Hotărâre a Guvernului · Guvernul

HG nr. 57/2012

pentru modificarea și completarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 , a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul și indemnizația lunară pentru creșterea copiilor, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2011 , și a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocația pentru susținerea familiei, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 38/2011

prezumat în vigoare

Data actului: 30 ianuarie 2012
Emitent: Guvernul
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 82 din 1 februarie 2012
Citat de: 1 act
Citează: 20 de acte
Structură: 7 articole, 7 anexe · 298.956 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Legături cu alte acte

Ce i s-a întâmplat acestui act

Stă la baza 1

HG nr. 959/2012 3 octombrie 2012 privind transmiterea unei părți dintr-un imobil, aflat în domeniul public al statului, din…

Ce face acest act

Modifică 3

HG nr. 38/2011 19 ianuarie 2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privi…
HG nr. 50/2011 19 ianuarie 2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privi…
HG nr. 52/2011 19 ianuarie 2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanței de urgență a …

Înlocuiește prevederi din 1

HG nr. 38/2011 19 ianuarie 2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privi…

Pune în aplicare 2

OUG nr. 111/2010 8 decembrie 2010 privind concediul și indemnizația lunară pentru creșterea copiilor
Legea nr. 277/2010 24 decembrie 2010 privind alocația pentru susținerea familiei

Are ca temei 6

Constituția din 1991 21 noiembrie 1991 (prevederi anume) CONSTITUȚIE din 21 noiembrie 1991
Legea nr. 346/2002 5 iunie 2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă și boli profesionale
Legea nr. 571/2003 22 decembrie 2003 privind Codul fiscal
Legea nr. 571/2003 22 decembrie 2003 (prevederi anume) privind Codul fiscal
Legea nr. 1/2011 5 ianuarie 2011 educației naționale
HG nr. 1225/2011 14 decembrie 2011 pentru stabilirea salariului de bază minim brut pe țară garantat în plată

În temeiul art. 108 din Constituția României, republicată,

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

Articolul I

Normele metodologice de aplicare a prevederilor

Legii nr. 416/2001

privind venitul minim garantat, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 , publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 28 ianuarie 2011, cu modificările ulterioare, se modifică și se completează după cum urmează:

1. La articolul 17, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 17. - (1) La stabilirea venitului net lunar al familiei și, după caz, al persoanei singure se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le-au realizat în luna anterioară depunerii cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurări sociale de stat, asigurări de șomaj, indemnizații, alocații și ajutoare cu caracter permanent, indiferent de bugetul din care se suportă, obligații legale de întreținere și alte creanțe legale, cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale, precum și a sprijinului financiar prevăzut de

Hotărârea Guvernului nr. 1.488/2004

2. Articolul 18 se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 18. - Stabilirea dreptului la ajutor social se realizează ținându-se seama de bunurile familiei sau, după caz, ale persoanei singure, cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului social, prevăzută în anexa nr. 4."

3. Articolul 19 se abrogă.

4. Articolul 20 se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 20. - Familiile și persoanele singure care au în proprietate, închiriere, comodat sau altă formă de deținere cel puțin unul dintre bunurile cuprinse în lista prevăzută la art. 18 nu beneficiază de ajutor social."

5. Articolele 21 și 22 se abrogă.

6. Articolul 23 se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 23. - Lista prevăzută la art. 18 se afișează într-un loc vizibil la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București. Informarea populației poate fi făcută și pe pagina de internet a unității/subdiviziunii administrativ-teritoriale."

7. La articolul 27 alineatul (1), litera b) se modifică și va avea următorul cuprins:

"b) să depună, din 6 în 6 luni, la primăria unității/subdiviziunii administrativ-teritoriale în a cărei rază teritorială își are domiciliul ori reședința, declarația prevăzută la art. 9 alin. (5)."

8. După articolul 31 se introduce un nou articol, articolul 31^1, cu următorul cuprins:

"Art. 31^1. - (1) Pentru menținerea dreptului la ajutorul social, potrivit prevederilor art. 16^1 din lege, familiile și persoanele singure beneficiare au îndatorirea să își achite obligațiile legale față de bugetul local pentru bunurile pe care le dețin în proprietate, conform prevederilor

Legii nr. 571/2003

privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulteriore.

(2) Obligațiile legale prevăzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit

art. 248 lit. a)-c) din Legea nr. 571/2003

privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare, și se datorează bugetelor locale ale comunelor, orașelor, municipiilor, respectiv sectoarelor municipiului București.

(3) Beneficiarii de ajutor social care au în proprietate bunuri aflate în altă unitate/subdiviziune administrativ-teritorială decât cea în care s-a stabilit dreptul la ajutorul social au obligația ca, până la data de 20 ianuarie a fiecărui an, să prezinte la primăria unde s-a stabilit dreptul la ajutorul social copia certificatului de atestare fiscală eliberat de organul fiscal competent al autorității administrației publice locale în a cărei rază teritorială se află bunurile impozabile sau taxabile, prin care se confirmă achitarea obligațiilor legale către bugetele locale pentru anul anterior."

9. La articolul 33 alineatul (1), litera d) se modifică și va avea următorul cuprins:

"d) dacă nu depune, din 6 în 6 luni, declarația prevăzută la art. 27 alin. (1) lit. b);"

10. La articolul 33 alineatul (1), după litera g) se introduce o nouă literă, litera h), cu următorul cuprins:

"h) în situația în care familiile beneficiare nu respectă obligația prevăzută la art. 16^1 alin. (1) din lege."

11. La articolul 33, alineatul (2) se modifică și va avea următorul cuprins:

"(2) Suspendarea dreptului de ajutor social se face prin dispoziție scrisă a primarului, începând cu luna următoare celei în care s-au constatat de către serviciul sau persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) motivele prevăzute la alin. (1) lit. a)-d) și g), respectiv cu luna februarie a fiecărui an în situația prevăzută la lit. h), și se comunică titularului în termen de 15 zile de la data emiterii acesteia."

12. La articolul 34, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 34. - (1) În cazul suspendării ajutorului social în condițiile prevăzute la art. 33 alin. (1) lit. a), b) și d), prezentarea de către titular, în luna următoare celei în care s-a produs suspendarea efectivă a plății, a adeverinței eliberate de agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă și a declarației prevăzute la art. 14^1 alin. (1) din lege, precum și efectuarea acțiunilor sau a lucrărilor de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1) atrag reluarea plății ajutorului social pentru întreaga familie ori, după caz, pentru persoana singură."

13. La articolul 34, după alineatul (2) se introduc trei noi alineate, alineatele (3)-(5), cu următorul cuprins:

"(3) În cazul prevăzut la art. 33 alin. (1) lit. h), achitarea obligațiilor legale către bugetul local în perioada de suspendare prevăzută la art. 16^1 alin. (3) din lege atrage reluarea plății ajutorului social, prin dispoziția primarului, începând cu luna următoare celei în care s-a achitat obligația, inclusiv pentru drepturile cuvenite în perioada suspendării.

(4) Pe perioada suspendării dreptului la ajutor social în condițiile prevăzute la art. 16^1 alin. (3) din lege, beneficiarii nu au obligația de a efectua acțiunile sau lucrările de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1).

(5) La reluarea acordării dreptului conform prevederilor art. 16^1 alin. (4) din lege, orele aferente acțiunilor și lucrărilor de interes local se repartizează proporțional de către primar, astfel încât efectuarea lor să fie finalizată în termen de maximum 3 luni de la reluarea plății."

14. La articolul 35 alineatul (1), litera b) se modifică și va avea următorul cuprins:

"b) dacă plata ajutorului social a fost suspendată și în termen de 3 luni, respectiv 5 luni de la data suspendării plății nu a fost depusă adeverința prevăzută la art. 11 alin. (4), declarația prevăzută la art. 27 alin. (1) lit. b) sau, după caz, nu au fost efectuate acțiunile ori lucrările de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1), respectiv nu a fost îndeplinită obligația prevăzută la art. 16^1 alin. (1) din lege; în această situație, drepturile pentru perioada de suspendare nu se mai acordă;"

15. Articolul 47 se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 47. - Ajutorul prevăzut la art. 46 se acordă unei singure persoane, care poate fi, după caz, soțul supraviețuitor, copilul, părintele, tutorele, curatorul, moștenitorul stabilit în condițiile dreptului comun sau, în lipsa acestora, persoana care dovedește că a suportat cheltuielile cu înmormântarea."

16. Anexele nr. 1-4 și 16 se modifică și se înlocuiesc cu anexele nr. 1-5.

17. Anexele nr. 5 și 6 se abrogă.

Articolul II

Normele metodologice de aplicare a prevederilor

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 111/2010

privind concediul și indemnizația lunară pentru creșterea copiilor, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 52/2011 , publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 78 din 31 ianuarie 2011, se modifică și se completează după cum urmează:

1. La articolul 1, alineatul (2) se modifică și va avea următorul cuprins:

"(2) Persoanele îndreptățite prevăzute la alin. (1) beneficiază de drepturile prevăzute de ordonanța de urgență dacă îndeplinesc cumulativ următoarele condiții:

a) se încadrează în prevederile art. 2 alin. (1) sau, după caz, în prevederile art. 2 alin. (5) și (6) ori în prevederile art. 31 alin. (1) și ale art. 32 alin. (1) lit. c) și d) și alin. (2) din ordonanța de urgență;

b) sunt cetățeni români sau, după caz, străini ori apatrizi;

c) au domiciliul sau reședința în România, conform legii;

d) locuiesc în România împreună cu copilul/copiii pentru care solicită drepturile și se ocupă de creșterea și îngrijirea acestuia/acestora;

e) îndeplinesc obligația prevăzută la art. 12 alin. (2), respectiv art. 38 din ordonanța de urgență."

2. Articolul 2 se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 2. - (1) Drepturile prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 5, art. 6 alin. (1), art. 7 alin. (1) și (2), art. 8 alin. (4) și art. 9 alin. (5) și (6) din ordonanța de urgență se cuvin pentru fiecare dintre primele 3 nașteri sau, după caz, pentru primele 3 situații prevăzute la art. 8 alin. (2) din ordonanța de urgență.

(2) Drepturile prevăzute la art. 31 alin. (2) și art. 32 alin. (1) lit. c) și d) și alin. (2) din ordonanța de urgență se acordă persoanelor îndreptățite pentru fiecare copil aflat în această situație și se cumulează cu indemnizația prevăzută la art. 2 din ordonanța de urgență."

3. Titlul capitolului II se modifică și va avea următorul cuprins:

"Capitolul II

Concediul și indemnizațiile lunare pentru creșterea copilului, precum și sprijinul lunar"

4. După articolul 4 se introduce un nou articol, articolul 4^1, cu următorul cuprins:

"Art. 4^1. - (1) În aplicarea prevederilor art. 11 lit. a) din ordonanța de urgență, celălalt părinte sau cealaltă persoană prevăzută la art. 8 alin. (2) din ordonanța de urgență care nu a solicitat dreptul la indemnizație poate solicita acest drept, dacă îndeplinește condițiile de acordare, oricând până la împlinirea de către copil a vârstei de un an, 2 ani, respectiv 3 ani, în cazul copilului cu handicap. Dacă acest drept nu se solicită, concediul și indemnizația pentru creșterea copilului se reduc cu o lună.

(2) În situația prevăzută la alin. (1), persoana îndreptățită care se află în concediu pentru creșterea copilului poate opta pentru concediu fără plată sau, după caz, pentru realizarea de venituri supuse impozitului.

(3) În cazul persoanei singure sau în cazul în care nu sunt îndeplinite condițiile de acordare a concediului și indemnizației pentru creșterea copilului, prevederile art. 11 din ordonanța de urgență nu se aplică.

(4) Pe perioada în care cealaltă persoană beneficiază de dreptul la concediul propriu de creștere a copilului de cel puțin o lună, dreptul celuilalt părinte la indemnizația pentru creșterea copilului se suspendă în condițiile art. 16 alin. (2) din ordonanța de urgență.

(5) În situația în care persoana îndreptățită optează potrivit alin. (2) la concediul fără plată, cererea pentru acordarea acestuia se depune și se înregistrează la angajator, pe această perioadă aplicându-se corespunzător prevederile art. 21 și 22 din ordonanța de urgență.

(6) Prevederile alin. (1)-(5) nu se aplică în situația în care persoana îndreptățită solicită numai acordarea stimulentului de inserție sau acesta este solicitat cu cel puțin 3 luni înainte de împlinirea de către copil a vârstei de un an ori cu 6 luni înainte de împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani, în cazul copilului cu handicap.

(7) Solicitarea concediului prevăzut la alin. (1) se face pe bază de cerere și documente doveditoare, în condițiile prezentelor norme metodologice, cu cel puțin 30 de zile înainte de intrarea efectivă în acest concediu.

(8) În situația în care persoana îndreptățită prevăzută la alin. (1) nu solicită dreptul la concediul propriu de cel puțin o lună, aceasta are obligația de a anunța în scris agenția pentru plăți și inspecție socială județeană, respectiv a municipiului București, denumită în continuare agenție teritorială, cu cel puțin 60 de zile înainte de împlinirea de către copil a vârstei de un an, respectiv 3 ani, în cazul copilului cu handicap, dacă nu se înregistrează situația prevăzută la alin. (6).

(9) În situația suprapunerii drepturilor de concediu și indemnizație pentru creșterea copilului în condițiile art. 8, drepturile prevăzute în prezentul articol pot fi solicitate de celălalt părinte care îndeplinește condițiile de acordare la finalizarea concediului și a indemnizației pentru creșterea celui din urmă copil, drepturile respective fiind netransferabile pentru o perioadă de cel puțin două luni, cuprinsă în perioada totală a concediilor suprapuse și cumulate."

5. La articolul 6, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 6. - (1) Drepturile reprezentând indemnizațiile prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 11, art. 31 alin. (1) și art. 32 alin. (1) lit. c) și d) și alin. (2) din ordonanța de urgență se acordă pe bază de cerere, însoțită în mod obligatoriu de copia actului de identitate al solicitantului și a certificatului de naștere al copilului pentru care se solicită dreptul ori, după caz, de livretul de familie, certificate pentru conformitate cu originalul, și, după caz, de actele doveditoare prevăzute la alin. (4)-(7), care să ateste îndeplinirea condițiilor prevăzute de ordonanța de urgență."

6. La articolul 6 alineatul (9), partea introductivă se modifică și va avea următorul cuprins:

"(9) Alte acte doveditoare privind acordarea drepturilor prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 31 alin. (2) și art. 32 alin. (1) lit. c) și d) și alin. (2) din ordonanța de urgență sunt, după caz, următoarele:"

7. La articolul 6 alineatul (9), după litera c) se introduce o nouă literă, litera c^1), cu următorul cuprins:

"c^1) certificatul de încadrare în grad de handicap a persoanei îndreptățite;"

8. Articolul 7 se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 7. - (1) Concediul pentru creșterea copilului, prevăzut la art. 2 alin. (1), art. 6, 10 și 11 din ordonanța de urgență, se acordă pe bază de cerere aprobată de către angajatorul la care își desfășoară activitatea persoana îndreptățită.

(2) În situația persoanelor îndreptățite care realizează venituri din activități independente sau agricole și care nu lucrează în baza unui contract individual de muncă, concediul reprezintă întreruperea/suspendarea activității pe perioada de până la împlinirea de către copil a vârstei de un an sau 2 ani, respectiv 3 ani, în cazul copilului cu handicap, în situația solicitării drepturilor prevăzute la art. 2 alin. (1) și (3), art. 11, respectiv art. 31 alin. (1) din ordonanța de urgență.

(3) Persoanele care frecventează cursurile preuniversitare, universitare, postuniversitare de masterat și de doctorat beneficiază de indemnizație pentru creșterea copilului sau de drepturile prevăzute la art. 31 alin. (1) și art. 32 alin. (1) lit. c) și d) și alin. (2) din ordonanța de urgență indiferent dacă întrerup sau nu frecventarea cursurilor pe perioada de până la împlinirea de către copil a vârstei de un an sau 2 ani, respectiv 3 sau 7 ani, în cazul copilului cu handicap."

9. La articolul 8, după alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu următorul cuprins:

"(1^1) În cazul prevăzut la alin. (1), dacă persoana îndreptățită nu a îndeplinit pentru copilul născut anterior condițiile de acordare a concediului și a indemnizației pentru creșterea copilului/stimulentului lunar sau stimulentului de inserție, însă le îndeplinește pentru acest din urmă copil, părintele/persoana îndreptățită care a beneficiat de concediul și indemnizația lunară pentru creșterea copilului sau, după caz, de stimulentul lunar/stimulentul de inserție poate opta pentru încetarea drepturilor menționate acordate pentru copilul anterior, celălalt părinte/cealaltă persoană îndreptățită având posibilitatea de a solicita drepturile pentru acest din urmă copil."

10. La articolul 8, alineatele (2) și (6) se modifică și vor avea următorul cuprins:

"(2) În situația prevăzută la alin. (1) se acordă indemnizația lunară pentru creșterea copilului în cuantumul primit anterior, prin utilizarea în calcul a indicatorului social de referință, denumit în continuare ISR, după cum urmează:

a) nu mai mult de 6,8 ISR în cazul în care persoana optează pentru concediu și indemnizația prevăzute la art. 2 alin. (1) lit. a) din ordonanța de urgență;

b) nu mai mult de 2,4 ISR în cazul în care persoana optează pentru concediu și indemnizația prevăzute la art. 2 alin. (1) lit. b) din ordonanța de urgență

...............................................................................................

(6) În situația în care unul dintre părinți se află în concediul de maternitate prevăzut de

Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005 , aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu modificările și completările ulterioare, concediul pentru creșterea copilului și indemnizațiile lunare prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3) din ordonanța de urgență se pot acorda doar după terminarea concediului de maternitate și nu mai devreme de a 43-a zi de la data nașterii copilului."

11. Articolul 9 se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 9. - (1) În situația în care, după alegerea opțiunii de concediu de către persoana îndreptățită, copilul/copiii este/sunt încadrat/încadrați în grad de handicap, dreptul prevăzut la art. 2 alin. (2) din ordonanța de urgență se acordă de la data emiterii certificatului de încadrare în grad de handicap, dacă cererea este depusă în termen de 60 de zile de la această dată. Dacă cererea este depusă după termenul menționat, dreptul se acordă de la data depunerii cererii.

(2) În situația în care, după împlinirea vârstei de un an sau 2 ani, copilul, respectiv unul sau mai mulți dintre copiii rezultați din sarcini multiple, este încadrat într-un grad de handicap, dreptul prevăzut la art. 2 alin. (2) din ordonanța de urgență se acordă de la data emiterii certificatului de încadrare în grad de handicap, dacă cererea este depusă în termen de 60 de zile de la această dată. Dacă cererea este depusă după termenul menționat, dreptul se acordă de la data depunerii cererii.

(3) În situația în care unul dintre copiii rezultați în urma unei sarcini multiple este încadrat într-un grad de handicap până la împlinirea de către acesta a vârstei de 3 ani, pentru acesta se continuă concediul și plata indemnizației pentru creșterea copilului în cuantumul prevăzut la art. 2 alin. (2) din ordonanța de urgență. În cazul în care sunt încadrați în grad de handicap mai mulți copii rezultați în urma unei sarcini multiple, pe lângă indemnizația pentru creșterea copilului în cuantumul prevăzut la art. 2 alin. (2) din ordonanța de urgență se va acorda și suma prevăzută la art. 5 din ordonanța de urgență, în raport cu numărul copiilor."

12. Articolul 10 se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 10. - Persoanele care au optat pentru acordarea concediului pentru creșterea copilului și a indemnizației lunare prevăzute la art. 2 alin. (1) lit. a) din ordonanța de urgență pot beneficia, după împlinirea de către copil, cu excepția copilului cu handicap, a vârstei de un an, de concediul fără plată prevăzut la art. 6 din ordonanța de urgență."

13. La articolul 12, după alineatul (3) se introduce un nou alineat, alineatul (4), cu următorul cuprins:

"(4) În situația prevăzută la art. 4^1 alin. (1) și (2), dacă solicitarea concediului de cel puțin o lună se produce în ultima lună înainte de împlinirea de către copil a vârstei de un an, stimulentul de inserție se acordă începând cu împlinirea de către copil a vârstei de un an persoanei îndreptățite care a solicitat inițial dreptul, dacă aceasta realizează venituri profesionale, cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1)."

14. Capitolul V, cuprinzând articolele 14-16, se abrogă.

15. Titlul capitolului VI se modifică și va avea următorul cuprins:

"Capitolul VI

Stabilirea și plata indemnizațiilor lunare pentru creșterea copilului, a stimulentului de inserție și a sprijinului lunar"

16. La articolul 18, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 18. - (1) Cererea privind acordarea drepturilor prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 7 alin. (1) și (2), art. 11, art. 31 alin. (1) și (2) și la art. 32 alin. (1) lit. c) și d) și alin. (2) din ordonanța de urgență se completează de către persoanele îndreptățite, reprezentanții legali sau mandatarii acestora, potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 1."

17. La articolul 18, după alineatul (3) se introduc două noi alineate, alineatele (4) și (5), cu următorul cuprins:

"(4) În aplicarea prevederilor art. 8 alin. (4) din ordonanța de urgență, părintele supraviețuitor trebuie să depună cererea în termen de 60 de zile de la data decesului înregistrat în certificatul constatator de deces, cu respectarea prevederilor art. 14 alin. (1) din ordonanța de urgență.

(5) În cazul în care părintele supraviețuitor dorește schimbarea opțiunii de acordare a dreptului, acesta depune cererea însoțită de documentele justificative care să ateste îndeplinirea condițiilor de acordare."

18. La articolul 19, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 19. - (1) Cererile prevăzute la art. 18 alin. (1) și (2), însoțite de documentele justificative depuse de persoanele îndreptățite la primăria unității/subdiviziunii administrativ-teritoriale pe raza căreia solicitantul își are domiciliul sau reședința, se transmit de către primar agenției teritoriale pe bază de borderou, în termenul prevăzut la art. 14 alin. (2) din ordonanța de urgență. Modelul de borderou este prevăzut în anexa nr. 3."

19. La articolul 20, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 20. - (1) Solicitarea drepturilor prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 7 alin. (1) și (2), art. 11, art. 31 alin. (1) și (2) și la art. 32 alin. (1) lit. c) și d) și alin. (2) din ordonanța de urgență se soluționează prin decizie scrisă emisă de directorul executiv al agenției teritoriale, în termenul prevăzut la art. 14 alin. (3) din ordonanța de urgență."

20. La articolul 21, alineatele (3)-(5) se modifică și vor avea următorul cuprins:

"(3) Pentru luna în care s-a născut copilul se ia în calcul venitul cuvenit în luna respectivă, cu respectarea prevederilor art. 3 alin. (6) din ordonanța de urgență.

(4) În situația în care cele 12 luni anterioare datei nașterii copilului se constituie numai din perioadele asimilate prevăzute la art. 2 alin. (5) din ordonanța de urgență, fără venituri aferente acestora, cuantumul indemnizației pentru creșterea copilului este de 1,2 ISR. Dacă persoana realizează venituri o perioadă de câteva luni în interiorul celor 12 luni, baza de calcul pentru stabilirea cuantumului indemnizației pentru creșterea copilului este reprezentată de suma totală a veniturilor realizate în aceste luni, împărțită la 12.

(5) Dacă din calculul indemnizației pentru creșterea copilului potrivit prevederilor alin. (2) rezultă un cuantum mai mic de 1,2 ISR, se acordă 1,2 ISR."

21. La articolul 23, după alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (3), cu următorul cuprins:

"(3) Drepturile prevăzute la art. 31 și art. 32 alin. (1) lit. c) și d) și alin. (2) din ordonanța de urgență se acordă cu respectarea termenelor prevăzute la art. 35 din ordonanța de urgență."

22. La articolul 26, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 26. - (1) Plata indemnizației lunare pentru creșterea copilului, a stimulentului de inserție și a drepturilor prevăzute la art. 31 și art. 32 alin. (1) lit. c) și d) și alin. (2) se efectuează începând cu luna următoare aprobării cererii prin decizie a directorului executiv al agenției teritoriale."

23. La articolul 29, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 29. - (1) În aplicarea prevederilor art. 16 și 17 din ordonanța de urgență, autoritățile competente au obligația de a transmite agențiilor teritoriale lunar, până la data de 5 a fiecărei luni, tabelul nominal cu persoanele aflate în situații de natură a genera încetarea sau suspendarea drepturilor prevăzute de ordonanța de urgență, precum și data la care acestea s-au produs, inclusiv pentru cele prevăzute la art. 36 și 37 din ordonanța de urgență."

24. Articolul 31 se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 31. - În cazul în care persoana beneficiară de drepturile prevăzute de art. 2 alin. (1), art. 7, 31 și art. 32 alin. (1) lit. c) și d) și alin. (2) își schimbă domiciliul ori, după caz, reședința în altă unitate/subdiviziune administrativ-teritorială decât cea de domiciliu sau de reședință, agenția teritorială plătitoare a acestor drepturi, la solicitarea acesteia, are obligația de a transfera cererea și actele doveditoare care au stat la baza deschiderii dreptului, însoțite de situația privind data până la care s-a efectuat plata drepturilor și sumele restante, agenției teritoriale în a cărei rază beneficiarul și-a stabilit noul domiciliu ori, după caz, reședința."

25. Articolul 32 se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 32. - (1) Suspendarea plății/Încetarea drepturilor/Reluarea plății drepturilor/Modificarea cuantumului drepturilor prevăzute de art. 2 alin. (1), art. 7, 31 și art. 32 alin. (1) lit. c) și d) și alin. (2) se face prin decizie scrisă a directorului executiv al agenției teritoriale, care se comunică beneficiarului în termen de 15 zile lucrătoare. Modelele deciziilor se aprobă prin decizie a directorului general al Agenției.

(2) În situația în care persoana îndreptățită realizează venituri supuse impozitului pe venit, are obligația de a comunică aceasta în condițiile art. 19 din ordonanța de urgență. Pentru respectarea prevederilor art. 19 din ordonanța de urgență, angajatorul are obligația de a comunică agenției teritoriale faptul că persoana îndreptățită și-a reluat activitatea în termen de 5 zile de la această dată."

26. La articolul 33, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 33. - (1) În vederea asigurării în sistemul asigurărilor sociale de sănătate a persoanelor beneficiare de drepturile prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 6 alin. (1) și art. 31 alin. (1) și (2) din ordonanța de urgență, agențiile teritoriale au obligația de a vira lunar caselor de asigurări de sănătate teritoriale contribuția individuală de asigurări sociale de sănătate și de a transmite tabelul nominal privind persoanele beneficiare."

27. După articolul 38 se introduc patru noi articole, articolele 38^1-38^4, cu următorul cuprins:

"Art. 38^1. - (1) Pentru menținerea dreptului la indemnizație, stimulent de inserție sau a celor prevăzute la art. 31 alin. (1) și (2) și art. 32 alin. (1) lit. c) și d) din ordonanța de urgență, în condițiile art. 38 din ordonanța de urgență, beneficiarii au îndatorirea să își achite obligațiile legale față de bugetul local pentru bunurile pe care le dețin în proprietate, conform prevederilor Codului fiscal.

(2) Obligațiile legale prevăzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit art. 248 lit. a)-c) din Codul fiscal și se datorează bugetelor locale ale comunelor, orașelor, municipiilor, respectiv sectoarelor municipiului București.

(3) În situația în care în perioada de suspendare prevăzută la art. 38 alin. (4) din ordonanța de urgență dreptul încetează în condițiile art. 16 alin. (1) și art. 17 alin. (1) din ordonanța de urgență, iar persoana îndreptățită aduce în această perioadă dovada prin care se confirmă plata obligațiilor legale față de bugetul local, plata drepturilor se face numai pentru perioada cuprinsă între data suspendării drepturilor și data încetării acordării acestora.

(4) Beneficiarii de indemnizație sau stimulent de inserție care au în proprietate bunuri aflate în altă unitate/subdiviziune administrativ-teritorială decât cea în care s-au stabilit drepturile au obligația ca, până la data de 20 ianuarie a fiecărui an, să prezinte la autoritatea publică locală unde s-a stabilit dreptul copia certificatului de atestare fiscală eliberat de organul fiscal competent al autorității administrației publice locale în a cărei rază teritorială se află bunurile impozabile sau taxabile, prin care se face dovada achitării obligațiilor legale către bugetele locale pentru anul anterior.

(5) Modelul tabelului centralizator prevăzut la art. 38 alin. (2) din ordonanța de urgență, cuprinzând beneficiarii drepturilor prevăzute la art. 2, 7, art. 31 alin. (1) și (2) și art. 32 alin. (1) lit. c) și d) din ordonanța de urgență, se stabilește prin decizie a directorului general al Agenției și se comunică atât agențiilor teritoriale, cât și primarilor.

Art. 38^2. - Drepturile stabilite în condițiile

art. 12-14 din Legea nr. 448/2006

privind protecția și promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările și completările ulterioare, anterior intrării în vigoare a

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 124/2011

pentru modificarea și completarea unor acte normative care reglementează acordarea de beneficii de asistență socială, se mențin până la stabilirea prin decizie a directorului executiv al agenției teritoriale a drepturilor prevăzute de art. 31 alin. (1) și (2) și art. 32 alin. (1) lit. c) și d) din ordonanța de urgență, dar nu mai târziu de 31 martie 2012.

Art. 38^3. - Prevederile art. 18 alin. (4) și (5) și art. 38^1 se aplică în mod corespunzător în situația stabilirii drepturilor la indemnizația pentru creșterea copilului, respectiv la stimulentul lunar, prevăzute de

Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 148/2005 , aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 7/2007 , cu modificările și completările ulterioare.

Art. 38^4. - În situația în care drepturile de alocație de stat pentru copii se solicită în același timp cu dreptul de indemnizație pentru creșterea copilului, respectiv de stimulent de inserție, se va utiliza formularul de cerere prevăzut în anexa nr. 1."

28. Anexa nr. 1 se modifică și se înlocuiește cu anexa nr. 6.

Articolul III

Normele metodologice de aplicare a prevederilor

Legii nr. 277/2010

privind alocația pentru susținerea familiei, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 38/2011 , publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 56 din 21 ianuarie 2011, se modifică și se completează după cum urmează:

1. La articolul 2, după alineatul (4) se introduce un nou alineat, alineatul (4^1), cu următorul cuprins:

"(4^1) În situația în care copiii în vârstă de până la 18 ani urmează o formă de învățământ în străinătate, aceștia sunt luați în calcul la stabilirea dreptului la alocație doar dacă reprezentantul legal al copilului prezintă în termenul prevăzut la art. 28 alin. (1) din lege dovada frecventării cursurilor și a numărului absențelor înregistrate de copil/copii, eliberată de unitatea de învățământ din străinătate, iar aceasta funcționează în condițiile legislației statului respectiv."

2. La articolul 5, după alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (3), cu următorul cuprins:

"(3) În situația prevăzută la art. 2 alin. (4^1), dacă reprezentantul legal nu prezintă dovada privind frecventarea cursurilor școlare, copiii nu vor fi luați în calcul la stabilirea venitului mediu net lunar al familiei și nici la stabilirea cuantumului alocației."

3. La articolul 7, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 7. - (1) La stabilirea venitului mediu net lunar pe membru de familie se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le realizează sau, după caz, le-au realizat în luna anterioară solicitării dreptului, așa cum sunt acestea prevăzute la

art. 8 alin. (1) din Legea nr. 416/2001

privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare."

4. La articolul 7, după alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu următorul cuprins:

"(1^1) În cazul în care familia definită conform prevederilor art. 2 din lege are în proprietate, închiriere, comodat sau în altă formă de deținere cel puțin unul dintre bunurile cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului social, prevăzută la

art. 8 alin. (2) și (3) din Legea nr. 416/2001 , cu modificările și completările ulterioare, aceasta nu beneficiază de alocație."

5. La articolul 7, alineatul (3) se modifică și va avea următorul cuprins:

"(3) Veniturile nete realizate de membrii familiei, înscrise în cererea și declarația pe propria răspundere, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurări sociale de stat, asigurări de șomaj, indemnizații, alocații și ajutoare cu caracter permanent, indiferent de bugetul din care se suportă, obligații legale de întreținere și alte creanțe legale, cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale, precum și a sprijinului financiar prevăzut de

Hotărârea Guvernului nr. 1.488/2004

privind aprobarea criteriilor și a cuantumului sprijinului financiar ce se acordă elevilor în cadrul Programului național de protecție socială «Bani de liceu», cu modificările și completările ulterioare, se dovedesc, după caz, prin documentele eliberate de angajator sau de alte autorități competente, mandate poștale de plată, extrase de cont, decizii de stabilire și altele asemenea și se verifică prin ancheta socială prevăzută la art. 9."

6. La articolul 8, alineatul (6) se modifică și va avea următorul cuprins:

"(6) În aplicarea art. 28 alin. (2)-(6) din lege, diminuarea cu 20% a cuantumului alocației se calculează pentru un număr de 10 absențe nemotivate și se menține până la înregistrarea unui număr de 20 de absențe nemotivate pentru care se aplică diminuarea cu 50%."

7. La articolul 8, după alineatul (9) se introduc două noi alineate, alineatele (10) și (11), cu următorul cuprins:

"(10) În situația în care unul dintre copii finalizează cursurile învățământului general obligatoriu, conform legii, dar nu a împlinit vârsta de 18 ani, acesta nu este luat în calcul la numărul de copii din familia respectivă în vederea stabilirii dreptului la alocație.

(11) În situația prevăzută la alin. (1), copilul este luat în calcul ca membru al familiei la stabilirea venitului mediu net lunar al familiei."

8. La articolul 12, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 12. - (1) Pentru copiii de vârstă școlară din familiile care beneficiază de alocație, inspectoratele școlare județene, respectiv ale municipiului București, denumite în continuare inspectorate școlare, au obligația de a comunică agențiilor teritoriale, până la data de 15 a lunii următoare încheierii semestrului școlar, situația privind absențele școlare nemotivate înregistrate de către acești copii, conform formatului electronic convenit cu agențiile teritoriale, care conține în mod obligatoriu elementele prevăzute la art. 28 alin. (1) din lege."

9. La articolul 13, după alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu următorul cuprins:

"(1^1) În situația în care titularul alocației nu îndeplinește obligația prevăzută la alin. (1) se aplică prevederile art. 25 alin. (2)-(4) din lege."

10. La articolul 14, după alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (3), cu următorul cuprins:

"(3) În cazul în care titularul refuză să furnizeze informațiile necesare pentru întocmirea anchetei sociale prevăzute la alin. (1) se aplică dispozițiile art. 26 alin. (5) din lege."

11. După articolul 14 se introduce un nou articol, articolul 14^1, cu următorul cuprins:

"Art. 14^1. - (1) Pentru menținerea dreptului la alocație, în condițiile art. 29^1 din lege, familiile beneficiare au îndatorirea să își achite obligațiile legale față de bugetul local pentru bunurile pe care le dețin în proprietate, conform prevederilor

Legii nr. 571/2003

privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulteriore.

(2) Obligațiile legale prevăzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit

art. 248 lit. a)-c) din Legea nr. 571/2003 , cu modificările și completările ulterioare, și se datorează bugetelor locale ale municipiilor, orașelor, comunelor, respectiv sectoarelor municipiului București.

(3) Beneficiarii de alocație care au în proprietate bunuri aflate în altă unitate/subdiviziune administrativ-teritorială decât cea în care s-a stabilit dreptul la alocație au obligația ca, până la data de 20 ianuarie a fiecărui an, să prezinte la autoritatea publică locală unde s-a stabilit dreptul la alocație copia certificatului de atestare fiscală eliberat de organul fiscal competent al autorității administrației publice locale în a cărei rază teritorială se află bunurile impozabile sau taxabile, prin care se face dovada achitării obligațiilor legale către bugetele locale pentru anul anterior."

12. La articolul 15, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins:

"Art. 15. - (1) Plata alocației se suspendă în luna următoare celei în care se constată existența uneia dintre situațiile prevăzute la art. 29 alin. (1) din lege."

13. La articolul 15 alineatul (2), după litera c) se introduc două noi litere, literele d) și e), cu următorul cuprins:

"d) cu luna următoare celei în care s-a constatat îndeplinirea obligației prevăzute la art. 25 alin. (1) din lege;

e) cu luna următoare celei în care s-a constatat îndeplinirea obligației prevăzute la art. 29^1 din lege."

14. Anexele nr. 1 și 2 se modifică și se înlocuiesc cu anexele nr. 1 și 2.

Articolul IV

În cuprinsul Normelor metodologice de aplicare a prevederilor

Legii nr. 416/2001

privind venitul minim garantat, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 , cu modificările ulterioare, al Normelor metodologice de aplicare a prevederilor

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 111/2010

privind concediul și indemnizația lunară pentru creșterea copiilor, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 52/2011 , precum și al Normelor metodologice de aplicare a prevederilor

Legii nr. 277/2010

privind alocația pentru susținerea familiei, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 38/2011 , denumirea "Agenția Națională pentru Prestații Sociale" se înlocuiește cu denumirea "Agenția Națională pentru Plăți și Inspecție Socială".

Articolul V

Cererile pentru solicitarea ajutorului social și a alocației pentru susținerea familiei, precum și anchetele sociale, întocmite în intervalul cuprins între data de 1 ianuarie 2011 și data intrării în vigoare a prezentei hotărâri, pe baza modelelor formularelor prevăzute în anexele nr. 1 și 2 la Normele metodologice de aplicare a

Legii nr. 416/2001

privind venitul minim garantat, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 , cu modificările ulterioare, respectiv în anexele nr. 1 și 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor

Legii nr. 277/2010

privind alocația pentru susținerea familiei, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 38/2011 , își păstrează valabilitatea, urmând ca persoanele solicitante să beneficieze de ajutor social și alocație pentru susținerea familiei, în măsura în care nu dețin cel puțin unul dintre bunurile cuprinse în lista prevăzută în anexa nr. 4 la prezenta hotărâre.

Articolul VI

Anexele nr. 1-6 fac parte integrantă din prezenta hotărâre.

Articolul VII

Normele metodologice de aplicare a prevederilor

Legii nr. 416/2001

privind venitul minim garantat, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 50/2011 , cu modificările ulterioare, Normele metodologice de aplicare a prevederilor

Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 111/2010

privind concediul și indemnizația lunară pentru creșterea copiilor, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 52/2011 , precum și Normele metodologice de aplicare a prevederilor

Legii nr. 277/2010

privind alocația pentru susținerea familiei, aprobate prin

Hotărârea Guvernului nr. 38/2011 , cu modificările și completările aduse prin prezenta hotărâre, se vor republica în Monitorul Oficial al României, Partea I, dându-se textelor o nouă numerotare.

Prezenta hotărâre transpune dispozițiile clauzei 2 a Acordului-cadru revizuit din 18 iunie 2009 privind concediul pentru creșterea copilului încheiat de BUSINESSEUROPE, UEAPME, CEEP și ETUC din anexa la

Directiva 2010/18/UE

a Consiliului din 8 martie 2010 de punere în aplicare a Acordului-cadru revizuit privind concediul pentru creșterea copilului, încheiat de BUSINESSEUROPE, UEAPME, CEEP și CES, și de abrogare a

Directivei 96/34/CE

, publicată în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene, seria L nr. 68 din 18 martie 2010.

PRIM-MINISTRU
EMIL BOC
Contrasemnează:
Ministrul muncii, familiei și protecției sociale,
Sulfina Barbu
Ministrul administrației și internelor,
Constantin-Traian Igaș
p. Ministrul afacerilor europene,
Cătălin Teodor Vătafu,
secretar de stat
Ministrul educației, cercetării, tineretului și sportului,
Daniel Petru Funeriu
Ministrul finanțelor publice,
Gheorghe Ialomițianu
București, 30 ianuarie 2012.
Nr. 57.

Anexa 1 (Anexa nr. 1 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema]
│
│ României
PRIMARUL COMUNEI/ORAȘULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI ..............
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nr. ______________
Data _____________
CERERE
și
DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
pentru acordarea unor beneficii de asistență socială
Doamnă/Domnule Primar
Subsemnata(ul),
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
│
│ -------------------------------------
│
│ [] Dl.
[] Dna.
│
│ Nume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Cetățenie [] Română sau
[] UE
┐
│
│
[] Non UE
┘
și anume (țara) ...................
│
│
│
│ Act identitate*)
Seria
Nr
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ eliberat de
la data de
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(z z l l a a)
│
│ *) Pentru cetățenii români:
*) Pentru cetățenii străini
│
│ B - buletin de identitate
sau apatrizi:
│
│ C - carte de identitate
PST - permis de ședere temporară
│
│ CIP - carte de identitate provizorie
PSTL - permis de ședere pe termen lung │
│ P - pașaport
DI - document de identitate
│
│
CR - carte de rezidență
│
│
CRP - carte de rezidență permanentă
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI
│
│ --------------------------------------
│
│ Strada
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.
Bl.
Sc.
Ap.
Sector
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘
└─┘
│
│ Localitatea
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Județ
Telefon
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil
Fax
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ -----------------------------------------------------------------------------│
│ [] NU
│
│ [] DA, în localitatea __________________________ țara ______________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI
│
│ ----------------------------------
│
│ [] Căsătorit(ă)
[] Necăsătorit(ă)
[] Văduv(ă)
│
│ [] Divorțat(ă)
[] Despărțit în fapt
[] Uniune consensuală
│
│ Altele ...................................................................
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI
│
│ -------------------------------------
│
│
() Fără studii
() Generale
() Medii
() Superioare
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ
│
│ ----------------------------------------------------------
│
│ [] NU
[] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/
│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
│
[] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI
│
│ ------------------------------------------
│
│ () Elev*)
() Student*)
() Lucrător agricol
() Independent
() Fără loc │
│
de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*)
() Lucrător
() Pensionar*)
() Casnic(ă)│
│
ocazional
│
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator,
│
│
talon de pensie
│
│ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?
[] NU
[] DA
│
│ ------------------------------------
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
În calitate de
reprezentant
[] familiei mele
[] persoanei îndreptățite
legal al
în numele căreia se
face cererea
Pentru acordarea
[] ajutorului social
[] alocației pentru
susținerea familiei
Declar următoarele:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ----------------------------------------------------------
│
│ Nume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Cetățenie [] Română sau
[] UE
┐
│
│
[] Non UE
>
și anume (țara) ...................
│
│
┘
│
│ Act identitate*)
Seria
Nr
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ eliberat de
la data de
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(z z l l a a)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ -----------------------------------------------------------
│
│ Strada
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.
Bl.
Sc.
Ap.
Sector
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘
└─┘
│
│ Localitatea
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Județ
Telefon
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil
Fax
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA (locul de ședere
│
│ -------------------------------------------------------------------
│
│ obișnuită)
│
│ ----------
│
│ ÎN AFARA ROMÂNIEI:
[] NU
[] DA, în localitatea _____________________
│
│
țara
_____________________
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D4. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ----------------------------------------------------------
│
│
() Fără studii
() Generale
() Medii
() Superioare
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE
│
│ ---------------------------------------------------------------------
│
│ ASISTENȚĂ SOCIALĂ
│
│ -----------------
│
│ [] NU
[] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/
│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
│
[] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D6. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ---------------------------------------------------------------
│
│ () Elev*)
() Student*)
() Lucrător agricol
() Independent
() Fără loc │
│
de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*)
() Lucrător
() Pensionar*)
() Casnic(ă)│
│
ocazional
│
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator,
│
│
talon de pensie
│
│ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?
│
│ ---------------------------------------------------------------------
│
│ [] NU
[] DA
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E1. COPIII FAMILIEI*)
│
│ ---------------------
│
│ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare: mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare: mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare: mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români
│ Pentru cetățenii străini
│
│ se va specifică tipul de act de
│ sau apatrizi:
│
│ identitate:
│ - PST - permis de ședere temporară
│
│ - B.I. - buletin de identitate
│ - PSTL- permis de ședere pe termen lung│
│ - C.I. - carte de identitate
│ - DI - document de identitate
│
│ - C.I.P. - carte de identitate
│ - CR - carte de rezidență
│
│
provizorie
│ - CRP - carte de rezidență permanentă
│
│ - P - pașaport
│
│
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor
│
│ specifică datele din certificatul de naștere.
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E2. COPIII FAMILIEI*)
│
│ ---------------------
│
│ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români
│ Pentru cetățenii străini
│
│ se va specifică tipul de act de
│ sau apatrizi:
│
│ identitate:
│ - P.S.T. - permis de ședere temporară
│
│ - B.I. - buletin de identitate
│ - PSTL- permis de ședere pe termen lung│
│ - C.I. - carte de identitate
│ - D.I. - document de identitate
│
│ - C.I.P. - carte de identitate
│ - CR - carte de rezidență
│
│
provizorie
│ - CRP - carte de rezidență permanentă
│
│ - P - pașaport
│
│
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor
│
│ specifică datele din certificatul de naștere.
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește:
│
│ [ ] singură
[ ] împreună cu altă(e)
[ ]împreună cu altă(e) familie(i)
│
│
persoană(e) singură(e)
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Casă cu curte
[] Nr. camere[] Suprafața[]
Regimul juridic al locuinței│
├────────────────────
──────────
─────────
────────────────────────────┤
│Casă fără curte
[] Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală
[]│
├────────────────────
──────────
─────────
────────────────────────────┤
│Apartament la bloc
[] Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat []│
├────────────────────
──────────
─────────
────────────────────────────┤
│Locuință socială
[] Nr. camere[] Suprafața[] Alte situații ............
│
├────────────────────
──────────
─────────
│
│Locuință de serviciu[] Nr. camere[] Suprafața[]
Tipul de încălzire al
│
│
locuinței
│
├────────────────────
──────────
─────────
────────────────────────────┤
│Locuință de
[] Nr. camere[] Suprafața[] Energie termică în sistem
│
│necesitate
centralizat
[] │
├────────────────────
──────────
─────────
────────────────────────────┤
│Instituționalizat
[]
Gaze naturale
[] │
├────────────────────
────────────────────────────┤
│Nu are locuință
[]
Lemne, cărbuni, combustibili
│
│
petrolieri
[] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
┌
│
│
│[ ] TIP A (construcția cu structură de rezistență din beton
│
│
│
armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din
│
│
│
piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale
│
│
Tipul
│
rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │
│
locuinței<
─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă
│
│
│
sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament
│
│
│
termic și/sau chimic)
│
│
└
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
BUNURI IMOBILE
│
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu și a
│
│
│
│anexelor gospodărești (case de vacanță, piscine, saune și altele) sau
│
│
│
│alte imobile aflate în una din următoarele forme de deținere:
│
│
│
│proprietate, închiriere, concesiune, comodat ș.a.
│
│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│
BUNURI MOBILE
│
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Motociclete, motorele, scutere și autoturisme cu o vechime mai mică de
│
│
│
│10 ani cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau
│
│
│
│destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum și
│
│
│
│pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără
│
│
│
│remorci, rulote, autobuze, microbuze
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția bărcilor
│
│
│
│necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei
│
│
│
│"Delta Dunării"
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*)
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │
│
│
│acționate hidraulic, mecanic sau electric
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Obiecte de artă, bijuterii și metale prețioase peste 100 grame, obiecte │
│
│
│de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│
│
│
│de colecție, în stare vandabilă
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei
│
│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│*) Aflate în stare de funcționare
│
│
│
│
TERENURI/CURSURI DE APĂ
│
├──┬───────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┬──┤
│
│TERENURI/CURSURI DE APĂ│FAMILII CU 1-3 PERSOANE│FAMILII CU PESTE 3
│
│
│
│
│
│PERSOANE
│
│
├──┼───────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┼──┤
│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuința de domiciliu │
│
│
│și curtea aferentă, precum și alte terenuri în intravilan arabile sau cu│
│
│
│potențial de construcții ori vânzare,cu suprafața mai mare de 1000 mý
│
│
│
│în zona urbană și 2000 mý în zona rurală
│
│
├──┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┼──┤
│ 2│Terenuri extravilane în zona colinară,│1.5 ha/familie
│2 ha/familie
│
│
│
│de șes și de munte cu potențial
│
│
│
│
│
│productiv (exploatabile)
│
│
│
│
├──┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴──╡
│
CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI
│
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│peste 2 bovine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│peste o cabalină
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│peste 3 porcine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│peste 5 ovine/caprine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│peste 5 familii de albine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│peste 10 capete de iepuri de casă
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│peste 25 capete de păsări
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│crescătorii a căror producție se comercializează
│
│
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ:
│
│
┌
│
│
│
[ ] singură
│
│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește │
[ ] împreună cu altă(e)
│
│
<
persoană(e) singură(e)
│
│
│
[ ] împreună cu altă(e)
│
│
│
familie(i)
│
│
└
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA:
│ │ │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤
│Cod│
Categoria de venituri
│
Acte
│
Venitul
│
│
│
│ dovedi-│ realizat**) │
│
│
│ toare*)│
lei
│
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
│VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│
1│Venituri din profesii libere veniturile obținute
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│din exercitarea profesiilor medicale, de avocat,
│rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│profesii reglementate, desfășurate în mod
│trația
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│independent, în condițiile legii
│finan-
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│ale contribuabililor, din prestări de servicii,
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│precum și din practicarea unei meserii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│drepturilor de proprietate intelectuală provin din │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│brevete de invenție, desene și modele, mostre,
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│mărci de fabrică și de comerț, procedee tehnice,
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│know-how, din drepturi de autor și drepturi conexe │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│dreptului de autor și altele asemenea
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│SALARIUL ȘI ALTE DREPTURI SALARIALE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│
4│Salariul obținut pe bază de contract de muncă/
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│raport de serviciu
│rință
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe-
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
5│Salariul asistentului personal al persoanei cu
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│handicap
│angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
6│Salariul asistentului maternal
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│vârstnice dependente
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│persoană autorizată să desfășoare o activitate
│rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│independentă
│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│trația
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│finan-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
9│Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│completare
│poștal
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│/extras │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│Indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│a unei funcții de demnitate publică, stabilite
│rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│potrivit legii
│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│Indemnizații din activități desfășurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│unei funcții alese în cadrul persoanelor juridice
│trația
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│fără scop patrimonial
│finan-
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, primele│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│premiile, sporurile și alte drepturi ale persona-
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│lului militar, acordate potrivit legii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│Indemnizația lunară brută, precum și suma din
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│profitul net, cuvenite administratorilor la
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│companii/societăți naționale, societăți comerciale │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│la care statul sau o autoritate a administrației
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│publice locale este acționar majoritar, precum și
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│la regiile autonome
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│Remunerația obținută de directori în baza unui
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│contract de mandat conform prevederilor legii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│societăților comerciale
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│Remunerația primită de președintele asociației de
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│tului de mandat, potrivit legii privind înființarea│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│organizarea și funcționarea asociațiilor de
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│proprietari
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăților│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│comerciale constituite prin subscripție publică
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│Sumele primite de reprezentanții în adunarea gene- │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│rală a acționarilor, în consiliul de administrație,│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│membrii directoratului și ai consiliului de supra- │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│veghere, precum și în comisia de cenzori
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│Sumele primite de reprezentanții în organisme
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│tripartite, potrivit legii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│Indemnizația lunară a asociatului unic, la nivelul │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│valorii înscrise în declarația de asigurări sociale│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│Sumele acordate de organizații nonprofit și de alte│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│entități neplătitoare de impozit pe profit, peste
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│indemnizația primită pe perioada delegării și deta-│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│șării în altă localitate, în țară și în străinătate│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│în interesul serviciului, pentru salariații din
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│instituțiile publice
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│Indemnizația administratorilor, precum și suma din │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│profitul net cuvenite administratorilor societăți- │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│lor comerciale potrivit actului constitutiv sau
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│stabilite de adunarea generală a acționarilor
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferențe de salarii │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│stabilite în baza unor hotărâri judecătorești
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│rămase definitive și irevocabile, precum și
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│actualizarea acestora cu indicele de inflație
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│Indemnizațiile lunare plătite conform legii de
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│angajatori pe perioada de neconcurență, stabilite
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│conform contractului individual de muncă
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│ori asimilate salariilor în vederea impunerii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│Veniturile în bani și/sau în natură, provenind din │adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│cedarea folosinței bunurilor mobile și imobile,
│rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│obținute de câtre proprietar, uzufructuar sau
alt │elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│deținător legal, altele decât veniturile din
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│activități independente
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│trația
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│finan-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN INVESTIȚII
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│dividende
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rință
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│venituri impozabile din dobânzi
│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│câștiguri din transferul titlurilor de valoare
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤trația
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operațiuni de vânzare-cumparare de
│finan-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│valută la termen, pe bază de contract, precum și
│ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│orice alte operațiuni similare
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│pensia pentru limită de vârstă
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│pensia anticipată
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│pensia anticipată parțială
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│pensia de invaliditate
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│pensia de urmaș
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│pensie agricultor
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│extras
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│pensie de serviciu
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poștal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│pensia de invaliditate
│extras
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│pensia de urmaș
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│pensia I.O.V.R.
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizația pt. persoanele care și-au pierdut
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│total sau parțial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│participării la revoluție și pt. urmașii acestora
│extras
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizația de însoțitor pentru pensionari gr. I
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
│
│invaliditate/persoane cu handicap grav
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizația pentru incapacitatea temporară de
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│muncă
│rința
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│tor
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizația lunară pentru activitatea de liber-
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│profesionist a artiștilor interpreți sau executanți│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ÎNDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizația pentru maternitate
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│rința
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│tor
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizația pentru creșterea copilului până la
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│vârsta de 1, 2 sau 3 ani
│poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserție
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizația și ajutoare pentru cresterea copilului│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│cu handicap
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizația lunară acordată magistraților înlătu- │mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│rați din justiție din considerente politice
│poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizația lunară acordată persoanelor persecu-
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│
│tate din motive politice sau etnice
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizația, sporul sau renta acordată invalizilor│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│veteranilor și văduvelor de război
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizația lunară pentru persoanele care au efec-│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│tuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│Serviciului Muncii în perioada 1950-1961
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizația lunară pentru pensionarii sistemului
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│de pensii, membrii ai uniunilor de creație, legal
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│constituite și recunoscute ca persoane juridice de │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│utilitate publică
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizația lunară pentru persoanele cu handicap
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│grav și bugetul complementar
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Indemnizația cuvenită revoluționarilor
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizația de merit acordată în temeiul Legii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│nr. 118/2002
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Renta viageră pentru sportivi
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 58│Venituri din cultivarea și valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│legumelor și zarzavaturilor, în sere și solarii
│ rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│special destinate acestor scopuri și/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│irigat
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 59│Venituri din cultivarea și valorificarea arbuștilor│ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│
│plantelor decorative și ciupercilor
│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole și
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│pomicole și altele asemenea
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│obținute după recoltare, în stare naturală, de pe
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│terenurile agricole proprietate privată sau luate
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│în arendă, către unități specializate pentru
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│colectare, unități de procesare industrială sau
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│către alte unități, pentru utilizare ca atare
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din
│ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│concursuri
│ rință
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câștigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│rile realizate ca urmare a participării la jocuri
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot
│ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL
│
│ ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate
│ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│și al dezmembrămintelor acestuia, altele decăt
│ rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│cele cu titlu de
moștenire
│ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ALTE SURSE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizica
│ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│unei activități pentru o persoană fizică în legă-
│ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│tură cu care suportatorul nu are o relație genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│toare de venituri din salarii
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 66│Câștiguri primite de la societățile de asigurări,
│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│ca urmare a contractului de asigurare încheiat
│ ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│între părți cu ocazia tragerilor de amortizare
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Venituri sub forma diferențelor de preț pentru
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│anumite bunuri, servicii și alte drepturi, primite │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│de persoanele fizice pensionari, foști salariați,
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│potrivit clauzelor contractului de muncă sau în
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│baza unor legi speciale
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│onorarii din activitatea de arbitraj comercial
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│identificate ca fiind impozabile
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 70│Venituri obținute din străinătate
│Contract│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│de muncă│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALOCAȚII
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Alocația de stat pentru copii
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 72│Alocația lunară de plasament
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocație de întreținere
│Hotărâre│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│judecă- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│torească│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ BURSE*)
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 74│pentru elevi
│ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ rință
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 75│pentru studenți
│ție în- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│vățământ│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ *) Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale precum și a
│
│ sprijinului financiar prevăzut de
H.G. nr. 1488/2004
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ AJUTOARE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│unei pedepse privative de libertate
│extras
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALTE SURSE DE VENIT
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Depozite bancare
│ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rință
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 78│Rentă viageră agricolă
│ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Alte venituri
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
│
│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
│ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
-------
*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
**) Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală a
acestora.
***) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile
care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritățile competente, vor fi
consemnate sumele aprobate prin hotărârea consiliului local în baza criteriilor
cuprinse în anexa nr. 6.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. MODALITATEA DE PLATĂ A DREPTURILOR DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ
│
│ ----------------------------------------------------------
│
│ [] Mandat poștal
│
│
┌ Nume titular cont
│
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ [] În cont<
Număr cont bancar
│
│
bancar
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└ Deschis la banca
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ [] Casierie (numai pentru persoanele fără adăpost)
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. Declar pe propria răspundere că nu am solicitat dreptul la ajutor social
│
│ sau alocație pentru susținerea familiei de la alte primării.
│
│
│
│ K. Declar că mă oblig să aduc la cunoștința primarului orice modificare
│
│ intervenită în componența familiei și a veniturilor realizate, inclusiv a
│
│ bunurilor mobile și imobile deținute, precum și a informațiilor privitoare
│
│ la domiciliu/reședință declarată, în termen de 15/10 zile de la data la care │
│ a intervenit modificarea.
│
│
│
│ Prin semnarea prezentei, am luat la cunoștință că cele declarate sunt corecte│
│ și complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepsește
│
│ conform legii penale.
│
│
│
│
│
│ Data.................
Semnătura solicitantului....................
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa 2 (Aneaxa nr. 2 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema]
│
│ României
PRIMARUL COMUNEI/ORAȘULUI/MUNICIPIUL/SECTORULUI ..................│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│
ANCHETA SOCIALĂ
│
(L.S.)
│
pentru acordarea unor drepturi de asistență socială
└──────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Efectuată la data de
pentru acordarea
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
──────────────────────── │
│
(z z l l a a)
│
│ Urmare a cererii
la data
a []Dlui
[]Dnei
│
│ înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
de
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(z z l l a a)
│
│
│
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
│
│ -------------------------------------
│
│ Nume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Cetățenie [] Română sau
[] UE
┐
│
│
[] Non UE
┘
și anume (țara) ...................
│
│
│
│ Act identitate*)
Seria
Nr
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ eliberat de
la data de
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(z z l l a a)
│
│ *) Pentru cetățenii români
*) Pentru cetățenii străini
│
│ BI - buletin de identitate
sau apatrizi:
│
│ CI - carte de identitate
PST - permis de ședere temporară
│
│ CIP - carte de identitate provizorie
PSTL - permis de ședere pe termen lung │
│ P - pașaport
DI - document de identitate
│
│
CR - carte de rezidență
│
│
CRP - carte de rezidență permanentă
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI
│
│ --------------------------------------
│
│ Strada
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.
Bl.
Sc.
Apart.
Sector
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘
└─┘
│
│ Localitatea
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Județ
Telefon
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil
Fax
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Email
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ -----------------------------------------------------------------------------│
│ [] NU
│
│ [] DA, în localitatea __________________________ țara ______________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI
│
│ ----------------------------------
│
│ [] Căsătorit(ă)
[] Necăsătorit(ă)
[] Văduv(ă)
│
│ [] Divorțat(ă)
[] Despărțit în fapt
[] Uniune consensuală
│
│ Altele ...................................................................
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI
│
│ -------------------------------------
│
│
( ) Fără studii
( ) Generale
( ) Medii
( ) Superioare
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ
│
│ ----------------------------------------------------------
│
│ [] NU
[] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/
│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
│
[] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI
│
│ ------------------------------------------
│
│ () Elev*)
() Student*)
() Lucrător agricol
() Independent
() Fără loc │
│
de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*)
() Lucrător
() Pensionar*)
() Casnic(ă)│
│
ocazional
│
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator,
│
│
talon de pensie
│
│ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?
[] NU
[] DA
│
│ ------------------------------------
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
În calitate de
reprezentant
[] familiei mele
[] persoanei îndreptățite
legal al
în numele căreia se
face cererea
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ----------------------------------------------------------
│
│ Nume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Cetățenie [] Română sau
[] UE
┐
│
│
[] Non UE
┘
și anume (țara) ...................
│
│
│
│ Act identitate*)
Seria
Nr
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ eliberat de
la data de
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(z z l l a a)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ -----------------------------------------------------------
│
│ Strada
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.
Bl.
Sc.
Apart.
Sector
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘
└─┘
│
│ Localitatea
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Județ
Telefon
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil
Fax
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Email
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA (locul de ședere
│
│ -------------------------------------------------------------------
│
│ obișnuită)
│
│ ----------
│
│ ÎN AFARA ROMÂNIEI:
[] NU
[] DA, în localitatea _____________________│
│ ------------------
țara _______________________________│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D4. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ----------------------------------------------------------
│
│
() Fără studii
() Generale
() Medii
() Superioare
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE
│
│ ---------------------------------------------------------------------
│
│ ASISTENȚĂ SOCIALĂ
│
│ -----------------
│
│ [] NU
[] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/
│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
│
[] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D6. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ---------------------------------------------------------------
│
│ () Elev*)
() Student*)
() Lucrător agricol
() Independent
() Fără loc │
│
de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*)
() Lucrător
() Pensionar*)
() Casnic(ă)│
│
ocazional
│
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator,
│
│
talon de pensie
│
│ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?
│
│ ---------------------------------------------------------------------
│
│ [] NU
[] DA
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E1. COPIII FAMILIEI*)
│
│ ---------------------
│
│ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare: mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare: mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare: mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
---------
*) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români
│ Pentru cetățenii străini
│
│ se va specifică tipul de act de
│ sau apatrizi:
│
│ identitate:
│ - P.S.T. - permis de ședere temporară
│
│ - B.I. - buletin de identitate
│ - PSTL -permis de ședere pe termen lung│
│ - C.I. - carte de identitate
│ - D.I. - document de identitate
│
│ - C.I.P. - carte de identitate
│ - CR - carte de rezidență
│
│
provizorie
│ - CRP - carte de rezidență permanentă
│
│ - P - pașaport
│
│
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor
│
│ specifică datele din certificatul de naștere.
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E2. COPIII FAMILIEI*)
│
│ ---------------------
│
│ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români
│ Pentru cetățenii străini
│
│ se va specifică tipul de act de
│ sau apatrizi:
│
│ identitate:
│ - P.S.T. - permis de ședere temporară
│
│ - B.I. - buletin de identitate
│ - P.S.T.L. - permis de ședere termen
│
│ - C.I. - carte de identitate
│
lung
│
│ - C.I.P. - carte de identitate
│ - D.I. - document de identitate
│
│
provizorie
│ - CR - carte de rezidență
│
│ - P - pașaport
│ - CRP - carte de rezidență permanentă
│
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor
│
│ specifică datele din certificatul de naștere.
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește:
│
│ [ ] singură
[ ] împreună cu altă(e)
[ ]împreună cu altă(e) familie(i)
│
│
persoană(e) singură(e)
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Casă cu curte
[] Nr. camere[] Suprafața[] Regimul juridic al locuinței
│
├────────────────────
──────────
─────────
────────────────────────────┤
│Casă fără curte
[] Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală
[]│
├────────────────────
──────────
─────────
────────────────────────────┤
│Apartament la bloc
[] Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat []│
├────────────────────
──────────
─────────
────────────────────────────┤
│Locuință socială
[] Nr. camere[] Suprafața[]
Alte situații ............
│
├────────────────────
──────────
─────────
│
│Locuință de serviciu[] Nr. camere[] Suprafața[]
Tipul de încălzire al
│
│
locuinței
│
├────────────────────
──────────
─────────
────────────────────────────┤
│Locuință necesitate [] Nr. camere
Suprafața[]
Energie termică în sistem
│
│
centralizat
[] │
├────────────────────
──────────
─────────
────────────────────────────┤
│Instituționalizat
[]
Gaze naturale
[] │
├────────────────────
────────────────────────────┤
│Nu are locuință
[]
Lemne, cărbuni, combustibili│
│
petrolieri
[] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
┌
│
│
│[ ] TIP A (construcția cu structura de rezistență din beton
│
│
│
armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din
│
│
│
piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale
│
│
Tipul
│
rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │
│
locuinței<
─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă
│
│
│
sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament
│
│
│
termic și/sau chimic)
│
│
└
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
BUNURI IMOBILE
│
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu și a
│
│
│
│anexelor gospodărești,(case de vacanță, piscine, saune și altele) sau
│
│
│
│alte imobile aflate în una din următoarele forme de deținere:proprietate│
│
│
│închiriere, concesiune, comodat ș.a.
│
│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│
BUNURI MOBILE
│
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Motociclete, motorete, scutere și autoturisme cu o vechime mai mică de
│
│
│
│10 ani cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau
│
│
│
│destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum și
│
│
│
│pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără
│
│
│
│remorci, rulote, autobuze, microbuze
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția barcilor
│
│
│
│necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei
│
│
│
│"Delta Dunării"
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*)
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Utilaje prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat
│
│
│
│lemnul acționate hidraulic, mecanic sau electric
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Obiecte de artă, bijuterii și metale prețioase peste 100 grame obiecte
│
│
│
│de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│
│
│
│de colecție, în stare vandabilă
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei
│
│
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
----------
*) Aflate în stare de funcționare.
TERENURI/CURSURI DE APĂ
┌──┬───────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────┬──┐
│
│TERENURI/CURSURI DE APĂ
│FAMILII CU 1-3│FAMILII CU
│
│
│
│
│PERSOANE
│PESTE 3
│
│
│
│
│
│PERSOANE
│
│
├──┼───────────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────┼──┤
│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuința de domiciliu │
│
│
│și curtea aferentă, precum și alte terenuri în intravilan arabile sau cu│
│
│
│potențial de construcții ori vânzare, cu o suprafață totală mai mare de │
│
│
│1000 mý în zona urbană și 2000 mý în zona rurală
│
│
├──┼───────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────┼──┤
│ 2│Terenuri extravilane în zona colinară, de
│1,5 ha/familie│2 ha/familie │
│
│
│șes și de munte cu potențial productiv
│
│
│
│
│
│(exploatabile)
│
│
│
│
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
│ 1│peste 2 bovine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│peste o cabalină
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│peste 3 porcine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│peste 5 ovine/caprine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│peste 5 familii de albine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│peste 10 capete de iepuri de casă
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│peste 25 capete de păsări
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│crescătorii a căror producție se comercializează
│
│
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ:
│
│
┌
│
│
│
[ ] singură
│
│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește │
[ ] împreună cu altă(e)
│
│
<
persoană(e) singură(e)
│
│
│
[ ] împreună cu altă(e)
│
│
│
familie(i)
│
│
└
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA:
│ │ │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤
│Cod│
Categoria de venituri
│
Acte
│
Venitul
│
│
│
│ dovedi-│ realizat**) │
│
│
│ toare*)│
lei
│
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
│VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│
1│Venituri din profesii libere veniturile obținute
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│din exercitarea profesiilor medicale, de avocat,
│rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│profesii reglementate, desfășurate în mod
│trația
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│independent, în condițiile legii
│finan-
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│ale contribuabililor, din prestări de servicii,
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│precum și din practicarea unei meserii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│drepturilor de proprietate intelectuală provin din │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│brevete de invenție, desene și modele, mostre,
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│mărci de fabrică și de comerț, procedee tehnice,
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│know-how, din drepturi de autor și drepturi conexe │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│dreptului de autor și altele asemenea
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│SALARIUL ȘI ALTE DREPTURI SALARIALE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│
4│Salariul obținut pe bază de contract de muncă/
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│raport de serviciu
│rință
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe-
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
5│Salariul asistentului personal al persoanei cu
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│handicap
│angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
6│Salariul asistentului maternal
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│vârstnice dependente
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│persoană autorizată să desfășoare o activitate
│rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│independentă
│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│trația
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│finan-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
9│Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│completare
│poștal
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│/extras │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│Indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│a unei funcții de demnitate publică, stabilite
│rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│potrivit legii
│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│Indemnizații din activități desfășurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│unei funcții alese în cadrul persoanelor juridice
│trația
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│fără scop patrimonial
│finan-
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, primele│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│premiile, sporurile și alte drepturi ale persona-
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│lului militar, acordate potrivit legii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│Indemnizația lunară brută, precum și suma din
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│profitul net, cuvenite administratorilor la
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│companii/societăți naționale, societăți comerciale │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│la care statul sau o autoritate a administrației
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│publice locale este acționar majoritar, precum și
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│la regiile autonome
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│Remunerația obținută de directori în baza unui
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│contract de mandat conform prevederilor legii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│societăților comerciale
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│Remunerația primită de președintele asociației de
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│tului de mandat, potrivit legii privind înființarea│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│organizarea și funcționarea asociațiilor de
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│proprietari
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăților│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│comerciale constituite prin subscripție publică
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│Sumele primite de reprezentanții în adunarea gene- │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│rală a acționarilor, în consiliul de administrație,│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│membrii directoratului și ai consiliului de supra- │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│veghere, precum și în comisia de cenzori
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│Sumele primite de reprezentanții în organisme
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│tripartite, potrivit legii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│Indemnizația lunară a asociatului unic, la nivelul │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│valorii înscrise în declarația de asigurări sociale│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│Sumele acordate de organizații nonprofit și de alte│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│entități neplătitoare de impozit pe profit, peste
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│indemnizația primită pe perioada delegării și deta-│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│șării în altă localitate, în țară și în străinătate│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│în interesul serviciului, pentru salariații din
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│instituțiile publice
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│Indemnizația administratorilor, precum și suma din │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│profitul net cuvenite administratorilor societăți- │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│lor comerciale potrivit actului constitutiv sau
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│stabilite de adunarea generală a acționarilor
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferențe de salarii │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│stabilite în baza unor hotărâri judecătorești
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│rămase definitive și irevocabile, precum și
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│actualizarea acestora cu indicele de inflație
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│Indemnizațiile lunare plătite conform legii de
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│angajatori pe perioada de neconcurență, stabilite
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│conform contractului individual de muncă
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│ori asimilate salariilor în vederea impunerii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│Veniturile în bani și/sau în natură, provenind din │adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│cedarea folosinței bunurilor mobile și imobile,
│rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│obținute de câtre proprietar, uzufructuar sau
alt │elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│deținător legal, altele decât veniturile din
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│activități independente
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│trația
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│finan-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN INVESTIȚII
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│dividende
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rință
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│venituri impozabile din dobânzi
│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│câștiguri din transferul titlurilor de valoare
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤trația
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operațiuni de vânzare-cumparare de
│finan-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│valută la termen, pe bază de contract, precum și
│ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│orice alte operațiuni similare
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│pensia pentru limită de vârstă
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│pensia anticipată
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│pensia anticipată parțială
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│pensia de invaliditate
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│pensia de urmaș
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│pensie agricultor
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│extras
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│pensie de serviciu
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poștal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│pensia de invaliditate
│extras
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│pensia de urmaș
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│pensia I.O.V.R.
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizația pt. persoanele care și-au pierdut
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│total sau parțial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│participării la revoluție și pt. urmașii acestora
│extras
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizația de însoțitor pentru pensionari gr. I
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
│
│invaliditate/persoane cu handicap grav
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizația pentru incapacitatea temporară de
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│muncă
│rința
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│tor
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizația lunară pentru activitatea de liber-
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│profesionist a artiștilor interpreți sau executanți│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ÎNDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizația pentru maternitate
│adeve-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│rința
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│elibe-
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│tor
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizația pentru creșterea copilului până la
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│vârsta de 1, 2 sau 3 ani
│poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserție
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizația și ajutoare pentru cresterea copilului│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│cu handicap
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizația lunară acordată magistraților înlătu- │mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│rați din justiție din considerente politice
│poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizația lunară acordată persoanelor persecu-
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│
│tate din motive politice sau etnice
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizația, sporul sau renta acordată invalizilor│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│veteranilor și văduvelor de război
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizația lunară pentru persoanele care au efec-│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│tuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│Serviciului Muncii în perioada 1950-1961
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizația lunară pentru pensionarii sistemului
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│de pensii, membrii ai uniunilor de creație, legal
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│constituite și recunoscute ca persoane juridice de │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│utilitate publică
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizația lunară pentru persoanele cu handicap
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│grav și bugetul complementar
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Indemnizația cuvenită revoluționarilor
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizația de merit acordată în temeiul Legii
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│nr. 118/2002
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Renta viageră pentru sportivi
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 58│Venituri din cultivarea și valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│legumelor și zarzavaturilor, în sere și solarii
│ rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│special destinate acestor scopuri și/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│irigat
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 59│Venituri din cultivarea și valorificarea arbuștilor│ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│
│plantelor decorative și ciupercilor
│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole și
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│pomicole și altele asemenea
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│obținute după recoltare, în stare naturală, de pe
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│terenurile agricole proprietate privată sau luate
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│în arendă, către unități specializate pentru
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│colectare, unități de procesare industrială sau
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│către alte unități, pentru utilizare ca atare
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din
│ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│concursuri
│ rință
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câștigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│rile realizate ca urmare a participării la jocuri
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot
│ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL
│
│ ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate
│ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│și al dezmembrămintelor acestuia, altele decăt
│ rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│cele cu titlu de
moștenire
│ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ALTE SURSE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică
│ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rință
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│unei activități pentru o persoană fizică în legă-
│ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│tură cu care suportatorul nu are o relație genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│
│toare de venituri din salarii
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 66│Câștiguri primite de la societățile de asigurări,
│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│ca urmare a contractului de asigurare încheiat
│ ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│între părți cu ocazia tragerilor de amortizare
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Venituri sub forma diferențelor de preț pentru
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│anumite bunuri, servicii și alte drepturi, primite │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│de persoanele fizice pensionari, foști salariați,
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│potrivit clauzelor contractului de muncă sau în
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│baza unor legi speciale
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│onorarii din activitatea de arbitraj comercial
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri
│
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│identificate ca fiind impozabile
│
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 70│Venituri obținute din străinătate
│Contract│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│de muncă│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALOCAȚII
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Alocația de stat pentru copii
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 72│Alocația lunară de plasament
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocație de întreținere
│Hotărâre│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│judecă- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│torească│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ BURSE*)
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 74│pentru elevi
│ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ rință
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 75│pentru studenți
│ție în- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│vățământ│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ *) Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale precum și a
│
│ sprijinului financiar prevăzut de
H.G. nr. 1488/2004
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ AJUTOARE
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au
│mandat
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│unei pedepse privative de libertate
│extras
│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALTE SURSE DE VENIT
│
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Depozite bancare
│ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rință
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 78│Rentă viageră agricolă
│ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Alte venituri
│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│
│
│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│ ciară
│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
│ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
-------
*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
**) Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală a
acestora.
**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile
care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritățile competente, vor fi
consemnate sumele aprobate prin hotărârea consiliului local în baza criteriilor
cuprinse în anexa nr. 6.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI
│
│ --------------------------------------------------------------------------
│
│ ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ------------
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI
│
│ --------------------------------------------------------------------------
│
│ ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ------------
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ K. ALTE ASPECTE
│
│ ---------------
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ L. CONCLUZII
│
│ ------------
│
│
[] acordarea
____________________________________________
│
│ Se propune
[] neacordarea
____________________________________________
│
│
│
│
│
│ MOTIVAȚIA:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ AM LUAT LA CUMOȘTINȚĂ
ÎNTOCMIT ________________
│
│ SOLICITANT ________________________
│
│ SEMNĂTURA _______________________
SEMNĂTURA _______________
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa 3 (Anexa nr. 3 la normele metodologice)

FIȘA DE CALCUL

al ajutorului social și al numărului de

ore de acțiuni sau lucrări de interes local

TITULAR

Numărul de înregistrare a cererii

Numele: ....................

............../................

Prenumele: .................

A. Ajutor social

Numărul total al membrilor de familie care se ia în calcul

la stabilirea ajutorului social

.....persoane

Venitul net lunar pe familie*)

din care:

... lei

a) venituri permanente nete lunare realizate în luna

anterioară

... lei

b) alte surse de venit**)

... lei

Nivelul venitului minim garantat pe familie, stabilit în

condițiile legii

... lei

Cuantumul ajutorului social

pct. 3 - pct. 2

... lei/luna

Majorări ale ajutorului social

Ajutor social (pct. 4) x 15%

(se aplică numai pentru situațiile în care persoana singură

sau cel puțin un membru din familie face dovada că lucrează

pe bază de contract de muncă sau convenție civilă de

prestări servicii)

... lei/luna

Ajutorul social propus pentru plată

pct. 4 + pct. 5

... lei/luna

Întocmit

Viza de control financiar preventiv,

Data ................

Semnătura............

--------------

*) Veniturile nete lunare se calculează pe baza datelor înscrise la lit. H

din Cererea și declarația pe proprie răspundere pentru acordarea unor

drepturi de asistență socială.

**) Veniturile lunare se calculează prin împărțirea la 12 a veniturilor

anuale.

B. Număr de ore de acțiuni sau lucrări de interes local

Formula de calcul a numărului de ore este următoarea:

169,333*1) x cuantum ajutor social

Număr de ore de muncă = --------------------------------------

Salariul de bază minim brut pe țară

garantat în plată*2)

--------------

*1) Reprezintă numărul mediu de ore aferente salariului de bază minim brut

pe țară garantat în plată. Numărul de ore se modifică anual.

*2) Salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată este cel aprobat

anual prin hotărâre a Guvernului. În prezent, potrivit prevederilor Hotărârii

Guvernului nr. 1.225/2011, salariul de bază minim brut pe țară garantat în

plată este 700 lei lunar.

Anexa 4 (Anexa nr. 4 la normele metodologice)

LISTA

bunurilor ce conduc la excluderea acordării

ajutorului social

Bunuri imobile

Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu, și a

anexelor gospodărești (case de vacanță, piscine, saune și altele) ori alte

imobile aflate în una dintre următoarele forme de deținere: proprietate,

închiriere, concesiune, comodat etc.

Bunuri mobile

Motociclete, motorete, scutere și autoturisme cu o vechime mai mică de

10 ani, cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau

destinate transportului acestora ori al persoanelor dependente, precum și

pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile

Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără

remorci, rulote, autobuze, microbuze

Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția bărcilor

necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei

"Delta Dunării"

Utilaje agricole*): tractor, combină autopropulsată

Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale

Utilaje de prelucrat lemnul*): gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul

acționate hidraulic, mecanic sau electric

Obiecte de artă, bijuterii și metale prețioase având peste 100 grame,

obiecte de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare,

obiecte de colecție, în stare vandabilă

Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare

Depozite bancare în valoare de peste 3.000 lei

----------

*) Aflate în stare de funcționare.

Terenuri/Cursuri de apă

Familii cu 1-3

persoane

Familii cu peste 3

persoane

Terenul intravilan ori extravilan pe care se află locuința de domiciliu

și curtea aferentă, precum și alte terenuri în intravilan arabile sau cu

potențial de construcții ori de vânzare, cu o suprafață

totală mai mare

de 1.000 mý în zona urbană și 2.000 mý în zona rurală

Terenuri extravilane în zona

colinară, de șes și de munte

cu potențial productiv

(exploatabile)

1,5 ha/familie

2 ha/familie

Categorii de animale/păsări

Peste două bovine

Peste o cabalină

Peste 3 porcine

peste 5 ovine/caprine

Peste 5 familii de albine

Peste 10 capete de iepuri de casă

Peste 25 de capete de păsări

Crescătorii a căror producție se comercializează

NOTĂ:

Deținerea unuia dintre bunurile menționate conduce la excluderea acordării

ajutorului social

Anexa 5 (Anexa nr. 16 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema]
PRIMARUL COMUNEI/ORAȘULUI/
│
│ României
MUNICIPIULUI/SECTORULUI .......................................
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│
ANCHETA SOCIALĂ
│
(L.S.)
│
pentru acordarea unui ajutor de urgență
└──────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Efectuată la data de
pentru acordarea
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
──────────────────────── │
│
(z z l l a a)
│
│ Urmare a cererii
la data
a []Dlui
[]Dnei
│
│ înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
de
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(z z l l a a)
│
│
│
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI
│
│ -------------------------------------
│
│ Nume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Cetățenie [] Română sau
[] UE
┐
│
│
[] Non UE
> și anume (țara) ...................
│
│
┘
│
│ Act identitate*)
Seria
Nr
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ eliberat de
la data de
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(z z l l a a)
│
│ *) Pentru cetățenii români
*)Pentru cetățenii străini
│
│ BI - buletin de identitate
sau apatrizi:
│
│ CI - carte de identitate
PST - permis de ședere temporară
│
│ CIP - carte de identitate provizorie
PSTL - permis de ședere pe termen lung │
│ P - pașaport
DI - document de identitate
│
│
CR - carte de rezidență
│
│
CRP - carte de rezidență permanentă
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI
│
│ --------------------------------------
│
│ Strada
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.
Bl.
Sc.
Apart.
Sector
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘
└─┘
│
│ Localitatea
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Județ
Telefon
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil
Fax
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ -----------------------------------------------------------------------------│
│ [] NU
│
│ [] DA, în localitatea __________________________ țara ______________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI
│
│ ----------------------------------
│
│ [] Căsătorit(ă)
[] Necăsătorit(ă)
[] Văduv(ă)
│
│ [] Divorțat(ă)
[] Despărțit în fapt
[] Uniune consensuală
│
│ Altele ...................................................................
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI
│
│ -------------------------------------
│
│
() Fără studii
() Generale
() Medii
() Superioare
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ
│
│ ----------------------------------------------------------
│
│ [] NU
[] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/
│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
│
[] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI
│
│ ------------------------------------------
│
│ () Elev*)
() Student*)
() Lucrător agricol
() Independent
() Fără loc │
│
de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*)
() Lucrător
() Pensionar*)
() Casnic(ă)│
│
ocazional
│
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator,
│
│
talon de pensie
│
│ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?
[] NU
[] DA
│
│ ------------------------------------
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
În calitate de reprezentant
[] familiei
[] persoanei îndreptățite
legal al
în numele căreia se
face cererea
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ----------------------------------------------------------
│
│ Nume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Cetățenie [] Română sau
[] UE
┐
│
│
[] Non UE
┘
și anume (țara) ...................
│
│
│
│ Act identitate*)
Seria
Nr
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ eliberat de
la data de
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(z z l l a a)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ -----------------------------------------------------------
│
│ Strada
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.
Bl.
Sc.
Apart.
Sector
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘
└─┘
│
│ Localitatea
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Județ
Telefon
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil
Fax
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA (locul de ședere
│
│ -------------------------------------------------------------------
│
│ obișnuită)
│
│ ----------
│
│ ÎN AFARA ROMÂNIEI:
[] NU
[] DA, în localitatea ___________________
│
│
țara
___________________
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D4. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ----------------------------------------------------------
│
│
() Fără studii
() Generale
() Medii
() Superioare
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE
│
│ ---------------------------------------------------------------------
│
│ ASISTENȚĂ SOCIALĂ
│
│ -----------------
│
│ [] NU
[] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/
│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
│
[] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│
extras de cont/decizie/adeverință)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D6. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ---------------------------------------------------------------
│
│ () Elev*)
() Student*)
() Lucrător agricol
() Independent
() Fără loc │
│
de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*)
() Lucrător
() Pensionar*)
() Casnic(ă)│
│
ocazional
│
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator,
│
│
talon de pensie
│
│ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?
│
│ ---------------------------------------------------------------------
│
│ [] NU
[] DA
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E1. COPIII FAMILIEI*)
│
│ ---------------------
│
│ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare: mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare: mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare: mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români
│ Pentru cetățenii străini
│
│ se va specifică tipul de act de
│ sau apatrizi:
│
│ identitate:
│ - P.S.T. - permis de ședere temporară
│
│ - B.I. - buletin de identitate
│ - PSTL - permis de ședere pe termen
│
│ - C.I. - carte de identitate
│ lung
│
│ - C.I.P. - carte de identitate
│ - D.I. - document de identitate
│
│
provizorie
│ - CR - carte de rezidență
│
│ - P - pașaport
│ - CRP - carte de rezidență permanentă
│
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor
│
│ specifică datele din certificatul de naștere.
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E2. COPIII FAMILIEI*)
│
│ ---------------------
│
│ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
Unitatea școlară
│
│ Dacă este elev învață la
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
Clasa
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele
│ Dacă realizează venituri
│
│ drepturi de asistență socială:
│ din muncă:
│
│ [] NU
(se vor atașa acte
│ [] NU
│
│ [] DA, din România
doveditoare; mandat
│ [] DA
│
│ [] DA, din alte țări
poștal/extras de
│
│
│
cont/decizie/
│
│
│
adeverință)
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*) Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români
│ Pentru cetățenii străini
│
│ se va specifică tipul de act de
│ sau apatrizi:
│
│ identitate:
│ - P.S.T. - permis de ședere temporară
│
│ - B.I. - buletin de identitate
│ - PSTL - permis de ședere pe termen
│
│ - C.I. - carte de identitate
│ lung
│
│ - C.I.P. - carte de identitate
│ - D.I. - document de identitate
│
│
provizorie
│ - CR - carte de rezidență
│
│ - P - pașaport
│ - CRP - carte de rezidență permanentă
│
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor
│
│ specifică datele din certificatul de naștere.
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește:
│
│ [] singură
[] împreună cu altă(e)
[]împreună cu altă(e) familie(i)
│
│
persoană(e) singură(e)
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Casă cu curte
[]
Nr. camere[] Suprafața[] Regimul juridic al locuinței │
├────────────────────
──────────
─────────
─────────────────────────────┤
│Casă fără curte
[]
Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală
[]│
├────────────────────
──────────
─────────
─────────────────────────────┤
│Apartament la bloc
[]
Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat[]│
├────────────────────
──────────
─────────
─────────────────────────────┤
│Locuință sociala
[]
Nr. camere[] Suprafața[] Alte situații ............
│
├────────────────────
──────────
─────────
│
│Locuință de serviciu[]
Nr. camere[] Suprafața[] Tipul de încălzire al
│
│
locuinței
│
├────────────────────
──────────
─────────
─────────────────────────────┤
│Locuință necesitate []
Nr. camere[] Suprafața[] Energie termică în sistem
│
│
centralizat
[]│
├────────────────────
──────────
─────────
─────────────────────────────┤
│Instituționalizat
[]
Gaze naturale
[]│
├────────────────────
─────────────────────────────┤
│Nu are locuință
[]
Lemne, cărbuni, combustibili │
│
petrolieri
[]│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
┌
│
│
│[ ] TIP A (construcția cu structură de rezistență din beton
│
│
│
armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din
│
│
│
piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale
│
│
Tipul
│
rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │
│ locuinței <
─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
│[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă
│
│
│
sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament
│
│
│
termic și/sau chimic)
│
│
└
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ
│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│
BUNURI IMOBILE
│
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu și a
│
│
│
│anexelor gospodărești (case de vacanță, piscine, saune și altele) sau
│
│
│
│alte imobile aflate în una din următoarele forme de deținere:
│
│
│
│proprietate, închiriere, concesiune, comodat ș.a.
│
│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│
BUNURI MOBILE
│
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Motociclete, motorete, scutere și autoturisme cu o vechime mai mică de
│
│
│
│10 ani cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau
│
│
│
│destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum și
│
│
│
│pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără
│
│
│
│remorci, rulote, autobuze, microbuze
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția bărcilor
│
│
│
│necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei
│
│
│
│"Delta Dunării"
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*)
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │
│
│
│acționate hidraulic, mecanic sau electric
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Obiecte de artă, bijuterii și metale prețioase peste 100 grame, obiecte │
│
│
│de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│
│
│
│de colecție, în stare vandabilă
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare.│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei
│
│
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│*) Aflate în stare de funcționare
│
│
│
│
TERENURI/CURSURI DE APĂ
│
├──┬───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┬──┤
│
│TERENURI/CURSURI DE APĂ
│FAMILII CU 1-3
│FAMILII CU PESTE│
│
│
│
│PERSOANE
│3 PERSOANE
│
│
├──┼───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┼──┤
│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuința de domiciliu │
│
│
│și curtea aferentă, precum și alte terenuri în intravilan arabile sau cu│
│
│
│potențial de construcții ori vânzare, cu o suprafață totală mai mare de │
│
│
│1000 mý în zona urbană și 2000 mý în zona rurală
│
│
├──┼───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┼──┤
│ 2│Terenuri extravilane în zona
│1,5 ha/familie
│2 ha/familie
│
│
│
│colinară, de șes și de munte cu│
│
│
│
│
│potențial productiv
│
│
│
│
├──┴───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┴──╡
│
CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI
│
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│peste 2 bovine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 2│peste o cabalină
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│peste 3 porcine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 4│peste 5 ovine/caprine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│peste 5 familii de albine
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│peste 10 capete de iepuri de casă
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│peste 25 capete de păsări
│
│
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│crescătorii a căror producție se comercializează
│
│
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ:
│
│
┌
│
│
│ [ ] singur
│
│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește
│ [ ] împreună cu altă(e)
│
│
<
persoană(e) singură(e)
│
│
│ [ ] împreună cu altă(e)
│
│
│
familie(i)
│
│
└
│
│
│
│ Venitul total al familiei sau persoanei îndreptățite:
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ K. MOTIVUL SOLICITĂRII AJUTORULUI DE URGENȚĂ
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ L. PREJUDICII CONSTATATE
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ M. CONCLUZII
│
│
│
│
│
│
│
│ Se propune
[] acordarea
[] neacordarea
ajutorului de urgență
│
│
│
│
│
│
│
│ MOTIVAȚIA:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
AM LUAT LA CUNOȘTINȚĂ
ÎNTOCMIT ──────────────────
SOLICITANT ─────────────────
SEMNĂTURA ──────────────────
SEMNĂTURA ─────────────────

Anexa 6 (Anexa nr. 1 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema]
MINISTERUL MUNCII,
AGENȚIA NAȚIONALĂ
│
│ României
FAMILIEI ȘI
PENTRU PLĂȚI ȘI
│
│
PROTECȚIEI SOCIALE
INSPECȚIE SOCIALĂ
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│
CERERE
│
(L.S.)
│
pentru acordarea indemnizației de creștere a
└──────────────────┘
copilului/stimulentului de inserție și
alocației de stat pentru copii
Doamnă/Domnule director al A.J.P.I.S.
Subsemnata(ul),
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ------------------------------------------------------------
│
│ [] Dl.
[] Dna.
│
│ Nume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Cetățenie [] Română sau
[] UE
┐
│
│
[] Non UE
┘
și anume (țara) ...................
│
│
│
│ Act identitate*)
Seria
Nr
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ eliberat de
la data de
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(z z l l a a)
│
│ *) Pentru cetățenii români
*)Pentru cetățenii străini
│
│ BI - buletin de identitate
sau apatrizi:
│
│ CI - carte de identitate
PST - permis de ședere temporară
│
│ CIP - carte de identitate provizorie
PSTL - permis de ședere pe termen lung │
│ P - pașaport
DI - document de identitate
│
│
CR - carte de rezidență
│
│
CRP - carte de rezidență permanentă
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ -------------------------------------------------------------
│
│ Strada
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.
Bl.
Sc.
Apart.
Sector
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘
└─┘
│
│ Localitatea
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Județ
Telefon
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil
Fax
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. ÎN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:
│
│ ---------------------------------------------------------------
│
│ [] Persoană îndreptățită
│
│ [] Reprezentant legal al persoanei îndreptățite
│
│ [] Mandatar al persoanei îndreptățite
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE*)
│
│ -----------------------------------------------
│
│ [] Dl.
[] Dna.
│
│ Nume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Cetățenie [] Română sau
[] UE
┐
│
│
[] Non UE
>
și anume (țara) ...................
│
│
┘
│
│ Act identitate*)
Seria
Nr
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ eliberat de
la data de
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(zz)(ll)(aa)
│
│ *) Pentru cetățenii români
*) Pentru cetățenii străini
│
│ BI - buletin de identitate
sau apatrizi:
│
│ CI - carte de identitate
PST - permis de ședere temporară
│
│ CIP - carte de identitate provizorie
PSTL - permis de ședere termen lung
│
│ P - pașaport
DI - document de identitate
│
│
CR - carte de rezidență
│
│
CRP - carte de rezidență permanentă
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C2. DATE DE CONTACT ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE*)
│
│ ----------------------------------------------
│
│ Strada
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.
Bl.
Sc.
Apart.
Sector
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘
└─┘
│
│ Localitatea
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Județ
Telefon
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil
Fax
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. SOLICITANTUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA ÎN AFARA ROMÂNIEI:
│
│ -------------------------------------------------------------------
│
│ [] NU
[] DA
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D2. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ---------------------------------------------------------
│
│ [] Căsătorit(ă)
[] Necăsătorit(ă)
[] Văduv(ă)
│
│ [] Divorțat(ă)
[] Despărțit în fapt
[] Uniune consensuală
│
│ Altele ...................................................................
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D3. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ----------------------------------------------------------
│
│
() Fără studii
() Generale
() Medii
() Superioare
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE
│
│ ---------------------------------------------------------------
│
│ () Elev*)
() Student*)
() Lucrător agricol*)() Independent*)() Fără loc │
│
de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*)
() Lucrător
() Pensionar*)
│
│
ocazional
│
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator,
│
│
organe competente
│
│
│
│ E2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI?
[] NU
[] DA
│
│ ------------------------------------
│
│ E3. DACĂ A LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAȘTERII COPILULUI*)?
│
│ --------------------------------------------------------------------------
│
│
┌ [] în România
în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ [] NU
[] DA
<
│
│
└ [] în UE sau
în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│
SEE, Elveția
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa) │
│*) se atașează adeverință de la angajator (cu specificarea CUI pentru România)│
│
│
│ E4. DACĂ A FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE
│
│ ---------------------------------------------------------------------
│
│ [] NU [] DA - se va menționa
└─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│
CODUL perioadei └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│
asimilate conf. └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│
Anexei 1
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*) Se completează doar în situația în care solicitantul nu este persoana
îndreptățită.
Vă rog să aprobați acordarea următoarelor drepturi:
┐
[] Indemnizația de creștere a copilului până la vârsta de UN AN
│
[] Indemnizația de creștere a copilului până la vârsta de DOI ANI
│
[] Indemnizația de creștere a copilului până la vârsta de TREI ANI
> pentru
(copil cu handicap)
│
[] Stimulent de inserție
│
[] Alocația de stat pentru copii
┘
F. COPII:
--------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, persoana îndreptățită are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare în gradul de
│
│
handicap)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, persoana îndreptățită are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare în gradul de
│
│
handicap)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, persoana îndreptățită are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare în gradul de
│
│
handicap)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, persoana îndreptățită are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare în gradul de
│
│
handicap)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
G1. ALȚI COPII AFLAȚI ÎN ÎNTREȚINERE
------------------------------------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare)
│
│ Pentru acest copil părinții au beneficiat de indemnizația de creștere/
│
│ stimulent conf.
O.U.G. nr. 148/2005 :
│
│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│ [] Nu
[] Da, mama în perioada
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa)
│
│
[] Da, tata în perioada
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare)
│
│ Pentru acest copil părinții au beneficiat de indemnizația de creștere/
│
│ stimulent conf.
O.U.G. nr. 148/2005 :
│
│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│ [] Nu
[] Da, mama în perioada
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa)
│
│
[] Da, tata în perioada
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare)
│
│ Pentru acest copil părinții au beneficiat de indemnizația de creștere/
│
│ stimulent conf.
O.U.G. nr. 148/2005 :
│
│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│ [] Nu
[] Da, mama în perioada
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa)
│
│
[] Da, tata în perioada
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare)
│
│ Pentru acest copil părinții au beneficiat de indemnizația de creștere/
│
│ stimulent conf.
O.U.G. nr. 148/2005 :
│
│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│ [] Nu
[] Da, mama în perioada
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa)
│
│
[] Da, tata în perioada
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
G2. ALȚI COPII AFLAȚI ÎN ÎNTREȚINERE
------------------------------------
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare)
│
│ Pentru acest copil părinții au beneficiat de indemnizația de creștere/
│
│ stimulent conf.
O.U.G. nr. 148/2005 :
│
│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│ [] Nu
[] Da, mama în perioada
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa)
│
│
[] Da, tata în perioada
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare)
│
│ Pentru acest copil părinții au beneficiat de indemnizația de creștere/
│
│ stimulent conf.
O.U.G. nr. 148/2005 :
│
│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│ [] Nu
[] Da, mama în perioada
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa)
│
│
[] Da, tata în perioada
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare)
│
│ Pentru acest copil părinții au beneficiat de indemnizația de creștere/
│
│ stimulent conf.
O.U.G. nr. 148/2005 :
│
│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│ [] Nu
[] Da, mama în perioada
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa)
│
│
[] Da, tata în perioada
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Act de identitate/act doveditor *)
Seria
Nr.
│
│
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de:
│
│ [] Părinte natural
[] Persoană care are în încredințare copil în vederea
│
│ [] Tutore
adopției
│
│ [] Părinte adoptiv
[] Persoană care are copilul în plasament
│
│
[] Persoană care are copilul în plasament în regim de
│
│
urgență
│
│ Copilul este persoană cu handicap:
│
│ [] Nu
[] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare)
│
│ Pentru acest copil părinții au beneficiat de indemnizația de creștere/
│
│ stimulent conf.
O.U.G. nr. 148/2005 :
│
│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│ [] Nu
[] Da, mama în perioada
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa)
│
│
[] Da, tata în perioada
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ H. MODALITATEA DE PLATĂ
│
│ -----------------------
│
│ [] Mandat poștal
│
│
┌ Nume titular
│
│
│ cont
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ [] În cont <
Număr cont
│
│
bancar
│ bancar
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│
└ Deschis la
│
│
banca
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ
│
│ [] A beneficiat de indemnizația de maternitate/indemnizația de creștere a
│
│
copilului/stimulent (lunar/de inserție) în perioada
│
│
│
│
de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa)
│
│ [] Nu a beneficiat de indemnizația de maternitate/indemnizația de creștere a │
│
copilului/stimulent (lunar/de inserție)
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
J. Persoana îndreptățită se ocupă de creșterea și îngrijirea copilului,
acesta locuiește împreună cu copilul și care nu este încredințat sau dat în
plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu
public.
Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declarații,
respectiv declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau
instituții de stat se pedepsește cu închisoare, declar pe proprie răspundere
că datele și informațiile prezentate corespund realității.
Data
Semnătura solicitantului
_____________
___________________________
DECLARAȚIE
A CELUILALT PĂRINTE (SOȚ/SOȚIE AL/A PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE)
Subsemnatul(a)
Prin semnarea prezentei, am luat la cunoștință că cele declarate sunt
corecte și complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se
pedepsește conform legii penale.
Data
Semnătura
_____________
___________________________
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DATE PERSONALE
│
│ --------------
│
│ [] Dl.
[] Dna.
│
│ Nume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Numele înainte de căsătorie
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP
Cetățenie
Română []
UE []
Non UE []
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Act identitate*)
Seria
Nr
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ *) Pentru cetățenii români
*) Pentru cetățenii străini
│
│ BI - buletin de identitate
sau apatrizi:
│
│ CI - carte de identitate
PST - permis de ședere temporară
│
│ CIP - carte de identitate provizorie
PSTL - permis de ședere termen lung
│
│ P - pașaport
DI - document de identitate
│
│
CR - carte de rezidență
│
│
CRP - carte de rezidență permanentă
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DATE DE CONTACT
│
│ ---------------
│
│ Strada
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr.
Bl.
Sc.
Apart.
Sector
│
│
└─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┘
└─┘
│
│ Localitatea
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ Județ
Telefon
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil
Fax
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail
│
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Declar următoarele:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. AM REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:
│
│ -------------------------------------------------------------------
│
│ [] NU
[] DA
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. LUCREAZ ÎN AFARA ROMÂNIEI:
[] NU
[] DA
│
│ ----------------------------
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C. AM LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAȘTERII COPILULUI
│
│ -------------------------------------------------------------------
│
│
┌ [] în România
în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ [] NU
[] DA
<
│
│
└ [] în UE sau
în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│
SEE, Elveția
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa) │
│
│
│ D. AM FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE
│
│ ----------------------------------------------------------------
│
│ [] NU [] DA - se va menționa
└─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│
CODUL perioadei └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│
asimilate conf. └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│
Anexei 1
└─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│
(zz)(ll)(aa)
(zz)(ll)(aa) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAȚIE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI/STIMULENT
│
│
(LUNAR/DE INSERȚIE)
[] NU
[] DA
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa PERIOADE ASIMILATE

Perioade asimilate:

Cod

au beneficiat de indemnizație de șomaj, stabilită conform legii, sau a

realizat perioade de stagiu de cotizare în sistemul public de pensii,

în condițiile prevăzute de actele normative cu caracter special care

reglementează concedierile colective

s-au aflat în evidența agențiilor județene pentru ocuparea forței de

muncă, respectiv a municipiului București, în vederea acordării

indemnizației de șomaj

au beneficiat de concedii și de indemnizații de asigurări sociale de

sănătate prevăzute de

Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005

privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate,

aprobată cu modificări și completări prin

Legea nr. 399/2006 , cu

modificările și completările ulterioare

au beneficiat de concedii medicale și de indemnizații pentru prevenirea

îmbolnăvirilor și recuperarea capacității de muncă, exclusiv pentru

situațiile rezultate ca urmare a unor accidente de muncă sau boli

profesionale în baza Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru

accidente de muncă și boli profesionale, republicată

au beneficiat de pensie de invaliditate, în condițiile legii

se află în perioada de întrerupere temporară a activității, din

inițiativa angajatorului, fără încetarea raportului de muncă, pentru

motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii

au beneficiat de concediu și indemnizația lunară pentru creșterea

copilului

au beneficiat de concediu și indemnizație lunară pentru creșterea

copilului cu handicap

au beneficiat de concediu fără plată pentru creșterea copilului

se află în perioada de 3 luni de la încetarea unui contract de muncă pe

durată determinată și începerea unui alt contract de muncă pe durată

determinată, așa cum este aceasta definită de Legea nr. 53/2003 - Codul

Muncii, cu modificările și completărilă ulterioare

și-au însoțit soțul/soția trimis/trimisă în misiune permanentă în

străinătate

au efectuat sau efectuează serviciul militar pe bază de voluntariat,

a fost concentrat, mobilizat sau în prizonierat

frecventează, fără întrerupere, cursurile de zi ale învățământului

preuniversitar sau, după caz, universitar la nivelul studiilor

universitare de licență ori de master, precum și ale învățământului

postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, în

țară sau în străinătate, într-un domeniu recunoscut de Ministerul

Educației, Cercetării, Tineretului și Sportului, cu excepța situației

de întrerupere a cursurilor din motive medicale

se află în perioada în care au calitatea de doctorand, în condițiile

prevăzute de Legea educației naționale nr. 1/2011, cu modificările și

completările ulterioare

se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învățământ

preuniversitar și începerea în același an calendaristic a unei alte

forme de învățământ preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit

legii, frecventate fără întrerupere

se află în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale

învățământului preuniversitar, organizat potrivit legii și începerea

învățământului universitar, cursuri de zi, în același an calendaristic

se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învățământ

universitar, cursuri de zi, cu sau fără examen de licență sau de diplomă

și începerea în același an calendaristic a unei alte forme de învățământ

universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fără

întrerupere

se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învățământ

universitar, la nivelul studiilor universitare de licență sau de master,

precum și ale învățămâtului postuniversitar la nivel de masterat,

cursuri de zi, și începerea, în același an calendaristic, a unei alte

forme de învățământ universitar la nivelul studiilor universitare de

licență sau de master, cursuri de zi, organizate potrivit legii,

frecventate fără întrerupere

se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învățământ

postuniversitar, cursuri de zi și începerea în același an calendaristic

a unei alte forme de învățământ postuniversitar, cursuri de zi,

organizate potrivit legii, frecventate fără întrerupere

se află în perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor

învățământului obligatoriu sau, după caz, de la absolvirea cursurilor de

zi ale învățământului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor

universitare de licență sau de master și postuniversitar la nivel de

masterat, organizate potrivit legii, cu sau fără examen de absolvire,

în vederea angajarii ori, după caz, trecerii în șomaj, calculate

începând cu data de 1 a lunii următoare finalizării studiilor

au beneficiat de concediu fără plată pentru a participa la cursuri de

formare și perfecționare profesională din inițiativa angajatorului sau

la care acesta și-a dat acordul, organizate în condițiile legii

se află în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale

învățământului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de

licență organizat în prima sesiune, și începerea primului rezidențiat

după absolvire

----

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.