Ordinul nr. 599/2010

Anexa AGENȚIA NAȚIONALĂ PENTRU OCUPAREA FORȚEI DE MUNCĂ

Agenția pentru Ocuparea Forței de Muncă a Județului │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│/Municipiului București
D E C L A R A Ț I E
privind asigurarea în sistemul asigurărilor pentru
șomaj a persoanelor fizice care realizează venituri de natură
profesională, altele decât cele salariale, pentru care se
datorează contribuția individuală la bugetul asigurărilor
pentru șomaj, conform art. III alin. (2) din Ordonanța
de urgență a Guvernului nr. 58/2010 pentru modificarea
și completarea
Legii nr. 571/2003
privind
Codul fiscal și alte măsuri financiar-fiscale
Nr. │_│_│_│_│_│ din ziua │_│_│ luna │_│_│ anul │_│_│_│_│*)
---------
2. Codul numeric personal (CNP): │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
3. Adresa de domiciliu sau de reședință:
Localitatea: │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
Strada: │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
Nr. │_│_│ Bloc │_│_│ Scară │_│_│ Etaj │_│_│ Apartament │_│_│_│_│
Oficiul poștal: │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
Județ: │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│/Sector: │_│_│
Telefon: │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│
4. Actul de identitate: Seria: │_│_│_│ Nr. │_│_│_│_│_│
5. Declarație cu privire la realizarea veniturilor de natură profesională, altele decât cele salariale, denumite în continuare venituri de natură profesională, pentru care se datorează contribuția individuală la bugetul asigurărilor pentru șomaj, conform
art. III alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 58/2010
pentru modificarea și completarea
Legii nr. 571/2003
privind Codul fiscal și alte măsuri financiar-fiscale:
Prin prezenta declar că realizez veniturile de natură profesională prevăzute mai jos, începând cu data de:
zi │_│_│ lună │_│_│ an │_│_│_│_│
6. Venituri de natură profesională realizate:
- venit net realizat**): │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ lei
-----------
- sursa de venit: ................
7. Salariul mediu brut utilizat la fundamentarea bugetului asigurărilor sociale de stat și aprobat prin legea bugetului asigurărilor sociale de stat, denumit în continuare salariu mediu brut:
│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ lei
8. Baza de calcul al contribuției individuale la bugetul asigurărilor pentru șomaj***):
│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ lei
----------
│_│_│,│_│_│ %
10. Cuantumul sumei reprezentând contribuția individuală la bugetul asigurărilor pentru șomaj datorată în baza prezentei declarații:****)
│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ lei
-----------
12. Contribuția individuală la bugetul asigurărilor pentru șomaj datorată în baza prezentei declarații se plătește în contul nr.: │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, deschis la trezorerie pe seama Agenției pentru Ocuparea Forței de Muncă a Județului │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│/Municipiului București.
13. Achitarea contribuției individuale la bugetul asigurărilor pentru șomaj datorată în baza prezentei declarații se poate face în numerar la casieria agenției pentru ocuparea forței de muncă în a cărei rază teritorială asiguratul are stabilit domiciliul sau reședința, prin mandat poștal sau prin alte mijloace de plată, în condițiile legii.
14. Drepturile asiguratului:
a) să beneficieze de indemnizație de șomaj în condițiile
Legii nr. 76/2002
privind sistemul asigurărilor pentru șomaj și stimularea ocupării forței de muncă, cu modificările și completările ulterioare;
b) perioadele pentru care s-a plătit contribuția individuală la bugetul asigurărilor pentru șomaj constituie stagiu de cotizare în sistemul asigurărilor pentru șomaj.
15. Obligațiile asiguratului:
a) să depună prezenta declarație o singură dată, până la data de 25 a lunii pentru luna anterioară în care a realizat venituri de natură profesională, la agenția pentru ocuparea forței de muncă în a cărei rază teritorială are stabilit domiciliul sau reședința;
b) să actualizeze prezenta declarație în termen de 14 zile lucrătoare de la data modificării cuantumului veniturilor de natură profesională, prin depunerea unei noi declarații, care să ateste cuantumul veniturilor de natură profesională realizate pe fiecare sursă de venit;
c) în situația în care nu mai realizează venituri de natură profesională, să notifice acest fapt agenției pentru ocuparea forței de muncă în a cărei rază teritorială are stabilit domiciliul sau reședința, în termen de 3 zile lucrătoare de la data intervenirii acestei situații;
d) să plătească contribuția individuală la bugetul asigurărilor pentru șomaj în termenul prevăzut la pct. 11 din prezenta declarație.
16. Pentru neachitarea contribuției individuale la bugetul asigurărilor pentru șomaj în termenul prevăzut la pct. 11 din prezenta declarație, se datorează dobânzi și penalități de întârziere, în condițiile legii.
17. Prezenta declarație constituie titlu de creanță și devine titlu executoriu la data la care creanțele bugetare înscrise în aceasta sunt scadente conform legii.
Asiguratul declară pe propria răspundere, sub sancțiunea prevăzută de Codul penal pentru fals în declarații, că datele cuprinse în prezenta declarație corespund realității.
Agenția pentru Ocuparea Asigurat
Forței de Muncă ..............
........................ Semnătura
Semnătura reprezentantului legal ..............
.......................
Ștampila
....................
---------

*) Se completează de către agenția pentru ocuparea forței de muncă în a cărei rază teritorială asiguratul are stabilit domiciliul sau reședința.
1. Numele și prenumele asiguratului: │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│