Decizie · Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Decizia nr. 51/2004

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țara, fără regim special, necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale

prezumat în vigoare 2 acte modificatoare

Data actului: 20 ianuarie 2004
Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 76 din 29 ianuarie 2004
Modificări: 2 acte modificatoare, prima la 27 februarie 2004, ultima la 9 septembrie 2004
Citat de: 4 acte
Citează: 14 acte
Structură: 6 articole, 49 de anexe · 205.815 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Legături cu alte acte

Ce i s-a întâmplat acestui act

Modificat prin 2

Decizia nr. 129/2004 27 februarie 2004 privind modificarea și completarea Deciziei președintelui Casei Naționale de Asigurări de …
Decizia nr. 441/2004 9 septembrie 2004 privind modificarea și completarea Deciziei președintelui Casei Naționale de Asigurări de …

Ce face acest act

Are ca temei 2

Ordinul nr. 890/2003 15 decembrie 2003 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…
Ordinul nr. 1220/2003 24 decembrie 2003 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…

Având în vedere:

- art. 14 alin. (1) lit. n), art. 34 alin. (1) lit. h), art. 51 alin. (1) lit. e), art. 69 lit. l), art. 81 lit. g), art. 110 lit. n) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 1.485/2003 , publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 920 din 22 decembrie 2003;

- Referatul Direcției generale relații cu furnizorii nr. D.G.A. IV/63 din 20 ianuarie 2004, aprobat de directorul general al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,

în temeiul prevederilor:

art. 77 alin. (2) din Ordonanța de urgenta a Guvernului nr. 150/2002

privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, cu modificările ulterioare, președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următoarea decizie:

Articolul 1

(1)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală primara, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1i.

(2)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2m și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală spitaliceasca, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3g și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele activităților realizate de furnizorii de servicii medicale de urgenta și de transport sanitar, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele activităților realizate de furnizorii de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a-5b și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(6)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală de recuperare, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a-6b și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7)

Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate de "Factura fiscală" fără T.V.A.

Articolul 2

(1)

Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezenta decizie.

(2)

Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip.

Articolul 3

Pentru anul 2004 furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București și a celor asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.

Articolul 4

Decizia președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țara, fără regim special, necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 136 și nr. 136 bis din 3 martie 2003, cu modificările și completările ulterioare, își încetează valabilitatea la data de 31 decembrie 2003.

Articolul 5

Direcția generală relații cu furnizorii și direcțiile de specialitate din Casa Naționala de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București și cele asimilate acestora vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii.

Articolul 6

(1)

Prevederile prezentei decizii sunt valabile pentru anul 2004.

(2)

Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Președintele Casei Naționale
de Asigurări de Sănătate,
Cristian Celea
București, 20 ianuarie 2004.
Nr. 51.

Anexa 1 Casa de asigurări de sănătate

.............................

Cabinet medical .............

Reprezentantul legal al cabinetului ...................................

Localitate ..................

Județ .......................

Medic de familie .................. (nume prenume)

CNP medic de familie ..............

LISTA INIȚIALĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI

Grupa de vârsta ...........*)

Nr.

crt.

Numele

și

prenu-

mele

asigu-

ratului

Cod

numeric

personal

Adresa

asigu-

ratului

Vârsta

01.01.

2004*)

Codul

câte-

goriei

din

care

face

parte

asigu-

ratul**)

Data

înscri-

erii

lista

Data

ieși-

rii

de pe

lista

Semnatura

asiguratului

sau după caz

a apartina-

torului legal

sau a repre-

zentantului

legal al

instituției

tutelare

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Semnatura și parafa medicului de familie,

.....................................

Notă:

pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista.

2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

*) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la

Ordinul nr. 1220/890/2003

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical și se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c și/sau anexei 1-d.

Anexa 1 b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei

Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat

ori unui organism privat autorizat

02*)

Salariat

Pensionar pentru limita de vârsta

Pensionar de invaliditate

05*)

Somer sau beneficiar alocație de sprijin

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenți sau ucenici și care

nu realizează venituri din munca

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează

venituri

Soț, sotie, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei

persoane asigurate

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege

nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobată prin Legea

nr. 189/2000

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin

Legea nr. 44/1994

Persoane prevăzute la

art. 2 din Legea nr. 42/1990

Militari în termen

Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare

de ajutor social în baza

Legii nr. 416/2001

Persoane ce executa o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv

Liber profesionisti

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la

asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol

Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistența care nu

au medic încadrat

18*)

Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc.)

--------

*) Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situații

se vor atașa actele doveditoare

Anexa 1 c

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ................. ...................................
Județ ....................... Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI
PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
ÎN LUNA ........ ANUL ......
A. Intrari/Iesiri în/din lista
┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│
│
│
│
│
│
│
│
│Semnatura
│
│
│
│
│
│
│Codul
│
│
│asiguratului │
│
│ Numele │
│
│Vârsta│câte-
│
│Data
│sau după caz │
│Nr. │
și
│
Cod
│ Adresa
│
la
│goriei
│ Data
│ieși- │a apartina-
│
│crt.│ prenu- │numeric │ asigu-
│01.01.│ din
│înscri-│ rii
│torului legal│
│
│ mele
│personal│ ratului
│2004*)│care
│ erii
│de pe │sau a repre- │
│
│ asigu- │
│
│
│face
│
pe
│lista │zentantului
│
│
│ ratului│
│
│
│parte
│lista
│
│legal al
│
│
│
│
│
│
│asigu-
│
│
│instituției
│
│
│
│
│
│
│ratul**)│
│
│tutelare
│
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘
ANEXA 1-c (continuare)
B. Recapitulatia asiguraților înscriși pe lista medicului de familie
ÎN LUNA ........... ANUL ........
Număr asigurați
Grupa de vârsta
Rămași în
evidenta la
sfârșitul lunii
precedente
Intrari
Iesiri
Rămași în
evidenta la
sfârșitul
lunii în curs
1.
2.
3.
4.
5.
sub 1 an -
total din care:
copii încredințați sau
dati în plasament
1-4 ani -
total din care
copii încredințați sau
dati în plasament
5-59 ani -
total din care
copii încredințați sau
dati în plasament
pensionari de invalidi-
tate (care nu au împlinit
vârsta de pensionare și
care au fost pensionați
din motive de boala)
60 ani și peste -
total din care:
persoane institutiona-
lizate în centre de
îngrijire și asistența
fără medic încadrat
TOTAL
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnatura și parafa medicului de familie,
.............................
Notă:
Miscarea asiguraților pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepție fac asigurații din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.
1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe lista.

Notă

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

Anexa 1 d

Casa de asigurări de sănătate

.............................

CONFIRMAREA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI*)

Către

Cabinet medical ..................

Localitatea ......................

Județ ............................

STRUCTURA PE VÂRSTE

NUMĂR ASIGURAȚI

SUB 1 AN

...............

din care copii încredințați sau

dați în plasament

...............

1-4 ANI

...............

din care copii încredințați sau

dați în plasament

...............

5-59 ANI

...............

din care:

- copii încredințați sau

dați în plasament

...............

- pensionari de invaliditate (care

nu au împlinit vârsta de pensionare și care

au fost pensionați din motive de boală)

...............

60 ANI ȘI PESTE

...............

din care:

- persoane instituționalizate în centre de

îngrijire și asistență fără medic încadrat

...............

TOTAL

...............

Casa de asigurări

de sănătate

Am luat la cunoștință

.................

.....................

Data: ...............

---------

*) Se completează pentru lunile în care se constată că exista înscriși care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuției în urma verificării formularelor "Lista inițială a asiguraților înscriși" - pe grupe de vârsta și a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraților înscriși cu anexarea listei de asigurați (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.

Anexa 1 e

Casa de asigurări de sănătate
...................................
Cabinet medical ...................
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea .......................
...................................
Județ .............................
Medic de familie...................
(nume prenume)
CNP medic de familie .............
DESFASURATORUL
punctajului activității lunare a medicului de familie
LUNA .................. ANUL ..........
1. Numărul de puncte "per capita"
Grupa de vârsta
Nr.puncte/pers./an
Nr. persoane la
sfârșitul lunii
precedente
Nr. puncte
rezultat
(col.2 x col.3)
1
2
3
4
Sub 1 an
14,5
18,5
1 - 4 ani
12
16
5 - 59 ani
10
13
12,5
60 ani și peste
12,5
14,5
TOTAL
X
Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite
I.)
a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........
b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............
II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:
a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........
b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............
III.) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condițiile prevederilor art. 24 din contractul-cadru și care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului:
- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform
pct. I, lit. a) sau b) = ..................
Număr puncte pe luna .... = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni;
pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit.b)/12 luni sau pct. III/12 luni.
2. Corecția numărului de puncte "per capita" în raport cu
gradul profesional și cu condițiile de muncă
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│Număr puncte "per │
Ajustarea numărului de puncte
│
│
│ capita" pe luna
│
"per capita" pe luna
│
│
│menționat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤
│
│
1 din
│Majorarea/diminuarea│
│
Total număr de
│
│
Desfasuratorul
│numărului de puncte │
│puncte lunar (col. 1│
│
punctajului
│
"per capita" în
│Condiții de muncă│ ± col. 2 + col. 3) │
│activității lunare│ funcție de gradul
│(col. 1 x procent│
│
│
a medicului de
│profesional (col. 1 │
de majorare)
│
│
│
familie
│
x procent de
│
│
│
│
│majorare/diminuare) │
│
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘
b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă
┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Număr puncte "per │
Ajustarea numărului de puncte
│
│
│ capita" pe luna
│
"per capita" pe luna
│
│
│menționat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤
│
│
1 din
│Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiții│Total număr│
│
Desfasuratorul
│numărului de puncte │area numărului de│de muncă│de puncte
│
│
punctajului
│
"per capita" în
│puncte "per capi-│(col.1 x│lunar
│
│activității lunare│ funcție de gradul
│ta" în funcție de│procent │(col. 1 ±
│
│
a medicului de
│profesional al
│gradul profesio- │de majo-│col. 2 ±
│
│
familie
│medicului titular*) │nal al medicului │rare)
│col. 3 +
│
│
│
│angajat**)
│
│ col. 4)
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘
--------
*) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;
**) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col. 1 și cele la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte).
3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista
în funcție de perioada de activitate
┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐
│ Număr de │Perioada de│
Număr zile
│ Total
│
Total puncte "per capita"
│
│
zile
│întrerupere│lucrătoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│
│lucrătoare│
(zile
│
în calcul
│pe luna │
col. 3
│
│ale lunii │lucrătoare)│
(col. 1 -
│pct. 2a)│
col. 4 x ─────-
│
│
│
│
col. 2)
│col. 4
│
col. 1
│
│
│
│
│sau pct.│
│
│
│
│
│2b)col.5│
│
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘
Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep
sau întrerup activitatea în cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
de servicii medicale de baza
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe
serviciu sau
pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna sau nr.
de ore
Nr.
total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Imunizari conform programului național
de imunizari
X
X
*)
2. Examen de bilanț copii:
- la externarea de la maternitate
12
- la 1 luna
12
- la 2 luni
8
- la 4 luni
8
- la 6 luni
8
- la 9 luni
8
- la 12 luni
8
- la 15 luni
6
- la 18 luni
6
3. Control medical anual al asiguraților
cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani
3
4. Control medical anual al asiguraților
în vârsta de peste 18 ani
3
5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC
confirmat de medicul de specialitate,
urmărirea și aplicarea tratamentului
strict supravegheat, până la scoaterea
din evidenta
40/luna
6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de
medicul de familie, trimis și confirmat
de specialist
20/caz
7. Supravegherea gravidei și urmărirea
lehuzei la ieșirea din maternitate și la
4 săptămâni
X
X
**)
8. Servicii medicale acordate în cadrul
centrelor de permanenta
● pentru acordarea unui număr de maximum
5 solicitări în cadrul unui program
de 8 ore
10/ora
● pentru acordarea unui număr de peste
5 solicitări în cadrul unui program
de 8 ore
12/ora
9. Servicii medicale acordate de medicul
de familie care locuiește în localitățile
rurale în care nu sunt organizate centre
de permanenta
- între orele 20,00 - 8,00
20/solicitare
- până la orele 20,00
15/solicitare
TOTAL PACHET BAZA
X
------------
de servicii medicale
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte
pe serviciu
sau pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna
Nr.
total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situații de
de urgenta
6/solicitare
2. Depistare de boli cu potențial
endemo-epidemic
10/caz
confirmat
TOTAL PACHET MINIMAL
X
Notă:
1. Se raportează și se decontează o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situație de urgenta;
2. Se raportează și se decontează o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata și confirmată;
6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte
pe serviciu
sau pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna
Nr.
total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situații de
de urgenta
6/solicitare
2. Depistare de boli cu potențial
endemo-epidemic
10/caz
confirmat
3. Supravegherea gravidei
X
X
***)
4. Imunizari conform programului
național de imunizari
X
X
****)
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU
PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV
X
TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU
X
Notă:
1. Se raportează și se decontează o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata și confirmată;
----------
Reprezentantul legal al cabinetului
.............................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza

Notă

**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal

***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis

Notă

****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Anexa 1 f

Casa de asigurări de sănătate
..............................
Cabinet medical ................
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .....................
...................................
Județ ..........................
Medic de familie ..................
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI ÎN CADRUL PACHETULUI
DE SERVICII MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE
PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV
PENTRU LUNA ...................
┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐
│
│
│
│
│
│
│ Nr. puncte/
│ Nr. puncte/
│
│
│
│ Total persoane
│ Total persoane
│
│
Nr. imunizari
│ Nr. imunizari ce
│
imunizare
│
imunizare
│
│
│
│
catagrafiate
│ imunizate din:
│
│
egal cu 95%
│
depășesc 95%
│
aferent la
│
aferent la
│
│
│
│
din:*)
│
│
│
│
│
95% din
│peste 95% din │
│
│
│
│
│ Procent │
│
│
imunizari
│
imunizari
│
│
│
Denumirea
├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤
│
│
Nr.
│
│
serviciului
│
│
școli
│
│
școli
│
de
│
│
școli
│
│
școli
│
│
│ total │
│
medical
│
│
│
│
│imunizari│
│
│
│
│
│
│puncte │
│
│lista│
│lista│
│
**)
│lista│
│lista│
│
│
│pe luna│
│
│pro- │
│pro- │
│
│pro- │
│pro- │
│
│
│
│
│
│prie │
│prie │
│
│prie │
│prie │
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│
C1
│ C2
│
C3
│ C4
│
C5
│
C6=
│C7=
│
C8 =
│C9 = │
C10=
│
C11
│
C12
│
**)
│
│
│
│
│
│
│(C4+C5)/ │95x
│ 95 x C3/100 │C4-C7│
C5-C8
│
│
│ C13 = │
│
│
│
│
│
│(C2+C3)
│C2/
│
│
│
│
│
│ (C7 + │
│
│
│
│
│
│
x 100
│100
│
│
│
│
│
│ C8)*
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C11 + │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(C9+
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C10)* │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C12
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│I. Imunizari
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antituberculoasa│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│vaccin BCG
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│revaccinare BCG,│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│după caz, după
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│verificarea
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│cicatricei post │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│primo vaccinare │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│testare PPD
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antihepatita B
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antipolio-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│mielitica VPO
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului și
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tusei
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│convulsive - DTP│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│(sau DT la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cazurile la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│care vaccinarea │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│DTP este
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│contraindicata) │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antirujeolic și │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│antirujeolica - │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│antirubeolica-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│antiurliana
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│tetanosului - DT│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(revaccinare)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului - la│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│adult dT
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(revaccinare)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului -
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│dT sau VTA
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antitetanos la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│gravide pentru
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│profilaxia
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│nou-născut
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│alte vaccinari
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│în caz de
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│necesitate
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│impuse de
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│Ministerul
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│Sănătății
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤
│TOTAL
│
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘
--------
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus și care necesita o singura inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectiva
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ) care cuprinde imunizarile conform programului național de imunizari;
Formularul se întocmește în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară;
Formularul va fi însoțit de lista cuprinzând raportarile nominale și pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnatura și parafa medicului de familie
..............................................
*Font 7*
ANEXA 1-f bis
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Cabinet medical ................
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .....................
...................................
Județ ..........................
Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII
MEDICALE*) LUNA ..............
┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│
Denumirea
│
Număr servicii pe zi
│ Total
│ Nr. puncte
│Nr. total│
│
serviciului
│
│servicii│ pe serviciu │puncte pe│
│
medical
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz
│
luna
│
│
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│
confirmat
│
│
├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5=3x4
│
├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ 2. Examen
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de bilanț copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la externarea
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de la
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│maternitate
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
12
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 1 luna
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
12
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 2 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 4 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 6 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 9 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 12 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 15 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
6
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 18 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
6
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cal anual al
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│asiguraților
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cu vârsta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cuprinsă între
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│2-18 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
3
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cal anual al
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│asiguraților
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│în vârsta de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│peste 18 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
3
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│rea și aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tratamentului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│strict suprave-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│gheat, până la
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│scoaterea din
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│evidenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
40/luna
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de medicul de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│familie
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
20/caz**) │
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de permanenta:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│● pentru acordare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│unui număr de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│maximum 5 solici-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tari în cadrul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│unui program de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│8 ore
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
10/ora
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│● pentru acordare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│unui număr de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│peste 5 solici-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tari în cadrul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│unui program de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│8 ore
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
12/ora
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│te în localități-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│te centre de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│permanenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - între orele
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│20/solicitare│
│
│
20,00 - 8,00
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│15/solicitare│
│
│
20,00
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘

*) Reprezintă asigurații de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor în școli conform

art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003

**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Notă:

Anexa 1 f bis (continuare)

*Font 8*

6. Supravegherea

gravidei

Total gravide

asigurate din lista

proprie consultate

Total gravide

consultate în cadrul

pachetului de servi-

cii medicale pentru

persoanele care se

asigura facultativ

Nr.

puncte

Nr. total

puncte pe luna -

pachet baza

Nr. total

puncte pe luna -

pachet de servi-

cii medicale

pentru persoane-

le care se asi-

gura facultativ

4 = 1 x 3

5 = 2 x 3

Luarea în evi-

denta în primul

trimestru

Supravegherea:

luna a 3-a

luna a 4-a

luna a 5-a

luna a 6-a

luna a 7-a

luna a 8-a

luna a 9-a

Urmărirea

lehuzei:

la ieșirea din

maternitate

la 4 săptămâni

Total pct. 6

TOTAL GENERAL

-------

Semnatura și parafa medicului de familie

....................................

Formularul se întocmește în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.

*) Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.

Notă

**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Anexa 1 g

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate

către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primara

trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Număr puncte pe trimestru

Luna

Total puncte "per

capita" ajustate luate în

calculul drepturilor*)

Puncte pentru servicii

medicale***)

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte

raportate în plus

sau în minus**)

------------

PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3 după caz din anexa 1-e

Notă

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din Anexa 1-e.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Anexa 1 h

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti
într-o localitate în cabinete deja existente sau în cabinete
nou înființate și sumele aferente administrării și
funcționarii acestor cabinete
┌──────────┬───────┬─────┬───────────────┬───────────┬─────────────┬──────────┐
│ Număr de │ Număr │Venit│
Suma pentru
│Total sume │Indemnizație │Total sume│
│
zile
│ zile
│lunar│
chelt. de
│luate în
│instalare***)│(col.5 +
│
│lucrătoare│lucrate│
*) │administrare și│calculul
│
│col.6)
│
│ale lunii │
│
│ funcționare a │drepturilor│
│
│
│
│
│
│cabinetului**) │(col.3 +
│
│
│
│
│
│
│ col. 3 x 1,5
│col.4) x
│
│
│
│
│
│
│
│col.2/col.1│
│
│
├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┤
│
1.
│
2.
│ 3.
│
4.
│
5.
│
6.
│
7.
│
├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┤
└──────────┴───────┴─────┴───────────────┴───────────┴─────────────┴──────────┘
Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1
---------
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Formularul se întocmește de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și sta la baza completării Anexei 1-i.

*) Conform Cap. II, art. 23 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/89O/2O03 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate

Notă

***) Conform Cap. II, art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003 .

Anexa 1 i

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către
Casa Naționala de Asigurări de Sănătate
Situația cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate
în cabinete medicale nou înființate sau în cabinetele
deja existente, trimestrul .......
┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┬─────────────┐
│
Luna
│Numar │Cheltuieli de│
Sume pentru
│Indemnizație│ Total sume
│
│
│medici│ personal*)
│ cheltuieli de │de instalare│
│
│
│
│
│administrare și│
│
│
│
│
│
│ funcționare a │
│
│
│
│
│
│ cabinetului**)│
│
│
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│6 = 3 + 4 + 5│
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
│TOTAL
│
│
│
│
│
│
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤
│Sume
│
│
│
│
│
│
│raportate în
│
│
│
│
│
│
│plus sau în
│
│
│
│
│
│
│minus***)
│
│
│
│
│
│
└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────┘
---------
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică sporurile prevăzute în condițiile stabilite în norme.

Notă

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Notă

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de suma raportată.

Anexa 2 Font 7

ANEXA 2-a
Casa de asigurări de sănătate .............
Medic de specialitate...............
Cabinetul medical .........................
(nume prenume)
Localitatea ...............................
CNP medic de specialitate...........
Județul ...................................
Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate
Consultații medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale
de baza, în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
LUNA .............
ANUL ...........
┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐
│
│
│
│Total│
Nr.
│Nr. │
│
│
│
│con- │puncte*)
│to- │
│Nr. │Specialitatea*) ...........│
Număr consultații pe zi
│sul- │pe tip de │tal │
│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta-
│de consul-│pun-│
│
│
Consultații
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii
│tatie
│cte │
├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6 = │
│
│
│
│
│
│4x5 │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤
│ A
│Pachetul de servicii
│
│
│
│
│
│
│medicale de baza
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│Consultații inițiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1 an
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Adulti și copii peste 5
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2
│Consultații de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│total, din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1 an
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Adulti și copii peste 5
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 3
│Consultații specifice din
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│care**):
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- inițială
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ B. │Consultații în cadrul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│pachetului minimal:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│- pentru constatarea
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│situației de urgenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2
│- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cu potențial endemo-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│epidemic (caz confirmat)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ C. │Consultații în cadrul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│pachetului de servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│- pentru constatarea
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│situației de urgenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2
│- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cu potențial endemo-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│epidemic (caz confirmat)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│
TOTAL GENERAL
│
│
│
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘
------
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura și parafa medicului
de specialitate,
................................... ...................................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) Specialitatile și punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003

Notă

**) Consultatiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la

Ordinul nr. 1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Anexa 2 bis

*Font 7*
ANEXA 2-a bis
Casa de asigurări de sănătate ..........
Cabinetul medical ......................
Medic de specialitate..............
Localitatea ............................
(nume prenume)
Județul .........................
CNP medic de specialitate..........
Desfasurator lunar al serviciilor medicale
și tratamentelor în ambulatoriul de specialitate
LUNA ..............
ANUL ........
┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐
│
│
Denumirea
│
│
│
Nr.
│
Nr.
│
│Nr. │ serviciului │
Număr servicii și tratamente pe zi
│ Total
│ puncte │ total │
│crt.│
medical*)
│
│servicii│ pe tip │puncte │
│
├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│
de
│col. 4x│
│
│
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│serviciu│col. 5 │
├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│
├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤
│ A
│Pachetul de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│baza
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│conexe
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│Pachetul de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│medicale
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ B. │pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│persoanele
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│care se
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│asigura
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│conexe
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│
TOTAL GENERAL
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘
------
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura și parafa medicului
de specialitate,
..................... ............................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în

cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003 , altele decât consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la

Ordinul nr. 1220/890/2003 .

Anexa 2 b

*Font 7*
ANEXA 2-b
Casa de asigurări de sănătate ..........
Cabinetul medical ......................
Medic de specialitate..............
Localitatea ............................
(nume prenume)
Județul .........................
Specialitate.......................
CNP medic de specialitate..........
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR
ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...........
┌────┬───────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │
CNP
│
Număr │
Pachetul de servicii medicale de baza*)
│
│crt.│
asigurat │Registru├─────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────┬──────────┬─────────────┤
│
│
│consul- │
Consultații
│
Consultații
│ Puncte
│Servicii│ Puncte
│
Total
│
│
│
│tatii
│
│
specifice
│aferente │medicale│aferente
│
puncte
│
│
│
│
│
│
(codul)
│consul-
│(codul) │servici-
│
│
│
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┤tatiilor │
│ilor
│
│
│
│
│
│inițiale│
de
│inițiale│
de
│
│
│medicale
│
│
│
│
│
│
│control │
│control │
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
C10
│C11 = C8+C10 │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴──────────┴─────────────┘
-----------
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis;
Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura și parafa
medicului de specialitate,
.......................... .........................

*) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A și B din Anexa 8 la

Ordinul nr. 1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile consultatiilor și serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

Anexa 2 b bis

Casa de asigurări de sănătate ..........
Cabinetul medical ......................
Medic de specialitate..............
Localitatea ............................
(nume prenume)
Județul .........................
Specialitate.......................
CNP medic de specialitate..........
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR
MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE
DE SPECIALITATE PENTRU LUNA.........
┌────┬───────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Nr. │
CNP
│
Număr │
Pachetul minimal de
│Pachetul de servicii medicale pentru
│
│
│crt.│
│Registru│
servicii medicale*)
│persoanele care se asigura facultativ*)
│
│
│
│
│consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total
│
│
│
│tatii
│Consulta│Consulta│Puncte
│Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte
│ puncte │
│
│
│
│tii
│tii
│aferente│tatii
│tii
│aferente│medicale│aferente│
│
│
│
│
│inițiale│inițiale│consul- │inițiale│inițiale│consul- │ (codul)│servici-│
│
│
│
│
│pentru
│pentru
│tatiilor│pentru
│pentru
│tatiilor│
│ilor
│
│
│
│
│
│constata│depista-│
│constata│depista-│
│
│medicale│
│
│
│
│
│rea
│rea
│
│rea
│rea
│
│
│
│
│
│
│
│
│situați-│bolilor │
│situați-│bolilor │
│
│
│
│
│
│
│
│ei de
│cu
│
│ei de
│cu
│
│
│
│
│
│
│
│
│urgenta │potențial
│urgenta │potențial
│
│
│
│
│
│
│
│
│endemo- │
│
│endemo- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│epidemic│
│
│epidemic│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
C10
│
C11
│C12=C9+ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C11
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
------------
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis;
Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura și parafa
medicului de specialitate,
.......................... .........................

*) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A și B din Anexa 8 la

Ordinul nr. 1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

Anexa 2 c

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ................... ...................................
Județ ........................ Medic de specialitate .............
(nume prenume)
CNP medic de specialitate..........
Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate
din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile
deosebite de muncă și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)
și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 9 la
Ordinul nr. 1220/890/2003
┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr. total puncte/│ Nr. total │
Nr.
│Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total
│
│
luna pentru
│
puncte/
│ total │de puncte în │de puncte în │
puncte
│
│
consultații
│luna pentru│puncte/│ funcție de
│ funcție de
│ realizate
│
│
inițiale, de
│servicii și│ luna
│condițiile de│
gradul
│
pe luna
│
│
control și
│tratamente │
│
munca
│ profesional │
│
│
specifice
│medicale**)│
│ (Col. 3 x % │
(Col. 3 x
│
│
│
specialitatii*)│
│
│de majorare) │
20%)***)
│
│
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
1
│
2
│ 3=1+2 │
4
│
5
│
6=3+4+5
│
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘
---------
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura și parafa medicului
de specialitate,
............................... ................................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6

Notă

**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6

Notă

***) Se majorează numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctura, fitoterapie și homeopatie.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Anexa 2 d

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate

către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate

trimestrul .....

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Total puncte pe trimestru realizate în

asistența medicală ambulatorie de specialitate

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte raportate în plus

sau în minus*)

--------

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit.

NOTĂ:

Formularul se întocmește în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de puncte raportată.

Anexa 2 e

Casa de asigurări de sănătate ..................
Unitatea sanitară ambulatorie/Centru de diag. și
tratament (din structura ministerelor cu rețele
sanitare proprii)
.....................................
Localitatea ....................................
Județul ........................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN
AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ...........
┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐
│
Denumire serviciu
│Nr. servicii medicale│
│
│
│
│medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif
│ Total suma
│Total suma│
│pct. 2 din Anexa nr.17│Contractat│ Realizat │negociat│contractată*)│realizată │
│
la Ordinul comun
│
│
│*)/
│
│
│
│
nr. 1220/890/2003 │
│
│serviciu│
│
│
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4 = 1 x 3
│5 = 2 x 3 │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘
------------
2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI
EFECTUATE ÎN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE
DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ...........
Denumire serviciu
medical conform
Cap. I pct. 2 din
Anexa nr.17 la
Ordinul comun
nr. 1220/890/2003
Nr./data Fișa
sau Registru
de consultatie
CNP asigurat
beneficiar
Total servicii
medicale
spitalicești/
ședințe realizate
0
1
2
3
TOTAL
x
x
Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului
...................
............................
Notă:
Formularele se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

*) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Anexa 2 f

Casa de asigurări de sănătate..........
Unitatea sanitară**) ..................
Localitatea............................
Județul ...............................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice
din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigații │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume lei
│
│Nr. │
investigatiei
├─────────┬──────────┤
paraclinica
├───────┬──────────┤
│crt.│
paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│
stabilit la
│ Total │- din care│
│
│
(codul)
│
│ urgente
│
contractare
│general│ urgente
│
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│C6=C3X │C7 = C4xC5│
│
│
│
│
│
│
C5
│
│
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴─────────────────┴─────────┴──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
│
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴───────┴──────────┘
--------
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din
pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în
ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigații │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume lei
│
│Nr. │
investigatiei
├─────────┬──────────┤
paraclinica
├───────┬──────────┤
│crt.│
paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│
stabilit la
│ Total │- din care│
│
│
(codul)
│
│ urgente
│
contractare
│general│ urgente
│
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│C6=C3X │C7 =C4xC5 │
│
│
│
│
│
│
C5
│
│
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘
-------
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura și parafa medicului
................... ........................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
--------------

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003 .

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 și 2 din prezenta anexa.

Anexa 2 f bis

Casa de asigurări de sănătate..........
Unitatea sanitară**) ..................
Localitatea............................
Județul ...............................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigații │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume lei
│
│Nr. │
investigatiei
├─────────┬──────────┤
paraclinica
├───────┬──────────┤
│crt.│
paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│
stabilit la
│ Total │- din care│
│
│
(codul)
│
│ urgente
│
contractare
│general│ urgente
│
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│C6=C3X │C7 =C4XC5 │
│
│
│
│
│
│
C5
│
│
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘
--------
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigații │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume lei
│
│Nr. │
investigatiei
├─────────┬──────────┤
paraclinica
├───────┬──────────┤
│crt.│
paraclinice*)/ │Efectuate│- din care│
stabilit la
│ Total │- din care│
│
│
(codul)
│
│ urgente
│
contractare
│general│ urgente
│
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│C6=C3X │C7 =C4xC5 │
│
│
│
│
│
│
C5
│
│
├────┼─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│────┴─────────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼───────┼──────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└──────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴───────┴──────────┘
-----------
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura și parafa medicului
................... ........................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
--------------

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Anexa 2 g

Casa de asigurări de sănătate..........

Unitatea sanitară**) ..................

Localitatea............................

Județul ...............................

1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigații paraclinice

din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul

de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor

din ambulatoriul de specialitate

LUNA........... ANUL...........

Nr.

crt.

CNP

Tipul investigatiei

paraclinice

efectuate*/(codul)

Tariful

investigatiei

efectuate (lei)

TOTAL

-----------

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN și CT)

Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f

Total col. C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f

2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigații paraclinice

din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura

facultativ (gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate

în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA........... ANUL...........

Nr.

crt.

CNP

Tipul investigatiei

paraclinice

efectuate*/(codul)

Tariful

investigatiei

efectuate (lei)

TOTAL

----------

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanta (RMN și CT)

Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f bis

Total col. C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1 + tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f bis

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura și parafa medicului

................... ........................

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

--------------

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003 .

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 și pct. 2 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003 .

Anexa 2 h

Casa de asigurări de sănătate..........

Unitatea sanitară .....................

Localitatea............................

Județul ...............................

Fișa tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor

medicale prestate în centrele de referința de diagnostic imagistic

1. Nume și prenumele asiguratului....................................

2. Domiciliul........................................................

3. Codul Numeric Personal al asiguratului............................

4. Numele medicului care a prescris investigatia/investigațiile .....

5. Codul medicului ..................................................

Nr.

crt.

Tipul investigatiei

paraclinice efectuate*/

(codul)

Data efectuării

investigatiei

paraclinice

---------

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura și parafa medicului

................... ........................

Notă:

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003 .

Anexa 2 h bis

Casa de asigurări de sănătate...............

Unitatea sanitară...........................

Localitatea.................................

Județul ....................................

Desfasuratorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii

sumei fixe negociate cu centrele de referința de diagnostic imagistic

LUNA.......... ANUL...........

Nr.

crt.

Tipul investigatiei

paraclinice*)

Numărul

investigatiilor

paraclinice estimat

ca necesar

Numărul

investigatiilor

paraclinice

efectuate

TOTAL

SUMA FIXA NEGOCIATA

---------

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura și parafa medicului

................... ........................

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, până la data de 3 a lunii următoare.

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003 .

Anexa 2 i

Județul ...........
Cabinet medical .........................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist .........
DESFASURATOR LUNAR AL ACTIVITĂȚILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ
AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fișa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│servicii/luna│conform Anexei│
Total lei
│
│
│consultații │ asigurat │
│
│nr. 8 Cap. III│
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7 = C5 x C6
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
└────┴────────────┴──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘
───────────
Formularul se va completa distinct pentru activitățile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru activitățile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................

*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Anexa 2 i bis

Județul ...........
Cabinet medical .........................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist .........
DESFASURATOR LUNAR AL ACTIVITĂȚILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ
AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fișa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
%
│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│
Total lei
│
│
│consultații │ asigurat │
│
│nr. 8 Cap. III│ de CAS │
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│C8 = C5 x C6 x C7│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
X
│
│
└──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴─────────────────┘
─────────────
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................

*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Anexa 2 j

Județul ...........
Cabinet medical .........................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
CNP medic .................. CNP medic .................
DESFASURATOR LUNAR AL TRATAMENTELOR DE PEDODONTIE ȘI ORTODONTIEI ÎN
ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fișa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│servicii/luna│conform Anexei│
Total lei
│
│
│consultații │ asigurat │
│
│nr. 8 Cap. III│
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7 = C5 x C6
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘
───────────
Formularul se va completa distinct pentru tratamentele ortodontice și de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru tratamentele ortodontice și de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................

*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Anexa 2 k

Județul ...........
Cabinet medical .........................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
CNP medic .................. CNP medic .................
DESFASURATOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE ÎN CADRUL PACHETULUI DE
SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU
PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE
DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fișa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│servicii/luna│conform Anexei│
Total lei
│
│
│consultații │ asigurat │
│
│nr. 8 Cap. III│
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7 = C5 x C6
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘
────────────
Formularul se va completa distinct pentru activitățile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, respectiv pentru activitățile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ. Fac excepție serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 1220/890/2003 , care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................

*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Anexa 2 l

Județul ...........
Cabinet medical .........................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
CNP medic .................. CNP medic .................
DESFASURATOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE ÎN CADRUL PACHETULUI DE
SERVICII MEDICALE DE BAZA ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE
DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fișa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
%
│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│
Total lei
│
│
│consultații │ asigurat │
│
│nr. 8 Cap. III│ de CAS │
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│C9 = C6 x C7 x C8│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼─────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
X
│
│
└──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴─────────────────┘
─────────────
Fac excepție serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 1220/890/2003 , care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
...............................................

*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Anexa 2 m

Județul ...........
Cabinet medical .........................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic stomatolog/dentist.... Medic stomatolog/dentist....
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
CNP medic .................. CNP medic .................
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA STOMATOLOGICA ÎN
CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL DE
SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
CARE SE ASIGURA FACULTATIV, ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE
DE STOMATOLOGIE
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fișa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│servicii/luna│conform Anexei│
Total lei
│
│
│consultații │
│
│
│nr. 8 Cap. III│
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7 = C5 x C6
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘
────────────────
Serviciile medicale de urgenta stomatologica sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menționat
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta stomatologica efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza, pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta stomatologica efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal ai cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
..................................................

*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Anexa 3 Județul ................

Localitatea ............
Spitalul ...............
1.1 SITUAȚIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ȘI RAPORTATE
PENTRU LUNA .............. 2004
┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│
│ Nr. cazuri externate
│
│
Secția
│
raportate
│
│
│
în aplicatia " DRG
│
│
│
Național"
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital către INCDS, conform prevederilor
Ordinului MSF nr. 29/2003
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS

Anexa 3 (continuare)

Județul ................
Localitatea ............
Spitalul ...............
1.2 SITUAȚIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ȘI RAPORTATE*)
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..............2004
┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐
│
Anul
│
Luna
│ Nr. cazuri externate
│
│
│
│
raportate
│
│
│
│
în aplicatia " DRG
│
│
│
│
Național"
│
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
│
└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘
──────────────
Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital către INCDS, conform prevederilor
Ordinului MSF nr. 29/2003
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS

*) Include numai cazurile transmise spre revalidare și cele neraportate din lunile anterioare
─────

Anexa 3 bis

CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE
2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ....................................
LUNA .............. 2004
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│
│Nr. cazuri exter-
│Nr. cazuri externate│Nr.cazuri
│ ICM realizat
│
│Secția │nate raportate
│raportate și
│externate
│
│
│
│în aplicatia
│validate de INCDS
│raportate
│
│
│
│"DRG Național"
│
│și nevalidate│
│
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
│
│
└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital și CJAS
CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general
INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE
ÎN SĂNĂTATE
Director general
CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE ÎN SĂNĂTATE
2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ...................................
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2004
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┐
│
│Nr. cazuri exter-
│Nr. cazuri externate│ ICM realizat
│
│Secția │nate și raportate
│raportate și
│
│
│
│în aplicatia
│validate
│
│
│
│"DRG Național"
│
│
│
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
│
└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┘
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital și CJAS
CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general
INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE
ÎN SĂNĂTATE
Director general

Anexa 3 b

Județul .........................
Localitatea .....................
Spitalul.........................
3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR
MEDICALE SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ............ 2004
Nr. cazuri
externate,
raportate
luna curenta*1)
Nr. cazuri
externate,
raportate
și nevali-
date în
luna anteri
oara*2)
ICM
contrac-
tat*3)
Nr.
cazuri
ponde-
rate
Tarif pe zi
ponderat*4)
Suma
contrac-
tata
suma
realizată
*)
1
2
3
4=(1-2)x
3
5
6
7=4x5
Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
───────────────
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................
_____________
*1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1
*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1
*3) Conform Anexei 18 a) la
Ordinul comun nr. 1220/890/2003
*4) Conform Anexei 18 a) la
Ordinul comun nr. 1220/890/2003

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art.8 alin. (1), lit.a), pct. 1 din Anexa nr. 18 la

Ordinul nr. 1220/890/2003

Anexa 3 b bis

Județul .........................
Localitatea .....................
Spitalul ........................
3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ................ 2004
Nr. cazuri
externate,
raportate
și validate*1)
ICM
reali-
zat*1)
Nr.
cazuri
ponderate
validate
Tarif/caz
ponderat*2)
Suma
contrac-
tata
Suma
realizată*)
1
2
3=1x2
4
5
6 = 3x4
Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
──────────────
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art.8 alin. (1), lit.a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la

Ordinul nr. 1220/890/2003

*1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

*2) Conform Anexei 18 a) la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Anexa 3 c

Județul ......................
Localitatea ..................
Spitalul .....................
Luna ............... anul ....
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI
ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI
PENTRU SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE
DIN ALTE SPITALE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI LUNA/TRIM. ............
┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐
│
│
Nr.
│Nr. cazuri │Total zile │Durata│
│
│
│
│Secția│ cazuri │externate
│spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total
│
suma
│
│compar│externa-│realizate
│
efectiv
│
de
│spitalizare/│suma
│realizată│
│timent│te con- │
│realizate**│spita-│ secție/
│contrac-│****
│
│*)
│tractate│
│
│lizare│compartiment│tata
│
│
│
│
│
│
│ ***
│
negociat
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │
│
│
│
│
│
│
│
│sau
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 7=3x5
│
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL │
│
│
│
│
X
│
│
│
└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘
───────────────
LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│
Secția/
│Nr.
│
CNP- persoana externata
│
│compartiment│Foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤
│*
│obs.
├total din
│beneficiare │beneficiare a│beneficiare a
│
│
│
│care
│a pachetului│pachetului
│pachetului de
│
│
│
│
│de servicii │minimal de
│servicii
│
│
│
│
│medicale de │servicii
│medicale pentru│
│
│
│
│baza
│medicale
│pers. care
│
│
│
│
│
│
│se asigura
│
│
│
│
│
│
│facultativ
│
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
│
│
│
└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘
Total col.2 din tab. 2 =total col, 2 din tab. 1 sau după caz cu total col.1 din tab. 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularele se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătății în structura spitalelor

Notă

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrica-distrofici, TBC pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lungă durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul preceden

t pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5

***) Conform Anexei nr. 20 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003 . În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lungă durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizată în anul precedent

****) Lunar se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit. b, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003, iar trimestrial în conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit. b, pct. 2 din Anexa nr 18 la ordinul menționat anterior

2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE

Anexa 3 d

Județul .............................................
Localitatea .........................................
Spitalul.............................................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI
ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE
DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 18 b)
LA ORDINUL 1.220/890/2003
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI
LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│
│Nr.
│Nr.
│
│
│
│
│
Secția
│cazuri
│cazuri
│Tarif mediu│Total
│
Suma
│
│
│externate│externate│pe caz
│suma
│ realizată*) │
│
│contrac- │realizate│rezolvat
│contac- │
│
│
│tate
│
│contractat │tata
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│ 4=1x3
│
5=2x3
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL
│
│
│
x
│
│
│
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘
───────────────
LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│
Secția
│Nr.
│
CNP- persoana externata
realizată
│
│
│foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤
│
│obs.
│total din
│beneficiare │beneficiare a│beneficiare a
│
│
│
│care
│a pachetului│pachetului
│pachetului de
│
│
│
│
│de servicii │minimal de
│servicii
│
│
│
│
│medicale de │servicii
│medicale pentru│
│
│
│
│baza
│medicale
│pers. care
│
│
│
│
│
│
│se asigura
│
│
│
│
│
│
│facultativ
│
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│
TOTAL
│
x
│
│
│
│
│
└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘
Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col.1 din tab. 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularele se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) Lunar se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit.c, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003, iar trimestrial în conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit.c, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul menționat anterior

2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE

Anexa 3 e

Județul ............................................
Localitatea ........................................
Spitalul ...........................................
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................
┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐
│Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma
│Total suma│
│serviciu
├────────────┬────────┤tipuri de│contractată
│realizată │
│medical
│Contractat
│Realizat│servicii │
│***
│
│spitalicesc │
│***
│medicale │
│
│
│ *)
│
│
│spitali- │
│
│
│
│
│
│cesti
│
│
│
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
5=1x3
│
6=2x3
│
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│
TOTAL
│
│
│
x
│
│
│
└────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘
───────────────
privind înregistrarea și raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi
SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬────────────────────────┐
│Denumire tip│Nr. înregistrare
│CNP
│ Total servicii medicale│
│serviciu
│fișa pentru spitali- │asigurat │spitalicești realizate
│
│medical
│zare de zi
│
│
│
│spitalicesc │
│
│
│
│ *)
│
│
│
│
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼─────────┼────────────────────────┤
│
TOTAL
│
x
│
x
│
│
└────────────┴─────────────────────┴─────────┴────────────────────────┘
_____________
privind înregistrarea și raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi
Total col. 3 = total col. 2 din tabelul 1
3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE DIALIZA
LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐
│Nr.Bolnavi
│Nr. Ședințe
│Tarif
│Suma
│
Suma
│
├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractată│
realizată
│
│Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│
│
│
│
│contrac│reali- │
│**
│
│
│
│
│tate
│zate
│
│
│
│
│
│
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6=1x3x5
│ 7=2x4x5
│
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
└───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘
───────────────
Ordinul nr. 1220/890/2003
Notă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 ședințe pe săptămâna pe bolnav
4. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE DIALIZA
LUNA/TRIM .............
┌────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐
│
CNP
│
Nr. înregistrare
│
│
│
beneficiar
│
fișa pentru
│
Număr ședințe
│
│
│
spitalizare de zi
│
realizate
│
├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
├────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
┌─────┼────────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────┤
│Total│
│
x
│
│
└─────┴────────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘
Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3
Total col.3 din tab.4 = total col.4 din tab.3
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................
Notă:
Formularele se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în

Ordinul MS nr. 440/2003

**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se negociaza în conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003

Notă

***) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul 1220/890/2003

2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE

*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în

Ordinul MS nr. 440/2003

*) nu poate fi mai mare decât tariful prevăzut în Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 1220/890/2003

**) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la

Ordinul nr. 1220/890/2003 . Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la

Anexa 3 f

Județul............................
Localitatea .......................
Spitalul ..........................
1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC,
laboratoare de sănătate mintală-stationar de zi, cabinete de planificare
familială, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate
pentru specialitatile clinice
Cheltuieli de personal
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│
│
│
Contribuții
│Total cheltuieli │
│ Nr. Salariați
│ Cheltuieli cu
│
asupra
│
de personal
│
│
│
salariile
│
salariilor
│
│
│
│
│
suportate de
│
│
│
│
│
de
│
│
│
│
│
unitate
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
Cheltuieli de întreținere și funcționare
┌─────────────────────────┐
│
│
│Cheltuieli întreținere
│
│și funcționare aferente
│
│activității, contractate │
├─────────────────────────┤
│
│
│
│
└─────────────────────────┘
────────────
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*

*) Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Notă:

Anexa 3 f

(continuare)
3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca
Cheltuieli de personal
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│
│
│
Contribuții
│Total cheltuieli │
│ Nr. Salariați
│ Cheltuieli cu
│
asupra
│
de personal
│
│
│
salariile
│
salariilor
│
│
│
│
│
suportate de
│
│
│
│
│
de
│
│
│
│
│
unitate
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
Cheltuieli de întreținere și funcționare
┌─────────────────────────┐
│
│
│Cheltuieli întreținere
│
│și funcționare aferente
│
│activității, contractate │
├─────────────────────────┤
│
│
│
│
└─────────────────────────┘
5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciștii și stomatologii rezidenți din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmacistilor stagiari precum și sume acorda te pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca
*Font 7*
┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│
An
│
│
Profil
│
Cheltuieli de
│
│rezidential/│
Numar total
├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤
personal
│
│personal de │
│
Medic
│
Stomatolog
│
Farmacist
│
│
│ cercetare
├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤
│
│Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Realizat│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│III
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│IV
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│V
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VI
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VII
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Personal de │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cercetare
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Total
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘
Nr.
stagiari
Profil
Cheltuieli
cu
salarii
Din care
suma supor-
tata din
fondul de
șomaj
Contribuția
asupra
fondului
de
salarii
Suma supor-
tata de casa
de asigurări
de
sănătate
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
1
2
3
4
5
6
7
8
9=3-
5+7
10=4-6
+8
Medic
Farmacist
Stomatolog
Total
X
_______________
* Conform Actului adițional V la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................
Notă:
Formularele de la punctele 1-5 se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) Conform Actului adițional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

4. Sume acordate pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice*

*) Conform Actului adițional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Notă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Anexa 3 g

Județul ....................................
Localitatea ................................
Unitate medico-socială .....................
Luna .................. anul ...............
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI DE
FURNIZARE DE SERVICII MEDICO - SOCIALE
A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici și asistenți medicali din unitățile de asistența medico-socială
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│
│
│
Contribuții
│Total cheltuieli │
│ Nr. persoane
│ Cheltuieli cu
│
asupra
│
de personal
│
│
│
salariile
│
salariilor
│
│
│
│
│
suportate de
│
│
│
│
│
de
│
│
│
│
│
unitate
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
_____________
* Conform contractului de furnizare de servicii medico-sociale
B. Sume aferente consumului de medicamente și de materiale sanitare
┌─────────────────┐
│
│
│ Total sume
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┬────────┤
│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│**
│
┌─────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
└─────┴────────┴────────┘
────────────
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
............................................
Notă:
Formularele se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) Conform contractului de furnizare de servicii medico-sociale

Notă

**) Conform

art. 9, lit. b) din Anexa nr 18 la Ordinului nr. 1220/890/2003

Anexa 4 Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE
Luna ................
┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐
│
│Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │
│
Total suma
│
│
│
│
│în mediul urban
│lizati în mediul rural│Tarif │
│
│
│
│ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ %
│Suma decontată │
│auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv
│
│Contractată│Realizată│acor-│
***)
│
│vehi-│
│parcursi │
│parcursi
│
│
│
***)
│dat**│
│
│cul
│
│
│
│
│nego- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ciat*)│
│
│
│
│
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│ 1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7
│8 = (5 sau 6)x7│
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│TOTAL│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘
------------
Număr de solicitări încadrate în promptitudine
Grad de realizare = ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...%
a promptitudinii Număr total de solicitări
Procent de diminuare a sumei decontate = .... %
Unitățile specializate autorizate și acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza același formular fără a completa coloana 7, situație în care suma decontată de la col. 8=(5 sau 6).
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
Formularul se întocmește în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar.

*) Se stabilește în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 9 din Anexa nr. 24 la

Ordinul nr. 1220/890/2003

**) Diferența dintre 100% și procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare

a promptitudinii.

***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 6 din Anexa nr. 24 la

Ordinul nr. 1220/890/2003

Anexa 4 b

Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitară ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE
Luna ...... Anul .........
┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│
│
Total mile
│
Tarif pe
│
Total suma
│
│
Tip
├───────────┬────────┤
mila
├───────────┬─────────┤
│
ambarcatiune
│Contractate│Efectiv │
negociat la
│Contractată│Realizată│
│
│
│parcurse│
contractare
│
│
*
│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘
----------------
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
1. Formularul se întocmește în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar.

*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 6 din Anexa nr. 24 la

Ordinul nr. 1220/890/2003

Anexa 4 c

Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitară ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE
Luna ..... Anul .....
┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐
│
Tip
│
Total ore zbor
│Tarif pe ora de│
Total suma
│
│aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤
│
│Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractată│Realizată*│
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘
------------
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
1. Formularul se întocmește în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar.

*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 6 din Anexa nr. 24 la

Ordinul nr. 1220/890/2003

Anexa 4 d

Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitară ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
ȘI TRANSPORT SANITAR
Luna ......... Anul ..........
┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐
│
│ Tipul de
│Nr. solicitări │ Tarif pe │
Total
│
│
│Nr.
│solicitare
├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤
│
│crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│
│
│
│pct. A și B din│tat
│zat
│
│trac-│
**)
│
Suma
│
│
│Anexa 23 la
│
│
│
│tat
│
│ decontată**)│
│
│Ordinul comun
│
│
│
│
│
│
│
│
│nr. 1220/890/
│
│
│
│
│
│
│
│
│
2003
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
7=4x5 │ 8=(6 sau 7x │
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6=3x5│
│% acordat*)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL│
X
│
│
│
X
│
│
│
│
└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘
--------
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
1. Formularul se întocmește în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar.
2. Formularul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian și pe apa.

*) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a

Notă

**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 6 din Anexa nr. 24 la

Ordinul nr. 1220/890/2003

Anexa 5 Font 7

ANEXA 5-a
Casa de asigurări de sănătate
Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ......
.............................
Localitatea .....................................
Județul .........................................
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI
MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
LUNA ....... ANUL ..........
┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│
│ Denumirea │
│
│
│
│
│Nr. │serviciului│
Număr servicii pe zi
│
Total
│
│
Suma
│
│crt.│
de
│
│servicii │Tarif*)/│decontată│
│
│ îngrijiri │
│realizate│serviciu│ de CAS
│
│
│medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│
│
│
│
│domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│
│
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤
│
│
1
│
2
│
3
│
4
│5 = 3 x 4│
├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
│TOTA│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘
------------
Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor
........................... ...............................
NOTĂ:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare

*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Anexa 5 b

Casa de asigurări de sănătate
Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ......
.............................
Localitatea .....................................
Județul .........................................
LISTA ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU
LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE
┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐
│
│
│ Medicul │
│
Data
│ Data
│ Data
│
│Total nr.│
│Nr. │
Cod
│ curant
│Codul│recomandarii│ince-
│sfarsi-│ Nr.
│servicii │
│crt.│ numeric
│ de spe- │medi-│
pentru
│perii
│tului
│zile
│
de
│
│
│ personal │cialitate│cului│ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│îngrijire│
│
│
│din spi- │cu-
│ serviciilor│jirii
│ jirii │jire
│acordate,│
│
│
│ tal care│rant │de îngrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│
│
│
│ a făcut │
│
medicale │le la
│le la
│la la │
│
│
│
│ recoman-│
│la domiciliu│domi-
│domi-
│domi- │
│
│
│
│
darea
│
│
│ciliu
│ciliu
│ciliu │
│
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4 │
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
└────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘
Notă: În conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din Anexa nr. 27 la
Ordinul nr. 1220/890/2003 , un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru o perioadă de maximum 14 zile calendaristice o singură dată pe an
total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
..................................
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare

Anexa 6 Casa de asigurări de sănătate ..................

Unitate sanitară ambulatorie de recuperare ......
Județul ........................................
A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare
efectuate în unități sanitare ambulatorii de recuperare
Luna .......... Anul ..........
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐
│
│
Tipul serviciului
│Total servicii medicale│
│
│
│Nr. │
medical de
│de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│
│crt.│
recuperare*)
│în cabinete medicale
│
medical de
│
│
│
│
│
│recuperare**)
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│C1
│
C2
│
C3
│
C4
│C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│I. Servicii medicale │
│
│
│
│
│efectuate în
│
X
│
X
│
X
│
│
│cabinete medicale:
│
│
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│Subtotal I
│
│
X
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│II. Servicii medicale│
│
│
│
│
│efectuate în bazele
│
X
│
X
│
X
│
│
│de tratament***)
│
│
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│Subtotal II
│
│
X
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│TOTAL GENERAL
│
│
X
│
│
└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘
---------
Ordinul comun nr. 1220/890/2003
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura și parafa medicului de specialitate
.................. ......................

*) Se completează conform lit. A din Anexa nr. 36 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

**) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003 . Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționarii și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la

***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Anexa 6 (continuare)

B. Lista asiguraților care beneficiază de servicii medicale de
recuperare efectuate în unitățile sanitare ambulatorii de recuperare
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐
│
│
│Tipuri de servicii medicale│ Număr servicii│
│Nr. │
C.N.P.
│de recuperare efectuate*)
│
medicale de
│
│crt.│
│
│ recuperare
│
│
│
│
│ efectuate
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
│C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤
│
TOTAL
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
Recomandările pentru tratament de recuperare se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu și medicii din spitale, pentru perioade și potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare
Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura și parafa medicului de specialitate
.................. ......................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la

Ordinul nr. 1220/890/2003

Anexa 6 b

Casa de asigurări de sănătate ................
Unitatea sanitară ............................
Localitatea ..................................
Județul ......................................
1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătății
acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare
și în preventorii
Luna ........... Anul ...........
┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│
│
│ Nr. zile
│Nr. zile
│ Tarif/zi│
suma
│
Total
│
│Nr. │
Secția
│spitalizare│spitalizare│spitali- │contractată│
suma
│
│crt.│
│contractate│ efectiv
│zare
│
│reali-
│
│
│
│
│ realizate │negociat*│
**)
│zata***) │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│C6=C3xC5
│C7=C4xC5 │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│
│TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘
------------
Ordinul nr. 1220/890/2003
2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătății acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare și în preventorii
Luna ....... Anul ..........
┌────┬───────────────┬───────────────────────┐
│Nr. │
│
Nr. zile
│
│crt.│
C.N.P.
│
specializare
│
│
│
│
realizate
│
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
│
│
TOTAL
│
│
└────┴───────────────┴───────────────────────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
...............................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 37 la

Ordinul comun nr. 1220/890/2003

**) În cazul sanatoriilor balneare reprezintă suma negociata diminuată corespunzător cu contribuția personală a asiguraților

Notă

***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la

Ordinul nr. 1220/890/2003 ; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37 la

Anexa 7 Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ........................

Medic ...................................

Specialitatea ...........................

SCRISOARE MEDICALĂ

Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) ______________________________

________________________________________________________________________________

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că pacientul dumneavoastră _________________

născut la data _________________, CNP _______________, a fost consultat în

serviciul nostru la data de ___________

Diagnosticul: ____________________________

____________________________

Anamneză: - motivul prezentării ________________________________________________

________________________________________________________________________________

- factori de risc ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Examen clinic: - general _______________________________________________________

________________________________________________________________________________

- local _________________________________________________________

Examene de laborator: - cu valori normale ______________________________________

________________________________________________________________________________

- cu valori patologice ____________________________________

________________________________________________________________________________

Examene paraclinice: EKG _______________________________________________________

ECO _______________________________________________________

Rx ________________________________________________________

Alte ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Tratament recomandat: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Data:

Semnătura și parafa medicului:

Calea de transmitere: - prin asigurat

- prin poștă ..................

---------------

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.

Legături cu alte acte

Ce i s-a întâmplat acestui act

Modificat prin 2

Ce face acest act

Are ca temei 2

Articolul 1

Articolul 2

Articolul 3

Articolul 4

Articolul 5

Articolul 6

Anexa 1 Casa de asigurări de sănătate

Anexa 1 b

Anexa 1 c

Anexa 1 d

Anexa 1 e

Anexa 1 f

Anexa 1 f bis (continuare)

Anexa 1 g

Anexa 1 h

Anexa 1 i

Anexa 2 *Font 7*

Anexa 2 bis

Anexa 2 b

Anexa 2 b bis

Anexa 2 c

Anexa 2 d

Anexa 2 e

Anexa 2 f

Anexa 2 f bis

Anexa 2 g

Anexa 2 h

Anexa 2 h bis

Anexa 2 i

Anexa 2 i bis

Anexa 2 j

Anexa 2 k

Anexa 2 l

Anexa 2 m

Anexa 3 Județul ................

Anexa 3 (continuare)

Anexa 3 bis

Anexa 3 b

Anexa 3 b bis

Anexa 3 c

Anexa 3 d

Anexa 3 e

Anexa 3 f

Anexa 3 f

Anexa 3 g

Anexa 4 Casa de asigurări de sănătate

Anexa 4 b

Anexa 4 c

Anexa 4 d

Anexa 5 *Font 7*

Anexa 5 b

Anexa 6 Casa de asigurări de sănătate ..................

Anexa 6 (continuare)

Anexa 6 b

Anexa 7 Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ........................

Anexa 2 Font 7

Anexa 5 Font 7