Ordin · Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Ordinul nr. 26/2007

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țara, fără regim special, necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale

prezumat în vigoare 3 acte modificatoare

Data actului: 23 ianuarie 2007
Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 92 din 6 februarie 2007
Modificări: 3 acte modificatoare, prima la 1 iunie 2007, ultima la 17 decembrie 2007
Citat de: 8 acte
Citează: 13 acte
Structură: 7 articole, 47 de anexe · 239.733 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Legături cu alte acte

Ce i s-a întâmplat acestui act

Modificat prin 3

Ordinul nr. 362/2007 1 iunie 2007 privind modificarea Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 2…
Ordinul nr. 795/2007 15 octombrie 2007 privind modificarea Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 2…
Ordinul nr. 949/2007 17 decembrie 2007 privind modificarea Ordinului președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 2…

Ce face acest act

Are ca temei 3

Legea nr. 416/2001 18 iulie 2001 privind venitul minim garantat
Ordinul nr. 558/2006 15 decembrie 2006 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…
Ordinul nr. 1781/2006 28 decembrie 2006 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…

Având în vedere

- art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006 ;

- Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.781/CV/ 558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007;

- Referatul Direcției generale planificare și relații cu furnizorii nr. DGA III/95 din 22 ianuarie 2007, avizat de directorul general al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și aprobat de președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,

în temeiul prevederilor

art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006

privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 972/2006 ,

președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Articolul 1

(1)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității medicilor din asistența medicală primara, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a-1-j.

(2)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității medicilor din asistența medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2-a-2-m și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității medicilor din unitățile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3-a-3-j și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale de urgenta și transport sanitar, în vederea decontării lunare și trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4-a-4-d și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5-a-5-b.

(6)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele necesare raportarii activității medicilor din asistența medicală de recuperare-reabilitare a sănătății, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6-a și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7)

Formularele menționate la alin. (1)-(6) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factura" fără TVA.

Articolul 2

(1)

Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

______________

Notă

*) Anexele nr. 1-7 se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 92 bis în afară abonamentului, care se poate achizitiona de la Centrul pentru relații cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", București, sos. Panduri nr. 1.

(2)

Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

Articolul 3

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.

Articolul 4

(1)

Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asigurați, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistența medicală pentru accidente de muncă și boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări de sănătate și pentru cetățenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

(2)

La formularele menționate la alin. (1) se vor atașa, după caz:

a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistența medicală pentru accidente de muncă și boli profesionale;

b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situațiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane;

c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informații: țara membra a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numărul de identificare a instituției care a emis cardul european de asigurări de sănătate, numărul de identificare a cardului european de asigurări de sănătate în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;

d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele, data nașterii în cazul cetățenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății.

Articolul 5

La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abroga

Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 315/2006

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țara, fără regim special, care includ și desfasuratoarele activităților realizate, necesare raportarii activității furnizorilor de servicii medicale, cu modificările și completările ulterioare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 706 din 17 august 2006.

Articolul 6

Casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 7

Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Președintele Casei Naționale
de Asigurări de Sănătate,
Cristian Vladescu
București, 23 ianuarie 2007.
Nr. 26.

Anexa 1 Font 8

Casa de asigurări de sănătate

......................................

Furnizorul de servicii medicale ......

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate ...........................

....................................

Județ ................................

Medic de familie ...................

(nume prenume)

CNP medic de familie ...............

LISTA INIȚIALĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI

Grupa de vârsta ...................*)

Nr.

crt

Numele și

prenumele

asigura-

tului

Cod

numeric

personal

Adresa

asigura-

tului

Vârsta

01.01.

2007*)

Codul

categoriei din

care face parte

asiguratul**)

Data

înscrierii

pe lista

Data

iesirii

de pe

lista

Semnatura asiguratului

sau după caz a

apartinatorului legal sau

a reprezentantului legal

al instituției tutelare

-----------

*) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1

din Anexa nr. 2 la

Ordinul nr. 1.781/558/2006

pentru aprobarea

Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind

condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor

sociale de sănătate. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni

la data înscrierii pe lista.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA INIȚIALĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Nr.

crt.

Nume și

prenume

Cod numeric

personal

Adresa

asiguratului

Vârsta

01.01.2007

Data

înscrierii

pe lista

Data

iesirii de

pe lista

Semnatura persoanei

sau după caz a

apartinatorului legal

Notă:

1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Lista inițială a asiguraților înscriși cuprinsă în tabelul de la pct. I va fi raportată pe suport de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniti.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de miscarea lunară a asiguraților și a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) și/sau în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-d).

2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Semnatura și parafa medicului de familie,

...........................................

Validat de casa de asigurări de sănătate

................................

Data: ...........................

Anexa 1 b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei

Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public

specializat ori unui organism privat autorizat

02*)

Salariat

Pensionar pentru limita de vârsta

Pensionar de invaliditate

05*)

Somer sau beneficiar alocație de sprijin

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de

liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de

3 luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din munca

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează

venituri

Soț, sotie, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea

unei persoane asigurate

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege

nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată

prin

Legea nr. 189/2000

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin

Legea nr. 44/1994

Persoane prevăzute la

art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004

Militari în termen

Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii

beneficiare de ajutor social în baza

Legii nr. 416/2001

Persoane ce executa o pedeapsă privativă de libertate sau arest

preventiv

Liber profesionisti

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției

la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din

agricultura

Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistența care

nu au medic încadrat

18*)

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin

Legea nr. 309/2002

Ținerii cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care părăsesc

sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din munca

sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii

nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și

completările ulterioare

Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc.)

-------------

*) Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situații se vor atașa

la fișa medicală actele doveditoare.

Anexa 1 c

Casa de asigurări de sănătate

......................................

Furnizorul de servicii medicale ......

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitatea ..........................

....................................

Județ ................................

Medic de familie ...................

(nume prenume)

CNP medic de familie ...............

I. MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....... ANUL ......

A. Intrari/Iesiri în/din lista

*Font 8*

Nr.

crt

Numele și

prenumele

asigura-

tului

Cod

numeric

personal

Adresa

asigura-

tului

Vârsta

01.01.

2007*)

Codul

categoriei din

care face parte

asiguratul**)

Data

înscrierii

pe lista

Data

iesirii

de pe

lista

Semnatura asiguratului

sau după caz a

apartinatorului legal sau

a reprezentantului legal

al instituției tutelare

----------

*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe lista.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

B. Recapitulatia asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

*Font 8*

Numar asigurați:

Grupa de vârsta

Rămași în

evidenta la

sfârșitul

lunii

Intrari

Iesiri

Rămași în

evidenta la

sfârșitul

lunii în

curs

sub 1 an - total din care:

copii încredințați sau dati în plasament

1-4 ani - total din care:

copii încredințați sau dati în plasament

5-59 ani - total din care:

copii încredințați sau dati în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta

de pensionare și care au fost pensionați din motive de

boala)

60 ani și peste - total din care:

persoane instituționalizate în centre de îngrijire și

asistența fără medic încadrat

TOTAL

La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate.

II. MISCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....... ANUL .....

A. Intrari/Iesiri în/din lista

Nr.

crt

Numele și

prenumele

persoanei

benefici-

are a pa-

chetului

minimal

de servi-

cii

medicale

Cod

numeric

personal

Adresa

Vârsta

01.01.

2007*)

Data

înscrierii

pe lista

Data

iesirii

de pe

lista

Semnatura

persoanei

sau după

caz a

apartinatorului

legal

*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la

data înscrierii pe lista.

B. Recapitulatia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Numar persoane beneficiare

ale pachetului minimal de

servicii medicale

Rămași în evidenta

la sfârșitul lunii

În-

trari

Iesiri

Rămași în evidenta

la sfârșitul lunii

în curs

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Semnatura și parafa medicului de familie,

.........................................

Notă:

Miscarea asiguraților pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepție fac asigurații din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.

1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

Anexa 1 d

Casa de asigurări de sănătate

..............................

CONFIRMAREA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI*)

Către

Furnizorul de servicii medicale ..........................

Localitatea ..............................................

Județ ....................................................

STRUCTURA PE VARSTE

NUMĂR ASIGURAȚI

SUB 1 AN

.................

din care copii încredințați sau dati în plasament

.................

1-4 ANI ........................

din care copii încredințați sau dati în plasament

.................

5-59 ANI

.................

din care:

- copii încredințați sau dati în plasament

.................

- pensionari de invaliditate (care nu au

împlinit vârsta de pensionare și care au

fost pensionați din motive de boala)

.................

60 ANI ȘI PESTE

.................

din care:

- persoane instituționalizate în centre de

îngrijire și asistența fără medic încadrat

.................

TOTAL

.................

Casa de asigurări de sănătate

Am luat la cunoștința

...............................

.........................

Data: ...........

Data: ............

------------

*) Se completează pentru lunile în care se constată că exista înscriși

care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuției precum și

persoane nou asigurate intrate pe lista, în urma verificării "Listei

inițiale a asiguraților înscriși" - pe grupe de vârsta și a anexei 1-c

pct. I tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraților înscriși cu anexarea

listei de asigurați (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal)

se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul

casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului

legal al furnizorului de servicii medicale până la data următoarei raportări.

Anexa 1 e

Casa de asigurări de sănătate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ......
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ...........................
....................................
Județ ................................
Medic de familie ...................
(nume prenume)
CNP medic de familie ...............
DESFASURATORUL
punctajului activității lunare a medicului de familie
LUNA .............. ANUL ..........
1. Numărul de puncte "per capita"
┌───────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐
│Grupa de vârsta│Nr. puncte/pers./an│Nr.pers. la sfârșitul│Nr. puncte rezultat│
│
│
│lunii precedente
│(col. 2 x col. 3)
│
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│
│
14,5
│
│
│
│
Sub 1 an
├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│
│
18,5
│
│
│
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│
│
12
│
│
│
│
1-4 ani
├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│
│
16
│
│
│
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│
│
10
│
│
│
│
├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│
5-59 ani
│
13
│
│
│
│
├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│
│
12,5
│
│
│
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│60 ani și peste│
14,5
│
│
│
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
│
└───────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘
Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite:
I.) a) Dacă total col. 4 mai mic de 23.000 ──> Total col. 4 = ...................
b) Dacă total col. 4 mai mare de 23.000 ──> 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,25 = ...............
II.) Pentru cabinetele medicale din mediul rural: localități izolate, greu accesibile și cu număr redus de medici de familie:
a) Dacă total col. 4 mai mic de 35.000 ──> Total col. 4 =..................
b) Dacă total col. 4 mai mare de 35.000 ──> 35.000 + (Total col. 4 - 35.000) x 0,25 = ...............
III. ) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006
și care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului:
- 80% din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = ..................
Număr puncte pe luna ....................... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.
2. Corecția numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:
a)
*Font 8*
Numar puncte "per capita"
Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe luna
pe luna menționat la
Total număr de
pct. 1 din Desfasuratorul
Majorarea/diminuarea numărului de
Condiții în care se
puncte lunar
punctajului activității
puncte "per capita" în funcție de
desfășoară
(col. 1 ± col. 2
lunare a medicului de
gradul profesional (col. 1 x
activitatea (col. 1 x
+ col. 3)
familie
procent de majorare/diminuare)
procent de majorare)
1.
2.
3.
4.
b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, care au un medic angajat cu contract individual de muncă
*Font 8*
Numar puncte "per capita"
Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe luna
Total număr
pe luna menționat la pct.
de puncte
1 din Desfasuratorul
Majorarea/diminuarea
Majorarea/diminuarea
Condiții
lunar
punctajului activității
numărului de puncte
numărului de puncte
de muncă
(col. 1 ±
lunare a medicului de
"per capita" în funcție
"per capita" în funcție
(col. 1 x
col. 2 ± col.
familie
de gradul profesional
de gradul profesional
procent de
3 + col. 4)
al medicului titular*)
al medicului angajat**)
majorare)
1.
2.
3.
4.
5.
-----------
*) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică
la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;
**) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică
pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col. 1 și cele la
care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului
titular; (23.000 puncte).
3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista în funcție de perioada de activitate
*Font 8*
┌──────────┬──────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐
│
│
│
│
│
Total puncte "per
│
│ Numar de │
Perioada de
│
Număr zile
│
Total puncte pe luna
│
capita" luate în
│
│
zile
│întrerupere (zile │lucrătoare luate │pct. 2, lit. a) col. 4 sau│ calculul drepturilor
│
│lucrătoare│
lucrătoare)
│
în calcul
│
pct. 2, lit. b) col. 5
│
col. 3
│
│ale lunii │
│(col. 1 - col. 2)│
│
col. 4 x ────────
│
│
│
│
│
│
col. 1
│
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│
│
│
│
│
│
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│
│
│
│
│
│
└──────────┴──────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘
Notă:
Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza
*Font 8*
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte
pe serviciu
sau pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna sau
nr. de ore
Nr. total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Imunizari
X
X
*)
2. Examen de bilanț copii:
- la externarea din maternitate la domiciliul copilului
15
- la 1 luna, la domiciliul copilului
15
- la 2 luni
8
- la 4 luni
8
- la 6 luni
8
- la 9 luni
8
- la 12 luni
8
- la 15 luni
6
- la 18 luni
6
3. Examen de bilanț anual al asiguraților cu vârsta
cuprinsă între 2-18 ani
3
4. Control medical al asiguraților în vârsta de
peste 18 ani
3
5. Luarea în evidenta a bolnavului TBC confirmat de
medicul de specialitate, urmărirea și aplicarea
tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din
evidenta
40/luna
6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie,
trimis și confirmat de specialist
20/caz
confirmat
7. Supravegherea gravidei și urmărirea lehuzei la ieșirea
din maternitate și la 4 săptămâni
X
X
**)
8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de
permanenta
10/ora
9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care
domiciliază în localitățile în care nu sunt organizate
centre de permanenta (în afară orelor de program):
- între orele 20,00-8,00
20/solicitare
- până la orele 20,00
15/solicitare
10. Controale periodice-epicriza de etapa pentru unele
afecțiuni care necesita dispensarizare:
- insuficienta cardiaca cronica clasa III și IV (NIHA)
3/caz
- diabet zaharat tip II pentru asigurații aflați în
tratament cu antidiabetice orale
5/caz
- HTA cu AVC
3/caz
TOTAL PACHET BAZA
X
-----------
*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate
pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza.
**) Se va trece total pct. 9 col. 4 din anexa 1-f bis.
Notă:
Formularul de la punctul 4: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.
5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale
*Font 8*
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte
pe serviciu
sau pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna sau
nr. de ore
Nr. total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situațiile de urgenta, ce se
acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul
programului de lucru stabilit
6/solicitare
2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial
endemo-epidemic:
- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic
10/caz
confirmat
- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic
3/persoana/
trimestru
3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de
permanenta
10/ora
4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care
domiciliază în localitățile în care nu sunt organizate
centre de permanenta (în afară orelor de program):
- între orele 20,00-8,00
20/solicitare
- până la orele 20,00
15/solicitare
5. Imunizari
X
X
*)
TOTAL PACHET MINIMAL
X
-----------
*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal
de servicii medicale.
Notă:
1. Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5 se raportează și se decontează o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situație de urgenta, cu menționarea diagnosticului în lista specificată la punctul 2 din prezenta nota;
2. Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.
6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
*Font 8*
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte
pe serviciu
sau pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna sau
nr. de ore
Nr. total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situațiile de urgenta, ce se
acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul
programului de lucru stabilit
6/solicitare
2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial
endemo-epidemic:
- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic
10/caz
confirmat
- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic
3/persoana/
trimestru
3. Supravegherea gravidei
X
X
*)
4. Imunizari
X
X
**)
5. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de
permanenta
10/ora
6. Servicii medicale acordate de medicul de familie care
domiciliază în localitățile în care nu sunt organizate
centre de permanenta (în afară orelor de program):
- între orele 20,00-8,00
20/solicitare
- până la orele 20,00
15/solicitare
7. Servicii medicale curative
3/solicitare
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE
ASIGURA FACULTATIV
X
-----------
*) Se va trece total pct. 9 col. 5 din anexa 1-f bis.
**) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Notă:
Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale.
7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetățenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene:
*Font 8*
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte
pe serviciu
sau pe caz
confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
luna sau
nr. de ore
Nr. total de
puncte
1
2
3
4 = 2 x 3
1. Servicii medicale pentru situațiile de urgenta, ce se
acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul
programului de lucru stabilit
6/solicitare
2. Supraveghere și depistare de boli cu potențial
endemo-epidemic:
- depistare de boli cu potențial endemo-epidemic
10/caz
confirmat
- supravegherea bolilor cu potențial endemo-epidemic
3/persoana/
trimestru
3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de
permanenta
10/ora
4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care
domiciliază în localitățile în care nu sunt organizate
centre de permanenta (în afară orelor de program):
- între orele 20,00-8,00
20/solicitare
- până la orele 20,00
15/solicitare
5. Servicii medicale curative
3/solicitare
TOTAL
Notă:
Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate cetățenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara membra a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, adresa instituției emitente a cardului, codul de identificare al acestei instituții.
TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct. 4 + total col. 4 de la pct. 5 +
total col. 4 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
......................................
Notă:
Formularele din Anexa 1-e) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 1 f

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ......
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ...........................
de servicii medicale ...............
Județ ................................
Medic de familie ...................
(nume prenume)
CNP medic de familie ...............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL
DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV
PENTRU LUNA ...............................
┌────────────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│
│Total persoane│Total persoane│
│Nr. imunizari │Nr. imunizari │
Nr.
│
Nr.
│
│
│
│ catagrafiate │
imunizate
│
│
egal cu
│ ce depășesc
│ puncte/ │ puncte/ │
Nr.
│
│
│
din:*)
│
din:
│
Procent
│
95%
│
95%
│imunizare│imunizare│ total
│
│Denumirea
├───────┬──────┼───────┬──────┤realizat de ├───────┬──────┼───────┬──────┤ aferent │ aferent │ puncte │
│serviciului medical │lista
│școli │ lista │școli │imunizari**)│ lista │școli │ lista │școli │ la 95%
│la peste │pe luna │
│
│proprie│
│proprie│
│
│proprie│
│proprie│
│
din
│ 95% din │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│imunizari│imunizari│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│**) C13=│
│
C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│C6=(C4+C5)/ │C7=95x │C8=95x│
C9=
│ C10= │
C11
│
C12
│(C7+C8)*│
│
│
│
│
│
│(C2+C3)x100 │C2/100 │C3/100│ C4-C7 │C5-C8 │
│
│C11+(C9+│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│C10)*C12│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│I. Imunizari conform│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│programului național│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de imunizari:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│a) antituberculoasa │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│vaccin BCG
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ după caz, după
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│verificarea
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cicatricei post
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│primo
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│vaccinare
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│c) testare PPD
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│d) antihepatita B
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│e)antipoliomielitica│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ VPO și VPI
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│f) împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului și tusei│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│convulsive - DTP
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(sau DT la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│cazurile la care
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│vaccinarea DTP este │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│contraindicata)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│g) antirujeolic și
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│antirujeolica-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│antirubeolica-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│antiurliana
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│h) împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│DT (revaccinare)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│i) împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului -
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│la adulti dT
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(revaccinare)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│j) împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului - dT
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│sau VTA
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│k) antirubeolica
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│II. antitetanos la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│gravide pentru
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│profilaxia
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│nou-născut
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│III. alte vaccinari │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│în caz de
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│necesitate,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│stabilite prin
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ordin al
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│ministrului
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│sănătății publice
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴─────────┴─────────┼────────┤
│TOTAL
│
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnatura și parafa medicului de familie
...........................................
-----------
*) Reprezintă asigurații de pe lista proprie + pers. neînscrise pe. lista
proprie dar repartizați de către ASP medicului de familie pt. efectuarea
imunizarilor în școli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10.
În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11
Notă:
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus și care necesita o singura inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectiva și cu confirmarea autorității de sănătate publică.
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza; pachet minimal de servicii medicale; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ).
Formularul se întocmește în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.
Formularul va fi însoțit de lista cuprinzând raportarile nominale și pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate avizată de autoritatea de sănătate publică.

Anexa 1 f bis

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................
......................................
Furnizorul de servicii medicale .........
Medic de familie .....................
Localitate ..............................
(nume prenume)
Județ ...................................
CNP medic de familie .................
DESFASURATOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*)
LUNA .....................
┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐
│
│
│To-
│Nr. pct.│Nr.
│
│
│
│tal
│pe ser- │total │
│
│
Număr servicii pe zi
│ser- │viciu
│puncte│
│
Denumirea serviciului
│
│vicii│sau pe
│pe
│
│
medical
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe
│caz con-│luna
│
│
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat
│
│
├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│5=3x4 │
├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤
│1. Examen de bilanț copii:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la externarea din maternitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
15
│
│
│la domiciliul copilului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 1 luna, la domiciliul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
15
│
│
│copilului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 2 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 4 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 6 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 9 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 12 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 15 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
6
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 18 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
6
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│2. Examen de bilanț anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
3
│
│
│asiguraților cu vârsta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cuprinsă între 2-18 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│3. Control medical al
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
3
│
│
│asiguraților în vârsta de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│peste 18 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│4. Luarea în evidenta a
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│bolnavului TBC, urmărirea și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│40/luna │
│
│aplicarea tratamentului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│strict supravegheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│scoaterea din evidenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│5. Bolnav TBC nou, descoperit│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│20/
│
│
│activ de medicul de familie
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│caz**)
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│6. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│în cadrul centrelor de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 10/ora │
│
│permanenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│7. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de medicul de familie care
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│domiciliază în localitățile
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│în care nu sunt organizate
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│centre de permanenta (în
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│afară orelor de program):
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- între orele 20,00-8,00
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│20/soli-│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│citare
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- până la orele 20,00
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│15/soli-│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│citare
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│8. Controale periodice -
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│epicriza de etapa pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│unele afecțiuni care necesita│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│dispensarizare:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- insuficienta cardiaca
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
3/caz │
│
│cronica clasa III și IV
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(NIHA)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- diabet zaharat tip II -
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
5/caz │
│
│pentru asigurații aflați în
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tratament cu antidiabetice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│orale
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- HTA cu AVC
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
3/caz │
│
└─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘
┌────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐
│
│Total gravide│ Total gravide consultate în │
│Nr. total puncte│Nr. total puncte│
│9. Supravegherea│asigurate din│cadrul pachetului de servicii│
Nr. │pe luna - pachet│pe luna - pachet│
│
gravidei
│lista proprie│ medicale pentru persoanele
│puncte│
baza
│de servicii
│
│
│consultate
│ care se asigura facultativ
│
│
│medicale pentru │
│
│
│
│
│
│persoanele care │
│
│
│
│
│
│se asigura
│
│
│
│
│
│
│facultativ
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3 │
4=1x3
│
5=2x3
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Luarea în
│
│
│
10 │
│
│
│evidenta în
│
│
│
│
│
│
│primul
│
│
│
│
│
│
│trimestru
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Supravegherea:
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│
luna a 3-a
│
│
│
8 │
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│
luna a 4-a
│
│
│
8 │
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│
luna a 5-a
│
│
│
8 │
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│
luna a 6-a
│
│
│
8 │
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│
luna a 7-a
│
│
│
8 │
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│
luna a 8-a
│
│
│
8 │
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│
luna a 9-a
│
│
│
│
│
│
│
inclusiv
│
│
│
8 │
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Urmărirea
│
│
│
│
│
│
│lehuzei:
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│- la externarea │
│
│
8 │
│
│
│din maternitate │
│
│
│
│
│
│- la domiciliu
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│- la 4 săptămâni│
│
│
8 │
│
│
│de la naștere
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Total pct. 6
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│TOTAL GENERAL
│
│
│
x │
│
│
└────────────────┴─────────────┴─────────────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnatura și parafa medicului de familie
........................................
-------------
*) Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de
asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta.
Notă:
Formularul din Anexa 1-f bis se întocmește în doua exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.

Anexa 1 g

Casa de Asigurări de Sănătate

..............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primara trimestrul .......... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Numar puncte1) pe trimestru

Luna

Total puncte1) "per capita"

ajustate luate în calculul

drepturilor*)

Puncte1) pentru servicii

medicale***)

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte1) raportate în

plus sau în minus**)

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.....................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI PLANIFICARE,

MANAGEMENT ȘI ECONOMIC,

DEZVOLTARE ȘI RELAȚII CU FURNIZORII

.................................

Întocmit,

.................

------------

1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgula sunt 0.

*) Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total

Col. 5 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la

pct 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-e.

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior

(defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4

punctul 7 din Anexa 1-e.

Notă:

Formularul din Anexa 1-g se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1 h

Casa de Asigurări de Sănătate

.............................

Sumele aferente veniturilor medicilor

de familie nou veniti într-o localitate

și sumele aferente administrării și

funcționarii acestor cabinete

Număr de

zile

lucrătoare

ale lunii

Număr zile

lucrate

Venit

lunar*)

Suma pentru chelt.

de administrare și

funcționare a

cabinetului**)

col. 3 x 1,5

Total sume luate în

calculul drepturilor

(col. 3 + col. 4) x

col. 2/col. 1

Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.....................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI PLANIFICARE,

MANAGEMENT ȘI ECONOMIC,

DEZVOLTARE ȘI RELAȚII CU FURNIZORII

...............................

.................................

Întocmit,

.............

-----------

*) Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării

asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate

pentru anul 2007, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006 .

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul

sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007.

Notă:

Formularul din Anexa 1-h se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și sta la baza completării Anexei 1-i.

Anexa 1 i

Casa de asigurări de sănătate

...............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate

Situația cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate, trimestrul ..................

Luna

Număr medici

Cheltuieli de

personal*)

Sume pentru cheltuieli

de administrare și

funcționare a

cabinetului**)

Total sume

5=3+4

TOTAL

Sume raportate

în plus sau în

minus***)

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.....................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI PLANIFICARE,

MANAGEMENT ȘI ECONOMIC,

DEZVOLTARE ȘI RELAȚII CU FURNIZORII

..............................

.................................

Întocmit,

...........

--------

*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între

salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul

profesional obținut, la care se aplică ajustarile prevăzute la art. 1

alin. (2) lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 2 la

Ordinul nr. 1781/558/2006

pentru

aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind

condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor

sociale de sănătate pentru anul 2007.

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007.

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru

anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus

sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru

fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de suma raportată.

Notă:

Formularul din Anexa 1-i se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1 j

Casa de asigurări de sănătate

......................................

Furnizorul de servicii medicale ......

Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate ...........................

....................................

Județ ................................

Medic de familie ...................

(nume prenume)

CNP medic de familie ...............

FORMULARUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)

LUNA ........... ANUL .............

Număr zile lucrătoare din

luna ............

Număr zile lucrate de medicul de

familie nou venit

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

.......................................

-----------

*) pentru medicii de familie nou-veniti într-o localitate, care pentru o

perioada de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii

medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de

venituri în conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind

condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor

sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului

nr. 1.842/2006.

Notă:

Formularul din Anexa 1-j se întocmește în doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 Font 7

Casa de asigurări de sănătate
..................................
Furnizorul de servicii medicale ......
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ...........................
....................................
Județ ................................
Medic de familie ...................
(nume prenume)
CNP medic de familie ...............
Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate
Consultații medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza,
în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ
LUNA ........
ANUL .....
┌───┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬───┐
│
│
Specialitatea*) ...........
│
Număr consultații pe zi
│To- │Nr.
│
│
│Nr.│
│
│tal │pct.*)│Nr.│
│crt├────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤con-│pe tip│to-│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│sul-│ de
│tal│
│
│
Consultații
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ta- │consul│
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tii │tatie │
│
├───┼────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │
2
│
3
│ 4
│
5
│6= │
│
│
│
│
│
│4x5│
├───┼────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼───┤
│ A.│ Pachetul de servicii medicale
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
de baza
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │Consultații inițiale total,
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
x
│
│
│
│din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1 an
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- Copii cu vârsta 1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- Adulti și copii peste 5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│homeopatie și fitoterapie
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 2 │
Consultații de control total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
x
│
│
│
│
din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1 an
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- Copii cu vârsta 1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- Adulti și copii peste 5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│homeopatie și fitoterapie
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 3 │Consultații specifice din
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│care**):
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
x
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- inițială
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 4 │Consultații specifice conexe
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│din care**):
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- inițială
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ B.│
Consultații în cadrul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
x
│
│
│
│
pachetului minimal:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │- consultatie medicală inițială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│pentru constatarea situației de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│urgenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│- consultatie medicală inițială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 2 │pentru depistarea bolilor cu
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│potențial endemo-epidemic
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(caz confirmat)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ C.│Consultații în cadrul pachetului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
x
│
│
│
│servicii medicale pentru persoa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│nele care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │- consultatie medicală inițială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│pentru constatarea situației de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│urgenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 2 │- consultatie medicală inițială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│pentru depistarea bolilor cu
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│potențial endemo-epidemic
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(caz confirmat)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 3 │- consultații pentru afecțiuni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│intercurente
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───┴────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤
│
TOTAL GENERAL
│
│
│
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──────┴───┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
Semnatura și parafa medicului de specialitate,
......................................
......................................
-----------
*) Specialitatile și punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap. I, pct. 1, lit. A și B din Anexa 7 la Ordinul nr 1.781/558/2006.
**) Consultatiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 7 la
Ordinul nr. 1.781/553/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.
Notă:
Formularul din Anexa 2-a se întocmește în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 bis

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate .........
Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale .......
.........................................
Localitatea ...........................
Medic de specialitate ..................
Județul ...............................
(nume prenume)
CNP medic de specialitate ..............
Desfasurator lunar al serviciilor medicale și tratamentelor în ambulatoriul de specialitate
LUNA .........................
ANUL .............
┌────┬───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬──────┐
│
│
│
│To- │Nr.
│ Nr.
│
│
│Denumirea
│
Număr servicii și tratamente pe zi
│tal │puncte│total │
│Nr. │serviciului
│
│ser-│pe tip│puncte│
│crt.│
medical*)
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vi- │de ser│col. 4│
│
│
│1│2│3│4│5│6│1│8│9│10│11│12│13│14│15│13│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cii │viciu │
x
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│col. 5│
├────┼───────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼──────┤
│ 1
│
2
│
3
│
4 │
5
│
6
│
├────┼───────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼──────┤
│ A. │Pachetul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de baza
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 1
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specialitatii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 2
│Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ B
│Pachetul de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│medicale
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│persoanele
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│care se
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│asigura
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│facultativ**)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 1
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specialitatii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 2
│Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│
TOTAL GENERAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┴──────┴──────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Semnatura și parafa
de servicii medicale
medicului de specialitate,
......................................
........................
----------
*) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din
Anexa 7 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 , altele decât consultatiile specifice.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsă între
0 și 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
Notă:
Formularul din Anexa 2-a bis se întocmește în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 b

*Font 8*
Casa de asigurări de sănătate ............
Medic de specialitate ...............
Furnizorul de servicii medicale ..........
(nume prenume)
Localitatea ..............................
Specialitate .......................
Județul ..................................
CNP medic de specialitate ..........
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ȘI
TRATAMENTELOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, ACORDATE ÎN
ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ..............
┌───┬─────┬───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
│
│
│
Pachetul de servicii medicale de baza*)
│
│
│
│
├────────────────────┬────────────────────┬────────┬────────┬───────────┬──────┤
│Nr.│CNP
│
Număr
│
Consultații
│
Consultații
│Puncte
│Servicii│
Puncte
│
│
│crt│asi- │ Registru
│
│ specifice (codul)
│aferente│medicale│ aferente
│Total │
│
│gurat│consultații├─────────┬──────────┼─────────┬──────────┼consul- │(codul) │serviciilor│puncte│
│
│
│
│inițiale │de control│inițiale │de control│tatiilor│
│ medicale
│
│
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
│ C1│
C2 │
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
C10
│C11=
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│C8+C10│
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┴─────┴───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────┴───────────┴──────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Semnatura și parafa medicului
de servicii medicale
de specialitate,
....................................
................................
-----------
*) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A și B din
Anexa 7 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor
și serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col. 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Notă:
Formularul din Anexa 2-b se întocmește în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 b bis

*Font 8*
Casa de asigurări de sănătate ...........
Medic de specialitate ................
Furnizorul de servicii medicale .........
(nume prenume)
Localitatea .............................
Specialitate .........................
Județul .................................
CNP medic de specialitate ............
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR
CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ȘI ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ
AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............
┌───┬───────┬──────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬────┐
│
│
│
│
Pachetul minimal de
│Pachetul de servicii medicale pentru
│
│
│
│
│
│
servicii medicale*)
│persoanele care se asigura facultativ*)
│
│
│
│
│
├───────────┬───────────┬────────┼───────────┬───────────┬──────┬─────┬────────┤
│
│
│
│
│
│Consultații│
│
│Consultații│Puncte│Ser- │
│To- │
│Nr.│CNP/cod│Număr │Consultații│ inițiale
│
│Consultații│ inițiale
│afe-
│vicii│
│tal │
│crt│
de
│Regis-│ inițiale
│
pentru
│ Puncte │ inițiale
│
pentru
│rente │medi-│Puncte
│ p
│
│
│identi-│tru
│
pentru
│depistarea │aferente│
pentru
│depistarea │consul│cale │aferente│ u
│
│
│ficare │consul│constatarea│bolilor cu │consul- │constatarea│bolilor cu │tatii-│(co- │servi-
│ n
│
│
│
│tatii │ situației │ potențial │tatiilor│ situației │ potențial │lor
│dul) │ciilor
│ c
│
│
│
│
│de urgenta │
endemo-
│
│de urgenta │
endemo-
│
│
│medicale│ t
│
│
│
│
│
│ epidemic
│
│
│ epidemic
│
│
│
│ e
│
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
│ C1│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│ C10 │
C11
│C12=│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│C9+ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│C11 │
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┴───────┴──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────────┴───────────┴───────────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴─────┴────────┴────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Semnatura și parafa medicului
de servicii medicale
de specialitate,
....................................
....................................
-----------
*) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap. I, pct. 1, lit. A și B
din Anexa 7 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile serviciilor
din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6,
lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Notă:
Formularul din Anexa 2-b bis se întocmește în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 c

*Font 8*
Casa de asigurări de sănătate
Reprezentantul legal al furnizorului
...........................................
............................................
Furnizor de servicii medicale .............
Medic de specialitate ......................
Localitate ................................
(nume prenume)
Județ .....................................
CNP medic de specialitate ..................
Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile în care se desfășoară
activitatea și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) și alin. (2)
pct. a) și b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006
┌───────────────────────┬────────────────────┬───────────┬─────────────────┬─────────────┬─────────┐
│Nr. puncte/luna pentru │
Nr. puncte/luna
│
│
│Majorarea nr.│
│
│ consultații inițiale, │ pentru servicii și │
│Majorarea nr. de │de puncte în │
│
│de control și specifice│
tratamente
│
│puncte în funcție│ funcție de
│Nr. total│
│
specialitatii*)
│
medicale**)
│ Nr. total │de condițiile de │
gradul
│ puncte
│
├────────┬──────────────┼────────┬───────────┤puncte/luna│
munca
│ profesional │realizate│
│ Total
│
aferente
│ Total
│ aferente
│
│ (Col. 5 x % de
│
(Col. 5 x
│ pe luna │
│din care│consultatiilor│din care│serviciilor│
│
majorare)
│
20%)***)
│
│
│
│
conexe
│
│
conexe
│
│
│
│
│
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5=1+3
│
6
│
7
│ 8=5+6+7 │
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────┴─────────────────┴─────────────┴─────────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
Semnatura și parafa medicului de specialitate,
..................................
..................................
----------
*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6.
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6.
***) Se majorează numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama și de
punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În aceasta situație
se aplică formula: col. 7 = [(col. 1 - col. 2) + (col. 3 - col. 4)] x 20%. De asemenea
majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în
acupunctura, fitoterapie, homeopatie și planificare familială precum și furnizorilor de
servicii conexe actului medical.
Notă:
Formularul din Anexa 2-c se întocmește în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 d

Casa de Asigurări de Sănătate

...............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naționala de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate trimestrul ....... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Total puncte1) pe trimestru

realizate în asistența medicală ambulatorie

de specialitate

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte1) raportate în plus

sau în minus*)

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI PLANIFICARE,

MANAGEMENT ȘI ECONOMIC,

DEZVOLTARE ȘI RELAȚII CU FURNIZORII

.............................

.................................

Întocmit,

..................

--------

1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgula sunt 0.

*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru

anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de puncte raportată.

Notă:

Formularul din Anexa 2-d se întocmește în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2 e

Casa de asigurări de sănătate ................
Furnizorul de servicii medicale
..............................................
Localitatea ..................................
Județul ......................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN UNITĂȚI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA ................
┌────────────────────────────┬────────────────────┬───────────┬────────┬─────┐
│ Denumire serviciu medical
│
Nr. servicii
│Tarif
│Total
│Total│
│conform Cap. I lit. B pct. 2│
medicale
│negociat*)/│suma
│ suma│
│din Anexa nr. 16 la Ordinul ├──────────┬─────────┤serviciu
│contrac-│reali│
│
nr. 1.781/558/2006
│Contractat│ Realizat│
│tata*)
│zata │
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4=1x3 │5=2x3│
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────────────────────────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────┘
-----------
*) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate,
prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN UNITĂȚI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA ................
┌────────────────────────────┬───────────┬────────────┬───────────────────────┐
│ Denumire serviciu medical
│Nr./data
│
│
│
│conform Cap. I lit. B pct. 2│Fișa sau
│CNP asigurat│Total servicii medicale│
│din Anexa nr. 16 la Ordinul │Registru de│beneficiar
│
spitalicești
│
│
nr. 1.781/558/2006
│consultatie│
│
│
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
└────────────────────────────┴───────────┴────────────┴───────────────────────┘
Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Semnatura și parafa medicului
de servicii medicale
..........................
..........................
Notă:
1. Formularul din Anexa 2-e se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează după caz, și de către furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice.

Anexa 2 e bis

Casa de asigurări de sănătate ............
Furnizorul de servicii medicale ..........
Județul ..................................
Localitatea ..............................
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE ÎN UNITĂȚI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE
LUNA ...................
┌─────────────────────┬─────────────────────┬─────────┬───────────┬──────────┐
│
Nr. Bolnavi
│
Nr. Ședințe
│
│
│
│
├───────────┬─────────┼───────────┬─────────┤
Tarif
│
Suma
│
Suma
│
│
Cazuri
│
Cazuri │Contractate│Realizate│negociat/│contractată│realizată │
│contractate│realizate│
│
│ședința*)│
│
│
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6=1x3x5
│
7=2x4x5 │
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
└───────────┴─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────────┴──────────┘
-----------
*) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de
sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Notă:
Casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 ședințe pe săptămâna pe bolnav.
2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA ...................
┌──────────┬───────────────────────┬──────────────────────┬─────────────┐
│
CNP
│
Nr./data Fișa sau
│CAS la care este luat │Număr ședințe│
│beneficiar│Registru de consultatie│în evidenta asiguratul│
realizate
│
├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
┌─────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│TOTAL│
│
X
│
X
│
│
└─────┴──────────┴───────────────────────┴──────────────────────┴─────────────┘
Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1
Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
......................................
Notă:
Formularul din Anexa 2-e bis se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializa efectuate în unități sanitare ambulatorii.

Anexa 2 f

Casa de asigurări de sănătate ..................

Furnizorul de servicii medicale ................

Localitatea ....................................

Județul ........................................

1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA ...................... ANUL .................

Nr.

crt.

Tipul investigatiei

paraclinice*) /

(codul)

Total investigații

paraclinice

efectuate

Tarif/investigatie

paraclinica contractat**

Sume

(lei)

C5=C3xC4

TOTAL

-----------

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei

de asigurări de sănătate.

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de

sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA ............. ANUL .......

Nr.

crt.

Tipul investigatiei

paraclinice*) /

(codul)

Total investigații

paraclinice

efectuate

Tarif/investigatie

paraclinica contractat**

Sume

(lei)

C5=C3xC4

TOTAL

-------------

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei

de asigurări de sănătate.

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de

sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul

nr. 1.781/558/2006.

Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la

recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al

Semnatura și

furnizorului de servicii medicale

parafa medicului

...............................

.................

Notă:

1. Formularul din Anexa 2-f se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara și panoramica.

Anexa 2 g

Casa de asigurări de sănătate .................

Furnizorul de servicii medicale ...............

Localitatea ...................................

Județul .......................................

1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA .................... ANUL ...........

Nr.

crt.

Tipul investigatiei

paraclinice*) /

(codul)

Total investigații

paraclinice

efectuate

Tarif/investigatie

paraclinica contractat**

Sume

(lei)

C5=C3xC4

TOTAL

------------

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei

de asigurări de sănătate.

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de

sănătate, prezentat în cap. II, pct 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul

nr. 1.781/558/2006.

2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA .................... ANUL ...........

Nr.

crt.

Tipul investigatiei

paraclinice*) /

(codul)

Total investigații

paraclinice

efectuate

Tarif/investigatie

paraclinica contractat**

Sume

(lei)

C5=C3xC4

TOTAL

--------------

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul

nr. 1.781/558/2006.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei

de asigurări de sănătate.

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de

sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul

nr. 1.781/558/2006

Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la

recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al

Semnatura

furnizorului de servicii medicale

și parafa medicului

.............................

.....................

Notă:

1. Formularul din Anexa 2-g se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara și panoramica.

Anexa 2 h

Casa de asigurări de sănătate .....................

Furnizorul de servicii medicale ...................

Localitatea .......................................

Județul ...........................................

1. Lista asiguraților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA ............................. ANUL ...........

Nr.

crt.

CNP

Tipul investigatiei

paraclinice

efectuate*)/(codul)

Tariful investigatiei

efectuate (lei)

Filtratul

glomerular**)

Subtotalul

investigatiilor

paraclinice

efectuate pe un CNP

....

TOTAL

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul

nr. 1.781/558/2006.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei

de asigurări de sănătate.

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă

performanta (RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie).

Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2)

din Anexa 2-f.

Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2) din

Anexa 2-f.

**) Se completează doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare

a acestei investigații paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel

explicit formula de calcul Cockroft-Gault și rezultatul obținut.

2. Lista asiguraților care au beneficiat de investigații paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA ............................. ANUL ...........

Nr.

crt.

Cod de

identificare

Tipul investigatiei

paraclinice

efectuate*)/(codul)

Tariful investigatiei

efectuate (lei)

Filtratul

glomerular**)

Subtotalul

investigatiilor

paraclinice

efectuate pe un

cod de identificare

....

TOTAL

------------

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la

Ordinul nr. 1.781/558/2006 .

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei

de asigurări de sănătate.

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă

performanta (RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie).

Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2)

din Anexa 2-g.

Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2)

din Anexa 2-g.

**) Se completează doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare

a acestei investigații paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel

explicit formula de calcul Cockroft-Gault și rezultatul obținut.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al

Semnatura

furnizorului de servicii medicale

și parafa medicului

.............................

....................

Notă:

1. Formularul din Anexa 2-h se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara și panoramica.

Anexa 2 i

Județul ...............
Furnizor de servicii medicale .....................
Localitatea ...........
Reprezentant legal ................................
Luna ....... anul .....
Medic de medicina ........... Medic de medicina ......
dentara/dentist
dentara/dentist
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic ........ Grad profesional medic ........
CNP medic/dentist ............. CNP medic/dentist .............
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA
DENTARA PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA
CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, ÎN
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fișa sau│ CNP
│Cod**)
│ Total
│
Tarif/serviciu
│
│
│crt.│Registru
│asigurat*)│serviciu│servicii│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│
│consultații │
│
│ /luna
│
Cap. III, pct. 1
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7=C5xC6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴────────────┴──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└────────────────────────────┴────────┴────────┴────────────────────┴─────────┘
------------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1781/558/2006.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive și tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii medicale de baza respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive și tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................................................
Notă:
Formularul din Anexa 2-i se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 j

*Font 8*
Județul .....................
Furnizor de servicii medicale ..................................
Localitatea .................
Reprezentant legal .............................................
Luna ........... anul .......
Medic de medicina ............... Medic de medicina ............
dentara/dentist
dentara/dentist
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic ........ Grad profesional medic .........
CNP medic/dentist ............. CNP medic/dentist ..............
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ȘI A
TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA,
ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
┌────┬─────────────────────┬────────┬────────┬─────────────┬────────────────────┬──────────┬───────────┐
│Nr. │Nr. Fișa sau Registru│
CNP
│ Cod*)
│
Total
│
Tarif/serviciu
│% decontat│
│
│crt.│
consultații
│asigurat│serviciu│servicii/luna│conform Anexei nr. 7│
de CAS
│Total lei
│
│
│
│
│
│
│
Cap. III, pct. 1
│
│
│
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│C8=C5xC6xC7│
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┴─────────────────────┴────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
X
│
│
└───────────────────────────────────┴────────┴─────────────┴────────────────────┴──────────┴───────────┘
-----------
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................
Notă:
Formularul din Anexa 2-j se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 k

*Font 8*
Județul ........................
Furnizor de servicii medicale ...........................................
Localitatea ....................
Reprezentant legal ......................................................
Luna .............. anul .......
Medic de medicina .................. Medic de medicina ..................
dentara/dentist
dentara/dentist
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic ............. Grad profesional medic .............
CNP medic/dentist .................. CNP medic/dentist ..................
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ȘI A
TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA,
PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fișa sau Registru│
CNP
│
Cod*)
│
Total
│
Tarif/serviciu
│
│
│crt.│
consultații
│
asigurat
│
serviciu
│servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│
│
│
│
│
│
Cap. III, pct. 1
│
│
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7=C5xC6 │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘
------------
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
....................................................
Notă:
Formularul din Anexa 2-k se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 l

*Font 8*
Județul ........................
Furnizor de servicii medicale ....................
Localitatea ....................
Reprezentant legal .............................
Luna .............. anul .......
Medic de medicina ........ Medic de medicina ...........
dentara/dentist
dentara/dentist
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic ....... Grad profesional medic .......
CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ..............
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA DENTARA ÎN CADRUL
PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
CARE SE ASIGURA FACULTATIV, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA
┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fișa sau Registru│
CNP*)
│
Cod**)
│
Total
│
Tarif/serviciu
│
│
│crt.│
consultații
│
asigurat
│
serviciu
│servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│
│
│
│
│
│
Cap. III, pct. 1
│
│
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7=C5xC6 │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘
------------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la Cap. III
punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menționat.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de medicina
dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru
serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................
Notă:
Formularul din Anexa 2-l se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2 m

Casa de asigurări de sănătate ...................
Furnizorul de servicii medicale .................
Județul .........................................
A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unități sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
Luna ..................... Anul .............
*Font 9*
┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┬─────────┐
│
│
│ Total servicii medicale │Tarif/serviciu│
│
│Nr. │
Tipul serviciului medical
│de recuperare-reabilitare│
medical de
│Total lei│
│crt.│
de recuperare reabilitare*)
│
efectuate în cabinete
│
recuperare
│
│
│
│
│
medicale
│reabilitare**)│
│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│C5=C3xC4 │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│
│I. Servicii medicale efectuate
│
│
│
│
│
│în cabinete medicale:
│
X
│
X
│
X
│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│
│Subtotal I
│
│
X
│
│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│
│II. Servicii medicale efectuate │
│
│
│
│
│în bazele de tratament***):
│
X
│
X
│
X
│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│
│Subtotal II
│
│
X
│
│
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│
│TOTAL GENERAL
│
│
X
│
│
└────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┴─────────┘
-----------
*) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționarii și
administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 15 alin. (3) din Anexa
nr. 8 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează
conform prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
B. Lista asiguraților care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate în unitățile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
┌────┬──────┬───────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│Nr. │C.N.P.│Tipuri de servicii medicale│
Numar servicii medicale de
│
│crt.│
│de recuperare-reabilitare, │recuperare-reabilitare efectuate│
│
│
│ efectuate*)
│
│
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┴──────┴───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│
TOTAL
│
│
└───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
------------
*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament
se raportează conform prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Recomandările pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de
către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu
și medicii din spitale, pentru perioade și potrivit unui ritm stabilite
de medicul curant de recuperare.
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului
al furnizorului
de specialitate
....................
.............................
Notă:
Formularul din Anexa 2-m se întocmește în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 3 ȘCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR

CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ..........

*Font 9*

LUNA ....................... ANUL ...........

Secția

Nr. cazuri

externate raportate

la SNSPMS

Nr. cazuri externate

raportate și validate

de SNSPMS

Nr. cazuri

externate raportate

și nevalidate

ICM realizat

pentru cazurile

validate

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Naționala de Sănătate Publică și Management Sanitar (SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate.

CASA NAȚIONALA DE ȘCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE

ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

................ ................

ȘCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR

CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL ...............

Secția

Nr. cazuri

externate

și raportate

la SNSPMS

Nr. cazuri externate

raportate și validate

de SNSPMS

ICM

realizat

Coeficientul

cazurilor extreme - K

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Școala Naționala de Sănătate Publică și Management Sanitar (SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate.

CASA NAȚIONALA DE ȘCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE

ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general Director general

................ ................

Anexa 3 b

Județul ...........................

Localitatea .......................

Furnizor de servicii medicale .........

2.1. DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR

MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA,

FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA ................ ANUL .............

Nr. cazuri externate

în perioada ......

ICM

contractat*1)

Nr. cazuri

ponderate

Tarif pe caz

ponderat*2)

Suma de plată*)

3=1x2

5=3x4

----------

*1) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 1781/558/2006 .

*2) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 1781/558/2006 .

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor

art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă:

Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmește lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale .........

2.2. DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, FINANȚATE

PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ......... ANUL ..........

Nr. cazuri

externate,

raportate în

luna curenta

Nr. cazuri

externate, raportate

și nevalidate în

luna anterioară*1)

ICM

con-

trac-

tat*2)

Nr.

cazuri

ponde-

rate

Tarif pe

caz

ponderat

*3)

Suma

rea-

liza-

ta*)

Suma rămasă

de plată

pentru luna

curenta*4)

4=(1-2)

6=4x5

-------

*1) Conform formularului 1.1 din Anexa 3-a la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 1781/558/2006 .

*3) Conform Anexei 17 a) la

Ordinul nr. 1781/558/2006 .

*4) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 6 și suma din

coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9

alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

Notă:

Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Anexa 3 b bis

Județul .................
Localitatea ..............
Furnizor de servicii medicale .........................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI
FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR
DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL ......
┌────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────┬─────┬───────┐
│Nr. cazuri
│
│Nr. cazuri│Tarif pe
│Coeficientul│Suma │Suma
│
│externate
│
ICM
│ponderate │
caz
│ cazurilor
│con- │reali- │
│raportate și│realizat*2)│ validate │ponderat*3)│extreme-K*4)│trac-│zata*) │
│validate*1) │
│
│
│
- K4)
│tata │
│
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
│
1
│
2
│
3=1x2
│
4
│
5
│
6
│7=3x4x5│
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
└────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────┴───────┘
-------------
*1) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*2) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*3) Conform Anexei 17 a) la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*4) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
......................................
Notă:
Formularul din Anexa 3-b bis se întocmește trimestrial în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Anexa 3 c

ȘCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR

CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANȚATE PE BAZA DE TARIF PE ZI

DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .............

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL ........

Secția/

comparti-

mentul*)

Nr. cazuri externate

raportate la SNSPMS

Nr. cazuri externate

raportate și validate

de SNSPMS

Nr. cazuri externate

raportate și nevalidate

TOTAL

SPITAL

------------

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (de

sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătății publice în

structura spitalelor) din alte spitale.

Formularele se transmit de la Școala Naționala de Sănătate Publică și

Management Sanitar (SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate.

CASA NAȚIONALA DE

ȘCOALA NAȚIONALA DE

ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general

..................

Anexa 3 d

Județul ......................

Localitatea .................

Furnizor de servicii medicale .............

1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE

RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE

DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI

DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA .......... ANUL ................

Secția/

compar-

timent*)

Nr. cazuri

externate

realizate

Total zile

spitalizare

efectiv

realizate**)

Durata optima

de spita-

lizare*1)

Tarif pe zi de

spitalizare pe

secție/compartiment,

contractat

Suma

reali-

zata***)

6=2x4x5

sau 6=3x5

TOTAL

SPITAL

----------

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (de sine

stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătății publice în structura

spitalelor) din alte spitale.

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare

pediatrica-distrofici, TBC, pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu

internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114

din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării

sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală

spitaliceasca de lungă durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de

spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale

spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare

efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. 6 = col. 3 x col. 5.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9

alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006

*1) Conform Anexei 19 la

Ordinul nr. 1781/558/2006 . În cazul

secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru

bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele

dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale,

precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de

lungă durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv

realizată în anul precedent

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

Notă:

Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmește lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

*Font 9*

Județul ...............

Localitatea .............

Furnizor de servicii medicale ..........

1.2. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI

ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI

PENTRU SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE

ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU

LUNA .......... ANUL ................

Secția/

compartiment*)

Nr. cazuri

externate,

raportate

în luna

curenta

Nr. cazuri

externate,

raportate și

nevalidate

în luna

anterioară1)

Total zile

spitalizare

efectiv

realizate**)

Durata optima

spitalizare2)

Tarif pe zi

spitalizare

pe secție/

compartiment

contractat

Suma

realizată***)

Suma

rămasă de

plata

pentru

luna

curenta*)

7=(2-3)x5x6

sau 4x6

TOTAL SPITAL

------------

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (de sine stătătoare

aprobate prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor) din alte spitale.

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrica-distrofici, TBC,

pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici

încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe

timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală

spitaliceasca de lungă durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare

efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează

lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care

suma realizată col. 7 = col. 4 x col. 6.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b)

din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.

*2) Conform Anexei 19 la

Ordinul nr. 1781/558/2006 . În cazul secțiilor/spitalelor

de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la

art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul

judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală

spitaliceasca de lungă durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv

realizată în anul precedent.

*3) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 7 și suma din col. 6 din

formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

Notă:

Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmește lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

*Font 9*

Județul ...............................................

Localitatea ...........................................

Furnizor de servicii medicale .........................

1.3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE

ÎN CONDIȚIILE ASISTENȚEI MEDICALE LA DOMICILIU,

PENTRU LUNA/TRIM. ....... ANUL ...........

Secția

Nr. zile de

spitalizare contractat

Nr. zile de

spitalizare realizat

Tarif/zi de

spitalizare contractat

Suma

contractată

Suma

realizată*)

4=1x3

5=2x3

TOTAL

SPITAL

-----------

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima

teza din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

Notă:

Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Anexa 3 d bis

*Font 8*

Județul ......................

Localitatea ...................

Furnizor de servicii medicale ...........

DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI

ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU

SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI

NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .............

Secția/

compar-

timent*)

Nr.

cazuri

externate

contractate

Nr.

cazuri

externate,

raportate

Nr. cazuri

externate,

raportate și

nevalidate1)

Total zile

spitalizare

efectiv

realizate**)

Durata

optima de

spitalizare2)

Tarif pe

zi de

spitalizare

pe secție/

compart.,

contractat

Suma

con-

trac-

tata

Suma

reali-

zata***)

2x6x7

(3-4)x6x7

sau 5x7

TOTAL

SPITAL

-----------

*) Compartimente de cronici, recuperare și neonatologie - prematuri (de sine stătătoare

aprobate prin ordin al ministrului sănătății publice în structura spitalelor) din alte spitale.

**) Se va completa trimestrial pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari

obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și cele

dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru

bolnavii care necesita asistența medicală spitaliceasca de lungă durata (ani) pentru care se ia

în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile

medicale spitalicești se decontează în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate,

cazuri în care suma realizată col. 9 = col. 5 x col. 7.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b)

din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006

*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.

*2) Conform Anexei 19 la

Ordinul nr. 1781/558/2006 . În cazul secțiilor/spitalelor

de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la

art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe

timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența

medicală spitaliceasca de lungă durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare

efectiv realizată în anul precedent.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

Notă:

Formularul din Anexa 3-d bis se întocmește trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Anexa 3 e

ȘCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR

CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEȘTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANȚATE PE BAZA DE TARIF

MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .............

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL .........

Secția/

comparti-

mentul*)

Nr. cazuri externate

raportate la SNSPMS

Nr. cazuri externate

raportate și validate

de SNSPMS

Nr. cazuri externate

raportate și nevalidate

TOTAL

SPITAL

----------

*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului

sănătății publice în structura spitalelor.

Formularele se transmit de la Școala Naționala de Sănătate Publică și

Management Sanitar (SNSPMS) către spital și casele de asigurări de sănătate.

CASA NAȚIONALA DE

ȘCOALA NAȚIONALA DE

ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR

Director general

................

Anexa 3 f

Județul ...................

Localitatea ...............

Furnizor de servicii medicale .........................

1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI

ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE

PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1781/558/2006, PRECUM

ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE

ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE

RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA ......... ANUL ............

Secția/

compar-

timent*)

Nr. cazuri externate

realizate

Tarif mediu pe caz rezolvat,

contractat

Suma realizată**)

4=2x3

TOTAL

SPITAL

--------

*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului

sănătății publice în structura spitalelor.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9

alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

Notă:

Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmește lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

*Font 9*

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.2. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI

ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE

ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1781/558/2006, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII

MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE

ACUTI DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE,

PENTRU LUNA .......... ANUL ................

Secția/compartiment*)

Nr.

cazuri

externate

realizate

Nr. cazuri

externate, raportate

și nevalidate în

luna anterioară1)

Tarif mediu pe

caz rezolvat,

contractat

Suma

realizată**)

Suma rămasă

de plată

pentru luna

curenta2)

5=(2-3)x4

TOTAL SPITAL

---------

*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului

sănătății publice în structura spitalelor.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1),

lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.

*2) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 5 și suma din col. 4 din

formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

Notă:

Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmește lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Anexa 3 g

*Font 8*

Județul ................

Localitatea ................

Furnizor de servicii medicale ........

DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI

ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE

ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1781/558/2006, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII

MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUTI

DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE, PENTRU

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL ........

Secția/

compartiment*)

Nr. cazuri

externate

contractate

Nr. cazuri

externate

realizate

Nr. cazuri

externate, raportate

și nevalidate*1)

Tarif mediu pe

caz rezolvat,

contractat

Suma

contractată

Suma

realizată**)

6=2x5

7=(3-4)x5

TOTAL SPITAL

------------

*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului

sănătății publice în structura spitalelor.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9

alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.

*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

Notă:

Formularul din Anexa 3-g se întocmește trimestrial în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Anexa 3 h

*Font 8*
Județul ..................
Localitatea ..........
Furnizorul de servicii medicale .........
1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE
PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL LUNA/TRIM. .............
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Denumire serviciu medical│
Nr. servicii medicale
│
│
│
│
│
conform Cap. I lit. B
├────────────┬────────────┤
Tarif**)/
│ Total suma
│ Total suma
│
│ pct. 1 subpct. 1.1 din
│
│
│serviciu medical│contractată*)│realizată***)│
│ Anexa nr. 16 la Ordinul │Contractat*)│Realizat***)│
contractat
│
│
│
│
nr. 1.781/558/2006
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4=1x3
│
5=2x3
│
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴─────────────┘
----------
*) Col. 1 și col. 4 se completează doar în cazul raportarii trimestriale.
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește
conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006.
***) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9
alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
1.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII
MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................
┌───────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│
Denumire serviciu
│
│
│
│
│
│medical conform Cap. I │Număr înregistrare│
│CAS la care este│
Total servicii
│
│lit. B pct. 2 din Anexa│
fișa pentru
│CNP asigurat│luat în evidenta│medicale spitalicești│
│ nr. 16 la Ordinul nr. │spitalizare de zi │
│
asiguratul
│
realizate
│
│
1.781/558/2006
│
│
│
│
│
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4
│
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
│
└───────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┘
Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1.1.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................................................
Județul ...................
Localitatea ................
Furnizorul de servicii medicale ..................
2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
FINANȚATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. ................
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Denumire serviciu medical│
Nr. servicii medicale
│Tarif**)/caz│ Total suma
│ Total suma
│
│
efectuat în regim de
├────────────┬────────────┤rezolvat
│contractată*)│realizată***)│
│
spitalizare de zi
│Contractat*)│Realizat***)│contractat
│
│
│
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5=2x4
│
6=3x4
│
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┘
-------------
*) Col. 1 și col. 4 se completează doar în cazul raportarii trimestriale.
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește
conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006.
***) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9
alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
2.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII
MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE
DE ZI FINANȚATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. ................
┌─────────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│Denumire serviciu medical│Număr înregistrare│
│CAS la care este│
Total servicii
│
│
efectuat în regim de
│
fișa pentru
│CNP asigurat│luat în evidenta│medicale spitalicești│
│
spitalizare de zi
│spitalizare de zi │
│
asiguratul
│
realizate
│
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
X
│
│
│
└─────────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┘
Total col. 5 = total col. 3 din tabelul 2.1.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.......................................................
Notă:
Formularul din Anexa 3-h se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Anexa 3 i

Județul .....................................
Localitatea .................................
Furnizorul de servicii medicale .............
1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ............
*Font 8*
┌───────────────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐
│
Nr. Bolnavi
│
Nr. Ședințe
│
│
│
│
├───────────┬───────────┼───────────┬───────────┤Tarif/ședința│
Suma
│
Suma
│
│
Cazuri
│
Cazuri
│Contractate│ Realizate │contractat*) │contractată***)│realizată**)│
│contractate│ realizate │
***)
│
**)
│
│
│
│
│
***)
│
│
│
│
│
│
│
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6=1x3x5
│
7=2x4x5
│
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
└───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘
-----------
*) Nu poate fi mai mare decât tariful maximal decontat de casele de
asigurări de sănătate, prevăzut la Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16
la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
***) Se completează doar în cazul raportarii trimestriale
Notă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 ședințe pe săptămâna pe bolnav
1.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. .................
CNP
beneficiar
Numar înregistrare
fișa pentru
spitalizare de zi
CAS la care este
luat în evidenta
asiguratul
Număr ședințe
realizate
1
2
3
4
TOTAL
X
X
Total col. 1 din tab. 1.2 = total col. 2 din tab. 1.1.
Total col. 4 din tab. 1.2 = total col. 4 din tab. 1.1.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.......................................................
Notă:
Formularul din Anexa 3-i se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de dializa efectuate în unități sanitare - spitale.

Anexa 3 j

Județul ..............

Localitatea ............

Furnizorul de servicii medicale ..........

1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*)

-----------

Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice.

2. Sume acordate pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru serviciile medicale paraclinice*)

------------

Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice.

Raspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.........................................................

Notă:

Formularul din Anexa 3-j se întocmește lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Notă:

*) Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Notă:

Anexa 4 Font 8

Casa de asigurări de sănătate
Furnizorul de servicii medicale ........
............................
Localitatea ............................
Județul ................................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
Luna/Trim. .................
┌───────┬───────────────────────┬──────────────────────────┬──────┬─────────────────────┬────────────┐
│
│ Total Km echivalenti
│Total Km efectiv realizați│Tarif │
Total suma
│
│
│Tip
│
în mediul urban
│
în mediul rural
│pe km │
│
Suma
│
│auto-
├───────────┬───────────┼───────────┬──────────────┤con-
├───────────┬─────────┤decontată**)│
│vehicul│Contractati│Echivalenti│Contractati│
Efectiv
│trac- │Contractată│Reali-
│
│
│
│
│ parcursi
│
│
realizați
│tat*) │
│zata**)
│
│
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│7 = 5 sau 6 │
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│
└───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴──────┴───────────┴─────────┴────────────┘
------------
*) Se stabilește în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 din
Anexa nr. 22 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile
art. 5 din Anexa nr. 22 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
......................
Notă:
Formularul din Anexa 4-a se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar.

Anexa 4 b

*Font 9*
Casa de asigurări de sănătate
Furnizorul de servicii medicale .........
............................
Localitatea .............................
Județul .................................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
Luna/Trim. .................. ANUL ........
┌────────────────┬────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┐
│
│
Total mile
│Tarif pe mila│
Total suma
│
│Tip ambarcatiune├───────────┬────────────────┤ contractat
├───────────┬───────────┤
│
│Contractate│Efectiv parcurse│
│Contractată│Realizată*)│
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5=2x4
│
6=3x4
│
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘
-----------
*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile
art. 5 din Anexa nr. 22 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
.................................
Notă:
Formularul din Anexa 4-b se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar.

Anexa 4 c

Casa de asigurări de sănătate
Furnizorul de servicii medicale .........
..............................
Localitatea .............................
Județul .................................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
Luna/Trim. .................. ANUL ........
┌──────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────────────────┐
│
│
Total ore zbor
│Tarif pe ora│
Total suma
│
│Tip
├───────────┬─────────────────┤
de zbor
├───────────┬────────────┤
│aeronava
│Contractate│Efectiv realizate│contractat
│Contractată│ Realizată*)│
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5=2x4
│
6=3x4
│
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└──────────┴───────────┴─────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘
----------
*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile
art. 5 din Anexa nr. 22 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
.......................
Notă:
Formularul din Anexa 4-c se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar.

Anexa 4 d

*Font 9*
Casa de asigurări de sănătate
Furnizorul de servicii medicale ............
........................
Localitatea ................................
Județul ....................................
1.1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
Luna/Trim. .................. ANUL ........
┌─────┬───────────────────────────────┬───────────────────┬──────────┬───────────────────┬───────────┐
│Nr.
│
Tipul de solicitare conform
│
Nr. solicitări
│ Tarif pe │
Total
│
Suma
│
│crt. │ Cap. I, pct. A și B din Anexa ├──────────┬────────┤solicitare├──────────┬────────┤decontată*)│
│
│21 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 │Contractat│Realizat│contractat│Contractat│Realizat│
│
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6=3x5
│ 7=4x5
│8=(6 sau 7)│
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│TOTAL│
X
│
│
│
X
│
│
│
│
└─────┴───────────────────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘
------------
*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 din
Anexa nr. 22 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
1.2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
Luna/Trim. .................. ANUL ........
┌─────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
│
│
CNP*)
│
│
│
Tipul de solicitare
├─────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┤
│Nr.
│conform Cap. I, pct. A și│
beneficiare a
│
beneficiare a
│beneficiare a pachetului│
│crt. │B din Anexa 21 la Ordinul│
pachetului de
│pachetului minimal│
de servicii medicale
│
│
│
nr. 1781/558/2006
│servicii medicale│
de servicii
│
pentru pers. care se
│
│
│
│
de baza
│
medicale
│
asigura facultativ
│
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
│ 1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL│
X
│
│
│
│
└─────┴─────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┘
---------------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ; Pentru persoanele
la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000.
Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 1.2 = total col. 3 din tab. 1.1
sau după caz cu total col. 4 din tab. 1.1.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
....................
Notă:
1. Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar.
2. Formularul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian și pe apa.

Anexa 5 Font 7

Casa de asigurări de sănătate
Furnizorul de servicii de îngrijiri
............................
medicale la domiciliu ........
Localitatea ......................
Județul .......................
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU,
APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
LUNA ......... ANUL .........
┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐
│
│
│To-
│Nr. pct.│Nr.
│
│
│
│tal
│pe ser- │total │
│
│
Număr servicii pe zi
│ser- │viciu
│puncte│
│
Denumirea serviciului
│
│vicii│sau pe
│pe
│
│
medical
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe
│caz con-│luna
│
│
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat
│
│
├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│5=3x4 │
├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤
│1. Examen de bilanț copii:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
└─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘
┌───┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────┬─────┐
│
│
│
│To-
│Ta-
│Suma │
│
│ Denumirea
│
Număr servicii pe zi
│tal
│rif*)│decon│
│Nr.│serviciului │
│ser-
│ /
│tata │
│crt│de îngrijiri├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vicii │ser- │de
│
│
│medicale la │1│2│3│4│5│6│7│3│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│23│29│30│31│reali-│viciu│CAS
│
│
│domiciliu*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│zate
│
│
│
├───┼────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼─────┼─────┤
│
│
1
│
2
│
3
│
4
│5=3x4│
├───┼────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┴────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
└────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴─────┴─────┘
--------------
*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
îngrijiri medicale la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul
nr. 1781/558/2006.
Casa de asigurări de sănătate
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................
.........................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 5 b

*Font 8*
Casa de asigurări de sănătate
Furnizorul de servicii de îngrijiri
..............................
medicale la domiciliu .................
Localitatea ...........................
Județul ...............................
LISTA ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU
LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE, LA EXTERNAREA ASIGURAȚILOR
DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
LUNA ............. ANUL ..........
┌───┬─────┬────────────┬────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│
│Cod
│Medicul de
│Cod │Data recomandarii│
Data
│
Data
│Nr. zile │Denumire
│ Total nr. │
│
│nume-│specialitate│para│pentru efectuarea│începerii │sfarsitului│îngrijire│servicii
│servicii de│
│Nr.│ric
│din spital/ │fa
│ serviciilor de
│îngrijirii│îngrijirii │medicală │de ingri- │ îngrijire │
│crt│per- │ambulatoriul│me- │
îngrijiri
│ medicale │medicale la│
la
│jiri medi-│ acordate, │
│
│sonal│de speciali-│dic │
medicale la
│
la
│ domiciliu │domiciliu│cale la
│ pe tipuri │
│
│
│tate care a │
│
domiciliul
│domiciliu │
│
│domiciliu │
│
│
│
│făcut
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│recomandarea│
│
│
│
│
│
│
│
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ C1│ C2
│
C3
│ C4 │
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
C10
│
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
└───┴─────┴────────────┴────┴─────────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┘
total col. 10 = total col. 3 din Anexa 5-a
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
........................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 6 Casa de asigurări de sănătate ...........

Furnizorul de servicii medicale .........
Localitatea .............................
Județul .................................
1.1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de
recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii,
inclusiv cele balneare și în preventorii
Luna ........... Anul ............
┌───┬──────┬───────────┬─────────────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr.│
│ Nr. zile
│
Nr. zile
│Tarif/zi spitalizare│
Suma
│ Total suma
│
│crt│Secția│spitalizare│
spitalizare
│
negociat*)
│contractată**)│realizată***)│
│
│
│contractate│efectiv realizate│
│
│
│
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
│C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6=C3xC5
│
C7=C4xC5
│
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
│
│TOTAL │
│
│
X
│
│
│
└───┴──────┴───────────┴─────────────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────┘
-----------
*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din
Anexa nr. 28 la Ordinul 1781/558/2006.
**) În cazul sanatoriilor balneare reprezintă suma negociata diminuată
corespunzător cu contribuția personală a asiguraților.
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în
conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 28 la Ordinul
nr. 1781/558/2006; Pentru sanatoriile balneare col. C7 nu cuprinde suma
suportată de asigurați, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa
nr. 28 la ordin.
1.2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de
recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii,
inclusiv cele balneare și în preventorii
Luna ........... Anul .......
┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│Nr. │
C.N.P.
│
Nr. zile spitalizare
│
│crt.│
│
realizate
│
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│
│
TOTAL
│
│
└────┴─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
...........................
Notă:
Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății.

Anexa 7 Furnizor de servicii medicale ..............

Medic ......................................

Specialitatea .............................

Contract încheiat cu CAS ....... Nr. contract ......

SCRISOARE MEDICALĂ

Domnului/doamnei Dr. (adresa furnizorului

de servicii medicale) ..........

Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastră ............

născut la data ..........., CNP ..............., a fost consultat în

serviciul nostru la data de ...........,

Diagnosticul: ........................................................

........................................................

Anamneza:

- motivul prezentării .................................

.....................................................

- factori de risc .....................................

.....................................................

Examen clinic: - general .........................................

..................................................

- local ...........................................

.....................................................

Examene de laborator: - cu valori normale ........................

..........................................

- cu valori patologice .....................

..........................................

Examene paraclinice: EKG

............................................

ECO

............................................

Alte ............................................

Tratament recomandat: ................................................

......................................................................

Unitate judeteana de diabet zaharat:

Nr. înregistrare a asiguratului:

Data:

Semnatura și parafa medicului:

Calea de transmitere: - prin asigurat

- prin posta ..................

-------

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.

Legături cu alte acte

Ce i s-a întâmplat acestui act

Modificat prin 3

Ce face acest act

Are ca temei 3

Articolul 1

Articolul 2

Articolul 3

Articolul 4

Articolul 5

Articolul 6

Articolul 7

Anexa 1 *Font 8*

Anexa 1 b

Anexa 1 c

Anexa 1 d

Anexa 1 e

Anexa 1 f

Anexa 1 f bis

Anexa 1 g

Anexa 1 h

Anexa 1 i

Anexa 1 j

Anexa 2 *Font 7*

Anexa 2 bis

Anexa 2 b

Anexa 2 b bis

Anexa 2 c

Anexa 2 d

Anexa 2 e

Anexa 2 e bis

Anexa 2 f

Anexa 2 g

Anexa 2 h

Anexa 2 i

Anexa 2 j

Anexa 2 k

Anexa 2 l

Anexa 2 m

Anexa 3 ȘCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ȘI MANAGEMENT SANITAR

Anexa 3 b

Anexa 3 b bis

Anexa 3 c

Anexa 3 d

Anexa 3 d bis

Anexa 3 e

Anexa 3 f

Anexa 3 g

Anexa 3 h

Anexa 3 i

Anexa 3 j

Anexa 4 *Font 8*

Anexa 4 b

Anexa 4 c

Anexa 4 d

Anexa 5 *Font 7*

Anexa 5 b

Anexa 6 Casa de asigurări de sănătate ...........

Anexa 7 Furnizor de servicii medicale ..............

Anexa 1 Font 8

Anexa 2 Font 7

Anexa 4 Font 8

Anexa 5 Font 7