Ghid · Ministerul Sănătății

Ghidul din 9 august 2019

privind hipertensiunea asociată sarcinii

prezumat în vigoare

Data actului: 9 august 2019
Emitent: Ministerul Sănătății
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
Citează: 2 acte
Structură: 0 articole, 3 anexe · 121.906 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

ORDINUL nr. 1.241 din 9 august 2019 , publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 738 din 10 septembrie 2019.

Editori: Prof. Dr. Nicolae Suciu, Prof. Dr. Elvira Brătilă

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul ...... cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Aprobat prin

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS

Introducere

Scop

Metodologie de elaborare și revizie

3.1.

Etapele procesului de elaborare

3.2.

Principii

3.3.

Etapele procesului de revizie

3.4.

Data reviziei

Structură

Evaluare și diagnostic

5.1.

Definiții

5.2.

Investigații diagnostice

5.3.

Diagnosticul formei severe de preeclampsie

Predicție

Prevenție

Conduită

8.1.

Conduita în cazul formelor ușoare de preeclampsie

8.2.

Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie

8.3.

Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie

8.4.

Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

8.5.

Conduita în criza eclamptică

8.6.

Terapia anticonvulsivantă

8.7.

Protocol de administrare a Sulfatului de Magneziu

8.8.

Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie

Urmărire și monitorizare

10.

Aspecte administrative

11.

Bibliografie

12.

Anexe Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor Dr. Laura Giurcăneanu

Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonatori Profesor Dr. Nicolae Suciu

Profesor Dr. Elivira Brătilă

Scriitori Dr. Ioana Drăgan

Asist. Univ. Dr. Diana Comandașu

Membru Șef Lucrări Oana Toader

Integrator Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluator extern Profesor Dr. Claudia Mehedințu

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

ALT Alaninaminotransaminază

AST Aspartataminotransaminază

ATI Anestezie și Terapie Intensivă

AVC Accident vascular cerebral

DVP Deepest vertical pocket (diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic) ECG Electrocardiograma

HELLP Hemoliza (Hemolysis) - transaminaze crescute (Elevated Liver enzymes), trombocitopenie (Low Platelet count)

HLG Hemoleucogramă

HTA Hipertensiune arterială

HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină ILA

Indice de lichid amniotic

i.m. Intramuscular

IMC Indice de masă corporală

i.v. Intravenos

kgc Kilogramcorp

LDH Lactat dehidrogenază

ml Mililitru

mmHg Milimetru coloană de mercur

ONU Organizația Națiunilor Unite

pev Perfuzie endovenoasă

PI Indice de pulsatilitate

PlGF Factorul de creștere placentar (placental growth factor)

p.o. Per os

PT Timp de protrombină

PTT Timp parțial de protrombină

RCIU Restricție de creștere intrauterină

RCP Raport cerebro-placentar

RI Indice de rezistență

sFLT Tirozin-kinaza 1 solubilă fms-like (soluble fms-like tyrosine kinase 1)

TA Tensiune arterială

TA_D Tensiune arterială diastolică

TA_S Tensiune arterială sistolică

TNS Test non-stres

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

INTRODUCERE Hipertensiunea arterială asociată sarcinii (cu subcategoriile ei: HTA gestațională, Preeclampsie, Eclampsie, Preeclampsie suprapusă pe HTA cronică), este una dintre complicațiile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii.^(1-3)

Se estimează că anual în lume mai mult de 4 milioane de gravide vor suferi de preeclampsie și aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie.

Preeclapmpsia complică 2-8% din numărul total de sarcini conform ACOG (incidență de 5-7% la nulipare).

Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie.

Din nefericire, doar nașterea rămâne potențialul tratament al acestei afecțiuni, hipertensiunea arterială asociată sarcinii rămânând în continuare o cauză importantă de mortalitate și morbiditate materno-fetală.

SCOP Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea acestei afecțiuni, în vederea stabilirii managementului tuturor formelor de hipertensiune arterială în sarcină, al monitorizării prenatale și al urmăririi postnatale, pentru îmbunătățirea prognosticului materno-fetal.

Prezentul ghid clinic ce vizează conduita în hipertensiunea asociată sarcinii se adresează atât personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, cât și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, cardiologie, medicină internă, ATI) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–

creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

–

referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

–

reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

–

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

–

aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

–

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

–

creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

–

ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceștia

–

ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului

–

ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

–

ghidul permite structurarea documentației medicale

–

ghidul permite oferirea unei baze de informații pentru analize și comparații

–

armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

3.1.

Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi redactând versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unor Reuniuni de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2 - 4 februarie 2007 și la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie în data de 7 august 2007.

3.2.

Principii Ghidul clinic „Hipertensiunea asociată sarcinii” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3.

Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ........... și de Colegiul Medicilor prin documentul ....... și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.

Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

STRUCTURĂ Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 6 capitole specifice temei abordate:

–

Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

–

Predicție

–

Prevenție

–

Conduită

–

Urmărire și monitorizare

–

Aspecte administrative.

EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

5.1.

Definiții

Standard

Următoarele definiții trebuie folosite de medic în abordarea afecțiunii.

>Standard

HTA indusă de sarcină

- TA_S ≥ 140 mmHg și/sau TA_D ≥ 90 mmHg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii la > 20 de săptămâni de amenoree, de obicei aproape de termen, la o pacientă cunoscută anterior ca fiind normotensivă.

- nu este însoțită de proteinurie sau alte semne de preeclampsie.

- dispare în mai puțin de 42 de zile postpartum.

Preeclampsia:

- TA_S ≥ 140 mmHg sau TA_D ≥ 90 mmHg, măsurată de 2 ori la un interval de cel puțin 4 ore, apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii, după vârsta gestațională de 20 de săptămâni de amenoree, la o pacientă anterior normotensivă.

ȘI

- proteinurie ≥ 0,3 g/24 ore sau raportul albumină/creatinină urinară ≥ 0,3/dipstick 1+ (dacă celelalte metode nu sunt disponibile).

Proteinuria trebuie evaluată în primul trimestru de sarcină pentru a detecta o afectare renală preexistentă, ulterior după 20 de săptămâni de gestație pentru screening-ul preeclampsiei.

Un test calitativ pozitiv (dipstick urinar ≥ 1+) va fi urmat de efectuarea raportului albumină/creatinină urinară:

- un raport < 0,3 exclude proteinuria

- un raport > 0,3 confirmă proteinuria și necesită testare cantitativă prin proteinurie/24 de ore.

Însă trebuie luat în calcul faptul că efectuarea proteinuriei/24 ore amână nejustificat diagnosticul de preeclampsie, astfel un cut-off de 0,3 al raportului albumină/creatinină urinară poate fi utilizat pentru identificarea proteinuriei semnificative.

Eclampsia:

- apariția convulsiilor tonico-clonice, focale sau multifocale, la o pacientă cunoscută cu preeclampsie, în absența altor condiții patologice ce asociază crize convulsive, precum: epilepsia, ischemia sau infarctul arterial cerebral, hemoragia intracraniană sau consumul de droguri.

Hipertensiunea cronică:

TA_S ≥ 140 mm Hg și/sau TA_D ≥ 90 mm Hg ce poate fi:

- preexistentă sarcinii

- diagnosticată pe parcursul sarcinii, dar înainte de 20 de săptămâni de amenoree

- diagnosticată la mai mult de 20 de săptămâni de amenoree, dar care persistă mai mult de 12 săptămâni postpartum.

Preeclampsia suprapusă pe HTA cronică:

- apariția pentru prima dată pe parcursul sarcinii a unei proteinurii >0,3 g/24 ore la o pacientă cunoscută cu HTA cronică, la vârsta gestațională >20 de săptămâni de amenoree

- creșterea bruscă a TA (TA_S ≥ 160 mmHg și/sau TA_D ≥ 110 mmHg) sau a proteinuriei (>0,3 g/24 ore) sau scăderea trombocitelor ≤ 100.000/mmc la o pacientă cunoscută cu HTA și proteinurie înainte de 20 de săptămâni de amenoree.

Sindromul HELLP: hemoliză + creșterea enzimelor hepatice + trombocitopenie (Criteriile Mississippi)

- Hemoliza (cel puțin 2 criterii din 5): Frotiu din sânge periferic (prezența schizocitelor), Bilirubina serică ≥ 1,2 mg/dL, Haptoglobina serică scăzută, Anemie severă necorelată cu hemoragia, lactat dehidrogenaza (LDH) ≥ decât limita superioară a normalului;

- Enzime hepatice crescute: AST sau ALT ≥ de 2 ori decât limita superioară a normalului;

- Trombocite < 100.000/ mmc.

Hipertensiune neclasificabilă antenatal

- Hipertensiunea arterială diagnosticată prin măsurarea tensiunii pentru prima dată după vârsta de 20 de săptămâni de gestație. Reevaluarea după 42 de zile postpartum stabilește tipul de hipertensiune.

5.2.

Investigații diagnostice

Standard

Medicul trebuie să evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luării în evidență a gravidei:

- nuliparitate

- preeclampsie la o sarcină anterioară

- vârsta > 40 ani / < 18 ani

- antecedente heredocolaterale de HTAIS

- HTA cronică

- afecțiuni renale cronice

- sindrom antifosfolipidic

- boli de colagen (lupus eritematos sistemic)

- diabet zaharat de tip 1 sau 2

- sarcină multiplă

- IMC > 35 Kg/mp

- trombofilie

- RCIU anterioară neexplicată

- Moarte fetală in utero

- Sarcină obținută prin fertilizare in vitro.

Standard

Cadrele medicale trebuie să determine TA în mod standardizat.

>Standard

Măsurarea TA trebuie să țină cont de orientarea pacientei, aceasta fiind într-o poziție șezândă cu picioarele pe o suprafață plată, astfel încât manșeta tensiometrului să fie la nivelul cordului. În sala de travaliu TA se va măsura în decubit lateral stâng.

Argumentare

În clinostatism valoarea TA este modificată prin presiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase. ^(1-25)

>Standard

Medicul trebuie să indice ca determinarea TA să fie efectuată de 3 ori la interval de 10 minute, după ce pacienta s-a odihnit o perioadă (~ 10min.) sau să determine de două ori valorile TA, la interval de 4 ore.

Argumentare

Există un număr semnificativ de paciente care dezvoltă TA din cauza emotivității crescute față de medic („sindromul halatului alb”).^(1-25)

>Recomandare

Se recomandă cadrelor medicale să utilizeze tensiometre cu manșetă suficient de largă (1,5 x circumferința brațului).

Argumentare

O manșetă a tensiometrului prea scurtă va supraestima valoarea TA, iar o manșeta prea lungă poate subestima valoarea TA.^(1-25)

>Recomandare

Se recomandă cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale în detrimentul celor automate, cele din urmă subestimând, în majoritatea cazurilor, valoarea TA.

Standard

Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie să indice următoarele teste de laborator:

- Hemoleucogramă completă (inclusiv numărul trombocitelor)

- Proteinurie pe 24 ore sau raport proteine/creatinină urinară

- Creatinină serică

- ALT, AST.

Argumentare

Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern.^(2, 10, 26-35)

>Standard

Medicul trebuie să indice ca măsurarea proteinuriei să fie efectuată prin dozarea acesteia pe un interval de 24 ore.

>Argumentare

Nici o altă modalitate de măsurare a proteinuriei nu are aceeași semnificație diagnostică. Valoarea proteinuriei poate varia de la o oră la alta. ^(2, 10)

III

Recomandare

Pentru evaluarea fetală se recomandă medicului să indice examenul ecografic obstetrical.

Argumentare

Examenul ecografic este util pentru: ^(7-10, 30-35)

- evaluarea greutății fetale (percentila EFW)

- evaluarea Doppler pe artera ombilicală

- estimarea lichidului amniotic: fie prin ILA (indice de lichid amniotic) sau DVP (diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic)

- evaluarea aspectului ecografic al placentei.

Recomandare

Se recomandă medicului să indice ecografia Doppler pe artera ombilicală ca fiind cel mai bun test predictiv al suferinței fetale în preeclampsie, urmărindu-se:

- PI/RI (indice de pulsatilitate/indice de rezistență)

- fluxul diastolic pe artera ombilicală (absent sau inversat)

Argumentare

Indicii Doppler (PI și RI) reflectă indirect rezistența din circulația materno-fetală, corelându-se semnificativ cu hipoxia și acidoza fetală.

Absența fluxului diastolic sau fluxul diastolic inversat pe artera ombilicală fetală se corelează cu gradul de hipoxie fetală.^(7-10)

IIa

Standard

Odată stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie să stabilească gravitatea afecțiunii (forma ușoară/severă).

5.3.

Diagnosticul formei severe de preeclampsie

Standard

Diagnosticul formei severe de preeclampsie trebuie susținut de către medic prin asocierea criteriilor anamnestice și/sau clinice și/sau paraclinice:

- Creșterea TA: TA_S ≥ 160 mmHg sau TA_D ≥ 110 mmHg măsurată la cel puțin 2 măsurători efectuate la interval de minim 4 ore cu pacienta în repaus la pat

- Trombocitopenie < 100.000/mmc

- Afectarea funcției hepatice: creșterea transaminazelor cu dublarea valorilor normale sau durere în hipocondrul drept sau durere epigastrică, necorelate cu alte afecțiuni medicale și refractare la tratament

- Afectarea funcției renale: creatinina serică >1,1 mg/dL sau dublarea valorilor în absența altei patologii renale.

- Edem pulmonar

- Apariția unor noi simptome vizuale sau manifestări cerebrale centrale.

>Recomandare

Se recomandă medicului să crească gradul de suspiciune pentru preeclampsie severă, în prezența asocierii mai multor criterii menționate anterior.

PREDICȚIE

Standard

Medicul trebuie să efectueze anamneza amănunțită pentru identificarea factorilor de risc pentru preeclampsie. Aceștia includ:

Factori de risc crescut (≥ 1 factor):

- boală hipertensivă la o sarcină precedentă

- boală renală cronică

- boală autoimună (lupus eritematos sistemic, sindrom antifosolipidic)

- diabet zaharat tip 1 sau 2

- hipertensiune cronică.

Factori de risc moderat (≥ 2 factori):

- primiparitate

- vârsta ≥ 40 ani

- intervalul dintre sarcini ≥ 10 ani

- IMC ≥ 35 kg/mp la primul consult prenatal

- antecedente familiale de preeclamspie

- sarcină multiplă.

Pacientele la care sunt identificați 2 factori de risc moderat, respectiv 1 factor de risc crescut sunt candidate pentru profilaxia preeclampsiei cu acid acetilsalicilic.

Argumentare

Metodele de predicție ale preeclampsie bazate pe factori clinici (măsurarea TA) au o valoare predictivă pozitivă modestă, cu rata de detecție de numai 37% pentru preeclampsia precoce și de numai 29% pentru preeclampsia tardivă, pentru o valoare fals pozitivă de 5%. ^(1, 4, 5)

Opțiune

Medicul poate folosi teste combinate pentru predicția preeclampsiei.

Argumentare

Acești algoritmi folosesc regresia logistică pentru a combina indicele de pulsatilitate al arterelor uterine, presiunea arterială medie, dozarea biomarkerilor materni (PAPP-A - proteina plasmatică asociată sarcinii și PlGF - factor de creștere placentar), indicele de masă corporală (IMC) și date din istoricul pacientei (nuliparitatea și istoricul de preeclampsie). Pentru o valoare prag a testului de 1:100, rata de detecție a preeclampsiei precoce este de 76,7% și a preeclampsiei tardive de 43,1%. ^(2)

Opțiune

Medicul poate folosi biomarkerii pentru a prezice sarcinile cu risc crescut de complicații materne ca urmare a preeclampsiei.

Argumentare

Cei mai cercetați biomarkeri sunt sFLT (Tirozin-kinaza 1 solubilă fms-like / soluble fms-like tyrosine kinase 1) și PlGF. A fost demostrat faptul că raportul dintre cei 2 markeri poate să identifice sarcinile cu risc crescut de a dezvolta preeclampsie în următoarele 2 săptămâni de la prezentare, dar și să excludă sarcinile cu risc scăzut.

În acest sens, un raport sFLT/PlGF mai mare de 85 la prezentare are o valoare predictivă pozitivă de 85% pentru complicații materne severe determinate de preeclampsie. Valoarea predictivă negativă este de 87,3% în a exclude preeclampsia în următoarele 2 săptămâni.^ (3)

PREVENȚIE

Standard

La sarcinile cu risc crescut pentru preeclampsie, medicul trebuie să recomande ca administrarea de acid acetilsalicilic pentru prevenția preeclampsiei precoce să fie începută înainte de 16 săptămâni de amenoree și continuată până la 36 de săptămâni de amenoree.

Argumentare

În sarcinile unice cu risc crescut pentru preeclampsie, administrarea de acid acetilsalicilic în doză de 150 mg/zi scade riscul de preeclampsie precoce cu 62.^(1,2,3)

Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice începerea administrării de acid acetilsalicilic după 16 săptămâni de sarcină pentru a reduce riscul de preeclampsie sau complicațiile asociate acesteia: restricție de creștere intrauterină (RCIU), naștere prematură.

Argumentare

Administrarea de acid acetilsalicilic în doză mică pentru prevenția preeclampisei după 16 săptămâni nu a avut nici un beneficiu comparativ cu placebo sau non-tratamentul (Riscul Relativ în grupul cu acid acetilsalicilic 7,3% vs 8,1% în grupul de control).

Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de vitamină C și E pentru prevenția preeclampsiei.

Argumentare

Meta-analiza ce cuprinde 15 studii randomizate (20.784 pacienți) a arătat că nu există nici un beneficiu în administrarea antioxidanților pentru a preveni preeclampsia. ^(4)

Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice restricția aportului de sare pentru prevenția preeclampsiei.

Argumentare

Administrarea de diuretice nu este benefică în prevenția preeclampsiei. O analiză sistematică ce a inclus mai multe studii randomizate a arătat că restricția aportului de sodiu nu scade incidența preeclampsiei nici la populația cu risc crescut, nici la populația generală. ^(5)

Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de heparină (fracționată sau cu greutate moleculară mică) pentru prevenția preeclampsiei sau a complicațiilor obstetricale asociate insuficienței placentare (restricție de creștere intrauterină, naștere prematură înainte de 34 de săptămâni, deces fetal intrauterin sau handicap neonatal).

Argumentare

Review Cochrane ce a cuprins cinci studii randomizate și un total de 484 de femei a arătat că nu există nici un beneficiu în administrarea heparinei comparativ cu grupul control, în ceea ce privește complicațiile datorate insuficienței placentare. ^(6)

CONDUITĂ

Standard

Medicul trebuie să își aleagă atitudinea terapeutică ținând cont de:

- forma preeclampsiei

- starea de sănătate a mamei și a fătului

- vârsta gestațională a sarcinii

- prezența travaliului și starea membranelor

- sângerarea vaginală.

8.1.

Conduita în cazul formelor ușoare de preeclampsie

Standard

Medicul trebuie să inducă nașterea pacientelor cu preeclampsie ușoară asociată sarcinii cu o vârsta gestațională ≥ 37 săptămâni de amenoree.

Argumentare

După 34 de săptămâni de amenoree se consideră că fătul atinge maturitatea pulmonară la care riscul fetal devine mai mic decât riscul matern dat de continuarea evoluției sarcinii. ^(1, 4)

>Standard

Medicul trebuie să decidă modul de naștere (vaginală sau prin operație cezariană) al pacientelor cu preeclampsie ușoară numai în funcție de indicațiile obstetricale.

>Argumentare

Preeclampsia în sine nu reprezintă o indicație pentru operația cezariană. ^(1, 2)

Opțiune

Medicul poate decide amânarea nașterii în interes fetal la pacientele cu preeclampsie ușoară cu sarcină având vârsta gestațională < 37 săptămâni de amenoree.

Argumentare

Preeclampsia nu accelerează maturarea pulmonară fetală, iar complicațiile fetale, precum detresa respiratorie, hemoragia intraventriculară, enterocolita ulcero-necrotică, au aceeași frecvență ca și la nou-născuții prematuri din mame normotensive. ^(3)

>Standard

Medicul trebuie să monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie ușoară a căror vârstă gestațională este < 37 săptămâni de amenoree. (vezi Cap. Urmărire și Monitorizare).

>Argumentare

Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice nouă modificare a statusului matern sau fetal în stadiul incipient. ^(4)

>Opțiune

Medicul poate monitoriza pacientele cu preeclampsie ușoară și în ambulatoriu. (vezi Cap. Urmărire și Monitorizare).

>Argumentare

Pentru situațiile în care complicațiile sunt mai puțin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o soluție mai ușor acceptată de către paciente. ^(3, 5)

» Standard

Medicul trebuie să consilieze pacientele cu preeclampsie ușoară în sensul prezentării imediate la maternitatea cea mai apropiată în cazul apariției unor simptome ca:

- sângerare vaginală

- contracții uterine dureroase

- modificarea mișcărilor active fetale

- ruptura spontană de membrane

- creșteri ale TA.

» Argumentare

În cazul decolării premature placentare, timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea fătului. Incidența decolării de placentă este 1% în formele ușoare. ^(2)

Standard

Medicul trebuie să respecte următoarele indicații materne pentru nașterea imediată a pacientelor cu preeclampsie ușoară și:

- vârstă gestațională ≥ 37 de săptămâni de amenoree

- nr. de trombocite ≤ 100.000/mmc

- alterare a funcției hepatice (AST, ALT crescute)

- deteriorare a funcției renale (creatinina > 2 mg/dl; oligurie)

- decolare prematură de placentă

- cefalee persistentă sau severă

- tulburări vizuale

- durere epigastrică persistentă sau severă.

Argumentare

8 - 55% dintre convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depășește beneficiul fetal al amânării nașterii > 38 săptămâni de amenoree.

Toate semnele și simptomele menționate anterior (cu excepția vârstei gestaționale) indică un risc crescut de complicații materne și sau fetale. ^(4, 6)

Standard

Medicul trebuie să respecte următoarele indicații fetale pentru nașterea imediată a pacientelor cu preeclampsie ușoară:

- RCIU severă (greutate fetală sub percentila 5)

- oligohidramnios (punga maximă verticală < 2 cm)

- scorul biofizic < 4/10 în două evaluări la interval de 6 ore

- flux diastolic inversat în artera ombilicală pentru feții cu vârsta gestațională sub 32 săptămâni sau absent pentru feții cu vârsta gestațională peste 32 săptămâni

- decelerații tardive sau variabile sau absența variabilității pe termen scurt pe testul non-stres (TNS)

- deces fetal intrauterin.

Argumentare

Restricția de creștere intrauterină și oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia placentară și sunt corelate cu severitatea afecțiunii. ^(5)

8.2.

Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie

Standard

Medicul trebuie să respecte circumstanțele care permit evoluția sarcinii (amânarea nașterii) în interes fetal la pacientele cu preeclampsie severă.

>Recomandare

În cazul pacientelor asimptomatice, cu sarcină de vârstă gestațională < 34 săptămâni, cu preeclampsie severă confirmată prin teste de laborator și cu revenirea la normal ale acestora în 24-48 de ore de la internare, se recomandă tratamentul conservator.

» Standard

În cazul preeclampsiei severe, medicul trebuie să evalueze testele de laborator în dinamică, la interval de 6 ore.

» >Standard

În cazul preeclampsiei severe cu deteriorarea parametrilor de laborator în 6 ore, medicul trebuie să indice finalizarea nașterii.

» >Standard

În cazul preeclampsiei severe cu ameliorarea parametrilor de laborator, urmată de degradarea acestora, medicul trebuie să indice finalizarea nașterii.

Standard

Dacă apar în plus modificări (alterări) adiționale ale stării clinice a pacientelor cu preeclampsie severă, medicul trebuie să indice o reevaluare fetală imediată.

>Opțiune

Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severă a fost confirmat doar pe baza proteinuriei > 0,3 g/24 ore, în absența altor semne/simptome de preeclampsie.

>Argumentare

Numeroase studii clinice indică faptul că odată depășită limita proteinuriei semnificative (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativă a proteinuriei sau rata ei de creștere nu afectează prognosticul materno-fetal. ^(11, 12, 13, 14)

>Opțiune

Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severă a fost precizat pe baza depistării RCIU, atunci când sunt întrunite următoarele condiții:

- RCIU cu G_estimată peste a-5-a percentilă, dar sub a-10-a percentilă

- vârsta gestațională < 32 săptămâni de amenoree

- Indicele lichidului amniotic (ILA) > 5 cm sau DVP > 2 cm

- evaluarea fetală indică:

- test de non-stres normal (fără decelerări)

- flux diastolic pe artera ombilicală normal (NU absent sau inversat).

>Argumentare

Beneficiul fetal la < 32 de săptămâni de amenoree (atât timp cât evaluarea Doppler nu indică un flux diastolic absent pe artera ombilicală) obținut prin prelungirea sarcinii depășește riscul matern determinat de amânarea nașterii. ^(15, 16)

Recomandare

În cazul HTA gestaționale ce debutează < 30 de săptămâni de amenoree sau care asociază simptome caracteristice preeclampsiei severe, se recomandă ca medicul să adopte aceeași conduită pentru preeclampsie, chiar în lipsa proteinuriei.

Argumentare

25-50% dintre pacientele care prezintă hipertensiune gestațională la <30 de săptămâni de amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie. ^(3-6)

Standard

Medicul trebuie să avertizeze pacientele cu preeclampsie severă asupra riscului crescut de decolare de placentă.

Argumentare

Incidența decolării de placentă este 3% în preeclampsia severă. ^(1-6)

Standard

În toate cazurile de preeclampsie severă în care vârsta gestațională este > 37 de săptămâni de amenoree, medicul trebuie să indice finalizarea imediată a nașterii.

Argumentare

Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari decât posibilele complicații fetale prin prematuritate. ^(1-6)

Recomandare

Pentru gravidele cu vârsta gestațională cuprinsă între 24–34 de săptămâni de amenoree și cu preeclampsie severă la care se tentează tratament conservator, se recomandă medicului o strategie atentă de monitorizare.

Argumentare

Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice modificare ulterioară a statusului matern sau fetal în stadiul incipient. ^(1-4, 6)

Standard

Medicul trebuie să contraindice tratamentul conservator la pacientele cu preeclampsie severă, în caz de:

- instabilitate hemodinamică a mamei

- semne de suferință fetală prezente:

- test non-stres non-reactiv sau cu decelerări patologice

- G_estimată sub a 5-a percentilă

- ILA < 5 cm sau DVP < 2 cm

- flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilicală

- Raport cerebro-placentar (RCP) < 1

- HTA persistentă sub tratament

- cefalee persistentă sau severă

- tulburări vizuale

- durere epigastrică

- durere în hipocondrul drept

- eclampsie

- edem pulmonar

- insuficiență renală:

- creșterea creatininei serice cu > 1 mg/dl față de nivelul de bază

- diureza < 0,5 ml/Kg/oră în decurs de 2 ore

- modificări ale parametrilor de laborator:

- creșterea ALT, AST peste dublul valorilor normale

- nr. de trombocite < 100.000/mm3

- modificări ale coagulogramei

- decolare prematură de placentă

- vârsta gestațională > 37 săptămâni de amenoree

- sindrom HELLP.

Argumentare

În cazul pacientelor cu preeclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se corelează cu un prognostic prost materno-fetal, sancțiunea terapeutică fiind doar nașterea.^(1-4, 6, 12, 16, 17)

IIa

Standard

Medicul trebuie sa consilieze pacienta în sensul informării acesteia despre apariția unor simptome ca:

- cefalee (frontală/occipitală) severă, persistentă

- tulburări vizuale

- fotofobie

- durere la nivelul hipocondrului drept

- alterarea statusului mental.

Argumentare

În cele mai multe cazuri acestea preced criza eclamptică.^(3-7)

Standard

La sesizarea semnelor preeclampsiei severe, medicul trebuie să indice instituirea imediată a tratamentului cu Sulfat de Magneziu.

8.3.

Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie

Recomandare

În formele ușoare de preeclampsie se recomandă medicului începerea tratamentului la pacienta gravidă cu TAS ≥ 150 mmHg sau TAD ≥ 100 mmHg la 2 măsurători la interval de 4 ore.

Argumentare

Există o relație cauză-efect între TAS și accidentul vascular cerebral (AVC), iar prin scăderea valorilor TAS, scade riscul unui AVC.^(1-6)

Recomandare

Managementul non-farmacologic (modificarea dietei și a stilului de viață, limitarea câștigului ponderal în sarcină la 6,8 kg în special la pacientele obeze) este recomandat, însă a dovedit un rol limitat în prevenția sau tratamentul preeclampsiei.

Managementul farmacologic prin medicație antihipertensivă are scopurile de a:

- reduce riscurile materne

- controla valorile tensionale

- fi sigur pentru făt.

Argumentare

Asocierea unui management non-farmacologic la cel farmacologic are rezultate superioare. ^(2,3)

Recomandare

Se recomandă medicului începerea tratamentului antihipertensiv de la valori ≥ 140/90 mmHg în cazul:

- hipertensiunii arteriale induse de sarcină (cu sau fără proteinurie)

- hipertensiunii arteriale preexistente cu hipertensiune gestațională suprapusă

- hipertensiunii arteriale cu afectare subclinică de organ sau simptome în orice moment al sarcinii.

Argumentare

Atingerea sau depășirea valorii de 150/100 mmHg reprezintă o modificare semnificativă pentru aceste paciente.^(3, 5, 6)

>Standard

Medicul trebuie să indice tratamentul antihipertensiv astfel încât TAd să se încadreze sub 95 mmHg.

>Argumentare

Scăderea TA sub aceste valori, poate periclita circulația materno-fetală influențând negativ creșterea și starea de bine a fătului.^(7, 8, 10, 12-17)

» Standard

Medicul trebuie să indice Labetalol ca medicament de primă intenție (vezi Anexa 3).

» Argumentare

Labetalolul este unul dintre medicamentele a cărui siguranță pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului, prin acțiunea sa betablocantă contribuind și la menținerea fluxului uteroplacentar.^(1, 3, 4, 6, 8)

III

» Standard

În absența Labetalolului, medicul trebuie să indice administrarea de Metildopa (vezi Anexa 3).

» Argumentare

Metildopa este unul dintre medicamentele a cărui siguranță pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului.

» Recomandare

Dacă nu există posibilitatea tratamentului cu Labetalol sau cu Metildopa, se recomandă ca medicul să indice antagoniști de canale de Calciu, dintre care cel mai utilizat și cu profil de siguranță bun este Nifedipin. (vezi Anexa 3).

» Argumentare

Nifedipina este una dintre cei mai puternici agenți vasodilatatori.^(1, 3, 4, 6, 8)

» >Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipin sublingual.

» >Argumentare

Administrarea sublinguală determină scăderea bruscă a TA.^(1, 3, 4, 6, 8)

» >Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipin pacientelor aflate sub tratament cu Sulfat de Magneziu.

» >Argumentare

Administrarea concomitentă de Nifedipin și Sulfat de Magneziu determină scăderea bruscă a TA.^(1, 3, 4, 6, 8)

» Opțiune

Pentru tratamentul antihipertensiv în preeclampsie medicul poate utiliza și alți agenți din clasa antagoniștilor de canale de Calciu, precum:

- Verapamil (vezi Anexa 3)

- Diltiazem (vezi Anexa 3)

» Argumentare

Antagoniștii canalelor de calciu sunt frecvent folosiți în tratamentul HTA și sunt considerați siguri în administrare pe parcursul sarcinii.^(1, 3, 4, 6, 8, 16)

» Standard

Medicul trebuie să nu indice: C

- restricția de sodiu (sare)

- diureticele*

- inhibitori ai enzimei de conversie

- antagoniști ai receptorilor de angiotensină

- inhibitori direcți ai reninei.

» Argumentare

Diureticele pot avea efecte negative asupra circulației materno-fetale, iar inhibitorii enzimei de conversie pot avea efect teratogen.^(3)

*Administrarea de diuretice este permisă doar în edemul pulmonar acut sau oligurie maternă, având în vedere faptul că volumul plasmatic este redus în cazul preeclampsiei.^(3)

» Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Atenolol sau alte beta-blocante.

» Argumentare

Beta-blocantele au o eficiență inferioară comparativ cu antagoniștii canalelor de Calciu și pot determina bradicardie fetală, RCIU și hipoglicemie.

III

Atenololul are efect de scădere a volumului plasmatic și a accentuării RCIU.^(12-14)

8.4.

Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

Standard

Valorile tensionale ≥ 170 mmHg TAS și/sau 110 mmHg TAD la o gravidă reprezintă o urgență și necesită spitalizare.

Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune indusă de sarcină medicul trebuie să indice tratament cu Labetalol:

- i.v. bolus 5-10 mg

- urmat de perfuzie venoasă continuă până la maximum 220 mg doză totală.

Argumentare

Labetalolul este un alfa-beta blocant cu acțiune rapidă (< 5 min.) și efectul său durează aproximativ 6 ore.^(1-7)

>Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice tratamentul cu Labetalol pacientelor cu astm bronșic.

>Argumentare

Labetalolul are atât efect alfa- dar și betablocant, agravând astmul bronșic.^(1-4)

Standard

Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie să indice administrarea de:

- Metildopa oral

- Antagoniști ai canalelor de Calciu: Nifedipin oral (nu sublingual) 10 mg la fiecare 20 minute cu o doză totală maximă de 50 mg

- Sulfatul de Magneziu pentru prevenția eclampsiei - se recomandă evitarea asocierii cu antagoniști de canale de Calciu din cauza acțiunii sinergice cu risc de hipotensiune arterială.

Argumentare

Alte clase de medicamente utilizate anterior în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină nu mai sunt recomandate curent din cauza efectelor adverse sau eficienței reduse.

Hidralazina nu mai reprezintă o opțiune terapeutică deoarece a fost asociate în timp cu efecte perinatale adverse.

Diazoxidul nu mai reprezintă o opțiune terapeutică.^(1)

Standard

Pentru HTA refractară la tratament medicul poate indica Nitroprusiat de sodiu i.v. Nitroprusiatul de sodiu reprezintă medicația de ultimă alegere, în cazul în care hipertensiunea este refractară la ceilalți agenți terapeutici sau aceștia nu sunt disponibili, deaorece prezintă risc de intoxicație fetală cu cianură.

Argumentare

Nitroprusiatul de sodiu este considerat cel mai eficient medicament în urgențele hipertensive, efectul său începând în câteva secunde de la administrare și oprindu-se la câteva minute de la stoparea perfuziei.^(1, 3)

>Standard

Medicul trebuie să nu utilizeze Nitroprusiatul de sodiu mai mult de 4 ore.

>Argumentare

Din cauza pericolului de intoxicație cu cianuri.^(1, 3, 4)

Opțiune

Medicul poate indica administrarea de Nitroglicerină i.v. în cazul preeclampsiei asociate cu edem pulmonar în doză de 5 μg/min până la 100 μg/min.

Argumentare

Nitroglicerina are o acțiune rapidă vasodilatatoare.^(1, 3)

Opțiune

Medicul poate indica administrarea de Urapidil i.v. pentru tratamentul crizei hipertensive în doză de 10-15 mg i.v. bolus, urmată de perfuzie continuă cu un debit mediu de 9 mg/oră.

Argumentare

Urapidil este un alfa-blocant cu acțiune vasodilatatoare rapidă cu administrare intravenoasă.^(1, 3)

8.5.

Conduita în criza eclamptică

Standard

Medicul trebuie să:

- solicite ajutor de urgență pentru imobilizarea pacientei

- asigure eliberarea de secreții a căilor respiratorii și menținerea permeabilității lor cu ajutorul unei pipe Guedel

- asigure menținerea pacientei în decubit lateral stâng pentru a scădea riscul de aspirație pulmonară

- indice oxigenarea pacientei pe mască/sondă nazală

- indice cateterizarea de linii venoase și administrarea medicației

- indice anunțarea imediată a:

- medicului ATI

- medicului șef de secție obstetrică

- medicului neonatolog

- întreg personalul din blocul operator, în vederea pregătirii pentru o eventuală operație cezariană

- indice monitorizarea TA

- indice montarea unei sonde urinare pentru măsurarea exactă a diurezei.

Argumentare

Criza eclamptică reprezintă o urgență obtsetricală care poate pune în pericol viața mamei și a fătului, de aceea instituirea manevrelor de prim ajutor, urmate de pregătirea întregului personal din secțiile de obstetrică, ATI și neonatologie pentru operație cezariană trebuie să fie primul gest în managementul acesteia.^(1, 2, 3)

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de Sulfat de Magneziu pentru controlul convulsiilor (vezi Anexa 3).

Argumentare

Administrarea de sulfat de Magneziu controlează durata și scade riscul de recurență al convulsiilor.^(1,2 3)

Standard

Medicul trebuie să evalueze pacienta și fătul, în vederea alegerii modului de finalizare a nașterii.

Argumentare

Nașterea reprezintă actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcină.^(1,2 3)

>Standard

Medicul trebuie să nu indice operație cezariană de urgență pe baza bradicardiei fetale apărute în primele 3-5 minute după administrarea Sulfatului de Magneziu.

>Argumentare

Sulfatul de Magneziu trece cu ușurință bariera feto-placentară, cauzând reducerea frecvenței și a variabilității ritmului fetal, fără semnificație clinică. Bradicardia fetală apărută pe parcursul convulsiilor trebuie considerată normală dacă durează maxim 3-5 minute după stabilizarea pacientei.^(1, 2, 3)

III

>Standard

Dacă ritmul cardiac fetal nu revine la normal după 20-30 minute de tahicardie fetală compensatorie apărută după administrarea Sulfatului de Magneziu, medicul trebuie să evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferință fetală acută (decolarea de placentă).

Argumentare

Persistența anomaliilor de ritm cardiac fetal după 30 de minute de la administrarea de Sulfat de Magneziu se datorează altor cauze materno-fetale.^(1, 2, 3)

III

8.6.

Terapia anticonvulsivantă

Standard

Medicul trebuie să indice Sulfatul de Magneziu ca fiind tratamentul de elecție pentru:

- prevenirea apariției convulsiilor

- tratamentul convulsiilor

- prevenirea recurențelor convulsive.

Argumentare

Incidența episoadelor convulsive este următoarea:^(1-5)

- 38-55% antepartum

- 13-36% intrapartum

- 5-39% la < 48 ore postpartum

- 5-17% la > 48 ore postpartum.

Recomandare

Se recomandă medicului să indice administrarea Sulfatului de Magneziu la debut de travaliu sau în inducția anestezică în cazul operației cezariene la pacientele cu preeclampsie severă.

Argumentare

Sulfatul de Magneziu acționează prin mai multe căi benefice pentru mamă:^(6, 11)

- vasodilatație cerebrală

- inhibă agregarea placentară

- protecția endoteliului față de acțiunea radicalilor liberi.

Recomandare

Se recomandă medicului să indice continuarea tratamentului cu Sulfat de Magneziu 24 ore postpartum (12-48 ore) la pacientele cu preeclampsie severă.

Argumentare

Studii randomizate arată scăderea cu 50-66% a incidenței convulsiilor recurente prin administrarea Sulfatului de Magneziu.^(2, 11)

Recomandare

Se recomandă medicului să indice Sulfat de Magneziu antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie severă la care se încearcă tratament conservator.

Argumentare

Apariția convulsiilor reprezintă indicație de naștere imediată și Sulfat de Magneziu poate preveni apariția acestora și poate contribui astfel la menținerea tratamentului conservator.^(2, 6, 7)

8.7.

Protocol de administrare a Sulfatului de Magneziu

Standard

Pentru administrarea intravenoasă a Sulfatului de Magneziu, medicul trebuie să indice unul dintre protocoalele de administrare (vezi Anexa 3).

Standard

Medicul trebuie să indice menținerea perfuziei cu Sulfat de Magneziu 20% timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă (vezi Anexa 3).

Opțiune

Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramusculară a Sulfatului de Magneziu (vezi Anexa 3).

Argumentare

Se recomandă mai rar administrarea intramusculară din cauza efectului mai întârziat față de administrarea intravenoasă și datorită reacțiilor adverse la locul de injectare (în special, durere). Din cauza faptului că preparatul existent în România are o concentrație de 20%, injectarea a 25 ml intramuscular (pentru doza de 5 g) este de evitat.^(6)

>Standard

Pe parcursul administrării Sulfatului de Magneziu, medicul trebuie să indice monitorizare astfel:

- monitorizare continuă pulsoximetrică

- monitorizare diureză o dată/oră

- monitorizarea frecvenței respiratorii o dată/oră

- evaluarea reflexelor osteotendinoase o dată la 4 ore

- evaluarea stării de conștiență (scor Glasgow) o data la 4 ore.

>Standard

Medicul trebuie să respecte condițiile de administrare a dozei de întreținere a Sulfatului de Magneziu:

- reflex patelar prezent

- respirații > 12/min.

- diureză > 100 ml/4 ore.

Standard

Medicul trebuie să nu indice Sulfat de Magneziu la pacientele cu miastenia gravis.

Argumentare

Sulfatul de Magneziu poate precipita apariția unei crize severe de miastenie.^(10-13)

Recomandare

Dacă apar recurențe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu Sulfat de Magneziu, se recomandă medicului să indice administrarea unui nou bolus de Sulfat de Magneziu 20% (vezi Anexa 3).

Opțiune

Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri de câte 2g Sulfat de Magneziu 20% în cazul recurențelor convulsive.

Opțiune

În cazul în care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Sulfatului de Magneziu medicul poate indica administrarea următoarelor medicamente în următoarea ordine (vezi Anexa 3):

- Diazepam

- Amobarbital

- Fenitoin.

Standard

Medicul trebuie să indice ca doza maximă de Diazepam administrată să nu depășească 30 mg/oră.

Argumentare

Efectul benzodiazepinelor de deprimare acută respiratorie atât la făt cât și la mamă este întâlnit la doze > 30 mg/oră.^(2)

IIa

Recomandare

În cazul în care convulsiile se repetă și sub tratament cu Diazepam, se recomandă medicului să indice ventilație asistată prin intubația orotraheală.

Argumentare

Ventilația asistată prin intubație orotraheală rămâne singura alternativă în cazul eșecului tratamentului medicamentos (Sulfat de Magneziu, Diazepam).^(2)

Standard

Ca antidot pentru Sulfat de Magneziu, medicul trebuie să indice administrarea de Gluconat de Calciu 10% în doză de 1 g/iv în 7 minute (1,5 ml/min.).

>Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de Gluconat de Calciu înaintea apariției detresei respiratorii la pacienta aflată în tratament cu Sulfat de Magneziu, dacă apar:

- abolirea reflexelor osteotendinoase

- mioclonii

- modificări ECG (tulburări de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR, complexe QRS cu durată crescută).

8.8.

Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie

Recomandare

Când nu există indicații obstetricale pentru operația cezariană, se recomandă ca medicul să opteze pentru nașterea pe cale vaginală la pacientele preeclamptice.

Recomandare

Se recomandă medicului să evite travaliul prelungit la pacientele preeclamptice.

Recomandare

Pentru operația cezariană la pacientele preeclamptice se recomandă medicului ATI utilizarea anesteziei: peridurală sau rahidiană după o prealabilă corecție a hipovolemiei (prin administrarea de 500-1.000 ml. ser fiziologic).

Argumentare

Anestezia generală se evită în general din cauza riscului de accentuare a hipertensiunii în momentul inducției.^(6-13)

III

Standard

Medicul ATI trebuie să respecte contraindicația anesteziei peridurale/rahidiene la pacientele preeclamptice: nr. trombocite < 70.000 – 100.000/mmc.

Argumentare

Există riscul apariției hematomului la locul de puncție lombară.^(14)

Recomandare

Se recomandă efectuarea operației cezariene la pacientele preeclamptice cu:

- sarcinile cu vârsta gestațională < 30 săptămâni de amenoree

- sarcinile cu scor Bishop nefavorabil.

Argumentare

Distocia de dilatație și suferința fetală acută în travaliu sunt frecvent întâlnite la vârste gestaționale < 30 săptămâni de amenoree, majoritatea cazurilor (aproximativ 66%) necesitând operația cezariană de urgență.^(4)

Recomandare

Pentru pacientele care dezvoltă preeclampsie severă la vârsta gestațională de 23-24 săptămâni de amenoree refractară la tratament – se recomandă medicului a indica întreruperea evoluției sarcinii.

Argumentare

Din cauza prognosticului materno-fetal rezervat.^(15)

Recomandare

Se recomandă medicului să evite indicarea Maleatului de Metilergometrină la pacientele cu preeclampsie.

Argumentare

Maleatul de Metilergometrină determină vasoconstricție în teritoriile carotidiene. ^(3, 15)

III

Standard

Pacientelor preeclamptice cu sarcină < 34 săptămâni de amenoree, medicul trebuie să le indice corticoterapie.

Argumentare

Corticoterapia contribuie la maturarea pulmonară.^(3, 15)

>Recomandare

Se recomandă medicului să indice corticoterapia pacientelor preeclamptice cu sarcină <34 săptămâni de amenoree, astfel încât să existe cel puțin 24 ore între ultima administrare și momentul anticipat al nașterii.

>Recomandare

Se recomandă medicului să indice pacientelor preeclamptice cu sarcina <34 săptămâni de amenoree:

- Betametazona: două doze injectabil i.m. de 12 mg la interval de 24 ore (de primă intenție)

- Dexametazona: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore (în lipsa betametazonei).

Argumentare

Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evidențiat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. ^(6, 7)

III

URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard

Medicul trebuie să indice ca TA să fie determinată la fiecare consultație prenatală, pentru a se putea stabili nivelul bazal al TA.

Argumentare

Creșterea TA este în majoritatea cazurilor primul semn ce prevestește apariția preeclampsiei.^(1, 2)

Opțional

Medicul poate monitoriza și în ambulator pacientele cu vârsta gestațională < 34 săptămâni de amenoree care au factori de risc sau favorizanți pentru a dezvolta preeclampsie.

Standard

Medicul trebuie să respecte condițiile monitorizării ambulatorii:

- TAS < 150 mm Hg sau TAD < 100 mm Hg

- proteinurie < 1g/24 ore

- paciente:

- fără alte semne sau simptome de preeclampsie severă

- compliante

- care pot veni la control de 2 ori pe săptămână.

Standard

Medicul trebuie să indice ca monitorizarea paraclinică a pacientelor cu preeclampsie ușoară să fie efectuată prin evaluarea dinamică a următoarelor analize:

- hemograma completă (HLG)

- creatinina

- ASL, ALT

- LDH

- acidul uric

- proteinurie.

Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice pacientelor cu preeclampsie ușoară efectuarea testelor de coagulare atât timp cât numărul de trombocite și ASL, AST sunt normale.

Argumentare

Testele de coagulare se modifică doar în stadiile avansate ale afecțiunii.^(4)

III

Recomandare

Dacă nr. de trombocitele este < 100.000/mmc sau ALT, AST au valori peste dublul valorilor normale la pacientele cu preeclampsie ușoară, se recomandă medicului să indice determinarea:

- PT (timp de protrombină)

- PTT (timp parțial al tromboplastinei)

- fibrinogenului plasmatic.

Argumentare

În cazul în care timpii de coagulare sunt modificați, echipa medicală care tratează cazul trebuie să aibă în vedere corectarea lor.^(4)

Standard

Medicul curant trebuie să indice pacientelor cu preeclampsie ușoară repetarea săptămânală a analizelor de laborator menționate la recomandarea anterioară.

Argumentare

În cazul acestei afecțiuni, parametrii paraclinici se pot modifica în orice moment.^(1-3)

Standard

Medicul trebuie să instruiască pacienta cu preeclampsie ușoară în urmărirea mișcărilor active fetale.

Argumentare

Sporirea atenției pacientei în urmărirea propriei sarcini poate fi benefică pentru prognosticul materno-fetal.^(1-3)

Standard

Medicul trebuie să indice examinarea ecografică obstetricală periodică la gravida cu preeclampsie ușoară pentru determinarea RCIU și a oligoamniosului, care sunt parametri importanți ce reflectă starea fetală.

>Recomandare

În absența RCIU și a oligoamniosului se recomandă medicului să indice repetarea examenului ecografic obstetrical la interval de 3 săptămâni.

>Argumentare

În această situație, riscul deteriorării stării fetale într-un interval < 3 săptămâni este redus.^(5-7)

>Recomandare

În prezența RCIU și a oligohidramniosului se recomandă medicului să indice repetarea examenului ecografic de 2 ori pe săptămână.

>Argumentare

În această situație, riscul deteriorării stării fetale într-un interval relativ scurt (3 zile)^(5-7) este semnificativ.

Recomandare

Se recomandă medicului să indice efectuarea testului non-stres de 1-2 ori/săptămână la o pacienta cu preeclampsie ușoară.

Argumentare

Apariția decelerărilor la testul non-stres reprezintă un semnal de alarmă în urmărirea sarcinii.^(2, 8)

Recomandare

Se recomandă medicului să indice efectuarea profilului biofizic săptămânal la pacienta cu preeclampsie ușoară.

Argumentare

O valoare scăzută a scorului Manning poate constitui indicație pentru naștere.^(2, 8)

Standard

Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu preeclampsie severă să fie internate în spital, dat fiind prognosticul în general nefavorabil al acestei patologii.

>Standard

Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu preeclampsie severă spitalizate să fie urmărite din punct de vedere al modificărilor simptomatologiei.^(8-10)

Tulburări la nivelul sistemului nervos central:

- tulburări vizuale

- cefalee severă

- modificări ale statusului mental

Simptome determinate de distensia capsulei hepatice:

- durere în hipocondrul drept

- durere epigastrică

- greață, vărsături.

>Argumentare

Modificarea simptomatologiei materne poate să preceadă criza eclamptică și se poate reflectă asupra statusului fetal.

>Standard

Medicul trebuie să indice ca măsurarea TA să se efectueze la interval de 1 oră.

>Argumentare

Măsurarea TA furnizează informații importante despre eficacitatea tratamentului antihipertensiv.^(1, 2, 8)

>Standard

Medicul trebuie să indice înregistrarea exactă în Foaia de Observație a:

- aportului de lichide

- greutății corporale

- diurezei.

>Argumentare

Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie să depășească 80 ml/oră în condițiile unei diureze de minim 30 ml/oră, pentru a scădea riscul apariției edemului pulmonar.^(1, 2, 8)

>Standard

Medicul trebuie să indice colectarea de urină pe 24 de ore pentru determinarea în dinamică a:

- proteinuriei

- clearance-ului creatininei.

>Argumentare

Funcția renală este reflectată de valoarea proteinuriei și a clearance-ului creatininei. ^(1, 2, 8)

>Standard

Medicul trebuie să indice următoarele teste de laborator:

- HLG

- ionograma

- creatinina

- ASL, ALT

- LDH

- acid uric.

>Recomandare

Se recomandă medicului să indice la gravidele cu preeclampsie severă efectuarea velocimetriei Doppler pe artera ombilicală, săptămânal.

>Argumentare

Studiile efectuate indică posibilitatea prelungirii sarcinii complicate cu preeclampsie severă dar atent monitorizate cu un interval cuprins între 5-19 zile, cu îmbunătățirea prognosticului materno-fetal.^(11-16)

III

Standard

Dacă există semne de agravare a preeclampsiei:

- modificări ale parametrilor paraclinici

- semne de suferință fetală

- medicul trebuie să indice spitalizarea gravidei, cu reevaluare și decizie în vederea nașterii.

10.

ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul hipertensiunii arteriale induse de sarcină să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard

Dintre toate categoriile de hipertensiune arteriala indusă de sarcină, medicul trebuie să considere ca fiind urgențe medico-chirurgicale:

- criza eclamptică

și

- forma severă de preeclampsie, deoarece aceste urgențe se asociază cu complicații materno-fetale cel mai frecvent.

Standard

Pacienta cu eclampsie trebuie spitalizată într-o secție sau compartiment de terapie intensivă.

Recomandare

Se recomandă medicului ca urmărirea și monitorizarea pacientelor cu preeclampsie să se efectueze în maternități în care funcționează departamente de medicină materno-fetală.

>Standard

În cazul oferirii tratamentului medical conservator de către medic, acesta trebuie să informeze clar pacientele despre riscurile amânării nașterii și să documenteze acest lucru.

11.

BIBLIOGRAFIE

Evaluare și diagnostic

Definiții

Mark A. Brown, Laura A. Magee, Louise C. Kenny, S. Ananth Karumanchi, Fergus P McCarthy, Shigeru Saito, David R. Hall, Charlotte E. Warren, Gloria Adoyi, Salisu Ishaku. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis &management recommendations for international practice. Brown, M., Pregnancy Hypertension (2018), https://doi.org/10.1016/j.preghy.2018.05.004.

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22.

Hughes EC (ed): Obstetric-Gynecologic Terminology. Philadelphia, FA DAvis, 1972, pp 422-423.

American College of Obstetrics and Gynecologists, ACOG Practice Bulletin No. 202. Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstetrics & Gynecology: January 2019 - Volume 133 - Issue 1 - p e1–e25. doi: 10.1097/AOG.0000000000003018.Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22.

Karlijn Corien Vollebregt, Kees Boer, Joris A. M. Van Der Post, Hans Wolf. Association of three different techniques to measure blood pressure in the first trimester with the development of hypertensive disorders of pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2013 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology 92 (2013) 53–60.

Investigații diagnostice

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III.

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.

Milne, F, Redman, C, Walker, J, et al. The pre-eclampsia community guideline(PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005; 330:576.

Duckitt, K, Harrington, D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:565.

A. Atallah, E. Lecarpentier, F. Goffinet, M. Doret-Dion, P. Gaucherand, V. Tsatsaris. Aspirin for Prevention of Preeclampsia. Drugs (2017) 77:1819–1831. DOI 10.1007/s40265-017-0823-0.

Kjell Haram, Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8 doi:10.1186/1471-2393-9-8.Wolfberg, AJ, Lee-Parritz, A, Peller, AJ, Lieberman, ES. Association of Rheumatologic Disease With Preeclampsia. Obstet Gynecol 2004; 103:1190.

10.

11.

Lain, KY, Roberts, JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002; 287:3183.

12.

Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013.

13.

James N. Martin Jr, Justin M. Brewer, Kedra Wallace, Imran Sunesara, Ashley Canizaro, Pamela G. Blake, Babbette LaMarca, Michelle Y. Owens. Hellp syndrome and composite major maternal morbidity: importance of Mississippi classification system. J Matern Fetal Neonatal Med, 2013; 26(12): 1201–1206.

14.

Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901.

15.

Nilsson, E, Salonen Ros, H, Cnattingius, S, Lichtenstein, P. The importance of genetic and environmental effects for pre-eclampsia and gestational hypertension: a family study. BJOG 2004; 111:200.

16.

Sibai, BM, Ewell, RJ, Levine, RJ, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1003.

17.

Sibai, BM, Ramadan, MK, Chari, RS, Friedman, SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125.

18.

van Pampus, MG, Wolf, H, Mayruhu, G, et al. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2001; 20:15.

19.

Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75/1071-1076

20.

Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955.

21.

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III

22.

Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131.

23.

Powers, RW, Bodnar, LM, Ness, RB, et al. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:160.

24.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG practice bulletin #29. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001

25.

Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.

26.

Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013.

27.

Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901.

28.

Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

29.

Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

30.

Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

31.

Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In |Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618

32.

Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003

33.

McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, et al: A randomized trial using ultrasound to identify the high risk fetus in a low-risk population. Obstet Gynecol 2003;101:626-632

34.

Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478

35.

Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003

Diagnosticul formei severe de preeclampsie

Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

Predicție

Poon LC, Kametas NA, Chelemen T, Leal A, Nicolaides KH. Maternal risk factors for hypertensive disorders in preg- nancy: a multivariate approach. J Hum Hypertens 2010; 24:104–10.

Rolnik DL, Wright D, Poon LCY, Syngelaki A, O'Gorman N, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Nicolaides KH. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017.

Rana S, Powe CE, Salahuddin S, Verlohren S, Perschel FH, Levine RJ, et al. Angiogenic factors and the risk of adverse outcomes in women with suspected preeclamp- sia. Circulation 2012;125:911–9.

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Prevenție

Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH. Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2018 Mar;218(3):287-293.e1. doi: 10.1016/j.ajog.2017.11.561. Epub 2017 Nov 11.

Bujold E, Tapp S, Audibert F, Ferreira E, Forest JC, Rey E, Fraser WD, Chaillet N, Giguère Y. Prevention of adverse pregnancy outcomes with low-dose ASA in early pregnancy: new perspectives for future randomized trials. J Obstet Gynaecol Can. 2011 May;33(5):480-483

Rolnik DL, Wright D, Poon LC, O'Gorman N, Syngelaki A, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Meiri H, Gizurarson S, Maclagan K, Nicolaides KH. Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia. N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):613-622.

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Dodd JM, McLeod A, Windrim RC et al. (2010) Antithrombotic therapy for improving maternal or infant health outcomes in women considered at risk of placental dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews issue 6: CD006780.

Conduită

Conduita în cazul formelor ușoare de preeclampsie

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Kroner C, Turnbull D, Wilkinson C: Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD0011803.

Kjell Haram, Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8 doi:10.1186/1471-2393-9-8.

Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.

Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Stephanie Roberge, Kypros Nicolaides, Suzanne Demers, Jon Hyett, Nils Chaillet, Emmanuel Bujold. The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology, FEBRUARY 2017, page 110.

A. Atallah, E. Lecarpentier, F. Goffinet, M. Doret-Dion, P. Gaucherand, V. Tsatsaris. Aspirin for Prevention of Preeclampsia. Drugs (2017) 77:1819–1831. DOI 10.1007/s40265-017-0823-0.

Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313.

Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.

10.

Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414.

11.

Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853.

12.

Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

13.

Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

14.

Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

15.

James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy- Management Options. Saunders 2005- third edition.

16.

Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

17.

Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.

Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie

CunninghamFG, Gant NF, Leveno KL, et al: Hypertensive disorders in pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618

Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181.

Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246.

10.

von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:941.

11.

Lydakis, C, Lip, GY, Beevers, M, Beevers, DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999; 12:541.

12.

Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.

13.

Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26.

14.

Podymow, T, August, P, Umans, JG. Antihypertensive therapy in pregnancy. Semin Nephrol 2004; 24:616.

15.

Smith, P, Anthony, J, Johanson, R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:299.

16.

Cooper, WO, Hernandez-Diaz, S, Arbogast, PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:2443.

Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955.

Kjell Haram, Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8 doi:10.1186/1471-2393-9-8.

Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26

Conduita în criza eclamptică

Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402.

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Kjell Haram, Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8 doi:10.1186/1471-2393-9-8.

Terapia anticonvulsivantă

Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960.

Tuffnell, DJ, Jankowicz, D, Lindow, SW, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005; 112:875.

Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402

Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.

Hall, DR, Odendaal, HJ, Smith, M. Is the prophylactic administration of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia indicated prior to labour?. BJOG 2000; 107:903.

Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Repeat postpartum magnesium sulfate administration for seizure prophylaxis: is there a patient profile predictive of need for additional therapy?. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:75.

Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Postpartum seizure prophylaxis: using maternal clinical parameters to guide therapy. Obstet Gynecol 2003; 101:66.

10.

Fontenot, MT, Lewis, DF, Frederick, JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1788.

11.

Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520

Protocol de administrare a sulfatului de magneziu

Witlin, AG, Sibai, BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883.

The eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia trial. LAncet 1995;345:1455-1463

Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J: A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in management of women with severe preeclampsia. BJOG 1998;105:300-303

Witlin AG, Sibai BM: MAgnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998;92:883-889

Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995;333:201-205

Koontz, SL, Friedman, SA, Schwartz, ML. Symptomatic hypocalcemia after tocolytic therapy with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1773.

Ganzevoort, JW, Hoogerwaard, EM, van der, Post JA. [Hypocalcemic delirium due to magnesium sulphate therapy in a pregnant woman with pre-eclampsia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:1453.

10.

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie

Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:921.

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Kjell Haram, Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8 doi:10.1186/1471-2393-9-8.

Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22.

Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In |Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618.

10.

A. Atallah, E. Lecarpentier, F. Goffinet, M. Doret-Dion, P. Gaucherand, V. Tsatsaris. Aspirin for Prevention of Preeclampsia. Drugs (2017) 77:1819–1831. DOI 10.1007/s40265-017-0823-0.

11.

Mayan, H, Hourvitz, A, Schiff, E, Farfel, Z. Symptomatic hypocalcaemia in hypermagnesaemia-induced hypoparathyroidism, during magnesium tocolytic therapy--possible involvement of the calcium-sensing receptor. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1764.

12.

Jenkins, SM, Head, BB, Hauth, JC. Severe preeclampsia at less than 25 weeks of gestation: Maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:790.

13.

Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246.

14.

Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414.

15.

WHO Department of Reproductive Health and Research – Managing Complications in Pregnancy and Childbirth 2005 S34-S50

Urmărire și monitorizare

European Society of Cardiology, ESC Clinical Practice Guidelines. Cardiovascular Diseases during Pregnancy (Management of). European Heart Journal 2018 doi:10.1093/eurheartj/ehy340.

Kjell Haram, Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard. The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:8 doi:10.1186/1471-2393-9-8.

Oxford, UK, Update Software, 2003.

Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003.

12.

ANEXE Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină

Anexa 1 Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, București

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, București

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iași

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, București

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureș

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, București

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, București

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanța

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, București

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, București

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa 2 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.

Opțiune

Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandare

Grad A

Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi la sau Ib).

Grad B

Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi lla, llb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel la

Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.

Nivel Ib

Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.

Nivel lIa

Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.

Nivel llb

Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

Anexa 3 Medicamentele menționate în text și utilizate în cazul inducerii travaliului

Numele medicamentului

SULFATUL DE MAGNEZIU

Indicații

Criza eclamptică

Preeclampsie severă

Edem cerebral

Tulburări de irigație cerebrală

Doza pentru adulți

Se administrează 4-6 g i.v. (4,8-9,6 mg/dL / 4-8 mEq/L) lent doză de încărcare în 20-30 minute, urmată de doză de întreținere de 1-2 g/oră.

Protocol Pritchard:

- Doza inițială de încărcare: 4g (20 ml soluție 20%) iv lent, în timp de 4 minute, urmată de: câte 5g (10 ml soluție 50%) injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă.

- În cazul în care convulsiile persistă, după 15 min. de la administrarea dozei de încărcare, se administrează din nou o doză de 2g în decurs de 2 min.

- Doza de întreținere: 5g (10 ml soluție 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ.

Protocol Sibai:

- Doza de încărcare: 6g i.v. (60 ml soluție 20%) în decurs de 20 minute.

- Doza de întreținere: 2-3 g/oră i.v.

- În cazul reapariției convulsiilor se administrează 2 - 4 g bolus i.v. în decurs de 5 min

Timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă:

- P.e.v. cu Sulfat de Magneziu 20% în ritmul 1 - 2 g/oră, timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă

- câte 5g injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă urmată de o doză de întreținere de 5g intramuscular, la 4 ore.

Recurențe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu Sulfat de Magneziu: se recomandă administrarea unui nou bolus de Sulfat de Magneziu 20%, 2 g/15 - 20 minute i.v.

Contraindicații

Reacții alergice anterioare Boala Addison

Hepatită

Miastenia gravis

Interacțiuni

Administrat împreună cu Nifedipin accentuează blocada neuromusculară

Potențează efectele hipnoticelor și sedativelor

Accentuează efectul toxic al Ritodrinului

Sarcină

Categoria A

Traversează cu ușurință bariera fetoplacentară

Atenție!

Prudență în cazul disfuncțiilor renale

Condiții de administrare:reflex patelar prezent, respirații > 12/min, diureză > 100 ml/4 ore

Reacții adverse: transpirație,roșeață, căldură, scăderea TA, grețuri, vărsături, cefalee, tulburări vizuale, palpitații, slăbiciune musculară, creșterea ratei de operații cezariene cu 5%

Toxicitatea Mg:

- reflexele tendinoase profunde dispar la o concentrație serică a Mg de 9mg/dL (7 mEq/L),

- depresia respiratorie apare la valori serice de 12 mg/dL(10 mEq/L), iar

- stopul cardiac la valori de 30 mg/dL (25 mEq/L)

Numele medicamentului

DIAZEPAM

Indicații

Tratamentul crizei eclamptice cu condiția existenței unui acces rapid la intubația orotraheală

Doza pentru adulți

- 5 mg i.v. în 60 de secunde

- 0,1 – 3 mg/Kgc în 60 sec. (Doza maximă: 30 mg)

Contraindicații

Hipersensibilitate dovedită

Glaucom cu unghi închis

Interacțiuni

Potențează efectul benzodiazepinelor, al fenotiazinelor, al barbituricelor și al alcoolului

Sarcină

Categoria D

Atenție!

Poate determina stop cardiorespirator matern și fatal atunci când este administrat rapid, depresie respiratorie la nou-născut, hipotonie

Numele medicamentului

FENITOIN

Indicații

Criza convulsivă eclamptică, cu condiția monitorizării cardiace (determină bradicardie și hipotensiune)

Doza pentru adulți

- Doză de încărcare de 10 mg/kg (ritm maxim: 50mg/min), urmată de o doză de întreținere de 5 mg/kg, la 2 ore de la administrarea dozei de încărcare

- 20mg/kgc iv

Contraindicații

Hipersensibilitate cunoscută

Bloc sinoatrial

Bloc atrioventricular gradul III

Interacțiuni

Poate diminua efectele contraceptivelor orale, corticosteroizilor, doxiciclinei, estrogenilor

Sarcină

Categoria D

Atenție!

Doza trebuie ajustata în cazul disfuncțiilor hepatice

Stop cardiac la administrarea rapidă

Numele medicamentului

LABETALOL

Indicații

Alfa și betablocant neselectiv, folosit in tratamentul crizei eclamptice

Nu determină hipoperfuzie uterină. Nu se asociază cu RCIU.

Doza pentru adulți

IV:

- Se administrează 20 mg doza inițială bolus, apoi doza se crește progresiv până la un maximum total de 300 mg (ex.: 20 mg - 40 mg - 80 mg - 80 mg - 80 mg)

- 20mg iv bolus, apoi doze de 20 - 80 mg la interval de 10 minute, până la obținerea efectului dorit sau până la o doză totală de 220 - 300 mg

- Poate fi administrat și în perfuzie continuă (1 mg/kgc/oră) SAU 1 - 2 mg/min.

- Efectul hipotensor apare în 5 min. este maxim în 10-20 de min. și durează între 45 min. - 6 ore

Oral: 100mg de 2ori/zi. Doza maximă 2.400 mg/zi (800 mg p.o. de 3 x/zi)

Contraindicații

Hipersensibilitate documentată

Șoc cardiogen, edem pulmonar, bradicardie, bloc atrioventricular, insuficiență cardiacă decompensată, astm bronșic

Interacțiuni

Scade efectul diureticelor și crește toxicitatea Methotrexatumului, Lithiumului, salicilați

Diminuă tahicardia produsă de administrarea Nifedipinum-ului

Sarcină

Categoria C

Atenție!

Doza trebuie ajustată în cazul insuficienței hepatice

Numele medicamentului

NIFEDIPIN

Indicații

Blocant al canalelor de calciu, vasodilatator arteriolar puternic, indicat în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină

Doza pentru adulți

Comprimate de 10 mg - 30 mg - 90 mg p.o./zi cu posibilitatea creșterii dozei la intervale de 7-14 zile până la doza maximă 120mg/zi

În urgență: 10-20 mg per os; se repetă administrarea la interval de 20 min, la nevoie. Se continuă cu doză de 10-20 mg la 2-6 h; doza maximă cumulată este de 180 mg

Contraindicații

Hipersensibilitate documentată la Nifedipinum

Interacțiuni

Betablocante, opioide, blocanți H_2

Sarcină

Categoria C

Atenție!

Poate determina hipotensiune severă, poate favoriza apariția edemelor membrelor inferioare

De evitat în sarcinile cu RCIU severă

Numele medicamentului

METILDOPA

Indicații

Antihipertensiv de tip central, considerat de primă linie în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină

Doza pentru adulți

Oral 250 mg de 2 sau 3 ori/zi, doza maximă 3 g/zi

Contraindicații

Hipersensibilitate documentată

Hepatită acută

Interacțiuni

Barbiturice, fier, IMAO, simpatomimetice, fenotiazine, betablocante

Sarcină

Categoria B

Atenție!

Poate induce somnolență

Se recomandă prudență la pacientele cu disfuncție renală

Numele medicamentului

NITROPRUSIATUL DE SODIU

Indicații

Reduce rezistența periferică prin acțiune directă asupra muscularei arteriolare și venoase

Antihipertensiv cu acțiune rapidă și de scurtă durată

Rezervat cazurilor refractare la tratament

Doza

Doză: 0,25 mcg/kg/min pev continuă SAU 0,25-0,5 mcg/Kg/min., timp de maxim 4 ore

Doză maximă: 5 mcg/kg/min.

Contraindicații

Hipersensibilitate la Nitroprusiat

Fibrilație atrială, flutter atrial

Interacțiuni

Precauție în cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentuează efectul)

Poate determina colita pseudomembranoasă

Sarcina

Categoria C

Atenție!

Administrat > 4 ore există riscul intoxicației fetale cu cianuri

Se recomandă doze mai mici la pacientele cu disfuncție hepatică, renală, hipotiroidism.

Numele medicamentului

VERAPAMIL

Doza pentru adulți

Oral: 40-80 mg p.o. sau de 3 ori/zi

I.V. 5-10 mg. urmată de o nouă doză de 5-10 mg după 15-30 de min. dacă tensiunea nu scade suficient.

Contraindicații

Hipersensibitate dovedită

Bloc atrioventricular grad III, SSS (sick sinus sindrom), hipotensiune (TAS sub 90 mm Hg).

Interacțiuni

Carbamazepina, Digoxina, Ciclosporina, Amiodarona, Betablocante, Cimetidina, Teofilina

Sarcină

Categoria B

Atenție!

Poate determina creșterea tranzitorie a transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a bilirubinei

Doze scăzute la pacientele cu insuficiență hepatică.

Numele medicamentului

DILTIAZEM

Doza pentru adulți

60 mg p.o. de 3 ori/zi

Contraindicații

Hipersensibilitate la oricare dintre componenții produsului

Blocul atrioventricular grad II sau III

Boala nodului sinusal

Interacțiuni

Carbamazepina, Digoxina, Cimetidina

Sarcină

Categoria C

Atenție!

Insuficiență hepatică; insuficiență renală

Prudență la șoferi și persoane cu activități de precizie

Numele medicamentului

URAPIDIL

Doza pentru adulți

10-15 mg i.v. bolus uramt de perfuzie continuă cu o rată de 9 mg/oră

Contraindicații

Hipersensibilitate la oricare dintre componenții produsului

Coarctație de aortă

Șunturi arterio-venoase

Interacțiuni

Cimetidină – crește nivelul plasmatic al Urapidil cu 15% cauzând potențarea efectului acestuia

Sarcină

Categoria C

Atenție!

Se asociază cu scăderea bruscă a tensiunii arteriale și poate determina suferință fetală acută.

Insuficiență hepatică; insuficiență renală

Insuficiență cardiacă sau boli care afectează funcția inotropă

Numele medicamentului

AMOBARBITAL

Doza pentru adulți

250 mg iv/3-5 min.

Contraindicații

Alergie sau intoleranță la barbiturice, porfirie hepatică acută, insuficiență respiratorie, hepatică sau renală

Interacțiuni

Prudență la asocierea cu alte deprimante de tip central, băuturi alcoolice

Poate scădea eficacitatea anticoagulantelor cumarinice, estroprogestativelor

Sarcină

Caetgoria D

Atenție!

Poate determina toleranță și dependență

Numele medicamentului

ACID ACETILSALICILIC

Indicații

Inhibă adeziunea și agregarea trombocitelor; scade riscul de preeclampsie cu 80%.

Doza pentru adulți

Oral 75-150 mg/zi, seara

Contraindicații

Hipersensibilitate documentată

Ulcer gastric

Afecțiuni hepatice sau renale

Interacțiuni

Metotrexat

Sarcină

Categoria B

----

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.