Ghidul din 9 august 2019

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS

1.

Introducere

2.

Scop

3.

Metodologie de elaborare și revizie

3.1.

Etapele procesului de elaborare

3.2.

Principii

3.3.

Etapele procesului de revizie

3.4.

Data reviziei

4.

Structură

5.

Evaluare și diagnostic

5.1.

Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii

6.

Conduită

6.1.

Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh

6.1.1.

Conduită în sarcina cu incompatibilitate fără izoimunizare în sistem Rh

6.1.2.

Conduită în sarcina cu incompatibilitate și izoimunizare în sistem Rh

6.2.

Profilaxia izoimunizării în sistem Rh

6.2.1.

Sarcina sub 12 săptămâni de amenoree

6.2.2.

Sarcina între 12 și 20 de săptămâni de amenoree

6.2.3.

Sarcina după 20 de săptămâni - până la naștere

6.3.

Administrarea profilaxiei antenatale de rutină anti D

7.

Urmărire și monitorizare

8.

Aspecte administrative

9.

Bibliografie

10.

Anexe

Anexa 1 . Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Anexa 2 . Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3 . Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh

Anexa 4 . Valoarea velocității sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcție de vârsta gestațională și corelația cu MoM

Anexa 5 . Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcție de vârsta gestațională

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Neagu

Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bodgan Marinescu

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Scriitor

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Profesor Dr. Daniel Mureșan

ABREVIERI

AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

DS - Deviație standard

ILA - Indice lichid amniotic

i.m. - Intramuscular

i.v.

- Intravenos

μg - Micrograme

MoM - Multiplii de median

OG - Obstetrică-ginecologie

ONU - Organizația Națiunilor Unite

Trim - Trimestru

UI - Unități internaționale

UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1.

INTRODUCERE Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate să apară când o pacientă cu Rh negativ este purtătoarea unei sarcini cu făt Rh pozitiv.

Înainte de introducerea imunoglobulinei anti D pentru profilaxia izoimunizării din timpul sarcinii, boala hemolitică a nou-născutului afecta 9-10% din sarcini și reprezenta o cauză majoră de mortalitate și morbiditate perinatală. (1,2,3)

Administrarea vaccinului anti D a scăzut semnificativ incidența complicațiilor (anemia hemolitică a nou-născutului, hidropsul fetal). Totuși, izoimunizarea Rh rămâne o problemă importantă, continuând să afecteze ~ 2% din sarcini.

(4)

Mortalitatea asociată cu boala hemolitică a nou-născutului a scăzut însă, de la 46/100.000 nașteri la 1,6/100.000 de nașteri. (5)

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema incompatibilității în sistemul Rh este conceput la nivel național.

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema conduitei în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

2.

SCOP Scopul ghidului este de a stabili conduita în cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scăderea numărului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii și la scăderea mortalității și a complicațiilor perinatale.

Prezentul ghid clinic pentru conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de familie, neonatologie, hematologie, chirurgie, ATI) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–

creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

–

referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

–

reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

–

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

–

aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

–

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

–

creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

–

ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceștia

–

ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului

–

ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

–

ghidul permite structurarea documentației medicale

–

ghidul permite oferirea unei baze de informații pentru analize și comparații

–

armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.

METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

3.1.

Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2-4 februarie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

3.2.

Principii

Ghidul clinic pentru "Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din

Anexa 2 .

3.3.

Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...........și de Colegiul Medicilor prin documentul ........ și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.

Data reviziei

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.

STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–

Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

–

Conduită (prevenție și tratament)

–

Urmărire și monitorizare

–

Aspecte administrative.

5.

EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

5.1.

Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii

Standard

Medicul trebuie să indice determinarea grupului sanguin și a Rh-ului la toate gravidele, în cursul primei vizite prenatale.

E

Standard

Medicul trebuie să evalueze posibilitatea existenței sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturienta Rh negativă cu partener conceptual Rh pozitiv.

E

> Standard

Dacă gravida este Rh negativă, medicul trebuie să indice:

- determinarea Rh-ului partenerului conceptual

- dozarea anticorpilor anti D la gravidă.

C

Argumentare

Chiar și în cazul unei prime sarcini există riscul unei izoimunizări anterioare (avort, sarcină extrauterină, transfuzie etc.).

IV

Recomandare

Dacă este posibil, se indică efectuarea testului prenatal non-invaziv pentru determinarea Rh-ului fetal din sângele matern.

C

Argumentare

Permite efectuarea profilaxiei numai la femeile Rh negative cu făt Rh pozitiv. (1,2,3)

IV

»

Recomandare

Dacă Rh-ul partenerului conceptual este negativ și paternitatea e sigură, nu se mai recomandă medicului să indice determinări ulterioare ale anticorpilor anti D, la gravida fără antecedente obstetricale cu alt partener.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să indice Testul Coombs indirect, ca metodă pentru determinarea anticorpilor anti D.

C

Argumentare

Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare în determinarea titrului de anticorpi anti D. (4,5,6,7)

IV

6.

CONDUITĂ

6.1.

Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh

6.1.1.

Conduita în sarcina cu incompatibilitate fără izoimunizare în sistem Rh

Recomandare

Dacă Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv și anticorpii anti D la gravidă sunt absenți, se recomandă medicului să indice determinările ulterioare de anticorpi anti D:

B

Argumentare

Dozarea se efectuează: (1)

- la 20 săptămâni de amenoree

- la 28 săptămâni de amenoree

- la 36 săptămâni de amenoree.

III

Recomandare

La 35 săptămâni de amenoree se recomandă medicului să indice și monitorizare fetală prin alte metode.

E

> Opțiune

Pentru monitorizarea fetală medicul poate indica la ≥ 32 săptămâni de amenoree:

- test de nonstress

- profil biofizic.

E

Standard

În cazul apariției anticorpilor anti Rh (la o pacientă cu sarcina inițial cu incompatibilitate și fără izoimunizare în sistem Rh), medicul trebuie să aplice conduita din sarcina cu incompatibilitate și izoimunizare în sistem Rh (3, 4) (vezi Cap. 6.1.2).

C

Standard

În cazul în care se poate anticipa nașterea prematură (iar sarcina este sub 35 săptămâni de amenoree) medicul trebuie să indice corticoterapie pentru maturare pulmonară fetală (vezi Cap. 6.1.2).

B

Recomandare

Se recomandă ca medicul să aleagă modalitatea de naștere în funcție de indicațiile obstetricale, de situația obstetricală locală și de vârsta gestațională.

E

Standard

Medicul trebuie să efectueze profilaxia izoimunizării în postpartum (vezi Cap. 6.2).

A

6.1.2.

Conduita în sarcina cu incompatibilitate și izoimunizare în sistem Rh

Standard

Medicul trebuie să indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizită prenatală. (1,2)

A

> Standard

Medicul trebuie să indice determinarea titrul anticorpilor anti D, în funcție de valoarea primei determinări și a dinamicii titrului de anticorpi. (3-7)

C

»

Standard

Dacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D este < 1/32 (15 UI/ml), medicul trebuie să indice repetarea în dinamică a dozării anticopilor anti Rh.

C

» Argumentare

Dozarea anticopilor anti Rh se efectuează: (1-3)

- la 20 săptămâni de amenoree

- apoi din 4 în 4 săptămâni până la naștere, dacă titrul anticorpilor rămâne constant.

IV

Recomandare

Se poate determina Rh fetal prin testul prenatal non-invaziv din sângele matern. Dacă fătul este Rh negativ, se consideră că titrul de anticorpi este rezidual și nu este necesară o monitorizare deosebită a sarcinii. (4)

C

»

Recomandare

Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne < 1:32 (15 UI/ml), se recomandă medicului ca sarcina să fie urmărită în continuare prin dozări de anticorpi, până la 32 săptămâni de amenoree. (4)

C

»

Standard

Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne < 1:32 (15 UI/ml), după ≥ 32 săptămâni de amenoree, medicul trebuie să indice evaluarea stării de bine fetale prin profil biofizic și test nonstress. (8, 9)

C

»

Standard

Dacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D este > 1/32 (15 UI/ml), medicul trebuie să indice repetarea determinării titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 săptămâni. (1,3)

C

»

Recomandare

Se recomandă medicului a urmări sarcina în continuare prin dozări de anticorpi anti D, până la 28 săptămâni de amenoree, la interval de 4 săptămâni, în următoarele situații: (6-8)

- dacă în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamică rămâne constant

- dacă în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh determinat în dinamică, crește la mai puțin de 4 ori față de titrul inițial.

C

Argumentare

Titrul staționar sau creșterea la mai puțin de 4 ori față de titrul inițial al anticorpilor anti D sugerează posibilitatea unui făt Rh negativ.

IV

Opțiune

În funcție de dinamica anticorpilor anti D, medicul poate indica determinarea lor mai frecvent.

C

Argumentare

Cinetica anticorpilor se corelează bine cu intensitatea hemolizei fetale și a vârstei gestaționale.

- Un nivel al anticorpilor anti-D < 1/32 se corelează cu un risc moderat de hemoliză fetală

- Un nivel al anticorpilor anti-D > 1/32 poate determina hemoliză fetală severă.(10)

IV

» > Standard

În cazurile de incompatibilitate Rh cu izoimunizare, medicul trebuie să indice evaluarea stării fetale începând cu 32 de săptămâni de amenoree.

E

» > Recomandare

Se recomandă medicului să indice evaluarea stării de bine fetale începând cu 32 de săptămâni de amenoree, individualizat, în funcție de evoluția stării fetale și a titrului de anticorpi anti D.

E

Argumentare

Se urmărește evaluarea intensității hemolizei fetale și detectarea semnelor anemiei fetale.

Standard

Evaluarea stării fetale trebuie să se efectueze într-un centru cu compartiment de medicină materno-fetală prin:

1. Mijloace neinvazive - ecografie fetală standard cu Doppler cu determinarea vitezei maxime la nivelul arterei cerebrale medii și a raportului cerebro-ombilical*

- Scor biofizic

- Nonstress test

2 Mijloace invazive - determinarea hemoglobinei fetale și a hematocritului prin cordocenteză*

E

Standard

Dacă titrul anticorpilor anti D nu crește > 1/32, evaluarea prin mijloace neinvazive nu indică o suferință fetală acută și valoarea velocității maxime pe artera cerebrală medie se menține < 1,5 MoM (vezi Anexa 4), se recomandă medicului să efectueze reevaluarea stării de bine fetale la interval de 7 zile până la 37-38 săptămâni de amenoree (5,10) când se recomandă nașterea.

C

Standard

Dacă titrul anticorpilor anti D crește > 1/32, se recomandă medicului să indice evaluarea de urgență a stării fătului, prin mijloace neinvazive sau invazive.*

E

Standard

Evaluare prin mijloace non-invazive

Dacă titrul anticorpilor anti D crește > 1/32 și velocitatea maximă pe artera cerebrală medie* este < 1,5 MoM (vezi anexa 4), se recomandă medicului să efectueze reevaluarea stării de bine fetale la interval de 7 zile până la 37-38 saptămâni de amenoree (5,10) când se recomandă nașterea.

C

Recomandare

Evaluare/tratament prin mijloace invazive

Dacă velocitatea maximă pe artera cerebrală medie este > 1,5 MoM, se efectuează cordocenteză cu determinarea hemoglobinei și a hematocritului fetal.*

- Dacă hemoglobina fetală este scăzută cu mai puțin de 2DS și hematocritul nu este mai mic de 30%, se reevaluează prin mijloace invazive la 1-2 săptămâni(10)

- Dacă hemoglobina fetală este scăzută cu mai mult de 2DS, hematocritul este mai mic de 30% și sarcina este < 35 săptămâni de amenoree, se recomandă transfuzie intrauterină (10)

- Dacă hemoglobina fetală este scăzută cu mai mult de 2DS, hematocritul este mai mic de 30% și sarcina este > 35 săptămâni de amenoree, se indică nașterea imediată.

C

Standard

Dacă titrul anticorpilor anti D crește > 1/32, velocitatea maximă pe artera cerebrală medie* este > 1,5 MoM (vezi Anexa 4) și sarcina este > 35 săptămâni de amenoree, medicul trebuie să indice nașterea imediată.

C

Standard

Dacă titrul anticorpilor anti D crește > 1/32, velocitatea maximă pe artera cerebrală medie* este > 1,5 MoM, sarcina este sub 35 săptămâni de amenoree și nu sunt semne de suferință fetală acută care să impună nașterea de urgență, medical trebuie să indice corticoterapie pentru accelerarea maturării pulmonare fetale (5,11,12) și finalizarea sarcinii după minim 24 ore de la ultima doză de corticoterpie.

B

> Standard

Medicul trebuie să indice următoarele doze de corticosteroizi:

- Betametazonă: două doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore

sau

- Dexametazonă: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore.

B

Argumentare

Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evidențiat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (13,14)

IIb

Standard

Medicul trebuie să reevalueze starea fetală în cazul scăderii titrului anticorpilor anti D.

E

Argumentare

Scăderea titrului anticorpilor anti D reprezintă în cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi în circulația fetală și fixarea lor pe eritrocitele fetale.

Recomandare

Se recomandă ca medicul să aleagă modalitatea de naștere în funcție de indicațiile obstetricale, de situația locală și de vârsta gestațională.

E

6.2.

Profilaxia izoimunizării în sistem Rh

Standard

Medicul trebuie să indice profilaxia izoimunizării în sistem Rh, dacă sunt îndeplinite condițiile, în următoarele cazuri:

- avort spontan

- avort la cerere (2, 4, 15)

- avort terapeutic (2, 4)

- sarcină extrauterină

- evacuarea sarcinii molare (2,4,16)

- biopsia de vilozități coriale

- amniocenteză

- cordocenteză

- deces intrauterin al fătului (trimestrul II sau III de sarcină) (2,4,17)

- embrioreducție

- traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul al II-lea sau al III-lea de sarcină) (2, 4,18)

- versiune cefalică externă

- proceduri terapeutice intrauterine (plasare de șunturi, transfuzie sânge, intervenții chirurgicale, proceduri laser) (2,4)

- nașterea fiziologică sau prin operație cezariană.

A

6.2.1.

Sarcina sub 12 săptămâni de amenoree

Recomandare

În cazul sarcinilor mai mici de 12 săptămâni complicate cu sângerare repetitivă/abundentă sau asociată cu dureri abdominale, se recomandă vaccinarea cu imunoglobulină anti D:

- doza minimă trebuie să fie de 50 mcg (250 UI)

- administrarea se face în primele 72 h

- nu este necesar un test pentru hemoragie fetomaternă. (4)

C

Recomandare

În caz de avort spontan complet confirmat ecografic și care nu necesită intervenție instrumentară în scop evacuator și hemostatic, nu este necesară administrarea imunoglobulinei anti D.

C

Argumentare

Expunerea maternă la antigenul D este neglijabilă. (4,19)

IV

Recomandare

În caz de sângerare vaginală ușoară în primul trimestru al sarcinii, imunoglobulina anti-D în scop profilactic nu este necesară.

C

Argumentare

Expunerea maternă la antigenul D este neglijabilă. (4,19)

IV

Recomandare

În cazul întreruperii terapeutice sau la cerere a sarcinii, indiferent de metodele chirurgicale sau medicale și indiferent de vârsta gestațională, gravidele Rh-negativ care anterior nu au fost sensibilizate, trebuie să primească o doză profilactică de imunoglobulină anti D Ig de 50 mcg (250 UI) în decurs de 72 ore de la eveniment. (4,19)

C

Recomandare

În cazul sarcinii ectopice, o doză minimă de imunoglobulină anti D de 50 mcg (250 UI) trebuie administrată tuturor pacientelor Rh negativ care anterior nu au fost sensibilizate, în decurs de 72 ore de la eveniment. (4,19)

C

Recomandare

În cazul sarcinii molare se recomandă o doză minimă de 50 mcg (250 UI de imunoglobulină anti-D la pacientele Rh negativ care anterior nu au fost sensibilizate, în decurs de 72 ore de la eveniment.

C

Argumentare

Deoarece există un potențial semnificativ de sensibilizare. (4,20)

IV

6.2.2.

Sarcina între 12 și 20 de săptămâni de amenoree

Recomandare

Investigații de laborator necesare

În cazul unui eveniment potențial sensibilizant, trebuie dozați anticorpii anti D.

- dacă se identifică prezența anticorpilor anti D, ar trebui să se obțină un istoric suplimentar pentru a se determina dacă prezența lor se datorează unui mecanism imun sau pasiv (ca rezultat al injectării anterioare de imunoglobulină anti D). (4)

- dacă nu se poate ajunge la o concluzie clară cu privire la originea anticorpilor anti D detectați, atunci pacienta ar trebui să beneficieze în continuare de profilaxia anti D, presupunând că aceasta poate fi pasivă.

- pacientele cu rezultate echivoce/neconfirmate a anticorpilor anti D, ar trebui să fie tratate ca Rh negative până la finalizarea testelor de confirmare.

- nu este necesar un test pentru determinarea hemoragiei feto-materne înainte de 20 de săptămâni de amenoree.

C

Argumentare

În cazul unui eveniment potențial sensibilizant, se recomandă administrarea unei doze minime de 50 mcg (250 UI) de imunoglobulină anti D în decurs de 72 de ore de la eveniment. (4,19)

Gravidele Rh negative, care prezintă sângerare uterină continuă între 12 și 20 de săptămâni de gestație ar trebui să primească cel puțin 50 mcg (250 UI) de imunoglobulină anti D, la interval de 6 săptămâni.

IV

6.2.3.

Sarcina după 20 de săptămâni - până la naștere

Recomandare

Investigații de laborator necesare

În cazul unui eveniment potențial sensibilizant după 20 săptămâni de amenoree trebuie dozați anticorpii anti D.

- dacă se identifică prezența anticorpilor anti D, ar trebui să se obțină un istoric suplimentar pentru a se determina dacă prezența lor se datorează unui mecanism imun sau pasiv (ca rezultat al injectării anterioare de imunoglobulină anti D). (4)

- dacă nu se poate ajunge la o concluzie clară cu privire la originea anticorpilor anti D detectați, atunci pacienta ar trebui să primească în continuare profilaxia anti D, presupunând că aceasta poate fi pasivă.

- pacientele cu rezultate echivoce/neconfirmate ale anticorpilor anti D, ar trebui să fie tratate ca Rh negative până la finalizarea testelor de confirmare.

C

Recomandare

Toate gravidele Rh negative care nu au fost sensibilizate anterior ar trebui să primească profilaxie de rutină antenatală cu imunoglobulină anti-D, doză unică la 28 de săptămâni de amenoree.

B

Argumentare

Doza profilactică de imunoglobulină anti D se recomandă să se efectueze după determinarea titrului de anticorpi la 28 de săptămâni de amenoree. (4)

III

Standard

După 28 săptămâni de amenoree, pentru orice eveniment potențial sensibilizant, gravidele neimunizate anterior trebuie să primească o doză minimă de 100 mcg (500 UI) anti D Ig în decurs de 72 ore de la eveniment. (2)

C

Argumentare

Se recomandă administrarea indiferent dacă gravida a primit deja imunoglobulină anti D la 28 săptămâni. (2) Gravidele Rh negative, care prezintă sângerare uterină continuă după 20 de săptămâni de gestație, considerată clinic ca fiind același eveniment sensibilizant, ar trebui să primească o doză de 100 mcg (500 UI) de imunoglobulină anti D Ig, la interval de 6 săptămâni. (4)

IV

Opțiune

În cazul sângerării uterine persistente, se poate opta pentru determinarea non-invazivă a Rh-ului fetal din sângele matern. (4,21)

C

Argumentare

Pentru evitarea prelevării repetate de probe sangvine și a administrării repetate de doze de imunoglobulină.

IV

Standard

La naștere, pentru o imunoprofilaxie cât mai adecvată, medicul trebuie sa indice ca imunoglobulina anti D sa fie administrată cât mai curând postpartum. (1,2,4)

A

Argumentare

Momentul nașterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimunizare.

Ib

> Standard

Medicul trebuie să indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 72 de ore după naștere, în cazurile în care sunt îndeplinite următoarele condiții: (1,2,4)

- lehuză Rh negativ

- nou-născut Rh pozitiv

- anticorpi anti D absenți la mamă.

A

Argumentare

Momentul nașterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de izoimunizare.

Ib

»

Recomandare

Dacă din diverse motive pacienta nu a fost vaccinată în primele 72 de ore, medicul va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 10 zile de la naștere. (1,2,4)

B

Argumentare

S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile următoare, chiar și în cazurile în care imunoglobulina anti D a fost administrată cu întârziere, față de cazurile în care nu (2,4,22) s-a administrat deloc.

III

Standard

Medicul trebuie să nu indice tratament cu imunoglobulină anti D la pacientele care au deja anticorpi anti D. (2,4,22)

C

Opțiune

Medicul poate opta pentru a nu administra imunoprofilaxia cu imunoglobulina anti D la pacientele la care se practică sterilizare chirurgicală, cu acceptul informat al acestora. (23)

C

Opțiune

Medicul poate indica o doză dublă/triplă de imunoglobulină anti D i.m. în cazurile în care nașterea a implicat hemoragie feto-maternă masivă.

B

Argumentare

Se consideră că 50 mcg (250 UI) imunoglobulină anti D administrată exclusiv i.m. asigură protecție pentru 2,5 ml hematii fetale (5 ml sânge fetal). (24,25)

III

»

Standard

Medicul trebuie să nu indice administrarea unei doze mai mari de 300 mcg (1.500 UI)/24 de ore de imunoglobulină anti D administrată exclusiv i.m.

E

Opțiune

În cazurile cu hemoragie masivă feto-maternă, medicul poate recomanda imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasă sau intramusculară (vezi

Anexa 3 ).

E

6.3.

Administrarea profilaxiei antenatale de rutină anti D

Recomandare

Teste de laborator necesare:

La 28 săptămâni de gestație se recomandă dozarea anticorpilor anti D.

Dacă se identifică prezența anticorpilor anti D, ar trebui să se obțină un istoric suplimentar pentru a se determina dacă prezența lor se datorează unui mecanism imun sau pasiv (ca rezultat al injectării anterioare de imunoglobulină anti D). (1)

Dacă nu se poate ajunge la o concluzie clară cu privire la originea anticorpilor anti D detectați, atunci pacienta ar trebui să beneficieze în continuare de profilaxia anti D. (1)

C

Standard

Medicul trebuie să indice profilaxia antenatală de rutină anti D la pacientele Rh negative fără izoimunizare.

Standard

Profilaxia se efectuează în regim monodoză, cu administrarea unei doze de imunoglobulină anti D de 300 mcg (1.500 UI) la 28 de săptămâni de amenoree.

B

Argumentare

Există dovezi clare că profilaxia antenatală cu imunoglobulină anti D, realizează o reducere semnificativă a incidenței izoimunizării Rh. (1,2,3)

III

Recomandare

Efectuarea profilaxiei antenatale anti D de rutină nu trebuie să fie afectată de administrarea anterioară de imunoglobulină anti D administrată în cursul aceleiași sarcini, pentru un eveniment sensibilizant.

E

7.

URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard

Medicul trebuie să indice urmărirea sarcinilor cu izoimunizare în sistem Rh, prin următoarele investigații paraclinice: (1-3)

- Dozarea în dinamică a anticorpilor anti D

- Explorări ecografice

B

Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea examenului ecografic obstetrical pentru

evaluarea semnelor directe și indirecte de afectare fetală: (1-3)

B

Argumentare

Următoarele modificări depistate ecografic, sunt semne de alarmă, ce impun o atentă urmărire a sarcinii: (5)

- grosimea placentei > 4 cm

- indice lichid amniotic > 18

- circumferința abdominală crescută (apreciază indirect dimensiunea blocului hepato-splenic)

- diametrul venei ombilicale > 8 mm.

III

Standard

Medicul trebuie să indice ca monitorizarea Doppler să completeze ecografia bidimensională, în aprecierea stării intrauterine a fătului și a gradului de anemie .

A

Argumentare

Semnele hidropsului fetal (ascită, efuziuni pleurale si/sau pericardice, edem cutanat) sunt prezente când hemoglobina fetală este cu cel puțin 7g/dl sub limita normală corespunzătoare vârstei gestaționale. (5)

Măsurarea velocității maxime pe artera cerebrală medie este cel mai sensibil parametru predictiv al anemiei fetale. (6-16)

Ib

> Recomandare

Se recomandă medicului să indice ca intervalul dintre evaluările ecografice Doppler pentru depistarea anemiei fetale să fie între 7-14 zile, începând de la vârsta gestațională de 28 de săptămâni, în cazurile cu izoimunizare.

E

8.

ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul gravidelor cu incompatibilitate în sistemul Rh, să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

Standard

Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate în sistemul Rh, este o sarcină cu risc și monitorizarea sarcinii trebuie efectuată de către medicul de specialitate OG, în colaborare multidisciplinară. (1)

E

> Standard

Medicul trebuie să îndrume în vederea nașterii, gravidele cu izoimunizare prin incompatibilitate în sistem Rh în sarcina actuală, într-o maternitate de gradul II-III. (1)

E

Standard

*Ecografia fetală Doppler cu măsurarea velocității maxime la nivelul arterei cerebrale medii se efectuează de către medicii cu atestat de studii complementare în medicină materno-fetală.

E

Standard

* Procedurile intrauterine se efectuează în compartimentele de medicină materno-fetală, de către medicii cu atestat de studii complementare în medicină materno-fetală.

E

Standard

Medicul neonatolog care va prelua nou-născutul trebuie informat de către medicul de specialitate OG, asupra particularităților cazului și în special despre:

- nivelul titrului de anticorpi anti D

- vârsta gestațională

- tratamente efectuate

- complicații apărute la sarcinile anterioare

E

Standard

Recoltarea sângelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuie să fie efectuată de către personalul desemnat al sălii de naștere (moașe, asistente OG) sau al secției de neonatologie.

E

Standard

Imediat după naștere, medicul trebuie să indice ca unei lehuze cu Rh negativ și nou-născut Rh pozitiv, să i se determine prezența de anticorpi anti D, în vederea îndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti D administrată exclusiv i.m.

E

Standard

În cazul în care unitatea sanitară nu deține imunoglobulină anti D, medicul curant OG trebuie să elibereze, în timp util după naștere, o rețetă pacientei, cu prescrierea acestui produs.

E

Argumentare

Eliberarea rețetei este necesară pentru ca pacienta să poată procura imunoglobulină anti D din farmacie.

Standard

Medicul curant OG trebuie să explice pacientei atât necesitatea vaccinării cât și riscurile la care se expune în cazul în care nu beneficiază de imunoprofilaxie.

E

Standard

În foaia de observație a pacientei, medicul curant trebuie să menționeze toate aspectele legate de vaccinare:

- data și ora la care a fost efectuată vaccinarea

- persoana care a efectuat vaccinarea

- semnătura pacientei.

E

Standard

În cazul în care pacienta refuză vaccinarea, medicul curant trebuie să menționeze în foaia ei de observație acest lucru, pacienta asumându-și răspunderea deplină pentru riscurile ulterioare posibile.

E

Standard

Profilaxia izoimunizării trebuie să fie efectuată în maternități de gradul 1, 2 și 3 dacă sunt îndeplinite cumulativ criteriile medicale enunțate la

Cap. 6.2.3 .

E

9.

BIBLIOGRAFIE

Introducere

1.

Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J 1961; 5238:1486.

2.

Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulin preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc IXth Congress of the International Society of Haematology 1962; 2:545.

3.

S.J. Urbaniak, M.A. Greiss Rh D haemolytic disease of the fetus and the newborn. Blood Reviews, 2000 Mar;14(1):44-61.

4.

Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA 1991; 265:3270.

5.

Pilgrim H, Lloyd-Jones M, Rees A. Routine antenatal anti-D prophylaxis for RhD-negative women: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2009;13(10)

Evaluare și diagnostic

1.

ACOG Practice Bulletin No. 192 Summary: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Mar. 131 (3):611-612

2.

Cacciatore A, Rapiti S, Carrara S, et al. Obstetric management in Rh alloimmunizated pregnancy. Journal of Prenatal Medicine. 2009;3(2):25-27.

3.

Fung KFK, Eason E. Prevention of Rh Alloimunization. No. 133. J Obstet Gynaecol Can. 2018 Jan;40(1):e1-e10. doi: 10.1016/j.jogc.2017.11.007.

4.

Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus.

5.

Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290

6.

Qureshi, H. , Massey, E. , Kirwan, D. , Davies, T. , Robson, S. , White, J. , Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091

7.

Aykut A, Onay H, Sagol S, Gunduz C, Ozkinay F, Cogulu O. Determination of fetal rhesus d status by maternal plasma DNA analysis. Balkan J Med Genet. 2013;16(2):33-8.

Conduită

1.

Cacciatore A, Rapiti S, Carrara S, et al. Obstetric management in Rh alloimmunizated pregnancy. Journal of Prenatal Medicine. 2009;3(2):25-27.

2.

ACOG Practice Bulletin No. 192 Summary: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Mar. 131 (3):611-612

3.

Delaney M, Matthews DC. Hemolytic disease of the fetus and newborn: managing the mother, fetus, and newborn Hematology 2015:146-151; doi:10.1182/asheducation-2015.1.146

4.

Qureshi, H. , Massey, E. , Kirwan, D. , Davies, T. , Robson, S. , White, J. , Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091

5.

In Ghesquie` re L, et al. Management of red blood cell alloimmunization in pregnancy. J Gynecol Obstet Hum Reprod (2018), https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2018.02.001

6.

Delaney M, Matthews DC. Hemolytic disease of the fetus and newborn: managing the mother, fetus, and newborn. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015 Dec 5. 2015 (1):146-51.

7.

Walsh, C.A., Doyle, B., Quigley, J., Mcauliffe, F.M., Fitzgerald, J.T., Mahony, R., Higgins, S., Carroll, S., & McParland, P. (2014). Reassessing critical maternal antibody threshold in RhD alloimmunization: a 16-year retrospective cohort study. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 44 6, 669-73 .

8.

Velkova E. Correlation between the Amount of Anti-D Antibodies and IgG Subclasses with Severity of Haemolytic Disease of Foetus and Newborn. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2015;3(2):293-297. doi:10.3889/oamjms.2015.058.

9.

Abbasi, N. , Johnson, J. and Ryan, G. (2017), Fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol, 50: 145-153. doi:10.1002/uog.17555

10.

Kenneth J Moise Jr, MD. Management of pregnancy complicated by Rhesus (D) alloimmunization. Uptodate. Last updated Jan 30, 2019.

11.

Jain D. (2017). Rh isoimmunized pregnancy managed noninvasively: A report of two cases. International journal of applied & basic medical research, 7(1), 73-76.

12.

Maciuleviciene R, Gaurilcikas A et al (2008) Fetal middle cerebral artery Doppler velocimetry in cases of rhesus alloimmunization, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 21:6, 361-365, DOI: 10.1080/14767050802037787

13.

Shourbagy SE, Elsakhawy M. Prediction of fetal anemia by middle cerebral artery Doppler. Middle East Fertility Society Journal. 2012. doi.org/10.1016/j.mefs.2012.09.003

14.

Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:878.

15.

Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503.

16.

Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.

17.

Gupte SC. Advances in detection of antenatal alloimmunization and its management. Asian Journal of Transfusion Science. 2015;9(Suppl 1):S3-S5. doi:10.4103/0973-6247.157014.

18.

Ben-David, G., Sheiner, E., Levy, A.G., Erez, O., & Mazor, M. (2008). An increased risk for non allo-immunization related intrauterine fetal death in RhD-negative patients. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, 21 4, 255-9.

19.

Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG Green Top Guideline 22, revised March). (2011) The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis. http://www.rcog.org.uk/files/rcog- corp/GTG22AntiD.pdf

20.

Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG Green Top Guideline 65 may). (2014) The management of gestational trophoblastic disease.

21.

Vivanti, Alexandre et al. Diagnostic accuracy of fetal rhesus D genotyping using cell-free fetal DNA during the first trimester of pregnancy. (2016). American Journal of Obstetrics & Gynecology , Volume 215 , Issue 5 , 606.e1 - 606.e5

22.

Venu J, Radha C et al. Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(6):553–571

23.

McBain RD, Crowther CA, Middleton P. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD000020. DOI: 10.1002/14651858.CD000020.pub3.

24.

Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III)

25.

Krywko DM, Shunkwiler SM. Kleihauer Betke Test. [Updated 2017 May 1]. In: StatPearl. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan

Profilaxia anti D antenatală de rutină

1.

Qureshi, H. , Massey, E. , Kirwan, D. , Davies, T. , Robson, S. , White, J. , Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091

2.

Tiblad E, Taune Wikman A, Ajne G, et al. Targeted Routine Antenatal Anti-D Prophylaxis in the Prevention of RhD Immunisation - Outcome of a New Antenatal Screening and Prevention Program. Thorne C, ed. PLoS ONE. 2013;8(8):e70984. doi:10.1371/journal.pone.0070984.

3.

MacKenzie, I.Z., Roseman, F., Findlay, J. et al.(2006) The Kinetics of routine antenatal prophylactic intramuscular injections of polyclonal anti-D immunoglobulin. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 113, 97–101.

4.

Pilgrim, H., Lloyd-Jones, M. & Rees, A. (2009) Routine antenatal anti-D prophylaxis for Rh D negative women: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment, 13, 1–126 .

Urmărire și monitorizare

1.

Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920.

2.

Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet Gynecol 1998; 92:828.

3.

Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251.

4.

Pelinescu- Onciul Dimitrie. Ecografia în Obstetrică 1998 (12) 122-124.

5.

Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063.

6.

Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310.

7.

Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937.

8.

Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9.

9.

Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205.

10.

Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411.

11.

Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.

12.

Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for initial and subsequent management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26.

13.

Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432.

14.

Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048.

15.

Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323.

16.

Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid DOD in the prediction of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156.

17.

Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the needles away?. N Engl J Med 2006; 355:192.

Aspecte administrative

1.

Qureshi, H. , Massey, E. , Kirwan, D. , Davies, T. , Robson, S. , White, J. , Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.12091

10.

ANEXE

Anexa 1 . Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Anexa 2 . Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3 . Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh

Anexa 4 . Valoarea velocității sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcție de vârsta gestațională și corelația cu MoM

Anexa 5 . Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcție de vârsta gestațională