Ordin · Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Ordinul nr. 225/2013
pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activității realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe țară, fără regim special
prezumat în vigoare 1 act modificator
Legături cu alte acte
Ce i s-a întâmplat acestui act
Modificat prin 1
- Ordinul nr. 609/2013 16 septembrie 2013 privind modificarea Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 2…
Anexe publicate separat 1
- Anexa din 29 aprilie 2013 29 aprilie 2013 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 225/2013 pentru apro…
Ce face acest act
Are ca temei 3
- Legea nr. 15/1968 21 iunie 1968 (prevederi anume) privind adoptarea Codului penal al României
- Ordinul nr. 2021/2008 12 decembrie 2008 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de a…
- Ordinul nr. 423/2013 29 martie 2013 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privi…
Având în vedere:
- Referatul de aprobare al Direcției generale relații contractuale a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. DRC 695 din 29 aprilie 2013,
în temeiul prevederilor:
- art. 138 din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 117/2013 ;
- Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
nr. 423
/ 191/2013
pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, cu modificările și completările ulterioare;
-
art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006
privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare;
- art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 972/2006 , cu modificările și completările ulterioare,
președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
Articolul 1
(1)
Se aprobă documentele justificative - formulare, unice pe țară, fără regim special, care includ desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a-1-j.
(2)
Se aprobă documentele justificative - formulare, unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor di n asist nța medicală ambulatorie de specialitate în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2-a-2-n.
(3)
Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din unitățile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3-a-3-k.
(4)
Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de consultații de urgență la domiciliu și activității de transport sanitar neasistat, în vederea decontării lunare și trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4-a-4-c.
(5)
Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu și îngrijiri paliative, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5-a și 5-b.
(6)
Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală de recuperare-reabilitare a sănătății în unități sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6-a și 6-b.
(7)
Se aprobă documentele justificative - formulare, unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării listei persoanelor cu afecțiuni cronice pentru care se organizează evidență distinctă la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu, conform anexelor nr. 7-a-7-d.
(8)
Formularele menționate la alin. (1)-(7) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factură" fără TVA, întocmite conform prevederilor
privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare, și ale
Ordinului ministrului finanțelor publice nr. 2.226/2006
privind utilizarea unor formulare financiar-contabile de către persoanele prevăzute la
art. 1 din Legea contabilității nr. 82/1991 , republicată.
Articolul 2
(1)
Anexele nr. 1-a-1-j, 2-a-2-n, 3-a-3-k, 4-a-4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7-a-7-d*) fac parte integrantă din prezentul ordin.
_________
Notă
*) Anexele 1-a-1-j, 2-a-2-n, 3-a-3-k, 4-a-4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7-a-7-d se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 268 bis, care se poate achiziționa de la Centrul pentru relații cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", București, șos. Panduri nr. 1.
(2)
Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
Articolul 3
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București și de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, potrivit documentelor justificative aprobate prin prezentul ordin.
Articolul 4
(1)
Desfășurătoarele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asigurați, pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă și boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, pentru persoanele din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Elveția, titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate sau beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza
Regulamentului (CE) nr. 883/2004
al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, precum și pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(2)
La formularele menționate la alin. (1) se vor atașa, după caz:
a) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare, specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistență medicală pentru accidente de muncă și boli profesionale;
b) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare, specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane;
c) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare al persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara membră a Uniunii Europene/a Spațiului Economic European/Elveția, numele și prenumele, data nașterii, numărul de identificare a instituției care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate; se vor atașa copii ale cardurilor europene de asigurări sociale de sănătate;
d) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare al persoanei beneficiare de formulare/documente europene, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: tipul de formular/document european, țara, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul/documentul, numărul de identificare a instituției respective. Tipurile de formulare europene sunt: E 106, E 109, E 112, E 120, E 121; pot fi menționate și documente europene S - corespondente acestor formulare; se vor atașa copii ale formularelor/documentelor care au deschis dreptul la servicii medicale, cu excepția formularelor/documentelor europene (E106, E 119, E 120, E 121)/S1;
e) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de asigurare al persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele, data nașterii în cazul cetățenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. Se vor atașa copii ale documentelor care au deschis dreptul la servicii medicale.
Articolul 5
La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă
Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 24/2012
pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activității realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe țară, fără regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 108 și 108 bis din 10 februarie 2012, cu modificările și completările ulterioare.
Articolul 6
Casele de asigurări de sănătate județene, respectiv a municipiului București și Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Articolul 7
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, și se aplică începând cu luna mai 2013.
Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Doru Bădescu București, 29 aprilie 2013. Nr. 225.
Anexa 1 Casa de asigurări de sănătate
............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic de familie ................... Județ ......................... (nume prenume) CNP medic de familie .............. I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASICURĂ FACULTATIV Grupa de vârstă ...........*) *Font 9* ┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬───────┬──────────┬───────┬───────┬─────────────┐ │Nr. │ Numele și │ Cod │ │ │ Codul │ Data │ Data │ Semnătura │ │crt.│ prenumele │ numeric │ Adresa │Vârsta │categoriei│înscri-│ieșirii│asiguratului │ │ │asiguratului│personal/│asiguratului│împli- │ din care │ erii │ de pe │sau după caz │ │ │ │ Cod unic│ │nită*) │face parte│ pe │ listă │ a aparțină- │ │ │ │de asigu-│ │ │ asigura- │ listă │ │torului legal│ │ │ │ rare │ │ │ tul**) │ │ │ sau a repre-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ zentantului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ legal al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ instituției │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tutelare │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴─────────┴────────────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴─────────────┘ -------- pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014. Pentru asigurații 0 - 1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. Grupa de vârstă ...........*) ┌────┬───────────┬─────────┬────────────┬───────┬───────┬───────┬─────────────┐ │Nr. │ Nume și │ Cod │ │ │ Data │ Data │ Semnătura │ │crt.│ prenume │ numeric │ Adresa │Vârsta │înscri-│ieșirii│ persoanei │ │ │ │personal/│ │împli- │ erii │ de pe │sau după caz │ │ │ │ Cod unic│ │nită*) │ pe │ listă │ a aparțină- │ │ │ │de asigu-│ │ │ listă │ │torului legal│ │ │ │ rare │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴─────────┴────────────┴───────┴───────┴───────┴─────────────┘ -------- pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014. III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/ SPAȚIULUI ECONOMIC EUROPEAN/ELVEȚIA, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ Grupa de vârstă ...........*) *Font 9* ┌────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────┬───────┬───────┬────────────┐ │Nr. │Nume și │ Tipul de │Număr de │Statul │ │ Codul │ Data │ Data │ Semnătura │ │crt.│prenume │ formular/│ identi- │membru │Vârsta │categoriei│înscri-│ieșirii│asiguratului│ │ │ │ document │ ficare │UE/SEE/│împli- │ din care │ erii │ de pe │sau după caz│ │ │ │ european │personal │Elveția│nită*) │face parte│ pe │ listă │ a aparțină-│ │ │ │ (E106, │ /Cod │ compe-│ │ asigura- │ listă │ │ torului │ │ │ │E109,E120,│ unic de │ tent │ │ tul**) │ │ │ legal │ │ │ │ E121/S1) │asigurare│ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴────────────┘ -------- pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014. 1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Formularele din anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie și în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniți și numai în format eletronic pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza: - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c); și/sau - în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; 2. Datele din liste se vor completa cu majuscule. 3. Formularele I și III din anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis). Formularele I și III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie și în format electronic la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie." Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, .................................. Confirmat de casa de asigurări de sănătate ......................................... Data: ....................
*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la
*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
Notă:
Anexa 1 b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐ │ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Copil în cadrul familiei │01 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specia- │ │ │lizat ori unui organism privat autorizat │02*) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Salariat │03 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la │ │ │categoria "Pensionar de invaliditate" │04.1 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Pensionar de invaliditate │05 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Șomer sau beneficiar alocație de sprijin │06 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Tineri cu vârsta 18 - 26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de │ │ │liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de │ │ │3 luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă │07 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ │ │venituri │08 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea │ │ │unei persoane asigurate │09 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. │ │ │118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din │ │ │motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie │ │ │1945, precum și celor deportate în străinătate ori constituite în │ │ │prizonieri, republicat cu modificările și completările ulterioare │10 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ │ │privind veteranii de război, precum și unele drepturi ale invalizilor │ │ │și văduvelor de război, republicată, cu modificările și completările │ │ │ulterioare │11 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea │ │ │recunoștinței față de eroii-martiri și luptătorii care au contribuit │ │ │la victoria Revoluției române din decembrie 1989, precum și față de │ │ │persoanele care și-au jertfit viața sau au avut de suferit în urma │ │ │revoltei muncitorești anticomuniste de la Brașov din noiembrie 1987 │ │ │nr. 341/2004, cu modificările și completările ulterioare │12.1 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Pensionari cu venituri din pensii care depășesc 740 lei │13.2 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor │ │ │social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, │ │ │cu modificările și completările ulterioare │14 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în │ │ │arest preventiv, precum și cele care se află în executarea măsurilor │ │ │prevăzute la art. 105, 113 și 114 din Codul penal, respectiv cele care│ │ │se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei │ │ │privative de libertate │15.1 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Liber profesioniști │16 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției │ │ │la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din │ │ │agriculturi │17 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență │18*) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ │ │privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au │ │ │efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului │ │ │Muncii în perioada 1950 - 1961, cu modificările și completările │ │ │ulterioare │19 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de │ │ │protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt │ │ │beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 │ │ │privind venitul minim garantat, cu modificările și completările │ │ │ulterioare │20 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Alte categorii de asigurați plătitori │21.1 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au venituri │ │ │sub salariul de bază minim brut pe țară │22 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de │ │ │Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă │ │ │nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse │23 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Străinii aflați în centrele de cazare în vederea returnării ori │ │ │expulzării, precum și cei care sunt victime ale traficului de persoane│ │ │care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identității și│ │ │sunt cazați în centrele special amenajate potrivit legii; │24.1 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoanele cetățeni români, care sunt victime ale traficului de │ │ │persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni; │24.2 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România │25 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoane cu venituri din chirii │26 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoane cu venituri din dividende │27 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală │28 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de │ │ │ Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal cu modificările și completă- │ │ │rile ulterioare, art. 257 alin. (2) lit. f) din Legea nr. 95/2006 │ │ │privind reforma în domeniul sănătății cu modificările și completările │ │ │ulterioare │29 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoane care se asigură facultativ │30 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoanele care se află în concediu și indemnizație pentru creșterea │ │ │copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani și în cazul copilului cu│ │ │handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani sau se │ │ │află în concediu și indemnizație pentru creșterea copilului cu │ │ │handicap cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani; │31.1 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006 , │ │ │cu modificările și completările ulterioare │32 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție │ │ │stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu │ │ │modificările și completările ulterioare │33 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidența │ │ │Secretariatului de Stat pentru Culte │34 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 │ │ │privind acordarea unor drepturi magistraților care au fost înlăturați │ │ │din justiție pentru considerente politice în perioada anilor 1945 - │ │ │1989, cu modificările ulterioare │35 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Studenți-doctoranzi scutiți de plată contribuției, prevăzuți la │ │ │ art. 164 din Legea educației naționale nr. 1/2011 , cu modificările și │ │ │completările ulterioare │36 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic │ │ │European/Elveția, beneficiari ai formularelor europene/documentelor │ │ │europene (E106/S1) │37.1 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic │ │ │European/Elveția, beneficiari ai formularelor europene (E109/S1) │37.2 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic │ │ │European/Elveția, beneficiari ai formularelor europene/documentelor │ │ │europene (E120/S1) │37.3 │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ │Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic │ │ │European/Elveția, beneficiari ai formularelor europene/documentelor │ │ │europene (E121/S1) │37.4 │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘ --------
*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie atașează la fișa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredințat sau dat în plasament și de persoană instituționalizată
Anexa 1 c
Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic de familie ................... Județ ......................... (nume prenume) CNP medic de familie .............. I. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZĂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....... ANUL .......... A. Intrări/Ieșiri în/din listă *Font 9* ┌────┬────────────┬─────────┬────────────┬───────┬──────────┬───────┬───────┬─────────────┐ │Nr. │ Numele și │ Cod │ │ │ Codul │ Data │ Data │ Semnătura │ │crt.│ prenumele │ numeric │ Adresa │Vârsta │categoriei│înscri-│ieșirii│asiguratului │ │ │asiguratului│personal/│asiguratului│împli- │ din care │ erii │ de pe │sau după caz │ │ │ │ Cod unic│ │nită*) │face parte│ pe │ listă │ a aparțină- │ │ │ │de asigu-│ │ │ asigura- │ listă │ │torului legal│ │ │ │ rare │ │ │ tul**) │ │ │ sau a repre-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ zentantului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ legal al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ instituției │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tutelare │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼─────────┼────────────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼─────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────────┴─────────┴────────────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴─────────────┘ B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie *Font 9* ┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │ Grupa de vârstă │ Număr asigurați │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┬────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămași în │ │ │ Rămași în │ │ │evidență la │Intrări │ Ieșiri │evidență la │ │ │ sfârșitul │ │ │ sfârșitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii │ │ │ precedente │ │ │ în curs │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │0 - 3 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- copii încredințați sau dați în plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │4 - 59 ani - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- copii încredințați sau dați în plasament │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- pensionari de invaliditate (care nu au │ │ │ │ │ │împlinit vârsta de pensionare și care au │ │ │ │ │ │fost pensionați din motive de boală) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- persoane instituționalizate în centre de │ │ │ │ │ │îngrijire și asistență │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │60 ani și peste - total din care: │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │- persoane instituționalizate în centre de │ │ │ │ │ │îngrijire și asistență │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┘ La grupa de "vârstă 4 - 59 ani": totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire și asistență II. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ........... ANUL .......... A. Intrări/Ieșiri în/din listă ┌────┬───────────┬─────────┬────────────┬───────┬───────┬───────┬─────────────┐ │Nr. │ Numele și │ Cod │ │ │ Data │ Data │ Semnătura │ │crt.│ prenumele │ numeric │ Adresa │Vârsta │înscri-│ieșirii│ persoanei │ │ │ persoanei │personal/│ │împli- │ erii │ de pe │sau după caz │ │ │beneficiare│ Cod unic│ │nită*) │ pe │ listă │ a aparțină- │ │ │a pachetu- │de asigu-│ │ │ listă │ │torului legal│ │ │lui minimal│ rare │ │ │ │ │ │ │ │de servicii│ │ │ │ │ │ │ │ │ medicale │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼─────────┼────────────┼───────┼───────┼───────┼─────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴─────────┴────────────┴───────┴───────┴───────┴─────────────┘ B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie ┌──────────────────────┬───────────────┬──────────────┬──────────────────────┐ │ Rămași în evidență │ │ │ Rămași în evidență │ │ la sfărșitul │ │ │ la sfărșitul │ │ lunii precedente │ Intrări │ Ieșiri │ lunii în curs │ │ (număr) │ (număr) │ (număr) │ (număr) │ ├──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼───────────────┼──────────────┼──────────────────────┤ │ │ │ │ │ └──────────────────────┴───────────────┴──────────────┴──────────────────────┘ III. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/ELVEȚIA, BENEFICIARI AI FORMULARELOR /DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ........ ANUL ......... A. Intrării/ieșiri în/din listă *Font 9* ┌────┬────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────┬──────────┬───────┬───────┬────────────┐ │Nr. │Nume și │ Tipul de │Număr de │Statul │ │ Codul │ Data │ Data │ Semnătura │ │crt.│prenume │ formular/│ identi- │membru │Vârsta │categoriei│înscri-│ieșirii│asiguratului│ │ │ │ document │ ficare │UE/SEE/│împli- │ din care │ erii │ de pe │sau după caz│ │ │ │ european │personal │Elveția│nită*) │face parte│ pe │ listă │ a aparțină-│ │ │ │ (E106, │ /Cod │ compe-│ │ asigura- │ listă │ │ torului │ │ │ │E109,E120,│ unic de │ tent │ │ tul**) │ │ │ legal │ │ │ │ E121/S1) │asigurare│ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼──────────┼─────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┼────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────────┴──────────┴─────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┴────────────┘ B. Recapitulația persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Elveția, beneficiari ai formularelor / documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului european și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie *Font 9* ┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │ Grupa de vârstă │ Număr asigurați │ │ ├────────────┬────────┬────────┬────────────┤ │ │ Rămași în │ │ │ Rămași în │ │ │evidență la │Intrări │ Ieșiri │evidență la │ │ │ sfârșitul │(număr) │ (număr)│ sfârșitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii │ │ │ precedente │ │ │ în curs │ │ │ (număr) │ │ │ (număr) │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │0 - 3 ani │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │4 - 59 ani │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │60 ani și peste │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ................................... Notă: Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4-59 ani) ---------- 2. Datele din liste se vor completa cu majuscule. 3. Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomnen și pelvis). Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie și în format electronic, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).
*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni, la data înscrierii pe listă)
Notă
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.
Anexa 1 d
Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic de familie ................... Județ ......................... (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFĂȘURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE LUNA ......... ANUL .......... 1. Numărul de puncte "per capita" *Font 9* ┌────┬────────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┐ │Nr. │ │Nr. puncte*) │Nr. persoane │ Nr. puncte │ │crt.│ Grupa de vârstă │ /pers./an │ asigurate │ realizat │ │ │ │ │ existente**) │ (col.2 x │ │ │ │ │ în ultima zi │ col.3) │ │ │ │ │ a lunii │ │ │ │ │ │ precedente │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4-2x3 │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 1.│0-3 ani │ │***) │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 2.│0-3 ani (persoane din statele membre ale│ │ │ │ │ │UE/SEE/Elveția, beneficiari ai │ │ │ │ │ │formularelor/documentelor europene) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 3.│0-3 ani (copii încredințați sau dați │ │ │ │ │ │în plasament) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 4.│4-59 ani │ │****) │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 5.│4-59 ani (persoane din statele membre │ │ │ │ │ │ale UE/SEE/Elveția, beneficiari ai │ │ │ │ │ │formularelor/documentelor europene) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 6.│4-59 ani (copii încredințați sau dați │ │ │ │ │ │în plasament) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 7.│4-59 ani (pensionari de invaliditate - │ │ │ │ │ │care nu au împlinit vârsta de pensionare│ │ │ │ │ │și care au fost pensionați din motive │ │ │ │ │ │de boală) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 8.│4-59 ani (persoane instituționalizate │ │ │ │ │ │în centre de îngrijire și asistență) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 9.│60 ani și peste │ │*****) │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 10.│60 ani și peste (persoane din statele │ │ │ │ │ │membre UE/SEE/Elveția, beneficiari ai │ │ │ │ │ │formularelor și documentelor europene) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ 11.│60 ani și peste (persoane instituționa- │ │ │ │ │ │lizate în centre de îngrijire și │ │ │ │ │ │asistență) │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ TOTAL │ X │ │ │ └────┴────────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┘ -------- I.) În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 II). În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează: a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă și structura pe grupe de vârstă se înmulțește cu raportul dintre 2.200 și numărul de asigurați înscriși de pe listă, astfel: 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Număr persoane asigurate înscrise În situația în care numărul de puncte realizat este mai mare de 19.000, la numărul de puncte calculat conform formulei de mai sus se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (număr de asigurați înscriși - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------- x 0,30 Număr persoane asigurate înscrise b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează: 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- Număr persoane figurate înscrise la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (număr asigurați înscriși - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x -------------------------- x 0,5 Număr persoane asigurate înscrise c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depășește 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează: 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x -------------------------------- Număr persoane asigurate înscrise la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (4.000 - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x -------------------- x 0,5 Număr persoane asigurate înscrise d) În situația în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014 aprobat prin H.G. nr. 117/2013 , numărul total de puncte se calculează după cum urmează: 2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Număr persoane asigurate înscrise la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel: (număr asigurați înscriși - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x -------------------- x 0,5 Număr persoane asigurate înscrise III.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială (oraș, comună) /zonă urbană în condițiile prevederilor art. 32 din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013 : Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit a) sau b) sau c) sau d) = ......... IV.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială (oraș, comună) /zonă urbană în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013 : Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit a) sau b) sau c) sau d) = .......... V.) Număr puncte pe lună .......... = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. II lit. d)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni 2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea: *Font 9* ┌───────────────┬─────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┐ │ Număr puncte │ Din care: │Condiții în│Condiții în│ Majorarea/ │Total număr│ │ "per capita" ├────────────┬────────────┤ care se │ care se │ diminuarea │ de puncte │ │ pe lună │ Număr de │ Număr de │ desfășoară│ desfășoară│ numărului │ lunar │ │ menționat │ puncte │ puncte │activitatea│activitatea│ de puncte │ │ │ la pct. 1 │"per capita"│"per capita"│cabinetului│ pct. de │"per capita"│(col. 1 + │ │ subpct. V din │ pentru │ pentru │ │ lucru │ în funcție │col. 4 +/- │ │"Desfășurătorul│ cabinet │ pct. lucru │ │ │ de gradul │ col. 6) │ │ punctajului │(col. 1 x │(col. 1 x │(col. 1 x │(col. 3 x │profesional │ sau │ │ activității │Nr. ore din │Nr. ore din │ procent de│ procent de│ (col. 1 x │col.2+col.3│ │ lunare a │lună aferent│lună aferent│ majorare │ majorare) │ procent de │+ col. 4. +│ │ medicului │cabinet/Nr. │pct. lucru/ │sau col.2 x│ │ majorare/ │col. 5 +/- │ │ de familie" │ total ore │ Nr. total │ procent de│ │ diminuare) │ col. 6) │ │ (col. 1 = │ din lună) │ ore din │ majorare) │ │ │ │ │col. 2 + col.3)│ │ lună) │ │ │ │ │ ├───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ 6. │ 7. │ ├───────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┘ În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător. 3. Recapitulație punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate ┌────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────────┐ │ Număr de │ Perioada de │ Număr zile │ Total puncte │ Total puncte │ │ zile │ întrerupere │ lucrătoare │ pe lună │ "per capita" │ │ lucrătoare │ (zile │ luate în │ (conform │ luate în calculul │ │ ale lunii │ lucrătoare) │ calcul │ col. 7 din │ drepturilor │ │ │ │(col.1-col.2)│ tabelul de │ col.3 │ │ │ │ │ la pct. 2) │ col.4 x -------- │ │ │ │ │ │ col.1 │ ├────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────────┘ Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază ┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│de puncte │ │ │ medical │medicale│ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile de │ │ │ │ │urgență medico-chirurgicală*2) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │prevenție: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultații pentru urmărirea dezvoltării│ │ │ │ │fizice și psihomotorii a copilului prin │ │ │ │ │examene de bilanț │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) la externarea din maternitate - la │ │ │ │ │domiciliul copilului │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) la 2 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) la 4 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) la 6 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │f) la 9 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │g) la 12 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │h) la 15 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │i) la 18 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │j) la 24 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │k) la 36 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultații pentru servicii medicale │ │ │ │ │de prevenție: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) examen anual de bilanț al copiilor cu │ │ │ │ │vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) control medical periodic al asiguraților│ │ │ │ │în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea│ │ │ │ │bolilor cu consecințe majore în morbiditate│ │ │ │ │și mortalitate; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │până în luna a 7-a. *3) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, din │ │ │ │ │luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv: │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │la naștere. │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │4. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic *4) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament adecvat│ │ │ │ │și măsuri igienico-sanitare specifice, │ │ │ │ │după caz). │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │5. Consultații pentru acordarea serviciilor│ │ │ │ │de planificare familială *5) │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │familială │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │familială și indicarea unei metode │ │ │ │ │contraceptive la persoanele fără risc │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │afecțiuni acute │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │afecțiuni subacute │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │afecțiuni cronice programabile *6) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Consultații la domiciliul │ │ │ │ │asiguraților *7) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │E. Servicii medicale de consultații și │ │ │ │ │diagnostic ce pot fi furnizate la distanță │ │ │ │ │prin sisteme de telemedicină rurală │ │ │ │ │dezvoltate de Ministerul Sănătății *8) │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) efectuate la cabinet │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) efectuate la domiciliu │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL PACHET BAZA │ X │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *2) conform cap. III, lit. A NOTA 4 și NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinal nr. 423/191/2013 . *3) conform cap. III, lit. B. pct. 3, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *4) se raportează conform cap. III, lit. B, pct. 4 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 . Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1.186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *5) conform cap. III, lit. B, pct. 5 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *6) conform cap. III, lit. C, NOTA 7 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *7) conform cap. III, lit. E din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *8) conform cap. III, lit. F - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Notă: Desfășurătorul de la punclul 4 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare/cod de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății. 5. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale ┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│de puncte │ │ │ medical │medicale│ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile de │ │ │ │ │urgență medico-chirurgicală*2) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic *3) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament adecvat│ │ │ │ │și măsuri igienico-sanitare specifice, │ │ │ │ │după caz). │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei, conform │ │ │ │ │prevederilor legale în vigoare: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │până în luna a 7-a *4). │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, din │ │ │ │ │luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la │ │ │ │ │naștere; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Eliberare certificat constatator │ │ │ │ │de deces *5) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │E. Consultații pentru acordarea serviciilor│ │ │ │ │de planificare familială *6) │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │familială │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │familială și indicarea unei metode │ │ │ │ │contraceptive la persoanele fără risc │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *2) Conform cap. I. lit. A - NOTA 4 și NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *3) Se raportează conform cap. I, lit. B - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform cap. I, lit. C, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *5) conform cap. I lit. D - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *6) conform cap. I lit. E - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 . Notă: Desfășurătorul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgentă medico-chirurgicalâ care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății. 6. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ ┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│de puncte │ │ │ medical │medicale│ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile de │ │ │ │ │urgență medico-chirurgicală*2) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic *3) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament adecvat│ │ │ │ │și măsuri igienico-sanitare specifice, │ │ │ │ │după caz). │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei, conform │ │ │ │ │prevederilor legale în vigoare: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │până în luna a 7-a *4); │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, din │ │ │ │ │luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la │ │ │ │ │naștere; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Consultații pentru acordarea serviciilor│ │ │ │ │de planificare familială *5) │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │familială │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │familială și indicarea unei metode │ │ │ │ │contraceptive la persoanele fără risc │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │E. Servicii medicale curative: │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consultație pentru afecțiuni acute │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consultație pentru afecțiuni subacute │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE │ │ │ │ │CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV │ X │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *2) Conform cap. II, lit. A - NOTA 4 și NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *3) Se raportează conform cap. II, lit. B, NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform cap. II. lit. C, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *5) conform cap. II. lit. E, NOTA din anexa nr. 1 la Ordinnl nr. 423/191/2013 Notă: Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății. 7. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Elveția: ┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│de puncte │ │ │ medical │medicale│ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile de │ │ │ │ │urgență medico-chirurgicală │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic *2) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament adecvat│ │ │ │ │și măsuri igienico-sanitare specifice, │ │ │ │ │după caz). │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Servicii medicale curative *3): │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consultație pentru afecțiuni acute │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consultație pentru afecțiuni subacute │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *2) Se raportează conform cap. I, lit. B - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1.186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *3) Se raportează maxim două consultații. Notă: Desfășurătorul de la punctul 7 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Elveția, numele și prenumele titularului de card, data nașterii titularului, codul de identificare al instituției care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate. 8. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la cap. I lit. A și B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ): ┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│de puncte │ │ │ medical - │medicale│ │ │ │ consultație │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile de │ │ │ │ │urgență medico-chirurgicală │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic *2) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament adecvat│ │ │ │ │și măsuri igienico-sanitare specifice, │ │ │ │ │după caz). │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *2) Se raportează conform cap. I, lit. B - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1.186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; Notă: Desfășurătorul de la punctul 8 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului. 9. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Elveția, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială ┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│de puncte │ │ │ medical │medicale│ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile de │ │ │ │ │urgență medico-chirurgicală*2) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │prevenție: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultații pentru urmărirea dezvoltării│ │ │ │ │fizice și psihomotorii a copilului prin │ │ │ │ │examene de bilanț │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) la externarea din maternitate - la │ │ │ │ │domiciliul copilului │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) la 2 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) la 4 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) la 6 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │f) la 9 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │g) la 12 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │h) la 15 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │i) la 18 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │j) la 24 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │k) la 36 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultații pentru servicii medicale │ │ │ │ │de prevenție: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) examen anual de bilanț al copiilor cu │ │ │ │ │vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) control medical periodic al asiguraților│ │ │ │ │în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea│ │ │ │ │bolilor cu consecințe majore în morbiditate│ │ │ │ │și mortalitate; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │până în luna a 7-a. *3) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, din │ │ │ │ │luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv: │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │la naștere. │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │4. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic *4) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament adecvat│ │ │ │ │și măsuri igienico-sanitare specifice, │ │ │ │ │după caz). │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │5. Consultații pentru acordarea serviciilor│ │ │ │ │de planificare familială *5) │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │familială │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │familială și indicarea unei metode │ │ │ │ │contraceptive la persoanele fără risc │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │afecțiuni acute │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │afecțiuni subacute │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │afecțiuni cronice programabile *6) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Consultații la domiciliul │ │ │ │ │asiguraților *7) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │E. Servicii medicale de consultații și │ │ │ │ │diagnostic ce pot fi furnizate la distanță │ │ │ │ │prin sisteme de telemedicină rurală │ │ │ │ │dezvoltate de Ministerul Sănătății *8) │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) efectuate la cabinet │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) efectuate la domiciliu │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *2) conform cap. III, lit. A NOTA 4 și NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinal nr. 423/191/2013 . *3) se raportează conform cap. III, lit. B. pct. 3, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *4) se raportează conform cap. III, lit. B, pct. 4 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 . Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1.186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *5) conform cap. III, lit. B, pct. 5 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *6) conform cap. III, lit. C, NOTA 7 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *7) conform cap. III, lit. E din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *8) conform cap. III, lit. F - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 9 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Buropene-Spațiului Economic European/Elveția, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Elveția, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituții, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepția formularelor/documentelor europene (E106, El09, E120, E121)/S1. Pentru cazurile de urgentă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021 / 691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății. 10. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la cap. III din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ): ┌───────────────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬──────────┐ │ Denumirea serviciului medical │ Nr. puncte*1)│ Număr │ Nr. total│ │ │ pe serviciu │servicii│de puncte │ │ │ medical │medicale│ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=2x3 │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile de │ │ │ │ │urgență medico-chirurgicală*2) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │prevenție: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │1. Consultații pentru urmărirea dezvoltării│ │ │ │ │fizice și psihomotorii a copilului prin │ │ │ │ │examene de bilanț │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) la externarea din maternitate - la │ │ │ │ │domiciliul copilului │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) la 1 lună - la domiciliul copilului │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) la 2 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) la 4 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) la 6 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │f) la 9 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │g) la 12 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │h) la 15 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │i) la 18 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │j) la 24 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │k) la 36 luni │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │2. Consultații pentru servicii medicale │ │ │ │ │de prevenție: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) examen anual de bilanț al copiilor cu │ │ │ │ │vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) control medical periodic al asiguraților│ │ │ │ │în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea│ │ │ │ │bolilor cu consecințe majore în morbiditate│ │ │ │ │și mortalitate; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │3. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) luarea în evidență în primul trimestru; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │până în luna a 7-a. *3) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, din │ │ │ │ │luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv: │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │la naștere. │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │4. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic *4) (examen │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament adecvat│ │ │ │ │și măsuri igienico-sanitare specifice, │ │ │ │ │după caz). │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │5. Consultații pentru acordarea serviciilor│ │ │ │ │de planificare familială *5) │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │familială │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consilierea femeii privind planificarea │ │ │ │ │familială și indicarea unei metode │ │ │ │ │contraceptive la persoanele fără risc │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │afecțiuni acute │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │afecțiuni subacute │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │c) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │afecțiuni cronice programabile *6) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │D. Consultații la domiciliul │ │ │ │ │asiguraților *7) │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │E. Servicii medicale de consultații și │ │ │ │ │diagnostic ce pot fi furnizate la distanță │ │ │ │ │prin sisteme de telemedicină rurală │ │ │ │ │dezvoltate de Ministerul Sănătății *8) │ X │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │a) efectuate la cabinet │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │b) efectuate la domiciliu │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼──────────┤ │ TOTAL │ X │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴──────────┘ Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *2) conform cap. III, lit. A NOTA 4 și NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinal nr. 423/191/2013 . *3) se raportează conform cap. III, lit. B. pct. 3, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 . *4) se raportează conform cap. III, lit. B, pct. 4 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 . Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1.186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *5) conform cap. III, lit. B, pct. 5 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *6) conform cap. III, lit. C, NOTA 7 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *7) conform cap. III, lit. E din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *8) conform cap. III, lit. F, NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Notă: Desfășurătorul de la punctul 10 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identitlcare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului. Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/ 691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății. ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 11. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4 + total pct. 5 + │ │total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8 + total pct. 9 + total pct. 10 │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................. 12. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional: ┌──────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐ │ Număr puncte pe serviciu │ Majorarea/diminuarea │ Total număr de │ │ pe lună menționat la │ numărului de puncte │ puncte lunar │ │ pct. 11 din "Desfășura- │ pe serviciu în funcție │ │ │ torul punctajului │ de gradul profesional │ (col. 1 +/- col. 2) │ │ activității lunare a │ │ │ │ medicului de familie" │ (col. 1 x procent de │ │ │ │ majorare/diminuare) │ │ ├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ ├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ └──────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘ Notă: Desfășurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.
*) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la
**) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 423/191/2013 , se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situația contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare.
***) numărul de persoane de la grupa de vârsta "0-3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 și 3
Notă
****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "4-59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 5,6,7 și 8
Notă
*****) numărul de persoane de la grupa de vârsta "60 de ani și peste" (de la col. 3 rândul 9) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vărstă în col. 3 la rândurile 10 și 11
Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
Anexa 1 e
Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul ........ pentru stabilirea valorii definitive a punctului "per capita" și a unui punct pentru plata pe serviciu medical ┌──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Număr puncte*1) pe trimestru │ │ ├──────────────────────────┬───────────────────────┤ │ Luna │ Total puncte*1) "per │ │ │ │ capita" ajustate luate în│ Puncte*1) pentru │ │ │ calculul drepturilor *) │ servicii medicale ***)│ ├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤ │TOTAL │ │ │ ├──────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤ │Nr. puncte*1) raportate │ │ │ │în plus sau în minus **) │ │ │ └──────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘ ---------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ............................ ......................... Întocmit, ................ Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.
*) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)
Notă
**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 12 din anexa 1-d)
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Anexa 1 f
Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate - unitate administrativ-teritorială (oraș, comuna)/ zonă urbană și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete ┌───────────────┬─────────┬───────┬────────────────────┬─────────────────┐ │ Număr de zile │ Număr │ Venit │ Suma pentru chelt. │ Total sume │ │ lucrătoare │ zile │ lunar │ de administrare │ luate în │ │ ale funii │ lucrate │ *) │ și funcționare a │ calculul │ │ │ │ │ cabinetului **) │ drepturilor │ │ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ (col.3 + col.4) │ │ │ │ │ │ x col.2./col.1 │ ├───────────────┼─────────┼───────┼────────────────────┼─────────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├───────────────┼─────────┼───────┼────────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴───────┴────────────────────┴─────────────────┘ Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1 -------- Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ............................ ......................... Întocmit, ................ Notă: Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-g.
*) Conform art. 31 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin
**) Conform art. 31 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin
Anexa 1 g
Casa de asigurări de sănătate ............................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ-teritorială (oraș, comuna)/ zonă urbană, trimestrul ........ ┌───────────────┬─────────┬───────────────┬────────────────────────┬──────────┐ │ Luna │ Număr │ Cheltuieli │ Sume pentru cheltuieli │ Total │ │ │ medici │ de personal*) │ de administrare și │ sume │ │ │ │ │ funcționare a │ │ │ │ │ │ cabinetului**) │ │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ ├───────────────┼─────────┼───────────────┼────────────────────────┼──────────┤ │Sume raportate │ │ │ │ │ │în plus sau în │ │ │ │ │ │minus ***) │ │ │ │ │ └───────────────┴─────────┴───────────────┴────────────────────────┴──────────┘ -------- pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, ............................. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ............................ ......................... Întocmit, ................ Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.
*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la
**) Conform art. 31 alin. (1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.
Anexa 1 h
Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic de familie ................... Județ ......................... (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*) LUNA ........... ANUL .......... ┌────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │ Număr zile lucrătoare din luna ....... │ Număr zile lucrate de medicul de │ │ │ familie nou venit │ ├────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘ -------- Răspundem de realitatea și exactitatea dalelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................ Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.
*) pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate administrativ-teritorială (oraș, comuna)/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 31 alin. (1) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin
Anexa 1 i
Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic de familie ................... Județ ......................... (nume prenume) CNP medic de familie .............. DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" LUNA ............ ANUL ........... 1. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata "per capita" și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază ┌─────────────────────────────────┬────────┬────────────┬────────┬─────────────┐ │ Denumirea serviciului medical*) │ Număr │Nr. CNP-uri │ Număr │ Nr. Coduri │ │ │servicii│beneficiare/│servicii│ unice de │ │ │medicale│Coduri unice│medicale│ asigurare- │ │ │ │de asigurare│ │beneficiare/ │ │ │ │ │ │ numere de │ │ │ │ │ │identificare │ │ │ │ │ │ personale │ │ │ │ │ │ (pentru │ │ │ │ │ │ titularii │ │ │ │ │ │formularelor/│ │ │ │ │ │documentelor │ │ │ │ │ │ europene) │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │1. Consultații pentru servicii │ │ │ │ │ │medicale profilactice / de │ │ │ │ │ │prevenție: │ │ │ │ │ │- supravegherea periodică clinică│ │ │ │ │ │a evoluției pentru bolnavii cu │ │ │ │ │ │afecțiuni cronice, în limita │ │ │ │ │ │competențelor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │2. Servicii de promovare a │ │ │ │ │ │sănătății: │ │ │ │ │ │- educație medico-sanitară și │ │ │ │ │ │consiliere pentru prevenirea și │ │ │ │ │ │combaterea factorilor de risc, │ │ │ │ │ │precum și consilierea antidrog. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │3. Monitorizarea stării de │ │ │ │ │ │sănătate pentru bolnavii cu │ │ │ │ │ │afecțiuni cronice**) ***) │ x │ x │ x │ x │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │a) Pentru asigurarea serviciilor │ │ │ │ │ │medicale necesare pentru bolnavii│ │ │ │ │ │cu afecțiuni cronice monitori- │ │ │ │ │ │zabile la nivelul caselor de │ │ │ │ │ │asigurări de sănătate prin │ │ │ │ │ │cabinetul medicului de familie, │ │ │ │ │ │prevăzute în anexa nr. 39 A la │ │ │ │ │ │Ordinul ministrului sănătății și │ │ │ │ │ │al președintelui Casei Naționale │ │ │ │ │ │de Asigurări de Sănătate nr. 423/│ │ │ │ │ │/191/2013 │ **) │ **) │ **) │ **) │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │b) Pentru asigurarea serviciilor │ │ │ │ │ │medicale necesare pentru bolnavii│ │ │ │ │ │cu afecțiuni cronice, altele │ │ │ │ │ │decât cele prevăzute în anexa │ │ │ │ │ │nr. 39 A la Ordinul ministrului │ │ │ │ │ │sănătății și al președintelui │ │ │ │ │ │Casei Naționale de Asigurări de │ │ │ │ │ │Sănătate nr. 423/191/2013, moni- │ │ │ │ │ │torizabile la nivelul caselor de │ │ │ │ │ │asigurări de sănătate prin │ ***) │ ***) │ ***) │ ***) │ │cabinetul medicului de familie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │4. Activități de suport - elibe- │ │ │ │ │ │rare de acte medicale: │ x │ x │ x │ x │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │a) certificate de concediu medical │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │b) bilete de trimitere │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │c) scutiri medicale pentru copii │ │ │ │ │ │în caz de îmbolnăviri │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │d) acte medicale necesare copiilor │ │ │ │ │aflați în plasament din cadrul │ │ │ │ │ │sistemului de asigurare socială │ │ │ │ │ │și protecția copilului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │e) documente medicale eliberate │ │ │ │ │ │pentru copii, solicitate la │ │ │ │ │ │intrarea în colectivitate │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │f) prescripții medicale │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │g) certificat constatator de │ │ │ │ │ │deces │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────┼────────────┼────────┼─────────────┤ │5. Efectuare și interpretare │ │ │ │ │ │EKG ****) │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────┴────────┴────────────┴────────┴─────────────┘ --------- pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănălate pentru anii 2013 - 2014. pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014 și numai pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate. 2. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata "per capita" și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ ┌───────────────────────────────────────────────┬────────────┬───────────────┐ │ Denumirea serviciului medical*) │ Număr │ Nr. CNP-uri │ │ │ servicii │ beneficiare/ │ │ │ │ unice de │ │ │ │ asigurare │ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │1. Activități de suport - eliberare de │ │ │ │acte medicale: │ X │ X │ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │a) bilete de trimitere pentru asistența │ │ │ │medicală de specialitate pentru specialitățile │ │ │ │clinice │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────┼────────────┼───────────────┤ │b) certificat constatator de deces │ │ │ └───────────────────────────────────────────────┴────────────┴───────────────┘ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sânătate pentru anii 2013 - 2014. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............................... Notă: Desfășurătoarele din Anexa 1-i se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.
*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
nr. 423 / 191/2013
**) Pentru evidența specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din anexa 7-a și anexa 7-b la ordin.
Notă
***) Pentru evidența specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din anexa 7-c și anexa 7-d la ordin.
Notă
****) Pentru alte situații decât cele prevăzute la lit. F din cap. III din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
nr. 423 / 191/2013
*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănâtății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
nr. 423 / 191/2013
Anexa 1 j
Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic de familie ................... Județ ......................... (nume prenume) CNP medic de familie .............. Borderou centralizator privind CNP-urile/ codurile unice de asigurare/ numerele de identificare personale, de la care s-a încasat contravaloarea serviciilor medicale*) Luna ........... Anul ......... ┌───┬─────────────────┬───────────────┬──────────────┬────────────┬────────────┐ │Nr.│ Codul numeric │ Numărul și │ Număr │ Numărul │ Numărul │ │crt│ personal/codul │seria chitanței│ curent │ și seria │ și seria │ │ │unic de asigurare│ prin care s-a │ cu care este │ biletului │prescripției│ │ │ / numărul de │încasat contra-│ înregistrată │de trimitere│ medicale │ │ │ identificare │ valoarea ser- │ consultația │ │ │ │ │ personal (pentru│ viciului │în registrul │ │ │ │ │ beneficiarii de │ medical │de consultații│ │ │ │ │ formulare/docu- │ │ │ │ │ │ │ mente europene) │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └───┴─────────────────┴───────────────┴──────────────┴────────────┴────────────┘ NOTĂ: Borderoul din anexa 1-j se întocmește lunar și se raportează de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în format electronic, la casa de asigurări de sănătate, la aceeași dată prevăzută în contract/convenție pentru raportarea activității lunare. --------
*) Serviciile medicale la cerere, inclusiv pentru situațiile programabile, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate, conform art. 2 lit. d) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Consiliului Național de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014.
Anexa 2 Casa de asigurări de sănătate
............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitatea ................... Medic de specialitate/competență/... Județul ....................... atestat ........................ (nume prenume) CNP medic de specialitate.......... 1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ......... ANUL ............ *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────┐ │Nr. │ Specialitatea/competență/atestat │ Număr consultații/ │ Total │ Nr. puncte**) │ Nr. │ │crt.│ de studii complementare*) ....... │ servicii/zi │ consultații │ pe tip de │ total │ │ │ ├───┬───┬────┬───┬───┤ /servicii │ consultație / │ puncte │ │ │ │ 1 │ 2 │... │ 30│ 31│ │ serviciu │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┴───┴────┴───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ │ C4 │ C5 │C6=C4xC5│ ├────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ A. │Consultații**) în cadrul pachetului │ │ │ │ │ │ │ │de servicii medicale de bază: │ │ │ x │ x │ x │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┬───┬────┬───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 1 │Consultație medicală de specialitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru episoade de boala acută/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │subacută: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 2 │Consultația medicală de specialitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru asigurații cu afecțiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cronice: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 3 │Consultație medicală de specialitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru situații de urgență: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 4 │Consultație medicală de specialitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pentru depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic (caz │ │ │ │ │ │ │ x │ │ │ │confirmat): │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 5 │Consultație furnizată la distanță │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │prin sisteme de telemedicină rurală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │***): │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ B. │Servicii medicale**) în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pachetului de servicii medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de bază: │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 6 │Servicii diagnostice simple: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 7 │Servicii diagnostice complexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 8 │Servicii terapeutice/tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │chirurgicale: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 9 │Servicii terapeutice/tratamente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ C. │Servicii conexe actului medical**) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în cadrul pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │medicale de bază: │ │ │ │ │ │ x │ x │ x │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 10 │Servicii conexe: │ │ │ │ │ │ │ x │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴───┴───┴────┴───┴───┴─────────────┴───────────────┴────────┘ --------- Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ................................. Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitatea ................... Medic de specialitate/competență/... Județul ....................... atestat ........................ (nume prenume) CNP medic de specialitate.......... 1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P/ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTAȚIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ........ *Font 7* ┌────┬────────┬───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │ CNP/ │ Număr │ Pachetul de servicii medicale de bază*) │ │crt.│ Număr │de în- ├────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ │ │de iden-│regis- │Nr. con-│Nr. con-│Nr. con-│Nr. con-│Nr. con-│ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ Nr. │ │ │tificare│trare │sultații│sultații│sultații│sultații│sultații│servicii│servicii│servicii│servicii│servicii│ │ │personal│în do- │medicale│medicale│medicale│medicale│ furni- │diagnos-│diagnos-│terape- │terape- │ conexe │ │ │ /Cod │cumen- │de spe- │de spe- │ pentru │ pentru │zate la │ tice │ tice │ utice/ │ utice/ │ │ │ │unic de │tele de│ ciali- │ ciali- │situații│ depis- │distanță│ simple │complexe│ trata- │ trata- │ │ │ │ asigu- │eviden-│ tate │ tate │ de │ tarea │ prin │ │ │ mente │ mente │ │ │ │ rare │ță de │ pentru │ pentru │urgență │bolilor │sisteme │ │ │chirur- │medicale│ │ │ │ │la ni- │episoade│ asigu- │ │cu po- │de tele-│ │ │ gicale │ │ │ │ │ │velul │de boală│ rații │ │tențial │medicină│ │ │ │ │ │ │ │ │cabine-│ acută/ │cu afec-│ │endemo- │ rurală │ │ │ │ │ │ │ │ │ tului │subacută│ țiuni │ │epidemic│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cronice │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ C12 │ C13 │ ├────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────┴───────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘ -------- Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1 Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 4 din tab. 1.1 Total col. C8 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 5 din tab. 1.1 Total col. C9 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 6 din tab. 1.1 Total col. C10 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 7 din tab. 1.1 Total col. C11 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B răndul 8 din tab. 1.1 Total col. C12 din tab. 1.2 = col. C4 lit. B rândul 9 din tab. 1.1 Total col. C13 din tab. 1.2 = col. C4 lit. C rândul 10 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
*) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I și pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,
Notă
**) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap I. lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013; Tipurile de servicii medicale și punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013; Tipurile de servicii conexe actului medical și punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,
Notă
***) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C1 ultima teză, din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
*) Consultațiile și serviciile medicale sunt cele prevăzute la cap. I, lit. C din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 1 din tab. 1.1
Anexa 2 b
Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitatea.................... Medic de specialitate .............. Județul ....................... (nume prenume) CNP medic de specialitate.......... 1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ......... ANUL ............ *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────┐ │Nr. │ Specialitatea*) │ Număr consultații │ Total │ Nr. puncte**) │ Nr. │ │crt.│ ................ │ pe zi │ consultații │ pe │ total │ │ │ ├───┬───┬────┬───┬───┤ │ consultație │ puncte │ │ │ │ 1 │ 2 │... │ 30│ 31│ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┴───┴────┴───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ │ C4 │ C5 │C6=C4xC5│ ├────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │Consultații în cadrul pachetului │ │ │ │ │ │ │ │minimal │ │ │ x │ x │ x │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┬───┬────┬───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 1. │- consultație medicală de urgență │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 2. │- consultație medicală pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │depistarea bolilor cu potențial │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │endemo-epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────┴───┴───┴────┴───┴───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ x │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────────┴────────┘ -------- ┌─────┬────────────────┬─────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │Nr. │ CNP/ Număr │ Număr de │ Pachetul minimal de servicii │ │crt. │ de identificare│ înregistrare în │ medicale*) │ │ │ personal/ Cod │ documentele de ├──────────────────┬──────────────────┤ │ │ unic de │ evidență de la │ Consultații │ Consultații │ │ │ asigurare │ nivelul │ medicale │ medicale pentru │ │ │ │ cabinetului │ de urgență │depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ cu potențial │ │ │ │ │ │ endemo-epidemic │ ├─────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤ │ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├─────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────┴────────────────┴─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ └────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┘ --------- Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
*) Specialitățile sunt cele cf. Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. 1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,
Notă
**) Conform tabelului de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,
1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P/ NUMĂR DE IDENFIFICARE PERSONAL/ COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ..........
*) Consultațiile sunt cele cf. cap. I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1
Anexa 2 c
Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitatea.................... Medic de specialitate/competență/ Județul ....................... atestat ............................ (nume prenume) CNP medic de specialitate.......... 1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ......... ANUL ............ *Font 8* ┌────┬────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────┐ │Nr. │ Specialitatea/competență/atestat │ Număr consultații │ Total │ Nr. puncte**) │ Nr. │ │crt.│ de studii complementare*) │ pe zi │ consultații │ pe │ total │ │ │ ................... ├───┬───┬────┬───┬───┤ │ consultație │ puncte │ │ │ │ 1 │ 2 │... │ 30│ 31│ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┴───┴────┴───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ │ C4 │ C5 │C6=C4xC5│ ├────┼────────────────────────────────────┼────────────────┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ │Consultații în cadrul pachetului │ │ │ │ │ │ │ │facultativ: │ │ │ x │ x │ x │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┬───┬────┬───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 1. │- consultație medicală de urgență │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 2. │- consultație medicală pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │depistarea bolilor cu potențial │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │endemo-epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼───┼───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ 3. │- consultație medicală pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │afecțiuni acute/subacute │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────────────────────────┴───┴───┴────┴───┴───┼─────────────┼───────────────┼────────┤ │ TOTAL GENERAL │ │ x │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴───────────────┴────────┘ ------- │Nr. │ CNP/ Număr │ Număr de │ Pachetul de servicii medicale pentru │ │crt.│ de identificare│ înregistrare în│ persoanele care se asigură facultativ*) │ │ │ personal/ Cod │ documentele de ├──────────────┬──────────────────┬───────────────┤ │ │ unic de │ evidență de la │ Consultații │ Consultații │ Consultații │ │ │ asigurare │ nivelul │ medicale │ medicale pentru │medicale pentru│ │ │ │ cabinetului │ de urgență │depistarea bolilor│ afecțiuni │ │ │ │ │ │ cu potențial │acute/subacute │ │ │ │ │ │ endemo-epidemic │ │ ├────┼────────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├────┼────────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────┼────────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────────┴────────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └──────────────────────────────────────┴──────────────┴──────────────────┴───────────────┘ --------- Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-c se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
*) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. 1 și pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013, Notă **) Conform tabelului de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013, 1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENFIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTAȚIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA .......... *Font 9* ┌────┬────────────────┬────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
*) Consultațiile sunt cele cf. cap. I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1
Anexa 2 d
Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic de specialitate .............. Județ ......................... (nume prenume) CNP medic de specialitate.......... Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) lit. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013 LUNA ........ ANUL .......... *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬──────────────┐ │ Nr. puncte/lună pentru consultații și │ Majorarea nr. │ Majorarea nr. │ Nr. total │ │ servicii acordate în cadrul pachetelor │ de puncte în │ de puncte în │ puncte │ │ de servicii medicale*) │ funcție de │ funcție de │ realizate │ ├─────────┬───────────────┬────────────────┤condițiile în │ gradul │ pe lună │ │ Total │Puncte aferente│Puncte aferente │ care se │profesional***)│ │ │din care:│consultațiilor │ serviciilor │ desfașoară │ │ │ │ │și serviciilor │ conexe │activitatea **)│ │ │ │ │ medicale │ │ │ │ │ │ │ clinice │ │ │ │ │ ├─────────┼───────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6 = C1+C4+C5 │ ├─────────┼───────────────┼────────────────┼───────────────┼───────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └─────────┴───────────────┴────────────────┴───────────────┴───────────────┴──────────────┘ --------- Reprezentantul legal al furnizorului, ......................... Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-d se întocmește lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
*) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-c)
Notă
**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare
Notă
***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatic și planificare familială, precum și asupra numărului de puncte aferente serviciilor conexe actului medical.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Anexa 2 e
Casa de Asigurări de Sănătate ................ Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către casa națională de asigurări de sănătate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul ......... ┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │ Luna │ Total puncte*1) pe trimestru realizate│ │ │ în asistența medicală ambulatorie │ │ │ de specialitate │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │ 1. │ 2. │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │I. │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │II. │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │III. │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │TOTAL │ │ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │Nr. Puncte*1) raportate în plus sau │ │ │în minus într-un trimestru anterior*)│ │ └─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘ --------- *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0; Conform art. 4 alin. (5) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, în tabel nu sunt incluse punctele aferente serviciilor medicale clinice realizate în trimestrul pentru care se face raportarea și pentru care decontarea se face din fondul alocat asistenței medicale spitalicești; Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ..................... PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .......................... DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ............................ .......................... Întocmit, ................. Notă: Formularul din Anexa 2-e se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.
*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.
Anexa 2 f
Casa de asigurări de sănătate .............. Furnizorul de servicii medicale ............ Localitatea ........................ Județul ........................... 1.1. DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL LUNA ........ ANUL ........ ┌─────────────────┬─────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────┐ │Denumire serviciu│ Nr. servicii │ Tarif │ Total sumă │ Total sumă│ │ medical conform │ medicale │ negociat*)/│contractată │ realizată │ │ cap. I, lit. B │ │ serviciu │ *) │ **) │ │pct. 2 din anexa ├───────────┬─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ │nr. 16 la Ordinul│Contractat │Realizat │ │ │ │ │nr. 423/191/2013 │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4 = C1xC3 │C5 = C2xC3 │ ├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └─────────────────┴───────────┴─────────┴────────────┴────────────┴───────────┘ -------- LUNA ......... ANUL ......... ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Denumire serviciu │ Nr./dată/Fișă │ CNP/ Număr de │ Total servicii │ │ medical conform │ de spitalizare │ identificare │ medicale │ │ cap. I lit. B │de zi sau Registru│ personal/ Cod unic│ spitalicești │ │ pct. 2 din anexa │ de consultație │ de asigurare/ │ │ │nr. 16 la Ordinul │ │asigurat beneficiar│ │ │nr. 423/191/2013 │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ Total col. C3 = total col. C2 din tabel 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................... Note: 1. Desfășurătoarele din anexa 2-f se întocmesc în câte două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi. 2. Desfășurătoarele din anexa 2-f se completează de către unitățile sanitare autorizate de Ministerul Sănătății și care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi. Casa de asigurări de sănătate ................... Furnizorul de servicii medicale ................. Localitatea ................... Județul ................. 2.1. DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT LUNA ........... ANUL ............ ┌─────────────────┬─────────────────────┬────────────┬────────────┬───────────┐ │Denumire serviciu│ Nr. servicii │ Tarif*) │ Total sumă │ Total sumă│ │ medical efectuat│ medicale - cazuri │ /caz │contractată │ realizată │ │ în regim de │ │ rezolvat │ *) │ **) │ │ spitalizare ├───────────┬─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ │ de zi - caz │Contractat │Realizat │ │ │ │ ├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4 = C1xC3 │C5 = C2xC3 │ ├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────┼───────────┼─────────┼────────────┼────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └─────────────────┴───────────┴─────────┴────────────┴────────────┴───────────┘ --------- LUNA ......... ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │Denumire serviciu │ Nr./dată Fișă │ CNP/ Număr de │ Total servicii │ │ medical efectuat │ de spitalizare │ identificare │ medicale │ │ în regim de │de zi sau Registru│ personal/ Cod unic│ spitalicești │ │ spitalizare │ de consultație │ de asigurare/ │ │ │ de zi - caz │ │asigurat beneficiar│ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘ Total col. C3 = total col. C2 din tabel 2.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ........................... Note: 1. Desfășurătoarele din anexa 2-f se întocmesc în câte două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare de zi. 2. Desfășurătoarele din anexa 2-f se completează de către unitățile sanitare autorizate de Ministerul Sănătății și care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi.
*) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. I, li. B pct. 2 din anexa nr. 16 la
**) se decontează în limita sumei contractate
1.2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P./ COD UNIC DE ASIGURARE/ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL, AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL
*) Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 3 din anexa nr. 17 la
**) se decontează în limita sumei contractate
2.2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂȚI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT
Anexa 2 g
Casa de asigurări de sănătate ............... Furnizorul de servicii medicale ............. Localitatea .................... Județul ...................... 1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA .......... ANUL .......... ┌─────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────┐ │Nr. │ Tipul │ Total │ Tarif decontat │ │ │crt. │ investigației │ investigații │ /investigație │ Suma │ │ │ paraclinice*)/ │ paraclinice │ paraclinică**) │ (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ │ │ ├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 = C3xC4 │ ├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ │ └────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────┘ -------- Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate 2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandărea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA .......... ANUL .......... ┌─────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────────┬──────────────┐ │Nr. │ Tipul │ Total │ Tarif decontat │ │ │crt. │ investigației │ investigații │ /investigație │ Suma │ │ │ paraclinice*)/ │ paraclinice │ paraclinică**) │ (lei) │ │ │ (codul) │ efectuate │ │ │ ├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 = C3xC4 │ ├─────┼──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────┴──────────────────┼───────────────┼─────────────────┼──────────────┤ │ TOTAL │ │ X │ │ └────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴──────────────┘ --------- Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați 3. Desfășurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare al asiguraților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ........... ANUL ........ ┌─────┬────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐ │Nr. │ CNP/ Număr de identificare │ Tipul investigației │ Numărul │ │crt. │ personal / Cod unic de │ paraclinice │ investigațiilor │ │ │ asigurare *) │ efectuate **)/(codul) │ paraclinice │ ├─────┼────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├─────┼────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ ├─────┼────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ ├─────┴────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤ │Subtotalul investigațiilor │ │ │ │paraclinice efectuate pe un CNP/ │ │ │ │Număr de identificare personal / │ │ │ │Cod unic de asigurare │ │ │ ├─────┬────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤ │ ... │ │ │ │ ├─────┴────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ X │ │ └──────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┘ -------- Se pot completa numai codurile serviciile* din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate În cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa și semnătura medicilor cu specialitatea ATI În cazul serviciului medical de înaltă performanță PET-CT se va prezenta și decizia de aprobare emisă de comisia de experți de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 2) Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................. Casa de asigurări de sănătate ............... Furnizorul de servicii medicale ............. Localitatea ...................... Județul ........................ 4. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu LUNA ......... ANUL ........... *Font 9* ┌─────┬───────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┬────────────┬───────────────┐ │Nr. │ Bilet de │ CNP/Număr de│ Cod parafă │ Tipul │ Tarif/ │ Suma aferentă │ │crt. │ trimitere │identificare │ medic care a │investigației│investigație│investigațiilor│ │ *) │(serie,nr.)│personal/Cod │ recomandat │ paraclinice │ paraclinică│efectuate conf.│ │ │ │ unic de │investigațiile│efectuate***)│ ****) │ biletului de │ │ │ │asigurare**) │ paraclinice │ /(codul) │ │trimitere (lei)│ ├─────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 = C5xC6 │ ├─────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │ ├─────┬───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┴───────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │TOTAL │ X │ X │ X │ X │ │ ├─────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼───────────────┤ │TOTAL GENERAL │ X │ X │ X │ X │ │ └─────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴───────────────┘ --------- Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ............................. Notă: 1. Desfășurătoarele din anexa 2-g se întocmesc în câte două exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 2. Desfășurătoarele din anexa 2-g se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare - reabilitare a sănătății /furnizorii de servicii de medicină dentară care au încheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești/contractul de furnizare de servicii de medicină dentară, pentru ecografii, monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentară retroalveolară și panoramică (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu). 3. Tabelul 1 și 3 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenție de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu.
*) Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la
**) conform cap. II din anexa nr. 7 la
*) Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la
**) se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru cetățenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Elveția titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru cetățenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
Notă
**) Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la
*) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie același cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere
Notă
**) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru cetățenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Elveția, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru cetățenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
Notă
***) Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la
****) se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la
Anexa 2 h
Casa de asigurări de sănătate ...... Reprezentant legal .............................. Furnizorul de servicii medicale .... Medic de medicină Medic de medicină Localitatea .................. dentară/dentist........ dentară/dentist ...... Județul ...................... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional ...... Grad profesional ..... medic ................. medic ................ CNP medic/dentist ..... CNP medic/dentist .... DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI LUNA ......... ANUL .......... ┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┐ │Nr.│ Nr. Fișa │CNP asigurat*)│ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ Total │ │crt│sau Registru│ /Număr de │serviciu│formulă │servicii│serviciu │ sumă │ │ │ consultații│ identificare │ │dentară │ /lună │ conform │realizată│ │ │ │ personal/Cod │ │ ***) │ │ Anexei │ ****) │ │ │ │ unic de │ │ │ │ nr. 7 │ (lei) │ │ │ │ asigurare │ │ │ │Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8=C6xC7│ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┘ -------- 1. Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamente1e de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, conform Cap. III, pct. 3 lit. b) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-h se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ;
Notă
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la
****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. 2 din Anexa nr. 8 la
Anexa 2 i
Casa de asigurări de sănătate ...... Reprezentant legal .............................. Furnizorul de servicii medicale .... Medic de medicină Medic de medicină Localitatea .................. dentară/dentist........ dentară/dentist ...... Județul ...................... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional ...... Grad profesional ..... medic ................. medic ................ CNP medic/dentist ..... CNP medic/dentist .... DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI LUNA ......... ANUL .......... *Font 9* ┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │Nr.│ Nr. Fișa │CNP asigurat*)│ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ % │ Total │ │crt│sau Registru│ /Număr de │serviciu│formulă │servicii│serviciu │decontat│ sumă │ │ │ consultații│ identificare │ │dentară │ /lună │ conform │ de │realizată│ │ │ │ personal/Cod │ │ ***) │ │ Anexei │ CAS │ ****) │ │ │ │ unic de │ │ │ │ nr. 7 │ │ (lei) │ │ │ │ asigurare │ │ │ │Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │C9 = C6 x│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C7 x C8 │ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │ └───────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┘ --------- Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-i se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ;
Notă
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la
****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. 2 din Anexa nr. 8 la
Anexa 2 j
Casa de asigurări de sănătate ...... Reprezentant legal .............................. Furnizorul de servicii medicale .... Medic de medicină Medic de medicină Localitatea .................. dentară/dentist........ dentară/dentist ...... Județul ...................... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional ...... Grad profesional ..... medic ................. medic ................ CNP medic/dentist ..... CNP medic/dentist .... DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE LUNA ......... ANUL .......... *Font 9* ┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │Nr.│ Nr. Fișa │CNP asigurat/ │ Cod *) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ % ***) │ Total │ │crt│sau Registru│ Cod unic │serviciu│formulă │servicii│serviciu │decontat│ sumă │ │ │ consultații│ de asigurare │ │dentară │ /lună │ conform │ de │realizată│ │ │ │ │ │ **) │ │ Anexei │ CAS │ ****) │ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ (lei) │ │ │ │ │ │ │ │Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │C9 = C6 x│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C7 x C8 │ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │ └───────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┘ -------- coroborată cu precizările de la Cap. III, pct. 1 NOTA 7 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-j se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la
***) % este conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (2) din Anexa nr. 8 la
Anexa 2 k
Casa de asigurări de sănătate ...... Reprezentant legal .............................. Furnizorul de servicii medicale .... Medic de medicină Medic de medicină Localitatea .................. dentară/dentist........ dentară/dentist ...... Județul ...................... (nume prenume) (nume prenume) Grad profesional ...... Grad profesional ..... medic ................. medic ................ CNP medic/dentist ..... CNP medic/dentist .... DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ LUNA ......... ANUL .......... ┌───┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┐ │Nr.│ Nr. Fișa │ CNP *) │ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ Total │ │crt│sau Registru│ /Număr de │serviciu│formulă │servicii│serviciu │ sumă │ │ │ consultații│ identificare │ │dentară │ /lună │ conform │realizată│ │ │ │ personal/Cod │ │ ***) │ │ Anexei │ ****) │ │ │ │ unic de │ │ │ │ nr. 7 │ (lei) │ │ │ │ asigurare │ │ │ │Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8=C6xC7│ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────────┴──────────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │ └───────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────┘ --------- Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III, punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 1. Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, conform Cap. III, pct. 3 lit. b) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ......................... Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-k se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ;
Notă
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la
****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (2) din Anexa nr. 8 la
Anexa 2 l
Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal Furnizorul de servicii medicale ....... al furnizorului Localitatea ........................... ........................ CNP medic de specialitate ............. Medic de specialitate ........................ 1.1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare - reabilitare a sănătății din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea reabilitare medicală, în cabinete medicale Luna ......... Anul ........... ┌────┬───────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬─────────┐ │Nr. │ CNP/ Număr de │ Număr de │ Număr │ Tariful*) │Tarif**) pe│ │ │crt.│ identificare │ înregis- │consultații│ pe ser- │ serviciu │ Sumă │ │ │ personal/ Cod │ trare în │ medicale │ viciu │ medical - │ ***) │ │ │ unic de │documente- │ de spe- │ medical - │consultație│ (lei) │ │ │ asigurare │ le de │cialitate │consultație│ majorat │ │ │ │ │ evidență │ │ │ cu 20% │ │ │ │ │ de la │ │ │ │ │ │ │ │ nivelul │ │ │ │ │ │ │ │cabinetului│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C5*1,2 │C7=C4xC5 │ │ │ │ │ │ │ │ sau │ │ │ │ │ │ │ │C7=C4xC6 │ ├────┼───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┤ │ TOTAL GENERAL │ X │ │ X │ X │ │ └────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┘ --------- Cap. IV, pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013 1.2. Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare - reabilitare a sănătății din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate) Luna ......... Anul .......... *Font 9* ┌────┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │Nr. │CNP/Număr de│ Număr de │ Număr │ Număr │ Număr │ Tarif*) │ Sumă │ Motivul │ │crt.│identificare│ înregistrare │servicii│ zile │ zile │ pe │ **) │întreru- │ │ │personal/Cod│în documentele│medicale│recoman-│efectuate│ serviciu│ (lei) │ perii │ │ │ unic de │ de evidență │- cazuri│ date │corespun-│ medical │ │ curei │ │ │ asigurare │de la nivelul │ finali-│ │ zătoare │ - caz │ │ ***) │ │ │ asigurat │ cabinetului │ zate │ │cazurilor│ │ │ │ │ │ │ │(cure de│ │ fina- │ │ │ │ │ │ │ │ trata- │ │ lizate │ │ │ │ │ │ │ │ ment) │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C4xC7│ C9 │ ├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │TOTAL GENERAL │ X │ │ │ │ X │ │ X │ ├─────────────────┼──────────────┴────────┴────────┼─────────┼─────────┴────────┴─────────┘ │ Număr mediu al zilelor de tratament realizate │ │ │ (Total General col. C6/Total General col. C4) │ │ └──────────────────────────────────────────────────┴─────────┘ ---------- Cap. IV, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună / 10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărțind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate, la numărul de cazuri finalizate de recuperate - reabilitare a sănătății și raportate în luna respectivă. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal Furnizorul de servicii medicale ....... al furnizorului Localitatea ........................... ........................ Județul ............................... Medic de specialitate ........................ CNP medic de specialitate ........................ 1.3. DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR, INCLUSE DUPĂ CAZ, ÎN CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE LUNA ........... ANUL ............. *Font 7* ┌────┬────────────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐ │Nr. │CNP/Număr de│ │ Număr proceduri, pe zi │ Total │ │crt.│identificare│ Denumire ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤proceduri│ │ │personal/Cod│ procedură │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │realizate│ │ │ unic de │ *) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ **) │ │ │ asigurare │ │ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │ asigurat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼───────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼────────────┼───────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1 │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────┴───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ SUBTOTAL CNP 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┬────────────┬───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 2 │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────┴───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┤ │ SUBTOTAL CNP 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┤ │ TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2 + ....) │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ -------- și art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ......................... Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
*) Tariful/consultație în specialitatea reabilitare medicală este prevăzut la
**) În conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 423/191/2013 , pentru prestația medicului primar tariful consultației contractat se majorează cu 20%
***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la
*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în cabinetele/bazele de tratament este prevăzut la
**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la
***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 14 alin. (10) din Anexa nr. 8 la
*) conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la
**) conform Cap. IV pct. 2 - Nota din Anexa nr. 7 la
Anexa 2 m
Casa de asigurări de sănătate ............................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... .................................... Localitate .................... Medic cu competență/atestat de Județ ......................... studii complementare ............... CNP medic de specialitate .......... 1.1. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare-reabilitare Luna ......... Anul ........... ┌────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬───────────┐ │Nr. │CNP /Număr de │ Număr de │ Număr │ Tarif*) pe │ Sumă**) │ │crt.│ identificare │ înregistrare │ consultații │ consultație │ (lei) │ │ │ personal/Cod │în documentele│ de │ contractat │ │ │ │ unic de │ de evidență │ acupunctură │ │ │ │ │ asigurare │de la nivelul │ │ │ │ │ │ asigurat │ cabinetului │ │ │ │ ├────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6 = C4xC5 │ ├────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┤ │ TOTAL GENERAL │ X │ │ X │ │ └───────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴───────────┘ -------- Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; 1.2. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare-reabilitare Luna .......... Anul .......... *Font 9* ┌────┬────────────┬──────────────┬────────┬────────┬─────────┬─────────┬────────┬─────────┐ │Nr. │CNP/Număr de│ Număr de │ Număr │ Număr │ Număr │ Tarif*) │ Sumă │ Motivul │ │crt.│identificare│ înregistrare │servicii│ zile │ zile │ pe │ **) │întreru- │ │ │personal/Cod│în documentele│de acu- │recoman-│efectuate│ serviciu│ (lei) │ perii │ │ │ unic de │ de evidență │punctură│ date │corespun-│ medical │ │ curei │ │ │ asigurare │de la nivelul │- cazuri│ │ zătoare │ - caz, │ │ ***) │ │ │ asigurat │ cabinetului │ finali-│ │cazurilor│ contrac-│ │ │ │ │ │ │ zate │ │ fina- │ tat │ │ │ │ │ │ │(cure de│ │ lizate │ │ │ │ │ │ │ │ trata- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ment) │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C4xC7│ C9 │ ├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴────────────┼──────────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────┼────────┼─────────┤ │TOTAL GENERAL │ X │ │ │ │ X │ │ X │ ├─────────────────┼──────────────┴────────┴────────┼─────────┼─────────┴────────┴─────────┘ │ Număr mediu al zilelor de tratament realizate │ │ │ (Total General col. C6/Total General col. C4) │ │ └──────────────────────────────────────────────────┴─────────┘ -------- Reprezentantul legal al furnizorului ......................... Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
*) tariful /consultație pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la
**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la
*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C. pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei; Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărțind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate și raportate în luna respectivă.
Notă
**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și a1 președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
Notă
***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Anexa 2 n
Casa de Asigurări de Sănătate ................ Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ................ .................. Localitatea .......... Medic de specialitate*) Județul .............. .................. (nume, prenume) CNP medic de specialitate .......... Borderou centralizator privind CNP-urile/număr de identificare personal/codurile unice de asigurare de la care s-a încasat contravaloarea serviciilor medicale**) Luna ......... anul ..... *Font 8* ┌────┬───────────────────────┬───────────────────┬──────────────┬────────────────┬──────────────────┐ │ │Codul numeric personal/│ Numărul și seria │Numărul curent│ │ │ │ │ Număr de identificare │chitanței prin care│ cu care este │ │ │ │Nr. │personal/codul unic de │ s-a încasat │ înregistrată │Numărul și seria│ Numărul și seria │ │crt.│ asigurure │ contravaloarea │consultația în│ biletului de │ prescripției │ │ │ │serviciului medical│ registrul de │ trimitere │ medicale │ │ │ │ │ consultații │ │ │ ├────┼───────────────────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────────────────────┴───────────────────┴──────────────┴────────────────┴──────────────────┘ NOTĂ: Borderoul din anexa 2-n se întocmește lunar și se raportează de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în format electronic, la casa de asigurări de sănătate, la aceeași dată prevăzută în contract pentru raportarea activității lunare. ---------
*) Medicii din specialitățile clinice, specialitatea clinică reabilitare medicală.
Notă
**) Serviciile medicale la cerere, inclusiv pentru situațiile programabile, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate, conform art. 16 alin. (2) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
Anexa 3 CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............. LUNA ......... ANUL ..... *Font 8* ┌──────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬────────┐ │ │ │Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┬─────────────────────────────┤ │ │ │ │ │Nr. cazuri externate-fără│Nr. cazuri externate - numai │ │ │ │ │ │cazuri de spitalizare de │ cazuri de spitalizare de │ │ │ │ │ Nr. cazuri │ 24 de ore │ 24 de ore**) │Nr. cazuri│ ICM │ │Secția│ externate ├───────────┬─────────────┼──────────────┬──────────────┤externate │realizat│ │ │raportate la│ Nr. cazuri│ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │raportate │ pentru │ │ │ SNSPMPDSB │externate -│ externate - │ externate - │ externate - │ și │cazurile│ │ │ │fără cazuri│numai cazuri │ fără cazuri │ numai cazuri │nevalidate│validate│ │ │ │reinternate│ reinternate │ reinternate │ reinternate │ │ │ │ │ │ și │ și │ și │ și │ │ │ │ │ │transferate│transferate*)│ transferate │transferate*) │ │ │ ├──────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ ├──────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────┼────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │SPITAL│ │ │ │ │ │ │ │ └──────┴────────────┴───────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────┴────────┘ Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic și tipărit; --------- CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general Director general CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL ........ *Font 7* ┌──────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────────┐ │ │ │ Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ Nr. cazuri externate - fără cazuri │ Nr. cazuri externate - numai cazuri de │ │ │ │ │ │ de spitalizare de 24 de ore │ spitalizare de 24 de ore***) │ │Coeficientul│ │ │ Nr. cazuri ├───────────┬───────────────────────────────┼───────────┬───────────────────────────────┤ ICM │ cazurilor │ │Secția│ externate │ Nr. cazuri│ Nr. cazuri reinternate și │ Nr. cazuri│ Nr. cazuri reinternate și │realizat│ extreme pe │ │ │raportate la│externate -│ transferate │externate -│ transferate │ *****) │ spital - │ │ │SNSPMPDSB*1)│fără cazuri├───────────────┬───────────────│fără cazuri├───────────────┬───────────────┤ │ K****) │ │ │ │reinternate│Nr. cazuri care│Nr. cazuri fără│reinternate│Nr. cazuri care│Nr. cazuri fără│ │ │ │ │ │ și │ au primit │avizul comisiei│ și │ au primit │avizul comisiei│ │ │ │ │ │transferate│avizul comisiei│ de analiză**) │transferate│avizul comisiei│ de analiză**) │ │ │ │ │ │ │ de analiză*) │ │ │ de analiză*) │ │ │ │ ├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤ │ │ P1 │ │ │ │ │ │ │ │ K1 │ ├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤ │ │ P2 │ │ │ │ │ │ │ │ K2 │ ├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤ │ │ P3 │ │ │ │ │ │ │ │ K3 │ ├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤ │ │ P4 │ │ │ │ │ │ │ │ K4 │ ├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────├────────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │SPITAL│ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ └──────┴────────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┴────────┴────────────┘ Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic și tipărit, și se utilizează pentru regularizarea trimestrială a spitalului conform art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; --------- *1) P1 (perioada 1) se referă la cazurile cu data externării între 01.01 - 31.03.2013, P2 (perioada 2) se referă la cazurile cu data externării între 01.04.2013 - 30.06.2013, P3 (perioada 3) se referă la cazurile cu data externării între 01.07.2013 - 30.09.2013, P4 (perioada 4) se referă la cazurile cu data externării între 01.10.2013 - 31.12.2013; DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general Director general 1.3. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ......... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL ......... *Font 8* ┌───────────────────┬────────────┬────────────┬──────┬─────┬──────────┬───────────┬────────────┬────────┐ │Data externării*) -│ Numărul de │ Cod de │ │ │ Valoarea │ │Coeficientul│ │ │ se raportează în │înregistrare│identificare│ │ │ relativă │ │ cazurilor │ │ │ordine cronologică │ al Foii de │ a cazului │Secția│Grupa│a DRG-ului│ Tipul │ extreme pe │Perioada│ │ - zz.ll.zz.hh │ Observație │ externat │ │ DRG │corespun- │ de caz │ spital - │ *****) │ │ │ Clinică │ │ │ │ zător │externat**)│ K****) │ │ │ │ Generală │ │ │ │ cazului │ │ │ │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼──────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┼────────┤ │ TOTAL │ ***) │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ └───────────────────┴────────────┴────────────┴──────┴─────┴──────────┴───────────┴────────────┴────────┘ Informațiile din formulare se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic; în coloanele C1 - C4 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate și raportate la SNSPMPDSB -------- - "1" pentru cazul externat validat; - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); - "4" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "5" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 , care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "6" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 , care nu a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "7" pentru cazul externat validat, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "8" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 , transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Ordinul nr. 423/191/2013 ; - K este corespunzător trimestrului în care s-a externat cazul - K=1 pentru cazurile externate validate de spitalizare de 24 de ore, prevăzute la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - K1 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.01 - 31.03 2013, K2 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.04 - 30.06.2013, K3 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.07 - 30.09.2013, K4 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.10 - 31.12.2013, ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.4. RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECȚIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI .......... ÎN TRIMESTRUL ......... ANUL ......... *Font 9* ┌────┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────┬────────────────────────────┐ │Nr. │ │Categorie Medicală,│ │ Număr zile de spitalizare │ │crt.│Categoria majoră de│ Chirurgicală sau │ Grupa de │peste mediana fiecărei grupe│ │ │diagnostic (CMD)*1)│ Altele (M/C/A)*1) │diagnostic*1)│DRG în secția/compartimentul│ │ │ │ │ │ de TI a spitalului*) │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └────┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────┴────────────────────────────┘ Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic și tipărit. -------- *1) Conform Anexei nr. 17 B la Ordinul nr. 423/191/2013 ; DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general Director general
*) Conform
art. 71 alin. (3) și (4) din HG nr. 117/2013 ;
**) Conform Capitolului I lit. A din Anexa nr. 16 la
*) Conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la
**) Nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate:
Notă
***) Conform Capitolului I lit. A din Anexa nr. 16 la
****) Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K****) se calculează trimestrial de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, pe baza cazurilor externate raportate și validate pentru fiecare trimestru în parte cu excepția cazurilor care se încadrează la Cap. I lit. A pct. 1 din Anexa nr. 16
Ordinul nr. 423/191/2013 ; Coeficientul K este corespunzător trimestrului în care s-a externat cazul; K.1 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.01 - 31.03.2013, K2 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.04 - 30.06.2013, K3 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.07 - 30.09.2013, K4 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.10 - 31.12.2013;
*****) ICM realizat este calculat pe baza cazurilor externate și validate, în perioada pentru care se face regularizarea;
CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
*) Se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre, (ex. 10 martie 2013, ora 10:50 se va completa 10.03.13.10:50)
Notă
**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
- "0" pentru cazul invalidat;
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB
Notă
****) Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K
- se calculează trimestrial de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, pe baza cazurilor externate raportate și validate pentru fiecare trimestru în parte cu excepția cazurilor care se încadrează la Cap. I lit. A pct. 1 din Anexa nr. 16
*****) Col. C9 permite filtrarea cazurilor astfel: P1 (perioada 1) se referă la cazurile cu data externării între 01.01 - 31.03.2013, P2 (perioada 2) se referă la cazurile cu data externării între 01.04 - 30.06.2013, P3 (perioada 3) se referă la cazurile cu data externării între 01.07 - 30.09.2013, P4 (perioada 4) se referă la cazurile cu data externării între 01.10 - 31.12.2013;
CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
*) Reprezintă diferența dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic și mediana aferentă aceleiași grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 17 B II la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ,
Anexa 3 b
Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.1. DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA........... ANUL..... ┌─────────────────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────────────┐ │ Nr. cazuri externate │ ICM │ Tarif pe caz │ Suma de plată*3) │ │ în perioada ...... │contractat*1)│ ponderat*2) │ │ ├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 = C1 x C2 x C3 │ ├─────────────────────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────────────┘ --------- *1) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *2) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *3) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 (2) și art. 15 alin. (2) din Anexe nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 . Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.2. DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA........... ANUL..... *Font 8* ┌──────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬────────┬──────┬──────┬──────────┐ │ │ │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ │ │ │ │ │ │ Nr. cazuri │ externate │ externate │ externate │ │ │ │ │ │ Nr. │ externate, │ raportate │ raportate │ raportate și │ │ │ │ Suma │ │ cazuri │raportate și │ și validate │ și validate │ validate │ │Tarif │ │ rămasă │ │externate,│ nevalidate │ în luna │ în luna │ în luna │ ICM │pe caz│ Suma │ de plată │ │raportate │ în luna │anterioară*1) │anterioară*1) │anterioară*1) │contrac-│ponde-│reali-│ pentru │ │ în luna │anterioară*1)│ reinternate │ (fără │de spitalizare│ tat*2) │rat*3)│zată*)│ luna │ │ curentă │ │și transferate│reinternate și│ de 24 de ore │ │ │ │curentă*4)│ │ │ │(fără cazurile│transferate) │ reinternate │ │ │ │ │ │ │ │de spitalizare│de spitalizare│și transferate│ │ │ │ │ │ │ │de 24 de ore) │ 24 de ore │ │ │ │ │ │ ├──────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ ├──────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┴────────┴──────┴──────┴──────────┘ --------- *1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3-a la prezentul ordin; *2) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013 ; *3) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013 ; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 117/2013 , se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; decontarea cazurilor prevăzute la Capitolului I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 se realizează în procent de 75% din tariful pe caz rezolvat, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru care decontarea se realizează în procent de 50% din 75% din tariful pe caz rezolvat; *4) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C8 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. C4 din desfășuratorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL..... *Font 8* ┌────────────┬────────────┬────────┬──────┬─────┬──────────┬────────┬─────────┬──────┬─────────┬────────┐ │ Data │ Numărul de │ Cod de │ │ │ Valoarea │ │Coefici- │ │ │ │ │externării*)│înregistrare│identi- │ │Grupa│ relativă │ Tipul │ entul │Tarif │ Suma │ Suma │ │ (se rapor- │ al Foii de │ficare a│Secția│ DRG │a DRG-ului│ de caz │cazurilor│pe caz│realizată│contrac-│ │ tează în │ Observație │cazului │ │ │corespun- │externat│ extreme │ponde-│ *****) │ tată │ │ ordine │ Clinică │externat│ │ │ zător │ **) │pe spital│rat*1)│ │ │ │cronologică)│ Generală │ │ │ │ cazului │ │- K ****)│ │ │ │ │-zz.ll.aa.hh│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ ├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼────────────┼────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼─────────┤ │ │ TOTAL │ ***) │ X │ X │ X │ ******) │ X │ X │ │ │ │ └────────────┴────────────┴────────┴──────┴─────┴──────────┴────────┴─────────┴──────┴─────────┴────────┘ Precizare: Numărul de cazuri nu poate depăși numărul maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcționare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; -------- *1) Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013 ; În coloanele C1 - C8 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate și raportate la SNSPMPDSB - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); - "4" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "5" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 , care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "6" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 , care nu a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) diu Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "7" pentru cazul externat validat, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "8" pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 , transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Ordinul nr. 423/191/2013 ; - K este corespunzător trimestrului în care s-a externat cazul; conform formularului 1.3 din anexa 3-a la prezentul ordin; - K = 1 pentru cazurile externate validate de spitalizare de 24 de ore, prevăzute la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 cu cifra "2" conform formulei: C10=C6xC8xC9; cu cifra "3" conform formulei: C10=C6xC8xC9x50%; cu cifra "4" conform formulei: C10=C6xC8xC9x75%; cu cifra "5" conform formulei: C10=C6xC8xC9x75%; cu cifra "6" conform formulei: C10=C6xC8xC9x75%x50%; cu cifra "7" conform formulei: C10=C6xC8xC9x50%; cu cifra "8" conform formulei: C10=C6xC8xC9x75%x50%; Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 și alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 423/191/2013; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs (fără a se utiliza în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital - K pentru cazurile externate în lunile octombrie și noiembrie 2013), urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor (utilizând în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital K). Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.3.1. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL..... *Font 7* ┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────────┬───────────┬────────────┬───────────┐ │ │ Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB, │ │ │ │ │ │ │ │ în limita sumei contractate*1) │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ Fără cazuri de spitalizare │ Numai cazuri de spitalizare │ │Coeficien-│ │ │ │ │ │ de 24 de ore │ de 24 de ore***) │ │ tul │ │ │ │ │ ├────────┬───────────────────────┼────────┬───────────────────────┤ ICM │cazurilor │ Tarif pe │ │ │ │Secția│ │ Cazuri reinternate și │ Fără │ Cazuri reinternate și │decon-│ extreme │ caz │ Suma │ Suma │ │ │ Fără │ transferate │ cazuri │ transferate │tat*4)│pe spital │ponderat*3)│realizată*5)│contractată│ │ │ cazuri ├───────────────────────┤reinter-├───────────┬───────────┤ │ - K*2) │ │ │ │ │ │reinter-│Cazuri care│Cazuri fără│nate și │Cazuri care│Cazuri fără│ │ │ │ │ │ │ │nate și │ au primit │ avizul │ trans- │ au primit │ avizul │ │ │ │ │ │ │ │ trans- │ avizul │comisiei de│ ferate │ avizul │comisiei de│ │ │ │ │ │ │ │ ferate │comisiei de│ analiză**)│ │comisiei de│ analiză**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ analiză*) │ │ │ analiză*) │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼──────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ C12 │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼──────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┤ ├──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┤ ├──────────┼───────────┼────────────┤ │ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │SPITAL│ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ │ │ └──────┴────────┴───────────┴───────────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴──────────┴───────────┴────────────┴───────────┘ --------- *4 )ICM decontat = Rândul Total col. C6/Total col. C2 din desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-b (continuare) *5) Suma realizată se calculează conform formulei C11 = [(C2+C3) x C8 x C9 x C10] + (C4 x C8 x C9 x C10 x 50%) + [(C5+C6) x C8 x C10 x 75%] + (C7 x C8 x C10 x 75% x 50%) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 și alin. (7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs (fără a se utiliza în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital - K pentru cazurile externate în lunile octombrie și noiembrie 2013), urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor (utilizând în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital - K). Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: 1. Desfășurătorul 1.3.1 din Anexa 3-b se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se transmite electronic și pe suport de hârtie la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești 2. Desfășurătorul 1.3.1 din Anexa 3-b se întocmește după validarea de către CAS a datelor din desfășurătorul 1.3 și pentru un număr de cazuri externate și validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată
*) C8 = (C1-C2)xC6xC7-(C3xC6xC7x50%)-(C4xC6xC7x25%)-(C5x(C6xC7x62,5%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 17 la
*) se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre (ex. 10 martie 2013, ora 10:50 se va completa 10.03.13.10:50)
Notă
**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
- "1" pentru cazul externat validat;
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
Notă
****) Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K.
- se calculcază trimestrial de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București, pe baza cazurilor externate raportate și validate pentru fiecare trimestru în parte cu excepția cazurilor care se încadrează la Cap. I lit. A pct. 1 din Anexa nr. 16
*****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:
cu cifra "1" conform formulei: C10=C6xC8xC9;
******) Rândul Total C6 = ICM decontat = Total col. C6/Total col. C2 din desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-b (continuare), pentru cazurile a căror contravaloare se încadrează în valoarea de contract.
Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-b se întocmește trimestrial și se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
*) Conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la
**) Nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
Notă
***) Conform Capitolului I lit. A din Anexa nr. 16 la
*1) Total col. C2+total col. C3+total col. C4+total col. C5+total col. C6+total col. C7=total col. C2 din desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-b (continuare)
*2) Conform formularului 1.3 din Anexa 3-a la prezentul ordin;
*3) Conform Anexei 17 A la
Anexa 3 c
CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............ LUNA .......... ANUL .......... ┌─────────┬──────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │Nr. cazuri externate raportate și│ │ │ │ │ validate de SNSPMPDSB │ │ │ │Nr. cazuri├────────────────┬────────────────┤ Nr. cazuri externate │ │ Secția/ │externate │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │raportate și nevalidate│ │comparti-│raportate │ externate │ externate │ │ │ mentul*)│ la │ fără cazuri │ reinternate │ │ │ │SNSPMPDSB │ reinternate │ și │ │ │ │ │ și transferate │ transferate │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │ │ └─────────┴──────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘ --------- │ Secția/ │ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate raportate│ Nr. cazuri externate │ │compartimentul*)│raportate la SNSPMPDSB│ și validate de SNSPMPDSB │raportate și nevalidate│ ├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ └────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────────┴───────────────────────┘ -------- CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general Director general CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .......... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......... ANUL ......... ┌─────────────┬──────────┬─────────────────────────────────────┬──────────────┐ │ │ │ Nr. cazuri externte raportate și │ │ │ │ │ validate de SNSPMPDSB │ │ │ │Nr. cazuri├───────────┬─────────────┬───────────┤ Nr. cazuri │ │ Secția/ │externate │Nr. cazuri │ Nr. cazuri │Nr. cazuri │ externate │ │ comparti- │raportate │ externate │ externate │ externate │ raportate │ │ mentul*) │ la │fără cazuri│ reinternate │reinternate│ și │ │ │SNSPMPDSB │reinternate│ și │ și │ nevalidate │ │ │ │ și │ transferate │transferate│ │ │ │ │transferate│ care au │fară avizul│ │ │ │ │ │primit avizul│ comisiei │ │ │ │ │ │ comisiei │de analiză │ │ │ │ │ │ de analiză │ │ │ ├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ └─────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘ --------- │ Secția │ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │ Nr. cazuri │ │ comparti- │raportate la SNSPMPDSB│raportate și validate│externate raportate│ │ mentul*) │ │ de SNSPMPDSB │ și nevalidate │ ├───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │ └───────────┴──────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘ --------- CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general Director general
*) Compartimente de cronici, recuperare, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale. *Font 8* ┌────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────────┬───────────────────────┐
*) Compartimente neonatologie - prematuri (cod de secție 1222.1 și 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale și secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate
Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic și tipărit.
*) Compartimente de cronici, recuperare prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale ┌───────────┬──────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐
*) Compartimente neonatologie - prematuri (cod de secție 1222.1 și 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale și secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate
Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic și tipărit.
Anexa 3 d
Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ........... ANUL ........ *Font 9* ┌────────┬──────────┬───────────────┬────────────┬────────────────────┬────────────┐ │ Secție/│Nr. cazuri│ Durata optimă │ Total zile │ Tarif pe zi de │ │ │compar- │externate │ de │spitalizare │ spitalizare pe │ Suma │ │timent*)│realizate │ spitalizare*1)│ efectiv │secție/compartiment,│ realizată │ │ │ │ │realizate**)│ contractat*2) │ ***) │ ├────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │C6=C2xC3xC5 │ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ sau │ │ │ │ │ │ │ C6=C4xC5 │ ├────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────────────┼────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │ │ │ └────────┴──────────┴───────────────┴────────────┴────────────────────┴────────────┘ -------- *2) Conform Anexei 17 C la Ordinul nr. 423/191/2013 , pentru secțiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naștere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiției OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2013, diminuat cu 20% Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la rcprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.2. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA ......... ANUL ....... 1.2.a. *Font 9* ┌────────┬──────────┬─────────────┬────────────┬────────┬──────────────┬─────────────────┐ │ │ │ │ Nr. cazuri │ │ │ │ │ │ │ Nr. cazuri │ externate │ │ │ │ │ │Nr. cazuri│ externate, │ raportate │ Durata │ Tarif pe zi │ │ │ Secția/│externate,│ raportate │ și │ optimă │de spitalizare│ │ │compar- │raportate │ și │ validate │ de │ pe secție/ │Suma realizată**)│ │timent*)│ în luna │ nevalidate │ în luna │spitali-│ compartiment,│ │ │ │ curentă │ în luna │ anterioară │ zare*2)│ contractat │ │ │ │ │anterioară*1)│(reinternate│ │ │ │ │ │ │ │ și │ │ │ │ │ │ │ │transferate)│ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=(C2-C3)xC5xC6 │ │ │ │ │ │ │ │ -C4xC5xC6x50% │ ├────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────────────┼────────────┼────────┼──────────────┼─────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │ │ │ │ └────────┴──────────┴─────────────┴────────────┴────────┴──────────────┴─────────────────┘ -------- 1.2.b. *Font 9* ┌─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────────┬─────────────┐ │ │ │ Total zile │ Total zile │ │ │ │ │ │ spitalizare │ spitalizare │ │ │ │ │ Total zile │ efectiv │ efectiv │ │ │ │ Secția/ │spitalizare │ realizate │ realizate │ Tarif pe zi de │ │ │comparti-│ efectiv │ aferente │ aferente │ spitalizare pe │ Suma │ │ ment*) │realizate**)│ cazurilor │nou născuților│secție/compartiment,│realizată***)│ │ │ │de nou născuți│ după data la │ contractat*1) │ │ │ │ │cu gradul I de│ care aceștia │ │ │ │ │ │prematuritate │ au depășit │ │ │ │ │ │ la naștere*2)│ greutatea │ │ │ │ │ │ │ de 2500 g*3) │ │ │ ├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │ │ │ └─────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────────┴─────────────┘ --------- pentru secțiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naștere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiției OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2013, diminuat cu 20%. Potrivit prevederilor art. 14 alin. (2) din Anexa 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 tariful pe zi de spitalizare se diminuează cu 50% pentru zilele aferente nou născuților după data la care aceștia au depășit greutatea de 2500 g. *2) Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completat DA în col. 7 din anexa 3-g *3) Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completată col. 4 din anexa 3-g *Font 9* ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐ │Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată │ │ │(col. C7 din tabelul 1.2.a + col. C6 din și 1.2-b) cu respectarea │ │ │prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul│ Suma rămasă de plată│ │nr. 423/191/2013, din care se scade suma din coloana C6 din │ pentru luna curentă │ │desfășurătorul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care │ ................... │ │se face decontarea. │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI PALIATIVE ÎM REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACă ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM ....... ANUL...... *Font 9* ┌─────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────┬──────────────────┐ │ Secția/ │ Nr. zile de │ Nr. zile de │ Tarif/zi de │ │ │ │comparti-│ spitalizare │ spitalizare │ spitalizare │Suma contractată│ Sumă realizată**)│ │ ment*) │ contractat │ realizat │ contractat │ │ │ ├─────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │ ├─────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │ │ │ └─────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────┴──────────────────┘ -------- Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.4. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL ....... *Font 9* ┌────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬──────────────┬───────────────────┐ │ │ │ │ Nr. cazuri│ │ │ │ │ │ │Nr. cazuri │ externate,│ │ │ │ │ │Nr. cazuri │externate, │ raportate │ Durata │ Tarif pe zi │ │ │ Secția/│externate, │ raportate │ și │ optimă │de spitalizare│ │ │compar- │raportate │ și │validate*1)│ de │ pe secție/ │ Suma realizată**) │ │timent*)│ și │validate*1)│reinternate│spitali-│ compartiment,│ │ │ │validate*1)│reinternate│ și trans- │ zare*2)│ contractat │ │ │ │ (fără │ și trans- │ferate fără│ │ │ │ │ │reinternate│ferate care│ avizul │ │ │ │ │ │și trans- │ au primit │comisiei de│ │ │ │ │ │ ferate) │ avizul │ analiză │ │ │ │ │ │ │comisiei de│ │ │ │ │ │ │ │ analiză │ │ │ │ │ ├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7=(C2+C3)xC5xC6 │ │ │ │ │ │ │ │ +C4xC5xC6x50% │ ├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │ X │ X │ │ └────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴──────────────┴───────────────────┘ -------- │ │ │ Total zile │ Total zile │ │ │ │ │ │ spitalizare │ spitalizare │ │ │ │ │ Total zile │ efectiv │ efectiv │ │ │ │ Secția/ │spitalizare │ realizate │ realizate │ Tarif pe zi de │ │ │comparti-│ efectiv │ aferente │ aferente │ spitalizare pe │ Suma │ │ ment*) │realizate**)│ cazurilor │nou născuților│secție/compartiment │realizată***)│ │ │ │de nou născuți│ după data la │ contractat*1) │ │ │ │ │cu gradul I de│ care aceștia │ │ │ │ │ │ prematu- │ au depășit │ │ │ │ │ │ ritate*2) │ greutatea │ │ │ │ │ │ │ de 2500 g*3) │ │ │ ├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────────┼─────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │ X │ │ └─────────┴────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────────┴─────────────┘ --------- pentru secțiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naștere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiției OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2013, diminuat cu 20%. Potrivit prevederilor art. 14 alin. (2) din Anexa 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 tariful pe zi de spitalizare se diminuează cu 50% pentru zilele aferente nou născuților după data la care aceștea au depășit greutatea de 2500 g *2) Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completat DA în col. 7 din anexa 3-g *3) Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completată col. 4 din anexa 3-g Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale
Notă
**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofiei, neonatologie - prematuri mici și foarte mici, TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. C6 = col. C4 x col. C5;
Notă
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la
*1) Conform Anexei 19 la
Ordinul nr. 423/191/2013 , pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), se va trece durata efectiv realizată
*) Compartimente de cronici, recuperare prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale;
Notă
**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 423/191/2013 ; C7=(C2-C3)xC5xC6-C4xC5xC6x50%
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
*2) Conform Anexei 19 1a
Ordinul nr. 423/191/2013 , pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă.
*) Secții/Compartimente de neonatologie - prematuri (cod de secție 1222.1 și 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS și secțiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie - prematuri mici și foarte mici, TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani).
Notă
**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie - prematuri mici și foarte mici, TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate.
Se va completa fără zilele aferente cazurilor de nou născuți cu gradul I de prematuritate și fără zilele aferente nou născuților după data la care aceștia au depășit greutatea de 2500 g.
***) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 423/191/2013 ; C6 = C2xC5+C3xC5x80%+C4xC5x50%
*1) Conform Anexei 17 C la
*) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale
Notă
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la
*) Compartimente de cronici, recuperare prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) și alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 423/191/2013; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. *1) Conform formularului 1.2 din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 423/191/2013 , pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. *Font 9* ┌─────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────────┬─────────────┐
*) Compartimente de neonatologie - prematuri (cod de secție 1222.1 și 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS și secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani)
Notă
**) Se va completa fără zilele aferente cazurilor de nou născuți cu gradul I de prematuritate și fără zilele aferente nou născuților după data la care aceștia au depășit greutatea de 2500 g
Notă
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 423/191/2013 : C6=C2xC5+C3xC5x80%+C4xC5x50%
*1) Conform Anexei 17 C la
Anexa 3 e
CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ............... LUNA .......... ANUL ........ ┌─────────┬──────────┬─────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │Nr. cazuri externate raportate și│ │ │ │ │ validate de SNSPMPDSB │ │ │ │Nr. cazuri├────────────────┬────────────────┤ Nr. cazuri externate │ │ Secția/ │externate │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │raportate și nevalidate│ │comparti-│raportate │ externate │ externate, │ │ │ mentul*)│ la │ fără cazuri │ reinternate │ │ │ │SNSPMPDSB │ reinternate │ și │ │ │ │ │ și transferate │ transferate**) │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │ │ └─────────┴──────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘ --------- CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general Director general 1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ........... TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL ....... *Font 8* ┌──────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────┬─────────┬──────────────┐ │ Data externării*) - │ Numărul de înregistrare │Cod de identificare│ Secția/ │ Tipul de caz │ │ se raportează în ordine │ al Foii de Observație │a cazului externat │comparti-│ externat**) │ │cronologică - zz.ll.aa.hh │ Clinică Generală │ │ mentul │ │ ├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────┼─────────┼──────────────┤ │ TOTAL │ ***) │ X │ X │ │ └──────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────┴─────────┴──────────────┘ Informațiile din formulare se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1-C5 regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate și raportate la SNSPMPDSB --------- - "1" pentru cazul externat validat; - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin (3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat): - "7" pentru cazul externat validat, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1.2.1. RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ............ TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL......... ┌─────────┬──────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Nr. cazuri externate raportate și validate de │ │ │ │ SNSPMPDSB: │ │ │Nr. cazuri├────────────────┬────────────────┬───────────────────────┤ │ Secția/ │externate │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri externate, │ │comparti-│raportate │ externate │ externate, │ reinternate și │ │ mentul*)│ la │ fără cazuri │reinternate și │ transferate, fără │ │ │SNSPMPDSB │ reinternate și │ transferate, │ avizul comisiei de │ │ │ │ transferate**) │ care au primit │ analiză**) │ │ │ │ │ avizul comisiei│ │ │ │ │ │ de analiză**) │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼──────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │ │ └─────────┴──────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────────┘ Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, electronic și pe suport de hârtie --------- CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, DE SĂNĂTATE MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general Director general
*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății din spitale de cronici și de recuperare
Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, electronic și pe suport de hârtie;
**) conform
art. 71 alin (3) și (4) din H.G. nr. 117/2013 ;
*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre (ex. 10 martie 2013, ora 10:50 se va completa 10.03.13.10:50)
Notă
**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
- "0" pentru cazul invalidat;
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB
Informațiile din formulare se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic;
*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici și de recuperare
Notă
**) Conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 423/191/2013 ; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
Anexa 3 f
Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 423/191/2013 , PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ....... ANUL ....... ┌──────────────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐ │ Secția/ │Nr. cazuri externate│ Tarif mediu pe caz │ Suma realizată**) │ │compartiment*)│ realizate │rezolvat, contractat│ │ ├──────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C2xC3 │ ├──────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ TOTAL SPITAL │ │ │ │ └──────────────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘ -------- Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.2. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 423/191/2013 , PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI Șl DE RECUPERARE, PENTRU LUNA .......... ANUL ....... *Font 9* ┌────────┬──────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬───────────┐ │ │ │ │ Nr. cazuri │ │ │ │ │ │ │ Nr. cazuri │ externate, │ │ │ │ │ │Nr. cazuri│ externate, │ raportate │ Tarif mediu │ │Suma rămasă│ │ Secția/│externate │ raportate │ și │ pe caz │ Suma │ de plată │ │compar- │realizate │ și │ validate │ rezolvat, │ realizată │pentru luna│ │timent*)│ în luna │ nevalidate │ în luna │contractat**)│ ***) │curentă*2) │ │ │ curentă │ în luna │anterioară*1)│ │ │ │ │ │ │anterioară*1)│(reinternate │ │ │ │ │ │ │ │ și │ │ │ │ │ │ │ │transferate) │ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=(C2-C3)x │ C7 │ │ │ │ │ │ │C5-C4xC5x50%│ │ ├────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ SPITAL │ │ │ │ │ │ │ └────────┴──────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴───────────┘ --------- art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din H.G. nr. 117/2013 , se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 5 alin (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 423/191/2013; Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 A LA ORDINUL NR. 423/191/2013 , PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL ......... *Font 8* ┌───────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬───────────┬──────────┬─────────┐ │Data externării*) -│ Numărul de │ │ │ │ Tarif │ │ │ se raportează în │înregistrare│ Cod de │ Secția/ │ Tipul │ mediu │ Suma │ │ordine cronologică │ al Foii de │identificare│comparti-│ de caz │ pe caz │ reali- │ │ - zz.ll.aa.hh │ Observație │ a cazului │ mentul │externat**)│ rezolvat │zată****)│ │ │ Clinică │ externat │ │ │contractat│ │ │ │ Generală │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼─────────┤ │ TOTAL │ ***) │ X │ X │ X │ X │ │ └───────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴───────────┴──────────┴─────────┘ Informațiile din formulare se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1-C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate și raportate la SNSPMPDSB -------- - "2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; - "3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); - "7" pentru cazul externat validat, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; cu cifra "2" conform formulei: C7=C6; cu cifra "3" conform formulei: C7=C6x50%; cu cifra "7" conform formulei: C7=C6x50%; Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 și alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 423/191/2013; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efeetueze în luna ianuarie a anului următor. Precizare: Numărul de cazuri nu poate depăși un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcționare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 ; Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmește trimestrial și se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.3.1. CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 A LA ORDINUL NR. 423/191/2013 , PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI Șl DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............ ANUL ......... ┌────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┐ │ │ Nr. cazuri externate raportate și │ │ │ │ │ │ validate de SNSPMPDSB │ │ │ │ │ ├───────────┬─────────────┬────────────┤ │ │ │ │ Secția/ │Nr. cazuri │ Nr. cazuri │ Nr. cazuri │Tarif mediu│ │ │ │ comparti- │ externate │ externate, │ externate, │ pe caz │ Suma │ Suma │ │ mentul*) │fără cazuri│reinternate │reinternate │ rezolvat, │contractată│realizată**)│ │ │reinternate│ și │ și │contractat │ │ │ │ │ și │transferate, │transferate,│ │ │ │ │ │transferate│ care au │ fără avizul│ │ │ │ │ │ │primit avizul│ comisiei │ │ │ │ │ │ │ comisiei │ de analiză │ │ │ │ │ │ │ de analiză │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ ├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤ ├────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤ ├────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────┤ ├────────────┤ │TOTAL SPITAL│ │ │ │ x │ │ │ └────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┘ -------- Ordinul nr. 423/191/2013 ; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: 1. Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se transmite electronic și pe suport de hârtie la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești 2. Desfășurătorul 1.3.1 din Anexa 3-f se întocmește după validarea de către CAS a datelor din desfășurătorul 1.3 și pentru un număr de cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată
*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare
Notă
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin (2), din Anexa nr. 17 la
*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare
Notă
**) Conform art. 5 alin.(1) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 423/191/2013 ; decontarea cazurilor prevăzute la
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la
*1) Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
*2) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C6 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. C4 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre (ex. 10 martie 2013, ora 10:50 se va completa 10.03.13.10:50)
Notă
**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
- "1" pentru cazul externat validat;
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate
Notă
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel:
cu cifra "1" conform formulei: C7=C6;
*) Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare
Notă
**) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2+C3)xC5+C4xC5x50%]
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 și alin. (6) din Anexa nr. 17 la
Anexa 3 g
Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... RAPORTARE LUNARĂ/TRIMESTRIALĂ A NOU NĂSCUȚILOR PREMATURI DIN SECȚIILE NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ........ ANUL ....... *Font 9* ┌────────────┬──────────┬───────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬───────────┐ │Nr. FOCG/CNP│ │ │Data la care│ │ │ │ │ nou-născut │ Greutatea│ Data nașterii/│nou-născutul│ Greutatea │ Data │Gradul I de│ │prematur/cod│la naștere│data internării│ prematur │la externare│externării│ prematu- │ │ unic de │ (grame) │ │ a atins │ (grame) │ │ ritate │ │ asigurare │ │ │ greutatea │ │ │ DA/NU*) │ │ │ │ │ de 2500 g │ │ │ │ ├────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ ├────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼──────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────┴──────────┴───────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴───────────┘ -------- * Se va completa DA în cazul în care gradul de prematuritate al nou născutului este I pentru cazurile care se decontează la un tarif diminuat cu 20%; se va completa NU în cazul în care gradul de prematuritate al nou născutului este diferit de I Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Tabelul din Anexa 3-g se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești împreună cu factura și documentele justificative privind activitățile realizate
Anexa 3 h
Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ........ ANUL ........ ┌──────────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬───────────┐ │Denumire serviciu │ │ │ │ │ │ medical conform │ │Tarif**)/ │ │ │ │ Cap. I lit. B │Nr. servicii medicale│ serviciu │Total sumă │Total sumă │ │pct. 1 subpct. 1.1├──────────┬──────────┤ medical │contractată│realizată*)│ │din Anexa nr. 16 │Contractat│ Realizat │contractat│ │ │ │ la Ordinul │ │ │ │ │ │ │ nr. 423/191/2013 │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │ ├──────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┘ --------- Ordinul nr. 423/191/2013 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 1.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL .......... ANUL ....... ┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐ │Denumire serviciu │ │ │ │ │ │ medical conform │Număr înregistrare│CNP asigurat/│CAS la care│Total servicii│ │ Cap. I lit. B │ fișă pentru │ cod unic de │ este luat │ medicale │ │pct. 1 subpct. 1.1│spitalizare de zi │ asigurare │în evidență│ spitalicești │ │din Anexa nr. 16 │ │ │ asiguratul│ realizate │ │ la Ordinul │ │ │ │ │ │ nr. 423/191/2013 │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ X │ │ └──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘ Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 2.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL .......... ANUL ........ ┌──────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐ │Denumire serviciu │ Nr. servicii │ │ │ │ │ medical efectuat │ medicale - cazuri │ Tarif**)/ │ │ │ │ în regim de ├──────────┬──────────┤caz rezolvat│Total sumă │Total sumă │ │ spitalizare de │Contractat│ Realizat │ contractat │contractată│realizată*)│ │ zi - caz │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │ ├──────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └──────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘ --------- Ordinul nr. 423/191/2013 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... 2.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ CNP/COD UNIC DE ASIGURARE A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ȘI FINANȚATE PE BAZA DE TARIF PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ........ ANUL ........ ┌──────────────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐ │Denumire serviciu │ │ │ │Total servicii│ │ medical efectuat │Număr înregistrare│CNP/cod unic │CAS la care│ medicale │ │ în regim de │ fișă pentru │ de asigurare│ este luat │spitalicești -│ │ spitalizare │spitalizare de zi │ asigurat │în evidență│ cazuri │ │ de zi - caz │ │ │ asiguratul│ realizate │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ X │ │ └──────────────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘ Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului Notă: Desfășurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
*) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 423/191/2013 . Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la
*) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 423/191/2013 . Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la
Anexa 3 i
Județul ...............................
Localitatea ...........................
Furnizor de servicii medicale .........
1. Desfășurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, cabinete de boli infecțioase și în cabinetele de planificare familială în care își desfășoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică, precum și în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului și cabinetele de specialitate din centrele de sănătate multifuncționale fără personalitate juridică organizate în structura spitalul, finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, respectiv din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin. (4) lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin
Hotărârea (Guvernului nr. 117/2013 *)
--------
Desfășurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice
2. Desfășurătorul sumelor acordate pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, inclusiv în laboratorul/laboratoarele din centrul de sănătate multifuncțional fără personalitate juridică din structura spitalului, finanțate din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru serviciile medicale paraclinice*)
---------
Desfășurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..............................................
Notă: Desfășurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătale de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
*) Conform Actului adițional 1 la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Precizare:
*) Conform Actului adițional 2 la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Precizare:
Anexa 3 j
Județul ............................... Localitatea ........................... Furnizor de servicii medicale ......... FORMULAR DE EVALUARE RETROSPECTIVĂ A OPORTUNITĂȚII INTERNĂRII CAZURILOR DE URGENȚĂ PENTRU TRIMESTRUL ........... *Font 8* ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ │Număr cazuri externate-│ │ │ spitalizare continuă, │ │ │ raportate și validate │ │ Criterii de evaluare trimestrială retrospectivă a oportunității │ de SNSPMPDSB (cazuri │ │ internării cazurilor de urgență*) │ acute care au fost │ │ │ internate prin │ │ │ spitalizare continuă │ │ │ ca și cazuri de │ │ │ urgență**) │ ├───┬─────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │Pierderea subită a │Include comă sau incapacitate de răspuns la stimuli, schimbare │ │ │ │cunoștinței │acută în starea de conștiență a pacientului. Include și │ │ │ │ │pierderea conștienței ca urmare a traumelor. Exclude │ │ │ │ │dezorientare sau confuzie. │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 2 │Puls anormal │O frecvență periferică sub 50/min sau mai mare de 140/min, │ │ │ │ │înregistrată cu două ocazii separate la distanță de cel puțin │ │ │ │ │5 minute. │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 3 │Tensiune anormală │O presiune sistolică sub 90 sau peste 200 mmHg. și un o valoare│ │ │ │ │diastolică de sub 60 sau peste 120 mmHg. │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 4 │Pierderea acută a │Pierdere severă parțială sau totală și care s-a instalat rapid │ │ │ │vederii sau a auzului│în momentul internării. │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 5 │Pierderea acută a │Include răni cauzale de traume majore (fractură a oaselor │ │ │ │capacității de a │membrului pelvin; paralizie a piciorului sau brațului; fractură│ │ │ │mișca o parte │a coloanei vertebrale în zona cervicală; disfagie acută cu risc│ │ │ │importantă a corpului│de aspirație). Exclude rănile izolate ale mâinilor sau │ │ │ │ │picioarelor. │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 6 │Febră persistentă │Febră de cel puțin 5 zile (3 zile) cu temperatură de peste 38°C│ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 7 │Sângerare abundentă │Include hemoragie continuă cu orice localizare, care nu se │ │ │ │ │poate trata în Departamentul de urgență (UPU/CPU/Cameră de │ │ │ │ │gardă). Include orice suspiciune de sângerare internă. │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 8 │Anomalie severă a │Măsurarea efectuată în momentul sosirii în UPU/CPU, după cum │ │ │ │electroliților serici│urmează: │ │ │ │sau a unui gaz din │Sodiu <123 sau >156 mEq/L │ │ │ │sânge │Potasiu <2.5 sau >6.0 mEq/L │ │ │ │ │Bicarbonat <20 sau >36 mEq/L │ │ │ │ │pH arterial pH <7.3 sau >7.45 │ │ │ │ │Calcemie serică <3 mmol/L sau >6 mmol/L │ │ │ │ │PaCO(2) >50 mmHg │ │ │ │ │PaO(2) <50 mmHg │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 9a│Anomaliile │Rezultatele EKG efectuată 1a prezentare, care sugerează │ │ │ │eletrocardiogramei │ischemie miocardică acută recentă. │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 9b│Suspiciune clinică și│Evaluarea simptomelor ischemiei miocardice acute, în absența │ │ │ │biologică de ischemie│modificărilor ECG sau a enzimelor miocardice │ │ │ │miocardică acută │ │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 10│Dehiscența plăgilor │Include doar complicațiile postterapeutice sau deschiderea │ │ │ │ │plăgilor sau leziuni care necesită închidere/sutură. │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 11│Durere paralizantă │Durere severă cu suspiciune de urgență medicală, fără a putea │ │ │ │ │fi diagnosticată sau tratată adecvat în departamentul de │ │ │ │ │urgență. │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 12│Necesitatea adminis- │Include administrarea medicației IV, IM, IT, și intra-arterial │ │ │ │trării medicației │cel puțin la 8 ore. De asemenea, include ordinul pentru │ │ │ │parenterale și/sau │medicația IV cel puțin la 8 ore și stabilizarea prin insulină │ │ │ │repleție volemică │pentru pacienții tineri cu diabet sever. │ │ │ │ │Exclude ordinul de a menține accesul venos continuu. │ │ ├───┼─────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 13│Procedură semnifica- │Semnificativ înseamnă că necesită anestezie regională sau │ │ │ │tivă în primele 24 de│generală și realizarea într-o unitate specializată (cum ar fi │ │ │ │ore de la internare │sala de operații). Include practic toate operațiile efectuale │ │ │ │ │în urgență. │ │ └───┴─────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘ -------- Reprezentantul legal al furnizorului .............................................. Notă: Formularul din Anexa 3-j se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești împreună cu factura și documentele justificative privind activitățile realizate
*) Conform art. 4 alin (7) din Anexa nr. 17 la
**) Fiecărui caz externat - spitalizare continuă, raportat și validat de Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) (caz acut care a fost internat prin spitalizare continuă ca și caz de urgență) îi corespunde un singur criteriu din cele nominalizate în col. C2 din tabel
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Anexa 3 k
RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI.............. PENTRU LUNA/TRIMESTRUL........ *Font 7* ┌─────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Date de identificare al │ │ │ cazului externat │ REGULI DE VALIDARE*) │ │ invalidat │ │ ├─┬────┬───┬─────┬────┬───┼──────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ │ Cod │Nr. │ │ Grupa A │ Grupa B │ │N│ │ │ de │ de │Da-├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │r│Nume│Nr.│iden-│înre│ta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │c│sec-│sec│tifi-│gis-│ex-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │r│ție │ție│care │tra-│ter│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │t│ │ │ a │ re │nă-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cazu-│Foa-│rii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ lui │ ie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ex- │ de │ │01│02│03│04│05│06│07│08│09│10│11│12│13│14│15│16│17│01│02│03│04│05│06│07│08│09│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│ │ │ │ │ter- │ Ob-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nat │ser-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │va- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ție │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Cli-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nică│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Gene│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rală│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼────┼───┼─────┼────┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴────┴───┴─────┴────┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar Bucurcști (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic ---------
*) Conform Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă și a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea
Anexa 4 Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .........
............................. Localitatea ............................. Județul ................................. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CARE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim ........... *Font 8* ┌──────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬──────┬────────────────────────┬────────────┐ │ │Total Km efectiv │ Total Km │ │ │ │ │ │ parcurși în │realizați pentru │ │ Total sumă │ │ │ │ mediul urban │ mediul rural │Tarif │ │ │ │ Tip autovehicul ├────────┬────────┼────────┬────────┤pe Km ├───────────┬────────────┤ Suma │ │ │Contrac-│Efectiv │Contrac-│Efectiv │minim │Contractată│Realizată**)│decontată**)│ │ │ tați │parcurși│ tați │parcurși│nego- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ciat*)│ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C6x(C2+ │ C8=C6x(C3+ │C9=C7 sau C8│ │ │ │ │ │ │ │ C4) │ C5) │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │Subtotal 1 - Km afe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │renți serviciilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │transport sanitar │ │ │ │ │ │ │ │ │ │neasistat │ │ │ │ │ x │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │Subtotal 2 - Km afe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │renți serviciilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │transport sanitar │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(inclusiv Km. aferenți│ │ │ │ │ │ │ │ │ │consultațiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │urgență la domiciliu │ │ │ │ │ x │ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │TOTAL (subtot. 1 + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │subtot. 2) │ │ │ │ │ x │ │ │ │ └──────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴──────┴───────────┴────────────┴────────────┘ ---------- și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal .................. Notă: Desfășurătorul din Anexa 4-a ss întocmește de uniățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar
*) Se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din Anexa nr. 22 la
**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 22 la
Anexa 4 b
Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ........ ............................. Localitatea ............................ Județul ................................ DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APĂ EFECTUATE DE CARE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim ........ANUL ....... *Font 8* ┌──────────────────────┬─────────────────┬──────┬────────────────────────┬────────────┐ │ │ Total mile │Tarif │ TotaL sumă │ │ │ Tip ambarcațiune ├────────┬────────┤ pe ├───────────┬────────────┤ Suma │ │ │Contrac-│Efectiv │ milă │Contractată│Realizată**)│decontată**)│ │ │ tate │parcurse│minim │ │ │ │ │ │ │ │nego- │ │ │ │ │ │ │ │ciat*)│ │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C2xC4 │ C6=C3xC4 │C7=C5 sau C6│ ├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ │ x │ │ │ x │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ │ x │ │ │ x │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │Subtotal 1 - mile afe-│ │ │ │ │ │ │ │renre serviciilor de │ │ │ │ │ │ │ │transport sanitar │ │ │ │ │ │ │ │neasistat │ x │ │ x │ x │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ │ x │ │ │ x │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │ │ x │ │ │ x │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │Subtotal 2 - mile afe-│ │ │ │ │ │ │ │rente serviciilor de │ │ │ │ │ │ │ │transport sanitar │ │ │ │ │ │ │ │(inclusiv mile │ │ │ │ │ │ │ │aferente consultați- │ │ │ │ │ │ │ │ilor de urgență la │ │ │ │ │ │ │ │domiciliu) │ x │ │ x │ x │ │ │ ├──────────────────────┼────────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼────────────┤ │TOTAL (subtot. 1 + │ │ │ │ │ │ │ │subtot. 2) │ │ │ x │ │ │ │ └──────────────────────┴────────┴────────┴──────┴───────────┴────────────┴────────────┘ ---------- și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal .................. Notă: Desfășurătorul din Anexa 4-b ss întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar
*) Se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din Anexa nr. 22 la
**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 22 la
Anexa 4 c
Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ....... ............................. Localitatea ........................... Județul ............................... 1.1. DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTAȚIILOR DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CARE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim ........ANUL ....... *Font 8* ┌────┬─────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┬───────┬───────────────────┬──────────┐ │ │Autoturism transport/│ Tip serviciu - │ Nr. solicitări │ Tarif │ Total suma │ │ │ │mijloc de intervenție│ consultație de ├──────────┬────────┤ pe ├──────────┬────────┤ Suma │ │Nr. │ transport pe apă │ urgență la │Contractat│Realizat│solici-│Contractat│Realizat│ decon- │ │crt.│pentru consultații de│ domiciliu con- │ │ │ tare │ │ │ tată**) │ │ │urgență la domiciliu │form Cap. I, pct.│ │ │ minim │ │ │ │ │ │ │ A din Anexa nr. │ │ │ nego- │ │ │ │ │ │ │21 la Ordinul nr.│ │ │ciat*) │ │ │ │ │ │ │ 423/191/2013 │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3XC5 │C7=C4XC5│C8=(C6 sau│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C7) │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────────────┴─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤ │Subtotal 1 - pentru consultațiile de urgență│ │ │ │ │ │ │ │ la domiciliu acordate de medicii din │ │ │ │ │ │ │ │ centrele de permanență │ │ │ x │ │ │ │ ├────┬─────────────────────┬─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────────────┴─────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤ │Subtotal 2 - pentru consultațiile de urgență│ │ │ │ │ │ │ │ la domiciliu acordate de medicii din │ │ │ │ │ │ │ │ unitățile medicale specializate private │ │ │ x │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────┼──────────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼──────────┤ │TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2) │ │ │ X │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴───────┴──────────┴────────┴──────────┘ ---------- și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013 1.2. Evidența după cod numeric personal/cod unic de asigurare/număr de identificare personal, a serviciilor - consultații de urgență la domiciliu efectuate de către unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private Luna/Trim ........ANUL ....... ┌─────┬──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │ │Tip serviciu - consultație│ CNP/cod unic de asigurare/număr de │ │ │ de urgență la domiciliu │ identificare personal*) │ │ Nr. │conform Cap. I, pct. A din├─────────────┬─────────────┬───────────────┤ │crt. │ Anexa 21 la Ordinul nr. │beneficiare a│beneficiare a│ beneficiare a │ │ │ 423/191/2013 │pachetului de│ pachetului │ pachetului de │ │ │ │ servicii │ minimal de │ servicii │ │ │ │ medicale de │ servicii │medicale pentru│ │ │ │ de bază │ medicale │ pers. care se │ │ │ │ │ │ asigură │ │ │ │ │ │ facultativ │ ├─────┼──────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├─────┼──────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼───────────────┤ │TOTAL│ X │ │ │ │ └─────┴──────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────┘ --------- Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal Notă: 1. Desfășurătorele din Anexa 4-c se întocmesc de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultații de urgență la domiciliu și activități de transport sanitar 2. Desfășurătorele de completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultațiile de urgență la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenție transport pe apă
*) Se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din Anexa nr. 22 la
**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 22 la
*) Sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ. Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul/cod unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000
(Total col. C3 + total col. C4 + total col. C5) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1
Anexa 5 Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri
............................. medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu ............... Localitatea .......................... Județul .............................. DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE LUNA ........ANUL ....... *Font 7* ┌────┬─────────┬───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬───────┐ │Nr. │ CNP │ Denumirea │ Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi │ Total │ Total │ │crt.│asigurat/│serviciului├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii│ număr │ │ │ Cod unic│ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ reali- │zile de│ │ │ de asi-│ îngrijiri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ zate │îngri- │ │ │ gurare/ │ medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │jire**)│ │ │Număr de │ la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │identi- │domiciliu/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ficare │îngrijiri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │personal │paliative │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │domiciliu*)│ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ ├────┼─────────┼───────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼───────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├────┼─────────┼───────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 1 │ ├───────────├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼───────┤ │SUBTOTAL CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ asigurare/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │identificare personal 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┬─────────┬───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 2 │ ├───────────├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤ X │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴───────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼───────┤ │SUBTOTAL CNP/Cod unic de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ asigurare/Număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │identificare personal 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┼───────┤ │ │ │ │ TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de asigurare/număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de │ │ │ asigurare/număr de identificare personal 2 + .......) │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘ --------- Reprezentantul legal al furnizorului .................................. Note: 1. Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu. 2. Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu
*) Conform Anexei nr. 24 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
Notă
**) Conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Anexa 5 b
Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri ............................. medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu ............... Localitatea .......................... Județul .............................. DESFĂȘURĂTORUL ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU LUNA ........ANUL ....... *Font 8* ┌───┬─────────┬────────┬──────┬─────────────┬──────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬──────────┐ │ │ CNP/ │ │ │Data emiterii│Data începerii│ Data │Nr. zile în│ │ │ │ │Număr de │ Medicul│ │recomandării │episodului de │sfârșitului│ care s-au │ │ │ │Nr.│ identi- │ de │ │ pentru │ îngrijirii │ episodului│ acordat │Tarif**)/│ Sumă │ │crt│ ficare │ specia-│ Cod │ servicii de │ medicale la │ de │îngrijirile│ zi de │decontată │ │ │personal/│ litate │parafă│ îngrijiri │ domiciliu/ │ îngrijirii│medicale la│îngrijire│de CAS***)│ │ │Cod unic │ care a │medic │ medicale la │ îngrijiri │medicale la│domiciliu/ │ (lei) │ (lei) │ │ │ de │ făcut │ │ domiciliu/ │paliative la │ domiciliu/│îngrijirile│ │ │ │ │asigurare│recoman-│ │ îngrijiri │ domiciliu │ îngrijiri │ paliative │ │ │ │ │asigurat │ darea │ │paliative la │ │ paliative │ la │ │ │ │ │ │ │ │ domiciliu │ │ la │domiciliu*)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ domiciliu │ │ │ │ ├───┼─────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │C10=C8xC9)│ ├───┼─────────┼────────┼──────┼─────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────┼──────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴─────────┴────────┴──────┴─────────────┴──────────────┴───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤ │Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1 │ │ x │ │ ├───┬─────────┬────────┬──────┬─────────────┬──────────────┬───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────┼──────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴─────────┴────────┴──────┴─────────────┴──────────────┴───────────┼───────────┼─────────┼──────────┤ │Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 2 │ │ x │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┤ │TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de asigurare/număr de identifi- │ │ │ │ │care personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de asigurare/număr de │ │ │ │ │identificare personal 2 + .......) │ │ x │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┘ --------- TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din anexa 5-a Reprezentantul legal al furnizorului .................................... Note: 1. Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu; 2. Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu
*) Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Numar de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b - subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a
Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b - subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a
**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îmgrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate și stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) și art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) și alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
Notă
***) Conform art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Anexa 6 Casa de asigurări de sănătate ...........
Furnizorul de servicii medicale ............... Localitatea............................. Județul................................. 1.1. Desfășurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare LUNA/TRIM.......... ANUL........ *Font 8* ┌────┬───────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬──────────────────┐ │ │ │ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ %*) │ Suma │ Total │ │Nr. │Tipul de asistență │spitalizare│spitalizare│spitalizare│decontat│contrac-│ sumă │ │crt.│ balneară │contractate│ efectiv │negociat*) │ de CAS │ tată │realizată│ │ │ │ │ realizate │ │ │ **) │ ***) │ ├────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C4xC5x│ │ │ │ │ │ │ │ │ C6 │ ├────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ 1. │Asistență balneară │ │ │ │ 65% │ │ │ │ │terapeutică (cu │ ├───────────┤ ├────────┤ ├─────────┤ │ │trimitere medicală)│ │ │ │ 100% │ │ │ ├────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ 2. │Asistență balneară │ │ │ │ 70% │ │ │ │ │de recuperare │ ├───────────┤ ├────────┤ ├─────────┤ │ │medicală (cu │ │ │ │ 100% │ │ │ │ │trimitere medicală)│ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼────────┼─────────┤ │ │ TOTAL │ │ │ X │ X │ │ │ └────┴───────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴────────┴─────────┘ -------- 1.2. Desfășurătorul C.N.P.- urilor/Codurilor unice de asigurare/Numerelor de identificare personale, beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare LUNA/TRIM.......... ANUL........ ┌────┬──────────────────────────────┬───────────┬──────────┐ │Nr. │ C.N.P./Cod unic de asigurare/│ Nr. zile │ %*) │ │crt.│Număr de identificare personal│spitalizare│ decontat │ │ │ │ realizate │ de CAS │ ├────┼──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────┼──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────────────────┼───────────┼──────────┤ │TOTAL │ │ X │ └───────────────────────────────────┴───────────┴──────────┘ -------- Reprezentantul legal al furnizorului ................................. Notă: Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății
*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/l91/2013
Notă
**) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuția personală a asiguraților, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
Notă
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la
Ordinul nr. 423/191/2013 ; Col. C8 nu cuprinde suma suportata de asigurați, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Anexa 6 b
Casa de asigurări de sănătate ........... Furnizorul de servicii medicale ............... Localitatea............................. Județul................................. 1.1. Desfășurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale și în preventorii LUNA/TRIM.......... ANUL........ ┌────┬────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────────┐ │ │ │ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ │ Total │ │Nr. │ Secția │spitalizare│spitalizare│spitalizare│ Suma │ sumă │ │crt.│ │contractate│ efectiv │ negociat*)│contractată│realizată**)│ │ │ │ │ realizate │ │ │ │ ├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │ C7=C4XC5 │ ├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────────┤ │ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────────┘ --------- LUNA/TRIM.......... ANUL........ ┌────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────────┐ │Nr. │ C.N.P./Cod unic de asigurare/ │Nr. zile spitalizare realizate │ │crt.│Număr de identificare personal │ │ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └────┴───────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ................................. Notă: Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății
*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
Notă
**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
1.2. Desfășurătorul C.N.P.-urilor/Codurilor unice de asigurare/Numerelor de identificare personale, beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale și în preventorii
Anexa 7 Casa de asigurări de sănătate
............................... Furnizorul de servicii medicale ............................... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate.................... .................................... Județ......................... Medic de familie/ Medic de specialitate din ambulatoriu ..................................... (nume prenume) CNP medic de familie/ medic de specialitate din ambulatoriu ..................................... LISTA PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate: ┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │ │Cod numeric│ │ │ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │ │ personal/ │ │ Codul │evidența medicului│evidența medicului│ │Nr. │Cod unic de│ │categoriei│ de familie/ │ de familie/ │ │crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │ medicului de │ medicului de │ │ │ Număr de │ │face parte│ specialitate │ specialitate │ │ │ identi- │ │asiguratul│ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ │ │ ficare │ │ **) │ │ │ │ │ personal │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Afecțiunile oncologice │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Diabetul zaharat │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Starea posttransplant │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală │ │amiotrofică, sindrom Prader-Willi) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │5. Insuficiența renală cronică - dializă │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘ B. Afecțiuni cronice pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS ┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │ │Cod numeric│ │ │ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │ │ personal/ │ │ Codul │evidența medicului│evidența medicului│ │Nr. │Cod unic de│ │categoriei│ de familie/ │ de familie/ │ │crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │ medicului de │ medicului de │ │ │ Număr de │ │face parte│ specialitate │ specialitate │ │ │ identi- │ │asiguratul│ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ │ │ ficare │ │ **) │ │ │ │ │ personal │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Proceduri intervenționale percutane numai după implantarea unei proteze│ │endovasculare (stent)(G3) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C, D (G4) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Ciroza hepatică (G7) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, │ │mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice(G10)│ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │5. Epilepsie (G11) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │6. Boala Parkinson (G12) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │7. Scleroza multiplă (G14) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │8. Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori │ │neuroendocrine)(G22) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │10. Boala Gaucher (G29) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │12. Poliartrita reumatoidă (G31b) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │13. Artropatia psoriazică (G31c) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │14. Spondilita ankilozantă (G31d) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │15. Artrita juvenilă (G31e) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │16. Psoriazisul cronic sever (G31f) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘ C. Alte afecțiuni cronice ┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │ │Cod numeric│ │ │ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │ │ personal/ │ │ Codul │evidența medicului│evidența medicului│ │Nr. │Cod unic de│ │categoriei│ de familie/ │ de familie/ │ │crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │ medicului de │ medicului de │ │ │ Număr de │ │face parte│ specialitate │ specialitate │ │ │ identi- │ │asiguratul│ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ │ │ ficare │ │ **) │ │ │ │ │ personal │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Boală cronică de rinichi - fază de predializâ (G25) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘ --------- 1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. 2. În cazul medicului de familie, evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate. 3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidența cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic. 4. Formularele din Anexa 7-a se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcție de mișcarea lunară a persoanelor cu afecțiuni cronice pe baza anexei 7-b. 5. Datele se vor completa cu majuscule. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, .................................. Validat de casa de asigurări de sănătate ......................... Data:....................
*) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni.
Notă
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
Note:
Anexa 7 b
Casa de asigurări de sănătate ............................... Furnizorul de servicii medicale ............................... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate.................... .................................... Județ......................... Medic de familie/ Medic de specialitate din ambulatoriu ..................................... (nume prenume) CNP medic de familie/ medic de specialitate din ambulatoriu ..................................... MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU ÎN LUNA.......... ANUL....... I. Intrări/Ieșiri în/din evidență A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate: ┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │ │Cod numeric│ │ │ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │ │ personal/ │ │ Codul │evidența medicului│evidența medicului│ │Nr. │Cod unic de│ │categoriei│ de familie/ │ de familie/ │ │crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │ medicului de │ medicului de │ │ │ Număr de │ │face parte│ specialitate │ specialitate │ │ │ identi- │ │asiguratul│ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ │ │ ficare │ │ **) │ │ │ │ │ personal │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Afecțiunile oncologice │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Diabetul zaharat │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Starea posttransplant │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală │ │amiotrofică, sindrom Prader-Willi) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │5. Insuficiența renală cronică-dializă │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘ B. Afecțiuni cronice pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS ┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │ │Cod numeric│ │ │ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │ │ personal/ │ │ Codul │evidența medicului│evidența medicului│ │Nr. │Cod unic de│ │categoriei│ de familie/ │ de familie/ │ │crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │ medicului de │ medicului de │ │ │ Număr de │ │face parte│ specialitate │ specialitate │ │ │ identi- │ │asiguratul│ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ │ │ ficare │ │ **) │ │ │ │ │ personal │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Proceduri intervenționule percutane numai după implantarea unei proteze│ │endovasculare (stent) (G3) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C și D (G4) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Ciroza hepatică (G7) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, │ │mieloproliferări cronice și tumori maligne sindroame mielodisplazice (G10)│ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │5. Epilepsie (G11) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │6. Boala Parkinson (G12) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │7. Scleroza multiplă (G14) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │8. Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori │ │neuroendocrine) (G22) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │10. Boala Gaucher (G29) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1l. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │12. Poliartrita reumatoidă (G31b) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │13. Artropatia psoriazică (G31c) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │14. Spondilita ankilozantă (G31d) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │15. Artrita juvenilă (G31e) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │16. Psoriazisul cronic sever (G31f) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘ C. Alte afecțiuni cronice ┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │ │Cod numeric│ │ │ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │ │ personal/ │ │ Codul │evidența medicului│evidența medicului│ │Nr. │Cod unic de│ │categoriei│ de familie/ │ de familie/ │ │crt.│asigurare/ │Vârsta*)│ din care │ medicului de │ medicului de │ │ │ Număr de │ │face parte│ specialitate │ specialitate │ │ │ identi- │ │asiguratul│ din ambulatoriu │ din ambulatoriu │ │ │ ficare │ │ **) │ │ │ │ │ personal │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Boală cronică de rinichi - fază de predializă (G25) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘ --------- ┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐ │ │Număr persoane cu afecțiuni cronice:│ │Lista afecțiunilor cronice pentru care se├──────────┬───────┬──────┬──────────┤ │organizează evidență distinctă la nivelul│Rămași în │ │ │Rămași în │ │ medicului de familie, medicului de │ evidență │ │ │ evidentă │ │ specialitate din ambulatoriu*) │ la │Intrări│Ieșiri│ la │ │ │sfârșitul │ │ │sfârșitul │ │ │ lunii │ │ │ lunii în │ │ │precedente│ │ │ curs │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │A. Afecțiuni incluse în Programele │ │ │ │ │ │Naționale de Sănătate: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │1. Afecțiunile oncologice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │2. Diabetul zaharat │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │3. Starea posttransplant │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermo- │ │ │ │ │ │liza buloasă, scleroza laterală │ │ │ │ │ │amiotrofică, sindrom Prader-Willi) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │5. Insuficiența renală cronică - dializă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │B. Afecțiuni pentru care unele medica- │ │ │ │ │ │mente specifice se aprobă prin │ │ │ │ │ │comisie CAS/CNAS │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │1. Proceduri intervenționale percutane │ │ │ │ │ │numai după implantarea unei proteze │ │ │ │ │ │endovasculare (stent) (G3) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │2. Hepatita cronică de etiologie virala │ │ │ │ │ │B, C și D (G4) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │3. Ciroza hepatică (G7) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, │ │ │ │ │ │gamapatii monoclonale maligne, mielopro- │ │ │ │ │ │liferări cornice și tumori maligne, │ │ │ │ │ │sindroame mielodisplazice (G10) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │5. Epilepsie (G11) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │6. Boala Parkinson (G12) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │7. Scleroza multiplă (G14) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │8. Demențe degenerative, vasculare, │ │ │ │ │ │mixte (G16) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu │ │ │ │ │ │expansiune supraselară și tumori │ │ │ │ │ │neuroendocrine) (G22) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │10. Boala Gaucher (G29) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │11. Boala cronica inflamatorie │ │ │ │ │ │intestinală (G31a) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │12. Poliartrita reumatoidă (G31b) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │13. Artropatia psoriazică (G31c) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │14. Spondilita ankilozantâ (G31d) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │15. Artrita juvenilă (G31e) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │16. Psoriazisul cronic sever (G31f) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │C. Alte afecțiuni cronice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │1. Boală cronică de rinichi - fază de │ │ │ │ │ │predializă (G25) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┼──────┼──────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┴──────┴──────────┘ --------- pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014 Notă: 1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. 2. În cazul medicului de familie, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate. 3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic. 4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. 5. Datele se vor completa cu majuscule. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, .................................... Validat de casa de asigurări de sănătate ............................ Data........................
*) Se va menționa vărsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni.
Notă
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
II. Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/mediculul de specialitate din ambulatoriu
*) Conform Anexei nr. 39A la
Anexa 7 c
Casa de asigurări de sănătate ............................... Furnizorul de servicii medicale ............................... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate.................... .................................... Județ......................... Medic de familie/ Medic de specialitate din ambulatoriu ..................................... (nume prenume) CNP medic de familie................. Lista persoanelor cu afecțiuni cronice*) pentru care se organizează evidența specifică la nivelul medicului de familie ┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │ │Cod numeric│ │ │ │ │ │ │ personal/ │ │ Codul │ │ │ │Nr. │Cod unic de│ │categoriei│ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │crt.│asigurare/ │ Vârsta │ din care │ evidența │ evidența │ │ │ Număr de │ **) │face parte│ medicului de │ medicului de │ │ │ identi- │ │asiguratul│ familie │ familie │ │ │ ficare │ │ ***) │ │ │ │ │ personal │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Sindroame poststreptococice la copii │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Afecțiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, │ │valvulopatii, arteriopatii periferice │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Afecțiuni cronice digestive: sindrom malabsorție │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Afecțiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii și adulți) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │ 5. Afecțiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronșic, │ │bronhopneumopatia cronică obstructivă │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │6. Afecțiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic și │ │pielonefrită cronică, rinichi polichistic │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │7. Afecțiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, gușă │ │(copii și adulți) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │8. Afecțiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoza maniaco-depresivă,│ │deliruri sistematizate cronice │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │9. Afecțiuni cronice oftalmologice: glaucom │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘ --------- 1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. 2. Evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate. 3. Formularul din anexa 7-c se întocmește în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. 4. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza semestrial în funcție de modificările intervenite/mișcarea semestrială a persoanelor cu afecțiuni cronice pe baza anexei 7-d la ordin. 5. Datele se vor completa cu majuscule. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, .................................... Validat de casa de asigurări de sănătate ............................ Data........................
*) Altele decât cele prevăzute în Anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin
**) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 ani se va completa vârsta în luni.
Notă
***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b la ordin.
Note:
Anexa 7 d
Casa de asigurări de sănătate ............................... Furnizorul de servicii medicale ............................... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate.................... .................................... Județ......................... Medic de familie.................... (nume prenume) CNP medic de familie................ Mișcarea persoanelor cu afecțiuni cronice*) pentru care se organizează evidență specifică la nivelul medicului de familie în semestrul ............. anul ......... I. Intrări/ieșiri în/din evidență ┌────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┐ │ │Cod numeric│ │ │ │ │ │ │ personal/ │ │ Codul │ │ │ │Nr. │Cod unic de│ │categoriei│ Data intrării în │ Data ieșirii din │ │crt.│asigurare/ │ Vârsta │ din care │ evidența │ evidența │ │ │ Număr de │ **) │face parte│ medicului de │ medicului de │ │ │ identi- │ │asiguratul│ familie │ familie │ │ │ ficare │ │ ***) │ │ │ │ │ personal │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │1. Sindroarme poststreptococice la copii │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │2. Afecțiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, │ │valvulopatii, arteriopatii periferice │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │3. Afecțiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbție │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │4. Afecțiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii și adulți) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │5. Afecțiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronșic, │ │bronhopneumopatia cronică obstructivă │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │6. Afecțiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic și │ │pielonefrită cronică, rinichi polichistic │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │7. Afecțiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, gușă │ │(copii și adulți) │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │8. Afecțiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoza maniaco-depresivă,│ │deliruri sistematizate cronice │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┤ │9. Afecțiuni cronice oftalmologice: glaucom │ ├────┬───────────┬────────┬──────────┬──────────────────┬──────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │ 2. │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────┼────────┼──────────┼──────────────────┼──────────────────┤ │... │ │ │ │ │ │ └────┴───────────┴────────┴──────────┴──────────────────┴──────────────────┘ ------- pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 117/2013 . ┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ │Număr persoane cu afecțiuni cronice: │ │Lista afecțiunilor cronice pentru care ├───────────┬───────┬──────┬───────────┤ │se organizează evidență specifică la │Rămași în │ │ │Rămași în │ │ nivelul medicului de familie*) │ evidență │ │ │ evidență │ │ │ la │Intrări│Ieșiri│ la │ │ │ sfârșitul │ │ │ sfârșitul │ │ │semestrului│ │ │semestrului│ │ │ precedent │ │ │ în curs │ ├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤ │1. Sindroamea poststreptococice la │ │ │ │ │ │copii │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤ │2. Afecțiuni cronice cardio-vasculare: │ │ │ │ │ │cardiopatii congenitale, valvulopatii, │ │ │ │ │ │arteriopatii periferice │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤ │3. Afecțiuni cronice digestive: sindrom│ │ │ │ │ │de malabsorbție │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤ │4. Afecțiuni cronice de sistem: │ │ │ │ │ │colagenoze (lupus - copii și adulți) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤ │5. Afecțiuni cronice ale aparatului │ │ │ │ │ │respirator: astm bronșic, │ │ │ │ │ │bronhopneumopatia cronică obstructivă │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤ │6. Afecțiuni cronice ale aparatului │ │ │ │ │ │uro-genital: sindrom nefrotic și │ │ │ │ │ │pielonefrită cronică, rinichi │ │ │ │ │ │polichistic │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤ │7. Afecțiuni cronice endocrine: │ │ │ │ │ │distrofii endemice tireopate, gușă │ │ │ │ │ │(copii și adulți) │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤ │8. Afecțiuni cronice psihiatrice: │ │ │ │ │ │schizofrenii, psihoza maniaco- │ │ │ │ │ │depresivă, deliruri sistematizate │ │ │ │ │ │cronice │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤ │9. Afecțiuni cronice oftalmologice: │ │ │ │ │ │glaucom │ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴──────┴───────────┘ -------- pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014 Note: 1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. 2. Evidența cuprinde mișcarea semestrială a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate. 3. Formularele din anexa 7-d se întocmesc în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. 4. Datele se vor completa cu majuscule. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ................................. Validat de Casa de Asigurări de Sănătate ............................ Data........................ -------
*) Altele decât cele prevăzute în Anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
nr. 423 / 191/2013
**) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 ani se va completa vârsta în luni
Notă
***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b la ordin.
II. Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie
*) Altele decât cele prevăzute în Anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
nr. 423 / 191/2013
Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.