Anexa din 23 aprilie 2008

--------

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale.

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................……….

...............................................................

Județ.........................................

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

I.

LISTA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI

Grupa de vârstă

*)

Nr. crt.

Numele

și prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta la 01.01.2008 *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției

tutelare

1

2

:

N

*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Anexa 1-a (continuare)

II.

LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Nr. crt.

Nume

și prenume

Cod numeric personal

Adresa

Vârsta la

01.01. 2008

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului

legal

1

2

:

N

Notă:

1.

Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .

Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniți și numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a asiguraților și a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) și/sau în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate .

2.

Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie,

.................................................

Validat de casa de asigurări de sănătate

.............................................

Data: ..................................

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei

01

Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori

unui organism privat autorizat

02*

Salariat

03

Pensionar pentru limită de vârstă

04

Pensionar de invaliditate

05*

Șomer sau beneficiar alocație de sprijin

06

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau

studenți și dacă nu realizează venituri din muncă

07

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri

08

Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane

asigurate

09

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990,

republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000

10

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994

11

Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004

12

Militari în termen

13

Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de

ajutor social în baza Legii nr. 416/2001

14

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv

15

Liber profesioniști

16

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la

asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura

17

Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic

încadrat

18*

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002

19

Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat,

cu modificările și completările ulterioare

20

Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc. )

21

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situații se vor atașa la fișa medicală actele doveditoare

Casa de asigurări de sănătate

...................................................

Anexa 1-c

Furnizorul de servicii medicale.........................

Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................……….

...............................................................

Județ.........................................

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

I.

MIȘCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

ÎN LUNA....................... ANUL...............

A.

Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.

Numele

și prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta la

01.01.

2008

*

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției

tutelare

1

2

….

B.

Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă

Număr asigurați:

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs

1.

2.

3.

4.

5.

sub 1 an – total

din care:

copii încredințați sau dați în

plasament

1-4 ani – total

din care:

copii încredințați sau dați în

plasament

5 - 59 ani – total

din care:

copii încredințați sau dați în

plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost

pensionați din motive de boală)

60 ani și peste – total

din care:

persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență

fără medic încadrat

TOTAL

La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

Anexa 1-c

(continuare)

II.

MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN

LUNA....................... ANUL...............

A.

Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.

Numele

și prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

Cod numeric personal

Adresa

Vârsta la 01.01.

2008

*)

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal

1

2

….

B.

Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie,

.................................................

Notă:

Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac asigurații din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an.

*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1.

Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2.

Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Casa de asigurări de sănătate

...................................................

Anexa 1-d

Furnizorul de servicii medicale.........................

Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................……….

...............................................................

Județ.........................................

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

DESFĂȘURĂTORUL

punctajului activității lunare a medicului de familie LUNA....................... ANUL...............

1.

Numărul de puncte „per capita”

Grupa de vârstă

Nr.puncte/pers./an

Nr. pers.la sfârșitul lunii

precedente

Nr. puncte rezultat

(c ol.2 x col.3)

1

2

3

4

Sub 1 an

14,5

18,5

1-4 ani

12

16

5-59 ani

10

13

12,5

60 ani și peste

12,5

14,5

TOTAL

X

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite :

I.)

a)

Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ..................

b)

Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 – 29.000 --> 23.000 + (Total col.4 -

23.000) x 0,75 = ...............

c)

Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 – 35.000 --> 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 +

(Total col.4 - 29.000) x 0,50 = ...............

d)

Dacă total col. 4 este de peste 35.000 --> 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 –

29.000) x 0,50 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

e)

Reducerea numărului de puncte “per capita” nu se aplică în următoarele situații:

-

Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor „per capita”, stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate;

-

Pentru cabinetele medicale individuale, organizate conform O.G. nr. 124/1998 privind organizarea si funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă;

Total col.4 = ..................

II.)

Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin H.G. nr. 324/2008 și care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului :

Anexa 1-d(continuare)

- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau

e) = ..................

III ) Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni ; pct. I, lit.b) /12 luni ; pct. I, lit.c) /12 luni; pct. I, lit.d) /12 luni; pct. I, lit.e) /12 luni sau pct. II/12 luni

2.

Corecția numărului de puncte „per capita” în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

a)

Număr puncte "per capita" pe lună menționat la pct. 1, subpct. III din Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie

Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună

Total număr de puncte lunar

(col.1

±

col.2 + col.3)

Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/

diminuare)

Condiții în care se desfășoară activitatea (col.1 x procent de majorare)

1.

2.

3.

4.

b)

Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă

Număr puncte "per capita" pe lună menționat la pct. 1 subpct. III din Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie

Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună

Total număr de puncte lunar (col.1

±

col.2

±

col.3+col.4)

Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional al

medicului titular*

Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional al

medicului angajat**

Condiții de muncă (col.1 x procent de majorare)

1.

2.

3.

4

5

Notă :

*) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;

**) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col.1 și cele la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte )

3.

Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)

Număr zile lucrătoare luate în calcul

(col.1-col.2)

Total puncte pe lună

pct.2.lit. a) col.4 sau pct.2.lit.b) col.5

Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor

col.3 col.4 x -----------------

col.1

1.

2.

3.

4.

5.

Notă :

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

Anexa 1-d(continuare)

4.

Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2x3

1. Imunizări

X

X

*)

2. Examen de bilanț copii :

- la externarea din maternitate la domiciliul copilului

15

- la 1 lună, la domiciliul copilului

15

- la 2 luni

8

- la 4 luni

8

- la 6 luni

8

- la 9 luni

8

- la 12 luni

8

- la 15 luni

6

- la 18 luni

6

3. Examen de bilanț anual al asiguraților cu vârsta

cuprinsă între 2 – 18 ani

3

4. Control medical al asiguraților în vârstă de peste 18 ani

3

5.Luarea în evidență a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din

evidență

40/lună

6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de

familie, trimis și confirmat de specialist

20 / caz confirmat

7. Supravegherea gravidei și urmărirea lehuzei la

externarea din maternitate – la domiciliu și la 4 săptămâni de la naștere

X

X

**)

8. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecțiuni care necesită dispensarizare :

- insuficiență cardiacă cronică clasa III și IV (NIHA)

3/caz

- diabet zaharat tip II – pentru asigurații aflați în tratament cu antidiabetice orale

5/caz

- HTA cu AVC

3/caz

9. Consultații la domiciliul asiguraților în afara

programului de lucru

10/consultație

TOTAL PACHET BAZA

X

Precizări:

*) Se va trece totalul din Anexa 1-e

cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

**) Se va trece total pct. 8 col. 4 din Anexa 1-f

Notă:

Formularul de la punctul 4 : „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază “ va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e raportările serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare;

Anexa 1-d (continuare)

5.

Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/so licitări/cazuri

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2x3

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se

acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo-

epidemic :

- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic

10/caz

confirmat

- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic

1/persoană/lună

3. Imunizări

X

X

*)

4. Servicii de planificare familială

4/solicitare

TOTAL PACHET MINIMAL

X

Precizări :

*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale ;

Notă:

1.

Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5: se raportează și se decontează o singură consultație pe persoană pentru fiecare situație de urgență, cu menționarea diagnosticului în lista specificată la punctul 2 din prezenta notă;

2.

Formularul de la punctul 5: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale” va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

3.

Serviciile medicale prevăzute la pct. 4 din formularul de la pct. 5: se decontează un singur serviciu medical ( consiliere de planificare familială a femeii și indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.”

6.

Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe

serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane

beneficiare/so licitări/cazuri

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2x3

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul

programului de lucru stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo-

epidemic :

- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic

10/caz

confirmat

- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic

1/persoană/lună

3.Supravegherea gravidei și urmărirea lehuzei la externarea din maternitate – la domiciliu și la 4 săptămâni

de la naștere

X

X

*)

4. Imunizări

X

X

**)

5. Servicii medicale curative

3 /solicitare

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU

PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

X

Anexa 1-d(continuare)

Precizări :

*) Se va trece total pct. 8 col. 5 din Anexa 1-f

**) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Notă:

Formularul de la punctul 6 „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ ‘’ va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

7.

Punctajul pentru servicii medicale acordate cetățenilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) ai statelor membre ale Uniunii Europene:

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. solicitări/ persoane beneficiare/ca zuri

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2x3

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo-

epidemic :

- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic

10/caz

confirmat

- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic

1/persoană/lună

3. Servicii medicale curative

3 /solicitare

TOTAL

Notă:

Formularul de la punctul 7: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate cetățenilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) ai statelor membre ale Uniunii Europene” va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituții

8. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă:

Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

14

Casa de asigurări de sănătate

Anexa 1-e

.....................................................................................................

Furnizor de servicii medicale...........................................................

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Localitate........................................................................................

.......................................................................................

Județ.............................................................................................

Medic de familie..............................................................

( nume prenume)

CNP medic de familie…………………………………………..

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

PENTRU LUNA ………………………….

Denumirea serviciului medical

Total persoane catagrafiate din: *

Total persoane imunizate din:

Procent realizat de imunizări **

Nr. imunizări egal cu 95%

Nr. imunizări ce depasesc 95%

Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări

Nr. puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizări

Nr.total puncte pe luna

lista proprie

școli

lista proprie

școli

lista proprie

școli

lista proprie

școli

C1

C2

C3

C4

C5

C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100

C7=95xC2/100

C8=95xC3/100

C9=C4-C7

C10=C5-C8

C11

C12

**) C13=(C7+C8)*C11+(C9+C10)*C12

I.

Imunizări conform programului national de imunizari:

a) antituberculoasă

vaccin BCG

4

8

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare

4

8

c) testare PPD

4

8

d) antihepatita B

4

8

e) antipoliomielitică VPO

și VPI

4

8

f) împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată)

4

8

g) antirujeolic și antirujeolică-

antirubeolică-antiurliană

4

8

h) împotriva difteriei, tetanosului -

DT (revaccinare)

4

8

i) împotriva difteriei, tetanosului - la adulti dT (revaccinare)

4

8

j) împotriva tetanosului - dT sau

VTA

4

8

k) antirubeolica

4

8

II.

antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-nascut

4

8

III.

alte vaccinări in caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătății publice

4

8

TOTAL

*) Reprezintă asigurații de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către ASP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în școli conform art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ordinul nr. 522/236/2008

**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10 . În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11

Notă:

1.

În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus și care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă și cu confirmarea autoritatii de sănătate publică

2.

Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază ; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ)

Formularul se întocmește în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de autoritatea de sănătate publică;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie

..............................................………….................

Casa de asigurări de sănătate

Anexa 1-f

.............................................................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.............................

...................................................................

Localitate..............................................................

Medic de familie......................................

Județ.....................................................................

( nume prenume)

CNP medic de familie………………………..

15

DESFĂȘURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE * LUNA …………………

Denumirea serviciului medical

Număr servicii pe zi

Total servicii pe lună

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. total puncte pe lună

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

1

2

3

4

5=3x4

1. Examen de bilanț copii:

la externarea

din

maternitate la domiciliul copilului

15

la 1 luna, la domiciliul copilului

15

la 2 luni

8

la 4 luni

8

la 6 luni

8

la 9 luni

8

la 12 luni

8

la 15 luni

6

la 18 luni

6

2. Examen de bilant anual al asiguraților cu vârsta cuprinsă între 2 - 18 ani

3

3. Control medical al asiguraților în vârstă de peste 18 ani

3

4.Luarea în evidență a bolnavului TBC, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidență

40/luna

5. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie

20 /

caz

**

6. Controale periodice - epicriză de etapă pentru unele

afecțiuni care necesită dispensarizare:

- insuficiență cardiacă cronică clasa III și IV (NIHA)

3/caz

- diabet zaharat tip II - pentru asigurații aflați în

tratament cu antidiabetice orale

5/caz

- HTA cu AVC

3/caz

7. Consultații la domiciliul asiguraților în afara

programului de lucru

10/consultație

16

Anexa 1-f (continuare)

8.

Supravegherea gravidei

Numar

gravide asigurate din lista proprie consultate

Numar gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Nr. puncte

Nr. total puncte pe lună - pachet bază

Nr. total puncte pe lună - pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

0

1

2

3

4 = 1 x 3

5 = 2 x 3

Luarea în evidentă in primul trimestru

10

Supravegherea:

luna a 3-a

8

luna a 4-a

8

luna a 5-a

8

luna a 6-a

8

luna a 7-a

8

luna a 8-a

8

luna a 9-a

inclusiv

8

Urmărirea lehuzei:

- la externarea din maternitate - la

domiciliu

8

- la 4 săptămâni de la nastere

8

Total pct.8

TOTAL GENERAL

x

* Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie

...................…………..........................................

Nota:

Formularul din Anexa 1-f se întocmește în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Anexa 1-g

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Număr puncte 1)

pe trimestru

Total puncte 1)

"per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *

Puncte 1)

pentru servicii medicale ***

1

2

3

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte 1)

raportate în

plus sau în minus **

1)

Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

* Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit.a) sau total Col.5 din tabelul de la pct.2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)

** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE

RELAȚII CU FURNIZORII

PLANIFICARE ȘI DEZVOLTARE

…………………………………………..

……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă:

Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Anexa 1-h

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Număr zile lucrate

Venit lunar *

Suma pentru chelt. de administrare și funcționare a cabinetului **

col.3 x 1,5

Total sume luate în calculul drepturilor

(col.3 +col.4) x

col.2./col.1

1.

2.

3.

4.

5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

*

Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin H.G. nr. 324/2008

**

Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE

RELAȚII CU FURNIZORII

PLANIFICARE ȘI DEZVOLTARE

…………………………………………..

……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă:

Formularul din Anexa 1-h se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-i

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

Luna

Număr medici

Cheltuieli de personal*

Sume pentru cheltuieli de

administrare și funcționare a cabinetului**

Total sume

1.

2.

3.

4.

5=3+4

TOTAL

Sume raportate în plus sau in minus

***

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate, trimestrul.......

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2)

lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008.

**

Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008

***

Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE

RELAȚII CU FURNIZORII

PLANIFICARE ȘI DEZVOLTARE

…………………………………………..

……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă:

Formularul din Anexa 1-i se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................……….

...............................................................

Județ.........................................

Medic de familie......................................

(nume, prenume) CNP medic de familie…………..………

FORMULARUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*

LUNA………………ANUL……………….

Număr zile lucrătoare din luna…………

Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*)

pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin H.G. nr. 324/2008

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă:

Formularul din Anexa 1-j se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-a

Casa de asigurări de sănătate.........................................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.......................................................

...................................................................

Localitatea......................................................................................

Medic de specialitate……………………………

Județul .............................................................................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

1.

Desfășurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA...........................................

ANUL......................

Total

Nr. puncte* pe

Nr. crt.

Specialitatea*

...........................

Număr consultatii pe zi

consultații/se rvicii medicale

tip de consultație/se rviciu medical

Nr. total puncte

Pachet de servicii medicale de baza

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C

C4

C5

C6 = C4 x C5

A.

Consultatii:

X

1

Consultații inițiale total, din care:

X

- Copii cu varsta 0-1an

- Copii cu varsta 1-5 ani

- Adulți și copii peste 5 ani

- Consultația pentru acupunctură, homeopatie și fitoterapie

2

Consultații de control total, din care:

X

- Copii cu varsta 0-1an

- Copii cu varsta 1-5 ani

- Adulți și copii peste 5 ani

- Consultația pentru acupunctură, homeopatie și fitoterapie

3

Consultații specifice din care**:

X

- initiala

- de control

4

Consultații specifice conexe din care**:

- initiala

- de control

B.

Servicii medicale**:

X

1

Servicii specifice specialitatii

2

Servicii conexe

TOTAL GENERAL

X

* Specialitațile și punctajele aferente consultațiilor si serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A și B pct.1, din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

21

** Consultațiile si serviciile medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Anexa 2-a (continuare)

22

2.

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

Nr. crt

CNP asigurat

Numar Registru consultații

Pachetul de servicii medicale de baza*

Consultații

Consultatii specifice,

inclusiv conexe (codul)

Puncte aferente consultațiilor

Servicii medicale, inclusiv conexe

( codul )

Puncte aferente serviciilor medicale

Total puncte

initiale

de control

initiale

de control

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

C11=C8+C10

TOTAL

* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A și B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultațiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1 Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1

(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1

Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab.1 Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1

Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total col.C11din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnătura și parafa medicului de specialitate,

......................................

...............................………………………

Notă:

Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-b

Casa de asigurări de sănătate........................................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.......................................................

...................................................................

Localitatea......................................................................................

Medic de specialitate……………………………

Județul .............................................................................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

1.

Desfășurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.

Specialitatea*

...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultații

Nr. puncte** pe tip de consultație

Nr. total puncte

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C

C4

C5

C6 = C4 x C5

Consultații în cadrul pachetului minimal:

X

1

-

consultatie medicala initiala

pentru constatarea situatiei de urgenta constatata

2

-

consultatie medicala initiala

pentru depistarea bolilor cu potential endemo-

epidemic (caz confirmat)

TOTAL GENERAL

X

* Specialitațile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

** Consultațiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

2.

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

Pachetul minimal de servicii medicale*

Consultații

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Nr. crt

CNP/cod de identificare

Numar Registru consultații

initiale pentru constatarea

situatiei de

Puncte aferente consultațiilor

urgenta

C1

C2

C3

C4

C5

C6

TOTAL

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1

Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1

Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnătura și parafa medicului de specialitate,

23

......................................

...............................………………………

Nota: Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

24

Anexa 2-b bis

Casa de asigurări de sănătate.........................................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.......................................................

...................................................................

Localitatea......................................................................................

Medic de specialitate……………………………

Județul .............................................................................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

1.

Desfășurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.

Specialitatea*

...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultații/se rvicii medicale

Nr. puncte*** pe tip de consultație/se rviciu medical

Nr. total puncte

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C

C4

C5

C6 = C4 x C5

A.

Consultatii** :

X

1

Consultații inițiale total, din care:

X

- Copii cu varsta 0-1an

- Copii cu varsta 1-5 ani

- Adulți și copii peste 5 ani

- Consultația pentru acupunctură, homeopatie și fitoterapie

2

Consultații de control total, din care:

X

- Copii cu varsta 0-1an

- Copii cu varsta 1-5 ani

- Adulți și copii peste 5 ani

- Consultația pentru acupunctură, homeopatie și fitoterapie

3

Consultații specifice din care:

X

- initiala

- de control

4

Consultații specifice conexe din care:

- initiala

- de control

B.

Servicii medicale**:

X

1

Servicii specifice specialitatii

2

Servicii conexe

C.

Consultații în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se

asigura facultativ:

1

- c onsultatie medicala initiala

pentru constatarea situatiei de urgenta constatata

2

- c onsultatie medicala initiala

pentru depistarea bolilor cu potential endemo-

epidemic (caz confirmat)

3

- consultatii pentru afecțiuni intercurente(initiala)

4

- consultatii pentru afecțiuni intercurente(de control)

TOTAL GENERAL

X

* Specialitațile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

**) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, copiii cu vârsta cuprinsă între 0 si 18 ani beneficiază de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza - cf. Cap I, lit. A și B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

***) Punctajul aferent consultațiilor si serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct.1 si pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Anexa 2-b bis(continuare)

2.

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA……………

Nr. crt

CNP/cod de identificare

Numar Registru consultații

Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ*

Total puncte

Consultații**

Consultatii specifice, inclusiv conexe (codul)**

Consultații initiale pentru constatarea situatiei de urgenta

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Consultatii pentru afectiuni intercurente

Puncte aferente consultațiilor

Servicii medicale, inclusiv conexe** ( codul )

Puncte aferente serviciilor medicale

initiale

de control

initiale

de control

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

C11

C12

C13

C14=C11+C13

TOTAL

*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab.1 Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab.1

(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1 Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1

Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1

Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1

Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1 Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1

Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnătura și parafa medicului de specialitate,

......................................

...............................………………………

Notă:

25

Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

...................................................

Furnizor de servicii medicale.

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................……….

……………………………………… Județ.........................................

Medic de specialitate..............................

(nume prenume) CNP medic de specialitate………………

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.

522/236/2008

Nr. puncte/ luna pentru

consultații inițiale, de control și specifice

specialității*

Nr. puncte/ lună pentru servicii

medicale **

Nr. total puncte/ lună

Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile de muncă (Col.5 x % de majorare)

Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional (Col.5 x 20%)

***

Nr. total puncte realizate pe lună

Total din care

aferente consultat iilor

conexe

Total din care

aferente serviciilor conexe

C1

C2

C3

C4

C5 =

C1+C3

C6

C7

C8 = C5 +C6 +C7

* )

Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 – b bis

**) Tot. col. C3 = ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis

*** ) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col.C7=[(col.C1- col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie și planificare familială precum și furnizorilor de servicii conexe actului medical.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

Semnătura și parafa medicului de specialitate,

.................................................

.............................................

Notă:

Formularul din Anexa 2-c se întocmește în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate

trimestrul.....

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Total puncte 1)

pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de

specialitate

1.

2.

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte 1)

raportate în plus

sau în minus *

1)

Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE

RELAȚII CU FURNIZORII

PLANIFICARE ȘI DEZVOLTARE

…………………………………………..

……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă:

Formularul din Anexa 2-d se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate.......................................

Anexa 2-e Furnizorul de servicii medicale

…………………………………………………………………..

Localitatea....................................................................

Judetul .........................................................................

1.

DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA…………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008

Nr. servicii medicale

Tarif negociat *

/ serviciu

Total sumă contractată *

Total sumă realizată

Contractat

Realizat

C0

C1

C2

C3

C4 = C1 x C3

C5 = C2 x C3

TOTAL

X

* In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008

2.

DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA …………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008

Nr./dată Fișă sau Registru de consultatie

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medicale spitalicesti

C0

C1

C2

C3

TOTAL

X

X

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

..................................................................................

...........................................

Notă:

1. Formularul din Anexa 2-e se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează de catre furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat

act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice

Casa de asigurări de sănătate………………………………………

Anexa 2-e bis Furnizorul de servicii medicale………………..……………………… Județul…………………………………………………………………… Localitatea………………………………………………………………

1.

DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA

EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA …………

Nr. Bolnavi

Nr. Sedinte

Tarif negociat/sedinta*

Suma contractata

Suma realizata

Cazuri

contractate

Cazuri

realizate

Contractate

Realizate

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C1 xC3 x C5

C7=C2 x C4 x C5

*) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008

Nota:

casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

2.

EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA …………

CNP

beneficiar

Nr./dată Fișă sau Registru de consultatie

CAS la care este luat in evidenta asiguratul

Numar sedinte realizate

C1

C2

C3

C4

TOTAL

X

X

Total col.C1 din tab.2 = total col.C2 din tab.1 Total col.C4 din tab.2 = total col.C4 din tab.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.............................................

Notă:

Formularul din Anexa 2-e bis se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializă efectuate în unități sanitare ambulatorii

Anexa 2-f

Casa de asigurari de sanatate...........................................................

Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea......................................................................................

Judetul ...........................................................................................

1.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA........................................ ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * /

( codul )

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif / investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

2.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA........................................ ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * /

( codul )

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif / investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

............................................................

...........................................

Nota:

1.

Formularul din Anexa 2-f se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2.

Formularul din Anexa 2-f se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice, pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice

Anexa 2-g

Casa de asigurari de sanatate.........................................................

Furnizorul de servicii medicale......................................................... Localitatea......................................................................................

Judetul ..........................................................................................

1.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA...................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * /

( codul )

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif / investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

2.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA...................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * /

( codul )

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif / investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

...........................................

………………………….

Notă:

1.

Formularul din Anexa 2-g se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se

depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2.

Formularul din Anexa 2-g se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act

aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice

Casa de asigurari de sanatate.........................................................

Furnizorul de servicii medicale.........................................................

Localitatea......................................................................................

Judetul

..........................................................................................

1.

Lista asiguraților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.

CNP

Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/

( codul )

Tariful investigației efectuate ( lei )

Filtratul glomerular estimat**)

C1

C2

C3

C4

C5

Subtotalul

investigatiilor paraclinice efectuate

pe un CNP

x

……

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor atașa și fișele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f

Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 și rezultatul obținut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;

Anexa 2-h

2.

Lista asiguraților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor

din ambulatoriul de specialitate

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr. crt.

Cod de identificare

Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/

( codul )

Tariful investigației efectuate ( lei )

Filtratul glomerular estimat**)

C1

C2

C3

C4

C5

Subtotalul

investigatiilor paraclinice efectuate

pe un cod de identificare

x

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor atașa și fișele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g

Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 și rezultatul obținut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

……….…………………………………....

...........................................

Notă:

1.

Formularul din Anexa 2-h se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2.

Formularul din Anexa 2-h se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act

aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice

Anexa 2-i

Județul………………………………………….

Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..

Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Luna………………………….anul……………

Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume)

(nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

Nr. crt

Nr. Fișa sau Registru consultații

CNP asigurat*

Cod** serviciu

Total servicii / luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7

Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7 = C5 x C6

TOTAL

X

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

………………………………………………………………

……………………

33

Nota:

Formularul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

34

Anexa 2-j

Judetul………………………………………….

Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..

Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Luna………………………….anul……………

Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume)

(nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Total servicii/luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7

Cap. III, pct. 1

% decontat de CAS

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 = C5 x C6 x C7

TOTAL

X

X

X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

………………………………………………………………………

……………………

Nota:

Formularul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-k

Judetul………………………………………….

Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..

Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Luna………………………….anul……………

Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume)

(nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Total servicii/luna

Tarif / serviciu

conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7 = C5 x C6

TOTAL

X

X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

………………………………………………………………………

……………………

35

Nota:

Formularul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-l

36

Judetul………………………………………….

Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..

Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Luna………………………….anul……………

Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume)

(nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

Nr. crt.

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP*

Cod** serviciu

Total servicii/luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7 = C5 x C6

TOTAL

X

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menționat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

………………………………………………………………………

……………………

Nota:

Formularul din Anexa 2-l se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate..............................................................................

Furnizorul de servicii medicale.............................................................................. Județul ..................................................................................................................

A.

Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

Tipul serviciului medical de recuperare- reabilitare *

Total servicii medicale de recuperare-reabilitare efectuate în cabinete medicale

Tarif/ serviciu medical de recuperare- reabilitare **

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5=C3 x C4

I. Servicii medicale efectuate în cabinete

medicale:

X

X

X

Subtotal I

X

II. Servicii medicale

efectuate în bazele de tratament***:

X

X

X

Subtotal II

X

TOTAL GENERAL

X

*) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008

**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, in conditiile prevazute la art.15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008

***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.15 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008

38

Anexa 2-m( continuare )

B.

Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Nr. crt.

C.N.P.

Tipuri de servicii medicale de recuperare-reabilitare, efectuate*

Număr servicii medicale de recuperare- reabilitare efectuate

C1

C2

C3

C4

TOTAL

Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sanatatii

Total col. C4 din tab. B = tot.col.C3 tab. A

*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.15 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

...............................…

Semnătura și parafa medicului de specialitate

.............................................

Notă:

Formularul din Anexa 2-m se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Anexa 3-a

1.1

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA ………….. ANUL……………….

Secția

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate si

nevalidate

ICM realizat pentru cazurile validate

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

39

Director general

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Anexa 3-a

(continuare)

1.2

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ………….. ANUL……………

Secția

Nr. cazuri externate si raportate

la SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMS

ICM realizat

Coeficientul cazurilor extreme - K

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general

Director general

40

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b

2.1

DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA……….ANUL…………….

Nr. cazuri externate în perioada……

ICM contractat 1

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat 2

Suma de plată*

1

2

3 = 1 x 2

4

5= 3 x 4

1

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008

2

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

41

Notă:

Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b (continuare)

2.2

DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ……………ANUL…………

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna anterioara 1

ICM

contractat 2

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat 3

Suma realizata*

Suma rămasă de plată pentru luna curentă 4

1

2

3

4 = (1-2) x 3

5

6 = 4 x 5

7

1

Conform formularului 1.1 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

2

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008

3

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008

4

Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 6 din formularul 2.2 și suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

42

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b bis

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Nr. cazuri externate raportate si validate 1

ICM realizat 2

Nr. cazuri ponderate validate

Tarif pe caz ponderat 3

Coeficientul cazurilor extreme – K 4

Suma contractata

Suma realizata*

1

2

3 = 1 x 2

4

5

6

7 = 3 x 4 x 5

1

Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

2

Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

3

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008

4

Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

43

Notă:

Formularul din Anexa 3-b bis se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Anexa 3-c

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

Secția/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate și validate de

SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor) din alte spitale

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general

Director general

44

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-d

1.1

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare

1

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment,

contractat

Suma realizată***

1

2

3

4

5

6= 2x4x5 sau

6=3 x 5

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie - TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

1

Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

45

Notă :

Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-d(continuare)

1.2

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna

anterioara 1

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare

2

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart iment contractat

Suma realizată***

Suma rămasă de plată pentru luna

curentă 3

1

2

3

4

5

6

7= (2-3)x5x6 sau

4x 6

8

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie -TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

1

Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

2

Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

3

Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 7 din formularul 1.2 și suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă :

Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

46

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-d (continuare)

1.3

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU

LUNA/TRIM.……….ANUL…………….

Secția

Nr. zile de spitalizare

contractat

Nr. zile de spitalizare

realizat

Tarif/zi de spitalizare

contractat

Suma contractată

Sumă realizată*

0

1

2

3

4=1x3

5=2x3

TOTAL SPITAL

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima teză din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

47

Notă :

Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-d bis

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secția/compartim ent*

Nr.cazuri externate contractat e

Nr. cazuri externate, raportate

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate 1

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare

2

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart., contractat

Suma contractată

Suma realizată***

1

2

3

4

5

6

7

8= 2x6x7

9= (3-

4)x6x7 sau 5 x7

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor) din alte spitale

**) Se va completa trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

1

Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

2

Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă :

Formularul din Anexa 3-d bis se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

48

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Anexa 3-e

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

Secția/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate și validate de

SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

49

Director general

Director general

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-f

1.1

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008, PRECUM ȘI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate

realizate

Tarif mediu pe caz

rezolvat, contractat

Suma realizată**

1

2

3

4= 2x3

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă :

Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

50

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-f(continuare)

1.2

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008, PRECUM ȘI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate

in luna anterioara 1

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

Suma rămasă de

plată pentru luna curentă 2

1

2

3

4

5= (2-3)x4

6

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

1

Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

2

Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 5 din formularul 1.2 și suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

51

Notă:

Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-g

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secția/compartiment*

Nr.cazuri externate contractate

Nr. cazuri externate realizate

Nr. cazuri externate, raportate și

nevalidate 1

Tarif mediu pe caz rezolvat,

contractat

Suma contractată

Suma realizată**

1

2

3

4

5

6= 2x5

7= (3-4)x5

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 522/236/2008

1

Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Formularul din Anexa 3-g se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

52

Județul………………………………………………….………………….

Anexa 3-h

Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL

LUNA/TRIM. …………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008

Nr. servicii medicale

Tarif* /serviciu medical contractat

Total sumă contractată

Total sumă realizată**

Contractat

Realizat**

C0

C1

C2

C3

C4 = C1 x C3

C5 = C2 x C3

TOTAL

X

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008

**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008

1.2. EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM. …………

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008

Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi

CNP asigurat

CAS la care este luat in evidenta asiguratul

Total servicii medicale spitalicesti realizate

C0

C1

C2

C3

C4

TOTAL

X

X

X

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab.1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.............................................

Anexa 3-h (continuare)

Județul………………………………………………….…………………. Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. …………….

Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi

Nr. servicii medicale

Tarif* /caz rezolvat contractat

Total sumă contractată

Total sumă realizată**

Contractat

Realizat**

C0

C1

C2

C3

C4 = C1 x C3

C5 = C2 x C3

TOTAL

X

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008

**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008

2.2 EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. …………

Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi

Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de

zi

CNP asigurat

CAS la care este luat in evidenta asiguratul

Total servicii medicale spitalicesti realizate

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

X

X

X

Total col.C5 din tab.2.2 = total col. C2 din tab.2.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.............................................

Notă:

Formularul din Anexa 3-h se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Anexa 3-i

Județul………………………………………………….…………………. Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

1.1

DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA/TRIM. …………

Nr. Bolnavi

Nr. Sedinte

Tarif/sedinta contractat*

Suma contractata***

Suma realizata**

Cazuri

contractate***

Cazuri

realizate

Contractate***

Realizate**

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C1 x C3 xC5

C7=C2 x C4 x C5

*) nu poate fi mai mare decat tariful maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prevazut la Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008.

**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr.

522/236/2008 .

***) se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale

Nota:

casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

1.2. EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA/TRIM. …………

Numar

CAS la care

CNP

inregistrare fisa

este luat in

Numar sedinte

beneficiar

pentru spitalizare de zi

evidenta asiguratul

realizate

C1

C2

C3

C4

TOTAL

X

X

Total col.C1 din tab.1.2 = total col.C2 din tab.1.1 Total col.C4 din tab.1.2 = total col.C4 din tab.1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.............................................

Notă:

Formularul din Anexa 3-i se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de dializă efectuate

în unități sanitare – spitale

56

Județul………………………………………………….………………….

Anexa 3-j

Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………

1.

Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice*

*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Nota:

Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

2.

Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenței medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*

*) Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Nota:

Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

3.

Sume acordate pentru servicii medicale de medicina dentara efectuate in cabinetele de medicina dentara aflate in structura spitalului, finantate din fodul alocat asistentei medicale dentare*

*) Conform Actului adițional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Nota:

Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile de medicina dentara

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.............................................

Notă:

Formularul din Anexa 3-j se întocmește lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Anexa 4-a

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.................…

.................................................

Localitatea……....................……………………..

Județul...................…………………………………..

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE

Luna/Trim .................................

Tip autovehicul

Total Km echivalenți in mediul urban

Total Km realizati

pentru

mediul rural

Tarif pe km contractat*

Total sumă

Suma decontată**

Contractați

Echivalenti

parcurși

Contractați

Efectiv realizati

Contractată

Realizată**

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

=C2xC6+C4xC 6

C8

=C3xC6+C5x C6

C9 = C7 sau C8

Subtotal 1 - km aferenți

serviciilor medicale de urgență

X

Subtotal 2 - km aferenți serviciilor de transport sanitar

X

Subtotal 3 - km aferenți consultațiilor de urgență la

domiciliu

X

TOTAL( subtot.1+subtot.

2+subtot. 3)

X

*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art.

7

din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008

**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

……………………..

Notă:

57

Formularul din Anexa 4-a se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.................…

.................................................

Localitatea……....................……………………..

Județul...................…………………………………..

58

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Tip ambarcațiune

Total mile

Tarif pe milă contractat

Total sumă

Contractate

Efectiv parcurse

Contractată

Realizată*

C1

C2

C3

C4

C5 =C2 xC4

C6 = C3 x C4

TOTAL

X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 .

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

……………………..

Notă:

Formularul din Anexa 4-b se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al eprezentantul legal al furnizorului, până la data

prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Casa de asigurări de sănătate

Anexa 4-c

.................................................

Furnizorul de servicii medicale.................…

Localitatea……....................……………………..

Județul...................…………………………………..

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Tip aeronavă

Total ore zbor

Tarif pe oră de zbor contractat

Total sumă

Contractate

Efectiv realizate

Contractată

Realizată*

C1

C2

C3

C4

C5 = C2 x C4

C6 = C3 x C4

TOTAL

X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

……………………..

Notă:

Formularul din Anexa 4-c se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul

59

de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.................…

.................................................

Localitatea……....................……………………..

Județul...................…………………………………..

60

1.1 DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Nr. crt.

Tipuri mijloace specifice de interventie*

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr. 522/236/2008

Nr. solicitări

Tarif pe solicitare contractat

Total

Suma decontată**

Contractat

Realizat

Contractat

Realizat

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C3 x C5

C7=C4 x C5

C8 = (C6 sau C7)

TOTAL

X

X

*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 522/236/2008; In cazul autoturismelor de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-e

**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 .

CNP*

Nr. crt.

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr.

522/236/2008

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

X

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL………………………

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

1.

Formularul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

2.

Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa;

Anexa 4-e

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.................…

.................................................

Localitatea……....................……………………..

Județul...................…………………………………..

1.1 DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Nr. crt.

Autoturism transport pentru consultatii de urgenta la domiciliu

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr.

522/236/2008

Nr. solicitări

Tarif pe solicitare contractat

Total

Suma decontată*

Contractat

Realizat

Contractat

Realizat

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C3 x C5

C7=C4 x C5

C8 = (C6 sau C7 )

Subtotal 1 - solicitari pentru consultatiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta

x

Subtotal 2 - solicitari pentru consultatiile acordate de medicii din unitatile medicale specializate

x

TOTAL( subtot. 1+ subtot. 2)

X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 .

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL………………………

CNP*

Nr. crt.

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr.

522/236/2008

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

61

Notă:

Formularul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 5-a

Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.................……………

.................................................

Localitatea……..................……………………………………………………..….

Județul...................…………………………………………………..………………………

62

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu *

Număr servicii pe zi

Total servicii realizate

Tarif */ serviciu

Suma decontată de CAS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C0

C1

C2

C3

C4

C5 = C3 x C4

TOTAL

X

* Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 522/236/2008

Casa de asigurări de sănătate

Reprezentantul legal al furnizorului

...............................…

.............................................

Nota:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.................……………

.................................................

Localitatea……..................……………………………………………………..….

Județul...................…………………………………………………..………………………

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE, LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.

Cod numeric personal

Medicul de specialitate din spital/ambulatoriul de specialitate care a făcut recomandarea

Cod parafa medic

Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul

Data inceperii ingrijirii medicale la domiciliu

Data sfarsitului ingrijirii medicale la domiciliu

Nr. zile ingrijire medicala la domiciliu

Denumire servicii de ingrijiri medicale la domiciliu

Total nr. servicii de ingrijiri acordate, pe tipuri

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a

................................................…

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal

63

Nota:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea......................…......…………............ Județul ................................................................

1.1 Desfășurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii / secții sanatoriale din spitale, inclusiv cele balneare si in preventorii

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

Sectia

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat *

Suma contractata**

Total sumă realizată***

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C3xC5

C7 = C4xC5

TOTAL

X

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 522/236/2008.

**)In cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor

***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 522/236/2008; Pentru sanatoriile balneare col. C7 nu cuprinde

suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

1.2

Desfășurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare- reabilitare a sănătății acordate în sanatorii / secții sanatoriale din spitale, inclusiv cele balneare si in preventorii

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

C.N.P.

Nr. zile spitalizare

realizate

C1

C2

C3

TOTAL

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

.........................................

Formularul din Anexa 6-a se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății