Anexă · Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Anexa din 7 februarie 2003

la Decizia președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țara, fără regim special, necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale

prezumat în vigoare

Data actului: 7 februarie 2003
Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 136 bis din 3 martie 2003
Citează: 10 acte
Structură: 6 articole, 16 anexe · 48.918 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Legături cu alte acte

Ce face acest act

Completează 1

Ordinul nr. 21/2003 16 ianuarie 2003 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…

Anexă la 1

Decizia nr. 78/2003 7 februarie 2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țara, fără regim special, necesare rapor…

Are ca temei 4

HG nr. 261/2000 17 aprilie 2000 (prevederi anume) pentru reorganizarea instituțiilor, secțiilor de spital și a celorlalte unități de protecț…
OUG nr. 150/2002 31 octombrie 2002 (prevederi anume) privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate
Ordinul nr. 21/2003 16 ianuarie 2003 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…
Ordinul nr. 22/2003 16 ianuarie 2003 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…

---------

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale*)

Având în vedere:

- art. 1 alin. (1) lit. m) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistența medicală primară, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.512/2002, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 10 din 10 ianuarie 2003; - art. 1 alin. (1) lit. h) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, paraclinice și stomatologice, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.510/2002, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 10 din 10 ianuarie 2003; - art. 1 alin. (1) lit. e), art. 29 alin. (1) lit. m) și art. 41 lit. n) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale spitalicești, îngrijirilor la domiciliu, serviciilor medicale de urgență și transport sanitar, precum și a serviciilor de recuperare a sănătății, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.511/2002, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 7 din 9 ianuarie 2003; - Referatul Direcției generale norme contractuale și relații cu furnizorii nr. 143 din 6 februarie 2003, aprobat de directorul general al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,

*) Decizia nr. 78/2003 a fost publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 136 din 3 martie 2003, și este reprodusă și în acest număr bis.

în temeiul prevederilor art. 77 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002,

președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următoarea decizie:

*) Anexele 1-5 au fost aprobate prin Decizia nr. 78 din 07 februarie 2003, publicată în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 136 din 03 martie 2003.

D E C I Z I E

Articolul 1

(1)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală primară, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a)-1i).

(2)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2i), anexei nr. 4 (,,Scrisoare medicală") și anexei nr. 5 (,,Recomandare medicală pentru acordarea de servicii de îngrijiri la domiciliu"). (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală spitalicească, serviciile de îngrijiri la domiciliu, serviciile medicale de urgență și de transport sanitar, precum și serviciile de recuperare a sănătății, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3f), anexei nr. 4 (,,Scrisoare medicală") și anexei nr. 5 (,,Recomandare medicală pentru acordarea de servicii de îngrijiri la domiciliu"). (4) Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate

,,Factură fiscală", fără T.V.A.

Articolul 2

Anexele nr. 1-5*) fac parte integrantă din prezenta decizie.

Articolul 3

Pentru anul 2003 furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București și cele asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.

Articolul 4

Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 29/2002 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 141 din 25 februarie 2002, cu modificările și completările ulterioare, își încetează valabilitatea la data de 31 decembrie 2002.

Articolul 5

Direcția generală norme contractuale și relații cu furnizorii, direcțiile de specialitate din Casa Națională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București și cele asimilate acestora vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii.

Articolul 6

(1)

Prevederile prezentei decizii sunt valabile pentru anul 2003.

(2)

Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I. Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, prof. univ. dr. Eugeniu Țurlea București, 7 februarie 2003. Nr. 78. *) Anexele nr. 1-5 sunt reproduse în facsimil. Anexa l-a Casa de asigurări de sănătate Cabinet medical... ...................... . Localitate............................... . Județ......................................... Reprezentantul legal al cabinetului Medic de familie ..................................... . LISTA INIȚIALĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI Grupa de vârstă *) Nr. Cit. Numele și prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.2003 * Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscrierii pe listă Data ieșirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare 1 2 N Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie, Notă: *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) pct a) I din Anexa nr. 2 la Ordinul pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală primară. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. 1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical și se actualizeaz& la solicitarea casei de asigurări de sănătate județene pe baza anexei 1-c și /sau anexei 1-d. 2. Datele din listă se vor completa cu litere de tipar.

Anexa 1 c (continuare)

B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie ÎN LUNA.............. ...... ... ANUL............... Grupa de vârstă Număr asigurați Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs I. 2. 3 . 4. 5. sub 1 an - total din care: copii încredințați sau dați în plasament 1-4 anitotal din care: copii încredințați sau dați în plasament 5 - 59 ani - total din care: copii încredințați sau dați în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) 60 ani și peste - total din care: persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență fără medic încadrat TOTAL Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie, Notă: Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac asigurații din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mișcarea se face lunar , până la împlinirea vârstei de 1 an. *) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate 1. Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare. 2. Datele din listă se vor completa cu litere de tipar.

Anexa 1 d

Casa de asigurări de sănătate

CONFIRMAREA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI *

Către

STRUCTURA PE VÂRSTE

SUB I AN

din care copii încredințați sau dați în plasament

Cabinet medical ..........................

Localitatea. . .. .... ... . ... . . . ..............

Județ.........................................

NUMĂR ASIGURAȚI

I - 4 ANI

din care copii încredințați sau

dați în plasament

5 - 59 ANI

din care:

- copii încredințați sau dați în plasament - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală)

60 ANI ȘI PESTE

din care:

persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență fără medic încadrat

TOTAL

Casa de asigurări de sănătate

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Am luat la cunoștință

Data: .................................. Data: ..... . . ..... . .. .. ... . . . . .... . ... . .. . .

*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscriși care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuției în urma verificării formularelor "Lista inițială a asiguraților înscriși" - pe grupe de vârstă și a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraților înscriși cu anexarea listei de asigurați se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f

Cabinei medical..... Localitate..

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI PENTRU LUNA ...............................

Reprezentantul legal al cabinetului Medic de familie....................

Denumirea serviciului medical Total persoane catagrafiate din: * Total persoane imunizate din: Procent realizat de imunizări** Nr. imunizări egal cu 95% Nr. imunizări ce depasesc 95% Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări Nr. puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizări Nr.total puncte pe luna lista proprie școli lista proprie școli lista proprie școli lista proprie școli lista proprie si scaii pâna la 10 asigurati inclusiv scaii peste 10 asigurati lista proprie si scaii pâna la 10 asigurati inclusiv scaii peste 10 asigurati până la 10 asigurat] inclusiv peste 10 asigurati până la 10 asigurati inclusiv peste 10 asigurati până la 10 asigurati inclusiv peste to asigurati pânăla10 asigurat] inclusiv peste 1O asigurati C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8=/C5+C6+C7Y/C 2+C3+C4)"100 C9=95"C2/ 100 C10=95xC3/10 o C11=95xC 41100 C12=C5- C9 C13=C6-C10 C14=C7-C11 C15 C16 C17 C18 ") C19=(C9+C10)*C15+C1 1'C16+(C12+C13)*C17+ C14'C18 I. Imunizări antituberculoasă vaccin BCG 4 2 8 4 revaccinare BCG, inclusiv pentru verificarea cicatrice] post primo vaccinare 4 2 8 4 testare PPD 4 2 8 4 antihepatita B 4 2 8 4 antipoliomielitică VPO 4 2 8 4 împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată) 4 2 8 4 antirujeolic 4 2 8 4 împotriva difteriei, tetanosului - DT (revaccinare) 4 2 8 4 împotriva difteriei, tetanosului - la adult dT (revaccinare) 4 2 8 4 împotriva tetanosului - dT sau VTA 4 2 8 4 alte vaccinări in caz de necesitate impuse de Ministerul Sănătății și Familiei 4 2 8 4 TOTAL

* Reprezintă asigurații de pe lista proprie+ pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în școli conform. art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ord. comun nr. 20/12/2003

** Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 9-14. în acest caz nrumarul total de puncte din col.19 va fi (C5+C6)xC15+C7xC16

Formularul se întocmește în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului până la data de 3 a lunii următoare, ca anexă la factura lunară

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie

Anexa 1 f bis

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA .....................

Denumirea serviciului medical Număr servicii pe zi Total servicii pe lună Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. total puncte pe lună 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 9 10 1 2 3 4 5=3x4 li. Examen de bilanț Copii la externarea de la maternitate 12 la 1 luna 12 la 2 luni 8 la 4 luni 8 la 6 luni 8 la 9 luni 8 la 12 luni 8 la 15 luni 6 la18Iuni 6 III. Evidență bolnav TBC bolnav TBC nou descoperit 20** urmărirea și aplicarea TSS până la scoaterea din evidentă 40/luna IV. Depistare activă a BTS 20** VI. Asistență medicală la domiciliu în timpul programului de lucru 1O /solicitare VII. Asistență medicală în afara programului de lucru anunțat • În centrul de permanență 20/oră • Acolo unde nu este organizat centru de permanentă: - între orele 20,00 - 8,00 20 /solicitare - pâna la orele 20,00 15 /solicitare

V. Supravegherea gravidei Total gravide asigurate din lista proprie consultate Total gravide consultate în cadrul pachetului minimal Nr. puncte Nr. total puncte pe lună - pachet bază Nr. total puncte pe lună - pachet minimal o 1 2 3 4=1x3 5=2x3· Luarea în evidentă 10 Supravegherea: luna a 3-a 8 luna a 4-a 8 luna a 5-a 8 luna a 6-a 8 luna a 7-a 8 luna a 8-a 8 luna a 9-a 8 Urmărirea lehuzei: la ieșirea din maternitate 8 la 4 săptămâni 8 Total TOTAL Cap.li X

* Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie

Anexa 1 h

Anexa 1 i

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate în cabinete

' '

medicale nou înființate sau în cabinetele deja existente, trimestrul.......

Luna Număr medici Cheltuieli de personal* Sume pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului Indemnizație de instalare Total sume l. 2. 3. 4. 5. 6=3+4+5 TOTAL Sume raportate în plus sau in minus**

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar corespunzător gradului profesional obținut, la care se aplică sporurile prevăzute în condițiile stabilite în norme.

** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit ,

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurări de sănătate........... Cabinetul medical........... . ...... . ............ . .... .

Localitatea ..... Județul

Medic de specialitate

Desfășurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultații medicale inițiale și de control

LUNA.......... . ................................ ANUL......................

Anexa 2

Nr. crt. Specialitatea* ........................... Număr consultaîii pe zi Total consultații Nr. puncte* pe tip de consultație Nr. total puncte Consultatii 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6= 4x5 1 Consultații inițiale total, din care: X - Adulți și copii peste 5 ani - Copii (0-5 ani) 2 Consultații de control total, din care: X - Adulți și copii peste 5 ani - Copii (0-5 ani) 3 Consultații specifice **: 4 Consultații în cadrul pachetului minimal TOTAL

* Specialitațile și punctajele aferente consultațiilor sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A și B din Anexa 1 la Ordinul comun 21/13/2003

** Consultațiile și punctajele aferente sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. B din Anexa 1 la Ordinul comun 21/13/2003. Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura și parafa medicului de specialitate,

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 a lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate................... .. .......... Cabinetul medical................. . ...... . . . ..................... . ... . ..

Localitatea............................ . .......................................

Judetul

Medic de specialitate

Anexa 2 b

Desfășurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate

LUNA........................................... ANUL......................

Nr. crt. 1 Denumirea serviciului medical* Numar servicii si tratamente pe zi Total servicii Nr. puncte pe tip de serviciu Nr. total puncte col.4x col.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2 3 4 5 6 1 Servicii specifice specialitatii 2 Servicii conexe TOTAL

* Serviciile medicale efectuate, prevazute in Anexa nr 1 pct.B la Ordinul comun nr. 21/13/2003, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului de specialitate,

Notă:

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, pâhla data de 3 a lunii următoare.

Anexa 2 c

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical..........................

Localitate . .................. ...... . . .....

Județ ........................................ .

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de specialitate..... .. ............ .. ....... ..

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile deosebite de muncă și de gradul profesional conform art. 4 alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 2 Ia Normele metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, paraclinice și stomatologice

Nr. total puncte/ luna pentru consultații inițiale , de control și specifice * specialității Nr. total puncte / lună pentru servicii și tratamente medicale** Nr. total puncte / lună Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile de muncă (Col.3 x % de majorare) Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional (Col.3 x 20%) *** Nr. total puncte realizate pe lună I 2 3 = l+ 2 4 5 6=3+4+5

* Se trece totalul din anexa 2-a col. 6

** Se trece totalul din anexa 2-b col. 6

*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura și parafa medicului de specialitate,

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 a lunii următoare.

Anexa 2 d

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate trimestrul.....

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna Total puncte pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de soecialitate 1. 2. I. II. III. TOTAL Nr. puncte raportate în plus sau în minus *

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit.

Notă: Formularul se întocmeste în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2 e

Casa de asigurari de sanatate ..... .. . .. .. . .. . .. ..... . .. .... . Unitatea sanitara Localitatea. . . ... . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . .. . ....... .. .... .. . .. . . . .. . ......... . . . . . .

Judetul.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA................ . .. .. . .. . . ... . .. .... ANUL..................... .

Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice * Total investigatii paraclinice Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume lei Efectuate - din care urgențe Total general - din care urgențe 1 2 3 4 5 6 = 3x5 7=4x5 TOTAL

* Se completeaza conform cap. li din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 21/13/2003

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA ... ..... ... . ... . ........... . .. ANUL. ...... .. .. . .

Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice* Total investigatii paraclinice Tarif negociat/ investigatie paraclinica stabilit la contractare Sume lei Efectuate - din care urgențe Total general - din care urgențe 1 2 3 4 5 6 = 3x5 7=4x5 TOTAL

* Se completeaza conform cap . li din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 21/13/2003 Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal , până la data de 3 a lunii următoare.

Anexa 2 g

Judetul. .................................

Localitatea ....... Luna...............................anul...

Cabinet medical............ . .................................

Reprezentant legal......... .............................

Medic stomatolog/dentist Medic stomatolog/dentist.

Grad profesional medic.................Grad profesional medic........... .. .. ..........

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE

STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 18 ANI 51 PESTE

Nr. crt Nr. Fisa sau Registru consultatii CNP asigurat Cod* serviciu Total servicii/luna Tarif/serviciu conform Anexa nr.1 Cap.III % decontat de CAS Total lei C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 ca - C5 x C6 x C7 TOTAL X X X X

Cod*: codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de as1gurar1 de sanatate, pana la data de 3 a lunii urmatoare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judelui.

Localitatea............

Cabinet medical..

Reprezentant legal.. ...... . ....... .

Anexa 2 h

Luna...... .anul....... . .

Medic stomatolog/dentist Medic stomatolog/dentist.

Grad profesional medic....... .. .........Grad profesional medic...

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE

Nr. crt. Nr. Fisa sau Registru consultatii Data• controlului profilactic CNP asigurat Cod** serviciu Total servicii/luna Tarif/serviciu conform Anexei nr.1 Cap. III % decontat deCAS Total lei C1 C2 C3 C4 cs C6 C7 ca C9 = C6 x C7 x ca TOTAL X X X X '- din care urgențe:

se trece data controlului profilactic si se mentioneaza daca controlul este efectuat de alt medic codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate,pana pe data de 3 a lunii urmatoare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Anexa 3

Județul. ............................................... .

Localitatea.........................................

Spitalul .............................................

Luna...............................anul...............

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI CONFORM CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ȘI ACTELOR SALE ADIȚIONALE

1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI LUNA/TRIM . .......... .. Secția Nr. cazuri contractate Nr. cazuri realizate (externări) **** Total zile spitalizare efectiv realizate* Durata optimă de spitalizare ** Tarif/zi de spitalizare/ secție*** Total sumă contractată Sumă realizată o 1 2 3 4 5 6=1x4x5 7=2 X 4 X 5 TOTAL .. X * Se va completa lunar pentru secțI " Ile/sp1talele recuperare ped1atncă-d1strofIcI, TBC șI lunar/trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal sau cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru cazurile de spitalizare parțială, pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5 ** Conform Anexei nr. 6 la Ordinul comun nr. 22/14/2003, pentru secțiile pentru care este stabilita durata optima de spitalizare *** Conform Anexei ?a la Ordinul comun nr. 22/14/2003 **** ln cazul secției ATI, în vederea decontării, se vor trece și transferații către alte secții fără a fi numărați la totalul externărilor din spital 2. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM. ............... . Secția/compartiment independent Denumire serviciu medical* Nr. servicii medicale Tarif*** I serviciu negociat Total sumă contractată ** Total sumă realizată Contractat ** Realizat o 1 2 3 4 5=2x4 5=3x4 TOTAL X X * Conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003 ** Conform Anexei 11 Ordinul comun nr. 22/14/2003 *** ln limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003 3. SUME PENTRU INVESTIGAȚII PARACLINICE EFECTUATE ÎN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM . ....... Tip investigații paraclinice Nr. investigații Tarif negociat Total sumă contractată Total sumă realizată Negociat și contractat Realizat o 1 2 3 4=1x3 5=2x3 La recomandarea medicilor de familie: La recomandarea medicilor specialiști: TOTAL 4. Sumele decontate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate prevăzute În art. 7 lit. d) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale spitalicești, Îngrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgență și transport sanitar și a serviciilor de recuperare a sănătății, în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin H.G. nr. 1511/2002 A. Suma acordată pentru cabin e t e l e stomatologice și structurile de primire urgente pentru serviciile de urgență din fondul alocat pentru asistența medicală spitalicească. Cheltuieli de personal Nr. persoane Fond salarii Contribuții asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat * I Realiz a t Contractat * I Realizat Co ntractat * I Realizat Co ntractat • I Realizat !To ta l I I I I Cheltuieli de întreținere și funcționare Pondere cheltuieli de personal în total cheltuieli persoana! pe unitate (%) Cheltuieli de întreținere șf funcționare spital Cheltuieli întreținere și funcționare aferente activității Contractat * I Realizat Contractat * I Realizat Contractat • I Realizat !Total I I I B. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoa r e de sănătate mintală - staționar d e zi , din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice Cheltuieli de personal Nr. persoane Fond salarii Contribuții asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat * I Realizat Contractat * I Realizat Contractat* I Realizat Contractat + I Reali z at !T o tal I I I I Cheltuieli de întreținere ș i functionare Pondere cheltuieli de personal în total cheltuieli personal pe unitate(%) Cheltuieli de întreținere și funcționare spital Cheltuieli întreținere și funcționare aferente activității Contractat * I Realizat Contractat * Realizat I Co ntra c t a t * I Realizat ! T o ta l I I I * Confonn Actulm ach .. țional I la Co nt ra c t ul de tunuzare de s erv1 c 11m e di ca le sp1tahceșb 5. Sume pentru cofinanțarea instalării și Întreținerii aparaturii de Înaltă performanță achiziționată din credite externe Tipul aparatului Nr. aparate Smne acordate pentn1 instalare Sume acordate pentru întreținere Contractat * Realiz a t Contractat + Reali z at Total X * Contorm Actulm ad1 . ț . 10nal II l a Contractul de tum1zare de s erv1 c 11 medicale s p1tahceșh 24 6. Sume pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor rezidenți din anii 3- 7, pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmaciștilor stagiari cu contract de muncă în spital și pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare cu contract de muncă în spital An rezideniial/ personal de cercetare Număr Profil Cheltuieli de personal Medic Stomatoloe. Farmacist Personal de cercetare Contractat * Realizat Contractat * Realizat Contractat * Realizat Contractat * Realizat Contractat * Realizat Contractat * Realizat III IV V VI VIl Personal de cercetare Total Nr. stagiari Profil Fond salarii Din care suma suportată din fondul de șomaj Contribuția asupra fondului de salarii Suma suportată de casa de asigurări de sănătate Contractat * Realizat Contractat * Realizat Contractat * Realizat Contractat * Realizat Medic Farmacist Stomatolog ITutal X * Conform Actului adițional ID la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești 7. Sume aferente cheltuie1ilor de personal pentru medicii și alt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unitățile sau secțiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare și reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din HG nr. 261/2000 în cadrul serviciilor publice specializate

Nr. persoane Fond salarii Contribuții asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de persana Contractat * I Realizat Contractat * I Realizat Contractat * I Realizat Contractat * I Realizat I Total I I I I

* Conform Actului adițional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă:

Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unității sanitare, până la data de 3 a lunii următoare.

Anexa 3 b"

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară............................

Localitatea.....................................

Județul............................................

DESFĂȘURĂTOR PENTRU SERVICII DE TRANSPORT ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR

Luna .................................

Tip aeronavă Total ore zbor Tarif pe oră de zbor negociat la contractare Total sumă Contractate Efectiv realizate Contractată Realizată 1 2 3 4 5=2x4 6=3x4 TOTAL X

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

Formularul se întocmește în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unității sanitare. până la data de 3 a lunii următoare.

Anexa 3 c

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ...........................

Localitatea .....................................

Județul ............................................

DESFĂȘURĂTOR SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE

Luna .................................

Nr. crt. Tipul de solicitare conform Cap. li, pct. A si B din Anexa 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003 Nr. solicitări Tarif pe solicitare negociat Total Contractat Realizat Contractat Realizat 1 2 3 4 5 6=3x5 7=4 x 5 x % de diminuare rezultat cf. Anexei 3-b * TOTAL X X

* Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 3-b

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

Formularul se întocmește în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data de 3 a lunii următoare.

Anexa 5

Unitatea sanitară ......................................... Medic ..........................

Specialitatea ...........................

Nr. contract cu casa de asigurări de sănătate

RECOMANDARE MEDICALĂ PENTRU ACORDAREA DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI LA DOMICILIU

Pacientul născut la data

CNP , consultat în serviciul nostru la data de _ Diagnosticul: co1d0OM-S cod CIM

co1d0O MS _

codl O OMS _

coCd IM coCd IM coCdTM

(Neuste obligatorie completarea ambelor coduri)

Deplasabil : da/nu Însoțitor: da/nu

Nr. zile/săptămâni de îngrijiri la domiciliu recomandate:

Nr. crt. Tipserviciu de îngrijiri la domiciliu Observații * 1 Monitorizarea parametrilor fiziologici: te111peratura + respiratie 2 Monitorizarea parametrilor fiziologici: puls +TA 3 Monitorizarea parametrilor fiziologici: diureza + scaun 4 Administrarea medicamentelor per os 5 Administrarea medicamentelor intramuscular 6 Administrarea medicamentelor intravenos 7 Administrarea medicamentelor subcutanat/intradermic 8 Administrarea medicamentelor intravezical pe sonda vezicala 9 Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoasa 10 Administrarea medicamentelor pe suprafata mucoaselor/tegumentelor

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.