Ghidul din 9 august 2019

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS

1.

Introducere

2.

Scop

3.

Metodologie de elaborare și revizie

3.1.

Etapele procesului de elaborare

3.2.

Principii

3.3.

Etapele procesului de revizie

3.4.

Data reviziei

4.

Structură

5.

Evaluare și diagnostic

5.1.

Complicații infecțioase - Generalități

5.1.1.

Infecțiile vulvo-vagino-perineale

5.1.2.

Infecțiile plăgilor după operație cezariană

5.1.3.

Infecțiile uterine

5.1.4.

Infecțiile peri- și parauterine

5.1.5.

Peritonita puerperală

5.1.6.

Sepsisul și șocul septic în lehuzie

5.1.7.

Infecțiile sânului

5.2.

Depresia postpartum

5.3.

Hemoragiile tardive postpartum

6.

Conduită

6.1.

Complicații infecțioase

6.1.1.

Prevenirea infecției puerperale – generalități conduită profilactică

6.1.2.

Asepsia și antisepsia

6.1.3.

Profilaxia cu antibiotice

6.1.4.

Aspecte de tehnică chirurgicală

6.1.5.

Tratamentul curativ al infecțiilor vulvo-vagino-perineale

6.1.6.

Tratamentul curativ al infectiilor plăgilor parietale după operatie cezariană

6.1.7.

Tratamentul curativ al infecțiilor uterine

6.1.8.

Tratamentul curativ al infecțiilor para- și periuterine

6.1.9.

Tratamentul curativ al peritonitei puerperale

6.1.10.

Tratamentul curativ al sepsisul și al șocului septic în lehuzie

6.1.10.1.

Suprimarea focarului septic

6.1.10.2.

Măsuri de terapie intensivă

6.1.10.3.

Terapia cu antibiotice

6.1.10.4.

Tratamentul antiinflamator

6.1.10.5.

Tratamentul anticoagulant

6.1.11.

Tratamentul profilactic al infecțiilor la nivelul sânului

6.1.12.

Tratamentul curativ al infecțiilor la nivelul sânului

6.2.

Depresia postpartum

6.3.

Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragiile secundare postpartum)

6.4.

Contracepția postpartum

7.

Urmărire și monitorizare

7.1.

Complicații infecțioase

7.1.1.

Infecțiile vulvo-vagino-perineale

7.1.2.

Infecțiile plăgilor după operația cezariană

7.1.3.

Infecțiile uterine

7.1.4.

Infecțiile para- și periuterine

7.1.5.

Peritonita puerperală

7.1.6.

Sepsisul și șocul septic în lehuzie

7.1.7.

Infecțiile sânului

7.2.

Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragii secundare postpartum)

7.3.

Contracepția postpartum

8.

Aspecte administrative

9.

Bibliografie

10.

Anexe Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Identificarea și managementul sepsisului obstetrical

Anexa 4. Criterii de diagnostic pentru sepsisul puerperal

Anexa 5. Ghidul MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru detectarea afecțiunilor severe și agravarea stării pacientei

Anexa 6. Tratament antibiotic empiric sugerat în sepsisul bacterian în lehuzie

Anexa 7. Limitele și particularitățile claselor de antibiotice

Anexa 8. Algoritm de evaluare și management al pacientei cu durere mamară și suspiciune de mastită

Anexa 9. Algoritm de management în hemoragiile uterine tardive

Anexa 10. Regimul antibiotic recomandat în mastită și în abcesul mamar

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Gabriel Bănceanu, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator Profesor Dr. Nicolae Cernea

Scriitor Dr. Alexandru Comănescu

Membri Profesor Dr. Liliana Novac

Dr. Ștefania Tudorache

Integrator Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Profesor Dr. Florentina Pricop

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonatori Conferențiar Dr. Ștefania Tudorache

Profesor Dr. Nicolae Cernea

Scriitor Conferențiar Dr. Ștefania Tudorache

Membri Asist. Univ. Dr. Pătru Ciprian Laurențiu

Șef Lucrări Dr. Marinaș Marius Cristian

Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Conferențiar Dr. Gheorghe Furău

ABREVIERI

AINS - Antiinflamatoare nesteroidiene

AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare)

APTT - Activated partial thromboplastin time - timpul parțial de tromboplastină activată

ATI - Anestezie -Terapie Intensivă

AV - Alură ventriculară

bpm - Bătăi pe minut

BTG - Boală trofoblastică gestațională

CT - Tomografie Computerizată

°C - (grade) Celsius

DIU - Dispozitiv intrauterin

DU - Doză unică

EAU - Embolizarea arterelor uterine

ECG - Electrocardiogramă

ESBL - Extended-spectrum beta-lactamase - beta-lactamază cu spectru extins

FR - Frecvența respiratorie

g - Gram

GTE - Grupului Tehnic de Elaborare

GTR - Grupului Tehnic de Revizie

HCG - Gonadotropina corionică umană

Hlg - Hemoleucogramă

HSK - Histeroscopie

HT - Histerectomie totală

INR - International Normalised Ratio (timp de protrombină)

IRM - Imagistică prin Rezonanța Magnetică

(i.v.) - Intravenos

kg - Kilogram

kgc - Kilogram corp

LARC - Long-Acting Reversible Contraception Methods – metode de contracepție reversibile, cu acțiune pe termen lung

MAV - Malformație arterio-venoasă

MEOWS - Modified Early Obstetric Warning Score - scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat

mg - Miligram

min - Minut

ml - Mililitru

mmc - Milimetru cub

mmHg - Milimetri coloană de mercur

mmol - Milimol

μmol - Micromol

MRSA - Meticillin-resistant Staphylococcus aureus - stafilococ auriu meticilino-rezistent

MSSA - Meticillin-Sensitive Staphylococcus aureus - stafilococ auriu sensibil la meticilină

OG - Obstetrică - Ginecologie

ONU - Organizația Națiunilor Unite

PaO2 - Presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial

Rg - Radiografie

QU - Chiuretaj uterin

SIRS - (Systemic inflammatory response syndrome) – sindrom de răspuns inflamator sistemic

SOGR - Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

TA - Tensiune arterială

TV - Tușeu vaginal

UE - Uniunea Europeană

US - Ultrasonografie

UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1.

INTRODUCERE Se definește ca lehuzie perioada de timp după naștere în care organismul matern își revine la starea morfo-fiziologică premergătoare sarcinii.*(1)

Au fost stabilite trei etape importante:

–

Lehuzia imediată - 24 de ore după perioada a IV-a a nașterii

–

Lehuzia propriu-zisă – 7 zile după naștere

–

Lehuzia tardivă – de la ziua 7 după naștere până la 6 săptămâni.*(1)

Patologia puerperală cuprinde toate complicațiile ce apar în starea de lehuzie, și poate fi împărțită în:

1.

Patologia infecțioasă în lehuzie – febra puerperală. Definiție: Febra puerperală este definită prin temperatură de peste 38°C, apărută în primele 10 zile de lehuzie (exceptând primele 24 de ore) și care se menține minim 48 de ore.*(1,2)

În România, stat în care mortalitatea maternă se menține încă ridicată în comparație cu țările din Uniunea Europeană (UE), moartea prin infecție puerperală reprezintă a 2-a - a 3-a cauză de moarte maternă.*(1-5)

2.

Boala tromboembolică în lehuzie (abordată în ghidul clinic “Boala tromboembolică în sarcină și lehuzie”).

3.

Situații particulare:

3.1.

Depresia postpartum - un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate) manifestat prin apatie, astenie, anorexie, tristețe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăție față de noul-născut. Există, de asemenea, tendința de agravare a unei suferințe psihiatrice preexistente.

3.2.

Hemoragiile uterine tardive în lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) - pot avea drept cauză o involuție anormală a zonei de inserție a placentei, retenția de resturi placentare, sau formarea de polip placentar.

3.3.

Contracepția postpartum.

2.

SCOP Prezentul ghid clinic se adresează atât medicilor de obstetrică și ginecologie, cât și personalului mediu din secțiile de obstetrică și ginecologie (asistente și moașe, ce au un rol deosebit de important în menținerea unei rate scăzute a infecțiilor puerperale), medicilor ATI, medicilor neonatologi, medicilor de familie. Concepția și redactarea lui are ca obiectiv general facilitarea unui diagnostic și a unui tratament corect în cazul patologiei puerperale.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–

scăderea indicelui de mortalitate maternă în lehuzie

–

scăderea frecvenței infecțiilor puerperale la un nivel apropiat de standardele UE

–

reducerea incidenței infecțiilor postoperatorii, prin aplicarea metodelor corecte în profilaxia acestora

–

reducerea variațiilor nenecesare în practica medicală, în îngrijirea lehuzelor, și în special în administrarea tratamentelor antibiotice

–

reducerea riscurilor în lehuzie, prin eliminarea incertitudinii terapeutice și prin integrarea în practica medicală a concluziilor unor studii recente; aceasta are potențialul de a asigura un management modern în profilaxiei infecțiilor puerperale, și celorlalte complicații în lehuzie

–

stabilirea unor principii de tratament care întrunesc acordul obstetricienilor și al medicilor ATI în cazurile de sepsis și șoc septic

–

stabilirea unei atitudini corecte în cazul pacientelor cu febră persistentă postpartum

–

creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale postpartum

–

referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific peripartum

–

reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

–

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

–

aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

–

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

–

creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

–

ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

–

ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

–

ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

–

ghidul permite structurarea documentației medicale

–

ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

–

armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.

METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

3.1.

Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluare externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia, 27-30 noiembrie 2008. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.

3.2.

Principii Ghidul clinic „Lehuzia patologică” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3.

Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...... și de Colegiul Medicilor prin documentul ..... și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.

Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.

STRUCTURĂ Ghidul clinic „Lehuzia patologică” este structurat în 4 capitole:

–

Evaluare și diagnostic

–

Conduită

–

Urmărire și monitorizare

–

Aspecte administrative.

5.

EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

5.1.

Complicații infecțioase - Generalități

Standard

În orice suspiciune de sepsis puerperal, medicul trebuie să facă un examen clinic complet, incluzând examenul sânilor, al toracelui (auscultație), al membrelor inferioare (pentru a exclude tromboflebita profundă septică), al abdomenului și al plăgii/plăgilor postoperatorii.

E

Standard

În orice suspiciune de sepsis puerperal medicul trebuie să facă o anamneză cât mai completă (incluzând date despre nou-născut) și să indice:

- Măsurarea TA, AV, FR, temperaturii

- Examen sumar de urină

- Hemoleucogramă completă

- Dozarea proteinei C reactive

- Obținerea de probe de la nivelul tractului genital inferior, pentru culturi de germeni și antibiogramă.

E

Standard

Toate produsele obținute în vederea culturilor de germeni (și antibiogramă) trebuie colectate înaintea administrării antibioticelor.

C

Argumentare

În cazul în care a fost inițiată o schemă de tratament, se recoltează înainte de schimbarea schemei de terapie cu antibiotice.*(1)

IV

Recomandare

Se recomandă managementul cazurilor de sepsis puerperal în 6 pași:

1. Documentare, anamneză și examenul obiectiv al lehuzei

2. Recoltarea de produse pentru culturi

3. Administrarea de antibiotice

4. Măsurarea acidului lactic

5. Reechilibrare hidroelectrolitică, cu administrarea de soluții i.v. în bolus

6. Reevaluarea cazului în echipă multidisciplinară care să cuprindă și medic ATI, pentru a decide managementul ulterior (vezi Anexa 3).

B

Argumentare

Cele mai importante trei cauze de deces prin sepsis puerperal sunt:

- întârzierea în recunoașterea sepsisului

- întârzierea în administrarea tratamentului antibiotic adecvat

- dificultățile în accesarea serviciilor de înaltă performanță în diagnostic și tratament.*(1,2,3,4)

III

5.1.1.

Infecțiile vulvo-vagino-perineale

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o infecție vulvo-vagino-perineală la o lehuză care a născut pe cale naturală, după perineotomie, și acuză durere perineală, febră sau simptomatologie urinară.

C

Argumentare

În caz de retenție purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison și febră.*(5)

Datorită durerii perineale bolnava poate prezenta disurie.*(5,6)

IV

Standard

Dacă există semne de infecție ale plăgii de epiziotomie, se va recolta produs de la acest nivel, pentru cultură de germeni și antibiogramă.

C

Argumentare

Rezultatele acestei analize pot ghida atitudinea terapeutică. Deși complicațiile infecțioase sunt polimicrobiene de cele mai multe ori, în unele situații infecția este cauzată de o singură bacterie, foarte virulentă, ca streptococul beta-hemolitic de grup A. Ocazional, infecțiile necrozante sunt cauzate de agenți patogeni rar întâlniți.*(1,6)

IV

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o infecție a plăgii de perineotomie sau epiziotomie dacă plaga prezintă:

- margini edemațiate, roșii, indurate, foarte dureroase

sau/și

- dehiscența plăgii

sau/și

- secreție seroasă, sanguinolentă sau purulentă

- cu sau fără febră.

C

Argumentare

Cea mai simplă formă de infecție locală este dezunirea plăgilor suturate. Marginile plăgii sunt edemațiate, roșii, indurate, foarte dureroase. La exprimarea plăgii se exteriorizează o secreție seroasă sau sanguinolentă sau purulentă. În caz de retenție purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison și febră.*(5)

Infecțiile plăgii perineale după rupturi perineale de gradul IV au un potențial mai mare de morbiditate sistemică.*(6)

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită necrozantă (fenomen rar întâlnit, mai ales când este prezentă triada: diabet, obezitate, hipertensiune) când la nivelul plăgii de perineotomie observă:

- eritem și edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii

- din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid.

Suspiciunea de fasceită necrozantă este mai puternică dacă pacienta prezintă leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc) și/sau semne de șoc, în prezența unei celulite la nivelul plăgii.

C

Argumentare

Fasceita necrozantă începe, de obicei, ca infecție a plăgii, dar are particularitatea că se extinde rapid. Cazurile tipice prezintă eritem și edem dur, cu progresie rapidă (semne ce se extind dincolo de granița caracteristică unei plăgi infectate), ulterior apărând flictene sau necroze evidente ale pielii și leucocitoză importantă. Spontan sau la deschiderea sau debridarea plăgii (care trebuie practicată sub anestezie generală), din plagă se exteriorizează lichid apos murdar, uneori brun, intens fetid. Orice pacientă care prezintă semne de șoc septic în prezența unei celulite de plagă trebuie considerată (și tratată) ca având fasceită necrozantă.*(5,6)

IV

5.1.2.

Infecțiile plăgilor după operație cezariană

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecție a plăgii parietale după operația cezariană, dacă sunt prezente următoarele semne și simptome în absența involuției uterine normale, și în absența emisiei de lohii de aspect normal:

- febră

- semne inflamatorii prezente la nivelul plăgii (edem, eritem, durere)

- la exprimarea plăgii postoperatorii se exteriorizează secreție sero-sanguinolentă/ purulentă.

B

Argumentare

În absența etiologiei uterine a febrei după operația cezariană, prezența semnelor menționate orientează diagnosticul spre infecția plăgii de cezariană.*(5)

Operația cezariană prezintă un risc mai mare de infecție a plăgii postoperatorii (de aproximativ 9 ori), în comparație cu riscul de infecție a plăgii perineale după nașterea pe cale vaginală.*(5,7)

III

Standard

Medicul trebuie să indice, atunci când suspectează infecția plăgii postoperatorii:

- hemoleucogramă

- cultură și antibiogramă din secreția de la nivelul plăgii

- lohiocultură

- examen ecografic.

C

Argumentare

Investigațiile orientează atitudinea terapeutică.*(1)

IV

Opțiune

Medicul poate indica recoltarea unei hemoculturi dacă suspectează o infecție a plăgii postoperatorii sau dacă pacienta prezintă febră și/sau frison.

E

Opțiune

Medicul poate indica doza procalcitonina serică, pentru a evalua/reevalua severitatea infecției plăgii postoperatorii după operația cezariană.

C

Argumentare

Nivele de procalcitonină par a fi un marker fidel de infecție/inflamație, ce poate fi utilizat în sprijinirea diagnosticului și estimarea severității infecției plăgii postoperatorii după operația cezariană.*(8)

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze fasceita necrozantă dacă constată, la nivelul plăgii de operație cezariană:

- eritem și edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii

- din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid.

Suspiciunea va fi întărită dacă pacienta prezintă leucocitoză importantă (peste 20.000/mmc) și semne de șoc în prezența celulitei la nivelul plăgii postoperatorii.

C

Argumentare

Fasceita necrozantă începe de obicei ca infecție a plăgii, dar are particularitatea că se extinde rapid. Cazurile tipice prezintă eritem și edem dur, cu progresie rapidă (semne ce se extind dincolo de granița caracteristică unei plăgi infectate), ulterior apărând flictene sau necroze evidente ale pielii și leucocitoză importantă. Spontan sau la deschiderea sau debridarea plăgii (care trebuie practicată sub anestezie generală), din plagă se exteriorizează lichid apos murdar, uneori brun, intens fetid. Orice pacientă care prezintă semne de șoc septic în prezența unei celulite de plagă trebuie considerată (și tratată) ca având fasceită necrozantă.*(5)

IV

Recomandare

Dacă se suspectează fasceita necrozantă, este recomandată solicitarea imediată a un medic de terapie intensivă și un chirurg specialist (ideal, dacă este disponibil, și un chirurg de chirurgie plastică și reconstructivă).

B

Argumentare

Pentru inițierea unui tratament în echipă multidisciplinară.*(9)

III

Recomandare

Medicului i se recomandă să nu externeze pacientele cu factori de risc majori pentru sepsis puerperal și pentru complicații septice ale plăgii înainte de 5 - 6 zile de la operația cezariană.

B

Argumentare

Deși în cazul infecțiilor cu germeni virulenți (de exemplu, streptococul beta-hemolitic de grup A) tabloul clinic se pozitivează rapid, în cele mai multe cazuri de fasceită necrozantă simptomele nu apar până în ziua 3 - 5 postpartum.*(6,10-13)

III

Standard

Dacă există argumente solide pentru apariția fasceitei necrozante, medicul trebuie să indice sau să practice cât mai rapid explorarea chirurgicală a plăgii.

B

Argumentare

Simptomele clinice variază, și în cele mai multe cazuri este dificil să se diferențieze o infecție superficială a plăgii de una profundă, ce interesează aponevroza. Dacă diagnosticul este incert, explorarea chirurgicală poate salva viața pacientei. Dacă miofasceita progresează, în absența tratamentului apare rapid septicemia, și chiar decesul. *(14)

În marea lor majoritate, decesele prin fasceită necrozantă s-au produs în absența tratamentului chirurgical.*(6)

III

5.1.3.

Infecțiile uterine

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecție uterină la o lehuză care prezintă:

- febră, frison, puls accelerat (90-100-120 bpm)

- dureri abdominale

- uter subinvoluat, sensibil/dureros la mobilizare, lohii modificate.

B

Argumentare

Semnele menționate sunt considerate sugestive pentru o infecție uterină în lehuzie.*(5)

În majoritatea cazurilor de sindrom febril postpartum este implicată infecția tractului genital, iar incidența acesteia este mai mare după operația cezariană decât după nașterea pe cale vaginală.*(6)

III

Recomandare

În cazul în care se constată modificarea aspectului și mirosului normal al lohiilor, medicului îi este recomandat să indice recoltarea de lohii, pentru culturi pe mediu aerob și anaerob și să solicite antibiograma.

E

Argumentare

Deși lohiile pot să capete un miros neplăcut, unele paciente prezintă lohii urât mirositoare în absența infecției uterine, și vice-versa. În unele infecții, mai ales cu streptococ de grup A, lohiile sunt în cantitate mică și nu au un miros neplăcut.*(6)

Standard

Medicul trebuie să recomande efectuarea Hlg complete în toate cazurile de febră puerperală.

E

Recomandare

Medicul poate opta pentru efectuarea hemoculturii în infecțiile uterine.

C

Argumentare

Hemocultura este pozitivă la pacientele cu infecție uterină în 5 - 24% din cazuri.*(6,15)

IV

Standard

Medicul trebuie să indice un examen ecografic în evaluarea unei infecții uterine postpartum.

C

Argumentare

Examinarea ecografică poate pune în evidență un rest placentar fără a avea însă o sensibilitate deosebită.*(16)

IV

5.1.4.

Infecțiile peri- și parauterine

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze o anexită puerperală la o lehuză cu următorul tablou clinic:

- semne de infecție uterină

- dureri în fosele iliace

- masă anexială cu contur imprecis

- parametre împăstate.

E

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze un flegmon de parametru sau un abces pelvin dacă febra persistă peste 48 - 72 ore după instaurarea terapiei cu antibiotice i.v.

C

Argumentare

În caz de flegmon de parametru sau de abces pelvin, febra persistă peste 48 - 72 ore de terapie cu antibiotice i.v., și la examenul clinic se decelează o indurare a parametrului sau o masă latero-uterină greu de delimitat.*(6)

IV

Standard

Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de infecție peri/para uterină.

E

Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea examenului ecografic pentru diagnosticul unei colecții pelvine.

E

Opțiune

Medicul poate indica efectuarea unui examen Rg, CT sau IRM pentru a pune în evidență sau pentru a exclude un flegmon sau un abces pelvin.

C

Argumentare

Explorarea imagistică Rg, CT sau IRM poate decela cauza unei febre puerperale, în special după operația cezariană.*(9,17,18)

În cele mai multe cazuri flegmoanele de parametru sunt unilaterale.*(6)

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice cultură și antibiogramă din produsul recoltat dintr-un abces/flegmon pelvin.

C

Argumentare

Cultura și antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic cât mai țintit.*(5,6)

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze pelviperitonita la o lehuză cu următorul tablou clinic:

- durere vie, iradiată în pelvis

- alterarea stării generale

- la TV: funduri de sac dureroase, uter dureros la mobilizare, mobilitate redusă a uterului, fluctuență a fundului de sac Douglas - în caz de abces pelvin.

E

5.1.5.

Peritonita puerperală

Standard

Medicul trebuie să suspecteze peritonita puerperală la pacientele cu:

- febră

- durere abdominală

- meteorism

- vărsături

- tulburări de tranzit intestinal

- semne concomitente de infecție uterină

- apărare musculară

Absența apărării musculare nu trebuie considerată un semn clinic important.

E

Argumentare

În lehuzie apărarea musculară este absentă în multe cazuri de peritonită generalizată, fiind prezentă o laxitate abdominală particulară, specifică sarcinii și lehuziei.*(5,6)

Standard

Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de peritonită puerperală.

E

Argumentare

Hemoleucograma arată mai frecvent leucocitoză, dar este un marker al capacității de răspuns a organismului.

Opțiune

Dacă suspectează peritonita puerperală, medicul poate indica efectuarea examenului ecografic, radiografiei abdominale simple ("pe gol"), examenului CT sau examenului IRM.

E

Argumentare

Explorarea imagistică poate sprijini diagnosticul de peritonită puerperală.

Standard

Medicul trebuie să indice cultură și antibiogramă din lichidul peritoneal recoltat în cazul unei intervenții chirurgicale pentru peritonită puerperală.

E

Argumentare

Cultura și antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic adecvat.

5.1.6.

Sepsisul și șocul septic în lehuzie

Standard

Medicul trebuie să evalueze prezența factorilor de risc pentru sepsis puerperal:

- Nerespectarea măsurilor de asepsie și antisepsie (în special la administrarea tratamentului i.v.)

- Intervențiile la nivelul tractului genital superior și inferior (amniocenteză, cerclaj)

- Retenția intrauterină pe termen lung de: făt mort, resturi placentare/membranare

- Patologia preexistentă: obezitate, anemie, diabet zaharat, malnutriție, boli cu transmisie sexuală, boli imunodeprimante, boli cronice, endocardită

- Infecția cu streptococ de grup A

- Travaliul de lungă durată, lipsa de progresiune a travaliului, interval lung între ruptura membranelor și expulzie

- Numărul mare de examinări vaginale

- Operația cezariană

- Manevre instrumentale, rupturi masive de părți moi

- Hemoragii postpartum

- Infecțiile respiratorii recente

- Infecții cu bacterii cu rezistențe multiple

- Status socio-economic scăzut

- Vârstele extreme, mai ales vârsta tânără

- Primiparitatea și marea multiparitate

- Preeclampsia.

B

Argumentare

Sepsisul puerperal apare mai frecvent în condițiile existenței acestor factori de risc.

Factorii de risc identificați au relevanță în practica obstetricală, și au un efect cumulativ, crescând riscul de sepsis sever.*(6, 9, 11, 13, 14, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25)

IIa

Standard

Medicul trebuie să suspecteze sepsisul în prezența următorului tablou clinic în perioada postpartum:

- febră nesistematizată/hipotermie sau frisoane

- vărsături, diaree

- tahicardie, tahipnee, hipoxie

- alterarea stării generale, letargie, stare de rău, inapetență

- semnele implicării diferitelor aparate și sisteme în sindromul toxico-septic (valori scăzute ale tensiunii arteriale, oligurie, alterarea stării de conștiență, răspuns suboptimal la tratament)

- erupție (rash) generalizată

- durere abdominală, leucoree fetidă/semne de infecție la nivelul plăgii de cezariană

- hemoragie persistentă pe cale vaginală (vezi Anexele 4 și 5)

B

Argumentare

Generalizarea sanguină a infecției puerperale prezintă o variabilitate a perioadei de declanșare, de la mai puțin de 24 de ore până la 1-2 săptămâni postpartum și se manifestă prin febră nesistematizată, ce poate fi însoțită de frisoane și de alterarea stării generale, eventual de semnele celorlalte organe afectate și urmează de obicei unei endometrite puerperale.*(5)

Intuitiv, nivelul febrei a fost corelat cu severitatea infecției. Frisoanele de însoțire sugerează bacteriemie sau endotoxinemie.*(6)

Oricare din aceste semne pot lipsi, și de multe ori, intensitatea simptomelor nu se corelează cu severitatea sepsisului.*(9)

Au fost dezvoltate diferite sisteme de scor, pentru identificarea și cuantificarea sepsisului puerperal.*(1, 3, 19, 26-29, 30)

III

Standard

Medicul trebuie să recomande reinternarea dacă pacienta a fost externată și prezintă postpartum: stare de rău, vărsături, diaree, durere abdominală, semne de deshidratare.

C

Argumentare

Sepsisul puerperal trebuie considerat în diagnosticul diferențial la orice lehuză care prezintă febră, vărsături, diaree, durere abdominală, până la excluderea definitivă a acestui diagnostic.*(9)

Infecția trebuie suspectată și exclusă folosind un management activ la orice lehuză care prezintă durere abdominală persistentă sau hemoragie persistentă.

Pacientele cu sepsis puerperal sunt cel mai bine evaluate și îngrijite intraspitalicesc, unde sunt accesibile serviciile de diagnostic și este disponibil un serviciu de terapie intensivă.

Internarea rapidă poate ajuta la salvarea vieții.

Mortalitatea maternă prin sepsis este de aproximativ 7,7%,*(14) și morbiditatea severă este frecventă.

IV

Standard

Medicul trebuie să recomande la pacienta cu sepsis sau șoc septic în lehuzie, în regim de urgență, următoarele:

- hemoleucogramă, uree, creatinină, glicemie, ionogramă, proteina C reactivă

- hemocultură

- lohiocultură

- cultură și antibiogramă - de la nivelul abceselor, plăgilor infectate

- cultură din exudat faringian, dacă pacienta prezintă simptome de amigdalită/faringită

E

Argumentare

Hlg - poate arăta leucocitoză (cel mai frecvent), dar și leucopenie sau număr normal de leucocite; numărul de trombocite este util în aprecierea riscului de coagulare intravasculară diseminată și în evaluarea acesteia.

Hemocultura - recoltată în frison - poate pune în evidență germenii cauzatori ai infecției.

Lohiocultura - este utilă, sursa sepsisului este de obicei o infecție uterină.

Culturile (și antibiogramele de însoțire) pot ajuta la alegerea antibioticului adecvat.

În sepsisul sever puerperal și în șocul septic, cel mai frecvent sunt întâlnite: streptococul de grup A, B și D, pneumococul și Escherichia coli.*(2)

Recomandare

Se recomandă ca medicul să asigure explorarea sistemelor afectate la lehuzele în sepsis/șoc septic:

- reno-urinar: debit urinar, uree, creatinină, examen sumar de urină, urocultură

- pulmonar: Rg pulmonară, gaze sanguine (echilibrul acido-bazic)

- cord: ECG

- digestiv: transaminaze, bilirubină

- ionogramă

- glicemie

- coagulostat (timp Quick, timp Howell, APTT, produși de degradare ai fibrinei)

C

Argumentare

Sepsisul și șocul septic pot afecta toate organele și sistemele.*(31)

IV

Standard

După evaluarea clinică în sistem de urgență, în prezența semnelor de șoc septic, medicul trebuie să recolteze produse biologice în vederea realizării de culturi de germeni, și să demareze tratamentul antibiotic empiric (vezi Cap. 6 și Anexele 6 și 7).

E

Standard

Dacă este prezent șocul sau dacă este prezentă disfuncția unui organ, medicul trebuie să recomande transferul pacientei în serviciul de terapie intensivă.

E

Opțiune

Medicul poate să indice împreună cu medicul ATI în completarea explorărilor:

- Ecografie de cord

- Cateterism pulmonar.

E

Argumentare

Pentru evaluarea completă a sistemului cardiovascular în șoc este necesară o echipă interdisciplinară - obstetrician - medic ATI - cardiolog.

Standard

Medicul obstetrician trebuie să implice în evaluarea unui caz suspectat de sepsis/șoc septic în lehuzie un medic infecționist/microbiolog.

E

5.1.7.

Infecțiile sânului

Standard

Medicul trebuie să cunoască factorii care predispun la apariția mastitei:*(32)

- leziuni la nivelul mameloanelor, mai ales dacă sunt suprainfectate cu stafilococ auriu

- alăptare la intervale mari, pe durată scurtă, dificultăți în aplicarea noului-născut, mameloane ombilicate

- boli ale mamei sau nou-născutului

- oferire în exces a suplimentelor cu formule de lapte

- înțărcare precoce

- presiune aplicată la nivelul sânilor

- canale galactofore operculate vizibil

- stres excesiv sau extenuarea mamei.

E

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o mastită acută în prezența următorului tablou clinic în postpartum:

- frison

- febră (peste 38°C)

- tahicardie

- asociate cu:

- semne celsiene (durere locală, roșeață, căldură)

- modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate, împăstate, cu ragade areolo-mamelonare)

- cu sau fără adenopatie axilară

- cu sau fără simptome generale (curbatură, miodinii).

C

Argumentare

Semnele menționate sunt considerate sugestive pentru o mastită acută.*(33,34)

IV

Standard

Dacă sunt prezente semne de mastită acută la o lehuză, medicul nu trebuie să indice efectuarea unor investigații de laborator sau a altor investigații suplimentare.

C

Argumentare

Hemoleucograma arată cel mai adesea leucocitoză.*(5,6)

IV

Recomandare

Medicul trebuie să recomande cultură de germeni cu antibiogramă din secreția lactată dacă:

- semnele de mastită nu se remit în 2 zile după instaurarea tratamentului antibiotic de primă linie

- există semne de mastită recurentă

- se suspectează o infecție intraspitalicească

- pacienta este alergică la antibioticele uzuale

- pacienta prezintă o formă severă de mastită.

B

Argumentare

Simptomele severe au fost asociate cu concentrațiile mari de germeni și cu bacteriile înalt patogene.*(32,35)

III

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice efectuarea examenului ecografic mamar la o pacientă cu mastită acută, dacă suspectează o evoluție nefavorabilă (cu formarea de abces).

C

Argumentare

Ecografia completează examenul clinic și poate fi utilă și în abordarea unui tratament conservator.*(36,37)

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze un abces mamar atunci când:

- febra sau simptomele locale nu se remit după 48 -72 ore de terapie cu antibiotice

- se decelează o zonă de fluctuență la o lehuză cu mastită acută

- o arie mamară rămâne bine definită, prezintă roșeață, și este dureroasă.

B

Argumentare

3% din pacientele cu mastită acută de lactație dezvoltă abces mamar.*(6, 32, 38)

IIa

Opțiune

Medicul poate opta la o pacientă cu abces mamar, pentru:

- examen ecografic

- cultură și antibiogramă din secreția lactată sau din produsul de puncție-aspirație

- IRM, CT. (vezi Anexa 8)

B

Argumentare

Cultura și antibiograma din secreția lactată/ produsul de puncție-aspirație poate orienta dirijarea tratamentului antibiotic,*(32) și reprezintă și o modalitate de tratament.*(39, 40, 41, 42)

Examinarea ecografică, examenul IRM, CT - pot furniza informații importante, în special în abcesele cu localizare atipică.

III

5.2.

Depresia postpartum

Standard

Medicul trebuie să cunoască factorii de risc pentru dezvoltarea precoce sau tardivă a sindromului de stres posttraumatic și a depresiei în perioada postpartum, dintre care cei mai importanți sunt sarcina cu risc obstetrical crescut și fătul vulnerabil (nașterea înainte termen, decesul intrauterin, decesul neonatal).

În ordinea frecvenței, urmează: preexistența depresiei/anxietății în perioada prenatală, propria viziune asupra sarcinii, sarcina nedorită, teama de naștere, violența domestică și sprijinul social limitat oferit pacientei.

B

Argumentare

Sindromul de stres posttraumatic este cea mai importantă dintre comorbiditățile depresiei postpartum.*(46,47)

Cunoașterea factorilor de risc poate ajuta la identificarea precoce a cazurilor paucisimptomatice și la instaurarea intervențiilor adecvate.*(43,44,45,46)

III

Standard

Medicul trebuie să ofere o atenție sporită pacientelor din grupa de risc crescut pentru sindrom de stres posttraumatic și depresie postpartum.

E

Argumentare

Satisfacția în relație cu personalul medical este unul din cei mai importanți factori de predicție pentru depresia postpartum.

Standard

Medicul trebuie să suspecteze depresia postpartum la o lăuză care prezintă astenie, anorexie, tristețe, insomnie, plâns facil, sentimente de vinovăție față de nou-născut.

C

Argumentare

Majoritatea lehuzelor prezintă simptomele de mai sus pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă (în formele severe săptămâni - luni). O evaluare atentă permite un diagnostic precoce al formelor severe și o atitudine terapeutică corectă.*(33,48)

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să solicite un consult psihiatric la pacientele care prezintă un episod depresiv mai lung de 72 de ore, prezintă dezinteres față de copil sau intenție de agresiune (suicid/feticid), halucinații, comportament psihotic și consiliere psihologică în cazul suspiciunii depresiei sau preventiv la pacientele cu factori de risc.

C

Argumentare

Majoritatea tulburărilor de acest tip sunt cauzate de o boală psihică preexistentă și necesită tratament psihiatric și psihoterapie.*(33,48)

Simptomele depresiei, apărute imediat postpartum par a reflecta simptome prezente în sarcina tardivă sau chiar simptome preexistente sarcinii.*(49,50)

IV

5.3.

Hemoragiile tardive postpartum

Standard

Postpartum, sângerarea anormală sau abundentă care apare la mai mult de 24 de ore de la naștere până la 6 săptămâni de la naștere este numită hemoragie tardivă postpartum sau hemoragie secundară postpartum, iar medicul trebuie să ia în considerare:

- existența unui rest placentar

- existența unui polip placentar

- endometrita

- dehiscența tranșei uterine după cezariană

- rupturi de părți moi/ruptura uterină/ruptura unui hematom vulvo-vaginal

- placenta cu aderență anormală.

Mai rar, se pot întâlni:

- apariția unui pseudoanevrism de arteră uterină - cauză rară de hemoragii masive sau recurente

- inversiunea uterină

- tulburări de coagulare

- malformații arteriovenoase

- coriocarcinomul

- subinvoluția idiopatică a vaselor utero-placentare

- patologie preexistentă sarcinii (fibromiom submucos, cancer cervical, sarcom).

C

Argumentare

Resturile placentare sunt de departe cea mai frecventă cauză a sângerării în lehuzia tardivă.*(6)

Sângerarea tardivă pe cale vaginală la o lehuză după operație cezariană poate fi cauzată de dehiscența tranșei uterine.

Pseudoanevrismul de arteră uterină este un diagnostic ce trebuie considerat după excluderea celorlalte, în absența febrei/subfebrei, în absența durerii locale și a subinvoluției uterine.*(51-60)

IV

Standard

Medicul trebuie să reexamineze pacienta atent, clinic, și trebuie să reevalueze documentele medicale completate la naștere.

C

Argumentare

În cele mai multe cazuri, examenul clinic dă relații indirecte de diagnostic pozitiv al endometritei*(58) și informează cu privire la integritatea aparatului genital.

IV

Standard

Medicul trebuie să indice un bilanț biologic cât mai complet, incluzând coagulostatul.

E

Argumentare

Rezultatele analizelor dau relații despre severitatea afecțiunii și ajută la confirmarea/excluderea unora dintre afecțiunile care intră în diagnosticul diferențial (coagulopatii).

Standard

Medicul trebuie să indice de primă intenție examinarea ecografică, cu dublu abord, transabdominal și transvaginal, ceea ce clarifică diagnosticul în cele mai multe cazuri.

C

Argumentare

Resturile placentare și polipii placentari pot fi diagnosticate cu acuratețe ecografic, mai ales dacă se utilizează adițional tehnici Doppler (color, power, spectral, high-definition).*(61, 62)

Evaluarea ecografică a procesului inflamator endometrial și a tranșei după cezariană are o acuratețe mai scăzută.

IV

Opțiune

Dacă pacienta este stabilă hemodinamic, medicul poate opta și pentru alte investigații imagistice: IRM, CT, angioRM, angioCT, arteriografie selectivă.

E

Recomandare

În toate cazurile de hemoragie uterină tardivă postpartum, dar mai ales dacă se suspectează resturi placentare sau boală trofoblastică gestațională, medicului îi este recomandat să indice dozarea în dinamică de beta-HCG seric (vezi Anexa 9).

E

Argumentare

Valorile beta-HCG în dinamică pot să sprijine diagnosticul și ajută la monitorizarea evoluției sub tratament.

6.

CONDUITĂ

6.1.

Complicații infecțioase

6.1.1.

Prevenirea infecției puerperale - generalități conduită profilactică

Opțiune

Poate fi indicată sau nu toaletarea zonei pubiene/perineale înainte de nașterea vaginală.

E

Argumentare

Nu există demonstrația beneficiilor bărbieririi de rutină a zonei pubiene/perineale în prevenirea infecției la nivelul plăgii de epiziotomie.*(1)

Recomandare

Medicului îi este recomandat să nu practice lavajul vaginal de rutină cu clorhexidine, în travaliu, la pacientele purtătoare de streptococ de grup B, cu scopul de a preveni infecția neonatală precoce cu acest germen.

E

Argumentare

Nu s-au demonstrat efectele benefice ale acestei tehnici în prevenția sepsisului neonatal precoce.*(1)

Standard

Pacientele însărcinate și lehuze trebuie informate cu privire la semnele și simptomele de infecție a tractului genital, și cu privire la metodele de prevenire a transmisiei acestora.

E

Standard

În sarcină și lehuzie trebuie menținută o igienă strictă a regiunii vulvare și perineale (cu toaletare amănunțită de cel puțin două ori/zi), esențială pentru a preveni ascensiunea germenilor virulenți.

B

Argumentare

Doar canalul vaginal desparte vulva și perineul de extremitatea distală a uterului. Germenii (ca Escherichia colli, de exemplu de la nivel rectal) pot ascensiona, iar la nivel uterin pot produce metrită.*(2)

III

Standard

În lehuzia după naștere vaginală cu perineotomie, absorbantele vulvare trebuie să fie sterile, și trebuie schimbate frecvent în cursul zilei, și obligatoriu după fiecare folosire a toaletei.

E

Standard

La externarea după naștere vaginală pacienta trebuie să primească informații despre menținerea corectă a igienei vulvare și perineale, și despre mecanismele prin care germenii exogeni pot contamina plaga perineală și vaginul.

E

6.1.2.

Asepsia și antisepsia

Standard

Este contraindicat tușeul vaginal dacă pacienta are membrane rupte, și este în afara travaliului, și dacă sunt prezente semnele de bunăstare fetală.

Medicul trebuie să evite examinările frecvente, nenecesare, în cursul travaliilor de lungă durată, mai ales dacă pacienta are membranele rupte.

În faza de travaliu activ (perioada a II-a a nașterii) se indică practicarea examinării digitale de rutină (tușeu vaginal) la 4 ore, la pacientele din grupa de risc scăzut.

C

Argumentare

Examinarea locală poate facilita ascensiunea germenilor la nivelul tractului genital superior.*(1, 2)

IV

Recomandare

Medicul va recomanda lavajul vaginal imediat înainte de operația cezariană, la pacientele în travaliu și la cele cu membrane rupte, folosind soluție de povidone-iodină, sau gluconat de clorhexidină.

B

Argumentare

Soluțiile gluconat de clorhexidină, cu concentrații mici de alcool (4%) sunt sigure și eficiente. Pot fi folosite la pacientele cu alergie la soluții iodurate sau la preferința medicului.

III

Standard

Medicul trebuie să respecte regulile de asepsie și antisepsie, atât la nașterea prin operație cezariană, cât și la nașterea pe cale vaginală.

C

Argumentare

Nerespectarea normelor de asepsie și antisepsie reprezintă una din cauzele cele mai importante de infecție puerperală.*(3)

IV

Standard

Dezinfectarea tegumentelor cu soluții dezinfectante înainte de operația cezariană este obligatorie.

C

Argumentare

Se pot folosi soluții alcoolice (sau soluție alcoolică de clorhexidină). Alegerea unui anumit agent antiseptic, a metodei de aplicare la nivelul tegumentelor înainte de operația cezariană trebuie bazată pe experiența clinicianului, cost și disponibilitate.

IV

Recomandare

De câte ori este posibil, este recomandat ca medicul să nu practice extracția manuală a placentei, ci să permită delivrența naturală sau indusă medicamentos (inclusiv în operația cezariană).

E

Opțiune

Medicul poate impune schimbarea mânușilor la membrii echipei operatorii, între diferiți timpi operatori (mai ales după deschiderea peretelui, înainte de histerotomie sau înainte de histerorafie).

E

Standard

Medicul trebuie să consilieze lehuza cu privire la igiena lactației.

E

Argumentare

Educația corectă a mamei privind igiena lactației scade riscul de infecție a sânului.

6.1.3.

Profilaxia cu antibiotice

Recomandare

Infecțiile cu streptococ de grup A diagnosticate în cursul sarcinii trebuie tratate agresiv.

B

Argumentare

La aceeași grupă de vârstă, pacientele însărcinate au o incidență a infecțiilor invazive cu streptococ de grup B de 2 ori mai mare față de cele în afara sarcinii, iar lehuzele - o incidență de 20 de ori mai mare a infecțiilor invazive cu streptococ de grup A și B.*(5, 6, 7, 8)

III

Din punct de vedere istoric, Streptococul de grup A este un agent important în infecțiile puerperale și în sepsisul puerperal.

Recent, incidența și severitatea infecțiilor postpartum a crescut, din motive neclare.*(9-11)

Există câțiva factori epidemiologici implicați în riscul infecției cu streptococ de grup A și în mortalitatea maternă postpartum legată de aceasta: calea de naștere, locul nașterii, expunerea la purtători, statusul imun caracteristic sarcinii, particularitățile gazdei, virulența tulpinii, răspunsul imun particular al țesuturilor organelor genitale.*(8, 12)

Standard

Medicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei antibiotice intrapartum la nașterile pe cale vaginală soldate cu rupturi perineale de gradele III și IV.

C

Argumentare

Administrarea intrapartum de antibiotice la nașterile pe cale vaginală soldate cu rupturi perineale de gradul IV are efect de protecție împotriva infecțiilor locale.*(1,13)

IV

Recomandare

Dacă se impune delivrența manuală, este recomandat tratamentul antibiotic profilactic sistemic intrapartum de rutină.

E

Standard

Medicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei antibiotice (doză unică) preoperatorii la operația cezariană.

Recomandarea este valabilă atât cezarienele elective, cât și la cele practicate în regim de urgență.

A

Argumentare

Profilaxia antibiotică preoperatorie a redus substanțial rata infecțiilor puerperale după operația cezariană (unele studii arată o reducere cu până la 70-80% a endometritei puerperale). S-au observat atât reducerea endometritei cât și a infecțiilor parietale, atât în cezarienele de urgență cât și în cele elective.*(1,4,14-17)

Ib

Opțiune

Medicul poate opta pentru instituirea terapiei cu antibiotice cu 60 de minute înaintea operației cezariene.

B

Argumentare

Grupul de paciente cu administrare după practicarea inciziei au durate de spitalizare semnificativ mai mari față de cele tratate cu antibiotice înainte de operația cezariană.*(1,14,18)

IIa

Opțiune

Medicul poate să folosească în profilaxia antibiotică următoarea schema terapeutică: 2 g beta-lactamină - cefalosporină de generația I/penicilină cu spectru larg, în doză unică, preoperator, la toate pacientele, dacă pacienta nu prezintă alergii:

- Ampicilina 2 g i.v.

- Cefazolina 2 g i.v.

sau

- Cefuroxin 1-2 g i.v.

- Cefotaxin 1 g i.v.

B

Argumentare

Ampicilina*(19) și cefalosporinele de generația I sunt ideale pentru profilaxia antibiotică, putându-se folosi și cefalosporine de altă generație.*(19, 20, 21)

Beneficiile creșterii dozelor la 3 g, la pacientele cu greutate peste 120 Kg - nu au fost demonstrate.*(4, 14)

Se pare că cefalosporinele și penicilinele au o eficacitate comparabilă în profilaxia complicațiilor infecțioase imediate după operația cezariană.*(22)

Există puține date atât cu privire la efectele asupra nou-născuților, cât și cu privire la evoluția mamei pe termen lung.

Clinicianul trebuie să ia în considerare rezistențele bacteriene cunoscute în instituția respectivă atunci când decide schema de tratament profilactic.*(22)

III

Opțiune

La pacientele cu alergie semnificativă (reacție anafilactică, angioedem, detresă respiratorie, urticarie) la beta-lactamine (penicilină, cefalosporine) medicul poate opta pentru:

- Metronidazol 500 mg i.v.

SAU

- Clindamicină (900 mg) în combinație cu Gentamicină (1,5 mg/kgc).*(14)

Clindamicina poate fi administrată cu sau fără Gentamicină în doză unică.

B

Opțiune

La operația cezariană de urgență poate fi adăugată o perfuzie lentă cu azitromicină (durata perfuziei 1 oră) la schema standard de antibioterapie profilactică.

E

Opțiune

La operațiile de lungă durată (în care se depășesc 4 ore de la administrarea dozei preoperatorii) sau dacă hemoragia intraoperatorie este mare (estimată la peste 1.500 ml) trebuie administrată intraoperator o doză suplimentară, din același antibiotic folosit la profilaxia preoperatorie.*(14)

C

Recomandare

La pacientele obeze cărora li se practică operația cezariană, și care au primit schema standard de antibioterapie profilactică cu cefalosporine, este recomandat tratamentul postoperator, cu asociere de cefalexin - metronidazol, pentru 48 de ore, i.v. sau oral.

A

Argumentare

În comparație cu placebo, această schemă a scăzut rata infecțiilor plăgii postoperatorii în primele 30 de zile de la operația cezariană.*(23)

Ib

Recomandare

Este contraindicată profilaxia cu antibiotice în baza altor criterii (istoric, criterii ecografice, cerclaj, lichid amniotic meconial).

C

Argumentare

Beneficiile acesteia nu au fost demonstrate.*(1,14)

IV

Opțiune

La pacientele cunoscute ca fiind colonizate cu stafilococ auriu meticilino-rezistent (MRSA) la care se practică operația cezariană se poate adăuga o doză de vancomicină la schema standard de antibioterapie profilactică.

E

Recomandare

Se recomandă tratamentul antibiotic profilactic sistemic intrapartum la pacientele purtătoare de streptococ de grup B, cu scopul de a preveni infecția neonatală precoce cu acest germen.*(1)

B

Opțiune

La nașterile vaginale spontane fără complicații, la nașterile vaginale la care se practică intervenții instrumentale necomplicate sau perineotomie profilactică - nu este necesar tratamentul antibiotic profilactic sistemic intrapartum.

E

6.1.4.

Aspecte de tehnică chirurgicală

Opțiune

Medicul poate opta pentru exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală pentru histerorafie, în timpul operației cezariene.

C

Argumentare

Histerorafia după exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală nu influențează frecvența endometritei puerperale. Este necesară verificarea permeabilității canalului cervical în operația cezariană pentru a preveni închiderea acestuia sau prezența de resturi membranare sau cotiledonare la acest nivel.*(4, 24)

IV

Opțiune

Medicul poate opta pentru histerorafia într-un strat sau în două straturi.

C

Argumentare

Între histerorafia într-un strat și histerorafia în două straturi nu s-a constatat nici o deosebire în ceea ce privește frecvența infecțiilor puerperale.*(24, 25)

IV

Opțiune

Medicul poate opta pentru toaletarea stratului de țesut subcutanat cu soluție iodată sau betadină la operația cezariană.

A

Argumentare

Nu au fost demonstrate efecte benefice ale lavajului țesutului subcutanat cu povidone iodine intraoperator, în prevenția infecțiilor plăgii după operație cezariană.*(26)

Ib

6.1.5.

Tratamentul curativ al infecțiilor vulvo-vagino-perineale

Recomandare

Se recomandă ca medicul să asigure scoaterea firelor, debridarea, toaleta locală cu soluții antiseptice în infecțiile plăgii de epiziotomie (urmată de refacerea chirurgicală a perineului într-un timp secundar, atunci când condițiile locale permit intervenția).

E

Argumentare

Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este esențială pentru o evoluție favorabilă.

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice terapie cu antibiotice cu spectru larg.

C

Argumentare

Terapia cu antibiotice cu spectru larg s-a dovedit utilă în refacerea precoce a perineului, iar în unele forme nesupurative s-a dovedit suficientă.*(4)

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să efectueze refacerea perineului după dispariția semnelor de infecție.

B

Argumentare

Refacerea precoce are rezultate la fel de bune pe termen pe lung.*(13, 27-29)

III

Recomandare

Pentru refacerea plăgii perineale dehiscente se recomandă administrarea de antibiotic în doză unică.*(14)

B

Recomandare

Se recomandă ca în fasceita necrozantă medicul să efectueze tratamentul chirurgical cât mai precoce, sub protecție antibiotică.

În rupturile perineale de gradul 4 se va adăuga și pregătirea tubului digestiv.

B

Argumentare

În fasceita necrozantă, mortalitatea este mult mai mare în cazurile în intervenția chirurgicală s-a efectuat la mai mult de 48 de ore.*(30,31)

IIa

6.1.6.

Tratamentul curativ al infecțiilor plăgilor parietale după operație cezariană

Recomandare

Se recomandă medicului să practice deschiderea plăgii parietale, cu debridarea și asigurarea unui drenaj chirurgical corect, sub protecția unui antibiotic cu spectru larg.

E

Argumentare

Asigurarea unei îngrijiri locale corecte este esențială pentru o evoluție favorabilă.

Recomandare

În caz de fasceită necrozantă se recomandă medicului să practice tratamentul chirurgical, cât mai rapid.

B

Argumentare

În succesul tratamentului fasceitei necrozante este esențial diagnosticul precoce, tratamentul chirurgical agresiv cu debridarea plăgii, terapia cu antibiotice și susținerea pacientei, prin aplicarea de măsuri de terapie intensivă.*(30,31)

IIa

Opțiune

Dacă se suspectează sau se stabilește diagnosticul de fasceită necrozantă, medicul poate opta pentru asocierea de Clindamicină și beta-lactamine.

C

Argumentare

Un studiu retrospectiv pe 14 ani arată ca pacientele care au primit această combinație de antibiotice au avut o evoluție mai bună.*(32)

IV

Opțiune

În caz de fasceită necrozantă medicul poate opta pentru asocierea aminoglicozide - gentamicină - sau cefalosporine de generația a III-a cu metronidazol.

C

Argumentare

Combinația aminoglicozide - gentamicină - sau cefalosporine de generația a III-a și metronidazol poate fi recomandată în caz de fasceită necrozantă.*(33)

IV

6.1.7.

Tratamentul curativ al infecțiilor uterine

Standard

Medicul trebuie să indice tratament antibiotic în toate cazurile suspectate de, sau confirmate cu infecție uterină.

C

Argumentare

Ameliorarea apare în cazurile de infecție uterină la 48-72 ore după instituirea tratamentului antibiotic, în peste 90% din cazuri.*(4)

IV

Opțiune

Medicul poate să indice în cazurile de infecții uterine:

- Antiinflamatoare

- Anticoagulante parenterale

- Antipiretice

- Efectuarea zilnică a toaletei vulvo-vaginale

- Tratament de susținere (echilibrare hidroelectrolitică, nutrițională) acolo unde este cazul

- Ocitocice.

E

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice una din următoarele scheme de tratament antibiotic în infecțiile uterine, până la obținerea antibiogramei care permite tratamentul țintit etiologic:

- Ampicillină + Gentamicină

- Clindamicină + Gentamicină (terapie gold standard)

- Clindamicină + Gentamicină+ Ampicillină

- Clindamicină + Aztreonam

- Peniciline cu spectru larg

- Cefalosporine

- Imipenem + Cilastatin (în cazuri selectate).

B

Argumentare

90% din infecțiile uterine consecutive unei nașteri pe cale vaginală vor răspunde la Ampicillină + Gentamicină.*(1,4)

În infecțiile uterine după operație cezariană este necesară folosirea și a unui antibiotic cu acțiune pe anaerobi.*(4)

Regimurile ce includ un antibiotic cu acțiune pe anaerobi penicilino-rezistenți sunt mai bune decât cele care nu includ un asemenea antibiotic.*(35, 36, 37)

S-a demonstrat că asocierea Clindamicină + Gentamicină asigură cel mai mare procent de succese.

Regimurile ce includ un antibiotic cu acțiune pe anaerobi penicilino-rezistenți sunt mai bune decât cele care nu includ un asemenea antibiotic.*(37)

Nu sunt date cu privire la efectele adverse, referitor la nici unul din regimurile antibiotice.*(35)

Tratamentul oral nu este eficient.*(35)

IIb

Opțiune

Medicul poate să indice întreaga doză de Gentamicină într-o singura administrare pe zi.

B

Argumentare

Gentamicina are aceeași eficiență într-o singură administrare pe zi.*(36, 38)

III

Standard

Medicul trebuie să efectueze controlul instrumental uterin pentru evacuarea de resturi membranare/placentare doar după dispariția febrei.

C

Argumentare

Golirea cavității uterine de resturi placentare și/sau membranare trebuie precedată de antibioterapie i.v., și este indicată numai după ameliorarea fenomenelor inflamatorii.*(34)

IV

Standard

În cazul controlului instrumental uterin practicat postpartum, medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică sau continuarea tratamentului antibiotic deja indicat.

E

Argumentare

Controlul instrumental postpartum la o lehuză care prezintă infecție uterină este o manevră invazivă, și necesită protecție antibiotică.

Standard

Medicul trebuie să efectueze histerectomia în caz de abces uterin, endomiometrită parenchimatoasă rebelă la tratament, gangrenă uterină, infecție uterină cu dehiscența tranșei de cezariană.

Intervenția trebuie practicată într-o unitate de nivel II sau III.

C

Argumentare

Medicul trebuie să efectueze histerectomia în aceste situații, pentru că tratamentul medicamentos este considerat insuficient, iar controlul instrumental poate complica boala.*(4, 34)

IV

6.1.8.

Tratamentul curativ al infecțiilor para- și periuterine

Standard

Medicul trebuie să instituie tratament antibiotic și anticoagulant (heparinoterapie) în toate cazurile de infecție para-/periuterină.

E

Standard

În cazul unui abces pelvin, pe lângă terapia cu antibiotice, medicul trebuie să efectueze evacuarea abcesului prin:

- colpotomie

sau

- intervenție chirurgicală abdominală cu drenaj larg.*(4)

E

Recomandare

Se recomandă ca în formele nesupurative de infecții para- și periuterine, medicul să indice inițial un tratament conservator (antibiotice, în regim empiric) (vezi Anexele 6 și 7).

B

Argumentare

În majoritatea formelor nesupurative de infecții para- și periuterine (de ex. forma edematoasă a flegmonului) - tratamentul medicamentos (antibiotic, heparinoterapie, AINS) este suficient pentru a se asigura remisia acestora.*(34)

III

Standard

Medicul trebuie să indice în pelviperitonite:

- tratament antibiotic

și

- tratament de susținere și reechilibrare hidroelectrolitică iar în plus, în formele abcedate:

- intervenție chirurgicală cu drenaj larg.*(34)

C

6.1.9.

Tratamentul curativ al peritonitei puerperale

Standard

Medicul trebuie să intervină chirurgical imediat ce peritonita a fost diagnosticată, și să practice:

- extirparea sursei de infecție

- aspirația/evacuarea lichidului peritoneal infectat;

- drenajul cavității abdominale.

C

Argumentare

Excluderea focarului infecțios este un principiu de bază al chirurgiei peritonitelor generalizate. Din lichidul aspirat se va efectua cultură și antibiogramă.*(34)

IV

6.1.10.

Tratamentul curativ al sepsisul și al socului septic în lehuzie

6.1.10.1.

Suprimarea focarului septic

Standard

Medicul trebuie să asigure suprimarea focarului septic.

E

Argumentare

Suprimarea focarului septic va asigura o evoluție mai bună a pacientei, prin excluderea sursei de septicemie.

6.1.10.2.

Măsuri de terapie intensivă

Recomandare

Medicul trebuie să recomande transferul pacientei în serviciul de terapie intensivă, dacă sunt prezente semne de șoc sau dacă este prezentă disfuncția unui organ, sau dacă acestea apar/reapar pe parcursul evoluției.

E

Standard

În sepsisul sever, medicul trebuie să colaboreze cu medicul ATI - pentru instituirea măsurilor de terapie intensivă.

E

Standard

Dacă pacienta are valori tensionale mici și/sau lactat seric peste 4 mmol/l se vor administra inițial minim 20 ml/kgc soluții cristaloide. Dacă pacienta nu răspunde la remontarea volemică inițială se vor administra substanțe vasopresoare, pentru a se menține o TA medie peste 65 mmHg.

E

6.1.10.3.

Terapia cu antibiotice

Standard

În lehuzie, durerea abdominală, febra peste 38ºC și/sau tahicardia peste 90 bpm reprezintă indicații pentru terapia cu antibiotice i.v.

B

Argumentare

Este importantă viteza de instalare a simptomelor și a semnelor de deteriorare. Administrarea precoce a antibioticelor poate avea un rol crucial în evoluția pacientei.*(6)

III

Standard

Medicul trebuie să indice tratamentul antibiotic conform antibiogramei.

Până la obținerea acesteia trebuie administrate rapid (în interval de o oră de la diagnostic), regimuri de antibiotice multiple, în doze mari, cu spectru larg (vezi Anexele 6 și 7).

B

Argumentare

Imediat ce infecția a devenit sistemică, în lipsa tratamentului, starea lehuzei se poate deteriora extrem de rapid.*(5, 6, 39)

III

Opțiune

Combinațiile piperacillină/tazobactam/carbapenem cu clindamicină sunt dintre cele cu cel mai larg spectru, recomandabile în tratamentul sepsisului sever.

E

Opțiune

Dacă pacienta este diagnosticată cu infecție cu MRSA, sau există o suspiciune înaltă de infecție MRSA, se poate adăuga vancomicină până la aflarea rezistențelor.

E

Standard

Medicul trebuie să cunoască limitările celor mai folosite regimuri de antibiotice și acțiunea acestora (vezi Anexa 7).

E

6.1.10.4.

Tratamentul antiinflamator

Recomandare

Se recomandă ca medicul să nu instituie tratament antiinflamator în sepsis.

A

Argumentare

Nu a fost demonstrat nici un beneficiu al tratamentului antiinflamator în sepsis.*(6, 40-42)

Ib

6.1.10.5.

Tratamentul anticoagulant

Opțiune

Medicul poate opta pentru administrarea heparinoterapiei la pacientele cu tulburări de coagulare sepsis/șoc septic, după consultarea cu medicul de terapie intensivă.

E

6.1.11.

Tratamentul profilactic al infecțiilor la nivelul sânului

Standard

Medicul trebuie să încurajeze contactul vizual cât mai precoce după naștere între mamă și nou-născut, și dacă este posibil - atingerea fizică dintre ei.

E

Standard

Medicul trebuie să cunoască cei mai importanți factori de risc pentru dificultăți în demararea procesului fiziologic de alăptare și pentru apariția mastitei, ceea ce permite selectarea celor modificabili și strategii adecvate în prevenție:

- Intervalul mare de separare între mamă și nou-născut, intervalul mare între naștere și primul supt

- Nașterea prin operație cezariană

- Antibioterapia peripartum

- Analgezia peridurală intrapartum

- Infecțiile tegumentare peripartum

- Anemia, dar și suplimentele de fier (care stimulează creșterea și virulența stafilococului auriu)

- Istoricul de mastită la nașterea precedentă

- Istoricul familial de mastită

- Medicația antifungică în timpul alăptării

- Folosirea de topice local (unguente)

- Folosirea pompelor de muls

- Deficitele în cunoașterea tehnicii de alăptare

- Alimentația mixtă (cu formule de lapte praf), și oferta disproporționată (mai frecvent în exces, dar și oferta insuficientă) a suplimentelor de lapte praf

- Prezența de fren lingual la nou-născut

- Vârsta mică a nou-născutului (riscul scade pe măsura trecerii timpului), icterul neonatal, hipoglicemia nou-născutului

- Mameloanele ombilicate.

E

Standard

Medicul trebuie să încurajeze igiena riguroasă a mâinilor, a sânilor (a mameloanelor) în lehuzie, și în special în lehuzia imediată.

De asemenea, trebuie să recomande dezinfectarea/sterilizarea frecventă a echipamentelor de muls/a pompelor utilizate de mame.

E

Argumentare

Stafilococul auriu este un germene comensual, frecvent întâlnit, prezent în multe instituții spitalicești. Importanța igienei mâinilor este crucială.*(44-46)

Acest lucru este valabil atât pentru personalul medical, cât și pentru noile mame și pentru familiile lor. Și echipamentele de muls pot reprezenta o sursă de contaminare.

Recomandare

Medicul trebuie să încurajeze evacuarea sânului dacă sunt prezente semne de angorjare sau semne inflamatorii locale.

C

Argumentare

Pentru că staza laptelui la nivelul sânului este în cele mai multe cazuri factorul de inițiere în mastita de lactație, cel mai important pas în profilaxia acesteia este evacuarea eficientă și la intervale mici de timp ale acestuia.*(43, 44) În cele mai multe cazuri educația și informarea mamei cu privire la tehnicile adecvate este suficientă.

IV

Recomandare

Dacă mama nu poate continua alăptarea, medicul trebuie să încurajeze evacuarea sânului, manual sau cu ajutorul pompelor.

B

Argumentare

Oprirea bruscă a alăptării crește riscul de dezvoltare a abceselor.*(44)

III

Opțiune

Adițional la manevrele de evacuare a laptelui, medicul poate recomanda tratament antibiotic.

E

6.1.12.

Tratamentul curativ al infecțiilor la nivelul sânului

Standard

Medicul trebuie să încurajeze continuarea alăptării în caz de mastită acută de lactație.

B

Argumentare

Antibioterapia precoce și continuarea alăptării este suficientă pentru prevenirea abceselor mamare.*(47)

Nu este demonstrat nici un efect advers asupra nou-născutului, dacă acesta este normoponderal și sănătos, dacă se continuă alăptarea în caz de mastită de lactație.*(48)

III

Opțiune

Deși în cele mai multe cazuri mastita de lactație nu impune internarea în spital, medicul o poate recomanda în cazurile severe, dacă se impune tratament i.v. cu antibiotice sau dacă lehuza nu are posibilitatea de a fi ajutată la domiciliu.

E

Opțiune

În caz de mastită de lactație, este favorabilă organizarea sistemului "rooming-in" (în care mama se află în aceeași încăpere cu noul-născut).

E

Recomandare

Se recomandă analgezia cu antiinflamatoare nesteroidiene, de tipul Ibuprofen.

B

Argumentare

Ibuprofenul are efecte mai benefice în simptomele inflamatorii decât antalgicele simple. Ibuprofenul nu a fost detectat în secreția lactată la doze până la 1,6 g/zi, și este considerat compatibil cu alăptarea naturală.*(49)

III

Recomandare

Dacă simptomele nu se remit prin măsuri conservatoare în 12-24 de ore, medicul trebuie să indice antibioterapie. Este de preferat o schemă cu acțiune pe stafilococ.

C

Argumentare

Stafilococul auriu penicilino-rezistent este cel mai frecvent sursa infecției.*(45,48, 50-52) Mai rar, poate fi implicat Streptococul și Escherichia coli.

Nu există trialuri controlate randomizate care să demonstreze beneficiile antibioterapiei în mastita acută de lactație.*(53)

IV

Recomandare

De preferat, medicul trebuie să indice în infecțiile sânului droguri penicilinazo-rezistente, ca dicloxacilina sau flucoxacilina 500 mgx4/zi, oral.

Alte opțiuni sunt:

- Clindamicină

- Oxacilină

- Benzilpenicillină

- Eritromicină

- Cefalosporină – Cefalexin

iar în caz de rezistență:

- Vancomicină

Dacă se obține antibiograma la cultura din secreția lactată, medicația va fi dirijată conform acesteia (vezi Anexa 10). A priori, este recomandabilă terapia pentru 10-14 zile.

B

Argumentare

Dicloxacilina și flucoxacilina sunt de primă intenție. Dicloxacilina pare a avea mai puține efecte adverse hepatice față de flucoxacilină.*(44)

Oxacilina, Benzilpenicilina, Eritromicina acționează eficient pe flora întâlnită în cele mai multe din infecțiile sânului. În caz de rezistență, se recomandă Vancomicina.*(14,51, 54)

Cefalosporinele sunt considerate antibiotice de linia a doua, având un spectru foarte larg. Cefalexinul are siguranță la pacientele alergice la peniciline, dar Clindamicina este preferată în cazurile severe la acest grup de paciente.*(54, 55)

Nu există trialuri controlate în ceea ce privește durata optimă a terapiei cu antibiotice.*(44)

III

Recomandare

În cazurile de abces mamar ce succedă mastita acută, medicul trebuie să indice tratamentul considerând că agentul etiologic este o tulpină de stafilococ auriu pelicilinazo-rezistent sau MRSA, numit și stafilococ auriu oxacilino-rezistent (vezi Anexa 10).

B

Argumentare

Aceste tulpini de stafilococ au fost izolate în majoritatea cazurilor de mastită și abcese mamare.*(4, 56-60)

IIb

Opțiune

Medicul poate asocia tratament împotriva candidozei, în cazul tratamentelor prelungite cu antibiotice.

E

Recomandare

Se recomandă ca medicul să practice tratamentul chirurgical al abcesului mamar diagnosticat.

C

Argumentare

Tratamentul chirurgical (incizie în zona de maximă fluctuență, debridare, drenaj) este recomandat pentru o evoluție favorabilă, mai ales în abcesele mamare voluminoase sau multiple.*(4, 44, 51)

IV

Standard

Medicul trebuie să indice continuarea tratamentului cu antibiotice după tratamentul chirurgical.*(44)

B

Argumentare

Chiar dacă se evacuează chirurgical colecția, tratamentul antibiotic este benefic.

III

Opțiune

Medicul poate opta în cazul abcesului mamar pentru puncție evacuatorie ghidată ecografic, sub anestezie locală. Manevra poate fi practicată de mai multe ori.

B

Argumentare

Eficiența de 80-90% îl recomandă în aceeași măsură cu tratamentul chirurgical.*(61-69)

IIb

Opțiune

Alăptarea naturală poate fi permisă și după drenajul chirurgical la sânul afectat, dar tehnica de alăptare trebuie modificată, astfel încât gura sugarului să nu vină în contact direct cu drenajul purulent sau cu țesuturile infectate.

E

Opțiune

În mastita acută, atunci când alăptarea este imposibilă la sânul afectat, medicul poate să indice și alăptarea numai la sânul neafectat, iar sânul afectat să fie golit mecanic (mulgere, pompă).

C

Argumentare

Evacuarea sânului este importantă pentru o evoluție favorabilă a mastitei.*(4)

IV

Opțiune

În cazuri severe, selectate, medicul poate să indice ablactarea pacientelor cu abces mamar.

E

Opțiune

Medicul poate să opteze în ablactarea pacientelor cu mastită acută sau abces mamar pentru Bromcriptină, Cabergolină.

E

Argumentare

Toate produsele asigură în aceeași măsură suprimarea lactației, dar în intervale de timp diferite.

Opțiune

Autorii ghidului propun o abordare secvențială în managementul infecțiilor sânului în lehuzie (vezi Anexa 8).

E

6.2.

Depresia postpartum

Recomandare

În formele fiziologice și borderline de depresie postpartum medicul trebuie să asigure:

- educarea pacientei cu privire la îngrijirea copilului

- solicitarea sprijinului familial

- psihoterapie.

C

Argumentare

Majoritatea pacientelor nu au nevoie de evaluare psihiatrică, ci doar de sprijin psihologic și de educație în privința îngrijirii copilului.*(70-73)

IV

Recomandare

În formele de depresie care par a depăși normalul, după consultarea cu un psiholog, se recomandă medicului obstetrician să indice efectuarea unui consult psihiatric.

C

Argumentare

O parte din depresiile medii și severe sunt secundare unei afecțiuni psihice preexistente, făcând necesară evaluarea și tratamentul psihiatric.*(72, 73)

IV

6.3.

Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragiile secundare postpartum)

Standard

Managementul trebuie modulat în funcție de etiologie.

Medicul trebuie să știe că în unele cazuri, factorii etiologici sunt intricați: de exemplu, subinvoluția uterină poate fi izolată, sau poate însoți endometrita/resturile placentare.

Pentru managementul endometritei - vezi Cap. Conduita în infecțiile uterului.

E

Opțiune

În funcție de cauza suspectată a hemoragiei, medicul să indice tratament medical cu antibiotice, uterotonice (oxitocin sau prostaglandine),*(81) antiinflamatoare.

C

Standard

Medicul trebuie să nu indice administrarea de maleat de ergometrină la lehuzele cu:

- hipertensiune indusă de sarcină

- eclampsie

- hipertensiune preexistentă sarcinii

- angină pectorală

- boli vasculare obliterante periferice.

C

Argumentare

Există riscul accidentelor vasculare hipertensive induse de maleat de ergometrină la pacientele cu hipertensiune indusă de sarcină, eclampsie sau boli cardiace sau hipertensiune preexistentă sarcinii.*(96)

IV

Opțiune

În funcție de dotarea disponibilă a unității, în cazuri selectate, se poate oferi embolizarea arterelor uterine, cu scopul de a controla sângerarea, mai ales dacă aceasta este importantă.

C

Argumentare

Embolizarea arterelor uterine a devenit o tehnică sigură și eficientă în tratamentul hemoragiei postpartum, și are avantajul că permite prezervare fertilității.*(78, 87, 88, 95)

IV

Opțiune

În cazuri mai puțin severe, în care se suspectează atonia secundară, se poate opta pentru montarea unui balon Bakri. Manevra impune experiență.*(90, 93, 94, 97, 98)

E

Opțiune

Atunci când explorările sugerează prezența unui rest placentar sau a unui polip placentar, iar hemoragia nu este abundentă, se poate propune rezecția perhisteroscopică, dacă este disponibil un operator experimentat.*(79, 82-84)

E

Opțiune

Atunci când explorările sugerează prezența unui rest placentar sau a unui polip placentar, dacă nu există condițiile necesare pentru a interveni perhisteroscopic, medicul poate proceda la controlul instrumental al cavității uterine: chiuretaj uterin, clasic sau aspirativ, de preferat sub control ecografic, materialul extras fiind trimis pentru examinare histopatologică.

C

Argumentare

Controlul instrumental oprește o hemoragie abundentă și evacuează resturile placentare sau un polip placentar ce pot întreține sângerarea.*(4)

IV

Opțiune

În cazurile în care hemoragia este refractară la metodele conservatoare, sau dacă este abundentă/repetitivă, dacă nu sunt disponibile alte metode de tratament sau dacă starea pacientei nu permite transportul într-o unitate superioară, medicul poate opta pentru ligaturi vasculare, prin abord chirurgical deschis, clasic.

Aceasta poate fi și prima opțiune, dacă hemoragia este abundentă și dacă planificarea familială nu este încheiată în cazul respectiv.

E

Opțiune

În cazurile în care hemoragia este refractară la metodele conservatoare, sau dacă este abundentă/repetitivă, dacă nu sunt disponibile alte metode de tratament sau dacă starea pacientei nu permite transportul într-o unitate superioară, medicul poate opta pentru histerectomia totală.

Aceasta poate fi și prima opțiune, dacă planificarea familială este încheiată în cazul respectiv.

E

Opțiune

Autorii ghidului propun o abordare secvențială în managementul hemoragiilor secundare în lehuzie (vezi Anexa 9).

E

6.4.

Contracepția postpartum

Standard

Medicul trebuie să explice pacientei că fertilitatea se restabilește postpartum la intervale de timp dificil de estimat și să sublinieze importanța spațierii corecte a sarcinilor.

C

Argumentare

Ovulațiile spontane se reinstaurează la intervale diferite postpartum. În multe cazuri se produc înaintea reluării ritmicității menstruațiilor.

Sarcinile nedorite reprezintă o problemă importantă de sănătate publică în România, în special la grupa pacientelor fertile de vârstă tânără.*(99)

IV

Recomandare

Medicul trebuie să ofere pacientei, după o consiliere detaliată, desfășurată antepartum, una din metodele de contracepție pe termen lung, ce nu necesită nici o intervenție din partea pacientei (Long-Acting Reversible Contraception Methods - LARC):

- implant subdermic

- dispozitiv intrauterin (DIU).

De asemenea, medicul trebuie să-i recomande pacientei utilizarea metodelor de barieră acolo unde nu pot fi utilizate metodele LARC.

B

Argumentare

Toate metodele LARC nu influențează activitatea sexuală și toate au efecte reversibile.

În România sunt disponibile:

- Implant cu Etonogestrel, 68 mg.

Poate fi lăsat timp de trei ani în locul în care a fost poziționat inițial (braț).

Implantul trebuie introdus între zilele 21 și 28 postpartum.

Progesteronul din implant este eliberat în sânge în ritm lent, constant. Inhibă ovulația și îngroșarea endometrului, alterează glera.

- Dispozitive intrauterine din care cele mai utilizate sunt: pe bază de cupru, sau sisteme cu cedare intrauterină pe bază de levonorgestrel (13,5 mg, respectiv 52 mg).*(100-104)

III

Recomandare

Toate metodele LARC presupun manipularea de dispozitive. Este recomandat ca acestea să fie introduse și îndepărtate numai de către medici specialiști ginecologi.

Impun condiții de asepsie și antisepsie.

Pentru introducerea și îndepărtarea implantelor sunt necesare cursuri de instruire suplimentare.

E

Opțiune

În consiliere, medicul poate să specifice că datele clinice indică faptul că Etonogestrel nu influențează producerea sau calitatea laptelui matern, dar în el se excretă cantități mici de etonogestrel.

E

Argumentare

În literatură sunt disponibile date limitate, obținute pe termen lung, cu privire la evoluția mamelor și a nou-născuților.

Standard

Medicul trebuie să cunoască toate contraindicațiile implantelor subdermice:

- Tulburare tromboembolică venoasă.

- Neoplazii cunoscute sau suspectate a fi sensibile la hormoni sexuali.

- Prezența de tumori hepatice sau antecedente de tumori hepatice (benigne sau maligne).

- Prezența sau antecedentele de afecțiuni hepatice severe.

- Hemoragii pe cale vaginală fără cauză cunoscută.

- Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.

E

Opțiune

Medicul poate să specifice în consiliere că DIU pe bază de cupru este un dispozitiv de contracepție non-hormonală, și că sistemele intrauterine pe bază de levonorgestrel eliberează lent cantități constante de progesteron.

C

Argumentare

Principiul dispozitivului intrauterin pe bază de cupru se bazează pe eliberarea sărurilor de cupru prin coroziunea produsa de secrețiile uterine. Acțiunea acestor săruri limitează activitatea spermatozoizilor și previne formarea zigotului.*(105)

IV

Standard

Medicul trebuie să cunoască și să respecte contraindicațiile DIU:

- Infecții ale tractului genital inferior;

- Endometrită postpartum;

- Displazie cervicală;

- Neoplazii uterine sau cervicale;

- Hemoragii pe cale vaginală fără cauză cunoscută;

- Anomalii uterine congenitale sau dobândite, inclusiv fibrom uterin care deformează cavitatea uterină;

- Afecțiuni asociate cu susceptibilitate crescută la infecții;

- Afecțiuni hepatice acute sau tumori hepatice;

- Antecedente de endocardită sau de infecții pelvine severe;

- Afecțiuni cardiace sau vasculare prezente sau în antecedente;

- Afecțiuni hematologice

- Hipersensibilitate la oricare dintre componentele produsului.

E

Opțiune

Deși în activitatea curentă DIU se montează la minim 6 săptămâni de la naștere, toate DIU pot fi montate intrapartum (imediat după delivrență, în maxim 10 minute de la aceasta - inserția postplacentarâ) sau imediat postpartum, în primele 48 de ore - inserția postpartum la interval.

C

Argumentare

Inserția postplacentară este sigură, și are complicații comparabile cu cele ale inserției la interval.

La nașterile vaginale inserția se poate face cu o pensă Kelly de hemostază, lungă și curbată (aproximativ 33 cm), cu care se poate ajunge la fundul uterin.

La nașterea prin operație cezariană DIU se plasează direct la nivelul fundului uterin, digital, înainte de histerorafie.*(106-110)

IV

Opțiune

În consiliere, medicul poate să specifice cele mai importante avantaje ale DIU: eficacitate, acțiune pe termen lung, efecte adverse limitate.

E

Opțiune

În consiliere, medicul poate să specifice cele mai importante complicații ale DIU (expulzia, migrația dispozitivului, perforația uterină, sarcina extrauterină) și efectele adverse frecvente (oligomenoreea și amenoreea) și apariția de chisturi ovariene funcționale.

E

7.

URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

7.1.

Complicații infecțioase

7.1.1.

Infecțiile vulvo-vagino-perineale

Standard

Medicul trebuie să efectueze evaluarea zilnică a plăgii de perineotomie/epiziotomie.

E

Argumentare

Inspecția/examinarea zilnică a plăgii are rolul de a sesiza timpuriu o evoluție locală nefavorabilă.

Recomandare

Se recomandă medicului să indice efectuarea toaletei locale zilnice la lehuzele cu perineotomie/epiziotomie (minim de 2 ori pe zi și de câte ori este nevoie).

C

Argumentare

Îngrijirea locală corectă este importantă pentru o evoluție favorabilă.*(1)

IV

7.1.2.

Infecțiile plăgilor după operația cezariană

Recomandare

Se recomandă medicului să:

- efectueze evaluarea zilnică a plăgii parietale

- indice efectuarea toaletei locale a plăgii, până la externare.

C

Argumentare

Inspecția/examinarea zilnică a plăgii postoperatorii are rolul de a sesiza timpuriu o evoluție nefavorabilă a acesteia. Îngrijirea locală corectă este importantă pentru a se asigura o evoluție favorabilă.*(1)

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să:

- indice monitorizarea pulsului și a curbei febrile a lăuzei

- reevalueze oportunitatea administrării antibioticului după obținerea antibiogramei

E

Argumentare

Managementul trebuie modulat în funcție de schimbarea tabloului clinic.

Opțiune

Medicul poate recomanda urmărirea pe termen mai lung a pacientei, după externare, mai ales după operația cezariană de urgență, astfel:

- să indice termometrizarea vesperală a pacientei după externare, la domiciliu

- să indice pacientei să fie reexaminată, la nevoie, de către medicul de familie

- să ofere pacientei reexaminarea în același serviciu, la nevoie.

B

Argumentare

Operația cezariană prezintă un risc mai mare de infecție a plăgii postoperatorii (de aproximativ 9 ori), în comparație cu nașterea pe cale vaginală.*(2)

Operația cezariană de urgență are un risc mai mare de infecție a plăgii postoperatorii (cu aproximativ 50% mai mare), în comparație cu operația cezariană electivă.*(2)

În peste 75% din infecțiile postpartum, simptomele de infecție a plăgii după operație cezariană apar după externare.*(2-4)

Se pare că un interval de urmărire de 15 zile este suficient,*(3) dar există și autori care recomandă un interval de 30 de zile.*(5)

III

7.1.3.

Infecțiile uterine

Recomandare

Se recomandă ca medicul să nu indice continuarea terapiei cu antibiotice pe cale orală după remiterea simptomelor și semnelor clinice prin terapia parenterală.

A

Argumentare

Absența complicațiilor la pacientele cu risc crescut la care nu s-a suplimentat tratamentul (cu antibiotice pe cale orală) după succesul terapiei cu antibiotice i.v. arată că utilizarea acestuia nu este necesară.*(6)

Ib

Recomandare

Dacă febra persistă după 48-72 ore de terapie cu antibiotice, medicului îi este recomandat să suspecteze și să excludă o altă complicație sau comorbiditate de însoțire a infecției uterine.

C

Argumentare

În 90% din cazuri febra scade după 48-72 ore de terapie cu antibiotice.*(1)

IV

7.1.4.

Infecțiile para- și periuterine

Standard

Medicul trebuie să indice asigurarea unei monitorizări corecte a curbelor biologice și a drenajului postoperator (în situațiile în care s-a intervenit chirurgical).

E

Standard

Medicul trebuie să reevalueze oportunitatea antibioticului după obținerea antibiogramei/antibiogramelor.

E

7.1.5.

Peritonita puerperală

Standard

În peritonita puerperală, medicul trebuie să asigure postoperator, în colaborare cu medicul ATI/echipa de îngrijire:

- profilaxia și tratamentul ileusului dinamic postoperator

- restaurarea echilibrului fluido-coagulant

- menținerea aportului de oxigen

- menținerea unei diureze adecvate

- continuarea terapia cu antibiotice.

E

7.1.6.

Sepsisul și șocul septic în lehuzie

Recomandare

Medicului îi este recomandat transferul pacientei în serviciul de terapie intensivă, dacă sunt prezente semne de șoc sau dacă este prezentă disfuncția unui organ, sau dacă acestea apar/reapar pe parcursul evoluției.

E

Standard

Medicul obstetrician trebuie să urmărească și să monitorizeze evoluția pacientei cu suspiciune sau diagnostic precizat de sepsis puerperal - în echipă multidisciplinară: obstetrician, medic de terapie intensivă, microbiolog/medic infecționist.

Este preferabil să fie desemnat un lider al echipei de îngrijire.

Medicul obstetrician inclus în această echipă trebuie să aibă experiență vastă și expertiză.

C

Argumentare

Medici din specialități diferite pot avea opinii pertinente, dar puncte de vedere diferite, iar conlucrarea multidisciplinară în a judeca fiecare dintre aceste opinii este benefică în rezolvarea fiecărui caz.*(7, 8)

IV

Recomandare

Dacă este posibil, este recomandată dozarea acidul lactic seric la fiecare 6 ore în cazurile de suspiciune de sepsis sever.

B

Argumentare

Valorile lactatului seric pot ghida managementul cazului.

Valorile de ≥ 4 mmol/l semnalează hipoperfuzia tisulară.*(8)

III

Recomandare

Medicului îi este recomandat să evalueze și să consemne semnele vitale la intervale regulate (TºC, AV, TA, FR) și să le interpreteze cu ajutorul ghidului MEOWS (scor de avertizare precoce în obstetrică, modificat) pentru a detecta afecțiuni severe și agravarea stării pacientei (un scor de 3 sau mai mare impune măsuri imediate) (vezi Anexele 4 și 5).

C

Argumentare

Este demonstrat că recunoașterea precoce a stării critice, implicarea rapidă a unui medic cu experiență și întrunirea unei echipe multidisciplinare sunt factorii cheie în a asigura o îngrijire de bună calitate pacientei cu sepsis postpartum.*(9, 10, 11)

IV

7.1.7.

Infecțiile sânului

Standard

Medicul trebuie să urmărească evoluția pacientei cu mastită de lactație până la rezoluția simptomelor și normalizarea procesului de alăptare naturală.

C

Argumentare

În mod tipic, răspunsul clinic la terapie în mastită este favorabil, foarte rapid.

Dacă simptomele persistă mai mult de câteva zile, sub tratament adecvat, trebuie lărgit spectrul entităților din diagnosticul diferențial. Sunt necesare alte investigații, pentru a confirma sau exclude rezistența germenilor la antibiotice, formarea de abces mamar, coexistența unei tumori mamare, sau prezența carcinomului ductal/a mastitei carcinomatoase. Două sau mai multe episoade de recurență, cu aceeași localizare impun explorări amănunțite.*(12,13)

IV

7.2.

Hemoragiile tardive postpartum (Hemoragii secundare postpartum)

Standard

Medicul trebuie să urmărească pe termen lung evoluția pacientei care a impus internare, tratament medicamentos sau chirurgical pentru hemoragie uterină tardivă postpartum.

Este de preferat urmărirea până la instalarea menstrelor normale.

C

Argumentare

Hemoragiile secundare postpartum sunt frecvent cauza reinternării în lehuzie.*(14,15)

IV

7.3.

Contracepția postpartum

Standard

Medicul trebuie să urmărească pe termen lung evoluția pacientei la s-au practicat postpartum metode LARC de contracepție: implant subdermic sau dispozitiv intrauterin.

Este de preferat urmărirea până la instalarea menstrelor normale.

E

Argumentare

Deși se produc rar, toate metodele LARC prezintă efecte adverse și complicații.

8.

ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se face managementul infecțiilor puerperale să își redacteze protocoale proprii, bazate pe prezentele standarde.

E

Recomandare

De câte ori este posibil, pacienta suspectată sau diagnosticată cu sepsis puerperal trebuie izolată, într-un salon cu baie proprie, pentru a limita răspândirea infecției.

E

Standard

Personalul medical de îngrijire (medici, asistente, personal auxiliar) trebuie să poarte un echipament adecvat de protecție (mânuși de unică folosință, și la nevoie - halate de unică folosință) atunci când manipulează pacienta, aparatura și echipamentele din imediata sa apropiere.

E

Standard

Dacă pacienta este izolată și nu poate primi vizite ale membrilor familiei, personalul medical trebuie să informeze rudele și familia despre starea acesteia și despre evoluția ei sub tratament.

E

Standard

Medicul trebuie să trateze cazurile de infecție puerperală gravă în spitale de nivel II sau III.

E

Standard

În cazul șocului septic în lehuzie, medicul trebuie să decidă conduita în colaborare cu medicul de anestezie terapie intensivă și în echipe multidisciplinare.

E

Standard

Medicul trebuie să practice intervențiile chirurgicale la pacientele cu infecție puerperală numai cu avizul medicului șef de secție OG.

E

Standard

Toate infecțiile nosocomiale trebuie înregistrate de către medicul curant pe formulare standard (existente în instituția respectivă).

Acestea trebuie comunicate lunar către Autoritatea de Sănătate Publică de către personalul desemnat.

E

Recomandare

Criterii sugerate pentru auditul infecțiilor puerperale într-o anumită unitate spitalicească:

- Numărul de paciente reinternate pentru sepsis la mai puțin de 6 săptămâni de la naștere

- Numărul de paciente internate cu sepsis (ca diagnostic principal) în terapie intensivă

- Rata de infecții iatrogene (dobândite în cursul internării) în maternitate

- Rata complicațiilor parietale după operația cezariană

- Numărul de infecții specifice: MRSA, infecție cu streptococ de grup A, infecții cu Clostridium

- Procentul de paciente cărora le-a fost inițiat tratamentul cu antibiotice în mai puțin de o oră de la diagnosticul de sepsis/de la internarea cu diagnostic de sepsis puerperal (obiectiv: atingerea procentului de 100%).

E

Standard

În cazurile de endometrită post-partum, practicarea controlului instrumental uterin trebuie efectuată cu aprobarea șefului de secție OG.

E

Recomandare

Se recomandă ca secțiile de obstetrică ginecologie să asigure accesul lehuzelor cu depresie postpartum la un psihoterapeut, în vederea consilierii.

E

Standard

Dacă o pacientă prezintă un episod depresiv cu durată mai mare de 72 de ore, prezintă dezinteres față de copil, sau intenție de agresiune (suicid/feticid), halucinații, comportament psihotic, iar în unitatea respectivă nu este disponibil un psihiatru, medicul trebuie să refere cazul unei unități superioare.

E

9.

BIBLIOGRAFIE

Introducere

1.

Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5

2.

Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Edition 2008 Lippincott Williams & Wilkins, Editors: Gibbs RS, Karlan, BY, Haney AF, Nygaard IE.

3.

Luca V: Infecția puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734

4.

Schenker JG: Șocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766

5.

Pricop F, Crauciuc E: Infecțiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782

Evaluare și diagnostic

1.

Siddall J. Postpartum infection guideline (GL893) 2015, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.

2.

Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 56, January 2011

3.

Bauer ME, Lorenz RP, Bauer ST, Rao K, Anderson FW. Maternal Deaths Due to Sepsis in the State of Michigan, 1999-2006. Obstet Gynecol. 2015 Oct;126(4):747-52.

4.

Mohamed-Ahmed O, Nair M, Acosta C, Kurinczuk JJ, Knight M. Progression from severe sepsis in pregnancy to death: a UK population-based case-control analysis. BJOG. 2015 Oct;122(11):1506-15.

5.

Luca V: Infecția puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734

6.

Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5

7.

Leth RA, Møller JK, Thomsen RW, Uldbjerg N, Nørgaard M. Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009 Sep;88(9):976-83.

8.

Aslan Çetin B, Aydogan Mathyk B, Koroglu N, Temel Yuksel I, Konal M, Erenel H, Atis Aydin A. Serum procalcitonin levels in incisional surgical site infections requiring a secondary suture aftercesarean sections. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Jun 20:1-6.

9.

Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 64b, April 2012

10.

Cardoso Del Monte MC Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical site infection and associated factors. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):467-72.

11.

Axelsson D, Blomberg M Maternal obesity, obstetric interventions and post-partum anaemia increase the risk of post-partum sepsis: a population-based cohort study based on Swedish medical health registers, 2017, Infectious Diseases, 49:10, 765-771

12.

Ng W, Brown A, Alexander D, Ho MF, Kerr B, Amato M, Katz K. A multifaceted prevention program to reduce infection after cesarean section: Interventions assessed using an intensive postdischarge surveillance system. Am J Infect Control. 2015 Aug;43(8):805-9.

13.

Krieger Y, Walfisch A, Sheiner E. Surgical site infection following cesarean deliveries: trends and risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Jan;30(1):8-12. Epub 2016 Mar 29.

14.

Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):647-53.

15.

Kankuri E, Kurki T, Carlson P, Hiilesmaa V. Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003 Aug;82(8):730-5.

16.

Richenberg J, Coopenberg Ultrasound of the Uterus – Ultrasonographz in Obstetrics and Gynecology, 4th ed., Saunders 2000, 814:846

17.

Brown CEL, Dunn DH, Harrell R, Setiawan H, Cunningham FG. Computed tomography for evaluation of puerperal infection. Surg Gynecol Obstet 172:2, 1991

18.

Maldjian C, Adam R, Maldjian J, Smith R. MRI appearance of the pelvis in the post cesarean-section patient. Magn Reson Imaging 17:223, 1999

19.

Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.

20.

Managing puerperal sepsis. WHO World Health Organization 2008. Education material for teachers of midwifery : midwifery education modules. – 2nd ed. ISBN 978 92 4 154666 9

21.

Acosta CD, Bhattacharya S, Tuffnell D, Kurinczuk JJ, Knight M. Maternal sepsis: a Scottish population-based case-control study. BJOG. 2012 Mar;119(4):474-83.

22.

Scheck SM, Blackmore T, Maharaj D, Langdana F, Elder RE. Caesarean section wound infection surveillance: Information for action. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018 Oct;58(5):518-524.

23.

Acosta CD, Knight M, Lee HC, Kurinczuk JJ, Gould JB, Lyndon A. The continuum of maternal sepsis severity: incidence and risk factors in a population-based cohort study. PLoS One. 2013 Jul 2;8(7):e67175.

24.

Kawakita, T, Eshetu T. Risk Factors for Readmission Due to Infection after Cesarean Delivery [26D] Obstetrics & Gynecology 2018; 131: p48S

25.

Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.

26.

Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS). Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7

27.

Draper ES, Gallimore ID, Kurinczuk JJ, Smith PW, Boby T, Smith LK, Manktelow BN, on behalf of the MBRRACE-UK Collaboration. MBRRACE-UK Perinatal Mortality Surveillance Report, UK Perinatal Deaths for Births from January to December 2016: Summary Report. Leicester: The Infant Mortality and Morbidity Studies, Department of Health Sciences, University of Leicester. 2018.

28.

Lewis G (editor). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood Safer 2003–2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH; 2007.

29.

Aarvold AB, Ryan HM, Magee LA, von Dadelszen P, Fjell C, Walley KR. Multiple Organ Dysfunction Score Is Superior to the Obstetric-Specific Sepsis in Obstetrics Score in Predicting Mortality in Septic Obstetric Patients. Crit Care Med. 2017 Jan;45(1):e49-e57.

30.

Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal Validation of the Sepsis in Obstetrics Score to Identify Risk of Morbidity From Sepsis in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):747-755.

31.

Schenker JG: Șocul septic; Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 735:766

32.

Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.

33.

Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109

34.

Pricop F, Crauciuc E: Infecțiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782

35.

Mastitis. Causes and Management, Department of Child and Adolescent, Health and Development, WHO World Health Organization, 2000, WHO/FCH/CAH/00.13

36.

Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993

37.

O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996

38.

Amir LH, Forster D, McLachlan H, et al. Incidence of breast abscess in lactating women: Report from an Australian cohort. BJOG 2004;111:1378–1381.

39.

Boakes E, Woods A, Johnson N, Kadoglou N. Breast Infection: A Review of Diagnosis and Management Practices. Eur J Breast Health. 2018 Jul 1;14(3):136-143.

40.

Carter C Mastitis & Abscess guideline (GL999) 2018, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.

41.

Ulitzsch D, Nyman MKG, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology 2004; 232:904–909.

42.

Christensen AF, Al-Suliman N, Nielson KR, et al. Ultrasound guided drainage of breast abscesses: Results in 151 patients. Br J Radiol 2005;78:186–188.

43.

Kim WJ, Lee E, Kim KR, Namkoong K, Park ES, Rha DW. Progress of PTSD symptoms following birth: a prospective study in mothers of high-riskinfants. J Perinatol. 2015 Aug;35(8):575-9.

44.

National Institute of Mental Health (NIMH), 2015. Transforming the Understanding and Treatment of Mental Illnesses. http://www.nimh.nih.gov/health/statistics/ prevalence/major-depression-among-adolescents.shtml

45.

Meltzer-Brody S, Bledsoe-Mansori SE, Johnson N, Killian C, Hamer RM, Jackson C, Wessel J, Thorp J A prospective study of perinatal depression and trauma history in pregnant minority adolescents. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):211.e1-7.

46.

Dikmen-Yildiz, P.D., Ayers, S., Phillips, L., 2017b. Factors associated with posttraumatic stress symptoms (PTSS) 4-6 weeks and 6 months after birth: a longitudinal population-based study. J. Affect. Disord. 221, 238e245

47.

Anderson CA, Connolly JP. Predicting posttraumatic stress and depression symptoms among adolescents in the extended postpartum period. Heliyon. 2018 Nov 27;4(11):e00965.

48.

Tiu C: Bolile neurologice și sarcina – Afecțiunile medicale asociate sarcinii, Ediția a II-a sub redacția Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374

49.

Gavin, N.I., Gaynes, B.N., Lohr, K.N., Meltzer-Brody, S., Gartlehner, G., Swinson, T., 2005. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet. Gynecol. 106, 1071e1083

50.

Seng, J.S., Low, L.K., Sperlich, M., Ronis, D.L., Liberzon, I., 2009. Prevalence, trauma history, and risk for posttraumatic stress disorder among nulliparous women in maternity care. Obstet. Gynecol. 114, 839e847

51.

ACOG Practice Bulletin, “Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: Postpartum hemorrhage,” Obstetrics and Gynecology, vol. 108, p. 1039, 2006.

52.

Akladios CY, Sananes N, Gaudineau A, Boudier E, Langer B. Secondary postpartum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):1161-9.

53.

Babarinsa IA, Hayman RG, Draycott TJ. Secondary post-partum haemorrhage: challenges in evidence-based causes and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Dec;159(2):255-60.

54.

King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 Nov;29(4):394-8

55.

Yeniel AO, Ergenoglu AM, Akdemir A, Eminov E, Akercan F, Karadadaș N. Massive secondary postpartum hemorrhage with uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. Case Rep Obstet Gynecol. 2013;2013:285846.

56.

Paraskevaides E, Stuart B, Gardeil F. Secondary postpartum haemorrhage from nondehisced lower caesarean section scar: a case for hysteroscopy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993 Nov;33(4):427.

57.

Pollio F, Staibano S, De Falco M, Buonocore U, De Rosa G, Di Lieto A. Severe secondary postpartum hemorrhage 3 weeks after cesarean section: alternative etiologies of uterine scar non-union. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Jun;33(3):360-2.

58.

Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA, Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.

59.

Ajayi OA, Sant M, Ikhena S, Bako A. Uterine rupture complicating sequential curettage and Bakri balloon tamponade to control secondary PPH. BMJ Case Rep. 2013 Feb 6;2013. pii: bcr2012007709.

60.

Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun;208(6):e6-7.

61.

Mulic-Lutvica A, Axelsson O (2006) Ultrasound finding of an echogenic mass in women with secondary postpartum hemorrhage is associated with retained placental tissue. Ultrasound Obstet Gynecol, 28: 312-319

62.

Mulic-Lutvica A, Eurenius K, Axelsson O. Uterine artery Doppler ultrasound in postpartum women with retained placental tissue. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):724-8.

Conduită

1.

WHO World Health Organization recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections, 2015, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data ISBN 978 92 4 154936 3

2.

Managing puerperal sepsis. WHO World Health Organization 2008. Education material for teachers of midwifery : midwifery education modules. – 2nd ed. ISBN 978 92 4 154666 9

3.

Marwah S, Topden SR, Sharma M, Mohindra R, Mittal P. Severe Puerperal Sepsis-A Simmering Menace. J Clin Diagn Res. 2017 May;11(5):QC04-QC08.

4.

Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5

5.

Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 56, January 2011

6.

Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 64b, April 2012

7.

Deutscher M, Lewis M, Zell ER, Taylor TH Jr, Van Beneden C, Schrag S; Active Bacterial Core Surveillance Team. Incidence and severity of invasive Streptococcus pneumoniae, group A Streptococcus, and group B Streptococcus infections among pregnant and postpartum women. Clin Infect Dis. 2011 Jul 15;53(2):114-23.

8.

Mason KL, Aronoff DM. Postpartum group a Streptococcus sepsis and maternal immunology. Am J Reprod Immunol. 2012 Feb;67(2):91-100.

9.

Zuarez-Easton S, Zafran N, Garmi G, Salim R. Postcesarean wound infection: prevalence, impact, prevention, and management challenges. Int J Womens Health. 2017 Feb 17;9:81-88.

10.

Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(6):647-53.

11.

Tanaka H, Katsuragi S, Hasegawa J, Tanaka K, Osato K, Nakata M, Murakoshi T, Sekizawa A, Kanayama N, Ishiwata I, Ikeda T. The most common causative bacteria in maternal sepsis-related deaths in Japan were group A Streptococcus: A nationwide survey. J Infect Chemother. 2019 Jan;25(1):41-44.

12.

Knowles SJ, O'Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: a prospective study. BJOG. 2015 Apr;122(5):663-71.

13.

Stock L, Basham E, Gossett DR, Lewicky-Gaupp C. Factors associated with wound complications in women with obstetric anal sphincter injuries (OASIS). Am J Obstet Gynecol. 2013 Apr;208(4):327.e1-6.

14.

American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Practice Bulletin No. 199, June 2018

15.

Chelmow D, Ruehli MS, Huang E. Prophylactic use of antibiotics for non-laboring patients undergoing cesarean delivery with intact membranes: A meta-analysis Am J Obstet Gynecol 184 (4):656 -661, 2001

16.

Andrews WW., Hauth JC., Cliver SP., et al: Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 101:1183, 2003

17.

Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD007482.

18.

Jyothirmayi CA, Halder A, Yadav B, Samuel ST, Kuruvilla A, Jose R. A randomized controlled double blind trial comparing the effects of the prophylactic antibiotic, Cefazolin, administered at caesarean delivery at two different timings (before skin incision and after cord clamping) on both the mother and newborn. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 Oct 3;17(1):340.

19.

Assawapalanggool S, Kasatpibal N, Sirichotiyakul S, Arora R, Suntornlimsiri W, Apisarnthanarak A. The efficacy of ampicillin compared with ceftriaxone on preventing cesarean surgical site infections: an observational prospective cohort study. Antimicrob Resist Infect Control. 2018 Jan 22;7:13.

20.

Hopkis L., Smaill F.: Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2003

21.

Scott JR.: Cesarean Delivery, Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 457 – 470

22.

Gyte GML, Dou L, Vazquez JC Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section (Review). Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD008726. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

23.

Valent AM, DeArmond C, Houston JM, Reddy S, Masters HR, Gold A, Boldt M, DeFranco E, Evans AT, Warshak CR. Effect of Post-Cesarean Delivery Oral Cephalexin and Metronidazole on Surgical Site InfectionAmong Obe se Women: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Sep 19;318(11):1026-1034.

24.

Enkin MW., Wilkinson C.: Single verus two layer suturing forclosing the uterine incision at cesarean section. Cochrane Library, Chichester , Wiley Issue 1, 2002

25.

Hauth JC., Owen J., Davis RO.: Transverse uterine incision closure: one versus two layers. Am J Obstet Gynecol, 167:1108, 1992

26.

AlKhalek SAA, ElMekkawi SF, El-Kotb AM, Okily AS. Swabbing of Subcutaneous Tissues with Betadine for Prevention of Surgical Site Infection after Caesarian Section. The Egyptian Journal of Hospital Medicine. 72.9 (July 9, 2018): p5183+

27.

Hauth JC., Gilstrap LC. III, Ward SC., Hankins GDV.: Early repair of an external sphincter ani muscle and rectal mucosal dehiscence. Obstet Gynecol 67:806, 1986

28.

Hankins GDV., Hauth JC., Gilstrap LC., Hammond TL., Yeomans ER., Snyder RR.: Early repair of episiotomy dehiscence. Obstet Gynecol 75:48, 1990

29.

Ramin SM., Ramus R., Little B., Gilstrap LC.: Early repair of episiotomy dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol 167:1104, 1992

30.

Gallup DG., Meguiar RV.: Coping with necrotizing fasciitis. Contemp Ob/Gyn 49:38, 2004

31.

Urschel JD.: Necrotizing soft tissue infections. Postgrad Med J 75:645, 1999

32.

Zimbelman J., Palmer A., Todd J.: Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infections. Pediatr Infect Dis J 18:1096, 1999

33.

Caruntu AF.: Infecțiile bacteriene necrozante extensive ale țesuturilor moi, Medicina modernă I/6 1994, 335:336

34.

Luca V: Infecția puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734

35.

Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L Antibiotic regimens for postpartum endometritis (Review) Cochrane Library, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD001067. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

36.

Livingston JC, Llata E, Rinehart E, Leidwanger C, Mabie B, Haddad B, Sibai B. Gentamicin and clindamycin therapy in postpartum endometritis: the efficacy of daily dosing versus dosing every 8 hours. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jan;188(1):149-52.

37.

French LM., Smaill FM.: Antibiotic regimens for endometritis after delivery The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4

38.

Liu C., Abate B., Reyes M., Gonik B.: Single daily dosing of gentamicin: Pharmacokinetic comparison of two dosing methodologies for postpartum endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 7:133, 1999

39.

Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118(Suppl. 1):1–203.

40.

Sam S., Corbridge TC., Mokhlesi B.: Cortisol levels and mortality in sepsis. Clin Endoccrinol (Oxf) 60:29, 2004

41.

Bernard GR., Wheeler AP., Russell JA., Schein R., Summer WR., Steinberg KP., Fulkerson WJ., Wright PE., Christman BW., Dupont WD., Higgins SB., Swindell BB.: The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. N Engl J Med 336:912, 1997

42.

Cronin L., Cook DJ., Carlet J., et al: Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-anallysis of the literature. Crt Care Med 23:1430, 1995

43.

Mediano P, Fernández L, Rodríguez JM, Marín M. Case-control study of risk factors for infectious mastitis in Spanish breastfeeding women. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jun 6;14:195.

44.

Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.

45.

Amir LH, Garland SM, Lumley J. A case-control study of mastitis: Nasal carriage of Staphylococcus aureus. BMC Fam Pract 2006;7:57

46.

Collignon PJ, Grayson ML, Johnson PDR. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in hospitals: Time for a culture change. Med J Aust 2007;187:4–5.

47.

Nyebil JR., Spence MR., Parmley TH.: Sporadic (nonepidemic) puerperal mastitis J Reprod Med 20:97, 1978

48.

Mastitis. Causes and Management, Department of Child and Adolescent, Health and Development, WHO World Health Organization, 2000, WHO/FCH/CAH/00.13

49.

Sachs HC; Committee on Drugs. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics 2013;132:e796–e809.

50.

Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML, et al. The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J 2008;3:6.

51.

Pricop F, Crauciuc E: Infecțiile sânului: Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 767:782

52.

Delgado S, Arroyo R, Jiménez E, Marín ML, del Campo R, Fernández L, Rodríguez JM. Staphylococcus epidermidis strains isolated from breast milk of women suffering infectious mastitis: potential virulence traits and resistance to antibiotics. BMC Microbiol. 2009 May 7;9:82.

53.

Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL, Antibiotics for mastitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Issue 2. Art. No.: CD005458.

54.

Antibiotic Expert Group. Therapeutic Guidelines: Antibiotic. Therapeutic Guidelines Ltd., Melbourne, 2010.

55.

Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 7th edition. Mosby, St. Louis, 2011.

56.

Branch-Elliman W, Golen TH, Gold HS, et al. Risk factors for Staphylococcus aureus postpartum breast abscess. Clin Infect Dis 2012;54:71–77.

57.

Chen CY, Anderson BO, Lo SS, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections may not impede the success of ultrasound-guided drainage of puerperal breast abscesses. J Am Coll Surg 2010;210:148– 154.

58.

Dabbas N, Chand M, Pallett A, et al. Have the organisms that cause breast abscess changed with time?—Implications for appropriate antibiotic usage in primary and secondary care. Breast J 2010;16:412– 415.

59.

Perez A, Orta L, Padilla E, etal. CA-MRSA puerperal mastitis and breast abscess: A potential problem emerging in Europe with many unanswered questions. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:949–951.

60.

Berens P, Swaim L, Peterson B. Incidence of methicillinresistant Staphylococcus aureus in postpartum breast abscesses. Breastfeed Med 2010;5:113–115.

61.

Siddall J. Postpartum infection guideline (GL893) 2015, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.

62.

Ulitzsch D, Nyman MKG, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology 2004; 232:904–909.

63.

Christensen AF, Al-Suliman N, Nielson KR, et al. Ultrasound guided drainage of breast abscesses: Results in 151 patients. Br J Radiol 2005;78:186–188.

64.

Carter C Mastitis & Abscess guideline (GL999) 2018, Royal Berkshire, NHS Foundation Trust.

65.

Karstrup S., Solvin J., Nolsoe CP., Nilsson P., Khattar S., Loren I., Nilsson A., Court-Payen M.: Acute puerperal breast abscesses. US-guided drainage. Radiology 188:807, 1993

66.

O’Hara RJ., Dexter SPL., Fox JN.: Conservative management of infective mastitis and breast abcesses after ultrasonographic assessment. Br J Surg 83:1413, 1996

67.

Schwarz RJ., Shrestha R.: Needle aspiration of breast abcesses. Am J Surg 182:117, 2001

68.

Eryilmaz R, Sahin M, Hakan Tekelioglu M, Daldal E. Management of lactational breast abscesses. Breast. 2005 Oct;14(5):375-9

69.

Irusen H, Rohwer AC, Steyn DW, Young T. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 17;(8):CD010490

70.

Kim WJ, Lee E, Kim KR, Namkoong K, Park ES, Rha DW. Progress of PTSD symptoms following birth: a prospective study in mothers of high-riskinfants. J Perinatol. 2015 Aug;35(8):575-9.

71.

Anderson CA, Connolly JP. Predicting posttraumatic stress and depression symptoms among adolescents in the extended postpartum period. Heliyon. 2018 Nov 27;4(11):e00965.

72.

Farrington FP., Ward K.: Normal Labor, Delivery and Puerperium-Danforth’s Obstetrics and Gynecology, 8th edition, Lippincot Williams and Wilkins, 1999, 91:109

73.

Tiu C.: Bolile neurologice și sarcina – Afecțiunile medicale asociate sarcinii, Ediția a II-a sub redacția Radu Vlădăreanu, Editura Infomedica, 2003, 349:374

74.

Akladios CY, Sananes N, Gaudineau A, Boudier E, Langer B. Secondary postpartum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 Dec;43(10):1161-9.

75.

Babarinsa IA, Hayman RG, Draycott TJ. Secondary post-partum haemorrhage: challenges in evidence-based causes and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Dec;159(2):255-60.

76.

Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA, Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.

77.

King PA, Duthie SJ, Dong ZG, Ma HK. Secondary postpartum haemorrhage. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1989 Nov;29(4):394-8

78.

Yeniel AO, Ergenoglu AM, Akdemir A, Eminov E, Akercan F, Karadadaș N. Massive secondary postpartum hemorrhage with uterine artery pseudoaneurysm after cesarean section. Case Rep Obstet Gynecol. 2013;2013:285846.

79.

Paraskevaides E, Stuart B, Gardeil F. Secondary postpartum haemorrhage from nondehisced lower caesarean section scar: a case for hysteroscopy. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1993 Nov;33(4):427.

80.

Pollio F, Staibano S, De Falco M, Buonocore U, De Rosa G, Di Lieto A. Severe secondary postpartum hemorrhage 3 weeks after cesarean section: alternative etiologies of uterine scar non-union. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Jun;33(3):360-2.

81.

Adekanmi OA, Purmessur S, Edwards G, Barrington JW. Intrauterine misoprostol for the treatment of severe recurrent atonic secondary postpartum haemorrhage. BJOG. 2001 May;108(5):541-2.

82.

Ben-Ami I, Melcer Y, Smorgick N, Schneider D, Pansky M, Halperin R. A comparison of reproductive outcomes following hysteroscopic management versus dilatation and curettage of retained products of conception. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Oct;127(1):86-9.

83.

Rein DT, Schmidt T, Hess AP, Volkmer A, Schöndorf T, Breidenbach M. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. J Minim Invasive Gynecol. 2011 Nov-Dec;18(6):774-8.

84.

Hamerlynck TW, Blikkendaal MD, Schoot BC, Hanstede MM, Jansen FW. An alternative approach for removal of placental remnants: hysteroscopic morcellation. J Minim Invasive Gynecol. 2013 Nov-Dec;20(6):796-802.

85.

Yaju Y, Kataoka Y, Eto H, Horiuchi S, Mori R Prophylactic interventions after delivery of placenta for reducing bleeding during the postnatal period (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD009328.

86.

Zubor P, Kajo K, Dokus K, Krivus S, Straka L, Bodova KB, Danko J. Recurrent secondary postpartum hemorrhages due to placental site vessel subinvolution and local uterine tissue coagulopathy. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Feb 21;14:80.

87.

Colmorn LB, Krebs L, Langhoff-Roos J; NOSS study group. Potentially Avoidable Peripartum Hysterectomies in Denmark: A Population Based Clinical Audit. PLoS One. 2016 Aug 25;11(8):e0161302.

88.

Zwart JJ, Dijk PD, van Roosmalen J (2010) Peripartum hysterectomy and arterial embolization for major obstetric hemorrhage: a 2-year nationwide cohort study in the Netherlands. Am J Obstet Gynecol 202: 150 e151–157.

89.

Nelson WL, O'Brien JM (2007) The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch compression suture and an intrauterine Bakri balloon. Am J Obstet Gynecol 196: e9–10.

90.

Yoong W, Ridout A, Memtsa M, Stavroulis A, Aref-Adib M, Ramsay-Marcelle Z, et al. (2012) Application of uterine compression suture in association with intrauterine balloon tamponade ('uterine sandwich') for postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 91: 147–151.

91.

Brennan DJ, Schulze B, Chetty N, Crandon A, Petersen SG, Gardener G, et al. (2015) Surgical management of abnormally invasive placenta: a retrospective cohort study demonstrating the benefits of a standardized operative approach. Acta Obstet Gynecol Scand 94: 1380–1386.

92.

Girault A, Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F, Goffinet F. Undiagnosed abnormal postpartum blood loss: Incidence and risk factors. PLoS One. 2018 Jan 10;13(1):e0190845.

93.

Mathur M, Ng QJ, Tagore S. Use of Bakri balloon tamponade (BBT) for conservative management of postpartum haemorrhage: a tertiary referral centre case series. J Obstet Gynaecol. 2018 Jan;38(1):66-70.

94.

Lo A, St Marie P, Yadav P, Belisle E, Markenson G. The impact of Bakri balloon tamponade on the rate of postpartum hysterectomy for uterine atony. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 May;30(10):1163-1166.

95.

Lee SM, Shin JH, Shim JJ, Yoon KW, Cho YJ, Kim JW, Ko HK. Postpartum haemorrhage due to genital tract injury after vaginal delivery: safety and efficacy of transcatheter arterial embolisation. Eur Radiol. 2018 Nov;28(11):4800-4809.

96.

Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13

97.

Ajayi OA, Sant M, Ikhena S, Bako A. Uterine rupture complicating sequential curettage and Bakri balloon tamponade to control secondary PPH. BMJ Case Rep. 2013 Feb 6;2013. pii: bcr2012007709.

98.

Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun;208(6):e6-7.

99.

Tocce KM, Sheeder JL, Teal SB. Rapid repeat pregnancy in adolescents: do immediate postpartum contraceptive implants make a difference? Am J Obstet Gynecol. 2012;206(481):e1–7.

100.

ACOG Practice Bulletin Number 186: Long-active reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2017;130(5):e251-e269. doi:10.1097/ AOG.0000000000002400

101.

Long-acting reversible contraception: implants and interuterine devices. ACOG Practice Bulletin No. 121, 2015.

102.

Immediate postpartum long-acting reversible contraception. ACOG committee opinion, No 671, August 2016.

103.

Long acting reversible contraception. Clinical Guideline. NICE 2005. nice.org. uk/guidance/cg30

104.

Trends in contraceptive use worldwide, 2015. United Nations Department of economic and social affairs, population division. Access 3.16.17. http://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/family/trendsContraceptiveUse2015Re port.pdf

105.

Singh S, Das V, Agarwal A, et al. A dedicated postpartum intrauterine device inserter: Pilot experience and proof of concept. Glob Health Sci Pract. 2016;4:132–140.

106.

Kapp N, Curtis K. Intrauterine device insertion during the postpartum period: A systematic review. Contraception. 2009;80:327–336.

107.

Lopez LM, Bernholc A, Hubacher D, Stuart G, Haam VV. Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD003036.

108.

World Health Organization. WHO recommendations: optimizing health worker roles to improve access to key maternal and new born health interventions through task shifting. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77764/9789241504843_eng.pdf;jsessionid=1214FFA44705 7B3EBE1DE6B943DA9C4A?sequence=1

109.

Laerdal [website]. Mama-U Postpartum Uterus Trainer [Internet]. https://laerdalglobalhealth.com/products/mama-u/

110.

Cwiak, Carrie and Sarah Cordes. “Postpartum intrauterine device placement: a patient-friendly option.” Contraception and reproductive medicine (2018).

Urmărire și monitorizare

1.

Williams OBSTETRICS, 24th Edition, Editors: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS, 2014 by McGraw-Hill Education, ISBN: 978-0-07-179894-5

2.

Leth RA, Møller JK, Thomsen RW, Uldbjerg N, Nørgaard M. Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009 Sep;88(9):976-83.

3.

Cardoso Del Monte MC Postdischarge surveillance following cesarean section: the incidence of surgical site infection and associated factors. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):467-72.

4.

Ng W, Brown A, Alexander D, Ho MF, Kerr B, Amato M, Katz K. A multifaceted prevention program to reduce infection after cesarean section: Interventions assessed using an intensive postdischarge surveillance system. Am J Infect Control. 2015 Aug;43(8):805-9.

5.

Ferraro F, Piselli P, Pittalis S, Ruscitti LE, Cimaglia C, Ippolito G, Puro V Surgical site infection after caesarean section: space for post-discharge surveillance improvements and reliable comparisons. Centro di Riferimento per le Infezioni associate alle Pratiche Assistenziali Latium Region Group. New Microbiol. 2016 Apr;39(2):134-8.

6.

Dinsmoor MJ., Newton ER., Gibbs RS.: A randomized, double-blind placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 77:60, 1991

7.

Luca V: Infecția puerperală: Tratat de obstetrică (sub redacția prof. dr. Ioan Munteanu); Editura Academiei Române; 2000; 686:734

8.

Bacterial Sepsis following Pregnancy, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, Green-top Guideline No. 64b, April 2012

9.

Bircher C. Clinical Guideline for: The use of the Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS). Approved by: Maternity Guidelines Committee Date approved: 24/08/2018. Available via Trust Docs Version: 6 Trust Docs ID: MID33/AO13 - 817 Page 6 of 7

10.

Draper ES, Gallimore ID, Kurinczuk JJ, Smith PW, Boby T, Smith LK, Manktelow BN, on behalf of the MBRRACE-UK Collaboration. MBRRACE-UK Perinatal Mortality Surveillance Report, UK Perinatal Deaths for Births from January to December 2016: Summary Report. Leicester: The Infant Mortality and Morbidity Studies, Department of Health Sciences, University of Leicester. 2018.

11.

Stevens DL. Streptococcal toxic shock syndrome. Clin Microbiol Infect 2002;83:133–6.

12.

Amir LH ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. Breastfeed Med. 2014 Jun;9(5):239-43.

13.

Abou-Dakn M, Richardt A, Schaefer-Graf U, Wöckel A. Inflammatory Breast Diseases during Lactation: Milk Stasis, Puerperal Mastitis, Abscesses of the Breast, and Malignant Tumors – Current and Evidence-Based Strategies for Diagnosis and Therapy. Breast Care (Basel). 2010 Mar;5(1):33-37.

14.

Belfort MA, Clark SL, Saade GR, Kleja K, Dildy GA 3rd, Van Veen TR, Akhigbe E, Frye DR, Meyers JA, Kofford S. Hospital readmission after delivery: evidence for an increased incidence of nonurogenital infection in the immediate postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jan;202(1):35.e1-7.

15.

Alexander J, Thomas P, Sanghera J.Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002867. Review.