Ordin · Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Ordinul nr. 29/2002
pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țara, fără regim special, necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale
prezumat în vigoare 2 acte modificatoare
Legături cu alte acte
Ce i s-a întâmplat acestui act
Modificat prin 1
- Ordinul nr. 283/2002 29 octombrie 2002 (prevederi anume) privind modificarea și completarea anexelor nr. 3a), 3b) și 3b') la Ordinul președintelui …
Completat prin 1
- Ordinul nr. 46/2002 11 februarie 2002 pentru completarea Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 29…
Ce face acest act
Are ca temei 4
- Legea nr. 42/1990 18 decembrie 1990 (prevederi anume) pentru cinstirea eroilor-martiri și acordarea unor drepturi urmașilor acestora, răniților,…
- Legea nr. 416/2001 18 iulie 2001 privind venitul minim garantat
- Ordinul nr. 603/2001 18 decembrie 2001 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…
- Ordinul nr. 630/2001 28 decembrie 2001 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…
Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,
având în vedere:
- art. 1 alin. (1) lit. k) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală primara, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 1.244/2001 , publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001;
- art. 1. alin. (1) lit. h) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice și stomatologice, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 1.245/2001 , publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001;
- art. 1 alin. (1) lit. e) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale spitalicești, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti și altor tipuri de transport medical, precum și a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătății, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 1.330/2001 , publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 38 din 21 ianuarie 2002;
- Referatul Direcției generale norme contractuale și relații cu furnizorii nr. 163 din 31 ianuarie 2002, aprobat de directorul general al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,
în temeiul prevederilor art. 18 lit. h) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 154 din 29 martie 2001, aprobat prin
Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 37/2001 , cu modificările și completările ulterioare,
emite următorul ordin:
Articolul 1
(1)
Se aprobă utilizarea formularelor unice pe t ara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală primara, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a) - 1 i).
(2)
Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a) - 2 h) și anexei nr. 4 (Scrisoare medicală).
(3)
Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele activităților realizate de medicii din asistența medicală spitaliceasca, serviciilor de urgenta prespitalicesti și altor tipuri de transport medical, precum și a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătății, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a) - 3 e) bis și anexei nr. 4 (Scrisoare medicală).
(4)
Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate de "Factura fiscală" fără T.V.A.
Articolul 2
Anexele nr. 1[a)-i)], nr. 2[a)-h)], nr. 3[a)-e)] și nr. 4 fac parte integrantă din prezentul ordin.
Articolul 3
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate începând cu luna ianuarie 2002, în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București și de cele asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
Articolul 4
Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 7 din 9 februarie 2001
pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țara, fără regim special, necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale, își încetează valabilitatea la data de 31 decembrie 2001.
Articolul 5
Direcția generală norme contractuale și relații cu furnizorii și direcțiile de specialitate din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București, precum și cele asimilate acestora vor aduce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Articolul 6
Prezentul ordin intră în vigoare la data de 1 ianuarie 2002 și se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, prof. univ. dr. Eugeniu Turlea
Anexa 1 a)
────────── Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea ................. ................................... Județul ..................... Medic de familie .................. LISTA INIȚIALĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI Grupa de vârsta ......................*) N r c r t Numele și prenumele asigura- tului Codul numeric personal Adre- sa asi- gura- tului Vârsta la data 1.01. 2002*) Codul câte- gori- ei din care face parte asi- gura- tul** Data înscri- erii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura asiguratului sau, după caz, a aparti- natorului legal ori a reprezentantului legal al instituției tutelare 1. 2. . . Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Semnatura și parafa medicului de familie ............................................... ──────────────── 1. Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării de către reprezentantul legal al cabinetului medical, și se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate județene, pe baza anexei nr. 1 c) și/sau a anexei nr. 1d). 2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.
*) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din anexa nr. 1 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 604/4.188/2001 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractuluicadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală primara, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 852 din 29 decembrie 2001. Pentru asigurații în vârsta de 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista.
Notă
**) Codul se completează conform codificarii categoriilor de asigurați, prevăzută în anexa nr. 1b).
NOTA :
Anexa 1 b)
────────── CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI Categoria din care face parte asiguratul Cod Copil în cadrul familiei 01 Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02*) Salariat 03 Pensionat pentru limită de vârstă 04 Pensionat de invaliditate 05*) Șomer sau beneficiar de alocație de sprijin 06 Tineri cu vârsta între 18 - 26 de ani, care sunt elevi, studenți sau ucenici și care nu realizează venituri din muncă 07 Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08 Soț, soție, părinți și bunici, fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate 09 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 10 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11 Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 12 Militari în termen 13 Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14 Persoane care execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15 Liber-profesioniști 16 Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol 17 Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic încadrat 18*) *) Pentru persoanele nou-înscrise pe lista, în aceste situații se vor atașa actele doveditoare.
Anexa 1 c)
────────── Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea ................. ................................... Județul ..................... Medic de familie .................. MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE în luna ..... anul ......... A. Intrari/Iesiri în/din lista N r c r t Numele și prenumele asigura- tului Codul numeric personal Adre- sa asi- gura- tului Vârsta la data 1.01. 2002*) Codul câte- gori- ei din care face parte asi- gura- tul** Data înscri- erii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura asiguratului sau, după caz, a aparti- natorului legal ori a reprezentantului legal al instituției tutelare *) Pentru asigurații sub un an se trece vârsta (număr de luni) la data înscrierii pe lista. **) Codul se completează conform codificarii categoriilor de asigurați, prevăzută în anexa nr. 1 b). NOTĂ: 1. Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare. 2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar. B. Recapitulatia asiguraților înscriși pe lista medicului de familie în luna ...... anul ........ Grupa de vârstă Număr de asigurați Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs 1 2 3 4 5 sub 1 an 1-4 ani 5-59 de ani 60 de ani și peste TOTAL: Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Semnatura și parafa medicului de familie ................................................. NOTĂ: 1. Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare. 2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar. 3. Miscarea asiguraților pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luându-se în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepție fac asigurații din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar până la împlinirea vârstei de 1 an.
Anexa 1 d)
───────── Casa de asigurări de sănătate ............................. CONFIRMAREA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI*) Către Cabinetul medical ....................... Localitatea ............................. Județul ................................. 1. Structura pe varste Număr de asigurați Sub 1 an, .................. din care copii încredințați sau dati în plasament .................. 1-4 ani, .................. din care copii încredințați sau dati în plasament .................. 5-59 de ani, .................. din care: - copii încredințați sau dati în plasament .................. - pensionari pentru pierderea temporară a capacității de muncă .................. 60 de ani și peste, .................. din care: persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistența fără medic încadrat .................. TOTAL: .................. Casa de asigurări de sănătate Raspundem de realitatea și ............................ exactitatea datelor. Am luat cunoștința, ........................... Data .................. Data .................. ──────────────
*) Se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate, dintre care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări. Dacă în urma verificării formularului "Lista inițială a asiguraților înscriși" - pe grupe de vârsta - și a celui cuprins în anexa 1c) pct. B, pentru lunile în care exista înscriși care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuției se completează aceasta confirmare a asiguraților înscriși cu anexarea listei de asigurați.
Anexa 1 e)
────────── Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea ................. ................................... Județul ..................... Medic de familie .................. DESFASURATORUL punctajului activității lunare a medicului de familie Luna ...... anul ........ 1. Numărul de puncte "per capita" Nr. crt. Grupa de vârstă Sub 1 an 1-4 ani 5-59 de ani 60 de ani și peste Total 1. Număr de puncte/ persoană/an 14,5 18,5 12 16 13 10 12,5 12,5 14,5 X 2. Număr de persoane la sfârșitul lunii precedente 3. Număr de puncte (rd. 1 x rd. 2) Număr de puncte pentru calculul sumei cuvenite: a) dacă total rând 3 este mai mic de 25.000 -> total rând 3 = ...... ; b) dacă total rând 3 este mai mare de 25.000 -> 25.000 + (total rând 3 - 25.000) x 0,25 = ............ Număr de puncte pe luna ...... = a/12 luni sau b/12 luni ......... 2. Corecția numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile de muncă Număr de puncte "per capita" pe lună menționat la pct. 1 din Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună Total număr de puncte lunar (col. 1 ± col. 2 + col. 3) Majorarea/diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare) Condiții de muncă (col. 1 x procent de majorare) 1 2 3 4 3. Recapitulatia punctajului pentru persoane înscrise pe lista în funcție de perioada de activitate Număr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr de zile lucrătoare luate în calcul (col. 1 - col. 2) Total puncte pe lună (pct. 2. col. 4) Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col. 4 x col. 3 col. 1 1 2 3 4 5 Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. 4. Punctajul pentru servicii medicale Denumirea serviciului medical Număr de puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Număr de persoane benefi- ciare/luna Număr total de puncte 1 2 3 4=2x3 I. Imunizari X *) *) II. Examen de bilanț Copii: - la externarea de la maternitate 12 - la 1 luna 12 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 - de la 2 ani până la 7 ani, anual 6 III. Depistare activa TBC: - bolnav TBC nou-descoperit,activ 20**)/caz - urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat până la scoaterea din evidenta 40/luna IV. Depistare activa a bolilor cu transmitere sexuală (lues, gonoree, HIV, Chlamydia, herpes genital, papilomatoza genitala) 20**)/caz V. Supravegherea gravidei și a lehuzei ***) VI. Asistența medicală în afară programului de lucru anuntat Între orele 20,00-8,00: - în centrul de permanenta 10/ora - acolo unde nu este organizat centru de permanenta 40/solicitare Până la ora 20,00: - în centrul de permanenta 10/ora - acolo unde nu este organizat centru de permanenta 20/solicitare VII. Screening pentru depistarea cancerului 6/caz TOTAL: *) Se va trece totalul din anexa nr. 1f). **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta. ***) Se va trece totalul din anexa nr. 1f) bis. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al cabinetului, ............................................... NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 1 f)
────────── Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea ................. ................................... Județul ..................... Medic de familie .................. DESFASURATOR de activitate pentru imunizari pentru luna .......... Denumirea servi- ciului medical Total per- soane câtă- gra- fiate *) Total per- soane imu- niza- te Procent reali- zat de imuni- zari**) Număr de imuniza- ri egal cu 95% Număr de imuniza- ri ce depășesc 95% Număr de puncte/ imuni- zare aferent la 95% de imu- nizari Număr de puncte/ imuni- zare aferent la peste 95% din imuni- zari Număr total de puncte pe luna**) 1 2 3 4=col 3/col. 2x100 5=95xcol 2/100 6=col.3- col.5 7 8 9=(col.5 x col.7)+(col. 6 x col.8) Imunizari antituber culoasa vaccin BCG 4 8 revacci- nare BCG, inclusiv pentru verifi- carea cica- tricei post primo vacci- nare 4 8 testare PPD 4 8 antihe- patita B 4 8 antipoli- omieli- tica 4 8 împotriva difteriei tetano- sului și tusei convul- sive - DTP (sau DT la cazuri- le la care vacci- narea DTP este contra- indicată) 4 8 antiru- jeolic 4 8 împotriva difteriei tetano- sului - DT (re- vacci- nare) 4 8 împotriva difteriei tetano- sului - la adult dT (re- vacci- nare) 4 8 împotriva tetano- sului - dT sau VTA 4 8 alte vaccinari în caz de nece- sitate, impuse de Minis- terul Sana- tatii și Fami- liei 4 8 TOTAL: *) Reprezintă asigurații de pe lista proprie plus persoanele neînscrise pe lista proprie, dar repartizate de către direcția de sănătate publică medicului de familie pentru efectuarea imunizarilor. **) Dacă procentul realizat este sub 95%, nu se completează coloanele 5 și 6. În acest caz numărul total de puncte din col. 9 va fi egal cu col. 3 x col. 7. NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare de către medicul de familie, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului până la data de 3 a lunii următoare, ca anexa la factura lunară. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Semnatura și parafa medicului de familie ..............................................
Anexa 1 f) bis
────────────── DESFASURATOR de activitate pentru alte servicii medicale*) în luna ............. Denumirea serviciului medical Numar de servicii pe zi Total servicii pe luna Număr de puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Număr total de puncte pe luna 1 2 3 4 5 = 3 x 4 1 ......................31 I. Examen de bilanț Copii: la exter- narea de la maternitate 12 la 1 luna 12 la 2 luni 8 la 4 luni 8 la 6 luni 8 la 9 luni 8 la 12 luni 8 la 15 luni 6 la 18 luni 6 de la 2 ani până la 6 ani inclusiv, anual 6 II. Depis- tare activa TBC bolnav TBC nou- descoperit 20**) urmărirea și aplicarea TSS până la scoaterea din evidenta 40/luna III. Depistare activa a BTS 20**) IV. Conti- nuitatea asistenței medicale Până la ora 20,00: - în centrul de perma- nenta 10 puncte/ora - acolo unde nu este organizat centru de permanenta 20 de puncte/ solicitare Între orele 20,00-8,00: - în centrul de perma- nenta 10 puncte/ora - acolo unde nu este organizat centru de permanenta 40 de puncte/ solicitare V. Screening pentru depistarea cancerului 6 puncte/caz *) Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie. **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta. VI. Supravegherea gravidei Total gravide consultate din care cazuri sociale Număr de puncte*) Număr total puncte pe luna 0 1 2 3 4=1x3+2x5 Luarea în evidenta 10 Supravegherea: luna a 3-a 8 luna a 4-a 8 luna a 5-a 8 luna a 6-a 8 luna a 7-a 8 luna a 8-a 8 luna a 9-a 8 Urmărirea lauzei: la ieșirea din maternitate 8 la 4 săptămâni 8 TOTAL: TOTAL cap. II: x x x *) Pentru gravidele cazuri sociale, numărul de puncte din col. 3 se majorează cu 5, conform art. 1 alin. (3) lit. e) din anexa nr. 1 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 604/4.188/2001. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnatura și parafa medicului de familie ...............................................
Anexa 1 g)
────────── Casa de asigurări de sănătate ............................. RAPORTARE TRIMESTRIALA a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate Situația punctajului în asistența medicală primara pe trimestrul ........... pentru stabilirea valorii definitive a punctului Luna Număr de puncte pe trimestru Total puncte "per capita" ajustate, luate în calculul drepturilor*) Total puncte pentru servicii medicale 1 2 3 I. II. III. TOTAL: Număr de puncte raportate în plus sau în minus**) *) Pct. 2 col. 4 sau pct. 3 col. 5 din anexa nr. 1e). **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz). Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Director general, Director economic, .................. ................... Întocmit, NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate, dintre care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat. Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1 h)
──────── SUMELE aferente veniturilor medicilor de familie nou-veniti într-o localitate în cabinete deja existente sau în cabinete nou-înființate și sumele aferente administrării și funcționarii acestor cabinete Număr de zile lucrătoare ale lunii Număr de zile lucrate Venitul mediu lunar*) Suma pentru cheltuielile de administrare și funcționare a cabinetului**) (col. 3 x 1,5) Indemnizație de instalare***) Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2/col. 1 1 2 3 4 5 6 *) Conform art. 12 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală primara, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.244/2001. **) Conform art. 12 alin. (1) lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală primara, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.244/2001. ***) Conform art. 12 alin. (2) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală primara, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.244/2001. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Director general, Director economic, .................... ...................... NOTĂ: Pentru întreaga luna lucrata col. 2 / col. 1 = 1
Anexa 1 i)
───────── Casa de asigurări de sănătate ............................. RAPORTARE trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate Situația cheltuielilor cu medicii nou-veniti într-o localitate în cabinete medicale nou-înființate sau în cabinetele deja existente, trimestrul ....... Luna Număr de medici Cheltuieli de personal*) Sume pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului Indemnizație de instalare Total sume 1 2 3 4 5 6=3+4+5 TOTAL: Sume raportate în plus sau în minus**) *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media dintre salariul maxim și cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar corespunzător gradului profesional obținut, la care se aplică sporurile prevăzute în condițiile stabilite în norme. **) Se va trece cu plus numărul de puncte omis la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz). Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Director general, Director economic, ..................... .................... Întocmit, NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate, dintre care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat. Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 2 a)
────────── Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinetul medical ............ Medic de specialitate Localitatea .................. ....................... Județul ...................... DESFASURATOR LUNAR al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultații medicale inițiale și de control luna ....... anul ........ ┌──┬────────────────────┬──────────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐ │N │ │Număr de consultații pe zi│ Total │Număr de│Număr │ │r │ │ │consultații│puncte │total │ │ │ │ │ │pe tip │de │ │c │Specialitatea*) │ │ │de con- │puncte│ │r │................ │ │ │sultatie│(col. │ │t │ │ │ │ │4 x 5 │ │ ├────────────────────┼──────────────────────────┤ │ │col.5)│ │ │ Consultații │1......................31 │ │ │ │ ├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤ │1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤ │1.│Consultații │ │ │ X │ │ │ │inițiale - total, │ │ │ │ │ │ │din care: │ │ │ │ │ ├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤ │ │- Adulti │ │ │ 15*) │ │ ├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤ │ │- Copii 20 │ │ │ │ │ │ │ (0-5 ani) │ │ │ │ │ ├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤ │2.│Consultații │ │ │ X │ │ │ │de control │ │ │ │ │ │ │- total, │ │ │ │ │ │ │din care: │ │ │ │ │ ├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤ │ │- Adulti │ │ │ 10*) │ │ ├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤ │ │- Copii │ │ │ 15 │ │ │ │ (0-5 ani) │ │ │ │ │ ├──┴────────────────────┴──────────────────────────┴───────────┴────────┴──────┤ │ TOTAL: │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *) Pentru specialitatile psihiatrie și psihiatrie pediatrica consultatia inițială = 20 de puncte și consultatia de control = 15 puncte, conform anexei nr. 3 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura și parafa medicului de pecialitate ................................... ............................. NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 2 b)
────────── Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinetul medical ............ Medic de specialitate Localitatea .................. ........................ Județul ...................... DESFASURATOR LUNAR al serviciilor medicale și tratamentelor în ambulatoriul de specialitate Luna ......... anul ............ Nr. crt. Denumirea serviciului medical*) ..................... Număr de servicii și tratamente pe zi Total servicii Număr de puncte pe tip de serviciu Număr total de puncte (col. 4 x col. 5) 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2 3 4 5 6 TOTAL: *) Serviciile medicale efectuate se completează conform anexei nr. 3 pct. II la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura și parafa medicului de specialitate ................................... .............................. NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 2 b)bis
────────────── Casa de asigurări de sănătate .............................. Cabinetul medical ............ Medic de specialitate Localitatea .................. ........................ Județul ...................... DESFASURATOR LUNAR al procedurilor de terapie fizicală efectuate în bazele de tratament ale cabinetelor medicale din ambulatoriul de specialitate Luna .......... anul ........... Nr. crt. Denumirea procedurii de terapie fizicală*) Număr proceduri de terapie fizicală pe zi Total proceduri Tarif pe procedură Total sumă (col. 4 col. 5) 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2 3 4 5 6 TOTAL: *) Procedurile de terapie fizicală efectuate se completează conform anexei nr. 3 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura și parafa medicului de specialitate ................................... .............................. NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare. LISTA PACIENTILOR Nr. crt. Numele și prenumele Cod numeric personal Proceduri (maximum 4) Număr de ședințe efectuate (maximum 10) Total (lei) Total lei ..................... NOTĂ: . Medicii de familie și medicii specialiști vor trimite pacientii, pe baza biletului de trimitere, către specialistul balneofizioterapeut. . Recomandările către baza de tratament sunt efectuate numai de medicul specialist balneofizioterapeut, în vederea u rmarii unui tratament specific.
Anexa 2 c)
────────── Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului Localitatea ................. ................................... Județul ..................... Medic de specialitate ............. NUMĂR TOTAL DE PUNCTE realizat de către medicul de specialitate clinica din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile deosebite de muncă și de gradul profesional, conform art. 5 alin. (2) lit. a) și b) din anexa nr. 1 la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice și stomatologice Număr total puncte/lună pentru consultații inițiale și de control*) Număr total puncte/lună pentru servicii și tratamente medicale**) Număr total puncte/lună Majorarea numărului de puncte în funcție de condițiile de muncă (col. 3 x % de majorare) Majorarea numărului de puncte în funcție de gradul profesional (col. 3 x 20%) Număr total puncte realizate pe lună 1 2 3 (= col. 1 + col. 2) 4 5 6(=col. 3+ col. 4+ col. 5) *) Se va trece totalul din anexa nr. 2a) col. 6. **) Se va trece totalul din anexa nr. 2b) col. 6. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura și parafa medicului de specialitate ................................... ........................ NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 2 d)
───────── Casa de asigurări de sănătate ............................. RAPORTARE TRIMESTRIALA a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate în trimestrul .......... pentru stabilirea valorii definitive a punctului Luna Total puncte pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate Total sume proceduri de terapie fizicală pe trimestru (lei) 1 2 3 I. II. III. TOTAL: Număr de puncte/sume raportate în plus sau în minus*) *) Se va trece cu plus numărul de puncte/sume omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz); se va trece cu minus numărul de puncte/sume raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz). Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Director general, Director economic, .................. ................... Întocmit, NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate, din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat. Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 2 e)
───────── Casa de asigurări de sănătate ............................. Cabinetul medical ........... Localitatea ................. Județul ..................... DESFASURATOR LUNAR al investigatiilor paraclinice efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie Luna ......... anul .......... Nr. crt. Tipul investigației paraclinice*) Total investigații paraclinice Tarif nego- ciat/ investigație paraclinică stabilit la contractare Sume (lei) Efectuate din care urgențe Total general din care urgențe 1 2 3 4 5 6 (= col. 3 x col. 5) 7 (= col. 4 x col. 5) TOTAL: *) Se completează conform anexei nr. 5 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 604/4.188/2001. DESFASURATOR LUNAR al investigatiilor paraclinice efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate Luna ........... anul ............ Nr. crt. Tipul investigației paraclinice*) Total investigații paraclinice Tarif nego- ciat/ investigație paraclinică stabilit la contractare Sume (lei) Efectuate din care urgențe Total general din care urgențe 1 2 3 4 5 6 (= col. 3 x col. 5) 7 (= col. 4 x col. 5) TOTAL: *) Se completează conform anexei nr. 2 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001. Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura și parafa medicului .................................... ............................. NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 2 f)
────────── Județul ...................... Cabinet medical ............. Localitatea .................. Reprezentant legal .......... Luna ............. anul ...... Medic stomatolog ............ Grad profesional ............ DESFASURATOR LUNAR al activităților profilactice în asistența medicală ambulatorie de stomatologie pentru grupa 0-17 ani Nr. crt. Numărul din fișa sau din registrul de consultații CNP asigurat Cod*) serviciu Total serviciu/lună Tarif/serviciu conform anexei nr. 6***) Tarif/serviciu ajustat**) în funcție de gradul de pregătire profesională Total (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C5 x C7 TOTAL: X X X X *) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001. **) Coloana 7 pentru medicii specialiști = coloana 6, situație în care coloana 7 nu se mai completează. ***) Anexa nr. 6 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001. NOTĂ: Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, ................................................
Anexa 2 f)
────────────── Județul ............................ Cabinet medical ................ Localitatea ........................ Reprezentant legal ............. Luna .......... anul ............... Medic stomatolog ............... Grad profesional ............... DESFASURATOR LUNAR al serviciilor de pedodontie și ortodontie în asistența medicală ambulatorie de stomatologie pentru grupa 0-17 ani Nr. crt. Numărul din fișa sau din registrul de consultații CNP asigurat Cod*) serviciu Total servicii/lună Tarif/serviciu conform anexei nr. 6***) Tarif/serviciu ajustat**) în funcție de gradul de pregătire profesională Total (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C5 x C7 TOTAL: X X X X *) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001. **) Coloana 7 pentru medicii specialiști = coloana 6. ***) Anexa nr. 6 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001. NOTĂ: Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, ................................................
Anexa 2 g)
───────── Județul ....................... Cabinet medical ........... Localitatea ................... Reprezentant legal ........ Luna ......... anul .......... Medic stomatolog .......... Grad profesional .......... DESFASURATOR LUNAR al activităților profilactice în asistența medicală ambulatorie de stomatologie pentru grupa 18-26 de ani și peste 26 de ani Nr. crt. Numărul din fișa sau din registrul de consultații CNP asigurat Cod*) serviciu Total servicii/lună Tarif/serviciu conform anexei nr. 6 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001 Tarif/serviciu ajustat**) în funcție de gradul de pregătire profesională % decontat de CAS Total (lei) (col. 5 x col. 7 x col. 8) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 TOTAL: X X X X *) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001. **) Coloana 7 pentru medicii specialiști = coloana 6, situație în care coloana 7 nu se mai completează . NOTĂ: Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, .................................................
Anexa 2 h)
────────── Județul .................... Cabinet medical .................... Localitatea ................ Reprezentant legal ................. Luna ........ anul ......... Medic stomatolog ................... Grad profesional ................... DESFASURATOR LUNAR al actelor terapeutice în asistența medicală ambulatorie de stomatologie Nr. crt. Numărul din fișa sau din registrul de consultații Data*) controlului profilactic CNP asigurat Cod**) serviciu Total servicii/ luna Tarif/serviciu conform anexei nr. 6*****) Tarif/serviciu****) ajustat în funcție de gradul de pregătire profesională %***) decontat de CAS Total (lei) (col. 6 x col. 8 x col. 9) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 TOTAL: X X X X X - din care urgențe: *) Se trece data controlului profilactic și se menționează dacă controlul este efectuat de alt medic. **) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001. ***) Conform documentului justificativ de efectuare a controlului profilactic pentru asigurații în vârsta de 18 ani și peste. ****) Coloana 8 pentru medicii specialiști = coloana 7, situație în care coloana 8 nu se mai completează. *****) Anexa nr. 6 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001. NOTĂ: Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, ...................................................
Anexa 3 a)
────────── Județul ................................... Localitatea ............................... Spitalul .................................. Luna ........................ anul ........ DESFASURATOR pentru decontarea serviciilor medicale spitalicești conform contractului de furnizare de servicii medicale spitalicești și actelor sale adiționale 1. Sume pentru servicii medicale spitalicești luna/trimestrul ........... Secția Număr de cazuri contractate Număr de cazuri realizate (externări) Durata optimă de spitalizare*) Durata medie de spitalizare realizată Tarif/zi de spitalizare/ secție**) Total sumă contractată Sumă realizată 0 1 2 3 4 5 6 = 1 x 3 x 5 7 = 2 x 3 x 5 *) Conform anexei nr. 25 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 630/4.234/2001. **) Conform anexei nr. 4a) la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 630/4.234/2001. 2. Sume pentru dializa Luna/trimestrul ............. Luna/trimestrul ... Număr de ședințe de dializă Tarif/ședință negociat Total sumă contractată*) Total sumă realizată Contractat*) Realizat 1 2 3 4 = 1 x 3 5 = 2 x 3 *) Conform Actului adițional V la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. 3. Sume pentru investigații paraclinice efectuate în regim ambulatoriu Luna/trimestrul ............. Tip de analize paraclinice Număr de analize Tarif negociat Total sumă contractată Total sumă realizată Negociat și contractat Realizat 0 1 2 3 4 = 1 x 3 5 = 2 x 3 4. Sumele decontate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate prevăzute la art. 8 lit. d) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale spitalicești, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti și altor tipuri de transport medical, precum și a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătății, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.330/2001 A. Suma acordată pentru cabinetele stomatologice și structurile de primire urgente pentru serviciile de urgenta din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca Cheltuieli de personal Număr de persoane Fond salarii Contribuții asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Total: *) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Cheltuieli de întreținere și funcționare Ponderea cheltuielilor de personal în totalul cheltuielilor de personal pe unitate (%) Cheltuieli de întreținere și funcționare a spitalului Cheltuieli întreținere și funcționare aferente activității Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Total: B. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în oncologie, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, boli infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-stationar de zi, cabinete de planificare familială, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice Cheltuieli de personal Număr de persoane Fond salarii Contribuții asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Total: Cheltuieli de întreținere și funcționare Ponderea cheltuielilor de personal în totalul cheltuielilor de personal pe unitate (%) Cheltuieli de întreținere și funcționare a spitalului Cheltuieli întreținere și funcționare aferente activității Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Total: 5. Sume pentru cofinantarea instalării aparaturii de înaltă performanta Tipul aparatului Număr de bucăți Sume acordate Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Total: X X *) Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. 6. Sume pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor rezidenți din anii 3-7 și pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor și farmacistilor stagiari cu contract de muncă în spital cu contract de muncă în spital An rezidențial Numărul de rezidenți Profil Cheltuieli de personal Medic Stomatolog Farmacist Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat III IV V VI VII Total: Numărul de stagiari Profil Fond salarii Din care suma suportată din fondul de șomaj Contribuția asupra fondului de salarii Suma suportată de casa de asigurări de sănătate Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Medic Farmacist Stomatolog Total: X *) Conform Actului adițional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. 7. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medicii și alt personal sanitar care furnizează servicii medicosanitare în unitățile sau secțiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare și reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA reorganizate, potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 , în cadrul serviciilor publice specializate. Număr de persoane Fond salarii Contribuții asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Total: *) Conform Actului adițional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al unității sanitare, ............................................ NOTĂ: Formularul se întocmește lunar și cumulat pentru fiecare trimestru, în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicești.
*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicești.
Anexa 3 b)
────────── Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ................... ............................. Localitatea ......................... Județul ............................. DESFASURATOR pentru servicii de transport în asistența medicală de urgenta prespitaliceasca Luna .................................. Tip autovehicul Total km echivalenți Tarif pe km echivalent negociat la contractare Total sumă Contractați Efectiv parcurși Contractată Realizată 1 2 3 4 col. 5 = col. 2 x col. 4 col. 6 = col. 3 x col. 4 TOTAL: Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentant legal, .............................................. NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 3 b')
────────── Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ..................... ............................. Localitatea ........................... Județul .............................. DESFASURATOR pentru servicii de transport în asistența medicală de urgenta prespitaliceasca Luna .................................. Tipul ambarcațiunii Total mile Tarif pe milă negociat la contractare Total sumă Contractate Efectiv parcurse Contractată Realizată 1 2 3 4 col. 5 = col. 2 x col. 4 col. 6 = col. 3 x col. 4 TOTAL: Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentant legal, ............................................... NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 3 b'')
────────── Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ..................... ............................. Localitatea ........................... Județul ............................... DESFASURATOR pentru servicii de transport în asistența medicală de urgenta prespitaliceasca Luna .................................. Tipul aeronavei Total ore de zbor Tarif pe oră de zbor negociat la contractare Total sumă Contractate Efectiv realizate Contractată Realizată 1 2 3 4 col. 5 = col. 2 x col. 4 col. 6 = col. 3 x col. 4 TOTAL: Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentant legal, ................................................ NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 3 c)
────────── Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ..................... ............................. Localitatea ........................... Județul ............................... DESFASURATORUL serviciilor medicale de urgenta prespitaliceasca efectuate Luna .................................. Nr. crt. Tipul de solicitare conform anexei nr. 16 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 630/4.234/2001 Numărul de solicitări Tarif pe solicitare negociat la contractare Total Contractat Realizat Contractat Realizat 1 2 3 4 5 col. 6 = col. 3 x col. 5 col. 7 = col. 4 x col. 5 TOTAL: Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentant legal, ............................................... NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 3 d)
────────── Casa de asigurări de sănătate ....................... Cabinetul medical ................................... Stațiunea balneoclimatica ........................... Județul ............................................. DESFASURATOR LUNAR al procedurilor de medicina fizica efectuate în ambulatorii de recuperare-reabilitare din stațiunile balneoclimatice Luna ............................. Nr. crt. Tipul procedurii de medicină fizică*) Total proceduri de medicină de fizică efectuate Tarif/procedură medicină fizică diminuat**) Total (lei) 1 2 3 4 col. 5 = col. 3 x col. 4 TOTAL: *) Se completează conform anexei nr. 18 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 630/4.234/2001. **) Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționarii și administrării unității sanitare. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura și parafa medicului de specialitate .................................... ................................ NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 3 e)
────────── Casa de asigurări de sănătate .......................... Unitatea sanitară ...................................... Localitatea ............................................ Județul ................................................ DESFASURATOR LUNAR al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare acordate în sanatorii balneare Luna ........................... Nr. crt. Sanatoriul balnear Număr de zile de spitalizare efectiv realizate Tarif/zi de spitalizare*) Total Sumă realizată sumă suportată de asigurat**) Total 1 2 3 4 col. 5 = (col. 3 x col. 4) col. 6 = (col. 5 x %) col. 7 = (col. 5 - col. 6) TOTAL: *) Conform anexei nr. 4b) la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 630/4.234/2001. **) Coloana se completează conform prevederilor art. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr. 630/4.234/2001. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al unității sanitare, ................................................ NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 3 e)
────────────── Casa de asigurări de sănătate ......................... Unitatea sanitară ..................................... Localitatea ........................................... Județul ............................................... DESFASURATOR LUNAR al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare acordate în sanatorii și preventorii Luna ............................. Nr. crt. Sanatoriul/ Preventoriul Număr de zile de spitalizare Tarif/zi de spitalizare*) Total 1 2 3 4 col. 5 = (col. 3 x col. 4) TOTAL: din România nr. 630/4.234/2001. Raspundem de realitatea și exactitatea datelor. Reprezentantul legal al unității sanitare, ................................................. NOTĂ: Formularul se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
*) Conform anexei nr. 4b) la Ordinul președintelui Casei Naționale
de Asigurări de Sănătate și al președintelui Colegiului Medicilor
Anexa 4 ──────────
Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spitalul ............... Medic ................................................................... Specialitatea .......................................................... SCRISOARE MEDICALĂ Domnului/doamnei doctor ........../(numele și prenumele) ................, ......................./(adresa cabinetului medical)...................... Stimate(a) coleg(a), va informăm ca pacientul dumneavoastră ............, născut la data .........., CNP ......, a fost consultat în serviciul nostru la data de ................. . Diagnosticul: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. Anamneza: - motivul prezentării ........................ - factori de risc ............................ Examen clinic: - general .................................... - local ...................................... Examene de laborator: - cu valori normale ...................... - cu valori patologice ................... Examene paraclinice: EKG ....................................... ECO ....................................... Rx ........................................ Altele .................................... Tratament recomandat: .......................................... Data: Semnatura și parafa medicului Calea de transmitere: - prin asigurat ................. - prin posta ..................... ─────────────────────
Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.