Plan din 6 decembrie 2016

Capitolul 1 CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1.

INTRODUCERE

1.1.

Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate

1.2.

Metodologie

2.

CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC

2.1.

Zone geografice și administrative

2.2.

Indicatori demografici

2.3.

Statutul socio-economic

2.4.

Contextul epidemiologic și principalii factori ce contribuie la povara bolilor

3.

STRUCTURA, ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

3.1.

Furnizarea Serviciilor

3.2.

Finanțarea și cheltuielile cu sănătatea

3.3.

Resursele umane pentru sectorul sanitar

3.4.

Infrastructura

3.5.

Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020 CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

1.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

1.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

1.2.

Standarde de referință internaționale

1.3.

Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

2.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

2.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

2.2.

Standarde de referință internaționale

2.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

3.

DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

3.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate și ținte naționale pentru perioada 2016-2020

3.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

3.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

4.

RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

4.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

4.2.

Standarde de referință internaționale

4.3.

Ținte pentru România în perioada 2016-2022

5.

CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

5.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

5.2.

standardele de referință internaționale

5.3.

Țintele pentru România în perioada 2016-2020

6.

CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ

6.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

6.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

6.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

7.

SĂNĂTATEA PUBLICĂ

7.1.

Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate

7.2.

Dezvoltarea programelor de screening

Obiective: Romania trebuie să implementeze programe de screening în funcție de populație pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin și de colon. A fost elaborat și va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.

Capitolul 3 PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD- VEST

1.

CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII

1.1.

Caracteristicile geografice

1.2.

Analiza demografică și socio-economică

1.3.

Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

1.4.

Principalele provocări ale Regiunii Nord-Vest

2.

VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE

2.1.

Viziunea strategică

2.2.

Direcții strategice

2.3.

Regiunea Nord-Vest – configurația strategiei 2020

3.

STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA NORD-VEST

3.1.

Consolidarea serviciilor de îngrijire primară

3.2.

Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar

3.3.

Strategia de reconfigurare a spitalelor

3.4.

Rețeaua de urgență în regiune

3.5.

Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic

3.6.

Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare

3.7.

Aspecte transversale și condiții necesare

3.8.

Stabilirea priorităților și graficul Gantt

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate Anexa 2. Lista localităților din regiunea Nord-Vest fără medici de familie (date din 2014)

ABREVIERI

BH

Județul Bihor

BN

Județul Bistrița-Năsăud

CMI

Cabinet Medical Individual

CNAS

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

CNSISP

Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică CJ

Județul Cluj

ORL

Oto-rino-laringologie

UE

Uniunea Europeană

MF

Medic de familie

PIB

Produs intern brut

MG

Medic generalist

ISP

Plan Strategic Instituțional

ÎTL

Îngrijire pe termen lung

MM

Județul Maramureș

MS

Ministerul Sănătății

INSP

Institutul Național de Sănătate Publică

SNSPMPDSB

Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București

OCDE

Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică AMP

Asistență medicală primară

PRSS

Plan regional privind serviciile de sănătate RSM

Rata standardizată a mortalității

SJ

Județul Sălaj

SM

Județul Satu-Mare

OMS

Organizația Mondială a Sănătății

Capitolul 1 CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1.

INTRODUCERE

1.1.

OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE

Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuție corectă și eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator și intraspitalicesc la nivelul întregii țări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităților de îngrijire primară, secundară, terță și pe termen lung. Planurile susțin restructurarea rețelei actuale de unități și servicii, ținând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populației, de tranziția demografică și epidemiologică, de oportunitățile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic și tratament mai puțin invazive și de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:

-

Îmbunătățirea accesului populației la serviciile medicale și creșterea, în același timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;

-

Reducerea discrepanțelor regionale și județene în ceea ce privește îngrijirea primară și serviciile din spitale existente;

-

Creșterea nivelului de eficacitate, eficiență, productivitate și eficiență a costurilor în prestarea serviciilor;

-

Asigurarea calității și a siguranței în acordarea serviciilor medicale;

-

Dezvoltarea coordonării și a complementarității la nivelul diferiților furnizori de servicii medicale și cu sectorul social; și

-

Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi și servicii ambulatorii).

Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung și o strategie operațională pentru o rețea regională de servicii de asistență medicală eficientă, sustenabilă și echitabilă și servesc drept documente conceptuale cheie în direcționarea viitoarelor investiții în infrastructură și echipamente. De asemenea, acestea constituie fundația pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

1.2.

Metodologie

Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:

1.2.1.

Analiza contextului actual la nivel macro și nivel micro



La nivel macro:

Analiza cuprinzătoare a orientărilor și a prevederilor strategice naționale pe care le conține Strategia Națională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;



La nivel micro:

Colectarea, compilarea și analiza datelor la nivel regional (de județ și de unități medicale).

1.2.2.

Elaborarea standardelor de planificare

Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a rețelelor regionale de asistență medicală în funcție de resursele umane și financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare pornește de la compararea nivelurilor și a indicatorilor actuali cu țintele normative naționale și cu standardele de referință europene/internaționale. Nivelurile europene/internaționale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toți a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și al Indicatorilor Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 „Health at a Glance 2015”). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creșterii estimate a cererii de servicii pentru afecțiunile legate de vârstă și gestionarea afecțiunilor cronice.

Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ținând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condițiilor geografice și al accesibilității fizice, structura în funcție de vârstă și starea de sănătate a populației, precum și de contextul socio-economic.

Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătății în parteneriat cu Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București (SNSPMPDSB)

și cu Institutul Național de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la și sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistență medicală și pentru sănătatea populației.

1.2.3.

Redactarea PRSS pentru fiecare regiune

Aplicarea standardelor de planificare la populația fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferențelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistență medicală a impus direcția pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situația actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale și calendarul (vezi Capitolul 3).

2.

CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC

2.1.

ZONE GEOGRAFICE ȘI ADMINISTRATIVE

România este împărțită în 41 de județe și municipiul București. Fiecare județ este administrat de un consiliu județean, care răspunde de afacerile locale precum și de administrarea afacerilor naționale la nivel județean.

În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce țara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum și pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entități teritorial-administrative și nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile județene și consiliile locale.

Fiecare regiune este formată din patru până la șapte județe și are între 1,9 milioane și 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepția regiunii București – Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare și planificare a serviciilor de sănătate.

Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

Regiun e

de

dezvoltare

Suprafața (km 2 )

Număr de județe

Populație (2011)

Centrul urban cel mai populat (populație)

Nord-Vest

34.159

6

2.600.132

Cluj-Napoca (411.379)

Centru

34.082

6

2.360.805

Brașov (369.896)

Nord-Est

36.85

6

3.302.217

Iași (382.484)

Sud-Est

35.762

6

2.545.923

Constanța (425.916)

Sud - Muntenia

34.489

7

3.136.446

Ploiești (276.279)

București - Ilfov

1.811

1 + București

2.272.163

București (2.272.163)

Sud-Vest Oltenia

29.212

5

2.075.642

Craiova (356.544)

Vest

32.028

4

1.828.313

Timișoara (384.809)

TOTAL

238.391

41 + București

20.121.641

2.2.

Indicatori demografici

Ca urmare a dezechilibrului între rata natalității, mortalitate și migrația externă, populația României a scăzut considerabil între cele două recensământuri, de la cel 2002 până la cel din 2011 (de la 21,6 la 20,1 milioane de locuitori) și a fost estimată la 19,5 milioane în anul 2015. Conform celor mai recente proiecții demografice, această tendință de scădere va continua și în următorii ani (Tabelul 2). Astfel, de la începutul anilor ‘90, România a avut o rată negativă de creștere a populației (Figura 1).

Tabelul 2: Proiecții privind populația

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

2025

Populație totală (mii)

23.489

22.965

22.128

21.408

20.299

19.511

18.848

18.229

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Figura 1: Rata de creștere a populației (%)

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Speranța de viață la naștere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbați (71,2 ani față de 77,7 ani în UE27) cât și pentru femei (78,3 față de 83,3 în UE27). Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populației și se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populația cu vârsta între 0 și 14 ani este în scădere și ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populației în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).

Tabelul 3: Populația pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

Grupa de vârstă

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

2025

0-14

23,7

20,8

18,5

15,9

15,8

15,5

15,0

14,1

15-24

16,7

16,8

16,2

15,4

12,6

10,5

10,7

11,1

25-64

49,2

50,3

51,6

53,5

55,8

56,7

54,7

53,3

65+

10,4

12,1

13,6

15,2

15,8

17,3

19,6

21,5

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Aceste tendințe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populației române și impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

2.3.

Statutul socio-economic

România rămâne una dintre cele mai sărace țări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al țărilor din Balcanii de Vest și mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creșterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută — stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa și Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 – PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât și în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres și în ceea ce privește indicatorii UE de sărăcie și excluziune socială. În ciuda acestor reușite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele țări vecine ale sale care au rămas în afara UE 1 .

2.4.

C ONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR

2

Rata mortalității infantile și-a menținut tendința de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou- născuți vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalității post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE și de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4‰ în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane și variază de la un județ

1

Sursa: Banca Mondială – Strategia de parteneriat de țară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)

2

Surse: Planul strategic instituțional al Ministerului Sănătății 2015-2018 (în curs de revizuire) și Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătății – martie 2014

la altul, cele mai mari fiind în județul Tulcea, de 15,2‰, și în județul Mehedinți, 16,1‰. Decesul în rândul nou- născuților survine cu precădere în prima lună de viață (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuți sunt afecțiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) și patologii congenitale (25%). Rata mortalității la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la ‰ de nou-născuți, 2010). Cu o rată a mortalității materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuți vii în 2011, riscul de deces matern la naștere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.

Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei și a copilului și de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice și netransmisibile. Bolile cardiovasculare și cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% și, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecțioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.

România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 și 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) și cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 și 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

3.

STRUCTURA, ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Infrastructura de sănătate a României și sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne și nu satisfac nevoile medicale ale populației. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată și distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deși unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgență au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanțe semnificative la nivelul în ceea ce privește furnizarea serviciilor. Finanțarea serviciilor de asistență medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici și asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.

3.1.

Furnizarea Serviciilor

3.1.1.

Îngrijire primară

Conform normelor naționale, numărul minim de pacienți înscriși de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul județean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienți pe medic de familie/medic generalist la nivel național. În cazuri excepționale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcționeze în satele cu o populație mai mică de 1.000 de locuitori.

Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unitățile de îngrijire primară este adesea perimată și poate afecta serios calitatea serviciilor 3 .

3.1.2.

Îngrijire secundară și terțiară

În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacității și al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătății mamei și a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienții dependenți, servicii de monitorizare a pacienților cu diabet etc.).

Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitalicești este atribuită capacității reduse a sectorului extraspitalicesc și, în principal, faptului că unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc rolul de “triere”. Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficiență a programelor de sănătate publică pot fi atribuite

3

Oxford Policy Management – TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară – februarie 2012

faptului că îngrijirea primară nu își îndeplinește rolul de vector al intervențiilor în sănătatea publică și de medicină de prevenție.

În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie și circa 50% din pacienții internați sunt consultați în secția de urgență, indiferent de motivul internării 4 . De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienți internați au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu și/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicații, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară și cardiomiopatia hipertensivă cu insuficiență cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare 5 . Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată și densitatea redusă a unităților de îngrijire primară.

Rețeaua de spitale din România este mare și fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Național de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate și plasate în subordinea administrației publice locale, cu excepția câtorva spitale de nivel secundar și terțiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătății. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terțiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialități de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferențe în ceea ce privește echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe și distribuția lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienților cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecțiile ușoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din orașele Cluj și Iași) funcționează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanțe de câțiva kilometri între secțiile aceluiași spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, crește costurile și utilizează ineficient resursele.

Coordonarea îngrijirii este deficitară iar rețelele de trimitere oficială a pacienților lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puțin decât ar putea și trimit la spitale pacienți care ar putea fi tratați la nivel primar. În plus, rolurile și funcțiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire și la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

3.1.3.

Discrepanțe regionale – Inechități la nivel urban și rural

Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechități legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni și județe) și, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferență semnificativă între gradul de acoperire urbană și cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel național, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.

Inechitățile teritoriale și între mediul urban și cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechității în starea de sănătate, înregistrează diferențe geografice importante (între județe/regiuni și medii); există o diferență de trei ori între cele mai mici valori (6 și 6,5 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în București și Cluj) și cele mai mari valori (16 și 19,4 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în Mehedinți și Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban și la nivel național (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuți vii). În unele județe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanța, Sălaj și Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu și în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferențe geografice semnificative se întâlnesc și în ceea ce privește malnutriția protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variații ale indicilor raportați între 0% în județul Timiș și 8,2% în județul Mehedinți.

3.2.

Finanțarea și cheltuielile cu sănătatea

Majoritatea comparațiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puțin decât alte țări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puțin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice și private) comparativ cu media europeană de 8,5% și cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).

4

Banca Mondială (2011). România – Analiză funcțională: sectorul sanitar.

5

Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in Romania. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.

Acoperirea populației de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluția cotei de asigurați/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creștere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 – în urma introducerii pachetelor medicale minime și opționale – și apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce privește indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.

Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcționată către spitale și doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puțin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.

Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceștia să crească numărul pacienților înregistrați cât mai mult însă nu și să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare și preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialiști din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor și la prescrierea excesivă de medicamente.

3.3.

Resursele umane pentru sectorul sanitar

În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alți angajați medicali și în jur de 61.000 de angajați ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajați în sistemul public de sănătate.

Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori și 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori și 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât și din punct de vedere al specialităților medicale.

Lipsa personalului medical este și mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deși nu există date exacte despre emigrația medicală, Ministerul Sănătății a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenției de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din țările de destinație: medicii formați în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franța și Belgia. Atât factorii de respingere cât și factorii de atracție sunt relevanți în decizia unui cadru medical de a părăsi țara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România și impactul aferent asupra capacității medicului de a-și practica meseria și de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienților săi.

3.4.

Infrastructura

Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Rețeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanță unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secțiile aceluiași spital cu ambulanța); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitalicești și creează dificultăți în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilități adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilități). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existența tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activitățile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecțiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranței pacientului și care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din țările europene avansate și, deseori, distribuția teritorială și utilizarea echipamentelor medicale în unitățile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variații semnificative la nivelul unităților medicale și al regiunilor geografice și că distribuția acestora nu reflectă nevoile medicale ale populației 6 .

6 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

3.5.

Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020

Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienței, a calității și a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii și asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populației prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare și a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale și măsurile transversale (Tabelul 4).

Figura 2: Viziunea Strategiei Naționale privind Sănătatea

Îngrijire în spital

Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară

Îngrijire la nivelul comunității

2014-2020

Gestionarea capacității Reconfigurarea traseului pacientului Gestionarea cazului

Îngrijire în spital

Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară

Îngrijire la nivelul comunității

Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

Domeniul strategic 1: sănătatea publică

-

Controlul eficient al epidemiilor

și supravegherea bolilor transmisibile, cu accent pe bolile transmisibile cu cea mai mare povară în România;

Domeniul strategic 2: servicii medicale

la serviciile de îngrijire medicală de urgență;

-

Îmbunătățirea sănătății mamei și a copilului;

-

Combaterea poverii duble a bolii în rândul populației prin:

-

Un sistem de servicii medicale bazate pe comunitate pentru grupurile vulnerabile;

-

Creșterea eficienței și diversificarea serviciilor de îngrijire medicală primară;

-

Consolidarea calității și a eficienței serviciilor furnizate în unitățile ambulatorii specializate;

-

Creșterea gradului de siguranță în rândul populației prin consolidarea sistemului de urgență integrat și asigurarea accesului egal

Domeniul strategic 3: Măsuri transversale

-

Reducerea poverii bolilor transmisibile ce pot fi prevenite, inclusiv prin intervenții privind patologiile cronice neglijate în timp (cancer, boli cardiovasculare, diabet, sănătate mintală, boli rare);

-

Sănătatea în raport cu mediul înconjurător;

-

Creșterea gradului de conștientizare cu privire la soluțiile de prevenție eficiente și educarea populației în acest sens (îngrijire de nivel primar, secundar sau terțiar).

-

Regionalizarea/concentrarea îngrijirilor medicale în spital și stabilirea unor rețele regionale de trimitere a pacienților la spitale și laboratoare cu diferite grade de competență legată de îngrijirea primară și îngrijirile speciale în regim ambulatoriu;

-

Acces îmbunătățit la servicii de recuperare, îngrijiri paliative și îngrijiri pe termen lung.

-

Dezvoltarea capacității administrative la nivel național, regional și local și comunicarea schimbărilor;

-

Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în domeniul sănătății;

-

Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare pentru sănătate, controlul costurilor și protecție financiară pentru populație;

-

Asigurarea și monitorizarea calității serviciilor medicale publice și private;

-

Dezvoltarea și implementarea unei politici a medicamentelor pe bază de dovezi care să asigure accesul egal și sustenabil la medicamente pentru populație;

-

Promovarea cercetării și a inovației în sănătate;

-

Cooperarea între sectoare pentru o stare e sănătate mai bună a populației, în special a grupurilor vulnerabile;

-

Eficientizarea prin simplificare a sistemului medical prin accelerarea utilizării tehnologiei informațiilor și a mijloacelor de comunicare moderne (e-health);

-

Dezvoltarea infrastructurii de sănătate corespunzătoare la nivel național, regional și local pentru a reduce inegalitatea accesului la serviciile medicale.

În ceea ce privește domeniul strategic 2 „Servicii de sănătate”, direcțiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:

-

Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare și îngrijiri la nivelul comunității prin extinderea rețelei de medici de familie și de furnizori de îngrijiri la nivelul comunității investind în infrastructură, mărind capacitatea și revizuind legislația;

-

Remodelarea traseelor pacientului și întărirea rolului de „triere” al îngrijirii primare;

-

Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creșterea resurselor umane și prin investiții în infrastructura fizică în unitățile de ambulatoriu;

-

Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistență medicală primară – îngrijire în ambulatoriu – îngrijire intraspitalicească) și pe orizontală (asistență medicală primară – îngrijire la nivelul comunității – asistență socială – educația pentru sănătate și prevenirea bolilor – terapie – reabilitare);

-

Raționalizarea și restructurarea rețelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacității de îngrijiri acute și extinderea capacității de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative și de recuperare.

Capitolul 2 PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

Acest capitol prezintă direcțiile strategice și activitățile cheie la nivel național pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor și pentru activitățile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităților în materie de investiții sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiții în vederea dezvoltării capacității, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunității, de îngrijire primară și îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităților vor fi însoțite și de un set de considerații ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităților locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunități. Aceste criterii vor fi însoțite de un alt set de considerații ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităților locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunități. Printre acestea se numără: amploarea și data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală și categoria de pacienți; distanța rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.

Anexa 1 prezintă țintele normative naționale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populației. Criteriile au fost concepute în colaborare de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București (SNSPMPDSB), Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) și Ministerul Sănătății (MS).

1.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienților ce nu prezintă complicații să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunității. Inechitățile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investițiilor pe comunități care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenție specială comunelor cu populație marginalizată. Competențele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învățământul medical și prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcția de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel național și a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanțare pe criterii de performanță pentru medicii de familie și prin crearea unui fond național destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activități vor crește disponibilitatea, calitatea și capacitatea de răspuns în cadrul comunității și vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.

1.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizați sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuși, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient și acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populației, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienți medici de familie care să satisfacă nevoile populației, însă sunt distribuiți neuniform între zonele urbane și cele rurale.

Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Națională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuția echitabilă a serviciilor de îngrijire primară și va asigura dezvoltarea continuă a cunoștințelor și a abilităților furnizorilor de îngrijiri primare.

1.2.

Standarde de referință internaționale

În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în țările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel național. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localități, în special din zonele rurale.

160,27

111,14

80,07

79,58

76,95 76,31 74,97

67,07

65,49

64,58

64,13

55,27 54,06

21,91

Figura 3: Numărul de medici generaliști la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale) 7

a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât

7 Datele privind prezentările pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toți a OMS și nu pot fi defalcate.

media din UE (6,9) și urmat de țări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7) 8 . Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanțarea constantă a serviciilor de îngrijire primară și în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puțin de 6% din Fondul Național de Asigurări de Sănătate (2016) și în mod constant mai puțin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte țări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultații. Având în vedere cele 17 milioane de pacienți înscriși la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultații pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaționale, situându-se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban și 12% în mediul rural.

Există mai multe exemple în întreaga Europă de situații în care mecanismele de plată pe criterii de performanță au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient 9

pentru a-i încuraja pe medicii liber profesioniști să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:

-

Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni și a gestiona bolile cronice și alte domenii prioritare printre care vaccinarea și mamografia (Koppel și alții, 2008);

-

În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanță pentru medicii de familie ce are la bază niște indicatori de calitate stabiliți de Administrația Fondului Național de Asigurări de Sănătate (Gaál și alții, 2011a);

-

Alte țări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generaliști să își asume rolul de triere a pacienților și să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente și trimiterea pacienților la specialiști (Thomson și alții, 2011).

1.3.

Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

Printre țintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Națională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:

-

O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;

-

65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

Direcțiile prioritare și activitățile conexe sunt:

I.

Reducerea discrepanțelor regionale în ceea ce privește accesul la medicina de familie și la serviciile de îngrijire primară;

o

Vor fi identificate intervențiile sustenabile pentru a atrage și a menține doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Deyvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătății (vezi caseta „Măsuri privind resursele umane în sănătate” de mai jos);

o

Va fi îmbunătățit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea și dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

Casetă. Măsuri privind resursele umane în sănătate .

În cadrul procesului de dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, Ministerul Sănătății a identificat mai multe măsuri pentru reducerea deficitului de cadre medicale, cu accent pe medici și pe zonele rurale. Printre aceste măsuri se numără:



Acordarea de beneficii pentru relocare pe criterii de transparență pentru medicii specialiști (inclusiv medicii de familie) care se stabilesc și încep să lucreze în zone cu un deficit demonstrat în specialitatea lor;



Crearea unui program național pentru creșterea calității actului medical prin facilitarea accesului medicilor la instrumente de credit destinate dezvoltării cabinetelor lor;



Dezvoltarea competențelor cadrelor medicale prin cursuri și formări cofinanțate de Fondul Social European – Programul Operațional „Capital Uman” (POCU 4.8).

II.

Consolidarea funcției de triere a pacienților a îngrijirii primare;

8 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

9

Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistență medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies și Jennifer Dixon - August 2012

-

Vor fi introduse noi mecanisme de plată și/sau penalități financiare pe criterii de performanță. Ministerul Sănătății are în vedere un program pilot în acest sens care să includă cabinete de medicină de familie din cinci-șase județe din două regiuni de dezvoltare cu scopul de a studia eventualul impact asupra comportamentului medicului, rezultatele pentru sănătate și fezabilitatea unei extinderi la nivel național. Regiunile Sud și Nord-Vest au fost identificate ca fiind cele mai potrivite candidate pentru acest program pilot dat fiind numărul redus de consultații la medicul de familie și servicii pe cap de locuitor. Dacă programul pilot se dovedește a fi o reușită, se poate avea în vedere un program de finanțare pe criterii de performanță pentru furnizorii de servicii de îngrijire primară la nivel național începând cu anul 2020;

-

Asigurarea unor servicii medicale pentru populație disponibile 24 de ore din 24 și 7 zile din 7, în afara spitalului, prin continuarea dezvoltării centrelor de permanență, prin stabilirea priorităților la nivelul comunităților rurale;

-

Va fi creat un fond special pentru finanțarea renovărilor/dotării cu echipamente a cabinetelor de medicină de familie. La nivel național, aproximativ 66% din cabinetele de medicină de familie continuă să funcționeze în clădiri aparținând autorităților locale. Acest fond va fi subvenționat de autoritățile locale și naționale, precum și de partenerii tehnici și financiari. Județele vor fi invitate să depună cereri. Criteriile de prioritate în selecția cabinetelor de medicină internă ce vor beneficia de sprijin se vor baza pe:

-

Statutul juridic clar al clădirii în care se află cabinetul de medicină de familie;

-

Vechimea clădirilor și activitățile anterioare de reabilitare și întreținere;

-

Dovezi că investiția va promova creșterea performanței în ceea ce privește furnizarea serviciilor precum și a standardelor de calitate;

-

Impactul proiectului de investiții din punct de vedere al motivării/stimulării medicilor de familie.

III.

Alinierea serviciilor de îngrijire primară furnizate la nevoile medicale ale populației, cu accentul pe consolidarea rolului pe care medicii de familie îl au în sănătatea publică în scopul prevenirii și al gestionării bolilor cronice;

-

Programa de rezidențiat în medicina de familie va fi revizuită din nou (după cea mai recentă revizuire, din 2016) pentru a continua dezvoltarea competențelor de diagnosticare și intervenție timpurie;

-

Integrarea îngrijirilor primare în serviciile medicale la nivel de comunitate va fi consolidată. Fundamentul mecanismului de integrare va fi legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016. Normele metodologice de aplicare a Legii vor prevedea care este rolul de coordonare al medicilor de familie în activitatea centrului comunitar integrat.

-

Pachetul de servicii medicale de bază în îngrijirile primare va fi revizuit în conformitate cu orientările naționale și în urma concluziilor discuțiilor cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Proporția de servicii de prevenție la nivel primar, secundar și terțiar acordate adulților și copiilor (inclusiv screening pentru depistarea cancerului de col uterin, a cancerului mamar și a celui de colon) va crește. Vor fi incluși membrii comunităților/grupurilor vulnerabile – diagnosticare, monitorizare și tratament timpuriu acordat pacienților cronici (de exemplu, hipertensiune, diabet) în cadrul comunității. Obiectivul este acela de a crește receptivitatea medicilor de familie în ceea ce privește:

-

Educație pentru sănătate și consilierea,

-

Îngrijirea legată de sarcină, inclusiv îngrijirea prenatală și postnatală;

-

Suplimentele nutriționale;

-

Servicii de planificare familială;

-

Îngrijirea copilului (inclusiv vaccinare), consiliere și educație pentru sănătate;

-

Gestionarea și urmărirea bolilor cronice;

-

Screening pentru depistarea cancerului (în special activități de screening pentru depistarea cancerului mamar și al celui de col uterin).

2.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunității trebuie realizată simultan cu consolidarea îngrijirilor primare pentru a asigura servicii de îngrijire receptive, accesibile pentru toți pacienții și pentru a preveni internările inutile, pe de o parte, precum și asistența medicală anterioară, pe de altă parte. Nevoile complexe ale comunităților cu populație marginalizată, atât din zonele rurale cât și cele urbane, vor fi mai eficient deservite prin dezvoltarea rolului îngrijirii la nivel comunitar. Legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, va sta la baza acestui proces de dezvoltare. Vor fi create până la 200 de noi centre de îngrijire comunitară integrate, prioritate având localitățile unde în prezent nu există nici servicii de îngrijiri primare nici servicii de îngrijire la nivel de comunitate. Asistentele comunitare, mediatorii sanitari și asistenții sociali vor colabora cu medicii de familie. Se estimează că în acest fel se va asigura un răspuns mai bun la nevoile medicale ale grupurilor vulnerabile, în special ale locuitorilor din zonele rurale, dar și reducerea poverii exercitate asupra sectorului spitalicesc.

2.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunității reprezintă o alternativă eficientă din punct de vedere al costurilor de a asigura accesul la serviciile medicale de bază, în special în zonele rurale și pentru populațiile vulnerabile, inclusiv cea rromă. Există, de asemenea, necesitatea de restructurare a serviciilor medicale în îngrijirea în ambulatoriu și în spital.

Legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, introduce conceptul de „centru comunitar integrat”, care va fi catalizatorul dezvoltării îngrijirii la nivel comunitar. Ministerul Sănătății coordonează componenta de asistență medicală asigurată prin centrele de îngrijire la nivel comunitar și asigură salariile asistentelor comunitare și ale mediatorilor sanitari. Autoritățile locale pot contribui, de asemenea, la cheltuielile cu resursele umane din centre și sunt pe deplin responsabile pentru acoperirea cheltuielilor operaționale.

2.2.

Standarde de referință internaționale

Nu este cazul.

2.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

Țintele la nivel național sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate (Tabelul 5).

Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunității – Ținte naționale

Indicatori de rezultat

Valoare de referință (2015)

Țintă 2020

1. Populația rurală care beneficiază de îngrijire la nivelul comunității (Număr și procent la

nivel național, regional, județean)

3.323.210

4.700.000

2. Femei însărcinate în mediul rural cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul

38.000

3. Copii cu vârsta sub 5 ani cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul

93.200

Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Activitățile cheie asociate cu atingerea țintelor naționale sunt:

I.

Creșterea numărului de asistente și mediatori sanitari la nivelul comunității pentru a reduce discrepanțele regionale și a obține o acoperire mai bună a populației vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);

II.

Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunității, înființate și incluse în „rețeaua de îngrijiri primare” – în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistența medicală la nivelul comunității. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătății, Ministerul Educației, Ministerul muncii și Ministerul Administrației. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza acelorași criterii de stabilire a priorităților care sunt valabile și pentru centrele comunitare (mai jos).

III.

Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităților legate de localitățile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunității. Printre criteriile de stabilire a priorităților în înființarea echipelor comunitare se vor număra:

-

Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);



Localitățile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale;



Localități fără medic de familie;



Localități care au în componență cel puțin 3 sate;



Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului;



Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;



Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente;



Procentul de populație de etnie rromă din totalul populației din zona vizată;



Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;



Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani;



Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.

IV.

Creșterea capacității instituționale și tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea și punerea în aplicare a ghidurilor și/sau protocoalelor de practică și validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunității).

3.

DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esențială pentru gestionarea eficace și eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienților trec prin ambulatorii și ajung să fie internați în spital. Pentru contracararea acestei tendințe sunt avute în vedere două direcții strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va crește prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuția arbitrară a echipamentelor de înaltă performanță prin criterii normative.

3.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate și ținte naționale pentru perioada 2016-2020

Spitalul nu mai este instituția exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală și chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opțiune mai bună din punct de vedere al siguranței și al operabilității pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.

În acest context, Planul strategic instituțional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorități pentru perioada 2016-2020:

-

Dezvoltarea rețelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat și de specialitate), a specialităților paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator și a explorărilor funcționale);

-

Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice și a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;

-

Implementarea de soluții informatice pentru a îmbunătăți sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în același timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătății;

-

Creșterea capacității personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într-o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire și în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice și procedurile pentru „traseul de îngrijire” pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.

3.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

Nu e cazul.

3.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

Pentru ambulatoriile clinice, prioritățile și activitățile cheie sunt:

I.

Efectuarea de investiții în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiții, Ministerul Sănătății va lua în considerare o serie de criterii și, de asemenea, va evalua poziționarea exactă a județului/municipalității unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu țintele normative naționale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităților în ceea ce privește investițiile în ambulatorii sunt:

-

Susținerea și implicarea din partea autorităților locale și a comunității locale;

-

Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcționarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;

-

Volume de lucru existente și prognozate care să stea la baza deciziei de investiție;

-

Starea infrastructurii și istoricul investițiilor de capital;

-

Investiția crește capacitatea specialităților clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta „Măsuri privind resursele umane pentru sănătate” de la punctul 1.3 de mai sus)

-

Investiția crește capacitatea specialităților clinice care înregistrează deficit mare și adresabilitate mare în funcție de nevoile medicale demonstrate și de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză

-

Există și sunt implementate planuri de conformitate și de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică județeană.

II.

Creșterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populație. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii și modificarea contractului cadru cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

Pentru centrele ambulatorii paraclinice, prioritățile sunt:

I.

Limitarea distribuției spațiale arbitrare a acestor capacități. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru și standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiții (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienții relevanți pentru distribuția echipamentelor de înaltă performanță (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, acești coeficienți trebuie interpretați cu prudență.

II.

Testarea de modele noi de finanțare și administrare a unităților de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde și și când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investițiilor publice și introducerea unor modele de management noi.

Centrele de îngrijire în regim abulatoriu de specialitate (cele existente și unități nou create) vor participa la activitățile de screening pentru depistarea cancerului.

4.

RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat și utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de ședere în spital este mare raportată la standardele internaționale. În viziunea noastră, serviciile spitalicești se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe și trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu și pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susține această tranziție, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri și desfășurarea unor acțiuni care să reducă numărul de internări evitabile și să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunității, îngrijiri primare și îngrijiri în regim ambulatoriu, precum și cu creșterea capacității de îngrijire de recuperare și pe termen lung.

4.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Îmbunătățirea performanței și a calității îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitalicești este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele inițiative/măsuri:

-

Revizuirea, aprobarea și implementarea listei de clasificare pe criterii de competență a spitalelor (nivelul și categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgență precum și pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgențe);

-

Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul și platforma tehnică;

-

Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională și „patronaj” tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional /spitale universitare, la nivel județean și local);

-

Crearea de platforme interspitalicești în vederea utilizării în comun a resurselor umane și tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc

precum și a celui care conectează spitalele cu unitățile prespitalicești și sistemul care acordă îngrijiri primare și în regim ambulatoriu.

-

Asigurarea eficienței și a controlului costurilor în ceea ce privește pachetul de servicii spitalicești;

-

Dezvoltarea capacității spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creșterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.

4.2.

Standarde de referință internaționale

În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 și 2007 și a scăderii și mai mult a acestuia în 2011 și 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitalicești. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 – Figura 4) și un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).

SWEDEN UNITED KINGDOM

ALBANIA SPAIN PORTUGAL

ITALY NORWAY

056 EU MEMBERS BEFORE MAY 2004

055 EU BELGIUM ROMANIA

057 EU MEMBERS SINCE MAY 2004

FRANCE POLAND BULGARIA GERMANY

259,42

275,78

288,75

296,51

339,5

342,16

385,81

497,82

527,43

625,67

627,04

638,16

647,72

650,04

681,64

0

100

200

300

400

500

600

700

827,77

800

900

Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

30,62

25,22

21,24

20,92

19,53

16,63

16,5

16,47

17,59

17,07

11,73

13,24

10,88

11,04

8,62

ALBANIA BELGIUM BULGARIA FRANCE GERMANY ITALY

POLAND

ROMANIA SPAIN

SWEDEN UNITED

055 EU

056 EU

057 EU

PORTUGAL

KINGDOM

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY 2004 MAY 2004

Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Aceeași situație predomină în ceea ce privește paturile și internările pentru boli acute, respectiv cu 16% și 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 și Figura 7).

SWEDEN

SPAIN ALBANIA PORTUGAL

056 EU MEMBERS BEFORE MAY 2004

055 EU ROMANIA POLAND

GERMANY

193,97

227,93

228,42

229,21

263,03

274,95

284,27

332,38

337,61

344,81

356,1

393,73

423,3

425,24

425,49

0

100

200

300

524,25

533,96

400

500

600

Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

23,19

19,24

16,39

16,22

15,81

16,2

15,89

17,44

11,02

10,74

10,85

12,58

BELGIUM GERMANY ITALY

POLAND

ROMANIA

SPAIN

SWEDEN UNITED

055 EU

KINGDOM

056 EU

057 EU

PORTUGAL

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY MAY 2004 2004

Figura 7: Număr de externări ale pacienților cu boli acute la 100 de locuitori

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

4.3.

Ținte pentru România în perioada 2016-2022

Vor fi luate următoarele măsuri:

1.

Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienților cu boli acute va fi redus treptat în funcție de caracteristicile și aspectele specifice regionale . În viitor, numărul paturilor la nivel de țară nu va depăși 4 paturi la 1.000 de locuitori (față de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienților cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare și îngrijire pe termen lung;

2.

Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea

până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoțită de creșterea simultană a numărului de internări în regim de zi;

3.

20% din numărul total al intervențiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc și ambulatoriu;

4.

La nivel național, localizarea spitalelor în rețeaua strategică de spitale regionale este confirmată așa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012 , respectiv: București, Constanța, Cluj- Napoca, Craiova, Iași, Timișoara și Târgu-Mureș. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iași), Sud-Vest (Craiova) și Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcția lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localități (București, Constanța, Timișoara și Târgu-Mureș), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiție, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exercițiului privind planul multianual de investiții al Ministerului.

5.

Rețelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcție de orientările strategice subliniate mai sus . Spitalele cu o singură specialitate și anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unități publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni și ale fiecărui județ;

6.

Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită

(prin modificarea legislației actuale) în așa fel încât să asigure un proces treptat și continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum și caracterul permanent al îngrijirii.

7.

Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:

1.

Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiții medicale, diagnostic și proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanțarea îngrijirilor în regim de zi

2.

Implementarea de soluții informatice pentru îmbunătățirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;

3.

Achiziționarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul și tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

5.

CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacității de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă și costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung și de recuperare este o prioritate recunoscută și va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacității are două componente: prima, o viziune națională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată

sub coordonarea Ministerului Sănătății; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.

5.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Strategia Națională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu și lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative și pe termen lung (ÎTL).

5.2.

STANDARDELE DE REFERINȚĂ INTERNAȚIONALE

La nivelul țărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituțiile de îngrijire pe termen lung și cinci paturi în secțiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituțiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituțiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia și Polonia existau mai puțin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.

În medie, s-a înregistrat o ușoară creștere la nivelul tuturor țărilor membre ale OCDE în ceea ce privește numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creștere constă în totalitate în paturi în instituțiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie același.

Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituții și spitale

Sursa: Sănătatea pe scurt – OCDE 2015

5.3.

Țintele pentru România în perioada 2016-2020

Țintele de dezvoltare a capacității sunt prezentate în Tabelul 6. Așa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătății va coordona elaborarea unei viziuni naționale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative și cele de recuperare. Această viziune va nuanța prioritățile exacte și va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacității, de exemplu ce tipuri de unități vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanțate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 și integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.

Tabelul 6: Țintele pentru îngrijirea pe termen lung și îngrijirea de recuperare

Coeficient

Reabilitare/recuperare:

Între 20 și 30 de paturi pentru reabilitare la 100.000 de locuitori

Îngrijire pe termen lung și îngrijire paliativă:

-

20 paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;

-

6 paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani

-

166 de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 100.000 de locuitori

Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe și care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experiența internațională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital și cele acordate la domiciliu, în funcție de (evoluția) statusul(ui) funcțional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziție standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă și în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanțat de Banca Mondială.

6.

CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ

6.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 și Planul Strategic Instituțional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activități:

-

O mai bună integrare a asistenței de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanță și servicii de urgență furnizate de pompieri cu paramedici și echipe integrate cu medici de urgență în cadrul SMURD la spitalele de urgență prin sosirea la unitățile și secțiile de urgență);

-

Dezvoltarea sistemului de telemedicină și încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum și la nivel interspitalicesc;

-

Creșterea capacității de intervenție, de exemplu creșterea numărului de ambulanțe de la 1.465 (numărul de referință din 2013) la 2.858 (2020) și a numărului de secții de urgență de la 26 la 55.

6.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

Nu este cazul.

6.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

-

Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgență, în special în mediul rural;

-

Creșterea numărului de pacienți resuscitați cu succes.

7.

SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorități și activități ce urmează să fie desfășurate în principal la nivel național.

7.1.

Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate

Obiective:

stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilității între părțile interesate implicate în colectarea și analiza datelor.

Vor fi colectate și analizate date despre mortalitate, morbiditate, „portofoliul” recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi și depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătății.

Rezultate:

Protocol de colaborare pentru raportarea și interoperabilitatea datelor

Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populației, utilizarea serviciilor și analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind „situația” sănătății publice la nivel național și regional.

Termene:

Protocol de colaborare pentru raportarea și interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017 Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017

Instrument funcțional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părți interesate: trimestrul 2 din 2018

Finanțare:

Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate,

Granturi acordate de Norvegia pentru formare și dezvoltarea registrelor de sănătate: Registre Naționale de Cancer (RNC);

Registrul Electronic Național de Vaccinări (RENV); Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT); Registrul de Informații Toxicologice (Retox); Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

Entități responsabile:

Institutul Național de Sănătate publică, Institutul Național de Statistică, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătății – Unitatea de Incluziune Socială

Obiectivele strategiei naționale de sănătate

G.O. 1 Îmbunătățirea stării de sănătate a mamei și a copilului

G.O. 2 Reducerea mortalității și a morbidității legate de bolile transmisibile

G.O. 3 Reducerea tendinței de creștere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile

7.2.

Dezvoltarea programelor de screening

Obiective: Romania trebuie să implementeze programe de screening în funcție de populație pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin și de colon. A fost elaborat și va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.

Principalele activități vor avea rolul de a crește acoperirea programului național existent de screening al cancerului de col uterin și implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar și al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel național.

Rezultate:

-

Registre regionale de cancer operaționale

-

Registru național de screening implementat

-

Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin

-

Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin

-

Implementarea programelor pilot de cancer mamar și de colon

-

Raport de evaluare a programelor pilot și plan de acțiune pentru implementarea la nivel național

Indicatori : Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populație, incidență, mortalitate și supraviețuire pentru fiecare tip de cancer

Termene:

-

Adoptarea Planului Național pentru prevenirea și controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017

-

Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operațională: trimestrul 4 din 2017

-

Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer și de screening: trimestrul 4 din 2018

Finanțare : Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate/Proiectul Banca Mondială

Entități responsabile:

Ministerul Sănătății, INSP, Institutele Regionale de Cancer

Obiectivele strategiei naționale de sănătate:

SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

Capitolul 3 PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA NORD- VEST



Regiunea Nord-Vest este una dintre cele mai eterogene din punct de vedere al dezvoltării socio- economice, cuprinzând unele dintre cele mai bogate județe (de exemplu Cluj) dar și unele dintre cele mai sărace (de exemplu Sălaj, Bistrița-Năsăud) din țară.



Indicatorii de sănătate a populației sunt, în general, comparabili cu mediile naționale, cu excepția județului Sălaj, unde rezultatele sunt cunoscute ca fiind slabe. Ratele de prevalență a bolilor cronice majore se situează ușor peste mediile naționale.



Infrastructura de sănătate este insuficientă comparativ cu nevoile populației și este distribuită inegal între și în interiorul județelor, ceea ce conduce la inechitatea accesului.

1.

CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII

1.1.

Caracteristicile geografice

Regiunea Nord-Vest acoperă partea nord-vestică a Transilvaniei, situată în partea nord-vestică a României. Este formată din 6 județe – Bihor, Bistrița-Năsăud, Cluj, Maramureș, Satu-Mare și Sălaj – și cuprinde 42 de centre urbane, 398 de comune și 1.823 de sate. Are o suprafață de 34.159 de kilometri pătrați (14,3% din teritoriul țării) și 2.744.914 de locuitori (12,6% din populația țării), este una dintre regiunile cu cea mai mare diversitate etnică din România, minoritatea maghiară reprezentând aproximativ 20% din populație.

Figura 9. Regiunea de dezvoltare Nord-Vest – Localizare și județe

1.2.

Analiza demografică și socio-economică

Populația regiunii număra 2,6 milioane de locuitori în anul 2014. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezenta 15,8% din cea totală (Tabelul 7). Conform celor mai recente proiecții demografice, se estimează că populația regiunii va scădea cu aproximativ 2% în perioada 2014-2030. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani va crește până la 17,4% din totalul populației în 2025 și 19,8% în 2030 (Figura 10).

Tabelul 7: Populația Regiunii NV pe județe

Grupa de vârstă

Sălaj

%

Bihor

%

Bistrița

%

Maramure ș

%

Satu Mare

%

Cluj

%

TOTAL

%

0-4

11.533

5,2

28.788

5

15.539

5,5

21.866

4,6

17.005

5

31.557

4,5

126.288

4,9

5-14

25.214

11,

5

62.977

11

35.000

12,3

54.132

11,5

40.587

11,9

61.843

8,8

279.753

10,8

15-64

14. 217

65,

2

391.406

68,3

188.928

66,6

323.974

68,7

234.853

69

491.51

1

70,3

1.773.88

9

68,5

65-85+

39.805

18,

1

89.623

15,7

44.049

15,6

71.441

15,2

48.021

14,1

114.86

9

16,4

407.808

15,8

TOTAL

219.76

9

100

572 794

100

283.516

100

471.413

100

340.466

100

699.78

0

100

2.587.73

8

100

Sursa: Institutul Național de Statistică

2030

2020

2015

0%

20%

40%

65+

60%

Total

80%

100%

Figu ra 10: Prognoze demografice și cotele de populație cu vârsta minimă de 65 d e ani

499750

2525235

450123

2580338

409839

2588367

Sursa: Proiecții Eurostat

Populația din Regiunea Nord-Vest se situează pe locul al treilea în clasamentul celor opt regiuni de dezvoltare în ceea ce privește produsul intern brut pe cap de locuitor, contribuind cu 12,3% la PIB-ul național. Județul cu cel mai mare PIB este Cluj, care este și gazda instituțiilor regionale. De asemenea, Cluj este și orașul cu cel mai mare grad de urbanizare din regiune (67% din populație locuiește în mediul urban), în vreme ce Bistrița-Năsăud are cel mai mic grad de urbanizare (36%). De asemenea, există și diferențe semnificative între județe din punct de vedere al dezvoltării economice, zonele sudice și vestice din regiune fiind mai dezvoltate decât cele din centru și est. Cele mai sărace județe sunt Maramureș și Bistrița-Năsăud.

Populația din regiunea Nord-Vest se situează pe locul al treilea în clasamentul celor cu cele mai multe privațiuni de natură socio-economică din țară. Rata relativă a sărăciei din regiune este de 29,7% (date din 2014), mai mare decât media națională (25,4%) și cu 5,7% mai mică decât regiunea cea mai defavorizată, cea nord-estică (35,6%). Aproape jumătate din populație (42%) este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE) 10 , cu 10% mai puțin decât regiunea clasată ce mai sus din țară (Regiunea Nord- Est, 52%) și puțin peste media națională (40%).

1.3.

Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

În medie, indicatorii de sănătate sunt comparabili cu cei de la nivel național și sunt rezonabil omogeni la nivelul tuturor județelor, cu excepția județului Sălaj, care înregistrează rezultate relativ mai slabe. Speranța medie de viață și ratele natalității se situează ușor peste mediile naționale. Ratele de mortalitate infantilă sunt mai mici decât mediile naționale atât în mediul urban cât și în cel rural, cu excepția județului Sălaj, care are cea de-a șaptea cea mai mare rată din țară. În ansamblu, mortalitatea din regiune este comparabilă cu media națională. Cei mai slabi indicatori s-au înregistrat în mediul rural din județul Sălaj (15,7 față de 14,0 la 1.000 de locuitori la nivel național). Mortalitatea din cauza bolilor circulatorii este deosebit de mare în Bihor și Sălaj, în timp ce rata deceselor din cauza bolilor digestive au valori anormal de mari în Maramureș.

Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Nord-Vest au fost reprezentate de: boala respiratorie, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale și boli ale sistemului circulator. În anul 2014, cele mai mari rate de prevalență au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tulburări mintale și de comportament și boli pulmonare obstructive cronice (Tabelul 8).

Tabelul 8: Prevalența bolilor cronice majore în Regiunea Nord-Vest în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)

România

Regiunea Nord-Vest

Bihor

Bistrița- Năsăud

Cluj

Maramure ș

Satu-Mare

Sălaj

Boli hipertensive

11.793,8

11.850,4

12.951,1

10.258,0

14.014,7

11.041,5

5.109,2

16.323,5

Cardiomiopatie ischemică

5.734,9

5.763,7

7.352,9

4.941,5

6.342,9

5.440,7

2.935,7

5.912,1

Diabet

3.667,7

3.882,5

3.070,7

2.854,9

4.315,2

3.533,6

5.522,7

4.153,0

Boli pulmonare obstructive cronice

1.876,2

2.123,1

2.978,9

1.256,4

2.239,8

2.032,6

650,0

3.115,1

Tulburări mintale și de comportament

1.956,7

1.712,4

2.218,6

1.298,0

1.565,9

1.993,6

833,3

2.153,2

Sursa: INSP

1.4.

Principalele provocări ale Regiunii Nord-Vest

Serviciile medicale din Regiunea Nord-Vest se confruntă cu mai multe provocări majore:

-

Unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc în mod adecvat funcția de triere a pacienților, ceea ce conduce la supraaglomerarea sistemului spitalicesc;

-

În ciuda bunei acoperiri cu medici de familie la nivel regional, zonele rurale din mai multe județe (Satu- Mare și Sălaj) au o acoperire distinct mai mică;

-

Serviciile de îngrijire la nivelul comunității sunt inadecvate și, astfel, nu își pot îndeplini rolul, în special în zonele rurale din județele Bihor, Bistrița-Năsăud și Maramureș;

10

Se referă la situația persoanelor care sunt expuse fie riscului de sărăcie, fie au o situație materială foarte precară sau locuiesc într-o gospodărie cu intensitate foarte redusă a muncii

-

Capacitatea de îngrijire în regim ambulatoriu, atât clinice cât și paraclinice, este masiv concentrată în județele Cluj și Bihor;

-

Îngrijirea acută în spital este supradimensionată în raport cu necesitățile, iar rata de ocupare a paturilor pentru îngrijiri acute este mai mică cu 60%, în special în județele Bistrița-Năsăud și Sălaj.

Un studiu din anul 2013 11

relevă faptul că 11,4% din populația cu vârsta de 15 ani și mai mult din regiunea Nord-Vest nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media națională de 12,8%). Întrebați despre motivele acestei situații:

-

84,0% au invocat costuri pe care nu și le permit;

-

5,3% au sperat că problema de sănătate va trece fără intervenție;

-

1,6% au invocat faptul că le este teamă să meargă la medic.

Din cauza problemelor sistematice mai sus menționate, cererea și oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel,

lipsa de asistență medicală în Regiunea Nord-Vest necesită în mod imperios intervenție.

2.

VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE

2.1.

Viziunea strategică

Viziunea privind sănătatea în Regiunea Nord-Vest este una a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanță, care se bazează pe îngrijirea primară și la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienților, un sistem ambulatoriu consolidat și o rețea de spitale raționalizată, coordonată și simplificată.

„Viziune: O națiune productivă și sănătoasă, prin acces la servicii de prevenție, urgență, curative și de recuperare de calitate, utilizarea eficace și eficientă a resurselor și promovarea celor mai înalte standarde și bune practici.”

Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Viziunea regională este conformă cu obiectivele și prioritățile de nivel înalt ale Strategiei, adaptate la nevoie la particularitățile acestei regiuni dens populate și relativ subdezvoltate. Viitorul sistem sanitar din Regiunea Nord-Vest va fi caracterizat prin:

Receptivitate , în așa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătățit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite și un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătățite, atât în privința măsurilor absolute cât și raportat la restul țării, cu reducerea marcantă a mortalității și a morbidității;

Echitate și protecție financiară , unde gradele diferite de acoperire a serviciilor medicale și rezultatele pentru sănătate sunt ameliorate atât între diferite țări cât și între zonele urbane și cele rurale și

Eficiență și sustenabilitatea financiară , cu o alocare mai rațională a resurselor financiare și umane către îngrijirile primare și în regim ambulatoriu și o reducere substanțială a numărului de internări ce pot fi evitate.

2.2.

Direcții strategice

Direcțiile strategice specifice pentru Regiunea Nord-Vest sunt următoarele:

11

Institutul Național de Statistică (2014), Condițiile de trai ale populației in România

-

Asigurarea accesului la serviciile medicale în zonele rurale și reducerea discrepanțelor în acest sens dintre zonele urbane și cele rurale, în special în județele Satu-Mare și Sălaj;

-

Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunității cu accent pe comunitățile mici și izolate, mai ales pe județele Bihor, Bistrița-Năsăud și Maramureș;

-

Reducerea inegalității între județe în ceea ce privește accesul la serviciile de îngrijire în regim ambulatoriu cu accent deosebit pe consolidarea capacității de asigurare a serviciilor clinice și paraclinice în județele Bistrița-Năsăud și Sălaj;

-

Reorganizarea rețelei de spitale în jurul viitorului spital regional din Cluj, dat fiind caracterul lor fragmentat actual, starea deficitară a infrastructurii (mai ales în afara județului Cluj) și ratele de ocupare relativ mici ale paturilor pentru îngrijiri acute.

-

Dezvoltarea capacității de îngrijire pe termen lung la nivelul regiunii, în special în județele Sălaj și Satu- Mare, unde există în prezent deficite importante.

Capitolul 1 CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1.

INTRODUCERE

1.1.

obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate

1.2.

Metodologie

2.

CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC

2.1.

zone geografice și administrative

2.2.

Indicatori demografici

2.3.

Statutul socio-economic

2.4.

Contextul epidemiologic și principalii factori ce contribuie la povara bolilor

3.

STRUCTURA, ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

3.1.

Furnizarea Serviciilor

3.2.

Finanțarea și cheltuielile cu sănătatea

3.3.

Resursele umane pentru sectorul sanitar

3.4.

Infrastructura

3.5.

Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020 CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

1.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

1.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

1.2.

Standarde de referință internaționale

1.3.

Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

2.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

2.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

2.2.

Standarde de referință internaționale

2.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

3.

DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

3.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate și ținte naționale pentru perioada 2016-2020

3.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

3.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

4.

RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

4.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

4.2.

Standarde de referință internaționale

4.3.

Ținte pentru România în perioada 2016-2022

5.

CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

5.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

5.2.

standardele de referință internaționale

5.3.

Țintele pentru România în perioada 2016-2020

6.

CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ

6.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

6.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

6.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

7.

SĂNĂTATEA PUBLICĂ

7.1.

Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate

7.2.

Dezvoltarea programelor de screening

Obiective: Romania trebuie să implementeze programe de screening în funcție de populație pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin și de colon. A fost elaborat și va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.

Capitolul 3 PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD-VEST

1.

CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII

1.1.

Caracteristicile geografice

1.2.

Analiza demografică și socio-economică

1.3.

Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

1.4.

Principalele provocări ale Regiunii Sud-Vest

2.

VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE

2.1.

Viziunea strategică

2.2.

Direcții strategice

2.3.

Regiunea Sud-Vest – configurația strategiei 2020

3.

STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA SUD-VEST

3.1.

Consolidarea serviciilor de îngrijire primară

3.2.

Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar

3.3.

Strategia de reconfigurare a spitalelor

3.4.

Rețeaua de urgență în regiune

3.5.

Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic

3.6.

Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare

3.7.

Aspecte transversale și condiții necesare

3.8.

Stabilirea priorităților și graficul Gantt

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate Anexa 2. Lista localităților din regiunea Sud-Vest fără medici de familie (date din 2014)

ABREVIERI

CMI

Cabinet Medical Individual

CNAS

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

CNSISP

Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică DJ

Județul Dolj

ORL

Oto-rino-laringologie

UE

Uniunea Europeană

MF

Medic de familie

PIB

Produs intern brut

MG

Medic generalist

ISP

Plan Strategic Instituțional

ÎTL

Îngrijire pe termen lung

MH

Județul Mehedinți

MS

Ministerul Sănătății

INSP

Institutul Național de Sănătate Publică

SNSPMPDSB Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București

OCDE

Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică OT

Județul Olt

AMP

Asistență medicală primară

PRSS

Plan regional privind serviciile de sănătate RSM

Rata standardizată a mortalității

VL

Județul Vâlcea

OMS

Organizația Mondială a Sănătății

Capitolul 1 CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1.

INTRODUCERE

1.1.

OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE ALE PLANULUI REGIONAL DE SĂNĂTATE

Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuție corectă și eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator și intraspitalicesc la nivelul întregii țări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităților de îngrijire primară, secundară, terță și pe termen lung. Planurile susțin restructurarea rețelei actuale de unități și servicii, ținând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populației, de tranziția demografică și epidemiologică, de oportunitățile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic și tratament mai puțin invazive și de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:

-

Îmbunătățirea accesului populației la serviciile medicale și creșterea, în același timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;

-

Reducerea discrepanțelor regionale și județene în ceea ce privește îngrijirea primară și serviciile din spitale existente;

-

Creșterea nivelului de eficacitate, eficiență, productivitate și eficiență a costurilor în prestarea serviciilor;

-

Asigurarea calității și a siguranței în acordarea serviciilor medicale;

-

Dezvoltarea coordonării și a complementarității la nivelul diferiților furnizori de servicii medicale și cu sectorul social; și

-

Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi și servicii ambulatorii).

Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung și o strategie operațională pentru o rețea regională de servicii de asistență medicală eficientă, sustenabilă și echitabilă și servesc drept documente conceptuale cheie în direcționarea viitoarelor investiții în infrastructură și echipamente. De asemenea, acestea constituie fundația pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

1.2.

Metodologie

Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:

1.2.1.

Analiza contextului actual la nivel macro și nivel micro



La nivel macro:

Analiza cuprinzătoare a orientărilor și a prevederilor strategice naționale pe care le conține Strategia Națională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;



La nivel micro:

Colectarea, compilarea și analiza datelor la nivel regional (de județ și de unități medicale).

1.2.2.

Elaborarea standardelor de planificare

Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a rețelelor regionale de asistență medicală în funcție de resursele umane și financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare pornește de la compararea nivelurilor și a indicatorilor actuali cu țintele normative naționale și cu standardele de referință europene/internaționale. Nivelurile europene/internaționale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toți a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și al Indicatorilor Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 „Health at a Glance 2015”). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creșterii estimate a cererii de servicii pentru afecțiunile legate de vârstă și gestionarea afecțiunilor cronice.

Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ținând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condițiilor geografice și al accesibilității fizice, structura în funcție de vârstă și starea de sănătate a populației, precum și de contextul socio-economic.

Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătății în parteneriat cu Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București (SNSPMPDSB) și cu Institutul Național de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la și sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistență medicală și pentru sănătatea populației.

1.2.3.

Redactarea PRSS pentru fiecare regiune

Aplicarea standardelor de planificare la populația fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea nevoilor de furnizare a serviciilor la nivel local. Analiza diferențelor dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistență medicală a impus direcția pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situația actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale și calendarul (vezi Capitolul 3).

2.

CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC

2.1.

ZONE GEOGRAFICE ȘI ADMINISTRATIVE

România este împărțită în 41 de județe și municipiul București. Fiecare județ este administrat de un consiliu județean, care răspunde de afacerile locale precum și de administrarea afacerilor naționale la nivel județean.

În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce țara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum și pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entități teritorial-administrative și nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile județene și consiliile locale.

Fiecare regiune este formată din patru până la șapte județe și are între 1,9 milioane și 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepția regiunii București – Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare și planificare a serviciilor de sănătate.

Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

Regiun e

de

dezvoltare

Suprafața (km 2 )

Număr de județe

Populație (2011)

Centrul urban cel mai populat (populație)

Nord-Vest

34.159

6

2.600.132

Cluj-Napoca (411.379)

Centru

34.082

6

2.360.805

Brașov (369.896)

Nord-Est

36.85

6

3.302.217

Iași (382.484)

Sud-Est

35.762

6

2.545.923

Constanța (425.916)

Sud - Muntenia

34.489

7

3.136.446

Ploiești (276.279)

București - Ilfov

1.811

1 + București

2.272.163

București (2.272.163)

Sud-Vest Oltenia

29.212

5

2.075.642

Craiova (356.544)

Vest

32.028

4

1.828.313

Timișoara (384.809)

TOTAL

238.391

41 + București

20.121.641

2.2.

Indicatori demografici

Ca urmare a dezechilibrului între rata natalității, mortalitate și migrația externă, populația României a scăzut considerabil între cele două recensământuri, de la cel 2002 până la cel din 2011 (de la 21,6 la 20,1 milioane de locuitori) și a fost estimată la 19,5 milioane în anul 2015. Conform celor mai recente proiecții demografice, această tendință de scădere va continua și în următorii ani (Tabelul 2). Astfel, de la începutul anilor ‘90, România a avut o rată negativă de creștere a populației (Figura 1).

Tabelul 2: Proiecții privind populația

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

2025

Populație totală (mii)

23.489

22.965

22.128

21.408

20.299

19.511

18.848

18.229

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Figura 1: Rata de creștere a populației (%)

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Speranța de viață la naștere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbați (71,2 ani față de 77,7 ani în UE27) cât și pentru femei (78,3 față de 83,3 în UE27). Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populației și se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populația cu vârsta între 0 și 14 ani este în scădere și ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populației în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).

Tabelul 3: Populația pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

Grupa de vârstă

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

2025

0-14

23,7

20,8

18,5

15,9

15,8

15,5

15,0

14,1

15-24

16,7

16,8

16,2

15,4

12,6

10,5

10,7

11,1

25-64

49,2

50,3

51,6

53,5

55,8

56,7

54,7

53,3

65+

10,4

12,1

13,6

15,2

15,8

17,3

19,6

21,5

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Aceste tendințe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populației române și impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

2.3.

Statutul socio-economic

România rămâne una dintre cele mai sărace țări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al țărilor din Balcanii de Vest și mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creșterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută — stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa și Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 – PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât și în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres și în ceea ce privește indicatorii UE de sărăcie și excluziune socială. În ciuda acestor reușite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele țări vecine ale sale care au rămas în afara UE 1 .

2.4.

C ONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR

2

Rata mortalității infantile și-a menținut tendința de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou- născuți vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalității post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE și de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4‰ în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane și variază de la un județ

1

Sursa: Banca Mondială – Strategia de parteneriat de țară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)

2

Surse: Planul strategic instituțional al Ministerului Sănătății 2015-2018 (în curs de revizuire) și Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătății – martie 2014

la altul, cele mai mari fiind în județul Tulcea, de 15,2‰, și în județul Mehedinți, 16,1‰. Decesul în rândul nou- născuților survine cu precădere în prima lună de viață (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuți sunt afecțiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) și patologii congenitale (25%). Rata mortalității la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la ‰ de nou-născuți, 2010). Cu o rată a mortalității materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuți vii în 2011, riscul de deces matern la naștere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.

Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei și a copilului și de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice și netransmisibile. Bolile cardiovasculare și cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% și, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecțioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.

România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 și 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) și cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 și 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

3.

STRUCTURA, ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Infrastructura de sănătate a României și sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne și nu satisfac nevoile medicale ale populației. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată și distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deși unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgență au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanțe semnificative la nivelul în ceea ce privește furnizarea serviciilor. Finanțarea serviciilor de asistență medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici și asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.

3.1.

Furnizarea Serviciilor

3.1.1.

Îngrijire primară

Conform normelor naționale, numărul minim de pacienți înscriși de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul județean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienți pe medic de familie/medic generalist la nivel național. În cazuri excepționale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcționeze în satele cu o populație mai mică de 1.000 de locuitori.

Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unitățile de îngrijire primară este adesea perimată și poate afecta serios calitatea serviciilor 3 .

3.1.2.

Îngrijire secundară și terțiară

În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacității și al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătății mamei și a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienții dependenți, servicii de monitorizare a pacienților cu diabet etc.).

Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitalicești este atribuită capacității reduse a sectorului extraspitalicesc și, în principal, faptului că unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc rolul de “triere”. Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficiență a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu își îndeplinește rolul de vector al intervențiilor în sănătatea publică și de medicină de prevenție.

3

Oxford Policy Management – TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară – februarie 2012

În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie și circa 50% din pacienții internați sunt consultați în secția de urgență, indiferent de motivul internării 4 . De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienți internați au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu și/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicații, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară și cardiomiopatia hipertensivă cu insuficiență cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare 5 . Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată și densitatea redusă a unităților de îngrijire primară.

Rețeaua de spitale din România este mare și fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Național de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate și plasate în subordinea administrației publice locale, cu excepția câtorva spitale de nivel secundar și terțiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătății. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terțiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialități de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferențe în ceea ce privește echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe și distribuția lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienților cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecțiile ușoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din orașele Cluj și Iași) funcționează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanțe de câțiva kilometri între secțiile aceluiași spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, crește costurile și utilizează ineficient resursele.

Coordonarea îngrijirii este deficitară iar rețelele de trimitere oficială a pacienților lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puțin decât ar putea și trimit la spitale pacienți care ar putea fi tratați la nivel primar. În plus, rolurile și funcțiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire și la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

3.1.3.

Discrepanțe regionale – Inechități la nivel urban și rural

Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechități legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni și județe) și, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o diferență semnificativă între gradul de acoperire urbană și cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel național, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.

Inechitățile teritoriale și între mediul urban și cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechității în starea de sănătate, înregistrează diferențe geografice importante (între județe/regiuni și medii); există o diferență de trei ori între cele mai mici valori (6 și 6,5 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în București și Cluj) și cele mai mari valori (16 și 19,4 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în Mehedinți și Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban și la nivel național (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuți vii). În unele județe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanța, Sălaj și Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu și în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferențe geografice semnificative se întâlnesc și în ceea ce privește malnutriția protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variații ale indicilor raportați între 0% în județul Timiș și 8,2% în județul Mehedinți.

3.2.

Finanțarea și cheltuielile cu sănătatea

Majoritatea comparațiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puțin decât alte țări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puțin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice și private) comparativ cu media europeană de 8,5% și cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).

Acoperirea populației de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluția cotei de asigurați/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie

4

Banca Mondială (2011). România – Analiză funcțională: sectorul sanitar.

5

Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in Romania. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.

(Raportul anual al CNAS, 2012); o creștere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 – în urma introducerii pachetelor medicale minime și opționale – și apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce privește indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.

Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcționată către spitale și doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puțin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.

Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceștia să crească numărul pacienților înregistrați cât mai mult însă nu și să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare și preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialiști din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor și la prescrierea excesivă de medicamente.

3.3.

Resursele umane pentru sectorul sanitar

În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alți angajați medicali și în jur de 61.000 de angajați ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajați în sistemul public de sănătate.

Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori și 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori și 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât și din punct de vedere al specialităților medicale.

Lipsa personalului medical este și mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deși nu există date exacte despre emigrația medicală, Ministerul Sănătății a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenției de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din țările de destinație: medicii formați în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franța și Belgia. Atât factorii de respingere cât și factorii de atracție sunt relevanți în decizia unui cadru medical de a părăsi țara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din România și impactul aferent asupra capacității medicului de a-și practica meseria și de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienților săi.

3.4.

Infrastructura

Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Rețeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanță unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secțiile aceluiași spital cu ambulanța); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitalicești și creează dificultăți în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilități adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilități). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existența tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activitățile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecțiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranței pacientului și care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din țările europene avansate și, deseori, distribuția teritorială și utilizarea echipamentelor medicale în unitățile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variații semnificative la nivelul unităților medicale și al regiunilor geografice și că distribuția acestora nu reflectă nevoile medicale ale populației 6 .

3.5.

Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020

Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienței, a

6 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

calității și a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii și asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populației prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare și a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale și măsurile transversale (Tabelul 4).

Figura 2: Viziunea Strategiei Naționale privind Sănătatea

Îngrijire în spital

Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară

Îngrijire la nivelul comunității

2014-2020

Gestionarea capacității Reconfigurarea traseului pacientului Gestionarea cazului

Îngrijire în spital

Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară

Îngrijire la nivelul comunității

Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

Domeniul strategic 1: sănătatea publică

Domeniul strategic 2: servicii medicale

îngrijirile speciale în regim ambulatoriu;

-

Îmbunătățirea sănătății mamei și a copilului;

-

Combaterea poverii duble a bolii în rândul populației prin:

-

Controlul eficient al epidemiilor și supravegherea bolilor transmisibile, cu accent pe bolile transmisibile cu cea mai mare povară în România;

-

Reducerea poverii bolilor transmisibile ce pot fi prevenite, inclusiv prin intervenții privind patologiile cronice neglijate în timp (cancer, boli cardiovasculare, diabet, sănătate mintală, boli rare);

-

Un sistem de servicii medicale bazate pe comunitate pentru grupurile vulnerabile;

-

Creșterea eficienței și diversificarea serviciilor de îngrijire medicală primară;

-

Consolidarea calității și a eficienței serviciilor furnizate în unitățile ambulatorii specializate;

-

Creșterea gradului de siguranță în rândul populației prin consolidarea sistemului de urgență integrat și asigurarea accesului egal la serviciile de îngrijire medicală de urgență;

-

Regionalizarea/concentrarea îngrijirilor medicale în spital și stabilirea unor rețele regionale de trimitere a pacienților la spitale și laboratoare cu diferite grade de competență legată de îngrijirea primară și

terțiar).

-

Acces îmbunătățit la servicii de recuperare, îngrijiri paliative și îngrijiri pe termen lung.

Domeniul strategic 3: Măsuri transversale

-

Sănătatea în raport cu mediul înconjurător;

-

Creșterea gradului de conștientizare cu privire la soluțiile de prevenție eficiente și educarea populației în acest sens (îngrijire de nivel primar, secundar sau

-

Dezvoltarea capacității administrative la nivel național, regional și local și comunicarea schimbărilor;

-

Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în domeniul sănătății;

-

Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare pentru sănătate, controlul costurilor și protecție financiară pentru populație;

-

Asigurarea și monitorizarea calității serviciilor medicale publice și private;

-

Dezvoltarea și implementarea unei politici a medicamentelor pe bază de dovezi care să asigure accesul egal și sustenabil la medicamente pentru populație;

-

Promovarea cercetării și a inovației în sănătate;

-

Cooperarea între sectoare pentru o stare e sănătate mai bună a populației, în special a grupurilor vulnerabile;

-

Eficientizarea prin simplificare a sistemului medical prin accelerarea utilizării tehnologiei informațiilor și a mijloacelor de comunicare moderne (e-health);

-

Dezvoltarea infrastructurii de sănătate corespunzătoare la nivel național, regional și local pentru a reduce inegalitatea accesului la serviciile medicale.

În ceea ce privește domeniul strategic 2 „Servicii de sănătate”, direcțiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:

-

Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare și îngrijiri la nivelul comunității prin extinderea rețelei de medici de familie și de furnizori de îngrijiri la nivelul comunității investind în infrastructură, mărind capacitatea și revizuind legislația;

-

Remodelarea traseelor pacientului și întărirea rolului de „triere” al îngrijirii primare;

-

Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creșterea resurselor umane și prin investiții în infrastructura fizică în unitățile de ambulatoriu;

-

Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistență medicală primară – îngrijire în ambulatoriu – îngrijire intraspitalicească) și pe orizontală (asistență medicală primară – îngrijire la nivelul comunității – asistență socială – educația pentru sănătate și prevenirea bolilor – terapie – reabilitare);

-

Raționalizarea și restructurarea rețelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacității de îngrijiri acute și extinderea capacității de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative și de recuperare.

Capitolul 2 PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

Acest capitol prezintă direcțiile strategice și activitățile cheie la nivel național pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor și pentru activitățile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităților în materie de investiții sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiții în vederea dezvoltării capacității, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunității, de îngrijire primară și îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităților vor fi însoțite și de un set de considerații ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităților locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunități. Aceste criterii vor fi însoțite de un alt set de considerații ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităților locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunități. Printre acestea se numără: amploarea și data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală și categoria de pacienți; distanța rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.

Anexa 1 prezintă țintele normative naționale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populației. Criteriile au fost concepute în colaborare de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București (SNSPMPDSB), Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) și Ministerul Sănătății (MS).

1.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienților ce nu prezintă complicații să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunității. Inechitățile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investițiilor pe comunități care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenție specială comunelor cu populație marginalizată. Competențele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învățământul medical și prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcția de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel național și a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanțare pe criterii de performanță pentru medicii de familie și prin crearea unui fond național destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activități vor crește disponibilitatea, calitatea și capacitatea de răspuns în cadrul comunității și vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.

1.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizați sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuși, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient și acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populației, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienți medici de familie care să satisfacă nevoile populației, însă sunt distribuiți neuniform între zonele urbane și cele rurale.

Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Națională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuția echitabilă a serviciilor de îngrijire primară și va asigura dezvoltarea continuă a cunoștințelor și a abilităților furnizorilor de îngrijiri primare.

1.2.

Standarde de referință internaționale

În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în țările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel național. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localități, în special din zonele rurale.

160,27

111,14

80,07

79,58

76,95 76,31 74,97

67,07

65,49

64,58

64,13

55,27 54,06

21,91

Figura 3: Numărul de medici generaliști la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale) 7

a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) și urmat de țări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7) 8 . Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanțarea constantă a serviciilor de îngrijire primară și în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puțin de 6% din Fondul Național de Asigurări de Sănătate (2016) și în mod constant mai puțin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte țări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de

7 Datele privind prezentările pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toți a OMS și nu pot fi defalcate.

8 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

milioane de consultații. Având în vedere cele 17 milioane de pacienți înscriși la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultații pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaționale, situându-se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban și 12% în mediul rural.

Există mai multe exemple în întreaga Europă de situații în care mecanismele de plată pe criterii de performanță au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient 9

pentru a-i încuraja pe medicii liber profesioniști să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:

-

Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni și a gestiona bolile cronice și alte domenii prioritare printre care vaccinarea și mamografia (Koppel și alții, 2008);

-

În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanță pentru medicii de familie ce are la bază niște indicatori de calitate stabiliți de Administrația Fondului Național de Asigurări de Sănătate (Gaál și alții, 2011a);

-

Alte țări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generaliști să își asume rolul de triere a pacienților și să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente și trimiterea pacienților la specialiști (Thomson și alții, 2011).

1.3.

Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

Printre țintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Națională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:

-

O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;

-

65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

Direcțiile prioritare și activitățile conexe sunt:

I.

Reducerea discrepanțelor regionale în ceea ce privește accesul la medicina de familie și la serviciile de îngrijire primară;

o

Vor fi identificate intervențiile sustenabile pentru a atrage și a menține doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătății (vezi caseta „Măsuri privind resursele umane în sănătate” de mai jos);

o

Va fi îmbunătățit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea și dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

Casetă. Măsuri privind resursele umane în sănătate .

În cadrul procesului de dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, Ministerul Sănătății a identificat mai multe măsuri pentru reducerea deficitului de cadre medicale, cu accent pe medici și pe zonele rurale. Printre aceste măsuri se numără:



Acordarea de beneficii pentru relocare pe criterii de transparență pentru medicii specialiști (inclusiv medicii de familie) care se stabilesc și încep să lucreze în zone cu un deficit demonstrat în specialitatea lor;



Crearea unui program național pentru creșterea calității actului medical prin facilitarea accesului medicilor la instrumente de credit destinate dezvoltării cabinetelor lor;



Dezvoltarea competențelor cadrelor medicale prin cursuri și formări cofinanțate de Fondul Social European – Programul Operațional „Capital Uman” (POCU 4.8).

II.

Consolidarea funcției de triere a pacienților a îngrijirii primare;

-

Vor fi introduse noi mecanisme de plată și/sau penalități financiare pe criterii de performanță. Ministerul Sănătății are în vedere un program pilot în acest sens care să includă cabinete de medicină de familie din cinci-șase județe din două regiuni de dezvoltare cu scopul de a studia eventualul impact asupra comportamentului medicului, rezultatele pentru sănătate și fezabilitatea unei extinderi la nivel național. Regiunile Sud și Nord-Vest au fost identificate ca fiind cele mai potrivite candidate pentru acest program pilot dat fiind numărul redus de consultații la medicul de familie și servicii pe cap de locuitor. Dacă programul pilot

9

Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistență medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies și Jennifer Dixon - August 2012

se dovedește a fi o reușită, se poate avea în vedere un program de finanțare pe criterii de performanță pentru furnizorii de servicii de îngrijire primară la nivel național începând cu anul 2020;

-

Asigurarea unor servicii medicale pentru populație disponibile 24 de ore din 24 și 7 zile din 7, în afara spitalului, prin continuarea dezvoltării centrelor de permanență, prin stabilirea priorităților la nivelul comunităților rurale;

-

Va fi creat un fond special pentru finanțarea renovărilor/dotării cu echipamente a cabinetelor de medicină de familie. La nivel național, aproximativ 66% din cabinetele de medicină de familie continuă să funcționeze în clădiri aparținând autorităților locale. Acest fond va fi subvenționat de autoritățile locale și naționale, precum și de partenerii tehnici și financiari. Județele vor fi invitate să depună cereri. Criteriile de prioritate în selecția cabinetelor de medicină internă ce vor beneficia de sprijin se vor baza pe:

-

Statutul juridic clar al clădirii în care se află cabinetul de medicină de familie;

-

Vechimea clădirilor și activitățile anterioare de reabilitare și întreținere;

-

Dovezi că investiția va promova creșterea performanței în ceea ce privește furnizarea serviciilor precum și a standardelor de calitate;

-

Impactul proiectului de investiții din punct de vedere al motivării/stimulării medicilor de familie.

III.

Alinierea serviciilor de îngrijire primară furnizate la nevoile medicale ale populației, cu accentul pe consolidarea rolului pe care medicii de familie îl au în sănătatea publică în scopul prevenirii și al gestionării bolilor cronice;

-

Programa de rezidențiat în medicina de familie va fi revizuită din nou (după cea mai recentă revizuire, din 2016) pentru a continua dezvoltarea competențelor de diagnosticare și intervenție timpurie;

-

Integrarea îngrijirilor primare în serviciile medicale la nivel de comunitate va fi consolidată. Fundamentul mecanismului de integrare va fi legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016. Normele metodologice de aplicare a Legii vor prevedea care este rolul de coordonare al medicilor de familie în activitatea centrului comunitar integrat.

-

Pachetul de servicii medicale de bază în îngrijirile primare va fi revizuit în conformitate cu orientările naționale și în urma concluziilor discuțiilor cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Proporția de servicii de prevenție la nivel primar, secundar și terțiar acordate adulților și copiilor (inclusiv screening pentru depistarea cancerului de col uterin, a cancerului mamar și a celui de colon) va crește. Vor fi incluși membrii comunităților/grupurilor vulnerabile – diagnosticare, monitorizare și tratament timpuriu acordat pacienților cronici (de exemplu, hipertensiune, diabet) în cadrul comunității. Obiectivul este acela de a crește receptivitatea medicilor de familie în ceea ce privește:

-

Educație pentru sănătate și consilierea,

-

Îngrijirea legată de sarcină, inclusiv îngrijirea prenatală și postnatală;

-

Suplimentele nutriționale;

-

Servicii de planificare familială;

-

Îngrijirea copilului (inclusiv vaccinare), consiliere și educație pentru sănătate;

-

Gestionarea și urmărirea bolilor cronice;

-

Screening pentru depistarea cancerului (în special activități de screening pentru depistarea cancerului mamar și al celui de col uterin).

2.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunității trebuie realizată simultan cu consolidarea îngrijirilor primare pentru a asigura servicii de îngrijire receptive, accesibile pentru toți pacienții și pentru a preveni internările inutile, pe de o parte, precum și asistența medicală anterioară, pe de altă parte. Nevoile complexe ale comunităților cu populație marginalizată, atât din zonele rurale cât și cele urbane, vor fi mai eficient deservite prin dezvoltarea rolului îngrijirii la nivel comunitar. Legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, va sta la baza acestui proces de dezvoltare. Vor fi create până la 200 de noi centre de îngrijire comunitară integrate, prioritate având localitățile unde în prezent nu există nici servicii de îngrijiri primare nici servicii de îngrijire la nivel de comunitate. Asistentele comunitare, mediatorii sanitari și asistenții sociali vor colabora cu medicii de familie. Se estimează că în acest fel se va asigura un răspuns mai bun la nevoile medicale ale grupurilor vulnerabile, în special ale locuitorilor din zonele rurale, dar și reducerea poverii exercitate asupra sectorului spitalicesc.

2.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunității reprezintă o alternativă eficientă din punct de vedere al costurilor de a asigura accesul la serviciile medicale de bază, în special în zonele rurale și pentru populațiile vulnerabile, inclusiv cea rromă. Există, de asemenea, necesitatea de restructurare a serviciilor medicale în îngrijirea în ambulatoriu și în spital.

Legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, introduce conceptul de „centru comunitar integrat”, care va fi catalizatorul dezvoltării îngrijirii la nivel comunitar. Ministerul Sănătății coordonează componenta de asistență medicală asigurată prin centrele de îngrijire la nivel comunitar și asigură salariile asistentelor comunitare și ale mediatorilor sanitari. Autoritățile locale pot contribui, de asemenea, la cheltuielile cu resursele umane din centre și sunt pe deplin responsabile pentru acoperirea cheltuielilor operaționale.

2.2.

Standarde de referință internaționale

Nu este cazul.

2.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

Țintele la nivel național sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate (Tabelul 5).

Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunității – Ținte naționale

Indicatori de rezultat

Valoare de referință (2015)

Țintă 2020

1. Populația rurală care beneficiază de îngrijire

la nivelul comunității (Număr și procent la nivel național, regional, județean)

3.323.210

4.700.000

2. Femei însărcinate în mediul rural cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul

38.000

3. Copii cu vârsta sub 5 ani cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul

93.200

Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Activitățile cheie asociate cu atingerea țintelor naționale sunt:

I.

Creșterea numărului de asistente și mediatori sanitari la nivelul comunității pentru a reduce discrepanțele regionale și a obține o acoperire mai bună a populației vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);

II.

Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunității, înființate și incluse în „rețeaua de îngrijiri primare” – în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistența medicală la nivelul comunității. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătății, Ministerul Educației, Ministerul muncii și Ministerul Administrației. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza acelorași criterii de stabilire a priorităților care sunt valabile și pentru centrele comunitare (mai jos).

III.

Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităților legate de localitățile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunității. Printre criteriile de stabilire a priorităților în înființarea echipelor comunitare se vor număra:

-

Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);



Localitățile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale;



Localități fără medic de familie;



Localități care au în componență cel puțin 3 sate;



Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului;



Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;



Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente;



Procentul de populație de etnie rromă din totalul populației din zona vizată;



Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;



Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani;



Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.

IV.

Creșterea capacității instituționale și tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea și punerea în aplicare a ghidurilor și/sau protocoalelor de practică și validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunității).

3.

DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esențială pentru gestionarea eficace și eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienților trec prin ambulatorii și ajung să fie internați în spital. Pentru contracararea acestei tendințe sunt avute în vedere două direcții strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va crește prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuția arbitrară a echipamentelor de înaltă performanță prin criterii normative.

3.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate și ținte naționale pentru perioada 2016-2020

Spitalul nu mai este instituția exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală și chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opțiune mai bună din punct de vedere al siguranței și al operabilității pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.

În acest context, Planul strategic instituțional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorități pentru perioada 2016-2020:

-

Dezvoltarea rețelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat și de specialitate), a specialităților paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator și a explorărilor funcționale);

-

Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice și a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;

-

Implementarea de soluții informatice pentru a îmbunătăți sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în același timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătății;

-

Creșterea capacității personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într-o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire și în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice și procedurile pentru „traseul de îngrijire” pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.

3.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

Nu e cazul.

3.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

Pentru ambulatoriile clinice, prioritățile și activitățile cheie sunt:

I.

Efectuarea de investiții în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiții, Ministerul Sănătății va lua în considerare o serie de criterii și, de asemenea, va evalua poziționarea exactă a județului/municipalității unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu țintele normative naționale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităților în ceea ce privește investițiile în ambulatorii sunt:

-

Susținerea și implicarea din partea autorităților locale și a comunității locale;

-

Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcționarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;

-

Volume de lucru existente și prognozate care să stea la baza deciziei de investiție;

-

Starea infrastructurii și istoricul investițiilor de capital;

-

Investiția crește capacitatea specialităților clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta „Măsuri privind resursele umane pentru sănătate” de la punctul 1.3 de mai sus)

-

Investiția crește capacitatea specialităților clinice care înregistrează deficit mare și adresabilitate mare în funcție de nevoile medicale demonstrate și de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză

-

Există și sunt implementate planuri de conformitate și de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică județeană.

II.

Creșterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populație. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii și modificarea contractului cadru cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

Pentru centrele ambulatorii paraclinice, prioritățile sunt:

I.

Limitarea distribuției spațiale arbitrare a acestor capacități. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru și standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiții (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienții relevanți pentru distribuția echipamentelor de înaltă performanță (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, acești coeficienți trebuie interpretați cu prudență.

II.

Testarea de modele noi de finanțare și administrare a unităților de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde și și când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investițiilor publice și introducerea unor modele de management noi.

Centrele de îngrijire în regim abulatoriu de specialitate (cele existente și unități nou create) vor participa la activitățile de screening pentru depistarea cancerului.

4.

RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat și utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de ședere în spital este mare raportată la standardele internaționale. În viziunea noastră, serviciile spitalicești se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe și trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu și pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susține această tranziție, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri și desfășurarea unor acțiuni care să reducă numărul de internări evitabile și să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunității, îngrijiri primare și îngrijiri în regim ambulatoriu, precum și cu creșterea capacității de îngrijire de recuperare și pe termen lung.

4.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Îmbunătățirea performanței și a calității îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitalicești este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele inițiative/măsuri:

-

Revizuirea, aprobarea și implementarea listei de clasificare pe criterii de competență a spitalelor (nivelul și categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgență precum și pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgențe);

-

Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul și platforma tehnică;

-

Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională și „patronaj” tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional /spitale universitare, la nivel județean și local);

-

Crearea de platforme interspitalicești în vederea utilizării în comun a resurselor umane și tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc

precum și a celui care conectează spitalele cu unitățile prespitalicești și sistemul care acordă îngrijiri primare și în regim ambulatoriu.

-

Asigurarea eficienței și a controlului costurilor în ceea ce privește pachetul de servicii spitalicești;

-

Dezvoltarea capacității spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creșterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.

4.2.

Standarde de referință internaționale

În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 și 2007 și a scăderii și mai mult a acestuia în 2011 și 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitalicești. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 – Figura 4) și un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).

SWEDEN UNITED KINGDOM

ALBANIA SPAIN PORTUGAL

ITALY NORWAY

056 EU MEMBERS BEFORE MAY 2004

055 EU BELGIUM ROMANIA

057 EU MEMBERS SINCE MAY 2004

FRANCE POLAND BULGARIA GERMANY

259,42

275,78

288,75

296,51

339,5

342,16

385,81

497,82

527,43

625,67

627,04

638,16

647,72

650,04

681,64

0

100

200

300

400

500

600

700

827,77

800

900

Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

30,62

25,22

21,24

20,92

19,53

16,63

16,5

16,47

17,59

17,07

11,73

13,24

10,88

11,04

8,62

ALBANIA BELGIUM BULGARIA FRANCE GERMANY ITALY

POLAND

ROMANIA SPAIN

SWEDEN UNITED

055 EU

056 EU

057 EU

PORTUGAL

KINGDOM

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY 2004 MAY 2004

Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Aceeași situație predomină în ceea ce privește paturile și internările pentru boli acute, respectiv cu 16% și 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 și Figura 7).

SWEDEN

SPAIN ALBANIA PORTUGAL

056 EU MEMBERS BEFORE MAY 2004

055 EU ROMANIA POLAND GERMANY

193,97

227,93

228,42

229,21

263,03

274,95

284,27

332,38

337,61

344,81

356,1

393,73

423,3

425,24

425,49

0

100

200

300

524,25

533,96

400

500

600

Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

23,19

19,24

16,39

16,22

15,81

16,2

15,89

17,44

11,02

10,74

10,85

12,58

BELGIUM GERMANY ITALY

POLAND

ROMANIA

SPAIN

SWEDEN UNITED

055 EU

KINGDOM

056 EU

057 EU

PORTUGAL

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY MAY 2004 2004

Figura 7: Număr de externări ale pacienților cu boli acute la 100 de locuitori

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

4.3.

Ținte pentru România în perioada 2016-2022

Vor fi luate următoarele măsuri:

1.

Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienților cu boli acute va fi redus treptat în funcție de caracteristicile și aspectele specifice regionale . În viitor, numărul paturilor la nivel de țară nu va depăși 4 paturi la 1.000 de locuitori (față de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienților cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare și îngrijire pe termen lung;

2.

Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea

până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoțită de creșterea simultană a numărului de internări în regim de zi;

3.

20% din numărul total al intervențiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc și ambulatoriu;

4.

La nivel național, localizarea spitalelor în rețeaua strategică de spitale regionale este confirmată așa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012 , respectiv: București, Constanța, Cluj- Napoca, Craiova, Iași, Timișoara și Târgu-Mureș. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iași), Sud-Vest (Craiova) și Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcția lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localități (București, Constanța, Timișoara și Târgu-Mureș), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiție, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exercițiului privind planul multianual de investiții al Ministerului.

5.

Rețelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcție de orientările strategice subliniate mai sus . Spitalele cu o singură specialitate și anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unități publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni și ale fiecărui județ;

6.

Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită

(prin modificarea legislației actuale) în așa fel încât să asigure un proces treptat și continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum și caracterul permanent al îngrijirii.

7.

Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:

1.

Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiții medicale, diagnostic și proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanțarea îngrijirilor în regim de zi

2.

Implementarea de soluții informatice pentru îmbunătățirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;

3.

Achiziționarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul și tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

5.

CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacității de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă și costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung și de recuperare este o prioritate recunoscută și va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacității are două componente: prima, o viziune națională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătății; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.

5.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Strategia Națională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu și lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative și pe termen lung (ÎTL).

5.2.

STANDARDELE DE REFERINȚĂ INTERNAȚIONALE

La nivelul țărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituțiile de îngrijire pe termen lung și cinci paturi în secțiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituțiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituțiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia și Polonia existau mai puțin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.

În medie, s-a înregistrat o ușoară creștere la nivelul tuturor țărilor membre ale OCDE în ceea ce privește numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creștere constă în totalitate în paturi în instituțiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie același.

Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituții și spitale

Sursa: Sănătatea pe scurt – OCDE 2015

5.3.

Țintele pentru România în perioada 2016-2020

Țintele de dezvoltare a capacității sunt prezentate în Tabelul 6. Așa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătății va coordona elaborarea unei viziuni naționale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative și cele de recuperare. Această viziune va nuanța prioritățile exacte și va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacității, de exemplu ce tipuri de unități vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanțate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 și integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.

Tabelul 6: Țintele pentru îngrijirea pe termen lung și îngrijirea de recuperare

Coeficient

Reabilitare/recuperare:

Între 20 și 30 de paturi pentru reabilitare la 100.000 de locuitori

Îngrijire pe termen lung și îngrijire paliativă:

-

20 paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;

-

6 paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani

-

166 de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 100.000 de locuitori

Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe și care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experiența internațională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital și cele acordate la domiciliu, în funcție de (evoluția) statusul(ui) funcțional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziție standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire paliativă și în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanțat de Banca Mondială.

6.

CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ

6.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 și Planul Strategic Instituțional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activități:

-

O mai bună integrare a asistenței de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanță și servicii de urgență furnizate de pompieri cu paramedici și echipe integrate cu medici de urgență în cadrul SMURD la spitalele de urgență prin sosirea la unitățile și secțiile de urgență);

-

Dezvoltarea sistemului de telemedicină și încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum și la nivel interspitalicesc;

-

Creșterea capacității de intervenție, de exemplu creșterea numărului de ambulanțe de la 1.465 (numărul de referință din 2013) la 2.858 (2020) și a numărului de secții de urgență de la 26 la 55.

6.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

Nu este cazul.

6.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

-

Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgență, în special în mediul rural;

-

Creșterea numărului de pacienți resuscitați cu succes.

7.

SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorități și activități ce urmează să fie desfășurate în principal la nivel național.

7.1.

Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate

Obiective:

stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilității între părțile interesate implicate în colectarea și analiza datelor.

Vor fi colectate și analizate date despre mortalitate, morbiditate, „portofoliul” recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi și depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătății.

Rezultate:

Protocol de colaborare pentru raportarea și interoperabilitatea datelor

Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populației, utilizarea serviciilor și analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind „situația” sănătății publice la nivel național și regional.

Termene:

Protocol de colaborare pentru raportarea și interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017 Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017

Instrument funcțional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părți interesate: trimestrul 2 din 2018

Finanțare:

Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate,

Granturi acordate de Norvegia pentru formare și dezvoltarea registrelor de sănătate: Registre Naționale de Cancer (RNC);

Registrul Electronic Național de Vaccinări (RENV); Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT); Registrul de Informații Toxicologice (Retox); Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

Entități responsabile:

Institutul Național de Sănătate publică, Institutul Național de Statistică, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătății – Unitatea de Incluziune Socială

Obiectivele strategiei naționale de sănătate

G.O. 1 Îmbunătățirea stării de sănătate a mamei și a copilului

G.O. 2 Reducerea mortalității și a morbidității legate de bolile transmisibile

G.O. 3 Reducerea tendinței de creștere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile

7.2.

Dezvoltarea programelor de screening

Obiective: Romania trebuie să implementeze programe de screening în funcție de populație pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin și de colon. A fost elaborat și va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.

Principalele activități vor avea rolul de a crește acoperirea programului național existent de screening al cancerului de col uterin și implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar și al celui de

colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel național.

Rezultate:

-

Registre regionale de cancer operaționale

-

Registru național de screening implementat

-

Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin

-

Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin

-

Implementarea programelor pilot de cancer mamar și de colon

-

Raport de evaluare a programelor pilot și plan de acțiune pentru implementarea la nivel național

Indicatori : Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populație, incidență, mortalitate și supraviețuire pentru fiecare tip de cancer

Termene:

-

Adoptarea Planului Național pentru prevenirea și controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017

-

Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operațională: trimestrul 4 din 2017

-

Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer și de screening: trimestrul 4 din 2018

Finanțare : Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate/Proiectul Banca Mondială

Entități responsabile:

Ministerul Sănătății, INSP, Institutele Regionale de Cancer

Obiectivele strategiei naționale de sănătate:

SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient

Capitolul 3 PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA SUD- VEST



Regiunea Sud-Vest are cea mai redusă și cel mai puțin densă populație dintre toate regiunile României.



Indicatorii de sănătate a populației sunt slabi comparativ cu mediile naționale, iar pentru zonele rurale se numără printre cei mai scăzuți. Îndeosebi ratele de prevalență pentru sănătatea mintală și bolile respiratorii cronice sunt mai mari decât în restul țării.



Infrastructura de sănătate este insuficientă comparativ cu nevoile populației și este distribuită inegal între și în interiorul județelor, cu o concentrare observată în județul Dolj, ceea ce conduce la inechitatea accesului

1.

CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII

1.1.

Caracteristicile geografice

Regiunea Sud-Vest acoperă regiunea sud-vestică a României, formată din 5 județe, 29 de centre urbane, 408 comune și 2.070 de sate. Cu o suprafață de 29.212 de kilometri pătrați (12,3% din teritoriul țării) și 2,1 milioane de locuitori (10% din populația țării), Sud-Vestul este a doua cea mai mică regiune după București-Ilfov și a doua cel mai puțin populată regiune din România după cea vestică. Aproximativ jumătate din populația acestei regiuni (54%) locuiește în zonele rurale, cel mai înalt grad de ruralitate fiind înregistrat în județele Olt (61%) și Vâlcea (55).

Figura 9. Harta Regiunii Sud-Vest

1.2.

Analiza demografică și socio-economică

Populația regiunii număra 2 milioane de locuitori în anul 2014. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezenta 20% din cea totală (Tabelul 7).

Tabelul 7: Populația Regiunii Sud-Vest pe județe

* UXSD

G H

Y â UVW ă

' ROM

%

*RUM

%

0HKHGLQ ț

L

%

2OW

%

9 â OFHD

%

727$/

%

727$/

Sursa: Institutul Național de Sănătate Publică

Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populația Regiunii Sud-Vest va scădea cu aproximativ 3,4% în perioada 2015-2020 - una dintre cele mai mari scăderi din țară. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani va crește până la 20% din totalul populației în 2020 și până la 23% în 2030 (Figura 10).

2030

2020

2015

0%

20%

40%

65+

60%

Total

80%

100%

Figura

10: Prognoze demografice și distribuția populației cu vârsta minimă de 65

de ani

418277

1799615

395705

1949916

378220

2019158

Sursa: Proiecții Eurostat

Regiunea Sud-Vest se situează printre cel mai puțin dezvoltate regiuni din România. Produsului său intern brut este cel mai mic dintre toate cele opt regiuni, cu o contribuție de 7,5% la PIB-ul național. PIB-ul regional mediu pe cap de locuitor (11.200 euro la paritatea puterii de cumpărare) este al doilea cel mai mic în rândul celor opt regiuni de dezvoltare, mai mare decât cel al regiunii Nord-Est. Rata sărăciei relative (29,7%) se situează peste media națională (25%) și este a treia în clasamentului celor mai mari la nivelul tuturor regiunilor, fiind surclasată numai de regiunile Nord-Est și Sud-Est.

Populația din Regiunea Sud-Vest se situează pe locul al treilea în clasamentul regiunilor cu cele mai multe privațiuni de natură socio-economică din țară. Rata sărăciei relative din regiune este de 29,7% (date din 2014), mai mare decât media națională (25,4%) și cu 5,7% mai mică decât regiunea cea mai defavorizată, cea sud-vestică (35,6%). Aproape jumătate din populație (41,5%) este expusă riscului de sărăcie sau de excluziune socială (AROPE), cu 10% mai puțin decât regiunea clasată cel mai sus din țară (Regiunea Sud- Vest, 52%) și puțin peste media națională (40%).

1.3.

Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

Indicatorii de sănătate din Regiunea Sud-Vest sunt, în general, slabi raportați la standardele naționale. Ratele de mortalitate generale sunt mai mari decât media națională în toate județele cu excepția județului Vâlcea, iar mortalitatea în mediul rural este cea mai mare la nivel național (peste 18 la 1.000 de locuitori în Dolj, Mehedinți și Olt, comparativ cu 14 la 1.000 de locuitori cât este media națională). Din punct de vedere al cauzelor decesului, bolile circulatorii se remarcă la nivel regional (în special Dolj și Olt), precum și bolile endocrine (Gorj) și cele neurologice (județul Mehedinți).

Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Sud-Vest au fost reprezentate de: boala respiratorie, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale și boli ale sistemului circulator. La nivelul județelor, se menține aceeași structură.

În anul 2014, cele mai mari rate de prevalență au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tulburări mintale și de comportament și boli pulmonare obstructive cronice. (Tabelul 8)

7 DEHOXO 8:

3 UHYDOHQ ț D EROLORU FURQLFH PDMRUH

î Q 5HJLXQHD 6XG-9HVW

î Q 2014 (FD]XUL OD 100.000 GH ORFXLWRUL)

5RP â QLD

5HJLXQHD

6XG-9HVW

'ROM

*RUM

0HKHGLQ ț L

2OW

9 â OFHD

%ROL KLSHUWHQVLYH

11.793,8

10.854,5

11.429,9

13.021,4

11.163,1

4.238,5

15.272,2

&DUGLRPLRSDWLH LVFKHPLF ă

5.734,9

4.783,1

5.421,9

3.821,9

5.108,0

2.374,5

7.076,8

'LDEHW

3.667,7

3.285,8

3.637,5

3.565,3

2.952,3

2.721,2

3.292,4

7XOEXU ă UL PLQWDOH

ș L GH FRPSRUWDPHQW

1.956,7

2.653,1

2.047,5

2.518,6

1.261,9

3.319,0

4.068,1

%ROL SXOPRQDUH REVWUXFWLYH FURQLFH

1.876,2

1.889,6

1.977,9

1.501,1

2.737,2

1.304,2

2.164,2

6XUVD: ,163

Bolile pulmonare interstițiale și insuficiența cardiacă se află printre cele mai frecvente diagnostice la internare; acestea reprezintă împreună 8% din numărul total al internărilor din regiune. Povara insuficienței cardiace se remarcă în special în regiunea Sud-Vest, deoarece reprezintă cea mai mare cotă din totalul internărilor din toate regiunile. Mai mult, ciroza hepatică reprezintă 1% din numărul total al internărilor - de asemenea, cel mai mare procent dintre toate regiunile.

1.4.

Principalele provocări ale Regiunii Sud-Vest

Serviciile medicale din Regiunea Sud-Vest se confruntă cu mai multe provocări majore:

-

Accesul la îngrijire (disponibilitatea furnizorilor de servicii și a serviciilor specifice) variază semnificativ din punct de vedere geografic, conducând la inegalități între mediul urban și cel rural (în special în județul Mehedinți) și discriminarea grupurilor minoritare (de exemplu, populația de etnie rromă).

-

Acoperirea medicilor de familie este puțin mai mare decât media națională, însă activitatea acestora (consultații pe cap de locuitor) variază semnificativ de la un județ la altul, de la județul cu cea mai intensă activitate (Vâlcea) până la cel cu cea mai redusă (Olt).

-

Îngrijirea la nivelul comunității nu își poate îndeplini rolul deoarece deficitul de asistente comunitare și al mediatorilor sanitari este al doilea cel mai mare dintre toate regiunile.

-

Activitatea de îngrijire în regim ambulatoriu (densitatea unităților, consultații și servicii pe cap de locuitor) din regiune este, în general, reprezentativă pentru toată țara, însă capacitatea este marcant neunitară la nivelul tuturor județelor, fiind disproporționat concentrată în județul Dolj.

-

Infrastructura

spitalicească

este,

în

general,

veche,

iar

capacitatea

de

îngrijiri

acute

este supradimensionată în raport cu nevoile. Se înregistrează o migrație semnificativă a pacienților cu afecțiuni acute în afara regiunii, în special a celor din județul Mehedinți care au tendința să meargă la Timișoara - regiunea Vest - și județul Olt care se îndreaptă spre București.

-

Nu există capacitate pentru serviciile de îngrijiri paliative.

În combinație cu condițiile socio-economice din Regiunea Sud-Vest, apar două consecințe majore:

-

Lipsa serviciilor medicale

la toate nivelurile furnizării serviciilor, în special pentru populațiile rurale și marginalizate;

-

I negalități

în ceea ce privește accesul la servicii de la un județ la altul și în interiorul aceluiași județ, în special în ceea ce privește îngrijirea de specialitate, determinând fluxuri semnificative de pacienți către unitățile medicale din regiunile învecinate.

Un studiu din anul 201310 relevă faptul că 10,2% din populația cu vârsta minimă de 15 ani din regiunea Sud-Vest nu s-au putut prezenta la un specialist atunci când au avut nevoie (comparativ cu media națională de 12,8%). Întrebați despre motivele acestei situații:

-

67,0% au invocat costuri pe care nu și le permit;

-

7,1% au sperat că problema de sănătate va trece fără intervenție;

-

10,0% au invocat faptul că le este teamă să meargă la medic.

Din cauza problemelor sistematice mai sus menționate, cererea și oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel,

lipsa de asistență medicală în Regiunea Sud-Vest necesită în mod imperios intervenție.

2.

VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE

2.1.

Viziunea strategică

Viziunea privind sănătatea în Regiunea Sud-Vest este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanță, care se bazează pe îngrijirea primară și la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienților, un sistem ambulatoriu consolidat și o rețea de spitale raționalizată, coordonată și simplificată. Datorită sistemului reînnoit și a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătățite modul de viață și indicatorii de sănătate.

10 Institutul Național de Statistică (2013), Condițiile de trai ale populației in România

Viziunea regională este conformă cu obiectivele, principiile și prioritățile de înalt nivel ale Strategiei Național de Sănătate, adaptate la nevoie la particularitățile acestei regiuni dens populate și relativ subdezvoltate. Sistemul sanitar din Regiunea Sud-Vest va fi caracterizat prin:

Receptivitate , în așa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătățit, cu un procent mic de nevoi neîndeplinite și un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătățite, atât în privința măsurilor absolute cât și raportat la restul țării, cu reducerea marcantă a mortalității și a morbidității;

Echitate și protecție financiară , o problemă extrem de delicată în Regiunea Sud-Vest, unde gradele diferite de acoperire a serviciilor medicale, accesibilitatea financiară și rezultatele pentru sănătate vor fi reduse atât de la un județ la altul cât și între zonele urbane și cele rurale și

Eficiență și sustenabilitatea financiară , cu o alocare mai rațională a resurselor financiare și umane către îngrijirile primare și în regim ambulatoriu și o reducere substanțială a numărului de internări ce pot fi evitate.

2.2.

Direcții strategice

Direcțiile strategice concrete pentru Regiunea Sud-Vest sunt următoarele:

-

Dezvoltarea îngrijirii la nivelul comunității pentru a îmbunătăți accesul la asistența medicală în zonele rurale și pentru comunitățile marginalizate, în special în județele Mehedinți, Olt și Dolj;

-

Reducerea inegalității dintre județe, mai exact prin consolidarea serviciilor de îngrijiri primare și în regim ambulatoriu în județele Olt și Mehedinți, care sunt în urma celorlalte trei județe din regiune;

-

Reorganizarea rețelei de spitale și creșterea consolidarea capacității pentru serviciile spitalicești complexe (în special în județul Dolj), dat fiind caracterul lor extrem de fragmentat și starea deficitară a infrastructurii spitalicești.

-

Începerea dezvoltării serviciilor de îngrijire cronică și paliativă în regiune, cu accent pe județul Dolj.

Capitolul 1 CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1.

INTRODUCERE

1.1.

Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate

1.2.

Metodologie

2.

CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC

2.1.

Zone geografice și administrative

2.2.

Indicatori demografici

2.3.

Statutul socio-economic

2.4.

Contextul epidemiologic și principalii factori ce contribuie la povara bolilor

3.

STRUCTURA, ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

3.1.

Furnizarea Serviciilor

3.2.

Finanțarea și cheltuielile cu sănătatea

3.3.

Resursele umane pentru sectorul sanitar

3.4.

Infrastructura

3.5.

Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020 CAPITOLUL 2: PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

1.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

1.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

1.2.

Standarde de referință internaționale

1.3.

Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

2.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

2.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

2.2.

Standarde de referință internaționale

2.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

3.

DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

3.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate și ținte naționale pentru perioada 2016-2020

3.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

3.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

4.

RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

4.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

4.2.

Standarde de referință internaționale

4.3.

Ținte pentru România în perioada 2016-2022

5.

CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

5.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

5.2.

standardele de referință internaționale

5.3.

Țintele pentru România în perioada 2016-2020

6.

CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ

6.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

6.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

6.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

7.

SĂNĂTATEA PUBLICĂ

7.1.

Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate

7.2.

Dezvoltarea programelor de screening

Obiective: Romania trebuie să implementeze programe de screening în funcție de populație pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin și de colon. A fost elaborat și va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.

Capitolul 3 PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA VEST

1.

CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII

1.1.

Caracteristicile geografice

1.2.

Analiza demografică și socio-economică

1.3.

Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

1.4.

Principalele provocări ale Regiunii Vest

2.

VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE

2.1.

Viziunea strategică

2.2.

Direcții strategice

2.3.

Regiunea Vest – configurația strategiei 2020

3.

STRATEGIA DE RECONFIGURARE PENTRU REGIUNEA VEST

3.1.

Consolidarea serviciilor de îngrijire primară

3.2.

Consolidarea îngrijirii la nivel comunitar

3.3.

Strategia de reconfigurare a spitalelor

3.4.

Rețeaua de urgență în regiune

3.5.

Dezvoltarea facilităților de îngrijire în regim ambulatoriu clinic și paraclinic

3.6.

Dezvoltarea îngrijirilor pe termen lung și a celor de recuperare

3.7.

Aspecte transversale și condiții necesare

3.8.

Stabilirea priorităților și graficul Gantt

Anexa 1. Ținte normative folosite în estimarea deficitelor în serviciile de sănătate Anexa 2. Lista localităților din regiunea Vest fără medici de familie (date din 2014)

ABREVIERI

AR

Județul Arad

CS

Județul Caraș-Severin

CMI

Cabinet Medical Individual

CNAS

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

CNSISP

Centrul Național de Statistică și Informatică în Sănătate Publică ORL

Oto-rino-laringologie

UE

Uniunea Europeană

MF

Medic de familie

PIB

Produs intern brut

MG

Medic generalist

ISP

Plan Strategic Instituțional

ÎTL

Îngrijire pe termen lung

MM

Județul Maramureș

MS

Ministerul Sănătății

INSP

Institutul Național de Sănătate Publică

SNSPMPDSB Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București

OCDE

Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică AMP

Asistență medicală primară

PRSS

Plan regional privind serviciile de sănătate RSM

Rata standardizată a mortalității

TM

Județul Timiș

OMS

Organizația Mondială a Sănătății

Capitolul 1 CONTEXTUL GENERAL, OBIECTIVELE ȘI SFERA DE APLICARE A PLANULUI REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE

1.

INTRODUCERE

1.1.

Obiectivele și sfera de aplicare ale planului regional de sănătate

Obiectivul celor opt Planuri Regionale privind Serviciile de Sănătate (PRSS) este acela de a asigura o distribuție corectă și eficientă a serviciilor medicale în regim ambulator și intraspitalicesc la nivelul întregii țări, cu o răspândire adecvată la nivelul unităților de îngrijire primară, secundară, terță și pe termen lung. Planurile susțin restructurarea rețelei actuale de unități și servicii, ținând cont de nevoile de îngrijiri medicale ale populației, de tranziția demografică și epidemiologică, de oportunitățile oferite de disponibilitatea procedurilor de diagnostic și tratament mai puțin invazive și de trecerea obligatorie de la un sistem centrat pe spital la o abordare concentrată pe pacient, pentru a atinge următoare obiective:

-

Îmbunătățirea accesului populației la serviciile medicale și creșterea, în același timp, a nivelului de echitate în prestarea serviciilor;

-

Reducerea discrepanțelor regionale și județene în ceea ce privește îngrijirea primară și serviciile din spitale existente;

-

Creșterea nivelului de eficacitate, eficiență, productivitate și eficiență a costurilor în prestarea serviciilor;

-

Asigurarea calității și a siguranței în acordarea serviciilor medicale;

-

Dezvoltarea coordonării și a complementarității la nivelul diferiților furnizori de servicii medicale și cu sectorul social; și

-

Promovarea modelelor alternative pentru prestarea serviciilor din spitale (clinică cu practică de zi, îngrijire în regim ambulatoriu, chirurgie de zi și servicii ambulatorii).

Cele opt PRSS prezintă o viziune pe termen mediu/lung și o strategie operațională pentru o rețea regională de servicii de asistență medicală eficientă, sustenabilă și echitabilă și servesc drept documente conceptuale cheie în direcționarea viitoarelor investiții în infrastructură și echipamente. De asemenea, acestea constituie fundația pentru nivelul de detaliu la care se vor elabora planurile generale regionale.

1.2.

Metodologie

Metodologia utilizată pentru elaborarea celor opt planuri regionale privind serviciile de sănătate are la bază următoarele trei piloane:

1.2.1.

Analiza contextului actual la nivel macro și nivel micro



La nivel macro:

Analiza cuprinzătoare a orientărilor și a prevederilor strategice naționale pe care le conține Strategia Națională de Sănătate pentru a asigura integrarea planurilor regionale privind serviciile de sănătate în contextul strategic mai larg;



La nivel micro:

Colectarea, compilarea și analiza datelor la nivel regional (de județ și de unități medicale).

1.2.2.

Elaborarea standardelor de planificare

Elaborarea celor opt PRSS a presupus elaborarea unor standarde de planificare adecvate care să ghideze dezvoltarea viitoare a rețelelor regionale de asistență medicală în funcție de resursele umane și financiare existente (vezi Capitolul 2). Descrierea exactă a acestor parametri de planificare pornește de la compararea nivelurilor și a indicatorilor actuali cu țintele normative naționale și cu standardele de referință europene/internaționale. Nivelurile europene/internaționale au fost stabilite cu ajutorul Bazei de date Sănătate pentru Toți a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și al Indicatorilor Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OCDE) (Sănătatea pe scurt 2015 „Health at a Glance 2015”). Au fost anticipate modificări în tiparele de rezultate ca urmare a creșterii estimate a cererii de servicii pentru afecțiunile legate de vârstă și gestionarea afecțiunilor cronice.

Cu toate acestea, este important să subliniem faptul că standardele de planificare nu au fost folosite într-o manieră strictă, aritmetică. Pentru fiecare regiune a fost creat un mod de evaluare adaptat, ținând cont de caracteristicile specifice din punct de vedere al condițiilor geografice și al accesibilității fizice, structura în funcție de vârstă și starea de sănătate a populației, precum și de contextul socio- economic.

Cele opt PRSS au fost elaborate sub coordonarea Ministerului Sănătății în parteneriat cu Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București (SNSPMPDSB) și cu Institutul Național de Sănătate Publică (INSP). Planurile sunt întocmite cu referire la și sunt aliniate cu alte strategii sectoriale relevante pentru acordarea serviciilor de asistență medicală și pentru sănătatea populației.

1.2.3.

Redactarea PRSS pentru fiecare regiune

Aplicarea standardelor de planificare la populația fiecărei regiuni constituie primul pas în estimarea

nevoilor

de

furnizare

a

serviciilor

la

nivel

local.

Analiza

diferențelor

dintre componentele/straturile majore ale sistemului regional de asistență medicală a impus direcția pe care procesul de restructurare trebuie să o urmeze în fiecare regiune. Recomandările privind modul în care se poate ajunge de la situația actuală la schema avută în vedere sunt expuse pentru fiecare regiune împreună cu o foaie de parcurs care descrie procesul de implementare, etapele principale și calendarul (vezi Capitolul 3).

2.

CONTEXTUL NAȚIONAL STRATEGIC ȘI SOCIO-ECONOMIC

2.1.

Zone geografice și administrative

România este împărțită în 41 de județe și municipiul București. Fiecare județ este administrat de un consiliu județean, care răspunde de afacerile locale precum și de administrarea afacerilor naționale la nivel județean.

În anul 1998, au fost stabilite în România opt regiuni de dezvoltare cu scopul de a coordona mai bine dezvoltarea regională pe măsură ce țara avansa în procesul de integrare în Uniunea Europeană (1 ianuarie 2007). Scopul acestora este de a servi ca structuri pentru alocarea fondurilor Uniunii Europene pentru dezvoltare regională, precum și pentru colectarea datelor statistice regionale. Aceste regiuni de dezvoltare nu sunt entități teritorial-administrative și nu au caracter juridic; ele sunt rezultatul unui acord între consiliile județene și consiliile locale.

Fiecare regiune este formată din patru până la șapte județe și are între 1,9 milioane și 3,7 milioane de locuitori (Tabelul 1), cu excepția regiunii București – Ilfov, care are caracteristici specifice. Cele opt euro-regiuni constituie teritoriul folosit în procesul de reconfigurare și planificare a serviciilor de sănătate.

Tabelul 1: Caracteristicile pe scurt ale celor opt regiuni de dezvoltare

Regiun e

de dezvoltare

Suprafața (km 2 )

Număr de județe

Populație (2011)

Centrul urban cel mai populat (populație)

Nord-Vest

34.159

6

2.600.132

Cluj-Napoca (411.379)

Centru

34.082

6

2.360.805

Brașov (369.896)

Nord-Est

36.85

6

3.302.217

Iași (382.484)

Sud-Est

35.762

6

2.545.923

Constanța (425.916)

Sud - Muntenia

34.489

7

3.136.446

Ploiești (276.279)

București - Ilfov

1.811

1 + București

2.272.163

București (2.272.163)

Sud-Vest Oltenia

29.212

5

2.075.642

Craiova (356.544)

Vest

32.028

4

1.828.313

Timișoara (384.809)

TOTAL

238.391

41 + București

20.121.641

2.2.

Indicatori demografici

Ca urmare a dezechilibrului între rata natalității, mortalitate și migrația externă, populația României a scăzut considerabil între cele două recensământuri, de la cel 2002 până la cel din 2011 (de

la 21,6 la 20,1 milioane de locuitori) și a fost estimată la 19,5 milioane în anul 2015. Conform celor mai recente proiecții demografice, această tendință de scădere va continua și în următorii ani (Tabelul 2). Astfel, de la începutul anilor ‘90, România a avut o rată negativă de creștere a populației (Figura 1).

Tabelul 2: Proiecții privind populația

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

2025

Populație totală (mii)

23.489

22.965

22.128

21.408

20.299

19.511

18.848

18.229

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Figura 1: Rata de creștere a populației (%)

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Speranța de viață la naștere este mai mică decât media europeană, atât pentru bărbați (71,2 ani față de 77,7 ani în UE27) cât și pentru femei (78,3 față de 83,3 în UE27). Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 17,3% din totalul populației și se estimează că va ajunge la 21,5% până în 2025. Pe de altă parte, populația cu vârsta între 0 și 14 ani este în scădere și ar trebui să reprezinte 14,1% din totalul populației în anul 2025, comparativ cu 23,7% cât era în 1990 (Tabelul 3).

Tabelul 3: Populația pe grupe de vârstă în România în perioada 1990-2025

Grupa de vârstă

1990

1995

2000

2005

2010

2015

2020

2025

0-14

23,7

20,8

18,5

15,9

15,8

15,5

15,0

14,1

15-24

16,7

16,8

16,2

15,4

12,6

10,5

10,7

11,1

25-64

49,2

50,3

51,6

53,5

55,8

56,7

54,7

53,3

65+

10,4

12,1

13,6

15,2

15,8

17,3

19,6

21,5

Sursa: Națiunile Unite, Departamentul de Afaceri Economice și Sociale, Divizia Populație (2015). Revizia 2015 a Perspectivelor populației mondiale, date adaptate obținute de pe website.

Aceste tendințe demografice au un impact profund asupra viitoarelor nevoi medicale ale populației române și impun necesitatea schimbării modelului de îngrijire.

2.3.

Statutul socio-economic

România rămâne una dintre cele mai sărace țări din Uniunea Europeană, cu un produs intern brut (PIB) de 8.560 USD pe cap de locuitor în anul 2012, similar cu al țărilor din Balcanii de Vest și mai mic decât al Turciei. De la aderarea la Uniunea Europeană, creșterea economică a contribuit semnificativ la scăderea gradului de sărăcie, însă aproape o treime din români încă trăiesc în sărăcie. Rata de sărăcie absolută — stabilită pe baza pragului de sărăcie regional în Europa și Asia Centrală de 5 USD pe persoană pe zi (paritatea puterii de cumpărare a dolarului american în 2005 – PPC USD 2005) a scăzut de la 44% cât era în 2006 până la 33% în 2008. Scăderea semnificativă a sărăciei

absolute în această perioadă s-a observat atât în zonele rurale (de la 60% la 47%) cât și în zonele urbane (de la 24% la 17%). De asemenea, s-a înregistrat un progres și în ceea ce privește indicatorii UE de sărăcie și excluziune socială. În ciuda acestor reușite, România are unul dintre cele mai ridicate niveluri de sărăcie din Uniunea Europeană, mai mare decât unele țări vecine ale sale care au rămas în afara UE 1 .

2.4.

C ONTEXTUL EPIDEMIOLOGIC ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLILOR

2

Rata mortalității infantile și-a menținut tendința de scădere până la un minim de 9 decese la mia de nou-născuți vii în 2012, în special din cauza scăderii mortalității post-neonatale, însă rămâne cea mai mare în rândul celor 27 de state membre ale UE și de 2,4 ori mai mare decât media europeană (circa 4‰ în 2011). Riscul de deces este mai mare în zonele rurale (>50%) comparativ cu zonele urbane și variază de la un județ la altul, cele mai mari fiind în județul Tulcea, de 15,2‰, și în județul Mehedinți, 16,1‰. Decesul în rândul nou-născuților survine cu precădere în prima lună de viață (57%). Un procent semnificativ din decesele înregistrate în rândul copiilor cu vârsta sub 1 an survine la domiciliu. Cele mai frecvente cauze ale decesului la nou-născuți sunt afecțiuni perinatale (34%), urmate de boli respiratorii (29%) și patologii congenitale (25%). Rata mortalității la copiii cu vârsta sub cinci ani este, de asemenea, cea mai mare în rândul statelor membre UE (11,7 la ‰ de nou-născuți, 2010). Cu o rată a mortalității materne de 25,5 decese la 100.000 de copii născuți vii în 2011, riscul de deces matern la naștere a fost de circa 5 ori mai mare în România comparativ cu UE.

Povara bolii în România s-a modificat de la un model dominat de sănătatea mamei și a copilului și de bolile transmisibile la una în care predomină bolile cronice și netransmisibile. Bolile cardiovasculare și cancerul sunt cauzele de deces cel mai frecvent înregistrate, cu procente de 57% și, respectiv 20% din totalul deceselor. Bolile infecțioase reprezintă numai 1% din numărul deceselor.

România are una dintre cele mai mari rate de deces standardizate (RDS) din cauza bolilor cardiovasculare la persoanele cu vârsta între 0 și 64 de ani din UE (108,9 la 100.000 adică de două ori mai mult decât rata UE de 43,8 la 100.000), cea mai mare RDS din cauze legate de fumat (428 la 100.000) și cea mai mare RDS din cauza cancerului de col uterin la femeile cu vârsta între 0 și 64 de ani, de patru ori mai mare decât media Uniunii Europene.

3.

STRUCTURA, ORGANIZAREA ȘI GESTIONAREA SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Infrastructura de sănătate a României și sistemul său de furnizare a serviciilor nu au fost adaptate la tehnologiile moderne și nu satisfac nevoile medicale ale populației. Capacitatea de îngrijire primară este insuficient utilizată și distribuită neunitar. Majoritatea serviciilor sunt prestate în spitale. Deși unele spitale au fost modernizate iar serviciile de urgență au fost dezvoltate, continuă să existe discrepanțe semnificative la nivelul în ceea ce privește furnizarea serviciilor. Finanțarea serviciilor de asistență medicală (sub forma unei cote din PIB) se situează printre cele mai mici din regiunea Uniunii Europene, iar cheltuielile cele mai mari se înregistrează cu îngrijirea în spitale. Există un deficit acut de medici și asistente medicale, în special în sectorul spitalicesc.

3.1.

Furnizarea Serviciilor

3.1.1.

Îngrijire primară

Conform normelor naționale, numărul minim de pacienți înscriși de care un medic de familie (MF) are nevoie pentru a încheia un contract cu fondul județean de asigurări de sănătate este de 800 în zonele urbane, numărul maxim fiind de 1.800 pacienți pe medic de familie/medic generalist la nivel național. În cazuri excepționale, această limită este scăzută pentru zonele rurale pentru a permite cabinetelor medicale de familie să funcționeze în satele cu o populație mai mică de 1.000 de locuitori.

Furnizorii de servicii de îngrijire primară au un procent mai mic de cazuri decât cel estimat, iar mecanismul actual de plată a furnizorului amplifică această problemă. Chiar dacă accesul fizic la

1

Sursa: Banca Mondială – Strategia de parteneriat de țară pentru România pe perioada 2014-2017 (aprilie 2014)

2

Surse: Planul strategic instituțional al Ministerului Sănătății 2015-2018 (în curs de revizuire) și Documentul de evaluare al Băncii Mondiale privind proiectul de reformă în sectorul sănătății – martie 2014

serviciile medicale nu este neapărat o problemă, accesul la servicii medicale de calitate este profund neunitar. Prezentările în regim ambulator pe persoană în România sunt cu 34% mai mici decât în UE15. Un studiu realizat de Oxford Policy Management în 2012 a subliniat faptul că infrastructura fizică pentru unitățile de îngrijire primară este adesea perimată și poate afecta serios calitatea serviciilor 3 .

3.1.2.

Îngrijire secundară și terțiară

În prezent, majoritatea serviciilor medicale sunt furnizate direct în spital. Sectorul spitalicesc este hipertrofiat, în timp ce serviciile la nivel de comunitate sunt subdimensionate din punct de vedere al capacității și al sferei de aplicare a serviciilor comparativ cu cele necesare (de exemplu, serviciile pentru asigurarea sănătății mamei și a copilului, servicii de îngrijire la domiciliu pentru pacienții dependenți, servicii de monitorizare a pacienților cu diabet etc.).

Apelarea tot mai frecventă la serviciile spitalicești este atribuită capacității reduse a sectorului extraspitalicesc și, în principal, faptului că unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc rolul de “triere”. Nivelurile scăzute ale unor indicatori cheie de eficiență a programelor de sănătate publică pot fi atribuite faptului că îngrijirea primară nu își îndeplinește rolul de vector al intervențiilor în sănătatea publică și de medicină de prevenție.

În jur de 75% din cazurile de spitalizare nu au bilet de trimitere de la medicul de familie și circa 50% din pacienții internați sunt consultați în secția de urgență, indiferent de motivul internării 4 . De asemenea, datele pe grupe de diagnostice indică în mod constant faptul că un procent semnificativ de pacienți internați au diagnostice care pot fi tratate în regim ambulatoriu și/sau de medicul de familie (de exemplu, hipertensiunea arterială, astmul, diabetul fără complicații, otita la copii etc.). În medie, 7% din internări pot fi evitate, hipertensiunea primară și cardiomiopatia hipertensivă cu insuficiență cardiacă congestivă reprezentând peste 25% din diagnosticele ce nu necesită internare 5 . Din punct de vedere geografic, ratele mari de spitalizări evitabile sunt corelate cu mortalitatea ridicată și densitatea redusă a unităților de îngrijire primară.

Rețeaua de spitale din România este mare și fragmentată. În anul 2014, existau 527 de spitale (conform datelor de la Institutul Național de Statistică), din care 484 au făcut raportări privind activitatea lor folosind sistemul clasificării pe grupe de diagnostice. Din aceste 848 de spitale, 354 erau de stat. Din anul 2010, majoritatea spitalelor au fost descentralizate și plasate în subordinea administrației publice locale, cu excepția câtorva spitale de nivel secundar și terțiar care au rămas în subordinea Ministerului Sănătății. Spitalele variază ca dimensiune, de la spitale universitare mari care oferă cele mai complexe servicii terțiare până la spitale mici care au una, două sau trei specialități de bază. Există, de asemenea, o serie largă de diferențe în ceea ce privește echipamentul, capacitatea de rezolvare a cazurilor complexe și distribuția lor geografică. Tipurile de servicii furnizate în spitalele mici se limitează la tratarea pacienților cu diagnostice necomplicate, cum ar fi infecțiile ușoare ale căilor respiratorii superioare, pentru care se efectuează numai o gamă redusă de proceduri medicale. Unele spitale universitare (precum cele din orașele Cluj și Iași) funcționează în mai multe clădiri (până la 25 - 30 de clădiri/spitale), cu distanțe de câțiva kilometri între secțiile aceluiași spital. Acest lucru subminează în mod semnificativ calitatea actului medical, crește costurile și utilizează ineficient resursele.

Coordonarea îngrijirii este deficitară iar rețelele de trimitere oficială a pacienților lipsesc. După cum s-a observat mai sus, medicii primari fac mai puțin decât ar putea și trimit la spitale pacienți care ar putea fi tratați la nivel primar. În plus, rolurile și funcțiilor pe care le are fiecare spital nu sunt definite în mod oficial, ceea ce conduce la duplicarea serviciilor, la lipsuri în îngrijire și la cheltuieli ineficiente cu sănătatea.

3.1.3.

Discrepanțe regionale – Inechități la nivel urban și rural

Analiza gradului de echitate a sistemului de sănătate arată inechități legate de acoperirea serviciilor medicale din punct de vedere al mediului urban/rural, al teritoriului (la nivel de regiuni și județe) și, de asemenea, la nivelul unor anumite grupuri vulnerabile (de ex. cele de etnie rromă). Există o

3

Oxford Policy Management – TA pentru Unitatea de Management al Proiectelor pentru elaborarea unei strategii privind îngrijirea primară – februarie 2012

4

Banca Mondială (2011). România – Analiză funcțională: sectorul sanitar.

5

Ceuta M, Scintee SG, Dosius M, Mototolea C, Vlădescu C (2013) Geographical Distribution of Avoidable Hospital Conditions in Romania. ECOSMART - Environment at Crossroads: Smart Approaches for a Sustainable Development, 32: 318-326.

diferență semnificativă între gradul de acoperire urbană și cea rurală, în favoarea celor urbane (94,1 acoperire în zonele urbane comparativ cu doar 74,6% în zonele rurale). La nivel național, densitatea medicilor de familie este de 0,5/1.000 de locuitori în zonele rurale comparativ cu 0,73/1.000 de locuitori în zonele urbane, restul de furnizori de servicii medicale lipsind din mediul rural.

Inechitățile teritoriale și între mediul urban și cel rural sunt reflectate în indicatorii de sănătate. Mortalitatea infantilă (0-1 an), un barometru sensibil al inechității în starea de sănătate, înregistrează diferențe geografice importante (între județe/regiuni și medii); există o diferență de trei ori între cele mai mici valori (6 și 6,5 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în București și Cluj) și cele mai mari valori (16 și 19,4 decese la 1.000 de nou-născuți vii, înregistrate în Mehedinți și Sălaj). Mortalitatea infantilă este semnificativ mai mică în mediul urban și la nivel național (7,7 la 1.000) decât în mediul rural (12,3 la 1.000 de nou-născuți vii). În unele județe (Cluj, Buzău, Dolj, Constanța, Sălaj și Vrancea) mortalitatea infantilă în zonele rurale este de două până la trei ori mai mare decât în zonele urbane. Peste 80% din decesele infantile survenite la domiciliu și în primele 24 de ore de la internare se produc în rândul copiilor din mediul rural. Diferențe geografice semnificative se întâlnesc și în ceea ce privește malnutriția protein-calorică la copiii cu vârsta între 0-2 ani, cu variații ale indicilor raportați între 0% în județul Timiș și 8,2% în județul Mehedinți.

3.2.

Finanțarea și cheltuielile cu sănătatea

Majoritatea comparațiilor indică faptul că România cheltuie cu sănătatea mai puțin decât alte țări similare. Conform cifrelor oficiale, România cheltuie puțin sub 6% din PIB cu serviciile medicale (publice și private) comparativ cu media europeană de 8,5% și cu media de 9,8% a Uniunii Europene (toate statele membre).

Acoperirea populației de către sistemul de asigurări de sănătate a fluctuat, după cum arată evoluția cotei de asigurați/persoane care primesc pachete de servicii medicale incluse pe listele medicilor de familie (Raportul anual al CNAS, 2012); o creștere de la 87,8% în 2008 la 95,9% în 2010 – în urma introducerii pachetelor medicale minime și opționale – și apoi o scădere până la 85,3% în 2012. Conform raportului EHCI 2013, România se situează pe penultimul loc în Europa în ceea ce privește indicele de consum al serviciilor medicale, legat de nivelul de alocare financiară pentru sănătate pentru fiecare persoană.

Investigarea modului de alocare a resurselor în cadrul sistemului indică un model relativ constant de alocare a resurselor financiare între segmentele sistemului de sănătate, cea mai mare parte fiind direcționată către spitale și doar un mic procent către îngrijirea extraspitalicească. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din bugetul de sănătate publică, în timp ce îngrijirea primară a primit mai puțin de 7%, iar îngrijirea pe termen lung a beneficiat de o alocare neglijabilă.

Sistemul actual de plată pentru medicii primari îi încurajează pe aceștia să crească numărul pacienților înregistrați cât mai mult însă nu și să le ofere un pachet de complet de servicii de îngrijiri primare și preventive. De asemenea, sistemul de plată nu penalizează trimiterile către medicii specialiști din spital sau prescrierile farmaceutice costisitoare. Drept urmare, furnizorii de îngrijiri primare contribuie la suprasolicitarea spitalelor și la prescrierea excesivă de medicamente.

3.3.

Resursele umane pentru sectorul sanitar

În 2014, România avea în jur de 55.000 de medici, circa 116.000 de asistente, circa 130.000 de alți angajați medicali și în jur de 61.000 de angajați ai personalului medical auxiliar. Majoritatea erau angajați în sistemul public de sănătate.

Conform datelor OCDE, densitatea personalului medical (personal medical la 1.000 de locuitori) în România este printre cele mai mici din Europa: în 2012, România avea 2,5 medici/1.000 de locuitori și 5,8 asistente/1.000 de locuitori, comparativ cu o medie a Uniunii Europene de 3,4 medici/1.000 de locuitori și 8 asistente/1.000 de locuitori. În plus, aceste cadre medicale sunt răspândite inegal atât din punct de vedere geografic cât și din punct de vedere al specialităților medicale.

Lipsa personalului medical este și mai mult exacerbată de un exod acut al medicilor, un număr mare de medici emigrând în special în Europa Occidentală. Deși nu există date exacte despre emigrația medicală, Ministerul Sănătății a emis în perioada 2007-2013 peste 43.000 de certificatele de conformitate, ceea ce arată niveluri semnificative ale intenției de emigrare. Acest lucru este confirmat de datele statistice din țările de destinație: medicii formați în România se situează pe primele locuri în statisticile privind personalul medical din Germania, Regatul Unit al Marii Britanii, Franța și Belgia. Atât factorii de respingere cât și factorii de atracție sunt relevanți în decizia unui cadru medical de a părăsi țara; un factor de respingere constă, fără îndoială, în starea precară a infrastructurii medicale din

România și impactul aferent asupra capacității medicului de a-și practica meseria și de a acorda o îngrijire corespunzătoare pacienților săi.

3.4.

Infrastructura

Sectorul sanitar are la bază o infrastructură care a fost concepută în urmă cu 50-60 de ani, când nevoia de servicii medicale era diferită de realitatea zilelor noastre. Rețeaua de spitale este adesea fragmentată (multe spitale sunt formate din mai multe pavilioane care uneori sunt situate la distanță unul de celălalt, ceea ce necesită transferul între secțiile aceluiași spital cu ambulanța); sunt folosite clădiri vechi (unele au chiar peste 100 de ani) care nu permit integrarea optimă a circuitelor intraspitalicești și creează dificultăți în adoptarea de noi tehnologii din cauza limitărilor fizice inerente ale clădirilor. Mai mult, unele nu dispun de facilități adecvate de acces fizic (de exemplu, pentru persoanele cu dizabilități). Prin urmare, adaptarea infrastructurii la nevoia de servicii medicale actuală (boli netransmisibile, acumularea problemelor de sănătate, complexe de comorbiditate, existența tehnologiilor complexe etc.) este în multe cazuri imposibilă sau mult mai costisitoare decât construirea unor clădiri noi pentru a consolida activitățile în anumite spitale. De asemenea, cu precădere în spitalele vechi, cu circuite deficitare, controlul infecțiilor nosocomiale este inadecvat, ceea ce are un efect negativ asupra siguranței pacientului și care atrage cheltuieli ce pot fi evitate. Furnizarea echipamentului necesar este încă departe de standardele din țările europene avansate și, deseori, distribuția teritorială și utilizarea echipamentelor medicale în unitățile de stat nu sunt cunoscute. Există dovezi despre variații semnificative la nivelul unităților medicale și al regiunilor geografice și că distribuția acestora nu reflectă nevoile medicale ale populației 6 .

3.5.

Strategia națională de sănătate pentru perioada 2014-2020

Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 este documentul de politică reprezentativ prin care se propune un calendar pentru transformarea sectorului sanitar în vederea asigurării eficienței, a calității și a accesului echitabil pentru fiecare pacient. Viziunea pentru perioada 2014-2020 (Figura 2) constă în inversarea piramidei de servicii și asigurarea treptată a unei acoperiri mai largi a nevoilor medicale ale populației prin serviciile care constituie fundamentul sistemului. În acest scop, Strategia se concentrează în special pe consolidarea îngrijirii comunitare, a îngrijirii primare și a îngrijirii în ambulatorii de specialitate. Trei domenii strategice au fost identificate în Strategie: sănătatea publică, serviciile medicale și măsurile transversale (Tabelul 4).

Figura 2: Viziunea Strategiei Naționale privind Sănătatea

Îngrijire în spital

Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară

Îngrijire la nivelul comunității

6 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

2014-2020

Gestionarea capacității Reconfigurarea traseului pacientului Gestionarea cazului

Îngrijire în spital

Îngrijire în regim ambulatoriu Îngrijire primară

Îngrijire la nivelul comunității

Tabelul 4: Descrierea celor trei domenii strategice

Domeniul strategic 1: sănătatea publică

Domeniul strategic 2: servicii medicale

Domeniul strategic 3: Măsuri transversale

-

Îmbunătățirea sănătății mamei și a copilului;

-

Combaterea poverii duble a bolii în rândul populației prin:

-

Controlul eficient al epidemiilor și supravegherea bolilor transmisibile, cu accent pe bolile transmisibile cu cea mai mare povară în România;

-

Reducerea poverii bolilor transmisibile ce pot fi prevenite, inclusiv prin intervenții privind patologiile cronice neglijate în timp (cancer, boli cardiovasculare, diabet, sănătate mintală, boli rare);

-

Sănătatea în raport cu mediul înconjurător;

-

Creșterea gradului de conștientizare cu privire la soluțiile de prevenție eficiente și educarea populației în acest sens (îngrijire de nivel primar, secundar sau terțiar).

-

Un sistem de servicii medicale bazate pe comunitate pentru grupurile vulnerabile;

-

Creșterea eficienței și diversificarea serviciilor de îngrijire medicală primară;

-

Consolidarea calității și a eficienței serviciilor furnizate în unitățile ambulatorii specializate;

-

Creșterea gradului de siguranță în rândul populației prin consolidarea sistemului de urgență integrat și asigurarea accesului egal la serviciile de îngrijire medicală de urgență;

-

Regionalizarea/concentrarea îngrijirilor medicale în spital și stabilirea unor rețele regionale de trimitere a pacienților la spitale și laboratoare cu diferite grade de competență legată de îngrijirea primară și îngrijirile speciale în regim ambulatoriu;

-

Acces îmbunătățit la servicii de recuperare, îngrijiri paliative și îngrijiri pe termen lung.

-

Dezvoltarea capacității administrative la nivel național, regional și local și comunicarea schimbărilor;

-

Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor umane în domeniul sănătății;

-

Implementarea unei politici sustenabile de asigurare a resurselor financiare pentru sănătate, controlul costurilor și protecție financiară pentru populație;

-

Asigurarea și monitorizarea calității serviciilor medicale publice și private;

-

Dezvoltarea și implementarea unei politici a medicamentelor pe bază de dovezi care să asigure accesul egal și sustenabil la medicamente pentru populație;

-

Promovarea cercetării și a inovației în sănătate;

-

Cooperarea între sectoare pentru o stare e sănătate mai bună a populației, în special a grupurilor vulnerabile;

-

Eficientizarea prin simplificare a sistemului medical prin accelerarea utilizării tehnologiei informațiilor și a mijloacelor de comunicare moderne (e-health);

-

Dezvoltarea infrastructurii de sănătate corespunzătoare la nivel național, regional și local pentru a reduce inegalitatea accesului la serviciile medicale.

În ceea ce privește domeniul strategic 2 „Servicii de sănătate”, direcțiile principale de dezvoltare pentru sistemul de sănătate din România sunt:

-

Consolidarea serviciilor de îngrijiri primare și îngrijiri la nivelul comunității prin extinderea rețelei de medici de familie și de furnizori de îngrijiri la nivelul comunității investind în infrastructură, mărind capacitatea și revizuind legislația;

-

Remodelarea traseelor pacientului și întărirea rolului de „triere” al îngrijirii primare;

-

Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu prin creșterea resurselor umane și prin investiții în infrastructura fizică în unitățile de ambulatoriu;

-

Integrarea serviciilor de sănătate atât pe verticală (asistență medicală primară – îngrijire în ambulatoriu – îngrijire intraspitalicească) și pe orizontală (asistență medicală primară – îngrijire la nivelul comunității – asistență socială – educația pentru sănătate și prevenirea bolilor – terapie – reabilitare);

-

Raționalizarea și restructurarea rețelei de spitale, cu accentul pe reducerea capacității de îngrijiri acute și extinderea capacității de asigurare a îngrijirilor pe termen lung, paliative și de recuperare.

Capitolul 2 PLANIFICARE ȘI ANALIZĂ COMPARATIVĂ LA NIVEL NAȚIONAL

Acest capitol prezintă direcțiile strategice și activitățile cheie la nivel național pentru fiecare domeniu de furnizare a serviciilor și pentru activitățile de sănătate publică. Criteriile de stabilire a priorităților în materie de investiții sunt propuse pentru a servi drept ghid în luarea viitoarelor decizii de investiții în vederea dezvoltării capacității, în special pentru serviciile situate la baza piramidei, respective cele de îngrijire la nivelul comunității, de îngrijire primară și îngrijire în ambulatorii. Aceste criterii de stabilire a priorităților vor fi însoțite și de un set de considerații ce urmează a fi stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităților locale atunci când se stabilesc nevoile specifice ale fiecărei comunități. Aceste criterii vor fi însoțite de un alt set de considerații ce urmează să fie stabilite de la caz la caz, cu participarea autorităților locale, odată cu stabilirea nevoilor specifice ale fiecărei comunități. Printre acestea se numără: amploarea și data celei mai recente renovări, complexitatea modelelor de morbiditate locală și categoria de pacienți; distanța rutieră până la cel mai apropiat furnizor de servicii de complexitate superioară etc.

Anexa 1 prezintă țintele normative naționale pe baza cărora s-a realizat analiza deficitului de servicii medicale în raport cu nevoile populației. Criteriile au fost concepute în colaborare de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar - București (SNSPMPDSB), Institutul Național de Sănătate Publică (INSP) și Ministerul Sănătății (MS).

1.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI PRIMARE

Viziunea de dezvoltare a sectorului de îngrijiri primare constă în asigurarea accesului mai larg, echitabil la servicii de îngrijire primară de calitate, astfel încât vasta majoritate a pacienților ce nu prezintă complicații să poată fi gestionată cu succes la nivelul comunității. Inechitățile legate de acces vor fi reduse prin concentrarea investițiilor pe comunități care nu au în prezent medici de familie sau un număr insuficient, acordând o atenție specială comunelor cu populație marginalizată. Competențele de sănătate publică ale medicilor de familie vor fi extinse prin revizuirea programei pentru învățământul medical și prin revizuirea componentei de îngrijire primară din pachetul de servicii medicale de bază. Funcția de triere va fi consolidată prin revizuirea Contractului cadru la nivel național și a mecanismelor de plată pentru îngrijirea primară, creând mecanisme pilot de finanțare pe criterii de performanță pentru medicii de familie și prin crearea unui fond național destinat renovării cabinetelor de medicină de familie. Se estimează că aceste activități vor crește disponibilitatea, calitatea și capacitatea de răspuns în cadrul comunității și vor reduce povara pe care o reprezintă internările evitabile.

1.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Îngrijirea primară în România este asigurată de 12.736 de medici de familie (date din 2013), organizați sub formă de cabinete individuale sau în grup. Totuși, serviciile de îngrijire primară sunt utilizate insuficient și acordă un număr mic de servicii comparativ cu nevoile populației, conducând la suprasolicitarea spitalelor. Teoretic, există suficienți medici de familie care să satisfacă nevoile populației, însă sunt distribuiți neuniform între zonele urbane și cele rurale.

Consolidarea practicii de îngrijire primară pe baza medicinei de familie constituie o prioritate identificată în Strategia Națională de Sănătate. Îngrijirea primară va constitui scheletul sistemului medical românesc. Acesta va asigura distribuția echitabilă a serviciilor de îngrijire primară și va asigura dezvoltarea continuă a cunoștințelor și a abilităților furnizorilor de îngrijiri primare.

1.2.

Standarde de referință internaționale

În anul 2012, România avea un medic de familie (MF) la 1.549 locuitori comparativ cu 1 medic de familie la 1.257 locuitori cât era în țările Uniunii Europene (Figura 3). Aceste cifre nu indică o lipsă severă de medici de familie la nivel național. Problema pentru România este să gestioneze lipsa severă a medicilor de familie din unele localități, în special din zonele rurale.

160,27

111,14

80,07

79,58

76,95 76,31 74,97

67,07

65,49

64,58

64,13

55,27 54,06

21,91

Figura 3: Numărul de medici generaliști la 100.000 de locuitori (2012 sau cel mai recent an pentru care există date)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Numărul mediu de prezentări pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu (inclusiv la departamentele de ambulatoriu din spitale) 7

a fost de 4,8 pe persoană pe an (date din 2013), mai mic decât media din UE (6,9) și urmat de țări precum Bulgaria (5,4), Polonia (7,1) sau Ungaria (11,7) 8 . Acest lucru a fost pus în legătură cu subfinanțarea constantă a serviciilor de îngrijire primară și în regim ambulatoriu în raport cu alte sectoare sanitare: mai puțin de 6% din Fondul Național de Asigurări de Sănătate (2016) și în mod constant mai puțin de 9% din 2005 până în prezent a mers către îngrijirea primară, comparativ cu 9-14% din cheltuielile guvernamentale cu sănătatea din alte țări europene. În anul 2015, medicii de familie au acordat peste 53 de milioane de consultații. Având în vedere cele 17 milioane de pacienți înscriși la medicul de familie, rezultă o medie anuală de 3,1 consultații pe pacient. În plus, rata de trimitere la un al medic este mare comparativ cu standardele internaționale, situându- se în medie la 10% pentru medicii de familie din mediul urban și 12% în mediul rural.

Există mai multe exemple în întreaga Europă de situații în care mecanismele de plată pe criterii de performanță au fost folosite împreună cu mecanismul de plată pentru fiecare serviciu sau pe pacient 9

pentru a-i încuraja pe medicii liber profesioniști să ridice nivelul de calitate a îngrijirilor sau să controleze costurile:

-

Estonia a introdus un sistem de plată ce include un bonus pentru calitate pentru medicii de familie cu scopul de a preveni și a gestiona bolile cronice și alte domenii prioritare printre care vaccinarea și mamografia (Koppel și alții, 2008);

-

În anul 2009, în Ungaria, a fost introdus un sistem de plată pe criterii de performanță pentru medicii de familie ce are la bază niște indicatori de calitate stabiliți de Administrația Fondului Național de Asigurări de Sănătate (Gaál și alții, 2011a);

-

Alte țări au implementat stimulente financiare pentru a-i motiva pe medici să controleze costurile. De exemplu, în Italia stimulentele financiare sunt folosite pentru a încuraja medicii generaliști să își asume rolul de triere a pacienților și să ia decizii prin care resursele sunt utilizate mai eficient cum ar fi prescrierea anumitor medicamente și trimiterea pacienților la specialiști (Thomson și alții, 2011).

1.3.

Ținte și dezvoltări strategice în perioada 2016-2020

Printre țintele de îngrijire primară pentru anul 2020 prevăzute în Strategia Națională de Sănătate în perioada 2014-2020 se numără:

-

O densitate medie de 64,7 medici de familie la 100.000 de locuitori;

7 Datele privind prezentările pentru îngrijire primară și îngrijire în regim ambulatoriu sunt raportate în comun în baza de date Sănătate pentru toți a OMS și nu pot fi defalcate.

8 Vlădescu C, Scintee SG, Olsavszky V, Hernandez-Quevedo C, Sagan A (2016) Romania Health system review. Health Systems in Transition, 18(4).

9

Reforming payment for health care in Europe to achieve better value (Reformarea modului de plată pentru asistență medical în Europa pentru plus de valoare) - Raport de cercetare semnat de Anita Charlesworth, Alisha Davies și Jennifer Dixon - August 2012

-

65.000 de trimiteri la 100.000 de locuitori.

Direcțiile prioritare și activitățile conexe sunt:

I.

Reducerea discrepanțelor regionale în ceea ce privește accesul la medicina de familie și la serviciile de îngrijire primară;

o

Vor fi identificate intervențiile sustenabile pentru a atrage și a menține doctorii în sistemul de îngrijire primară, în special în mediul rural. Acesta este, de asemenea, un obiectiv specific în cadrul Planului pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, în curs de elaborare la Ministerul Sănătății (vezi caseta „Măsuri privind resursele umane în sănătate” de mai jos);

o

Va fi îmbunătățit accesul la serviciile de îngrijire primară prin testarea și dezvoltarea serviciilor de telemedicină, în special în zonele rurale îndepărtate.

Casetă. Măsuri privind resursele umane în sănătate .

În cadrul procesului de dezvoltare, Planul pentru Dezvoltarea Strategică a Resurselor Umane în Sănătate, Ministerul Sănătății a identificat mai multe măsuri pentru reducerea deficitului de cadre medicale, cu accent pe medici și pe zonele rurale. Printre aceste măsuri se numără:



Acordarea de beneficii pentru relocare pe criterii de transparență pentru medicii specialiști (inclusiv medicii de familie) care se stabilesc și încep să lucreze în zone cu un deficit demonstrat în specialitatea lor;



Crearea unui program național pentru creșterea calității actului medical prin facilitarea accesului medicilor la instrumente de credit destinate dezvoltării cabinetelor lor;



Dezvoltarea competențelor cadrelor medicale prin cursuri și formări cofinanțate de Fondul Social European – Programul Operațional „Capital Uman” (POCU 4.8).

II.

Consolidarea funcției de triere a pacienților a îngrijirii primare;

-

Vor fi introduse noi mecanisme de plată și/sau penalități financiare pe criterii de performanță. Ministerul Sănătății are în vedere un program pilot în acest sens care să includă cabinete de medicină de familie din cinci-șase județe din două regiuni de dezvoltare cu scopul de a studia eventualul impact asupra comportamentului medicului, rezultatele pentru sănătate și fezabilitatea unei extinderi la nivel național. Regiunile Sud și Nord-Vest au fost identificate ca fiind cele mai potrivite candidate pentru acest program pilot dat fiind numărul redus de consultații la medicul de familie și servicii pe cap de locuitor. Dacă programul pilot se dovedește a fi o reușită, se poate avea în vedere un program de finanțare pe criterii de performanță pentru furnizorii de servicii de îngrijire primară la nivel național începând cu anul 2020;

-

Asigurarea unor servicii medicale pentru populație disponibile 24 de ore din 24 și 7 zile din 7, în afara spitalului, prin continuarea dezvoltării centrelor de permanență, prin stabilirea priorităților la nivelul comunităților rurale;

-

Va fi creat un fond special pentru finanțarea renovărilor/dotării cu echipamente a cabinetelor de medicină de familie. La nivel național, aproximativ 66% din cabinetele de medicină de familie continuă să funcționeze în clădiri aparținând autorităților locale. Acest fond va fi subvenționat de autoritățile locale și naționale, precum și de partenerii tehnici și financiari. Județele vor fi invitate să depună cereri. Criteriile de prioritate în selecția cabinetelor de medicină internă ce vor beneficia de sprijin se vor baza pe:

-

Statutul juridic clar al clădirii în care se află cabinetul de medicină de familie;

-

Vechimea clădirilor și activitățile anterioare de reabilitare și întreținere;

-

Dovezi că investiția va promova creșterea performanței în ceea ce privește furnizarea serviciilor precum și a standardelor de calitate;

-

Impactul proiectului de investiții din punct de vedere al motivării/stimulării medicilor de familie.

III.

Alinierea serviciilor de îngrijire primară furnizate la nevoile medicale ale populației, cu accentul pe consolidarea rolului pe care medicii de familie îl au în sănătatea publică în scopul prevenirii și al gestionării bolilor cronice;

-

Programa de rezidențiat în medicina de familie va fi revizuită din nou (după cea mai recentă revizuire, din 2016) pentru a continua dezvoltarea competențelor de diagnosticare și intervenție timpurie;

-

Integrarea îngrijirilor primare în serviciile medicale la nivel de comunitate va fi consolidată. Fundamentul mecanismului de integrare va fi legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016. Normele metodologice de aplicare a Legii vor prevedea care este rolul de coordonare al medicilor de familie în activitatea centrului comunitar integrat.

-

Pachetul de servicii medicale de bază în îngrijirile primare va fi revizuit în conformitate cu orientările naționale și în urma concluziilor discuțiilor cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Proporția de servicii de prevenție la nivel primar, secundar și terțiar acordate adulților și copiilor (inclusiv screening pentru depistarea cancerului de col uterin, a cancerului mamar și a celui de colon) va crește. Vor fi incluși membrii comunităților/grupurilor vulnerabile – diagnosticare, monitorizare și tratament timpuriu acordat pacienților cronici (de exemplu, hipertensiune, diabet) în cadrul comunității. Obiectivul este acela de a crește receptivitatea medicilor de familie în ceea ce privește:

-

Educație pentru sănătate și consilierea,

-

Îngrijirea legată de sarcină, inclusiv îngrijirea prenatală și postnatală;

-

Suplimentele nutriționale;

-

Servicii de planificare familială;

-

Îngrijirea copilului (inclusiv vaccinare), consiliere și educație pentru sănătate;

-

Gestionarea și urmărirea bolilor cronice;

-

Screening pentru depistarea cancerului (în special activități de screening pentru depistarea cancerului mamar și al celui de col uterin).

2.

CONSOLIDAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE LA NIVEL COMUNITAR

Dezvoltarea serviciilor de îngrijire la nivelul comunității trebuie realizată simultan cu consolidarea îngrijirilor primare pentru a asigura servicii de îngrijire receptive, accesibile pentru toți pacienții și pentru a preveni internările inutile, pe de o parte, precum și asistența medicală anterioară, pe de altă parte. Nevoile complexe ale comunităților cu populație marginalizată, atât din zonele rurale cât și cele urbane, vor fi mai eficient deservite prin dezvoltarea rolului îngrijirii la nivel comunitar. Legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, va sta la baza acestui proces de dezvoltare. Vor fi create până la 200 de noi centre de îngrijire comunitară integrate, prioritate având localitățile unde în prezent nu există nici servicii de îngrijiri primare nici servicii de îngrijire la nivel de comunitate. Asistentele comunitare, mediatorii sanitari și asistenții sociali vor colabora cu medicii de familie. Se estimează că în acest fel se va asigura un răspuns mai bun la nevoile medicale ale grupurilor vulnerabile, în special ale locuitorilor din zonele rurale, dar și reducerea poverii exercitate asupra sectorului spitalicesc.

2.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunității reprezintă o alternativă eficientă din punct de vedere al costurilor de a asigura accesul la serviciile medicale de bază, în special în zonele rurale și pentru populațiile vulnerabile, inclusiv cea rromă. Există, de asemenea, necesitatea de restructurare a serviciilor medicale în îngrijirea în ambulatoriu și în spital.

Legea privind asistența medicală la nivelul comunității, adoptată de Guvernul României în octombrie 2016, introduce conceptul de „centru comunitar integrat”, care va fi catalizatorul dezvoltării îngrijirii la nivel comunitar. Ministerul Sănătății coordonează componenta de asistență medicală asigurată prin centrele de îngrijire la nivel comunitar și asigură salariile asistentelor comunitare și ale mediatorilor sanitari. Autoritățile locale pot contribui, de asemenea, la cheltuielile cu resursele umane din centre și sunt pe deplin responsabile pentru acoperirea cheltuielilor operaționale.

2.2.

Standarde de referință internaționale

Nu este cazul.

2.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru România în perioada 2016-2020

Țintele la nivel național sunt prezentate în cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate (Tabelul 5).

Tabelul 5: Îngrijirea la nivelul comunității – Ținte naționale

Indicatori de rezultat

Valoare de referință (2015)

Țintă 2020

1. Populația rurală care beneficiază de îngrijire

la nivelul comunității (Număr și procent la nivel național, regional, județean)

3.323.210

4.700.000

2. Femei însărcinate în mediul rural cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul

38.000

3. Copii cu vârsta sub 5 ani cu acces la serviciile de asistență în comunitate

Nu e cazul

93.200

Sursa: Cadrul de monitorizare a Strategiei Naționale de Sănătate pentru perioada 2014-2020

Activitățile cheie asociate cu atingerea țintelor naționale sunt:

I.

Creșterea numărului de asistente și mediatori sanitari la nivelul comunității pentru a reduce discrepanțele regionale și a obține o acoperire mai bună a populației vulnerabile (grupuri, în special în mediul rural);

II.

Implementarea unui model nou de centre de îngrijire integrate la nivelul comunității, înființate și incluse în „rețeaua de îngrijiri primare” – în cadrul legislativ asigurat de Legea privind asistența medicală la nivelul comunității. Normele metodologice pe baza cărora va fi pusă în aplicare Legea vor fi elaborate până la începutul anului 2017. Echipa integrată va lucra în cocentrele comunitare pe baza unor prevederi comune elaborate de Ministerul Sănătății, Ministerul Educației, Ministerul muncii și Ministerul Administrației. Planificarea dezvoltării pentru echipele integrate se va realiza pe baza acelorași criterii de stabilire a priorităților care sunt valabile și pentru centrele comunitare (mai jos).

III.

Crearea unui număr de până la 200 de noi echipe comunitare integrate, cu stabilirea priorităților legate de localitățile care în prezent nu au acces nici la serviciile de îngrijire primară nici la cele de îngrijire la nivelul comunității. Printre criteriile de stabilire a priorităților în înființarea echipelor comunitare se vor număra:

-

Suport logistic și financiar pentru costurile operaționale ale centrelor comunitare, asigurate de Autoritatea locală (inclusiv o contribuție la plata salariilor personalului de îngrijire comunitară);



Localitățile incluse în Atlasul Zonelor Rurale Marginalizate și al Dezvoltării Locale;



Localități fără medic de familie;



Localități care au în componență cel puțin 3 sate;



Asigurarea personalului minim care să asigure funcționarea centrului;



Angajament anterior cu un medic de familie pentru a demonstra integrarea în serviciile de îngrijire primară;



Statut juridic și stare fizică adecvate ale unităților existente;



Procentul de populație de etnie rromă din totalul populației din zona vizată;



Numărul femeilor aflate la vârsta de reproducere de 15-49 ani;



Numărul copiilor cu vârsta între 0 și 5 ani;



Numărul adulților cu vârsta minimă de 65 de ani din zona vizată.

IV.

Creșterea capacității instituționale și tehnice a furnizorilor de servicii de îngrijire primară. Aceasta va include dezvoltarea și punerea în aplicare a ghidurilor și/sau protocoalelor de practică și validarea unui instrument pentru efectuarea evaluările privind nevoile medicale la nivelul comunității).

3.

DEZVOLTAREA ÎNGRIJIRII CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN REGIM AMBULATORIU

Consolidarea îngrijirii în regim ambulatoriu este esențială pentru gestionarea eficace și eficientă din punct de vedere al costurilor a cazurilor de o complexitate medie care nu necesită internare. În prezent, majoritatea pacienților trec prin ambulatorii și ajung să fie internați în spital. Pentru contracararea acestei tendințe sunt avute în vedere două direcții strategice; în primul rând, capacitatea ambulatoriilor integrate va fi consolidată prin extinderea/renovarea/modernizarea în acord cu nevoile medicale regionale; în al doilea rând, accesibilitatea la serviciile în regim ambulatoriu va crește prin promovarea unui program de lucru prelungit, mai flexibil. Pentru ambulatoriile care oferă servicii paraclinice, prioritatea este aceea de a reduce distribuția arbitrară a echipamentelor de înaltă performanță prin criterii normative.

3.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate și ținte naționale pentru perioada 2016-2020

Spitalul nu mai este instituția exclusivă pentru acordarea a numeroase forme de îngrijire medicală și chirurgicală de rutină. Îngrijirea de specialitate în regim ambulatoriu reprezintă o opțiune mai bună din punct de vedere al siguranței și al operabilității pacientului, înlocuind tratamentele medicale costisitoare cu unele eficiente din punct de vedere al costurilor.

În acest context, Planul strategic instituțional pentru perioada 2015-2018 (în curs de revizuire) a identificat următoarele priorități pentru perioada 2016-2020:

-

Dezvoltarea rețelei de ambulatorii de specialitate (îngrijire în regim ambulatoriu integrat și de specialitate), a specialităților paraclinice, a serviciilor de imagistică, de laborator și a explorărilor funcționale);

-

Integrarea serviciilor furnizate în spitalele clinice și a platformelor de diagnostic în serviciile ambulatorii;

-

Implementarea de soluții informatice pentru a îmbunătăți sistemele de raportare în ambulatoriul de specialitate, asigurând în același timp interoperabilitatea în cadrul sistemului informatic al sănătății;

-

Creșterea capacității personalului medical de a furniza servicii în ambulatoriul de specialitate într- o manieră integrată cu alte niveluri de îngrijire și în conformitate cu ghidurile de practică, protocoalele clinice și procedurile pentru „traseul de îngrijire” pentru primele 20 cele mai frecvente patologii.

3.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

Nu e cazul.

3.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

Pentru ambulatoriile clinice, prioritățile și activitățile cheie sunt:

I.

Efectuarea de investiții în reabilitarea/renovarea/modernizarea ambulatoriilor integrate. Pentru evaluarea cazurilor de investiții, Ministerul Sănătății va lua în considerare o serie de criterii și, de asemenea, va evalua poziționarea exactă a județului/municipalității unde este/va fi situat centrul ambulatoriu în raport cu țintele normative naționale pentru specialitatea avută în vedere. Criteriile de stabilire a priorităților în ceea ce privește investițiile în ambulatorii sunt:

-

Susținerea și implicarea din partea autorităților locale și a comunității locale;

-

Disponibilitatea în prezent sau în viitor a resurselor umane adecvate care să asigure funcționarea centrului ambulatoriu în timpul unui program de lucru rezonabil;

-

Volume de lucru existente și prognozate care să stea la baza deciziei de investiție;

-

Starea infrastructurii și istoricul investițiilor de capital;

-

Investiția crește capacitatea specialităților clinice de bază dacă această capacitate se situează sub valorile impuse (vezi Caseta „Măsuri privind resursele umane pentru sănătate” de la punctul 1.3 de mai sus)

-

Investiția crește capacitatea specialităților clinice care înregistrează deficit mare și adresabilitate mare în funcție de nevoile medicale demonstrate și de serviciile disponibile în zona de vizată în cauză

-

Există și sunt implementate planuri de conformitate și de punere în aplicare asupra cărora s-a convenit cu autoritatea de sănătate publică județeană.

II.

Creșterea gradului de accesibilitate a ambulatoarelor integrate pentru populație. Printre măsuri se numără prelungirea programului de lucru al cabinetelor ambulatorii și modificarea contractului cadru cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru a permite un program de lucru mai flexibil.

Pentru centrele ambulatorii paraclinice, prioritățile sunt:

I.

Limitarea distribuției spațiale arbitrare a acestor capacități. În acest scop vor fi stabilite volume minime de lucru și standarde procedurale pentru a justifica orice noi investiții (de exemplu, numărul estimat de proceduri pe an pentru echipamentul de imagistică). În plus, criteriile normative (Anexa 1) prezintă coeficienții relevanți pentru distribuția echipamentelor de înaltă performanță (de ex. 1 computer tomograf la 200.000 de locuitori); până la efectuarea altor analize privind volumele de lucru estimate la nivel mai detaliat în regiune, acești coeficienți trebuie interpretați cu prudență.

II.

Testarea de modele noi de finanțare și administrare a unităților de îngrijire în regim ambulatoriu care oferă servicii paraclinice. Unde și și când este relevant, pot fi luate în considerare parteneriate public-private pentru a reduce povara investițiilor publice și introducerea unor modele de management noi.

Centrele de îngrijire în regim abulatoriu de specialitate (cele existente și unități nou create) vor participa la activitățile de screening pentru depistarea cancerului.

4.

RESTRUCTURAREA SECTORULUI SPITALICESC

Sectorul spitalicesc din România este supradimensionat și utilizat excesiv în materie de îngrijiri primare în regim ambulatoriu. În plus, durata medie de ședere în spital este mare

raportată la standardele internaționale. În viziunea noastră, serviciile spitalicești se adresează în mod eficient cazurilor acute, complexe și trimit celelalte cazuri către serviciile de îngrijire primară, în regim ambulatoriu și pe termen lung/recuperare, după caz. Pentru a susține această tranziție, strategia este e a reduce numărul de paturi pentru îngrijiri acute concomitent cu luarea unor măsuri și desfășurarea unor acțiuni care să reducă numărul de internări evitabile și să faciliteze externările mai rapide. Reducerea numărului de paturi pentru îngrijiri acute va fi în strânsă coordonare cu dezvoltarea serviciilor de îngrijiri la nivelul comunității, îngrijiri primare și îngrijiri în regim ambulatoriu, precum și cu creșterea capacității de îngrijire de recuperare și pe termen lung.

4.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Îmbunătățirea performanței și a calității îngrijirii acordate în spital prin regionalizarea/concentrarea serviciilor medicale spitalicești este unul dintre obiectivele strategice trasate în Strategie. Au fost propuse următoarele inițiative/măsuri:

-

Revizuirea, aprobarea și implementarea listei de clasificare pe criterii de competență a spitalelor (nivelul și categoria de tratament pentru a asigura îngrijirea optimă pentru cazurile de urgență precum și pentru cazurile complexe care nu reprezintă urgențe);

-

Stabilirea standardelor privind numărul de paturi, personalul și platforma tehnică;

-

Stabilirea metodologiilor de colaborare profesională și „patronaj” tehnic între spitalele clasificate prin intermediul listei (la nivel regional /spitale universitare, la nivel județean și local);

-

Crearea de platforme interspitalicești în vederea utilizării în comun a resurselor umane și tehnologice, inclusiv dezvoltarea în continuare a sistemului de telemedicină interspitalicesc precum și a celui care conectează spitalele cu unitățile prespitalicești și sistemul care acordă îngrijiri primare și în regim ambulatoriu.

-

Asigurarea eficienței și a controlului costurilor în ceea ce privește pachetul de servicii spitalicești;

-

Dezvoltarea capacității spitalelor de a oferi servicii de spitalizare pe timpul zilei creșterea cotei de servicii pe care acestea le oferă.

4.2.

Standarde de referință internaționale

În ciuda unei reduceri cu 16% a numărului de paturi din spitale între anii 2002 și 2007 și a scăderii și mai mult a acestuia în 2011 și 2012, sistemul românesc rămâne concentrat pe serviciile intraspitalicești. În anul 2014 existau 6,3 paturi la 1.000 de locuitori (cu 22% mai multe decât media UE15 – Figura 4) și un număr mare de internări (20,9% în 2013), cu aproximativ 18% mai multe decât media UE15 (Figura 5).

SWEDEN UNITED KINGDOM

ALBANIA SPAIN PORTUGAL

ITALY NORWAY

056 EU MEMBERS BEFORE MAY 2004

055 EU BELGIUM ROMANIA

057 EU MEMBERS SINCE MAY 2004

FRANCE POLAND BULGARIA

GERMANY

259,42

275,78

288,75

296,51

339,5

342,16

385,81

497,82

527,43

625,67

627,04

638,16

647,72

650,04

681,64

0

100

200

300

400

500

600

700

827,77

800

900

Figura 4: Numărul total de paturi de spital la 100.000 de locuitori (2013)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Figura 5: Numărul de externări la 100 de locuitori (2013)

30,62

25,22

21,24

20,92

19,53

16,63

16,5

16,47

17,59

17,07

11,73

13,24

10,88

11,04

8,62

ALBANIA BELGIUM BULGARIA FRANCE GERMANY ITALY

POLAND

ROMANIA SPAIN

SWEDEN UNITED

055 EU

056 EU

057 EU

PORTUGAL

KINGDOM

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY 2004 MAY 2004

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

Aceeași situație predomină în ceea ce privește paturile și internările pentru boli acute, respectiv cu 16% și 17% peste media Uniunii Europene (Figura 6 și Figura 7).

SWEDEN UNITED KINGDOM

SPAIN NORWAY ALBANIA

ITALY PORTUGAL NETHERLANDS

056 EU MEMBERS BEFORE MAY 2004

FRANCE 055 EU BELGIUM ROMANIA

057 EU MEMBERS SINCE MAY 2004

POLAND BULGARIA GERMANY

193,97

227,93

228,42

229,21

263,03

274,95

284,27

332,38

337,61

344,81

356,1

393,73

423,3

425,24

425,49

0

100

200

300

400

524,25

533,96

500

600

Figura 6: Număr total de paturi pentru îngrijirea bolilor acute la 100.000 de locuitori (2013)

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

23,19

16,39

19,24

16,22

15,81

16,2

15,89

17,44

11,02

10,74

10,85

12,58

BELGIUM GERMANY ITALY

POLAND

ROMANIA

SPAIN

SWEDEN UNITED

055 EU

KINGDOM

056 EU

057 EU

PORTUGAL

MEMBERS MEMBERS BEFORE SINCE MAY MAY 2004 2004

Figura 7: Număr de externări ale pacienților cu boli acute la 100 de locuitori

Sursa: OMS – Baza de date europeană privind sănătatea - 2015

4.3.

Ținte pentru România în perioada 2016-2022

Vor fi luate următoarele măsuri:

1.

Numărul de paturi în spital pentru îngrijirea pacienților cu boli acute va fi redus treptat în funcție de caracteristicile și aspectele specifice regionale . În viitor, numărul paturilor la nivel de țară nu va depăși 4 paturi la 1.000 de locuitori (față de 4,2 paturi la 1.000 de locuitori, câte sunt în prezent). Surplusul de paturi pentru îngrijirea pacienților cu boli acute care rezultă din strategia de reconfigurare vor fi transformate în paturi pentru recuperare și îngrijire pe termen lung;

2.

Rata internărilor pentru îngrijirea bolilor acute va scădea

până la cel mult 18 la 100 de locuitori, însoțită de creșterea simultană a numărului de internări în regim de zi;

3.

20% din numărul total al intervențiilor chirurgicale vor fi efectuate în regim extraspitalicesc și ambulatoriu;

4.

La nivel național, localizarea spitalelor în rețeaua strategică de spitale regionale este confirmată așa cum s-a aprobat anterior prin Ordinul de ministru nr. 1085/2012 , respectiv: București, Constanța, Cluj-Napoca, Craiova, Iași, Timișoara și Târgu-Mureș. Spitalele regionale din regiunile Nord-Est (Iași), Sud-Vest (Craiova) și Nord-Vest (Cluj-Napoca) se află într-un stadiu avansat de proiectare, iar construcția lor va începe în perioada curentă de programare. Spitalele desemnate în alte patru localități (București, Constanța, Timișoara și Târgu-Mureș), conform Ordinului de ministru nr. 1085/2012, vor face obiectul unei analize detaliate privind nevoile de investiție, care va fi precursoarea unei planificări regionale mai ample ce urmează a fi realizată în 2017 în cadrul exercițiului privind planul multianual de investiții al Ministerului.

5.

Rețelele regionale de spitale vor fi reconfigurate în funcție de orientările strategice subliniate mai sus . Spitalele cu o singură specialitate și anumite spitale din zonele rurale vor fi transformate în alte tipuri de unități publice. Această strategie de restructurare va fi derulată luând în considerare aspectele specifice fiecărei regiuni și ale fiecărui județ;

6.

Clasificarea actuală a spitalelor va fi revizuită

(prin modificarea legislației actuale) în așa fel încât să asigure un proces treptat și continuu de îngrijire, complementaritatea serviciilor la nivelul furnizorilor de servicii medicale precum și caracterul permanent al îngrijirii.

7.

Serviciile de spitalizare în regim de zi vor fi dezvoltate prin:

1.

Modificări legislative ale contractului cadru cu privire la: cazurile internate în regim de zi (condiții medicale, diagnostic și proceduri); definirea internărilor continue evitabile; lista procedurilor ce urmează a fi efectuate în regim de zi, în special cele chirurgicale în ambulatoriu; finanțarea îngrijirilor în regim de zi

2.

Implementarea de soluții informatice pentru îmbunătățirea sistemelor de raportare în ambulatoriul de specialitate, pentru a asigura interoperabilitatea sistemelor informatice de sănătate;

3.

Achiziționarea de echipamente moderne, noi cu ajutorul cărora se pot asigura diagnosticul și tratamentul rapid în îngrijirea în regim de zi.

5.

CONSOLIDAREA CAPACITĂȚILOR DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ, ÎNGRIJIRE PE TERMEN LUNG ȘI RECUPERARE

În acest moment capacitatea pentru astfel de servicii este redusă, ceea ce conduce la utilizarea excesivă a capacității de îngrijire acută din spitale, o practică ineficientă și costisitoare. Dezvoltarea serviciilor de îngrijiri paliative, pe termen lung și de recuperare este o prioritate recunoscută și va fi corelată cu restructurarea sectorului spitalicesc. Strategia de dezvoltare a capacității are două componente: prima, o viziune națională asupra serviciilor de îngrijire pe termen lung va fi elaborată sub coordonarea Ministerului Sănătății; apoi, pe baza acestei viziuni, o cotă din numărul de paturi pentru îngrijiri acute din spitale va fi transformată în diferite tipuri de paturi pentru îngrijiri non-acute, pe baza analizelor privind nevoile regionale.

5.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Strategia Națională de Sănătate admite nevoia elaborării unui plan pe termen mediu și lung cu privire la îngrijirile medicale de recuperare, paliative și pe termen lung (ÎTL).

5.2.

STANDARDELE DE REFERINȚĂ INTERNAȚIONALE

La nivelul țărilor ce fac parte din OCDE (2013), existau în medie 45 de paturi în instituțiile de îngrijire pe termen lung și cinci paturi în secțiile de îngrijire pe termen lung din cadrul spitalelor la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani. Belgia avea cel mai mare număr de paturi pentru îngrijire pe

termen lung în 2013, cu aproximativ 72 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani în instituțiile de îngrijire pe termen lung. Pe de altă parte, în instituțiile de îngrijire pe termen lung sau spitalele din Italia și Polonia existau mai puțin de 20 de paturi la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani.

În medie, s-a înregistrat o ușoară creștere la nivelul tuturor țărilor membre ale OCDE în ceea ce privește numărul de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta de peste 65 de ani după anul 2000 (Figura 8). Această creștere constă în totalitate în paturi în instituțiile de îngrijire pe termen lung, numărul paturilor de spital rămânând în medie același.

Figura 8: Paturi pentru îngrijire pe termen lung în instituții și spitale

Sursa: Sănătatea pe scurt – OCDE 2015

5.3.

Țintele pentru România în perioada 2016-2020

Țintele de dezvoltare a capacității sunt prezentate în Tabelul 6. Așa cum s-a subliniat mai sus, într-o primă fază, Ministerul Sănătății va coordona elaborarea unei viziuni naționale privind îngrijirile pe termen lung, cele paliative și cele de recuperare. Această viziune va nuanța prioritățile exacte și va oferi detalii despre modelul de furnizare a serviciilor ce va permite dezvoltarea capacității, de exemplu ce tipuri de unități vor găzdui plusul de capacitate, care vor fi legăturile cu îngrijirea în spital, cum vor fi finanțate serviciile de îngrijiri pe termen lung. Această abordare detaliată va fi elaborată în anul 2017 și integrată în Planurile regionale privind serviciile de sănătate ca atare începând din 2018.

Tabelul 6: Țintele pentru îngrijirea pe termen lung și îngrijirea de recuperare

Coeficient

Reabilitare/recuperare:

Între 20 și 30 de paturi pentru reabilitare la 100.000 de locuitori

Îngrijire pe termen lung și îngrijire paliativă:

-

20 paturi pentru îngrijire paliativă la 100.000 de locuitori;

-

6 paturi pentru îngrijire pe termen lung la 1.000 de locuitori cu vârsta minimă de 65 de ani

-

166 de paturi pentru îngrijire pe termen lung la 100.000 de locuitori

Pentru persoanele asistate de ventilator pe termen lung care reprezintă cazuri extrem de complexe și care în prezent sunt îngrijite atât cât este necesar într-un cadru de îngrijire acută, va fi elaborat un nou model de îngrijire bazat pe experiența internațională. Principiul noului model va fi acela de a distinge între serviciile de îngrijire paliativă furnizate la spital și cele acordate la domiciliu, în funcție de (evoluția) statusul(ui) funcțional al pacientului. Noul model va cuprinde, de asemenea, programe de tranziție standardizate, de exemplu de îngrijire de la copil al adult, de la tratamentul intensiv la îngrijire

paliativă și în stadiu terminal. Implementarea pilot a noului model va face parte din proiectul finanțat de Banca Mondială.

6.

CONSOLIDAREA REȚELEI DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ DE URGENȚĂ

6.1.

Îndrumări și orientări prevăzute în strategia națională de sănătate

Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014-2020 și Planul Strategic Instituțional (în curs de revizuire) subliniază următoarele măsuri/activități:

-

O mai bună integrare a asistenței de nivel prespitalicesc (servicii de ambulanță și servicii de urgență furnizate de pompieri cu paramedici și echipe integrate cu medici de urgență în cadrul SMURD la spitalele de urgență prin sosirea la unitățile și secțiile de urgență);

-

Dezvoltarea sistemului de telemedicină și încurajarea utilizării acestuia la nivel prespitalicesc precum și la nivel interspitalicesc;

-

Creșterea capacității de intervenție, de exemplu creșterea numărului de ambulanțe de la 1.465 (numărul de referință din 2013) la 2.858 (2020) și a numărului de secții de urgență de la 26 la 55.

6.2.

„Normativele” naționale și standardele de referință internaționale

Nu este cazul.

6.3.

Ținte și dezvoltări strategice pentru perioada 2016-2020

-

Reducerea timpului mediu de răspuns la apelurile de urgență, în special în mediul rural;

-

Creșterea numărului de pacienți resuscitați cu succes.

7.

SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Planul de dezvoltare pentru sănătatea publică include priorități și activități ce urmează să fie desfășurate în principal la nivel național.

7.1.

Crearea unui sistem de colectare și analiză a datelor de sănătate

Obiective:

stabilirea unui protocol de colaborare pentru raportarea datelor, asigurarea interoperabilității între părțile interesate implicate în colectarea și analiza datelor.

Vor fi colectate și analizate date despre mortalitate, morbiditate, „portofoliul” recent de resurse umane, nevoi neîndeplinite, utilizarea serviciilor medicale, cheltuieli cu sănătatea, accesul grupurilor vulnerabile la serviciile medicale etc. Se vor întocmi și depune rapoarte anuale la Ministerul Sănătății.

Rezultate:

Protocol de colaborare pentru raportarea și interoperabilitatea datelor

Rapoarte anuale privind starea de sănătate a populației, utilizarea serviciilor și analiza cheltuielilor, grafice, panouri privind „situația” sănătății publice la nivel național și regional.

Termene:

Protocol de colaborare pentru raportarea și interoperabilitatea datelor: trimestrul 1 din 2017 Cadrul legal pentru raportarea datelor: trimestrul 3 din 2017

Instrument funcțional pentru interoperabilitatea datelor între diverse părți interesate: trimestrul 2 din 2018

Finanțare:

Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate,

Granturi acordate de Norvegia pentru formare și dezvoltarea registrelor de sănătate: Registre Naționale de Cancer (RNC);

Registrul Electronic Național de Vaccinări (RENV); Registrul Unic de Boli Transmisibile (RUBT); Registrul de Informații Toxicologice (Retox); Registrul Riscurilor de Mediu (ReSanMed).

Entități responsabile:

Institutul Național de Sănătate publică, Institutul Național de Statistică, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătății – Unitatea de Incluziune Socială

Obiectivele strategiei naționale de sănătate

G.O. 1 Îmbunătățirea stării de sănătate a mamei și a copilului

G.O. 2 Reducerea mortalității și a morbidității legate de bolile transmisibile

G.O. 3 Reducerea tendinței de creștere a numărului de îmbolnăviri cu boli transmisibile

7.2.

Dezvoltarea programelor de screening

Obiective: Romania trebuie să implementeze programe de screening în funcție de populație pentru depistarea cancerului mamar, de col uterin și de colon. A fost elaborat și va fi implementat un plan pentru controlul cancerului.

Principalele activități vor avea rolul de a crește acoperirea programului național existent de screening al cancerului de col uterin și implementarea programului pilot de depistare a cancerului mamar și al celui de colon. Sistemul informatic de screening al cancerului de col uterin a fost implementat în fază experimentală în Regiunea Nord-Vest, fiind planificată derularea sa la nivel național.

Rezultate:

-

Registre regionale de cancer operaționale

-

Registru național de screening implementat

-

Acoperire mai mare a screeningului pentru depistarea cancerului de col uterin

-

Mortalitate mai redusă din cauza cancerului de col uterin

-

Implementarea programelor pilot de cancer mamar și de colon

-

Raport de evaluare a programelor pilot și plan de acțiune pentru implementarea la nivel național

Indicatori : Număr de persoane monitorizate/tip de screening/populație, incidență, mortalitate și supraviețuire pentru fiecare tip de cancer

Termene:

-

Adoptarea Planului Național pentru prevenirea și controlul cancerului: trimestrul 1 din 2017

-

Registru regional de screening al cancerului de col uterin în stare operațională: trimestrul 4 din 2017

-

Interoperabilitatea registrelor regionale de cancer și de screening: trimestrul 4 din 2018

Finanțare : Fonduri structurale și de investiții pentru formare/resurse umane/resurse pentru Ministerul Sănătății prin programe naționale de sănătate/Proiectul Banca Mondială

Entități responsabile:

Ministerul Sănătății, INSP, Institutele Regionale de Cancer

Obiectivele strategiei naționale de sănătate:

SO 3.2 Reducerea poverii cancerului prin depistarea în stadiu incipient.

Capitolul 3 PLANUL REGIONAL PRIVIND SERVICIILE DE SĂNĂTATE PENTRU REGIUNEA VEST



Regiunea Vest este una dintre cele mai dezvoltate, urbanizate și diverse din punct de vedere etnic din țară.



Indicatorii de sănătate ai populației erau, în general, mai buni decât mediile naționale, dar povara bolilor cronice este deosebit de mare.



Densitatea unităților de îngrijiri este una dintre cele mai mari din țară și, în general, există mai deficite mai mici de medici specialiști comparativ cu alte regiuni, dar există lipsuri importante în județul Caraș-Severin.



Densitatea spitalelor și capacitatea paturilor sunt mai mari decât media națională, cu o concentrare în județul Timiș.

1.

CONTEXTUL SOCIO-ECONOMIC AL REGIUNII ȘI PRINCIPALII FACTORI CE CONTRIBUIE LA POVARA BOLII

1.1.

Caracteristicile geografice

Regiunea Vest are o suprafață totală de 32.034 km 2

(13,4% din suprafața țării) și are în componență 42 de orașe (12 de municipii) și 276 de comune (318 de unități administrative) împărțite în patru județe: Arad, Caraș-Severin, Hunedoara și Timiș. Populația Regiunii Vest este caracterizată prin diversitate culturală, comunitățile române conlocuind cu cele maghiare, germane, rrome și sârbe. În 2002, minoritățile reprezentau 11,7% din populația totală din regiune.

Din anul 1990, populația a scăzut constant de la 2,2 milioane până la 1,9 milioane de locuitori în 2010, din cauza unei rate a natalității negative și a emigrării populației străine din regiune. Regiunea se confruntă cu un proces de îmbătrânire demografică. Efectul acestuia asupra vieții economice și sociale a fost resimțit după anul 2010, odată cu scăderea semnificativă a populației active.

Figura 9: Harta Regiunii Vest

1.2.

Analiza demografică și socio-economică

Populația regiunii număra 1,78 milioane de locuitori în anul 2014. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani reprezintă în prezent 16,4% din cea totală (Tabelul 7).

Tabelul 7: Populația Regiunii Vest pe județe

Grupa de vârstă

Arad

%

Caraș-Severin

%

Hunedoara

%

Timiș

%

TOTAL

%

0-4

19.868

4,65

11.693

4,07

16.109

4,14

32.510

4,80

80.180

4,50

5-14

44.440

10,40

30.106

10,47

39.492

10,14

62.662

9,26

176.700

9,92

15-64

290.818

68,06

194.155

67,50

263.226

67,58

483.660

71,44

1.231.859

69,15

65-85+

72.182

16,89

51.683

17,97

70.675

18,14

98.145

14,50

292.685

16,43

TOTAL

427.308

100

287.637

100

389.502

100

676.977

100

1.781.424

100

Sursa: Institutul Național de Statistică

Conform celor mai recente prognoze demografice, se estimează că populația regiunii va scădea cu aproximativ 1% în perioada 2015-2020 și cu 3,3% până în 2030. Populația cu vârsta minimă de 65 de ani va crește până la 18,2% din totalul populației în 2020 și până la 20,8% în 2030 (Figura 10).

Figura 10: Proiecții demografice și cota pentru populația cu vârsta minimă de 65 de ani

361296

1738278

327808

1798236

297289

1815085

2030

2020

2015

0%

20%

40%

65+

60%

Total

80%

100%

Sursa: Proiecții Eurostat

Produsul intern brut al Regiunii Vest a ajuns în anul 2004 la 3.364 euro pe cap de locuitor, al doilea cel mai mare din România după cel din Regiunea București-Ilfov. Din punct de vedere al dezvoltării economice, Regiunea Vest este considerată o regiune dezvoltată, cu rezultate economice peste media națională și cu un mare potențial de creștere. Produsul intern brut și produsul intern brut pe cap de locuitor, ambele exprimate în prețurile actuale și paritatea puterii de cumpărare (PPP) au crescut de la un an la altul cu o rată mai mare decât media națională.

1.3.

Indicatori de sănătate și principalii factori care contribuie la povara bolilor

Cele mai frecvente cazuri noi de îmbolnăvire în anul 2014 în Regiunea Vest au fost reprezentate de: bolile respiratorii, boli ale sistemului digestiv, boli ale sistemului osteoarticular, boli urogenitale și boli ale sistemului circulator. 10

Modelul este menținut de la un județ la altul.

În anul 2014,

cele mai mari rate de prevalență au fost înregistrate pentru următoarele categorii de boli: boli hipertensive, cardiomiopatie ischemică, diabet zaharat, tulburări mintale și de comportament și boli pulmonare obstructive cronice

(Tabelul 8). O creștere față de media națională se observă în cazul bolii hipertensive, al bolii cardiace ischemice, al diabetului și al boli pulmonare obstructive cronice. În toate județele se observă o prevalență mare a bolii hiptertensiunii arteriale, în special în județul Caraș-Severin - 16.396,4 cazuri la 100.000 de locuitori, mult mai mare comparativ cu media județeană și regională. Incidențe mai mare ale diabetului sunt înregistrate în Arad, Hunedoara și Timiș comparativ cu media pe județ și pe regiune.

Tabelul 8: Prevalența bolilor cronice majore în Regiunea Vest în 2014 (cazuri la 100.000 de locuitori)

România

Vest

Arad

Caraș-Severin

Hunedoara

Timiș

Boli hipertensive

11.791,0

13.950,6

14.539,9

16.396,4

15.432,5

9.433,7

Boală cardiacă ischemică

5.733,5

7.222,0

7.559,2

8.541,7

7.964,0

4.823,2

Diabet

3.666,9

5.225,2

5.819,7

3.456,1

6.119,1

5.505,8

Tulburări

mintale

1.956,3

2.451,6

1.591,1

2.183,0

3.237,1

2.795,3

BPOC

1.875,7

2.332,1

2.399,2

2.355,4

2.913,1

1.660,7

Sursa: INSP

La nivel regional, indicatorii de sănătate a populației sunt, în general, comparabili cu mediile naționale, județul Timiș având rezultate mai bune pentru sănătate decât celelalte trei județe.

Datele colectate de la medici de familie indică rate de incidență peste medie (la nivel național și

10 Date furnizate de autoritățile de sănătate publică județene.

regional) în județul Hunedoara pentru majoritatea categoriilor de boli. Datele privind mortalitatea din anumite cauze la nivel județean indică o povară anormal de mare a bolii circulatorii (în toată regiunea), a bolilor infecțioase (Caraș-Severin, dublul mediei naționale), a bolilor endocrine (Arad și Hunedoara) și a bolilor respiratorii (Timiș).

1.4.

Principalele provocări ale Regiunii Vest

Serviciile medicale din Regiunea Vest se confruntă cu mai multe provocări majore:

-

Accesul insuficient la serviciile de îngrijiri primare dat fiind deficitul de medici de familie, în special în județul Hunedoara, unde 20% din comunele din mediul rural (nr. = 20) nu aveau medic de familie;

-

Unitățile de îngrijire primară nu își îndeplinesc în mod adecvat funcția de triere a pacienților, ceea ce conduce la supraaglomerarea sistemului spitalicesc;

-

Serviciile de îngrijire la nivelul comunității sunt insuficiente raportate la necesități, în special în județul Arad;

-

Infrastructura de îngrijiri spitalicești și în regim ambulatoriu se concentrează în județele Timiș și Arad, ceea ce conduce la un grad mai redus de accesibilitate și utilizare a serviciilor specializate în Caraș-Severin și Hunedoara;

Din cauza problemelor sistematice mai sus menționate, cererea și oferta în sistemul de sănătate sunt dezechilibrate semnificativ. Astfel,

lipsa de asistență medicală în Regiunea Vest, mai ales pentru gestionarea bolilor cronice, necesită în mod imperios intervenție.

2.

VIZIUNEA ȘI STRATEGIA DE RECONFIGURARE

2.1.

Viziunea strategică

Viziunea pentru Regiunea Vest este cea a unui sistem de sănătate restructurat, reformat, de înaltă performanță, care se bazează pe îngrijirea primară și la nivel de comunitate pe scară largă, cu un rol eficient de triere a pacienților, un sistem ambulatoriu consolidat și o rețea de spitale raționalizată, coordonată și simplificată. Datorită sistemului reînnoit și a măsurilor intersectoriale, vor fi îmbunătățite modul de viață și indicatorii de sănătate.

„Viziune: O națiune productivă și sănătoasă, prin acces la servicii de prevenție, urgență, curative și de recuperare de calitate, utilizarea eficace și eficientă a resurselor și promovarea celor mai înalte standarde și bune practici.”

Strategia Națională de Sănătate pentru perioada 2014- 2020

Viziunea regională este conformă cu obiectivele, principiile și prioritățile de înalt nivel ale Strategiei Național de Sănătate, adaptate la nevoie la particularitățile acestei regiuni dens populate și relativ subdezvoltate. Sistemul sanitar din Regiunea Vest va fi caracterizat prin:

Receptivitate , în așa fel încât accesul la îngrijire este semnificativ îmbunătățit, cu un procent mai mic de nevoi neîndeplinite și un grad mai mic de inegalitate, pentru ca rezultatele legate de sănătate să fie semnificativ îmbunătățite;

Echitate și protecție financiară , astfel încât diferențele legate de acoperirea serviciilor medicale și rezultatele pentru sănătate să fie reduse, atât de la un județ la altul cât și între zonele urbane și cele rurale și

Eficiență și sustenabilitatea financiară , cu o alocare mai rațională a resurselor financiare și umane către îngrijirile primare și în regim ambulatoriu și o reducere substanțială a numărului de internări ce pot fi evitate.

2.2.

Direcții strategice

Direcțiile strategice concrete pentru Regiunea Vest sunt următoarele:

-

Consolidarea procesului de furnizare a serviciilor de îngrijire primară prin recrutarea medicilor de familie în zonele rurale cu deficit în acest sens, acordând prioritate județului Hunedoara, unde nevoile sunt cele mai mari;

-

Consolidarea procesului de furnizare a serviciilor de îngrijire comunitară în zonele cu populație marginalizată, acordând prioritate județelor Arad și Caraș-Severin, care au cele mai mari deficite de asistente comunitare;

-

Dezvoltarea procesului de servicii de îngrijire în regim ambulatoriu, cu accent pe specialitățile clinice cu grad mare de adresabilitate și deficite de capacitate, acordând prioritate județelor Hunedoara și Caraș-Severin;

-

Reorganizarea rețelei de spitale dat fiind caracterul său extrem de fragmentat și starea deficitară a infrastructurii spitalicești;

-

Simplificarea procesului de furnizare a serviciilor medicale, ceea ce implică elaborarea de strategii privind sănătatea publică, cu accent pe prevenție, împreună cu investițiile în îngrijiri primare pentru a îmbunătăți și a crește calitatea tratamentului acordat, în special în gestionarea bolilor cronice.