Anexa din 1 iulie 2014

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

..............................................

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

.................................................. .........................................................

Localitate ................................. Medic de familie .............................

Județ ........................................ (nume prenume)

CNP medic de familie .....................

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ Grupa de vârstă *) Nr. Crt. Numele și prenumele asiguratului Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare Adresa asiguratului Vârsta împlinită *) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă 1 2 ... *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015. Pentru asigurații 0 - 1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. Anexa 1-a (continuare) II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Grupa de vârstă *) Nr. Crt. Nume și prenume Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare Adresa Vârsta împlinită *) Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă 1 2 ... *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. Anexa 1-a (continuare) III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/ SPATIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, BENEFICIARI AI

FORMULARELOR/ DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ

Grupa de vârstă *)

Nr. Crt. Nume și prenume Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120, E121/S1) Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare Statul membru UE / SEE /Confederația Elvețiană competent Vârsta împlinită *) Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscrier ii pe listă Data ieșirii de pe listă 1 2 ..

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

NOTĂ:

1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate numai în format electronic atât pentru medici nou veniți cât și pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza: - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c; și/sau - în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; 2. Datele din liste se vor completa cu majuscule. 3. Formularele I și III din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG.

Formularele I și III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport hârtie și în format electronic la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG, indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.....................................

Confirmat de casa de asigurări de sănătate

..................................................................... Data: ....................................

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD comentarii Copil în cadrul familiei 100 Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 101*) Tineri cu vârsta 18 - 26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți, dacă nu realizează venituri din muncă 102 Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare 103 Studenți-doctoranzi scutiți de plata contribuției, prevăzuți la art. 164 din Legea educației naționale nr. 1/2011, cu modificările și completările ulterioare 104 Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic încadrat 105*) Soț, soție, părinți, fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate 106 Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, modificat prin OG. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 107.1 Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum și unele drepturi ale invalizilor și văduvelor de război, republicată, cu modificările și completările ulterioare 107.2 Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunoștinței față de eroii-martiri și luptătorii care au contribuit la victoria Revoluției române din decembrie 1989, precum și față de persoanele care și-au jertfit viața sau au avut de suferit în urma revoltei muncitorești anticomuniste de la Brașov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificările și completările ulterioare 107.3 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961, cu modificările și completările ulterioare 107.4 Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraților care au fost înlăturați din justiție pentru considerente politice în perioada anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare 107.5 Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 108 Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară 109 Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse 110 Persoane prevazute la art.1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din OUG nr. 158/2005 111 Salariat sau categorii asimilate 200 Pensionari cu venituri din pensii care depășesc 740 lei 201 Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii care depasesc 740 lei 202 Persoane cu venituri din activități independente 203 Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală 204 Persoane cu venituri din chirii 205 Persoane cu venituri ocazionale 206 Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la asigurările de sănătate 207

stabilite în raport cu venitul din agricultură Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare 208 Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România 210 Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 78 Cod Fiscal 211 Persoane aflate in concediu medical sau in accident de muncă 300 Persoanele care se află în concediu pentru creșterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani și în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani sau se află în concediu și indemnizație pentru creșterea copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani 301 Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv, precum și cele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 105, 113 și 114 din Codul penal, respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate 302 Șomer sau beneficiar alocație de sprijin 303 Străinii aflați în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum și cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identității și sunt cazați în centrele special amenajate potrivit legii 304 Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare 305 Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la categoria "Pensionar de invaliditate" 306 Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii sub 740 lei 307 Persoanele cetățeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni; 308 Personalul monahal al cultelor recunoscute, care nu realizeaza venituri 309 Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările și completările ulterioare 310 Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1) 401 Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene (E109/S1) 402 Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1) 403 Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1) 404

*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie atașează la fișa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredințat sau dat în plasament și de persoană instituționalizată

NOTĂ:

În categoria 200: ”Salariat sau categorii asimilate” intră următoarele categorii de persoane:

1. Persoane care realizează venituri obținute din asocierile fără personalitate juridică prevăzute la art. 13 lit. e) din Codul Fiscal 2. Asigurati preluati de casele judetene de pensii de la unitatile in faliment 3. Membri ai comisiei de cenzori sau comitetului de audit, precum și membri în consilii, comisii, comitete și altele asemenea: președinții asociațiilor de proprietari sau alte persoane care își desfășoară activitatea în baza contractului de mandat în cadrul asociațiilor de proprietari 4. Persoane disponibilizate care beneficiaza de plati compensatorii acordate in baza contractului colectiv sau individual de munca suportate din fondul de salarii 5. Administratorii societăților comerciale, companiilor/societăților naționale și regiilor autonome, desemnați /numiți în condițiile legii, precum și reprezentanții în adunarea generală a acționarilor și în consiliul de administrație - proiect D112 6. Persoane fizice care realizează venituri sub formă de salarii de la angajatori nerezidenți și care achită contribuțiile sociale individuale potrivit art.296^19 alin.(1^13 ) din Legea nr. 571/2003, cu modificările și completările ulterioare - proiect D112 7. Personal militar, polițiști și funcționari publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare, la trecerea în rezervă sau direct în retragere, respectiv la încetarea raporturilor de serviciu, fară drept de pensie, din domeniul apărării naționaleproiect D112

In categoria 203: ”Persoane cu venituri din activitati independente” intră urmatoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:

1. Persoane care realizează venituri obținute dintr-o asociere cu o persoană juridică contribuabil, potrivit titlului IV^1 din Codul Fiscal, care nu generează o persoană juridică 2. Persoane care realizează venituri din activitatea de expertiză contabilă și tehnică, judiciară și extrajudiciară 3. Întreprinzătorii titulari ai unei întreprinderi individuale 4. Membrii întreprinderii familiale 5. Persoane care realizează venituri din activități desfășurate în baza contractelor/convențiilor civile încheiate potrivit Codului civil, precum și a contractelor de agent.

In categoria 303: ”Somer sau beneficiar alocatie de sprijin” intră urmatoarea categorie de persoane asimilată acestei categorii:

- persoane disponibilizate care beneficiaza de plati compensatorii suportate de bugetul asigurărilor de șomaj

In categoria 206: ”Persoane cu venituri ocazionale” intra si urmatoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii

1. Persoane cu venituri din dividente 2. Persoane cu venituri din dobânzi 3. Persoane cu castiguri din premii și jocuri de noroc 4. Persoane cu căștiguri din operațiunea de fiducie, potrivit titlului III Cod Fiscal

Casa de asigurări de sănătate

.............................................

Anexa 1-c

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

.................................................. .........................................................

Localitate ................................. Medic de familie ............................. Județ ........................................ (nume prenume)

CNP medic de familie .....................

I. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .................. ANUL ............... A. Intrări/Ieșiri în/din listă Nr. Crt. Numele și prenumele asiguratului Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare Adresa asiguratului Vârsta împlinită *) Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă 1. 2. ….. . B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie Grupa de vârstă Număr asigurați Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs 1. 2. 3. 4. 5. 0 - 3 ani - total din care: - copii încredințați sau dați în plasament 4 - 59 ani - total din care: - copii încredințați sau dați în plasament - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - persoane private de libertate aflate în custodia statului 60 ani și peste - total din care: - persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - persoane private de libertate aflate în custodia statului TOTAL La grupa de vârstă „4 – 59 ani”: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire și asistență + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului La grupa de vârstă „60 ani și peste”: totalul > nr. persoanelor instituționalizate din centrele de îngrijire și asistență + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului Anexa 1-c (continuare) II. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....................... ANUL ............... A. Intrări/Ieșiri în/din listă Nr. Crt. Numele și prenumele persoanei beneficiare a pachetului Cod numeric personal/ Cod de identificare Adresa Vârsta împlinită *) Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă minimal de servicii medicale 1. 2. …... B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente (număr) Intrări (număr) Ieșiri (număr) Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs (număr) Anexa 1-c (continuare) III. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR

/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ,

ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .................. ANUL ...............

A. Intrări/Ieșiri în/din listă Nr. crt. Nume și prenume Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120,E121 /S1) Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare Statul membru UE/ SEE/ Confederați aElvețiană, competent Vârsta împlinită *) Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă 1. 2. B. Recapitulația persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor / documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului european și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă Număr asigurați Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente (număr) Intrări (număr) Ieșiri ( număr) Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs (număr) 1. 2. 3. 4. 5. 0 - 3 ani 4 - 59 ani 60 ani și peste TOTAL

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.....................................

NOTĂ:

Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4 - 59 ani)

*) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care

reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015. Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic. 2. Datele din liste se vor completa cu majuscule. 3. Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG .

Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie și în format electronic, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG . Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

Casa de asigurări de sănătate

.............................................

Anexa 1-d

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

.................................................. .........................................................

Localitate ................................. Medic de familie ............................. Județ ........................................ (nume prenume)

CNP medic de familie .....................

DESFĂȘURĂTORUL

PUNCTAJULUI ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE LUNA ............ ANUL ...............

1. Numărul de puncte "per capita" Nr. Crt. Grupa de vârstă Nr.puncte*)/pers. /an Nr. persoane asigurate existente**) în ultima zi a lunii precedente Nr. puncte realizat (col.2 x col.3) 0 1 2 3 4=2x3 1. 0-3 ani ***) 2. 0-3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) 3. 0-3 ani (copii încredințați sau dați în plasament ) 4. 4-59 ani ****) 5. 4-59 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) 6. 4-59 ani (copii încredințați sau dați în plasament) 7. 4-59 ani (pensionari de invaliditate - care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) 8. 4-59 ani (persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență) 9. 4-59 ani (persoane private de libertate aflate în custodia statului) 10. 60 ani și peste *****) 11. 60 ani și peste (persoane din statele membre UE/SEE/ Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor /documentelor europene) 12. 60 ani și peste (persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență) 13. 60 ani și peste (persoane private de libertate aflate în custodia statului) TOTAL X *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situația contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniți care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de 3 luni - după încetarea convenției încheiată pentru maxim 3 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului. ***) numărul de persoane de la grupa de vârstă „0 -3 ani” (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 și 3 ****) numărul de persoane de la grupa de vârstă „4 -59 ani” (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupa de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 și 9 *****) numărul de persoane de la grupa de vârsta „60 de ani și peste” (de la col. 3 randul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 și 13 Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite: I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 II.) a) În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, si numărul de puncte „per capita”/an depășește 18.700 puncte , plata per capita se realizează după cum urmează: a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 23.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 – 18.700) x 0,75 a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 23.001- 29.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (23.000 – 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 -23.000) x 0,50 a.3) Dacă total col. 4 este peste 29.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (23.000 – 18.700) x 0,75 + (29.000 – 23.000) x0,50 + (Total col. 4 – 29.000) x 0,25 b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au cel puțin un medic angajat cu normă se calculează după cum urmează: b.1) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 23.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 b.2) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 23.000 dar nu mai mult de 29.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 23.000 + (Total col. 4 - 23.000)x0,75 b.3) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 29.000 dar nu mai mult de 34.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 – 23.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,50 b.4) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 34.000 : Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 – 23.000) x 0,75 + (34.000 – 29.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 34.000) x 0,25 c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/ zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 1 alin. (3) din Anexa 2 la HG nr.400/2014, se calculează după cum urmează: c.1) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 18.700 dar nu mai mult de 23.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 c.2) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 23.000 dar nu mai mult de 29.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 23.000 + (Total col. 4 - 23.000)x0,75 c.3) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 29.000 dar nu mai mult de 34.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 – 23.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,50 c.4) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 34.000 : Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 – 23.000) x 0,75 + (34.000 – 29.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 34.000) x 0,25 III. Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condițiile prevederilor art. 11 din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = .......... IV. Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială (oraș, comună) /zonă urbană în condițiile prevederilor art. 14 din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ............... V. Număr puncte pe lună = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni. 2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea: Număr puncte"per capita" pe lună menționat la pct. 1 subpct. V din „Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie” (col. 1 = col. 2 + col. 3 ) din care: Număr de puncte „per capita”: Condiții în care se desfășoară activitatea cabinetului (col. 1x procent de majorare sau col.2 x procent de majorare) Condiții în care se desfășoară activitatea pct.de lucru (col.3 x procent de majorare) Majorarea/di minuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/dim inuare) Total număr de puncte lunar (col. 1 + col. 4 +/- col. 6 sau col. 2 + col. 3 + col.4 + col. 5 + +/- col. 6 ) pentru cabinet (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună) pentru pct. lucru (col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună) 1. 2. 3. 4 5 6 7 În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător . 3. Recapitulație punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate Număr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2) Total puncte pe lună (conform col.7 din tabelul de la pct.2.) Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x ----------------- col.1 1. 2. 3. 4. 5. NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 A. SERVICII MEDICALE CURATIVE X X X 1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice * 2) : X X X a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice, 2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice * 3) B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: X X X 1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *4) X X X a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului b) la 1 lună - la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; 2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei *5) : X X X a) luarea în evidență în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. 3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic X X X a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice * 6) b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt* 6) c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice *7) C. Consultații la domiciliul asiguraților* 8) X X X 1. urgență 2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice 3. boli cronice 4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului D. Servicii medicale de consultații și diagnostic ce pot fi furnizate la distanță prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătății *9) X X X a) efectuate la cabinet b) efectuate la domiciliu TOTAL PACHET BAZA X Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *9) conform lit. B punctul 1 NOTA de la subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 4 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare/cod de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății . 5. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medicochirurgicală* 2) B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemoepidemic* 3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). C. Consultații de monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei: X X X a) luarea în evidență în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a *4) . c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere; D. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială *5) X X X a) consilierea persoanei privind planificarea familială b) indicarea unei metode contraceptive E. Eliberare certificat medical constatator de deces *6) TOTAL PACHET MINIMAL X Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 și 1.1.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infectocontagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *6) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct.1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății . 6. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană: Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical - consultație Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală* 2) B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației,) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic * 3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). C. Servicii medicale curative: X X X 1. Consultația în caz de boală *4) în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice X X X a. consultație pentru afecțiuni acute b. consultație pentru afecțiuni subacute c. consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice TOTAL X Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. *2) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; *3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infectocontagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. NOTĂ : Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană, numele și prenumele titularului de card, data nașterii titularului, codul de identificare al instituției care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate. 7. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiaza in asistenta medicala primara de serviciile prevazute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 și 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014): Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical - consultație Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală* 2) B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic * 3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienicosanitare specifice, după caz). TOTAL X Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. *2) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; *3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potențial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale precum și bolile infectocontagioase din grupa A pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru capacitate temporară de muncă fără condiții de stagiu de cotizare; NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 7 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale. 8. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European / Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 A. SERVICII MEDICALE CURATIVE X X X 1. Consultația în caz de boală *2 ) : X X X a) consultație pentru afecțiuni acute b) consultație pentru afecțiuni subacute c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice, 2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice *3) B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: X X X 1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *4) X X X a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului b) la 1 lună - la domiciliul copilului c) la 2 luni d) la 4 luni e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; 2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei *5) : X X X a) luarea în evidență în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. 3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic X X X a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice * 6) b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt* 6) c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice *7) C. Consultații la domiciliul asiguraților* 8) X X X 1. urgență 2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice 3. boli cronice 4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului D. Servicii medicale de consultații și diagnostic ce pot fi furnizate X X X la distanță prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătății *9) a) efectuate la cabinet b) efectuate la domiciliu TOTAL PACHET X Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014. *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. *9) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituții, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepția formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1. 9. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiaza in asistenta medicala primara de serviciile prevazute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014):

Denumirea serviciului medical Nr. puncte* 1) pe serviciu medical Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 A. Servicii medicale curative X X X 1. Consultația în caz de boală *2 ) : X X X a) consultație pentru afecțiuni acute b) consultație pentru afecțiuni subacute c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice, 2. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice *3) B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE: 1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *4) a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului

b) la 1 lună - la domiciliul copilului c) la 2 luni X X X d) la 4 luni X X X e) la 6 luni f) la 9 luni g) la 12 luni h) la 15 luni i) la 18 luni j) la 24 luni k) la 36 luni l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; 2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei *5) : a) luarea în evidență în primul trimestru; b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a. c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv; d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; X X X e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere. 3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice * 6) b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt* 6) c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice *7) C. Consultații la domiciliul asiguraților* 8) X X X 1. urgență 2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice 3. boli cronice 4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului X X X D. Servicii medicale de consultații și diagnostic ce pot fi furnizate la distanță prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătății *9) a) efectuate la cabinet b) efectuate la domiciliu TOTAL PACHET X X X X

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*9) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 9 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct.7 + total pct.8 + total pct.9

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:

Număr puncte pe serviciu pe lună menționat la pct. 10 din „Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie ” Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare) Total număr de puncte lunar (col. 1 +/- col. 2) 1. 2. 3.

NOTĂ: Desfășurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară . Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

Anexa 1-e

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul pentru stabilirea valorii

definitive a punctului „per capita” si a unui punct pentru plata pe serviciu medical

Luna Număr puncte pe trimestru Total puncte* 1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *) Puncte* 1) pentru servicii medicale ***) 1 2 3 TOTAL Nr. puncte* 1) raportate în plus sau în minus **)

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt

0

*) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz,

cuprinse în anexa 1-d)

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d) Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE

…………………………………………..

……………………………………………

Întocmit,

…………………………

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-f

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate - unitate administrativteritorială / zonă urbană și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoar e ale lunii Număr zile lucrate Venit lunar *) Suma pentru chelt. de administrare și funcționare a cabinetului **) col.3 x 1,5 Total sume luate în calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col.1 1. 2. 3. 4. 5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

*) Conform art. 14 lit. a) din Anexa nr.2 la H.G. nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015.

**) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr.400/2014

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

NOTĂ:

Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-g.

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă urbană, trimestrul.......

Luna Număr medici Cheltuieli de personal*) Sume pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului**) Total sume 1. 2. 3. 4. 5=3+4 TOTAL Sume raportate în plus sau in minus ***)

*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) Conform art.14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr.400/2014

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

................................................... ........................................................

Localitate......................………. Medic de familie..............................

Județ......................................... (nume, prenume)

CNP medic de familie…………..…

DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)

LUNA………………ANUL……………….

Număr zile lucrătoare din luna………… Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*) pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 14 din Anexa nr.2 la

H.G. nr.400/2014.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

NOTĂ:

Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

................................................... ........................................................

Localitate......................………. Medic de familie..............................

Județ......................................... (nume, prenume)

CNP medic de familie…………..…

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA “ PER CAPITA”

LUNA………………ANUL……………….

1 . Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata „per capita” și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical* ) Număr servicii medicale Nr. CNP – uri beneficiare / Coduri unice de asigurare Număr servicii medicale Nr. Coduri unice de asigurare –beneficiare/ numere de identificare personale (pentru titularii formularelor / documentelor europene) I. SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA” 1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală 2. Consultații de monitorizare activă prin plan de management integrat pe bază de programare, pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astmul bronșic; boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC); boala cronică de rinichi. x x x x a) Managementul integrat al factorilor de risc cardiovascular - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2: x x x x a1. consultații în cadrul evaluării inițiale a2. consultațiile în cadrul monitorizării active b) Managementul bolilor respiratorii cronice - astm bronșic și boala cronică x x x x

respiratorie obstructivă - BPOC b1. consultații în cadrul evaluării inițiale b2. consultațiile în cadrul monitorizării active c) Managementul bolii cronice de rinichi X X X X c1. consultații în cadrul evaluării inițiale c2. consultațiile în cadrul monitorizării active 3. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz) 4. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială: X X X X a) consilierea femeii privind planificarea familială; b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc. 5. Activități de suport - eliberare de documente medicale: x x x x a) certificate de concediu medical b) bilete de trimitere c) scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri d) acte medicale necesare copiilor aflați în plasament din cadrul sistemului de asistență socială și protecția copilului e) documente medicale eliberate pentru copii, solicitate la intrarea în colectivitate f) prescripții medicale II. Consultațiile prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3, 1.3 și 1.4.2 de la litera B din anexa 1 la Ordinul nr. 619/360/2014 care depășesc limitele prevăzute la art. 1 alin. (3) lit. b) din Anexa 2 la același ordin, respectiv: x x x x A. Servicii medicale curative 1. Consultația în caz de boală *2 ) : a) consultație pentru afecțiuni acute b) consultație pentru afecțiuni subacute c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice, 2. Consultații periodice pentru îngrijirea

generală a asiguraților cu boli cronice B. Consultații la domiciliul asiguraților X X X X 1. urgență 2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice 3. boli cronice 4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului C. Servicii medicale de consultații și diagnostic ce pot fi furnizate la distanță prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătății X X X X a) efectuate la cabinet b) efectuate la domiciliu

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

34

Anexa 2-a

Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale...................................................... ....................................................

Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate/competență/

Județul ........................................................................................... atestat……………………

(nume prenume) CNP medic de specialitate ………

1.1 Desfășurător lunar al consultațiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA .................... ANUL ................... Nr. crt. Specialitatea/competență/atestat de studii complementare*) ........................... Număr consultații/ servicii pe zi Total Consultații / servicii diagnostice și terapeutice Nr. puncte**) pe tip de: consultație /serviciu diagnostic și terapeutic Nr. total puncte 1 2 … 30 31 C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5 A. Consultații**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x x 1 Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice: x 2 Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice (fără consultațiile acordate asiguraților cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultație în cadrul managementului de caz): x 3 Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice - consultații acordate asiguraților cu bilet de trimitere de la medicul de familie x pentru consultație în cadrul managementului de caz: 3.1. HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 x x x 3.2 boli respiratorii cronice: astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC) x x x 3.3. boala cronică de rinichi x x x 4. Consultație medicală de specialitate pentru situațiile de urgență medicochirurgicală: x 5. Consultație medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic (caz suspicionat și confirmat): x 6. Consultație furnizată la distanță prin sisteme de telemedicină rurală***) [în cadrul acestor consultații este cuprinsă și interpretarea investigațiilor paraclinice ecografie generală (abdomen și pelvis) și EKG, transmise de medicul de familie prin sistemul de telemedicină ] x 7. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială x 35 B. Servicii diagnostice și terapeutice **) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x x 8. Proceduri diagnostice simple: x 9. Proceduri diagnostice de complexitate medie: x 10. Proceduri diagnostice complexe: x 11. Proceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simple: x 12. Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe: x 13. Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple: x 14. Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie: x 15. Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe: x 16. Tratamente ortopedice medicale x 17. Terapii psihiatrice x 36 C. Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x x 18. Servicii de sănătate conexe: x TOTAL GENERAL x *) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 și 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014; **) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. – 1.5 și pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014; Tipurile de servicii diagnostice și terapeutice (procedurile diagnostice și terapeutice) și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.6., în tabelul de la subpct. 1.6.2 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014. Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical și punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pctul 1, subpct. 1.7. din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014. ***) sunt cele prevăzute la litera B, ultima teză de la pct. 6 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ……………………………………. 37 NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare Numar de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Nr. consultații medicale de specialitate pentru episoade de boală acută / subacută/ acutizări ale bolilor cronice Nr. consultații medicale de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice (fără consultațiile acordate asiguraților cu bilet de trimitere de la MF pentru consultație în cadrul managementului de caz): HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2 boli respiratorii cronice: astm bronșic și BPOC Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice - consultații acordate pe baza biletului de trimitere de la MF pentru consultație în cadrul managementului de boala cronică de rinichi caz: Nr. consultații medicale pentru situații de urgență madico - chirurgicală Nr. consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemo-epidemic (caz suspicionat și confirmat) Nr. consultații furnizate la distanță prin sisteme de telemedicină rurală Nr. consultații pentru acordarae serviciilor de planificare familiala Nr. proceduri diagnostice simple Nr. p roceduri diagnostice de complexitate medie Nr. p roceduri diagnostice complexe Nr. p roceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simple Nr. p roceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe Nr. p roceduri terapeutice/tratamente medicale simple Nr. p roceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie Nr. p roceduri terapeutice/tratamente medicale complexe Nr. t ratamente ortopedice medicale Nr. t erapii psihiatrice Nr. servicii de sănătate conexe actului medical Anexa 2-a (continuare) Reprezentantul legal al furnizorului .................................................... Medic de specialitate/competență/ atestat…………………… (nume prenume) CNP medic de specialitate ……… Casa de asigurări de sănătate......................................................... Furnizorul de servicii medicale...................................................... Localitatea...................................................................................... Județul ........................................................................................... 1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTATIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE LUNA…………… ANUL ........ crt. *) Consultațiile și serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014 . Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ” 1” din tab. 1.1 Pachetul de servicii medicale de bază *) C23 C22 C21 C20 C19 C18 C17 C16 C15 C14 C13 C12 C11 C10 C9 C8 C7 C6 C5 C4 C3 TOTAL C2 Nr. C1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”2” din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”3.1” din tab. 1.1 Total col. C7 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ”3.2” din tab. 1. Total col. C8 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ”3.3” din tab. 1.1 Total col. C9 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ”4” din tab. 1.1 Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”5” din tab. 1.1 Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”6” din tab. 1.1 Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”7” din tab. 1.1 Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”8” din tab. 1.1 Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”9” din tab. 1.1 Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”10” din tab. 1.1 Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”11 ” din tab. 1.1 Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”12” din tab. 1.1 Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”13” din tab. 1.1 Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”14” din tab. 1.1 Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”15” din tab. 1.1 Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”16” din tab. 1.1 Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”17” din tab. 1.1 Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz. ”18” din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ……………………………………….. 39 NOTA: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 40 Anexa 2-b Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale....................................................... ....................................................... Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate ....................... Județul ............................................................................................. (nume prenume) CNP medic de specialitate ............... 1.1. Desfășurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ........... ANUL ........ Nr. crt. Specialitatea*) ........................... Număr consultatii pe zi Total consultații Nr. puncte**) pe consultație Nr. total puncte 1 2 … 30 31 C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5 Consultații în cadrul pachetului minimal: x x x 1. - consultatie medicala pentru situații de urgență medico-chirurgicală 2. - consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz suspicionat și confirmat) TOTAL GENERAL x *) Specialitațile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014, **) Conform lit. B pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014. Anexa 2-b (continuare) 1.2 DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE Nr. crt. CNP/ Număr de identificare personal Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Pachetul minimal de servicii medicale*) Consultații medicale - pentru situații de urgență medicochirurgicală Consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemo -epidemic (caz suspicionat și confirmat) C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL LUNA…………… ANUL ........ *) Consultațiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014 Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C 4 randul 2 din tab. 1.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale 41 …………………………………………… Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale....................................................... ....................................................... Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate ....................... Județul ............................................................................................. (nume prenume) CNP medic de specialitate ............... Anexa 2-b 42 (continuare) 2.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate LUNA ........... ANUL ........ Nr. crt. Specialitatea*) ........................... Număr consultatii pe zi Total consultații Nr. puncte**) pe consultație Nr. total puncte 1 2 … 30 31 C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5 Consultații în cadrul pachetului de servicii: x x x 1. - consultatie medicala pentru situații de urgență medico-chirurgicală 2. - consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz suspicionat și confirmat) 3. - Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice TOTAL GENERAL x *) Specialitățile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, **) Conform lit. B pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014. Anexa 2-b (continuare) 2.2 DESFĂȘURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENȚII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGIRĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE Nr. crt. Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Pachetul de servicii medicale*) Consultații medicale - pentru situații de urgență medicochirurgicală Consultații medicale pentru depistarea bolilor cu potențial endemo -epidemic (caz suspicionat și confirmat) Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice C1 C2 C3 C4 C5 C6 TOTAL LUNA…………… ANUL ........ *) Consultațiile sunt cele cf. lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014. Total col. C4 din tab.2.2 = col.C4 randul 1 din tab. 2.1 Total col. C5 din tab.2.2 = col. C 4 randul 2 din tab. 2.1 Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 randul 3 din tab. 2.1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale …………………………………………… 43 NOTA: Desfășurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 44 Casa de asigurări de sănătate ................................................... Furnizor de servicii medicale................... Reprezentantul legal al furnizorului Anexa 2 - c Localitate......................………. ……………………………………… Județ......................................... Medic de specialitate.............................. (nume prenume) CNP medic de specialitate……………… Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) lit. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 619/360/2014 LUNA ........... ANUL ........ Nr. puncte/lună pentru consultații și servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*) Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea **) Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional ***) Nr. total puncte realizate pe lună Total din care : Puncte aferente consultațiilor și serviciilor medicale clinice Puncte aferente serviciilor conexe C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C1 +C4 +C5 *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b) **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială, precum și asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical. Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, ................................................. NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2 - c se întocmește lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-c se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Casa de Asigurări de Sănătate ................................................. Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate - Trimestrul....... Anul.......... Anexa 2 - d Luna Total puncte* 1) pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate 1. 2. I. II. III. TOTAL Nr. Puncte* 1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior *) *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0; *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată. PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, …………………………………………. DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE ………………………………………….. …………………………………………… Întocmit, ………………………… NOTĂ: Formularul din Anexa 2- d se întocmește trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. 45 Se va trece în clar numele semnatarilor. 46 Anexa 2-e ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 1. Rapoartele de activitate întocmite de Școala Națională de Sănătate publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București pentru serviciile medicale spitalicești furnizate în regim de spitalizare de zi de unitățile sanitare care nu încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă, autorizate de Ministerul Sănătății, inclusiv centrele de sănătate multifuncționale cu personalitate juridică*) *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. PRECIZARE: Rapoartele de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească – spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1: A, B, și C, tabelele 1.2: A, B, și C din Anexa 3-h și tabelul din Anexa 3-i. ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general Notă: Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către unitățile sanitare și casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă. Anexa 2-f Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. 1. Centralizatoarele pentru decontarea serviciilor medicale spitalicești furnizate în regim de spitalizare de zi de unitățile sanitare care nu încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă, autorizate de Ministerul Sănătății, inclusiv centrele de sănătate multifuncționale cu personalitate juridică*) *) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. PRECIZARE: Centralizatoarele de la pct. 1 se adaptează conform modelelor centralizatoarelor utilizate pentru asistența medicală spitalicească – spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 2.1: A, B, și C, tabelele 2.2: A, B, și C, tabelele 2.3: A, B, și C din Anexa 3-h. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 47 NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești – spitalizare de zi. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-f se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. ANEXA 2-g Casa de asigurări de sănătate ......................... Furnizorul de servicii medicale ....................... Localitatea ........................................... Județul ............................................... 1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA ......................... ANUL ............... Nr. Crt. Tipul investigației paraclinice*)/(codul) Total investigații paraclinice efectuate Tarif decontat /investigație paraclinică**) Suma (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate **) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014 2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA ......................... ANUL ............... Nr. Crt. Tipul investigației paraclinice*)/(codul) Total investigații paraclinice efectuate Tarif decontat /investigație paraclinică**) Suma (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014 Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați. 3. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA ......................... ANUL ............... Nr. Crt. Tipul investigației paraclinice*)/(codul) Total investigații paraclinice efectuate Tarif decontat /investigație paraclinică**) Suma (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X *) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate **) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014 4. Desfășurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare al asiguraților pacienților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/ medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA ......................... ANUL ............... Nr. Crt. CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de asigurare *) Tipul investigației paraclinice efectuate**)/(codul) Numărul investigațiilor paraclinice C1 C2 C3 C4 Subtotalul investigațiilor paraclinice efectuate pe un CNP/ Număr de identificare personal /Cod unic de asigurare ... TOTAL X *) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. NOTĂ: 1. În cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 - 8 ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa și semnătura medicilor cu specialitatea ATI. 2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 2) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3) Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................................................... Casa de asigurări de sănătate ....................... Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea ......................................... Județul ............................................. ANEXA 2-g (continuare) 5. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigațiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/ medicilor care au încheiată convenție cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigații medicale paraclinice LUNA .................... ANUL ............... Nr. crt. Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de asigurare *) Cod parafă medic care a recomandat investigațiile paraclinice Tipul investigației paraclinice efectuate**)/ (codul) Tarif/ investigație paraclinică ***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6 … … TOTAL X X X X … … TOTAL X X X X TOTAL GENERAL X X X X *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014 ***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................................................... NOTĂ: 1. Desfășurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar în câte două exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-g se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 2. Desfășurătoarele din anexa 2- g se completează și de spitale pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigații medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncționale fără personalitate juridică din structura spitalelor 3. Desfășurătoarele din anexa 2- g se completează după caz și de: - furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) - furnizorii de servicii medicale de reabilitare medicală în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) - furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adițional pentru radiografia dentară retroalveolară și panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu) 4. Tabelele 1 și 3 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) și EKG efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu. 52 Casa de asigurări de sănătate............................. Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………...................... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist……………… Localitatea............................................................ (nume prenume) (nume prenume) Județul ................................................................. Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic……………… CNP medic/dentist………………………… CNP medic/dentist……………….... Anexa 2-h DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI LUNA………………… ANUL……………… Nr. crt Nr. Fișa sau Registru consultații CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare Cod *) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii / luna Tarif / serviciu conform Anexei nr. 14 lit.A Total sumă realizată***) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C6 x C7 TOTAL X X X *) se trece nr. crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014 **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr.14 la Ordinul nr. 619/360/2014 ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul nr. 619/360/2014 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale …………………………………………………………….. NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-h se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-h se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Casa de asigurări de sănătate............................. Reprezentant legal…………………….…………………...………………………….... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist……………… (nume prenume) (nume prenume) Localitatea............................................................ Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic……………… Județul ................................................................. CNP medic/dentist………………………… CNP medic/dentist……………….... Anexa 2-i DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI LUNA…………………ANUL………… Nr. crt Nr. Fișa sau Registru consultații CNP asigurat/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare Cod *) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii/luna Tarif / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A % decontat de CAS***) Total sumă realizată****) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 = C6 x C7 x C8 TOTAL X X X X *) se trece nr.crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014 **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014 ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr . 619/360/2014 ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ……………………………………………………………………… NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-i se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară 53 Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-i se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 54 Casa de asigurări de sănătate............................. Reprezentant legal…………………….…………………...………………………….... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist……………… Localitatea............................................................ (nume prenume) (nume prenume) Județul ................................................................. Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic……………… CNP medic/dentist………………………… CNP medic/dentist……………….... Anexa 2-j DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE LUNA………………… ANUL……………… Nr. crt Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat/ Cod unic de asigurare Cod *) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii/luna Tarif / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A % decontat de CAS***) Total sumă realizată****) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 = C6 x C7 xC8 TOTAL X X X X *) se trece nr.crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr.14 la Ordinul nr. 619/360/2014 **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014 ***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr.619/360/2014 coroborat cu precizările de la lit. A pct. 7 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014 ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-j se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-j se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Casa de asigurări de sănătate............................. Reprezentant legal…………………….…………………...………………………….... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist……………… Localitatea............................................................ (nume prenume) (nume prenume) Județul ................................................................. Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic……………… CNP medic/dentist………………………… CNP medic/dentist……………….... DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ LUNA………………… ANUL……………… Anexa 2-k Nr. crt. Nr. Fișa sau Registru consultații CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare Cod*) serviciu Cod formulă dentară**) Total servicii/lun a Tarif / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A Total sumă realizată***) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C6 x C7 TOTAL X X *) se trece nr.crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014 **) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014 Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la lit.A, pct. 2 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014 ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul nr. 619/360/2014 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale ……………………………………………………………………… NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 2-k se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară. 55 Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 2-k se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 56 Casa de asigurări de sănătate............................................. Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale............................................ ................................................................... Localitatea......................................................................... Medic de specialitate…………………………… CNP medic de specialitate……………………. Anexa 2-l 1.1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală – consultații din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de reabilitare medicală, în cabinete medicale LUNA………ANUL……………. Nr. crt. Tip consultații*) Nr. consultații medicale de reabilitare medicală/ zi TOTAL consultații medicale de reabilitare medicală Tarif **) pe consultație Tarif ****) pe consultație majorat cu 20% Sumă *****) (lei) 1 2 .... 30 31 Tarif **) consultație care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente Tarif **) consultație care include minim două proceduri diagnostice / terapeutice/ tratamente ***) C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6= C4 x 1,2 sau C5 x 1,2 C7=C3xC4 sau C7=C3xC6 C7=C3xC5 sau C7=C3xC6 1. consultație care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente X 2. consultație care include proceduri diagnostice / terapeutice/ tratamente X TOTAL GENERAL X X X - pentru consultațiile de pe rândul 1: - pentru consultațiile de pe rândul 2: Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3. din anexa 2-l *) conform art. 1 alin. (2) și (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014; **) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.10 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014; ***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014; ****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014, pentru prestația medicului primar tariful consultației contractat se majorează cu 20% 57 *****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014 58 1.2. Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală – zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament Luna…………………Anul…………………… Nr. crt. CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de asigurare Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Număr zile de tratament recomandate Număr zile de tratament efectuate Tarif *) pe zi de tratament Sumă **) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6 1. Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal X 2. Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal X TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 2 +…….) X Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l *) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de reabilitare medicală acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.12 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 și art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014 ; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporțional, conform formulei: număr proceduri recomandate și efectuate/4 x tarif pe zi de tratament. **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...............................… NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. 59 Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 60 Reprezentantul legal al furnizorului Casa de asigurări de sănătate............................................. ................................................................... Furnizorul de servicii medicale............................................ Medic de specialitate…………………………… Localitatea......................................................................... CNP medic de specialitate……………………. Județul ................................................................................ 1.3 DESFĂȘURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMAR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAȚII ACORDATE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITATEA REABILITARE MEDICALA LUNA …………………ANUL……………. Nr. crt. CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de asigurare Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului consultații medicale de specialitate acordate proceduri diagnostice / terapeutice / tratamente efectuate in cadrul consultației tip consultație*) Numar*) Denumire ***) Număr C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 1. consultație care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente x x x x x x consultație care include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente … … … … … 2. consultație care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente x x x x x x consultație care include … proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente … … … … … TOTAL GENERAL X X *) conform art. 1 alin. (2) și alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014 **) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014 ***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014; NOTĂ: Desfășurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale 61 Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 62 Casa de asigurări de sănătate............................................. Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale............................................ ................................................................... Localitatea......................................................................... Medic de specialitate…………………………… Județul ................................................................................ CNP medic de specialitate……………………. 1.4 DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE REABILITARE MEDICALĂ, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt. CNP/Număr de identificare personal/cod unic de asigurare Denumire procedură *) Număr proceduri, pe zi Total proceduri realizate Total numar zile de tratament**) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C0 C1 C2 C3 C4 c5 1 x SUBTOTAL CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare 1 2 x SUBTOTAL CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare 2 TOTAL GENERAL(Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare 1 + Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare 2+……)

*) conform pct. 1.3 din Anexa nr.10 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 și art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.............................................

NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

63

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

64

Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului

......................................... ….…………………………………

Furnizorul de servicii medicale Medic cu competență/atestat de studii

……………………………… complementare ...................................

Localitatea ……………………. CNP medic de specialitate

Județul ………………………… ……………………………

1.1. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultații din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic și decontate din fondul alocat asistenței medicale de reabilitare medicală Luna…………………Anul…………………… Nr. crt. CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Număr consultații de acupunctură Tarif *) pe consultație contractat Sumă **) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6=C4xC5 TOTAL GENERAL X X *) tariful/consultație pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 10, subpct. 10.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014; **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 619/360/2014; 1.2. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic ( cure finalizate) și decontate din fondul alocat asistenței medicale de reabilitare medicală Luna…………………Anul…………………… Nr. crt. CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare asigurat Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Număr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament) Număr zile recomandate Număr zile efectuate corespunzătoare cazurilor finalizate Tarif *) pe serviciu medical-caz Sumă **) (lei) Motivul întreruperii curei ***) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8=C4 x C7 C9 TOTAL GENERAL x x Număr mediu al zilelor de tratament realizate ( Total General col. C6/Total General col. C4) *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 10, subpct. 10.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 ( număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărțind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate și raportate în luna respectivă. **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014; ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014; Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ...............................… 65 NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 66 Casa de asigurări de sănătate ....................... Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea ......................................... Județul ............................................. ANEXA 2-n 1. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu LUNA .................... ANUL ............... Nr. crt. Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de asigurare *) Cod parafă medic care a recomandat serviciile de acupunctură C1 C2 C3 C4 *) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/ Confederației Elvețiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .......................................................... ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Anexa 3-a 1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……..……………………………………… LUNA ………….. ANUL………………. Secția Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate si nevalidate ICM realizat pentru cazurile validate Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate - numai cazuri reinternate și transferate*) C1 C2 C3 C4 C5 C6 TOTAL SPITAL Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă; *) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 400/2014; ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 67 Director general 68 ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Anexa 3-a (continuare) 1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ……..… TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL…………… Secția Nr. cazuri externate si raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB: ICM realizat ***) Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri care au primit avizul comisiei de analiză*) Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**) TOTAL SPITAL Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătură electronică extinsă și se utilizează pentru regularizarea trimestrială conform art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; *) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; **) nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate; *** ) ICM realizat este calculat pe baza cazurilor externate și validate, în perioada pentru care se face regularizarea; ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general Anexa 3-a (continuare) 1.3 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ………..… TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL…………… Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secția Grupa DRG Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului Tipul de caz externat **) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 TOTAL ***) x x x x x Informațiile din formulare se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă; în coloanele C1 - C4 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate și raportate la SNSPMPDSB *) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 iunie 2014 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. ( ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50) **) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel: - „0” pentru cazul invalidat; - „1” pentru cazul externat validat; - „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; - „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat); ***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB. ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 69 Director general 70 ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Anexa 3-a (continuare) 1.4 RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECȚIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI……………… ÎN TRIMESTRUL……..ANUL………… Nr. crt. Categoria majoră de diagnostic (CMD) 1 Categorie Medicală, Chirurgicala sau Altele (M/C/A) 1 Grupa de diagnostic 1 Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în secția/compartimentul de TI a spitalului* Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă. 1 Conform Anexei nr. 23 B II la Ordinul nr. 619/360/2014; *) reprezintă diferența dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic și mediana aferentă aceleiași grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B II la Ordinul nr. 619/360/2014. ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-b 1.1 DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL……………. Nr. cazuri externate în perioada…… ICM contractat 1 Tarif pe caz ponderat 2 Suma de plată*) C1 C2 C3 C4= C1 x C2 x C3 1 Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014; 2 Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014; *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 71 NOTĂ: Desfășurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 72 Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-b (continuare) 1.2 DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ……………ANUL………… Nr. cazuri externate, raportate în luna curentă Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna anterioara 1 Nr. cazuri externate raportate si validate in luna anterioara 1 reinternate și transferate ICM contractat 2 Tarif pe caz ponderat 3 Suma realizată* Suma rămasă de plată pentru luna curentă 4 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 1 Conform raportului 1.1 din Anexa 3 – a la prezentul ordin; 2 Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014; 3 Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014; decontarea cazurilor prevăzute la art. 96 alin. (3), respectiv alin. (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 400/2014, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv alin. (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; 4 C7 reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C6 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. C4 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea *) C6 = (C1-C2)xC4xC5 – (C3x C4xC5x50%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014; Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului NOTĂ: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-b (continuare) se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești . Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-b (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-b (continuare) 1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Data externării * ( se raportează în ordine cronologică) – zz..ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secția Grupa DRG Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului Tipul de caz externat **) Tarif pe caz ponderat 1 Suma realizată****) Suma contractată C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 TOTAL ***) x x x *****) x

1 Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

În coloanele C1 - C7 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate și raportate la SNSPMPDSB

*) se ordonează cronologic în funcție de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 iunie 2014 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:

- „1” pentru cazul externat validat; - „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; - „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;

****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:

cu cifra „1” conform formulei : C9=C6xC8; cu cifra „2” conform formulei : C9=C6xC8;

cu cifra „3” conform formulei: C9=C6xC8x50%;

73

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

74

Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate raportate și validate de SNSPMPDSB și este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3 din anexa 3 - a (continuare). Numărul cazurilor ponderate pe secție se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secție.

NOTĂ: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-b (continuare) se întocmește trimestrial și se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b (continuare)

1.3.1 CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Secția Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate și validate de SNSPMPDSB, în limita sumei contractate*1) Tarif pe caz ponderat *2) Suma realizată*3) Suma contractată Fără cazuri ponderate reinternate și transferate Cazuri ponderate reinternate și transferate Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*) Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 TOTAL SPITAL x

*) Conform art. 9 alin. (3) și (4) din anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.

*1) Total col. C2 + total col. C3 + total col. C4 </= total col. C6 din desfășurătorul 1.3 din anexa 3-b (continuare).

*2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

*3) Suma realizată se calculează conform formulei C6 = [(C2 + C3) x C5] + (C4 xC5x50%).

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

75

....................................................

76

NOTE:

1. Centralizatorul 1.3.1 din anexa 3-b (continuare) se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-b (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 2. Centralizatorul 1.3.1 din anexa 3-b (continuare) se întocmește după validarea de către casa de asigurări de sănătate a datelor din desfășurătorul 1.3 și pentru un număr de cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate și validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată.

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

Anexa 3-c

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI …….. ………………. LUNA ………….. ANUL………………. Secția/compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate si nevalidate Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate reinternate și transferate TOTAL SPITAL 1.1. a 1.1. b *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată / avizată de MS. Secția/compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate si nevalidate TOTAL SPITAL *) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2) , pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302) , psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2) și îngrijiri paliative (cod secție 1061_PAL), serviciile medicale spitalicești se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, și de tarifele pe zi de spitalizare negociate. Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă. ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 77 Director general 78 ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Anexa 3-c (continuare) 1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI …….. ……………….

TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

1.2. a

Secția/compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate si nevalidate Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate reinternate și transferate care au primit avizul comisiei de analiză Nr. cazuri externate reinternate și transferate fără avizul comisiei de analiză TOTAL SPITAL

*) Secții/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată / avizată de MS.

1.2. b

Secția/compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate si nevalidate TOTAL SPITAL

*) În cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2) , pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302) , psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2) și îngrijiri paliative (cod secție 1061_PAL), serviciile medicale spitalicești se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în perioada pentru care se face decontarea, și de tarifele pe zi de spitalizare negociate.

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

79

Director general

80

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL……………. Anexa 3-d Secție/compartiment* Nr. cazuri externate realizate Durata de spitalizare 1 Total zile spitalizare efectiv realizate** Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment, contractat Suma realizată*** C1 C2 C3 C4 C5 C6= C2xC3xC5 sau C6=C4 x C5 TOTAL SPITAL *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Se va completa lunar în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2), serviciile medicale spitalicești se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, și de tarifele pe zi de spitalizare negociate. ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; 1 durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014; Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului NOTĂ: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-d 1.2. a 1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA……….ANUL……………. Secția/ compartimentul*) Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna anterioara 1 Nr. cazuri externate raportate si validate in luna anterioara 1 (reinternate și transferate) Durata de spitalizare 2 Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment, contractat Suma realizată**) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7= (C2-C3)xC5xC6 – C4xC5xC6x50% TOTAL SPITAL *) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată / avizată de MS **) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014; C7= (C2-C3)xC5xC6 – C4xC5xC6x50%. 1 Conform tabelului 1.1.a din formularul 1.1 din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin. 81 2 Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014 dacă durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS și este mai mare decât aceasta sau durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 619/360/2014. 82 1.2.b Secția/ compartiment*) Total zile spitalizare efectiv realizate **) Total zile spitalizare invalidate aferente lunii anterioare ****) Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment, contractat Suma realizată***) C1 C2 C3 C4 C 5 = (C2 - C3)xC4 TOTAL SPITAL *) în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2) serviciile medicale spitalicești se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, și de tarifele pe zi de spitalizare negociate. **) Se va completa lunar în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2), serviciile medicale spitalicești se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, și de tarifele pe zi de spitalizare negociate. ***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014; ****) se completează cu numărul de zile aferente lunii anterioare, corespunzătoare cazurilor invalidate de SNSPMPDSB. Suma rămasă de plată pentru luna curentă ……………………… Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col. C7 din tabelul 1.2.a +col. C5 din și 1.2.b) cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014, din care se scade suma din coloana C6 din desfășurătorul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face decontarea. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 83 NOTĂ: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 84 Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-d (continuare) 1.3 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA/TRIM.……….ANUL……………. Secția / compartiment*) Nr. zile de spitalizare contractat Nr. zile de spitalizare realizat Tarif/zi de spitalizare contractat Suma contractată Sumă realizată* *) C0 C1 C2 C3 C4=C1xC3 C5=C2xC3 TOTAL SPITAL *) Secția/Compartimente de îngrijiri paliative prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) punctul b2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului NOTĂ: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-d (continuare) 1.4 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

1.4.a

Secția/compartiment* Nr. cazuri externate, raportate și validate de SNSPMPDSB Durata de spitalizare 2 Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment contractat Suma realizată**) Nr. cazuri externate, raportate și validate 1 (fără reinternate și transferate) Nr. cazuri externate, raportate și validate 1 reinternate și transferate care au primit avizul comisiei de analiză Nr. cazuri externate, raportate și validate 1 reinternate și transferate fără avizul comisiei de analiză C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7= (C2+C3)xC5xC6 +C4xC5xC6x50% TOTAL SPITAL x x

*) Secții/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului. aprobată / avizată de MS.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

1 Conform tabelului 1.2.a din formularul 1.2 din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.

85

2 Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014 dacă durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS și de SNSPMPDSB este mai mare decât aceasta sau durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate și validate de CAS și de SNSPMPDSB dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 619/360/2014.

86

1.4.b

Secția/ compartiment*) Total zile spitalizare efectiv realizate Total zile spitalizare invalidate aferente perioadei raportate ***) Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment contractat Suma realizată** C1 C2 C3 C4 C5 = (C2- C3)xC4 TOTAL SPITAL x

*) în cazul spitalelor/secțiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflați sub incidența art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare și internările dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum și pentru secțiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternitățile de gradul II și III (cod de secție 1222.1 și 1222.2), pneumoftiziolgie adulți și copii (cod de secție 1301 și 1302), psihiatrie cronici (cod de secție 1333.1 1333.2), serviciile medicale spitalicești se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în perioada pentru care se face decontarea, și de tarifele pe zi de spitalizare negociate.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

***) se completează cu numărul de zile aferente perioadei raportate, corespunzătoare cazurilor invalidate de SNSPMPDSB.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ: Desfășurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul 1.4 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

Anexa 3-e

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI …….. ………………………………………

LUNA ………….. ANUL……………….

Secția/compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB: Nr. cazuri externate raportate si nevalidate Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate, reinternate și transferate** TOTAL SPITAL

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătății, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, electronic cu semnătură electronică extinsă;

**) conform art. 96 alin. (3) și (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014;

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

87

Director general

88

Anexa 3-e ( continuare)

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ……..

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secția/compartimentul Tipul de caz externat **) C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL ***) x x

Informațiile din formulare se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1÷C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate si raportate la SNSPMPDSB

*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la începutul anului și până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. ( ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:

- „0” pentru cazul invalidat; - „1” pentru cazul externat validat; - „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin.(3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014 ; - „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Informațiile din formulare se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate , în format electronic, cu semnătură electronică extinsă;

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

Director general

Anexa 3-e ( continuare)

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

1.2.1 RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ……..

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Secția/compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB: Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate**) Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**) Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză**) C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă;

*) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

89

Director general

90

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-f

1.1 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL……………. Secția/compartiment* Nr. cazuri externate realizate Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată** C1 C2 C3 C4= C2xC3 TOTAL SPITAL *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014 Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului NOTĂ : Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-f se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-f (continuare) 1.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU LUNA……….ANUL……………. Secția/compartiment*) Nr. cazuri externate realizate în luna curentă Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna anterioara 1 Nr. cazuri externate, raportate și validate in luna anterioara 1 (reinternate și transferate) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat**) Suma realizată***) Suma rămasă de plată pentru luna curentă 2 C1 C2 C3 C4 C5 C6= (C2- C3)xC5- C4xC5x50% C7 TOTAL SPITAL *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014. **) conform art. 5 alin. (1) lit. a), punctul a6) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; decontarea cazurilor prevăzute la art. 96 alin. (3), respectiv alin. (4) din H.G. nr. 400/2014, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv alin. (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; 1 Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin. 2 Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C6 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. C4 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 91 NOTĂ: Desfășurătorul 1.2 din anexa 3-f (continuare) se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-f (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 92 Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. Anexa 3-f (continuare) 1.3 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh Numărul de înregistrare al Foii de Observație Clinică Generală Cod de identificare a cazului externat Secția/compartimentul Tipul de caz externat **) Tarif mediu pe caz rezolvat contractat Suma realizată**** C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 TOTAL ***) x x x x

Informațiile din formulare se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1 - C5 se regăsesc informații corespunzătoare cazurilor externate si raportate la SNSPMPDSB

*) se ordonează cronologic în funcție de data externării, pentru cazurile validate pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum și pentru perioada de la 1 iunie 2014 și până la sfârșitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:

- „1” pentru cazul externat validat; - „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) și (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; - „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observație Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate

****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel:

cu cifra „1” conform formulei : C7=C6; cu cifra „2” conform formulei : C7=C6;

cu cifra „3” conform formulei: C7=C6x50%;

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

93

NOTĂ: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-f (continuare) se întocmește trimestrial și se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

94

Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-f (continuare)

1.3.1 CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL……………. Secția/compartimentul* Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB corespunzătoare sumei contractate: Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma contractată Suma realizată** Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, fără avizul comisiei de analiză C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 TOTAL SPITAL x *) Secții/Compartimente de acuți prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014. **) Suma realizată se calculează conform formulei C7 =[ (C2+C3)xC5 +C4xC5x50%] Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014 ; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului NOTĂ: 1. Centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 2. Centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se întocmește după validarea de către CAS a datelor din desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-f (continuare) și pentru un număr de cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată. Anexa 3-g ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂȚII SANITARE CU PATURI…………… PENTRU LUNA/TRIMESTRUL…… Date de identificare al cazului externat invalidat REGULI DE VALIDARE* Nr. crt. Nume secție Nr. secție Cod de identificare a cazului externat Nr. de înregistrare Foaie de Observație Clinică Generală Data externării Grupa A Grupa B 01 02 03 04 05 06 07 08 09 11 12 13 14 15 16 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Raportul se transmite de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă. 95 *) conform Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continuă și de zi precum și a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea. 96 ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Anexa 3-h 1.1 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI …………………………………………… LUNA ………….. ANUL………………. Denumire afecțiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate de SNSPMPDSB Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL x *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă. ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Anexa 3-h (continuare) 1.1 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI …….……………………………………… LUNA ………….. ANUL………………. Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate de SNSPMPDSB Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL SPITAL x *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă. ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 97 Director general 98 ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Anexa 3-h (continuare) 1.1 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI ………………………………… LUNA ………….. ANUL………………. Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate de SNSPMPDSB Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate C1 C2 C3 C4 TOTAL SPITAL *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă. ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Anexa 3-h 1.2 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI …….……………………………………… TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL………………. Denumire afecțiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate de SNSPMPDSB C1 C2 C3 C4 TOTAL SPITAL x *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă. ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 99 Director general 100 ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Anexa 3-h (continuare) 1.2 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI …….……………………………………… TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL………………. Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate de SNSPMPDSB C1 C2 C3 C4 TOTAL SPITAL x *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă. ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Director general ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI Anexa 3-h (continuare) 1. 2 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI …….……………………………………… TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL………………. Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate de SNSPMPDSB C1 C2 C3 TOTAL SPITAL *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă. ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI 101 Director general 102 Anexa 3-h (continuare) Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. 2.1 CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI …….……………………………………… PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL……………. A. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL Denumire afecțiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate Tarif pe caz rezolvat medical contractat Suma realizată**) C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4 TOTAL SPITAL x x *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. B. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat Suma realizată**) C1 C2 C3 C4 C5 = C3xC4 TOTAL SPITAL x x *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate Tarif pe serviciu medical contractat Suma realizată**) C1 C2 C3 C4 = C2xC3 TOTAL SPITAL x 103 *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. 104 **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului NOTĂ : Centralizatorul 2.1 din Anexa 3-h (continuare) se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.1 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. Anexa 3-h (continuare) Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. 2.2 CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI …….……………………………………… PENTRU LUNA……….ANUL……………. A. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL Denumire afecțiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate în luna curentă Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate in luna anterioara 1 Tarif pe caz rezolvat medical contractat Suma realizată**) Suma rămasă de plată pentru luna curentă 2 C1 C2 C3 C4 C5 C6= (C3- C4)xC5 C7 x x x TOTAL SPITAL x x *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. 1 Conform raportului 1.1 A din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin. 105 2 Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C6 din centralizatorul 2.2 A din Anexa nr. 3-h (continuare) și suma din col. C5 din centralizatorul 2.1 A din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea. 106 B. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate in luna anterioara 1 Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat Suma realizată**) Suma rămasă de plată pentru luna curentă 2 C1 C2 C3 C4 C5 C6= (C3-C4)xC5 C7 x x x TOTAL SPITAL x x *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. 1 Conform raportului 1.1 B din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin. 2 Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C6 din centralizatorul 2.2 B din Anexa nr. 3-h (continuare) și suma din col. C5 din centralizatorul 2.1 B din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea. C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și nevalidate in luna anterioara 1 Tarif pe serviciu medical contractat Suma realizată**) Suma rămasă de plată pentru luna curentă 2 C1 C2 C3 C4 C5 = (C2-C3)xC4 C6 x x x TOTAL SPITAL x *) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. 1 Conform raportului 1.1 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin. 2 Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. C5 din centralizatorul 2.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) și suma din col. C4 din centralizatorul 2.1 C din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea. Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului 107 NOTĂ : Centralizatorul 2.2 din Anexa 3-h (continuare) se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.2 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 108 Anexa 3-h (continuare) Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale ……………………. 2.3 CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI …….……………………………………… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

A. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL Denumire afecțiune (diagnostic) *) Cod diagnostic Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate de SNSPMPDSB 1 Tarif pe caz rezolvat medical contractat Suma contractată Suma realizată** C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C3xC4 x x x TOTAL SPITAL x x *) Lista afecțiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 1 Conform raportului 1.2 A din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin. B. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *) Cod procedură Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate și validate de SNSPMPDSB 1 Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat Suma contractată Suma realizată** C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C3xC4 x x x TOTAL SPITAL x x *) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014. **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor. 1 Conform raportului 1.2 B din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin. 109 C. SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *) Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate și validate de SNSPMPDSB 1 Tarif pe serviciu medical contractat Suma contractată Suma realizată** C1 C2 C3 C4 C5 = C2xC3 x x x

TOTAL SPITAL x

110

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

1 Conform raportului 1.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ : Centralizatorul 2.3 din Anexa 3-h (continuare) se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.3 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITATII SANITARE CU PATURI…………… PENTRU LUNA/TRIMESTRUL……..

Anexa 3-i

Date de identificare al cazului/serviciului invalidat REGULI DE VALIDARE* Nr. crt. Cod de identificare a cazului Codul specific de identificare a vizitei Numărul fișei de spitalizare de zi Codul de identificare a secției Grupa C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

Raportul se transmite de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

111

*) conform Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continuă și de zi precum și a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea.

112

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.................…

................................................. Localitatea……............................................... Județul ................................................….……

Anexa 4-a

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE

Luna/trim. ..........................ANUL.......

Tip autovehicul Total km efectiv parcurși în mediul urban *) Total km efectiv parcurși în mediul rural *) Tarif pe km parcurs minim negociat **) Total sumă Suma decontată ***) Contractați Efectiv parcurși Contractați Efectiv realizați Contractată Realizată***) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 = C6x(C2+C4) C8=C6x(C3+C5) C9 = C7 sau C8 TOTAL X

*) numărul de km efectiv parcurși în mediul urban / mediul rural cuprinde si kilometrii parcurși aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu

**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 și in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin.(2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) Casele de asigurari de sanatate decontează suma realizata in condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

……………………..

NOTĂ:

Desfășurătorul din Anexa 4-a se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultații de urgenta la domiciliu si activități de transport sanitar neasistat

113

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 4-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

114

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.....................…

................................................. Localitatea……....................…………………

Județul...................……………………………

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim. .......................ANUL………………………

Tip ambarcațiune Total mile *) Tarif pe milă marină minim negociat **) Total sumă Suma decontată***) Contractate Efectiv parcurse Contractată Realizată***) C1 C2 C3 C4 C5 =C2 xC4 C6 = C3 x C4 C7= (C5 sau C6) x x x x x x x x TOTAL x

*) numărul de mile cuprinde și milele marine aferente consultațiilor de urgență la domiciliu

**) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin.(3) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) casele de asigurari de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin.(2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

…………………….

NOTĂ:

Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultații de urgență la domiciliu și activități de transport sanitar neasistat.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din Anexa 4-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.............................…

................................................. Localitatea……....................………...……………..

Județul...................…………………..……………..

1.1 DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Nr. crt. Autoturism transport/mijloc de intervenție transport pe apă pentru consultații de urgență la domiciliu Tip serviciu - consultație de urgență la domiciliu conform lit.A pct.1 și lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul nr. 619/360/2014 Nr. solicitări Tarif pe solicitare minim negociat*) Total sumă Suma decontată**) Contractat Realizat Contractată Realizată**) C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3 x C5 C7=C4 x C5 C8 = (C6 sau C7 ) Subtotal 1 - solicitări pentru consultațiile de urgență la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanență x Subtotal 2 - solicitări pentru consultațiile de urgență la domiciliu acordate de medicii din unitățile medicale specializate private x TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2) X

*) se stabilește în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 și in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin.(1) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

115

**) casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată în condițiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

116

1.2. EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE /NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAȚII DE URGENȚĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚILE MEDICALE SPECIALIZATE

AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim. .......................ANUL………………………

Nr. crt. Tip serviciu - consultatie de urgenta la domiciliu conform lit.A. pct.1 și lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul nr. 619/360/2014 CNP/cod unic de asigurare/număr de identificare personal*) beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale C1 C2 C3 C4 TOTAL X

*) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

…………………………….

NOTĂ:

1. Desfășurătoarele din anexa 4-c se întocmesc de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de consultații de urgență la domiciliu și activități de transport sanitar neasistat. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din anexa 4-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic. 2. Desfășurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultațiile de urgență la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenție transport pe apă Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu / îngrijiri paliative la domiciliu............. Localitatea……......... Județul................... Anexa 5-a DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE 117 LUNA …………………ANUL……………. Nr. crt. CNP asigurat/Co d unic de asigurare/ numar de identificare personal Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/în grijiri paliative la domiciliu *) Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi Total servicii realizate Total număr zile de îngrijire **) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 C0 C1 C2 C3 C4 C5 1 x SUBTOTAL CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1 2 x SUBTOTAL CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 2 TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 2 +……) 118 *) conform anexei nr. 30 la Ordinul nr. 619/360/2014 **) conform art. 9 alin.(3) din anexa nr.31 la Ordinul nr. 619/360/2014 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului ............................................. NOTE: 1. Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu. 2. Desfășurătorul din anexa 5-a se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu 3. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din anexa 5-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la

domiciliu/îngrijiri paliative la

domiciliu.................……

................................................. Localitatea……...............

Județul...................………

DESFĂȘURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA ANUL……

Nr. crt. CNP / Numar de identificare personal/Cod unic de asigurare asigurat Medicul de specialitate care a făcut recomandarea Cod parafa medic Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu Data sfârșitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/îngrijirile paliative la domiciliu*) Tarif **) /zi de îngrijire (lei) Sumă decontată de CAS***) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10=C8xC9 1 Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1 x 2 Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 2 x TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 2 +……) x

*) Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a

Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a

119

TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a

120

**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate și stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art.2 alin. (2), art. 5 alin.(2) și art. 9 alin.(3), alin.(4), alin.(5) și alin.(6) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014

***) Conform art. 9 alin.(3), alin.(4), alin.(5) și alin.(6) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

……………………………….

NOTĂ:

1. Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu; 2. Desfășurătorul din anexa 5-b se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătorul din anexa 5-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea......................…......…………............

Județul ................................................................

1.1 DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE REABILITARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE LUNA/TRIM.…………………ANUL…………………… Nr. crt. Tipul de asistență balneara Nr. zile spitalizare contractate Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif/zi spitalizare negociat *) % **) decontat de CAS Suma contractata ***) Total sumă realizată ****) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C4xC5x C6 1. Servicii de reabilitare medicală 65% 100% TOTAL X X *) Se stabilește conform prevederilor art.1 alin. (2) lit. b) din anexa nr.34 la Ordinul nr. 619/360/2014. **) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014. ***) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuția personală a asiguraților, conform art.1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014. ****) Decontarea serviciilor medicale de reabilitare medicală se realizează in conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014; Col. C8 nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014. 1.2 DESFĂȘURĂTORUL C.N.P.- URILOR / CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII

MEDICALE DE REABILITARE MEDICALA ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt. C.N.P. / Cod unic de asigurare / Număr de identificare personal Nr. zile spitalizare realizate %*) decontat de CAS C1 C2 C3 C4 TOTAL x

*) Se stabilește conform prevederilor art.1 alin. (3) și (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

........................................

NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din anexa 6-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale………………… Localitatea......................…......…………............ Județul ................................................................

anexa 6-b

1.1 DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) / SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE ȘI ÎN PREVENTORII LUNA/TRIM.…………………ANUL…………………… Nr. crt. Secția Nr. zile spitalizare contractate Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif/zi spitalizare negociat *) Suma contractata Total sumă realizată**) C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7 = C4xC5 TOTAL X *) Se stabilește conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul 619/360/2014; **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art.2 și art.6 alin.(2) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014 ; 1.2 DESFĂȘURĂTORUL C.N.P.-URILOR/ CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII

MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE), SECȚII SANATORIALE DIN SPITALE ȘI IN PREVENTORII

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt. C.N.P. / Cod unic de asigurare / Numar de identificare personal Nr. zile spitalizare realizate C1 C2 C3 TOTAL

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.........................................

NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfășurătoarele din Anexa 6-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

anexa 7-a

Casa de asigurări de sănătate

………………………………… Furnizorul de servicii medicale

.................................................. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................………. ...............................................................

Județ......................................... Medic de familie /

...............................................................

(nume prenume) CNP medic de familie/

…………..………...............................

MIȘCAREA LUNARĂ

A PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE

PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE

ÎN LUNA....................... ANUL...............

I. Intrări în evidență/Ieșiri din evidență

Nr. Crt. Cod numeric personal / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal Vârsta *) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data intrării în evidența medicului de familie/ Data ieșirii din evidența medicului de familie/ A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI , AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE 1. HTA 1. 2. ... 2. DIABET ZAHARAT TIP II 1. 2. ... 3. DISLIPIDEMIE 1. 2. ... 4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) 1. 2. ... 5. ASTM BRONȘIC 1. 2. ... 6. BOALA CRONICA DE RINICHI 1. 2. ...

B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***) 1. HTA 1. 2. ... 2. DIABET ZAHARAT TIP II 1. 2. ... 3. DISLIPIDEMIE 1. 2. ... 4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) 1. 2. ... 5. ASTM BRONȘIC 1. 2. ... 6. BOALA CRONICA DE RINICHI 1. 2. ...

*) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică.

Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

***) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

II . Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie

Lista afecțiunilor cronice pentru care se organizează evidență distinctă la nivelul medicului de familie *) Număr persoane cu afecțiuni cronice: Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE FAMILIE 1. HTA 2. DIABET ZAHARAT TIP II 3. DISLIPIDEMIE 4. BPOC 5. ASTM BRONȘIC 6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI SUBTOTAL 1 B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ **) 1. HTA 2. DIABET ZAHARAT TIP II 3. DISLIPIDEMIE

4. BPOC 5. ASTM BRONȘIC 6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI SUBTOTAL 2 TOTAL

*) Conform anexei 2-D la Ordinul nr. 619/360/2014

**) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

NOTE:

1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. 2. Evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate. 3. Formularele din anexa 7-a se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic . 4. Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.........................................................

Validat de casa de asigurări de sănătate

.............................................

Data: ..................................

anexa 7-b

Casa de asigurări de sănătate

………………………………… Furnizorul de servicii medicale

.................................................. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................………. ............................................................... Județ.........................................

Medic de specialitate din ambulatoriu

...............................................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate din ambulatoriu

…………..………...............................

MIȘCAREA LUNARĂ

A PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE

PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

ÎN LUNA....................... ANUL...............

I. Intrări în evidență/Ieșiri din evidență Nr. Crt. Cod numeric personal / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal Vârsta *) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data intrării în evidența medicului de specialitate din ambulatoriu Data ieșirii din evidența medicului de specialitate din ambulatoriu A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU 1. HTA 1. 2. ... 2. DIABET ZAHARAT TIP II 1. 2. ... 3. DISLIPIDEMIE 1. 2. ... 4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) 1. 2. ... 5. ASTM BRONȘIC 1. 2. ... 6. BOALA CRONICA DE RINICHI 1. 2. ... B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, CARE SE PREZINTĂ CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE EVIDENȚIAT MANAGEMENT DE CAZ ***) 1. HTA 1. 2. ... 2. DIABET ZAHARAT TIP II 1. 2. ... 3. DISLIPIDEMIE 1. 2. ... 4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC) 1. 2. ... 5. ASTM BRONȘIC 1. 2. ... 6. BOALA CRONICA DE RINICHI 1. 2. ... *) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ***) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B. II. Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice in evidenta medicului de specialitate din ambulatoriu

Lista afecțiunilor cronice pentru care se organizează evidență distinctă la nivelul medicului de specialitate din ambulatoriu*) Număr persoane cu afecțiuni cronice: Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENȚA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU 1. HTA 2. DIABET ZAHARAT TIP II 3. DISLIPIDEMIE 4. BPOC 5. ASTM BRONȘIC 6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI SUBTOTAL 1

B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, CARE SE PREZINTĂ CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE EVIDENȚIAT MANAGEMENT DE CAZ**) 1. HTA 2. DIABET ZAHARAT TIP II 3. DISLIPIDEMIE 4. BPOC 5. ASTM BRONȘIC 6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI SUBTOTAL 2 TOTAL

*) Conform Anexei 2-D la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

NOTE:

1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte. 2. Evidența cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic. 3. Formularele din anexa 7-b se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale pana la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala de specialitate pentru specialitățile clinice. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic . 4. Datele se vor completa cu majuscule.

Validat de casa de asigurări de sănătate

.............................................

Data: ..................................

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................