Anexa din 23 ianuarie 2007

------------

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate.............................. ..

Județ.........................................

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie .......................

I.

LISTA INIȚIALĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI

Grupa de vârstă

*)

Nr. crt.

Numele

și prenumele asiguratului

Cod numenc personal

Adresa asiguratului

Vârsta la

01.01.2007

*

Codul categoriei din care face

parte asiguratul

**

Data

înscrierii

pe listă

Data 1eșrr11 de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției

tutelare

1

2

N

*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Anexa 1-a (continuare)

II.

LISTA INITIALĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETU '

LUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Nume

Cod

Nr.

ș1 prenume

numenc crt.

personal

1

Adresa

Vârsta

la

01.01.2007

Data

înscrierii

pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura persoanei sau

după caz a

aparținătorului legal

2

N

Notă:

1.

Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .

Lista inițială a asiguraților înscriși cuprinsă în tabelul de la pct. I va fi raportată pe support de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniți.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a asiguraților și a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) și/sau în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-d).

2.

Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie,

Validat de casa de asigurări de sănătate

Data: ..................................

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei

01

Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat

02*

Salariat

03

Pensionar pentru limită de vârstă

04

Pensionar de invaliditate

05*

Șomer sau beneficiar alocație de sprijin

06

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau

studenți și dacă nu realizează venituri din muncă

07

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri

08

Soț, soție, părinți rară venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate

09

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000

10

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994

11

Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b) din Legea nr. 341/2004

12

Militari în termen

13

Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001

14

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv

15

Liber profesioniști

16

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la

asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura

17

Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic

încadrat

18*

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002

19

Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care părăsesc sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind

venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare

20

Alte (ex. magistrati-judecători, procurori, etc. )

21

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situații se vor atașa la fișa medicală actele doveditoare

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.........................

Localitatea................................

Județ.........................................

Anexa 1-c

Reprezentantul legal al furnizorului

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie .......................

I.

MIȘCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

ÎN LUNA....................... ANUL...............

A.

Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.

Numele

și prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta la

01.01.2007

*

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparținătorului legal sau a reprezentantului legal al instituției

tutelare

2

B.

Recapitulatia asi uratilor înscriși pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă

Număr asigurati:

Rămași în evidență la sfârșitul lunii

precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în

curs

1.

2.

3.

4.

5.

sub 1 an

-

total

din care:

copii încredințați sau dați în plasament

1-4 ani

-

total

din care:

copii încredințați sau dați în

plasament

5

-

59 ani

-

total

din care:

copii încredințați sau dați în

plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de

pensionare și care au fost pensionati din motive de boală)

60 ani și peste

-

total

din care:

persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență

fără medic încadrat

TOTAL

La grupa de vârstă 5-59 : totalul

>

nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

Anexa 1-c

(continuare)

II.

MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN

LUNA....................... ANUL...............

A.

Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.

Numele

și prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicn

medicale

Cod numeric personal

Adresa

Vârsta la 01.01.2007 *)

Data înscrierii pe listă

Data ieșirii de pe listă

Semnătura persoanei sau după caz a aparținătorului legal

1

2

B.

Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Număr persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii

medicale

Rămași în evidență la sfârșitul lunii

precedente

Intrări

Ieșiri

Rămași în evidență la sfârșitul lunii în

curs

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie,

Notă:

Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac asigurații din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mișcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.

*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1.

Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2.

Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

CONFIRMAREA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI*

Către

Furnizorul de servicii medicale....... ... ................

Localitatea................................

Județ.........................................

STRUCTURA PE VÂRSTE

SUB 1 AN

din care copii încredințați sau dați în plasament

1- 4 ANI

din care copii încredințați sau

dați în plasament

5- 59 ANI

din care:

-

copii încredințați sau dați în plasament

-

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală)

60 ANI ȘI PESTE

din care:

NUMĂR ASIGURA ȚI

persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență fără medic încadrat

TOTAL

Casa de asigurări

de sănătate

Am luat la cunoștință

Data: ..................................

Data: .....................................

*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscriși care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuției precum și persoane nou asigurate intrate pe listă, în urma verificării "Listei inițiale a asiguraților înscriși" - pe grupe de vârstă și a anexei 1-c pct. I tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraților înscriși cu anexarea listei de asigurați ( cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal ) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale până la data următoarei raportări.

Anexa 1-e

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.........................

Localitatea................................

Județ.........................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie .......................

1.

I.)

DESFĂȘURĂTORUL

punctajului activității lunare a medicului de familie LlJNA....................... ANlJL...............

Grupa de vârstă

Nr.puncte/pers.lan

Nr. pers.la sfârșitul lunii precedente

Nr. puncte rezultat

( col.2 x col.3)

1

2

3

4

Sub 1 an

14,5

18,5

1-4 ani

12

16

5-59 ani

10

13

12,5

60 ani și peste

12,5

14,5

TOTAL

X

Numaru Id

e

punete „per capi "t a "

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite :

a)

Dacă total col.4 mai mic de 23.000

-->

Total col.4 = ..................

b)

Dacă total col.4 mai mare de 23.000

-->

23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ....... ... .....

II.)

Pentru cabinetele medicale din mediul rural: localități izolate, greu accesibile și cu număr redus de medici de familie:

a)

Dacă total col.4 mai mic de 35.000

-->

Total col.4 = ..................

b)

Dacă total col.4 mai mare de 35.000

-->

35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.)

Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări

sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin HG nr. 1842/2006 și care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului :

- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) = ..................

Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit.b) /12 luni; pct. II, lit. a) /12 luni; pct. II, lit.b) /12 luni sau pct. III /12 luni

Anexa 1-e (continuare)

2.

Corecția numărului de puncte ăper capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

a)

Număr puncte "per capita" pe lună menționat la pct. I din Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie

Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună

Total număr de puncte lunar

(col. I

±

col.2 + col.3)

Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col. l

x procent de majorare/ diminuare)

Condiții în care se desfășoară activitatea (col.I x procent de majorare)

1.

2.

3.

4.

b)

Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, care au un medic angajat cu contract

individual de muncă

Număr puncte "per capita" pe lună menționat la pct. I din Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie

Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună

Total număr de puncte lunar (col.l

±

col.2

±

col.3+col.4)

Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional al

medicului titular*

Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional al

medicului angajat**

Condiții de muncă (col. Ix procent de majorare)

1.

2.

3.

4

5

Notă:

*) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;

**) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col. I și cele la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)

3.

Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)

Număr zile lucrătoare luate în calcul

(col.1-col.2)

Total puncte pe lună

pct.2.lit. a) col.4 sau pct.2.lit.b) col.5

Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor

col.3

CO1.4 X -----------------

col.

l

1.

2.

3.

4.

5.

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

Anexa 1-e (continuare)

4.

Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr. de ore

Nr. total de puncte

1

2

3

4 =2x3

1. Imunizări

X

X

*)

2. Examen de bilant copii:

- la externarea din maternitate la domiciliul copilului

15

- la 1 lună, la domiciliul copilului

15

- la 2 luni

8

- la 4 luni

8

- la 6 luni

8

- la 9 luni

8

- la 12 luni

8

- la 15 luni

6

- la 18 luni

6

3. Examen de bilanț anual al asiguraților cu vârsta cuprinsă între 2 - 18 ani

3

4. Control medical al asiguratilor în vârstă de peste 18 ani

3

5.Luarea în evidență a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidență

40/lună

6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis și confirmat de specialist

20/caz confirmat

7. Supravegherea gravidei și urmărirea lehuzei la ieșirea din maternitate și la 4 săptămâni

X

X

**)

8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanentă

10 /oră

9.Servicii medicale acordate de medicul de familie care

domiciliază în localitățile în care nu sunt organizate centre de permanentă (în afara orelor de program):

- între orele 20,00 - 8,00

20 /solicitare

- până la orele 20,00

15 /solicitare

10. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afectiuni care necesită dispensarizare :

- insuficiență cardiacă cronică clasa III și IV (NIi-IA)

3/caz

- diabet zaharat tip II -pentru asigurații aflați în tratament cu antidiabetice orale

5/caz

-HTAcu AVC

3/caz

TOTAL PACHET BAZA

X

Notă:

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

**) Se va trece total pct. 9 col. 4 din anexa 1-f bis

Notă: Formularul de la punctul 4 : ,, Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază " va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

Anexa 1-e (continuare)

5.

Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr. ore

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo- epidemic:

- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic

10/caz

confirmat

- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic

3/persoană/trim estru

3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de

permanență

10 /oră

4.

Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localitățile în care nu sunt organizate centre de permanență (în afara orelor de program):

- între orele 20,00 - 8,00

20 /solicitare

- până la orele 20,00

15 /solicitare

5. Imunizări

X

X

*)

TOTAL PACHET MINIMAL

X

Notă:

1.

Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5 se raportează și se decontează o singură consultație pe persoană pentru fiecare situație de urgență, cu menționarea diagnosticului în lista specificată la punctul 2 din prezenta notă;

2.

Formularul de la punctul 5: ,, Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Anexa 1-e (continuare)

6.

Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/lu na sau nr. de ore

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se

acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo- epidemic:

- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic

10/caz confirmat

- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic

3/persoană/trim estru

3.Supravegherea gravidei

X

X

*)

4. Imunizări

X

X

**)

5. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanentă

10 /oră

6. Servicii medicale acordate de medicul de familie care

domiciliază în localitățile în care nu sunt organizate centre de permanentă (în afara orelor de program):

- între orele 20,00 - 8,00

20 /solicitare

- până la orele 20,00

15 /solicitare

7.Servicii medicale curative

3 /solicitare

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

X

Notă:

Formularul de la punctul 6 ă Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ '' va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

*) Se va trece total pct. 9 col. 5 din anexa 1-f bis

**) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Anexa 1-e (continuare)

7.

Punctajul pentru servicii medicale acordate cetățenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene:

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr. de ore

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo-

epidemic:

- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic

10/caz confirmat

- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic

3/persoană/trim

estru

3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanentă

10 /oră

4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care

domiciliază în localitățile în care nu sunt organizate centre de permanentă (în afara orelor de program):

- între orele 20,00 - 8,00

20 /solicitare

- până la orele 20,00

15 /solicitare

5.Servicii medicale curative

3 /solicitare

TOTAL

Notă:

Formularul de la punctul 7: ,, Punctajul pentru servicii medicale acordate cetățenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara -membră a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, adresa instituției emitente a cardului, codul de identificare al acestei instituții

TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU=

total col. 4 de la pct.4

+

total col.4 de la pct.

5

+

total col. 4 de la

ct. 6

+

total col.4 de la ct.

7

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Formularele din Anexa 1-e) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa

de

asiQurări de sănăta t

e

Anexa

1

-f

Furn

i zor

de

servicii medica l e

..

Rep

r ezentantul

legal a

l

furnizorului de

se rv

ic

i

i

medicale

(

nume

prenume)

C

NP medic de

familie

DESFĂȘURĂTOR

DE

ACTIVITATE PENTRU

IMUNIZĂRI ÎN

CADRUL PACHETULUI

DE

SERVICII

MEDICALE DE

BAZĂ/ PACHETULUI

MINIMAL

DE

SERVICII MEDICALE/PACHETULUI

DE

SERVICII MEDICALE

PENTRU

PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ

FAGUL TATIV

PENTRU LUNA

Denum i

re

a

serv i c i u l u i

med

i

cal

Total persoane catagrafiate din :

•

Total

persoane

imun i

zate

d

i n:

Procen t r

ealizat

de

i

mun

iz

ări••

Nr.

i

mu nizări

egal cu

95%

Nr.

im un izăr i

ce depasesc

95%

Nr.puncte/

imunizare

afe

r e n t

l a

95%din

im

unizări

N

r

.

puncte/

im uniz are

aferent

la peste

95% din

i m uniză ri

N r .total puncte

pe

l

u

n

a

l is

ta

propne

școli

lista

propne

școli

lista

proprie

școli

l is

ta

proprie

școli

C1

C2

C3

C4

C5

C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100

C7=95xC2/100

C6=95xC3l 1 00

C9=C4-C7

C10=C5-C8

C 1

1

C 1

2

"" )

C13=(C7+C8 )"C 1 1 + ( C9+C 1 0 )" C12

I.

Imunizări

conform

programului nati

o

na

l

de imunizar i:

a) antn.uberculoasă

va

ccin

BCG

4

8

b)

revaccinare

BCG ,

după caz

,

după v er if

ica

r ea

c

i catrice i

post

primo

v

accinare

4

8

c)

testare PPD

4

8

d)

antihepatita B

4

8

e) an ti polio ni e l

itică

VPO

și

VPI

4

8

f)

împotriva

difteriei,

tetanosului și

tusei

convulsive -

DTP

(

sau

DT

la

ca z ur i

le

l

a

care

v ac ci na r ea

DTP

este

co

n

tra

i ndic-ara)

4

8

g)

an

t irujeo li c

și

antirujeolică-

antirubeo l

ică

- ant i url i ană

4

8

h)

îm po tri v a difteriei,

tetanosului -

DT

(r evacc i nare)

4

8

I }

împo

tri v a difteriei,

tetanosu

l

u

i

- la

adu lt i

dT

(r evaccinare )

4

8

j)

îm p o tri va t eta nosu l

u

i -

dT sau

VTA

4

8

k) ant ir ubeol i

ca

4

8

li

.

ant

it eta nos la

gravide

pentru p r ofi l ax i a

teta

nasu

lu

i

l a

nou-

nascut

4

8

III

.

alte

vaccinări

in

caz de

necesitate ,

stabilite pr

in

ordin

a

l

ministru l

ui

sănătății

pu b l

i ce

4

8

TOTAL

*)

Rep r

ezi

n tă

asig

u

r

aț

i

i de

pe

lista proprie+

pers_

ne în scr i

se

pe

lista pro

pr ie

dar

repartizate

de

către

ASP

m

ediculu

i

de

fam ili e pt

efectuarea

im unizăr il or

î

n școli

confo r

m art

1

a l

i

n

3 )

lila din Anexa

2

la

Ordinul

n

r.

1781/558/2006

..

)

Dacă procen tul

rea

l

iza

t

este

sub 95%

nu

se completează

coloanele

7-1

O.

i

n

acest caz

nu maru l

total de puncte

din c

o

l.

1 3

va

fi (C4+C5)xC11

Notă:

1

În

cazul

în

care

f o r ma de

prezentare

a

vaccinurilor

i

n

c

lu

de mai

multe

tipuri

de

v a cc i

n nominalizate

mai

sus și

care

necesită o s

i ngură inoculare,

acestea se

r aportează o

singură dată

(inocularea

respectivă)

cu

o no

t ă

expl

i cativă care să

cupr

i

n

dă tipurile

de

vacc

in

administrate

în

inocularea

respectivă

și

cu

confirmarea

au to r i

t ati i

de

sănătate

publică

2

.

Formu

l

a rul

se

va

completa

se

pa

r

a

t

pentru

fiecare

pachet

de

servicii

m

ed ic a

l

e

(

pachet

de servicii

m ed

i

ca l e

de

bază ;

pachet

m i n i ma l

de

serv

i cii

med

i c a l e ; pachet

de

serv

i

c

i

i

medicale

pentru

persoanele care se asigură

f

acultativ

)

Fo

r

mul a ru

l

se

întocmește

în două

exemp

l are

de

că

tre

medicul

de fa m

i

li e

pentru

fiecare pachet

de servic ii

medicale

(

pachet

de

servicii

medicale

de bază+ pachet minimal

de servic

ii

medica

l

e

+p

ache

t

de

serv i c i

i me

d

ica

l e

pentru persoanele care se as

i

gur

ă

facultativ), din

care u n u l

se depune

l

a

CAS

de

către

reprezentantul

l ega l

al furni

zo

ru

l

u

i

de serv i c ii

med i cale

in

primele 3 zile

l

u

c

r

ătoare

ale

lunii

următoare,

ca

a

nexă

l

a

factura

lu

n ară ;

Formu

l

arul va

f1

insolit de

lista

cu p ri

nz

and

ra porta r i

le

nominale s

i

pe cod

numeric pe r so n a l

(C N P )

a

vaccinanlor

efectuate

avizată

de

autoritatea

de

sănătate publică;

15

Răsp und em

de realitatea

și exactitatea datelor

Semnătura

și

parafa

m ed ic u

lu

i

de f a mi lie

Casa de asigurări de sănătate

Anexa 1-f bis

16

Reprezentantul legal al furniza-ului

Furniza-ul de servicii medicale.............................

Localitate..............................................................

Medic de familie......................................

( nume prenume) CNP medic de familie.............................

DESFĂȘURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA

.....................

Denumirea serviciului medical

Număr servicii pe zi

Total servicii pe

Nr. puncte pe serviciu sau pe

Nr. total puncte pe

1

2

3

4

5

6

7

8

13

22

27

28

31

lună

caz confirmat

lună

9

10

11

12

14

15

16

17

18

19

20

21

23

24

25

26

29

30

1

2

3

4

5=3x4

1. Examen de bilant copii:

la externarea

din

maternitate la domiciliul copilului

15

la 1 luna, la domiciliul copilului

15

la 2 luni

8

la 4 luni

8

la 6 luni

8

la 9 luni

8

la 12 luni

8

la 15 luni

6

la 18 luni

6

2. Examen de bilant anual al asiguraților cu vârsta cuprinsă între 2 - 18 ani

3

3. Control medical al asiguraților în vârstă de peste 18 ani

3

4.Luarea în evidență a bolnavului TBC, urmărirea și aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidență

40/luna

5. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie

20/caz""

6. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de

permanență

10

Icră

7. Servicii medicale acordate de medicul de familie care dorniciliaza în localitățile în care nu sunt organizate centre de permanență

(111

afara orelor de

program):

- între orele 20,00 - 8,00

2O /solicitare

-pânala orele 20,00

15 /solicitare

8.Controale periodice - epicriză de etapă pentru unele afectiuni care necesită disnensarizare:

- insuficiență cardiacă cronică clasa III și IV (NIHA)

3/caz

- diabet zaharat tip II - pentru asigurații aflați în tratament cu antidiabetice orale

5/caz

-HTAcu AVC

3/caz

Anexa 1-f bis (continuare)

9. Supravegherea gravidei

o

Te.tal gravide asigurate din lista proprie consultate

1

Te.tal gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

2

Nr. puncte

3

Nr. te.tal puncte pe lună - pachet bază

4-1x3

Nr. te.tal puncte pe lună - pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

5-2x3

Luarea în evidentă in primul trimestru

10

Supravegherea:

luna a 3-a

8

luna a 4-a

8

luna a 5-a

8

luna a 6-a

8

luna a 7-a

8

luna a 8-a

8

luna a 9-a

inclusiv

8

Urmărirea lehuzei:

- la externarea din maternitate - la

domiciliu

8

- la 4 săptămâni de la nastere

8

Total pct.6

TOTAL GENERAL

X

*

Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

**

Se acordă pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Semnătura și parafa medicului de familie

17

Nota:

Formularul din Anexa 1-f bis se întocmește în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Anexa 1-g

Casa de Asigurări de Sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Număr puncte 1

J

pe trimestru

Total punctel) "per capita"

ajustate luate în calculul drepturilor

*

Puncte 1

)

pentru servicii medicale

***

1

2

3

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte 1

J

raportate în

plus sau în minus

**

1 l

Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt

O

* Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit.a) sau total Col.5 din tabelul de la pct.2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-e

** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col.4 punctul 7 din Anexa 1-e

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE- DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMIC,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI PLANIFICARE, DEZVOLT ARE ȘI RELAȚII CU FURNIZORII

Întocmit,

Notă:

Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de Asigurări de Sănătate

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o localitate

și

sumele aferente administrării

și

funcționării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Număr zile lucrate

Venit lunar*

Suma pentru chelt. de administrare și funcționare a

cabinetului ** col.3 x 1,5

Total sume luate în calculul drepturi!or

(col.3 +col.4) x col.2./col.1

1.

2.

3.

4.

5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.

l

=

1

*

Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin H.G. nr. 1.842/2006

**

Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE- DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMIC,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI PLANIFICARE, DEZVOLT ARE ȘI RELAȚII CU FURNIZORII

Întocmit,

Notă:

Formularul din Anexa 1-h se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-i

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

Luna

Număr medici

Cheltuieli de personal"'

Sume pentru cheltuieli de

administrare și funcționare a cabinetului"'*

Total sume

1.

2.

3.

4.

5=3+4

TOTAL

Sume raportate în plus sau in minus

***

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate, trimestrul.......

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2)

lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007.

**

Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007

***

Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMIC,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI PLANIFICARE, DEZVOLT ARE ȘI RELAȚII CU FURNIZORII

Întocmit,

Notă:

Formularul din Anexa 1-i se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale........................

Localitate................................

Județ.........................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Medic de familie...................... ..... ...........

(nume, prenume) CNP medic de familie .......................

FORMULARUL ACTIVITĂTII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT" LUNA. ' .................ANUL...................

Număr zile lucrătoare din luna...... ......

Număr zile lucrate de medicul de familie nou

venit

*)

pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de fumizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin H.G. nr. 1.842/2006

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Formularul din Anexa 1-j se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurări de sănătate........................................................

Furnizorul de servicii medicale.......................................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Anexa 2-a

Medic de specialitate ..

22

(nume prenume) CNP medic de specialitate.........................

Desfășurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultații medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

LUNA...........................................

ANUL......................

Nr.

crt.

Specialitatea"

...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultații

Nr. puncte" pe

tip

de

consultație

Nr. total puncte

Consultatii

1

2

3

4

5

6

7

8

9 1 O

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

1

2

3

4

5

6

=

4x5

A.

Pachetul de servicii medicale de baza

1

consultații inițiale total,

din

care:

X

- Copii cu varsta 0-1an

- Copii cu varsta

1-5

ani

- Adulți și copii peste 5 ani

- Consultația pentru acupunctură, homeopatie

și

fitoterapie

2

Consultații de control total, din care

X

- Copii cu varsta 0-1an

- Copii cu varsta î-5 ani

- Adulți și copii peste 5 ani

- Consultația pentru acupunctură, homeopatie și fitoterapie

3

Consultații specifice din care.,,...·

X

- initiala

- de control

4

Consultații specifice conexe din care""

- initiala

- de control

TOTAL

B.

Consultatii în cadrul pachetului minimal:

X

1

-

consultatie medicala initiala

pentru constatarea situatiei de urgenta

2

-

consultatie medicala initiala

pentru depistarea bolilor cu potential endemo-

epidemic (caz confirmat)

TOTAL

C.

Consultații în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se

asi aura facultativ:

X

1

-

consultatie medicala initiala

pentru constatarea situatiei de urgenta

2

-

consultatie medicala initiala

pentru depistarea bolilor cu potential endemo-

epidemic (caz confirmat)

3

-

consultatii pentru afecțiuni intercurente

TOTAL

TOT AL GENERAL

•

Specialita le și punctajele aferente consulta ilor sunt cele cf. Cap I, pct.1, lit. Ași B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

" Consultațiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct.1, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile consulta ilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Semnătura și parafa medicului de specialitate,

Nota:Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate................................... . ..............

Furnizorul de servicii medicale................... . ....... . . . ....... . ...........

Reprezentantul legal al furnizorului

Anexa 2-a bis

Localitatea.............................................................................. Județul ...................

Medic de specialitate.................................

(nume prenume) CNP medic de specialitate.........................

Desfășurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate

LUNA............... . ......... . ......... . .......

ANUL........ . ......... . ...

Nr. crt.

1

Denumirea serviciului medical*

Numar servicii si tratamente pe zi

Total servicii

Nr. puncte pe tip de serviciu

Nr. total puncte col.4 x col.5

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20 21

22

23

24

25

26 27

28

29

30

31

2

3

4

5

6

A.

Pachetul de baza

1

Servicii specifice specialitatii

2

Servicii conexe

TOTAL

B.

Pachetul de servicii medicale pentru

persoanele care se asigura facultativ**

1

Servicii specifice specialitatii

2

Servicii conexe

TOTAL

TOTAL GENERAL

•

Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap I, pct.1, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

•• Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre O si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului de specialitate,

Notă:

23

Formularul din Anexa 2-a bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate............ . ............................................ .

Furnizorul de servicii medicale........................................................ .

Localitatea. ......................................................................................

Medic de specialitate

24

(nume prenume)

Anexa 2-b

Judetul ......................................... .. ... . .......... . ... . ... . ........................

Specialitate......................... . . .. .............. .. ..... . ................

CNP medic de specialitate...............................................

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENTA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............

'

Nr. crt

CNP asigurat

Numar Registru consultații

Pachetul de servicii medicale de baza*

Consultații

Consultatii specifice

(codul)

Puncte aferente consultațiilor

Servicii medicale (codul)

Puncte aferente serviciilor medicale

Total puncte

initiale

de control

initiale

de control

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

ca

C9

C10

C11=C8+C10

TOTAL

*

Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A și B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile consultațiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis

Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a

Total col. C6 + total col. C7= total col. 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C9 = col.4, lit.A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col.C11= col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis +col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnătura și parafa medicului de specialitate,

Notă:

Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate............................................................

Furnizorul de servicii medicale.........................................................

Medic de specialitate ......... .

Anexa 2-b bis

Localitatea................................ .. ............. .. ... . ... . .......... . ... . ..............

Judetul .................. . ..................................... . .............. .. ... . ... . ...... . ...

(nume prenume) Specialitate................................................................

CNP medic de specialitate.................................... .

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ȘI ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENTA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............

'

Pachetul minimal de servicii medicale*

Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ*

Nr. crt

CNP/cod de identificare

Numar Registru consultații

Consultații initiale pentru constatarea situatiei de urgenta

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Puncte aferente consultațiilor

Consultații initiale pentru constatarea situatiei de urgenta

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Puncte aferente consultațiilor

Servicii medicale [codul)

Puncte aferente serviciilor medicale

Total puncte

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

CB

C9

C10

C11

C12=C9+C11

TOTAL

*

Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A și B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis:

Total col. C4 = col.4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit.B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col.6, lit. B TOT AL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4, lit. C, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C1O =col. 4, lit. B TOT AL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col.6, lit. B TOT AL din Anexa 2-a bis

Total C12= col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.C TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a bis

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnătura și parafa medicului de specialitate,

Notă:

25

Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii medicale

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate................................

Județ.........................................

Medic de specialitate ..............................

(nume prenume) CNP medic de specialitate ..................

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.

1.781/558/2006

Nr. puncte/

Majorarea

m. de puncte în funcție de condițiile de

muncă (Col.5 x % de majorare)

Majorarea m. de puncte în funcție de gradul profesional (Col.5 x 20%)

***

luna pentru

Nr. puncte/

consultații inițiale,

lună pentru servicii

de control și

specifice specialitătii*

și tratamente

medicale**

Nr. total puncte/ lună

Nr. total puncte realizate pe lună

aferente

Total din care

aferente serviciilor conexe

Total

consultat

din care

iilor

conexe

1

2

3

4

5 = 1+3

6

7

8 =5 +6 +7

*

Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6

**

Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6

***

Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situație se aplică formula: col.7=[(col.l-col.2)+(col.3-col.4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie și planificare familială precum și furnizorilor de servicii conexe actului medical.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

Semnătura și parafa medicului de specialitate,

Notă:

Formularul din Anexa 2-c se întocmește în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de Asigurări de Sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate

trimestrul.....

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Total puncte 1

)

pe trimestru realizate în asistența medicală ambulatorie de

specialitate

1.

2.

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte 1

J

raportate în plus

sau în minus

*

1 l

Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt

O

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru <lupa caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI MANAGEMENT ȘI ECONOMIC,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI PLANIFICARE, DEZVOLT ARE ȘI RELAȚII CU FURNIZORII

Întocmit,

Notă:

Formularul din Anexa 2-d se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate....................................... Furnizorul de servicii medicale

Anexa 2-e

Localitatea....................................................................

Judetul .........................................................................

1.

DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

Denumire serviciu medical conform Cap.

I

lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Nr. servicii medicale

Tarif negociat*

/

serviciu

Total sumă contractată

*

Total sumă realizată

Contractat

Realizat

o

1

2

3

4=1x3

5=2x3

TOTAL

X

LUNA................

* ln l1m1ta tarifului maximal decontat de casele de asIguran de sanatate, prezentat

- In Cap. I l1t. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

2.

DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA ................

Denumire serviciu medical conform Cap.

I

lit. B pct. 2 din Anexa

nr.

16 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Nr./dată Fișă sau Registru de consultatie

CNP asigurat beneficiar

Total

servicii medicale spitalicesti

o

1

2

3

TOTAL

X

X

Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

Notă:

1. Formularul din Anexa 2-e se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2.

Formularul dinn Anexa 2-e se utilizează dupa caz, si de catre furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice

Casa de asigurări de sănătate.............................................

Furnizorul de servicii medicale............................................... Județul..............................................................................

Localitatea ........................................................................

Anexa 2-e bis

1.

DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA

CRONICA EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ., DE

MINISTERUL SANATATII

PUBLICE

LUNA ............

Nr. Bolnavi

Nr. Sedinte

Tarif negociat/sad inta*

Suma contractata

Suma realizata

Cazuri

contractate

Cazuri

realizate

Contractate

Realizate

1

2

3

4

5

6=1x3x5

7=2

X

4

X

5

*) ln limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pc!. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Nota:

casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

2.

EVIDENȚA DUPĂ C. N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA ............

CNP

beneficiar

Nr./dată Fișă sau Registru de consultatie

CAS la care

este luat in evidenta asiguratul

Numar sedinte realizate

1

2

3

4

I

TOTAL

X

X

Total col.1 din tab.2 = total col.2 din tab.1 Total col.4 din tab.2 = total col.4 din tab.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Formularul din Anexa 2-e bis se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializă efectuate în unități sanitare ambulatorii

Anexa 2-f

Casa de asigurari de sanatate..

Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea......................................................................................

Judetul .

1.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA ....................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice

* /

(codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif/ investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) ln limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

2.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA

ANUL

Nr.

crt.

Tipul investigatiei paraclinice * /

(codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif/ investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) ln limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

Nota:

1.

Formularul din Anexa 2-f se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2.

Formularul din Anexa 2-f se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara si panoramica.

Anexa 2-g

Casa de asigurari de sanatate.........................................................

Furnizorul de servicii medicale......................................................... Localitatea. .....................................................................................

Judetul ..........................................................................................

1.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între

O

și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA...................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif

I

investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot corn pieta numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) ln limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

2.

Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între

O

și 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA.

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif

I

investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) ln limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

Notă:

1.

Formularul din Anexa 2-g se întocmește în două exem piare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se

depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2.

Formularul din Anexa 2-g se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara si panoramica.

Anexa 2-h

Casa de asigurari de sanatate.........................................................

Furnizorul de servicii medicale......................................................... Localitatea......................................................................................

Judetul.

1.

Lista asiguraților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA.

ANUL..

Nr. crt.

CNP

Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/

(

codul

)

Tariful investigației efectuate ( lei

)

Filtratul glomerular**)

C1

C2

C3

C4

C5

Subtotalul

investigatiilor paraclinice efectuate

pe un CNP

X

......

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3

=

(tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f

Total col.C4

=

(tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul Cockroft-Gault și rezultatul obținut;

2.

Lista asiguraților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O și 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA ..........................................

ANUL......................

Nr. crt.

Cod de identificare

Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/

(

codul

)

Tariful investigației efectuate ( lei

)

Filtratul glomerular**)

C1

C2

C3

C4

C5

Subtotalul

investigatiilor paraclinice efectuate

pe un cod de identificare

X

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3

=

(tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g

Total col.C4

=(

tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul Cockroft-Gault și rezultatul obținut;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Semnatura si parafa medicului

Notă:

1.

Formularul din Anexa 2-h se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2.

Formularul din Anexa 2-h se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de fumizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara si panoramica.

Județul..... Localitatea.........................................

Luna.....

................anul.........

Furnizor de servicii medicale....................................................................

Reprezentant legal...................................................................................

Medic de medicină dentară/dentist............... Medic de medicină dentară/dentist...... .

(nume prenume)

(nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic............

CNP medic/dentist.............................. CNP medic/dentist ............

Anexa 2-i

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA

O

-18 ANI

Nr. crt

Nr. Fișa sau Registru consultații

CNP asigurat*

Cod"" serviciu

Total servicii/ luna

Tarif/ serviciu

conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

=

C5 xC6

TOTAL

X

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

"") codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

33

Nota:

Formularul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Judetul.................................................

Localitatea .........................................

Furnizor de servicii medicale....................................................................

Reprezentant legal...................................................................................

Anexa 2-j

Luna...............................anul...............

Medic de medicină dentară/dentist... ............ Medic de medicină dentară/dentist... ...............

(nume prenume)

(nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic..................

CNP medic/dentist..............................CNP medic/dentist......................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Total servicii/luna

Tarif/ serviciu

conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

%

decontat de CAS

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

=

C5

X

C6

X

C7

TOTAL

X

X

X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota:

Formularul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

34

Judetul.................................................

Localitatea .........................................

Furnizor de servicii medicale....................................................................

Reprezentant legal...................................................................................

Anexa 2-k

Luna...............................anul...............

Medic de medicină dentară/dentist... ............ Medic de medicină dentară/dentist... ...............

(nume prenume)

(nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic..................

CNP medic/dentist..............................CNP medic/dentist... ...................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURATILOR BENEFICIARI Al LEGILOR

SPECIALE

'

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Total servicii/luna

Tarif/ serviciu

conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

cs

C6

C7= C5xC6

TOTAL

X

X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

35

Nota:

Formularul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Judetul.................................................

Localitatea .........................................

Furnizor de servicii medicale....................................................................

Reprezentant legal...................................................................................

Anexa 2-1

36

Luna...............................anul...............

Medic de medicină dentară/dentist............... Medic de medicină dentară/dentist..................

(nume prenume)

(nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic..................

CNP medic/dentist.............................. CNP medic/dentist......................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII ME ' DICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA

FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

Nr. crt.

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP*

Cod** serviciu

Total servicii/luna

Tarif/ serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

cs

cs

C7= C5xC6

TOTAL

X

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul

1

nota 3 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menționat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota:

Formularul din Anexa 2-1 se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate..............................................................................

Furnizorul de servicii medicale.............................................................................. Județul ..................................................................................................................

A.

Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Luna..................... Anul........................

Nr. crt.

Tipul serviciului medical de recuperare- reabilitare

*

Total servicii medicale de recuperare-reabilitare efectuate în cabinete medicale

Tarif/ serviciu medical de recuperare- reabilitare

**

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5=C3 x C4

I. Servicii medicale efectuate în cabinete

medicale:

X

X

X

Subtotal I

X

li. Servicii medicale

efectuate în bazele de tratament***:

X

X

X

Subtotal li

X

TOTAL GENERAL

X

*) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, in conditiile prevazute la art.15 alin.(3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006.

***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.15 alin.(2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006.

38

Anexa 2-m( continuare)

B.

Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Nr. crt.

C.N.P.

Tipuri de servicii medicale de recupera re-reabiIitare, efectuate*

Număr servicii medicale de recuperare- reabilitare efectuate

C1

C2

C3

C4

TOTAL

Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare

Total col. C4 din tab. B = tot.col.C3 tab. A

*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.15 alin.(2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Semnătura și parafa medicului de specialitate

Notă:

Formularul din Anexa 2-m se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 3-a

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

1.1

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI ..................................................... LUNA .............. ANUL ...................

Nr. cazuri externate raportate și validate de SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

ICM realizat pentru cazurile validate

Secția

Nr. cazuri externate

raportate la SNSPMS

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

39

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general

40

Anexa 3-a

(continuare)

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

1.2

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI ..................................................... TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE

..............

ANUL ...............

Secția

Nr. cazuri externate si raportate

la SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate și validate de

SNSPMS

ICM realizat

Coeficientul cazurilor extreme - K

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general

Anexa 3-b

Județul ...................................................

Localitatea

............................................. .

Furnizor de servicii medicale .........................

2.1

DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA ..........ANUL ................

Nr. cazuri

externate în perioada ......

ICM contractat 1

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat

2

Suma de plată*

1

2

3=1x2

4

5=

3

X

4

1

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006

2

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

41

Notă:

Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești

42

Anexa 3-b (continuare)

Județul ...................................................

Localitatea

............................................. .

Furnizor de servicii medicale ...... . . . ....... . ....... .

2.2

DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ...............ANUL ........... .

Nr. cazuri externate, raportate în luna

curenta

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate in luna

anterioara 1

ICM

contractat 2

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat

3

Suma realizata*

Suma rămasă de plată pentru luna curentă 4

1

2

3

4=(1-2)x3

5

6=4x5

7

1

Conform formularului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

2

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006

3

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006

4

Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 6 și suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-b bis

Județul ...................................................

Localitatea

............................................. .

Furnizor de servicii medicale .........................

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE

.............. ..ANUL .................

Nr. cazuri

externate raportate si validate 1

ICM realizat 2

Nr. cazuri

ponderate validate

Tarif pe caz ponderat 3

Coeficientul cazurilor extreme

-K4

Suma contractata

Suma realizata*

1

2

3=lx2

4

5

6

7=3x4x5

1

Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

2

Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

3

Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006

4

Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

43

Notă:

Formularul din Anexa 3-b bis se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești

44

Anexa 3-c

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE

AL SPITALULUI .....................................................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE

..............

ANUL ...................

Secția/compartimentul*

Nr. cazuri externate

raportate la SNSPMS

Nr. cazuri externate

raportate și validate de SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie -prematuri (de sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor) din alte spitale

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general

Anexa 3-d

Județul ......... . ............ . .... . ............ . .... . ... ..

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

1.1

DESFĂȘURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE- PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..........ANUL ................

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare

1

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compartiment,

contractat

Suma

realizată***

1

2

3

4

5

6= 2x4x5 sau

6=3

X

5

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (de sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TEC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6

=

col. 3 x col. 5

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa m.17 la Ord. m. 1781/558/2006

1

Conform Anexei 19 la Ordinul m. 1781/558/2006. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

45

Notă:

Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

46

Anexa 3-d(continuare)

Județul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

1.2

DESFĂȘURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE-PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA ..........ANUL ................

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart iment contractat

Nr. cazuri

externate,

rămasă de

Secția/compartiment*

externate, raportate în

1una curenta

raportate și nevalidate in

luna

Durata optimă de spitalizare

2

Suma realizată***

plată pentru

luna

anterioara 1

curentă 3

1

2

3

4

5

6

7= (2-3)x5x6 sau

8

4x6

Suma

TOTAL SPITAL

*)

Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (de sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor) din alte spitale

**)

Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6

***)

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa m.17 la Ord. m. 1781/558/2006

1

Conform formularului din Anexam. 3-c la prezentul ordin

2

Conform Anexei 19 la Ordinul m. 1781/558/2006. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

3

Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 7 și suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-d (continuare)

Județul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

1.3

DESFĂȘURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU

LUNA/TRIM ...........ANUL................

Secția

Nr. zile de spitalizare contractat

Nr. zile de spitalizare realizat

Tarif/zi de spitalizare contractat

Surna contractată

Sumă realizată*

o

I

2

3

4=lx3

5=2x3

TOTAL SPITAL

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

47

Notă:

Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-d bis

Județul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

48

DESFĂȘURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE -PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL ................

Secția/compartim ent*

Nr.cazuri externate contractat e

Nr. cazuri externate, raportate

Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate 1

Total zile spitalizare efectiv

realizate**

Durata optimă de spitalizare

2

Tarif pe zi de spitalizare pe secție/compart, contractat

Suma contractată

Suma realizată***

1

2

3

4

5

6

7

8= 2x6x7

9= (3-

4)x6x7 sau

5 x7

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (de sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor) din alte spitale

**) Se va completa trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa m.17 la Ord. m. 1781/558/2006

1

Conform formularului din Anexam. 3-c la prezentul ordin

2

Conform Anexei 19 la Ordinul m. 1781/558/2006. In cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Formularul din Anexa 3-d bis se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-e

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI .....................................................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE

..............

ANUL ...................

Secția/compartimentul*

Nr. cazuri externate

raportate la SNSPMS

Nr. cazuri externate

raportate și validate de SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor

Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar(SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

49

Director general

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general

50

Anexa 3-f

Județul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

1.1

DESFĂȘURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR.1781/558/2006, PRECUM ȘI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..........ANUL................

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

1

2

3

4= 2x3

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Fonnularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3-f(continuare)

Județul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

1.2

DESFĂȘURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1781/558/2006, PRECUM ȘI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA ..........ANUL ................

Secția/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Nr. cazuri externate,

raportate și nevalidate in luna anterioara 1

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

Suma rămasă de

plată pentru luna curentă2

1

2

3

4

5= (2-3)x4

6

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

1

Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

2

Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 5 și suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

51

Notă:

Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești

52

Anexa 3-g

Județul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

DESFĂȘURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1781/558/2006, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL ................

Secția/compartiment*

Nr.cazuri externate contractate

Nr. cazuri externate realizate

Nr. cazuri externate, raportate și

nevalidate 1

Tarif mediu pe caz rezolvat,

contractat

Suma contractată

Suma realizată**

1

2

3

4

5

6= 2x5

7= (3-4)x5

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuți de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

1

Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Formularul din Anexa 3-g se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitalicești

Județul. ...............................................................................

Localitatea........................................................ ... ...............

Furnizorul de servicii medicale .............................................

Anexa 3-h

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL

LUNA/TRIM.................

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct.

1 subpct. 1.1 din Anexa

nr. 16

la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Nr. servicii medicale

Tarif'* /serviciu medical contractat

Total sumă contractată*

Total sumă

rea I izată***

Contractat*

Realizat***

o

1

2

3

4=1x3

5 = 2x3

TOTAL

X

*)

col.1si col.4 se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale

=)

Tariful pe tipuri de servicii medicale spilalicesli se slabileste conform prevederilor art. 5 Iii. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006

=)

Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) Iii. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), Iii. a) pct. 2 si Iii. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006.

1.2. EVIDENȚADUPĂC.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM. .......... ..

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul

nr. 1.781/558/2006

Numar inregistrare fisa

pentru spitalizare de zi

CNP asigurat

CAS la care este luat in

evidenta

asiguratul

Total servicii medicale

spitalicesti realizate

o

1

2

3

4

TOTAL

X

X

Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Județul. ...............................................................................

Localitatea..........................................................................

Furnizorul de servicii medicale ...... ... ......... ...... .....................

Anexa 3-h (continuare)

2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM.................

Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi

Nr. servicii medicale

Tarif'* /caz rezolvat contractat

Total sumă contractată*

Total sumă

rea I izată***

Contractat*

Realizat***

1

2

3

4

5=2x4

6= 3x4

TOTAL

X

*) col.1si col.4 se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale

**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 Iii. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006.

***) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) Iii. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), Iii. a) pct. 2 si Iii. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006.

2.2 EVIDENȚADUPĂC.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM. ............

Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi

Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de

zi

CNP asigurat

CAS I

a care este luat in evidenta asiguratul

Total servicii medicale spitalicesti realizate

1

2

3

4

5

TOTAL

X

X

Total col. 5 = total col. 3 din tabelul 2.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă:

Formularul din Anexa 3-h se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Județul. ...............................................................................

Localitatea................................................ . .........................

Furnizorul de servicii medicale .............................................

Anexa 3-i

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNAITRIM.............

Nr. Bolnavi

Nr. Sedinte

Tarif/sedinta contractat*

Suma contractata***

Suma realizata**

Cazuri

contractate***

Cazuri

realizate

Contractate***

Realizate**

1

2

3

4

5

6=1

X

3

X

5

7=2

X

4

X

5

*) nu poate fi mai mare decat tariful maX1mal decontat de casele de asIguran de sanatate. prevazut la Cap. I ht. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1781/558/2006.

-) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) Iii. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), Iii. a) pct. 2 silit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006.

*-) se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale

Nota:

casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

1.2. EVIDENȚADUPĂC.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZAIN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA/TRIM. ............

CNP

beneficiar

Numar

i nregi strare fisa pentru spitalizare de

7i

CAS la care este luat in evidenta asiguratul

Numar sedinte realizate

1

2

3

4

I

TOTAL

X

X

Total col.1 din tab.1.2

=

total col.2 din tab .1.1 Total col.4 din tab.1.2 = total col.4 din tab .1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă:

Formularul din Anexa 3-i se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de dializă efectuate

în unități sanitare - spitale

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale....................

Localitatea....................................................

Județul............................................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

57

Luna/Trim .......................ANUL...........................

Tip ambarcațiune

Total mile

Tarif pe milă contractat

Total sumă

Contractate

Efectiv parcurse

Contractată

Realizată*

1

2

3

4

5 = 2

x4

6 = 3

x4

TOTAL

X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/588/2006.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

Formularul din Anexa 4-b se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al eprezentantul legal al furnizorului, până la data

prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

58

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale....................

Localitatea....................................................

Județul............................................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN

Luna/Trim .......................ANUL...........................

Tip aeronavă

Total ore zbor

Tarif pe oră de zbor contractat

Total sumă

Contractate

Efectiv realizate

Contractată

Realizată*

1

2

3

4

5 = 2 x4

6 = 3 x4

TOTAL

X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/588/2006.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

Formularul din Anexa 4-c se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul

de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale....................

Localitatea....................................................

Județul............................................................

1.1 DESFĂȘURĂ TOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTĂ

'

Tipul de solicitare conform Cap.

I,

Nr. solicitări

Total

Luna/Trim .......................ANUL...........................

Nr. crt.

pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr. 1781/558/200 6.

Contractat

Realizat

Tarif pe solicitare

contractat

Contractat

Realizat

Suma decontată*

1

2

3

4

5

6=3x5

7=4

X

5

8 - (6 sau7)

TOTAL

X

X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/588/2006.

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL...........................

CNP*

Tipul de solicitare conform Cap.

I,

beneficiare a

beneficiare

a

pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

Nr. crt.

pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul

pachetului de

nr. 1781/558/200 6.

servicii medicale

de baza

1

2

3

4

5

TOTAL

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultatrv; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.3

+

total col.4

+

total col.5 din tab. 1.2 = total col. 3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă:

59

1.

Formularul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

2.

Formularul se corn pleteaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa;

60

Anexa 5-a

Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu...... .. ........................

Localitatea .........................................................................................

Județul................ .

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA .....................ANUL................

Nr. crt.

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*

Număr servicii pe zi

Total servicii realizate

Tarif*/ serviciu

Suma decontată de CAS

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

2 3

4 5

6 7

8 9

1

2

3

4

5=3x4

TOTAL

X

*

Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1871/558/2006

Casa de asigurări de sănătate

Reprezentantul legal al furnizorului

Nota:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Casa de asigurări de sănătate

Anexa 5-b Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu................................

Localitatea ..........................................................................................

Județul.........................................................................................................

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE,

LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN

SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

LUNA .....................ANUL................

Medicul de specialitate din

Data recomandarii

Data inceperii

Data sfarsitului ingrijirii medicale la domiciliu

Nr. zile

Denumire

Total nr. servicii de ingrijire acordate, pe tipuri

ingrijire medicala la domiciliu

servicii de ingrijiri

medicale la domiciliu

Nr.

Cod numeric

spital/ambulatoriul

Cod parafa

pentru efectuarea

ingrijirii

crt.

personal

de specialitate care

medic

serviciilor de

medicale

a făcut

îngrijiri medicale

la

recomandarea

la domiciliul

domiciliu

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

total col.10 = total col. 3 din Anexa 5-a

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul leQal

61

Nota:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate...............................

Furnizorul de servicii medicale........................... Localitatea.......................................................

Județul ................................................................

1.1

Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

Nr. crt.

Sectia

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat*

Suma contractata**

Total sumă realizată***

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C3xC5

C7 = C4xC5

TOTAL

X

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 1781/558/2006.

**)ln cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor

***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 1781/558/2006; Pentru sanatoriile balneare

col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

1.2

Desfășurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare­ reabilitare a sănătății acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

Luna..................... Anul........................

Nr. crt.

C.N.P.

Nr. zile

spitalizare realizate

C1

C2

C3

TOTAL

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Formularul se întocmește bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății