Ghid · Ministerul Sănătății

Ghidul din 2 iulie 2020

de practică medicală pentru specialitatea otorinolaringologie

prezumat în vigoare

Data actului: 2 iulie 2020
Emitent: Ministerul Sănătății
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 593 bis din 7 iulie 2020
Citează: 1 act
Structură: 0 articole · 409.147 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Textul nu are o structură pe articole recunoscută și este afișat ca atare.

ORDINUL nr. 1.221 din 2 iulie 2020 , publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 593 din 7 iulie 2020.

GHIDURILE DE PRACTICA MEDICALA IN OTORINOLARINGOLOGIE

Prof. Univ. Dr. C. Sarafoleanu, Prof. Univ. Dr. V. Zainea, Prof. Univ. Dr. D. Cobzeanu, Prof. Univ. Dr. G. Muhlfay, Prof. Univ. Dr. E. Margineanu, Prof. Univ. Dr. I. Anghel, Conf. Univ. Dr. Magdalena Chirila, Conf. Dr. Alma Maniu, Conf. Univ. Dr. Luminita Radulescu, Conf. Univ. Dr. S. Cozma, Conf. Univ. Dr. F. Anghelina, Conf. Univ. Dr. R. Hainarosie, Sef lucrari Dr. Adriana Neagos, Sef lucrari Dr. V. Budu, Sef lucrari Dr. Violeta Necula, Sef lucrari Dr. S. Pop, Sef lucrari Dr. M. Szocs, Sef lucrari Dr. Maria Domuta, Sef lucrari Dr. Gabriela Musat, Sef lucrari Dr. Elena Patrascu, Sef lucrari Dr. C. Martu, Sef lucrari Dr. D. Palade, Asist Univ. Dr. Bitere Oana, Asist Univ. Dr.Patricia Vonica, Asist. Univ. Catalina Pintilie, Dr. Lucia Muica, Dr. B. Casantanu, Asist Univ. Dr. D. Radeanu, Asist. Univ. Dr. Mirela Stamate, Asist. Univ. Dr. Cristina Tiple, Asist. Univ. Dr. P. Ujvary, Asist Univ. Dr. D. Lupoi, Asist Univ. Dr. Georgiana Lupu, Asist. Univ. Dr. Irina Gabriela Ionita, Asist. Univ. Dr. Pietrosanu Catalina, Dr. Anca Ciubotariu, Dr. Ghiuzan Loredana, Dr. Vranceanu Madalina, Dr. I. Tanase.

Cuprins

ALGORITM PENTRU ORIENTAREA PACIENTULUI ÎN FUNCȚIE DE PATOLOGIA ORL PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE RINOSINUSALA

Rinita acuta virala Rinita vasomotorie Rinita medicamentoasa Rinita alergica

Rinita cronica hipertrofica Rinita atrofica Rinosinuzita acuta Rinosinuzita cronica

Complicatiile orbitare ale sinuzitelor Complicatiile intracraniene ale rinosinuzitelor

TULBURARILE DE MIROS EPISTAXISUL

PATOLOGIA TUMORALA BENIGNA RINOSINUSALA

Papilom inversat rinosinusal Osteom rinosinusal Mucocelul

Displazia fibroasa

Fibromul osifiant Leiomiomul Hemangiomul Schwannomul Neurofibromul Meningiomul Condromul

Hamartomul condromezenchimal nazal Polip sinuso-choanal Meningocelul/Meningoencefalocel

PATOLOGIA TUMORALA MALIGNA RINOSINUSALA PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE OTO-MASTOIDIANA

Pericondrita

Otita externă difuză acută Otita externă furunculoasă Otomicoza

Otita externa cronica Otita externă malignă Dop cerumen

Corpi străini auriculari Exostoze auriculare Osteomul de conduct Keratosis obturans

Stenoza CAE Colesteatomul de CAE Miringita acută

Otita acută medie Colesteatomul urechii medii Meningita otică

Labirintita acută Paralizia de nerv facial Petrozita

Tromboza de sinus lateral

Encefalocelul (menigoencefalocelul) și fistula lcr Abces subperiostal mastoidian

Abcesul extradural (epidural) Otoscleroza

Zoster oticus (sindrom Ramsay-Hunt) Vertijul paroxistic pozitional benign Boala Meniere

Neuropatia acuta vestibulara (nav)

HIPOACUZIILE NEUROSENZORIALE: DIAGNOSTIC ȘI REABILITARE AUDITIVĂ (PROTEZE CONVENȚIONALE ȘI IMPLANTABILE) 135

HIPOACUZIA NEUROSENZORIALĂ SEVERĂ-PROFUNDĂ FĂRĂ BENEFICIU CU PROTEZE AUDITIVE CONVENȚIONALE

ALGII CRANIOFACIALE

Nevralgia faciala esentiala sau trigeminala Nevralgia nervului auricular posterior

Nevralgia marelui nerv occipital arnold Nevralgia glosofaringianului

Cefaleea histaminică 162

Migrena

PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE FARINGIANA

Amigdalita acuta Flegmonul periamigdalian

Adenoflegmonul retrofaringian Adenoflegmonul laterofaringian Celuloflegmonul laterocervical Amigdalita cronica

Adenoidita acuta a sugarului Adenoidita acuta a copilului Adenoidita cronica

TUMORILE BENIGNE ALE NAZOFARINGELUI TUMORILE MALIGNE ALE NAZOFARINGELUI TUMORILE BENIGNE ALE OROFARINGELUI TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUI TUMORILE BENIGNE ALE HIPOFAINGELUI TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUI TRAUMATISMELE FARINGIENE

SFORAIT CRONIC SI SINDROMUL DE APNEE DE SOMN

PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE ȘI TUMORALĂ LARINGIANĂ

Laringita acută catarală Laringita acută edematoasă Epiglotita acută

Laringita flegmonoasă și abcesul laringian Laringita acută striduloasă a copilului Laringita acută subglotică a copilului Epiglotita acută a copilului

Laringo-traheo-bronșita acută a copilului mic Laringite acute din cursul bolilor infecto-contagioase Laringite cronice nespecifice

Laringita catarală cronică

Laringita cronică pseudomixomatoasă Laringita cronică pahidermica roșie Laringita cronică pahidermica alba Laringita cronică atrofică

Pahidermia interaritenoidiană Ulcerul de contact Granulomul postintubațional Laringite cronice specifice Tuberculoza laringiană Sifilisul laringian

Laringita în lepră Scleromul laringian

Sarcoidoza laringiană Actinomicoza laringiană Micozele laringene Amiloidoza laringiană

Laringitele în dermatozele buloase Noduli vocali

Polipul de coarda vocala Chistul de coarda vocala Granulom/ulcer de contact Sulcusul de coarda vocala Stenozele laringo-traheale Presbifonia

Paralizie unilaterala coarda vocala Paralizie bilaterala a corzilor vocale Disfonia hiperfunctionala simpla Disfonia la copil

Disfonia psihogena

TUMORI BENIGNE LARINGIENE

Polipul laringian Papilomul laringian Angiomul laringian Lipomul Fibromiomul

Condromul Adenomul Gușa aberantă

(tiroidă ectopică) Tumori chistice Amiloidoza Chemodectoamel e

CANCERUL LARINGIAN

Stadializarea cancerului laringian – anexa I. Evidarea ganglionară cervicală – anexa II.

TRAUMATISME CERVICALE SUPURAȚIILE CERVICALE

MANIFESTARI ORL ALE BOLILOR SISTEMICE

Leucemia acută Agranulocitoză Mononucleoza infecțioasă

Limfom hodgkin/ non-hodgkin Pemfigus

Sindromul Behçet Granulomatoza Wegener Sindromul Melkersson-Rosenthal Sarcoidoza

Lupus eritematos sistemic

Sindrom Sjogren

Bolile infectocontagioase – scarlatina, rujeolă, rubeolă MALFORMATII CONGENITALE ORL

Laringomalacia

Paralizie uni-/bilaterală a corzilor vocale Despicăturile laringiene Laryngeal Cleft Fistulele traheoesofagiene si atrezia esofagiana Hemangiomul subglotic

Stenoza subglotică și obstructiile membranoase laringiene Epiglota palmată și epiglota bifidă

Sindromul Pierre Robin (și secvențe/sindroame asociate) Malformațiile urechii externe și fistulele periaurale Malformațiile urechii medii

Malformațiile urechii interne Hipoacuziile congenitale

Insuficiența velo-palatină (diviziunea velopalatină) Chist de arc branhial

Tumori congenitale cervicale de linie mediană și paramediană (Chist de canal tireoglos și fistulele cervicale) Tumori congenitale nazale de linie mediană și paramediană (chiste, angioame, limfangioame)

Atrezie choanală și hipotreziile foselor nazale Insuficienta aripii nazale

Meningo-encefalocelul Malformațiile septului nazal

Afectiune

Poate fi rezolvata pe plan local?

(in functie de competente/dotari)

Cronica

Urgenta medico-chirurgicala

Trimitere catre furnizor de servicii medicale cu competente superioare

Tratament in ambulatoriu/spital local

ALGORITM PENTRU ORIENTAREA PACIENTULUI ÎN FUNCȚIE DE PATOLOGIA ORL

Investigatii clinice/paraclinice

PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE RINOSINUSALA

Rinita acuta virala

Diagnostic clinic

Anamneza - simptomatologie recent instalata: obstructie nazala (permanentă - cedează la descongestionante și reapare după câteva ore), +/- hiposmie/anosmie, stare generala ușor modificată - strănuturi în salve, cefalee, dureri musculare

Examen clinic ORL: mucoasa nazală congestionată difuz, rinoree seroasa, +/- hipertrofia cornetelor nazale inferioare

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

In cazul aparitiei complicatiilor: teste biologice uzuale (inclusiv examen micobacteriologic al secretiei nazale)

Consulturi interdisciplinare

daca este necesar: boli infectioase

Tratament medical

descongestionante nazale

antipiretice

antibioticele sunt rezervate pentru complicațiile prin infecție bacteriană

Tratament chirugical

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

Rinita vasomotorie

Diagnostic clinic

Anamneza: rinoree seroasă, stranuturi, obstructie nazala, +/- hipo/anosmie

Examen clinic ORL: rinoree seroasa, +/- hipertrofia cornetelor nazale inferioare

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

explorări și investigații alergologice negative

Consulturi interdisciplinare

Consult alergologic

Tratament medical

Descongestionante nazale, corticoizi intranazali

Tratament chirugical

Turbinoreductie

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

Rinita medicamentoasa

Diagnostic clinic

Anamneza: obstrucție nazală, uscăciunea mucoasei nazale

Examen clinic ORL: rinoree seroasa, +/- hipertrofia/atrofia cornetelor nazale inferioare,

+/- cruste la nivelul foselor nazale

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Consulturi interdisciplinare

Tratament medical

schimbarea medicamentului incriminat

sau renunțarea la picături

lavajul cu soluții saline izotonice sau cu preparate de apă de mare sterile în vederea refacerii fiziologiei mucoasei

corticoterapie topica

Tratament chirugical

Turbinoreductie - in cazul esecului tratamentului medicamentos

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

Control la 1 luna de la initierea tratamentului medicamentos Control postoperator la 10 – 14 zile, apoi la 1 luna

Rinita alergica

Diagnostic clinic

Anamneza: rinoreea apoasa, obstructia nazala, pruritul si stranuturile

Examen clinic ORL: rinoree seroasa, +/- obstructie nazala in momentul examinarii, pituitara de aspect palid-violaceu

Investigatii paraclinice obligatorii

explorări și investigații alergologice (exemplu: testare cutanata prick sau dozare IgE specifice pentru alergeni respiratori)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Rinomanometrie, citologie nazala

Imagistica rinosinusala

Consulturi interdisciplinare

Consult alergologic

Tratament medical

Se va efectua conform ghidurilor ARIA Tratament etiologic

Evitarea expunerii la alergeni

Imunoterapie – imunoterapie specifica sublinguala/subcutanata

Tratament simptomatic

antihistaminice orale

descongestionante orale și topice

pseudoefedrina

fenilefrina

Corticosteroizi topici nazali +/- antihistaminice intranazale

Tratament chirugical

In cazul esecului tratamentului medicamentos – procedee chirurgicale de reducere a volumului cornetelor nazale inferioare (LASER, radiofrecventa, coblatie, microdebrider, instrumente reci etc.)

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia simptomelor pacientului

Rinita cronica hipertrofica

Diagnostic clinic

Anamneza: obstructie nazala, +/- hiposmie/anosmie

Examen clinic ORL: hipertrofia cornetelor nazale inferioare

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen endoscopic nazal

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Rinomanometrie, examen bacteriologic si micologic nazal, investigații alergologice (exemplu: testare cutanata prick sau dozare IgE specifice pentru alergeni respiratori)

Consulturi interdisciplinare

Consult alergologic

Tratament medical

Corespunzator etiologiei (steroizi topici, lavaj salin, antihistaminice, descongestionante nazale, mucolitice etc.)

Tratament chirugical

Indicatii:

esecul tratamentului medicamentos

persistenta obstructiei nazale

efecte adverse sau contraindicatii ale terapiei medicamentoase

complicatiile rinitei (disfunctie tubara, rinosinuzita, otita medie seroasa)

Procedee chirurgicale de reducere a volumului cornetelor nazale inferioare (LASER, radiofrecventa, coblatie, microdebrider, instrumente reci etc.)

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

Postoperator: la 10-14 zile, apoi la 1 luna

Rinita atrofica

Diagnostic clinic

Anamneza: falsa senzație de obstrucție nazală, uscăciunea mucoasei, alteori de o rinoree apoasă care devine abundentă în timpul meselor

Examen clinic ORL: atrofia cornetelor nazale inferioare, +/- cruste la nivelul foselor nazale

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examen micobacteriologic al secretiei nazale

Daca se impune: rinomanometrie

Consulturi interdisciplinare

Daca se impune, consult reumatologie sau boli infectioase

Tratament medical

Lavaj intranazal cu soluții saline izotonice, aerosoli cu solutii saline, mucolitice, antibiotice

Toaleta riguroasa a foselor nazale cu mese cu antibiotice, emoliente etc.

Tratament chirugical

Recalibrarea foselor nazale

bastonase acrilice inserate submucos

Lautenslager

injectii submucoase - teflon

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

Postoperator: la 10-14 zile, apoi la 1 luna

Rinosinuzita acuta

Diagnostic clinic

Definitie: Inflamatia mucoasei nazale si a sinusurilor paranazale pentru o perioada mai mica de 12 saptamani.

Anamneza

doua sau mai multe simptome, unul dintre acestea fiind obligatoriu obstructia nazala sau rinoreea anterioara/posterioara:

- +/- durere/presiune facială

- +/- hipo/anosmie

Severitate: conform scalei VAS – usoara, moderata, severa

Examinarea clinica

Rinoscopia anterioara

inflamatie, edem, secretii purulente

Temperatura

prezenta febrei (>38 o C) este corelata cu prezenta infectiei bacteriene si a unei afectiuni mai severe

Inspectia si palparea

tumefactii

sensibilitate la palpare

Endoscopia nazala

nu este obligatorie

- daca se efectueaza, este utila pentru diagnostic si pentru prelevarea de secretii de la nivelul meatului nazal mijlociu in vederea examenului bacteriologic

SEMNE SI SIMPTOME DE COMPLICATII

– necesita trimiterea catre furnizor de servicii medicale cu competente superioare SAU internare de urgenta:

Edem/eritem periorbital

Exoftalmie

Diplopie

Oftalmoplegie

scaderea acuitatii vizuale

durere

severa

frontala unilaterala sau bilaterala

tumefactie frontala

Semne de meningita

semne neurologice

reducerea starii de constienta

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii hematologice – la internare sau la suspiciunea de aparitie a complicatiilor

Hemoleucograma, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie, Teste uzuale de coagulare

Dozarea proteinei C reactive:

valori crescute ale acesteia sunt corelate cu o cultura bacteriana pozitiva dar si cu modificari ale examinarii CT rinosinusale

valori scazute au fost asociate cu utilizarea limitata a antibioticelor, avand ca rezultat vindecarea pacientilor fara alte probleme

VSH

valorile crescute:

pot evidentia severitatea afectiunii si necesitatea unui tratament agresiv

se coreleaza cu modificari pe examenul CT

sunt predictive pentru infectia bacteriana

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examen bacteriologic al secretiei nazale :

nu este obligatoriu in diagnosticul rinosinuzitei acute; obligatorie in cazul rinosinuzitelor severe si a complicatiilor

in cazul in care se face, se recomanda ca secretia sa se recolteze de la nivelul meatului nazal mijlociu

Evaluari imagistice

examenul CT cranio-facial nu este recomandat ca investigatie de rutina

va fi recomandat obligatoriu in cazul in care exista o rinosinuzita severa, la pacientii imunocompromisi, in cazul complicatiilor

radiografia de sinusuri anterioare/posterioare

examen RMN cranio-facial in cazul in care exista suspiciunea unor complicatii orbito-oculare sau cerebrale

Consulturi interdisciplinare

- doar daca se impune: consult anesteziologic, oftalmologic, neurologic, neurochirurgical, boli infectioase

Tratament medical

- pentru formele usoare si moderate se recomanda ca tratament simptomatic:

local: descongestionant, corticosteroid, lavaj salin

sistemic: antiinflamator, antialgic, antibiotic in rinosinuzitele severe, in special cele insotite de febra si/sau durere faciala unilaterala

Atitudine diagnostico-terapeutica in functie de formele clinico-evolutive

- rinosinuzita moderata in cazul esecului dupa 14 zile de tratament:

– endoscopie nazala, imagistica, examen bacteriologic din secretia de la nivelul meatului mijlociu, antibiotic oral

- corticosteroizi intranazali

rinosinuzita severa – fara ameliorare dupa 48 ore de tratament

internare de urgenta

endoscopie nazala, examen bacteriologic din secretia de la nivelul meatului mijlociu, imagistica

corticoizi intranazali, antibiotic perfuzabil iv, corticosteroizi orali, drenaj chirurgical

complicatii:

internare de urgenta, endoscopie nazala, examen bacteriologic/micologic din secretia de la nivelul meatului mijlociu, imagistic (CT sau RMN)

antibiotic iv si/sau tratament chirurgical

Tratament chirugical

In cazul complicatiilor – cura chirurgicala rino-sinusala, in echipa multidisciplinara (dupa caz)

Urmarirea pacientului

Control zilnic postoperator, in functie de evolutia pacientului, apoi la 1 luna, 3 luni, 6 luni

Rinosinuzita cronica

Diagnostic clinic

Definitie – inflamatia cronica a mucoasei nazale si a sinusurilor paranazale

Rinosinuzita cu/fara polipi nazali

Diagnostic clinic

Anamneza – durata simptomatologiei >12 saptamani

Asocierea a 2 sau mai multe semne și simptome majore, dintre care unul trebuie sa fie obstructia nazala sau rinoreea; sau 1 semn/simptom major asociat cu cel puțin 2 minore.

Semne și simptome sugestive pentru diagnosticul de rinosinuzită:

Majore

Durere, senzație de plenitudine sau presiune facială

Obstrucție nazală

Rinoree anterioară sau posterioară, sau rinoree purulentă anamnestic obiectivată la examenul clinic

Hipo/anosmie

Febră (doar pentru rinosinuzitele acute)

Minore

Cefalee

Febră (în alte circumstanțe decât rinosinuzitele acute)

Halitoză

Oboseală

Dureri dentare

Tuse

Otalgie sau senzație de presiune auriculară

Examen clinic ORL - Rinoscopie anterioara, rinoscopie posterioara, bucofaringoscopie

Diagnostic pozitiv adulti:

2 sau mai multe simptome, dintre care unul trebuie sa fie obstructia nazala sau rinoreea ± senzatie de presiune faciala ± hiposmie/anosmie.

Semne endoscopice: polipi nazali, rinoree mucopurulenta de la nivelul meatului nazal mijlociu; edem al mucoasei de la nivelul meatului nazal mijlociu

Si/Sau

Modificari examen CT cranio-facial: modificari ale mucoasei complexului osteomeatal sau a sinusurilor paranazale.

Diagnostic pozitiv copii

2 sau mai multe simptome, dintre care unul trebuie sa fie obstructia nazala sau rinoreea ± senzatie de presiune faciala ± tuse.

Semne endoscopice: polipi nazali, rinoree mucopurulenta de la nivelul meatului nazal mijlociu; edem al mucoasei de la nivelul meatului nazal mijlociu

Si/Sau

Modificari examen CT cranio-facial: modificari ale mucoasei complexului osteomeatal sau a sinusurilor paranazale.

Investigatii paraclinice obligatorii

Exudat nazal cu examen micobacteriologic, antibiograma si antifungigrama

Examen endoscopic nazal – polipi nazali, rinoree mucopurulenta de la nivelul meatului nazal mijlociu; edem al mucoasei de la nivelul meatului nazal mijlociu

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Sinusoscopia (in cazuri selectionate)

Imagistica (CT cranio-facial nativ sau cu substanta de contrast, IRM cerebral nativ sau cu substanta de contrast):

in cazul esecului tratamentului medicamentos corect condus

in cazul pacientilor imunocompromisi

in cazul complicatiilor rinosinuzitelor

Examen histopatologic (prelevat in cadrul interventiilor chirurgicale in rinosinuzitele cu polipi nazali, rinosinuzitele fungice etc)

Consulturi interdisciplinare

In functie de caz – anesteziologic, oftalmologic, neurochirurgical, neurologic, boli infectioase, alergologic

Tratament

Individualizat in functie de examenul clinic ORL si severitatea simptomatologiei, realizata cu ajutorul Scalei Vizual Analoge pentru simptomele prezente.

Conform Ghidului EPOS

Tratament medical

corticosteroizii intranazali

corticoterapia sistemica (rinosinuzite cu polipi nazali, rinosinuzite fungice)

lavajul salin

antibioterapia pe termen lung conform antibiogramei

descongestionante nazale

mucolitice

antihistaminice orale

Tratament chirugical

Indicațiile chirurgiei în tratamentul rinosinuzitelor

Eșecul tratamentului medicamentos maximal corect condus în rinosinuzitele cornice

Rinosinuzitele recidivante

Apariția complicațiilor rinosinuzitelor acute și cronice

Polipoza nazală simptomatică

Rinosinuzitele fungice localizate sau invazive.

Tipuri de interventii chirurgicale: Vor fi adaptate in functie de dotari si experienta medicului curant.

endoscopice

abord extern

combinate

Chirurgia sinusului maxilar

Intervenții chirurgicale endoscopice endonazale

Sinusoscopia,

Meatotomia inferioară,

Meatotomia mijlocie (antrostomie)

Intervenții chirurgicale pe cale externă

Abordul Caldwell-Luc.

Chirurgia sinusurilor etmoidale

Etmoidectomie anterioara, posterioara sau antero-posterioara

Chirurgia sinusului sfenoidal

Sfenoidotomia endoscopică - Pe cale transetmoidală, transostială sau transseptala.

Chirurgia sinusului frontal

Abord extern:

Trepanarea sinusului frontal

Procedeul Lynch (fronto-etmoidectomia externă)

o Procedeul Lothrop

· Abord endonazal endoscopic:

o Drenaj frontal tip Draf I, II, III

Polipectomia nazala cu ansa sau sub control endoscopic

Tratamentul rinosinuzitelor fungice

Forma localizata (Fungus ball)

– tratament chirurgical, in functie de dotari si experienta medicului curant

chirurgie endoscopica rinosinusala

La nivelul meatului mijlociu, bimeatotomie (mijlocie și inferioară) sau la nivelul meatului superior.

Abord extern – sinus maxilar, sinus frontal.

Rinosinuzite alergice fungice

Tratament chirurgical: endoscopic

Tratament medicamentos :

steroizi perioperator, imunoterapie, tratament antifungic, irigații nazale saline

Rinosinuzite fungice invazive

Tratament antifungic sistemic

Tratament chirurgical extins cu viza radicala: cale externa, endoscopica sau mixta.

Urmarirea pacientului

De preferat, rinosinuzitele cronice cu polipi nazali vor fi evaluate la 6 luni, cu examen clinic ORL si examen endoscopic nazal (atunci cand este disponibil).

Rinosinuzite cronice cu polipi nazali – continuarea tratamentului cortizonic postoperator si cure scurte tip flash- terapie cu corticoizi sistemici la 6 luni, in functie de evolutia pacientului

Formele ușoare de RSC fără polipi nazali (scor simptomatic VAS 0-3):

Inițial – corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline,

Evaluare după 3 luni:

Ameliorare – continuă urmărirea, împreună cu folosirea de corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline; se pot asocia sau nu antibiotice pe termen lung.

Eșec terapeutic

Eventual examen CT urmat de chirurgie

Se efectueză culturi pentru examen bacteriologic

Se continuă folosirea de corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline și se asociază tratamentul cu antibiotice pe termen lung.

· Reevaluare după 3 luni:

Eșec terapeutic – CT urmat de chirurgie.

Ameliorare - continuă urmărirea, împreună cu folosirea de corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline; se poate continua sau nu terapia cu antibiotice pe termen lung.

În cazul formelor moderate de RSC fără polipi nazali (scor VAS 3-10):

· Inițial - Se efectueză culturi pentru examen bacteriologic, se folosesc corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline și se asociază tratamentul cu antibiotice pe termen lung

Reevaluare după 3 luni:

Eșec terapeutic – CT urmat de chirurgie.

Ameliorare - continuă urmărirea, împreună cu folosirea de corticosteroizi intranazali asociați cu lavaj cu soluții saline; se poate continua sau nu terapia cu antibiotice pe termen lung.

Pentru formele ușoare și moderate de RSC cu polipi nazali

(scor VAS 0-3, respectiv 3-7)

Inițial: - corticoterapie topică timp de 3 luni

Ulterior:

În caz de ameliorare – se continuă corticosteroidul topic, cu reevaluări din 6 în 6 luni

În caz de eșec – se instituie o cură scurtă de corticosteroid oral, urmată de reevaluare:

Ameliorare – se revine la corticoterapia topică, după algoritmul anterior;

Eșec – examen CT sinusuri si tratamentul chirurgical. Postoperator, pacientul este urmărit, efectuând spălaturi nazale cu soluții saline, corticoterapie topică asociată sau nu cu cea orală, eventual antibioterapie pe termen lung.

Pentru formele severe de RSC cu polipi nazali

(scor VAS >7-10)

o Inițial: se instituie o cură scurtă de corticosteroid oral, urmată de reevaluare

Ameliorare – se efectuează corticoterapie topică, după algoritmul prezentat anterior;

Eșec – examen CT sinusuri si tratament chirurgical. Postoperator, pacientul este urmărit, efectuând spălaturi nazale cu soluții saline, corticoterapie topică asociată sau nu cu cea orală, eventual antibioterapie pe termen lung.

Urmărirea evoluției postoperatorii

se poate realiza prin controale periodice la 1, 3, 6 sau 12 luni de preferat, cu examen clinic ORL cu/fara examen endoscopic nazal.

Complicatiile orbitare ale sinuzitelor

Diagnostic clinic

Anamneza: durere orbitara unilaterala, febra, cefalee,+/- afectarea acuitatii vizuale Examen clinic ORL:

- +/- Eritem si tumefactie a pleoapei

- +/- Limitarea miscarilor globului ocular

- +/- Tulburari ale acuitatii vizuale

- +/- Proptosis

- +/- Chemosis

Investigatii paraclinice obligatorii

probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, etc)

examen micobacteriologic cu antibiograma si antifungigrama secretii nazale

imagistica: examen CT cranio-facial nativ si cu substanta de contrast SAU examen IRM cranio-facial nativ si cu substanta de contrast

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

- angio RMN + punctia lombara si examenul LCR in cazul suspiciunii de tromboflebita sinusurilor venoase

Consulturi interdisciplinare

- doar daca se impune: consult anesteziologic, oftalmologic, neurologic, neurochirurgical, boli infectioase

Tratament medical

antibiotic, antiinflamator cortizonic sistemic, decongestionant nazal, terapie corticoida nazala si oftalmica

in cazul suspiciunii de tromboflebita sinusurilor venoase - antibioterapie parenterala masiva, depletorizante cerebrale, anticoagulante, tratament suportiv, anticomitiale

Tratament chirugical

tratamentul chirurgical al RS cauzale – endoscopic sau prin abord extern, in functie de dotari

- +/- decompresie orbitara (indicatii: progresia bolii in ciuda tratamentului antibiotic si cortizonic; evidentierea colectie purulenta intraorbitara la ex.CT; pierderea acuitatii vizuale)

Tratamentul chirurgical al abcesului orbitar (daca exista)

- +/- Decompresie nerv optic (indicatii: afectarea acuitatii vizuale)

Urmarirea pacientului

Control zilnic postoperator, in functie de evolutia pacientului, apoi la 1 luna, 3 luni, 6 luni

Complicatiile intracraniene ale rinosinuzitelor

Diagnostic clinic

Cefalee, febra, curbatura, varsaturi spontane, redoare de ceafa, fotofobie, crize convulsive, tulburari de comportament, semne neurologice de focar, semnele de supuratie rinosinusala etc.

Investigatii paraclinice obligatorii

probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, etc)

examen micobacteriologic cu antibiograma si antifungigrama secretii nazale

punctia lombara – lichid hiperton,purulent cu probele calitative edificatoare + antibiograma

imagistica: examen CT cranio-facial nativ si cu substanta de contrast SAU examen IRM cranio-facial nativ si cu substanta de contrast

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

- EEG

Consulturi interdisciplinare

- doar daca se impune: consult anesteziologic, oftalmologic, neurologic, neurochirurgical, boli infectioase

Tratament medical

antibioterapie sistemica (antibiotice care traverseaza bariera hemato-encefalica), corticoterapie sistemica, antialgice etc.

Tratament chirugical

tratamentul chirurgical al RS cauzale – endoscopic sau prin abord extern, in functie de dotari

drenajul colectiilor cerebrale (neurochirurgical)

punctii lombare evacuatorii

Urmarirea pacientului

Urmarirea evolutiei prin punctiile lombare si starea clinica

TULBURARILE DE MIROS

Diagnostic clinic

Anamneza detaliata

Examen clinic ORL complet

Investigatii paraclinice obligatorii

Exudat nazal, examen endoscopic nazal cu examinarea regiunii olfactive, examinarea subiectiva a functiei olfactive (olfactometrie dinamica, test Snap and Sniff, Sniffin' Sticks, etc.)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Olfactometrie obiectiva - teste electrofiziologice (inregistrare potentiale evocate olfactive)

- obligatorie la cazurile medico-legale Gustometrie

RMN cerebral cu focus pe regiunea bulbului olfactiv

CT sinusuri (la pacientii cu suferinta rinosinusala)

Consulturi interdisciplinare

Neurologic, Endocrinologic, Psihiatric, Medico-Legal (in functie de caz)

Tratament medical

Tratamentul cauzei

Antrenament olfactiv

Tratament chirugical

Tratamentul chirurgical al rinosinuzitei cronice cu polipi nazali neameliorata dupa tratament medicamentos maximal, corect condus

Urmarirea pacientului

Periodic - la 1 luna, 3 luni, 6 luni, 1 an sau la nevoie

EPISTAXISUL

Diagnostic clinic

Anamneza detaliata, completa (momentul aparitiei, boli asociate, tratamente efectuate, traumatism etc.)

Examen clinic ORL

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen endoscopic nazal

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examene imagistice (radiografie SAF, CT/ RMN sinusuri), hemoleucograma, coagulograma, grup sanguin, Rh

Consulturi interdisciplinare

Daca se impune: Cardiologic, Neurologic, Medicina Interna, Hematologie, Endocrinologic (in functie de patologia asociata)

Tratament

Masuri generale:

Calmarea pacientului; asezarea acestuia in pozitie semisezanda.

Semne clinice: paloare, tahicardie, tensiune arteriala, frecventa respiratorie (polipnee).

Tratament local:

evacuarea cheagurilor de sange

Indiferent de sediul

sangerarii

anemizare si anestezia mucoasei nazale

Manevre de intentie primara:

Compresiunea digitala simpla

Cauterizarea chimica

Cauterizarea electrica - de electie

Tamponament nazal anterior (in absenta dotarilor tehnice sau in cazul esecului electrocauterizarii) - necesita ANTIBIOTERAPIE

2.2. Manevre de intentie secundara:

tamponament nazal posterior

Indicatii: epistaxis posterior sau esec manevre intentie secundara

Tratament chirugical

Mijloace de intentie finala:

Indicatii:

sangerare > 72 de ore Sangerare > 1/5 litri Hemoglobina < 8g/l

Complicatii/ contraindicatii manevre precedente

Chirurgia de hemostaza:

Embolizarea

Ligatura artera carotida externa

Ligatura artera maxilara interna

Ligatura endoscopica artera sfenopalatina

Ligatura endoscopica artere etmoidale

Urmarirea pacientului

Control periodic/ la nevoie

Monitorizare boala de fond sau tratament cronic anticoagulant (dupa caz)

Papilom inversat rinosinusal

PATOLOGIA TUMORALA BENIGNA RINOSINUSALA

Diagnostic clinic

Anamneza:

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni:

obstructie nazala

cefaleea

sinuzite și/sau mucocele

hiposmie/cacosmie

otita seroasa prin blocarea trompei Eustachio

epistaxis

tulburări oculare ( strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală)

tulburări neurologice

rinoree cerebrospinală

meningită

deformări osoase externe Examen clinic ORL/ Endoscopic nasal:

Aspectul clinic este acela al unei mase polipoase gri-albicioase, neregulate

Papilomul inversat apare de obicei în meatul mijlociu sau pe peretele lateral nazal și apoi se extinde implicând cel puțin un sinus paranazal

Particularitate-Diagnosticul este sugerat de unilateralitatea leziunilor,

majoritatea polipozelor fiind bilaterale.

Investigatii paraclinice obligatorii

Biopsie din formatiunea tumorala – examen histopatologic si imunohistochimic

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale, nativ si cu substanta de contrast

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial cu timp angio

Consulturi interdisciplinare

1.Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale:

consult oftalmologic

consult neurologic

consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

Tratament eminamente chirurgical care consta in ablatia completa a formatiunii tumorale si frezare zonei de osteocondesare considerata a fi originea

In functie de localizare:

Sinus Maxilar

Maxilectomia medială pe cale endoscopica endoscopică

Caldwell-Luc

Maxilectomia medială prin rinotomie laterală

Sinus frontal

Abord extern -Lynch

Abord endoscopic in cazuri localizate la reces fronto-etmoidal

Sinus Etmoid

Abord endoscopic

MidFacial Degloving

Rinotomie paranazala

Sinus Sfenoid

Abord Endoscopic

MidFacial Degloving

Rinotomie paranazala

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Monitorizare 3/6/12 luni prin examen endoscopic nasal +/- examene radioimagistice

Osteom rinosinusal

Diagnostic clinic

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

durerea in zona frontală

cefaleea

sinuzite și/sau mucocele.

tulburări oculare ( strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală; devierea globului

ocular în jos, înainte și în afară; cecitate)

tulburări neurologice

rinoree cerebrospinală

meningită

deformări osoase ale masivului cranio-facial Examen clinic ORL/ Endoscopic nasal:

de obicei normal, deoarece aceste tumori sunt localizate intrasinusal

când tumora se dezvoltă spre cavitatea nazală se poate remarca o formațiune tumorală fermă, dură, acoperită de mucoasa atrofică sau de aspect normal

Investigatii paraclinice obligatorii

Radiografie sinusuri anterioare/posterioare ale fetei

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale, nativ

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale: consult oftalmologic

consult neurologic consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

Criterii care indica chirurgia

creșterea rapidă a tumorii

infecția

compresia structurilor de vecinatate

dureri severe

deformări faciale

tulburări vizuale

mucocelul

complicații intraorbitare

ocupa mai mult de 50% din sinusul frontal

leziunile implantate pe peretele posterior al sinusului frontal

orice osteom ce ocupă recesul frontal sau sinusul etmoidal

complicații intracraniene Tipuri de abord chirurgical

abordul endoscopic

abordul extern

abordul combinat

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Urmărirea postoperatorie se face prin controale CT la 6 sau 12 luni interval pentru a urmări recidiva (in cazul unei rezectii complete recidiva este absenta)

Mucocelul

Diagnostic clinic

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

durerea frontală

cefaleea.

tulburări oculare ( strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală; devierea globului

ocular în jos, înainte și în afară; cecitate)

tulburări neurologice

rinoree cerebrospinală

anosmie

meningită

deformări osoase externe Examen clinic ORL/ Endoscopic nasal:

de obicei normal, deoarece aceste tumori sunt localizate intrasinusal

in cazul mucocelelor voluminoase pot rezulta modificari ale arhitecturii masivului facial dar si anatomiei rinosinusale

localizari etmoido-orbitare sau fronto orbitare- afectari de mobilitate ale globului ocular

Investigatii paraclinice obligatorii

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale, nativ si cu substanta de contrast

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale: consult oftalmologic

consult neurologic consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

Criterii care indica chirurgia

infecția

compresia structurilor de vecinatate

dureri severe

deformări faciale

tulburări vizuale

complicații intraorbitare

complicații intracraniene

Tipuri de abord chirurgical

abordul endoscopic

abordul extern

abordul combinat

Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) in functie de extensie

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale)

Displazia fibroasa

Diagnostic clinic

Anamneza- semne specifice patologiei

Pubertate precoce la fete

Pigmentare anormala a pielii

Maturare osoasa precoce

Cefalee

Modificari de mobilitate ale globilor oculari in cazurile cu interesarea globului ocular si a traiectului nv/musculaturii orbitare

Examen clinic ORL

In formele avansate apar modificari ale masivului craniofacial

In formele precoce nu identificam modificari endonasal sau ale masivului facial Examen endoscopic nasal- mucoasa cu aspect normal/in fazele avansate modificari ale arhitecturii rinosinusale

Investigatii paraclinice obligatorii

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale: consult oftalmologic

consult neurologic consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

Monitorizare prin examene endoscopice endonazale si radioimagistice (CT/Radiografii/RMN)

Chirurgie in cazurile simptomatice, dismorfii craniofaciale sau afectare cerebrala sau oculara

Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) in functie de extensie

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale)

Fibromul osifiant

Diagnostic clinic

Anamneza:

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

Frecvent la femeile cu varsta intre 30-40 ani

durerea frontală

cefaleea.

tulburări oculare ( strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală; devierea globului ocular în jos, înainte și în afară; cecitate)

tulburări neurologice

rinoree cerebrospinală

anosmie

meningită

deformări osoase externe Examen Clinic

In formele avansate apar modificari ale masivului craniofacial

In formele precoce nu identificam modificari endonasal sau ale masivului facial

Investigatii paraclinice obligatorii

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale

Biopsie din formatiunea tumorala – examen histopatologic si imunohistochimic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale: consult oftalmologic

consult neurologic consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

1.Chirurgie endoscopica rinosinusala in cazuri cu dimensiuni reduse in care rezectia completa este posibila

Chirugie prin abord deschis - Caldwell Luc, Denker, MidFacial Degloving in functie de extensie si leziunile produse la structurile invecinate

Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) in functie de extensie

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale)

Leiomiomul

Diagnostic clinic

Anamneza:

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

obstructie nazala

epistaxis

cefaleea.

durere locala Examen Clinic

Cel mai frecvent: localizare la nivelul cornetului nazal inferior

Investigatii paraclinice obligatorii

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale

Biopsie din formatiunea tumorala – examen histopatologic si imunohistochimic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale: consult oftalmologic

consult neurologic consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

Chirurgie endoscopica rinosinusala in cazurile in care rezectia completa este posibila

Chirugie prin abord dechis - rinotomie laterala

Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) in functie de extensie

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-facial)

Hemangiomul

Diagnostic clinic

Anamneza:

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

Epistaxis

Obstructie nazala in cazurile tumorilor voluminose Examen Clinic/endoscopic nazal

Leziune plana sau pseudopolipoida de culoare rosiatica, renitenta si adesesea cu suprafata ulcerata si stigmat de sangerare

Localizari uzuale in treimea anterioara a septului nazal si la nivelul cornetului nazal inferior

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen endoscopic nazal

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial cu timp angio

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale: consult oftalmologic

consult neurologic consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

Excizie formatiune tumorala prin tehnici endoscopice rinosinusale ± embolizare preoperatorie

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale)

Schwannomul

Diagnostic clinic

Anamneza:

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

obstructie nazala

rinoree anteroposteriora

cefalee

tulburări oculare (strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală; devierea globului)

tulburări neurologice

epistaxis

rinoree cerebrospinală

tinitus/surditate neurosenzoriala/surditate de transmisie prin blocarea trompei lui Eustachio

meningită

deformări osoase externe Examen Clinic

Formatiune tumorala bine delimitata. neincapsulata, globulara, ferm, culoare galben-maroniu

In formale avansate se poate extinde catre structurile de vecinatate - orbita/fosa infratemporala/rinobaza/fosa pterigomaxilara

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen endoscopic nazal

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale

Biopsie din formatiunea tumorala – examen histopatologic si imunohistochimic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale: consult oftalmologic

consult neurologic consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

Chirurgie endoscopica rinosinusala in cazurile in care rezectia completa este posibila

Chirugie prin abord dechis- rinotomie laterala

Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) in functie de extensie

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-facial)

Neurofibromul

Diagnostic clinic

Anamneza:

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

epistaxis

cefalee

tulburări oculare (strabism cu diplopie; exoftalmie unilaterală; devierea globului ocular în jos, înainte și în afară; cecitate)

tulburări neurologice

rinoree cerebrospinală

anosmie

meningită

deformări osoase externe Examen Clinic

Endonazal - formatiune tumorala fuziforma de culoare gri-maroniu, uneori cu aspect pseudo-polipoid localizat submucos

In formele avansate apar modificari ale masivului craniofacial

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen endoscopic nazal

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale

Biopsie din formatiunea tumorala – examen histopatologic si imunohistochimic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale: consult oftalmologic

consult neurologic consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

Chirurgie endoscopica rinosinusala in cazurile in care rezectia completa este posibila

Chirugie prin abord dechis- rinotomie laterala

Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) in functie de extensie

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-facial)

Meningiomul

Diagnostic clinic

Anamneza:

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

Obstructie nazala

Epistaxis

Rinosinuzita de insotire

Exoftalmie

Edem periorbitar

Tulburari ale acuitatii vizulae

Ptoza palpebrala

Deformari ale masivului facial

Examen Clinic

Formatiune tumorala neteda, lobulata, de culoare rosiatica

In formele avansate apar modificari ale masivului craniofacial

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen endoscopic nazal

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale

Biopsie din formatiunea tumorala – examen histopatologic si imunohistochimic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale: consult oftalmologic

consult neurologic

consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

Chirurgie endoscopica rinosinusala in cazurile in care rezectia completa este posibila

Chirugie prin abord dechis - rinotomie laterala

Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) in functie de extensie

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale)

Condromul

Diagnostic clinic

Anamneza:

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

Obstructie nazala

Epistaxis

Rinosinuzita de insotire

Exoftalmie

Edem periorbitar

Tulburari ale acuitatii vizulae

Ptoza palpebrala

Deformari ale masivului facial

Examen Clinic

Formatiune tumorala neteda, lobulata, bine delimitata

In formele avansate apar modificari ale masivului craniofacial

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen endoscopic nazal

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale

Biopsie din formatiunea tumorala – examen histopatologic si imunohistochimic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale: consult oftalmologic

consult neurologic consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

Chirurgie endoscopica rinosinusala in cazurile in care rezectia completa este posibila

Chirugie prin abord dechis- rinotomie laterala

Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) in functie de extensie

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-facial)

Hamartomul condromezenchimal nazal

Diagnostic clinic

Anamneza:

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

Obstructie nazala

Epistaxis

Rinosinuzita de insotire

Exoftalmie

Edem periorbitar

Tulburari ale acuitatii vizulae

Ptoza palpebrala

Deformari ale masivului facial

Examen Clinic

Formatiune tumorala neteda, lobulata, galben-maronie, consistenta ferma, usor sangeranda la palpare, prelungiri digitiforme

In formele avansate apar modificari ale masivului craniofacial

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen endoscopic nazal

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale

Biopsie din formatiunea tumorala – examen histopatologic si imunohistochimic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

In functie de extensia formatiunii tumorale: consult oftalmologic

consult neurologic consult chirurgie plastica

Tratament chirugical

Chirurgie endoscopica rinosinusala in cazurile in care rezectia completa este posibila

Chirugie prin abord dechis- rinotomie laterala

Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) in functie de extensie

Complicatii Postoperatorii

Chirurgie endoscopica rinosinusala in cazuri cu dimensiuni reduse in care rezectia completa este posibila

Chirugie prin abord deschis- Caldwell Luc, Denker, MidFacial Degloving in functie de extensie si leziunile produse la structurile invecinate

Echipa multidisciplinara (chirurgie plastica/neurochirurgie/chirurgie vasculara/oftalmologie) in functie de extensie

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-facial)

Polip sinuso-choanal

Diagnostic clinic

Anamneza

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

Obstructie nazala

Epistaxis

Rinosinuzita de insotire

Examen Clinic

Formatiune tumorala neteda, lobulata, bine delimitata, cu originea la nivelul sinusului maxilar. Unilateralitate - semn patognomonic

Slab caracter eroziv in structurile de vecinatate/ pacientul nu prezinta complicatii datorate infiltrarilor tumorale

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen endoscopic nazal

CT cranio-facial, sectiuni axiale, coronale si sagitale

Biopsie din formatiunea tumorala – examen histopatologic si imunohistochimic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, Glicemie etc)

RMN cranio-facial

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

Tratament chirugical

Chirurgie endoscopica rinosinusala in cazuri cu dimensiuni reduse in care rezectia completa este posibila

Chirugie prin abord deschis - Caldwell Luc

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale)

Meningocelul/Meningoencefalocel

Diagnostic clinic

Anamneza:

Semne si simptome in functie de localizare si dimensiuni

Rinolicvoree

Meningita

Obstructie nazala in cazurile voluminoase

Aparitie post-traumatic

Asociata cu Hipervitaminoza A Examen Clinic

Formatiune tumorala neteda, bine delimitata, situata pe linie mediana, cel mai frecvent in zonele de slaba rezitanta (lama ciuruita)

In cazul defectelor osoase importanta apar hernieri ale substantei cerebrale (meningoencefalocel)

Rinolicvoree

Pot simula prezenta unui polip in fosa nazala

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen endoscopic nazal

C.T. sinus nativ +/- substanta de contrast

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Probe de laborator (HLG, VSH, Proteina C reactiva, TGO, TGP, Uree serica, Creatinina, etc)

Beta 2-transferina, Beta trace proteina din lichidul recoltat din nas in vederea decelarii unei eventuale fistule LCR

R.M.N. pentru decelerarea continutului substantei herniate (meningocel v.s. meningoencefalocel)

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic Consult neurologic Consult neurochirugical

Consult oftalmologic ( examen fund ochi- excluderea hipertensiunii intracerebrale) Consult boli infectioase (in cazul suspiciunii unei meningite)

Tratament chirugical

Nu se recomanda prelevarea de biopsie, din cauza riscului de a determina fistule LCR

Chirurgie endoscopica rinosinusala in cazuri cu dimensiuni reduse in care defectul osos de la nivelul rinobazei poste fi gestionat

Tratament chirurgical in departamentele de neurochirurgie

Urmarirea pacientului

Toaleta specifica a plagii in functie de abordul chirugical

Controale endoscopice rinosinusale si in functie de evolutie radioimagistice (CT/RMN cranio-faciale)

PATOLOGIA TUMORALA MALIGNA RINOSINUSALA

Diagnostic clinic

A. Anamneza Simptomatologie

sindrom nazo-sinuzal: obstrucție nazală progresivă unilaterală, epistaxis unilateral, rinoree purulentă sau sanguinolentă și hiposmie

sindromul orbitar apare în special la tumorile etmoido-maxilare și se manifestă prin diplopie, scăderea acuității vizuale, exoftalmie, edem periorbitar și lăcrimare

sindromul buco-dentar apare în cazul extensiilor la nivelul crestei alveolare și palatului a tumorilor maligne ale sinusului maxilar sau a planșeului foselor nazale. Semnele importante sunt: ulcerațiile palatine sau gingivale fără cauză locală, durerile dentare, mobilitatea anormală a dinților arcadelor superioare, prezența unei fistule buco-sinuzale, trismusul.

sindromul facial apare atunci când tumora se extinde spre părțile moi ale feței. Semnele care apar: deformări faciale, dureri variate care sunt adesea etichetate ca o nevralgie infraorbitară. În fazele avansate pot apărea parestezii în teritoriul trigeminal sugestive pentru extensia infratemporală a unei tumori și nevralgii trigeminale care nu cedează la tratament.

sindromul neurologic atestă extensia și invazia endocraniană a tumorilor nazosinuzale: deficit de atenție, crize comițiale, semne de hipertensiune intracraniană (bradicardie, cefalee intensa, vărsături în jet neinfluențate de alimentație), stări de obnubilare alternând cu cele de agitație.

complicații infecțioase endo-craniene: meningite purulente, empieme subdurale sau abcesele extradurale.

metastaze ganglionare jugulo-carotidiene în general ipsilaterale, foarte rar contralaterale

B. Examenul clinic O.R.L.

Investigatii paraclinice obligatorii

Endoscopie nazală

CT cranio-facial cu secțiuni transversale, coronare și axiale pentru evaluarea extinderii tumorale la orbită, peretele anterior al osului sfenoid și sinusul maxilar

Biopsia formațiunii tumorale cu examen histopatologic si imunohistochimic.

Investigatii paraclinice optionale (in functie de fiecare caz)

Analize: Hemoleucograma, coagulograma, glicemie, grup-Rh, TGO, TGP, uree, acid uric, creatinina, fibrinogen, CRP, VSH, LDH, sideremie, ionograma

EKG

Radiografie cord-pulmon

Radiografie SAF, SPF-Hirtz

RMN cranio-facial cu substanță de contrast, eventual cu timp angio

Ecografie în regiunea cervicala în cazul metastazelor ganglionare

CT cu substanță de contrast sau RMN regiune cervicală în cazul metastazelor cervicale

PET-CT în cazul metastazelor la distanță

Angiografia

Consulturi interdisciplinare

În funcție de caz medicul poate recomanda:

Consult oftalmologic

Consult neurologic

Consult neurochirurgical

Consult chirurgie vasculara

Consult chirurgie plastica

Consult chirurgie oro-maxilo-faciala

Tratament chirurgical

Tratamentul tumorilor maligne rinosinuzale presupune un plan terapeutic in echipă oncologică multidisciplinară.

Decizia teraputică ar trebui individualizată în funcție de urmatoarele considerații:

Tipul histologic al tumorii

Stadiul tumoral

Fezabilitatea rezecției complete a tumorii

Condițiile medicale ale pacientului

Riscurile tratamentului și morbiditatea

Experiența echipei de chirurgi în a preveni sau trata complicații precum hematomul intraorbital, fistule LCR, hemoragii masive

Opțiunile reconstructive

Preferința personală a pacientului.

Tratamentul chirurgical al formațiunii tumorale

Se poate practica pe plan local în cazul în care spitalul este dotat cu aparatură medicală și are o echipă chirurgicală multidisciplinară sau se trimite pacientul într-un centru de servicii medicale cu competență superioară.

Alegerea tipului de abord chirurgical se realizează în urma analizei secțiunilor de CT/RMN fiind adaptate localizării și extensiei tumorale dar acesta se poate modifica prin constatarea intraoperatorie a leziunilor.

A. Ablația formațiunii tumorale sub control endoscopic

se recomandă în cazul:

T1 – Tumoră limitată la fosa nazală sau sinusul etmoidal cu sau fără invazie osoasă

T2 - Tumora invadează fosa nazală și etmoidul cu sau fără invazie osoasă

Criteriile majore de excludere pentru chirurgia endoscopică cranio-facială

sunt urmatoarele:

Tumori care interesează tractul lacrimal;

Tumori care infiltrează palatul dur;

Tumori care interesează peretele posterior al sinusului sfenoid;

Invazia tumorală a tuturor pereților sinusului maxilar cu excepția celui medial.

B. Ablația formațiunii tumorale prin abord extern

se recomandă în cazul:

T3: invadează peretele posterior al maxilarului, țesutul subcutanat facial, podeaua sau

peretele medial al orbitei, fosa pterigopalatină, palatul sau lama ciuruită a etmoidului

T4a - Tumora invadează conținutul orbitar, tegumentul nasului și/sau obrazului; extensie minimă în fosa cerebrală anterioară, lamele pterigoide,fosa infratemporala, sinusul sfenoidal sau frontal tegumentul nasului și/sau obrazului

T4b - Tumora invadează apexul orbitar, dura, substanța cerebrală, fosa cerebrală mijlocie, nervii cranieni cu excepția nervului maxilar, rinofaringele, clivusul.

În cazul abordului extern pentru a minimiza sângerarea intraoperatorie, o embolizare selectivă preoperatorie poate fi eficientă, însă nu este indicată de rutină.

Tehnici chirurgicale prin abord extern:

a. Palatectomia

Indicată în tumori uni sau bilaterale care cuprind palatul dur și rebordul alveolar

superior, fără extensie la buza superioară și la țesuturile moi ale feței.

Complicațiile postoperatorii care pot apărea sunt: tulburarile de deglutiție și fonație.

Maxilectomia medială inferioară prin abord paralateronazal

Indicată în tumorile care invadează peretele medial al sinusului maxilar până la nivelul cornetului inferior.

Maxilectomia cu rezectia podelei orbitare si conservarea globului ocular

Indicată în cazul cancerelor sinusului maxilar care au invadat sinusurile etmoidale și fosa nazală fără liza podelei orbitare.

Postoperator globul ocular poate fi susținut cu ajutorul unui lambou de mușchi temporal care înlocuiește peretele orbitar inferior.

Complicațiile intervenției chirurgicale sunt: diplopia, prăbușirea piramidei nazale sau dehiscența plăgii în regiunea infraorbitară.

Maxilectomia totală sau rezecția maxilarului superior cu ridicarea platoului palatodentar, exenterația de orbită și cura chirurgicală a sinusului etmoidal

Indicată cancerelor extinse care includ și bolta palatină și rebordul alveolar.

După înlăturarea tumorii este nevoie de reconstrucția palatului și arcadei dentare în echipă cu chirurgul oro-maxilo-facial.

Complicațiile postoperatorii sunt: hemoragia, fistula de lichid cefalorahidian în tavanul etmoidal, obstrucția căii aeriene superioare datorită edemului, dehiscenta plăgii în regiunea nazo- geniană.

e. Midfacial degloving

(fără o traducere sugestivă în limba română)

tehnică ce oferă o cale de acces perfectă pentru tumorile etajului mijlociu și inferior al foselor nazale și sinusului maxilar, pentru cornetul inferior și mijlociu și pentru sinusul etmoidal.

Rezectia craniofacială

pentru tumorile maligne ale bazei de craniu se recomandă în următoarele circumstanțe:

tumori care invadează întreaga bază anterioară a craniului până la apofizele pterigoide

tumori ale bazei craniului ce implică rezecția limitată a unor porțiuni adiacente;

tumori extinse în fosa craniană mijlocie și zona sinusului cavernos.

Tratamentul chirurgical al adenopatiilor

Evidare ganglionară jugulo-carotidiană și submandibulară în cazul prezenței adenopatiilor neoplasmelor rinosinuzale.

Reconstrucția chirurgicală a defectelor faciale

Se recomandă să se practice reconstrucția defectelor faciale mari în colaborare cu medicul plastician.

Refacerea planșeului orbitar se poate realiza cu: mușchi temporal sau lambou temporal irigat de artera temporală

Defectele mici faciale se pot reface cu grefe libere de piele

Pentru defectele antero-laterale ale piramidei nazale se pot realiza lambouri nazolabiale

Defectele palatului dur se pot reconstrui cu lambouri balante de sept nazal.

Defectele palatului moale se pot reconstrui cu lambouri faringiene posterioare, cu grefe libere de țesut bine vascularizat sau cu lambou musculo-cutanat radial.

În cazul defectele mari faciale avem urmatoarele alternative: lambouri frontale, deltopectorale, lambouri tubulare de la nivelul bratului, lambori libere microanastomozate de la nivelul antebrațului.

Epiteze faciale

Protezarea defectelor palatului dur cu:

Obturator chirurgical plasat intraoperator care se mentțne temporar

După 7 zile îndepartarea obturatorului și confecționarea unei proteze temporare

Proteza definitivă după 3-4 luni când defectul s-a consolidat

Tratament oncologic

Se va efectua conform comisiei oncologice.

Tratamentul tumorilor rinosinuzale rare

ESTEZIONEUROBLASTOMUL

Tratamentul depinde de stadiul tumorii.

Strategia clasică de tratament pentru estezioneuroblastom este intervenția chirurgicală cu ablația completa a tumorii urmată de radioterapie.

Se recomandă abordul craniofacial larg indiferent dacă tumora invadează fosa craniană anterioară sau se limitează la tavanul fosei nazale

Intraoperator se poate practica rezecția durei supraiacente lamei ciuruite, bulbului

olfactiv, etmoidului și pereților anteriori și posteriori ai sinusului frontal.

B. SARCOMUL EWING

Protocoalele de tratament se individualizează luând în calcul mărimea, localizarea și gradul de extensie al tumorii și prezența sau absența metastazelor.

Tratamentul este unul chirurgical asociat cu radio și chimioterapie.

Preoperator medical poate să recomandă cura de citostatice în scopul reducerii dimensiunii tumorii primare, precum și în tratamentul metastazelor.

Chimioterapia postoperatorie - în vederea distrugerii celulelor canceroase restante în câmpul chirurgical.

Sarcomul Ewing este o tumoră radiosensibilă, radioterapia folosindu-se ca metodă adjuvantă pre și post operator dar și după chimioterapie.

Radioterapia paleativă se recomandă în cazurile inoperabile.

Un tratament posibil îl reprezintă oligodeoxinucleotidele antisens, care au efect de scădere a expresiei oncogenelor ce codifică proteina de fuziune asociată dezvoltării sarcomului Ewing.

C. MELANOMUL MALIGN AL MUCOASEI RINOSINUZALE

Tratamentul de elecție al melanomului malign al mucoasei este chirurgical prin exereza

completă a leziuni.

Abordul chirurgical depinde în principal de mărimea, de localizarea și extensia tumorii și se efectuează pe cale transfacială sau transcraniană.

Contraindicația tratamentului chirurgical este invazia parenchimului cerebral, a chiasmei optice și metastazele la distanță.

Radioterapia post-chirurgicală s-a dovedit ca nu are eficiență.

RABDOMIOSARCOMUL

Tratamentul este polimodal datorită agresivității locale și tendinței la metastazare.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt limitate și includ excizia tumorilor reziduale sau recidivelor.

Prezența metastazelor ganglionare cervicale impune radioterapia sau disecția radicală a

ganglionilor limfatici.

Chimioterapia în asociere cu radioterapia și tratamentul chirurgical a îmbunătățit considerabil rata de supraviețuire.

E. CONDROSARCOMUL

Tratamentul de elective este chirugical.

Rezecția chirurgicală endoscopică se poate efectua în cazul leziunilor mici fără extensie

către baza de craniu sau orbită, localizate la nivelul septului nazal.

Radioterapia sau chimioterapia sunt indicate dacă marginile de rezecție nu sunt în limite de siguranță oncologică.

F. OSTEOSARCOMUL

Tratamentul presupune excizie chirurgicală completă la care se asociază chimioterapia și radioterapia.

Chimioterapia neoadjuvantă este indicată în cazul tumorilor cu grad înalt de malignitate sau celor incomplet excizate.

Radioterapia adjuvantă este rezervată acelor cazuri în care chirurgia nu poate asigura o rezecție completă.

G. LEIOMIOSARCOMUL

Fiind tumori agresive biologic, cu o incidență crescută a recidivelor, tratamentul de electie este:

rezectia chirurgicală largă urmată

de radioterapie în ciuda radiosensibilității limitate.

H. HEMANGIOPERICITOMUL

Tratamentul de bază este rezecția chirurgicală. Abordurile chirurgicale pentru hemangiopericitomul sinonazal sunt cele externe dar nu se poate exclude abordul endoscopic.

Radioterapia este rezervată pacienților cu leziuni avansate sau inoperabile.

Radioterapia adjuvantă este indicată în cazul rezecției chirurgicale incomplete.

Chimioterapia are doar scop paliativ.

I. NEOPLASMELE LIMFOPROLIFERATIVE

Tratamentul principal este radioterapia și chimioterapia.

Limfoamele non-Hodgkin nazosinusale prezintă un răspuns mai slab la chimioterapie decât cele cu localizare anatomică diferită.

Radioterapia este singura modalitate de tratament recomandată in stadiile precoce.

În stadii avansate, sunt recomandate protocoale combinate ce includ chimioterapia și radioterapia sau chimioterapia urmată de radioterapie adjuvantă.

Plasmocitomul extrameduar solidar este o tumora radiosensibilă.

Tratamentul de elecție este rezecție chirurgicală largă și radioterapie postoperator.

Chimioterapia este rezervată pentru leziunile invazive sau slab diferențiate.

Urmarirea pacientului

Medicul va efectua controale periodice:

la 3 luni în primul și al doilea an dupa intervenția chirurgicală

la 6 luni în al treilea an

ulterior - anual

La fiecare control pacientul va fi examinat clinic O.R.L. si se va efectua endoscopie nazo- sinusală.

La 3 luni postoperator pacientul va efectua RMN cranio-facial / CT cranio-facial cu substanță de contrast si RMN cervical pentru a exclude metastazele ganglionare; ulterior se va efectua RMN cranio-facial anual.

PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE OTO-MASTOIDIANA

Pericondrita

Diagnostic clinic

Anamneza

Simptomatologia este dominată de durere Examen clinic ORL:

Stadiu incipient: congestie, tumefacția și indurația pavilionului auricular.

Stadiu avansat: prezența zonelor de fluctuență sugerează abcese

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este clinic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Hemoleucogramă, markeri de inflamatie Examenul bacteriologic cu antibiogramă

Consulturi interdisciplinare

Consult boli infecțioase pentru excluderea unei infecții cutanate superficiale - erizipelul

Consult dermatologic- pentru excludereaa unei înțepături de insecte, reacție alergică Consult reumatologic –diagnostic diferențial cu policondrita recidivantă (afecțiune autoimună)

Tratament medical

Prevenția:

Tratamentul corect al othematomului și al otitei externe

Evitarea piercing-ului la nivelul cartilajului pavilionului auricular

Antibioterapie

Antiinflamatoare

Antialgice

Tratament chirugical

Incizie și drenaj -prezența abceselor subpericondrale

Debridarea țesuturilor (excizia cartilajului necrozat – dacă e necesar, condrectomie totală)

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

Otita externă difuză acută

Diagnostic clinic

Anamneza: debutul rapid (< 48 de ore) al semnelor și simptomelor inflamației. Simptome:

otalgia moderată până la severă

prurit

•

+/- otoree clară, ulterior purulentă

senzatie de plenitudine, de ureche înfundată,

hipoacuzie Examen clinic ORL

Otoscopia / Endoscopia auriculară / Otomicroscopia:

eritem, edem/tumefacție circumferențială a tegumentului conductului auditiv extern

până la stenozarea completă a acestuia

otoree la debut seroasă, ulterior purulentă

adenopatii inflamatorii peri-auriculare sau regiune laterocervicală. Acumetria instrumentală

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examenul bacteriologic cu antibiogramă Audiograma tonală liminară

Consulturi interdisciplinare

Consult dermatologic, boli infectioase.

Tratament medical

Preventie

evitarea toaletării în exces a CAE

evitarea traumatismelor locale prin utilizarea bețișoarelor sau a altor obiecte similare, montarea corectă a aparatelor auditive

dopuri de protecție pentru urechi la înotători

evitarea pătrunderii apei la nivelul conductului

toaletă locală-aspirarea secrețiilor purulente și a descuamărilor epiteliale de la nivelul CAE

Tratament medicamentos (tratamentul topic- de elecție)

Antiseptice locale

Tratament topic cu antibiotic, antiinflamator steroidian (Atenție la caracterul ototoxic - în caz de perforație a MT preexistentă)

Tratament antibiotic general

Terapia durerii

Tratamentul afectiunilor dermatologice – unde este cazul

Tratamentul complicațiilor: celulita, pericondrita, recurențe în cazuri necompliante la tratament

Tratament chirugical

Tratamentul chirurgical al stenozei CAE

Urmarirea pacientului

Evaluarea raspunsului la tratament

Tratarea complicatiilor locale: recurențe în cazuri necompliante la tratament, celulita,

pericondrita.

In functie de evolutia bolii

Otita externă furunculoasă

Diagnostic clinic

Anamneza

Simptome

prurit auricular

otalgie intensă

senzație de plenitudine auriculară Examen clinic ORL-în funcție de stadiul bolii.

eritem

edem/tumefacția localizată a tegumentului

membrana timpanică (MT) și porțiunea medială, profundă a CAE sunt

indemne.

În stadiu infecțios avansat, este vizibil bourbillion-ul.

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este clinic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examenul bacteriologic - nu se face de rutină. Analize de laborator: HLG, teste inflamatie.

Consulturi interdisciplinare

Consult dermatologic, boli infectioase.

Tratament medical

Profilactic:

evitarea pătrunderii apei si a traumatismelor locale prin utilizarea a diferitor obiecte ascuțite

corectarea factorilor de imunosupresie

Tratament topic:

antiseptice

antiinflamatoare

antibiotice

Atentie la efectul ototoxic (în caz de perforatie de membrană timpanică preexistentă)

Tratament sistemic cu antibiotic cu spectru anti-stafilococic

Antialgice și antiinflamatoare nesteroidiene

Tratament chirugical

Incizie și drenaj chirurgical

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament Tratarea complicațiilor locale

In functie de evolutia bolii.

Otomicoza

Diagnostic clinic

Simptome:

Stadiu intial: prurit auricular care genereaza reflexul de grataj

Stadii avansate:

otalgie,

hipoacuzie,

otoree cremoasa,

senzație de plenitudine în ureche

tinitus Examen clinic ORL

Otoscopia / Endoscopia auriculara / Otomicroscopia va preciza

leziunile urechii externe (initial tegument aparent normal, ulterior inflamandu-se, plin de puroi cremos care are la mijloc o parte mai consistentă cu aspect de “carton înmuiat”), prezenta maselor micotice (prezenta hifelor sau a sporilor).

coexistenta cu otita externa (suprainfectare micotica secundara), cu patologia otica supurata cronica sau prezenta suprainfectiei micotice pe o cavitate de evidare,

gradul afectarii urechii medii (existenta complicatiilor micotice la acest nivel)

- Acumetria instrumentala

Investigatii paraclinice obligatorii

Identificarea agentului cauzal – examenul micologic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Evaluarea statusului general si rasunetului infectiei micotice (pentru cei imunocompromisi) Audiograma tonala liminara

Consulturi interdisciplinare

Consult dermatologic, boli infectioase, al patologiei asociate (pentru pacientii cu imunodepresie)

Tratament medical

Regim igieno-dietetic

evitarea patrunderii apei si a traumatismelor locale prin utilizarea betisoarelor, unghiilor, etc cu scopul mentinerii uscate a urechilor

toaleta locala atraumatica

controlul factorilor favorizanti (intreruperea tratamentului antibiotic sau steroidian local)

corectarea factorilor de imunosupresie

Tratament topic pentru 2-3 saptamani - instilatii auriculare cu:

antiseptice

antimicotice

Atentie la efectul ototoxic (in special in conditiile unei perforatii de membrana timpanica preexistenta)!

Tratament general antimicotic – rezervat cazurilor severe cu raspuns absent la tratamentul local, cu viza toxicitatii antimicoticelor si monitorizarea statusului general

Tratament patologiei auriculare asociate Terapia durerii – unde este cazul

Tratament chirugical

Urmarirea pacientului

Evaluarea succesului tratamentului episodului sau a otomicozei reziduale

Toaleta periodica zilnica sau nu, in functie de extensia leziunilor

Reevaluare clinica si micobacteriologica la 3 saptamani

Intreruperea tratamentului: pacientul fara acuze, conductul fara debritusuri micotice, secretie cu flora normala/ absenta elementelor micotice

2. Evaluarea otomicozei recurente

Otita externa cronica

Diagnostic clinic

Anamneza - durata mai mare de 3 luni Simptome:

prurit

•

+/- otoree clara sau mucoasa

otalgie

senzatie de ureche infundata

hipoacuzie

leziuni specific eczemei la nivelul pavilionului Examen clinic ORL

Otoscopia / Endoscopia auriculara / Otomicroscopia va preciza

leziunile urechii externe (tegument aparent adesea uscat, subtiat, eritematos, descuamat, fara cerumen) Atentie la asocierea frecventa cu stenozele de CAE!

coexistenta cu patologia otica supurata cronica

coexistenta cu patologia dermatologica – cel mai frecvent eczema Acumetria instrumentala

Investigatii paraclinice obligatorii

Examenul bacteriologic cu antibiograma

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Audiograma tonala liminara

Consulturi interdisciplinare

Consult dermatologic, boli infectioase

Tratament medical

Preventie

Evitarea toaletarii in exces a CAE (cerumen – rol protector al tegumentului CAE) si a patrunderii produselor cosmetice

Tratamentul otitei externe acute difuze, al patologiei supurative otice

Tratamentul patologiei dermatologice cu interesarea tegumentului CAE

Regim igieno-dietetic

evitarea patrunderii apei si a traumatismelor locale prin utilizarea betisoarelor, unghiilor, etc cu scopul mentinerii uscate a urechilor

toaleta locala atraumatica cu scopul indepartarii pielii descuamate, inflamate, favorizarii contactului pielii cu tratamentul topic, examinarii urechii medii

controlul factorilor favorizanti

Tratament medicamentos local

Antiseptice locale

Tratament antibiotic local cu sau fara antiinflamator

Atentie la caracterul ototoxic in conditiile existentei unei perforatii de membrana timpanica!

Tratamentul complicatiilor: episoadele de acutizare, lichenificarea tegumentului CAE

Tratament antibiotic general – rezervat doar cazurilor cu evolutie locala nefasta sau in cazul aparitiilor complicatiilor

Terapia durerii – unde este cazul

Tratamentul afectiunilor dermatologice – unde este cazul

Tratament chirugical

Tratamentul chirurgical al stenozei CAE

Urmarirea pacientului

Evaluarea raspunsului la tratament

Evaluarea si tratarea complicatiilor locale (suprainfectia bacteriana, stenozele CAE) In functie de evolutia bolii.

Otita externă malignă

Diagnostic clinic

Anamneza

Antecedente de otita acuta externa aparent banala, insa trenanta, la pacienti cu DZ sau status cu imunodepresie: otalgie intermitenta, in special noaptea, otoree purulenta urat mirositoare, hipoacuzie, durere la nivelul articulatiei temporo-mandibulare spontan si la masticatie

Otita acuta externa cu semne atipice: paralizia facial periferica, trismus, parotidita, adenopatii parotidiene, semne generale (temperatura mai mare de 38°C)

Examen clinic ORL

Otoscopia / endoscopia auriculara / otomicroscopia va preciza:

extensia leziunilor CAE: leziunile tegumentului CAE edematoase, eritematoase, otoree, prezenta tesutului de granulatie la nivelul peretelui inferior +/- ulceratie prezenta la nivelul jonctiunii osteo-cartilaginoase

prezenta complicatiilor: osteomielita de os temporal, meningita, abces cranian, paralizii nervoase (secundare invaziei foramen stilomastoidian sau invaziei intraparotidiene: paralizie VII periferica, secundare invaziei foramen jugulare: paralizie IX, X, XI, XII; apexului pietros: paralizie V, VI; sinusului cavernos: paralizie III), trismus secndar invaziei articulatiei temporo-mandibulare, adenopatii parotidiene, tromboflebita de sinus cavernos, semne de toxicitate sistemica

palparea peretelui inferior al CAE

acumetria instrumentala

Investigatii paraclinice obligatorii

HLG, markeri de inflamatie.

Examen bacteriologic cu antibiograma

Examen histopatologic pentru a exclude prezenta carcinomului scuamos Audiograma tonala liminara

Bilant radiologic esential:

CT stanca temporal/ etaj mijlociu/ baza craniu/spatii profunde fata pentru precizarea extensiei si evaluarea integritatii osului cortical

RMN stanca temporal/ etaj mijlociu/ baza craniu/spatii profunde fata

Investigatii paraclinice optionale, in functie de

caz

In functie de evolutia pacientului si a complicatiile aparute

Scintigrafie osoasa cu 99mTc (pentru studiul localizarii activitatii osteoblastice si clasificarea gradului leziunilor) si/ sau cu 67-Ga citrat (pentru studiul localizarii granulocitelor si a acumularilor bacteriene)

Consulturi interdisciplinare

Consult boli infectioase, neurologic, neurochirurgical, ATI, boli de nutritie (DZ), al patologiei asociate (pentru pacientii cu imunodepresie)

Tratament medical

Tratament medicamentos

Local – valoare limitata

Antiseptice locale

Tratament antibiotic local

General – terapie antibiotica sistemica adaptata agentului etiologic, in doze mari, de lunga durata

Tratament antiinflamator nesteroidian/steroidian

Terapia durerii

Tratamentul patologiei asociate: DZ, corectarea factorilor de imunosupresie Tratamentul complicatiilor

Tratament chirugical

Scop:

Recoltare de tesut bioptic

Indepartarea tesutului necrotic osos Tratamentul chirurgical al complicatiilor

Urmarirea pacientului

1. Evaluarea succesului tratamentului

Toaleta periodica zilnica sau nu, in functie de extensia leziunilor

Intreruperea tratamentului: aspect clinic favorabil, aspect biologic – normalizarea CRP-ului, aspect radiologic – rezolutia modificarilor radiologice

Evaluarea complicatiilor otitei externe maligne

Reabilitarea auditiva – unde este cazul

Dop cerumen

Diagnostic clinic

Dopul de cerumen poate fi total asimptomatic atât timp cât există un spațiu între masa ceruminoasă și pereții conductului auditiv extern.

În momentul în care obstruează complet conductul, dopul devine simptomatic: senzație de plenitudine auriculară, hipoacuzie, acufene, otalgie. Cel mai frecvent acest fenomen se produce în momentul intrării apei în conduct (determină umflarea dopului), sau consecutiv încercărilor de curățire ale conductului cu stilete port-vată, când cerumenul este împins și inclavat la nivelul istmului.

Examenul otoscopic stabilește diagnosticul (medicul generalist, medicul specialist ORL).

Hipoacuzia, dacă este prezentă, este de tip transmisie.

Acumetria instrumentală: Weber lateralizat la urechea cu hipoacuzie, Rinne negativ la urechea cu hipoacuzie.

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Audiometria tonală

Consulturi

interdisciplinare

nu este necesar

Tratament medical

Spălătura auriculară:

Extragerea instrumentală: aspirator, cârlige speciale, stilete curbe, chiurete, pense auriculare.

Agenți ceruminolitici:

Principalii agenți folosiți în practică sunt:

orice tip de ulei (alimentar, de parafină)

apa oxigenată

soluția de bicarbonat de sodiu

preparate tipizate comerciale

Urmarirea pacientului

nu este necesar

Corpi străini auriculari

Diagnostic clinic

Simptomatologie:

Pacienții pot fi total asimptomatici, sau se pot prezenta la medic acuzând otalgie, otoree (în caz de otită externă supra-adăugată), chiar hipoacuzie.

Prezența insectelor vii este extrem de supărătoare prin discomfortul generat de zgomotul produs și de mișcarea acestora prin conduct.

Examenul otoscopic și otomicroscopic evidențiază corpul strain.

Investigatii paraclinice obligatorii

nu sunt necesare

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

nu sunt necesare

Consulturi interdisciplinare

nu sunt necesare

Tratament

Tratamentul corpilor străini auriculari constă în îndepărtarea acestora.

Se recomandă ca manevra să fie efectuată de către specialistul ORL, în condiții de vizibilitate perfectă (otoscop, oto-microscop).

Extragerea se face cu ajutorul unor pense auriculare, chiurete, cârlige, cu aspiratorul sau prin spălătură auriculară.

Particularități:

Insectele vii trebuie omorâte în prealabil prin aplicare de ulei la nivelul conductului, după care extragerea se face cu ajutorul unei pense, cu aspiratorul sau prin spălătură auriculară.

În cazul obiectelor organice (ex. bob de fasole) care absorb apă, se umflă și determină otalgie, în principiu nu se va tenta spălătura auriculară.

Obiectele anorganice cu suprafață neregulată/netedă, cu margini, pot fi extrase cu ajutorul penselor auriculare Hartmann.

Obiectele rotunde cu suprafață neregulată/netedă pot fi extrase prin spălătură auriculară sau prin utilizarea unui cârlig sau stilet cu vârful încurbat, similar celor utilizate la îndepărtarea cerumenului.

Corpii străini localizați la nivelul porțiunii laterale, cartilaginoase a conductului auditiv extern pot fi extrași cu ușurință, la nivel de ambulator ORL utilizând una din tehnicile descrise.

Probleme mai deosebite ridică corpii străini inclavați în porțiunea medială a conductului, dincolo de istm, mai ales dacă au fost practicate tentative nereușite de extracție și pacientul prezintă leziuni locale inflamatorii.

Se poate impune o extragere a corpului străin prin manopere chirurgicale, care necesită uneori anestezie generală, și un abord endo- sau retro-auricular. Dacă conformația

anatomică a conductului nu permite o bună vizualizare se impune chiar frezarea porțiunii osoase.

Copiii necesită o abordare specifică, mai ales dacă în antecedente s-au efectuat tentative nereușite de extracție, care au determinat durere, discomfort, traumă. În asemenea cazuri este utilă câștigarea încrederii pacientului. De multe ori este necesară o sedare sau chiar anestezie generală pentru a efectua manopera de extracție în bune condiții.

Urmarirea pacientului

nu este necesara

Exostoze auriculare

Diagnostic clinic

Anamneză: În general sunt descoperite întâmplător cu ocazia unui examen clinic ORL, la un pacient asimptomatic.

Examenul otoscopic și otomicroscopic evidențiază leziunile, localizate la nivelul porțiunii profunde a canalului auditiv extern, adjacent membranei timpanice. Apar ca proeminențe osoase multiple, bilaterale, sesile, hemisferice. Tegumentul care le acoperă este nemodificat.

Dacă exostozele sunt voluminoase și determină prin prezența lor o reducere a lumenului canalului mai mare de 80%, atunci se pot asocia cu un istoric de otite difuze externe recurente, cu acumulare de cerumen, hipoacuzie de tip transmisie.

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examenul CT este util în cazul în care avem o stenoză strânsă de conduct, pentru a diferenția prezența unor exostoze de alte cauze de stenoză ale conductului auditiv extern (ex. otita difuză externă cronică). Tomografia mai este utilă și pentru a evidenția prezența unor complicații locale (colesteatomul de conduct auditiv extern)

Consulturi interdisciplinare

Tratament medical

Complicațiile care pot să apară în cazul unor exostoze voluminoase (otite difuze externe, dopuri de cerumen, colesteatom de conduct, hipoacuzie de transmisie) pot fi rezolvate conservativ prin o toaletă minuțioasă a conductului, sub control microscopic și prin aplicare de soluții topice.

Tratament chirugical

În cazurile refractare la tratamentul conservator, și care determină episoade repetate de otite difuze externe, frecvente dopuri de cerumen, hipoacuzie de transmisie.

Abordul este endaural sau retro-auricular.

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii.

Osteomul de conduct

Diagnostic clinic

Anamneză:

Marea majoritate a pacienților sunt asimptomatici.

Simptomele apar în cazul în care osteomul determină obstrucția completă a canalului: hipoacuzie, otalgie.

Examen clinic ORL:

Examenul otoscopic și otomicroscopic evidențiază leziunea: masa solidă localizată la nivelul porțiunii profunde a conductului auditiv extern.

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen CT al osului temporal

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Audiometria tonală liminală.

Consulturi interdisciplinare

Tratament medical

Tratament chirugical

Extirparea leziunii și trimiterea piesei operatorii în vederea efectuării examenului histopatologic.

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii.

Keratosis obturans

Diagnostic clinic

Otalgie severă și hipoacuzie de transmisie, rareori bilateral. Se poate asocia cu bronsiectazie sau sinuzită.

În timp se produc leziuni osoase care pot conduce până la automastoidectomie.

Investigatii paraclinice obligatorii

Otomicroscopie – canalul auricular se poate lărgi și se observă membrana timpanică în relief

Investigatii paraclinice optionale, in functie de

caz

CT – evaluarea eroziunii osului temporal

Examinare histologică – excluderea unui carcinom al conductului auricular extern

Consulturi interdisciplinare

In functie de comorbiditati.

Tratament medical

Extragerea dopului

Tratament chirugical

Dacă afectarea osului temporal este avansată se poate recurge la plastia CAE

Urmarirea pacientului

În funcție de evoluția bolii.

Stenoza CAE

Diagnostic clinic

Stenoza apare în urma unei infecții acute sau cronice a canalului auditiv extern. Patologia se complică adesea cu colesteatom de conduct.

Stadializarea se face în funcție de procentul din timpan care se poate observa la inspectie:

gradul 0 - se observă 100% din timpan,

gradul 1 - obstrucția este sub 33%,

gradul 2 - obstrucția este între 33% și 66%

gradul 3 - obstrucția este peste 66%.

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT – evaluarea unui posibil colesteatom sau a unor exostoze. Audiogramă tonala liminara.

Consulturi interdisciplinare

Tratament medical

Tratarea unei otite externe concomitente.

Tratament chirugical

Plastia CAE

Urmarirea pacientului

Postoperator se scoate mesa/mentorul intraauriculara după 2-3 săptămâni și se

recomanda consulturi la o lună, trei luni și șase luni postoperator.

100

Colesteatomul de CAE

Diagnostic clinic

Anamneza

otoree,

hipoacuzie,

otalgie

Examen clinic ORL- otoscopie, otomicroscopie

Investigatii paraclinice obligatorii

Recoltare secretie otica cu examen microbiologic CT craniocerebral

RMN craniocerebral Audiograma tonala liminara

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examinare histologică – excluderea unui carcinom al conductului auricular extern

Consulturi interdisciplinare

Tratament medical

In leziunile incipiente, cand nu a inceput eroziunea osoasa, se indeparteaza lamele epidermice si se aplica o crema sau unguent cicatrizant, ulei mineral sau 5-fluorouracil

Tratament chirugical

In colesteatomul constituit, care a determinat eroziunea peretelui conductului, se practica exereza epidermozei si a leziunilor inflamatorii locale, frezarea osului cariat pana la nivelul unei structuri normale si urmarirea reepitelizarii zonei denudate.

Pentru cazurile evoluate spre cavitatile urechii medii se practica tehnici chirurgicale de exereza si reconstructie, in functie de localizarea, intinderea si distructiile produse de colesteatom.

Urmarirea pacientului

Control postoperator la inceput saptamanal si ulterior lunar sau la 2-3 luni, in primele 6 luni de la interventia chirurgicala.

101

Miringita acută

Diagnostic clinic

Anamneza

Simptome: otalgia intensă ( în forma buloasă)

+/- otoree

+/- otoragie

Factori etiologici: infecții virale, Mycoplasma pneumoniae

Examen clinic ORL

Otoscopie- congestia MT

În forma buloasă – bule în porțiunea osoasă a conductului și pe suprafață MT, care pot avea un aspect hemoragic

Se poate asocia în evoluție cu o otită medie acută

Mobilitate normală la pneumatoscopie – în miringita simplă

Acumetrie instrumentală – poate fi normală

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Audiograma tonală – auz normal

Consulturi interdisciplinare

Tratament medical

Tratament antialgic

Tratament topic- antibiotic + steroizi topici

Tratament antibiotic

Tratament chirugical

Nu este necesar

Urmarirea pacientului

Nu este necesara, în lipsa complicațiilor

102

Otita acută medie

Diagnostic clinic

Anamneza: Istoric de debut acut <48 ore Simptome:

Otalgie intensă

Febră 39-40 grade ( la copii)

Iritabilitate

Hipoacuzie

+/-Otoree Examen clinic ORL

Otoscopia – MT cu semne de inflamație: opacă, albă, gălbuie, sau intens congestivă, bombată și/sau secreții purulente

Otoscopia pneumatică – mobilitate diminuată Acumetria instrumentala

Investigatii paraclinice

obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Timpanometrie Audiograma tonală liminară

Identificarea agentului cauzal Examen endoscopic nazo-faringian

Consulturi interdisciplinare

Consult pediatric (la copii)

Tratament medical

Reducerea durerii – analgezice, antiinflamatoare.

Descosngestionante nazale

Tratament topic

Tratament general – antibiotic

Tratament chirugical

Timpanotomia – în cazuri foarte grave, care nu răspund la tratament și în caz de suspiciune a unor complicații (mastoidită)

Urmarirea pacientului

Dacă simptomele se remit: la copii control peste 3 luni, la adulți nu este necesar

Dacă simptomele persistă > 3 zile după inițierea tratamentului:reevaluare.

Pe termen lung - Urmărirea otitei seroase și a hipoacuziei

103

104

Otita media seroasa

Diagnostic clinic

Anamneza:

Simptome: Hipoacuzie uni sau bilaterala in functie de etiologie; Senzatie de plentitudine aurala; ± otalgie usoara-medie; ± acufene; ± vertij; ± dificutati de comunicare, deficit de atentie; ± intarziere in limbaj si vorbire; ± asimptomatic

Factori favorizanti si etiologici:

varsta (considerente anatomice si fiziologice); infectii acute ale cailor respiratorii superioare; disfunctia trompei lui Eustachio; variatie presionala; ca urmare a unei otite medii acute; hipertrofie de vegetatii adenoide; formatiune tumorala rinofaringina; teren atopic; fumatul pasiv; reflux gastroesofagian,

grupe speciale: sindrom Down, palatoschizis cu/fara sindroame asociate; istoric personal de iradiere in sfera ORL

Examen clinic ORL:

Otoscopie/Endocopie auriculara/Otomicroscopie: prezenta de lichid in urechea medie (± bule de aer); disparitia tringhiului luminous; timpan mat, aspirarea membranei timpanice; fara semne de inflamatie; membrane timpanica intacta; etc. ± fara semne evidente la otoscopie,

Manvera Valsalva/ Toynbee

Acumetrie instrumentala cu diapazon de 256Hz sau 512 Hz

Endoscopie de rinofaringe (mai ales adulti cu otita seroasa unilaterala)

Otoscopie pneumatica

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Audiograma

Timpanometrie

Endoscopie nazala si de rinofaringe

Consulturi interdisciplinare

Alergologic, pediatrie ATI (dupa caz)

Tratament medical

“Watchful waiting” pe o perioada de 3 luni

kineziterapie tubara: para Politzer/alte dispozitive de insuflatie tubara/Manevra Valsalva/Deglutitie frecventa (guma de mestecat/bomboane de supt)

± dezobstructia nazofaringiana (solutie nazala vasoconstrictoare, antiinflamator, mucolitic, antialergic)

±Tratament antibiotic

Tratament chirugical

Timpanocenteaza diagnostica/terapeutica Montare de aerator transtimpanic

± Adresarea patologiei cauzale (adenoidectomie)

Urmarirea pacientului

Dupa caz: Evaluare clinica la 2 saptamani, 1 luna si 3 luni, cu evaluare audiologica/timpanometrie la 1 luna si 3 luni

105

106

Mastoidita acută

Diagnostic clinic

Anamneza: otoree purulentă, febră persistentă, otalgie, stare generală modificată, simptome persistente pentru un interval de timp mai mare de 2 săptămâni sau care apar după o perioadă de 2 saptămâni de la diagnosticarea și tratarea unei otite acute cel mai frecvent la copil

Examen clinic ORL: pavilionul auricular împins antero-inferior, edem retroauricular, congestie, sensibilitate la palparea mastoidei, +/- bombarea peretelui posterior al conductului auditiv extern (semn caracteristic constant), bombarea membranei timpanice sau secreții purulente persistente în conductul auditiv extern+ perforația membranei timpanice (centrală sau marginală),

Investigatii paraclinice obligatorii

Teste biologice uzuale, examen CT de os temporal opacificarea completă a celulelor mastoidiene

+/- dispariția septurilor intercelulare osoase la nivelul mastoidei

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

R.M.N cu substanță de contrast în cazul suspicionării unei complicații intracraniene asociate

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

Tratament medical

Tratament antibiotic, antiinflamator, antialgic, DNF

Tratament chirugical

Mastoidectomie cu asigurarea ventilației urechii medii+/- drenaj transtimpanic dacă simptomatologia persistă sau se agravează

Urmarirea pacientului

La o lună, 4 luni si 12 luni

107

108

Managementul Mastoiditei Acute la Adulti si Copii

Evaluare

Investigatii

Tratament

Monitorizare

Prezentare clinica

Semne de otita medie acuta

Inflamatie locala la nivelul ul regiunii mastoidiene:

Durere Eritem

Protruzie auriculara

Disparitia santului retroauricular

Caderea conductului auditiv posterior/superior

HLG completa ,uree serica, proteina C reactiva si hemocultura

ANTIBIOTICE

Abces mastoidian, dar fara semne de complicatii intracraniene

(fara scor scazut Glasgow/semne neurologice de focar)

Semne de complicatii intracraniene cu sau fara abces mastoidian

(scor Glasgow scazut/ semne neurologice de focar) +/- abces

OPERATIE

Consimtamantul pacientului

Indicatie operatorie : incizia si drenajul colectiei mastoidiene +/- miringotomie +/- drenaj transtimpanal +/- mastoidectomie corticala

Fara abces mastoidian sau semne de complicatii intracraniene

IMAGISTICA

Se recomanda CT craniu si regiune temporala

Exista o colectie pretabila pentru drenat?

Complicatii intracraniene pe CT – consult neurochirurgical

Tromboza a sinusului sigmoidian pe CT –consult hematologic/ATI in vederea tratamentului anticoagulant

RASPUNSUL LA ANTIBIOTICE

Se continua antibioterapia intravenoasa si se reevalueaza tratamentul in vederea antibioterapiei orale cand starea clinica permite.

Se prescrie tratament conform antibiogramei (cultura secretie otomastoidiana).

Daca nu apare o imbunatatire dupa 48 ore :

CT craniu si regiune temporala( daca nu au fost deja effectuate)

Reevaluare imagistica cu RMN craniu daca informatiile CT nu sunt suficiente.

Vedeti tabelele cu regimuri antibiotice de mai jos.

MONITORIZARE

-Consult ORL la 6-8 saptamani postoperator

109

Otita medie supurata cronica necolesteatomatoasa

Diagnostic clinic

Anamneza – otoree mucopurulentă cronică, intermitentă/persistentă

Examen clinic ORL – perforația centrală a membranei timpanice, mucoasa casei normal sau inflamată, cu granulații, secreții muco-purulente în perioadele active, hipoacuzie

Investigatii paraclinice obligatorii

Audiometrie tonală – hipoacuzie de transmisie/mixtă,

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Computer tomografie – leziuni osiculare, mucoasă inflamată Rx sinusuri – patologie asociată

Endoscopie nazală – deviație de sept, rinită cronică, rinosinuzită, adenoidită cronică etc

Examen bacteriologic secretie otica

Consulturi interdisciplinare

Pentru patologia asociată

Tratament medical

Antibioterapie pe cale generală sau topic, aspirarea secrețiilor

Tratament chirugical

Timpanoplastie sub control microscopic sau endoscopic, cu/fara mastoidectomie, cu anestezie locală sau generală, cu sau fără montare proteză pentru reconstrucție osiculară

Urmarirea pacientului

Control microscopic sau endoscopic

110

Colesteatomul urechii medii

Diagnostic clinic

Anamneza: hipoacuzie, otoree purulentă intermitentă fetidă, posibil otoree sanghinolentă, tinitus. (Prezența otalgiei, a cefaleei sau a sindromului vestibular –ridică suspiciunea apariției unei complicații)

Examen clinic ORL: otomicroscopie –perforația marginală a membranei timpanice (postero-superioară sau la nivelul membrane Shrapnell), polipi inflamatori în conductul auditiv extern care prolabează de la nivelul aticii. În cazul colesteatomului congenital-masă tumorală de culoare albă care se vede prin transparența membrane timpanice - membrana timpanică integră

Investigatii paraclinice obligatorii

-examen bacteriologic din secreția otică plus antibiogramă, audiograma tonală liminară, examen computer tomografic(CT) de os temporal (rezoluție înaltă, fereastră de os, secțiuni de minim 0.6 mm-masă tisulară hipodensă cu densitate paralichidiană asociată cu zone de eroziune osoasă; inventarul leziunilor-extindere, statusul lanțului osicular, sinusul timpanic, nervul facial, tegmenul, peretele intern al casei, canalul semicircular lateral).

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

-rezonanță magnetică nucleară cu substanță de contrast în cazul suspicionării unei complicații intracraniene

Consulturi interdisciplinare

- consult anesteziologic; opțional la indicațiile medicului anestezist și în funcție de patologia asociată-consult cardiologic, consult medicină internă; consult neurochirurgical (numai în cazul suspicionării unei complicații intracraniene)

Tratament medical

-toaleta auriculară prin aspirarea secrețiilor otice și instilarea de soluții otice cu antibiotice. Antibioterapie pe cale generală cu spectru larg sau conform antibiogramei din secreția auriculară

Tratament chirugical

-timpanomastoidectomie în tehnică închisă/deschisă (cu/fără conservarea peretelui posterior al conductului auditiv extern) +/- timpanoplastie

-în cazul tehnicii deschise +/- obliterarea cavității de evidare mastoidiene (opțional-cartilaj conchal, pulbere de os sau fascie de os temporal)

Urmarirea pacientului

-la 10-14 zile (extragerea pansamentului din conductul auditiv extern); 1 lună, 4 luni (audiogramă tonală liminară), 12 luni, apoi o dată pe an. Pentru tehnicile deschise- În caz de epitelizare deficitară a cavității de evidare controale lunare pentru tratament local (îndepărtarea granulațiilor și cauterizare cu soluții/pulbere de nitrat de argint, pâna la vindecare. Pentru tehnicile închise –la 12-18 luni -rezonanță magnetică nucleară (RMN) cu difuzie lentă pentru aprecierea recidivei colesteatomului - (opțional în funcție de dotarea tehnică a spitaluilui) +/- intervenție chirurgicală de control (second look) sau direct intervenție chirurgicală de control a recidivei colesteatomatoase.

111

112

Meningita otică

Diagnostic clinic

Anamneza: stare de rău, grețuri și vărsături, cefalee severă, fotofobie, febră înaltă constantă, starea de conștiență poate fi afectată în diverse grade

Examen clinic ORL: hiperestezie cutanată, rigiditatea cefei și durere la flexia capului; semnul Brudzinski (flexia pasivă a capului pe piept este urmată de flexia involuntară a ambelor gambe și coapse); semnul Kernig (încercărire de extensie a gambei, coapsa fiind poziționată în flexie în unghi drept, produce durere, rezistență și spasme,din cauza hiperreflexiei musculaturii + semnele sugestive pentru afecțiunea otică (otită medie acută cel mai frecvent)

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen CT (pentru diagnosticul afecțiunii de bază, excluderea altor complicații și asigurarea efectuării puncției lombare în condiții de siguranță); puncție lombară în serviciul de boli infecțioase

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examenul RMN cerebral cu substanță de contrast pentru excluderea altor compliații intracerebrale

Examenul fundului de ochi (posibil edem papilar);

Consulturi interdisciplinare

Consult boli infecțioase cu tranferul pacientului pentru tratament adecvat

Consult neurochirurgical

Tratament medical

Antibiotice IV

Tratament chirugical

În cazul otitei medii acute cu fenomene de retenție –miringotomie pentru a favoriza evacuarea colecției purulente, reevaluare si mastoidectomie când pacientul este stabil

În cazul colesteatomului-chirurgia colesteatomului când pacientul este stabil

Urmarirea pacientului

Follou-up pentru afecțiunea de bază

113

Otomastoidita mascată

Diagnostic clinic

Anamneza: otodinie persistentă de intensitate moderată la un pacient care a urmat cure repetate de antibiotice pentru o otită acută

Examen clinic ORL: membrana timpanică de aspect cvasinormal fără secreții în conductul auditiv extern, sensibilitate moderată la palparea mastoidei

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen CT de os temporal cu rezoluție înaltă–arie localizată de opacifiere la nivelul mastoidei, într-o mastoidă normal pneumatizată

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

Tratament medical

Antibioterapie cu spectru larg

Tratament chirugical

Mastoidectomie cu eradicarea focarului de infecție asigurarea ventilației urechii medii +/- drenaj transtimpanic

Urmarirea pacientului

La o lună, 4 luni, 12luni

114

Labirintita acută

Diagnostic clinic

Anamneza: grețuri vărsături, acufene hipoacuzie, stare de rău, vertij sever, simptome cu progresie rapidă care apar în evoluția unei otite medii acute sau colesteatom. După câteva ore simptomele vestibulare scad în intensitate și continuă să se îmbunătățească în următoarele 2 săptămâni dar auzul scade progresiv ajungându-se la cofoză

Examen clinic ORL-la debut-nistagmus spontan cu bătaie spre urechea afectată (labirintită seroasă) după care își schimbă direcția spre urechea sănătoasă (labirintită purulentă)

+semnele bolii de bază

Investigatii paraclinice obligatorii

Audiograma tonală liminară-apare hipoacuzia neurosenzorială care poate progresa spre cofoză

Examen CT de os temporal cu substanță de contrast–sugestiv pentru otitiă medie acută sau colesteatom +/- opacifierea labirintului

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Ex RMN cerebral cu substanță de contrast pentru excluderea altor complicații intracerebrale (în special meningita)

Consulturi interdisciplinare

Examen anesteziologic

Tratament medical

Antibioterapie pe cale generală

Tratament chirugical

Miringotomie sau mastoidectomie (În cazul otitei medii acute, nu este necesară labirintectomia)

Tratamentul chirurgical al colesteatomului

labirintectomie

Urmarirea pacientului

Conform bolii de bază

115

Paralizia de nerv facial

Diagnostic clinic

Anamneza: otoree, otalgie, febră (simptome sugestive pentru otită medie acută) sau otoree cronică, hipoacuzie (simptome sugestive pentru colesteatom), asimerie facială instalată brusc sau insidios

Paralizie facială iatrogenă (postoperator în chirurgia colesteatomului)

Examen clinic ORL: asimetrie facială statică și dinamică evidentă la nivelul hemifeței urechii afectate (cuprinzâNd toate ramurile nervului facial)

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen CT cu rezoluție înaltă-aspect sugestiv pentru otită medie acută sau colesteatom , eroziune osoasă a canalului nervului facial de obicei în porțiuinea a 2-a, superior față de fereastra ovală dar posibil și în alte localizări

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

ENG, EMG, RMN

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

Tratament medical

Antibioterapie pe cale generală corticoterapie pe cale generală

Tratament chirugical

-tratament chirurgical de urgență al bolii de bază (vezi tratamentul chirurgical al otitei medii acute, colesteatomului) + decomprimarea nervului facial pâna la epinerv; în caz de accident intraoperator reintervenție a 2-a zi pentru explorare, descoperirea nervului facial, îndepărtarea zonei lezate dacă este cazul și grefare (nerv mare auricular, nerv sural)

Urmarirea pacientului

Până la recuperarea completă a funcționalității nervului facial + follow –up pentru boala de bază

116

Petrozita

Diagnostic clinic

Anamneza: otoree, durere la nivelul mastoidei asociată cu durere retroorbitară profundă și înspre baza craniului, diplopie orizontală (petrozită apicală); simptomele se pot agrava în evoluție prin extinderea infecției la toate celulele osului temporal (osteomielita osului temporal) Examen clinic ORL: pareza nervului VI abducens (imposibilitatea de abducție a globului ocular) +/- pareză de nerv VII facial

Investigatii paraclinice obligatorii

Examenul CT cu rezoluție înaltă de os temporal-opacifierea celulelor de la nivelul vârfului stăncii temporale

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN cerebral cu substanță de contrast (necesar pentru a diferenția colecția lichidiană de la nivelul celulelor apicale, de absența pneumatizării acestora, excluderea asocierii unor complicații intacerebrale

Consulturi interdisciplinare

Consult neurochirurgical

Tratament medical

Antibioterapie cu spectru larg administrare intravenoasă sau conform antibiogramei

Tratament chirugical

Mastoidectomie tehnică deschisă +/- abordul celulelor vârfului stăncii pe calea celulelor retro, supra sau infralabirintice (numai în cazul în care este posibil din punct de vedere al condițiilor anatomice)

(-abord pe calea fosei cerebrale mijlocii într-un serviciu neurochirurgical la nevoie)

Urmarirea pacientului

-pentru boala de bază

117

Tromboza de sinus lateral

Diagnostic clinic

Anamneza: frison, febră de tip septic cu exacerbări diurne, cefalee, ( starea generala poate fi alterată datorită septicemiei sau datorită hipertensiunii intracraniene în funcție de extensia trombusului septic)

Examen clinic ORL: otomicroscopie semne sugestive pentru otomastoidită acută sau colesteatom; edem al regiunii mastoidiene (semnul Griesenger-datorită trombozei venei emisare mastoidiene) sensibilitate la palparea vârfului mastoidei, posibil tumefacție laterocervicală înaltă cu țesuturile moi tumefiate, împăstate ,sensibile la palpare

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen CT cu substanță de contrast pentru osul temporal (semnul delta-captarea substanței de contrast la nivelul peretelui sinusului lateral), RMN cerebrală cu substanță de contrast-mai sensibilă pentru diagnostic, poate evalua formarea trombului septic intraluminal și extensia acestuia spre vena jugulară internă sau spre sinusurile superioare precum și excluderea altor complicații intracraniene)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic, consult neurochirurgical

Tratament medical

Asociere de antibiotice i.v cu spectru larg pentru acoperirea florei (gram pozitiv+gram negative +anaerobi), anticoagulante (opțional), corticosteroizi

Tratament chirugical

Timpanomastoidectomie –descoperirea sinusului lateral, deschiderea acestuia (în caz de puncție negativă), evacuarea trombusului, obliterarea și excluderea sinusului lateral

-ligarura venei jugulare interne dacă este cazul

Urmarirea pacientului

-până la vindecare + follow-up pentru boala de bază

118

Hidrocefalia de cauză otică

Diagnostic clinic

Anamneza: cefalee intensă constantă, grețuri vărsături în special la copil sau adolescent, simptome apărute imediat după o otită medie acută sau chiar la câteva săptămâni

Examen clinic ORL: otomicroscopia sugestiv pentru otită medie acută în faza de vindecare

Investigatii paraclinice obligatorii

Examenul fundului de ochi-edem papilar

Ex. CT cu substanță de contrast -hidrocefalie

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN cu substanță de contrast-hidrocefalie, edem cerebral, foarte frecvent asociată cu tromboza de sinus lateral)

Consulturi interdisciplinare

Consult și transfer în serviciul de boli infecțioase

Tratament medical

De urgență -diuretice hiperosmolare, steroizi, puncții lombare repetate

Tratament chirugical

Decompresie subtemporală la nevoie într-un serviciu neurochirurgical pentru prevenirea atrofiei optice

Urmarirea pacientului

Până la vindecare +Urmarirea pacientului al afecțiunii de bază

119

Fistula labirintică

Diagnostic clinic

Anamneza: episoade scurte de dezechilibru sau vertij asociate cu otoree cronică intermitentă fetidă și hipoacuzie. Uneori episod scurt de dezechilibru la sunete puternice (fenomenul Tullio)

Examen clinic ORL: otomicroscopie-aspect sugestiv pentru colesteatom; testul fistulei (amețeală la creșterea presiunii în conductul auditiv extern)

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen CT de os temporal cu rezoluție înaltă –zonă de eroziune osoasă la nivelul canalului semicircular lateral cel mai frecvent) posibil și la nivelul canalului semicircular posterior sau cohlee

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examen RMN cerebral cu substanță de contrast pentru excluderea unor complicații intracraniene

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziologic

Tratament medical

Antibioterapie cu administrare intravenoasă, corticosteroizi, antiemetice

Tratament chirugical

Tratamentul chirurgical al colesteatomului +îndepărtarea patologiei și acoperirea defectului osos la nivelul fistulei (opțional cu fascie temporală, cartilaj concal sau pulbere de os)

Urmarirea pacientului

Pentru boala de bază

120

Encefalocelul (menigoencefalocelul) și fistula lcr

Diagnostic clinic

Anamneza: accentuarea hipoacuziei în cursul evoluției unei otite medii acute sau colesteatom; posibil otolicvoree spontană

Examen clinic ORL: semne sugestive pentru otită medie acută sau colesteatom cu scurgerea de LCR, în cantitate apreciabilă

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen CT cu rezoluție înaltă-defect osos la nivelul tegmenului timpanic cu acumulare de lichid în urechea medie și hernierea encefalului +semnele patologiei otice asociate

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN cerebral cu substanță de contrast pentru aprecierea eventualelor complicații asociate

Consulturi interdisciplinare

Consult neurochirurgical

Tratament medical

Antibioterapie cu spectru larg

Tratament chirugical

Timpanomastoidectomie cu acoperirea defectelor mai mici de 2 cm pe cale mastoidiană

În caz de defect mai mare de 2 cm -direcționarea pacientului într-un serviciu de neurochiurgie pentru acoperire prin abord pe calea fosei cerebrale mijlocii

Urmarirea pacientului

Pâna la asigurarea închiderii fistulei LCR + Urmarirea pacientului al bolii de bază

121

Abces subperiostal mastoidian

Diagnostic clinic

Anamneza- otoree purulentă, hipoacuzie, febră, dureri la nivelul regiunii mastoidiene apărute de obicei în evoluția unei mastoidite acute

Examen clinic ORL:-in funcție de localizarea abcesului subperiosteal la nivelul mastoidei

Abces retroauricular

(erodarea corticalei externe mastoidiene):

tumefacția regiunii retroauriculare cu ștergerea șanțului retoauricular; edem, congestie, sensibilitate la palpare cu zonă de fluctuență, uneori fistulă tegumentară cu extravazarea secreției purulente

Abces Bezold

(erodarea corticalei interne a vârfului mastoidei cu fuzarea colecției purulente intern față de mușchiul sternocleidomastoidian sau la nivelul fasciei cervicale profunde):

- tumefacție laterocervicală înaltă, la palpare masă laterocervicală înaltă sensibilă situată profund

Abces zigomatic

(erodarea tegmenului temporal al osului zigomatic)

tumefacția regiunii supra și preauriculare ; edem, congestie, sensibilitate la palpare cu zonă de fluctuență

Investigatii paraclinice obligatorii

-examen CT de os temporal-vizualizarea abcesului și a patologiei otice associate

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

-ecografie laterocervicală în cazul abcesului Bezold

Consulturi interdisciplinare

-consult anesteziologic –teste biologice uzuale

Tratament medical

-antibiotice cu spectru larg și conform antibiogramei după obținerea rezultatului secreției auriculare

Tratament chirugical

Mastoidectomie sau Timpano-mastoidectomie (în caz de colesteatom-vezi tratamentul chirurgical al colesteatomlui)+ incizia și drenajul abcesului

Urmarirea pacientului

-1lună, 4, 12 luni apoi o data pe an (în caz de colesteatom)

122

123

Abcesul și empiemul subdural

Diagnostic clinic

Anamneza: apariția bruscă a unor simptome fulminante în evoluția unui pacient cu simptome sugestive initial pentru o mastoidită acută

Cefalee severă persistentă initial urmată de stare generală profund alterată și afectarea stării de conștiență

Examen clinic ORL: semne sugestive pentru otită medie acută, urmate rapid de semne de iritație meningeală, sau semne de focar, posibil nistagmus cu bătaie spre urechea afectată

Investigatii paraclinice obligatorii

Examenul fundului de ochi-edem papilar; Ex CT cu substanță de contrast-colecție hipodensă care deplasează creierul față de tăblia osoasă (examinarea poate fi normală la debut)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN cu substanță de contrast

Consulturi interdisciplinare

Consult și transfer de urgență al pacientului în serviciul neurochirurgical

Tratament medical

Antibiotice cu spectru larg și administrare intravenoasă

Tratament chirugical

Drenarea de urgență a empiemului în serviciul neurochirurgical

Tratamentul chirurgical al afectiunii otice

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

124

Abcesul extradural (epidural)

Diagnostic clinic

Anamneza: predomină semnele otitei medii acute sau a colesteatomului la care se asociază o durere mastoidiană profundă și constantă (deseori nu are simptome specifice fiind o descoperire intraoperatorie)

Examen clinic ORL: semne sugestive pentru mastoidită acută sau colesteatom

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen CT cu substanță de contrast evidențiază abcesul (dacă este suficient de mare)- cavitate umplută cu lichid situată între osul temporal și dura mater

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN cu substanță de contrast-exclude alte complicații intracraniene

Consulturi interdisciplinare

Consult anesteziolgic

Tratament medical

Antibioterapie cu spectru larg, triplă asociere pentru germeni gram pozitivi, negative și anaerobi

Tratament chirugical

Timpanomastoidectomie pentru tratamentul bolii de bază, descoperirea tegmenului și evacuarea abcesului

Urmarirea pacientului

Al bolii de bază

125

Abcesul cerebral

Diagnostic clinic

Anamneza: simptome sugestive pentru otomastoidită acută sau colesteatom asociate în funcție de stadiu cu următoarele simptome:

Stadiul I (encefalită): stare de somnolență, apatie sau iritabilitate, febră, cefalee, grețuri, vărsături, convulsii (mai ales la copil)

Stadiul II (faza de constituire de la 10 zile la câteva săptămâni, rar luni)

-semne discrete uneori

-stare de indispoziție, apetit scăzut, ascensiuni febrile intermitente

Stadiul III (abces constituit)-cefalee severă refractară la analgeticele obișnuite, vărsături în jet, febră sau subfebrilitate

-apatie somnolență, dezorientare

Examen clinic ORL: în funcție de localizare

abces cerebral : pareza feței de tip central pe partea opusă a feței hemipareză partea contralaterală a corpului – abces cerebelos -ataxie de aceeași parte (testul nas-deget), adiadocochinezia(descrește abilitatea de alternare a mișcărilor rapide), tremor la mișcările intenționale, tendință de cădere către partea afectată, nistagmus fluctuant ca direcție și severitate

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen CT

Examen RMN

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Consulturi interdisciplinare

Consult neurochirurgical cu transferul pacientului într-o secție de neurochirurgie

Tratament medical

Antibioterapie intravenoasă

Tratament chirugical

Tratamentul neurochirurgical al abcesului urmat cât de repede permite starea pacientului de tratamentul chirurgical al afecțiunii otice

Urmarirea pacientului

Până la vindecare + Urmarirea pacientului al bolii de bază

126

Investigatii clinice/paraclinice

Otoscopie Acumetrie instrumentală, Audiometrie tonală, vocală

Impedanțmetrie Investigatii imagistice – Rx, CT

Cronica

Evolutie cronica

Hipoacuzie progresiva uni/bilaterala

Urgenta medico-chirurgicala

Postoperator surditatea brusc instalata sau sindrom vestibular

Poate fi rezolvata pe plan local?

(in functie de competente/dotari)

Tratament in ambulator/spital local

– dacă există dotare corespunzătoare – microscop operator sau endoscop pentru ureche, intrumentar de cofochirurgie și chirurg cu experiență

-Monitorizare prin ambulator daca hipoacuzia este usoară

-Tratament chirurgical dacă este o scădere mai mare de 25 dB pe frecvențele joase și medii

Protezare auditivă convențională daca pacientul refuză operația/în caz de contraindicații

Proteza implantabila – implant cohlear, daca e hipoacuzie profunda

Trimitere catre furnizor de servicii medicale cu competente superioare

pentru intervenție chirurgicală – dacă nu exista dotare corespunzătoare (microscop operator sau endoscop, instrumentar de cofochirurgie) sau competențe chirurgicală

127

Otoscleroza

Diagnostic clinic

Anamneza - hipoacuzie progresivă uni/bilaterală, acufene

Examen clinic ORL- otoscopic fară modificări patologice, modificări la probele cu diapazonul (acumetrie instrumentală)

Investigatii paraclinice obligatorii

Acumetrie instrumentală, Audiograma tonală – hipoacuzie de transmisie/mixtă uni/bilaterală, acufene, Audiograma vocală

Impedantmetria - timpanograma – tip A, reflex stapedian absent

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT de înaltă rezoluție– focare de otoscleroză

Consulturi interdisciplinare

Daca există patologie asociată

Tratament medical

Monitorizare

Tratament chirugical

Intervenție chirurgicală – stapedotomie/stapedectomie, columelizare cu proteză tip piston (de titan, teflon, etc) sub control microscopic sau endoscopic, în anestezie locală/general

Implant cohlear daca hipoacuzia e sever-profunda

Urmarirea pacientului

Otoscopie

Audiometrie tonală și vocală

Monitorizarea posibilelor complicații – vertij, acufene, hipoacuzie

128

129

Zoster oticus (sindrom Ramsay-Hunt)

Diagnostic clinic

Anamneza : - stare generală alterată de 1-2 zile + febră

+/- cefalee, fotofobie, redoare de ceafă.

Examen clinic ORL :

durere tip arsură la nivelul urechii urmată de apariția erupției veziculare la nivelul concăi, conductului auditiv extern și membranei timpanice

veziculele se pot extinde la nivelul feței, gâtului sau pot interesa mucoasa bucală

veziculele roșii-albăstrui se transformă în cruste în câteva zile - atenție la zonele cu cruste, chiar dacă

veziculele au dispărut!

paralizie facială periferică (leziunea ganglionului geniculat)

hipoacuzie neurosenzorială și vertij (leziunea nervului VIII)

odinofagie (implicarea nervilor IX și X)

durere facială (implicarea nervului V)

Investigatii paraclinice obligatorii

- audiometrie tonală liminală: hipoacuzie neurosenzorială unilaterală sau accentuarea unilaterală a unei hipoacuzii preexistente

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

confirmare serologică

impedancemetrie cu determinarea reflexului stapedian: absența reflexului stapedian localizează leziunea deasupra emergenței nervului pentru mușchiul scăriței

test Shirmmer

Consulturi interdisciplinare

- boli infecțioase

Tratament medical

local: tratamentul veziculelor cu agenți de uscare sau acyclovir cremă

Solumedrol sau Prednison sau alt corticosteroid

Acyclovir

vitamine neurotrope

Tratament chirugical

In cazul persistenței paraliziei faciale periferice: cantorafie externă (pentru protecția corneei) sau implant palpebral sau anastomoză hipoglos-facial

Decompresie nerv facial

Urmarirea pacientului

prognostic este mai puțin favorabil decât în paralizia Bell (mai puțin de 50% dintre pacienți se recuperează satisfăcător)

nevralgie persistentă (ani)

corona și areflexia vestibulară sunt definitive

130

131

Vertijul paroxistic pozitional benign

Diagnostic clinic

VPPB este caracterizat prin episode scurte de vertij (durata sub 1 minut) declansate de modificarile pozitiei capului.

VPPB nu este insotit de simptomatologie auditiva. Pot aparea manifestari vegetative care insotesc crizele vertiginoase.

Examenul clinic ORL este in limite normale. Examen vestibular:

Testul Dix-Hallpike este “gold standard”pentru a pune in evidenta VPPB canal semicircular posterior (poate evidentia si varianta de canal anterior).

Supine-roll test este folosit pentru diagnosticarea variantei de canal semi-circular lateral.

Investigatii paraclinice obligatorii

Nu sunt

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Videonistagmografie cu teste pozitionale si de pozitionare.

ATL nu este necesara pentru diagnosticul VPPB dar este utila pentru excluderea altor afectiuni vertiginoase ca neurinomul de acustic sau boala Meniere

Consulturi interdisciplinare

Neurologie

In cazul in care vertijul nu raspunde la tratament, nistagmusul este necaracteristic, apar manifestari neurologice asociate, atunci pacientul trebuie investigat in vederea excluderii vertijului pozitional central.

Tratament medical

Manevrele de repozitionare canaliculara reprezinta prima optiune de tratament pentru VPPB. Se poate folosi manevra Epley sau manevra Semont.

Dupa manevrele de repozitionare nu este nevoie de restrictii de miscare.

Exercitiile Brandt-Daroff nu reprezinta oa optiune ca prima linie de tratament in VPPB

In cazul in care manevrele de repozitionare nu sunt eficiente, acestea se pot repeta.

VPPB nu necesita tratament medicamentos. Pentru ameliorarea simptomatologiei asociate se pot prescribe antiemetice, supresante vestibulare (ex. diazepam), antivertiginoase (ex. antihitaminice H3)

Tratament chirugical

Excludere canal semicircular afectat, doar in cazurile refractare la tratament

Urmarirea pacientului

1 saptamana, 1 luna variabil in functie de evolutia pacientului

132

133

Boala Meniere

Diagnostic clinic

Criteriile de diagnostic pentru BM sunt exclusiv clinice, se bazeaza pe asocierea dintre vertijul recurent, hipoacuzia flluctuanta, tinnitus si senzatia de presiune auriculara. Este nevoie de cel putin doua episoade de vertij si de certificarea hipoacuziei prin ATL.

Hipoacuzia de tip neurosensorial mai accentuata pe frecventele joase este sugestiva pentru diagnosticul de BM.

Pentru sustinerea diagnosticului se pot folosi si datele obtinute prin EcoG si imagistica RMN cu substanta contrast adminstrata intratimpanic sau IV, care pot pune in evidenta hidropsul endolimfatic.

Investigatii paraclinice obligatorii

Audiograma tonala liminara: hipoacuzie de tip neurosenzorial mai accentuata pe frecventele joase

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Pentru sustinerea diagnosticului se pot folosi si datele obtinute prin EcoG si imagistica RMN cu substanta contrast adminstrata intratimpanic sau IV, care pot pune in evidenta hidropsul endolimfatic.

Videonistagmografia cu inregistrarea nistagmusului, testare calorica, rotatorie, probe oculomotricitate.

Posturografia dinamica computerizata

Consulturi interdisciplinare

Consult neurologic

Tratament medical

Pentru tratamentul atacului de vertij asociat bolii Meniere se pot administra supresante vestibulare, antivertiginoase, antiemetice, sedative, antagonisti de calciu (e.g. Diazepam, Droperidol, Meclizina, Dimenhidrinat, Difenhidramina etc). Reechilibrarea hidroelectrolitica poate fi necesara.

Tinand cont de caracterul recurent al afectiunii se indica instituirea unui tratament profilactic. Se recomanda regimul hiposodat.

Se pot administra diuretice.

Betahistina poate fi folosita 24mg de doua ori pe zi. Aceste masuri terapeutice au rolul de a diminua numarul de crize vertiginoase.

Tratament chirugical

Tratamentul chirurgical al BM poate consta in injectii transtimpanice cu dexametazona sau gentamicina.

Se mai pot folosi distructia chirurgicala a urechii interne, neurotomia de vestibular.

Decompresia de sac vestibular este o interventie controversata.

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia afectiunii, variabil de la pacient la pacient

134

135

Neuropatia acuta vestibulara (nav)

Diagnostic clinic

Anamneza atenta care evalueaza caracterul vertijului, durata mai mare de 24 de ore, dezechilibrul, lipsa simptomatologiei auditive, posibil episod viral in antecedentele recente. Evolutia naturala a bolii spre vindecare este o alta caracteristica importanta.

La examenul clinic se observa

nistagmus spontan

orizontal sau orizontal rotator cu directie fixa

bate spre urechea sanatoasa

este inhibat de fixare si accentuat fara fixare,

accentuat la privirea spre secusa rapida si diminuat cand priveste in celalat sens, al secusei lente;

HIT pozitiv la urechea bolnava;

deviatie sau cadere spre partea afectata la Romberg

rotatie patologica la proba Unterberger/Fukuda spre partea afectata

Este necesara o anamneza atenta cu privire la factorii de risc vasculari si eventualele manifestari neurologice concomitente pentru ca exista posibilitatea ca un mic accident vascular in teritoriul vertebro-bazilar sa mimeze o NAV. Orice manifestare clinica care nu este incadrabila in caracteristicile clinice ale bolii trebuie considerate cu atentie si pacientul trimis catre investigatii suplimentare.

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

VNG poate pune in evidenta nistagmusul spontan tip periferic cu toate caracteristicile lui iar probele calorice si rotatorii pot pune in evidenta hiporeflexia/areflexia vestibulara.

VEMP poate fi folosit pentru diagnosticul afectarii ramurii superioare sau inferioare a n vestibular.

ATL pentru diagnosticul diferential

Posturografie dinamica computerizata RMN cerebral si pentru urechea interna

Consulturi interdisciplinare

Neurologie, in cazurile in care se suspicioneaza afectarea de tip central

Tratament medical

In faza acuta a neuropatiei acute vestibulare se pot administra supresante vestibulare pentru ameliorarea simptomatologiei dar continuarea administrarii acestora pe o perioada mai indelungata poate intarzia compensarea vestibulara. Se pot folosi: benzodiazepinele, Prometazina, Dimenhidrynatul. Tot in aceasta faza se pot folosi si antiemetice. Reechilibrarea hidroelectrolitica poate fi necesara ca urmare sindromului emetic uneori pronuntat.

Beneficiile medicatiei antivertiginoase in NAV sunt inca studiate dar se folosesc: Meclizine, Flunarizina, Cinarizina, Betahistina.

Reabilitarea vestibulara trebuie initiata cat mai curand posibil pentru a facilita recuperarea functiei vestibulare. Exercitiile vestibulare implica un program dezvoltat gradual de exercitii fizice care se concentreaza initial pe stabilizarea statica si apoi pe exercitii dinamice pentru controlul echilibrului si stabilizarea privirii in timpul miscarilor associate “ochi-cap-corp”.

Corticoterapia poate fi utila in imbunatatirea functiei vestibulare in cazul neuropatiei acute vestibulare.

Medicatia antivirala nu este utila in tratamentul NAV.

Tratament chirugical

Nu este cazul

Urmarirea pacientului

In functie de etiologia afectiunii

136

137

HIPOACUZIILE NEUROSENZORIALE: DIAGNOSTIC ȘI REABILITARE AUDITIVĂ (PROTEZE CONVENȚIONALE ȘI IMPLANTABILE)

Denumire afecțiune

Suspiciunea de hipoacuzie la nou-născut și sugar, sau la cei care au prezentat la naștere factori de risc pentru surditate

Diagnostic clinic

Anamneza

Copii care se adresează serviciului pentru repetarea testărilor de screening în cadrul protocolului programului național după externarea din maternitate.

- Anamneză și analizarea documentelor din maternitate sau alte unități medicale și identificarea factorilor de risc pentru surditate;

Examen clinic ORL

Otoscopie / Otomicroscopie

Toaleta urechii – extragerea dopurilor de cerumen, epidermice, secreții patologice; Descrierea aspectului urechii externe și a timpanului

Investigatii paraclinice obligatorii

Timpanometrie

Simplă sau de bandă largă (în funcție de caz și de vârstă – T de bandă largă se recomandă la nou-născut și sugar până la vârsta de 18 luni);

Otoemisiuni acustice de screening prin stimuli tranzitorii sau produși de distorsiune

Căutarea reflexului cohleo-palpebral

Audiometrie comportamentală sau cu răsplată vizuală (funcție de vârstă)

Potențiale automate evocate auditive de trunchi cerebral (AABR) în funcție de caz.

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

În cazul rezultatului REFER se va trece la etapa de diagnostic prin bilanț auditiv complet.

Consulturi interdisciplinare

Neurologie pediatrica

Tratament medical

Tratament chirugical

Urmarirea pacientului

În cazul rezultatului PASS, dacă NU există factori de risc pentru surditate se va afirma auz normal, iar pacientul nu va fi rechemat.

În cazul rezultatului PASS, dacă există factori de risc pentru surditate se va rechema pacientul periodic pentru retestare conform protocolului programului național de screening al MS

Denumire afecțiune

II.

Suspiciunea de hipoacuzie și/sau acufene la copil sau la adult

Este necesară evaluarea funcției auditive. Aceasta implică testarea auzului tonal, a inteligibilității și, în anumite cazuri, a localizării sursei sonore. În funcție de situație sau în vederea diagnosticului topografic sau etiologic, se efectuează bilanț prin metode obiective (potențiale evocate auditive, otoemisiuni acustice, ASSR).

Acufenele pot fi generate prin disfuncții ale sistemului auditiv, sau pot avea drept cauză o altă suferință. Prima dată trebuie realizat bilanțul auditiv.

Diagnostic clinic

Anamneza

Anamneză și analizarea documentelor privind antecedentele personale patologice

Examen clinic ORL

Ex ORL general

Otoscopie / Otomicroscopie

Toaleta urechii – extragerea dopurilor de cerumen, epidermice, secreții patologice;

Descrierea aspectului urechii externe și a timpanului;

Teste de acumetrie (Weber, Rinne)

Testul auditiv cu voce șoptită (orientare în absența audiogramei)

Investigatii paraclinice obligatorii

Timpanometrie (standard sau de bandă largă);

Audiograma tonală standard (250 - 8000 Hz). La copilul mic se poate realiza audiograma comportamentală sau cu răsplată vizuală, pe căști sau în câmp liber. Copilul peste 6 ani poate colabora (în absența altei patologii) la audiometria tonala liminară.

138

Audiometrie vocală (dacă pacientul acuză probleme de înțelegere a limbajului, sau dacă se are în vedere protezare auditivă, sau dacă se bănuiește o patologie retrocohleară). La copilul mic se adaptează testele vocale după limbajul achiziționat și se poate efectua pe căști sau în câmp liber. Se exceptează la copilul mic sau la pacienții care nu au dobândit limbaj (surdomutitate).

La sugari, copiii mici, potențialii simulanți ai surdității, deficiențe mintale care nu permit colaborarea la audiometria subiectivă și în cazurile medico-legale se impune stabilirea pragurilor auditive prin metode obiective (fără a necesita răspunsul pacientului) prin ASSR și evaluarea concordanței cu rezultatele obținute la potențialele auditive de trunchi cerebral.

Încadrarea în funcție de tipul și de gradele hipoacuziei se face în funcție de recomandarea BIAP (Biroul

Internațional de Audio-Fonologie): Rec_02-1_en Audiometric Classification of Hearing Impairments:

https://www.biap.org/fr/recommandations/recommendations/tc-02-classification/213-rec-02-1-en-a

udiometric-

classification-of-hearing-impairments/file

Investigatii paraclinice opționale, in funcție de caz

Reflexul stapedian – în cazul necesității confirmării patologiei de lanț osicular (otospongioză, sdr malformative, sdr fixării sau întreruperii lanțului osicular), sau a confirmării integrității arcului reflex (pareze/ paralizii de nerv facial)

Audiograma tonală extinsă (până la 16000 Hz) – în cazuri de acufene sau suspiciune de hipoacuzie pe frecvențe înalte;

Test de localizare a sursei sonore (în unele cazuri, de exemplu în surditatea unilaterală sau după protezare pentru dovedirea eficienței protezării în auzul spațial)

Acufenometrie

Examinarea auditivă prin metode obiective

(fără a solicita răspunsul pacientului) poate fi efectuată în următoarele cazuri:

hipoacuzie unilaterală sau asimetrică;

morfologie particulară, atipică, a curbei audiometrice;

neconcordanța dintre audiograma tonală și cea vocală;

prezența acufenelor pe o singură ureche;

lipsa de colaborare pentru efectuarea audiogramei tonale (copil sub 5 ani, handicap, tulburări de comportament, simulare);

solicitarea expresă din partea comisiilor de expertiză/handicap;

suspiciunea de afectare a nervului auditiv.

Bilanțul obiectiv poate include:

Otoemisiuni acustice clinice prin stimuli tranzitorii sau produși de distorsiune;

139

Potențiale evocate auditive de trunchi cerebral (ABR);

Potențiale evocate auditive corticale;

ASSR;

Notă: testarea electrofiziologică se efectuează cu pacientul calm, relaxat, fără zgomot. Dacă pacientul (copil sau adult) nu poate respecta condițiile de testare se poate apela la sedare pe perioada testării. De asemenea explorarea se poate face în cursul somnului spontan, sau în stare de veghe cu pacient foarte liniștit.

Consulturi interdisciplinare

În vederea diagnosticului etiologic se pot recomanda în funcție de de caz:

Ecografie Doppler carotide/vertebrale;

Computer tomografie craniocerebrală;

RMN cerebral;

Examen cardiologic;

Ex reumatologic;

Ex oftalmologic;

Ex neurologic;

Ex Chirurgie Oro-Maxilo-Facială;

Ex logopedic

Ex psihologic/psihiatric.

Tratamentul acufenelor

Acufene idiopatice

se recomandă tratament per os de tip vasodilatator periferic și neurotrofice pentru perioade de cel puțin 3 luni; acestea pot fi prelungite în funcție de evoluție și de caz; terapia poate fi inițiată pe cale parenterală pentru 7-10 zile;

protezarea auditivă convențională pentru efect de mască (la solicitarea pacientului).

În cazul acufenelor vechi, persistente, care nu au răspuns la tratamente corecte anterioare, nu se mai inițiază tratament;

Acufene de cauză identificată

– tratamentul se adaptează în funcție de situație:

pentru cele asociate hipoacuziilor:

protezarea auditivă convențională adaptată tipului de surditate;

tratament per os de tip vasodilatator periferic și neurotrofice pentru perioade de cel puțin 3 luni; acestea pot fi prelungite în funcție de evoluție și de caz; terapia poate fi inițiată pe cale parenterală pentru 7-10 zile;

în cazul patologiei tumorale benigne de nerv VIII – în funcție de mărimea tumorii: se așteaptă sub control

ORL-Audiologie periodic (la 6-12 luni)/ se direcționează spre radioterapie/se direcționează spre neurochirurgie;

140

în cazul patologiei otice – se tratează în funcție de protocolul fiecărei boli cauzatoare;

în cazul sindroamelor cohleo-vestibulare acute sau surdităților brusc instalate – se tratează patologia acută și se reevaluează pacientul periodic;

conflictul neuro-vascular al NC VIII poate beneficia în cazuri bine selectate de intervenție chirurgicală

cauzele care intră în competența altor specialități vor fi tratate la specialitatea respectivă.

Tratamentul hipoacuziilor

Tratamentul se adaptează tipului și gradului de hipoacuzie și cauzei acesteia

Hipoacuziile de transmisie

(pure sau componente ale celor mixte)

Tratamentul medical

este recomandat în: patologia acută inflamatorie/infecțioasă (otitele externe, otitele medii, otomastoidite, disfuncția tubară), în patologia cronică în fazele de reacutizare (otite medii cronice reîncălzite), în patologia acută traumatică (leziuni ale conductului auditiv extern, ale timpanului sau ale cavității urechii medii, fracturile stâncii temporale, barotrauma). Tratamentul adaptat cauzei poate fi recomandat în regim de spitalizare în clinica ORL sau în ambulatoriu (conform protocoalelor ORL pe fiecare boală); se pot indica: antibioterapie per os, parenteral și local, antimicotice, antiinflamatorii nesteroidiene și steroidiene (oral, parenteral, local), vasoconstrictoare, mucolitice, mucoreglatoare, antiseptice locale;

Tratamentul prin manevre simple locale

– extragerea corpilor străini endogeni sau exogeni.

Tratamentul chirurgical

se recomandă pentru o recuperare funcțională semnificativă a componentei de transmisie sau pentru vindecarea/limitarea procesului evolutiv în cadrul următoarelor patologii:

otitele medii care nu au răspuns la tratament medical peste 3 luni (puncție transtimpanică sau plasare de aeratoare transtimpanice);

componenta de transmisie sechelară sau evolutivă din cadrul otitelor medii cronice, a traumatismelor, malformațiilor sau otospongiozei (timpanoplastii);

proteze chirurgicale cu transmisie osoasă sau ancorare osoasă pentru urechea afectată (BAHA, Vibrant Bonebridge, Vibrant Soundbridge - adaptate conform indicațiilor fiecăreia);

Tratament protetic convențional

pentru hipoacuziile de transmisie sau mixte ce nu pot fi recuperate prin alte mijloace: proteze auditive convenționale cu transmisie aeriană sau osoasă (protezarea convențională se recomandă de către medicul ORL, iar protezele se achiziționează și se adaptează în cabinetele de protezare auditivă)

Hipoacuziile neuro-senzoriale

Tratamentul medical

este recomandat în surditatea brusc instalată fiind o urgență terapeutică (corticoterapie intravenos 7-10 zile, sau oral +/- administrare transtimpanică, vasodilatatoare periferice,

141

aminoacizi, neurotrofice, +/-antibiotice/antivirale, în funcție de caz); se indică continuarea tratamentului cu vasodilatatoare periferice și neurotrofice per os la domiciliu – 3 luni;

Tratamentul chirurgical

are în vedere protezarea auditivă implantabilă, în cazurile care nu pot beneficia de tratament medical sau protezare convențională cu rezultate satisfăcătoare, sau care au contraindicație/intoleranță pentru protezarea convențională:

Vibrant Soundbridge – pentru urechea afectată (hipoacuziile medii)

proteze chirurgicale cu transmisie osoasă pentru auz contralateral în surditățile profunde unilaterale (BAHA, Vibrant Bonebridge);

implant cohlear – în surditățile profunde (indicație directă) și în surditățile severe sau medii după insuccesul etapei de protezare convențională (indicație adaptată fiecărui caz); pacienții peste vârsta de 6 ani cu surdități profunde congenitale au indicație relativă pentru implant cohlear, cu probabilitatea unor performanțe foarte limitate, motiv pentru care nu beneficiază de implant cohlear din programul național în prezent;

implantul auditiv de trunchi cerebral – indicat în hipoacuziile profunde neurale bilaterale (Neurofibromatoza de tip II, agenezia cohleară sau a nervului cohlear)

Tratament prin protezare auditivă convențională

pentru hipoacuziile neuro-senzoriale ușoare, medii, severe și pentru unele cazuri de hipoacuzie profundă de grad I sau II (care nu pot beneficia de implant cohlear) – pentru urechea afectată; protezare convențională pentru auz contralateral prin proteze cu transmisie osoasă.

Evitarea tratamentelor cu risc de ototoxicitate

Hipoacuziile mixte

pentru componenta de transmisie – vezi hipoacuziile de transmisie

pentru componenta neuro-senzorială – vezi hipoacuziile neuro-senzoriale.

Urmarirea pacientului

Bilanțul auditiv, în cazul hipoacuziilor confirmate, trebuie efectuat periodic (în funcție de caz), pentru identificarea formelor fluctuante sau progresive în vederea încadrării corecte a diagnosticului și indicațiilor terapeutice, sau a readaptării protetice conform nevoilor.

Evaluarea periodică a pacientului cu proteze auditive convenționale sau/și cu proteze implantate (evaluarea

beneficiului protezării și evaluarea statusului afecțiunii)

Pacientul cu hipoacuzie care este protezat auditiv necesită evaluarea beneficiului protezării după adaptarea protetică și periodic, la intervale cuprinse între cel puțin 3 luni și cel mult 12 luni (în funcție de caz).

Anamneză;

Otoscopie / Otomicroscopie

142

Toaleta urechii externe

Descrierea aspectului urechii externe și a timpanului;

Timpanometrie

Simplă sau de bandă largă;

Adaptarea protezei convenționale – se efectuează în mod personalizat, pe fiecare ureche în parte, în cabinetele de protezare auditivă înafara spitalelor;

Verificarea integrității, a parametrilor de funcționare și adaptarea protezei implantate (implant cohlear, proteze cu ancorare osoasă implantate sau purtate pe softband în așteptarea implantării) se efectuează în Serviciul/Compartimentul de Audiologie;

Eficiența protezării se testează pentru fiecare ureche în parte folosindu-se următoarele teste, adaptate în funcție de vârstă:

Evaluarea beneficiului tonal: audiometrie tonală în câmp liber cu proteza (în liniște și în mediu cu zgomot); la copilul mic – audiometrie comportamentală sau cu răsplată vizuală;

Evaluarea înțelegerii limbajului cu proteza/cu procesorul de sunet se testează prin audiometrie vocală în câmp liber, sau prin teste logopedice specifice la copilul mic. Audiometria vocală se realizează în liniște și în zgomot.

Test de localizare a sursei sonore.

Vizită periodică pentru controlul performanțelor pacienților reabilitați auditiv prin proteze auditive

convenționale sau proteze auditive implantabile (implant cohlear, BAHA, VSB etc)

Pacienții cu hipoacuzii reabilitați prin protezare convențională :

După adaptarea protezelor în cabinet de specialitate pacientul revine pentru evaluarea calității protezării și pentru urmărirea evoluției bolii.

Primul control imediat sau la maximum 1 lună după protezare; apoi control periodic în funcție de situație – la copilul mic la 3 luni 2 sedinte si apoi la 6 luni; la copilul mare și adult la 6 luni și apoi anual.

Otoscopie/microotoscopie/videootoscopie (extragere cerumen la nevoie);

Timpanogramă;

Proba funcționării protezei auditive;

Audiometrie tonală în câmp liber pe fiecare ureche protezată;

Audiogramă vocală pe fiecare ureche protezată/la copilul fără limbaj format se efectuează audiometrie comportamentală sau prin răsplată vizuală)

Consiliere pacient/părinți.

143

Dacă se urmărește evoluția bolii, se vor efectua protocoalele de diagnostic descrise la secțiunea de hipoacuzii, în acord cu vârsta și cu cauza surdității.

Pacienții cu hipoacuzii reabilitați prin implantare cohleară și alte proteze implantabile:

După intervenția chirurgicală se activează procesorul de sunet la 1 lună. Apoi vizitele se adaptează după nevoile fiecărui caz în parte, dar se poate urmări următorul protocol pentru situațiile obișnuite:

la 3 luni, la 6 luni, la 9 luni, la 12 luni. Apoi anual.

La fiecare sesiune de adaptare protetică se vor efectua:

Otoscopie/videootoscopie/otomicroscopie

Timpanometrie

Audiogramă tonală liminară. La copil audiogramă comportamentală sau cu răsplată vizuală – necesită prezența logopedului/necesită raport logopedic de dezvoltare auditiv- verbală;

Audiometrie vocală în liniște/ sau în liniște și în zgomot în câmp liber pe fiecare ureche implantată/protezată (dacă este posibil);

Verificarea impedanțelor;

Teste de transmitere neurală (dacă este cazul);

Testarea funcționării procesorului specifică fiecărui model/brand;

Dacă sunt modificări esențiale de mapping, se reiau testele de auz tonal și vocal.

Unele cazuri pot necesita: potențiale evocate auditive electrice precoce sau tardive, teste specifice de stimulare prin implant cohlear.

Consiliere pacient/părinți.

Dacă se urmărește evoluția bolii, se vor relua protocoalele de diagnostic descrise la secțiunea de

hipoacuzii, în acord cu vârsta și cu cauza surdității.

144

*Protocoalele pot constitui subiectul schimbărilor periodice în funcție de evoluțiile medicale și tehnologice din domeniu.

145

HIPOACUZIA NEUROSENZORIALĂ SEVERĂ-PROFUNDĂ FĂRĂ BENEFICIU CU PROTEZE AUDITIVE CONVENȚIONALE

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL

Investigatii paraclinice obligatorii

Explorarea completă prin teste subiective și obiective a funcției acustico vestibulare – inclusive cu protezele auditive

Explorarea imagistică a urechii:CT nativ, RMN 1.5T EKG

Hemoleucogramă, glicemie, uree, creatinină, TGP, TGO, sumar urină, teste de sângerare și coagulare.

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN 3T

Echo cord Radiografie toracică Teste imunologice

Consulturi interdisciplinare

Neurologie, oftalmologie, psihologie,psihiatrie, logopedie, anesteziologie, medicină internă

Tratament medical

Tratament chirugical

Implant cochlear/uni sau bilateral / Cefort ca profilaxie

Urmarirea pacientului

Activarea implantului după 1 lună de la implantare

Reglaje repetate: la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, la nevoie.

Logopedie Evaluări repetate Defecțiuni Revaluare

Reparații, revizie, reimplantare

146

HIPOACUZIE NEUROSENZORIALĂ SEVERĂ – PROFUNDĂ POSTLINGUALĂ, COFOZĂ POSTLINGUALĂ

TINITUS SEVER CU DEPRESIE SECUNDARĂ

Investigatii clinice/paraclinice EVALUARE ACUSTICO-VESTIBULARĂ (probe subiective și obiective):

Audiogramă tonală, Audiogramă vocală, Audiogramă în camp liber cu proteze auditive convenționale separat pe fiecare ureche și simultan pe ambele urechi

Evaluare vestibulară (videonistagmografie, cVEMP, sVEMP, VideoHIT)

Potentiale evocate auditiv

Otoemisiuni acustice

Timpanogramă

EVALUARE IMAGISTICA: CT si RMN CONSULT ANESTEZIOLOGIC CONSULT MEDICINA INTERNA CONSULT NEUROLOGIC

CONSULT PSIHOLOGIC

Consult oftalmologic

Hipoacuzie neurosenzoriala severa sau profunda uni sau bilaterala – postlinguala;

Tinitus sever

Contraindicatii:

supuratii otice acute

absența cochleei

cochlee total osificata

afectiuni generale cu risc vital care nu permit efectuarea nterventiei chirurgicale

Clinică in care se desfășoară programul national de reabilitare auditiva prin proteze implantabile.

URGENTE RELATIVE:

Hipoacuzie postmeningita Hipoacuzie in cadrul sdr. Cogan

IMPLANT COCHLEAR LA ADULT

Uni sau bilateral

147

Hipoacuzie dupa fractura de baza de craniu

148

IMPLANTUL COCHLEAR LA ADULT CUPRINS

ECHIPA DE IMPLANT COHLEAR FACILITĂȚI NECESARE CONSULTUL INIȚIAL EVALUAREA PREOPERATORIE

Examinarea otorinolaringologică Evaluarea audiologică

Evaluarea auzului cu protezele auditive

Consimțământul

Evaluarea logopedică Evaluarea psihologică Alte servici

INFORMAȚII ȘI CONSILIERE PRE-OPERATORIE CONSIDERAȚII PRIVIND IMPLANTAREA COHLEARĂ CHIRURGIE ȘI ÎNGRIJIRI POST-OPERATORII

POSTOPERATOR (INCLUZÂND REABILITAREA AUDITIVĂ ȘI/SAU VESTIBULARĂ) REABILITARE ȘI EVALUĂRI POSTOPERATORII

DISPENSARIZAREA ȘI ÎNTREȚINEREA DISPZITIVULUI PE TERMEN LUNG

SCHEMA DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT LA PACIENTII CU HIPOACUZIE SEVERĂ-PROFUNDĂ

ECHIPA DE IMPLANT COHLEAR

O echipă de implant cochlear pentru adulți este o echipă multidisciplinară formată din următorul personal cheie:

Otolog : care ar trebui să aibă o pregătire specifică în implantarea cochleară.

Responsabilitatea pentru implantarea cohleară și toate procedurile de diagnostic finalizate

rămân în sarcina chirurgului.

Audiologi : acest personal trebuie să fie calificat la nivel postuniversitar. În plus, vor avea o

experiență clinică vastă în domeniul implantării cochleare, împreună cu cunoașterea și

înțelegerea domeniilor multidisciplinare din cadrul programului. Se recomandă o cerință

minimă de 2 audiologi pentru a asigura o acoperire adecvată a concediilor și pentru a menține expertiza în implantare.

Logoped : acest personal trebuie să fie calificat la nivel postuniversitar.

Coordonatorul echipei de implant : este responsabil pentru gestionarea de zi cu zi a

program și se va asigura că serviciile adecvate sunt furnizate pentru fiecare adult prin calea

pacientului implantat cochlear. El va fi membrul de bază al echipei și va avea o pregătire

suplimentară de specialitate în implantarea cochleară și managementul clinic al persoanelor cu

hipoacuzie profundă. Coordonatorul va avea un grad ridicat de abilități clinice,

organizaționale, de conducere și profesionale.

Administratorul / secretarul:

Administratorul va deține calificări de secretariat adecvate, va avea un nivel ridicat de abilități de organizare, comunicare și tehnologie a informației și va lucra îndeaproape cu șeful serviciului.

Șef de compartiment de implant cohlear:

Șeful serviciului, pe lângă cele de mai sus, răspunde pentru asigurarea serviciului multidisciplinar. El / ea va asigura conducerea științifică și clinică și va avea responsabilitatea managerială pentru proiectarea serviciilor, planificarea pe termen lung, finanțarea, managementul pacienților și resurselor umane. În funcție de mărimea serviciului, șeful serviciului și coordonatorul implanturilor ar putea fi un rol combinat.

Personalul echipei de implant cohlear ar trebui să fie membri ai grupurilor profesionale de implanturi cohleare relevante, la nivel național și / sau internațional.

Membrii echipei clinice ar trebui să participe regulat la instruiri în evoluțiile din domeniul implantării cohleare, participare la cursuri

relevante, conferințe și întâlniri la nivel național și internațional. Participarea periodică la reuniunile naționale ar trebui să fie disponibilă pentru toți membrii echipei. Toți membrii echipei ar trebui să aibă un plan pentru dezvoltarea profesională continuă.

Toți membrii echipei ar trebui să fie instruiți în „conștientizarea surzilor” și aspecte practice ale comunicării cu persoanele surde, ca parte a pregătirii lor.

Toți profesioniștii trebuie să fie calificați corespunzător, înregistrați la corpul lor profesional și să respecte cerințele naționale.

149

Membrii nou numiți ai echipei care au mai puțin experiență trebuie să urmeze un program adecvat de instruire și supraveghere oferit de membrii cu experiență relevanți ai unei echipe de implanturi cohleare.

150

Echipa de implanturi cohleare: Suport suplimentar

Echipa de bază ar trebui să includă persoane cu abilitate și experiență în montarea aparatelor auditive la persoane cu hipoacuzie profundă sau severă sau care au acces la acest serviciu.

În cazul în care echipa de bază nu include profesioniști din următoarele servicii sau discipline, ar trebui să aibă acces la aceștia, după cum este necesar:

Audiologie și servicii de explorare vestibulară, inclusiv reabilitare vestibulară Radiologie

Psihologie Psihiatrie

Anesteziologie

Medicină internă

Neurologie Consiliere genetică

Servicii sociale pentru surzi

Echipele cu implanturi cohleare pot dezvolta servicii de parteneriat cu servicii locale, după caz. aceste servicii de parteneriat trebuie să aibă pregătire și expertiză adecvată.

FACILITĂȚI NECESARE

Echipa care se ocupă de implementarea Programului de implant cohlear pentru adulți ar trebui să aibă facilitățile disponibile pentru a efectua următoarele:

Audiometria tonală, audiometrie vocală în mediul cu zgomot, Audiogramă vocală, Teste de localizare sunet (dacă este necesar)

Aparatură de măsurare obiectivă

Timpanometrie Emisiuni otoacustice

Potențiale evocate auditive Eventual electrocochleografie

Evaluarea funcției vestibulare

Acces la explorări imagistice ale urechii

Toate echipamentele audiologice trebuie calibrate anual la standardele europene. Sălile de testare, inclusiv cabinele de izolare fonică sau camerele de consultații în care se evaluează nivelul auditiv, trebuie să respecte standardele europene pentru zgomotul ambiental.

IMPLANTUL COHLEAR

În prezent, în România există diferiți producători care furnizează implanturi cohleare. Informații suplimentare privind specificațiile tehnice ale acestor dispozitive diferite ar trebui să fie puse la dispoziția pacienților.

Pacientului trebuie să i se ofere informații despre toate dispozitivele de implant cohlear disponibile în prezent, împreună cu avantajele și dezavantajele acestora. De asemenea, ar trebui să fie disponibile informații / broșuri scrise pe dispozitivul / dispozitivele oferite.

Centrele de implanturi cohleare ar trebui să utilizeze și să implanteze dispozitive care au marca CE și care au suportul tehnic de cea mai înaltă calitate disponibil de la producător.

PROGRAMAREA

Odată ce candidații la implant cohlear sunt apreciați ca fiind adecvați, aceștia sunt înscriși pe lista de așteptare. Registrulunic national de implant cohlear, repartizarea pacientilor dupa numarul de implanturi in stoc.

Pierderile auditive severe până la profunde cauzate de boli specifice, de ex. Meningita, sindromul Cogan, otospongioza, hipoacuzia secundară fracturii de stâncă temporală pot duce la osificarea structurilor cohleei. În astfel de cazuri poate fi necesară o implantare urgentă. La fel și pentru cei cu tumori cohleare sau cu coexistența cecității etc.

Timpurile de așteptare pentru testare și tratament diagnostice ar trebui să respecte principiile acordării unei asistențe medicale de calitate superioară.

Urmărirea rapidă a pacienților prin procesul de evaluare trebuie să fie disponibilă atunci când este indicat clinic.

CONSULTUL INIȚIAL

Pentru ca un pacient să poată fi văzut într-un centru de implant cohlear, sunt necesare:

Recomandarea prealabilă sau utilizarea prealabilă a protezelor auditive Audiogramele în evoluție terminând cu cele mai recente.

EVALUAREA PREOPERATORIE

Procesul de evaluare se efectuează în cel mai eficient mod și în cel mai scurt timp posibil. Scopul procesului de evaluare este evaluarea abilităților funcției auditive a pacientului și pentru a determina dacă acestea vor pute fi îmbunătățite semnificativ prin implantarea cohleară. Managementul coordonat al procesului de evaluare preimplant de către coordonatorul de implant cohlear și al personalului de administrare este esențial pentru a asigura fluxul procesului.

Examinarea otorinolaringologică

Rolul otolaringologului cuprinde consilierea preoperatorie, implantarea chirurgicală a dispozitivului și urmărirea postoperatorie. Evaluarea preoperatorie a pacientului are loc în echipa specificată mai sus. O atenție specifică se acordă istoricului otologic al pacientului, istoricului familial și afecțiunilor medicale asociate. Evaluarea radiologică a osului temporal și a nervului auditiv se realizează cu o combinație de tomografie și RMN.

151

Odată ce pacientul este confirmat ca candidat, este programată o întâlnire preoperatorie și se obține consimțământul informat.

152

Recomandarea pacienților pentru RMN, CT sau radiografie este responsabilitatea otologului. Este, de asemenea, necesară evaluarea vestibulară. Este responsabilitatea chirurgului să îndeplinească următoarele sarcini pentru fiecare pacient:

Să efectueze o consultație medicală în cursul procesului de evaluare și pre-internare, pentru a se asigura că pacientul este apt pentru a fi supus tratamentului chirurgical

Discutarea riscurilor asociate tratamentului înainte și după operație

Să discute despre necesitatea vaccinării pentru a reduce la minimum riscul meningita pneumococică

Pentru a solicita consiliere genetică, dacă este necesar

Pentru a obține consimțământul complet informat al pacientului

Evaluarea audiologică

Fiecare pacient trebuie să primească o evaluare audiologică completă care să includă: Examinarea urechilor cu un otoscop (sau un dispozitiv similar),

Determinarea pragurilor auditive și a discriminării vocale folosind audiometria tonală și audiometria vocală Determinarea funcției trompei lui Eustache folosind timpanometria

Testarea percepției vorbirii în liniște și, dacă este posibil, în zgomot cu aparate auditive reglate optim

În plus față de evaluările audiologice fundamentale de mai sus, Programul de implanturi cohleare trebuie să aibă acces la teste obiective: potențiale evocate auditive, ASSR și otoemisiuni acustice.

Evaluarea auzului cu protezele auditive

Pentru fiecare pacient trebuie evaluate dispozitivele auditive pe care le folosești și, dacă este cazul, trebuiesc schimbate cu unele mai performante sau setările să fie revizuite.

Trebuie efectuate măsurători reale ale pragurilor auditive, iar aparatele auditive trebuie setate optim. Trebuie să existe posibilitatea de a măsura performanțele electroacustice ale aparatelor auditive în conformitate cu standardele actuale și pentru a le programa folosind cele mai potrivite setări.

Pacienții la care s-au recomandat aparate auditive noi sau la care s-au efectuat modificări ale setărilor au nevoie de acces la un program structurat de reabilitare auditivă. Pentru unii pacienți, perioada poate fi prelungită la câteva luni din motive clinice.

Scrisoarea medicală

În urma evaluării preoperatorii audio-vestibulare, un raport scris care detaliază rezultatul evaluării va fi înmânat pacientului, medicului de familie și chirurgului ORL.

Consimțământul

Pacienții trebuie să semneze un formular de consimțământ pentru a indica faptul că au fost informați complet despre procedura de implant cohlear, așteptările în ceea ce privește rezultatele și riscurile implicate.

Evaluarea logopedică

Evaluarea preoperatorie poate include o imagine de ansamblu asupra modului de comunicare al pacientului, fie verbal, nonverbal sau total. Abilitățile de limbaj expresive și receptive joacă un rol important atunci când consiliază așteptările realiste în ceea ce privește implanturile cohleare.

Aceste evaluări pot lua forma de observare, descriere subiectivă sau evaluarea folosind proceduri formale de testare. Procedura de evaluare va ține cont de vârsta și starea auditivă a pacientului și va include, în mod normal, un istoric detaliat al cazurilor și o evaluare a abilităților receptive și expresive ale pacientului.

Următoarele domenii pot fi evaluate de un logoped:

Abilități receptive - abilități de ascultare a vorbirii Abilități de labiolectură

Înțelegerea vorbirii

Abilități expresive

Abilități lingvistice în toate modurile de comunicare Inteligibilitatea

Detalii despre mediile de comunicare în care își desfășoară activitatea de obicei fiecare adult și cele în care întâmpină cele mai mari dificultăți

Evaluarea psihologică

Nu toți pacienții necesită o evaluare psihologică. Cu toate acestea, ar trebui să se recomande un consult psihologic sau psihiatric calificat atunci când există îngrijorări cu privire la sănătatea mentală a candidatului, capacitatea de învățare, personalitatea și motivația, sau cu privier la așteptările acestora cu privire la implantarea cohleară. În unele cazuri, membrii familiei care sprijină pacientul pot avea nevoie de o sesiune de consiliere psihologică

Alte servicii

Toți membrii echipei de implant cohlear ar trebui să se întâlnească regulat pentru a asigura o comunicare eficientă, asigurând astfel un serviciu de calitate pentru fiecare pacient. În mod ideal, agenda ar trebui să includă oportunități pentru discuții clinice, precum și academice.

Programul de implant cohlear ar trebui să facă legătura, după caz, cu alte entități, inclusiv următoarele: Alte secții spitalicești

Evaluarea anestiziologică

Audiologie, radiologie, îngrijiri ambulatorii etc. Servicii sociale

Grupuri de sprijin locale / naționale Servicii comunitare

153

Servicii educaționale

154

Contactul cu serviciile de asistență trebuie făcut numai cu permisiunea pacientului.

Dacă rezultatul evaluării demonstrează că pacientul nu ar beneficia de un implant cohlear, scrisoarea medical va cuprinde: Motivele pentru care un implant cohlear este considerat inadecvat pentru adult.

Recomandări pentru managementul viitor și trimitere pentru alte echipamente și / sau servicii pentru adulții cu hipoacuzie, dacă este cazul.

Recomandări (dacă este cazul) pentru controalele viitoare - ar trebui să existe o posibilitate de reevaluare pentru a documenta o eventuală deteriorare viitoare a auzului.

INFORMAȚII ȘI CONSILIERE PRE-OPERATORIE

Ori de câte ori este posibil, informațiile trebuie furnizate pacienților într-o limbă sau un mediu adecvat metodei lor de comunicare preferate. Echipele ar trebui să monitorizeze, să examineze și să actualizeze continuu calitatea și cantitatea informațiilor pe care le furnizează și să aibă un protocol scris pentru a determina ce informații sunt furnizate la momentul respectiv.

Informațiile verbale ar trebui să fie susținute de un rezumat în scris pentru pacient atunci când este indicat.

De-a lungul perioadei de evaluare, pacienții ar trebui să înțeleagă clar despre principalele beneficii și limitări ale implantării. Ei ar trebui să demonstreze că au așteptări realiste de la implantarea cohleară, de ex. prin utilizarea unui instrument de măsurare, cum ar fi un chestionar. Este recomandat ca pacinții candidați la implantare cohleară și, dacă este posibil, un membru / prieten al familiei, să întâlnească adulți care au experiență în utilizarea unui implant cohlear. Este benefic ca pacienții candidați să discute cu utilizatori asemănători din punct de vedere al

vârstei și duratei surdității și a dispozitivului de implantat. Rudele și prietenii pacienților ar trebui încurajați să se implice în toate aspectele legate de managementul pre și post-implant. Aceasta trebuie făcută întotdeauna cu permisiunea pacientului și la recomandarea echipei de implant cohlear.

Problemele legate de implantarea cohleară, inclusiv opiniile comunității surde, ar trebui discutate, iar pacientul ar trebui să aibă oportunitatea de a întâlni persoane care au decis împotriva implantării, dacă doresc.

Timpul de așteptare pentru intervenții chirurgicale și informații despre șederea în spital și urmărirea postoperatorie ar trebui să fie prezentate la sfârșitul evaluării.

Pacienților ar trebui să li se ofere informații despre organizațiile de sprijin pentru implantarea cohleară, organizațiile de caritate naționale și locale.

Trebuie oferită pacientului oportunitatea de a discuta cu membrii echipei despre procesul de implantare, limitările și beneficiile implantului. Ar trebui să existe o discuție finală la sfârșitul evaluării între pacient și membrii cheie ai echipei cu privire la hotărârea luată privind sau nu implantarea cohleară.

Dacă rezultatul evaluării este că implantarea cohleară nu este recomandată pentru un pacient, ar trebui să fie oferită o programare la clinică pentru a discuta această recomandare și a oferi sprijin pacientului. Recomandările pentru gestionarea viitoare ar trebui discutate împreună cu oportunitatea de re-evaluare în viitor. Aceste probleme trebuie menționate în scrisoarea medicală care se eliberează la ieșirea din spital.

Pacientul candidat la implantarea cochleară

Criteriile de selecție pentru implantarea cohleară la adulți:

testarea funcției auditive fără proteze:

pierderea auditivă senzorială bilaterală severă până la profundă sau cofoză. Beneficiu mic sau deloc cu aparate auditive

Testarea cu protezele auditive:

audiogramă în listă deschisă în liniște în urechea mai afectată<60% și la ureche mai bună <80%

scoruri ale fonemelor în listă deschisă în liniște în urechea mai afectată <45% și în urechea mai bună <65% fără contraindicații radiologice sau medicale

Așteptări adecvate din partea pacientului și a familiei Pacientul trebuie să fie extrem de motivate

CONSIDERAȚII PRIVIND IMPLANTAREA COHLEARĂ

Durata hipoacuziei

Implantul cohlear la adulți se recomandă numai în cazurile de hipoacuzie dobândită postlingual. În cazurile în care durata surdității este foarte mare, factori precum modul de comunicare, utilizarea anterioară a amplificării și motivația trebuie luate în considerare. În astfel de cazuri, este vital ca așteptările tuturor persoanelor implicate, inclusive ale pacientului și familiei să fie evaluate și gestionate îndeaproape.

Cazuri complexe

Deși prezența altor dizabilități ar putea influența rezultatele, aceasta nu mai este o contraindicație, deși majoritatea cercetărilor s-au concentrat asupra copiilor cu dizabilități multiple. Este important echipa de implant să fie capabilă să răspundă tuturor nevoilor pacienților cu handicapuri multiple. Așteptările realiste sunt de maximă importanță.

Aceste cazuri ar trebui prezentate la o ședință clinică pentru discuții în cadrul echipei de implant cohlear, înainte de a lua o decizie finală privind candidatura. Pentru ca pacientul să obțină cele mai multe beneficii de la implantul său cohlear, trebuie să se încadreze în criteriile enumerate anterior.

Implantarea bilaterală

Este acceptat faptul că auzul binaural adduce beneficii semnificative și că implantarea bilaterală oferă rezultatate maxim pentru fiecare pacient. Implantarea bilaterală s-a dovedit a fi benefică în ceea ce privește percepția vorbirii în prezența zgomotului, precum și localizarea sunetelor.

Implantarea bilaterală a devenit tratamentul de elecție la persoanele cu hipoacuzie senzorială bilaterală severă până la profundă, care nu sunt în măsură să obțină beneficii bimodale (adică implant cohlear într-o ureche și auditiv în cealaltă). Ori de câte ori este posibil, trebuie efectuată implantarea bilaterală.

155

În cazul adulților cu hipoacuzie post-linguală, implantarea simultană sau secvențială pare a oferi rezultate similare. Implantarea bilaterală simultană va necesita finanțare și considerații chirurgicale care ar trebui luate în considerare. Implantarea bilaterală secvențială ar trebui să fie luată în considerare dacă un pacient primește beneficii limitate sau nu are beneficii cu proteza auditivă contralaterală.

156

CHIRURGIE ȘI ÎNGRIJIRILE POST-OPERATORII

Chirurgul care realizează implantarea cochleară este responsabil pentru îngrijirea pacientului.

Echipa chirurgicală este responsabilă pentru informarea pacientului despre procedura chirurgicală și despre posibilele complicații și pentru obținerea consimțământului informat al pacientului.

Chirurgul va continua să verifice și să monitorizeze progresul pacientului în perioada postoperatorie și va fi responsabil de rezolvarea problemelor chirurgicale sau medicale care pot apărea în legătură cu implantul.

Informațiile privind rezultatul intervenției chirurgicale trebuie documentate și trebuie puse la dispoziția echipelor de audiologie și reabilitare imediat după operație.

Prin urmare, este important ca tehnicile chirurgicale de ultimă generație să fie implementate și chirurgii să rămână la curent cu tehnicile actuale.

POSTOPERATOR (INCLUZÂND REABILITAREA AUDITIVĂ ȘI/SAU VESTIBULARĂ)

Otolaringologie

Chirurgul este responsabil de îngrijirile postoperatorii necesare. Acestea includ îngrijirea în regim de internare și după externare a plăgii operatorii.

Dacă este necesar, reabilitarea vestibulară trebuie organizată de chirurg pentru perioada imediat postoperatorie.

O comunicare bună între chirurg și audiolog este esențială pentru a confirma că s-a produs o vindecare adecvată pentru a permite activrea dispozitivului.

Alte re-evaluări au loc în general după activare precum și după cum este ulterior necesar.

Audiologie - pornirea și reglarea procesorului

Procesoarele trebuie activate și programate odată ce plaga pacientului s-a vindecat satisfăcător. O perioadă medie de așteptare înainte de activarea implantului cohlear este de 4 săptămâni după data intervenției chirurgicale; Cu toate acestea, acest lucru nu trebuie efectuat dacă există vreo contraindicație chirurgicală sau dacă plaga nu s-a vindecat complet

Procesoarele trebuie programate numai de un audiolog clinic cu experiență, care a fost complet instruit în protocoalele și procedurile relevante (și de un audiolog cu mai puțin experiență numai dacă este sub supraveghere directă).

Componentele dispozitivului extern trebuiesc verificate înainte de activare.La activarea dispozitivului, trebuie măsurate impedanțele pentru a evalua funcționarea părții interne a implantului. Fiecare dispozitiv trebuie programat conform procedurilor de programare recomandate de producător, luând în considerare beneficiile și preferințele pacientului.

Trebuie oferită o explicație cuprinzătoare referitoare la utilizarea procesorului. Pacienții trebuie încurajați să contacteze echipa de implant dacă au întrebări sau nelămuriri.

Materialele tipărite cu privire la utilizarea, operarea și îngrijirea procesorului trebuie să fie înmânate pacientului și/sau rudelor - după caz.

O scrisoare medicală trebuie eliberată pacientului după activarea implantului și după cel puțin următoarele două reglaje după implantare în primele 12 luni. O copie a acestora trebuie să-i parvină chirurgului.

REABILITAREA ȘI EVALUAREA POSTOPERATORIE

La câteva zile după activarea dispozitivului, pacientului trebuie să i se ofere o programare suplimentară pentru: facilitează adaptarea la noua senzație auditivă

reprogramarea dispozitivului după necesități asistă la gestionarea dispozitivului

stabilirea programului de reabilitare

Programul de reabilitare ar trebui adaptat la nevoile fiecăruia. Consilierea ar trebui să sprijine pacientul și familia sa în ceea ce privește așteptările, procedurile de reabilitare și necesitatea continuării programului de reabilitare.

Programul de reabilitare poate include evaluarea și instruirea în:

detectarea sunetului, inclusiv localizarea și testele spațiale discriminare auditivă

calitatea vocii inteligibilitatea vorbirii

înțelegerea și exprimarea limbajului abilități sociale și de comunicare labiolectura

Evaluarea audiologică adecvată, standardizată a vorbirii și a calitatății vieții prin chestionare validate și feedback-ul general ar trebui să fie efectuate la intervale regulate pentru a permite monitorizarea progresului.

Mai jos este prezentată o baterie de teste recomandată pentru monitorizare. Se recomandă ca bateria completă de teste să fie realizată la 3, 6, 12 și 24 de luni după implantare. Testul suplimentar poate fi finalizat după cum se consideră necesar de către echipa de implant. Rezultatele se discută la ședințele echipei care au loc periodic.

Praguri auditive măsurate în câmp liber folosind tonuri pure.

Teste de percepție a vorbirii: (material de testare calibrat, inclusiv tonuri de calibrare) în liniște și în mediu cu zgomot

Chestionare, inclusiv privind calitatea vieții, aprecierea muzicii și referitoare la tinitus (dacă este cazul). Se recomandă ca chirurgul să primească rapoarte scrise cu privire la progres.

În urma intervenției chirurgicale, pacientul trebuie să fie revăzut de echipa chirurgicală de implant și să aibă acces deschis la programări suplimentare, după cum este necesar.

157

Pacienților trebuie să li se ofere acces la controale medicale anuale suplimentare și la verificarea funcționării implantului și a procesorului.

158

După primul an de la intervenția chirurgicală, pacientului trebuie să i se ofere o reevaluare audiologică anuală. În plus, pacienții ar trebui să aibă acces la programări suplimentare, după cum este necesar.

Evaluările audiologie și de percepție a vorbirii ar trebui să fie efectuate în cel puțin două ocazii în primul an după intervenția chirurgicală.

DISPENSARIZAREA ȘI ÎNTREȚINEREA DISPZITIVULUI PE TERMEN LUNG

Bateriile și piesele de schimb / înlocuirile adecvate ale echipamentelor externe se realizează contra cost. Accesul la echipamentele de înlocuire trebuie gestionat astfel încât piesele să poată fi emise în cel mai scurt timp.

Acolo unde este necesar ca procesorul să fie reparat, un procesor de înlocuire trebuie să fie disponibil pentru pacient până când propriul procesor a fost reparat și returnat acestuia. Este necesară o politică de înlocuire a procesoarelor deteriorate sau uzate moral, echitabilă pentru toți pacienții. Echipa de implant trebuie să aibă un sistem documentat pentru gestionarea procesoarelor înlocuite.

Sunt instituite reguli pentru upgrading-ul procesoarelor la intervale de 7 ani, sub rezerva finanțării și disponibilității noii tehnologii.

Logopedie

Unde este indicat, echipa Implant ar trebui să se refere la o evaluare amănunțită. Pacienții care pot beneficia de aceste servicii includ cei cu pierdere auditivă pre-lingvistică, congenitală sau de lungă durată.

Evaluare psihologică

Unde este indicat, echipa de implant ar trebui să recomande o evaluare amănunțită. Aceasta poate include pacienți cu anxietate, așteptări nerealiste sau cu deficiență cognitivă.

Defectarea dispozitivului

Dacă se suspectează o defecțiune a dispozitivului intern, pacientului trebuie să i se ofere o programare la clinică în 2-3 zile pentru a verifica componentele interne și externe.

Producătorul implantului trebuie contactat de urgență cu privire la posibilitatea defectării dispozitivului. Dacă este indicat, un reprezentant clinic

/ de inginerie din cadrul companiei ar trebui să fie disponibil la întâlnirea pacientului pentru a oferi asistență.

La confirmarea unei defecțiuni a dispozitivului intern, personalul clinic trebuie să informeze otologul și șeful serviciului / coordonatorul și trebuie să ofere o programare urgentă cu chirurgul pentru a discuta despre reimplantare sau alte opțiuni.

Dacă pacientul dorește reimplantarea, acesta trebuie efectuată cât mai curând posibil pentru a minimiza perioada privării auditive. Reimplantarea și programarea trebuie efectuate așa cum este detaliat mai sus. Nevoile suplimentare de reabilitare trebuie evaluate și puse în aplicare, după caz.

Evidența pacienților implantați și a implantelor cohleare

Serviciul de implant cohlear ar trebui să aibă sisteme adecvate pentru a asigura înregistrarea exactă și eficientă a tuturor aspectelor referitoare la pacienții implanați. Acest lucru va facilita auditul și cerințele de planificare.

Programul de implant ar trebui să efectueze audituri periodice și să respecte cerințele naționale ale autorităților responsabile. Auditul ar trebui să cuprindă:

Activitatea clinică

Nivelul și tipul de personal necesar Rezultatele obținute în reabilitarea pacientului Complicații medicale / chirurgicale Defecțiuni ale dispozitivului

Feedback-ul pacientului privind activitatea echipei de implant

Documentația furnizată de programul de implant cohlear ar trebui să includă informații scrise despre procedurile de reclamații din cadrul spitalului.

Feedback-ul pacientului trebuie gestionat în conformitate cu politica spitalului și ar trebui colectat sistematic pentru a îmbunătăți activitatea dacă este cazul.

Evoluția tehnologiei și a criteriilor de candidatură

Perfecționarea implantului cohlear a dus la lărgirea criteriilor de implantare. Tehnologia actuală permite încercări de conservare a auzului rezidual și stimularea electro-acustică, oferind astfel o soluție auditivă viabilă pentru pacienții cu hipoacuzie pe frecvențele înalte.

În prezent, se are, de asemenea, în vedere și implantarea cohleară pentru tratamentul tinitusului și pentru unele forme de hipoacuzie unilaterală. Implantarea cohleară este, de asemenea, luată în considerare pentru tratamentul neuropatiei auditive / disincroniei.

159

În toate etapele pacientul trebuie să aibă acces deschis la Centrul de Implant cohlear pentru programare, evaluarea dispozitivului și asistență generală pentru implantul cohlear, pentru reabilitare, evaluare chirurgicală, apariția unor afecțiuni la nivelul urechii implantate (ex. otită medie, durere, serom, vertij etc.) și pentru consiliere după cum are nevoie.

160

ALGII CRANIOFACIALE

Nevralgia faciala esentiala sau trigeminala

Diagnostic clinic

Anamneza

Crize dureroase fulgurante, violente cu localizare pe traiectul unui ram al trigemenului ( predominant interesate ramul 2 si 3, frecvent pe partea dreapta).

Crizele au o durata de cateva secunde pana la 2-3 minute si sunt insotite de spasme musculare clonice – tip dureros si de eventuale fenomene vasomotorii ale fetei. Crizele dureroase sunt declansate de excitatia unor zone trigger situate pe aripa nasului, gingii, palat dur, buza inferioara.

Evolueaza sub forma de paroxisme ciclice, cu durata de saptamani sau luni si separate de perioade de liniste de cateva luni, existand tendinta la agravare.

Examen clinic ORL: organele ORL au un aspect normal, durerea neavand un substrat organic decelabil

Se remarca doar durere la nivelul zonei inervate de un ram al trigemenului.

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT, RMN craniu

Consulturi interdisciplinare

Examen neurologic, examen chirurgie oro-maxilo-faciala

Tratament medical

Antialgice, antiinflamatorii steroidiene sau non-steroidiene, anticonvulsivante, vasodilatatoare, vitamine din grupul B

Tratament chirugical

Infiltratii cu anestezia ramurii trigemenului, sectionarea unor filete nervoase

Urmarirea pacientului

Controale regulate

161

Nevralgia nervului auricular posterior

Diagnostic clinic

Anamneza

Crize dureroase fulgurante, violente cu sediul la nivelul 1/2 inferioare a pavilionului

Examen clinic ORL: organele ORL au un aspect normal, durerea neavand un substrat organic decelabil

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT PANORAMIC DENTAR

Consulturi interdisciplinare

Examen neurologic, STOMATOLOGIC

Tratament medical

Antialgice, antiinflamatorii steroidiene sau non-steroidiene, anticonvulsivante, vasodilatatoare, vitamine din grupul B

Tratament chirugical

Infiltratii, sectionarea unor filete nervoase

Urmarirea pacientului

Controale regulate

162

Nevralgia marelui nerv occipital arnold

Diagnostic clinic

Anamneza

Crize dureroase fulgurante, violente cu localizare strict unilaterală, ce iradiază de la ceafă spre vertex și 1/2 anterioară a capului. Punctul de emergență al nervului e dureros la palpare. Artroza cervicală este cauza obișnuită a nevralgiei Arnold.

Examen clinic ORL: organele ORL au un aspect normal, durerea neavand un substrat organic decelabil

Investigatii paraclinice obligatorii

Radiografie de coloana cervicala

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT/RMN

Consulturi interdisciplinare

Examen neurologic

Tratament medical

Antialgice, antiinflamatorii steroidiene sau non-steroidiene, anticonvulsivante, vasodilatatoare, vitamine din grupul B

Tratament chirugical

Infiltratii suboccipitale

Urmarirea pacientului

Controale regulate

163

Nevralgia glosofaringianului

Diagnostic clinic

Anamneza

Crize dureroase fulgurante, violente cu localizare retro si submandibulara, cam in dreptul regiunii amigdaliene, cu iradiere in ureche.

Crizele au o durata de cateva secunde pana la 2-3 minute si sunt declansate de excitatia unor zone trigger situate la nivelul lojei amigdaliene, fiind declansata de deglutitie, masticatie.

Examen clinic ORL: organele ORL au un aspect normal, durerea neavand un substrat organic decelabil

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Consulturi interdisciplinare

Examen neurologic, examen chirurgie oro-maxilo-faciala

Tratament medical

Antialgice, antiinflamatorii steroidiene sau non-steroidiene, anticonvulsivante, vasodilatatoare, vitamine din grupul B

Tratament chirugical

Infiltratii

Urmarirea pacientului

Controale regulate

164

Cefaleea histaminică

Diagnostic clinic

Anamneza

Este o varietate de migrenă, de care se deosebește prin lipsa fazei prodromale.

Este mai frecventă la bărbații tineri. Durerea este însoțită de lăcrimare, hidroree, obstrucție nazală și congestia conjunctivei de aceeași parte. În opoziție cu migrena lipsesc vomismentele iar crizele se pot repeta, în decurs de 24 ore, de câteva ori.

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT, RMN craniu

Consulturi interdisciplinare

Examen neurologic

Tratament medical

Antialgice, antiinflamatorii non-steroidiene sau steroidiene, compusi pe baza de litiu

Tratament chirugical

Urmarirea pacientului

Controale regulate

165

Migrena

Diagnostic clinic

Anamneza

Durere de cap periodică (între crize bolnavii sunt sănătoși), unilaterală, cu durată variind între câteva minute și 8-12 ore. Crizele dureroase sunt precedate de o fază prodromică (aură) care constă din scotoame (migrena oftalmică), proastă dispoziție, căscat imperios, sughiț, parestezii, tulburări de vorbire, etc.

Este datorată unei vasoconstricții intracraniene. Durerea are un caracter pulsatil și apare de obicei la aceeași oră și se însoțește de astenie intensă fizică și intelectuală. Ea este explicată prin dilatația și distensia vaselor extracraniene. Criza dureroasă se termină prin vomismente și, uneori, prin debaclu diareic, după care bolnavul se simte bine.

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT, RMN craniu

Consulturi interdisciplinare

Neurologic, Oftalmologic

Tratament medical

Antialgice, antiinflamatorii non-steroidiene, compusi de ergotamina, antiemetice, beta- blocante

Tratament chirugical

Urmarirea pacientului

Controale regulate

Amigdalita acuta

PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE FARINGIANA

Diagnostic clinic

Anamneza:

Manifestarile clinice întâlnite în anginele acute sunt:

debutul este brusc cu frisoane urmate de creșterea temperaturii până la 39-40 de grade și cefalee;

odinofagie de diferite intensități și disfagie mai ales la solide în formele mai severe;

ocazional se pot întâlni convulsii febrile;

copiii pot prezenta dureri abdominale și vomismente;

adenită cervicală în special subangulomandibulară, sensibilă spontan și la palpare;

otalgia- reflexă de la nivelul tonsilelor palatine

semne clinice de otită medie acută cu otodinie

Examen clinic ORL :

Bucofaringoscopia

evidențiază faringele congestiv uniform în anginele eritematoase sau depozitele pultacee la nivelul criptelor amigdaliene în cazul anginelor eritematopultacee;amigdale marite de volum, hiperemice; limba este saburală.

Palparea

pune în evidență prezența adenopatiilor subangulomandibulare de dimensiuni mari, dure, sensibile.

Complicațiile

care pot surveni sunt:

supurații faringiene si laterocervicale,

otitele supurate și otomastoiditele,

nefrita, reumatismul articular acut, endocardita,

166

complicații oculare și vasculare.

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucogramă, probele inflamatorii nespecifice (proteina C reactivă-CRP, Fibrinogen, VSH), titrul ASLO ( interpretarea este bine de făcut impreuna cu celelalte teste inflamatorii; o valoare crescută ASLO poate indica etiologie streptococică acută, dacă și celelalte teste inflamatorii sunt prezente, in timp ce un titru ASLO mărit fără un tablou inflamator acut prezent pledează pentru un episod anterior de infecție streptococică)

Exudatul faringian.

Sunt foarte utile strep-testurile rapide care pot identifica (în aproximativ 15 minute) antigenele streptococice prin reacția de latex-aglutinare (dar pot fi folosite doar pentru streptococul betahemolitic de grup A).

Sumar de urina

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Ecografie laterocervicala in caz de adenopatii laterocervicale

Radiografie cord-pulmon

Consulturi interdisciplinare

Consult pediatric Consult Hematologie

Consult Cardiolog Consult Boli infectioase

Tratament medical

Administrarea antibioticelor este temporizată pînă la obținerea rezultatului culturii (exudatul faringian).

Antiinflamatoare nesteroidiene, dezinfectante orofaringiene (comprimate pentru supt sau soluții antiseptice pentru gargară), antipiretice, antalgice, vitamina C.

Penicilina administrată i.m, i.v. sau oral reprezintă încă medicația cel mai comun uzitată. În cazul existenței alergiei la Penicilină este de preferat tratamentul cu cefalosporine de generația a-II-a și a- III-a, dar sunt eficiente și

macrolidele (claritromicina, azitromicina).

167

Rehidratarea bolnavului, corticoterapia, anabolizante generale, incizia și drenajul colecțiilor purulente (în cazul complicațiilor supurative).

Un pacient cu angină streptococică netratată poate ramâne purtător faringian de streptococ și după terminarea fazei acute a bolii.

Tratament chirugical

Daca se depasesc 5 episoade acute pe an sau mai multe episoade recurente pe o perioada de 2 ani, este indicata amigdalectomie.

Urmarirea pacientului

Control la 7-10 zile, tratamentul recurentelor si indicatie chirurgicala la nevoie.

168

169

Flegmonul periamigdalian

Diagnostic clinic

Anamneza :

Continuând o angină, apariția flegmonului determină creșterea sau menținerea febrei în jur de 39°C.

Debutul este cu odinofagie bilaterală, care ulterior devine unilaterală și este exacerbată de deglutiție.

Disfagia este progresivă, cu apariția trismusului și a sialoreei.

Vocea devine caracteristică: faringiană, flegmonoasă

Sialoree

Otalgie reflexa Examen clinic ORL:

Bucofaringoscopia : asimetria orofaringelui cu bombarea frecventa a hemivalului palatin in special la nivelul polului superior al unei amigdale. Se însoțește frecvent edem al luetei, ce se poate extinde la baza limbii și la perete lateral faringian, putând cauza complicații respiratorii.

La palpare

se constată adenită subangulomandibulară ipsilaterală dureroasă.

În funcție de localizarea colecției purulente, se pot întâlni următoarele aspecte clinice particulare:

flegmonul anterosuperior - tumefacția și bombarea are sediu maxim la polul superior al amigdalei; se însoțește de trismus.

flegmonul posterosuperior - colecția este situată în porțiunea superioară a stâlpului posterior, împingând amigdala palatină înainte; nu se însoțește de trismus.

Complicatiile flegmoanelor:

Edemul laringian; flegmonul posterosuperior poate determina insuficienta respiratorie acuta de tip inspirator putand necesita traheotomie

Adenoflegmonul laterocervical

Celuloflegmonul laterofaringian

Complicatii endocraniene: abcesul cerebral, meningita, flebita sinusului cavernos

Septicemie

Hemoragia spontana prin eroziuni vasculare.

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucograma,VSH, PCR, Fibrinogen, ASLO, TGO, TGP, uree, creatinina

Exudat faringian

Punctia exploratorie este pozitiva

Examenul bacteriologic al secretiei

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Radiografie cord-pumonon,

Ecografie cervicala

CT/RMN cervico-facial cu substanta de contrast in cazul complicatiilor

Consulturi interdisciplinare

Consult boli infectioase

Consult hematologie

Tratament medical

Se incepe cu antibiotice active pe Streptococul B hemolitic (peniciline, aminoglicozide, macrolide, cefalosporine) si ulterior conform antibiogramei

Antiinflamatorii, antialgice, antitermice si reechilibrare hidroelectrolitică

Penicilina retard – 1 flacon /saptamana – 4 saptamani

Tratament chirugical

Incizia și drenajul flegmonului

Puncționarea colecției în punctul de maximă bombare extrage puroi alb-cenușiu, grunjos, intens fetid.

170

- Accidente intraoperatorii: hemoragia (in caz de lezare a arterei faringiene ascendente sau artera carotida externa)

Tratament profilactic: singurul tratament pentru prevenirea recidivelor este amigdalectomia

Urmarirea pacientului

Monitorizare 7 zile dupa incizia si drenajul flegmonului. Amigdalectomia se ia în discuție de principiu după 3- 4 săptămâni

171

172

Adenoflegmonul retrofaringian

Diagnostic clinic

Apare prin supurația ganglionilor prevertebrali Gillette.

Anamneza :

Se întâlnește la sugari și copii mici, până la vârsta de 2-3 ani, după o adenoidită acută netratată corespunzător; apare exceptional la adulti

Febră, disfagie, dispnee de tip inspirator, tiraj, cornaj și alterarea marcată a stării generale, cu o pronunțată amprentă toxico-septică

Examen clinic ORL :

Inspectie: torticolis

Bucofaringoscopie: tumefactie rosie, fluctuenta la palpare pe peretele posterior al faringelui

Rinoscopie posterioara: tumefactie rosie, fluctuenta pe peretele lateral al rinofaringelui

Palpare: adenopatie laterocervicala

Se poate complica cu: abces laterofaringian si mediastinita

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen fibroendoscopic: Hemoleucograma,VSH, PCR,, fibrinogen

Punctie exploratorie si examen bacteriologic al secretiei

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Radiografie cord-pulmon Radiografie cervicala profil

CT/RMN cranio-facial cu substanta de contrast

Consulturi interdisciplinare

Pediatrie

Boli infectioase Chirurgie toracica

Tratament medical

Antibiotice cu spectru larg si ulterior pe baza antibiogramei

Antiinflamatorii, antialgice, antipiretice

Tratament chirugical

Incizie-drenaj al flegmonului retrofaringian sub anestezie generala

Urmarirea pacientului

Monitorizare postoperatorie 7-10 zile

Adenoidectomie la 3-4 saptamani de la vindecarea flegmonului.

173

Adenoflegmonul laterofaringian

Diagnostic clinic

Supurația este situată în spațiul retrostilian sau subparotidian, fiind infectat un ganglion jugulocarotidian ce determină constituirea unui adenoflegmon.

Simptomatologia este cervicală: febră, torticolis, redoare de ceafă, tumefiere subangulomandibulară și jugulocarotidiană înaltă și parțial faringiană, bombarea peretelui lateral al faringelui înapoia pilierului posterior.

Examen clinic ORL :

-tumefactie inapoia pilierului posterior care la palparea digitala formeaza corp comun cu tumefactia cervicala

-in faza de abcedare tumefactia faringiana se extinde si produce edem laringian si dispnee

Evolutia flegmonului : poate fistuliza spontan la marginea anterioara a SCM, mai rar pe marginea posterioara a SCM sau la nivelul faringelui cand pot aparea complicatii bronhopulmonare si asfixie.

Complicatii:

Hemoragia prin eroziunea vaselor mari sau hemoraie cataclismica

Tromboflebita venei jugulare interne cu septicemie

Afectarea nervilor cranieni: IX,X,XI,XII si simpaticul cervical

Bronhopneumonie

Investigatii paraclinice operatorii

Hemoleucograma, VSH, Fibrinogen, CRP,TGO,TGP, uree, creatinina

CT/RMN cu substanta de contrast este obligatorie pentru a defini extensia abcesului si pentru a exclude răspândirea infecției prin spațiile perifasciale la mediastin.

Ecografie cervicala Rg cord-pulmon

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Punctie exploratorie a flegmonului

Consulturi interdisciplinare

Consult boli infectioase Consult ATI

Consult chirugie toracica

Tratament medical

Antibioterapie cu spectru larg si ulterior conform antibiogramei

Antialgice, antiinflamatoare, antipiretice

Tratament chirurgical

Incizie-drenaj al flegmonului

Traheotomie sau montare sonda nazo-gastrica in cazul aparitiei complicatiilor

Urmarirea pacientului

Monitorizare in functie de evolutia bolii

174

175

Celuloflegmonul laterocervical

Diagnostic clinic

Colecția este profundă, situată în loja prestiliană a gâtului, între peretele faringian și lama conjunctivă a marilor vase.

Patogeneza: patrunderea germenilor din faringe printr-o plaga a mucoasei in spatiul parafaringian.

Simptomatologia: febră, stare generala alterata, odinofagie intensa, disfagie, adenopatie laterocervicala satelita

Examen clinic ORL :

bombarea peretelui lateral faringian

-in faza de abcedare tumefactia faringiana se extinde si produce edem laringian si dispnee

-adenopatie laterocervicala inflamatorie dureroasa la palpare

Evolutia flegmonului : poate fistuliza spontan la nivelul faringelui cand pot aparea complicatii bronhopulmonare si asfixie.

Complicatii:

Hemoragia prin eroziunea vaselor mari sau hemoraie cataclismica

Tromboflebita venei jugulare interne cu septicemie

Afectarea nervilor cranieni: IX,X,XI,XII si simpaticul cervical

Bronhopneumonie

Investigatii paraclinice operatorii

Hemoleucograma, VSH, Fibrinogen, CRP,TGO,TGP, uree, creatinina

CT/RMN cu substanta de contrast este obligatorie pentru a defini extensia abcesului si pentru a exclude răspândirea infecției prin spațiile perifasciale la mediastin.

Ecografie cervicala

Rg cord-pulmon

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Punctie exploratorie a flegmonului

CT torace in cazul mediastinitei

Consulturi interdisciplinare

Consult boli infectioase Consult ATI

Consult chirugie toracica

Tratament medical

Antibioterapie cu spectru larg si ulterior conform antibiogramei

Antialgice, antiinflamatoare, antipiretice

Tratament chirurgical

Incizie-drenaj al flegmonului

Traheotomie sau montare sonda nazo-gastrica in cazul aparitiei complicatiilor

Urmarirea pacientului

Monitorizare in functie de evolutia bolii

176

177

Amigdalita cronica

Diagnostic clinic

Simptomatologia

amigdalitei palatine cronice este polimorfă:

Tulburări funcționale locale, discrete, sub formă de odinofagie intermitentă, voce amigdaliană (stomatolalie), ronhopatie, excepțional tulburări respiratorii;

Modificări ale stării generale: subfebrilitate, febră în puseul acut, oboseală, inapetență.

Existența infecției de focar amigdalian se traduce prin moderată hiperleucocitoză cu neutrofilie, anemie, ASLO, VSH, fibrinogen crescute, Ig A serice scăzute, creșterea compensatorie a IgM si IgG. Copilul prezintă leziuni articulare, valvulopatii, nefrite postanginoase.

Modificări obiective locale :

amigdale cu hipertrofie moale,

amigdale criptice sau scleroatrofice,

hipertrofia țesutului limfoid de pe peretele posterior faringian,

hiperemia marginii libere a pilierilor anteriori,

adenopatii angulomandibulare.

Complicațiile la distanță

in cursul evolutiei unei amigdalite cornice: afecțiuni articulare, valvulopatii, nefropatii, leziuni cutanate (eczemă, eritem nodos)

- complicații locale: flegmoane periamigdaliene sau perifaringiene.

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucograma

Coagulogramă

examen de urină

ASLO, fibrinogen, CRP, VSH, uree, creatinina, glicemie, GOT, GPT

exudat faringian

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

- EKG și Radiografie cord-pulmon dacă există un istoric de boala cardiacă și la toți pacienții cu vârsta peste 45 ani la pacienții cu risc de endocardita, pacienții purtotori de streptococ B- hemolitic de grup A și/sau cei cu titru ASLO constant crescut

Consulturi interdisciplinare

- consult pediatric pentru copiii sub 6 ani pentru excluderea altor afecțiuni

-consult cardiologic

Tratament medical

De electie penicilina timp de 10 zile. In caz de alergie la penicilina, se va administra clindamicina sau eritromicina. Uneori nu se obtine o remisie completa, deoarece bacteriile raman inclavate la nivelul criptelor si pacientii dezvolta frecvente recurente. Tratament

simptomatic cu antiinflamatorii, antialgice, hidratare corecta si vitaminoterapie

Tratament chirugical

La copil, amigdalectomia se efectuează sub anestezie generală.

Amigdalectomia se poate efectua pe cale clasică, cu decolarea extracapsulară a amigdalelor și secțiunea cu ansa a pediculului amigdalian inferior.

În formele hipertrofice, fără leziuni generale și fără infecții repetate locale dar cu minimum de leziuni obstructive, mecanice, se poate practica diminuarea volumului acestora prin electrocoagulare și chirurgia asistata LASER.

În unele cazuri se poate începe cu adenoidectomia care poate determina secundar diminuarea de volum a amigdalelor palatine.

Dacă nu se obține reducerea dimensiunilor amigdalelor și persistă respirația orală și obstrucția nazală, se va recurge într-un al doilea timp la amigdalectomie.

Indicațiile absolute ale amigdalectomiei :

obstrucția căilor respiratorii superioare cu fenomene de apnee în somn, apărute în cazurile de hipetrofie importantă adenoamigdaliană la copil

178

suspiciune de leziune malignă în special în cazul unei tonsile palatine de dimensiuni mari, cu ulcerații, necesistând amigdalectomia și examinarea histopatologică a acesteia;

amigdalita cronică - focar de infecție complicată locoregional prin angine repetate, flegmoane periamigdaliene;

amigdalita cronică hipertrofică care determină tulburări respiratorii (sindromul de apnee în somn),deglutiție, sau fonație;

amigdalita cronică criptică cazeoasă cu halitoză permanentă ori complicată prin prezența de calculi amigdalieni si care nu se rezolva prin chirurgia LASER;

asimetrie amigdaliana cu suspiciune de neoplazie amigdaliană;

Indicațiile relative ale amigdalectomiei :

episoade frecvente de amigdalită acută , de cel putin 5-6 ori/an;

amigdalite cronice hipertrofice cu fenomene importante de obstrucție respiratorie cronică;

copiii cu episoade repetate de apnee în somn;

existența în antecedente a supurațiilor periamigdaliene;

infecții repetate cu Streptococ și cu titru ASLO depășind 200 U.I/ml;

în cazul existenței complicațiilor la distanță - pacienții cu reumatism articular acut, cu nefropatii acute, cu valvulopatii (în special în cazurile când se observă că anginele au fost urmate de pusee reumatismale acute sau o agravare a procesului reumatic).

Contraindicațiile absolute

sunt:

Boli cardiovasculare decompensate, Diabet zaharat

Insuficiență hepatică acută sau cronică;

Afectiuni hematologice grave;

Afecțiuni maligne;

Tuberculoza evolutivă;

179

Sifilisul florid;

Epidemiile bolilor infectocontagioase.

septicitate bucodentară,

ciclul menstrual,

gravide,

anomalii vasculare,

profesioniștii vocali cu registru bine stabilit (la acestia chirurgia LASER sau Radiofrecvență este salutară)

Complicatii postoperatorii

Intraoperatorii:

-dilacerarea amigdalei,

-amigdalectomia incompletă,

-secționarea luetei,

-aspirarea amigdalei in caile respiratorii,

-hemoragii.

Postoperatorii:

-hemoragia,

-complicații infecțioase,

-tulburări trofice (faringita atrofică, hipertrofică),

-vicii de cicatrizare,

-paralizii ale vălului palatin,

-torticolis.

180

Hemoragiile postoperatorii pot fi precoce, apărând în primele 24 de ore sau tardive, la aproximativ o săptămână postoperator prin detașarea falselor membrane.

În cazul sângerărilor abundente se efectuează electroagularea la nivelul zonelor hemoragice, rare cazuri necesitând sutura pilierilor.

Tratamentul postoperator

soluții antiseptice locale

antiinflamatorii și câteodată administrarea antibioticelor în caz de infecție bacteriana (apariția febrei, persistența disfagiei și accentuarea ei).

alimentație: ingestia de lichide (ceai,apă plată) este permisă după 3 ore de la operație.

Urmarirea pacientului

De regulă pacientul operat părăsește spitalul în aceeași zi, maxim a doua zi, Recomandari la externare:

Regim alimentar: lichide, semisolide

-Monitorizarea cantitatii de lichide ingerate raportat la greutatea corporala

-Monitorizarea temperaturii corporale

-Explicarea clara a medicatiei administrate: antibiotic, antialgic, dezinfectante buco-faringiene

-Repaus in casa 5 zile cu reluarea treptata a activitatilor fizice

Pacientul se va prezenta la control la 7 zile apoi la14 zile postoperator.

181

182

Adenoidita acuta a sugarului

Diagnostic clinic

Anamneza :

Debut brutal cu febra importanta, agitatie, obstructie nazala complete cu polipnee, adesea convulsii si tulburari de ritm respirator

In cazurile complicate apar episoade recurente de rinofaringita purulenta, rinoetmoidita acuta, laringotraheobronsite, bronhopneumonii, episoade recurente de otita medie acuta, adenoflegmon retrofaringian, dacriocistite

Examen clinic ORL :

I nspectie : stare generala alterata, febra importanta 39-40 grade Celsis care poate evolua 3-4 zile, facies adenoidian, dificultati mari de alimentatie a sugarului care in aceasta perioada poate sa scada in greutate.

Palpare - ganglioni laterocervicali de tip inflamator

Bucofaringoscopie: faringe hiperemic, secretii mucopurulente pe peretele posterior al orofaringelui

Rinoscopia anterioara : obstructie nazala importanta cu rinoree mucoseroasa care ulterior devine mucopurulenta, mucoasa nazala intens congestionata

Otoscopia : congestia memmbranei timpanice bilateral, frecvent evoluand catre o complicatie supurativa.

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucograma,VSH, Proteina C reactiva, Examen de urina

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Exudat nazal/faringian

Fibroendoscopie nazala: hiperplazie de tesut limfoid in rinofaringe, hiperemic,secretii mucopurulente la acest nivel.

Consulturi interdisciplinare

Consult pediatric

Tratament medical

Tratament profilactic: ingrijirea atenta a sugarului, alimentatie si hidratare corespunzatoare, combaterea malnutritiei

Dezinfectante orale si vasocostrictoare locale cu aspirarea secretiilor mucopurulente de la nivelul foselor nazale sau cavumului, antiinflamatorii locale, pulverizatii sau instilatii nazale cu dezobstruante, antiinflamatorii, antipiretice

In cazurile complicate cu febra importanta si alterarea starii generale si in caz de afectare pulmonara secundara se pot administra antibiotic si

simptomatice pe cale generala.

Tratament chirugical

Adenoidectomie dupa trecerea episodului acut si numai in cazul cand tulburarile respiratorii sunt foarte accentuate si impiedica suptul.

Follow-up

Monitorizare 7 zile

183

184

Adenoidita acuta a copilului

Diagnostic clinic

Anamneza: Simptomatologia este mai atenuata cu febra moderata sau subfebrilitate, agitatie, obstructie nazala moderata copilul alimentandu-se cu destula usurinta.

Respiratie orala, rinolalie inchisa, tulburari de somn/ronhopatie, rinoree mucopurulenta, hipoacuzie de transmisie.

Copilul poate dezvolta complicatii bronhopulmonare, sinusale, lacrimale(dacriocistite), otice, supuratii ganglionare, septicemie si infectii de focar.

Examen clinic ORL:

Inspectie: stare generala aparent buna, febra moderata

Palpare - ganglioni laterocervicali de tip inflamator

Bucofaringoscopie: faringe hiperemic, secretii mucopurulente pe peretele posterior al orofaringelui

Rinoscopia anterioara: obstructie nazala importanta cu rinoree mucoseroasa care ulterior devine mucopurulenta, mucoasa nazala intens congestionata

Otoscopia: congestia memmbranei timpanice bilateral, frecvent evoluand catre o complicatie supurativa.

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucograma, Fibrinogen, CRP, VSH, sumar de urina

Investigatii paclinice optionale, in functie de caz

Exudat nazal/faringian

Fibroendoscopie nazala: hiperplazie de tesut limfoid in rinofaringe, hiperemic,secretii mucopurulente la acest nivel

Audiograma tonala liminara

Impedansmetrie

Consulturi interdisciplinare

Consult pediatric

Tratament medical

Tratament profilactic: ingrijirea atenta a copilului, alimentatie si hidratare corespunzatoare, combaterea malnutritiei; un rol important in profilaxie il reprezinta adenoidectomia

In cazurile complicate cu febra importanta si alterarea starii generale si in caz de afectare pulmonara secundara se pot administra antibiotic si simptomatice pe cale generala.

Tratament chirurgical

Adenoidectomia la 2-3 saptamani de la episodul acut

Urmarirea pacientului

Monitorizare 7 zile

185

186

Adenoidita cronica

Diagnostic clinic

Anamneza : obstructie nazala, respiratie orala, hiponazalitate,rinolalie inchisa,tulburari de somn/snoring, sindrom de apnee obstructiva de somn, rinoree mucopurulenta,hipoacuzie de transmisie, hipoguezie, tulburari de dezvoltare, enurezis nocturn.

Examen clinic ORL :

Inspectie

Copiii sunt palizi, adinamici, cu subfebrilitate permanentă, prezintă lipsa de atenție, tușesc frecvent datorită scurgerii secrețiilor retronazal spre laringe si arborele traheobronsic, au oase malare atrofice, prognatism maxilar superior, bolta palatină ogivală, implantații vicioase dentare.

Copiii prezinta secretii uscate la nivelul narinelor, cu eritem si eczema a orificiilor,adesea halitoza.

facies adenoidian (fata ingusta,palida, gura intredeschisa si ochi infundati in orbite), oase malare atrofice, prognatism maxilar superior, bolta palatină ogivală, implantații vicioase dentare

La inspecția generală

pot apărea și importante dismorfii toracice: torace alungit, strâmt, stern înfundat sau în carenă, scolioze.

Rinoscopia anterioară

: secreții mucopurulente abundente, mucoasa cornetelor nazale hipertrofică, congestionata.

Rinoscopia posterioară

și palparea cavumului depistează formațiunile limfoide și dimensiunile lor.

Bucofaringoscopia:

observăm secreții mucopurulente pe peretele posterior faringian, frecvente hipertrofii ale amigdalelor palatine,

Otoscopia

: aspect de otita congestiva, otita seroasa cronica,

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen fibroendoscopic: pentru evaluarea dimensiunilor sau a extensiei formatiunilor adenoidiene, a patologiei asociate acesteia, precum și a avea un document medicolegal în anumite cazuri cand suspiciunile aparținătorilor sunt crescute.

Testele auditive: Audiograma tonala liminara, impedansmetria daca copilul acuza hioacuzie.

Hemoleucograma, coagulograma, TGO, TGP, glicemie,VSH, fibrinogen, CRP

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Exudat nazal/faringian

Biopsie in suspiciune de neoplasm de rinofaringe

CT cranian sau angio IRM in caz de suspiciune de neoplasm

Consulturi interdisciplinare

Consult pediatrie

Consult logopedie, Consult ortodontie

Tratament medical

Tratamentul conservator este indicat doar in episoadele acute sau in cazuri cu contraindicatie operatorie (palatoschizis):

antiinflamatoare,

antibiotice cu spectru larg sau conform antibiogramei

decongestionante nazale

spray cu corticosteroizi intranazali

Tratament chirugical

De prima intentie - adenoidectomie clasica pe cale retrovelopalatină cu ajutorul chiuretei Beckmann in toate cazurile ce prezinta obstructie nazala cronica, recurente inflamatorii rinologice, episoade recurente de sinuzita congestiva, otita medie, bronsita acuta si apnee obstructiva de somn.

Indicatiile adenoidectomiei

Adenoidita acuta a sugarului cu forma sa prelungita septicemica si in cazul tulburarilor respiratorii foarte accentuate.

Adenoiditele cornice hipertrofice ce produc tulburari respiratorii si implicit tulburari de alimentatie la sugar, tuburari in dezvoltarea danturii, oaselor faciale( dismorfii faciale), tulburari psihice si intelectuale, somn zgomotos(ronhopatie), enuresis nocturn

187

Adenoiditele cornice care produc complicatii infectioase: rinofaringite, rinosinuzite purulente, otice (otite acute, catar oto-tubar, otita seroasa cronica, otita seroasa adeziva), laringite, traheobronsite si pneumonii

La adult - vegetatii adenoide pot determina tulburari de permeabilitate tubara, patologie otica, rinosinuzita, tulburari bronhopulmonare

Contraindicatia adenoidectomiei clasice : pacientii cu palatoschizis.

Se poate practica vaporizarea vegetatiilor adenoide cu instrumente calde (LASER CO2/ radiofrecventa) in centrele de specialitate care sunt dotate cu acest tip de aparate.

Complicațiile postoperatorii

sunt:

hemoragia; in cazul sângerării abundente perioperatorii aceasta poate fi corectată prin diatermocoagulare sau cu ajutorul tamponamentului posterior

infecția sub forma acutizării unor leziuni otice minore

apariția adenoflegmonului retrofaringian.

lezări ale orificiului faringian al tubei auditive, cu sinechii importante, când chiureta este de dimensiuni prea mari sau manevrele efectuate de chirurg sunt defectuoase.

Torticolis cand se lezeaza muschii prevertebrali

Tratment postoperator :

-antialgice, eventual antitermice

188

-Antibiotice numai daca copilul face febra

-Instilatii nazale cu decongestionante nazale

-Tratamentul complicatiilor

-cresterea imunitatii

-alimentatie moale/lichidiana - 3 zile.

Urmarirea pacientului

Monitorizare postoperatorie ( recurente posibile in ciuda tehnicii chirurgicale corecte)

189

190

TUMORILE BENIGNE ALE NAZOFARINGELUI

Diagnostic clinic

Pot fi: chisturi, fibroame, angio-fibroame, polipi choanali sau antro-choanali, chisturi de retenție, teratoame, papiloame,meningioame, cranio-faringioame.

FIBROMUL NAZOFARINGIAN

Anamneză :

Vârsta la care se prezintă cel mai frecvent pacienții este cuprinsă între 12 și 15 ani. Tipic, pacienții cu angiofibrom nazo-faringian sunt băieți la pubertate.

Simptomatologia

fibromului nazofaringian:

Epistaxis unilateral spontan recidivant

Obstrucție nazală unilaterala, rinolalie inchisa

Rinoree muco-purulentă

Hipoacuzie

Hipoosmie și anosmie

Tulburari de gust

Tulburari de vedere

Nevralgie trigeminala

Cefalee surda localizata la radacina nasului

Examenul obiectiv

Inspectie :

pacient palid avend gura larg deschisa, hipotrofie ponderala, retrognatism mandibular

deformari faciale:

bombarea obrazului prin extinderea tumorii in sinusul maxilar

bombarea fosei temporozigomatice

exoftalmie unilaterala, diplopoie, proptosis prin invazia tumorii in orbita

Rinoscopie anterioara :

secretii mucopurulente pe care pacientul nu le poate exterioriza

dupa aspirarea secretiilor mucoasa apare congestionata obstruand regiunea posterioara

dupa anemizarea mucoasei cu vasoconstrictoare se evidentiaza o formațiune tumorală netedă, lobulată, compresibilă, de culoare roșie-violacee care la palparea cu stiletul sangereaza usor.

Rinoscopia posterioara : evidentiaza sediul, volumul, culoarea si extinderea formatiunii tumorale.

Tuseul digital : tumora de consistenta dura, neregulata

Bucofaringoscopia:

dinti implantati vicios

bolta palatina ogivala

bombarea valului palatin si a boltii palatine

Otoscopia :

timpanele pot fi normale sau

timpan mat, retractat, fara repere natomice prezente - aspect de otita seroasa conica

Palparea ariilor ganglionare

nu deceleaza ganglioni patologici.

Extinderea loco-regională a fibromului nazofaringian:

catre fosele nazale: cu obstructive nazala uni/bilaterala

catre orbita determinand: exoftalmie, proptosis,diplopie, dacriocistita

catre sinusul maxilar determinandsinuzita de insotire si bombare obrazului

catre orofaringe: bombarea si imobilitatea valului palatin cu disfagie consecutiva; bombarea palatului dur

catre fosa pterigomaxilara si infratemporala: trismus si nevralgie trigeminala

191

catre baza de craniu si endocraniu determinand:

paralizia nervilor II,V,IX,X,XI

meningita, varsaturi, cefalee, somnolenta

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucograma, coagulograma, grup Rh, glicemie, TGO, TGP, fibrinogen, CRP, VSH

Endoscopie nazo-faringiana

Investigații imagistice – CT sau RMN cranio-facial cu SCIV

Audiograma tonala liminara, Impedansmetrie

Angiografia preoperatorie pentru stabilirea surselor vasculare ale tumorii, cât și ca metodă terapeutică preoperatorie prin embolizare.

Biopsia este contraindicata datorita riscului de sangerare

Examen histopatologic dupa excizia formatiunii tumorale

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Rg cord-pulmon

Examen microbiologic în caz de infecție asociată specifică sau nespecifică

Dozarea de 17-cetosteroizi ceea ce ar explica teoria hormonală a apariției fibroamelor nazo-faringiene.

Consulturi interdisciplinare

Consult Neurochirurgical,

Consult BMF,

Consult Oftalmologic,

Radiologie intervențională

Tratament medical

În general ca metode adjuvante, în funcție de caz: radioterapie, chimioterapie, terapie hormonală, embolizare.

Radioterapia

în aceste tumori este rezervată in cazul:

tumorilor extinse endocranian care nu pot fi abordate chirurgical

pentru cazurile de tumori care pot pune în pericol viața pacienților datorită localizării lor sau

în unele cazuri restanțelor tumorale post-chirurgicale.

192

Radioterapia este controversata deoarece tesutul nu este radiosensibil

Embolizarea selectiva preoperatorie

Se realizeaza cu 24-72 de ore inaintea abordului endoscopic

Aduce beneficii semnificative în controlul hemoragiilor intra-operatorii, reducând aceste hemoragii

Faciliteaza excizia completă a tumorilor, scăzând durata intervenției chirurgicale și rata complicațiilor postoperatorii.

Complicațiile embolizării

cuprind:

ocluzia arterei centrale a retine,

ocluzia a arterei oftalmice,

fistule oro-nazale consecutiv necrozei,

ocluzii ale arterei cerebrale medii,

Tratament chirugical

Tratmentul chirurgical

este considerat la momentul actual gold-standard-ul de tratament in acesată patologie.

se poate reliza prin

tehnici chirurgicale clasice, endoscopice sau combinate .

tehnica operatorie se alege în funție de localizarea și extinderea tumorii cât și în funcție de experiența și preferințele chirurgului.

Abordul endoscopic

se adreseaza angiofibroamelor nazofaringiene in stadiile I, II Fisch ( I, IIA Radkowski )

se poate extinde și la stadiile superioare în funcție de gradul de vascularizație și de embolizarea pre-operatorie

se adresează în general angiofibroamelor nazofaringiene cu o singură sursă vasculară.

193

presupune devascularizarea tumorii cu ablația completă a acesteia si menținerea intactă a tumorii (este proscrisă rezecția de tip peace-meal a angiofibroamelor nazofaringiene), urmând ca tumora să fie extrasă în bloc.

Abordul chirurgical clasic

Este indicat in stadiile III Fisch - tumoră care erodează baza de craniu, extensie endocraniană minimă Tumoră care erodează baza de craniu, extensie endocraniană masivă, cu sau fără extensie la nivelul sinusului cavernos

Presupune mai multe căi de abord: transorală, transpalatală, transantrală, rinotomie laterală, midfacial degloving, abord prin fosa infratemporală.

Abordul transpalatal

Se adresează fibroamelor de dimensiuni mici și medii care în general au o singură sursă arterială și sunt localizate în nazo-faringe fără a avea extensii în fosa nazală și sinusuri.

Avantajul: nu lăsa cicatrici vizibile

Se poate complica postoperator cu fistule oronazale.

Abordul transantral și vestibulo-antral

se adresează

fibroamelor nazo-faringiene cu punct de plecare în treimea posterioară a fosei nazale sau în nazo-faringe și fără extensie superioară

are avantajul unui control bun asupra aferențelor vasculare

Rinotomia laterala :

Este indicata:

194

-in fibroamele nazo-faringine de dimensiuni mari cu extensii multiple în regiunile învecinate și multiple surse de vascularizație.

- în fibroamele nazo-faringiene recidivante pentru a putea realiza exereza completă a tumorii.

Avantaj: creaza un câmp operator cu expunere largă și acces facil către fosa nazală, nazo-faringe, sinus maxilar, sinus etmoid, sfenoid fosă pterigopalatină precum și tavanul etmoidal.

Dezavantaj:

cicatrice facială,

asimetrii faciale datorita osteotomiilor realizate la acesti pacienti in perioada pubertara

sechele după această intervenție pot fi parestezii faciale, lezarea aparatului lacrimal

Tehnica midfacial degloving :

Este indicata fibroamelor de dimensiuni mari cu distrucții oasoase importante în treimea posterioară a foselor nazale ( lama perpendiculară, vomerul, peretele anterior sfenoidal, procesele pterogoide lateral și medial)

Avantaj:

expunere bună a fosei nazale, a sinusului maxilar, a fosei pterigo-palatine și infratemporale și a tavanului etmoidal

nu lăsa cicatrici vizibile

Dezavantaj: utilizeaza multiple osteotomii

Urmarirea pacientului

Monitorizare endoscopica si radiologica 12-18 luni pentru depistarea precoce a recidivelor

195

196

TUMORILE MALIGNE ALE NAZOFARINGELUI

Diagnostic clinic

Semne și simptome

precoce sunt variate și de obicei, ignorate de pacient și medic în etapa inițială de evoluție a carcinomului. Majoritatea pacientilor se prezintă în stadii avansate.

Modalitățile cele mai frecvente de debut aparent sunt :

Ganglionar cu adenopatie localizată cel mai frecvent sub-angulomandibular; prezența unor adenopatii laterocervicale joase supraclaviculare sunt un indicator de prognostic nefavorabil

Nazal (obstrucție nazală și/sau secreție sero-sangvinolentă și/sau epistaxis unilateral)

Otic (otita seroasă unilaterală însoțită de hipoacuzie unilaterală și/sau otalgie)

Neurologic (polineuropatie relativă la nervii cranieni VI, V, IV, III, cel mai frecvent simptom fiind diplopia, urmat de durere facială sau craniană și parestezii de hemifață)

Cefalee „în cască”, nevralgie trigeminală sau parestezii în teritoriul trigeminal.

Anamneză : semne și simptome actuale, antecedente heredocolaterale (patologia tumorală), antecedente patologice personale, comportamente (fumat, alcool, droguri), condiții de viață și muncă

Examen clinic O.R.L.

Inspectie si palparea ganglionilor laterocervicali: adenopatiile apar precoce in cazul epitelioamelor si tardive in cazul sarcoamelor

Rinoscopia anterioara: cand tumora se dezvolta catre anterior evidentiind o formatiune tumorala neregulata sangeranda la palpare acoperita cu secretii muco-purulente

Bucofaringoscopie: orofaringe de aspect normal sau apare o tulburare in mobilitatea valului palatin prin infiltrare tumorala.

Rinoscopia posterioara: evidentiaza forma, culoare, sediul tumorii

Tuseul nazofaringian evidentiaza consistenta si volumul tumorii

Otoscopia: aspect de otita seroasa cronica

Complicațiile cancerului de rinofaringe

sunt:

-infiltrația bazei craniului cu afectarea nervilor cranieni, paralizia de nerv abducens fiind cea mai frecventă;

infiltrația orbitei cu protruzia globului ocular și diplopie sau oftalmoplegie;

infiltrația fosei infratemporale;

epistaxis sever cu anemie secundară; - cefalee rezistentă la tratament.

sindroame disfagice și disfonie, tulburări ale deglutiției în fazele avansate.

Extinderea tumorilor maligne de rinofaringe

se poate face:

-anterior: prin gaura sfenopalatină către spațiul pterigo-maxilar sau către orbită prin fanta sfenoidală sau prin choană invadând fosele nazale, sinusul etmoidal, maxilar și chiar lama ciuruită a etmoidului

-superior: invazia se face în corpul sfenoidului (cu sinusurile sfenoidale), partea

internă a aripii mari a sfenoidului, vârful stâncii temporale, lama bazilară a

197

osului occipital, gaura ruptă anterioară și posterioară, gaura condiliană, șaua turcească.

-lateral: cu invazia trompei lui Eustachio și/sau gaura ruptă anterioară

Investigații paraclinice obligatorii

Hemoleucograma, coagulograma, TGO, TGP, uree, creatinina, grup Rh

Examenul endoscopic nazofaringian poate identifica tumora și permite prelevarea unei biopsii din tumoră. Poate fi efectuată sub anestezie locală cu endoscopul rigid sau flexibil.

CT/RMN cranio-cervical cu substanță de contrast

Audiograma tonala liminara

Impedansmetrie

Biopsie formatiune tumorală ( cu examen histopatologic si imunohistochimic)prin examen endoscopic sau poliendoscopic.

Se recomandă imperativ prelevarea unor biopsii din mucoasa rinofaringiană în urmatoarele două situații:

când există o adenopatie cervicală, chiar în condițiile în care ednoscopia nu identifică o leziune rinofaringiană

în otitele seroase cronice unilaterale persistente la adult sau vârsnic (evidențiate

clinic, audiometric, otomicroscopic și impedancemetric).

198

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Examen microbiologic în caz de infecție asociată specifică sau nespecifică

Ecografie cervicala

Ecografie abdominala in cazul evaluarii metastazelor

Puncție-biopsie aspirativă cu ac fin: pentru confirmarea adenopatiilor laterocervicale metastatice

PET-CT sau SPECT:

pot localiza o tumoră situată în întregime submucos cu condiția să aibă minimum 6-8mm în suprafață.

PET are o valoare mai mare decât alte metode imagistice în cazul detectării cancerului nazofaringian persistent postradioterapie sau recurent atât în ce privește localizarea primară cât și la nivelul maselor adenopatice cervicale.

Asocierea PET-CT se folosește pentru identificarea unor metastaze la distanță de tumora primitivă și ariile cervicale (plămân, os, ficat)

CT toracic pentru evaluarea metastazelor

Scintigrafie osoasa in evaluarea metastazelor

Evaluare serologică în relație cu virusul Epstein-Barr (ADN viral, anticorp IgA anti antigen capsidial viral, anti antigen precoce)

Consulturi interdisciplinare

Consult Neurochirurgical Consult neurologic

Consult oro-maxilo-facial, Consult oftalmologic

Tratament medical

Tratament oncologic

se practica conform recomandarilor comisiei oncologice.

Radioterapia

este elementul principal terapeutic în tratamentul curativ al cancerului rinofaringian.

199

tumora malignă epitelială rinofaringiană este sensibilă la radioterapie

radioterapia cu intenție curativă trebuie utilizată chiar și în cazurile de tumoră malignă locoregional avansată atâta timp cât nu există evidențe de metastaze la distanță

Chimioterapia

-Se bazează pe utilizarea de Cisplatin asociat cu 5-FU.

Imunoterapia –titrurile EBV –DNA

Tratament chirugical

Chirurgia reducțională fără pretenție curativă ,

se adresează formelor de cancer rinofaringian restant sau recidivat fie la nivelul rinofaringelui, fie și/sau la nivelul ganglionilor limfatici cervicali.

Disecția cervicală este indicată pentru ganglionii limfatici reziduali sau recidivați .

Chirurgia “de salvare ” poate fi practicată în situații clinice selecționate adresându-se tumorii primare și/sau ganglionilor limfatici cervicali metastatici ce persistă sau recidivează după radioterapie și/sau chimioterapie.

Miringotomie cu plasarea unui aerator transtimpanic în situațiile de otită seroasă cronică.

Urmarirea pacientului

Evaluare completă (endoscopică, eventual biopsică) la 3 luni după finalizarea protocolului terapeutic initial

Următoarea evaluare trebuie programată la 6 luni, apoi anual dacă nu survin complicații.

200

201

TUMORILE BENIGNE ALE OROFARINGELUI

Diagnostic clinic

Pot fi: adenom pleiomorf, cheratoacantom, cilindrom, botriomicom, lipom, histiocitom, leiomiom, rabdomiom, mixom, limfangiom, neurinom, gliom, schwannom, neurofibrom, condrom, osteom, chisturi, granuloame

Sunt rare, ritm de crestere foarte lent, fără implicarea ganglionilor limfatici loco-regionali.

Anamneză : antecedente personale patologice, antecedente heredocolaterale (patologia tumorală), comportamente (tutunul și abuzul de alcool)

Simptomatologia

tumorilor benign oro- și hipofaringiene depinde de dimensiunile tumorilor și de localizarea acestora

grade diferite de disfonie, dispnee, disfagie cu odinofagie, senatie de corp strain

Examen clinic ORL

– endoscopie flexibilă nazo-faringo-laringiană

Examinarea bucofaringoscopică și hipofaringoscopică

evidențiază:

in cazul papiloamelor: tumori cu aspect muriform roz-gri, pediculate sau sesile, nedureroase, nesângerânde.

In cazul angioamelor: tumori vasculare plane sau boselate de culoare rosie/violacee localizate la nivelul bazei de limba, valecule

In cazul fibroamelor: tumori dure, încapsulate, de culoare gri- galbui, mobile față de planurile profunde.

In cazul adenoamelor: tumori cu origine glandulara, dure sau chistice pe fata linguala a epiglotei si sinusurile piriforme

In cazul tumorilor tiroidiene- tiroida ectopica: tumori sferice, încapsulate, acoperite de mucoasă de aspect normal, consistenta parenchimatoasa, dura sau fluctuenta

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucograma, coagulogram, Grup-Rh, TGO, TGP, fibrinogen, CRP, VSH, creatinine, uree

Endoscopie faringo-laringiana

Investigații imagistice – CT sau RMN cervico-facial cu SCIV

Biopsie/ablatie formatiune tumorala cu examen histopatologic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examen microbiologic în caz de infecție asociată specifică sau nespecifică

Scintigrafie I 131 –

in cazul tiroidei ectopice

Examen imunohistochimic

Consulturi interdisciplinare

Chirurgie BMF

Consult endocrinologic – tiroida ectopica Radiologie intervențională (tumori vasculare)

Tratament medical

În general ca metode adjuvante, în funcție de caz: radioterapie, chimioterapie, terapie hormonală, embolizare.

Tratament chirugical

Angiomul orofaringian:

Corticoterapie- Prednison 2-3 mg/kg/zi

-Vaporizare Laser

Embolizare selectiva pediculilor urmata de ablatie chirurgical

Fibroame, lipoame, adenoame:

ablatie formatiune tumorala

202

Tiroida ectopica:

in tumorile mici extirparea pe cale naturala

daca are dimensiuni crescute si determina tulburari respiratorii se utilizeaza calea transhioidiana cu traheotomie in prealabil

extirparea se face numai partial pentru a nu ajunge la mixedem postoperator

-substitutie hormonala

Urmarirea pacientului

Monitorizare enoscopica si radiologica în funcție de caracteristicile tumorii in special in primele 12 luni.

203

204

TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUI

Diagnostic clinic

Semne și simptome : pacienții se prezintă în majoritatea cazurilor în stadii avansate

- cancerul amigdalei palatine : jena faringiană , disfagie,odinofagie,otalgie izolată, disfagie, otalgie unilaterală, adenopatie cervicală (dură, regulată, indoloră, cu mobilitate păstrată inițial, apoi scăzută și în evoluție fixată)

otalgia cu timpan normal ne obligă la a căuta și explora o leziune faringiană luând în conside,rare posibilitatea ca aceasta să fie de natură malignă.

- cancerul vălului palatin:

la debut sunt discrete, în stadii tardive: rinolalia și regurgitația lichidelor pe nas

- cancerul bazei limbii:

- glosodinie si senzatia de corp strain in stadiile incipiente

- in stadii avansate apar: disfagie, odinofagie, halena fetida, sialoree, expectoratie sangvinolenta, otalgie reflexa , mobilitate redusă a limbii, adenopatie laterocervicală.

- cancerul peretelui posterior al orofaringelui : jena faringiana cu senzatie de corp strain, odinofagie, disfagie, adenopatie laterocervicală

În stadii tardive:

otalgia reflexa devine permanenta, hemoptizie, halitoza, trismus;

tulburari ale vocii, tulburari de deglutitie(prinderea valului si bazei de limba)

valul palatin infiltrat este imbil

ganglionii laterocervicali se maresc in volum, tegumentul supraiacent se ulcereaza si in final poate fistuliza, in profunzime comprima axul vascular

jugulo-carotidian cu necroza si hemoragie cataclismica, pot determina

compresiuni nervoase cu paralizii motorii si senzitive la nivelul ultimilor nervilor cranieni si simpaticului cervical.

In faza terminala : casexie, febra paraneoplazica, hemoragie cataclismica, metastaze la distanta (plaman, os, ficat), extinderea la santul glosofaringian( are prognostic rezervat).

Anamneză :

semne și simptome actuale, antecedente heredocolaterale (patologia tumorală), antecedente patologice personale

comportamente (tutunul și abuzul de alcool)

Infecția virală cu HPV

Stări precanceroase la nivelul oro-faringelui ( leziuni leucoplazice cronice și leziuni de lichen plan)

factorul profesional ( lucrători cu nichel, crom, hidrocarburi policiclice)

Examen clinic ORL:

Inspecția și palparea endobucală a orofaringelui reprezintă baza examinării clinice.

Examinarea ariilor ganglionare cervicale: adenopatiile subangulomandibulare apar primele apoi restul grupelor ganglionare( ggl suprahiodieni ganglionii jugulocarotidieni)

205

c. Bucofaringoscopie poate evidentia:

leziune tumorală ulcero-infiltrantă sau ulcerovegetantă la nivelul

amigdalei palatine

și/sau la nivelul lojei palatine ce poate fi dureroasă și sângera la palpare

o tumoră de dimensiuni reduse pe suprafața amigdaliană (microburjon), hipertrofie amigdaliană unilaterală simplă, o zonă de infiltrație minimă în pilierul posterior a recesului supraamigdalian sau în foseta subamigdaliană; toate aceste situatii pot fi dificil de diagnosticat.

La nivelul valului palatin

: ulceratie infiltrativa cu muguri neoplazici / ulceratie crateriforma

In neoplasmul de baza de limba

se poate evidentia:

Devierea limbii de partea bolnava

Formatiune tumorala ulcerativa/vegetativa/exofitica/schiroasa localizata in partea dorsala/varful limbii/marginea libera/ventrolinguala/pelvilinguala

Examinarea planseului bucal, al santului alveolo-lingual si a danturii

d. Laringoscopia indirecta: examinarea bazei de limba, a valeculelor, hipofaringelui

206

e. Otoscopia: aspect normal

Investigații paraclinice obligatorii

Examene de laborator: hemoleucogramă, coagulogramă, grup sanguin, Rh, glicemie, fibrinogen, CRP, VSH, ASLO,TGO, TGP, uree, creatinina

Endoscopie nazo-faringo-lariniana

Rg cord pulmon

CT/RMN cranio-cervical - cu substanță de contrast

Ecografie cervicală pentru evaluarea adenopatiilor cervicale

Proba biopsică

cu examen histopatologic pentru o leziune suspectă poate fi efectuată:

în cursul bucofaringoscopiei clasice cu anestezie locală

prin examen endoscopic sau poliendoscopic (nazofaringian, oral și orofaringian, hipofaringian, laringian și esofagian sub anestezie generală)

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Examen microbiologic în caz de infecție asociată specifică sau nespecifică

Panendoscopie (laringoscopie, esofagoscopie, bronhoscopie ) este indicata:

- în mod special la fumători și la pacienții cu tumori de volum mare pentru a stabili adevărata extensie a leziunii tumorale orofaringiene.

CT/RMN torace

Rg mandibula in cazul invaziei tumorale la nivelul mandibulei in cazul unui neoplasm pelvilingual

Ortopantomograma

207

PET-CT

CT toracic in cazul metastazelor

Scintigrafie osoasa in cazul metastazelor

Puncție-biopsie aspirativă cu ac fin: pentru confirmarea adenopatiilor laterocervicale metastatice

Examen imunohistochimic

Consulturi interdisciplinare

Consult stomatologic Chirurgie oro-maxilo-faciala Consult de chirurgie plastica Consult chirurgie vasculara

Consult de hematologie

Tratament medical

Tratament oncologic: radioterapia si chimioterapia

- se va efectua conform recomandarilor comisiei oncologice

Tratament chirugical

Ablația tumorii primare

și a adenopatiilor cervicale metastatice prin tehnici chirurgicale adaptate la gradul lor de extindere.

Opțiunile terapeutice pentru cancerul de orofaringe țin cont de stadialitatea tumorii.

Stadiul1 : chirurgie sau radioterapie depinzând de deficitul funcțional prognozat (tulburări de deglutiție, fonație, respirație).

Stadiul 2

: chirurgia sau iradierea dau rate de succes egale în controlul afecțiunii. Se poate alege radioterapia acolo unde deficitul funcțional prognozat se așteaptă a fi mai mare.

Stadiul 3 : abordare multidisciplinară complexă în vederea stabilirii formulei optime de tratament. Se recomanda una din urmatoarele optiuni terapeutice:

chirurgia tumorii primare și a ariilor ganglionare cervicale

chirurgia combinată cu iradiere adjuvantă sau cu radiochimioterapie adjuvantă

radiochimioterapie cu intenție curativă

208

Indicația chirurgicală

trebuie să aibă în vedere evaluarea invaziei tumorale locale și loco-regionale față de urmatoarele elemente (fascia prevertebrală, artera carotidă, baza craniului).

Implicarea unora sau mai multora din aceste elemente anatomice semnifică nerezecabilitatea chirurgicală a tumorii maligne orofaringiene și inițierea tratamentului cu radio (chimio)- terapie.

Abordarea chirurgicală a tumorii

se poate face:

Transoral (T1-T2 și cazuri selectionate T3)

Radiofrecvența reprezintă cea mai utilă tehnologie chirurgicală actuală folosită în exciziile transorale pentru tumorile orofaringiene cu volum mic/mediu.

Recent rezecția transorală robotic asistată (transoral robotic assisted resection) a unor cazuri de tumori orofaringiene s-a dovedit o metodă chirurgicală fiabilă

Mandibulotomie (mediană) cu mobilizarea laterală a hemimandibulei și interceptarea tumorii prin planșeul cavității bucale

Mandibulotomia segmentală (unghiul sau ramul ascendent al mandibulei- se practică atunci când mandibula este contiguă cu tumora).

Mandibulectomie marginală

Mandibulectomie segmentală

In cazul abordului transmandibular este necesar sa se practice traheotomie provizorie pentru eviatrea hemoragiilor postoperatorii si montarea sonda nazo-gastrica.

209

Reconstructia chirurgicala a defectelor mandibulare si

faringiene se poate realiza in colaborare cu medicul plastician:

-lambouri pediculate regionale și/sau grefe tegumentare,

-lambouri regionale pediculate completate cu osteosinteza mandibulară cu placuțe și șuruburi metalice

-lambouri libere, microvascularizate cu fragment osos din fibulă, radius, creasta iliacă

Tratamentul adenopatiilor metastatice

Tipurile majore de disecție cervicală a gâtului :

Disecția cervicală radicală (radical neck disection) reprezintă “gold standard” în cancerele de hipofaringe

Disecția cervicală radicală modificată (modified radical neck dissection) conservă structuri anatomice non-limfatice

-subtipul I (conservă nervul spinal)

-subtipul II (conservă nervul spinal și vena jugulară internă)

-subtipul III ( conservă nervul spinal, vena jugulară interna și mușchiul SCM)

Disectia cervicala selectiva conserva grupuri de ganglioni limfatice; principalele arii de evidare ganglionară sunt: - supraomohioidiană - posterolaterală - laterală - anterioară

Disecția cervicală radicală extinsă include exereza unor grupuri ganglionare limfatice adiționale celor cervicale și a unor structuri anatomice non-limfatice

Tratament postoperator :

Pacientul sa fie monitorizat in serviciul ATI 1- 3 zile

De obicei, pacienții sunt spitalizați de la 3-5 zile (cazuri simple) pana la 10 zile (cazuri severe)

Se mentine canula traheala 5-7-10 zie

Pansament zilnic

Sonda nazo-gastrica se mentine pana la cicatrizarea completa a faringelui si reluarea deglutitiei.

210

Antialgice: analgezice neopioide, opioide majore in durerea din neoplasmele avansate

Corticoterapia in cazul:

Limfoamelor (intra in schema de tratament)

Tratament paleativ al sindromului febril paraneoplazic

Metastazelor cerebrale

Suport psihologic

Urmarirea pacientului

Medicul va efectua controale ample si periodice:

lunar în primul an de tratament,

la 2 luni în al doilea an

la 3 luni în al treilea an

la 6 luni în anii următori

La fiecare control pacientul va fi examinat clinic O.R.L. si se va efectua examen endoscopic

Anual pacientul va efectua RMN/CT cervical cu substanta de contrast

La recomandarea oncologului pentru depistarea metastazelor la distanta se va efectua: CT/RMN torace, abdomen

211

TUMORILE BENIGNE ALE HIPOFAINGELUI

Diagnostic clinic

Pot fi: adenom pleiomorf, cheratoacantom, cilindrom, botriomicom, lipom, histiocitom, leiomiom, rabdomiom, mixom, limfangiom,

neurinom, gliom, schwannom, neurofibrom, condrom, osteom, chisturi, granuloame

Sunt rare, ritm de crestere foarte lent, fără implicarea ganglionilor limfatici loco-regionali.

Anamneză : antecedente personale patologice, antecedente heredocolaterale (patologia tumorală), comportamente (tutunul și abuzul de alcool)

Simptomatologia

tumorilor benign oro- și hipofaringiene depinde de dimensiunile tumorilor și de localizarea acestora

grade diferite de disfonie, dispnee, disfagie cu odinofagie, senatie de corp strain

Examen clinic ORL

– endoscopie flexibilă nazo-faringo-laringiană

Examinarea bucofaringoscopică și hipofaringoscopică

evidențiază:

in cazul papiloamelor: tumori cu aspect muriform roz-gri, pediculate sau sesile, nedureroase, nesângerânde.

In cazul angioamelor: tumori vasculare plane sau boselate de culoare rosie/violacee localizate la nivelul bazei de limba, valecule

In cazul fibroamelor: tumori dure, încapsulate, de culoare gri-galbui, mobile față de planurile profunde.

In cazul adenoamelor: tumori cu origine glandulara, dure sau chistice pe fata linguala a epiglotei si sinusurile piriforme

In cazul tumorilor tiroidiene- tiroida ectopica: tumori sferice, încapsulate, acoperite de mucoasă de aspect normal, consistenta parenchimatoasa, dura sau fluctuenta

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucograma, coagulogram, Grup-Rh, TGO, TGP, fibrinogen, CRP, VSH, creatinine, uree

Endoscopie faringo-laringiana

212

Investigații imagistice – CT sau RMN cervico-facial cu SCIV

Biopsie/ablatie formatiune tumorala cu examen histopatologic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examen microbiologic în caz de infecție asociată specifică sau nespecifică

Scintigrafie I 131 –

in cazul tiroidei ectopice

Examen imunohistochimic

Consulturi interdisciplinare

Chirurgie BMF

Consult endocrinologic – tiroida ectopica Radiologie intervențională (tumori vasculare)

Tratament medical

În general ca metode adjuvante, în funcție de caz: radioterapie, chimioterapie, terapie hormonală, embolizare.

Tratament chirugical

Angiomul orofaringian:

Corticoterapie- Prednison 2-3 mg/kg/zi

-Vaporizare Laser

Embolizare selectiva pediculilor urmata de ablatie chirurgical

Fibroame, lipoame, adenoame:

ablatie formatiune tumorala

Tiroida ectopica:

in tumorile mici extirparea pe cale naturala

daca are dimensiuni crescute si determina tulburari respiratorii se utilizeaza calea transhioidiana cu traheotomie in prealabil

extirparea se face numai partial pentru a nu ajunge la mixedem postoperator

-substitutie hormonala

Urmarirea pacientului

Monitorizare enoscopica si radiologica în funcție de caracteristicile tumorii in special in primele 12 luni.

213

214

TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUI

Diagnostic clinic

Semne și simptome : pacienții se prezintă în majoritatea cazurilor în stadii avansate

Simptome :

faza de debut

se manifesta prin disfagie usoara, spasm, tuse seaca, sialoree, aerofagie;

examenul obiectiv este cel mai adesea negativ iar disfagia functionala trebuie investigata atent.

faza de stare :

odinofagie mai ales nocturna,

disfagie progresiva pentru solide si apoi pentru lichide,

siaoree si regurgitatii in formele postcricoidiene cu afectarea gurii de esofag,

halitoza (cand tumora este ulcerata),

otalgia unilaterală reflexă,

disfonia, hemoptizia si tusea prin invazia versanților laringieni sau fixarea articulațiilor crico-aritenoidiene

faza de extensie :

nevralgii (inglobeaza plexul cervical superficial) si iradiere catre mastoida osi regiune occipitala

scadere ponderala

disfonie, dispnee inspiratorie

adenopatie fixa, de dimensiuni mari, ulcerate care comprima elementele de la baza craniului

disfagie cvasitotala/totala

halitoza

faza terminala

cand apar complicatiile:

- casexie maligna

hemoragie masiva

bronhopneumonie

septicemie

insuficienta respiratorie acuta

-Semne clinice : voce modificată, adenopatii laterocervicale, microhemoptizii, pierderea în greutate, halitoză

Anamneză :

Semne și simptome actuale, antecedente heredocolaterale (patologia tumorală), antecedente patologice personale

Factori de risc: tutun, alcool, sinergia alcool-tabac,

factorul profesional (expunere profesională la nichel, crom, hidrocarburi policiclice)

215

leziuni precanceroase laringiene (leziuni leucoplazice cronice, eritroplazie difuza), sindom Plummer – Vinson comportamente (fumat, alcool, droguri)

Examenul fizic include un examen complet ORL și cervica l pentru a identifica locul și extensia tumorala. Poate fi practicat prin:

Laringoscpie indirecta sau examen endoscopic rino-faringo-laringian cu fibra optica

evidentiind:

Neoplasmul sinusului pirform:

edem al repliului ariepiglotic, formatiune tumorala ulcero-infiltranta/vegetanta/ulcero-vegetanta care ocupa intreg sinusul piriform determinand fixarea hemilaringelui si disparitia cracmentului laringian (semnul Moure)

Tumorile sinusului piriform se extind:

medial spre repliurile ariepiglotice, supraglotă, aritenoizi, mușchii laringieni și spațiul paraglotic.

invazia laterală a tumorii afectează cartilajul tiroid, membrana crico-tiroidiană, cartilajul cricoid și glanda tiroidă;

-invazia cartilajului tiroid și / sau cricoid apare cel mai frecvent la tumorile vârfului sinusului piriform

2. Neoplasmul retrocricoidian:

poate implica în evoluție aritenoizii, musculatura laringiană intrinsecă, nervul laringeu recurent, cartilajul cricoid, traheea și esofagul cervical.

poate avea extensie submucoasa

edem aritenoidian este specific, paralizie recurentiala unilaterala, tulburari de deglutitie precoce

216

Cancerul de perete posterior faringian

poate invada fascia prevertebrală și corpii vertebrali.

extinderea diseminării submucoase se face predominant în direcție inferioară urmată de direcție laterală și de direcție superior. Aceste date trebuie avute în vedere când se decide amploarea rezecției chirurgicale.

leziunile submucoase pot fi “ascunse” după radioterapie, această observație trebuie cunoscută de endoscopistul ORL și de către radioterapeut în vederea delimitării câmpurilor de iradiere.

PALPAREA :

Adenopatie laterocervicala precoce, initial mobila pe planurile profunde, ulterior devine fixa, dura nedureroasa

Absența cracmentului laringian (semn Moure) este specifică situațiilor în care există un țesut tumoral de interpoziție între laringe și planul prevertebral.

Investigații paraclinice obligatorii

Analize de laborator: hemoleucogramă, coagulogramă, grup sanguin, Rh, TGO, TGP, Uree, creatinina, Glicemie, VSH, CRP, fibrinogen

Panendoscopie O.R.L.

Radiografie cord-pumon

217

Tranzit baritat faringo-esofagian cu Seriografia de deglutitie

CT/RMN regiune cervicala- cu substanță de contrast

Microlaringoscopia directă sub anestezie generală asociată cu hipofaringoscopie si prelevarea biopsiei cu examen histopatologic si imunohistochimic

Ecografie cervicala

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Examen microbiologic în caz de infecție asociată specifică sau nespecifică

Esofagoscopie cu fibra optica in cazul extensiei tumorale la gura de esofag

Bronhoscopie cu fibra optica in cazul extensiei tumorale in trahee

Ecografie abdominala in cazul metastazelor hepatice

CT toracic pentru eventualele metastaze pulmonare sau o tumora pulmonara sincrona

PET-CT util in evaluarea metastazelor cervicale si a celor la distanta, identificarea unei tumori sincrone

Scintigrafie osoasa - metastaze osoase

Puncție-biopsie aspirativă cu ac fin: pentru confirmarea adenopatiilor laterocervicale metastatice

Consulturi interdisciplinare

Consult neurologic

Consult gastroenterologie cu bilanț nutrițional

Consult stomatologic/OMF (obligatoriu înainte de iradiere) Consult pneumologic

Consult hematologic

Tratament medical

Radioterapia si chimioterapia

se va efectua conform recomandarilor comisiei oncologice.

218

Indicațiile pentru radioterapia postoperatorie

sunt:

carcinom hipofaringian local avansat T3,T4,

margini de rezecție chirurgicală pozitive la examenul histopatologic al piesei operatorii,

N2/N3, efracția capsulei ganglionare identificate la disecția ganglionilor cervicali (macroscopic/ microscopic),

invazie perineurală și emboli microvasculari tumorali

Radioterapia asupra tumorii și ariilor ganglionare (70Gy) poate fi propusă ca metodă exclusivă în urmatoarele situații:

Chimioterapia

Tratament chirugical

STADIUL TUMORAL I (T1N0M0)

- tumora limitata la o singură microregiune hipofaringiană ≤ 2cm, fara adenopatie laterocervicala si fara metastaze la distanta Medicul poate recomanda:

chirurgie sau iradiere pentru tumora primară și chirurgie sau iradiere pentru regiunea cervicală (arie ganglionară).

Se poate practica chirurgie transorală LASER-CO2 sau abord pe cale externă prin faringotomie laterală și faringectomie parțială.

STADIUL TUMORAL II ( T2N0M0)

- tumora invadează mai mult de o microregiune hipofaringiană sau o localizare adiacentă sau masoară între 2-4 cm în diametru maxim fără fixarea hemilaringelui

Medicul poate recomanda:

chirurgie sau iradiere pentru tumora primară si

chirurgie sau iradiere pentru regiunea cervicală (arie ganglionara).

219

chimioterapie neoadjuvantă în ideea selecționării cazurilor pentru chirurgie (cei care nu răspund la chimioterapie de inducție prin reducerea masei tumorale) sau pentru radioterapie (tumorile care își reduc volumul).

Pacientii care nu răspund la chimioterapia neoadjuvantă se propune o asociere radio- chirurgicală în doi timpi:

Chirurgie parțială:

hipofaringectomie parțială laterală indicata in tumori mici pe peretele lateral al sinusului piriform

hemifaringectomie supraglotică indicata in tumorile localizate in partea superioara a sinusului piriform

hemifaringo-laringectomii indicata in tumorile de perete lateral al sinusului piriform deasupra marginii superioare a cricoidului cu mobilitatea laringelui pastrata.

evidare ganglionară.

Toate interventiile partiale se soldeaza cu traheotomie temporara, care poate fi inchisa dupa terminarea tratamentului ( inclusiv radioterapia postoperatorie).

Aborduri chirurgicale:

chirurgia transorală LASER-CO2 pe cale endoscopică indicata in tumorile T1-T2

faringotomia transhioidiană și glosotomia labio-mandibulară mediană (mai ales pentru leziunile peretelui posterior al hipofaringelui)

faringotomie laterală cu rezecție hipofaringiană parțială

STADIUL TUMORAL III-IV

(T1-T4 N1-N3M0-M1) - tumora >4 cm cu fixarea

hemilaringelui sau extensie la esofag, invadează cartilajul tiroid/ cricoid, osul hioid, glanda tiroidă, esofagul, fascia prevertebrala.

Medicul poate recomanda chirurgie plus radioterapie și chimioterapie adjuvantă.

220

Aborduri chirurgicale:

Faringectomie parțială cu laringectomie parțială

este indicata in tumori de perete medial al sinusului piriform, repliu ariepiglotic cu conditia ca mobilitatea corzii vocale ipsilaterale sa fie pastrata.

Faringectomie parțială cu laringectomie totală

indicata in tumori ale sinusului piriform care afecteaza un hemilaringe cu imobilizarea acestuia.

Conditia este ca mucoasa faringiană reziduală sa aiba o dimensiune transversala ≥ 3 cm, aceasta se poate tubuliza și restabili tranzitul digestiv fără aport de țesut de la distanță;

Dacă dimensiunea transversală a mucoasei faringiene restante după rezecție este sub 3 cm atunci sunt necesare procedee reconstructive prin lambou pediculat sau prin lambou liber.

Faringectomie totală circumferențială cu laringectomie totală

indicata:

in tumori retrocricoidiene

in tumori de perete posterior al hipofaringelui extinse la gura de esofag

Continuitatea faringelui se poate realiza cu lambou musculocutan din marele pectoral si proteza faringoesofagiana de tip Montgomery.

Faringectomie totala circulara cu laringectomie totala cu esofagectomie totala

este indicata in:

tumori de perete posterior al hipofaringelui estinsa la esofagul cervical.

procedeu reconstructiv cu lambouri fasciocutanate, lambouri miocutanate pectorale sau delto-pectorale, transfer liber de țesut cu material tubulizat din jejun sau lambou radial, lambou gastro-omental, transpoziție gastrică (pull –up transpozition).

Reconstrucția chirurgicală a defectelor

Reconstrucția defectelor mari ale faringelui si a tesurilor regiunii cervicale se poate realiza în colaborare cu medicul plastician.

lambouri fasciocutanate

221

lambouri miocutanate pectorale

lambouri delto-pectorale

Reconstructia caii digestive in cazul esofagectomiei totale se realizeaza prin:

transfer liber de țesut cu material tubulizat din jejun sau lambou radial,

lambou gastro-omental,

transpoziție gastrică (pull –up transpozition).

CHIRURGIA GANGLIONILOR LIMFATICI CERVICALI

In stadiul T1 nu există o opinie fermă legată de explorarea chirurgicală fermă a ariilor ganglionare cervicale.

In stadiile T2, T3, T4 controlul ariilor ganglionare cervicale este obligatoriu. Tipurile majore de disecție cervicală a gâtului :

Disecția cervicală radicală (radical neck disection) reprezintă “gold standard” în cancerele de hipofaringe

Disecția cervicală radicală modificată (modified radical neck dissection) conservă structuri anatomice non-limfatice

-subtipul I (conservă nervul spinal)

-subtipul II (conservă nervul spinal și vena jugulară internă)

-subtipul III ( conservă nervul spinal, vena jugulară interna și mușchiul SCM)

Disectia cervicala selectiva conserva grupuri de ganglioni limfatice; principalele arii de evidare ganglionară sunt: - supraomohioidiană - posterolaterală - laterală - anterioară

Disecția cervicală radicală extinsă include exereza unor grupuri ganglionare limfatice adiționale celor cervicale și a unor structuri anatomice non-limfatice

222

Tratament postoperator

Pacientul sa fie monitorizat in serviciul ATI 1- 3 zile

De obicei, pacienții sunt spitalizați de la 3-5 zile (cazuri simple) pana la 12-14 zile (cazuri severe)

Aspirarea sectretiilor pe canula

Toaleta locala zilnica/ Pansament zilnic

Sonda nazo-gastrica se mentine pana la cicatrizarea completa a faringelui si reluarea deglutitiei.

Antialgice: analgezice neopioide, opioide majore in durerea din neoplasmele avansate

Antibioterapie cu spectru larg

Canula traheala se mentine pana la terminarea tratamentului

Deglutitie reluata dupa 14 zile postoperator

Suport psihologic

Complicatii postoperatorii

Precoce

Hemoragii, hematoame cervicale

Seroame, limforagie,

Emfizem subcutanat

Suprainfectia plagii

Dehiscente tegumentare

Fistula faringocutanata

Condrite/Pericondrite

Bronhopneumonie

223

Tardive:

Stenoza la nivelul faringelui restant

Laringe cicatriceal/imobil cu imposibilitatea decanularii

Traheta crustoasa

Fistule faringo-cutanate postradioterapie

Recidiva la stoma traheala, gura de esofag

Metastaze ganglionare si la distanta: pulmonare, ososase, cerebrale.

In interventile partiale:

imposibilitatea reluarii deglutitiei

edem cronic aritenoidian

sinechii/stenoze laringiene

recidiva locala cu indicatie de faringolaringectomie totala

Urmarirea pacientului

Medicul va efectua controale ample si periodice:

lunar în primul an de tratament,

la 2 luni în al doilea an

la 6 luni pana la 5 ani

La 3 luni de la finalizarea unei formule terapeutice stadiale trebuie efectuat CT sau PET-CT cervicotoracic

La fiecare control pacientul va fi examinat clinic O.R.L. si se va efectua examen endoscopic

Anual pacientul va efectua RMN/CT cervical cu substanta de contrast

La recomandarea oncologului pentru depistarea metastazelor la distanta se va efectua

:CT/RMN torace, abdomen

224

225

TRAUMATISMELE FARINGIENE

Diagnostic clinic

Examen clinic (inspecție și palpare)

Traumatisme nepenetrante: se referă la afectarea țesuturilor moi – edem sau hematom, arsuri (se acționează prin măsuri specifice în funcție de natura subsanței, gradul arsurii)

Traumatism penetrante: în general plăgi înțepate Simptomatologie:

emfizem subcutanat,

hematemeză,

disfagie,

odinofagie.

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucograma, coagulograma, TGO, TGP, uree, creatinina

EKG

Radiografie cord-pulmon

Fibroscopie nazo-faringo-laringiana

Esofagoscopie,

Imagistic CT sau RMN cervico-facial,

Foto- și videodocumentar – aspecte medico-legale.

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Esofagoscopie

Angiografie cand sunt asociate si lezuni vasculare cervicale

Consulturi interdisciplinare

Consult ATI

Aprecierea, restabilirea, păstrarea și monitorizarea constantelor biologice: tensiune arterială, puls, EKG.

Calmarea durerilor, liniștirea psihică a bolnavului

Investigarea echilibrului hidro-electrolitic și a fatorilor hematologici

chirurgie BMF

chirurgie vasculară

chirurgie generala

Tratament de urgenta

Odată precizată topografia și caracterul leziunilor se vor aplica protocolul ATLS (Advanced Trauma Life Support) –Examinarea completă a capului și a gâtului.

Traumatismele cervicale penetrante si în special cele viscerale necesită o abordare în trei timpi:

Timpul vital (urgența ) vizând asigurarea funcției respiratorii, circulatorii, vizând deșocarea bolnavului.

Aprecierea, restabilirea, păstrarea și monitorizarea constantelor biologice: tensiune arterială, puls, EKG. • Calmarea durerilor, liniștirea psihică a bolnavului • Investigarea echilibrului hidro- electrolitic și a fatorilor hematologici

Timpul chirurgical reconstructiv

se încearcă, per primam, refacerea structurilor anatomice lezate.

Timpul chirurgical reconstructiv secundar și corector

– vizează creșterea performanței funcționale după corecția unor leziuni sechelare traumatismului cu evoluție cicatricială imprevizibilă.

Tratamentul șocului (traumatic, hemoragic)

se începe la locul accidentului

se continuă pe durata transportului până la spital.

Asigurarea căii respiratorii :

226

Cand există semne de leziuni viscerale preferăm traheotomia

În caz de sângerare orală se va monta o canulă traheală cu balonet.

Se poate intuba laringele sau traheea provizoriu

Hemostaza provizorie

la locul accidentului sau pe durata transportului prin compresia zonei afectate

se revizuie la unitatea spitaliceasca de urgență

Deflexia capului

pentru profilaxia complicațiilor cervico-vertebro- spinale

Bilanț chirurgical direct (cervicotomie ) al leziunilor tegumentare, miofasciale, vasculare, viscerale (bază limbă, laringe, faringe, trahee, esofag, tiroidă), nervi cranieni și plex brahial.

Hipofaringoscopia cu tub rigid este obligatorie în identificarea leziunii.

Aceste leziuni pot rămâne clinic silențioase până la dezvoltarea unor complicații redutabile de tip mediastinită și septicemie.

Tratament chirugical

Bilanț chirurgical direct al leziunilor, se recomandă efctuarea sub AG cu serviciul chirurgical ORL/BMF/chirurgie vasculară/ATI.

Hipofaringele necesită intervenție chirurgicală precoce de sutură a bresei și drenaj.

Sutura se va face în două straturi; este de preferat acoperirea cu un lambou muscular din sternocleidomastoidian.

Postoperator: antibioterapie, antialgice

227

Se va asigura nutriția pacientului pe sonda nazogastrică

Urmarirea pacientului

Endoscopic și imagistic.

Tratament multidisciplinar in cazul politraumatismelor.

228

229

SFORAIT CRONIC SI SINDROMUL DE APNEE DE SOMN

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL: a se urmari - hipertrofia cornetelor nazale inferioare, deviatia septului nazal, hipertrofia vegetatiilor adenoide, val palatin aton, hipertrofia luetei, hipertrofia amigdalelor palatine, macroglosia, hipertrofia bazei de limba, retrognatism etc.

Investigatii paraclinice obligatorii

- Examen panendoscopie ORL in perioada de veghe, poligrafie cu minim 4-6 canale, examen panendoscopic ORL in somn indus (DISE)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Polisomnografie, CT sau RMN regiune cervicala, rinomanometrie, cefalometrie computerizata

Consulturi interdisciplinare

Pneumologie, cardiologie, OMF, endocrinologie , neurologie, psihiatrie, pediatrie

Tratament medical

Evaluat dupa caz si examinari efectuate , protezare ventilatorie noninvaziva (CPAP sau BiPAP)

Tratament chirugical

Se adreseaza cauzelor obstructive nazo-faringo-laringiene

Proceduri chirurgicale cu: Radiofrecventa, coblatie, LASER sau instrumente reci; Traheostomie

Urmarirea pacientului

Reevaluare clinica si endoscopica la 1 luna postoperator Poligrafie (polisomnografie) la 3 luni si ulterior la nevoie

230

PATOLOGIA INFECTO-INFLAMATORIE ȘI TUMORALĂ LARINGIANĂ

Laringita acută catarală

Diagnostic clinic: disfonie/afonie, stare generală alterată ± febră, tuse iritativă, durere laringiană, uneori dispnee

Examen clinic ORL: congestie difuză a mucoasei laringiene și a corzilor vocale, secreții mucoase la nivelul corzilor vocale, ± pareză coardă vocală prin miozita mușchiului tiroaritenoidian

Investigații paraclinice obligatorii

examen laringoscopic sau fibroscopic

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

hemoleucogramă, formulă leucocitară, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO, sumar urină

radiografie laringiană de profil, tomografia laringelui în plan frontal, radiografie toraco-pulmonară, CT regiune cervicala

Consulturi interdisciplinare

- dispensarizarea patologiilor asociate

Tratament medical

antiinflamatorii, dezobstruante nazofaringiene, antiseptice bucale, aerosoli cu substanțe vasoconstricoare, mucolitice, antiinflamatoare în ser fiziologic, antialergice, ± antitusive, ± antibiotice

repaus vocal, hidratare, mediu ambiant cald și umed, băuturi calde, comprese calde locale

Tratament chirurgical

nu este necesar

Urmarirea pacientului

control la 7-10 zile

231

Laringita acută edematoasă

Diagnostic clinic: debut brusc, ± febră, dispnee inspiratorie, disfonie, disfagie, tuse uscată, jenă, durere laringiană

Examen clinic ORL: mucoasă edemațiată, congestionată, albă sau translucidă, localizată supraglotic/subglotic sau la nivelul întregului laringe

Investigații paraclinice obligatorii

hemoleucogramă, formulă leucocitară, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, glicemie

examen laringoscopic sau fibroscopic

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, sumar urină

radiografie laringiană de profil, tomografia laringelui în plan frontal, radiografie toraco-pulmonară, examen CT regiune cervicala

Consulturi interdisciplinare

dispensarizarea patologiilor asociate

Tratament medical

antiinflamatorii steroidiene*, antibiotice, dezobstruante nazofaringiene, antiseptice bucale, antialergice, ± antitusive

sunt contraindicate opiaceele și atropina (deprimă centrul respirator)

repaus vocal, hidratare, mediu ambiant cald și umed, băuturi calde, comprese calde locale

*in cazul de contraindicatii se pot folosi antiinflamatoarele nesteroidiene

Tratament chirurgical

pot fi necesare intubația sau traheotomia de urgență

Urmarirea pacientului

control la 7-10 zile

232

Epiglotita acută

Diagnostic clinic: debut brusc, sindrom toxico-septic, disfagie, odinofagie, otalgie reflexă, hipersalivație, dispnee inspiratorie, uneori disfonie, tuse

Examen clinic ORL: epiglotă mărită de volum, roșie-violacee, edemațiată, lăcuită „în turban”, cu zone de abcedare pe fața linguală (la momentul examinării sau ulterior)

Investigații paraclinice obligatorii

hemoleucogramă, formulă leucocitară, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, glicemie

radiografie toraco-pulmonară

examen laringoscopic sau fibroscopic

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO, sumar urină

CT/RMN gât părți moi cu substanță de contrast în caz de suspiciune de supurație cervicală

radiografie laringiană de profil, tomografia laringelui în plan frontal

Consulturi interdisciplinare

consult chirurgie toracică în caz de sindrom septic și a imaginii radiologice de mediastin lărgit

Tratament medical

internare

antibiotice injectabil i.m sau i.v, antiinflamatorii steroidiene*, antitermice, antialgice

*in cazul de contraindicatii se pot folosi antiinflamatoarele nesteroidiene

Tratament chirurgical

laringoscopie indirectă sau prin laringoscopie suspendata cu incizie și drenaj al colecțiilor purulente

pot fi necesare intubația sau traheotomia de urgență

în caz de complicații cu supurație cervicală se practică cervicotomie, drenaj aspirativ, inserție tuburi de dren aspirativ retrofaringian și retroesofagian, montare sonda nazogastrică

Urmarirea pacientului

Internare + control la 7-10 zile de la externare în funcție de evoluție

233

234

Laringita flegmonoasă și abcesul laringian

Diagnostic clinic: debut brusc, sindrom toxico-septic, disfagie, odinofagie, otalgie reflexă, hipersalivație, dispnee inspiratorie, uneori disfonie, tuse

Examen clinic ORL: tumefacție endolaringiană, roșie-violacee, cu zone galbene prin transparența mucoasei, interesând coroana laringiană, valeculele; împastare cervicală vizibilă la nivelul laringelui, dureroasă spontan și la palpare

Investigații paraclinice obligatorii

hemoleucogramă, formulă leucocitară, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, glicemie

radiografie toraco-pulmonară

examen laringoscopic sau fibroscopic

CT/RMN regiune cervicala cu substanță de contrast

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

radiografie laringiană de profil, tomografia laringelui în plan frontal (in serviciile in care mai sunt disponibile)

exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO, sumar urină

Consulturi interdisciplinare

consult chirurgie toracică în caz de sindrom septic și a imaginii radiologice de mediastin lărgit

Tratament medical

antibiotice injectabil i.m sau i.v, antiinflamatorii steroidiene*, antitermice, antialgice

*in cazul de contraindicatii se pot folosi antiinflamatoarele nesteroidiene

Tratament chirurgical

incizie și drenaj al colecțiilor purulente prin laringoscopie suspendata sau/si cervicotomie

pot fi necesare intubația sau traheotomia de urgență

în caz de complicații cu supurație cervicală se practică cervicotomie, drenaj aspirativ, inserție tuburi de dren aspirativ retrofaringian și retroesofagian, montare sonda nazogastrică

Urmarirea pacientului

Internare + control la 7-10 zile de la externare în funcție de evoluție

235

Laringita acută striduloasă a copilului

Diagnostic clinic: crize nocturne de dispnee acută cu tiraj, cornaj; tuse lătrătoare, agitație, cianoză chiar cu pierderea conștienței, relaxare sfincteriană, convulsii. Criza durează ½ - 1 oră. Se remite spontan. Se poate repeta

Examen clinic ORL: laringe de aspect cvasinormal (este incriminat un spasm secundar unei discrete inflamații a mucoasei)

Investigații paraclinice obligatorii

hemoleucogramă, formulă leucocitară, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, glicemie, calcemie, magneziemie

examen laringoscopic sau fibroscopic

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, sumar urină

radiografie laringiană de profil, tomografia laringelui în plan frontal

Consulturi interdisciplinare

Consult pediatric

Tratament medical

aerosoli cu substanțe vasoconstricoare (efedrină 3% sau adrenalină 1/10.000), calciu iv, DNF cu substanțe vasoconstricoare, antiinflamatorii, barbiturice în doze mici și repetate

sunt contraindicate opiaceele și atropina

mediu ambiant cald și umed, băuturi calde, comprese locale calde

Tratament chirurgical

Nu este necesar

Urmarirea pacientului

Control la 7-10 zile

236

Laringita acută subglotică a copilului

Diagnostic clinic: debut brusc cu evoluție rapidă. În primă fază se poate manifesta ca o laringită edematoasă supraglotică.

Edem subglotic, cu crize asfixice asemănătoare difteriei de unde și denumirea de psudocrup difteric, întâlnită după rinite, adenoidite, tuse convulsivă, gripă; simptomele sunt reprezentate printr-o criză de dispnee cu cornaj, tiraj suprasternal și intercostal, cianoză

Examen clinic ORL: edem inflamator de culoare roz-roșiatică, dedublând corzile vocale la nivel subglotic cu îngustarea lumenului în contrast cu aspectul mucoasei gloto-supraglotice relativ normale

Investigații paraclinice obligatorii

hemoleucogramă, formulă leucocitară, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, glicemie

examen laringoscopic sau fibroscopic

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

radiografie laringiană de profil, tomografia laringelui în plan frontal

exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, sumar urină

CT/RMN regiune cervicala cu substanță de contrast

Consulturi interdisciplinare

Consult pediatric

Tratament medical

antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene sau steroidiene, antialergice, aerosoli cu substanțe vasoconstricoare (efedrină 3%, adrenalină 1/10.000), DNF cu substanțe vasoconstricoare

mediu ambiant cald, umed, hidratare, comprese locale calde

Tratament chirurgical

Pot fi necesare intubația sau traheotomia de urgență

Urmarirea pacientului

Control la 7-10 zile

237

Epiglotita acută a copilului

Diagnostic clinic: se manifesta ca o laringită edematoasă supraglotică și posibil microabces epiglotic.

Examen clinic ORL: epiglotă mărită de volum, roșie-violacee, edemațiată, lăcuită

„în turban”, cu zone de abcedare pe fața linguală (la momentul examinării sau ulteior)

Investigații paraclinice obligatorii

hemoleucogramă, formulă leucocitară, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, glicemie

examen laringoscopic sau fibroscopic

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO, sumar urină

CT/RMN gât părți moi cu substanță de contrast în caz de suspiciune de supurație cervicală

radiografie laringiană de profil, tomografia laringelui în plan frontal

Consulturi interdisciplinare

Consult pediatric

Consult chirurgie toracică în caz de sindrom septic și a imaginii radiologice de mediastin lărgit

Consult boli infectioase, dupa caz

Tratament medical

antibiotice iv, antiinflamatorii nesteroidiene sau steroidiene, antialergice

Tratament chirurgical

Pot fi necesare intubația sau traheotomia de urgență

Urmarirea pacientului

Internare + control la 7-10 zile de la externare în funcție de evoluție

Poate determina bacteriemii cu producere de meningite foarte grave.

238

Laringo-traheo-bronșita acută a copilului mic

Diagnostic clinic: febră mare, tiraj inspirator și expirator cu evoluție spre miocardită toxică și exitus (afecțiunea apare în timpul gripelor cu agentul mixovirus)

Examen clinic ORL: exudat fluid, apoi pseudomembranos asociat cu edeme și atelectazii pulmonare

Investigații paraclinice obligatorii

hemoleucogramă, formulă leucocitară, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, glicemie, exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, sumar urină

examen laringoscopic sau fibroscopic

Radioscopie toraco-pulmonara

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

CT regiune cervicală și toracală cu substanță de contrast

Consulturi interdisciplinare

Consult pediatric

Consult chirurgie toracică în caz de sindrom septic și a imaginii radiologice de mediastin lărgit

Consult pneumologie

Tratament medical

antibiotice iv, antiinflamatorii nesteroidiene sau steroidiene, antialergice, enzime fibrinolitice în aerosoli, oxigenoterapie

Tratament chirurgical

Pot fi necesare intubația sau traheotomia de urgență

Urmarirea pacientului

Internare + control la 7-10 zile de la externare în funcție de evoluție

239

Laringite acute din cursul bolilor infecto-contagioase

LARINGITA GRIPALĂ

LARINGITA DIN DIFTERIE

LARINGITA DIN SCARLATINĂ

Diagnostic clinic

stare generală alterată, febră, dispnee inspiratorie, tuse persistentă

Subfebrilitate, tuse lătrătoare, paloare, dispnee inspiratorie, adenopatie cervicală

stare generală alterată, febră, dispnee inspiratorie

Examen clinic ORL

Laringita cu aspect de subfuziuni hemoragice submucoase și depozite fibrinoide, ce pot determina complicații sub formă de edem, abces sau flegmon laringian

Mucoasa este acoperită de pseudomembrane fibrinoase, edem subglotic

Limbă zmeurie, hipertrofia amigdalelor palatine, se poate complica cu laringită flegmonoasă și/sau pericondrita

rash papular general

Investigații paraclinice obligatorii

Biologic: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, glicemie, test rapid pentru virusul gripal

Biologic: hemoleucograma, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian

Examenul bacteriologic al secrețiilor : bacilul difteric Krebs-Loeffler

Biologic: hemoleucograma, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian

IDR Dick, IDR Shultz-Charlton

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

serodiagnostic: titrare în dinamică a Ag hemaglutinoinhibanți, seroneutralizanți, fixatori de complement;

Recoltare 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectuează: frotiu colorat Gram și albastru Leoffler, culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loeffler, Clauberg, Tinsdall etc), culturi pe medii selective după imersare în mediu lichid OCST

Radiografie pulmonară, hemoculturi

Consulturi interdisciplinare

Consult boli infecțioase. Dispensarizare patologiilor asociate

Tratament medical

Local și general cu antibiotice și corticoterapie

Profilactic: vaccinare. În caz de boală: seroterapie antidifterică 3000 μ/kg corpt subcutanat și im asociat cu anatoxina difterică simultan 2 cmc, repetabil a 15a si a 30a zi.

Ooxigenoterapie, antibiotice (pentru germeni asociați), corticoterapie

Penicilina G injectabilă, antiinflamatorii, antialergice, DNF cu substanțe vasoconstrictoare

Tratament chirurgical

Nu este necesar

Pot fi necesare intubația sau traheotomia de urgență

Pot fi necesare incizia și drenajul flegmonului cât și traheotomia

Urmarirea pacientului

240

LARINGITA DIN RUJEOLĂ ȘI RUBEOLĂ

LARINGITA DIN VARICELĂ

LARINGITA DIN FEBRA TIFOIDĂ

Diagnostic clinic

Laringită banală ce poate trece neobservată

stare generală alterată, febră, dispnee inspiratorie, tuse persistentă

Examen clinic ORL

Investigații paraclinice obligatorii

Biologic: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO

Cultura virusului

rubeolic pe ou embrionat

Biologic: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO

Cultura virusului

pe culturi celulare

Biologic: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO.

Serodiagnostic : reacția Widal de aglutinare

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Radiografie pulmonară, hemoculturi

Cercetare în dinamică a Ac hemaglutinoinhibanți si seroneutralizanți.

Radiografie pulmonară, hemoculturi

Urocultură, coprocultură.

Radiografie pulmonară, hemoculturi

Consulturi interdisciplinare

Consult boli infecțioase. Dispensarizare patologiilor asociate

241

Tratament medical

Tratament chirurgical

Urmarirea pacientului

242

TULAREMIE

ANTRAX

SIDA

Diagnostic clinic

Examen clinic ORL

Investigații paraclinice obligatorii

Biologic: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO

Exudat faringian : bacteriu, tularense

Biologic: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO

Frotiu și culturi

din lichidul din vezicule

hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO

Teste de diagnostic specifice : de depistare (ELISA), de confirmare (Western-Blot)

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Reactie de aglutinare, IDR, serodiagnostic

Hemoculturi, test Ascoli (reacție de aglutinare cu antiser specific), IDR Balteanu-Toma, proba terapeutică cu ser anticărbunos 3 zile

Mielogramă, teste de evidențiere a perturbațiilor majore ale sistemului imun: alfa microglobulina serică, limfocite T4, raport limfocitar T4/T8

Consulturi interdisciplinare

Consult boli infecțioase. Dispensarizare patologiilor asociate

243

Tratament medical

Tratament chirurgical

Urmarirea pacientului

244

LARINGITA DIN TUSEA CONVULSIVĂ

LARINGITA AFTOASĂ ȘI HERPETICĂ

LARINGITA REUMATISMALĂ

Diagnostic clinic

Tuse persistentă, dispnee, disfonie

Examen clinic ORL

Vezicule și eroziuni superficiale în special la nivelul epiglotei și a vestibulului laringian

artrita crico-aritenoidiana, monocordită (miozita corzii vocale)

Investigații paraclinice obligatorii

Biologic: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO

Examen bacteriologic al secrețiilor : coco-bacil Bordetela pertusis

Biologic: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Consulturi interdisciplinare

Consult pneumologic. Dispensarizarea patologiilor asociate

Dispensarizarea patologiilor asociate

Consult reumatologic. Dispensarizarea patologiilor asociate

Tratament medical

antibiotice, antialergice, antitusive

medicație antivirală, ± antibiotice, antiinflamatorii, antialergice

corticoterapie, traheotomie în artrita bilaterală crico-

245

ariternoidiană, tratament antireumatic

Tratament chirurgical

Urmarirea pacientului

246

LARINGITA GUTOASĂ

PERICONDRITA ȘI CONDRITA LARINGELUI

Diagnostic clinic

Examen clinic ORL

Congestie moderată, difuză, partială a mucoasei laringiene, in special în regiunea aritenoidiana

Congestia scheletului cartilaginos al laringelui

Investigații paraclinice obligatorii

Biologic: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO

Biologic: hemoleucogramă, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO.

Radiografie laringiană de profil, tomografia laringelui în plan frontal, radiografie toraco-pulmonară

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

CT gât părți moi cu substanță de contrast în caz de suspiciune de supurație cervicală

Consulturi interdisciplinare

Consult reumatologic. Consult medicină internă

Tratament medical

corticoterapie, tratament antigutos; poate retroceda odata cu dispariția atacului gutos

antiobiotice cu spectru larg, corticoterapie

Tratament chirurgical

incizia colecțiilor cu extragerea sechestrelor. Poate fi necesară traheotomia

Urmarirea pacientului

247

248

Laringite cronice nespecifice

Laringita catarală cronică

Diagnostic clinic: disfonie tenace, constantă, ± tuse, parestezii faringolaringiene

Examen clinic ORL: congestie difuză a mucoasei laringiene, corzi vocale mate, ușor îngroșate cu desen vascular accentuat, hipotone, mobile

Investigații paraclinice obligatorii

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Examen fibroscopic laringian

explorări uzuale/specifice (pentru TBC, sclerom Wegener etc), hemoleucogramă, formulă leucocitară, VSH, fibrinogen, CRP, uree, creatinina, TGP, TGO, glicemie, exudat faringian (examen micobacteriologic), examen bacteriologic al sputei, ASLO, sumar urină

consult foniatric

examen videostroboscopic laringian

radiografie toraco-pulmonară

microlaringoscopie suspendată, videoendoscopie de contact

biopsie mucoasa corzi vocale cu examen histopatologic si eventual imunohistochimic

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizare patologiilor asociate

Tratament medical

Depistarea și tratarea factorilor infecto-inflamatori asociati, DNF cu substanțe vasoconstrictoare, vitamina A uleioasă, vitamina A drajeuri, antiseptice bucale, antialergice, cure scurte de corticosteroizi sistemici, antibiotice la nevoie

- tratamentul refluxului gastro-esofagian, la nevoie

Tratament chirurgical

- laringoscopie suspendată cu intrumente reci sau LASER, cu examen histopatologic

Urmarirea pacientului

Control in functie de evolutia bolii

249

Laringita cronică pseudomixomatoasă

Diagnostic clinic: disfonie (voce gravă, estompată, vătuită), uneori dispnee când leziunea este avansată

Examen clinic ORL: coarda vocala inflamata cu aspect de edem cronic, gelatinos, translucid, alb-gălbui; mobilitatea corzii vocale este păstrată

Investigații paraclinice obligatorii

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Examen fibroscopic laringian

consult foniatric

examen videostroboscopic laringian

radiografie toraco-pulmonară

microlaringoscopie suspendată, videoendoscopie de contact

biopsie mucoasa corzi vocale cu examen histopatologic si eventual imunohistochimic

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizare patologiilor asociate

Tratament medical

Renuntarea la fumat.

tratamentul refluxului gastro-esofagian si alergiei, la nevoie

250

Tratament chirurgical

Indicatii:

apariția keratozei (leucoplaziei)

dimensiuni mari ale mixoamelor determinând episoade de asfixie sau dispnee permanent

pacienți cu alterarea importantă a calității vocii determinând probleme profesionale și/sau sociale

- laringoscopie suspendată cu intrumente reci sau LASER, cu examen histopatologic

Urmarirea pacientului

Control in functie de evolutia bolii

251

Laringita cronică pahidermica roșie

Diagnostic clinic: disfonie, tuse seacă, parestezii faringo-laringiene

Examen clinic ORL: corzi vocale roșii, îngroșate, fusiforme, regulate, mobile (cordita hipertrofică simplă difuză); corzi vocale proeminente rotund-ovalare, roșii, diseminate pe toată suprafața corzilor vocale, cu mobilitate păstrată (cordita hipertrofică/pahidermică, verucoasă sau „în insule”)

Investigații paraclinice obligatorii

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Examen fibroscopic laringian

consult foniatric

examen videostroboscopic laringian

radiografie toraco-pulmonară

microlaringoscopie suspendată, videoendoscopie de contact

biopsie mucoasa corzi vocale cu examen histopatologic si eventual imunohistochimic

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizare patologiilor asociate

Tratament medical

suprimarea focarelor de infecție cronică;

suprimarea factorilor iritativi și toxici;

252

-administrarea de vitamina A, inhalații și aerosoli

- tratamentul refluxului gastroesofagian

Tratament chirurgical

- laringoscopie suspendată cu intrumente reci sau LASER, cu examen histopatologic

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

253

Laringita cronică pahidermica alba

Diagnostic clinic: disfonie, tuse seacă, parestezii faringo-laringiene

Examen clinic ORL: pată albicioasă, sidefie, netedă, bine delimitată, plană, situată la nivelul corzii vocale; mobilitatea CV păstrată (leucoplazia); excrescentă difuză, albă, mată, neregulată, fără limită de demarcație netă, cu bază larga de implantare cu spiculi albi de consistență fermă; mobilitatea CV păstrată (pahidermia exoftică albă); formațiune epitelială cu ax conjunctivo- vascular cu hiperplazie epitelială și metaplazie cornoasă; formațiune tumorală bine delimitată, pediculată/sesilă, gri-albicioasă, exofitică, cu spiculi de consistența fermă; mobilitatea CV pastrată (papilomul cornos)

Investigații paraclinice obligatorii

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Examen fibroscopic laringian

consult foniatric

examen videostroboscopic laringian

radiografie toraco-pulmonară

microlaringoscopie suspendată, videoendoscopie de contact

biopsie mucoasa corzi vocale cu examen histopatologic si eventual imunohistochimic

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizare patologiilor asociate

Tratament medical

- suprimarea focarelor de infecție cronică;

254

suprimarea factorilor iritativi și toxici;

-administrarea vitamina A, inhalații și aerosoli

tratamentul refluxului gastroesofagian

Tratament chirurgical

- laringoscopie suspendată cu intrumente reci sau LASER, cu examen histopatologic

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

255

Laringita cronică atrofică

Diagnostic clinic: disfonie, tuse seacă, parestezii faringo-laringiene, se asociază cu rinofaringita atrofică sau cu ozena

Examen clinic ORL: mucoasă laringiană palidă, subțire, mată, cu secreții filante sau cu cruste galbene-verzui, în special interaritenoidian

Investigații paraclinice obligatorii

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Examen fibroscopic laringian

consult foniatric

examen videostroboscopic laringian

radiografie toraco-pulmonară

microlaringoscopie suspendată, videoendoscopie de contact

biopsie mucoasa corzi vocale cu examen histopatologic si eventual imunohistochimic

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizare patologiilor asociate

Tratament medical

suprimarea focarelor de infecție cronică;

suprimarea factorilor iritativi și toxici;

-administrarea de vitamina A, inhalații și aerosoli cu iod, sulf, cure marine, soluții saline

256

- tratamentul refluxului gastroesofagian

Tratament chirurgical

- metode de augmentare a corzilor vocale prin injectare de diverse substante autologe sau heterologe prin laringoscopie suspendata

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

257

Pahidermia interaritenoidiană

Diagnostic clinic: disfonie, tuse seacă, parestezii faringo-laringiene

Examen clinic ORL: hipertrofia mucoase interaritenoidiene de culoare roșie

Investigații paraclinice obligatorii

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Examen fibroscopic laringian

consult foniatric

examen videostroboscopic laringian

radiografie toraco-pulmonară

microlaringoscopie suspendată, videoendoscopie de contact

biopsie mucoasa corzi vocale cu examen histopatologic si eventual imunohistochimic

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizare patologiilor asociate

Tratament medical

tratamentului refluxului gastro-esofagian

instilații cu vitamina A la nivelul corzilor vocale

Tratament chirurgical

Vaporizare LASER (cu prudență – pericol de sinechie)

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

258

Ulcerul de contact

Granulomul postintubațional

Diagnostic clinic

disfonie, tuse seacă, parestezii faringo-laringiene

Examen clinic ORL

leziuni de decubit reciproce ale apofizelor vocale cu denudarea, necroza și eliminarea cartilajelor, însoțite de granuloame secundare recidivante care împeidică cicatrizarea

formațiune tumorală roșietică-violacee, de consistență moale/fermă la nivelul 1/3 posterioare a corzii vocale, mai ales la nivelul apofizei vocale drepte

Investigații paraclinice obligatorii

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Examen fibroscopic laringian

consult foniatric

examen videostroboscopic laringian

radiografie toraco-pulmonară

microlaringoscopie suspendată, videoendoscopie de contact

- consult foniatric

- examen videostroboscopic laringian

- radiografie toraco-pulmonară

- microlaringoscopie suspendată, videoendoscopie de contact

259

- biopsie mucoasa corzi vocale cu examen histopatologic si eventual imunohistochimic

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizare patologiilor asociate

Tratament medical

tratamentului refluxului gastro-esofagian

Tratament chirurgical

- laringoscopie suspendată cu intrumente reci sau LASER, cu examen histopatologic

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

260

261

Laringite cronice specifice

Tuberculoza laringiană

Sifilisul laringian

Laringita în lepră

Diagnostic clinic

Febră, paloare, astenie, disfagie, odinofagie, sialoree, disfonie, tuse

Disfonie, disfagie, tuse persistentă, stare generală alterată

Disociație termo-algică, manifestări cutanate – leproame, facies leonin, nas deformat

Examen clinic ORL

TBC miliară acuta: mucoasă laringiană palidă, cu noduli miliari cenușii

TBC forma comună – monocordită TBC: mici tuberculi care confluează, se cazeifică, ulcerează, necrozează rezultând fistule

TBC forma tumorală:leziune pseudotumorală vegetantă, în „creastă de cocoș”, localizată în comisura posterioară

Polimorfism lezional: noduli, ulcerații, cicatrici

Șancru de inoculare, laringită catarală, cicatrici, stenoze

Aspect de laringită catarală cronică sau atrofică; pe epiglota, vestibul laringian, în spațiul subglotic apar noduli, apoi stenoză

Investigații paraclinice obligatorii

IDR la PPD, detectare BK în spută - frotiu cu colorație Ziehl-Nielsen si culturi pe mediu Lowenstein sau test ELISA pentru bacilul Koch

examen direct al secreției la microscop pe fond negru: evidențiază Treponema Pallidum, imunofluorescență, teste serologice: VDRL, TPHA, RPR

reacția la lepromina = reacția Mitsuda

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

radiografie toraco-pulmonară de față și profil, CT sau IRM cervical si torace cu substanță de contrast

test de imobilizare a treponemelor Nelson

examen anatomopatologic biopsie faringiana

Consulturi interdisciplinare

Consult pneumologic, boli infectioase

Consult dermatologic, boli infectioase

Tratament medical

Tratament in serviciul de pneumologie

Tratament in serviciul de boli infectioase sau dermatologie

Tratament chirurgical

TBC laringian: ablație prin vaporizare LASER sau cu instrumente reci sub microlaringoscopie suspendată

traheotomie și vaporizare LASER a stenozelor

traheotomie în caz de insuficiență respiratorie acută;

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

262

Scleromul laringian

Sarcoidoza laringiană

Actinomicoza laringiană

Diagnostic clinic

Debut insiduos, disfonie/afonie, dispnee

Dezvoltare de granuloame epiteloide necazeoase în diverse organe, frecvent în plămâni, ganglioni mediastinali

Disfonie, tuse cu expectorație, dispnee

Examen clinic ORL

aspect de laringită catarală cronică sau de infiltrație mucoasă granulomatoasă, dură, neulcerată, sclerozantă care determină stenoza concentrică subglotică, deformări ale epiglotei

formațiuni tumorale polipoide cu suprafața netedă, bine delimitate, neulcerate, localizate pe benzile ventriculare, ventriculi, corzi vocale

la nivelul vestibulului laringian se regăsesc zone de tumefacție netede, roșii, cu mici noduli gălbui care abcedează, fistulizează (se elimină grunji galbeni)

Investigații paraclinice obligatorii

culturi pe mediu agar-agar, biopsie cu examen histopatologic

- Biopsie cu examen histopatologic

examen bacteriologic din colecția purulenta – Actinomices Israelii

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

radiografie toraco-pulmonară de față și profic, radiografie laringiana de profil, tomografie laringiană, CT sau IRM cervical cu substanță de contrast

radiografie toraco-pulmonară de față și profil,

CT sau IRM cervical cu substanță de contrast

radiografie toraco-pulmonară de față și profil, radiografie laringiana de profil, CT sau IRM cervical cu substanță de contrast

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizarea patologiilor asociate

Consult pneumologic. Dispensarizare patologiilor asociate

Dispensarizarea patologiilor asociate

Tratament medical

Antibiotic

Tratament chirurgical

Eventual traheotomie în formele dispneizante si desfiintarea stenozelor

traheotomie în caz de insuficiența respiratorie acută

drenajul unei forme în curs de fistulizare, exereza sechestrelor

osoare, exereza țesuturilor

263

necrozate, traheotomie în caz de insuficiență respiratorie acuta

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

264

Micozele laringene

Amiloidoza laringiană

Laringitele în dermatozele buloase

Diagnostic clinic

Disfonie, disfagie, senzație de corp străin faringian

Disfonie ± dispnee

Odinofagia, dispnee

Examen clinic ORL

depozite albicioase pe mucoasa laringiană congestionată

formațiune pseudotumorală galbuie, nedelimitată, situată supraglotic, glotic sau subglotic

Pemfigus: Vezicule buloase mari, galbui, care se sparg, lăsând ulcerații superficiale la nivelul epiglotei; coexista bule cutanat

Dermatita herpetiformă: vezicule buloase pe epiglotă, pliuri ari-epiglotice, polimorfism lezional

Investigații paraclinice obligatorii

- Examen micobacteriologic sputa

- biopsie, examen histopatologic cu colorație roșu de Congo

analize uzuale

Pemfigus: Citodiagnostic Tzanck, examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescență directă (IFD), imunofluorescență indirecță (IFID), imunoprecipitare și imunoblooing

Dermatita herpetiformă: Examen histopatologic din leziunile buloase,

imunofluorescență directă

265

(IFD), imunofluorescență indirecță (IFID), imunomicroscopia electronică

Eritemul polimof: Examen histopatologic din leziunile buloase

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

radiografie toraco-pulmonară de față și profil, CT sau IRM cervical sau torace cu substanță de contrast

radiografie toraco-pulmonară de față și profil, CT sau IRM cervical cu substanță de contrast

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizarea patologiilor asociate

Consult dermatologic. Dispensarizarea patologiilor asociate

Tratament medical

antimicotice local și general

Tratament in serviciul de hematologie

Tratament in serviciul de dermatologie (steroizi, imunosupresoare, antibiotic)

Tratament chirurgical

ablatia leziunilor

traheotomie în caz de insuficiență respiratorie acută

Traheotomie în caz de insuficiență respiratorie acută

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

266

267

Noduli vocali

Diagnostic clinic

Formatiuni nodulare situate fata in fata pe marginea libera a corzilor vocale la unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare.

In fonatie aspectul de glota “in clepsidra”.

Apare in special la profesionistii vocii vorbite si cantate. Anamneza

1. Simptome

- disfonie persistenta, progresiva, fatigabilitate vocala, senzație de disconfort laringian sau de uscăciune laringiană în fonație

Factori favorizanți

-malmenaj vocal;

-abuz vocal;

-voce strigata/tipata.

Examen laringoscopic:

-formatiuni mici cat gamalia unui ac, situate pe marginea libera a corzilor vocale la unirea 1/3 anterioara cu 1/3 medie, translucide

-in fonatie prin unirea celor 2 noduli vocali (kissing noduli) apare aspectul de glota “in clepsidra”.

Investigatii obligatorii

laringoscopie indirecta

Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de dotare

Examen stroboscopic

Consulturi interdisciplinare

Consult endocrinologic, diabet și boli de nutriție unde este cazul

Tratament medical

Repaus vocal;

Terapie vocala;

tratament medicamentos (aerosoli cu antiinflamatorii, antiinflamator steroidian parenteral sau p.o., insulină, tratament antireflux).

Tratament chirugical

Tratament chirurgical –la nodulii vocali cu evolutie indelungata, de aspect fibros, cu disfonie persistenta - ablatie noduli prin laringoscopie suspendata cu instrumente reci si/sau LASER- CO2 acolo unde este cazul;

Postoperator – tratament medicamentos;

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament Terapie vocala postoperator

268

269

Polipul de coarda vocala

Diagnostic clinic

Polipul de coarda vocala reprezinta cea mai frecventa tumora benigna laringiana. Se localizeaza la nivelul corzii vocale unde poate determina grade diferite de disfonie si dispnee in functie de dimensiune si localizare. Aspectul laringoscopic este de polip edematos, angiomatos, granulomatos sau combinatii ale acestora.

1. Simptome:

- grade variate de disfonie,voce bitonala, tuse, hemaj

2. Factori favorizanți:

malmenaj vocal;

efortul vocal prelungit;

factori de mediu, noxe, fumatul;

voce strigata/ tipata.

3. Examen laringoscopic:

-formatiune polipoasa situata la nivelul corzii vocale (marginea libera, fata superioara) determinand simptome diferite in functie de dimensiune si localizare.

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este simptomatologic si laringoscopic

- Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de dotare

- Examen videostroboscopic laringian

Consulturi interdisciplinare

Consult pneumologic, alergologic, gastroenterologic, daca este cazul.

Tratament medical

Repaus vocal;

Regim igieno-dietetic;

Scoaterea din mediul poluat, cu noxe;

Antialergic unde este cazul;

Tratament pentru reflux gastroesofagian, daca este cazul;

Terapie vocala unde este cazul;

Tratament chirugical

Ablatie polip de coarda vocala prin microlaringoscopie suspendata ; Biopsie cu examen histopatologic si imunohistochimic, daca este cazul; Postoperator – tratament medicamentos.

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament;

Terapie vocala postoperator daca este cazul.

270

271

Chistul de coarda vocala

Diagnostic clinic

Chistul de coarda vocala este o leziune benigna care afecteaza vibratiile corzii vocale si inchiderea glotei. Reprezinta o afectiune a mucoasei corzii vocale; exista 2 tipuri, chist mucos de retentie si chist epidermoid.

1. Simptome:

- grade variate de disfonie,voce bitonala, tuse, hemaj

2. Factori favorizanți:

malmenaj vocal;

efortul vocal prelungit;

factori de mediu, noxe, fumatul;

3. Examen laringoscopic:

-congestie endolaringiana, masa ovoidala, translucida situata pe marginea libera sau in grosimea corzii vocale cu afectarea vibratiilor vocale si care determina insuficienta glotica.

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este simptomatologic si laringoscopic

- Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de dotare

- Examen videostroboscopic laringian

Consulturi interdisciplinare

Consult pneumologic, alergologic, gastroenterologic, daca este cazul.

Tratament medical

Repaus vocal;

Regim igieno-dietetic;

Scoaterea din mediul poluat, cu noxe;

Antialergic unde este cazul;

Tratament pentru reflux gastroesofagian, daca este cazul;

Terapie vocala unde este cazul;

Tratament chirugical

Ablatie chist de coarda vocala prin microlaringoscopie suspendata ; Biopsie cu examen histopatologic si imunohistochimic, daca este cazul; Postoperator – tratament medicamentos.

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament;

Terapie vocala postoperator daca este cazul.

272

273

Granulom/ulcer de contact

Diagnostic clinic

Leziune granuloasa situata in regiunea posterioara laringiana, preponderant supra- si retro-aritenoidoan sau interaritenoidian.

Apare la pacienti cu istoric de intubatie orotraheala sau purtatori de sonda nasogastrica.Apare cu frecventa ridicata la pacienti cu reflux gastroesofagian, afectiuni pneumologice cu tuse.

1. Simptome

- grade variate de disfonie, tuse, hemaj, senzatie de corp strain laringian;

2. Factori favorizanți

reflux faringolaringian;

utilizarea abuziva a inhalatorilor;

tuse seaca persistenta.

3. Examen laringoscopic:

-formatiune granuloasa situata in regiunea laringiana posterioara insotita uneori de pahidermie interaritenoidiana.

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este simptomatologic si laringoscopic

- Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de dotare

- Examen videostroboscopic laringian

Consulturi interdisciplinare

Consult gastroenterologic, pneumologic.

Tratament medical

Regim igieno-dietetic;

Pentru afectiunile pulmonare;

Antialergic unde este cazul;

Tratament pentru reflux gastroesofagian;

Terapie vocala unde este cazul;

Tratament chirugical

In caz de raspuns minim la tratamentul medicamentos – ablatie granulom cu instrumente reci sau LASER-CO2;

Postoperator – tratament medicamentos;

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament

Tratamentul antiacid pentru refluxul faringolaringian Terapie vocala postoperator daca este cazul.

274

275

Sulcusul de coarda vocala

Diagnostic clinic

Sulcusul reprezinta un sant sau invaginare a mucoasei pe suprafata corzii vocale. In aria sulcusului mucoasa se invagineaza pana la ligamentul vocal creand un aspect retractat al acesteia;

1. Simptome:

- grade variate de disfonie,oboseala vocala, intensitate scazuta a vocii, alterarea registrului vocal;

Factori favorizanți:

malmenaj vocal;

efortul vocal prelungit;

factori de mediu, noxe, fumatul;

3. Examen laringoscopic:

-Santul la nivelul suprafetei corzii vocale cu alterarea vibratiilor.

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este simptomatologic si laringoscopic

- Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de dotare

- Examen videostroboscopic laringian

Consulturi interdisciplinare

Consult pneumologic, alergologic, gastroenterologic, daca este cazul.

Tratament medical

Repaus vocal;

Regim igieno-dietetic;

Scoaterea din mediul poluat, cu noxe;

Antialergic unde este cazul;

Tratament pentru reflux gastroesofagian, daca este cazul;

Terapie vocala;

Tratament chirugical

Injectarea corzii vocale, desfiintarea sulcusului cu instrumente reci sau LASER CO2;

Postoperator – tratament medicamentos.

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament;

Terapie vocala postoperator daca este cazul.

276

277

Stenozele laringo-traheale

Diagnostic clinic Forme clinice:

După etiologie:

Congenitale

Malformațiile cartilajului cricoid

Malformații membrane glotice

Dobândite

Membrană glotică (web)

Traumatisme

Intubații prelungite

Ingestie substanțe chimice

Infecții (TBC, sclerom, difterie, sifilis, tifos, scarlatină)

Sarcoidoză

Pemfigus

Granulomatoză Wegener

Amiloidoză

După localizare: supraglotice/glotice/subglotice/subgloto- traheale și asociate –multiple; etajate

După gradul obstrucției lumenului laringian

După înălțimea stenozei

Anamneză (antecedente heredo-colaterale, antecedente personale patologice/comorbidități semnificative/terenul biologic și factori de risc, istoricul bolii)

Examen clinic ORL

Inspecția gâtului

Palparea laringelui

Laringoscopia indirectă

Investigații paraclinice obligatorii

1. Biologice

Hemoleucograma și formula leucocitară

VSH, fibrinogen

Uree, creatinină, TGO, TGP, glicemie, coagulogramă

Radiologice/investigații imagistice:

- CT sau RMN regiune cervicală nativ și cu substanță de contrast

Endoscopice:

– fibroscopie laringiană,

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Radiografii plane (tomografie laringiană în plan frontal, radiografie cervicală profil, radiografie toraco-pulmonară față și profil)

Microlaringoscopie directă (suspendată) cu/fără traheostomie în funcție de statusul laringian, posibilitatea de intubație a pacientului, gradul de permeabilitatea căii respiratorii;

Biopsie – examen histopatologic din țesutul stenotic

Traheoscopie transorală/trasstomală

Teste funcționale: pulmonare

Alte investigații paraclinice privind terenul biologic al pacientului

Consulturi interdisciplinare

-gastro-enterologie, chirurgie toracică, neurologie

Tratment medical

-tratament medicamentos pentru componenta inflamatorie asociată sau antifibrozant (după caz)

278

Tratament chirurgical

traheostomia

în caz de insuficiență respiratorie acută sau cronică acutizată (cale aeriană naturală ”instabilă”)/urgență

tratament

în etape

Stenoze congenitale – dilatații + chirurgie LASER +/- stent

Stenoze dobândite

Chirurgie LASER +/- dilatații +/- stent

Chirurgie cervicală ”deschisă” – opțiuni procedee chirurgicale – ORL și/sau chirurgie toracică

”Split” cricoidian posterior cu augmentare folosit cartilaj costal

”Split” cricoidian anterior cu augmentare folosit cartilaj costal

”Split” cricoidian anterior cu augmentarea regiunii cricotraheale anterioare cu cartilaj septal

Rezecție cricotraheală și anastomoză tireotraheală termino-terminală

Rezecție traheală înaltă/cervicală cu anastomoză termino-terminală

traheostomă „long life” în cazurile refractare la tratament, cu comorbidități semnificative sau cu teren biologic precar

279

Urmarirea pacientului

la intervale de timp personalizate în funcție de particularitățile cazului și de complicațiile posibile :

pacient cu/fără traheostomă

gradul de mobilitate al corzilor vocale (prezentă/diminuată/absentă),

tulburări de alimentare,

rată crescută de restenozare,

aspirat/reflux gastro-esofagian,

intoleranța sau obstrucție canulă Montgomery

dehiscența plăgii operatorii,

pneumotorax,

supurație cervico-mediastinală,

pacient cu BPOC, cu afecțiuni neurologice sau cu alte comorbidități semnificative,

teren biologic precar.

280

281

Presbifonia

Diagnostic clinic

Presbifonia reprezinta alterarea vocii la persoanele in varsta datorita modificarii structurii corzii vocale (modificarea epiteliului, atrofia muschiului corzii vocale)

1. Simptome:

- grade variate de disfonie, parestezii faringiene, tuse, hemaj

2. Factori favorizanți:

reflux gastroesofagian;

alergii;

afectiuni pulmonare;

malmenaj vocal;

efortul vocal prelungit;

factori de mediu, noxe, fumatul;

3. Examen laringoscopic:

- congestie endolaringiana, semne indirect de reflux gastroesofagian, hipercontractie endolaringiana.

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este simptomatologic si laringoscopic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de dotare

Video fibrolaringoscopie

Examen videostroboscopic laringian

Consulturi interdisciplinare

Consult psihologic, neurologic.

Tratament medical

Repaus vocal;

Regim igieno-dietetic;

Tratamentul afectiunilor pulmonare;

Antialergic unde este cazul;

Tratament pentru reflux gastroesofagian, daca este cazul;

Terapie vocala;

Tratament chirugical

Augmentarea corzii vocale (injectari material biocompatibile la nivel cordal) unde este cazul;

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament;

Terapie vocala postoperator daca este cazul.

282

283

Paralizie unilaterala coarda vocala

Diagnostic clinic

Anamneza

1. Simptome

disfonie persistenta, progresiva, fatigabilitate vocala;

uneori dificultati la inghitire.

2. Factori favorizanți

-malmenaj vocal;

-abuz vocal;

- postchirurgie cervical.

3. Examen laringoscopic:

coarda vocala imobila, in adductie (pozitie mediana) sau abductie (pozitie laterala), coarda vocala contralaterala cu mobilitate pastrata;

glota convenabila;

- +/- staza la nivelul sinusului piriform de pe partea afectata.

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este simptomatologic si laringoscopic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de dotare

Electromiografie laringiana Examen fibroscopic laringian

Examen videostroboscopic laringian Ecografie regiune cervicala

Teste functie tiroidiana

Examen CT/RMN cerebral, cervical, torace

Consulturi interdisciplinare

Consult endocrinologic, neurologic, diabet și boli de nutriție, pneumologic unde este cazul

Tratament medical

Repaus vocal;

Terapie vocala;

Antiinflamatoare steroidiene/nesteroidiene – in cazul etiologiei infectioase, inflamatorii

Antiviral/antibiotic

Tratament chirugical

Tratament chirurgical – in caz de disfonie persistenta, tehnici chirurgicale de medializare cordala pentru coarda vocala in abductie:

Injectari cu material biocompatibile la nivel cordal;

Tiroplastie de medializare cordala. Postoperator – tratament medicamentos;

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament Terapie vocala postoperator

284

285

Paralizie bilaterala a corzilor vocale

Diagnostic clinic

1. Simptome

disfonie persistenta (uneori chiar afonia), progresiva, fatigabilitate vocala, randament vocal scazut

dispnee inspiratorie in functie de pozitia corzilor vocale

Factori favorizanți

Traumatisme cervical, neuroviroze, postoperatorii in chirurgia cervicala, toracica, cardiovasculara, neurochirurgie.

Examen laringoscopic:

corzi vocale imobile in fonatie

corzile se pot afla in adductie, in abductie sau in pozitie intermediara

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este simptomatologic si laringoscopic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de dotare

Electromiografie laringiana Examen fibroscopic laringian

Examen videostroboscopic laringian Ecografie regiune cervicala

Teste functie tiroidiana

Examen CT/RMN cerebral, cervical, torace

Consulturi interdisciplinare

Consult neurologic, endocrinologic, pneumologic, gastroenterologic unde este cazul

Tratament medical

Tratament medicamentos:

Terapie vocala;

Antiinflamatoare steroidiene/nesteroidiene – in cazul etiologiei infectioase, inflamatorii.

Antiviral/antibiotic

Tratament chirugical

Tratament chirurgical:

– in caz de insuficienta respiratorie acuta severa, se practica traheostomia de urgent (IOT) sau intubatia nazo- sau orotraheala;

- cordotomie/cordectomie posterioara (cu instrumente reci / laser), aritenoidectomie sau cordopexie (laterofixatia corzii vocale)

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament Terapie vocala ( inclusiv postoperator)

286

287

Disfonia hiperfunctionala simpla

Diagnostic clinic

Disfonia hiperfunctionala simpla reprezinta modificarea parametrilor vocali fara sa existe modificari organice ale corzii vocale.

1. Simptome:

- grade variate de disfonie,oboseala vocala, parestezii faringiene, dificultati in atingerea registrului vocal, tuse, hemaj

Factori favorizanți:

malmenaj vocal;

efortul vocal prelungit;

factori de mediu, noxe, fumatul;

3. Examen laringoscopic:

- congestie difuza endolaringiana, semne indirecte de reflux faringolaringian, hipercontractie endolaringiana de diferite grade, insuficienta glotica.

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este simptomatologic si laringoscopic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de dotare

Video fibrolaringoscopie

Examen videostroboscopic laringian

Consulturi interdisciplinare

Consult pneumologic, alergologic, gastroenterologic, neurologic daca este cazul. Examen foniatric.

Tratament medical

Repaus vocal;

Regim igieno-dietetic;

Scoaterea din mediul poluat, cu noxe;

Antialergic unde este cazul;

Tratament pentru reflux gastroesofagian, daca este cazul;

Terapie vocala;

Tratament chirugical

Nu este cazul

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament; Terapie vocala la domiciliu

288

Disfonia la copil

Diagnostic clinic

Disfonia la copil reprezinta modificarea parametrilor vocali pe fondul unei hiperfunctii (utilizarea excesiva a vocii) +/- complicate cu organicizarea.

1. Simptome:

- grade variate de disfonie,voce bitonala, hemaj

2. Factori favorizanți:

comportament vocal neadecvat;

malmenaj vocal;

efortul vocal prelungit;

3. Examen laringoscopic:

- congestie endolaringiana, hipercontractie endolaringiana, insuficienta glotica, noduli vocali;

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este simptomatologic si laringoscopic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de dotare

Video fibrolaringoscopie

Examen videostroboscopic laringian

Consulturi interdisciplinare

Consult psihologic, pediatric, foniatric, endocrin, genetic unde este cazul.

Tratament medical

Repaus vocal;

Regim igieno-dietetic;

Antialergic unde este cazul;

Terapie vocala;

Consiliere psihologica la nevoie.

Tratament chirugical

Nu este cazul

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament; Terapie vocala la domiciliu.

289

Disfonia psihogena

Diagnostic clinic

Disfonia psihogena este o tulburare a vocii, aparuta in urma situatiilor de stres emotional.

1. Simptome:

- grade variabile de disfonie, hemaj, parestezii faringiene;

2. Factori favorizanți:

- factori de stres emotional;

3. Examen laringoscopic:

- aspect normal al laringelui +/- semne indirecte de reflux, hipercontractie endolaringiana

Investigatii paraclinice obligatorii

Diagnosticul este simptomatologic si laringoscopic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de dotare

Video fibrolaringoscopie

Examen videostroboscopic laringian

Consulturi interdisciplinare

Consult psihiatrie, psihologie, gastroenterologic daca este cazul.

Tratament medical

Repaus vocal;

Regim igieno-dietetic;

Psihoprofilaxie;

Terapie vocala

Antialergic unde este cazul;

Tratament psihiatric, daca este cazul;

Tratament chirugical

Nu este cazul

Urmarirea pacientului

Evaluarea răspunsului la tratament; Terapie vocala;

+/- Consiliere psihologica.

Polipul laringian

TUMORI BENIGNE LARINGIENE

Diagnostic clinic: disfonie fluctuantă, senzație de corp străin, tuse, rareori dispnee

Examen clinic ORL: formațiune tumorala de regulă unilaterala roșie-violacee sau albicioasă, pediculată/sesilă, rotundă/ovalară, inserată pe marginea libera a CV în treimea anterioara sau la nivelul comisurii anterioare, cu suprafața netedă sau mamelonata, poate avea aspect gelatinos/mixomatos

Investigații paraclinice obligatorii

Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

examen histopatologic

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Stroboscopie

videoendoscopie de contact

Consulturi interdisciplinare

Consult foniatric. Dispensarizarea patologiilor asociate

Tratament medical

Evitarea efortului vocal

Tratament chirurgical

Ablație prin laringoscopie suspendata cu instrumente reci sau vaporizare LASER

Urmarirea pacientului

Control la 6 luni

290

291

Papilomul laringian

Diagnostic clinic: disfonie, dispnee, posibil tuse iritativa, senzatie de corp strain

Examen clinic ORL: formațiuni muriforme, roz-albicioase, friabile, pediculate sau sesile; la nivelul corzilor vocale sau intregii coroane laringiene

Investigații paraclinice obligatorii

Examen histopatologic

Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Examen videostroboscopic laringian videoendoscopie de contact

Examen CT/IRM regiune cervicala Radiografie/radioscopie toraco-pulmonară Imunohistochimie

Genotipare virala

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizarea patologiilor asociate

Tratament medical

tratament profilactic în papilomatoza copilului – vaccin antiHPV; izoprinozine, stimulatori de imunitate, Acyclovir, interferon, terapie fotodinamică

Injectare intralezionala Cidofovir

Tratament chirurgical

Excizie leziuni papilomatoase - Vaporizare LASER, microdebrider, instrumente reci

Traheotomie – in cazuri selectionate

Urmarirea pacientului

Control la 6 luni

Angiomul laringian

Lipomul

Fibromiomul

Diagnostic clinic

Disfonie, dispnee, odinofagie, disfagie

Disfonie, dispnee, senzație de corp străin faringian

Examen clinic ORL

Tumoră neregulată, sesilă, moale, ușor sângerândă, care crește în volum la efort, țipăt, localizată supra-și mai ales subglotic

Formațiune tumorală neteda, sesilă, rotundă/poliloculata, încapsulată, moale, situata supraglotic

Formațiune tumorală rară, cu consistență fermă, pe fața posterioară și laterală a cricoiduluil poate sa proemine laterocervical

Investigații paraclinice obligatorii

Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

examen histopatologic

Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

examen histopatologic

Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

examen histopatologic

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Videostroboscopie laringiana, videoendoscopie de contact, radiografie laringiană de profil, tomografie laringiana în plan frontal, examen CT/IRM regiune cervicala, radiografie/radioscopie toraco- pulmonară, imunohistochimie

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizarea patologiilor asociate

Tratament medical

Evitarea efortului vocal

Repaus vocal, evitarea efortului vocal

Repaus vocal

292

Tratament chirurgical

Laringoscopie suspendata cu instrumente reci sau vaporizare LASER. Pentru tumorile de dimensiuni mai mari, tratamentul este chirurgical, în funcție de localizarea tumorii, cu tehnici deschise preluate din chirurgia oncologică laringiană

laringoscopie suspendata cu instrumente reci sau vaporizare LASER. Pentru tumorile de dimensiuni mai mari, tratamentul este chirurgical, în funcție de localizarea tumorii, cu tehnici deschise preluate din chirurgia oncologică laringiană

Urmarirea pacientului

Control la 3-6 luni

Condromul

Adenomul

Gușa aberantă

(tiroidă ectopică)

Diagnostic clinic

Disfagie, dispnee, ± imobilizarea CV prin compresiune pe articulația cricoaritenoidiană

disfonie fluctuantă, senzație de corp străin faringian, tuse

Dispnee, odinofagie, senzație de corp străin faringian. La femei în perioada menstruației crește volumul tumoral

Examen clinic ORL

Tumora bine delimitată, rotund- ovalară, dură, cu bază largă de implantare, cu mucoasă de aspect normal

Formațiune tumorală rară, asemănătoare cu polipul

Formațiune tumorala localizată la baza limbii, roșietică- violacee, rotundă, încapsulată, mobilă, cu mucoasă normală, pe linie mediană, se poate asocia cu cea subglotică

Investigații paraclinice obligatorii

- Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

293

- examen histopatologic

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizarea patologiilor asociate

Tratament medical

Repaus vocal, evitarea efortului vocal

Repaus vocal

Tratament chirurgical

Traheotomie în caz de insuficiență respratorie acuta

Urmarirea pacientului

Control la 3-6 luni

6 luni-1 an

294

Tumori chistice

Amiloidoza

Chemodectoamele

Diagnostic clinic

Disfagie, dispnee, senzație corp străin faringian, disfonie

Disfonie ± dispnee

Examen clinic ORL

Chist epidermic: tumora încapsulată, cu conținut lichidian seboreic, alb- galbui, nedelimitată, situată pe fața superioară a CV, submucos, renitenta

Chistul de retenție (pseudochist): formațiune translucidă, cu conținut lichidian vâscos, bine delimitată, pe marginea liberă a CV, poate determina leziune de decubit controlateral

Formațiune pseudotumorală galbuie, nedelimitată, situată supraglotic, glotic sau subglotic

Formațiuni tumorale bine vascularizate, roșii-violacee, muriforme, încapsulate, localizate supraglotic sau pe fața anterioară a membranei cricotiroidiene

Investigații paraclinice obligatorii

Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

examen histopatologic

Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

examen histopatologic

Fibroscopie laringiana (daca nu este disponibil, se trimite catre un serviciu ORL cu dotarile necesare)

examen histopatologic

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

295

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizarea patologiilor asociate

Tratament medical

Repaus vocal, evitarea efortului vocal

tratamentul insuficiențelor de organ și a fenomenelor inflamatorii și supurative asociale, colchicină, chimioterapice (Alkeran), transplant de celule stem medulare în amiloidoza primară sistemică, transplant hepatic în amiloidoza familială

Repaus vocal

Tratament chirurgical

Urmarirea pacientului

Control la 3-6 luni

296

Tumori rare laringiene (abrikossoff, neurinomul laringian, schwanomul laringian, plasmocitomul benign)

Diagnostic clinic

Disfonie, dispnee, odinofagie, senzație de corp străin faringian

Examen clinic ORL

Formațiune tumorală încapsulată, gălbuie, netedă, mai frecventă la nivelul limbii. in laringe poate fi supra sau subglotică.

Formatiune tumorala la nivelul corzilor vocale, benzilor ventriculare; diverse aspecte clinice

Investigații paraclinice obligatorii

Analize uzuale, endoscopie laringiană, examen histopatologic; diagnostic de certitudine: teste imunohistochimice

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

Videostroboscopie laringiana, endoscopie de contact, radiografie toraco-pulmonară, examen CT/RMN regiune cervicala cu substanta de contrast

Consulturi interdisciplinare

Dispensarizarea patologiilor asociate

Tratament medical

Antiinflamatoare la nevoie

Tratament chirurgical

Laringoscopie suspendata, excizie-biopsie cu instrumente reci sau LASER. Pentru tumorile de dimensiuni mai mari, tratamentul este chirurgical, în funcție de localizarea tumorii, cu tehnici deschise preluate din chirurgia oncologică laringiană

Urmarirea pacientului

Control periodic, in functie de particularitatea cazului

297

298

CANCERUL LARINGIAN

Diagnostic clinic:

Forme clinice

După criteriul anatomo- topografie

După stadializarea TNM

După natura histologică a tumorii și gradul de invazivitate

Anamneza

debut și durata simptomelor – disfonie, dispnee, disfagie, senzatie de corp strain, tuse, durere etc.

evaluarea factorilor de risc (fumat, alcool, noxe inhalatorii, poluare)

evaluarea stării generale de sănătate a pacientului

statusul nutrițional și cardiopulmonar

Examenul clinic ORL complet cu focus pe

evaluarea ganglionilor cervicali și a conturului cartilajului tiroid.

laringoscopie indirectă

bucofaringoscopie

Investigații paraclinice obligatorii

Biologice

(hemoleucogramă, coagulogramă, ionogramă, serologie, probe hepatice, uree, creatinină, glicemie, VSH, fibrinogen, ș.a. în funcție de comorbidități și statusul nutrițional)

Radiologice

prin radiografii plane – unde mai exista servicii cu astfel de dotari (faringo-laringe profil, tomografie frontală de laringe, radiografie pulmonară), computer tomograf cervical și toracic+/- substanță de contrast, rezonanță magnetică cervicală +/- substanță de contrast

Endoscopice

prin fibroscopie nazofaringolaringiană, laringoscopie directă cu tijă optică, microlaringoscopie suspendată cu prelevare biopsică

Biopsie

din țesutul tumoral urmata de examen histopatologic si imunohistochimic

Investigații paraclinice opționale, în funcție de caz

puncție aspirativă cu ac fin pentru afectare ganglionară sau tiroidiană

Biologice pentru HPV – identificare - genotipare

Radiologice: ecografie cervicală, PET-CT (opțional/de necesitate)

Endoscopie: panendoscopie (laringe, trahee, esofag)

Secreții prelevate de la nivelul supurațiilor pentru identificarea agenților patogeni în vederea inițierii tratamentelor antibioticoterapice

Teste funcționale pulmonare

Consulturi interdisciplinare

consult oncologie medicală și radioterapie oncologică

consult diabet zaharat, gastro-enterologie, pneumologie, nefrologie, cardiologie – după caz

evaluarea statusului nutrițional

consult chirurgie generală – gastrostomă - după caz

Tratment

Posibilitățile terapeutice includ (Decizia va fi luata de Comisia Oncologica)

Chirurgie

Radioterapie

Chimioterapie

Imunonutrție

Tratament multimodal

Tratament chirurgical

Tratmentul este

în acord cu stadializarea

și

localizarea tumorii primare

și se adresează atât tumorii laringiene cât și ariilor ganglionare cervicale cu risc pentru metastazare.

Traheostoma și gastrostoma au indicații specifice

Stadiul I

Supraglotic

Opțiunile terapeutice standard includ:

-radioterapie externă ca monoterapie

- laringectomie orizontală supraglotică

Glotic

299

Opțiunile terapeutice standard includ:

radioterapie externă ca monoterapie

cordectomie

laringectomie parțială (frontolaterală; frontală anterioară reconstructivă) sau hemilaringectomie

Subglotic

-radioterapie ca monoterapie cu conservarea vocii

Stadiul II

Supraglotic

Opțiunile terapeutice standard includ:

-radioterapie externă ca monoterapie

-laringectomie orizontală supraglotică sau laringectomie totală, raportat la localizarea leziunii, statusul clinic al pacientului

-radioterapia postoperatorie este indicată în cazul marginilor pozitive sau în cazul marginilor de rezecție nesigure la examenul HP

Glotic

Opțiunile terapeutice standard includ:

-radioterapie externă ca monoterapie

300

-laringectomie parțială sau hemilaringectomie sau laringectomie totală, raportat la la localizarea leziunii, statusul clinic al pacientului

-radioterapia postoperatorie este indicată în cazul marginilor pozitive sau în cazul marginilor de rezecție nesigure la examenul HP

Subglotic

Opțiunile terapeutice standard includ:

-radioterapie ca monoterapie cu conservarea vocii

Stadiul III

Supraglotic

Opțiunile terapeutice standard includ:

-laringectomie totală cu sau fără radioterapie postoperatorie

-radioterapie definitivă cu chirurgie de salvare a eșecurilor radioterapiei

- radio-chimioterapie concurențială (concomitentă), în cazul pacienților care ar necesita laringectomie totală pentru controlul bolii, dar prezintă contraindicație legată de alte comorbidități sau ține de opțiunea pacientului.

Glotic

Opțiunile terapeutice standard includ:

301

laringectomie totală cu sau fără radioterapie postoperatorie

radioterapie definitivă cu chirurgie de salvare a eșecurilor radioterapiei

radio-chimioterapie concurențială (concomitentă), în cazul pacienților care ar necesita laringectomie totală pentru controlul bolii, dar prezintă contraindicație legată de alte comorbidități sau ține de opțiunea pacientului.

Subglotic

Opțiunile terapeutice standard includ:

-radioterapia ca monoterapie este indicată ca opțiune terapeutică, în acest caz, pentru pacienții care nu sunt eligibili pentru intervenții chirurgicale.

-laringectomie cu tiroidectomie izolată și disecția ganglionilor traheoesofagieni urmate, de radioterapie postoperatorie

Stadiul IV

Supraglotic

Opțiunile terapeutice standard includ:

laringectomie totală cu sau fără radioterapie postoperatorie

302

radioterapie definitivă cu chirurgie de salvare a eșecurilor radioterapiei

radio-chimioterapie concurențială (concomitentă), în cazul pacienților care ar necesita laringectomie totală pentru controlul bolii și prezintă contraindicație legată de alte comorbidități sau ține de opțiunea pacientului.

Glotic

Opțiunile terapeutice standard includ:

laringectomie totală cu sau fără radioterapie postoperatorie

radioterapie definitivă cu chirurgie de salvare a eșecurilor radioterapiei

Subglotic

Opțiunile terapeutice standard includ:

-laringectomie cu tiroidectomie totală și disecția bilaterală a ganglionilor traheoesofagieni urmate, în mod normal, de radioterapie postoperatorie

-radioterapia ca monoterapie este indicată ca opțiune terapeutică, în acest caz, pentru pacienții care nu sunt eligibili pentru intervenții chirurgicale.

303

Evidare ganglionară cervicală

Disectia(evidare) Radicala a Gatului

este procedura de bază standard pentru îndepărtarea ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului, iar toate celelalte proceduri reprezintă o modificare a acestei proceduri. Se definește ca rezectia în bloc a grupurilor ganglionare localizate între mandibulă și claviculă. Disectia include îndepărtarea venei jugulare interne, a nervului spinal accesor și a mușchiului sternocleidomastoidian.

Când modificarea disectiei radicale implică păstrarea unei structuri nonlimfatice, procedura se numește. evidare ganglionară radical modificată

Când modificarea implică păstrarea uneia sau mai multor grupări ganglionare care sunt înlăturate în mod obisnuit în cadrul unei disectii radicale, procedura este denumită

evidare ganglionară selectivă a gâtului .

Când interventia implică îndepărtarea grupelor ganglionare limfatice alăturate structurilor non-limfatice în raport cu evidarea ganglionară radicală a gâtului, procedura se numește

disecție radicală extinsă . Evidarea ganglionară radicală a gâtului extinsă implică îndepărtarea suplimentară a mușchilor, nervilor, vaselor și ganglionilor limfatici, așa cum este impusă de boala primară sau de prezența metastazelor găsite intraoperator. O disecție extinsă a gâtului poate implica ganglionii limfatici retrofaringieni, nervul hipoglos, porțiuni ale musculaturii prevertebrale și artera carotidă.

Reabilitarea fonatorie după laringectomie

După laringectomii parțiale : exerciții ortofonice/foniatrie

După laringectomia totală:

erigmofonație/voce esofagiană

laringofon

proteză fonatorie traheo-esofagiană intraoperator în cursul laringectomiei totale sau ca procedură secundară

304

Urmarirea pacientului

clinică și endoscopică

ORL : la 3 luni în primii doi ani postoperator, la 6 luni în anul 3, 4 și 5, anual după 5 ani postoperator

imagistică:

radiografie pulmonară anual

CT cervical și toracic și/ sau RMN cervical anual – opțional, după caz

PET-CT la 2 ani – opțional, după caz

dispensarizare

oncologică

305

306

Stadializarea cancerului laringian – anexa I.

Tumoră primară- supraglotică

nu se poate evalua tumora primară

nu se evidențiază tumoră primară

Tis

carcinom in situ

tumoră limitată la o subregiune supraglotică cu mobilitate normala a corzii vocale

tumora invadează mucoasa a mai mult de o subregiune supraglotică sau glotică sau o regiune extrioară supraglotei (spre ex: mucoasa bazei de limba, valecula sau peretele medial al sinusului piriform) fără fixarea laringelui.

tumoră limitată la laringe cu fixarea corzii vocale și/sau invazia oricărei dintre următoarele structuri: regiunea postcricoidiană, țesuturile preepiglotice, spațiul paraglotic și/sau eroziuni minore are cartilajului tiroid (spre ex: cortexul intern)

T4a

boală moderat avansată local. Tumora invadează prin cartilajul tiroid și/sau invadează țesuturile de după laringe (trahee, țesuturile moi ale gâtului incluzând mușchii profunzi extrinseci al limbii, mușchii infrahioidieni, tiroida sau esofagul)

T4b

boală extrem de avansată local. Tumora invadează spațiul prevertebral, manșonează carotida sau invadează structuri mediastinale

Tumoră primară- glotică

nu se poate evalua tumora primară

nu se evidențiază tumoră primară

Tis

carcinom in situ

Tumoră limitată la coarda/corzile vocală/vocale (poate implica comisura naterioară sau posterioară) cu mobilitate conservată

T1a

tumoră limitată la o coardă vocală

T1b

tumoră implică ambele corzi vocale

tumora se extinde către spațiul supraglotic ți/sau subglotă ți/sau cu afectarea mobilității corzii vocale

tumora limitată la laringe cu fixarea corzii vocale și/sau invazia spațiului paraglotic și/sau cortexului intern al cartilajului tiroid

T4a

tumora invadează prin cortexul extern al cartilajului tiroid și/sau invadează țesuturile de după laringe (trahee, țesuturile moi ale gâtului incluzând mușchii profunzi extrinseci al limbii, mușchii infrahioidieni, tiroida sau esofagul)

T4b

Tumora invadează spațiul prevertebral, manșonează carotida sau invadează structuri mediastinale

Tumoră primară- subglotică

nu se poate evalua tumora primară

nu se evidențiază tumoră primară

Tis

carcinom in situ

tumoră limitată la subglotă

tumoră extinsă la coarda/corzile vocală/vocale cu mobilitate normală sau modificată

tumoră limitată la laringe cu fixarea corzilor vocale

T4a

tumora invadează cartilajul cricoid sau tiroid și/sau invadează țesuturile de după laringe (trahee, țesuturile moi ale gâtului incluzând mușchii profunzi extrinseci al limbii, mușchii infrahioidieni, tiroida sau esofagul)

T4b

Tumora invadează spațiul prevertebral, manșonează carotida sau invadează structuri mediastinale

Considerații ale categoriilor T

Supraglotă:

mobilitate normală a corzilor(T1), fixarea laringelui (T2) și fixarea corzilor vocale (T3) pot fi descoperite doar clinic

Glotă:

mobilitate normală a corzilor(T1), modificarea mobilității corzilor vocale (T2) și fixarea corzilor vocale (T3) pot fi descoperite doar clinic

Subglotă:

mobilitate normală sau modificată a corzilor(T2) și fixarea corzilor vocale (T3) pot fi descoperite doar clinic

Tumora Primară Ganglioni regionali* Nx

nu se poate evalua tumora primară

fără metastază la nivelul ganglionilor regionali

metastază întrun singur ganglion ipsilateral, cu cel mai lung diametru ≤3 cm

metastază întrun singur ganglion ipsilateral, cu cel mai lung diametru ˃3 cm, dar nu ˃ 6cm, sau cu multiplii ganglioni ipsilaterale, nici unul cu cel mai lung diametru ˃ 6cm sau metastaze bilaterale sau in ganglioni contralaterali, nici unul cu cel mai lung diametru

˃ 6cm

N2a

metastază întrun singur ganglion ipsilateral, cu cel mai lung diametru ˃3 cm, dar nu ˃ 6cm

N2b

metastază în multiplii ganglioni ipsilaterali, nici unul cu cel mai lung diametru ˃ 6cm

N2c

metastază bilaterală sau în ganglioni contralaterali, nici unul cu cel mai lung diametru ˃ 6cm

metastază în ganglion cu diametrul cel mai mare ˃6cm.

*ganglionii mediastinali superiori sunt considerați a fi ganglioni regionali (nivelul VII). Ganglionii de pe linie mediană sunt considerați a fi ganglioni ipsilaterali.

Metastaze la distanță

nu se pot evalua metastazele la distanță

fără metastaze la distanță

307

Metastaze la distanța

Stadiul 0

Stadiul I

T1N0M0

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IVA

TisN0M0

T2N0M0

T1N1M0

T1N2M0

T2N1M0

T2N2M0

T2N0M0

T3N2M0

T3N1M0

T4aN0M0

T4aN1M0

T4aN2M0

Stadiul IVB

T4b oricare N M0

Stadiul IVC

Oricare T, Oricare N M1

308

Evidarea ganglionară cervicală – anexa II.

Clasificarea ariilor ganglionare ale gâtului

Evaluarea modelului de drenaj a situsului tumoral primar în tractul aerodigestiv superior a dus la înțelegerea și identificarea grupurilor nodale cu risc pentru metastaze cervicale. Gâtul a fost împărțit în șase astfel de grupuri numite arii ganglionare ale gâtului

Aria ganglionară 1: Trigonurile submandibular și submentonier

Aria ganglionară 1 este format din trigonul submandibular și cel submentonier. Trigonul submandibular este mărginit de mandibula superioar, de pântecele posterior al mușchiului digastric posteroinferior și de pântecele anterior al mușchiului digastric anteroinferior. Podeaua sa este reprezentată de mușchiul hioglos. Trigonul submentonier este regiunea dintre pântecele anterioare bilaterale ale mușchiului digastric și osul hioid.

Aria ganglionară 2: Regiunea jugulară

digastrică

Aria ganglionară 2 este cunoscută sub numele de regiunea digastrică jugulară. Limitele sale sunt baza craniului superior, bifurcația carotidei inferioară, marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian și limita laterală a mușchilor sternotiroidieni și sternohioidieni medial

Aria ganglionară 3: Regiunea jugulară mijlocie

Aria ganglionară 3 este regiunea jugulară medie. Se învecinează cu bifurcația carotidei, superior, joncțiunea mușchiului omohioidian și sternocleidomastoidian la nivelul venei jugulare inferioare, marginea posterioară a mușchiului sternomastoidian lateral și marginea laterală a mușchiului sternohioidian medial

Aria ganglionară 4 Regiunea jugulară inferioară

309

Aria ganglionară 4 reprezintă regiunea jugulară inferioară și se extinde de la mușchiul omohioidian superior la nivelul inferior al claviculei. Aceasta se extinde până la marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian și la cea laterală a mușchiului sternohioidian. Fascia care stă la baza nervului frenic și a plexului brahial reprezintă limita profundă.

310

Aria ganglionară 5: Triunghiul posterior

Aria ganglionară 5 este cunoscută și sub numele de triunghiul posterior. Acesta cuprinde ganglionii limfatici situați între marginea posterioară a mușchiului sternocleidomastoidian și marginea anterioară a mușchiului trapez. De asemenea, se extinde inferior către claviculă. Traiectul nervului spinal accesor este cuprins în acest triunghi. Regiunea supraclaviculară se găsește, de asemenea la acest nivel.

Aria ganglionară 6: Compartimentul anterior

Aria ganglionară 6 este reprezentată de compartimentul anterior și include ganglionii limfatici localizați la nivelul liniei centrale situate adiacent traheei și glandei tiroidiene. Granițele acestei regiuni sunt reprezentate superior de osul hioid, inferior cutia toracica, iar lateral teaca carotică.

TRAUMATISME CERVICALE

Traumatisme nepenetrante

-Etiologie - mecanism lovire externă , arsuri

-Simptome- determină edem , emfizem subcutanat , hematom , echimoze escoriații,

Conduită în ambulator

– se face anamneză , se verifică funcțiile vitale , se transportă în condiții de siguranță la spital .

Conduită în Spital

– examinare primară după anamneză corectă .

Bilanț diagnostic

– Examen clinic (inspecție , palpare ) prelevare constante biologice sangvine si urinare

Examen endoscopic ( videofibroscopie )

-Examen cardiologic, consult anesteziologic

Examen imagistic ( CT , RMN , echografie , arteriografie )

Tratament

– tratament șoc , asigurare funcții respiratorii și cardio-vasculare

explorare chirurgicala in functie de leziuni

asigurare nutriție parenterală, sonda nazogastrică , rar gastrostomă.

Traumatisme cervicale penetrante

Etiologie – arme albe , accidente rutiere , tentative suicid , iatrogene prin diferite manevre chirurgicale .

se precizează , dupa anamneză si consultație primară ( adesea in UPU ) dacă pacientul este stabil / instabil evolutiv.

se precizeaza zonele implicate cervicale , Zona I , II , III . Zona II cu interesare cea mai fecventă .

Evaluarea clinica cu utilizarea unei formule CRASH PLAN cu precizarea leziunilor existente .

Aplicarea formulă ATLS ( Advanced Traumma Life Suport)

se observa clinic modificările survenite ce exemplifică leziuni laringo-traheale , faringo- esofagiene , vasculare , tiroidiene , glande salivare,țesuturi periviscerale

Investigații și recomandări

Pacientul instabil

– se face tratamentul șocului cu restabilirea respirației si circulației in paralele cu explorarea chirurgicală .

311

Postoperator , pacient stabil , se continua investigațiile endocopice si imagistice.

312

Pacient stabil

– se realizează explorarea videofibroscopică , imagistică urmată de explorarea chirurgicală.

Protocolul de diagnostic poate fi efectuat în funcție de competente și dotarea unității sanitare la care ajunge pacientul.În caz că sunt depășite competențele se va dirija pacientulcătre un furnizor de servicii cu competențe superioare

Principii terapeutice

Tratamentul șocului – traumatic + hemoragic

Se incepe la locul accidentului

-anamneză

transport , preluare UPU la Spital

asigurare cale respiratorie prin IOT la locul accidentului sau introducere sondă intubație prin plaga traheală.

In ambulator

- hemostază primară

sustinere corectă parametrii cardio-respiratori

transport in conditii de securitate :

imobilizare coloană cervicală

linii venoase

eliberare căi aeriene cu eventual IOT.

La spital

– traheotomie cu montare canula cu balonaș,echilibrare hemodinamică

Hemostaza provizorie la locul accidentului apoi supă explorare la spital .

Imobilizarea cu guler pentru evitare leziuni coloana si nervoase .

Explorare chirurgicală directă cu efectuare explorari paraclinice in funcție de pacient stabil / instabil cu refacere continuitate vicerală

Protocolul de tratament poate fi efectuat în funcție de competente și dotarea unității sanitare la care ajunge pacientul. În caz că sunt depășite competențele se va dirija pacientulcătre un furnizor de servicii cu competențe superioare.

Efectuare profilaxie AT , aplicare tratament medicamentos in colaborare cu medicul anestezie – terapie intensivă ( echilibrare hidrovolemică si electrolitică).

Aplicare principii ATLS

Leziuni zona II – management

Leziuni laringo-traheale ușoare

spitalizare si observație 24 – 48 de ore

evaluare videofibroscopică

tratament conservator medicamentos

examinare clinică seriată

La pacienții cu tulburări respiratorii , variabile cu leziuni laringiene , edeme , hematoame .

- Traheotomie sub anestezie locală apoi endoscopie , tratament medicamentos , cu suprimare traheostomă la 3- 5 zile

Leziuni complexe laringiene

Semne si grade diferite de insuficiență respiratorie acută – CT scanner pentru evidențiere extensie lezională – traheotomie

- explorare endolaringiană prin laringoscopie directă .

Explorare chirugicală a plagii cervicale - abord laringian prin tirotomie ,reparare leziuni laringiene , ancorare hioid , refacere laringe cu diferite plastii .

În cazuri severe -

explorare chirurgicală în urgență după securizarea căii aeriene – traheotomie sau IOT

Leziuni hipo-faringo-laringiene

Repaus digestiv + sondă nazogastrica + medicație suportivă , in cazuri cu pastrare continuitate.

Intervenție chirurgicală de reconstrucție + traheotomie + drenaj se adaugă la cazuri cu leziuni distructive .

Montare sonda nazo-gastrică pentru repaus digestiv , evitare aspirațiilor traheo-bronșice și alimentație .

Leziuni tiroidiene :

Hematoame compresive

Plagi cu interesare glandă tiroidă

Posibil insuficiență respiratorie acută – Traheotomie . Management – hemostaza cu evacuare hematom

rar diferite tipuri de tiroidectomii

313

sutura glandulară.

314

Leziuni zona I – management

colaborare departament chirurgie toracică

efectuare mediastinotomie si toracotomie

drenajul colecției aeriene si sangvine

eventual traheotomie cand sunt leziuni extinse

manegement dificil prin proximitate toracică.

Leziuni zona III-management

Colaborare cu chirurgiii OMF

mandibulotomie mediană

expunere spațiu parafaringian

acces structuri vasculo-nervoase de la baza craniului

rezolvare leziuni glande salivare

dificultăți proxemitate baza craniu.

Leziuni vasculare

În leziunile venoase cervicale se fac ligaturi vasculare

În cazul leziunilor arteriale pentru artera carotidă externă se poate face ligatură arterială

În leziunile arterei carotide comune ,colaborare cu chirurgul vascular.pentru reconstrucție termino-terminală sau alte procedee de realizare a continuității .

Artera carotidă internă cand este ireparabilă se ligaturează , în caz contrar se rezolvă de chirurgul vascular prin diferite tehnici de supleere.

În lezarea arterei subclaviculare, în general foarte gravă, cu potențial embolic si adesea prognostic fatal.

Traumatisme faciale

Traumatisme piramidă nazală și sinusuri paranazale

Cauze multiple – în general externe : agresiuni , accidente rutiere și sportive , casnice

Tipuri lezionale :

contuzii piramidă nazală și ale sinusurilor paranasale

plăgi piramidă nazală

fracturi oase proprii nazale,sinusuri paranazale

fracturi piramidă nazală asociată altor elemente osoase faciale complexe - Le Fort I , II , III

- hematom septal

Cu excepția fracturilor complexe ce adesea necesită colaborarea cu alte specialități ( OMF , Oftalmologie , Neurochirurgie ) restul pot fi rezolvate în Secții ORL teritoriale sau ambulator de specialitate .

Reprezintă urgențe medico-chirurgicale.

Protocol de diagnostic

Anamneză – simptomatologie

Examen ORL – inspecție si palpare

rinoscopie anterioară – posterioară

videofibroscopie cu înregistrare daca permite situația locală (nu epistaxis)

Paraclinic

- analize laborator pentru constante biologice

examen imagistic – radiografie profil piramidă nazală , radiografie față pentru sinusuri , alte incidențe în funcție de

leziune ,

CT scanner pentru traumatisme complexe

la cazurile complexe ce necesită explorare și reconstrucție chirurgicală, se adaugă consult cardiologic , Rx toracic,

consult anesteziologic .

Protocol de tratament

în traumatismele piramidei nazale și în cele complexe cu leziuni la nivelul structurii masivului facial.

Pentru contuzii , plăgi ale piramidei nazale , fracturi ale piramidei nazale închise sau deschise , cu asociere leziuni osoase sinusale, se pot rezolva în serviciile ORL teritoriale.

315

În cele cu leziuni ce pot interesa baza craniului , orbita , masivul facial și dacă dotările și experiența medicală nu este corespunzătoare, se dirijează pacientul către centre universitare ( spitale multidisciplinare ).

316

Tratamentul în contuzii

ale piramidei nazale și faciale

se face în funcție de aspectul tegumentului ( posibile excoriații, echimoze, hematoame ) – se aplică comprese reci , toaletă locală , profilaxie AT .

În asocierea epistaxisului , rezolvare prin diferite tipuri de hemostază.

Tratamentul în plăgi ale piramidei nazale și eventual paranasale

constă în

toaleta chirurgicală a plăgii

excizie sfaceluri și extragere fragmente de cartilaj sau eschile osoase detașate , sutură , pansament ;

în plăgi penetrante hemostază locală cât și tamponament pentru epistaxis;

în cazul leziuni osoase confirmate clinic și paraclinic (radiografic ) , închiderea focarului de fractură , reducerea focarului de fractură , pansament , imobilizare focar prin contenție externă , antibioterapie , profilaxie AT.

în cazul plăgilor cu pierdere de substanță , se fac diferite tipuri de reconstrucții ale piramidei nazale.

Tratamentul fracturilor oase proprii nazale

( cu sau fară asociere sinusală)

reducere focar fractură în cele cu deplasare

hemostază epistaxis prin tamponament

imobilizare fractură prin contenție internă (tamponament ) și externă cu benzi leucoplast sau / și atele .

Tratament fracturi complexe tip Le Fort I , II , III

reducere chirurgicală

închiderea focar fractură dacă există

imobilizare externă ( hemostază epistaxis ) , pansament , imobilizare externă.

colaborare medici OMF- isti ,Ooftalmologi , Neurochirurgi în funcție de complexitatea leziunii

antibioterapie

În cadrul reducerii și imobilizării, prin tamponament anterior + / - posterior , acesta se menține 3-4 zile , imobilizarea externă 7 zile.

În fracturile deschise suprimarea firelor se face la 7 zile în cazul evoluției fară complicații.

Tratament hematom septal posttraumatic

diagnostic prin inspecție , prin inspecție ,narinoscopie , rinoscopie anterioară.

tratament – incizie , drenaj , pansament compresiv;

antibioterapie profilactică sau curativă în cazul suprainfectării .

Rezolvarea traumatismelor nazale și a sinusurilor paranazale se poate face la nivel secții ORL.

Traumatismele Urechii

Traumatismele urechii externe

Plăgi auriculare

Protocol de diagnostic

anamneză

inspecție

Protocol de tratament

se poate realiza în serviciul ORL

la locul accidentului toaleta / pansament

la spital :

- toaleta chirurgicala plagă

ridicare zone de cartilaj denudat

refacere chirurgicală pavilion

antibioterapie

Contuzii pavilion auricular

Othematom – colecții sangvinolente la nivel fosă naviculară

posibil hematoame și la restul țesuturilor moi

Protocol de diagnostic

inspecție , palpare

Protocol tratament

puncție și drenaj

incizie drenaj

pansament compresiv

antibiotic

control , aspect de suprainfecție se face incizie și drenaj

se poate rezolva în servicii

Arsuri și degerături

317

apar datorită expunerii la temperaturi extreme

318

Protocol de diagnostic

anamneză și inspecție

se precizează gradul lezional

Protocol de tratament

toaletă locală

pansamente sterile, pomezi, spray local antiseptic

vasodilatatoare în degerături

antibioterapie și profilaxie AT

se poate realiza în orice secție ORL ( ambulator, spital).

Traumatisme ureche medie

Sunt mai rare interesând sistemul miringo-osicular și mastoidian determinând otoragie și diferite grade de hipoacuzie la care se pot asocia simptome datorate leziunii de stancă a osului temporal și leziuni endocraniene.

Otoragia traumatică

Protocol de diagnostic

anamneză

examen local ORL cu otoscopie posibilă sângerare CAE și rinoscopie posterioară - fibroscopie ce poate arăta sângerare prin otificiul tubar, perforație timpan și hemotimpan posttraumatic.

hipoacuzie de transmisie – ce se va evidenția prin audiogramă , impendancemetrie după rezolvarea rinoragiei

radiografii bloc otomastoidian ,eventual CT scanner

examen neurochirurgie în situația suspiciunii de leziuni endocraniene

Protocol de tratament

hemostaza locală prin meșaj

medicație hemostatică

antibioterapie , medicație hemostatică

se poate rezolva în secții ORL , cele simple.

La nivel ambulator se realizează o hemostază provizorie si trimitere centre specializare ORL ( spital ) . In cazul asocierii traumatisme complexe necesită rezolvare in centre multidisciplinare.

Otolincvoreea postraumatică

se produce prin leziuni tegmen timpani si a meningelui, cu scurgere LCR

Protocol de diagnostic

evidențierea scurgerii LCR

radiografii specifice , CT scanner

Se rezolva în ambulator toaleta locală, pansament , trimitere spital .

La spital – consult multidisciplinar , cu asociere specialiști neurochirurgi. Tratament chirurgical de închidere breșă , tamponament auricular , antibioterapie

rezolvare celelalte leziuni traumatice

urmărire în dinamică

rezolvare la nivel spital multidisciplinar

Ruptura (perforația) timpanului

Se realizează prin creșterea bruscă a presiunii în conductul auditiv extern( CAE)

Protocol de diagnostic

anamneză si simptome prezente

examen otoscopic

audiogramă , impedancemetria

radiografii cu incidențe specifice pentru leziuni asociate osoase

Protocol de tratament

Rezolvare la nivel spital

în perforații mici toaletă ,pansament , antibioterapie , hemostatice

în perforații mari rezolvare chirurgicală , tamponament , antibioterapie

urmărire în dinamică

Se poate rezolva în secții ORL cu dotare și specialiști

În caz contrar , se va dirija pacientul în servicii cu competențe superioare.

319

Hemotimpanul posttraumatic

Protocol diagnostic

320

anamneză , ex. local ORL

Se poate însoți de hipoacuzie transmisie , acufene , plenitudine aurală și otodinie

examen otoscopic , audiogramă, impedancemetrie

radiografii și CT scanner în traumatisme complexe

Protocol de tratament

anemizări tubare

antibiotice , antiinflamatoare

pansamente uscate locale cu antibiotic pulbere

control zilnic și în funcție de aspect și evoluție,apariția unei perforații, tratament chirurgical.

Se poate rezolva în secții ORL cu dotare corespunzătoare . Când competența este depașită ,se va îndrepta către servicii cu competențe medicale superioare.

Luxarea sau fracturarea lanțului osicular

apare după traumatisme cranio- cerebrale

Protocol de diagnostic

anamneză

examen local ORL

audiogramă, imperdancemetrie

radiografie in incidențe speciale,CT scaner

consult multidisciplinar in traumatismele complexe

Protocol terapeutic

chirurgical prin cofochirurgie

medicație antibiotică , antiinflamatoare , vasodilatatoare Rezolvare în sectii ORL cu competențe superioare

Traumatismele urechii interne

Comoția labirintică

apare posttraumatic

prezintă hipoacuzie , vertij în condiția unui examen otoscopic și radiologic normal.

Protocol diagnostic

hipoacuzia uni sau bilaterală percepție sau ancoșe la 4000 Hz

tulburări de echilibru apărute după traumatism

probe supraliminare : SISI mai mare de 70% și TDT mai mic de 40 dB

Protocol de tratament

tratament medicamentos perfuzabil cu soluție Dextran , antivertiginoase , antiemetice .

Traumatism acustic acut

după o explozie sau împușcătură

Protocol de diagnostic

anamneza , simptome – otalgie , otoree , tinitus , hipoacuzie percepție pe înalte cu recruitment

examen otoscopic – timpan intact , leziunile sunt la nivelul celulelor organ Corti

Protocol de tratament

tratament medicamentos : perfuzii Dextran , blocaj anestezic , anticoagulante.

321

chirurgical – cofochirurgie, cu efectuarea unei timpanoplastii. De competența serviciilor ORL specializate .

322

SUPURAȚIILE CERVICALE

Celulite cervicale

Reprezintă o urgență medico-chirurgicală

Etiopatogenia

este imperios necesară a fi cunoscută, majoritatea avănd punct de plecare otorinolarigologie(O.R.L.) sau oromaxilofaciale(O.M.F.)

Infecția se propagă prin contiguitate pe cale limfatică sau hematogenă , secundară unei contaminări transmucoase în principal de origine inflamatorie dentară, bucală , faringiană , glandulară submaxilară sau parotidiană.

Etiologic este data de germeni aerobi si anaerobi

Streptococul piogen eliberează streptodornoze si streptochinaze ce determina progresia tisulară bacteriană și necroza tisulară. Proliferarea anaerobă este favorizată de edem si tromboze venoase ce accentuează efectul bacteriilor anaerobe tisular.

-Importantă este intervenția chirurgicală de rezolvare a pungilor de puroi cu dezvoltare de bule de gaz, datorită cloazonărilor tisulare, ce face ca activarea antibioticului local sa fie adesea ineficient fară drenaj.

-Pprescrierea de antiinflamator în prima fază, se justifică de limfangită. Folosirea după apariția colecției, face ca evoluția locală să fie nefastă în contextul în care antiinflamatoarele nesteroidiene favorizează scăderea sintezei de imunoglobulină G, inhibă aderența polinuclearelor și capacitatea de fagocitare a macrofagelor.

Este important urmarirea in primele 2-3 zile a raspunsului la tratamentul medicamentos si deciderea necesității instituirii tratamentului chirurgical.

Protocol de diagnostic în ambulatorul de specialitate

diagnosticul inflamațiilor în sfera ORL / OMF;

începerea unui tratament etiologic complet

în cazul apariției unor semne de colecții cervicale – trimitere la spital ; Urmarirea pacientilor la nivel de spital ;

extensia infecției la nivel cervico-mediastinal se insoteste de semne locale sub forma de eritem tegumentar , crepitații datorate acumularii gazoase însoțite de fluctuență , tulburări respiratorii ce pot evolua catre un șoc toxico septic ;

aparitia durerii toracice, accentuarea tulburărilor respiratorii si un eritem presternal, suspicionează extensia mediastinală;

se indică efectuarea în urgența a unui CT cervico-mediastinal ce arată caracterele colecției si precizează conduita chirurgicală în urgență.

Protocolul de diagnostic în spital

Anamneza corectă cu precizarea debutului semnelor inflamatorii in teritoriul cap – gat;

-Protocolul de diagnostic poate fi efectuat în funcție de competente și dotarea unității sanitare la care ajunge pacientul.În caz că sunt depășite competențele se va dirija pacientulcătre un furnizor de servicii cu competențe superioare.

Examenul local ORL ;

Efectuarea videofibroscopiei în dinamică.

Efectuare analizelor de laborator în urgență: Hemoleucograma, VSH , Fibrinogen , CRP, Presepsina , Glicemie ( diabetul potențează supurația cu evoluție nefavorabilă );

Ecografia cervicală pentru precizarea unei colecții ;

CT scanner, RMN în vederea precizării extensiei lezionele, cervico-mediastinale

Consult cardiologic ,cu precizarea unui eventual tratament anticoagulant;

Consult anesteziologic .

Protocol terapeutic și urmărire caz

Importanța urmăririi cazului și a parametrilor biologici , a aspectului local și luarea deciziei terapeutice la timp, pentru evitarea extensiei mediastinale și obținerea unui prognostic vital cât mai favorabil;

În caz de colecție și în formele gangrenoase, confirmate prin ecografie cervicală, CT scanner, se recomandă intervenție chirurgicală; Când este celulită submaxilară ( angina Ludwig ) se practică incizie și drenaj ;

În cazul extensiei cervicale, se practică incizii pe marginea mușchiului sterocleidomastoidian bilateral și se realizează drenajul lor atât în loja vasculară cât și sub muschiul sternocleidomastoidian .

Se drenează spațiile peritraheale si peri glandă tiroidă, iar in cazul precizarii extensiei in mediastinul superior se realizeaza decolarea digitală ;

Necesitatea efectuării traheotomiei pentru cazurile la care leziunile existente determină leziuni de compresiune sau traheale cu insuficiență respiratorie acută sau în situația cănd toaletarea traheo-broșică o impune.

În cazul apariției semnelor pulmonare, cu confirmare CT scanner, se intră în echipă mixtă cu chirurgul toracic pentru realizarea drenajului corespunzator .

Se urmărește pacientul în terapie intensivă, după caz, efectuandu-se traheotomie și se montează sonda nazogastrică ; Este obligator urmarirea în dinamică a parametrilor biologici ;

Antibioterapie si antiinflamatorii cu prelevare secreții pentru antibiogramă;

323

Colaborarea medic infecționist, pneumolog, radiologie-imagistică medical, chirurg toracic;

324

Evoluția în general trenantă ce necesită excizia sfacelurilor si a tesuturilor necrozante.

negativarea secrețiilor, reapariția țesuturi cu aspect normal, determină suprimarea drenajului și sutura secundară a planurilor incizate și drenate ;

în condiția unei decizii terapeutice corecte, cu răspuns pozitiv al pacientului la terapie, prognosticul este bun.

In cazul unor tare organice coexistente, in cazul tergiversării tratamentului chirurgical, prognosticul vital este influențat.

Numarul de zile de spitalizare este variabil în functie de extensia supurației, de agresivitate , tare organice, este in general de 14 zile – 30 zile , ce poate creste in cazul complicarii cu mediastinită.

Protocolul de tratament poate fi efectuat în funcție de competente și dotarea unității sanitare la care ajunge pacientul. În caz că sunt depășite competențele se va dirija pacientul către un furnizor de servicii cu competențe superioare.

Mediastinite

Se discută cele în contextul unei supurații cervicale,de cauză O.R.L sau O.M.F

Simptomatologie în urgență

In cazul unei celulite cervicale extinse suspiciunea la mediastinită apare cănd

extensia infiltrației cutanate este bazicervicală , suprasternală și subclaviculară cu apariția dispneei și posibil a tulburărilor cardiace ;

Poate apare durere retrosternală și interscapulară ;

Apariția unui emfizem subcutanat datorat germenilor anaerobi sau soluțiilor de continuitate viscerală .

Examene paraclinice

Radiologic – Rx cervicotomie simpla poate arata pneumomediastin , largire mediastin , in evolutie , pleurezie.

CT scaner pentru precizarea extensiei lezionale, cu substanta de contrast ;

Analize de laborator în dinamică: Hemoleucograma, VSH, Fibrinogen, Proteina C reactivă , Presepsină , Creatinină , Uree

Tratament

Chirurgical prin abord transcervical pentru mediastinul superior sau prin toracotomie laterală sau posterolaterală în colaborare cu chirurgul toracic, ce permit lavajul și dreanajul colecției.

se poziționează un drenaj cu tuburi de silicon.

-tratament medicamentos conform antibiogramei din secrețiile prelevate,în colaborare cu medicul infecționist, farmacolog cît și medical anestezie și terapie intensive.

325

-rezolvare în servicii medicale cu competență și dotare superior, având în vedere complexitatea cazurilor.

326

MANIFESTARI ORL ALE BOLILOR SISTEMICE

Leucemia acută

Diagnostic clinic

Anamneza: disfagie, odinofagie, febră

Examen clinic ORL: la început aspect de angină eritematoasă, apoi difteroidă sau ulceronecrotică. Leziunile se extind pe pilieri, mucoasa faringiană și în cavitatea bucală

Investigatii paraclinice obligatorii

hemoleucogramă, VSH, frotiu sange periferic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

puncția sternală

Consulturi interdisciplinare

Hematologie

Tratament medical

Hematologie

Tratament chirugical

Nu este cazul

Urmarirea pacientului

Consult ORL la recomandarea medicului Hematolog

327

Agranulocitoză

Diagnostic clinic

Anamneza : disfagie, odinofagie

Examen clinic ORL: amigdala palatină prezintă leziuni ulceroase cu sfacele și miros gangrenos. Adenopatia cervicală este prezentă.

Investigatii paraclinice obligatorii

hemoleucogramă, VSH, frotiu sange periferic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

puncția sternală

Consulturi interdisciplinare

Hematologie

Tratament medical

Hematologie

Tratament chirugical

Nu este cazul

Urmarirea pacientului

Consult ORL la recomandarea medicului Hematolog

328

Mononucleoza infecțioasă

Diagnostic clinic

Anamneza : Debutul poate fi insidios sau brusc. Debutul insidios se caracterizează prin oboseală, astenie, cefalee, febră cu frisoane, adenopatie cervicală și axilară mobilă, ușor sensibilă la palpare. Debutul brusc se caracterizează prin febră, angină, poliadenopatie, splenomegalie.

Examen clinic ORL: Bucofaringoscopic la debut, amigdalele sunt mărite de volum, congestionate, urmează o fază scurtă pultacee iar apoi ulcerații și necroză. Fundul ulcerației este sângerând, murdar, fetid. Pe aceeași amigdală sunt prezente mai multe leziuni ulcerativ-necrotice

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucogramă, VSH, Proteina C reactiva, fibrinogen, TGP/TGO, uree, creatinina, acid uric, glicemie, anticorpi specifici VCA (antigenul capsidei virale), EAD (antigenul precoce difuz) pentru virusul Epstein-Barr,

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

echografie abdominală

Consulturi interdisciplinare

Boli infecțioase, Boli interne

Tratament medical

Tratament simptomatic si de reechilibrare hidroelectrolitica Tratamentul infecțiilor bacteriene asociate

Tratament chirugical

Nu este cazul

Urmarirea pacientului

Reevaluare in functie de evolutia bolii

329

Limfom hodgkin/ non-hodgkin

Diagnostic clinic

Anamneza: tumefactii cervicale, obstructie nazală, disfagie, odinofagie, prurit cutanat, febră.

Examen clinic ORL: hipertrofia țesutului limfatic de la nivelul rinofaringelui sau a hipertrofia amigdalelor palatine; adenopatii laterocervicale de dimensiuni diferite uni-/bilaterale; cu/fără hepatosplenomegalie.

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucogramă, VSH, Proteina C reactiva, fibrinogen, TGP/TGO, uree, creatinina, acid uric, glicemie, frotiu din sangele periferic, ppunctie-biopsie echoghidata, biopsie ganglionara cu examen histopatologic sau din țesutul limfatic al inelului Waldeyer; puncția sternală

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

radiografie pulmonară, echografie abdominală, CT/RMN multiorgan in functie de rezultatul histopatologic si recomandarea medicului hematolog

Consulturi interdisciplinare

hematologie

Tratament medical

Hematologie/oncologie

Tratament chirugical

Urmarirea pacientului

Consult ORL la recomandarea medicului Hematolog

330

Pemfigus

Diagnostic clinic

Anamneza: disfagie, odinofagie

Examen clinic ORL: erupții buloase pe mucoasa cu conținut seros sau hemoragic care după spargere lasă ulcerații întinse superficiale. Preced ulcerațiile tegumentare și pot lăsa cicatrici vicioase.

Investigatii paraclinice obligatorii

examen histopatologic din leziune

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Consulturi interdisciplinare

Dermatologie, reumatologie

Tratament medical

Dermatologic : Corticosteroizi sistemici in doze mari Imunosupresoare(azathioprină, methotrexat)

Tratament chirugical

Urmarirea pacientului

Reevaluare in functie de evolutia bolii

331

Sindromul Behçet

Diagnostic clinic

Anamneza: odinofagie, disfagie, scadere ponderală.

Examen clinic ORL: ulcerații aftoase mari în cavitatea bucală și faringe, ulcerații nedureroase regiune ano-genitală, leziuni inflamatorii oculare (uveite), poliartrite, leziuni gastrointestinale.

Investigatii paraclinice obligatorii

biopsie leziuni

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Hemoleucograma, teste serologice.

Consulturi interdisciplinare

Oftalmologic, dermatologic, reumatologic, urologic

Tratament medical

Imunosupresoare(Ciclofosfamida, Colchicina), corticoterapie.

Tratament chirugical

Urmarirea pacientului

Reevaluare in functie de evolutia bolii

332

Granulomatoza Wegener

Diagnostic clinic

Anamneza : febra, oboseala, apetit scazut, pierdere in greutate, transpiratii nocturne, artralgii migratorii, tuse, dispnee, hemoptizii, glomerulonefrite trenante. Manifestari nazale - obstrucție nazala, rinoree mucopurulentă, fetidă, epistaxis, cruste ,

Manifestari faringiene: odinofagie, disfagie.

Manifestari laringiene: disfonie, stridor datorita stenozei subglotice. Manifestari auriculare: otoree, otalgie, hipoacuzie mixta.

Examen clinic ORL: ulcerații sângerânde, profunde, nedureroase la nivelul foselor nazale si faringelui, cruste, deformarea nasului în șa

Investigatii paraclinice obligatorii

Biopsia leziunilor, radiografie pulmonara, radiografie SAF, hemoleucograma,VSH, sumar de urina, urocultura, electroforeza proteine,anticorpi C-ANCA

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Consulturi interdisciplinare

Reumatologie, Boli Interne.

Tratament medical

Prednison 1mg/kgc/zi, Ciclofosfamida 2mg/kgc/zi.

Corticoizi topici nazali si irigatii nazale, trimethoprim/sulphamethoxazol. Terapie biologica.

Tratament chirugical

In functie de evolutia bolii

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

333

Sindromul Melkersson-Rosenthal

Diagnostic clinic

Anamneza: odinofagie, disfagie, paralizii faciale recidivante.

Examen clinic ORL: fisuri linguale, paralizie faciala, edem perioral/cheilita granulomatoasă.

Investigatii paraclinice obligatorii

Biopsia leziunilor

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Consulturi interdisciplinare

Dermatologie. Reumatologie. Neurologie

Tratament medical

Corticoterapie

Tratament chirugical

Urmarirea pacientului

334

Sarcoidoza

Diagnostic clinic

Anamneza: obstrucție nazala cronică, rinoree mucopurulentă, epistaxisuri mici si repetate, disfagie discretă, disfonie, dispnee.

Examen clinic ORL: leziuni maculopapuloase la nivelul nasului, leziuni indurate, lucioase, rosii-violacee la nivelul feței, tumefactie parotidiana.

Investigatii paraclinice obligatorii

hemoleucograma, VSH, enzima de conversie a angiotensinei, radiografie pulmonara, biopsie cu examen histopatologic (cutanata, nazala sau bronsica – dupa caz), bronhoscopie

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Examen radiologic al craniului si oaselor lungi, probe ventilatorii, scintigrafie pulmonara, lavaj bronho-alveolar, reacția Kweim

Consulturi interdisciplinare

Dermatologie, pneumologie, boli interne.

Tratament medical

Corticoterapie in functie de evolutia bolii

Tratament chirugical

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

335

Lupus eritematos sistemic

Diagnostic clinic

Anamneza: fotosensibilitate

Examen clinic ORL: eritem facial in fluture, papule eritematoase pe zonele expuse la soare, petesii si ulceratii nedureroase in cavitatea bucala si nazofaringe.

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucograma, anticorpi antinucleari ,VSH, fibrinogen, proteina C reactivă, examen biopsic

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Complement seric, complexe imune circulante

Consulturi interdisciplinare

Dermatologic, reumatologic.

Tratament medical

Creme fotoprotectoare, AINS, antimalarice de sinteză, corticoterapie orala sau parenterală, imunosupresoare.

Tratament chirugical

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

336

Sindrom Sjogren

Diagnostic clinic

Anamneza: uscăciune orală și oculară, disfagie, odinofagie, dureri articulare secundare inflamației sau rigiditatii articulare, iritații/erupții cutanate, tuse persistentă, oboseală cronică.

Examen clinic ORL:

uneori este nespecifi - nu exista elemente de diagnostic clinic;

hipertrofie parotidiană, cheilită, scăderea debitului salivar, uscăciune cutanată.

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucograma, anticorpi anti-Ro/SS-A, anticorpi anti-LA/SS-B, factor reumatoid, complement seric, complexe imune circulante, anticorpi antinucleari(ANA), test Schirmer, biopsii glande salivare.

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Ecografie glande salivare, măsurare debit salivar, sialografie

Consulturi interdisciplinare

Reumatologie, Oftalmologie, boli interne, neurologie

Tratament medical

Tratament simptomatic al xerostomiei și xeroftalmiei, stimularea secreției salivare cu agoniști muscarinici, corticoterapie si imunosupresoare în formele cu manifestări severe extraglandulare

Tratament chirugical

Nu este cazul

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

337

Bolile infectocontagioase – scarlatina, rujeolă, rubeolă

Diagnostic clinic

Anamneza : febră, disfagie, odinofagie Examen clinic ORL :

Angina scarlatinoasă

se manifestă printr-un enantem roșu-aprins a mucoasei faringiene și a amigdalelor mult hipertrofiate și acoperite de un exudat pultaceu. După 24-48 ore apare exantemul caracteristic scarlatinei.

Angina din cursul rujeolei

este de obicei precedată de o infecție acută de căi aeriene superioare și inferioare la care se adaugă enantemul și exantemul caracteristic. Enantemul sub formă de pete roșii-închise este mai frecvent pe vălul palatin. Petele Koplick sunt niște pete mici albe-gălbui, de mărimea unei gămălii de bold, situate lângă deschiderea canalului Stenon.

Angina rubeolei

se manifestă ca o inflamație discretă a țesutului limfatic de la nivelul faringelui. Se însoțește de coafectarea ganglionilor limfatici din regiunea capului și gâtului (ganglioni retroauriculari, occipitali și cervicali).

Investigatii paraclinice obligatorii

Hemoleucogramă, exudat faringian, VSH, Proteina C reactiva, fibrinogen,

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

teste serologice

Consulturi interdisciplinare

Boli infecțioase

Tratament medical

Tratament chirugical

Nu este cazul

Urmarirea pacientului

In functie de evolutia bolii

Laringomalacia

MALFORMATII CONGENITALE ORL

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL, fibroscopie

Investigatii paraclinice obligatorii

Monitorizare SaO 2

in perioada critica

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Radiografie pulmonara, tranzit baritat (la copii mari daca se asociaza disfagie), CT gât

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Evitarea eforturilor, supravegherea nocturnă a copilului, suplimentare cu O2 la nevoie, urmărirea dezvoltării normale (in greutate) a copilului, Se rezolva de regula fara tratament pana la varsta de 2 ani

Tratament chirugical

In cazurile severe: Supraglotoplastie cu laser CO2 sau instrumente reci

Urmarirea pacientului

Urmărire lunară până la remisia simptomatologiei. Lipsa remisiei sau agravarea simptomelor respiratorii o data cu vârsta reclama intervenție chirurgicală. Postoperator supraveghere in ATI cu pulsoximetrie continua. Externare cand respiratia este stabila. Control saptamanal,

apoi lunar, apoi la 3 luni.

338

339

Paralizie uni-/bilaterală a corzilor vocale

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL, Fibroscopie laringiana sau laringoscopie directa

Investigatii paraclinice obligatorii

CT și/sau RM cerebral, gat si torace

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

biopsia laringiana (mase tumorale laringiene)

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Suplimentare O2, tratamentul cauzei, tratament foniatric dupa caz

Tratament chirugical

Depinde de cauza, severitatea simptomelor, timpul scurs de la debut. Paraliziile bilaterale cu insuficienta respiratorie: Traheotomie (temporara). Se pot practica in functie de situatie: aritenoidopexie, cordectomie, lateralizarea corzilor vocale, aritenoidectomie

Paralizii unilaterale: tehnici de medializare a corzii vocale(injectare, implant, repozitii chirurgicale,etc), tehnici de reinervare

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI cu pulsoximetrie continua. Externare

cand respiratia este stabila. Control saptamanal, apoi lunar, apoi la 3 luni.

340

Despicăturile laringiene Laryngeal Cleft

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL Fibroscopie nazo-faringo-laringiana,

Investigatii paraclinice obligatorii

Radiografie pulmonara si tranzit cu substanta de contrast

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT gat si torace

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Chirurgie Pediatrica, Consult Cardiologie, Consult Chirurgie toracica, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Igiena alimentatiei, tratament anti-reflux

Tratament chirugical

Laringofisura si reparatia peretelui posterior al laringelui pentru gradul

I si II, abord combinat-multidisciplinar pentru gradele III si IV (sternotomie, faringotomie laterala, toracotomie laterala)

Urmarirea pacientului

Supraveghere ATI post-operator cu suplimentare de O2, cu sonda de alimentatie nazogastrica. Externare dupa asigurarea respiratiei si alimentatiei, ulterior control saptamanal, apoi lunar, apoi la 3 luni.

341

Fistulele traheoesofagiene si atrezia esofagiana

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL

Investigatii paraclinice obligatorii

In functie de caz: Radiografie pulmonara, tranzit cu substanta de contrast ,ecografie cardiacă, ecografie abdominala, CT gat si torace,

bronhoscopie exploratorie

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN gat si/sau torace

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Chirurgie Pediatrica, Consult Cardiologie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Sonda nazogastrica cand este posibil, tratamentul refluxului

Tratament chirugical

Chirurgie pediatrica:Excizia traiectului fistulos, esofagoplastie, toracotomie laterală

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI cu suplimentare de O2. Externare după ce respirația spontană este asigurată. Ulterior control lunar, apoi la

3 luni.

342

Hemangiomul subglotic

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL, Fibroscopie laringiana sau laringoscopie directa

Investigatii paraclinice obligatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT gat

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Dermatologie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Corticoterapie, tratarea episoadelor de IACRS

Tratament chirugical

Chirurgie Laser CO2, traheostomie temporara

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI cu suplimentare de O2. Externare după ce respirația spontană este asigurată. Ulterior control lunar, apoi la

3 luni.

343

Stenoza subglotică și obstructiile membranoase laringiene

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL, fibroscopie

Investigatii paraclinice obligatorii

Radiografie pulmonara, Analize uzuale de laborator preoperatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT gat

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Tratarea refluxului gastroesofagian

Tratament chirugical

In functie de situatie: Chirurgie Laser CO2, cricotomie, laringotraheoplastie, traheostomie temporara

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI cu suplimentare de O2. Externare după ce respirația spontană este asigurată. Ulterior control lunar, apoi la

3 luni.

344

Epiglota palmată și epiglota bifidă

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL, Fibroscopie nazolaringiană sau laringoscopie directă

Investigatii paraclinice obligatorii

Radiografie pulmonara, Analize uzuale de laborator preoperatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT gat

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Tratarea refluxului gastroesofagian

Tratament chirugical

In functie de situatie: Chirurgie Laser CO2, traheostomie temporara, epiglotectomie

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI cu suplimentare de O2. Externare

după ce respirația sponantă este asigurată. Ulterior control lunar, apoi la 3 luni.

345

Sindromul Pierre Robin (și secvențe/sindroame asociate)

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen audiologic (TeOAE și timpanometrie), pulsoximetrie (monitorizare continua)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Bronhoscopie, CT cap si gat, ABR și/sau ASSR

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Chirurgie Pediatrica, Consult Boli Genetice, Consult Oftalmologie

Tratament medical

Poziționarea ridicată a toracelui, sonda nazogastrică de alimentație, tratament pentru reflux, suplimentare O2, intubație orotraheală pentru

menținerea saturației O2 la nevoie

Tratament chirugical

Sutură glosolabială, traheostomie temporara, abord combinat cu

chirurgie infantila – osteogeneza mandibulară, repararea defectului velopalatin dacă este present (veloplastie)

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI cu suplimentare de O2, externare cand respiratia si alimentatia sunt asigurate. Urmarirea pacientului conform comorbidităților și tipului de intervenție chirurgicală efectuat. Protezare auditiva in functie de nivelul de auz (proteza conventionala

sau implantabila) – vezi hipoacuziile congenitale.

346

Malformațiile urechii externe și fistulele periaurale

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL

Investigatii paraclinice obligatorii

Analize uzuale de laborator preoperatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN craniu, ABR și/sau ASSR CT craniu, examen audiologic (TeOAE, timpanometrie, audiogramă tonală - dacă este posibil

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Boli Genetice, Consult Oftalmologie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Antibioprofilaxie intravenos, înainte de operație

Tratament chirugical

Plastia pavilionului auricular, Reconstructia pavilionului. Extirparea fistulelor periauriculare.

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI. Control saptamanal ulterior, recontrol la 3 luni.

347

Malformațiile urechii medii

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL

Investigatii paraclinice obligatorii

CT craniu, examen audiologic (TeOAE, timpanometrie, audiogramă tonală - dacă este posibil), Analize uzuale de laborator preoperatorii

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RM craniu

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Boli Genetice, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Antibioprofilaxie intravenos, înainte de operație

Tratament chirugical

Timpanoplastie cu reconstrucția urechii medii după caz, cu sau fără proteze implantabile, protezare BAHA sau de ureche medie

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI. Control saptamanal ulterior, recontrol la 3 luni.

348

Malformațiile urechii interne

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL

Investigatii paraclinice obligatorii

examen audiologic (TeOAE, timpanogramă), CT cranian sau RMN cranian

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

ECG, Ecografie tiroidiana, Ecografie renala, testare conexina 26, ABR, ASSR, IgM (toxoplasma, sifilis, rubeola, CMV, herpes simplex),

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Boli Genetice

Tratament medical

Antibioprofilaxie intravenos, înainte de operație

Tratament chirugical

Implant cohlear/ABI, dacă este posibil

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI cu suplimentare de O2. Control ulterior lunar, apoi la 3 luni

349

Hipoacuziile congenitale

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL, fibroscopie/endoscopie nazala

Investigatii paraclinice obligatorii

Examen audiologic (TeOAE, timpanogramă)

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

HLG, Creatinina, IgM (toxoplasma, sifilis, rubeola, CMV, herpes simplex, Ecografie tiroidiana, Ecografie renala, testare conexina 26, ABR, ASSR, CT cranian, RMN cranian

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Chirurgie Pediatrica, Consult Oftalmologie, Consult Boli Genetice, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

In functie de caz: tratamentul otitelor medii, al adenoiditelor, protezare auditiva

Tratament chirugical

In functie de caz: Timpanotomie, antromastoidectomie, mastoidectomie (modificata sau radicala), timpanoplastie, implantarea de proteze si/sau

implantare cohleara

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI cu suplimentare de O2. Control ulterior lunar, apoi la 3 luni

350

Insuficiența velo-palatină (diviziunea velopalatină)

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL, fibroscopie nazo-faringo-laringiană

Investigatii paraclinice obligatorii

CT cap si gat, Analize de laborator uzuale preoperator

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN cap si gât

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Antibioprofilaxie intravenos, înainte de operație, tratament ortofonic de reeducare

Tratament chirugical

Veloplastie

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI. Control saptamanal ulterior, recontrol la 3 luni.

351

Chist de arc branhial

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL

Investigatii paraclinice obligatorii

Ecografie sau CT gat (contrast) sau RMN cervical, Analize de laborator uzuale preoperator

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Antibioprofilaxie intravenos, înainte de operație

Tratament chirugical

Excizie chirurgicală (cervicotomie)

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI. Control saptamanal ulterior, recontrol la 3 luni.

352

Tumori congenitale cervicale de linie mediană și paramediană (Chist de canal tireoglos și fistulele cervicale)

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL

Investigatii paraclinice obligatorii

Ecografie sau CT sau RMN cervical, +/-Ecografie tiroidiană (cervicală), Analize de laborator uzuale preoperator

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN gât, scintigrafie tiroidiana

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Endocrinologie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Antibioprofilaxie intravenos, înainte de operație

Tratament chirugical

Excizie chirurgicală (cervicotomie)

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI. Control saptamanal ulterior, recontrol la 3 luni.

353

Tumori congenitale nazale de linie mediană și paramediană (chiste, angioame, limfangioame)

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL

Investigatii paraclinice obligatorii

CT cap (contrast), Analize de laborator uzuale preoperator

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN cap

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Neurochirurgie (rinolicvoree), Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Antibioprofilaxie intravenos, înainte de operație

Tratament chirugical

Biopsie excizionala, rinotomie și/sau rinoplastie. Abord combinat

(echipa multidisciplinara - Neurochirurgie) daca e nevoie de craniotomie sau se suspecteaza eventualitatea unei fistule LCR)

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI. Control saptamanal ulterior, recontrol la 3 luni.

354

Atrezie choanală și hipotreziile foselor nazale

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL, Endoscopie/Fibroscopie nazală

Investigatii paraclinice obligatorii

CT cap, Analize de laborator uzuale preoperator

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

RMN cap

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Antibioprofilaxie intravenos, înainte de operație

Tratament chirugical

Intervenție chirurgicală (transnazală, transpalatală, transantrală sau transseptală)

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI. Control saptamanal ulterior, recontrol la 3 luni (risc de restenozare)

355

Insuficienta aripii nazale

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL, Endoscopie/Fibroscopie nazală,

Investigatii paraclinice obligatorii

Analize de laborator uzuale preoperator

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT cap

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie

Tratament medical

Tratamentul rinoadenoiditelor, Kinetoterapie

Tratament chirugical

Interventii plastice de corectare

Urmarirea pacientului

Supraveghere lunară

356

Meningo-encefalocelul

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL, Endoscopie/Fibroscopie nazală,

Investigatii paraclinice obligatorii

CT / RMN cap, Analize de laborator uzuale preoperator

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

Fluoroscopie intranazală

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Anestezie preoperator, Consult Neurochirurgie

Tratament medical

Antibioprofilaxie intravenos, înainte de operație

Tratament chirugical

Intervenție chirurgicală (transnazală, transcraniana) in echipa cu neurochirurg

Urmarirea pacientului

Postoperator supraveghere in ATI. Control saptamanal ulterior, recontrol la 3 luni

357

Malformațiile septului nazal

Diagnostic clinic

Anamneza

Examen clinic ORL

Investigatii paraclinice obligatorii

Analize de laborator uzuale preoperator

Investigatii paraclinice optionale, in functie de caz

CT cap

Consulturi interdisciplinare

Consult Pediatrie, Consult Anestezie preoperator

Tratament medical

Antibioprofilaxie intravenos, înainte de operație

Tratament chirugical

Intervenție chirurgicală (septoplastie)

Urmarirea pacientului

Aprobate prin

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.