, alopecie androgenica, alopecia areata;

Sinovită cu prinderea a cel puțin 2 articulații, caracterizate prin tumefacție sau lichid intraarticular sau artralgii la cel puțin 2 articulații cu redoare matinală peste 30 minute;

Serozită:

Pleurezie: revărsat pleural, frecătură pleurală cu durată de cel puțin o zi;

Durere de tip pericarditic de cel puțin o zi, revărsat pericardic, frecătură pericardică, modificări EKG sugestive în absența uremiei, infecțiilor, sdr. Dressler;

Renal:

raportul urinar proteine/creatinină (sau proteinurie pe 24h) echivalentă a 500mg proteine/24h,

cilindrii hematici;

Neurologic:

convulsii, psihoză, mononevrita multiplex în absența altor cauze;

neuropatie periferică sau craniană în absența altor cauze ca vasculită, diabetul zaharat, infecțiile, mielită, stare confuzională acută după excluderea ator cauze ca cele toxic/metabolice, uremie, medicamente;

Anemia hemolitică autoimună

Leucopenia: < 4000/mm 3

in cel putin o determinare, în absenta altor cauze ca hipertensiunea portală, medicamente, sdr Felty

sau

Limfopenia < 1000/mm 3

în cel puțin o determinare, după excluderea altor cause cum ar fi

corticoterapia, infectiile;

Trombocitopenia < 100000mm³ în cel puțin o determinare, după excluderea altor cauze: hipertensiunea portală, purpură trombotică trombocitopenică, medicamentele;

Criterii imunologice:

ANA peste valoarea de referință a laboratorului;

Ac anti ADNdc de cel puțin 2 ori peste valoarea de referință a laboratorului prin metodă ELISA;

Ac anti Sm pozitivi;

Ac antifosfolipide pozitivi: lupus anticoagulant prezent, titru mediu sau mare pentru Ac anticardiolipina de tip IgA, Ig M, Ig G, Ac anti-β2glicoproteina 1 pozitivi de tip IgA, Ig M, IgG,

Hipocomplementemie: scăderea C3, C4, CH50,

Test Coombs direct pozitiv (în absența anemiei hemolitice).

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : eritem facial (pe suprafețele malare, respectând șanțul nazo-labial); lupus discoid (plăci eritematoase cu cruste keratozice, aderente, uneori atrofie cicatriceală pe leziunile vechi); fotosensibilitate; ulcerații

nedureroase orale sau nazofaringiană; artrită (caracterizată prin durere, tumefacție, exudat), afectând două sau mai multe articulații periferice; serozită (pleurezie, pleurită și/sau pericardită); manifestări neuropsihice (convulsii sau psihoză);

Investigații :

Investigații de laborator: hemogramă; VSH; proteina C reactivă (cantitativ); complement seric (C3, C4), teste imunologice (ac antinucleari, anti ADNdc,anti- Sm, anticorpi antifosfolipidici, factor reumatoid); teste de coagulare, teste renale (uree, creatinină, acid uric, sumar urina, proteinurie).

Biopsie renală (proteinurie peste 500 mg/24 ore, sediment urinar activ cu hematurie și adesea piurie și cilindri celulari).

EKG, echo cord

În aprecierea deficienței funcționale la pacienții cu LES un rol important are stabilirea gradului de activitate al bolii care se face utilizând scorul Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

(SELENA-SLEDAI) care evaluează pentru ultimile 10 zile 24 domenii; scorul total este între 0 și105 și cu cât scorul este mai mare cu atât activitatea bolii este mai intensă.

Domeniile de cercetat in cadrul acestui scor sunt:

Crize epileptice

Psihoza

Sindromul

“organic brain”

4. Tulburări

de vedere

5. Tulburări

de nervi cranieni

Cefaleea lupică

Accidentul vascular cerebral

Vasculita

Artrita

10 .Miozita

Cilindri urinari

Hematuria

Proteinuria

Piuria

Rash

16 .Alopecia

Ulcere mucoase

Pleurezia

19 .Pericardita

Complement scăzut

Creșterea Ac anti-ADN dc

Febră

Trombocitopenie (<100 000/mmc)

Leucopenie (<3000/mmc)

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

LES sistemic la debut

LES indus medicamentos la debut (o serie de medicamente sunt implicate în apariția unui sindrom lupus-like)

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

LES sistemic, faza cronică fără visceralizări Limitarea moderată a activităților.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

LES clasic diagnosticat după criteriile

SLICC în faza cronică cu visceralizări

LES în faza acută (puseu)

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

LES cu afectare de organ (ex: cardiacă, renală, neurologică etc.) gravă. Limitare severă/ completă a activităților.

Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive, tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

SCLERODERMIA SISTEMICĂ (Ss) Cod CIM M34

Sclerodermia sistemică

(difuză, „scleroză difuză progresivă”) este o boală a

țesutului conjunctiv, cu afectare multisistemică (tegumente, tub digestiv, plămân, cord, rinichi) caracterizată prin obliterări ale arterelor mici, ale capilarelor și o producție exagerată de colagen. Este considerată o boală vasculo-conjunctivală.Diagnosticul clinic se stabilește de către medicul reumatolog, ținând seama de criteriile de clasificare ale

American College of Rheumatology

(ACR)și

EuropeanLigue Against Rheumatism

(EULAR)(2013)

Punctajul necesar pentru clasificarea ca sclerodermie sistemica este de minim 9 puncte.Criterii:

Scleroză cutanată interesând degetele, extinsă proximal de articulațiile MCF:

9 puncte

Afectare cutanată interesând degetele (se va nota scorul cel mai înalt):

Edem digital (puffy fingers):

3 puncte

Sclerodactilie:

4 puncte

Leziuni în pulpa degetelor (se va nota scorul cel mai înalt):

ulcerații digitale:

2 puncte

cicatrici stelate:

3 puncte

Telangiectazii:

2 puncte

Anomalii

capilaroscopice

specific

ScS

(megacapilare,

scăderea

densității capilarelor)

2 puncte

Hipertensiune arterială pulmonară / afectare interstițială pulmonară:

2 puncte

Fenomen Raynaud:

3 puncte

Autoanticorpi specifici ScS: anti-Scl70, anticentromer, anti ARN polimerază III:

3 puncte

Invaliditatea se datorează afectării funcțiilor diferitelor sisteme:

funcțiile pielii și ale altor structuri aferente pielii, leziunile tegumentare fiind cele mai frecvente și caracteristice, cu 3 stadii de afectare: stadiul edematos, stadiul scleros (indurat) și stadiul atrofic; tumefacția edematoasă a pielii fiind urmată de indurația pielii prin modificări scleroatrofice cu dispariția pliurilor, a părului și a glandelor sudoripare și aderență la planurile profunde; cele mai frecvent și caracteristic afectate fiind fața (facies caracteristic) și mâinile.

funcțiile musculoscheletice: poliartralgii, tumefacția articulațiilor IF proximale, carpiene, gleznelor, diminuarea mobilității degetelor, miozită cu slăbire musculară,

funcțiile respiratorii: dispnee datorată pneumopatiei interstițiale fibroase (disfunție ventilatorie restrictivă, tulburări de difuziunealveolo-capilară, reducerea complianței pulmonare);

funcțiile cardiace: pericardite și cardiomiopatii sclerodermice, cu tulburări de ritm, tulburări de conducere și insuficiență cardiacă;

funcțiile vasculare – sindromul Raynaud (precoce și frecvent – 95 % din cazuri);

funcțiile digestive: dificultate și durere la deglutiție, disfagie consecutivă infiltrării și hipomotilității esofagului, reflux gastroesofagian urmat de esofagită, hipomotilitatea duodenojejunală cu sindrom de malabsorbție.

funcțiile urogenitale: oligurie, cu proteinurie, cilindrurie și hematurie, mergând până la insuficiență renală.

Elemente clinice : modificări tegumentare caracteristice, sindrom Raynaud și celelalte semne clinice susmenționate

Investigații :

teste de laborator: hemogramă completă, VSH, proteina C reactivă (cantitativ); anticorpi antinucleari, anticorpi specifici (ac. anti-Sc170, anti-centromer și anti-Ro), complement seric,

examen radiologic: pulmonar (dacă prezintă dispnee); tranzit baritat pentru esofag (dacă prezintă disfagie); radiografie mâini bilateral (dacă prezintă modificări clinice)

capilaroscopie;

EKG; echo cord

probe funcționale respiratorii – dacă prezintă manifestări pulmonare

examen CT pulmonar de inaltă rezoluție (HRCT) – dacă prezintă manifestări pulmonare

EMG

biopsie cutanată (în cazuri selecționatein special pentru diagnostic diferențial).

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

SS în observație, în faza de sindrom Raynaud, fără manifestări cutanate, articulare sau ale altor organe.

SS la debut în formă cutanată limitată (proximal de articulațiile MCF), cu sindrom Raynaud. Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

SS în formă cutanată difuză la debut, cu prezența sindromului Raynaud și cu afectarea cutanată a membrelor, feței și trunchiului, fără afectare pulmonară, renală

Limitarea moderată a activităților.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

SS formă cutanată difuză, cu afectarea cutanată a membrelor și a feței, cu afectare pulmonară și/sau renală.

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

SS în formă cutanată difuză, cu afectare cutanată a membrelor, feței și trunchiului, cu manifestări digestive, respiratorii, manifestări cardiace și renale grave.

Limitare severă / completă a activităților. Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive , tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

POLIMIOZITA SAU DERMATOMIOZITA COD CIM M33

Polimiozitele (P.M.)

sunt boli inflamatorii ale mușchilor striați, rar întâlnite, cu patogenie imună la care se asociază sau nu manifestări cutanante, polimiozita (PM) și dermatomiozita (DM) fiind cele mai importante. Ele sunt incluse în cadrul larg al miopatiilor inflamatorii idiopatice(MII) care au în etiologia bolii factori infecțioși, autoimunitatea și ischemia vasculitică, medicamente.Diagnosticul clinic se stabilește de către medicul reumatolog tinând seama de criteriile de diagnostic pentru PM si DM și sindromul anti-sintetaza si criterii de clasificare pentru MII.

Criterii de diagnostic pentru PM / DM

Bohan si Peter (1977)

Slăbiciune musculară simetrică

a mușchilor extremităților și mușchilor posteriori ai gâtului, progresând pe perioade de săptămâni sau luni cu sau fară disfagie sau afectare a musculaturii respiratorii

Biopsie musculară

arătând necroza fibrelor musculare de tip 1 și 2, fagocitoză, regenerare, atrofie perifasciculară, variație în mărimea fibrelor musculare și infiltrat inflamator (endomisium,perimisium, perivascular)

Creșterea enzimelor serice musculare

(Creatinkinaza/CK, Aldolaza/AL, transaminaza glutam- oxalacetică/TGO, lacticodehidrogenaza/LDH)

Modificări electromiografice (EMG)

cu potențiale polifazice scurte, mici și de amplitudine joasă, cu fibrilații spontane chiar în repaos secundare iritabilității inserționale și cu descărcări repetitive bizare de înaltă frecvență.

Manifestări dermatologice

(rashuri cutanate caracteristice de DM)

PM definită: criteriile 1-4; PM probabilă: 3 dintre criteriile 1-4; PM posibilă: 2 dintre criteriile 1-

4

DM definită: criteriul 5 și 3 dintre criteriile 1-4; DM probabilă: criteriul 5 și 2 dintre criteriile 1-

4; DM posibilă:criteriul 5 și 1 dintre criteriile 1-4.

Criterii de clasificare pentru MII

Targoff (1997)

Excluderea altor miopatii

(toxice,metabolice, infecțioase, distrofice, genetice) 2. Criterii de clasificare primare

criterii de clasificare Bohan și Peter (DM: rash heliotrop, papule Gottron sau semn Gottron): 1-5

oricare dintre autoanticorpii specifici miozitei: anti-tARN sintetaza, anti- Mi2 sau anti- SRP

MII definită: oricare 4 din 6 MII probabilă: oricare 3 din 6 MII posibilă: oricare 2 din 6

Criterii de diagnostic pentru sindromul anti-sintetaza

Solomon (2011)

Criterii majore

Boala pulmonara interstitiala (BPI) (neexplicată prin expuneri la factori de mediu, ocupaționali sau droguri)

PM/DM în conformitate cu criteriilr lui Bohan și Peter

Criterii minore

Artrita

Fenomenul Raynaud

Mâna mecanicului

Criterii diagnostice pentru sindromul anti-sintetaza : prezența oricărui autoanticorp antitARN sintetaza+2 criterii majore sau 1 criteriu major și 2 criterii minore

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : deficitul muscular – criteriu obligatoriu (de la fatigabilitate la efort până la incapacitate completă de a ridica brațele și coapsele, mialgii, amiotrofii ale centurii scapulare și pelvine, durere și sensibilitate la nivelul mușchilor afectați), la care se pot adăuga: edem al jumătății superioare a feței cu eritem liliachiu caracteristic, eventual scuame; tulburări de deglutiție pentru solide; căderea părului; artralgii, artrite nondistructive.

Investigații :

Investigații de laborator: hemogramă; VSH; proteina C reactivă; dozarea enzimelor de proveniență din fibrele musculare striate (CK, AL, TGO, LDH)

mioglobina, electroforeză;

EMG;

Biopsia musculară .

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

PM/DM în observație.

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

PM/DM în forma idiopatică a adultului.

Limitarea moderată a activităților mai ales în cursul exacerbărilor.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuate Incapacitate adaptativă 70-89%

PM/DM în forme cronice cu atrofii musculare ale membrelor.

PM/DM cronică ulcerativă cu ulcerații gastrointestinale și cutanate. Limitare moderată / severă a activităților.

Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

PM/DM idiopatică în faza acută și subacută, cu atrofia maselor musculare, afectarea mușchilor striați ai hipofaringelui și esofagului superior și fenomene respiratorii.

PM/DM asociată cu cancer, cu deficiență musculară gravă. Limitare severă/ completă a activităților.

Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive, tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

SINDROMUL BEHCET (SB)

Sindromul Behcet este o boala inflamatoare multisistemica caracterizata prin vasculita a vaselorde toate dimensiunile, cu remisiuni si recurențe responsabile de inducerea leziunii de organ carecaracterizează suferința.

Diagnosticul clinic de SB se stabilește de către medicul reumatolog tinând seama de

International

Criteria

for

Behcet

Disease (ICBD) (2014) Afectare oculară: 2 puncte

Afte genitale: 2 puncte Afte orale: 2 puncte Leziuni cutanate: 1 punct

Manifestări

neurologice:

1

punct Manifestări vasculare: 1 punct

Test patergie pozitiv: 1 punct

Scorul de 4 puncte sau mai mare indică diagnosticul de boala Behcet.

Apartenenta la genotipul HLA-B51 nu este un criteriu de diagnostic, el fiind prezent numai la 60% dintre cazuri si arătând o posibila agregare familială.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Clinic:

prezența ulcerațiilor orale recurente (criteriu major de diagnostic), ulcerații genitalerecurente, leziuni oculare (uveită ant/post, vasculită retiniană, diagnosticate de oftalmolog), leziuni cutanate.

Investigații de laborator : hemogramă; Ig A; crioglobuline, hipocomplementemie,VSH, proteinaC reactiva, fibrinogen eventual biopsie cutanata

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Sindrom Behcet la debut, cu leziuni cutaneomucoase Limitarea moderată a activităților.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Sindrom Behcet în faza acută, cu afectare oculară bilaterală sau afectare nervoasă Limitare

moderată

/

severă

a

activităților.

Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Sindrom Behcet în faza de afectare oculară ,

ce determină orbirea prin nevrita nervului optic sau corioretinită sau SB cu manifestări nervoase sau SB cu leziuni vasculare arteriale.

Limitare severă/ completă a activităților. Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive, tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

BOALA MIXTĂ A ȚESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC) Cod CIM M34

Boala mixtă a țesutului conjunctiv (BMTC) este o boala

inflamatorie

multisistemica caracterizată prin elemente clinice ale mai multor boli reumatologice în asociere cu titruri crescute de anticorpi antiU1-ribonucleoproteină nucleară (anti-U1 RNP), de obicei în absența altor specificități de anticorpi anti-nucleari. Diagnosticul clinic se stabilește de către medicul reumatolog ținând seama de criteriile de clasificareAlarcon Segovia (1987)

Criterii clinice

Mâini edemațiate

Acroscleroză

Fenomen Raynaud

Miozită

Sinovită

Criterii serologice (obligatoriu) : anticorpi anti-RNP >1/1600 (metoda hemaglutinării) Diagnosticul

pozitiv

este

realizat

pe

baza

criteriului

serologic

(considerat

criteriu obligatoriu) și prezența a cel puțin3 criterii clinice din celel 5 amintite anterior; prezența criteriilor

clinice

1-3

(mâini

edemațiate,

acroscleroză,

fenomen

Raynaud)

implică obligativitatea criteriului 4 (miozită) sau 5, pentru diferențierea de sclerodermie sistemică.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : artrite, manifestările cutaneo-mucoase de tip fenomen Raynaud, manifestări musculare, pulmonare și cardiace.

Investigații :

Investigații de laborator: dozarea autoanticorpilor anti-U1 RNP, hemogramă, complement seric, factor reumatoid.

biopsie cutanată și musculară (în cazuri selecționate),

capilaroscopie.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

BMTC în observație,în care predomină manifestările cutaneo-mucoase de tip fenomen Raynaud, asociat cu unele manifestări articulare de tip

artrite. Limitarea moderată a activităților. Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

BMTC în perioada activă,cu manifestări musculare, pulmonare și cardiace Limitare moderată / severă a activităților.

Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

BMTC cu afectării organice (viscerale) severe, asemănătoare celor observate în LES (cu apariție mai rară decât în acesta).

Limitare severă/ completă a activităților. Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive , tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

SINDROMUL SJOGREN (SS)

Sindromul Sjogren este o boala inflamatoare autoimună caracterizată prin infiltrarea inflamatoare si ulterior leziunea de organ a glandelor exocrine. Diagnosticul clinic se stabilește

de

către

medicul

reumatolog

ținând

seama

de

criteriile American- EuropeanConsensus Group

(2002)

Simptome ale ochilor uscați (evoluând cu o durată > 3 luni)

Semne ale ochilor uscați: - test Schirmer/test Rose Bengal pozitiv

3. Simptome ale gurii uscate (evoluând cu o durată > 3 luni)

Teste pozitive pentru scăderea secreției salivare: sialometrie/sialografie/scintigrafie pozitivă

Biopsie de glandă salivară minoră pozitivă (scor focus > 1)

Autoanticorpi prezenți: anti-Ro (SS-A), anti-La (SS-B).

Diagnostic pozitiv: 4 din 6 criterii prezente, unul din criteriile

5

sau

6

obligatoriu

Criterii de excludere:

antecedente de radioterapie la nivelul capului sau gâtului;

infecție cu virus hepatic C

infecție HIV/SIDA

diagnostic precedent de limfom

sarcoidoză

boala grefă contra gazdă

folosirea medicației anticolinergice.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : manifestărioculare,respiratorii, gastrointestinale, cutanate, endocrine, neurologice, articulare, musculare, hematologice și renale.

Investigații :

Investigații de laborator: VSH; hemoleucogramă; electroforeză; factor reumatoid; anticorpi antinucleari; crioglobuline; dozarea anticorpilor anti-Ro(SS-A) și anti-La(SS- B); anti SS-C, biopsia de glanda salivara minora

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

SS cu manifestări oculare și la nivelul glandelor salivare, la debut.

Limitarea moderată a activităților. Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuate Incapacitate adaptativă 70-89%

SS primar sau secundar cu manifestări respiratorii.

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

SS primar sau secundar cu manifestări gastrointestinale, renale, neurologice, musculare și articulare.

Limitare severă/ completă a activităților. Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive, tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

ARTRITELE MICROCRISTALINE ȘI DISMETABOLICE GUTA – COD CIM M10

Guta este o afecțiune caracterizată prin artrită cu prezența tisulară a unor depozite cristaline de urat monosodic (UMS), rezultate ca urmare a unei hiperuricemii preexistente și de regulă de lungă durată. Diagnosticul se stabilește pe baza manifestarilor clinice si a investigatiilor de laborator si imagistice, avand in vedere Gout Classification Criteria -American College of Rheumatology

(ACR)

European League Against Rheumatism

(EULAR) (2015).

Pasul 1: criteriul de intrare

(criteriile de mai jos se aplică numai pacienților care îndeplinesc criteriul de

intrare):

cel puțin

un

episod

de

tumefacție,

durere și/sau sensibilitate

la nivelul unei articulații periferice sau la nivelul unei burse.

Pasul 2: criteriul suficient

(dacă pacientul îndeplinește criteriul suficient, poate fi clasificat ca

având gută fără aplicarea criteriilor de maijos): prezența cristalelor de uratmonosodic în tofi sau în lichidul sinovial extras din articulații sau burse simptomatice.

Pasul 3: criterii de clasificare

(de folosit dacă pacientul îndeplinește criteriul de intrare, dar nu îndeplinește criteriul suficient):

un scor de minim 8 puncte permite clasificarea unui caz

ca

având gută.

Criterii clinice :

Tipul afectării articulare sau bursale din timpul episodului/episoadelor simptomatice (tumefacție, durere și/sau sensibilitate), vreodată:

Afectarea gleznei sau mediotarsiană (în cadrul unui episod mono- sau oligoarticular fără afectarea MTF1): 1 punct

afectarea MTF1 (în cadrul unui episod mono- sau oligo-articular): 2 puncte

Caracteristicile episodului/episoadelor clinic/e, vreodată:

Eritemul articulației afectate (raportat de pacient sau observat de medic): 1 punct

nu suportă atingerea sau apăsarea articulației afectate: 1 punct

dificultate severă la mers sau inabilitatea folosirii articulației afectate: 1 punct

Evoluția în timp a episodului/episoadelor, vreodată (prezența a cel puțin 2 din următoarele 3 criterii, indiferent de tratamentul antiinflamator:

un singur episodtipic: 1 punct

episoade tipice recurente: 2 puncte

Evidențierea clinică a tofilor = tofi prezenți: 4 puncte

Criterii de laborator:

Uricemia măsurată prin metoda uricazei. Se preferă ca uricemia să fie luată în calculul scorului în perioada în care pacientul nu primea terapii hipouricemiante și în care au trecut mai mult de 4 săptămâni de la episodul acut (adică în perioada intercritică). Dacă este posibil, se recomanda retestarea uricemiei în aceste condiții. Se reține valoarea cea mai mare indiferent de momentul determinării:

< 4 mg/dL: - 4 puncte

≥ 4 - < 6 mg/dL: 0 puncte

≥ 6 - < 8 mg/dL: 2 puncte

≥ 8 - < 10 mg/dL: 3 puncte

≥ 10 mg/dL: 4 puncte

Analiza lichidului sinovial extras dintr-o articulație sau dintr-o bursă simptomatică (vreodată) – de evaluat de către un observator calificat:

Fără cristale de uratmonosodic: - 2 puncte

Fără cristale de uratmonosodic: 0 puncte

Criterii imagistice

Evidențierea imagistică a depunerii de urat într-o articulație sau bursă simptomatică (vreodată): semnul dublului contur la ecografie sau depozite evidențiate prin DECT:

prezent: 4 puncte

neefectuat: 0 puncte

Evidențierea

imagistică

a

afectării

articulare legate de gută: radiografia convențională de mâini și/sau antepicioare relevă cel puțin o eroziune osoasă:

prezent: 4 puncte

neefectuat: 0 puncte

Abrevieri: DECT - dual-energy computed tomography; MTF - articulația metatarsofalangiană.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente

clinice :

frecvența

si

severitatea

acceselor

de

artrită

foarte

dureroasă, monoarticulară sau oligoarticulară asimetrică, cel mai frecvent la nivelul halucelui sau tarsului (cu roșeața articulației), prezența de tofi gutoși, uneori afectare renală.

Investigații :

Investigații de laborator: VSH; PCR, acid uric; hemogramă; lipide sanguine, glicemie etc.;

Examenul lichidului sinovial;

Examen radiologic, ultrasonografie.

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Guta manifestă clinic sub forma atacului acut de artrită.

Guta cronică

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară în cursul puseului. Fără restricții/ restricții ușoare

de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Guta cronică tofacee.

Limitarea moderată a activităților mai ales în cursul exacerbărilor.

Restricții moderate de participare la viața socială, mai ales în cursul exacerbărilor.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Guta în faza cronică, poliarticulară

Guta sub formă pseudoflegmonoasă (mimând o inflamație supurativă)

Guta cronică poliarticulară tofacee cu nefropatie gutoasă, HTA, uneori asociată cu diabet zaharat.

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100%

Guta cronică poliarticulară cu anchiloză osoasă, așa-numita artrită gutoasă anchilozantă la nivelul membrelor toracice și pelvine

Guta cu manifestări renale de tip nefropatie prin ac. uric ce duce la insuficiență renală. Limitare severă/ completă a activităților.

Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive , tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

CONDROCALCINOZA (PSEUDO-GUTA)COD CIM M11

Condrocalcinoza este o afecțiune caracterizată prin calcificări ale cartilajului articular, ale meniscurilor, ale sinovialei și ale țesuturilor periarticulare, prin depozitele de cristale de pirofosfat dihidratat de calciu (PFDC) cu localizare în interiorul sau în jurul articulațiilor.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice

(în funcție de localizarea depozitelor de PFDC): asemănătoare gutei (înforma pseudogutoasă), simptomatologie dureroasă rahidiană (în localizare la nivelul discurilor intervertebrale), asemănătoare PR (în forma pseudoreumatoidă).

Investigații :

examen radiologic, ultrasonografic

Investigații de laborator: VSH; PCR, acid uric; hemogramă; lipide sanguine, glicemie etc.; examenul lichidului sinovial (cristale romboide cu birefringența pozitiva).

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Condrocalcinoză în forma pseudo-gutoasă cu afectare monoarticulară. Fără limitarea activităților sau limitare ușoară

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Condrocalcinoză cu localizare la nivelul discurilor intervertebrale

Condrocalcinoză de tip pseudo-reumatoid (cu afectare poliarticulară)

Condrocalcinoză de tip pseudoartrozic

Condrocalcinoză de tipuri combinate

Limitarea moderată a activităților mai ales în cursul exacerbărilor.

Restricții moderate de participare la viața socială, mai ales în cursul exacerbărilor.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

BOLILE ARTICULARE DEGENERATIVE COXARTROZA COD CIM M16

Diagnosticul se stabilește pe baza manifestarilor clinice si a investigatiilor de laborator si imagistice, avand in vedere

American College of Rheumatology (ACR) classification criteria forcoxarthrosis (1991):

durere la nivelul soldului, asociat cu cel putin 2 din urmatoarele 3 elemente:

VSH sub 20 mm/h

Radiologie cu osteofite femurale si/sau acetabulare

Radiologie cu ingustarea spatiului articular: superior, axial, si/sau medial

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : durere articulară de tip mecanic și cu caracter meteorodependent și limitarea mobilității șoldurilor.

Investigații :

radiografie de bazin;teste de inflamatie (VSH, PCR)

testare articulară (bilanț articular);

eventual IRM, CT (pentru diagnostic diferențial).

Deficiență funcțională ușoară, Incapacitate adaptativă 20-49%

Coxartroze unilaterale, bilaterale, primare sau secundare (post malformații protuziv unilaterale – coxa profundă de gradul 1, 2, 3), forme incipiente, cu limitare ușoară(sub medie) a mobilității ambelor șolduri saulimitare moderată a mobilității la nivelul unui șold(Anexa 1)

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară.

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și program de recuperare. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie , Incapacitate adaptativă 50-69%

Coxartroză unilaterală primară sau secundară (post malformații congenitale coxo-femurale),

formă evoluată, cu redoare/ limitare severă sau absența mobilității (valori peste medie) la nivelul unui șold.(Anexa 1)

Limitarea moderată a unor activități.

Restricții moderate de participare la viața socială, mai ales în cursul exacerbărilor.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și program de recuperare. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, Incapacitate adaptativă 70-89%

Coxartroze bilaterale primare sau secundare (pe malformații congenitale coxo-femurale), forme evoluate, cu redoare/ limitare medie a mobilității la nivelul ambelor șolduri.(Anexa

1) Limitare moderată / severă a unor activități. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung, eventual furnizarea de dispozitive (cârje, cadru), tehnologii ajutătoare și a altor

echipamente adaptate (amenajarea locuinței și a căilor de acces).

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Deficiență funcțională gravă, Incapacitate adaptativă 90-100%

Coxartroze bilaterale primare sau secundare (pe malformații congenitale coxo-femurale), forme avansate/terminale, cu redoare strânsă/pierderea mobilității (valori peste medie) la nivelul ambelor șolduri sau redoare strânsă/pierderea mobilității în poziții vicioase la nivelul unui șold și a genunchiului controlateral.(Anexa 1)

Limitare severă / completă a activităților, inclusiv a posibilităților de autoîngrijire (d510- d599) șide auto-gospodărire (d610-d660).

Restricții complete de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive (cârje, cadru,

cărucior rulant, etc), tehnologii ajutătoare (inclusiv amenajări ale locuinței și ale căilor de acces) și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asitență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social și, de asemenea însoțitori sau asistenți personali.

GONARTROZA COD CIM M17

Diagnosticul se stabilește pe baza manifestarilor clinice si a investigatiilor de laborator si imagistice, avand in vedere American College of Rheumatology (ACR) classification criteria forknee arthrosis

(1986):

durere la nivelul genunchiului, asociat cu cel putin unu din urmatoarele 3 elemente:

Varsta peste 50 ani

Redoare matinala sub 30 minute

Crepitatii

la

mobilizare

+

osteofite

pe radiografii Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : durere articulară de tip mecanic și cu caracter meteorodependent și limitarea mobilității genunchilor sau instabilitate de genunchi.

Investigații :

VSH doar în reactivări

radiografie de genunchi, bilateral (față + profil);

artroscopie de genunchi; ecografie osteo-articulară, eventual IRM, CT

testare articulară (bilanț articular);

examenul lichidului sinovial;

Deficiență funcțională ușoară, Incapacitate adaptativă 20-49%

Gonartroză secundară unilaterală, posttraumatică sau primitivă unilateralăde tipul artrozei femuro-patelare sau femuro-tibiale incipiente, cu limitare moderată a mobilității(Anexa 1)

Gonartroze primare sau secundare de tipul artrozei femuro-patelare unilaterale însoțite de laxitate genunchi unilateral (instabilitate laterală mică)

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară a mobilității. Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, program de recuperare, eventual

intervenție chirurgicală pentru laxitatea de genunchi. Pot fi necesare servicii de educație șiformare, de consiliere vocațională și de angajareîn muncă.

Deficiență funcțională medie, Incapacitate adaptativă 50-69%

Gonartroză primară sau secundară, cu deviații axiale femuro-tibiale în plan frontal ( genu

varum

sau

valgus ) sau dezaxare în plan sagital (genu flexum) decompensate algic și cu limitare moderată a mobilității genunchilor.(Anexa 1)

Gonartroză primară sau secundară unilaterală decompensată algic și funcțional cu instabilitate laterală și/sau antero-posterior a genunchiului.

Gonartroză primitivă sau secundară- posttraumatică unilaterală de tipul artrozei

femuro-patelare sau femuro-tibiale, cu limitare severă/dispatiția mobilității (valori peste medie) a mobilității (Anexa 1)

Limitarea moderată a activităților.

Restricții moderate de participare la viața socială, mai ales în cursul exacerbărilor. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, program de recuperare, eventual

intervenție chirurgicală. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată, Incapacitate adaptativă 70-89%

Gonartroze bilaterale, secundare posttraumatice sau primitive, avansate, cu dezaxare în plan

frontal ( genu varum ) cu limitarea moderată a mobilității genunchilor, decompensate algicși funcțional.(Anexa 1)

Gonartroze primare sau secundare bilaterale, cu sindrom de instabilitate laterală externă și internă sau antero-posterioară a genunchiului, bilaterală, cu dezaxarea în plan frontal și sagital.

Gonartroză secundară bilaterală, posttraumatică sau primitivă bilaterală de tipul artrozei

femuro-patelare sau femuro-tibiale, cu limitare severă/disparitia mobilității (valori peste medie) a mobilității (Anexa 1).

Limitare moderată / severă a mobilității și a altor activități. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, program recuperator, eventual intervenție chirurgicală, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung, eventual furnizarea de

dispozitive(cârje,

cadru),

tehnologii

ajutătoare

și

a

altor

echipamente

adaptate (amenajarea locuinței și a căilor de acces).

Sunt necesare servicii de asistență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

ARTROZELE PICIORULUI COD CIM M19

Diagnosticul se stabilește pe baza manifestarilor clinice si a investigatiilor de laborator si imagistice.

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței fucționale se bazează pe:

Elemente

clinice :

intensitatea

durerii

articulare

(de

tip

mecanic

și

cu

caracter meteorodependent), prezența deformărilor, dezaxărilor și limitarea mobilității la nivelul articulațiilor piciorului.

Investigații :

VSH doar în reactivări

radiografie

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Artroză MTF a degetului mare în faza de

hallux rigidus , însoțită de sinovită secundară și de bursită la nivelul exostozei capitometatarsiene bilateral

Artroză MTF a degetului al doilea unilateral sau bilateral

Artroza cuplului de torsiune (artroză subastragaliană și artroză mediotarsiană) unilaterală

Artroză secundară a cuplului de torsiune prin osteonecroză aseptică a capului astragalian sau a scafoidului unilateral

Fără

limitarea

activităților

sau

limitare

ușoară,

mai

ales

în

cursul exacerbărilor. Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, eventual furnizarea de încălțăminte specială. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Artroza MTF a degetului al doilea, bilaterală, secundară unei osteonecroze capitometatarsiene (Freiberg – Kohler)

Artroza cuplului de torsiune bilaterală, prin asocierea unei artroze subastragaliene cu o artroză mediotarsiană

Limitarea moderată a activităților mai ales în cursul exacerbărilor.

Restricții moderate de participare la viața socială, mai ales în cursul exacerbărilor.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, eventual furnizarea de încălțăminte specială. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

ARTROZELE MÂINII COD CIM M19

Diagnosticul se stabilește pe baza manifestarilor clinice si a investigatiilor de laborator si imagistice, avand in vedere American College Rheumatology (ACR) classification criteria of hand osteoarthritis (1990):

durere sau redoare la nivelul mainii, asociat cu cel putin 3 din urmatoarele 4 elemente:

hipertrofie osoasa la 2 sau

mai multe dintre urmatoarele articulatii: IFD II si III, IFP II si III, MCF I

hipertrofie osoasa la 2 sau mai multe IFD

mai putin de 3 MCF tumefiate

deformare la cel putin una dintre articulatiile de la punctul a).

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : intensitatea durerii articulare, prezența deformărilor, dezaxărilor și limitarea mobilității la nivelul articulațiilor mâinii.

Investigații :

VSH doar în reactivări

Radiografie

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Artroze secundare posttraumatice ale degetelor mâinii unilateral, cu redoare IF și dezaxări

Rizartroza policelui uni- sau bilaterală (artroza trapezo-meta-carpiană)

Artroza erozivă a IF proximale și distale cu puseuri inflamatorii, cu deformația degetelor și dezaxări

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară a mobilității (deplasării și manipulării obiectelor). Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Rizartroza policelui unilateral sau/și bilateral (artroza trapezometacarpiană) cu limitarea mobilității policelui cu deficit de prehensiune prin amiotrofia eminenței tenare și subluxația primului MC și fixarea lui în adducție și antepoziție

Limitarea moderată a mobilității (a deplasării și manipulării obiectelor) și a altor activități, mai ales în cursul exacerbărilor.

Restricții moderate de participare la viața socială, mai ales în cursul exacerbărilor.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

BOLILE ARTICULARE ABARTICULARE PERIARTRITA SCAPULOHUMERALĂ COD CIM M75

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : intensitatea durerii și /sau a moblității la nivelul umărului.

Investigații :

examen radiologic, echografie articulară, rar IRM.

testări articulare

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Capsulită retractilă denumită și umăr blocat unilateral.

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară a mobilității (deplasării și manipulării obiectelor) și a altor activități.

Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, program de recuperare. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Capsulita retractilă – umăr blocat bilateral

Umăr pseudoparalitic unilateral – rupture parțială a manșonului rotatorilor Limitarea moderată a a mobilității (deplasării și manipulării obiectelor) și a altor activități. Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

Umăr pseudoparalitic bilateral – ruptura totală a manșonului rotatorilor bilateral

Limitare moderată / severă a a a mobilității (deplasării și manipulării oboectelor) și a altor activități.

Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, eventual intervenție chirurgicală.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

PERIARTRITA COXOFEMURALĂ

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : intensitatea durerii și /sau a mobilității la nivelul șoldului, prezența șoldul în

„resort” sau a pozițiilor antalgice.

Investigații :

examen radiologic, echografie articulară, foarte rar R.M.N.

testări articulare

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Sindromul tensorului „fasciei lata“ (șoldul în „resort“)

Bursita adductorilor

Bursita ileopectineală și tendinita psoasului iliac

Bursita trohanteriană

Periartrita coxofemurală subacută și cronică

Periartrita coxofemurală acută

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară a mobilității. Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

BOALA DUPUYTREN

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : gradul de retracția a aponevrozei palmare cu limitarea extensiei degetelor III,IV, V.

Investigații :

testări articulare

Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19%

Boala Dupuytren în faza de debut sub forma de noduli rotunzi sau ovoizi în regiunea palmară Fără limitarea activităților.

Fără restricții de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

M. Dupuytren unilaterală în faza de fibroză retractilă, cu redoare în flexie a degetelor II - III - IV

- V, nereductibilă, cu fixare în flexie a policelui

Limitarea moderată a a mobilității (deplasării și manipulării obiectelor) și a altor activități. Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

M. Dupuytren bilaterală în faza de fibroză retractilă, cu redoare în flexum a degetelor II- III- IV-V bilaterală, nereductibilă, cu fixare în flexie a policelui

M. Dupuytren bilaterală asociată cu boala Ledderhose bilaterală, în faza evolutivă, cu picior boltit bilateral

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, eventual chirurgical, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung, eventual procurarea de dispozitive de autoservire.

Sunt necesare servicii de asigurări sociale. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

BOALA LEDDERHOSE

Aprecierea funcțională pentru stabilirea deficienței funcționale se bazează pe:

Elemente clinice : gradul de retracția a aponevrozei plantare cu limitarea extensiei degetelor III,IV, V.

Investigații :

testări articulare

Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49%

Boala Ledderhose în faza de îngroșare nodulară a aponevrozei plantare bilateral

Fără limitarea activităților sau limitare ușoară a mobilității. Fără restricții/ restricții ușoare de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, procurare de încălțăminte specială. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.

Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69%

Boala Ledderhose bilaterală în faza evolutivă, cu picior boltit bilateral Limitarea moderată a mobilității.

Restricții moderate de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, procurarea de încălțăminte specială. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în

Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89%

muncă.

Boala Ledderhose bilaterală în faza evolutivă asociată cu M. Dupuytren bilaterală, în faza de fibroză retractilă cu redoare în flexum a degetelor II - III - IV - V bilaterală, nereductibilă, cu fixarea policelui în flexie.

Limitare moderată / severă a activităților. Restricții severe de participare la viața socială.

Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, eventual chirurgical, procurarea de dispozitive ajutătoare și încățăminte specială, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.

Sunt necesare servicii de asstență socială. Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.

Anexa 1

TABEL

Amplitudinea de mobilitate a principalelor articulații

Denumirea articulației

Amplitudinea fiziologică

Limitarea medie de amplitudine

Flexie

= 00 - 600

300

Coloana cervicală

Extensie

= 00 -500

Înclin.lat. stg/dr = 00 - 400

250

150

Rotație stg/dr = 00 - 600

200

Flexie

= 00 – 950

150

Coloana dorso-lombară

Extensie

= 00 - 350

150

Înclin.lat.stg/dr. = 00 - 400

150

Rotație stg/dr = 00 - 600

200

Anteducție = 00 - 1700

700

Scapulo-humerală

Retroducție = 00 - 350

Abducție = 00 - 850

100

400

Adducție = 00 - 450

300

Rotație int/ext. = 00 - 900

100

Cot

Flexie

= 0 0

– 140 0

Extensie

= 0 0

– 0 0

Pronație

= 0 0

- 90 0

Supinație

= 0 0

- 90 0

Flex.

= 0 0

- 85 0

40 0

Mână (pumn)

Ext.

= 0 0

- 85 0

30 0

Inclin.ulnară = 0 0

- 40 0

-

Înclin.radială. = 0 0

- 20 0

-

Flex.

= 0 0

- 90 0

MCF

Ext.

= 0 0

- 0 0

Police

Abd.

= 0 0

- 60 0

Opoziție

= 0 cm

IF

Flex. Ext.

= 0 0

- 90 0

= 0 0 -

0 0

Index, Mediu, Inelar, Auricular

Flex.

= 0 0

- 90 0

30 0

(MCF și IF)

Ext.

= 0 0

- 0 0

-

Flex.

= 0 0

- 130 0

45 0

Ext.

= 0 0

- 25 0

-

Coxofemurală

Abducție

= 0 0

- 45 0

15 0

Adducție

= 0 0

- 30 0

-

Rotație int. = 0 0

- 40 0

-

Rotație ext . = 0 0

- 60 0

-

Genunchi

Flex.

= 0 0

- 145 0

45 0

Ext.

= 0 0

- 0 0

-

Flex.plantară = 0 0

- 50 0

15 0

Gleznă