Decizie · Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Decizia nr. 77/2005

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale

prezumat în vigoare

Data actului: 18 martie 2005
Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 261 din 29 martie 2005
Citat de: 1 act
Citează: 15 acte
Structură: 6 articole, 51 de anexe · 234.982 caractere
Sursă: legislatie.just.ro

Legături cu alte acte

Ce face acest act

Are ca temei 3

Ordinul nr. 440/2003 12 mai 2003 privind înregistrarea și raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medical…
Ordinul nr. 56/2005 3 februarie 2005 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…
Ordinul nr. 45/2005 3 februarie 2005 (prevederi anume) pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile…

Având în vedere:

- art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin

Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 ;

- Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005;

- Referatul Direcției generale relații cu furnizorii nr. DGA/IV/109 din 21 februarie 2005, în temeiul prevederilor

art. 77 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 150/2002

privind organizarea și funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare,

președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următoarea decizie:

Articolul 1

(1)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1i.

(2)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2n și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din unitățile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3g și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale de urgență și transport sanitar, în vederea decontării lunare și trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a, 5b și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(6)

Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a, 6b și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7)

Se utilizează formularele tipizate "Factură fiscală" fără T.V.A. în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate.

Articolul 2

(1)

Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezenta decizie.

(2)

Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip.

Articolul 3

Raportările efectuate de furnizorii de servicii medicale în baza contractelor de furnizare încheiate de aceștia cu casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului și Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești în anul 2005, în vederea decontării serviciilor medicale prestate, se realizează potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.

Articolul 4

Decizia președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 51/2004

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 și 76 bis din 29 ianuarie 2004, cu modificările și completările ulterioare, își încetează valabilitatea.

Articolul 5

Casele de asigurări de sănătate județene, a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii.

Articolul 6

Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Președintele Casei Naționale
de Asigurări de Sănătate,
Cristian Vlădescu
București, 18 martie 2005.
Nr. 77.

Anexa 1 a

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinet medical .............
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ..................
...................................
Județ .......................
Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI
Grupa de vârsta ...........*)
┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│
│
│
│
│
│
│
│
│Semnatura
│
│
│
│
│
│
│Codul
│
│
│asiguratului │
│
│ Numele │
│
│Vârsta│cate-
│
│Data
│sau după caz │
│Nr. │
și
│
Cod
│ Adresa
│
la
│goriei
│ Data
│iesi- │a apartina-
│
│crt.│ prenu- │numeric │ asigu-
│01.01.│ din
│înscri-│ rii
│torului legal│
│
│ mele
│personal│ ratului
│2005*)│care
│ erii
│de pe │sau a repre- │
│
│ asigu- │
│
│
│face
│
pe
│lista │zentantului
│
│
│ ratului│
│
│
│parte
│lista
│
│legal al
│
│
│
│
│
│
│asigu-
│
│
│institutiei
│
│
│
│
│
│
│ratul**)│
│
│tutelare
│
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 1
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 2
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ .
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ .
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ .
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ N
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnatura și parafa medicului de familie,
.....................................
Notă:
*) Grupa de vârsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1
din Anexa nr. 2 la
Ordinul nr. 56/45/2005
pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condițiile acordarii
asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate
pentru anul 2005. Pentru asiguratii 0-1 an se va completa vârsta în luni
la data inscrierii pe lista.
**) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.
1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurări de sănătate, în vederea contractarii, de către reprezentantul
legal al cabinetului medical și se actualizeaza la solicitarea casei de
asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c și/sau anexei 1-d.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

Anexa 1 b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐
│
CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL
│COD │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Copil în cadrul familiei
│ 01 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat
│02*)│
│ori unui organism privat autorizat
│
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Salariat
│ 03 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Pensionar pentru limita de vârsta
│ 04 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Pensionar de invaliditate
│05*)│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Somer sau beneficiar alocație de sprijin
│ 06 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenti sau ucenici și care │ 07 │
│nu realizează venituri din munca
│
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează
│ 08 │
│venituri
│
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Sot, sotie, parinti fără venituri proprii, aflati în întreținerea unei
│ 09 │
│persoane asigurate
│
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege
│ 10 │
│nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobata prin Legea
│
│
│nr. 189/2000
│
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin
Legea nr. 44/1994
│ 11 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane prevăzute la
art. 2 din Legea nr. 42/1990
│ 12 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Militari în termen
│ 13 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare│ 14 │
│de ajutor social în baza
Legii nr. 416/2001
│
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ce executa o pedeapsă privativa de libertate sau arest preventiv│ 15 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Liber profesionisti
│ 16 │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contributiei la
│ 17 │
│asigurarile de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol
│
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane institutionalizate în centre de ingrijire și asistența care nu
│18*)│
│au medic incadrat
│
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin
Legea nr. 309/2002
│19
│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤
│Alte (ex. magistrați-judecatori, procurori, etc.)
│ 20 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘
--------
*) Pentru persoanele nou inscrise pe lista în aceste situații
se vor atasa actele doveditoare

Anexa 1 c

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinet medical .............
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ..................
...................................
Județ .......................
Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI
PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
IN LUNA ........ ANUL ......
A. Intrari/Iesiri în/din lista
┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│
│
│
│
│
│
│
│
│Semnatura
│
│
│
│
│
│
│Codul
│
│
│asiguratului │
│
│ Numele │
│
│Vârsta│cate-
│
│Data
│sau după caz │
│Nr. │
și
│
Cod
│ Adresa
│
la
│goriei
│ Data
│iesi- │a apartina-
│
│crt.│ prenu- │numeric │ asigu-
│01.01.│ din
│înscri-│ rii
│torului legal│
│
│ mele
│personal│ ratului
│2005*)│care
│ erii
│de pe │sau a repre- │
│
│ asigu- │
│
│
│face
│
pe
│lista │zentantului
│
│
│ ratului│
│
│
│parte
│lista
│
│legal al
│
│
│
│
│
│
│asigu-
│
│
│institutiei
│
│
│
│
│
│
│ratul**)│
│
│tutelare
│
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘

Anexa 1 c

(continuare)
B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie
IN LUNA ........... ANUL ........
┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│
│
Numar asigurati
│
│
├────────────────┬─────────┬──────────┬─────────────┤
│
Grupa de vârsta
│
Rămași în
│
│
│
Rămași în
│
│
│
evidenta la
│ Intrari │
Iesiri
│ evidenta la │
│
│sfârșitul lunii │
│
│
sfârșitul
│
│
│
precedente
│
│
│lunii în curs│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│sub 1 an -
│
│
│
│
│
│
total din care:
│
│
│
│
│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii incredintati sau
│
│
│
│
│
│dati în plasament
│
│
│
│
│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│1-4 ani -
│
│
│
│
│
│
total din care
│
│
│
│
│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii incredintati sau
│
│
│
│
│
│dati în plasament
│
│
│
│
│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│5-59 ani -
│
│
│
│
│
│
total din care
│
│
│
│
│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│copii incredintati sau
│
│
│
│
│
│dati în plasament
│
│
│
│
│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│pensionari de invalidi-
│
│
│
│
│
│tate (care nu au implinit│
│
│
│
│
│vârsta de pensionare și
│
│
│
│
│
│care au fost pensionati
│
│
│
│
│
│din motive de boala)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│60 ani și peste -
│
│
│
│
│
│
total din care:
│
│
│
│
│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│persoane institutiona-
│
│
│
│
│
│lizate în centre de
│
│
│
│
│
│ingrijire și asistența
│
│
│
│
│
│fără medic incadrat
│
│
│
│
│
├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤
│TOTAL
│
│
│
│
│
└─────────────────────────┴────────────────┴─────────┴──────────┴─────────────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnatura și parafa medicului de familie,
.............................
Notă:
Miscarea asiguratilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1
ianuarie, luand în considerare vârsta implinita la acea data. Excepție fac
asiguratii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face
lunar, până la implinirea varstei de 1 an.
*) Pentru asiguratii sub 1 an se trece vârsta (numar luni) la data
inscrierii pe lista.
**) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b
La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor incredintati sau
dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului
medical în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

Anexa 1 d

Către

Cabinet medical .........................

Localitatea .............................

Județ ...................................

STRUCTURA PE VÂRSTE

NUMĂR ASIGURAȚI

SUB 1 AN

...............

din care copii încredințați sau dați în plasament

...............

1-4 ANI

...............

din care copii încredințați sau dați în plasament

...............

5-59 ANI

...............

din care:

- copii încredințați sau dați în plasament

...............

- pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și

care au fost pensionați din motive de boală)

...............

60 ANI ȘI PESTE

...............

din care:

- persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență fără medic

încadrat

...............

TOTAL

...............

Casa de asigurări de sănătate

Am luat la cunoștință

.............................

.....................

Data: .......................

Data: ...............

---------

*) Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi

care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei în

urma verificării formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe

grupe de vârsta și a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a

asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea

obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare

de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate

din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical

până la data urmatoarei raportări.

Anexa 1 e

Casa de asigurări de sănătate
..................................
Cabinet medical ..................
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .......................
...................................
Județ ............................
Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATORUL
punctajului activității lunare a medicului de familie
LUNA .................. ANUL ..........
1. Numărul de puncte "per capita"
┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
│Grupa de vârsta
│Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la
│Nr. puncte
│
│
│
│sfârșitul lunii
│rezultat
│
│
│
│precedente
│ (col.2 x col.3)
│
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│ Sub 1 an
│
14,5
│
│
│
│
├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
18,5
│
│
│
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
1 - 4 ani
│
12
│
│
│
│
├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
16
│
│
│
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
5 - 59 ani
│
10
│
│
│
│
├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
13
│
│
│
│
├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
12,5
│
│
│
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│ 60 ani și peste
│
12,5
│
│
│
│
├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
14,5
│
│
│
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
│
│
│
│
│
│
└──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘
Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite
I.)
a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........
b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............
II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:
a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........
b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............
III.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 29 din contractul-cadru și care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului:
- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform
pct. I, lit. a) sau b) = ..................
Număr puncte pe lună .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni;
pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.
2. Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cu
gradul profesional și cu condițiile în care își desfășoară activitatea
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│Numar puncte "per │
Ajustarea numarului de puncte
│
│
│ capita" pe luna
│
"per capita" pe luna
│
│
│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤
│
│
1 din
│Majorarea/diminuarea│Condiții în care │
Total numar de
│
│
Desfasuratorul
│numarului de puncte │își desfășoară
│puncte lunar (col. 1│
│
punctajului
│
"per capita" în
│ activitatea
│ ± col. 2 + col. 3) │
│activității lunare│ functie de gradul
│(col. 1 x procent│
│
│
a medicului de
│profesional (col. 1 │
de majorare)
│
│
│
familie
│
x procent de
│
│
│
│
│majorare/diminuare) │
│
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘
b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.
OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic
angajat cu contract individual de muncă
┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Numar puncte "per │
Ajustarea numarului de puncte
│
│
│ capita" pe luna
│
"per capita" pe luna
│
│
│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤
│
│
1 din
│Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiții│Total numar│
│
Desfasuratorul
│numarului de puncte │area numarului de│de muncă│de puncte
│
│
punctajului
│
"per capita" în
│puncte "per capi-│(col.1 x│lunar
│
│activității lunare│ functie de gradul
│ta" în functie de│procent │(col. 1 ±
│
│
a medicului de
│profesional al
│gradul profesio- │de majo-│col. 2 ±
│
│
familie
│medicului titular*) │nal al medicului │rare)
│col. 3 +
│
│
│
│angajat**)
│
│ col. 4)
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘
--------
*) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică
la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;
**) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică
pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col. 1 și cele
la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului
titular; (23.000 puncte).
3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista
în functie de perioada de activitate
┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐
│ Numar de │Perioada de│
Numar zile
│ Total
│
Total puncte "per capita"
│
│
zile
│intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│
│lucratoare│
(zile
│
în calcul
│pe luna │
col. 3
│
│ale lunii │lucratoare)│
(col. 1 -
│pct. 2a)│
col. 4 x ─────-
│
│
│
│
col. 2)
│col. 4
│
col. 1
│
│
│
│
│sau pct.│
│
│
│
│
│2b)col.5│
│
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5.
│
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘
Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep
sau intrerup activitatea în cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
de servicii medicale de baza
┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐
│
│Nr. puncte pe│Nr. persoane│
Nr.
│
│
Denumirea serviciului medical
│serviciu sau │beneficiare/│total de │
│
│
pe caz
│luna sau nr.│ puncte
│
│
│
confirmat
│de ore
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│
1
│
2
│
3
│4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Imunizari conform programului național│
X
│
X
│ *)
│
│de imunizari
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│ 2. Examen de bilant copii:
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la externarea de la maternitate
│
15
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 1 luna
│
15
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 2 luni
│
8
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 4 luni
│
8
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 6 luni
│
8
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 9 luni
│
8
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 12 luni
│
8
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 15 luni
│
6
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- la 18 luni
│
6
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Control medical anual al asiguratilor │
│
│
│
│ cu vârsta cuprinsa între 2-18 ani
│
3
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Control medical anual al asiguratilor │
│
│
│
│ în vârsta de peste 18 ani
│
3
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC
│
│
│
│
│confirmat de medicul de specialitate,
│
│
│
│
│urmarirea și aplicarea tratamentului
│
│
│
│
│strict supravegheat, până la scoaterea
│
│
│
│
│din evidenta
│
40/luna
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de
│
20/caz
│
│
│
│medicul de familie, trimis și confirmat
│
confirmat
│
│
│
│de specialist
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│7. Supravegherea gravidei și urmarirea
│
X
│
X
│ **)
│
│lehuzei la ieșirea din maternitate și la │
│
│
│
│4 saptamani
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│8. Servicii medicale acordate în cadrul
│
10/ora
│
│
│
│centrelor de permanenta
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│9. Servicii medicale acordate de medicul │
│
│
│
│de familie care locuieste în localitățile│
│
│
│
│rurale în care nu sunt organizate centre │
│
│
│
│de permanenta
│
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- între orele 20,00 - 8,00
│20/solicitare│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│- până la orele 20,00
│15/solicitare│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET BAZA
│
X
│
│
│
└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘
------------
*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfășurătorul de activitate
pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale
de bază
**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis
Notă: Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal
(CNP) a serviciilor medicale efectuate
5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal
de servicii medicale
┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│
│ Nr. puncte │Nr. persoane│
Nr.
│
│
Denumirea serviciului medical
│pe serviciu │beneficiare/│total de │
│
│ sau pe caz │
luna
│ puncte
│
│
│ confirmat
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│
1
│
2
│
3
│4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situații de
│
│
│
│
│
de urgenta
│6/solicitare│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potențial
│
10/caz
│
│
│
│
endemo-epidemic
│confirmat
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Servicii de planificare familiala
│4/solicitare│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL
│
X
│
│
│
└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘
Notă:
1. Se raportează și se decontează o singură consultație pe persoană pentru fiecare situație de urgență;
2. Se raportează și se decontează o singură consultație per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată și confirmată;
Notă: Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate
6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐
│
│ Nr. puncte │Nr. persoane│
Nr.
│
│
Denumirea serviciului medical
│pe serviciu │beneficiare/│total de │
│
│ sau pe caz │
luna
│ puncte
│
│
│ confirmat
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│
1
│
2
│
3
│4 = 2 x 3│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situații de
│
│
│
│
│
de urgenta
│6/solicitare│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potențial
│
10/caz
│
│
│
│
endemo-epidemic
│confirmat
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│3. Supravegherea gravidei
│
X
│
X
│
***)
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│4. Imunizari conform programului
│
│
│
│
│
național de imunizari
│
X
│
X
│
****)
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU
│
│
│
│
│PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV
│
X
│
│
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU
│
X
│
│
│
└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘
Notă:
1. Se raportează și se decontează o singură consultație per persoană pentru
fiecare boală infectocontagioasă suspicionată și confirmată;
2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de
identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale
----------
***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis
****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfășurătorul de
activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
.............................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 1 f

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Cabinet medical ................
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .....................
...................................
Judet ..........................
Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI
DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE
PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
PENTRU LUNA ...................
┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐
│
│
│
│
│
│
│ Nr. puncte/
│ Nr. puncte/
│
│
│
│ Total persoane
│ Total persoane
│
│
Nr. imunizari
│ Nr. imunizari ce
│
imunizare
│
imunizare
│
│
│
│
catagrafiate
│ imunizate din:
│
│
egal cu 95%
│
depasesc 95%
│
aferent la
│
aferent la
│
│
│
│
din:*)
│
│
│
│
│
95% din
│peste 95% din │
│
│
│
│
│ Procent │
│
│
imunizari
│
imunizari
│
│
│
Denumirea
├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤
│
│
Nr.
│
│
serviciului
│
│
scoli
│
│
scoli
│
de
│
│
scoli
│
│
scoli
│
│
│ total │
│
medical
│
│
│
│
│imunizari│
│
│
│
│
│
│puncte │
│
│lista│
│lista│
│
**)
│lista│
│lista│
│
│
│pe luna│
│
│pro- │
│pro- │
│
│pro- │
│pro- │
│
│
│
│
│
│prie │
│prie │
│
│prie │
│prie │
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│
C1
│ C2
│
C3
│ C4
│
C5
│
C6=
│C7=
│
C8 =
│C9 = │
C10=
│
C11
│
C12
│
**)
│
│
│
│
│
│
│(C4+C5)/ │95x
│ 95 x C3/100 │C4-C7│
C5-C8
│
│
│ C13 = │
│
│
│
│
│
│(C2+C3)
│C2/
│
│
│
│
│
│ (C7 + │
│
│
│
│
│
│
x 100
│100
│
│
│
│
│
│ C8)*
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C11 + │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(C9+
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C10)* │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C12
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│I. Imunizari
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antituberculoasa│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│vaccin BCG
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│revaccinare BCG,│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│după caz, după
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│verificarea
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│cicatricei post │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│primo vaccinare │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│testare PPD
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antihepatita B
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antipolio-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│mielitica VPO
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului și
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tusei
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│convulsive - DTP│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│(sau DT la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cazurile la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│care vaccinarea │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│DTP este
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│contraindicata) │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antirujeolic și │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│antirujeolica - │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│antirubeolica-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│antiurliana
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│tetanosului - DT│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(revaccinare)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│difteriei,
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului - la│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│adult dT
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│(revaccinare)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│împotriva
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului -
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│dT sau VTA
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│antitetanos la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│gravide pentru
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│profilaxia
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tetanosului la
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│nou-nascut
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│alte vaccinari
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│în caz de
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│necesitate
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│stabilite
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
4
│
8
│
│
│prin ordin al
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ministrului
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│sănătății
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤
│TOTAL
│
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘
--------
*) Reprezintă asigurații de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie
dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor
în școli conform
art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 56/45/2005
**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10.
În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11
Notă:
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe
tipuri de vaccin nominalizate mai sus și care necesită o singură inoculare,
acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă
explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea
respectivă și cu confirmarea directiei de sănătate publică
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii
medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale
pentru persoanele care se asigură facultativ) care cuprinde imunizările
conform programului național de imunizări;
Formularul se întocmește în doua exemplare de către medicul de familie
pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale
de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură
facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul
legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare,
ca anexă la factura lunară;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzând raportările nominale și pe
cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate;
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnatura și parafa medicului de familie
..............................................

Anexa 1 f bis

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Cabinet medical ................
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate .....................
...................................
Judet ..........................
Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII
MEDICALE*) LUNA ..............
┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│
Denumirea
│
Numar servicii pe zi
│ Total
│ Nr. puncte
│Nr. total│
│
serviciului
│
│servicii│ pe serviciu │puncte pe│
│
medical
├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz
│
luna
│
│
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│
confirmat
│
│
├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5=3x4
│
├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ 2. Examen
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la externarea
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de la
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│maternitate
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
15
│
│
│la domiciliul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│copilului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 1 luna
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
15
│
│
│la domiciliul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│copilului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 2 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 4 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 6 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 9 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 12 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
8
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 15 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
6
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 18 luni
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
6
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cal anual al
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│asiguratilor
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cu vârsta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cuprinsa între
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│2-18 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
3
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cal anual al
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│asiguratilor
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│în vârsta de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│peste 18 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
3
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│rea și aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│tratamentului
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│strict suprave-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│gheat, până la
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│scoaterea din
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│evidenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
40/luna
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de medicul de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│familie
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
20/caz**) │
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 10/ora
│
│
│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│de permanenta:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│te în localități-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│te centre de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│permanenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - între orele
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│20/solicitare│
│
│
20,00 - 8,00
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│15/solicitare│
│
│
20,00
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘

Anexa 1 f bis

(continuare)
*Font 8*
┌────────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐
│6. Supravegherea│
Total gravide
│
Total gravide
│ Nr.
│
Nr. total
│
Nr. total
│
│gravidei
│asigurate din lista│consultate în cadrul│puncte│puncte pe luna -│puncte pe luna -│
│
│proprie consultate │pachetului de servi-│
│
pachet baza
│pachet de servi-│
│
│
│cii medicale pentru │
│
│cii medicale
│
│
│
│persoanele care se
│
│
│pentru persoane-│
│
│
│asigura facultativ
│
│
│le care se asi- │
│
│
│
│
│
│gura facultativ │
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4 = 1 x 3
│
5 = 2 x 3
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Luarea în evi-
│
│
│
10
│
│
│
│denta în primul │
│
│
│
│
│
│trimestru
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Supravegherea:
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 3-a
│
│
│
8
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 4-a
│
│
│
8
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 5-a
│
│
│
8
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 6-a
│
│
│
8
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 7-a
│
│
│
8
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 8-a
│
│
│
8
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│luna a 9-a
│
│
│
8
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Urmarirea
│
│
│
│
│
│
│lehuzei:
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│la ieșirea din
│
│
│
8
│
│
│
│maternitate
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│la 4 saptamani
│
│
│
8
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Total pct. 6
│
│
│
│
│
│
├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│TOTAL GENERAL
│
│
│
x
│
│
│
└────────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘
-------
*) Se completeaza și se ataseaza la factura lunara prezentată casei de asigurări
de sănătate de către fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnatura și parafa medicului de familie
....................................
Formularul se întocmește în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunara.

Anexa 1 g

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate
către Casa Naționala de Asigurari de Sănătate
Situația punctajului în asistența medicală primara
trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
│
Numar puncte*1) pe trimestru
│
│
├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│
Luna
│
Total puncte*1) "per
│ Puncte*1) pentru servicii
│
│
│
capita" ajustate luate în
│
medicale***)
│
│
│
calculul drepturilor*)
│
│
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│I.
│
│
│
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│II.
│
│
│
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│III.
│
│
│
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL
│
│
│
├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1)
│
│
│
│raportate în plus│
│
│
│sau în minus**)
│
│
│
└─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘
------------
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele
existente după virgula sunt 0
*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3
după caz din anexa 1-e
**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus
numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat
pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4
punctul 6 din Anexa 1-e.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL,
DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naționale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1 h

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti
intr-o localitate și sumele aferente administrarii și
funcționarii acestor cabinete
┌──────────┬───────┬─────┬───────────────┬───────────┐
│ Numar de │ Numar │Venit│
Suma pentru
│Total sume │
│
zile
│ zile
│lunar│
chelt. de
│luate în
│
│lucratoare│lucrate│
*) │administrare și│calculul
│
│ale lunii │
│
│ functionare a │drepturilor│
│
│
│
│cabinetului**) │(col.3 +
│
│
│
│
│ col. 3 x 1,5
│col.4) x
│
│
│
│
│
│col.2/col.1│
├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┤
│
1.
│
2.
│ 3.
│
4.
│
5.
│
├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┤
└──────────┴───────┴─────┴───────────────┴───────────┘
Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1
---------
*) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile
acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de
sănătate pentru anul 2005, aprobat prin
Hotărârea Guvernului nr. 52/2005
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul
sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL,
DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Formularul se întocmește de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-i.

Anexa 1 i

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către
Casa Naționala de Asigurari de Sănătate
Situația cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate
trimestrul .......
┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐
│
Luna
│Numar │Cheltuieli de│
Sume pentru
│Total sume
│
│
│medici│ personal*)
│ cheltuieli de │
│
│
│
│
│administrare și│
│
│
│
│
│ functionare a │
│
│
│
│
│ cabinetului**)│
│
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│
1.
│
2.
│
3.
│
4.
│
5=3+4
│
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL
│
│
│
│
│
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│Sume
│
│
│
│
│
│raportate în
│
│
│
│
│
│plus sau în
│
│
│
│
│
│minus***)
│
│
│
│
│
└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘
---------
*) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media între
salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru
gradul profesional obținut, la care se aplică ajustarile prevăzute în
condițiile stabilite în norme.
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.
56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condițiile acordarii asistentei medicale în
cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate pentru anul 2005.
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru
anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu
minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate
pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de suma raportata.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL,
DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naționale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2 a

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate .............
Medic de specialitate...............
Cabinetul medical .........................
(nume prenume)
Localitatea ...............................
CNP medic de specialitate...........
Județul ...................................
Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate
Consultații medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale
de baza, în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
LUNA .............
ANUL ...........
┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐
│
│
│
│Total│
Nr.
│Nr. │
│
│
│
│con- │puncte*)
│to- │
│Nr. │Specialitatea*) ...........│
Numar consultații pe zi
│sul- │pe tip de │tal │
│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta-
│de consul-│pun-│
│
│
Consultații
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii
│tatie
│cte │
├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6 = │
│
│
│
│
│
│4x5 │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤
│ A
│Pachetul de servicii
│
│
│
│
│
│
│medicale de baza
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│Consultații initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1 an
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Adulti și copii peste 5
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2
│Consultații de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│total, din care:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 0-1 an
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Copii cu vârsta 1-5 ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- Adulti și copii peste 5
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
ani
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 3
│Consultații specifice din
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│care**):
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- initiala
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│- de control
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ B. │Consultații în cadrul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│pachetului minimal:
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│- pentru constatarea
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│situației de urgenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2
│- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cu potențial endemo-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│epidemic (caz confirmat)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ C. │Consultații în cadrul
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│pachetului de servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
│
│care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1
│- pentru constatarea
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│situației de urgenta
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2
│- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│cu potențial endemo-
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│epidemic (caz confirmat)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│
TOTAL GENERAL
│
│
│
│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘
------
*) Specialitatile și punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1,
lit. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr.56/45/2005
**) Consultatiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din
Anexa 8 la
Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din
anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
Semnatura și parafa medicului
de specialitate,
...................................
...................................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical,în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Anexa 2 a bis

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate ..........
Cabinetul medical ......................
Medic de specialitate..............
Localitatea ............................
(nume prenume)
Județul .........................
CNP medic de specialitate..........
Desfasurator lunar al serviciilor medicale
și tratamentelor în ambulatoriul de specialitate
LUNA ..............
ANUL ........
┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐
│
│
Denumirea
│
│
│
Nr.
│
Nr.
│
│Nr. │ serviciului │
Numar servicii și tratamente pe zi
│ Total
│ puncte │ total │
│crt.│
medical*)
│
│servicii│ pe tip │puncte │
│
├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│
de
│col. 4x│
│
│
│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│serviciu│col. 5 │
├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│
├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤
│ A
│Pachetul de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│baza
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│conexe
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│Pachetul de
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│medicale
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ B. │pentru
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│persoanele
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│care se
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│asigura
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specifice
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2
│Servicii
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│conexe
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│
│
TOTAL
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│
TOTAL GENERAL
│
│
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘
------
*) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la
Ordinul nr. 56/45/2005 , altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai
codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 și 18 ani,
conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 56/45/2005 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
Semnatura și parafa medicului
de specialitate,
.....................
............................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Anexa 2 b

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate ..........
Cabinetul medical ......................
Medic de specialitate..............
Localitatea ............................
(nume prenume)
Județul .........................
Specialitate.......................
CNP medic de specialitate..........
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR
IN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...........
┌────┬───────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │
CNP
│
Numar │
Pachetul de servicii medicale de baza*)
│
│crt.│
asigurat │Registru├─────────────────┬─────────────────┬─────────┬────────┬──────────┬─────────────┤
│
│
│consul- │
Consultații
│
Consultații
│ Puncte
│Servicii│ Puncte
│
Total
│
│
│
│tatii
│
│
specifice
│aferente │medicale│aferente
│
puncte
│
│
│
│
│
│
(codul)
│consul-
│(codul) │servici-
│
│
│
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┤tatiilor │
│ilor
│
│
│
│
│
│initiale│
de
│initiale│
de
│
│
│medicale
│
│
│
│
│
│
│control │
│control │
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
C10
│C11 = C8+C10 │
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼─────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┴──────────┴─────────────┘
-----------
*) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1,
lit. A și B din Anexa 8 la
Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai
codurile consultatiilor și serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate.
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis;
Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A
TOTAL din Anexa 2-a
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului
medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al cabinetului
Semnatura și parafa
medicului de specialitate,
..........................
.........................

Anexa 2 b bis

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate ..........
Cabinetul medical ......................
Medic de specialitate..............
Localitatea ............................
(nume prenume)
Județul .........................
Specialitate.......................
CNP medic de specialitate..........
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR
MEDICALE ȘI TRATAMENTELOR IN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE
DE SPECIALITATE PENTRU LUNA.........
┌────┬───────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Nr. │
CNP/
│
Numar │
Pachetul minimal de
│Pachetul de servicii medicale pentru
│
│
│crt.│
cod de
│Registru│
servicii medicale*)
│persoanele care se asigura facultativ*)
│
│
│
│ identi-
│consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total
│
│
│ ficare
│tatii
│Consulta│Consulta│Puncte
│Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte
│ puncte │
│
│
│
│tii
│tii
│aferente│tatii
│tii
│aferente│medicale│aferente│
│
│
│
│
│initiale│initiale│consul- │initiale│initiale│consul- │ (codul)│servici-│
│
│
│
│
│pentru
│pentru
│tatiilor│pentru
│pentru
│tatiilor│
│ilor
│
│
│
│
│
│constata│depista-│
│constata│depista-│
│
│medicale│
│
│
│
│
│rea
│rea
│
│rea
│rea
│
│
│
│
│
│
│
│
│situați-│bolilor │
│situați-│bolilor │
│
│
│
│
│
│
│
│ei de
│cu
│
│ei de
│cu
│
│
│
│
│
│
│
│
│urgenta │potențial
│urgenta │potențial
│
│
│
│
│
│
│
│
│endemo- │
│
│endemo- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│epidemic│
│
│epidemic│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
C10
│
C11
│C12=C9+ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ C11
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴───────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│
TOTAL
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
------------
*) Consultatiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A și B din
Anexa 8 la
Ordinul nr. 56/45/2005 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa
cu acordul casei de asigurări de sănătate.
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis;
Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL
din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune
la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al
cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al cabinetului
Semnatura și parafa
medicului de specialitate,
..........................
.........................

Anexa 2 c

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinet medical ..............
Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ...................
...................................
Judet ........................
Medic de specialitate .............
(nume prenume)
CNP medic de specialitate..........
Numar total de puncte realizat de către medicul de specialitate
din ambulatoriul de specialitate, ajustat în functie de condițiile
deosebite de muncă și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)
și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 9 la
Ordinul nr. 56/45/2005
┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr. total puncte/│ Nr. total │
Nr.
│Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total
│
│
luna pentru
│
puncte/
│ total │de puncte în │de puncte în │
puncte
│
│
consultații
│luna pentru│puncte/│ functie de
│ functie de
│ realizate
│
│
initiale, de
│servicii și│ luna
│condițiile de│
gradul
│
pe luna
│
│
control și
│tratamente │
│
munca
│ profesional │
│
│
specifice
│medicale**)│
│ (Col. 3 x % │
(Col. 3 x
│
│
│
specialitatii*)│
│
│de majorare) │
20%)***)
│
│
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│
1
│
2
│ 3=1+2 │
4
│
5
│
6=3+4+5
│
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘
---------
*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
***) Se majoreaza numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se
tine seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical.
De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor
care lucreaza exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie și
planificare familiala.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului,
Semnatura și parafa medicului
de specialitate,
...............................
................................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al
cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Anexa 2 d

Casa de asigurări de sănătate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate
către Casa Naționala de Asigurari de Sănătate
Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate
trimestrul .....
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
┌───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│
Luna
│
Total puncte*1) pe trimestru realizate în │
│
│asistența medicală ambulatorie de specialitate│
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│
1.
│
2.
│
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│I.
│
│
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│II.
│
│
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│III.
│
│
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│TOTAL
│
│
├───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte*1) raportate în plus│
│
│sau în minus*)
│
│
└───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘
--------
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă
cifrele existente după virgula sunt 0
*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece
cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferența de puncte raportata.
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL,
DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
NOTĂ:
Formularul se întocmește în doua exemplare de către casele de asigurări
de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naționale de Asigurari
de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2 e

Casa de asigurări de sănătate ..................
Unitatea sanitara ambulatorie/Centru de diag. și
tratament (aparținând ministerelor cu retele
sanitare proprii)
.....................................
Localitatea ....................................
Județul ........................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN
AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA
EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ...........
┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐
│
Denumire serviciu
│Nr. servicii medicale│
│
│
│
│medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif
│ Total suma
│Total suma│
│pct. 2 din Anexa nr.17│Contractat│ Realizat │negociat│contractata*)│realizata │
│
la Ordinul comun
│
│
│*)/
│
│
│
│
nr. 56/45/2005
│
│
│serviciu│
│
│
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4 = 1 x 3
│5 = 2 x 3 │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘
------------
*) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005
2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE,
DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ...........
┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
│Denumire serviciu │
Nr./data Fisa
│
CNP asigurat
│
Total servicii
│
│medical conform
│
sau Registru
│
beneficiar
│
medicale
│
│Cap. I pct. 2 din │ de consultatie
│
│spitalicesti/
│
│Anexa nr.17 la
│
│
│ședințe realizate │
│Ordinul comun
│
│
│
│
│nr. 56/45/2005
│
│
│
│
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
│
│
│
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
│
│
│
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
│
│
│
├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
x
│
x
│
│
└──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘
Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului
...................
............................
Notă:
Formularele se intocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Anexa 2 f

Casa de asigurări de sănătate..........
Unitatea sanitara**) ..................
Localitatea............................
Județul ...............................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice
din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigatii │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume (lei)
│
│Nr. │
investigatiei
│
efectuate
│
paraclinica
│
│
│crt.│
paraclinice*)/ │
│
stabilit la
│
│
│
│
(codul)
│
│
contractare
│
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
--------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
comun nr. 56/45/2005
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din
pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în
ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigatii │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume (lei)
│
│Nr. │
investigatiei
│
efectuate
│
paraclinica
│
│
│crt.│
paraclinice*)/ │
│
stabilit la
│
│
│
│
(codul)
│
│
contractare
│
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
-------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului
...................
........................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea
sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către
reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 și 2 din prezenta anexa.

Anexa 2 g

Casa de asigurări de sănătate..........
Unitatea sanitara**) ..................
Localitatea............................
Județul ...............................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigatii │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume (lei)
│
│Nr. │
investigatiei
│
efectuate
│
paraclinica
│
│
│crt.│
paraclinice*)/ │
│
stabilit la
│
│
│
│
(codul)
│
│
contractare
│
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
│
X
│
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
--------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 și pct. 2 din Anexa nr. 8 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│
│
│ Total investigatii │Tarif negociat/│
│
│
│
Tipul
│
paraclinice
│ investigatie
│
Sume (lei)
│
│Nr. │
investigatiei
│
efectuate
│
paraclinica
│
│
│crt.│
paraclinice*)/ │
│
stabilit la
│
│
│
│
(codul)
│
│
contractare
│
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5=C3xC4
│
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
│
X
│
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
-----------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 și pct. 2 din Anexa nr. 8 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului
...................
........................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate
de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 și 2 din prezenta anexa.

Anexa 2 h

Casa de asigurări de sănătate..........
Unitatea sanitara**) ..................
Localitatea............................
Județul ...............................
1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice
din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul
de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor
din ambulatoriul de specialitate
LUNA........... ANUL...........
┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │
CNP
│Tipul investigatiei│
Tariful
│
│crt.│
│paraclinice
│ investigatiei
│
│
│
│efectuate*/(codul) │efectuate (lei)
│
├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
│
│
│
├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
│
│
│
├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
└───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘
-----------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
comun nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurări de sănătate
Se vor atasa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă
performanta (RMN și CT)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)
din Anexa 2-f
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)
din Anexa 2-f
2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice
din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ (gravide, copii cu varste între 0 și 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de
familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA........... ANUL...........
┌────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │
│Tipul investigatiei│
Tariful
│
│crt.│
Codul de
│paraclinice
│ investigatiei
│
│
│ identificare
│efectuate*/(codul) │efectuate (lei)
│
├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
│
│
│
├────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
│
│
│
│
├────┴──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
└───────────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘
----------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
comun nr. 56/45/2005.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
Se vor atasa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă
performanta (RMN și CT)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)
din Anexa 2-g
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)
din Anexa 2-g
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului
...................
........................
Notă:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate
de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
--------------
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 și 2 din prezenta anexa.

Anexa 2 i

Casa de asigurări de sănătate..........
Unitatea sanitara .....................
Localitatea............................
Județul ...............................
Fisa-tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor
medicale prestate în centrele de referința de diagnostic imagistic
1. Nume și prenumele asiguratului....................................
2. Domiciliul........................................................
3. Codul Numeric Personal al asiguratului............................
4. Numele medicului care a prescris investigația/investigațiile .....
5. Codul medicului ..................................................
┌────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐
│Nr. │
Tipul investigatiei
│
Data efectuării
│
│crt.│paraclinice efectuate*/
│
investigatiei
│
│
│
│
paraclinice
│
├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│
1 │
2
│
3
│
├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│
│
│
│
├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│
│
│
│
├────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│
│
│
│
└────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
---------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului
...................
........................
Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate
de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.

Anexa 2 j

Casa de asigurări de sănătate...............
Unitatea sanitara...........................
Localitatea.................................
Județul ....................................
Desfășurătorul serviciilor medicale care au stat la baza stabilirii
sumei fixe negociate cu centrele de referință de diagnostic imagistic
LUNA.......... ANUL...........
┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
│Nr. │ Tipul investigatiei │
Numărul
│
Numărul
│
│crt.│
paraclinice*)
│
investigatiilor
│
investigatiilor
│
│
│
│paraclinice estimat
│
paraclinice
│
│
│
│
ca necesar
│
efectuate
│
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│
1 │
2
│
3
│
4
│
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│
│
│
│
│
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│
│
│
│
│
├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│
TOTAL
│
│
│
├──────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
│
SUMA FIXA NEGOCIATA
│
│
│
└──────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘
---------
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1, nota 5 din Anexa nr. 8 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005 .
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului
...................
........................
Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare
ale lunii urmatoare.

Anexa 2 k

*Font 9*
Județul ...........
Cabinet medical .........................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina
Medic de medicina
dentara/dentist..........
dentara/dentist.........
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist .........
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL
DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│servicii/luna│conform Anexei│
Total lei
│
│
│consultații │asigurat*)│
│
│nr. 8 Cap. III│
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7 = C5 x C6
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────────┘
───────────
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**): codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara
preventive și tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii
medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara
preventive și tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al
cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa
de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................

Anexa 2 l

*Font 9*
Județul ...........
Cabinet medical .........................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina
Medic de medicina
dentara/dentist..........
dentara/dentist.........
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist .........
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL
DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
DENTARA, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬────────┬────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
%
│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│servicii/luna│conform Anexei│decontat│ Total lei
│
│
│consultații │ asigurat │
│
│nr. 8 Cap. III│ de CAS │
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│
C7
│C8=C5xC6xC7 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼────────┼────────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
X
│
│
└──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴────────┴────────────┘
─────────────
*) codul conform
Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005
Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al
cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa
de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................

Anexa 2 m

Județul ...........
Cabinet medical .........................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina
Medic de medicina
dentara/dentist..........
dentara/dentist.........
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
CNP medic .................. CNP medic .................
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE
SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA
ASIGURATILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│
│
Cod*) │
Total
│Tarif/serviciu│
│
│crt.│
Registru
│
CNP
│serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │
│
│consultații │ asigurat │
│
│nr. 8 Cap. III│
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7=C5xC6
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘
────────────────
*) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta
la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii
următoare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
..................................................

Anexa 2 n

Județul ...........
Cabinet medical .........................................
Localitatea .......
Reprezentant legal ......................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina
Medic de medicina
dentara/dentist..........
dentara/dentist.........
(nume prenume)
(nume prenume)
Grad profesional medic...... Grad profesional medic......
CNP medic .................. CNP medic .................
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE
MEDICINA DENTARA IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE
SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE
SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬─────────────┬──────────────┬──────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│
│
Cod**)│
Total
│Tarif/serviciu│
│
│crt.│
Registru
│
CNP*
│serviciu│servicii/luna│conform Anexei│Total lei │
│
│consultații │
│
│
│nr. 8 Cap. III│
│
│
│
│
│
│
│pct 1
│
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│
C6
│C7=C5xC6
│
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
├────┴────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────────┼──────────┤
│
│
TOTAL
│
X
│
│
X
│
│
└─────────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────────┴──────────┘
------------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la
Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta
de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii
medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de medicina
dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru
persoanele care se asigura facultativ
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către
acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale
lunii următoare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
..................................................

Anexa 3 a

Județul ................
Localitatea ............
Spitalul ...............
1.1 SITUAȚIA CAZURILOR (PACIENȚI) EXTERNATE ȘI RAPORTATE
PENTRU LUNA .............. 2004
┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│
│ Nr. cazuri externate
│
│
Secția
│
raportate
│
│
│
în aplicația " DRG
│
│
│
Național"
│
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital
către INCDS, conform prevederilor
Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificările
și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularul se întocmește în două exemplare, dintre care unul se transmite
la INCDS

Anexa 3 a

(continuare)
Județul ................
Localitatea ............
Spitalul ...............
1.2 SITUAȚIA CAZURILOR (PACIENȚI) EXTERNATE ȘI RAPORTATE*)
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..............2005
┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐
│
Anul
│
Luna
│ Nr. cazuri externate
│
│
│
│
raportate
│
│
│
│
în aplicația " DRG
│
│
│
│
Național"
│
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
│
└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘
──────────────
*) Include numai cazurile transmise spre revalidare și cele neraportate
din lunile anterioare
Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital
către INCDS, conform prevederilor
Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu
modificările și completările ulterioare
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularul se întocmește în două exemplare, dintre care unul se transmite
la INCDS

Anexa 3 a bis

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SĂNĂTATE
2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ....................................
LUNA .............. 2005
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│
│Nr. cazuri exter-
│Nr. cazuri externate│Nr.cazuri
│ ICM realizat
│
│Sectia │nate raportate
│raportate și
│externate
│
│
│
│în aplicatia
│validate de INCDS
│raportate
│
│
│
│"DRG Național"
│
│și nevalidate│
│
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
│
│
└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital și casele de asigurări de sănătate
CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general
INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE
IN SĂNĂTATE
Director general

Anexa 3 a bis

(continuare)
CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SĂNĂTATE
2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ...................................
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. 2005
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐
│
│Nr. cazuri exter-
│Nr. cazuri externate│ ICM realizat
│Coeficientul│
│Sectia │nate și raportate
│raportate și
│
│
cazurile │
│
│în aplicatia
│validate
│
│
extreme -│
│
│"DRG Național"
│
│
│
K
│
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL
│
│
│
│
└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘
Formularele se transmit de la INCDS/CNAS către spital și casele de asigurări de sănătate
CASA NAȚIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Director general
INSTITUTUL NAȚIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE
IN SĂNĂTATE
Director general

Anexa 3 b

Județul .........................
Localitatea .....................
Spitalul.........................
3.1 DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR
MEDICALE SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ............ 2005
┌───────────────┬───────────┬─────────┬────────┬──────┬─────┬─────────┬────────┐
│Nr. cazuri
│Nr. cazuri │
ICM
│Nr.
│
│
│
│ Suma
│
│externate,
│externate, │contrac- │cazuri
│Tarif │Suma │
suma
│ rămasă │
│raportate
│raportate
│tat*3)
│ponde-
│pe caz│con- │ reali-
│de plată│
│luna curenta*1)│și nevali- │
│rate
│ponde-│trac-│ zata*)
│ pentru │
│
│date în
│
│
│rat*4)│tata │
│
luna
│
│
│luna anteri│
│
│
│
│
│curenta │
│
│oara*2)
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤
│
1
│
2
│
3
│4=(1-2)x│
5
│
6
│ 7=4x5
│
8
│
│
│
│
│3
│
│
│
│
│
├───────────────┼───────────┼─────────┼────────┼──────┼─────┼─────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└───────────────┴───────────┴─────────┴────────┴──────┴─────┴─────────┴────────┘
Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data
prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
-----------
*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 18 la
Ordinul nr. 56/45/2005
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................
_____________
*1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1
*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1
*3) Conform Anexei 18 a) la
Ordinul comun nr. 56/45/2005
*4) Conform Anexei 18 a) la
Ordinul comun nr. 56/45/2005

Anexa 3 b bis

Județul .........................
Localitatea .....................
Spitalul ........................
3.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ................ 2005
┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────────┬────────┬───────┐
│Nr. cazuri
│
ICM
│Nr.
│
Tarif
│Coeficientul│
│
│
│externate,
│reali-
│cazuri
│ pe caz
│
cazurilor │
Suma
│Suma
│
│raportate
│zat*2)
│ponderate│ponderat*3)│ extreme
│contrac-│reali- │
│și validate*1) │
│validate │
│
- K*4)
│
tata
│zata*) │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤
│
1
│
2
│ 3=1x2
│
4
│
5
│
6
│7=3x4x5│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────────┼────────┼───────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────────┴────────┴───────┘
Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data
prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
-------
*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la
Ordinul nr. 56/45/2005
*1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
*3) Conform Anexei 18 a) la
Ordinul comun nr. 56/45/2005
*4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................

Anexa 3 b bis

Județul .........................
Localitatea .....................
Spitalul ........................
3.3 DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ....... 2005
┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┐
│Nr. cazuri
│
ICM
│Nr.
│
Tarif
│
│
│externate,
│contrac- │cazuri
│ pe caz
│
Suma
│
│în perioada ...│
tat*1) │ponderate│ponderat*2 │de plată│
│
│
│
│
│
*)
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│
1
│
2
│ 3=1x2
│
4
│ 5=3x4
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┘
Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data
prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești
-------
*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 18 la
Ordinul nr. 56/45/2005
*1) Conform Anexei 18 a) la
Ordinul nr. 56/45/2005
*2) Conform Anexei 18 a) la
Ordinul nr. 56/45/2005
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................

Anexa 3 c

Județul ......................
Localitatea ..................
Spitalul .....................
Luna ............... anul ....
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI
PENTRU SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE
ȘI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............
┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐
│
│
Nr.
│Nr. cazuri │Total zile │Durata│
│
│
│
│Sectia│ cazuri │externate
│spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total
│
suma
│
│compar│externa-│realizate
│
efectiv
│
de
│spitalizare/│suma
│realizata│
│timent│te con- │
│realizate**│spita-│ secție/
│contrac-│****
│
│*)
│tractate│
│
│lizare│compartiment│tata
│
│
│
│
│
│
│ ***
│
negociat
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │
│
│
│
│
│
│
│
│sau
│
│
│
│
│
│
│
│
│ 7=3x5
│
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL │
│
│
│
│
X
│
│
│
└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘
---------
*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului
sănătății în structura spitalelor
**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-
distrofici, TBC pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu
internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113
și 114 din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul
judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita
asistența medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia
în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent
pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție
de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma
realizată col.7 = col. 3 x col. 5
***) Conform Anexei nr. 20 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005 . În cazul
secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru
bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Cod penal și cele
dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi
penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistența medicală
spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare
efectiv realizata în anul precedent
****) Lunar și trimestrial se decontează suma realizata cu respectarea
prevederilor art. 7 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 18 la Ordinul
nr. 56/45/2005.
2. EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............
*Font 9*
┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│
Sectia/
│Nr.
│
CNP** - persoana externata realizata
│
│
│compartiment│Foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤CAS la
│
│*)
│obs.
├total din
│beneficiare │beneficiare a│beneficiare a
│care este │
│
│
│care
│a pachetului│pachetului
│pachetului de
│luat în
│
│
│
│
│de servicii │minimal de
│servicii
│evidenta
│
│
│
│
│medicale de │servicii
│medicale pentru│asiguratul│
│
│
│
│baza
│medicale
│pers. care
│
***
│
│
│
│
│
│
│se asigura
│
│
│
│
│
│
│
│facultativ
│
│
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
│
│
│
│
└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────┘
--------
*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătății
în structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale
de baza
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col.1
din tab. 1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și
cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate
de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzuta în
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 d

Județul .............................................
Localitatea .........................................
Spitalul.............................................
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE
PENTRU AFECȚIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE
PREVĂZUTE IN ANEXA 18 a) LA ORDINUL
56/45/2005, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE IN
SECTIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI
LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│
│Nr.
│Nr.
│
│
│
│
│
Sectia/
│cazuri
│cazuri
│Tarif mediu│Total
│
Suma
│
│compartiment*
│externate│externate│pe caz
│suma
│ realizata**)│
│
│contrac- │realizate│rezolvat
│contac- │
│
│
│tate
│
│contractat │tata
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│ 4=1x3
│
5=2x3
│
│
│
│
│
│
│
│
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL
│
│
│
x
│
│
│
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘
---------
*) compartimentele de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al
ministrului sănătății în structura spitalelor
*) Lunar se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 7
alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 18 la
Ordinul nr. 56/45/2005 ,
iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c,
pct. 2 din Anexa nr. 18 la ordinul menționat anterior
2. EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............
*Font 9*
┌────────────┬────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│
Sectia/
│Nr.
│
CNP** - persoana externata realizata
│
│
│compartiment│Foaie de├────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┤CAS la
│
│*)
│obs.
├total din
│beneficiare │beneficiare a│beneficiare a
│care este │
│
│
│care
│a pachetului│pachetului
│pachetului de
│luat în
│
│
│
│
│de servicii │minimal de
│servicii
│evidenta
│
│
│
│
│medicale de │servicii
│medicale pentru│asiguratul│
│
│
│
│baza
│medicale
│pers. care
│
***
│
│
│
│
│
│
│se asigura
│
│
│
│
│
│
│
│facultativ
│
│
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
├────────────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┤
│
TOTAL
│
X
│
│
│
│
│
│
└────────────┴────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┴──────────┘
-----------
*) compartimente de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului
sănătății în structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza
Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col.1 din tab. 1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.........................................
Notă:
Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și
cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate
de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzuta în
contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 e

Județul ............................................
Localitatea ........................................
Spitalul ...........................................
1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................
┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐
│Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma
│Total suma│
│serviciu
├────────────┬────────┤tipuri de│contractata
│realizata │
│medical
│Contractat
│Realizat│servicii │
│***
│
│spitalicesc │
│***
│medicale │
│
│
│ *)
│
│
│spitali- │
│
│
│
│
│
│cesti
│
│
│
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
5=1x3
│
6=2x3
│
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│
TOTAL
│
│
│
x
│
│
│
└────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘
───────────────
*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS
nr. 440/2003 privind înregistrarea și raportarea statistica a
pacienților care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se negociază în
conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 18 la Ordinul
nr. 56/45/2005
***) Lunar suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la
Ordinul nr. 56/45/2005 .
Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la
Ordinul nr. 56/45/2005
2. EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE
SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬─────────────────────┬────────┬──────────────────────────────────┐
│Denumire tip│Nr. înregistrare
│CNP
│CAS la care │
Total servicii
│
│serviciu
│fisa pentru spitali- │asigurat│este luat în│medicale spitalicesti│
│medical
│zare de zi
│
│
evidenta
│
realizate
│
│spitalicesc │
│
│asiguratului│
│
│ *)
│
│
│
│
│
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│
0
│
1
│
2
│
3
│
4
│
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│
TOTAL
│
x
│
x
│
│
│
└────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘
--------
*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS
nr. 440/2003 privind înregistrarea și raportarea statistica a pacienților
care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi
Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1
3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐
│Nr. Bolnavi
│
Nr. Ședințe
│Tarif
│Suma
│
Suma
│
├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractata│
realizata**
│
│Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│
│
│
│
│contrac│reali- │
│**
│
│
│
│
│tate
│zate
│
│
│
│
│
│
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6=1x3x5
│ 7=2x4x5
│
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
└───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘
---------
*) nu poate fi mai mare decât tariful prevăzut în Anexa nr. 17 la Ordinul
nr. 56/45/2005
**) Lunar suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 18 la
Ordinul nr. 56/45/2005 .
Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor
art. 7 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 18 la
Ordinul nr. 56/45/2005
Notă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 ședințe
pe săptămâna pe bolnav
4. EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM .............
┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│
CNP
│
Nr. înregistrare │CAS la care
│
│
│
beneficiar
│
fisa pentru
│este luat în │Numar ședințe
│
│
│
spitalizare de zi│ evidenta
│ realizate
│
│
│
│ asiguratul
│
│
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
┌─────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│Total│
│
x
│
│
│
└─────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘
Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3
Total col.4 din tab.4 = total col.4 din tab.3
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................
Notă:
Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)
și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data
prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 3 f

Județul............................
Localitatea .......................
Spitalul ..........................
1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC,
laboratoare de sănătate mintală-staționar de zi, cabinete de planificare
familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru
asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice
Cheltuieli de personal
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│
│
│
Contribuții
│Total cheltuieli │
│ Nr. Salariati
│ Cheltuieli cu
│
asupra
│
de personal
│
│
│
salariile
│
salariilor
│
│
│
│
│
suportate
│
│
│
│
│
de
│
│
│
│
│
unitate
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
Cheltuieli de întreținere și functionare, inclusiv medicamente și
materiale sanitare pentru trusa de urgenta
┌─────────────────────────┐
│
│
│Cheltuieli întreținere
│
│și functionare aferente
│
│activității (inclusiv
│
│medicamente și materiale │
│pentru trusa de urgenta),│
│ contractate
│
├─────────────────────────┤
│
│
│
│
└─────────────────────────┘
------------
*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicești
2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice*
----------
Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice

*) Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Notă:

Anexa 3 f

(continuare)
3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca
Cheltuieli de personal
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│
│
│
Contribuții
│Total cheltuieli │
│ Nr. Salariati
│ Cheltuieli cu
│
asupra
│
de personal
│
│
│
salariile
│
salariilor
│
│
│
│
│
suportate
│
│
│
│
│
de
│
│
│
│
│
unitate
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
Cheltuieli de întreținere și functionare, inclusiv medicamente și
materiale sanitare pentru trusa de urgenta
┌─────────────────────────┐
│
│
│Cheltuieli întreținere
│
│și functionare aferente
│
│activității (inclusiv
│
│medicamente și materiale │
│pentru trusa de urgenta),│
│ contractate
│
├─────────────────────────┤
│
│
│
│
└─────────────────────────┘
*) Conform Actului adițional III la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicești
4. Sume acordate pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenței medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*
---------
5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciștii și medicii dentisti rezidenți din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmaciștilor stagiari precum și sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca
*Font 7*
┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│
An
│
│
Profil
│
Cheltuieli de
│
│rezidential/│
Numar total
├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤
personal
│
│personal de │
│
Medic
│
Medic dentist
│
Farmacist
│
│
│ cercetare
├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤
│
│Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Realizat│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│III
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│IV
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│V
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VI
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VII
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Personal de │
│
│
x
│
x
│
x
│
x
│
x
│
x
│
│
│
│cercetare
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Total
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘
┌────────┬──────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐
│
│
│
│ Din care
│Contribuția │Suma supor- │
│
Nr.
│
Profil
│Cheltuieli
│suma supor- │asupra
│tata de casa│
│stagiari│
│
cu
│tata din
│fondului
│de asigurări│
│
│
│
salarii
│ fondul de
│
de
│
de
│
│
│
│
│
șomaj
│salarii
│ sănătate
│
│
│
├─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬──────┤
│
│
│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│Con- │Reali-│
│
│
│trac-│zat
│trac-│zat
│trac-│zat
│trac-│zat
│
│
│
│tat* │
│tat* │
│tat* │
│tat* │
│
├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│ 7
│
8
│9=3- │10=4-6│
│
│
│
│
│
│
│
│
│5+7
│+8
│
├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
│
│
Medic
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
│
│Farmacist │
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
│
│ Medic
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│dentist
│
│
│
│
│
│
│
│
│
┌─────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┤
│Total│
│
X
│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┘
_______________
* Conform Actului adițional V la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicești
6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor și celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare în unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare și reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor
art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 , incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităților sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanțată din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca
Cheltuieli de personal
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│
│
│
Contribuții
│Total cheltuieli │
│ Nr. Salariati
│ Cheltuieli cu
│
asupra
│
de personal
│
│
│
salariile
│
salariilor
│
│
│
│
│
suportate
│
│
│
│
│
de
│
│
│
│
│
unitate
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
*) Conform Actului adițional VI la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicești
7. Sume acordate pentru reabilitarea și modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 și a instalațiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finantate din fondul alocat pentru asistența medicală spitaliceasca
┌─────────────────────────┐
│
│
│Sume pentru reabilitarea │
│și modernizarea aparate- │
│lor radiologice tip ELTEX│
│400 și a instalațiilor de│
│
sterilizare tip ISM
│
├─────────────────────────┤
│
│
│
│
└─────────────────────────┘
*) Conform Actului adițional VII la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicești
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................
Notă:
Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

*) Conform Actului adițional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Notă: Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Anexa 3 g

Județul ....................................
Localitatea ................................
Unitate medico-sociala .....................
Luna .................. anul ...............
DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI
INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE
A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici și asistenți
medicali din unitățile medico-sociala
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│
│
│
Contribuții
│Total cheltuieli │
│ Nr. persoane
│ Cheltuieli cu
│
asupra
│
de personal
│
│
│
salariile
│
salariilor
│
│
│
│
│
suportate
│
│
│
│
│
de
│
│
│
│
│
unitate
│
│
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│tat*
│
│
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
│
│
│
│
│
│
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
_____________
* Conform contractului de furnizare de servicii medicale
B. Sume aferente consumului de medicamente și de materiale sanitare
┌─────────────────┐
│
│
│ Total sume
│
│
│
├────────┬────────┤
│Contrac-│Realizat│
│ tat*
│**
│
┌─────┼────────┼────────┤
│Total│
│
│
└─────┴────────┴────────┘
────────────
*) Conform contractului de furnizare de servicii medicale
**) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 18 la
Ordinul nr. 56/45/2005
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
............................................
Notă:
Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Anexa 4 a

*Font 9*
Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitara ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ................
┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐
│
│Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │
│
Total suma
│
│
│
│
│în mediul urban
│lizati în mediul rural│Tarif │
│
│
│
│ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ %
│Suma decontata │
│auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv
│
│Contractata│Realizata│acor-│
***)
│
│vehi-│
│parcursi │
│parcursi
│
│
│
***)
│dat**│
│
│cul
│
│
│
│
│nego- │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ciat*)│
│
│
│
│
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│ 1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
6
│ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7
│8 = (5 sau 6)x7│
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│TOTAL│
│
│
│
│
X
│
│
│
│
│
└─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘
------------
*) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 din
Anexa nr. 24 la
Ordinul nr. 56/45/2005
**) Diferența dintre 100% și procentul de diminuare corespunzător gradului
de realizare a promptitudinii.
Numar de solicitări incadrate în promptitudine
Grad de realizare
= ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...%
a promptitudinii
Numar total de solicitări
Procent de diminuare a sumei decontate = .... %
***) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile
art. 5 din Anexa nr. 24 la
Ordinul nr. 56/45/2005
Unitatile specializate autorizate și acreditate în efectuarea unor servicii
de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fără a completa coloana 7,
situație în care suma decontata de la col. 8=(5 sau 6).
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4 b

Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitara ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ...... Anul .........
┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│
│
Total mile
│
Tarif pe
│
Total suma
│
│
Tip
├───────────┬────────┤
mila
├───────────┬─────────┤
│
ambarcatiune
│Contractate│Efectiv │
negociat la
│Contractata│Realizata│
│
│
│parcurse│
contractare
│
│
*
│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│
TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘
----------------
*) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile
art. 5 din Anexa nr. 24 la
Ordinul nr. 56/45/2005
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4 c

Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitara ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ..... Anul .....
┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐
│
Tip
│
Total ore zbor
│Tarif pe ora de│
Total suma
│
│aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤
│
│Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractata│Realizata*│
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘
------------
*) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile
art. 5 din Anexa nr. 24 la
Ordinul nr. 56/45/2005
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Anexa 4 d

Casa de asigurări de sănătate
Unitatea sanitara ............
.............................
Localitatea ..................
Județul ......................
1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
ȘI TRANSPORT SANITAR
Luna/Trim ......... Anul ..........
┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐
│
│ Tipul de
│Nr. solicitări │ Tarif pe │
Total
│
│
│Nr.
│solicitare
├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤
│
│crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│
│
│
│pct. A și B din│tat
│zat
│
│trac-│
**)
│
Suma
│
│
│Anexa 23 la
│
│
│
│tat
│
│ decontata**)│
│
│Ordinul comun
│
│
│
│
│
│
│
│
│nr. 56/45/2005 │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│
│
│
│
│
│
│
7=4x5 │ 8=(6 sau 7)x│
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│6=3x5│
│% acordat*
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL│
X
│
│
│
X
│
│
│
│
└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘
--------
*) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat
conform Anexei nr. 4-a
**) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile
art. 5 din Anexa nr. 24 la
Ordinul nr. 56/45/2005
2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta
Luna/Trim ......... Anul ..........
┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│
│
│
CNP*
│
│Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤
│
│ conform Cap. I,
│beneficiare │beneficiare a│beneficiare a
│
│
│ pct. A și B din
│a pachetului│pachetului
│pachetului de
│
│
│ Anexa 23 la Ordinul │de servicii │minimal de
│servicii
│
│
│comun nr. 56/45/2005 │medicale de │servicii
│medicale pentru│
│
│
│baza
│medicale
│pers. care
│
│
│
│
│
│se asigura
│
│
│
│
│
│facultativ
│
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│
1
│
2
│
3
│
4
│
5
│
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│
TOTAL │
X
│
│
│
│
└────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘
-----------
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ;
Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate
se va completa cu 0000000
Total col.3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din
tab. 1 sau după caz cu total col.4 din tab. 1
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă:
1. Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian și pe apa.

Anexa 5 a

*Font 7*
Casa de asigurări de sănătate
Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ......
.............................
Localitatea .....................................
Județul .........................................
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI
MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
LUNA ....... ANUL ..........
┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│
│ Denumirea │
│
│
│
│
│Nr. │serviciului│
Numar servicii pe zi
│
Total
│
│
Suma
│
│crt.│
de
│
│servicii │Tarif*)/│decontata│
│
│ ingrijiri │
│realizate│serviciu│ de CAS
│
│
│medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤
│
│
│
│
│domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│
│
│
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤
│
│
1
│
2
│
3
│
4
│5 = 3 x 4│
├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
│TOTA│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
X
│
│
└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘
------------
*) Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
ingrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005
Casa de asigurări de sănătate
Reprezentantul legal unitate/furnizor
...........................
...............................
NOTĂ:
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 5 b

Casa de asigurări de sănătate
Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ......
.............................
Localitatea .....................................
Județul .........................................
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU
LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐
│
│
│ Medicul │
│
Data
│ Data
│ Data
│
│Total nr.│
│Nr. │
Cod
│
│Cod
│recomandarii│ince-
│sfarsi-│ Nr.
│servicii │
│crt.│ numeric
│ de spe- │para-│
pentru
│perii
│tului
│zile
│
de
│
│
│ personal │cialitate│fa
│ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│ingrijire│
│
│
│din spi- │medic│ serviciilor│jirii
│ jirii │jire
│acordate,│
│
│
│tal/ambu-│
│de ingrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│
│
│
│latoriul │
│
medicale │le la
│le la
│la la │
│
│
│
│de speci-│
│la domiciliu│domi-
│domi-
│domi- │
│
│
│
│alitate
│
│
│ciliu
│ciliu
│ciliu │
│
│
│
│care a
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│facut re-│
│
│
│
│
│
│
│
│
│coman-
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│darea
│
│
│
│
│
│
│
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
C4 │
C5
│
C6
│
C7
│
C8
│
C9
│
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
└────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘
total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
..................................
Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 6 a

Casa de asigurări de sănătate ..................
Unitate sanitara ambulatorie de recuperare ......
Județul ........................................
A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare
efectuate în unități sanitare ambulatorii de recuperare
Luna .......... Anul ..........
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐
│
│
Tipul serviciului
│Total servicii medicale│
│
│
│Nr. │
medical de
│de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│
│crt.│
recuperare*)
│în cabinete medicale
│
medical de
│
│
│
│
│
│recuperare**)
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│C1
│
C2
│
C3
│
C4
│C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│I. Servicii medicale │
│
│
│
│
│efectuate în
│
X
│
X
│
X
│
│
│cabinete medicale:
│
│
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│Subtotal I
│
│
X
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│II. Servicii medicale│
│
│
│
│
│efectuate în bazele
│
X
│
X
│
X
│
│
│de tratament***)
│
│
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│Subtotal II
│
│
X
│
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│
│TOTAL GENERAL
│
│
X
│
│
└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘
---------
*) Se completeaza conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun
nr. 56/45/2005
**) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005 .
Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare
funcționarii și administrarii unității sanitare, în condițiile prevăzute
la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005 .
***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului de specialitate
..................
......................

Anexa 6 a

(continuare)
B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de
recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐
│
│
│Tipuri de servicii medicale│ Numar servicii│
│Nr. │
C.N.P.
│de recuperare efectuate*)
│
medicale de
│
│crt.│
│
│ recuperare
│
│
│
│
│ efectuate
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
│C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤
│
TOTAL
│
│
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de către medicii
de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu și medicii
din spitale, pentru perioade și potrivit unui ritm stabilite de medicul
curant de recuperare
Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a
*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
Ordinul nr. 56/45/2005
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal
Semnatura și parafa medicului de specialitate
..................
......................
Notă:
Formularul se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

Anexa 6 b

Casa de asigurări de sănătate ................
Unitatea sanitara ............................
Localitatea ..................................
Județul ......................................
1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătății
acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare
și în preventorii
Luna ........... Anul ...........
┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│
│
│ Nr. zile
│Nr. zile
│ Tarif/zi│
suma
│
Total
│
│Nr. │
Sectia
│spitalizare│spitalizare│spitali- │contractata│
suma
│
│crt.│
│contractate│ efectiv
│zare
│
│reali-
│
│
│
│
│ realizate │negociat*│
**)
│zata***) │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│C1
│
C2
│
C3
│
C4
│
C5
│C6=C3xC5
│C7=C4xC5 │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│
│TOTAL
│
│
│
X
│
│
│
└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘
------------
*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa
nr. 37 la
Ordinul comun nr. 56/45/2005
**) În cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuată
corespunzător cu contribuția personala a asiguratilor
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în
conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr.
56/45/2005; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma
suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37
la
Ordinul nr. 56/45/2005
2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătății acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare și în preventorii
Luna ....... Anul ..........
┌────┬───────────────┬───────────────────────┐
│Nr. │
│
Nr. zile
│
│crt.│
C.N.P.
│
spitalizare
│
│
│
│
realizate
│
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ C1 │
C2
│
C3
│
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
│
│
TOTAL
│
│
└────┴───────────────┴───────────────────────┘
Raspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
...............................
Notă:
Formularul se întocmeste bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

Anexa 7 Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital .....................

Medic ...................................

Specialitatea ...........................

Contract incheiat cu CAS .......... Nr. contract .........

SCRISOARE MEDICALĂ

Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________

Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra ___________

nascut la data _________, CNP __________, a fost consultat în serviciul

nostru la data de __________

Diagnosticul: ____________________________________

____________________________________

Anamneza: - motivul prezentarii ___________________________________

- factori de risc ___________________________________

Examen clinic: - general __________________________________________

- local ________________________________________

Examene de laborator: - cu valori normale _________________________

___________________________________________________________________

- cu valori patologice __________________________

___________________________________________________________________

Examene paraclinice: EKG __________________________________________

ECO __________________________________________

__________________________________________

Alte _________________________________________

Tratament recomandat: _____________________________________________

___________________________________________________________________

Data:

Semnatura și parafa medicului:

Calea de transmitere: - prin asigurat

- prin posta ..................

---------------

Textul este prelucrat automat din sursa indicată; numerotarea și legăturile pot conține erori. Referințele subliniate duc la actele citate, așa cum au fost identificate de noi.