Anexă · Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Anexa din 20 ianuarie 2004

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale

prezumat în vigoare

Data actului: 20 ianuarie 2004
Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 76 bis din 29 ianuarie 2004
Citează: 8 acte
Structură: 6 articole, 30 de anexe · 105.466 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Legături cu alte acte

Ce face acest act

Completează 1

Ordinul nr. 1220/2003 24 decembrie 2003 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…

Are ca temei 3

Ordinul nr. 29/2003 20 ianuarie 2003 privind introducerea colectării electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (S…
Ordinul nr. 890/2003 15 decembrie 2003 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…
Ordinul nr. 1220/2003 24 decembrie 2003 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…

-----------

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale*)

Având în vedere:

- art. 14 alin. (1) lit. n), art. 34 alin. (1) lit. h), art. 51 alin. (1) lit. e), art. 69 lit. l), art. 81 lit. g), art. 110 lit. n) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.485/2003, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 920 din

22 decembrie 2003;

- Referatul Direcției generale relații cu furnizorii nr. D.G.A. IV/63 din 20 ianuarie 2004, aprobat de directorul general al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, în temeiul prevederilor: - art. 77 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, cu modificările ulterioare,

președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următoarea decizie:

*) Anexele nr. 1-7 au fost aprobate prin Decizia nr. 51 din 20 ianuarie 2004 , publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 29 ianuarie 2004.

D E C I Z I E

Articolul 1

(1)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele

activităților realizate de medicii din asistența medicală primară, necesare facturării lunare în vederea decontării de

*) Decizia nr. 51/2004 a fost publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 29 ianuarie 2004 și este reprodusă și în acest număr bis.

către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1i.

(2)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2m și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală spitalicească, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3g și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele activităților realizate de furnizorii de servicii medicale de urgență și de transport sanitar, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele activităților realizate de furnizorii de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a-5b și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală de recuperare, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a-6b și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală). (7) Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate de

,,Factură fiscală" fără T.V.A.

Articolul 2

(1)

Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezenta decizie.

(2)

Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip.

Articolul 3

Pentru anul 2004 furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București și a celor asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.

Articolul 4

Decizia președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 136 și nr. 136 bis din 3 martie 2003, cu modificările și completările ulterioare, își încetează valabilitatea la data de

31 decembrie 2003.

Articolul 5

Direcția generală relații cu furnizorii și direcțiile de specialitate din Casa Națională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București și cele asimilate acestora vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii.

Articolul 6

(1)

Prevederile prezentei decizii sunt valabile pentru anul 2004.

(2)

Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I. Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Cristian Celea București, 20 ianuarie 2004. Nr. 51. *) Anexele nr. 1-7 sunt reproduse în facsimil. Anexa l-a Casa de asigurări de sănătate Cabinet medical.......................... Localitate................................ Județ......................................... Reprezentantul legal al cabinetului Medic de familie...................................... (nume prenume) CNP medic de familie....................... LISTA INIȚIALĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI Grupa de vârstă *) Nr. crt. Numele și prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.2004 *) Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscrierii pe listă Data ieșirii depe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare 1 2 N Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie, Notă: *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. 1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical și se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c și/sau anexei 1-d. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1 c (continuare)

B. Recapitulația asiguraților Înscriși pe lista medicului de familie ÎN LUNA ................ ..... .ANUL . ... . . . . ...... Grupa de vârstă Număr asigurați Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs 1. 2. 3. 4. 5. sub 1 an - total din care: copii încredințați sau dați în plasament 1-4 ani - total din care: copii încredințați sau dați în plasament 5 - 59 anitotal din care: copii încredințați sau dați în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) 60 ani și peste - total din care: persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență fără medic încadrat TOTAL Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie, Notă: Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac asigurații din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mișcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an. *) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate 1. Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. 2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1 d

Casa de asigurări de sănătate

CONFIRMAREA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI *

Către

STRUCTURA PE VÂRSTE SUB 1 AN

din care copii încredințați sau dați în plasament

Cabinet medical..........................

Localitatea................................

Județ.........................................

NUMĂR ASIGURAȚI

1-4ANI

din care copii încredințați sau

dați în plasament

5- 59 ANI

din care:

- copii încredințați sau dați în plasament - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală)

60 ANI ȘI PESTE

din care:

persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență fără medic încadrat

TOTAL

Casa de asigurări

de sănătate Am luat la cunoștință

Data: .................................. Data: .. . .. .. .......... .. ........ . ... . . . ...

*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscriși care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuției în urma verificării formularelor "Lista inițială a asiguraților înscriși" - pe grupe de vârstă și a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraților înscriși cu anexarea listei de asigurați ( cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal ) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical..........................

Localitatea................................

Județ.........................................

Anexa 1 e

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie.......................

DESFĂȘURĂTORUL

punctajului activității lunare a medicului de familie

pune t e „per capi·ta " Grupa de vârstă Nr.puncte/pers./an Nr. pers.la sfârșitul lunii precedente Nr. puncte rezultat ( Col.2 x col.3) l 2 3 4 Sub 1 an 14,5 18,5 1-4 ani 12 16 5-59 ani 10 13 12,5 60 ani și peste 12,5 14,5 TOTAL X

. 1 .

NumaruId e

LUNA....................... ANUL...............

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.)

a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = .................. b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă : a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .................. b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ............... III.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 24 din contractul cadru și care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului :

- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) = ..................

Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit.b) /12 luni; pct. II, lit. a) /12 luni; pct. II, lit.b) /12 luni sau pct. III /12 luni

2. Corecția numărului de puncte „per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile de muncă a) Număr puncte "per capita" pe lună menționat la pct. 1 din Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună Total număr de puncte lunar (col.1 ± col.2 + col.3) Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/ diminuare) Condiții de muncă (col.I x procent de majorare) 1. 2. 3. 4. b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă Număr puncte "per capita" pe lună menționat la pct. 1 din Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună Total număr de puncte lunar (col. I ± col.2 ± col.3+col.4) Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional al medicului titular* Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional al medicului angajat** Condiții de muncă (col.l x procent de majorare) 1. 2. 3. 4 5 *) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până Ia 23.000 inclusiv; **) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col.l și cele la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte) 3. Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate Număr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2) Total puncte pe lună pct.2.a) col.4 sau pct.2. b) col.5 Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x ------- col.I 1. 2. 3. 4. 5. Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr. de ore Nr. total de puncte I 2 3 4 =2x3 I. Imunizări conform programului național de imunizări X X *) 2. Examen de bilanț copii : - la externarea de la maternitate 12 - la 1 lună 12 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3. Control medical anual al asiguraților cu vârsta cuprinsă între 2 - 18 ani 3 4. Control medical anual al asiguraților în vârstă de peste 18 ani 3 5.Luarea în evidență a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidență 40/lună 6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis și confirmat de specialist 20/caz 7. Supravegherea gravidei și urmărirea lehuzei la ieșirea din maternitate și la 4 săptămâni X X **) 8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanență în cadrul unui program de 8 ore 10 /oră cadrul unui program de 8 ore 12/oră 9.Servicii medicale acordate de medicul de familie care locuiește în localitățile rurale în care nu sunt organizate centre de permanență - între orele 20,00 - 8,00 20 /solicitare - pâna la orele 20,00 15 /solicitare TOTAL PACHET BAZA X • pentru acordarea unui număr de maximum 5 solicitări • pentru acordarea unui număr de peste 5 solicitări în *)Seva trece totalul din anexa 1-fcuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările.efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază **)Seva trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-fbis 5. Punctajul pentru servicii medicale acordate În cadrul pachetului minimal de servicii medicale Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență 6/solicitare 2. Depistare de boli cu potențial endemo-epidemic 10/caz confirmat TOTAL PACHET MINIMAL X Notă: 1. Se raportează și se decontează o singură consultație pe persoană pentru fiecare situație de urgență; 2. Se raportează și se decontează o singură consultație per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată și confirmată; 6. Punctajul pentru servicii medicale acordate În cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună Nr. total de puncte 1 2 3 4=2x3 1. Servicii medicale pentru situațiile de urgentă 6/solicitare 2. Depistare de boli cu potențial endemo-epidemic 10/caz confirmat 3.Supravegherea gravidei X X ***) 4. Imunizări conform programului național de imunizări X X ****) TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV X TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU X

Notă:

1. Se raportează și se decontează o singură consultație per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată și confirmată;

***) Se va trece total pct.6 col. 5 din anexa 1-fbis

****)Seva trece totalul din anexa 1-fcuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului

Notă: Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1 - f

Cabinet medical.. Localitate ..

Reprezentantul l e ga l al c abinetu lui Medic de familie ...

( nume prenume) CNP medic de familie ...

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/ PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

PENTRU LUNA ...............................

Denumirea serviciului medical Total persoane catagrafiate din: • Total persoane imunizate din: Procent realizat de imunizări,.. Nr . imunizări egal cu 95% Nr. imunizări ce depasesc 95% Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări Nr. puncte/ imunizare aferent la peste95% din imunizări Nr.total puncte pe luna lista proprie școli lista proprie școli lista proprie școli lista proprie școli C1 C2 C3 C4 cs C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100 C7=95xC2/100 C8=95xC3/100 C9=C4-C7 C10=C5-C8 C11 C12 -) C13=(C7+C8)*C11+(C9+C10)'C12 I. Imunizări antituberculoasă vaccin BCG 4 8 revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare 4 8 testare PPD 4 8 antihepatita B 4 8 antipoliomielitică VPO 4 8 împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată) 4 8 antirujeolic și antirujeolicăantirubeolică-antiurliană 4 8 împotriva difteriei, tetanosului - Dl (revaccinare) 4 8 împotriva difteriei, tetanosului - la adulti dl (revaccinare) 4 8 împotriva tetanosului dT sau VTA 4 8 antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nounascut 4 8 alte vaccinări în caz de necesitate, impuse de Ministerul Sănătă i 4 8 TOTAL

") Reprezintă asigura i de pe lista proprie+ pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de călreDSP medicului de familie pt efectuareaimuruzărilor în școli conform art. 1 alin . 3) Iii.a din Anexa 2 la Ord . nr . 1220/890/2003

"") Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11

Notă:

1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus și care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă 2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază+ pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) care cuprinde imunizările conform programului național de imunizări;

Formularul se întocmește în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) , din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f bis

Reprezentantul legal al cabinetului

Cabinet medical. . . ........ . . . . . . .... .. . ... Localitate ... . . ... . . .. .......... .. . . ....... . . .. . .

Județ ................. .. .......... . ... . . . .. . ...........

Medic de familie ........... . .. ... .. ... . ...... .. . . . . .

( nume prenume)

CNP medic de familie ............................ .

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA .....................

Denumirea serviciului medical Număr servicii pe zi Total servicii pe lună Nr . puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. total puncte pe lună 1 2 3 4 5 6 7 25 26 27 28 29 30 31 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5=3x4 2. Examen de bilanț copii : la externarea de la maternitate 12 la 1 luna 12 la 21uni 8 la 4 luni 8 la 6 luni 8 la 9 luni 8 la 12 luni 8 la 15 luni 6 la 18 luni 6 3. Control medic a l anual al asiguraților cu vârsta cuprinsă între 2 - I 8 ani 3 4. Control med i cal anual al asiguraților în vârstă de peste I 8 ani 3 5 .Luarea în evidență a bolnavului TBC, unnărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidență 40/luna 7. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie 20/caz** 8 . Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de pennanență: • pentru acordarea unui număr de maximum 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore 10 /oră pentru acordarea unui număr de peste 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore _ 12/oră

Anexa 1 f bis (continuare)

9 . Servicii medicale acordate de medicul de familiecare locuiește în localitățile rurale în care nu sunt organizate centre de permanență - între orele 20,00 - 8,00 20 /solicitare - nâna la orele 20 00 15 /solicitare

6 . Supravegherea gravidei o Total gravide asigurate din lista proprie consultate 1 Total gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru Nr . puncte Nr. total puncte pe lună - pachet bază Nr . total puncte pe lună - pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ persoanele care se asigura facultati Luarea în evidentă în primul trimestru Supravegherea: 10 luna a 3-a 8 luna a 4-a 8 luna a 5-a 8 luna a 6-a 8 luna a 7-a 8 luna a 8-a 8 luna a 9-a 8 Urmărirea lehuzei: la ieșirea din maternitate 8 la 4 săptămâni 8 Total pct.6 TOTAL GENERAL X

2 3 4=1x3 5=2x3

* Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie

Formularul se întocmește în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Anexa 1 i

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situat , ia cheltuielilor cu medicii nou venit , i într-o localitate în cabinete medicale nou înființate sau în cabinetele deja existente, trimestrul .......

Luna Număr medici Cheltuieli de personal* Sume pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului** Indemnizație de instalare Total sume 1. 2. 3. 4 . 5. 6=3+4+5 TOTAL Sume raportate în plus sau in minus***

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică sporurile prevăzute în condițiile stabilite în norme.

** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE -DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurări de sănătate............................... Cabinetul medical. ..........

Localltatea....................................................................

Județul

Medic de specialltate.................................

(nume prenume) CNP medic de specialitate.........................

Anexa 2

Desfășurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultații medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

LUNA........................................... ANUL.....................

Nr. crt. Specialitatea* ........................... Număr consultatii pe zi Total consultații Nr. puncte* pe tip de consultație Nr. total puncte Consultații 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6= 4x5 A. Pachetul de servicii medicale de baza 1 Lonsu1ra111 1nI1IaIe ,ma,, am care: X - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Adulți și copii peste 5 ani 2 Consultații de control total, din care: X - Copii cu varsta 0-1an - Copii cu varsta 1-5 ani - Adulți și copii peste 5 ani 3 onsunalll specmce am care...,..: X -initiala -de control TOTAL B. Consultații în cadrul pachetului minimal: X 1 - pentru constatarea situatiei de urgenta 2 - pentru oepIstarea 00111or cu potentIaI enoemo-epIoemIc {caz confirmat) TOTAL C. Consultații în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ: X 1 - pentru constatarea situatiei de urgenta 2 - pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic {caz confirmat) TOTAL TOTAL GENERAL

• Specialitațile și punctajele aferente consultațiilor sunt cele cf. Cap I, pct.1, Iii. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003

•• Consultațiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct.1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Reprezentantul legal al cabinetului

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Semnătura și parafa medicului de specialitate,

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate ....... .. .... .. .. .. . .. .... . .. . Cabinetul medical. ... .. .. .. ........ ......... .. ...... .. .......... .. .. ...

Localitatea ..........................................................

Judelui

Medic de specialitate .. .... . .. .... . . . .. .. .... ...

(nume prenume) CNP medic de specialitate .....................

Anexa 2 bis

Desfășurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor în ambulatoriul de specialitate

LUNA .......................................... . ANUL ............... . ......

Denumirea serviciului Nr. medical" crt. 1 2 A. Pachetul de baza 1 Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe TOTAL Pachetul de servicii medicale B. pentru persoanele care se asigura facultativ** 1 Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe TOTAL TOTAL GENERAL 1 2 3 4 5 6 7 8 Numar servicii si tratamente pe zi 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 3 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total servicii Nr. puncte pe tip de serviciu Nr. total puncte col.4 xcol.5 4 5 6

* Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap I, pct.1, Iii. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

** Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre O si 18 ani , conform Cap . I , pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului de specialitate,

Notă:

Casa de asigurari de sanatate. ..... .. . .... . . .. . .. .. ... ...... . . . ... .. Cabinetul medical...... . . . . . . . . . ................... . . . . ..... . .. .. . . . . .. . .

Localitatea ..

Judetul

Anexa 2 b Medic de specialitate

(nume prenume)

Specialitate ...................................................................

CNP medic de specialitate .. ... . . . .... .. . ... . .. ..... . ... .. . ...... ..... . ...

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............

Nr. crt CNP asigurat Numar Registru consultații Pachetul de servicii medicale de baza* Consultații Consultatii specifice (codul) Puncte aferente consultațiilor Servicii medicale (codul) Puncte aferente serviciilor medicale Total puncte initiale de control initiale de control C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 ca C9 C10 C11=C8+C10 TOTAL

* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf . cap I, pct.1, lit. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr . 1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile consultațiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:

Total col. C4:::: col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a

Total col. C6 + total col. C7= total col. 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a Total col. ca= col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C9 = col.4, lit.A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col.C11= col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis +col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Notă:

Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura și parafa medicului de specialitate,

Casa de asigurari de sanatate ...... . .. . . . . ... . .. .. . . .. . . . . .. ....... . Cabinetul medical.. ................ .... ... . . . ... . . . . .. . ..... .. ... . .. . ....

Medic de specialitate . . . .. . . .. ..

Anexa 2 b bis

Localitatea .. .. . . . . . . . . . ... ... . .. . .. . . . . .. . ...... . . . ... . . .. . . .. .. . .. . .. . . . . . . . .

Judetul

(nume prenume)

Specialitate... . ........ . ..... . .... ............ . .... . . .. . . . .

CNP medic de specialitate... . .. ... ..... .. .... . . . ... ............ ..... .. .. .

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............

Nr. crt CNP Numar Registru consultații Pachetul minimal de servicii medicale* Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ* Total puncte Consultații initiale pentru constatarea situatiei de urgenta Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemoepidemic Puncte aferente consultațiilor Consultații initiale pentru constatarea situatiei de urgenta Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemoepidemic Puncte aferente consultațiilor Servicii medicale (codul) Puncte aferente serviciilor medicale C1 C2 C3 C4 cs C6 C7 cs C9 C10 C11 C12=C9+C11 TOTAL

• Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf . cap I, pct.1, lit. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:

Total col. C4 = col.4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit.B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col.6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din Anexa 2-a Total col. ca= col. 4, lit. C, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 =col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col.6 , lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Total C12= col . 6 , lit.B TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.C TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a bis

Notă :

Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura și parafa medicului de specialitate,

Anexa 2 c

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical..........................

Localitate................................

Județ.........................................

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de specialitate..............................

(nume prenume) CNP medic de specialitate ..................

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile deosebite de muncă și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 1220/890/2003

Nr. total puncte/ luna pentru consultații inițiale, de control și specifice specialității* Nr. total puncte/ lună pentru servicii și tratamente medicale** Nr. total puncte/ lună Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile de muncă (Col.3 x % de majorare) Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional (Col.3 x 20%) *** Nr. total puncte realizate pe lună I 2 3 = I+ 2 4 5 6=3+4+5

* Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6

** Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6

*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie și homeopatie.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura și parafa medicului de specialitate,

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 d

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate trimestrul.....

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna Total puncte pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate ]. 2. I. II. III. TOTAL Nr. puncte raportate în plus sau în minus *

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru <lupa caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit.

Notă: Formularul se întocmeste în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate.......................................

Unitate sanitara ambulatorie/Centru de diag.si tratament ( din structura ministerelor cu retele sanitare proprii)

Localitatea..................... . ... . ... . ... . ..................................

Judetul ........................................ . ................................

Anexa 2 e

1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ................ Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Nr. servicii medicale Tarif negociat * I serviciu Total sumă contractată * Total sumă realizată Contractat Realizat o 1 2 3 4=1x3 5=2x3 TOTAL . X * ln lImIta tarifului prezentat in Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM. ................ Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Nr./dată Fișă sau Registru de consultatie CNP asigurat beneficiar Total servicii medicale spitalicesti/sedinte realizate o 1 2 3 TOTAL X X Total col.3 = total col. 2 din tabel 1 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului Notă: Formularele se întocmesc în câte 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare. Anexa 2-f Casa de asigurari de sanatate............................... Unitatea sanitara**............................................ . .......... Localitatea........... . ... . .................................................... Judetul ..... . . . . . ............................................... 1. Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA...................................... ANUL...................... Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice * / (codul) Total investigatii paraclinice Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume lei Efectuate -din care urgențe Total general - din care urgențe C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7=C4xC5 TOTAL X *) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate 2. Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA...................................... ANUL......................

Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul) Total investigatii paraclinice Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume lei Efectuate -din care urgențe Total general -din care urgențe C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7=C4xC5 TOTAL X

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Anexa 2 f bis

Casa de asigurari de sanatate............................... Unitatea sanitara**.......................................................

Localitatea................................................. . ..................

Judetul ............... . .........................................

1. Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie LUNA................. . . . .................. ANUL...................... Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul) Total investigatii paraclinice Tarif negociat I investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume lei Efectuate - din care urgențe Total general - din care urgențe C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7=C4xC5 TOTAL X *) Se completeaza conform cap. li, pct.1 si pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate 2. Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O și 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA...................................... ANUL......................

Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul) Total investigatii paraclinice Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume lei Efectuate - din care urgențe Total general - din care urgențe C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7=C4xC5 TOTAL X

* Se completeaza conform cap. li, pct.1 s1 pct.2 dm Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Anexa 2 g

Casa de asigurari de sanatate............................... Unitatea sanitara**..................................................... . .

Localitatea.................................................... . . . . . . . . . . . . . . . .

Judetul ................................................ . . . ......

1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate LUNA...................................... ANUL..................... Nr. crt. CNP Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ (codul) Tariful investigației efectuate ( lei ) C1 C2 C3 C4 TOTAL *) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN și CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+tot.col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f Total col.C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1+tot.col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f 2. Lista pacienților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ {gravide, copii cu vârste între O și 18 ani), efectuate

in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA...................................... ANUL...... . . . .............

Nr. crt. CNP Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ (codul) Tariful investigației efectuate ( lei ) C1 C2 C3 C4 TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 sr pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN și CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f bis

Total col.C4 =(tot.Col. C6 din tab. 1+ tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f bis

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se

depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Județul. ...... .. . . .... .. . . . ............... ..... . . ... ..

Localitatea .... . ... .. .. .......................... .. .

Luna ............... .. . . .. .. ........anul. ........ ..... .

Cabinet medi c al. .. ... . . . ... .. . .. ... .. .. .. .. . .. ................ .

Reprezentant legal. ........................................................... ..

Medic stomatolog/dentist. .............. Medic stomatolog/dentist................. .

Anexa 2 i

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic..................

CNPmedic/dentist .............................. CNPmedic/dentist ...... .. ............ ..

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL ACTIVITĂȚILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA O -18 ANI

Nr. crt Nr. Fișa sau Registru consultații CNPasigurat Cod* serviciu Total servicii/ luna Tarif I serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1 Total lei C1 C2 C3 C4 cs C6 C7 = C5xC6 TOTAL X X

*) : codul conform Cap. 111, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularul se va completa distinct pentru activitățile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru activitățile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,

din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judetul .. . ...................... .......... .... . . .. .... ..

Localitatea ..... . . .... ...... ........ . ... ...... . . ... .

Cabinet medical. ....... .... ..... .. ............. ... ........

Reprezentant legal. .............................................................. .

Anexa 2 i bis

Luna ............................... anul. ............. .

Medic stomatolog/dentist.. ............. Medic stomatolog/dentist.. ... .............

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic ................. Grad profesional medic ................ ..

CNP medic/dentist.. ............................ CNP medic/dentist .. ... .... ..... . .......

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18ANI

Nr. crt Nr . Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat Cod* serviciu Total servicii/luna Tarif/ serviciu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1 % decontat de CAS Total lei C1 C2 C3 C4 cs C6 C7 C8 = C5 x C6 X C7 TOTAL X X X

*) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr . 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judelui „ Localitatea.

Cabinet medical. ........ .. .. . .. .... Reprezentant legal

Anexa 2 j

Luna ...... . ............. ..........anul. ............. .

Medic stomatolog............... ... Medic stomatolog................ ....... .. ...... .

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic......... ... ... .. Grad profesional medic.........

CNP medic...................... . .......CNP medic............................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL TRATAMENTELOR DE PEDODONTIE SI ORTODONTIE IN ASISTENTA MEDICALA

AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 0-18 ANI

Nr. crt Nr. Fișa sau Registru consultații CNP asigurat Cod* serviciu Total servicii/ luna Tam/ servIcIu conform Anexei nr.8 Cap. III, pct 1 Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6 TOTAL X X

*): codul conform Cap . III, pct. 1 din Anexei nr . 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularul se va completa distinct pentru tratamentelor ortodontice si de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază , respectiv pentru tratamentelor ortodontice si de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Formularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,

din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judetul. ....... Localitatea

Cabinet medical. .... .. ............ ...... . . . .. . . . ......... .

Reprezentant legal..

Anexa 2 k

Luna ... . .... anul. ..

Medic stomatolog/dentist..

(nume prenume)

... Medic stomatolog/dentist

(nume prenume)

Grad profesional medic Grad profesional medic..

CNP medic .. . ..................CNP medic........................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

Nr. crt Nr . Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat Cod* serviciu Total servicii/luna Tarif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cap. III, pct.1 Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6 TOTAL X X

• ) codul conform Cap. 111 , pct. 1 din Anexei nr . 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularul se va completa distinct pentru act ivi tățile terapeutice efectuate î n cadrul pachetului de servicii medicale

de bază , respectiv pentru activitățile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care

se asigură facultativ. Fac exceptie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Ane xa nr . 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judetul.... Localitatea

Cabinet medical Reprezentant legal......

Anexa 2 1

Luna.............. . ...............anul............. ..

Medic stomatolog/dentist. Medic stomatolog/dentist

(nume prenume)

Grad profesional medic.. Grad profesional medic

CNP medic..............................CNP medic..................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA

MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

Nr. crt. Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat Cod• serviciu Total servicii/luna 1arif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cao. III, pct.1 % decontat de CAS Total lei C1 C2 C4 C5 C6 C7 ca cg = cs x c1 x ca TOTAL X X X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Fac exceptie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judelui.........

Localitatea .........................................

Anexa 2 m

Cabinet medical. ................ . ................................................

Reprezentant legal. ....... ... ... ... .. ............... ... ... .. ...................

Luna............

.......anul...

Medic stomatolog/dentist...................Medic stomatolog/dentist.. . ........................ (nume prenume) (nume prenume)

Grad profesional medic.. ...........Grad profesional medic.................. CNP medic..............................CNP medic.............................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ STOMATOLOGICĂ IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE

Nr. crt. Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP Cod• serviciu Total servicii/luna Tarif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cap. III, pct.1 Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6 TOTAL X X

*) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Serviciile medicale de urgență stomatologică sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menționat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza,

pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale

pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Județul .........................

Localitatea .................... .

Spitalul .........................

Anexa 3

1.1 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ȘI RAPORTATE PENTRU LUNA 2004 Secția Nr. cazuri externate raportate în aplicația „ DRG Național" TOTAL SPITAL Datele au fost trimise prin e-mail în data de de la spital catre INCDS, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 Raspundem de realitatea si exactitatea datelor Notă : Reprezentantul legal al unitatii sanitare Formularul se întocmește în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS Județul ......................... Localitatea ..................... Spitalul ......................... Anexa 3-a(continuare) 1.2 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ȘI RAPORTATE* PENTRU TRIMESTRUL / TRIMESTRELE 2004

Anul Luna Nr. cazuri externate raportate în aplicația„ DRG National" TOTAL SPITAL

*) Include numai cazurile transmise spre revalidare și cele neraportate din lunile anterioare

Datele au fost trimise prin e-mail în data de de la spital catre INCDS, conform prevederilor

Ordinului MSF nr. 29/2003

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă :

Formularul se întocmește în două exemplare , dintre care unul se transmite la INCDS

Anexa 3 bis

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE 1N SANATATE

2.l RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .....................................................

LUNA 2004

Secția Nr. cazuri externate raportate în aplicația „ DRG National" Nr. cazuri externate raportate și validate de INCDS Nr. cazuri externate raportate si nevalidate ICM realizat TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

Director general Director general

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE 1N SANATATE

Anexa 3 bis (continuare)

2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .....................................................

TRIMESTRUL / TRIMESTRELE 2004

Secția Nr. cazuri externate si raportate în aplicatia „ DRG National" Nr. cazuri externate, raportate si validate ICM realizat TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

Oirec.tor general Director general

Județul. ................................................

Localitatea .........................................

Spitalul .............................................

Anexa 3 c

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI 51 DE RECUPERARE PRECUM 51 PENTRU SECTIILE 51 COMPARTIMENTELE DE CRONICI 51 DE

RECUPERARE DIN ALTE SPITALE

1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI LUNA/TRIM. .......... .. Secția/comparti ment* Nr.cazuri externate contractate Nr. cazuri externate realizate Total zile spitalizare efectiv realizate** Durata optimă de spitalizare *** Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart neaociat Total sumă contractată Sumă realizată**** o 1 2 3 4 5 6=1x4x5 7=2 x 4 x Ssau 7=3x5 TOTAL .. ... X *) compartimente de sine statatoare, aprobate pnn ordin al m1nistrulu1 sanatat11 In structura spitalelor **) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5 ***) Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. ln cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent ****) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit.b, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit.b, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior Secția/ compartiment* Nr. Foaie de observatie CNP - persoană externată realizata total din care beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ o 1 2 3 4 5 TOTAL X 2. EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM . ............

Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab. 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

Formularele se întocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Județul.................................................

Localitatea.........................................

Spitalul . . . . .... . ....... . . .. . ..... .. ..... . .... ... ....

Anexa 3 d

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 18 b) LA ORDINUL 1.220/890/2003

1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI LUNA/TRIM........... .. Secția Nr.cazuri externate contractate Nr. cazuri externate realizate Tarif mediu pe caz rezolvat contractat Total sumă contractată Sumă realizată* o 1 2 3 4=1x3 5=2 X 3 TOTAL X *) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit.c, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit.c, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior Secția Nr. Foale de observatie CNP - persoană externată realizata total din care beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ o 1 2 3 4 5 TOTAL X 2. EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM. ............ Țotal col.2 din tab . 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab . 1 Notă: Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare Formularele se întocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare , dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti Județul................................................. Localitatea......................................... Spitalul ............................................. Anexa 3-e 1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI Denumire tip serviciu medical spitalicesc* Nr. servicii medicale Tarif"* /tipuri de servicii medicale spitalicesti Total sumă contractată Total sumă realizată*** Contractat Realizat••• o 1 2 3 5=1x3 6=2x3 TOTAL .. X LUNA/TRIM . ···•••·•··•••••• *) tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute m Ord.MS nr. 440/2003 pnvmd mregIstrarea sI raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spttalicesti se negociaza in conformitate cu prevederile art.5 Iii. j) din Anexa nr.18 la Ord. 1220/890/2003 ***) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), Iii. j) din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizata se deconleaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), ltt. a) pc!. 2 si Iii. c) pc!. 2 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003 2. EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI LUNA/TRIM. .......... .. Denumire tip serviciu medical spitalicesc* Numar înregistrare fisa pentru spitalizare de zi CNP asigurat Total servicii medicale spitalicesti realizate o 1 2 3 TOTAL X X *) t1punle de servicii medicale sunt cele prevazute m Ord.MS nr. 440/2003 pnvind inregislrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi Total col. 3 = total col. 2 din tabelul 1 3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE DIALIZA LUNA/TRIM. .......... .. Nr. Bolnavi Nr. Sedinte Tarif negociat* Suma contractata Suma realizata** Cazuri contractate Cazuri realizate Contractate Realizate** 1 2 3 4 5 6=1 X 3 X 5 7=2 X 4 X 5 *) nu poate fi mai mare decat tariful prevazut m Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1220/890/2003 **) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), Iii. j) din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), ltt. a) pc!. 2 si ltt. c) pc!. 2 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003 Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconleaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav 4. EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE DIALIZA LUNA/TRIM. .......... .. CNP beneficiar Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi Numar sedinte realizate 1 2 3 I TOTAL X Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3 Total col.3 din tab.4 = total col.4 din tab.3 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare Notă: Formularele se întocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti Județul............................................ . .. . . Localitatea ......................................... Spitalul ............................................. Anexa 3-f 1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staționar de zi, cabinete de planificare familiala, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice Nr. Salariati Cheltuieli cu salariile Contribuții asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat * I Efectiv Contractat * I Realizat Contractat * Realizat Contractat * Realizat I Total I I Cheltuieli de - _l)_ersonal Cheltuieli întreținere și funcționare aferente activității, contractate Cheltuieli de întreținere și funcționare *) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești 2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice* *) Conform Actului adițional II la Contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești Nota: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice 36 Anexa 3-f(continuare) 3. Sume acordate pentru serviciile 1nedicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate in: boli infecti oase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate d e prin1ire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca Cheltuieli de p_ersonal Nr. Salariati Cheltuieli cu salariile Contr ibuții asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat • I Efectiv Contractat• I Realizat Contractat• I Realizat Con tractat• I Realizat I Total I I I I Cheltuieli întrețin e re și funcționare aferente activității, contractate Cheltuieli de întreținere și funcționare *) Conform Actului adițional ID l a Contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești 4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice• *) Conform Actului adițional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești Nota: Fonnularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilimte in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice 5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmaciștilor stagiari precum și sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de munca cu spitalele, finantate din fondul a locatpentru asistenta medicala spitaliceasca An rezidențial/ personal de cercetare Număr total Profil Cheltuieli de personal Medic Stomatolooc Fannacist Contractat • Efectiv Contractat • Efectiv Contractat "' Efectiv Contractat * Efectiv Contractat • Efectiv m IV V VI VII Personal de cercetare X X X X X X Total Nr. stagiari Profil Che ltuieli cu salariile Din care suma suportată șomaj din fondul de Contribuția asupra fondului de salarii Suma suportată de - casa de asigurări de sănătate Contractat * Reatizat Contractat * Realizat Contractat • Realizat Contractat • Realizat I 2 3 4 5 6 7 8 9=3-5+7 10-4-6+8 Medic Fannacist Stomatolooc !Total X • Conform Actului adițional V la Contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare Notă: 37 Fonnularele de l a punct e le I 5 se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemp lare , dintre care unul ră.mane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de as i gurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta in contractul d e fumizare de servicii medicale spitalicesti Județul................................................. Localitatea............................................. Unitate medico-sociala ........................... Luna...............................anul............... Anexa 3-g 38 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICO - SOCIALE A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici și asistenți medicali din unitățile de asistență medico-socială Nr. persoane Cheltuieli cu salariile Contribuții asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat * Efectiv Contractat * Realizat Contractat * Realizat Contractat * Realizat I Total * Conform contractului de fumizare de seIVicii medico-sociale B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare

Total sume Contractat * Realizat** I Total

* Conform contractului de fumizare de seIVicii medico-sociale

**) Conform art. 9, lit. b) din Anexa nr. 18 la Ord. nr. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

Formularele se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare , dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data

prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară....................

Localitatea ............................ .

Județul.....................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE

Luna .................................

Tip autovehicul Total Km echivalenți in mediul urban Total Km efectiv realizati in mediul rural Tarif pe km negociat* Total sumă % acordat** Suma decontată*** Contractați Efectiv parcurși Contractați Efectiv parcurși Contractată Realizată*** 1 2 3 4 5 6 5 =2x6+4x6 6 =3x6+5x6 7 8 = (5 sau 6) x 7 TOTAL X

") Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 9 din Anexa nr. 24 la Ord.1220/890/2003

"" Diferența dintre 100% și procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii

Numar de solicitari încadrate in promptitudine

Grad de realizare a promptitudinii =

Procent de diminuare a sumei decontate = %

------------------------- X 100 = %

Numar total de solicitari

*** Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7, situatie in care suma decontata de la col. 8 =(5 sau 6)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

1 . Formularul se întocmește în do ă exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4 b

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară.........................

Localitatea •· ..

Județul........................................... .

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE

Luna .......................ANUL...........................

Tip ambarcațiune Total mile Tarif pe milă negociat la contractare Total sumă Contractate Efectiv parcurse Contractată Realizată* 1 2 3 4 5=2x4 6=3x4 TOTAL X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

1.Formularul se întocmește în do4ă exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară............................

localitatea.....................................

Județul............................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE

Luna .......................ANUL...........................

Tip aeronavă Total ore zbor Tarif pe oră de zbor negociat la contractare Total sumă Contractate Efectiv realizate Contractată Realizată* 1 2 3 4 5=2x4 6=3x4 TOTAL X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art . 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

1. Formularul se întocmește în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4 d

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ...........................

Localitatea .....................................

Județul ............................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR Luna .......................ANUL...........................

Nr. crt. 11pu1 ae so11cItare conform cap. I, pct. A si B din Anexa 23 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Nr. solicitări Tarif pe solicitare negociat Total Suma decontată** Contractat Realizat Contractat Realizat** 1 2 3 4 5 6=3x5 7=4x 5 8 = (6 sau? ) x % acordat* TOTAL X X

*) Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a

**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă:

Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ... . ...... . .. . .. . . .

Localitatea...

Județul. ........ ...... . .... . . . ....... . . .. .. ... . . . . . ...... ... .. . .. ... .. . . .... .

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATA TE

LUNA .....................ANUL................

Nr. crt. Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu* Număr servicii pe zi Total servicii realizate Tarif*/ serviciu Suma decontată deCAS 1 2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5=3x4 TOTAL X

* Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr . 26 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 5 b

Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu.................... Localitatea .................................................. . ....

Județul............................. . ......... . . . ............................

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE

LUNA .....................ANUL................

Nr. crt. Cod numeric personal Medicul curant de specialitate din spital care a făcut recomandarea Codul medicului curant Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul Data începerii îngrijirii medicale la domiciliu Data sfarsitului îngrijirii medicale la domiciliu Nr. zile îngrijire medicala la domiciliu Total nr. servicii de îngrijire acordate, pe tipuri C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 CB C9

Nota: ln conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din Anexa nr. 27 la Ord. 1220/890/2003, un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru o perioadade maximum 14 zile calendaristice o singura data pe an

total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal

Anexa 6 b

Casa de asigurări de sănătate................. . ............. Unitatea sanitară.................................................

Localitatea......................... .. .. .. .. . ...... . . . .. .. .... .

Județul .................................................... . ....

1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătății acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii Luna............ .. .......Anul............... ... ...... Nr. crt. Sectia Nr. zile spitalizare contractate Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif/zi spitalizare negociat* Suma contractata** Total sumă realizată*** C1 C2 C3 C4 C5 C6=C3xC5 C7 = C4xC5 TOTAL X *) Se stabileste conform prevederilor art.1 ahn.(2), ht. b) din Anexa nr.37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 **)ln cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 din Anexa nr. 37 la Ord. 1220/890/2003; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 37 la Ord. 1220/890/2003 2. Desfășurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătății acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

Luna.....................Anul...... ... ............ .. .

Nr. crt. C.N.P. Nr. zile spitalizare realizate C1 C2 C3 TOTAL

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unității sanitare

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare

Anexa 7

Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ......................................... Medic ..........................

Specialitatea ...........................

SCRISOARE MEDICALĂ

Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că pacientul dumneavoastră ---------

născut la data

CNP , afost consultat în serviciul nostru la data de

Diagnosticul:

Anamneza: - motivul prezentării

- factori de risc

Examen clinic: - general

- local Examene de laborator: - cu valori normale

-cu valori patologice _

Examene paraclinice: EKG ECO

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.