Ghidul din 22 ianuarie 2013

________

ANEXA

Comisia de chirurgie vasculară a Minsterului Sănătății

Managementul ischemiei critice a membrelor și al piciorului diabetic 1.Introducere

Societatea Europeană de Chirurgie Vasculară desemnează Comisiile de Redactare a Ghidurilor care scriu ghidurile de practică clinică folosite în chirurgia vasculară. Dezvoltarea acestor ghiduri a fost recomandată în 1990 de către Institutul de Medicină,

pentru îmbunătățirea procesului decizional în circumstanțe clinice specifice și pentru reducerea diferențelor

constatate

între

furnizorii

de

servicii

medicale.

Un

proces

decizional corespunzător este esențial pentru obținerea unor rezultate excelente. Ghidurile au devenit tot mai populare în specialitățile chirurgicale și medicale.

Acest fenomen poate fi probabil explicat prin atenția crescută acordată medicinii bazate pe dovezi, prin necesitatea existenței unor opțiuni terapeutice reproductibile pentru un anumit pacient, printr-un cadrul legislativ guvernamental tot mai bine definit, prin necesitatea de a satisface reglementările din domeniul asigurărilor și prin presiunile juridice.

Ischemia critică a membrelor (ICM) este o afecțiune complexă, iar practica clinică este extrem de variabilă în ciuda unor dovezi valide care pot ghida recomandările. Creșterea semnificativă a volumului de literatură științifică publicată în ultimii ani referitor la ischemia critică

a

membrelor,

alături

de

numeroasele

progrese

medicale

și

tehnice

susțin recomandările ghidurilor cu mai multă tărie decât în trecut. Ghidurile de față sunt și mai importante dacă se au în vedere creșterile potențiale ale costurilor medicale și ale riscurilor, datorate utilizării unor noi terapii promovate de industria farmaceutică și la presiunea publicului.

Multe situații clinice întâlnite la pacientii cu ischemie critică a membrelor nu au fost evaluate în studii clinice randomizate. În ciuda acestui fapt, în astfel de situații trebuie asigurată îngrijirea pacienților și trebuie luate decizii clinice. De aceea, acest document își propune să ghideze deciziile chiar și în lipsa dovezilor numeroase de Nivel 1, iar recomandările sunt formulate pe baza celor mai bune evidențe existente în prezent.

Pentru a optimiza implementarea ghidurilor

de față, s-a încercat menținerea documentului la o lungime cât mai redusă, care să permită un acces facil la informații. Acest document își propune să fie un ghid, nu un set de reguli, și permite flexibilitate în circumstanțe specifice pentru un anumit pacient.

S-a

efectuat o căutare sistematică a literaturii de specialitate în bazele de date MEDLINE, EMBASE și COCHRANE Library pentru fiecare dintre subiectele diferite discutate în acest ghid. S-a utilizat un sistem de gradare bazat de nivelele de evidență și clasele de recomandare ale Centrului Oxford pentru Medicina Bazată pe Dovezi. Clasificarea nivelului de evidență oferă informații despre caracteristicile studiului care susține recomandarea, în conformitate cu categoriile detaliate în urmatorul tabel:

Niv

Terapie/profilaxie, Etiologie/afecte nocive

Prognostic

Diagnostic

1a

RS (omogenă) a SRC

RS (omogena) care include studii de cohortă inițială; ADC validat în populații diferite

RS (omogenă) care include studii de diagnostic de nivel>1; ADC evaluați în studii de tip 1b din

diferite centre clinice.

1b

SRC individual (cu interval de încredere îngust)

Studiu individual de cohortă inițială cu urmărirea a >80% din eșantionul inițial; ADC validat

într-o singură populație

Studii de cohortă de validare cu standarde de referință bune; ADC testate într-un singur

centru clinic

1c

Studii de tip „toți sau niciunul”

Serii de cazuri de tip „toți sau niciunul”

SpPin și SnNout absolute

2a

RS (omogenă) a unor studii de cohortă

RS (omogenă) a unor studii

retrospective de cohortă sau a SRC cu grupul martor netratat

RS (omogena) care include studii de diagnostic de nivel>2

2b

Studii individuale de cohortă (inclusiv SRC de slabă calitate: urmarire<80%)

Studiu retrospectiv de cohortă sau SRC cu urmărirea pacienților

netratați din grupul martor; obținerea sau validarea ADC

exclusiv într-un eșantion divizat

Studiu explorator de cohortă

cu standarde bune de referință; ADC obținuți sau validați numai într-un eșantion divizat sau pe baze de date.

2c

Studii ale unor factori de prognostic; studii ecologice

Studii ale unor factori de prognostic

3a

RS (omogenă) a unor studii de tip caz-martor

RS (omogene) care includ studii de nivel 3b sau mai mare

3b

Studii individuale de tip caz-martor

Studii non-consecutive, sau fără standarde de referință aplicate în

mod consecvent

4

Serii de cazuri (și cohorte de slabă calitate și studii de tip

caz-martor

Serii de cazuri (și cohorte prognostice de slabă calitate)

Studii de tip caz-martor, standard de referință slab sau

non-independent

5

Opinia expertilor neînsoțite de evaluări critice explicite

sau bazate pe date fiziologice, studii preclinice sau „principii

axiomatice”

Opinia experților neînsoțite de evaluări critice explicite

sau bazate pe date fiziologice, studii preclinice sau „principii

axiomatice”

Opinia experților neînsoțite de evaluări critice explicite

sau bazate pe date fiziologice, studii preclinice sau „principii

axiomatice”

RS, recenzie sistematică; SRC, studiu clinic randornizat și controlat; ADC, algoritm pentru decizii clinice; SpPin, specificitatea este atât de mare, încât un rezultat pozitiv confirmă diagnosticul; SnNout, sensibilitatea este atât de mare, încât un rezultat negativ exclude diagnosticul.

Clasa

recomandării

indică

puterea

unei

recomandări.

Definițiile

claselor

de recomandare sunt prezentate în urmatorul tabel:

Clasa

Putere

A

Studii solide de Nivel 1

B

Studii solide de Nivel 2 sau 3 sau extrapolari ale unor studii de Nivel 1

C

Studii de Nivel 4 sau extrapolari ale unor studii de Nivel 2 sau 3

D

Dovezi de nivel 5 sau studii inconstante sau neconcludente de orice ivel

Acest ghid nu trebuie să fie considerat singura abordare posibilă, deoarece boala fiecărui pacient este unică. Acest lucru este valabil cu atât mai mult în cazul ICM, dacă se are în vedere faptul că dovezile specifice pentru această populație selecționată sunt limitate, iar caracteristicile pacienților, inclusiv localizarea lor geografică, pot influența oportunitatea unui anumit tratament pentru un anumit pacient și pot limita valoarea unei recomandări.

Deoarece SRC care se ocupă în exclusivitate de pacienți cu ICM sunt aproape absente, majoritatea recomandărilor de nivel mai redus se bazează pe dovezi prospective obținute din analizele de subgrup ale studiilor clinice efectuate în BOAP, sau din cohorte prospective.

Atunci când datele provin dintr-un SRC, nivelul de evidență este dat de designul acelui studiu. Atunci când rezultatele unei analize de subgrup se aplică unei anumite recomandări, aceasta a fost retrogradată conform definițiilor de mai sus.

Conceptul de retrogradare a recomandărilor pe baza extrapolării unor studii de nivel mai înalt poate fi considerată o limitare a acestui ghid. În plus, în lipsa datelor originale, retrogradarea unor evidențe publicate presupune riscul unor judecăți individuale și arbitrare care nu pot fi standardizate sau standardizabile. Totuși, acceptăm că există un risc de amplificare artificială a evidențelor disponibile, care ar putea genera o falsă impresie de siguranță, deoarece dovezile existente pentru subgrupul reprezentat de ICM sunt extrem de slabe.

De exemplu, deoarece există un număr mic de SRC care compară în mod direct tratamentul chirurgical cu cel endovascular la pacienții cu ICM, bazele obiective ale opțiunii pentru una dintre cele două abordări terapeutice lipsesc în continuare.

În

astfel

de

cazuri,

validarea

unei

tehnici

noi

(de

exemplu

a

unei

abordări endovasculare)

nu

depinde

numai

de

comparația

cu

tehnica

tradițională

(intervenția chirurgicală deschisă), ci și de rezultatele care pot ti obținute cu acest tratament, avându-se în vedere obiectivele terapeutice din ICM. Este evident că aceste obiective (salvarea membrului, etc.) pot fi atinse cu noua tehnică și, de aceea, există dovezi care îi susțin utilizarea, dar cu o clasă de recomandare mai redusă. Cerința ca nivelul de evidență să depindă de comparația directă cu tehnica tradițională poate fi inversată: nu există dovezi absolute în sprijinul tehnicii tradiționale, deoarece nu există SRC care să o compare cu tehnica nouă.

Importanța factorilor geografici pentru selectarea tratamentului și prognosticul final în boala vasculară poate fi evaluată doar în cazuri rare. Totuși, aceste diferențe pot explica în parte rezultatele contradictorii ale unor studii diferite, cu un design aparent similar.

Studii anterioare au demonstrat importanța influențelor geografice pentru rezultatul terapeutic din boala vasculară. Singh și colab. au raportat că incidența restenozării evidențiată angiografic și a revascularizărilor determinate de ischemie după intervențiile coronariene transcutanate a fost extrem de diferită la pacienții tratați în SUA și la cei din alte țări, situate mai ales în Europa Occidentală. Mai mult, Chaturvedi și colaboratorii au raportat diferențe mari între ratele de amputație cauzată de gangrenă la pacienți cu diabet proveniți din zone geografice diferite. De asemenea, diferențele dintre mortalitățile provocate de bolile

cardiovasculare și cerebrovasculare sunt izbitoare chiar și pe același continent, așa cum raportează Levi și colab. Diferențe asemănătoare între incidențele bolilor cardiovasculare din regiuni geografice foarte apropiate au fost raportate și de către alți cercetători, de exemplu între țările europene nordice și sudice. De asemenea, diferențele dintre evoluțiile clinice se reflectă și în structura plăcilor aterosclerotice raportată de Tanganelli și colab. Literatura științifică care discută mecanismele de la baza acestor variații geografice ale incidenței și evoluției bolilor cardiovasculare este limitată, dar probabil că factorii genetici, alimentari joacă un rol, alături de alți factori de mediu și care țin de stilul de viață.

Influența geografică asupra incidenței și evoluției bolilor cardiovasculare se reflectă probabil în structura plăcii de aterom, și joacă cel puțin un rol parțial în durabilitatea și eficacitatea reconstrucțiilor vasculare. De aceea, rezultatele studiilor desfășurate în țări diferite trebuie interpretate cu prudență.

Nu am precizat în acest ghid care este originea geografică a studiilor, dar trebuie subliniat că acești factori trebuie luați în considerare. Mai mult, mecanismele etnice și geografice care stau la baza diferențelor observate trebuie examinate cu mai multă atenție în studiile viitoare.

2.

Date generale istorice

Noțiunea de ischemie cronică critică a membrelor (numită în continuare ICM) a apărut târziu în evoluția istorică a bolii ocluzive a arterelor periferice (BOAP). Desemnează un nivel de insuficiență arterială în care presiunea de perfuzie distală este atât de redusă încât microcirculația și fluxul sanguin purtător de nutrienti ajuns în țesuturi sunt sever perturbate. O mare parte din atenția acordată ICM a fost inițial îndreptată spre descrierea corectă și obiectivă a pacienților afectați, care să permită o comparație detaliată între diferitele modalități de tratament. Într-adevăr, încă de la început s-a simțit nevoia unei obiectivități mai mari în caracterizarea pacienților supuși intervențiilor chirurgicale, astfel încât să poată fi eliminați termenii subiectivi precum "ischemia care periclitează membrul" și "operații de salvare a membrului". Mai târziu, o astfel de standardizare a fost necesară și pentru definirea pacienților incluși în studiile clinice de evaluare a tratamentului nechirurgical.

În 1952, în timpul primei întruniri a Societății Europene de Chirurgie Cardiovasculară dedicată leziunilor aorto-iliace, Fontaine și colab. au prezentat o clasificare clinică simplă a pacienților cu boală arterială cronică a membrelor inferioare în patru stadii.În acea perioadă, chirurgia vasculară era în faza de pionierat, iar pacienții se prezentau în stadii avansate de boală, asociate adesea cu simptome și semne evidente de ischemie cronică severă. Mai mult, măsurătorile hemodinamice erau aproape inexistente (prima demonstrație a unei scăderi a tensiunii arteriale măsurate la nivelul gleznei a fost făcută de Windsor în 1950), astfel încât clasificarea lui Fontaine a presupus existența unei legături cauzale între semne, simptome și BOAP. Din păcate, clasificarea lui Fontaine este folosită prea des în prezent sub forma ,,(orice) durere de repaus+ BOAP = BOAP stadiul III" sau ,,(orice) ulcerație sau gangrenă + BOAP = BOAP stadiul IV", indiferent de severitatea reală a BOAP.

În 1969, Yao a introdus măsurarea indicelui tensional gleznă-braț (IGB) cu ajutorul unei

sonde Doppler de 10 MHz și a demonstrat o scădere a tensiunii proporțională cu severitatea leziunilor ocluzive.De asemenea, Yao a identificat diferențe semnificative între IGB în cadrul stadiilor Fontaine. Totuși, au fost incluși numai pacienți cu leziuni proximale (iliace sau fernuro- poplitee), fiind astfel excluși numeroși pacienți cu calcificări ale arterelor membrelor inferioare. În aceeași perioadă, Carter și colab. au demonstrat acuratețea tensiunii arteriale măsurate la nivelul halucelui în cuantificarea insuficienței arteriale din BOAP.

Expresia "ischemie critică" a apărut în 1982 în literatura științifică, pentru a descrie o ischemie a membrelor inferioare a cărei severitate impune o amputare majoră în absența unei revascularizări reușite. Această definiție a inclus o tensiune sistolică absolută la nivelul gleznei < 40 mmHg în prezența durerii de repaus și < 60 mmHg în prezența ulcerului sau gangrenei. Cu toate acestea, curând s-a demonstrat că tensiunea arterială de la nivelul gleznei nu este un criteriu adecvat în cazul ulcerului sau gangrenei, iar presiunea arterială de la nivelul halucelui a devenit un factor mai bun de predictie a viabilitatii piciorului, în special la pacientii diabetici. În plus, s-a observat ca evaluarea perfuziei tegumentare ar putea fi utilă.

În 1986 au fost publicate primele Standarde ale Societății de Chirurgie Vasculară/ Societății

Internaționale

de

Chirurgie

Cardiovasculară

(SVS/ISCVS )

pentru

raportarea cazurilor de ischemie a extremității inferioare care au inclus o recomandare de stadializare a ischemiei cronice a membrelor ce va deveni cunoscută mai târziu sub denumirea de clasificarea Rutherford. Această clasificare este asemănătoare cu clasificarea Fontaine, dar originalitatea sa constă în adaugarea câte unui criteriu obiectiv la fiecare categorie clinică: tensiunea de repaus la nivelul gleznei < 40 mmHg/ puls aplatizat sau foarte slab la nivelul antepiciorului/ tensiunea la nivelul halucelui < 30 mmHg pentru durerea ischemică de repaus (Grad II, Categoria 4); tensiunea de repaus la nivelul gleznei < 60 mmHg/ puls aplatizat sau foarte slab la nivelul antepiciorului/ tensiunea la nivelul halucelui < 30 mmHg pentru defectele tisulare minore (Grad III, Categoria 5) sau majore (Grad III, Categoria 6). Toate aceste criterii au rămas nemodificate în versiunea revizuită din 1997 a Standardelor SVS/ ISCVS pentru raportarea cazurilor de ischemie a extremității inferioare. Din păcate, în Documentul

de

Consens

Trans-Atlantic

între

Societăți

(Trans-Atlantic

Inter-Society Consensus

- T ASC) asupra Managementului Bolii Arteriale Periferice și ulterior, a fost menținută numai descrierea clinică a categoriilor Rutherford, iar forma clasificării Rutherford folosită de obicei în prezent a pierdut avantajele care o departajau de clasificarea Fontaine.

3.

Definițiile ischemiei cronice critice a membrelor

ICM reprezintă stadiul final al BOAP, în care leziunile macrovasculare induc o reducere atât de mare a presiunii de perfuzie distală încât determină modificări severe ale microcirculației și fluxului sanguin de nutrienți. Este important să subliniem că definiția ICM a evoluat de-a lungul timpului, de la documentul inițial din 1991 la documentele de consens TASC I și II. Aceste trei definiții sunt prezentate și comentate în continuare. De asemenea, noțiunea de ischemie cronică subcritică a membrului este discutată pe scurt la finalul acestei secțiuni.

3.1.

Documentul de Consens al celei de-a Doua Conferințe Europene de ICM (1991)

Acest document include două nivele de definire a ICM, reproduse în continuare așa cum apar în versiunea originală: una destinată utilizării clinice în practica curentă, iar cealaltă destinată cercetării clinice și lucrărilor științifice.

Recomandarea 1

ICM, la pacienții diabetici sau fără diabet, este definită prin unul dintre următoarele două criterii:

· Durere ischemică de repaus persistentă și recidivantă, care necesită administrarea regulată a unui tratament analgezic adecvat timp de peste 2 săptămâni, însoțită de o tensiune sistolică la nivelul gleznei <= 50 mmHg și/ sau o tensiune sistolică la nivelul halucelui <=30 mmHg;

· Ulcerație sau gangrenă a piciorului sau degetelor de la picioare, însoțită de o tensiune sistolică la nivelul gleznei <=50 mmHg sau o tensiune sistolică la nivelul halucelui

<=30 mmHg.

Este de remarcat că termenii durere de repaus, ulcerație sau gangrenă trebuie utilizați în conformitate cu descrierea clasică a durerii

ischemice

de repaus și a modificărilor trofice.

Recomandarea 2

O descriere mai exactă a tipului și severității ICM este necesară pentru designul și raportarea studiilor clinice. Pe lângă definiția de mai sus (Recomandarea 1), este de dorit obținerea următoarelor informații:

· Arteriografie pentru a descrie anatomia bolii la nivelul vaselor mari de la nivelul membrului inferior și piciorului;

· Tensiunea arterială la nivelul halucelui la toți pacienții, inclusiv la cei fără diabet;

· O metodă de cuantificare a microcirculației locale din aria ischemică (ex. microscopie capilară, determinarea transcutanată a presiunii tisulare a oxigenului TcPO2 sau Doppler laser).

Trebuie precizat că TcP02 este de regulă <=10 mmHg la pacienții cu ICM în decubit dorsal și nu crește prin inhalarea de oxigen; o sensibilitate mai mare a testului poate fi atinsă dacă măsurătorile se efectuează în șezut.

La scurt timp după publicare, această definitie a fost criticată deoarece pragul de 50 mmHg stabilit pentru tensiunea de la nivelul gleznei a fost considerat prea mic. Mai mult, adevărata valoare a tensiunii de la nivelul gleznei a fost contestată, în special la pacienții diabetici.Totuși, aceste criterii au fost acceptate de către specialiștii în chirurgie vasculară, fapt demonstrat de o sesiune de votare interactivă computerizată desfășurată în timpul întrunirii Societății Europene de Chirurgie Vasculară

(European Society for Vascular Surgery

- ESVS) desfășurată la Barcelona, în 1991.

3.2.

Documentul Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) despre Managementul Bolii Arteriale Periferice (2000)

Acest document include următoarele recomandări referitoare la ICM.

Recomandarea 73

Definiția clinică a ischemiei critice a membrelor (ICM)

Termenul de ischemie critică a membrelor trebuie utilizat pentru toți pacienții cu durere cronică ischemică de repaus, ulcere sau gangrenă care pot fi atribuite bolii arteriale ocluzive

demonstrată

obiectiv.

ICM

presupune

un

caracter

cronic

și

trebuie diferențiată de ischemia acută a membrelor.

Recomandarea 74

Standarde de definire a ICM pentru studii clinice și raportare

Este favorizat un criteriu de includere relativ cuprinzător, pentru a ne asigura că ulcerația, gangrena sau durerea de repaus sunt intr-adevăr provocate de boala arterială periferica

și că majoritatea pacienților vor necesita o amputatie

majoră în următorul interval cuprins între 6 luni și un an, în lipsa unei ameliorări hemodinamice semnificative. Pentru atingerea acestui scop, se recomandă utilizarea unor valori absolute ale tensiunii arteriale de la nivelul gleznei < 50 - 70 mmHg sau de la nivelul halucelui < 30 - 50 mmHg, sau a unei TcP0 2

la nivelul antepiciorului, determinată în decubit dorsal, < 30 - 50 mmHg.

Unele aspecte necesită discuții suplimentare. În primul rând, expresia

"care pot fi atribuite bolii arteriale ocluzive demonstrată obiectiv"

utilizată în recomandarea 73 este extrem de importantă. Într-adevăr, asocierea durerii de repaus sau a modificărilor trofice din porțiunea distală a membrului inferior cu BOAP nu înseamnă

ipso facto

că BOAP se află în stadiul de ICM, adică este suficient de severă pentru a explica simptomele sau semnele clinice pe care le prezintă pacientul. În al doilea rând, creșterea pragului pentru tensiunea de la nivelul gleznei la 70 mmHg nu pare să fie un bun compromis pentru a răspunde la criticile formulate la adresa acestui parametru menționate anterior. O variantă mai bună ar fi putut fi înlocuirea lui cu măsurarea tensiunii arteriale de la nivelul halucelui pentru confirmarea obiectivă a ICM la anumiti pacienti. În al treilea rând, noile valori prag folosite în acest document pentru tensiunea de la nivelul halucelui se situează imediat sub intervalul identificat la pacienții cu claudicație intermitentă. Pentru TcP0 2

de la nivelul antepiciorului, valoarea prag sugerată se situează la limita inferioară a valorilor măsurate la pacienți fără BOAP.

3.3.

Documentul Trans-Atlantic Inter-Sociery Consensus (TASC) despre Managementul Bolii Arteriale Periferice II (2007)

În acest document, recomandările sunt prezentate într-o versiune prescurtată.

Recomandarea 16

Definiția clinică a ischemiei critice a membrelor (ICM)

Termenul de ischemie critică a membrelor trebuie utilizat pentru toți pacienții cu durere cronică ischemică de repaus, ulcere sau gangrenă care pot fi atribuite bolii arteriale ocluzive demonstrată obiectiv. Termenul de ICM presupune un caracter cronic și trebuie diferențiat de ischemia acută a membrelor.

Recomandarea 19

Diagnosticul de ischemie critică a membrelor (lCM)

ICM reprezintă un diagnostic clinic, dar trebuie susținut prin efectuarea unor teste obiective .

Detalii și criteriile obiective pot fi găsite numai în versiunea completă a textului, după cum urmează: "Durerea ischemică de repaus apare cel mai frecvent sub valori ale tensiunii de la nivelul gleznei de 50 mmHg sau ale tensiunii de la nivelul halucelui de 30 mmHg. [ ... ] La pacienții cu ulcere sau gangrenă, prezența ICM este sugerată de o tensiune la nivelul gleznei mai mică de 70 mmHg sau de o tensiune la nivelul halucelui mai mică de 50 mmHg. (Trebuie înțeles că nu există un consens unanim în legătură cu parametrii hemodinamici necesari pentru stabilirea diagnosticului de ICM.)"

Din cauză că recomandările rezumative sunt citite mai des decât versiunea integrală a textului, după un timp rămân evidențiate numai durerea de repaus și ulcerul sau gangrena, iar criteriile obiective și-au pierdut importanța, fiind considerate secundare. Din păcate, această

tendință

a

însemnat

un

mare

pas

înapoi

în

dezvoltarea

noțiunii

de

ICM, reprezentând o revenire la definițiile inițiale din anii 1950, bazate numai pe date clinice, la fel ca în stadiile Fontaine III și IV. Acest fapt este regretabil, dacă se au în vedere toate eforturile întreprinse

în

ultimele

două

decenii

pentru

standardizarea

unei

definiții

obiective

și reproductibile a ICM.

După prezentarea diverselor definiții propuse pentru ICM, este important să discutăm câteva aspecte referitoare la metodele de evaluare hemodinamică folosite în cadrul acestor

definiții.

În primul rând, trebuie subliniat că tensiunea sistolică de la nivelul gleznei

(exprimată în valoare absolută sau ca IGB) nu este un parametru extrem de fiabil la pacienții cu suspiciune de lCM. Deși un IGB<=0,40 sau o tensiune la nivelul gleznei <=50 mmHg (măsurată în decubit dorsal sau prin metoda "prin ridicarea piciorului,,) confirmă diagnosticul de ICM, măsurarea tensiunii arteriale de la nivelul halucelui trebuie recomandată tuturor pacienților cu suspiciune de ICM.Într-adevăr, măsurarea tensiunii arteriale de la nivelul gleznei poate genera rezultate eronate la pacienții cu calcificări ale arterelor membrelor inferioare, categorie reprezentată în principal de pacienți cu diabet sau insuficiență finală în stadiu final, precum și de pacienți cu vârste foarte înaintate, deoarece valoarea măsurată va reflecta rigiditatea peretelui arterial, nu presiunea reală de perfuzie.Dacă arterele sunt încă parțial compresibile, vor fi obținute valori fals ridicate (și liniștitoare). În prezența lipsei de compresibilitate, nu pot fi măsurate valori tensionale. Lipsa compresibilității reprezintă foarte rar o problemă pentru măsurarea tensiunii arteriale de la nivelul halucelui.

Metodele

care

oferă

informații

funcționale

despre

perfuzia

tisulară

și

viabilitatea tegumentului, cum ar fi TcP02 de la nivelul antepiciorului, sunt încă folosite extrem de rar, în principal din cauza disponibilității lor limitate. Atunci când este măsurată corect, TcP0 2

are o valoare prognostică foarte ridicată. De aceea, utilizarea sa pe o scară mai largă trebuie încurajată în clinicile vasculare.

3.4.

Ischemia cronică" sub critică

"

a membrelor

Expresia "ischemie cronică subcritică a membrelor" a fost introdusă pentru prima dată de Wolfe și colab., pentru a desemna o stare de ischemie a membrului inferior aflată la granița cu ICM, așa cum este definită în consensul european din 1991.Reprezintă un subgrup de pacienți care nu îndeplinesc criteriile din 1991 de definire a ICM sau la care fluxul sanguin sever redus de la nivelul piciorului nu se manifestă ca durere de repaus, ulcerații ischemice sau gangrenă ischemică. Pacienții din acest stadiu "de tranziție" de la ischemia indusă de exercițiul fizic la ischemia critică permanentă alcătuiesc totuși un grup cu risc înalt, iar identificarea lor este importantă. Deși fluxul sanguin distal poate fi suficient pentru a menține integritatea tegumentară la acești pacienți, probabil că nu va satisface nevoile unui eventual proces de vindecare a plăgilor, care necesită un flux mult mai mare și pulsatiI.

4.

Epidemiologie

4.1

Incidența și prevalența estimate ale ICM

Evaluarea exactă și compararea datelor epidemiologice existente în lCM este extrem de dificilă din mai multe motive.

În primul rând, deși identificarea BOAP cu ajutorul unui IGB < 0,9 este destul de facilă, pentru identificarea ICM (durere de repaus și modificări trofice care pot fi atribuite BOAP) este nevoie de un nivel de competență destul de greu de atins atunci când sunt evaluați numeroși pacienți în cadrul studiilor epidemiologice.

În al doilea rând, există diferențe majore între datele obținute din studii diferite din cauza definițiilor diverse folosite pentru lCM în aceste studii. Într-adevăr, așa cum am menționat deja anterior, definiția ICM a evoluat de-a lungul timpului și, mai important, nu este folosită întotdeauna o definiție strictă care să includă parametri hemodinamici obiectivi; uneori, toți pacienții cu durere de repaus sau leziuni trofice sunt incluși fără să se confirme severitatea insuficienței arteriale și relația de cauzalitate, obținându-se astfel rate mai mari

ale ICM.

În al treilea rând, datele statistice concrete referitoare la incidența și prevalența ICM

sunt adesea deduse din doi indicatori indirecți: incidența generală a amputațiilor majore (presupunând că aproximativ 25% dintre pacienții cu ICM vor fi supuși unei amputații) și evoluția naturală a BOAP. Ambii indicatori sunt discutabili. Într-adevăr, în funcție de țară, se consideră că 70-90% dintre amputații au o cauză vasculară, chiar dacă multe amputații sunt încă efectuate în lipsa unui bilanț vascular. Apoi, evoluția naturală a BOAP nu respectă o progresie standardizată de-a lungul diferitelor stadii clinice. Se estimează că 5-10% dintre pacienții cu BOAP asimptomatică sau claudicație vor progresa spre ICM în 5 ani și că 1-3% dintre pacienții cu BOAP suferă de ICM încă din momentul prezentării initiale. Acest ultim grup este adesea reprezentat de pacienți vârstnici și sedentari, cu mobilitate limitată (și de aceea nu prezintă claudicație), pacienți cu neuropatie senzitivă care au tulburări ale sensibilității dureroase, și pacienți cu afecțiuni medicale concomitente care reduc perfuzia periferică (de exemplu insuficiență cardiacă), care se prezintă direct în stadii avansate de boală. Studiile sugerează că jumătate dintre pacienții cu ICM nu prezintă deloc simptome de BOAP cu 6 luni înainte de debutul ICM.

Totuși, incidența ICM estimată pe baza evoluției naturale a BOAP și ratele amputațiilor majore a fost de aproximativ 500-1000

I

milion pe an într-o populație europeană sau nord-americană (150000 cazuri pe an pentru SUA).

În contrast, incidența ICM calculată din studii populaționale prospective de mari dimensiuni este de 220 de cazuri noi /milion pe an în populația generală. Prevalența

ICM în populația generală cu vârste cuprinse intre 60 și 90 de ani este estimată la 1 % (0,5% - 1,2%), dar cifrele variază mult între studiile populaționale și registrele vasculare. Diferențele dintre sexe raportate pentru prevalențele ICM variază de la un studiu la altul. În seriile alcătuite din pacienți cu ICM, raportul dintre bărbați și femei este de aproximativ3:1. Totuși, în studiile populaționale epidemiologice, prevalența ICM ajustată în funcție de vârstă este egală la barbați și la femei după 50 de ani, o constatare care se corelează cu studiile epidemiologice de determinare a prevalenței BOAP pe baza măsurării IGB.

4.2

Factori de risc pentru ICM

În marea majoritate a cazurilor, ICM este provocată de boala aterosclerotică ocluzivă multietajată. În consecință, pacienții cu ICM prezintă aceiași factori de risc tradiționali ca pacienții cu ateroscleroză în alte teritorii. Mai mult, deoarece ICM reprezintă un stadiu avansat al BOAP apărut tardiv în cursul bolii aterosclerotice de care suferă pacientul, bolile concomitente severe cerebrovasculare (BCV) și ale arterelor coronariene (BAC) sunt mai frecvente decât la pacienții cu claudicație. Într-adevăr, 50-75% dintre pacienții cu ICM prezintă BCV concomitentă și 20% au BAC asociată.

Dintre factorii de risc cardiovascular, unii se asociază mai puternic cu progresia spre ICM: creștere de trei ori a riscului de apariție a ICM în cazul unui istoric îndelungat de fumat și creștere de patru ori în prezența diabetului. Riscul de apariție a ICM crește direct proporțional cu numărul de țigarete fumate.Totuși, intervalul care trebuie să treacă de la renunțarea la fumat pentru a se reveni la riscul inițial nu este cunoscut, dar de regulă se consideră a fi de aproximativ 2 ani la pacienții cu risc de boli cardiovasculare. Diabetul poate fi cunoscut și tratat sau necunoscut și diagnosticat după apariția ICM. În unele țări, în care îngrijirea pacienților diabetici este mai puțin organizată și generalizată, incidența ICM poate fi de 10-20 ori mai mare la pacienții diabetici decât la cei fără diabet. Adevăratul impact al diabetului este însă greu de evaluat, iar procentul de pacienți diabetici variază foarte mult între seriile de pacienți cu ICM publicate, fiind cuprins între 35% și 80%. Așa cum s-a

discutat deja în secțiunile precedente, diagnosticarea ICM la pacienții diabetici este în mod special dificilă din cauza prezenței mai multor factori de interferență, cum ar fi neuropatia senzitivă și complicațiile infecțioase frecvente care pot provoca ulcerații și gangrenă chiar și în

absența

BOAP.

Dimpotrivă,

calcificarea

arterelor

de

la

nivelul

picioarelor

(boala Monckeberg) poate provoca o supraestimare a tensiunii arteriale de la nivelul gleznei, generând rezultate fals liniștitoare.

Înaintarea în vârstă reprezintă un alt factor de risc pentru ICM. Vârsta medie a pacienților cu ICM este mai mare decât a celor fără această afecțiune (în jur de 75 de ani), dar intervalul este larg (35 - 100 ani). La vârstnici, apariția ICM are loc frecvent în prezența unor multiple afecțiuni concomitente arteriale sau de altă natură. De asemenea, insuficiența renală cronică se asociază cu un risc crescut de BOAP și ICM, precum și cu creșterea mortalității de cauză cardiovasculară. La fel ca la diabetici, diagnosticarea ICM poate fi dificilă la pacienții foarte vârstnici și la cei cu insuficiență renală cronică din cauza calcificărilor frecvente de la nivelul arterelor membrelor inferioare și din cauza neuropatiei senzitive. Originea afro-americană poate reprezenta și ea un factor de risc independent de ceilalți factori de risc cardiovascular tradiționali, dacă se iau în considerare datele existente pentru BOAP; nu există însă date specifice pentru ICM.

Există și alți factori care pot provoca sau duce la progresia ICM, fără să fie factori adevărați de risc. Boala aterotrombotică (plăcile ulcerate de aterom, anevrismele popliteale) sau trombo-embolică (în principal cardioembolică), tromboza arterială

in situ

provocată de stări de hipercoagulabilitate congenitale sau dobândite, vasculita, trombangeita obliterantă, sindromul de compresiune popliteală, sau traumatismele pot duce la compromiterea perfuziei distale a extremității și posibil la progresia spre un tablou clinic de ICM. În general, insuficiența arterială și ICM secundare acestor boli au aspectul unei boli cu progresie mai rapidă

decât

BOAP

aterosclerotică.

De

asemenea,

deși

sunt

rare,

anumite

variante anatomice ale arterelor membrelor inferioare pot determina progresia mai rapidă spre ICM a bolii ocluzive, prin alterarea distribuției fluxului sanguin spre arterele membrului inferior. În cele din urmă, unele boli asociate, între care se numără neuropatia periferică, pot reprezenta factori de agravare și/sau de interferență.

În concluzie, în ciuda neajunsurilor datelor epidemiologice, cauzate în parte de definițiile variate ale ICM, un lucru este incontestabil: costurile totale ale ICM sunt considerabile,

din

cauza

frecvenței

mari

a

reintervențiilor

chirurgicale,

amputațiilor, afecțiunilor concomitente și invalidității. În situația actuală, cu o populația care îmbătrânește și odată cu creșterea prevalenței mondiale a diabetului, se anticipează o creștere a incidenței și prevalentei ICM în următoarele decenii, conturându-se astfel o adevărată problemă de sănătate publică.

5.

Tabloul clinic al ICM

ICM reprezintă stadiul extrem al insuficienței arteriale cronice la nivelul unei extremității inferioare, în care fluxul sanguin distal și funcțiile microcirculației (adaptarea vasomotorie, recrutarea capilarelor) sunt compromise grav, generând un tablou clinic care include durerea ischemică de repaus, ulcere și/sau gangrene ischemice, precum și alte semne clinice asociate cu modificările hemodinamice și trofice ale antepiciorului.

5.1.

Durerea ischemică de repaus

Conform principalelor ghiduri și consensului european din 1991, durerea ischemică de repaus poate fi denumită astfel: durerea ischemică de repaus este durerea care apare la degetele de la picioare și în regiunea extremităților metatarsiene. Ocazional, apare la nivelul

piciorului

proximal de extremitățile metatarsiene. Ridicarea membrului în poziție orizontală sau deasupra orizontalei agravează durerea, iar poziția declivă o ameliorează, măcar într-o oarecare măsură.În peste 90% din cazuri, sunt afectate degetele de la picioare.

Pot fi descrise trei stadii. La început, durerea debutează la așezarea în decubit dar dispare rapid, pacientul poate astfel rămâne întins; este de remarcat că pacientul poate simți amorțeală sau furnicături în locul durerii. În următorul stadiu, pacientul trebuie să-și scuture membrul inferior pentru a ameliora durerea. În al treilea stadiu, pacientul trebuie să rămână în șezut pentru ameliorarea durerii. În al doilea și al treilea stadiu se dezvoltă edemul piciorului

care

agravează

ischemia

deoarece

presiunea

tisulară

crescută

depășește presiunea capilară. Este important de reținut că durerea de repaus depinde de nivelul de percepție a durerii, care poate fi redus sau absent în prezența neuropatiei senzitive (secundară diabetului, înaintării în vârstă sau chiar ischemiei însăși).

5.2.

Ulcerul și gangrena ischemice

Ulcerațiile apărute în contextul ischemiei severe asociată cu BOAP sunt localizate la extremitatea membrului, afectând degetele și piciorul (în special în regiunile unde se exercită presiune, cum sunt călcâiul sau extremitățile primului și celui de-al cincilea metatarsian). Din punct de vedere clinic, prezintă o margine inactivă, o bază palidă și necrotică sau sunt acoperite de material fibrinos. În timp ce durerea ischemică de repaus are o prezentare tipică și standardizată (în absența neuropatiei senzitive), ulcerul ischemie și gangrena degetului de la picior sunt mult mai dificil de identificat ca leziuni atribuite cu certitudine stadiilor finale ale BOAP.

Schematic, pot fi întâlnite trei situații. În prima, insuficiența arterială este severă, iar leziunile ischemice tegumentare apar spontan sau după traumatisme minore. În cea de-a doua, insuficiența arterială este moderată dar suficient de severă pentru a perturba procesul de vindecare a oricărei leziuni cutanate (fluxul sanguin cutanat necesar pentru vindecarea plăgii este mult mai mare decât fluxul sanguin necesar pentru suportul nutritiv de bază al unui tegument intact). În cea de-a treia, BOAP este prezentă, dar numai ca o afecțiune concomitentă, fără legătură de cauzalitate cu leziunile cutanate. Chiar și în prezența gangrenei degetelor de la picioare, leziunile morfologice care pot fi identificate la nivelul arterelor membrelor inferioare prin investigații imagistice pot fi benigne dacă presiunea de perfuzie rămâne mai mare decât pragul ischemiei cronice. Acest aspect este deosebit de important pentru leziunile piciorului diabetic din cauza numeroși lor factori de interferență, iar legătura de cauzalitate dintre BOAP și modificările trofice trebuie evaluată cu deosebită atenție la acești pacienți.

Ca regulă generală, toți pacienții cu ulcere sau gangrenă ale extrernității trebuie să fie întâi examinați cu atenție pentru identificarea altor semne clinice asociate care sugerează compromiterea cronică a fluxului sanguin la nivelul piciorului. Apoi, trebuie cuantificată obiectiv și confirmată severitatea ischemiei piciorului prin măsurarea tensiunii arteriale distale și evaluarea microcirculației (in principal TcP0 2

la nivelul antepiciorului). Aceasta pare să fie singura modalitate de evitare a ecuației simpliste "gangrenă/ ulcer = ischemie critică a membrului.

5.3.

Alte semne clinice ale modificărilor hemodinamice de la nivelul antepiciorului asociate cu ICM

Alte semne mai puțin cunoscute ale ICM pot fi evaluate cu ușurință și rapid prin simpla inspecție și palpare a piciorului, oferind multe informații. Unele dintre aceste semne sunt provocate de reducerea presiunii reziduale de perfuzie și de paralizia vasomotorie

apărută în consecință. Reumplerea venelor superficiale ale piciorului după ce medicul le-a golit aplicând presiune cu policele și timpul de umplere capilară la nivelul antepiciorului sunt în mod normal aproape instantanee, dar sunt tot mai prelungite pe măsură ce insuficiența arterială se agravează. De asemenea, modificările presiunii hidrostatice apărute la ridicarea piciorului sau lăsarea acestuia într-o poziție atâmată induc următoarele modificări de culoare: apariția rapidă(<30 secunde) a palorii la nivelul plantei prin ridicarea membrului la 60° deasupra planului patului (testul Buerger), și eritrocianoza piciorului în poziție atâmată (numită și rubrorul poziției atâmate).

Alte semne reflectă deja modificările trofice secundare ischemiei cronice severe: pulpa degetelor de la picior sau stratul adipos calcanean își reduc dimensiunile și se atrofiază, suprafețele osoase putând fi palpate cu ușurință.

Atunci când sunt prezente, aceste semne clinice reflectă o insuficiență arterială severă (IGB < 0,50, tensiunea la nivelul halucelui < 30 mmHg, TcP0 2

la nivelul antepiciorului

< 30 mmHg în decubit dorsal). Dimpotrivă, absența acestor semne face ca diagnosticul de ICM să fie improbabil. De aceea, căutarea acestor modificări clinice este o parte esențială a evaluării inițiale în cazul unei ICM probabile.

Testul ridicării piciorului, o variantă a testului Buerger, este un alt instrument clinic util de evaluare a tensiunii arteriale de la nivelul gleznei sau halucelui. Acesta permite estimarea unei tensiuni la nivelul halucelui < 55-70 mmHg și la nivelul gleznei < 45 mmHg, și este deosebit de util atunci când calcificările arterelor membrelor inferioare nu permit măsurarea corectă a tensiunii de la nivelul gleznelor, iar dispozitivele de măsurare a tensiunii de la nivelul halucelui nu sunt disponibile.

6.

Evoluție naturală și prognostic

6.1.

Evoluția naturală a pacienților cu ICM

ICM este o afecțiune foarte severă, fiind însoțită de un risc mare de amputații majore, invaliditate și deces. Dintr-o anumită perspectivă se comportă ca o afecțiune malignă. Evoluția naturală a TCM este rezumată după cum urmează:

·

În momentul prezentării: 20-25% dintre pacienți sunt supuși amputației primare, 50-60% suferă o reconstrucție vasculară (chirurgicală și/sau endovasculară), iar 25% primesc tratament medical.

·

După un an: 20-25% vor fi murit, 25-30% vor fi suferit o amputație majoră, 20% se vor afla încă în stadiul de ICM, iar 25% vor fi în viață, fară să fi suferit o amputație majoră și fără să prezinte semne și simptome de ICM.

Deși sunt mereu citate în introducerea articolelor publicate despre ICM, aceste cifre nu se corelează întotdeauna cu publicațiile mai recente care descriu evoluția pacienților cu ICM, din cel puțin două motive principale. În primul rând, managementul general al pacienților cu afecțiuni cardiovasculare s-a modificat dramatic în ultimii ani, iar un procent tot mai mare de pacienți primesc

"cel mai bun tratament medical" și consiliere pentru modificarea factorilor de risc, ceea ce ar putea explica în parte îmbunătățirea prognosticului general observată la pacienții cu ICM. Totuși, pare să existe un al doilea motiv important pentru discordanța dintre datele de prognostic observate în seriile inițiale de pacienți și cele obținute din seriile mai recente.

După cum am discutat în secțiunile anterioare, criteriile de includere ale multor studii recente au fost definite drept "stadiile III și IV Fontaine", ca și cum această definiție ar fi echivalentă cu ICM, fără să se folosească niciun criteriu hemodinamic. De aceea, este posibil ca seriile recente să fi inclus pacienți în stadii mai puțin severe de boală (din perspectiva bolii aterosclerotice), obținându-se astfel un prognostic general mai

bun.

6.2.

Stratificarea riscului

După stabilirea unui diagnostic cert de ICM bazat pe criterii clinice și hemodinamice, care contribuie evident la evaluarea și compararea diverselor modalități terapeutice (strategii chirurgicale

și/sau

endovasculare,

tratamente

angiogenice,

management

medical conservator, etc.) din perspectiva rezultatelor și a raportului cost/eficacitate, următorul pas este reprezentat de stratificarea riscului local și general, pentru identificarea optimă a pacienților care ar beneficia cel mai mult de fiecare strategie terapeutică. A fost propus un model de predicție derivat din studiul BASIL pentru a facilita procesul decizional în cazul pacienților cu ischemie severă. Acesta ilustrează în principal faptul că acest stadiu de BOAP avansată se asociază cu un risc cardiovascular major din cauza afecțiunilor concomitente importante.

Sunt necesare instrumente de stratificare a riscului, care să țină cont de evaluarea cantitativă a gradului de ischemie. Putem aplica următorul proces decizional: (l) evaluarea probabilității clinice; (2) validarea diagnosticului; (3) stratificarea riscului.

O

evaluare

atentă

a

simptomelor

și

semnelor

descrise

mai

sus

stabilește probabilitatea clinică de ICM. În continuare, măsurarea obiectivă a presiunii distale de perfuzie (tensiunea arterială de la nivelul halucelui, testul de ridicare a piciorului) este necesară pentru confirmarea diagnosticului de ICM, iar investigațiile vasculare imagistice suplimentare au rolul de a defini strategia terapeutică. În cele din urmă, aceleași măsurători hemodinamice folosite pentru confirmarea diagnosticului pot fi utilizate și pentru stratificarea riscului.

Totuși, capacitatea tensiunii arteriale distale (de la nivelul gleznei și halucelui) de a prezice riscul de amputație este limitată. TcP0 2

de la nivelul antepiciorului, dacă este determinată conform regulilor metodologice (în special prin evitarea regiunilor cu tegument îngroșat sau edemațiat) este probabil cea mai bună metodă neinvazivă de cuantificare a severității ischemiei și de evaluare a prognosticului.TcPO2 de la nivelul antepiciorului poate fi considerată un marker al circulației colaterale totale distale (circulația colaterală arterială și arteriolară) și al rezervei de perfuzie. Pentru stratificarea riscului au fost sugerate diverse valori, dar aproape toate seriile sunt de acord cu următoarele criterii: dacă TcP0 2

la nivelul antepiciorului, în decubit dorsal este >35-40 mmHg, prognosticul local este destul de bun chiar și cu tratament conservator, și de aceea nu se poate considera că acești pacienți suferă într-adevăr de ICM; dacă TcP02 la nivelul antepiciorului, în decubit dorsal este între 10-35 mmHg, prognosticul local este intermediar; dacă TcP02 la nivelul antepiciorului, în decubit

dorsal

este

<=10

mmHg

(nivel

care

corespunde

recomandării

formulată

în documentul european de consens din 1991 pentru diagnosticul ICM), prognosticul local este foarte

grav.

Este

de

remarcat

că se

poate

efectua

și

o stratificare suplimentară

a prognosticului pentru pacienții cu TcP02 la nivelul antepiciorului redusă (<20 mmHg) prin testarea rezervei de perfuzie în șezut sau în timpul inhalării de oxigen (inhalarea oxigenului este mai eficientă dacă se efectuează în șezut).

S-a elaborat o scală de stratificare a riscului inițial (de amputație majoră sau deces) în patru grade, construită pe baza TcP02 de la nivelul antepiciorului (recomandare de clasa B).

· Gradul 1:

10 mmHg < TcP02 de la nivelul antepiciorului <=35 mmHg în decubit dorsal.

·

Gradul 2:

TcP0 2

de la nivelul antepiciorului <=10 mmHg în decubit dorsal, dar ameliorare evidentă (>= 40 mmHg) în șezut sau în timpul inhalării de oxigen.

· Gradul 3:

TcP02 de la nivelul antepiciorului <=10mmHg în decubit dorsal și o ameliorare insuficientă sau lipsa ameliorării (<30 - 40 mmHg) în șezut sau în timpul inhalării de oxigen.

·

Gradul 4:

TcP0 2

de la nivelul antepiciorului <=10 mmHg în decubit dorsal și în șezut și/sau în timpul inhalarii de oxigen (prognostic foarte grav).

Recomandări

Termenul de ischemie cronică critică a membrului (lCM) definește stadiul extrem al insuficienței arteriale cronice de la nivelul unui membrul inferior, în care stenoza și/sau ocluzia arborelui arterial reduc presiunea de perfuzie din aval până la un nivel ce compromite grav aportul tisular nutrițional și nu permite menținerea integrității tegumentare sau vindecarea plăgilor în absența revascularizării. (Nivel la; Clasă A).

Prezența durerii de repaus sau a unei plăgi, ulcer sau gangrenă a degetelor de la picioare la nivelul unui membru cu boală arterială (BOAP) nu este suficientă pentru clasificarea bolii drept ICM. Aceste semne trebuie să poată fi atribuite BOAP pe baza caracteristicilor clinice specifice ale durerii și/sau ale leziunilor cutanate, precum și a altor semne de ischemie severă cronică a antepiciorului, însoțite de măsurători hemodinamice obiective. (Nivel 2b; Clasă B)

Tensiunea sistolică de la nivelul gleznei (în valoare absolută sau exprimată prin IGB) nu reprezintă un parametru fiabil pentru diagnosticul ICM. (NiveI2b; Clasă B).

Măsurarea

tensiunii

arteriale

de

la

nivelul

halucelui

este

mai

precisă

și

este recomandată la toți pacienții cu suspiciune de ICM. (Nivel 2b; Clasă B)

(5) Evaluarea presiunii de perfuzie tisulară distală prin măsurarea TcP0 2

la nivelul antepiciorului

trebuie

să

fie

recomandată

pentru

confirmarea

diagnosticului

și stratificarea prognosticului, cel puțin în cadrul studiilor clinice. (NiveI2b; Clasă B)

7.

Teste vasculare neinvazive de laborator

La pacienții cu ischemie critică a membrului (ICM), un diagnostic corect poate fi stabilit cu ajutorul tehnicilor moderne neinvazive de diagnostic vascular, care oferă informații adecvate pentru alcătuirea unui plan terapeutic. Atunci când este necesar, testele fiziologice neinvazive și anatomice vor fi suplimentate prin utilizarea unor metode imagistice mai exacte, cum ar fi angiografia prin tomografie computerizată (CTA) sau angiografia prin rezonanță magnetică (MRA), precum și prin utilizarea selectivă a metodelor angiografice la nivelul extremităților inferioare.

Obiectivele testelor moderne neinvazive efectuate la pacientii cu boala arteriala periferica sunt:

· Să confirme prezența bolii

· Să ofere date fiziologice reproductibile referitoare la severitatea bolii

· Să documenteze localizarea și semnificația hemodinamică a leziunilor vasculare

· Să alcătuiască un plan detaliat dacă este necesară o intervenție.

Aceste teste pot fi repetate de-a lungul timpului, pentru a monitoriza progresia bolii și rezultatele tratamentului. Evaluarea neinvazivă a pacienților cu ICM poate fi grupată în trei categorii generale de investigații:

· Măsurători fiziologice sau hemodinamice

· Măsurători ale perfuziei tisulare

· Investigații imagistice anatomice.

Fiecare modalitate are avantaje, dezavantaje și limitări.

Metodele neinvazive care evaluează parametrii fiziologiei de presiune și flux pot oferi o

evaluare

inițială

a

localizării

și

severității

bolii

vasculare.

Ecografia

Doppler

și pletismografia, fiecare având diverse forme și tehnici, sunt cele mai frecvent folosite metode hemodinamice de evaluare a pacienților cu ICM.

Măsurătorile perfuziei tisulare includ tehnici de evaluare a microcirculației; cel mai frecvent este folosită determinarea presiunii transcutanate a oxigenului tisular (TcP02).

Metodele imagistice neinvazive se bazează de regulă pe o combinație între o metodă Doppler hemodinamică și ecografia în mod B.

7.1.

Determinările fiziologice și hemodinamice

7.1.1.

Metodele Doppler

Ecografia Doppler reprezintă cea mai importantă investigație folosită în evaluarea neinvazivă a extensiei bolii vasculare. Tehnicile ecografie au la bază principiul conform căruia undele sonore emise de o sondă se reflectă pe interfața dintre două suprafețe; observația că undele acustice emise de o sondă își modifică frecvența proporțional cu velocitatea oricărui obiect în mișcare pe care îl întâlnesc (ex. celulele roșii sanguine) este cunoscută sub denumirea de efect Doppler. Ecografia Doppler permite măsurători cantitative și calitative ale fluxului sanguin. Analizele cantitative se bazează pe măsurarea presiunilor și includ indicii gleznă-braț și haluce-braț, precum și presiunea segmentară; măsurătorile calitative se bazează pe analiza formei și morfologiei undelor Doppler.

7.1.1.1.

Indicele glezna-brat (IGB)

Cel mai valoros și frecvent utilizat test diagnostic pentru evaluarea bolii arteriale periferice ocluzive este reprezentat de măsurarea raportului dintre tensiunea sistolică de la nivelul gleznei și brațului, numit indice gleznă-braț (IGB). IGB este un test simplu, ieftin și neinvaziv care poate fi efectuat cu ușurință în majoritatea situațiilor clinice; se măsoară cu ajutorul unei sonde Doppler cu undă continuă și al unui tensiometru: cea mai mare tensiune sistolică măsurată la nivelul arterelor tibială posterioară sau dorsală a piciorului (la fiecare membru inferior) se împarte la cea mai mare tensiune arterială măsurată la nivelul arterei brahiale de la oricare dintre brațe. Înregistrările cele mai bune se obțin cu tensiometre care au un manșon cu dimensiuni adaptate pentru jumătatea inferioară a gambei pacientului, imediat deasupra gleznei. Tensiunile sistolice sunt înregistrate cu o sondă Doppler după ce pacientul a fost menținut în repaus, în decubit dorsal timp de cinci minute. Reflectarea undei de puls la persoanele sănătoase face ca tensiunea de la nivelul gleznei să fie cu 10-15 mmHg mai mare decât tensiunea sistolică înregistrată în artera brahială. Dacă tensiunile arteriale de la nivelul brațelor nu sunt bilateral egale, acest fenomen poate fi explicat de o stenoză sau ocluzie subclaviculară/axilară, iar pentru calcularea ulterioară a raportului tensional va fi folosită cea mai mare valoare înregistrată. La pacienții cu ulcere ischemice, tensiunea de la nivelul gleznei este de regulă cuprinsă între 50 și 70 mmHg, iar la cei cu durere ischemică de repaus este de obicei între 30 și 50 mmHg. Totuși, la unii pacienți cu ICM se pot observa valori fals crescute, iar la aceștia IGB nu reprezintă un parametru viabil

din cauza vaselor calcificate care nu se pot comprima (pacienții cu istoric lung de diabet, cu vârste avansate sau cu boală renală în stadiul final).

IGB oferă date obiective care permit evaluarea de primă linie a diagnosticului de boală vasculară a membrului inferior și a fost folosit fie ca instrument inițial de diagnostic la pacienții cu ICM (ulcer al piciorului sau durere de repaus), fie pentru a

monitoriza eficacitatea intervențiilor terapeutice. Valorile normale ale IGB sunt cuprinse între 0,91 și 1,31. Valoarea prag folosită pentru diagnosticul bolii vasculare este de regulă <=0,90 în repaus.Valorile IGB cuprinse între 0,41 și 0,90 sunt considerate "ușor sau moderat" scăzute, iar un IGB mai mic de 0,40 este "sever" scăzut. Deși s-a sugerat că pacienții cu IGN < 0,40 au un risc mai mare de apariție a durerii ischemice de repaus, ulcerațiilor ischemice sau gangrenei, comparativ cu pacienții cu IGB >=0,50, nu există un consens unanim referitor la valoarea prognostică a acestor categorii ale IGB pentru boala periferică.

Se consideră că măsurarea IGB este un test simplu și ușor de reprodus. Standardele de raportare afirmă că o modificare de 0,15 este relevantă din punct de vedere clinic, sau> 0,10 dacă se asociază cu o modificare a situației clinice. Măsurătorile repetate, controlate corespunzător, sunt suficient de exacte pentru a fi folosite ca indicator clinic în procesul decizional. Totuși, reproductibilitatea poate varia de la un medic experimentat la altul. S-a demonstrat că reproductibilitatea măsurării IGB cu un Doppler portabil poate depinde de experiența operatorului.

Pot fi aplicate diferite modalități de determinare și calcul ale IGB, în special în cabinetele de medicină generală. S-a demonstrat existența unei mari variabilități între metodele de măsurare a tensiunii arteriale brahiale și de la nivelul gleznei, precum și între metodele de calcul al indicelui. Cele mai importante societăți internaționale':" recomandă calcularea IGB prin împărțirea celei mai mari tensiuni arteriale de la nivelul membrului inferior la cea mai mare tensiune arterială înregistrată la nivelul brațului, pentru a garanta o bună reproductibilitate. Utilizarea unei tehnici standardizate pas cu pas pentru măsurarea IGB o cerință obligatorie pentru a se obține măsurători reproductibile.

IGB a fost în mare parte validat prin compararea cu angiografia cu substanță de contrast pentru identificarea obstrucțiilor mai mari de 50%. S-a raportat că IGB are o sensibilitate de 95% și o specificitate de 99% pentru identificarea bolii periferice dacă se folosește un nivel prag de 0,9 pentru măsurători

Acuratețea diagnostică a IGB folosit ca instrument de screening poate fi limitată la pacienții diabetici, în special la cei cu nefropatie, leziuni ale piciorului și vârstă înaintată, probabil din cauza prevalenței mari pe care o au calcificările mediei arteriale, care au ca urmare o prevalență mare a valorilor fals negative.

IGB este relativ insensibil pentru stabilirea progresiei bolii ocluzive a membrului inferior, dacă este comparat cu arteriografia sau ecografia Doppler.

În afară de utilitatea pentru evaluarea pacienților simptomatici afectați de boala vasculară periferică, scăderea IGB reprezintă un puternic factor de predicție a evenimentelor cardiovasculare și mortalității premature. Un IGB < 0,90 este asociat cu un risc de 3-6 ori mai mare de mortalitate cardiovasculară. Într-o meta-analiză efectuată în 2008, Fowkes și colab.au constatat că un IGB anormal s-a asociat aproape cu dublarea mortalității la 10 ani, a mortalității de cauze cardiovasculare și a frecvenței evenimentelor coronariene majore, comparativ cu rata generală din fiecare categorie de risc Framingham. Societatea Americană de Diabet recomandă screeningul IGB la toți pacienții diabetici cu vârste > 50 ani, precum și la pacienții mai tineri cu diabet insulinodependent, în prezența altor factori de risc vascular.

Măsurarea IGB poate fi folosită ca indice de prognostic pentru a facilita inițierea tratamentului (hipertensiune, dislipidemie, diabet, etc.) în vederea reducerii evenimentelor cardiovasculare și se recomandă determinarea IGB la pacienții cu vârste >=70 ani, cu durere de repaus sau ulcere, precum și la cei cu antecedente de diabet sau fumat.

Deși IGB a devenit tot mai larg acceptat ca metodă de primă linie unică, precisă și reproductibilă de evaluare a bolii arteriale ocluzive, precum și ca un instrument valid de stabilire a prognosticului cardiovascular, testul are limitări clare și trebuie folosit în asociere cu ecografia duplex.

Rezumatul mesajelor (avantajele și limitările IGB)

· IGB poate fi util pentru măsurătorile de rutină, în cabinetele de medicină generală, oferind o evaluare de primă linie obiectivă și reproductibilă a ICM. Este un parametru sensibil și specific pentru diagnosticul diferențial al simptomelor de la nivelul membrelor inferioare și pentru identificarea sau excluderea unei etiologii vasculare.

· Determinarea IGB poate fi aplicată pe scară largă, este simplă, rapidă, eficace din punct de vedere al costurilor și neinvazivă, putând fi folosită pentru confirmarea sau infirmarea inițială a ICM și pentru monitorizarea rezultatelor revascularizării.

· IGB poate oferi date obiective care sunt folosite ca standard în practica clinică, laboratoarele de studii vasculare și studiile epidemiologice.

· IGB oferă informații indirecte despre boala arterială, dar nu poate localiza nivelul anatomic al unei obstrucții care reduce tensiunea arterială.

· Caracterul reproductibil al măsurătorilor IGB depinde de experiența operatorului și poate varia la diverși medici experimentați, spitale universitare și în cabinetele clinice din comunități.

· Este posibil ca IGB să nu aibă acuratețe dacă arterele membrelor inferioare nu pot fi comprimate, așa cum se întâmplă la persoanele foarte vârstnice, la diabetici sau la pacienții cu boală renală îndelungată.

· Este necesară utilizarea unei tehnici etapizate și standardizate pentru măsurarea IGB, pentru a se asigura caracterul reproductibil al măsurătorilor

Recomandări

IGB evaluat în repaus este util pentru evaluarea inițială a ICM și poate fi măsurat rapid și cu ușurință la ambele membre inferioare, pentru confirmarea diagnosticului și determinarea severității bolii la pacienții cu simptome de repaus la nivelul membrului inferior/ piciorului, precum și la persoanele cu ulcere ale piciorului cu vindecare întârziată și durere de repaus la nivelul membrului inferior. (Nivel 2b; Clasă B).

IGB evaluat în repaus la toți pacienții nou diagnosticați cu lCM poate fi folosit pentru evaluarea

situației

inițiale

și

evaluarea

efectului

obținut

după

intervențiile

de revascularizare. (NiveI2b; Clasă B).

IGB este mai puțin util pentru diagnosticul ICM la pacienții cu artere incompresibile (diabet îndelungat, boală renală în stadiul final, vârstă avansată) și trebuie susținut de alte metode mai sigure în aceste situații. (Nivel 2b; Clasă B).

7.1.1.2.

Indicele haluce-brat (IHB)

Prezența ICM este mai frecventă la pacienții cu diabet și boală renală în stadiul final și aceste afecțiuni pot împiedica evaluarea corectă a IGB la aceste subcategorii de pacienți.Dacă IGB este mai mare de 1,3 este probabilă existența arterelor necomprimabile. De regulă, calcificările nu apar la vasele degetelor, de aceea, tensiunile sistolice de la nivelul degetelor de la picioare sunt adesea mai exacte pentru cuantificarea bolii vasculare la diabetici, la pacienții dependenți de dializă și la cei foarte vârstnici. Tensiunile de la nivelul degetelor de la picioare se obțin prin amplasarea unor mici manșete ocluzive în jurul fiecărui deget (de obicei în segmentele proximale ale halucelui și degetului II), cu un senzor de flux digital distal de manșetă. Tensiunea sistolică la nivelul halucelui poate fi exprimată sub forma raportului dintre tensiunea la nivelul degetului și cea mai mare tensiune înregistrată la oricare dintre brațe, obtinându-se astfel indicele haluce-braț (IHB).

În mod normal, tensiunea de la nivelul halucelui este cu aproximativ 30 mmHg mai mică decât tensiunea de la nivelul gleznei și IHB ar trebui să fie > 0,75. valorile < 0,7 sunt considerate anormale, iar IHB < 0,25 reflectă ICM severă.Pentru diagnosticarea ICM la pacienții cu durere de repaus sunt necesare tensiuni absolute la nivelul halucelui < 30 mmHg. În cazul pacienților cu ulcere sau gangrenă, prezența ICM este diagnosticată de o tensiune sistolică la nivelul halucelui < 50 mmHg. Tensiuni absolute la nivelul halucelui de 55 mmHg sau mai mari sunt predictive pentru vindecarea ulcerelor piciorului apărute la pacienții diabetici, iar TASC impune o tensiune la nivelul halucelui < 50 mmHg (nivel critic) pentru confirmarea diagnosticului de ICM la pacienții diabetici.

S-a demonstrat că măsurarea tensiunii de la nivelul halucelui este mai sigură decât măsurarea IGB la pacienții cu diabet și neuropatie periferică.

Totuși, măsurarea IHB presupune folosirea unei tehnici și unor instrumente adecvate (manșoane mici), și din acest motiv nu poate fi folosită pe scară largă, iar acuratețea generală a testului poate fi limitată. Mai mult, tensiunea de la nivelul halucelui poate fi imposibil de măsurat la pacienți cu leziuni inflamatorii, ulcerații sau defecte tisulare.

Rezumatul mesajelor (avantajele și limitările indicelui haluce-braț)

· Indicele haluce-braț reprezintă o modalitate rapidă de confirmare neinvazivă sau infirmare a diagnosticului de ICM la pacienții cu durere de repaus la nivelul membrului inferior sau cu ulcer nevindecabil.

· Măsurătorile haluce-braț sunt utile în special la persoanele cu artere crurale sau pedale necomprimabile.

· Pentru efectuarea testului sunt necesare manșoane mici și o tehnică atentă, pentru menținerea acurateței.

Recomandare

Indicele haluce-braț este util pentru confirmarea diagnosticului de ICM la pacienții la care există suspiciunea clinică de ICM (ulcer nevindecabil, durere de repaus) dar testul IGB nu poate fi aplicat din cauza vaselor de sânge necomprimabile, de exemplu la pacienți cu diabet, vârstă avansată sau insuficiență renală cu evoluție îndelungată. (Nivel 2b; Clasă B).

7.1.1.3 Tensiunea segmentară a membrului

Localizarea și extensia ICM pot fi caracterizate în mod indirect într-un laborator

neinvaziv prin măsurarea tensiunii sistolice segmentare de la nivelul membrului, efectuată cu un instrument Doppler și tensiometre amplasate la nivelul arterelor brahiale și ulterior în diverse puncte ale membrelor inferioare, inclusiv segmentele superior și inferior ale coapsei, segmentul superior al gambei, gleznă și regiunea metatarsiană. Teoretic, lățimea manșonului trebuie să fie cu 20% mai mare decât diametrul membrului în punctul unde este aplicată. Manșoanele înguste se pot asocia cu obținerea unor tensiuni fals crescute și nu permit localizarea corectă a bolii.Examinarea este efectuată prin amplasarea unei sonde Doppler deasupra celui mai pronunțat semnal arterial la nivelul gleznei, cu pacientul în decubit dorsal. În majoritatea laboratoarelor, se consideră că o diferență de 20 mmHg între valorile obținute în segmente adiacente sugerează o leziune ocluzivă semnificativă. Astfel prin compararea tensiunilor obținute la diferite niveluri, măsurarea tensiunii segmentare poate identifica localizarea

leziunilor

arteriale

ocluzive

cu

o

precizie

rezonabilă.

Măsurarea

tensiunii segmentare poate oferi informații la pacienții cu boală etajată și anticipează vindecarea ulcerelor,

supraviețuirea

membrului

sau

necesitatea

unor

intervenții

suplimentare

de revascularizare.

Totuși, după cum au precizat deja ghidurile TASC II și AHA există mai multe limitări și probleme potențiale care pot interveni în analiza tensiunilor segmentare de la nivelul membrului și care transformă această metodă într-un test diagnostic învechit în evaluarea ICM.

·

Stenoza izolată moderată (de obicei iliacă) ce generează un gradient tensional mic și care poate fi trecut cu vederea.

·

Calcificările arteriale pot genera valori tensionale fals crescute la nivelul gleznei.

·

La pacienții cu boală etajată, scăderea tensiunilor proximale pot masca gradiente distale.

·

Gradientele tensiunilor segmentare nu sunt adecvate pentru diferențierea leziunilor pe segmente scurte de cele cu segmente lungi, sau pentru diferențierea stenozelor arteriale strânse de ocluzii.

·

Reducerea tensiunii de la nivelul coapsei sugerează de regulă o obstrucție pe axul aorto- iliac; totuși, un aspect similar poate fi observat și în cazul unei obstrucții a arterei femurale comune, arterei femurale superficiale proximale, sau arterelor femurale profunde.

·

Artefactele produse de dimensiunea/amplasarea necorespunzătoare a manșonului sunt frecvente.

Rezumatul

mesajelor

(avantajele

și

limitările

măsurării

tensiunii

segmentare

a membrului)

· Tensiunea segmentară poate oferi informații de primă linie despre localizarea anatomică a bolii vasculare de la nivelul membrului inferior la pacienții cu ICM

· Măsurarea tensiunilor segmentare poate fi utilă împreună cu unele tehnici imagistice mai sofisticate de stabilire a localizării mai detaliate a bolii.

· Este posibil ca testul să nu aibă acuratețe în prezența arterelor incomprimabile.

· Măsurătorile tensiunii segmentare pot oferi doar informații indirecte despre boala vasculară, iar rezultatele pot fi influențate de mai multe artefacte și piedici. Testul nu trebuie să fie folosit ca unică metodă de diagnostic, ci trebuie să fie asociat cu ecografia.

Recomandare

Măsurătorile tensiunii segmentare de la nivelul membrului inferior pot asigura o localizare de primă linie a leziunii arteriale pe axul membrului inferior la pacienții cu ICM. Tensiunea segmentară nu trebuie să fie folosită ca unică metodă de diagnostic. (Nivel 2b; Clasă B).

7.1.1.4. Ecografia Doppler cu undă continuă

Analiza cantitativă și calitativă efectuată prin ecografie Doppler cu undă continuă a devenit o tehnică învechită care nu se mai folosește de rutină în multe dintre laboratoarele moderne de diagnostic vascular. Ghidul AHA afirmă că analiza undelor Doppler trebuie asociată

cu

vizualizarea

ecografică

a

vasului

arterial

("imagistică

duplex")

pentru maximizarea beneficiilor oferite de această tehnică.

S-a sugerat că analiza morfologiei undei continue Doppler oferă informații utile pentru localizarea și cuantificarea bolii vasculare la pacienți cu artere greu compresibile. Cel mai frecvent folosit "indice de pulsatilitate" este definit prin velocitatea sistolică de vârf (sau "modificare de frecvență") împărțită la velocitatea medie a fluxului sanguin. În mod normal, indicele de pulsatilitate crește de la segmentele proximale la cele distale ale extremităților inferioare; o scădere de la un segment la altul adiacent presupune prezența bolii ocluzive între aceste două puncte.

Totuși, deseori unda Doppler poate reveni la o formă normală sub nivelul unei stenoze proximale. Acest fenomen de "normalizare a pulsului" apărut distal de anumite stenoze arteriale reprezintă o limitare majoră a valorii diagnostice a acestei tehnici, care poate apărea în special în prezența bolii etajate cu rezistență mare la flux. Mai mult, evaluarea cantitativă a indicelui de pulsatilitate este perturbată de prezența calcificărilor arteriale.

Beneficiile analizei morfologice a undelor Doppler continui sunt în prezent limitate, iar această metodă trebuie asociată întotdeauna cu vizualizarea ecografică alb-negru și color a peretelui arterial.

Rezumatul mesajelor (avantajele și limitările ecografiei Doppler cu undă continuă)

· Ecografia Doppler cu undă continuă poate fi folosită ca pas inițial pentru evaluarea indirectă a bolii vasculare de la nivelul membrului inferior. Testul permite evaluarea calitativă indirectă a fluxului sanguin, localizarea vaselor de sânge și identificarea fluxului din arterele nepalpabile, precum și măsurarea cantitativă a tensiunii sistolice din vasele de sânge de la nivelul membrelor inferioare.

· Ecografia Doppler cu undă continuă nu permite vizualizarea anatomiei vasculare.

· Ecografia Doppler cu undă continuă are o acuratețe limitată și este relativ insensibilă, mai ales pentru detecția bolii la nivelul arterei iliace. "Normalizarea pulsului" în aval de stenoză poate diminua sensibilitatea testului.

· Forma undei Doppler continui trebuie evaluată în asociere cu alte teste imagistice (vizualizarea ecografică alb-negru și color a peretelui arterial: "imagistică prin ecografie duplex").

· Ecografia Doppler cu undă continuă rămâne o tehnică învechită care nu mai este folosită de rutină în cele mai multe laboratoare moderne.

Recomandări

Ecografia Doppler cu undă continuă are o utilizare limitată în obținerea unei evaluări inițiale calitative și cantitative a localizării și severității bolii vasculare a membrului inferior

și

pentru

monitorizarea

evoluției

bolii

vasculare

în

prezența

sau

lipsa revascularizării. (NiveI3b; Clasă C)

Deoarece ecografia Doppler cu undă continuă nu permite vizualizarea directă a arterelor, acest test trebuie folosit întotdeauna în asociere tehnici imagistice de tipul vizualizării alb-negru sau color a peretelui arterial ("imagistică ecografică duplex"). (Nivel 2b; Clasă B)

7.1.2Pletismografia

Pletismografia a fost introdusă pentru evaluarea ICM în trecut pentru a identifica modificările de volum ale membrului prin "inregistrarea volumului pulsului"

(pulse volume recording

- PVR) care generează înregistrări asemănătoare cu graficele undelor Doppler continui.Totuși, lipsa datelor cantitative solide, reproductibile limitează în prezent utilizarea pletismografiei pentru diagnosticul bolii arteriale și ICM în cele mai moderne laboratoare vasculare. Odată cu răspândirea pe scară largă a utilizării metodelor ecografice, utilizarea pletismografiei s-a redus substanțial.

Principalul avantaj al analizei undelor PVR este că acestea nu sunt afectate de calcificarea mediei arteriale și, de aceea, este relativ utilă în populația diabetică.Acuratețea PVR și a fotopletismografiei a fost testată comparativ cu ecografia Doppler în mai multe studii care au indicat că aceste tehnici pot fi utile la pacienții diabetici cu ICM, inclusiv la cei cu edem, dar metoda poate avea o precizie redusă în bolile vasculare localizate în segmentele distale ale membrelor.

Înregistrările grafice ale PVR de la nivelul piciorului au fost folosite ca indicator al potențialului de vindecare a plăgilor sau amputațiilor din această regiune.Limitările PVR includ faptul că aceasta poate fi un instrument destul de subiectiv de evaluare a ICM, deoarece măsurătorile se bazează de analiza subiectivă a graficelor.

PVR poate fi anormală la pacienții cu volum-bătaie cardiac mic, iar acuratețea generală este limitată. Deși au fost propuse criterii cantitative în PVR, acestea nu sunt utilizate pe scară largă din cauza acurateței limitate.

Rezumatul mesajelor (avantajele și limitările înregistrării volumului pulsului)

· PVR rămâne o tehnică învechită care nu se mai folosește de rutină în multe laboratoare moderne.

· PVR poate fi utilă ca test diagnostic inițial la pacienții cu durere sau ulcere ale piciorului și suspiciune de ICM, pentru a evalua perfuzia membrului și anticiparea riscului de amputație la pacienții cu ICM.

· PVR poate fi un instrument de evaluare a persoanelor cu vase sanguine necomprimabile la care IGB și tensiunile segmentare sunt fals crescute.

· PVR nu permite măsurarea cantitativă fiabilă a perfuziei și poate să aibă o acuratețe redusă.

· PVR poate fi anormală la pacienții cu volum-bătaie redus.

· PVR folosită pentru evaluarea perfuziei membrului este afectată de "influența subiectivă" și are o acuratețe mai redusă decât alte teste neinvazive în identificarea localizării anatomice a bolii arteriale.

· Deși PVR poate fi un instrument util și eficace din punct de vedere al costurilor pentru evaluarea

inițială

din

cabinetele

ambulatorii

sau

laboratoarele

vasculare,

alte

tehnici neinvazive pot oferi în prezent informații cantitative și mai corecte referitoare la perfuzie și localizarea anatomică a bolii membrului inferior din ICM.

Recomandări

Înregistrarea

volumului

pulsului

poate

fi

folosită

ca

etapă

inițială

în

evaluarea pacienților cu durere și ulcer ale piciorului și suspiciune de ICM și poate fi utilă pentru stabilirea diagnosticului, evaluarea localizării și severității bolii și monitorizarea rezultatelor obținute prin intervențiile de revascularizare, dar are o acuratețe limitată. (NiveI3b; Clasă C)

Înregistrarea volumului pulsului poate fi aplicată pentru a se stabili diagnosticul inițial de

ICM

a

membrului

inferior

la

pacienți

diabetici

și

la

pacienți

cu

artere necomprimabile, dar trebuie asociată cu teste suplimentare (ex. "imagistică ecografică duplex"). (Nivel 2a; Clasă B)

7.2.

Parametrii perfuziei tisulare

Pentru a evalua severitatea ischemiei membrului inferior au fost utilizate diverse măsurători neinvazive ale perfuziei tisulare. Aplicabilitatea și nivelul de încredere sunt în general limitate comparativ cu ecografia Doppler.

Măsurarea

transcutanată

a

presiunii

oxigenului

tisular

(TcP0 2 )

reflectă

situația rnetabolică a membrelor inferioare afectate de ICM și a piciorului diabetic. Electrozi mici, alcătuiți dintr-un anod circular de argint - clorură de argint care înconjoară un catod central din platină sunt amplasați pe tegument; oxigenul difuzat spre suprafața tegumentului este redus la nivelul catodului și generează un curent proporțional cu presiunea parțială a oxigenului (P02) în interiorul senzorului. La pacienții cu ulcere ale piciorului, defecte tisulare sau durere de repaus, valorile TcP0 2

pot fi folosite pentru a evalua prezența și severitatea bolii vasculare, necesitatea revascularizării și pentru a anticipa succesul vindecării în prezența sau în lipsa revascularizării. Acest test se efectuează prin amplasarea electrozilor pe picior și în alte regiuni ale membrului inferior, având punctul de referință pe torace. Regiunile membrului inferior folosite în mod frecvent sunt fața dorsală a piciorului, fața antero-mediană a

gambei la 10 cm sub genunchi, și pe coapsă, la 10 cm deasupra genunchiului. Valorile normale ale TcPO2 depind de vârstă (mai mari la pacienții mai tineri) și poziția electrodului (mai mari pentru regiunile proximale). Valorile normale ale TcP0 2

sunt în jur de 60 mmHg, iar cele de 20 mmHg sau mai mici sugerează cu tărie necesitatea revascularizării pentru vindecarea plăgi lor. TASC II stabilește un nivel critic al TcP0 2

< 30 mmHg pentru confirmarea diagnosticului de ICM la pacienții cu ulcere nevindecabile ale piciorului sau picior diabetic.

Măsurarea TcP0 2

este cea mai utilă în evaluarea cazurilor de ischemie severă a membrelor, dar este relativ insensibilă pentru stadiile ușor și moderat ale bolii vasculare periferice, deoarece aportul de oxigen la nivel cutanat este mult mai mare decât cererea. Măsurătorile TCP02 împreună cu examenul clinic pot fi utile pentru predicția procesului de vindecare după amputații la diverse nivele, în special la gacienții diabetici, deoarece acest parametru nu este influențat de calcificările arteriale.

Totuși, măsurătorile TcP0 2

trebuie interpretate cu prudentă, deoarece testul este de multe ori nesigur, fiind influențat de mulți factori greu de controlat, printre care se numără temperatura tegumentului, tonusul simpatic, celulita, hiperkeratoza, obezitatea, edemul, activitatea metabolică, difuzia oxigenului în țesuturi, vârsta, poziția verticală a regiunii de măsurare. În plus, atunci când valorile sunt reduse, TcP0 2

nu depinde în mod linear de fluxul

sanguin: o valoare nulă nu înseamnă că nu există flux sanguin în aria cercetată; în schimb, indică faptul că tot oxigenul disponibil a fost consumat. De aceea, TcP02 nu este folosit de rutină în cele mai multe laboratoare de diagnostic vascular.

Măsurarea presiunii de perfuzie cutanată (PPC) este un alt instrument de evaluare a microcirculației care poate fi folosit pentru studiul potențialului de vindecare de la nivelul piciorului.PPC se măsoară prin Doppler laser și reprezintă tensiunea arterială necesară pentru restabilirea microcirculației și a fluxului capilar după ce se induce o ocluzie controlată și apoi revenirea fluxului sanguin. Capacitatea acestui test de anticipare a vindecării după amputație nu este la fel de bună ca măsurarea TcP02· tensiunile normale de 50-70 mmHg scad până la 10-20 mmHg la membrele afectate de ischemie severă. Tensiunile mai mici de 30 mmHg reprezintă factori de predicție a ICM.

Investigația Doppler laser nu este folosită pe scară largă în laboratoarele de diagnostic vascular, în principal din cauza incapacității de calibrare a instrumentului până la nivelurile reale ale fluxului sanguin și din cauza existenței altor metode de evaluare a ICM mai directe și mai exacte.

Determinarea hiperspectrală a oxigenării tisulare a fost folosită ca element de predicție a vindecării ulcerelor piciorului diabetic. Testul ar trebui să identifice anomaliile microvasculare ale piciorului diabetic, dar această tehnologie este folosită în prezent mai mult ca instrument de cercetare.

Rezumatul mesajelor (avantajele și limitările parametrilor perfuziei tisulare):

· Măsurarea perfuziei tisulare poate fi utilă pentru evaluarea severității ischemiei membrului inferior.

· Aceste tehnici pot fi folosite pentru monitorizarea și/sau re-evaluarea pacienților după intervenția de revascularizare endovasculară sau chirurgicală.

· Evaluarea

perfuziei

de

la

nivelul

microcirculației

poate

fi

utilizată

pentru

stabilirea potențialului de vindecare a plăgilor.

· Presiunea oxigenului tisular măsurată transcutanat (TcP02) este un parametru important pentru examinarea statusului metabolic al țesutului țintă.

· Măsurătorile TcP02 durează mult și pot fi nesigure deoarece sunt influențate de mulți factori fiziologiei,

metodologiei

și

tehnici

(temperatura

cutanată,

tonusul

simpatic,

celulita, hiperkeratoza, obezitate, edem, activitate metabolică, difuzia oxigenului în țesut, vârstă, etc.).

· TcP02 nu poate fi măsurat în ICM avansată din cauza durerii insuportabile din timpul examinării în decubit dorsal.

Recomandări

Pacienții cu durere ischemică de repaus sau ulcere ale piciorului pot fi investigați cu ajutorul unor teste obiective care reflectă perfuzia tisulară, în vederea confirmării diagnosticului de ICM.(Nivel 2a; Clasă B)

Aceste teste pot include TcP0 2 , examenul Doppler laser și măsurători hiperspectrale, care evaluează statusul metabolic al perfuziei tisulare. (NiveI3b; Clasă C)

Testele de perfuzie tisulară (TcP0 2 , examenul Doppler laser și imagistica spectrală) pot fi folosite pentru a evalua potențialul de vindecare al ulcerelor/ după amputații la pacienții cu ICM (Nivel 3b; Clasă C / Nivel 4; Clasă D).

7.3.

Tehnici imagistice

Scopul imagisticii vasculare la pacienții cu ICM este de a evalua localizarea anatomică, morfologia și extensia bolii, în vederea stabilirii oportunității unei intervenții de revascularizare. În ultimii ani s-au făcut progrese tehnice majore în dezvoltarea metodelor imagistice neinvazive. În prezent, sunt disponibile următoarele variante imagistice:

·

Ecografia duplex

(duplex ultrasound

- DUS)

·

Angiografia prin rezonanță magnetică

(magnetic resonance angiography

- MRA)

·

Angiografia prin tomografie computerizată

(computed tomography angiography -

CTA)

·

Angiografia cu substracție digitală

(digital substraction angiography

- DSA).

7.3.1.

Ecografia duplex

Ecografia duplex (DUS) permite identificarea localizării anatomice și stabilirea gradului de stenoză în boala arterelor periferice (BAP) de la nivelul membrului inferior, prin combinarea ecografiei în mod B și a ecografiei Doppler color. Evaluarea hemodinamică se efectuează prin măsurarea velocității sistolice de vârf

(peak systolic velocity-

PSV) și a rapoartelor dintre PSV înregistrate în amonte și în aval de obstrucție comparativ cu segmentul învecinat din aval, prin identificarea eventualelor turbulențe și prin urmărirea păstrării pulsatilității. Se consideră că un raport PSV mai mare de 2: 1 indică o stenoză> 50%, un raport PSV mai mare 4: 1 indică o stenoză> 75%, iar un raport PSV mai mare de 7: 1 indică o stenoză>90%.

Mai multe studii au raportat că DUS are mare acuratețe în comparație cu DSA. O meta-analiză recentă a studiilor publicate între 1996 și 2005 a demonstrat o sensibilitate cumulativă de 88% (84 - 91 %) și o specificitate cumulativă de 94% (93 - 96%) pentru DUS, confirmând datele obținute într-o meta-analiză mai veche. Atunci când este folosită de operatori cu experiență și la pacienții adecvați, DUS poate oferi o hartă a bolii obstructive semnificative din teritoriu! cuprins între aorta abdominală și picior.

DUS poate fi folosită în procesul decizional dinaintea intervenției pentru a anticipa dacă un pacient are o anatomie adecvată pentru angioplastia femuro-poplitee, cu o acuratețe de 84 - 94%. De asemenea, a fost folosită în locul DSA în intervențiile de bypass infrainghinal, pentru selecția celui mai adecvat vas tibial pentru anastomoza distală, deși unele studii au sugerat că DUS este inferior DSA pentru evaluarea arterelor tibiale în vederea intervențiilor chirurgicale distale de bypass. Un alt studiu a demonstrat că nu există diferențe între viabilitatea bypassului infrapopliteal în cohorte nerandomizate de pacienți evaluați per- operator prin DUS sau metode angiografice.

De asemenea, DUS poate fi folosită pentru monitorizarea post-revascularizare a grefelor venoase și prostetice. Grefele venoase pot deveni neviabile din caza unor obstrucții

de novo

apărute în interiorul grefei sau în regiunea anastomozelor (hiperplazie intimaIă), sau din

cauza

progresiei

obstrucțiilor

aterosclerotice

in

amonte

sau

în

aval

de

grefă. Monitorizarea prin DUS poate identifica aceste obstrucții în amenințarea de tromboză a grefei cu mai mare sensibilitate decât evaluarea prin anamneză, examinare clinică și utilizarea IGB măsurat în repaus. În general, velocitățile reduse indică un flux aferent arterial slab, o stenoză proximală sau un diametru mare al grefei. Există o discuție transatlantică în desfășurare care încearcă să stabilească dacă monitorizarea prin DUS aduce beneficii pacienților cu bypass venos infrainghinal. Monitorizarea prin DUS a grefelor sintetice are o valoare îndoielnică. Mai multe studii nu au identificat nicio ameliorare a permeabilității

grefelor, în timp ce alte studii au reușit să identifice stenoze și au demonstrat o oarecare îmbunătățire a permeabilității. Această lipsă de dovezi se poate datora dificultăților tehnice asociate cu DUS (imposibilitatea de a vizualiza stenoza, dificultățile generate de anatomia vasculară) sau dificultăți procedurale, încât revizia ulterioară a grefei nu contribuie la prelungirea permeabilității pe termen lung. De asemenea, monitorizarea prin DUS după intervențiile de angioplastie (PTA) are valoare îndoielnică. Imediat după PTA, mai multe studii au sugerat că velocitățile înregistrate în segmentul tratat pot avea valori crescute anormal, explicat prin disecțiile vasculare induse de angioplastie care se remodelează ulterior cu succes. DUS este utilă pentru evaluarea obstrucțiilor recurente. Deși se poate presupune că revizuirea stenozelor recidivate după PTA, identificate prin examinări DUS, ar putea îmbunătăți permeabilitate, nu există studii publicate care să confirme această abordare cu un nivel înalt de evidență.

Majoritatea studiilor care se ocupă de DUS au o vechime de peste 10 ani. Studiile noi ar trebui să aibă în vedere ghidul STARD de raportare a acurateței testelor diagnostice și, de asemenea, ar trebui să raporteze rezultatele în funcție de pacient sau membrul afectat, dar si în funcție de segmentele arteriale.

Recenziile viitoare ar trebui să folosească QUADAS ca instrument de evaluare calitativă, acesta fiind dezvoltat în mod specific pentru analizele sistematice ale studiilor despre acuratețea diagnosticului. Valoarea corecției chirurgicale sau endovasculare a leziunilor post- PTA identificate cu ajutorul DUS trebuie să fie evaluată în studii ulterioare. Studiile viitoare ar trebui să identifice pacienții cu bypass-uri venoase sau din materiale sintetice infrainghinale, care obțin beneficii în cadrul programului de monitorizare standardizată cu ajutorul DUS. Validitatea examinărilor imagistice DUS la pacienții cu ICM trebuie să fie evaluată în cohorte de pacienți care suferă de durere de repaus sau leziuni ischemice nevindecabile ale piciorului.

Rezumatul mesajelor (avantajele și dezavantajele ecografiei duplex)

· DUS este o procedură neinvazivă, relativ ieftină și poate fi efectuată în ambulatoriu, fiind bine tolerată de către pacienți.

· DUS se poate efectua și în situații de urgență, în salonul de spital sau în sala de operații.

· Există limitări în cazul vizualizării vaselor iliace din pelvis (din cauza țesutului adipos și a gazelor intestinale), a arterelor situate foarte distal și a colateralelor. În plus, calcificările extinse pot fi responsabile pentru examinări incomplete, iar la pacienții la care sunt identificate stenoze arteriale etajate în aval, sensibilitatea este redusă, probabil din cauza fluxului sanguin redus.

· Tehnica depinde în mare măsură de operator, iar pregătirea adecvată este obligatorie.

· Deoarece marea majoritate a examinărilor DUS au fost efectuate în populații mixte, validitatea DUS pentru pacienții cu ICM este încă incertă.

· Nu au fost raportate efecte colaterale sau reacții adverse.

Recomandări din alte ghiduri

Ghidul actual ACC/ AHA de practică clinică referitor la pacienții cu BOAP recomandă cu tărie că DUS este utilă pentru diagnosticul localizării anatomice și al gradului de obstrucție din BOAP. (Nivel la; Clasă A)

În ciuda discrepanțelor menționate mai sus, monitorizarea grefelor venoase cu ajutorul DUS este recomandată la intervale regulate (3,6, 12 luni și apoi anual după amplasarea grefei).(Nivel 2b; Clasă B)

Ghidurile de testare vasculară neinvazivă de laborator al Societății Americane de Ecocardiografie

și

al

Societății

de

Medicină

și

Biologie

Vasculară

recomandă evaluarea grefei prin DUS de două ori în timpul primului an de după operație și apoi anual.

Ghidul

ACC/

AHA

consideră

că

DUS

este

utilă

și

pentru

selecționarea pacienților candidați la intervenția endovasculară sau bypass-ul chirurgical (Clasă B) și afirmă că DUS poate fi avut în vedere și pentru monitorizarea de rutină de după bypass-ul femuropopliteu cu grefă sintetică (NiveI2b; Clasă B).

În final, valoarea DUS pentru evaluarea permeabilitătii PTA pe termen lung nu a fost bine demonstrată. (Nivel 2b; Clasă B)

7.3.2.

Angiografia prin tomografie computerizată

Angiografia prin tomografie computerizată (CTA) devine tot mai atractivă datorită progreselor tehnice rapide. Scurtarea intervalelor de achiziție a imaginilor, îngustarea secțiunilor, creșterea rezoluției spațiale și îmbunătățirea scanerelor multi-detector de tomografie computerizată (CT) permit examinarea întregului arbore vascular într-un interval limitat, cu o cantitate redusă de substanță de contrast și cu expunerea la doze mici de radiații.

Într-o meta-analiză recentă, 20 de studii publicate între 1966 și 2008 (957 pacienți) au fost

analizate

sistematic

cu

ajutorul

criteriilor

QUADAS.

Sensibilitatea

cumulată

de identificare a unei stenoze > 50% sau a unei ocluzii a fost 95% (92-97%), iar specificitatea cumulată a fost 96% (93-97%).

CTA a identificat corect ocluzii le în 94% dintre segmente, prezența stenozelor> 50% în 87% dintre segmente și absența stenozei semnificative in 96% din segmente. Supraestimarea stadiului bolii s-a observat în 8% dintre segmente, iar subestimarea în 15%. Datele au inclus studii clinice care au comparat CTA cu DSA efectuate cu trei generații diferite de tehnologie CT (scanere cu șiruri de 4, 16 și 64 de detectori) și odată cu progresul tehnologic s-a înregistrat o ameliorare corespunzătoare a preciziei diagnosticului (sensibilitatea și specificitatea au crescut de la 75-99% și 83-99% pentru 4 șiruri

de

detectori

la

98-99%

și

96-99%

pentru

64

șiruri

de

detectori).

Acuratețea diagnosticului a fost mai mică în cazul arterelor mai mici fată de arterele proximale, dar performanța diagnostică a rămas bună și sub nivelul genunchiului (sensibilitate 85-99%, specificitate 79-97%). Marea majoritate a pacienților din studiile care au evaluat metodele imagistice în boala arterială periferică prezentau claudicație și există date limitate despre pacienții cu ICM.

Doza medie de radiații raportată în literatura de specialitate în asociere cu CTA este de 7,47 mSv. Pentru a pune aceste doze în perspectivă, expunerea medie anuală de fond la radiații este între 2 și 3 mSv. S-a sugerat ca problemele reprezentate de dozele de radiații la care sunt expuși pacienții nu sunt semnificative pentru cei cu BOAP avansată, deoarece speranța lor de viață este semnificativ mai scurtă decât perioada de latență a afecțiunilor maligne induse de radiații.

Agenții de contrast pe bază de iod se asociază cu un risc crescut de nefropatie indusă de substanța de contrast (NIC), definită printr-o creștere a creatininei serice > 25% sau cu> 0,5 mg/dL peste valorile inițiale în primele 3 zile de la administrarea substanței de contrast, în

absența altor cauze. Se consideră că pacienții cu risc înalt sunt cei cu insuficiență renală pre- existentă, în special cei cu diabet zaharat concomitent. Alți factori de risc pentru NIC includ mielomul

multiplu,

proteinuria,

utilizarea

concomitentă

a

medicamentelor

nefrotoxice, hipertensiunea, insuficiența cardiacă congestivă, hiperuricemia și deshidratarea. Riscul de NIC depinde de doză și este mai mare atunci când substanța de contrast este administrată intra-arterial, decât atunci când este administrată intravenos. O analiză sistematică a demonstrat că riscul general de NIC la pacienții cu risc înalt este de 16,8%, deși implicațiile clinice ale apariției NIC nu sunt încă înțelese pe deplin. Numai o mică parte dintre pacienți vor necesita terapie de substituție renală (<1%), dar într-o analiză retrospectivă a peste 16000

de

pacienți

spitalizați

expuși

la

substanțe

de

contrast,

ratele

mortalității intraspitalicești au fost de cinci ori mai mari (34% față de 7%) la pacienții care au dezvoltat NIC,

chiar

și

după

ajustarea

rezultatelor

în

funcție

de

comorbidități.

Substanțele hiperosmolare de contrast expun pacienții cu insuficiență renală pre-existentă la un risc dublu de apariție a NIC, comparativ cu substanțele de contrast hipoosmolare. Pentru a preveni NIC se recomandă hidratarea profilactică, în special la pacienții cu insuficiență renală. Tipul, calea de administrare, volumul și momentul optim pentru hidratare nu sunt bine definite. În mod asemănător, dată fiind capacitatea pe care o au inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și antagoniștii receptorului pentru angiotensină de a induce vasodilatația arteriolei eferente, aceste medicamente trebuie oprite în dimineața zilei în care va avea loc expunerea la substanța de contrast și reinițiate după monitorizarea funcției renale normale. Administrarea antioxidanților, cum ar fi manitolul, care au fost considerați agenți cu acțiune reno-protectoare, nu este susținută de evidențe.

Pacienții cu ICM care necesită o evaluare completă a arterelor de la nivelul membrelor inferioare în vederea planificării unei intervenții chirurgicale deschise sau endovasculare sunt slab reprezentați în studiile existente. Sunt necesare mai multe studii pentru a stabili valoarea clinică a CTA în populația țintă cu ICM. Evaluarea prin CTA a leziunilor aorto-iliace și femurale pare să fie suficientă pentru adoptarea deciziilor terapeutice, în timp ce în cazul arterelor mai mici și calcificate ar putea să nu fie suficientă. Specificitatea este probabil supraestimată din cauză că toate studiile au împărțit arborele vascular în segmente, iar o proporție relativ mare dintre acestea nu au prezentat o stenoză semnificativă (segmente care au șanse să fie corect identificate prin CTA). Din punct de vedere clinic, este mai utilă împărțirea arborelui vascular în segmente clinic-relevante (ex. aorto-iliac, femuro-popliteu, și colateralele distale). Puterea statistică a meta-analizelor disponibile este limitată din cauza dimensiunilor relativ mici ale loturilor din majoritatea studiilor incluse. Sunt necesare studii de mai mari dimensiuni. Noile studii de evaluare a CTA ar trebui să respecte ghidul STARD de raportare a studiilor de acuratețe a diagnosticului și, de asemenea, ar trebui să raporteze rezultatele în funcție de pacient sau de membrul afectat, precum și în funcție de segmentul arterial. Recenziile viitoare ar trebui să folosească QUADAS ca instrument de evaluare calitativă.

Rezumatul

mesajelor

(avantajele

și

dezavantajele

angiografiei

prin

tomografie computerizată)

· CTA în comparație cu MRA este mai ușor acceptată de către pacient, are o viteză mai mare de examinare, o rezoluție spațială mai bună și capacitatea de a evalua arterele stentate anterior. Este folosită in principal la pacienții care au contraindicații pentru MRA.

· Dezavantajele CTA includ interferențele de imagine provocate de arterele calcificate,

necesitatea utilizării unor agenți de contrast cu potențial nefrotoxic și expunerea la radiații.

Recomandări din alte ghiduri

Ghidul actual

ACC/AHA

de practică oferă o recomandare moderată pentru CTA efectuată la nivelul extremităților în vederea diagnosticării localizării anatomice și a prezenței stenozelor semnificative la pacienți cu BOAP la nivelul extremităților inferioare. (Nivel 2B; Clasă B)

În plus, CTA efectuată la nivelul extremităților poate fi avută în vedere pentru înlocuirea MRA la pacienții care au contraindicații la MRA (Nivel 2B; Clasă B).

TASC II a afirmat că DUS, MRA și CTA sunt adecvate pentru luarea deciziilor. Utilizarea lor specifică depinde de disponibilitatea la nivel local, experiență și costuri. (Nivel 2B; Clasă B)

7.3.3.

Angiografia prin rezonanță magnetică

În ultimii ani s-au înregistrat progrese tehnice majore, printre care se numără angiografia prin rezonanță magnetică 3D cu substanță de contrast dezvoltarea meselor de examinare mobile care permit examinarea întregului membru după o singură injectare a substanței de contrast.

Mai multe meta-analize și analize sistematice susțin acuratețea diagnosticului prin MRA comparativ cu DSA. Cea mai recentă rneta-analiză a inclus 32 de studii publicate între 1998 și 2009. Sensibilitatea cumulată a MRA a fost de 95% (92-96%), iar specificitatea a fost de 96% (94-97%) pentru diagnosticarea stenozelor segmentare >50% sau a ocluziilor. Acuratețea pentru leziunile tibiale a fost ceva mai redusă comparativ cu leziunile aorto-iliace și fernuro-poplitee. MRA a clasificat corect 95,3%, a supraestimat stadiul a 3, 1% și a subestimat 1,6% dintre segmentele arteriale.Unele studii susțin că MRA este superioară față de DSA în identificarea vaselor emergente adecvate pentru un bypass distal la pacienții cu ICM. Afirmația că MRA este mai sensibilă decât DSA pentru evaluarea vaselor distale este controversată și este influențată de calitatea angiografiei prin cateterizare cu care se face cornparația. Cel puțin un studiu a demonstrat că MRA este inferioară angiografiei clasice, în special în cazul pacienților cu ICM. Totuși, alte studii au demonstrat existența unei concordanțe între planurile pre-operatorii bazate pe MRA și DSA de cel puțin 90%, iar multe centre nu mai efectuează DSA înainte de revascularizare.

MRA a fost folosită în mod anecdotic pentru evaluarea revascularizării chirurgicale și endovasculare. Mai multe studii pe loturi mici de pacienți au demonstrat că sensibilitatea și specificitatea MRA pentru identificarea stenozelor grefelor venoase sau sintetice de bypass a fost de 90-100%, comparativ cu cea a angiografiei clasice. Pentru evaluarea imediată post- procedurală a zonelor de angioplastie, concordanța cu angiografia clasică este de 80- 95%.Nu au existat studii publicate care să confirme îmbunătățirea evoluției pacienților după revascularizare prin monitorizarea cu MRA.

MRA cu gadoliniu evită iradierea, iar chelații de gadoliniu provoacă reacții anafilactice mai rar decât substanțele iodate de contrast (<1 % din toți pacienții). The US Food and Drug Administration a recomandat ca pacienții să nu primească agenți de contrast pe bază de gadoliniu

dacă

suferă

de

insuficiență

renală

severă

acută

sau

cronică

(rata

filtrării glomerulare < 30 mL/ min pe 1,73 m 2 ) sau disfuncție renală provocată de un sindrom

hepato-renal, sau dacă se află în perioada perioperatorie a unui transplant hepatic, din cauza riscului de fibroză sistemică nefrogenă (FSN). În afară de alți factori, acest risc pare să depindă de stabilitatea și doza chelaților de gadoliniu administrați. Totuși, majoritatea pacienților cu BAP nu aparțin acestor grupe de risc și nu au factori de risc specifici pentru apariția FSN, conform cunoștințelor actuale.

Pacienții cu TCM care necesită o evaluare completă a arterelor de la nivelul membrelor inferioare pentru planificarea unei intervenții deschise sau endovasculare sunt investigați insuficient în studiile efectuate până în prezent. Sunt necesare studii suplimentare pentru a stabili valoarea clinică a MRA în populația țintă cu ICM. Specificitatea este probabil supraestimată din cauza faptului că toate studiile au împărțit arborele vascular în segmente, iar un procent relativ mare din aceste segmente nu au prezenta stenoze semnificative (segmente care au o probabilitate mare de identificare corectă prin MRA). Din punct de vedere clinic, este mai utilă împărțirea arborelui vascular în segmente relevante clinic (ex, aorto-iliac,

femuropopliteu

și

colaterale

distale).

Puterea

statistică

a

meta-analizelor disponibile este limitată de dimensiunile relativ reduse ale loturilor din majoritatea studiilor incluse. Sunt necesare studii de dimensiuni mai mari. Noile examinări MRA ar trebui să respecte ghidul STARD de raportare a studiilor de acuratețe a diagnosticului și, de asemenea, ar trebui să raporteze rezultatele în funcție de pacient sau de membrul afectat, precum și în funcție de segmentul arterial. Recenziile viitoare ale MRA ar trebui să folosească QUADAS ca instrument de evaluare calitativă.

Rezumatul

mesajelor

(avantajele

și

dezavantajele

angiografiei

prin

rezonanță magnetică)

· MRA, spre deosebire de DSA și CTA, elimină expunerea la radiații ionizante și nu există niciun risc de NIC dacă gadoliniul este folosit în dozele recomandate.

· Spre deosebire de DUS și CTA ,

MRA nu este influențată de calcificările arteriale.

· MRA se efectuează ca o intervenție rapidă, neinvazivă, care nu necesită spitalizare (< 15 minute).

· Imaginile tridimensionale ale întregului arbore arterial sunt prezentate sub forma unei proiecții cu intensitate maximă, după prelucrarea de către o stație de lucru.

· Dezavantajele relative includ o tendință de supraestimare a stenozelor. Contaminarea venoasă poate ascunde arterele de sub nivelul genunchiului. Claustrofobia și prezența unor implanturi metalice (cum sunt pace-makerele) sau a unor corpi străini împiedică examinarea sau generează artefacte.

· MRA tinde să supraestimeze gradul stenozei din cauza turbulențelor, iar clipsurile metalice pot provoca artefacte care mimează ocluzii vasculare. În mod asemănător, unele stenturi metalice vor estompa fluxul vascular.

· Pacienții cu pace-makere, defibrilatoare și unele c1ipsuri folosite pentru anevrismele cerebrale nu pot fi supuși acestei investigații în siguranță.

Recomandări din alte ghiduri

Ghidul ACC/ AHA actual de practică recomandă cu putere MRA pentru diagnosticul localizării anatomice și pentru identificarea prezenței stenozelor semnificative la pacienții cu BOAP a extremităților inferioare. (Nivel la; Clasă A) În plus, este recomandată cu tărie efectuarea MRA cu gadoliniu (Nivel la; Clasă A) și utilizarea MRA pentru selectarea candidaților la intervenția endovasculară din rândul pacienților cu

BOAP la nivelul extremităților inferioare. (Nivel la; Clasă A).

ACC/ AHA oferă recomandări moderate pentru utilizarea MRA ca instrument adecvat pentru

selectarea

regiunilor

de

anastomoză

chirurgicală în

vederea

bypass-ului chirurgical și ca instrument de monitorizare post-revascularizare (endovasculară și bypass chirurgical) pentru pacienții cu BOAP a membrelor inferioare (Nivel 2b; Clasă B)

7.3.4.

Angiografia intra-arterială

Angiografia cu substracție digitală (DSA) a reprezentat investigația imagistică tradițională de primă linie utilizată la pacienții cu BOAP timp de mulți ani și, deși este o tehnică bidimensională, este considerată în continuare standardul de aur cu care sunt comparate celelalte metode.

Angiografia a jucat rolul metodei de referință pentru noile metode neinvazive de diagnostic, cum sunt DUS, MRA și CTA. Chiar dacă tehnicile neinvazive sunt folosite de către mulți clinicieni ca metode diagnostice de primă linie la pacienții cu BOAP, DSA rămâne singura metodă universal acceptată pentru ghidarea procedurilor intervenționale periferice transcutanate.

Chiar dacă DSA rămâne standardul de aur, are anumite dezavantaje:

·

Stabilirea semnificației hemodinamice poate să nu fie posibilă, chiar și în cazul proiecțiilor multiple.

·

Poate supraestima lungimea ocluziilor.

·

Poate să nu evidențieze întotdeauna vasele crurale permeabile.

·

Leziunile excentrice pot fi uneori dificil de cuantificat; tehnicile imagistice axiale (ex. MRA și CTA) pot oferi un avantaj în vizualizarea acestor leziuni, deoarece aceste metode oferă imagini 3D.

Deși s-a estimat că 1,7% dintre complicații pot fi severe, îmbunătățirile tehnologiei de producere a cateterelor și firelor de ghidaj le-au redus semnificativ incidența.Conform documentului de consens TASC II, angiografia este însoțită de un risc de 0,1% de reacții severe la substanța de contrast, un risc de 0,7% de complicații suficient de severe pentru a modifica managementul pacientului și un risc de mortalitate de 0,16%, precum și de cheltuieli semnificative. De asemenea, substanțele de contrast se asociază cu o incidență mică, dar importantă, a nefrotoxicității. Pacienții expuși unui risc crescut de apariție a nefropatiei la substanța de contrast sunt cei cu insuficiență renală severă pre-existentă, diabet, debit cardiac scăzut sau deshidratare. Studii recente au sugerat că utilizarea agenților de contrast cu osmolaritate mică (ex. iodixanol) poate reduce incidenta afectării renale. La pacienții cu risc

crescut

de

nefrotoxicitate,

datele

sugerează

că

hidratarea

intensivă

înainte

de administrarea substanței de contrast este cea mai importantă strategie de prevenție a deteriorării post-procedurale a funcției renale. Apariția nefrotoxicității pare să depindă de doză și din acest motiv este importantă reducerea la minim a utilizării substanței de contrast. Această minimizare a dozei poate fi obținută prin utilizarea tehnicilor DSA și amplasarea cateterelor în apropierea regiunii care trebuie vizualizate (angiografie selectivă). Relația dintre doză și nefrotoxicitate este complexă și nu poate fi calculată cu exactitate. Date preliminare sugerează că nefrotoxicitatea ar putea fi redusă și mai mult prin utilizarea post- procedurală a hemofiltrării la pacienții cu insuficiență renală cronică (definită printr-un nivel al creatininei > 2,0 mg/ dL ). Procedura presupune expunerea la radiații ionizante și internări

scurte în unități de refacere. Alte complicații includ disecția arterială, embolii aterotrombotice și complicații la locul de acces (ex. pseudoanevrism, fistulă arteriovenoasă și hematom). Aceste probleme au fost limitate în mare parte de îmbunătățirile tehnologice ale intervenției, inclusiv prin utilizarea agenților de contrast neionici, DSA, măsurarea tensiunii intra-arteriale de o parte și de alta a stenozei în prezența sau absența unui vasodilatator (diferențele semnificative între tensiunea sistolică de vârf sunt de 5-10 mmHg înaintea vasodilatației și 10-15 mmHg după vasodilatație), precum și proiecții și retenții mai sofisticate ale imaginilor. În mod alternativ, dioxidul de carbon și substanțele de contrast folosite în rezonanța magnetică (ex. gadoliniu) pot fi utilizate în locul agenților de contrast convenționali. La pacienții cu risc înalt (ex. insuficiență renală), limitarea la o examinare parțială cu imagini selective care să înlocuiască vizualizarea întregului arbore arterial infrarenal a redus încărcătura cu substanță de contrast, durata examinării și riscurile asociate. În ciuda acestor riscuri, angiografia completă, cu vizualizarea arborelui arterial de la nivelul arterelor renale pană la arterele pedale prin tehnici DSA, rămâne metoda de elecție în majoritatea cazurilor.

Rezumatul mesajelor (avantajele și dezavantajele angiografiei cu substracție digitală)

· DSA oferă o hartă arterială completă a circulației de la nivelul membrului inferior care poate fi interpretată cu ușurința. Imaginile pot fi vizualizate și interpretate de către marea majoritate a medicilor care îngrijesc pacienți cu BOAP.

· Gradientele tensionale pot fi măsurate pentru stabilirea semnificației hemodinamice și pot fi folosite pentru ghidarea intervenției endovasculare.

· Dezavantajele includ complicațiile cateterizării care pot apărea atât intravascular, cât și la locul puncției.

Recomandări din alte ghiduri

Ghidul ACC/AHA actual de practică clinică formulează următoarele recomandări de Clasă A:

DSA oferă informații detaliate despre anatomia arterială și este recomandată pentru evaluarea pacienților cu BAP a membrelor inferioare atunci când se are în vedere revascularizarea. (Nivel 2b; Clasă B)

Înainte de efectuarea angiografiei cu substanță

de

contrast trebuie elucidată prezența unor reacții la substanța de contrast În antecedente și trebuie administrat un pre- tratament adecvat înainte de injectarea substanței de contrast. (Nivel 2b; Clasă B)

Deciziile

referitoare

la

posibila

utilitate

a

intervențiilor

terapeutice

invazive (transcutanate sau chirurgicale) la pacienții cu BAP a membrelor inferioare trebuie luate după o evaluare anatomică completă a teritoriul arterial afectat, inclusiv după examinarea imagistică a leziunii ocluzive, precum și după estimarea fluxului arterial aferent și cferent cu ajutorul angiografiei sau al unei combinații între angiografie și alte tehnici vasculare neinvazive. (Nivel 2b; Clasă B)

DSA este recomandată pentru studiile angiografice cu substanță de contrast deoarece această tehnică permite folosirea unor capacități imagistice suplimentare față de

angiografia convențională cu substanță de contrast. fără substracție. (Nivel la; Clasă A)

Înainte de efectuarea unei angiografii cu substanță de contrast, trebuie efectuate o anamneză și o examinare vasculară complete pentru optimizarea deciziilor privitoare la punctul de acces, precum și pentru minimizarea dozei de substanță de contrast și a manipulării cateterului. (NiveI3b; Clasă C)

Se

recomandă

amplasarea

selectivă

sau

superselectivă

a

cateterului

În

timpul angiografiei extremității inferioare, deoarece astfel se poate îmbunătăți calitatea imaginilor, se reduce doza necesară de substanță de contrast și cresc sensibilitatea și specificitatea procedurii. (NiveI3b; Clasă C)

Arteriografia diagnostică a membrului inferior trebuie să permită vizualizarea din profil a bifurcațiilor iliace, femurale și tibială, fără suprapunerea altor vase. (Nivel 2b; Clasă B)

Atunci când se efectuează o arteriografie diagnostică a membrului inferior în care semnificație unei leziuni obstructive este neclară, trebuie calculate gradientele trans- stenotice de presiune și trebuie obținute imagini angulare suplimentare. (Nivel 2b; Clasă B)

Pacienții cu insuficiență renală pre-existentă trebuie să fie hidratați înainte de a fi supuși unei angiografii cu substanță de contrast. (Nivel 2b; Clasă B)

Se recomandă efectuarea unei evaluări de monitorizare în primele 2 săptămâni după angiografia cu substanță de contrast, care trebuie să includă un examen clinic și evaluarea funcției renale, pentru a se identifica reacțiile adverse tardive, cum ar fi embolia aterotrombotică, deteriorarea funcției renale sau leziunile la locul de acces (ex. pseudoanevrism sau fistulă arterio-venoasă). (Nivel 3b; Clasă C)

De asemenea, ACC/AHA sugerează că modalitățile imagistice neinvazive, inclusiv MRA, CTA și ecografia duplex color, pot fi utilizate înaintea celor invazive pentru dezvoltarea unui plan strategic de diagnostic individualizat, care să includă facilitarea alegerii

punctelor

de

acces,

identificarea

leziunilor

semnificative

și

stabilirea necesității unor teste invazive. (Nivel 2b; Clasă B)

8.

Factori de risc

Majoritatea recomandărilor prezentate sunt valabile pentru pacienții cu boală arterială periferică (BOAP) în general. Astfel, trebuie subliniat că recomandările au fost frecvent extrapolate pentru subgrupul BOAP reprezentat de ischemia critică a membrelor (ICM).

8.1.

Fumatul

Fumatul este cel mai important factor de risc al pacienților cu BOAP. Amploarea expunerii la fumat se corelează cu severitatea BOAP, cu ratele amputațiilor membrelor inferioare, reocluzia după bypass, dar și cu mortalitatea. Astfel pacienții cu ICM trebuie să fie

sfătuiți să renunțe la fumat pentru a-și reduce riscul de evenimente cardiovasculare adverse și de arnputație.

S-a demonstrat că sfatul medical de încetare a fumatului, asociat cu un program formal de renunțare la fumat și terapie de substituție cu nicotină s-au asociat cu o rată de încetare a fumatului de 22% după 5 ani.În acest studiu-controlat și randornizat (SRC), rata de renunțare a fost de numai 5% în grupul pacienților care nu au participat la acest program. La 14 ani după randornizare, grupul de pacienți care au parcurs acest program avea în continuare un beneficiu semnificativ de supraviețuire comparativ cu grupul martor.

Utilitatea clinică a terapiei de substituție cu nicotină a fost evaluată într-o analiză Cochrane în care au fost incluse 132 SRC. S-a demonstrat că toate formele farmaceutice disponibile pe piață de terapie de substituție cu nicotină (gumă, plasture transdermic, spray nazal, inhalator și comprimate sublinguale, dropsuri) au crescut șansa de reușită a renunțării la fumat cu 50-70%.

Mai multe SRC au susținut utilizarea bupropionului, un agent antidepresiv, la fumătorii de țigarete cu boală cardiovasculară. În cele din urmă, eficacitatea agoniștilor parțiali ai receptorilor nicotinici a fost evaluată într-o analiză sistematică Cochrane recenta.

Este de remarcat că renunțarea la fumat se poate asocia cu beneficii importante, cum ar fi ameliorarea simptomelor respiratorii si a tonusului vascular, evidente chiar si prin monitorizare pe termen scurt.

Recomandări

Pacienților cu ICM trebuie să li se recomande cu tărie și în mod repetat să renunțe la fumat. (Nivel 2a; Grad B)

Ratele renunțării la fumat pot fi îmbunătățite prin oferirea sfatului medical, sesiuni de consiliere în grup, terapie de substituție cu nicotină, agoniști parțiali au receptorilor nicotinici (vareniclină) sau terapie cu medicamente antidepresive (bupropion). (Nivelul la; Grad A)

8.2.

Hiperlipidemia

Nivelul crescut al colesterolului, lipoproteinei cu densitate mică (LDL), trigliceridelor și lipoproteinei (a) reprezintă factori majori independenți de risc pentru BOAP. Mai mult, BOAP este considerată un echivalent al bolii coronariene.

Studiul Heart Protection Study a evaluat impactul aportului de statine asupra mortalității și evenimentelor vasculare fatale sau nesoldate cu deces. În acest scop, un număr total de 20536 de pacienți cu boală coronariană (BC), altă afecțiune arterială ocluzivă sau diabet zaharat au fost randomizați la 40 mg de simvastatină zilnic sau la placebo. În acel studiu, mortalitatea de orice cauză și decesele cardiace au fost reduse semnificativ de statine, indiferent de nivelul de colesterol al pacientului. Este important de remarcat că simvastatina a redus evenimentele majore vasculare cu 22% în subgrupul pacienților cu BOAP. În mod remarcabil, nu a existat o valoare prag a colesterolului sub care terapia cu statine să nu se asocieze cu beneficii clinice.

În studiul PREVENT III, un număr total de 1404 pacienți cu ICM supuși unei intervenții de bypass la nivelul membrelor inferioare au fost randomizați la edifoligid sau placebo, pentru prevenția hiperplaziei neointimale și eșecului grefei venoase. În acel studiu, utilizarea statinelor s-a asociat cu o reducere semnificativă a mortalității la 1 an într-un model

cu scor de predilecție ajustat.

Într-o analiză Cochrane care a inclus 18 SRC cu 10049 de participanți, a fost urmărită utilitatea clinică a statinelor pentru pacienții cu BOAP.S-a demonstrat că medicația hipolipemiantă

se

asociază

cu

un

efect

benefic

asupra

incidenței

evenimentelor cardiovasculare totale, datorată în principal reducerii generale a evenimentelor coronariene (OR: 0,8; 95% CI 0,7 - 0,9). Statinele au fost identificate drept singurul tip de medicamente pentru care există dovezi consistente și clare referitoare la efectul benefic pe care îl au asupra

evenimentelor

cardiovasculare

totale,

evenimentelor

coronariene

totale

și accidentului vascular cerebral ischemie. Cele mai importante dovezi s-au înregistrat pentru simvastatină la persoanele cu un nivel sanguin al colesterolului de cel puțin 3,5 mmol/L (adică 63 mg/dl.).

În prezent, nu există niciun studiu care să demonstreze că dieta neînsoțită de alt tratament are o influență asupra evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu ateroscleroză. Totuși, se recomandă ca terapia adresată creșterii colesterolului să debuteze cu modificarea stilului de viață cu scop hipocolesterolemiant.Astfel, modificarea alimentației și intervențiile farmacologice care se adresează dislipidemiei trebuie adaptate pentru a respecta ghidurile actuale pentru pacienții cu risc înalt.

Pe lângă beneficiile descrise mai sus, statinele pot preveni instabilitatea plăcii de aterom

și

tromboza,

datorită

efectelor

lor

pleiotrope,

cum

ar

fi

ameliorarea

funcției endoteliale, reducerea inflamației și stabilizarea plăcilor aterosclerotice. Recomandările actuale de management al dezechilibrelor lipidice din BAP sugerează atingerea unui nivel al colesterolului LDL < 100 mg/dL și tratarea creșterii trigliceridelor și scăderi i lipotproteinelor cu densitate crescută (HDL).

Recomandări

La pacienții cu ICM, statinele trebuie să fie agenții primari administrați pentru scăderea nivelurilor de LDL colesterol, în vederea reducerii riscului de evenimente cardiovasculare. (Nivel la; Grad B)

Pentru pacienții cu lCM, LDL colesterolul trebuie să fie < 100 mg/dL. (Nivel 5; Grad D)

Modificarea

alimentației

își

propune

să

controleze

greutatea

corporală

și dezechilibrele lipidice. (Nivel 5; Grad D)

Statinele sunt indicate pentru prevenția secundară a evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu ICM. (Nivel la; Grad B)

8.3.

Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arterială reprezintă un factor major independent de risc pentru BOAP. Ghidurile actuale referitoare la hipertensiune susțin tratamentul agresiv al creșterilor tensionale la pacienții cu ateroscleroză. Obiectivele terapeutice actuale ale tratamentului antihipertensiv sunt reprezentate de tensiuni arteriale <140/90 mmHg. Mai mult, tensiunea arterială trebuie să fie <130/ 80 mmHg dacă pacientul prezintă și diabet sau insuficiență renaIă. Pentru obținerea acestor rezultate, toate medicamentele care pot reduce tensiunea arterială pot fi avute în vedere pentru prevenția evenimentelor vasculare. Numeroși pacienți

pot necesita administrarea mai multor agenți din clase diferite pentru atingerea obiectivelor tensionale enunțate mai sus. Dovezi referitoare la medicamente hipotensive specifice la pacienții

cu

BOAP

sunt

disponibile

numai

pentru

inhibitorii

enzimei

de

conversie

a angiotensinei (ACE) și beta-blocanți. Totuși, trebuie reținut că o reducere intempestivă a tensiunii arteriale poate duce la o perturbare și mai gravă a perfuziei membrului inferior la pacienții cu ICM care nu au fost supuși unei intervenții de revascularizare.

Beneficiul specific al ramipril, un inhibitor ACE, la pacienții BOAP a fost demonstrat de rezultatele studiului HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) care a inclus 4046 pacienți." În subgrupul pacienților cu BAP, s-a observat o reducere a riscului de 22% pentru endpoint-urile compozite reprezentate de infarctul de miocard, stroke sau decesul de cauză cardiovasculară la pacienții tratați cu ramipril, față de cei care au primit placebo. Este interesant de remarcat că acest beneficiu clinic a fost independent de reducerea tensiunii arteriale. Astfel, inhibitorii ACE pot avea efecte benefice, cum ar ti stabilizarea plăcii și prevenția progresiei aterosclerozei. dincolo de cele cunoscute, de reducere a tensiunii arteriale. Totuși, trebuie reținut că acest studiu nu a inclus în exclusivitate pacienți cu ICM. Astfel, la fel ca în cazul altor intervenții asupra factorilor de risc, datele sunt obținute în mare parte prin extrapolare dintr-o populație generală cu BOAP, și nu într-o populație cu ICM.

Pe baza rezultatelor obținute în studiile inițiale cu beta-blocante neselective de tipul propranololului, administrarea medicamentelor cu acțiune de blocare betaadrenergică au fost descurajată în BOAP din cauza potențialului acestora de reducere a debitului cardiac și de împiedicare a vasodilatației din musculatura striată mediată de receptorul beta2. Două meta- analize a unor studii publicate ce au inclus pacienți cu ischemie ușoară și moderată a membrelor

inferioare

nu

au

confirmat

că

aportul

de

beta-blocante

ar

fi

asociat

cu exacerbarea simptomelor de BOAP. Astfel, îngrijorările amintite mai sus ar putea fi supraestimate, în special la pacienții tratați cu un medicament cu acțiune selectivă beta1 , mai ales pentru că pacienții cu BOAP și boală coronariană ar putea beneficia de o protecție cardiacă suplimentară oferită de beta-blocante. De aceea, agenții cu acțiune de blocare beta- adrenergică pot luați în considerare pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu BOAP.

Utilitatea clinică a administrării peri-operatorii a beta-blocantelor este controversată. S-a demonstrat că utilizarea beta-blocantelor se asociază cu reduceri semnificative ale ischemiei miocardice perioperatorii și ale infarctului în diverse situații chirurgicale.

Recomandări

Pacienții cu ICM și cu hipertensiune arterială trebuie să primească tratament medical antihipertensiv pentru reducerea mortalitatii de cauză cardiovasculară. (Nivel la; Grad B)

Obiectivele tratamentului la pacienții cu ICM și hipertensiune arterială: tensiunea arterială trebuie să fie < 140/ 90 mmHg și < 130/ 80 mmHg în cazul prezenței concomitente a diabetului zaharat sau insuficienței renale. (Nivel1a; Grad B)

Inhibitorii ACE sunt recomandați la pacienții cu ICM. (Nivel2a: Grad B)

Medicamentele cu acțiune de blocare beta-adrenergică nu sunt contraindicate la pacienții cu ICM. (Nivel la; Grad B)

Medicamentele cu acțiune de blocare beta-adrenergică pot fi administrate la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale de revascularizare la nivelul membrului inferior. (Nivel la; Grad D)

8.4.

Diabetul zaharat

Diabetul

zaharat

se

asociază

în

mod

independent

cu

BOAP

(boala

arterială periferică) și cu progresia acesteia spre ICM (ischemia critică a membrelor). Ratele de salvare a membrului raportate la pacienții diabetici cu ICM au fost mai reduse decât cele raportate în cazul pacienților fără diabet, iar diabetul zaharat s-a dovedit a fi un factor independent de risc pentru amputații și apariția complicații lor la pacienții cu ICM.

În studiul STENO-2, pacienți diabetici au fost repartizați randomizat fie la terapie intensificată, fie la tratament convențional (controlul glicemiei, statine, terapie antitrombotică, controlul tensiunii arteriale). Terapia intensificată s-a asociat cu o reducere semnificativă a riscului de deces de orice cauză și de deces de cauze cardiovasculare.

În studiul UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Studyș, un număr total de 5000

de

pacienți

cu

diabet

zaharat

nou-diagnosticat

au

fost

randornizați

la

terapie convențională (abordare terapeutică primară reprezentată de restricții dietetice) sau la terapie intensificată (o sulfoniluree, insulină sau metformin. Deși diferențele dintre nivelurile HbA1c din cele două grupuri au dispărut după primul an. terapia intensificată s-a asociat cu reducerea riscului de boală microvasculară, infarct miocardic sau deces de orice cauză, precum și cu rezultate mai bune pentru orice endpoint asociat cu diabetul zaharat.

În contrast cu aceste rezultate, recent s-au ridicat semne de întrebare legate de adevăratul beneficiu al reducerii intensive a glicemiei: în studiul ADVANCE

(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation),

un număr total de 11 140 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 au fost randomizați la două tipuri de tratament, care asigurau controlul standard sau intensiv al nivelului glicemiei, urrnărindu- se o valoare țintă a hemoglobinei glicozilate de cel mult 6,5%. În studiul menționat, terapia intensivă a diabetului a ameliorat ratele complicațiilor microvasculare, dar nu și ale celor macrovasculare

sau

ale

deceselor

de

cauză

cardiovasculară,

după

un

interval

de monitorizare de 5 ani.

Mai mult, în studiul ACCORD

(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes),

participanții cu diabet zaharat de tip 2 și boală cardiovasculară sau factori de risc cardiovascular suplimentari au fost randomizați și au primit terapie intensivă (vizându-se o valoare a HbAlc < 6,0%) sau terapie standard (vizându-se o valoare a HbA1c de 7 -7,9%). Studiul s-a încheiat prematur după 3,4 ani, din cauza ratei crescute de mortalitate în grupul cu tratament intensiv, deși ratele infarctului miocardic non-fatal și ale accidentului vascular cerebral ischemic (stroke) au fost mai mici în acest grup până la momentul respectiv. La 5 ani, s-a demonstraat că utilizarea terapiei intensive timp de 3,7 ani a redus numărul infarctelor miocardice nonfatale, dar a crescut mortalitatea.

Nu s-a demonstrat încă dacă beneficiile sus-menționate ale controlului strict al glicemiei îmbunătățesc rezultatele funcționale la nivelul membrelor inferioare, reflectate de exemplu prin ratele de salvare a membrelor sau prin absențarevascularizarilor repetate la pacienții cu ICM.

Recomandare

Se recomandă monitorizarea glicemiei la pacienții cu ICM, urrnărindu-se o valoare țintă a hemoglobinei Al c < 7,0%. (Nivel 5; Grad D).

8.5.

Terapia antiplachetară

Deși utilitatea clinică a terapiei antiplachetare în profilaxia secundară la pacienți cu aterotromboză

este

indiscutabilă,

în

prezent

nu

există

date

convingătoare

care

să demonstreze

că

terapia

antiplachetară

amână

sau

încetinește

progresia

leziunilor aterotrombotice de la nivelul membrelor inferioare. Dimpotrivă, studiile care au evaluat rolul terapiei antiplachetare în profilaxia primară a evenimentelor v asculare periferice sunt încă puține la număr și au generat rezultate contradictorii până în prezent.

Studiul CAPRIE

(Clopidogrel versus Aspirin in Patients al Risk of Ischaemic Events)

a demonstrat că riscul combinat de deces din cauze vasculare, infarct rniocardic și stroke a fost redus semnificativ, dar în măsură moderată de către terapia cu clopidogrel (75 mg/zi) comparativ cu acidul acetilsalicilic (325 mg/zi). Trebuie subliniat faptul că cele mai importante beneficii oferite de clopidogrel s-au înregistrat în subgrupul pacienților cu BOAP din acest studiu.

Meta-analiza

realizată

de

Antithrombotic

Trialists'

Collaboration

a identificat

o reducere cu 23% a evenimentelor vasculare severe la 9214 pacienți cu BOAP înrolați în 42 de studii clinice. Totuși, meta-analiza primară nu a putut demonstra o reducere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu BOAP fără leziuni aterotrombotice în alte teritorii arteriale. Într-o analiză ulterioară, care a inclus date din studii referitoare la diverși agenți antiplachetari, cum ar fi acidul acetilsalicilic, clopidogrel, ticlopidină, dipiridamol și picotamidă, a putut fi demonstrată o reducere cu 23% a riscului de evenimente ischemice la toți pacienții cu BOAP. În plus, întrucât boala coronariană asimptomatică concomitentă este prezentă la mulți dintre pacienții cu BOAP, extinderea indicației de terapie antiplachetară și la pacienții cu BAP asimptomatică pare justificată, deși multe din semnele de întrebare referitoare la această chestiune nu au fost încă rezolvate.

Doza zilnică exactă de acid acetilsalicilic nu a fost încă stabilită. Dozele mici de aspirină (75-325 mg) sunt la fel de eficiente ca și dozele mai mari.Totuși, dozele mai mari de aspirină se asociază cu o frecvență crescută a sângerărilor, iar dozele foarte mici (<75 mg) sunt mai puțin eficiente.

Doza zilnică de clopidogrel pentru profilaxia secundară la pacienții cu BAP este de 75 mg. Ticlopidina a fost evaluată în diverse studii asupra BOAP și s-a demonstrat că reduce riscul de infarct miocardic, stroke și deces de cauză vasculară.Totuși, utilitatea sa clinică este limitată de reacțiile adverse potențiale, de exemplu neutropenia și trombocitopenia.

În absența altor indicații, anticoagularea orală nu este recomandată la pacienții cu BOAP. În plus, s-a demonstrat că această terapie se asociază cu o frecvență crescută a sângerărilor atunci când este adăugată la aspirină, fără să reducă ratele evenimentelor cardiovasculare.

În studiul CASPAR au fost randomizați în total 425 de pacienți care au fost supuși unui bypass arterial sub nivelul genunchiului și au primit fie acid acetilsalicilic 75 - 100 mg zilnic monoterapie, fie acid acetilsalicilic 75 - 100 mg zilnic plus clopidogrel 75 mg pe zi. În acest studiu, combinația dintre clopidogrel și aspirină nu a îmbunătățit rezultatele sistemice sau de la nivelul membrelor inferioare. Totuși, terapia antiplachetară dublă a fost asociată cu o incidență mai mică a indicelui compozit de evenimente constituit din ocluzia sau revascularizarea grefei inițiale, amputarea deasupra gleznei a membrului afectat sau deces,

comparativ cu acidul acetilsalicilic în monoterapie, și aceasta fără să crească riscul de sângerare.

Patru studii au analizat dacă o doză mare (90-1000 mg) de acid acetilsalicilic are o acțiune mai puternică de prevenție a reocluziilor apărute după terapia endovasculară.La șase luni după intervenție, nu s-a înregistrat niciun beneficiu asociat cu dozele mari de aspirină, pe când incidența efectelor adverse gastrointestinale a crescut direct proporțional cu creșterea dozelor

În conformitate cu

standardele

actuale folosite

în

revascularizarea

coronariană endovasculară după implantarea unui stent arterial periferic se administrează o combinație de acid acetilsalicilic și clopidogrel. Totuși, în prezent nu există date specifice provenite din studii referitoare la arterele periferice. Studiul CAMPER

(Clopidogrel and Aspirin in the Management of Peripheral Endovascular Revascularisation)

a fost inițiat în SUA pentru a evalua terapia combinată cu acid acetilsalicilic și clopidogrel la pacienți supuși intervențiilor endovasculare de revascularizare a arterelor femurale și poplitee. Din cauza numărului insuficient de pacienți randomizati, acest studiu a fost întrerupt înainte de termen.

Recomandări

Terapia antiplachetară (acid acetilsalicilic sau clopidogrel) este indicată la pacienții cu boală arterială periferică simptomatică. (Nivelul la; Grad A)

Atât acidul acetilsalicilic, cât și clopidogrelul reduc ratele evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu boală arterială periferică simptomatică. (Nivelul lb; Grad A)

În conformitate cu recomandările aplicabile pacienților cu boală cardiacă ischemică, administrarea intermitentă a terapiei antiplachetare duble (acid acetilsalicilic plus clopidogrel) poate fi avută în vedere la pacienții supuși unor intervenții de stentare sau angioplastiei

cu

balon

farmacoactiv

la

nivelul

arterelor

femurale/poplitee

sau infrapoplitee. (Nivelul 5; Grad D)

Combinația acid acetilsalicilic și clopidogrel poate fi avută în vedere ca regim antitrombotic la pacienții supuși unei intervenții de bypass cu material protetic sub nivelul genunchiului. (Nivelul lb; Grad A)

8.6.

Medicamentele vasoactive

La pacienții cu ICM care nu sunt eligibili pentru reconstrucție arterială prostanoizii sunt singurele medicamente vasoactive cu eficacitate demonstrată. Datele disponibile în prezent susțin utilizarea prostanoizilor la pacienții cu contraindicații pentru intervențiile de revascularizare la nivelul membrului inferior sau la cei la care tentativele de revascularizare au eșuat. Două studii randomizate, dublu-orb, cu prostaglandină E-1 au demonstrat existența unui beneficiu clinic în privința reducerii dimensiunilor ulcerelor. Un alt SCR cu iloprost a demonstrat rate mai mari de salvare a membrului și de supraviețuire în grupul tratat cu prostanoizi.Creutzig a concluzionat recent, într-o meta-analiză care a inclus șapte studii randomizate placebo-controlate pe un total de 643 de pacienți, că terapia cu PGE 1 administrată pacienților cu BOAP în stadiul III sau IV a avut efecte benefice semnificative nu doar în privința vindecării ulcerelor și ameliorării durerii, comparativ cu placebo, ci a crescut și rata pacienților fără amputații de membre inferioare după 6 luni de monitorizare.

O altă meta-analiză a demonstrat că tratamentul timp de 2-4 săptămâni cu iloprost reduce durerea de repaus și dimensiunea ulcerului.În plus, iloprost a fost asociat cu o rată mai mare de supraviețuire fără amputații după 6 luni. Totuși, trebuie menționat faptul că utilizarea iloprost nu este aprobată în toate țările europene.

Nu s-a demonstrat că alte medicamente vasoactive, de exemplu naftidrofuril, buflomedil sau pentoxifilin, ar avea beneficii suplimentare în privința reducerii numărului de amputații și vindecării plăgilor.

Recomandare

Prostanoizii parenterali pot fi folosiți la pacienti cu ischemie critică a membrelor la care revascularizarea arterială nu este recomandată sau după eșecul intervenției de revascularizare. (Nivelul 1 b; Grad B)

8.7.

Terapia genică și cu celule stem

Utilitatea clinică a terapiei genice și cu celule stem nu este înca înțeleasă pe deplin. Deși s-a demonstrat că ambele abordări terapeutice sunt bine tolerate, nu s-a demonstrat încă un beneficiu semnificativ din punct de vedere clinic al niciuneia din metode. Terapia genică a fost evaluată din punct de vedere al aplicabilității în clinică începând din 1994 în cadrul a cel puțin 6 studii clinice. Cele patru studii care au evaluat terapia genică la pacienții cu ICM au avut rezultate pozitive pentru diverse endpoint-uri. Totuși, doar amputația și mortalitatea pot fi considerate endpoint-uri relevante din punct de vedere clinic. Reducerea incidenței amputațiilor majore și îmbunătățirea ratei de supraviețuire fără amputatie au fost demonstrate doar pentru aplicarea riferminogen pecaplasmid [construct genic neviral al factorului 1 de creștere a fibroblastelor (NV1 FGF)] comparativ cu placebo, în studiul TALISMAN 201.Alte endpoint-uri pozitive din alte studii au inclus îmbunătățirea demonstrată angiografie a vascularizației arteriale în intervalul de monitorizare, îmbunătățirea presiunii parțiale a oxigenului (măsurată transcutan) și alți parametri hematologici.

Din

momentul

în

care

s-a

descoperit

că

celulele

progenitoare

participă

la angiogeneză, au fost evaluate și posibilele aplicații clinice terapeutice ale acestora. Primul studiu clinic care a investigat utilizarea celulelor progenitoare la pacienți cu ICM a fost publicat în 2002.Utilizarea celulelor mononucleare derivate din măduva osoasă s-a asociat cu îmbunătățirea IGB (indice gleznă-braț ),

a TcP0 2

și a timpului de mers fără claudicație până la 6 luni. După încheierea acestui studiu cu un număr mic de participanți, acest concept a fost evaluat în diverse studii nerandomizate, cu eșantioane de mici dimensiuni. Până în prezent, nu există SCR dublu-orb care să investigheze utilizarea celulelor mononucleare derivate sau mobilizate din măduva osoasă la pacienți cu BOAP. Comunitatea științifică așteaptă în prezent rezultatele a cel puțin 10 studii randomizate și controlate care au folosit terapii celulare. Până când vor fi disponibile datele din aceste studii, aplicarea celulelor stem nu poate fi recomandată în afara studiilor clinice.

Recomandare

Terapia genică și terapia cu celule stern nu pot fi recomandate ca tratament al ICM în alt context decât în cadrul studiilor clinice. (Nivel 5; Grad D)

8.8.

Exercițiul fizic și recuperarea membrului inferior

Spre deosebire de pacienții cu claudicație intermitentă, la cei cu ICM nu sunt disponibile date care să fi evaluat eficacitatea mersului pe jos. Avându-se în vedere riscul de

provocare sau agravare a plăgilor ischemice pre-existente, mersul pe jos este contraindicat la pacienții cu ICM care nu au fost supuși unei intervenții de revascularizare.

Recomandare

Din cauza riscului de agravare a plăgilor ischemice pre-existente sau de provocare a altora noi la nivelul membrului inferior afectat, mersul pe jos poate fi contraindicat la pacienții cu ICM care nu au fost supuși unei intervenții de revascularizare. (Nivel 5; Grad D)

8.9.

Tratamentul afecțiunilor concomitente

Acest capitol se referă la managementul comorbiditătilor prezente in mod tipic la pacienții cu ICM, care au un impact important asupra morbidității și mortalității.

8.9.1 Boala coronariană (BC)

Pacienții cu BOAP au o prevalentă mare a BC, care la rândul său crește foarte mult riscul de mortalitate și morbiditate de cauză cardiacă.De aceea, se va considera că toți pacienții cu BOAP sunt la risc înalt de boală cardiacă ischemică semnificativă clinic, care va fi abordata

în conformitate cu ghidurile în vigoare. Riscul cardiac se asociază cu urgența, amploarea, tipul și durata intervenției planificate. Pacienții trebuie evaluați în vederea stabilirii diagnosticului de BC. Deciziile terapeutice referitoare la BC coexistentă vor respecta ghidurile actuale de practică clinică și vor ține cont de abordarea terapeutică planificată a BOAP. Pacienții cu simptome instabile (sindrom coronarian acut, insuficiență cardiacă congestivă) trebuie evaluați de către un cardiolog, pentru stabilirea exactă a diagnosticului și instituirea tratamentului adecvat. Majoritatea pacienților cu simptome cardiace severe vor avea nevoie de coronarografie, pentru stabilirea metodei adecvate de revascularizare. În cazul pacienților cu BC stabilă, managementul trebuie ghidat de severitatea simptomelor și afecțiunile comorbide. Toți pacienții trebuie să primească terapie medicală adecvată pentru tratamentul simptomelor și al factorilor de risc aterosclerotic. Scorurile de risc cardiac pot fi utile în cazul pacienților la care se are în vedere o intervenție de revascularizare periferică. La pacienții cu valori mari ale scorului de evaluare a riscului cardiac, ghidurile în vigoare recomandă investigarea suplimentară a pacientului, având în vedere o posibilă intervenție de revascularizare coronariană. Totuși, în studiul CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) desfășurat recent, la pacienții cu boală arterială periferică și risc înalt de complicații perioperatorii, care aveau și BC semnificativă, revascularizarea coronariană nu a redus incidența infarctului miocardic perioperator sau mortalitatea generală. Intervalul de timp până la interventia chirurgicală vasculară a fost semnificativ mai lung la pacienții supuși revascularizării coronariene comparativ cu cei la care nu s-a efectuat o astfel de intervenție, ceea ce la pacienții cu ICM este nerecomandabil. De aceea, de regulă nu se recomandă aplicarea unei strategii de revascularizare coronariană preventivă înainte de intervenția vasculară

periferică

de

urgență.

La

majoritatea

pacienților,

utilizarea

perioperatorie

a agenților beta-blocanți se asociază cu reducerea riscurilor operatorii cardiovasculare. Studii recente au demonstrat că blocada beta-adrenergică cu bisoprolol reduce semnificativ riscul de apariție a evenimentelor cardiovasculare pe parcursul și după intervenția chirurgicală vasculară. În afară de controlul simptomelor de ischemie miocardică, tratamentul cu agenți beta-blocanți influențează în mod pozitiv prognosticul la această categorie de pacienți. Totuși, inițierea terapiei beta-blocante cu puțin timp înainte de intervenția chirurgicală (studiul

POISE) nu s-a demonstrat a fi benefică din punct de vedere al mortalității și riscului de accident vascular cerebral ischemie (stroke), așa cum s-a descris mai sus.

Recomandări

Se recomandă tratamentul de rutină cu beta-blocante înaintea intervenției chirurgicale vasculare. (Nivel lb; Grad B)

Nu

se

recomandă

revascularizarea

coronariană

de

rutină

înaintea

intervenției chirurgicale vasculare. (Nivel lb; Grad B)

8.9.2. Ateroscleroza carotidiană

Prevalența bolii carotidiene la pacienții cu BOAP este de 10 - 30%, iar la cei cu ICM nu există date specifice. Deoarece pacienții cu BOAP au risc crescut de stroke, screeningul de rutină al acestor pacienți pentru identificarea bolii carotidiene poate fi justificat. Evaluările ulterioare și stabilirea oportunității de revascularizare vor respecta ghidurile actuale. Trebuie să se țină cont de faptul că pacienții cu ICM și speranță limitată de viață nu vor beneficia într- o măsură semnificativă de endarterectomia carotidiană sau de inserția unui stent pentru boala carotidiană asimptomatica.

8.9.3. Ateroscleroza renală

Pacienții cu BOAP sunt la risc înalt de hipertensiune reno-vasculară. Managementul pacienților cu afectare aterosclerotică a arterei renale și BOAP are în prim plan conservarea funcției renale și controlul tensiunii arteriale. Pacienții hipertensivi trebuie evaluați prin ecografie reno-vasculară. În prezența unei stenoze semnificative a arterei renale, tratamentul trebuie administrat în conformitate cu ghidurile actuale. Acești pacienți trebuie evaluați de către un specialist în boli vasculare. De asemenea, trebuie să se țină cont de faptul că pacienții cu ICM nu vor beneficia într-o măsură semnificativă de tratamentul stenozei arterei renale.

9.

Economia sanitară a intervențiilor de gestionare a factorilor de risc

Spre deosebire de pacienții cu BOAP în cazul pacienților cu ICM nu există publicații de specialitate care să abordeze aspectele de economie sanitară asociate cu intervențiile de gestionare a factorilor de risc. Există diferențe importante între pacienții cu ICM și cei cu claudicație intermitentă. Pacienții cu ICM suferă de durere ischemică a membrului inferior, depresie, izolare social și teama de a-și pierde membrul afectat. Au tendința să persevereze în obiceiurile zilnice, iar modificarea oricărui aspect legat de stilul de viață poate fi o problemă importantă.

Măsurarea complianței pe care o au pacienții cu afecțiuni cronice la intervențiile asupra factorilor de risc este dificilă, deoarece acești pacienți sunt tratați de către mai mulți medici în același timp. Beneficiile legate de starea de sănătate și economice sunt mai mici la pacienții cu ICM decât în cazul prevenției primare, deoarece speranța de viață a pacienților cu ICM este semnificativ redusă. O altă dificultate este aceea că beneficiile legate de starea de sănătate și economice apar mai târziu, în timp ce resursele de tratament sunt consumate într-un interval scurt. Mai mult, multe dintre intervenții sunt puse în aplicare prin intermediul unor medicamente diverse și, din acest motiv, costurile sunt foarte diferite în sistemele

economico-sanitare din țări diferite. Costurile de economie sanitară pot fi exprimate sub forma costurilor medii necesare pentru câștigarea unui an de viață.

Deși există dovezi solide care susțin renunțarea la fumat în boala arterială periferică, este posibil ca programele de renunțare să nu aibă succes la pacienții cu ICM. Sesiunile de instruire și terapie de grup pot să nu fie urmate în ritmul normal. Astfel, terapia antidepresivă (bupropion) și substituția cu nicotină ar putea fi avute în vedere de către medicul curant.

Studiile referitoare la diabet, dislipidemie și hipertensiune au demonstrat în cazul intervenției primare că respectarea ghidurilor este de regulă, eficientă din punct de vedere al costurilor, cheltuindu-se 20000- 30000$ pentru un an de viață câștigat. Costurile statinelor reprezintă între 45% și 68% din costul total al profilaxiei primare în cazul bolii coronariene. Costurile specifice diferă în funcție de ghidul utilizat. Studiile referitoare la eficacitatea costurilor la pacienții cu ICM lipsesc în prezent. Avându-se în vedere că pacienții cu ICM ar beneficia de aceleași medicamente ca și pacienții cu claudicație, adică de un tratament combinat cu acid acetilsalicilic, o statină, un betablocant și un diuretic, costurile ar ajunge la 20000 - 40000£ pentru fiecare an de viață suplimentar ajustat în funcție de calitate (QALY). În plus, în cazul pacienților cu ICM trebuie adăugate costurile medicației analgezice, antibioticelor, inhibitorilor ACE și a altor intervenții.

Recent a fost formulat termenul "cost pentru un eveniment major evitat", deoarece studiile nu au reușit să demonstreze un efect benefic asupra mortalității.

10.

Tratamentul ischemiei critice a membrelor

Recomandările stabilite în ghidul TASC Il pentru tratamentul bolii arteriale periferice (BOAP) se referă la un grup heterogen de pacienți, de la cei cu claudicație până la cei cu ischemie critică a membrelor (ICM). Totuși, există unele considerații specifice care se aplică în cazul pacienților cu ICM. Aceasta se caracterizează printr-un aspect etajat, printr-o povară mare a comorbidităților și prin speranța de viață redusă. Astfel procesul decizional referitor la alegerea strategiilor de revascularizare este substanțial diferit pentru pacienții cu ICM față de cei cu claudicație, deoarece vindecarea plăgii, salvarea membrului inferior și prezervarea mersului reprezintă obiective terapeutice diferite de ameliorarea capacității de mers, existând totodată adesea și limitări temporale. Permeabilitatea vaselor pe termen lung ca atare are probabil o importanță mai redusă. Alegerea tratamentului endovascular poate fi susținută de prezența comorbidităților majore care generează riscuri înalte în cazul intervențiilor deschise. Există un număr mic de studii care se ocupă în mod specific de ICM și astfel nu se cunoaște care ar fi decizia optimă pentru acest grup specific de pacienți. Mai mult, în puținele studii care se concentrează asupra pacienților cu ICM sunt raportați parametri diferiți de evaluare a rezultatelor. Unele studii examinează succesul intervenției primare, exemplificată prin ratele permeabilității primare, în timp ce altele pun accent pe rezultatele clinice, cum ar fi ratele de salvare a membrului. Primul criteriu are o importanță majoră pentru evaluarea reușitei intervenției per se, iar cel de-al doilea pare să fie mai important din perspectiva pacientului. Așadar, opinia noastră este că ambele ar trebui raportate în studiile clinice, într-o manieră standardizată. O problemă importantă asociată cu utilizarea salvării membrului ca măsură a succesului terapeutic este că acesta este un endpoint compozit, influențat de o varietate de factori în afară de intervenția de revascularizare per se. De aceea, aceasta poate fi un endpoint valid numai în studiile clinice randomizate și controlate. Dintr-o perspectivă mai largă, s-a sugerat că supraviețuirea fără amputație este cel mai important

endpoint pentru studiile terapeutice din ICM.

Majoritatea publicațiilor științifice de până în prezent au descris serii de cazuri, studii de cohortă sau studii de tip caz-martor. Disponibilitatea studiilor clinice controlate și randomizate desfășurate

corespunzător

este

limitată

în

acest

domeniu

și

de

aceea,

majoritatea recomandărilor din acest ghid se bazează pe nivele reduse de evidență. Acest fapt subliniază necesitatea unor cercetări viitoare care să abordeze în mod specific ICM într-o manieră randomizată și prospectivă, oferind rezultate standardizate și bine definite.

10.1.

Revascularizarea aorto-iliacă

Boala arterială ocluzivă aorto-iliacă (BAAI) poate duce la apariția ICM, în special în prezența bolii aterosclerotice concomitente a arterelor infrainghinale și/sau de sub nivelul genunchiului. Reconstrucția chirurgicală prin bypass aorto(bi)femural sau endarterectomie aorto-iliacă și-a demonstrat eficacitatea în ameliorarea durerii ischemice și asigurarea unei bune permeabilități vasculare pe termen lung. Bypass-ul aortobifemural este intervenția cea mai eficace în cazul bolii aorto-iliace difuze, dar presupune riscuri substanțiale de mortalitate și morbiditate perioperatorii, precum și de întârziere a revenirii la activitățile normale.

O abordare alternativă este reprezentată de tehnicile endovasculare care includ angioplastia, stenturile, grefele-stent și îndepărtarea plăcii, care oferă rezultate clinice și procedurale bune și au niveluri mai reduse de morbiditate și mortalitate asociate intervenției.

Nu există SRC care să compare direct tratamentul chirurgical și cel endovascular al BAAI.

Din acest motiv, alegerea abordării optime pentru un pacient cu boală arterială ocluzivă aorto-iliacă trebuie să se bazeze pe mai multe variabile, inclusiv pe o evaluare a stării generale a pacientului și extensiei bolii.

10.1.1.

Tratamentul chirurgical al BAAl

Reconstrucțiile arteriale anatomice chirurgicale deschise folosite în tratamentul BAAI sunt: bypass-ul aorto-femural (BAF), bypass-ul ilio-femural (BIF), endarterectomia aorto- iliacă (EAI). În cazuri rare, o altă alternativă poate fi reconstrucția extra-anatomică prin bypass între aorta toracică descendentă și artera femurală (ATDF).

Bypass-ul aorto(bi)femural este în general tratamentul preferat pentru boala aorto- iliacă difuză la pacienții care sunt candidați acceptabili pentru intervenția chirurgicală. Anastomoza proximală este în general efectuată într-o manieră termino-terrninală sau termino-laterală la nivelul aortei infrarenale, fără să existe diferențe importante între cele două tehnici. Se recomandă alegerea celei mai simple intervenții care menține un aport sanguin pelvin și colonic adecvat, în conformitate cu datele obținute prin angiografie. Au fost raportate rezultate asemănătoare în privința permeabilității primare și secundare, precum și a ratei complicații lor pe termen lung pentru utilizarea poliesterului împletit impregnat cu gelatină, a poliesterului împletit impregnat cu colagen sau a politetrafluoroetilenului (PTFE) expandat. Recent, au fost publicate rezultatele unei căutări în MEDLINE (1970-2007) și Biblioteca Cochrane, care a identificat articolele ce raportează rezultatele reconstrucției vasculare din BAAI prin diverse intervenții chirurgicale deschise. Au fost incluse studiile care au

raportat

date

despre

permeabilitatea

vasculară

pe

termen

lung

obținută

după reconstrucția vasculară anatomică deschisă din BAAI. Ratele mortalității operatorii pentru BAF, BIF și EAI au fost 4,1%, 2,7% și respectiv 2,7%,

(p<

0,0001), în timp ce ratele morbidității sistemice au fost 16% pentru BAF, 18,9% pentru BIF și 12,5% pentru EAI

(p<

0,0001). Într-o subanaliză efectuată în funcție de prezentarea clinică, permeabilitatea

vasculară primară după 5 ani pentru ICM a fost semnificativ mai redusă decât ratele permeabilității după 5 ani înregistrate la pacienții cu claudicație intermitentă .

Toate cele trei tehnici anatomice folosite în reconstrucția chirurgicală deschisă aorto- iliacă au fost la fel de eficace din punct de vedere al ratelor de permeabilitate primară, dar EAI pare să se asocieze cu o mortalitate operatorie semnificativ mai redusă și cu complicații sistemice și locale mai rare decât cele două intervenții de bypass. Această observație poate fi explicată prin faptul că EAI este utilizată predominant pentru boala aorto-iliacă localizată, iar BAF și BIF pot fi folosite pentru boala extinsă.

Reconstrucția extra-anatomică prin bypass între aorta toracică descendentă și artera femurală este rezervată mai ales pentru pacienții la care reconstrucțiile menționate anterior nu se pot folosi și se asociază cu rate mai mari de mortalitate operatorie și de complicații asociate cu grefa, precum și cu rate mai mici de permeabilitate la 5 ani decât celelalte trei tehnici.

Recomandări

Bypass-ul aorto(bi)femural este în general tratamentul preferat pentru boala aorto- iliacă difuză la pacienții care sunt candidați la intervenția chirurgicală. (Nivel 2a; Clasă B)

Endarterectomia aorto-iliacă trebuie să fie recomandată pacienților cu leziuni ocluzive adecvate, deoarece pare să se asocieze cu rate semnificativ mai reduse ale mortalității operatorii și ale complicațiilor sistemice și locale comparativ cu intervențiile de bypass. (Nivel 4; Clasă C)

Bypass-ul între aorta toracică descendentă și artera femurală trebuie să fie rezervat pacienților care nu pot fi revascularizați prin altă modalitate, deoarece se asociază cu rate mai mari de mortalitate operatorie și de complicații asociate cu grefa, precum și cu rate mai reduse de permeabilitate. (Nivel 5; Clasă D)

10.1.2.

Reconstrucția laparoscopică

Termenul de reconstrucție laparoscopică a BAAI cuprinde o varietate de intervenții diferite,

printre

care

se

numără

reconstrucția

exclusiv

laparoscopică,

reconstrucția laparoscopică asistată manual și reconstrucția laparoscopică asistată robotic. Acestea sunt evaluate împreună în acest ghid. Reconstrucția laparoscopică oferă pacienților a treia opțiune de reconstrucție în BAAI, însoțită de durabilitatea unei grefe cu sutură "deschisă", dar și o recuperare rapidă și o durată redusă de spitalizare. În prezent, rolul reconstrucției laparoscopice rămâne limitat și această intervenție trebuie efectuată numai în centre cu expertiză specifică în reconstrucția laparoscopică aortică. Aceste restricții sunt impuse în parte de cerințele unei practici laparoscopice avansate, dar și de curba abruptă de învățare a acestei intervenții. Trebuie remarcat că riscul cardiac al intervențiilor laparoscopice este același ca în cazul intervențiilor deschise. Intervențiile vor fi efectuate inițial numai sub supravegherea unui specialist cu experiență în reconstrucțiile aortice laparoscopice. În orice moment trebuie să fie disponibile facilități pentru conversia de urgență a intervenției la o operație deschisă.

Recomandare

Rolul reconstrucției laparoscopice în BAAI rămâne limitat, dar la pacienți selecționați ar putea reprezenta o a treia opțiune de reconstrucție în boala aterosclerotică aorto- iliacă. (Nivel 5; Clasă D)

10.1.3.

Bypass-ul extra-anatomic

Reconstrucțiile arteriale extra-anatomice, de tipul bypass-ului axilo(bi)femural și bypassului femural, sunt rezervate în general pentru pacienții cu afecțiuni concomitente multiple sau cu un mediu abdominal ostil. Pentru boala ocluzivă izolată, unilaterală, a arterei iliace, în care angioplastia endovasculară a esuat sau nu pare fezabilă, un bypass femuro- femural încrucișat poate fi la fel de eficace ca un bypass aorto-femural sau ilio-femural, dar are avantajul că este însoțit de o morbiditate operatorie mai redusă. De asemenea, reconstrucția extra-anatomică permite conservarea fibrelor nervilor vegetativi situate la bifurcația aortei și are o influență mai redusă asupra funcției sexuale.

Recomandare

Din cauza ratelor relativ mici de permeabilitate, bypass-ul extra-anatomic trebuie rezervat pacienților pentru care nu există alte variante de revascularizare. (Nivel 4; Clasă C)

10.1.4.

Tratamentul endovascular al bolii ocluzive aorto-iliace

Nu există SRC care să compare direct tratamentul chirurgical cu cel endovascular în BAAI și, de aceea, nu există argumente obiective pe baza cărora să se poată opta pentru una dintre aceste două tehnici. În practica clinică, datorită caracterului său minim invaziv, terapia endovasculară este considerată de către mulți clinicieni o terapie de primă linie, fezabilă și eficace în tratamentul majorității leziunilor aterosclerotice aorto-iliace. Rata de succes tehnic al angioplastiei stenozei iliace este de aproape 100%, iar tehnica este utilizată și pentru tratamentul leziunilor iliace întinse pe segmente lungi. Din păcate, ICM este provocată rar de leziuni aorto-iliace limitate, de obicei boala ocluzivă afectând multiple segmente arteriale. Dacă sunt identificate leziuni localizate, acestea determină cel mai probabil tulburări de flux aferent deasupra ocluziilor infrainghinale la acești pacienți.

O analiză sistematică recentă efectuată de Jongkind și colab.13 a identificat 19 studii cu cohorte nerandomizate care au inclus 1711 pacienți cu BAAI extinsă. Deși leziunile tratate au fost descrise corespunzător, din păcate nu au fost incluse date despre indicație. Succesul tehnic a fost atins la 86 - 100% dintre pacienți cu BAAI extinsă, definită prin stenoze cu diametru rezidual mai mic de 30% și/sau un gradient tensional rezidual translezional mai mic de 10 mmHg. Ameliorarea simptomatologiei clinice a fost observată la 83 - 100% dintre pacienți, iar mortalitatea a fost cuprinsă între 1,2% și 6,7%. Deși au fost raportate mai multe complicații procedurale sau perioperatorii, inclusiv embolii distale, hematoame la locul de acces, pseudoanevrisme, rupturi arteriale și disecții arteriale, majoritatea au putut fi tratate prin metode transcutanate sau neinvazive. Ratele de permeabilitate primară și secundară la 4 și la 5 ani observate după tratamentul endovascular al acestor leziuni aorto-iliace extinse au fost cuprinse între 60% - 86% și respectiv 80% - 98%.

În două studii care au comparat retrospectiv terapia endovasculară și reconstrucția chirurgicală deschisă în BAAI extinsă, a fost raportată o permeabilitate primară pe termen lung semnificativ mai redusă pentru terapia endovasculară, în timp ce permeabilitatea

secundară nu a fost semnificativ diferită. Aplicabilitatea acestor date pentru deciziile terapeutice din ICM este influențată de procentul mic de pacienți cu ICM din aceste studii, 21

% și 40%.

Deși s-a propus că stentarea primară este mai eficace decât angioplastia cu balon simplu în cazul leziunilor aterosclerotice iliace, dovezile descrise în literatura științifică nu permit tragerea unor concluzii clare. Singurul SRC care a comparat rezultatele tehnice și evoluțiile clinice după două strategii terapeutice (stentare primară sau PTA urmată de stentare

selectivă

dacă

rezultatele

hemodinamice

nu

au

fost

corespunzătoare)

a concluzionat că pacienții tratați cu PTA și stentare selectivă a arterei iliace au avut evoluții mai bune din perspectiva succesului simptomatic față de cei tratați prin stentare primară, în timp ce datele referitoare la permeabilitatea iliacă, IGB și calitatea vieții nu au susținut existența unei diferențe între grupuri. Trebuie amintit că studiul s-a desfășurat pe o cohortă de pacienți cu claudicație intermitentă care le afecta stilul de viață. Totuși, stentarea primară este în prezent preferată în majoritatea studiilor pentru leziunile întinse aorto-iliace, deoarece se consideră că stentarea primară neprecedată de dilatare se asociază cu riscuri mai mici de ruptură a vasului și/sau embolizare distală.

Recomandări

Tratamentul endovascular poate fi considerat o strategie primară de succes la pacienții cu leziuni aorto-iliace, aplicată cel mai frecvent înainte sau în același timp cu o intervenție de revascularizare distală. Avantajul său major este caracterul invaziv mai redus, caracterizat prin mortalitate/ morbiditate operatorii mai reduse. (NiveI3a; Clasă D)

Chiar dacă ratele de permeabilitate primară după terapia endovasculară în BAAI extinsă sunt mai reduse decât cele raportate după intervenția chirurgicală, se pot efectua reintervenții transcutanate. (Nivel 5; Clasă D)

Angioplastia urmată de stentare selectivă pentru PTA cu rezultate necorespunzătoare trebuie să fie preferată pentru boala ocluzivă a arterei iliace. (Nivel 2; Clasă B)

10.2.

Boala infrainghinală

10.2.1.

Artera femurală comună (AFC)

Endarterectomia chirurgicală a leziunilor AFC (EFC), izolată sau în cadrul unei abordări hibrid, asigură rate excelente de permeabilitate la unul și 5 ani, de 93% și respectiv

91 %, iar ratele de permeabilitate secundară ating 100%. Ballotta și colab. au confirmat excelenta permeabilitate pe termen lung oferită de EFC cu patch într-o cohortă de 117 pacienți (40% ICM) cu rate de permeabilitate primară la 7 ani de 96%, de permeabilitatc primară asistată de 100% și cu o rată de salvare a membrului de 100%. Tratamentul chirurgical al bolii aterosclerotice de la nivelul AFC este că oferă posibilitatea de efectuare a endarterectomiei în segmentele adiacente afectate de boală ale arterei femurale profunde (AFP) și în artera femurală superficială (AFS) proximală, sau posibilitatea unei recanalizări hibrid a arterei iliace sau AFS. Totuși, trebuie remarcat ci EFC poate agrava ea însăși boala de la nivelul AFS. Au fost raportate și cazuri în care leziunile AFC au fost tratate și prin tehnici endovasculare, dar rezultatele au fost variabile. În special, primele rapoarte ale angioplastiei AFC fără stentare s-au asociat cu rezultate relativ slabe.Totuși, au fost raportate rate de succes tehnic de 100% în cazul angioplastiei AFC însoțită de stentare

primară, cu rezultate acceptabile pe termen mediu. Totuși, amplasarea unui stent la nivelul AFC poate crește riscul unor posibile viitoare intervenții chirurgicale și limitează accesul ulterior la revascularizarea endovasculară în această regiune. Este posibil ca stentarea AFC să reprezinte o alternativă pentru indicații speciale și de aceea, SRC care să o compare cu endarterectomia nu sunt posibile. Mai mult, se caracterizează printr-un risc crescut de fractură a stentului în acest segment mobil al arborelui arterial, din cauza mișcărilor repetate de flexie-extensie a șoldului și compresiei exercitate de ligamentul inghinal.

Afectarea concomitentă a arterei iliace externe (AIE), AFP sau AFS este frecventă în ICM. La pacienții la care urmează să se efectueze EFC, accesul direct pe calea AFC poate oferi ocazia de a efectua în același timp tratamentul endovascular al AIE sau AFS învecinate și afectate de boală. Aceste intervenții hibrid au fost efectuate cu rezultate promițătoare și rate de permeabilitate acceptabile. În continuare, vor fi discutate intervențiile hibrid de la nivelul

segmentului

aorto-iliac,

iar

intervențiile

hibrid infrainghinale vor

fi discutate în secțiunea referitoare la tratamentul AFS. Intervențiile hibrid aorto-iliace combină adesea chirurgia AFC sau intervenția de bypass femuro-popliteu infrainghinal cu recanalizarea aorto- iliacă,

deoarece

intervenția

chirurgicală

permite

accesul

în

vederea

reconstrucției endovasculare a segmentului aortoiliac afectat de boală. Ratele de succes tehnic inițial al intervenției aorto-iliace hibrid se apropie în general de 100% iar mortalitatea peri-operatorie este redusă. Ratele de permeabilitate primară raportate după intervențiile hibrid din boala ocluzivă aorto-iliacă sunt probabil ceva mai reduse decât în cazul intervențiilor exclusiv endovasculare

de

la

nivelul

segmentului

aorto-iliac.

Chang

și

colab.

au

demonstrat ameliorarea ratelor de permeabilitate în cazul grefelor-stent comparativ cu stenturile metalice simple.Un raport recent comunicat de Dusluoglu și colab. a prezentat rezultate similare pentru tehnicile deschise, endovasculare și hibrid la pacienți cu boală de complexitate asemănătoare și rate mai bune de salvare a membrului la pacienții cu ICM tratați prin revascularizări hibride complexe (TASC C sau D).

Recomandări

Endarterectomia efectuată pentru boala aterosclerotică a arterei femurale comuna oferă rezultate excelente cu mortalitate și morbiditate limitate și reprezintă tratamentul standard pentru această localizare a bolii. (Nivel 4; Clasă C)

Tratamentul endovascular al bolii ocluzive aorto-iliace într-o manieră hibridă oferă o alternativă terapeutică acceptabilă pentru pacienții cu boală aorto-iliacă și boală concomitentă

a

arterei

femurale

comune,

care

necesită

intervenții

chirurgicale deschise. (Nivel 3b; Clasă C)

Grefele-stent oferă probabil rezultate mai bune decât stenturile metalice simple în tratamentul hibrid al bolii ocluzive aorto-iliace. Totuși, această afirmație trebuie să fie confirmată prin studii prospective viitoare. (Nivel 4; Clasă C)

10.2.2.

Artera femurală profundă (AFP)

Profundoplastia are o valoare limitată în tratamentul ICM, dar poate fi folosită la pacienți cu leziuni stenotice ale AFP, atunci când refacerea fluxului sanguin continuu din trunchiul aorto-iliac spre AFS sau artera poplitee nu reprezintă o opțiune viabilă. Ratele de salvare a membrului atinse cu profundoplastia au fost de 67% după 1 an și 49% și 36% după 3 și respectiv 5 ani. Profundoplastia este rareori efectuată ca intervenție de sine stătătoare și

se poate efectua cu patch sau fără, în funcție de decizia intra-operatorie a chirurgului. În afară de faptul că poate salva membrul inferior, profundoplastia poate fi utilă pentru conservarea

articulației

genunchiului

atunci

când

amputația

este

inevitabilă.

Studiile referitoare la tratamentul endovascular al bolii obstructive a AFP au fost în mare parte limitate la serii relativ limitate de cazuri, iar ratele de salvare a membrului pe termen lung nu sunt raportate de obicei.Ratele de succes tehnic inițial al recanalizării transcutanate a AFP au fost cuprinse Între 77% și 100%, dar rezultatele pe termen lung par să fie mai puțin favorabile. Totuși. Donas și colab. au publicat recent rezultate mai promițătoare ale tratamentului endovascular de la nivelul AFP, obținute într-un grup selecționat de pacienți (n= ] 5) cu ICM cu suficiente colaterale, la care ratele de permeabilitate primară și secundară la 3 ani au fost de 80% și respectiv 86,7%, iar rata de salvare a membrului a fost de 93%.De asemenea, au fost raportate intervenții de stentare a AFP, dar această intervenție poate perturba alte operații ulterioare în această regiune.

Recomandări

Revascularizarea arterei femurale profunde poate fi avută în vedere la pacienții cu ICM care nu au opțiunea de restaurare a fluxului sanguin continuu din segmentul aorto- iliac spre artera poplitee, la care este prezentă și stenoza semnificativă hemodinamic a AFP. Pe baza dovezilor existente până în prezent, profundoplastia chirurgicală este preferată în detrimentul recanalizării endovasculare, din cauza că aceasta din urmă are o rată relativ mare de eșecuri tardive. (Nivel 3b; Clasă C)

Profundoplastia poate avea o valoare suplimentară pentru conservarea articulației genunchiului atunci când amputația este inevitabilă. (Nivel 4; Clasă C)

10.2.3.

Artera femurală superficială (AFS)

În acest ghid, leziunile AFS nu sunt clasificate în conformitate cu ghidul TASC II, deși aceasta este considerată în general metoda standard de clasificare în vederea tratamentului bolii arteriale periferice. Definițiile leziunilor aterosclerotice se modifică odată cu dezvoltarea rapidă a intervențiilor și dispozitivelor endovasculare (TASC I versus TASC II). Mai mult, utilizarea

clasificării

TASC

poate

fi

problematică

din

cauza

diferențelor

considerabile interindividuale de interpretare. Totuși, după răspândirea pa scară largă a sistemului de clasificare TASC în ultimele decenii, majoritatea studiilor au utilizat această metodă pentru clasificarea leziunilor studiate. De aceea, clasificarea TASC este încă menționată în mod repetat în acest ghid, dar este eliminată din cadrul recomandărilor de tratament. Pentru uzul pe viitor în cercetare și pentru recomandările de tratament, se propune un sistem de clasificare bazat pe lungimea leziunii, nu pe descrierile complexe anatomo-regionale ale leziunilor folosite în clasificarea TASC.

Tratamentul endovascular

Tratamentul endovascular este considerat tot mai des un tratament de primă linie al leziunilor

aterosclerotice

din

segmentul

femuro-popliteu.

Totuși,

rata

de

succes

al tratamentului endovascular din leziunile femuro-poplitee depinde de factori variabili, printre care se numără prezența diabetului zaharat sau a bolii renale cronice, caracterizarea leziunii ca stenoză sau ocluzie, lungimea leziunii și starea circulației colaterale crurale, iar acești factori sunt adesea nefavorabili la pacienții cu ICM. În ciuda excelentelor rate inițiale de

succes tehnic și clinic ale PTA efectuată pentru stenozele arterei femuro-poplitee în serii care au studiat extinderea completă a bolii arterelor periferice - majoritatea incluzând mai puțin de 15% pacienti cu ICM - datele obținute pentru ICM sunt mult mai slabe. Acest fapt a fost ilustrat printr-o meta-analiză efectuată de Muradin și colab.care au demonstrat că ratele permeabilității primare după 3 ani au fost clar inferioare după recanalizarea ocluziilor AFS la pacienții cu ICM, comparativ cu cei care sufereau de claudicație.

Eșecul tehnic al angioplastiei provocat de disecție sau prolapsul plăcii de aterom a fost redus în mare parte odată cu introducerea stenturilor metalice simple, dar restenozarea a rămas o problemă majoră care reduce beneficiul pe termen lung al stentării. Totuși, o meta-analiză a raportat rate de permeabilitate după 3 ani de 58-68% la pacienții cu ICM.

Stenturile

auto-expandabile

de

nitinol

au

ameliorat

și

mai

mult

terapia endovasculară a AFS și oferă rezultate mai durabile decât stenturile din oțel inoxidabil (cu balon expandabil). În ciuda faptului că aceste studii au inclus în principal pacienți cu claudicație (proporția față de pacienții cu ICM 14 - 89%), rezultatele stentării cu stent auto- expandabil de nitinol par să fie benefice și pentru pacienții cu ICM. Stentarea primară cu nitinol s-a dovedit benefică comparativ cu PTA cu stentare de scurtă durată, în special pentru leziunile mai lungi ale AFS (lungimea medie a leziunii a viariat între 9,8 ± 5,4 cm și 20,35 ± 9,46 cm). Ratele raportate de salvare a membrului la 36 de luni după stentarea AFS la pacienții cu ICM au fost cuprinse între 76 - 75%. În cazul leziunilor cu lungimea < 5,0 cm, beneficiul stentării primare este discutabil, după cum a ilustrat meta-analiza efectuată de Kasapis și colegii săi, care au demonstrat că nu există diferențe între rata de restenozare și recanalizare a vasului abordat în ciuda unei rate mai mari de succes imediat observată în asociere cu intervenția de stentare, față de angioplastia neînsoțită de altă intervenție.

Au fost publicate diverse studii care susțin tratamentul endovascular al leziunilor femuro-poplitee lungi (TASC C și D), însoțit sau nu de stentare. Han și colaboratorii săi și-au publicat rezultatele despre tratamentul endovascular stratificat în funcție de tipul TASC al leziunii și au demonstrat că ratele de salvare a membrului obținute după tratamentul endovascular la 243 pacienți cu ICM după 24 de luni au fost 81,0 ± 12,9%, 81,1 ± 6,8% și 71,9 ± 8,0% pentru leziunile AFS TASC A+B, C și respectiv D. Ratele mari de restenozare ale stenturilor simple de nitinol observate mai ales pentru leziunile aterosclerotice lungi ale AFS și din regiunea poplitee oferă un teren propice pentru inovații tehnice ulterioare care să crească ratele de permeabilitate. O inovație importantă și promițătoare a fost stentul-grefă (numit și stentul acoperit, endogrefă, bypass endoluminal sau "thrupass"). Majoritatea stenturilor-grefă sunt alcătuite din stenturi de nitinol acoperite cu politetrafluoroetilen (PTFE) și au fost dezvoltate pentru a preveni restenozarea provocată de hiperplazia intimei. Ratele de permeabilitate primară după 1 an pentru leziunile < 10 cm tratate cu stenturi-grefe PTFE au fost de aproximativ 90% în ICM. Totuși, pentru leziunile mai lungi ale AFS tratate cu stenturi-grefe PTFE au fost raportate rate mai mici și foarte variabile de permeabilitate după 1 an, acestea fiind cuprinse între aproximativ 48% și 81 % și, în general, rate mai reduse de permeabilitate au fost observate la pacienții cu ICM și leziuni ocluzive. Studii randomizate viitoare sunt necesare pentru a demonstra eficacitatea și superioritatea stenturilor-grefă (heparinizate) comparativ cu stenturile de nitinol simple.

Există o preocupare majoră legată de utilizarea stenturilor acoperite, și anume posibila pierdere a vaselor colaterale pre-existente însoțită de deteriorare acută în cazul ocluziei stentului-grefă; totuși, această ipoteză nu a fost confirmată încă prin dovezi.

O altă strategie propusă pentru a împiedica hiperplazia intimală este reprezentată de stenturile farmacoactive (SF). Primele studii clinice pilot (SIROCCO 1 și II) care au comparat stenturile acoperite cu sirolimus cu stenturile simple de nitinol utilizate la nivelul AFS nu au reușit să demonstreze diferențe importante și semnificative între cele două grupuri de tratament.

Deoarece leziunile complexe, lungi, sunt de obicei prezente la pacienții cu ICM, recanalizarea

endovasculară

cu

succes

a

AFS

poate

fi

obținută

uneori

numai

prin angioplastie subintimală (ASI). ASI a fost asociată cu rate mari de salvare a membrului, cuprinse între 85% și 90% după 1 an, în ciuda unei rate de permeabilitate primară la 1 an redusă, de 50%.

O problemă importantă ridicată de popularitatea intervențiilor endovasculare, în special în cazul leziunilor complexe, este reprezentată de posibila modificare a nivelului intervențiilor deschise ulterioare, după eșecul intervenției endovasculare. Joels și colab. au raportat că problema modificării nivelului unei intervenții deschise practicate după eșecul unei intervenții endovasculare este acceptabilă și, chiar dacă nivelul se modifică, acest lucru nu înseamnă obligatoriu rezultate clinice diferite.Ei au demonstrat că numai 23 din cei 276 de pacienți supuși unei recanalizări endovasculare a AFS s-au prezentat cu eșecul precoce al intervenției și că acest eșec a modificat nivelul intervenției deschise ulterioare numai la o treime dintre pacienți. Amputația datorată eșecului precoce a fost necesară la un singur pacient (0,4%). Totuși, acești cercetători nu au inclus leziunile TASC D. Faptul că pacienții cu ICM

pot

necesita

intervenții

ulterioare

(deschise

sau

endovasculare)

pentru

salvarea membrului, chiar și după o intervenție endovasculară eșuată, este susținut de Ryer și colegii săi.

Intervenția chirurgicală

Intervenția de bypass a fost și a rămas standardul de aur pentru tratamentul leziunilor lungi ale AFS. Vena safenă mare este cel mai bun vas care poate fi folosit în intervenția de bypass infrainghinal. Bypass-ul femuro-popliteu efectuat deasupra genunchiului are o rată de permeabilitate de 77,2% după 5 ani la pacienții cu claudicație și 69,4% la pacienții cu ICM, dacă este folosită vena safenă drept canal vascular. Bypass-ul autolog cu venă safenă mare efectuat sub genunchi are rate de permeabilitate primară similare cu cel efectuat deasupra genunchiului. Pentru ICM, au fost raportate rate de salvare a membrului de 86,9% (± 7,6%) la

2

ani

după

bypass-ul

femuro-popliteu

deasupra

genunchiului

cu

grefă

venoasă neinversată.Canalele venoase sunt mai performante decât grefele sintetice indiferent de materialul folosit (dacron sau PTFE). Același lucru este valabil și pentru canalele venoase prelevate de la nivelul brațului comparativ cu bypass-urile cu grefe sintetice, la pacienții cu ICM.

Studiul BASIL este singurul studiu clinic randomizat care a comparat o strategie cu PTA inițială și o strategie cu bypass chirurgical inițial la pacienți cu ischemie severă a membrelor; nu a identificat diferențe între supraviețuirile fără amputație din cele două grupuri. Totuși, în cazul pacienților care au supraviețuit mai mult de 2 ani după intervenția inițială, pacienții randomizați la bypass-ul chirurgical au avut supraviețuiri fără amputație și generale superioare.

Rezultate mai puțin favorabile au fost raportate de Lepantalo și colaboratorii săi pentru intervențiile cu stent-grefă

într-un studiu randomizat, multicentric întrerupt prematur (din cauza rezultatelor dezavantajoase din grupul tratat cu stent-grefă) care a comparat

intervențiile cu stent-grefă și bypass-ul cu material sintetic pentru ocluziile AFS (ocluzii TASC II B și C).Spre deosebire de alte studii, care au inclus în principal pacienți cu claudicație intermitentă, acesta a

inclus numai pacienți cu ICM pe baza unor criterii riguroase de includere și au raportat corespunzător modul de secretizare. Ei au raportat rate de permeabilitate primară și secundară la 1 an semnificativ mai mici în grupul tratat cu stent- grefă comparativ cu grupul tratat prin bypass, de 46% față de 84% și respectiv de 63% față de 100%.

În total, rezultatele acestor studii favorizează în continuare utilizarea bypass-ului femuro-popliteu în detrimentul intervențiilor cu stent-grefă la pacienții cu ICM și cu leziuni lungi ale AFS, în special în prezența ocluziilor lungi. Sunt necesare SCR viitoare care să compare aceste modalități terapeutice (și cu endogrefa heparinizată) în subgrupuri specifice de pacienți cu ICM, pentru a permite tragerea unor concluzii definitive despre aceste terapii.

Intervențiile hibrid

Intervențiile hibrid care asociază chirurgia la nivelul AFC sau bypass-ul originii distale cu angioplastia AFS reprezintă o altă variantă de tratament al leziunilor AFS. Intervențiile hibrid studiate sunt extrem de diverse și, din acest motiv, nu pot fi prezentate cifre pentru ratele de permeabilitate și de salvare a membrului. Ratele de permeabilitate după intervențiile hibrid sunt extrem de variate, fiind cuprinse între 84% pentru rata de permeabilitate primară la 3 ani și 58% după 41 de luni de monitorizare. Totuși, ratele raportate de salvare a membrului la 3 ani după intervenție depășesc 80%. De asemenea, în cadrul unei intervenții hibrid este posibilă efectuarea unei endarterectomii la distanță a arterei femurale superficiale (EDAFS). Ratele de permeabilitate din studiile retrospective sunt promițătoare până în prezent, fiind cuprinse Între 61 - 69% după 18 - 33 luni. În studiul REVAS, au fost comparate EDAFS și bypass-ul de deasupra genunchiului folosite pentru tratamentul leziunilor TASC C și D ale AFS. Ratele de perrneabilitate primară după 1 an au fost de 61% pentru EDAFS și 73% pentru bypass, iar ratele de permeabilitate secundară au fost similare, de 79%.

Balonul farmacoactiv. crioplastia, balonul tăietor, laser excimer

Baloanele farmacoactive, folosite cu succes pentru angioplastia arterelor coronare, nu au fost studiate pe scară largă în cazul arterelor femuro-poplitee. Datele disponibile obținute pe termen scurt după folosirea baloanelor farmacoactive pentru PTA în regiunea fernuropoplitee sunt încurajatoare, dar aceste studii s-au concentrat în principal asupra leziunilor relativ scurte și au abordat aproape exclusiv pacienți cu claudicație. Sunt necesare monitorizarea de durată și studii randomizate de dimensiuni mai mari pentru a clarifica beneficiul pe care îl pot aduce baloanele farmacoactive pe termen lung. Aceste studii trebuie să includă un număr suficient de pacienți cu ICM pentru a trage concluzii rezonabile referitoare la acest subgrup de pacienți.

Nu există date despre comparația directă dintre crioplastie, baloanele tăietoare și laserul excimer și tratamentul convențional endovascular la pacienții cu ICM. Crioplastia pare să nu ofere beneficii în regiunea femuro-poplitee. Baloanele tăietoare au un design scurt și, din acest motiv, utilizarea lor este limitată pentru leziunile lungi ale AFS. Utilizarea laserului excimer s-a dovedit a fi eficace în ICM, dar nu există dovezi care să susțină superioritatea sa comparativ cu angioplastia convențională sau angioplastia subintimală în ICM.

Avându-se în vedere problemele generate de utilizarea clasificarii din ghidul TASC a leziunilor aterosclerotice - în special diferentele mari de interpretare interindividuala care genereaza interpretari problematice ale rezultatelor terapeutice publicate în literatura de specialitate – se propune o clasificare simplificata bazata pe lungimea leziuniii, în locul unor descrieri complexe anatomo-regionale. Studiile viitoare care vor folosi aceasta clasificare trebuie sa-i demonstreze aplicabilitatea si eventual necesitatea unor subclasificari, ex. leziuni ocluzive sau stenotice.

ICM (partial) bazata pe leziuni ale AFS



Lungimea leziunii < 5 cm

PTA cu stentare provizorie



Lungimea leziunii 5 - 15 cm

PTA cu stent auto-expandabil



Lungimea leziunii > 15 cm

Starea generala permite interventia chirurgicala deschisa

Da

Interventie deschisa de bypass (în special la pacientii mai tineri si cu leziuni ocluzive):

1.

Venos

2.

Sintetic Nu

Alternativa la interventia deschisa:

1.

Stent-grefa

2.

Endarterectomie la distanta

3.

(Terapii celulare care vor fi dezvoltate în

viitor)

Recomandări

Este necesar un sistem de clasificare nou și îmbunătățit pentru leziunile din boala arterială periferică, pentru ameliorarea interpretărilor interindividuale, deoarece acest aspect este deficitar în cazul clasificării TASC. De aceea, am recomanda un sistem bazat pe lungimea leziunii care să clasifice leziunile în scop de cercetare și pentru managementul clinic (clasificarea EUSC). Cercetări viitoare trebuie să demonstreze aplicabilitatea și reproductibilitatea clasificării și valoarea suplimentară a unei posibile subdivizări în leziuni stenotice și ocluzive. (Nivel 5; Clasă D)

Pentru leziunile scurte ale AFS(<5 cm) este preferat tratamentul prin angioplastie. Stentarea leziunilor scurte trebuie efectuată numai dacă prin aplicarea PTA s-au obținut rezultate nesatisfăcătoare. (Nivel la; Clasă B)

Pentru leziunile intermediare ale AFS (5 -15 cm) este preferat tratamentul prin PTA, cu stentare primară cu stent simplu de nitinol. (Nivel lb; Clasă B)

Valoarea suplimentară a stenturilor farmacoactive și a Stenturilor-grefă PTFE urmează să fie demonstrată pentru pacienții cu ICM.

Atunci când se poate folosi o venă autologă pentru construcția traiectului vascular, intervenția de bypass reprezintă tratamentul preferat al leziunilor lungi ale AFS (> 15 cm),

în

special

la

pacienții

mai

tineri.

Deși

rezultatul

unei

prime

abordări endovasculare este similar pe termen scurt cu cel al bypass-ului cu material sintetic în cazul leziunilor lungi ale AFS la pacienții cu ICM, bypass-ul oferă rezultate superioare la pacienții cu stare clinică mai bună și trebuie să fie preferat la pacienții la care speranța estimată de viață depășește 2 ani. (Nivel lb; Clasă B)

Pentru leziunile lungi ale AFS (> 15 cm), tratamentul endovascular (intraluminal sau subintimal) cu un stent-grefă pare acceptabil dacă starea pacientului contraindică o intervenție deschisă. Valoarea stentului-grefă heparinizat nu a fost încă confirmată. (Nivel 3b; Clasă C)

Intervențiile hibrid reprezintă modalitatea terapeutică preferată indiferent de lungimea leziunii la pacienții cu risc înalt care nu pot fi supuși unei intervenții chirurgicale deschise de bypass sau dacă nu există o venă potrivită pentru bypass, dacă este posibilă o intervenție de revascularizare minim deschisă, de tipul EFC. (Nivel 2b; Clasă B)

10.2.4.

Boala infrapoplitee

În ciuda importanței problemei, care în prezent este tot mai mare din cauza populației diabetice și vârstnice în continuă creștere, există un număr neașteptat de mic de dovezi de calitate în literatura științifică, care să susțină o anumită strategie pentru pacienții cu ICM și boală infrapoplitee.

Mai

multe

studii

au

demonstrat

că

revascularizarea

chirurgicală

reprezintă tratamentul standard pentru salvarea membrului la pacienții cu ICM provocată de boala aterosclerotică a arterelor infrapoplitee, dar intervențiile endovasculare practicate la nivelul leziunilor infrapoplitee reprezintă o opțiune mult mai puțin invazivă și sunt considerate în prezent o alternativă viabilă la bypass-ul chirurgical în multe cazuri.

10.2.4.1

Revascularizarea chirurgicală a leziunilor infrapoplitee

Din păcate, SRC și studiile observaționale care compară diverse tratamente aplicate pentru ICM raportează rar descrierea anatomică detaliată a bolii și localizarea relativă a tratamentului; de aceea, nu pot fi trase concluzii specifice pentru pacienții cu boală infrapoplitee izolată.

Studiul PREVENT III a folosit o terapie moleculară inovatoare (edifoligide; țintă falsă a factorului de transcripție E2F) pentru a preveni eșecul grefei venoase la pacienți supuși unei

revascularizări

infrainghinale

pentru

ICM,

și

a

raportat

o

rată

de

mortalitate perioperatorie de 2,7%, rate de permeabilitate a grefe: primară și secundară de 61 % și 80%, și rate de salvare a membrului și de supraviețuire la 1 an de 88% și respectiv 84%. La majoritatea celor 1404 pacienți bypass-ul a fost anastomozat distal cu vasele tibiale sau pedale/plantare, dar nu a fost raportată o analiză separată a acestui subgrup.

În studiul BASIL, numai 10% dintre anastomozele distale ale bypass-ului au fost localizate distal de arterele poplitee. Mai mult, design-ul studiului a inclus numai pacienți la care au fost considerate adecvate și terapia chirurgicală și cea endovasculară, ceea ce înseamnă că cele mai complexe cazuri au fost tratate în afara acestui studiu clinic (probabil prin intervenție chirurgicală).

Deși nu există SRC care să urmărească selectiv rezultatele grefelor din diferite materiale folosite pentru reconstrucția prin bypass a arterelor infrapoplitee, există multe dovezi

conform

cărora

venele

oferă

rezultate

mai

bune

decât

celelalte

materiale. Permeabilitatea imediată și pe termen lung este îmbunătățită prin utilizarea autologă a venei safenă mare, indiferent dacă aceasta este in situ sau inversată. Anastomozele proximale (AFC, AFS sau artera poplitee) și distale (arterele tibială și pedale) ale bypass-urilor infrainghinale pot fi variate, în functie de extensia bolii aterosclerotice. După ce Veith a propus în 1981 "principiul bypass-ului scurt", a fost recomandată utilizarea unor regiuni mai

distale

pentru

originea

bypass-ului

(bypass-uri

poplitee

-

distale).

Avantajele

sunt reprezentate de reducerea disecției din regiunea inghinală, utilizarea unor grefe din materiale mai scurte și reducerea timpului operator.

O meta-analiză a intervențiilor de bypass cu grefă venoasă poplitee - distală a raportat o rată de permeabilitate primară a grefei la 5 ani de 63 ± 4%, o rată de permeabilitate secundară de 70 ± 5% și o rată de salvare a piciorului de 78 ± 4%.

Atunci când vena safenă mare nu este disponibilă sau nu poate fi folosită, materialele alternative folosite pentru grefe includ vene autologe, material de allogrefă (venă crioprezervată și allogrefă arterială) și material sintetic, de tipul PTFE. O meta-analiză a intervenției de bypass cu allogrefă la nivelul arterelor infrapoplitee a identificat o rată redusă de permeabilitate la 5 ani (cuprinsă Între 19% și 30% pentru diferite grefe: venă prezervată la rece, artere crioprezervate, vene din cordon ombilical și vene crioprezervate) și rate reduse de păstrare a piciorului (cuprinse între 55% și 60%).

Rezultate mai bune în lipsa venei safenă mare au fost obținute prin utilizarea unei alte vene autologe. Deși această abordare are dezavantaje, cum ar fi necesitatea prelevării unei vene din regiuni aflate la distanță și construcția unor grefe compuse, meta-analiza intervențiilor de bypass cu grefe venoase autologe alternative au raportat rezultate mult superioare celor raportate pentru grefele non-autologe. Estimările cumulate la 5 ani au fost de 46,9% pentru permeabilitatea primară, 66,5% pentru permeabilitatea secundară și 76,4% pentru

păstrarea

piciorului.

Artera

(sau

arterele)

radială

poate

fi

folosită

pentru revascularizarea de salvare a membrului dacă nu sunt disponibile alte vene autologe care ar putea fi folosite. În literatura științifică au fost raportate numai serii scurte de caz, care au inclus aproape în exclusivitate pacienți diabetici.

Utilizarea bypass-ului PTFE la nivelul arterelor infrapoplitee se asociază cu rezultate slabe pe termen lung. O meta-analiză a efectelor aleatorii a oferit estimări cumulate la 5 ani de 31 % pentru permeabilitatea primară a grefei, 40% pentru permeabilitatea secundară și 56% pentru păstrarea piciorului. Rezultatele au fost ceva mai bune pentru o serie de grefe PTFE asociate cu intervenții ajutătoare la nivelul anastomozelor distale (grefe compuse din venă și PTFE, patch-uri, manșoane și fistule arterio-venoase), comparativ cu o serie de grefe PTFE neînsoțite de alte intervenții.

De asemenea, au fost raportate combinații între bypass-ul popliteal-distal și tratamentul endovascular al leziunilor AFS, efectuate pentru a îmbunătăți succesul tehnic și rata de permeabilitate.

Recomandări

Vena safenă mare este superioară față de alte materiale și trebuie să fie folosită preferențial pentru intervențiile de bypass le nivelul arterelor infrapoplitee. (NiveI3b; Clasă B)

Dacă vena safenă mare nu este disponibilă sau nu are o calitate corespunzătoare, se va prefera utilizarea unor grefe venoase autologe alternative (cu un singur segment sau compuse) în locul grefelor PTFE de bypass. (Nivel 4; Clasă C)

10.2.4.2

Revascularizarea endovasculară

Angioplastia

Scopurile primare ale angioplastiei infrapopliteale din ICM sunt reprezentate de restaurarea fluxului spre piciorul ischemie prin cel puțin unui ax vascular și menținerea permeabilității arterei tratate cât mai mult timp posibil, sau măcar cât este necesar pentru vindecarea ulcerelor, ameliorarea durerii și pentru a evita recidiva ICM.

În trecut, angioplastia infrapopliteală a fost rezervată pentru pacienții cu leziuni stenotice scurte sau pentru cei care nu sunt candidați pentru intervenția de bypass, dar în ultimii 5 - 10 ani, această intervenție terapeutică a fost folosită tot mai dus și pentru leziuni tot mai complexe. Datorită evoluției înregistrată de tehnică și disponibilității tot mai largi a materialelor specifice, unii autori susțin că abordarea endovasculară de primă intenție a vaselor de sub nivelul genunchiului trebuie folosită preferențial înaintea bypass-ului. Au fost propuse

diferite

abordări

endovasculare,

inclusiv

prin

puncție

femurală

ipsilaterală, anterogradă sau controlaterală retrogradă, sau, mai recent, prin puncție tibială anterioară sau posterioară retrogradă ori prin încrucișare retrogradă din arcul arterial pedal (tehnica arcului pedal plantar).

Din păcate, nivelul de evidență pentru tratamentul endovascular al vaselor sub nivelul genunchiului este încă redus. Dacă se are în vedere lipsa SRC care sa compare tehnicile chirurgicale și cele endovasculare la pacienți cu boală infrapopliteală. cele mai relevante date din literatura de specialitate provin din extrapolarea SRC care au comparat rezultatele bypass-ului și ale angioplastiei cu balon la diferite nivele la pacienți cu ICM, și din meta-analiza seriilor retrospective de cazuri în care nu au fost identificate erori sistematice.

O altă modalitate de reducere a erorilor sistematice apărute în comparații este de ajustare a diferențelor prin utilizarea analizei scorului de înclinație în cohorte de mari dimensiuni.

Recent,

au

fost

comparați

pacienti

tratați

pentru

ICM

prin

proceduri endovasculare de revascularizare și prin intervenții chirurgicale la nivelul arterelor crurale sau pedale. În seria generală, intervențiile prin PTA și prin bypass au obținut rate similare de salvare a membrului după 5 ani (75,3% față de 76,0%), de supraviețuire (47,5% față de 43,3%) și de supraviețuire în lipsa amputației (37,7% față de 37,3%), sugerându-se astfel că PTA infrapopliteală, dacă este fezabilă, folosită ca strategie de primă intenție va oferi aceleași rezultate pe termen lung ca și intervenția de bypass în ICM, dacă reintervențiile chirurgicale sunt folosite în mod activ. Într-un subgrup de pacienti care au fost supuși revascularizării izolate infrapoplitee, PTA s-a asociat cu rate mai bune de salvare a membrului (75,5% față de 68,0%, p= 0,042). Atunci când poate fi aplicată, strategia de folosire de primă intenție a PTA pare să ofere rezultate mai bune decât intervenția chirurgicală de bypass infrainghinal la pacienții cu vârste de cel puțin 80 de ani.

Din păcate, singurul studiu clinic randomizat major care a comparat PTA cu intervenția chirurgicală în boala ocluzivă a arterelor periferice (BASIL) a inclus pacienți cu leziuni infrainghinale și nu cu leziuni infrapopliteale izolate și nu a raportat detalii despre segmentele

anatomice

tratate

și

rezultatele

relative.

În

consecință,

nu

este

posibilă extrapolarea datelor, iar acest fapt limitează analiza rezultatelor oferite de angioplastie și intervenția chirurgicală în cazul pacienților cu boală crurală izolată.

Într-o meta-analiză recentă a angioplastiei infrapoplitee efectuată în ICM care a inclus un număr mare de cazuri, estimarea cumulativă a succesului a fost de 89,0 ± 2,2% pentru rezultatele tehnice imediate, iar rata mortalității timpurii a fost de 1,8%. Dacă este

comparată cu rezultatele meta-analizei referitoare la bypass-ul popliteal distal, durabilitatea angioplastiei infrapoplitee este limitată, dar beneficiul clinic este acceptabil deoarece rata de salvare a membrului de 82% după 3 ani nu este inferioară celei obținute prin revascularizare chirurgicală, confirmându-se astfel că salvarea membrului nu depinde numai de ratele pe permeabilitate. Astfel, pentru evaluarea unei terapii la pacienții cu ICM, trebuie urmărite rata de permeabilitate, dar și rata de succes clinic. Intervențiile secundare sunt mult mai frecvente după tratamentul endovascular al arterelor infrapoplitee. Încercările repetate de efectuare a angioplastiei, care nu sunt întotdeauna inofensive, au unele avantaje față de intervențiile repetate de bypass, care sunt dificile și nu sunt mereu fezabile.

Recomandări

Tratamentul endovascular al arterelor infrapoplitee poate asigura rate de salvare a membrului similare cu cele oferite de bypass-ul chirurgical, dar sunt însoțite de o mortalitate și morbiditate procedurale mai reduse. Angioplastia este rezonabilă pentru tratamentul

de

primă

intenție

al

pacienților

cu

ICM

și

leziune

infrapoplitee

In majoritatea cazurilor, dacă se are în vedere că procedura intervențională nu exclude intervenții chirurgicale ulterioare. (Nivel 4; Clasă C)

Tratamentul chirurgical trebuie avut în vedere pentru leziuni anatomice mai complexe ale vaselor sub nivelul genunchiului sau în cazul eșecului intervenției endovasculare și a persistenței simptomelor clinice de ICM. (Nivel 4; Clasă C)

Stentarea

Noi tehnici endovasculare au fost propuse pentru îmbunătățirea rezultatelor obținute prin angioplastie simplă, iar acestea includ utilizarea stentului metalic simplu (cu balon expandabil

sau

stenturi

auto-expandabile),

a

balonului

și

stentului

farmacoactiv,

a crioplastiei, laserului și aterectomiei. Datele referitoare la aceste tehnologii noi încă sunt obținute mai ales din câteva SRC de mici dimensiuni și din serii retrospective de cazuri, cu un număr limitat de pacienți și monitorizare clinică și instrumentală relativ scurtă.

Deși prima utilizare a stenturilor în leziuni infrapoplitee a fost raportată cu peste 15 ani în urmă, au fost formulate mai multe îngrijorări referitoare la utilizarea lor, cu privire la riscul de fractură a stentului, restenozare, tromboză, și la rolul probabil limitat al unei endoproteze cu acțiune locală introdusă într-un vas cu afectare difuză.

Stentul cu balon expandabil:

Fering și colab.au fost primii care au demonstrat siguranța și utilitatea stentării primare a leziunilor infrapoplitee folosind stenturi coronariene, într-o serie retrospectivă de mari dimensiuni.

Primul SRC care a abordat acest subiect a fost studiul InPeria publicat de Rand și colab., care a investigat stenturile acoperite cu carbon

în comparație cu angioplastia cu balon la nivelul arterelor infrapoplitee. Pentru grupul tratat cu stent, permeabilitatea primară cumulativă după 6 luni a fost de 83,7% (prag de restenozare 70%) și de 79,7% (prag de restenozare 50%). Pentru PTA, permeabilitatea primară după 6 luni a fost 61,1 % (prag de restenozare 70%) și de 45,6% (prag de restenozare 50%) (P< 0,05). Deși rezultatele obținute după 6 luni au fost superioare în grupul tratat prin stentare, monitorizarea clinică la 9 luni efectuată a demonstrat niveluri similare de ameliorare clinică și salvare a membrului

(95% față de respectiv 91%) și rate similare de permeabilitate la 1 an, de aproximativ 60%.Până în prezent, nu sunt disponibile date obținute din monitorizări mai îndelungate.

Mai recent, au fost prezentate la întrunirile internaționale date din trei SRC care au comparat soluții noi pentru boala ateroscierotică infrapoplitee (deși manuscrisele pentru publicare nu au fost prezentate încă). Aceste studii au descoperit că stenturile farmacoactive sunt superioare angioplastiei sau stenturilor metalice simple în cadrul revascularizării de sub nivelul genunchiului. În particular, studiul ACHILLES a demonstrat o permeabilitate primară mai bună pentru stenturilor farmacoactive cu sirolimus și cu balon expandabil comparativ cu angioplastia cu balon, în regiunea infrapoplitee, iar studiile YUKON și DESTINY au demonstrat

că

stenturile

farmacoactive

amplasate

sub

nivelul

genunchiului

(un

stent farmacoactiv cu sirolimus și respectiv un stent farmacoactiv cu everolimus) și un stent metalic simplu au oferit beneficii similare. Totuși, nu s-a observat o diferență semnificativă între ratele de salvare a membrului.

În

ciuda

rezultatelor

încurajatoare

din

aceste

SRC

observate

pentru

stenturile farmacoactive de la nivelul vaselor infrapoplitee, trebuie remarcat că mai multe criterii de includere folosite în aceste studii au restricționat înrolarea pacienților la cei cu manifestări limitate ale bolii aterosclerotice tibiale, fiind incluși pacienții cu caudicație (Rutherford 3) și excluși cei cu pierderi tisulare severe (Rutherford 6).

Alți autori au raportat rezultate pozitive în urma stentării primare cu ajutorul stenturilor coronariene cu balon expandabil, farmacoactive, folosite pentru boala infrapoplitee în studii mici, nerandomizate, desfășurate într-un centru unic. Aceste studii demonstrează obținerea unor rezultate clinice favorabile cu stenturi farmacoactive în prima perioadă de monitorizare, cu rate de permeabilitate demonstrată angiografie semnificativ mai mari și cu mai puține reintervenții din motive clinice, față de angioplastia simplă sau cu stenturi metalice simple. Totuși, aceste rezultate trebuie să fie interpretate cu prudență deoarece aceste studii au avut dimensiuni mici iar intervalul de monitorizare a fost limitat. Este de remarcat că majoritatea acestor studii au fost sponsorizate de industria farmaceutică.

Se

anticipează

că

în

viitorul

apropiat

vor

fi

publicate

date

complete

despre monitorizarea pe termen mai lung a acestor pacienți, inclusiv despre endpoint-urile clinice și evaluarea vindecării plăgilor.

Stenturile de nitinol auto-expandabile

Principalele restricții existente pentru utilizarea platformelor de stentare simple sau farmacoactive cu balon expandabil pentru vasele SNG sunt reprezentate de lungimile scurte existente și de vulnerabilitatea la compresia externă (în special în treimea distală a arterelor tibiale anterioară și posterioară). Din acest motiv, majoritatea studiilor disponibile sunt limitate la leziuni infrapoplitee scurte, focale, de până la 3 crn, care nu sunt reprezentative pentru leziunile tipice lungi ale vaselor de sub nivelul genunchiului.

În prezent sunt disponibile pe piață stenturi de nitinol auto-expandabile lungi, cu ghidaj subțire, cu profil redus, care sunt concepute și construite special pentru arterele infrapoplitee, dar datele clinice sunt încă limitate la studii nerandomizate, de mici dimensiuni.

O analiză sistematică efectuată în colaborare și o meta-analiză" a studiilor clinice care s-au concentrat asupra stentarii sub nivelul genunchiului a pacienții cu ICM a identificat 18 studii nerandomizate care au inclus peste 600 de pacienți. Datele au demonstrat că stentarea efectuată cu stenturi cu balon expandabil sau autoexpandabile în cazul dilatării nesatisfăcătoare a balonului, s-a asociat cu rezultate satisfăcătoare de-a lungul unui interval

median de urmărire de 12 luni după tartament: restenozarea dublă în interiorul stentului s-a observat in 25,7% din cazuri, permeabilitatea primară s-a obținut în 78,9% din cazuri , ameliorarea clasei Rutherford s-a înregistrat în 91,3% din cazuri și s-a reușit salvarea membrului în 96,4% din cazuri. Subanalizele care s-au concentrat asupra tipului de dispozitiv au demonstrat că stenturile cu balon expandabil și stenturile auto-expandabile care evită segmentele articulare sau vasele pedale au performanțe similare pe termen scurt și mediu. În

plus,

datele

disponibile

sugerează

superioritatea

stenturilor

farmacoactive

față

de stenturile metalice simple din punct de vedere al permeabilității primare și nevoii de revascularizare.

Recomandare

Leziunile

infrapoplitee

scurte,

focale,

pot

fi

tratate

cu

ajutorul

stenturilor farmacoactive, acestea asigurând rate îmbunătățite de permeabilitate. (Nivel 2b; Clasă B)

Stentul bioabsorbabil:

Posibilitatea de a evita un implant metalic permanent (stent bioabsorbabil cu tehnologie de tip schelă) a apărut ca o tehnologie foarte interesantă prin care se combină prevenția mecanică a recidivei vasculare cu avantajele unei perspective pe termen lung. Stentul bioabsorbabil ar putea permite desfășurarea unui proces pozitiv de remodelare, cu lărgirea lumenului vascular care să compenseze apariția hiperplaziei intimale sau a unor noi leziuni.

Primele date publicate cu aplicabilitate pentru coronare despre un stent absorbabil polimeric cu eliberare locală de everolimus au fost foarte promițătoare, demonstrând o eliminare aproape completă a hiperplaziei intimale și a necesității de revascularizare după l an.

Din păcate, aceleași rezultate promițătoare nu au fost validate și pentru vasele de sub nivelul genunchiului. Studiul prospectiv

multicentric și randomizat care a evaluat stenturile absorbabile cu magneziu infrapopliteale comparativ cu angioplastia (studiul AMS- INSIGHT 1) a indicat că tehnologia poate fi utilizată în siguranță, dar nu și-a demonstrat eficacitatea din punct de vedere ar permeabilității pe termen lung comparativ cu PTA standard, la nivelul vaselor infrapopliteale. Date obținute de la 117 pacienți (147 membre cu ICM) au demonstrat rate de restenozare dublă semnificativ mai mari după 6 luni (68% față de 42%, p= 0,01) cu un ritm de pierdere a lumenului aproape de două ori mai mare. Trebuie precizat că stentul stenturile absorbabile cu magneziu nu au fost farmacoactive.

Recomandare

Stenturile

metalice

absorbabile

din

generația

actuală

nu

și-au

demonstrat superioritatea din punct de vedere al permeabilității pe termen lung față de PTA standard la nivelul vaselor infrapopliteale. Sunt necesare modificări de design ale stenturilor și va fi necesară efectuarea unor studii clinice viitoare înainte de posibila aplicare pe scară largă a acestei tehnologii. (Nivel 1 b; Clasă B)

Balonul farmacoactiv

Ideea de a folosi un cateter cu balon pentru a administra medicamentul cu acțiune împotriva restenozării direct în zona arterială afectată este extrem de interesantă. Planul de a

reduce riscul de restenozare fără modificarea ireversibilă a structurii vasului de sânge reprezintă o perspectivă nouă și interesantă, dar datele clinice disponibile sunt limitate.

În prezent, sunt comparate într-o manieră randornizată două sisteme de cateterizare cu balon acoperite cu paclitaxel și PTA standard cu cateter cu balon fără acțiune farmacologică, folosite în tratamentul leziunilor infrapopliteale. Nu sunt disponibile date preliminare.

Este

posibil

ca

în

viitorul

apropiat

utilizarea

baloanelor

farmacoactive

pentru tratamentul vaselor sub nivelul genunchiului să se impună în practica curentă datorită dovezilor de eficacitate în reducerea ratelor de restenozare și limitărilor asociate cu alte tehnici disponibile. Totuși, eficacitatea clinică a baloanelor farmacoactive trebuie să aibă o importanță covârșitoare în decizia de alegere a acestora.

Recomandare

Angioplastia cu balon farmacoactiv este o tehnologie promițătoare pentru pacienții cu ICM și leziuni vasculare infrapopliteale. Totuși, înainte de implementarea ei pe scară largă în practica clinică, rezultatele studiilor pilot trebuie să fie confirmate de SRC în care pacienții să fie monitorizați pe termen scurt și lung. (Nivel 4; Clasă D)

10.2.5 Opțiuni terapeutice în ICM care nu presupun reconstrucția vasului Simpatectomia lombară

Simpatectomia lombară poate fi efectuată pe cale chimică sau chirurgicală. Studiile care să compare direct simpatectomia lombară cu un tratament conservator în cazul pacienților cu ICM sunt limitate. Numărul mic de studii randomizate care au fost desfășurate nu au reușit să demonstreze efectele benefice asupra endpoint-urilor obiective, de pildă asupra

ratei

de

amputație,

mortalității

sau

indicelui

tensional

gleznă-braț.

Totuși, simpatectomia lombară are un efect benefic asupra endpoint-urilor subiective, cum ar fi ameliorarea durerii de repaus. Aceasta din urmă a fost confirmată în mod repetat în numeroase studii de cohortă. De asemenea, aceste studii au sugerat și o mai bună vindecare a ulcerelor. Simpatectomiile lombare chimică și chirurgicală far să aibă rezultate la fel de bune și pot oferi beneficii și pacienților diabetici.

Recomandare

Simpatectomia lombară, efectuată pe cale chirurgicală sau chimică, nu trebuie să fie considerată o opțiune pentru împiedicarea amputației, Totuși, simpatectomia lombară chimică poate fi avută în vedere la pacienții cu ICM care nu pot fi supuși unei revascularizări, pentru ameliorarea simptomatologiei. (NiveI2a; Clasă B)

Stimularea măduvei spinării (SMS)

Stimularea medulară se realizează printr-o tehnică in care un pacemaker implantat activează cordoanele dorsale ale măduvei spinării printr-un electrod epidural. Primele studii au sugerat că acest dispozitiv ar puteajuca un rol în salvarea membrului la pacienții cu ICM. Totuși, o meta-analiză recentă a studiilor randomizate care au evaluat efectele SMS nu au reușit să demonstreze un efect benefic asupra ratei de amputație sau mortalității. S-a sugerat că unele subgrupuri de pacienți ar putea beneficia de SMS, dar această afirmație nu a putut fi confirmată de rezultatele meta-analizei. Majoritatea studiilor randomizate au demonstrat

ameliorarea durerii în grupul tratat cu SMS comparativ cu îngrijirile standard.Totuși, ratele complicațiilor sunt considerabile (12%), iar costurile tratamentului sunt mari.

Recomandare

Dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda stimularea medulară în tratamentul ICM.

(Nivel la; Clasă A)

Terapia genică și celulară

Medicina regenerativă a stârnit mult interes ca potențială strategie terapeutică pentru pacienții cu boală arterială periferică, în special pentru cei cu ischemie critică a membrelor. Terapiile genice și celulare angiogenice au fost studiate în context clinic după obținerea unor rezultate promițătoare în experimentele pe animale. Au fost efectuate studii pilot timpurii pentru diverse terapii genice care abordează factorul de creștere a endoteliului vascular (VEGF), factorul de creștere a fibroblastelor (FGF) și factorul de creștere a hepatocitelor (HGF), iar rezultatele au fost promițătoare. În general, studiile care au urmat, de dimensiuni mai mari, nu au reușit să confirme observațiile promițătoare ale studiilor pilot și, din acest motiv, terapia genică este folosită doar în cercetarea clinică. De exemplu, studiul TAMARIS de mari dimensiuni a randomizat 525 de pacienți cu ICM la care revascularizarea nu era viabilă la tratament cu FGF 1 neviral sau placebo. Studiul nu a reușit să demonstreze că FGF este eficace din punct de vedere al reducerii amputațiilor majore sau decesului și amputațiilor la acești pacienți.

Studii care au investigat posibila utilizare a terapiilor celulare în ICM sunt foarte heterogene: au fost administrate cantități diferite de celule, prin căi diferite de administrare, au fost administrate celule din surse variate și de tipuri variate. Recent, Fadini și colab.au efectuat o meta-analiză a studiilor clinice are au folosit terapii celulare la pacienți cu boală arterială periferică. Aceste studii au demonstrat aproape în unanimitate îmbunătățiri ale endpoint-urilor obiective și subiective; totuși, concluziile bazate pe aceste studii sunt limitate în mare parte de dimensiunile mici ale loturilor și design-ul nerandomizat al acestor studii. Sunt necesare studii de mari dimensiuni, randomizate și controlate cu placebo, care să se concentreze asupra endpoint-urilor relevante din punct de vedere clinic, pentru a se putea confirma rezultatele promițătoare și pentru a se putea răspunde la întrebările rămase în legătură cu terapia celulară, de exemplu care poate fi calea optimă de administrare și sursa celulelor.

Recomandare

Există date care sugerează potențialul promițător al terapiilor celulare pentru pacienții cu ICM. Totuși, înainte de implementarea clinică pe scară largă, rezultatele studiilor pilot trebuie să fie confirmate în studii clinice de mari dimensiuni, randomizate și controlate cu placebo. Până atunci, terapia celulară și cea genică trebuie folosite doar în scopul cercetării clinice. (Nivel 5; Clasă D)