Protocolul din 15 mai 2007

Definiție: Boala Gaucher este o boala monogenica autozomal recesiva, cauzata de deficitul unei de enzime numite â-glucocerebrozidaza, deficit datorat unor mutatii la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerebrozidului, substanța de natura lipidica, ce se acumuleaza în celule macrofage din organism, inlocuind celulele sanatoase din ficat, splina și oase.

A. Criterii de eligibilitate pentru includerea în tratament

Manifestarile bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasa (crize osoase, fracturi patologice) și retard de crestere, dacă debutul clinic survine în copilarie.

Boala Gaucher are 3 forme:

1. tip 1 - nonneuronopat;

2. tip 2 - forma acuta neuronopată;

3. tip 3 - forma cronica neuronopata.

La pacientii cu tipul 2 sau tipul 3 de boala, la tabloul clinic mentionat se adauga semne și simptome care indica suferinta neurologica. Pacientii cu boala Gaucher au o scadere semnificativa a calității vietii, abilitatile sociale și fizice putand fi grav afectate. În absenta tratamentului, boala prezinta consecinte patologice ireversibile.

Sunt eligibili pentru includerea în tratament pacientii cu diagnostic cert de boala Gaucher. Criteriile de includere în tratament sunt urmatoarele:

I. Criterii de includere în tratament pentru pacientii sub 18 ani - prezenta a cel puțin unuia dintre urmatoarele criterii:

1. retard de crestere;

2. organomegalie simptomatica sau disconfort mecanic;

3. citopenie severa:

a) Hb < 10 g/dl (datorata bolii Gaucher);

b) trombocite < 60.000/mmc; sau

c) neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatica cu infectie;

4. boala osoasa simptomatica;

5. prezenta formei neuropate cronice (tipul 3) sau existenta în fratrie a unui pacient cu aceasta forma de boala.

II. Criterii de includere în tratament pentru adulti - prezenta a cel puțin unuia dintre urmatoarele criterii:

1. cresterea viscerala masiva care conduce la disconfort mecanic sau infarcte;

2. citopenie severa:

a) Hb < 9g/dl (datorata bolii Gaucher și nu altor cauze);

b) trombocite < 60.000/mmc; sau

c) neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatica cu infectie;

3. boala osoasa activa definita prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroza avasculara.

Tratamentul se aproba numai pentru pacientii la care diagnosticul a fost confirmat specific (valori scazute ale â-glucocerebrozidazi sub 1/3 din valoarea-martor în cadrul testarii).

B. Stabilirea schemei terapeutice a pacientilor cu boala Gaucher

Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum, care se administreaza în perfuzie intravenoasa la fiecare doua saptamani (doua administrari pe luna), în doza de 60 U/kg corp, pentru tipul 1 de boala Gaucher și 100 U/kg corp pentru tipul 3 de boala Gaucher. Pentru tipul 1 de boala Gaucher, în cazul în care boala are o evolutie mai puțin grava sau în cazul în care a survenit o ameliorare notabila sub tratament cu 60 U/kg corp, doza se poate reduce la 30 U/Kg corp.

C. Criterii de excludere a pacientilor din tratament:

1. lipsa de complianta la tratament;

2. eventuale efecte adverse ale terapiei: prurit și/sau urticarie (2,5%), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepțional);

3. absenta unui răspuns terapeutic semnificativ după 12 luni de tratament (cu 60 U/kg corp la doua saptamani interval) este evidenta din lipsa de ameliorare sau chiar agravarea acelor semne clinice și parametrii de laborator în baza cărora s-a indicat tratamentul:

a) splenomegalia;

b) hepatomegalia;

c) boala osoasa (clinic, radiografic, DEXA, RMN);

d) valoarea hemoglobinei(g/dl);

e) valoarea trombocitelor (mii/mmc).

D. Monitorizarea pacientilor cu boala Gaucher

În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere urmatoarele obiective:

D.1. La copii:

a) normalizarea hemoglobinei;

b) cresterea numarului trombocitelor peste valorile de risc pentru un sindrom hemoragipar;

c) regresia splenomegaliei, pacientul devenind asimptomatic;

d) regresia hepatomegalie, pacientul devenind asimptomatic;

e) boala osoasa: dispariția crizelor și fracturilor osoase; atingerea masei osoase normale; cresterea densitatii minerale osoase - cortical și trabecular;

f) cresterea: reluarea ritmului de crestere normal; atingerea unei talii normale;

g) pubertate: normala;

h) calitatea vietii: net ameliorata.

D.2. La adulti:

a) hemoglobina: > 11g/dl (femei); > 12 g/dl (barbati);

b) numărul trombocitelor:

b.1. la pacientii splenectomizati: normalizare;

b.2. la cei nesplenectomizati:

b.2.1. în cazul pacientilor cu trombocitopenie moderata: numărul trombocitelor trebuie să creasca de 1,5 - 2 ori în decurs de un an și să se normalizeze în decurs de 2 ani;

b.2.2. în cazul pacientilor cu trombocitopenie severa: numărul trombocitelor trebuie să creasca de 1,5 ori în decurs de un an și să se normalizeze în decurs de 2 ani;

c) splenomegalia: dispariția disconfortului, durerii și hipersplenismului hematologic; reducerea cu aproximativ 50% a volumului după 2 ani și cu 60% la 5 ani;

d) hematomegalia: dispariția disconfortului, reducerea volumului cu 1/3 în primii 2-3 ani și cu 40% la 5 ani;

e) boala osoasa: dispariția crizelor osoase și a osteonecrozei în 1-2 ani; dispariția sau ameliorarea neta a durerilor osoase și cresterea densitatii minerale osoase la nivel trabecular în 3-5 ani;

f) boala pulmonara: prevenirea dependentei de O(2) și a mortii subite; ameliorarea HTP și a capacității de efort;

g) calitatea vietii: net ameliorata.

D.3. Monitorizarea pacientilor fără tratament enzimatic

1. La interval de 12 luni;

1.1. examen fizic;

1.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);

1.3. hemoglobina;

1.4. trombocite;

1.5. chitotriozidaza.

2. La interval de 24 de luni:

2.1. evaluarea visceromegaliei (splina, ficat) CT, RMN, ecografic;

2.2. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 și T2), radiografic, DXA;

D.4. Monitorizarea pacientilor sub tratament enzimatic

1. Pacienti sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice nerealizate:

1.1. la interval de 3 luni;

1.1.1. examen fizic;

1.1.2. hemoglobina;

1.1.3. trombocite;

1.1.4. chitotriozidaza;

1.2. la interval de 12 luni:

1.2.1. examen fizic;

1.2.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);

1.2.3. evaluarea visceromegaliei (splina, ficat) CT, RMN, ecografic;

1.2.4 evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 și T2), radiografic, DXA;

2. Pacienti sub tratament enzimatic cu obiective terapeutice realizate la 12-24 luni:

2.1. examen fizic;

2.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);

2.3. evaluare hematologica: hemoglobina, trombocite;

2.4. evaluare biochimică: chitotriozidaza;

2.5. evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic;

2.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 și T2), radiografic, DXA.

3. Pacienților sub tratament enzimatic la schimbarea dozei sau în prezența unei complicații clinice semnificative:

3.1. examen fizic;

3.2. short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);

3.3. evaluare hematologică: hemoglobina, trombocite;

3.4. evaluare biochimică: chitotriozidaza;

3.5. evaluarea visceromegaliei (splină, ficat): CT, RMN, ecografic;

3.6. evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 și T2), radiografic, DXA.

NOTĂ:

1. La 12-24 luni se face evaluarea bolii pulmonare la pacienții cu presiune pulmonară normală, indiferent dacă sunt sau nu sub tratament enzimatic.

2. Ecografia trebuie să precizeze, în mod obligatoriu, volumul (în cmc) al ficatului și al splinei.

3. RMN trebuie interpretat de un același medic, special instruit în această patologie (cu încadrarea în clasa de severitate și stadii Dusseldorf).

4. Aprobarea medicamentelor specifice de către comisia de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate se face pentru asigurarea continuității tratamentului în intervalul dintre două monitorizări.