Ghidul din 9 august 2019

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS

1.

Introducere

2.

Scop

3.

Metodologie de elaborare și revizie

3.1.

Etapele procesului de elaborare

3.2.

Principii

3.3.

Etapele procesului de revizie

3.4.

Data reviziei

4.

Structură

5.

Evaluare și diagnostic

5.1.

Clasificare

5.2.

Factori de risc

5.3.

Diagnosticul formelor acute

5.4.

Diagnosticul formelor cronice

6.

Conduită

6.1.

Profilaxia IU

6.2.

Obiectivele tratamentului

6.3.

Măsuri generale

6.3.1.

Măsuri medicale generale

6.4.

Măsuri specifice în tratamentul formelor acute și subacute

6.5.

Măsuri ulterioare repoziționării uterine în IU acute

6.6.

Situații particulare

6.6.1.

Inversiunea uterină acută survenită în cursul operației cezariene

6.6.2.

Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei

6.7.

Manevre controversate

7.

Urmărire și monitorizare

8.

Aspecte administrative

9.

Bibliografie

10.

Anexe

Anexa 1 . Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 13-15 Decembrie 2012

Anexa 2 . Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 martie 2019

Anexa 3 . Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 4 . Conduita în cazul inversiunii acute puerperale

Anexa 5 . Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul IU

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2013)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Szabo Bela

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad I. Tica

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București

Conferențiar Dr. Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2013)

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Conferențiar Dr. Gheorghe Cruciat

Membri

Conferențiar Dr. Daniel Mureșan

Dr. Gabriela Caracostea

Dr. Tunde Kovacs

Mulțumiri

Mulțumiri experților care au revizuit ghidul (2013):

Profesor Dr. Decebal Hudiță

Profesor Dr. Szabo Bela

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Mulțumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.

Mulțumiri echipei UMP, Dr. Michaela Nanu, Ec. Valentina Donici, Elena Drăghici, Alexandra Cișmașu din cadrul Institutului pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" pentru asistență tehnică în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2019)

Coordonator

Conferențiar Dr. George Alexandru Filipescu

Scriitori

Dr. Oana-Alina Conț

Dr. Alina-Gabriela Marin

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Nicolae Cernea

Conferențiar Dr. Gheorghe Furău

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

AML Active management of the third stage of labor (Managementul activ din perioada a 3-a a nașterii)

ATI Anestezie și terapie intensivă

f Fiole

Hb Hemoglobină

HGP 3-4 Hemoragie în perioada a 3-a sau a 4-a Ht Hematocrit

HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină

i.m. Intramuscular

IOMC Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București IOT Intubație orotraheală

i.v.

Intravenos

IU Inversiunea uterină

Kg Kilogram

L Litri

μg Micrograme

mcg Milicentigrame

mg Miligrame

MgSO4 Sulfat de magneziu

min Minut

ml Mililitri

mUI Miliunități internaționale

OG Obstetrică-Ginecologie

ONU Organizația Națiunilor Unite

p.e.v. Perfuzie endovenoasă

pic Picături

p.o. Per os

Rh Rhesus

UI Unități internaționale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1.

INTRODUCERE Definiție: Inversiunea uterină (IU) puerperală reprezintă inversiunea parțială sau completă a uterului survenită în perioada de delivrență (IU acută) sau, mult mai rar, în lăuzie (IU subacută și cronică) sau după lăuzie (IU cronică).

Incidența: Este o complicație rară a nașterii (atât pe cale vaginală, cât și prin cezariană): 1/2.000 – 1/50.000 nașteri, (1) dar cu potențial letal. Rata de deces matern este de 15%, cauzele decesului fiind șocul hemoragic și neurogen. (2)

Clasificare:

1.

În funcție de gravitate, IU prezintă mai multe grade: (3,4)

–

Gradul I – IU incompletă (inversiuneaintrauterină) : când fundul uterin ajunge până la inelul cervical, fără să-l depașească; transabdominal, în regiunea fundică, se palpează un șanț

–

Gradul II – IU incompletă (inversiunea intravaginală): când fundul uterin ajunge în lumenul vaginului, depășind inelul cervical

–

Gradul III – IU completă: fundul uterin prolabează prin fanta vulvară

–

Gradul IV – IU totală a uterului și a vaginului prin fanta vulvară

2.

În funcție de momentul producerii, IU poate fi: (5)

–

Acută, dacă apare în primele 24 de ore postpartum

–

Subacută, dacă se petrece între 24 ore și 4 săptămâni postpartum

–

Cronică, după 4 săptămâni de la naștere.

2.

SCOP Obiectivul ghidului „Inversiunea uterină” este acela de a standardiza diagnosticul și conduita în cazurile de inversiune uterină, în special în formele acute care prezintă risc letal pentru parturientă.

Prezentul Ghid clinic pentru conduită în cazurile de inversiune uterină, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (anestezie terapie intensivă (ATI), medici de alte specialități care asistă nașteri: chirurgi generalități, etc.) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–

creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

–

referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

–

reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

–

reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

–

aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

–

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

–

creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

–

ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

–

ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

–

ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

–

ghidul permite structurarea documentației medicale

–

ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

–

armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.

METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

3.1.

Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare al ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București în perioada 13 – 15 decembrie 2012. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1347 din 11 decembrie 2013 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 15 decembrie 2013.

3.2.

Principii Ghidul clinic „Inversiunea uterină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 3.

3.3.

Etapele procesului de revizie În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 2.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...........și de Colegiul Medicilor prin documentul ........ și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.

STRUCTURĂ

Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–

Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

–

Conduită

–

Urmărire și monitorizare

–

Aspecte administrative.

5.

EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

5.1.

Clasificare

Standard

Medicul trebuie să cunoască și să diagnosticheze corect formele de inversiune uterină (IU):

- acută: la naștere sau în primele 24 de ore după aceasta

- subacută: după 24 ore postpartum, dar în primele 28 de zile după naștere

- cronică: peste intervalul de 28 de zile după naștere.

C

Argumentare

Frecvența diverselor forme prezentate este următoarea: (1,2) 83,4% pentru forma acută, 2,62% pentru forma subacută și 13,9% pentru forma cronică. Medicul trebuie să aibă în vedere că cele mai frecvente cazuri de IU sunt cele acute, ele survenind în majoritatea lor în perioada de delivrență.

IV

5.2.

Factori de risc

Standard

Medicul trebuie să evalueze prezența factorilor de risc pentru apariția IU:

- dirijarea incorectă a perioadei a 3-a a nașterii

- tracțiunea prematură sau excesivă a cordonului ombilical în timpul delivrenței

- manevre brutale de extracție manuală a placentei produse de către cel care asistă nașterea

- manevra Crede (presiune pe fundul uterin înaintea separării placentei)

- uterul unicorn

- antecedente obstetricale de IU sau de endometrită cronică

- atonia uterină sau contractilitatea uterină anormală după expulzia fătului

- utilizarea medicamentelor care au și acțiune miorelaxantă (MgSO4, nitroglicerină) în timpul travaliului

- tocoliza acută (pentru facilitarea manevrelor obstetricale la naștere)

- travaliul precipitat

- travaliul prelungit (> 24 ore)

- macrosomia fetală

- multiparitatea

- aderența anormală a placentei (accreta etc)

- implantarea fundică a placentei

- cordonul ombilical scurt

- boli ale țesutului conjunctiv

- sindrom Ehlers-Danlos

- sindrom Marfan

- factori idiopatici.

E

5.3.

Diagnosticul formelor acute

Standard

Medicul trebuie să stabilească rapid diagnosticul inversiunii acute uterine, acest lucru permițând o intervenție precoce și implicit salvarea vieții sau a integrității uterului parturientei.

E

>Recomandare

Se recomandă medicului să stabilească diagnosticul inversiunii uterine acute în special prin mijloace clinice, examinarea bimanuală confirmând diagnosticul.

C

>Argumentare

Medicul nu palpează fundul uterin în timpul palpării abdominale și, de asemenea, nu palpează și nu vizualizează colul uterin în timpul examinării pelvine. (1,3,4)

IV

» Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută pe baza semnelor considerate clasice apărute în perioadele 3 sau 4 ale nașterii:

- hemoragie postpartum (94% din cazuri)

- apariția unei mase tumorale la nivel vaginal sau vulvo-perineal

- durere pelvină violentă, intensă

- șoc hipovolemic disproporționat comparativ cu pierderea sanguină (prin mecanism vagal)

- la palparea transabdominală, nu se palpează uterul (în cazurile ușoare se palpează un șanț la nivelul fundului uterin).

B

» Argumentare

Șocul are ca origine reflexele peritoneale, durerea și pierderea de sânge. Hemoragia este în relație directă cu durata inversiunii uterine și este mai mare dacă s-a produs deja delivrența. (1,7,8,9)

III

Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul clinic de inversiune uterină acută la apariția la nivel cervical, vaginal sau vulvo-perineal a unei mase tumorale polipoide de culoare roșu închis în timpul delivrenței, concomitent sau după apariția placentei.

E

Opțiune

Medicul poate efectua examinarea ultrasonografică transabdominală pentru confirmarea diagnosticului de IU.

B

Argumentare

În secțiune transversală se observă la examinarea ultrasonografică transabdominală a uterului, o masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de "H", hipoecogenă situată central. (10)

III

Standard

Medicul trebuie să stabilească severitatea (gradul) IU pe baza examenului clinic și a examenului ecografic, atunci când diagnosticul clinic nu poate fi stabilit cu exactitate (cazuri excepționale):

- gradul I: fundul uterin este inversat, dar nu depășește canalul cervical

- gradul II: uterul este inversat trecând de col, dar rămâne intravaginal

- gradul III: uterul inversat este exteriorizat în afara vaginului

- gradul IV: vaginul este inversat și exteriorizat împreună cu uterul.

B

Argumentare

Examinarea ecografică transabdominală este utilă în cazul inversiunii uterine, putându-se decela în secțiune transversală o masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de "H", hipoecogenă situată central. (10)

III

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze următoarele diagnostice diferențiale:

- prolabarea unei tumori uterine (fibrom pediculat)

- polipi cervicali voluminoși

- corpi străini intravaginali (meșe, tampoane)

- boala trofoblastică gestațională

- retenție placentară fără inversiune

- atonie uterină severă

- dilacerări vaginale cu hematoame paravaginale

- nașterea celui de-al doilea geamăn (sarcina gemelară necunoscută)

- coagulopatie

- șoc hemoragic sau neurogen

- lob succenturiat

- ruptură uterină.

E

Recomandare

Se recomandă medicului a avea în vedere următoarele dificultăți de diagnostic clinic:

- inversiunea uterină parțială în care fundul uterin nu depășește nivelul colului

- obezitatea maternă

C

Argumentare

În cazul inversiunii uterine parțiale diagnosticul se efectuează la examinarea cu valvele. Obezitatea maternă poate crea probleme în palparea uterului transabdominal. Diagnosticul se precizează coroborând celelalte semne cu examenul ecografic. (11,12)

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze diagnosticul diferențial al IU pe baza examenului clinic și a celui ecografic transabdominal.

B

Argumentare

Vizualizarea ecografică a conturului caracteristic, convex superior al uterului trebuie să excludă diagnosticul de inversiune uterină. (10,11,12)

III

Standard

Medicul trebuie să indice în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute determinarea probelor biologice materne: Hb, Ht, probe de coagulare, grup sangvin, Rh.

E

5.4.

Diagnosticul formelor cronice

Recomandare

Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul de inversiune uterine cronică la o pacientă care a născut cu mai mult de 28 de zile înainte în prezența următoarelor simptome:

- sângerare vaginală în cantitate redusă, persistentă

- scurgeri vaginale patologice

- presiune perineală

- dureri pelvine moderate

- subfebrilitate.

E

Standard

Medicul trebuie să efectueze clinic diagnosticul de inversiune uterină cronică prin următoarele semne:

- vizualizarea inversiunii uterului

și a

- lipsei vizualizării canalului cervical.

E

Recomandare

Se recomandă ca medicul să utilizeze examinarea ultrasonografică pentru stabilirea diagnosticului de IU cronică.

E

6.

CONDUITĂ

6.1.

Profilaxia IU

Standard

Medicul trebuie să prevină apariția IU prin următoarele măsuri:

- evitarea tracțiunii excesive a cordonului ombilical în timpul delivrenței

- evitarea efectuării manevrei Crede într-un mod brutal

- evitarea manevrelor brutale de extracție manuală a placentei.

E

Standard

Medicul trebuie să implementeze măsurile AML (managementul activ al perioadei a 3-a a travaliului).

B

Argumentare

Acestea constau în administrare de oxitocină i.v. imediat după expulzia fătului și înainte de apariția semnelor de decolare placentară. (1,2)

III

6.2.

Obiectivele tratamentului

Standard

Pentru tratarea IU medicul trebuie să urmărească rezolvarea următoarelor obiective:

- tratamentul șocului hemoragic prin:

- limitarea pierderilor de sânge și

- refacerea volumului sanguin

- în IU acută sau subacută:

- repoziționarea de urgență a uterului inversat (rol în tratamentul șocului neurogen)

- histerectomia totală de urgență în cazul eșecului mijloacelor conservative

- în IU cronică: histerectomia totală.

C

Argumentare

Repoziționarea se face mai ușor dacă este efectuată imediată înaintea apariției edemului uterin, evitându-se astfel manevre complexe de repoziționare a uterului în poziția anatomică. (3,4,5)

IV

Recomandare

În cazul IU acute sau subacute se recomandă medicului să efectueze procedurile de prevenire a recidivelor ce pot surveni ulterior repoziționării uterului (vezi Cap 6.5 si 6.7).

E

>Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice timp de 24 de ore după repoziționarea uterului în formele acute sau subacute, în scopul prevenirii recidivelor IU:

- Metilergometrină

- Oxtocină/carbetocină

- Misoprostol.

E

6.3.

Măsuri generale

6.3.1.

Măsuri medicale generale

Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea următoarelor măsuri în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute sau subacute:

- asigurarea suportului cardiovascular

- asigurarea anesteziei

- asigurarea disponibilității unei săli operatorii

- abord venos multiplu

- oxigenoterapie (8-12 L oxigen pe mască)

- determinarea probelor biologice (vezi cap. Evaluare si diagnostic)

- sondaj vezical.

E

Standard

Tratamentul șocului mixt trebuie efectuat conform protocoalelor si include:

- administrare de soluții cristaloide (de ex. Ringer lactat) sau coloide (derivate de albumină sau gelatină)

- administrare de sânge, preparate de sânge

- administrare de analgetice, sedative etc.

B

Argumentare

Soluțiile cristaloide se administrează în raport de 3:1 față de pierderea sanguină. Este important ca suplimentarea prin sânge sau preparate de sânge să respecte raportul dintre masa eritrocitară:plasmă de 2:1, pentru asigurarea unei hemostaze mai eficiente. (6,7)

III

6.4.

Măsuri specifice în tratamentul formelor acute si subacute

Standard

Medicul trebuie să efectueze de urgență în cazul inversiunii uterine acute sau subacute manoperele de repoziționare ale uterului.

C

Argumentare

Riscul de sângerare este mare dacă manevrele de reducere nu sunt efectuate rapid, putând apărea inclusiv colapsul cardiovascular. De asemenea în caz de întârziere manevrele de reducere progresivă a inversiuni sunt mai greu de efectuat datorită apariției edemului la nivelul fundului uterin prolabat și datorită creșterii contractilității segmentului inferior și a colului uterin, acestea accentuând edemul fundului uterin. (8)

IV

Recomandare

Se recomandă medicului să indice administrarea de tocolitice pentru obținerea relaxării uterine:

- Nitroglicerină 50 µg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500 µg

- Hexoprenalină 10 µg (1 fiolă x 2ml) administrată intravenos lent, în bolus și se continuă cu perfuzie intravenoasă cu viteza de 0,3 µg/min

- MgSO4 4-6g i.v. în 15-20 min., repetat la 30 minute dacă nu s-a realizat repoziționarea uterului

- Isofluran.

B

Argumentare

Administrarea de tocolitice permite la unele cazuri de IU acută sau subacută repoziționarea manuală a uterului fără efectuarea anesteziei generale. (3,9)

Adminstrarea de hexoprenalină este considerată a fi de primă linie datorită timpului de înjumătățire mic, (8,10) dar nu se va efectua la pacientele cu hipotensiune marcată sau în stare de șoc. (11)

III

Recomandare

Se recomandă medicului în cazul eșecului repoziționării uterului, să indice potențarea anesteziei peridurale (în cazul în care aceasta este deja montată), rahianestezia sau anestezia generală, și repetarea manoperelor de repoziționare.

B

Argumentare

Anestezia generală permite o relaxare optimă a uterului și un control mai eficient al funcțiilor vitale ale pacientei. (12,13,14)

Anestezia locală nu este eficientă pentru repoziționarea uterului.

III

Recomandare

Se recomandă medicului să aplice principul: "ultima parte iesită, prima parte repusă" în cadrul tentativei de repoziționare manuală a uterului (manevra Johnson). Rata de success a manevrei este de 43-88%.

E

Standard

Medicul trebuie să efectueze manevrele de repozitionare uterină sub controlul permanent transabdominal al fundului uterului.

B

Argumentare

Pentru a preveni desinserția uterului de pe vagin. Șansele de repoziționare imediată a uterului sunt de 22-43%. (11,12)

III

Standard

În cazul eșecului manevrelor de repoziționare manuală uterină în IU acută sau subacută, medicul trebuie să efectueze laparoscopia sau laparotomia de urgență, metoda chirurgicală aleasă rămânând la alegerea medicului ginecolog în funcție de experiența acestuia. Tipul de anestezie aleasă pentru laparotomie poate fi anestezia generală, rahianestezia sau potențarea anesteziei peridurale (în cazul în care aceasta este deja montată). Tipul de anestezie aleasă pentru laparoscopie este anestezia generală. De asemenea, în cazul nașterii pe cale vaginală cât și în cazul nașterii prin operație cezariană complicată cu IU care nu se poate reduce cu ajutorul manevrelor de repoziționare manuală uterină, medicul anestezist poate combina anestezia peridurală cu rahianestezia, sau poate alege metoda anestezică în funcție de urgență.

Acestea având ca și scop

- repoziționarea

sau

- efectuarea histerectomiei totale, în funcție de vitalitatea uterului.

E

Opțiune

În cazul eșecului manevrelor Johnson de repoziționare manuală uterină în IU acută sau subacută se poate folosi procedeul Huntington, care presupune tracționarea cu ajutorul unor pense Allis a ligamentelor rotunde de la aproximativ 2 cm spre interiorul zonei prolabate după care se repoziționează pensele în același fel și se tracționează în continuare până când pas cu pas se repoziționează uterul.

Un alt procedeu care poate fi folosit este procedeul Haultai, care presupune incizia inițială a inelului de inversiune în partea posterioare a segmentului și apoi repoziționarea după procedeul Huntington.

La aceste procedee putem adăuga intervenția pe cale laparoscopică, tipul intervenției fiind decis de medicul ginecolog.

E

Standard

În caz de IU acută cu placenta accreta medicul trebuie să efectueze histerectomie totală.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să decidă intraoperator conservarea anexelor, în funcție de aspectul acestora.

E

6.5.

Măsuri ulterioare repoziționării uterine în IU acute

Standard

În cazul IU acute medicul trebuie să efectueze după repoziționarea uterului și stabilizarea hemodinamică a pacientei, extragerea manuală a placentei (dacă aceasta nu a fost efectuată).

E

Standard

În cazul în care delivrența s-a produs, medicul trebuie să efectueze (după repoziționarea uterului și stabilizarea hemodinamică a pacientei) controlul manual uterin pentru aprecierea și asigurarea vacuității și integrității uterine.

E

Standard

Medicul trebuie să evalueze leziunile de părți moi (examen cu valve și tact vaginal) și să efectueze sutura leziunilor canalului de naștere.

E

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice timp de 24 de ore după repoziționarea IU acute în scopul prevenirii recidivelor IU acute:

- Metilergometrin

- Oxtocină/Carbetocin

- Misoprostol.

E

Opțiune

Medicul poate opta pentru montarea unui balon intrauterin Bakri care previne recidiva IU si limitează sângerarea.

E

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice cu spectru larg pentru profilaxia infecțiilor puerperale (vezi ghidul "Profilaxia antibiotică în obstetrică și ginecologie").

E

Standard

Medicul trebuie să indice ca în continuare reechilibrarea pacientei și monitorizarea ei complexă interdisciplinară să se desfășoare în cadrul secției ATI.

E

6.6

Situații particulare

6.6.1.

Inversiunea uterină acută survenită în cursul operației cezariene

Standard

Medicul trebuie să efectueze repoziționarea imediată a uterului, extragerea manuală a placentei, controlul uterin apoi sutura tranșei uterine și administrarea de uterotone.

E

>Standard

Medicul trebuie să efectueze histerectomia totală în cazul în care este vorba de o placenta accreta.

E

6.6.2.

Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei

Recomandare

Se recomandă medicului repoziționarea uterului urmată de extracție manuală a placentei, în inversiunile uterine de gradul I și II.

B

Argumentare

Repoziționarea uterului înaintea extracției manuale a placentei reduce cantitatea de sânge pierdută. (5,12,15)

III

6.7.

Manevre controversate

Opțiune

În cazul IU acute medicul poate să instileze soluție izotonă caldă în vagin prin intermediul unui tub steril (Metoda O,Sullivan), cu sau fără cupa Silastic ce se montează către fundul de sac posterior, presiunea hidrostatică exercitată asupra fundului uterin determinând repoziționarea acestuia.

E

Opțiune

Medicul poate să aplice pense Museaux, fire montate pe col sau suturile de compresie B-Lynch sau Matsubara-Yano pentru a preveni recidiva IU acute sau subacute.

C

Argumentare

Pensele Museaux sau firele aplicate pe col pentru 24 de ore, concomitent cu administrarea de ocitocice, previn repetarea IU, până la asigurarea unui uter ferm retractat. (16, 17)

IV

7.

URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard

Medicul trebuie să indice monitorizarea pacientei cu IU tratată, în serviciul ATI.

E

Standard

Medicul trebuie să indice pacientei cu IU tratată:

- monitorizarea complexă a parametrilor vitali:

- puls

- temperatură

- tensiune arterială

- diureză

- saturație în oxigen (pulsoximetria)

- monitorizarea pierderilor de sânge pe cale vaginală:

- clinică

și

- paraclinică (hemograma).

E

8.

ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul inversiunii uterine, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

Standard

Medicul trebuie să considere inversiunea uterină o urgență majoră medico - chirurgicală și să acționeze în consecință.

E

Standard

Medicul curant trebuie să contacteze și să informeze de urgență șeful secției.

E

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze tratamentul inversiunii uterine acute în sala de operații.

E

Argumentare

Tratamentul are caracter de urgență. Transferul în sala de operații se va efectua în condițiile în care se estimează că timpul necesar pentru mutarea pacientei nu complică starea acesteia.

9.

BIBLIOGRAFIE

Introducere

1.

Dwivedi S, Gupta N, Mishra A, Pande S, Lal P. Uterine inversion: a shocking aftermath of mismanaged third stage of labour. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2013;2(3):292-295. doi: 10.5455/2320-1770.ijrcog20130907

2.

Hostetler D, Bosworth M. Uterine inversion, a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Med. 2000;13(2):120-123. doi: 10.3122/15572625-13-2-120

3.

Pauleta JR, Rodrigues R, Melo MA, Graγa LM.Ultrasonographicdiagnosis of incomplete uterine inversion. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36:260.

4.

Repke J, Ramin S, Barss V. Puerperal uterine inversion - March 2013

5.

Bruno Rosa Silva, Fernanda de Oliveira Meller, Maria Laura Uggioni, Antonio Jose Grande, Napoleao Chiaramonte Silva, Tamy Colonetti, Jorge Roberto Rebello, Maria Ines da Rosa. Non-Puerperal Uterine Inversion: A Systematic Review. Gynecol Obstet Invest 2018;83:428-436 DOI: 10.1159/000488089

Evaluare și diagnostic

1.

Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. ObstetGynecol Clin North Am 1995; 22:261-74.

2.

Dali SM, Rajbhandari S, Shrestha S. Puerperal inversion of the uterus in Nepal: case reports and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 319-25.

3.

Altabef KM, Spencer JT, Zinberg S. Intravenous nitroglycerin for uterine relaxation of an inverted uterus. Am J ObstetGynecol. 1992 Apr. 166(4):1237-8.

4.

Hostetler DR, Bosworth MF. Uterine inversion: a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Pract2000; 13: 120-3.

5.

Witteveen T, van Stralen G, Zwart J, van Roosmalen J. Puerperal uterine inversion in the Netherlands: a nationwide cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Mar; 92(3):334-7

6.

Wendel MP, Shnaekel KL, Magann EF. Uterine Inversion: A Review of a Life-Threatening Obstetrical Emergency. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):411-417. doi:

10.1097/OGX.0000000000000580.

7.

Lago J. Presentation of acute uterine inversion in the emergency department. Am J Emerg Med 1991; 9: 239-42.

8.

Bhalla R, Wuntakal R, Odejinmi F, Khan RU. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician &Gynaecologist 2009;11:13-18.

9.

C. Bouchikhi, H. Saadi, B. Fakhir, H. Chaara, H. Bouguern, A. Banani & M.A. Melhouf (2008) Uterine Inversion; A case report, Libyan Journal of Medicine, 3:1, 58-59, DOI: 10.3402/ljm.v3i1.4754

10.

Momin AA, Saifi SG, Pethani NR, Mitha SH. Sonography of postpartum uterine inversionfrom acute to chronic stage. J Clin Ultrasound. 2009 Jan. 37(1):53-6

11.

Rita Bhalla, Rekha Wuntakal, Funlayo Odejinmi, Rehan U Khan. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician & Gynaecologist 26 January 2011 doi.org/10.1576/toag.11.1.13.27463

12.

John P O'Grady. Malposition of the uterus, last update June 05, 2006, www.emedicine.com/med/topic3473.htm

Conduită

1.

Pena-Marti G, Comunian-Carrasco G. Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the active management of thethirdstage of labour. CochraneDatabaseSyst Rev. 2007. (4):CD005462

2.

Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. CochraneDatabaseSyst Rev. 2001. (4):CD001808.

3.

Wendel PJ, Cox SM. Emergency obstetric management of uterine inversion. ObstetGynecol Clin North Am 1995; 22: 261-74

4.

Wendel MP, Shnaekel KL, Magann EF. Uterine Inversion: A Review of a Life-Threatening Obstetrical Emergency. Obstet Gynecol Surv. 2018 Jul;73(7):411-417. doi: 10.1097/OGX.0000000000000580

5.

Rita Bhalla, Rekha Wuntakal, Funlayo Odejinmi, Rehan U Khan. Acute inversion of the uterus. The Obstetrician & Gynaecologist 26 January 2011 doi.org/10.1576/toag.11.1.13.27463

6.

Surviving Sepsis Campaign: Internațional Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6. Epub 2017 Jan 18.

7.

Sharven Taghavi; Reza Askari. Hypovolemic Shock. StatPearls Publishing; 2018.Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan- [PubMed ID 30020669]

8.

Baskett TF. Acute uterine inversion: a review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can. 2002 Dec. 24(12):953-6. [Medline].

9.

Catanzarite VA, Mofatt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubrigh KF, Perkins RP. New approachestothe management of acute puerperal uterine inversion. ObstetGynecol 1986; 68: 7S±10S

10.

Dutta A. Management of acutely inverted uterus. 2017 Mid Essex Hospital Services.

11.

Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute puerperal uterine inversion. New Approaches to Management. J Repro Med1989; 34: 173±7

12.

Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth 1995; 75: 486±7

13.

Robson S, Adair S, Bland P. A new surgical technique for dealingwith uterine inversion. Aust N Z J ObstetGynaecol. 2005 Jun. 45(3):250-1.

14.

Vijayaraghavan R, Sujatha Y. Acute postpartum uterine inversion with haemorrhagic shock: laparoscopic reduction: a new method of management?. BJOG. 2006 Sep. 113(9):1100-2.

15.

Baskett TF. Acute uterine inversion. Review of 40 cases. J ObstetGynaecolCan 2002; 24: 953-956.

16.

Koh E1, Devendra K, Tan LK.- B-Lynch suture for the treatment of uterine atony. Singapore Med J. 2009 Jul;50(7):693-7.

17.

Matsubara S, Baba Y. MY (Matsubara-Yano) uterine compression suture to prevent acute recurrence of uterine inversion. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jun;92(6):734-5. doi: 10.1111/j.1600-0412.2012.01513.x