Ordinul nr. 344/2003

Anexa 1 CRITERIILE

de selecție a pacientilor și schema terapeutică
pentru tratamentul antiviral în hepatita
cronica cu virus B și C
Hepatita cronica cu virus B
1. Tratamentul cu interferon
1.1. Criteriile de selecție a pacientilor:
● biochimice: ALT >2 ori valoarea normală
● virusologice: AgHBs pozitiv;
AgHBe sau anticorpi anti Hbe pozitiv;
incarcatura virala pozitiva (optional)
(ADM VHB peste 100.000 copii/ml);
● morfologice: leziuni histologice de hepatita cronica
cu indice necroinflamator ≥6 (scor
Knodell)
● vârsta: până la 65 de ani
● glomerulonefrita membrano-proliferativa AgHBs pozitiva
1.2. Scheme terapeutice
Se administrează 4,5-5 MU zilnic sau 9-10 MU de 3 ori pe săptămâna timp de 4 luni.
În cazul hepatitei cronice cu virus B + D, se utilizează aceeași schema terapeutică pe o perioadă de 12 luni. Pentru diagnosticul de hepatita cronica cu virus B + D este necesară (pe lângă criteriile de mai sus) prezenta anticorpilor anti-VHD.
2. Tratamentul de lamivudina
2.1. Criterii de selecție a pacientilor:
● hepatita cronica cu virus B cu AgHBs pozitiv, AgHBe pozitiv sau anticorpi anti-Hbe pozitivi;
● ciroza hepatica cu virus B compensata;
● pacienti cu recaderi după tratamentul cu interferon;
● pacienti care nu au răspuns la tratamentul cu interferon;
● pacienti cu ciroza hepatica cu virus B pre-transplant, prevenirea reinfectiei ficatului transplantat, hepatita recurenta după transplantul hepatic;
● purtători de virus B care se afla sub tratament chimioterapic sau imunosupresiv pentru prevenirea reactivarii infectiei;
● glomerulonefrita membrano-proliferativa AgHbs pozitiva.
2.2. Schema de tratament
100 mg de lamivudina/zi pe o durată de 2 ani
Hepatita cronica cu virus C
1. Criterii de selecție a pacientilor și categoriile de pacienti care pot beneficia de terapie antivirala:
1.1. Hepatita cronica cu virus C:
● biochimice: ALT >1,5 ori valoarea normală;
● virusologice: anticorpi anti-VHC pozitivi;
incarcatura virala pozitiva
(ARN VHC cantitativ pozitiv);
● morfologice: fibroza F3 (scor Knodell), indiferent de
indicele necroinflamator;
fibroza F2/F3 (scor Metavir), indiferent
de indicele necroinflamator;
fibroza Fo/F1 cu indice necroinflama-
tor ≥6 (scor Knodell);
fibroza F4 fără semne clinice, ultraso-
nografice sau endoscopice de hiperten-
siune portala; fără leucopenie, anemie
sau trombocitorenie.
1.2. Manifestările extrahepatice ale infectiei cu virus C:
● crioglobulinemia mixtă cu vasculita sau glomerulonefrita
1.3. Infectia primara cu virus C
1.4. Situații particulare:
● pacientii cu ALT normale, dar cu ARN VHC pozitiv și cu modificări morfologice care se încadrează în criteriile de selecție;
● pacienti cu ciroza compensata (de la caz la caz);
● coinfectia VHC - VHB;
● coinfectia VHC - HIV;
● pacienti cu talasemie;
● pacienti cu hemofilie;
● pacienti dializati.
1.5. Vârsta pacientului:
● pacienti până la 65 de ani
1.6. Pacienti cu recaderi după terapie
Recadere înseamnă creșterea ALT și pozitivarea ARN VHC după un răspuns complet la un tratament de 12 luni.
2. Scheme terapeutice
2.1. Monoterapia cu interferon
Este indicată la pacienti cu:
● contraindicatii la ribavirina;
● reactii adverse severe la ribavirina;
● infectie primara cu virus C.
Se utilizează interferon α 2a sau α 2b în doze de 3 MU de 3 ori/săptămâna.
2.2. Terapia combinata cu interferon și ribavirina
Se utilizează interferon α 2a sau α 2b în doze de 3 MU de 3 ori/săptămâna, asociat cu ribavirina în doza de: 1.000 mg/zi la o greutate corporală sub 75 kg și 1.200 mg/zi la o greutate corporală peste 75 kg.
2.3. Terapia combinata cu interferon pegilat și ribavirina
Se utilizează interferon pegilat α 2a în doze de 180 mcg/săptămâna sau interferon pegilat α 2b în doza de 1,5 mcg/kg corp/săptămâna, asociat cu ribavirina administrată în funcție de greutatea corporală a pacientului:
- 800 mg/zi la o greutate corporală sub 65 kg;
- 1.000 mg/zi la o greutate corporală între 65-85 kg;
- 1.200 mg/zi la o greutate corporală peste 85 kg.
3. Durata terapiei
Se stabilește în funcție de răspunsul la tratament. Pentru aprecierea răspunsului la tratament se vor urmări:
- răspunsul biochimic - ALT (lunar);
- răspunsul virusologic - ARN VHC.
Răspunsul biochimic este definit prin normalizarea ALT.
Răspunsul virusologic este definit prin scăderea încărcăturii virale (ARN-VHC) cu 2 log sau prin scăderea sub limita detectabila.
ARN VHC cantitativ se va efectua:
- la începutul tratamentului;
- la 3 sau 6 luni (în funcție de schema terapeutică adoptată);
- la sfârșitul tratamentului (12 luni);
- la 6 luni de la sfârșitul tratamentului.
Evoluția sub tratament se va aprecia după următorii algoritmi:
ALGORITM DE TRATAMENT PENTRU
INTERFERON 3 MU x 3/săptămâna + RIBAVIRINA
┌──────────────────┐
│INIȚIERE TRATAMENT│
└────────┬─────────┘
│
3 luni
┌──────────┴──────────┐
──────────────────┼─────────────────────┼─────────────
│
│
┌───┴───┐
┌───┴──┐
│ ALT N │
│ AL ↑ │
└───┬───┘
└──────┘
│
║
│
V
│
┌─────────┐
│
│ ARN VHC │
│
└────┬────┘
│
│
│
┌────────┴────────┐
│
│
│
│
-
+
│
│
║
│
│
V
│
│
┌────────────────────┐
│
│
│
INTERFERON
│
│
│
│PEGILAT + RIBAVIRINA│
6 luni
│
│
└──────────┬─────────┘
───────────────────┼───────────┼─────────────────┼──────
v
│
v
┌─────────┐
│
┌─────────┐
│ ARN VHC │
│
│ ARN VHC │
└─────┬───┘
│
└────┬────┘
│
│
│
┌─────┴─────┐
│
┌─────┴─────┐
-
+
│
-
+
│
STOP
│
│
STOP
│
TRATAMENT
│
│
TRATAMENT
│
│
│
12 luni│
│
│
──────┼─────────────────┼────────────┼─────────────
v
v
v
ALGORITM DE TRATAMENT PENTRU
INTERFERON PEGILAT + RIBAVIRINA
┌──────────────────┐
│INIȚIERE TRATAMENT│
└─────────┬────────┘
│
│
┌────┴────┐
│ ARN VHC │
3 luni
└────┬────┘
│
┌────────┴────────┐
│
│
-
+
│
STOP
│
TRATAMENT
│
│
│
V
12 luni
3.1. Terapia cu interferon 3 MU de 3 ori/săptămâna asociat cu ribavirina
Dacă la 3 luni ALT sunt normale se continua terapia până la 6 luni, când se efectuează ARN VHC cantitativ. În funcție de rezultatul acestuia (negativ sau pozitiv) terapia continua până la 12 luni sau se oprește terapia.
Dacă la 3 luni ALT sunt modificate, se efectuează ARN VHC cantitativ.
Dacă acesta este negativ, terapia continua până la 12 luni.
Dacă acesta este pozitiv, se administrează încă 3 luni interferon pegilat asociat cu Ribavirina după care se efectuează din nou ARN VHC cantitativ.
Dacă acesta este negativ, terapia continua cu interferon pegilat și ribavirina până la 12 luni.
Dacă acesta este pozitiv, se oprește terapia.
3.2. Terapia cu interferon pegilat asociat cu ribavirina
Se efectuează ARN VHC cantitativ la 3 luni de la inițierea terapiei.
Dacă ARN VHC este negativ, terapia continua până la 12 luni.
Dacă ARN VHC este pozitiv, se oprește terapia.
3.3. Terapia infectiei primare cu VHC
Schemele terapeutice indicate sunt:
● interferon 5 MU/zi o luna și apoi 5 MU de 3 ori/săptămâna următoarele 5 luni;
● interferon 10 MU/zi 3-6 săptămâni (până la normalizarea transaminazelor).
3.4. Terapia pacientilor cu recaderi
Se va efectua tratament combinat cu interferon pegilat și ribavirina, conform algoritmului utilizat la pacientii "naivi". Dacă la 3 luni de terapie nu se obține răspuns virusologic, se oprește terapia.
* În situații speciale comisia de experți va decide oportunitatea continuării sau a opririi terapiei.
-------------