Ordin · Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Ordinul nr. 315/2006

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale

prezumat în vigoare 1 act modificator

Data actului: 17 iulie 2006
Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 706 din 17 august 2006
Modificări: 1 act modificator, prima la 26 septembrie 2006, ultima la 26 septembrie 2006
Citat de: 2 acte
Citează: 16 acte
Structură: 6 articole, 43 de anexe · 218.530 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Legături cu alte acte

Ce i s-a întâmplat acestui act

Modificat prin 1

Ordinul nr. 461/2006 26 septembrie 2006 privind modificarea și completarea Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de…

Ce face acest act

Are ca temei 4

Ordinul nr. 440/2003 12 mai 2003 privind înregistrarea și raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medical…
Legea nr. 341/2004 12 iulie 2004 (prevederi anume) recunoștinței față de eroii-martiri și luptătorii care au contribuit la victoria Revoluție…
Ordinul nr. 243/2006 2 iunie 2006 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…
Ordinul nr. 681/2006 13 iunie 2006 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…

Având în vedere:

- art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 706/2006 ;

- Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

- Referatul Direcției generale planificare și relații cu furnizorii nr. DGA/III/989 din 10 iulie 2006, avizat de directorul general al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și aprobat de președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,

în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII "Asigurările sociale de sănătate" al

Legii nr. 95/2006

privind reforma în domeniul sănătății,

președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Articolul 1

(1)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a)-1i).

(2)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2l) și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din unitățile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3h) și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale de urgență și transport sanitar, în vederea decontării lunare și trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a)-4d) și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a) și 5b) și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(6)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a) și 6b) și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7)

Se utilizează formularele tipizate "Factură fiscală" fără TVA în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate.

Articolul 2

(1)

Anexele nr. 1a)-1i), 2a)-2l), 3a)-3h), 4a)-4d), 5a), 5b), 6a), 6b) și 7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

(2)

Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

Articolul 3

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.

Articolul 4

Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 246/2005

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 și 1.171 bis din 23 decembrie 2005, cu modificările și completările ulterioare, își încetează valabilitatea.

Articolul 5

Casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 6

Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Președintele Casei Naționale
de Asigurări de Sănătate,
Cristian Vlădescu
București, 17 iulie 2006.
Nr. 315.

Anexa 1 a)

Casa de asigurări de sănătate

......................

Cabinet medical.............

Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate..................

...............................

Județ.......................

Medic de familie.................

(nume prenume)

CNP medic de familie.............

LISTA INIȚIALĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI

Grupa de vârstă ................*)

Nr.

crt.

Numele și

prenumele

asigu-

ratului

Cod

numeric

perso-

nal

Adresa

asigu-

ratului

Vârsta

01.01.

2006

Codul

catego-

riei din

care

face

parte

asigura-

tul **)

Data

înscri-

erii pe

listă

Data

ieșirii

de pe

listă

Semnătura

asiguratului

sau după caz

a aparțină-

torului

legal sau a

reprezentan-

tului legal

al institu-

ției tute-

lare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Semnătura și parafa medicului de familie

.................................

Notă:

pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la

Ordinul nr. 681/243/2006

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb.

1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical și se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c și/sau anexei 1-d.

Anexa 1 b)

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei

Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public

specializat ori unui organism privat autorizat

02*

Salariat

Pensionar pentru limită de vârstă

Pensionar de invaliditate

05*

Șomer sau beneficiar alocație de sprijin

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolventii

de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de

3 luni, ucenici sau studenti și dacă nu realizează venituri

din munca

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează

venituri

Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea

unei persoane asigurate

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege

nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea

nr. 189/2000

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin

Legea nr. 44/1994

Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea

nr. 341/2004

Militari în termen

Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii

beneficiare de ajutor social în baza

Legii nr. 416/2001

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest

preventiv

Liber profesioniști

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu-

ției la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul

agricol

Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență

care nu au medic încadrat

18*

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin

Legea nr. 309/2002

Tineri cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care parasesc

sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din

munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul

Legii nr. 416/2001

privind venitul minim garantat, cu modificările

și completările ulterioare

Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc.)

---------

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situații se vor atașa

la fișa medicală actele doveditoare

Anexa 1 c)

Casa de asigurări de sănătate
......................
Cabinet medical.............
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea.................
...............................
Județ.......................
Medic de familie.................
(nume prenume)
CNP medic de familie.............
MIȘCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR
ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
ÎN LUNA............... ANUL.........
A. Intrări/Ieșiri în/din listă
┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐
│
│Numele și│
Cod
│ Adresa │Vârsta │ Codul
│ Data
│ Data
│ Semnătura
│
│Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │
la
│catego- │înscri-│ieșirii │asiguratului│
│crt.│ asigu-
│perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe
│sau după caz│
│
│ratului
│
nal
│
│ 2006
│
care
│ listă │ listă
│a aparțină- │
│
│
│
│
│
*)
│
face
│
│
│
torului
│
│
│
│
│
│
│ parte
│
│
│legal sau a │
│
│
│
│
│
│asigura-│
│
│reprezentan-│
│
│
│
│
│
│tul **) │
│
│tului legal │
│
│
│
│
│
│
│
│
│al institu- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│ției tute-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
lare
│
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘
B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie
ÎN LUNA............. ANUL........
Număr asigurați
Grupa de vârstă
Rămași în
Intrări
Ieșiri
Rămași în
evidență la
evidență la
sfârșitul
sfârșitul
lunii
lunii în
precedente
curs
1.
2.
3.
4.
5.
sub 1 ani - total din care:
copii încredințați sau dați în
plasament
1-4 ani - total din care:
copii încredințați sau dați în
plasament
5 - 59 ani - total din care:
copii încredințați sau dați în
plasament
pensionari de invaliditate
(care nu au împlinit vârsta de
pensionare și care au fost
pensionați din motive de
boală)
60 ani și peste - total din
care:
persoane instituționalizate în
centre de îngrijire și asistență
fără medic încadrat
TOTAL
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnătura și parafa medicului de familie.
----------------------------
Notă:
Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1
ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac
asigurații din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mișcarea se face lunar,
până la împlinirea vârstei de 1 an.
*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data
înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb.
La grupa de vârstă 5-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în
plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical
în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1 d)

Casa de asigurări de sănătate

.......................

CONFIRMAREA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI *

Către

Cabinet medical ..................

Localitatea ......................

Judet ............................

STRUCTURA PE VARSTE

NUMAR ASIGURATI

SUB 1 AN

............................

din care copii incredintati sau

dati în plasament

............................

1-4 ANI

............................

din care copii incredintati sau

dati în plasament

............................

5-59 ANI

............................

din care:

- copii incredintati sau

dati în plasament

............................

- pensionari de invaliditate (care nu au

implinit vârsta de pensionare și care au

fost pensionati din motive de boala)

............................

60 ANI ȘI PESTE

............................

din care:

- persoane institutionalizate în centre de

ingrijire și asistența fără medic incadrat ............................

TOTAL

............................

Casa de asigurări

de sănătate

Am luat la cunoștința

.......................

.........................

Data: .................

Data: ..............

---------

*) Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi

care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei în

urma verificării formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe

grupe de vârsta și a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a

asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea

obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare

de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate

din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical

până la data urmatoarei raportări.

Anexa 1 e)

Casa de asigurări de sănătate
...................................
Cabinet medical ...................
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea .......................
...................................
Judet .............................
Medic de familie...................
(nume prenume)
CNP medic de familie .............
DESFASURATORUL
punctajului activității lunare a medicului de familie
LUNA .................. ANUL ..........
1. Numărul de puncte "per capita"
Grupa de vârsta
Nr.puncte/pers./an
Nr. persoane la
sfârșitul lunii
precedente
Nr. puncte
rezultat
(col.2 x col.3)
1
2
3
4
Sub 1 an
14,5
18,5
1 - 4 ani
12
16
5 - 59 ani
10
13
12,5
60 ani și peste
12,5
14,5
TOTAL
X
Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite
I.)
a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........
b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............
II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.
Ordonanța Guvernului nr. 124/1998 , republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:
a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........
b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............
III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate în condițiile prevederilor art. 29 din Contractul-cadru și care beneficiaza în primele 3 luni de la incheierea contractului:
- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = .......
Numar puncte pe luna .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.
2. Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care își desfășoară activitatea:
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│Numar puncte "per │
Ajustarea numarului de puncte
│
│
│ capita" pe luna
│
"per capita" pe luna
│
│
│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤
│
│
1 din
│Majorarea/diminuarea│Condiții în care │
Total numar de
│
│
Desfasuratorul
│numarului de puncte │își desfășoară
│puncte lunar (col. 1│
│
punctajului
│
"per capita" în
│ activitatea
│ ± col. 2 + col. 3) │
│activității lunare│ functie de gradul
│(col. 1 x procent│
│
│
a medicului de
│profesional (col. 1 │
de majorare)
│
│
│
familie
│
x procent de
│
│
│
│
│majorare/diminuare) │
│
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘
b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.
Ordonanța Guvernului nr. 124/1998 , republicată cu modificările ulterioare,
care au un medic angajat cu contract individual de muncă
┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Numar puncte "per │
Ajustarea numarului de puncte
│
│
│ capita" pe luna
│
"per capita" pe luna
│
│
│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤
│
│
1 din
│Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiții│Total numar│
│
Desfasuratorul
│numarului de puncte │area numarului de│de muncă│de puncte
│
│
punctajului
│
"per capita" în
│puncte "per capi-│(col.1 x│lunar
│
│activității lunare│ functie de gradul
│ta" în functie de│procent │(col. 1 ±
│
│
a medicului de
│profesional al
│gradul profesio- │de majo-│col. 2 ±
│
│
familie
│medicului titular*) │nal al medicului │rare)
│col. 3 +
│
│
│
│angajat**)
│
│ col. 4)
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘
--------
*) corectia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică
la un numar de puncte de până la 23.000 inclusiv;
**) corectia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică
pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col. 1 și cele
la care se aplică corectia în raport cu gradul profesional al medicului
titular; (23.000 puncte).
3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista
în functie de perioada de activitate
┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐
│ Numar de │Perioada de│
Numar zile
│ Total
│
Total puncte "per capita"
│
│
zile
│intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│
│lucratoare│
(zile
│
în calcul
│pe luna │
col. 3
│
│ale lunii │lucratoare)│
(col. 1 -
│pct. 2a)│
col. 4 x ─────-
│
│
│
│
col. 2)
│col. 4
│
col. 1
│
│
│
│
│sau pct.│
│
│
│
│
│2b)col.5│
│
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘
Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep
sau intrerup activitatea în cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
de servicii medicale de baza
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe
serviciu sau
pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna sau nr.
de ore
Nr.
total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Imunizari
X
X
*)
2. Examen de bilant copii:
- la externarea de la maternitate
la domiciliul copilului
15
- la 1 luna, la domiciliul copilului
15
- la 2 luni
8
- la 4 luni
8
- la 6 luni
8
- la 9 luni
8
- la 12 luni
8
- la 15 luni
6
- la 18 luni
6
3. Control medical anual al asiguratilor
cu vârsta cuprinsa între 2-18 ani
3
4. Control medical anual al asiguratilor
în vârsta de peste 18 ani
3
5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC
confirmat de medicul de specialitate,
urmarirea și aplicarea tratamentului
strict supravegheat, până la scoaterea
din evidenta
40/luna
6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de
medicul de familie, trimis și confirmat
de specialist
20/caz
confirmat
7. Supravegherea gravidei și urmarirea
lehuzei la ieșirea din maternitate și la
4 saptamani
X
X
**)
8. Servicii medicale acordate în cadrul
centrelor de permanenta
10/ora
9. Servicii medicale acordate de medicul
de familie care domicili. în localitățile
rurale în care nu sunt organizate centre
de permanenta
- între orele 20,00 - 8,00
20/solicitare
- până la orele 20,00
15/solicitare
TOTAL PACHET BAZA
X
------------
*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate
pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale
de baza
**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis
Notă: Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal
(CNP) a serviciilor medicale efectuate
5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal
de servicii medicale
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte
pe serviciu
sau pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna
Nr.
total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situații
de urgenta
6/solicitare
2. Depistare de boli cu potențial
endemo-epidemic
10/caz
confirmat
3. Servicii de planificare familiala
4/solicitare
4. Imunizari
X
X
****)
TOTAL PACHET MINIMAL
X
Notă:
1. Se raporteaza și se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situație de urgenta;
2. Se raporteaza și se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata și confirmata;
3. Se decontează un singur serviciul medical (consiliere de planificare familială a femeii și indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.
Notă: Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte
pe serviciu
sau pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna
Nr.
total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situații de
de urgenta
6/solicitare
2. Depistare de boli cu potențial
endemo-epidemic
10/caz
confirmat
3. Supravegherea gravidei
X
X
***)
4. Imunizari
X
X
*****)
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU
PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV
X
TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU
X
Notă:
1. Se raporteaza și se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru
fiecare boala infectocontagioasa suspicionata și confirmata;
2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de
identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale
----------
***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis
*****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
.............................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale.

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului

Anexa 1 f)

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Cabinet medical ................
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .....................
...................................
Judet ..........................
Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII
MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE / PACHETULUI DE SERVICII
MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV
PENTRU LUNA ...................
┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐
│
│
│
│
│
│
│ Nr. puncte/
│ Nr. puncte/
│
│
│
│ Total persoane
│ Total persoane
│
│
Nr. imunizari
│ Nr. imunizari ce
│
imunizare
│
imunizare
│
│
│
│
catagrafiate
│ imunizate din:
│
│
egal cu 95%
│
depasesc 95%
│
aferent la
│
aferent la
│
│
│
│
din:*)
│
│
│
│
│
95% din
│peste 95% din │
│
│
│
│
│ Procent │
│
│
imunizari
│
imunizari
│
│
│
Denumirea
├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤
│
│
Nr.
│
│
serviciului
│
│
scoli
│
│
scoli
│
de
│
│
scoli
│
│
scoli
│
│
│ total │
│
medical
│
│
│
│
│imunizari│
│
│
│
│
│
│puncte │
│
│lista│
│lista│
│
**)
│lista│
│lista│
│
│
│pe luna│
│
│pro- │
│pro- │
│
│pro- │
│pro- │
│
│
│
│
│
│prie │
│prie │
│
│prie │
│prie │
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│
C1
│ C2
│
C3
│ C4
│
C5
│
C6=
│C7=
│
C8 =
│C9 = │
C10=
│
C11
│
C12
│
**)
│
│
│
│
│
│
│(C4+C5)/ │95x
│ 95 x C3/100 │C4-C7│
C5-C8
│
│
│ C13 = │
│
│
│
│
│
│(C2+C3)
│C2/
│
│
│
│
│
│ (C7 + │
│
│
│
│
│
│
x 100
│100
│
│
│
│
│
│ C8)*
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C11 + │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(C9+
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C10)* │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C12
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│I. Imunizari
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│conform progra- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│mului național
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de imunizari
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│a) antitubercu- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│loase vaccin BCG│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│b) revaccinare
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│BCG, după caz,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│după verificarea│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│cicatricei post │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│primo vaccinare │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│c) testare PPD
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│d)antihepatita B│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│e) antipolio-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│mielitica VPO
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│f) împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului și
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tusei
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│convulsive - DTP│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│(sau DT la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cazurile la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│care vaccinarea │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│DTP este
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│contraindicata) │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│g) antirujeolic │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│ antirujeolica
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│- antirubeolica-│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│antiurliana
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│h) împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│tetanosului - DT│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(revaccinare)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│i) împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului - la│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│adult dT
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(revaccinare)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│j) împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului -
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│dT sau VTA
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│II. antitetanos │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│la gravide pentru
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│profilaxia
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│nou-nascut
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│III. alte vacci-│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│nari în caz de
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│necesitate,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│stabilite
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│prin ordin al
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ministrului
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│sănătății
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤
│TOTAL
│
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘
--------
*) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + pers. neinscrise pe lista proprie
dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor
în scoli conform
art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 ,
**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7-10.
În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11
Notă:
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe
tipuri de vaccin nominalizate mai sus și care necesita o singura inoculare,
acestea se raporteaza o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota
explicativa care să cuprindă tipuri
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii
medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii
medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ).
Formularul se întocmește în doua exemplare de către medicul de familie
pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale
de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se
depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele
3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale și pe
cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnatura și parafa medicului de familie
..............................................

Anexa 1 f) bis

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Cabinet medical ................
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .....................
...................................
Judet ..........................
Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII
MEDICALE*) LUNA ..............
┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│
Denumirea
│
Numar servicii pe zi
│ Total
│ Nr. puncte
│Nr. total│
│
serviciului
│
│servicii│ pe serviciu │puncte pe│
│
medical
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz
│
luna
│
│
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│
confirmat
│
│
├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5=3x4
│
├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ 2. Examen
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la externarea
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de la
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│maternitate
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
15
│
│
│la domiciliul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│copilului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 1 luna
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
15
│
│
│la domiciliul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│copilului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 2 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 4 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 6 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 9 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 12 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 15 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
6
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 18 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
6
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cal anual al
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│asiguratilor
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cu vârsta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cuprinsa între
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│2-18 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
3
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cal anual al
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│asiguratilor
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│în vârsta de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│peste 18 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
3
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│rea și aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tratamentului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│strict suprave-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│gheat, până la
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│scoaterea din
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│evidenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
40/luna
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de medicul de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│familie
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
20/caz**) │
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 10/ora
│
│
│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de permanenta:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│lie care domicil.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
în localități-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│te centre de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│permanenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - între orele
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│20/solicitare│
│
│
20,00 - 8,00
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│15/solicitare│
│
│
20,00
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘
6. Supravegherea
gravidei
Total gravide
asigurate din
lista proprie
consultate
Total gravide
consultate în
cadrul pache-
tului de servi-
cii medicale
pentru persoa-
nele care se
asigura facul-
tativ
Nr.
puncte
Nr. total
puncte pe
luna -
pachet baza
Nr. total
puncte pe
luna -pachet
de servicii
medicale
pentru per-
soanele care
se asigura
facultativ
0
1
2
3
4 = 1 x 3
5 = 2 x 3
Luarea în evi-
denta în primul
trimestru
10
Supravegherea:
luna a 3-a
8
luna a 4-a
8
luna a 5-a
8
luna a 6-a
8
luna a 7-a
8
luna a 8-a
8
luna a 9-a
8
Urmarirea
lehuzei:
la ieșirea din
maternitate
8
la 4 saptamani
8
Total pct. 6
TOTAL GENERAL
x
-------
*) Se completeaza și se ataseaza la factura lunara prezentată casei de
asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnatura și parafa medicului de familie
....................................
Formularul se întocmește în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.

Anexa 1 g)

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate

către Casa Naționala de Asigurari de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primara

trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Numar puncte*1) pe trimestru

Luna

Total puncte*1) "per

capita" ajustate luate în

calculul drepturilor*)

Puncte*1) pentru servicii

medicale***)

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte*1)

raportate în plus

sau în minus**)

------------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgula sunt 0

*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3

după caz din anexa 1-e

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru

anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de puncte raportata.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4

punctul 6 din Anexa 1-e.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naționale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1 h)

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti
intr-o localitate și sumele aferente administrarii și
funcționarii acestor cabinete
┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐
│ Numar de │ Numar │Venit│
Suma pentru
│ Total sume │
│
zile
│ zile
│lunar│
chelt. de
│ luate în
│
│lucratoare│lucrate│
*) │administrare și │ calculul
│
│ale lunii │
│
│ functionare a
│ drepturilor│
│
│
│
│cabinetului**)
│ (col.3 +
│
│
│
│
│ col. 3 x 1,5
│ col.4) x
│
│
│
│
│
│ col.2/col.1│
├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤
│
1.
│
2.
│ 3.
│
4.
│
5.
│
├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤
└──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘
Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1
---------
*) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile
acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sănătate, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 706/2006
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condițiile acordarii asistentei medicale în
cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL,
DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Formularul se întocmește de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și sta la baza completarii Anexei 1-i.

Anexa 1 i)

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către
Casa Naționala de Asigurari de Sănătate
Situația cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate
trimestrul .......
┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐
│
Luna
│Numar │Cheltuieli de│
Sume pentru
│Total sume
│
│
│medici│ personal*)
│ cheltuieli de │
│
│
│
│
│administrare și│
│
│
│
│
│ functionare a │
│
│
│
│
│ cabinetului**)│
│
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5=3+4
│
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL
│
│
│
│
│
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│Sume
│
│
│
│
│
│raportate în
│
│
│
│
│
│plus sau în
│
│
│
│
│
│minus***)
│
│
│
│
│
└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘
---------
*) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media între
salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru
gradul profesional obținut, la care se aplică ajustarile prevăzute în
condițiile stabilite în norme.
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.
681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condițiile acordarii asistentei medicale în
cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru
anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu
minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate
pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de suma raportata.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL,
DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naționale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2 a)

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate .............
Medic de specialitate...............
Cabinetul medical .........................
(nume prenume)
Localitatea ...............................
CNP medic de specialitate...........
Județul ...................................
Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate
Consultații medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale
de baza, în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
LUNA .............
ANUL ...........
┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐
│
│
│
│Total│
Nr.
│Nr. │
│
│
│
│con- │puncte*)
│to- │
│Nr. │Specialitatea*) ...........│
Numar consultații pe zi
│sul- │pe tip de │tal │
│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta-
│de consul-│pun-│
│
│
Consultații
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii
│tatie
│cte │
├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6 = │
│
│
│
│
│
│4x5 │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤
│ A
│Pachetul de servicii
│
│
│
│
│
│
│medicale de baza
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│Consultații initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1 an
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Adulti și copii peste 5
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2
│Consultații de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│total, din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1 an
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Adulti și copii peste 5
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 3
│Consultații specifice din
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│care**):
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- initiala
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ B. │Consultații în cadrul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│pachetului minimal:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│- pentru constatarea
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│situației de urgenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2
│- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cu potențial endemo-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│epidemic (caz confirmat)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ C. │Consultații în cadrul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│pachetului de servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│- pentru constatarea
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│situației de urgenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2
│- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cu potențial endemo-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│epidemic (caz confirmat)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│
TOTAL GENERAL
│
│
│
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘
------
*) Specialitatile și punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1,
lit. A și B din Anexa 8 la
Ordinul nr. 681/243/2006
**) Consultatiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din
Anexa 8 la
Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din
anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
Semnatura și parafa medicului
de specialitate,
...................................
...................................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Anexa 2 a) bis

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate ..........
Cabinetul medical ......................
Medic de specialitate..............
Localitatea ............................
(nume prenume)
Județul .........................
CNP medic de specialitate..........
Desfasurator lunar al serviciilor medicale
și tratamentelor în ambulatoriul de specialitate
LUNA ..............
ANUL ........
┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐
│
│
Denumirea
│
│
│
Nr.
│
Nr.
│
│Nr. │ serviciului │
Numar servicii și tratamente pe zi
│ Total
│ puncte │ total │
│crt.│
medical*)
│
│servicii│ pe tip │puncte │
│
├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│
de
│col. 4x│
│
│
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│serviciu│col. 5 │
├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│
├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤
│ A
│Pachetul de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│baza
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│conexe
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│Pachetul de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│medicale
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ B. │pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│persoanele
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│care se
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│asigura
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│conexe
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│
TOTAL GENERAL
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘
------
*) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la
Ordinul nr. 681/243/2006 , altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai
codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 și 18 ani,
conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 681/243/2006
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
Semnatura și parafa medicului
de specialitate,
.....................
............................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Anexa 2 b)

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate .......
Cabinetul medical ...................
Medic de specialitate..............
Localitatea .........................
(nume prenume)
Județul .........................
Specialitate.......................
CNP medic de specialitate..........
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR
IN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...........
┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │
CNP
│
Numar │
Pachetul de servicii medicale de baza*)
│
│crt.│ asigurat│Registru├────────────────┬────────────────┬─────────┬────────┬────────┬────────────┤
│
│
│consul- │
Consultații
│
Consultații
│ Puncte
│Servicii│ Puncte │
Total
│
│
│
│tatii
│
│
specifice
│aferente │medicale│aferente│
puncte
│
│
│
│
│
│
(codul)
│consul-
│(codul) │servici-│
│
│
│
│
├────────┬───────┼────────┬───────┤tatiilor │
│ilor
│
│
│
│
│
│initiale│
de
│initiale│
de
│
│
│medicale│
│
│
│
│
│
│control│
│control│
│
│
│
│
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
C10
│C11 = C8+C10│
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴─────────┴────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└───────────────────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴────────┴────────────┘
-----------
*) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1,
lit. A și B din Anexa 8 la
Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai
codurile consultatiilor și serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate.
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis;
Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A
TOTAL din Anexa 2-a
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului
medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al cabinetului
Semnatura și parafa
medicului de specialitate,
..........................
.........................

Anexa 2 b) bis

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate .......
Cabinetul medical ...................
Medic de specialitate...........
Localitatea .........................
(nume prenume)
Județul .........................
Specialitate....................
CNP medic de specialitate.......
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR
MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR IN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE
DE SPECIALITATE PENTRU LUNA.........
┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Nr. │
CNP/ │
Numar │
Pachetul minimal de
│Pachetul de servicii medicale pentru
│
│
│crt.│
cod de │Registru│
servicii medicale*)
│persoanele care se asigura facultativ*)
│
│
│
│ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total
│
│
│ ficare
│tatii
│Consulta│Consulta│Puncte
│Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte
│ puncte │
│
│
│
│tii
│tii
│aferente│tatii
│tii
│aferente│medicale│aferente│
│
│
│
│
│initiale│initiale│consul- │initiale│initiale│consul- │ (codul)│servici-│
│
│
│
│
│pentru
│pentru
│tatiilor│pentru
│pentru
│tatiilor│
│ilor
│
│
│
│
│
│constata│depista-│
│constata│depista-│
│
│medicale│
│
│
│
│
│rea
│rea
│
│rea
│rea
│
│
│
│
│
│
│
│
│situați-│bolilor │
│situați-│bolilor │
│
│
│
│
│
│
│
│ei de
│cu
│
│ei de
│cu
│
│
│
│
│
│
│
│
│urgenta │potențial
│urgenta │potențial
│
│
│
│
│
│
│
│
│endemo- │
│
│endemo- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│epidemic│
│
│epidemic│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
C10
│
C11
│C12=C9+ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C11
│
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴─────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└───────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
------------
*) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A și B din
Anexa 8 la
Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai codurile serviciilor din
anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis;
Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL
din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune
la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al
cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al cabinetului
Semnatura și parafa
medicului de specialitate,
..........................
.........................

Anexa 2 c)

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinet medical ..............
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ...................
...................................
Judet ........................
Medic de specialitate .............
(nume prenume)
CNP medic de specialitate..........
Numar total de puncte realizat de către medicul de specialitate
din ambulatoriul de specialitate, ajustat în functie de condițiile
deosebite de muncă și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)
și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 681/243/2006,
cu modificările și completările ulterioare
┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr. total puncte/│ Nr. total │
Nr.
│Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total
│
│
luna pentru
│
puncte/
│ total │de puncte în │de puncte în │
puncte
│
│
consultații
│luna pentru│puncte/│ functie de
│ functie de
│ realizate
│
│
initiale, de
│servicii și│ luna
│condițiile de│
gradul
│
pe luna
│
│
control și
│tratamente │
│
munca
│ profesional │
│
│
specifice
│medicale**)│
│ (Col. 3 x % │
(Col. 3 x
│
│
│
specialitatii*)│
│
│de majorare) │
20%)***)
│
│
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
1
│
2
│ 3=1+2 │
4
│
5
│
6=3+4+5
│
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘
---------
*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
***) Se majoreaza numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se
tine seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical.
De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor
care lucreaza exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie și
planificare familiala.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului,
Semnatura și parafa medicului
de specialitate,
...............................
................................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al
cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Anexa 2 d)

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate

către Casa Naționala de Asigurari de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate

trimestrul .....

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Total puncte*1) pe trimestru realizate în

asistența medicală ambulatorie de specialitate

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte*1) raportate în plus

sau în minus*)

--------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgula sunt 0

*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru

anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de puncte raportata.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

NOTĂ:

Formularul se întocmește în doua exemplare de către casele de asigurări

de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naționale de Asigurari

de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2 e)

Casa de asigurări de sănătate ..................
Unitatea sanitara ambulatorie/Centru de diag. și
tratament (aparținând ministerelor cu retele
sanitare proprii)
.....................................
Localitatea ....................................
Județul ........................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN
AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA
EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ...........
┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐
│
Denumire serviciu
│Nr. servicii medicale│
│
│
│
│medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif
│ Total suma
│Total suma│
│pct. 2 din Anexa nr.18│Contractat│ Realizat │negociat│contractata*)│realizata │
│
la Ordinul
│
│
│*)/
│
│
│
│
nr. 681/243/2006
│
│
│serviciu│
│
│
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4 = 1 x 3
│5 = 2 x 3 │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘
------------
*) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 18 la
Ordinul nr. 681/243/2006
2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE,
DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ...........
Denumire serviciu
medical conform
Cap. I pct. 2 din
Anexa nr. 18 la
Ordinul
nr. 681/243/2006
Nr./data Fisa
sau Registru
de consultatie
CNP asigurat
beneficiar
Total servicii
medicale
spitalicesti/
ședințe realizate
0
1
2
3
TOTAL
x
x
Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului
...................
............................
Notă:
Formularele se intocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Anexa 2 f)

Casa de asigurări de sănătate..........
Unitatea sanitara**) ..................
Localitatea............................
Județul ...............................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice
din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigatii │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume (lei)
│
│Nr. │
investigatiei
│
efectuate
│
paraclinica
│
│
│crt.│
paraclinice*)/ │
│
stabilit la
│
│
│
│
(codul)
│
│
contractare
│
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
--------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din
pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în
ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigatii │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume (lei)
│
│Nr. │
investigatiei
│
efectuate
│
paraclinica
│
│
│crt.│
paraclinice*)/ │
│
stabilit la
│
│
│
│
(codul)
│
│
contractare
│
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
-------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului
...................
........................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea
sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către
reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 și 2 din prezenta anexa.

Anexa 2 g)

Casa de asigurări de sănătate..........
Unitatea sanitara**) ..................
Localitatea............................
Județul ...............................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigatii │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume (lei)
│
│Nr. │
investigatiei
│
efectuate
│
paraclinica
│
│
│crt.│
paraclinice*)/ │
│
stabilit la
│
│
│
│
(codul)
│
│
contractare
│
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
│
X
│
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
--------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 și pct. 2 din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigatii │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume (lei)
│
│Nr. │
investigatiei
│
efectuate
│
paraclinica
│
│
│crt.│
paraclinice*)/ │
│
stabilit la
│
│
│
│
(codul)
│
│
contractare
│
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
│
X
│
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
-----------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 și pct. 2 din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului
...................
........................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate
de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 și 2 din prezenta anexa.

Anexa 2 h)

Casa de asigurări de sănătate..........

Unitatea sanitara**) ..................

Localitatea............................

Județul ...............................

1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice

din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul

de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor

din ambulatoriul de specialitate

LUNA........... ANUL...........

Nr.

crt.

CNP

Tipul investigatiei

paraclinice

efectuate*/(codul)

Tariful

investigatiei

efectuate (lei)

Filtratul

glomerular**)

TOTAL

-----------

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul

nr. 681/243/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei

de asigurări de sănătate

Se vor atasa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă

performanta (RMN și CT)

Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)

din Anexa 2-f

Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)

din Anexa 2-f

**) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare

a acestei investigatii paraclinice.

Corespunzător fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel

explicit formula de calcul Cockroft-Gault și rezultatul obținut.

2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice

din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura

facultativ (gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate

în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA........... ANUL...........

Nr.

crt.

Cod de

identificare

Tipul investigatiei

paraclinice

efectuate*/(codul)

Tariful

investigatiei

efectuate (lei)

Filtratul

glomerular**)

TOTAL

----------

*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul

nr. 681/243/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

Se vor atasa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă

performanta (RMN și CT)

Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)

din Anexa 2-g

Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)

din Anexa 2-g

**) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare

a acestei investigatii paraclinice.

Corespunzător fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel

explicit formula de calcul Cockroft-Gault și rezultatul obținut.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal

Semnatura și parafa medicului

...................

........................

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la

unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate

de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii

urmatoare.

--------------

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional

la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,

vor utiliza desfasuratoarele 1 și 2 din prezenta anexa.

Anexa 2 i)

Județul ...........
Cabinet medical .....................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ..................................
Luna ...... anul ....
Medic de medicina
Medic de medicina
dentara/dentist..........
dentara/dentist.........
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist .......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL
DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│ servicii/ │conform Anexei│
Total lei
│
│
│consultații │asigurat*)│
│
luna
│nr. 8 Cap. III│
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7 = C5 x C6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
---------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
681/243/2006
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina
dentara preventive și tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului
de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de
medicina dentara preventive și tratamentele de medicina dentara efectuate în
cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ
Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta
la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara
......................................................

Anexa 2 j)

Județul ...........
Cabinet medical .....................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ..................................
Luna ...... anul ....
Medic de medicina
Medic de medicina
dentara/dentist..........
dentara/dentist.........
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist .......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL
DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
DENTARA, PENTRU GRUPA 18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│ servicii/ │conform Anexei│
Total lei
│
│
│consultații │asigurat*)│
│
luna
│nr. 8 Cap. III│
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7 = C5 x C6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
---------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
681/243/2006
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina
dentara preventive și tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului
de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de
medicina dentara preventive și tratamentele de medicina dentara efectuate în
cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ
Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta
la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara
......................................................

Anexa 2 k)

Județul ...........
Cabinet medical .....................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ..................................
Luna ...... anul ....
Medic de medicina
Medic de medicina
dentara/dentist..........
dentara/dentist.........
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist .......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE
SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA ASIGURATILOR
BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│ servicii/ │conform Anexei│
Total lei
│
│
│consultații │asigurat*)│
│
luna
│nr. 8 Cap. III│
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7 = C5 x C6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
---------
*): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
681/243/2006
Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta
la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara
......................................................

Anexa 2 l)

Județul ...........
Cabinet medical ....................................
Localitatea .......
Reprezentant legal .................................
Luna ...... anul ....
Medic de medicina
Medic de medicina
dentara/dentist..........
dentara/dentist.........
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA
DENTARA IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETUL DE
SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV,
IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA
┌────┬───────────┬────────┬──────┬─────────┬──────────────┬───────────┐
│Nr. │Nr.Fisa sau│
│Cod**)│
Total
│Tarif/serviciu│
│
│crt.│
Registru │
CNP*
│servi-│servicii/│conform Anexei│ Total lei │
│
│consultații│
│ ciu
│ luna
│nr. 8 Cap. III│
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7=C5xC6
│
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
└────┴───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
│ TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└────────┴──────┴─────────┴──────────────┴───────────┘
---------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**) codul conform
Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
681/243/2006
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la
Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta
de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii
medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de
medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ
Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta
la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................

Anexa 3 a)

Județul ................
Localitatea ............
Spitalul ...............
1.1 SITUAȚIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ȘI RAPORTATE
PENTRU LUNA .............. ANUL .......
┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│
│ Nr. cazuri externate
│
│
Sectia
│
raportate
│
│
│
în aplicatia "DRG
│
│
│
Național"
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital
către Școala Naționala de Sănătate Publică și Management Sanitar, conform
prevederilor
Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificările
și completările ulterioare
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul se transmite
la Școala Naționala de Sănătate Publică și Management Sanitar
Județul ................
Localitatea ............
Spitalul ...............
1.2 SITUAȚIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ȘI RAPORTATE*)
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ........
┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐
│
Anul
│
Luna
│ Nr. cazuri externate
│
│
│
│
raportate
│
│
│
│
în aplicatia "DRG
│
│
│
│
Național"
│
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
│
└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘
---------
*) Include numai cazurile transmise spre revalidare și cele neraportate
din lunile anterioare
Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital
către Școala Naționala de Sănătate Publică și Management Sanitar, conform
prevederilor
Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificările și completările
ulterioare
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul se transmite
la Școala Naționala de Sănătate Publică și Management Sanitar

Anexa 3 a) bis

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
SCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR
2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ....................................
LUNA ......... ANUL ........
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│
│Nr. cazuri exter-
│Nr. cazuri externate│Nr.cazuri
│ ICM realizat
│
│Sectia │nate raportate
│raportate și
│externate
│
│
│
│în aplicatia
│validate de Școala
│raportate
│
│
│
│"DRG Național"
│Naționala de
│și nevalidate│
│
│
│
│Sănătate Publică și │
│
│
│
│
│Management Sanitar
│
│
│
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
│
│
└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘
Formularele se transmit de la Școala Naționala de Sănătate Publică și
Management Sanitar/CNAS către spital și casele de asigurări
de sănătate
CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
Director general
SCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR
Director general
CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
SCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR
2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ...................................
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .......
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐
│
│Nr. cazuri exter-
│Nr. cazuri externate│ ICM realizat
│Coeficientul│
│Sectia │nate și raportate
│raportate și
│
│ cazurilor
│
│
│în aplicatia
│validate
│
│
extreme -│
│
│"DRG Național"
│
│
│
K
│
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
│
│
└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘
Formularele se transmit de la Școala Naționala de Sănătate Publică și
Management Sanitar/CNAS către spital și casele de asigurări
de sănătate
CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
Director general
SCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR
Director general

Anexa 3 b)

Județul .........................

Localitatea .....................

Spitalul.........................

3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR

MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ............ ANUL ........

Nr. cazuri

externate,

raportate

luna curenta*1)

Nr. cazuri

externate,

raportate

și nevali-

date în

luna anteri

oara*2)

ICM

contrac-

tat*3)

Nr.

cazuri

ponde-

rate

Tarif

pe caz

ponde-

rat*4)

Suma

con-

trac-

tata

Suma

reali-

zata*)

Suma

rămasă

de plată

pentru

luna

curenta

4=(1-2)x

7=4x5

Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la

reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de

sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data

prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

-----------

*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8

alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la

Ordinul nr. 681/243/2006

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

........................................

--------

*1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1

*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1

*3) Conform Anexei 19 a) la

Ordinul nr. 681/243/2006

*4) Conform Anexei 19 a) la

Ordinul nr. 681/243/2006

Anexa 3 b) bis

Județul .........................

Localitatea .....................

Spitalul ........................

3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............ ANUL ....

Nr. cazuri

externate,

raportate

și validate*1)

ICM

reali-

zat*2)

Nr.

cazuri

ponderate

validate

Tarif

pe caz

ponderat*3)

Coeficientul

cazurilor

extreme

- K*4)

Suma

contrac-

tata

Suma

reali-

zata*)

3=1x2

7=3x4x5

Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la

reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de

sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data

prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

-------

*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8

alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 19 la

Ordinul nr. 681/243/2006

*1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

*3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul 681/243/2006

*4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

........................................

Județul .........................

Localitatea .....................

Spitalul ........................

3.3 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ....... ANUL ......

Nr. cazuri

externate,

în perioada ...

ICM

contrac-

tat*1)

Nr.

cazuri

ponderate

Tarif

pe caz

ponderat*2

Suma

de plată

3=1x2

5=3x4

Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne

la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de

sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data

prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

-------

*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8

alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la

Ordinul nr. 681/243/2006

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

........................................

*1) Conform Anexei 19 a) la

Ordinul nr. 681/243/2006

*2) Conform Anexei 19 a) la

Ordinul nr. 681/243/2006

Anexa 3 c)

Județul ......................
Localitatea ..................
Spitalul .....................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI
PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE
ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............
┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐
│
│
Nr.
│Nr. cazuri │Total zile │Durata│
│
│
│
│Sectia│ cazuri │externate
│spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total
│
suma
│
│compar│externa-│realizate
│
efectiv
│
de
│spitalizare │suma
│realizata│
│timent│te con- │
│realizate**│spita-│pe secție/
│contrac-│****
│
│*)
│tractate│
│
│lizare│compartiment│tata
│
│
│
│
│
│
│ ***
│
negociat
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │
│
│
│
│
│
│
│
│sau
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 7=3x5
│
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL │
│
│
│
│
X
│
│
│
└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘
---------
*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului
sănătății în structura spitalelor
**) Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare pediatrica-
distrofici, TBC pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu
internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113
și 114 din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul
judecarii sau urmaririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita
asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia
în considerare durata de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
pentru care serviciile medicale spitalicesti se deconteaza lunar în functie
de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma
realizata col. 7 = col. 3 x col. 5
***) Conform Anexei nr. 21 la
Ordinul nr. 681/243/2006 . În cazul
sectiilor/spitalelor de psihiatrie
cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art.
105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului
pe timpul judecarii sau urmaririi penale, precum și pentru bolnavii care
necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece
durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
****) Lunar și trimestrial se deconteaza suma realizata cu respectarea
prevederilor art. 8 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 19 la Ordinul
nr. 681/243/2006.
2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│
Sectia/
│Nr.
│
CNP** - persoana externata realizata
│
│
│compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la
│
│*)
│ de
│total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │
│
│obs. │
care
│a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în
│
│
│
│
│de servicii │minimal de
│de servicii │evidenta
│
│
│
│
│medicale de │servicii
│medicale
│asiguratul│
│
│
│
│baza
│medicale
│pentru pers.│
***
│
│
│
│
│
│
│care se
│
│
│
│
│
│
│
│asigură
│
│
│
│
│
│
│
│facultativ
│
│
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
│
│
│
│
└────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘
--------
*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului
sănătății în structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total
col. 1 din tab. 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)
și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Anexa 3 d)

Județul .............................
Localitatea .........................
Spitalul.............................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE
PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE
PREVĂZUTE IN ANEXA 19 a) LA ORDINUL NR.
681/243/2006, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN
SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI
LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│
│Nr.
│Nr.
│
│
│
│
│
Sectia/
│cazuri
│cazuri
│Tarif mediu│Total
│
Suma
│
│compartiment*
│externate│externate│pe caz
│suma
│ realizata**)│
│
│contrac- │realizate│rezolvat
│contac- │
│
│
│tate
│
│contractat │tata
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│ 4=1x3
│
5=2x3
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL
│
│
│
x
│
│
│
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘
---------
*) compartimentele de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al
ministrului sănătății în structura spitalelor
**) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8
alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 19 la
Ordinul nr. 681/243/2006 ,
iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c,
pct. 2 din Anexa nr. 19 la ordinul mentionat anterior
2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│
Sectia/
│Nr.
│
CNP** - persoana externata realizata
│
│
│compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la
│
│*)
│de
│total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │
│
│obs. │
care
│a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în
│
│
│
│
│de servicii │minimal de
│de servicii │evidenta
│
│
│
│
│medicale de │servicii
│medicale
│asiguratul│
│
│
│
│baza
│medicale
│pentru pers.│
***
│
│
│
│
│
│
│care se
│
│
│
│
│
│
│
│ asigura
│
│
│
│
│
│
│
│facultativ
│
│
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│
0
│
1 │
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│
TOTAL
│
X │
│
│
│
│
│
└────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘
-----------
*) compartimente de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al
ministrului sănătății în structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total
col. 1 din tab. 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)
și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Anexa 3 e)

Județul ............................
Localitatea ........................
Spitalul ...........................
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................
┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐
│Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma
│Total suma│
│serviciu
├────────────┬────────┤tipuri de│contractata
│realizata │
│medical
│Contractat
│Realizat│servicii │
│***
│
│spitalicesc │
│***
│medicale │
│
│
│ *)
│
│
│spitali- │
│
│
│
│
│
│cesti
│
│
│
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4=1x3
│
5=2x3
│
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│
TOTAL
│
│
│
x
│
│
│
└────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘
--------
*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS
nr. 440/2003 privind inregistrarea și raportarea statistica a
pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi
cu modificările ulterioare
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza în
conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul
nr. 681/243/2006
***) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE
SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬─────────────────────┬────────┬────────────┬─────────────────────┐
│Denumire tip│Nr. înregistrare
│CNP
│CAS la care │
Total servicii
│
│serviciu
│fisa pentru spitali- │asigurat│este luat în│medicale spitalicesti│
│medical
│zare de zi
│
│
evidenta
│
realizate
│
│spitalicesc │
│
│asiguratului│
│
│ *)
│
│
│
│
│
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4
│
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│
TOTAL
│
x
│
x
│
│
│
└────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘
--------
*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS
nr. 440/2003 privind inregistrarea și raportarea statistica a pacientilor
care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi,
cu modificările ulterioare
Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
-----------
Notă:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)
și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Anexa 3 f)

Județul ............................
Localitatea ........................
Spitalul ...........................
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐
│Nr. Bolnavi
│
Nr. Ședințe
│Tarif
│Suma
│
Suma
│
├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractata│
realizata**
│
│Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│
│
│
│
│contrac│reali- │
│**
│
│
│
│
│tate
│zate
│
│
│
│
│
│
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6=1x3x5
│ 7=2x4x5
│
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
└───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘
---------
*) nu poate fi mai mare decat tariful prevăzut în Anexa nr. 18 la Ordinul
nr. 681/243/2006.
**) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Notă: casele de asigurări de sănătate nu deconteaza mai mult de 3 ședințe
pe săptămâna pe bolnav
2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM .............
┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│
CNP
│
Nr. înregistrare │CAS la care
│
│
│
beneficiar
│
fisa pentru
│este luat în │Numar ședințe
│
│
│
spitalizare de zi│ evidenta
│ realizate
│
│
│
│ asiguratul
│
│
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
┌────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│Total
│
│
x
│
x
│
│
└────────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘
Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1
Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................
Notă:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)
și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de dializa
efectuate în unități sanitare - spitale

Anexa 3 g)

Județul............................
Localitatea .......................
Spitalul ..........................
1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC,
laboratoare de sănătate mintala-stationar de zi, cabinete de planificare
familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru
asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice
Cheltuieli de personal
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│
│
│
Contribuții
│Total cheltuieli │
│ Nr. Salariati
│ Cheltuieli cu
│
asupra
│
de personal
│
│
│
salariile
│
salariilor
│
│
│
│
│
suportate
│
│
│
│
│
de
│
│
│
│
│
unitate
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
Cheltuieli de întreținere și functionare, inclusiv medicamente și
materiale sanitare pentru trusa de urgenta
┌─────────────────────────┐
│
│
│Cheltuieli întreținere
│
│și functionare aferente
│
│activității (inclusiv
│
│medicamente și materiale │
│pentru trusa de urgenta),│
│ contractate
│
├─────────────────────────┤
│
│
└─────────────────────────┘
------------
*) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*
----------
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice
3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca
Cheltuieli de personal
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│
│
│
Contribuții
│Total cheltuieli │
│ Nr. Salariati
│ Cheltuieli cu
│
asupra
│
de personal
│
│
│
salariile
│
salariilor
│
│
│
│
│
suportate
│
│
│
│
│
de
│
│
│
│
│
unitate
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
Cheltuieli de întreținere și functionare, inclusiv medicamente și
materiale sanitare pentru trusa de urgenta
┌─────────────────────────┐
│
│
│Cheltuieli întreținere
│
│și functionare aferente
│
│activității (inclusiv
│
│medicamente și materiale │
│pentru trusa de urgenta),│
│ contractate
│
├─────────────────────────┤
│
│
│
│
└─────────────────────────┘
*) Conform Actului aditional III la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*
---------
5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii și medicii dentisti rezidenti din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmacistilor stagiari, care au incheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finantate din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca
*Font 7*
┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│
An
│
│
Profil
│
Cheltuieli de
│
│rezidential │
Numar total
├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤
personal
│
│
│
│
Medic
│
Medic dentist
│
Farmacist
│
│
│
├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤
│
│Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│III
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│IV
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│V
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VI
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VII
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Total
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘
Nr.
stagiari
Profil
Cheltuieli
cu
salarii
Din care
suma supor-
tata din
fondul de
șomaj
Contribuția
asupra
fondului
de
salarii
Suma supor-
tata de casa
de asigurări
de
sănătate
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
Con-
trac-
tat*
Reali-
zat
1
2
3
4
5
6
7
8
9=3-
5+7
10=4-6
+8
Medic
Farmacist
Medic
dentist
Total
X
---------
* Conform Actului aditional V la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor și celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare în unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare și reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor
art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 , incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităților sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanțată din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca
Cheltuieli de personal
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│
│
│
Contribuții
│Total cheltuieli │
│ Nr. Salariati
│ Cheltuieli cu
│
asupra
│
de personal
│
│
│
salariile
│
salariilor
│
│
│
│
│
suportate
│
│
│
│
│
de
│
│
│
│
│
unitate
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
*) Conform Actului aditional VI la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................
Notă:
Formularele de la punctele 1-6 se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

*) Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Notă:

*) Conform Actului aditional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Notă: Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Anexa 3 h)

Județul ....................................
Localitatea ................................
Unitate medico-sociala .....................
Luna .................. anul ...............
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI
INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE
A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici și asistenti
medicali din unitatile medico-sociale
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│
│
│
Contribuții
│Total cheltuieli │
│ Nr. persoane
│ Cheltuieli cu
│
asupra
│
de personal
│
│
│
salariile
│
salariilor
│
│
│
│
│
suportate
│
│
│
│
│
de
│
│
│
│
│
unitate
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
---------
* Conform contractului de furnizare de servicii medicale
B. Sume aferente consumului de medicamente și de materiale sanitare
┌─────────────────┐
│
│
│ Total sume
│
│
│
├────────┬────────┤
│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│**
│
┌─────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
└─────┴────────┴────────┘
---------
*) Conform contractului de furnizare de servicii medicale
**) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 19 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
............................................
Notă:
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Anexa 4 a)

*Font 8*
Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitara ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ................
┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐
│
│Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │
│
Total suma
│
│
│
│
│
în mediul urban
│lizati în mediul rural│Tarif │
│
│
│
│ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ %
│Suma decontata │
│auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv
│
│Contractata│Realizata│acor-│
***)
│
│vehi-│
│parcursi │
│parcursi
│nego- │
│
***)
│dat**│
│
│cul
│
│
│
│
│ciat*)│
│
│
│
│
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│ 1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7
│8 = (5 sau 6)x7│
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│TOTAL│
│
│
│
│
X
│
│
│
│
│
└─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘
------------
*) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 9 din
Anexa nr. 25 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
**) Diferența dintre 100% și procentul de diminuare corespunzător gradului
de realizare a promptitudinii.
Numar de solicitări incadrate în promptitudine
Grad de realizare
= ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...%
a promptitudinii
Numar total de solicitări
Procent de diminuare a sumei decontate = .... %
***) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile
art. 5 din Anexa nr. 25 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Unitatile specializate autorizate și acreditate în efectuarea unor servicii
de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fără a completa coloana 7,
situație în care suma decontata de la col. 8=(5 sau 6).
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4 b)

Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitara ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ...... Anul .........
┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│
│
Total mile
│
Tarif pe
│
Total suma
│
│
Tip
├───────────┬────────┤
mila
├───────────┬─────────┤
│
ambarcatiune
│Contractate│Efectiv │
negociat la
│Contractata│Realizata│
│
│
│parcurse│
contractare
│
│
*
│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘
----------------
*) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile
art. 5 din Anexa nr. 25 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4 c)

Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitara ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ..... Anul .....
┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐
│
Tip
│
Total ore zbor
│Tarif pe ora de│
Total suma
│
│aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤
│
│Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractata│Realizata*│
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘
------------
*) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile
art. 5 din Anexa nr. 25 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4 d)

Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitara ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
ȘI TRANSPORT SANITAR
Luna/Trim ......... Anul ..........
┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐
│
│ Tipul de
│Nr. solicitări │ Tarif pe │
Total
│
│
│Nr.
│solicitare
├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤
│
│crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│
│
│
│pct. A și B din│tat
│zat
│
│trac-│
**)
│
Suma
│
│
│Anexa 24 la
│
│
│
│tat
│
│ decontata**)│
│
│Ordinul nr.
│
│
│
│
│
│
│
│
│
681/243/2006│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
7=4x5 │ 8=(6 sau 7)x│
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6=3x5│
│% acordat*
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL│
X
│
│
│
X
│
│
│
│
└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘
--------
*) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat
conform Anexei nr. 4-a
**) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile
art. 5 din Anexa nr. 25 la
Ordinul nr. 681/243/2006
2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta
Luna/Trim ......... Anul ..........
┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│
│
│
CNP*
│
│Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤
│
│ conform Cap. I,
│beneficiare │beneficiare a│beneficiare a
│
│
│ pct. A și B din
│a pachetului│pachetului
│pachetului de
│
│
│ Anexa 24 la Ordinul │de servicii │minimal de
│servicii
│
│
│ nr. 681/243/2006
│medicale de │servicii
│medicale pentru│
│
│
│baza
│medicale
│pers. care
│
│
│
│
│
│se asigura
│
│
│
│
│
│facultativ
│
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│
TOTAL │
X
│
│
│
│
└────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘
-----------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ;
Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate
se va completa cu 0000000
Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din
tab. 1 sau după caz cu total col. 4 din tab. 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
1. Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian și pe apa.

Anexa 5 a)

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate
Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ......
.............................
Localitatea .....................................
Județul .........................................
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI
MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
LUNA ....... ANUL ..........
┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│
│ Denumirea │
│
│
│
│
│Nr. │serviciului│
Numar servicii pe zi
│
Total
│
│
Suma
│
│crt.│
de
│
│servicii │Tarif*)/│decontata│
│
│ ingrijiri │
│realizate│serviciu│ de CAS
│
│
│medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│
│
│
│
│domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│
│
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤
│
│
1
│
2
│
3
│
4
│5 = 3 x 4│
├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
│TOTA│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘
------------
*) Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
ingrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 27 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Casa de asigurări de sănătate
Reprezentantul legal unitate/furnizor
...........................
...............................
NOTĂ:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 5 b)

Casa de asigurări de sănătate
Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ......
.............................
Localitatea .....................................
Județul .........................................
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU
LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐
│
│
│ Medicul │
│
Data
│ Data
│ Data
│
│Total nr.│
│Nr. │
Cod
│
│Cod
│recomandarii│ince-
│sfarsi-│ Nr.
│servicii │
│crt.│ numeric
│ de spe- │para-│
pentru
│perii
│tului
│zile
│
de
│
│
│ personal │cialitate│fa
│ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│ingrijire│
│
│
│din spi- │medic│ serviciilor│jirii
│ jirii │jire
│acordate,│
│
│
│tal/ambu-│
│de ingrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│
│
│
│latoriul │
│
medicale │le la
│le la
│la la │
│
│
│
│de speci-│
│la domiciliu│domi-
│domi-
│domi- │
│
│
│
│alitate
│
│
│ciliu
│ciliu
│ciliu │
│
│
│
│care a
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│facut re-│
│
│
│
│
│
│
│
│
│coman-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│darea
│
│
│
│
│
│
│
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4 │
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
└────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘
total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
..................................
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 6 a)

Casa de asigurări de sănătate ..................
Unitate sanitara ambulatorie de recuperare ......
Județul ........................................
A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare
efectuate în unități sanitare ambulatorii de recuperare
Luna .......... Anul ..........
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐
│
│
Tipul serviciului
│Total servicii medicale│
│
│
│Nr. │
medical de
│de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│
│crt.│
recuperare*)
│în cabinete medicale
│
medical de
│
│
│
│
│
│recuperare**)
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│C1
│
C2
│
C3
│
C4
│C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│I. Servicii medicale │
│
│
│
│
│efectuate în
│
X
│
X
│
X
│
│
│cabinete medicale:
│
│
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│Subtotal I
│
│
X
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│II. Servicii medicale│
│
│
│
│
│efectuate în bazele
│
X
│
X
│
X
│
│
│de tratament***)
│
│
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│Subtotal II
│
│
X
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│TOTAL GENERAL
│
│
X
│
│
└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘
---------
*) Se completeaza conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul
nr. 681/243/2006.
**) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la
Ordinul comun nr. 681/243/2006 .
Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare
funcționarii și administrarii unității sanitare, în condițiile prevăzute
la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la ordinul mentionat anterior.
***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului de specialitate
..................
......................
B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de
recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐
│
│
│Tipuri de servicii medicale│ Numar servicii│
│Nr. │
C.N.P.
│de recuperare efectuate*)
│
medicale de
│
│crt.│
│
│ recuperare
│
│
│
│
│ efectuate
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
│C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤
│
TOTAL
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de către medicii
de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu și medicii
din spitale, pentru perioade și potrivit unui ritm stabilite de medicul
curant de recuperare
Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a
*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului de specialitate
..................
......................
Notă:
Formularul se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

Anexa 6 b)

Casa de asigurări de sănătate ................
Unitatea sanitara ............................
Localitatea ..................................
Județul ......................................
1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătății
acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare
și în preventorii
Luna ........... Anul ...........
┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│
│
│ Nr. zile
│Nr. zile
│ Tarif/zi│
suma
│
Total
│
│Nr. │
Sectia
│spitalizare│spitalizare│spitali- │contractata│
suma
│
│crt.│
│contractate│ efectiv
│zare
│
│reali-
│
│
│
│
│ realizate │negociat*│
**)
│zata***) │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│C6=C3xC5
│C7=C4xC5 │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│
│TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘
------------
*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa
nr. 37 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
**) În cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuată
corespunzător cu contribuția personala a asiguratilor
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în
conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr.
681/243/2006; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma
suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa
nr. 37 la ordin.
2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătății acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare și în preventorii
Luna ....... Anul ..........
┌────┬───────────────┬───────────────────────┐
│Nr. │
│
Nr. zile
│
│crt.│
C.N.P.
│
spitalizare
│
│
│
│
realizate
│
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
│
│
TOTAL
│
│
└────┴───────────────┴───────────────────────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
...............................
Notă:
Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

Anexa 7 Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ...................

Medic ...................................

Specialitatea ...........................

Contract incheiat cu CAS .......... Nr. contract .........

SCRISOARE MEDICALĂ

Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________

_______________________________________________________________________

Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra ___________

nascut la data _________, CNP __________, a fost consultat în serviciul

nostru la data de __________

Diagnosticul: ____________________________________

____________________________________

Anamneza: - motivul prezentarii ___________________________________

- factori de risc ___________________________________

Examen clinic: - general __________________________________________

- local ________________________________________

Examene de laborator: - cu valori normale _________________________

___________________________________________________________________

- cu valori patologice __________________________

___________________________________________________________________

Examene paraclinice: EKG __________________________________________

ECO __________________________________________

__________________________________________

Alte _________________________________________

Tratament recomandat: _____________________________________________

___________________________________________________________________

Data:

Semnatura și parafa medicului:

Calea de transmitere: - prin asigurat

- prin posta ..................

---------------

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.