Ordinul nr. 920/2021

Anexa 1 - Model -

CERERE*)

*) La cerere se atașează declarația pe propria răspundere a celuilalt părinte, copia certificatului/certificatelor de naștere al/ale copilului/copiilor sau a documentului care atestă calitatea de părinte, precum și, după caz, copia certificatului de încadrare în grad de handicap al copilului ori adultului în vârstă de până la 26 de ani sau copia adeverinței eliberate de medicul de familie/medicul specialist, pentru situația prevăzută la

art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 110/2021 .

Către ................................

(denumirea angajatorului)

Subsemnatul/Subsemnata, ................................................., cu domiciliul în ...................................., legitimat/legitimată cu ....... seria ...... nr. ..........., CNP ..........................................., având funcția de ...................................., în calitate de**): **) Se bifează în mod corespunzător de către solicitant.

[ ] părinte firesc, potrivit

Legii nr. 287/2009 privind Codul civil, republicată , cu modificările ulterioare;

[ ] adoptator;

[ ] persoană care are copilul/copiii în încredințare în vederea adopției;

[ ] persoană care are copilul în plasament sau sub tutelă;

[ ] persoană desemnată conform

art. 104 alin. (2) din Legea nr. 272/2004

privind protecția și promovarea drepturilor copilului, republicată, cu modificările și completările ulterioare;

[ ] părinte sau reprezentant legal al persoanei adulte cu handicap înscrise într-o unitate de învățământ;

[ ] părinte sau reprezentant legal al copilului cu handicap grav neșcolarizat, care a optat pentru acordarea indemnizației prevăzute de

art. 42 alin. (4) din Legea nr. 448/2006

privind protecția și promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările și completările ulterioare - doar în situațiile în care activitatea serviciului de zi este limitată sau suspendată, prin dispoziție/decizie a autorității care are în administrare serviciul de zi, ca urmare a răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2;

[ ] părinte al copilului cu vârsta de până la 18 ani, înscris în cadrul unor unități de învățământ, aflat în una sau mai multe dintre următoarele situații:

[ ] face parte dintr-o grupă de risc, respectiv este diagnosticat cu boli respiratorii cronice severe, boli cardiovasculare, obezitate severă, diabet zaharat tip I, boli inflamatorii, boli imune/autoimune, boli rare, boli ereditare de metabolism, dizabilități, tratament imunosupresiv sau alte afecțiuni cronice;

[ ] face parte dintr-o grupă de risc, respectiv este diagnosticat cu afecțiuni asociate cu imunodepresie moderată sau severă, a suferit un transplant, prezintă afecțiuni oncologice în tratament imunosupresor, imunodeficiențe primare sau dobândite sau urmează alte tipuri de tratamente imunosupresoare;

[ ] locuiește împreună cu o persoană diagnosticată cu afecțiuni asociate cu imunodepresie moderată sau severă, care a suferit un transplant, prezintă afecțiuni oncologice în tratament imunosupresor, imunodeficiențe primare sau dobândite sau urmează alte tipuri de tratamente imunosupresoare;

[ ] părinte care are în îngrijire, supraveghere și întreținere persoana adultă încadrată în grad de handicap grav sau în grad de handicap grav cu asistent personal pentru care s-a optat pentru acordarea indemnizației prevăzute de

art. 42 alin. (4) din Legea nr. 448/2006 , republicată, cu modificările și completările ulterioare - doar dacă beneficiază de servicii de zi, a căror activitate este limitată sau suspendată, prin dispoziție/decizie a autorității care are în administrare serviciul de zi, ca urmare a răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2.

Nr. crt.

Numele și prenumele

CNP

Statutul deținut***)

Unitatea de învățământ/ serviciul de zi

1.

2.

3.

n.

În temeiul

art. 5 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 110/2021

privind acordarea unor zile libere plătite părinților și altor categorii de persoane în contextul răspândirii coronavirusului SARSCoV2, solicit acordarea, începând cu data de ............................................., de zile libere plătite pe toată perioada în care se decide limitarea sau suspendarea activităților didactice care presupun prezența fizică a copiilor în unitățile de învățământ, pe perioada stării de alertă și după încetarea acesteia, dar nu mai târziu de finalizarea cursurilor anului școlar 2021-2022, fără a se include vacanțele.

Semnătura ................................

Data ..........................................

***) Se va completa în mod corespunzător, pentru fiecare persoană în parte, după cum urmează: "1" - copil preșcolar;

"2" - copil școlar de până la 12 ani inclusiv;

"3" - copil aflat în situațiile prevăzute la

art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 110/2021 ;

"4" - copil minor înscris în unitate de învățământ special;

"5" - adult cu handicap înscris în unitate de învățământ special;

"6" - copil înscris în unitate de educație timpurie antepreșcolară;

"7" - persoană cu handicap prevăzută la

art. 1 alin. (5)

și

art. 2 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 110/2021

care beneficiază de serviciul de zi aflat în administrarea primăriei;

"8" - persoană cu handicap prevăzută la

art. 1 alin. (5)

și

art. 2 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 110/2021

care beneficiază de serviciul de zi aflat în administrarea direcțiilor generale de asistență socială și protecția copilului.

Anexa 2 - Model -

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

conform

art. 5 alin. (3) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 110/2021

privind acordarea unor zile libere plătite părinților

și altor categorii de persoane în contextul răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2

Subsemnatul/Subsemnata, .................................., cu domiciliul în ................................., legitimat/legitimată cu ....... seria ..... nr. ..........., CNP........................., având calitatea de angajat la .........................., în funcția de ....................., părinte*)/reprezentant legal al: *) Părintele firesc, potrivit

Legii nr. 287/2009 privind Codul civil, republicată , cu modificările ulterioare, adoptatorul, persoana care are copilul/copiii în încredințare în vederea adopției, persoana care are copilul în plasament sau sub tutelă, persoana desemnată conform

art. 104 alin. (2) din Legea nr. 272/2004

privind protecția și promovarea drepturilor copilului, republicată, cu modificările și completările ulterioare, părintele sau reprezentantul legal al persoanei adulte cu handicap înscrise într-o unitate de învățământ.

1.

numele și prenumele ........................................, în vârstă de .............. ani**);

2.

numele și prenumele ........................................, în vârstă de .............. ani**);

3.

numele și prenumele ........................................, în vârstă de .............. ani**),

n.

numele și prenumele ........................................, în vârstă de .............. ani**),

**) Copil cu vârsta de până la 12 ani inclusiv, copil sau adult în vârstă de până la 26 de ani cu handicap cuprins într-o formă de învățământ, respectiv înscris în cadrul unei unități de învățământ preuniversitar, inclusiv de educație timpurie antepreșcolară, copil cu handicap grav neșcolarizat, care a optat pentru acordarea indemnizației prevăzute de

art. 42 alin. (4) din Legea nr. 448/2006

privind protecția și promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările și completările ulterioare, copil cu vârsta de până la 18 ani, înscris în cadrul unor unități de învățământ, dacă se află în una sau mai multe dintre situațiile prevăzute la

art. 1 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 110/2021 , ori persoana adultă încadrată în grad de handicap grav sau în grad de handicap grav cu asistent personal pentru care s-a optat pentru acordarea indemnizației prevăzute de

art. 42 alin. (4) din Legea nr. 448/2006 , republicată, cu modificările și completările ulterioare.

cunoscând prevederile

art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal,

cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că:

a)

nu am solicitat la locul de muncă zile libere ce mi s-ar cuveni potrivit dispozițiilor

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 110/2021

privind acordarea unor zile libere plătite părinților și altor categorii de persoane în contextul răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2;

b)

nu am beneficiat de majorarea salarială acordată în condițiile

art. 7 alin. (4) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 110/2021 ;

c)

nu mă aflu în concediul prevăzut la

art. 2 alin. (1)

sau la

art. 11 alin. (2)

ori la

art. 31 alin. (1) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2010

privind concediul și indemnizația lunară pentru creșterea copiilor, aprobată cu modificări prin

Legea nr. 132/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

d)

nu am calitatea de asistent personal al vreunuia dintre copiii aflați în întreținere;

e)

nu mă aflu în concediu de odihnă/concediu fără plată;

f)

nu am raportul de muncă suspendat pentru întreruperea temporară a activității angajatorului, în condițiile

art. 52 alin. (1) lit. c) din Legea nr. 53/2003 - Codul muncii, republicată , cu modificările și completările ulterioare;

g)

realizez venituri din salarii și asimilate salariilor, venituri din activități independente, venituri din drepturi de proprietate intelectuală, venituri din activități agricole, silvicultură și piscicultură, supuse impozitului pe venit potrivit prevederilor

Legii nr. 227/2015 privind Codul fiscal , cu modificările și completările ulterioare.

Semnătura .............................

Data ...........................

----