Ghidul din 9 august 2019

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS

1.

Introducere

2.

Scop

3.

Metodologie de elaborare și revizie

3.1.

Etapele procesului de elaborare

3.2.

Principii

3.3.

Etapele procesului de revizie

3.4.

Data reviziei

4.

Structură

5.

Evaluare și diagnostic

6.

Conduită

6.1.

Conduita profilactică

6.1.1.

Dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii

6.1.1.1.

Conduita medicală profilactică - administrarea de medicamente uterotonice

6.1.1.2.

Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP

6.1.2.

Conduita profilactică în postpartumul imediat

6.1.2.1.

Conduita obstetricală

6.1.2.1.1.

Examinarea placento-membranară

6.1.2.1.2.

Masajul uterului

6.2.

Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP

6.3.

Conduita curativă

6.3.1.

Conduita precoce în HPP

6.3.1.1.

Controlul uterin

6.3.2.

Tratamentul cauzelor specifice ale HPP

6.3.2.1.

Conduita în retenția de placentă încarcerată

6.3.2.2.

Conduita în hipotonia uterină

6.3.2.3.

Conduita în retenția de fragmente placentare sau membrane

6.3.2.5.

Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi materne

6.3.2.5.

Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câștigate

6.3.2.6.

Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific

6.3.3.

Conduita chirurgicală a HPP

6.3.4.

Conduita în hemoragia posthisterectomie

7.

Urmărire și monitorizare

7.1.

Monitorizarea pacientei cu hemoragie în postpartum

8.

Aspecte administrative

9.

Bibliografie

10.

Anexe Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPP

Anexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HPP

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor Șef Lucrări Dr. Daniel Mureșan

Membri Șef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

Dr. Gabriela Caracostea

Dr. Tunde Kovacs

Integrator Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Profesor Dr. Bela Szabo

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator Profesor Dr. Daniel Mureșan

Scriitori Profesor Dr. Daniel Mureșan

Șef Lucrări Dr. Ioana Cristina Rotar

Membri Conferențiar Dr. Dan Ona

Șef Lucrări Dr. Caracostea Gabriela

Dr. Mihaly Orsolya – medic ATI

Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi Profesor Dr. Liana Pleș

Conferențiar Dr. Ștefania Tudorache

ABREVIERI

AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare)

AV - Alură ventriculară

ATI - Anestezie și Terapie Intensivă

bpm - Bătăi pe minut

cm - Centimetri

EKG - Electrocardiogramă

f - Fiolă

FIGO - Federația Internațională de Obstetrică-Ginecologie

g - Grame

G - Gauge lenght

GTE - Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice)

GTR - Grup Tehnic de Revizie (a ghidurilor clinice)

HPP - Hemoragiile postpartum

HTAIS - Hipertensiune arterială indusă de sarcină

i.m. - Intramuscular

INR - International normalized ratio

(i.v.) - Intravenos

KUI - Kilounități internaționale

MER - Masă eritrocitară

ml - Mililitru

ml/kg - Mililitru/kilogram

μg - Micrograme

mmc - Milimetri cubi

mmHg - Milimetri coloană de mercur

mUI - Miliunități internaționale

OG - Obstetrică-Ginecologie

OMS - Organizația Mondială a Sănătății

ONU - Organizația Națiunilor Unite

p.e.v. - Perfuzie endovenoasă

pic/min - Picături pe minut

p.o. - Per oral

PPC - Plasmă proaspată congelată

Rh - Factorul Rhesus

TA - Tensiune arterială

U.I. - Unități internaționale

VIIa - Factorul VII activat

UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1.

INTRODUCERE Hemoragiile legate de sarcină reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naștere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive.*(1)

Epidemiologie:

Hemoragiile în postpartum (HPP) afectează între 5-15% dintre parturiente.*(2,3) HPP pot produce decesul mamei prin șoc hipovolemic și prin tulburări de coagulare.

Definiție:

–

Sângerare în perioada a III-a și a IV-a care depășește 500 ml la o naștere pe cale naturală;*(3,4)

–

Este considerată formă severă pierderea de sânge ce depășește 1.000 ml.

Comentarii:

–

Evaluarea pierderii de sânge este de obicei imprecisă.

–

HPP se mai poate defini ca o sângerare ce determină o scădere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajută clinicianul în fața unei hemoragii abundente.*(3,5)

–

HPP se poate defini ca o sângerare care necesită corecție prin transfuzie. Există variații în funcție de atitudinea medicului și a pacientei față de transfuzii.

–

Definiția rămâne astfel clinică, subiectivă, fiind reprezentată de orice sângerare masivă în perioada a III-a și IV care amenință stabilitatea hemodinamică a femeii.*(4,6)

Etiologie:*(7,8)

–

Perioda a III-a

–

Retenție de placentă

–

Decolată

–

Parțial decolată

–

Aderentă

–

Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale

–

Coagulopatii congenitale sau dobândite

–

Perioada a IV-a

–

Resturi placentare

–

Hipotonie uterină

–

Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale

–

Coagulopatii congenitale sau dobândite

Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sângerare masivă în postpartum poate determina la un moment dat și tulburări de coagulare).

Factori de risc:

Există anumiți factori care plasează gravidele în categoria cu risc crescut de hemoragie severă în postpartum. Gravidele anemice prezintă un risc crescut deoarece ele tolerează greu chiar pierderi minore de sânge.*(4,5)

În funcție de mecanismul HPP factorii de risc cei mai frecvenți sunt:*(3)

–

Hipotonia uterină:

–

Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie, malformații fetale (atrezie esofagiană, hidrocefalie, tumori fetale);

–

Scăderea rezervelor funcționale ale miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate;

–

Corioamniotită: febră, ruptură prematură de membrane;

–

Anomalii funcționale și anatomice ale uterului: fibroame, malformații uterine;

–

Anestezii de conducere (anestezicele volatile scad tonusul uterin, dar nu sunt considerate factor de risc pentru atonia uterină);*(9)

–

Hipotonia uterină la sarcinile anterioare;

–

Mare multiparitate;

–

Placenta praevia;

–

După travaliu declanșat sau dirijat cu doze mari de oxitocină.

–

Retenție de fragmente placentare:

–

Placenta cu aderență anormală: accreta, increta, percreta

–

Retenție de lobi placentari aberanți;

–

Chirurgie anterioară pe uter.

–

Leziuni traumatice ale tractului genital:

–

Leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: naștere precipitată sau manevre obstetricale;

–

Ruptura uterină: a uterului cicatriceal sau indemn;

–

Inversiunea uterină: placentă fundică aderentă, multiparitate.

–

Tulburări ale coagulării.

Există însă numeroase cazuri în care HPP apare în lipsa oricărui factor de risc.*(10)

2.

SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic în HPP, de a cuantifica riscul și a stabili o conduită clinică adecvată.

Prezentul ghid clinic pentru conduita în HPP, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, medicină de urgență, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–

creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale;

–

referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific;

–

reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare);

–

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice;

–

aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice;

–

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare);

–

creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical;

–

ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni;

–

ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului;

–

ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente;

–

ghidul permite structurarea documentației medicale;

–

ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații;

–

armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.

METODOLOGIE DE ELABORARE 'I REVIZIE

3.1.

Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline și Ovid între anii 1970-2006, precum și ghidul în vigoare al Societății Britanice de Obstetrică și Ginecologie privind HGP3-4. Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterină.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

3.2.

Principii Ghidul clinic pentru „Hemoragiile în postpartum” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3.

Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...... și de Colegiul Medicilor prin documentul ..... și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.

Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.

STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–

Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

–

Conduită (prevenție și tratament)

–

Urmărire și monitorizare

–

Aspecte administrative.

5.

EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard

Medicul trebuie să:

- precizeze diagnosticul de hemoragie în postpartum și să

- evalueze importanța/severitatea acesteia.*(1)

B

Standard

Medicul trebuie să cunoască faptul că o gravidă prezintă un volum de sânge total de 75 ml/kg față de 60 ml/kg la o femeie în afara sarcinii.

B

Argumentare

Hemoragia din postpartum se manifestă clinic prin sângerare pe cale genitală abundentă, rapidă și prin semnele șocului hipovolemic, manifestările acestuia fiind în corelație cu cantitatea de sânge pierdut, astfel:*(1,2)

- pierdere de 500-1.000 ml de sânge (10-15% din masa circulantă): șocul e compensat:

- nu apar modificări ale tensiunii arteriale

- posibil palpitații, tahicardie

- pierdere de 1.000-1.500 ml de sânge (15-25% din masa circulantă): șoc ușor:

- apare o scădere ușoară a TA, cu maxima de 80-100 mmHg

- pacientă cu:

- astenie

- transpirații

- tahicardie

- pierdere de 1.500-2.000 ml sânge (25-35% din masa circulantă): șoc moderat:

- scăderea accentuată a TA, cu maxima de 70-80 mmHg,

- tahicardie AV > 120/min, puls slab,

- timp de reumplere capilară > 2 secunde

- pacientă:

- agitată

- confuză

- palidă

- polipneică

- oligurică

- pierdere de 2.000-3.000 ml (35-45% din masa circulantă): șoc sever:

- scăderea severă a TA, cu maxima de 50-70 mmHg

- tahicardie AV > 120/min, slab filiform

- timp de reumplere capilară nedetectabil

- neurologic: confuz, comatos

- pacienta este:

- în colaps

- dispneică

- anurică.

IIb

Standard

Medicul trebuie să evalueze fiecare gravidă sau parturientă pentru existența factorilor de risc pentru HPP.

B

Argumentare

Dacă medicul identifică factori de risc pentru HPP, el trebuie să decidă măsuri suplimentare de evaluare:

- identificarea oricărei anomalii a nașterii și a oricărei patologii asociate care ar putea influența evoluția travaliului și a delivrenței

- efectuarea unui bilanț biologic hematologic:

- hemoglobină, hematocrit, trombocite, coagulogramă, fibrinogen

- grup de sânge și factor Rh.*(3,4)

IIb

>Opțiune

Dacă este disponibilă, medicul poate solicita efectuarea unei trombelastograme.

B

Argumentare

Trombelastograma evaluează cel mai fidel și cel mai rapid coagulopatiile.*(6)

IIb

>Recomandare

În cazurile de rupturi extinse sau profunde de părți moi materne, se recomandă medicului obstetrician să solicite medicului ATI, să aleagă un tip de analgezie/anestezie cu acțiune rapidă, cel mai adecvat stării pacientei. Dacă se poate și mai ales dacă pacienta este la risc de a prezenta o HPP este indicat ca pacienta să nu consume alimente solide în faza de dilatare (riscurile anesteziei pe stomac plin).

E

>Argumentare

Pentru a facilita medicului OG inspecția amănunțită a părților moi materne și rezolvarea de către acesta a eventualelor soluții de continuitate.*(5,6)

Standard

Dacă în postpartumul imediat apare o sângerare abundentă, medicul trebuie ca simultan cu tratamentul de reechilibrare să încerce descoperirea etiologiei hemoragiei prin evaluarea pacientei, pe masa ginecologică:

- determinarea imediată a cauzei sângerării prin:

- verificarea prezenței globului de siguranță

- verificarea integrității părților moi

- verificarea vacuității uterine

- verificarea vacuității vezicii urinare prin montarea și menținerea unei sonde urinare

- suplimentarea investigațiilor necesare, prin recoltarea unei probe de sânge (vezi mai sus)

- determinarea grupului, Rh și anunțarea punctului de transfuzii

- refacerea minuțioasă a anamnezei și recomandarea coagulogramei în scopul căutării unei deficiențe de coagulare a pacientei

B

Argumentare

Diagnosticul etiologic al HGP3-4 permite un tratament adaptat și eficient al acesteia.*(1,2,3,4)

IIb

>Standard

Medicul trebuie să diagnosticheze placenta parțial decolată și încarcerată în perioada a III-a pe baza criteriilor:

- neefectuarea delivrenței după 30 minute de la expulzie

- apariția unei hemoragii importante în primele 30 minute după expulzie

- uter ascensionat, relaxat

- absența semnelor de decolare placentară (retenție de placentă).

E

>Standard

Medicul trebuie să diagnosticheze existența unei placente accreta când la tentativa de a efectua extracția manuală de placentă nu se poate identifica planul de clivaj între aceasta și peretele uterin.

E

>Standard

Medicul trebuie să diagnosticheze hipotonia uterină în postpartumul imediat pe baza existenței:

- unui uter moale, neretractat

și

- sângerării continue sau în valuri cu sânge roșu, fluid, coagulabil

E

>Standard

Medicul trebuie să diagnosticheze retenția de fragmente placentare în postpartumul imediat pe baza criteriilor:

- placenta prezintă lipsuri

și

- sângerare activă (cu sânge roșu fluid)

- uterul prezintă faze alternative de contracție și de relaxare.

E

>Standard

Medicul trebuie să efectueze inspecția canalului de naștere pe masa ginecologică, sub o iluminare bună, utilizând valve de dimensiuni adecvate, pentru evidențierea optimă a fundurilor de sac vaginale și a colului uterin pe întreaga sa circumferință.

B

>Argumentare

Lipsa unei examinări în condițiile prezentate poate duce la nedescoperirea unor leziuni de părți moi.*(2,3,5)

IIb

>Standard

Medicul trebuie să suspecteze o tulburare de coagulare în absența cauzelor de sângerare menționate anterior, dacă sângerarea continuă.

E

» Standard

Medicul trebuie să diagnosticheze HPP, prin tulburări de coagulare pe baza:

- anamnezei

- a antecedentelor pacientei

și a

- explorării echilibrului fluidocoagulant:

- explorări paraclinice modificate (hemoleucogramă, coagulogramă, trombelastogramă)

- aprecierea tendinței de coagulare a sângelui pierdut.

E

6.

CONDUITĂ

6.1.

Conduita profilactică

Recomandare

Medicul le va recomanda pacientelor cu factori de risc pentru HPP să nască într-o unitate cu experiență și cu acces la o bancă de sânge.

Anemia antenatală trebuie investigată și tratată corespunzător, deoarece astfel se reduce morbiditatea asociată cu HPP.

E

6.1.1.

Dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice la toate nașterile dirijarea activă a perioadei a III-a.

A

Argumentare

Pe baza studiilor efectuate, FIGO arată că dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii duce la scăderea frecvenței HPP, la scăderea cantității de sânge pierdut în această perioadă și la scăderea necesității de transfuzii.

*(1,3,4,5,6,7)

Ia

6.1.1.1.

Conduita medicală profilactică - administrarea de medicamente uterotonice

>Standard

În situația când se dirijează activ perioada a III-a, medicul trebuie să recomande unul din protocoalele de administrare a medicamentelor uterotonice, cu eficiență clinică în prevenirea HPP.

A

>Argumentare

Atitudinea activă în perioada a III-a este superioară atitudinii pasive în ceea ce privește cantitatea de sânge pierdut și celelalte complicații ale delivrenței.*(8,9)

Ia

>Standard

Medicul trebuie să indice administrarea, în momentul degajării umărului anterior la primipare sau la degajarea capului la multipare sau imediat dupa nașterea fătului și înainte de clamparea cordonului ombilical de:

- oxitocină i.v, (vezi Anexa 3).

În cazul lipsei oxitocinei, se poate administra:

- metilergometrină i.v. (vezi Anexa 3)

A

>Argumentare

Administrarea uterotonicelor determină contracția bruscă a uterului cu accelerarea decolării placentei.*(2,10) În cazul în care se decide administrarea de metilergometrină pe cale intravenoasă se indică precauție maximă datorită riscului de a dezvolta un puseu hipertensiv, accident vascular cerebral.

Ia

>Standard

Medicul trebuie să nu indice niciodată administrarea de metilergometrină la parturiente și lehuze cu una dintre următoarele afecțiuni:

- hipertensiune indusă de sarcină

- eclampsie

- hipertensiune preexistentă sarcinii

- angina pectorală

- boli vasculare obliterante periferice

A

Argumentare

Există riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de metilergometrină la pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii.*(11,12)

Ia

6.1.1.2.

Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP

Standard

Medicul trebuie să indice urmărirea cantității de sânge pierdut (sângele se colectează în recipiente ce permit estimarea pierderilor, precum tăvița renală), a TA și a pulsului, statusul neurologic, culoarea tegumentelor, precum și a semnelor de decolare a placentei la intervale de 15 minute.

C

Argumentare

Depistarea unei afectări hemodinamice a parturientei sau lehuzei permite instituirea precoce a măsurilor terapeutice*(1) deoarece:

- modificările valorilor TA pot fi uneori tardive

- apariția unei tahicardii > 100 bpm constituie un semn de alarmă sângerarea persistentă moderată în postpartumul imediat poate fi la fel de periculoasă ca și o sângerare abundentă bruscă.

IV

6.1.2.

Conduita profilactică în postpartumul imediat

6.1.2.1.

Conduita obstetricală

Standard

Medicul trebuie să efectueze următoarele manopere obstetricale după delivrență.

E

6.1.2.1.1.

Examinarea placento-membranară

>Standard

Medicul trebuie să efectueze verificarea integrității placentei și a membranelor pentru orientarea asupra conduitei ulterioare.

E

6.1.2.1.2.

Masajul uterului

>Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice masajul uterului, până acesta se contractă și se formează globul de siguranță, apoi în timpul primelor 2 ore post-partum.

A

>Argumentare

Masajul continuu al uterului determină menținerea contractată a acestuia și scade riscul de HPP.*(2,13)

Ia

6.2.

Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP

Standard

Medicul trebuie să indice la pacientele cu factori de risc prezenți pentru o HPP, următoarele măsuri profilactice:

- abordarea unei linii venoase la toate gravidele de la o dilatație a orificiului uterin > 5 cm, prin branulă cu debit mare (16-18 G)

- efectuarea unui bilanț biologic (vezi cap. Evaluare)

- pregătirea unei metode de anestezie/analgezie, în caz de anticipare a manoperelor chirurgicale.

A

Argumentare

Existența acestor măsuri profilactice permite o intervenție mai rapidă și mai eficientă în caz de HPP.*(7,14)

Ia

6.3.

Conduita curativă

6.3.1.

Conduita precoce în HPP

Standard

Dacă în postpartum apare o sângerare abundentă, medicul trebuie să indice inițierea imediată a procedurilor de tratament.

- abordul de linii intravenoase cu debit mare (dacă acest lucru nu a fost deja efectuat)

- recoltarea unei probe de sânge (vezi cap. Evaluare)

- administrarea de soluții cristaloide pe liniile venoase: ser fiziologic, soluție Ringer, soluții macromoleculare, în ritm rapid, pentru a menține stabilă tensiunea arterială a pacientei

- se anunță punctul de transfuzii

- administrare de oxigen pe mască

- monitorizarea semnelor vitale (vezi cap. Monitorizare).

E

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de soluții perfuzabile care să înlocuiască cantitatea de sânge pierdut, în funcție de gravitatea șocului și a tulburărilor de coagulare:

- în toate hemoragiile postpartum se indică administrarea de Acid Tranexamic 1g în 10 minute, urmat de 1g la 30 de minute (GHID OMS 2017);*(13)

- decizia de inițiere a transfuziei cu MER, PPC, crioprecipitat sau masa trombocitară este justificată de gravitatea cazului, rezultatul investigațiilor și de ritmul de pierdere;

- administrarea doar a soluțiilor cristaloide/coloide poate duce la dezvoltarea unei coagulopatii diluționale;

- în caz de necesitate de administrare a 4 UI de MER într-o ora se activează protocolul de transfuzie masivă, ce presupune administrarea de PPC, masă trombocitară, crioprecipitat în raport 1:1;

- administrarea de soluții cristaloide sau coloide se va face în funcție de cantitatea de sânge pierdut astfel:

- cristaloide 3:1;

- coloide 1:1.

E

6.3.1.1.

Controlul uterin

>Standard

Medicul trebuie să indice și/sau să efectueze control uterin (manual sau intrumental) în caz de suspiciune a unor lipsuri placentare sau membranare.

E

» Recomandare

Se recomandă medicului să indice efectuarea controlului uterin în condiții de analgosedare de scurtă durată și administrând o doză profilactică de antibiotic.

B

» Argumentare

Existența unei analgosedări permite:*(15,16)

- prevenirea șocului dureros;

- relaxarea orificiului uterin;

- efectuarea manevrei în condiții mai bune tehnice.

IIb

6.3.2.

Tratamentul cauzelor specifice ale HPP

6.3.2.1.

Conduita în retenția de placentă încarcerată

Standard

Medicul trebuie să indice în cazul placentei încarcerate cu hemoragie în perioada a III-a nașterii:

- expresia placentară prin apăsarea fundului uterin dacă există semnele clinice ale decolării placentei

- extracția manuală de placentă

- control uterin.

E

6.3.2.2.

Conduita în hipotonia uterină

Standard

Medicul trebuie să indice tratamentul hipotoniei prin:

- management obstetrical: masajul uterin (vezi 6.1.2.1.2.) asociat cu

- management medical: administrarea de substanțe uterotone.

B

Argumentare

Realizarea contracției uterine realizează hemostaza și oprirea HGP3-4 prin hipotonie.*(1,4,11)

IIb

>Standard

Medicul trebuie să indice administrarea, în caz de hipotonie, de oxitocină în perfuzie endovenoasă continuă. În caz de hemoragie prin hipotonie uterină, dacă este disponibil, se indică administrarea de primă intenție de carbetocină iv. (vezi Anexa 3).

A

>Argumentare

Administrarea in perfuzie permite menținerea unui nivel seric permanent ridicat și eficient, concomitent cu un aport volemic.*(3,4,6,8)

Ia

>Standard

Orice parturientă aflată în travaliu trebuie să aibă un abord venos de mare calibru. În cazul în care pacienta este șocată și nu are abord venos periferic funcțional echipa de anestezie va realiza un abord venos central.

B

>Argumentare

În colaps circulator nu poate fi abordat sistemul venos periferic.*(3,4,6)

III

Recomandare

Medicului îi este recomandată administrarea de metilergometrină dacă utilizarea oxitocinei singure nu este eficientă (vezi Anexa 3).

B

Argumentare

Administrarea asociată de metilergometrină și oxitocină sau carbetocină este mai eficientă în combatarea HPP *(2,9,7) decât administrarea lor separată.*(3,4,8,5)

IIb

Opțiune

Medicul poate să indice în caz de atonie administrarea de metilergometrină intracervical.

A

Argumentare

Evită efectele secundare sistemice și poate fi utilizată și în caz de colaps vascular.*(2,3,4,6)

Ia

Optiune

Medicul poate să indice administrarea de misoprostol sublingual sau intrarectal.

A

Argumentare

Se poate utiliza în caz de HPP severe prin hipotonie uterină, pentru că în doze mari determină contracția tetanică a uterului și permite obținerea unui efect rapid (vezi Anexa 3).*(9,11,12)

Ia

6.3.2.3.

Conduita în retenția de fragmente placentare sau membrane

Standard

Medicul trebuie să indice tratamentul retenției de fragmente placentare sau membrane prin:

- Conduită obstetricală: evacuarea uterului prin:

- controlul cavității uterine

- manual

sau

- instrumental cu o chiuretă boantă (Bumm) +

- masaj uterin

și

- Conduită medicală: administrarea de uterotonice.

E

Standard

Medicul trebuie să efectueze controlul uterin manual în analgosedare dacă există medic ATI.

E

Opțiune

Manoperele instrumentale intrauterine se pot efectua sub control ecografic.

E

6.3.2.4.

Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi materne

Standard

Medicul trebuie să efectueze sutura tuturor leziunilor identificate.

C

>Argumentare

Nedepistarea și nerezolvarea unor soluții de continuitate poate determina sângerări persistente postpartum. *(2,13)

IV

>Recomandare

Dacă leziunile părților moi sunt extinse sau sunt propagate la fundurile de sac vaginale se recomandă medicului să indice efectuarea intervenției în blocul operator, cu pacienta anesteziată.

B

Argumentare

Leziunile complexe necesită condiții de expunere și anestezie corecte pentru a putea fi rezolvate.*(3,11,6)

IIb

Standard

Medicul trebuie să încerce să efectueze sutura leziunilor vaginale începând de la unghiul superior al leziunilor și continuând distal.*(2,3,17)

E

>Recomandare

Dacă nu poate aborda unghiul superior al leziunilor, se recomandă medicului să înceapă sutura din cel mai sus accesibil punct, urmând ca primele fire puse să servească ca fire tractoare, care să faciliteze apoi abordarea unghiului superior.

E

Standard

Medicul trebuie să trateze hematoamele vaginale prin evacuare și realizarea hemostazei chirurgicale.*(13,17)

B

Opțiune

După efectuarea manevrelor de hemostază, medicul poate opta pentru meșaj intravaginal strâns.

Standard

Dacă se suspectează existența unei rupturi uterine, medicul trebuie să indice demersurile medicale și administrative pentru efectuarea unei laparotomii de urgență. (vezi Ghidul "Ruptura uterină")

C

Argumentare

Lipsa intervenției adaptate situației obstetricale determină pierderea de timp prețios și pune în pericol viața pacientei.*(13,17)

IV

6.3.2.5.

Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câștigate

Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea în succesiune rapidă a măsurilor de tratament ale:

- hipotoniei

- retenției de fragmente placentare

- leziunilor de părți moi urmate de:

- tratamentul specific al coagulopatiei.

E

Recomandare

Se recomandă medicului OG și ATI să diagnosticheze cât mai rapid și complet tipul coagulopatiei și gradul anemiei pentru a putea iniția un tratament adecvat.

E

Recomandare

Concomitent cu măsurile de hemostază și reechilibrare volemică, medicul OG și ATI trebuie să indice tratamenul specific al coagulopatiei în funcție de modificările hemoleucogramei, coagulogramei și trombelastogramei prin administrare de:

- Factori de coagulare în funcție de deficitul specific (dacă este posibil)

și/sau

- Plasmă proaspată congelată 15 ml/kg la INR > 1,5

și/sau

- Masă eritrocitară

și/sau

- Crioprecipitat la fibrinogen < 100 mg/dl

și/sau

- Masă trombocitară la valorile trombocitelor < 50.000/mmc

și/sau

- Acid tranexamic.

E

Opțiune

Medicul poate să indice folosirea de factor VII activat, complex protrombină (vezi Anexa 3) sau anticoagulante.

E

6.3.2.6.

Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific

Opțiune

Medicul poate să indice în situația hemoragiilor rezistente la tratamentul specific, efectuarea embolizării angiografice a arterelor uterine, dacă pacienta poate fi stabilizată până la efectuarea metodei și dacă există posibilitatea tehnică a efectuării acesteia.

B

Argumentare

Embolizarea angiografică a arterelor uterine permite realizarea hemostazei și conservarea uterului, dar necesită condiții de dotare tehnică și de personal complexe.*(17,18)

III

Opțiune

Medicul poate lua în considerare montarea unui balon intrauterin pentru realizarea hemostazei la pacientele la care cauza hemoragiei este atonia uterină.

C

Argumentare

Tamponada uterină poate fi utilizata ca un test de apreciere a oportunității efectuării unei interventii chirurgicale de hemostaza, în cazul în care hemoragia nu sistează prin montarea unui balon intrauterin.*(19)

IV

6.3.3.

Conduita chirurgicală a HPP

Standard

Dacă hemoragia nu se oprește în ciuda efectuării corecte a tuturor intervențiilor expuse anterior, iar pacienta prezintă afectare hemodinamică, medicul trebuie să inițieze alte metode chirurgicale de hemostază.

A

Argumentare

Hemoragia din postpartum care nu răspunde la tratament medical rămâne una din cauzele majore ale mortalității materne.*(3,17)

Ib

Standard

În prezența unei hemoragii severe din postpartum, medicul trebuie să indice o atitudine și o tehnică chirurgicală care depinde de:

- posibilitățile tehnice ale unității medicale;

- experiența chirurgicală a obstetricianului;

- situația clinică particulară.

E

Standard

Medicul trebuie să efectueze intervențiile chirurgicale de corectare a sângerării de cauză uterină, prin laparotomie.

E

Recomandare

În aceste situații se recomandă medicului să efectueze, în funcție de condițiile clinice și în funcție de experiență, una sau mai multe din următoarele manopere chirurgicale de hemostază:

- ligatura vaselor uterine și utero-ovariene

- ligatura arterelor iliace interne

- histerectomia de hemostază

- suturi hemostatice compresive uterine de tip turnichet, B-Linch.

E

6.3.4.

Conduita în hemoragia posthisterectomie

Recomandare

Se recomandă medicului ca decizia de reintervenție în scop hemostatic să fie individualizată și decisă după anunțarea șefului de secție si după consult cu medicul ATI.

B

Argumentare

Dacă hemoragia continuă sau reapare, după intervențiile chirurgicale efectuate în scop hemostatic, decizia de reintervenție în scop hemostatic reprezintă un act de maturitate profesională și va fi adoptată în urma unui consult interdisciplinar (în echipă mixtă, cu un chirurg generalist) într-o unitate medicală cu posibilități adecvate de terapie intensivă.*(8,13,15)

III

Opțiune

Medicul poate să efectueze în hemoragia posthisterectomie hemostaza de tip meșaj Miculicz al pelvisului.

B

Argumentare

Poate exista o sângerare abundentă posthisterectomie prin anomalii de coagulare asociate cu sângerări din vase mici care se retractă în spațiul retroperitoneal și cărora nu li se poate efectua izolare și hemostază chirurgicală (ligatură sau coagulare).*(18)

IIb

Opțiune

Medicul poate utiliza pelicule hemostatice locale înainte sau asociat cu efectuarea hemostazei de tip Miculicz a pelvisului.

E

Opțiune

Medicul poate indica asociat metodelor chirurgicale administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. sau complex protrombinic.

E

Argumentare

Administrarea de factor VIIa recombinat activat i.v. sau complex protrombinic, are o bună eficiență în stoparea HPP posthisterectomie.

7.

URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

7.1.

Monitorizarea pacientei cu hemoragie în postpartum

Standard

Medicul trebuie să indice:

- Monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, respirații, semne de conștiență, diureză, culoarea tegumentelor, timp de reumplere capilară.*(2)

E

Opțiune

Medicul poate să indice urmărirea stării pacientei și prin:

- montarea unui pulsoximetru pentru a analiza în permanență saturația în oxigen a lehuzei

- internarea pe secție de terapie intensivă dacă hemoragia a fost bine controlată

- asigurarea de căi periferice largi

- utilizarea unui monitor mutifuncțional de terapie intensivă: EKG, TA invazivă, presiune venoasă centrală

- montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei

- documentarea tuturor manoperelor, analizelor si tratamentelor efectuate.

E

Argumentare

Evaluarea complexă, permanentă a pacientei cu HPP permite ameliorarea atitudinii terapeutice.

Standard

Pentru a urmări dinamica evoluției unei anomalii de coagulare, medicul trebuie să indice efectuarea rapidă a testelor de coagulare (vezi cap. Evaluare și diagnostic).

E

Standard

După delivrență medicul trebuie să indice supravegherea lehuzei în sala de naștere în primele 2 ore post-partum.

C

Argumentare

Riscul apariției HPP este prezent în această perioadă și necesită o urmărire atentă a lehuzei.*(1,2)

IV

8.

ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează managementul unei HPP să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Tot personalul de la sala de naștere: medici, moașe și infirmiere trebuie să fie instruiți în tratamentul HPP.

Instruirea trebuie să fie multiprofesională: obstetrică și ATI.

B

Recomandare

Toate cazurile de hemoragie severă trebuie ulterior discutate și analizate.

C

Standard

Medicii din unitățile de nivel I care identifică gravide cu factori de risc pentru HPP, trebuie să le trimită înaintea travaliului în unități de nivel II sau III.

E

Standard

Medicul dintr-o unitate medicală care are o pacientă cu HPP, care nu răspunde la tratamentul specific, trebuie să indice transferul pacientei cu ambulanța într-o unitate de nivel III, cu anunțarea prealabilă telefonică a acesteia și cu continuarea manoperelor de reanimare pe parcursul transferului.

E

Standard

În cazul hemoragiilor rezistente la tratamentul specific medicul trebuie să indice, efectuarea rapidă a următoarelor proceduri administrative:

- formarea unei echipe medicale interdisciplinare în care trebuie inclus medicul ATI, eventual chirurgul și medicul de laborator

- anunțarea medicului șef de secție

- comandarea precoce a produselor de sânge de la Centrul de Transfuzii datorită existenței unui interval de timp până la primirea acestora.

E

Standard

Medicul trebuie să scadă mortalitatea și morbiditatea corelată cu HPP, prin:

- profilaxie

- diagnostic precoce

- intervenție terapeutică rapidă, adecvată, sincronizată, etapizată.

B

Argumentare

Deoarece HPP e responsabilă de 25-30% din mortalitatea maternă.*(1,2)

IIb

9.

BIBLIOGRAFIE

Introducere

1.

Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 55-58

2.

SOGC, November 2003, nr. 136. “Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage”, pag 1-3

3.

Sentilhes L, Vayssière C, Deneux-Tharaux C, Aya A, Bayoumeu F, Bonnet M et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2016;198:12-21.

4.

Cunningham F.G. “Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828

5.

Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13

6.

Knight M, Callaghan W, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle M, Ford J et al. Trends in Postpartum Hemorrhage in High Resource Countries: A Review and Recommendations From the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. Obstetrical & Gynecological Survey. 2010;65(4):211-212.

7.

Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gülmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26.

8.

Sentilhes L, Goffinet F, Vayssie're C. Post-partum hemorrhage: guidelines for clinical practice – method and organization. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:933–5.

9.

Goffinet F, Sentilhes L, Vayssie're C. Guidelines for clinical practice: postpartum haemorrhage. Introduction. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:931–2.

10.

Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of post-partum haemorrhage. Green Top Guideline 52 December 2016.

Evaluare și diagnostic

1.

Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 62-98

2.

Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828

3.

SOGC December 2004, nr. 152, “FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage”, pag. 1100-1102

4.

Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13

5.

Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061.

6.

Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician & Gynaecologist. 2017;19(2):189-189.

7.

World Health Organization. Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO; 2012, http://www.who. int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/ 9789241548502/en/.

Conduită

1.

Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326

2.

Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13

3.

Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828

4.

ACOG Practice Bulletin „Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists – Postpartum Hemorrhage” 183, no.76, oct.2017

5.

Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061.

6.

Jackson D, DeLoughery T. Postpartum Hemorrhage: management of massive transfusion. Obstetrical & Gynecological Survey. 2018;73(7):418-422.

7.

Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gülmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26.

8.

Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician & Gynaecologist. 2017;19(2):189-189.

9.

Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11). Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract

10.

Mousa HA, BlumJ, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartumhaemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD003249

11.

Fournet-Fayard A, Lebreton A, Ruivard M, et al. Antenatal management for patients with increased risk of post-partum hemorrhage (excluding abnormal placentation). J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:951–65.

12.

Dupont C, Ducloy-Bouthors AS, Huissoud C. Clinical and pharmacological procedures for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:966–97.

13.

World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva: WHO; 2009. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf

14.

Dolley P, Beucher G, Dreyfus M. Initial obstetrical management of post-partum hemorrhage following vaginal delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:998–1008.

15.

Parant O, Guerby P, Bayoumeu F. Specificites obstetricales et anesthesiques de la prise en charge d’une hemorragie dupost-partum (HPP) associee a la cesarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43(10):1104-22. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.004

16.

Aya AG, Ducloy-Bouthors AS, Rugeri L, Gris JC. Prise en charge anesthesique d’unehemorragie du post-partum severe ouresistant au traitement medical. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 ;43(10):1030-62. doi: 10.1016/j.jgyn.2014.10.001

17.

Haumonte J, Sentilhes L, Mace P, Cravello L, Boubli L, d’Ercole C. Prise en charge chirurgicale d’une hemorragie du post-partum. Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction. 2014;43(10):1083-1103.

18.

Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:356–61.

19.

Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 2009 May;116(6):748-57. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02113.x.

Urmărire și monitorizare

1.

Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061

2.

Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13

Aspecte administrative

1.

Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-828

2.

Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326.

10.

ANEXE Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPP

Anexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HPP