Ghid · Ministerul Sănătății

Ghidul din 9 august 2019

privind anemia feriprivă la gravidă

prezumat în vigoare

Data actului: 9 august 2019
Emitent: Ministerul Sănătății
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
Citează: 1 act
Structură: 0 articole, 5 anexe · 118.343 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019 , publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.

Editor: Conf. Dr. Elena Bernad

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul ....... cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Aprobat de

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS

Introducere

Scop

Metodologie de elaborare și revizie

3.1.

Etapele procesului de elaborare

3.2.

Principii

3.3.

Etapele procesului de revizie

3.4.

Data reviziei

Structură

Evaluare și diagnostic

Conduită

6.1.

Profilaxia anemiei

6.2.

Principii de tratament în anemia instalată

Urmărire și monitorizare

Aspecte administrative

Bibliografie

10.

Anexe

Anexa 1 . Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 10 - 12 decembrie 2010

Anexa 2 . Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 - 30 martie 2019

Anexa 3 . Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 4 . Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă

Anexa 5 . Preparate iv - Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații, atenționări - precauțiuni, categorie de vârstă, sarcina, alăptarea

Grupul de Coordonare al Elaborării ghidurilor (2010)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Szabo Bela

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București

Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)

Coordonator

Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

Scriitor

Dr. Alma Ștefănescu

Membri

Dr. Michaela Nanu

Dr. Raluca Ioan

Profesor Dr. Dumitru Matei

Mulțumiri

Mulțumiri experților care au revizuit ghidul:

Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Conferențiar Dr. Nicolae Suciu

Mulțumim Fondului ONU pentru Populație pentru sprijinul tehnic și financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.

Mulțumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.

Grupul de Coordonare al Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Conferențiar Dr. Elena Bernad

Scriitor

Dr. Andreea Moza

Membri

Șef Lucrări Dr. Stela Iurciuc

Conferențiar Dr. Ioana Ioniță

Dr. Laura Brișan

Evaluatori externi

Profesor Dr. Manuela Russu

Profesor Dr. Demetra Socolov

ABREVIERI

AGREE - Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare)

ACOG - Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor

AF - Anemie feriprivă

BCSH - Comitetul Britanic pentru Standarde în Hematologie

CAS - Casa Națională de Asigurări de Sănătate

CASA OPSNAJ Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești

CHMP - Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman

cpr - Comprimate

cpr ef - Comprimate efervescente

cps elib prel - Capsulă cu eliberare prelungită

cpr film - Comprimate filmate

cpr mast - Comprimate masticabile

cps - Capsulă

CTLF - Capacitatea totală de legare a fierului

DCI - Denumire Comună Internațională

DF - Deficit de fier

dl - Decilitru

EMA - Agenția Europeană pentru Medicamente

Fe - Fier

FRT - Feritina

GTE - Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)

GTR - Grupurilor Tehnice de Revizie (a ghidurilor clinice)

Hb - Hemoglobină

HLG - Hemoleucograma completă

Ht - Hematocrit

inj. - Injectabil

IPR - Indice de producție reticulocitară

iv - Intravenos

mg - Miligrame

ml - Mililitru

mmol - Milimol

OMS - Organizația Mondială a Sănătății

ONU - Organizația Națiunilor Unite

PCR - Proteina C reactivă

pic - Picături

RDW - Lărgimea distribuției eritrocitare

sol - Soluție

STS - Saturația transferinei serice

VEM - Volumul eritrocitar mediu

INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin scăderea nivelului fierului din organism, fierul fiind necesar mai ales pentru producerea de hemoglobină care se găsește în globulele roșii ce au rol important în transportul oxigenului.

Fierul este un nutrient de bază în sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei), a placentei și a fătului. Se cunoaște faptul că femeia gravidă are nevoie de o

cantitate crescută de fier care ajunge în ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mg/zi.

Necesitățile crescute, dacă nu sunt suplinite printr-un aport adecvat, determină apariția anemiei feriprive în sarcină.

SCOP Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie și medicii obstetricieni ginecologi în profilaxia si tratamentul anemiei feriprive la gravida.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–

reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă

–

reducerea complicațiilor anemiei la gravidă

–

creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

–

referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

–

reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

–

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

–

aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

–

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

–

creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

–

ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

–

ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

–

ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

–

ghidul permite structurarea documentației medicale

–

ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

–

armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

3.1.

Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București în perioada 10 – 12 decembrie 2010. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, fără atribuirea unui ordin de ministru la acel moment.

3.2.

Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare Recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din

Anexa 3 .

3.3.

Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 2.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...........și de Colegiul Medicilor prin documentul ........ și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–

Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

–

Conduita (prevenție și tratament)

–

Urmărire și monitorizare

–

Aspecte administrative.

EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard

Diagnosticul de anemie în sarcină se stabilește pe baza valorilor hemoglobinei (Hb).

Argumentare

Pentru screeningul anemiei în sarcină se recomandă efectuarea Hb. (1,2,3,4)

Standard

În sarcină, medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hb < 11 g/dl conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS).

Argumentare

La ora actuală nu există recomandări OMS pentru utilizarea unor valori limită diferite pentru definirea anemiei în funcție de trimestrul de sarcină, dar OMS recunoaște că în trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 0,5 g/dl.(4,5)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și Comitetul Britanic pentru Standarde în Hematologie (BCSH) recunosc limitele < 11 g/dl în trimestrul I, respectiv < 10,5 g/dl în trimestrul II și III. (6,7,8)

Standard

Medicul trebuie să țină cont în evaluarea modificărilor hematologice și de anemia fiziologică din cursul sarcinii.

Argumentare

În sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic, a masei eritrocitare și a masei Hb. întrucât volumul plasmatic crește mai mult decât cel eritrocitar, apare o hemodiluție care este încadrată ca anemie fiziologică. În plus, există o cerere crescută de fier suplimentar în timpul sarcinii, mai ales în a doua jumătate. Prin urmare, anemia fiziologică se datorează efectului combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului. Studiile evidențiază faptul că, valorile Hb scad în timpul primului trimestru ajungând la cele mai mici valori la sfârșitul trimestrului II, pentru ca apoi valorile să crească de-a lungul trimestrului III. (6,9)

Standard

Severitatea anemiei la gravide este apreciată în funcție de valoarea Hb.

Argumentare

Severitatea anemiei este clasificată de către OMS în funcție de valoarea Hb astfel: (4)

- 10-10,9 g/dl - anemie ușoară

- 7-9,9 g/dl - anemie moderată

- Sub 7 g/dl - anemie severă.

Standard

La luarea în evidență a gravidei, în cadrul consultației prenatale din primul trimestru de sarcină, în săptămâna 28 și ori de câte ori apar simptome sugestive pentru anemie pe parcursul sarcinii, medicul trebuie să includă între examinările obligatorii efectuarea Hb în cadrul hemoleucogramei complete (HLG).

Argumentare

Determinarea HLG în sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și orientarea către tipul de anemie. Anemia feriprivă este hipocromă microcitară, fiind caracterizată prin: (6)

- Scăderea valorilor Hb

- Hematocritul (Ht) poate fi scăzut < 32%

- Numărul de hematii poate fi scăzut sub limita normală

- Scăderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (< 80 fL) - care încadrează anemia ca microcitară - este un test sensibil, dar nu specific pentru anemia feriprivă (10)

- Creșterea lărgimii distribuției eritrocitare (RDW) > 15 - cuantifică gradul de anizocitoză

- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză și poikilocitoză evidențiate pe frotiu din sângele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa.

Standard

Dacă investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie, medicul trebuie să completeze investigațiile în vederea stabilirii cauzei.

Argumentare

Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie să recomande determinarea feritinei serice (FRT), vitaminei B12 serice, a folatului seric și a electroforezei Hb. (11,12)

Standard

Dacă investigațiile evidențiază o anemie microcitară, medicul trebuie să completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie.

Argumentare

Diagnosticul diferențial între anemiile microcitare se realizează cu ajutorul electroforezei Hb - talasemiile minore prezintă discrepanță între aspectul microcitar sever și valoarea cvasinormală sau scăzută a Hb, dar cu valoare crescută a eritrocitelor. Unii autori recomandă efectuarea electroforezei ca și screening odată cu celelalte analize efectuate de rutină la luarea în evidență pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice. (11,12)

Opțiune

Unii autori recomandă dozarea de rutină a FRT la luarea în evidență a gravidei în primul trimestru și la 28 de săptămâni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier.

Argumentare

Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea mai frecventă cauză a anemiei. (3, 11, 13, 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă cu precizie depozitele de fier în absența modificărilor inflamatorii. Este primul test de laborator care devine anormal, când rezervele de fier scad și nu este afectat de ingerarea recentă a fierului. În general, este considerat cel mai bun test pentru evaluarea deficienței de fier în timpul sarcinii, deși este un reactant de fază acută și nivelele vor crește atunci când există o infecție activă sau o inflamație. Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul că, analiza poate fi efectuată gratuit la gravidele asigurate, pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie/de specialitate aflat în contract cu CAS/CASA OPSNAJ. (15)

Standard

Medicul trebuie să includă în cadrul investigațiilor de rutină și FRT la pacientele anemice la care trebuie estimată rezerva de fier, la pacientele fără anemie care prezintă risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fără anemie la care este necesară estimarea rezervelor de fier.

Argumentare

Studiile au propus efectuarea în cadrul primului screening hematologic de rutină a FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunității administrării suplimentelor cu fier în sarcina incipientă.(5)

Totuși, nu există un consens legat de acest subiect.

Studiile evidențiază faptul că rezerva de fier ar trebui investigată și la pacientele cu valori normale ale Hb întrucât deficitul de fier (DF) necorectat poate să ducă în timp la anemie. Unii autori recomandă dozarea FRT doar la anumite categorii de paciente considerate cu risc:(6)

Pacientele anemice la care se apreciază că rezerva de fier trebuie estimată:

- paciente cunoscute cu talasemie, hemoglobinopatie sau care au factori de risc pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice). Administrarea de fier la o gravidă cu hemoglobinopatie/talasemie poate determina acumularea lui cu hemocromatoză

- paciente care necesită tratament cu fier parenteral.

Pacientele fără anemie care prezintă risc crescut pentru depleția fierului:

- anemie în antecedente

- adolescența

- multiparitatea > P3

- sarcina gemelară

- nivelul socioeconomic redus

- alimentația deficitară în preparate bogate în fier (dieta vegetariană sau vegană)

- consumul de alcool, cafea, ceai, ciocolată - alimente ce scad absorbția fierului

- nutriție săracă în alimente care favorizează absorbția fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte în antecedente: hemoroizi, cancer, diverticulită, boală Crohn, rectocolită ulceronecrotică, chirurgia bariatrică

- sarcini apropiate ca interval, la un interval mai mic de un an de la nașterea anterioară

- teren cu infecții recurente

- patologie hemoragică în sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare în antecedente.

Paciente fără anemie la care este necesară estimarea rezervelor de fier.

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sânge (spre exemplu, persoane cu anumite înclinații religioase).

Standard

Pentru a aprecia DF în sarcină medicul trebuie să recomande efectuarea FRT. O valoare sub 30 ng/ml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemie feriprivă (AF).

Argumentare

Exceptând situațiile în care este prezentă inflamația, un nivel al FRT > 100 ng/ml este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilități reduse de a dezvolta AF în sarcină.

Pe scurt, DF în sarcină poate fi clasificat în funcție de nivelul FRT astfel:

- DF sever, când nivelul FRT este < 30 ng/ml

- DF moderat, dacă valoarea FRT este cuprinsă între 30-100 ng/ml. (17)

DF se definește prin valoarea FRT < 30 ng/ml (6, 16) sau prin valoarea FRT < 50 ng/ml și saturația transferinei serice (STS) > 20%. (18)

Standard

Medicul trebuie să continue investigațiile în situația în care se stabilește diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb < 11 g/dl și FRT ≥ 30 ng/ml.

Argumentare

O valoare normală a FRT asociată unei valori scăzute ale Hb ridică suspiciunea unei alte cauze a anemiei decât cea feriprivă și obligă la continuarea investigațiilor hematologice. (10)

Standard

Dacă este prezentă sau se suspicionează o inflamație, medicul trebuie să solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentare atunci când se recomandă efectuarea FRT în vederea stabilirii DF.

Argumentare

Deoarece FRT este un reactant de fază acută, se recomandă și determinarea PCR.

Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF în prezența inflamației. (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, insuficiența cardiacă cronică, boala cronică de rinichi, au o rată mare de DF cu consecințe clinice evidente. în aceste cazuri, limita standard a FRT < 30 ng/ml nu se aplică și este necesară efectuarea STS.

O valoare a FRT < 100 ng/ml sau STS < 20% poate stabili diagnosticul de DF în aceste situații. Dacă valoarea FRT este între 100-300 ng/ml, STS < 20% este necesar pentru a confirma DF. (12)

Opțiune

Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea investigațiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu:

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producție reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturația transferinei serice.

Argumentare

Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF, fiind precedată de scăderea rezervelor de fier evidențiată prin investigațiile de mai sus. Aceste investigații ajută și la diagnosticul diferențial al anemiei feriprive cu talasemia, anemia sideroblastică, etc.

În cazul anemiei feriprive:

- nivelul reticulocitelor - investighează reacția medulară - indicele de producție reticulocitară (IPR) > 2 - se încadrează în anemii regenerative

- sideremia - identifică încărcătura cu fier a organismului - scăzută < 50 ng/ml

- CTLF crescută >300 μg/dl (6)

- STS scăzută < 10% în DF instalat. (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive, după stabilirea unor valori mai scăzute ale Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume: pierderi de sânge, hemoliză, boli ale măduvei osoase, medicație supresoare a funcției medulare, boli

renale, malignitate, hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați. (11)

Standard

Pentru a determina cauza anemiei, se recomandă ca medicul să completeze investigațiile.

Argumentare

În vederea identificării cauzei anemiei medicul trebuie să efectueze anamneza completă, să noteze date sugestive din istoricul pacientei, să efectueze examenul fizic al pacientei, examen coproparazitologic pentru a determina prezența de paraziți, examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte, examenul de urină pentru a exclude infecția urinară, radiografie pulmonară la cazurile la care se suspicionează tuberculoză pulmonară. în cazurile care nu răspund la tratament, se recomandă excluderea infecției cu malaria, investigarea funcției renale și se recomandă consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor. (19)

Opțiune

Medicul poate să urmărească în cadrul examenului clinic simptomele și semnele clinice de anemie.

Argumentare

Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen în țesuturi, rezultând semne clinice și simptome. Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece sunt nespecifice suprapunându-se parțial peste cele de sarcină: oboseală inexplicabilă, vertij, cefalee cronică, slăbiciune inexplicabilă, acufene, iritabilitate, dureri ale membrelor inferioare, dificultăți de respirație. Prezența semnelor și simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic, DF evoluând secvențial de la stadiul latent la cel evident clinic. Unele simptome, cum ar fi oboseala, se manifestă și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie. (20)

În cazurile cu anemie instalată pot fi prezente următoarele simptome și semne: toleranță redusă la exerciții fizice, slăbiciune și oboseală, teste de performanță cognitivă redusă, capacitate scăzută de concentrare, iritabilitate, tendință la depresie, tahicardie, palpitații, cefalee, alopecie, reducerea imunității, creșterea frecvenței infecțiilor.

Examinarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor, ale limbii, ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate în mod regulat. Unele paciente cu DF, cu sau fără semne clinice de anemie, prezintă alopecie, atrofie papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării. (21)

Simptomele specifice DF includ: dificultăți la înghițit, cu senzația de gât uscat - sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene și glosită atrofică - limba este netedă, lucioasă și dureroasă), atrofie gastrică, stomatită angulară datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale, (22) unghii foarte fragile/ koilonichia - unghii "scobite" și paloare. Aceste modificări sunt determinate de o reducere a enzimelor care conțin fier în epiteliul și în tractul gastrointestinal. (21)

Sindromul "picioarelor neliniștite" care poate lăsa sechele neurologice izbitoare predominante în timpul sarcinii. (23)

Pica - tulburarea alimentară în care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta sau a mânca elemente mai mult sau mai puțin comestibile, cum ar fi pământ, var, cretă, gheață (pagofagia) sau hârtie - apare prevalent la femeile însărcinate. Poate fi prezentă și o alterare a apetitului. (24,25,26) Pagofagia este destul de specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament. (3,7,10,27)

IIb

CONDUITĂ

6.1.

Profilaxia anemiei

Recomandare

Se recomandă medicului să consilieze toate femeile însărcinate fără anemie, dar cu factori de risc pentru anemie, să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cu preparate cu fier, dacă valoarea FRT este scăzută.

Argumentare

Prezența factorilor de risc orientează spre investigațiile hematologice suplimentare și spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier. (1)

În evoluție, înainte de a se instala anemia feriprivă, scad rezervele de fier.

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate înainte ca AF să se fi dezvoltat.

Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie începute cu câteva săptămâni înainte de a fi concepută sarcina, pentru a preveni retardul de creștere și nașterea prematură. Acest lucru este posibil numai la o anumită categorie de femei, care efectuează consultul preconcepțional. Recomandarea unor ghiduri ar fi ca, suplimentele de fier să fie începute de la 10 săptămâni de gestație sau să fie recomandate la prima vizită medicală de luare în evidență a sarcinii. (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul că la femeia însărcinată masa eritrocitară începe să crească deja înainte de 12 săptămâni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creierului fetal. (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidă și proliferarea celulelor.

În cursul dezvoltării fetale, fierul joacă un rol deosebit în dezvoltarea organelor și în particular a sistemului nervos central. (4)

Standard

Medicul trebuie să orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare, atunci când se evidențiază un nivel crescut al FRT.

Argumentare

Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze: hemocromatoza - condiție în care organismul reține prea mult fier; artrita reumatoidă; hipertiroidismul; artrita cronică juvenilă (boala Still); diabetul zaharat de tipul 2; leucemia; limfomul Hodgkin - în bolile cronice și maligne fierul fiind blocat în depozite; intoxicația cu fier; transfuzii frecvente; hepatopatii cum ar fi hepatita cronică C; sindromul picioarelor neliniștite. Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitatea, inflamația și consumul zilnic de alcool. (5,6,7,8)

IIb

Recomandare

În scopul prevenirii DF și al AF în sarcină, medicul trebuie să acorde pacientei sfaturi legate de alimentație, pentru a îmbunătății aportul de fier, vitamine și minerale pe această cale.

Argumentare

Educația și consilierea privind dieta pot îmbunătăți aportul de fier și pot spori absorbția. Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobina din ficat, carne roșie, pește și pui. Fierul-hem este absorbit mai ușor decât fierul non-hem. (9,10,11)

Cu toate acestea, aproximativ 95% din consumul de fier alimentar provine din surse de fier non-hem: leguminoase (fasole, linte) și legume cu frunze verzi, fructe uscate (prune, stafide, caise), suc de prune, pâine, cereale și paste făinoase fortificate cu fier. (11,12)

Absorbția fierului non-hem din alimente este îmbunătățită în prezența vitaminei C, a alimentelor bogate în vitamina C cum sunt ar fi: broccoli, ardei grași, pepene galben, grapefruit, portocale, căpșuni și roșii. (11,13)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor îmbunătățește biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanță alimentară care inhibă absorbția fierului. (1)

Absobția fierului non-hem este redusă de consumul zilnic de cafea, ceai și ciocolată. (11)

Standard

Medicul trebuie să nu recomande de rutină pacientei preparate de fier decât atunci când se documentează DF.

Argumentare

Studiile demonstrează că administrarea de preparate de fier suplimentar deși rezervele de fier sunt în limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile materne și fetale. (14,15)

S-a observat, de asemenea, că la pacientele la care s-au administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrație în trimestrele II și III. (16)

De asemenea, s-a descris creșterea numărului de cazuri cu retard de creștere, hipertensiune arterială (17) și diabet la paciente cu valori normale ale Hb, la care s-a administrat un preparat oral, conținând 50 mg, respectiv 30-40 mg de fier elementar. (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandă suplimentarea de rutină cu fier în sarcină. (1)

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatale care s-au evidențiat în cazurile cu DF/AF.

Argumentare

Studiile evidentiază că, DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicații la naștere (greutate mică la naștere, prematuritate etc.), rezerva de fier a nou- născutului scăzută, preeclampsie și hemoragii post-partum. (19)

De asemenea, se mai asociază și cu un risc crescut de mortalitate perinatală și infecții neonatale. (20)

În perioada postpartum se asociază cu scăderea performanțelor psihice, reducerea abilităților cognitive și lactație deficitară. (19)

Recomandare

Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier, oral, la pacientele care au DF documentat.

Argumentare

Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluarea indicilor hematologici materni, iar evidența beneficiilor suplimentării asupra sănătății materne și fetale este insuficientă datorită lipsei unor rezultate consistente și a unor studii de calitate. (21)

Prin urmare nu se poate stabili balanța între beneficiile și prejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier în sarcină. (15)

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului.

Argumentare

Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol - adică la 2-3 ore după masă sau cu o oră înainte de mese, cu o sursă de vitamină C, pentru a maximiza absorbția. Preparatele nu trebuie luate în același timp cu alte medicamente. (1)

Dieta cu fibre, cafeaua, ceaiul, laptele, ciocolata și băuturile carbogazoase care conțin fosfat, cum ar fi băuturile răcoritoare, preparatele din soia și cerealele, inhibă absorția fierului atunci când sunt consumate în timpul mesei sau la scurt timp după aceasta. (1,11)

În mod ideal, pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier în primele 1 - 2 ore de la administrarea antiacidelor. Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită. Absorbția este de asemenea întârziată/inhibată de administrarea concomitentă de medicamente cum sunt: anticonvulsivantele, tetraciclinele, sulfonamidele, chinolonele, inhibitorii de pompă de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenție sau sunt contraindicate în sarcină. Chiar și sărurile de calciu, zinc, cupru, fosfor și magneziu conținute în comprimatele cu multivitamine care conțin fier, afectează absorbția fierului elementar. Prezența unui status inflamator în organism reduce, de asemenea, absorbția fierului. Toate acestea pot determina o durată mai lungă a tratamentului sau chiar un răspuns neadecvat. (19)

Din acest motiv, preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate ca terapie unică pentru anemia feriprivă. (13)

Recomandare

În recomandarea preparatelor de fier la pacienta fără anemie, medicul va ține cont de valoarea FRT < 30 ng/ml și dacă va considera necesar, va solicita și alte investigații.

Argumentare

FRT este utilizată și în vederea evidențierii oportunității acordării tratamentului cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive, iar la pacientele cu anemie confirmată este utilă în monitorizarea tratamentului. Au fost comparate rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost că indiferent de doză, rezultele au fost similare, acest lucru permițând scăderea dozelor și astfel și a efectelor adverse. (22)

Pacientele care nu sunt anemice, la care valoarea FRT este < 30 ng/ml, beneficiază de un tratament cu 30 - 60 mg fier elementar/zi în doză unică.

Recomandare

În recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sau anemie ușoară, medicul va ține cont de valoarea Hb < 11 mg/dl și FRT < 12 ng/ml și dacă va considera necesar, va solicita și alte investigații.

Argumentare

Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poate administra sub formă orală. (49-52)

Are afinitate crescută de legare a fierului și un rol funcțional extins, putând crea la nivel local deficiență de fier, împiedicând astfel proliferarea bacteriană. (53-55)

Este considerată o proteină terapeutică prin efectele extensive asupra sănătății, dată fiind "activarea" acesteia asemănătoare citokinelor și mobilizarea sistemului imunitar.

Este important ca lactoferrina să fie inițiată înainte ca AF să se fi dezvoltat. Studiile observaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la începutul trimestrul III de sarcină. (56-58)

Standard

Medicul trebuie să acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier orale disponibile.

Argumentare

Preparatele medicamentoase conțin fier sub formă de săruri. Cantitatea de fier elementar din fiecare preparat variază, după cum este detaliat în Anexa 3. în corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau multivitamine care conțin în combinație și fier (vezi Anexa 3). Recomandările trebuie să țină cont de cantitatea totală de fier cumulată din toate preparatele prescrise, dar și de absorbția redusă a fierului din multivitamine. (19)

Recomandare

Preparatele orale pe bază de săruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament al DF necomplicat.

Argumentare

Acest lucru se datorează biodisponibilității, usurinței în administrare și a costului relativ scăzut. (23, 24)

IIa

Standard

Medicul trebuie să aducă la cunoștință pacientei faptul că tratamentul cu preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente și după informare, pacienta să semneze consimțământul informat.

Argumentare

Se notează o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente: lipsa poftei de mâncare, gust metalic, dureri epigastrice, grețuri, vărsături, colorarea scaunului în negru, crampe abdominale, arsuri, constipație, diaree, urină decolorată, colorarea temporară a dinților.

Alte consecințe mai puțin frecvente ale administrării preparatelor cu fier sunt:

hipersensibilizarea, intoxicația - accidentală sau intenționată. (25,26,27,28,29)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier, în funcție de formula de fier, pot prezenta efecte secundare gastrointestinale, care pot duce la reducerea toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier. (25,30,31)

IIa

Standard

În cazul apariției unor reacții adverse la un preparat, medicul poate opta pentru scăderea dozei și/sau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții.

Argumentare

Unele studii dovedesc că administrarea unor doze mai mici de preparate orale cu fier duce la o îmbunătățire similară a parametrilor biologici și scade reacțiile adverse. (22,32)

Administrarea tratamentului cu fier în regim alternativ - o zi da, una nu - a evidențiat rezultate comparabile. (28,29)

Studiile arată că fierul administrat în doză redusă (40 - 80 mg fier), în zile alternative poate maximiza absorbția, poate crește eficacitatea dozei, reduce expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și în cele din urmă îmbunătățește toleranța la suplimentele de fier. (32)

La femeile cu diagnostic de anemie și deficit de fier, administrarea zilnică de suplimente de fier, în doze divizate, crește hepcidina serică și reduce absorbția de fier. Furnizarea suplimentelor de fier în zile alternative și în doze unice optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil. (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fără anemie, a demonstrat o biodisponibilitate mai mare, cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fier/zi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi și scăderea efectelor adverse. (22)

Standard

Medicul trebuie să recomande schimbarea preparatului administrat, dacă prin diminuarea dozei nu se reduc/dispar reacțiile adverse.

Argumentare

Administrarea fierului în formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tabletele de fier. Acesta poate fi administrat în doze zilnice divizate, reducând efectele adverse gastrointestinale. Administrarea se poate face însă în timpul mesei sau imediat după masă pentru a scădea la minimum reacțiile adverse gastro- intestinale, când acestea sunt supărătoare. În același scop, se poate începe tratamentul fie cu doze mai mici, dar mai frecvente, fie cu doze care se cresc treptat. Fierul lichid se poate dizolva într-un pahar cu apă sau cu suc și administra prin intermediul unui pai, pentru a evita colorarea dinților. (35)

III

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta că preparatele cu sulfat feros sub formă de comprimat/drajeu cu eliberare prelungită au mai puține reacții gastro- intestinale și au o biodisponibilitate mai mare.

Argumentare

Aceste comprimate se vor înghiți întregi, fără a fi sfărâmate. Deși se administrează pe stomacul gol, studiile arată că preparatele feroase cu eliberare prelungită sunt mai bine tolerate decât alte tipuri de preparate cu fier. (25)

IIa

Recomandare

Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fier sub formă de săruri feroase (gluconat, sulfat, fumarat feros).

Argumentare

Sărurile ferice sunt mult mai slab absorbite. Sărurile feroase prezintă în mod obișnuit o bună biodisponibilitate (între 10 și 15%), în timp ce biodisponibilitatea preparatelor ferice este de 3 până la 4 ori mai mică decât a celor convenționale cu sulfat feros. (36)

Sărurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise în practica medicală fiind preferate comparativ cu compușii ferici. (37)

Între preparatele cu săruri feroase există mici diferențe în ceea ce privește eficiența absorbției fierului.

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta despre faptul că, dintre produsele feroase, sulfatul feros este mai fecvent recomandat.

Argumentare

Preparatele care conțin sulfat feros rămân tratamentul stabil și standard al DF, indiferent de indicație, dată fiind buna biodisponibilitate, eficacitatea și tolerabilitatea acceptabilă demonstrată în mai multe studii clinice mari și efectele secundare mai scăzute. (38)

Opțiune

Compușii ferici în combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - reprezintă o alternativă terapeutică.

Argumentare

Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă, în general, o biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate în tratamentul anemiei feriprive în sarcina, nu a fost bine stabilită, rezultatele publicate fiind contradictorii. (38,39,40,41)

Unele studii evidențiază o rată mai scăzută a întreruperilor tratamentelor cu săruri ferice decât cu cele feroase. Acest lucru este asociat de obicei cu un număr mai mic de reacții adverse gastrointestinale. (42)

IIa

Opțiune

Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric.

Argumentare

Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de pirofosfat feric în medicina materno-fetală. (22)

Datorită învelișului stabil, aceste preparate prezintă o gastrorezistență crescută care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale. Se realizează o absorbție directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară. (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos. Preparatul este eficient și în anemia de cauză inflamatorie. (44)

Opțiune

Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de fier lipozomal sau sucrosomial.

Argumentare

În aceste preparate fierul este sub formă microionizată fiind încapsulat într-o membrană dublă, rezultând astfel o microîncapsulare. Fierul lipozomal este asociat astfel cu absorbție crescută fără a determina reacții adverse gastrointestinale semnificative. (45,46)

Preparatele pe bază de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintă o sursă de fier, fiind recomandate și la cazurile fără răspuns la alte terapii pe bază de fier sau pentru continuarea tratamentului cu fier oral după terapie inițială parenterală. (47)

IIa

Opțiune

Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de fier bisglicinat.

Argumentare

Administrarea de fier bisglicinat, ce constă în 27% fier și 73% glicină, permite depozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită, crește semnificativ absorbția prin peretele intestinal, cu mai puține efecte gastrointestinale și fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestin.

La pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinat menținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu înaintarea sarcinii comparativ, studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de fier bisglicinat. (59-70)

IIa

Recomandare

La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua după 8 săptămâni de tratament.

Argumentare

La pacientele fără anemie care urmează tratament cu preparate cu fier, se recomandă evaluarea Hb și a FRT la 8 săptămâni de la inițierea tratamentului pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament. (1,48)

IIb

6.2.

Principii de tratament în anemia instalată

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta diagnosticată cu AF în legatură cu efectele pe care le poate produce această patologie asupra gravidei și asupra fătului.

Argumentare

Studiile evidențiază faptul că este necesar tratamentul curativ, deoarece prezența AF favorizează numeroase complicații materne și fetale:

- crește riscul de mortalitate maternă secundară hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu creșterea semnificativă a costurilor (4)

- crește riscul accidentelor trombotice (5)

- crește riscul nașterii prin operație cezariană, riscul de transfuzii, preeclampsie, apoplexie utero-placentară, disfuncții tiroidiene, tulburări de vindecare a plăgilor, insuficiență cardiacă și deces. (6,7)

Expunerea cronică la DF este corelată cu o greutate mică la naștere (8) și dublează riscul de naștere prematură, (9) și suferință fetală - moarte fetală intrauterină, crescând astfel mortalitatea perinatală (10) și riscul de deficiențe psihomotorii la feți. (1,11)

Standard

Medicul va recomanda în cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și tratament specific.

Argumentare

Tratamentul general va avea în vedere o dietă bogată în proteine, vitamine și fier și tratamentul infecțiilor atunci când sunt depistate. Tratamentul specific constă în administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii, în funcție de severitatea anemiei, de vârsta gestațională și de factorii asociați. (12)

Doar schimbările în dietă nu sunt suficiente pentru a corecta AF, fiind necesară administrarea de preparate cu fier.

Standard

Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT.

Argumentare

Dacă valorile Hb și ale FRT indică AF, se recomandă inițierea tratamentului. (12,13)

Recomandare

Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF ușoară sau moderată, ca primă intenție, tratament cu preparate orale cu fier, indiferent de vârsta gestațională, cu condiția ca prospectul preparatului să nu limiteze administrarea într-o anumită perioadă de sarcină.

Argumentare

Fierul oral este un mod eficient, ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier. Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului în aceste cazuri este de 100 - 200 mg zilnic. Nu trebuie administrate doze mai mari, deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc. (12,14,15,16)

Suplimentele de fier în doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și sunt asociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse. (17)

Recomandare

Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv în cazurile cu anemie severă sau anemie moderată, în anumite condiții și numai în trimestrul II sau III de sarcină, ținând cont de balanța risc-beneficiu.

Argumentare

Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandă în următoarele situații: un răspuns slab la tratamentul cu preparate orale; complianță sau toleranță scăzută la preparatele orale (reacții gastrointestinale); anemie severă sau progresivă; prezența unor factori de risc (placenta praevia, coagulopatii etc); necesitatea unui tratament rapid al anemiei (vârsta gestațională avansată, paciente care refuză transfuzia). (15,16,18)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemie severă sau cazurilor noi de AF după vârsta gestațională de 34 de săptămâni. (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat în considerare la paciente cu AF care nu au un răspuns corespunzător la administrarea corectă a preparatelor orale cu fier sau există intoleranță la preparatele orale sau malabsorbție dovedită.

Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai după vârsta gestațională de 13 săptămâni. (19,20)

Studiile au demonstrat că utilizarea parenterală a preparatelor cu fier în tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună a depozitelor de fier în comparație cu terapia orală, în particular referindu-se la preparate pe bază de fier sucroză și carboximaltoză ferică. (21,22,23)

Standard

Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarea lor în prezența unei infecții active.

Argumentare

Studiile demonstrează că nu se recomandă asocierea preparatelor orale cu cele cu administrare parenterală și nu sunt recomandate dacă s-a diagnosticat o infecție activă. (19)

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor de fier iv și după informare, pacienta trebuie să semneze acordul informat în acest sens.

Argumentare

Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie să țină cont de balanța risc-beneficiu. (13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața în pericol dacă nu sunt tratate prompt. (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar în spital în prezența unei dotări corespunzătoare și a unui personal calificat în managementul reacțiilor anafilactice. (25)

Au fost publicate ghiduri în vederea minimizării riscului și managementul reacțiilor de hipersensibilitate. (26)

Unii autori recomandă în situația în care apar reacții adverse la un preparat să se apeleze la alt preparat disponibil și sigur. (27)

Standard

Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv după ce i-a prezentat diferențele dintre produsele disponibile.

Argumentare

Studiile evidențiază faptul că fierul sucroză este un tratament eficient în sarcină, iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță în timpul sarcinii, fiind mai eficient decât unele preparate orale. (28,29,30,31)

Utilizarea sa este limitată de doza maximă care poate fi administrată într-o singură perfuzie, necesitând perfuzii multiple.

Noile preparate care au la bază carboximaltoză ferică au ca scop depășirea acestei probleme, cu administrarea unei singure doze (există posibilitatea repetării administrării dozei peste o săptămână, dacă valoarea Hb și a FRT o impun). Există studii care evidențiază faptul că, carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decât fierul sucroză, cu reacții adverse minime. Se

consideră că aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesită refacerea rapidă a rezervelor de fier. (31,32)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucroză și carboximaltoză ferică sunt prezentate în Anexa 4.

Opțiune

Medicul poate să indice gravidelor cu anemie severă terapie transfuzională sub strictă supraveghere medicală.

Argumentare

Transfuzia este rareori necesară în anemia cronică, dar prezența anemiei cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci când pacienta pierde brusc sânge prin hemoragie sau hemoliză, sau în timpul sarcinii și nașterii. (18)

Se recomandă transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie și/sau anemie severă cu vârstă gestațională > 34 de săptămâni care necesită transfuzie, într-o Unitate cel puțin de Nivelul II. (33)

Se recomandă ca toate unitățile de obstetrică să formuleze ghiduri proprii referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatală, care nu sângerează activ.

Se recomandă ca transfuzia să fie aplicată la pacienta care nu sângerează cu valori ale Hb < 6 g/dl, ținând cont și de semne și simptome (risc de sângerare, afectare cardiacă sau simptome care necesită atenție imediată). Transfuzia să nu fie dictată doar de nivelul Hb. Se recomandă transfuzia doar în cazurile cu anemie severă care reduce aportul de oxigen, acesta devenind inadecvat necesităților pacientei.

Hemoragia obstetricală severă este o indicație certă de transfuzie de sânge sau componente sanguine, însă în afara acestei instanțe, studiile au indicat că transfuzia de sânge este inutilă. La pacientele sănătoase, asimptomatice, nu există dovezi ale beneficiului transfuziei de sânge.

În absența sângerării active, dacă se decide totuși transfuzia, se recomandă administrarea unei singure unități urmată de reevaluarea clinică și/sau a Hb, în vederea stabilirii necesității altei transfuzii.

În cazul în care este necesară cezariana, corectarea preoperatorie a anemiei s-a demonstrat că se însoțește de îmbunătățirea rezultatelor perinatale. (19)

Standard

Pacientele care necesită transfuzie de sânge sau componente sanguine trebuie să primească informații complete despre transfuzie și alternativele ei. După informare, pacienta trebuie să semneze acordul informat.

Argumentare

Transfuziile de sânge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu, transmiterea agenților infecțioși, reacții hemolitice transfuzionale grave, supraîncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc.) și altele mai puțin cunoscute.

Potențialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de laborator. (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieții sau de ameliorare rapidă a unei situații grave. Cu toate acestea, înainte de a se prescrie sânge sau produse de sânge unei paciente, este întotdeauna nevoie să se cântărească riscurile transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei.

URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard

Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de către medic periodic.

Argumentare

Pentru a evalua complianța la tratament, administrarea corectă și dacă răspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmărește:

- creșterea evidentă (≥ 1 g) a Hb după 2 săptămâni de tratament

- creșterea Hb cu 1 g/săptămână în cazul anemiei severe

- efecte mai rapide în primele 2 săptămâni de tratament parenteral, dar pe termen lung (la 30 - 40 de zile) superpozabile administrării per os

- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (1,2)

Standard

Medicul trebuie să stabilească doza terapeutică la un nivel la care reacțiile adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară încercarea unui preparat alternativ.

Argumentare

Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limita eficacitatea. Sărurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza. (3)

Recomandare

Medicului i se recomandă să monitorizeze în continuare gravida aflată în trimestrul I de sarcină cu diagnostic stabilit de anemie, după începerea tratamentului, până când valorile Hb revin în limite normale și depozitele de fier sunt refăcute.

Argumentare

La gravida în trimestrul I de sarcină cu valori ale Hb < 11 g/dl asociate cu FRT < 30 ng/ml, medicul trebuie să recomande tratament cu preparate orale de fier de 50 - 60 mg, de 2 ori pe zi, timp de 2 săptămâni. Dacă Hb crește cu ≥ 1 g/dl după 2 săptămâni - răspuns adecvat - sau 2 g la 3 - 4 săptămâni, se va continua terapia orală cu fier, care nu va fi întreruptă până când valorile Hb nu revin în limite normale și depozitele de fier sunt refăcute (FRT = 100 ng/ml) - în general, 2-3 luni. Se recomandă continuarea terapiei încă 6 săptămâni postpartum, iar la acest termen se recomandă repetarea unei HLG și a FRT. (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde de valoarea inițială a Hb și de nivelul FRT la începutul administrării suplimentelor, de pierderile continue, de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie, cum ar fi alte deficiențe de micronutriente, infecții și deprecierea funcției renale.

Recomandare

În trimestru I, dacă răspunsul la tratament nu este adecvat, medicul va recomanda completarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia după împlinirea vârstei gestaționale de 13 săptămâni.

Argumentare

Dacă după administrarea în primele 2 săptămâni a preparatelor orale de fier valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 g/dl, la vârsta gestațională ≤ 13 săptămâni, în funcție de valoarea Hb, se va administra tratament cu preparate de fier iv în trimestrul II sau transfuzie dacă se consideră necesar la acest moment. (2)

Standard

În trimestrul II, medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale. în cazul unui răspuns nefavorabil, se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fier sau la nevoie la transfuzie.

Argumentare

În trimestrul II, dacă valoarea Hb este ≥ 10,5 g/dl asociată cu FRT < 30 ng/ml, medicul trebuie să recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg, de 2 ori pe zi, timp de 2 săptămâni.

Dacă valoarea Hb < 10,5 g/dl se administrează terapie orală. în cazul unui răspuns inadecvat, a lipsei de complianță sau intoleranței la terapia orală, se vor administra preparate cu fier iv. După 13 săptămâni de gestație se pot administra preparate iv.

Calendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat până la refacerea depozitelor de fier (FRT >100 ng/ml) ceea ce de obicei înseamnă pentru încă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămâni postpartum. La acest moment, se recomandă repetarea unei HLG și a FRT. (2,4)

Standard

În cazul unei gravide aflate în trimestrul III, medicul va proceda ca și în trimestrul II, dar va ține cont de faptul că pacienta urmează să nască.

Argumentare

La o gravida aflată în trimestrul III cu Hb < 11 g/dl și FRT < 30 ng/ml se va proceda ca și în trimestrul II. Preparate de fier iv se vor administra în aceleași condiții și în cazurile cu anemie severă, în cazurile în care se identifică factori de risc sau în cazurile în care există necesitatea unei corecții imediate a anemiei. Se va apela la transfuzii doar în cazurile de necesitate strictă. Calendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat până la refacerea depozitelor de fier (FRT > 100 ng/ml). Se recomandă la 6 săptămâni postpartum, repetarea unei HLG și a FRT. (2,4,5)

ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard

Fiecare unitate medicală publică sau privată își va redacta protocoale proprii având la baza prezentele Standarde.

BIBLIOGRAFIE

Evaluare și diagnostic

Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. J Pediatr. 2016 August; 175:106–110.e2

Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37

Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81

WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30. noiembrie 2018])

Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168

Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-600

Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28:22-39

ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 112, 201–207

Laflamme EM. Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome: a study of the effects of elevation in El Alto, Bolivia. McGill Journal of Medicine. 2010;13(1):47-55

10.

Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-9

11.

Julianna Schantz-Dunn, Robert L Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant women. OBG Manag. 2017 December; 29(12):8-11, 16

12.

Axel Dignass, Karima Farrag, Jürgen Stein. Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency in Inflammatory Conditions. International Journal of Chronic Diseases. 2018; Article ID 9394060, 11 pages. https://doi.org/10.1155/2018/9394060 - Review Article

13.

Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses. 2009; 73(5):714–5. doi: 10.1016/j.mehy.2009.04.039

14.

Kassebaum N.J. The global burden of anemia. Hematology – Oncology Clinics of North America. 2016; 30:247–308

15.

www.cnas.ro/casar/media/postFiles/ANEXA%2017.doc

16.

Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR, Mittal S, Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health 2018, 6, e548-e554

17.

Khalafallah A, Mohamed M. Nutritional iron deficiency, in Anemia, InTech, Rijeka, Croatia, 2012

18.

Susana Gómez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97, doi:10.3390/ph11040097

19.

Chowdhury S, Rahman M, Moniruddin ABM. Anemia in Pregnancy. Medicine Today. 2014; 26(01):49-52

20.

Katsuhiko Yokoi, Aki Konomi. Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue: meta- analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. 28 May 2017; 117(10):1422-31

21.

Bermejo F, García-López S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol. 2009; 15:4638-43

22.

Novacek G. Plummer-Vinson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:36. doi.org/10.1186/1750-1172-1-36

23.

Gupta R, Dhyani M, Kendzerska T, et al. Restless legs syndrome and pregnancy: prevalence, possible pathophysiological mechanisms and treatment. Acta Neurol Scand. 2016; 133:320-9

24.

Upadhyaya SK, Sharma A. Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole manifestation. Indian J Psychol Med. 2012; 34:276-8

25.

Young SL. Pica in pregnancy: new ideas about an old condition. Annu Rev Nutr. 2010; 30:403-22

26.

Boatin A, Wylie B, Singh MP, et al. Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in Chhattisgarh, India. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206:S299

27.

Uchida T, Kawati Y. Pagophagia in iron deficiency anemia. Rinsho Ketsueki. 2014; 55:436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron endowment of the neonate. Nutr Rev. 2011:69(1):S23-9

Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168

Krebs NF, Lozoff B, Georgieff MK: Neurodevelopment: the impact of nutrition and inflammation during infancy in low-resource settings. Pediatrics. 2017;139:S50-S58

Avila Felipe, Echeverría Guadalupe, Pérez Druso, Martinez Carlos, Strobel Pablo, Castillo Oscar, Villaroel Luis, Mezzano Diego, Rozowski Jaime, Urquiaga Inés, Leighton Federico. Serum Ferritin Is Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2015; Article ID 769739, 8 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2015/769739

Fleming RE, Ponka P. Mechanisms of disease: Iron overload in human disease. The New England Journal of Medicine. 2012. 366(4): 348–359

Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV. Serum ferritin: past, present and future. Biochimica et Biophysica Acta. 2010. 1800(8): 760–769

Brudevold R, Hole T, Hammerstrøm J. Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liver in patients without iron overload. PLoS ONE. 2008. 3(10), Article ID e3547

Andrew M. Prentice, Yery A. Mendoza, Dora Pereira, Carla Cerami, Rita Wegmuller, Anne Constable, Jörg Spieldenner. Dietary strategies for improving iron status: balancing safety and efficacy. Nutr Rev. 2017 Jan; 75(1):49–60

10.

Hoppe M, Hulthén L, Hallberg L. The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expected effect from iron fortification. Eur J Clin Nutr. 2008; 62:761–9

11.

Julianna Schantz-Dunn, Robert L. Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant women. OBG Management, December 2017, 29(12): 8-16

12.

Ryan K, Bain B, Worthington D. Significant haemoglobinopathies; guidelines for screening and diagnosis. British Journal of Haematology. 2010; 149:35-49

13.

Michael Alleyne, McDonald K Horne, Jeffery L Miller. Individualized treatment for iron deficiency anemia in adults. Am J Med. 2008 Nov; 121(11): 943–8

14.

Congdon L, Westerlund A, Algarin CR, et al. Iron deficiency in infancy is associated with altered neural correlates of recognition memory at 10 years. Journal de Pediatria. 2012; 160:1027–33

15.

16.

Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD004736. doi: 10.1002/14651858

17.

Ziaei S, Norrozi M, Faghihzadeh S, Jafarbegloo E. A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin ≥ 13.2 g/dl. BJOG. 2007; 114(6):684–8

18.

Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses. 2009; 73(5):714–5

19.

20.

21.

Joao Ricardo Friedrisch, Bruno Kras Friedrisch. Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy: A Controversial Issue. Biochem Insights. 2017; 10:1178626417737738

22.

Parisi F, Berti C, Mando C, Martinelli A, Mazzali C, Cetin I. Effects of different regimens of iron prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome: A randomized control trial. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 30:1787-92

23.

Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N. Engl. J. Med. 2015; 372:1832-43

24.

Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J. Hematol. 2016(91):31-8

25.

Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Brando C, Palacios S, Haya-Palazuelos J, Ciria-Recansens M, Manasanch J, Perez-Edo L. Tolerability of different oral iron supllements: A systematic review. Curr. Med. Res.Opin. 2013; 29: 291-303

26.

Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D, Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589

27.

Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589

28.

Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12: CD004736 doi: 10.1002/14651858.CD004736

29.

Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7: CD009997 doi: 10.1002/14651858.CD009997

30.

Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JJ. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: A systematic review and meta-analysis. Plos ONE 2015; 10: e0117383

31.

Santiago P. Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency: a clinical overview. Scientific World Journal. 2012: 846824

32.

Souza AI et al. Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnant women in clinical trials, Cad. Saúde Pública. 2009; 25(6):1225-33

33.

Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–89

34.

Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, Zeder C, Geurts-Moespot AJ, Swinkels DW, Moretti D, Zimmermann MB. Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: Two open-label, randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2017; 4:e524-e533

35.

Jonathan Baird-Gunning. Correcting iron deficiency. Aust Prescr. 2016 Dec; 39(6):193–9

36.

Nagpal J, Choudhury P. Iron formulations in pediatric practice. Indian Pediatrics. 2004; 41(8):807–15

37.

Hoffman R, Benz E, Shattil S, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 3rd edition. chapter 16. New York, NY, USA: Churchill Livingstone/Harcourt Brace & Co; 2000

38.

Palacios Santiago. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: A Clinical Overview. ScientificWorldJournal. 2012; 2012:846824. doi: 10.1100/2012/846824

39.

Rajadhyaksha GC, Shahani S, Pawar D. Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy. JAMA India. 2000; 3:53–5

40.

Reddy PSN, Adsul BB, Gandewar K, Korde KM, Desai A. Evaluation of efficacy and safety of iron polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients with anaemia. Journal of the Indian Medical Association. 2001; 99(3):154–5

41.

Mehta BC. Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery. Indian journal of medical sciences. 2001; 55(11):616–20

42.

Geisser P. Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex / a review of over 25 years experience. Arzneimittelforschung. 2007; 57(6A):439-52

43.

Fabiano A, Brilli E, Fogli S, Beconcini D, Carpi S, Tarantino G, Zambito Y. Sucrosomial® iron absorption studied by in vitro and ex-vivo models. Eur J Pharm Sci. 2018 Jan 1; 111:425-31

44.

Susana Gomez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97, doi:10.3390/ph11040097

45.

Parag Biniwale, Bhaskar Pal, Tripura Sundari, Gorakh Mandrupkar, Nikhil Datar, Amandeep Singh Khurana, Amit Qamra, Salman Motlekar, Rishi Jain. Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Women of Reproductive Age: Review of Current Evidence. September 2018. 8(11):993-1005

46.

Akbarzadeh A, Rezaei-Sadabady R, Davaran S, Joo SW, Zarghami N, Hanifehpour Y, et al. Liposome: Classification, Preparation, and Applications. Nanoscale Research Letters. 2013; 8, 102, doi: 10.1186/1556-276X-8-10

47.

Pisani A, Riccio E, Sabbatini M, Andreucci M, Del Rio A, Visciano B. Effect of oral liposomal iron versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients: a randomized trial. Nephrol Dial Transplant. 2015 Apr; 30(4):645-52

48.

German E. Clénin. The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons). Swiss Med Wkly. 2017; 147:w14434. doi: 10.4414/smw.2017.14434. eCollection 2017. Review article

49.

Susana A. González-Chávez, Sigifredo Arévalo-Gallegos, Quintín Rascón-Cruz, Lactoferrin: structure, function and applications, International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301.e1–301.e8

50.

Vito Vetrugno, Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE: the lactoferrin example, BioMetals 17: 353–356, 2004.

51.

Steijns JM, Van Hooijdonk ACM: Occurrence, structure, biochemical properties and technological characteristics of lactoferrin. Br. J. Nutr. (2000) 84(Suppl. 1): S11-S17.

52.

Mamoru Tomita, Hiroyuki Wakabayashi, Kouichirou Shin, Koji Yamauchi, Tomoko Yaeshima, Keiji Iwatsuki, Twenty-five years of research on bovine lactoferrin applications, Biochimie 91 (2009) 52-57

53.

Pauline P. Ward & Oria M. Conneely, Lactoferrin: Role in iron homeostasis and host defense against microbial infection, BioMetals 17: 203–208, 2004

54.

Peter Ferenc Levay, Margaretha Viljoen, LACTOFERRIN: A GENERAL REVIEW, Haematologica 1995; 80:252-267

55.

Robert E. Fleming, and Bruce R. Bacon, Orchestration of Iron Homeostasis, N Engl J Med 352;17, www.nejm.org April 28, 2005

56.

Mohamed Rezk, Ragab Dawood, Mohamed Abo-Elnasr, Alaa Al Halaby, and Hala Marawan Lactoferrin versus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy: a randomized clinical trial, J Matern Fetal Neonatal Med, Early Online: 1–4, 2015 Informa UK Ltd. DOI: 10.3109/14767058.2015.1049149

57.

R. Paesano, F. Berlutti, M. Pietropaoli, W. Goolsbee, E. Pacifici and P. Valenti, Lactoferrin efficacy versus ferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women, International Journal of immunopathology and pharmacology, Vol. 23, no. 2, 0--0 (2010)

58.

Nappi C, Tommaselli G.A., Morra I., Massaro M., Formisano C., Di Carlo C., Efficacy and tolerability of oral bovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia: A prospective controlled randomized study, Acta Obstetricia et Gynecologica 2009, 1-5, iFirst article

59.

Pineda, O. & Ashmead, H.D. (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants and young children with ferrous bis-glycinate chelate. Nutrition, 17, 381–384.

60.

Mar1a Nieves Garc1a-Casal, Miguel Layrisse, Liseti Solano, Mar1a Adela Baron Franklin Arguello, Daisy Llovera, Jose Ram1 rez, Irene Leets and Eleonora Tropper, Vitamin A and b-Carotene Can Improve Nonheme Iron Absorption from Rice, Wheat and Corn by Humans, American Society for Nutritional Sciences, 12 November 1997

61.

Duque X., Martinez H., Vilchis-Gil J., Mendoza E., Flores-Hernández S., Morán S., Navarro F., Roque- Evangelista V., Serrano A., Mera R.M., Effect of supplementation with ferrous sulfate or iron bis-glycinate chelate on ferritin concentration in Mexican schoolchildren: a randomized controlled trial, Duque et al. Nutrition Journal 2014, 13:71

62.

Bovell-Benjamin A.C., Viteri F.E., and Allen L.H., Iron absorption from ferrous bisglycinate and ferric trisglycinate in whole maize is regulated by iron status, Am J Clin Nutr 2000;71:1563–9.

63.

Ching-Tzu Lee, Cherng-Jye Jeng, Lian-Shung Yeh, Ming-Shyen Yen, Shih-Ming Chen, Chyi-Long Lee, Willie Lin and Chun-Sen Hsu, A double-blind, randomized, and active-controlled phase III study of Herbiron drink in the treatment of iron-deficiency anemia in premenopausal females in Taiwan, Food & Nutrition Research 2016, 60: 31047 - http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v60.31047

64.

Allen L.H. (2002) Advantages and limitations of iron amino acid chelates as iron fortificants. Nutr. Rev., 60, S18–S21.

65.

Allen L.H., Bovell-Benjamin A.C., Viteri F. (1998) Ferrous bis- and ferric tris-glycinates as iron fortificants for whole maize: bioavailability and regulation by iron status. FASEB J., 12, A821 (Abstract No. 4759).

66.

Ashmead S.D. (2001) The chemistry of ferrous bis-glycinate chelate. Arch. Latinoam. Nutr., 51, 7–12.

67.

Ashmead H., Ashmead S. (1995) Albion research: Past, present and future. Proceedings of the Albion Laboratories, Inc. International Conference on Human Nutrition. January 21–22 1995, Salt Lake City, Utah, USA, pp. 1–8.

68.

Ashmead H.D., Graff D.J., Ashmead H.H. (1985) Intestinal absorption of metal ions and chelates. Springfield: Charles C. Thomas, pp. 113–212.

69.

Ashmead H.D., Gualandro S.F.M., Name, J.J. (1997) Increases in haemoglobin and ferritin resulting from consumption of food containing ferrous amino acid (Ferrochel) versus ferrous sulphate. In: Fischer, P.W.F., L’Abbé, M.R., Cockell, K.A. & Gibson, R.S., eds, Proceedings of the 9th International Symposium on Trace Elements in Man and Animals. Ottawa: NRC Research Press, pp. 284–285.

70.

Williams G., WHO FOOD ADDITIVES SERIES: 52, FERROUS GLYCINATE (PROCESSED WITH CITRIC ACID), Environmental Pathology and Toxicology, New York Medical College, Valhalla, New York, USA, http://www.inchem.org/documents/jecfa/jecmono/v52je20.htm

Principii de tratament în anemia instalată

Orlandini C, Torricelli M, Spirito N, Alaimo L, Di Tommaso M, Severi FM, Ragusa A, Petraglia F. Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses: are there any differences? J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Jul; 30(14):1704-08

Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG. 2011; 118(1):1-203. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x

Bamber J. & Kinsella S. MBRRACE-UK – the new home for the confidential enquiries into maternal deaths-reports for the first time. Anaesthesia. 2015 Jan; 70(1):5-9. doi: 10.1111/anae.12938

Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anaemia in pregnancy. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2012; 26:3–24

Massimo Franchini, Giovanni Targher, Martina Montagnana, Giuseppe Lippi. Iron and thrombosis. Ann Hematol. 2008 Mar; 87(3):167–73

WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control: a guide for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001 (http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])

Auerbach M, James S, Nicoletti M, et al. Results of the first American prospective study of intravenous iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas. Am J Med. 2017; 130:1402–07

Lone FW, Qureshi RN, Emanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome. Tropical Medicine & International Health. 2004; 9:486–90

Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization. 2010; 88:31–8

10.

Batool A Haider, Ibironke Olofin, Molin Wang, Donna Spiegelman, Majid Ezzati, Wafaie W Fawzi. Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013; 346: f3443. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f3443

11.

12.

13.

14.

ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2008; 112:201–7

15.

Breymann C, Bian XM, Blanco-Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations for the diagnosis and treatment of iron-deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the Asia-Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–21

16.

WHO Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 2012. (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_iron_supp_womenandgirls.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])

17.

Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–89

18.

19.

20.

Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-9

21.

Auerbach Michael. Commentary: Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous iron. Reprod Health. 2018; 15(1):96. doi: [10.1186/s12978-018-0536-1]

22.

Mishra V, Gandhi K, Roy P, Hokabaj S, Shah KN. Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia. J Nepal Health Res Counc. 2017 Sep 8;15(2):96-99

23.

Abdelazim IA, Nusair B, Svetlana S, Zhurabekova. Treatment of iron deficiency and iron deficiency anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2018 Oct 22. doi: 10.1007/s00404-018-4943-x

24.

EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous Iron-Containing Medicines. European Medicines Agency, London, UK. https://www.ema.europa.eu/documents/press-release/new-recommendations-manage-risk-allergic- reactions-intravenous-iron-containing-medicines_en.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])

25.

Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168

26.

Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica. 2014; 99:1671–6

27.

Auerbach M, Adamson J, Bircher A, et al. On the safety of intravenous iron, evidence trumps conjecture. Haematologica. 2015; 100: e214–e215

28.

Sunita Dubey, Vanita Suri, Neelam Aggarawal, Reena Das. Is it safe to use intravenous iron sucrose during pregnancy? A randomized controlled trial. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2013; 2(4):544-9

29.

Dipti Agrawal, Sunita Fotedar, Shamoli Kundu, Monika Mourya. Iron Sucrose infusion in Pregnancy: a comparative study. Annals of Applied Bio-sciences. 2014;1:A40-44

30.

Shruti B Bhavi, Purushottam B Jaju. Intravenous iron sucrose v/s oral ferrous fumarate for treatment of anemia in pregnancy. A randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17:137. doi: [10.1186/s12884-017-1313-9]

31.

Amreen Naqash, Rifat Ara, Ghulam N. Bader. Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia: phase IV clinical trials. BMC Womens Health. 2018; 18: 6. doi: [10.1186/s12905-017-0506-8]

32.

Alaa Qassim, Ben W Mol, Rosalie M Grivell, Luke E Grzeskowiak. Safety and efficacy of intravenous iron polymaltose, iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy: A systematic review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2018; 58: 22–39

33.

ORDIN nr. 910/18 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secțiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie și neonatologie cu completările și modificările OMS 272/ 2009

Urmărire și monitorizare

Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-9

Khalafallah AA, Dennis AE, Ogden K, Robertson I, Charlton RH, Bellette JM, et al. Three-year follow-up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy. BMJ Open. 2012 Oct 18;2(5). pii: e000998. doi: 10.1136/bmjopen-2012-00099

10.

ANEXE

Anexa 1 . Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 10 - 12 decembrie 2010

Anexa 2 . Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 - 30 martie 2019

Anexa 3 . Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 4 . Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă

Anexa 5 . Preparate iv - Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații, atenționări - precauțiuni, categorie de vârstă, sarcina, alăptarea

Anexa 1 Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 10-12 decembrie 2010

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgență "Sf. Pantelimon", București

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Constanța

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Constanța

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Maternitatea "Cuza Vodă", Iași

Prof Dr. Ștefan Buțureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea "Elena-Doamna", Iași

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Județean Universitar de Urgență, Cluj-Napoca

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Prof. Dr. Petru Chițulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie, Oradea

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", București

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătății

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Județean Universitar de Urgență, Cluj-Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraș, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timișoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar, București

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătății

Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", București

Dr. Claudia Mehedințu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență "Elias", București

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Conf. Dr. Anca Pătrașcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", București

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III "Elena-Doamna", Iași

Conf. Dr. Lucian Pușcașiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Târgu-Mureș

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", București

Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Județean Universitar de Urgență, Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgență "Sf Ioan", București

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Prof. Dr. Bela Szabo, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Târgu-Mureș

Dr. Alma Ștefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Dr. Roxana Șucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Constanța

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", București

Anexa 2 Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, București

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, București

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iași

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, București

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureș

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, București

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, București

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanța

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, București

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurențiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, București

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa 3 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.

Opțiune

Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandare

Grad A

Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate

Nivel Ib

Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput

Nivel IIa

Dovezi obținute din cel puțin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute

Nivel IIb

Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III

Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV

Dovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu

Anexa 4 Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă

Medicamente

Denumirea comună internațională (DCI)

Forma farmaceutică

Concentrația mg/cpr, cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

suspensie

50 mg Fe/ 5ml

Fumarat feros + acid folic

cps elib prel

50 mg Fe + 0,5 mg

Gluconat feros

cpr ef

80,5 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C

cpr

40 mg Fe/ 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat de mangan + gluconat de cupru)

sol buvabilă, fiole

50 mg Fe/ 1,33mg/ 0,70 mg

Glutamat feros

sol buvabilă, fiole

21-22 mg Fe/ 5 ml și 43 mg Fe/ 10 ml

Sulfat feros

draj elib prel

80 mg Fe

Sulfat feros

cpr elib prel

105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12) '

cps moi

37 mg Fe/ 5 mg/ 0,01mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic)

cpr gastrorezistente

37 mg Fe/ 0,8 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic)

cps

80 mg Fe/ 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic)

cpr elib prel

80 mg Fe/ 0,35 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C)

cpr film

100 mg Fe/ 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina)

cps

100mg Fe/ 567,7 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatoză

Complex de fier (III) maltol

cps

30 mg Fe