Ordinul nr. 571/2011

Anexa 1 Casa de asigurări de sănătate

...................................

Furnizorul de servicii medicale..........

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate.........................

....................................

Județ..............................

Medic de familie....................

(nume prenume)

CNP medic de familie................

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE

PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, RESPECTIV

PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE

CARE SE ASIGURA FACULTATIV

Grupa de vârstă ..............*)

Nr.

crt.

Numele

și

prenumele

asiguratului

Cod

numeric

personal

Adresa

asiguratului

Vârsta

împlinită

*)

Codul

categoriei

din care

face parte

asiguratul

**)

Data

înscri-

erii

pe

listă

Data

ieșirii

de pe

listă

Semnătura

asiguratului

sau după caz

a aparțină-

torului

legal sau a

reprezentan-

tului legal

al instituției

tutelare

1

2

.

.

N

---------

pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările și completările ulterioare.

Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstă ..............*)

Nr.

crt.

Nume

și

prenume

Cod

numeric

personal

Adresa

Vârsta

împlinită

*)

Data

înscri-

erii

pe

listă

Data

ieșirii

de pe

listă

Semnătura

persoanei

sau după caz

a aparțină-

torului legal

1

2

.

.

N

--------

pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012 cu modificările și completările ulterioare.

Notă:

1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie și în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniți și numai în format electronic pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:

- ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c);

și/sau

- în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;

2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

3. Formularul I din Anexa 1-a se întocmește în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).

Formularul I din Anexa 1-a va fi raportat pe suport de hârtie și în format electronic la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie."

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

..................................

Confirmat de casa de asigurări

de sănătate

..............................

Data: ........................

Anexa 1 b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei

01

Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public

specializat ori unui organism privat autorizat

02*)

Salariat

03

Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la

categoria "Pensionar de invaliditate"

04.1

Pensionar de invaliditate

05

Șomer sau beneficiar alocație de sprijin

06

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de

liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3

luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă

07

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează

venituri

08

Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea

unei persoane asigurate

09

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr.

118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate

din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la

6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate ori

constituite în prizonieri, republicat, cu modificările și

completările ulterioare

10

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin

Legea nr. 44/1994

privind veteranii de război, precum și unele drepturi ale invali-

zilor și văduvelor de război, republicată, cu modificările și

completările ulterioare

11

Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea

recunoștinței față de eroii-martiri și luptătorii care au contribuit

la victoria Revoluției române din decembrie 1989, precum și față de

persoanele care și-au jertfit viața sau au avut de suferit în urma

revoltei muncitorești anticomuniste de la Brașov din noiembrie 1987

nr. 341/2004, cu modificările și completările ulterioare

12.1

Pensionari cu venituri din pensii care depășesc 740 lei

13.2

Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor

social, potrivit

Legii nr. 416/2001

privind venitul minim garantat,

cu modificările și completările ulterioare

14

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află

în arest preventiv, precum și cele care se află în executarea

măsurilor prevăzute la art. 105, 113 și 114 din Codul penal,

respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere

a executării pedepsei privative de libertate

15.1

Liber profesioniști

16

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției

la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din

agricultura

17

Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență

18*)

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin

Legea nr. 309/2002

privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au

efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului

Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările și completările

ulterioare

19

Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de

protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu

sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr.

416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și

completările ulterioare

20

Alte categorii de asigurați plătitori

21.1

Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au

venituri sub salariul de bază minim brut pe țară

22

Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de

Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă

nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse

23

Străinii aflați în centrele de cazare în vederea returnării ori

expulzării, precum și cei care sunt victime ale traficului de

persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii

identității și sunt cazați în centrele special amenajate potrivit

legii;

24.1

Persoanele cetățeni români, care sunt victime ale traficului de

persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni;

24.2

Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România

25

Persoane cu venituri din chirii

26

Persoane cu venituri din dividende

27

Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală

28

Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de

Legea nr. 571/2003

privind Codul Fiscal, cu modificările și

completările ulterioare, art. 257 alin. (2) lit. f) din Legea nr.

95/2006 privind reforma în domeniul sănătății cu modificările și

completările ulterioare

29

Persoane care se asigură facultativ

30

Persoanele care se află în concediu și indemnizație pentru creșterea

copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani și în cazul copilului

cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani

sau se află în concediu și indemnizație pentru creșterea copilului

cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani;

31.1

Persoanele asigurate potrivit

art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006

cu modificările și completările ulterioare

32

Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție

stabilită de

Legea nr. 122/2006

privind azilul în România, cu

modificările și completările ulterioare

33

Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidența

Secretariatului de Stat pentru Culte

34

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin

Legea nr. 51/1993

privind acordarea unor drepturi magistraților care au fost

înlăturați din justiție pentru considerente politice în perioada

anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare

35

---------

Anexa 1 c

Casa de asigurări de sănătate

...................................

Furnizorul de servicii medicale..........

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate.........................

....................................

Județ..............................

Medic de familie....................

(nume prenume)

CNP medic de familie................

I. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR

BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV

PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ

FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE

FAMILIE ÎN LUNA............. ANUL...............

A. Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr.

crt.

Numele

și

prenumele

asiguratului

Cod

numeric

personal

Adresa

asigura-

tului

Vârsta

împlinită

*)

Codul

categoriei

din care

face parte

asiguratul

**)

Data

înscri-

erii

pe

listă

Data

ieșirii

de pe

listă

Semnătura

asiguratului

sau după caz

a aparțină-

torului

legal sau a

reprezentan-

tului legal

al instituției

tutelare

1

2

B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

Numar asigurați:

Grupa de vârstă

Rămași în

Rămași în

evidență la

Intrări

Ieșiri

evidență la

sfârșitul

sfârșitul

lunii

lunii

precedente

în curs

1.

2.

3.

4.

5.

0-3 ani- total din care:

copii încredințați sau dați în

plasament

4- 59 ani- total din care:

copii încredințați sau dați în

plasament

pensionari de invaliditate (care

nu au împlinit vârsta de

pensionare și care au fost

pensionați din motive de boală)

persoane instituționalizate în

centre de îngrijire și asistență

60 ani și peste - total din care:

persoane instituționalizate în

centre de îngrijire și asistență

TOTAL

La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire și asistență

II. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A

PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE,

ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

ÎN LUNA.................... ANUL..........

A. Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr.

crt.

Numele

și

prenumele

persoanei

beneficiare

a pachetu-

lui minimal

de servicii

medicale

Cod

numeric

personal

Adresa

Vârsta

împlinită

*)

Data

înscri-

erii

pe

listă

Data

ieșirii

de pe

listă

Semnătura

persoanei

sau după caz

a aparțină-

torului legal

1

2

B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămași în

evidență la

sfârșitul

lunii

precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în

evidență la

sfârșitul

lunii

în curs

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

...................................

Notă:

Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4- 59 ani)

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

3. Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se întocmește în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).

Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hârtie și în format electronic, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis)."

Anexa 1 d

Casa de asigurări de sănătate
...................................
Furnizorul de servicii medicale..........
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate.........................
....................................
Județ..............................
Medic de familie....................
(nume prenume)
CNP medic de familie................
DESFĂȘURĂTORUL
punctajului activității lunare a medicului de familie
LUNA....................... ANUL...............
1. Numărul de puncte "per capita"
Grupa de vârstă
Nr.puncte*)/pers./an
Nr. persoane
asigurate
existente**) în
ultima zi a
lunii precedente
Nr. puncte
realizat
(col.2 x col.3)
1
2
3
4
0-3 ani
4-59 ani
60 ani și peste
TOTAL
X
---------
Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
I.) În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
Nr. puncte de decontat = Total col. 4
II). În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă și structura pe grupe de vârstă se înmulțește cu raportul dintre 2.200 și numărul de asigurați înscriși de pe listă, astfel:
2.200
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
Numar persoane asigurate înscrise
b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
2.200
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
Numar persoane asigurate înscrise
la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
(numar asigurați înscriși - 2.200)
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5
Număr persoane asigurate înscrise
c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depășește 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
2.200
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
Numar persoane asigurate înscrise
la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
(4.000 - 2.200)
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- x 0,5
Numar persoane asigurate înscrise
d) În situația în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin
H.G. nr. 1389/2010 , cu completările ulterioare numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
2.200
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
Numar persoane asigurate înscrise
la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
(numar asigurați înscriși - 2.200)
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5
Număr persoane asigurate înscrise
III.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă (oraș, comună) în condițiile prevederilor art. 32 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin
H.G. nr. 1389/2010
cu completările ulterioare:
Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........
IV.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate- unitate administrativ teritorială/zonă (oraș, comună) în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin
H.G. nr. 1389/2010 , cu completările ulterioare:
Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........
V.) Număr puncte pe lună .............. = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b) /12 luni; pct. II, lit. c) /12 luni; pct. II, lit. d) /12 luni; pct. III /12 luni sau pct. IV /12 luni
2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:
Numar
Din care:
Condiții
Condiții
Majorarea/
Total
puncte "per
în care se
în care se
diminuarea
număr de
capita" pe
Număr de
Număr de
desfășoară
desfășoară
numărului
puncte
lună
puncte
puncte
activitatea
activita-
de puncte
lunar
menționat
"per
"per
cabinetului
tea pct.
"per
(col. 1 +
la pct. 1,
capita"
capita"
(col.1 x
de lucru
capita"
col. 4 ±
subpct. V
pentru
pentru
procent de
(col. 3 x
în funcție
col.6 sau
din Desfă-
cabinet
pct.lucru
majorare
procent de
de gradul
col. 2 +
șurătorul
(col. 1 x
(col. 1 x
sau col. 2
majorare)
profesional
col. 3 +
punctajului
Nr. ore
Nr. ore
x procent
(col. 1 x
col. 4 +
activității
din lună
din lună
de majorare
procent de
col. 5 ±
lunare a
aferent
aferent
)
majorare/
col. 6)
medicului
cabinet/
pct. lucru
diminuare)
de familie
Nr. total
/Nr. total
(col.1=col.
ore din
ore din
2 + col.3)
lună
lună
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător
3. Recapitulație punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate
Numar de
zile
lucrătoare
ale lunii
Perioada de
întrerupere
(zile
lucrătoare)
Număr zile
lucrătoare
luate în
calcul
(col.1-col.2)
Total
puncte pe
lună
pct.2. col.7
Total puncte
"per capita" luate în
calculul drepturilor
col. 3
col. 4 x -------
col.1
1.
2.
3.
4.
5.
Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.
4. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│
Denumirea serviciului medical
│Denumire │
Numar
│ Număr
│
Număr │ Nr.
│
│
│imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total
│
│
│
│
│
pe
│medicale│
de
│
│
│
│
│serviciu │
│ puncte │
│
│
│
│ medical │
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situațiile
│
│
│
│
│
│
│de urgență medico-chirurgicală
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Servicii medicale profilactice /de
│
│
│
│
│
│
│prevenție:
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│1. Consultații pentru urmărirea
│
│
│
│
│
│
│dezvoltării fizice și psihomotorii a
│
│
│
│
│
│
│copilului prin examene de bilanț
│
│
│
│
│
│
│(consultația include și inocularea*2)): │
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la
│
│
│
│
│
│
│domiciliul copilului
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună, la domiciliul copilului
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│2. Consultații pentru urmărirea
│
│
│
│
│
│
│dezvoltării fizice și psihomotorii a
│
│
│
│
│
│
│copilului prin examene de bilanț
│
│
│
│
│
│
│(consultația nu include și
│
│
│
│
│
│
│inocularea*2)):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la
│
│
│
│
│
│
│domiciliul copilului
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună, la domiciliul copilului
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│3. Consultații pentru servicii medicale │
│
│
│
│
│
│de prevenție( consultația include și
│
│
│
│
│
│
│inocularea*3)):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanț al copiilor
│
│
│
│
│
│
│cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al
│
│
│
│
│
│
│asiguraților în vârstă de peste 18 ani
│
│
│
│
│
│
│pentru prevenirea bolilor cu
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│consecințe majore în morbiditate și
│
│
│
│
│
│
│mortalitate;
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│4. Consultații pentru servicii medicale │
│
│
│
│
│
│de prevenție( consultația nu include și │
│
│
│
│
│
│inocularea*3)):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanț al copiilor
│
│
│
│
│
│
│cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al
│
│
│
│
│
│
│asiguraților în vârstă de peste 18 ani
│
│
│
│
│
│
│pentru prevenirea bolilor cu
│
│
│
│
│
│
│consecințe majore în morbiditate și
│
│
│
│
│
│
│mortalitate;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│5. Consultații în vederea monitorizării │
│
│
│
│
│
│evoluției sarcinii și lăuziei
│
│
│
│
│
│
│(consultația include și inocularea*4)): │
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidență în primul
│
│
│
│
│
│
│trimestru;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │
│
│
│
│
│
│până în luna a 7-a.
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,
│
│
│
│
│
│
│din luna a 7-a până în luna a 9-a
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│inclusiv;
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din
│
│
│
│
│
│
│maternitate - la domiciliu;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de
│
│
│
│
│
│
│la naștere.
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│6. Consultații în vederea monitorizării │
│
│
│
│
│
│evoluției sarcinii și lăuziei (consul-
│
│
│
│
│
│
│ltația nu include și inocularea*4)):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidență în primul
│
│
│
│
│
│
│trimestru;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │
│
│
│
│
│
│până în luna a 7-a.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,
│
│
│
│
│
│
│din luna a 7-a până în luna a 9-a
│
│
│
│
│
│
│inclusiv;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din
│
│
│
│
│
│
│maternitate - la domiciliu;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de
│
│
│
│
│
│
│la naștere.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.1 Imunizări (consultație, inclusiv
│
│
│
│
│
│
│inoculare*5)) conform programului
│
│
│
│
│
│
│național de imunizări:
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG, în
│
│
│
│
│
│
│cazul copiilor nevaccinați în
│
│
│
│
│
│
│maternitate
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz, după
│
│
│
│
│
│
│verificarea cicatricei post primo
│
│
│
│
│
│
│vaccinare;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului și
│
│
│
│
│
│
│tusei convulsive;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei și
│
│
│
│
│
│
│parotiditei epidemice;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecției cu Haemophilus
│
│
│
│
│
│
│influenzae tip B.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.2. Imunizări (consultație, inclusiv
│
│
│
│
│
│
│inoculare*5)):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru
│
│
│
│
│
│
│profilaxia tetanosului la nou-născut;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.3. Vaccinări recomandate și
│
│
│
│
│
│
│reglementate de Ministerul Sănătății
│
│
│
│
│
│
│ca acțiuni prioritare de sănătate
│
│
│
│
│
│
│publică, inclusiv cele prevăzute în
│
│
│
│
│
│
│cadrul programelor naționale de
│
│
│
│
│
│
│sănătate, altele decât cele prevăzute la│
│
│
│
│
│
│pct. 7.1 și 7.2 (consultație, inclusiv
│
│
│
│
│
│
│inoculare*5)) ( se detaliază mai jos, pe│
│
│
│
│
│
│fiecare tip):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│8. Supraveghere (evaluarea factorilor
│
│
│
│
│
│
│ambientali, consiliere privind igiena
│
│
│
│
│
│
│alimentației, consiliere privind igiena │
│
│
│
│
│
│personală) și depistare de boli cu
│
│
│
│
│
│
│potențial endemo-epidemic (examen
│
│
│
│
│
│
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │
│
│
│
│
│
│către structurile de specialitate pentru│
│
│
│
│
│
│investigații, confirmare, tratament
│
│
│
│
│
│
│adecvat și măsuri igienico-sanitare
│
│
│
│
│
│
│specifice, după caz).
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9. Consultații pentru acordarea
│
│
│
│
│
│
│serviciilor de planificare familială*6) │
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Servicii medicale curative:
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultație în caz de boală pentru
│
│
│
│
│
│
│afecțiuni acute
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultație în caz de boală pentru
│
│
│
│
│
│
│afecțiuni subacute
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) consultație în caz de boală pentru
│
│
│
│
│
│
│afecțiuni cronice programabile*7)
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultații la domiciliul
│
│
│
│
│
│
│asiguraților
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. Eliberare certificat constatator de
│
│
│
│
│
│
│deces
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│F. Afecțiuni cronice*8)
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET BAZA
│
X
│
X
│
│
│
│
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘
Precizări:
*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare
*2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și examen de bilanț pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
*3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și examen de bilanț/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea;
*4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină și lăuzie.
În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea;
*5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, consultația, inclusiv inocularea se raportează și decontează numai pentru situațiile în care inoculările nu au fost efectuate în condițiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 și Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
*6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
*7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
*8) Pentru afecțiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartrită reumatoidă, pentru evaluarea clinică și paraclinică, prescrierea tratamentului și urmărirea evoluției bolnavilor cu aceste afecțiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultație și prescripția/prescripțiile medicală/medicale o dată la 3 luni, în baza aprobării comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, după caz.
Notă: Desfășurătorul de la punctul 4 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;
În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzand raportarile nominale și pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;
5. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale
┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│
Denumirea serviciului medical
│Denumire │
Numar
│ Număr
│
Număr │ Nr.
│
│
│imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total
│
│
│
│
│
pe
│medicale│
de
│
│
│
│
│serviciu │
│ puncte │
│
│
│
│ medical │
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situațiile
│
│
│
│
│
│
│de urgență medico-chirurgicală*2)
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Srpravegherea (evaluare factorilor
│
│
│
│
│
│
│ambientali, consiliere privind igiena
│
│
│
│
│
│
│alimentației, consiliere privind igiena │
│
│
│
│
│
│personală) și depistare de boli cu
│
│
│
│
│
│
│potențial endemo-epidemic (examen
│
│
│
│
│
│
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │
│
│
│
│
│
│către structurile de specialitate
│
│
│
│
│
│
│pentru investigații, confirmare,
│
│
│
│
│
│
│tratament adecvat și măsuri
│
│
│
│
│
│
│igienico-sanitare specifice, după caz). │
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Consultații în vederea
│
│
│
│
│
│
│monitorizării evoluției sarcinii și
│
│
│
│
│
│
│lăuziei, conform prevederilor
│
│
│
│
│
│
│legale în vigoare( consultația include
│
│
│
│
│
│
│și inocularea*3):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidență în primul
│
│
│
│
│
│
│trimestru;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a
│
│
│
│
│
│
│3-a până în luna a 7-a.
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe
│
│
│
│
│
│
│lună, din luna a 7-a până în luna a
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9-a inclusiv
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea
│
│
│
│
│
│
│din maternitate - la domiciliu;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4
│
│
│
│
│
│
│săptămâni de la naștere;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultații în vederea
│
│
│
│
│
│
│monitorizării evoluției sarcinii și
│
│
│
│
│
│
│lăuziei, conform prevederilor
│
│
│
│
│
│
│legale în vigoare( consultația nu
│
│
│
│
│
│
│include și inocularea*3)):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidență în primul
│
│
│
│
│
│
│trimestru;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a
│
│
│
│
│
│
│3-a până în luna a 7-a.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe
│
│
│
│
│
│
│lună, din luna a 7-a până în luna a
│
│
│
│
│
│
│9-a inclusiv
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea
│
│
│
│
│
│
│din maternitate - la domiciliu;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4
│
│
│
│
│
│
│săptămâni de la naștere;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E.I. Imunizări (consultație, inclusiv
│
│
│
│
│
│
│inoculare) conform programului
│
│
│
│
│
│
│național de imunizări:
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG,
│
│
│
│
│
│
│în cazul copiilor nevaccinați în
│
│
│
│
│
│
│maternitate;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz,
│
│
│
│
│
│
│după verificarea cicatricei post
│
│
│
│
│
│
│primo vaccinare;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului
│
│
│
│
│
│
│și tusei convulsive;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei și
│
│
│
│
│
│
│parotiditei epidemice;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecției cu
│
│
│
│
│
│
│Haemophilus influenzae tip B.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. II. Imunizări (consultație, inclusiv │
│
│
│
│
│
│inoculare):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru
│
│
│
│
│
│
│profilaxia tetanosului la nou-născut;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│F. Eliberare certificat constatator de
│
│
│
│
│
│
│deces
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│G. Consultații pentru acordarea
│
│
│
│
│
│
│serviciilor de planificare familială*4) │
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL
│
X
│
│
X
│
│
│
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘
Precizări:
*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
*2) cuprinde și consultațiile acordate conform prevederilor Cap. I lit. D, NOTA din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, potrivit cărora în situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și consultație de urgență pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
*3) conform Cap. I, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea;
*4) conform Cap. I lit. F din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
Notă: Desfășurătorul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;
În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzand raportarile nominale și pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;
6. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│
Denumirea serviciului medical
│Denumire │
Numar
│ Număr
│
Număr │ Nr.
│
│
│imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total
│
│
│
│
│
pe
│medicale│
de
│
│
│
│
│serviciu │
│ puncte │
│
│
│
│ medical │
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situațiile
│
│
│
│
│
│
│de urgență medico-chirurgicală*2)
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Supraveghere (evaluarea factorilor
│
│
│
│
│
│
│ambientali, consiliere privind igiena
│
│
│
│
│
│
│alimentației, consiliere privind igiena │
│
│
│
│
│
│personală) și depistare de boli cu
│
│
│
│
│
│
│potențial endemo-epidemic (examen
│
│
│
│
│
│
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │
│
│
│
│
│
│către structurile de specialitate pentru│
│
│
│
│
│
│investigații, confirmare, tratament
│
│
│
│
│
│
│adecvat și măsuri igienico-sanitare
│
│
│
│
│
│
│specifice, după caz).
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Consultații în vederea monitorizării │
│
│
│
│
│
│evoluției sarcinii și lăuziei, conform
│
│
│
│
│
│
│prevederilor legale în vigoare
│
│
│
│
│
│
│(consultația include și inocularea*3)): │
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidență în primul
│
│
│
│
│
│
│trimestru;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a
│
│
│
│
│
│
│3-a până în luna a 7-a.
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe
│
│
│
│
│
│
│lună, din luna a 7-a până în luna a
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9-a inclusiv
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea
│
│
│
│
│
│
│din maternitate - la domiciliu;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni
│
│
│
│
│
│
│de la naștere;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultații în vederea
│
│
│
│
│
│
│monitorizării evoluției sarcinii și
│
│
│
│
│
│
│lăuziei, conform prevederilor legale
│
│
│
│
│
│
│în vigoare (consultația nu include și
│
│
│
│
│
│
│inocularea*3)):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidență în primul
│
│
│
│
│
│
│trimestru;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a
│
│
│
│
│
│
│3-a până în luna a 7-a.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe
│
│
│
│
│
│
│lună, din luna a 7-a până în luna a
│
│
│
│
│
│
│9-a inclusiv
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea
│
│
│
│
│
│
│din maternitate - la domiciliu;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni
│
│
│
│
│
│
│de la naștere;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E.I Imunizări (consultație, inclusiv
│
│
│
│
│
│
│inoculare) conform programului
│
│
│
│
│
│
│național de imunizări:
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG,
│
│
│
│
│
│
│în cazul copiilor nevaccinați în
│
│
│
│
│
│
│maternitate;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz,
│
│
│
│
│
│
│după verificarea cicatricei post
│
│
│
│
│
│
│primo vaccinare;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului și
│
│
│
│
│
│
│tusei convulsive;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei și
│
│
│
│
│
│
│parotiditei epidemice;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecției cu
│
│
│
│
│
│
│Haemophilus influenzae tip B.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. II. Imunizări (consultație, inclusiv │
│
│
│
│
│
│inoculare):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru
│
│
│
│
│
│
│profilaxia tetanosului la nou-născut;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│F. Eliberare certificat constatator de
│
│
│
│
│
│
│deces
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│G. Consultații pentru acordarea
│
│
│
│
│
│
│serviciilor de planificare familială*4) │
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│H. Servicii medicale curative
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultație pentru afecțiuni acute
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultație pentru afecțiuni subacute│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE │
│
│
│
│
│
│CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
│
X
│
│
X
│
│
│
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘
Precizări:
*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
*2) cuprinde și consultațiile acordate conform prevederilor Cap. II, lit. D NOTA din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, potrivit cărora în situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și consultație de urgență pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;
*3) conform Cap. II, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea;
*4) conform Cap. II, lit. F din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
Notă: Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;
În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzand raportarile nominale și pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;
7. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European:
Denumirea serviciului medical
Numar
puncte*1)
pe
serviciu
medical-
consultație
Număr
servicii
medicale
Nr.
total
de
puncte
1
2
3
4 = 2x3
A. Servicii medicale pentru situațiile
de urgență medico-chirurgicală
B. Supraveghere (evaluarea factorilor
ambientali, consiliere privind igiena
alimentației, consiliere privind igiena
personală) și depistare de boli cu potențial
endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic
prezumtiv, trimitere către structurile de
specialitate pentru investigații, confirmare,
tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare
specifice, după caz).
C. Servicii medicale curative:
X
X
X
a) consultație pentru afecțiuni acute
b) consultație pentru afecțiuni subacute
TOTAL
X
Precizare:
*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
Notă: Desfășurătorul de la punctul 7 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituții
8. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității
┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
│
Denumirea serviciului medical
│Denumire │
Numar
│ Număr
│
Număr │ Nr.
│
│
│imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total
│
│
│
│
│
pe
│medicale│
de
│
│
│
│
│serviciu │
│ puncte │
│
│
│
│ medical │
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6 = 4x5 │
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│A. Servicii medicale pentru situațiile
│
│
│
│
│
│
│de urgență medico-chirurgicală
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│B. Servicii medicale profilactice /de
│
│
│
│
│
│
│prevenție:
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│1. Consultații pentru urmărirea
│
│
│
│
│
│
│dezvoltării fizice și psihomotorii a
│
│
│
│
│
│
│copilului prin examene de bilanț
│
│
│
│
│
│
│(consultația include și inocularea*2)): │
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la
│
│
│
│
│
│
│domiciliul copilului
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună, la domiciliul copilului
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni
│
│
│
│
│
│
│
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│2. Consultații pentru urmărirea
│
│
│
│
│
│
│dezvoltării fizice și psihomotorii a
│
│
│
│
│
│
│copilului prin examene de bilanț
│
│
│
│
│
│
│(consultația nu include și
│
│
│
│
│
│
│inocularea*2)):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) la externarea din maternitate la
│
│
│
│
│
│
│domiciliul copilului
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) la 1 lună, la domiciliul copilului
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) la 2 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) la 4 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) la 6 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) la 9 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) la 12 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│h) la 15 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│i) la 18 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│j) la 24 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│k) la 36 luni
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│3. Consultații pentru servicii medicale │
│
│
│
│
│
│de prevenție( consultația include și
│
│
│
│
│
│
│inocularea*3):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanț al copiilor
│
│
│
│
│
│
│cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al
│
│
│
│
│
│
│asiguraților în vârstă de peste 18 ani
│
│
│
│
│
│
│pentru prevenirea bolilor cu
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│consecințe majore în morbiditate și
│
│
│
│
│
│
│mortalitate;
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│4. Consultații pentru servicii medicale │
│
│
│
│
│
│de prevenție( consultația nu include și │
│
│
│
│
│
│inocularea*3)):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) examen anual de bilanț al copiilor
│
│
│
│
│
│
│cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) control medical periodic al
│
│
│
│
│
│
│asiguraților în vârstă de peste 18 ani
│
│
│
│
│
│
│pentru prevenirea bolilor cu
│
│
│
│
│
│
│consecințe majore în morbiditate și
│
│
│
│
│
│
│mortalitate;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│5. Consultații în vederea monitorizării │
│
│
│
│
│
│evoluției sarcinii și lăuziei
│
│
│
│
│
│
│(consultația include și inocularea*4)): │
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidență în primul
│
│
│
│
│
│
│trimestru;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │
│
│
│
│
│
│până în luna a 7-a.
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,
│
│
│
│
│
│
│din luna a 7-a până în luna a 9-a
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│inclusiv;
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din
│
│
│
│
│
│
│maternitate - la domiciliu;
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de
│
│
│
│
│
│
│la naștere.
├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│6. Consultații în vederea monitorizării │
│
│
│
│
│
│evoluției sarcinii și lăuziei (consul-
│
│
│
│
│
│
│tația nu include și inocularea*4)):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) luarea în evidență în primul
│
│
│
│
│
│
│trimestru;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │
│
│
│
│
│
│până în luna a 7-a.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) supravegherea, de două ori pe lună,
│
│
│
│
│
│
│din luna a 7-a până în luna a 9-a
│
│
│
│
│
│
│inclusiv;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) urmărirea lehuzei la externarea din
│
│
│
│
│
│
│maternitate - la domiciliu;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de
│
│
│
│
│
│
│la naștere.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.1 Imunizări (consultație, inclusiv
│
│
│
│
│
│
│inoculare*5)) conform programului
│
│
│
│
│
│
│național de imunizări:
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antituberculoasă - vaccin BCG, în
│
│
│
│
│
│
│cazul copiilor nevaccinați în
│
│
│
│
│
│
│maternitate
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz, după
│
│
│
│
│
│
│verificarea cicatricei post primo
│
│
│
│
│
│
│vaccinare;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) antihepatită B;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│d) antipoliomielitică;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│e) împotriva difteriei, tetanosului și
│
│
│
│
│
│
│tusei convulsive;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│f) împotriva rujeolei, rubeolei și
│
│
│
│
│
│
│parotiditei epidemice;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│g) împotriva infecției cu Haemophilus
│
│
│
│
│
│
│influenzae tip B.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.2. Imunizări (consultație, inclusiv
│
│
│
│
│
│
│inoculare*5)):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) antitetanos la gravide, pentru
│
│
│
│
│
│
│profilaxia tetanosului la nou-născut;
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) testarea PPD.
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│7.3. Vaccinări recomandate și
│
│
│
│
│
│
│reglementate de Ministerul Sănătății
│
│
│
│
│
│
│ca acțiuni prioritare de sănătate
│
│
│
│
│
│
│publică, inclusiv cele prevăzute în
│
│
│
│
│
│
│cadrul programelor naționale de
│
│
│
│
│
│
│sănătate, altele decât cele prevăzute la│
│
│
│
│
│
│pct. 7.1 și 7.2 (consultație, inclusiv
│
│
│
│
│
│
│inoculare*5)) (se detaliază mai jos, pe │
│
│
│
│
│
│fiecare tip):
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│8. Supraveghere (evaluarea factorilor
│
│
│
│
│
│
│ambientali, consiliere privind igiena
│
│
│
│
│
│
│alimentației, consiliere privind igiena │
│
│
│
│
│
│personală) și depistare de boli cu
│
│
│
│
│
│
│potențial endemo-epidemic (examen
│
│
│
│
│
│
│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │
│
│
│
│
│
│către structurile de specialitate pentru│
│
│
│
│
│
│investigații, confirmare, tratament
│
│
│
│
│
│
│adecvat și măsuri igienico-sanitare
│
│
│
│
│
│
│specifice, după caz).
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│9. Consultații pentru acordarea
│
│
│
│
│
│
│serviciilor de planificare familială*6) │
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C. Servicii medicale curative:
│
X
│
X
│
X
│
X
│
X
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│a) consultație în caz de boală pentru
│
│
│
│
│
│
│afecțiuni acute
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│b) consultație în caz de boală pentru
│
│
│
│
│
│
│afecțiuni subacute
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│c) consultație în caz de boală pentru
│
│
│
│
│
│
│afecțiuni cronice programabile*7)
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│D. Consultații la domiciliul
│
│
│
│
│
│
│asiguraților
│
X
│
X
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│E. Afecțiuni cronice*8)
│
│
│
│
│
│
├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
│
└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘
Precizări:
*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
*2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și examen de bilanț pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;
*3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și examen de bilanț/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea;
*4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea;
*5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, consultația, inclusiv inocularea se raportează și decontează numai pentru situațiile în care inoculările nu au fost efectuate în condițiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 și Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
*6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
*7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
*8) Pentru afecțiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartrită reumatoidă, pentru evaluarea clinică și paraclinică, prescrierea tratamentului și urmărirea evoluției bolnavilor cu aceste afecțiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultație și prescripția/prescripțiile medicală/medicale o dată la 3 luni, în baza aprobării comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, după caz
Notă: Desfășurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituții; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;
În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzand raportarile nominale și pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;
9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 6 de la pct. 4 +
total col. 6 de la pct. 5 + total col. 6 de la pct. 6 + total
col. 4 de la pct. 7 + total col. 6 de la pct. 8
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă: Desfășurătoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Anexa 1 e

Casa de Asigurări de Sănătate

.............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară

trimestrul ............ pentru stabilirea valorii definitive a

unui punct pentru plata pe serviciu medical

Luna

Numar puncte*1) pe trimestru

Total puncte*1) "per capita"

ajustate luate în calculul

drepturilor*)

Puncte*1) pentru

servicii medicale***)

1

2

3

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte*1) raportate

în plus sau în minus**)

------------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.................................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE

............................. ...............................

Întocmit,

.................

Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1 f

Casa de Asigurări de Sănătate
.............................
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie
nou veniți într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/
zonă (oraș, comuna) și sumele aferente administrării
și funcționării acestor cabinete
┌──────────┬───────┬────────┬───────────────────┬──────────────────────┐
│ Numar de │ Număr │ Venit
│Suma pentru chelt. │
Total sume luate
│
│
zile
│ zile
│lunar*) │de administrare și │
în calculul
│
│lucrătoare│lucrate│
│
funcționare a
│
drepturilor
│
│ale lunii │
│
│
cabinetului**)
│
(col.3 +col.4) x
│
│
│
│
│
col.3 x 1,5
│
col.2./col.1
│
├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│
├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤
└──────────┴───────┴────────┴───────────────────┴──────────────────────┘
Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
--------------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
................................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI
ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE
............................ ............................
Întocmit,
..................
Notă:
Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-g

Anexa 1 g

Casa de asigurări de sănătate
.................................................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate -
unitate administrativ-teritorială/zonă (oraș, comuna), trimestrul.......
┌───────────────┬────────┬──────────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│
Luna
│
Numar │ Cheltuieli de│Sume pentru cheltuieli de
│
│
│
│
medici│
personal*) │administrare și funcționare│Total sume│
│
│
│
│
a cabinetului**)
│
│
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5=3+4
│
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│TOTAL
│
│
│
│
│
├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│Sume raportate │
│
│
│
│
│în plus sau în │
│
│
│
│
│minus***)
│
│
│
│
│
└───────────────┴────────┴──────────────┴───────────────────────────┴──────────┘
-----------
pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările și completările ulterioare.
PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
..............................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI
ECONOMICE RELAȚII CONTRACTUALE
.............................. .............................
Întocmit,
................
Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1 h

Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate.............. ...................................
Județ................... Medic de familie..................
(nume, prenume)
CNP medic de familie...............
DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
NOU VENIT*)
LUNA ......... ANUL ..........
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ Numar zile lucrătoare din luna.......│Număr zile lucrate de medicul
│
│
│
de familie nou venit
│
├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
------------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Anexa 1 i

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate.............. ...................................

Județ................... Medic de familie..................

(nume, prenume)

CNP medic de familie...............

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"

LUNA........ ANUL.........

Denumirea serviciului medical*)

Numar servicii

medicale

Nr. CNP -uri

beneficiare

1. Consultații pentru servicii medicale de

prevenție - supravegherea periodică clinică a

evoluției pentru bolnavii cu afecțiuni cronice,

în limita competențelor

2. Servicii de promovare a sănătății: educație

medico-sanitară și consiliere pentru prevenirea și

combaterea factorilor de risc, precum și

consilierea antidrog.

3. Monitorizarea stării de sănătate pentru

bolnavii cu afecțiuni cronice - asigurarea

serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu

afecțiuni cronice monitorizabile la nivelul

caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul

medicului de familie, prevăzute în Anexa nr. 39 A

la

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și

completările ulterioare;

**)

**)

4. Activități de suport - eliberare de acte

medicale:

x

x

a) certificate de concediu medical

b) bilete de trimitere

c) prescripții medicale

d) scutiri medicale pentru copii în caz de

îmbolnăviri

e) acte medicale necesare copiilor aflați în

plasament din cadrul sistemului de asistență

socială și protecția copilului

-------------

pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările și completările ulterioare.

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară .

Anexa 1 j

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate.............. ...................................

Județ................... Medic de familie..................

(nume, prenume)

CNP medic de familie...............

DESFĂȘURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*)

Nr.

crt.

Numele și prenumele

Codul numeric

personal

Tipul imunizării**)

.......

.......

.......

-------------

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-j se întocmește lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2 Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.... ................................

Localitatea........................ Medic de specialitate/competență/

Județul .................... atestat........................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate............

1.1. Desfășurător lunar al consultatiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA ................ ANUL .........................

Nr. crt.

Specialitatea/competență/atestat de studii complementare* ...........................

Număr consultatii/servicii pe zi

Total consultații/ servicii

Nr. puncte** pe tip de consultație/ serviciu

Nr. total puncte

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C1

C2

C

C4

C5

C6 = C4 x C5

A.

Consultatii ** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:

x

x

x

1

Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută:

x

2

Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice:

x

3

Consultație medicală de specialitate pentru situații de urgență:

x

B.

Servicii medicale** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:

x

x

x

4

Servicii diagnostice simple:

x

5

Servicii diagnostice complexe:

x

6

Servicii terapeutice/tratamente chirurgicale:

x

7

Servicii terapeutice/tratamente medicale:

x

C.

Servicii conexe actului medical** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:

x

x

x

8

Consultații conexe:

x

9

Servicii conexe:

x

TOTAL GENERAL

x

-------------

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.... ................................

Localitatea........................ Medic de specialitate/competență/

Județul .................... atestat........................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate............

1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............

Nr. crt

CNP

Numar de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului

Pachetul de servicii medicale de bază*

Nr. consultații medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută

Nr. consultații medicale de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice

Nr. consultații medicale pentru situații de urgență

Nr. servicii diagnostice simple

Nr. servicii diagnostice complexe

Nr. servicii terapeutice/ tratamente chirurgicale

Nr. servicii terapeutice/ tratamente medicale

Număr consultații conexe

Număr servicii conexe

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

C11

C12

TOTAL

-------------

Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 2 din tab. 1.1

Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1

Total col. C7 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 4 din tab. 1.1

Total col. C8 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 5 din tab. 1.1

Total col. C9 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 6 din tab. 1.1

Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 7 din tab. 1.1

Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 8 din tab. 1.1

Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 9 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.........................................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2 b

Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.... ................................
Localitatea........................ Medic de specialitate..............
Județul .................... (nume prenume)
CNP medic de specialitate............
1.1. Desfășurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA ....................... ANUL ........................
Nr. crt.
Specialitatea*) ...........................
Număr consultatii pe zi
Total consultații
Nr. puncte**) pe consultație
Nr. total puncte
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
C1
C2
C
C4
C5
C6 = C4 x C5
Consultații în cadrul pachetului minimal:
x
x
x
1
- consultatie medicala de urgenta
2
- consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz confirmat)
TOTAL GENERAL
x
----------
MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE
PENTRU LUNA...............
┌────┬─────────────────────────┬───────────────┬───────────────────────────────┐
│
│
│
│
Pachetul minimal de servicii │
│
│
│
│
medicale*)
│
│Nr. │
│Numar de
├──────────────┬────────────────┤
│crt.│ CNP/cod de identificare │înregistrare în│ Consultații
│
Consultații
│
│
│
│ documentele
│ medicale de
│
medicale
│
│
│
│ de evidență
│
urgență
│
pentru
│
│
│
│de la nivelul
│
│
depistarea
│
│
│
│cabinetului
│
│
bolilor cu
│
│
│
│
│
│
potențial
│
│
│
│
│
│endemo-epidemic │
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
├────┴─────────────────────────┴───────────────┼──────────────┼────────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────┘
----------
Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
...............................................
Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2 c

Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.... ................................
Localitatea........................ Medic de specialitate/competență/
Județul .................... atestat........................
(nume prenume)
CNP medic de specialitate............
1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentu persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA ............................
ANUL ............................
Nr. crt.
Specialitatea/ competență/ atestat de studii complementare*) ...........................
Număr consultații pe zi
Total consultații
Nr. puncte**) pe consultație
Nr. total puncte
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
C1
C2
C
C4
C5
C6 = C4 x C5
Consultații în cadrul pachetului facultativ:
X
1
- consultație medicală de urgență
2
- consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz confirmat)
3
- consultatie medicală pentru afecțiuni acute/subacute
TOTAL GENERAL
X
-------------
┌───┬───────────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────┐
│
│
│
│
Pachetul
de servicii
│
│
│
│
│
medicale pentru persoanele care
│
│
│
│
│
se asigură facultativ*)
│
│Nr.│
│
Număr de
├───────────┬───────────┬───────────┤
│crt│CNP/cod de identificare│înregistrare
│Consultații│Consultații│Consultații│
│
│
│în documentele│medicale de│ medicale
│ medicale
│
│
│
│ de evidență
│
urgență
│ pentru
│ pentru
│
│
│
│de la nivelul │
│depistarea │ afecțiuni │
│
│
│cabinetului
│
│ bolilor cu│
acute/
│
│
│
│
│
│ potențial │/subacute
│
│
│
│
│
│ endemo-
│
│
│
│
│
│
│ epidemic
│
│
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ C1│
C2
│
C3
│
C4
│
C5 │
C6
│
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├───┴───────────────────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
------------
Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1
Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 randul 3 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................
Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2 d

Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.... ................................
Localitatea........................ Medic de specialitate............
Județul .................... (nume prenume)
CNP medic de specialitate............
Desfășurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare
┌────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┐
│
Nr. puncte/lună pentru consultații și
│
│
│
│
│ servicii acordate în cadrul pachetelor de
│ Majorarea │ Majorarea │Nr. total│
│
servicii medicale*)
│
nr. de
│
nr. de
│ puncte
│
├────────┬────────────────────┬──────────────┤puncte în
│puncte în
│realizate│
│
│
Puncte aferente
│
Puncte
│funcție de │funcție de │ pe lună │
│Total
│
consultațiilor și │ aferente
│condițiile │ de gradul │
│
│ din
│serviciilor medicale│consultațiilor│în care se │profesional│
│
│care:
│
clinice
│și serviciilor│desfășoară │
***)
│
│
│
│
│
conexe
│activitatea│
│
│
│
│
│
│
**)
│
│
│
├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│C6 = C1+ │
│
│
│
│
│
│ C4+C5
│
├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
└────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴─────────┘
------------
Reprezentantul legal al furnizorului,
.............................
Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-d se întocmește lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2 e

Casa de Asigurări de Sănătate

.............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea valorii definitive a punctului Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul.....

Luna

Total puncte*1) pe trimestru realizate

în asistența medicală ambulatorie de

specialitate

1.

2.

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte*1) raportate în plus sau

în minus într-un trimestru anterior*)

------------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

ECONOMICE

RELAȚII CONTRACTUALE

...........................

............................

Întocmit,

...................

Notă: Formularul din Anexa 2-e se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2 f

Casa de asigurări de sănătate.................
Furnizorul de servicii medicale
..............................................
Localitatea..................................
Județul .....................................
1.1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL
LUNA................
┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical
│Nr. servicii medicale│
Tarif
│
Total
│
Total
│
│conform Cap. I lit. B pct. 2 ├──────────┬──────────┤negociat *)/│
sumă
│
suma
│
│din Anexa nr. 16 la Ordinul
│Contractat│ Realizat │ serviciu
│contractată│ realizata │
│nr. 864/538/2011, cu modif.
│
│
│
│
*)
│
**)
│
│și completările ulterioare
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│ C4=C1xC3
│ C5=C2xC3
│
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
------------
* În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare
LUNA ................
┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical
│ Nr./dată Fișă │
│ Total servicii │
│conform Cap. I lit. B pct. 2 │de specializare│ CNP asigurat
│
medicale
│
│ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de zi sau
│
beneficiar
│ spitalicesti
│
│nr. 864/538/2011, cu modif.
│
Registru de
│
│
│
│și completările ulterioare
│
consultație
│
│
│
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘
Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
...............................................
Note:
1. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi .
2. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unitățile sanitare autorizate de Ministerul Sănătății și care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi.
Casa de asigurări de sănătate........................
Furnizorul de servicii medicale
.....................................................
Localitatea..........................................
Județul .............................................
2.1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA................
┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
│ Denumire serviciu medical
│Nr. servicii medicale│
Tarif *)/│
Total
│
Total
│
│
efectuat în regim de
│
-cazuri
│
caz
│
sumă
│
sumă
│
│
spitalizare de zi - caz ├──────────┬──────────┤
rezolvat
│contractată│ realizată │
│
│Contractat│ Realizat │
│
*)
│
**)
│
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│ C4=C1xC3
│ C5=C2xC3
│
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
---------
* Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare
LUNA ................
┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
│ Denumire serviciu medical
│ Nr./dată Fișă │
│ Total servicii │
│ efectuat în regim de
│de specializare│ CNP asigurat
│
medicale
│
│ specializare de zi -caz
│ de zi sau
│
beneficiar
│ spitalicesti
│
│
│
Registru de
│
│
│
│
│
consultatie
│
│
│
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘
Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................................................
Note:
1. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi.
2. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unitățile sanitare autorizate de Ministerul Sănătății și care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi.

Anexa 2 g

Casa de asigurări de sănătate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Localitatea........................................
Județul ...........................................
1. Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA............. ANUL...........
┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigației
│
Total
│
Tarif /
│
│
│
│
paraclinice *) /
│ investigații │ investigație
│
Suma
│
│
│
(codul)
│ paraclinice
│paraclinica**) │
(lei)
│
│
│
│
efectuate
│
│
│
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│
TOTAL
│
│
X
│
│
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘
-----------
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare
2. Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA........... ANUL........
┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
│ Nr. crt. │ Tipul investigației
│
Total
│
Tarif /
│
│
│
│
paraclinice *) /
│ investigații │ investigație
│
Suma
│
│
│
(codul)
│ paraclinice
│paraclinica**) │
(lei)
│
│
│
│
efectuate
│
│
│
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│ C5=C3xC4 │
├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
│
TOTAL
│
│
X
│
│
└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘
-----------
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
3. Desfășurătorul pe CNP al asiguraților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA................ ANUL..........
Nr. crt.
CNP/CE/PASS*)
Tipul
investigatiei
paraclinice
efectuate**)/
(codul)
Numărul
investigațiilor
paraclinice
C1
C2
C3
C4
Subtotalul investigațiilor
paraclinice efectuate pe un CNP
........
TOTAL
X
-----------
Pentru investigațiile paraclinice de înaltă performanță: RMN, CT, angiografie, scintigrafie, se vor atașa și fișele de solicitare doar în cazul biletelor de trimitere al căror model nu cuprinde și datele din fișele de solicitare;
în cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie pe care va fi aplicata parafa și semnatura medicilor cu specialitatea ATI
Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab. 2)
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
............................................
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
Casa de asigurări de sănătate......................
Furnizorul de servicii medicale...................
Localitatea........................................
Județul ...........................................
4. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigatiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu
LUNA............... ANUL.........
*Font 9*
Nr. crt.
*)
Bilet de
trimitere
(serie, nr.)
CNP/
CE/
PASS**)
Cod parafă
medic care
a recomandat
investiga-
țiile
paraclinice
Tipul
investigației
paraclinice
efectuate***)
/(codul)
Tarif/
investigație
paraclinică
***)
Suma aferentă
investigațiilor
efectuate conf.
biletului de
trimitere (lei)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7=C5xC6
TOTAL
X
X
X
X
TOTAL
X
X
X
X
TOTAL
GENERAL
X
X
X
X
-----------
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..................................................
Notă:
1. Desfășurătoarele din Anexa 2-g se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
2. Desfășurătoarele din Anexa 2-g se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare, medicina fizică și balneologie / furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara și panoramică(inclusiv pentru pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);
3. Tabelul 1 și 3 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenție de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu

Anexa 2 h

Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........
Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...
Localitatea......................... (nume prenume)
Județul ............................ Grad profesional medic..............
CNP medic/dentist...................
Medic de medicină dentară/dentist...
(nume prenume)
Grad profesional medic..............
CNP medic/dentist...................
DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI
LUNA.......... ANUL.........
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fișa sau │
CNP
│ Cod**)
│
Cod
│
Total
│
Tarif / serviciu
│ Total
│
│crt│
Registru
│asigurat │ serviciu│ formulă │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ sumă
│
│
│consultații
│
*)
│
│ dentară │
luna
│ Cap. III, pct. 1
│realizată│
│
│
│
│
│
***)
│
│
│ ****)
│
│
│
│
│
│
│
│
│ (lei)
│
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
│C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│C8=C6xC7 │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
X
│
│
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴─────────┘
---------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.......................................................
Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-h se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Anexa 2 i

Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........
Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...
Localitatea......................... (nume prenume)
Județul ............................ Grad profesional medic..............
CNP medic/dentist...................
Medic de medicină dentară/dentist...
(nume prenume)
Grad profesional medic..............
CNP medic/dentist...................
DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
LUNA................ ANUL ................
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fișa sau │
CNP
│
Cod*)
│ Cod
│
Total
│
Tarif/
│
%
│ Total
│
│crt│
Registru
│asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu
│decontat │ sumă
│
│
│consultații
│
│
│ dentară │
luna
│ conform
│
de
│realizată│
│
│
│
│
│
**)
│
│ Anexei
│
CAS
│
***)
│
│
│
│
│
│
│
│ nr. 7
│
│
(lei)
│
│
│
│
│
│
│
│ Cap. III,│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
pct. 1
│
│
│
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│ C9=C6 x │
│
│
│
│
│
│
│
│
│C7 x C8
│
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
X
│
X
│
│
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┘
---------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
...............................................
Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2 j

Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........
Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...
Localitatea......................... (nume prenume)
Județul ............................ Grad profesional medic..............
CNP medic/dentist...................
Medic de medicină dentară/dentist...
(nume prenume)
Grad profesional medic..............
CNP medic/dentist...................
DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
LUNA............ ANUL.......
┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fișa sau │
CNP
│
Cod*)
│ Cod
│
Total
│
Tarif/
│ Total
│
│crt│
Registru
│asigurat│ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu
│ sumă
│
│
│consultații
│
│
│ dentară │
luna
│ conform
│realizată│
│
│
│
│
│
**)
│
│ Anexei
│
***)
│
│
│
│
│
│
│
│ nr. 7
│
(lei)
│
│
│
│
│
│
│
│ Cap. III,│
│
│
│
│
│
│
│
│
pct. 1
│
│
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
X
│
│
└──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘
-----------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
......................................................
Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Anexa 2 k

Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........
Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...
Localitatea......................... (nume prenume)
Județul ............................ Grad profesional medic..............
CNP medic/dentist...................
Medic de medicină dentară/dentist...
(nume prenume)
Grad profesional medic..............
CNP medic/dentist...................
DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
LUNA............. ANUL...........
┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
│Nr.│Nr. Fișa sau │
CNP*) │
Cod**) │ Cod
│
Total
│
Tarif/
│ Total
│
│crt│
Registru
│
│ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu
│ sumă
│
│
│consultații
│
│
│ dentară │
luna
│ conform
│realizată│
│
│
│
│
│
***)
│
│ Anexei
│
****)
│
│
│
│
│
│
│
│ nr. 7
│
(lei)
│
│
│
│
│
│
│
│ Cap. III,│
│
│
│
│
│
│
│
│
pct. 1
│
│
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│C8=C6xC7 │
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
│
X
│
│
└──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘
---------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................
Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-k se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2 l

Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale ....... .............................

Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

Județul ............................... CNP medic de specialitate..........

1.1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare, medicină fizică și balneologie, în cabinete medicale

Luna ....... Anul ........

Nr.

crt.

CNP

asigurat

Numar de

înregistrare în

documentele

de evidență de

la nivelul

cabinetului

Numar

consultații

medicale de

specialitate

Tariful*) pe

serviciu

medical -

consultație

Tarif**) pe

serviciu

medical -

consultație

majorat cu

20%

Sumă***)

(lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C5*1,2

C7=C4xC5

sau

C7=C4xC6

TOTAL GENERAL

X

X

X

----------

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

1.2. Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate)

Luna .......................... Anul .......................

Nr. crt.

CNP asigurat

Numar de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului

Număr servicii medicale - cazuri finalizate (cure de tratament)

Număr zile recomandate

Număr zile efectuate

Tarif*) pe serviciu medical - caz

Sumă**) (lei)

Motivul întreruperii curei***)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8=C4 x C7

C9

TOTAL GENERAL

X

X

Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)

----------

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat;Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat x nr. zile realizate/10;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale ....... .............................

Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

Județul ............................... CNP medic de specialitate..........

1.3. DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR, INCLUSE DUPĂ CAZ, ÎN CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

LUNA ............................ ANUL ............................

Nr. crt.

CNP

asigurat

Denumire procedură*)

Număr proceduri, pe zi

Total proceduri realizate**)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C0

C1

C2

C3

C4

1

1

1

1

SUBTOTAL CNP 1

2

2

2

2

SUBTOTAL CNP 2

TOTAL GENERAL( Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)

-----------

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

.........................

Note:

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

Anexa 2 m

Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale ....... .............................

Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

Județul ............................... CNP medic de specialitate..........

1.1. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare-reabilitare

Luna ....... Anul ........

Nr.

crt.

CNP asigurat

Numar de

înregistrare în

documentele de

evidență de la

nivelul

cabinetului

Numar

consultații de

acupunctură

Tarif*) pe

consultație

contractat

Sumă**)(lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C4xC5

TOTAL GENERAL

X

X

---------

1.2. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare-reabilitare

Luna ................... Anul .....................

Nr. crt.

CNP asigurat

Numar de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului

Număr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament)

Număr zile recomandate

Număr zile efectuate

Tarif*) pe serviciu medical-caz, contractat

Sumă**) (lei)

Motivul întreruperii curei***)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8=C4 x C7

C9

TOTAL GENERAL

x

x

Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)

----------

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 3 CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .......

LUNA ...... ANUL.........

Nr. cazuri externate raportate

și validate de SNSPMPDSB:

Nr. cazuri

Nr. cazuri externate

externate

ICM realizat

Secția

raportate la

Nr. cazuri

Nr. cazuri

raportate

pentru

SNSPMPDSB

externate

externate,

și

cazurile

fără cazuri

reinternate și

nevalidate

validate

reinternate

transferate*)

și transferate

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate

---------

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

Director general

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL .....

Nr. cazuri externate raportate

și validate de SNSPMPDSB:

Secția

Nr. cazuri

externate și

Nr. cazuri externate fără

raportate la

cazurile reinternate și

Nr. cazuri

Nr. cazuri

Nr. cazuri

SNSPMPDSB

transferate, care au primit

externate,

externate,

externate,

Coeficientul

avizul comisiei de analiză,

reinternate și

reinternate și

reinternate și

ICM

cazurilor

fără cazurile externate,

transferate,

transferate

transferate

realizat

extreme - K

reinternate și transferate

care au primit

(care nu au

(care au

(care nu au mai fost

avizul

mai fost

mai fost

raportate), fără cazurile

comisiei de

raportate*)

raportate**)

externate, reinternate și

analiză*)

transferate (care au mai

fost raportate)

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate

---------

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

Director general

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

1.3. RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECȚIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI .......ÎN TRIMESTRUL ...... ANUL .......

Nr.

crt.

Categoria majoră de

diagnostic (CMD)*1)

Categorie Medicală,

Chirurgicala sau

Altele (M/C/A)*1)

Grupa de

diagnostic*1)

Număr zile de spitalizare

peste mediana fiecărei

grupe DRG în secția/

compartimentul de TI

a spitalului

---------

*1) Conform Anexei 17 b) la

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București (SNSPMPDSB) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

Director general

Anexa 3 b

Județul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale .........

1.1. DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA ...... ANUL .....

Nr. cazuri

externate în

perioada ...

ICM

contractat*1)

Nr. cazuri

ponderate

Tarif pe caz

ponderat*2)

Suma de plată*)

1

2

3 = 1 x 2

4

5= 3 x 4

---------

*1) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

*2) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul de la pct. 1.1. din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.2. DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ...... ANUL .......

Nr. cazuri

externate,

raportate

în luna

curenta

Nr. cazuri

externate,

raportate și

nevalidate

în luna

anterioara*1)

Nr. cazuri

externate

raportate

și validate

în luna

anterioara*1)

(reinternate

și

transferate)

ICM

contrac-

tat*2)

Nr. cazuri

ponderate

Nr. cazuri

externate

raportate

și validate

în luna

anterioara,

ponderate

(reinternate

și

transferate)

Tarif

pe caz

ponde-

rat*3)

Suma

realizata*)

Suma rămasă

de plată

pentru luna

curentă*4)

1

2

3

4

5=(1-2)x4

6=3 x 4

7

8 = (5x7) -

(6x7x50%)

9

---------

*1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

*3) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare; decontarea cazurilor prevăzute la

art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 1389/2010 , cu modificările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

*4) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 8 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. 5 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul .................................

Localitatea .............................

Furnizor de servicii medicale ...........

1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .....

Nr. cazuri externate raportate și validate*1):

Nr. cazuri ponderate validate:

Nr. cazuri

externate fără

cazuri

reinternate și

transferate,

care au primit

avizul comisiei

de analiză,

fără cazurile

externate,

reinternate și

transferate

(care nu au mai

fost raportate)

fără cazurile

externate,

reinternate și

transferate

(care au mai

fost

raportate)

Nr.

cazuri

externate

(reinter-

nate și

trans-

ferate)

care au

primit

avizul

comisiei

de

analiză

Nr.

cazuri

externate,

reinter-

nate și

trans-

ferate

(care nu

au mai

fost

raportate)

Nr.

cazuri

externate,

reinter-

nate și

trans-

ferate

(care au

mai fost

raportate)

ICM

reali

zat*2

Nr. cazuri

externate fără

cazuri

reinternate și

transferate,

care au primit

avizul comisiei

de analiză,

fără cazurile

externate,

reinternate și

transferate

(care nu au mai

fost raportate)

fără cazurile

externate,

reinternate și

transferate

(care au mai

fost

raportate)

Nr.

cazuri

externate

(reinter-

nate și

trans-

ferate)

care au

primit

avizul

comisiei

de

analiză

Nr.

cazuri

externate,

reinter-

nate și

trans-

ferate

(care nu

au mai

fost

raportate)

Nr.

cazuri

externate,

reinter-

nate și

trans-

ferate

(care au

mai fost

raportate)

Tarif

pe caz

ponde-

rat*3)

Coefi-

cien-

tul

cazu-

rilor

extreme

- K*4)

Suma

con-

trac-

tată

Suma

realizată*)

1

2

3

4

5

6= 1x5

7=2x5

8=3x5

9=4x5

10

11

12

13=(6x10x11)+

(7x10x50%x11)

+

(8x10x50%x11)

-

(9x10x50%x11)

-----------

*1) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; Numărul de cazuri nu poate depăși un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcționare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare; datele din col. 2 sunt în conf. cu art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

*2) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

*3) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

*4) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-b se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 c

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......

Secția/compartimentul*)

Nr. cazuri

externate

raportate la

SNSPMPDMB

Nr. cazuri

externate

raportate și

validate de

SNSPMPDMB

Nr. cazuri

externate

raportate

și nevalidate

TOTAL SPITAL

---------

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

Director general

Anexa 3 d

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL ......

Secția/compartiment*)

Nr. cazuri

externate

realizate

Total zile

spitalizare

efectiv

realizate**)

Durata optimă

de

spitalizare*1)

Tarif pe zi de

spitalizare pe

secție/

compartiment,

contractat

Suma

reali-

zată***)

1

2

3

4

5

6= 2x4x5

sau 6=3 x 5

TOTAL SPITAL

---------

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul .................................

Localitatea .............................

Furnizor de servicii medicale ...........

1.2. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA ..... ANUL .....

Secția/compartiment*)

Nr. cazuri

externate,

raportate

în luna

curentă

Nr. cazuri

externate,

raportate

și

nevalidate

în luna

anterioară*1)

Total zile

spitalizare

efectiv

reali-

zate**)

Durata

optimă

de

spita-

lizare*2)

Tarif pe zi de

spitalizare pe

secție/

compartiment,

contractat

Suma

reali-

zată***)

Suma

rămasă de

plată

pentru

luna

curentă*3)

1

2

3

4

5

6

7=(2-3)x

5x6 sau

4 x 6

8

TOTAL SPITAL

----------

*3) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 7 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. 6 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ...................................

Localitatea ...............................

Furnizor de servicii medicale .............

1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM ...... ANUL .....

Secția/compartiment*)

Nr. zile de

spitalizare

contractat

Nr. zile de

spitalizare

realizat

Tarif/zi de

spitalizare

contractat

Suma

contractată

Sumă

realizată**)

0

1

2

3

4=1x3

5=2x3

TOTAL SPITAL

----------

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ...................................

Localitatea ...............................

Furnizor de servicii medicale .............

1.4. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......

Secția/compartiment*)

Nr. cazuri

externate

contrac-

tate

Nr. cazuri

externate,

raportate

și

validate*1)

Total zile

spitalizare

efectiv

realizate**)

Durata

optimă

de

spita-

lizare*2)

Tarif pe zi de

spitalizare pe

secție/

compartiment,

contractat

Suma

contrac-

tată

Suma

reali-

zată***)

1

2

3

4

5

6

7= 2x5x6

9 = 3x5x6

sau 4x6

TOTAL SPITAL

----------

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 e

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ......................

LUNA .............. ANUL .......

Nr. cazuri externate raportate

și validate de SNSPMPDSB:

Secția/

compartimentul*)

Nr. cazuri

externate

raportate la

SNSPMPDMB

Nr. cazuri

externate

fără cazuri

reinternate

și transferate

Nr. cazuri

externate,

reinternate și

transferate**)

Nr. cazuri

externate

raportate și

nevalidate

TOTAL SPITAL

----------

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

Director general

CASA NAȚIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .......

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......

Secția/compartimentul*)

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMPDSB:

Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză, fără cazuri externate, reinternate și transferate (care nu au mai fost raportate), fără cazuri externate, reinternate și transferate (care au mai fost raportate)

Nr. cazuri externate, reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**)

Nr. cazuri externate, reinternate și transferate (care nu au mai fost raportate)**)

Nr. cazuri externate, reinternate și transferate (care au mai fost raportate)***)

TOTAL SPITAL

----------

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ȘI PERFECȚIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREȘTI

Director general

Anexa 3 f

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA

ORDINUL NR. 864/538/2011 , CU MODIFICARILE ȘI COMPLETARILE ULTERIOARE, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL .....

Secția/compartiment*)

Nr. cazuri externate

realizate

Tarif mediu pe caz

rezolvat, contractat

Suma

realizată**)

1

2

3

4= 2x3

TOTAL SPITAL

----------

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.2. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA

ORDINUL NR. 864/538/2011 , CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL .....

Secția/

compart.*)

Nr. cazuri

externate

realizate

în luna

curentă

Nr. cazuri

externate,

raportate și

nevalidate

în luna

anterioara1

Nr. cazuri

externate,

raportate și

validate

în luna

anterioara*1)

(reinternate și

transferate)

Tarif mediu

pe caz

rezolvat,

contrac-

tat**)

Suma

realizată***)

Suma rămasă

de plată

pentru luna

curentă*2)

1

2

3

4

5

6=(2-3)x5-4x5x50%

7

TOTAL SPITAL

---------

art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 1389/2010 , cu modificările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA

ORDINUL NR. 864/538/2011 , CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .....

Nr. cazuri externate raportate și validate*1)

Secția/

comparti-

mentul*)

Nr. cazuri

externate

contractate

Nr. cazuri externate,

fără cazuri reinternate

și transferate, care au

primit avizul comisiei

de analiză, fără cazuri

externate, reinternate

și transferate(care nu

au mai fost raportate),

fără cazuri externate,

reinternate și

transferate(care au

mai fost raportate)

Nr. cazuri

externate,

reinternate

și

transferate,

care au

primit

avizul

comisiei de

analiză

Nr. cazuri

externate,

reinternate

și

transferate

(care nu au

mai fost

raportate)

Nr. cazuri

externate,

reinternate

și

transferate

(care au

mai fost

raportate)

Tarif

mediu

pe caz

rezolvat,

contractat

Suma

contrac-

tată

Suma

realizată**

1

2

3

4

5

6

7

8= 2x7

9=(3x7)+

(4x7x50%) +

(5x7x50%) -

(6x7x50%)

TOTAL

SPITAL

----------

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 g

Județul .............................
Localitatea .........................
Furnizor de servicii medicale .......
RAPORTARE LUNARĂ A NOU NĂSCUȚILOR PREMATURI DIN SECȚIILE
NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU LUNA......ANUL.....
┌────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│ CNP nou-nnăscut│ Greutatea la naștere │ Greutatea la externare │
│
prematur
│
(grame)
│
(grame)
│
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
└────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Tabelul din Anexa 3-g se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești împreună cu factura și documentele justificative privind activitățile realizate

Anexa 3 h

Județul ..........................
Localitatea ......................
Furnizor de servicii medicale ....
1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL ...........
┌─────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬────────┐
│Denumire serviciu
│Nr. servicii medicale│Tarif**)/ │Total
│ Total
│
│medical conform Cap. I
├──────────┬──────────┤serviciu
│sumă
│ sumă
│
│lit. B pct. 1 subpct. 1.1│Contractat│Realizat*)│medical
│contrac-│reali-
│
│din Anexa nr. 16 la
│
│
│contractat│tată
│zată*)
│
│Ordinul nr.
│
│
│
│
│
│
│864/538/2011, cu
│
│
│
│
│
│
│modificările și
│
│
│
│
│
│
│completările ulterioare
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│C4=C1xC3│C5=C2xC3│
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└─────────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────┘
----------
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Județul ...............................
Localitatea ...........................
Furnizor de servicii medicale .........
1.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL .........
┌────────────────────────────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┐
│Denumire serviciu medical
│
Numar
│
CNP
│CAS la care │ Total
│
│conform Cap. I lit. B pct. 1│înregistrare│asigurat│este luat în│servicii
│
│subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│
fișă
│
│ evidență
│medicale
│
│la
Ordinul nr. 864/538/2011 ,│
pentru
│
│asiguratul
│spitalicești│
│cu modificările și
│spitalizare │
│
│realizate
│
│completările ulterioare
│
de zi
│
│
│
│
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
X
│
│
└────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┘
Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Județul ............................
Localitatea ........................
Furnizor de servicii medicale ......
2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL .............ANUL ............
┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐
│Denumire serviciu
│
Nr. servicii
│Tarif**)/ │Total
│
Total
│
│medical efectuat în │ medicale - cazuri
│
caz
│ sumă
│
sumă
│
│regim de spitalizare├──────────┬──────────┤rezolvat
│contrac-│realizată*)│
│de zi - caz
│Contractat│Realizat*)│contractat│ tată
│
│
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│C4=C1xC3│ C5=C2xC3
│
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘
-----------
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Desfășurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Județul ............................
Localitatea ........................
Furnizor de servicii medicale ......
2.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ȘI FINANTATE PE BAZA DE TARIF PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............ ANUL .........
┌────────────────────┬─────────────────┬────────┬────────────┬────────────────┐
│Denumire serviciu
│Numar înregis-
│
CNP
│CAS la care │Total servicii
│
│medical efectuat în │trare fișă pentru│asigurat│este luat în│
medicale
│
│regim de spitalizare│spitalizare
│
│ evidență
│spitalicești-
│
│de zi - caz
│
de zi
│
│asiguratul
│cazuri realizate│
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
│
C0
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
X
│
│
└────────────────────┴─────────────────┴────────┴────────────┴────────────────┘
Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă: Desfășurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 i

Județul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

1. Desfășurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în : oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, cabinete de boli infecțioase și în cabinetele de planificare familială în care își desfășoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică, precum și în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, respectiv din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin. (4), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010 , cu modificările ulterioare*)

------------

Desfășurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice

2. Desfășurătorul sumelor acordate pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanțate din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru serviciile medicale paraclinice*)

-----------

Desfășurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

...............................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 4 Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .......

............................. Localitatea............................
Județul................................
1.1. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna........... ANUL ........
Nr.
Tipuri
Tip serviciu medical de urgență
Număr
Număr km
Nr.
crt.
mijloace
și transport sanitar conform
solici-
realizati
mile
specifice de
Cap. I din Anexa 21 la Ordinul
tări
marine
interventie*)
nr. 864/538/2011, cu modifică-
urban
rural
rile și completările ulterioare
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6
1. Urgențe medico-chirurgicale majore (cod roșu)
Subtotal 1
2. Urgențe medico-chirurgicale de gradul 1 (cod galben)
Subtotal 2
3. Urgențe medico-chirurgicale (cod verde) pentru care
se pot acorda consultații de urgență la domiciliu
Subtotal 3
4. Servicii de transport
Subtotal 4
TOTAL
------------
Timpul mediu de răspuns la solicitările cod verde =
1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de către unitățile medicale specializate publice
Luna/Trim .......... ANUL .......
┌────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Tipul de solicitare│
CNP*)
│
│crt.│
conform Cap. I,
├────────────┬────────────┬──────────────────┤
│
│pct. A, B și C din │beneficiare │beneficiare │
beneficiare
│
│
│Anexa 21 la Ordinul│a pachetului│a pachetului│
a pachetului
│
│
│nr. 864/538/2011,
│de servicii │
minimal
│
de servicii
│
│
│cu modificările și │ medicale
│de servicii │ medicale pentru
│
│
│
completările
│
de baza
│
medicale
│
pers. care se
│
│
│
ulterioare
│
│
│asigura facultativ│
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
├────┴───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
└────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┘
----------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
Notă:
Desfășurătorul se întocmește de unitățile medicale specializate publice, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4 b

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........

............................. Localitatea............................

Județul................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim ............................

Tip autovehicul

Total Km echivalenți în mediul urban

Total Km realizati pentru mediul rural

Tarif pe km mim negociat *)

Total sumă

Suma decontată**)

Contractați

Echivalenti parcurși

Contractați

Efectiv realizati

Contractată

Realizată**)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7 =C6x(C2+C4)

C8=C6x(C3+ C5)

C9 = C7 sau C8

Subtotal 1 - km aferenți serviciilor de transport sanitar

x

Subtotal 2 - km aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu

x

TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2)

x

-----------

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

..........................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4 c

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........

............................. Localitatea............................

Județul................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim ............ ANUL ..........

Tip ambarcațiune

Total mile

Tarif

Total sumă

Suma

pe milă

decontată**)

Contrac-

Efectiv

minim

Contrac-

Reali-

tate

parcurse

negociat*)

tată

zată**)

C1

C2

C3

C4

C5=C2xC4

C6=C3xC4

C7=(C5 sau C6)

x

x

x

x

Subtotal 1 - mile aferente

serviciilor de transport

sanitar

x

x

x

x

x

x

x

Subtotal 2 - mile aferente

consultațiilor de urgență

la domiciliu

x

x

x

TOTAL( subtot.1+subtot.2)

x

---------

Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

..........................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 4-c se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4 d

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........
............................. Localitatea............................
Județul................................
1.1. DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE
Luna/Trim ........................ ANUL .....................
Nr. crt.
Autoturism transport/mijloc de intervenție transport pe apă pentru consultatii de urgență la domiciliu
Tip serviciu medical de urgență conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare
Nr. solicitări
Tarif pe solicitare minim negociat*)
Total suma
Suma decontată**)
Contractat
Realizat
Contractată
Realizată
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6=C3 x C5
C7=C4 x C5
C8 = (C6 sau C7)
Subtotal 1 - solicitări pentru consultațiile de urgență la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta
X
Subtotal 2 - solicitări pentru consultațiile acordate de medicii din unitățile medicale specializate
X
TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2)
X
----------
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare
1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de către unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private
Luna/Trim ............ANUL.........
┌─────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Nr.
│ Tip serviciu medical
│
CNP*)
│
│crt. │
de urgență conform
├────────────┬────────────┬─────────────────────┤
│
│
Cap. I, pct. C din
│beneficiare │beneficiare │
beneficiare
│
│
│ Anexa 21 la Ordinul
│a pachetului│a pachetului│
a pachetului
│
│
│
nr. 864/538/2011,
│de servicii │minimal de
│de servicii medicale │
│
│ cu modificările și
│
medicale
│ servicii
│pentru pers. care se │
│
│completările ulterioare│
de baza
│ medicale
│ asigura facultativ
│
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│ C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤
│TOTAL│
X
│
│
│
│
└─────┴───────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┘
-----------
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
Notă:
1. Desfășurătoarele din Anexa 4-d se întocmesc de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar
2. Desfășurătorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

Anexa 5 Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale

.............................

la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu .........

Localitatea ...........................................

Județul ...............................................

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI

PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

LUNA .................... ANUL .....................

Nr. crt.

CNP asigurat

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu *)

Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi

Total servicii realizate

Total număr zile de îngrijire**)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C0

C1

C2

C3

C4

C5

1

serviciu

x

servciiu

SUBTOTAL CNP 1

2

x

SUBTOTAL CNP 2

TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)

----------

Reprezentantul legal al furnizorului

....................

Note:

1. Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.

2. Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 5 b

Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale

.............................

la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu..........

Localitatea............................................

Județul................................................

DESFĂȘURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJI PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA ............................ ANUL ..........................

Nr. crt.

Codul numeric personal al asiguratului

Medicul de specialitate care a făcut recomandarea

Cod parafa medic

Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Data inceperii episodului de ingrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Data sfarsitului episodului de ingrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/îngrijirile paliative la domiciliu*)

Tarif**)/zi de îngrijire (lei)

Sumă decontată de CAS***) (lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10=C8xC9

1

Subtotal CNP 1

x

2

Subtotal CNP 2

x

TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)

x

----------

TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a

Reprezentantul legal al funrizorului

......................

Note:

1. Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul r ămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;

2. Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 6 Casa de asigurări de sănătate............

Furnizorul de servicii medicale..........
Localitatea..............................
Județul .................................
1.1 Desfășurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM ............ ANUL .........
┌────┬─────────┬───────────┬───────────┬──────────┬────────┬─────────────┐
│Nr. │Tipul de │ Nr. zile
│
Nr. zile │ Tarif/zi │
Suma
│ Total sumă
│
│crt.│asistența│spitalizare│spitalizare│ spitali- │contrac-│realizată***)│
│
│balneara │contractate│
efectiv
│
zare
│tata**) │
│
│
│
│
│realizate
│negociat*)│
│
│
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│C6=C3xC5│ C7 = C4xC5
│
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤
│
│
TOTAL │
│
│
X
│
│
│
└────┴─────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────┴─────────────┘
-----------
Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.
1.2. Desfășurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM ........... ANUL ..........
┌──────┬───────┬─────────────┐
│ Nr.
│C.N.P. │
Nr. zile
│
│ crt. │
│ spitalizare │
│
│
│ realizate
│
├──────┼───────┼─────────────┤
│
C1
│
C2
│
C3
│
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
│
│ TOTAL │
│
└──────┴───────┴─────────────┘
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
...............................
Notă:
Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății

Anexa 6 b

Casa de asigurări de sănătate....................
Furnizorul de servicii medicale..................
Localitatea......................................
Județul .........................................
1.1. Desfășurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale și în preventorii
LUNA/TRIM ......... ANUL ............
┌────┬──────┬───────────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│Nr. │Sectia│ Nr. zile
│
Nr. zile
│ Tarif/zi
│
Suma
│Total sumă
│
│crt.│
│spitalizare│
spitalizare
│spitalizare│contractata│realizată**)│
│
│
│contractate│efectiv realizate│negociat*) │
│
│
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│ C6=C3xC5
│ C7 = C4xC5 │
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤
│
│TOTAL │
│
│
X
│
│
│
└────┴──────┴───────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴────────────┘
------------
1.2. Desfășurătorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale și în preventorii
LUNA/TRIM ......... ANUL .........
┌──────┬───────┬─────────────┐
│ Nr.
│C.N.P. │
Nr. zile
│
│ crt. │
│ spitalizare │
│
│
│ realizate
│
├──────┼───────┼─────────────┤
│
C1
│
C2
│
C3
│
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
├──────┼───────┼─────────────┤
│
│ TOTAL │
│
└──────┴───────┴─────────────┘
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..............................
Notă:
Desfășurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății

Anexa 7 Casa de asigurări de sănătate

..........................

Furnizorul de servicii medicale

Reprezentantul legal al furnizorului

..............................

.............................

Localitate....................

Medic de familie/Medic de specialitate

Județ.........................

din ambulatoriu

......................

(nume prenume)

CNP medic de familie/medic

de specialitate din ambulatoriu

.......................

LISTA PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ

EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE

SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate:

Nr.

crt.

Cod numeric

personal/

Cod de

identi-

ficare

Vârsta*)

Codul

categoriei

din care

face parte

asiguratul**)

Data intrării în

evidența medicului

de familie/

medicului de

specialitate

din ambulatoriu

Data ieșirii din

evidența medicului

de familie/

medicului de

specialitate

din ambulatoriu

1. Afecțiunile oncologice

1.

2

2. Diabetul zaharat

1.

2

3. Starea posttransplant

1.

2

4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală

amiotrofică, sindrom Prader-Willi)

1.

2

5. Insuficiența renală cronică - dializă

1.

2

B. Afecțiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă

prin comisie CAS/CNAS

Nr.

crt.

Cod numeric

personal/

Cod de

identi-

ficare

Vârsta*)

Codul

categoriei

din care

face parte

asiguratul**)

Data intrării în

evidența medicului

de familie/

medicului de

specialitate

din ambulatoriu

Data ieșirii din

evidența medicului

de familie/

medicului de

specialitate

din ambulatoriu

1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze

endovasculare (stent) (G3)

1.

2

2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C, D (G4)

1.

2

3. Ciroza hepatică (G7)

1.

2

4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne,

mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)

1.

2

5. Epilepsie (G11)

1.

2

6. Boala Parkinson (G12)

1.

2

7. Scleroza multiplă (G14)

1.

2

8. Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16)

1.

2

9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori

neuroendocrine) (G22)

1.

2

10. Boala Gaucher (G29)

1.

2

11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)

1.

2

12. Poliartrita reumatoidă (G31b)

1.

2

13. Artropatia psoriazică (G31c)

1.

2

14. Spondilita ankilozantă (G31d)

1.

2

15. Artrita juvenilă (G31e)

1.

2

16. Psoriazisul cronic sever (G31f)

1.

2

C. Alte afecțiuni cronice

Nr.

crt.

Cod numeric

personal/

Cod de

identi-

ficare

Vârsta*)

Codul

categoriei

din care

face parte

asiguratul**)

Data intrării în

evidența medicului

de familie/

medicului de

specialitate

din ambulatoriu

Data ieșirii din

evidența medicului

de familie/

medicului de

specialitate

din ambulatoriu

1. Boală cronică de rinichi - fază de predializă (G25)

1.

2

-----------

1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte.

2. În cazul medicului de familie, evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate.

3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidența cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

4. Formularul din Anexa 7-a se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcție de mișcarea lunară a persoanelor cu afecțiuni cronice pe baza anexei 7-b.

5. Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

..............................

Validat de casa de asigurări

de sănătate

............................

Data: ......................

Anexa 7 b

Casa de asigurări de sănătate
..........................
Furnizorul de servicii medicale
Reprezentantul legal al furnizorului
..............................
.............................
Localitate....................
Medic de familie/Medic de specialitate
Județ.........................
din ambulatoriu
......................
(nume prenume)
CNP medic de familie/medic
de specialitate din ambulatoriu
.......................
MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE
SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/
MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
ÎN LUNA .......... ANUL .........
I. Intrări/Ieșiri în/din evidență
A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate:
Nr.
crt.
Cod numeric
personal/
Cod de
identi-
ficare
Vârsta*)
Codul
categoriei
din care
face parte
asiguratul**)
Data intrării în
evidența medicului
de familie/
medicului de
specialitate
din ambulatoriu
Data ieșirii din
evidența medicului
de familie/
medicului de
specialitate
din ambulatoriu
1. Afecțiunile oncologice
1.
2
2. Diabetul zaharat
1.
2
3. Starea posttransplant
1.
2
4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală
amiotrofică, sindrom Prader- Willi)
1.
2
5. Insuficiența renală cronică-dializă
1.
2
B. Afecțiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă
prin comisie CAS/CNAS
Nr.
crt.
Cod numeric
personal/
Cod de
identi-
ficare
Vârsta*)
Codul
categoriei
din care
face parte
asiguratul**)
Data intrării în
evidența medicului
de familie/
medicului de
specialitate
din ambulatoriu
Data ieșirii din
evidența medicului
de familie/
medicului de
specialitate
din ambulatoriu
1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze
endovasculare (stent) (G3)
1.
2
2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C și D (G4)
1.
2
3. Ciroza hepatică (G7)
1.
2
4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne,
mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)
1.
2
5. Epilepsie (G11)
1.
2
6. Boala Parkinson (G12)
1.
2
7. Scleroza multiplă (G14)
1.
2
8. Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16)
1.
2
9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori
neuroendocrine) (G22)
1.
2
10. Boala Gaucher (G29)
1.
2
11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)
1.
2
12. Poliartrita reumatoidă (G31b)
1.
2
13. Artropatia psoriazică (G31c)
1.
2
14. Spondilita ankilozantă (G31d)
1.
2
15. Artrita juvenilă (G31e)
1.
2
16. Psoriazisul cronic sever (G31f)
1.
2
C. Alte afecțiuni cronice
Nr.
crt.
Cod numeric
personal/
Cod de
identi-
ficare
Vârsta*)
Codul
categoriei
din care
face parte
asiguratul**)
Data intrării în
evidența medicului
de familie/
medicului de
specialitate
din ambulatoriu
Data ieșirii din
evidența medicului
de familie/
medicului de
specialitate
din ambulatoriu
1. Boală cronică de rinichi- fază de predializă (G25)
1.
2
----------
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│
Lista afecțiunilor cronice
│
Număr persoane cu afecțiuni cronice:
│
│
pentru care se organizează
├────────────┬───────┬──────┬────────────┤
│
evidență distinctă la nivelul
│
Rămași
│Intrări│Ieșiri│
Rămași
│
│
medicului de familie,
│în evidență │
│
│în evidență │
│
medicului de specialitate
│la sfârșitul│
│
│la sfârșitul│
│
din ambulatoriu*)
│
lunii
│
│
│
lunii
│
│
│precedente
│
│
│
în curs
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│A. Afecțiuni incluse în
│
│
│
│
│
│Programele Naționale de Sănătate:
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1. Afecțiunile oncologice
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│2. Diabetul zaharat
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│3. Starea posttransplant
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│4. Bolile rare (mucoviscidoza,
│
│
│
│
│
│epidermoliza buloasă, scleroza
│
│
│
│
│
│laterală amiotrofică, sindrom
│
│
│
│
│
│Prader-Willi)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│5.Insuficiența renală cronică-dializă│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│B. Afecțiuni pentru care unele
│
│
│
│
│
│medicamente specifice se aprobă prin │
│
│
│
│
│comisie CAS/CNAS
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1.Proceduri interventionale percutane│
│
│
│
│
│numai după implantarea unei proteze
│
│
│
│
│
│endovasculare (stent) (G3)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│2. Hepatita cronică de etiologie
│
│
│
│
│
│virala B, C și D (G4)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│3. Ciroza hepatică (G7)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│4. Leucemii, limfoame, aplazie
│
│
│
│
│
│medulară, gamapatii monoclonale
│
│
│
│
│
│maligne, mieloproliferări cornice și │
│
│
│
│
│tumori maligne, sindroame
│
│
│
│
│
│mielodisplazice (G 10)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│5. Epilepsie (G11)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│6. Boala Parkinson (G12)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│7. Scleroza multiplă (G14)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│8. Demențe degenerative, vasculare,
│
│
│
│
│
│mixte (G16)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│9. Boli endocrine (tumori hipofizare │
│
│
│
│
│cu expansiune supraselară și tumori
│
│
│
│
│
│neuroendocrine) (G22)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│10. Boala Gaucher (G29)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│11. Boala cronica inflamatorie
│
│
│
│
│
│intestinală (G31a)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│12. Poliartrita reumatoidă (G31b)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│13. Artropatia psoriazică (G31c)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│14. Spondilita ankilozantă (G31d)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│15. Artrita juvenilă (G31e)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│16. Psoriazisul cronic sever (G31f)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│C. Alte afecțiuni cronice
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│1. Boală cronică de rinichi-fază
│
│
│
│
│
│de predializă (G25)
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤
│TOTAL
│
│
│
│
│
└─────────────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────┴────────────┘
----------
pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările și completările ulterioare
Notă:
1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte.
2. În cazul medicului de familie, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate.
3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
5. Datele se vor completa cu majuscule.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
...............................
Validat de casa de asigurări
de sănătate
.................................
Data: ...........................
---------