Normele din 27 martie 2008

Articolul 1

— Obiectul prezentului contract îl constituie furnizarea de servicii medicale în asistența medicală primară, conform Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008, și normelor metodologice de aplicare a acestuia.

III.

Servicii medicale furnizate

Articolul 2

— Serviciile medicale furnizate în asistența medicală primară sunt cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate, prevăzute în anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008.

Articolul 3

— Furnizarea serviciilor medicale se face, pentru asigurații înscriși pe lista proprie, pentru persoanele care beneficiază de serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale, pentru persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, și titularilor cardului european de asigurări sociale de sănătate, de către următorii medici de familie:

1.

......................, având un număr de .......... asigurați și un număr de

persoane beneficiare ale pachetului minimal

de servicii medicale, înscriși pe lista proprie;

2.

......................, având un număr de .......... asigurați și un număr de

persoane beneficiare ale pachetului minimal

de servicii medicale, înscriși pe lista proprie;

3.

......................, având un număr de .......... asigurați și un număr de

persoane beneficiare ale pachetului minimal

de servicii medicale, înscriși pe lista proprie.

..........................................................................

IV.

Durata contractului

Articolul 4

— Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la 31 decembrie 2008.

Articolul 5

— Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părților pe toată durata de aplicabilitate a Contractului- cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008.

V.

Obligațiile părților

A.

Obligațiile casei de asigurări de sănătate

Articolul 6

— Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligații:

a)

să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale în asistența medicală primară, autorizați și evaluați, și să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraților;

b)

să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate și raportate, pe baza facturii însoțite de desfășurătoarele privind serviciile medicale realizate, prezentate atât pe suport de hârtie, cât și în format electronic, în formatul solicitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate;

c)

să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condițiilor de contractare și a negocierii clauzelor contractuale;

d)

să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condițiilor de furnizare a serviciilor medicale și despre orice schimbare în modul de funcționare și de acordare a acestora;

e)

să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să țină seama și de condițiile de desfășurare a activității în zone izolate, în condiții grele și foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislației;

f)

să înmâneze la momentul efectuării controlului sau, după caz, să comunice furnizorilor de servicii medicale procesele- verbale și/sau notele de constatare ca urmare a efectuării controalelor, în termen de 3 zile lucrătoare de la data efectuării controlului; în cazul în care controlul este efectuat de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, notificarea va fi transmisă furnizorului în termen de 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate la casa de asigurări de sănătate;

g)

să valideze sub semnătură, la începutul contractului anual, lista persoanelor asigurate, depusă în format electronic de medicii de familie, respectiv lista persoanelor asigurate depusă pe suport de hârtie și în format electronic de medicii de familie nou-veniți, iar lunar, în vederea actualizării listelor proprii, să comunice în scris și sub semnătură lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condițiile de asigurat, precum și persoanele nou asigurate intrate pe listă.

h)

să facă publice valorile definitive ale punctelor rezultate în urma regularizării trimestriale, atât prin afișare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât și pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate;

i)

să țină evidența distinctă a asiguraților de pe listele medicilor de familie cu care are încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcție de casele de asigurări de sănătate la care aceștia se află în evidență; pentru asigurații care se află în evidența Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului și care sunt înscriși pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate județene sau a municipiului București, confirmarea calității de asigurat se face de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport de hârtie, cât și în format electronic. Pentru asigurații care se află în evidența caselor de asigurări de sănătate județene sau a municipiului București și care sunt înscriși pe listele medicilor de familie aflați în relație contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului, confirmarea calității de asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate județene sau a municipiului București, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport de hârtie, cât și în format electronic;

j)

să informeze asigurații despre dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispune;

k)

să deconteze furnizorilor de servicii medicale în asistența medicală primară cu care are încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, contravaloarea serviciilor acordate asiguraților înscriși, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidență asiguratul;

l)

să încaseze de la medicii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat contravaloarea acestor servicii, precum și contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu și fără contribuție personală și a dispozitivelor medicale acordate de alți furnizori aflați în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pe baza biletelor de trimitere și/sau prescripțiilor medicale eliberate de către acești medici.

B.

Obligațiile furnizorului de servicii medicale

Articolul 7

— Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligații:

1.

să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activitățile necesare, în limita domeniului de competență a asistenței medicale primare. De asemenea, are obligația de a interpreta investigațiile necesare în stabilirea diagnosticului;

2.

să actualizeze lista proprie cuprinzând asigurații și persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscriși ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcție de mișcarea lunară a asiguraților și a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, și să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; să actualizeze lista proprie în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale; medicul de familie are obligația să anunțe în scris, în momentul înscrierii pe lista proprie a unui asigurat plecat de la un alt medic de familie, atât medicul de familie de la care a plecat asiguratul, cât și casa de asigurări de sănătate, în maximum 15 zile lucrătoare; medicul de familie de la care a plecat asiguratul are obligația să transfere fișa medicală a asiguratului, prin poștă, medicului primitor, în termen 15 zile lucrătoare de la solicitare și să păstreze minimum 1 an o copie după fișa medicală a acestuia;

3.

să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscriși pe lista unui medic de familie odată cu prima consultație a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședință a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinții nu au altă opțiune exprimată în scris, imediat după nașterea copilului;

4.

să înscrie pe lista proprie gravidele și lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie la prima consultație, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședință a acestora ori la sesizarea reprezentanților din sistemul de asistență medicală comunitară;

5.

să nu refuze înscrierea pe lista de asigurați a copiilor, la solicitarea părinților, aparținătorilor legali sau la anunțarea de către casa de asigurări de sănătate cu care are încheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de primărie, precum și la sesizarea reprezentanților din sistemul de asistență medicală comunitară sau a direcțiilor de protecție a copilului pentru copiii aflați în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;

6.

să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului și a furnizorului; pentru asigurații incluși în programul național cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizați prin actele normative în vigoare;

7.

să respecte dreptul asiguratului de a-și schimba medicul de familie după expirarea a cel puțin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situația în care nu se respectă această obligație, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul dorește să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă;

8.

să solicite asiguraților, la înscrierea pe listă, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;

9.

să participe la activitatea de asigurare a asistenței medicale continue organizată conform reglementărilor legale în

vigoare;

10.

să furnizeze tratamentul adecvat și să prescrie medicamentele prevăzute în Lista cu medicamente de care beneficiază

asigurații cu sau fără contribuție personală care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, conform specializării, precum și investigații paraclinice numai ca o consecință a actului medical propriu. Medicamentele prescrise și investigațiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanță cu diagnosticul. Pentru recomandarea de investigații paraclinice trebuie să utilizeze biletele de trimitere pentru investigațiile paraclinice din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care sunt formulare cu regim special, unice pe țară. Medicul de familie va refuza transcrierea de prescripții medicale pentru medicamente cu sau fără contribuția personală a asiguraților și investigații paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alți medici. Excepție fac situațiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită conform reglementărilor legale în vigoare pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, inițiată prin prescrierea primei rețete pentru medicamente cu sau fără contribuție personală de către medicul de specialitate aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală, precum și situațiile în care medicul de familie a prescris medicamente cu și fără contribuție personală la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicată prin scrisoare medicală. Pentru medicamentele cu sau fără contribuție personală prescrise în baza scrisorii medicale primite de la medicul de medicina muncii, se va completa prescripție medicală distinctă;

11.

să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate în conformitate cu prevederile art. 238 și 239 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, referitoare la diagnostic și tratament;

12.

să informeze asigurații despre pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale și pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligațiile furnizorului de servicii medicale în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum și obligațiile asiguratului referitor la actul medical;

13.

să respecte confidențialitatea tuturor datelor și informațiilor privitoare la asigurați, precum și intimitatea și demnitatea acestora;

14.

să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însoțită de desfășurătoarele/documentele justificative privind activitățile realizate, separat pentru asigurați, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistență medicală pentru accidente de muncă și boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, pentru cetățenii titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate și pentru cetățenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, atât pe suport hârtie, cât și în format electronic, în formatul solicitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Desfășurătoarele se stabilesc prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an, conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;

15.

să raporteze caselor de asigurări de sănătate și autorităților de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfășurării activității în asistența medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare;

16.

să întocmească bilet de trimitere către alte specialități sau în vederea internării atunci când este cazul și să consemneze în acest bilet sau să atașeze la bilet în copie rezultatele investigațiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, precum și data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; în situația atașării la biletul de trimitere a rezultatelor investigațiilor paraclinice medicul va menționa pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigațiilor paraclinice și va informa asiguratul asupra obligativității de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;

17.

să completeze corect și la zi formularele privind evidențele obligatorii cu datele corespunzătoare activității desfășurate, conform prevederilor legale în vigoare;

18.

să respecte programul de lucru pe care să-l afișeze la loc vizibil și să-l comunice caselor de asigurări de sănătate și autorităților de sănătate publică și să organizeze preluarea activității medicale de către un alt medic de familie pentru perioadele de absență;

19.

să anunțe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau mai multora dintre condițiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale, anterior producerii acestora sau cel mai târziu la 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării, și să îndeplinească în permanență aceste condiții pe durata derulării contractelor;

20.

să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acțiunile de informare organizate de casele de asigurări de sănătate și de autoritățile de sănătate publică și consultarea site-ului casei de asigurări de sănătate;

21.

să nu refuze acordarea asistenței medicale în caz de urgență medico-chirurgicală ori de câte ori se solicită;

22.

să acorde servicii medicale asiguraților fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidență asiguratul;

23.

să acorde cu prioritate asistență medicală femeii gravide;

24.

să afișeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, precum și datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web;

25.

să elibereze acte medicale, în condițiile stabilite în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008;

26.

cabinetele medicale funcționează cu minimum un asistent medical indiferent de numărul de asigurați înscriși pe listă;

27.

să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea și decontarea tratamentului în cazul unor afecțiuni, elaborate conform dispozițiilor legale;

28.

să raporteze serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale;

29.

să acorde asistența medicală necesară titularilor cardului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul din statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cardului și în aceleași condiții ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România;

30.

să utilizeze „sistemul informatic unic integrat”. În situația în care se utilizează un alt sistem informatic acesta trebuie să fie compatibil cu „sistemul informatic unic integrat”, caz în care furnizorii sunt obligați să asigure confidențialitatea în procesul de transmitere a datelor;

31.

să recomande dispozitive medicale de protezare stomii și incontinență urinară ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

32.

să acorde serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale și pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ.

VI.

Modalități de plată

Articolul 8

— Modalitățile de plată în asistența medicală primară sunt:

1.

Plata „per capita” — prin tarif pe persoană asigurată

1.1.

Plata „per capita” se face conform art. 1 alin. (2) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008.

1.2.

Medic nou-venit în localitate, în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008:

DA/NU ..................

Perioada de plată în condițiile prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului- cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008: de la .................. până la ......................

Perioada de plată în condițiile prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului- cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008: de la .................. până la ......................

1.3.

Medic nou-venit în localitate, în condițiile prevederilor art. 30 din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008, care încheie contract după expirarea convenției de furnizare de servicii medicale încheiate pe o perioadă de 3 luni:

DA/NU ..................

Perioada de plată în condițiile prevederilor art. 1 alin. (2) lit. c) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008: de la .................. până la ......................

1.4.

Valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata „per capita” este unică pe țară, valabilă pentru un an, de 4,61 lei.

1.5.

Numărul total de puncte calculat conform art. 1 alin. (2) lit. a), b) sau lit. c), după caz, din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008, se ajustează în raport:

a)

cu condițiile în care își desfășoară activitatea medicul de familie:

%

b)

cu gradul profesional:

1)

— medic primar

%

— medic care nu a promovat un examen de specialitate

%

2)

pentru cabinetele medicale care au medic de familie angajat:

a)

medic de familie titular, pentru numărul de puncte până la 23.000 inclusiv puncte/an:

—

primar

%

—

fără grad profesional

%

b)

medic de familie angajat, pentru numărul de puncte ce depășește 23.000 puncte/an:

—

primar

%

—

fără grad profesional

%

2.

Plata prin tarif pe serviciu medical, cuantificat în puncte, pentru unele servicii medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, pentru serviciile medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate, precum și pentru serviciile medicale acordate cetățenilor statelor membre ale Uniunii Europene titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, pentru serviciile pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical

2.1.

Plata pe serviciu medical pentru serviciile enunțate la pct. 2 se face conform art. 1 alin. (3) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008.

2.2.

Valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu este unică pe țară, valabilă pentru un an, de 1,90 lei.

3.

Clauze speciale — se completează pentru fiecare cabinet medical și medic de familie din componența cabinetului medical cu care s-a încheiat contractul:

a)

Medic de familie

Nume ....................................... Prenume ..................................

Cod numeric personal ................................................................

Grad profesional ........................................................................

Codul de parafă al medicului ......................................................

Program de lucru ........................................................................

Medic de familie angajat*)

Nume ...................... Prenume ....................................................

Cod numeric personal ................................................................

Grad profesional ........................................................................

Codul de parafă al medicului ......................................................

Program de lucru ........................................................................

*) În cazul cabinetelor medicale individuale.

1.

Asistent medical

Nume ....................... Prenume ..................................................

Cod numeric personal ................................................................

2.

................................................................................................

....................................................................................................

b)

Medic de familie

Nume .................... Prenume ......................................................

Cod numeric personal ................................................................

Grad profesional ........................................................................

Codul de parafă al medicului ......................................................

Program de lucru ........................................................................

Medic de familie angajat*)

Nume ......................... Prenume ................................................

Cod numeric personal .................................................................

Grad profesional ........................................................................

Codul de parafă al medicului ......................................................

Program de lucru ........................................................................

*) În cazul cabinetelor medicale individuale.

1.

Asistent medical

Nume ................... Prenume ......................................................

Cod numeric personal ................................................................

2.

................................................................................................

....................................................................................................

c)

................................................................................................

....................................................................................................

Articolul 9

— (1) Casele de asigurări de sănătate au obligația să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale primare și casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată a punctului „per capita” și a punctului pe serviciu medical, la data de ....................

(2)

Până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului se face decontarea drepturilor bănești ale medicilor de familie ca urmare a regularizărilor în funcție de valoarea definitivă a punctului „per capita” și a punctului pe serviciu medical. Valoarea definitivă a punctului „per capita” și a punctului pe serviciu medical poate suferi influențe, după caz, și în condițiile prevederilor Legii bugetului de stat pe anul 2008.

(3)

Valoarea minimă garantată a punctului „per capita” se diminuează în cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu sau fără contribuție personală din partea asiguratului și/sau recomandări de investigații paraclinice, precum și transcrierea de prescripții medicale pentru medicamente cu sau fără contribuție personală a asiguratului și investigații paraclinice care sunt urmare

a unor acte medicale prestate de alți medici, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 7 pct. 10 din prezentul contract, pentru fiecare situație, pentru luna în care s-au înregistrat aceste situații, după cum urmează:

a)

la prima constatare, cu 10%;

b)

la a doua constatare, cu 15%;

c)

la a treia constatare, cu 20%.

VII.

Calitatea serviciilor

Articolul 10

— Serviciile medicale furnizate în baza prezentului contract trebuie să respecte criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguraților, elaborate în conformitate cu prevederile art. 238 și 239 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, referitoare la diagnostic și tratament.

VIII.

Răspunderea contractuală

Articolul 11

— Pentru neîndeplinirea obligațiilor contractuale partea în culpă datorează celeilalte părți daune-interese.

IX.

Clauză specială

Articolul 12

— Orice împrejurare independentă de voința părților, intervenită după data semnării contractului și care împiedică executarea acestuia, este considerată ca forță majoră și exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate ca forță majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluție, cutremur, marile inundații, embargo.

Partea care invocă forța majoră trebuie să anunțe cealaltă parte în termen de 5 zile calendaristice de la data apariției respectivului caz de forță majoră și să prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competentă din propriul județ, respectiv municipiul București, prin care să certifice realitatea și exactitatea faptelor și împrejurărilor care au condus la invocarea forței majore și, de asemenea, de la încetarea acestui caz.

Dacă nu procedează la anunțarea în termenele prevăzute mai sus a începerii și încetării cazului de forță majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părți prin neanunțarea în termen.

În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezoluțiunea contractului.

X.

Încetarea, rezilierea și suspendarea contractului

Articolul 13

— (1) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept, la data producerii următoarelor situații:

a)

dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;

b)

dacă din motive imputabile furnizorului acesta își întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice.

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de maxim 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situații:

a)

expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de către organele în drept a autorizației sanitare de funcționare sau a documentului similar, de la încetarea termenului de valabilitate a acestora;

b)

retragerea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;

c)

nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoțite de desfășurătoarele privind activitățile realizate conform prezentului contract, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;

d)

nerespectarea obligațiilor contractuale prevăzute la art. 7 pct. 7, 10, 11, 13, 19, 21, 25, 27, 29, 30, 31, 32, precum și la constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate, că serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate;

e)

la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea oricăreia dintre situațiile prevăzute la art. 7 pct. 2, 3, 4, 5, 6, 15, 16, 20, 22, 23, 24, 28;

f)

la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligațiile prevăzute la art. 7 pct. 1, 8, 12, 17;

g)

în cazul în care numărul de asigurați și al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale din lista proprie a unui medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv sub numărul minim stabilit conform art. 22 alin. (3) din Contractul- cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008;

h)

odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurii de diminuare a valorii minime garantate a punctului „per capita” pentru nerespectarea nejustificată a programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente și/sau recomandări de investigații paraclinice, precum și transcrierea de prescripții medicale pentru medicamente cu sau fără contribuție personală a asiguratului și investigații paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alți medici, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 7 pct. 10 din prezentul contract, pentru fiecare situație;

i)

refuzul furnizorului de servicii medicale de a pune la dispoziția organelor de control ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidență financiar-contabilă a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate și documentele justificative privind sumele decontate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.

Articolul 14

— Contractul încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situații:

a)

furnizorul de servicii medicale se mută din raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală;

b)

încetare prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desființare sau reprofilare a furnizorului de servicii medicale, după caz;

c)

încetarea definitivă a activității casei de asigurări de sănătate;

d)

acordul de voință al părților;

e)

denunțarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se dorește încetarea contractului, cu indicarea temeiului legal;

f)

a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;

g)

medicul titular al cabinetului medical individual renunță sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.

Articolul 15

— Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă cu data la care a intervenit una din următoarele situații:

a)

expirarea termenului de valabilitate a autorizației sanitare de funcționare sau a documentului similar cu condiția ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia până la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maxim 30 zile calendaristice de la data expirării acesteia;

b)

pentru cazurile de forță majoră confirmate de autoritățile publice competente, până la încetarea cazului de forță majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;

c)

la solicitarea furnizorului, pentru motive personale pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate și pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice/an;

d)

de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau este suspendat din exercițiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale suspendarea se va aplica corespunzător numai medicului, aflat în contract, care se află în situația descrisă anterior.

Articolul 16

— Situațiile prevăzute la art. 13 și la art. 14 lit. b), c), f), g) se constată de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele abilitate pentru efectuarea controlului sau la sesizarea oricărei persoane interesate.

Situațiile prevăzute la art. 14 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate, cu cel puțin 30 de zile înaintea datei de la care se dorește încetarea contractului.

XI.

Corespondența

Articolul 17

— Corespondența legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părților.

Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile lucrătoare din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părți contractante schimbarea survenită.

XII.

Modificarea contractului

Articolul 18

— În condițiile apariției unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica și se vor completa în mod corespunzător.

Articolul 19

— Valorile definitive ale punctului „per capita” și pe serviciu sunt cele calculate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și nu sunt elemente de negociere între părți.

Articolul 20

— (1) Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părțile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai bine cu putință spiritului contractului.

(2) Dacă expiră termenul de valabilitate a autorizației sanitare/documentului similar pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiția reînnoirii autorizației sanitare/documentului similar pe toată durata de valabilitate a contractului.

Articolul 21

— Prezentul contract se poate modifica prin negociere și acord bilateral, la inițiativa oricărei părți contractante, sub rezerva notificării scrise a intenției de modificare și a propunerilor de modificare cu cel puțin

zile înaintea datei de la care se

dorește modificarea.

Modificarea se face printr-un act adițional semnat de ambele părți și este anexă a acestui contract.

XIII.

Soluționarea litigiilor

Articolul 22

— (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea și încetarea ori alte pretenții decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluționare pe cale amiabilă.

(2) Litigiile nesoluționate conform alin. (1) sunt de competența Comisiei de arbitraj, care va soluționa cauza potrivit legii, sau, după caz, a instanțelor de judecată.

Articolul 23

— Hotărârile Comisiei de arbitraj pot fi atacate la instanțele judecătorești competente.

XIV.

Alte clauze

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Prezentul contract de furnizare a serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat astăzi ............................. în două exemple a câte

pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE

Președinte — director general,

Reprezentant legal,

..............................

..............................

Director executiv al Direcției economice,

..............................

Director executiv al Direcției relații cu furnizorii, planificare și prognoză,

..............................

Vizat

Compartiment juridic și contencios

Vizat

Articolul 1

— Obiectul prezentei convenții îl constituie furnizarea de servicii medicale în asistența medicală primară, conform Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008, și normelor metodologice de aplicare a acestuia.

III.

Servicii medicale furnizate

Articolul 2

— Serviciile medicale furnizate în asistența medicală primară sunt cuprinse în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ prevăzute în anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008.

IV.

Durata convenției

Articolul 3

— Prezenta convenție este valabilă o perioadă de maximum 3 luni de la data încheierii.

V.

Obligațiile părților

A.

Obligațiile casei de asigurări de sănătate

Articolul 4

— Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligații:

a)

să încheie convenții numai cu furnizorii de servicii medicale în asistența medicală primară, autorizați și evaluați, și să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraților;

b)

să plătească venitul medicilor de familie nou-veniți într-o localitate;

c)

să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condițiilor de furnizare a serviciilor medicale și despre orice schimbare în modul de funcționare și de acordare a acestora;

d)

să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să țină seama și de condițiile de desfășurare a activității în zone izolate, în condiții grele și foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislației;

e)

să înmâneze la momentul efectuării controlului sau, după caz, să comunice furnizorilor de servicii medicale procesele- verbale și/sau notele de constatare ca urmare a efectuării controalelor, în termen de 3 zile lucrătoare de la data efectuării controlului; în cazul în care controlul este efectuat de către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, notificarea va fi transmisă furnizorului în termen de 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate la casa de asigurări de sănătate;

f)

să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condițiilor de încheiere a convențiilor;

g)

să informeze asigurații despre dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispune;

h)

să încaseze de la medicii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat contravaloarea acestor servicii, precum și contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu și fără contribuție personală și a dispozitivelor medicale acordate de alți furnizori aflați în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate pe baza biletelor de trimitere și/sau prescripțiilor medicale eliberate de către acești medici.

B.

Obligațiile furnizorului de servicii medicale

Articolul 5

— Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligații:

1.

să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activitățile necesare, în limita domeniului de competență a asistenței medicale primare. De asemenea, are obligația de a interpreta investigațiile necesare în stabilirea diagnosticului;

2.

să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscriși pe lista unui medic de familie odată cu prima consultație a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședință a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinții nu au altă opțiune exprimată în scris, imediat după nașterea copilului;

3.

să înscrie pe lista proprie gravidele și lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie la prima consultație, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședință a acestora ori la sesizarea reprezentanților din sistemul de asistență medicală comunitară;

4.

să nu refuze înscrierea pe lista de asigurați a copiilor, la solicitarea părinților, aparținătorilor legali sau la anunțarea de către casa de asigurări de sănătate cu care are încheiat contract de furnizare de servicii ori de către primărie, precum și la sesizarea reprezentanților din sistemul de asistență medicală comunitară sau a direcțiilor de protecție a copilului pentru copiii aflați în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;

5.

să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului și a furnizorului; pentru asigurații incluși în programul național cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizați prin actele normative în vigoare;

6.

să solicite asiguraților, atât la înscrierea pe lista proprie, cât și în condițiile prevăzute de normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;

7.

să furnizeze tratamentul adecvat și să prescrie medicamentele prevăzute în Lista cu medicamente de care beneficiază asigurații cu sau fără contribuție personală care se aprobă prin hotărâre a Guvernului conform specializării, precum și investigații paraclinice numai ca o consecință a actului medical propriu. Medicamentele prescrise și investigațiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanță cu diagnosticul. Pentru recomandarea de investigații paraclinice trebuie să utilizeze biletele de trimitere pentru investigațiile paraclinice din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care sunt formulare cu regim special, unice pe țară. Medicul de familie va refuza transcrierea de prescripții medicale pentru medicamente cu sau fără contribuția personală a asiguraților și investigații paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alți medici. Excepție fac situațiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită conform reglementărilor legale în vigoare pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, inițiată prin prescrierea primei rețete pentru medicamente cu sau fără contribuție personală de către medicul de specialitate aflat în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală, precum și situațiile în care medicul de familie a prescris medicamente cu și fără contribuție personală la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicată prin scrisoare medicală. Pentru medicamentele cu sau fără contribuție personală prescrise în baza scrisorii medicale primite de la medicul de medicina muncii, se va completa prescripție medicală distinctă;

8.

să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate în conformitate cu prevederile art. 238 și 239 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, referitoare la diagnostic și tratament;

9.

să informeze asigurații despre pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale și pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligațiile furnizorului de servicii medicale în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum și obligațiile asiguratului referitor la actul medical;

10.

să respecte confidențialitatea tuturor datelor și informațiilor privitoare la asigurați, precum și intimitatea și demnitatea acestora;

11.

să raporteze caselor de asigurări de sănătate și autorităților de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfășurării activității în asistența medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare;

12.

să întocmească bilet de trimitere către alte specialități sau în vederea internării atunci când este cazul și să consemneze în acest bilet sau să atașeze la bilet în copie rezultatele investigațiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, precum și data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; în situația atașării la biletul de trimitere a rezultatelor investigațiilor paraclinice medicul va menționa pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigațiilor paraclinice și va informa asiguratul asupra obligativității de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;

13.

să completeze corect și la zi toate formularele cu datele corespunzătoare activității desfășurate, conform prevederilor legale în vigoare;

14.

să respecte programul de lucru pe care să-l afișeze la loc vizibil și să-l comunice caselor de asigurări de sănătate și autorităților de sănătate publică;

15.

să anunțe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau mai multora dintre condițiile care au stat la baza încheierii convenției de furnizare de servicii medicale, anterior producerii acestora sau cel mai târziu la 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării, și să îndeplinească în permanență aceste condiții pe durata derulării convenției;

16.

să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acțiunile de informare organizate de casele de asigurări de sănătate și de autoritățile de sănătate publică și consultarea site-ului casei de asigurări de sănătate;

17.

să nu refuze acordarea asistenței medicale în caz de urgență medico-chirurgicală ori de câte ori se solicită;

18.

să acorde servicii medicale asiguraților fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidență asiguratul;

19.

să acorde cu prioritate asistență medicală femeii gravide;

20.

să afișeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală, precum și datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web;

21.

să elibereze acte medicale, în condițiile stabilite în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008;

22.

să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea și decontarea tratamentului în cazul unor afecțiuni, elaborate conform dispozițiilor legale;

23.

să raporteze serviciile care fac obiectul convenției;

24.

să acorde asistența medicală necesară titularilor cardului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul din statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cardului și în aceleași condiții ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România;

25.

să utilizeze sistemul informatic unic integrat. În situația în care se utilizează un alt sistem informatic acesta trebuie să fie compatibil cu sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligați să asigure confidențialitatea în procesul de transmitere a datelor;

26, să raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate activitatea realizată conform convenției de furnizare de servicii medicale; raportarea către casa de asigurări de sănătate se face potrivit desfășurătoarelor privind activitățile realizate, separat pentru asigurați, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistență medicală pentru accidente de muncă și boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, pentru cetățenii titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate și pentru cetățenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate, atât pe suport hârtie, cât și în format electronic, în formatul solicitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Desfășurătoarele se stabilesc prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate;

27.

să recomande dispozitive medicale de protezare stomii și incontinență urinară ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

28.

să acorde serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale și pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ.

VI.

Modalități de plată

Articolul 6

— Modalitățile de plată în asistența medicală primară pentru medicii nou-veniți sunt: Medicii nou-veniți într-o localitate beneficiază de un venit format din:

a)

o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim și cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut de medic, la care se aplică ajustările prevăzute în norme;

b)

o sumă necesară pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului medical, stabilite potrivit normelor.

Clauze speciale — se completează pentru fiecare cabinet medical și medic de familie nou-venit în componența cabinetului medical cu care s-a încheiat convenția:

a)

Medic de familie nou-venit

Nume .................................... Prenume ............................................................

Cod numeric personal ........................................................................................

Grad profesional ................................................................................................

Codul de parafă a medicului ..............................................................................

Program de lucru ................................................................................................

Venitul lunar aferent medicului de familie nou-venit

lei

Sporul acordat în raport cu condițiile în care își desfășoară activitatea

%

Suma lunară aferentă cheltuielilor de administrare și funcționare a cabinetului medical în care își desfășoară activitatea medicul de familie nou-venit

lei

Venitul lunar total aferent medicului de familie nou-venit ....................................... lei, plătit la data de ..............................

b)

Medic de familie nou-venit

Nume .................................... Prenume ............................................................

Cod numeric personal ........................................................................................

Grad profesional ................................................................................................

Codul de parafă a medicului ..............................................................................

Program de lucru ................................................................................................

Venitul lunar aferent medicului de familie nou-venit

lei

Sporul acordat în raport cu condițiile în care își desfășoară activitatea

%

Suma lunară aferentă cheltuielilor de administrare și funcționare a cabinetului medical în care își desfășoară activitatea medicul de familie nou-venit

lei

Venitul lunar total aferent medicului de familie nou-venit ........................ lei, plătit la data de ..............................

c)

........................................................................................................................

............................................................................................................................

VII.

Calitatea serviciilor

Articolul 7

— Serviciile medicale furnizate în baza prezentei convenții trebuie să respecte criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguraților, elaborate în conformitate cu prevederile art. 238 și 239 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, referitoare la diagnostic și tratament.

VIII.

Răspunderea contractuală

Articolul 8

— Pentru neîndeplinirea obligațiilor contractuale partea în culpă datorează celeilalte părți daune-interese.

IX.

Clauză specială

Articolul 9

— Orice împrejurare independentă de voința părților, intervenită după data semnării convenției și care împiedică executarea acestuia, este considerată ca forță majoră și exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate ca forță majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluție, cutremur, marile inundații, embargo.

Partea care invocă forța majoră trebuie să anunțe cealaltă parte în termen de 5 zile calendaristice de la data apariției respectivului caz de forță majoră și să prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competentă din propriul județ, respectiv municipiul București, prin care să certifice realitatea și exactitatea faptelor și împrejurărilor care au condus la invocarea forței majore și, de asemenea, de la încetarea acestui caz.

Dacă nu procedează la anunțarea în termenele prevăzute mai sus a începerii și încetării cazului de forță majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părți prin neanunțarea în termen.

X.

Încetarea, rezilierea și suspendarea convenției

Articolul 10

— (1) Convenția de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept, la data producerii următoarelor situații:

a)

dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării convenției de furnizare de servicii medicale;

b)

dacă din motive imputabile furnizorului acesta își întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice.

(2) Convenția de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept, printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situații:

a)

expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de către organele în drept a autorizației sanitare de funcționare sau a documentului similar, de la încetarea termenului de valabilitate a acestora;

b)

retragerea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;

c)

nerespectarea obligațiilor contractuale prevăzute la art. 5 pct. 7, 8, 10, 15, 17, 21, 22, 24, 25, 27, 28, precum și la constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate, că serviciile raportate conform convenției acestora nu au fost efectuate;

d)

la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea oricăreia dintre situațiile prevăzute la art. 5 pct. 2, 3, 4, 5, 11, 12, 16, 18, 19, 20, 23, 26;

e)

la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligațiile prevăzute la art. 5 pct. 1, 6, 9, 13, 14;

f)

refuzul furnizorului de servicii medicale de a pune la dispoziția organelor de control ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidență financiar-contabilă a serviciilor furnizate conform convenției încheiate și documentele justificative privind sumele decontate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate.

Articolul 11

— Convenția încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situații:

a)

furnizorul de servicii medicale se mută din raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală;

b)

încetare prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desființare sau reprofilare a furnizorului de servicii medicale, după caz;

c)

încetarea definitivă a activității casei de asigurări de sănătate;

d)

acordul de voință al părților;

e)

denunțarea unilaterală a convenției de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se dorește încetarea convenției, cu indicarea temeiului legal;

f)

a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;

g)

medicul titular al cabinetului medical individual renunță sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.

Articolul 12

— Convenția se suspendă cu data la care a intervenit una din următoarele situații:

a)

expirarea termenului de valabilitate a autorizației sanitare de funcționare sau a documentului similar, cu condiția ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia până la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maxim 30 de zile calendaristice de la data expirării acesteia;

b)

pentru cazurile de forță majoră confirmate de autoritățile publice competente, până la încetarea cazului de forță majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a convenției;

c)

la solicitarea furnizorului, pentru motive personale, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate și pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice/an;

d)

de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau este suspendat din exercițiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale suspendarea se va aplica corespunzător numai medicului, aflat în convenție, care se află în situația descrisă anterior.

Articolul 13

— Situațiile prevăzute la art. 10 și la art. 11 lit. b), c), f), g) se constată de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele sale abilitate, sau la sesizarea oricărei persoane interesate.

Situațiile prevăzute la art. 11 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puțin 30 de zile înaintea datei de la care se dorește încetarea convenției.

XI.

Corespondența

Articolul 14

— Corespondența legată de derularea prezentei convenții se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părților.

Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile lucrătoare din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezenta convenție să notifice celeilalte părți contractante schimbarea survenită.

XII.

Modificarea convenției

Articolul 15

— În condițiile apariției unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentei convenții, clauzele contrare se vor modifica și se vor completa în mod corespunzător.

Articolul 16

— Dacă o clauză a acestei convenții ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale convenției nu vor fi afectate de această nulitate. Părțile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai bine cu putință spiritului convenției.

Dacă expiră termenul de valabilitate a autorizației sanitare/documentului similar pe durata prezentei convenții, toate celelalte prevederi ale convenției nu vor fi afectate de nulitate, cu condiția reînnoirii autorizației sanitare/documentului similar pe toată durata de valabilitate a convenției.

XIII.

Soluționarea litigiilor

Articolul 17

— (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea și încetarea ori alte pretenții decurgând din prezenta convenție vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluționare pe cale amiabilă.

(2) Litigiile nesoluționate conform alin. (1) sunt de competența Comisiei de Arbitraj, care va soluționa cauza potrivit legii sau, după caz, a instanțelor de judecată.

Articolul 18

— Hotărârile Comisiei de Arbitraj pot fi atacate la instanțele judecătorești competente.

XIV.

Alte clauze

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

Prezenta convenție de furnizare a serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiată astăzi, ............................., în două exemplare a câte

pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE

Președinte — director general,

Reprezentant legal,

..............................

.............................

Director executiv al Direcției economice,

..............................

Director executiv al Direcției relații cu furnizorii, planificare și prognoză,

..............................

Vizat

Compartiment juridic și contencios

P ACHETUL DE SER VICII MEDICALE

Articolul 1

— Plata serviciilor din asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, paraclinice, de medicină dentară și de recuperare-reabilitare a sănătății se face prin tarif pe serviciu medical cuantificat în puncte sau în lei.

Articolul 2

— (1) Casele de asigurări de sănătate decontează medicilor de specialitate din specialitățile clinice contravaloarea serviciilor medicale prezentate în anexa nr. 7 la ordin numai dacă aceste servicii sunt efectuate în cabinetele medicale ale acestora și interpretate de medicii respectivi, luând în calcul numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical și valoarea stabilită pentru un punct.

(2)

Furnizorii de servicii medicale care au angajate persoane autorizate de Ministerul Sănătății Publice, altele decât medici, să exercite profesii prevăzute în Nomenclatorul de funcții al Ministerului Sănătății Publice, care prestează activități conexe actului medical sau sunt în relație contractuală cu cabinetele de liberă practică pentru servicii conexe actului medical, pot raporta prin medicii de specialitate care au solicitat serviciile respective servicii efectuate de aceștia și cuprinse în anexa nr. 7 la ordin, dacă sunt considerate indispensabile în stabilirea diagnosticului și a conduitei terapeutice.

Articolul 3

— (1) Numărul total de puncte raportat pentru consultațiile, serviciile medicale și tratamentele acordate de medicii de specialitate din specialitățile clinice, acupunctură, fitoterapie și homeopatie nu poate depăși numărul de puncte rezultat potrivit programului de lucru, luându-se în considerare următoarele:

a)

pentru specialități clinice, unui program de lucru de 7 ore/zi îi corespunde un număr de 28 de consultații în medie pe zi (timp mediu/consultație = 15 minute); pentru specialitatea psihiatrie, inclusiv pediatrică, neuropsihiatrie infantilă, unui program de lucru de 7 ore/zi îi corespunde un număr de 14 consultații în medie pe zi (timp mediu/consultație = 30 de minute);

b)

pentru specialități clinice, punctajul aferent serviciilor medicale și tratamentelor acordate nu poate depăși 150 de puncte în medie pe zi, corespunzător unui program de lucru de 7 ore/zi;

c)

pentru specialități clinice, în vederea asigurării calității serviciilor medicale, în cadrul unui program de 7 ore/zi/medic, se pot acorda și raporta la casa de asigurări de sănătate servicii medicale și tratamente corespunzătoare unui punctaj de 150 de puncte în medie pe zi, în condițiile în care numărul de consultații efectuate și raportate în medie pe zi este mai mic sau egal cu 19 consultații; pentru specialitatea psihiatrie, inclusiv pediatrică, neuropsihiatrie infantilă se pot acorda și raporta la casa de asigurări

de

sănătate

servicii

medicale

și

tratamente corespunzătoare unui punctaj de 150 de puncte în medie pe zi, în condițiile în care numărul de consultații efectuate și raportate în medie pe zi este mai mic sau egal cu 10 consultații;

d)

pentru medicii care lucrează exclusiv în fitoterapie și homeopatie, unui program de lucru de 7 ore/zi îi corespunde un număr

de

28

de

consultații

în

medie

pe

zi

(timp mediu/consultație = 15 minute); în vederea asigurării calității serviciilor medicale, în cadrul unui program de 7 ore/zi/medic

care lucrează exclusiv în acupunctură se pot acorda și raporta la casa de asigurări de sănătate proceduri corespunzătoare unui punctaj de 300 de puncte în medie pe zi, în condițiile în care numărul de consultații efectuate și raportate în medie pe zi este mai mic sau egal cu 9 consultații.

În situația în care programul de lucru al unui medic este mai mare sau mai mic de 35 ore/săptămână, punctajul aferent numărului de consultații, servicii medicale și tratamente menționat mai sus crește sau scade corespunzător.

În situația în care adresabilitatea asiguraților la cabinetul medical depășește nivelul prevederilor menționate mai sus se vor întocmi liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile sau la cererea asiguratului, se pot acorda consultații, servicii medicale și tratamente contra cost.

(2) Serviciile conexe actului medical, prestate de persoanele sau de cabinetele de liberă practică organizate conform legii, prevăzute la art. 2 alin. (2), pot fi raportate de medicii de specialitate care le-au solicitat, în vederea decontării de casele de asigurări de sănătate cu care sunt în relație contractuală, complementar cu activitatea corespunzătoare programului propriu de lucru. Punctajul aferent serviciilor conexe actului medical raportat de medicul de specialitate care le-a solicitat nu poate depăși 200 de puncte în medie pe zi, cuvenite celui care le prestează, reprezentând consultații și/sau servicii, după caz. La contractele furnizorilor de servicii medicale, încheiate cu casele de asigurări de sănătate, se vor anexa: actele doveditoare privind relația contractuală dintre furnizorul de servicii medicale și furnizorul de servicii conexe actului medical, din care să reiasă calitatea de angajat sau de prestator de servicii în cabinetul de practică organizat conform Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea și funcționarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată și modificată prin Legea nr. 598/2001, acte doveditoare care să conțină datele de identitate ale persoanelor care prestează servicii conexe actului medical, avizul de liberă practică, programul de activitate, tipul de servicii conform anexei nr. 7 la ordin.

Articolul 4

— (1) Suma cuvenită lunar medicilor de specialitate din specialitățile clinice se calculează prin înmulțirea numărului total de puncte realizat, cu respectarea prevederilor art. 3, în luna respectivă, ca urmare a serviciilor medicale acordate, cu valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical. Numărul de puncte pentru fiecare serviciu medical este prevăzut în anexa nr. 7 la ordin.

(2)

Numărul total de puncte realizat în fiecare lună se majorează în raport cu:

a)

condițiile în care se desfășoară activitatea — majorarea este cu până la 100%.

Lista cuprinzând cabinetele medicale din asistența medicală ambulatorie de specialitate la care se aplică majorările de mai sus și procentul de majorare corespunzător se stabilesc conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale din

asistența medicală primară și din ambulatoriul de specialitate în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea;

b)

gradul profesional, pentru care valoarea de referință a prestației medicale este cea a medicului specialist. Pentru prestația medicului primar, numărul total de puncte se majorează cu 20%. Această majorare nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în: acupunctură, fitoterapie și homeopatie și planificare familială, precum și furnizorilor de servicii conexe actului medical. Recalcularea numărului total de puncte se face din luna următoare lunii în care s-a depus la casa de asigurări de sănătate dovada confirmării gradului profesional.

(3)

Valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical este unică pe țară, este valabilă pentru un an și este în valoare de 0,75 lei.

(4)

Valoarea unui punct pe serviciu medical se regularizează trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, în funcție de fondul aferent trimestrului respectiv destinat pentru plata medicilor de specialitate din specialitățile clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte și de numărul de puncte realizat în trimestrul respectiv, și reprezintă valoarea definitivă a unui punct pe serviciu medical, unică pe țară pentru trimestrul respectiv. Valoarea definitivă a unui punct pe serviciu nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată a unui punct pe serviciu.

(5)

Fondul aferent asistenței medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitățile clinice se defalcă pe trimestre. Art. 5. — (1) Erorile de calcul constatate în cadrul unui trimestru se corectează la sfârșitul trimestrului, odată cu recalcularea

drepturilor

bănești

cuvenite

medicilor

de

specialitate din specialitățile clinice.

(2)

Erorile de calcul constatate după expirarea unui trimestru, în cazul specialităților clinice, se corectează până la sfârșitul anului, astfel: suma corespunzătoare numărului de puncte plătit eronat în plus sau în minus față de cel efectiv realizat, într-un trimestru anterior, se calculează în trimestrul în care s-a constatat eroarea, la valoarea definitivă a punctului, stabilită pentru trimestrul în care s-a produs eroarea, sumele respective afectând fondul pentru calculul valorii definitive a punctului pentru trimestrul în care s-a constatat eroarea și implicit valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv.

(3)

În situația în care după încheierea anului financiar precedent se constată erori de calcul aferente acestuia, sumele plătite în plus sau în minus se regularizează conform legii.

Articolul 6

— (1) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii medicale paraclinice (furnizori: de analize medicale de laborator, de investigații medicale paraclinice de radiologie — imagistică medicală, de investigații medicale paraclinice — explorări funcționale) și de un furnizor de servicii medicale clinice (prin act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice) cu casa de asigurări de sănătate, se au în vedere:

a)

numărul de investigații paraclinice;

b)

tarifele negociate.

Numărul de investigații paraclinice negociat între furnizorii de investigații medicale paraclinice, furnizorii de servicii medicale clinice (numai pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice) și casele de asigurări de sănătate se stabilește în limita numărului de investigații paraclinice necesar pe total județ, determinat de casele de asigurări de sănătate, autoritățile de sănătate publică

și de colegiile teritoriale ale medicilor, cu încadrarea în 90% din suma prevăzută cu această destinație.

La stabilirea sumelor contractate cu furnizorii de analize medicale de laborator, respectiv cu furnizorii de investigații medicale paraclinice de radiologie-imagistică medicală, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere criteriile prevăzute în anexa nr. 10, respectiv în anexa nr. 11 la ordin.

La stabilirea sumelor contractate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice — explorări funcționale, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere diversitatea serviciilor medicale paraclinice propuse pentru contractare reflectată în tipul de aparate aflate în dotare.

(2)

Numărul

investigațiilor

paraclinice

negociat

este orientativ,

existând

obligația

încadrării

în

valoarea contractului/actului adițional, defalcată pe trimestre și luni. Pentru situațiile de urgență medicală ce pot apărea în derularea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, casele de asigurări de sănătate analizează aceste situații și cu avizul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, la solicitarea acestora, vor încheia cu furnizorii de servicii medicale paraclinice un act adițional de suplimentare a valorii contractate, utilizând diferența de 10% din suma prevăzută pentru serviciile medicale paraclinice care nu a fost contractată, în limita fondului aprobat cu această destinație.

Pentru serviciile medicale paraclinice programabile, furnizorii întocmesc liste de prioritate, dacă este cazul.

(3)

În situația în care la unii furnizori de servicii medicale paraclinice se înregistrează la sfârșitul unei luni sume neconsumate față de suma lunară prevăzută în contract/act adițional, casele de asigurări de sănătate vor diminua printr-un act adițional la contract/act adițional valoarea lunară contractată inițial aferentă lunii respective cu sumele neconsumate.

Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adițional cu furnizorii de servicii medicale paraclinice care în aceeași lună și-au epuizat valoarea de contract.

Suma din actul adițional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraților de la data semnării actului adițional și se repartizează conform criteriilor care au stat la baza stabilirii valorii inițiale de contract.

Prevederile de mai sus se aplică distinct pentru furnizorii de investigații medicale paraclinice — analize medicale de laborator, cei de investigații medicale paraclinice — explorări funcționale și cei de investigații medicale paraclinice de radiologie și imagistică medicală.

În cazul furnizorilor de servicii medicale care au în structură: laborator de analize medicale, laborator de radiologie și imagistică medicală și laborator de explorări funcționale nu se permite, pe parcursul derulării contractului, transferul sumelor rezultate din economii între acestea în cadrul aceleiași valori de contract. Sumele rezultate din economii de la investigațiile medicale paraclinice — analize medicale de laborator într-o lună — se redistribuie conform prevederilor de mai sus furnizorilor de servicii medicale paraclinice — analize medicale de laborator — care în aceeași lună și-au epuizat valoarea de contract, sumele rezultate din economii de la investigațiile medicale paraclinice de radiologie și imagistică medicală într-o lună se redistribuie furnizorilor de investigații medicale paraclinice de radiologie și imagistică medicală care în aceeași lună și-au epuizat valoarea de contract, iar sumele rezultate din economii

de la investigațiile medicale paraclinice — explorări funcționale într-o lună — se redistribuie furnizorilor de investigații medicale paraclinice — explorări funcționale care în aceeași lună și-au epuizat valoarea de contract.

În cazul în care la nivelul județului la sfârșitul trimestrului se înregistrează economii la nivelul tuturor furnizorilor de servicii medicale paraclinice — analize medicale de laborator sau la nivelul tuturor furnizorilor de servicii medicale paraclinice — radiologie și imagistică medicală sau la nivelul furnizorilor de servicii medicale paraclinice — explorări funcționale, se pot efectua redistribuiri între cele trei componente, cu încadrarea în sumele prevăzute pentru asistența medicală pentru specialități paraclinice, repartizarea pe furnizori având în vedere criteriile inițiale de contractare. În acest sens, casele de asigurări de sănătate solicită aprobarea Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, pe baza unui referat justificativ.

(4)

Furnizorii de servicii medicale paraclinice vor efectua direct toate tipurile de investigații paraclinice contractate cu casele de asigurări de sănătate și nu vor încheia subcontracte cu alți furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea unor anumite tipuri de investigații paraclinice, cu excepția furnizorilor de servicii conexe actului medical organizați conform Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 83/2000, aprobată și modificată prin Legea nr. 598/2001.

(5)

Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2008 cu destinația servicii medicale paraclinice se contractează de casele de asigurări de sănătate prin încheiere de contracte, respectiv acte adiționale la contractele inițiale și vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraților de la data semnării acestora. Valoarea contractului, respectiv a actului adițional la contractul inițial se stabilește avându-se în vedere criteriile de contractare, după caz, cu reevaluarea punctajului.

(6)

În situații justificate furnizorii de servicii medicale paraclinice — analize medicale de laborator, investigații medicale paraclinice de radiologie și imagistică medicală, precum și servicii medicale paraclinice — explorări funcționale — pot efectua servicii medicale paraclinice peste valoarea lunară de contract/act adițional în limita a maxim 5%, cu condiția ca această depășire să influențeze corespunzător, în sensul diminuării valorii de contract/act adițional a lunii următoare, cu încadrarea în valoarea contractată pentru anul respectiv.

(7)

În situația în care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului pentru fiecare furnizor de servicii medicale paraclinice, conform prevederilor din anexele nr. 10 și 11 la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru pentru anul 2008, se modifică în sensul diminuării față de condițiile inițiale și furnizorii aduc la cunoștința caselor de asigurări de sănătate aceste situații, în termen de maxim 15 zile lucrătoare de la data de la care survine modificarea, suma stabilită inițial se diminuează corespunzător, prin încheierea unui act adițional la contract.

Neanunțarea acestor situații și constatarea ulterior producerii lor duc la aplicarea prevederilor privind nerespectarea obligațiilor contractuale din contractul de furnizare de investigații paraclinice.

Articolul 7

— (1) Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care sunt în relații contractuale contravaloarea serviciilor medicale paraclinice prezentate în anexa nr. 7 la ordin. Tarifele decontate de casele

de asigurări de sănătate sunt cele negociate pe baza propunerilor de oferte ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice și nu pot fi mai mari decât tarifele maximale decontate de casele de asigurări de sănătate prevăzute în anexa nr. 7 la ordin.

(2) Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale clinice ecografii, respectiv furnizorilor de servicii medicale clinice de cardiologie și de medicină internă serviciul „monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice”, cuprinse în anexa nr. 7 la ordin, în condițiile prevăzute la lit. b) și c) din nota de la cap. I pct. 1 lit. B din anexa nr. 7, la tarife negociate care nu pot fi mai mari decât tarifele maximale decontate de casele de asigurări de sănătate prevăzute în aceeași anexă.

Pentru ecografiile, respectiv monitorizările și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice, pentru care medicii cu specialități medicale clinice, respectiv medicii de specialitate cardiologie și medicină internă încheie acte adiționale la contractele de furnizare de servicii medicale clinice și care sunt efectuate ca urmare a trimiterii de către alți medici de specialitate, respectiv de către alți medici de specialitate cardiologie și medicină internă, programul de lucru se prelungește corespunzător.

Articolul 8

— (1) Biletul de trimitere pentru investigațiile paraclinice este formular cu regim special, unic pe țară, care se întocmește în trei exemplare. Un exemplar rămâne la medicul care a făcut trimiterea și două exemplare sunt înmânate asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice. Furnizorul de servicii medicale paraclinice păstrează un exemplar și depune la casa de asigurări de sănătate celălalt exemplar cu ocazia raportării lunare a activității.

(2)

Furnizorul de servicii medicale paraclinice, în situația în care nu poate efectua toate serviciile paraclinice conform biletului de trimitere, va anula cu o linie pe cele două exemplare serviciile paraclinice neefectuate, fără a avea posibilitatea înlocuirii sau a adăugării altor investigații paraclinice.

(3)

Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au încheiat contracte contravaloarea

serviciilor

medicale

paraclinice

acordate asiguraților, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidență asiguratul, cu condiția ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relație contractuală cu aceeași casă de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.

(4)

Fiecare casă de asigurări de sănătate își organizează modul de verificare a biletelor de trimitere pentru investigațiile paraclinice, în acest sens stabilindu-și evidențe proprii.

(5)

Pentru cetățenii statelor membre ale Uniunii Europene — titulari ai cardului european de asigurări de sănătate investigațiile medicale paraclinice se acordă pe baza biletului de trimitere.

Articolul 9

— Serviciile de înaltă performanță (RMN, CT, scintigrafie și angiografie) se acordă în baza biletului de trimitere pentru investigații medicale paraclinice și a fișelor de solicitare prevăzute în anexa nr. 18 la ordin, care se întocmesc în două exemplare, din care unul rămâne la furnizorul care a efectuat serviciul/serviciile de înaltă performanță, iar celălalt exemplar se transmite lunar de către acesta la casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract.

Articolul 10

— Lista serviciilor medicale de medicină dentară preventive și a tratamentelor de medicină dentară, tarifele pentru fiecare serviciu medical de medicină dentară, serviciile medicale de medicină dentară pentru care se încasează contribuție personală din partea asiguratului și condițiile acordării acestora sunt prevăzute în anexa nr. 7 la ordin.

Articolul 11

— (1) La stabilirea valorii de contract pentru furnizorii de servicii medicale de medicină dentară se au în vedere:

a)

90% din suma alocată fiecărei case de asigurări de sănătate pentru servicii de medicină dentară;

b)

numărul de medici de medicină dentară și dentiști care intră în relații contractuale cu casa de asigurări de sănătate;

c)

gradul profesional. Pentru medicul primar, suma stabilită ca raport între lit. a) și lit. b) se majorează cu 20%, iar pentru medicul care nu a obținut un grad profesional această sumă se diminuează cu 20%;

d)

pentru medicii care au posibilitatea efectuării de radiografii retroalveolare/panoramice suma rezultată potrivit lit. c) se majorează cu 20%;

e)

suma stabilită conform lit. c), respectiv lit.d), după caz, se ajustează în funcție de programul de activitate, având în vedere volumul serviciilor de medicină dentară contractate;

f)

pentru medicii din mediul rural suma stabilită conform lit. c), respectiv lit. d) și e), după caz, se majorează cu 15%.

Suma contractată se defalcă pe trimestre și luni.

(2)

Suma orientativă medie/medic specialist/lună la nivel național este de 1.278 lei, corespunzătoare unui program de 7 ore în medie/zi.

(3)

Lunar casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale de medicină dentară serviciile medicale de medicină dentară furnizate în limita valorii trimestriale de contract.

În situații justificate, furnizorii de servicii medicale de medicină dentară pot efectua servicii medicale peste valoarea trimestrială de contract în limita a maxim 5%, cu condiția ca această depășire să influențeze corespunzător, în sensul diminuării valorii de contract a trimestrului următor, cu încadrarea în valoarea contractată pentru anul respectiv.

(4)

În situația în care la unii furnizori de servicii medicale de medicină dentară se înregistrează la sfârșitul unui trimestru sume neconsumate, față de suma trimestrială prevăzută în contract, casele de asigurări de sănătate vor diminua, printr-un act adițional la contract, valoarea trimestrială contractată inițial aferentă trimestrului respectiv cu sumele neconsumate.

Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adițional la furnizori de servicii medicale de medicină dentară care în trimestrul respectiv și-au epuizat valoarea de contract.

Suma din actul adițional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale de medicină dentară acordate de la data semnării actului adițional.

(5)

Pentru încadrarea în suma defalcată trimestrial cabinetele de medicină dentară pot întocmi liste de prioritate pentru furnizarea serviciilor de medicină dentară, dacă este cazul.

(6)

Pentru situații justificate ce pot apărea în derularea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale de medicină dentară, casele de asigurări de sănătate analizează aceste situații și cu avizul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, la solicitarea acestora, vor încheia cu furnizorii de servicii medicale de medicină dentară un act adițional de suplimentare a valorii contractate, utilizând diferența de 10% din

suma prevăzută pentru serviciile medicale de medicină dentară ce nu a fost contractată, cu încadrarea în limita fondului aprobat cu această destinație.

Sumele din actele adiționale se utilizează pentru acordarea serviciilor medicale de medicină dentară de la data la care s-au semnat actele adiționale.

Articolul 12

— În tarifele tratamentelor protetice sunt incluse și cheltuielile aferente activităților de tehnică dentară. Plata acestora se face de către reprezentantul legal al cabinetului de medicină dentară direct către laboratorul de tehnică dentară autorizat conform legii.

Articolul 13

— Radiografia retroalveolară și panoramică se decontează direct furnizorului de servicii medicale de medicină dentară sau furnizorului de servicii medicale paraclinice — radiologie și imagistică medicală, pe baza tarifelor prevăzute în anexa nr. 7 la ordin. Radiografia panoramică se decontează direct medicului de medicină dentară, dacă are competența necesară să efectueze serviciul medical respectiv.

Articolul 14

— Casele de asigurări de sănătate țin evidența serviciilor de medicină dentară pe fiecare asigurat.

Articolul 15

— (1) Unitățile ambulatorii de recuperare-reabilitare din structura unor unități sanitare sau unitățile ambulatorii în care își desfășoară activitatea medici angajați într-o unitate sanitară, cabinetele

medicale

de

specialitate

organizate

conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, cabinetele medicale de specialitate din structura unor unități sanitare aparținând ministerelor și instituțiilor publice centrale din sistemul de apărare, ordine publică, siguranță națională și autoritate judecătorească încheie contracte de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare în ambulatoriu cu casele de asigurări de sănătate, a căror plată se face prin tarif în lei pe servicii pentru serviciile medicale de recuperare- reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază prevăzut în anexa nr. 7 la ordin.

(2)

La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății cu casa de asigurări de sănătate se au în vedere numărul de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății și tarifele prevăzute în anexa nr. 7 la ordin.

Suma contractată se defalcă pe trimestre și pe luni, ținându-se cont și de activitatea specifică sezonieră.

(3)

În vederea contractării numărului de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății se au în vedere următoarele:

a)

numărul de servicii medicale de recuperare-reabilitare acordate în cabinetul medical nu poate depăși numărul de servicii medicale rezultat potrivit programului de lucru, luându-se în considerare că pentru o consultație medicală este necesară o durată de 15 minute în medie corespunzător unui program de lucru de 7 ore pe zi. Dacă programul de lucru este mai mic sau mai mare de 7 ore pe zi numărul de consultații scade sau crește corespunzător;

b)

serviciile medicale de recuperare-reabilitare care se acordă în bazele de tratament se contractează și raportează în vederea decontării numai pentru primele 10 zile de tratament (maximum 4 proceduri/zi), dar nu mai mult de 2 cure pe an, după care bolnavul plătește integral serviciile medicale; la contractare se are în vedere diversitatea procedurilor propuse pentru

contractare reflectată în tipul și numărul de aparate aflate în dotare, personalul de specialitate, programul de lucru.

(4)

Tarifele prevăzute în anexa nr. 7 la ordin au avut în vedere toate cheltuielile aferente serviciilor medicale de recuperare- reabilitare; în situația în care baza de tratament nu se află în structura rețelei sanitare din subordinea Ministerului Sănătății Publice sau aparține unor ministere cu rețele sanitare proprii, casele de asigurări de sănătate contractează și decontează contravaloarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare la nivelul tarifelor din anexa nr. 7, diminuate cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unităților, respectiv se acordă sumele reprezentând manopera, medicamentele și materialele sanitare.

(5)

Fondurile suplimentare aprobate pentru anul 2008 cu destinația de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății vor fi contractate de casele de asigurări de sănătate prin încheiere de acte adiționale la contractele inițiale și vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale de recuperare- reabilitare a sănătății, acordate asiguraților de la data semnării acestora.

(6)

Decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare în ambulatoriu se face prin plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistenței medicale de recuperare-reabilitare a sănătății.

(7)

Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale de recuperare-reabilitare numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate sau de medicii de specialitate din spital, aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate.

(8)

Recomandările pentru tratament de recuperare în stațiunile balneoclimaterice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate și medicii din spital, aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade și potrivit unui ritm stabilit de medicul de recuperare-reabilitare a sănătății.

(9)

Recomandările pentru tratament de recuperare în stațiunile balneoclimaterice se întocmesc în două exemplare, astfel încât un exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare a sănătății.

(10)

Decontarea de către casele de asigurări de sănătate se face în funcție de numărul de servicii medicale de recuperare- reabilitare a sănătății realizat atât în cabinetele medicale, cât și în bazele de tratament, înmulțit cu tarifele din anexa nr. 7 la ordin, după caz, diminuate conform alin. (3), în limita sumelor contractate.

Articolul 16

— Contravaloarea serviciilor medicale de specialitate în specialitatea de recuperare-reabilitare a sănătății care nu se regăsesc în anexa nr. 7 la ordin, precum și a serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate la cererea asiguratului fără recomandare medicală se suportă de către asigurați la tarifele stabilite de furnizori și afișate la cabinetul medical, pentru care se eliberează chitanță fiscală, cu indicarea serviciului prestat.

Articolul 17

— Reprezentantul legal al furnizorilor de servicii medicale clinice, de medicină dentară, de recuperare-reabilitare a sănătății și paraclinice facturează caselor de asigurări de sănătate, lunar, și depune la casa de asigurări de sănătate în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare activitatea realizată

conform contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate, care se verifică de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de raportare atrage nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor medicale prestate pentru perioada respectivă.

Articolul 18

— Contravaloarea serviciilor medicale de specialitate în specialitățile clinice, paraclinice, de medicină dentară și de recuperare-reabilitare a sănătății care nu se regăsesc în anexa nr. 7 la ordin, precum și a serviciilor medicale acordate la cererea asiguratului (fără recomandare medicală sau fără a îndeplini condițiile care îi permit adresare directă) sau în situația în care asiguratul nu acceptă programare pe listele de prioritate se suportă de către asigurați la tarifele stabilite de furnizori și afișate la cabinetul/laboratorul medical, pentru care se eliberează chitanță fiscală, cu indicarea serviciului prestat.

Articolul 19

— (1) În cabinetele medicale/laboratoarele din ambulatoriul de specialitate, organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, pot fi angajați numai medici și/sau dentiști, precum și alte categorii de personal în conformitate cu dispozițiile legale în vigoare, cu excepția persoanelor

care

își

desfășoară

activitatea

în

cabinete organizate conform Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea și funcționarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată și modificată prin Legea nr. 598/2001. Medicii sau dentiștii angajați nu raportează activitate medicală proprie, activitatea acestora fiind raportată de către reprezentantul legal; medicii de specialitate din specialitățile clinice, de recuperare- reabilitare a sănătății și de medicină dentară pot prescrie medicamente cu sau fără contribuție personală, folosind formularul-tip cu ștampila cabinetului și parafa medicului angajat.

Întreaga

activitate

a

cabinetului

se

desfășoară respectându-se contractul încheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurări de sănătate.

(2) Pentru specialitățile clinice, recuperare-reabilitare a sănătății, cabinetele medicale individuale organizate conform reglementărilor în vigoare pot raporta în vederea decontării numai serviciile medicale din specialitatea medicului titular al cabinetului medical respectiv, precum și servicii conexe actului medical, conform prevederilor art. 3 alin. (2).

Articolul 20

— Pentru unitățile sanitare care nu sunt organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, contractele de furnizare de servicii medicale se încheie de către reprezentantul legal al unității sanitare în structura căreia se află aceste unități și casa de asigurări de sănătate.

Articolul 21

— Casele de asigurări de sănătate și autoritățile de sănătate publică au obligația de a organiza trimestrial sau ori de câte ori este nevoie întâlniri cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistența medicală ambulatorie de specialitate, precum și respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative și vor stabili împreună cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate măsurile ce se impun pentru îmbunătățirea activității. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej.

LIST A

cuprinzând afecțiunile care, după confirmarea ca fiind un caz nou,

permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate