Anexa din 24 aprilie 2009
privind aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale
prezumat în vigoare
Legături cu alte acte
Ce face acest act
Completează 1
- Ordinul nr. 416/2009 31 martie 2009 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…
Are ca temei 5
- Legea nr. 416/2001 18 iulie 2001 privind venitul minim garantat
- Legea nr. 341/2004 12 iulie 2004 (prevederi anume) recunoștinței față de eroii-martiri și luptătorii care au contribuit la victoria Revoluție…
- Legea nr. 95/2006 14 aprilie 2006 (prevederi anume) privind reforma în domeniul sănătății
- Ordinul nr. 428/2009 31 martie 2009 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…
- Ordinul nr. 416/2009 31 martie 2009 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…
Textul nu are o structură pe articole recunoscută și este afișat ca atare.
------------
Anexa 1-a
Casa de asigurări de sănătate
…………………………………
Furnizorul de servicii medicale.
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate......................……….
...............................................................
Județ.........................................
Medic de familie......................................
(nume prenume) CNP medic de familie…………..………
I.
LISTA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI
Grupa de vârstă
*)
Nr. crt.
Numele
și prenumele asiguratului
Cod numeric personal
Adresa asiguratului
Vârsta la 01.01.2009 *
Codul categoriei din care face parte asiguratul **
Data înscrierii pe listă
Data ieșirii de pe listă
Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare
1
2
: N
*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
Anexa 1-a (continuare)
II.
LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
Nr. crt.
Nume
și prenume
Cod numeric personal
Adresa
Vârsta la
01.01.2009
Data înscrierii pe listă
Data ieșirii de pe listă
Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal
1
2
: N
Notă:
1.
Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .
Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie și în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniți și numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a asiguraților și a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) și/sau în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate .
2.
Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................
Validat de casa de asigurări de sănătate
.............................................
Data: ..................................
Anexa 1-b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI
CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL
COD
Copil în cadrul familiei
01
Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat
02*
Salariat
03
Pensionar pentru limită de vârstă
04
Pensionar de invaliditate
05*
Șomer sau beneficiar alocație de sprijin
06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă
07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri
08
Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate
09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000
10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994
11
Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004
12
Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit
13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001
14
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv
15
Liber profesioniști
16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura
17
Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic încadrat
18*
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002
19
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare
20
Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc. )
21
Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe țară
22
Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse
23
Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de
persoane
24
Lucrători migranți, cu domiciliul sau reședința în România
25
Persoane cu venituri din chirii
26
Persoane cu venituri din dividende
27
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală
28
Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal (art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare)
29
Persoane care se asigură facultativ
30
Persoanele care se află în concediu pentru creșterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani și în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani
31
Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin.(9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare)
32
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție stabilită de
Legea nr. 122/2006 privind azilul în România
33
* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situații se vor atașa la fișa medicală actele doveditoare
Anexa 1-c
Casa de asigurări de sănătate
...................................................
Furnizorul de servicii medicale.........................
Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................……….
...............................................................
Județ.........................................
Medic de familie......................................
(nume prenume) CNP medic de familie…………..………
I.
MIȘCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
ÎN LUNA....................... ANUL...............
A.
Intrări/Ieșiri în/din listă
Nr. crt.
Numele
și prenumele asiguratului
Cod numeric personal
Adresa asiguratului
Vârsta la
01.01.
2009
*
Codul categoriei din care face parte asiguratul **
Data înscrierii pe listă
Data ieșirii de pe listă
Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției tutelare
1
2
….
B.
Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie
Grupa de vârstă
Număr asigurați:
Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente
Intrări
Ieșiri
Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
1.
2.
3.
4.
5.
sub 1 an – total
din care:
copii încredințați sau dați în plasament
1-4 ani – total
din care:
copii încredințați sau dați în plasament
5 - 59 ani – total
din care:
copii încredințați sau dați în plasament
pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală)
60 ani și peste – total
din care:
persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență fără medic încadrat
TOTAL
La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
Anexa 1-c
(continuare)
II.
MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN
LUNA....................... ANUL...............
A.
Intrări/Ieșiri în/din listă
Nr. crt.
Numele
și prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale
Cod numeric personal
Adresa
Vârsta la 01.01.
2009
*)
Data înscrierii pe listă
Data ieșirii de pe listă
Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal
1
2
….
B.
Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie
Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente
Intrări
Ieșiri
Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................
Notă:
Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac asigurații din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an.
*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
1.
Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face plata.
2.
Datele din listă se vor completa cu majuscule.
Anexa 1-d
Casa de asigurări de sănătate
...................................................
Furnizorul de servicii medicale.........................
Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................……….
...............................................................
Județ.........................................
Medic de familie......................................
(nume prenume) CNP medic de familie…………..………
DESFĂȘURĂTORUL
punctajului activității lunare a medicului de familie LUNA....................... ANUL...............
1.
Numărul de puncte „per capita”
Grupa de vârstă
Nr.puncte/pers./a
n
Nr. pers.la sfârșitul lunii
precedente
Nr. puncte rezultat
(c ol.2 x col.3)
1
2
3
4
Sub 1 an
14,5
18,5
1-4 ani
12
16
5-59 ani
10
13
12,5
60 ani și peste
12,5
14,5
TOTAL
X
Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite :
I.)
a)
Dacă total col.4 mai mic de 23.000
--> Total col.4 = ..................
b)
Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 – 29.000 --> 23.000 + (Total col.4 -
23.000) x 0,75 = ...............
c)
Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 – 35.000 --> 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 +
(Total col.4 - 29.000) x 0,50 = ...............
d)
Dacă total col. 4 este de peste 35.000 --> 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 –
29.000) x 0,50 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............
e)
Reducerea numărului de puncte “per capita” nu se aplică în următoarele situații:
- Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor „per capita”, stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate;
Total col.4 = ..................
II.)
Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2009, cu modificările și completările ulterioare:
- Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) =
..................
Anexa 1-d(continuare)
III.
)
Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 30 alin.(2) din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2009, cu modificările și completările ulterioare:
Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ..................
IV.)
Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni ; pct. I, lit.b) /12 luni ; pct. I, lit.c) /12 luni; pct. I, lit.d) /12 luni; pct. I, lit.e) /12 luni ; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni
2.
Corecția numărului de puncte „per capita” în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:
a)
Pentru cabinete medicale, altele decât cele de la lit. b)
Din care :
Condiții în
Condiții în care se desfășoară activitatea pct.de lucru (col.3 x procent de majorare)
Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/ diminuare)
Număr puncte "per
care se
Total număr
capita" pe lună
Număr de
Număr de
desfășoară
de puncte
menționat la pct. 1,
puncte "per
puncte "per
activitatea
lunar
subpct. IV din
capita" pentru
capita" pentru
cabinetului
(col.1+col.4
Desfășurătorul
cabinet (col.1 x
pct.lucru (col.1
(col. 1x
±
col.6 sau
punctajului
Nr. ore din lună
x Nr.ore din
procent de
col.2 + col.3
activității lunare a
aferent
lună aferent pct.
majorare sau
+
medicului de familie
cabinet/Nr.total
lucru/Nr.total
col.2 x
col.4+col.5 ±
(col. 1=col. 2+col.3)
ore din lună)
ore din lună)
procent de
col.6)
majorare)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător
b)
Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă :
Din care :
Condiții în care se desfășoară activitatea pct.de lucru (col.3 x procent de majorare)
Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional al medicului titular*
Total număr de puncte lunar (col.1+co
l.4
±
col.6
±
col.7) sau (col.2 + col.3 + col.4+col
.5 ±
col.6 ±
col.7)
Număr de puncte "per capita" pentru cabinet (col.1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/Nr.to tal ore din lună)
Majorarea
Număr puncte
Număr de
/
"per capita" pe
puncte "per
Condiții în care
diminuarea
lună menționat la
capita"
se desfășoară
numărului
pct. 1, subpct. IV
pentru
activitatea
de puncte
din
pct.lucru
cabinetului
"per
Desfășurătorul
(col.1 x
(col. 1x
capita" în
punctajului
Nr.ore din
procent de
funcție de
activității lunare
lună aferent
majorare sau
gradul
a medicului de
pct.
col.2 x procent
profesional
familie (col.
lucru/Nr.tota
de majorare)
al
1=col. 2+col.3)
l ore din
medicului
lună)
angajat**
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Notă :
*) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;
**) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat/medicilor angajați se aplică pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col.1 și cele la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte )
3.
Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate
Număr de zile lucrătoare ale lunii
Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)
Număr zile lucrătoare luate în calcul
(col.1-col.2)
Total puncte pe lună
pct.2.lit. a) col.7 sau pct.2.lit.b) col.8
Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor
col.3 col.4 x -----------------
col.1
1.
2.
3.
4.
5.
Notă :
Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.
4.
Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat
Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./
cazuri
Nr. total de puncte
1
2
3
4 = 2x3
1. Imunizări
X
X
*)
2. Examen de bilanț copii :
- la externarea din maternitate la domiciliul copilului
15
- la 1 lună, la domiciliul copilului
15
- la 2 luni
8
- la 4 luni
8
- la 6 luni
8
- la 9 luni
8
- la 12 luni
8
- la 15 luni
6
- la 18 luni
6
3.Luarea în evidență a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din
evidență
40/lună
4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de
familie, trimis și confirmat de specialist
20 / caz confirmat
5. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei
X
X
**)
6. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele
afecțiuni care necesită dispensarizare :
- insuficiență cardiacă cronică clasa III și IV (NIHA)
3/caz
- diabet zaharat tip II – pentru asigurații aflați în tratament
cu antidiabetice orale
5/caz
- HTA cu AVC
3/caz
7. Consultații la domiciliul asiguraților în afara
programului de lucru
10/consultație
TOTAL PACHET BAZA
X
Precizări:
*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
**) Se va trece pct. 6 col. 6 din Anexa 1-f
Notă:
Formularul de la punctul 4 : „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază “ va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare;
Anexa 1-d(continuare)
5.
Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe serviciu sau pe
caz confirmat
Nr. persoane beneficiare/so
licitări/cazuri
Nr. total de puncte
1
2
3
4 = 2x3
1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul
programului de lucru stabilit
6/solicitare
2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo-
epidemic :
- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic
10/caz confirmat
- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic
1/persoană/lună
3. Imunizări
X
X
*)
4. Servicii de planificare familială
4/solicitare = pers oană
5. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei
X
X
**)
TOTAL PACHET MINIMAL
X
Precizări :
*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale ;
**)
Se va trece pct. 6 col. 7 din Anexa 1-f
Notă:
Formularul de la punctul 5: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale” va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate
6.
Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe serviciu sau pe
caz confirmat
Nr. persoane beneficiare/so
licitări/cazuri
Nr. total de puncte
1
2
3
4 = 2x3
1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se
acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit
6/solicitare
2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo-
epidemic :
- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic
10/caz confirmat
- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic
1/persoană/lună
3. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei
X
X
*)
4. Imunizări
X
X
**)
5. Servicii medicale curative
3 /solicitare
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU
PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
X
Precizări :
*) Se va trece pct. 6 col. 8 din Anexa 1-f
**) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Notă:
Formularul de la punctul 6 „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ ‘’ va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale
Anexa 1-d(continuare)
7.
Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European:
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat
Nr. solicitări/ persoane beneficiare/ca zuri
Nr. total de puncte
1
2
3
4 = 2x3
1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit
6/solicitare
2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo- epidemic :
- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic
10/caz confirmat
- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic
1/persoană/lună
3. Servicii medicale curative
3 /solicitare
TOTAL
Notă:
Formularul de la punctul 7: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European” va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituții
8.
Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienților din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății:
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat
Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./
cazuri
Nr. total de puncte
1
2
3
4 = 2x3
1. Imunizări
X
X
*)
2. Examen de bilanț copii :
- la externarea din maternitate la domiciliul copilului
15
- la 1 lună, la domiciliul copilului
15
- la 2 luni
8
- la 4 luni
8
- la 6 luni
8
- la 9 luni
8
- la 12 luni
8
- la 15 luni
6
- la 18 luni
6
3. Luarea în evidență a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din
evidență
40/lună
4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de
20 / caz confirmat
familie, trimis și confirmat de specialist
5. Monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei
X
X
**)
6. Controale periodice - epicriză de etapă pentru unele afecțiuni care necesită dispensarizare :
- insuficiență cardiacă cronică clasa III și IV (NIHA)
3/caz
- diabet zaharat tip II – pentru asigurații aflați în tratament cu antidiabetice orale
5/caz
- HTA cu AVC
3/caz
7. Consultații la domiciliul asiguraților în afara programului de lucru
10/consultație
TOTAL
X
Precizări:
*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
**) Se va trece total pct. 6 col. 9 din Anexa 1-f
Notă:
Formularul de la punctul 8 : „ Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienților din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății “ se va completa distinct pentru:
-
pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971;
-
pacienții din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății
și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara – membră a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituții;
9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 + total col.4 de
la pct. 8
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă:
Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Casa de asigurări de sănătate
Anexa 1-e
16
.....................................................................................................
Furnizor de servicii medicale...........................................................
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medic
Localitate........................................................................................
...................................................................................
Județ.............................................................................................
Medic de familie.........................................................
( nume prenume)
CNP medic de familie…………………………………
DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
PENTRU LUNA ………………………….
Denumirea serviciului medical
Total persoane catagrafiate din: *
Total persoane imunizate din:
Procent realizat de imunizări **
Nr. imunizări egal cu 95%
Nr. imunizări ce depasesc 95%
Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări
Nr. puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizări
Nr.total puncte pe luna
lista proprie
școli
lista proprie
școli
lista proprie
școli
lista proprie
școli
C1
C2
C3
C4
C5
C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100
C7=95xC2/100
C8=95xC3/100
C9=C4-C7
C10=C5-C8
C11
C12
**) C13=(C7+C8)*C11+(C9+C10)*C12
I.
Imunizări conform programului nationa de imunizari:
a) antituberculoasă
vaccin BCG
4
8
b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare
4
8
c) testare PPD
4
8
d) antihepatita B
4
8
e) antipoliomielitică VPOși VPI
4
8
f) împotriva difteriei, tetanosului și tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată)
4
8
g) antirujeolic și antirujeolică-
antirubeolică-antiurliană
4
8
h) împotriva difteriei, tetanosului - DT
(revaccinare)
4
8
i) împotriva difteriei, tetanosului - la
adulti dT (revaccinare)
4
8
j) împotriva tetanosului - dT sau VTA
4
8
k) antirubeolica
4
8
II.
antitetanos la gravide pentru profilaxia
tetanosului la nou-nascut
4
8
III. alte vaccinări in caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătății, inclusiv cele prevazute in cadrul programelor nationale de sanatate
4
8
TOTAL
*) Reprezintă asigurații de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în școli conform art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009
**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10 . În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11
Notă:
1.
În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus și care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă și cu confirmarea directiei de sănătate publică
2.
Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază ; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971, respectiv pentru pacientii din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii;
Formularul se întocmește în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971, respectiv pentru pacientii din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de directia de sănătate publică;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..............................................………….................
Casa de asigurări de sănătate
Anexa 1-f
.............................................................................
Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.............................
...................................................................
Localitate..............................................................
Medic de familie......................................
Județ.....................................................................
( nume prenume)
CNP medic de familie………………………..
17
DESFĂȘURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRUSERVICII MEDICALE * LUNA …………………
Denumirea serviciului medical
Număr servicii pe zi
Total servicii pe lună
Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat
Nr. total puncte pe lună
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5=3x4
1. Examen de bilanț copii:
la externarea
din
maternitate la domiciliul copilului
15
la 1 luna, la domiciliul copilului
15
la 2 luni
8
la 4 luni
8
la 6 luni
8
la 9 luni
8
la 12 luni
8
la 15 luni
6
la 18 luni
6
2. Luarea în evidență a bolnavului TBC, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidență
40/luna
3. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie
20 /
caz
**
4. Controale periodice - epicriză de etapă pentru unele
afecțiuni care necesită dispensarizare:
- insuficiență cardiacă cronică clasa III și IV (NIHA)
3/caz
- diabet zaharat tip II - pentru asigurații aflați în
tratament cu antidiabetice orale
5/caz
- HTA cu AVC
3/caz
5. Consultații la domiciliul asiguraților în afara
programului de lucru
10/consultație
18
Anexa 1-f (continuare)
6. Monitorizarea evolutiei sarcinii si lauziei
Numar persoane asigurate din lista proprie consultate
Numar persoane consultate in cadrul pachetului minimal
Numar persoane consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Numar persoane consultate în cadrul serviciilor acordate categoriilor de persoane prevăzute la Nota 1, pct. 2, pct. 3 din Anexa nr. 1 la Ord.416/428/2009
Nr. puncte
Nr. total puncte pe lună - pachet bază
Nr. total puncte pe lună - pachet minimal
Nr. total puncte pe lună - pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Nr. total puncte pe lună - servicii acordate categoriilor de persoane prevăzute la Nota 1, pct. 2, pct. 3 din Anexa nr. 1 la Ord.416/428/2009
0
1
2
3
4
5
6=1x5
7=2x5
8=3x5
9=4x5
Luarea în evidentă in primul trimestru
10
Supravegherea:
luna a 3-a
8
luna a 4-a
8
luna a 5-a
8
luna a 6-a
8
luna a 7-a
8
luna a 8-a
8
luna a 9-a inclusiv
8
Urmărirea lehuzei:
- la externarea din maternitate - la
domiciliu
8
- la 4 săptămâni de la nastere
8
Total pct.8
TOTAL GENERAL
x
* Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie
** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
…………………………………………………………….
Nota:
Formularul din Anexa 1-f se întocmește în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele
7
zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
Anexa 1-g
Casa de Asigurări de Sănătate
.................................................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Luna
Număr puncte 1)
pe trimestru
Total puncte 1)
"per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *
Puncte 1)
pentru servicii medicale ***
1
2
3
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte 1)
raportate în plus sau în minus **
1)
Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
* Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total Col. 8 din tabelul de la pct.2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)
** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.
*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul
9
din Anexa 1-d)
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
………………………………………….
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ
RELAȚII CU FURNIZORII
…………………………………………..
……………………………………………
Întocmit,
…………………………
Notă:
Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1-h
Casa de Asigurări de Sănătate
.................................................
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate și sumele aferente administrării și funcționării acestor cabinete
Număr de zile lucrătoare ale lunii
Număr zile lucrate
Venit lunar *
Suma pentru chelt. de administrare și funcționare a cabinetului **
col.3 x 1,5
Total sume luate în calculul drepturilor
(col.3 +col.4) x
col.2./col.1
1.
2.
3.
4.
5.
Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
*
Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare
** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
………………………………………….
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ
RELAȚII CU FURNIZORII
…………………………………………..
……………………………………………
Întocmit,
…………………………
Notă:
Formularul din Anexa 1-h se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-i
Anexa 1-i
Casa de asigurări de sănătate
.................................................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
Luna
Număr medici
Cheltuieli de personal*
Sume pentru cheltuieli de
administrare și funcționare a cabinetului**
Total sume
1.
2.
3.
4.
5=3+4
TOTAL
Sume raportate în plus sau in minus
***
de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate, trimestrul.......
* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2)
lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.
** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare
*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.
PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
………………………………………….
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ
RELAȚII CU FURNIZORII
…………………………………………..
……………………………………………
Întocmit,
…………………………
Notă:
Formularul din Anexa 1-i se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1-j
Casa de asigurări de sănătate
…………………………………
Furnizorul de servicii medicale.
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate......................……….
...............................................................
Județ.........................................
Medic de familie......................................
(nume, prenume) CNP medic de familie…………..………
FORMULARUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*
LUNA………………ANUL……………….
Număr zile lucrătoare din luna…………
Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit
*)
pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 alin.(1) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă:
Formularul din Anexa 1-j se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 1-k
Casa de asigurări de sănătate
…………………………………
Furnizorul de servicii medicale.
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate......................……….
...............................................................
Județ.........................................
Medic de familie......................................
(nume, prenume) CNP medic de familie…………..………
DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA “ PER CAPITA”
LUNA………………ANUL……………….
Denumirea serviciului medical* )
Număr servicii medicale
Nr. CNP –uri beneficiare
* ) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.(2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă:
Formularul din Anexa 1-k se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
24
Anexa 2-a
Casa de asigurări de sănătate.........................................................
Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.......................................................
...................................................................
Localitatea......................................................................................
Medic de specialitate……………………………
Județul .............................................................................................
(nume prenume)
CNP medic de specialitate…………………….
1.
Desfășurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA...........................................
ANUL......................
Nr. crt.
Specialitatea*
...........................
Număr consultatii pe zi
Total consultații/ servicii medicale
Nr. puncte* pe tip de consultație/ serviciu medical
Nr. total puncte
Pachet de servicii medicale de baza
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
C1
C2
C3
C4
C5
C6 = C4 x C5
A.
Consultatii:
X
1
Consultații inițiale total, din care:
X
- Copii cu varsta 0-1an
- Copii cu varsta 1-5 ani
- Adulți și copii peste 5 ani
- Consultația pentru acupunctură, homeopatie și fitoterapie
2
Consultații de control total, din care:
X
- Copii cu varsta 0-1an
- Copii cu varsta 1-5 ani
- Adulți și copii peste 5 ani
- Consultația pentru acupunctură, homeopatie și fitoterapie
3
Consultații specifice din care**:
X
- initiala
- de control
4
Consultații specifice conexe din care**:
- initiala
- de control
B.
Servicii medicale**:
X
1
Servicii specifice specialitatii
2
Servicii conexe
TOTAL GENERAL
X
* Specialitațile și punctajele aferente consultațiilor si serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A și B pct.1, din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
** Consultațiile si serviciile medicale sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
Anexa 2-a (continuare)
2.
DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………
Nr. crt
CNP asigurat
Numar Registru consultații
Pachetul de servicii medicale de baza*
Consultații
Consultatii specifice, inclusiv conexe (codul)
Puncte aferente consultațiilor
Servicii medicale, inclusiv conexe
( codul )
Puncte aferente serviciilor medicale
Total puncte
initiale
de control
initiale
de control
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
C11=C8+C10
TOTAL
* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A și B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultațiilor si serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1 Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1
Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab.1 Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total col.C11din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
………………………………………………………………………………………
Notă:
25
Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele
7
zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-b
26
Casa de asigurări de sănătate.........................................................
Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.......................................................
...................................................................
Localitatea......................................................................................
Medic de specialitate……………………………
Județul .............................................................................................
(nume prenume)
CNP medic de specialitate…………………….
1.
Desfășurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA...........................................
ANUL......................
Nr. crt.
Specialitatea*
...........................
Număr consultatii pe zi
Total consultații
Nr. puncte** pe tip de consultație
Nr. total puncte
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
C1
C2
C3
C4
C5
C6 = C4 x C5
Consultații în cadrul pachetului minimal:
X
1
-
consultatie medicala initiala
pentru constatarea situatiei de urgenta constatata
2
-
consultatie medicala initiala
pentru depistarea bolilor cu potential endemo-
epidemic (caz confirmat)
TOTAL GENERAL
X
* Specialitațile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
** Consultațiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Pachetul minimal de servicii medicale*
Consultații
Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic
Nr. crt
CNP/cod de identificare
Numar Registru consultații
initiale pentru constatarea
situatiei de
Puncte aferente consultațiilor
urgenta
C1
C2
C3
C4
C5
C6
TOTAL
2.
DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………
*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. B, pct.2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1
Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
…………………
Nota: Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigur ãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în
primele 7 zil e lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-b bis
Casa de asigurări de sănătate.........................................................
Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.......................................................
...................................................................
Localitatea......................................................................................
Medic de specialitate……………………………
Județul .............................................................................................
(nume prenume)
CNP medic de specialitate…………………….
1.
Desfășurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA...........................................
ANUL......................
Nr. crt.
Specialitatea*
...........................
Număr consultatii pe zi
Total consultații/se rvicii medicale
Nr. puncte*** pe tip de consultație/se rviciu medical
Nr. total puncte
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
C1
C2
C3
C4
C5
C6 = C4 x C5
A.
Consultatii** :
X
1
Consultații inițiale total, din care:
X
- Copii cu varsta 0-1an
- Copii cu varsta 1-5 ani
- Adulți și copii peste 5 ani
- Consultația pentru acupunctură, homeopatie și fitoterapie
2
Consultații de control total, din care:
X
- Copii cu varsta 0-1an
- Copii cu varsta 1-5 ani
- Adulți și copii peste 5 ani
- Consultația pentru acupunctură, homeopatie și fitoterapie
3
Consultații specifice din care:
X
- initiala
- de control
4
Consultații specifice conexe din care:
- initiala
- de control
B.
Servicii medicale**:
X
1
Servicii specifice specialitatii
2
Servicii conexe
C.
Consultații în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se
asigura facultativ:
1
- c onsultatie medicala initiala
pentru constatarea situatiei de urgenta constatata
2
- c onsultatie medicala initiala
pentru depistarea bolilor cu potential endemo-
epidemic (caz confirmat)
3
- consultatii pentru afecțiuni intercurente(initiala)
4
- consultatii pentru afecțiuni intercurente(de control)
TOTAL GENERAL
X
* Specialitațile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct.1din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
**) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, copiii cu vârsta cuprinsă între 0 si 18 ani beneficiază de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza - cf. Cap I, lit. A și B pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr.416/428/2009
27
***) Punctajul aferent consultațiilor si serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct.1 si pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
28
Anexa 2-b bis(continuare)
2.
DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR SI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA……………
Nr. crt
CNP/cod de identificare
Numar Registru consultații
Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ*
Total puncte
Consultații**
Consultatii specifice, inclusiv conexe (codul)**
Consultații initiale pentru constatarea situatiei de urgenta
Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic
Consultatii pentru afectiuni intercurente
Puncte aferente consultațiilor
Servicii medicale, inclusiv conexe** ( codul )
Puncte aferente serviciilor medicale
initiale
de control
initiale
de control
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
C11
C12
C13
C14=C11+C13
TOTAL
*) Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. Cap I, pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
**) Consultatiile si serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre 0 si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab.1 Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab.1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1 Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1
Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1
Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1 Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1 Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
…………………………………………………………………………
Notă:
Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-c
Casa de asigurări de sănătate
...................................................
Furnizor de servicii medicale
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate......................……….
……………………………………… Județ.........................................
Medic de specialitate..............................
(nume prenume) CNP medic de specialitate………………
Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
416/428/2009
Nr. puncte/
Majorarea nr. de puncte în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea (Col.5 x % de majorare)
luna pentru consultații inițiale, de control și specifice
specialității*
Nr. puncte/ lună pentru servicii
medicale **
Nr. total puncte/ lună
Majorarea nr. de puncte în funcție de gradul profesional (Col.5 x 20%)
***
Nr. total puncte realizate pe lună
Total
aferente
consultat
Total din care
aferente serviciilor conexe
din care
iilor
conexe
C1
C2
C3
C4
C5 =
C1+C3
C6
C7
C8 = C5 +C6 +C7
* )
Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 – b bis
**) Tot. col. C3 = ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis
*** ) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col.C7=[(col.C1- col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie și planificare familială precum și furnizorilor de servicii conexe actului medical.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................
Notă:
Formularul din Anexa 2-c se întocmește în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-d
Casa de Asigurări de Sănătate
.................................................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate
trimestrul.....
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Luna
Total puncte 1)
pe trimestru realizate în asistența
medicală ambulatorie de specialitate
1.
2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte 1)
raportate în plus sau în minus *
1)
Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
………………………………………….
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMICĂ
RELAȚII CU FURNIZORII
…………………………………………..
……………………………………………
Întocmit,
…………………………
Notă:
Formularul din Anexa 2-d se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Casa de asigurari de sanatate.......................................
Anexa 2-e Furnizorul de servicii medicale
………………………………………………………………….. Localitatea....................................................................
Judetul .........................................................................
1.
DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA…………….
Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009
Nr. servicii medicale
Tarif negociat * / serviciu
Total sumă contractată *
Total sumă realizată
Contractat
Realizat
C0
C1
C2
C3
C4 = C1 x C3
C5 = C2 x C3
TOTAL
X
* In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009
2.
DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA …………….
Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009
Nr./dată Fișă sau Registru de consultatie
CNP asigurat beneficiar
Total servicii medicale spitalicesti
C1
C2
C3
TOTAL
X
X
Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..................................................................................
Notă: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta în actul adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală din ambulatoriu pentru specialitățile clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi
2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează de catre furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice sau au încheiat contract pentru furnizarea de servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi
Anexa 2-f
Casa de asigurari de sanatate...........................................................
Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea......................................................................................
Judetul ...........................................................................................
1.
Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA......................................... ANUL......................
Nr. crt.
Tipul investigatiei paraclinice * /
( codul )
Total investigatii paraclinice efectuate
Tarif / investigatie paraclinica contractat**
Suma (lei)
C1
C2
C3
C4
C5=C3xC4
TOTAL
X
*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
2.
Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA......................................... ANUL......................
Nr. crt.
Tipul investigatiei paraclinice * /
( codul )
Total investigatii paraclinice efectuate
Tarif / investigatie paraclinica contractat**
Suma (lei)
C1
C2
C3
C4
C5=C3xC4
TOTAL
X
*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
............................................................
Nota:
1.
Formularul din Anexa 2-f se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2.
Formularul din Anexa 2-f se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);
3.
Tabelul 1 se completează de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au incheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru EKG și ecografii generale efectuate asiguraților din
lista proprie, ca o consecință a actului medical propriu;
Anexa 2-g
Casa de asigurari de sanatate.........................................................
Furnizorul de servicii medicale......................................................... Localitatea......................................................................................
Judetul ..........................................................................................
1.
Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA...................................... ANUL......................
Nr. crt.
Tipul investigatiei paraclinice * /
( codul )
Total investigatii paraclinice efectuate
Tarif / investigatie paraclinica contractat**
Suma (lei)
C1
C2
C3
C4
C5=C3xC4
TOTAL
X
*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
2.
Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA...................................... ANUL......................
Nr. crt.
Tipul investigatiei paraclinice * /
( codul )
Total investigatii paraclinice efectuate
Tarif / investigatie paraclinica contractat**
Suma (lei)
C1
C2
C3
C4
C5=C3xC4
TOTAL
X
*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor
din spital pentru bolnavii internati
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
...........................................
Notă:
1.
Formularul din Anexa 2-g se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se
depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2.
Formularul din Anexa 2-g se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica,
( inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);
Anexa 2-h
Casa de asigurari de sanatate........................................................
Furnizorul de servicii medicale......................................................... Localitatea......................................................................................
Judetul ..........................................................................................
1.
Lista asiguraților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale d bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din
ambulatoriul de specialitate
LUNA...........................................
ANUL......................
Nr. crt.
CNP
Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/
( codul )
Tariful investigației efectuate
( lei )
Filtratul glomerular estimat**)
C1
C2
C3
C4
C5
Subtotalul
investigatiilor paraclinice efectuate pe
un CNP
x
……
TOTAL
*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
Se vor atașa și fișele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN, CT, angiografie, scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f
Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f
**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paraclinice.
Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 și rezultatul obținut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;
2.
Lista asiguraților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de
specialitate
LUNA...........................................
ANUL......................
Nr. crt.
Cod de identificare
Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/
( codul )
Tariful investigației efectuate
( lei )
Filtratul glomerular estimat**)
C1
C2
C3
C4
C5
Subtotalul
investigatiilor paraclinice efectuate pe
un cod de identificare
x
TOTAL
*) Se completeaza conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
Se vor atașa și fișele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță( RMN, CT, angiografie, scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g
Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g
**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paraclinice.
Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009 și rezultatul obținut si se va specifica metoda de determinare a creatininei;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
…………………………………………….…………………………………....
Notă:
1.
Formularul din Anexa 2-h se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 7zile lucrătoare ale lunii următoare.
2.
Formularul din Anexa 2-h se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii și monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara si panoramica (inclusiv pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);
3.
Tabelul 1 se completează de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au incheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru EKG și ecografii generale efectuate asiguraților din
lista proprie, ca o consecință a actului medical propriu;
Anexa 2-i
Județul………………………………………….
Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..
Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....
Luna………………………….anul……………
Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………
(nume prenume)
(nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic……………… CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....
DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI
Nr. crt
Nr. Fișa sau Registru consultații
CNP asigurat*
Cod** serviciu
Cod formulă dentară***
Total servicii / luna
Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1
Total lei
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8 = C6 x C7
TOTAL
X
X
X
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
………………………………………………………………..
35
Nota:
Formularul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-j
Judetul………………………………………….
Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..
Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....
Luna………………………….anul……………
Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………
(nume prenume)
(nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………
CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....
36
DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
Nr. crt
Nr. Fisa sau Registru consultatii
CNP asigurat
Cod* serviciu
Cod formulă dentară**
Total servicii/luna
Tarif / serviciu conform Anexei nr.7
Cap. III, pct. 1
% decontat de CAS
Total lei
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9 = C6 x C7 x C8
TOTAL
X
X
X
X
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
………………………………………………………………………
Nota: Formularul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-k
Judetul………………………………………….
Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..
Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....
Luna………………………….anul……………
Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………
(nume prenume)
(nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………
CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....
DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
Nr. crt
Nr. Fisa sau Registru consultatii
CNP asigurat
Cod* serviciu
Cod formulă dentară**
Total servicii/luna
Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1
Total lei
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8 = C6 x C7
TOTAL
X
X
X
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
**) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
………………………………………………………………………
37
Nota: Formularul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-l
Judetul………………………………………….
Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea…………………………………..
Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....
38
Luna………………………….anul……………
Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic……………..Grad profesional medic……………… CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....
DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
Nr. crt.
Nr. Fisa sau Registru consultatii
CNP*
Cod** serviciu
Cod formulă dentară***
Total servicii/luna
Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1
Total lei
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8 = C6 x C7
TOTAL
X
X
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menționat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
Nota: Formularul din Anexa 2-l se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele
7
zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-m
Casa de asigurări de sănătate..............................................................................
Furnizorul de servicii medicale.............................................................................. Județul ..................................................................................................................
A.
Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
Luna…………………Anul……………………
Nr. crt.
Tipul serviciului medical de recuperare- reabilitare *
Total servicii medicale de recuperare-reabilitare efectuate în cabinete medicale
Tarif/ serviciu medical de recuperare- reabilitare **
Total lei
C1
C2
C3
C4
C5=C3 x C4
I. Servicii medicale efectuate în cabinete medicale:
X
X
X
Subtotal I
X
II. Servicii medicale
efectuate în bazele de tratament***:
X
X
X
Subtotal II
X
TOTAL GENERAL
X
*) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009
**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 416/428/2009. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, in conditiile prevazute la art. 14 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009
***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 14 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 416/428/2009
Anexa 2-m( continuare
B.
Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
Nr. crt.
C.N.P.
Tipuri de servicii medicale de recuperare-reabilitare, efectuate*
Număr servicii medicale de recuperare- reabilitare efectuate
C1
C2
C3
C4
TOTAL
Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare în stațiunile balneoclimaterice se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sanatatii
Total col. C4 din tab. B = tot.col.C3 tab. A
*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.14 alin. (3) lit.b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
...............................…
Notă:
Formularul din Anexa 2-m se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 3-a
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
1.1
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA ………….. ANUL……………….
Secția
Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS
Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMS
Nr. cazuri externate raportate si
nevalidate
ICM realizat pentru cazurile validate
TOTAL SPITAL
Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
41
Director general
Director general
42
Anexa 3-a
(continuare)
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
1.2
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI …….. ……………………………………… TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ………….. ANUL……………
Secția
Nr. cazuri externate si raportate
la SNSPMS
Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMS
ICM realizat
Coeficientul cazurilor extreme - K
TOTAL SPITAL
Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
Director general
Director general
Anexa 3-b
Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
2.1
DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA……….ANUL…………….
Nr. cazuri externate în perioada……
ICM contractat 1
Nr. cazuri ponderate
Tarif pe caz ponderat 2
Suma de plată*
1
2
3 = 1 x 2
4
5= 3 x 4
1
Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009
2
Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
43
Notă:
Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
44
Anexa 3-b (continuare)
Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
2.2
DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ……………ANUL…………
Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta
Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna anterioara 1
ICM
contractat 2
Nr. cazuri ponderate
Tarif pe caz ponderat 3
Suma realizata*
Suma rămasă de plată pentru luna curentă 4
1
2
3
4 = (1-2) x 3
5
6 = 4 x 5
7
1
Conform formularului 1.1 din Anexa 3 – a la prezentul ordin
2
Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr.
416/428/2009
3
Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr.
416/428/2009
4
Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 6 din formularul 2.2 și suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr.
416/428/2009
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
Notă:
Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Anexa 3-b bis
Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE …………….ANUL……………..
Nr. cazuri externate raportate si validate 1
ICM realizat 2
Nr. cazuri ponderate validate
Tarif pe caz ponderat 3
Coeficientul cazurilor extreme – K 4
Suma contractata
Suma realizata*
1
2
3 = 1 x 2
4
5
6
7 = 3 x 4 x 5
1
Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin
2
Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin
3
Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 416/428/2009
4
Conform formularului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
45
Notă:
Formularul din Anexa 3-b bis se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
46
Anexa 3-c
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE
AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….
Secția/compartimentul*
Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS
Nr. cazuri externate
raportate și validate de SNSPMS
Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale
Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
Director general
Director general
Anexa 3-d
Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
1.1
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI
NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….
Secția/compartiment*
Nr. cazuri externate realizate
Total zile spitalizare efectiv realizate**
Durata optimă de spitalizare
1
Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment, contractat
Suma realizată***
1
2
3
4
5
6= 2x4x5 sau
6=3 x 5
TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale
**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie - TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr.
416/428/2009
1
Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
47
Notă :
Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
48
Anexa 3-d(continuare)
Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
1.2
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI
NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….
Secția/compartiment*
Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta
Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna
anterioara 1
Total zile spitalizare efectiv realizate**
Durata optimă de spitalizare
2
Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart iment contractat
Suma realizată***
Suma rămasă de plată pentru luna
curentă 3
1
2
3
4
5
6
7= (2-3)x5x6 sau
4 x 6
8
TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății) din alte spitale
**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie -TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009
1
Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
2
Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
3
Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 7 din formularul 1.2 și suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
Notă :
Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Anexa 3-d (continuare)
Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
1.3
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU
LUNA/TRIM.……….ANUL…………….
Secția /compartiment*
Nr. zile de spitalizare
contractat
Nr. zile de spitalizare
realizat
Tarif/zi de spitalizare
contractat
Suma contractată
Sumă realizată* *
0
1
2
3
4=1x3
5=2x3
TOTAL SPITAL
*)
Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima teză din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
49
Notă :
Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
50
Anexa 3-d bis
Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….
Secția/compartim ent*
Nr.cazuri externate contractat e
Nr. cazuri externate, raportate
Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate 1
Total zile spitalizare efectiv realizate**
Durata optimă de spitalizare
2
Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart., contractat
Suma contractată
Suma realizată***
1
2
3
4
5
6
7
8= 2x6x7
9= (3-
4)x6x7 sau 5 x7
TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătății ) din alte spitale
**) Se va completa trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7
***)
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs.
1
Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
2
Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru situațiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă și durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
Notă :
Formularul din Anexa 3-d bis se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Anexa 3-e
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT
AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….
Secția/compartimentul*
Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS
Nr. cazuri externate raportate și validate de
SNSPMS
Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate
CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE
ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
51
Director general
Director general
52
Anexa 3-f
Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
1.1
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ȘI
PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….
Secția/compartiment*
Nr. cazuri externate realizate
Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat
Suma realizată**
1
2
3
4= 2x3
TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
Notă :
Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Anexa 3-f(continuare)
Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
1.2
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ȘI
PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….
Secția/compartiment*
Nr. cazuri externate realizate
Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate
in luna anterioara 1
Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat
Suma realizată**
Suma rămasă de plată pentru luna
curentă 2
1
2
3
4
5= (2-3)x4
6
TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acuți aprobat prin ordin al ministrului sănătății ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici și de recuperare
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009
1
Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
2
Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 5 din formularul 1.2 și suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
53
Notă:
Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
54
Anexa 3-g
Județul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 416/428/2009, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….
Secția/compartiment*
Nr. cazuri externate contractate
Nr. cazuri externate realizate
Nr. cazuri externate, raportate și
nevalidate 1
Tarif mediu pe caz rezolvat,
contractat
Suma contractată
Suma realizată**
1
2
3
4
5
6= 2x5
7= (3-4)x5
TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acuți de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătății în structura spitalelor de cronici și de recuperare
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 416/428/2009; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs.
1
Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
Notă:
Formularul din Anexa 3-g se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Județul………………………………………………….………………….
Anexa 3-h
Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………
1.1
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL
LUNA/TRIM. …………….
Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009
Nr. servicii medicale
Tarif* /serviciu medical contractat
Total sumă contractată
Total sumă realizată**
Contractat
Realizat**
C0
C1
C2
C3
C4 = C1 x C3
C5 = C2 x C3
TOTAL
X
*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
1.2. EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. …………
Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 416/428/2009
Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi
CNP asigurat
CAS la care este luat in evidenta asiguratul
Total servicii medicale spitalicesti realizate
C0
C1
C2
C3
C4
TOTAL
X
X
X
Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab.1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................
Anexa 3-h (continuare)
Județul………………………………………………….…………………. Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………
2.1.
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. …………….
Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi
Nr. servicii medicale
Tarif* /caz rezolvat contractat
Total sumă contractată
Total sumă realizată**
Contractat
Realizat**
C0
C1
C2
C3
C4 = C1 x C3
C5 = C2 x C3
TOTAL
X
*) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
**) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 416/428/2009
2.2 EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. …………
Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi
Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de
zi
CNP asigurat
CAS la care este luat in evidenta asiguratul
Total servicii medicale spitalicesti realizate
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL
X
X
X
Total col.C5 din tab.2.2 = total col. C2 din tab.2.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................
Notă:
Formularul din Anexa 3-h se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Județul………………………………………………….………………….
Anexa 3-i
Localitatea…………………………………………..…………………… Furnizorul de servicii medicale ………………………………………
1.
Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice și în cabinetele de planificare familială în care își desfășoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică- ginecologie, care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică, precum și în cabinete de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finantate din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice*
*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Nota:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice
2.
Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenței medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*
*) Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
Nota:
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................
Notă:
57
Formularul din Anexa 3-i se întocmește lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Anexa 4-a
Casa de asigurări de sănătate
Furnizorul de servicii medicale.................…
.................................................
Localitatea……....................……………………..
Județul...................…………………………………..
58
DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
Luna/Trim .................................
Tip autovehicul
Total Km echivalenți in mediul urban
Total Km realizati pentru mediul rural
Tarif pe km negociat și contractat *
Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de asteptare**
Total sumă
Suma decontată***
Contractați
Echivalenti parcurși
Contractați
Efectiv realizati
Contractată
Realizată***
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
=C2xC6+C4xC6
C9
C10 = C8 sau C9
Subtotal 1 - km aferenți serviciilor medicale de
urgență
X
x
Subtotal 2 - km aferenți serviciilor de transport sanitar
X
x
x
x
Subtotal 3 - km aferenți consultațiilor de urgență la
domiciliu
X
x
TOTAL( subtot.1+subtot.
2+subtot. 3)
X
x
*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 7 alin.(1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009
**) Coeficienții de ajustare corespunzători timpilor de așteptare sunt prevăzuți la art. 7 alin. (2) și se aplică în condițiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009
***) C9 =C3xC6+C5xC6 sau C9 = (C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, după caz; Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin.(2) și alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
……………………..
Notă:
Formularul din Anexa 4-a se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
Anexa 4-b
Casa de asigurări de sănătate
Furnizorul de servicii medicale.................…
.................................................
Localitatea……....................……………………..
Județul...................…………………………………..
DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
Luna/Trim .......................ANUL………………………
Tip ambarcațiune
Total mile
Tarif pe milă negociat și contractat *
Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de asteptare*
Total sumă
Suma decontată**
Contractate
Efectiv parcurse
Contractată
Realizată**
C1
C2
C3
C4
C5
C6 =C2 xC4
C7 = C3 x C4 sau C7 = (C2 x C4) + (C2- C3)xC4xC5
C8= (C6 sau C7)
Subtotal 1 - mile aferente serviciilor medicale de urgență
X
X
Subtotal 2 - mile aferente serviciilor de transport sanitar
X
X
X
X
Subtotal 3 - mile aferente consultațiilor de urgență la domiciliu
X
X
TOTAL( subtot.1+subtot. 2+subtot. 3)
X
X
*) Coeficienții de ajustare corespunzători timpilor de așteptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009.
**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal
59
……………………..
Notă:
Formularul din Anexa 4-b se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) șipentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al eprezentantul legal al furnizorulu,i până la data
prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
Anexa 4-c
Casa de asigurări de sănătate
Furnizorul de servicii medicale.................…
.................................................
Localitatea……....................……………………..
Județul...................…………………………………..
60
1.1 DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ
Luna/Trim .......................ANUL………………………
Nr. crt.
Tipuri mijloace specifice de interventie*
Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr. 416/428/2009
Nr. solicitări
Tarif pe solicitare negociat și contractat
Coeficientul corespunzator timpilor de asteptare***
Total suma
Suma decontată****
Contractat
Realizat**
Contractat
Realizat
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7=C3 x C5 x
1
C8 =
C4xC5xC6
C9 = (C7 sau C8 )
TOTAL
X
X
*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 416/428/2009; In cazul autoturismelor de transport și intervenție în scop medical, pentru medicii care acordă consultatii de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d
**) Numărul de solicitări realizat nu poate fi mai mare decât numărul de solicitări calculat : Numărul de solicitări contractat / Coeficientul corespunzător timpilor de așteptare.
***) Reprezintă coeficientul corespunzător timpilor de așteptare, definit la art. 5 alin.(2) lit.d) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 .
Timpul de asteptare realizat
=
Coeficientul corespunzător timpilor de așteptare =
Timpul de asteptare contractat
Timpul de asteptare realizat = Timpul de asteptare contractat =
****) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009 .
1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL………………………
CNP*
Tipul de solicitare conform Cap. I, pct.
beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale
beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ
Nr. crt.
A si B din Anexa 21 la Ordinul nr.
beneficiare a
416/428/2009
pachetului de
servicii medicale
de baza
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL
X
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă:
1.
Formularul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
2.
Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule si pe apa
;
Anexa 4-d
Casa de asigurări de sănătate
Furnizorul de servicii medicale.................…
.................................................
Localitatea……....................……………………..
Județul...................…………………………………..
1.1 DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU
Luna/Trim .......................ANUL………………………
Nr. crt.
Autoturism transport/mijloc de intervenție transport pe apă pentru consultatii de urgenta la domiciliu
Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr.
416/428/2009
Nr. solicitări
Tarif pe solicitare negociat și contractat
Total suma
Suma decontată*
Contractat
Realizat
Contractata
Realizata
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6=C3 x C5
C7=C4 x C5
C8 = (C6 sau C7 )
Subtotal 1 - solicitari pentru consultatiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta
x
Subtotal 2 - solicitari pentru consultatiile acordate de medicii din unitatile medicale specializate
x
TOTAL( subtot. 1+ subtot. 2)
X
*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 416/428/2009
1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL………………………
CNP*
Nr. crt.
Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. B din Anexa 21 la Ordinul nr.416/428/2009
beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza
beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale
beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL
X
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1
61
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă:
1.
Formularul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
2.
Formularul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa
62
Anexa 5-a
Casa de asigurări de sănătate
Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.................……………
.................................................
Localitatea……..................……………………………………………………..….
Județul...................…………………………………………………..………………………
DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
LUNA …………………ANUL…………….
Nr. crt.
Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu *
Număr servicii pe zi
Total servicii realizate
Tarif */ serviciu
Suma decontată de CAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
C0
C1
C2
C3
C4
C5 = C3 x C4
TOTAL
X
* Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 416/428/2009
Reprezentantul legal al furnizorului
.............................................
Nota:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Anexa 5-b
Casa de asigurări de sănătate
Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.................……………
.................................................
Localitatea……..................……………………………………………………..….
Județul...................…………………………………………………..………………………
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE, LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
LUNA …………………ANUL…………….
Nr. crt.
Cod numeric personal
Medicul de specialitate din spital/ambulatoriul de specialitate care a făcut recomandarea
Cod parafa medic
Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul
Data inceperii setului de ingrijirii medicale la domiciliu
Data sfarsitului setului de ingrijirii medicale la domiciliu
Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu
Denumire servicii de ingrijiri medicale la domiciliu*
Total nr. servicii de ingrijiri acordate, pe tipuri
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a
* ) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 416/428/2009
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal
................................................…
63
Nota:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Anexa 6-a
Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea......................…......…………............
Județul ................................................................
1.1 Desfășurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………
Nr. crt.
Tipul de asistenta balneara
Nr. zile spitalizare contractate
Nr. zile spitalizare efectiv realizate
Tarif/zi spitalizare negociat *
Suma contractata**
Total sumă realizată***
C1
C2
C3
C4
C5
C6=C3xC5
C7 = C4xC5
TOTAL
X
*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 416/428/2009
**) Reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor, conform art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 416/428/2009
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 și art. 5 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.
1.2
Desfășurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare- reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………
Nr. crt.
C.N.P.
Nr. zile spitalizare
realizate
C1
C2
C3
TOTAL
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................
Notă:
Formularul din Anexa 6-a se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății
Anexa 6-b
Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea......................…......…………............
Județul ................................................................
1.1
Desfășurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale si in preventorii
LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………
Nr. crt.
Sectia
Nr. zile spitalizare contractate
Nr. zile spitalizare efectiv realizate
Tarif/zi spitalizare negociat *
Suma contractata
Total sumă realizată**
C1
C2
C3
C4
C5
C6=C3xC5
C7 = C4xC5
TOTAL
X
*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 416/428/2009
**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 și art. 5 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 416/428/2009;
1.2
Desfășurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare- reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, secții sanatoriale din spitale și in preventorii
LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………
Nr. crt.
C.N.P.
Nr. zile spitalizare
realizate
C1
C2
C3
TOTAL
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................
Notă:
Formularul din Anexa 6-b se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății
*) Anexe aprobate de
Ordinul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 563 din 24 aprilie 2009 , publicat în Monitorul Oficial al României Partea I, nr. 346 din 25 mai 2009.
Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.