Ordin · Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Ordinul nr. 563/2009

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale

prezumat în vigoare 1 act modificator

Data actului: 24 aprilie 2009
Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 346 din 25 mai 2009
Modificări: 1 act modificator, prima la 24 februarie 2010, ultima la 24 februarie 2010
Citat de: 4 acte
Citează: 15 acte
Structură: 7 articole, 44 de anexe · 266.905 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Legături cu alte acte

Ce i s-a întâmplat acestui act

Modificat prin 1

Ordinul nr. 362/2010 24 februarie 2010 (prevederi anume) privind modificarea anexei 1-b la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Să…

Având în vedere:

- Referatul Direcției generale relații cu furnizorii nr. 576 din 22 aprilie 2009;

art. 14 lit. d) din Contractul-cadru

privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificările și completările ulterioare;

Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 416 / 428/2009

pentru aprobarea

Normelor metodologice

de aplicare a

Contractului-cadru

privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009,

în temeiul prevederilor

art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006

privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și al

art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate , aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 972/2006 , cu modificările și completările ulterioare,

președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Articolul 1

(1)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a-1 k.

(2)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a-2 m.

(3)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din unitățile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a-3 i.

(4)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale de urgență și transport sanitar, în vederea decontării lunare și trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4 a-4 d.

(5)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5 a-5 b.

(6)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală de recuperare-reabilitare a sănătății, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6 a-6b.

(7)

Formularele menționate la alin. (1)-(6) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factură" fără TVA.

Articolul 2

(1)

Anexele nr. 1-6*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

________

Notă

*) Anexele nr. 1-6 se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 346 bis, care se poate achiziționa de la Centrul pentru relații cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", București, șos. Panduri nr. 1.

(2)

Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

Articolul 3

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.

Articolul 4

(1)

Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asigurați, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistență medicală pentru accidente de muncă și boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate sau beneficiari ai formularelor europene emise în baza

Regulamentului CEE nr. 1.408/1971

și pentru cetățenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

(2)

La formularele menționate la alin. (1) se vor atașa, după caz:

a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistență medicală pentru accidente de muncă și boli profesionale;

b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane;

c) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informații: țara membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numărul de identificare a instituției care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;

d) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele, data nașterii în cazul cetățenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.

Articolul 5

La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă

Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 329/2008

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 394 și 394 bis din 26 mai 2008.

Articolul 6

Casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 7

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,
Irinel Popescu
București, 24 aprilie 2009.
Nr. 563.

Anexa 1 Casa de asigurări de sănătate

.............................

Furnizorul de servicii medical...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate....................... ....................................

Județ............................ Medic de familie..................

(nume prenume)

CNP medic de familie................

I. LISTA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI

Grupa de vârstă ...............*)

*Font 8*

Nr.

crt.

Numele și

prenumele

asiguratului

Cod

numeric

personal

Adresa

asiguratului

Vârsta la

01.01.2009*

Codul

categoriei

din care

face parte

asiguratul**

Data

înscrierii

listă

Data

ieșirii

de pe

listă

Semnătura

asiguratului

sau după caz a

aparținătorului

legal sau a

reprezentantului

legal al

instituției

tutelare

--------------

din

Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416 / 428/2009

pentru aprobarea

Normelor metodologice

de aplicare a

Contractului-cadru

privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

crt.

Numele și

prenume

Cod

numeric

personal

Adresa

Vârsta la

01.01.2009

Data

înscrierii

listă

Data

ieșirii

de pe

listă

Semnătura

persoanei

sau după caz a

aparținătorului

legal

Notă:

1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie și în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniți și numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a asiguraților și a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) și/sau în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate.

2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Validat de casa de asigurări

de sănătate

.............................

Data: .........................

*) Grupa de vârstă se completează conform

art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

*Font 9*

Nr.

Anexa 1 b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei 01

Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public

specializat ori unui organism privat autorizat

02*

Salariat

Pensionar pentru limită de vârstă

Pensionar de invaliditate

05*

Șomer sau beneficiar alocație de sprijin

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de

liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de

3 luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează

venituri

Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea

unei persoane asigurate

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin

Decretul-Lege nr. 118/1990 , republicat modificat prin

O.G. 105/1999 ,

aprobată prin

Legea nr. 189/2000

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin

Legea nr. 44/1994

Persoane prevăzute la

art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004

Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului

pe venit

Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii

beneficiare de ajutor social în baza

Legii nr. 416/2001

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest

preventiv

Liber profesioniști

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției

la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din

agricultura

Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care

nu au medic încadrat

18*

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin

Legea nr. 309/2002

Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de

protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt

beneficiari de ajutor social acordat în temeiul

Legii nr. 416/2001

privind venitul minim garantat, cu modificările și completările

ulterioare

Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc. )

Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au

venituri sub salariul de bază minim brut pe țară

Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite

de Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni,

dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse

Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale

traficului de persoane

Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România

Persoane cu venituri din chirii

Persoane cu venituri din dividende

Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală

Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate

Legea nr. 571/2003

privind

Codul Fiscal (art. 257 lit. f)

din

Legea nr. 95/2006 , cu modificările și completările ulterioare)

Persoane care se asigură facultativ

Persoanele care se află în concediu pentru creșterea copilului până

la împlinirea vârstei de 2 ani și în cazul copilului cu handicap,

până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani

Persoanele asigurate potrivit

art. 259 alin.(9 din Legea nr. 95/2006 ,

cu modificările și completările ulterioare)

Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție

stabilită de

Legea nr. 122/2006

privind azilul în România

---------

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situații se vor atașa la fișa medicală actele doveditoare

Anexa 1 c

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Furnizorul de servicii medicale..... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitatea......................... ....................................

Județ............................... Medic de............................

(nume prenume)

CNP medic de familie................

I. MIȘCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE

FAMILIE ÎN LUNA ......... ANUL ........

A. Intrări/Ieșiri în/din listă

*Font 8*

Nr.

crt.

Numele și

prenumele

asiguratului

Cod

numeric

personal

Adresa

asiguratului

Vârsta la

01.01.2009*

Codul

categoriei

din care

face parte

asiguratul**

Data

înscrierii

listă

Data

ieșirii

de pe

listă

Semnătura

asiguratului

sau după caz a

aparținătorului

legal sau a

reprezentantului

legal al

instituției

tutelare

....

B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

Număr de asigurați:

Grupă de vârstă

Rămași în

evidență la

sfârșitul

lunii

Intrări

Ieșiri

Rămași în

evidență la

sfârșitul

lunii în curs

sub 1 an - total din care:

copii încredințați sau dați

în plasament

1-4 ani - total din care:

copii încredințați sau dați

în plasament

5 - 59 ani - total din care:

copii încredințați sau dați

în plasament

pensionari de invaliditate

(care nu au împlinit vârsta

de pensionare și care au

fost pensionați din motive

de boală)

60 ani și peste - total din

care:

persoane instituționalizate

în centre de îngrijire și

asistență fără medic

încadrat

TOTAL

La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

II. MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL

DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN

LUNA....................... ANUL...............

A. Intrări/Ieșiri în/din listă

*Font 9*

Nr.

crt.

Numele și

prenume

persoanei

beneficiare

a pachetului

minimal de

servicii

medicale

Cod

numeric

personal

Adresa

Vârsta la

01.01.2009*

Data

înscrierii

listă

Data

ieșirii

de pe

listă

Semnătura

persoanei

sau după caz a

aparținătorului

legal

....

B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămași în

evidență la

sfârșitul lunii

Intrări

Ieșiri

Rămași în

evidență la

sfârșitul lunii

curs

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Notă:

Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac asigurații din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an.

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

Notă

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face plata.

Anexa 1 d

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Furnizorul de servicii medicale.....

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitatea.........................

....................................

Județ...............................

Medic de............................

(nume prenume)

CNP medic de familie................

DESFĂȘURĂTORUL

punctajului activității lunare a medicului de familie

LUNA ........... ANUL ........

1. Numărul de puncte "per capita"

Grupa de

vârstă

Nr. puncte/pers./an

Nr. pers. la sfârșitul

lunii precedente

Nr. puncte rezultat

(col.2 x col.3)

Sub 1 an

14,5

18,5

1-4 ani

12,5

peste

14,5

TOTAL

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:

I.)

a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 -->

Total col.4 = ..................

b) Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 - 29.000 -->

23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,75 = ...............

c) Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 - 35.000 -->

23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 + (Total col.4 - 29.000) x

0,50 = ...............

d) Dacă total col. 4 este de peste 35.000 -->

23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 - 29.000) x 0,50 +

(Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

e) Reducerea numărului de puncte "per capita" nu se aplică în următoarele situații:

- Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor "per capita", stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate;

Total col.4 = ..................

II.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor

art. 31 din Contractul cadru

privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificările și completările ulterioare:

- Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ..............

III.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor

art. 30 alin. (2) din Contractul cadru

privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificările și completările ulterioare:

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ..................

IV.) Număr puncte pe lună ........... = pct.I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. I, lit. e)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni

2. Corecția numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

a) Pentru cabinete medicale, altele decât cele de la lit. b)

*Font 8*

Număr puncte "per

Din care:

Condiții în

Majorarea/

Total

capita" pe lună

care se

diminuarea

număr de

menționat la

Număr de

desfășoară

numărului

puncte

pct. 1, subpct. IV

puncte "per

activitatea

de puncte

lunar

din Desfășurătorul

capita" pentru

cabinetului

pct. de

"per capita"

(col. 1 +

punctajului

cabinet (col.1 x

pct. lucru(col. 1

(col. 1 x

lucru

în funcție

col. 4 ±

activității lunare

Nr. ore din lună

x Nr. ore din

procent de

(col. 3 x

de gradul

col. 6 sau

a medicului de

aferent

lună aferent pct.

majorare

procent de

profesional

col. 2 +

familie

cabinet/Nr.total

lucru/Nr. total

sau col.2 x

majorare)

(col. 1 x

col. 3 +

(col.1=col.2+col.3)

ore din lună)

procent de

col. 4 +

majorare

majorare/

col. 5 ±

diminuare

col. 6)

În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

b) Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă:

*Font 7*

Număr puncte "per

Din care:

Condiții în

Majorarea/

Total

capita" pe lună

care se

diminuarea

număr de

menționat la

Număr de

desfășoară

numărului

puncte

pct. 1, subpct. IV

puncte "per

activitatea

de puncte

lunar

din Desfășurătorul

capita" pentru

cabinetului

pct. de

"per capita"

(col. 1 +

punctajului

cabinet (col.1x

pct. lucru(col. 1

(col. 1 x

lucru

în funcție

col. 4 ±

activității lunare

Nr. ore din lună

x Nr. ore din

procent de

(col. 3 x

de gradul

col. 6 ±

a medicului de

aferent

lună aferent pct.

majorare

procent de

profesional

col. 7)sau

familie

cabinet/Nr.total

lucru/Nr. total

sau col.2 x

majorare)

al medicului

(col. 2 +

(col.1=col.2+col.3)

ore din lună)

procent de

titular*

angajat **

col. 3 +

majorare

col. 4 +

col. 5 ±

col. 6 ±

col. 7)

Notă :

Număr de zile

lucrătoare

ale lunii

Perioada de

întrerupere

(zile)

lucrătoare

Număr zile

lucrătoare

luate în

calcul

(col.1-col.2)

Total puncte

pe lună

pct. 2 lit. a)

col.7 sau pct.2

lit.b) col.8

Total puncte "per

capita" luate în

calculul

drepturilor

col.3

col.4 x -------

col.1

Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe

serviciu sau pe

caz confirmat

Nr. persoane

beneficiare/

lună/consult./

cazuri

Nr. total

de puncte

4 = 2x3

1. Imunizări

2. Examen de bilanț copii:

- la externarea din maternitate

la domiciliul copilului

- la 1 lună, la domiciliul

copilului

- la 2 luni

- la 4 luni

- la 6 luni

- la 9 luni

- la 12 luni

- la 15 luni

- la 18 luni

3. Luarea în evidență a bolnavului

TBC confirmat de medicul de

specialitate, urmărirea și

aplicarea tratamentului strict

supravegheat, până la scoaterea

din evidență

40/lună

4. Bolnav TBC nou, descoperit activ

de medicul de familie, trimis și

confirmat de specialist

20/caz

confirmat

5. Monitorizarea evoluției sarcinii

și lăuziei

**)

6. Controale periodice-epicriză de

etapă pentru unele afecțiuni care

necesită dispensarizare:

- insuficiență cardiacă cronică

clasa III și IV (NIHA)

3/caz

- diabet zaharat tip II - pentru

asigurații aflați în tratament

cu antidiabetice orale

5/caz

- HTA cu AVC

3/caz

7. Consultații la domiciliul

asiguraților în afara programului

de lucru

10/consultație

TOTAL PACHET BAZA

Precizări:

Formularul de la punctul 4: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare;

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe

serviciu sau pe

caz confirmat

Nr. persoane

beneficiare/

solicitări/

cazuri

Nr. total

de puncte

4 = 2x3

1. Servicii medicale pentru

situațiile de urgență, ce se acordă

în cabinetul medicului de familie,

în cadrul programului de lucru

stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere și depistare de

boli cu potențial endemo-epidemic:

- depistare de boli cu potențial

endemo-epidemic

10/caz

confirmat

- supravegherea bolilor cu

potențial endemo-epidemic

1/persoană/lună

3. Imunizări

4.Servicii de planificare familială

4/solicitare=

persoană

5. Monitorizarea evoluției sarcinii

și lăuziei

**)

TOTAL PACHET MINIMAL

Precizări:

Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe

serviciu sau pe

caz confirmat

Nr. persoane

beneficiare/

solicitări/

cazuri

Nr. total

de puncte

4 = 2x3

1. Servicii medicale pentru

situațiile de urgență, ce se acordă

în cabinetul medicului de familie,

în cadrul programului de lucru

stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere și depistare de

boli cu potențial endemo-epidemic:

- depistare de boli cu potențial

endemo-epidemic

10/caz

confirmat

- supravegherea bolilor cu

potențial endemo-epidemic

1/persoană/lună

3. Monitorizarea evoluției sarcinii

și lăuziei

4. Imunizări

**)

5. Servicii medicale curative

3/solicitare

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU

PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ

FACULTATIV

Precizări:

Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

7. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European:

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe

serviciu sau pe

caz confirmat

Nr. solicitări

/persoane

beneficiare/

cazuri

Nr. total

de puncte

4 = 2x3

1. Servicii medicale pentru

situațiile de urgență, ce se acordă

în cabinetul medicului de familie,

în cadrul programului de lucru

stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere și depistare de

boli cu potențial endemo-epidemic:

- depistare de boli cu potențial

endemo-epidemic

10/caz

confirmat

- supravegherea bolilor cu

potențial endemo-epidemic

1/persoană/lună

3. Servicii medicale curative

3/solicitare

TOTAL

Notă:

Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituții

8. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza

Regulamentului CEE nr. 1408/1971

referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienților din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății:

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe

serviciu sau pe

caz confirmat

Nr. persoane

beneficiare/

lună/consult./

cazuri

Nr. total

de puncte

4 = 2x3

1. Imunizări

2. Examen de bilanț copii:

- la externarea din maternitate

la domiciliul copilului

- la 1 lună, la domiciliul

copilului

- la 2 luni

- la 4 luni

- la 6 luni

- la 9 luni

- la 12 luni

- la 15 luni

- la 18 luni

3. Luarea în evidență a bolnavului

TBC confirmat de medicul de

specialitate, urmărirea și

aplicarea tratamentului strict

supravegheat, până la scoaterea

din evidență

40/lună

4. Bolnav TBC nou, descoperit activ

de medicul de familie, trimis și

confirmat de specialist

20/caz

confirmat

5. Monitorizarea evoluției sarcinii

și lăuziei

**)

6. Controale periodice-epicriză de

etapă pentru unele afecțiuni care

necesită dispensarizare:

- insuficiență cardiacă cronică

clasa III și IV (NIHA)

3/caz

- diabet zaharat tip II - pentru

asigurații aflați în tratament

cu antidiabetice orale

5/caz

- HTA cu AVC

3/caz

7. Consultații la domiciliul

asiguraților în afara programului

de lucru

10/consultație

TOTAL PACHET BAZA

Precizări:

Regulamentului CEE nr. 1408/1971

- pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza

Regulamentului CEE nr. 1408/1971

;

- pacienții din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății

și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituții;

9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total

col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7

+ total col.4 de la pct. 8

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;

Notă

**) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat/medicilor angajați se aplică pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col. 1 și cele la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)

3. Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Notă

**) Se va trece pct. 6 col. 6 din Anexa 1-f

Notă:

*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale;

Notă

**) Se va trece pct. 6 col. 7 din Anexa 1-f

Notă:

*) Se va trece pct. 6 col. 8 din Anexa 1-f

Notă

**) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Notă:

*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Notă

**) Se va trece total pct. 6 col. 9 din Anexa 1-f

Notă: Formularul de la punctul 8 : "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza

Anexa 1 e

Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale.......
Reprezentantul legal al
Localitate.......................... furnizorului de servicii medicale
................................
Județ............................... Medic de familie............
(nume prenume)
CNP medic de familie.........
DESFĂSURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI
DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/
PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
*Font 8*
────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│ Total
│ Total
│
│
Nr.
│
Nr.
│
│
│
│
│persoane
│persoane
│
│imunizări │imunizări │Nr. puncte/│Nr. puncte/│
│
│catagra-
│imunizate │ Procent
│ egal cu
│
ce
│imunizare
│imunizare
│
│
Denumirea
│fiate
│ din:
│realizat de│
95%
│depăsesc
│aferent la │aferent la │ Nr. total
│
serviciului│ din:*
│
│imunizări**│
│
95%
│95% din
│peste 95%
│
puncte
│
medical
├────┬─────┼────┬─────┤
├────┬─────┼────┬─────┤imunizări
│
din
│
pe lună
│
│lis-│
│lis-│
│
│lis-│
│lis-│
│
│imunizări
│
│
│ta
│școli│ta
│școli│
│ta
│școli│ta
│școli│
│
│
│
│pro-│
│pro-│
│
│pro-│
│pro-│
│
│
│
│
│prie│
│prie│
│
│prie│
│prie│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
C1
│ C2 │ C3
│ C4 │ C5
│C6=(C4+C5)/│C7= │C8=
│C9= │C10= │
C11
│C12
│**) C13=(C7 │
│
│
│
│
│(C2+C3)x100│95x │95x
│C4- │C5-C8│
│
│+C8)* C11+
│
│
│
│
│
│
│C2/ │C3/
│C7
│
│
│
│(C9+C10)*C12│
│
│
│
│
│
│100 │100
│
│
│
│
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
I. Imunizări│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
conform
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
programului │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
național de │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
imunizari:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
a) antitu-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
berculoasă
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
vaccin BCG
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
b) revacci- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
nare BCG,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
după caz,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
după veri-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
ficarea
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
cicatricei
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
post primo
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
vaccinare
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
c) testare
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
PPD
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
d) antihepa-│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
tita B
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
e) antipolio│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
mielitică
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
VPO și VPI
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
f) împotriva│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
tetanosului │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
și tusei
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
convulsive
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
- DTP (sau │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
DT la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
cazurile
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
la care
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
vaccinarea
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
DTP este
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
contra-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
indicată)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
g) anti-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
rujeolic și │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
antirujeoli-│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
că-antirubeo-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
lică-anti-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
urliană
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
h) împotriva│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
tetanosului │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
- DT (revac│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
cinare)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
i) împotriva│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
difteriei, │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
tetanosului │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
-la adulti │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
dT (revac- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
cinare)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
j) împotriva│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
tetanosului │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
- dT sau
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
VTA
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
k) anti-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
rubeolica
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
II. anti-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
tetanos la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
gravide
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
pentru
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
profilaxia
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
tetanosului │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
la nou-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
nascut
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
III. alte
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
vaccinări
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
în caz de
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
necesitate, │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
stabilite
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
prin ordin
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
al
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
ministrului │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
sănătății
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
inclusiv cele
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
prevăzute în│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
cadrul pro- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
gramelor
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
naționale de│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
sănătate
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
────────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴───────────┼────────────┤
TOTAL
│
│
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
-----------
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus și care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă și cu confirmarea directiei de sănătate publică
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise în baza
Regulamentului CEE nr. 1408/1971
, respectiv pentru pacientii din alte state cu care România a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătății;
Formularul se întocmește în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise în baza
Regulamentului CEE nr. 1408/1971
, respectiv pentru pacientii din alte state cu care România a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătății, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale și pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de directia de sănătate publică;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
................................................

*) Reprezintă asigurații de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în școli conform

art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009

**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Notă:

Anexa 1 f

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate.............................
furnizorului
............................
Județ......................................
Medic de familie.............
(nume prenume)
CNP medic de familie.........
DESFĂSURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU
ALTE SERVICII MEDICALE * LUNA.........
┌──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│
│
│Total │Nr.
│ Nr.
│
│
│
│servi-│puncte
│total │
│ Denumirea serviciului
│
Număr servicii pe zi
│cii pe│pe ser- │puncte│
│
medical
│
│lună
│viciu
│
pe
│
│
│
│
│sau pe
│ lună │
│
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│caz con-│
│
│
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│firmat
│
│
├──────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│5=3x4 │
├──────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1. Examen de bilanț copii:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la externarea din materni-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tate la domiciliul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│copilului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
15
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 1 luna, la domiciliul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│copilului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
15
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 2 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 4 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 6 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 9 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 12 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 15 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
6
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 18 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
6
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│2. Luarea în evidență a
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│bolnavului TBC, urmărirea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│și aplicarea tratamentului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│strict supravegheat, până │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│la scoaterea din evidență │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│40/luna │
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│3. Bolnav TBC nou,
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│descoperit activ de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│medicul de familie
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│20/caz**│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│4. Controale periodice -
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│epicriză de etapă pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│unele afecțiuni care
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│necesită dispensarizare:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│- insuficiență cardiacă
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ cronică clasa III și IV
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(NIHA)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│3/caz
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│- diabet zaharat tip II - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│pentru asigurații aflați
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│în tratament cu
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│antidiabetice orale
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 5/caz
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│- HTA cu AVC
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 3/caz
│
│
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│5. Consultații la
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│domiciliul asiguraților
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
10/
│
│
│în afara programului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│consul- │
│
│de lucru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ tație
│
│
└──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘
*Font 9*
6. Monitorizarea evoluției
sarcinii și lăuziei
Număr pers
asigurate
din lista
proprie
consultate
Număr pers.
consultate
în cadrul
pachetului
minimal
Număr pers.
consultate
în cadrul
pachetului
de servicii
medicale
pentru
persoanele
care se
asigura
facultativ
Număr pers.
consultate
în cadrul
serviciilor
acordate
categoriilor
de pers.
prevăzute
la Nota 1,
pct. 2,
pct. 3 din
Anexa nr. 1
la Ord.
416 / 428/
2009
Nr.
pun-
cte
bază
Nr.
total
puncte
pe lună
-pachet
minimal
Nr.
total
puncte
pe lună
-pachet
pentru
Nr. total
puncte pe
lună - pachet
de servicii
medicale
categoriilor
persoanele
care se
asigura
facultativ
Nr. total
puncte pe
lună -
servicii
acordate
de persoane
prevăzute la
Nota 1, pct.
2, pct. 3
din Anexa
nr. 1 la Ord.
416 / 428/2009
0
1
2
3
4
5
6=1x5
7=2x5
8=3x5
9=4x5
Luarea în evidentă în
primul trimestru
10
Supravegherea:
luna a 3-a
8
luna a 4-a
8
luna a 5-a
8
luna a 6-a
8
luna a 7-a
8
luna a 8-a
8
luna a 9-a inclusiv
8
Urmărirea lehuzei:
- la externarea din
maternitate - la domiciliu
8
- la 4 săptămâni de la
nastere
8
Total pct. 8
TOTAL GENERAL
x
* Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie
** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
......................................
Notă: Formularul din Anexa 1-f se întocmește în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Anexa 1 g

Casa de Asigurări de Sănătate

.............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară

trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Număr puncte*1) pe trimestru

Luna

Total puncte*1) "per capita"

ajustate luate în calculul

drepturilor *

Puncte*1) pentru

servicii medicale ***

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte*1) raportate

în plus sau în minus **

------------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

* Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total Col. 8 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)

** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ RELAȚII CU FURNIZORII

............................... ...............................

Întocmit,

...............

Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1 h

Casa de Asigurări de Sănătate
............................
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți
într-o localitate și sumele aferente administrării
și funcționării acestor cabinete
┌──────────┬───────┬───────┬───────────────────────┬────────────────────┐
│Număr de
│
│
│
Suma pentru chelt.
│Total sume luate
│
│zile
│ Număr │ Venit │
de administrare și
│
în calculul
│
│lucrătoare│ zile
│lunar *│
funcționare
│
drepturilor
│
│ale lunii │lucrate│
│
a cabinetului **
│(col.3 +col.4) x
│
│
│
│
│
col.3 x 1,5
│ col.2./col.1
│
├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│
├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
└──────────┴───────┴───────┴───────────────────────┴────────────────────┘
Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
-------------
* Conform
art. 30 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru
privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificările și completările ulterioare
** Conform
art. 30 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru
privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
....................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI
MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ RELAȚII CU FURNIZORII
............................... ...............................
Întocmit,
..............
Notă:
Formularul din Anexa 1-h se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-i

Anexa 1 i

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate,
trimestrul..........
┌──────────┬───────┬───────────┬───────────────────────┬────────────────────┐
│
│
│
│
Suma pentru chelt.
│
│
│
│ Număr │Cheltuieli │
de administrare și
│
│
│
Luna
│medici │
de
│
funcționare
│ Total sume
│
│
│
│personal*
│
a cabinetului **
│
│
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5 = 3 + 4
│
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│ TOTAL
│
│
│
│
│
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│Sume ra-
│
│
│
│
│
│portate în│
│
│
│
│
│plus sau
│
│
│
│
│
│în minus
│
│
│
│
│
│
***
│
│
│
│
│
└──────────┴───────┴───────────┴───────────────────────┴────────────────────┘
--------------
* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 416/428/2009
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.
** Conform
art. 30 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru
privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificările și completările ulterioare
*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.
PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
..............................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI
MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ RELAȚII CU FURNIZORII
............................... ...............................
Întocmit,
............
Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1 j

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale.......

Reprezentantul legal al

Localitate.......................... furnizorului

............................

Județ................................ Medic de familie............

(nume prenume)

CNP medic de familie.........

FORMULARUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*

LUNA...........ANUL.........

Număr zile lucrătoare din luna......

Număr zile lucrate de medicul

de familie nou venit

privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008 , cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Formularul din Anexa 1-j se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu

art. 30 alin. (1) din Contractul-cadru

Anexa 1 k

Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale.......
Reprezentantul legal al
Localitate.......................... furnizorului
............................
Județ................................ Medic de familie............
(nume prenume)
CNP medic de familie.........
DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
LUNA............. ANUL.............
┌───────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐
│Denumirea serviciului medical*)│Număr servicii medicale│
Nr. CNP -uri
│
│
│
│
beneficiare
│
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
└───────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┘
---------
din Anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 416/428/2009
pentru aprobarea
Normelor metodologice
de aplicare a
Contractului-cadru
privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă: Formularul din Anexa 1-k se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) Serviciile medicale nominalizate la

art. 1 alin. (2) lit. e)

Anexa 2 Font 7

Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate.............................
furnizorului
......................
Județ......................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)
CNP medic de specialitate....
1. Desfășurător lunar al consultatiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA.......................
ANUL......................
┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│
│
│
│Total │Nr.
│ Nr.
│
│Nr│
│
│consul│puncte* │total │
│
│ Specialitatea* ...... │
Număr consultații pe zi
│tații/│pe tip
│puncte│
│c │
│
│servi-│de con- │
│
│r │
│
│cii
│sultatie│
│
│t.├───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│
│
│
│Pachet de servicii
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale
│medical │
│
│
│medicale de bază
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C1│
C2
│
C3
│ C4
│
C5
│C6=C4x│
│
│
│
│
│
│
C5
│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
│A.│
Consultații:
│
│
│
X
│
│
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │
Consultații inițiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│
total, din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Copii cu vârsta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Adulți și copii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
peste 5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Consultația pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│și fitoterapie
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│
Consultații de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│
control total,
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Copii cu vârsta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Adulți și copii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ peste 5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Consultația pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│și fitoterapie
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 3│
Consultații
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│
specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
din care**:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- initiala
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 4│
Consultații
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│
specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
conexe din care**:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- initiala
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│B.│Servicii medicale**:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 1│
Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
specialității
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│Servicii conexe
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┴───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
TOTAL GENERAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
└──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘
------------
* Specialitațile și punctajele aferente consultațiilor și serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A și B pct. 1, din Anexa 7 la
Ordinul nr. 416/428/2009
** Consultațiile și serviciile medicale sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la
Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAȚIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
*Font 8*
┌──┬────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │
│
│
Pachetul de servicii medicale de baza*
│
│r.│
│
├─────────────┬────────────────────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┤
│
│CNP asigurat│Număr
│Consultații
│ Consultații specifice, │
│Servicii │Puncte
│
│
│c │
│Registru
│
│ inclusiv conexe (codul)│Puncte
│medicale,│aferente│Total
│
│r │
│consultații├─────┬───────┼───────────┬────────────┤aferente│inclusiv │servici-│puncte
│
│t.│
│
│ini- │de con-│inițiale
│
de
│consulta│conexe
│ilor
│
│
│
│
│
│țiale│trol
│
│ control
│ țiilor │(codul)
│medicale│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C1│
C2
│
C3
│
C4 │
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
C10
│ C11=
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│C8+C10
│
├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
├──┴────────────┴───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└───────────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘
---------
* Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A și B pct. 1 din Anexa 7 la
Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultațiilor și serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1
Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab.1
Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1
Total col. C11 din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................
Notă:
Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 b

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate.............................
furnizorului
......................
Județ......................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)
CNP medic de specialitate
......................
1. Desfășurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de
servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA.......................
ANUL......................
┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│
│
│
│Total │Nr.
│ Nr.
│
│Nr│
│
│consul│puncte**│total │
│
│ Specialitatea* ...... │
Număr consultații pe zi
│tații │pe tip
│puncte│
│c │
│
│
│de con- │
│
│r │
│
│
│sultație│
│
│t.│
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│
│
│
│
│
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│
│
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C1│
C2
│
C3
│ C4
│
C5
│C6=C4x│
│
│
│
│
│
│
C5
│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
│
│Consultații în cadrul
│
│
│
X
│
│
│
│pachetului minimal:
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │- consultație medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ inițială pentru con-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ statarea situației de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ urgență constatată
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│2 │- consultație medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ inițială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ tarea bolilor cu
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ potențial endemo-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│
TOTAL GENERAL
│
│
X
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘
--------------
* Specialitațile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 416/428/2009
** Consultațiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B, pct. 2 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 416/428/2009
2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
*Font 9*
┌──┬────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│N │
│
│Pachetul minimal de servicii medicale*
│
│r.│
│
├───────────────┬─────────────────┬────────────┤
│
│CNP/cod de identificare │Numar
│ Consultații
│
Consultații
│
Puncte
│
│c │
│Registru
│
inițiale
│ inițiale pentru │
aferente
│
│r │
│consultații
│
pentru
│
depistarea
│
consul-
│
│t.│
│
│constatarea
│
bolilor cu
│
tațiilor
│
│
│
│
│
situației de │
potențial
│
│
│
│
│
│
urgență
│
endemo-
│
│
│
│
│
│
│
epidemic
│
│
├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
│C1│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
├──┴────────────────────────┴─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┘
-------------
Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1
Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
...................................................
Notă: Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. B, pct. 2 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 2 b bis

Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate............................. furnizorului
......................
Județul................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)
CNP medic de specialitate.....
1. Desfășurător lunar al consultatiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA....................... ANUL......................
*Font 7*
┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│
│
│
│Total │Nr. pun-│ Nr.
│
│Nr│
│
│consul│cte***
│total │
│
│ Specialitatea* ...... │
Număr consultații pe zi
│tații/│pe tip
│puncte│
│c │
│
│servi-│de con- │
│
│r │
│
│cii
│sultatie│
│
│t.│
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│
│
│
│
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale
│medical │
│
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C1│
C2
│
C3
│ C4
│
C5
│C6=C4x│
│
│
│
│
│
│
C5
│
├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
│A.│
Consultații**:
│
│
│
X
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │
Consultații inițiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│
total, din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Copii cu vârsta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Adulți și copii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
peste 5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Consultația pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│și fitoterapie
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│
Consultații de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│
control total,
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Copii cu vârsta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Adulți și copii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ peste 5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- Consultația pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│și fitoterapie
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 3│
Consultații
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│
specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- initiala
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 4│
Consultații
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│
specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
conexe din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- initiala
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│
│- de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│B.│Servicii medicale**:
│
│
│
X
│
│
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│ 1│Servicii specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
specialității
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│Servicii conexe
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C.│Consultații în cadrul
│
│
│
│
│
│
│pachetului de servicii │
│
│
│
│
│
│medicale pentru persoa-│
│
│
│
│
│
│nele care se asigura
│
│
│
│
│
│
│facultativ:
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │- consultație medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ inițială pentru con-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ statarea situației de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ urgență constatată
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│2 │- consultație medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ inițială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ tarea bolilor cu
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ potențial endemo-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│3 │- consultații pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ afecțiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ (inițiala)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│4 │- consultații pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ afecțiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ (de control)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│
TOTAL GENERAL
│
│
X
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘
----------
* Specialitațile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la
Ordinul nr. 416/428/2009
2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA...............
*Font 7*
┌──┬──────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │
│
│
Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ*
│
│r.│
│
├─────────────┬──────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬──────┤
│
│CNP/cod de│Numar
│Consultații**│ Consultații specifice,
│Consultații│Consultații│Consultații│
│Servicii │Puncte
│
│
│c │identi-
│Registru │
│ inclusiv conexe (codul)**│inițiale
│
inițiale │ pentru
│Puncte
│medicale,│aferente│Total │
│r │ficare
│consul-
├─────┬───────┼───────────┬──────────────┤ pentru
│
pentru
│ afecțiuni │aferente│inclusiv │servici-│puncte│
│t.│
│tații
│ini- │de con │inițiale
│
de
│constatarea│depistarea │ inter-
│consul- │conexe** │ilor
│
│
│
│
│
│țiale│trol
│
│ control
│situației
│ bolilor cu│ curente
│tațiilor│(codul)
│medicale│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de urgență │ potențial │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ endemo-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ epidemic
│
│
│
│
│
│
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C1│
C2
│
C3 │
C4 │
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
C10
│
C11
│
C12
│
C13
│ C14= │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C11+ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C13
│
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼───────────-──┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┴──────────┴─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
TOTAL
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└───────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴──────┘
--------------
Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab.1
Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab.1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1
Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1
Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1
Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1
Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..............................................
Notă:
Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, copiii cu vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani beneficiază de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza - cf. Cap I, lit. A și B pct. 1 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

***) Punctajul aferent consultațiilor și serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct. 1 și pct. 3 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

*) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 3 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) Consultațiile și serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 și 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/425/2009

Anexa 2 c

Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate............................. furnizorului
......................
Județ......................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)
CNP medic de specialitate.....
Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care
se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform
art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 416/428/2009
*Font 9*
┌────────────────┬──────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐
│
Nr. puncte/
│
Nr. puncte/
│
│
│
│
│
│ luna pentru
│
lună pentru
│
│Majorarea
│Majorarea nr. │
Nr. total
│
│
consultații
│
servicii
│
│nr. de
│ de puncte
│
puncte
│
│
inițiale,
│
medicale **
│Nr. total│puncte
│ în funcție
│
realizate
│
│ de control și
│
│puncte/
│în functie
│
de gradul
│
pe lună
│
│
specifice
│
│ lună
│de condițiile│ profesional
│
│
│ specialității* │
│
│ de muncă
│(Col. 5 x 20%)│
│
├──────┬─────────┼───────┬──────────┤
│(Col. 5 x %
│
***
│
│
│ Total│aferente │
Total│aferente
│
│de majorare) │
│
│
│
din │consulta-│
din │seviciilor│
│
│
│
│
│ care │țiilor
│
care │ conexe
│
│
│
│
│
│
│conexe
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5 =
│
C6
│
C7
│C8 = C5 +C6 +C7│
│
│
│
│
│ C1+C3
│
│
│
│
├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────┴─────────┴───────┴──────────┴─────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘
* Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 - b bis
** Tot. col. C3 = (col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis
*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col.C7=[(col.C1-col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie și planificare familială precum și furnizorilor de servicii conexe actului medical.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnătura și parafa
furnizorului, medicului de specialitate,
.................................. ..........................
Notă: Formularul din Anexa 2-c se întocmește în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 d

Casa de Asigurări de Sănătate

.............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală

ambulatorie de specialitate

trimestrul.....

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Total puncte*1) pe trimestru

realizate în asistența

medicală ambulatorie de

specialitate

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte*1) raportate în plus

sau în minus *

-----------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

...................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CU FURNIZORII

PLANIFICARE ȘI DEZVOLTARE

..................... .................................

Întocmit,

................

Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2 e

Casa de asigurări de sănătate.....................
Furnizorul de servicii medicale ..................
Localitatea.......................................
Județul ..........................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA................
┌────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
│Denumire serviciu medical
│Nr. servicii medicale│
│
Total │ Total│
│conform Cap. I lit. B pct. 2├───────────┬─────────┤ Tarif
│
sumă
│ suma │
│din Anexa nr. 16 la Ordinul │
│
│negociat *│contrac-│reali-│
│
nr. 416/428/2009
│Contractat │Realizat │/serviciu │ tată * │zata
│
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│C4 = C1 │C5=C2x│
│
│
│
│
│
x C3
│
C3
│
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────────────────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────┘
* În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la
Ordinul nr. 416/428/2009
2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA ................
┌─────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┐
│ Denumire serviciu medical
│ Nr./dată Fișă │ CNP asigurat│ Total servicii
│
│ conform Cap. I lit. B pct. 2│ sau Registru
│ beneficiar
│
medicale
│
│ din Anexa nr. 16 la Ordinul │
de
│
│
spitalicesti
│
│
nr. 416/428/2009
│
consultatie
│
│
│
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
└─────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┘
Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................................................
Notă: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în actul adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală din ambulatoriu pentru specialitățile clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi.
2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează de către furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice sau au incheiat contract pentru furnizarea de servicii medicale spitalicesti în regim de spitalizare de zi.

Anexa 2 f

Casa de asigurări de sănătate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Localitatea........................................
Județul ...........................................
1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA............. ANUL............
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐
│Nr. │Tipul investigației│ Total investigații│ Tarif/investigație│
│
│crt.│ paraclinice * /
│
paraclinice
│
paraclinica
│Sume (lei) │
│
│
(codul)
│
efectuate
│
contractat**
│
│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4 │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA............. ANUL............
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐
│
│
│
│
│
│
│Nr. │Tipul investigației│ Total investigații│ Tarif/investigație│
│
│crt.│ paraclinice * /
│
paraclinice
│
paraclinică
│Suma (lei) │
│
│
(codul)
│
efectuate
│
contractat**
│
│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4 │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.......................................................
Notă:
1. Formularul din Anexa 2-f se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara și panoramica (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);
3. Tabelul 1 se completează de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au incheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru EKG și ecografii generale efectuate asiguraților din lista proprie, ca o consecință a actului medical propriu;

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 2 g

Casa de asigurări de sănătate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Localitatea........................................
Județul ...........................................
1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA.............ANUL..........
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐
│
│
│
│
│
│
│Nr. │Tipul investigației│ Total investigații│ Tarif/investigație│
│
│crt.│ paraclinice * /
│
paraclinice
│
paraclinica
│Suma (lei)
│
│
│
(codul)
│
efectuate
│
contractat**
│
│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4
│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘
2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA................ANUL............
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐
│
│
│
│
│
│
│Nr. │Tipul investigației│ Total investigații│ Tarif/investigație│
│
│crt.│ paraclinice * /
│
paraclinice
│
paraclinică
│Suma (lei)
│
│
│
(codul)
│
efectuate
│
contractat**
│
│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4
│
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘
Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................
Notă:
1. Formularul din Anexa 2-g se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara și panoramica,
(inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 2 h

Casa de asigurări de sănătate..........................

Furnizorul de servicii medicale........................

Localitatea............................................

Județul ...............................................

1. Lista asiguraților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA................. ANUL......................

Nr.

crt.

CNP

Tipul

investigației

paraclinice

efectuate*/

( codul )

Tariful investigației

efectuate (lei)

Filtratul

glomerular

estimat**)

Subtotalul investigațiilor

paraclinice efectuate

pe un CNP

TOTAL

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Se vor atașa și fișele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN, CT, angiografie, scintigrafie)

Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-f

Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-f

și rezultatul obținut și se va specifică metoda de determinare a creatininei;

2. Lista asiguraților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA.............. ANUL......................

Nr.

crt.

Cod de

identificare

Tipul

investigației

paraclinice

efectuate*/

( codul )

Tariful investigației

efectuate (lei)

Filtratul

glomerular

estimat**)

Subtotalul investigațiilor

paraclinice efectuate

pe un cod de identificare

TOTAL

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Se vor atașa și fișele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță( RMN, CT, angiografie, scintigrafie)

Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-g

Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-g

Ordinul nr. 416/428/2009

și rezultatul obținut și se va specifică metoda de determinare a creatininei;

Notă:

1. Formularul din Anexa 2-h se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara și panoramica (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);

3. Tabelul 1 se completează de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au incheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru EKG și ecografii generale efectuate asiguraților din lista proprie, ca o consecință a actului medical propriu;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

....................................................

Notă:

2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paraclinice. Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Anexa 2 i

Județul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fișa sau │
CNP
│
Cod**
│ Cod
│
Total
│
Tarif / serviciu
│
│
│crt│Registru
│asigurat*│ serviciu│formulă
│servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total
│
│
│consultații
│
│
│dentară
│
luna
│ Cap. III, pct. 1
│ lei
│
│
│
│
│
│ ***
│
│
│
│
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│C8=C6xC7│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
X
│
│
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘
-----------
* sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ
** codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 416/428/2009
*** codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 416/428/2009
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.....................................................
Notă: Formularul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 j

Județul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fișa sau │
CNP
│
Cod*
│ Cod
│
Total
│
Tarif/
│
%
│
│
│crt│Registru
│asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu
│decontat │ Total
│
│
│consultații
│
│
│ dentară │
luna
│ conform
│
de
│
lei
│
│
│
│
│
│
**
│
│ Anexei
│
CAS
│
│
│
│
│
│
│
│
│ nr. 7
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ Cap. III,│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
pct. 1
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│ C9=C6 x│
│
│
│
│
│
│
│
│
│C7 x C8 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
X
│
X
│
│
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┘
----------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................
Notă: Formularul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 2 k

Județul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fișa sau │
CNP
│
Cod*
│ Cod
│
Total
│
Tarif/
│
│
│crt│Registru
│asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu
│
Total
│
│
│consultații
│
│
│ dentară │
luna
│ conform
│
lei
│
│
│
│
│
│
**
│
│ Anexei
│
│
│
│
│
│
│
│
│ nr. 7
│
│
│
│
│
│
│
│
│ Cap. III,│
│
│
│
│
│
│
│
│
pct. 1
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│C8=C6xC7 │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
X
│
│
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘
----------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................
Notă: Formularul din Anexa 2-k se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 2 l

Județul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fișa sau │
CNP*
│
Cod**
│ Cod
│
Total
│
Tarif/
│
│
│crt│Registru
│
│ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu
│
Total
│
│
│consultații
│
│
│ dentară │
luna
│ conform
│
lei
│
│
│
│
│
│
***
│
│ Anexei
│
│
│
│
│
│
│
│
│ nr. 7
│
│
│
│
│
│
│
│
│ Cap. III,│
│
│
│
│
│
│
│
│
pct. 1
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│C8=C6xC7 │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
│
X
│
│
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘
-----------
Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menționat
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................................
Notă: Formularul din Anexa 2-l se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

Notă

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 2 m

Casa de asigurări de sănătate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Județul ...........................................
A. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unități sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
Luna..................Anul.............
┌────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬──────────┐
│Nr. │Tipul serviciului│Total servicii medicale de│Tarif/ serviciu│
│
│crt.│
medical de
│
recuperare-reabilitare │ medical de
│ Total
│
│
│
recuperare-
│
efectuate în cabinete
│recuperare-
│
lei
│
│
│
reabilitare*
│
medicale
│reabilitare**
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│C5=C3xC4
│
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│
│I. Servicii
│
X
│
X
│
X
│
│
│medicale efectu- │
│
│
│
│
│ate în cabinete
│
│
│
│
│
│medicale:
│
│
│
│
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│
│ Subtotal I
│
│
X
│
│
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│
│II. Servicii
│
│
│
│
│
│medicale efectu- │
X
│
X
│
X
│
│
│ate în bazele
│
│
│
│
│
│de tratament***: │
│
│
│
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│
│Subtotal II
│
│
X
│
│
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│
│TOTAL GENERAL
│
│
X
│
│
└────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────┴──────────┘
----------
Ordinul nr. 416/428/2009
B. Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
┌────┬──────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────┐
│
│
│
│
Număr servicii
│
│Nr. │
C.N.P.
│ Tipuri de servicii medicale de
│
medicale de
│
│crt.│
│
recuperare-reabilitare,
│
recuperare-
│
│
│
│
efectuate*
│
reabilitare
│
│
│
│
│
efectuate
│
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┴──────────────────┴─────────────────────────────────┼────────────────────┤
│
TOTAL
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare în stațiunile balneoclimaterice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu și medicii din spitale, aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade și potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sănătății
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă: Formularul din Anexa 2-m se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 416/428/2009 . Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la

***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la

Ordinul nr. 416/428/2009

*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 3 CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...............
LUNA .............. ANUL...................
┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐
│
│
│
│
│
│
│
Secția
│Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri
│ICM realizat │
│
│externate │ raportate și validate│externate
│
pentru
│
│
│raportate │
de SNSPMS
│raportate și│
cazurile
│
│
│la SNSPMS │
│ nevalidate │
validate
│
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│
TOTAL SPITAL
│
│
│
│
│
└────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘
Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate
CASA NAȚIONALA DE SCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE
ASIGURARI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general
CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...................
TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .............. ANUL...............
┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐
│
Secția
│Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │
│Coeficientul │
│
│externate │ raportate și validate│ICM realizat│ cazurilor
│
│
│raportate │
de SNSPMS
│
│ extreme - K │
│
│la SNSPMS │
│
│
│
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│
TOTAL SPITAL
│
│
│
│
│
└────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘
Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate
CASA NAȚIONALA DE SCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE
ASIGURARI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general

Anexa 3 b

Județul ....................................

Localitatea.................................

Furnizor de servicii medicale...............

2.1 DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA..........ANUL................

Nr. cazuri

externate în

perioada.....

ICM contractat*1

Nr. cazuri

ponderate

Tarif pe caz

ponderat*2

Suma de plată*

3 = 1 x 2

5= 3 x 4

*1 Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 416/428/2009

*2 Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 416/428/2009

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ....................................

Localitatea.................................

Furnizor de servicii medicale...............

2.2 DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ...............ANUL............

Nr. cazuri

externate,

raportate

în luna

curenta

Nr. cazuri

externate,

raportate și

nevalidate

în luna

anterioara*1

ICM

contractat*2

Nr. cazuri

ponderate

Tarif

pe caz

ponderat*3

Suma

realizata*

Suma

rămasă

de plată

pentru

luna cu-

rentă*4

4=(1-2)x3

6=4 x 5

*1 Conform formularului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

*2 Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 416/428/2009

*3 Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 416/428/2009

*4 Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 6 din formularul 2.2 și suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009

*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 3 b bis

Județul .....................................

Localitatea..................................

Furnizor de servicii medicale................

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ..... ANUL ......

Nr. cazuri

externate,

raportate

și vali-

date*1

ICM

realizat*2

Nr. cazuri

ponderate

validate

Tarif

pe caz

ponderat*3

Coefici-

entul

cazurilor

extreme

- K*4

Suma

contrac-

tata

Suma

reali-

zată*

3 = 1x2

7=3x4x5

*1 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

*2 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

*3 Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 416/428/2009

*4 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 3-b bis se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009 ; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs.

Anexa 3 c

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ...................
LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL..........
┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│
│Nr. cazuri │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │
│Secția/compartimentul*│externate
│raportate și validate│
raportate și
│
│
│raportate
│
de SNSPMS
│
nevalidate
│
│
│ la SNSPMS │
│
│
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│
TOTAL SPITAL
│
│
│
│
└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

Anexa 3 d

Județul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................
1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA..........ANUL................
┌──────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬────────────┐
│
│
Nr.
│Total zile │Durata
│ Tarif pe zi
│
│
│Secția/
│ cazuri
│spitalizare│optimă de│de spitalizare│
Suma
│
│ compartiment*│externate │
efectiv
│spitali- │pe secție/
│realizată***│
│
│realizate │realizate**│zare*1
│compartiment, │
│
│
│
│
│
│contractat
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6 =2x4x5
│
│
│
│
│
│
│
sau
│
│
│
│
│
│
│6= 3 x 5
│
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ TOTAL SPITAL │
│
│
│
│
│
└──────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴────────────┘
------------
113
și
114 din Cod penal
și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5
pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Județul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................
1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA.......... ANUL ......
*Font 9*
┌──────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐
│
│
Nr.
│Nr. cazuri│Total zile │Durata
│Tarif pe zi
│
│ Suma
│
│Secția/
│ cazuri
│externate,│spitalizare│optimă de│de spitalizare│Suma
│rămasă
│
│ compartiment*│externate,│raportate │
efectiv
│spitali- │pe secție/
│reali- │de plată│
│
│raportate │și nevali-│realizate**│zare*2
│compartiment, │zată***│ pentru │
│
│în luna
│date în
│
│
│ contractat
│
│luna cu-│
│
│curentă
│luna ante-│
│
│
│
│rentă*3 │
│
│
│rioară*1
│
│
│
│
│
│
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│7=(2-3)│
8
│
│
│
│
│
│
│
│ x5x6
│
│
│
│
│
│
│
│
│ sau
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 4 x 6 │
│
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│ TOTAL SPITAL │
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘
----------
113
și
114 din Cod penal
și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6
pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la
art. 105 ,
113
și
114 din Codul penal
și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
*3 Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 7 din formularul 1.2 și suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Județul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................
1.3 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU
LUNA/TRIM...........ANUL................
┌─────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│
│ Nr. zile de│ Nr. zile de│Tarif/zi
│
Suma
│ Sumă
│
│ Secția/
│spitalizare │spitalizare │spitalizare│contractată│ realizată │
│compartiment*│ contractat │
realizat
│contractat │
│
**
│
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4 = 1x3
│
5=2x3
│
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │
│
│
│
│
│
└─────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
--------------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale

Notă

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie - TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la

art. 105 ,

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009

*1 Conform Anexei 19 la

Ordinul nr. 416/428/2009

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale

Notă

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie -TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la

art. 105 ,

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009

*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

*2 Conform Anexei 19 la

Ordinul nr. 416/428/2009

*) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale

Notă

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 3 d bis

Județul ....................................
Localitatea ................................
Furnizor de servicii medicale ..............
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL................
┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐
│
│
Nr.
│
Nr.
│Nr. cazuri│Total zile │Durata
│Tarif pe zi
│
│ Suma
│
│Secția/
│ cazuri
│ cazuri
│externate,│spitalizare│optimă de│de spitalizare│Suma
│reali-
│
│ compartiment*│externate│externate,│raportate │
efectiv
│spitali- │pe secție/
│contrac│zată*** │
│
│contrac- │raportate │și nevali-│realizate**│zare*2
│compartiment, │tată
│
│
│
│ tate
│
│date*1
│
│
│ contractat
│
│
│
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│
7
│8=2x6x7│9= (3-4)│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ x6x7
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ sau
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 5 x 7
│
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘
--------------
113
și
114 din Cod penal
și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7
pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la
art. 105 ,
113
și
114 din Codul penal
și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul din Anexa 3-d bis se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale

Notă

**) Se va completa trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la

art. 105 ,

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009 ; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs.

*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

*2 Conform Anexei 19 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 3 e

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .....................
LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL...................
┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│
│Nr. cazuri │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │
│Secția/compartimentul*│externate
│raportate și validate│
raportate și
│
│
│raportate
│
de SNSPMS
│
nevalidate
│
│
│ la SNSPMS │
│
│
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│
TOTAL SPITAL
│
│
│
│
└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
---------
CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general

*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar (SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

Anexa 3 f

Județul ................................
Localitatea ............................
Furnizor de servicii medicale ..........
1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA
ORDINUL NR. 416/428/2009 , PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA..........ANUL................
┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│
│Nr. cazuri │Tarif mediu pe caz
│
│
│Secția/compartiment*
│externate
│rezolvat, contractat │ Suma realizată**
│
│
│realizate
│
│
│
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4 = 2x3
│
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│
TOTAL SPITAL
│
│
│
│
└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
---------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Județul ...............................
Localitatea ...........................
Furnizor de servicii medicale .........
1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA
ORDINUL NR. 416/428/2009 , PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA..........ANUL................
┌──────────────┬──────────┬──────────┬──────────────┬──────────┬────────┐
│
│
Nr.
│Nr. cazuri│Tarif mediu
│
│ Suma
│
│Secția/
│ cazuri
│externate,│ pe caz
│
Suma
│rămasă
│
│ compartiment │externate │raportate │ rezolvat,
│ reali-
│de plată│
│
*)
│realizate │și nevali-│ contractat
│ zată**)
│ pentru │
│
│
│date în
│
│
│ luna
│
│
│
│luna ante-│
│
│curentă │
│
│
│rioară*1
│
│
│
*2
│
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│5=(2-3)x4 │
6
│
│
│
│
│
│
│
│
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
│ TOTAL SPITAL │
│
│
│
│
│
└──────────────┴──────────┴──────────┴──────────────┴──────────┴────────┘
-------------
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare

Notă

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009

*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare

Notă

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009

*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

*2 Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 5 din formularul 1.2 și suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Anexa 3 g

Județul ....................................
Localitatea ................................
Furnizor de servicii medicale ..............
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA
ORDINUL NR. 416/428/2009 , PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL................
┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────────┬───────┬─────────┐
│
│
Nr.
│
Nr.
│Nr. cazuri│Tarif mediu
│
│
Suma
│
│Secția/
│ cazuri
│ cazuri
│externate,│pe caz
│Suma
│ reali-
│
│ compartiment │externate│externate │raportate │rezolvat,
│contrac│ zată**) │
│
*)
│contrac- │realizate │și nevali-│contractat
│tată
│
│
│
│ tate
│
│date*1
│
│
│
│
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6=2x5
│7=(3-4)x5│
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────────┴───────┴─────────┘
------------
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Formularul din Anexa 3-g se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) Compartiment de acuți de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătății în structura spitalelor de cronici și de recuperare

Notă

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009 ; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs.

*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Anexa 3 h

Județul......................................
Localitatea..................................
Furnizorul de servicii medicale .............
1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL
LUNA/TRIM. ................
┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
│
│ Nr. servicii medicale│ Tarif*/
│Total
│Total │
│Denumire serviciu medical
├──────────┬───────────┤serviciu
│sumă
│sumă
│
│conform Cap. I lit. B pct. 1│
│
│medical
│contrac-│reali-│
│subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│Contractat│ Realizat**│contractat│tată
│zată**│
│la
Ordinul nr. 416/428/2009
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│C4=C1xC3│C5=C2x│
│
│
│
│
│
│ C3
│
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘
-----------
Ordinul nr. 416/428/2009
1.2. EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................
┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐
│
│
│
│CAS la
│Total
│
│Denumire serviciu medical
│Numar înregistrare │
CNP
│care
│servicii │
│conform Cap. I lit. B pct. 1│
fisa pentru
│asigurat│este
│medicale │
│subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│
spitalizare de zi│
│luat în │spitali- │
│la
Ordinul nr. 416/428/2009
│
│
│evidenta│cești
│
│
│
│
│asigu-
│realizate│
│
│
│
│ratul
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
X
│
│
└────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘
Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................
Județul......................................
Localitatea..................................
Furnizorul de servicii medicale .............
2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. ................
┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
│
│ Nr. servicii medicale│ Tarif*/
│
Total │Total │
│Denumire serviciu medical
├──────────┬───────────┤
caz
│
sumă
│sumă
│
│
efectuat în regim de
│
│
│rezolvat
│contrac-│reali-│
│
spitalizare de zi
│Contractat│ Realizat**│contractat│tată
│zată**│
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│C4=C1xC3│C5=C2x│
│
│
│
│
│
│ C3
│
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘
-----------
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 416/428/2009
2.2 EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. ............
┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐
│
│
│
│CAS la
│Total
│
│Denumire serviciu medical
│Numar înregistrare │
CNP
│care
│servicii │
│efectuat în regim de
│
fisa pentru
│asigurat│este
│medicale │
│spitalizare de zi
│
spitalizare de zi│
│luat în │spitali- │
│
│
│
│evidenta│cești
│
│
│
│
│asigu-
│realizate│
│
│
│
│ratul
│
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│
C1
│
C1
│
C3
│
C4
│
C5
│
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
X
│
│
└────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘
Total col. C5 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................
Notă:
Formularul din Anexa 3-h se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la

*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 416/428/2009 .

Anexa 3 i

Județul....................

Localitatea................

Furnizorul de servicii medicale ..............

1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în : oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice și în cabinetele de planificare familială în care își desfășoară activitatea medici cu specialitatea obstetricăginecologie, care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică, precum și în cabinete de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finantate din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice*)

---------

Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

2. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenței medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*)

----------

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.............................................

Notă:

Formularul din Anexa 3-i se întocmește lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Notă:

*) Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Notă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Anexa 4 Casa de asigurări de sănătate

.............................
Furnizorul de servicii medicale............
Localitatea ...............................
Județul....................................
DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
Luna/Trim .....................
*Font 8*
┌───────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────────┬──────────────┬───────┐
│
│Total Km echivalenți│Total Km realizati │Tarif│Coefici- │
Total sumă
│Suma
│
│
│
în mediul urban │pentru mediul rural│pe km│ent de
│
│decon- │
│
Tip autovehicul
├────────┬───────────┼─────────┬─────────┤nego-│ajustare ├──────┬───────┤tată
│
│
│Contrac-│Echivalenti│Contrac- │Efectiv
│ciat │cores-
│ Con- │Reali- │ ***)
│
│
│ tați
│parcurși
│ tați
│realizati│ și
│punzător │ trac-│zată
│
│
│
│
│
│
│
│con- │timpilor │ tată │ ***)
│
│
│
│
│
│
│
│trac-│
de
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tat*)│asteptare│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
**)
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│ C6
│
C7
│C8=C2x│
C9
│C10= C8│
│
│
│
│
│
│
│
│C6+C4x│
│sau C9 │
│
│
│
│
│
│
│
│
xC6 │
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│Subtotal 1 -
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│km aferenți serviciilor│
│
│
│
│
X
│
x
│
│
│
│
│medicale de urgență
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│Subtotal 2 -
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│km aferenți serviciilor│
│
│
│
│
X
│
x
│
│
│
│
│de transport sanitar
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│
│
│
│
│
│
│
x
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│
│
│
│
│
│
│
x
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│Subtotal 3 -
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│km aferenți consulta-
│
│
│
│
│
X
│
x
│
│
│
│
│țiilor de urgență
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│la domiciliu
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│TOTAL(subtot.1+
│
│
│
│
│
X
│
x
│
│
│
│
│subtot.2+subtot.3)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└───────────────────────┴────────┴───────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────────┴──────┴───────┴───────┘
----------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..........................
Notă:
Formularul din Anexa 4-a se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

*) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 22 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) Coeficienții de ajustare corespunzători timpilor de așteptare sunt prevăzuți la art. 7 alin. (2) și se aplică în condițiile art. 5 din Anexa nr. 22 la

Ordinul nr. 416/428/2009

***) C9=C3xC6+C5xC6 sau C9=(C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, după caz; Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile art. 5 alin. (2) și alin. (3) din Anexa nr. 22 la

Ordinul nr. 416/428/2009 ;

Anexa 4 b

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Județul.................................
DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
Luna/Trim ........ ANUL ......
*Font 8*
┌───────────────────────┬────────────────────┬─────┬─────────┬──────────────────┬───────┐
│
│
│Tarif│
│
│
│
│
│
Total mile
│ pe
│Coefici- │
Total sumă
│Suma
│
│
│
│milă │ent de
│
│decon- │
│
Tip ambarcațiune
├────────┬───────────┤nego-│ajustare ├──────┬───────────┤tată
│
│
│Contrac-│Efectiv
│ciat │cores-
│ Con- │
Reali-
│
**)
│
│
│ tate
│parcurse
│ și
│punzător │ trac-│
zată
│
│
│
│
│
│con- │timpilor │ tată │
**)
│
│
│
│
│
│trac-│
de
│
│
│
│
│
│
│
│tat*)│asteptare│
│
│
│
│
│
│
│
│
*)
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
│
C1
│
C2
│
C3
│ C4
│
C5
│C6=C2x│C7=C3xC4
│C8 =(C6│
│
│
│
│
│
│C4
│sau C7=(C2x│sau C7)│
│
│
│
│
│
│
│C4)+(C2-C3)│
│
│
│
│
│
│
│
│xC4xC5
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
│Subtotal 1 -
│
│
│
│
│
│
│
│
│mile aferente
│
│
│
X
│
x
│
│
│
│
│serviciilor medicale
│
│
│
│
│
│
│
│
│de urgență
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
│Subtotal 2 -
│
│
│
│
│
│
│
│
│mile aferente
│
│
│
X
│
x
│
│
│
│
│serviciilor de
│
│
│
│
│
│
│
│
│transport sanitar
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
│
│
│
│
│
x
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
│
│
│
│
│
x
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
│Subtotal 3 -
│
│
│
│
│
│
│
│
│mile aferente consulta-│
│
│
X
│
x
│
│
│
│
│țiilor de urgență
│
│
│
│
│
│
│
│
│la domiciliu
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────────┼──────┼───────────┼───────┤
│TOTAL(subtot.1+
│
│
│
X
│
x
│
│
│
│
│subtot.2+subtot.3)
│
│
│
│
│
│
│
│
└───────────────────────┴────────┴───────────┴─────┴─────────┴──────┴───────────┴───────┘
--------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..........................
Notă:
Formularul din Anexa 4-b se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al reprezentantul legal al furnizorului până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

*) Coeficienții de ajustare corespunzători timpilor de așteptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la

Ordinul nr. 416/428/2009 .

**) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile art. 5 din Anexa nr. 22 la

Ordinul nr. 416/428/2009 .

Anexa 4 c

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Județul.................................
1.1 DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
Luna/Trim ................ANUL.............
*Font 8*
┌─────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────┬─────────┬──────────────┬───────┐
│
│
│
│
Nr. solicitări
│Tarif│Coefici- │
Total sumă
│Suma
│
│
│
│Tipul de solicitare │
│pe
│entul
│
│decon- │
│Nr.
│Tipuri mijloace
│ conform Cap. I,
├─────────┬─────────┤soli-│cores-
├──────┬───────┤tată
│
│crt. │specifice de
│ pct. A și B din
│Contrac- │Realizat │cita-│punzător │ Con- │Reali- │****)
│
│
│intervenție*)
│ Anexa 21 la Ordinul│ tat
│
**)
│ re
│timpilor │ trac-│zată
│
│
│
│
│
nr. 416/428/2009 │
│
│nego-│
de
│ tat
│
│
│
│
│
│
│
│
│ciat │asteptare│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ și
│
***)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│con- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│trac-│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tat
│
│
│
│
│
├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│ C0
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│ C5
│
C6
│C7=C3x│C8=C4x │C9=(C7 │
│
│
│
│
│
│
│
│C5x1
│C5xC6
│sau C8)│
├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
├─────┼─────────────────┼────────────────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────────┼──────┼───────┼───────┤
│TOTAL│
│
X
│
│
│
X
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴─────────────────┴────────────────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────────┴──────┴───────┴───────┘
-----------
Timpul de asteptare realizat
Coeficientul corespunzător timpilor de așteptare = ──────────────────────────── =
Timpul de asteptare contractat
Timpul de asteptare realizat =
Timpul de asteptare contractat =
1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta
Luna/Trim ...........ANUL.............
*Font 9*
┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr.
│Tipul de solicitare│
CNP*)
│
│crt. │conform Cap. I,
├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤
│
│pct. A și B din
│beneficiare a
│beneficiare a
│beneficiare a pachetului│
│
│Anexa 21 la Ordinul│pachetului de
│pachetului minimal
│de servicii medicale
│
│
│ nr. 416 / 428/2009
│servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se
│
│
│
│de baza
│
│asigura facultativ
│
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│ C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL│
X
│
│
│
│
└─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘
-----------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
............................
Notă:
1. Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule și pe apa;

*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa nr. 22 la

Ordinul nr. 416/428/2009 ; În cazul autoturismelor de transport și intervenție în scop medical, pentru medicii care acordă consultații de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d

**) Numărul de solicitări realizat nu poate fi mai mare decât numărul de solicitări calculat: Numărul de solicitări contractat/Coeficientul corespunzător timpilor de așteptare.

Notă

***) Reprezintă coeficientul corespunzător timpilor de așteptare, definit la art. 5 alin. (2) lit. d) din Anexa nr. 22 la

Ordinul nr. 416/428/2009 .

****) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile art. 5 din Anexa nr. 22 la

Ordinul nr. 416/428/2009 .

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Anexa 4 d

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Județul.................................
1.1 DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU
Luna/Trim .............ANUL...............
*Font 8*
┌─────┬────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.
│
Autoturism
│Tipul de solicitare│
Nr. solicitări
│Tarif pe│
Total suma
│Suma
│
│crt. │transport/mijloc│
conform Cap. I,
├──────────┬────────┤solici- ├──────────┬──────────┤decon-
│
│
│de interventie
│pct. B din Anexa 21│Contractat│Realizat│tare
│Contrac-
│Realizată │tata*)
│
│
│ transport pe
│
la Ordinul
│
│
│negociat│ tată
│
│
│
│
│ apă pentru
│
nr. 416 / 428/2009
│
│
│și con- │
│
│
│
│
│consultații de
│
│
│
│tractat │
│
│
│
│
│
urgență la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
domiciliu
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│ C0
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│C6=C3 x C5│C7=C4 x C5│C8 =(C6 │
│
│
│
│
│
│
│
│
│ sau C7)│
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Subtotal 1 - solicitări pentru consulta-
│
│
│
│
│
│
│
│țiile de urgentă la domiciliu acordate de │
│
│
x
│
│
│
│
│medicii din centrele de permanență
│
│
│
│
│
│
│
├─────┬────────────────┬───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Subtotal 2 - solicitări pentru consulta-
│
│
│
│
│
│
│
│țiile acordate de medicii din unitățile
│
│
│
x
│
│
│
│
│medicale specializate
│
│
│
│
│
│
│
├──────────────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2)
│
│
│
X
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┘
----------
1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta
Luna/Trim ............ANUL..............
*Font 9*
┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr.
│Tipul de solicitare│
CNP*)
│
│crt. │
conform Cap. I,
├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤
│
│pct. B din Anexa 21│beneficiare a
│beneficiare a
│beneficiare a pachetului│
│
│
la Ordinul
│pachetului de
│pachetului minimal
│de servicii medicale
│
│
│
nr. 416 / 428/2009
│servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se
│
│
│
│de baza
│
│asigura facultativ
│
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│ C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL│
X
│
│
│
│
└─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘
------------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
Notă:
1. Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

*) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile art. 5 din Anexa nr. 22 la

Ordinul nr. 416/428/2009 .

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Anexa 5 Casa de asigurări de sănătate

.............................
Furnizorul de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu..................
Localitatea.............................
Județul.................................
DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE
DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU,
APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
LUNA ...............ANUL............
*Font 7*
┌────┬────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬───────┐
│Nr. │Denumirea servi-│
Număr servicii pe zi
│ Total
│Tarif *) │Suma
│
│crt.│ciului de îngri-├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii │/serviciu│decon- │
│
│iri medicale la │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│realizate│
│tată
│
│
│domiciliu *)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de CAS │
├────┼────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼─────────┼───────┤
│C0
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│C5 =
│
│
│
│
│
│
│C3 x C4│
├────┼────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┴────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
└─────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴─────────┴───────┘
-------------
Reprezentantul legal al furnizorului
.......................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 5 b

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu...................
Localitatea.............................
Județul.................................
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ
LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE,
LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
LUNA .............ANUL..........
*Font 8*
┌──┬─────┬───────────────┬───┬──────────────────┬───────────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│N │Cod
│Medicul de spe-│Cod│Data recomandarii │
Data
│
Data
│Nr. zile│Denumire │Total nr.│
│r │nume-│cialitate din
│pa-│pentru efectuarea │începerii
│sfarsitu-│în care │servicii │servicii │
│
│ric
│spital/ambula- │ra │serviciilor de
│ingrijirii │lui în-
│sau acor│de ingri-│
de
│
│c │per- │toriul de spe- │fa │îngrijiri medicale│medicale la│grijirii │dat în- │jiri me- │ingrijiri│
│r │sonal│cialitate care │me-│la domiciliu
│ domiciliu │medicale │grijiri-│dicale la│acordate,│
│t │
│
a făcut
│dic│
│
│la domi- │le medi-│domiciliu│pe tipuri│
│
│
│ recomandarea
│
│
│
│
ciliu
│ cale la│
*)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│domiciliu
│
│
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│C1│
C2 │
C3
│ C4│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
C10
│
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
└──┴─────┴───────────────┴───┴──────────────────┴───────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┘
------------
total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
............................
Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la

Ordinul nr. 416/428/2009

Anexa 6 Casa de asigurări de sănătate....................

Furnizorul de servicii medicale..................
Localitatea........................
Județul ...........................
1.1 Desfășurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM............ANUL............
┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Tipul │
Nr. zile │ Nr. zile
│ Tarif/zi
│
Suma
│ Total sumă
│
│crt.│ de
│spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata**)│realizată***)│
│
│asis- │contractate│
efectiv
│negociat *)│
│
│
│
│tenta │
│ realizate │
│
│
│
│
│bal-
│
│
│
│
│
│
│
│neara │
│
│
│
│
│
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6=C3xC5
│
C7 = C4xC5 │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│
│ TOTAL│
│
│
X
│
│
│
└────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
-------------
1.2 Desfășurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM........ANUL........
┌────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │
C.N.P.
│
Nr. zile
│
│crt.│
│ spitalizare │
│
│
│
realizate
│
├────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
├────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────────────┼─────────────┤
│
│
TOTAL
│
│
└────┴──────────────┴─────────────┘
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................
Notă:
Formularul din Anexa 6-a se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății

*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) Reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuția personala a asiguratilor, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la

Ordinul nr. 416/428/2009

***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 28 la

Ordinul nr. 416/428/2009 ; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

Anexa 6 b

Casa de asigurări de sănătate....................
Furnizorul de servicii medicale..................
Localitatea........................
Județul ...........................
1.1 Desfășurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale și în preventorii
LUNA/TRIM............ANUL............
┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │
│
Nr. zile │ Nr. zile
│ Tarif/zi
│
Suma
│ Total sumă
│
│crt.│
│spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata
│realizată**) │
│
│Sectia│contractate│
efectiv
│negociat *)│
│
│
│
│
│
│ realizate │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6=C3xC5
│
C7 = C4xC5 │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│
│ TOTAL│
│
│
X
│
│
│
└────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
-------------
1.2 Desfășurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale și în preventorii
LUNA/TRIM........ANUL........
┌────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │
C.N.P.
│
Nr. zile
│
│crt.│
│ spitalizare │
│
│
│
realizate
│
├────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
├────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────────────┼─────────────┤
│
│
TOTAL
│
│
└────┴──────────────┴─────────────┘
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................
Notă:
Formularul din Anexa 6-b se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății
---------------

*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la

Ordinul nr. 416/428/2009

**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 28 la

Ordinul nr. 416/428/2009 ;

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.

Legături cu alte acte

Ce i s-a întâmplat acestui act

Modificat prin 1

Articolul 1

Articolul 2

Articolul 3

Articolul 4

Articolul 5

Articolul 6

Articolul 7

Anexa 1 Casa de asigurări de sănătate

Anexa 1 b

Anexa 1 c

Anexa 1 d

Anexa 1 e

Anexa 1 f

Anexa 1 g

Anexa 1 h

Anexa 1 i

Anexa 1 j

Anexa 1 k

Anexa 2 *Font 7*

Anexa 2 b

Anexa 2 b bis

Anexa 2 c

Anexa 2 d

Anexa 2 e

Anexa 2 f

Anexa 2 g

Anexa 2 h

Anexa 2 i

Anexa 2 j

Anexa 2 k

Anexa 2 l

Anexa 2 m

Anexa 3 CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

Anexa 3 b

Anexa 3 b bis

Anexa 3 c

Anexa 3 d

Anexa 3 d bis

Anexa 3 e

Anexa 3 f

Anexa 3 g

Anexa 3 h

Anexa 3 i

Anexa 4 Casa de asigurări de sănătate

Anexa 4 b

Anexa 4 c

Anexa 4 d

Anexa 5 Casa de asigurări de sănătate

Anexa 5 b

Anexa 6 Casa de asigurări de sănătate....................

Anexa 6 b

Anexa 2 Font 7